Abdomen Agudo

Abdomen Agudo NO Quirrgico
Dr. Nicols Mitru Tejerina

Editor
Ciruga Digestiva. Escuela de Postgrado de la Universidad de Chile. Universidad de Toho. Tokio, Japn. Instructor de Pre y Postgrado en Ciruga Digestiva. Facultad de Medicina Universidad Mayor de San Andrs. La Paz, Bolivia.
Depsito Legal: 4-1-1717-11 ISBN: 978-99954-2-138-0 Diseo: Jeannet Rojas P. Impresion: Weinberg S.R.L. Queda prohibida la reproduccin total o parcial.
A la memoria de mi padre Manuel, con amor a mi madre Ana, a mi esposa Cecilia y a mis hijas Grecia, Irene y Nane. Con agradecimiento a Basilio Bonaldi.
Presentacin
En la actualidad el diagnstico de la patologa quirrgica abdominal se ve enormemente facilitada por la disponibilidad de estudios de imgenes de gran precisin y sensibilidad, los que permiten al cirujano efectuar un diagnstico certero y la toma de decisiones seguras. Sin embargo, no se debe renunciar jams al conocimiento clnico y fisiopatolgico de la patologa abdominal, la que permitir tener claro el algoritmo que se debe cumplir para llegar al diagnstico definitivo, e indicar el tratamiento ms adecuado y oportuno de la enfermedad, elementos bsicos y de fundamental importancia para el enfoque correcto de un abdomen agudo, tema al que est dedicado este texto. El conocimiento de los sntomas, de la patologa, el diagnstico diferencial, los factores fisiopatolgicos en juego y los procedimientos diagnstico-teraputicos en el paciente con abdomen agudo, ya sea de naturaleza mdica o quirrgica; es vital, ya que est involucrado en su manejo, un hecho tan importante como es el indicar o descartar una intervencin quirrgica de urgencia, la cual siempre est asociada a la posibilidad de morbimortalidad por mnima que sea. El texto que nos presenta el Dr. Nicols Mitru T., tiene el merito justamente, de describir el tema de Abdomen Agudo No Quirrgico, cuyo anlisis es muchas veces no bien profundizado y hasta desconocido por parte de mdicos y cirujanos, con el consiguiente riesgo de efectuar un mal diagnstico y un procedimiento quirrgico de urgencia innecesario, con el agravante que significa una errada decisin, ms an en el escenario actual, donde el control de costos y la judicializacin de la medicina est permanentemente presente en la prctica mdica y en la relacin mdico- paciente. Felicito al Dr. Mitru por esta contribucin a la enseanza de los nuevos mdicos, con la edicin de un texto muy completo en la materia, constituyndose en una excelente puesta al da de los diferentes temas que aborda. Conozco muy bien al Dr. Mitru desde sus tiempos de becario en el Departamento de Ciruga del Hospital Clnico Dr. Jos Joaqun Aguirre de la Universidad de Chile, demostrando siempre un gran inters por profundizar los conocimientos y la vocacin docente, como lo demuestra con la edicin de este libro. Muy agradecido adems, por la oportunidad de expresar estas ideas. Dr. Italo Braghetto M. Profesor de Ciruga. Universidad de Chile
Prlogo
Todo cirujano tiene el reto de llegar a la cumbre del xito, detenerse y mirar hacia atrs, extender la mano y ayudar a ascender a los que le siguen, y cuando ellos lo logren, ponerles el hombro para impulsarlos a una cima an ms elevada; donde su corta existencia no le permite llegar jams. A. Navarro
Alfredo Navarro M. (1943-2000), cirujano y gastroenterlogo, realiz sus estudios de Postgrado en la Universidad de Chile y desarroll su actividad quirrgica en La Paz, Bolivia. En 1985 public la obra Diagnstico del Abdomen Agudo Quirrgico. Probablemente en ese tiempo, no imagin que su libro se constituira en la mejor produccin nacional sobre el tema. En la actualidad, contina siendo uno de los principales textos de consulta sobre Abdomen Agudo en la Facultad de Medicina de la Universidad Mayor de San Andrs de La Paz, Bolivia y otras universidades del pas. Alfredo fue un excelente cirujano, maestro y mejor amigo. Al margen de dominar el arte de la ciruga, con una tcnica depurada, fue superior en la comprensin de la fisiopatologa quirrgica, es decir, de los cimientos de la ciruga. Su lcido conocimiento sobre el mecanismo ntimo de los orgenes de la enfermedad que exige una intervencin quirrgica y su oportuna indicacin, superaban de lejos a la accin mecnica de la incisin y reseccin de rganos y tejidos. Su prematura partida nos priva de continuar gozando de su generosidad y aprendiendo de su ingenio. En su memoria, la Oracin de Maimnides* Ahora me dispongo a cumplir la tarea de mi profesin. Assteme, Todopoderoso, para que tenga xito en la gran empresa. Que me inspire el amor a la ciencia y a tus criaturas. Que en mi afn no se mezcle la ansiedad de dinero y el anhelo de gloria o fama, pues stos son enemigos de la verdad y del amor al hombre, y me podran tambin llevar a errar en mi tarea de hacer bien a tus criaturas. Conserva las fuerzas de mi cuerpo y de mi alma para que siempre y sin desmayo est dispuesto a auxiliar y a asistir al rico y al pobre, al bueno y al malo, al enemigo y al amigo. En el que sufre, hazme ver solamente al hombre. Alumbra mi inteligencia para que perciba lo existente y palpe lo escondido e invisible. Que yo no descienda y entienda mal lo visible y que tampoco me envanezca, porque entonces podra ver lo que en verdad no existe.
* (Aguinis M. La gesta del marrano. 1 ed. Buenos Aires: Sudamericana, 2009)
Haz que mi espritu est siempre alerta; que junto a la cama del enfermo ninguna cosa extraa turbe mi atencin, que nada me altere durante los trabajos silenciosos. Que mis pacientes confen en m y en mi arte; que obedezcan mis prescripciones e indicaciones. Arroja de su lecho a todos los curanderos y la multitud de curiosos aconsejadores y sabios enfermeros, porque se trata de personas crueles que con su palabrera anulan los mejores propsitos de la ciencia y a menudo traen la muerte a tus criaturas. Cuando mdicos ms inteligentes quieran aconsejarme, perfeccionarme y ensearme, haz que mi espritu les agradezca y obedezca. Pero cuando tontos pretenciosos me acusen, haz que el amor fortifique plenamente mi espritu para que con obstinacin sirva a la verdad sin atender a los aos, a la gloria y a la fama, porque el hacer concesiones traera perjuicio a tus criaturas. Que mi espritu sea benigno y suave cuando camaradas ms viejos, haciendo mrito a su mayor edad, me desplacen y befen y, ofendindome, me hagan mejor. Haz que tambin esto se convierta en mi beneficio, para que conozca algo que no s, pero que no me hiera su engreimiento: son viejos y la vejez no es un freno para las pasiones. Hazme humilde en todo, pero no en el gran arte. No dejes despertar en m el pensamiento de que ya s lo suficiente, sino dame fuerza, tiempo y voluntad para ensanchar siempre mis conocimientos y adquirir otros nuevos. La ciencia es grande y la inteligencia del hombre cada vez cava ms hondo. En los diversos captulos de este libro proponemos un aporte al apasionante tema del abdomen agudo. En esta ocasin, nuestro inters es tratar el abdomen agudo de manejo mdico. En el rea del abdomen agudo quirrgico, abundan las publicaciones, en tanto que estas son escasas sobre el universo de las enfermedades agudas abdominales que se pueden y deben resolver con un tratamiento conservador, sin ciruga, sin operar. La colaboracin de autores nacionales e internacionales, que en forma desinteresada y entusiasta participan en la elaboracin de esta obra, enriquece su contenido haciendo realidad esta publicacin. Como es imprescindible en la elaboracin de un libro de estas caractersticas, recopilamos tambin el conocimiento y los conceptos bsicos, reportados en textos clsicos, a la par de conceptos actualizados e imgenes sobre el tema, difundidos en revistas cientficas, cuidando mencionar la cita bibliogrfica correspondiente. Como afirmaba Pablo Neruda: no es la originalidad el ca-
mino, no es la bsqueda nerviosa de lo que puede distinguirlo a uno de los dems, sino la expresin hecha camino, encontrado a travs, precisamente, de muchas influencias y de muchos aportes. Los cirujanos que pretendan encontrar en este libro los detalles del tratamiento quirrgico, de la tcnica quirrgica, de la incisin, del punto o la sutura, se vern defraudados. El propsito, es tratar de mostrar la otra faceta, la del amplio campo de las enfermedades abdominales agudas no quirrgicas, las que deben tratarse en lo posible como tales, es decir, sin ciruga. Es decisivo utilizar el razonamiento, el anlisis y el juicio certero, frente a un paciente aquejado de un abdomen agudo, en el que, una intervencin quirrgica errneamente indicada, puede significar severas complicaciones, provocar su empeoramiento y en algunos casos su muerte.
Nicols Mitru T. Editor
Colaboradores
Dr. Octavio Aparicio Otero, FACC Profesor Emrito Facultad de Medicina - Universidad Mayor de San Andrs La Paz, Bolivia. Diplomado en Cardiologa - Royal Post Graduate Medical School University Londres, Inglaterra. Fellow of the American College of Cardiology. Prof. Ac. Dr. Eduardo Aranda Torrelio Hematlogo Pediatra. Jefe Departamento de Enseanza e Investigacin del Hospital del Nio Dr. Ovidio Aliaga Ura. Presidente de la Academia Boliviana de Medicina. Presidente de la Asociacin Boliviana de Editores de Revistas Biomdicas. Profesor Emrito de la Facultad de Medicina Universidad Mayor de San Andrs. Fellow de la Academia Americana de Pediatra y de la Sociedad Internacional de Hematologa. Dr. Oscar Badani Lenz Cirujano Gastroenterlogo. Docente Instructor de Ciruga. Responsable de Emergencias y Desastres -Instituto de Gastroenterologa Boliviano-Japons - La Paz, Bolivia. Diplomado en Psicopedagoga y Educacin Superior. Miembro Comit Operativo Emergencias y Comit de Vigilancia Epidemiolgica Intrahospitalaria - Complejo Hospitalario de Miraflores - La Paz, Bolivia. Dr. Derek Barragan Bauer Especialista en Endocrinologa - Hospital San Gabriel. Profesor Adjunto de la Ctedra de Medicina - Universidad Mayor de San Andrs - La Paz, Bolivia. Dr. Luis Bustamante Morales Ciruga general. Hospital Obrero N2 CNS. Docente titular Facultad de Medicina Universidad Mayor de San Simn Cochabamba, Bolivia. Miembro Titular de la Sociedad Boliviana de Ciruga, Gastroenterologa y Coloproctologa. Miembro correspondiente de la Sociedad Chilena de Ciruga y de la Sociedad Panamericana de Trauma. Dr. Santiago Bustos Fraga Doctor en Medicina y Ciruga. Especialista en Medicina Interna - Subespecialidad en Gastroenterologa. Magister en Administracin de Empresas - Mencin Servicios de Salud, M.B.A. Gastroenterlogo Hospital de Clnicas - Pichincha Quito, Ecuador. Dr. Oscar Caldern Valverde Gastroenterologa y Medicina Interna. Instituto de Gastroenterologa Bolivano-Japons La Paz, Bolivia. Presidente de la Sociedad Boliviana de Gastroenterologa. Dr. Boris Camacho Molina Cirujano Urlogo Hospital Obrero N 1- La Paz, Bolivia. Docente Instructor de Postgrado en Urologa. Dr. Guido Caro Velsquez Mdico Imagenlogo. C.T. Scanner Mxico, Distrito Federal. Dr. Hugo Castellanos Hochkofler Ciruga Digestiva. Hospital 12 de Octubre - Madrid, Espaa. Profesor de Ciruga Digestiva. Universidad Nuestra Seora de La Paz - La Paz, Bolivia.
Dr. Guillermo Catacora Aramayo Gineclogo Obstetra. Jefe de Servicio de Ginecologa y Obstetricia - Hospital San Gabriel La Paz, Bolivia. Dr. Daniel Cimmino Gastroenterlogo y Jefe del Servicio de Endoscopia del Hospital Alemn de Buenos Aires, Argentina. Dr. Juan Antonio Guerra Garca Jefe Unidad de Terapia Intensiva Instituto de Gastroenterologa Boliviano-Japons. Docente responsable de la Especialidad de Medicina Crtica y Terapia Intensiva COSSMIL. Maestra en Educacin Superior en Salud - Universidad Mayor de San Andrs - La Paz, Bolivia. Dra. Moira Ibargen Burgos, MD Medicina Interna y Gastroenterologa - Instituto de Gastroenterologa Boliviano Japons. Docente de la Facultad de Medicina, Jefe del Captulo de Gastroenterologa - Ctedra de Medicina Interna - Universidad Mayor de San Andrs - La Paz, Bolivia. Presidente de la Sociedad Boliviana de Gastroenterologa Filial La Paz. Miembro del American College of Physicians. Dr. James Kller Echalar Gastroenterologa y Endoscopa Digestiva. Instituto de Gastroenterologa Boliviano-Japons. Docente de Pre y Postgrado en Gastroenterologa - Facultad de Medicina - Universidad Mayor de San Simn - Cochabamba, Bolivia. Especializacin Amiens, Niza, Francia. Miembro Titular de la Sociedad Mundial de Ciruga Hepatobiliopancretica y Sociedad Americana de Endoscopa Gastrointestinal. Presidente de la Sociedad Boliviana de Gastroenterologa. Dr. Owen Korn Bruzzone. MSCCH, FACS. Profesor Asociado de Ciruga. Ciruga General y Digestiva. Departamento de Ciruga - Hospital Clnico Universidad de Chile. Prof. Dr. Paul Eduardo Lada Profesor Adjunto de Ciruga y Jefe de Servicio de Guardia Central - Hospital Nacional de Clnicas. Doctor en Medicina y Ciruga. Profesor Docente Universitario de la Ctedra de Ciruga II. Universidad Nacional de Crdoba, Argentina. Dr. Jos Luis Laserna King Gastroenterologa y Endoscopa Digestiva. Instituto de Gastroenterologa Boliviano-Japons. Clnica Los Olivos. Universidad Mayor de San Simn. Cochabamba, Bolivia. Dr. Rafael Lpez Fagalde
Especialista en Gastroenterologa. Mar del Plata, Argentina. Dr. Fernando Maceda Alvarez Fellow en Ciruga Hepato Bilio Pancretica. Departamento de Ciruga Caja Petrolera de Salud. Jefe del Departamento de Ciruga Hospital Arco Iris La Paz, Bolivia. Dr. Andrei Miranda Miranda Especialista en Neumologa. Instituto Nacional de Trax - La Paz, Bolivia. Hospital Virgen de la Arrixaca - Murcia, Espaa. Hospital Virgen del Rocio - Sevilla, Espaa. Presidente de la Sociedad Pacea de Neumologa. Miembro de ALAT, SEPAR, ATS.
Dr. Rafael Ortuo Escalante Gastroenterlogo-Internista y Jefe Laboratorio de Motilidad. Instituto de Gastroenterologa Boliviano-Japons La Paz, Bolivia. Dra. Valeria Pabon Escbar Gastroenterologa y Endoscopa Digestiva. Hospital Edouard Herriot. Lyon, Francia. Instituto de Gastroenterologa Bolivano-Japons - La Paz, Bolivia. Docente Asistencial Hospital Seguro Social Universitario - La Paz, Bolivia. Dr. Manuel Pantoja Luduea Pediatra Neonatlogo. Jefe Unidad de Neonatologa y de Hospitalizacin y Docente Responsable de Pediatra en Post-Grado - Hospital del Nio Dr. Ovidio Aliaga Ura. Docente de la Ctedra de Pediatra - Facultad de Medicina - Universidad Mayor de San Andrs - La Paz, Bolivia. Director y Editor - Revista de la Sociedad Boliviana de Pediatra. Dr. Javier Peres Velasco Gastroenterlogo. Instituto de Gastroenterologa Boliviano-Japons. Docente Ctedra de Gastroenterologa Departamento Medicina III Facultad de Medicina Universidad Mayor de San Andrs La Paz, Bolivia. Miembro de la Sociedad Boliviana de Gastroenterologa. Dr. Alejo Damian Rivera Cabrera Gastroenterlogo. Servicio de Ciruga y Gastroenterologa. Hospital Nuestra Seora de la Misericordia. Mdico agregado. Servicio de Gastroenterologa y Endoscopa Digestiva. Hospital Transito Cseres de Allende. Crdoba, Argentina. Dr. Daniel Sansuste Santalla Ciruga Gastroenterolgica. Escuela de Postgrado Facultad de Medicina Universidad Mayor de San Andrs. Departamento de Ciruga. Instituto de Gastroenterologa Boliviano-Japons. Epidemilogo Hospitalario. La Paz, Bolivia. Dr. Ariel Enrique Tapia Daz Ciruga Gastroenterolgica. Subdirector Mdico, Jefe Departamento de Gestin de Calidad Enseanza e Investigacin y Jefe Departamento de Ciruga - Hospital Juan XXIII. Cirujano de Urgencias - Instituto de Gastroenterologa Boliviano-Japons. La Paz, Bolivia. Dra. Mara de los Angeles Tern de Baudoin Medicina Interna y Nefrologa. Profesor Titular de la Ctedra de Nefrologa. Facultad de Medicina. Universidad Mayor de San Andrs. La Paz, Bolivia. Instituto de Nefrologa Bolivia S.R.L. Dr. Juan Luis Uria Ibaez Jefe de la Unidad de Hgado y de la Seccin de ecografa. Departamento de Medicina. Instituto de Gastroenterologa Boliviano-Japons. La Paz, Bolivia. Miembro del Directorio y Docente del Centro Internacional de Entrenamiento en Gastroenterologa y Endoscopa Digestiva IGBJ/WGO/ JICA. Miembro Sociedad Boliviana de Gastroenterologa. Club Nacional de Hgado. Asociacin Latinoamericana de estudio de las enfermedades hepticas. Dr. Gustavo Vidales Mostajo Gastroenterlogo. Instituto de Gastroenterologa Boliviano-Japons. La Paz, Bolivia. Miembro Titular de la Sociedad Boliviana de Gastroenterologa.
Dr. Guido Villa-Gmez Roig Gastroenterologa Clnica y Endoscopia Digestiva. Jefe Unidad de Endoscopia. Ex-Director Instituto de Gastroenterologa Boliviano-Japons. La Paz, Bolivia. Director del Centro de Entrenamiento en Gastroenterologa y Endoscopia Digestiva de la Organizacin Mundial de Gastroenterologa (WGO) para Latinoamrica. Past-Presidente de la Sociedad Boliviana de Gastroenterologa. Past-Presidente de la Sociedad Interamericana de Endoscopia Digestiva (SIED). Past-Presidente del Foro Latinoamericano de Endoscopia Digestiva (FLAED).
ndice
Presentacin ..................................................................................................................................................................... Prlogo.................................................................................................................................................................................... Colaboradores
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Capitulo I ABDOMEN AGUDO QUIRRGICO Y ABDOMEN AGUDO NO QUIRRGICO Nicols Mitru Tejerina ................................................................................................................................................... Capitulo II LA HISTORIA CLNICA EN ABDOMEN AGUDO Nicols Mitru Tejerina ..................................................................................................................................................... Capitulo III DIAGNSTICO POR IMGENES EN ABDOMEN AGUDO Guido Caro Velsquez ..................................................................................................................................................... Capitulo IV EL LABORATORIO EN EL DIAGNSTICO DEL ABDOMEN AGUDO Juan Antonio Guerra Garca........................................................................................................................................ Capitulo V LA LAPAROSCOPA EN EL DIAGNSTICO DEL ABDOMEN AGUDO Fernando Maceda Alvarez ........................................................................................................................................... Capitulo VI DOLOR ABDOMINAL VI.1 Dolor Abdominal Agudo Nicols Mitru Tejerina .....................................................................................................................................................
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VI.2 Dolor Abdominal Agudo Inespecfico Nicols Mitru Tejerina ..................................................................................................................................................... 103 Capitulo VII ENFERMEDADES DIGESTIVAS Y ABDOMEN AGUDO VII.1 Gastroenteritis eosinoflica y abdomen agudo Gustavo Vidales Mostajo............................................................................................................................................... 107 VII.2 Gastritis Flemonosa y Abdomen Agudo Javier Peres Velasco ....................................................................................................................................................... 114 VII.3 Gastroduodenitis Aguda Necrotizante Moira Ibargen Burgos, MD ....................................................................................................................................... 120
VII.4 Pancreatitis Aguda y Abdomen Agudo Gustavo Vidales Mostajo............................................................................................................................................... 127 VII.5 Colangitis Aguda Manejo endoscpico-radiolgico intervencionista James Kller Echalar ...................................................................................................................................................... 141 VII.6 Sndrome de Intestino Irritable y Abdomen Agudo Rafael Ortuo Escalante ............................................................................................................................................... 153 VII.7 Insuficiencia Vascular Mesentrica y Abdomen Agudo Moira Ibargen Burgos, MD ....................................................................................................................................... 162 VII.8 Tratamiento No Quirrgico de la Colecistitis Aguda Paul Eduardo Lada............................................................................................................................................................ 180 VII.9 Tratamiento No Quirrgico de la lcera Gastroduodenal Perforada Dr. Owen Korn Bruzzone FACS. ................................................................................................................................ 193 VII.10 Sndrome Post-Polipectoma Endoscpica Guido Villa-Gmez Roig ................................................................................................................................................. 203 VII. 11 Perforacin Colonoscpica Tratamiento No Quirrgico Oscar Caldern Valverde .............................................................................................................................................. 211 VII. 12 Manejo Endoscpico del Vlvulo de Sigmoides Jos Luis Laserna King ................................................................................................................................................. 220 VII.13 Obstruccin Colnica Aguda De Causa Neoplsica Daniel Cimmino, Raquel Gonzalez, Lisandro Pereyra, Sandra Lencinas....................................... 230 VII.14 Tratamiento No Quirrgico del Flegmn y del Absceso Apendicular Hugo Castellanos Hochkofler .................................................................................................................................... 241 VII.15 Diagnstico Diferencial de la Apendicitis Aguda Daniel Sansuste Santalla ............................................................................................................................................. 248 VII.16 Manejo no Quirrgico de la Obstruccin Intestinal Nicols Mitru Tejerina ..................................................................................................................................................... 257
VII.17 Pseudo-obstruccin Intestinal Aguda del Colon o Sndrome De Ogilvie Nicols Mitru Tejerina ..................................................................................................................................................... 266 VII.18 Megacolon Txico Rafael Lpez Fagalde ..................................................................................................................................................... 273 VII.19 Diverticulitis Aguda del Colon Nicols Mitru Tejerina ..................................................................................................................................................... 284 VII. 20 Diverticulitis de Yeyuno-leon Nicols Mitru Tejerina ..................................................................................................................................................... 290 VII.21 Diverticulitis De Meckel Nicols Mitru Tejerina ..................................................................................................................................................... 293 VII.22 Diverticulo Solitario del Ciego Nicols Mitru Tejerina ..................................................................................................................................................... 297 VII.23 Apendicitis Epiploica Nicols Mitru Tejerina ..................................................................................................................................................... 301 VII.24 Torsin del Omento Mayor Nicols Mitru Tejerina ..................................................................................................................................................... 304 VII.25 Neumatosis Qustica Intestinal Nicols Mitru Tejerina ..................................................................................................................................................... 307 VII.26 Hemobilia Daniel Sansuste Santalla ............................................................................................................................................. 311 VII.27 Hemosuccus Pancreaticus Daniel Sansuste Santalla ............................................................................................................................................. 319 VII.28 Neumobilia Daniel Sansuste Santalla ............................................................................................................................................. 325 VII.29 Causas Mdicas de Neumoperitoneo Nicols Mitru Tejerina ..................................................................................................................................................... 329
VII.30 Peritonitis de Otras Causas y de Tratamiento No Quirrgico Nicols Mitru Tejerina ..................................................................................................................................................... 333 Capitulo VIII ENFERMEDADES PARASITARIAS Y ABDOMEN AGUDO Ariel Tapia Daz, Nicols Mitru Tejerina. ........................................................................................................... 342 Capitulo IX ENFERMEDADES HEPTICAS QUE SE MANIFIESTAN COMO ABDOMEN AGUDO Dr. Juan Lus Ura Ibez.............................................................................................................................................. 357 Capitulo X DOLOR ABDOMINAL AGUDO EN LAS ENFERMEDADES ENDOCRINAS Y METABLICAS Derek Barragn Bauer ................................................................................................................................................... 372 Capitulo XI TRASTORNOS HEMATOLGICOS QUE SIMULAN ABDOMEN AGUDO Ac. Dr. Eduardo Aranda Torrelio................................................................................................................................ 384 Capitulo XII ENFERMEDADES PLEUROPULMONARES QUE SE MANIFIESTAN COMO ABDOMEN AGUDO Andrei Miranda Miranda ............................................................................................................................................... 393 Capitulo XIII ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES QUE SE PRESENTAN COMO ABDOMEN AGUDO Octavio Aparicio Otero FACC ...................................................................................................................................... 408 Capitulo XIV ABDOMEN AGUDO EN NEFROLOGA Mara de los Angeles Tern de Baudoin ............................................................................................................. 417 Capitulo XV ABDOMEN AGUDO EN UROLOGIA Boris Camacho Molina ................................................................................................................................................... 426 Capitulo XVI ABDOMEN AGUDO GINECOLGICO NO QUIRRGICO Guillermo Catacora Aramayo ..................................................................................................................................... 439 Capitulo XVII ABDOMEN AGUDO NO QUIRRGICO EN PEDIATRA Manuel Pantoja Luduea.............................................................................................................................................. 451 Capitulo XVIII ABDOMEN AGUDO EN EL PACIENTE GERITRICO Oscar Badani Lenz............................................................................................................................................................ 458 Capitulo XIX ENFERMEDADES SISTMICAS, INFECCIONES Y ABDOMEN AGUDO XIX.1 Tuberculosis y abdomen agudo. Manejo mdico Lus Bustamante Morales ............................................................................................................................................ 470
XIX.2 Fiebre Tifoidea y Abdomen Agudo Valeria Pabn Escbar ................................................................................................................................................... 480 XIX.3 Vasculitis Compromiso Digestivo y Abdomen Agudo Nicols Mitru Tejerina ..................................................................................................................................................... 489 XIX.4 Sndrome Antifosfolipdico Compromiso digestivo y abdomen agudo Alejo Damian Rivera Cabrera..................................................................................................................................... 499 XIX.5 Intoxicaciones y Abdomen Agudo Santiago Bustos Fraga................................................................................................................................................... 509 XIX.6 Porfirias y Abdomen Agudo Nicols Mitru Tejerina ..................................................................................................................................................... 519 Capitulo XX OTRAS CAUSAS DE ABDOMEN AGUDO XX.1 Fiebre Mediterranea Familiar Nicols Mitru Tejerina ..................................................................................................................................................... 525 XX.2 Angioedema Hereditario Nicols Mitru Tejerina ..................................................................................................................................................... 530 XX.3 Fibrosis Retroperitoneal (Enfermedad de Ormond) Nicols Mitru Tejerina ..................................................................................................................................................... 535 XX.4 Abdomen Agudo por Ingestin y Trfico Ilcito de Drogas Nicols Mitru Tejerina ..................................................................................................................................................... 542 XX.5 Hematoma Espontneo de la Pared Abdominal Nicols Mitru Tejerina ................................................................................................................................................... 548 EPLOGO ................................................................................................................................................................................. 551
Abdomen Agudo No Quirrgico
I Abdomen Agudo Quirrgico y Abdomen Agudo No Quirrgico
I
Abdomen Agudo Quirrgico y Abdomen Agudo No Quirrgico
Nicols Mitru Tejerina
Primum non noscere Hipcrates
Introduccin
Desde los tiempos de Hipcrates y Galeno, se reconocan dos patologas con manifestaciones propias, en cuanto se refiere a las enfermedades agudas del abdomen: el clico o dolor abdominal intenso, entidad de evolucin generalmente benigna y con frecuencia reversible de manera espontnea o con cuidados generales y por otro lado, el leo o pasin iliaca, enfermedad de curso grave y generalmente fatal. Si se analizan estos antiguos conceptos, se puede advertir que ya en esos tiempos, se reconoca que los trastornos abdominales agudos, podan ser unos de naturaleza y resolucin posible con medidas conservadoras, y otros, de evolucin fatal, a pesar de agotarse todos los tratamientos invasivos disponibles: sangras, drenajes y avenamientos. Destacaron entonces, la gravedad de las urgencias abdominales y reconocieron que, en sus etapas iniciales, el abdomen agudo se manifestaba fundamentalmente por tres sntomas: dolor abdominal, distensin abdominal y vmitos de aspecto fecalodeo. Adems apuntaron, que su etiologa sera inflamatoria y que ocasionalmente podra complicarse con la formacin de un absceso, el cual podra abrirse espontneamente al exterior, situacin que en contados casos, resultaba en la curacin del enfermo. En la actualidad, en el manejo del abdomen agudo, resulta imprescindible que
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Abdomen agudo no quirrgico
el buen cirujano deba ser ante todo un buen clnico. Deber diagnosticar correctamente, para poder tratar correctamente. Deber saber aplicar una metodologa con la que pueda visualizar una interrelacin entre signos y sntomas, aplicando sus conocimientos clnicos y de fisiopatologa, para estructurar sndromes anatomofuncionales comunes y diferenciales, que conduzcan en lo posible, a establecer un diagnstico etiolgico certero y definitivo. An hoy, a pesar de todos los avances de la medicina en el terreno diagnstico, resulta difcil esquematizar el universo de las situaciones clnico-quirrgicas que se manifiestan como un abdomen agudo, debido a que, si bien cada patologa tiene sus caractersticas determinadas, tambin cada individuo y cada enfermo en particular, le imprime perfiles propios, resultando totalmente verdadera la difundida afirmacin de que, no existen enfermedades, sino enfermos.
Abdomen Agudo
Conceptos y definiciones
Se debe ser ms prudente, cuando el peligro es mayor; siempre se salva mejor, andando con alvertencia; porque no est la prudencia..reida con el valor. Martn Fierro. Jos Hernndez
Abdomen agudo es un trmino muy utilizado en medicina de urgencias, por su gran importancia y frecuencia, pero del que no todos saben dar una definicin concreta y rigurosa. Abdomen agudo -como se lee e interpreta- es un concepto que involucra las variables de localizacin y tiempo de evolucin, pero en realidad su significado va ms all, pues traduce un sndrome clsicamente caracterizado por: dolor abdominal, signos de reaccin peritoneal y variada afectacin del estado general del paciente, con una evolucin en general, de rpida progresin, que obliga a la consulta mdica en las primeras horas consecutivas a su instalacin. John B. Murphy, defina el abdomen agudo, como una situacin patolgica de urgencia que requiere una actuacin rpida, ya que en la mayora de los casos, la vida del paciente est en peligro inmediato a causa de algn proceso que suele evolucionar con inusitada violencia y rapidez hacia un ominoso desenlace, si no se logra detenerlo a tiempo. Esta definicin pone en evidencia con meridiana claridad que, el abdomen agudo puede tratarse entonces, tanto de un cuadro clnico o bien quirrgico grave, que requiere de un rpido diagnstico y tratamiento con el objeto de salvar la vida del afectado.
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El abdomen agudo, no es una entidad nosolgica por s misma, sino un sndrome, que puede incluir a muchas enfermedades. La especializacin y los avances de la medicina, debern ayudarnos a lograr en el futuro -en la medida de lo posible-, a no utilizar indiscriminadamente el trmino abdomen agudo, como un diagnstico preoperatorio, esto ser posible, cuando logremos ser capaces de realizar un correcto diagnstico etiolgico. El abdomen agudo, se caracteriza por un conjunto de sntomas y signos (abdominales, generales y humorales) de comienzo habitualmente sbito, que exige un diagnstico precoz y certero y un tratamiento habitualmente urgente. Es fundamental decidir si el tratamiento mdico y conservador es el indicado y suficiente, o bien, si la enfermedad exige una intervencin quirrgica, considerando permanentemente, las gravsimas consecuencias que puede acarrear una decisin errnea o tarda. En la mayora de los pacientes, esto debe lograrse mediante la elaboracin de una historia clnica ordenada y completa y un examen fsico minucioso, complementados cuando as sea necesario, con estudios por imgenes, de laboratorio y otros, seleccionados con adecuado criterio.
Clnica propedetica
Nos parecen de gran utilidad los conceptos y consideraciones que la literatura y la experiencia de distintos autores sobre el tema de abdomen agudo apuntan y rescatamos a continuacin: 1.- La mayora de los pacientes sufren las enfermedades ms comunes. Al intentar establecer un diagnstico en abdomen agudo, hay que recordar que lo corriente es lo frecuente, y lo frecuente es lo corriente P. Piulachs El primer objetivo es el de la necesidad de establecer un serio y cuidadoso intento diagnstico. En este propsito, existe un primer recurso al que hay que acudir, el conocimiento epidemiolgico. Se refiere a la informacin acumulada acerca de cules son las enfermedades ms frecuentes que se ajustan al caso en particular. Ms tarde, se podr considerar y elucubrar sobre las posibilidades menos frecuente, sobre las enfermedades raras, solo despus de haber descartado de la manera ms cuidadosa posible, las ms comunes. 2.- En abdomen agudo, el tiempo es oro Si en medicina, para tratar cualquier enfermedad, es fundamental establecer un diagnstico, en el caso del abdomen agudo hay que aadir a ello el factor rapidez, pues el cuadro exige una actuacin urgente. Es de la mayor importancia tratar oportunamente, ojal lo ms pronto posible. Con frecuencia es muy fuerte la tentacin de contemporizar y ver cmo estn las cosas maana. En ms de
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una ocasin, se lamentar que la demora ha sido causa de un desastre. A veces, el diagnstico es claro y la necesidad de intervencin quirrgica no ofrece dudas, pero otras veces, resulta muy difcil o incluso imposible establecer el diagnstico. Cuando esto sucede, es aconsejable consultar la opinin de otros mdicos, si a pesar de ello no se llega a una conclusin clara, es lcito, siempre que el estado general del enfermo lo permita, mantener al paciente en observacin por un tiempo prudencial, para evaluar su evolucin. Es probable que en este lapso, los sntomas se hagan evidentes y sea posible establecer un diagnstico certero y de inmediato proceder con el tratamiento ms aconsejable. Esta actitud expectante debe ser en general lo ms reducida posible. Si se la propone debe ser dinmica, constante, permanente, de expectacin crtica. Si el paciente se deteriora, se debe pasar a la accin de inmediato, as sea sin diagnstico etiolgico. 3.- La madre clnica La necesidad de una historia clnica completa y un examen fsico cuidadoso en cada paciente con abdomen agudo, no se debe diferir o reemplazar por recursos complementarios, exmenes de laboratorio o estudios por imgenes. Estos se pueden cumplir en forma coordinada y simultanea sin descuidar al enfermo y sin que signifiquen retraso o demora en la toma de decisiones. 4.- Jerarquizar los conocimientos Se deben valorar todos los datos obtenidos en la medida de su importancia, tanto los del interrogatorio, el examen fsico, anlisis de los estudios de laboratorio e interpretacin de las imgenes, obteniendo de todos, el mejor provecho posible. Con sentido comn, siempre con carcter integrador, dando a cada cosa el valor que tiene, ni ms ni menos. 5.- La sntesis integradora Permitir, en base al anlisis cuidadoso de toda la informacin, lograr en la mayora de los casos, un diagnstico oportuno y ojal definitivo- y por ende, plantear la solucin teraputica. La ms adecuada al problema de cada paciente en particular. 6.- Basta de hablar, hay que actuar Esta afirmacin, frente a un paciente con abdomen agudo, no quiere decir necesariamente, que hay que operar. Cuando llega el momento de tomar las decisiones teraputicas, es prudente considerar una vez ms, la posibilidad de estar frente a una enfermedad de tratamiento mdico, antes de decidir que hay que intervenir quirrgicamente. De la misma manera, cuando el mdico internista o de urgencias piensa que se trata de un abdomen agudo de manejo mdi26
co y conservador, debe solicitar la evaluacin de un cirujano para descartar de la forma ms correcta posible- la necesidad de una ciruga. Finalmente, llegado este momento y tomadas todas las precauciones, ya no es posible contemporizar ms, hay que actuar, la decisin teraputica depender del diagnstico que se haya establecido. En los casos dudosos se decidir por aquella opcin que, con el menor riesgo y agresin, pueda lograr los mejores resultados. Hay que tener presente que de la decisin que se tome, depender en muchos casos, la vida del paciente. Se deben dejar de lado posturas egocntricas e individuales, decidiendo y actuando en equipo, sin abandonar nunca la responsabilidad personal, con buen juicio, apego a la tica y respeto a la vida.
Abdomen Agudo no Quirrgico

