monogrco: ecografa urolgica

Arch. Esp. Urol., 59, 4 (353-360), 2006

DIAGNSTICO Y SEGUIMIENTO DE LA HIPERTROFIA PROSTTICA BENIGNA MEDIANTE ECOGRAFA. Ricardo Garca Navas, Enrique Sanz Mayayo, Fernando Arias Fnez, Rafael Rodrguez-Patrn y Teodoro Mayayo Dehesa.
Servicio de Urologa. Hospital Ramn y Cajal. Madrid. Espaa.

Resumen.- OBJETIVO: La nalidad del estudio es analizar la utilidad de la ecografa en la evaluacin, eleccin del tratamiento y seguimiento del paciente con una hiperplasia prosttica benigna (HPB). MTODOS: Se estudiaron 5.000 pacientes de edad > 50 aos con clnica de prostatismo mediante ecografa abdominal y en casos seleccionados transrectal. RESULTADOS: El signo ecogrco ms precoz de la HPB es el incremento de los dimetros anteroposterior y longitudinal de la prstata. La ecografa tiene una seguridad del 80% en la evaluacin del volumen prosttico y permite medir el residuo postmiccional, as corno datos

indirectos de obstruccin del msculo detrusor vesical. Finalmente, posibilita la deteccin de patologa asociada en el tracto urinario superior. CONCLUSIONES: la ecografa en colaboracin con el PSA y la ujometra permite evaluar y seleccionar el tratamiento en el paciente con HPB. Palabras clave: Hiperplasia prosttica benigna. Ecografa Urolgica.

Summary.- OBJECTIVES: the aim of the study is to analyze the utility of ultrasound in the evaluation and treatment selection of patients with benign prostatic hyperplasia (BPH). METHODS: a total of 5000 patients older than 50 years and with prostatic symptoms were evaluated with abdominal ultrasound and in selected cases with transrectal ultrasound. RESULTS: the rst ultrasonographic sign of BPH is the increase of anteroposterior and longitudinal diameters. Prostatic volume is measured with a safety of 80%, postvoid volume and indirect signs of bladder obstruction are also determined by ultrasound. Upper urinary tract pathological conditions can be also detected.

Correspondencia

Ricardo Garca Navas Servicio de Urologa Hospital Ramn y Cajal Ctra. de Colmenar km. 9,100 28034 Madrid (Espaa) ricardoryc@hotmail.com

CONCLUSIONS: ultrasound associated with PSA and urinary ow are adequate to evaluate and select treatment in patients with BPH.

Keywords: Benign prostatic hyperplasia. Urological ultrasound.

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INTRODUCCIN La comprobacin que cerca del 70 al 75% de los estudios de imagen que se practican en pacientes con hipertroa prosttica benigna (HPB) son completamente normales ha hecho que la visualizacin del aparato urinario no se recomiende de forma sistemtica en ellos, pudiendo reservarse ante los siguientes signos: hematuria, infeccin urinaria, insuciencia renal, litiasis y ciruga previa del aparato urinario (1). Por otra parte se ha estimado que en el 10 al 25% de los pacientes con resultados anormales en los estudios se producir un cambio en la pauta teraputica, lo que justicara su realizacin. Independientemente de esta controversia, en la actualidad puede considerarse la ecografa abdominal como la tcnica de imagen de eleccin inicial en estudio del paciente que consulta por sndrome de prostatismo (2). Permite identicar la prctica totalidad de las anomalas morfolgicas inducidas por la HPB tanto en el tracto urinario superior como en el inferior, aunque la visualizacin del primero tambin se ha considerado opcional; en nuestra opinin, la ecografa integral del aparato urinario es un mtodo muy econmico y no invasivo cuya realizacin es aconsejable de forma sistemtica, al menos en la evaluacin inicial. En 5.000 pacientes estudiados en nuestra unidad, mayores de 50 aos y con clnica de prostatismo, sin hematuria ni historia previa de litiasis, se obtuvieron los siguientes hallazgos signicativos: litiasis renal en el 5.2%, ureterohidronefrosis uni o bilateral en el 0,75%, angiomiolipomas en el 1,2% y en el 0,60% masas sugestivas de adenocarcinoma renal. Adems, se identicaron quistes serosos en el 34.1% y sinusales en el 7.1% de las ecografas realizadas. En la evaluacin del tracto urinario superior la urografa slo es superior en la deteccin de clculos y de cicatrices pielonefrticas y claramente inferior en la de masas renales: debe reservarse para pacientes con hematuria o alteraciones ecogrcas susceptibles de una ms completa evaluacin (3). La va abdominal ofrece suciente resolucin para conocer el volumen y la forma de crecimiento de la HPB, pudiendo reservar la transrectal para los protocolos de deteccin precoz del cncer, tacto rectal dudoso y/o PSA superior a 4 ng/ml. MATERIAL Y MTODO Para la exploracin por va externa puede utilizarse cualquier ecgrafo convencional con un transductor multifrecuencia de 3,5 a 5,0 MHz, prefe-

