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literature review

White spot lesions e terapia ortodontica: stato dellarte

White spot lesions and orthodontic treatment: state of the art
Letizia Perillo, Maria Lora Cristallo, Fabrizia Ferro, Felice Femiano*

Seconda Universit degli Studi di Napoli, Scuola di Specializzazione in Ortognatodonzia, Direttore: Prof. L. Perillo *Seconda Universit degli Studi di Napoli, Dipartimento di Scienze Odontostomatologiche, Ortognatodontiche e Chirurgiche

PAROLE CHIAVE

White spot lesions, terapia ortodontica, demineralizzazione, decalcificazione.

KEY WORDS

White spot lesions, orthodontic therapy, demineralization, decalcification.

SUMMARY

Aim: the aim of this study was to perform a review of literature to assess the relationship between white spot lesions and orthodontic therapy and the factors influencing this relationship. Materials and methods: the literature published from 1980 to 2007 was reviewed by applying the Medline database (Entrez PubMed). The search strategy resulted in 96 articles. After selection according to the inclusion criteria, 33 articles were selected. Results: White spot lesions occurred in untreated subjects with a prevalence ranging from 24% to 85%, whereas in treated patients, without use of fluoride programmes, with a prevalence varying from 49.6% to 84%. Conclusions: this review indicated that orthodontic therapy could predispose or increase risk for development of white spot lesions, a common side effect of fixed orthodontic treatment. The risk of enamel demineralization could be reduced of 30% by improving oral hygiene and using topical fluoride agents during treatment. It seems important to reduce the duration of treatment and use fluoride releasing cements such as glass-ionomer cements for bands and fluoride releasing composite resins for brackets. To date, orthodontic therapy is not a determining factor for development of white spot lesions.

Introduzione
White Spot Lesion (WSL) il termine anglosassone che designa una lesione cariosa iniziale dello smalto (1-3) come evidenziato dai vari sinonimi proposti in letteratura quali early enamel caries (2), early carious lesion (4), initial enamel lesion (5). Le WSL rappresentano un problema clinico rilevante durante e dopo un terapia ortodontica fissa (1, 2, 3, 6, 7). La loro comparsa, soprattutto sulla superficie vestibolare degli elementi dentari antero-superiori, compromette sia i risultati estetici che lintegrit dello smalto, trattandosi di macchie visibili e di lesioni cariose sia pure iniziali (5, 7-10).

Lipotesi di una relazione con la terapia ortodontica fissa scaturisce dal riscontro che la presenza e la permanenza nel cavo orale di bande e/o attacchi ortodontici rende meno agevole ligiene orale, limitando lazione protettiva della saliva, la capacit della lingua di rimuovere i residui di cibo e lautodetersione (1). Linsieme di tali fattori favorisce un aumento della colonizzazione batterica sulle nuove aree ritentive rappresentate dalle apparecchiature ortodontiche e dallo smalto a contatto con esse, nonostante laumento benefico del flusso salivare, che pur si verifica in corso di terapia (6). Nello specifico, le superfici interessate da questo aumento quantitativo dei depositi di placca sono rappresentate dallo smalto libero

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tra le apparecchiature ed il margine gengivale, dallo smalto al di sotto delle bande ortodontiche scoperto dai difetti del cemento, dallo smalto allinterfaccia col cemento o con gli attacchi, e dalla superficie delle bande, degli attacchi e delleccesso di cemento (3, 6, 8-10). Il maggiore deposito di placca pu comportare lo sviluppo di una lesione cariosa iniziale o WSL che si identifica con la demineralizzazione (3) o decalcificazione (2) dello smalto che, per il cambiamento delle propriet ottiche, si presenta clinicamente sottoforma di macchie gessose dal tipico colorito biancastro (6, 11, 12). Le WSL possono essere presenti anche in soggetti non trattati ortodonticamente e risultano spesso sovrapponibili ad anomalie strutturali dello smalto tanto da richiedere una diagnosi differenziale in base ai dati anamnestici, alla sede, alla distribuzione e alla stabilit dimensionale nel tempo. Essendo lesioni dinamiche, possono andare incontro a stabilizzazione, evolvere in carie conclamata o regredire per linstaurasi di un processo remineralizzante in presenza di ioni fluoro a livello topico (4, 6, 13). Lo scopo di questo studio stato una revisione della letteratura sulla relazione tra WSL e terapia ortodontica e sui fattori che possono influenzare tale relazione.

