GIARDIA LAMBLIA

INTRODUCCION La giardiasis es una enfermedad parasitaria comn de distribucin mundial con mayor incidencia en regiones tropicales y subtropicales causada por el protozoario Giardia lamblia, la capacidad del microorganismo de provocar diarreas y dolor abdominal es evidente, mientras que algunas personas solo padecen una enfermedad leve auto limitante, otras desarrollan una enfermedad crnica que dura varios meses. (1,2). Debido a esta presentacin variable de la enfermedad y a la generalidad de los sntomas relacionados, muchas veces no se sospecha la naturaleza parasitaria de los sntomas y la enfermedad pasa desapercibida (1). Est demostrado que este parsito es el ms frecuente en nios preescolares, persistiendo por ms tiempo y con ms intensidad la infeccin que otros parsitos intestinales y causando efectos adversos tanto en el crecimiento y desarrollo, como en el aprendizaje.(2). Su modo de infeccin se puede dar principalmente por aguas no tratadas o mal desinfectadas ya que este parsito slo es eliminado utilizando una concentracin de aproximadamente 8 mg/litro de cloro (los quistes de Giardia sobreviven en el ambiente, particularmente en medios acuticos).(2) Su infeccin se puede dar de persona a persona en grupos con deficiente higiene fecal-oral, como ocurre en nios que asisten a guarderas, lo cual es ms comn de lo que se crea y los focos endmicos presentes en las guarderas constituyen un problema importante, ya que los nios infectados transmiten Giardia a los padres y a otros miembros de la familia y pueden contribuir a mantener una alta endemicidad en las comunidades.(2). Siendo las infecciones en la infancia, en la gestacin y aquellas relacionadas con el SIDA, son las de mayor importancia, la morbilidad y la mortalidad asociadas son elevadas (3). Aunque la OMS ha tomado en consideracin los protozoos intestinales durante muchos aos, debido a su dinmica patolgica muy diferente no han formado parte inicialmente de la Iniciativa de Enfermedades Desatendidas. No obstante, dado que todos tienen un vnculo comn con la pobreza, el punto de vista actual consiste en un abordaje integral de todas estas enfermedades (3). En septiembre de 2004, Giardia fue incluida en la Iniciativa de Enfermedades Desatendidas de la OMS (3). DEFINICION La giardiasis es una enfermedad parasitaria de distribucin geogrfica cosmopolita causada por Giardia lamblia, frecuente en los nios, caracterizada por cuadros enterales agudos y crnicos, de intensidad variable, puede ocasionar sndrome de mal absorcin. Comnmente en los adultos es asintomtica (4). EPIDEMILOGIA La infeccin por G. lamblia se produce en todo el mundo, a nivel mundial se ha estimado una frecuencia de 200000,000 de individuos infectados, de los cuales 500,000 sufren enfermedad (4). Los grupos de alto riesgo son los bebs, nios pequeos, viajeros, personas inmunodeprimidas y pacientes con hipoclorhidria o la fibrosis qustica (5). La giardiasis es especialmente comn en las zonas con malas condiciones sanitarias y alcantarillado. En pases en desarrollo, la prevalencia es alta, siendo del 20 a 30% (5), siendo en Colombia del 12 % en la poblacin general y del 28 % entre nios de 1 y 4 aos (2). De acuerdo con un informe de vigilancia del CDC, aproximadamente 20.000 casos ocurren anualmente en los Estados Unidos. En 1997, la incidencia media nacional fue de 9,5 por cada 100.000 habitantes (5). Un informe en Ontario, Canad observ una tasa de incidencia ajustada de 25,8 casos por 100.000 habitantes entre 1990 y 1998 (5). Casi el 40 por ciento de los casos ocurrieron en los viajeros; otras importantes fuentes de infeccin incluyen el agua sin filtrar y de persona a persona (5). Las tasas ms altas de infeccin se da entre los nios menores de cinco aos, es as que en un estudio que incluy 147 pacientes peditricos con diarrea aguda no disentrica, giardiasis fue la causa en un 15 por ciento de los casos, slo superada por rotavirus en los casos evaluados [5]. Un estudio alemn observ una prevalencia de giardiasis de 11,5 casos por 100.000 habitantes entre 1 a 5 aos de edad [5].

