Buenas Prácticas de Alimentación de Niño (A) de 6 A 24 Meses

Fortalecimiento nutricional y desarrollo de proyectos de vida
Buenas prcticas
de alimentacin del nio/a de 6 a 24 meses
Del enfoque cientfico a la prctica cotidiana APORTES PARA LA ACCIN
Este documento recoge las prcticas de alimentacin complementaria desarrolladas por las madres y padres en su rutina diaria. A la luz del conocimiento cientfico vigente al da de hoy, presenta sugerencias para que el apoyo que se brinde a las familias responda a los problemas identificados y resulte viable y efectivo.
Apoya:
Equipo tcnico de elaboracin: Mara isabel Bove Mara cecilia severi Asesoramiento para los grupos de discusin: nora doliveira
ProyEcto FortAlEcimiEnto nutricionAl y dEsArrollo dE ProyEctos dE vidA comite de seguimiento: Zenia toribio, Asesora de Direccin del instituto nacional de Alimentacin Flix Gonzlez,Director del Departamento de Desarrollo social de la intendencia de Montevideo Jorge Quian, Director del programa nacional de salud del Ministerio de salud pblica pablo Martnez, coordinador de la Unidad de polticas y programa del programa de las naciones Unidas para el Desarrollo carlo romeo, primer secretario de la embajada de italia
Diseo: taller de comunicacin impreso en Mastergraf Depsito legal: 345738. isBn: 9974-7673-6-9 impreso en Uruguay setiembre de 008
006 programa de las naciones Unidas para el Desarrollo (pnUD), Uruguay las posiciones expresadas en esta publicacin son las de los autores, y no reflejan necesariamente las opiniones del programa de las naciones Unidas para el Desarrollo (pnud), su Junta ejecutiva ni los estados miembros.
Este documento es fruto del trabajo conjunto, generoso y franco de un grupo de madres y padres que comparti sus experiencias para que otros pudieran aprender de ellas: Betina (4 aos), lorena (0 aos), laura (0 aos), Johana (17 aos), Miriam (19 aos), rossana (17 aos), lorena (18 aos), Ftima (1 aos), Jonathan ( aos), lorena (16 aos), Fabiana (17 aos), elizabeth (17 aos), Mnica (16 aos), eugenia (15 aos), Mara (17 aos), Ana clara (15 aos), Ana (18 aos), lorena (30 aos), Daniela (34 aos), Andrea (1 aos), carina (7 aos), Yessica (0 aos), Mara (4 aos), Marina (9 aos), silvana (4 aos), cristina (4 aos). en el documento figuran los nombres cambiados para preservar su intimidad. Agradecemos el apoyo brindado por las organizaciones casalunas, la Bonne Garde, y proyecto ecce Homo para los grupos de discusin. AgrAdEcEmos El APortE tcnico dE todos los ProFEsionAlEs E institucionEs quE PArticiPAron En lA corrEccin dE EstE documEnto: NOMBRE Bello, patricia Bou, nora cerruti, Florencia cornes, rafael corujo, sara de oliveira, rosebel Deffminis, Mnica Demov, Mara noel estefanell, cristina INSTITUCIN policlnica la paloma AUDYn consultora del proyecto red Uruguaya de Alimentacin, nutricin y Desarrollo infantil (rUAnDi) escuela de nutricin y Diettica (enyD) la Bonne Garde consultora del proyecto enyD comisin pro infancia Montevideo este sociedad Uruguaya de pediatra (sUp) comit de nutricin Fascioli, rossana Figuerola, Marisa Giambruno, Gonzalo Girona, Alejandra Gmez, Mireya Hernndez, Fernanda Movimiento tacur consultora del proyecto sUp/consultor del proyecto consultora del proyecto intendencia de Montevideo (iMM) comisin pro infancia Montevideo este
iraola, ins leder, silvia lustemberg, cristina
Msp programa nacional de salud del nio Msp centro de salud Misurraco UrMA/red de Atencin primaria (rAp) Administracin de servicios de salud del estado (Asse)/Msp
Machado, Karina Meroni, Ana laura Michelini, Mara laura Moratorio, Ximena Mux, cecilia olivera, roco palmigiani, Fabiana parodi, olga penads, elena prez, Andrea rey, tanya rey, Vernica rimolli, Ana rivas, Mara c. rodrguez, Gabriel rodrguez, Griselda ruiz, carmen secondo, Amelia silva, rosanna stewart, Joyce tanzi, Mara noel tejera, claudia tricotti, lilin Vivas, perla
Facultad de Medicina clnica peditrica A Msp centro de salud Jardines del Hipdromo iMM rAp Msp Msp programa niez enyD enyD centro de salud Giordano consultora del proyecto comisin de Fomento Villa esperanza centro de salud Maciel ecce Homo Gurises Unidos sUp comit de nutricin iMM FAo casa de la Mujer de la Unin Gap centro Juvenil Msp programa nacional de nutricin centro de salud Maroas y piedras Blancas Facultad de Medicina cnica peditrica c sUp policlnica Jardines de pearol integrante del equipo del proyecto iMM
ndice
introduccin Primera parte. El consenso cientfico 1. lactancia materna exclusiva durante los primeros seis meses de vida 1 Alimentacin complementaria desde los 6 a los 4 meses .1. la leche materna en el perodo de la alimentacin complementaria .. Factores que afectan la ingesta de los alimentos complementarios ..1. el apetito del nio y de la nia ... la actitud de la persona que alimenta al nio/a ..3. las caractersticas de la dieta a. la consistencia de los alimentos complementarios b. la frecuencia de comidas y la densidad energtica c. los sabores y los olores .3. el aporte nutricional de los alimentos complementarios .3.1. el aporte de energa .3.. los nutrientes problema: hierro, zinc y calcio a. el hierro b. el zinc c. el calcio 9
.
16
17
19 19 0 1 3 4 6 6 7 9 30 3
.4. Alimentos complementarios seguros, las reacciones
alrgicas potenciales y la alimentacin durante la enfermedad y despus 33 .4.1. los alimentos seguros 33 .4.. las reacciones alrgicas potenciales 34 .4.3. la alimentacin durante la enfermedad y despus 38
segunda parte: la prctica cotidiana, los problemas identificados y los cambios necesarios 1. escuchando a madres y padres . problemas identificados y prcticas a promover 46 48
.1. Bajo ndice de lactancia materna exclusiva, inicio temprano e inadecuado de la alimentacin complementaria 50 .1.1. Aplicando los consensos cientficos a la prctica cotidiana 50 .1.. el peso de la opinin de madres y abuelas, los cambiantes consejos del equipo de salud y la responsabilidad de los padres en la crianza de los hijos 54 .1.3. la falta de confianza de las mujeres en que su leche sea suficiente y los sucedneos de la leche materna 56 .. introduccin inadecuada de la alimentacin complementaria, menor crecimiento y desarrollo, desnutricin y obesidad 58 ..1. los alimentos complementarios y la lactancia materna 58 ... Bases prcticas en la introduccin de los alimentos complementarios 60
..3. los alimentos de uso frecuente al inicio de la alimentacin complementaria 64 ..4. la forma de preparar y la consistencia de los alimentos 67 ..5. la comida casera, los gustos y las preferencias de la familia y la alimentacin complementaria 69 .3. Baja densidad energtica de las comidas .3.1. los caldos, las sopas y los jugos .3.. el aporte energtico de las comidas .4. Alta prevalencia de anemia .4.1. Fuentes de alimentos ricos en hierro y zinc .4.. la suplementacin de la alimentacin con hierro .5. Alimentacin poco variada y poco frecuente .5.1. la frecuencia de las comidas .5.. la variacin de alimentos dentro de cada grupo 70 70 71 7 73 74 75 75 76
.6. Alto consumo de alimentos industrializados con elevado contenido de azcar, sal, conservantes edulcorantes artificiales y colorantes 79 .7. infecciones frecuentes. Deficiente higiene en la preparacin, el almacenamiento y la conservacin de alimentos 8 .7.1. cuidar la higiene en la preparacin y el manejo de los alimentos 8 .7.. la alimentacin durante la enfermedad 86
Introduccin
Al promediar la primera dcada del nuevo milenio, la desnutricin en Uruguay sigue siendo un problema que requiere atencin urgente: las ltimas cifras muestran que aproximadamente el 6% de los nios menores de dos aos que llegan a los servicios de salud pblica estn desnutridos.1 el dficit nutricional comienza en el segundo semestre y alcanza su punto mximo en el segundo ao de vida, pero sus efectos persisten a lo largo de toda la vida. De acuerdo con todas las evidencias cientficas, el desarrollo ptimo de las potencialidades de los nios y nias se logra a travs de una adecuada nutricin. tal como lo declara la convencin sobre los Derechos del nio, la alimentacin y la nutricin son universalmente reconocidas como componentes fundamentales para disfrutar del ms alto nivel posible de salud. los nios y las nias tienen derecho a recibir una nutricin adecuada y a acceder a alimentos inocuos y nutritivos, lo que colabora a alcanzar la equidad desde el punto de partida. Ya no se discute la importancia de la lactancia materna en forma exclusiva durante los primeros seis meses de vida y, aunque falta un largo camino por recorrer, mucho se ha escrito sobre cmo apoyar a las mujeres y familias para lograrlo. igualmente, la alimentacin complementaria que comienza a esta edad es tambin decisiva en el crecimiento y el desarrollo de los nios y significa un gran desafo para nuestro pas, al igual que para otros de la regin y del mundo. el conocimiento cientfico ha avanzado y muestra nuevos aprendizajes, pero existen an escasos trabajos que identifiquen las rutinas de alimentacin que efectivamente se practican en cada hogar con los nios pequeos. este documento recoge, en su primera parte, los consensos cientficos con relacin al tema de los alimentos complementarios y la forma adecuada de ofrecerlos a los nios a fin de asegurar el adecuado complemento nutricional. en su segunda parte presenta la prctica cotidiana de las familias, haciendo un esfuerzo por identificar los problemas ms relevantes y aportando algunas sugerencias para lograr los cambios necesarios a partir de los verdaderos recursos con que cuenta la poblacin.
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el aporte de las madres y padres que participan de las actividades llevadas adelante por el proyecto Fortalecimiento nutricional y desarrollo de proyectos de vida ha resultado invalorable. con el apoyo de la cooperacin italiana, este proyecto ha hecho posible recoger con la mayor veracidad las prcticas de alimentacin habituales en los hogares, eliminando en gran parte las inhibiciones y prejuicios que acompaan la exposicin de lo ntimo de cada hogar. este resultado tambin se nutri de la participacin de todos los organismos e instituciones directa e indirectamente involucrados en el trabajo de alimentacin y salud con nios pequeos.
sistema de Vigilancia del estado nutricional (sisVen), Msp.
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EL CONSENSO CIENTFICO
1
1.
LaCTaNCIa maTErNa ExCLuSIva duraNTE LOS prImErOS SEIS mESES dE vIda
la leche materna es fundamental para la salud, el bienestar, el crecimiento y el desarrollo del nio/a, por ser un alimento nutricionalmente completo, con factores de proteccin contra las infecciones, exento de contaminacin y perfectamente adaptado al metabolismo del nio y de la nia. 3 el acto de amamantar aumenta la calidad de la interaccin madre-hijo y constituye un estmulo irremplazable para el desarrollo del potencial del nio/a. estudios recientes han demostrado una asociacin significativa entre la lactancia materna y el desarrollo psicolgico del nio/a.4 la leche materna es el nico alimento capaz de satisfacer todos los requerimientos nutricionales durante los primeros seis meses de vida, sin necesitar el agregado de otros alimentos, ni de agua.5 en los primeros meses de vida el nio es capaz de mamar y tragar solamente lquidos. los reflejos de succin y deglucin, que por definicin son involuntarios, condicionan al beb slo para tragar lquidos. la complementacin de la leche materna con agua, t, yuyos o suero glucosado es innecesaria e inconveniente en esta etapa, inclusive en los das de mayor calor y en los lugares muy hmedos.6 los nios normales nacen lo suficientemente hidratados para no necesitar ms agua que la del calostro (oMs/UniceF, 1989). la succin del calostro inmediatamente despus del parto mantiene en el recin nacido la glicemia en niveles adecuados, evita la deshidratacin y la prdida exagerada de peso, proporciona inmunoglobulinas y otras protenas que son parte del sistema de defensa. el amamantamiento debe iniciarse lo ms precozmente posible, ya que el contacto piel a piel favorece la relacin madre-hijo, ayuda a mantener la temperatura corporal y evita el estrs.7
BUenAs prcticAs De AliMentAcin Del nio/A De 6 A 4 Meses
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la complementacin antes de los seis meses con otros alimentos o bebidas, inclusive agua, diminuye el volumen total de leche materna ingerido por el nio/a, independientemente del nmero de mamadas.8 por tanto, cualquier alimento o bebida incorporado en forma precoz provoca una disminucin del volumen de leche materna que el nio/a consume. la lactancia exclusiva ofrece mayor proteccin contra las infecciones. el efecto protector de la leche materna contra la diarrea disminuye considerablemente cuando el nio recibe, adems, cualquier otro alimento, incluso agua, infusiones o suero glucosado.9 otro factor a tener en cuenta cuando la lactancia no es exclusiva es el riesgo del uso de mamaderas, que son una importante fuente de contaminacin, adems de interferir en la instalacin de la lactancia (oMs, 1998). la tcnica de succin durante la mamada y con la mamadera es distinta. los movimientos de la boca y de la lengua necesarios para succionar son diferentes y confunden al nio/a.10 Algunos bebs amamantados, despus de usar mamadera, lloran, quedan inquietos, alargan la mamada por dificultades de succin, lo que puede disminuir la autoconfianza de las madres al interpretar que al beb no le gusta su leche o que rechaza el pecho. Varios estudios demuestran asociacin entre el uso de mamadera y el destete precoz (oMs, 1998). A los tres meses puede presentarse una disminucin aparente y transitoria de la lactancia materna, por lo que se debe reforzar tanto la tcnica como la frecuencia de las mamadas, dado que sta es la edad en que se produce el mayor abandono de la lactancia.11 el equipo de salud debe tener siempre presente esta situacin para actuar y evitar que la lactancia se suspenda. la capacidad gstrica del nio/a es limitada (0-30 ml/kg); por lo tanto, si se introducen lquidos diferentes de la leche materna u otros alimentos de bajo valor nutricional, el nio/a se llenar sin recibir los nutrientes necesarios para su adecuado crecimiento y desarrollo.1
14
Hasta los cuatro meses est presente en el nio/a el reflejo de protrusin, el cual determina que el alimento introducido en la parte anterior de la cavidad bucal sea frecuentemente expulsado.13 Hasta los tres o cuatro meses el nio presenta una menor capacidad para digerir los hidratos de carbono complejos (almidones), debido a la menor actividad de amilasa pancretica. la actividad de esta enzima alcanza un nivel significativo slo a partir de esa edad.14 entre los cuatro y los seis meses el nio/a madura por completo la deglucin y comienza una masticacin rudimentaria, con una fuerza limitada, que ser completamente eficiente cerca de los dos aos. Hasta los seis meses el nio tiene limitada la capacidad para absorber grasas saturadas de cadena larga. esta inmadurez se compensa por la existencia de lipasas linguales y gstricas, adems de una lipasa especfica de la leche materna que se activa al llegar al duodeno, en presencia de sales biliares.15 luego de una revisin sistemtica de las pruebas existentes, en mayo del 001, la 54. Asamblea Mundial de la salud exhort a los estados miembros a promover la lactancia materna exclusiva por seis meses como una recomendacin mundial de salud pblica.
Las evidencias cientficas16 han demostrado que:

> el crecimiento infantil no mejora con la alimentacin complementaria antes de los seis meses, aun en condiciones ptimas, y los alimentos complementarios introducidos antes de esa edad tienden a desplazar la leche materna. > la introduccin de alimentos complementarios se acompaa de una mayor morbilidad. > las necesidades nutricionales de los nios normales nacidos a trmino son cubiertas por la leche materna durante los primeros seis meses.
15
la reunin de expertos concluy que, si se espera hasta los seis meses para introducir otros alimentos, los beneficios para la salud superan a los riesgos potenciales. (54. Asamblea mundial de la salud)
Cuantificacin de los beneficios de la lactancia materna: Resea de la evidenWHo. Prcticas familiares y comunitarias que promueven la supervivencia, el
cia. Washington Dc, ops, 00.