zionati 52 in base alle informazioni contenute nellabstract. Da questo gruppo, in base alle informazioni contenute nel testo completo e ai criteri di inclusione, sono stati estrapolati 33 lavori scientifici distinti in: 3 review (1, 6, 33), 20 studi clinici (2-5, 8-15, 18-24, 29, 31) e 10 ricerche sperimentali condotte in vitro (7, 16, 17, 21, 25-28, 30, 32). Relazione tra WSL e terapia ortodontica Alcuni studi in letteratura (2, 3) hanno valutato lassociazione tra terapia ortodontica fissa e WSL analizzando la presenza di WSL in soggetti trattati e non trattati, con e senza lausilio di metodiche preventive a base di fluoro. Senza lausilio della prevenzione, i soggetti non trattati ma affetti da WSL erano il 24% secondo Gorelik et al. (2) e il 72% secondo Mizrahi (3), mentre i pazienti affetti da lesioni dopo trattamento erano il 49,6% secondo Gorelik et al. (2) e l84% secondo Mizrahi (3). Gli elementi dentari con WSL al termine della terapia fissa erano il 12%, con una prevalenza pi alta nel settore anterosuperiore (14,1%) rispetto al posterosuperiore (4,5%) e nel settore posteroinferiore (15,3%) rispetto a quello anteroinferiore (9,4%) senza differenze significative tra lato destro e sinistro (2). Con la motivazione alligiene e ladozione di un programma di fluoroprofilassi topica domiciliare che prevedeva lutilizzo mensile di un collutorio al fluoro (0,2%), il 60% dei pazienti, secondo rtun e Brobakken (8) presentavano WLS al termine del trattamento rispetto al 40% dei soggetti non trattati. Invece, Geiger et al. (10), con un programma di fluoroprofilassi pi complesso, adottato prima e durante il trattamento e basato sullapplicazione di un gel fluorato seguita da sciacqui con collutorio al fluoro (0,05%) prima del bondaggio associato alluso giornaliero di dentifricio e collutorio al fluoro (0,05%) in corso di terapia, hanno riscontrato una riduzione di WSL del 30%. Gli elementi dentari pi colpiti da WSL erano gli incisivi laterali (17,5%), i canini (12,2%), i primi premolari (13,6%) ed i primi molari inferiori (9,7%), in genere, con WSL a livello del terzo gengivale della superficie vestibolare. Lanalisi statistica per settori confermava quanto gi riferito da Gorelik et al (2) che il settore anterosuperiore (incisivi e canini) ed il posteroinferiore (premolari e molari) erano quelli pi frequentemente interessati dalle lesioni sebbene il numero di WSL fosse statisticamente maggiore a destra (7,8%) che a sinistra (6,4%), sia in arcata superiore che inferiore.

Materiali e metodi
La revisione sistematica della letteratura stata condotta ricercando nel database di Medline (Entrez Pubmed, www.ncbi.nim.nih.gov) gli articoli contenenti le seguenti parole chiave: white spot lesions, orthodontic therapy, demineralization, decalcification. Per ottimizzare la ricerca stata impiegata la funzione related articles e controllata la bibliografia degli articoli selezionati. Sono stati applicati i seguenti criteri di inclusione: lanno di pubblicazione: tra il 1980 ed il 2007; la lingua: italiano, inglese; studi condotti in vivo; studi condotti in vitro; studi longitudinali, RCTs, revisioni sistematiche. Dei lavori considerati adeguati in base allabstract stato ricercato il testo completo, escludendo quelli che non soddisfacevano i criteri d inclusione.

Risultati
Dei 315 articoli riportati su Pubmed, ne sono stati sele-

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Fattori che possono influenzare la relazione tra WSL e terapia ortodontica Il rischio di formazione di WSL dipende da una serie di fattori quali il tipo di terapia ortodontica, la durata del trattamento, ligiene orale, la fluoroprofilassi topica e, ovviamente, la predisposizione individuale.