Giardia tambin infecta a los mamferos, incluidos los castores, perros, ganado y ovejas. Los diferentes genotipos de Giardia se encuentran casi siempre en los perros y los seres humanos, por lo tanto la transmisin de enfermedades zoonticas entre los perros y los seres humanos es muy poco comn (5). Vas de transmisin - Los quistes de Giardia puede ser transmitida a travs del agua, la comida, o la transmisin fecal-oral, siendo el agua una fuente importante de transmisin, los quistes de Giardia sobreviven fcilmente en los arroyos de montaa, ya que son fuertes en agua fra (5). Los mamferos acuticos que habitan como los castores pueden infectarse y pueden servir como fuente actual de la contaminacin del agua [5]. Por estas razones, la giardiasis es una causa importante de enfermedad diarreica entre los excursionistas en las reas silvestres que beben agua que no ha sido debidamente filtrada, tratada o hervida (5). Los quistes de Giardia son resistentes a la cloracin y el agua de pozo profundos son generalmente seguros, porque la filtracin del agua a travs del suelo elimina los quistes de Giardia (5). La transmisin de la giardiasis tambin puede ocurrir con la ingestin de alimentos crudos o mal cocidos, por lo que la giardiasis es una de las causas ms frecuentemente identificadas de diarrea infecciosa del viajero que dura ms de dos semanas [5]. De persona a persona la transmisin puede ocurrir en situaciones en las que existe la incontinencia fecal, la falta de higiene, tales como en centros de cuidado infantil [5]. La transmisin de giardiasis tambin se ha descrito entre homosexuales [5]. En un estudio, el sexo anal se asoci con un mayor riesgo para la adquisicin de giardiasis entre los pacientes con virus de inmunodeficiencia humana (VIH) [5]. Cepas aisladas - Hay siete grupos genticos de Giardia, dos se encuentran en los seres humanos y animales (A y B) y los cinco restantes son especficos (C,G), los genotipos varan dentro de conjuntos A y B, y es probable que slo algunas variantes genotpicas tienen potencial zoontico (5). Debido a esta heterogeneidad, el papel de los animales en la epidemiologa de la infeccin humana sigue siendo poco conocida (5). La variabilidad gentica tambin podra explicar la variedad de manifestaciones clnicas de la giardiasis, aislando el grupo genetico B parece ocurrir con ms frecuencia en pacientes con infeccin crnica enb relacin al conjunto A (5). En un estudio, el grupo A se asocia con infecciones sintomticas y el conjunto B se asocia con infecciones asintomticas (5]. Esta asociacin fue particularmente evidente en los nios menores de 5 aos, lo que sugiere que los factores del husped tambin influyen en las manifestaciones clnicas (5). CICLO BIOLOGICO El ciclo biolgico de transmisin se inicia con la ingestin por el hombre de formas infectantes: quistes viables de Giardia lamblia. Esto ltimo fue demostrado por Rendtorff, al inocular a voluntarios humanos, concluy que eran necesarios entre 10 y 100 quistes para provocar la infeccin (4). Giardia posee un ciclo vital bifsico muy simple . El microorganismo produce quistes ambientalmente resistentes, que son vaciados en las heces e iniciarn la infeccin si son ingeridos por otro hospedador, Otro proceso involucrado en la transmisin es el consumo de alimentos mal lavados que han sido regados con aguas negras. La contaminacin del agua de consumo por drenajes defectuosos o por fecalismo es tambin un mecanismo que reviste gran importancia en la dinmica de transmisin. [32] Tambin puede encontrarse involucrada fauna como el castor y perro que funcionan como reservorios potenciales de la infeccin para el humano (3,4). Giardia vive en forma de trofozoito en la luz del intestino delgado (principalmente en el duodeno) adherido a las vellosidades intestinales por medio de los discos bilobulados. Se alimenta y se reproduce hasta que el contenido intestinal inicia el proceso de deshidratacion, momento en el que comienza el enquistamiento del trofozoito. La exposicin, primero a un medio cido en el estmago Ph 2, y luego a sales biliares en el intestino delgado proximal , estimula la liberacin de trofozoitos a partir de los quistes, que cuando se