rentemente sectorial o convex. En nuestras unidades hemos dispuesto en los ltimos aos de equipos Aloka, Hitachi y Siemens. El paciente no precisa preparacin especial excepto el mantenimiento de una replecin vesical por encima de 150 cc. Es preferible que la vejiga no est muy distendida en aras de un mayor confort y una mayor calidad de la exploracin al mantener el enfermo una adecuada relajacin de la pared abdominal. Inicialmente procedemos a la visualizacin de los riones, vejiga y prstata para posteriormente realizar en casos seleccionados una ujometra y la medicin del residuo postmiccional. Calculamos el volumen prosttico dividiendo entre 2 el producto del dimetro anteroposterior elevado al cuadrado multiplicado por el dimetro transverso. Para medir la capacidad vesical y el residuo post-miccional utilizamos los sistemas automticos que incorporan los equipos, que multiplican el rea de la seccin transversal por la longitud o bien aplican la frmula de la elipse. Realizamos ecografa transrectal cuando la visualizacin por va abdominal es mala por condiciones anatmicas desfavorables, el tacto rectal es dudoso y/o el PSA es superior a 4 ng/ml. Habitualmente empleamos un transductor biplano bisectorial transrectal con frecuencia de 7.5 MHz. Con el paciente en decbito lateral izquierdo y despus de un tacto rectal cuidadoso procedemos a la insercin del transductor y a la visualizacin de la prstata mediante secciones transversales desde el cuello vesical hasta el pex. Medimos los dimetros anteroposterior y transversal para calcular el volumen

FIGURA 1. Ecografa abdominal: seccin longitudinal (izquierda) y transversal (derecha). Hipertroa prosttica benigna trilobulada con lbulo medio de crecimiento intravesical y 2 laterales.

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con otras patologas prostticas, ayuda para elegir el tratamiento ms adecuado y para el seguimiento peridico, para valorar la evolucin espontnea a las diferentes terapias mdicas o instrumentales. Diagnstico de la HPB El signo ms precoz de la hipertroa benigna es el aumento de los dimetros anteroposterior y longitudinal, pudiendo permanecer inicialmente estable el transverso (4). La HPB se origina en la zona transicional y tiene un desarrollo nodular comprimiendo la zona central, desplazando tambin la zona perifrica que pasa a integrar la llamada cpsula quirrgica. Microscpicamente, al corte transversal presenta una yuxtaposicin de hiperplasia glandular, proliferacin brosa y muscular. Rodea la uretra posterior aplanndola y elongndola, elevando el trgono y los oricios ureterales. Puede adoptar una forma esfrica producida por los 2 lbulos laterales o una forma trilobular, con un lbulo medio subcervical de crecimiento intrasvesical (Figura 1 y 2) o retrovesical (Figura 3). Utilizando la ecografa trans-abdominal el tejido broadenometoso es habitualmente indistinguible de la cpsula, en tanto que por va transrectal su aspecto puede ser hipoecoico, isoecoico e incluso hiperecoico en relacin a la misma de la que est separada por un halo anecoico. La va suprapbica se ha mostrado en algunos estudios igual de able que la transrectal para la determinacin del volumen con la ventaja de ser menos laboriosa, mejor tolerada y tener una amplia difusin (5). La divisin del producto de los 3 dime-