Terapia fissa o mobile Secondo Alexander (14), il rischio di sviluppare decalcificazioni relativo solo alla terapia ortodontica fissa piuttosto che a quella mobile. Lanalisi di 41 soggetti con malocclusione di II Classe div. 1, trattati per circa un anno, 16 con Bionator, 17 con trazione extra-orale, ed 8 con trazione extra-orale e placca, ha evidenziato che, al debonding, 4 molari superiori su 16 (25%) nel gruppo trattato con trazione extra-orale e placca e 2 molari superiori su 34 (5,8%) nel gruppo trattato solo con trazione extra-orale esibivano WSL mentre i soggetti trattati con Bionator non presentavano alcuna lesione (0%). Sembra invece non avere importanza il tipo di apparecchiatura fissa, in quanto non sono state evidenziate differenze significative, almeno a livello macroscopico, nella prevalenza degli elementi dentari colpiti dalle WSL relative alluso di bande e attacchi (2). Durata terapia Variabile sembra invece linfluenza della durata di un trattamento ortodontico fisso. Secondo Gorelik et al., la durata non influenza la severit delle WSL, mentre secondo studi successivi e pi recenti la durata di un trattamento ortodontico fisso influenza in maniera statisticamente significativa la severit delle white spots. In particolare le lesioni pi gravi si manifestano durante un trattamento fisso con attacchi a partire dal ventiquattresimo mese di terapia in poi con un massimo al trentesimo mese. Sarebbe, quindi, preferibile che una terapia ortodontica fissa non si prolungasse oltre i due anni. Alcuni studi (4, 15) hanno evidenziato che gi dopo un mese di trattamento si formavano, a livello microscopico, sia sotto che intorno agli attacchi e alle bande, lesioni superficiali che poi tendono nel tempo a divenire profonde. Al di sotto degli attacchi secondo OReilly e Featherstone (15) la demineralizzazione variava dal 3% all8% ed era profonda circa 25 m mentre lo smalto tornava normale a 50 m. Intorno agli attacchi, ad una

distanza tra 50 m e 75 m, la perdita minerale variava dal 12% occlusalmente al 14% cervicalmente agli attacchi ed arrivava a 25 m di profondit sia in direzione occlusale che cervicale; decresceva al 10% ad una profondit di 50 m fino allo 0% alla profondit di 75 m, in entrambe le direzioni. Invece, a 500 m dagli attacchi, sia in direzione occlusale che cervicale, lo smalto risultava integro e la demineralizzazione assente (0% e 0 m di profondit). Al di sotto di bande ortodontiche, come evidenziato da gaard et al. (4), le lesioni erano di tipo superficiale ed hanno una profondit di 100 m. Dopo 1 anno di terapia con attacchi o dopo 2 anni con attacchi e/o bande le lesioni erano di tipo profondo e caratterizzate da tessuto demineralizzato al di sotto di uno strato superficiale di smalto quasi intatto (16-18). La rimozione delle apparecchiature favorisce, in presenza di modeste quantit di fluoro, la remineralizzazione delle lesioni superficiali (4, 6, 13, 19, 20). Tale processo pi veloce nelle prime settimane che seguono il debonding, poi rallenta e si completa dopo parecchie settimane; al contrario le lesioni profonde regrediscono molto lentamente e mai completamente. Sembra invece che la presenza di grandi quantit di fluoro comporti unipermineralizzazione dello strato di smalto pi superficiale con il blocco completo del processo di remineralizzazione delle zone profonde demineralizzate (5, 15-18, 20). Attualmente la questione relativa allevoluzione delle WSL resta aperta e dibattuta, poich non si ancora stabilita la giusta concentrazione di fluoro per linibizione della demineralizzazione (4, 6, 19).

Igiene orale e fluoroprofilassi topica domiciliare Altro fattore determinante durante un trattamento ortodontico fisso sembra essere una corretta igiene orale, la cui importanza amplificata sia dalla pi facile ritenzione che dalla maggiore difficolt a rimuovere la placca batterica. Geiger et al. (9) hanno dimostrato unassociazione statisticamente significativa tra il livello digiene orale e la prevalenza di soggetti trattati affetti da WSL. Nel campione esaminato, il 35% dei pazienti aveva dimostrato uneccellente igiene orale, il 49,5% unigiene accettabile mentre il 15,5% una scarsa igiene orale e le WSL erano statisticamente meno presenti nei pazienti con uneccellente igiene orale. Lo stesso lavoro (9) dimostrava lesistenza di una cor-

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relazione significativa tra prevalenza di pazienti affetti da WSL in trattamento ortodontico fisso e la compliance degli stessi ad adottare un programma di fluoroprofilassi topica domiciliare (uso quotidiano di 10 ml di collutorio al fluoruro di sodio allo 0,05%) standardizzato che prevedeva, per ogni paziente, di registrare il numero di bottiglie di collutorio consumate, ciascuna dotata di un dosatore che consentiva solo somministrazioni di 10 ml. Il 54,4% dei pazienti aveva collaborato con almeno uno sciacquo quotidiano rispetto al 45,6% non collaborante. Al termine della terapia, soltanto il 21% dei pazienti collaboranti presentava WSL rispetto al 49% dei non collaboranti.