3
crecimiento y desarrollo del nio. Evidencia de las intervenciones. Washington Dc, ops, 005.
4
WHo. The Critical Link Interventions for physical growth and psychological
development: A Review. Department of child and Adolescent Health and development. World Health organization, 1999.
5 6
54. Asamblea Mundial de la salud, mayo de 001. K. Brown et al. Milk consumption and hydratation status of exclusively Diez pasos para una lactancia maternal exitosa. iniciativa Hospital Amigo del Guia alimentar para crianas menores de 2 anos. Brasilia, Ministrio da saK. Brown et al. infant feeding practices and their relationship with diarr-
breast-fed infants in a warm climate. J. Pediatr. 108, pp. 677-680, 1986.

7
nio. oMs-UniceF, 1990.

8
de, 005.
9
hoeal and other diseases in Huascar (lima) per. Pediatrics, 83, pp. 31-40, 1989.
10
V. Valdes. Lactancia materna, contenidos tcnicos para profesionales de la ibdem. AFolAn (p. Araya). Nutricin del preescolar. san Jos de costa rica, 003. sociedad Uruguaya de pediatra. comit de nutricin. Alimentacin del
salud. santiago de chile, Ministerio de salud-UniceF, 1995.

11 1 13
nio sano hasta el primer ao de vida. Actualizacin en la web: 30 de mayo de 005.

14
WHo-nUt/98. Complementary feeding of young children in development r. Uauy Dagach y s. olivares. Importancia de las grasas y aceites para el
countries. A Review.
15
crecimiento y desarrollo de los nios. Recomendaciones de expertos sobre las grasas y aceites en la nutricin humana. FAo-oMs, 1993.
16
evidencias cientficas que respaldan la recomendacin de lactancia mater-
na exclusiva hasta el sexto mes. red Uruguaya de Apoyo a la nutricin y el Desarrollo infantil rUAnDi, 003.
16
2.
aLImENTaCIN COmpLEmENTarIa dESdE LOS 6 a LOS 24 mESES
la oMs (1998) define la alimentacin complementaria como el perodo en el cual se introducen alimentos slidos o semislidos conjuntamente con la leche materna. los alimentos complementarios se definen (oMs, 1998) como cualquier alimento o lquido adicional a la leche materna que se da a los/as nios/as pequeos/as durante el perodo de alimentacin complementaria. el rango de edad ptimo para dar alimentacin complementaria (incorporar nuevos alimentos a la dieta) est habitualmente entre los 6 y 4 meses de edad, si bien la lactancia materna puede continuar hasta despus de los dos aos.
Segn Chessa Luter,17 las consecuencias para la salud de una dieta inadecuada durante el perodo de alimentacin complementaria son:
> retardo en el crecimiento. > Aumento de morbilidad por deficiencias del sistema inmune. > cambios del comportamiento, del desarrollo motor y cognoscitivo. > Disminucin del apetito y de la habilidad para degustar por falta de zinc. > reduccin de la actividad fsica. > Disminucin de la absorcin.
La etapa de la alimentacin complementaria se transforma en un perodo crtico debido a:

a) los altos requerimientos. la cantidad de energa y nutrientes necesarios por kilogramo de peso corporal es mayor que en otras etapas de la vida.
17
b) la inadecuada ingesta de alimentos, en cantidad y calidad. la baja prioridad dada por el equipo de salud a esta etapa, la escasa educacin proporcionada a los padres, con consejos errticos y cambiantes, y las inadecuadas pautas culturales dan por resultado una ingesta inadecuada durante el perodo de la alimentacin complementaria. c) la absorcin a nivel intestinal disminuida por una inadecuada colonizacin del intestino y por infecciones frecuentes. d) las prdidas excesivas de nutrientes causadas por diarrea, parasitosis o prdida de sangre oculta.
2.1. La leche materna en el perodo de la alimentacin complementaria

la leche materna contina siendo un excelente alimento para nios/as mayores de seis meses, porque sigue ofreciendo un aporte nutricional importante incluso durante el segundo ao de vida. los nios de 6 a 8 meses de edad, amamantados, que tienen una ingesta promedio de leche materna, reciben a travs de sta el 70% del total de sus requerimientos energticos; los de 9 a 1 meses, el 55%, y los de 1 a 3 meses, el 40%.18
6 A 8 Meses
9 A1 Meses
1 A 3 Meses
requerimiento energtico Aporte de la leche materna % de aporte de la leche materna
615 413 70%
686 379 55%
894 346 40%

Fuente: ops, 003.
18
de acuerdo con los Principios de orientacin para la alimentacin complementaria del nio amamantado, de la Organizacin panamericana de la Salud,19 en el perodo de 6 a 24 meses:
> la leche materna contina siendo un alimento de alta calidad, rico en energa, grasas, protenas y vitaminas, muy fcil de digerir y con enzimas que contribuyen a la digestin y absorcin de los otros alimentos que se incorporan a la dieta. > la leche materna provee factores antiinfecciosos que protegen contra enfermedades. cuando el nio se enferma, la leche materna reduce la severidad de la afeccin, previene la deshidratacin y proporciona los nutrientes requeridos para la recuperacin. Durante la enfermedad, cuando desciende el apetito de los nios por otros alimentos, la ingesta de leche materna se mantiene, por lo que tiene mayor impacto nutricional en estos perodos. Adems, los factores de crecimiento de la leche materna reparan el intestino despus de la diarrea. es importante tener en cuenta que unas pocas mamadas contribuyen a la reparacin del intestino. > el acto del amamantamiento contina fortaleciendo el vnculo madre-hijo ms all de los seis meses y estimulando el desarrollo del potencial del nio y la nia. > los/as nios/as amamantados/as tienen un patrn de crecimiento diferente a los/as nios/as alimentados/as. la oMs est coordinando la elaboracin de nuevos estndares de referencia construidos sobre la base de nios/as alimentados/as exclusivamente con leche materna.0
Si un/a nio/a amamantado/a de 6 a 24 meses no estuviera creciendo adecuadamente, los esfuerzos deben concentrarse en mejorar la calidad y la cantidad de los alimentos complementarios y no en la interrupcin de la lactancia.21
19
2.2. Factores que afectan la ingesta de los alimentos complementarios

la ingesta de alimentos complementarios a la leche materna est influida por tres factores independientes: uno es relativo al apetito del nio; otro, a la actitud de la persona que lo alimenta, y el tercero, a las caractersticas de la dieta.
2.2.1. El apetito del nio y de la nia

con frecuencia los adultos encargados de alimentar al nio/a relatan la presencia de poco apetito (anorexia).3 sin embargo, se ha observado que en los das de anorexia estaba disminuido el consumo de los alimentos complementarios, pero no el de la leche materna (oMs, 1998). el relato de la anorexia en los/as nios/as en el primer ao de vida aumenta con la edad: desde % en el primer mes hasta 3% a los 1 meses (oMs, 1998). la disminucin del apetito est relacionada con la presencia de fiebre, diarrea, infecciones respiratorias, menor consumo de alimentos y un crecimiento deficiente.4 la diarrea puede disminuir hasta un 30% de la ingesta de alimentos complementarios, aunque no afecta el consumo de leche materna. la deficiencia de zinc y posiblemente de otros nutrientes, como el hierro, tambin puede disminuir el apetito.5 los alimentos de alta densidad calrica y elevado contenido de grasas y azcar o sal golosinas, fritos o gaseosas producen saciedad y llevan al rechazo de las comidas. la aparente inapetencia que generan puede angustiar a los adultos, quienes observan que el nio/a no come en forma adecuada. el consumo habitual de estos alimentos deteriora la calidad de la dieta y favorece el desarrollo de caries dentarias y de enfermedades propias de los tiempos actuales, como las enfermedades crnicas no transmisibles del adulto.6
0
2.2.2. La actitud de la persona que alimenta al nio/a

resulta de enorme importancia el nivel de estmulo que recibe el nio/a mientras es alimentado, la interaccin con quien lo alimenta, la frecuencia con que es alimentado/a y el ambiente donde se desarrolla la alimentacin. A menudo se deja a los nios que se alimenten solos o se los alimenta en lugares donde hay muchas distracciones. el nmero de comidas y de meriendas y la interaccin del nio/ a con quien lo/a cuida durante la comida son tan importantes como los alimentos con que el nio/a es alimentado/a.7 se recomienda que el alimento sea dado siempre en el mismo lugar, en lo posible por la misma persona, con un entorno agradable y tranquilo, usando utensilios que el nio identifique como propios, ya que las rutinas ayudan al nio/a a organizar sus patrones de interaccin social.8 el momento de las comidas es bueno que sea compartido con el resto del grupo familiar, siempre que sea posible. ello ayuda al nio/a a aprender la mecnica de la alimentacin y prepararse para ser autosuficiente respecto al acto de alimentarse. la participacin del nio/a en su propia comida y en la del grupo familiar debe representar para todos una experiencia de socializacin positiva, que de ninguna manera se asocie a reproches, castigos o imposiciones, pero tampoco a premios que vayan ms all de la experiencia placentera de alimentarse.9
respecto a la alimentacin perceptiva,30 se destaca la necesidad de:

> alimentar a los lactantes directamente y ayudar a los nios mayores cuando comen por s solos; > responder a las seales de hambre y satisfaccin del nio/a; > alimentar despacio y pacientemente y animar a los nios a comer, pero sin forzarlos;
1
> si los nios rechazan varios alimentos, experimentar con diversas combinaciones, sabores, texturas y mtodos para animarlos a comer; > minimizar las distracciones durante las horas de la comida si el nio pierde inters rpidamente; > hablar con los nios y mantener el contacto visual durante la comida, y > recordar que los momentos de comer son perodos de aprendizaje y amor.
2.2.3. Las caractersticas de la dieta

la capacidad de consumo del nio/a est determinada por la capacidad gstrica, por la densidad energtica y por la consistencia de los alimentos. la ingesta de energa de los alimentos complementarios vara directamente con su densidad de energa. por densidad energtica se entiende el nmero de caloras por unidad de volumen o de peso del alimento. Un/a nio/a autorregula la ingesta diaria de energa: disminuye el consumo de aquellos alimentos ricos en energa y consume ms alimentos con baja densidad energtica. sin embargo, a pesar de esta autorregulacin, la ingestin diaria de energa aumenta con el consumo de alimentos con mayor densidad energtica. para evitar un dficit de energa, los alimentos complementarios deben tener una densidad energtica mnima de 70 kcal/100 ml o 100 gr. preparaciones que no tengan dicha densidad energtica, tales como sopas, leches descremadas o jugos, deben ser evitadas. por tanto, es necesario conocer la densidad calrica de los alimentos a la hora de hacer las recomendaciones a las familias.31

a.
La consistencia de los alimentos complementarios
a los seis meses comienza una serie de cambios en el nio/a32 que deben tenerse en cuenta a la hora de iniciar la alimentacin complementaria:
> empieza la erupcin dentaria, que indica mayor madurez; > aumenta el uso de la musculatura masticatoria; > se incrementa la percepcin sensorio-espacial de la lengua y los labios; > se transforma la funcin deglutoria de instintiva y refleja en deglucin somtica; > desaparece progresivamente el reflejo de protrusin, y > se desarrolla la discriminacin de nuevas texturas, sabores, olores, temperaturas y consistencias de alimentos, de modo que el nio puede manifestar preferencia o rechazo. estos cambios deben tenerse presentes frente a la incorporacin progresiva de alimentos diferentes a la leche, para evitar que el nio rechace alimentos nuevos. la consistencia de los alimentos es el primer factor que se debe tener en cuenta al iniciar la alimentacin complementaria. cuando se ofrecen alimentos de consistencia inapropiada, es posible que el nio no logre consumir una cantidad significativa, o que demore tanto en comer que su ingesta se vea comprometida.33 el desarrollo neuromuscular de los nios determina la edad mnima a la que pueden comer ciertos tipos de alimentos (oMs/ UniceF, 1998). los alimentos semislidos o purs son necesarios al comienzo, hasta que aparezca la habilidad de mordisquear (movimiento de la mandbula de arriba abajo) o masticar (uso de los dientes).34 De este modo, los lactantes pueden comer papillas, purs y alimentos semislidos a partir de los seis meses.35 Debe tenerse presente que a esta edad es frecuente el rechazo inicial a nuevos sabores, nuevas texturas, nuevos olores o tem-
3
peraturas. la temperatura ideal del alimento es la temperatura corporal, de 37 c. conforme el nio/a crece, se debe aumentar la consistencia y la variedad de los alimentos gradualmente, adaptndose a los requisitos y habilidades de los/as nios/as. A los ocho meses, la mayora est en condiciones de consumir alimentos que se pueden comer con las manos (meriendas que son capaces de servirse por s solos).36 A los 1 meses, la mayora de los nios puede comer el mismo tipo de alimentos de consistencia slida que el resto de la familia, teniendo en cuenta su necesidad de alimentos densos en nutrientes. A pesar de ello, los resultados de varios estudios demuestran que muchos an reciben alimentos semislidos, presumiblemente porque los consumen ms fcilmente y, por ende, requieren menos tiempo. Algunas pruebas sugieren que existe una ventana crtica de tiempo para introducir alimentos slidos grumosos: si stos no se introducen antes de los diez meses de edad, es posible que aumente el riesgo de dificultades durante la alimentacin en el futuro.37 por ello, aunque dar alimentos semislidos ahorre tiempo, para provecho del desarrollo infantil se recomienda aumentar la consistencia gradualmente con la edad del nio. Deben evitarse los alimentos que puedan causar que los/as nios/ as se atoren o atraganten, es decir, aquellos que puedan bloquear la trquea, como manes, nueces, uvas, zanahorias crudas.38
b.
La frecuencia de comidas y la densidad energtica
A medida que el nio/a va creciendo, se debe aumentar el nmero de veces que consume los alimentos complementarios. el nmero apropiado de comidas depende de la densidad energtica de los alimentos locales y de las cantidades normalmente consumidas durante cada comida. si la densidad energtica o la cantidad de alimentos en cada comida es baja, o el nio ya no es amamantado, las comidas debern ser ms frecuentes.39
4
los/as nios/as ajustan la ingestin de alimentos de acuerdo con su densidad energtica. sin embargo, a pesar de ese ajuste, aquellos/as que consumen dietas de mayor densidad calrica acaban por ingerir ms energa. el volumen reducido del estmago del nio/a pequeo/a (30 a 40 ml/kg de peso corporal) es un factor que limita su capacidad para aumentar la cantidad de alimentos de baja densidad energtica a fin de cubrir sus necesidades. no hay estudios suficientes para llegar a una conclusin de cundo es el mejor momento para ofrecer los alimentos complementarios, si antes o despus de las mamadas. Algunos recomiendan que la madre amamante al nio/a antes de ofrecer los alimentos, de modo de prevenir el impacto negativo de la ingestin de esos alimentos en el volumen de leche consumido y producido. otros aconsejan que los alimentos complementarios sean ofrecidos antes de la mamada, porque as los/as nios/as aprenden a conocer nuevos sabores y texturas de los alimentos.40 segn los Principios de orientacin para la alimentacin complementaria de la organizacin panamericana de la salud, al nio amamantado sano se le deben proporcionar a 3 comidas diarias entre los 6 y los 8 meses de edad, y 3 a 4 comidas entre los 9 y los 11 meses, as como entre los 1 y los 4 meses de edad. se le deben ofrecer meriendas nutritivas, como una fruta, un trozo de queso, un pedazo de pan, segn lo desee el nio. las meriendas se definen como alimentos consumidos entre comidas; son generalmente alimentos que los nios consumen por s mismos y que son convenientes, nutritivos y fciles de preparar.
c.
Los sabores y los olores
existe evidencia de que los/as nios/as amamantados/as aceptan alimentos nuevos con ms facilidad que los/as no amamantados/as, posiblemente porque estn expuestos/as a una variedad de sabores a travs de la leche materna.41
5
experiencias con mamferos sugieren que las cras desarrollan preferencia por los sabores existentes en los alimentos consumidos por la madre durante la lactancia.4 los compuestos qumicos que dan sabor y aroma a los alimentos consumidos por la madre son ingeridos por el nio/a a travs de la leche y lo/a acostumbran al patrn de consumo de la familia. estudios desarrollados en Brasil demostraron que los/as nios/as permanecen ms al pecho cuando la madre ingiere ajo o vainilla. lo contrario ocurre con el consumo materno de alcohol, que lleva a una menor ingestin de leche materna durante las tres o cuatro horas siguientes.43 experimentos con animales sugieren que las preferencias olfativas se desarrollan antes del nacimiento. en la especie humana hay evidencias de que el lquido amnitico es aromtico y que su olor es influido por los alimentos ingeridos por la embarazada.44 Ya fue demostrado que la ingestin de ajo altera significativamente el olor del lquido amnitico y que el ans es ms aceptado cuando la madre lo consuma durante el embarazo.45 la semejanza entre el olor del lquido amnitico y de la leche materna hace que el beb tenga preferencia por el olor de sta y de las mamas no lavadas. pocas horas despus del parto los recin nacidos que son amamantados reconocen a sus madres por el olor, cosa que no ocurre en los/as nios/as alimentados/as con frmula.46
Experiencias sensoriales precoces pueden ser particularmente importantes en el desarrollo humano [] la llegada de alimentacin con frmulas puede no solamente privar a los nios de los importantes beneficios inmunolgicos y psicolgicos, sino tambin limitar su exposicin a una importante fuente de informacin y educacin sobre el mundo de los sabores de sus madres, familias y culturas (Mennella y Beauchamp, 1996).
6
2.3. El aporte nutricional de los alimentos complementarios