Operar puede ser fcil; lo difcil es saber, cuando no operar N. Mitru
Hablar de abdomen agudo trae a la mente de la opinin general -y de muchos mdicos y cirujanos inclusive-, el concepto de intervencin quirrgica de urgencia. Si se tratase siempre de un problema quirrgico, la solucin sera simple: laparotoma o laparoscopa diagnstica y teraputica en todos los casos, y se acab el conflicto, pero no es as en la realidad. El trmino abdomen agudo es ms amplio y complejo, se refiere a una urgencia que puede ser mdica o quirrgica, en un paciente que tiene sntomas abdominales llamativos, predominando entre ellos el dolor abdominal. Abdomen agudo, entonces, es una expresin que involucra tanto al mdico como al cirujano, pues alerta a ambos, en el enfrentamiento de un paciente aquejado de dolor abdominal importante y de instalacin repentina. En algunos casos puede ser muy obvia la necesidad de tratamiento quirrgico, y en otros, puede el mdico considerar oportuno, discutir el problema y escuchar la opinin de otros expertos, antes de decidir una intervencin quirrgica. Se estima que alrededor de un 30 a 40% de las enfermedades que en medicina interna simulan un abdomen agudo quirrgico, terminan errneamente en el quirfano. En la prctica, encontramos junto al abdomen agudo quirrgico, sndromes abdominales agudos de tratamiento no quirrgico, de etiologa muy diversa, que se manifiestan con sintomatologa aguda y que tienen su tratamiento y resolucin en el campo de la medicina interna u otras especialidades mdicoquirrgicas. Estas enfermedades, en general, no tienen indicacin de una inter27
vencin quirrgica, por lo tanto, no se deben operar, pues una accin de este tipo, no solo es innecesaria, sino que a veces, puede tener resultados catastrficos, poniendo en riesgo vital al enfermo, pudiendo ser el origen de una serie de eventos y complicaciones que causen la muerte del paciente. A la inversa, cierto grupo de pacientes seniles, diabticos, con inmunodepresin y otros, pueden muchas veces manifestar sintomatologa muy larvada y leve o nulo dolor abdominal, en presencia de una verdadera y severa complicacin quirrgica peritoneal. Suelen ser tratados de forma equivocada con medidas conservadoras y tratamiento mdico, desarrollando complicaciones graves y postergando la resolucin quirrgica necesaria. Por estas razones, todo mdico que enfrenta a un paciente con diagnstico de abdomen agudo, sin descuidar el inicio de las medidas primarias generales en la atencin y estabilizacin del enfermo, deber desarrollar pronto la toma de decisiones, haciendo uso de todo su conocimiento, la historia clnica, el examen fsico riguroso y los estudios complementarios pertinentes, en el afn de definir de la forma ms oportuna posible el diagnstico del paciente. En este propsito, resulta de gran valor el poder contestar de la manera ms acertada y precoz posible, las siguientes interrogantes: 1) 2) 3) 4) La enfermedad del paciente es de tratamiento mdico o quirrgico? Si es de manejo quirrgico, exige una operacin inmediata o diferida? Si es de manejo mdico, requiere un tratamiento inmediato? Si existen dudas sobre si el manejo deber ser mdico o quirrgico, se requiere de exmenes complementarios y de una interconsulta de especialidad? 5) Si persiste la duda, La enfermedad podra ser agravada por una ciruga innecesaria? En las etapas ms precoces de las enfermedades agudas del abdomen hay un momento en el cual los sntomas son inespecficos y la diferencia entre la normalidad y la enfermedad es de difcil interpretacin, por lo que en algunas ocasiones, es necesario la toma de decisiones lo ms juiciosas posibles, mientras se insiste en la definicin diagnstica. Por otro lado, muchas veces ser necesario postergar la curiosidad etiolgica en beneficio del criterio tctico, interpretando los signos y sntomas para analizar la progresin de la enfermedad, sin permitir el agravamiento del paciente y tomar las acciones teraputicas ms razonables y de menor riesgo que en ese momento se juzguen las ms apropiadas.
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Caractersticas clnicas del abdomen agudo no quirrgico
Cuando el diagnstico diferencial entre abdomen agudo quirrgico y abdomen agudo mdico resulta difcil, es muy importante conocer, que ciertas caractersticas clnicas, pueden orientar el diagnstico hacia entidades de manejo no quirrgico, aunque no se puede ser absoluto en su valor definitivo (Fig. 1). Figura 1. Caractersticas clnicas del abdomen agudo no quirrgico
Nuseas o vmitos que preceden al dolor abdominal Manifestaciones dermatolgicas Fiebre elevada o sostenida Sntomas abdominales leves Poliartralgias Diarrea Sntomas neurolgicos Automedicacin Manifestaciones traco-pulmonares Adenopatias
Hepatoesplenomegalia Manifestaciones urinarias Manifestaciones ginecolgicas
a) b) c) d) e) f) g) h) i) j) k) l)
Enfermedad actual de mediana o larga evolucin Sntomas abdominales leves Cuando las nuseas o los vmitos preceden al dolor abdominal Fiebre elevada y sostenida (mayor a 39 C), escalofros Diarrea Poliartralgias Antecedentes de automedicacin. Medicacin frecuente y mltiple Hepatoesplenomegalia Adenopatas Sntomas neurolgicos Manifestaciones dermatolgicas: erupcin cutnea, prpura, alergias Manifestaciones urinarias: disuria, poliuria, hematuria, coluria
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m) Manifestaciones ginecolgicas: prurito, secrecin vaginal, alteraciones menstruales n) Manifestaciones tracopulmonares: disnea, tos, expectoracin Un grupo numeroso de enfermedades que en general son de manejo mdico, ocasionalmente plantean serias dificultades en el diagnstico diferencial del abdomen agudo. Estas se pueden agrupar y clasificar de diversa manera. En el cuadro 1, mencionamos las causas ms frecuentes de abdomen agudo no quirrgico, existiendo por supuesto otras de ms rara presentacin. Desde el punto de vista prctico, antes de indicar una laparotoma, hay que estar lo ms seguro posible de haber descartado aquellas entidades nosolgicas que pueden ser perjudicadas, agravadas y an ocasionar la muerte del enfermo, si es sometido a un tratamiento quirrgico innecesario. Estas pueden tener origen en padecimientos de tipo sistmico o afectar a vsceras del abdomen o del trax. Por ejemplo, si por error se somete a ciruga a un paciente con pericarditis, infarto de miocardio o hepatitis viral aguda, la evolucin podr ser muy complicada, con perjuicio para el paciente. En otras situaciones, el error es menos grave, pues si bien la laparotoma era innecesaria, permiti identificar otra enfermedad y establecer un diagnstico definitivo, el tratamiento correspondiente y emitir un pronstico correcto. As ocurre por ejemplo, cuando se efecta una laparotoma y el hallazgo operatorio es una adenitis mesentrica o una salpingitis aguda. En los pacientes ancianos, diabticos o inmunodeprimidos, es an ms crtica la necesidad de precisin diagnstica, ya que una laparotoma improductiva puede ser origen de complicaciones mortales, como por ejemplo: arritmias severas, insuficiencia cardiaca, neumona hospitalaria, evisceracin, tromboembolismo pulmonar, etc. A pesar de los importantes progresos en el diagnstico de laboratorio y de imgenes, el juicio clnico y quirrgico sigue siendo la mejor herramienta en el diagnstico de las enfermedades agudas abdominales. De todos es conocido que diversos cuadros mdicos que se presentan como un abdomen agudo se solucionaran sin la necesidad de una intervencin quirrgica.
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Cuadro 1. Causas ms frecuentes de abdomen agudo no quirrgico (Modif. de 1)

Digestivas Gastroenteritis aguda txica o alimentaria Gastroenterocolitis aguda infecciosa Pancreatitis aguda Diverticulitis aguda Adenitis mesentrica Insuficiencia vascular mesentrica no oclusiva (IMNO) Pseudoobstruccin aguda del colon (Sndrome de Ogilvie) Peritonitis de otras causas (no bacterianas) Sistmicas, Infecciosas Tuberculosis Fiebre tifoidea SIDA Botulismo Ttanos Vasculitis (Prpura de Schnlein-Henoch, Poliarteritis nodosa, Lupus eritematoso sistmico) Angioedema hereditario Fiebre mediterrnea familiar Endocrino-metablicas Diabetes (cetoacidosis diabtica) Insuficiencia suprarrenal aguda Porfiria intermitente aguda Hipercalcemia Hepticas Hepatitis aguda (alcohlica, viral, otras) Hgado congestivo Nefro-urolgicas Litiasis renal y ureteral (clico renal o ureteral) Pielonefritis aguda Uremia Dilisis peritoneal ambulatoria crnica (DPAC) Ginecolgicas Enfermedad inflamatoria pelviana Eclosin folicular Anexitis Endometriosis Hematolgicas Crisis hemolticas Anemia de clulas falciformes Linfomas Leucemias Complicaciones de la anticoagulacin Cardiolgicas Infarto agudo de miocardio Angina de pecho Pericarditis aguda Insuficiencia cardiaca congestiva Broncopulmonares Neumona basal aguda Pleuritis aguda Faringoamigdalitis aguda Neumotrax espontneo Infarto pulmonar agudo Osteoneuromusculares Herpes zster Compresin vertebral, medular o radicular Radiculitis Hematoma de la vaina de los rectos abdominales Crisis tabtica Osteomielitis Fracturas seas: pelvis, cadera, columna vertebral Causalgia Intoxicaciones y envenenamientos Intoxicacin por plomo (clico saturnino) Intoxicacin por hongos
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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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II La historia Clnica en Abdomen Agudo
II
La Historia Clnica en Abdomen Agudo
El abdomen es una caja de Pandora.
Introduccin
El propsito principal en la evaluacin de un paciente portador de un cuadro de abdomen agudo, es poder establecer un diagnstico oportuno y certero. La confeccin de una historia clnica correcta e informativa es crucial en este sentido. De su inteligente realizacin y anlisis depende un diagnstico temprano y acertado en la mayor parte de los pacientes aquejados de un cuadro agudo abdominal. Este proceso consta en general de tres etapas: a) La anamnesis o entrevista, b) La exploracin fsica, c) Procedimientos de diagnstico complementarios. La semiologa integra este proceso clnico con el objetivo de conseguir el mximo de informacin, en lo posible, sin daar ni comprometer ms la salud del paciente.
Contacto Inicial
En el primer contacto, uno de los principales objetivos consiste en identificar lo que el paciente considera como problema. En la primera entrevista debe quedar muy claro al paciente, que existe una real preocupacin por l como persona, su salud y el motivo de su consulta y que estamos dispuestos a ayudarlo, es decir, que el mdico est presto a enfrentar su enfermedad, contando con su activa cooperacin.
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Es necesario obtener la confianza del paciente, relacionndose con l, a travs de un trato respetuoso y cordial. Hay que transmitir nuestro inters en su persona y en su enfermedad, comprendiendo permanentemente su estado emocional. Se debe escuchar al paciente teniendo presente que sus molestias necesitan ser expresadas libremente, aunque sin prdida de tiempo, pues, estamos frente a una urgencia abdominal.
Anamnesis
Al iniciar la anamnesis, escuche al paciente sin interrumpirlo y no se deje atraer por hiptesis prematurasVicente Valdivieso
En el interrogatorio de un paciente con diagnstico de abdomen agudo, es conveniente seguir una metodologa sistemtica, siempre que la urgencia del caso as lo permita. Es de conocimiento de todos que una anamnesis completa, detallada y realizada con criterio, revisando la situacin clnica, suele ser en muchos casos, suficiente para llegar a establecer un diagnstico presuntivo y correcto.
Edad
Es de la mayor importancia establecer una relacin clnica, epidemiolgica y cronolgica entre la edad del paciente y la presencia de determinadas enfermedades. Hay que considerar tambin, que la edad del enfermo tiene importancia pronstica, siendo esta en general, mejor en los jvenes que en los ancianos. Tomando en cuenta lo mencionado, podemos mencionar por ejemplo, que en los nios, la causa mdica ms frecuente de dolor abdominal agudo es la gastroenteritis aguda, en tanto que, la apendicitis aguda constituye la causa ms frecuente de abdomen agudo quirrgico en relacin a cualquier otra poca de la vida. Por otro lado, los cuadros mdicos que pueden manifestarse como un abdomen agudo, al margen de la gastroenteritis aguda, son la amigdalitis, otitis media, adenitis mesentrica y neumona basal, que pueden ocasionalmente tener como primer sntoma, el dolor abdominal. En los adultos en tanto, predominan las enfermedades metablicas (litiasis biliar, renal, pancreatitis aguda, etc.) y psicosomticas (lcera pptica gastroduodenal, colon irritable etc.). En los ancianos pueden ser causa de abdomen agudo entre otras, las enfermedades degenerativas y vasculares (cncer digestivo, trombosis mesentrica, infarto agudo de miocardio).
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Sexo
En general se conoce que las mujeres tienen una mejor capacidad de recuperacin frente a la enfermedad que los hombres, y aunque aparentemente enfermen con mayor frecuencia, tienen un mejor pronstico, esto es vlido tambin en el caso de las enfermedades agudas abdominales. En general se puede afirmar que el abdomen agudo es un motivo de consulta de urgencia que afecta a ambos sexos por igual, aunque con patologas diferentes para cada gnero. Algunas enfermedades tienen una frecuencia elevada en el sexo femenino, por ejemplo la litiasis biliar y sus complicaciones abdominales agudas. En los varones en cambio, predominan la enfermedad ulcerosa pptica gastroduodenal, la litiasis renal y sus complicaciones agudas.
Antecedentes patolgicos
Por la urgencia no siempre es posible un interrogatorio exhaustivo sobre los antecedentes del paciente, pero hay que insistir que estos datos son de capital importancia en el diagnstico de abdomen agudo. Hay que preguntar al enfermo si ha padecido antes una enfermedad similar o que pueda tener relacin con el episodio actual. Cabe citar por ejemplo, los antecedentes de enfermedad ulcerosa pptica en el abdomen agudo compatible con vscera perforada o la historia de litiasis biliar en los casos de colecistitis o pancreatitis aguda. Por otro lado, es importante conocer si el paciente reside o ha visitado, otras regiones, pases o continentes tropicales o endmicos para ciertas enfermedades-, si es adicto a drogas, alcohol o tabaco, si ha tenido ciruga previa -especialmente de tipo abdominal-, especificando cundo, dnde y porqu, y de ser posible, precisar cul fue el diagnstico en esa oportunidad, la evolucin postoperatoria, y el reporte histopatolgico correspondiente. Especial atencin se debe prestar tambin a los medicamentos que el paciente recibe cotidianamente o ha consumido en el intento de aliviar sus molestias actuales.
Antecedentes familiares, raciales, sociales y hereditarios
Son muy importantes de establecer, por ejemplo: la drepanocitosis es una enfermedad que se presenta preferentemente en pacientes de raza negra y la fiebre mediterrnea familiar en pacientes de ascendencia juda sefardita. Los antecedentes sociales, referentes al consumo de alcohol, tabaco o drogas, tiempo de uso y cantidad son muy importantes. El registro de los hbitos sexuales en muchas ocasiones otorga la pista sobre una enfermedad de transmisin sexual determinada y su posible relacin con un abdomen agudo.
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Antecedentes ginecoobsttricos
Un interrogatorio cuidadoso y prolijo sobre estos antecedentes es de crucial importancia en el diagnstico del abdomen agudo. De principio, todo cuadro de abdomen agudo en una paciente embarazada, cobra doble importancia, pues pone en riesgo de vida a dos seres humanos, por lo tanto, la amenorrea deber siempre ser considerada. El diagnstico precoz y el tratamiento oportuno son doblemente urgentes. En mujeres jvenes y en edad frtil, el abdomen agudo especialmente cuando se presenta como un sndrome doloroso de fosa ilaca derecha es un verdadero desafo diagnstico y teraputico. Es esencial el registro de una historia clnica meticulosa interrogando sobre la historia ginecolgica, menstrual, actividad sexual, el uso de anticonceptivos y dispositivos intrauterinos.
Historia de la enfermedad actual
El motivo de consulta actual es el eslabn clave en el diagnstico del abdomen agudo y deber ser siempre tomado en cuenta y detenidamente analizado en todos sus aspectos. Se debe investigar la enfermedad actual analizando prioritariamente el sntoma dolor, sin restar mrito a los otros sntomas asociados.
I. Dolor
Todo dolor abdominal intenso, de comienzo sbito, en pacientes hasta entonces asintomticos y que dura ms de seis horas, es seguramente tributario de tratamiento quirrgico Zachary Cope
El dolor es el sntoma ms importante del abdomen agudo. Toda la patologa abdominal aguda en general se manifiesta por el sntoma dolor. El dolor es el sntoma casi invariable, sobresaliente y constante del abdomen agudo, hasta el punto que, se puede afirmar que no hay abdomen agudo sin dolor. El dolor abdominal agudo es una situacin que pone a prueba el juicio y la capacidad semiolgica del mdico internista y del cirujano. En estos pacientes, el mdico tiende al apresuramiento y con frecuencia se omiten detalles, que pesquisados en el momento oportuno, adquieren su real valor. Todo paciente con dolor abdominal agudo y severo en el que no se pueda establecer precozmente y con claridad el diagnstico nosolgico, debe ser hospitalizado y observado peridicamente, hasta lograr este propsito. La anamnesis detenida sobre el sntoma dolor debe agotarse preguntando cundo y cmo comenz, su localizacin inicial, cambios en la localizacin,
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carcter del dolor, intensidad, si el inicio fue brusco o gradual, qu lo alivia y qu lo exacerba, cunto dura, si es tambin nocturno, si es constante y en aumento o intermitente, si se asocia a movimientos, comidas, a la miccin o defecacin, etc. La observacin evolutiva y reiterada del comportamiento del dolor, ser de extraordinaria utilidad en el diagnstico. Dada la especial relevancia de este sntoma en lo que se refiere a las enfermedades agudas abdominales, ser motivo de un captulo especial en este libro (Captulo VI.1y2). Aqu desarrollaremos los datos que hay que tener en cuenta con respecto al dolor, en el contexto clnico de la anamnesis y elaboracin de la historia clnica en el paciente con abdomen agudo. a) Hora de inicio y cronologa del dolor La rapidez con que aparece y se instala el dolor abdominal, a menudo es un reflejo de su importancia. Es probable que el dolor de comienzo sbito, severo y bien localizado indique una complicacin grave abdominal como la perforacin de una viscera hueca, un infarto mesentrico o la rotura de un aneurisma. Estos pacientes en general pueden recordar con precisin el momento exacto del inicio del dolor. Es muy importante averiguar tambin en lo posible-, la hora de inicio del dolor, para poder calcular las probables alteraciones ocurridas o en curso hasta el presente. En abdomen agudo, con frecuencia el paciente es capaz de recordar el momento y hora exactos en que apareci el dolor y la secuencia de sntomas consecutivos. El ejemplo clsico en la apendicitis aguda es la Cronologa de Murphy, que vale la pena destacarla en esta ocasin, pues la mayora de los cuadros de abdomen agudo no quirrgico exigirn un diagnstico diferencial con esta enfermedad considerada la causa ms comn e importante de abdomen agudo quirrgico.
Cronologa de Murphy
Si al dolor le preceden los vmitos, no se trata de una apendicitis aguda. J.B. Murphy
La caracterstica cronolgica del dolor en la apendicitis aguda se cumple en un 75% a 90% de los pacientes y por lo comn, se sucede con la siguiente secuencia: 1) Dolor, que se inicia en epigastrio o mesogastrio e irradia luego a fosa ilaca derecha.
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2) Nuseas y vmitos (ocasionales), poco despus del dolor. 3) Dolor continuo localizado en fosa ilaca derecha con dolor a la presin y a la descompresin (signo de rebote positivo) por irritacin peritoneal. El dolor epigstrico de inicio usualmente ha remitido. 4) Contractura muscular en cuadrante inferior derecho. 5) Alzas trmicas, escalofros (3 o 4 horas despus del inicio del dolor) y disociacin de la temperatura xilo-rectal (mayor de 1C). 6) Leucocitosis con desvo izquierdo (habitualmente 6 a 8 horas despus del inicio del cuadro clnico). Esta secuencia cronolgica del dolor en la apendicitis aguda puede ser en ocasiones atpica, el dolor puede localizarse de entrada en cuadrante inferior derecho, o bien, no localizarse y ser difuso durante toda la evolucin de la enfermedad, interpretndose a veces en forma errnea, como una enfermedad de manejo conservador, con graves consecuencias. Por otro lado, se asegura que un cuadro de abdomen agudo sin dolor, no es una apendicitis aguda, esta afirmacin es relativa en pacientes seniles, obesos, en los nios y en pacientes con enfermedades neurolgicas centrales o inmunodepresin. Se debe recordar tambin que, ocasionalmente, el diagnstico precoz de apendicitis aguda ofrece dificultades especialmente en las primeras 6 a 8 horas de evolucin, pues la sintomatologa puede ser poco clara, exigiendo a veces un perodo de observacin clnica rigurosa y reiterada, complementada por estudios de laboratorio y de imgenes. As mismo, no se debe olvidar que la apendicitis aguda puede simular cualquier enfermedad abdominal aguda, mdica o quirrgica. Como afirmaban los clsicos, cuando un cuadro de abdomen agudo no tenga nombre y apellido, el diagnstico diferencial debe contemplar siempre la posibilidad de una apendicitis aguda . b) Intensidad del dolor La intensidad del dolor no siempre se relaciona con la severidad de la enfermedad, aunque en general se acepta que a mayor intensidad de dolor, ms grave la enfermedad abdominal. La intensidad inicial del dolor permite orientar el diagnstico en ocasiones, por ejemplo, la perforacin de lcera gastroduodenal o la pancreatitis aguda se inician habitualmente con un dolor de aparicin brusca y de intensidad extrema, que es claramente identificado por el paciente. c) Localizacin del dolor Es importante definir con la mayor precisin la localizacin inicial y final del dolor. En general, la localizacin final del dolor, por relacin anatmica
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y topogrfica, indica cual es el posible rgano afectado, el ejemplo clsico lo constituye la apendicitis aguda. Puede ocurrir aunque rara vez-, que el apndice se encuentre ubicado en cualquier regin de la cavidad peritoneal, y la apendicitis aguda en estas circunstancias simular otras enfermedades agudas intraabdominales. As, un apndice inflamado de localizacin retrocecal y alto puede confundirse con una colecistitis aguda, un apndice de posicin pelviana puede dar origen a un dolor hipogstrico con disuria y polaquiuria y sugerir una afeccin urolgica, o bien manifestarse por dolor hipogstrico y diarreas y remedar una infeccin gastrointestinal aguda. La localizacin inicial, irradiacin y cambios de localizacin -con el transcurso del tiempo- en el dolor clico renal secundario a litiasis urinaria es otro ejemplo claro de la importancia de este dato semiolgico en el diagnstico del abdomen agudo. d) Carcter del dolor El carcter del dolor est dado por la sensacin subjetiva que refiere el paciente y que depende del tipo y la intensidad de la agresin a la que son sometidas las terminaciones nerviosas sensitivas del sistema neurovegetativo. As el paciente podr mencionar que su dolor es de carcter clico, opresivo, punzante, urente, como calambre, o difcil de definir. e) Irradiacin del dolor No se debe confundir el cambio de localizacin del dolor en un momento determinado con la irradiacin, pues son dos cosas distintas. El primero nos indica el punto exacto donde se localiza el dolor en un momento determinado, mientras que la irradiacin nos seala hacia donde se propaga este dolor, persistiendo adems en su localizacin primitiva. En este aspecto es vlido tomar en cuenta ciertos principios que rigen el comportamiento del dolor visceral y otros conceptos clsicos como las Leyes de Stajano, las que se mencionan en el captulo VI.1 de este libro, referido al dolor abdominal agudo. Determinados procesos abdominales agudos se caracterizan por la irradiacin del dolor hacia una regin anatmica concreta. Por ejemplo, el dolor en la pancreatitis aguda, localizado inicialmente en el epigastrio, se irradia en sentido lateral, en cinturn o en barra, hacia la regin subcostal y lumbar bilateral, pero predominantemente hacia el lado izquierdo. En la colecistitis aguda, el dolor se localiza en el hipocondrio derecho y se irradia caractersticamente hacia la regin dorsal infraescapular y el hombro del mismo lado. El dolor clico renal se inicia en la regin lumbar e irradia hacia el flanco y regin genital correspondiente.
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f) Factores atenuantes y agravantes del dolor Hay que apuntar en la historia clnica, que acciones o actitudes alivian el dolor abdominal y cuales lo empeoran, pues son datos de gran valor diagnstico, especialmente la relacin del dolor con la ingesta de alimentos, la aplicacin de calor local o la toma de algn medicamento. Tambin es muy til establecer la relacin del dolor con la actividad cintica, los cambios de posicin y movimientos del paciente. Como se sabe, tomando en cuenta estos datos, es posible discriminar con bastante exactitud los procesos peritoneales de los de tipo funcional o clico, pues los movimientos exacerban el dolor cuando existe una peritonitis secundaria a enfermedades agudas intraabdominales que exigen una resolucin quirrgica, en tanto que el dolor de tipo clico no se agrava con los movimientos del paciente. g) Duracin del dolor Debe determinarse de la forma ms exacta posible la duracin del dolor, es decir el tiempo total transcurrido desde su aparicin hasta el momento actual (minutos, horas, das, etc.). Este dato ser de gran utilidad para estimar el comportamiento y momento evolutivo de la enfermedad en el momento en que estamos interrogando, evaluando y examinando al paciente, estableciendo una relacin con la historia natural de la enfermedad. De esta manera se podr definir con mayor precisin las alteraciones anatmicas, funcionales y patolgicas ocurridas o en curso y tambin se podr pronosticar y anticipar medidas de precaucin ante posibles complicaciones relacionadas.
II. Otros sntomas y signos
Adems del dolor, que es el sntoma principal del abdomen agudo y el ms orientador para establecer un diagnstico correcto, existen otros sntomas cuya valoracin es de gran utilidad, puesto que ayudan a conseguir este propsito. a) Nuseas y vmitos El vmito es un sntoma frecuente e importante en el abdomen agudo en general, y en especial en el abdomen agudo de causa mdica. En el cuadro 1 se mencionan las patologas ms frecuentes asociadas con abdomen agudo y vmitos. Cuando el vmito es el primer sntoma de un cuadro abdominal agudo, la causa es probablemente una enfermedad de manejo mdico y no quirrgico. El vmito puede aparecer despus del dolor abdominal como ocurre en el clico biliar y renal. La nusea puede considerarse un primer escaln, que en muchos casos ir seguida de vmitos. Su aparicin depender del grado de respuesta de cada persona ante un estmulo determinado, as como de la mayor o menor intensidad
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Cuadro 1. Causas de vmito en abdomen agudo (Modif. de 3)