Sistemi a rilascio di fluoro Purtroppo, tutti i trattamenti domiciliari di fluoroprofilassi presentano lo svantaggio di dipendere dalla collaborazione del paziente, nella maggior parte dei casi scarsa. Per questo motivo, negli ultimi anni sono stati studiati sistemi a rilascio di fluoro in grado di sfruttarne leffetto cariostatico indipendentemente dalla compliance dei pazienti (1, 21). Banks et al. (22) hanno evidenziato che limpiego di legature e catenelle elastiche a rilascio di fluoro, se cambiate regolarmente, pu ridurre il rischio di decalcificazione durante terapia fissa con attacchi. A 49 soggetti erano stati applicati due tipi di elastici fluorati Fluor-I-Ties e Fluor-I-Chain (Ortho Arch Company Inc.), sostituiti ogni 46 settimane mentre 45 soggetti erano stati trattati con elastici tradizionali. Dopo 1 anno e mezzo di terapia fissa, il 63% dei pazienti del gruppo sperimentale aveva sviluppato WLS rispetto al 73% dei pazienti del gruppo controllo. Gran parte delle lesioni interessavano lo smalto compreso tra lattacco ed il margine libero gengivale degli incisivi laterali superiori. Legature e catenelle elastiche fluorate necessitano, tuttavia, di un ricambio settimanale in quanto il rilascio di fluoro si verifica solo nei primi giorni successivi allapplicazione nel cavo orale (1). Attualmente, lalternativa pi efficace rappresentata dai materiali da incollaggio a rilascio di fluoro, disponibili sia per bande (cementi vetroionomerici; cementi vetroionomerici modificati; resine composite modificate) che per attacchi (cementi vetroionomerici; cementi vetroionomerici modificati; resine composite modificate). Nella cementazione delle bande si utilizzano con suc-

cesso da pi di un ventennio i cementi vetroionomerici (CVI) che hanno soppiantato i cementi allossifosfato di zinco; questi, infatti, sono fragili, solubili in ambiente acido e non contengono fluoro mentre i CVI sono poco solubili, aderiscono chimicamente allo smalto e rilasciano costantemente notevoli quantit di fluoro (1, 23, 24). In letteratura ci sono studi clinici condotti in vivo che confrontano i CVI sia con i cementi allossifosfato (24, 25) che con i compositi modificati (23), mentre al momento mancano studi sul confronto con i cementi vetroionomerici modificati con resina composita. Secondo Kvam et al. (25) i CVI sono da preferire allossifosfato per la capacit di ridurre significativamente il numero di denti bandati affetti da decalcificazioni. Infatti, dopo un anno di terapia, 4 dei 28 molari bandati con ossifosfato erano affetti da WSL mentre nessuno dei 28 molari bandati con CVI presentava lesioni. Gli Autori consigliavano luso del CVI soprattutto per terapie lunghe e per la cementazione di bande su denti sottoposti a notevoli forze di tensione o caratterizzati da una morfologia coronale inusuale. Rezk-Lega et al. (24) hanno inoltre dimostrato una significativa riduzione della profondit e dellentit della perdita minerale delle lesioni formatesi al di sotto di bande cementate con CVI rispetto allossifosfato. Nel campione costituito da 18 premolari trattati con due CVI, il Ketac-Cem (ESPE) e lAqua-Cem (De Trey) e da 18 premolari trattati con ossifosfato, lo smalto trattato per 4 settimane con i due CVI non esibiva clinicamente white spots, mentre quello trattato con cemento non fluorato presentava lesioni. Lanalisi microradiografica effettuata sui premolari dopo avulsione evidenziava, invece, la presenza di una demineralizzazione superficiale tipo surface softened sia sulle superfici trattate con i due CVI che su quelle trattate con ossifosfato. Tuttavia, la profondit di tale demineralizzazione si riduceva in maniera statisticamente significativa (p < 0,025) sullo smalto trattato sia con Ketac-Cem (63%) che con Aqua-Cem (55%). La perdita minerale totale si riduceva significativamente solo per Ketac-Cem (49%). Non cerano differenze statisticamente significative tra i due CVI. Inoltre, il CVI sembra sia clinicamente pi vantaggioso anche rispetto ai compositi modificati perch caratterizzati da una migliore adesione allo smalto. Secondo Gillgrass et al. (23), infatti, non si evidenziavano differenze statisticamente significative nella prevalen-