2.3.1. El aporte de energa
cuando el nio/a cumple seis meses se debe comenzar con cantidades pequeas de alimentos y aumentarlas a medida que crece, mientras se mantiene la lactancia materna.47 es importante orientar sobre las cantidades de alimentos complementarios que deben ser consumidos. sin embargo, no se debe prescribir, ya que las necesidades de cada nio/a varan debido a las diferencias en la ingesta de leche materna y la variabilidad de la tasa de crecimiento.48 se debe recordar que los nios en proceso de recuperacin de enfermedades o que viven en ambientes donde el desgaste de energa es mayor pueden requerir ms energa que la aportada por las cantidades promedio (FAo-WHo-onU, 1995). segn los Principios de orientacin para la alimentacin complementaria del nio amamantado de la organizacin panamericana de la salud, la energa necesaria proveniente de los alimentos complementarios para nios/as con ingesta promedio de leche materna es de aproximadamente 00 kcal al da para nios/as de entre 6 y 8 meses de edad, 300 kcal para nios/as de entre 9 y 11 meses, y 550 kcal al da para nios/as entre 1 y 3 meses de edad.
6 A 8 Meses 9 A1 Meses 1 A 3 Meses
requerimiento energtico Aporte de la leche materna
615 413
686 379 300
894 346 550
Aporte de los alimentos complementarios 00
Fuente: estimado a partir de informacin de ops, 003.
7
la grasa es importante en la alimentacin de los/as lactantes y nios/as pequeos/as, pues provee cidos grasos esenciales, facilita la absorcin de vitaminas solubles en grasa y mejora la densidad energtica y las cualidades sensoriales de la dieta. Debido a que la leche materna tiene un contenido de grasa relativamente alto comparada con la mayora de los alimentos complementarios, es una fuente clave de energa y cidos grasos esenciales.49 para adecuar el contenido de grasa en los alimentos complementarios, es importante tomar en cuenta el efecto potencial de la grasa aadida como el aceite en los purs o papillas sobre la densidad nutricional general de la dieta. las bebidas azucaradas, como los refrescos y gaseosas, deben evitarse debido a su bajo aporte nutricional y a que disminuyen el apetito de los nios por otros alimentos ms nutritivos. el consumo excesivo de jugo tambin puede disminuir el apetito de los nios por otros alimentos y ocasionar heces sueltas. los resultados de estudios realizados en los estados Unidos han relacionado el consumo excesivo de jugo de frutas con el retraso en el crecimiento, as como con la baja estatura y la obesidad.50
2.3.2. Los nutrientes problema: hierro, zinc y calcio

Dada la cantidad relativamente pequea de alimentos complementarios que consume un nio o una nia entre los 6 y los 4 meses, se necesita que la densidad nutricional (cantidad de cada nutriente por 100 kcal de alimento) de los alimentos complementarios sea muy elevada. la necesidad nutricional por unidad de peso corporal de lactantes y nios/as pequeos/as es alta.51 la leche materna puede contribuir de manera sustancial a la ingesta total de nutrientes en nios de entre 6 y 4 meses de edad, en especial en cuanto a protenas y muchas de las vitaminas. sin embargo, dado el alto requerimiento, el contenido de varios minerales, como el hierro y el zinc, es relativamente bajo en la leche materna, aun tomando en cuenta su alta biodisponibilidad.5
8
Segn los Principios de orientacin para la alimentacin complementaria del nio amamantado, de la Organizacin panamericana de la Salud, entre los 9 y los 11 meses de edad la proporcin de la ingesta de nutrientes recomendada que deberan suministrar los alimentos complementarios es de:
> 97% para el hierro, > 86% para el zinc, > 7% para el calcio. en la mayora de los pases latinoamericanos los alimentos complementarios no proveen suficiente hierro, zinc, calcio ni vitamina B6.53
densidad deseada de micronutrientes por 100 kcal (dewey y Brown, 2003)

Hierro (mg) Zinc (mg) calcio (mg) Vitaminas B-6 (mg) oMs (1998) 4,0 0,8 15 0,09 GUAteMAlA 0,5 0,4 7 0,07 per 0,4 0,4 19 MXico 0,6 0,5 60 0,06
Fuente: chessa lutter. Desafos en la alimentacin complementaria del lactante y del nio pequeo, Washington Dc, ops.54
Los alimentos complementarios sin fortificar, de origen predominantemente vegetal, por lo general no proveen suficiente cantidad de ciertos nutrientes claves, especialmente de hierro, zinc y calcio, para cubrir las necesidades de los/as nios/as entre los 6 y los 24 meses de edad. (FAO-OMS, 1988)
9
a.
El hierro
el hierro es un micronutriente muy importante en la dieta del nio/a pequeo/a. su deficiencia est asociada con la anemia ferropriva, el retardo en el crecimiento55 y en el desarrollo neuropsicomotor, as como con la disminucin de las defensas del organismo y de la capacidad intelectual y motora. Algunos efectos de la anemia por deficiencia de hierro pueden ser irreversibles.56 estudios han demostrado el efecto positivo de la suplementacin de hierro en la ganancia de peso y en el comportamiento.57 los depsitos de hierro presentes en el organismo al nacer duran slo hasta los cuatro meses de edad en los lactantes de trmino y hasta los seis meses de edad si stos reciben exclusivamente leche materna.58 en los lactantes de pretrmino el agotamiento de las reservas de hierro se produce ms temprano.59 Una vez agotados los depsitos de hierro, los lactantes dependen de la dieta para satisfacer sus necesidades y, a menos que su alimentacin sea adecuadamente complementada con hierro, la probabilidad de que padezcan anemia es alta.60 la leche materna, cuando se ofrece en forma exclusiva, pese a tener un bajo contenido de hierro, cubre las necesidades de hierro en el lactante nacido a trmino durante los primeros seis meses. Despus de ese perodo se produce un balance negativo en aquellos nios que continan amamantados en forma exclusiva,61 lo que demuestra la necesidad de complementacin con alimentos ricos en hierro. la densidad del hierro en los alimentos complementarios recomendados es de 4 mg/100 kcal entre los 6 y los 8 meses; de ,4 mg/100 kcal entre los 9 y los 11 meses, y de 0,8 mg/100 kcal entre los 1 y los 4 meses. Por ello, entre los 6 y los 24 meses los requerimientos de hierro son particularmente difciles de satisfacer en ausencia de alimentos fortificados o suplementos medicamentosos. como resultado, la prevalencia de anemia es ms alta a esta edad que en todo el ciclo vital. Un estudio reciente desarrollado por la sociedad de pediatra de nuestro pas muestra que presentan anemia ms de la mitad de los nios entre 6 y 4 meses de edad (53,8%).
30
requerimiento mediana estimada (Ear) de hierro por peso de referencia

mg/kg
0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0, 0,1 0,0
infantes 6-11 meses
nios 1-3 aos
Mujeres
Hombres
la suplementacin con hierro a travs de los servicios de salud no ha logrado ser una medida eficaz para revertir la incidencia de anemia. el uso de alimentos fortificados ha dado mejores resultados que la suplementacin con hierro medicamentoso. en muchos pases es posible enriquecer los alimentos en el hogar durante la etapa de preparacin a travs de sprinkles (polvos), pastas, foodlets (cpsulas ricas en nutrientes que se disuelven en agua) y diferentes preparados que contienen hierro y otros micronutrientes. en estados Unidos el consumo de alimentos fortificados condujo a la eliminacin de la anemia por deficiencia de hierro como un problema de salud pblica. en chile, la fortificacin de la leche distribuida a travs de los programas sociales redujo la prevalencia de anemia.63
b.
El zinc
el zinc es un mineral traza o micronutriente considerado esencial porque cumple una funcin clave en el crecimiento celular, especficamente en la formacin de enzimas que participan en la formacin de rnA y DnA y en la funcin inmune. la deficiencia
31
de zinc es muy frecuente y se manifiesta por retardo en el crecimiento y en el desarrollo psicomotor y por aumento del riesgo de diarreas y gastroenteritis. el riesgo de no cubrir los requerimientos de zinc aparece luego de los seis meses, sobre todo en el momento en que los/as nios/as comienzan a consumir alimentos slidos y su dieta bsica es muy pobre en este mineral. Una adecuada ingesta de zinc es fundamental para mantener una ptima velocidad de crecimiento y una funcin inmune normal, y cumple un papel clave en los sentidos del gusto y del olfato. participa como componente de metaloenzimas en decenas de reacciones biolgicas. cuando en la dieta hay ausencia de zinc, muchos rganos y sistemas se ven afectados. las manifestaciones de su deficiencia son: baja estatura, retardo en la maduracin sexual, anemia leve, trastornos inmunolgicos, lesiones cutneas y retardo en la cicatrizacin de heridas, por slo nombrar las ms importantes. los productos animales son la principal fuente en la dieta, tanto por cantidad como por biodisponibilidad. los alimentos que contienen altas cantidades de zinc son las carnes rojas, el pescado, las aves, la leche, los mariscos, el hgado, los cereales y las nueces. Una dieta que contenga alimentos refinados, pobres en fibra y con cantidades adecuadas de protenas animales puede considerarse la mejor opcin para satisfacer las necesidades nutricionales de zinc. en cambio, una dieta vegetariana que aporte alimentos no refinados, granos de cereales no germinados y altas cantidades de protena de soja contribuir a disminuir el contenido y la absorcin del mineral. En el caso de la nutricin de zinc, el requerimiento en nios de 6 a 24 meses es muy alto y tambin difcil de cubrir. Al igual que con el hierro,64 la ingesta de una pequea cantidad de carne de vacuno, ave o pescado mejora su adecuacin.65
3
requerimiento mediana estimada (Ear) de zinc por peso de referencia

mg/kg 0,30
0,5 0,0 0,15 0,10 0,05 0,00
infantes 6-11 meses
nios 1-3 aos
Mujeres
Hombres
c.
El calcio
los requerimientos de calcio son muy elevados en esta etapa, y el aporte de la leche materna resulta insuficiente. para el nio de 6 a 1 meses la recomendacin de calcio es 50% ms alta que para el nio de hasta 6 meses, y entre los 1 y los 4 meses
requerimiento mediana estimada (Ear) de calcio por peso de referencia

mg/kg 40
35 30 5 0 15 10 5 0
infantes 6-11 meses
nios 1-3 aos
Mujeres
Hombres
Fuente: chessa lutter. Desafos en la alimentacin complementaria del lactante y del nio pequeo, Washington Dc, ops.
33
la necesidad sigue en aumento. por ese motivo, la alimentacin del nio/a debe ser enriquecida con productos lcteos, como quesos y yogur. la leche debe incorporarse a las preparaciones, debido a que darla en forma fluida sustituira a una mamada.
2.4. alimentos complementarios seguros, las reacciones alrgicas potenciales y la alimentacin durante la enfermedad y despus
2.4.1. Los alimentos seguros
la seguridad o inocuidad de los alimentos complementarios es definida como la certeza de que los alimentos no causan daos a los/as nios/as pequeos/as (oMs, 1998). Alimentos complementarios seguros o inocuos son aquellos que estn libres de contaminacin con microorganismos patgenos, contaminantes qumicos y sustancias txicas, desde la produccin y el almacenamiento hasta su procesamiento, preparacin y administracin.67 la contaminacin microbiolgica de los alimentos es una de las causas principales de la diarrea infantil y se puede prevenir a travs de la mejora de las prcticas de higiene durante su preparacin. se estima que ms de la mitad de los episodios de diarrea son causados por los alimentos.68 el papel de los alimentos complementarios como una de las principales vas para la trasmisin de la enfermedad diarreica en nios pequeos fue probado en un extenso estudio realizado en per, donde la contaminacin de los alimentos fue bacteriolgicamente demostrada. la incidencia de diarrea tiende a ser ms alta cuando los/as nios/as comienzan a sustituir o complementar la lactancia materna. prcticas adecuadas de higiene de los alimentos complementarios son un importante componente para
34
la prevencin y la reduccin de la incidencia de la enfermedad diarreica y sus consiguientes repercusiones negativas para el estado nutricional de los/as nios/as (oMs, 1997). se ha demostrado que la incidencia de diarrea tiende a ser ms alta cuando los/as nios/as comienzan a recibir lquidos (agua, t, yuyos, otras leches) u otros alimentos para complementar o sustituir al pecho. estudios muestran que, en tanto la lactancia exclusiva protege al nio/a contra patgenos, la introduccin de otros alimentos lo/a expone al riesgo de infecciones.69 en alimentos complementarios tradicionalmente consumidos por los lactantes en Jamaica, india, Bangladesh y per se encontraron altos niveles de contaminacin fecal por Escherichia coli enterotoxignica, Salmonella y Vibrio cholerae.70 Ms all de las diferencias entre estos pases, el denominador comn fue el agua contaminada, la falta de higiene personal y de los utensilios, as como la prolongada exposicin de los alimentos a la temperatura ambiente.
2.4.2. Las reacciones alrgicas potenciales

