FARMACOLOGIA CLNICA NO IDOSO

Raquel Pessoa de Carvalho

Geriatra

USO DE DROGAS NOS IDOSOS

Introduo Mltiplas doenas polimedicado Idosos nos EUA - 12% da populao 30% medicaes prescritas >50% das medicaes no prescritas Fortaleza: 80% dos idosos utiliza pelo menos 1 medicamento e 20% pelo menos 1 inadequado (comprometimento funcional e nvel socioeconmico)

USO DE DROGAS NOS IDOSOS Introduo Medicamentos receitados por diferentes mdicos Ensaios clnicos excluem idosos (>80 anos) e pacientes com mltiplas comorbidades Desconhecimento dos efeitos adversos

IMPORTNCIA Idoso tem 2 Idoso tem 2-3x > chance de reaes adversas a drogas do que os jovens
Mltiplas drogas com potencial de interao Sofrem mais com as conseqncias das iatrogenias

28% internaes em idosos problemas relacionados a drogas

USO DE DROGAS NOS IDOSOS

O Processo farmacolgico que deve ser considerado para entender os efeitos das drogas em seres humanos envolve duas categorias: Farmacocintica
Estudo dos fatores que afetam a concentrao da medicao no corpo

Farmacodinmica
Estudo dos efeitos bioqumicos, fisiolgicos e mecanismos de ao da medicao no rgo alvo

USO DE DROGAS NOS IDOSOS FARMACOCINTICA

Absoro

Distribuio

Excreo

Metabolismo

USO DE DROGAS NOS IDOSOS FARMACOCINTICA Absoro

Vias de administrao
VO: difuso passiva na regio proximal do intestino delgado A absoro da via oral depende: secreo cida do estmago, o esvaziamento gstrico, a motilidade intestinal, o fluxo mesentrico, o nmero e a capacidade de absoro dos entercitos.

USO DE DROGAS NOS IDOSOS Absoro

Alterao envelhecimento no Causa / Conseqncias Atrofia intestinal Exemplos -Apesar da atrofia intestinal, h imensa superfcie absortiva. Medicamentos cardiovasculares, analgsicos e psicofrmacos

Superfcie absortiva

- Fluxo sanguneo - 30 40% devido do esplnico DC - Absoro de lipossolveis e frmacos dependentes da 1a passagem heptica - pH gstrico

-Decrscimo de histamina -Tetraciclinas -Altera absoro de -Salicilatos frmacos que necessitam dissoluo c/ a acidez.

Alterao -O retardo ou acelerao da -Levodopa motilidade do TGI motilidade -Penicilinas

 Doenas relacionados a alterao da absoro: Estenose pilrica esvaziamento gstrico absoro deficiente
Sndrome de m-absoro, gastrectomizados,

enterites menor absoro de ferro, cido flico, vitamina B12, corticosterides e digoxina

ICC edema na parede intestinal absoro

de digitlicos e diurticos

No existem muitos dados em relao a outras vias de administrao de drogas massa muscular idosos teriam efeitos sistmicos prolongados aps administrao de drogas por via IM vascularizao da pele teoricamente diminui a absoro

USO DE DROGAS NOS IDOSOS FARMACOCINTICA Distribuio:

o processo de transferncia da droga da corrente sangnea para os tecidos.

USO DE DROGAS NOS IDOSOS FARMACOCINTICA Composio corprea no idoso

15 17 6 42

Gordura Tecidos

30 12 5 33

gua intracelular gua extracelular

20 25 anos

20 75 anos

USO DE DROGAS NOS IDOSOS Distribuio

Alterao envelhecimento - gua corporal - Massa magra no Conseqncia - do volume de distribuio e [ ] plasmtica dos hidrossolveis - da dose necessria para atingir concentrao plasmtica - Gordura corprea (18 36% dos e 33 48% ) - Volume de distribuio e vida de drogas lipossolveis - Durao dos efeitos aps 1a dose e desenvolvimento gradual de toxicidade com acmulo nos tecidos gordurosos. Albumina srica (15 a 20%) -Alterao na ligao protica - Alfa-1 glicoprotena cida com doena inflamatria crnica, ps-IAM e neoplasias. - Frao livre no plasma de drogas -Maior risco de intoxicao -No se sabe relevncia clnica em idosos sem doenas - da droga livre em inflamaes Exemplos -Digoxina - Teofilina -Aminoglicosdeos - Fenitona -Cimetidina ` - lcool -Meperidina