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za delle WFL riscontrate sullo smalto trattato con il Ketac-Cem (ESPE) e con il composito modificato Band-Lok (Reliance Orthodontic Products). Nel recente lavoro di Cacciafesta et al. (21) stato comparato in vitro il rilascio di fluoro di 5 diversi materiali da incollaggio per bande ortodontiche: Fuji Ortho (GC), GlasTec (Dentaurum), due CVI; Optiband (Ormco) e Multi-Cure (3M) due CVI modificati con resina; Tranbond Plus (3M) un compomero fotopolimerizzabile. Il Fuji ortho ha dimostrato il pi alto rilascio di fluoro durante tutta la durata dellesperimento, con un picco massimo (definito burst effect) al primo giorno. Per la cementazione degli attacchi ancora oggi si utilizzano le resine composite con cui comune la formazione di white spots (2, 5, 8, 9, 10). Secondo Sukontapatipark et al. (26) limpiego della resina composita per la cementazione svolgerebbe un ruolo eziologico nella patogenesi delle WSL. Durante il fissaggio degli attacchi molto difficile evitare la fuoriuscita di materiale sullo smalto e tali eccessi di composito alla base degli attacchi stessi predispongono ad un notevole accumulo di placca, sia per la ruvidit di superficie che per la presenza costante di un gap allinterfaccia - eccesso di composito/smalto come evidenziato al microscopio elettronico a scansione (SEM). Tale difetto sarebbe dovuto alla contrazione da polimerizzazione della resina composita utilizzata per cui la cementazione degli attacchi andrebbe effettuata con la massima cura, rimuovendo sempre gli eccessi di composito. Sono stati sperimentati, anche per la cementazione degli attacchi, materiali a rilascio di fluoro quali resine composite modificate, cementi vetroionomerici e cementi vetro ionomerici modificati con resina e confrontati in studi clinici con i compositi tradizionali. Le resine composite modificate a rilascio di fluoro sembrano essere efficaci nella riduzione del rischio di decalcificazione sia nel numero di denti colpiti che nella profondit e nellentit della perdita minerale (27-30). Secondo Sonis e Snell (27), utilizzando la resina composita fotopolimerizzabile a rilascio di fluoro FluorEver OBA per il fissaggio degli attacchi, si riduceva in modo significativo (p < 0,05) la formazione di WSL sullo smalto adiacente le apparecchiature. Al debonding, dopo 25 mesi di terapia, il 12,6% di 206 elementi dentari bondati con resina composita (Concise, 3M)