acoplan a la superficie mucosa del intestino delgado y la colonizan se multiplican rpidamente por fisin binaria asexuada (3,4,6,7,8). A medida que los trofozoitos con flajelos pasan a travs del intestino delgado se enquistan y pasan a las heces. Los quistes ya sin flajelos son vaciados en las heces constituyen la etapa infectiva y son inmediatamente infectivos cuando se ingieren (3,4,6,7). Los quistes pueden ser transmitidos directamente de un individuo a otro en circunstancias que son propicias para la transferencia fecal-oral, como en las guarderas o en mbitos en los que existe poca higiene. Los quistes son capaces de sobrevivir prolongadamente en el ambiente, sobre todo cuando los niveles de humedad son suficientes para evitar la desecacin. Como tal, Giardia puede ser transmitida mecnicamente a travs de alimentos contaminados, moscas o la ingestin de agua contaminada (3,4,6,7,8). AGENTE BIOLOGICO Giardia lamblia se encuentra clasificado dentro de la clase Zoomastigophorea, es decir, tiene flagelos como medios de locomocin. Incluido dentro del orden Diplomaida familia Hexamitidae; rubro que caracteriza a protozoos que presentan axostilo, dos ncleos y simetra bilateral (4,8,9). Trofozoto Los trofozotos de G. lamblia presentan forma de gota o lgrima con simetra bilateral, el extremo anterior es ancho y redondeado, el extremo posterior termina en punta. En su membrana citoplasmtica se han detectado un gran nmero de glucoprotenas de superficie mediante lectinas. El citoplasma de los trofozotos se encuentra constituido por una gran cantidad de grnulos, considerados como glucgeno, otros pequeos que corresponden a ribosomas. Presenta retculo endoplsmico rugoso. No existe aparato de Golgi, retculo endoplsmico liso, cuerpos de pigmento, ni mitocondrias (4). Adems contiene una gran cantidad de vacuolas ovoides y circulares limitadas por una membrana; se disponen en hilera en la periferia dorsal y ventral, estn interconectadas formando una red de canales intracitoplasmticos que conforman el sistema digestivo de Los trofozotos presentan 8 flagelos dispuestos en 4 pares simtricos, 2 anterolaterales, dos posterolaterales, 2 ventrales y un par caudal. En la porcin anterior se encuentra el disco suctor, que mediante complejos mecanismos de hidroadhesin le confieren al parsito su capacidad de adherencia a la mucosa intestinal. La membrana citoplasmtica que cubre al disco, posee lectinas que tambin juegan una importante funcin en los mecanismos de adhesin del parsito (4,8,9). Quiste La forma qustica se caracteriza por ser una estructura incolora que se tie con lugol parasitolgico de color amarillo. Tiene forma ovoide y mide de 8 a 12 micrmetros en su dimetro mayor y 8 micrmetros como promedio el menor. [9] El quiste es circundado por una pared qustica hialina que le confiere capacidad de resistencia al medio ambiente (4). METABOLISMO El anlisis del RNA de la unidad ribosomal 16S de Giardia, indica que este protozoo se encuentra ubicado entre los eucariontes ms primitivos (4),tiene caractersticas aerbicas y anaerbicas, respira en presencia de oxgeno y se considera un organismo aerotolerante o microaeroflico. En su respiracin no produce hidrgeno molecular. La respiracin endgena es estimulada por la glucosa; su metabolismo est basado en la gluclisis que conduce a la produccin de acetato, etanol, alanina y CO2. Cataboliza la asparagina mediante la dihidrolasa de arginina con la produccin de adenosin trifosfato (ATP). (4,9). Giardia lamblia no realiza ciclo de Krebs, ya que carece de mitocondrias y de enzimas mitocondriales, no hay citocromos, ni evidencia de fosforilacin oxidativa (4).