FIGURA 2. Ecografa transrectal. Seccin transversal. Hipertroa prosttica benigna con lbulo medio prosttico de crecimiento intravesical(echa).

y la densidad de PSA. La seccin longitudinal, aunque menos diagnstica, permite denir la uretra durante la miccin y en pacientes intervenidos o sometidos a tratamientos instrumentales alternativos demuestra la amplitud y morfologa de las eventuales cavidades intraprostticas. RESULTADOS Y DISCUSIN En el estudio de los pacientes con HPB la utilidad de la ecografa debe analizarse bajo 3 aspectos: contribucin al diagnstico inicial y diferencial

FIGURA 3. Ecografa transrectal: seccin longitudinal (izquierda) y transversal (derecha). Hipertroa prosttica benigna con lbulo medio de crecimiento retrovesical.

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tros prostticos entre 2 nos da una medicin con una seguridad del 80% (6,7). Pueden utilizarse tambin frmulas simplicadas con 2 dimetros; al ser menos precisa la medida del dimetro longitudinal nosotros lo sustituimos elevando al cuadrado el dimetro anteroposterior (8). (Figura 4 y 5) Aunque no suele individualizarse con nitidez la zona transicional, puede evaluarse su volumen aproximado sustrayendo al total medido el de la prstata normal que como media es de 14-18 cc. Las medidas por va abdominal y transrectal se correlacionan, pero presentan pequeas variaciones; con sta las secciones se realizan en planos perpendiculares en tanto que con la primera son ms oblicuos, por lo que, como norma general, puede considerarse que la ecografa abdominal sobredimensiona el dimetro anteroposterior en 0.5 cm, y que se debe considerar que existe hipertroa cuando el dimetro anteroposterior supera los 3 cm (Figura 6). La visualizacin de litiasis prosttica es muy frecuente en pacientes con HPB, por encima del 20% en los examinados por va transrectal(9). Habitualmente carecen de signicacin, aunque pueden traducir la presencia de focos inamatorios crnicos y ser responsables de sntomas irritativos o elevacin de las cifras medias de PSA y densidad de PSA, como constatamos en la revisin de 499 pacientes remitidos a nuestra Unidad para la realizacin de biopsia transrectal ecodirigida ante la sospecha de cncer prosttico (8,10). Los clculos y calcicacio-

nes producen una llamativa reexin del sonido dando lugar a lminas de ecos muy intensos enmarcados por una columna muda posterior pudiendo adoptar una forma de arco entre la zona transicional y la cpsula quirrgica. Los quistes de retencin, presentes en el 4% de los pacientes revisados en nuestra Unidad, carecen de signicacin patolgica; pueden localizarse en los lbulos laterales o a veces ms caprichosamente en un lbulo medio con efecto de masa intravesical. Por va transrectal se individualizan a partir de 0.3 cm de dimetro y por suprapbica de 0.5 cm (Figura 7). La asociacin de HPB y cncer es frecuente. El desarrollo de la primera a partir de la zona transicional y del 70% de los tumores malignos a partir de la perifrica puede dar lugar a una llamativa hipertroa benigna con focos de adenocarcinoma de pequeo tamao. Se ha comprobado que el 60-70% de estos ltimos aparecen en la ecografa transrectal como ndulos hipoecoicos y el resto como isoecoicos, no pudiendo delimitarse la mayora de ellos por va suprapbica dada su limitada resolucin. La signicacin de un ndulo hipoecoico en un paciente con HPB es dudosa: su incidencia vara segn la poblacin estudiada, el equipo y la frecuencia ultrasnica utilizada. En pacientes con sntomas obstructivos del tracto inferior, Lee (11) los identica en un 9% utilizando un transductor de 5 MHz y Devonec (12) en el 40% con uno de 7 MHz. En la

FIGURA 4. Ecografa abdominal: seccin longitudinal (izquierda) y transversal (derecha). Hipertroa prosttica benigna, medidas anteroposterior (L), transversal (P) y longitudinal (A).