NO OBSTRUCTIVAS Infecciosas Gastroenteritis aguda Virales Septicemia Irritativas Gastritis medicamentosa Txicas Gastroenteritis aguda alimentaria Otras intoxicaciones Metablicas Cetoacidosis diabtica Uremia Insuficiencia suprarrenal aguda Crisis hipertirodea Farmacolgicas Quimioterapia antineoplsica Otros medicamentos Cuadros abdominales dolorosos Apendicitis aguda Colecistitis aguda Colangitis aguda Pancreatitis aguda Adenitis mesentrica Clico renal Irritacin peritoneal Peritonitis aguda Hemoperitoneo Biliperitoneo Uroperitoneo Neurolgicas Meningitis Crisis tabtica OBSTRUCTIVAS Sndrome de retencin gstrica Estenosis duodenal ulceropptica Obstruccin intestinal alta
de este estmulo en relacin con el momento evolutivo de la enfermedad. La presencia de vmitos no siempre se asocia a enfermedades graves y viceversa. Los vmitos son tempranos en la obstruccin intestinal alta, tardos en la obstruccin intestinal baja y casi inexistentes en las colnicas con vlvula ileocecal continente. Tambin son precoces, abundantes y frecuentes en la pancreatitis aguda. Deber en lo posible consignarse algunas caractersticas del vmito (cantidad, color y olor), su aspecto y contenido (alimentario, bilioso, intestinal, fecalodeo, hemtico, etc.), ya que estas particularidades puede orientar un diagnstico y hasta una probable etiologa. Siendo el vmito un signo inespecfico, para los fines de diagnstico diferencial, debern considerarse los vmitos frecuentes en la meningitis y encefalitis, lesiones cerebrales hipertensivas, infecciones sistmicas, trastornos metablicos y los vmitos psicognicos. b) Fiebre y escalofros En general, los procesos abdominales agudos que necesitan tratamiento quirrgico no se acompaan de temperatura muy elevada, aunque esta puede presentarse en forma brusca en los casos complicados quirrgicos. Clsicamente se ha buscado la diferencia entre la temperatura axilar y rectal. Si sta excede C
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o 1C, se le ha dado valor para apoyar el diagnstico de peritonitis, sin embargo, hoy el valor de esta interpretacin es discutido. Por otro lado, la fiebre se presenta casi invariablemente en las infecciones urinarias y broncopulmorares agudas, en la meningitis, en la fiebre tifoidea y en los abscesos intraabdominales, con un patrn caracterstico para cada enfermedad. c) Shock En general, el dolor abdominal asociado con shock y/o contractura abdominal generalizada est relacionado con una urgencia que obliga al tratamiento quirrgico de urgencia luego de lograr la estabilizacin hemodinmica del paciente. Sin embargo, la pancreatitis aguda, la insuficiencia suprarrenal aguda y la cetoacidosis diabtica (Captulo X), enfermedades de tratamiento mdico que pueden manifestarse clnicamente como un abdomen agudo, pueden asociarse a shock severo y constituyen una excepcin a esta afirmacin. Igualmente, un infarto agudo de miocardio (cara diafragmtica), puede manifestarse como un abdomen agudo con dolor abdominal intenso y shock (Captulo XIII). d) Eliminacin de heces y gases La ausencia de eliminacin de gases por va anal, es un sntoma importante y denota la imposibilidad de transportar el contenido intestinal, ya sea por una causa funcional (leo paraltico) que en general caracteriza al abdomen agudo no quirrgico, o bien de tipo mecnico (obstruccin intestinal), patologa de manejo quirrgico en la mayora de los casos. e) Caractersticas de las deposiciones En general la diarrea es una manifestacin caracterstica de enfermedades abdominales agudas de manejo mdico, como la gastroenteritis aguda y la intoxicacin alimentaria (Cuadro 2). Por el contrario, la peritonitis secundaria a enfermedades de manejo quirrgico, provoca por va refleja una hiperestimulacin simptica que resulta en una disminucin o ausencia de peristaltismo intestinal y se manifiesta por estreimiento. Cuadro 2. Diarrea en los pacientes con abdomen agudo2
Diarrea mucosanguinolenta Enterocolitis (amebiasis, shigellosis) Colitis isqumica Colitis pseudomembranosa Colitis ulcerativa Enfermedad de Crohn Diarrea mucosa Enfermedad de Crohn Diarrea acuosa Gastroenteritis aguda txica alimentaria Clera Parasitosis
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La diarrea -asociada a pujo y tenesmo- ocasionalmente puede ocurrir concomitantemente a una apendicitis aguda -de localizacin plvica- y otros procesos inflamatorios pelvianos, especialmente en nios y ancianos. Se trata en realidad de una pseudodiarrea y muchas veces su presencia retarda el diagnstico y el tratamiento quirrgico, con consecuencias graves. Es una deposicin generalmente urgente, de pequeo volumen, con sensacin de pujo importante y en la que se reconoce frecuentemente la presencia de moco. f) Trastornos menstruales En el diagnstico diferencial de los procesos abdominales agudos de localizacin pelviana en la mujer, es de gran valor el indagar sobre la historia menstrual de la paciente, fecha exacta de la ltima menstruacin, sus caractersticas, si sta se adelant o retras, magnitud de la prdida de sangre, anomalas del flujo vaginal (aspecto, consistencia, olor, color, etc.). Segn la informacin rescatada, se valorar la posibilidad de embarazo o trastornos del ciclo menstrual. Un interrogatorio minucioso permitir rescatar tambin otros sntomas ginecolgicos facilitando el diagnstico de la mltiple posibilidad de enfermedades ginecolgicas que se manifiestan como abdomen agudo y en su mayora son de manejo conservador. De esta manera se podr evitar la indicacin de ciruga en muchos casos y la prctica de laparotomas en blanco, muy frecuentes en mujeres jvenes en edad frtil y confundidas por su frecuencia, especialmente con la apendicitis aguda (Captulo XVI). g) Sntomas urinarios Se debe preguntar al paciente sobre la frecuencia en la emisin de la orina y si ha habido algn cambio recientemente, asimismo, hay que averiguar sobre el aspecto y color de la orina y si presenta disuria, hematuria o cualquier otra anomala de tipo urinario. El dolor clico ureteral destaca como sntoma por su importancia y frecuencia en relacin al abdomen agudo no quirrgico y es descrito con detalle en el captulo XV referido al abdomen agudo urolgico. En su forma tpica es un dolor fcil de reconocer por sus caractersticas semiolgicas e irradiacin. Por lo comn aparece despus de haber realizado esfuerzo fsico o movimiento excesivo (despus de viajes prolongados por carretera). Es habitualmente de inicio repentino y agudo, de tipo clico, de ordinario unilateral, localizado en la regin lumbar a nivel del ngulo costovertebral. Alcanza en minutos su mxima intensidad y es de larga duracin, con remisiones y exacerbaciones. Se irradia en forma descendente, siguiendo el trayecto del urter o del nervio abdominogenital y gnitocrural ipsilateral. Esta irradiacin del clico reno43
ureteral es considerada casi patognomnica, siendo su causa ms frecuente la litiasis renal. El dolor desde la fosa lumbar desciende y se hace anterior alcanzando el flanco, fosa iliaca y regin genital, el testculo en el hombre o los labios mayores en la mujer y a veces la cara interna del tercio superior de los muslos (Fig. 1).
Figura 1. Zonas de irradiacin caractersticas: a) del dolor renal b) del dolor clico ureteral.
Excepcionalmente puede empezar directamente en la regin inguinal o genital y en forma atpica irradiarse hacia cuadrantes superiores, regin periumbilical y epigastrio, o bien, en forma difusa tomando todo el abdomen. Ocasionalmente puede acompaarse de defensa e hipertona de los msculos de la pared abdominal y dolor de rebote esbozado, cuando esto ocurre, particularmente en el lado derecho, puede remedar un dolor intraperitoneal y un verdadero abdomen agudo quirrgico de etiologa apendicular. La polaquiuria, disuria y tenesmo vesical, pueden ser manifestaciones de una infeccin del tracto urinario. Ocasionalmente sin embargo, la irritacin local ureteral o vesical por la vecindad con una apendicitis aguda de localizacin retrocecal o pelviana puede manifestar estos sntomas. En los ancianos, la retencin urinaria aguda puede ser causada por el uso prolongado de espasmolticos y por diversas patologas prostticas en especial el adenoma de prstata causando distencin y dolor abdominal en hipogastrio, pudiendo confundirse con un cuadro de obstruccin intestinal si no se evalan bien los antecedentes y se interpretan errneamente los estudios complementarios de diagnstico.
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El priapismo y la retraccin testicular ocasionalmente se presentan como signos de irritacin peritoneal en nios y adolescentes con apendicitis aguda o peritonitis aguda difusa. h) Hiporexia y anorexia La prdida del apetito es casi la regla en la apendicitis aguda, es muy raro que el apetito est conservado, si lo est, ha de ponerse en duda este diagnstico. En la prctica, la anorexia est siempre presente en casi todos los casos de enfermedades agudas intraperitoneales que exigen un tratamiento quirrgico, en tanto que es de rara presentacin en los cuadros de abdomen agudo mdico.
Examen fsico
Esto es lo ms difcil de todo: ver con los ojos, lo que tienes frente a tus ojos. Goethe
El examen fsico tiene un doble objetivo, el de confirmar o descartar las hiptesis diagnsticas surgidas en el interrogatorio y el de descubrir otras alteraciones no evidentes hasta ese momento. La exploracin deber ser completa, se debe utilizar un mtodo simple para lograr una evaluacin adecuada, detallada y ordenada, siguiendo de preferencia el mismo esquema y la misma secuencia para evitar omisiones, aunque no se debe ser rgido siempre, pues en los casos de abdomen agudo, la urgencia diagnstica puede exigir prestar atencin a la esfera abdominal en primer trmino.
Examen fsico general
Comienza con la evaluacin de aspectos generales de paciente, como su apariencia, sus movimientos y la posicin que adopta en la cama. La primera impresin visual del paciente y su aspecto general es una apreciacin de suma importancia, aunque evidentemente subjetiva. Depende de la intuicin clnica del mdico, aunque con la experiencia, es posible catalogar con una mirada al enfermo y ocasionalmente tener inclusive una impresin diagnstica acertada. En abdomen agudo, el aspecto del paciente y la expresin de su cara, reflejan muchas veces la gravedad del proceso y pueden sugerir un diagnstico, como ejemplo cabe mencionar la facies peritoneal o hipocrtica, caracterizada por la prominencia de los pmulos, mejillas hundidas, nariz afilada y ojos excavados, piel sudorosa y fra con o sin cianosis; clsica de la peritonitis bacteriana severa evolucionada.
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La actitud del paciente nos puede tambin orientar hacia el diagnstico, an antes de la anamnesis. En abdomen agudo debe valorarse de forma muy especial la reaccin cintica del enfermo. En general se puede afirmar que el paciente con abdomen agudo quirrgico denota un compromiso importante del estado general. Los enfermos con peritonitis aguda, se movilizan poco y cuando lo hacen, caminan encorvados hacia delante por la contractura de la pared abdominal y para evitar el dolor. Pequeos esfuerzos que aumenten la presin intraabdominal, como la tos o el estornudo, exacerban el dolor, y para evitarlo permanecen ms o menos inmviles. Si se les pide cambiar de postura, lo hacen con dificultad y cuidado. En decbito permanecen quietos, como planchados, manteniendo flexionados los muslos sobre el abdomen con el propsito de relajar la musculatura abdominal y as evitar el dolor. Por el contrario, los enfermos con dolor de tipo clico y abdomen agudo no quirrgico, estn generalmente inquietos e intranquilos, caminan de un lugar a otro, pues la intensidad del dolor es tal, que no encuentran posicin que mitigue el espasmo, ninguna posicin parece aliviar el dolor. La presin moderada y sostenida sobre el abdomen o la aplicacin de calor local algunas veces lo logra, lo que no ocurre con los pacientes con dolor por irritacin peritoneal. La facies habitualmente es plida y con sudoracin fra, secundaria a fenmenos parasimpticos neurovegetativos con vasoconstriccin capilar perifrica.
Signos vitales
Clnicamente, la trada constituida por pulso, frecuencia respiratoria y presin arterial se conocen como signos vitales. Son el indicador basal del estado de salud del paciente, y tienen igual o mayor relevancia en la evaluacin del paciente con abdomen agudo. Si a esta trada integramos el anlisis del registro de la temperatura, contamos con una informacin inicial de gran valor en el diagnstico. En forma aislada, la informacin aportada por cada uno de estos parmetros tambin es de gran utilidad, hay que otorgarles el valor que tienen, pero su interpretacin integral es siempre ms significativa. a) Pulso En abdomen agudo constituye un parmetro importante, pero se debe tener en cuenta que, un pulso normal no indica siempre normalidad, ni permite descartar ningn proceso leve o severo especialmente en fases tempranas de la enfermedad. El pulso suele ser normal al comienzo y durante las primeras horas en la mayora de los cuadros de abdomen agudo quirrgico. La taquicardia acompaada
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de un pulso dbil e hipotensin puede estar indicando un cuadro de hipovolemia por hemorragia o una peritonitis avanzada y es un indicador de mal pronstico en ambos casos. En abdomen agudo mdico su comportamiento es variable. La bradicardia acompaa al dolor abdominal cuando hay predominio vagal reflejo, como ocurre en algunos casos de abdomen agudo secundario a intoxicaciones por metales o agentes biolgicos (Captulo XIX.5). b) Presin arterial Su control y registro evolutivo es importante y determinante como una medida de monitorizacin y de anticipacin teraputica ante la posibilidad de shock hemodinmico en el manejo de enfermedades hemorrgicas intraabdominales y en el abdomen agudo secundario a traumatismo abdominal. En abdomen agudo no quirrgico su control estricto es fundamental en enfermedades hematolgicas y cardiovasculares, en la isquemia vascular mesentrica, hemorragia del tracto biliopancretico, pancreatitis aguda severa, colangitis aguda txica, vasculitis, sndrome antifosfolipdico, etc., patologas que se desarrollan en los diversos captulos de este libro. c) Frecuencia Respiratoria Debe valorarse de preferencia en relacin a los movimientos respiratorios, consignando si la respiracin es predominantemente torcica o abdominal, si hay limitacin por dolor o rigidez muscular. En el tema de abdomen agudo no quirrgico, la disnea es un indicador importante de la posibilidad de patologa pleuropulmonar primaria o asociada como es el caso de la neumona, tromboembolismo pulmonar o derrame pleural. La polipnea acompaa a los cuadros inflamatorios y spticos severos como la colangitis aguda y pancreatitis aguda necrohemorrgica. Tambin puede estar presente en algunas enfermedades de tipo neurolgico, cardiovascular y en la intoxicacin por drogas. d) Temperatura En abdomen agudo, se debe registrar en lo posible la temperatura axilar y rectal. En general su elevacin brusca indica gravedad, y su descenso acentuado, por debajo de valores normales (hipotermia), tambin puede estar relacionada con la posibilidad de una sepsis grave. Los clsicos afirmaban que ninguna enfermedad abdominal aguda quirrgica comienza con fiebre, es ms, en enfermedades potencialmente febriles, la temperatura puede ser baja, normal o aumentar en diferentes momentos evolutivos. Por esto es bueno recordar que la fiebre es un aliado poco confiable en el diagnstico precoz del abdomen agudo. En los cuadros peritoneales agudos de
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resolucin quirrgica, la fiebre habitualmente se instala 6 a 8 horas despus de la aparicin del dolor, en tanto que, un cuadro abdominal agudo manifestado con fiebre de inicio, probablemente ser secundario a un proceso extra-abdominal, pulmonar, urinario o anexial con alta posibilidad de manejo mdico. Descartada una peritonitis o un absceso intraabdominal, otros procesos que cursan con fiebre alta y manifestaciones abdominales son: la pielonefritis aguda, la neumona aguda en nios, la amigdalitis pultcea en los adolescentes, la fiebre tifoidea, la adenitis mesentrica y otros.
Examen fsico del abdomen
Conocidos y evaluados los datos proporcionados por las cuatro constantes vitales, se pasa a la exploracin fsica del paciente. En la evaluacin clnica de las enfermedades abdominales agudas, el examen fsico no debe circunscribirse nicamente al abdomen, sino que debe ser total e integral, esta exploracin comprende: a) Inspeccin La evaluacin cuidadosa del aspecto del abdomen y del patrn respiratorio, puede ser suficiente para establecer pautas diagnsticas de mucho valor en el abdomen agudo. Se acepta como normal en un individuo en posicin de decbito dorsal, que el contorno del abdomen no debe sobrepasar la lnea imaginaria trazada entre xifoides y pubis, cuando el contorno de la pared abdominal sobrepasa esta lnea, se puede consignar que existe distensin abdominal (Fig. 2).
Figura 2. Distensin abdominal: el contorno del abdomen (rea en rojo), sobrepasa la lnea trazada entre el xifoides (x) y el pubis (p), con el paciente en decbito dorsal.
La distensin abdominal simtrica es en general caracterstica del abdomen agudo mdico, en tanto que un abdomen distendido en forma asimtrica, puede significar la presencia de un vlvulo de sigmoides o del ciego (Signo de Von Wahl) o de un tumor oclusivo intestinal (Fig. 3).
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Figura 3. Distensin abdominal asimtrica, tpica de vlvulo de sigmoides (Captulo VII.12).
Cuando la distensin abdominal es crnica, como la provocada por ascitis en las hepatopatas crnicas, el ombligo puede estar evertido; no ocurre as en la distencin aguda, excepto si coexiste con una hernia umbilical. En la obstruccin intestinal alta el abdomen en general se encuentra distendido, excepto si se trata de una obstruccin muy alta, por ejemplo a nivel del ngulo duodenoyeyunal o prxima a esta regin. En la obstruccin intestinal del colon en tanto, la distencin abdominal severa- es la regla, con excepciones. La presencia de cicatrices de intervenciones quirrgicas previas, asociadas con distencin abdominal, dolor clico y vmitos, son caractersticas de la obstruccin intestinal por bridas y adherencias. En los enfermos enflaquecidos es posible a veces, la visualizacin de los movimientos intestinales a travs de la pared abdominal (reptacin intestinal). La observacin de manchas equimticas en el contorno del ombligo (signo de Cullen) o en los flancos (signo de Halsted o de Grey-Turner) -de excepcional presentacin, descritos por los clsicos- delatan la presencia de hemorragia retroperitoneal, particularmente en la pancreatitis necrohemorrgica severa y en el trauma abdominal con hemorragia o hematoma retroperitoneal. Las lesiones de tipo purpreo suelen acompaar a la vasculitis de Schnlein-Henoch (Fig. 4) y otras prpuras. En la fiebre mediterrnea familiar y el angioedema hereditario existen lesiones cutneas eritematosas o tipo erisipela que debern tomarse en cuenta al ser entidades que se manifiestan como abdomen agudo mdico en algn momento de su evolucin y se describen con detalle en captulos de este libro.
Figura 4. Lesiones drmicas caractersticas de la prpura de Schnlein-Henoch1
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Es de suma importancia prestar atencin a la movilidad de la pared abdominal y a las excursiones respiratorias, considerando los diferentes tipos de respiracin segn el sexo del paciente. El grado extremo de compromiso en los casos de abdomen agudo peritontico, es el abdomen en tabla, situacin en la cual el paciente prcticamente evita al mximo los movimientos respiratorios y fija la pared abdominal con motivo de evitar el dolor. b) Auscultacin En la evaluacin del paciente con abdomen agudo, se recomienda, que la auscultacin debe preceder a la palpacin y a la percusin. El examinador debe familiarizarse con la auscultacin de los ruidos intestinales normales. Clsicamente se describen con una frecuencia de 10 a 20 por minuto y se escuchan como un gorgoteo suave, fino y de tono ms alto en el intestino delgado, de tono bajo y como paso de gas a nivel de colon. El tipo de sonido depender del dimetro de la vscera comprometida, de la cmara de gas y de la cantidad de lquido que existe dentro de ella. La auscultacin del abdomen debe realizarse como mnimo durante unos 3 minutos y en caso de dudas repetirse en evaluaciones sucesivas. La auscultacin determina si los ruidos intestinales estn ausentes o presentes y sus caractersticas: normales, aumentados, metlicos, de lucha, etc. En el abdomen agudo no quirrgico, los ruidos intestinales pueden estar conservados, disminuidos o aumentados tanto en frecuencia como en intensidad, su manifestacin es muy variable de acuerdo al paciente y la enfermedad de base. Por ejemplo, los ruidos hidroareos continuamente activos y no coincidentes con el momento de mximo dolor abdominal, caracterizan el hiperperistaltismo sin lucha de las gastroenterocolitis agudas. En el abdomen agudo por clico biliar o renal, los ruidos intestinales conservan su frecuencia e intensidad no obstante existir cierto grado de leo paraltico reflejo. Cuando el clico es de origen intestinal, los ruidos hidroareos pueden estar aumentados. La presencia concomitante de vmitos, fiebre, diarrea y sobre todo la ausencia de timpanismo, permiten su diferenciacin con el abdomen agudo por obstruccin intestinal mecnica, en esta, los ruidos adquieren un timbre timpnico y/o metlico en relacin con la tensin por estiramiento de la pared intestinal. En los casos en que la auscultacin nos revele silencio abdominal, puede tratarse tanto de un leo paraltico, o en el otro extremo, de una peritonitis difusa de resolucin quirrgica. La bsqueda de bazuqueo intestinal es de gran importancia clnica, este signo es positivo cuando durante la auscultacin, simultneamente se trata de batir el
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abdomen del paciente lateralmente- con el propsito de desplazar y sacudir el contenido lquido atrapado en un ambiente cerrado intestinal (Fig. 5).
Figura 5. Bazuqueo intestinal: semiologa y sustentos fsicos - radiolgicos.
Esto se traduce en un sonido caracterstico de lquido que golpea entre paredes cerradas, tpico de la obstruccin intestinal mecnica y negativo en los casos de leo paraltico de causa mdica. c) Palpacin
La palpacin del abdomen es casi tan valiosa como un estudio por imgenes. Procedamos sin dirigir ni sugerir, el tiempo y la experiencia irn refinando los resultados, hasta lograr ver con las manos. N. Mitru
Debemos realizarla ordenadamente y por planos, de la superficie a la profundidad, es decir, que al palpar una regin del abdomen donde hemos aplicado la mano, mentalmente iremos haciendo inventario de los datos semiolgicos que sucesiva y progresivamente vayamos acumulando, de la piel, msculos, peritoneo y rganos intraabdominales. Este orden y disciplina convierten a la palpacin, en una fuente segura y eficiente de preciosos datos semiolgicos que contribuirn eficazmente en el establecimiento del diagnstico, sin que el paciente se sienta molesto por nuestra exploracin. Podemos asegurar que la palpacin es el recurso ms valioso del mdico -y del cirujano en particular- cuando evala a un paciente con abdomen agudo. El examinador deber ubicarse de preferencia a la derecha del enfermo. La palpacin se iniciar suavemente, con el paciente cmodo, con las manos adecuadas a la temperatura del enfermo. La palpacin en abdomen agudo debe ser
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completa y ordenada, el examen ms superficial est casi limitado a colocar la mano sobre el vientre del paciente para lograr que la musculatura abdominal se relaje. Se debe realizar a mano plena, como acariciando la pared primero, para luego profundizar la maniobra suave y progresivamente. El examen debe comenzar por el cuadrante alejado de aquel en el cual el enfermo acuse dolor, siguiendo los movimientos respiratorios del paciente, casi de forma pasiva, para continuar con una compresin suave durante la espiracin, de este modo, se buscar diferenciar la contractura muscular involuntaria de la defensa muscular voluntaria. Tambin se tratar de demostrar si existe hiperestesia, hiperalgesia, dnde se localiza la zona de mximo dolor y si ste se agudiza con la palpacin superficial o profunda. La hiperestesia cutnea se busca rozando superficialmente la piel con una aguja, si esto ocasiona dolor -segn los clsicos-, significa irritacin peritoneal. Tambin se debe comprobar si aparece dolor a la percusin y a la descompresin signo de rebote o signo de Blumberg positivo- recordando que la interpretacin de este hallazgo debe realizarse con cuidado, pues no es siempre reproducible entre examinadores distintos y no debe interpretarse toda vez como un signo patognomnico de irritacin peritoneal, por cuanto puede existir tambin en patologas de manejo mdico como la enteritis aguda, diverticulitis, adenitis mesentrica, etc. La bsqueda de dolor de rebote debe dejarse para el final del examen, ya que cuando est presente, despierta intenso dolor en el paciente, lo cual dificulta cualquier examen ulterior. Tambin se puede obtener igual o mejor informacin, con la percusin suave del abdomen (signo del rebote en miniatura) (Fig. 6), pidiendo al paciente toser (signo de Dunphy), o que luego de pararse sobre la punta de los pies, caiga con el peso del cuerpo sobre los talones, maniobra que provoca tambin dolor cuando existe irritacin peritoneal (Fig. 7). Se buscar el dolor a la presin, sin necesariamente provocar el supuesto foco de mximo dolor, sino solamente al terminar el procedimiento.
Figura 6. Signo de rebote en miniatura : percusin suave de la pared abdominal que provoca dolor cuando existe irritacin peritoneal.
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Figura 7. Maniobra que consiste en caer con el peso del cuerpo sobre los talones: provoca dolor abdominal cuando existe inflamacin peritoneal.
La sensacin palpatoria de masas dolorosas abdominales, de bordes no muy bien definidos, corresponden la mayora de las veces a rganos recubiertos por epipln. Detectadas varios das despus de comenzado un proceso abdominal agudo, deben plantear el diagnstico de un plastrn, situacin frecuente en la colecistitis, diverticulitis y apendicitis aguda evolucionadas. En el curso del examen se pondr atencin a las manifestaciones y expresiones del paciente, a los gestos y reacciones frente al dolor provocado y el dolor a la descompresin correctamente buscado. Entre los datos y signos que se deben rescatar durante la palpacin en un paciente con abdomen agudo, los de ms importancia y significado diagnstico y teraputico son: La contractura muscular, se define como la rigidez involuntaria de los msculos de la pared abdominal, es un signo que traduce irritacin peritoneal (Fig. 8). Es la exteriorizacin de la participacin del peritoneo parietal inflamado, secundario a un proceso intraperitoneal, mediado por un arco reflejo. En pacientes con ciertas lesiones del sistema nervioso central (trauma enceflico o medular) puede estar ausente, incluso en presencia de una peritonitis aguda grave. La intensidad de la contractura muscular vara segn la causa y la severidad de la irritacin peritoneal. Por ejemplo, es mxima en la perforacin viscera hueca (lcera gastroduodenal)
Figura 8. Mecanismo de produccin de la contractura muscular. a) Vscera hueca perforada con derrame de contenido intestinal. b) Este causa la irritacin del peritoneo parietal. c) El estmulo es trasmitido a la mdula espinal. d) La respuesta a este estmulo se manifiesta como contractura muscular.
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debido a la intensa y difusa irritacin o quemadura qumica producidas por el jugo gstrico y duodenal. Es mnima en el hemoperitoneo (ruptura heptica o esplnica), porque la sangre tiene bajo poder irritativo fsico y qumico. Entre estos dos extremos existen por supuesto, una gama de intensidades intermedias. En la prctica, tanto el dolor a la presin como la contractura muscular son intensos al comienzo de los cuadros de peritonitis. Con el paso de las horas la contractura muscular tiende a disminuir, pudiendo inclusive desaparecer, probablemente por intoxicacin neuromuscular progresiva y puede conducir a severos errores diagnsticos y pronsticos. Por ejemplo, la contractura muscular puede estar ausente en cuadros peritoneales severos y txicos profundos, en pacientes con paredes abdominales flcidas (multparas, purperas, obesos, diabticos, alcohlicos, ancianos, caquexia, enfermos terminales) y en enfermos con larga evolucin y muchas horas de peritonitis (por fatiga muscular), es el abdomen vencido de los clsicos. Por el contrario, en cuadros de naturaleza neurolgica como la meningitis o el ttanos, puede palparse una intensa contractura muscular sin existir compromiso peritoneal alguno. La defensa muscular, consiste en la contraccin muscular voluntaria, consciente y provocada por el paciente. Es expresin de un reflejo instintivo de defensa que adopta el enfermo ante la posibilidad y temor de experimentar dolor provocado por el examinador que va a realizar la palpacin abdominal y ocurre inclusive en ausencia de enfermedad abdominal. Por esta razn, no se deben olvidar los cuidados y precauciones que recomienda la semiologa evitando maniobras bruscas, torpes o con la mano fra, como se recomienda en este captulo. La hipertona muscular abdominal o peritonismo, es una manifestacin secundaria a irritacin nerviosa y de origen reflejo, que puede confundirse con la contractura muscular. Se presenta ocasionalmente secundaria a procesos inflamatorios de vecindad, por ejemplo localizadas en trax (neumona basal, derrame pleural, neumotrax, infarto pulmonar, infarto de miocardio, fractura costal, etc.), en retroperitoneo (hematomas, abscesos, tumores) y tambin ocurre en lesiones mieloradiculares y en trastornos txicos metablicos (enfermedad de Addison, diabetes, uremia, porfiria). La defensa muscular y la hipertona muscular, pueden dificultar y entorpecer una correcta evaluacin palpatoria del paciente aquejado de dolor abdominal agudo. Cuando es necesario, pueden anularse recurriendo a ciertas maniobras
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distractoras: ejerciendo presin con la mano sobre el esternn del paciente y pidindole que simultneamente respire en forma profunda y pausada; si la contractura desaparece, significa que es voluntaria, o sea es una defensa muscular, en tanto que si persiste es involuntaria, pudiendo reflejar la posibilidad de una inflamacin peritoneal verdadera. Otro recurso es la maniobra de Jendrassik, que consiste en estirar fuertemente sobre las dos manos unidas por la extremidad de los dedos incurvados en gancho, con el enfermo en decbito dorsal, como muestra la figura 9, con el mismo fundamento y propsito de la maniobra previamente comentada. La maniobra de Ydice San Martino (Fig. 10) muy difundida entre los cirujanos en el pasado, puede resultar tambin valiosa en algunas situaciones de diagnstico diferencial difcil. Es de gran utilidad para diFigura 9. Maniobra de Jendrassik2 ferenciar el dolor visceral del dolor reflejo. Consiste en una exploracin bimanual, con una mano se perciben las modificaciones del dolor, la contractura y la resistencia de la pared abdominal, mientras con la otra, se realiza un tacto digital anal.
Figura 10. Maniobra de Ydice San Martino.
El fundamento fisiopatolgico se basa en que el reflejo producido por la dilatacin del esfnter anal, consigue eliminar la contractura abdominal en los
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cuadros funcionales, en tanto que la misma persiste, en los casos de irritacin peritoneal (peritonitis). Si el dolor tiene una causa orgnica, persiste localizado en el territorio de la vscera afectada, si es de origen reflejo desaparece. Es til por ejemplo, para el diagnstico diferencial entre la apendicitis aguda (pelviana) y el clico ureteral del lado derecho. Cuando se estima que el dolor se origina en la pared abdominal (desgarro muscular, hematoma, absceso, miositis), se debe recurrir a la maniobra de Garnett (Fig. 11), que consiste en pedir al paciente en decbito dorsal- que intente levantar la cabeza, mientras el examinador se opone con una mano sobre la frente del enfermo y con la otra palpa la pared abdominal. Cuando el origen del dolor es parietal, el dolor se intensifica, cuando es intraabdominal no se modifica o disminuye.
Figura 11. Maniobra de Garnett.
En la impactacin fecal por fecaloma, como causa de distensin y dolor abdominal y a veces oclusin intestinal baja especialmente en el megacolon chagsico-, adems de tumoracin palpable, se describen clsicamente el signo de godet o de impresin digital sobre la tumoracin fecal (signo de Hoamoski), y el signo de Gersuny, que es la sensacin de despegamiento que se percibira en forma tctil, originado entre la mucosa del colon y el bolo fecal (Fig. 12). Los clsicos llegaban al refinamiento de reportar que en la auscultacin sera factible escuchar un chasquido de despegamiento (signo de Finochieto), detalles poco prcticos en la actualidad. d) Percusin Permite descubrir si hay distencin gaseosa, zonas de matidez, lquido libre in56
Figura 12. Signos clnicos descritos por los clsicos posibles de encontrar en el examen fsico de un paciente con impactacin fecal: a) signo de Finochieto, b) Signo de Gersuny, c) Signo de Hoamoski.
traabdominal o la presencia de globo vesical. Por ejemplo, en las peritonitis crnicas tabicadas de la tuberculosis peritoneal, se encuentran zonas de matidez y timpanismo de lmites ms o menos fijos o en tablero de ajedrez. La percusin delicada del abdomen (signo del rebote en miniatura), como se mencion, provoca dolor en los casos de peritonitis, en el cuadrante inferior derecho es un signo caracterstico de apendicitis aguda (Fig. 6). La valoracin percutora de aire libre peritoneal (neumoperitoneo) tiene validez cuando la exploracin se realiza en la regin lateral abdominal, sobre la lnea axilar media, ya que en la regin anterior, la presencia de timpanismo en el cuadrante superior derecho, podra deberse a la interposicin del colon entre el hgado y el diafragma (signo de Chilaiditi). La zona de matidez heptica puede estar disminuida o desaparecer tambin en los casos de neumoperitoneo por perforacin de vscera hueca, en los casos severos de leo intestinal, neumatosis qustica intestinal y en la pseudoobstruccin intestinal aguda del colon o sndrome de Ogilvie. e) Exploracin digital del recto y de la vagina El examen semiolgico del abdomen agudo no es completo si no se explora la regin perineal que es parte del abdomen, el piso del abdomen. Comprende especialmente la exploracin del perin y la exploracin digital del recto y la vagina, en las enfermedades abdominales agudas, brinda informacin de procesos patolgicos que afectan al peritoneo perineal. Se buscar especficamente si existe sensibilidad o abombamiento del fondo de saco de Douglas, que revelan la presencia de colecciones habitualmente infectadas, que por declive se depositan en este receso, con acierto Surs lo calific como el basurero del abdomen. Se despierta agudo dolor en las peritonitis y abscesos pelvianos de diversa etiologa, los ms comunes son secundarios
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a apendicitis aguda complicada y enfermedades ginecolgicas y rara vez a colecciones secundarias a perforacin de lcera pptica gastroduodenal (signo de Kulenkampt). Al retirar el dedo enguantado debe examinarse en busca de sangre, pus u otras secreciones. Deber reportarse tambin la tonicidad del esfnter anal y la elasticidad de la ampolla rectal. La exploracin vaginal aporta valiosos elementos de juicio para el diagnstico de abdomen agudo. Tiene como objetivo principal, descartar afecciones de la esfera ginecolgica que puedan simular cuadros agudos abdominales. Se puede palpar los ligamentos engrosados o demostrar una movilizacin dolorosa del cuello uterino en las anexitis y parametritis agudas, puede sospecharse la presencia de tumoraciones qusticas, embarazo ectpico complicado y otros. Se debe tambin buscar la presencia de secrecin vaginal o sangrado y descartar maniobras abortivas. Se evaluar la consistencia del cuello uterino, y la sensibilidad o dolor en los fondos de saco vaginales.
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III Diagnstico por Imgenes en Abdomen Agudo
III
Diagnstico por Imgenes en Abdomen Agudo
Guido Caro Velsquez
Introduccin
El dolor abdominal agudo es uno de los problemas ms frecuentes en la prctica diaria de cirujanos, internistas, pediatras y gineclogos. En general representa no menos de una de cada 20 consultas no relacionadas con trauma en los servicios de urgencias. Es un problema difcil y complejo que plantea al mdico una variedad de posibilidades diagnsticas que involucran a diversos rganos y sistemas. A pesar de haber transcurrido un siglo de estudios cientficos sobre abdomen agudo, esta entidad sigue siendo hoy en da un sndrome que impone importantes dificultades diagnosticas y teraputicas, sin embargo, en los ltimos aos, los mtodos de diagnstico por imgenes -especialmente la ecografa y tomografa computarizada- han experimentado un desarrollo tcnico notable, lo que ha permitido obtener imgenes altamente confiables que muestran con precisin muchas de las alteraciones que suceden en estos pacientes. En abdomen agudo, el dolor abdominal es el sntoma predominante, siendo su localizacin y caractersticas muchas veces inespecficas confundiendo a
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veces el cuadro clnico. Adems el dolor abdominal puede obedecer a mltiples causas, las que a su vez, se pueden originar no solo en el abdomen, sino en sitios remotos como el trax (bases pulmonares, pleura, pericardio), pelvis y retroperitoneo. Por otro lado, su presentacin clnica puede ser an ms inespecfica en situaciones especiales, como es la de la mujer en edad frtil, circunstancia en la que se sobreponen patologa abdominal con afecciones gineco-obsttricas. As mismo, en algunos grupos etreos, especialmente en los nios y adultos mayores, a menudo no existe una relacin constante entre la etiologa, gravedad y extensin de los procesos abdominales agudos y sus manifestaciones clnicas. El diagnstico de abdomen agudo se basa en tres pilares fundamentales: anamnesis-examen fsico, estudios de laboratorio y estudios imagenolgicos. Los mtodos de imgenes disponibles para la evaluacin del dolor abdominal agudo ms utilizados son la radiografa simple, la ecografa y la tomografa computarizada. Estos pueden confirmar la sospecha clnica, entregar un diagnostico alternativo (sospechado o insospechado) o bien proveer de informacin miscelnea que puede contribuir o modificar el manejo del paciente. La imagenologa juega un rol importante en el diagnstico y tratamiento de los pacientes con dolor abdominal agudo, pues los resultados de la evaluacin clnica pueden no ser siempre precisos. En pacientes con cuadros de dolor abdominal agudo, es fundamental seleccionar el mtodo de imagen apropiado para obtener en cada caso la mayor rentabilidad diagnstica posible. En la literatura, en general, el rendimiento de los procedimientos de diagnstico por imgenes en la evaluacin de los pacientes con dolor abdominal agudo, no se expresa en los trminos conocidos de sensibilidad, especificidad y valor predictivo, debido a la falta de parmetros estndar de referencia en la mayora de los reportes. Por lo tanto, el valor diagnstico de los mismos, es frecuentemente reportado en trminos de cambio en el diagnstico, modificacin del manejo clnico, o en la medida que el estudio fue til o diagnstico. A continuacin mencionaremos las ventajas y limitaciones de los tres de los mtodos ms empleados en nuestro medio en la evaluacin y diagnstico del abdomen agudo.
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I. Radiografa de abdomen simple
La radiografa de abdomen simple asociada cuando corresponde a la radiografa de trax- es el examen clsico para la evaluacin inicial del paciente con abdomen agudo, siendo especialmente til en los casos de abdomen agudo secundario leo intestinal funcional, obstruccin intestinal mecnica y perforacin de vscera hueca. De gran utilidad tambin para valorar la presencia de aire anormal ectpico (neumoperitoneo, retroneumoperitoneo), neumatosis qustica intestinal y colecistitis aguda enfisematosa. Sus ventajas son su bajo costo y su amplia disponibilidad. Patrones radiolgicos tales como gas intestinal, gas libre en cavidad peritoneal y calcificaciones gruesas se demuestran muy bien. Tambin permite tener una apreciacin rpida del estado de las vsceras huecas y definitivamente, es el examen inicial frente a la sospecha de leo, obstruccin intestinal, megacolon txico y clico renal. En cuanto a los aspectos negativos me permito citar su baja sensibilidad, especificidad y valor predictivo negativo, por lo que, detrs de un estudio considerado normal o mnimamente anormal se puede esconder una afeccin grave. Por lo tanto, un examen negativo no debe dejar necesariamente conforme al clnico, ni menos detener el proceso diagnstico, ms si persiste la sospecha de un proceso agudo abdominal. Recomiendo de preferencia, que la radiografa simple del abdomen sea ordenada slo en forma selectiva, para una mejor valoracin y aprovechamiento de la misma. A continuacin se pueden observar algunos ejemplos de placas radiogrficas en patologa que concierne al abdomen agudo.
Figura 1. a) Ileo intestinal de etiologa obstructiva mecnica. Se observa dilatacin de asas de intestino delgado, edema de pared y niveles hidroareos (flechas). b) radiografa con proyeccin lateral-tangencial, con los mismos hallazgos.
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Figura 2. a) Neumoperitoneo: presencia de aire libre intraperitoneal subdiafragmtico bilateral. b) retroneumoperitoneo.
Figura 3. a) leo intestinal funcional: dilatacin de asas intestinales y edema, sin niveles hidroareos. b) Dilatacin severa del intestino grueso en un paciente con diagnstico de megacolon txico. c) Obstruccin intestinal alta mecnica: dilatacin de asas de intestino delgado, son evidentes las vlvulas conniventes (flechas) y la ausencia de aire en el colon. d) obstruccin intestinal baja compatible con vlvulo de sigmoides.
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Ii. Ecografa abdominal
La ultrasonografa del abdomen se ha convertido en el mtodo de eleccin para la evaluacin inicial de los pacientes con dolor abdominal agudo, especialmente si se sospecha que el mismo es de etiologa biliar. Sus ventajas son su bajo costo, disponibilidad, capacidad multiplanar, rapidez y versatilidad. Es un examen que requiere de mnima colaboracin por parte del paciente y se puede realizar en enfermos graves utilizando equipos porttiles muy efectivos. Por su carcter no invasivo, prcticamente inocuo, la ultrasonografa puede indicarse y aplicarse las veces que sea necesaria en el seguimiento de los pacientes y de acuerdo a las demandas de la evolucin clnica. En cuanto a las limitaciones de su rendimiento, sealo que este puede verse afectado en pacientes obesos, con meteorismo pronunciado o con distensin abdominal severa. Otro aspecto a ser destacado es que se trata de un procedimiento operador dependiente, es decir, que su rendimiento tambin depende considerablemente de la experiencia, dedicacin y habilidad del operador. Las indicaciones de ecografa abdominal en pacientes con dolor abdominal agudo son la patologa hepatobiliar, nefro-urolgica, gineco-obsttrica, gastrointestinal, la sospecha de coleccin abdominal y abdomen agudo durante el embarazo. Permite tambin la exploracin de la base del trax, revelando hallazgos que pueden ser indicadores indirectos de procesos intraabdominales, muchas veces no detectados por los estudios radiolgicos simples. Es posible as mismo, demostrar alteraciones del tejido adiposo del mesenterio, engrosamientos de la pared intestinal, dilatacin de asas intestinales y lquido libre en el peritoneo. Es importante reiterar en relacin al abdomen agudo, que la ecografa, tiene un rol especial y definido en la evaluacin y diagnstico de la patologa hepatobiliar (principalmente colelitiasis y sus complicaciones), en las enfermedades nefro-urolgicas (clico renal) y gineco-obsttricas (quiste hemorrgico, embarazo ectpico). De gran utilidad tambin en la evaluacin de masas slidas frente a las de tipo qustico, lesiones focales de distintos rganos abdominales y trastornos vasculares (trombosis, aneurismas). Si bien el diagnostico ecogrfico de la apendicitis aguda es una clara demostracin del impacto de este mtodo en la evaluacin y manejo del abdomen agudo, en nuestro medio creemos que tiene una especificidad limitada por patologa intestinal coexistente, especialmente el dolicomegacolon de frecuente presentacin. Los hallazgos ecogrficos en apendicitis aguda son en general
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signos indirectos: leo intestinal focalizado y lquido libre inter-asas, los que sugieren el diagnstico, demostrados los mismos, la ecografa puede modificar el manejo teraputico de estos pacientes, forzando muchas veces la indicacin de una ciruga de urgencia. A continuacin insertamos algunos ejemplos de imgenes ecogrficas relativas al abdomen agudo.
Figura 4. a) Colecistitis aguda litisica. Aumento del tamao de la vescula biliar, edema y engrosamiento de la pared, clculo enclavado en bacinete (flecha). b) Colecistitis crnica litisica reagudizada. Destacan el aumento del grosor de la pared vesicular, imagen de doble pared (flecha) y litiasis con clculo enclavado a nivel del bacinete (flecha).
Figura 5. a) Ectasia y dilatacin pielocalicial secundaria a obstruccin baja por litiasis ureteral. b) Quiste ovrico complejo (quiste hemorrgico).
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Figura 6. Quiste complejo de ovario: (quiste torcido).
La TC de abdomen es el mtodo de estudio por imgenes que ofrece el mayor rendimiento en el diagnstico de abdomen agudo, ya que es capaz de revelar la etiologa en la mayora de los casos. Una TC abdominal realizada en condiciones tcnicas de calidad, contraste endovenoso y oral, cuando es negativa, permite en muchas ocasiones descartar un proceso grave en el enfermo con dolor abdominal agudo. Entre las indicaciones de la TC de abdomen, estn la sospecha de patologa gastrointestinal aguda: diverticulitis aguda, obstruccin intestinal, isquemia mesentrica y perforacin de vscera hueca; patologa retroperitoneal: pancreatitis aguda, en especial la pancreatitis aguda grave necrohemorrgica y todas sus complicaciones infecciosas asociadas, el aneurisma artico complicado y la perforacin duodenal. Finalmente es muy til ante la sospecha de lesiones de vsceras solidas tales como hgado, pncreas y riones. La nueva variedad de esta modalidad conocida como TC multiplanar, ampla sus indicaciones al campo de los trastornos abdominales vasculares agudos, al permitir la evaluacin de los vasos sanguneos que se logran evidenciar intensamente contrastados. La TC de abdomen es un examen rpido, sistemtico, dinmico, no invasivo y no tiene limitaciones en cuando a la contextura fsica del paciente. Si establecemos una relacin con la ecografa, sus ventajas son evidentes, ya que muestra con mayor precisin el origen y la extensin de los procesos abdominales delimitando claramente los compartimentos comprometidos. Es superior en la pesquisa y evaluacin de patologa retroperitoneal y posee mejor rendimiento en pacientes obesos, cuando existe distensin abdominal con abundante meteorismo y en el diagnstico de la apendicitis aguda y sus complicaciones: apendicitis aguda retrocecal, flegmn y absceso apendicular; es de gran utilidad tambin, en el diagnstico de la diverticulitis aguda, definiendo con precisin el grado de complicacin y compromiso de la enfermedad, orientando la conducta teraputica.
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Tomografia computarizada del abdomen
La TC multiplanar juega un rol determinante en el diagnstico de la coledocolitiasis y del clico renal, con elevado rendimiento, seguridad y confort para el paciente, ya que no requiere de preparacin previa y en algunos casos inclusive, no es necesario el uso de medios de contraste yodado endovenoso ni oral. En cuanto a sus desventajas relativas- hay que mencionar, su alto costo y el uso de radiacin ionizante. A continuacin algunos ejemplos de imgenes de TC en la evaluacin diagnstica del abdomen agudo.
Figura 7. a) Pancreatitis aguda necrohemorrgica: aumento de volumen de la glndula pancretica, parnquima con hipocaptacin del contraste (flecha), proceso inflamatorio asociado perirrenal bilateral. b) necrosis afectando principalmente el cuerpo y cola de pncreas (flecha), exudado inflamatorio pararrenal y ascitis (flecha).
Figura 8. a) obstruccin intestinal alta: dilatacin de asas intestinales, niveles hidroareos y edema mesentrico. B) Megacolon txico: engrosamiento severo de la pared del rectosigmoides, dilatacin de asas de colon (c) y gas intramural (flechas).
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Figura 9. Aneurisma de la aorta abdominal.
Figura 10. a) Litiasis renal bilateral. b) litiasis ureteral, clculo pequeo en la regin urtero vesical (flecha).
Figura 11. a) y b) Enfermedad diverticular de colon complicada. Diverticulitis perforada: presencia de aire en la grasa pericolonica (flecha).
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Figura 12. a, b y c) Trombosis arterial mesentrica (cabeza de flecha). d) Trombosis venosa mesentrica (flecha). Dilatacin y edema secundario de asas intestinales.
Conclusiones
Es claro que los mtodos de diagnstico por imgenes citados en la presente revisin son definitivamente, parte indispensable en el manejo racional de los pacientes con diagnstico de abdomen agudo, pues facilitan el proceso de toma de decisiones, al entregar elementos diagnsticos objetivos. En general, la indicacin de radiografa simple de abdomen deber considerarse fundamentalmente, ante sospecha de perforacin de vscera hueca y obstruccin intestinal. El mtodo de eleccin para el estudio inicial de un sndrome de dolor abdominal agudo es la ecografa abdominopelvica y la TC abdominal est indicada cuando los hallazgos ecogrficos no son concluyentes o cuando hay sospecha de patologas en las cuales se considera que la TC abdominal tiene mejores resultados. La radiologa simple de abdomen, la ecografa y TC abdominal, son instrumentos de diagnstico por imgenes de gran utilidad que debern ser inter-
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pretados siempre tomando en cuenta la informacin clnica y la evolucin de la enfermedad para guiar en forma adecuada a los mdicos radilogos en el diagnostico diferencial. El trabajo en equipo y multidisciplinario es indispensable, debiendo existir una comunicacin fluida entre mdicos clnicos, cirujanos, intensivistas y de otras especialidades con el mdico imagenlogo, quien, en base a una informacin precisa, realizar e interpretar adecuadamente, los resultados de los estudios solicitados.
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IV
El Laboratorio en el Diagnstico del Abdomen Agudo
Juan Antonio Guerra Garca
Los exmenes de laboratorio slo adquieren valor, cuando sus resultados son correctamente interpretados, a la luz de los hechos clnicos A. Navarro
Introduccin
El laboratorio en el diagnostico de abdomen agudo adquiere importancia en la medida en que el cirujano tenga experiencia en el manejo de este cuadro y en la atencin a ciertos parmetros relevantes y objetivos, que le permitan definir el diagnstico. En relacin a las tcnicas de laboratorio, es necesario recalcar su utilidad slo como mtodos complementarios en el diagnstico y su relativa inespecificidad a este respecto. En general, sirven bsicamente para evaluar la respuesta general del organismo ante un cuadro inflamatorio y sptico agudo, para conocer y descartar patologa asociada y para estimar las condiciones generales y nutricionales del paciente. El objetivo de ste tema es plantear un marco de aproximacin al diagnstico del abdomen agudo complementado por las pruebas de laboratorio, en base a una serie de pruebas solicitadas llamadas bsicas, las que son corrientemente imprescindibles y otras complementarias, requeridas de acuerdo a los resul70
IV El Laboratorio en el Diagnstico del Abdomen Agudo
tados de las primeras hiptesis clnicas. En segundo trmino, orientar y obtener el mximo beneficio de los estudios requeridos, a travs de una adecuada interpretacin de los resultados.
PRUEBAS BSICAS
Las pruebas de laboratorio son siempre un complemento a la clnica quirrgica. Segn la bibliografa, no aportaran ms all de un 10% de rendimiento. Las pruebas bsicas solicitadas deben incluir: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Hemograma con recuento y frmula leucocitaria Determinacin de electrolitos, glucosa, BUN y creatinina Determinacin de amilasa Gasometra (arterial y venosa) Anlisis de orina Test de embarazo
Los estudios de laboratorio nos ayudan no solo en el diagnstico, sino que en muchos casos, al tratamiento mismo de la enfermedad. El anlisis e interpretacin de los resultados siempre deber realizarse en base a la premisa de que, si bien el cuadro en estudio est aparentemente circunscrito al abdomen, el compromiso real, siempre es sistmico. Los resultados debern considerar siempre sta situacin, con mayor razn cuando se conoce que muchas de las formas de abdomen agudo no quirrgico corresponden a procesos inflamatorios intraabdominales, algunos de ellos graves, por lo que es importante reiterar que, ante cualquier noxa que se desencadena en la economa corporal, se liberan factores proinflamatorios que van a condicionar en la gran mayora de los casos, un compromiso global.
Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica
El primer sndrome de gravedad en aparecer, considerado patognomnico, es el Sndrome de Reaccin Inflamatoria Sistmica (SRIS), con sus variadas respuestas orgnicas ante la agresin y sus consecuencias clnicas (Fig. 1).
Parmetros clnicos y laboratoriales en el Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica

El SRIS incluye tanto datos clnicos como de laboratorio en su diagnstico, de ah la necesidad de solicitar estas pruebas y consignar los hallazgos de un
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Figura 1. Sndrome de Reaccin Inflamatoria Sistmica. (SRIS: sndrome de respuesta inflamatoria sistmica, SDMO: sndrome de disfuncin multiorgnica, CARS: sndrome de respuesta compensadora anti-inflamatoria, MARS: respuesta media inflamatoria).
examen fsico meticuloso en el estudio de todo cuadro abdominal agudo, estos parmetros son: Temperatura Frecuencia cardiaca Frecuencia respiratoria PCO2 Leucocitos Leucocitos > 38 C o < 36 C > de 90 latidos / minuto > 20 respiraciones / minuto > 32 mm Hg > 12.000 / mm3 o < 4.000 / mm3 > 10% formas inmaduras
Fases evolutivas en la Falla Orgnica Mltiple
El abdomen agudo -as como cualquier otra enfermedad grave inflamatoria o infecciosa- cuando no es diagnosticado oportunamente y no tiene un tratamiento precoz, puede complicarse progresivamente, llevando al paciente a severas disfunciones que culminan en muchos casos con Falla Orgnica Mltiple (FOM) e inclusive la muerte del paciente (Fig. 2).
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Figura 2. Fases evolutivas en la Falla Orgnica Mltiple.
En el abdomen agudo en general se deben considerar las fases evolutivas que mencionamos a continuacin:
1. Respuesta de fase aguda