Divisin celular El proceso se inicia en el ncleo con la fragmentacin del cariosoma, que se divide en partes iguales para constituir los ncleos de las clulas hijas (4). Los estudios realizados por Simon permitieron conocer que la cromatina nuclear de este parsito se fragmenta hasta en 8 cromosomas, que se colocan en una placa ecuatorial, que subsecuentemente se sitan en pares antes de separarse por partes iguales, en los nuevos ncleos (4) SUSCEPTIBILIDAD Y RESISTENCIA La presencia de Giardia lamblia estimula la respuesta inmune local. La existencia de una respuesta inmune protectora es la responsable por la resolucin Espontnea. Se ha relatado incremento de los linfocitos por estimulacin prolongada de antgenos de Giardia lamblia. Las clulas T son activadas y los linfocitos intra-epiteliales que tienen papel de proteccin en la giardiasis pueden desempear papel importante en la patogenia (10). Existen citocinas secretadas por las clulas T que activan a los macrfagos y que contribuyen para la lesin de la mucosa intestinal. Ahora la produccin de toxinas por Giardia an es controversial. Se han descrito vacuolas lisosomales en la regin anterior y ventral del trofozoto, que no estn totalmente definidas o caracterizadas, sin embargo contienen enzimas hidrolticas que podran ser consideradas como toxinas (10). Giardia lamblia produce tambin un antgeno (protena con 31.000 Daltons, Giardina), que es considerada como marcador epidemiolgico (4,10). El humano infectado por Giardia lamblia presenta anticuerpos: IgM en 100% de los pacientes, IgG en 70% e IgA en 60% . La IgM puede aumentar en la fase inicial y disminuir despus de 2-3 semanas de la infeccin. En la infeccin natural por Giardia en el hombre y experimental en las ratas se ha determinado aumento de IgM especfica antigiardia aproximadamente 10 das despus de la infeccin e incremento de IgG e IgA una semana despus. Sin embargo, los niveles elevados de IgA especfica son el mejor marcador en la giardiasis, inclusive ms que la IgM. Los pacientes con deficiencia de este anticuerpo presentan proliferacin de las clulas productoras de IgM, en la mucosa, como un proceso compensatorio (4,10). Por otra parte la IgA secretoria se une a los trofozotos y bloquea su adherencia en las clulas epiteliales, se une a los antgenos, fija el complemento y desencadena una reaccin inflamatoria en la mucosa intestinal, aumentando as la enteritis. Se ha descrito que la disminucin de IgA secretoria predispone la colonizacin intestinal por Giardia lamblia y subsecuentemente, cuadros de diarrea crnica. La respuesta celular participa en la induccin de la respuesta humoral. Los linfocitos T CD4 tienen memoria especfica para este parsito, produciendo inter.-leucinas, que estimulan la respuesta humoral (10). Se ha observado que los anticuerpos contra los parsitos persisten en los pacientes entre 2 a 6 aos despus de la infeccin18. El primer nivel de defensa en la infeccin por Giardia lamblia son sustancias producidas por los linfcitos T, linfocinas y despus formacin de anticuerpos antigiardia, adems de la respuesta inflamatoria celular con infiltrado de mononucleares y polimorfonucleares. El mecanismo para la perpetuacin de la infeccin por este parsito o infeccin crnica, se debe a factores como: inmunosupresin, hipogamaglobulinemia, disminucin en el nmero de clulas T, desnutricin y supresin en la produccin de anticuerpos (10). TRANSMISION AL SER HUMANO Transmitida a travs del agua, la comida, o la transmisin fecal-oral, siendo el agua una fuente importante de transmisin, los quistes resisten a al proceso de clorado del agua segn estudio (11). Hace algunos aos la patogenia de la Giardia lamblia era motivo de comentario, en la actualidad diversas investigaciones han sacado a la luz pruebas que aportan informacin acerca de la patogenia del parsito postulndose, de esta manera, algunas teoras que la intentan explicar (4). I. Teora mecnica obstruccin mecnica de la mucosa causada por un incontable nmero de trofozotos adheridos por complejos mecanismos de hidroadhesin al epitelio intestinal, lo que propicia un deficiente intercambio entre zonas de absorcin y el material ingerido. Como consecuencia se presenta