la permeabilidad del intestino del lactante en los primeros meses lo expone a desarrollar alergias alimentarias cuando ingiere protenas distintas a las de la leche humana. la alergia digestiva corresponde a respuestas inmunes anmalas frente a sustancias alergnicas ingresadas por va oral, en individuos previamente sensibilizados. los alrgenos pueden ser componentes normales de los nutrientes, formar parte de los aditivos o ser sustancias que normalmente no se encuentran en el producto natural, pero s en variedades transgnicas. el modo de preparacin puede aumentar o disminuir la capacidad antignica de un alimento o modificar estructuras moleculares dando lugar a reacciones cruzadas.71 entre los factores que favorecen la entrada inapropiada de molculas por la barrera mucosa del intestino, y en consecuencia facilitan la sensibilizacin a un antgeno alimentario, se cuentan el
35
dficit de igA secretoria, infecciones virales y bacterianas, alcohol, drogas antiinflamatorias, quimio y radioterarapia, y todo aquello que puede producir injuria a nivel intestinal.7 en 1995 la FAo elabor un listado de los alimentos e ingredientes potencialmente alergnicos. stos fueron: leche de vaca, huevos, crustceos, pescado, soja, man, nueces, sulfitos, trigo, cebada, centeno.73 las etiquetas de los alimentos en general no especifican si se trata de variedades transgnicas, y los elaborados comerciales no describen todos los componentes con capacidad antignica directa o cruzada, o lo hacen con nombres que no son fcilmente reconocibles;74 de ah la importancia de fomentar el consumo de alimentos caseros. se estima que el 0,% de la poblacin mundial presenta sntomas de alergia a los alimentos. en estados Unidos esta proporcin se incrementa y alcanza al 5% de los menores de tres aos y el 1,5% de la poblacin general. en algunos pases se piensa que evitar alimentos con un potencial alergnico documentado puede demorar o hasta prevenir la dermatitis atpica y algunas alergias alimenticias en nios de alto riesgo. por ejemplo, la Academia Americana de pediatra recomienda que los nios con historia familiar de alergias o sensibilidad a alimentos no reciban leche de vaca hasta cumplir el primer ao, huevos hasta el segundo ao, y man, nueces y pescado hasta el tercer ao de edad. la ops/oMs recomienda para Amrica latina la introduccin del gluten al sexto mes, porque considera que el riesgo de que un lactante se desnutra es mucho mayor que el de que presente una enfermedad celaca.75 las guas de alimentacin chilenas76 proponen la introduccin, a los seis meses, de la mayora de los alimentos papas, zapallo, porotitos verdes (chauchas), acelgas, espinaca, zapallitos italianos, zanahorias, betarraga (remolacha), pltano, manzana, pera, kiwi, durazno, damasco, pepino dulce, naranja, pollo, pavo, vacuno o equino: posta o asiento, huevo y slo pospone el pescado hasta los ocho meses, en prevencin de posibles intolerancias o alergias.
36
la sociedad Uruguaya de pediatra77 propone la introduccin del huevo al octavo mes, primero la yema, luego la clara, salvo en nios con notorios antecedentes de alergia, para los que la pospone hasta despus del ao. Asimismo, sugiere introducir los alimentos con nitritos (espinaca, rabanito y remolacha) al ao, y aquellos con gran contenido en histamina (tomate y frutilla) entre el noveno y el duodcimo mes de vida. las guas alimentarias de colombia, per y Guatemala, a las que se tuvo acceso, no mencionan ninguna limitacin de alimentos por posibles alergias. la introduccin tarda de alimentos potencialmente antignicos es controversial. Varios estudios han demostrado que incorporarlos a la dieta antes de los seis meses se asocia a un aumento de la incidencia de atopia y alergia alimentaria en etapas posteriores, efecto significativo slo en los pacientes con antecedentes de riesgo (padres o hermanos con atopia o alergia alimentaria).78 sin embargo, no se han publicado estudios controlados que demuestren que las dietas restringidas en ciertos alimentos despus de los seis meses de edad tengan un efecto preventivo de las alergias alimenticias. por esta razn, un grupo internacional de expertos no recomend restringir la incorporacin de alimentos a partir del sexto mes de edad del nio/a.79 lo que est demostrado cientficamente es que, para que la alimentacin no cause daos a los/as nios/as menores de dos aos, deben estar ausentes de ella los alimentos industrializados que contienen edulcorantes artificiales y ciertos colorantes. el menor tamao y peso del nio/a hacen que supere rpidamente la ingesta diaria admisible (iDA) para edulcorantes artificiales como sacarina, ciclamato, aspartamo y acesulfamo, presentes en los refrescos y golosinas de uso frecuente. en nios/as sensibles, algunos colorantes como la tartrazina y el amarillo crepsculo pueden producir cuadros alrgicos, tales como urticaria y asma.80 Adems, se han descrito algunos casos de hiperquinesia en nios/as relacionados con la tartrazina.81
37
considerando la gran cantidad de colorantes en los productos industrializados de consumo habitual, los/as nios/as, por su bajo peso, pueden llegar fcilmente a ingerir niveles txicos, por lo que no deben consumir estos productos. por lo tanto, deben quedar fuera de la alimentacin del nio/a menor de dos aos los refrescos en polvo (sobres), las gelatinas y el flan industrializados, las bebidas gaseosas, los cubos de caldo y sopas de sobre, la mayonesa, ketchup, mostaza, etc., que contengan dichos ingredientes. los nitritos son compuestos qumicos utilizados como preservantes de alimentos (son un potentsimo inhibidor del crecimiento de Clostridium botulinum) y tambin por la industria de fermentacin (elaboracin de quesos), para inhibir el desarrollo de microorganismos no deseados. los nitratos son constituyentes naturales de alimentos de origen vegetal espinacas, apio, remolacha, acelga y agua contaminada por fertilizantes. los nitritos se encuentran en concentraciones muchsimo menores, debido a su inestabilidad. el uso de nitratos y nitritos como aditivos presenta ciertos riesgos. el primero es el de la toxicidad aguda. el nitrito es txico, al poder unirse a la hemoglobina de la sangre y formar metahemoglobina, un compuesto que ya no es capaz de transportar el oxgeno. As se produce la enfermedad llamada metahemoglobinemia o sndrome del beb azul. esa intoxicacin puede ser mortal, y de hecho se conocen varios casos fatales por ingestin de embutidos con cantidades muy altas de nitritos, debido una deficiente mezcla del aditivo con los otros ingredientes durante su fabricacin. los/as nios/as son mucho ms susceptibles que los adultos a esta intoxicacin, por su menor cantidad de hemoglobina.8 En el caso de la alimentacin del nio menor de dos aos, debe evitarse el consumo de carnes curadas, embutidos, chorizos, salchichas, panceta, salames, salchichn, jamn crudo o cocido y dems fiambres, debido a su alto contenido de nitritos.
38
2.4.3. La alimentacin durante la enfermedad y despus

es bien conocido el crculo vicioso entre infeccin y desnutricin. Un/a nio/a enfermo/a consume menos alimentos por falta de apetito y gasta ms energa debido a la fiebre o al aumento de la produccin de anticuerpos. Adems, hay un aumento del catabolismo de las protenas, con prdidas significativas de nitrgeno por la orina, y en el caso de la diarrea hay prdidas gastrointestinales, no slo de energa, sino tambin de micronutrientes como el zinc y la vitamina A.83 episodios infecciosos frecuentes pueden llevar a un retraso del desarrollo y a ciertas deficiencias nutricionales como las de hierro y zinc, que aumentan la vulnerabilidad del nio/a a nuevos episodios infecciosos, lo que cierra el crculo vicioso.84 la anorexia del nio/a enfermo/a es universal. Varios estudios han demostrado que la ingesta disminuye entre el 10% y el 30%. la reduccin es menor si el nio/a est amamantado/a.85 la lactancia materna es la mejor recomendacin diettica para evitar el crculo vicioso infeccin-desnutricin.86 Adems de prevenir las infecciones, la leche materna limita los efectos de la enfermedad dndole al nio/a factores inmunolgicos y micronutrientes que son muy bien absorbidos y aprovechados.87 los nios/as enfermos/as prefieren consumir leche materna en vez de otros alimentos. el impacto nutricional de sta es ms evidente durante los perodos de enfermedad, cuando el apetito de los/as nios/as por otros alimentos desciende, pero la ingesta de leche materna se mantiene. la leche materna desempea un papel importante en la prevencin de la deshidratacin y provee los nutrientes requeridos para la recuperacin de los nios. Durante la enfermedad se debe aumentar la ingesta de lquidos, especialmente leche materna (lactancia continua y ms frecuente), y alentar al nio a comer alimentos suaves, variados, apetecibles y que sean sus favoritos.
39
Despus de la enfermedad el nio necesita una ingesta mayor de nutrientes, para recuperar los nutrientes y el crecimiento perdidos. se requiere de una cantidad extra de alimentos hasta que el nio haya recuperado el peso y est creciendo adecuadamente.88
17
http://www.paho.org/cdmedia/fchcd01/iF-estrategia-Mundialops. Principios de orientacin para la alimentacin complementaria
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18
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45
La prCTICa COTIdIaNa, LOS prOBLEmaS IdENTIFICadOS y LOS CamBIOS NECESarIOS
46
1.
ESCuChaNdO a madrES y padrES
Yo quiero que mis hijos no pasen lo malo que yo pas (Patricia, 34 aos, con un hijo de 2 aos) Lo que no pude quisiera que ellos lo logren. Como vos no llegaste, quers que l s llegue (Patricia, 34 aos, con un hijo de 2 aos)
el proyecto Fortalecimiento nutricional y desarrollo de proyectos de vida busca contribuir a disminuir la desnutricin de madres y nios y sus factores de riesgo. para ello implementa, junto con organizaciones sociales ubicadas en algunos barrios de Montevideo, varias lneas de trabajo, entre las cuales se cuenta la intervencin directa con la poblacin ms vulnerable de esos barrios: mujeres embarazadas, madres y sus hijos e hijas pequeos.
El proyecto apoya y promueve las siguientes prcticas como claves para lograr una mejor nutricin:
> el control de salud de las mujeres y los nios; > la lactancia materna exclusiva hasta los seis meses; > la diversificacin de la dieta; > una adecuada incorporacin de alimentos a los nios; > el fortalecimiento del vnculo de las madres con sus hijos e hijas; > la estimulacin oportuna; > la preparacin para el parto, y > mejores prcticas de crianza, que incluyen actividades tendientes a la participacin del varn.
47
tambin se promueve el desarrollo de proyectos de vida de las mujeres, con el objetivo de mejorar su insercin en la sociedad, particularmente en la vinculacin con el sistema educativo y la capacitacin para el mercado laboral. el proyecto ha permitido conformar grupos de discusin con las madres y los padres, en los que se analizaron sus prcticas cotidianas con relacin a la alimentacin complementaria. los resultados que se presentan en esta parte del trabajo recogen las diferentes opiniones y prcticas diarias; entre ellas, la edad de comienzo, el tipo de alimentos y las preparaciones utilizadas. De esta manera se identifican los problemas concretos que hay que abordar para que el apoyo que se brinde a las familias sea realmente efectivo. Una vez identificados los problemas, se plantean algunas sugerencias para acercar las prcticas a los conocimientos cientficos, considerando siempre los recursos disponibles de la poblacin. cabe destacar que estos resultados no hubieran sido posibles sin el trabajo invalorable de las organizaciones sociales que desde el inicio del proyecto han ido construyendo la confianza necesaria para que, sin inhibiciones ni prejuicios, mujeres y hombres expusieran sus prcticas diarias.
48
2.
prOBLEmaS IdENTIFICadOS y prCTICaS a prOmOvEr

ProBlEmA oBJEtivo Mejorar el comienzo de la vida; promover el crecimiento y el desarrollo; prevenir las enfermedades infecciosas, la obesidad, la desnutricin y la muerte. PrcticAs A PromovEr practicar la lactancia materna exclusiva desde el nacimiento hasta los 6 meses de edad, introducir los alimentos complementarios adecuados e inocuos a partir de los 6 meses (180 das) y continuar con la lactancia materna hasta los aos. Dar nada ms que leche materna, sin ofrecer agua, yuyos, t ni ningn otro alimento ni bebida hasta que el nio cumpla los 6 meses. complementar la leche materna a partir de los 6 meses, dando al nio o nia alimentos variados, nutritivos e inocuos. continuar con la lactancia materna hasta los aos. evitar los caldos, sopas y jugos. Dar alimentos energticos con el agregado de aceite. Dar en varias veces al da agua y variedad de alimentos de los distintos grupos: cereales y leguminosas; carnes y huevos; verduras y frutas; leches y quesos; y grasas.
inadecuadas prcticas de alimentacin del lactante y del nio/a pequeo/a, menor crecimiento y desarrollo, alta prevalencia de anemia, desnutricin y obesidad entre los/las nios/as de 6 a 4 meses.
a) Bajo ndice de lactancia materna exclusiva; inicio temprano de la alimentacin complementaria.
Fortalecer el vnculo madre-hijo; prevenir infecciones, desnutricin y obesidad.
b) introduccin de alimentos complementarios inadecuados, menor crecimiento y desarrollo, anemia, desnutricin y obesidad.
promover el crecimiento; prevenir enfermedades, anemia, desnutricin y obesidad.
c) Baja densidad energtica de las comidas.
Dar alimentos concentrados con alto valor nutricional y energtico. promover una alimentacin frecuente, variada, colorida y saludable.
d) Alimentacin poco variada y poco frecuente.
49
ProBlEmA e) Alta prevalencia de anemia.
oBJEtivo prevenir y controlar la anemia, mejorar el crecimiento y desarrollo.
PrcticAs A PromovEr Dar a partir de los 6 meses al nio y la nia carne, o pollo, o hgado, o menudos, o pescado, todos los das. suplementar la alimentacin con hierro medicamentoso. crear conciencia sobre la necesidad de fortificar alimentos de uso frecuente. evitar el consumo de golosinas, refrescos en polvo (sobres), jugos artificiales preparados, helados de agua, gelatinas, flan industrial, bebidas gaseosas, cubos de caldo, sopas de sobre, mayonesa, ketchup, mostaza, embutidos, chorizos, panchos, fiambres, bebidas alcohlicas.
f) Alto consumo de alimentos industrializados con elevado contenido de azcar, sal, conservantes, edulcorantes artificiales y colorantes.
promover hbitos alimentarios saludables evitando alimentos que a la larga daan la salud.
g) infecciones frecuentes. Deficiente higiene en preparacin, almacenamiento y conservacin de alimentos.
Mejorar la utilizacin biolgica de los alimentos.
prevenir infecciones y enfermedades transmitidas por alimentos. practicar la lactancia materna hasta los aos como la medida prioritaria para prevenir las enfermedades y limitar los efectos de la enfermedad. educar para el consumo de alimentos seguros.
la tabla anterior fue adaptada de las guas alimentarias para la poblacin colombiana menor de dos aos, con la participacin de madres y padres del proyecto Fortalecimiento nutricional y desarrollo de proyectos de vida del pnUD y la cooperacin italiana.
50
2.1. Bajo ndice de lactancia materna exclusiva, inicio temprano e inadecuado de la alimentacin complementaria
objetivo: Fortalecer el vnculo madre-hijo; prevenir infecciones, desnutricin y obesidad. acciones: Dar nada ms que leche materna, sin ofrecer agua, yuyos, t ni ningn otro alimento o bebida, hasta que el nio cumpla los seis meses.
2.1.1. aplicando los consensos cientficos a la prctica cotidiana