La respuesta general del organismo frente a cualquier noxa, se inicia con la llamada Respuesta de Fase Aguda (RFA) que es la manifestacin sistmica frente a un dao local, caracterizada por los siguientes fenmenos: alteraciones en el nivel de varias protenas sricas llamadas reactantes de fase aguda que se sintetizan en el hgado lesin inflamatoria local con vasodilatacin, permeabilidad vascular, formacin de cogulos y liberacin de componentes celulares (enzimas lisosmicas, aminas vasoactivas, prostaglandinas, etc.) reclutamiento de polimorfonucleares, macrfagos, fibroblastos y clulas endoteliales, con liberacin de citoquinas (factor de necrosis tumoral, inter73
leuquinas, e interferon) que desencadenan la respuesta sistmica con fiebre y leucocitosis. Las citoquinas son mediadores de la RFA y alteran la gene expresion, lo que provoca a su vez, alteraciones en la homeostasis. Activan el eje hipotlamo-hipfisis-suprarrenal (HHS) elevando la liberacin de corticotropina activacin de las funciones inmunes, aumento de ACTH y glucocorticoides activacin de la cascada de la coagulacin, elevacin de la eritrosedimentacin y otras cambio en los niveles sricos de los reactantes de la RFA Liberacin de fosfolipasa que influye en una de las vas del metabolismo del cido araquidnico. Produccin de eicosanoides (leucotrieno, prostaglandinas, tromboxano, etc.) productos del metabolismo del cido araquidnico.
2. Respuesta Neuroendocrina
La Respuesta Neuroendocrina, debida a la activacin del eje HHS, es estimulada por la accin del estrs sobre los baroreceptores del sistema nervioso central. Se libera hormona corticotrfica que acta sobre la hipfisis anterior y libera ACTH. Esta acta sobre la corteza suprarrenal y se liberan glucocorticoides que se unen a los receptores citoslicos de las clulas. Dichos receptores funcionan como factores de transcripcin para modular la gene expresion y se mantienen inactivos temporalmente, mas tarde, desencadenan la respuesta endcrina, estableciendo el choque metablico.
Anlisis de resultados
Hemograma y pruebas de coagulacin
En abdomen agudo, la principal indicacin del recuento y frmula leucocitaria y su correcta interpretacin, es optimizar la diferenciacin entre apendicitis aguda y dolor abdominal agudo inespecfico (DAI), en su relacin con el SRIS. Debe recordarse siempre que es un examen orientados y de mucho valor, aunque inespecfico. Su alteracin especialmente cuando demuestra leucocitosis y desvo izquierdo apoya el diagnstico de apendicitis aguda, en tanto que su normalidad no la descarta. La leucocitosis acompaa a la apendicitis aguda en la mayora de los casos, algo menos a la colecistitis aguda y aproximadamente a la mitad de los casos de obstruccin intestinal. En la gastroenteritis aguda est presente en un 43% de los casos y en un 31% de los pacientes con dolor abdominal agudo inespecfico.
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La apendicitis aguda en su inicio, puede cursar con frmulas normales y por otra parte, gran variedad de procesos abdominales agudos no quirrgicos cursan con leucocitosis. Como valor til se toma la cifra de 13.000 leucocitos por mm3; con cifras mayores, la posibilidad de una apendicitis aguda complicada es tambin mayor. Recuentos mayores a 20.000 por mm3 indican la mayora de las veces la presencia de peritonitis severa. Por otro lado, leucocitosis con presencia de formas jvenes o bien leucopenia, constituyen tambin parmetros diagnsticos del SRIS. Otra determinacin del hemograma de suma importancia en la valoracin de la patologa abdominal aguda es el hematocrito. Pacientes con sospecha de hemorragia pueden precisar de determinaciones seriadas cada 20 30 minutos, dado que el hematocrito tarda un tiempo en descender en las hemorragias agudas. En los pacientes seniles, con un abdomen agudo manifestado por dolor abdominal de severa intensidad y que presenta una cada brusca y significativa del hematocrito, se debe considerar entre otras, al aneurisma disecante de aorta, como posible responsable del cuadro clnico. La valoracin de los parmetros de la coagulacin es de suma importancia en abdomen agudo. Su cuidadosa interpretacin es til en muchos casos en el diagnstico y evolucin de las coagulopatas de consumo, generalmente presentes en infecciones intraabdominales importantes por grmenes Gramnegativos. Debemos recordar tambin, que uno de los principales indicadores de insuficiencia heptica, es la disminucin no recuperable con vitamina K de la actividad de protrombina, as como del fibringeno y de otros factores de coagulacin producidos en el hgado.
Bioqumica
Electrolitos: La determinacin de electrolitos es obviamente de suma importancia diagnstica y teraputica en el abdomen agudo, cuando aparecen vmitos o diarrea, as como en los casos de acidosis metablica. Perfil renal: La urea y creatinina informan acerca de la funcin del rin, que puede alterarse por la deshidratacin. Puede decirse que en la hemorragia gastrointestinal y en otros procesos que cursen con deshidratacin, vamos a encontrar un aumento de estos indicadores, mientras que sus valores van a estar descendidos en las enfermedades hepticas. Glicemia: La importancia de la determinacin de la glicemia en abdomen agudo es detectar la posibilidad de una crisis abdominal aguda en la cetoacidosis
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diabtica, considerada una de las principales causas de abdomen agudo no quirrgico, y caracterizada por hiperglicemia y presencia de cuerpos cetnicos en orina. Amilasa: Su determinacin en el plasma sigue siendo la piedra angular en el diagnstico inicial de la pancreatitis aguda, se eleva entre 2 y 12 veces su valor normal, como un evento precoz y transitorio al comienzo del cuadro y su alza dura a veces hasta el quinto da de evolucin, luego puede retornar a valores normales o mantenerse elevada. Hay que tener presente que aunque no es un indicador especfico la lipasa lo es ms-, mientras ms altos sean los valores obtenidos, ms apuntan hacia el diagnstico de una pancreatitis aguda como diagnstico etiolgico del abdomen agudo. Es importante recordar que slo el 40% de la amilasa plasmtica es de origen pancretico, el resto es de origen principalmente salival, pulmonar y tubario, pero tambin es producida en otros epitelios, por lo tanto, este examen puede alterarse tambin en otros casos de abdomen agudo. Las isoenzimas de amilasa y lipasa tienen un valor confirmativo en caso de duda diagnstica, agregando algo a la especificidad, aunque no tienen valor pronstico para evaluar la evolucin de la enfermedad. Valores mayores de 2000 UI/l de amilasa, rara vez son de origen no pancretico, por otro lado, cifras normales no excluyen el diagnstico de pancreatitis, inclusive de las formas graves. Existen muchas enfermedades que se manifiestan como un abdomen agudo y que cursan con incrementos de la cifra de amilasa, si bien generalmente en valores intermedios (500-2000 UI/l), entre las ms frecuentes podemos mencionar a: Ulcera pptica perforada Obstruccin del intestino delgado Isquemia mesentrica aguda Apendicitis y peritonitis aguda Hepatitis viral aguda Embarazo ectpico complicado Postoperatorio (trauma quirrgico) Trasplante de rganos Anemia severa Consumo de opiceos Sialoadenitis
En resumen, la amilasemia es til en el diagnstico de pancreatitis aguda, especialmente cuando su determinacin es precoz y arroja valores muy elevados, el hallazgo de valores normales no excluye el diagnstico y la magnitud de la hiperamilasemia no guarda correlacin con la gravedad de la enfermedad.
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Examen general de orina
Es una de las pruebas que ms informacin va a aportar en la valoracin de urgencia en un abdomen agudo. Puede proporcionar datos sobre el estado hidroelectroltico y sobre la capacidad renal de concentracin urinaria, es muy til para confirmar el diagnstico de cetoacidosis diabtica. Como corresponde, se deber buscar y evaluar la presencia de componentes que pueden tener significacin patolgica, tales como sangre, protenas, urobilina, clulas de descamacin, cilindros, cuerpos cetnicos, etc. Otro aporte reconocido del estudio del sedimento urinario en abdomen agudo es en el diagnstico diferencial entre el clico ureteral y la apendicitis aguda, especialmente cuando la litiasis afecta el lado derecho. El valor de la interpretacin de este examen es importante tambin en los casos de apendicitis aguda retrocecal o pelviana, la que por su disposicin anatmica puede alterar significativamente el sedimento urinario -especialmente con microhematuria- confundiendo el diagnstico con un problema agudo urinario. En cualquier caso, el hallazgo de signos compatibles con patologa urinaria, no deber descartar en todos los casos, la posibilidad de un abdomen agudo quirrgico en curso y la necesidad de una laparotoma de urgencia, especialmente en los pacientes con signos peritoneales.
Gases en sangre arterial y venosa
Su determinacin proporciona parmetros claros y objetivos de la instalacin del SRIS: PCO2 elevada por encima de 32 mmHg y del choque sptico: baja extraccin de oxgeno en las determinaciones respectivas de la PO2. El anlisis de los gases en sangre arterial y lactacidemia tambin se utilizan en el estudio de los pacientes con abdomen agudo, sobre todo si se sospecha de un accidente vascular mesentrico. Muchas veces se ha condicionado este diagnstico necesariamente a la presencia de acidosis o a la elevacin de la lactacidemia. Es necesario recalcar que esto no es siempre as y que es usual encontrar casos de isquemia mesentrica aguda sin acidosis, sobre todo en etapas iniciales. Sin embargo, la presencia de acidosis o de lactacidemia elevada ante la sospecha clnica de una insuficiencia vascular mesentrica tiene un valor diagnstico que no puede desestimarse. La acidosis es tambin un hallazgo comn en otras formas de abdomen agudo, como ocurre en las pancreatitis agudas graves o en el leo intestinal con compromiso vascular. Muy til es el hallazgo de acidosis metablica con anin gap en el marco de un abdomen agudo, este hecho orienta hacia sepsis, shock, ingestin de txicos, cetoacidosis, fallo renal o patologa vascular mesentrica.
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Protena C reactiva (PCR)
Es un buen indicador de inflamacin, de infeccin y de isquemia. Un estudio reciente demuestra que la PCR evaluada en relacin con un recuento leucocitario elevado, puede ser un aporte importante en el proceso de toma de decisiones en abdomen agudo, particularmente cuando sus valores son interpretados como una variable cuantitativa.
Acido lctico peritoneal
Es una nueva determinacin que ha ganado progresiva confianza en el diagnstico y evolucin de las enfermedades agudas abdominales, la medicin del cido lctico peritoneal y su relacin con su homnimo plasmtico. De gran utilidad en pacientes con sospecha de peritonitis bacteriana o isquemia intestinal. Es suficiente una muestra de 1 ml obtenido por paracentesis, el resultado es significativo cuando la diferencia entre los valores peritoneales versus plasmticos es igual o mayor a 1.5mmol/l.
Lquido asctico
El estudio del lquido asctico obtenido por paracentesis, puede brindar importante informacin en pacientes con ascitis y abdomen agudo. Los principales aportes son: 1. Determinacin de la etiologa, con especial valoracin de la existencia o no de infeccin. 2. Evacuacin de la ascitis (cada vez menos necesaria con el uso de diurticos), de especial trascendencia -en abdomen agudo- por lo siguiente: Se logra la disminucin de la distensin abdominal y por ende del dolor. Mejora la funcin pulmonar favoreciendo las excursiones diafragmticas. Se pueden obtener: cultivos, recuentos celulares, estudios bioqumicos y citolgicos, PCR, determinacin de cido lctico, amilasas, bilirrubinas, pH, LDH, triglicridos, albmina, etc., y todas las determinaciones necesarias para su comparacin con los parmetros plasmticos.
Estudio del lquido de lavado peritoneal
El estudio del lquido de lavado peritoneal es de mucho valor en la evaluacin del abdomen agudo en general y del hemoperitoneo en particular. Interpretacin de resultados: Positivo: o Reflujo inmediato de sangre o lquido intestinal por el catter.
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o Aspiracin de 10 ml de sangre no coagulada. o Aspiracin del lquido del lavado por sonda nasogstrica, vesical, o drenaje torcico. o Determinaciones en lquido de lavado:
Hemates: > 100.000/ml. En trauma penetrante: >10.000/ml. Leucocitos: > 5.000/ml. En trauma penetrante: > 100/ml. Amilasa: > 175 UI/100 ml.
Conclusiones

La clnica quirrgica y la experiencia del mdico tratante son los pilares fundamentales del diagnostico en abdomen agudo. El laboratorio orienta, pero en general, no aporta ms all del 10% en establecer el diagnostico definitivo. Algunas pruebas de laboratorio son irrefutables (hemograma, orina, electrolitos, prueba de embarazo, gases arteriales, etc.). Se debe interpretar los resultados de los exmenes de laboratorio en el contexto del compromiso sistmico de los pacientes, sin olvidar la cascada de la reaccin inflamatoria sistmica, que en toda enfermedad tiene la misma historia natural, en cuanto a la gravedad y estadio de la misma. Es necesario -en lo posible- establecer un diagnstico precoz y un tratamiento oportuno, para lograr revertir, la historia natural de la enfermedad. Son raros los casos de abdomen agudo que no den tiempo para la correccin o compensacin de los trastornos metablicos asociados, antes de una eventual intervencin quirrgica. De hecho, el xito del tratamiento muchas veces depende del adecuado manejo preoperatorio de los pacientes. En resumen, es necesario reiterar el valor de la clnica frente a los exmenes de laboratorio, particularmente en el caso del abdomen agudo. Es necesario tener presente que en la mayora de los casos los resultados de laboratorio tienen un valor diagnstico relativo, sirven para apoyar una sospecha diagnstica, pero no para descartar un diagnstico.
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V La Laparoscopa en el Diagnstico del Abdomen Agudo
V
La Laparoscopa en el Diagnstico del Abdomen Agudo
Fernando Maceda Alvarez
Ver para creer Judas Toms Ddimo, el pescador (Juan 20,24-25)
Introduccin
En los ltimos 30 aos, el desarrollo tecnolgico nos proporciona a los mdicos una nueva herramienta en el diagnstico del abdomen agudo, la laparoscopa, procedimiento que facilita enormemente esta tarea y la toma de decisiones, ya que en comparacin a los estudios de diagnstico por imgenes como la ecografa, la tomografa computarizada, la resonancia magntica nuclear, y el lavado peritoneal diagnstico, demuestra una mayor sensibilidad y rendimiento, pues nos permite ver dentro del abdomen (Fig. 1).
Figura 1. Imagen laparoscpica de la cavidad peritoneal, evaluacin del cuadrante superior derecho.
La laparoscopa diagnstica (LDx) es un procedimiento seguro, bien tolerado y puede ser realizado inclusive con carcter ambulatorio, bajo anestesia local o
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bien con el paciente internado, bajo anestesia general. Debido a la versatilidad diagnstica y teraputica que proporciona este abordaje, en la gran mayora de los casos, minimiza la necesidad de realizar mltiples y a veces innecesarios estudios preoperatorios, as como permite evitar mayores retrasos en la intervencin quirrgica, lo cual se traduce en una disminucin de la morbilidad, mortalidad y estada hospitalaria. An as, y de ninguna manera, la LDx podr reemplazar la necesidad de contar con una historia clnica y examen fsico detallados, ya que continan siendo estos, el mejor mtodo de evaluacin del paciente con abdomen agudo. Sin embargo en la prctica, la LDx puede definir hasta en un 98% de los casos, la causa de abdomen agudo y la necesidad de una laparotoma de urgencia. En esta ocasin se revisar en especial, el rol de la laparoscopa en el diagnstico del abdomen agudo no traumtico, pues el amplio tema del abdomen agudo traumtico, no es motivo de esta comunicacin.
Historia
En 1806, Phillip Bozzini, visualiz por primera vez el interior del abdomen a travs de un instrumento iluminado por una vela. En 1901, George Kelling, describi el neumoperitoneo y la utilizacin de trcares, a travs de los cuales era posible introducir un cistoscopio. A partir de 1930, Kalk, fue el principal impulsor de la laparoscopa moderna. En 1983, Seem realiz la primera apendicectoma laparoscpica. En 1991 Muhe realiza en Alemania, la primera colecistectoma laparoscpica.
Rol de la laparoscopia en el diagnstico del abdomen agudo
En abdomen agudo, cuando se considera solamente el grupo conformado por el sexo masculino, el porcentaje de acierto diagnstico que se logra mediante la clnica y un examen sistematizado incluyendo laboratorio, ecografa, tomografa, lavado peritoneal- alcanza una sensibilidad del 90%. Si se incluye a la poblacin total ms las mujeres-, la sensibilidad baja a 70%. Si en la poblacin total sin diagnstico, se utiliza la LDx, en la mitad se encontrar una patologa alternativa, quedando el otro 50% sin diagnstico aparente-, evitndose de esta manera, en un grupo considerable, la indicacin de una ciruga. Esto explica, que es en el grupo femenino, donde la LDx tiene la mayor utilidad, ya que la patologa gineco-obsttrica, es la responsable de la mayora de los errores diagnsticos en abdomen agudo y la laparoscopa logra en estas pacientes, un diagnstico predictivo positivo superior al 95%. En este sentido, las mujeres
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jvenes en edad frtil resultan las ms beneficiadas, pues el porcentaje de error diagnstico en este grupo, es mucho ms elevado, alcanzando las laparotomas en blanco cifras del 25 a 50% de los casos segn diversos reportes. En los casos de abdomen agudo de etiologa no determinada, la LDx permite la visualizacin directa de la cavidad peritoneal y su contenido visin frontal u oblicua-, la misma que es optimizada por la magnificacin de la imagen, la aplicacin de mltiples instrumentos para movilizar las vsceras, omento o intestino, facilitados a su vez por los varios cambios de posicin posibles de la mesa operatoria. Nos permite la visin directa de los rganos intraabdominales, as como de la mayor parte de la superficie peritoneal, hgado, vescula biliar, estmago, primera porcin de duodeno, bazo, intestino delgado, colon y rganos pelvianos, pudiendo adems realizar una exploracin individualizada y especfica de todos y cada uno de los rganos y vsceras mencionadas y es ms, cuando as est indicado, el estudio puede tener en muchos casos, capacidad teraputica resolutiva. En el momento actual, desde que se ha generalizado el uso de la video-laparoscopa y muchos cirujanos la emplean para el diagnstico y tratamiento del abdomen agudo, se han publicado trabajos con tasas muy altas de diagnstico definitivo exacto, superiores al 95%, siendo factible la deteccin de casi cualquier patologa en sus diversos compartimientos. An as, las laparoscopas en blanco siguen ocurriendo con cifras que oscilan entre un 4 a 10%. En general, la sensibilidad de esta tcnica en abdomen agudo es alta, dependiendo fundamentalmente de la edad y sexo del paciente, de las condiciones tcnicas y de la experiencia y especializacin del operador. En promedio, la sensibilidad es de 90 a 98% y la especificidad de 90%, el valor predictivo positivo de 98% y valor predictivo negativo de 100%. Su gran mrito es evitar laparotomas innecesarias, las cuales tienen morbilidad propia -que en abdomen agudo no traumtico vara entre un 10 a 20%- y permitir acciones teraputicas especficas, lo cual es factible gracias al desarrollo de mayor cantidad de instrumental y experiencia del cirujano
Laparoscopia diagnstica en el paciente crtico con abdomen agudo
En este tipo de pacientes, en los cuales las reservas funcionales estn al lmite o mantenidas artificialmente, con el sensorio alterado o nulo; el diagnstico de complicaciones abdominales o los diagnsticos diferenciales tienen un alto
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porcentaje de dificultad y retraso, y por consiguiente, alta morbimortalidad. Por otro lado, este tipo de pacientes tienen un elevado riesgo para desarrollar enfermedades intraabdominales agudas mdicas o quirrgicas (colecistitis aguda litisica o alitisica, perforacin de colon, infarto mesentrico, perforacin de lcera gastroduodenal, pancreatitis, oclusin intestinal, etc.). La evaluacin del abdomen agudo en estas condiciones es problemtica, inclusive en estos das en que contamos con mltiples mtodos de diagnstico y esto es particularmente cierto en el paciente gravemente enfermo, aquel internado en salas de terapia intensiva, con falla de mltiples sistemas, en los cuales, una laparotoma es de alto riesgo y puede acarrear una importante morbilidad relacionada. Estos pacientes son tratados habitualmente con medidas complejas de soporte vital y su movilizacin y traslado a una sala de radiologa es complicada, o bien, tienen limitacin o contraindicacin para una tomografa con contraste endovenoso, por falla renal. En este contexto, el papel de los abordajes mnimamente invasivos en abdomen agudo, tienen un papel central y su uso en los centros de cuidados intensivos es cada vez ms frecuente, ya que su sensibilidad diagnstica comparada con los mtodos tradicionales es similar o superior. La LDx puede ser efectuada con seguridad en la misma sala de cuidados intensivos, sobre todo cuando el paciente est conectado a ventilacin mecnica. Tiene la ventaja como se destac- de no requerir el traslado del paciente, evitando los riesgos que esto implica y se gana tiempo en el diagnstico y el tratamiento, con la disminucin consiguiente de la morbimortalidad. En estos pacientes crticos, es conocido que, una laparotoma exploradora abierta puede ser de elevado riesgo y a veces fatal por s misma. La LDx y teraputica en tanto, produce una respuesta inflamatoria notablemente inferior, por lo cual es mejor tolerada en este tipo de enfermos con reservas limitadas.
Tcnica y condiciones
Las condiciones bsicas necesarias para lograr un buen procedimiento laparoscpico en un paciente con abdomen agudo, incluyen contar tanto con recursos humanos formados, con entrenamiento especializado en ciruga laparoscpica y con los equipos adecuados y de calidad, que permitan realizar un estudio seguro y efectivo. La ciruga laparoscpica, y especialmente la LDx, dependen en gran medida de los equipos -en cuanto a calidad y definicin de imagen- y de la versatilidad de los instrumentos con posibilidades de mltiples y seguras vas de acceso a la cavidad peritoneal, que permitan una adecuada y completa visualizacin de todos los rganos, vsceras y espacios intraabdominales.
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El procedimiento puede ser efectuado en quirfano bajo anestesia general y ocasionalmente puede ser realizado bajo anestesia local y sedacin en la sala de cuidados intensivos o intermedios, en pacientes seleccionados y bajo monitorizacin permanente, pudindose utilizar cuando se juzgue oportuno, la tcnica de minilaparoscopa (acuscopa). El estudio requiere en promedio de unos 30 minutos aproximadamente, para su correcta realizacin. El acceso al abdomen se realiza habitualmente a travs de una incisin a nivel de la cicatriz umbilical. El neumoperitoneo se efecta con aguja de Veress o con tcnica abierta (Hassan) a una presin de 15 mm Hg, pudiendo variar en cada caso. Bajo anestesia local, se recomienda no exceder los 10 mm Hg. En general son necesarios entre 3 a 5 trcares para la mayora de los procedimientos. El nmero de accesos, as como la disposicin de los mismos vara segn el diagnstico de sospecha, el procedimiento estimado a realizar, el hbito del paciente y a la preferencia del cirujano (Fig. 2).
Figura 2. Laparoscopa diagnstica. a) mesa operatoria apropiada para procedimientos laparoscpicos (variados cambios de posicin). b) puntos de acceso (variables) en la pared abdominal. c) disposicin de los puertos de acceso d) monitor e imgenes.
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El laparoscopio recomendado debe poseer idealmente una ptica con un ngulo de 30 de visin y una cmara de alta definicin. En caso de minilaparoscopa, se utilizan pticas de 2 mm de dimetro. Los instrumentos standard ms utilizados son de 5 a 12 mm de dimetro y la versin de minilaparoscopa con instrumental que oscila entre 1.7 a 2.5 mm de dimetro (acuscopa). Estos ltimos tienen las ventajas de provocar menor dolor, no requerir suturas para el cierre cutneo con mejores resultados cosmticos. En LDx, los instrumentos bsicos deben incluir una pinza intestinal atraumtica, una pinza tipo Babcock y un buen sistema de aspiracin-irrigacin entre otros (Fig. 3).
Figura 3. a) Instrumental standard requerido para laparoscopa diagnstica-teraputica. b) Detalle del instrumental de minilaparoscopa.
El examen de la cavidad peritoneal deber ser ordenado y sistemtico, por cuadrantes y compartimientos. El intestino delgado deber inspeccionarse en forma completa y acuciosa, desde la regin ileocecal hasta el duodeno. Si esto no es posible o quedan dudas, se deber considerar la conversin a laparotoma abierta. Los cambios de posicin de la mesa operatoria y del paciente son de mucha utilidad y se decidirn de acuerdo a necesidad (Fig. 2).
Indicaciones y contraindicaciones
La laparoscopa en las entidades abdominales de evolucin aguda, est indicada fundamentalmente en aquellos casos de duda diagnstica, no esclarecidos por la clnica, laboratorio e imgenes. Para que la misma sea una opcin factible, es necesario previamente conseguir la estabilidad hemodinmica del paciente. Las contraindicaciones muchas de ellas relativas- para la LDx en el estudio del abdomen agudo no traumtico son contadas, entre ellas se pueden mencionar alteraciones metablicas, hidroelectrolticas e inmunolgicas severas, ines86
tabilidad hemodinmica de difcil compensacin, coagulopata no corregible, patologa o disfuncin cardio-respiratoria severa (estenosis artica o enfermedad pulmonar obstructiva crnica), infeccin extensa de tejidos blandos de la pared abdominal y embarazo en el ltimo trimestre. La LDx tambin est contraindicada en pacientes en los cuales pequeos aumentos de la presin intracraneal podran resultar fatales, como es el caso de pacientes con traumatismo encfalo craneano reciente.
Ventajas
Las ventajas de la LDx son las clsicas del acceso mnimamente invasivo, especialmente tener capacidad diagnstica y teraputica, adems de lograr una significativa menor estada hospitalaria. Si el tratamiento laparoscpico no es posible, el procedimiento diagnstico nos proporcionar la informacin suficiente para una mejor planificacin de un posterior abordaje convencional, disminuyendo su magnitud, reduciendo por tanto las complicaciones relacionadas a la va abierta (evisceracin, eventracin, infeccin de pared y herida operatoria, leo postoperatorio prolongado, etc.).
Complicaciones
Las complicaciones relativas a la LDx en general son muy raras y de magnitud menor, son las mismas descritas para la ciruga laparoscpica, pueden ser secundarias a la anestesia general o local, o bien especficas al procedimiento laparoscpico mismo: instalacin de los trcares, al neumoperitoneo y a la movilizacin e instrumentacin de los rganos. Pueden producirse arritmias, inestabilidad hemodinmica por disminucin de la precarga, sangrado, laceracin de rganos slidos, perforacin de vscera hueca, lesin vascular, embolismo gaseoso, enfisema subcutneo o extraperitoneal, infeccin en los sitios de acceso o intraabdominal, etc. La LDx es un procedimiento de invasin mnima, con un porcentaje global de complicaciones de aproximadamente 5%, que en la mayora de los casos son relacionados con la anestesia general.
Conclusiones
Se puede afirmar que la LDx en el manejo del abdomen agudo es un excelente mtodo auxiliar, pues permite establecer el diagnstico definitivo en la mayora de los pacientes con duda e identificar a aquellos que requieren ciruga urgente. Por otro lado, permite en un elevado porcentaje, evitar una ciruga innecesaria en los casos de abdomen agudo mdico. Disminuye notoriamente las laparotomas en blanco, reduciendo considerablemente la morbimortalidad relacionada con este procedimiento.
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Ms an, en el mismo acto diagnstico se puede evaluar y decidir su potencial teraputico. En este contexto, permite acciones y procedimientos quirrgicos definitivos cuando as est indicado, con las ventajas reconocidas de la ciruga mnimamente invasiva. En los casos que corresponda una conversin a laparotoma convencional, brinda los datos precisos para la ubicacin y magnitud ms adecuada de la incisin quirrgica. Su mayor aplicacin depende del entrenamiento de los cirujanos, el equipamiento adecuado, la disponibilidad del mismo las 24 horas del da y del convencimiento de las entidades de salud, de que se trata de un aporte para la mejora de la calidad de la atencin mdico quirrgica de urgencia.
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VI.1 Dolor Abdominal Agudo
VI.1
Dolor Abdominal Agudo
El dolor naci con el hombre, y el hombre nace con dolor X. Piulachs
Introduccin
Se entiende por dolor abdominal agudo a aquel que se presenta como una crisis de comienzo brusco o de evolucin rpidamente progresiva y que tiene una duracin breve (horas a 2 das), sea porque es autolimitada o porque se la interrumpe con alguna terapia farmacolgica o quirrgica. El dolor es una campana de alarma que el organismo hace sonar como aviso y defensa del ser viviente, es una experiencia no placentera que por lo comn se asocia con lesin tisular. El abdomen agudo se caracteriza precisamente por este sntoma dominante: el dolor abdominal. Se afirma inclusive que sin dolor, no hay abdomen agudo. El dolor es por lo tanto, un sntoma aliado, tanto del enfermo que lo sufre, como del mdico que intenta precisar su origen y luego aliviarlo. Su cuidadoso anlisis e interpretacin, permitir postular y definir en la mayora de los casos, conclusiones diagnsticas y teraputicas oportunas. La sensacin de dolor representa una combinacin de sucesos fisiopatolgicos y psicosociales. Los determinantes fisiolgicos del dolor incluyen la naturaleza de los estmulos, el tipo de receptor involucrado, su transmisin a travs de las vas neuroanatmicas -desde el sitio de la lesin hasta el sistema nervioso central-, la interaccin de influencias modificadoras sobre la transmisin y
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finalmente, la interpretacin central y reaccin sistmica a los mensajes de dolor. Los factores psicosociales incluyen la personalidad, los antecedentes tnicos y culturales y las circunstancias que rodean a la lesin. Por lo tanto, el dolor representa una sensacin compleja que se manifiesta en forma diferente, en situaciones diversas y en individuos diferentes.
Etiopatogenia y fisiopatologa
Establecer la localizacin inicial del dolor abdominal, es de la mayor importancia en el diagnstico diferencial, para relacionarlo con el dolor comprobado en el examen fsico ulterior. La mayora de los rganos abdominales son tributarios del meso primitivo (mesogastrio, mesoduodeno, mesenterio), por esta razn, el dolor inicial en la mayora de las enfermedades intraabdominales agudas, se localiza en el mesogastrio. El dolor inicial es de tipo visceral, intermitente, mal localizado y es provocado por la distensin, espasmo o isquemia del rgano enfermo. Posteriormente el dolor es somtico, habitualmente continuo, bien localizado (se lateraliza) y es causado por la irritacin del peritoneo parietal y se ubica topogrficamente en el regin del rgano enfermo. El dolor abdominal inicial de tipo clico es centrpeto (se desplaza hacia la lnea media), en tanto que, el dolor peritontico es centrfugo (tiende a hacerse lateral o difuso). En relacin al abdomen agudo no quirrgico, es importante considerar la inervacin del abdomen superior (rganos subdiafragmticos de los cuadrantes superiores) y la regin torcica inferior (bases pulmonares, pleuras, pericardio, diafragma y parrilla costal), rea que depende de la distribucin de los seis ltimos nervios intercostales en la periferia y de los dos nervios frnicos en el centro diafragmtico, rea que topogrficamente corresponde a lo que los clsicos denominaban regin traco-abdominal de Gregoire (Semiologa de Major) (Figs. 1y2). As Figura 1. Regin traco-abdominal de Gregoire9 se explica la localizacin del dolor referido al epigastrio, regin subcostal y hemiabdomen superior, en los procesos isqumicos cardacos (infarto miocrdico de cara diafragmtica), inflamatorios del pericardio (pericarditis aguda) y pleuras diafragmticas (pleuritis, neumona basal). Ocasionalmente el dolor y
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Figura 2. rea de distribucin topogrfica de los ltimos seis nervios intercostales que explica el dolor referido al abdomen en las enfermedades pleuropulmonares.
la hipertona muscular pueden afectar a todo el abdomen o excepcionalmente a un hemiabdomen, como ocurre cuando una neumona basal derecha no diagnosticada puede confundirse con una apendicitis aguda, especialmente en nios y adolescentes. Ocurre tambin a la inversa, es decir, el dolor referido hacia el cuello, hombros y regin escpulo dorsal originado en procesos inflamatorios localizados en las vecindades del peritoneo parietal diafragmtico, como la colecistitis aguda, perforacin de lcera pptica gastroduodenal, absceso subfrnico, etc. (Fig. 3). As mismo, la distensin importante de la cmara gstrica o del ngulo esplnico del colon pueden desplazar el hemidiafragma izquierdo y a veces el mediastino -especialmente en el perodo postprandial- provocando sntomas torcicos o cardiolgicos: taquicardia, disnea, dolor torcico o precordial y pueden simular ocasionalmente una angina de pecho e inclusive un infarto agudo de miocardio (Sndrome gastro-cardiaco de Roemheld). Los rganos y tejidos abdominales inervados por el sistema nervioso vegetativo son insensibles al dolor, pero si se genera un estmulo doloroso ms intenso que lo habitual, que irrite el centro medular, este reacciona en armona con su funcin, si es sensitivo con dolor, si es motor con contraccin referida al nivel metamrico correspondiente.
Figura 3. 1) rea de irradiacin del dolor abdominal de origen subdiafragmtico por irritacin del nervio frnico. 2) Lnea de la ubicacin topogrfica del diafragma3
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Existe poca informacin acerca de los mecanismos que determinan la percepcin visceral en humanos, probablemente uno de los factores que influy en esta falta de inters, fue la relativa falta de reaccin ante los estmulos dolorosos del tubo digestivo, aunque en los ltimos aos, los estudios sobre la sensibilidad visceral se han desarrollado considerablemente. El desarrollo de la ciruga abdominal -inicialmente practicada bajo anestesia local- hizo evidente que el intestino se puede seccionar, quemar o pinzar si producir ninguna sensacin dolorosa, nicamente la traccin o torsin producen dolor y otros sntomas asociados. Posteriormente, la endoscopia digestiva intervencionista tambin confirm que la toma de biopsias, cauterizaciones o resecciones de lesiones mucosas elevadas no provocan dolor en el paciente consciente. Por otro lado, actualmente se conoce que en las enfermedades funcionales digestivas, los sntomas especialmente dolorosos se pueden deber a una alteracin de la sensibilidad visceral. La principal accin mecnica a la cual son sensibles los nociceptores viscerales es al estiramiento. A diferencia de los nociceptores somato-parietales, el corte, desgarro o aplastamiento de las vsceras no provoca dolor. Se conoce tambin que la distensin -con balones a cifras de presin estandarizados- a distintos niveles del tracto gastrointestinal produce una percepcin relativamente uniforme. Por ejemplo, la distensin localizada en el estmago o duodeno proximal producen dolor y nuseas, lo cual es muy raro de lograr en el yeyuno. La distensin en yeyuno y colon se percibe generalmente como retortijn o dolor de tipo punzante, y en el recto, el dolor se acompaa adems de tenesmo. Es decir, la sensibilidad en el tubo digestivo, es en general homognea, lo cual explica que clnicamente no es simple determinar con precisin el origen de los sntomas digestivos. Por otro lado, la intensidad de la percepcin depende de la magnitud del estmulo, pero el tipo de sensacin es el mismo con distensiones menores o intensas. La distensin puede inducir adems de percepcin de dolor, reflejos viscerales variables, dependiendo de su intensidad y localizacin.
Mecanismos sensitivos y reflejos
Los neuroreceptores sensoriales de los rganos abdominales estn ubicados en la mucosa y la muscularis mucosae de las vsceras huecas, en estructuras serosas como el peritoneo y en el mesenterio. La percepcin dolorosa visceral gastrointestinal se conduce especialmente por fibras tipo C de los nervios esplcnicos, a travs de la cadena simptica latero-vertebral hacia la mdula espinal, utilizando la sustancia P y pptido relacionado con el gen de la calcitonina como neurotransmisores. Los cuerpos celulares para estas fibras se localizan en los ganglios de las races dorsales de los nervios aferentes espinales. Al ingresar en la mdula espinal, estas fibras se ramifican hacia el asta posterior
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Figura 4. Va de la percepcin sensitiva visceral gastrointestinal.
y hacia el fascculo de Lissauer (tracto dorso-lateral), en sentido craneal y caudal, a lo largo de varios segmentos espinales antes de terminar en clulas del asta posterior en las lminas I y V. Desde el asta posterior, neuronas de segundo orden transmiten los impulsos nociceptivos a travs de fibras que cruzan la comisura blanca anterior y ascienden por la mdula hacia el tracto espinotalmico lateral contra-lateral. Estas fibras se proyectan luego hacia los ncleos talmicos y a la sustancia reticular de la protuberancia y el bulbo raqudeo (Fig. 4). Los primeros envan seales a travs de neuronas de tercer orden hacia la corteza somatosensorial, donde se perciben los aspectos discriminativos del dolor. Los segundos envan seales hacia el sistema lmbico y la corteza frontal, donde son interpretados los aspectos emocionales del dolor. Los reflejos gastrointestinales utilizan las vas vagales y las vas simpticas, con estacin sinptica a nivel de los ganglios prevertebrales o en la mdula espinal. Los estmulos fisiolgicos desencadenan normalmente un mismo tipo de reflejos. As como la percepcin es en general homognea, las respuestas reflejas inducidas por la distensin del tubo digestivo son bastante heterogneas, adems, la percepcin y los reflejos son respuestas disociables. Como se menciona, la funcin digestiva est regulada por el sistema nervioso autnomo y concretamente, el sistema nervioso simptico participa en la regulacin de la sensibilidad visceral. Por ejemplo, los pacientes con sndrome de intestino irritable, tienen una alteracin sensorial con hiperactividad simptica, es decir un aumento de la sensibilidad visceral, con sensibilidad somtica normal o incluso disminuida. En ltimo trmino, la modulacin de la percepcin visceral se ejerce a nivel del crtex cerebral en relacin con la actividad cognitiva.
Aspectos clnicos del dolor abdominal
El dolor es el sntoma ms importante del abdomen agudo. Toda la patologa abdominal aguda se exterioriza en la mayora de los pacientes por medio del
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dolor. Sus causas son variables e incluyen enfermedades que pueden significar un riesgo pequeo o nulo para la vida del paciente, o bien serias catstrofes abdominales, para cuya curacin a veces, es necesario un tratamiento quirrgico rpido e inmediato y en otros casos, un tratamiento mdico no quirrgico. El objetivo principal en la evaluacin del paciente con dolor abdominal agudo, es establecer en lo posible, un diagnstico temprano, eficiente y exacto. Los elementos ms importantes para lograr esto, son los antecedentes previos, una historia clnica acuciosa y un examen fsico completo. La descripcin de la cronologa, la localizacin, la intensidad y el carcter del dolor, as como de los factores que lo agravan y que lo alivian, el anlisis de los sntomas asociados y otros antecedentes mdicos en general, permiten llegar en la mayora de los casos, a un diagnstico exacto. En general, el examen fsico detallado, puede verificar la sospecha diagnstica surgida en el interrogatorio. Finalmente, el uso selectivo de los exmenes de laboratorio y de imgenes, proporcionan ms evidencias objetivas que apoyan un diagnstico especfico. An as, en algunos casos, el diagnstico puede ser elusivo, en estas circunstancias, si el estado de paciente permanece estable, la reevaluacin repetida podr aclarar la incertidumbre diagnstica. Por el contrario, si la salud del paciente y sus condiciones generales van en deterioro, el refinamiento diagnstico puede postergarse temporalmente siendo perentoria la toma de decisiones teraputicas, de tipo mdico o quirrgicas, adecuadas a cada caso en particular.
Tipos clnicos de dolor abdominal
Clnicamente el dolor abdominal puede ser evaluado bajo las siguientes formas de presentacin: a) dolor visceral o esplcnico b) dolor parietal o somtico c) dolor referido. a) Dolor visceral (esplcnico) Se inicia por estmulos originados en las terminaciones sensitivas de las vsceras abdominales. Debido a que las fibras que transmiten el dolor visceral son bilaterales, no mielinizadas y entran a la mdula espinal a mltiples niveles, el dolor visceral es un dolor de inicio y terminacin habitualmente solapado, central y mal localizado, pues las races aferentes recogen los estmulos de zonas amplias en el abdomen. La inervacin de la mayora de las vsceras abdominales es multisegmentaria y la cantidad de terminaciones nerviosas es menor que la de los rganos alta94
mente sensitivos como la piel, por otra parte la escasa representacin cortical (debida a un escaso nmero de aferencias) y la gran sobreposicin metamrica que alcanzan los vscerotomas al ingresar a la mdula espinal explican la pobreza de localizacin que caracteriza al dolor visceral. El dolor visceral es un dolor de intensidad variable, pudiendo ser de tipo urente, compresivo o con carcter de retortijn. Puede ser muy intenso y suele estar acompaado de sntomas neurovegetativos (bradicardia en los vagotnicos, taquicardia en los simpticotnicos, sudoracin, alteraciones de la presin arterial, nuseas, vmitos, palidez, cefaleas, ansiedad, etc.) por estimulacin simultnea del sistema nervioso autnomo, debido a la presencia de comunicaciones entre aferencias dolorosas y eferencias autonmicas a nivel espinal. Ejemplos de este tipo de dolor son el clico biliar, ureteral o intestinal. Sobre el particular, es de importancia considerar las leyes que rigen el dolor visceral, conocidas como Leyes de Stajano: a) Ley de la localizacin: se refiere a la localizacin e inicio del dolor en la vscera afectada. b) Ley de la irradiacin: el dolor tiende a difundirse por vas precisas, en general, siempre las mismas para cada vscera. c) Ley de la proyeccin del dolor: el dolor producido en una vscera, se proyecta en el plexo del cual nace su inervacin. d) Ley de la generalizacin: si la agresin es de gran intensidad, las etapas anteriores resultan rebasadas, producindose una generalizacin del dolor. El dolor visceral caracteriza al abdomen agudo no quirrgico y a patologas que en general, exigen un tratamiento de tipo mdico, manifestndose con variantes y caractersticas diferentes para cada enfermedad en particular. En la clnica, el dolor abdominal clico funcional, es su principal representante. Se describe como un dolor intermitente, que se inicia en forma rpida, progresiva o paroxstica, alcanza su intensidad mxima y disminuye progresivamente con intervalos de alivio, repitindose as en forma intermitente. Dura en general menos de 6 horas y es ocasionado por la distencin, contraccin o hipo-perfusin vascular de vsceras huecas o de un conducto visceral, en cuya inervacin participa el sistema nervioso vegetativo. Cede espontneamente o con el uso de espasmolticos y ocasionalmente se alivia con la presin manual o la aplicacin de calor local, no se acompaa de contractura abdominal, aunque puede existir cierto grado de hipertona muscular refleja coincidente con el momento de mximo dolor. Tiene tendencia a presentarse preferentemente
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en la lnea media del abdomen, es centrpeto, centro-abdominal, se describe corrientemente como un dolor mal definido y mal localizado que excepcionalmente se lateraliza. Como ya se mencion, puede estar acompaado de manifestaciones neurovegetativas. Ejemplos de este tipo de dolor son el clico del intestino delgado, suele ser intermitente, localizado principalmente en epigastrio y regin umbilical; el clico del intestino grueso referido comnmente al hipogastrio y el dolor clico biliar por lo general localizado en el cuadrante superior derecho y epigastrio e irradiado muchas veces a la regin dorsal y escapular derecha (Fig. 5).
Figura 5. Irradiacin del dolor en las diversas formas de clico. 1 y 2) clico biliar. 3) clico ureteral. 4) rea del dolor reflejo originado en intestino delgado. 5) apndice cecal. 6) procesos inflamatorios pelvianos (bilateral). 7) intestino grueso.
b) Dolor parietal (somtico) Es causado por estmulos dolorosos originados en el peritoneo parietal. Es transmitido por fibras aferentes mielinizadas hacia ganglios especficos de la raz dorsal de la mdula espinal ipsilateral localizados en dermatomas del mismo nivel, por lo que su caracterstica es ser ms intenso y mejor localizado que el dolor visceral. El dolor es agudo, de tipo punzante, habitualmente se agrava con los movimientos, la tos y el estornudo. Suele ser asimtrico y lateralizado. El mejor ejemplo de este tipo de dolor en abdomen, es el provocado por una apendicitis aguda con irritacin local peritoneal, que se manifiesta por dolor espontneo localizado en cuadrante inferior derecho, siendo ms manifiesto con la palpacin, tanto a la presin y a la descompresin (dolor de rebote). El dolor originado en el mesenterio o en el peritoneo posterior, es mucho ms indefinido y menos localizado, pudiendo confundirse muchas veces con el dolor visceral. c) Dolor referido Tiene muchas de las caractersticas del dolor parietal, es habitualmente bien localizado, originado en un rgano o vscera abdominal, que al hacerse de mayor intensidad se irradia y percibe gradualmente en estructuras ms superficiales -piel, tejido celular subcutneo y msculos-, alejadas del lugar de origen, afec96
tando un rea variable de la metmera correspondiente, dentro del territorio del mismo nervio espinal que inerva la zona de la lesin causante del dolor. Es resultado de la convergencia de neuronas aferentes viscerales y neuronas aferentes somticas de diferentes regiones anatmicas en neuronas de segundo orden ubicadas en la mdula, en el mismo segmento espinal. En la figura 6, se ilustra un ejemplo tpico, en el cual, la irritacin e inflamacin diafragmtica por un hematoma subfrnico provoca dolor referido en el hombro ipsilateral. En general se conoce que las vsceras de localizacin ms anterior refieren el dolor hacia el centro del abdomen, en tanto que las retroperitoneales lo hacen hacia los flancos. Otro ejemplo clsico es el dolor referido del clico biliar de inicio en cuadrante superior derecho y referido al hombro y punta de la escpula derecha. El Figura 6. Base neuroanatmica del dolor referido abdominal5 dolor originado en el tracto biliopancretico, estmago y duodeno irradia al epigastrio. El dolor referido a la regin periumbilical corresponde a intestino delgado, apndice y ovarios. Al hipogastrio se refieren dolores originados en el colon, recto, tero y vejiga (Fig. 7). En lo que interesa al abdomen agudo no quirrgico, como ya se mencion, la doble inervacin del diafragma, por los seis ltimos nervios intercostales en la periferia y por los dos nervios frnicos en el centro diafragmtico, explica el dolor referido hacia el abdomen superior en los procesos inflamatorios del pericardio y pleuras diafragmticas (infarto miocrdico de cara posterior, pericarditis aguda, pleuritis, neumona
Figura 7. Zonas de dolor referido a la regin dorsolumbar de diferentes procesos abdominales agudos3
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basal ) y el dolor referido hacia la regin dorsal, escapular, hombros y a veces al cuello, de los procesos inflamatorios intraabdominales vecinos al peritoneo parietal diafragmtico (colecistitis aguda, lcera pptica gastroduodenal perforada, absceso subfrnico).
Anatomia topogrfica del dolor abdominal
Este aspecto se refiere a la manifestacin y localizacin del dolor abdominal en relacin a la anatoma por dermatomas (Fig. 8). Las sensaciones dolorosas originadas en el abdomen suelen ingresar en la mdula espinal habitualmente entre D6 y S1. Debe tenerse en cuenta la distribucin descendente-oblicua de las fibras nerviosas desde los dermatomas correspondientes, lo cual explica que un dolor originado en una viscera en la parte alta del abdomen suele estar referido en general, hacia un punto ms bajo en la superficie abdominal.
Figura 8. Localizacin topogrfica del dolor abdominal en relacin a la anatoma por dermatomas de la mdula espinal.
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En la prctica, el dolor abdominal se manifiesta en cuatro regiones topogrficas: a) Regin frnica: con races en C3, C4, C5 (diafragma, cpsula de Glisson, ligamento hepatoduodenal). b) Regin epigstrica: con races en D6-D8 (corazn, pleuras, esfago distal, estmago, duodeno, pncreas, hgado y vas biliares, pared abdominal anterior). c) Regin periumbilical: con races en D9-D10 (rin, urter proximal, intestino delgado, apndice, testculos, ovarios, aorta). d) Regin hipogstrica: con races en D11-L1 (urter distal, vejiga, colon). De acuerdo a lo mencionado, la localizacin del dolor que se origina en vsceras y rganos digestivos, se puede manifestar en lneas generales, de la siguiente manera: 1) Esfago: El estmulo provocado por la distensin del esfago con un baln, desencadena un dolor referido a ambos lados del esternn y a la espalda, a lo largo del rgano, en relacin con la altura de la insuflacin. Ocasionalmente un estmulo alto puede producir dolor percibido hacia distal y viceversa. La diferenciacin con el dolor de origen coronario no siempre es fcil ya que la irradiacin puede ser la misma, incluyendo la irradiacin hacia la mandbula. 2) Estmago: El dolor originado en los dos tercios superiores suele referirse a la regin xifoidea y hacia la izquierda de la lnea media, en tanto que los estmulos que se originan en el tercio inferior y bulbo duodenal se perciben en el epigastrio, pudiendo tambin irradiarse al hombro y regin escapular. La distensin de la segunda y tercera porcin duodenales provoca dolor referido a la regin periumbilical. 3) Intestino Delgado: El dolor referido es en general, hacia la regin periumbilical, pudiendo ser indistinguible del dolor de origen colnico, aunque este, suele ser referido ms bajo, hacia hipogastrio. 4) Colon: El dolor referido es en general central y rara vez percibido en regiones distantes extra-abdominales como la regin dorsal alta, regin sacroilaca y perin. Suele ser periumbilical cuando se origina en colon derecho y transverso y hacia el hipogastrio cuando se origina en el rectosigmoides. El dolor originado en ngulo esplnico puede tambin percibirse en hipocondrio izquierdo.
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5) Vas biliares: El dolor es inicialmente visceral percibido en epigastrio, y luego referido hacia el hipocondrio derecho, pudiendo tambin ser referido a la regin dorso-lumbar derecha, regin escapular derecha o bilateral y a ambos hombros. La distensin del coldoco produce un dolor referido hacia epigastrio, regin xifoidea, dorsal y escapular derecha. 6) Pncreas: El dolor visceral se localiza en la lnea media, ocasionalmente referido hacia el hombro izquierdo y hacia la espalda a nivel de la primera vrtebra lumbar, a veces hacia la regin lumbar izquierda o el flanco derecho. El dolor originado en la cabeza del pncreas puede percibirse en la lnea media, entre las races dorsales sexta a undcima, en tanto que, cuando se origina en la cola del pncreas suele localizarse de igual manera, pero a la izquierda de la lnea media. Cuando toda la glndula est inflamada, el dolor puede ser referido hacia la espalda en cinturn, supraumbilical. 7) Vasos mesentricos: Dolor de tipo visceral, intermitente, habitualmente postprandial. En general es de ubicacin central periumbilical o bien difuso en todo el abdomen, pudiendo ser tambin de localizacin epigstrica con irradiacin hacia la espalda, denominado tambin angina intestinal o abdominal, claudicacin intestinal o isquemia mesentrica intermitente.
Causas extraabdominales de dolor abdominal agudo
Una variedad de procesos extraabdominales pueden ocasionalmente manifestarse clnicamente con dolor abdominal agudo. En el cuadro 1 se sealan los ms frecuentes.
Dolor agudo postoperatorio
El dolor postoperatorio en general, como su nombre lo indica, es aquel que acompaa a un proceso conocido y hasta cierto punto esperado, es consecuencia de la agresin quirrgica, del trauma ocasionado por una operacin reciente. Se puede decir que es el mximo representante del dolor agudo y se define como un dolor de inicio reciente, duracin probablemente limitada y que aparece como consecuencia de la estimulacin nociceptiva resultante de la intervencin quirrgica sobre los distintos rganos y tejidos. La caracterstica ms destacada del dolor postoperatorio es que su intensidad es mxima en las primeras 24 horas que siguen a la ciruga y luego disminuye progresivamente. Debe ser en general, manejado con estrategias analgsicas adecuadas para cada paciente en particular.
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Cuadro 1. Causas extraabdominales de dolor abdominal agudo (Modif. de 5)