-Acetaminofen -Clordiazepxido -Diazepam ( MV de 24h para 90h no idoso) -Prazosin -Salicilatos -Tiopental

-Horm. tireoidiano -Warfarin -Furosemida -Sulfoniurias -Lidocana -Propranolol -Meperidina

- AINH - Salicilatos - Fenitona - Digoxina

USO DE DROGAS NOS IDOSOS Metabolismo

a biotransformao da forma ativa para inativa (fgado, rim, pulmo, parede intestinal)
Alterao no fluxo heptico com o envelhecimento pode alterar a metabolizao Cigarro, alcool, modificao na dieta, drogas, doena viral, cafena

USO DE DROGAS NOS IDOSOS FARMACOCINTICA Metabolismo:

Alterao envelhecimento no Causa Conseqncias / Exemplos

- Fluxo sanguneo - Metabolismo de 1a -Esmolol, Labetalol, passagem Propranolol heptico (35%) - Nveis plasmticos -Verapamil, Diltiazem -Espironolactona -Lidocana - Massa heptica - Fase metabolismo (citocromo P450 ) - Metabolismo I oxidativo heptico meia-vida das drogas metabolizadas pelo fgado -Beta-bloqueadores -BCC -Estatinas -Warfarin -Amitriptilina, nortriptilina -Diazepam -Fenitona -Diclofenaco

USO DE DROGAS NOS IDOSOS FARMACOCINTICA Excreo

Alterao no Causa envelhecimento Conseqncias - dos tamanhos dos rins - Fluxo plasmtico renal - Taxa de filtrao glomerular (clearence de creatinina diminui 1% por ano a partir dos 40 anos) - Secreo tubular / Exemplos - eliminao renal -Aminoglicosdeos, de drogas e Ampicilina, Quinolonas, metablitos penicilina, vancomicina, doxiciclina. - meia-vida e -Hidroclorotiazida, atenolol, nvel srico das furosemida, enalapril, drogas: -Cimetidina, ranitidina -Digoxina -Ltio -Fenobarbital - clearence da droga principalmente quando h interao -AAS bloqueia secreo de probenecide -Probenecide secreo de penicilina, cefalosporina, indometacina -Bicarbonato de sdio excreo de frmacos cidos (fenobarbital)

USO DE DROGAS NOS IDOSOS FARMACOCINTICA Excreo

Cockroft e Gault Depurao da creat. = (140-idade) x peso 72 x creatinina Mulheres: X 0,85

USO DE DROGAS NOS IDOSOS Farmacodinmica

Alterao envelhecimento

no Causa / Conseqncias -Pacientes sensveis sensveis drogas.

Exemplos

-Alterao no N de receptores -Alt. afinidade dos receptores -Alt. funo do 2 mensageiro -Alt. resp. celular e nuclear

so mais -Maior sensibilidade ou menos dos idosos a a algumas Benzodiazepnicos e opiides -Menor sensibilidade dos idosos a betabloqueadores e betaadrenrgicos

Problemas relacionados a medicamentos

Medicamento utilizado sem indicao Seleo de droga inapropriada Dosagem subteraputica Superdosagem
Polifarmacia
Cascata iatrognica

Erro medicao/no aderncia Interao de drogas Reao adversa a drogas

Preveno de reao adversa a drogas

USO DE DROGAS NOS IDOSOS

Interaes medicamentosas
Alteraes nos efeitos de um medicamento em razo da ingesto simultnea de outro medicamento ou do consumo de determinado alimento

USO DE DROGAS NOS IDOSOS INTERAES MEDICAMENTOSAS

Exemplos:
Barbitricos: metabolizao de

anticoagulantes orais Fluoxetina: nvel plasmtico de fenitona Diurticos digitlica

tiazdicos:

predispe

intoxicao

USO DE DROGAS NOS IDOSOS

Iatrogenia
Qualquer alterao patolgica provocada no paciente por um procedimento mdico errneo ou inadvertido

USO DE DROGAS NOS IDOSOS IATROGENIAS

Super-prescrio:

Polifarmcia: Uso de mltiplas medicaes, muitas vezes de forma inadequada Cascata iatrognica: Sequncia de medicaes prescritas com a finalidade de tratar efeitos colaterais de anteriores

USO DE DROGAS NOS IDOSOS IATROGENIAS Sub-prescrio: Uso de beta-bloqueadores ps IAM - Somente 21% dos pacientes elegveis estavam usando - Mortalidade 43% menor em quem usou
Uso de trombolticos ps IAM -25% dos pacientes elegveis no receberam Uso de anticoagulao em pacientes com fibrilao atrial - 34% com uso de AAS - mais de 50% estavam com INR menor que 2

USO DE DROGAS NOS IDOSOS AUTO -MEDICAO Exemplos AINEs: HAS, nefropatia, doena pptica Laxativos: Piora da constipao Sedativos: Dependncia, tolerncia, quedas, declnio cognitivo Fitoterpicos: ???????

MEDICAO INAPROPRIADA EM IDOSOS

1991 critrios de Beers: 30 medicamentos a serem evitados em ILP em relao ao diagnstico, dose e freqncia 1994 - critrios de Beers modificado por Stuck: idosos de comunidade

1997 - critrios modificados de Beers para indivduos > 65 anos

Drogas que deveriam ser evitadas Drogas que excediam a dose maxima diria recomendada Drogas que deveriam ser evitadas em combinao com

alguma comorbidade especfica

USO DE DROGAS NOS IDOSOS Critrios de Beers

MEDICAMENTOS ESPECFICOS

AINH Anticoagulantes Digoxina Antihipertensivos Hipoglicemiantes orais Antibiticos Benzodiazepnicos Barbitricos Anticolinrgicos Antidepressivos e antipsicticos Bloqueadores H2 Antidepressivos Antipsicticos anticolinestersico

AINH
Insuficincia renal 13% desenvolvem uremia durante tratamento por curto perodo associado com doses e uso concomitante de diurticos de ala Sangramento TGI > idosos Utilizar proteo gstrica com IBP Limitar o uso a situaes clnicas absolutamente necessrias - < dose e < tempo. Outros: descompensao IC e HAS

Anticoagulantes

AVC em pacientes com FA em idosos

6,7% de 50 a 59 a 36,1% de 80-89 a

Idosos apresentam > sensibilidade do fgado inibio da sntese dos fatores de coagulao pelo warfarin e necessitam menores doses para atingir nveis teraputicos

Digoxina
nvel srico e meia-vida em idosos
ndice teraputico e ligao protica Pode ocorrer toxicidade nas doses habituais Dose raramente excede 0,125mg/d Intoxicao digitlica pode ocorrer com nveis sricos normais

Antihipertensivos
probabilidade de hipotenso ortosttica em idosos pela tnus venoso e compensao do barorreceptor hipotenso e tontura Metildopa pode causar bradicardia e exacerbar depresso

Hipoglicemiantes Orais
Clorpropramida apresenta T e pode causar hipoglicemia grave e prolongada No deve ser usada em idosos!
Metformina: Acidose lctica. No usar em Insuf. Renal, ICC, doena heptica e alcoolismo

Antibiticos
Ajustar dose de antibiticos com clearence de creatinina

Benzodiazepnicos
EC: risco de delirium ou prejuzo cognitivo de 3-12x; dependncia Iniciar com tratamento no-farmacolgico para insnia

Ataxia e desempenho psicomotor prejudicado QUEDAS

PREFERIR OS DE CURTA DURAO ( EX.: ALPRAZOLAM, LORAZEPAM). PERODO LIMITADO

EVITAR FLURAZEPAM BDZ maior-meia vida

sensibilidade < doses so mais efetivas e seguras (mx.

lorazepam 3mg/d, alprazolam 2mg/d) RAD flurazepam (Dalmadorm) em relao dose e idade

Greenblatt et al. (1977)

Barbitricos
> efeitos colaterais que drogas sedativo-hipnticas
Altamente aditivo

No iniciar, exceto para convulso

Anticolinrgicos
sensibilidade aos efeitos, devido ao sensibilidade ao declnio na neurotransmisso colinrgica central (viso embaada, boca seca, constipao, reteno urinria, taquicardia, hipotenso ortosttica e delirium) risco de delirium de 5 -12x Associao de drogas com efeito anticolinrgico deve ser evitada Usar com critrio, por curtos perodos e em baixas doses Exs.: Antidepressivos tricclicos, neurolpticos, metildopa, atensina, biperideno