en el Uruguay, si bien se da un inicio prcticamente universal del amamantamiento, al segundo mes ya un tercio de los nios no se benefician de las propiedades de la lactancia materna exclusiva. la mediana de duracin de la lactancia exclusiva es de , meses. A los cinco meses slo un tercio de los/as nios/as uruguayos/as se alimentan con leche materna en forma exclusiva.89
En mi casa mi madre dice que por ms chiquitos que sean tienen que comer algo ms [] que slo pecho (Karina, 15 aos, embarazada)
por tanto, si bien existen suficientes evidencias cientficas que demuestran que la leche materna es capaz de satisfacer todos los requerimientos nutricionales durante los primeros seis meses de vida, las familias continan ofreciendo al nio/a otros alimentos. Muchas veces se cree necesario darle agua, t, yuyos, miel o jugos, sin considerar que no slo no es necesario, sino que es perjudicial para la salud del nio/a.
51
Yo siempre les di yuyos (Sandra, 30 aos, con 3 nios)

el volumen de los lquidos que el nio/a ingiere desplaza a la leche materna; el nio/a no crece mejor y, una vez que se introducen otros alimentos y/o bebidas diferentes, el/la beb corre ms riesgo de enfermarse. no slo se introducen agua, t, yuyos o jugos antes de los seis meses, sino que muchas familias empiezan en forma muy temprana la introduccin de otros alimentos semislidos, sin tener en cuenta que el/la nio/a est preparado/a para mamar y tragar solamente lquidos en los primeros meses de vida. recin entre los cuatro y los seis meses madura por completo la deglucin; hasta esa edad est presente el reflejo de protrusin, que hace que el alimento introducido en la parte anterior de la cavidad bucal sea frecuentemente expulsado.
Yo le doy, pero lo escupe, no le gusta (Vanessa, 25 aos, con un nio de 3 meses)
no slo se introducen los alimentos diferentes a la leche materna antes de lo recomendado, sino que desde el inicio se
5
administran los alimentos que consume el resto de la familia, muchos de ellos ricos en almidn. Hasta los tres o cuatro meses el nio presenta una menor capacidad para digerir los hidratos de carbono complejos debido a la menor actividad de amilasa pancretica.
Lo primero que le di a los dos meses fue una cucharada de guiso de polenta (Nancy, 17 aos, con un nio de 1 ao) La ma toma teta; a los dos meses empec a darle guiso. Mi madre le daba, porque yo no saba. Lo primero fue guiso de polenta suave, con cebolla frita, sin lentejas, poca sal y sin condimentos (Rosario, 21 aos, con una hija de 6 meses)
tambin se observ que se introducen en forma temprana alimentos ricos en grasas saturadas, cuando el nio/a hasta los seis meses tiene limitada capacidad para absorber grasas saturadas de cadena larga. esta inmadurez con frecuencia es compensada por la existencia de lipasas linguales y gstricas, adems de una lipasa especfica de la leche materna que se activa al llegar al duodeno, en presencia de sales biliares.
A la ma le daba de comer a los tres meses. Cuando hacamos chorizo asado se lo cortbamos chiquito y se lo dbamos (Noelia, 16 aos, con una nia de 8 meses y embarazada) A los dos meses le dbamos guiso [] No lo hacamos muy fuerte. No le ponamos picante por ella. Chorizo s le ponamos. Cebolla no, porque mi suegra no cocina con cebolla (Paola, 18 aos, con una nia de 8 meses)
Muchas veces estas prcticas no se deben a falta de informacin, sino que hay factores culturales, patrones de comportamiento arraigados que no contribuyen a que la poblacin ofrezca slo pecho durante los primeros seis meses de vida de los nios y nias.
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Cuando la pediatra me dijo que le diera, yo ya le daba hace rato [] Yo no le dije, pero ella me vea la cara de zorra y todava me deca: segu as que ests bien (risas) (Alejandra, 20 aos)
en poblaciones que viven el da a da con grandes carencias, se observ la necesidad de compartir con mi hijo lo que tengo ahora. Fue frecuente escuchar: el nio/a me pide.
Yo veo a mis hermanas. Les da pena pasar la comida por delante del beb y no darle. Ellas piensan que la teta no los llena del todo (Silvia, 18 aos, embarazada de 7 meses)
la recomendacin de no dar nada ms que leche materna, sin ofrecer agua, yuyos, t ni ningn otro alimento o bebida hasta que el nio/a cumpla los seis meses, todava no se ha integrado en la vida cotidiana de las familias.
Tena un mes y yo ya le daba guiso. Le cont a la pediatra y me dio una puteada que no me olvido ms. Despus le di pecho hasta los seis meses. Pero no me aguantaba y le daba el chupete mojado en juguito (Nancy, 17 aos, con un nio de 1 ao)
resta mucho para que las familias tomen conciencia de la importancia decisiva que significa dar el pecho en forma exclusiva para la nutricin, la salud, el bienestar y el desarrollo del nio y de la nia.
A mi hija no le daba nada ms que pecho y es ms sana que cualquier beb del mundo! No sabe lo que es estar enferma! (Nancy, 17 aos, con una nia de 1 ao)
si no se espera hasta los seis meses para introducir otros alimentos, los riesgos potenciales para la salud superan a los beneficios: el nio/a no crece mejor, disminuye el volumen de leche materna que ingiere y se enferma con mayor frecuencia.
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2.1.2. El peso de la opinin de madres y abuelas, los cambiantes consejos del equipo de salud y la responsabilidad de los padres en la crianza de los hijos
las generaciones anteriores, madres y abuelas que introdujeron los alimentos en forma mucho ms precoz, tienen gran influencia sobre las prcticas que se desarrollan en los nuevos hogares. para lograr cambios, los mensajes educativos deben ser dirigidos tambin a esas generaciones.
Cada padre tiene sus ideas y su forma de pensar y ms o menos siguen lo que le dice la madre (Karina, 15 aos, embarazada) Los grandes quieren que cres los hijos cmo nos criaron a nosotros (Karina, 15 aos, embarazada) Yo no les hago caso (Nancy, 17 aos, con un nio de 1 ao) Yo creo que s, que hay que hacerles caso. Ellos saben. Criaron hijos. Nos criaron a nosotros y tan mal no estamos! (risas) (Paola, 18 aos, con beb de 8 meses)
Hoy existe suficiente evidencia cientfica que muestra cmo debe ser la alimentacin complementaria. sin embargo, los consejos dados con anterioridad por los equipos de salud sobre bases empricas debilitan el poder de conviccin de las familias.
A m con mis primeras hijas el doctor me mandaba que le diera... Ahora con esta ltima me dice que no. La verdad: no entiendo (Claudia, 42 aos, con una hija de 11 meses)
las prcticas de alimentacin de los/as nios/as estn impregnadas de los valores de la familia.
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Mi esposo cuenta que su ta desde que l tena un mes le daba de probar todo lo que ella coma. Y hasta ahora los dos disfrutan de la gracia (Sandra, 30 aos, con una nia de 3 aos)
el momento en que se introducen, al igual que la seleccin y forma de preparacin de los alimentos que consumen los nios, depende de las decisiones de los padres y de quienes los cuidan, las cuales tambin se basan en los valores, creencias y patrones familiares.
Mi madre siempre me cuid y de ella aprend muchas cosas. La doctora en algunas cosas tiene razn y en otras no (Miguel, 22 aos, pareja de Noelia, con un nio de 8 meses y esperando el segundo)
la responsabilidad de la crianza de los hijos hace que, si los padres no estn convencidos, no ponen en prctica las recomendaciones del equipo de salud.
Tengo derecho a darle lo que quiero porque yo soy el responsable de mis hijos. Yo asumo la responsabilidad Uno pasa 24 horas con ellos y sabe lo que les hace bien. Si les hace mal la culpa va a ser ma Vos sos el responsable de tus hijos, no es el pediatra! (Miguel, 22 aos, pareja de Noelia, con un nio de 8 meses y esperando el segundo)
la convencin sobre los Derechos del nio, en el artculo 4, destaca la particular importancia de que padres y madres conozcan los principios bsicos de la salud y alimentacin de los/as nios/as, tengan acceso a la educacin pertinente y reciban apoyo para su aplicacin. padres y madres tienen derecho a decidir el modo de alimentar a sus hijos/as, a disponer de informacin completa y de condiciones adecuadas que les permitan poner en prctica sus decisiones.90
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2.1.3. La falta de confianza de las mujeres en que su leche sea suficiente y los sucedneos de la leche materna
la falta de confianza de las mujeres en que su leche sea absolutamente suficiente para cubrir todos los requerimientos nutricionales del nio/a inclusive del requerimiento de agua conspira contra la prctica de la lactancia exclusiva.
El pecho es lo mejor, pero puede ser que yo no estoy bien alimentada y mi leche no le va a alcanzar (Jesica, 24 aos, con Maite, de 1 mes, quien acababa de salir del hospital)
en diferentes estudios desarrollados en el pas, el motivo ms frecuente que invocan las madres para dar otra leche es la creencia de que la suya no es suficiente o no es de buena calidad para el nio/a.91 el doctor Morquio, a inicios del siglo pasado, destacaba: Toda madre que tiene confianza en s misma est en condiciones de criar perfectamente a su hijo. A los tres meses ms del 50% de los/as nios/as uruguayos/as ya introdujeron otra leche diferente a la materna en la alimentacin.9 por falta de apoyo adecuado a la madre, una crisis normal y transitoria muchas veces provoca la interrupcin precoz de la lactancia. el equipo de salud, buscando dar una solucin, entrega un complemento a la lactancia, el cual rpidamente deja de complementar y se transforma en un sustituto de la leche materna.
Yo le di teta hasta los dos meses, despus la lata, esa que te dan en la policlnica, dos por semana (Gabriela, 19 aos, con beb de 7 meses)
la oferta de latas transforma la cultura del amamantamiento en la cultura de la alimentacin artificial.
Ah!, un tema que nos interesa a todas Hoy fui al centro de salud a las dos de la tarde y haba latas! (Gabriela, 19 aos, con beb de 7 meses)
57
A menudo, la oferta de latas de sucedneos de la leche materna en los servicios de salud provoca un fcil acceso a ellas en los barrios.
En el barrio hay gente que levanta las latas y no se la da al beb. Las venden puerta a puerta! A m me la llevan a casa. Cuando no tengo, mi madre me las compra. Las venden dos latas por $ 100 (Gabriela, 19 aos, con beb de 7 meses)
cuando no se tiene suficiente frmula o cuando no se puede acceder a ella, rpidamente las familias pasan a ofrecerle al nio/a leche de vaca.
Yo le doy leche comn con aceite y unas gotitas de limn porque la digiere mejor (Rosario, 21 aos, con tres hijos, el menor de 6 meses)
la evidencia cientfica demuestra que introducir en la alimentacin cualquier tipo de leche en mamadera conduce al destete precoz y significa un riesgo para la salud.93
La ma vena bien tomando mamadera hasta los cuatro meses, cuando se enferm y despus baj de peso (Viviana, 17 aos, con un nio de 16 meses)
Queda pendiente devolver la confianza a las mujeres de que su leche es completamente suficiente durante los primeros seis meses de vida de su hijo/a.
La leche del pecho tiene todo lo que el beb necesita. Yo creo que s! Por algo te dicen que hasta los seis meses les des slo pecho (Lourdes, 16 aos, embarazada de 7 meses)
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2.2. Introduccin inadecuada de la alimentacin complementaria, menor crecimiento y desarrollo, desnutricin y obesidad
objetivo: promover el crecimiento, prevenir enfermedades, anemia, desnutricin y obesidad. acciones: complementar la leche materna a partir de los seis meses de edad, dando al nio o nia alimentos variados, nutritivos e inocuos. continuar con la lactancia materna hasta los dos aos.
2.2.1. Los alimentos complementarios y la lactancia materna Primero la comida y despus el pecho La teta es como el postre (Miguel, 22 aos, pareja de Noelia, con un nio de 8 meses y esperando el segundo)
en los ltimos aos, el Uruguay avanz mucho en la prolongacin de la lactancia materna. sin embargo, los mensajes de promocin de la lactancia no fueron acompaados de orientaciones prcticas acerca de cmo mantener la ingesta de leche materna y al mismo tiempo mejorar la calidad y la cantidad de los alimentos que los nios y nias consumen.94 en el pas, segn la ltima encuesta de lactancia materna, un 31,% de los lactantes de seis a nueve meses reciben lactancia materna ms alimentos complementarios.95 cuando el nio/a cumple seis meses, las necesidades nutricionales ya no se cubren slo con leche materna, pero sta contina siendo una fuente importante de caloras, de nutrientes y de proteccin del nio/a contra las enfermedades.
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A partir de los seis meses de edad, el nio/a ya presenta madurez fisiolgica y neurolgica para recibir otros alimentos. por tanto, cuando cumple seis meses se le deben proporcionar los alimentos complementarios en forma progresiva y continuar con la lactancia materna hasta los dos aos de edad. esta prctica es recomendable para todos los nios y nias, pero imprescindible y urgente en aquellos sectores ms vulnerables, en los que es frecuente la desnutricin, la cual comienza en el primer ao y es ms prevalente en el segundo ao de vida.96 en el 004, los/as nios/as menores de un ao atendidos por el Msp presentaron una relativa baja prevalencia de dficit de peso (3,57%), pero esa proporcin se elev a casi el doble en el segundo ao de vida (6,67%).97 esta alta proporcin de nios/as con dficit de peso alcanz la mayor expresin cuando el nio/a tena entre 1 y 17 meses.98 la desnutricin se previene desarrollando en forma conjunta intervenciones que protejan la lactancia materna y promuevan la alimentacin complementaria adecuada, inocua y frecuente. la introduccin de los alimentos complementarios en los grupos de opinin no es adecuada a las necesidades y habilidades de los/as nios/as, segn se pudo observar. no se preparan alimentos especiales para ellos, sino que desde el inicio se les dan los que consume la familia. el desafo es conocer y adecuar estos alimentos y sus formas de preparacin a las necesidades del nio y de la nia, mientras se contina con la lactancia materna.
Yo nunca le cocin solo para l. Lo que yo como, lo come l (Natalia, 24 aos, con un nio de 12 meses)
si un/a nio/a amamantado/a de 6 a 24 meses no estuviera creciendo adecuadamente, los esfuerzos deben concentrarse en mejorar la calidad y la cantidad de los alimentos complementarios y no en interrumpir la lactancia.
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2.2.2. Bases prcticas en la introduccin de los alimentos complementarios algunos principios de la alimentacin complementaria99 que la OpS/OmS destaca son:
> la capacidad gstrica del nio/a es pequea; no alcanza con un plato de comida al da. Desde el inicio se le debe dar diariamente un plato principal y al menos dos meriendas nutritivas. > Al comienzo es frecuente encontrar rechazo por los nuevos sabores, texturas, olores o temperaturas, por lo que se debe ofrecer al nio/a el alimento en varias oportunidades. > A la hora de comer importa el estmulo que recibe el nio/a mientras es alimentado, la interaccin entre el nio y quien lo alimenta, la frecuencia con que es alimentado y el ambiente donde se desarrolla la alimentacin. > no slo importa qu alimentos se dan, sino cmo, cundo, dnde y quin alimenta al nio. A la hora de aconsejar qu alimentos se deben introducir y cmo deben prepararse, se deben conocer y respetar las condiciones individuales de la familia y del nio/a, los recursos disponibles y los patrones familiares de comportamiento. sobre esa base se deben realizar las adaptaciones para adecuar la alimentacin complementaria a las necesidades y habilidades del nio/a.
adaptar la alimentacin a las necesidades y habilidades del nio/a:

> Dar purs y alimentos semislidos a partir de los seis meses de edad. > Dar combinaciones de alimentos blandos y densos en caloras a los/as nios/as de seis a once meses de edad. > introducir alimentos que se puedan comer con la mano (meriendas que el nio/a pueda comer sin
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necesidad de ayuda) a partir de los ocho meses de edad aproximadamente. > Hacer la transicin a la dieta familiar a los doce meses de edad aproximadamente.
El plato con que se inicia:

> cuando el nio/a cumple los seis meses est preparado para recibir una alimentacin complementaria variada, de consistencia suave. > el primer plato para iniciar la alimentacin complementaria puede ser un pur de verduras con carne desmenuzada, espeso pero no seco, sin grumos ni trozos de fibra que estimulen el reflejo de protrusin. > Al pur se le pueden agregar cereales bien cocidos. > el agregado de leche (puede ser en polvo y preferentemente fortificada con hierro) suaviza el pur y lo vuelve ms nutritivo. > se puede sugerir que se ablande el pur con leche materna para que el nio/a lo acepte mejor, as como para que las enzimas faciliten la digestin. > Una vez preparado el pur, se le puede adicionar una cucharita de t de cualquier aceite vegetal crudo para aumentar la densidad calrica. > no se le debe agregar sal, azcar ni miel. el nio/a nace con preferencia por el sabor dulce. por tanto, la adicin de azcar a los alimentos hace que se desinterese por los que tienen otro sabor. > Al principio se da el pur una vez al da. > Dada la baja capacidad gstrica del nio/a, al inicio tres cucharadas soperas son suficientes. > la temperatura ideal del pur es la temperatura del cuerpo, ms o menos 37 c.
6
Con qu alimentos empezar

> se debe acostumbrar al nio/a a consumir alimentos variados. evitar la monotona y no dar slo pur de papa, zanahoria, manzana y banana. el pur puede hacerse con diferentes tipos de verduras: papa, boniato, zanahoria, zapallo, calabaza, zapallitos, zucchini, acelga, espinaca. > Al pur de verduras se le pueden agregar cereales finos como smola, harina de maz, tapioca, fideos pequeos o arroz, bien cocidos. > la carne roja se puede sustituir por pollo, hgado, menudos, vsceras (riones, corazn), mondongo o pescado, salvo en el caso de nios/as atpicos/ as. > carnes rojas, pollo, hgado, menudos, vsceras (riones, corazn), mondongo o pescado deben darse diariamente, por el aporte de hierro y de zinc. > cuando no se dispone de carne de ninguna clase, al pur se le pueden agregar lentejas, que al principio deben ser sin cscara o tamizadas. en este caso es conveniente acompaar el pur con naranja o un gajito de mandarina, que mejoran la absorcin del hierro de las lentejas. > se debe evitar el t, el caf y el mate, ya que contienen compuestos que interfieren con la absorcin de hierro. > se debe limitar la cantidad de jugo para evitar reemplazar o desplazar alimentos ms nutritivos. > Al pur se le debe incorporar un alimento nuevo por vez, en forma progresiva, de modo que permita al nio/a aceptar nuevos sabores.
63
Las meriendas
> las meriendas se definen como alimentos consumidos entre comidas. por lo general son aquellos que los nios consumen por s mismos y que resultan convenientes, nutritivos y fciles de preparar. > Al comienzo en las meriendas se debe dar pur de frutas, cremas, yogur natural. luego, frutas en trozos, pan, galletas sin relleno, tortas caseras, queso. > se debe dar variedad de frutas, con preferencia por las de estacin: manzana, pera, durazno, meln, ciruela, banana, naranja, mandarina, crudas o cocidas, sin cscara ni semillas, y sin azcar ni miel. > se pueden incluir todas las frutas excepto frutillas y kiwi, que se incorporan ms adelante. > el queso, el yogur y la leche fluida o en polvo agregada en las preparaciones complementan el aporte de calcio de la leche materna. la leche debe incorporarse a las preparaciones y no darse como bebida, ya que sustituye una mamada y siempre se debe evitar el uso de la mamadera. > Al inicio se le deben dar al nio/a por lo menos dos meriendas nutritivas al da.
despus de las comidas

> Desde que el nio/a recibe alimentos slidos, despus de las comidas se le debe ofrecer agua hervida, sin adicin de azcar, ni miel, ni otro saborizante o edulcorante. > el agua se debe dar en vaso o taza y nunca usar mamadera, ya que sta es de muy difcil higiene y la principal fuente de contaminacin y transmisin de enfermedades.
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Cmo continuar?
> A partir de los ocho meses, cuando han erupcionado los incisivos superiores, el pur debe tener consistencia ms gruesa, la carne picada en pedacitos pequeos, y aumentar gradualmente la consistencia hasta llegar a la alimentacin de la familia. > se debe incrementar la frecuencia de las comidas: al menos dos comidas principales y dos meriendas nutritivas. > se deben dar alimentos para que el nio/a tome con las manos, especialmente en las meriendas. > se le pueden dar las leguminosas con cscara. > se le debe dar agua hervida despus de las comidas, siempre en vaso o taza, nunca en mamadera, ya que sta es de muy difcil higiene y la principal fuente de contaminacin y de transmisin de enfermedades.
2.2.3. Los alimentos de uso frecuente al inicio de la alimentacin complementaria

los alimentos que las familias dijeron que daban a sus hijos al inicio de la alimentacin complementaria eran los mismos que se consuman en la mesa familiar. los cuidados que se mencionaron con ms frecuencia fueron no dar picantes ni sal.
Si alguna vez me queda fuerte no se lo doy (Miguel, 22 aos, pareja de Noelia, con un nio de 8 meses y esperando el segundo) A lo primero no les doy con sal (Viviana, 17 aos, con un nio de 16 meses)
65
en la recomendacin de no dar picantes hubo casi unanimidad. sin embargo, no todos pensaban que no se deba agregar sal a la comida. el concepto de usar sal con moderacin fue bien recibido.
Yo siempre le pongo un poco de sal para que sienta el gusto de la comida (Natalia, 24 aos)
los alimentos que se mencionaron con mayor frecuencia fueron el arroz, la polenta, las lentejas y los fideos.
Yo le daba arroz desde el comienzo. Lo cocinaba un poquito ms (Nancy y Viviana) Yo le daba lentejas desde el comienzo porque tena que comer. Y la polenta se la daba con tuco, igual que los fideos (Natalia, 24 aos, con un nio de 12 meses) Yo le doy polenta guisada y buuelos de polenta, mitad de harina, mitad de harina de maz (Gabriela, 19 aos, con beb de 7 meses) Yo la polenta se la doy hervida con azcar, sin leche (Virginia, 20 aos)
las verduras de consumo ms frecuentes fueron la papa, el boniato, la cebolla, el zapallo y la zanahoria. las verduras de hoja se mencionaron muy poco.
La espinaca slo se la doy cuando est seca de vientre (Claudia, 42 aos, con una hija de 11 meses)
el chorizo fue mencionado con mucha frecuencia como parte de la comida, desde el inicio de la alimentacin complementaria.
Yo no s hacer el guiso si no es con chorizo (Carolina, 24 aos, con una hija de 4 aos)
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A la ma le daba de comer a los tres meses. Cuando hacamos chorizo asado se lo cortbamos chiquito y se lo dbamos (Noelia, 16 aos, con un nio de 8 meses y embarazada)
cuando se discuti entre los grupos de opinin si era adecuado darles chorizo a los/as nios/as de entre seis y diez meses, no hubo acuerdo.
Yo no les dara chorizo ni panceta (Viviana, 17 aos, con un nio de 16 meses) Si no le das nada de eso a dieta estarn tus nios (risas) (Miguel, 22 aos, pareja de Noelia, con un nio de 8 meses y esperando el segundo)
el chorizo resulta un alimento inadecuado para el nio/a, por lo que debera recomendarse sustituirlo por otros alimentos de bajo costo que no contienen sal, ni aditivos, ni conservantes, ni picantes, como pueden ser los menudos de pollo, el hgado, el mondongo y las vsceras (corazn y riones). De estos alimentos, los menudos de pollo y el hgado fueron mencionados como los ms consumidos.
Yo empiezo dndoles guiso de menudos de pollo (Virginia, 20 aos, con hijos de 6 aos, 5 aos y 11 meses)
las lentejas (al principio sin cscara o tamizadas) tambin son una buena opcin para sustituir el chorizo.
Yo en lugar de chorizo doy lentejas (Sandra, 30 aos, con una nia de 3 aos) Yo hago lentejas, guiso y arroz con lentejas (Virginia, 20 aos)
Durante la alimentacin complementaria, los alimentos de consumo frecuente para las familias resultan en general adecuados. se debe evitar el agregado de sal, as como el consumo de picantes y de cualquier fiambre o embutido, inclusive el jamn, por su alto contenido de sal y de conservantes como los nitritos.
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2.2.4. La forma de preparar y la consistencia de los alimentos

el nfasis no debe ponerse slo en el tipo de alimentos, que salvo excepciones estn bien elegidos, sino en la forma en que son preparados y, sobre todo, en la consistencia con que se administran al nio/a. Al comienzo de la alimentacin complementaria, los alimentos ofrecidos a los/as nios/as deben ser preparados especialmente para ellos/as. A aquellas familias que no tienen posibilidades de preparar una comida especial para el nio/a sea por escasez de recursos o por patrones culturales se las debe orientar en cuanto a las formas de preparacin de las comidas frecuentes en la familia: guisos, estofados, pucheros, tucos.
Yo no frito la cebolla. Con una gota de agua caliente se la echo con el morrn y los menudos todos a hervir. Despus la salsa de tomate y los fideos (Rosario, 21 aos, con tres hijos, el menor de 6 meses)
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se debera educar para que las familias durante la preparacin de los alimentos eviten las frituras, agreguen el aceite crudo al final de la coccin, nunca aadan a la comida picantes ni sal y eviten cualquier tipo de embutidos y fiambres. las frituras son innecesarias, especialmente en los primeros aos de vida. el aceite usado para frer libera radicales libres que son perjudiciales para la mucosa intestinal del nio/a. la leche materna ya es una buena fuente de grasa y es bueno el agregado de cualquier aceite crudo, una vez preparadas las comidas. Al inicio de la alimentacin complementaria la consistencia es importante, porque el desarrollo neuromuscular de los/as nios/as determina la edad mnima en la cual pueden comer ciertos tipos de alimentos. los alimentos en pur son necesarios al comienzo, hasta que aparece la habilidad de mordisquear y de masticar con los dientes, a eso de los ocho meses. por ello al inicio se debe recomendar no slo qu alimentos dar, sino cmo prepararlos y con qu consistencia se deben ofrecer para que sean aceptados por el nio/a y consumidos en cantidades suficientes para complementar sus necesidades nutricionales. en los grupos de opinin, las madres y padres no manifestaron prestar ninguna importancia especial a la consistencia de los alimentos al inicio de la alimentacin complementaria, en nios/as de seis a ocho meses. se mencionaron con frecuencia las preparaciones usuales de las familias, como guisos y tucos. sin embargo, salvo excepciones, y al contrario de lo que sucede en otros grupos de poblacin, no se mencion a menudo la necesidad de pisar los alimentos, hacer pur, desmenuzarlos. slo se mencion el pisado de las papas.
Yo le saco la papa del guiso y la piso. Se la empec a dar junto a la teta (Natalia, 24 aos, con un nio de 7 meses)
Debe hacerse hincapi en que la comida est recin preparada y que al inicio se pisen los alimentos (verduras, fideos, arroz) y se desmenuce la carne, de manera que quede un pur suave, sin
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grumos ni trozos de fibra, espeso, sin agua, que no se deslice en el plato pero tampoco sea seco. Gradualmente se debe aumentar la consistencia, hacindola ms grumosa hasta llegar, alrededor de los doce meses, a la alimentacin de la familia.
2.2.5. La comida casera, los gustos y las preferencias de la familia y la alimentacin complementaria
se debe promover la cultura de los alimentos caseros. stos son un estmulo para el desarrollo del nio/a. los olores, colores y sabores del hogar permanecern para siempre en su memoria y constituyen un estmulo irremplazable para los sentidos. en los grupos de opinin surgi que en los barrios es frecuente la compra de alimentos preparados por otros vecinos. Debe subrayarse la importancia de dar comidas caseras, recin preparadas, donde quien hace la comida sabe con qu alimentos la est preparando y en qu condiciones de higiene.
Tambin le compro empanaditas que hacen en el barrio a un peso cada una (Gabriela, 19 aos, con beb de 7 meses)
el tipo de alimentos que se seleccionan al inicio de la alimentacin complementaria est condicionado por los gustos y preferencias de la familia y en especial de la madre o de la persona que cuida al nio/a. se debe incentivar a la familia a que ofrezca al nio/a variedad de alimentos sin que la oferta est condicionada por las preferencias familiares.
Lo que no me gusta a m no le doy a mi hija (Nancy, 17 aos, con una nia de 1 ao) A m no me gusta el boniato y el hgado, por lo que no le doy (Alejandra, 20 aos, con un nio de 16 meses)
en esta etapa de la vida se inicia el proceso de conformacin de hbitos alimentarios y probablemente la definicin
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de lo que ser el estilo de alimentacin en la vida adulta. por tanto, es necesario generar en las familias la conciencia de la importancia que tienen las prcticas saludables durante la alimentacin complementaria en el nio/a de 6 a 4 meses.
Hay que tener presente que lo que coman hoy, maana les puede traer problemas... (Nancy, 17 aos, con una nia de 1 ao)
2.3. Baja densidad energtica de las comidas

objetivo: Dar alimentos concentrados con alto valor nutricional y energtico. acciones: evitar los caldos, sopas y jugos. Dar alimentos energticos con el agregado de aceite.
2.3.1. Los caldos, las sopas y los jugos

las familias con frecuencia inician la alimentacin complementaria del nio/a con alimentos tales como jugos de frutas, caldos y sopas, desconociendo que stos tienen un bajo aporte energtico y nutricional.
Lo que le dan mucho es compota de durazno y manzana, slo el jugo, desde los dos meses, para que el beb est fuerte (Karina, 15 aos, embarazada)
los jugos de frutas, caldos y sopas aportan pocas caloras y nutrientes, y el volumen ingerido hace que el nio/a consuma menor cantidad de leche materna. Al dialogar con los grupos de opinin sobre las preparaciones que se deban dar al nio/a al inicio de la alimentacin comple-
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mentaria, surgieron con facilidad recetas para preparar jugos de frutas y de verduras.
Rallo zanahoria y le pongo azcar para que largue el jugo (Miguel, 22 aos, pareja de Noelia, con un nio de 8 meses y esperando el segundo) El juguito del guiso es lo que ms le gusta (Noelia, 16 aos, con un nio de 8 meses y embarazada)
Muchas de las recetas presentadas por los grupos de opinin implican tcnicas de preparacin poco seguras, con alta probabilidad de contaminacin y de transmisin de enfermedades.
Yo rallo la zanahoria, la dejo con azcar toda la noche para que salga el jugo (Natalia, 24 aos, con un nio de 12 meses)
con frecuencia estas preparaciones son administradas en mamaderas, las cuales son de difcil higiene, se contaminan fcilmente y son fuente de transmisin de enfermedades.
Le hiervo las manzanas y le doy jugo en la mema (Nancy, 17 aos, con un nio de 1 ao)
por su bajo aporte calrico, durante la alimentacin complementaria se deben evitar los caldos, sopas y jugos.
2.3.2. El aporte energtico de las comidas