FIGURA 5. Ecografa transrectal: seccin longitudinal (izquierda) y transversal (derecha). Hipertroa prosttica benigna medidas anteroposterior (L), transversal (P) y longitudinal (A).

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revisin de los primeros 500 pacientes biopsiados en nuestra Unidad por PSA elevado (>4 ng/ml) o tacto sospechoso hemos comprobado que en el 30% se encontraron ndulos no tumorales en la zona perifrica unidos a una hipertroa signicativa de la zona transicional. Para Herranz Amo (13) en pacientes con PSA >4 ng/ml la probabilidad de un ndulo hipoecoico perifrico sea tumoral es del 54,8%, aumentando a un 76,8% cuando se acompaa de un tacto rectal sospechoso. Como norma general puede considerarse que el 20% de los varones normales tienen ndulos y nicamente el 20% de estos son malignos (14). Su biopsia nicamente esta indicada cuando el PSA est elevado o el tacto rectal sea sospechoso. No debe olvidarse por otra parte que el 20% de los pacientes con HPB tienen un PSA elevado (15). Para Morote (16) la utilizacin de un valor de PSA de 10 ng/ml como dintel de normalidad proporciona una tasa de falsos positivos del 3,5% en HPB no complicada y del 3,3% en prostatitis crnica elevndose; sin embargo, hasta el 24% en prostatitis aguda y hasta el 53% en HPB complicada cuando el peso de la glndula es inferior a 40gr., y hasta el 84% cuando se supera este volumen. Evaluacin para la eleccin del tratamiento Adems de su contribucin al diagnostico de la HPB, la ecografa abdominal es de gran utilidad para la evaluacin clnica de la enfermedad y la toma de decisiones teraputicas. Nos permite poner

de maniesto las repercusiones obstructivas tanto en el tracto urinario superior como en el inferior. En la vejiga podemos valorar la modicacin de su capacidad, las alteraciones parietales, la presencia de litiasis vesical y la persistencia de residuo postmiccional (17,18). La trabeculacin de la mucosa se traduce ecogrcamente por la existencia de una lnea discontinua de ecos refringentes adosados al borde interno con efecto de desdoblamiento parietal; los divertculos y clculos se objetivan con facilidad con una buena denicin anatmica. La hipertroa signicativa del msculo detrusor produce un llamativo engrosamiento de la pared que aparece como una banda ecognica de hasta 2-3 cm. claramente delimitada de la mayor ecogenicidad de la grasa perivesical. La ecograa es el mtodo de eleccin para la medida semicuantitativa del residuo postmiccional. Existen diferentes frmulas matemticas que nos dan una seguridad aproximada del 80%. Es importante reproducir con mayor abilidad posible las condiciones siolgicas de la miccin, para lo cual el paciente no debe mantener replecciones muy elevadas (superiores a 400 cc.). Consideramos como poco signicativos los residuos inferiores a 50cc y como potencialmente patolgicos los superiores. Por encima de 100 cc es aconsejable recomendar al paciente una segunda miccin y volver a realizar la exporacin. En general, hemos de tener presente que con una repleccin previa superior a 500 cc los residuos pueden ser falsamente elevados y su interpretacin

FIGURA 6. Ecografa transrectal. Seccin transversal. Entre la HBP y la cpsula (ZP) se delimita una lnea ecognica producida por clculos milimtricos.

FIGURA 7. Ecografa transrectal: seccin transversal. Hipertroa prosttica benigna, lbulo medio intravesical con quiste de retencin.