Cardacas Isquemia e infarto de miocardio Miocarditis Endocarditis Insuficiencia cardiaca congestiva Torcicas Neumona Pleuritis y empiema pleural Embolia e infarto pulmonar Neumotrax Neurolgicas Radiculitis Epilepsia abdominal Tabes dorsal Metablicas Diabetes mellitus Uremia Porfiria Insuficiencia suprarrenal aguda Hiperparatiroidismo Hematolgicas Drepanocitosis Anemia hemoltica Prpuras Leucemia aguda Txicas Intoxicacin por plomo Picaduras de insectos y reptiles Infecciosas Herpes zoster Osteomielitis Fiebre tifoidea
En consecuencia, existe tambin, el dolor agudo postoperatorio abdominal, resultante de la lesin tisular tras ciruga abdominal, el cual deber reconocerse y no confundirse con un abdomen agudo postoperatorio, que es por supuesto otra situacin, totalmente distinta, tambin manifestada por dolor, como consecuencia de una complicacin quirrgica abdominal, que demanda un diagnstico oportuno y probablemente exija una pronta resolucin, ya sea intervencionista (radiolgico/endoscpica) o bien quirrgica con una re-operacin.
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VI.2 Dolor Abdominal Agudo Inespecfico
VI.2
Dolor Abdominal Agudo Inespecfico
Concepto
El Dolor Abdominal Agudo Inespecfico (DAI), no es una entidad patolgica en s misma, sino en realidad, el sntoma que se presenta como manifestacin principal de una amplia variedad de posibilidades diagnsticas, motivo frecuente de hospitalizacin en la urgencia quirrgica. No representa un diagnstico en el sentido estricto del vocablo, sino todo lo contrario, una falta de diagnstico. Se define como un cuadro de dolor abdominal de menos de 7 das de duracin, en el cual no es posible establecer un diagnstico etiolgico luego del examen clnico riguroso del paciente y de estudios de laboratorio y de imgenes bsicos. En un buen porcentaje de pacientes es posible relacionar el DAI con desordenes de tipo psicolgico. Algunos autores califican al DAI como un costoso misterio, ya que exige elevados presupuestos hospitalarios, muchas veces sin definicin diagnstica y ocasionalmente con morbimortalidad relacionada. Se estima que 13 a 40% de las admisiones por dolor abdominal agudo en ciruga de urgencia corresponden a DAI. El tiempo promedio de hospitalizacin de estos pacientes vara entre 4 y 6 das bajo observacin o rgimen wait and see, que comprende exmenes clnicos repetidos, estudios radiolgicos y valoracin ginecolgica en las mujeres. Como se puede entender, el DAI cobra relevancia especial en el grupo de mujeres en edad reproductiva, por sus
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implicancias de dificultad diagnstica y teraputica. Entre las mujeres jvenes, por razones de tipo anatmico, fisiolgico y del embarazo, el DAI puede ser causado por varias condiciones como la enfermedad inflamatoria plvica, apendicitis, embarazo ectpico, torsin anexial, salpingitis, adherencias, etc. La demora en la intervencin quirrgica mientras se realizan otras investigaciones puede elevar significativamente la morbilidad y la estada hospitalaria.
Manejo del dolor abdominal agudo inespecfico
En la prctica hospitalaria, el manejo del DAI contempla a tres etapas, en cada una de ellas el propsito fundamental es el lograr establecer el diagnstico de la causa especfica o etiopatognica del dolor. a) Primera etapa: Comprende la elaboracin de la historia clnica de ingreso, el examen fsico y los estudios de laboratorio de base, con la formulacin de un diagnstico presuntivo y posibles diagnsticos diferenciales. La ecografa abdominal debe estar contemplada en esta fase. b) Segunda etapa: Incluye el uso juicioso de estudios radiolgicos conociendo las limitaciones propias de cada tcnica en particular (radiografa simple de abdomen). Actualmente se recomienda que la TC espiral debe considerarse como una primera alternativa. c) Tercera etapa: Si el diagnstico es an imposible con lo mencionado, la tercera etapa contempla la realizacin de una laparoscopia bajo anestesia general. Hay consenso en que se puede diferir con razonable seguridad la realizacin de la laparoscopia entre las 24 a 72 horas desde la admisin del paciente con el propsito de reducir el nmero de pacientes enviados a ciruga innecesariamente y sin elevar los riesgos.
Rgimen wait and see
La hospitalizacin del paciente y la observacin clnica activa conocida en ingls como rgimen wait and see, es la conducta de manejo ms difundida y aceptada con el propsito de establecer el diagnstico, lo cual se lograra en un 68 a 92% de los casos y consiste en: un examen clnico completo que se repite dos veces al da estudios hematolgicos de base que se repiten cada 24 y 48 hrs estudios de laboratorio y radiolgicos complementarios de acuerdo a la evolucin clnica del paciente
En la actualidad se considera que la ecografa abdominal debe formar parte de los estudios de base en el diagnstico del DAI. Una vez definido el diagnstico
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VI.2 Dolor Abdominal Agudo Inespecfico
clnico, de inmediato se establece el tratamiento mdico o quirrgico correspondiente. En caso de persistir el dolor u observarse el agravamiento clnico en las primeras 48 horas de la admisin del paciente, as no se haya definido el diagnstico, debe procederse a la laparoscopia, la que ofrece un carcter diagnstico y/o teraputico. Por el otro lado, puede ocurrir que los sntomas del paciente vayan progresivamente mejorando con disminucin y/o desaparicin del dolor antes de poderse establecer el diagnstico, en estos casos, se podr considerar el alta sin diagnstico, en un paciente asintomtico y estudios de laboratorio normales. La demora en la intervencin quirrgica mientras se realizan los estudios y evaluacin, podra elevar la morbilidad y el riesgo de enfrentar posibles complicaciones como peritonitis o hemorragia, prolongando la hospitalizacin, pero por otro lado, este perodo de observacin crtica podra evitar la realizacin de laparotomas innecesarias. Se han empleado una serie de otras conductas y exmenes en el intento de mejorar el rendimiento y establecer el diagnstico definitivo en los casos de DAI, como ser, cuestionarios estructurados de ayuda diagnstica computarizados, termografa, citologa peritoneal, ultrasonido abdominal, tomografa computarizada abdominal, tomografa espiral computarizada y laparoscopia temprana, sin embargo, ninguna de estas tcnicas parecen haber mejorado la posibilidad diagnstica, con excepcin de la laparoscopia (Captulo V).
Rol de la laparoscopia diagnstica en el manejo del dolor agudo inespecfico
La laparoscopia en el manejo del abdomen agudo cumple un doble rol, diagnstico y teraputico. En el caso del DAI la laparoscopia ha demostrado una mejora en la toma de decisiones quirrgicas oportunas, especialmente en aquellos casos en los que la necesidad de una operacin es incierta. Por lo tanto, el DAI parece ser una buena indicacin para la laparoscopia temprana, con el propsito de mejorar las cifras de diagnstico (97% de diagnsticos establecidos) y reducir la estada hospitalaria y los costos. En los pacientes sometidos a laparoscopia, en los que es imposible determinar otra causa para el DAI, es controvertida la indicacin de realizar una apendicectoma. La mayora de las opiniones -especialmente entre los cirujanos- aprueba la realizacin de una apendicectoma, basados en los siguientes hechos: la evaluacin macroscpica del apndice a la laparoscopia no es concluyente para descartar una apendicitis aguda, la apendicectoma laparos105
cpica no incrementa la morbilidad ni prolonga la estada hospitalaria y la necesidad de conversin es casi nula. Lo manifestado permite afirmar que al presente, la indicacin de laparotoma exploradora abierta tiene un rol muy limitado en el manejo del DAI. Luego de observacin clnica activa o bien laparoscopia, las enfermedades que con mayor frecuencia son reconocidas como causa de DAI, son trastornos plvicos: enfermedades del ovario y enfermedad inflamatoria plvica, lo cual confirma la mayor dificultad de establecer un diagnstico preciso en las mujeres jvenes en edad frtil. En todos los pacientes que fueron catalogados con diagnstico de DAI, se consideran necesarios por lo menos 12 meses de seguimiento posteriores al alta hospitalaria, con el propsito de evaluar la cifra de DAI recurrente. En un estudio reciente prospectivo randomizado, comparando laparoscopia temprana con observacin activa (wait and see), se llegaron a conclusiones similares a las mencionadas. La estada hospitalaria fue menor en el grupo laparoscpico y mayor la precisin diagnstica, recomendndose a la laparoscopia como un procedimiento ms til para aquellos pacientes en los que no es posible establecer el diagnstico de DAI en las primeras 48 horas de internacin. Finalmente, es importante mencionar que el manejo del DAI precisa ser peridicamente actualizado y adecuado a las necesidades de cada centro hospitalario, para lograr mejores resultados y costos ms bajos, utilizando en la medida de lo posible- los medios de diagnstico menos invasivos y ms apropiados para cada caso en particular.
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VII.1 Gastroenteritis Eosinoflica y Abdomen Agudo
VII.1
Gastroenteritis Eosinoflica y Abdomen Agudo
Gustavo Vidales Mostajo
Introduccin
La enfermedad gastrointestinal eosinoflica (EGIE) ocurre en forma primaria o bien secundaria a otras enfermedades que producen este mismo fenmeno. En el caso de la EGIE primaria, los sitios de inflamacin o afectacin, determinan la nomenclatura de la enfermedad, en este sentido, la EGIE contempla a la esofagitis eosinoflica y la gastroenteritis eosinoflica -que afectan a pacientes de todas las edades-, y por otro lado a la enterocolitis inducida por protenas de la alimentacin y la proctitis eosinoflica -entidades de predominio peditrico-. En este captulo, el propsito es desarrollar la gastroenteritis eosinoflica (GEE), entidad descrita por primera vez por Kaijser en 1937, que en ocasiones suele manifestarse con un cuadro clnico de abdomen agudo.
Gastroenteritis eosinoflica
Concepto
La GEE es un desorden heterogneo que afecta tanto a pacientes adultos, como a los nios y se caracteriza por una intensa infiltracin de eosinfilos comprometiendo uno o varios segmentos del tubo digestivo, pudiendo en ocasiones estar afectado todo el tracto gastrointestinal a veces con compromiso de todas sus capas-, desde el esfago hasta el recto. El estmago y el intestino delgado son los rganos ms frecuentemente lesionados.
Etiopatogenia
Aunque su etiologa es desconocida, se ha postulado un componente alrgico, probablemente de tipo alimentario y en muchas ocasiones se relaciona con antecedentes personales o familiares de atopa. El dao tisular de esta afeccin podra estar producido por mediadores de tipo proteico, liberados tras la infil107
tracin eosinoflica intestinal. Existen trabajos que han intentado relacionar la GEE con la infestacin por parsitos del tipo Ancylostoma caninum o Anisakis, sobre todo en regiones rurales de Australia. Excepcionalmente, se asocia con el uso de carbamazepina.
Epidemiologa
Esta enfermedad es poco comn, pero ltimamente se est diagnosticando con mayor frecuencia. La prevalencia exacta es desconocida, pero es ms frecuente en sujetos de raza blanca con cierto predominio regional (alta incidencia en el noreste de Australia). Se ha descrito que ms del 50% de los pacientes refieren antecedentes de hipersensibilidad y que se presentara con un leve predominio en el sexo masculino. La GEE es ms frecuente entre la segunda y sexta dcada de la vida, pero puede ocurrir en cualquier momento de la vida. En nuestro medio han sido descritos tambin algunos casos.
Clnica
El modo de presentacin ms frecuente suele ser en forma de dolor abdominal brusco que se acompaa de diarrea -a veces de caracterstica melnica- y prdida de peso. La GEE se asocia a alergias y asma en 50 y 40% de los casos respectivamente, rinitis y conjuntivitis. La eosinofilia est presente en el 80% de los casos, pero la ausencia de la misma no descarta el diagnostico. Las manifestaciones clnicas varan en funcin de las capas de la pared intestinal afectadas por la infiltracin eosinoflica. Si bien la presencia aumentada de eosinfilos es generalizada en todo el grosor de la pared, siempre ser ms intenso en alguna de sus capas. El grado y severidad de esta infiltracin, va a condicionar las variantes observadas en las manifestaciones clnicas. En el tema que nos interesa, en muchas ocasiones y dependiendo de la severidad de la infiltracin eosinoflica y cual capa de la pared gastrointestinal es la ms afectada, puede presentarse en ocasiones con un cuadro clnico de abdomen agudo. La Clasificacin de Klein contempla tres tipos segn el compromiso de las diferentes capas de la pared intestinal, predominando en diversas series la afectacin de la capa mucosa y submucosa: Tipo I : afectacin de la capa mucosa Tipo II : afectacin de la capa muscular Tipo III : afectacin de la capa serosa
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Gastroenteritis eosinoflica mucosa Los pacientes con compromiso mucoso y submucoso consultan por molestias no especificas, como ser dolor abdominal, nauseas, vmitos, diarrea, sangre oculta en heces positiva, anemia, o enteropata perdedora de protenas. Por lo que esta forma de afectacin se puede confundir con sndrome de intestino irritable, dispepsia, lcera pptica, pancreatitis aguda, apendicitis aguda o enfermedad inflamatoria intestinal. Puede coexistir con manifestaciones atpicas y niveles de IgE altos. Gastroenteritis eosinoflica muscular En este tipo de compromiso, al ser la afeccin ms profunda, se caracteriza por la posibilidad de causar estenosis y presentarse clnicamente por dolor abdominal pseudooclusivo, como un sndrome de retencin gstrica o bien de una obstruccin intestinal alta segn el rgano afectado. En el caso de sndrome retencin gstrica en nios, puede imitar a una hipertrofia pilrica, la estenosis de intestino es rara pero puede observarse en nios y en adultos. Gastroenteritis eosinoflica serosa El compromiso de esta capa es raro (10%) y tpicamente se manifiesta por ascitis eosinoflica. A diferencia de los otros tipos, est asociada a mayor distensin abdominal, eosinofilia alta y mejor respuesta a los esteroides. La clnica de este tipo es ms abigarrada, presentndose como abdomen agudo en un elevado nmero de casos. Otras formas ms larvadas cursan con diarrea, esteatorrea y enteropata perdedora de protenas.
Diagnstico
El diagnstico deber sospecharse en pacientes que presentan antecedentes alrgicos, sobre todo de tipo dermatolgico, ya que stos se asocian en casi el 50% de los pacientes. Menos importante es la presencia de eosinofilia en sangre perifrica, su frecuencia vara segn distintos autores entre un 20 - 80% de los casos. Los estudios endoscpicos -per seno suelen aportar datos diagnsticos, pero son muy tiles en la obtencin de biopsias. Los hallazgos histopatolgicos caractersticos muestran edema y un infiltrado celular casi exclusivamente compuesto por eosinfilos (Fig. 1). La enfermedad, al afectar en parches las diferentes capas de la pared gastrointestinal, obliga a la toma de mltiples biopsias de las zonas probablemente afectadas y aparentemente normales. A pesar de esto, la afectacin muscular puede ser difcil de establecer por la biopsia endoscpica y tambin pueden producirse falsos negativos.
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Figura 1. A) Segmento de intestino delgado muestra un denso infiltrado inflamatorio, el cual compromete la mucosa y la submucosa. B) El infiltrado inflamatorio predominante es por eosinfilos. C) Eosinfilos intraepiteliales y leve dao del epitelio. D) Absceso eosinoflico en la submucosa. (Alfaro A. Hospital Mxico, C.C.S.S. San Jos Costa Rica)
Existen criterios establecidos para establecer el diagnostico de esta entidad: la presencia de sntomas gastrointestinales junto a la aparicin de infiltrados eosinoflicos de forma difusa o localizada a lo largo del tubo digestivo, adems de la ausencia de afeccin de otros rganos, establecen las pautas bsicas, como se menciona en el cuadro 1. Cuadro 1. Criterios diagnsticos de gastroenteritis eosinoflica.
1 2 3 4 Presencia de sntomas gastrointestinales Infiltracin eosinoflica de una o ms reas del tracto gastrointestinal, demostrada por biopsia Ausencia de infiltracin eosinoflica de otros rganos Ausencia de infeccin parasitaria
Ya que en la GEE la eosinofilia en sangre perifrica est ausente en al menos 20% de los casos, no se la considera un criterio diagnostico, pero es de
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ayuda en la sospecha diagnstica. De igual manera, la intolerancia o alergia alimentaria no son requisitos diagnsticos ya que muchos de estos pacientes no presentan estas entidades. El diagnostico endoscpico de esta entidad es ms difcil que el de la esofagitis eosinoflica, ya que no se logra el acceso al intestino delgado con tanta facilidad como al esfago. La laparoscopia es til para descartar otras posibilidades diagnsticas y permite tomar biopsias del peritoneo visceral y parietal. Los hallazgos laparoscpicos van desde la hiperemia a imgenes similares a las de una carcinomatosis peritoneal. El estudio baritado del tracto gastrointestinal suele ser variable e inespecfico. La TC abdominal puede revelar edema y engrosamiento de asas intestinales (Fig. 2).
Figura 2. TC abdominal en un paciente con diagnstico de gastroenteritis eosinoflica. Se observa distencin y engrosamiento de un asa de leon6
Diagnstico diferencial
El diagnostico diferencial en la GEE es muy importante y se plantea con una amplia variedad de enfermedades gastrointestinales, como se menciona en el cuadro 2. Cuadro 2. Diagnstico diferencial en la gastroenteritis eosinoflica.
Enfermedad Inflamatoria Intestinal Vasculitis: Sndrome de Churg-Strauss Sndrome hipereosinoflico Enfermedades del tejido conectivo Reacciones a frmacos Linfoma no Hodgkin Tuberculosis intestinal Peritonitis bacteriana espontnea Parasitosis intestinales Proctitis alrgica infantil
Patologa
El estomago (26-81%) y el intestino delgado (28-100%) son los rganos ms frecuentemente afectados. La infiltracin de la pared del tubo digestivo pue111
Figura 3. Microfotografa de una muestra de mucosa obtenida por biopsia endoscpica, confirmando infiltracin severa por eosinfilos (hematoxilina-eosina. orig. mag. x400)4
de ser ms o menos difusa o bien segmentaria, que es lo ms usual. El diagnstico de confirmacin de la GEE debe ser histolgico, tras examen de la pieza quirrgica o en otras ocasiones tras biopsia por va endoscpica. Los hallazgos anatomopatolgicos ms significativos son la presencia de infiltracin eosinoflica de la pared gstrica o intestinal, en mayor o menor grado, con zonas de vasculitis y ocasionalmente granulomas necrosados (Fig. 1). Adems se menciona como necesaria la presencia de al menos 20 eosinfilos por campo para poder establecer el diagnstico (Fig. 3).
Tratamiento
La actitud teraputica a seguir estar determinada fundamentalmente por la forma de presentacin de la enfermedad. As por ejemplo, el uso de dietas de eliminacin parecen tiles en los casos de afeccin mucosa, y no en los casos con afeccin muscular. En los cuadros con sintomatologa larvada y una evolucin de mediano o largo plazo, en pacientes en quienes fallan las dietas de eliminacin y en los que presentan sntomas obstructivos y ascitis eosinoflica, los corticoides son la base del tratamiento. Se recomienda comenzar con 40 mg de metilprednisona durante 10 a 15 das. Posteriormente se disminuye la dosis hasta llegar a una dosis de mantenimiento de 5 a 10 mg. Es caracterstica la respuesta notable al tratamiento incluso con remisin de las lesiones histolgicas en algunos casos. Hay reportes en los que se ha utilizado la budesonida con resultados ptimos. Si se requieren altas dosis de esteroides, se puede asociar la azatioprina por su efecto ahorrador de esteroides. El cromoglicato sdico se ha empleado con cierto xito en casos en los que el uso de corticoides estaba contraindicado o no era efectivo. Algunos pacientes no presentan recidivas, mientras que otros tienen recurrencia de los sntomas durante o despus de suspender el tratamiento con corticoi112
des por lo que requieren terapia de mantenimiento. Tambin pueden presentarse episodios de exacerbacin meses o aos despus del diagnstico inicial, precisndose entonces tratamiento con pulsos de corticoides. No obstante, la resolucin espontnea es lo ms frecuente. La ciruga queda reservada para los cuadros complicados con oclusin intestinal, perforacin o sangrado que ocurren en una minora de los casos con afectacin severa y extensa. En aquellos pacientes que inician la enfermedad en forma de abdomen agudo, en los cuales se indic una laparotoma diagnstica, la reseccin quirrgica ms o menos amplia, incluyendo especialmente los segmentos que presenten afectacin transmural, es el tratamiento de eleccin.
Pronstico
El curso de la enfermedad puede ser ocasionalmente impredecible. El pronstico de la enfermedad es en general bueno y no se ha observado una mayor incidencia de cncer en estos pacientes, la mortalidad es rara cuando no se presentan complicaciones graves.
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VII.2
Gastritis Flemonosa y Abdomen Agudo
Javier Peres Velasco
Concepto
La gastritis flemonosa, denominada tambin gastritis aguda supurativa, es una rara enfermedad, caracterizada por la infeccin bacteriana y supurativa de la pared del estmago, afectando especialmente a la submucosa. Es una verdadera celulitis difusa de la pared gstrica, caracterizada por un abdomen agudo de curso grave y rpidamente progresivo, que puede provocar la muerte del paciente. Probablemente haya sido reconocida por primera vez por Galeno, quien la denomin como tumor erisipelatoso del estmago, y fue reportada inicialmente por Cruvelhier en 1862. Hasta 1994 solo se haban reportado 500 casos, la mayora descritos en la era preantibitica. Su incidencia actual parece ir en aumento asociada con cuadros de inmunodeficiencia. Afecta ms al sexo masculino en una proporcin de 3:1 y es ms frecuente entre los 30 y 70 aos de edad, aunque puede ocurrir tambin en nios y en el feto.
Etiopatogenia
La bacteria responsable de la enfermedad en la mayora de los casos es el Streptococcus beta hemoltico del grupo A (Streptococcus pyogenes), hasta en el 70% de los pacientes. Sin embargo, puede ser causada tambin por Pneumococcus, Staphylococcus, Proteus vulgaris, Escherichia coli, Clostridium welchi, Haemophilus influenza, Enterobacter, Actinomyces, Corynebacterium diphtheriae, bacterias formadoras de gas y otros. En un 30% de los casos, la infeccin es polimicrobiana. No est bien esclarecida la va por la que se adquiere esta infeccin, una posibilidad es la diseminacin directa desde el lumen gstrico de secreciones infectadas deglutidas provenientes desde el tracto respiratorio, en este caso, la gastritis aguda o crnica podran jugar un papel importante, al existir una reduccin de la secrecin cida y solucin de continuidad de la mucosa, constituyndose en una puerta de entrada a la infeccin.
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VII.2 Gastritis Flemonosa y Abdomen Agudo
Otras vas de infeccin posible seran la hematgena, a partir de focos distantes en el organismo. Se han descrito casos secundarios a septicemia, endocarditis bacteriana, erisipela, forunculosis, osteomielitis, extracciones dentales, faringitis, sepsis puerperal, etc. La va linftica es otra posibilidad.
Factores de riesgo
Los factores de riesgo involucrados con la enfermedad son el alcoholismo, infecciones del tracto respiratorio, SIDA, estados inmunodepresivos, diabetes, desnutricin, hipoclorhidria, insuficiencia renal crnica, ciruga gstrica. Entre ellos, el alcoholismo con o sin cirrosis es la condicin predisponente ms frecuentemente relacionada y reconocida. Se ha descrito tambin la enfermedad como una complicacin secundaria a lcera gstrica, gastritis, cncer gstrico, ciruga gstrica, lesiones custicas y a procedimientos endoscpicos diagnstico-teraputicos como la reseccin mucosa, polipectoma y tincin endoscpica, atribuyndose en estos casos a material contaminado (agujas inyectoras, pinzas de biopsia, asas de polipectoma). En un 40% de los casos no se identifica ningn factor predisponente, pudiendo presentarse en individuos previamente sanos.
Clnica
El cuadro clnico habitual corresponde al de una inflamacin aguda localizada en el abdomen superior, con dolor abdominal intenso, de inicio sbito, que es el sntoma cardinal, presente en el 95% de los casos. El dolor es principalmente epigstrico y se alivia generalmente al poner al paciente en posicin de pie (signo de Dienninger). Otros datos son, fiebre alta 39-40C (60%), escalofros, nuseas y vmitos (68%) ocasionalmente con contenido purulento, que seran patognomnicos de la enfermedad-, distensin abdominal, a veces melenas. Al examen fsico, compromiso importante del estado general, toxemia, signos de peritonitis, con taquicardia, tendencia a la hipotensin, sensibilidad, contractura y defensa muscular especialmente en epigastrio. Los pacientes afectados con la forma difusa de la enfermedad se presentan habitualmente con signos de abdomen agudo.
Diagnstico
El diagnstico de gastritis flemonosa debe considerarse ante un cuadro clnico de abdomen agudo semejante a la lcera pptica perforada, colecistitis aguda,
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pancreatitis aguda, etc., especialmente en pacientes inmunodeprimidos o VIH positivos. El diagnstico es difcil y habitualmente tardo, la enfermedad es difcil de sospechar, pues la sintomatologa es confusa e inespecfica, la mayora de los casos reportados han sido diagnosticados en el intraoperatorio o en autopsias
Diagnstico por imgenes y endoscpico
La ecografa habitualmente es el primer estudio indicado, debido a las caractersticas clnicas de dolor abdominal agudo y abdomen agudo de etiologa no precisada. La imagen caracterstica es de engrosamiento difuso y severo de la pared gstrica, con colecciones pequeas intramurales y dilatacin gstrica. La endoscopa no es el mejor recurso diagnstico pues la inflamacin es predominantemente submucosa. El hallazgo es el de un engrosamiento difuso, enrojecimiento y edema, confundindose con un cncer gstrico tipo Borrman IV o linitis plstica, siendo el diagnstico diferencial muy difcil (Fig. 1a).
Figura 1. a) Gastritis flemonosa: aspecto endoscpico: enrojecimiento y edema mucoso que traduce el proceso inflamatorio subyacente que afecta predominantemente a la submucosa8. b) Ultrasonografa endoscpica: engrosamiento severo de la pared gstrica a expensas del plano submucoso4
La ultrasonografa endoscpica es el estudio que brinda la mejor informacin, demuestra marcado engrosamiento circunferencial de la pared gstrica, de hasta 2.5 cm, que afecta especialmente a la submucosa, que llega a medir ms de 1 cm, hipoecoica, con una separacin poco clara de la muscularis propia y reas anecoicas (Fig. 1b). Se ha reportado recientemente, el drenaje submucoso bajo gua ecoendoscpica. Debe tomarse en cuenta como un recurso diagnstico/teraputico temprano de la enfermedad.
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La TC abdominal tambin demuestra engrosamiento difuso de la pared gstrica y colecciones compatibles con microabscesos mltiples en su espesor (Fig. 2). La radiografa simple de abdomen ocasionalmente puede revelar la presencia de gas en la pared gstrica.
Figura 2. TC abdominal: gastritis aguda flemonosa. Hallazgos caractersticos de engrosamiento importante de la pared gstrica con predominio de la submucosa5
Los hallazgos son inespecficos, con evidencia de elevacin de los parmetros inflamatorios. Existe por lo general una leucocitosis marcada entre 15.000 a 30.000 glbulos blancos por mm3 con neutrofilia y VSG acelerada. A veces los hemocultivos resultan positivos.
Laboratorio
Patologa
Macroscpicamente se puede presentar bajo dos formas: una circunscrita, caracterizada por engrosamiento y formacin de abscesos ms o menos localizados en la pared gstrica, y una forma difusa, llamada tambin flegmn gstrico difuso, con inflamacin severa que puede extenderse hasta la serosa, ocasionando una peritonitis ms o menos localizada. El engrosamiento de la pared gstrica puede variar entre 0.7 a 1.7 cm. Microscpicamente la afectacin de la submucosa es el hallazgo prominente. Se encuentra un extenso exudado purulento con una infiltracin severa de leucocitos polimorfonucleares, clulas plasmticas, microorganismos Gram positivos y Gram negativos y mltiples microabscesos. Adems, reas de necrosis, hemorragia, y ocasionalmente trombosis vascular (Fig. 3). La mucosa en general est intacta aunque puede observarse ulcerada o hemorrgica.
Los diagnsticos que ms se confunden con la enfermedad son la pancreatitis aguda, la lcera gastroduodenal perforada y la colecistitis aguda. La gastritis aguda necrotizante o gangrena gstrica, se piensa que puede ser una variante de la gastritis flemonosa, aunque los argumentos son muy escasos,
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Figura 3. Gastritis flemonosa. Diagnstico histopatolgico: a) mucosa b) submucosa y muscular, c) serosa: gastritis flemonosa supurativa, con formacin de abscesos multifocales (flechas) e infiltrado inflamatorio agudo en todas las capas del estmago8
pues el estmago es un rgano muy bien irrigado y en la gastritis flemonosa no existe compromiso mucoso y rara vez afecta al intestino delgado o grueso, como ocurre en la forma necrotizante (Captulo VII.3). La gastritis enfisematosa tambin podra considerarse una variante y ocurre cuando la infeccin de la pared gstrica es secundaria a microorganismos productores de gas como el Clostridium welchi.
Tratamiento
El tratamiento mdico es el pilar fundamental en el manejo de esta patologa, asociado a la ciruga en muchos casos. Se recomienda una combinacin de antibiticos de amplio espectro especialmente dirigidos contra el Streptococcus beta hemoltico u otros grmenes identificados, como por ejemplo: amoxicilina/sulbactam/ciprofloxacina, u otros esquemas con amikacina, vancomicina, ceftriaxzona, piperacilina/tazobactam, ampicilina, azitromicina y metronidazol. La duracin del tratamiento debe ser prolongada, de al menos 8 semanas ms ciruga con reseccin del segmento gstrico comprometido, cuando as est indicado. Los mejores resultados parecen obtenerse combinando la antibioticoterapia con la ciruga temprana (gastrectoma parcial o total). Como novedoso, se ha reportado recientemente el drenaje descompresivo de la mucosa gstrica bajo gua ecoendoscpica, con incisiones que alcancen la submucosa, a la manera de una herida abierta, lo que permitira drenar en forma directa y conservadora el plano infectado, permitira realizar cultivos directos y un seguimiento evolutivo de la enfermedad con tratamiento antibitico asociado.
Pronstico
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En la era preantibitica la gastritis flemonosa era casi siempre fatal, sin embar-
go en los ltimos aos, aquellos pacientes diagnosticados y tratados en forma precoz con antibiticos de amplio espectro dirigidos contra los grmenes ms comunes, asociados a una ciruga oportuna, cuando esta est correctamente indicada, han reducido la mortalidad relacionada en forma importante y han cambiado radicalmente el pronstico de esta enfermedad. A pesar de todo, la mortalidad global es an elevada, entre 40 a 60%. La mortalidad en la era preantibitica era del 92%, con la gastrectoma y antibiticos es de un 25%. Los factores ms importantes para mejorar estas cifras son el diagnstico y tratamiento tempranos.
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VII.3
Gastroduodenitis Aguda Necrotizante
Moira Ibargen Burgos, MD
Introduccin
Las lesiones necrotizantes de origen isqumico que afectan a los segmentos proximales del tubo digestivo, son entidades de descripcin poco frecuente debido a la densa red vascular que protege estos territorios. El diagnstico de esta patologa suele ser tardo debido a la rareza y a lo inespecfico de su presentacin, la mayora de las ocasiones, en el contexto de un abdomen agudo quirrgico. El objetivo de este captulo ser describir las caractersticas clnico endoscpicas de estas lesiones y mencionar sus posibles mecanismos patognicos y factores de riesgo, basados en la revisin de la literatura existente sobre el tema. El mejor conocimiento de estas entidades, puede llevar a un diagnstico ms temprano y ofrecer una mayor probabilidad de supervivencia al paciente. Estas lesiones en el tracto digestivo superior pueden afectar al esfago, estmago y duodeno. En esta oportunidad nos referiremos en especial a la gastroduodenitis aguda necrotizante (GAN), considerando que son las lesiones que ocasionalmente pueden manifestarse clnicamente como un abdomen agudo, cual es el motivo de estudio de este libro.
Gastroduodenitis aguda necrotizante

