Modulo de Columna

MDULO INTEGRADO MUSCULOESQUELETICO
COLUMNA VERTEBRAL
GUIA DE CURSO COMPLETO DE POSTURA 2006

AUTOR: Klgo. Lic. Natalia Chahin Inostroza.
INDICE
Pgina
Indice................................................................................................................................. 001 Presentacin...................................................................................................................... 004
SECCION I:
Generalidades de Columna Vertebral Normal
Objetivos........................................................................................................................... 005 Consideraciones Anatmicas............................................................................................ 006 Consideraciones Biomecnicas......................................................................................... 011 Leyes de Crecimiento seo...............................................................................................012 Autoevaluacin..................................................................................................................014
SECCION II:
Postura
Objetivos...........................................................................................................................016 Evolucin de la postura en el ser humano.....................................................017 Concepto de Postura..................................................................................................018 Concepto de Centro de Gravedad..020 Concepto de Lnea de Gravedad....021 Factores que participan en el Equilibrio022 Autoevaluacin..................................................................................................................023
SECCION III:
Pie y Huella Plantar
Objetivos............................................................................................................................024 Pie y su importancia en la postura del individuo...025 Funciones del pie...025 Exploracin especfica del pie...026 Anlisis y Exploracin de la Esttica y la Marcha....029
Klgo. Lic. Natalia Chahin Inostroza
SECCION IV:
Trastornos de la Columna Vertebral en el Plano Frontal: Escoliosis
Objetivos............................................................................................................................033 Introduccin.......................................................................................................................034 Historia Natural de la Escoliosis en general......................................................................034 Historia Natural de la Escoliosis Idioptica...................................................................... 038 Mtodos Diagnsticos en Escoliosis................................................................................. 048 Tratamiento Mdico Conservador Quirrgico en Escoliosis......................................... 052 Autoevaluacin................................................................................................................. 061
SECCION V:
Evaluacin Kinsica en Trastornos de la Columna
Vertebral en el Plano Frontal y Lateral.

Objetivos............................................................................................................................064 Anamnesis..........................................................................................................................065 Inspeccin..........................................................................................................................065 Evaluacin Postural Subjetiva...........................................................................................065 Evaluacin Objetiva...........................................................................................................069 Evaluacin de la Percepcin..............................................................................................072 Pruebas Especiales.............................................................................................................073 Autoevaluacin..................................................................................................................076
SECCION VI:
Tratamiento Kinsico en Trastornos de la
Columna
Vertebral en el Plano Frontal y Lateral.
Objetivos............................................................................................................................078 Principios Generales..........................................................................................................079 Gimnasia General, Respiratoria y Educacin Kinestsica................................................079 Reequilibrio de la Pelvis...............................................................................................083 Ejercicios de Movilizacin de Columna Vertebral...........................................................086 Ejercicios de Musculacin............................................................094 Mtodo de Klapp..............................................................................................................097
Buy Now to Create PDF without Trial Watermark!!

Definiciones de Scoliosis Research Society.....................................................................100 Conclusiones.....................................................................................................................102 Autoevaluacin.................................................................................................................103
SECCION VII:
Sndrome de Respirador Bucal
Objetivos...........................................................................................................................105 Fisiologa del Aparato Respiratorio..................................................................................106 Historia Natural Sndrome del Respirador Bucal.............................................................108 Evaluacin Kinsica del Respirador Bucal.......................................................................116 Tratamiento Kinsico........................................................................................................121 Anexo Ejercicios...............................................................................................................126 Autoevaluacin.................................................................................................................130 Pauta de Ejercicios para Pie Plano....................................................................................132
Referencias Bibliogrficas..........................................................................133
Created by eDocPrinter PDF Pro!!

PRESENTACIN
Esta gua de aprendizaje esta destinada a orientar y complementar su estudio en el Mdulo Integrado Musculoesqueltico de Columna Vertebral. Su propsito es fortalecer conocimientos en el rea de trastornos de columna vertebral principalmente orientado a desrdenes posturales, por lo tanto no comprende todos los temas a desarrollar dentro del mdulo. Su funcin es la de ser un complemento para que pueda preparar mejor los laboratorios, al tener esta gua como referencia. Recuerde que lo principal es el estudio independiente, en el programa de formacin en que usted participa.
__________________________________________________________________
SECCION I: GENERALIDADES DE COLUMNA VERTEBRAL _______________________________________________________________
OBJETIVOS:
Recordar consideraciones anatmicas importantes de columna vertebral. Analizar consideraciones biomecnicas relevantes de columna vertebral, en condiciones de normalidad. Conocer Leyes de Crecimiento seo, fundamentales para el tratamiento de toda patologa vertebral.

CONSIDERACIONES ANATMICAS DE LA COLUMNA VERTEBRAL
La columna vertebral mantiene y establece el eje longitudinal del cuerpo, transmitiendo el peso del tronco y extremidades superiores a la pelvis y extremidades inferiores.
Est formada por 4 curvaturas en el plano sagital, las que se equilibran entre s en armona. Estas son: Lordosis Cervical: de concavidad posterior. Cifosis Dorsal: de concavidad anterior. Lordosis Lumbar: de concavidad posterior. Cifosis Sacra: de concavidad anterior.

Las curvas lordticas cervical y lumbar tienen flexibilidad. En la curva ciftica dorsal el movimiento es limitado. La curva ciftica sacra es una curva inflexible, fija. La modificacin de alguna de ellas necesariamente determinar modificacin de las restantes por desplazamiento el centro de gravedad. Las curvaturas que presenta la columna vertebral aumentan la resistencia de sta a las fuerzas de compresin axial. Los cuerpos vertebrales aumentan gradualmente de tamao de craneal a caudal. Los formenes vertebrales disminuyen de tamao de craneal a caudal. Todas las vrtebras poseen en el cuerpo vertebral, en su porcin antero interna, formenes para la vena basivertebral. Las articulaciones entre los cuerpos vertebrales son articulaciones cartilaginosas, de tipo Snfisis, lo que determina una movilidad restringida. Las carillas articulares de las vrtebras estn tapizadas de cartlago hialino y conectadas por un disco intervertebral fibrocartilaginoso y ligamentos. Las articulaciones de las facetas articulares cigoapofisiarias son Sinoviales, de tipo Planas.
Las articulaciones vertebrales estn unidas por LIGAMENTOS. Los ms importantes son: Ligamento Ubicacin Funcin L. Longitudinal Anterior Desde occipital a sacro por anterior L. Longitudinal Posterior Desde axis a sacro por posterior L. Amarillo L. Supraespinoso L. Interespinosos Ubicados entre lminas Desde C7 a sacro Limita hiperextensin columna Limita hiperflexin columna Limita hiperflexin columna. Limita hiperflexin columna
Desde base de p. espinoso superior a Limita la hiperflexin y la vrtice de p. espinoso inferior. rotacin vertebral Limita la inclinacin lateral
L. Intertransversarios
Entre procesos transversos
Profundizar en biomecnica de columna vertebral. Lecturas sugeridas: ver bibliografa.
El Disco Intervertebral articula un cuerpo vertebral con otro. A esto se le llama Unidad Funcional. El disco est formado por un Anillo Fibroso Externo compuesto de fibras anulares dispuestas en lminas concntricas de fibrocartlago, que tienen una disposicin tanto oblicua como perpendicular con las vrtebras adyacentes, permitiendo as, cierto movimiento entre vrtebras. Su funcin es amortiguar y distribuir las fuerzas de comprensin tangencial durante los movimientos de la columna vertebral. La porcin interna est conformada por el Ncleo Pulposo compuesto de agua en un 88% y por una porcin cartilaginosa conformada por glucosaminoglucanos y mucopolisacridos. Se sita ms posterior que central. Su funcin es amortiguar y distribuir las fuerzas de compresin axial durante los movimientos de flexo extensin, rotacin e inclinacin lateral de la columna. Los discos intervertebrales constituyen de la longitud de la columna. El disco intervertebral es avascular y se nutre por imbibicin a partir de los vasos sanguneos ubicados en la periferia del anillo fibroso y a expensas de estructuras adyacentes de los cuerpos vertebrales.

La columna vertebral se encuentra estabilizada por la musculatura adyacente, de manera que cualquier desequilibrio muscular ocasionara una alteracin del equilibrio entre segmentos seos vertebrales, disco intervertebral y ligamentos periarticulares. Los MSCULOS de la columna vertebral se dividen, segn su ubicacin, en 3 planos: PLANO PROFUNDO: 1) Msculo Erector de la Espina: Es el sistema muscular ms grande del dorso. Se origina en la espina ilaca posterosuperior, cresta sacra lateral y mediana, procesos espinosos de L5 a T11. Forma parte de una masa comn Toracolumbar que se divide en la zona lumbar superior en 3 columnas. Es el principal extensor de columna. Est compuesto por 3 msculos. Desde lateral a medial son: - Msculo Iliocostal: lumbar, torcico, cervical. - Msculo Longusimo: torcico, cervical y de la cabeza. - Msculo Espinal: torcico, cervical y de la cabeza.
2) Msculo Transverso Espinal: Est compuesto por 4 grupos musculares: M. Semiespinal: Se ubica en la mitad superior de la columna y es el ms superficial. Tiene una porcin torcica, cervical y de la cabeza. - M. Multfidos: Localizados desde el sacro al axis. Se ubican mayormente en la zona sacra y disminuyen en nmero de haces hacia la zona cervical. - M. Rotadores: Se ubican en la regin lumbar, torcica y cervical. Son los de localizacin ms profunda y estn ms desarrollados en la regin torcica. La funcin de este grupo muscular es la extensin del tronco y la estabilizacin de la columna vertebral. -
PLANO MEDIO: 3) Msculos Romboides Mayor y Menor: Estos msculos son retractores, fijadores, elevadores y rotadores inferiores de la escpula.

4) Msculo Elevador o Angular de la escpula: Se origina desde C1 a C4 y se inserta en el ngulo superior de la escpula. Su accin es elevador y rotador inferior de la escpula. Adems, es rotador homolateral del cuello (accin reversa unilateral) y extensor del cuello (accin reversa bilateral). 5) Msculos Serratos: El Posterosuperior es elevador de las costillas superiores e inspirador accesorio. El Posteroinferior es depresor de las costillas inferiores y espirador accesorio. 6) Msculos Esplenios: El Esplenio de la Cabeza es rotador homolateral de la cabeza. El Esplenio del Crvix es extensor de cabeza y cuello.
PLANO SUPERFICIAL: 7) Msculo Gran Dorsal: Tambin llamado Latsimo del Dorso o Dorsal Ancho. Es un msculo de forma triangular que cubre la mitad inferior del tronco. Su accin es ser rotador medial del brazo (por su insercin en el surco intertubercular del hmero) y estabilizador de la zona dorsolumbar. 8) Msculo Trapecio: Es un msculo aplanado, de forma triangular que cubre la parte posterior del cuello y la mitad superior del tronco. Su accin es elevador, depresor y rotador de la escpula, extensor de cuello y cabeza y rotador heterolateral de la cabeza.
10

CONSIDERACIONES BIOMECNICAS
La amplitud de los movimientos vara en los distintos sectores de la columna vertebral de acuerdo a la altura de los discos intervertebrales, orientacin de las carillas articulares y tensin de los ligamentos vertebrales longitudinal anterior y posterior. Altura de los Discos Intervertebrales.
El tamao del disco no es el mismo en todos los niveles raqudeos. La movilidad de un segmento raqudeo est determinada por la relacin que existe entre el tamao del disco y la altura del cuerpo vertebral. A mayor relacin disco - corprea, mayor movilidad. Altura disco Raquis Cervical Raquis Dorsal Raquis Lumbar 3 mm 5 mm 9 mm Relacin disco - corprea 2:5 1:5 1:3 Movilidad Mayor movilidad Menor movilidad Movilidad intermedia
El disco intervertebral es el eje o centro de movimiento entre dos vrtebras. Durante los movimientos de flexo extensin y de inclinacin lateral el ncleo pulposo se deforma: Se aplasta hacia la concavidad de la curva. Se desplaza hacia la convexidad. Orientacin de las Carillas Articulares:
CERVICALES: La orientacin de las facetas articulares de la articulacin cigoapofisiaria de la zona cervical es en 45. Las superiores se orientan hacia arriba y atrs y las inferiores hacia abajo y adelante. Esto determina que el movimiento de mayor amplitud es la flexo extensin, correspondiendo la amplitud total de movimiento de la zona cervical a 110, 60 para flexin y 50 para extensin. La zona de mayor movilidad es la charnela cervical C4 C5. DORSALES: La disposicin de las facetas articulares es en el plano frontal. Las carillas articulares superiores se orientan hacia posterior y lateral y las inferiores hacia anterior y medial. Esto determina que el principal movimiento de la columna dorsal sea la rotacin lateral.
11

La amplitud total de movimiento de la zona dorsal corresponde a 80, 40 para cada lado. Cuando se produce rotacin del cuerpo vertebral, las costillas se deforman hacia posterior. LUMBARES: Las facetas articulares se orientan en el plano sagital. Las superiores se orientan hacia medial y las inferiores hacia lateral. Esta orientacin determina que el movimiento principal de la columna lumbar sea la flexo extensin, con mayor amplitud para la flexin. El movimiento de rotacin es casi nulo. Las zonas de mayor movimiento son las charnelas L4 L5 y L5 S1. La posibilidad de rotacin de la columna disminuye progresivamente hacia el sector distal. Cuando la columna vertebral se desplaza en cualquier direccin de la posicin equilibrada, alejndose de la posicin erecta bpedo, la direccin del movimiento est determinada por el plano de las articulaciones posteriores (facetas) y su extensin est limitada por las cpsulas articulares, los discos intervertebrales, los ligamentos y los msculos. LEYES DE CRECIMIENTO OSEO PRINCIPIOS: El esqueleto es ms flexible mientras menos osificado est. Las deformaciones seas se producen entre el nacimiento y los 20 aos, con mayor frecuencia entre los 7 y 14 aos. Este intervalo de edad facilita la malformacin del esqueleto debido a su plasticidad, pero tambin favorece su enderezamiento o correccin. La pelvis est completamente osificada antes de los 20 aos. Los dos ltimos puntos de osificacin en el cuerpo corresponden, para el hombre la clavcula y para la mujer la snfisis pbica (en ambos a los 26 27 aos aprox). LEY DE ALTERNANCIA DE GODIN: Los brotes de crecimiento del esqueleto se suceden de 6 en 6 meses. El crecimiento en anchura o grosor, alterna con el crecimiento longitudinal. El crecimiento de la extremidad distal alterna con la proximal y el de los miembros inferiores con los superiores. (La EEII izquierda est frecuentemente retrasada respecto a la derecha, lo que provoca un desequilibro plvico normal hacia la izquierda, en edad de crecimiento.
LEY DE DELPECH: Siempre que un hueso est situado en una posicin anormal, su crecimiento ser tambin anormal, tendiendo a deformarse. Donde haya mayor presin habr menor crecimiento. La deformacin sea no siempre es irreductible; debe tratarse pronto, antes de que el hueso osifique.
12

LEY DE WOLFF: La funcin evidentemente mecnica del esqueleto ha conducido a que se interprete mecnicamente la arquitectura externa e interna del hueso. Los huesos estn construidos admirablemente para combinar resistencia, elasticidad y poco peso; estas propiedades pueden ser modificadas por determinadas condiciones mecnicas, aunque la forma de un hueso es determinada primordialmente por herencia. La arquitectura del hueso reticulado se ha interpretado frecuentemente segn la Teora Trayectorial. De acuerdo con sta, las trabculas seas siguen las lneas de fuerza mxima interna (trayectorias) y estn, por tanto, adaptados a los esfuerzos y tracciones a que es sometido el hueso. Algunas de estas trabculas resisten las tracciones, mientras otras lo hacen a las fuerzas compresoras. La teora trayectorial de la estructura sea encontr su mejor expresin en 1892, cuando Julius Wolff, anatmico alemn, public una monografa sobre La ley de la transformacin del hueso. Su trabajo se basa en estudios sobre la orientacin de las trabculas seas en el cuello del fmur. De acuerdo con esta teora, llamada corrientemente Ley de Wolff, cada cambio en la forma y la funcin, o solamente en la funcin, de un hueso, produce alteraciones en su arquitectura trabecular y en su forma externa, de acuerdo con leyes matemticas. Se ha intentado relacionar la orientacin de las trabculas con la estacin de pie, pero lo mismo se observa en los cuadrpedos. La teora trayectorial ha sido severamente criticada en muchos terrenos, y slo es aceptada con reservas. Los partidarios de esta teora crean que las fuerzas de tensin eran la causa del crecimiento del hueso, al tiempo que las compresoras determinaban su atrofia. Otros investigadores mantienen puntos de vista opuestos. En condiciones especiales, una o ambas fuerzas pueden estimular el crecimiento del hueso. Durante la vida posnatal, la funcin es el factor estimulante primordial del crecimiento y el que determina la arquitectura sea, aparte la resistencia mecnica propia. Debe insistirse en que la forma depende tanto de estas funciones como de fuerzas mecnicas.
EL MOVIMIENTO: Favorece el crecimiento seo, ya que el tejido seo reacciona a la excitacin funcional (presin y movimiento) elaborando una sustancia sea ms dura y resistente. Favorece el modelado de las superficies articulares y el desarrollo muscular.
Los huesos responden a las fuerzas aplicadas sobre su superficie siguiendo un patrn caracterstico. La primera fase es elstica y depende de la rigidez del hueso. En esta fase, la deformacin es temporal y se mantiene slo durante el tiempo de aplicacin de la fuerza tras lo cual, el hueso recupera su forma original. Si la fuerza aumenta, se entra en una fase plstica y el hueso, aunque se recupera parcialmente, queda deformado. Por ltimo cuando la fuerza aplicada es superior a la resistencia del tejido se produce la fractura.
13

AUTOEVALUACION SECCION I
COMPLETACIN 1.- El disco intervertebral est compuesto por el anillo fibroso cuya funcin principal es _______________________________________________________________________ y por el ncleo pulposo cuya funcin es __________________________________________ _________________________________________________________________________. 2.- Unidad funcional se le llama a _____________________________________________ _________________________________________________________________________. 3.- La funcin del ligamento longitudinal anterior (LLA) es _______________________ __________________________ y est ubicado___________________________________ _________________________________________________________________________ 4.- Las facetas articulares cervicales superiores se orientan ________________________ ____________________________ y las inferiores_________________________________ lo que determina que el movimiento principal de la zona cervical sea _________________.
VERDADERO O FALSO: JUSTIFIQUE LAS FALSAS
1.- La modificacin de alguna de las curvaturas de la columna necesariamente altera todas las curvas restantes 2.- A mayor relacin de tamao de disco cuerpo vertebral mayor movilidad _____ _____
3.- El raquis lumbar es el segmento de la columna vertebral de mayor movilidad _____ 4.- El msculo angular o elevador de la escpula es rotador inferior de sta 5.- La posibilidad de rotacin de la columna vertebral disminuye progresivamente hacia el sector distal de sta _____ _____
14

DESCRIBA:
1.- Describa la Ley de alternancia de Godin
2.- Relacione la importancia de la Ley de Delpech con el desarrollo de alteraciones de la columna vertebral.
15
__________________________________________________________________
SECCION II: POSTURA _______________________________________________________________
OBJETIVOS: Analizar la evolucin de la postura en el ser humano (filogenia). Definir concepto de Postura Definir la Lnea de Gravedad. Definir el Centro de Gravedad. Describir factores que participan en el equilibrio.
16

EVOLUCIN DE LA POSTURA NORMAL
Desarrollo de las Curvas de la Columna Vertebral En el feto, la columna vertebral presenta una sola curvatura primaria de concavidad anterior o cifosis fetal. Despus del nacimiento, la elevacin paulatina de la cabeza va formando, en la regin cervical, una curva de concavidad posterior o lordosis y ms tarde al gatear, aparece en la regin lumbar una segunda curva lordtica. La curvatura fetal primaria persiste en las regiones torcica y sacrococcgea y las otras se denominan secundarias o compensatorias, por mantener el balance del eje esqueltico. El desarrollo de las curvaturas fisiolgicas se produce de CRANEAL A CAUDAL. Curvas Primarias: Cifosis Dorsal Curvas Secundarias: Lordosis Cervical (En Flexin) Cifosis sacrococcgea (En Extensin) Lordosis Lumbar
Desarrollo Psicomotor normal: 2 3 meses 8 - 9 meses 10 meses 12 a 14 meses Sostiene la cabeza (aparece Lordosis Cervical) Gateo (comienza formacin de Lordosis Lumbar) Comienza a mantenerse de pie con ayuda Bipedestacin sin ayuda.
Desarrollo normal Desarrollo que le permite al nio alcanzar las destrezas adecuadas para cumplir las funciones que corresponden a su edad. El desarrollo es continuo, progresivo e irreversible. La EVOLUCIN DEL DESARROLLO es en progresin cfalocaudal y de proximal a distal. El TONO MUSCULAR progresa desde predominio flexor en el RN a un equilibrio balanceado entre tono flexor extensor de las extremidades. El ACTO MOTOR VOLUNTARIO progresa diferencindose de global a individual (actos indiferenciados a precisos y refinados).))))) COMPONENTES PARA EL CONTROL POSTURAL Modelo de Sistemas Dinmicos Control de la posicin del cuerpo en el espacio con 2 objetivos: 1. Orientacin Postural Habilidad para mantener una relacin apropiada entre segmentos del cuerpo y el cuerpo y el entorno, para una actividad determinada.
17

Ej: orientacin vertical: Usamos 3 referencias sensoriales: 1) Sistema Vestibular: Fuerza de gravedad 2) Sistema Somato - Sensorial: Superficie de soporte 3) Sistema Visual: relacin de nuestro cuerpo con los objetos del entorno. 2. Estabilidad Postural Habilidad para mantener la posicin del cuerpo (centro de masa corporal) dentro de lmites de estabilidad (sin necesidad de cambiar la base de soporte) - Lmites de estabilidad cambian segn actividad, biomecnica individual y aspectos de entorno. Control postural adecuado requiere: Integrar la informacin sensorial para asegurar la posicin y el movimiento del cuerpo en el espacio = SISTEMA NEUROLGICO Habilidad para generar fuerza para controlar la posicin = SISTEMA MSCULO ESQUELTICO. CONCEPTOS IMPLICADOS EN POSTURA DEFINICIN DE POSTURA: Relacin de las partes del cuerpo con la lnea que pasa perpendicular al centro de gravedad , en un plano paralelo a la superficie terrestre. La postura de cada individuo tiene caractersticas propias y est determinada por factores diversos como el tono muscular, el estado de los ligamentos, la estructura sea, la alineacin de la columna vertebral, la informacin articular, la informacin sensorial, etc, presentando adems un componente psicolgico muy importante. Una postura correcta es aquella que presenta una alineacin adecuada de los segmentos y estructuras corporales, en cualquiera de las posiciones que puede adoptar, conservando el trayecto normal de la lnea de gravedad con un mximo de eficiencia fisiolgica y biomecnica, requiriendo un mnimo esfuerzo y gasto energtico. La postura debe definirse desde un punto de vista Esttico, Dinmico y Psicomotor. Por ejemplo, en bipedestacin la postura correcta es: Punto de vista esttico: Actitud en la que cada segmento ocupe una posicin prxima a su posicin de equilibrio mecnico. Punto de vista dinmico: Los segmentos que se encuentran en una posicin cercana a su posicin de equilibrio pueden ser inmediatamente movilizados, permitiendo una adaptacin rpida al gesto dinmico. Punto de vista Psicomotor: Una buena integracin del esquema corporal y una actitud correctamente establecida y estar disponible para la accin.
18
Existen innumerables conceptos e interpretaciones del significado de la postura humana, dependiendo del punto de vista desde el que se haga el estudio. As la constitucin de cada individuo comprender el conjunto de sus caractersticas morfolgicas, fisiolgicas y psquicas. Una de las teoras ms conocidas sobre los tipos constitucionales se debe a Kretschmer, psiquiatra alemn, que los divide en cuatro tipos: Pcnico: estructura mediana-baja, corpulento, con peso superior a su talla, EESS y EEII cortos, estrechos de hombros y trax en tonel. Astnico: delgado en su constitucin corporal, estatura elevada y escaso desarrollo muscular. Atltico: gran desarrollo del esqueleto y la musculatura, con amplios hombros y trax exuberante. Displstico: caracterizado por la mezcla de las diversas caractersticas corporales.
Sin embargo, el tipo corporal (Somatotipo) es influenciado principalmente por la herencia y el resultado del tipo de vida de cada individuo (ejercicio, dieta, etc). El antroplogo Sheldon clasific a los individuos en tres tipos corporales:
19