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debe ser matizada. Dunsmuir (19) ha demostrado en un grupo de 40 pacientes con HPB una amplia variacin en el residuo postmiccional en un mismo individuo, determinando ecogrcamente el volumen pre y post-miccional en 6 ocasiones durante 3 meses. Eran especialmente variables aquellos que presentaban valores medios superiores a 100 cc, por lo que, aunque es un dato til para indicar ciertos aspectos de la disfuncin en obstruccin vesical, su utilidad clnica puede ser limitada tanto para cualquier nalidad que requiera determinaciones repetidas como para conocer la respuesta al tratamiento mdico. La utilizacin de pequeos ecgrafos porttiles construidos para esta nalidad ha demostrarlo una seguridad suciente para su aplicacin clnica(20). La asociacin del estudio ecogrco con la ujometra permite conocer con bastante precisin la situacin morfolgica y funcional. Aunque la relacin entre los sntomas urinarios y el ujo miccional es inconstante el conocimiento de este ltimo representa una informacin adicional valiosa en el sndrome de prostatismo (21). Fernndez Gmez (22) no ha encontrado en 78 pacientes diferencias signicativas al analizar el ujo mximo en relacin a los diferentes grados de los sntomas obstructivos ni de la urgencia o frecuencia. Nosotros tampoco la hemos encontrado entre el tamao del adenoma con los sntomas ni con el residuo postmiccional. En la evaluacin clnica con ecografa y ujometra podemos encontrar varias situaciones: Hipertroa prosttica con pared vesical normal, ujo bueno o aceptable y sin residuo postmiccional. Aunque no puede descartarse un problema obstruc-

tivo incipiente compensado por un aumento de la presin vesical, el tratamiento mdico slo ser necesario si la sintomatologa es importante, pudiendo orientar el tamao prosttico hacia la utilizacin de inhibidores de la 5-alfa reductasa (posibles mejores resultados en volmenes superiores a 50 cc), alfabloqueantes u otros. Hipertroa prosttica con ujo bajo (<10 ml/s), residuo ausente o poco signicativo (<80 cc) e hipertroa del msculo detrusor. El tratamiento mdico puede aliviar la obstruccin, mejorar la sintomatologa y evitar la descompensacin de la pared vesical. Hipertroa prosttica con ujo bajo, residuo signicativo (>80 cc) y pared vesical normal o engrosada. Es caracterstico de una obstruccin descompensada. Muchos de estos pacientes precisarn tratamiento quirrgico o instrumental en algn momento de su evolucin. El tratamiento mdico puede mejorar su calidad de vida al aliviar la obstruccin preservando la funcin vesical. Hipertroa prosttica con distensin vesical y/o uretral, divertculos vesicales, engrosamiento parietal, residuo elevado y ujo bajo. An en ausencia de sintomatologa signicativa existe una indicacin clara de tratamiento quirrgico o instrumental. La determinacin del volumen prosttico puede ser de utilidad si se dispone de diferentes opciones. Esta misma situacin puede aparecer con ujos aceptables e incluso altos debido a una obstruccin crnica con altas presiones que pueden conducir al deterioro de la funcin renal. En muchos de estos pacientes la obstruccin es ms propiamente cervical que por la HPB.

FIGURA 8. Ecografa abdominal. Seccin transversal. Hipertroa prosttica benigna, restos en lbulo izquierdo tras RTU de prstata.

FIGURA 9. Ecografa abdominal. Seccin transversal. Hipertroa prosttica benigna, restos prostticos tras RTU (adenomero).