Antecedentes histricos
Las primeras descripciones de GAN aparecen entre los aos 1943 y 1989 y hacen referencia a cuatro casos con compromiso hemorrgico transmural y necrosis de coagulacin, dos de los cuales siguieron un curso fatal, describindose entre los factores predisponentes a la distrofia muscular crnica y a la sepsis oral. En el primer caso, un hombre de 18 aos de edad con distrofia muscular crnica, se encontr exudado purulento en el espesor de la pared gstrica adems de areas de necrosis de coagulacin con perforacin transmural y el cultivo de lquido peritoneal fue negativo. En el segundo caso, masculino de 63 aos con sepsis oral, se aislaron en el estomago post mortem, B. Pyocianico, Proteus, Aerobacter, Espiroquetas y Fusobacterias. Las lesiones mostraban una extensa necrosis gstrica y duodenal transmural, glositis, estomatitis
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VII.3 Gastroduodenitis Aguda Necrotizante
ulcerativa, esofagitis necrotizante y mediastinitis secundaria, cuyo punto de partida segn los autores, pudo ser el foco infeccioso localizado en cavidad oral. De los dos pacientes que se recuperaron, uno de ellos era una mujer de 53 aos, tena una enfermedad ulcerosa pptica con estenosis pilrica como factor predisponente. El otro, un hombre de 60 aos, no tena aparentemente factores de riesgo asociados, pero se identificaron Estreptococos y E. Coli en el cultivo de lquido peritoneal. Posteriormente Mc Kelvie, describe dos casos de necrosis hemorrgica aguda gstrica que requirieron gastrectoma de urgencia por abdomen agudo y peritonitis. La etiologa de la necrosis gstrica en ambos casos no pudo ser aclarada, aunque en el primero existan antecedentes de abuso reciente de analgsicos. En l se encontraron areas de necrosis de coagulacin y perforacin transmural con cambios inflamatorios mnimos en el estomago y el duodeno. La recuperacin fue total despus de la ciruga. El otro paciente tena antecedentes de consumo crnico de bebidas alcohlicas y presentaba similares lesiones histolgicas gstricas y duodenales, fallece por complicaciones post operatorias. En los estudios por tincin se identificaron grmenes Gram positivos en el lquido peritoneal con cultivos negativos. En una serie de 23.836 autopsias revisadas en Los Angeles County General Hospital, se reportaron solamente tres casos de necrosis gstrica completa y un caso de necrosis parcial, determinndose que en los cuatro pacientes no solo haba oclusiones arteriales mesentricas, sino tambin congestin venosa profunda secundaria a insuficiencia cardiaca derecha.
Patogenia
El aporte sanguneo del esfago, estmago y duodeno proximal, est asegurado por la existencia de un rico y denso entramado vascular submucoso con numerosas anastomosis locales, que aseguran una eficiente irrigacin de estos territorios. Las caractersticas anatmicas de esta red vascular que irriga las porciones proximales del tubo digestivo, hacen muy infrecuentes las lesiones de origen isqumico en estas localizaciones. Por otro lado, la reserva vascular funcional del tubo digestivo con capacidad de tolerar en condiciones normales una reduccin del aporte sanguneo hasta del 25% de su flujo efectivo habitual durante intervalos prolongados (hasta 12 horas sin que se produzcan lesiones apreciables por microscopa), protege efectivamente a estos rganos del dao isqumico. Superado este umbral, se producen lesiones derivadas de un proceso de citlisis progresiva (en funcin a la gravedad y duracin del proceso de base) que afectan inicialmente a la mucosa, progresando luego hacia las capas ms externas del tubo digestivo.
121
Si bien la patogenia de este tipo de lesiones isqumicas no est del todo aclarada, parecera existir un doble mecanismo: por un lado, la lesin tisular asociada a hipoxia en situaciones de bajo flujo u obstruccin vascular prolongada, y por otro, el derivado de la reperfusin en los episodios isqumicos de corta duracin, con la consecuente generacin local de radicales de oxgeno reactivos. En el caso particular de la isquemia gastroduodenal en el contexto de una GAN no asociada a ingesta de custicos, la rotura de la barrera mucosa acelerara el proceso al favorecer la retrodifusin de hidrogeniones de la secrecin cida gstrica.
Etiologa
La GAN es un evento raro pero de curso fatal cuando no se trata oportunamente. Desde las primeras descripciones de autopsias realizadas por Cohen en 1951, los pocos casos publicados han sido atribuidos a diversas etiologas, algunos en el contexto de enfermedades sistmicas graves con un posible origen isqumico no oclusivo subyacente. Las principales causas asociadas a lesiones necrticas gstricas se mencionan en el cuadro 1 y tabla 1. Cuadro 1. Causas asociadas a lesiones gstricas necrotizantes
- Isquemia no oclusiva (bajo flujo sistmico) - Ingestin de custicos - Trombosis venosa - Ateroesclerosis - Embolismos (fibrina, colesterol) - Vasculitis - Infecciones locales (gastritis flemonosa) - Post-quirrgica - Post-endoscopia teraputica - Mecnica (vlvulo, hernia diafragmtica) - Distencin gstrica (bulimia)
Ocasionalmente se han demostrado ciertos agentes infecciosos involucrados (Lactobacillus acidophilus, penicilium, crysogenum, Herpes simplex, Bacillus cereus), sin embargo, estos hallazgos no se han repetido en series de casos ms grandes, lo que sugiere que podra tratarse de grmenes oportunistas, mas aun considerando que el contexto en el que se demuestran, es en la mayora de los casos, el de un enfermo inmunocomprometido. Se han descrito tambin algunos casos aislados asociados a infecciones locales. La GAN es considerada por algunos autores como una variante de la gastritis flegmonosa (Captulo VII.2), relacionada con organismos productores de necrosis primaria y gangrena de la pared del estomago ms que abscesos in122
Tabla 1. Etiologa relacionada a la gastritis aguda necrotizante

Autor Rosenthal 1943 Behrend 1954 Strauss 1978 Stein 1989 Challand 2009, Kumaran 2008, Lin JL 1991 Berry 1965, Sano 1996, Ismael 1996 Trinidade 2008, Arie 2008, Turan 2003, Lunc 2005 Le Scanff 2006, Martnez-Chamorro 2002, Cales 2000 Soria Aledo 1999 Garca Aguilar 1997 Mc Kelvie 1994 Barrera 2009 N casos Etiologa/ factores predisponentes 1 1 1 1 3 7 4 7 1 1 2 1 Distrofia muscular crnica Sepsis oral ? ? Ulcera pptica/estenosis Trombosis arterial Custicos Bulimia Infecciones Pancreatitis Enfermedad inflamatoria intestinal Idioptica AINES
tramurales, pero en la gastritis flegmonosa, la necrosis es rara y si ocurre, es usualmente focal afectando especialmente a la submucosa. Entre las causas de origen vascular se han reportado casos de fenmenos trombticos y emblicos que habitualmente se complican con perforacin gstrica. Otras causas de tipo no vascular incluyen el consumo de agentes corrosivos (custicos), bulimia, hernia diafragmtica, isquemia post quirrgica y menos frecuentemente la inyeccin en la pared gstrica de adrenalina por va endoscpica con fines teraputicos hemostticos.
Clnica
El dolor abdominal intenso de inicio sbito y el sangrado digestivo con vmitos en pozo de caf sin existir otros factores de riesgo asociados como hipertensin arterial y enfermedad vascular arterioesclertica-, permiten su sospecha en las etapas iniciales. Si a esto se aaden signos peritoneales e leo, la posibilidad de perforacin gstrica o duodenal es muy alta. Por otro lado, en el contexto de una enfermedad digestiva grave de origen isqumico a veces asociada a afeccin secundaria de tramos extensos de intes123
tino delgado, la sintomatologa es la propia de un abdomen agudo, asociado a hematemesis o deposiciones melnicas con progresin a shock sptico, en forma similar a la observada en enfermedades sistmicas graves de bajo flujo sistmico de ms frecuente observacin en pacientes crticos.
Diagnstico
La endoscopa digestiva alta y la tomografa computada de abdomen son los pilares del diagnstico. La biopsia certifica la necrosis pero suele ser tarda para la toma de decisiones teraputicas. En la necrosis esofgica, el aspecto endoscpico es el de un esfago con la mucosa isqumica y negra en toda su extensin, con normalidad endoscpica de la mucosa del estmago y del duodeno. Este hallazgo obliga a descartar inicialmente la posibilidad de una esofagitis custica, en el diagnstico diferencial del sndrome de esfago negro, debern incluirse tambin otras causas de hiperpigmentacin de la mucosa esofgica de presentacin excepcional (melanoma esofgico, melanosis o pseudomelanosis esofgica y acantosis nigricans). Las lesiones gstricas y duodenales que caracterizan a la GAN se traducen en un engrosamiento de las paredes del estmago y/o del duodeno, ocasionalmente con aire en su espesor, observado en estudios por imgenes, especialmente la TC abdominal. La endoscopia digestiva sugiere el diagnstico al observarse un engrosamiento irregular de la mucosa gstrica con pliegues de coloracin purpura en las regiones proximales y compromiso necrtico antral habitualmente extenso (Fig. 1). Estos hallazgos deben alertar al endoscopista sobretodo en pacientes con antecedentes de enfermedad vascular preexistente. En ocasiones aisladas se aprecian ulceras en segunda porcin duodenal tambin de aspecto necrtico que podran responder al mismo mecanismo patognico o constituir ulceras de estrs en relacin con el cuadro sistmico inicial.
Figura 1. Aspecto endoscpico de la gastritis necrotizante. Edema, esfacelo y necrosis difusa de la mucosa gstrica1
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Tratamiento
El manejo temprano de estos pacientes es conservador e incluye la reposicin de lquidos y electrolitos, reposo digestivo, inhibidores de la bomba de protones y antibioticoterapia de amplio espectro, medidas que en la mayora de los casos- favorecen la resolucin completa de las lesiones. En los casos de GAN, se debe tener presente siempre la necesidad de tratamiento quirrgico de urgencia consistente en gastrectoma parcial o total de acuerdo a la magnitud del compromiso gastroduodenal, especialmente en los casos de etiologa vascular. En los casos de obstruccin vascular aguda y deteccin precoz, evaluado el grado de isquemia gstrica, cabe la posibilidad de terapia endovascular o embolectoma quirrgica evitando de esta forma la gastrectoma. Los resultados favorables en general estarn condicionados a la posibilidad de establecer un diagnstico y tratamiento oportunos, a la ausencia de compromiso vascular difuso y a un rpido control de la causa. La evolucin en general es variable y est condicionada por la gravedad del cuadro general de base, pudiendo observarse en el seguimiento endoscpico ulterior, areas retractiles cicatrzales extensas en el estmago o estenosis duodenal. En algunos pacientes pueden desarrollarse finalmente lesiones fibrosas transmurales con compromiso del vaciamiento gstrico y sndrome de retencin gstrica que exigen un tratamiento quirrgico definitivo.
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VII.4 Pancreatitis Aguda y Abdomen Agudo
Pancreatitis Aguda y Abdomen Agudo

Gustavo Vidales Mostajo
VII.4
Se sospechar el diagnstico de pancreatitis aguda cuando una persona hasta entonces sana, es acometida repentinamente por un dolor de gran intensidad localizado en el epigastrio, seguido de vmitos y colapso, y en el curso de las primeras 24 horas desarrolla una tumefaccin epigstrica y una ligera elevacin de la temperatura. Reginald Fitz-1889.
Introduccin
No caben dudas que la Pancreatitis Aguda (PA) es una enfermedad de alta frecuencia e importancia en nuestro medio. Fcilmente en las etapas iniciales de su evolucin, esta entidad, puede ser errneamente diagnosticada como un abdomen agudo quirrgico con la indicacin de una laparotoma o laparoscopa innecesarias en ese momento, complicando su evolucin y empeorando el pronstico de estos pacientes. Por otro lado, otro aspecto de mucha importancia es que cuando se establece un diagnostico de ingreso correcto de PA y se instaura un tratamiento mdico inicial y adecuado, durante el curso y evolucin de la enfermedad, es de capital importancia y de relevancia pronstica, decidir cul es el momento oportuno para indicar una intervencin quirrgica, ante eventuales complicaciones que exijan este tipo de resolucin. En este sentido, en los ltimos tiempos, se estn desarrollando y aplicando otras alternativas de manejo conservador frente al tratamiento quirrgico que vale la pena destacar como propsito de esta revisin.
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Definicin y clasificacin
La PA es un proceso inflamatorio agudo del pncreas que puede comprometer otros rganos regionales u rganos lejanos de otros sistemas. De acuerdo a su gravedad, la PA se la clasifica en: PA leve (PAL): asociada a una mnima o ninguna disfuncin orgnica, cursa habitualmente sin complicaciones y con recuperacin total del paciente. PA Grave (PAG): se manifiesta con falla orgnica y/o complicaciones locales: necrosis, absceso, pseudoquiste, o presencia de 3 o ms de los 11 criterios de Ranson y un puntaje mayor de 8 segn la escala APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation).
La mortalidad global de la PA puede estar en torno al 5%, pero es muy importante diferenciar siempre, de qu forma de presentacin y gravedad se est hablando, ya que es muy distinta la mortalidad de la PAL, la cual no supera el 1%, a diferencia de la mortalidad de la PAG, la cual se asocia a una mortalidad que vara entre el 10 a 50% segn diversos reportes.
Datos epidemiolgicos
En los EEUU, se estima que ms de 210.000 pacientes se internan cada ao por PA. Tres de cada cuatro pacientes con PA presentan una forma leve de la enfermedad y el resto se presenta como una pancreatitis aguda grave. La incidencia y prevalencia de la PA vara en diferentes poblaciones, siendo de aproximadamente 11 a 23/100.000 habitantes en los EEUU y el Reino unido. Se reporta que en un servicio de emergencia el 2,3% de los pacientes que ingresan con dolor abdominal, corresponden a pancreatitis aguda, sin embargo, es importante tener en cuenta que un 3,5 a 19% de los casos cursan sin dolor y entre el 15 a 42%, son diagnosticados en la sala de necropsia, sin que se haya establecido previamente el diagnostico.
Etiologia
La colelitiasis y el alcohol son las causas ms frecuentes de PA en EEUU, otras causas menos frecuentes son: hipertrigliceridemia, hipercalcemia, drogas, trauma, infecciones, y procedimientos endoscpico-radiolgicos como la colangiopancreatografa endoscpica retrograda (CPER). No se debe olvidar que un 20% de los casos de PA son calificados como idiopticos. En nuestro medio, las causas de PA son diferentes. No contamos con estudios sobre prevalencia de esta enfermedad, en nuestra experiencia, las causas ms frecuentes seran: la PA de etiologa biliar (probablemente responsable de ms del 90% de los casos), seguida de la pancreatitis post-CPER y la secundaria a
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parasitosis de la va biliar (ascaridiasis), la de etiologa alcohlica es de muy rara presentacin en Bolivia.
Clnica y diagnstico
Los sntomas y signos de la PA son variables, ya que dependen de la mayor o menor gravedad de la enfermedad y sin duda tiene las caractersticas de un verdadero abdomen agudo que nos interesa describir en esta ocasin. El diagnostico debera ser clnico, aunque solo por la clnica no siempre es fcil, debido a que esta entidad puede semejarse a muchas enfermedades agudas abdominales. En la PA, el dolor abdominal est presente en el 90% de los pacientes, es de aparicin sbita, desencadenado la mayora de las veces por la ingesta copiosa de alimentos especialmente grasos, pudiendo ser tambin de inicio espontneo, localizado en la mayora de los casos en hemiabdomen superior, en ocasiones en epigastrio e hipocondrio derecho, rara vez en hipocondrio izquierdo, cuando se hace generalizado, es debido a la progresin del proceso exudativo a lo largo del mesocolon izquierdo. El dolor clsicamente es constante, se hace intenso a los 10 a 20 minutos y en ocasiones su intensidad es de aumento gradual en el transcurso de varias horas, de leve a muy severo. Existe algn alivio con los cambios de posicin, se irradia hacia la regin dorsal manifestndose como el clsico dolor en cinturn en la mitad de los pacientes. Un 10 % de los pacientes no presentan dolor, como ocurre especialmente en la PA post-quirrgica y post-trasplante renal. Habitualmente se acompaa de nuseas y vmitos, y cuando es muy intenso, de estado de shock. Habitualmente se irradia a la base del hemitrax izquierdo, regin lumbar izquierda y hombro de ese mismo lado. No es raro que simule un clico biliar o una colecistitis aguda cuando se irradia hacia hipocondrio derecho, reconocer esto es de capital importancia, pues, la PA rara vez tiene indicacin quirrgica de inicio, en tanto que, en la colecistitis aguda en la mayora de los casos, es conveniente operar en forma precoz. Con menor frecuencia se irradia hacia la regin precordial, planteando el diagnstico diferencial con la angina de pecho y el infarto de miocardio. En el examen fsico los hallazgos varan segn la gravedad del cuadro, los pacientes con PAL no se ven muy afectados, no existe datos de irritacin peritoneal y existe leve resistencia muscular voluntaria.
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Por el contrario en la PAG, el paciente presenta gran afectacin del estado general, distensin abdominal -especialmente en epigastrio-, leo intestinal, sensibilidad aumentada en hemiabdomen superior y en muchos casos signos de irritacin peritoneal con contractura abdominal, simulando un verdadero abdomen agudo quirrgico. En general la palpacin es dolorosa, sobre todo en epigastrio y abdomen superior. Es clsico aunque no constante- el signo de Mayo Robson que consiste en dolor provocado a la presin a nivel del ngulo costovertebral izquierdo. En la inspeccin en la PAG -en algunos casos-, destaca la posicin del paciente que trata de mantener la flexin del tronco sobre el abdomen (posicin mahometana), con el propsito de aliviar el dolor y la distencin abdominal. Los clsicos describan dos signos caractersticos en los cuadros graves y de evolucin tarda, los que en la prctica actual es difcil constatarlos, la equimosis periumbilical o signo de Cullen y la equimosis en el flanco y regin costolumbar izquierda o signo Halsted o de Grey Turner. Habitualmente existe taquicardia con frecuencia de 100 o 150 latidos/min, la presin arterial en la mayora de los casos es baja por secuestro de lquidos al tercer espacio, pueden presentarse alzas trmicas en los primeros das por el sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS), lo cual no debe confundirse con una infeccin del proceso pancretico, el cual es un evento tardo dentro de la evolucin de la enfermedad. Puede existir tambin taquipnea y disnea en relacin al compromiso de diversos rganos en la PAG. En nuestro medio, como se explic anteriormente, la principal causa de PA es la biliar, es as que, muchos de los pacientes se presentan con ictericia, coluria, y antecedentes de clico biliar.
Laboratorio
Se puede tener una alta sospecha de diagnostico de PA con uno de los siguientes criterios: Amilasa o lipasa mayor de tres veces el valor normal Ecografa con diagnostico definido de PA TC con cambios que sugieran (o con diagnostico de) PA Confirmacin quirrgica o por autopsia
No existe una prueba de laboratorio que sea patognomnica para el diagnstico de la enfermedad. La amilasa y lipasa secretadas por las clulas acinares del pncreas son las enzimas ms empleadas. Por consenso se define como PA cuando la elevacin de estas enzimas es tres veces mayor al valor normal.
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En relacin a la amilasa, se conoce que en personas normales, el pncreas produce el 40 a 50 % de la amilasa srica, el resto corresponde a las glndulas salivales y otros tejidos. Su determinacin es muy sensible pero muy inespecfica, un tercio de los pacientes con abdomen agudo presentan una elevacin de la misma en ausencia de una pancreatitis aguda. Es ms especfica la isoamilasa pancretica, pero difcil de aplicar en la prctica clnica. La amilasa no tiene valor en el pronstico de la PA y no es til solicitarla luego de establecido el diagnostico, excepto cuando se sospeche de una recidiva de la enfermedad. El valor de la amilasa esta usualmente aumentada en el primer da de los sntomas y se mantiene elevada por 3 a 5 das. Una limitacin de la amilasa como mencionamos en prrafo anterior es que no es 100% sensible o especifica. Esta puede estar baja en casos de PAG, durante una PAL, en una reagudizacin de una pancreatitis crnica, o en casos de hipertrigliceridemia. Por el contrario, y en abdomen agudo, la amilasa puede estar alta y no tratarse de una PA, como ocurre ocasionalmente con la colecistitis aguda, la trombosis mesentrica, la obstruccin intestinal y la perforacin de vscera hueca, importante mencionarlos, al tratarse estos casos de enfermedades de tratamiento quirrgico. Otros diagnsticos posibles son: parotiditis, salpingitis, algunos tumores como el cistoadenoma de ovario, carcinoma de pulmn, etc. En cuanto a la lipasa, su sensibilidad es de 85 a 100% en el diagnstico de la PA, es ms especfica que la amilasa, ya que se produce casi por completo en el pncreas, se eleva en el primer da del cuadro y permanece alta por ms tiempo que la amilasa. El hemograma muestra en la mayora de los casos leucocitosis, pudiendo ser muy alta en casos de PAG. En nuestro medio tiene mucho valor solicitar la aspartato-aminotransferasa y alanino-aminotransferasa la elevacin de esta ultima tres veces o ms de su valor normal sugiere que el origen de la PA es biliar. La fosfatasa alcalina, bilirrubinas y pruebas de la coagulacin, son tambin importantes, especialmente determinar el tiempo de protrombina, debido a la alta prevalencia de pancreatitis aguda de causa biliar y la necesidad de una CPER en estos pacientes.
Diagnstico por imgenes
En la PA, los mtodos de diagnstico por imgenes tienen en general, los siguientes objetivos: Confirmar o excluir el diagnstico clnico Evaluar la severidad de la enfermedad
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Detectar las complicaciones Orientar sobre la aplicacin de procedimientos teraputicos
La radiografa simple de abdomen en la PA puede ser normal, mostrar algn segmento del intestino delgado dilatado, niveles hidroareos, o el signo de colon cortado, pero al ser estos signos inespecficos, la verdadera utilidad de este mtodo est en tratar de excluir en lo posible- otras entidades, como la obstruccin intestinal o la perforacin de vscera hueca. La radiografa PA de trax puede ser anormal en el 30% de los casos de PA, entre los hallazgos ms comunes estn la atelectasia pulmonar, la elevacin del hemidiafragma y el derrame pleural, en la mayora de los casos izquierdo. En el curso de la enfermedad, a los 7 a 10 das, especialmente en la PAG podemos encontrar signos de sndrome de distrs respiratorio agudo (SDRA). El mtodo de diagnstico por imgenes de eleccin en la evaluacin inicial, es el ultrasonido convencional, por ser de fcil acceso y disponible en nuestro medio. Muy til para el diagnstico de PA de etiologa biliar al demostrar colelitiasis, cuando es posible coledocolitiasis, o en la mayora de los casos, signos indirectos de obstruccin de la va biliar principal con dilatacin de la misma (normal hasta 7 mm) adems de permitir la visualizacin y evaluacin del pncreas, posible en la mayora de los casos (60 a 75%). La interposicin de gas intestinal y el tejido adiposo especialmente en obesos son factores que dificultan la visualizacin de la glndula pancretica. Los siguientes hallazgos ecogrficos son caractersticos de PA: Aumento del volumen del pncreas reas hipoecognicas en el parnquima Exudado peri-pancretico Irregularidad en los bordes de la glndula Signos de pancreatitis crnica
En la PAG en ocasiones, se puede demostrar la presencia de lquido libre en cavidad peritoneal, este hallazgo junto al dolor abdominal y la presencia de signos de peritonismo, pueden ser interpretados como un abdomen agudo quirrgico, por lo que en estos casos, se recomienda la paracentesis diagnstica guiada por este mtodo, que permite la evaluacin del aspecto y caractersticas macroscpicas y el correspondiente anlisis bioqumico, microscpico y bacteriolgico del lquido peritoneal, datos de gran utilidad diagnstica y teraputica.
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La TC abdominal helicoidal en la actualidad, es considerada como el mejor mtodo por imgenes en el diagnstico de la PA y sus complicaciones. La indicacin de la TC en el diagnstico y evaluacin de la PA, tiene como propsitos importantes: Descartar otras patologas intraabdominales agudas que se confunden con PA, entre las ms importantes: Isquemia mesentrica Perforacin de ulcera pptica Estadificar la severidad de la PA Evaluar el compromiso de rganos vecinos (en casos de PAG).
Cuando el diagnostico de PA est establecido, la TC se recomienda realizarla luego de las 72 horas de iniciado el cuadro, sin olvidar que en caso de duda diagnstica, este es el mtodo de eleccin. Normalmente no se la solicita en casos de PAL, pero, se la debe solicitar siempre en los pacientes con PAG. La TC de preferencia debe ser del tipo helicoidal y en fase dinmica, lo que nos permite valorar la presencia y extensin de la necrosis pancretica. Determinar esto es de suma importancia, ya que el tratamiento vara considerablemente en relacin a una PAG con o sin necrosis (Fig. 1). En 1982 EJ. Balthazar defini una clasificacin diagnstica y pronstica en la PAG, en la que describe una serie de alteraciones morfolgicas clasificadas en cinco grupos. En 1990 adems, describi un ndice pronstico que inclua la necrosis pancretica creando un sistema de puntuacin del 1 a 10 llamado ndice de Severidad Tomogrfico (IST), que relaciona los hallazgos de la clasificacin anterior con la presencia de necrosis en valores porcentuales, siendo los pacientes con mayor riego, los que tienen un IST entre 7 y 10 puntos (Tabla 1). Para valorar adecuadamente las reas de necrosis, este examen se debe realizar con administracin de contraste oral y endovenoso, siempre que no existan contraindicaciones, como la alergia al contraste iodado o una insuficiencia renal con creatinina mayor a 2 mg/dL.
Figura 1. TC abdominal con contraste: pancreatitis aguda grave necrohemorrgica afectando en especial el cuerpo y cola del pncreas (flecha) exudado inflamatorio extrapancretico perirenal y ascitis (cabezas de flecha).
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Tabla 1. Grados de Balthazar

A B C D E Pncreas normal. Compatible con una pancreatitis leve Aumento de volumen local o difuso del pncreas incluyendo irregularidad de los bordes. Anormalidades del Grado B mas inflamacin peripancretica Grado C mas una coleccin liquida mal definida. Grado C ms dos o ms colecciones lquidas peripancreticas o gas en el pncreas o tejido peripancretico.
ndice de Severidad Tomogrfico (IST) Puntuacin de Balthazar de acuerdo a los grados A=0 B=1 C=2 D=3 E=4 Grado de Necrosis Ausencia de necrosis: Necrosis de un tercio del pncreas: Necrosis del 50%: Necrosis > del 50%: 0 2 4 6
El rol de la CPER en la PA es de gran importancia en nuestro medio, ya que la CPER asociada a una esfinterotoma endoscpica temprana con extraccin de clculos (primeras 72 horas de evolucin de la PA), ha demostrado una mejora sustancial en la evolucin de los pacientes con PA de etiologa biliar (Fig. 2). Si bien actualmente existen algunas observaciones a lo mencionado, se reconoce el beneficio de la CPER en pacientes con PA y colangitis aguda asociada. Se debe tener en cuenta que este mtodo ya no es considerado como diagnostico, siendo su indicacin siempre con fines teraputicos. El ultrasonido endoscpico es un mtodo, que tiene igual o mayor sensibilidad y especificidad que la CPER en el diagnostico de coledocolitiasis, sin tener los riesgos de este ultimo. Es por esto que se debe realizar un ultrasonido endoscpico a pacientes con sospecha de PA con perfil heptico ligeramente alterado. De esta manera se selecciona mejor al paciente que debe ser sometido a una CPER. Otra utilidad el ultrasonido endoscpico radica en el diagnostico de PA idioptica (Fig. 3)
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Figura 2. a) CPER: coledocolitiasis mltiple a clculo pequeo (flechas) y conducto cstico dilatado. b) clculo enclavado en la papila de Vater. c) Papilotoma endoscpica y remocin del mismo, con las caractersticas de los relacionados con la pancreatitis aguda de etiologa biliar. A B
Figura 3. Ultrasonografa endoscpica: A) y B) coledocolitiasis: clculos presentes a nivel del tercio distal del coldoco.
La resonancia magntica brinda informacin acerca del diagnstico y severidad de la PA, similar a la de la TC. Detecta de igual manera la necrosis y se puede realizar una colangiopancreatografa-RM pudindose diagnosticar coledocolitiasis o disrupciones del ducto pancretico, aunque es un mtodo de difcil acceso y mayor costo que la TC. En PA, el problema no es diagnstico; ni su confirmacin, ni su etiologa, lo complicado, es la identificacin y estratificacin rpida y efectiva de las formas leves y graves, as como el establecer los grupos pronsticos, desde el momento del ingreso. Pues, el tratamiento de una PAL es totalmente diferente al de una PAG, para proceder lo ms rpidamente posible a indicar las medidas necesarias en uno u otro caso, especialmente la toma de decisiones precoces
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cuando se trata de una forma grave.
Diagnostico diferencial
El diagnostico diferencial de PA se Clico biliar/ Colecistitis aguda debe plantear con una diversidad de Perforacin de vscera hueca entidades en las cuales existe dolor abdominal severo. Una detallada Isquemia o infarto mesentrico historia clnica y un minucioso Obstruccin intestinal alta examen fsico pueden establecer el Infarto agudo de miocardio (cara inferior) diagnostico correcto. El clico biDiseccin de aneurisma de la aorta liar puede simular un cuadro de PA, Embarazo ectpico complicado pero este dolor cede muy bien con Apendicitis aguda y sus complicaciones antiespasmdicos y est presente solo por algunas horas, el dolor de una ulcera gastroduodenal perforada es sbito y se convierte rpidamente en difuso, con presencia de rigidez de la pared abdominal y signo de rebote positivo, por otro lado, existe habitualmente neumoperitoneo en la placa simple de abdomen. Otro diagnostico diferencial importante es la isquemia mesentrica, esta se presenta ms en personas mayores, con co-morbilidades como arritmia cardiaca y arterioesclerosis, presentando dolor repentino de gran intensidad. Los diagnsticos diferenciales ms importantes a considerar en PA se mencionan en la tabla 2.
Tabla 2. Diagnostico Diferencial de la Pancreatitis Aguda
Tratamiento
El manejo quirrgico de la pancreatitis aguda a menudo es riesgoso, y raras veces proporciona beneficios Reginald Fitz 1889.
El tratamiento de la PA es diferente si esta se trata de un caso leve o grave, es as que en el caso de la PAL, el tratamiento consistir en reposo de la va oral, hasta que ya no exista dolor abdominal y exista trnsito intestinal adecuado, adems de hidratacin endovenosa y analgesia, con lo que en la mayora de los casos, se logra la resolucin completa del cuadro en cuestin. En el caso de la PAG el tratamiento es mucho ms complejo, es necesaria la analgesia y en la mayora de los pacientes el uso de opioides. La hidratacin endovenosa juega un rol muy importante, el paciente debe ser manejado siempre como un paciente hipovolmico, otros temas ms controversiales como el uso de los antibiticos esta sujeto al anlisis individual de cada paciente. Uno de los pilares en el manejo del paciente con PAG es la nutricin siendo claramente la nutricin enteral la de preferencia, la misma se debe iniciar cuando el trnsito intestinal este adecuado.
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Diagnostico establecido de pancreatitis aguda grave. Cuando operar?