esibiva WSL mentre le lesioni erano del tutto assenti sugli altri 206 elementi bondati con FluorEver. Risultati simili sono stati riscontrati anche da gaard et al. (28): sullo smalto intorno ad attacchi cementati con lOrthodontic Cement VP 862, si riduceva, in 4 settimane, il 48% della profondit e dellentit della perdita minerale rispetto a quella misurata per i denti trattati con composito tradizionale, lHeliosit Orthodontic (Vivadent). Gli studi di Mitchell (29) e di Trimpeneers e Dermaut (30), al contrario, concludono che le resine composite a rilascio di fluoro non riducono il rischio di demineralizzazione rispetto ai compositi tradizionali. Infatti, secondo gli Autori, sia il Direct (Orthocare) (29) che lOrthon (Orthon Dental) (30), non riducevano la prevalenza di WLS. In realt, tali risultati potrebbero essere giustificati dal fatto che le resine adoperate in entrambi i lavori sono caratterizzate da un rilascio di fluoro piuttosto basso rispetto ad altri materiali dello stesso tipo disponibili in commercio. Discussa lefficacia dei CVI per la cementazione degli attacchi (13, 31). Marcusson e collaboratori (13) hanno dimostrato che la cementazione di attacchi con un CVI (Aqua-Cem, De Trey) riduce la prevalenza di denti colpiti da WSL sia al debonding che dopo uno o due anni dal debonding. Dopo 22 mesi di trattamento, le WSL erano presenti in maniera significativamente minore sul 24% delle superfici dentarie bondate con il CVI e sul 40,5% di quelle bondate con diacrilato. Un anno e due anni dopo il debonding le differenze tra i due gruppi erano ancora presenti ma non significative: le WSL interessavano, infatti, il 22% (1 anno dopo) ed il 16% (2 anni dopo) delle superfici bondate con CVI ed il 24 % (1 anno dopo) ed il 29% (2 anni dopo) di quelle trattate con il diacrilato. Millett et al. (31) hanno, invece, riscontrato lassenza di differenze significative nel numero di denti colpiti da WSL dopo un trattamento con attacchi cementati con CVI e con composito. Sugli elementi dentari superiori di 40 pazienti erano stati incollati 240 attacchi, met con il CVI Ketac-Cem (ESPE) e met con il composito Right-On (TP Orthodontics). Al debonding, gli elementi dentari trattati con entrambi i materiali esibivano WSL senza differenze significative. Questi risultati associati alla minore forza di legame dei CVI e alla maggiore frequenza di distacco in vivo

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degli attacchi rispetto ai compositi tradizionali, hanno fatto desistere dal loro impiego nel bondaggio ortodontico (1, 13, 31). Gli studi clinici pi recenti si sono concentrati sui CVI modificati con resina composita che combinano le propriet meccaniche dei compositi al rilascio di fluoro dei CVI convenzionali, risultando clinicamente accettabili per laumento della forza di legame (1, 31). Studi in vitro (11, 32) hanno dimostrato con il test di microdurezza in sezione trasversale che, dopo 4 settimane di trattamento fisso con attacchi cementati con CVI modificati, la demineralizzazione smaltea si riduce del 12%, fino a 200 m di profondit dal margine dellattacco. Recentemente, Cacciafesta e collaboratori (21) hanno dimostrato che tra il GC Fuji Ortho LC (GC), un cemento vetroionomerico modificato con resina e tre diverse resine composite fotopolimerizzabili a rilascio di fluoro, cio Transbond XT (3M), Enlight LV (Ormco), Con Tec LC (Dentaurum), il maggiore rilascio di fluoro e, quindi il maggiore effetto preventivo, riguarda il Fuji Ortho LC (GC).

Conclusioni
Lo scopo di questo studio stato una revisione della letteratura sulla relazione tra WSL e terapia ortodontica, e sui fattori che possono influenzare tale relazione. Allo stato dellarte, le evidenze scientifiche riportate in letteratura non consentono dattribuire alla terapia ortodontica un ruolo determinante nella genesi delle WSL. Tale terapia, rappresenta, secondo la maggior parte degli Autori, solo un fattore predisponente o di rischio per la comparsa di WSL che si riscontrano come un possibile ma non certo - effetto collaterale (7, 11, 20, 33). Tali lesioni cariose iniziali sono risultate presenti anche in soggetti non trattati ortodonticamente con prevalenza variabile dal 24% (2) al 72% (3) mentre nei pazienti sottoposti a terapia ortodontica fissa, la prevalenza oscilla dal 49,6% (2) all84% (3) senza lausilio di metodiche preventive a base di fluoro. Le superfici dentarie significativamente pi interessate sono quelle vestibolari e linguali, nel terzo cervicale e medio e le white spots pi severe sono di solito appannaggio del terzo medio delle superfici vestibolari (12). I settori delle arcate dentarie maggiormente colpiti sono quelli anterosuperiore e posteroinferiore. In particola-