Mesomorfo: cuadrado, duro y robusto con excelente musculatura, huesos prominentes y tejidos subyacentes vigorosos. Endomorfo: predominio de vsceras con formas redondeadas y blandas. Ectomorfo: cuerpo lineal, frgil y delicado, con huesos delgados y msculos finos y un rea superficial superior a la masa.
An cuando las personas suelen presentar una constitucin con caractersticas predominantes de un tipo especfico, pueden aparecer otras caractersticas de otro tipo en algn segmento corporal del mismo individuo. En cuanto a las caractersticas fisiolgicas, stas vendran condicionadas en gran medida por la influencia hereditaria y el medio ambiente. Posicin Anatmica: Bpedo, erecto, mirada hacia el frente, brazos suspendidos hacia los costados con palma de las manos hacia delante y dedos en extensin. Posicin Ortosttica Crneo - cervical: Posicin de la cabeza con respecto al espacio y con respecto a la columna cervical inferior, que debe encontrarse en extensin.
FUERZA DE GRAVEDAD: Atraccin mutua entre un objeto y la tierra en direccin vertical, siendo directamente proporcional al peso. Esta fuerza favorece los movimientos del individuo cuando se hacen a su favor y los dificulta cuando se hacen en su contra. Entre las caractersticas principales de la gravedad se encuentran: es Constante, Slo se aplica en una direccin y acta sobre cada una de las partculas del cuerpo.
CENTRO DE GRAVEDAD: Punto donde se concentra el peso del objeto o donde el peso del cuerpo acta. Se sita en la interseccin imaginaria de los tres planos: Sagital, Coronal y Transversal. Depende de la posicin de objeto o persona. En un sujeto en posicin de bipedestacin normal vara con la estructura corporal, la edad y el sexo. En una serie de estudios en los que se relaciona la edad con la altura del centro de gravedad se encontr que, desde el 6 mes de vida fetal hasta los 70 aos, el centro de gravedad descenda gradualmente desde la 7 vrtebra dorsal hasta la 1 vrtebra sacra. Otros estudios demuestran que se localiza aproximadamente a la altura de la 2 vrtebra lumbar (55% del alto de la persona). Mientras ms pequeo es un nio, ms elevado se encuentra su centro de gravedad (desproporcin de la cabeza con respecto a las EEII) y por lo mismo, menor es su estabilidad, por lo tanto el centro de gravedad desciende a medida que el sujeto crece.
20

LNEA DE GRAVEDAD: Lnea vertical imaginaria que pasa a travs del centro de gravedad, considerndose una proyeccin vertical de este centro, por lo que su localizacin depende de la posicin de dicho centro y vara con cualquier cambio de posicin del cuerpo, siendo siempre perpendicular a la superficie de apoyo. La interseccin de los planos corporales intermedios sagital y coronal representa una lnea anloga a la lnea de gravedad. En torno a esta lnea, el cuerpo se halla hipotticamente en una posicin de equilibrio. Esta posicin implica la distribucin equilibrada del peso y la estabilizacin en cada articulacin. Trayecto de la Lnea de Gravedad de Caudal Craneal en posicin de bipedestacin ideal: Articulacin calcneo cuboidea (Interlnea de Chopart) Delante de la articulacin tibio tarsiana Delante de eje de articulacin de rodilla Sigue eje de fmur Detrs eje articulacin coxofemoral Promontorio sacro Detrs de cuerpos vertebrales lumbares (lordosis), cruzando la 2 vrtebra. Delante de cuerpos vertebrales dorsales Cuerpos vertebrales cervicales Proceso odontoides de axis Meato auditivo externo En el Plano Sagital no existe una concordancia perfecta entre la lnea de gravedad y los ejes de movimiento de las articulaciones vertebrales. Esto ocurre porque la actitud del hombre no es exactamente vertical, por la presencia de vsceras y por el mecanismo respiratorio. En el Plano Frontal la lnea de gravedad coincide con el centro de todas las articulaciones intervertebrales, por esta razn, el balanceo del cuerpo en sentido lateral es siempre menor que en plano sagital.
21

Eje Anatmico: Pasa por el centro de la estructura anatmica determinada. (Ej: En el MMII: pasa por el centro de la difisis del fmur y la tibia) Eje Mecnico: Es el eje funcional de movimiento (Ej: Fmur: va del centro de la cabeza femoral al centro de la articulacin de la rodilla)
EQUILIBRIO ESTTICO: Existen mecanismos neuromusculares para el mantenimiento de la posicin en bipedestacin. Estos son los propioceptores que son responsables de la mayora de los movimientos reflejos necesarios para mantener la posicin erecta y las adaptaciones a los cambios que realiza el cuerpo. Estn formados por los receptores de los msculos, articulaciones y el laberinto; y estn unidos por dos esteroceptores, el visual y el cutneo. La bipedestacin no es un equilibrio en el sentido fsico de trmino, sino un desequilibro permanente, constantemente compensado. No obstante, en la posicin de pie e inmvil las variaciones equilibradoras oscilan alrededor de una posicin media que constituye la actitud del sujeto. Esta actitud natural no es ni consciente ni voluntaria sino una forma de reaccin personal ante un estmulo constante, la gravedad. Esta gravedad, que interviene en los movimientos, o hace tambin en los estados de equilibrio, pues stos no podrn conseguirse si la fuerza de gravedad no est neutralizada mediante: Contracciones musculares en sentido opuesto a la gravedad. Resistencias ligamentosas. Presin de las superficies articulares de unos huesos sobre otros. Puntos de apoyo exteriores al cuerpo.
Factores determinantes de la esttica: Morfologa normal de los cuerpos vertebrales y articulaciones. Musculatura con un buen tono, para mantener la posicin erecta sin esfuerzo. Perfecto mecanismo nervioso (vas vestibulares, reflejos esttico cintico y cinticos) para mantener el equilibrio.
22
AUTOEVALUACION SECCION II
VERDADERO O FALSO (JUSTIFIQUE LAS FALSAS):
1.- La postura es dependiente de cada individuo, por la tanto distinta para cada uno. 2.- La fuerza de gravedad es inversamente proporcional al peso del objeto o persona ______ ______
DESARROLLO:
1.- Defina el concepto de Postura.
2.- Describa el trayecto de la lnea de gravedad en la columna vertebral
23
__________________________________________________________________
SECCION III: PIE Y HUELLA PLANTAR _______________________________________________________________
OBJETIVOS:
Definir pie y su importancia en la postura del individuo. Describir las funciones del pie. Exploracin especfica del pie. Anlisis y Exploracin de la Esttica y la Marcha.
24

ANALISIS DE LA HUELLA PLANTAR Siguiendo a Goldcher (1992) en la afirmacin de que los problemas del pie fueron y siguen siendo considerados como pupas sin gravedad y desprovistas de inters. Hoy da, esta mentalidad debe modificarse, con mayor razn puesto que la medicina actual es capaz de aliviar todos los males, por grandes o pequeos que sean, especialmente si tenemos en cuenta que numerosas patologas del pie pueden evolucionar hacia alguna minusvala ms o menos severa. Adems, no hay que olvidar que el pie es uno de los centros ms frecuentes de dolor. El pie es una estructura perfectamente diseada con un complejo y elevado componente de fuerza, flexibilidad y movimiento coordinado. Transmite las tensiones por todo el cuerpo cuando la persona camina, corre y salta. El pie en su conjunto es la zona anatmica que ms ha debido evolucionar para la adquisicin de la locomocin bpeda humana. En la edad escolar, los pies estn en desarrollo hasta la maduracin definitiva, es decir, estn en una situacin cambiante. Esto es importante de recordar, porque en el estudio del pie a estas edades, debe predominar el concepto de pie equilibrado sobre el de pie normal.
DEFINICIN DE PIE A nivel general, el diccionario Larousse (1989) lo define como La parte de la extremidad inferior que sirve al hombre y a los animales para sostenerse y andar. Desde la perspectiva humana (Zurita, 2000) podemos definirlo como el Soporte esencial para la posicin bpeda humana. Cada una de estas partes, de manera individual, tiene un funcionamiento propio y una estructura diferente y compleja, pero la accin conjunta de todos estos elementos es lo que convierte al pie en una macroestructura biomecnica que realiza movimientos equilibrados de desplazamiento del centro de gravedad con fases de estabilidad e inestabilidad y un alto grado de coordinacin segmentaria (Lafuente, 1998).
FUNCIONES DEL PIE El pie no slo se limita a soportar el peso en posicin vertical. Su vascularizacin y su inervacin le permiten un papel fisiolgico importante, y su estructura osteomuscular posibilita su adaptacin a cualquier situacin de equilibrio, sea esttica o dinmica. Este es un rgano funcional dinmico. Cuando un pie est bien equilibrado, el peso del cuerpo se distribuye por todo el apoyo plantar de una forma uniforme. El trastorno esttico de este puede modificar esta distribucin y provocar una patologa de sobrecarga ms o menos localizada (metatarsalgia, etc.).
25

Segn Goldcher (1992), la funcin dinmica del pie nos hace ver que est bien adaptado para el movimiento que implica mecanismos complejos. Y as, podemos referenciar cuatro grandes funciones: A. Funcin motora activa permitiendo la propulsin, en particular en el andar, correr, subir, empuje para saltar y la recepcin. B. Funcin de equilibrio en el movimiento asegurando una excelente adaptacin al terreno. C. Funcin amortiguadora de las presiones sobre la huella plantar en cada paso y en las recepciones. D. Funcin tcnica especializada (golpeo del baln en el ftbol, aleteo en la natacin, puntas en el ballet), incluso en ciertas patologas donde no se puede hacer uso de las extremidades superiores los pies pueden suplirlas: pintar con el pie, etc.
LEY DE EQUILIBRIO Esta ley determina que exista equilibrio cuando la proyeccin vertical del centro de gravedad cae dentro de la base de sustentacin, sobre la cual el cuerpo ejerce una cierta presin. Si esta base se ampla habr una mayor estabilidad, sin embargo si existe un aumento exagerado puede provocar un desequilibrio. El hombre en posicin erguida descansa sobre el suelo en una base de forma variable llamada polgono de sustentacin, que se representa en forma de figura geomtrica determinada por la posicin de los pies. Cada cambio de posicin produce una variacin en la forma y superficie de este polgono.
EXPLORACIN ESPECFICA DEL PIE La exploracin del sujeto es la fuente de obtencin de datos, segn Viladot (1979) sta se puede realizar:
Directamente, haciendo uso de los rganos de los sentidos (semiologa no instrumental). Indirectamente, mediante la utilizacin de instrumentos clnicos auxiliares (semiologa instrumental).
Siguiendo una pauta postural en la realizacin de la exploracin debemos diferenciar entre (Llanos y Acebes, 1997):

Exploracin en bipedestacin (en carga). Exploracin en decbito (en descarga). Exploracin en dinmica (marcha).
26

La obtencin de datos se debe realizar mediante una hoja de registro de datos personales, seguida por el cuestionario de anamnesis de las lesiones padecidas en la extremidad inferior a lo largo de su vida. A continuacin se debe realizar una exploracin individualizada de la morfologa del pie-pierna y un estudio de la dinmica de la marcha, que nos permitir realizar diferentes tipos de pruebas que nos darn informacin sobre la posible patologa, lesin o trauma (Zurita, 2000): A. PRUEBAS DE MEDICIN: que nos informan de las posibles diferencias en la longitud de las extremidades y segmentos.
B. FORMA DIGITAL: que permite identificar distintos tipos de antepi (visin frontal):
Pie egipcio (el ms frecuente, sobre un 60% de la poblacin), se caracteriza por un primer ortejo dominante. Pie griego (un 15% de la poblacin), se caracteriza por un segundo ortejo dominante. Pie cuadrado (un 25% de la poblacin), se caracteriza por presentar el primer y segundo ortejo de la misma longitud.
Tambin es muy importante la exploracin de los dedos, que nos permite obtener informacin sobre posibles:
Malformacin de los dedos: tales Braquifalangia, Braquimetatarsalgia, etc.
como
Oligodactilias,
Polidactilia,
Deformaciones de los dedos: tipo Hallux valgus, Dedo en garra, etc.
C. EXPLORACIN DEL TOBILLO: para identificar la movilidad en los diferentes ejes de movimiento de la articulacin del tobillo y sus posibles limitaciones funcionales (visin posterior).
Movimientos de flexoextensin realizados por la articulacin del tobillo. Son imprescindibles para realizar las diferentes actividades motrices.
D. PODOGRAMA: estudio de la impresin plantar a travs de la huella plantar. Tringulo de Apoyo: Une la porcin ms posterior del taln con la porcin externa del quinto ortejo por fuera y la interna del 5 ortejo por medial.
Morfologa patolgica del arco plantar: encontramos pie cavo, pie normal, pie plano.
27

PIE PLANO: Alteracin de la morfologa de la huella plantar caracterizada por una disminucin de la altura de la bveda plantar en el plano sagital, asociada generalmente a valgo de calcneo. En caso de adultos, stos generalmente consultan por dolor (fascitis plantar), y en caso de nios, generalmente los padres consultan por deformidad del zapato (desgaste anormal) o trastorno en la deambulacin (cadas frecuentes, etc) El pie plano unilateral puede ser causa de una actitud escolitica. El pie plano se debe diagnosticar despus de los 4 aos de edad, ya que la forma de la huella plantar est ms definida y el pie se osifica a los 7 aos. Existen 2 caractersticas fundamentales para diagnosticar un pie plano: 1.- Disminucin de arco longitudinal interno (LI) 2.- Valgo de calcneo o retropi.
Clasificacin de Pie Plano GRADO I: - Normal en reposo o descarga pero al recibir carga se produce un aplanamiento de arco LI. - Lmite entre lo normal y patolgico: pie insuficiente GRADO II: - Bien definido, debe existir: 1.- Aplanamiento de la bveda plantar (arco LI) 2.- Valgo de calcneo o retropi. GRADO III: - La parte anterior del pie soporta una sobrecarga en la 1 cua y 1 metatarsiano que se desvan hacia lateral en valgo. - Debe presentar caractersticas 1 y 2 de pie plano grado II. GRADO IV: - Prdida De la relacin normal talo navicular con una prominencia de la cabeza del talo en la planta del pie. - Valgo de calcneo importante que puede incluso producir acortamiento del tendn calcneo (Aquiles). - Deformidad puede hacerse rgida.
28

E. OBSERVACIN DEL PIE: Valores normales de angulacin de calcneo de acuerdo a la edad: 1 a 2 aos: hasta 20 de valgo 2 a 4 aos: hasta 15 de valgo 4 a 8 aos: hasta 10 de valgo Mayor a 8 aos: hasta 5 de valgo. Las malformaciones del pie son muy frecuentes y revisten gran importancia, por ser ste la base del edificio humano. Las deformaciones ms habituales son: Pie Equino: El taln se encuentra elevado y el pie est en flexin plantar. Pie Varo: Pie en inversin y aduccin. Pie Valgo: Pie en posicin de eversin y aduccin. Pie Cavo: La articulacin del tobillo est en flexin dorsal y el antepi en flexin plantar. La mayora de las deformaciones del pie son combinaciones en las que el equino est asociado a su vez con el varo o valgo. La inversin y la aduccin se combinan para construir la supinacin y tambin el varo. La eversin y la abduccin causan la pronacin y tambin el valgo.
F. OTRAS EXPLORACIONES: Exploraciones radiolgicas, podoscpicas, vasculares, etc.
ANLISIS Y EXPLORACIN DE LA ESTTICA Y LA MARCHA
ESTTICA NORMAL Siguiendo a Goldcher (1992) podemos definir como La capacidad que posee el ser humano para mantenerse erecto en reposo sobre sus extremidades inferiores, funcin que permite al sujeto mantener el equilibrio sobre una o las dos extremidades inferiores sin tener que cambiar la posicin de pie. As, la funcin esttica exige para su desarrollo:
Que los diferentes segmentos del cuerpo, estn en una posicin adecuada como resultado de la intervencin activa de la musculatura (reflejo de colocacin).
29
Que estos segmentos, convenientemente alineados para los fines de la esttica, no vuelvan a plegarse sobre s mismo, bajo el efecto de la gravedad (reaccin tnica de sostn). Que exista un sistema de equilibrio.
Para mantener la actitud de bipedestacin el individuo debe estar en equilibrio, y para esto hace falta que la vertical que pasa por el centro de gravedad, caiga dentro de la base de sustentacin. El pie es una pieza elemental de la esttica, al ser el elemento de apoyo. As, todas sus variaciones influyen en la esttica (cuello y cabeza, trax, pelvis, muslo y pierna). El equilibrio necesario para mantener una esttica no es un equilibrio estable, por lo tanto, podemos decir que la bipedestacin no es un equilibrio en el sentido fsico del mismo, sino un desequilibrio permanente, constantemente compensado (Mora, 1986).
LA MARCHA Es un proceso de transformacin de una serie de movimientos angulares simultneos de las extremidades inferiores, en un desplazamiento lineal del centro de gravedad del cuerpo. El control y la coordinacin con que se desarrollan estos movimientos permiten que el centro de gravedad se deslice con suavidad, siguiendo la lnea de progresin de la marcha. As, podemos decir que es el resultado de la integracin de numerosos reflejos de variada ndole, que nos permiten la deambulacin y la carrera. Al realizar la exploracin de la marcha, y siguiendo las indicaciones de Santonja y Martnez (1992), debemos tener en cuenta sus tres pilares fundamentales:
Ritmo, determinado por la longitud del paso y por el nmero de pasos por minuto. Direccin, que se observa haciendo andar al sujeto por una lnea recta. Sinergismo, que describen las anomalas en el balanceo.
A. Fases de la Marcha Normal En el desarrollo de una marcha correcta desde el punto de vista mecnico y anatomofuncional debemos de tener en cuenta las siguientes fases: (anlisis de una extremidad)

DAAR: Doble apoyo anterior de recepcin. AU: Fase de apoyo unipodal (a partir de la posicin de reposo, en la que ambos miembros contactan con el suelo, uno de los dos se eleva y avanza). DAPI: Doble apoyo posterior de impulso. Fase de apoyo bipodal (ambas extremidades contactan con el suelo).
30
PE o PO: Periodo de elevacin u oscilacin. Fase de oscilacin (una extremidad se eleva para efectuar el paso, mientras la otra permanece apoyada en el suelo).
B. Cadencia de apoyo del pie La cadencia de apoyo del pie durante los perodos de la marcha normal se describen como sigue:

Apoyo de taln (tiempo talgrado). Apoyo del antepi y arco externo (tiempo plantgrado). Apoyo metatarsal (tiempo digitgrado). Despegue.
C. Marcha patolgica Destacamos la marcha patolgica por causas intrnsecas del propio pie, ya que segn sea la patologa causal as ser la anomala de la marcha. Las causas que cabe destacar son: hallux rigidus, hallux valgus, anquilosis y rigideces subtalares y mediotarsianas, pie talo, pie equino, pie plano, pie cavo, etc. La fatigabilidad durante la marcha puede traducir un debilitamiento del estado general, a veces en su inicio, o una patologa local como un trastorno esttico, ya que ante una marcha claudicante, slo un examen completo, radiolgico y biolgico, permite establecer el origen de la afeccin (Santonja y Martnez, 1992). La observacin de un desgaste normal del zapato, su rpida aparicin o la molestia que entraa, pueden ser signos inquietantes. Hay que vigilar el desgaste de los zapatos, incluso en un individuo sano, una suela gastada sobre todo en el taco equivale a un trastorno esttico. Ya que durante la marcha el choque de taln se efecta por el borde posterior y externo del taco, parte que tiende a desgastarse rpidamente, provocando un varo de taln que puede ser el responsable de esguinces repetitivos o de calambres en la pantorrilla, que finalmente pueden suponer inestabilidad del tobillo (Goldcher, 1992).
D. Metodologa exploratoria de la marcha El proceso metodolgico para la exploracin y observacin de la marcha debe seguir las siguientes pautas:

Anamnesis. Examen general de la marcha. Estudio biomecnico de la marcha.
31

El conjunto de sntomas recogidos durante el interrogatorio puede orientar inicialmente hacia el diagnstico, que se completa a travs de la observacin del comportamiento del pie en dinmica. De este modo debemos observar:

Facilidad para desplazarse, si existe claudicacin o marcha antilgica, etc. Desde posicin sedente ver si al levantarse se desequilibra el sujeto con los ojos abiertos y cerrados. Balanceo correcto de los brazos. Pasos por minuto. El ritmo normal es de 90 pasos. Longitud de las zancadas de acuerdo con la estatura del sujeto y el tipo de zapato que utiliza. Amplitud y ritmo global de los desplazamientos verticales y laterales del cuerpo. Anchura de la base de sustentacin durante la marcha; se consideran normales los valores comprendidos entre 18 y 25. Separacin de talones. En reposo lo normal es entre 5 y 10 cm. Y durante la marcha entre 15 y 20 cm.
Es muy importante realizar un anlisis de la marcha con el pie descalzo y haciendo uso del calzado habitual, con el objetivo de hacer un estudio comparativo del pie encaminado al diseo del tratamiento.
32
__________________________________________________________________
SECCION IV: TRASTORNOS DE LA COLUMNA VERTEBRAL EN EL PLANO FRONTAL: ESCOLIOSIS _______________________________________________________________
OBJETIVOS:
Analizar la Historia Natural de la Escoliosis en general. Analizar Historia Natural de la Escoliosis Idioptica. Analizar Mtodos Diagnsticos para Escoliosis. Diferenciar Tratamiento Mdico Conservador y Quirrgico en escoliosis.
33

INTRODUCCIN Desde la edad de piedra, el hombre ha reconocido las deformidades de la curvatura de la columna. Las pinturas de las cavernas proporcionan la evidencia de que las deformidades escoliticas afligieron pronto al hombre y de que se intentaron toscas formas de tratamiento, incluso en ese entonces. Siglos despus, Hipcrates aplic el trmino skoliosis (torcido) a cualquier curvatura de la columna y desarroll mtodos de refuerzo para tratarla. Desde el tiempo de Hipcrates hasta principios del siglo XX, se intentaron muchas formas de tratamiento, generalmente con un pequeo esfuerzo permanente. Por ejemplo, en el siglo VII, Paul de Aeginalo lo intent vendando torsos deformados con tablillas, y en 1582, Anibroise Par mand a forjar corazas que eran moldeadas para ajustarse a los troncos de los pacientes con escoliosis. En 1914, Russell Hibbs realiz la primera fusin de columna por escoliosis, y en 1946 Blount y Schmidt disearon el cors de Milwaukee. Desde entonces, se han hecho grandes progresos no slo en el diagnstico de la escoliosis, sino tambin en el diseo de corss y gran cantidad de nuevas tcnicas quirrgicas de fijacin interna para mejorar las deformidades de escoliosis y cifosis.
HISTORIA NATURAL DE LA ESCOLIOSIS DEFINICIN Desviacin lateral anormal de la columna vertebral, observada en el plano frontal. Esta alteracin de la columna evoluciona originando que cada unidad funcional dentro de la columna, sufra alteraciones estructurales. Esta alineacin estructural defectuosa entre dos vrtebras deformadas se denomina tropismo raqudeo.
34