Bloqueadores H2
Cimetidina e ranitidina interferem com metabolismo heptico de drogas
toxicidade de drogas metabolizadas no fgado (propranolol, lidocana, warfarin, teofilina, fenitona) Todos os bloqueadores H2 podem causar confuso mental nos idosos Usar doses menores em idosos devido a excreo renal ou trocar por alternativas menos txicas (sucralfate ou anticidos)

Antidepressivos
Tratamento
- Escolha baseada na clnica - Escolha baseada nos efeitos colaterais Classes Tricclicos Inibidores recaptao serotonina Dupla ao

TRICCLICOS
imipramina, clomipramina, e amitriptilina nortriptilina e maprotilina (tetracclico) - amitriptilina apresenta maiores efeitos anticolinrgicos e sedativos efeitos anticolinrgicos em idosos bloqueiam a recaptao da serotonina e noradrenalina e sensibilizam receptores ps sinpticos ( bloqueiam receptores colinrgicos, histaminrgicos e adrenrgicos)

TRICCLICOS
EFEITOS COLATERAIS: anticolinrgicos: boca seca, viso turva, taquicardia, reteno urinria, obstipao, etc - anti-histaminrgicos: sedao, ganho de peso - anti-adrenrgico: hipotenso postural CONTRA-INDICAES: glaucoma, prostatismo, obstipao grave, distrbios da conduo cardaca (bloqueio AV, bloqueio de ramo), infarto (IAM), obesidade mrbida

Inibidores da Recaptao da Serotonina (ISRS)

fluoxetina, paroxetina, sertralina, citalopram,
escitalopram inibem seletivamente a recaptao de serotonina efeitos colaterais: - ansiedade inicial - nuseas e vmitos - insnia - perda de peso

Antidepressivos Gerao
AO DUPLA

ltima

- mirtazapina (ganho de peso e sedao) - venlafaxina (aumento de PA) - duloxetina (depresso associada a dor) DOPAMINRGICOS - bupropiona (convulses)

Antipsicticos
Tpicos (Haloperidol, clorpromazina, tioridazina) Parkinsonismo medicamentoso Reaes anticolinrgicas Hipotenso arterial Quedas sedao Atpicos (seroquel, olanzapina, clozapina)
Menos parkinsonismo, menos sedao Diabetes melitus

Anticolinestersicos
Rivastigmina (exelon)
Donepezil (eranz)

Galantamina (reminyl)
Efeitos colaterais dos anticolinestersicos
Efeitos no TGI ( nuseas, vmitos, anorexia), perda de

peso

USO DE DROGAS NOS IDOSOS AUTO -MEDICAO Exemplos AINEs: HAS, nefropatia, doena pptica Laxativos: Piora da constipao Sedativos: Dependncia, tolerncia, quedas, declnio cognitivo Fitoterpicos: ???????

Caso Clnico

Data: 08/07/03

Identificao: 78 anos, feminina, viva, do lar, natural de Campo Verde-MG e procedente de Pradpolis-SP

QP: Esquecimento

HDA: H 5 anos quadro progressivo de esquecimento para

fatos recentes. No incio esquecia recados, perdia objetos dentro de casa, esquecia datas comemorativas, confundia

nome de familiares. Passou a ter dificuldade para realizao de

seus afazeres domsticos. Esquecia panelas no fogo, torneira aberta, errava receitas dos alimentos. Tornou-se isolada, aptica, dormia mais que o habitual e ficou negligente com a higiene pessoal. Reagia com agitao e agressividade quando contrariada e passou a apresentar delrios persecutrios. Evoluiu com dificuldade para deambular e incontinncia urinria e fecal ocasionais. Passou a necessitar de auxlio para alimentar-se, vestir-se e para higiene ntima.