Necrosis pancretica infectada
La infeccin de la necrosis pancretica ocurre sobretodo en la fase tarda de la enfermedad, es poco probable que se encuentren bacterias en el tejido necrtico durante las 2 primeras semanas de iniciado el cuadro. La incidencia de infeccin de la necrosis alcanza su pico mximo en la tercera y cuarta semanas de evolucin. La infeccin de la necrosis pancretica normalmente se presenta en el 40 a 70% de los pacientes con PAG y el riesgo de presentar infeccin, es directamente proporcional a la extensin de la necrosis. El diagnstico definitivo de necrosis pancretica infectada es bacteriolgico, mediante puncin-aspiracin percutnea con aguja fina (PAF) realizada bajo gua tomogrfica o ecogrfica. Una vez diagnosticada la necrosis, la diferenciacin entre necrosis estril e infectada es crucial para el manejo del paciente. La PAF es un mtodo efectivo, seguro y tcnicamente simple para la identificacin de la necrosis infectada. Una PAF negativa indica que en ese momento, aparentemente, la necrosis no est infectada, pero esta no necesariamente permanece estril, pudindose infectar en el curso de la evolucin de la enfermedad, por lo que una evaluacin y vigilancia contnua es obligatoria, hasta que el paciente est realmente fuera de peligro. La necrosis pancretica infectada es la indicacin quirrgica por excelencia, ya que los pacientes que presentan esta complicacin, mas falla orgnica y son manejados con tratamiento conservador tienen una mortalidad cercana al 100%, aunque los procedimientos de drenaje percutneo (Fig. 4) y endoscpico en actual aplicacin y desarrollo pueden cambiar estos resultados en el futuro y ganar su espacio en el tratamiento de la necrosis pancretica infectada, pues, la necrosis infectada manejada con tratamiento quirrgico tiene tambin una alta mortalidad relacionada, reportndose cifras del 10 a 30%.
Figura 4. Pancreatitis aguda grave con necrosis infectada. Drenaje percutneo bajo gua tomogrfica: a) coleccin en la celda pancretica con nivel y signos de infeccin en el momento de la puncin b) y c) controles posteriores con drenaje adecuadamente situado y coleccin en remisin.
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El objetivo de la ciruga es la necrosectoma, lo ms amplia y completa posible, eliminando en lo posible el foco infeccioso, responsable del 80% de las muertes por PAG. Hace algunos aos, se consideraba candidatos para ciruga a los pacientes que presentaban grandes reas de necrosis pancretica (>50%), en la actualidad, esta indicacin es controversial, debido a que muchos de estos pacientes, no desarrollan infeccin. La decisin de operar una necrosis estril se debe tambin considerar en opinin de varios autores- en pacientes en los cuales falla el tratamiento mdico adecuado y bien llevado en la UTI. Una conducta rgida, en la que todo paciente con PAF negativa no deba operarse, no es correcta, pues, existe un porcentaje importante de falsos negativos. Por ello, es indispensable repetir el procedimiento cada tres o cuatro das -en caso de salir negativo- y tomar en cuenta la evolucin clnica del paciente. Considerando lo mencionado, la indicacin quirrgica en pacientes con PAG con necrosis debe plantearse cuando: La PAF es positiva (tincin de Gram), o los cultivos son positivos. Sepsis en ausencia de foco infeccioso extra-pancretico, en pacientes con tratamiento adecuado en la UTI, sostenido por ms de 72 horas, sin mejora del cuadro clnico, independientemente de una PAF negativa. Presencia de gas en las reas de necrosis en la tomografa.
Cual es el mejor momento para operar?
El mejor momento y el tipo de intervencin quirrgica ms apropiada en el tratamiento de la PA permanece an en debate, aunque las guas de manejo de la International Association of Pancreatology for the Surgical Management of Acute Pancreatitis ha sido publicada recientemente. La tasa de mortalidad de la PAG con necrosis estril es de aproximadamente 10% y con la intervencin quirrgica no se logra mejorar esta cifra, siendo la terapia medica la recomendada. Por el contrario, en la PAG con necrosis infectada la tasa de mortalidad sin intervencin quirrgica es cercana al 100%. La ciruga recomendada es la necrosectoma y en la mayora de los casos requiere de mltiples intervenciones. Como se mencion, otra indicacin para ciruga es la PAG con necrosis pancretica estril que no responde al tratamiento de soporte en la UTI, y se recomienda que la intervencin se debiera realizar lo ms alejada posible desde el inicio de la enfermedad, en la fase tarda. El tratamiento quirrgico se debe retrasar el mayor tiempo posible y tratar de efectuarlo dentro de la fase de complicaciones locales y no en la fase inicial (compromiso sistmico) de la pancreatitis, en la cual aun cuando el paciente
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presente falla multiorgnica, se debe de intentar el tratamiento intensivo adecuado por un periodo no menor de 3 das, mientras la necrosis contine estril y el paciente clnicamente se encuentre estable dentro su gravedad. Se ha demostrado en algunos estudios, que los pacientes que fueron operados luego de la segunda semana, presentaban un mejor pronstico y una menor mortalidad que los operados dentro de las primeras dos semanas. La decisin de retrasar el acto quirrgico en la medida que sea posible se sustenta en la menor probabilidad de encontrar necrosis infectada en los primeros das de enfermedad. Otra razn para retrasar en lo posible- la ciruga, es que con el tiempo podemos esperar la demarcacin anatmica de la necrosis, lo que facilita la necrosectoma. El intento de una necrosectoma temprana en la PAG, altera el curso natural de la enfermedad, aumentando las complicaciones pancreticas spticas y la mortalidad. A diferencia de la necrosis estril, la necrosis infectada del pncreas en la mayora de los casos- es una indicacin absoluta de tratamiento quirrgico y la necrosectoma debe efectuarse tan pronto como la infeccin es confirmada.
Pronstico
En general, la mortalidad de la PAG ha disminuido debido al tratamiento intensivo temprano, a la nutricin intensiva, a la efectividad y espectro de los nuevos antibiticos y la actitud quirrgica de un procedimiento diferido en la medida de lo posible. La mortalidad ocurre especialmente en dos picos: 1) mortalidad temprana (1 a 2 semanas del inicio de la enfermedad) que representa el 50% de los casos y se debe principalmente a falla multiorgnica secundaria a la respuesta inflamatoria aguda del organismo, y 2) la mortalidad tarda, secundaria complicaciones infecciosas locales o sistmicas. En general, la PAG con necrosis estril tiene un 10% de mortalidad, elevndose la misma al triple cuando se trata de una PAG con necrosis infectada.
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VII.5 Colangitis Aguda
VII.5
Colangitis Aguda
Manejo endoscpico-radiolgico intervencionista
James Kller Echalar
Introduccin y concepto
La colangitis aguda es un sndrome clnico descrito por primera vez por Charcot, caracterizado por fiebre, ictericia y dolor abdominal, que se produce por estasis biliar e infeccin en el tracto biliar intra y extraheptico. Es una complicacin severa y ocasionalmente fulminante secundaria a la obstruccin biliar e infeccin consecuente, con un aumento en la presin intraductal (lmite mximo de la presin intraductal: 10 a 15 cm H2O), con valores que exceden la presin secretoria del hepatocito (30 cm H2O), producindose flujo biliar retrgrado, permitiendo que las bacterias y endotoxinas alcancen la circulacin sistmica, portal y linftica a travs de los sinusoides hepticos, provocando episodios de bacteriemia con o sin septicemia, pudiendo en los casos graves, determinar un rpido compromiso del estado general, hemodinmico, choque sptico y muerte1-3 (Fig. 1).
Etiologa
Deben considerarse causas primarias con obstruccin de la va biliar por enfermedades concomitantes y causas secundarias: maniobras directas o indirectas, diagnsticas o teraputicas, sobre el hgado o la va biliar. Entre las causas primarias ms frecuentes, destaca la litiasis biliar con una alta incidencia, de hasta 73% de los casos en Bolivia5 y cifras similares en Chile6. Las causas ms frecuentes de colangitis aguda se deben a la obstruccin de la va biliar extraheptica (Cuadro 1).
Figura 1. Mecanismos etiopatognicos en la colangitis aguda4
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Cuadro 1. Colangitis Aguda. Causas de obstruccin de la va biliar extraheptica7-9

Obstruccin intraluminal Litiasis de la va biliar Cuerpos extraos (sondas, gasa, clips, etc.) Parsitos Hemobilia Lesiones parietales Tumores y estenosis benignas (iatrognicas, colangitis esclerosante) Tumores malignos (primarios y metastsicos) Compresiones extrnsecas Inflamatorias (pancreatitis, colecistitis, adenopatas) Tumores de rganos vecinos Divertculos para-Vaterianos Otras causas Quistes de coldoco Enfermedad de Caroli Inflamaciones (odditis) Iatrognicas o traumticas
Los grmenes pueden llegar a la va biliar por las siguientes vas, la ms frecuente es la forma canalicular ascendente desde el duodeno hacia la va biliar, por contaminacin directa o secundaria a procedimientos endoscpicos o percutneos. Luego est la va portal, desde el intestino, por un mecanismo de translocacin bacteriana10. Pero, mientras exista en el rbol biliar un flujo expedito y un barrido permanente por medio de los mecanismos de secrecin biliar, no existir una infeccin de la bilis. En cambio, al existir obstruccin parcial o total, como la producida por una coledocolitiasis, se produce el ascenso de grmenes, la contaminacin y la infeccin, manifestndose clnicamente con los signos y sntomas de una colangitis aguda. En la colangitis aguda supurativa (Fig. 2), la obstruccin es en la mayora de los casos completa y la presin intraductal se incrementa tan rpidamente como lo hace la proliferacin bacteriana. Como se mencion, cuando la presin intraductal llega a un nivel crtico, por encima de la presin secretoria del hepatocito, las bacterias y las endotoxinas, pasan a la circulacin sistmica a travs de los sinusoides hepticos, provocando bacteriemia y sepsis con un cuadro infeccioso que tiene un amplio espectro, pudiendo ser en ocasiones de evolucin catastrfica11. Adems, el aumento de la presin canalicular biliar, afecta a una serie de mecanismos de defensa del husped, que incluyen: el flujo biliar, las clulas de Kupffer y la produccin de IgA, que tiene accin evitando la adherencia y colonizacin bacteriana10. Normalmente el esfnter de Oddi impide el ascenso de las bacterias, y la secrecin biliar contnua produce un barrido mecnico, adems, la actividad bactericida de las sales biliares mantienen
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estril la bilis. Ciertos procedimientos, como la esfinterotoma endoscpica, ciruga prtesis biliares, permiten un ascenso masivo de bacterias, pero en general, tiene que existir obstruccin asociada, para que esta colonizacin progrese a infeccin. Las causas ms frecuentes de obstruccin biliar son la coledocolitiasis y las estenosis benignas de la va biliar principal. Las obstrucciones por tumores malignos generalmente no debutan con infeccin primaria, probablemente debido a que la obstruccin es lenta y progresiva. Por un lado existe adaptacin y dilatacin paulatina de la va biliar, lo que explica que no exista dolor tan intenso como cuando existe una obstruccin aguda por litiasis y el ascenso de grmenes es menor, con menor presin intraductal y por tanto, menor riesgo de infeccin que en una coledocolitiasis, salvo que exista una contaminacin secundaria a instrumentacin. Por esta razn, una de las maneras ms eficaces de prevenir una colangitis, es asociar un drenaje adecuado a cualquier procedimiento endoscpico o percutneo. Se mencionan tambin como causa de colangitis a las anastomosis y fstulas biliodigestivas, aunque tambin es necesario que exista una obstruccin asociada, sea debida a litiasis o a una estenosis de la anastomosis. Numerosas bacterias que infectan el tracto biliar poseen la caracterstica de poseer fimbrias, elementos que les permiten adherirse a los clculos biliares y a la mucosa biliar, as como factores de virulencia que facilitan su acceso y persistencia en el tracto biliar12. Los grmenes ms frecuentemente encontrados son provenientes del tubo digestivo: Escherichia coli (25 a 59 %), Klebsiella sp (10 a 20 %), Enterobacter sp, Estreptococo faecalis, Clostridium perfringens y Bacteroides fragilis. En el caso de manipulacin instrumental predominan la Pseudomona Aeruginosa, Enterococcus y Proteus. Los cultivos de bilis normal por lo general son estriles. Sin embargo, en presencia de colelitiasis, la incidencia de cultivos positivos oscila entre 15 y 50% y con coledocolitiasis entre 60 y 90%. Los cultivos de bilis positivos en pacientes con obstruccin biliar estn relacionados directamente con la edad del paciente y tiempo de la obstruccin, an en ausencia colangitis clnica o laboratorial13-16. Los niveles de endotoxina srica y biliar son tambin significativamente ms elevados, cuando los signos clnicos y de gravedad de la colangitis aguda son mayores. Los estudios no demuestran rastros de endotoxinas en el suero cuando los niveles de endotoxina en la bilis son bajos17.
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Figura 2. Colangitis aguda supurativa. a) CPER que demuestra obstruccin de la va biliar principal por coledocolitiasis, esfinterotoma endoscpica y extraccin del clculo con canastilla de Dormia. b) Insercin de una endoprtesis biliar. c) Endoprtesis biliar instalada y drenaje purulento.
Clnica
Clnicamente es importante el reconocer esta patologa por la urgencia que implica su tratamiento, ya que el retardo en su diagnstico y manejo podra incrementar la mortalidad. El diagnstico clnico de colangitis aguda se basa en la asociacin de signos y sntomas de infeccin con los propios de una obstruccin biliar. La presentacin clnica clsica descrita el ao 1887 es la denominada Trada de Charcot, la que mantiene su vigencia y es el pilar clnico fundamental para el diagnostico, se manifiesta en 50 a 75 % de los pacientes y se caracteriza por: a) Fiebre alta y escalofros (95%)
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b) Dolor en hipocondrio derecho (90%) c) Ictericia (80%) Cuando a estos sntomas se aaden: d) Confusin mental e) Shock Se denomina Pentada de Reynolds, de ms rara presentacin, asociada en general a una colangitis supurada grave o colangitis aguda txica18-20. En el diagnstico diferencial se deben considerar entre otros: absceso heptico, quiste de coldoco infectado, colecistitis aguda y piocolecisto, sndrome de Mirizzi y neumona del lbulo inferior derecho.
Diagnstico
El laboratorio demuestra hallazgos compatibles con obstruccin de la va biliar con aumento variable de la bilirrubina a expensas de la fraccin directa, elevacin de la fosfatasa alcalina, gama glutamil transferasa y transaminasas (ligero aumento de la alanino-amino-transferasa en relacin a la aspartato amino transferasa). Elevaciones de las transaminasas mayores a 1000 UI generalmente se relacionan a la presencia de abscesos hepticos. Tambin pueden observarse en los casos graves, alteraciones de las pruebas de coagulacin, indicativas de una afectacin de la funcin heptica por colestasis y sepsis. Existe leucocitosis con desviacin izquierda, una elevacin de la amilasa tres a cuatro veces sobre el valor normal sugerir la asociacin con pancreatitis aguda. Los hemocultivos resultan positivos en un 40-50 % de los casos. Tambin se obtendrn muestras para cultivos de bilis de las prtesis o en caso de ser posible de bilis13. La ecografa abdominal es el estudio por imgenes de eleccin para detectar la existencia de obstruccin biliar, aunque no define en todos los casos la causa misma de la obstruccin. Demuestra la dilatacin de va biliar, colelitiasis o colecistitis aguda y en ocasiones la presencia de abscesos hepticos. La tomografa abdominal es til en la deteccin de las complicaciones asociadas: presencia de colecciones perivesiculares en colecistitis aguda, presencia de aire en la pared vesicular o intraportal, y masas tumorales periampulares. La colangiopancreatografa endoscpica retrgrada (CPER) (Fig. 2) y la colangiopancreatografa por resonancia magntica nuclear (CPRMN)
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Figura 3. CPRMN: dilatacin leve de la va biliar, colelitiasis y coledocolitiasis en el extremo inferior del coldoco (flechas), causa principal de colangitis aguda.
(Fig. 3), son los estudios de excelencia en la evaluacin de los conductos biliares y pancreticos. Esta ltima, cuando existe dilatacin de la va biliar, tiene un 90 a 95 % de concordancia con los hallazgos la CPER, en relacin a la presencia de litiasis mayor a 1 cm de dimetro20,21. Si la colangitis no es grave y los riesgos previstos de la CPER son altos, la CPRMN es el procedimiento de eleccin para establecer un diagnstico sin los riesgos de la primera. En caso de demostrarse coledocolitiasis, se proceder a la CPER ms drenaje de la va biliar. La ultrasonografa endoscpica (Fig. 4), es un estudio diagnstico de alta precisin en el diagnstico de colangitis, pero no siempre disponible en muchos centros, y la colangiografa transheptica percutnea, es otro recurso diagnstico teraputico til en ciertos casos, aunque de uso restringido debido a su invasividad y morbimortalidad relacionada.
Figura 4. Ultrasonografa endoscpica: demuestra obstruccin distal del coldoco y dilatacin moderada de la va biliar causada por un clculo pequeo.
Tratamiento
La colangitis aguda bacteriana no tratada tiene una mortalidad del 5 a 30%. El tratamiento se basa en la combinacin de: drenaje biliar, antibioticoterapia y reposicin hidroelectroltica. Un 60 a 80 % de los pacientes con colangitis aguda de curso leve o moderado responden al tratamiento mdico con antibiticos y rehidratacin parenteral y no requieren una descompresin biliar urgente. Sin embargo, un 15% de los pacientes con colangitis aguda, desarrollan un cuadro grave con estado de choque sptico y precisan de urgencia la descompresin biliar y manejo en unida146
des de terapia intensiva, con monitorizacin permanente, correccin de los trastornos de coagulacin, soporte hemodinmico y recuperacin de la volemia. Estos enfermos pueden presentar falla renal, sepsis y falla multiorgnica. Los antibiticos seleccionados deben cubrir adecuadamente todo el espectro posible de grmenes, pero especialmente a Gram-negativos, anaerobios y enterococos. En lo posible, hay que administrar los antibiticos luego de toma de cultivos (sangre, bilis) para la identificacin del agente y su sensibilidad. Se recomienda de inicio en ausencia de instrumentacin de la va biliar, algn antibitico que cubra grmenes del grupo entrico. En casos graves y tras instrumentacin de la va biliar, debern administrarse antibiticos que cubran Pseudomonas y anaerobios (cefalosporinas de tercera generacin ms metronidazol). Otras opciones de tratamiento son las ureidopenicilinas (piperacilina), betalactmicos (ampicilina-sulbactam), carbapenmicos (imipenem, meropenem, ertapenem) y las fluoroquinolonas (ciprofloxacina, levofloxacina), que parecen tener tasas relativamente altas de excrecin biliar22. Un estudio encontr que la ciprofloxacina puede ser tan efectiva como la terapia triple con ceftazidima, ampicilina y metronidazol23. El tratamiento con antibiticos durar de siete a diez das o ms si es necesario, sin embargo, el antibitico con el que se inici el tratamiento podr ser reemplazado, si el cultivo demuestra resistencia y existe falta de respuesta clnica13. Como se mencion, la mayor parte de las colangitis (80-85%) se resuelve con un tratamiento conservador, antibiticos y reposicin de lquidos. Posteriormente se debe efectuar el tratamiento definitivo de la obstruccin biliar por va endoscpica quirrgica. Un 15 a 20% de los pacientes presentarn un cuadro progresivo de infeccin, acompaado de falla renal o choque sptico si no se descomprime de urgencia la va biliar obstruida. En general, el tratamiento con antibiticos es una medida segura y efectiva para el control inicial de la colangitis y para reducir la mortalidad asociada. Si consideramos que la causa desencadenante de la infeccin es la obstruccin, su resolucin debe tener prioridad en todo algoritmo de tratamiento y la desobstruccin deber ser considerada como la conducta a realizar ms urgente e importante. Las indicaciones para la descompresin biliar urgente incluyen: dolor abdominal persistente, ictericia, hipotensin, fiebre mayor de 39 C y confusin mental. En pacientes con choque sptico de inicio, la descompresin deber efectuarse inmediatamente despus del diagnstico o sospecha clnica, tras un corto periodo de reanimacin con medidas de soporte sistmico, adecuada oxigenacin, soporte hemodinmico, hidroelectroltico y renal, despus de corregir las variables de coagulacin, si es que estas se encontraran altera147
das. Las alternativas van desde la esfinterotoma endoscpica y extraccin de los clculos, la endoprtesis biliar, el catter nasobiliar y la ciruga; seleccionando el procedimiento de acuerdo a cada paciente en particular y tomando en cuenta el equipamiento disponible en cada centro24,25. El tratamiento clsico de la colangitis aguda ha sido por mucho tiempo el drenaje quirrgico de la va biliar, pero la elevada mortalidad relacionada en presencia de sepsis y los buenos resultados y menor morbimortalidad del drenaje percutneo y endoscpico, han ido fortaleciendo la implementacin de estos ltimos en hospitales de todo el mundo. Se prefiere el drenaje endoscpico precoz, pues presenta una tasa de morbimortalidad significativamente inferior, constituyndose en la actualidad en el mtodo de eleccin, ya que adems permite efectuar simultneamente el tratamiento definitivo de la coledocolitiasis u otras causas de obstruccin de la va biliar (Fig. 2). El drenaje biliar endoscpico tiene ventajas sustanciales con respecto a la ciruga en el manejo inicial de la colangitis aguda, en trminos de un menor nmero de complicaciones (34 vs 66%) y mortalidad (4,7-10% vs 10-50%). Una vez estabilizado el paciente, puede ser llevado a ciruga o bien completar un procedimiento endoscpico definitivo26-28. Estos resultados tambin se reflejan en los trabajos de Leese29 y Anselmi30 que se muestran a continuacin:
Descompresin temprana Endoscpica Quirrgica Descompresin temprana Endoscpica Quirrgica Complicaciones 28 % 57 % Mortalidad 4.7 % 21.4 % Mortalidad 0% 6,3 %
Evolucin satisfactoria Complicaciones 95,4 % 57,5 % 7,2 % 44,2 %
Logrado el drenaje de la va biliar, no se encuentran mayores diferencias entre pacientes con colangitis tratados con o sin antibiticos, lo cual apoya el concepto de que la resolucin de la obstruccin es el aspecto fundamental en el tratamiento de estos pacientes31. Al momento de efectuar la colangiografa endoscpica hay que procurar no inyectar el material de contraste a gran presin, ya que el aumento de la presin intraductal como se mencion-, aumentara la traslocacin bacteriana y se agravara la septicemia.
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Cuando el drenaje endoscpico fracasa o no es posible, el drenaje percutneo es una alternativa frente a la ciruga de urgencia, por lo que debe proponerse como mtodo de segunda eleccin. En caso que no contar con los recursos endoscpicos o percutneos, se debe encarar el drenaje quirrgico de urgencia a pesar de los riesgos. En el ao 2001, Hui y cols32 analizaron los datos de 142 pacientes con diagnstico de colangitis aguda, y proponen una puntuacin basada en 4 factores predictivos de falla del tratamiento mdico: 1. 2. 3. 4. Frecuencia cardiaca mayor a 100/min Albmina srica menor a 3 g/dL Bilirrubina mayor a 5mg/dL Tiempo de protrombina mayor a 14 segundos
La presencia de uno o ms de estos factores, se asociara a una falla de la terapia mdica de 50.7% vs 1.5%, cuando estos factores no estn presentes. Este sistema tiene segn el autor una sensibilidad del 96.8% y una especificidad de 59.6%. Cuando se demuestra la presencia de estos factores se aconseja la descompresin inmediata. Existen otros factores de riesgo independientes que se mencionan a continuacin-, los que pueden predecir mortalidad, en su presencia se debera tambin considerar una descompresin biliar de urgencia33. 1. 2. 3. 4. 5. 6. Insuficiencia renal aguda Abscesos hepticos Cirrosis heptica Estenosis maligna Sexo femenino Edad > 60 aos
Al respecto, la insuficiencia renal, los abscesos hepticos y en ocasiones la falla orgnica multisistmica, son las complicaciones que con mayor frecuencia se observan en la colangitis aguda. En las formas severas la bacteriemia y los mediadores inflamatorios contribuyen a disminuir la resistencia vascular sistmica, alteran la permeabilidad y determinan una hipovolemia relativa que contribuye a reducir el flujo renal e incrementa el riesgo de falla renal. La recuperacin de la volemia, el empleo de cidos biliares orales, el suministro de lactulosa y el drenaje biliar interno, evitan en cierta medida, que las endo149
toxinas atraviesen la barrera mucosa del intestino y han sido propuestos como parte integral del tratamiento34. El desarrollo de abscesos pigenos intrahepticos incrementa notablemente la mortalidad y la morbilidad. La etiologa de la obstruccin biliar y el nmero de abscesos o su magnitud, son de importancia pronstica. Los pacientes con colangitis aguda txica que no responden al tratamiento inicial, tienen el riesgo de desarrollar abscesos hepticos. En estos casos, se deber considerar la combinacin de procedimientos: drenaje endoscpico de la va biliar, drenaje percutneo y antibioticoterapia34 (Fig. 5).
Figura 5. a) CPER: Abscesos hepticos mltiples, b) drenaje de material purulento luego de esfinterotoma endoscpica, c) catter nasobiliar d) control a las 4 semanas con resolucin de la colangitis aguda y de los abscesos hepticos.
La cascada sptica en el desarrollo de la falla multiorgnica se inicia con la obstruccin e infeccin biliar, activacin enzimtica, dao microvascular,
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trombosis, edema, hemorragia, liberacin de polimorfonucleares y radicales libres. Todo esto desencadena una respuesta inflamatoria sistmica (FNT, IL1, IL6, IL8, PAF). En esta etapa, en ocasiones, a pesar de lograrse una descompresin biliar efectiva, es imposible detener la sepsis y sus graves complicaciones, por esto, la importancia de la descompresin precoz35.
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VII.6 Sndrome de Intestino Irritable y Abdomen Agudo
VII.6
Sndrome de Intestino Irritable y Abdomen Agudo
Rafael Ortuo Escalante
Introduccin
El Sndrome de Intestino Irritable (SII) es un trastorno funcional digestivo, crnico, recidivante, que se caracteriza por la presencia de malestar o dolor abdominal, que se alivia con la defecacin y que frecuentemente se asocia a cambio en la frecuencia y/o consistencia de las deposiciones. Es una entidad muy frecuente y de distribucin cosmopolita (Fig. 1).
Fisiopatologa del sndrome de intestino irritable
Actualmente los mecanismos propuestos en la fisiopatologa del SII, implican alteraciones en la sensibilidad visceral y en la motilidad intestinal. En la patogenia de este trastorno se ha ido reconociendo progresivamente el relevante papel que desempean los mediadores de la inflamacin y de la serotonina entrica liberada por las clulas enterocromafines de las vellosidades intestinales, en el proceso de sensibilidad visceral y en las alteraciones motoras observadas. Se conoce que cerca del 95% de la serotonina corporal es producida en el
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Figura 1. Mapa mundial de la prevalencia de sndrome de intestino irritable (20002004)7
sistema nervioso gastrointestinal, a nivel de las clulas enterocromafines (Fig. 2). La hipersensibilidad visceral es la disminucin del umbral doloroso que se expresa como malestar o incomodidad abdominal.
Figura 2. a) Transiluminacin demostrando la rica vascularizacin del intestino delgado. b) Microscopa electrnica de las microvellosidades intestinales. c) serotonina entrica (flechas), liberada por las clulas enterocromafines de la microvellosidades intestinales. d) Clula enterocromafin liberando serotonina 6
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Respecto a las alteraciones de la motilidad intestinal, cualitativamente no parece haber alteraciones motoras especficas en el SII. La alteracin motora ms consistentemente observada, es la presencia de una respuesta motora exacerbada a varios estmulos, tales como ingestin de alimentos, estrs psicolgico, distensin del intestino con baln, a la colecistoquinina, a la hormona liberadora de corticotropina y a frmacos colinrgicos como la neostigmina. Tambin el papel de la inflamacin en la patogenia del SII fue planteado en observaciones clnicas, puesto que, el 6 al 30% de los pacientes con el sndrome, sealaron que sus sntomas se haban iniciado despus de un episodio indicativo de infeccin intestinal aguda. Esta observacin apoya la hiptesis de que en un subgrupo de pacientes con SII, los sntomas pueden ser debidos a alteraciones funcionales relacionadas con procesos inflamatorios y provocados probablemente por bacterias patgenas del intestino.
Manifestaciones clnicas y diagnstico en el sndrome de intestino irritable
Los pacientes con SII pueden consultar por un amplio espectro de sntomas, gastrointestinales o extraintestinales, pero el complejo sindrmico de dolor abdominal, alteracin del hbito intestinal y distensin abdominal contina siendo la piedra angular del diagnstico, a pesar de su poca especificidad.
Ausencia de un marcador biolgico en el SII
No existe un marcador biolgico universal para esta entidad. Los resultados de las investigaciones no han apoyado que los factores psicosociales tengan valor diagnstico para distinguir entre sujetos con SII y aquellos con trastornos orgnicos digestivos. Tanto los pacientes con enfermedades estructurales como los pacientes funcionales, tienen ms disturbios psicosociales si se los compara con sujetos normales.
Dolor abdominal
El mdico que se enfrenta a enfermedades manifestadas por dolor abdominal, tiene cierto nivel de incertidumbre, traducido en la prctica diaria, de poder pasar por alto un padecimiento de causa orgnica. La naturaleza, severidad y evolucin de los sntomas del paciente y especialmente del dolor, obligan en ocasiones al mdico a descartar un abdomen agudo quirrgico. El sntoma predominante del SII es el dolor abdominal o molestia abdominal. A su vez, el SII es la causa ms comn de dolor abdominal, acompaado por cambios en la frecuencia o consistencia de las deposiciones.
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El dolor abdominal puede ser generalizado o localizado y habitualmente se encuentra en el hemiabdomen inferior. Es de evolucin crnica, pero se puede presentar tambin bajo la forma de una crisis aguda, simulando un abdomen agudo, hecho de ocurrencia relativamente comn en adolescentes y adultos jvenes, especialmente en situaciones de estrs o inestabilidad emocional. Es particularmente valiosa la observacin de la evolucin del dolor, que cede rpidamente y sin recurrencias inmediatas a la administracin de un anticolinrgico o una vez que el paciente se tranquiliza.
Otros sntomas
Los pacientes con SII generalmente refieren alivio del dolor abdominal, despus de la defecacin. Tambin son pacientes con trastorno crnico del hbito intestinal alternando episodios de diarrea y constipacin, y los sntomas estn fuertemente relacionados con estrs. Tienen frecuentemente dificultades relacionadas con la evacuacin de las deposiciones, como ser urgencia, pujo y sensacin de evacuacin incompleta. Otros sntomas gastrointestinales caractersticos son: meteorismo, distencin, y presencia de moco en las deposiciones. Sntomas extracolnicos: pirosis, dispepsia, nuseas y vmitos. Al examen fsico ocasionalmente es posible palpar el colon espstico y sensible.
Criterios de Roma en el sndrome de intestino irritable
Debido a la ausencia de un marcador biolgico especfico, se han desarrollado criterios basados en los sntomas con el propsito de facilitar el diagnstico del SII. Los primeros pasos en el desarrollo de los llamados Criterios de Roma comenzaron en el ao 1988, en la ciudad de Roma, donde se desarrollaron los principales lineamientos, que fueron modificados en varias ocasiones, hasta que en el ao 2006 fueron publicados los criterios de Roma III (Gastroenterology 2006). El proceso de elaboracin de estos criterios ha durado alrededor de cinco aos y han participado en ellos 87 expertos. Los criterios de Roma III aportan los lineamientos actualmente aceptados para el diagnstico del SII. (Cuadro 1). Los criterios de Roma constituyen un esfuerzo internacional para caracterizar, clasificar y categorizar los trastornos funcionales gastrointestinales, tienen utilidad en la clnica y en investigacin. Los criterios de Roma I en el diagnstico del SII, tienen una sensibilidad del 65%, una especificidad del 100% y un valor predictivo del 98 al 100%. A la fecha no existen datos sobre el valor diagnsti156
Cuadro 1. Criterios Diagnsticos de Roma III del Sndrome de Intestino Irritable