ETIOLOGA I - ESCOLIOSIS CONGNITA: La escoliosis congnita es resultado de una lesin al cigoto o embrin en el perodo formativo temprano. Se asocia frecuentemente a anomalas del tracto urinario, en un 20% a 30% de los casos y cardacas, en un 15% de los pacientes con escoliosis congnita. La mayora de las curvas no progresa significativamente, mientras que algunas se vuelven graves e irreversibles, llegando a comprometer el sistema cardiopulmonar. Las curvas congnitas pueden ser de dos tipos: 1) Vertebrales: Abiertas: Provocada por mielomeningocele. Puede ser muy grave y se asocia generalmente con un dficit neurolgico parcial o completo y paraplejia. Cerradas: Se clasifican segn etiologa en aquellos que se forman como resultado de: Defecto unilateral parcial de la formacin vertebral (vrtebras en cua). Defecto unilateral completo de formacin vertebral (hemivrtebras): pueden provocar curvaturas graves ya que a medida que las vrtebras anmalas crecen, la columna se alarga en el lado convexo de la curva. Defecto unilateral de segmentacin (barra congnita): una barra es una unin sea entre una o ms vrtebras causadas por defecto de segmentacin. Defecto bilateral de segmentacin (vrtebras en bloque).
2) Extravertebrales: Son variadas y muy raras.
II ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES: 1) Formas Neuropticas: La escoliosis neuromuscular puede ser provocada por diversas alteraciones neuropticas de diferentes etiologas. La ms importante es la poliomelitis, una enfermedad de motoneurona inferior, en la cual los pacientes tienden a desarrollar largas curvas en forma de C que pueden extenderse desde la regin cervical hasta el sacro. La direccin de la curva est en funcin de los grupos musculares ms gravemente afectados debido al arrastre creado por los grupos musculares sin oposicin en el lado opuesto de la columna. La Parlisis Cerebral, enfermedad de la motoneurona superior, tambin puede producir escoliosis graves a travs del desequilibrio muscular subyacente.
35
Deformidad espinal en Parlisis Cerebral (no operada)
2) Formas Miopticas: La escoliosis neuromuscular tambin es causada por alteraciones miopticas progresivas y estticas. Dentro de las progresivas se encuentran las distrofias musculares. Estas alteraciones tambin reflejan el desequilibrio muscular y generalmente producen tpicas curvas largas en forma de C. El pronstico para estos pacientes es reservado. Deben ser tratados con un cors y ciruga pronta para detener la rpida progresin y estabilizar la funcin pulmonar. Ciertas formas de atrofia muscular espinal pueden provocar una rpida progresin de la curva y, por lo tanto, deben estabilizarse pronto.
Deformidad Espinal en Distrofia Muscular (no operada)
III NEUROFIBROMATOSIS: Es una alteracin gentica asociada a los nervios perifricos que provoca manifestaciones cutneas, subcutneas y una elevada incidencia de cifosis y escoliosis grave. Las radiografas espinales revelan marcadas distorsiones del cuerpo vertebral que originan cifosis y escoliosis claramente anguladas. Aunque slo pueden estar implicadas 5 o 6 vrtebras, la curva puede ser ya muy grave y deformante. Los neurofibromas tienden a ampliar el foramen entre los cuerpos vertebrales.
36

Las deformidades progresan dramticamente durante el crecimiento y cuando son graves y no tratadas, conducen a menudo a la paraparesia y paraplejia. Ya que la progresin es insidiosa, estas curvas deben tratarse agresivamente, tanto con fusin quirrgica anterior como posterior, especialmente en los casos asociados a cifosis avanzada. IV POSTRAUMTICAS: El traumatismo vertebral directo, como una fractura con acuamiento y/o irritacin de la raz del nervio puede provocar escoliosis o ser sta, secundaria a la irradiacin. Despus de una reseccin de un tumor de Wilms o neuroblastoma, se aplica radioterapia. La irradiacin destruye por lo general el tumor y salva la vida del nio, pero en algunos casos, tambin lesiona las placas de crecimiento terminales del cuerpo vertebral. El desigual crecimiento resultante provoca escoliosis. Las quemaduras graves del tronco o la ciruga torcica con reseccin de las costillas tambin puede originar escoliosis. La escoliosis toracognica sigue generalmente a una reseccin costal en nios y la curva escolitica que se desarrolla es convexa hacia la reseccin.
V IDIOPTICA. Este tema se tratar con mayor profundidad a continuacin.
EPIDEMIOLOGA ESCOLIOSIS EN GENERAL: El 70 - 80% de las escoliosis son clasificadas como idiopticas. La escoliosis es la curvatura patolgica ms frecuente de la actualidad y una de las principales causas de dolor vertebral. Se calcula que afecta a 3 de cada 1000 personas, afectando en mayor proporcin a mujeres sobre hombres, en relacin 7:1. 4 mujeres de cada 1000 y 1 hombre de cada 2500 padecen de escoliosis. Se estima que el 2% de la poblacin adulta presenta ciertos grados de escoliosis. Habitualmente se manifiesta entre los 10 y 15 aos y aumenta al final de la pubertad, debido a los brotes de crecimiento desigual de ambos lados de la columna vertebral y de EEII. Si esta patologa no se detecta a tiempo ocasiona una deformacin osteoarticular permanente y en algunos casos progresiva de la columna vertebral, la que tiene peor pronstico. Aparece en el 6 8% de los nios. El 30% evoluciona a curvas > 30 (representa el 0.27% de la poblacin escolar).
37

ESCOLIOSIS IDIOPTICA La mayora de las escoliosis se clasifican como idiopticas, esto significa que la etiologa es desconocida. Alrededor del 70 - 80% de todas las curvas idiopticas son de origen probablemente gentico, por lo que los dos trminos son usados, generalmente como sinnimos. Algunos estudios han demostrado que la escoliosis gentica es un carcter ligado al sexo con una penetrancia incompleta (no es transmitido a cada generacin) y expresividad variable (puede causar curvas severas en padres y leves en nios o viceversa). El carcter ligado al sexo puede ser transmitido por una madre tanto a un hijo como una hija, pero slo puede ser transmitido por un padre portador a su hija. Actualmente, se cree que la principal causa de escoliosis idioptica es una disfuncin menor en el tronco cerebral. Puede consistir en alguna lesin en las columnas posteriores o en los mecanismos de equilibrio del odo interno. Los pacientes portadores de escoliosis idioptica se caracterizan por presentar una disminucin de la funcin vibratoria tanto en miembros superiores como en inferiores. La escoliosis no es un problema primario del hueso y las articulaciones, sino ms bien un efecto secundario de la disfuncin de los mecanismos de equilibrio del cerebro y tronco cerebral y la respuesta del cuerpo a esta disfuncin. La mayora de los nios que desarrollan escoliosis idioptica estn genticamente programados para la enfermedad desde el momento de la concepcin. El mensaje gentico escolitico se revelar generalmente al principio de la adolescencia y progresar con una gravedad predeterminada a menos de que el curso de la enfermedad sea interrumpido por un tratamiento mdico adecuado, generalmente cors espinal con ejercicios, ciruga o una combinacin de ambos. DEFINICIN: La Columna vertebral es una estructura tridimensional y por tanto, la Escoliosis es una deformidad tridimensional de la misma, que puede resumirse como una TORSION sobre su eje longitudinal, de forma que en el plano frontal, hay un desplazamiento lateral; en el plano lateral, se modifican las curvas fisiolgicas; y en el plano horizontal, se produce una rotacin de las vrtebras. En definitiva, LA COLUMNA SE "RETUERCE" SOBRE SU EJE LONGITUDINAL.
38

BIOMECNICA PATOLGICA: La escoliosis es una deformidad de la columna vertebral caracterizada por una curvatura lateral, en el plano frontal, asociada a una rotacin vertebral. A medida que la enfermedad progresa, las vrtebras y los procesos espinosos en el rea de la curva mayor rotan hacia la concavidad de la curva. Las vrtebras en rotacin empujan las costillas en el lado convexo de la curva posteriormente y provocan que las costillas se aproximen en el lado cncavo. En los casos ms avanzados, la caja torcica completa adquiere una forma ovoide, provocando que las costillas en el lado cncavo protruyan anteriormente, mientras que en el lado convexo se encuentran deprimidas. Adems de la rotacin, la escoliosis tambin provoca otras alteraciones patolgicas en las vrtebras y las estructuras relacionadas en el rea de la curva. Los espacios discales se vuelven ms estrechos en el lado cncavo de la curva y ms anchos en el lado convexo. Las vrtebras tambin se acuan y son ms gruesas en el lado convexo. En el lado cncavo de la curva, los pedculos y las lminas son ms cortos y finos y el canal vertebral raqudeo ms estrecho. No olvidar: La rotacin del cuerpo vertebral es hacia la convexidad, por lo tanto los procesos espinosos giran hacia la concavidad. Las costillas de la concavidad de horizontalizan y se desplazan hacia delante. Las costillas de la convexidad se desplazan dorsalmente, agudizan su ngulo y se verticalizan. La transmisin de las cargas en la escoliosis no se hace de forma uniforme. la asimetra de las presiones que soportan las vrtebras, por su inclinacin y rotacin, determinan que aparezca un acuamiento, con vrtice en la concavidad y base en la convexidad, que al inicio, siempre es reversible. Cuando se ha completado la osificacin de la vrtebras acuadas y se fijan las deformidades ligamentosas y discales, se habla de una curva estructurada, que es rgida y se modifica poco por la accin de la gravedad o maniobras de traccin. Cada curva tiene una vrtebra lmite superior e inferior, que son aquellas vrtebras cuya placa limitante, superior e inferior respectivamente, mire hacia la concavidad. Se habla de vrtebra apical como la que presenta mayor desviacin lateral y mxima rotacin. La curva primaria es la que inicia la escoliosis, tiene una deformidad mayor y est ms estructurada. Normalmente para reestablecer el equilibrio del tronco surgen curvas secundarias o compensadoras, que no tienen evolucin propia.
39

Por lo tanto, para que se pueda hablar de autntica Escoliosis, deben presentarse 3
caractersticas principales: Desviacin lateral Rotacin y Gibosidad
y esto es lo que la diferencia de la ACTITUD ESCOLITICA, en la cual no hay ni gibosidad ni rotacin vertebral y en 8 de cada 10 casos se debe a una diferencia de longitud de los miembros inferiores que desaparece en decbito. En algunos casos la gibosidad puede no ser aparente, pero para que exista escoliosis debe haber necesariamente ROTACIN VERETEBRAL. FACTORES DE RIESGO: 1) Predisposicin gentica: antecedentes familiares de escoliosis. 2) Musculatura Deficiente o desequilibrios musculares originados por una actividad que obliga al uso de slo algunos grupos musculares./ Anormalidades de la colgena. 3) Laxitud Ligamentosa Sistmica 4) Funcin defectuosa del sistema de equilibrio vestibular. 5) Movimientos o esfuerzos bruscos, excesivos y/o repetitivos. 6) Condiciones laborales inadecuadas en posturas prolongadas, esfuerzo intenso en mala posicin al levantar objetos, stress laboral, etc. 7) Hbitos posturales defectuosos o posturas viciosas 8) Anormalidades estructurales congnitas o adquiridas, ya sea neurolgicas, musculares, esquelticas o ligamentosas. (Dismetra de EEII, principalmente) 9) Obesidad y sedentarismo ya que somete a mayor carga y trabajo a la columna y favorece una mala condicin fsica y mala postura. 10) Deformidades estructurales, especialmente en los pies, ya que se ha visto una mayor incidencia de pies cavos en pacientes con escoliosis idioptica. 11) Cambios degenerativos propios del envejecimiento, como la osteoporosis que puede causar la progresin de curvas leves.
40

CLASIFICACIN SEGN LOCALIZACIN DE LA CURVA ESCOLITICA: Combinada: Curva en forma de S, torcica y lumbar, en un 40% de los casos. Lumbar: Curva en forma de C en un 24% de los casos. El vrtice de la deformidad se sita entre L2 y L4. Riesgo de dolor en la edad adulta. Suelen ser de convexidad izquierda. Toraco Lumbar: Curva en forma de C en un 15% de los casos. Vrtice entre T12 y L1. Son evolutivas. Ms frecuentes de convexidad izquierda. Torcicas: Vrtice entre T2 y T12. Mayor riesgo respiratorio. Convexidad derecha generalmente. Crvico Torcica: Curva en forma de C en un 1% de los casos. El vrtice se sita entre C7 y T1. Grave perjuicio esttico por desviacin de la cabeza. Cervicales: El vrtice de la deformidad est entre C1 y C6.
SEGN LA EDAD DE INICIO: 1) Escoliosis Idioptica Infantil:
Se produce entre el nacimiento y la edad de 3 aos, pero se seala por lo general, en el primer ao de vida. Afecta con mayor frecuencia a los nios varones y generalmente provoca una curva torcica izquierda. La mayora de estas curvas se resuelve espontneamente, incluso si no son tratadas y se piensa que son un resultado del moldeado en el tero. Sin embargo, algunas curvas progresan hacia curvas estructurales severamente rgidas.
Escoliosis Idioptica en varn de 20 meses de edad
2)
Escoliosis Idioptica Juvenil: Se produce entre los 4 y 10 aos. Afecta de manera uniforme a ambos sexos.
41

La mayora de estas curvas son torcicas derechas y se reconocen por primera vez cuando el paciente tiene 6 aos o ms.
Escoliosis Idioptica en varn de 7 aos de edad
3)
Escoliosis Idioptica Adolescente:
Se diagnostica cuando la curva se descubre sobre los 10 aos. Mientras a ms temprana edad el paciente desarrolle una curva estructural, tiene peor pronstico porque el riesgo de progresin es mayor y en un tiempo ms prolongado, ya que la curva progresa hasta alcanzar la madurez sea. La mayora de las curvas de inicio juvenil o adolescente son hacia la derecha. En general, las curvas estructurales tienen una fuerte tendencia a progresar rpidamente durante la aceleracin del crecimiento en la adolescencia, mientras que las curvas leves no estructurales, permanecen flexibles durante largos periodos y nunca se vuelven severas. Estas curvas leves son probablemente el resultado de una carga gentica ms dbil.
FACTORES DE CRECIMIENTO: Cualquiera sea la causa de la escoliosis y cualquiera que sea su topografa, ser tanto ms grave cuanto ms precoz sea su aparicin. Existe gran riesgo de progresin en el perodo previo a la primera regla de las nias (menarquia). A menor grado de Test de Risser, mayor riesgo de progresin. Lo importante no es el crecimiento en s, sino el tiempo que resta del mismo. A igualdad de las curvas, los varones tienen una dcima parte del riesgo de progresin que las nias.
42

SEGN PATRONES DE CURVAS En la Escoliosis Idioptica se dan 4 patrones de curvas diferentes: 1) Curva Torcica Derecha: Es uno de los patrones idiopticos ms frecuentes. La curva se extiende desde D4, D5 D6 hasta D11, D12 L1, en su lmite inferior. Estas curvas son generalmente estructurales. Debido a la severa rotacin vertebral, las costillas en el lado convexo se deforman seriamente, dando como resultado un defecto esttico marcado y un gran deterioro de la funcin cardiopulmonar, cuando la curva excede de 60. Aunque la curva torcica derecha siempre es una curva mayor (estructural e importante), generalmente existen curvas ms pequeas en la direccin opuesta sobre y bajo de la curva. Estas curvas son secundarias o compensadoras y se suelen relacionar con curvas menores.
Curva Torcica derecha de 70
2) Curva Toraco Lumbar: La curva toraco lumbar es tambin un patrn de curva idioptica bastante comn. Se extiende desde D4, D5 D6 hasta L2, L3, L4, como terminacin inferior. Este tipo de curva es menos deformadora estticamente que la torcica, sin embargo puede causar una gran desrotacin de la parrilla costal como resultado de una rotacin vertebral. Al igual que en las curvas torcicas derechas, suele haber curvas compensatorias torcicas superiores y lumbares inferiores menores.
43
Curva Toraco Lumbar derecha de 70
3) Curva Lumbar: La curva lumbar principal es bastante comn y generalmente se extiende desde D11 D12 hasta L5, como lmite superior e inferior respectivamente. En el 65% de los casos, la curva es hacia la izquierda. La columna dorsal sobre la curva no desarrolla una curva estructural compensadora y permanece flexible. Las curvas lumbares principales no son muy deformantes pero se vuelven rgidas y pueden conducir a una lumbalgia intensa en edades avanzadas y durante el embarazo y el parto.
Curva Lumbar Izquierda de 70 asociada a Oblicuidad Plvica
4) Doble Curva Mayor: Consiste en dos curvas estructurales de prominencia casi idntica. Puede ser una curva torcica derecha - lumbar izquierda, observada con mayor frecuencia, o una doble curva torcica como una curva torcica derecha alta curva torcica izquierda baja.
44

Cuando estas curvas son iguales en direcciones opuestas, es extremadamente difcil identificarlas porque existe slo una pequea evidencia esttica de deformidad. No obstante, en las curvas torcicas altas, el nivel de los hombros est generalmente distorsionado y la deformidad es, de este modo, bastante obvia.
Doble Curva Torcica Derecha Lumbar Mayor de 70
La extensin de la deformidad producida por las curvas escoliticas vara con el patrn de la curva subyacente, pero tiende a ser ms severa con las curvas toracolumbares y torcicas derechas y menos severa con las dobles curvas mayores equilibradas. Las curvas dobles tienen una mayor tendencia a la progresin que las curvas nicas. Cunto mayor es la curva en el momento del diagnstico, mayor es el riesgo de progresin. Las curvas toracolumbares y torcicas derechas severas tienden a producir una marcada proyeccin del trax hacia la convexidad de la curva. Hay una marcada prominencia de la parrilla costal y el trax se inclina hacia el lado convexo. En contraste con una doble curva mayor equilibrada, los hombros estn nivelados sobre la pelvis y las prominencias lumbar y costal no son severas. La principal deformidad con este tipo de curva es la de la talla del tronco disminuida.
SEGN GRADO DE RIGIDEZ Y ESTRUCTURACIN DE LAS CURVAS Escoliosis Funcionales:
En este caso las alteraciones estructurales de partes blandas (ligamentos) y seas de la columna estn ausentes, conservando la anatoma y la funcin normal.La ms frecuente de este tipo es la que se produce por diferencia de longitud de extremidades inferiores. Especialmente la elasticidad de las partes blandas est conservada, lo que se traduce en que las curvas pueden ser corregidas en forma voluntaria por el paciente, con un esfuerzo muscular de inclinacin lateral hacia la convexidad en forma transitoria o definitiva, corrigiendo la causa que la produce (asimetra EEII, posicin antilgica, HNP, etc.) Estas desviaciones laterales en rigor no son escoliosis.
45
Escoliosis Estructurales:
Son aquellas en que la columna ha sufrido alteraciones anatmicas en alguno de sus componentes, o en su conjunto, de carcter definitivo o no corregible voluntariamente por el paciente. As, a la inclinacin lateral se agrega rotacin axial de los cuerpos vertebrales, traducindose en gibas costales que pueden ser leves o avanzadas, de acuerdo al grado de rotacin vertebral. Hay acuamiento de los cuerpos vertebrales y retraccin de partes blandas en especial a nivel del pice de la curva. Otra caracterstica de estas escoliosis estructuradas es que son progresivas y aumentan a gran velocidad durante el perodo del crecimiento, para disminuir pero sin dejar de progresar, una vez alcanzada la maduracin sea. Son las escoliosis verdaderas.
CUADRO CLNICO: SIGNOS: Inclinacin lateral de la cabeza hacia el lado convexo de la curva en compensacin al desequilibrio. Una escoliosis est equilibrada cuando la cabeza est en la vertical del sacro; cuando no es as, existe un desequilibrio y la escoliosis seguir avanzando hasta lograr su equilibrio. Desnivel de hombros por desnivel de la cintura escapular en compensacin a la curva. Mamilas en desnivel. Escpula sobresaliente (generalmente la derecha ya que en la mayora de los individuos existe una direccin normal de la columna vertebral hacia la derecha, la cual constituira una respuesta estructural a la presencia de la arteria aorta en el costado izquierdo. Es por esta razn que la mayora de las curvas dorsales son de convexidad derecha). Dimetro antero posterior del trax anormal. Asimetra torcica en plano frontal, con un hemitrax prominente y el contralateral deprimido. Esto se produce debido a la rotacin de los cuerpos vertebrales hacia el lado convexo, lo que ocasiona que las costillas situadas en este lado de la curva se aparten y las del lado cncavo se aproximen. Esto determina en el lado convexo de la curva por posterior, una giba costal con escpula sobresaliente y por anterior, hemitrax hundido. Trofismo muscular pobre, especialmente de msculos del dorso, abdominales y de las cinturas escapular y plvica. Tringulo de la talla asimtrico, disminuido en el lado convexo y aumentado en el lado cncavo de la curva. Se asocia frecuentemente a alteracin de la lordosis lumbar, que puede traducirse en una rectificacin o aumento de sta. Pliegue interglteo no alineado en relacin a los procesos espinosos de la columna vertebral. Desnivel plvico, que se evidencia por una cadera prominente y elevada Dismetra de longitud de EEII y pliegues cutneos glteo y poplteo en desnivel.
46
SNTOMAS: Dolor de espalda, localizado preferentemente en zona dorsal y/o lumbar de la columna vertebral. Dolor lumbar: los afectados por curvas traco lumbares y lumbares, sobre todo si presentan desplazamientos laterales de las vrtebras (listesis), presentan dolor lumbar en mayor grado que los afectados por otros tipos de curvas. Por lo tanto, las listesis laterales se relacionan con dolor lumbar. Dificultad respiratoria en escoliosis graves, por deformidad de la parrilla costal. En una escoliosis ms avanzada puede presentarse fatiga, como sensacin de cansancio, despus de estar sentado o de pie durante un tiempo prolongado. Contracturas musculares paravertebrales, principalmente en zona dorsolumbar. Funcin Pulmonar: Slo en las curvas torcicas existe una relacin directa entre la magnitud de la curva y las repercusiones en la funcin pulmonar. La deficiencia de la mecnica respiratoria est muy relacionada con el momento de aparicin de la escoliosis. El sistema de alvolos pulmonares se forma en los primeros 8 aos de edad, por lo que las deformidades de comienzo muy precoz pueden limitar el nmero y el desarrollo de dichos alvolos y por tanto, reducir seriamente la capacidad pulmonar.
Es frecuente encontrar la escoliosis asociada a deformaciones en el plano lateral, como aumento de la cifosis dorsal o dorso curvo e hiperlordosis lumbar.
Dorso Curvo
47
Paciente mujer de 14 aos, con Enfermedad de Scheuermann (Radiografa de columna toracolumbar)
* Profundizar alteraciones en el Plano Lateral: Dorso curvo Hiperlordosis Lumbar. Enfermedad de Scheuermann's Espondilolisis Espondilolistesis Retrolistesis Anterolistesis. Alteracin de ngulo Lumbosacro, ngulo Sacro.
MTODOS DIAGNSTICOS:
Mtodos para determinar la gravedad de la curva escolitica 1) ESTUDIO RADIOLGICO: El examen radiolgico es fundamental. Este permite: Establecer patrn de curva. Medir las curvas en grados por el Mtodo de Cobb. Evaluar la flexibilidad de la curva medido en porcentaje. Evaluar la rotacin de los cuerpos vertebrales.
48
Conocer la maduracin sea a travs del Signo de Risser.
Para confirmar el diagnstico basta la radiografa de columna total (panormica) en proyecciones frontal y lateral, que se toman de pie y descalzo, comprendiendo la columna desde occipital hasta coxis. Existen otras proyecciones que apuntan hacia el tratamiento; ellas son: En Decbito AP y Lateral, que elimina el factor gravedad en la magnitud de la curva. Sentado AP, que elimina la influencia de la dismetra de EEII en las curvas vertebrales. Inclinacin lateral derecha e izquierda, que da informacin sobre la flexibilidad de la curva. Estas Rx se toman en proyeccin AP con el paciente inclinndose en ambos sentidos y en caso de inclinacin en el sentido contrario a la curva, permite ver el porcentaje de correccin voluntario que logra el paciente por s mismo, sin ayuda externa. (Bending Test).
Telerradiografa Columna Panormica en proyecciones Antero Posterior y Lateral en decbito y bipedestacin, en folio graduado.
MTODO DE COBB: Es el mtodo ms utilizado para medir curvas escolisicas en una radiografa panormica. Este calcula la inclinacin lateral por medio del ngulo que forman las perpendiculares a las placas limitantes superior e inferior de las respectivas vrtebras limitantes. Consta de 3 pasos: 1.- Localizacin de la vrtebra lmite superior (vrtebra cuyo borde superior se inclina ms severamente hacia la concavidad de la curva). 2.- Localizacin de la vrtebra lmite inferior (vrtebra cuyo borde inferior se inclina ms severamente hacia la concavidad de la curva).
49