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La posicin de las prtesis prostticas puede denirse por va abdominal o transrectal. La relacin con el cuello vesical se establece con facilidad, delimitndose mal el veru montanum y el esfnter distal, por lo que puede producirse un falso efecto de longitud incompleta respecto a estas estructuras. En el control de la reseccin transuretral o tratamientos alternativos que tengan como nalidad la ablacin del tejido prosttico (termoterapia, LASER, etc.), las imgenes son muy demostrativas: podemos objetivar la disminucin del volumen, la amplitud del cuello vesical, celda o cavidades intraglandulares y la persistencia de tejido residual signicativo (Figura 8 y 9). Cuando la reseccin es completa el tamao vuelve a la normalidad o regresa por debajo de la misma y la celda es amplia y regular. Por el contrario, cuando es incompleta persiste un cierto grado de hipertroa no retrayndose la cpsula (Figura 10). CONCLUSIONES En general podemos considerar que cuando la ecografa ponga de maniesto complicaciones obstructivas signicativas se precisar en muchas ocasiones una actitud quirrgica o instrumental alternativa, siendo la ujometra un valioso complemento en la valoracin inicial y el seguimiento. Control del tratamiento La ecografa permite objetivar con facilidad la respuesta morfolgica tanto al tratamiento mdico como al instrumental o quirrgico. La valoracin peridica del residuo debe interpretarse con precaucin al haberse constatado variaciones importantes en un mismo individuo en condiciones basales (19). En pacientes tratados con inhibidores de la 5-alfa-reductasa podemos comprobar, a partir de los 2 o 3 meses una disminucin del volumen a expensas de los 3 dimetros, en porcentajes que en nuestra experiencia han llegado hasta el 30% del basal. A partir del duodcimo mes se estabiliza, retornando al tamao inicial despus de 12 semanas de interrupcin del tratamiento. Con los anlogos LH-RH puede evidenciarse una disminucin de hasta el 50% en 9 meses; en la serie de Granados y cols. (23) la disminucin oscil entre el 28 y el 66%, con una media del 35%. Con los alfabloqueantes no hay variacin en la morfologa y tamao prosttico, ayudando la ecografa a objetivar la evolucin de los signos obstructivos. El empleo de la ecografa ha facilitado signicativamente la evaluacin de la HPB, ayudando a determinar el volumen prosttico con ms precisin que otras exploraciones y a objetivar la prctica totalidad de anomalas morfolgicas del tracto urinario inducidas por esta enfermedad. Su importante contribucin al diagnstico inicial, en la toma de decisiones teraputicas y en el control posterior de los diferentes tratamientos hacen a la ecografa abdominal la tcnica de eleccin inicial en el estudio de estos pacientes(24). La va transrectal estar indicada ante la sospecha de cncer, tacto rectal sospechoso y/o elevacin de PSA cuando la imagen suprapbica sea de mala calidad o para protocolos clnicos especcos.

FIGURA 10. Ecografa abdominal. Seccin transversal. Hipertroa prosttica benigna, celda prosttica tras RTU.

BIBLIOGRAFA y LECTURAS RECOMENDADAS (*lectura de inters y ** lectura fundamental) **1. McCONELL, J.D.: Diagnstico y tratamiento de la hiperplasia prosttica benigna. Practical cases in urology. Practical management of BPH. American Urological Association. Inc. Ofce of Education, 45-57, 1995. 2. JIMNEZ CRUZ, F.; MAYAYO DEHESA, T.; RESEL ESTVEZ, L.: Informe sobre nueva teraputica de la hiperplasia benigna prosttica. Actas Urol. Esp., 17: 629, 1994.