malabsorcin de vitaminas liposolubles (A, D, E, K), cidos grasos y vitamina B12, en pacientes con esta protozoosis. [4] II. Teora del dao a la mucosa. lo que provoca lesin mecnica en las microvellosidades; esto se aprecia al dislocar al trofozoito que deja una imagen en espejo de su disco adhesivo marcada en la superficie celular l(4). III. Teora parsito-husped. Se postula que el protozoo compite con el husped por nutrientes absorbiendo del contenido intestinal el material necesario para sus actividades metablicas(4,5). IV. Falta de diferenciacin celular. Se ha observado un aumento en la descamacin del epitelio intestinal causado por el dao a la mucosa superficial formando clulas fisiolgicamente inmaduras con alteraciones cuantitativas de la produccin de enzimas como disacaridasa (4,5). V. Produccin excesiva de moco. El trofozoto debido a su efecto mecnico provoca reaccin inflamatoria con la consecuente produccin excesiva de moco modificado en forma de grumos que de manera secundaria obstruyen las criptas de Lieberkuhn (4). VI. Sinergismo con otros organismos. La adherencia de Giardia favorece la colonizacin de duodeno por bacterias, lo que se manifiesta como sobrecrecimiento bacteriano (5). VII. Toxicidad. No se conoce hasta la fecha ningn tipo de toxina proveniente de Giardia lamblia, sin embargo, algunos estudios han demostrado degeneracin acentuada del citoplasma de fibroblastos in vitro al filtrado del cultivo del flagelado (5). MANIFESTACIONES CLINICAS La giardiasis posee un cuadro clnico polimorfo que va desde las formas asintomticas, que slo son diagnosticadas mediante un examen coproparasitoscpico, en donde se demuestra la presencia de quistes, hasta las formas que cursan con diarrea crnica, sndrome de talla y peso bajo y malabsorcin intestinal y slo en pocas ocasiones la enfermedad se limita a un cuadro clnico caracterstico (4). Infeccin asintomtica - se presenta en nios y adultos, y la excrecin asintomtica del quiste puede durar seis meses o ms. En un brote bien estudiado de giardiasis transmitidas por el agua, dos tercios de los infectados fueron asintomticos, Por esta razn, en algunas circunstancias, puede ser difcil de reconocer a un suministro de agua como la fuente comn de giardiasis (5). Giardiasis aguda - los sntomas de la giardiasis aguda generalmente se desarrollan despus de un perodo de incubacin de 7 a 14 das (rango 1 a 45 das) . Los sntomas pueden durar de dos a cuatro semanas. Prdida significativa de peso (10 por ciento del peso corporal) ocurre en aproximadamente el 50 por ciento de los pacientes sintomticos (5). Giardiasis crnica - puede seguir la fase aguda de la enfermedad o se puede desarrollar en ausencia de una antecedente de enfermedad, las manifestaciones pueden aparecer y desaparecer durante muchos meses (5). GIARDIASIS AGUDA (5) Diarrea (aparece en forma repentina, al principio puede ser acuosa) 90% Malestar general 85% Las heces con olor ftido y de cidos grasos (esteatorrea) 70% Calambres abdominales y distensin abdominal 70% Flatulencia 75% Nuseas 70% Prdida de peso 65% Vmitos 30% Fiebre de un 10 a 15% GIARDIASIS CRONICA (5) Heces blandas, por lo general diarrea Esteatorrea Prdida de peso profunda 10 a 20% del peso Malabsorcin Malestar general Fatiga Depresin Calambres abdominales Borborigmos Flatulencia, Eructos

DIAGNOSTICO Para el diagnstico en materia fecal formada, los mtodos coproparasitoscpicos de concentracin son muy tiles para la bsqueda de formas qusticas, dando los mejores resultados para este fin los mtodos de flotacin de Faust y el de sedimentacin de

Ritchie (4,5,11). Cuando hay diarrea se eliminan muy pocos quistes, por lo que en estos casos es importante la realizacin de un examen directo en fresco de la evacuacin para la bsqueda de trofozotos, Para que este estudio proporcione resultados ms satisfactorios es conveniente el examen de la muestra fecal dentro de las dos primeras horas de su emisin. (4). Debido a la intermitencia de expulsin de trofozoitos y qustes en heces se hace necesario a veces recurrir a otros mtodos como la observacin directa del protozoo en aspirado de lquido duodenal observado al microscopio (4,5,11,). Inmunoeletroforesis y ELISA para deteccin de anticuerpos para Giardia6.La presencia de IgG srica puede ser detectada semanas e inclusive meses despus. La IgM es ms especfica para infecciones agudas con especificidad de 100% y sensibilidad de 98%Los cultivos en medio TY 1-S-33 o medios sin casena Y1-S, para Giardia son difciles de realizar y no se utilizan como mtodos de diagnstico precoz (10) TRATAMIENTO Atencin de apoyo - Las medidas de apoyo para el tratamiento de personas con giardiasis sintomtica tienen mucho que ver con la correccin de lquido y alteraciones electrolticas que se derivan de la diarrea ((14,18). Tratamiento antimicrobiano Indicaciones: pacientes sintomticos con giardiasis deben ser tratados con la terapia antimicrobiana. Los sntomas incluyen diarrea, malestar general, esteatorrea, clicos abdominales, distensin abdominal, flatulencia, nuseas y, sobre todo en nios pequeos, la prdida de peso y retraso del desarrollo (4,15,16,18).