3.- Trazado de una lnea perpendicular al borde superior de la vrtebra lmite superior que se inclina ms hacia la concavidad. Tambin debe trazarse otra lnea perpendicular al borde inferior de la vrtebra lmite inferior con la mayor angulacin hacia la concavidad. La prolongacin y unin de estas lneas forma el ngulo de la escoliosis. El mtodo de Cobb es el mtodo ms objetivo para determinar el ngulo de la curva escolitica.
Mtodo de Cobb:
En caso de escoliosis de menores grados, cuando existen dos curvas o cuando el trazado no cabe en la radiografa, se utiliza el Mtodo de Cobb Modificado:
50

2) TOMOGRAFA AXIAL COMPUTARIZADA (TAC) 3) GAMMAGRAFA (para descartar la existencia de tumores) EVOLUCIN: Mtodos para determinar la Progresin de la Curva Escolitica 1) SIGNO DE RISSER: Mtodo utilizado para evaluar la madurez sea, lo que determina la posibilidad de progresin de la curva. Consiste en una radiografa de pelvis en la que se evala la osificacin de las crestas ilacas, ya que el tiempo de osificacin de la columna vertebral coincide con el de las crestas ilacas. La osificacin de la cresta ilaca se inicia de adelante hacia atrs, es decir, de la espina iliaca anterosuperior (EIAS) a la posterosuperior (EIPS). Se divide la cresta iliaca en cuatro cuartos y se habla de Risser 1 si la osificacin de la cresta es del cuarto anterior, Risser 2 si es el segundo cuarto, Risser 3 si es el tercer cuarto, Risser 4 si es el cuarto posterior, Risser 5 la fusin de las alas iliacas y Risser 0 cuando no hay ningn signo de osificacin de la cresta iliaca. Este signo es muy importante ya que la detencin del crecimiento de la columna vertebral en altura pone fin a la posibilidad evolutiva de la escoliosis. En el hombre la fusin completa de las crestas ilacas se produce aproximadamente a los 18 aos y 6 meses. En la mujer a los 17 aos y 6 meses. El Signo de Risser se grada de 0 a 5: Risser 0: Cresta ilaca primitiva. Risser 1: Aparece el punto de osificacin secundario de la cresta ilaca. Risser 2: Desarrollo del punto de osificacin. Risser 3: El punto de osificacin recorri toda la extensin de la cresta ilaca. Risser 4: Comienza la fusin. Risser 5: El punto de osificacin se fusion con la cresta ilaca.
51
SIGNO DE RISSER
2) RADIOGRAFA DE MANO Y MUECA: Se toma una radiografa de mano y mueca y se compara con el atlas de madurez sea de Greulich y Pyle para determinar la edad sea. Generalmente se prefiere que sea la mano y mueca izquierdas. Debido a que la edad sea es la edad fisiolgica del paciente, es sumamente importante saber si la edad sea y la edad cronolgica se corresponden. Este es un dato importante, especialmente al planear el tratamiento con cors de un paciente joven.
TRATAMIENTO MDICO: Debido a que no existe un mtodo confiable para predecir con precisin qu curvas son las que presentarn progresin, la observacin constituye el principal tratamiento de todas las curvas. En general los pacientes jvenes con curvas leves pueden ser evaluados cada 6 a 12 meses. Los adolescentes con grados mayores de curvatura deben ser examinados cada 3 a 4 meses. A continuacin se describen las directrices universalmente aceptadas para la observacin de curvas escoliticas: 1) Las curvas de menos de 20 en pacientes esquelticamente inmaduros deben ser examinadas radiolgicamente cada 6 meses. Los perodos comprendidos entre las evaluaciones a menudo se prolongan cuando las curvas son pequeas y de carcter no progresivo. 2) Las curvas menores de 20 en pacientes esquelticamente maduros, habitualmente no requieren evaluacin adicional.
52

3) Las curvas de ms de 20 en pacientes esquelticamente inmaduros deben ser evaluadas cada 3 a 4 meses con Rx AP en posicin de pie. El tratamiento con rtesis debe considerarse cuando la curva progresa ms all de 25 o para las curvas pequeas (menores de 20) cuando ya existe una deformidad que afecta la esttica. 4) Las curvas de 30 a 40 en pacientes esquelticamente maduros en general no requieren tratamiento pero, en vista de los recientes estudios que sealan la potencial progresin en el adulto, estos pacientes deben ser evaluados radiolgicamente durante 2 a 3 aos despus de alcanzar la madurez esqueltica. Como forma ms frecuente, a la escoliosis idioptica se han dirigido la mayora de los esfuerzos. Gracias al estudios sistemtico de los nios en el colegio se detectan ms precozmente, el tratamiento se instaura antes y llegan menos curvas a la ciruga, y las que llegan son ms leves y en mejores condiciones. En general, el tratamiento mdico corresponde a: Curva de 0 a 20: TRATAMIENTO CON GIMNASIA ORTOPDICA.
No precisan tratamiento y slo deben vigilarse cada 4 a 6 meses, en especial durante la fase de crecimiento rpido puberal, momento en que se deterioran el 60% de las curvas que lo van a hacer. Cuando la curva se manifiesta estable, pueden distanciarse los perodos de vigilancia. En general, a estos pacientes se les agrega Tratamiento Kinsico por medio de ejercicios, para mantener la columna flexible y mejorar la potencia muscular, abdominal y paravertebral. Curva entre 20 y 40: TRATAMIENTO CON CORS ORTOPDICO.
El ms empleado es el de Milwaukee, que busca, durante las horas de actividad diaria, desconectar la accin de la gravedad sobre la columna. Tiene pues, un componente de traccin y uno de presin lateral en la zona del pex de la curva, con un cinturn pelviano y un apoyo occipital. Este cors debe asociarse a una rehabilitacin muscular. Se aplicar antes del final del crecimiento, es decir, con un Signo de Risser inferior a IV. Al comienzo de tratamiento con el cors se obtiene un cierto grado de correccin que se pierde aproximadamente el 20% cuando se retira. Debe mantenerse por un plazo de 1 a 2 aos o incluso ms, dependiendo del momento de inicio del tratamiento. Al cabo de este tiempo las curvas se estabilizan y entonces del uso diurno continuo puede pasarse a su empleo nocturno e ir dejando de usarlo poco a poco. El cors ortopdico debe ir siempre acompaado de tratamiento kinsico para mantener y aumentar el trofismo muscular y prepara al paciente para el retiro del cors cuando sea necesario. En las curvas cortas y agudas y en las escoliosis lumbares, este cors no da muy buenos resultados, por lo que estn indicado otros modelos, como el cors de Boston o el de Cotrel, que no exigen un apoyo occipital.
53
Curva > 40: TRATAMIENTO QUIRRGICO.
Cuando fracasan los tratamientos anteriores o en los que se diagnostican cuando la curva es > a 40 se indica ciruga. Las curvas mayores a 40 deben fijarse mediante una artrodesis para evitar su progresin hasta el final del crecimiento en los adolescentes y en el adulto. Esta ciruga debe retrasarse, siempre que sea posible, hasta los 13 - 14 aos, salvo en las formas infantiles. La artrodesis se hace para las curvas torcicas siempre por va posterior. En la regin dorso lumbar y lumbar puede hacerse posterior o bien recurrir a una artrodesis anterior, intersomtica, con reseccin de los discos intervertebrales y relleno de sus espacios. Siempre que sea posible debe dejarse el sacro fuera de la artrodesis para conservar la movilidad. El problema fundamental radica en artrodesar nicamente la o las curvas primarias en su extensin correcta; si la fijacin es demasiado corta y no se incluyen todas las vrtebras que por rotacin e inclinacin pertenecen a la curva, sta va a continuar creciendo y se deteriorar el resultado quirrgico. La artrodesis simple conlleva un riesgo de pseudoartrosis muy elevado, por lo que debe apoyarse en un sistema rgido interno que mantenga la correccin obtenida y evite el colapso vertebral hasta que madure la artrodesis, que exige un ao para alcanzar su solidez definitiva. Ya que la artrodesis necesita un ao para madurar, durante este tiempo es preciso mantener la inmovilizacin externa, los tres primeros meses mediante un cors de yeso tipo Risser para las curvas dorsales y dorso lumbar para las ms bajas, como regla y a partir de los 3 6 meses, con un cors de Milwaukee mantenido las 24 horas del da.
CONSIDERACIONES DEL TRATAMIENTO ORTOPDICO CON CORS El ms empleado es el cors de Milwaukee, creado en 1946 por Blount y Schmidt. Este dispositivo consta de una barra ancha y plana en la parte anterior y de dos barras posteriores ms pequeas que se unen a un anillo alrededor del cuello que tiene zonas almohadilladas para la barbilla y la nuca. Debe utilizarse 23 horas al da, excepto en los momentos de higiene corporal y de realizacin del programa de kinesiterapia. Los expertos de todo el mundo estn generalmente de acuerdo en que la mayora de las curvas acaban aproximadamente donde empezaron cuando se aplica el cors por primera vez. En otras palabras, si un nio presenta una curva torcica derecha de 30, se le reducir probablemente hasta unos 18 a 20, pero en el momento en que el nio alcance la madurez y deje el cors, la curva regresar a aproximadamente 30 o un poco menos. Esto es un gran logro, ya que se ha impedido a esta curva progresar hasta los 50 60. En los ltimos aos, los corss de perfil bajo se han desarrollado en muchos centros ortopdicos; stos son los llamados con frecuencia TLSO (Thoracolumbar Spinal Orthotic). Estos corss no necesitan un collar de cuello para ser eficaces. La aceptacin de los pacientes es mucho mayor, ya que apenas se ven bajo la ropa. Son indicados en curvas torcicas inferiores, toracolumbares y lumbares. En curvas torcicas muy altas an se prefiere el cors de Milwaukee. Los pacientes con cors son examinados trimestralmente para reajustar el cors. En intervalos de 6 meses se toma una radiografa simple con el paciente sin cors en posicin
54

erecta. Cuando las radiografas muestren que el paciente est madurando y que las curvas se mantienen en posicin correcta, puede disminuirse las horas de uso diario de cors. El tiempo total de permanencia del cors es generalmente de 2 a 3 aos, hasta aproximadamente la edad de 15 aos en las mujeres y 16 aos en los hombres. Los antiguos pacientes con cors deben vigilarse a intervalos de 2 a 3 aos durante su vida, para evaluar la progresin de la curva adulta. Cuanto ms corrige una curva un cors, menos probabilidades existen de que la curva progrese significativamente en la vida adulta. Generalmente, la mayora de los especialistas sugieren la aplicacin de un cors en las curvas de aproximadamente 25. No obstante, dado que la rotacin de las vrtebras torcicas puede convertirse en un problema esttico sumamente serio, incluso en las curvas muy por debajo de esta cifra, se prescribir a veces el cors para las curvas de 15 a 18, cuando la rotacin costal y la elevacin escapular se conviertan en un problema esttico importante. El factor ms importante en la aplicacin de cors es que la familia debe cooperar enteramente y que el paciente debe estar dispuesto a llevar cors hasta que se complete el crecimiento. En la mayora de los casos, la actuacin temprana y el cors pueden ayudar a veces a evitar la ciruga, pero cabe recalcar que un cors casi nunca revertir una curva ya existente. Slo es til para detener su progresin.
Consideraciones tcnicas del Cors Ortopdico: El collarn mantiene una inclinacin que permita la visin horizontal. Las costillas quedan libres de apoyo. Apoyo en las crestas iliacas, quedando libres de presin y molestias las espinas iliacas. El cors debe mantener una ligera cifosis dorsal. Clsicamente se debe usar el cors 23 horas al da. El uso del cors se prolonga habitualmente hasta el fin del crecimiento. La estabilidad de la columna se logra por la maduracin sea alcanzada en el cors, unido al fortalecimiento muscular.
55
Tipos de Cors Ortopdico:

Cors Boston Cors Jewell Cors Knight Cors Knight Taylor Cors Milwaukee Cors Termoplstico
prefabricado

Cors Taylor Cors T.L.S.O. Cors de tela con
espaldera

Cors de tela sacrolumbar Cors de tres puntos
56
Consideraciones de Tratamiento Quirrgico:
La primera fusin espinal fue realizada por el Doctor Rusself Hibbs, en el Hospital Ortopdico de Nueva York en 1911. Desde entonces, los progresos en las tcnicas quirrgicas han incrementado el xito de la ciruga espinal para la escoliosis. Generalmente, cuanto ms cerca est el paciente de la edad sea de 12 a 13 aos y cuanto menor sea la curva en grados, mejor ser el resultado esttico y funcional final. Los riesgos de la intervencin son por lo general, bastante bajos en las curvas medias. Las principales indicaciones para la intervencin son: Progresin implacable de la curva. Progresin de la curva mayor, a pesar del uso de cors. Imposibilidad de que el paciente abandone el cors. Dolor torcico y lumbar significativo. Cifosis torcica progresiva. Prdida progresiva de la funcin pulmonar. Incapacidad emocional o psicolgica para aceptar un cors. Alteraciones estticas graves en los hombros y el tronco. Curvas mayores a 40, rgidas, Risser 4.
El primer objetivo de la ciruga de la escoliosis es lograr una fusin espinal y estabilizacin de la curva. Algunas curvas pueden corregirse considerablemente, en especial en los pacientes ms jvenes y flexibles. Por lo general, la instrumentacin se inserta para retener la columna en la mejor posicin posible mientras se lleva a cabo la fusin. Sin una fusin espinal realizada adecuadamente, la instrumentacin sufrir fatiga y a la larga muchas veces fracasar completamente. La ciruga de la escoliosis puede realizarse desde un abordaje posterior o anterior. El abordaje anterior se reserva normalmente para los casos en los que la fusin posterior no es posible, como en los casos de mielomeningocele, en los que estn ausentes los elementos posteriores de la columna. Sin embargo, la intervencin tambin est indicada con frecuencia para las curvas lumbares o toracolumbares relativamente cortas, especialmente en los adultos con curvas muy rgidas. El factor ms importante en la eleccin de la instrumentacin tcnica para la intervencin es la experiencia del cirujano con la tcnica y la seguridad del procedimiento. Cuanto menos material metlico se inserta en la columna y cuanto menos fuerza distractora se utiliza, menores son las probabilidades de dficit neurolgico posterior a la intervencin. El objetivo principal de la operacin es devolver al paciente una configuracin anatmica espinal tan normal como sea posible con la mayor seguridad. Despus de la intervencin, los pacientes slo presentan una pequea incapacidad y pueden llevar vidas normales y saludables, sin temor a la progresin de la curva y a la invalidez adultas. Los ejercicios vigorosos no estn recomendados los 4 primeros meses, pero luego de este tiempo se pueden reanudar todos los tipos de ejercicios, evitando quizs los riesgos de deportes como el esqu profesional o la equitacin avanzada debido a la presencia de la fijacin metlica en la espalda. La fusin espinal necesita generalmente 1 ao para madurar y 2 aos para convertirse en hueso lamelar duro.
57
Fusin espinal: La ciruga para tratar la escoliosis se puede recomendar dependiendo de la severidad y la respuesta a otro tratamiento. La correccin quirrgica involucra la correccin de la curvatura (aunque no toda) y la fusin de los huesos en dicha curvatura. Se colocan injertos seos a travs de la superficie expuesta de cada vrtebra. Dichos injertos se regeneran, crecen dentro del hueso y fusionan las vrtebras. Los huesos se mantienen en su sitio con una o dos varillas metlicas ajustadas con ganchos y tornillos, lo que tambin ayuda a brindar soporte a la fusin de las vrtebras.
58

Correccin de la Curva Escolitica Post Ciruga:
RX PRE OPERATORIA
RX POST - OPERATORIA
EVOLUCIN Y PRONSTICO: Progresin Infantil y Adolescente: En nios inmaduros (Risser 1 2) el riesgo de progresin de una curva: De 5 a 20 es 22% De 20 a 30 es 68% En nios maduros (Risser 3 4) la probabilidad de progresin de una curva: De 5 a 20 es 1.6% De 20 a 30 es 23% A medida que aumenta la curva, aumenta el riesgo de progresin.
59

Las curvas torcicas simples tienen mucho ms probabilidad de progresar que las curvas lumbares simples. En adolescentes, la escoliosis progresa en promedio 1 por mes. Una alteracin significativa es de al menos 3 a 5.
Progresin Adulta: Es ms probable que la escoliosis progrese durante la vida adulta en pacientes con una fuerte dosis gentica de escoliosis, un patrn de curva que proyecte el tronco fuera del equilibrio (es decir, la curva torcica, toracolumbar o lumbar) o un tono muscular extremadamente pobre, especialmente en las mujeres que se han vuelto sedentarias y con sobrepeso. En general, un adulto con una curva leve de menos de 30, no presenta riesgo de progresin. Los pacientes con curvas mayores de 45 a 50 presentan un alto riesgo de progresin, especialmente cuando se trata de pacientes de gnero femenino, menopusicas y con osteoporosis. No todas las curvas escoliticas progresan con la edad, pero las curvas en las que se dan los criterios anteriores suelen progresar de 1 a 2 con cada ao de vida adulta.
60
AUTOEVALUACION SECCION IV
DEFINA: 1. Escoliosis_______________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________.
2.- Describa las distintas etiologas de la Escoliosis: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________.
3.- Realice un anlisis de la biomecnica patolgica de la escoliosis idioptica. _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________.
4.- Mencione los factores de riesgo de la escoliosis idioptica y explique slo el principal de ellos. _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________.
61

5.- Refirase a la epidemiologa de la escoliosis. _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________.
6.- Clasifique la escoliosis idioptica de acuerdo a la localizacin de la curva escolitica. _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________.
7.- Explique por qu razn la escoliosis se manifiesta generalmente durante la pubertad _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________.
VERDADERO O FALSO: (JUSTIFIQUE LAS FALSAS)
1.- La escoliosis afecta en mayor proporcin a mujeres que ha hombres, en relacin 5:1 respectivamente.
_____
2.- A ms temprana edad se detecte una curva, el paciente tiene peor pronstico _____ 3.- A una curva estructurada primaria siempre le acompaa una curva compensatoria o secundaria 4.- La extensin de la deformidad producida por las curvas escoliticas vara con el patrn de la curva subyacente 5.-El triangulo de la talla se encuentra disminuido en el lado cncavo y aumentado en el lado convexo de la curva 6.- En Risser 3 comienza la fusin de la cresta iliaca 7.- El principal objetivo del cors es detener la progresin de la curva escolitica _____
_____
_____
_____ _____
62
8.- El objetivo principal de la intervencin quirrgica es devolver al paciente su configuracin anatmica normal. 9.- La fusin espinal necesita generalmente 1 ao para madurar y 2 aos para convertirse en hueso lamelar duro. 10.- Todas las curvas escoliticas progresan con la edad
_____
_____
_____
DESARROLLO: 1.-Enumere las proyecciones radiogrficas bsicas para detectar una escoliosis
2.- Fundamente la utilidad de la proyeccin radiogrfica sedente para la escoliosis.
3.- Fundamente la utilidad de la radiografa de mano y mueca.
63
__________________________________________________________________
SECCION V: EVALUACIN KINSICA EN TRASTORNOS DE LA COLUMNA VERTEBRAL EN EL PLANO FRONTAL Y LATERAL _______________________________________________________________
OBJETIVOS: Integrar los elementos tericos necesarios para realizar correctamente una Evaluacin Kinsica. Identificar los principios generales de la Evaluacin Kinsica Postural. Valorar el examen subjetivo y objetivo como elementos fundamentales en el proceso de evaluacin. Identificar importancia de Evaluacin de la Percepcin en trastornos posturales. Desarrollar una visin global de los resultados de la evaluacin.
64

EVALUACION KINESICA I.- ANAMESIS Antecedentes personales. Historia familiar. Patologas asociadas. Trabajo o profesin. Hbitos (horas frente a computador, horas en posturas prolongadas: sedente o bpedo, respirador bucal, etc). Fecha de menarquia (en caso de nias) Radiografas.
Dolor: Localizacin: localizado, irradiado, perifrico, uni o bilateral. Magnitud: E.V.A Ritmo: factores que exacerban o disminuyen el dolor. Mecanismo y Forma de comienzo: mecnico (sbito) o inflamatorio (progresivo). Tiempo de Evolucin: agudo, subagudo, crnico. Frecuencia: ocasional, peridico, constante o permanente. Ubicacin: alto, medio, bajo o distal, paravertebral.
II.- INSPECCION Mtodo de observacin utilizado durante un examen fsico. La inspeccin u "observacin del paciente" es el primer paso que se debe dar en el examen de la persona o de una parte de su cuerpo. Desarrollo de caracteres sexuales secundarios, para predecir futuro patrn de crecimiento del paciente. Inspeccin de columna lumbar en busca de reas pigmentadas o manchas de pelo (puede indicar anomala congnita subyacente: espina bfida oculta por ejemplo) Postura. Estado pulmonar y expansin del trax. Desarrollo neuromuscular general del paciente. Estatura y peso. N calzado. Laxitud ligamentosa
EVALUACIN SUBJETIVA: MARCHA:
Se evala desde que el paciente ingresa a la consulta.
65

Se debe realizar con y sin ropa. Se observa la actitud general del paciente y se debe analizar si se cumplen todas las fases de la marcha. Adems debe evidenciarse si el paciente presenta postura antlgica, claudicacin (debido a dismetra de EEII), etc. SIMETRA FACIAL:
Se debe observar los tres tercios de la cara y debe existir simetra entre stos. Esta evaluacin se realiza principalmente en busca de respiradores bucales que presentan un menor desarrollo del tercio inferior de la cara. Este defecto va estrechamente ligado a un hbito postural anormal que puede determinar una escoliosis. Plano Horizontal: Los 3 tercios de la cara son: - Tercio superior: desde la cima de la frente hasta la base de la nariz. - Tercio medio: desde la base de la nariz hasta el borde del labio superior. - Tercio inferior: desde borde de labio superior hasta pex del mentn. Plano Sagital: Comparar hemifascie derecha e izquierda.
EVALUACIN POSTURAL
La evaluacin postural se realiza con el paciente desnudo, descalzo y con descarga de peso de pie doble simtrico (separados 10 a 15 cms, soportando la misma cantidad de carga). El Kinesilogo se ubica a 2 - 3 metros de distancia del paciente y debe evaluar a ste en dos planos: Frontal (Antero Posterior) y Sagital. Siempre que se evala postura, debe comenzarse desde caudal a craneal.
PLANO FRONTAL: Vista Anterior - Pies: dedos paralelos, rectos y todos apoyados. Alteraciones frecuentes: hlux valgo, descenso de arco transverso anterior que determina un pie plano anterior, dedos en garra, dedos en martillo. - Piernas: tibias simtricas, en alineamiento normal. - Patelas: ambas en el mismo nivel y centradas. Alteraciones frecuentes: genu valgo asociado a patelas divergentes o genu varo asociado a patelas viscas.) - Muslo: contorno muscular simtrico. - Caderas: palpar y comparar EIAS y trocnter mayor que deben encontrarse en el mismo nivel. - Ombligo: centrado. - Tronco: tringulo o ngulo de la talla simtrico (Angulo traco abdominal) - Trax: simetra entre ambos hemitrax.
66