el bajo aporte calrico de la alimentacin complementaria es una causa frecuente de la desnutricin en esta etapa de la vida. la capacidad gstrica limitada del nio/a hace que consuma unas pocas cucharadas al inicio, por lo que es necesario garantizar el aporte calrico con comidas de alta densidad energtica. las preparaciones, cuanto ms espesas y consistentes, presentan mayor densidad energtica con relacin a las comidas diluidas como caldos, sopas o jugos.
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los alimentos que se administren a los/as nios/as al inicio de la alimentacin complementaria deben ser bien cocidos, suaves y con poco contenido de agua. se deben aplastar con un tenedor. no se deben licuar. el pur debe quedar espeso y consistente, que no resbale en el plato. Una vez preparado, se debe adicionar al pur una cucharita de cualquier aceite vegetal, para que aumente la densidad calrica.
Ah, yo lo cocino mucho y le gusta! (Gabriela, 19 aos, con beb de 7 meses, refirindose al arroz)
Una buena sugerencia es ablandar las preparaciones con la leche materna. esto hace que el nio/a acepte ms rpidamente los nuevos alimentos y los digiera con mayor facilidad, ya que las enzimas de la leche favorecen la digestibilidad de los alimentos complementarios. Al pur para suavizarlo tambin se le puede agregar leche fluida o en polvo, lo que aumenta su valor nutricional en general y de calcio en particular. Muchos pases han enriquecido con xito la leche con hierro. la comida durante la alimentacin complementaria debe ser concentrada en caloras y nutrientes.
2.4. alta prevalencia de anemia

objetivo: prevenir y controlar la anemia, mejorar el crecimiento y el desarrollo.
Dar a partir de los seis meses al nio/a carne, pollo, hgado, menudos o pescado, todos los das. suplementar la alimentacin con hierro medicamentoso. crear conciencia de la necesidad de fortificar los alimentos de uso frecuente.
acciones:
2.4.1. Fuentes de alimentos ricos en hierro y zinc

importa no slo la cantidad de hierro de la alimentacin, sino tambin su biodisponibilidad, o sea, la cantidad del hierro
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ingerido que es absorbida y est disponible para ser usada en el metabolismo. el hierro de la leche materna es el mejor utilizado por la especie humana, ya que se absorbe hasta el 70% del ingerido, lo que contrasta con slo un 10% de absorcin en la leche de vaca. A partir del momento en que un/a nio/a comienza a recibir cualquier otro alimento, la absorcin del hierro de la leche materna disminuye significativamente, por lo que la introduccin de carnes y de vsceras, aunque sea en pequeas cantidades, es muy importante. los productos de origen animal (carnes rojas, aves, pescado, hgado, vsceras) contienen la mayor cantidad de hierro cada 100 caloras. Adems, el hierro hemnico de los alimentos crnicos se absorbe en un %. el hierro de origen vegetal es poco absorbido (1 al 6%) si se compara con el de origen animal (%). Algunos productos de origen vegetal, como los porotos, las lentejas, la soja y los vegetales color verde oscuro (acelga, espinaca), contienen cantidades razonables de hierro. la leche de vaca y sus derivados poseen poca cantidad de hierro, adems de baja biodisponibilidad (en torno de 10%). las carnes rojas, el pollo, el pescado y las vsceras, adems de contener hierro orgnico de alto valor biolgico, facilitan la absorcin de hierro inorgnico y del zinc contenido en los vegetales y otros alimentos. por tanto, a fin de mejorar el aprovechamiento del hierro de los alimentos complementarios, se debe recomendar el agregado de pequeas cantidades de carne, pescado, aves o vsceras en la comida, como tambin, durante comida o luego de ella, el agregado de frutas ricas en vitamina c.
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2.4.2. La suplementacin de la alimentacin con hierro

en el Uruguay ms de 50% de los/as nios/as controlados/as por el Msp presentan anemia.100 los depsitos de hierro duran slo hasta los seis meses de edad en lactantes de trmino, si stos reciben exclusivamente leche materna.101 en los lactantes de pretrmino, o alimentados con frmulas o leche de vaca modificada, el agotamiento de las reservas de hierro se produce ms temprano.10 Una vez agotados los depsitos de hierro, los/as nios/as dependen de la alimentacin complementaria para satisfacer sus necesidades, y a menos que su alimentacin sea adecuadamente complementada con hierro, la probabilidad de que padezcan anemia es alta.103 los alimentos complementarios, si no son fortificados, no proveen suficiente cantidad de hierro. por eso es necesario aumentar la ingesta de hierro a travs de la suplementacin con hierro medicamentoso. la sociedad Uruguaya de pediatra recomienda la suplementacin con hierro bajo la forma de sulfato ferroso (pretrmino: mg/kg de hierro elemental, desde el segundo mes de vida hasta el ao; rn a trmino: 1 mg/kg de hierro elemental, desde el sexto mes de vida hasta el ao).104 en el mundo, el uso de alimentos fortificados ha dado mejores resultados que la suplementacin con hierro medicamentoso. en estados Unidos y en chile, el consumo de alimentos fortificados condujo a la eliminacin de la anemia por deficiencia de hierro como un problema de salud pblica. los alimentos ricos en hierro no son suficientes para satisfacer los altos requerimientos de los/as nios/as menores de dos aos. por eso es necesario aumentar la ingesta de hierro con alimentos fortificados o a travs de la suplementacin con hierro medicamentoso.
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2.5. alimentacin poco variada y poco frecuente

objetivo: promover una alimentacin frecuente, variada, colorida y saludable. acciones: Dar varias veces al da agua y variedad de alimentos de los distintos grupos: cereales y leguminosas, carnes y huevos, verduras y frutas, leches y quesos, y grasas.
2.5.1. La frecuencia de las comidas

en Uruguay es frecuente que se inicie la alimentacin complementaria con una comida por da, en la cual se intenta cubrir todas las necesidades del nio/a.
Yo le daba una vez por da (Nancy, 17 aos, con un nio de 1 ao)

Dado el pequeo tamao del estmago, en una sola comida no es posible proporcionar la variedad y la cantidad de alimentos que precisa el nio/a. para que la alimentacin sea variada y suficiente es necesario combinar, a lo largo del da, el pecho con el pur y meriendas nutritivas. el nio necesita cubrir a travs de la alimentacin complementaria entre el 40% y el 60% de sus necesidades de energa, 97% del hierro, 86% del zinc y 7% del calcio.105 Generalmente hay una expectativa mucho mayor sobre la cantidad de alimentos que los/as nios/as necesitan comer. la capacidad gstrica del beb es pequea, de 0 a 30 ml/kg de peso. si se le ofrece un volumen de alimentos mayor que su capacidad gstrica, no los va a consumir, lo que genera ansiedad en los padres, las madres y/o quien lo alimenta. por ello es necesario ofrecerle pequeos volmenes de comida con frecuencia. por ejemplo, en Brasil106 se aconseja, entre los seis y los siete meses, pecho a libre demanda ms tres comidas: un
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pur de frutas a media maana, una comida a medioda y otro pur de frutas a media tarde. A los ocho meses esta frecuencia se aumenta a dos comidas principales y tres meriendas nutritivas.
2.5.2. La variacin de alimentos dentro de cada grupo

la alimentacin que se ofrece al beb despus de los seis meses debe estar compuesta por agua y alimentos de los distintos grupos: cereales y leguminosas, carnes y huevos, verduras y frutas, leches y quesos, y grasas. los alimentos son clasificados en grupos, de acuerdo con los nutrientes que aportan en mayor cantidad. todos los das deben darse alimentos de todos los grupos, tratando de variarlos dentro de cada grupo. sin embargo, los alimentos que habitualmente se le ofrecen al nio/a son siempre los mismos, una oferta muy poco variada.
Yo la misma comida se la doy en tres veces con un juguito de algo (Paola, 18 aos, con beb de 8 meses) Le daba slo pur, pero en una poca no coma nada (Viviana, 17 aos, con un nio de 16 meses)
en una entrevista publicada en el diario Clarn de Buenos Aires, la nutricionista elsa longo, del Ministerio de salud,107 destacaba la necesidad de cambios culturales en la alimentacin complementaria.
desafo argentino? romper la monotona a la hora de comer. madres, padres: los bebs pueden comer purs de casi cualquier cosa, no slo de papa y zanahoria (Elsa longo, diario Clarn)
el pur puede hacerse con diferentes tipos de verduras: papa, boniato, zapallo, zapallito, zanahoria, zucchini, acelga, espinaca, morrn.
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Al pur de verduras se le pueden agregar cereales finos, como smola, harina de maz, tapioca, fideos pequeos o arroz, bien cocidos, ya que proporcionan un buen aporte calrico. se debe dar al nio/a una variedad de frutas, preferentemente de estacin, por el alto contenido de vitaminas: manzana, pera, durazno, meln, ciruela, banana, naranja, mandarina, crudas o cocidas, sin cscara ni semillas, sin azcar ni miel. Desde el principio, al pur se le deben agregar productos crnicos. la carne roja, el pollo, el hgado, los menudos, las vsceras (riones, corazn), el mondongo y el pescado se sustituyen entre s, segn la disponibilidad del hogar. estos alimentos deben darse diariamente, debido a que aportan hierro y zinc y mejoran la biodisponibilidad de estos minerales en los otros alimentos. cuando no se dispone de productos crnicos, se pueden agregar lentejas, que al inicio deben ser sin cscara o tamizadas. el desafo para el Uruguay es buscar, respetando los hbitos y la disponibilidad de la familia, las mejores combinaciones de alimentos para que la comida sea ms nutritiva.
algunas combinaciones
(1) (2) (3)
> polenta o smola cocida en leche con hgado desmenuzado. > smola cocida con leche, zanahoria y menudos de pollo. > Boniato con acelga y corazn de pollo. > Zapallo con arroz pisados con pescado desmenuzado. > Fideos finos y zanahoria pisados con carne desmenuzada. > papa y zapallo pisados con hgado desmenuzado. > papas y lentejas sin cscara pisadas con un gajo de naranja. > lentejas tamizadas y arroz pisados con un gajito de mandarina.
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> > > > >
Zapallitos con salsa blanca y pollo desmenuzado. papa con zapallo y carne picada chiquita. espinaca y salsa blanca con carne desmenuzada. revuelto de zapallitos con arroz. Budn de zapallo con pollo desmenuzado.
(1) se puede sugerir que cualquiera de estas preparaciones sea ablandada con leche materna y se le adicione una cucharadita de aceite crudo. el agregado de leche, y sobre todo de leche en polvo, mejora el valor nutritivo de la comida. () en caso de que no sea posible cocinar especialmente para el nio/a, los alimentos pueden ser tomados del guiso, estofado o puchero de la familia, con el cuidado de prepararlos sin frer y sin adicionarles sal ni picantes. (3) Al inicio las preparaciones deben ser pisadas en pur de consistencia espesa, sin grumos. cuando el nio/a comienza a tomar los alimentos con sus manos es bueno incorporar meriendas nutritivas, como frutas en trozos, pan, tortas caseras, galletas sin relleno, yogur natural y quesos frescos.
Sugerencias de meriendas
> crema casera hecha con fcula, harina de trigo o de arroz. > Yogur natural con pur de duraznos o ciruelas. > Meln pisado. > peras en compota pisadas con yogur. > smola con leche. > Arroz con leche. > crema casera con pur de frutas. > crema de harina de maz con pur de frutas. > smola con leche y banana pisada. > torta o bizcochuelo casero. > pedacito de pan con manteca. > pedacito de queso fresco. > Galletas y galletitas sin relleno. > Flan casero.
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En una sola comida no es posible dar la variedad y la cantidad de alimentos que precisa el nio/a. Para que la alimentacin sea variada y suficiente es necesario combinar a lo largo del da el pecho con el pur y las meriendas nutritivas.
2.6. alto consumo de alimentos industrializados con elevado contenido de azcar, sal, conservantes edulcorantes artificiales y colorantes
objetivo: promover hbitos alimentarios saludables, sin alimentos que a la larga daan la salud. acciones: evitar el consumo de golosinas, refrescos en polvo (sobres), jugos artificiales preparados, helados de agua, gelatinas, flan comercial, bebidas gaseosas, cubos de caldo, sopas de sobre, mayonesa, ketchup y mostaza.
Mi hijo con [nombra un programa infantil de la TV] se vuelve loco con los palitos y los cheezitos, que yo s que no son buenos (Sandra, 30 aos, con un nio de 3 aos)
en el mercado estn disponibles alimentos de alta densidad calrica y elevado contenido de azcar, sal, colorantes y conservantes, tales como golosinas, alimentos fritos, helados, gelatinas y refrescos. estos productos sacian y llevan al nio/a a rechazar las comidas, con una inapetencia aparente que genera angustia en los adultos. la propaganda comercial difunde fcilmente estos alimentos entre los/as nios/as, dndoles un valor agregado e incentivando su consumo. sin embargo, el consumo habitual de estos productos deteriora la calidad de la dieta y favorece el desarrollo de caries dentarias y de enfermedades crnicas no transmisibles.
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A los/as nios/as se les ofrecen golosinas en forma habitual, desde muy chiquitos.
Antes no le daba, ahora le doy todo lo que se le antoje. Le doy caramelos. La pediatra me dice que no y yo y yo le doy igual (Nancy, 17 aos, con un nio de 1 ao)
es frecuente el uso de golosinas, de snacks y de helados como forma de premiar al nio o la nia. es importante transmitir a las familias la idea de que la comida no debe ser usada como premio ni como castigo.
Cuando hace caca en la pelela, yo le doy un chupetn (Mary, 23 aos, con un nio de 2 aos)
Al dialogar con los grupos de opinin surgi como muy frecuente el consumo de galletitas rellenas, tipo waffle. Muchas de las madres las consideraban las ms adecuadas para los ms chiquitos.
Las mejores galletitas son las waffle con relleno porque se deshacen en la boca (Virginia, 20 aos, con tres hijos, el menor de 11 meses)
Debido al alto contenido de colorantes y conservantes, se debe evitar el consumo de estas galletitas durante la alimentacin complementaria. el consumo de refrescos y de jugos artificiales preparados o en sobre desde corta edad tambin es frecuente.
Yo a los dos meses le mojaba el chupete con [nombra una bebida Cola] (Paola, 18 aos, con beb de 8 meses) Yo le doy [nombra refrescos] y no le hace mal, le encanta! (Blanca, 17 aos, con beb de 7 meses)
en el dilogo con los grupos de opinin tambin surgi que muchas veces los/as nios/as toman contacto con las bebidas alcohlicas desde los primeros meses.
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Yo tengo una vecina que el padre le moja el chupete al beb de cinco meses con vino y el beb pide otro (Lourdes, 16 aos, embarazada de 7 meses)
para muchas de las mujeres de los grupos de opinin resultaba cotidiano el darles bebidas alcohlicas a los/as nios/as.
Le dan sidra en las fiestas (Karina, 15 aos, embarazada) Sidra, ta, porque al beb no le hace nada (Paola, 18 aos, con beb de 8 meses)
la propaganda comercial tambin incentiva el consumo de alimentos de muy alto costo en relacin con el de los alimentos de similar valor nutritivo elaborados en casa.
Cuando vos escuchs la propaganda de [nombra un pudding comercial] que te hace crecer tantos centmetros, te hacen sentir culpable, mala si no lo comprs (Patricia, 34 aos, con un hijo de 2 aos) Cuando mi hija me pide el [nombra un pudding comercial] yo le digo que con esa plata puedo comprar un litro de yogur o cuatro o cinco de leche (Sandra, 30 aos, con una nia de 3 aos)
Mientras el nio est formando sus hbitos y preferencias alimentarias, no es recomendable que consuma alimentos industrializados (helados, dulces, chocolates, galletas, gaseosas, refrescos en polvo, papas fritas, etc.) porque tienen alta densidad calrica y elevado contenido de azcar y sal. estos alimentos producen sensacin de saciedad, saturan rpidamente la capacidad gstrica del nio/a y lo/a llevan a rechazar las comidas habituales. los alimentos industrializados envasados o de preparacin rpida tienen pocos nutrientes especficos y contienen conservantes y colorantes que, dado el bajo peso del nio/a, sobrepasan rpidamente la dosis diaria recomendada por kilo de peso (iDA), generando riesgos para la salud. son de especial cuidado los
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edulcorantes artificiales, como sacarina, ciclamato, aspartamo y acesulfamo. por eso deben quedar fuera de la alimentacin los refrescos en polvo (sobres), gelatinas y flanes industrializados, bebidas gaseosas, cubos de caldo, sopas de sobre, mayonesa, ketchup, mostaza, etc., que contengan dichos ingredientes. los alimentos industrializados, envasados o de preparacin rpida deben evitarse, ya que favorecen el desarrollo de malas prcticas de alimentacin, exponen al nio/a a riesgos innecesarios, tienen muy bajo aporte nutricional y alto costo, y quitan el apetito por otros alimentos nutritivos.
2.7. Infecciones frecuentes. deficiente higiene en la preparacin, el almacenamiento y la conservacin de alimentos