TABLA N:1 TRATAMIENTO DE LA GIARDIASIS TOMADA DE UP TO DATE TREATMENT AND PREVENTION OF GIARDIASIS

PREVENCION Para evitar contraer giardiasis: Siempre lvese cuidadosamente las manos con agua corriente y jabn despus de ir al bao, tocar animales, cambiar paales, tener otro tipo de contacto con materia fecal, trabajar en el jardn; tambin, antes de preparar comidas y bebidas. No tome agua no tratada proveniente de ros, arroyos, lagos, diques y tan-ques. Hierva el agua proveniente de esas fuentes durante un minuto para destruir el Giardia y otros parsitos. Las tabletas purificadoras de agua pueden matar el Giardia, pero no el Cryptosporidium. Algunos filtros de agua tambin pueden remover estos parsitos. Evite consumir agua de grifo sin hervir y alimentos crudos cuando viaje a pases donde el suministro de agua pueda ser inseguro (17). Evitar el riego de hortalizas con aguas negras es una medida necesaria, ya que esta

prctica se sigue permitiendo en muchos lugares (4). . MEDIDAS PROFILACTICAS CONTROL DEL PACIENTE Para evitar la propagacin de la giardiasis: Mantenga en la casa a los nios pequeos que tienen diarrea y no los lleve al preescolar, guarderas, grupos de juegos o piletas de natacin, hasta que la diarrea se haya detenido por completo. Si tiene giardiasis, mientras est infectado: no prepare alimentos ni bebidas para otros no utilice piletas de natacin no comparta ropa de cama, toallas ni utensilios para comer con otras personas. CONTROL DE EPIDEMIAS En Norte Amrica, es un contaminante comn de las aguas superficiales; se han documentado epidemias causadas a travs del agua en Estados Unidos, Canad, Inglaterra y Espaa. Entre 1986 y 1988, se registraron 25 brotes de giardiasis en los Estados Unidos, en algunos de ellos como principales factores de riesgo se demostraron los sistemas de abasto de agua contaminados con aguas residuales domsticas, y en otros casos la contaminacin por heces de animales (19). As se demuestra la importancia del agua de suministro humano como una ruta de transmisin para estos protozoarios y que es necesario establecer los factores de riesgo del agua superficial que luego se trata para ser consumida por la poblacin, a fin de disminuir el riesgo de tener epidemias por estos parsitos (19), para ello los tratamientos del agua para consumo humano remueven en diferentes grados estos dos protozoarios, la filtracin lenta en arena es capaz de retirar entre 93% y 100%19 de Giardia. Con Cryptosporidium, las remociones han alcanzado entre 99.99% (4 log) y 99.997% (5 log). Se discute con base en la evidencia epidemiolgica, que los niveles de quistes de Giardia que persisten en el agua potable (0.11 quistes/l) despus de los procesos de filtracin no son capaces de causar infecciones (19). En sistemas convencionales y filtracin directa se han obtenido remociones entre 25% y 86%9, en la coagulacin y floculacin se ha removido entre 2 y 3 log, respectivamente (19). Estos resultados indican que la instalacin de fuentes limpias de agua potable y la disponibilidad de instalaciones sanitarias no garantizan por s solas cambios significativos en la conducta higinica y las prcticas sanitarias de la comunidad, por lo que es importante complementar estas intervenciones con un componente educativo-sanitario si se desea reducir la diarrea y el parasitismo intestinal, segn estudio realizado en nuestro pas en donde la G. lamblia tuvo una prevalencia de 21,1% entre 293 nios de las comunidades quechuas (20).

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