Alteraciones frecuentes: trax en quilla, hemitrax sobresaliente, trax excavado, trax en reloj de arena. - Angulo de Charpy: ngulo formado por los ltimos cartlagos costales en su unin con el esternn. Este debe ser simtrico en ambos hemitrax. - Mamilas: en el mismo nivel. - Hombros: simetra de contornos musculares y de nivel. Alteraciones frecuentes: fractura de clavcula que determina un desnivel de cintura escapular. - Clavculas: simtricas en ambos lados. - Cabeza: observar actitud, inclinacin hacia un lado u otro, simetra facial.
PLANO FRONTAL: Vista Posterior - Pies: alineacin de calcneo. Alteraciones frecuentes: calcneo valgo (malolo interno prominente) o varo (malolo interno desaparece). - Piernas: alineamiento del tendn Calcneo o de Aquiles (ngulo fisiolgico de 5 en valgo). - Rodillas: pliegues poplteos en el mismo nivel. - Muslos: pliegues glteos en el mismo nivel y simtricos. - Caderas: observar y comparar EIPS, cima de cresta ilaca, pliegue interglteo. - Columna: alineamiento de pliegue interglteo, procesos espinosos vertebrales, vrtebra C7 o prominente y protuberancia occipital externa. (En pacientes con una doble curva mayor, la alineacin puede ser correcta). - Escpulas: Simtricas y en el mismo nivel. Las escpulas se ubican entre T2 y T7. Debe existir una separacin interescapular normal de 12 cms. aproximadamente. Alteraciones frecuentes: escpula alada, desnivel escapular. - Hombros: en el mismo nivel, con desarrollo de contornos musculares homogneos. - Cabeza: observar inclinaciones laterales y/o rotaciones.
PLANO SAGITAL Pies: observar bveda plantar o arco longitudinal interno. El arco longitudinal externo debe encontrarse a ras de la superficie de apoyo. Alteraciones frecuentes: pie plano por descenso de arco interno, pie cavo por aumento de arcos longitudinales interno y externo. - Rodillas: observar recurvatum o flexum de rodillas. - Pelvis: anteversin o retroversin plvica. - Columna: observar curvaturas del raquis. - Pared abdominal: observar tonicidad de musculatura abdominal. Cuando est deficiente queda demostrada por ptosis abdominal o abdomen prominente. - Hombros: observar si existe proyeccin anterior o anteposicin. - Cabeza: observar si existe anteposicin o retroposicin.
67
68

EVALUACIN OBJETIVA 1) Relacin Peso Talla: Se debe calcular la relacin peso talla en funcin de la edad del paciente. Adems debe calcularse el ndice de masa corporal, para evaluar si el paciente presenta obesidad mrbida. El valor normal es entre 20% a 24%. Indice de Masa Corporal (IMC): Peso / Talla 2 IMC > 24 IMC > 29 Sobrepeso Obesidad Mrbida
2) Plomada: Se comienza ubicando la plomada siempre en un segmento fijo, los pies, (nunca un punto mvil) y se asciende hasta C6 o C7, para evitar errores con la posicin de la cabeza. Plano Frontal:
Punto medio entre ambos talones. Pliegue interglteo. Procesos espinosos vertebrales. C 7 o prominente. Protuberancia occipital externa.
Plano Sagital:
Cuboides (articulacin de Chopart) Detrs de la patela. Trocnter mayor. Entre EIAS (anterior) y articulacin coxofemoral (posterior) Apex de acromion. Mastoides (trago) o agujero auditivo
La lordosis cervical y lumbar deben tener la misma distancia desde su punto mximo de profundidad a la vertical de la plomada (3 cms aproximadamente). La separacin interescapular debe medir 12 cms aproximadamente. Se comienza a evaluar con la plomada desde el segmento fijo, los pies y se sigue la lnea vertical hacia arriba tomando en cuenta los puntos de referencia.
69

3) Polgono: Se deben trazar lneas que unan los siguientes puntos: Polgono de Frente: - Cima de la cabeza. - Ambos acromion. - El punto de mximo declive de la 10 costilla, es decir, el punto ms bajo de la ltima costilla no flotante. - La cima de los trocnteres mayores. - La lnea que separa los talones. Permite apreciar: - Desequilibrios en el plano frontal, como ESCOLIOSIS. - Dismetra de EEII. - Traslaciones laterales de la pelvis. - Actitudes en arco lateral. Polgono de Perfil: - Cima de la cabeza. - Proceso xifoides. - Punto ms sobresaliente del dorso, en general, el ngulo inferior de la escpula. - Punto ms profundo de la lordosis lumbar. - Punto ms sobresaliente de los glteos. - Ombligo. - Malolo externo. Permite apreciar: - Desviaciones en el plano sagital como aumento de la CIFOSIS e HIPERLORDOSIS. - La orientacin general de la actitud y del raquis en el espacio.
4) Escolimetro: El escolimetro es un instrumento que se utiliza para medir deformidades de la caja torcica como la giba costal. Para medirla, el paciente se inclina hacia delante, en flexin anterior de tronco. El Kinesilogo se ubica por detrs de ste y coloca el escolimetro directamente en la giba costal paralelo al suelo y se registra la medida en grados. Se conoce tambin como escolimetro de Bunnell. 5) Mtodo de Huc: Es un mtodo que permite determinar la posicin de la pelvis mediante tres puntos, los que deben encontrarse normalmente situados en tres planos horizontales equidistantes. Estos son:
70

1.- Ombligo. Alineacin Plvica 2.- EIAS 3.- EIPS
No estructural: Hbito. Estructural: Dismetra EEII Contractura de grupos musculares.
Mtodo de HUC
1
1: Posicin Normal de la Pelvis. 2: Retroversin Plvica. 3: Anteversin Plvica.
Siempre antes de realizar la medicin objetiva de EEII se debe comprobar la horizontalidad de la pelvis.
6) Medicin de Longitud de EEII: Debe realizarse una exhaustiva medicin antropomtrica de EEII, ya que la dismetra de longitud de stas conlleva a un desnivel plvico, que es el principal factor desencadenante de una escoliosis. Se debe efectuar una medicin Real u Objetiva y otra Aparente o Subjetiva. Medicin Objetiva o Real:
La posicin del paciente debe ser en decbito supino con las EEII en extensin. Se utiliza una huincha mtrica y se consideran los siguientes puntos de referencia: General: Desde EIAS hasta malolo interno, lo que indica la longitud total de la extremidad.
71
Especfica: 1.- Desde EIAS a trocnter mayor, que indica la angulacin de la articulacin coxofemoral, permitiendo detectar la existencia de una coxa vara o valga. 2.- Desde trocnter mayor a interlnea articular lateral de la rodilla, que indica la longitud del fmur. 3.- Interlnea articular medial de rodilla a malolo interno, que indica la longitud de la tibia. Medicin Subjetiva o Aparente:
Por medio de una evaluacin funcional. La posicin del paciente debe ser en decbito supino con flexin de rodillas en 90 y los pies apoyados contra la camilla. Para determinar dismetra de tibia o fmur, el evaluador debe comparar las extremidades desde dos planos: Plano Frontal: Se compara la longitud de ambas tibias. Plano Sagital: Se compara la longitud de ambos fmur.
IV.- EVALUACIN DE LA PERCEPCIN: 1) Superficies de Contacto: Para realizar esta evaluacin, el paciente debe ubicarse en decbito supino con los ojos cerrados, sobre una superficie plana, debe sentir los puntos de mayor presin que ejerce su cuerpo sobre la superficie de contacto para despus indicarle al examinador cules son estos puntos. Si el paciente marca mayormente una zona del hemicuerpo podra ser indicativo de una asimetra.
2) Percepcin de la Postura: El paciente debe ubicarse en decbito supino con los ojos cerrados, en la posicin que l considere que se encuentra derecho o alineado. El Kinesilogo debe marcar la cima de la cabeza y el punto medio de los pies, luego mover al paciente tres veces desde su ubicacin y ste debe volver a la posicin inicial (alineado). El margen de error puede ser de mximo 10 cms. a cada lado, considerando la lnea marcada en el centro. Si el paciente vuelve siempre a un solo lado del eje podemos estar frente a una actitud escolitica.
72

V.- PRUEBAS ESPECIALES: 1) PRUEBA DE ADAMS: Este mtodo de examen clnico de la escoliosis se utiliza para diferenciar entre escoliosis verdadera o estructural (con deformidad sea) y actitud escolitica o escoliosis flexible o para reconocer una escoliosis incipiente. El paciente debe inclinarse hacia delante, con flexin anterior de tronco y en flexin de 90 de cadera con completa extensin de rodillas y pies descalzos. Los brazos deben encontrarse suspendidos al lado del tronco con codos extendidos y las palmas de las manos paralelas entre s. El examinador se ubica por posterior y observa en el plano horizontal toda la columna vertebral. Si se trata de una actitud escolitica, las vrtebras tienen una forma normal y la curva se corrige con la flexin anterior de tronco, que realiza un estiramiento de la columna vertebral. Si se trata de una escoliosis estructural, la curva no se corrige con la flexin de tronco y en algunos casos se hace ms evidente; la Prueba de Adams es positiva en estos casos.
73

2) SIGNO DEL MURO: Esta prueba evala la magnitud de la cifosis dorsal. El paciente debe ubicarse bpedo sobre un muro plano y debe realizar una mxima flexin crvico torcica.
I I._ A: Sujeto normal: la nuca se apoya en el muro. B: Mxima flexin crvico torcica: la nuca se ha separado del muro. C: Si contina la flexin de tronco, el sujeto cae. II._ A: Sujeto con cifosis dorsal aumentada: la nuca no se apoya en el muro. B: Mxima flexin crvico torcica, que es muy acentuada. C: La nuca se aleja bastante del muro, sin riesgo de cada hacia delante.
II
3) PRUEBAS MUSCULARES: Se debe evaluar del estado muscular tanto Fuerza como Elongacin, ya que muchos trastornos de la postura pueden deberse al mal estado de uno o varios grupos musculares, y defectos de propiocepcin. Para clasificar la fuerza se utiliza la escala de Kendall. Importante diferenciar entre msculos Dinmicos y Estticos. Al evaluar la accin muscular, importante consignar si existen compensaciones. Msculos a evaluar en general: M. Trceps Sural M. Isquiotibiales. M. Abductores Aductores cadera M. Glteo mximo medio. M. Psoas Iliaco M. Recto Femoral M. Abdominales
- M. Extensores de tronco. - M. Romboides - M. Elevador escapular - M. Flexores cervicales - M. Extensores cervicales.
74

4) EVALUAR LA LAXITUD LIGAMENTOSA SISTMICA: Indice de Movilidad de Carter - Wilkinson (con modificacin de Beighton) Habilidad de realizar pasivamente las siguientes maniobras: (Movilizar 3 veces previamente cada articulacin a evaluar) Mueca en hiperextensin, realizar hiperextensin del V dedo de tal manera que quede paralelos a la superficie extensora del antebrazo. (derecho izquierdo) Mueca en flexin, realizar oposicin pasiva del pulgar hacia la superficie flexora del antebrazo. (derecho izquierdo) Hiperextensin de los codos > 10 grados. (derecho izquierdo) Hiperextensin de las rodillas > 10 grados. (derecho izquierdo) Flexin anterior del tronco manteniendo las rodillas rectas y tocar el piso con las palmas de las manos.
Los pacientes son valorados en una Escala de 9 puntos, considerando 1 punto por cada articulacin hipermvil. Resultados: 0 a 2 articulaciones (+): Normal 3 a 4 articulaciones (+): Laxitud Ligamentosa Sistmica Moderada. 5 a 9 articulaciones (+): Laxitud Ligamentosa Sistmica Severa. Pacientes de grado 4 y mayores de laxitud ligamentosa sistmica, son pacientes de alto riesgo de progresin de una curva escolitica y de lesiones musculoesquelticas en general.
En pacientes con anomalas congnitas o sospecha de ellas, adems debe realizarse una evaluacin neuromuscular breve que comprenda: Evaluacin de reflejos osteotendneos de EEII. Evaluacin de sensibilidad por dermatomas. Evaluacin de motricidad general. Estabilidad de caderas (sub o luxacin congnita de ellas) Anormalidades de columna cervical (Sndrome de Klippel Feil) Anormalidades Escapulares (Deformidad de Sprengel).
75
AUTOEVALUACIN SECCION V
VERDADERO O FALSO: (JUSTIFIQUE LAS FALSAS)
1.- El punto ms prominente de la zona dorsal en condiciones de normalidad _____ es D8. 2.- Las escpulas se ubican entre T3 y T8 3.- El pie cavo se produce por el aumento exagerado del arco longitudinal externo del pie. 4.- El recurvatum de rodillas se asocia a pacientes con hiperlaxitud ligamentosa sistmica. 5.- Un paciente con 5 articulaciones (+) en el Indice de Movilidad de Carter - _____ Wilkinson es considerado como hiperlaxo ligamentoso sistmico severo. 6.- Un paciente con un Indice de Masa Corporal (IMC) de 25% est en el lmite superior del rango de normalidad. _____ _____ _____ _____
COMPLETACIN
1.- El ngulo de Charpy es _______________________________________________ ______________________________________________________________________ 2.- La articulacin de Chopart est formada por ______________________________ ______________________________________________________________________
DESARROLLO 1.- Enumere los requisitos para realizar una Evaluacin Postural.
76

2.- Mencione las alteraciones que permite apreciar el Polgono de frente.
3.- Explique como se realiza la Medicin Objetiva Especfica de EEII.
4.- Describa la Prueba de Adams fundamentando su utilidad.
77
__________________________________________________________________
SECCION VI: TRATAMIENTO KINSICO EN TRASTORNOS DE LA COLUMNA VERTEBRAL EN EL PLANO FRONTAL Y LATERAL _______________________________________________________________
OBJETIVOS: Identificar los principios bsicos generales para llevar a cabo el Tratamiento Kinsico en alteraciones de columna vertebral. Valorar la importancia de los ejercicios de movilizacin y musculacin, y su interrelacin, en escoliosis. Conocer los fundamentos del Mtodo de Klapp. Reconocer la importancia de la Reeducacin Postural en alteraciones de columna vertebral.
78

TRATAMIENTO KINESICO Principios Generales: Cada escoliosis es un caso particular. En la prctica no se encuentran jams dos que coincidan exactamente en sus caractersticas. No se puede ms que agrupar las que son relativamente homogneas y dar para el tratamiento los principios bsicos y las indicaciones generales. Los objetivos principales de los ejercicios teraputicos son: Desarrollar una conciencia motora y una respuesta voluntaria. Desarrollar la fuerza y elevar el umbral de la fatiga con una serie de movimientos que deben ser: efectivos, necesarios y seguros.
El tratamiento de la escoliosis por medio de kinesiterapia comprende varios aspectos: Gimnasia General, Abdominal, Respiratoria y Educacin Kinestsica. Reequilibracin de la pelvis (sobre todo en las escoliosis y actitudes escoliticas de origen esttico). Movilizacin de la columna y reduccin de las gibosidades. Musculacin simtrica y asimtrica. Sostn por cors ortopdico; este procedimiento debe ser considerado para aquellos casos en que la gimnasia ortopdica sea insuficiente o imposible.
Todos estos procedimientos sern empleados siempre conjuntamente y no pueden ser disociados. Movilizar sin muscular no servira ms que para aumentar la laxitud de la columna y facilitar su deformacin. Muscular sin movilizar sera consolidar y fijar la deformacin, sin corregirla. La pauta de tratamiento para el escolitico comprender siempre una parte importante de ejercicios simtricos intercalados entre los ejercicios especiales asimtricos. El tratamiento es comnmente largo, debindose contar con aos. En caso de escoliosis estructurada, deber continuarse hasta el trmino del crecimiento. I.- GIMNASIA MEDICA GENERAL Y RESPIRATORIA Es conveniente antes de comenzar la aplicacin de movimientos simtricos muy localizados, dar al paciente una educacin general de gimnasia correctiva. Para esto se emplean los movimientos simtricos, teniendo por objetivos principales: 1) El despertar el sentido cinestsico del paciente se realiza por la toma de conciencia de movimientos analticos, con los ejercicios siguientes:
79
Decbito supino, brazos a lo largo del cuerpo en supinacin o manos tras la cabeza, codos en el suelo, rodillas flectadas, pies en el suelo. Estirar las EEII con los talones rozando el suelo, procurando mantener la espalda en contacto con el suelo. Inspiracin durante la extensin. El paciente puede controlar el movimiento situando una mano en la regin lumbar. Decbito supino, rodillas flectadas, pies en el suelo, manos en los hombros. Estirar las EEII paralelamente al suelo durante la inspiracin, manteniendo el contacto de la espalda con el suelo.
Sentado de sastre, apoyado contra la pared. Dejar caer el tronco hacia delante por su propio peso. Enderezarse despus progresivamente, desde caudal a craneal, vrtebra a vrtebra sobre la pared, inspirando hasta situar los hombros contra el muro. Sentado en un banco, piernas abiertas. El paciente debe realizar los movimientos de ante y retroversin plvica. Este ejercicio se realiza para que el paciente tome conciencia del correcto movimiento de la pelvis.
2) La consecucin de un funcionalismo perfecto de las articulaciones en general y de la columna en particular por los siguientes ejercicios:
Sentado de sastre, manos invertidas sobre la cabeza, extensin de los brazos hasta la vertical y hacia atrs, inspirando.
80

En posicin de gateo, muslos verticales. Avanzar ambos EESS en la prolongacin del cuerpo con las manos en el suelo, bajar despus el pecho lo ms cerca posible del suelo, inspirando. El movimiento puede hacerse a impulsos. Las EESS permanecern extendidas. Para la correcta posicin de la cabeza, las orejas deben quedar entre los brazos, el mentn recogido. Sentado de sastre o en un banco, manos cruzadas tras la cabeza (no detrs de la nuca), ejercer presin sobre la cabeza hacia delante y resistir dicha presin con un esfuerzo de extensin cervical hacia arriba. Decbito supino, rodillas flectadas o extendidas, una mano en el hombro ejerciendo con la otra una presin lateral sobre el trax. Extender el brazo en la prolongacin del cuerpo, a ras del suelo, inspirando profundamente. Sentado piernas abiertas sobre un banco. Una mano en el hombro, la otra presionando lateralmente de adelante hacia atrs sobre el trax. Extender el brazo verticalmente inspirando.
Arrodillado, rodillas separadas, una mano en el hombro, la otra sobre el trax. Extensin del brazo, estirndolo hacia arriba y ligera flexin del lado opuesto.
3) Desarrollar la capacidad respiratoria, ya que todo escolitico tiende a tenerla disminuida. (Capacidad vital media del escolitico = 70 a 80 por 100 de la normal).
Adems,
se
observa
menudo
en
el
escolitico
un
asincronismo
abdominorrespiratorio. Se insistir, pues, particularmente en la educacin del diafragma
81

(respiracin abdominal), el estudio analtico de la respiracin y control del ritmo respiratorio.
Decbito supino, en apnea, tras espiracin profunda, hundir y abombar fuertemente el vientre.
Extensin respiratoria de De Sambucy: decbito prono, extender los brazos hacia delante esforzndose por tocar el suelo lo ms bajo posible, inspirando. 4) Ejercicios de puesta en marcha. Se comienza con los siguientes ejercicios asimtricos:
Lanzar alternativamente las EESS hacia la vertical (sin proyectar la cabeza hacia delante) Sentado de sastre o en un banco, mentn recogido, lanzar las EESS simultneamente en horizontal hacia atrs, palmas hacia arriba, inspirando.
De pie, lanzar las piernas lateralmente, tronco recto.
De pie, piernas separadas, brazos en cruz, puos cerrados, Rotacin rpida del tronco hacia atrs en uno o dos tiempos con inspiracin.
De pie, piernas separadas, balanceo lateral del tronco rpido y de gran amplitud, intentando con la mano tocar el tobillo del mismo lado. El movimiento debe hacerse en un plano vertical, sin flexin anterior o posterior.
82
Los ejercicios de gimnasia correctiva general no deben ser abandonados jams completamente. Se proseguirn e intercalarn entre los ejercicios especiales que sean ordenados durante el tratamiento. Todos los ejercicios, tanto especiales como generales, sern evidentemente respiratorios. II.- REEQUILIBRIO DE LA PELVIS Toda escoliosis o actitud escolitica esttica que se acompae de un desequilibrio lateral de la pelvis necesita, para asegurar la correccin inicial de la columna, el situar primero la pelvis en posicin correcta, hacer tomar conciencia de esta posicin y readaptar los msculos equilibrados. El equilibrio lateral de la pelvis se realiza por dos grupos de msculos antagonistas: Abductores y Rotadores Externos: provocan lateroversin (inclinacin) homolateral. Aductores: provocan lateroversin plvica del lado contrario (heterolateral).
A estos msculos se debe aadir los de la masa comn lumbar, que provocan lateroversin del lado opuesto al de su contraccin. Cuando se produce un desequilibrio lateral de la pelvis: Msculos Abductores: Del lado de la concavidad lumbar estn alargados e hipotnicos, ya que la pelvis est suspendida por la pierna homloga de la concavidad. Del lado de la convexidad lumbar se encuentran acortados e hipertnicos.
Msculos Aductores: Del lado de la concavidad lumbar se encuentran acortados e hipertnicos. Del lado de la convexidad lumbar, alargados e hipotnicos, ya que se oponen a la apertura del ngulo muslo pelvis.
El peso del cuerpo (P) tiene tendencia a acentuar la lateroversin. Los msculos que se oponen son los msculos Abductores (1) y Aductores (2).
83

Se ha comprobado que durante los movimientos de abduccin y aduccin simtricos con oposicin, se produce una clara diferencia de fuerza a favor de los abductores del lado cncavo en los pacientes que presentaban un desequilibrio acentuado de la pelvis. El desequilibrio tnico de los aductores existe igualmente, aunque en un grado menor. De lo anterior, se deducen los siguientes Principios de Trabajo: Abductores: Lado Cncavo: Contraccin completa y estiramiento incompleto. Lado Convexo: Contraccin incompleta y estiramiento completo. Aductores: Lado Cncavo: Contraccin incompleta y estiramiento completo. Lado Convexo: Contraccin completa y estiramiento incompleto. En la prctica, la realizacin de este trabajo es bastante complejo, ya que se debe tener en cuenta el trabajo de los msculos lumbares que, dado el hecho de la deformacin vertebral, deben trabajar en esttica alargada del lado convexo lumbar y en esttica acortada del lado cncavo. Por lo tanto, en escoliosis ligeras y flexibles con desequilibrio mnimo de la pelvis, se trabajar con ejercicios simtricos. Estos tratan sobre todo de hacer sentir al paciente la posicin correcta de la pelvis y de tonificar sus msculos equilibradores de manera que sean capaces de mantener esta oposicin.
EJERCICIOS SIMTRICOS: Los ejercicios que se muestran a continuacin utilizan la aduccin de la pierna para los msculos aductores y la abduccin y rotacin externa para los abductores. Estn indicados en caso de hbito astnico, actitud escolitica y gimnasia respiratoria. De pie, dorso contra la espaldera, brazos en U, manos cogidas al barrote, todo el dorso apoyado sobre el montante vertical, posicin romboidal: semiflexin de EEII, pies juntos, rodillas separadas. Elevarse a continuacin sin despegar la regin lumbar de la espaldera.
De pie, una rodilla elevada y flexionada, alternar la posicin relajada y la posicin activa elevando la cadera libre al mximo posible (sin compensar por una curvatura A-P de la columna en cifosis lumbar). Mantener la EEII de apoyo extendida.
84