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*3. MAYAYO DEHESA, T.; RIVAS ESCUDERO, J.A.; GALMES BELMONTE, I. y cols.: Posibilidades de la ecografa en los algoritmos diagnsticos urolgicos. Arch. Esp. Urol., 48: 665, 1995. **4. MAYAYO DEHESA, T.; MAGANTO PAVN, E.; LOVACO CASTELLANO, F. y cols.: Estudio ultrasonogrco de la prstata normal y patolgica. Actas Urol. Esp., 2: 227, 1981. 5. PRASSOPOULOS, O.; CHAROULAKIS, N.; ANEZINIS, P. y cols.: Suprapubic versus transrectal ultrasonography in assessing the volume of the prostate and the transition zone in patients with benign hiperplasia. Abdom Imaging, 21: 75, 1991. 6. ROMERO, C.; TALLADA, M.; MAYAYO, T. y cols.: Evaluation comparative del volume prostatique par lcographie transabdominale, le prol uretral et la radiologie. J. DUrologie, 86: 675, 1980. *7. ABAD MENOR, F.; ZULUAGA GMEZ, A.; ESPUELA ORGAZ, R.: Estado actual de la ecografa prosttica. Urol. lnteg. Invest., 1: 257, 1996. **8. MAYAYO DEHESA, T.: Estudio ultrasonogrco del aparato urogenital. Jimnez Cruz, J.F., Rioja Sanz, L.A., Proas, J.R. (eds). Tratado de Urologa. Barcelona, 213, 1993. 9. BORONAT, F.; GALLEGO, J.; LLOPIS, B. y cols.: Ecografa endocavitaria de la prstata. Actas Urol. Esp., 10: 399, 1956. 10. RODRGUEZ, R.; MAYAYO, T.; GALBIS, F. y cols.: Inamacin prosttica crnica: un factor de contusin en el diagnstico del cncer de prstata. Arch. Esp. Urol., 49: 669, 1996. 11. LEE, F.; GRAS, J.M.; McLEARY, R.D. y cols.: Prostatic evaluation by transrectal ultrasonography: criteria for diagnosis of early carcinoma. Radiology, 158: 91, 1986. 12. DEVONEC, M.; FENDLER, J.P.; MONSAILLER, M. y cols.: The signicance of the prostatic hypoechoic area: results in 226 ultrasonographically guided prostatic biopsies. J. Urol., 143: 316, 1990. 13. HERRANZ AMO, E.; VERD TARTAJO, E.; DEZ CORDERO, J.M. y cols.: Relacin entre los ndulos hipoecoicos perifricos de la glndula prosttica y el cncer de prstata. Actas Urol. Esp., 20: 725, 1996.

14. MAYAYO DEHESA, T.: Ecografa transrectal y cncer de prstata: visin personal. Arch. Esp. Urol., 46: 755, 1993. 15. HUDSON, M.A.; BAHNSON, R.R.; CATALONA, W.J.: Clinical use of prostatic specic antigen in patients with prostate cancer. J. Urol., 142: 1011, 1989. 16. MOROTE ROBLES, J.: Comportamiento del antgeno prosttico especco en poblacin sana: valoracin de su especicidad. Morote Robles, J. (ed.) Antgeno prosttico especco. Enard Fabregat, 79-86, 1991. 17. GUINDA SEVILLANO, C.; ESPUELA ORGAZ, R.; LAGUNA PES, P. y cols.: Ecografa vesical externa: aplicaciones. Urol. Integr. Invest., l: 2l7, 1996. 18. MAYAYO, T.; LOVACO, F.; MAGANTO, E. y cols.: Ultrasonografa vesical. I: estudio de la patologa no tumoral. Actas Urol. Esp., 3: 169, 1981. 19. DUNSMUIR, W.D.; FENECER, M.; CORRY, D.A. y cols.: The day-to-day variation (test-retest reliability) of residual urine measurement. Br. J. Urol., 77: 192, 1996. 20. ARISTAZBAL, J.M.; SALINAS, J.; VIRSEDA, M. y cols.: Resultados del nuevo modelo de Bladder Scan 2500 BVI en la medida ecogrca del residuo postmiccional. Urol. Integr. Invest., 1: 227, 1996. 21. SALINAS, J.: Los estudios urodinmicos en la valoracin de la hipertoa prosttica benigna. Monograa del LVIII Congreso Nacional de Urologa: tratamiento quirrgico de la hipertroa benigna de prostta, 43-57, 1993. 22. FERNNDEZ GMEZ, J.M.; RABADE REY, C.J.; PREZ GARCA, F.J. y cols.: Revisin de 408 casos de sndrome de prostatismo. Han mejorado las nuevas clasicaciones su manejo prctico?. Actas Urol. Esp., 20: 614, 1996. 23. GRANADOS, E,A.; CHCHILE, G.; VILLAVICENCIO, H.: Agonistas LH-RH como altenativa teraputica en pacientes con hiperplasia benigna de prstata (HPB) y contraindicacin quirrgica. Seguimiento a largo plazo. Arch. Esp. Urol., 49: 923, 1991. **24. DE LA ROSETTE, J.; MADERSBACHER, S.; ALIVIZATOS, G. y cols.: Guidelines on Benign Prostatic Hyperplasia. 2004.