re, il settore anterosuperiore, a livello degli incisivi laterali, sembra essere quello pi spesso interessato dalle white spots pi severe che con la loro comparsa compromettono i risultati estetici del trattamento ortodontico deludendo le aspettative del paziente (3, 5, 8, 12). Nei diversi studi le WSL sono state valutate e classificate con varie metodiche non standardizzate quali lIndice di Gorelik (2), lIndice di Opacit (3), lIndice di Carie (8), lIndice di Gorelik modificato (8), che hanno reso difficile il confronto dei risultati riportati in letteratura. Il rischio della demineralizzazione sembra essere legato ad una serie di fattori variabili, quali principalmente: il tipo di apparecchiature ortodontiche; la durata del trattamento; ligiene orale; la fluoroprofilassi topica domiciliare; limpiego di materiali a rilascio di fluoro (quali legature elastiche, catenelle elastiche e materiali da incollaggio per bande e per attacchi ortodontici); la predisposizione individuale. Linsieme di questi fattori hanno spinto Autori come Chang et al. (6) a suggerire un indaginoso inquadramento del paziente prima del trattamento ortodontico basato su alcuni fattori quali: 1) lentit del flusso salivare; 2) la ricerca anamnestica della suscettibilit individuale alla carie, compresa la registrazione del numero e della posizione delle lesioni prima del trattamento; 3) leventuale residenza in zone dalle acque fluorate; 4) le abitudini alimentari; 5) lindice di placca; 6) la conta batterica per il monitoraggio microbico. Rimanendo nei limiti della routine clinica tradizionale, non potendo agire sulla predisposizione individuale, il rischio pu essere ridotto del 30%, secondo Geiger et al (10), da una buona motivazione del paziente ad una corretta igiene orale, ad una regolare fluoroprofilassi topica domiciliare, sebbene, ad oggi, non esista un protocollo standardizzato da utilizzare. La motivazione alligiene, inoltre, dovrebbe essere continua e costante per tutta la durata del trattamento in quanto pur selezionando i pazienti, prima di intraprendere il trattamento ortodontico fisso, in base al livello di igiene orale e, quindi, di collaborazione (33), c sempre una percentuale di pazienti la cui igiene peggiora col tempo. Per questo motivo sembra importante utilizzare nella pratica clinica, limitando per quanto possibile la durata delle terapie ortodontiche, metodiche preventive basate sullutilizzo del fluoro ma

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indipendenti dalla collaborazione del paziente soprattutto per il fissaggio di bande ed attacchi. Tra i materiali da incollaggio per bande sarebbero da preferire i cementi vetroionomerici tradizionali, e per gli attacchi, le resine composite ad alto rilascio di fluoro. Lorientamento attuale in letteratura incoraggia limpiego nella pratica clinica anche dei cementi vetroionomerici modificati. Tuttavia, sarebbero necessari ulteriori studi clinici per valutarne lefficacia a lungo termine, dato che un trattamento ortodontico ha una durata sicuramente maggiore delle 4 settimane considerate nei lavori esaminati (5, 13, 31). Sarebbe altres opportuno stabilire se il rilascio di fluoro di tali materiali sia sufficiente a prevenire completamente la demineralizzazione dello smalto.

Bibliografia
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Riassunto
7.

Scopo del lavoro: lo scopo del presente lavoro stato quello di effettuare una revisione della letteratura sulla relazione tra WSL e terapia ortodontica e sui fattori che possono influenzare tale relazione. Materiali e metodi: dopo unaccurata ricerca nel Database di Medline, su 96 articoli presenti in letteratura dal 1980 al 2007, sono stati selezionati 33 lavori scientifici. Risultati: le WSL sono risultate presenti anche in soggetti non trattati ortodonticamente con prevalenza variabile dal 24% all85% mentre nei pazienti sottoposti a terapia ortodontica fissa, la prevalenza oscilla dal 49,6% all84% senza lausilio di metodiche preventive a base di fluoro. Conclusioni: la terapia ortodontica, rappresenta, secondo la maggior parte degli Autori, solo un fattore predisponente o di rischio per la comparsa di WSL che si riscontrano come un possibile - ma non certo - effetto collaterale. Il rischio di demineralizzazione pu essere ridotto del 30% con una buona motivazione del paziente ad una corretta igiene orale e ad una regolare fluoroprofilassi domiciliare. Sembra importante, inoltre, limitare la durata delle terapie ortodontiche e utilizzare materiali a rilascio di fluoro. Per le bande sarebbero da preferire i cementi vetroionomerici tradizionali, per gli attacchi, le resine composite modificate a rilascio di fluoro. Allo stato dellarte, le evidenze scientifiche riportate in letteratura non consentono dattribuire alla terapia ortodontica un ruolo determinante nella genesi delle WSL.

8.

9.

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revisione della letteratura

Ortognatodonzia Italiana vol. 15, 4-2008

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