Decbito lateral, elevacin de la EEII superior en el plano lateral, movimientos de ligera amplitud o ligera circunduccin.
De pie, dorso a la espaldera, brazos en U: elevacin lateral de la EEII extendida.
Decbito lateral, apoyndose sobre el antebrazo y codo, brazo de apoyo vertical, elevar ligeramente la pelvis hasta alcanzar la posicin recta del cuerpo.
EJERCICIOS ASIMTRICOS: Estos ejercicios estn indicados en escoliosis ms acentuadas y con desequilibrio importante de la pelvis. Para una Escoliosis Lumbar Izquierda:
De pie, dorso contra la espaldera, brazos en U, manos cogidas a la barra. Elevacin lateral de la EEII izqda extendida y movimientos de ella en aquel plano. Alargar la EEII al mximo, estirndola hacia la izquierda y elevndola lateralmente para conseguir una elevacin de la hemipelvis izquierda. Estos ejercicios pueden ser adaptados a una escoliosis en S o en C por una posicin adecuada del brazo, por ejemplo: Para una Escoliosis Dorsal Derecha, Lumbar Izquierda:
Decbito lateral, apoyndose con el codo. Ligera elevacin de la EEII extendida en el plano lateral. Proyectar el brazo izquierdo en la prolongacin del cuerpo.
85

De pie, dorso contra la espaldera, brazos en U. EESS izquierda elevada y extendida cogido al barrote, EESS derecha cogido dos barrotes ms abajo. Alargar o estirar la EEII derecha al mximo para conseguir un descenso de la hemipelvis derecha y nivelar cinturn plvico.
Para una Escoliosis Total Izquierda:
Decbito lateral izquierdo, elevacin de la pierna derecha extendida: la pelvis no debe bascular lateralmente. Para ello se ubica un cojn bajo la regin lumbar izquierda que impida el acortamiento de los msculos lumbares, que trabajan entonces en contraccin incompleta. Proyectar el brazo derecho en la prolongacin del cuerpo.
Decbito lateral izquierdo, apoyndose en el codo y antebrazo, brazo de apoyo vertical. Elevacin de la pelvis hasta llegar a apoyarse solamente sobre el borde externo del pie izquierdo. Realizar un estiramiento del brazo derecho en la prolongacin del cuerpo.
III._ EJERCICIOS DE MOVILIZACION DE LA COLUMNA VERTEBRAL La movilizacin de la columna debe preceder a la musculacin del dorso. La movilizacin vertebral se practica siguiendo varios procedimientos: Estiramiento Longitudinal. Desrotacin o Contrarrotacin. Extensin Lateral o Inclinacin Lateral. Presin directa contra las gibosidades. Traccin en los miembros homlogos de las concavidades.
86

1) Estiramiento Longitudinal: El estiramiento puede ser realizado pasivamente bajo la accin del peso del cuerpo, o bien por una presin mecnica actuando simultneamente y en sentido inverso, sobre la cabeza y la pelvis o, si no, activamente por un esfuerzo voluntario de autoestiramiento. Los ejercicios de autoestiramiento o autoextensin no son propiamente movilizaciones, ya que exigen una participacin muy activa de los msculos de los canales vertebrales. Estiramientos Pasivos: En suspensin activa de brazos. De pie, dorso a la espaldera elevar los brazos verticalmente, cogerse a un barrote, elevarse luego sobre las puntas de los pies bajando los hombros sin flectar los brazos.
Semisuspensin: Con el dorso en la espaldera, tomar el barrote que se halla a nivel de la nuca, con las manos en supinacin. Extensin de brazos con flexin de rodillas hasta 90. Tomar la posicin correcta, glteos y dorso contra la espaldera, hombros fijos. El mismo ejercicio con las piernas extendidas oblicuamente, talones en el suelo.
En suspensin frontal, con los brazos extendidos y cogidos a un barrote. Elevarse remontando la cabeza entre los brazos, separando las piernas e inspirando, descender espirando.
Estos ejercicios para ser eficaces, deben ser mantenidos durante un tiempo prolongado, debiendo vencer el reflejo de defensa que provoca la contraccin de los msculos de los canales vertebrales, contraccin que tiende a oponerse a la elongacin. Las elongaciones potentes y sostenidas por aparatos, son desaconsejadas en los nios y adolescentes por el riesgo de provocar lesiones de la epfisis vertebral. En las escoliosis dolorosas del adulto el tratamiento manual (manipulacin) parece preferible a la elongacin sobre la mesa.
87

Ejercicios de Autoextensin o Autoestiramiento:
Sentado de sastre o arrodillado, apoyndose sobre los talones, o bien a horcajadas sobre un banco. Dejar caer el tronco hacia delante, para estirarse de caudal a craneal progresivamente, esforzndose en estirarse lanzando los hombros hacia atrs y colocando las manos en supinacin.
Sentado de sastre, manos a las rodillas, elongacin progresiva de la columna vertebral tirando de las rodillas, manteniendo los hombros hacia atrs.
Rezo Mahometano: de rodillas, sentado sobre los talones, rodillas separadas. Dejar caer el cuerpo hacia delante, brazos extendidos, inspirando y tratando de tocar el suelo lo ms lejos posible, sin despegar las nalgas de los talones.
De pie contra la pared o contra un montante vertical. Estirarse al mximo manteniendo los talones en el suelo y la regin lumbar contra el montante. Materializar el alargamiento por un contacto con la cabeza.
Estos ejercicios tienden a hacer desaparecer las curvaturas vertebrales, tanto frontales como sagitales, por contraccin de los msculos situados dentro de las convexidades. Tienen la gran ventaja de ser simtricos, lo que suprime la dificultad de la localizacin de los ejercicios asimtricos. Se pueden emplear en todas las escoliosis, conjuntamente con los ejercicios asimtricos y especialmente en las escoliosis con curvaturas complejas, as como en escoliosis dolorosas.
88

2) Desrotacin: En la escoliosis la cara anterior de las vrtebras gira hacia la convexidad. Se trabajar entonces, en desrotacin hacindolas girar en sentido inverso por la rotacin del tronco hacia la concavidad. Escoliosis Total Izquierda:
Decbito dorsal, brazo izquierdo extendido lateralmente, brazo derecho extendido en la prolongacin del cuerpo, mano cogida, rodillas flectadas sobre el abdomen. Torsin plvica que lleve las rodillas hasta el suelo a la derecha, volver a la posicin de partida.
Suspensin dorsal activa en la espaldera. Mano derecha cogida a un barrote ms alto que la izquierda, piernas flexionadas sobre el vientre o extendidas oblicuamente. Torsin de la pelvis a la derecha.
Escoliosis Dorsal Derecha, Lumbar Izquierda:
Decbito dorsal, brazo derecho extendido lateralmente, brazo izquierdo extendido en la prolongacin del cuerpo, mano cogida rodillas flectadas sobre el vientre, torsin plvica que lleve las rodillas hasta el suelo a la derecha, volver a la posicin de partida. Toda movilizacin es intil si no va seguida de una musculacin apropiada destinada a consolidar los resultados obtenidos. Las maniobras pasivas de desrotacin son, pues insuficientes. La flexibilidad obtenida por estos ejercicios debe ser fijada muscularmente en la medida de lo posible. 3) Extensin Lateral: La extensin lateral est destinada a actuar sobre la curvatura lateral del raquis. Los ejercicios deben ejecutarse en inclinacin hacia la convexidad de la curva escolitica.
89
Escoliosis en C:
En estos ejercicios se anulan las curvas laterales de compensacin, pero, sin embargo, es necesario vigilar las compensaciones anteroposteriores, que pueden falsear completamente el movimiento y acentuar las torsiones. Se pueden emplear los ejercicios clsicos ejecutados unilateralmente. Para acentuar su accin sobre la regin lumbar se podrn ejecutar con elevacin de la pelvis en el lado de la convexidad escolitica con los siguientes ejercicios: Escoliosis Total Izquierda: Sentado, piernas abiertas sobre un banco. Nalga izquierda elevada, mano derecha al hombro, la izquierda apoyando sobre el trax lateralmente y atrs.
Decbito lateral izquierdo, con un cojn semiduro bajo el trax y extensin del brazo izquierdo. Inspiracin profunda extendiendo el brazo derecho por encima de la cabeza, buscando tocar con la mano el punto ms lejano.
Traccin lateral en espaldera: Situarse lateralmente a la espaldera. Con el brazo izquierdo flectado se coge a un barrote. Con el brazo derecho extendido y la mano en supinacin se coge a otro barrote. Con la pierna derecha trata de tocar el punto ms lejano posible del suelo, inspirando y manteniendo el cuerpo en el plano frontal.
Escoliosis en S:
La localizacin de la extensin lateral es mucho ms difcil, ya que adems de las compensaciones anteroposteriores, la inclinacin lateral, tanto de un lado como de otro, se corre el peligro de acentuar una de las curvas en lugar de corregir la otra. Es necesario modificar el ejercicio de manera que: Acte simultneamente y en sentido inverso sobre las dos curvaturas. Acte selectivamente sobre una de ellas, manteniendo la otra en correccin o en hipercorreccin.
90

Para fijar o corregir la Curvatura Dorsal: 1.- Por Traccin (activa o pasiva) sobre el brazo homlogo de la concavidad. 2.- Por Presin Directa sobre el lado del trax correspondiente a la convexidad dorsal. Para fijar o corregir la Curvatura Lumbar: 1.- Por Traccin (activa o pasiva) sobre la pierna homloga de la concavidad. 2.- Por Elevacin de la nalga del lado convexo. 3.- Por Flexin sobre la pelvis del muslo del lado convexo. 4.- Por Elevacin de la pelvis (con cojn, por ejemplo) del lado de la concavidad en las posiciones de decbito prono.
Decbito dorsal, rodillas flectadas o extendidas, espalda contra el suelo, una mano en el hombro ejerciendo con la otra una presin lateral sobre el trax. Extender el brazo izquierdo en la prolongacin del cuerpo y efectuar un estiramiento de la pierna derecha a ras del suelo.
Sentado sobre el banco, nalga izquierda elevada, mano izquierda al hombro, la derecha sobre el trax presionando lateralmente y atrs. Elevacin y estiramiento del brazo izquierdo y efectuar: Ligera hacia la derecha, inspirando: Correccin Dorsal Flexin pronunciada a la izquierda: Correccin Lumbar.
91

En la espaldera, suspensin dorsal asimtrica, el brazo izquierdo cogido un barrote ms alto que el derecho. Elevacin de la rodilla izquierda y estiramiento de la pierna derecha hacia abajo.
Entre los ejercicios de movilizacin lateral indicados ms arriba, algunos son activos y necesitan una cierta contraccin muscular. Pueden ser considerados, por tanto, como ligeramente musculadores. Su anlisis muscular responde a los principios de contraccin en longitud desigual de los msculos de los lados cncavo y convexo.
4) Traccin sobre el miembro homlogo de la concavidad: La traccin sobre el miembro homlogo se realiza: Para una escoliosis dorsal derecha, sobre el brazo izquierdo. Para una escoliosis lumbar izquierda, sobre la pierna derecha. Para una escoliosis total izquierda, sobre el brazo y pierna derecha. Para una escoliosis dorsal derecha, lumbar izquierda, sobre el brazo izquierdo y pierna derecha. E inversamente para la total derecha y la dorsal izquierda, lumbar derecha. El mecanismo de la accin de estas tracciones sobre la columna vertebral se explica de la manera siguiente: La elevacin unilateral del brazo como prolongacin del cuerpo, exige una incurvacin de la columna, sea en extensin o en flexin lateral del lado opuesto. Si la traccin es pasiva tiende a bascular la escpula hacia lateral, provocando, por lo tanto, una traccin lateral de la columna por medio del Romboides y del Angular de la escpula, traccin que tiende a eliminar e incluso invertir la concavidad escolitica situada a este nivel (Fig 1). Si el estiramiento del brazo es activo, necesita la entrada en juego de los msculos de los canales del lado opuesto, los que tienden a inclinar de su lado la lnea de los hombros y a invertir la curvatura (Fig 2). La traccin sobre la extremidad inferior acta por un mecanismo anatmico parecido. Cuando la traccin es pasiva, se transmite directamente al ilaco y provoca una lateroversin de la pelvis, lateroversin que a su vez, produce una incurvacin lumbar del lado de la traccin. (Fig 3). Cuando la traccin es activa, es debida a la contraccin en acortamiento de los msculos de la masa comn lumbar del lado opuesto. La contraccin de estos msculos tiene un doble efecto: lateroversin plvica del lado opuesto e inversin de la curvatura escolitica, cuya concavidad ocupan (Fig 4).
92

1 2 3 4
Marchar sobre la punta de los pies, lanzando el brazo izquierdo hacia arriba.
Decbito lateral derecho, elevacin de la pierna izquierda extendida. Proyectar el brazo izquierdo en la prolongacin del cuerpo.
Escoliosis Total Izquierda: De pie, lanzar simultneamente el brazo derecho hacia arriba y la pierna derecha hacia atrs y abajo. Decbito lateral izquierdo, elevacin de la pierna derecha extendida. La pelvis no debe bascular lateralmente. Para ello se pone un cojn bajo la regin lumbar izquierda que impida el acortamiento de los msculos lumbares derechos, que trabajan entonces en contraccin incompleta. Proyectar el brazo derecho en la prolongacin del cuerpo.
93

Escoliosis Lumbar Izquierda:
De pie dorso a la espaldera, brazos en U, manos cogidas a la barra. Elevacin lateral de la pierna derecha extendida y movimientos de ella en aquel plano. Alargar la pierna al mximo estirndola hacia la derecha y elevndola lateralmente para conseguir una basculacin de la pelvis a la derecha (trabajo asimtrico de dorsales).
IV.- EJERCICIOS DE MUSCULACION Y DESARROLLO:
Ejercicios Dorsolumbares:
Decbito dorsal, rodilla izquierda flectada y la derecha extendida. La mano derecha junto a la cadera y la mano izquierda extendida por encima de la cabeza. Realizar un estiramiento simultneo del brazo izquierdo y de la pierna derecha.
Sentado sobre un banco. Nalga izquierda elevada, mano por encima del hombro, la izquierda apoyando sobre el trax lateralmente y atrs. Extensin del brazo derecho, estiramiento del mismo hacia arriba y ligera inclinacin lateral a la izquierda, inspirando.
Decbito lateral izquierdo, con cojn semiduro bajo el trax, piernas extendidas. El brazo izquierdo estirado bajo la cabeza, la otra mano por encima del hombro, inspirando profundamente extendiendo el brazo derecho por encima de la cabeza buscando tocar con la mano el punto ms lejano.
94

De pie sobre la pierna derecha, frente a la pared. Con un trozo de tiza en la mano derecha, tratar de trazar una raya lo ms alto posible.
Ejercicios de musculacin lumbar - dorsolumbar en desrotacin: No es suficiente readaptar los msculos en funcin de las inflexiones laterales. Se requiere adems, tratar de readaptarlos en funcin de la torsin, el ms importante factor de las escoliosis. En cuatro pies, brazo izquierdo extendido horizontalmente, mano cogida a la espaldera. Elevacin de la pierna derecha extendida y estiramiento hacia atrs.
En cuatro pies, apoyo sobre la rodilla izquierda y antebrazo derecho. Extensin del brazo izquierdo hacia arriba, adelante y derecha, y de la pierna derecha hacia arriba, atrs e izquierda (la pelvis debe elevarse del lado izquierdo).
De rodillas, sentado sobre los talones, brazos en cruz. Estiramiento del brazo izquierdo, luego inclinacin lateral a la izquierda.
Ejercicios Abdominales: Aunque parezcan no intervenir directamente en la correccin de la deformacin, no deben por eso ser olvidados. El paciente escolitico padece una deficiencia general, por lo tanto, respiratoria y abdominal. Por otra parte, el estado del cinturn abdominal tiene una gran influencia sobre la esttica del cuerpo y la respiracin. Piernas flectadas, pies apoyados en el suelo, flexin de ambas piernas sobre el vientre, sin despegar los glteos, volver a la posicin de partida.
95

Piernas flexionadas, pies apoyados en el suelo. Flexin de ambas piernas simultneamente sobre el vientre, luego extensin de ellas a la vertical.
Suspensin dorsal activa en la espaldera. Piernas flectadas, pies apoyados en el suelo. Elevar alternadamente una y otra rodilla, inspirando, reposar el pie, espirando.
Suspensin dorsal activa en la espaldera, piernas flectadas, pies apoyados en el suelo. Elevar simultneamente las dos piernas flectadas.
Suspensin dorsal activa en la espaldera, piernas extendidas en oblicuo hacia delante, pies en el suelo. Flexin de ambas piernas sobre el vientre. Luego realizar extensin horizontal, flexin y reposo.
Suspensin dorsal activa en la espaldera, piernas colgando. Elevacin de una pierna extendida hasta la horizontal, flexin y descenso.
96

METODO DE R. KLAPP Fundamentndose en el principio de que la escoliosis es una enfermedad de la bipedestacin, Klapp ha fundado su mtodo en el trabajo en descarga de la columna vertebral. La eleccin de una posicin horizontal, en la que pueda movilizarse fcilmente la columna, le ha conducido a la posicin cuadrpeda sobre las manos y las rodillas. Esta posicin evita la actuacin de la fuerza de gravedad como fuerza axial sobre el caquis y permite que la columna, suspendida entre las dos cinturas, puede ser trabajada muy fcilmente. En la posicin bsica de gateo se ejecutan desplazamientos ms o menos rpidos, ya sea deslizando sobre el suelo las manos y las rodillas, con movimientos de la cintura correspondiente para movilizar la columna, ya sea elevando uno o los dos miembros para trabajar la musculatura de tronco y con una postura inicial variable segn sea la altura de la desviacin. Pueden ser ejercicios simtricos, pero frecuentemente se trata de ejercicios segmentarios, asimtricos y correctores de la deformidad. Las variaciones de la posicin cuadrpeda permiten situar la accin correctora sobre un nivel delimitado. Para ello, Klapp utiliza seis posiciones que pueden adoptarse en cifosis o en lordosis: 1. Posicin Baja: La cintura escapular se hunde entre los dos antebrazos situados verticalmente, mientras que la regin lumbar queda fuertemente bloqueada en cifosis. La columna dorsal superior desde D1 hasta D4 puede ser movilizada selectivamente en lordosis.
2. Posicin Semibaja: Se sita la cintura escapular en la horizontal que pasa por los brazos. Permaneciendo la regin lumbar en cifosis, puede movilizarse la columna dorsal en lordosis, ms selectivamente hacia D5 D7.
97

3. Posicin Horizontal: Los muslos y los miembros superiores estn verticales. La movilizacin mxima se sita hacia D8 D10.
4. Posicin Semierguida: El paciente se apoya sobre las rodillas y los puos cerrados, la movilizacin en lordosis desciende hacia D10 D12 L1, el dorso est recto o en cifosis.
5. Posicin Erguida: El paciente se apoya sobre el dorso de los dedos. La movilizacin en lordosis desciende hacia L1 L3, pudiendo el dorso estar recto o en cifosis.
6. Posicin Invertida: El paciente no se apoya con las manos. Los miembros superiores estn dirigidos levemente hacia atrs, dependiendo si el dorso es mantenido o no en cifosis. El mximo de lordosis se sita entre L4 S1.
98
A partir de estas posiciones, o combinndolas en le curso de los ejercicios, el movimiento de los miembros permite movilizar selectivamente el raquis en todos los planos. En esta gua se mencionarn slo las posiciones del Mtodo de Klapp a modo de referencia, pero no se hablar de los desplazamientos, por lo que si el alumno desea, deber profundizar el tema en la bibliografa citada.
Extractado de: L. Charrierre, J. Roy Kinesiterapia en las Desviaciones Laterales del Raquis, Editorial Toray Masson C. Igual, E. Muoz Fisioterapia General: Cinesiterapia, Editorial Sntesis, 1996
99

DEFINITION OF SCOLIOSIS TERMS
Adolescent scoliosis Adult scoliosis Autograft Autologous blood lateral spinal curvature that appears before the onset of puberty and before skeletal maturity. scoliosis of any cause which is present after skeletal maturity. any tissue transferred from one site to another in the same individual (iliac bone from the pelvis is commonly used to supplement the fusion mass). blood collected from a person for later transfusion to that same person. This technique is often used prior to elective surgery if blood loss is expected to occur. This may avoid the use of bank blood from unknown donors and significantly reduces the risk of acquiring transmitted diseases. the practice and technique of transfusing previously drawn autologous blood back to the same patient. that portion of the vertebral column contained in the neck, consisting of seven cervical vertebrae between the skull and the rib cage. in spinal deformity, a secondary curve located above or below the structural curvature, which develops in order to maintain normal body alignment. scoliosis due to bony abnormalities of the spine present at birth. These anomalies are classified as failure of vertebral formation and/or failure of segmentation. in scoliosis, this refers to loss of spinal balance when the thoracic cage is not centered over the pelvis. removal of all or part of an intervertebral disc (the soft tissue that acts as a shock absorber between the vertebral bodies). two lateral curvatures (scoliosis) in the same spine. Double major curve describes a scoliosis in which there are two structural curves which are usually of equal size. Double thoracic curve a scoliosis with a structural upper thoracic curve, as well as a larger, more deforming lower thoracic curve, and a relatively nonstructural lumbar curve. a congenital anomaly of the spine caused by incomplete development of one side of a vertebra resulting in a wedge shape. a non-structural deformity of the spine that develops as a manifestation of a psychological disorder. a structural spinal curvature for which cause has not been established. an instrument used to measure the angle of thoracic prominence, referred to as angle of trunk rotation (ATR). a curvature of the spine that develops before three years of age. scoliosis developing between the ages of three and ten years. a structural scoliosis associated with increased roundback. a posterior convex angulation of the spine as evaluated on a side view of the spine. Contrast to lordosis. a lateral curvature of the spine associated with increased swayback. an anterior angulation of the spine in the sagittal plane. Contrast to kyphosis. a spinal curvature whose apex is between the first and fourth lumbar vertebrae (also known as lumbar scoliosis).
Autotransfusion Cervical spine Compensatory curve
Congenital scoliosis
Decompensation Discectomy Double curve
Hemivertebra Hysterical scoliosis Idiopathic scoliosis Inclinometer Infantile scoliosis Juvenile scoliosis Kyphoscoliosis Kyphosis Lordoscoliosis Lordosis Lumbar curve
100
Lumbosacral Lumbosacral curve Neuromuscular scoliosis Nonstructural curve Pedicle Posterior fusion Primary curve Risser sign
pertaining to the lumbar and sacral regions of the back. a lateral curvature with its apex at the fifth lumbar vertebra or below (also known as lumbosacral scoliosis). a form of scoliosis caused by a neurologic disorder of the central nervous system or muscle. description of a spinal curvature or scoliosis that does not have fixed residual deformity. bony process projecting backward from the body of a vertebra, which connects with the lamina on either side. a technique of stabilizing two or more vertebra by bone grafting. the first or earliest curve to appear. used to indicate spinal maturity, this refers to the appearance of a crescentic line of bone formation which appears across the top of each side of the pelvis. curved triangular bone at the base of the spine, consisting of five fused vertebrae known as sacral vertebrae. The sacrum articulates with the last lumbar vertebra and laterally with the pelvic bones. a proprietary name for an inclinometer used in measuring trunk rotation. lateral deviation of the normal vertical line of the spine which, when measured by X-ray, is greater than ten degrees. Scoliosis consists of a lateral curvature of the spine with rotation of the vertebrae within the curve.
Sacrum
Scoliometer Scoliosis
Spinal instrumentation metal implants fixed to the spine to improve spinal deformity while the fusion matures. This includes a wide variety of rods, hooks, wires and screws used in various combinations. Spondylitis Spondylolisthesis Structural curve Thoracic curvature Thoracolumbar curve Thoracolumbosacral orthosis Vertebral column an inflammatory disease of the spine. an anterior displacement of a vertebra on the adjacent lower vertebra. a segment of the spine that has fixed lateral curvature. any spinal curvature in which the apex of the curve is between the second and eleventh thoracic vertebrae. any curvature that has its apex at the twelfth thoracic or first lumbar vertebra. (TLSO) a type of brace incorporating the thoracic and lumbar spine. the flexible supporting column of vertebrae separated by discs and bound together by ligaments.
Scoliosis Research Society 611 E. Wells Street, Milwaukee, WI 53202 phone: 414.289.9107 fax: 414.276.3349
101