IOA: Vertigem recorrente h 20 anos associada a hipoacusia e zumbidos no ouvido esquerdo Dor lombossacra esquerda aps trauma contuso Negou queixas depressivas ou outras

Antecedentes:
AIT h 5 anos e meio apresentando na ocasio afasia, confuso mental e agitao, sem dficit motor e com reverso do quadro em 48h. Tireoidectomia parcial h 15 anos. Ex-tabagista (Parou h 40 anos). Etilista social. Negou HAS, DM, DLP, cardiopatia, nefropatia, doena psquitrica prvia.

Tia falecida com demncia aos 104 anos.

Medicamentos:

Pentoxifilina 400 mg 01 cp/dia

Haloperidol 1 mg 02 cp/dia
Biperideno 4 mg 01 cp/dia Flunarizina 10 mg 01 cp/dia

Exame Fsico: EGB, normocorada, hidratada, anictrica, afebril, aciantica, eupneica, desorientada no tempo e no espao, cooperativa CP: lobo D da tireide palpvel com consistncia fibroelstica e presena de ndulo na poro mdia de 2,5x2,5 cm. Ausncia de sopros carotdeos Linfonodos: Ausncia de linfadenopatias AC: RCR em 2T, s/ sopros, BNF; FC: 80 bpm; PA: 140x90 mmHg (deitada/em p) AP: MVU s/RA Abdmen:plano, RHA+, s/ massas ou VMG, indolor, flcido Ext: ppp, simtricos, s/ edema, varizes em MMII Pele: leso cicatricial esbranquiada no dorso nasal

Exame neurolgico: Movimentos mastigatrios e de lngua repetitivos (Discinesia) Marcha com passos curtos e desequilbrio

Restante do exame normal

MEEM: 11 (2 anos de escolaridade) Escala de depresso em geriatria: 4D/15 ndice de Barthel de atividades da Vida diria: 13/20

Hipteses diagnsticas: Demncia a/e Doena de Alzheimer provvel Demncia vascular Transtorno delirante e do comportamento a/e Secundrio demncia Intoxicao por medicamentos anticolinrgicos Intoxicao por neurolpticos Discinesia tardia Ataxia Vertigem a/e Secundria ao uso de neurolpticos Labirintopatia Isquemia vrtebro-basilar Ndulo tireoidiano a/e Tireoidectomia parcial prvia AIT prvio

Exames complementares: Hb: 12,7 Ht: 39,8 GB:7.900 (Dif nl) Plaq: 150 000 UR: normal Cr: 1,1 Ur: 58 Glic: 79 TGO: 20 TGP: 28 FA: 82 B12: 301 Folato: 6,9

TSH: 9,3 T4L: 1,2 CT: 150 TG: 80 HDL: 38 LDL:96

VDRL: negativo HIV: negativo

CT crnio: atrofia cerebral e cerebelar compatvel com a idade

Conduta: Suspenso de todas as medicaes em uso Repetido funo tireoideana Solicitado US de tireide Solicitado US de cartidas Introduzido risperidona 1 mg noite

Introduzido AAS 100 mg/dia

Retorno para reavaliao

Evoluo:
Retornou em 30/09/03 referindo melhora da cognio, da marcha e dos movimentos orofaciais Desaparecimento da vertigem, dos delrios e do distrbio de comportamento Sonolncia excessiva aps o uso da nova medicao Exames complementares: TSH: 5,5 T4L: 0,9 No havia realizado US de tireide e US de cartidas

Conduta:

Suspenso risperidona Solicitado anti-TPO e anti-TG Retorno para reavaliao clnica

Evoluo:

Paciente retornou em 27/04/04 referindo melhora progressiva do dficit cognitivo Ainda no havia realizados os demais exames solicitados

NORMAS PARA TERAPUTICA FARMACOLGICA NO IDOSO

Diagnstico correto das afeces Evitar cascata iatrogenica Medidas no-farmacologicas No prescrever um medicamento apenas para receitar algo Utilizar o menor nmero possvel de medicamentos Empregar a menor dosagem necessria Rever periodicamente a prescrio e suspender os medicamentos desnecessrios. Instruir familiares e acompanhantes para que auxiliem e controlem o idoso na obedincia da prescrio mdica.

USO DE DROGAS NOS IDOSOS

Teraputica cincia e arte. Para bem aplic-la

necessrio aliar conhecimentos de farmacocintica e farmacodinmica, evidncias

cientficas e experincia clnica, com sabedoria e

bom senso.

Dr Eduardo Borges