objetivo: Mejorar la utilizacin biolgica de los alimentos. prevenir las infecciones y enfermedades transmitidas por ellos. acciones: practicar la lactancia materna hasta los dos aos como la medida prioritaria para prevenir las enfermedades y limitar los efectos de la enfermedad. educar para el consumo de alimentos seguros.
2.7.1. Cuidar la higiene en la preparacin y el manejo de los alimentos

cuando un/a nio/a pasa a recibir alimentacin complementaria, la probabilidad de enfermedades diarreicas aumenta. la contaminacin de los alimentos es una de las causas principales de la diarrea infantil y se puede prevenir a travs de prcticas de
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higiene durante la preparacin de las comidas. Ms de la mitad de los episodios de diarrea se estima que fueron trasmitidos por los alimentos.108
La ma estuvo con diarrea diez das Fue horrible! (Rosario, 21 aos)

entre los grupos de opinin se manifest la preocupacin por las enfermedades en general y por la diarrea en particular.
Mis vecinas tienen millones de parsitos, pasan con diarrea (Carla, 17 aos, embarazada)
la base para el consumo de alimentos inocuos es lavarse las manos, guardar los alimentos de forma segura, servirlos inmediatamente despus de prepararlos y utilizar utensilios limpios para preparar y servir los alimentos. entre los grupos no se jerarquizaron medidas de higiene ni personales, como tampoco de los utensilios, a la hora de alimen-
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tar a los/as nios/as. sin embargo, se manifest preocupacin por la posible contaminacin de la comida por la persona que alimenta al nio/a, al probarla o compartir el plato.
He visto madres que primero se ponen ellas las cosas en la boca y despus al beb. Eso es asqueroso! (Miguel, 22 aos, pareja de Noelia, con un nio de 8 meses y esperando el segundo) Yo le como la comida del plato. Es como que yo me la pongo en la boca y despus le doy (Nancy, 17 aos, con un nio de 1 ao) Es chanchada. Le pass microbios a los gurises. Tenemos caries en la boca (Silvia, 18 aos, con una nia de 7 meses)
para una alimentacin saludable se deben usar alimentos frescos, maduros y en buen estado de conservacin. los que se ofrecen al nio/a deben ser preparados poco antes de consumirlos y nunca se deben ofrecer restos de comida. Dejar los alimentos preparados a temperatura ambiente es una fuente tambin frecuente de contaminacin. en este sentido, la prctica ms segura es preparar la cantidad necesaria para una sola comida y darla inmediatamente.
La comida de ayer se la doy. No le va a pasar nada (Nancy, 17 aos, con un nio de 1 ao) A veces la comida de hoy la tens que guardar para poder tener qu dar maana (Fanny, 17 aos, embarazada)
los alimentos deben ser guardados en un lugar fresco, protegidos de insectos y otros animales.
Hay que cuidar las moscas, La pediatra dice que la mamadera hay que ponerla en la heladera (Virginia, 20 aos, con beb de 11 meses)
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Hay que cuidar de las moscas. Yo dejo hasta los platos en la heladera. Son un infierno. Esta zona est llena de basurales. La gente viene y tira la basura (Claudia, 42 aos, con una hija de 11 meses)
las mascotas tambin son una fuente de contaminacin. el contacto con los perros forma parte de la vida cotidiana de los/as nios/as.
Mi hijo se come los huesos de la perra. Los chupa con unas ganas! (Virginia, 20 aos, con beb de 11 meses)
los perros y gatos tambin fueron identificados como posibles focos de enfermedad.
A los nios hay que cuidarlos de los perros y gatos. A mi hermano le sali granitos en la cabeza y lo llevaron al Pereira. Tuvo que tomar antibiticos pero con la comida, si no se le revienta el estmago (Carolina, 24 aos, con una hija de 4 aos)
el agua que se le ofrezca al nio, al igual que la usada para preparar los alimentos, debe ser limpia. los grupos de opinin manifestaron su preocupacin por la calidad con que el agua llega a sus hogares y resaltaron la necesidad de hervirla.
Hay que hervir el agua porque, a pesar que es de la OSE, las conexiones pasan por cunetas y las tierras estn contaminadas por los pozos negros y los microbios pasan al agua. El ao pasado en mi barrio hubieron 27 casos de hepatitis (Anala, 29 aos, con un hijo de 4 aos)
las mamaderas y chupetes son un vehculo importante de transmisin de patgenos, debido a que es difcil mantenerlos limpios. Un estudio de per demostr que el 3% de las mamaderas estaban contaminadas. esta cifra contrast con la baja contaminacin (%) que presentaron las tazas. por tanto, se deben utilizar tazas y tazones limpios y evitar el uso de mamaderas.
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Esta mamadera es cmoda de agarrar, pero redifcil de limpiar (Alejandra, 20 aos, con un nio de 1 ao y medio)
est tan arraigado el uso de la mamadera que con ella se dan diversos alimentos, adems de la leche.
A m me era ms fcil darle la sopa en la mema (Nancy, 17 aos, con un nio de 1 ao)
el chupete tambin es una importante fuente de contaminacin, y ms si es mojado en azcar, dulce o miel. la miel se debe evitar hasta los dos aos por el posible riesgo de la bacteria que produce botulismo.
A casi todos los bebs le mojan el chupete con dulce (Karina, 15 aos, embarazada) Yo el chupete se lo mojaba en miel siempre que poda (Patricia, 34 aos, con un hijo de 2 aos)
en ambientes donde la higiene es pobre, la promocin de productos a base de leche lquida es riesgosa, dado que estos productos pueden contaminarse fcilmente, en especial cuando son administrados en mamadera. en este sentido, el uso de alimentos fermentados puede reducir el riesgo de contaminacin microbiolgica. por estas razones, durante el primer ao de vida es ms adecuado escoger productos lcteos como queso, yogur y leche deshidratada (mezclada con otros alimentos, por ejemplo, en purs o papillas).
Me encantaba hacer yogur con mi abuelo (Karina, 15 aos, embarazada) 2.7.2. La alimentacin durante la enfermedad
los/as nios/as enfermos/as suelen tener menos apetito, ingieren menos alimentos y gastan ms energa debido a la fiebre. Adems, durante la enfermedad hay un aumento del catabolismo de las protenas con prdidas significativas de
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nitrgeno por la orina, y en el caso de la diarrea hay prdidas gastrointestinales, no slo de energa sino tambin de micronutrientes como el zinc y la vitamina A. por ello, para garantizar una mejor nutricin e hidratacin del nio cuando est enfermo, se aconseja ofrecer los alimentos de su preferencia en pequeas cantidades pero con mayor frecuencia. se debe aumentar la ingesta de lquidos, especialmente de leche materna, y alentarlo a comer alimentos suaves, variados, apetecibles y que sean sus favoritos.
Cuando estn enfermos hay que darles comida liviana y que les guste (Natalia, 24 aos)
Durante la enfermedad hay muchos mitos respecto a lo que el nio/a debe comer.
Yo les doy laurel con guaco y azcar quemada (Virginia, 20 aos, con una nia de 7 meses) Yo, t con limn y miel (Alejandra, 20 aos, con un nio de 8 meses)
Algunos de ellos pueden resultar perjudiciales para la salud del nio/a.
Cuando son chiquitos y estn con bronquitis hay que darles aceite de pollo con la grasa de pollo fritada con sal y organo. Una cucharada de maana y de noche para aflojarle la flema (Estephani, 17 aos, con un nio de 7 meses)
la lactancia materna, adems de prevenir las infecciones, limita los efectos de la enfermedad al proporcionar al nio/a factores inmunolgicos y nutrientes que son muy bien absorbidos. los nios enfermos prefieren consumir leche materna en vez de otros alimentos; por ello, el impacto de la leche materna es ms evidente durante los perodos de enfermedad, cuando el apetito de los nios por otros alimentos desciende pero se mantiene la ingesta de leche materna.
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Despus de la enfermedad el nio necesita tener una ingesta mayor de nutrientes, a fin de recuperar los nutrientes y el crecimiento perdidos durante la enfermedad. se requiere una cantidad extra de alimentos hasta que el nio haya recuperado el peso y est creciendo adecuadamente.109 la leche materna, aunque sea en pequeas cantidades, desempea un papel importante en la prevencin de la deshidratacin y provee los nutrientes requeridos para la recuperacin de los nios.
Y la teta? La teta es buena, s. Es lo qu ms quieren los gurises! (Gabriela, 19 aos)
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89
Lactancia materna: una estrategia para mejorar la salud, el creci-
miento y la nutricin del lactante y del nio pequeo. Montevideo, red Uruguaya de Apoyo a la nutricin infantil - UniceF, 003.
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el Uruguay? Montevideo, red Uruguaya de Apoyo a la nutricin y el Desarrollo infantil. rUAnDi-iBFAn, 001.
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Lactancia materna: una estrategia para mejorar la salud, el creci-
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Lactancia materna y alimentacin complementaria. Los alimentos Lactancia materna: una estrategia para mejorar la salud, el creci-
de la familia: caseros, sanos y saludables. rUAnDi-UniceF, 005.

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Lactancia materna y alimentacin complementaria. Los alimentos Ministerio de salud pblica. sistema de informacin alimentaria Lactancia materna: una estrategia para mejorar la salud, el creci-
de la familia: caseros, sanos y saludables. rUAnDi-UniceF, 005.

97
y nutricional. programa nacional de nutricin. 005.

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M. olivares, e. Hertrampf, F. pizarro y t. Walter. El enriquecimien-
to con hierro de la leche: la experiencia chilena, FAo, economic and social Department.
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sociedad Uruguaya de pediatra. comit de nutricin. Alimen-
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tacin del nio sano hasta el primer ao de vida. Actualizacin en la web: 30 de mayo de 005.
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children with acute diarrhea. en c. H. lifschitz (ed.), Pediatric Gastroenterology and Nutrition in Clinical Practice. nueva York: Marcel Dekker, 001.
109
ops. Principios de orientacin para la alimentacin complementa-
ria del nio amamantado. Washington Dc, organizacin panamericana de la salud, 003.
Este documento recoge los consensos cientficos con relacin al tema de los alimentos complementarios para nios y nias de entre 6 y 24 meses, y la forma de ofrecerlos de manera de asegurar el adecuado complemento nutricional y su inocuidad. A partir de un diagnstico veraz de las prcticas habituales, aporta tambin sugerencias para lograr los cambios que permitan superar los problemas ms relevantes en la materia, con los recursos con que cuenta la poblacin. Apoyado por la Cooperacin Italiana, el proyecto Fortalecimiento nutricional y desarrollo de proyectos de vida ha hecho posible recoger con la mayor veracidad las prcticas de alimentacin habituales en los hogares, eliminando las inhibiciones y prejuicios que acompaan el contar lo ntimo de cada hogar. En ese sentido, el aporte de las madres y padres que participan de las actividades llevadas adelante por el proyecto result invalorable. El resultado se nutre tambin de la participacin de profesionales, organismos e instituciones directa e indirectamente involucrados en el trabajo de alimentacin y salud con nios pequeos.
Fortalecimiento nutricional y desarrollo de proyectos de vida

Buenas Prácticas de Alimentación de Niño (A) de 6 A 24 Meses

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Fortalecimiento nutricional y desarrollo de proyectos de vida

iraola, ins leder, silvia lustemberg, cristina

.4. Alimentos complementarios seguros, las reacciones

sistema de Vigilancia del estado nutricional (sisVen), Msp.

LaCTaNCIa maTErNa ExCLuSIva duraNTE LOS prImErOS SEIS mESES dE vIda

BUenAs prcticAs De AliMentAcin Del nio/A De 6 A 4 Meses

BUenAs prcticAs De AliMentAcin Del nio/A De 6 A 4 Meses

Las evidencias cientficas16 han demostrado que:

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cia. Washington Dc, ops, 00.

breast-fed infants in a warm climate. J. Pediatr. 108, pp. 677-680, 1986.

nio. oMs-UniceF, 1990.

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nio sano hasta el primer ao de vida. Actualizacin en la web: 30 de mayo de 005.

evidencias cientficas que respaldan la recomendacin de lactancia mater-

BUenAs prcticAs De AliMentAcin Del nio/A De 6 A 4 Meses

aLImENTaCIN COmpLEmENTarIa dESdE LOS 6 a LOS 24 mESES

La etapa de la alimentacin complementaria se transforma en un perodo crtico debido a:

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2.1. La leche materna en el perodo de la alimentacin complementaria

requerimiento energtico Aporte de la leche materna % de aporte de la leche materna

615 413 70%

686 379 55%

894 346 40%

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BUenAs prcticAs De AliMentAcin Del nio/A De 6 A 4 Meses

2.2. Factores que afectan la ingesta de los alimentos complementarios

2.2.1. El apetito del nio y de la nia

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2.2.2. La actitud de la persona que alimenta al nio/a

respecto a la alimentacin perceptiva,30 se destaca la necesidad de:

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2.2.3. Las caractersticas de la dieta

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La consistencia de los alimentos complementarios

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La frecuencia de comidas y la densidad energtica

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Los sabores y los olores

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2.3. El aporte nutricional de los alimentos complementarios

requerimiento energtico Aporte de la leche materna

686 379 300

894 346 550

Aporte de los alimentos complementarios 00

Fuente: estimado a partir de informacin de ops, 003.

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2.3.2. Los nutrientes problema: hierro, zinc y calcio

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densidad deseada de micronutrientes por 100 kcal (dewey y Brown, 2003)

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requerimiento mediana estimada (Ear) de hierro por peso de referencia

infantes 6-11 meses

nios 1-3 aos

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requerimiento mediana estimada (Ear) de zinc por peso de referencia

infantes 6-11 meses

nios 1-3 aos

requerimiento mediana estimada (Ear) de calcio por peso de referencia

infantes 6-11 meses

.4. Alimentos complementarios seguros, las reacciones

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cia. Washington Dc, ops, 00.

nio sano hasta el primer ao de vida. Actualizacin en la web: 30 de mayo de 005.

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Aporte de los alimentos complementarios 00

Fuente: estimado a partir de informacin de ops, 003.

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rio da sade, 005.

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del nio amamantado. Washington Dc, organizacin panamericana de la salud, 003.

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rio da sade, 005.

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BUenAs prcticAs De AliMentAcin Del nio/A De 6 A 4 Meses

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BUenAs prcticAs De AliMentAcin Del nio/A De 6 A 4 Meses

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rio da sade, 005.

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rio da sade, 005.

BUenAs prcticAs De AliMentAcin Del nio/A De 6 A 4 Meses

rio da sade, 005.

para la deteccin de antgenos alimentarios. ALAN, 5, 3, caracas, 00.

para la deteccin de antgenos alimentarios. ALAN, 5, 3, caracas, 00.

Alimentacin del nio menor de aos. recomendaciones de