CONCLUSION La escoliosis puede ser devastadora tanto para el paciente como para su familia, pero el futuro de los pacientes escoliticos es realmente brillante. El objetivo del tratamiento es devolverle al paciente una vida til, saludable y funcional, con el menor trauma emocional y fsico posible, y los investigadores especializados estn desarrollando constantemente nuevas tcnicas que lo hagan posible. El difcil cuidado y manejo de los pacientes escoliticos no puede precipitarse. El paciente y su familia requieren supervisin y tratamiento durante un largo perodo de tiempo. Se necesita un enfoque de equipo multidisciplinario con el ortopedista, el fisioterapeuta, el asistente social, la enfermera, el mdico y la familia trabajando todos juntos para obtener el mejor resultado posible. El reconocimiento temprano y el tratamiento rpido, objetivos que la Scoliosis Research Society ha promovido durante aos, son las claves para prevenir las deformidades espinales progresivas que an son demasiado frecuentes en todo el mundo.
102
AUTOEVALUACION SECCION VI
VERDADERO O FALSO (JUSTIFIQUE LAS FALSAS):
1.- La movilizacin y la musculacin de columna vertebral deben trabajarse siempre en forma independiente. 2.- En un paciente con escoliosis > 40 de curva principal deben realizarse slo ejercicios asimtricos correctores. 3.- En una actitud escolitica los ejercicios respiratorios son innecesarios 4.- La movilizacin dorsal debe preceder a la musculacin 5.- El estiramiento longitudinal debe realizarse siempre en forma pasiva 6.- Las elongaciones potentes y sostenidas por aparatos son desaconsejadas en nios y adolescentes por riesgo de provocar lesiones de la epfisis vertebral 7.- Los msculos del lado convexo de la curva se encuentran siempre hipotrficos 8.- Se debe trabajar musculacin tanto en el lado convexo de la curva como en el cncavo.
_____
_____
_____ _____ _____ _____
_____
_____
DESARROLLO:
1.- Mencione los aspectos a considerar para el Tratamiento Kinsico de la escoliosis.
103

2.- Explique los factores que deben considerarse para poner fin al Tratamiento Kinsico de la escoliosis.
3.- Explique el mecanismo de accin de las tracciones sobre la columna vertebral por medio de las extremidades.
4.- Fundamente por qu se debe realizar Reeducacin Postural en un paciente escolitico.
6.- Analice qu sucede con la musculatura de la pelvis en un desequilibrio lateral de sta.
104
__________________________________________________________________
SECCION VII: SNDROME DE RESPIRADOR BUCAL _______________________________________________________________
OBJETIVOS:
Identificar la Historia Natural del sndrome del Respirador Bucal. Analizar la Evaluacin Kinsica en el Respirador Bucal. Analizar los principios de Tratamiento Kinsico en el Sndrome de Respirador Bucal.
105

FISIOLOGA DEL APARATO RESPIRATORIO El aparato respiratorio est constituido por los pulmones, rgano intercambiador de gases, y por una bomba que ventila los pulmones. La bomba consiste en la pared torcica; los msculos respiratorios que aumentan y disminuyen el tamao de la cavidad torcica, las reas del cerebro que controlan los msculos y los fascculos y nervios que ponen en contacto al cerebro con stos msculos. Fisiolgicamente, la va de penetracin de aire es la va nasal, cuyo circuito es el siguiente: Fosas nasales Nasofaringe y Orofaringe Laringe Trquea Bronquios primarios (derecho e izquierdo) Vas Extrapulmonares
Bronquios secundarios (lobulares y segmentarios) Bronquiolos Bronquiolos terminales Bronquiolos respiratorios Conducto alveolar Sacos alveolares Alvolos Vas Intrapulmonares (Pulmn)
Despus de pasar a travs de las fosas nasales y de la faringe, donde se tempera y capta el vapor de agua, el aire inspirado desciende a lo largo de la trquea y a travs de los bronquiolos respiratorios y conductos alveolares hasta los alvolos. Entre la trquea y los sacos alveolares las vas respiratorias se dividen 23 veces. Las primeras 16 generaciones de conductos son las que transportan el gas desde y hacia el exterior. Estn constituidas por bronquios, bronquiolos y bronquiolos terminales. Las 7 generaciones restantes forman las zonas transicional y respiratoria, en las cuales se produce el intercambio gaseoso y estn constituidas por bronquiolos respiratorios, conductos alveolares y alvolos. Estas mltiples divisiones aumentan considerablemente el rea de seccin transversal total de las vas respiratorias, de 2.5 cm2 en la trquea a 11800 cm2 en los alvolos. En consecuencia, la velocidad del flujo de aire en las vas respiratorias menores declina a valores muy bajos. Este mecanismo es el que permite que muchas veces el polvillo inhalado se deposite en la regin de los bronquiolos terminales.
106
La inspiracin es un proceso activo, en el cual participan los msculos diafragma e intercostales externos. La contraccin del diafragma determina el 75% del cambio en el volumen intratorcico durante la inspiracin tranquila. El 25% restante est dado por la contraccin de los intercostales externos que se dirigen oblicuamente hacia abajo y hacia delante de costilla a costilla. Su contraccin determina una elevacin de las costillas inferiores; esto empuja al esternn hacia fuera y aumenta el dimetro anteroposterior del trax. El dimetro transversal tambin se incrementa, pero en grado menor. Los msculos accesorios de la inspiracin son el esternocleidomastodeo, escaleno anterior y serrato anterior. La presin intrapleural normal es 2.5 mm de Hg (en relacin a la atmosfrica). Al iniciarse la inspiracin disminuye a cerca de 6 mm de Hg. La presin en las vas respiratorias se vuelve ligeramente negativa y fluye el aire al interior de los pulmones. Al finalizar la inspiracin, la retraccin de los pulmones empieza a retraer al trax de vuelta a la posicin espiratoria, en la cual las presiones de retraccin de los pulmones y de la pared torcica se equilibran. La presin en las vas respiratorias se vuelve ligeramente positiva y el aire fluye al exterior de los pulmones. Por lo tanto, la espiracin es pasiva ya que no requiere de la contraccin de msculos que disminuyan el volumen intratorcico. En la espiracin forzada actan los msculos intercostales internos que se dirigen oblicuamente hacia abajo y hacia atrs, de costilla a costilla y por lo tanto, empujan hacia abajo la caja torcica cuando se contraen. Tambin contribuyen los msculos de la pared abdominal anterior, traccionando hacia abajo y hacia adentro la caja torcica y aumentando la presin intraabdominal que presiona el diafragma hacia arriba. En reposo, una persona normal respira 12 a 15 veces por minuto. Se inspiran y espiran 500 mL de aire por respiracin o 6 a 8 L/minuto. El aire se mezcla con el gas en los alvolos y por simple difusin, el O2 penetra a la sangre en los capilares pulmonares, mientras que el CO2 entra a los alvolos. En esta forma, cada minuto entran al cuerpo 250 mL de O2 y se expulsan 200 mL de CO2. En condiciones normales, la respiracin debe seguir la va nasal tanto en inspiracin como espiracin. Durante los esfuerzos importantes, se requiere de cierto grado de aporte de la va oral. La va nasal es la que definitivamente puede cumplir con el acondicionamiento del aire inspirado hacia valores adecuados de temperatura y humedad. As es capaz de mantener una temperatura prcticamente constante cuando la de la atmsfera vara entre 8 y 40C.
107

HISTORIA NATURAL SNDROME DEL RESPIRADOR BUCAL DEFINICIN: Mal hbito de respiracin que sustituye la va de respiracin fisiolgica o nasal por la va oral, en forma habitual, permanente o intermitente. Este hbito altera el mecanismo de limpieza, humedificacin y calentamiento del aire inspirado, as como la produccin y eliminacin de moco. Por ser un sndrome, se entiende que las caractersticas y alteraciones que clnicamente pueda portar un respirador bucal, no son comunes a todos, ni su presentacin ser completa en algunos casos, lo que depender de las causas que lo lleven a respirar por la boca, como tambin de los factores ambientales y otros asociados.
CLASIFICACIN: Existen dos tipos de respiradores bucales: 1.- Orgnico o Estructural: Obedece a un trastorno real que dificulta el pasaje de aire por la va natural. Puede deberse a una alteracin de la morfologa facial, maxilar y/o dental que producen obstruccin nasal. Se sugieren de modo constante dos sitios como lugares de obstruccin: los cornetes nasales y los tejidos adenoides nasofarngeos. 2.- Funcional: Sin existir un impedimento estructural para el paso de aire, se utiliza la va oral. Condicionantes de la eleccin de la va de penetracin de aire: La eleccin de la va nasal u oral depende, principalmente de la posicin de la lengua. As, un individuo normal, manteniendo la boca abierta puede, voluntariamente decidir entre ambas vas. Para el uso de la nariz como pasaje respiratorio, la lengua se adosa al paladar cerrando hermticamente la cavidad oral, incluso estando los labios separados y la dentadura entreabierta.
ETIOLOGA: Se dice que cualquier patologa nasal o nasofarngea podra producir, en determinado momento, un sndrome de insuficiencia respiratoria nasal que, es a fin de cuentas, el que se traduce en respiracin bucal. As se pueden distinguir: a) Patologas Nasales: Podemos encontrar alteraciones en tres niveles: Alteraciones del Vestbulo: Las alas nasales flccidas por debilidad del cartlago lateral inferior, que es deprimido en la inspiracin. Falta de desarrollo narinario.
108

Alteraciones a nivel Valvular: Fibrosis que fija el septum al cartlago lateral superior. Aumento del ngulo que forman el septum y cartlago, provocando sensacin subjetiva de dificultad respiratoria, a pesar de un pasaje permeable. Alteraciones a nivel de Fosas nasales: Esquelticos: que determinan una estrechez parcial o total de una o ambas fosas. Tal condicin se observa en paladares altos y ojivales, en los que las fosas estn proporcionalmente estrechas y en desviaciones septales, que son de baja incidencia en nios. Mucosas: Con respecto a ellas existen diversas causas, aunque muchas pueden ser lo suficientemente duraderas para producir un hbito de respiracin bucal. Aqu cabe destacar la coriza aguda, la rinitis crnica, la sinusitis, la congestin y el edema de causa vasomotora. Todos estos cuadros provocan obstruccin debido a la secrecin, las costras y la congestin de las mucosas.
b) Patologas Nasofarngeas: La ms prevalente es la presencia de vegetaciones adenodeas hipertrficas, que estarn obstruyendo parcial o totalmente el cavum. c) Patologas Orofarngeas: En este caso existe un cambio en la posicin de la lengua que es inducido por la hipertrofia de la amgdala palatina. d) Patologas Orales: La mala oclusin podra ser un factor contribuyente, actuando indirectamente en el hbito respiratorio bucal. Como se puede observar, resulta difcil cual es el factor causal y cual la consecuencia, pues ambos se entremezclan. Un problema de mala oclusin condicionara un trastorno respiratorio nasal para asociarse probablemente a una alteracin estructural, como ser el de un paladar ojival. Sumndose a todo esto, o habiendo aparecido primero un cuadro respiratorio agudo o crnico que altere a fin de cuentas la permeabilidad nasal. Por esto, es de suma importancia tener en cuenta algunas patologas respiratorias, ya sean estructurales o funcionales que favorecen o dan como resultado un hbito de respirador bucal. Entre las infecciones de las vas areas superiores se encuentran: Afeccin de los cornetes, los que pierden la capacidad de expandirse y retraerse, lo que lleva a una obstruccin nasal crnica. Plipos nasales. Rinitis alrgica o Rinitis vasomotora no alrgica. Nasofaringitis aguda y crnica. Laringitis aguda y crnica. Faringitis falicular aguda y Faringitis glanular crnica. Infeccin adenodea.
109

Amigdalitis aguda y crnica. Sinusitis aguda y crnica.
Estas patologas respiratorias, frecuentemente asociadas al Sndrome de Respirador Bucal, hacen recordar la importancia de la respiracin nasal, pues este mecanismo limpia, humecta y tempera el aire inspirado, lo cual no se produce al respirar por la boca, llevando a un aumento en la incidencia de estas patologas. Adems se encuentran alteradas las restantes funciones como la secrecin y eliminacin del moco, ocasionando esto, un problema adicional en forma crnica. Al cronificarse estas infecciones respiratorias se producen cambios estructurales que llevan a un crculo vicioso, en el que la respiracin bucal ser causa de su propia consecuencia, aunque el hbito de respirar por la boca tambin se asocia a fenmenos patolgicos como es el caso de la sinusitis, por ejemplo. Las enfermedades respiratorias agudas y/o crnicas, alteran en mayor o menor medida las estructuras que conforman las propiedades mecnicas del pulmn y trax, determinando un aumento de las resistencias que se oponen al paso de aire y un incremento del trabajo respiratorio.
FACTORES DE RIESGO: La presencia de patologas que dificulten la respiracin induce al cambio de va respiratoria. Estas pueden ser: Sinusitis alrgica. Macroglosia. Amigdalitis, Faringitis, Rinitis, Laringitis. Desviacin del tabique nasal Adenoides hipertrficas o Adenoiditis. Plipos nasales: por inflamacin recurrente de la mucosa, la cual se fibrosa y forma uno o ms plipos obstructivos. Mucosas recurrentes o duraderas. IRAs recurrentes: aumentan la resistencia interpuesta por los elementos elsticos del pulmn y por la va area el paso de aire, con lo que podra producirse fatiga de la musculatura respiratoria, induciendo al uso de la va oral.
CUADRO CLNICO: El cuadro clnico depende de la edad del paciente, duracin y agudeza del hbito, as como tambin de la existencia de alteraciones estructurales, factores ambientales y otros. Adems, la clnica del respirador bucal debe estar enfocada a todos los aspectos que van a determinar la presentacin del individuo en el medio ambiente, o sea, su apariencia fsica, alteraciones posturales y alteraciones otorrinolaringolgicas. En lneas generales un respirador bucal se va a caracterizar por:
110

Menor desarrollo del tercio inferior de la cara. A nivel nasal, hipodesarrollo del cartlago, provocando que se junten los tabiques. Al mantener la boca abierta, va a presentar una elongacin del msculo buccinador y una tensin de las mejillas. Lengua baja, ms ancha que larga, incluso con macroglosia. Labio superior corto y labio inferior evertido e hipotnico. Frenillo lingual corto. Hipodesarrollo del trax, anteposicin de hombros y cada del abdomen. Tono postural abdominal disminuido. Antepulsin y anteversin plvica. Valgo de rodillas y pie plano.
ALTERACIONES ESPECFICAS Alteraciones Anatmicas: Inacapacidad o dficit de la apertura nasal con falta de movilidad voluntaria de la musculatura alar. Paladar ojival: por falta del adosamiento lingual en el paladar duro, ste se estrecha y encorva. Posicin baja de la lengua, que es ms ancha que larga. Frenillo lingual corto. Desviacin del tabique nasal: a nivel nasal, debido al aumento de presin el cartlago no se desarrolla, pierde su blandura y consistencia. As, al respirar por la nariz se juntan los tabiques. Tejido adenodeo hipertrfico. Menor desarrollo del tercio inferior de la cara
Clasificacin de Tipos de Perfil: 1) Tipo I: Perfil Recto: Es normal. Existe un desarrollo armnico de los componentes seos. 2) Tipo II: Perfil Convexo: Falta de desarrollo del maxilar inferior o aumento del superior. Esta alteracin produce una mordida baja que induce a abrir la boca estando en posicin de reposo. 3) Tipo III: Perfil Cncavo: Hipodesarrollo del maxilar superior con tendencia al crecimiento horizontal. (Prognatismo)
111
Tipo I Perfil Recto
Tipo II Perfil Convexo
Tipo III Perfil Cncavo
Puntos de referencia: 1) Nasion 2) Subnasal 3) Gonion blando Alteraciones labiales:
Labio superior corto Labio inferior hipotnico y evertido. Labios resecos y agrietados por el constante fluir del aire. Musculatura de mentn hipertnica Alteraciones dentales:
Aumento de la probabilidad de caries dentales (sequedad bucal disminuye la accin de limpieza de la saliva). Vestbulo eversin de los incisivos superiores. Lngulo eversin de los incisivos inferiores Resecamiento de las mucosas dentales, lo que produce gingivitis marginal crnica en las regiones vestibulares. Alteracin en la inclinacin de los molares e incisivos con respecto al hueso alveolar. Mordida cruzada o tendencia a mordida cruzada: los dientes superiores normalmente ocluyen un poco por delante de los inferiores. En la mordida cruzada uno de los dientes superiores ocluye por detrs de los inferiores. Cada de la mandbula:
La apertura mantenida de la cavidad oral provoca un desequilibrio muscular que se traduce en una elongacin del msculo buccinador y aumento de la tensin muscular de las mejillas. Se describe una hipotonicidad general. La mandbula adopta una posicin ms baja y posterior con respecto al maxilar. Adems, la anteposicin de cabeza aumenta la tensin de la regin supra e infrahiodea y este aumento, produce un cambio en la posicin de la mandbula (la que baja), del hueso hioides (desciende y se acortan sus inserciones musculares) y de la lengua en reposo (desciende y queda adosada a la parte inferior del paladar).
112

Alteraciones Posturales: En una relacin biomecnica alterada, siempre se producen acomodaciones posturales y de adaptacin, las cuales se llevan a cabo en forma lenta y resultan por efecto de fuerzas elsticas ligeras de los tejidos blandos que actan en un amplio perodo de tiempo. En un respirador bucal una de las primeras alteraciones es la DISFUNCIN CRNEO MANDIBULAR, y luego DISFUNCIN CRANEO CERVICAL las que a su vez van a desencadenar secundariamente el proceso de alteraciones posturales tpicas de este sndrome. Alteraciones Posturales caractersticas Anteposicin de cabeza: Los msculos de la cabeza de un nio en desarrollo no soportan bien el peso de sta, adems, la lnea de gravedad est delante de la curvatura cervical, todo lo que hace que la cabeza se traslade hacia delante. Esta posicin produce un acortamiento de la musculatura cervical posterior, una verticalizacin del ECOM y un aumento de tensin de los msculos supra e infrahiodeos, lo que finalmente altera la posicin de la mandbula. Aumento de la lordosis cervical: Por la necesidad de horizontalizar la mirada. Es decir, el nio realizar una hiperextensin de la columna cervical superior (C1 C2), lo que favorece la cada mandibular. Esta hiperextensin se acompaa de una anteposicin de cuello, lo que provoca un aumento de la tensin de los msculos flexores de cuello. Aumento de la cifosis dorsal: La hiperextensin de la columna cervical superior produce un movimiento anterior del complejo cabeza cuello, lo que coloca a la porcin inferior de la columna cervical en flexin relativa a la columna dorsal ocasionando un aumento de la cifosis dorsal. Anteposicin de hombros: El aumento de la cifosis dorsal conlleva a una proyeccin anterior de hombros seguida de una protraccin escapular (abduccin y rotacin inferior), que ocasiona una deformidad caracterstica llamada escpula alada. Esta alteracin postural conduce a un hipodesarrollo de la clavcula y a un acortamiento de los msculos pectoral mayor y menor. Adems se produce una hipotrofia de los msculos deltoides, romboides y supraespinoso. Hipodesarrollo del trax: El trax se torna plano. Se produce hundimiento esternal y descenso de las costillas inferiores lo que causa hipomovilidad, ms marcada en este punto por efecto de la cifosis que produce un bloqueo ligamentoso posterior de T7 T 10.
113
Aumento de la lordosis lumbar: El tronco queda proyectado hacia atrs lo que provoca una hiperlordosis lumbar ya que la lnea de gravedad pasa por detrs del arco. Hipotona de la musculatura abdominal: Por la alteracin postural consecuente se produce protraccin de las vsceras abdominales no contenidas (ptosis abdominal). Esto se ve favorecido por la anteversin plvica e hiperlordosis lumbar asociadas. Anteversin plvica: La pelvis se encuentra basculada hacia delante. Esto causa un acortamiento de isquiotibiales. Rotacin externa de la cabeza femoral. Valgo de rodilla Valgo de calcneo Producto del valgo de rodilla, por desviacin de la lnea de gravedad hacia medial. Pie plano: Debido al calcneo valgo y a la desviacin de la lnea de gravedad hacia medial se produce un hundimiento de la bveda plantar.
Alteraciones de la Funcin Respiratoria: La alteracin crneo cervical provoca compensacin postural, lo que altera los puntos de apoyo de aquellas estructuras de soporte que no lo son propiamente tal (trax, diafragma y msculos abdominales) modificando el patrn respiratorio. La cifosis dorsal aumentada bloquea las costillas inferiores, las que descienden acortando los msculos intercostales. Esto finalmente produce disminucin de la amplitud torcica (deficiencia de la mecnica respiratoria). La hipotona abdominal altera el punto de apoyo del centro frnico y por ende la funcin diafragmtica. El trax en hipodesarrollo, plano y con hundimiento esternal produce una disminucin de la amplitud del trax, lo que aumenta el trabajo de la mecnica respiratoria, aumentando la frecuencia respiratoria (mayor gasto energtico).
114

Alteracin de la Produccin de la Palabra (fonoarticulacin): La fonoarticulacin es un acto dinmico, que involucra actividad fisiolgica y psicolgica del sujeto, exigiendo una elaboracin intelectual. Es decir, es una actividad motriz compleja formada por la inteligencia, memoria, mecanismos aprendidos y automticos, que implican un adecuado crecimiento y desarrollo de las estructuras que intervienen en la fonorticulacin, que adems cumplen con otras funciones que preceden a la del lenguaje, como por ejemplo, masticacin, respiracin y deglucin. Los mecanismos que se encuentran alterados en un respirador bucal son: Cuerdas vocales: Son las encargadas de producir el sonido larngeo primitivo (tono fundamental) que en el respirador bucal se encuentran resecas por el fluir del aire no acondicionado por la va area superior, lo que produce un timbre disfnico, con tono agravado y volumen disminudo. Voz desnarizada: Trastorno producido por la estenosis de las fosas nasales y cavidades de resonancia (faringe, boca, nariz), que causa una voz desnarizada con rinofona cerrada al dificultar la salida de parte del sonido por la nariz. Habla arrastrada y poco diferenciable: Producto de una lengua hipotnica, ancha y corta, que no se coloca adecuadamente contra el paladar y de un frenillo lingual corto que limita su movimiento. Aparicin de fonemas: La modulacin del habla est dada por la aplicacin de la lengua sobre el paladar y los incisivos superiores. En el respirador bucal se encuentra alterada, apareciendo los siguientes fonemas: Fonemas alveolares: Son la L, RR, R, S y N. La lengua en condiciones normales se ubica detrs de los alvolos dentarios para producir estos ruidos. En el respirador bucal se encuentran alterados por la vestbulo eversin de los alvolos que acompaa a la desviacin de los incisivos superiores. Fonemas Palatinos: Son la CH, y LL. En el que la accin de la lengua se lleva a cabo sobre el paladar, el cual, al encontrarse elevado, dificulta su reproduccin. Fonemas Interdentales: Son la D y S. Debido a la deglucin atpica o infantil que puede presentar el nio (con interposicin labial o lingual) que impide la adecuada ubicacin de la lengua entre los dientes, por lo tanto el nio habla con seseos.
115

EVALUACIN KINSICA DEL RESPIRADOR BUCAL Nombre: Edad: Datos generales:
ANAMNESIS: Dificultad respiratoria nasal. Ronquido nocturno. Duerme con la boca abierta. Moja la almohada al dormir.
ANTECEDENTES MRBIDOS: Sinusitis. Hipertrofia adenodea. Bruxismo. Afecciones respiratorias. Disfuncin de ATM. Traumatismos de ATM. Dificultad de fonacin. Tabique nasal desviado. Alteracin de tercio inferior de la cara.
EVALUACIN POSTURAL: 1) Silueta Anterior: Cabeza: Equilibrio Inclinacin derecha Inclinacin Izquierda Nivel de hombros: Simtrico - Asimtrico. Tringulo de la talla: Simtrico - Asimtrico. Trax: Simtrico Asimtrico. Pelvis: EIAS: Simtricas Asimtricas. Patelas: Simtricas Asimtricas. Rodilla: Normal Valgo - Varo. Pie: Normal Plano: Arco Longitudinal medial o interno. Arco Anterior.
116

2) Silueta Lateral: Cabeza: Equilibrio Anteposicin Retroposicin Hombros: Normal Anteposicin Retroposicin Columna: Lordosis cervical Cifosis dorsal Lordosis lumbar. Pelvis: Normal Anteversin Retroversin Rodillas: Normal Flexum Recurvatum
3) Silueta Posterior: Cabeza: Equilibrio Inclinacin derecha Inclinacin izquierda. Hombros: Simtricos - Asimtricos. Escpulas: Simtricas Asimtricas - Aladas Columna: Normal Escoliosis: Estructural (En C En S) Funcional Pliegues Glteos: Simtricos Asimtricos. Pliegues Poplteos: Simtricos Asimtricos. Tendn de Aquiles: Normal Convexo - Divergente Calcneo: Normal (angulacin en 5 de valgo fisiolgico) Valgo - Varo
INSPECCIN: Asimetras faciales: Desarrollo de la cara y nariz. Oseas Musculares Aumento de volumen Desarrollo narinario: Normal Fascie plana
117

Aletas nasales: Desarrollo y apertura de stas: Normal Expandidas Cerradas Tnicas - Hipotnicas Participacin en la respiracin. Mucosa Nasal: Estado de humedad Inflamaciones, heridas. Desviaciones mandibulares: Apertura Cierre. Forma del paladar: Normal Plano - Ojival Observacin de la oclusin: Coincidente - No coincidente Piezas dentales completas incompletas Observacin dental: Posicin de los incisivos: concordancia de las lneas incisales superior e inferior. Incisivos superiores: Normales Vestbulo eversin Incisivos inferiores: Normales Lingulo eversin Posicin lingual: Normal Adosada - Cada Macroglosia Microglosia Hipertnica Hipotnica Frenillo Lingual: Normal (no debe sobrepasar los bordes incisales: interposicin lingual) Corto Labio superior: Normal Corto Hipertnico Hipotnico Reseco Plido Labio Inferior: Normal - Evertido
- Hipertnico Hipotnico
- Resecos Plidos
118

INSPECCIN MUSCULAR:
Msculo
Normal
Hipotnico
Hipertnico
Musculatura Facial ECOM Msculos Flexores de Cuello Msculos Extensores de Cuello Msculos Abdominales Musculatura Dorsal Msculo Cudriceps Msculos Isquiotibiales Msculo Trceps Sural Msculo Tibial Anterior Msculos Plantares. Msculo Pectoral Mayor: Normal - Acortado Msculos Isquiotibiales: Normales - Acortados.
EXAMEN PSICOMOTRIZ: Esquema Corporal: Reconoce partes gruesas de su cuerpo Reconoce partes finas de su cuerpo. Propiocepcin: Reproduce movimientos con ojos abiertos Reproduce movimientos con ojos cerrados Equilibrio: Esttico en el suelo Esttico en altura Dinmico en el suelo Dinmico en altura Relajacin: Cara MMSS derecho izquierdo MMII derecho izquierdo
No
119

EVALUACIN RESPIRATORIA: Va de penetracin del aire: Nasal Oral Mixta Tipo de Trax Posicin de costillas y espacios intercostales
Patrn Respiratorio: Diafragmtico Costal Mixto Uso de musculatura accesoria
Frecuencia respiratoria: Normal Aumentada - Disminuida.
EVALUACIN DE LA PRODUCCIN DE LA PALABRA: Timbre de voz: Normal Agudo Grave Nasalizado Disfnico Ronco Fonemas: L, RR, R, S, N. CH, LL. S, D. Habla: Arrastrada Fluida
En base a esta evaluacin se realizar un plan de tratamiento kinsico, abarcando todas las reas que presentan alteraciones.
120

TRATAMIENTO KINSICO
Para tratamiento kinsico del Sndrome de Respirador Bucal debe tenerse en cuenta que estos pacientes presentan alteraciones tanto de origen estructural como funcional y stas se pueden presentar en forma aislada o combinadas, por lo tanto, el tratamiento integral no slo ser kinsico, sino que contar con el apoyo de ortodoncistas, psiclogos, odontopediatras, otorrinolaringlogo y fonoaudilogo. Objetivos de Tratamiento: 1.- Reeducacin de la Musculatura Orofacial 2.- Reeducacin de la Mecnica y Dinmica Respiratoria. 3.- Reeducacin Postural y Psicomotriz: para prevenir alteraciones posturales y tratar las ya existentes. Tcnicas de Tratamiento 1) Reeducacin de la Musculatura Orofacial: Para esto se debe tener en cuenta la importancia de las funciones de deglucin, fonacin y respiracin, por lo tanto, se debe abarcar aspectos como la reeducacin de la actitud propioceptiva de la lengua, del adosamiento y coordinacin lingual y el fortalecimiento de la musculatura lingual y facial. Reeducar propiocepcin de la lengua: Se pide ejecutar diferentes acciones con la lengua en forma ldica: - Sacar y entrar la lengua. - Doblar la lengua: que toque la vula con la punta de la lengua. - Encerrar la lengua entre los labios. - Encerrar la lengua entre los dientes. Estimular el adosamiento lingual al paladar: Se hace frente a un espejo, con la boca abierta para verificar la accin. Mantener 10 segundos, relajar. Fortalecer musculatura lingual: En posicin de adosamiento lingual contraer y relajar la lengua, controlando con dedo ndice dentro de la cavidad bucal. Fortalecer musculatura facial hipotnica: Ejercicios de mmica planteados en forma ldica frente al espejo (Fig.1): Sonrer sin mostrar los dientes. Sonrer mostrando los dientes Fruncir el ceo Soplar o inflar un globo Guiar un ojo
121

Deprimir labio superior Deprimir labio inferior. Fortalecer musculatura labial: Apretar papel entre labios Atrapar cinta entre labios, mientras el kinesilogo intenta tirarla.
2) Reeducacin de la Mecnica y Dinmica Respiratoria: Siendo el objetivo principal que el nio respire por la nariz y con la boca cerrada, obteniendo as una correcta dinmica respiratoria. Entrenar patrn respiratorio nasal con boca cerrada: Ejercicios de respiracin completa y lenta por la nariz con boca cerrada. Hacer 3 series de 10 repeticiones. Ejercitar elevacin de aletas nasales: (Fig 2) Abrir al mximo las aletas nasales, controlando con dedo ndice frente al espejo. Hacer 3 series de 10 repeticiones. Hacer trompitas de conejo frente al espejo. Entrenar respiracin diafragmtica: (Fig 3) En decbito dorsal con rodillas flectadas y separadas, brazos relajados. Se ubica un barquito en zona supraumbilical y se pide su elevacin. Hacer 3 series de 10 repeticiones. Se repite la tcnica en sedente y bpedo. Flexibilizar parrilla costal: Ejercicios de palancas en decbito lateral, sedente y bpedo. En posicin bpeda, elevar brazos por encima del nivel de la articulacin glenohumeral. Luego, en la misma posicin, llevar los brazos hacia atrs con rotacin externa. Fortalecer musculatura respiratoria: Respiracin diafragmtica contra resistencia (presin de mano sobre abdomen). Respiracin diafragmtica con 0.5 Kg de peso sobre abdomen.
3) Reeducacin Postural y Psicomotriz: Al reeducar la postura no se debe imponer una actitud correcta, ya que esto no sera ms que un estereotipo de actitud difcil de adaptar a las distintas situaciones de la vida diaria. Lo que se sugiere en esta propuesta de tratamiento es entregar la mayor cantidad de elementos perceptivomotorices que le permitan al nio construir una actitud natural y plstica adaptable a cualquier circunstancia de la vida diaria. As, la Reeducacin Postural y Psicomotriz se lleva a cabo en 3 etapas:
122

1 Etapa: Afinar Percepciones Propioceptivas: Se pretende integrar tales sensaciones a la regulacin automtica del tono postural. Se utilizan: Ejercicios de Relajacin:
Paciente en posicin decbito supino con rodillas semiflectadas y pies apoyados en el suelo. Se utiliza esta posicin ya que libera todas las tensiones mecnicas existentes, adems de eliminar las necesidades de equilibrio que pudieran estar viciadas en el paciente. Se eliminan las sensaciones exteroceptivas, principalmente la visual, para facilitar la creacin de una imagen mental del propio cuerpo. Por tratarse de nios se pide la posicin de inmovilidad y silencio. Los ejercicios de relajacin se inician una vez lograda la inmovilizacin. Se sigue la siguiente secuencia de ejercicios: - Contraer Relajar msculos faciales. - Contraer Relajar MMSS - Contraer Relajar MMII - Contraer Relajar MMSS y MMII derechos - Contraer Relajar MMSS y MMII izquierdos. Luego estas contracciones se asocian a sensaciones de calor, peso, frescura, etc. Facilitar la percepcin propioceptiva de diferentes posiciones corporales:
Secuencia de posiciones: En decbito supino, piernas semiflectadas, pies apoyados en el suelo, ligeramente separados (Fig 4 a) Sentado en un banco apoyando la columna en un respaldo, para mantener tronco vertical, procurando estar relajado, brazos cayendo libremente a ambos costados y con la mirada horizontal (Fig 4 b) Sentado en posicin de sastre en el suelo, con extensin dorsal (Fig 4 c) Sentado, pinas semiflectadas, pies apoyados (Fig 4 d) Sentado, piernas extendidas, juntas (Fig 4 e) Sentado, piernas extendidas, separadas (Fig 4 e) De rodillas, sentado sobre los talones (Fig 4 f) En cuatro pies, tronco horizontal (Fig 4 g) De rodillas, tronco erguido, rodillas juntas (Fig 4 h) De rodillas, tronco erguido, rodillas separadas. Semiarrodillado con una rodilla en semiflexin anterior Semiarrodillado con una pierna en extensin lateral Bpedo, pies ligeramente separados, brazos cayendo a ambos costados del cuerpo, mirada horizontal.
En cada una de estas posiciones, el paciente debe buscar por si mismo su posicin de equilibrio medio.
123

2 Etapa: Independizar los segmentos corporales a travs de movimientos:
Pretende entregar la percepcin o sensacin de las diferentes posiciones que puede adoptar el cuerpo humano (articulaciones y msculos) para que el individuo encuentre su propia posicin de equilibrio medio. Se realizan movimientos de mnimos, ya que al mantener la postura, los msculos actan con una mnima contraccin. Se realizan movimientos por segmentos corporales: Movimientos del pie: Ejercicios con descarga total: flexo extensin en decbito supino. Ejercicios de percepcin de contacto plantar: sentado con pies apoyados en el suelo. Ejercicios con carga total: bpedo con presin desde hombros y desde caderas. Movimientos de rodillas:
Flexo extensin en decbito supino Flexo extensin en posicin bpeda.
Movimientos plvicos:
Anteversin retroversin plvica en decbito supino. Anteversin retroversin plvica en posicin sedente Anteversin retroversin plvica en posicin bpeda Lateroversin plvica en decbito supino Lateroversin plvica en posicin sedente Lateroversin plvica en posicin bpeda.
Movimientos de columna:
Movimientos dorsales: gato engrifado Movimientos dorsolumbares: subir y bajar espaldera Movimientos de cuello:
Crculos Flexo extensiones Acercar hombro a oreja Movimientos de hombros:
Elevacin descenso Anteposicin retroposicin.
124

3 Etapa: Automatizar la actitud elegida:
Una vez que el individuo reconoce su propia mejor postura erecta, se comienza el proceso de automatizacin. Se realizan los siguientes ejercicios (Fig 5) Mantener postura frente a espejo Mantener postura en altura Marcha frente a espejo Marcha con objetos sobre la cabeza Marcha sobre viga Marcha sobre viga con objeto sobre la cabeza. Ejercicios Complementarios (Fig 6) Sobre una movilidad articular y una musculatura suficientemente desarrollada es posible reeducar la postura, ya que el rango de movimiento articular y un mnimo de potencia muscular son los elementos mecnicos imprescindibles para la adquisicin y conservacin de una actitud equilibrada. Se realizan los siguientes ejercicios: Ejercicios de Flexibilizacin:
Elongacin de pectorales: Ejercicio esquinero, mantener 20 segundos y relajar. Flexibilizacin de columna: Subir y bajar espaldera, Ejercicios de Klapp. Ejercicios de Musculacin:
Se plantean en forma ldica: Abdominales: Paciente en decbito supino, piernas semiflectadas, pies apoyados en el suelo. Debe levantar tronco, dirigiendo la mirada al techo llevando las manos hacia las rodillas. Dorsales: paciente en prono, despegar tronco del suelo, simulando un barquito.
Se debe tener la precaucin de reforzar el hbito en el paciente de mantener la boca cerrada y respirar por la nariz mientras est haciendo su rutina de ejercicios, para adquiera esta forma como hbito en sus actividades de la vida diaria. Adems, se debe considerar que para la rehabilitacin integral del paciente se requiere de la interaccin de un equipo de salud multidisciplinario y de la participacin de la familia, la cual cumple un rol muy importante.
(Ver figuras en Anexo)
125

ANEXO EJERCICIOS
Fig. 1: Fortalecimiento de la musculatura facial:
Fig. 2: Ejercitar elevacin de aletas nasales:
Hacer trompitas de conejo frente al espejo:
126
Fig. 3: Entrenar respiracin diafragmtica:
Fig. 4: Facilitar percepcin propioceptiva en diferentes posiciones: a) Secuencia de posiciones: b)
c)
d)
e)
f)
127
g)
h)
Fig. 5: Automatizar la actitud:
Mantener postura frente a espejo:
Marcha con objetos sobre la cabeza:
Fig. 6: Ejercicios complementarios: Flexibilizacin de columna:
128
Subir y bajar espaldera:
Ejercicios de Klapp:
Ejercicios de musculacin: Dorsales:
Abdominales:
129
AUTOEVALUACION SECCION VII

VERDADERO O FALSO (justifique las falsas): 1.- El Sndrome de Respirador Bucal es siempre precedido por infecciones respiratorias recidivantes. 2.- La Patologa de Respirador Bucal obedece siempre a un trastorno orgnico _____ 3.- La eleccin de la va nasal u oral para la respiracin depende fundamentalmente de la posicin de la lengua. 4.- La hipertrofia adenodea corresponde a la patologa nasal ms prevalente 5.- Un paciente con Disfuncin Crneo mandibular es siempre un Respirador Bucal. 6.- En un paciente Respirador Bucal la aparicin de fonemas se produce por la _____ mala oclusin. 7.- Un paciente Respirador Bucal presenta las cuerdas vocales siempre alteradas _____ _____ _____ _____ _____
DESARROLLO:
1.- Defina Sndrome de Respirador Bucal
2.- Enumere las principales alteraciones faciales y orales que se encuentran en la clnica del Sndrome de Respirador Bucal.
130

3.- Defina Macroglosia y explique su relacin con el Sndrome de Respirador Bucal.
4.- Analice por qu es frecuente encontrar asociado al Sndrome de Respirador Bucal la alteracin del pie plano.
131

PAUTA DE EJERCICIOS PARA PIE PLANO
Coger bolitas con los dedos 20 veces cada pie
Caminar como lorito por 5 minutos.
Caminar sobre talones por 2 minutos
Tomar lpices con los dedos 20 veces cada pie
Rasgar papel de diario con los pies.
Caminar sobre terrenos irregulares (arena, ripio)
Caminar sobre puntas de pies.
132

BIBLIOGRAFIA Grant, Ruth PHYSICAL THERAPY OF THE CERVICAL AND THORACIC SPINE Editorial Board. 2 Edition, 1994. L.Macias Merlo FISIOTERAPIA EN PEDIATRA, 2002, Editorial McGraw Hill * Interamericana. Luttgens & Wells KINESIOLOGA: BASES CIENTFICAS DEL MOVIMIENTO HUMANO, 7 Edicin, CBS College Publishing Chatain & Bustamante, ANATOMA MACROSCPICA, FUNCIONAL Y CLNICA, Editorial Iberoamericana. Igual C, FISIOTERAPIA GENERAL: CINESITERAPIA, Editorial Sntesis, 1996. Kendalls, Florence. MUSCULOS: PRUEBAS, FUNCIONES Y DOLOR POSTURAL Editorial Marban. 4 Edicin, 1999. Liebenson, Craig. MANUAL DE REHABILITACIN DE LA COLUMNA VERTEBRAL Editorial Paidotribo. 1 Edicin, 1999. F.M. Kaltenborn, FISIOTERAPIA MANUAL DE COLUMNA Editorial McGraw Hill Interamericana, 2 Edicin, 1993. Cailliet, Ren. SNDROMES DOLOROSOS DE DORSO Editorial El Manual Moderno S.A. Mxico 1990. Cailliet, Ren. ESCOLIOSIS, DIAGNSTICO Y ATENCIN DE PACIENTES Editorial El Manual Moderno S.A. Mxico, 1995. Bruce, S. Robert TRASTORNOS Y LESIONES DEL SISTEMA MSCULO ESQUELTICO Salvat Editores S.A. 2 Edicin, 1995. Stephen H. Hochsuler REHABILITACIN DE LA COLUMNA VERTEBRAL Mosby/ Doyma Libros Espaa, 1994. A.I.Kapandji FISIOLOGA ARTICULAR: TRONCO Y RAQUIS Editorial Mdica Panamericana S.A, Espaa 1999. L. Charrire LA KINESITERAPIA EN EL TRATAMIENTO DE LAS ALGIAS VERTEBRALES Editorial Toray Masson, Barcelona. L. Charrire, J. Roy, KINESITERAPIA DE LAS DESVIACIONES LATERALES DEL RAQUIS Editorial Toray Masson, Barcelona. Stanley Hoppenfeld, EXPLORACIN FSICA DE LA COLUMNA VERTEBRAL Y LAS EXTREMIDADES Editorial El Manual Moderno S.A, 1998. Th. Einsingbach, GIMNASIA CORRECTIVA POSTURAL Editorial Paidotribo, 1 Edicin. Francois Ricard, TRATADO DE RADIOLOGA OSTEOPTICA DEL RAQUIS, Editorial Mdica Panamericana. BIOMECANICA CLINICA DEL APARATO LOCOMOTOR
133

INTERNET: http://www.cuidelaespalda.com/ESCUELA_ESPALDA/ENFERMEDADES_ESPALD A/ESCOLIOSI_HISTO.html Colegio de Mdicos de Barcelona http://www.aaos.org/ American Academy of Orthopaedic Surgeons http://www.srs.org/ Scoliosis Research Society http://www.scoliosishelp.org International Scoliosis Research Center www.spine.org North American Spine Society www.oref.org Orthopaedic Research and Education Fundation http://www.cap-semfic.com/home.htm www.scoliosis.com escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/TextoTraumatologia.html www.angelfire.com/al2/albornoz/escoliosis.html www.aurasalud.com/QQS/columna/anomaliasypatologias/escoliosis.htm www.contusalud.com/website/folder/sepa_enfermedades_escoliosis.htm www.arrakis.es www.nlh.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001241.htm www.methodisthealth.com/spanish/ortho/scolio.htm www.webdelaespalda.org/asp_kovacs/escoliosis.asp www.traumazamora.org/ortoinfantil/escoliosis/escoliosis.htm www.quiropractica.com.pe/escoliosis.htm pcs.adam.com/ency/article/001241.htm orthoinfo.aaos.org http://pcs.adam.com salud.discapnet.es/enciclopedia/e/escoliosis.htm https://www.apta.org/brochures/LaEscoliosis.pdf
Respirador Bucal www.espaciologopedico.com www.chaco.gov.ar www.zonapediatrica.com/patologias/Respirador _Bucal.html www.reycaro.org.ar La Pierre, Barcelona. La Pierre Barcelona. REEDUCACIN FSICA. Tomo I, Editorial Cientfico Mdica
REEDUCACIN FSICA. Tomo III. Editorial Cientfico Mdica
134
135

Modulo de Columna

Caricato da

Informazioni sul documento

Copyright

Formati disponibili

Condividi questo documento

Condividi o incorpora il documento

Opzioni di condivisione

Hai trovato utile questo documento?

Questo contenuto è inappropriato?

Copyright:

Formati disponibili

Modulo de Columna

Caricato da

Copyright:

Formati disponibili

MDULO INTEGRADO MUSCULOESQUELETICO

GUIA DE CURSO COMPLETO DE POSTURA 2006

Indice................................................................................................................................. 001 Presentacin...................................................................................................................... 004

Generalidades de Columna Vertebral Normal

Pie y Huella Plantar

Klgo. Lic. Natalia Chahin Inostroza

Trastornos de la Columna Vertebral en el Plano Frontal: Escoliosis

Evaluacin Kinsica en Trastornos de la Columna

Vertebral en el Plano Frontal y Lateral.

Tratamiento Kinsico en Trastornos de la

Vertebral en el Plano Frontal y Lateral.

Klgo. Lic. Natalia Chahin Inostroza

Buy Now to Create PDF without Trial Watermark!!

Sndrome de Respirador Bucal

Klgo. Lic. Natalia Chahin Inostroza

Created by eDocPrinter PDF Pro!!

Buy Now to Create PDF without Trial Watermark!!

Klgo. Lic. Natalia Chahin Inostroza

Created by eDocPrinter PDF Pro!!

Buy Now to Create PDF without Trial Watermark!!

SECCION I: GENERALIDADES DE COLUMNA VERTEBRAL _______________________________________________________________

Klgo. Lic. Natalia Chahin Inostroza

Created by eDocPrinter PDF Pro!!

Buy Now to Create PDF without Trial Watermark!!

Klgo. Lic. Natalia Chahin Inostroza

Created by eDocPrinter PDF Pro!!

Buy Now to Create PDF without Trial Watermark!!

Entre procesos transversos

Klgo. Lic. Natalia Chahin Inostroza

Created by eDocPrinter PDF Pro!!

Buy Now to Create PDF without Trial Watermark!!

Profundizar en biomecnica de columna vertebral. Lecturas sugeridas: ver bibliografa.

Klgo. Lic. Natalia Chahin Inostroza

Created by eDocPrinter PDF Pro!!

Buy Now to Create PDF without Trial Watermark!!

Klgo. Lic. Natalia Chahin Inostroza

Created by eDocPrinter PDF Pro!!

Buy Now to Create PDF without Trial Watermark!!

Klgo. Lic. Natalia Chahin Inostroza

Created by eDocPrinter PDF Pro!!

Buy Now to Create PDF without Trial Watermark!!

Klgo. Lic. Natalia Chahin Inostroza

Created by eDocPrinter PDF Pro!!

Buy Now to Create PDF without Trial Watermark!!

Klgo. Lic. Natalia Chahin Inostroza

Created by eDocPrinter PDF Pro!!

Buy Now to Create PDF without Trial Watermark!!

Klgo. Lic. Natalia Chahin Inostroza

Created by eDocPrinter PDF Pro!!

Buy Now to Create PDF without Trial Watermark!!

VERDADERO O FALSO: JUSTIFIQUE LAS FALSAS

Klgo. Lic. Natalia Chahin Inostroza

Created by eDocPrinter PDF Pro!!

Buy Now to Create PDF without Trial Watermark!!

1.- Describa la Ley de alternancia de Godin

Klgo. Lic. Natalia Chahin Inostroza

Created by eDocPrinter PDF Pro!!

Buy Now to Create PDF without Trial Watermark!!

SECCION II: POSTURA _______________________________________________________________

Klgo. Lic. Natalia Chahin Inostroza

Created by eDocPrinter PDF Pro!!

Buy Now to Create PDF without Trial Watermark!!

Klgo. Lic. Natalia Chahin Inostroza

Created by eDocPrinter PDF Pro!!