Dolor o molestia* abdominal recurrente, al menos 3 das por mes en los ltimos 3 meses, asociado a dos o ms de los siguientes: 1.- El dolor o la molestia mejoran con la defecacin. 2.- Inicio de los sntomas asociado a un cambio en la frecuencia de las deposiciones. 3.- Inicio de los sntomas asociado a un cambio en la consistencia de las deposiciones.
Los criterios deben cumplirse durante los ltimos 3 meses y los sntomas haber comenzado un mnimo de 6 meses antes del diagnstico. En los estudios fisiopatolgicos y en los ensayos clnicos, la frecuencia del dolor/molestia abdominal, debe ser de al menos 2 das por semana durante el perodo de elegibilidad. *Como molestia se entiende una sensacin desagradable que no se describe como dolor.
co de los criterios de Roma III, es de suponer, que sus valores estadsticos estn muy cerca de los demostrados para los criterios de Roma I.
Pacientes con abdomen agudo
Por otra parte, el diagnstico diferencial en el abdomen agudo, es casi tan extenso como el del propio dolor abdominal e incluye procesos patolgicos intraabdominales y extraabdominales. Muchos casos requieren tratamiento quirrgico urgente. El mdico deber considerar todas las posibles causas, sobre todo las patologas que ameritan ciruga de urgencia, puesto que el retraso no hace ms que inducir una cascada de complicaciones.
Relacin entre ciruga y sndrome de intestino irritable
En 1928, Ryle fue el primero en describir que los pacientes con patologa funcional intestinal tenan mayor incidencia de apendicectomas. Existe al momento evidencia contundente de la mayor predisposicin quirrgica que ostentan quienes padecen SII, tanto por descripcin de serie de casos, estudios poblacionales o en anlisis comparativos. Se ha documentado tambin en estos enfermos, un incremento en el nmero de colecistectomas (tres veces mayor en relacin a la poblacin general), de histerectomas o apendicectomas (dos veces en relacin a la poblacin general) y de histerectomas, as como de otro tipo de operaciones como ser colectomas y cirugas de columna vertebral. La razn principal para este incremento en la ciruga abdomino-plvica en este grupo de pacientes es una falla en el diagnstico de la etiologa del dolor
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abdominal, especialmente en cuadros con diagnstico de abdomen agudo. En este sentido, en el presente captulo, se abordaran tpicos relacionados a SII, dolor abdominal y ciruga.
Evidencia cientfica de la relacin existente entre sndrome de intestino irritable y mayor predisposicin a ciruga
Longstreth y Yao en el ao 2004 efectuaron un anlisis de variables mltiples, donde documentaron un significativo aumento de colecistectomas (12.4% versus 4.1%), apendicectomas (21.1% versus 11.7%), histerectomas (33.2% versus 17 %) y ciruga de columna (4.4 % versus 2.9 %), en pacientes con SII en relacin a la poblacin general. El ao 2005, Cole y cols., efectuaron un estudio retrospectivo donde observaron que los pacientes con SII tuvieron mayor incidencia de ciruga abdominoplvica, mayor incidencia en estudios ecogrficos (cuatro veces mayor) y tambin mayores procedimientos ano-rectales. Los pacientes con SII se han distinguido usualmente por tener niveles elevados de ansiedad, que juega un papel importante en el comportamiento frente al dolor y en el incremento a buscar asistencia mdica de urgencia. Por otro lado, al revisar detalladamente las historias clnicas de los pacientes apendicectomizados con pieza quirrgica negativa, se encuentra que estas operaciones son ms frecuentes en pacientes con SII. De all la importancia de evaluar cuidadosamente a aquellos pacientes con trastornos funcionales y/o problemas psicosociales, para evitar operarlos innecesariamente.
Apendicitis aguda
Chaudhary y Truelove en 1962 fueron los primeros en reportar 130 pacientes con SII, de los cuales, en 33% y 30% de hombres y mujeres respectivamente, se indic una apendicectoma, por presentar sntomas de aparente abdomen agudo quirrgico, y en todos los casos el informe histopatolgico del apndice fue normal. Estudios retrospectivos indican que entre el 25 al 46% de pacientes con SII van a ser apendicectomizados, cifra significativamente mayor que en la poblacin general. Los factores psicosociales podran estar asociados a apendicetomas negativas. Se report este tipo de eventos relacionados con stress hasta un ao antes de
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la ciruga, y los eventos tensionales de estos pacientes se podran relacionar tambin con un mayor riesgo de dolor postoperatorio persistente. Un estudio retrospectivo de la prevalencia de apendicectoma, comparando pacientes con SII -diagnosticados con criterios de Roma I- versus pacientes con colitis ulcerativa, encontr una prevalencia cuatro veces mayor de esta operacin en el paciente funcional (34.5% versus 7.9%). Un estudio en 430 pacientes, operados de emergencia por sospecha de apendicitis aguda, mostr que un 15.8% de los apndices extirpados fueron normales en la histopatologa. Se encontraron dos factores de riesgo en este grupo de enfermos: la presencia de SII (Roma II), y la presencia de factores psicosociales en la historia clnica. Tambin se confirm un incremento del nmero de apendicetomas negativas en estos sujetos. Muchos autores han considerado que la hipersensibilidad visceral es el mecanismo que provoca mayor percepcin e intensidad del dolor y por lo mismo una recurrencia ms asidua a los servicios de salud en estos pacientes. Las crisis de ansiedad, la inestabilidad emocional, la depresin, los acontecimientos vitales estresantes, los sntomas psiquitricos y otros, seran factores condicionantes a un mayor nmero de laparotomas negativas en relacin a una sospecha de apendicitis aguda.
Colelitiasis y ciruga biliar en enfermos con SII
No existe evidencia que los individuos con diagnstico de SII tengan mayor prevalencia de litiasis vesicular. En un ensayo clnico controlado en 3.179 pacientes del Reino Unido se evalu la prevalencia de colecistectomas, la cual fue del 4.6% comparada con 2.4% en sujetos controles. Pueden existir varios contextos clnicos, especialmente, una mala interpretacin de la manifestacin dolorosa y la presencia de litiasis vesicular asintomtica y SII en forma simultnea, en cuyo caso, una evaluacin clnica detallada y una ecografa bien realizada sern importantes en la toma de decisiones. Un estudio poblacional realizado el ao 2005 por Cole y cols., en el que incluyeron una muestra grande de 223.082 personas, encontraron una incidencia de ciruga de vescula y vas biliares tres veces mayor en el grupo de SII comparado con la poblacin general.
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Ciruga de colon en enfermos con SII
Los enfermos con enfermedad diverticular colonica pueden confundir al mdico de emergencias al quejarse de dolor en cuadrante inferior izquierdo asociado a rebote peritoneal falso. En un estudio de pacientes con diagnostico de diverticulosis y diverticulitis que fueron operados, se demostr que aquellos que tuvieron malos resultados postoperatorios funcionales, fueron los que en el preoperatorio tuvieron mayores sntomas sugestivos de patologa funcional intestinal. Nuevamente se postula a la hipersensibilidad visceral como mecanismo fisiopatolgico del dolor en este grupo de enfermos.
Recomendaciones
En el enfermo que acude a la sala de emergencias con dolor abdominal agudo, es aconsejable utilizar estos conceptos, sin embargo, se recomienda que, ante la sospecha clnica de abdomen agudo quirrgico, se deben efectivizar: biometra hemtica, qumica sangunea, pruebas de funcin heptica, protena C reactiva, coproparasitoscpico simple, examen de sangre oculta en heces (sobre todo en casos de diarrea aguda), placa simple de abdomen, y si ameritara el caso, un barrido ecogrfico abdomino-plvico, con el propsito de descartar patologa orgnica y as no derivar al cirujano una patologa funcional intestinal, cuyos datos clnicos confundan y hagan sospechar en abdomen agudo quirrgico determinando errneamente que el paciente sea intervenido quirrgicamente. Un diagnstico exacto constituye el paso esencial, cualquier mdico puede llegar a establecerlo correctamente, mediante una cuidadosa anamnesis (aplicacin de los criterios Roma III), una exploracin fsica completa y la seleccin de algunos exmenes de gabinete.
1.- Awad R. Quilici FA. Sndrome del Intestino Irritable. Factores poco conocidos. Avances en la Gastroenterologa en las Amricas. AIGE. 2009. 2.- Cole JA. Yeaw JM, Cutane JA, et al. The incidence of abdominal and pelvic surgery among patients with irritable bowel syndrome. Dig Dis Sci 2005; 50:2268-75. 3.- Chaudhary NA, Truelove SC. The irritable bowel syndrome. A study of the clinical features predisposes cases and prognosis in 130 cases. QJMed 1962; 31:307-22. 4.- Enrquez-Blanco, Scheneider, Rodriguez, (eds). Sndrome de Intestino Irritable y otros trastornos relacionados. Fundamentos bio-psicosociales. Editorial Mdica Panamericana. 2010. 5.- Feid AD, Von Korff M, Levy RL, et al. Excess surgery in irritable bowel syndrome. Gastroenterology 2003;124:A388. 6.- Gerson CD, Gerson MJ. A cross-cultural perspective on irritable bowel syndrome. Mt Sinai J Med 2010;77:707-12. 7.- Gwee KA. Irritable bowel syndrome in developing countries a disorder of civilization or colonization ?. Neurogastroenterol Motil 2005;17:31-24.
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8.- Longstreth GF. Thompson WG, Chey WD, et al. Funtional bowel disorders. Gastroenterology 2006;130:1480-91. 9.- Longstreth GF, Yao JF. Irritable Bowel Syndrome and Surgery: a multivariable analisys. Gastroenterology 2004;126:1665-73. 10.- Valenzuela J. Alvarado J. Cohen H. y cols. Un consenso latinoamericano sobre el sndrome del intestino irritable. Gastroenterol Hepatol 2004;27:325-43.
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VII.7
Insuficiencia Vascular Mesentrica y Abdomen Agudo
Moira Ibargen Burgos, MD
Introduccin
Cuando el flujo sanguneo del territorio vascular (arterial o venoso) mesentrico es insuficiente para satisfacer los requerimientos del intestino (delgado o colon), se presenta una condicin clnica denominada isquemia intestinal. Es an una entidad tardamente diagnosticada. Puede presentarse de manera sbita con un cuadro clnico de un verdadero abdomen agudo, o de forma crnica y larvada, pero muchas veces solo es reconocida en forma tarda y en condiciones catastrficas, durante una ciruga de emergencia, cuando se ha establecido ya la progresin de la isquemia a necrosis e infarto intestinal. Su creciente importancia se relaciona con el aumento de la poblacin de ancianos, la optimizacin en el diagnstico, el progreso de las tcnicas de imagen y de la ciruga destinada a corregir esta patologa. La mayora de los cuadros de abdomen agudo quirrgico se originan por un dficit del aporte sanguneo dependiente de la arteria mesentrica superior (AMS), pudiendo afectar a todo el intestino delgado y al colon derecho, representando un tercio de todas las formas de isquemia intestinal, con una evolucin dramtica y una mortalidad del 60-70%. Su conocimiento especializado, ha permitido separar cuadros clnicos de resorte quirrgico y otros de manejo mdico, siendo uno de los hechos ms significativos en la actualidad, la distincin de la isquemia mesentrica no oclusiva (IMNO), responsable de la tercera parte de los episodios de isquemia mesentrica aguda (IMA), complicacin que puede ser inmediata o no, o inclusive presentarse despus de haber desaparecido el factor causal, por lo que, su reconocimiento precoz es crucial para evitar una laparotoma.
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VII.7 Insuficiencia Vascular Mesentrica y Abdomen Agudo
Esta revisin se centrar en la descripcin de las entidades involucradas en este sndrome, en torno a un elemento comn, la isquemia; destacando que un elevado ndice de sospecha que considere esencialmente la cronologa de los sntomas y el contexto clnico en que estos aparecen, facilitar las claves para un manejo eficiente, que permitir suministrar al enfermo el tratamiento ms adecuado.
Anatoma vascular
La mayor parte del flujo sanguneo del tracto gastrointestinal es proporcionado por el tronco celiaco, la arteria mesentrica superior (AMS) y la arteria mesentrica inferior (AMI) (Fig.1). La porcin ms proximal del duodeno es irrigada por la arteria celiaca con flujo basal de 800 ml /min; y postprandial de 1100 ml/min. El segmento distal del duodeno y el intestino delgado en su integridad, as como el hemicolon derecho estn irrigados por la AMS con flujos que varan de 500 a 1400 ml / min pre y postprandial respectivamente. El soporte vascular del colon distal corresponde a la AMI, con un flujo algo inferior.
Figura 1. Representacin esquemtica del flujo sanguneo esplcnico.
Patogenia: mecanismos de isquemia y reperfusin
Una compleja interaccin de factores intervienen en el suministro de oxigeno a las clulas: el flujo sanguneo, la concentracin de hemoglobina, la saturacin de oxgeno, el intercambio de oxgeno entre las capas del intestino, el balance
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entre la demanda metablica, aporte de oxigeno y nutrientes en la mucosa y la capacidad de las clulas para utilizar el oxgeno. Independientemente del mecanismo que desencadena la isquemia, la secuencia de eventos, se debe tanto a la propia isquemia como a la reperfusin del rgano luego del restablecimiento del flujo vascular. Al disminuir el aporte de oxgeno disminuye tambin el ATP intracelular. Esto altera la homeostasis al favorecer la retencin de agua y electrolitos, conduciendo finalmente a un estado de necrosis por incremento del volumen intracelular. Como consecuencia de la necrosis de las clulas, se liberan diversas citoquinas que modifican la permeabilidad de las uniones intercelulares, alterando la funcin de la barrera epitelial, al permitir la fuga de bacterias hacia los ganglios linfticos del mesenterio (traslocacin bacteriana) y luego al torrente circulatorio producindose la bacteriemia. Cuando se restaura el flujo vascular (reperfusin), el oxigeno que entra en el tejido isqumico es rpidamente reducido por la xantino-oxidasa en especies reactivas de oxigeno (ERO), que a su vez ejercen actividad oxidativa sobre las estructuras de la clula (ADN, enzimas y fosfolpidos de membrana), apareciendo nuevos fenmenos de necrosis. El dao producido en el DNA por las ERO, activa una serie de enzimas reparadoras conduciendo a una grave deplecin de energa que contribuye a la necrosis celular. En las formas leves, las ERO logran ser depuradas por barredores endgenos (glutatin, superxido-dismutasa, catalasa y oxido ntrico), accin que se ve desbordada por una produccin masiva de ERO -en casos ms graves-, producindose la incorporacin de citoquinas y neutrfilos activados a la circulacin general con provocacin de dao a distancia en otros rganos (hgado o pulmn), en el contexto de un sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS) con fallo orgnico mltiple (FOM). Las lesiones que aparecen en el curso de una isquemia intestinal dependen de numerosos factores (tipo de vaso afectado, grado de oclusin, duracin y presencia de circulacin colateral), a lo que se suma el mecanismo de isquemia (oclusiva o no oclusiva). La mucosa es la capa del intestino ms vulnerable a los efectos de la hipoxia seguida por la capa muscular, submucosa y finalmente la serosa- presentando inicialmente reas de edema y hemorragia submucosa que progresaran a ulceracin y finalmente necrosis. La persistencia de la isquemia conduce a una afectacin transmural con posibilidad de perforacin, peritonitis y sepsis.
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A modo de sntesis y para una mejor comprensin de la patogenia y presentacin, se puede plantear que, la insuficiencia vascular intestinal se divide en cuatro tipos especficos en funcin a su causa, dependientes de dos formas principales: oclusiva y no oclusiva, como se esquematiza en la tabla 1. Tabla 1. Formas de presentacin de la isquemia intestinal
Causa Embolismo arterial (oclusiva) Trombosis arterial (oclusiva) No oclusiva (mala perfusin) Trombosis venosa (oclusiva) Incidencia (%) 40- 50 25 20 10 Presentacin Aguda (catastrfica) Insidiosa progresiva Aguda o subaguda Subaguda
Embolia arterial mesentrica
Es responsable del 40-50% de los casos de isquemia intestinal. La mayora de los mbolos mesentricos proceden de una fuente cardiaca, siendo por tanto factores de riesgo, la isquemia o infarto miocrdico, taquiarritmias auriculares, endocarditis y aneurismas ventriculares. Rara vez es consecuencia de una angiografa coronaria o cerebral. La aparicin de los sntomas suele ser dramtica como consecuencia de la falta de circulacin colateral. El dolor abdominal es de inicio brusco y severo, se asocia a tenesmo y urgencia intestinal con diarrea a veces sanguinolenta o hematoquezia cuando se produce infarto intestinal. La gravedad del dolor abdominal es desproporcionada en relacin a los hallazgos fsicos. Se observa deshidratacin y confusin mental por prdida masiva de lquidos al tercer espacio, taquicardia, taquipnea y colapso circulatorio. Los hallazgos de laboratorio incluyen acidosis metablica, leucocitosis y hemoconcentracin.
Trombosis arterial mesentrica
Representa el 25% a 30% de todos los eventos isqumicos en el contexto de una enfermedad aterosclertica severa. La obstruccin resulta ser mejor tolerada por los pacientes debido a su instalacin progresiva y lenta as como al desarrollo importante de colaterales. A la isquemia intestinal sobreviene un infarto cuando el ltimo vaso restante o una arteria colateral importante terminan por ocluirse. Los pacientes tienen un sndrome prodrmico caracterizado por dolor postprandial, nuseas y prdida de peso, asociados a insuficiencia vascular in165
testinal crnica. Cuando la isquemia mesentrica se agudiza, la presentacin clnica puede ser similar a la de la embolia arterial aguda. La extensin de la lesin (isquemia o infarto) suele ser mayor que el causado por la embolia y la mortalidad perioperatoria llega al 70 100% debido, en la mayora de los casos, al retraso diagnostico.
Isquemia mesentrica no oclusiva (IMNO)
Aproximadamente un 20% de los pacientes con isquemia mesentrica, desarrollan este cuadro, cuya patogenia es poco conocida y a menudo implica un estado de bajo gasto cardiaco asociado a vasoconstriccin difusa. La vasoconstriccin esplcnica se presenta en respuesta a hipovolemia, disminucin del gasto cardiaco e hipotensin sostenida, provocando hipoxia intestinal y necrosis. Frmacos vasoactivos, especialmente la digoxina, han sido implicados en la patogenia de la IMNO. La edad mayor a 50 aos, infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca congestiva, insuficiencia artica, bypass cardiopulmonar, renal o enfermedad heptica, son algunas condiciones predisponentes, sin embargo, los pacientes pueden no tener factores de riesgo identificados. Con frecuencia son afectados pacientes con comorbilidad importante, crticamente enfermos. El inicio de la enfermedad puede ser insidioso y las tasas de mortalidad asociada -que en principio llegaban al 100%-, en la actualidad son ms reducidas gracias al aumento en el uso de agentes reductores de la postcarga y vasodilatadores. Estos pacientes no son capaces de alertar al clnico sobre sus sntomas, debido a encontrarse intubados o bajo efecto de sedacin, circunstancias en que la IMNO no es clnicamente evidente, sino horas o das despus de la lesin hemodinmica inicial, particularmente en aquellos con hipotensin grave, tratados con agonistas adrenrgicos. Una forma poco frecuente de IMNO se ha descrito en pacientes en unidades de terapia intensiva con signos de sepsis, que han sufrido el estrs de ciruga o trauma y se encuentran recibiendo nutricin enteral. El mecanismo propuesto es un desequilibrio entre la demanda de perfusin (por la alimentacin enteral) y la oferta (disminuida por la hipoperfusin sistmica y vaso constriccin mesentrica). La distensin abdominal es un signo tardo y la supervivencia es de alrededor del 56%.
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Trombosis venosa mesenterica (TVM)
Es la causa menos comn, un 10% de los pacientes con isquemia mesentrica tienen TVM. La mayora de las causas se relacionan con trastornos primarios de la coagulacin y en nuestro medio, la eritrocitosis de la altura es un factor predisponente importante. En un 10% de los casos es idioptica (Cuadro 1). Cuadro 1. Causas primarias y secundarias de trombosis venosa mesentrica
Primaria (30%) Deficiencia de antitrombina III Deficiencia de protena C Deficiencia de protena S Policitemia vera Trombocitosis Neoplasias Anticonceptivos orales Embarazo Esplenectoma Anemia de clulas falciformes Sndrome mieloproliferativo Secundaria (60%) Procesos spticos intraabdominales: apendicitis, diverticulitis, colangitis, perforacin gastrointestinal, abscesos Pancreatitis aguda y crnica Enfermedad inflamatoria intestinal Hipertensin portal Gastroenteritis aguda Neoplasia Traumatismo abdominal
La lesin es generalmente segmentaria, con edema y hemorragia de la pared intestinal. La transicin a necrosis es ms gradual que con la embolia o trombosis arterial. Salvo en casos fulminantes, los pacientes consultan tardamente, cuando han transcurrido 1-2 semanas despus del inicio del cuadro, refiriendo dolor abdominal difuso inespecfico, asociado a anorexia y a veces diarrea. La distensin abdominal, fiebre y presencia de sangre oculta en heces, son hallazgos comunes. La progresin de la trombosis llevar a la hipotensin arterial por deshidratacin secundaria a grandes prdidas de lquido en tercer espacio, y ascitis sanguinolenta. La mortalidad depende del tipo (aguda vs. crnica) y el grado de afectacin venosa. La supervivencia a largo plazo es del 30% a 40% en pacientes con TVM aguda y del 80% en aquellos con TVM crnica.
Formas clnicas de isquemia intestinal
Existen tres formas clnicas de isquemia intestinal bien diferenciadas que en orden de frecuencia y de acuerdo a la literatura anglosajona son: la colitis isqumica (CI), la isquemia mesentrica aguda (IMA) y la isquemia mesentrica crnica (IMC).
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1.- Colitis isqumica (CI)
La CI representa la forma ms frecuente de isquemia intestinal (60-70 %). Ocurre secundaria a una alteracin de la circulacin sistmica o a un problema local de naturaleza anatmica o funcional. Su incidencia vara ampliamente entre 4,5 y 44 casos/10.000 habitantes/ao. Las formas leves pasan a menudo clnicamente desapercibidas y muchos casos se interpretan como colitis infecciosas o inflamatorias. El flujo sanguneo del colon es inferior al de cualquier otro segmento intestinal, desciende con la actividad motora y se ve afectado por la estimulacin autnoma. Adems, los pequeos vasos afectados por arterioesclerosis en pacientes mayores de 65 aos, diabticos, hipertensos o en dilisis, responden exageradamente a los estmulos vasoconstrictores, siendo muy sensibles a estmulos farmacolgicos digitlicos, de bloqueadores beta, antihistamnicos u otros frecuentemente implicados en el desarrollo de la CI. En pacientes jvenes debe indagarse el uso de cocana o abuso de anfetaminas que son potentes vasoconstrictores, estados de hipercoagulabilidad y vasculitis (prpura de Schnlein-Henoch, lupus eritematoso sistmico, poliarteritis nodosa (Captulo XIX.3). La mayora de los casos son leves y suelen resolverse espontneamente. Por las caractersticas propias de su irrigacin, existen en el colon reas anatmicas mal perfundidas, vulnerables a los efectos de la hipoxia: el ngulo esplnico (punto de Griffith) y la unin rectosigmoidea (punto de Sudek). El compromiso del ngulo esplnico se produce cuando el soporte vascular proporcionado por el arco de Riolano y la arteria marginal de Drummond es insuficiente, como ocurre hasta en un 30% de la poblacin. La CI es menos frecuente en el colon derecho, pero puede ocurrir en situaciones de baja perfusin sistmica o en pacientes con insuficiencia renal crnica, adems, una o ms de las ramas principales de la AMS puede estar ausente hasta en el 20% de los pacientes, comprometiendo la irrigacin del colon derecho. Cualquier rea del colon incluido el recto puede verse afectada por una CI. La CI se presenta con formas oclusivas y no oclusivas. En el primer caso, la isquemia aparece como consecuencia de la obstruccin - embolia, trombosis, estados de hipercoagulabilidad, vasculitis o traumatismo- de pequeos vasos que irrigan el colon.
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Las formas no oclusivas son ms frecuentes, suelen aparecer de forma espontnea, sin un factor precipitante claro, probablemente como consecuencia de vasoespasmo en situaciones de bajo gasto (sepsis, insuficiencia cardiaca, hemorragia o deshidratacin). Formas clnicas de presentacin de la colitis isqumica La CI puede manifestarse de forma heterognea dependiendo de la severidad y la extensin de la oclusin vascular, el grado de circulacin colateral y la comorbilidad asociada. Se describen formas clnicas leves (no gangrenosas), formas gangrenosas, la pancolitis fulminante y la colitis isqumica crnica (ulcerativa). Colitis isqumica leve o transitoria (no gangrenosa): se presenta con dolor clico en el cuadrante inferior izquierdo del abdomen (60 a 70% de los casos), de intensidad leve o moderada, con leve hipersensibilidad, tenesmo y emisin de heces mezcladas con sangre de color rojo brillante u oscura en las 24 horas siguientes. Dos tercios de los casos tienen restitucin completa de las lesiones. El tercio restante presenta diarrea persistente con sangre en las deposiciones o colopata con prdida de protenas e hipoalbuminemia. La importancia de este grupo radica en que la persistencia de estos sntomas por ms de 2 semanas comporta un riesgo de perforacin. En 25-30% de los casos, se desarrollar una colitis segmentaria de curso crnico. Colitis isqumica gangrenosa: presenta afeccin transmural, infarto y necrosis gangrenosa del colon. Un 15% de los pacientes muestran signos de peritonitis en el momento del diagnstico. Su evolucin natural es hacia la perforacin con peritonitis, sepsis y fracaso multiorgnico, la mortalidad es superior al 50%. Pancolitis fulminante: se observa en menos del 5% de los casos, con sntomas de curso rpidamente progresivo similares a los de una colitis ulcerosa grave, con diarrea profusa y signos de toxicidad, evolucionando frecuentemente a la perforacin con peritonitis. Este subtipo puede ser interpretado como una colitis infecciosa o una enfermedad inflamatoria intestinal. Colitis isqumica ulcerativa crnica: (25-30%) se caracteriza por un patrn ulcerativo crnico que afecta al colon en una extensin variable con: 1) diarrea con sangre y pus, similar a una enfermedad inflamatoria intestinal, a menudo acompaada de una colopata con prdida de protenas; 2) episodios recidivantes de fiebre y leucocitosis y 3) sntomas de oclusin intestinal por estenosis cicatrizal.
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Recursos diagnsticos El algoritmo diagnstico se muestra en la figura 2. En un contexto clnico adecuado, se debe sospechar CI ante una ecografa o TC que revele un engrosamiento segmentario y concntrico de la pared del colon, con flujo doppler color dbil o ausente en el caso de la ecografa. Sin embargo, los hallazgos de ambos estudios son inespecficos, y en caso de persistir la sospecha, debe realizarse una colonoscopa. La rectosigmoidoscopa puede ser de valor en los casos limitados a los segmentos ms distales. La colonoscopa (Fig. 3) ofrece ventajas debido a su mayor sensibilidad para evaluar las alteraciones de la mucosa de todo el colon y la posibilidad de tomar biopsias. El examen histolgico puede certificar una CI cuando se observa infarto de la mucosa y la presencia de las clulas sombra (ghost cells). La colonoscopa realizada 3-5 das despus, demuestra restitucin completa de la mucosa o bien la aparicin de un patrn de ulceracin segmentaria. En los casos ms graves se observan reas de mucosa negruzca debido a la presencia de gangrena con alto riesgo de perforacin.
SOSPECHA CLINICA PERITONITIS
SI US Dopler/TC
NO Colonoscopa y biopsias
Sospecha clnica de IMA
Necrosis/gangrena
NO
SI
SI
NO
Angiografa Definir topografa y extensin

Figura 2. Colitis isqumica: algoritmo diagnstico.
Laparotoma
Evaluar opciones en el diagnstico diferencial
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Figura 3. Colitis isqumica. Hallazgos endoscpicos caractersticos: hemorragia, edema submucoso y fibrina9
El diagnstico diferencial debe establecerse en primer lugar con las colitis de causa infecciosa y la colitis pseudomembranosa por Clostridium difficile. La distincin con la colitis ulcerativa suele ser ms fcil, dado que la afeccin del recto es habitual en esta y excepcional en la CI (menos del 6%).
2.- Isquemia mesentrica aguda (IMA)
Se debe en la mayora de los casos a trombosis o embolia de la AMS y menos frecuentemente a trombosis venosa y causas no oclusivas, afecta el intestino delgado de forma aislada o involucrando al colon derecho. El dolor abdominal es sbito e intenso, desproporcionado en relacin a los hallazgos de la exploracin fsica y suele durar 2-3 horas. La distensin abdominal y los signos de irritacin peritoneal aparecen de forma tarda. En casos de sospecha clnica y signos de peritonismo algunos autores recomiendan una laparotoma urgente. El estudio de eleccin es la TC multicorte.
3.- Isquemia mesentrica crnica (IMC)
Tambin llamada angina intestinal, la causa ms frecuente es la arterioesclerosis con estenosis de los vasos mesentricos. Se manifiesta por dolor abdominal de localizacin epigstrica o peri umbilical, irradiado al dorso y cuya intensidad es variable. Aparece quince o veinte minutos postprandial, tras comidas abundantes en etapas iniciales, luego de presentacin cada vez ms precoz luego de comidas de menor volumen, pudiendo presentarse tambin fuera del periodo postprandial ante una arritmia con gasto cardiaco disminuido. En estadios iniciales, no se encuentran mayores datos en el examen fsico, existe distensin abdominal con peristaltismo presente y signos de hiperactividad simptica (sudoracin, desasosiego). La palpacin del abdomen puede no despertar dolor o este ser muy leve e inespecfico. Cuando el dolor adopta carcter continuo, el proceso es de mal pronstico pudiendo anunciar infarto intestinal. Diagnstico La ecografa doppler-color y la resonancia magntica con gadolinio son tc171
nicas adecuadas para detectar estenosis proximales del tronco celiaco y de la AMS, pero tienen problemas para evaluar la AMI y ramas distales que son mejor evaluadas por la TC multicorte con resultados similares a la angiografa convencional, tcnica reservada a terapia endovascular. En el laboratorio las anormalidades ms constantes son hemoconcentracin, leucocitosis y acidosis metablica. Tambin pueden existir valores altos de amilasa srica, aspartato-amino-transferasa, lacto-deshidrogenasa y creatinfosfoquinasa, ninguno suficientemente sensible o especfico para el diagnstico. La hiperkalemia suele ser tarda y se relaciona con infarto intestinal. Los hallazgos de la radiografa simple de abdomen son inespecficos, su valor se limita a la exclusin de otros diagnsticos (obstruccin intestinal o perforacin de vscera). El 25% de los pacientes en la etapa temprana de la enfermedad, puede tener una radiografa abdominal normal. Hallazgos caractersticos como las impresiones digitales o engrosamiento de asas intestinales se observan en menos del 40% de los pacientes (Fig. 4). El enema de bario no tiene cabida en el diagnstico, podra entorpecer posteriores estudios como TC y angiografa, o al provocar un aumento de la presin intraluminal, favorecer la translocacin bacteriana, reducir la perfusin de la pared intestinal y favorecer potencialmente la perforacin. Tomografa helicoidal Si bien el mtodo diagnstico de referencia es la angiografa, este planteamiento ha ido cambiando con la incorporacin a la prctica clnica habitual de la TC helicoidal que permite realizar estudios angiogrficos multifsicos de gran calidad aumentando la sensibilidad hasta el 96%. Los hallazgos de este procedimiento se resumen en la tabla 2.
Figura 4. Radiografa simple de abdomen en la isquemia intestinal: asas dilatadas e impresiones dactilares en el intestino delgado y colon.
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Tabla 2. Hallazgos de la TC helicoidal en la isquemia intestinal.

Hallazgo Engrosamiento parietal Dilatacin de asas y/o niveles hidroareos Aumento en la atenuacin del mesenterio Ascitis Ausencia de realce del asa intestinal Atenuacin del asa intestinal Aumento de realce del asa intestinal Gas en la pared del asa intestinal Gas en el sistema porto-mesentrico Gas libre Oclusin de la arteria mesentrica superior Oclusin de la vena mesentrica superior Frecuencia (%) 26-96 56-91 68-88 20-73 18-62 61 33-51 6-42 3-36 6-20 18 15
Si el cuadro corresponde a una oclusin vascular, se podr identificar el defecto de replecin correspondiente al trombo o mbolo hasta en el 60% de los casos en la arteria o vena implicada. En la oclusin arterial, la vasodilatacin esplcnica reversible es la respuesta inicial, en la TC se manifiesta en fase arterial y venosa, como un aumento de la atenuacin de la pared de las asas intestinales. Si la obstruccin persiste, aparece vasoconstriccin que se manifiesta con ausencia del realce de las asas. El aumento de la permeabilidad capilar se mostrar como engrosamiento y edema de la pared y la disminucin de la peristalsis como dilatacin de las asas. Si la isquemia se debe a una oclusin venosa, la presencia de estasis se traducir en la TC por engrosamiento ms marcado y edema submucoso del asa afectada. La ingurgitacin de los vasos mesentricos y aumento difuso de la atenuacin de la grasa mesentrica son tambin manifestaciones del edema. Algunas veces en esta fase es posible observar tambin un aumento de la atenuacin de la mucosa que sugiere la presencia de hemorragia. En el infarto intestinal con necrosis irreversible se observa en la TC la presencia de gas en el espesor de la pared del asa, en los vasos mesentricos, vena porta e inclusive gas extra luminal (Fig. 5).
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Figura 5. TC: Trombosis mesentrica con infarto intestinal. A: Gas portal intraheptico y neumatosis de la pared gstrica. B: Atona isqumica, marcada dilatacin de asas, neumatosis intestinal y gas venoso mesentrico.
Aun cuando la RMN adicionalmente ha demostrado la posibilidad de realizar un estudio morfolgico y funcional del tracto digestivo y de los vasos mesentricos, su utilidad en la prctica es limitada debido a la falta de disponibilidad y el largo tiempo de exploracin que requiere. Angiografa mesentrica Sigue constituyendo el procedimiento gold standard (Fig. 6) y su indicacin precoz mejora las tasas de supervivencia. La proyeccin antero posterior es mejor para demostrar el flujo sanguneo distal mesentrico y colateral. La aortografa lateral es mejor para visualizar el origen del tronco de las principales ramas arteriales esplcnicas. La angiografa mesentrica no solo confirma el diagnstico de oclusin, sino que permite establecer la etiologa (trombtica o embolica). La TVM se caracteriza por un enlentecimiento generalizado del flujo arterial y un reflujo de contraste hacia la aorta. El diagnostico definitivo se consigue en la fase venosa al mostrar un defecto de replecin del rbol venoso mesentrico o ausencia de la fase venosa en las obstrucciones extensas. En los casos de IMNO (Fig. 7), la angiografa revela mltiples reas de estrechamiento e irregularidad de las ramas de mayor
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Figura 6. Angiografa: Oclusin de la arteria mesentrica superior (flecha).
Figura 7. Angiografa mesentrica. IMNO: vasoconstriccin de la clica media y derecha. Mltiples espasmos en ramas yeyunales.
calibre y disminucin o aumento de los vasos de mediano y pequeo calibre, permitiendo entonces distinguir entre formas oclusivas y no oclusivas. El gran valor de la angiografa tambin radica en la teraputica, pues permite la infusin de drogas vasodilatadoras y agentes trombolticos y proporciona un mapa quirrgico para procedimientos de revascularizacin. Su limitacin est en su invasividad, importante en enfermos crticos y en el riesgo de producir o agravar una insuficiencia renal a veces retrasando la oportunidad de ciruga. Es por esto que en pacientes con inestabilidad hemodinmica y signos de peritonismo, en centros en los que no se disponga de angiografa, es preferible optar por la laparotoma exploratoria.
Tratamiento
La seleccin de la mejor opcin teraputica depender de la causa de la isquemia mesentrica y del estadio evolutivo de la misma. La translocacin bacteriana y el desarrollo de sepsis y disfuncin multiorgnica se presentan en muchos pacientes con IMA y debern considerarse, el manejo es similar al de las complicaciones por otras causas, deben administrarse antibiticos de amplio espectro tan pronto como sea posible. Sin embargo el empleo de vasopresores puede empeorar la isquemia intestinal, por lo cual en lo posible, deben evitarse. La existencia de signos de peritonitis obliga a la laparotoma de urgencia. Si no existen signos peritoneales, las medidas iniciales se dirigirn a estabilizar la condicin clnica y la hemodinamia del paciente, as como a evitar o disminuir el dao intestinal, que es el principal factor pronstico. La estabilizacin hemodinmica es primordial antes de indicar cualquier maniobra invasiva juno a la reposicin hidroelectroltica y la restauracin del equilibrio cido- base. Estas medidas deben complementarse con una adecuada monitorizacin de la diuresis. Ser imprescindible disponer de una va central que permita la medicin de la presin venosa central, para ajustar el volumen de lquidos que deban reponerse. En enfermos crticos puede ser necesaria la instalacin de un catter de Swan-Ganz para la vigilancia de la presin pulmonar, gasto cardia175
co, presin arterial media y PaO2. En los casos en que exista un componente de leo adinmico importante, se necesitara una sonda nasogstrica para aspiracin continua, medida que tambin permitir disminuir la presin intraluminal. De no existir contraindicaciones para la anticoagulacin, esta debe iniciarse con heparina sdica intravenosa, manteniendo el tiempo parcial de tromboplastina activada en rangos del doble del valor normal. Conseguido esto, los siguientes esfuerzos deben dirigirse a reducir el vasoespasmo mesentrico. Si el diagnstico se realiza sin el uso de arteriografa mesentrica, la infusin de glucagon (1-10ug/kg/min) ayuda a reducir el vasoespasmo asociado. Si la condicin clnica del paciente lo permite, se recurrir a la angiografa y perfusin de sustancias vasodilatadoras. La inyeccin intraarterial de papaverina (en concentracin de 1mg/ml y velocidad de perfusin de 30-60 mg/h) resulta de utilidad tanto para tratar la vasoconstriccin de la IMNO como para aliviar el vasoespasmo que acompaa a las formas oclusivas.
Consideraciones teraputicas especficas
1.- Embolia arterial mesentrica En ausencia de peritonitis y siempre que se trate de una embolia menor, cabe plantear opciones alternativas. Estas incluyen la infusin de drogas vasodilatadoras, la trombolisis local (fibrinolisis) con estreptoquinasa, uroquinasa o el activador tisular del plasmingeno y el empleo de heparina. La probabilidad de xito de estas opciones es mayor cuando la oclusin es parcial, cuando se localiza en una de las ramas de AMS o en el tronco de la misma pero distalmente al origen de la arteria leo clica o cuando el tiempo de evolucin es inferior a 12 horas. En general, los mbolos grandes oclusivos son de tratamiento quirrgico, los mbolos pequeos no oclusivos pueden ser tratados mediante tromblisis. 2.- Trombosis arterial mesentrica aguda Habitualmente el compromiso intestinal es extenso requirindose una revascularizacin quirrgica de urgencia. La trombectoma simple tiene una elevada tasa de reoclusin a mediano y largo plazo, por lo que dicha maniobra debe acompaarse de ciruga de revascularizacin (Fig. 8). La informacin existente sobre los resultados del tratamiento no quirrgico (fibrinolisis y angioplastia percutnea) en estos casos es escasa y aunque es posible que su resultado a corto plazo sea similar al del tratamiento quirrgico, la tasa de reoclusin a largo plazo parece ser mayor, por lo que solo debe contemplarse en pacientes con un elevado riesgo quirrgico.
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Figura 8. Trombosis arterial mesentrica aguda tratada con instalacin de endoprtesis vascular y revascularizacin del territorio comprometido6
3.- Trombosis venosa mesentrica Si el diagnostico corresponde a un hallazgo casual en la TC, puede recomendarse anticoagulacin (3-6 meses de duracin) o conducta expectante. En pacientes sintomticos sin signos de peritonitis, el tratamiento de primera eleccin es la anticoagulacin con heparina endovenosa (bolo de 5000 UI seguidos de infusin continua de 1000 UI/h), ajustando dosis para mantener el TTP alargado, 2-2,5 veces respecto al control, durante 7-14 das. Posteriormente se sigue con la administracin de cumarnicos al menos durante 6 meses. Las posibilidades teraputicas percutneas incluyen: tromblisis, trombectoma percutnea, fragmentacin con baln y TIPS (shunt portosistmico intraheptico transyugular) en los casos asociados a hipertensin portal. Aun cuando se han reportado casos de tratamiento exitoso con agentes fibrinolticos intravasculares, la trombolisis y en general los procedimientos percutneos estn contraindicados cuando se sospecha infarto. Los pacientes sin evidencia de infarto intestinal a menudo se recuperan espontneamente. En pacientes con signos de irritacin peritoneal debe realizarse la ciruga, habitualmente de reseccin intestinal. Despus de ciruga la recurrencia y progresin de la trombosis son comunes. La heparinizacin reduce la recurrencia de un 26% a 14% y la mortalidad del 59% al 22%.
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Despus del tratamiento inicial del episodio agudo, deber investigarse la posibilidad de trombofilia, si es detectada, deber seguirse tratamiento a largo plazo con warfarina. 4.- Isquemia mesentrica no oclusiva El tratamiento inicial debe ir dirigido a corregir los factores precipitantes. Cualquier intento de mejorar la perfusin intestinal ser infructuoso si persiste una situacin de bajo gasto. El manejo de la IMNO es fundamentalmente mdico y la piedra angular del tratamiento se basa en la administracin intra arterial de drogas vasodilatadoras. El frmaco ms comnmente empleado es la papaverina que se administra en infusin continua en la AMS a dosis de 30- 60 mg/h. La conducta a seguir est determinada por la respuesta individual de cada paciente al vasodilatador. Si es satisfactoria, se repite la arteriografa 30 minutos despus de interrumpir la infusin para comprobar la resolucin del vasoespasmo. En caso de persistir la vasoconstriccin debe mantenerse la infusin por espacio de 24 horas. La presencia de hipotensin durante la infusin obliga a su suspensin debiendo comprobarse el adecuado posicionamiento del catter en la AMS, ya que la hipotensin puede estar en relacin a infusin sistmica por desplazamiento del catter a la aorta. La ausencia de mejora clnica y aparicin de signos peritoneales, en cualquier momento de la evolucin, constituyen indicacin de ciruga, en cuyo caso el pronstico es malo y la mortalidad similar a la de otras formas de IMA. 5.- Isquemia mesentrica crnica La angioplastia mesentrica percutneas es en la actualidad una alternativa a la ciruga de revascularizacin en el tratamiento de la IMC. El xito es del 70 a 100% de los casos, con escasas complicaciones. La angioplastia (con o sin colocacin de un stent) proporciona resultados parecidos a los de la ciruga con la salvedad de que la mortalidad parece ser menor, mientras que la tasa de recurrencia sintomtica es algo superior a largo plazo (50% a los 2 aos). Parece razonable indicar el tratamiento quirrgico en pacientes de bajo riesgo y reservar la angioplastia mesentrica para aquellos que posean un elevado riesgo quirrgico. La ciruga de revascularizacin ser la alternativa frente al fracaso de este tratamiento o la no disponibilidad de la tcnica. 6.- Colitis isqumica La forma ms frecuente de colitis isqumica es la no oclusiva y en los casos ms leves esta puede autolimitarse sin tratamiento especfico. En el resto de los casos,
178
VII.8 Tratamiento No Quirrgico de la Colecistitis Aguda
el tratamiento se basa en la administracin de antibiticos con el propsito de evitar la translocacin bacteriana y tratar en forma precoz la sepsis. En los casos ms graves, sin signos de peritonitis, el tratamiento deber incluir el reposo intestinal, la administracin de fluidos y el soporte nutricional parenteral. La ciruga se reserva para aquellos pacientes con signos de peritonitis, hemorragia masiva o clnica de oclusin intestinal que no respondan al tratamiento mdico. Despus de un episodio de CI se deber analizar si el paciente precisar en el futuro de anticoagulacin sistmica frente a la probabilidad aunque baja (< 2%) de un nuevo episodio. Debido a que existe un subgrupo de pacientes (20%-25%) con estado de hipercoagulabilidad que incrementa la probabilidad de nuevos episodios de isquemia, parece razonable solicitar un estudio de trombofilia, sobre todo en aquellos que han presentado un episodio de CI antes de los 60 aos y en quienes no se logra identificar ninguno de los factores de riesgo implicados en la patogenia.
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VII.8
Tratamiento No Quirrgico de la Colecistitis Aguda
Paul Eduardo Lada
Introduccin
La colecistitis aguda es una enfermedad de resolucin fundamentalmente quirrgica que cuenta adems con una gama de posibilidades teraputicas adicionales como son la descompresin percutnea, conjuntamente con una adecuada adaptacin de las diferentes tcnicas a las distintas situaciones. El propsito en este captulo est dirigido en especial a tratar las modalidades del tratamiento no quirrgico de esta patologa.
Incidencia
La colecistitis aguda es la complicacin ms frecuente de la litiasis biliar, ocurre en aproximadamente en un 10% de los casos y se define como la inflamacin aguda de la vescula biliar. La incidencia de la enfermedad es mayor en mujeres entre los 30 a 50 aos de edad y por lo general tiene un curso clnico favorable. Sin embargo en la actualidad, se observa un crecimiento de la prevalencia en hombres, teniendo en ellos una evolucin ms grave1
Etiologa
Cerca del 90 al 95% de los casos se asocian a colelitiasis, que ocasiona la obstruccin del bacinete o del conducto cstico. El restante 5-10% se desarrolla en ausencia de litiasis y puede estar en relacin con traumatismos, sepsis, afecciones sistmicas autoinmunes, diabetes, SIDA, tumores de las vas biliares, plipos vesiculares, adenopatas periportales, parsitos (ascaridiasis), etc.2. Estas formas clnicas sin clculos, podran denominarse como colecistitis aguda alitisica o acalculosa.
Fisiopatogenia
Desde este punto de vista, de persistir la obstruccin a nivel del bacinete o del conducto cstico por un clculo, se origina a continuacin, un aumento de la presin intra-vesicular con la consiguiente congestin venosa, deterioro del drenaje linftico y compromiso de la vascularizacin de la vescula biliar. Es180
tos cambios dan lugar a isquemia de la mucosa, con liberacin de mediadores de inflamacin, principalmente prostaglandinas I2 y E2, y tambin de lisosimas, que finalmente convertirn la lecitina en lisolecitina, un potente detergente de la mucosa vesicular. Todo este proceso inflamatorio se traducir en un espesamiento parietal con edema, congestin vascular, hemorragia intramural, lceras y necrosis parietal. Histolgicamente esta respuesta se caracteriza por infiltrado inflamatorio a predominio de neutrfilos, microabscesos y vasculitis. No se conoce con exactitud qu papel juega la infeccin bacteriana en el inicio de la colecistitis, pero se acepta que secundariamente puede complicar ms de la mitad de los casos. Se ha reportado que entre el 40 al 50% de las colecistitis agudas, desarrollan cultivos positivos en bilis para bacterias Gram negativas como Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter, Bacteroides, Clostridium, Fusobacterium, y Enterococos 3. Tomando como punto de partida la inflamacin-infeccin de la vescula biliar, el proceso puede originar la acumulacin de pus en el interior de la misma, llevando a un empiema vesicular; o bien, si estos grmenes son productores de gas, a una colecistitis aguda enfisematosa. Otra posibilidad es la extensin del proceso sptico por vecindad hacia el hgado, pudiendo ser la causa de abscesos intrahepticos, o bien, ocurrir la ruptura de la vescula biliar, con derrame de bilis y secreciones a la cavidad abdominal, ocasionando una peritonitis biliar o ms frecuentemente, la formacin de un plastrn peri vesicular si el proceso es circunscrito por los mecanismos de defensa peritoneal.
Clnica
Cerca del 80% de los pacientes con colecistitis aguda presentan antecedentes de sintomatologa de tipo biliar previa. Clnicamente, el antecedente principal en la mayora de los casos es el clico biliar. El porcentaje restante, es decir un 20% de los pacientes, debutan con una colecistitis aguda como primera manifestacin de la enfermedad litisica. Es ms comn en mujeres en una relacin de 3:1. La mayora de los hombres que experimentaron sntomas biliares previos, caracterizados por clico, desarrollaran en un perodo variable de tiempo una colecistitis aguda4. El dolor abdominal agudo, que en un principio es de tipo visceral y mal localizado, con el transcurso del tiempo se instala en hipocondrio derecho, pudiendo progresar en intensidad hasta hacerse severo y persistente, irradindose preferentemente a la regin dorsal y a la escapula derecha. Esta localizacin
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bien definida del dolor clico biliar en el cuadrante superior derecho, su persistencia y progresin en el tiempo, es lo que ms llama la atencin y alarma al paciente, y lo pone en alerta, puesto que la duracin del dolor es persistente y prolongada, habitualmente mayor de 6 horas. El dolor puede ocasionalmente responder aunque en forma parcial- a la administracin de analgsicos. Es habitualmente severo y de gran intensidad, se acompaa generalmente de nauseas y vmitos que se presentan posteriormente a la instalacin del dolor, y que suelen ser menos importantes que los observados en caso de oclusin intestinal o pancreatitis aguda. Al examen fsico, se detecta dolor a la palpacin superficial y profunda a nivel del hipocondrio derecho, acompaado en los casos de colecistitis aguda no complicada, de defensa muscular. Un hallazgo caracterstico del examen fsico es el signo de Murphy, que se define como la interrupcin abrupta de la inspiracin, cuando se examina al paciente sentado y durante la palpacin profunda de la vescula biliar. Esta observacin, en un contexto clnico adecuado, sugiere una colecistitis aguda, restara la confirmacin ecogrfica del cuadro para definir el diagnstico. Otro hallazgo, a nivel del hipocondrio derecho, en cerca del 40% de los casos, es la palpacin de una tumoracin piriforme, sensible, de superficie lisa, que acompaa la excursin respiratoria, y que se presenta habitualmente en los primeros episodios, es decir cuando la vescula biliar no est fibrtica. En otras ocasiones, y con cuadros ms evolucionados, es posible palpar una tumoracin de lmites imprecisos, con mnima excursin respiratoria. Esta masa est formada por la aglutinacin de rganos vecinos como el epipln y el intestino circundantes a la vescula biliar inflamada, denominndose a esta entidad, plastrn vesicular. La fiebre por general es menor a 38.5C y est presente hasta en el 80% de los casos5. La ictericia leve se presenta ocasionalmente en relacin con el proceso inflamatorio compresivo alrededor del rbol biliar y est presente en cerca del 20% de los pacientes, y en el 40% de los gerontes. Cuando los niveles de bilirrubina son ms altos e importantes y adems se acompaan de coluria, se deber pensar en una coledocolitiasis asociada, situacin presente hasta en la mitad de los pacientes.
Diagnstico
En la mayora de los casos, el cuadro de colecistitis aguda puede ser sustentado en la clnica a partir de un correcto interrogatorio y examen fsico. El diagnstico
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definitivo exige el uso de estudios complementarios de laboratorio y por imgenes. Estos tienen como objetivo no solo la certificacin del diagnostico presuntivo, sino tambin, excluir posibles complicaciones secundarias como son la gangrena o la perforacin vesicular y otros diagnsticos diferenciales (Cuadro 1). Cuadro 1. Diagnstico diferencial en la colecistitis aguda
Pancreatitis Aguda Ulcera Duodenal Apendicitis Aguda Clico Renal Neumona basal Infarto agudo miocardio Hepatitis aguda Herpes Zoster
Mtodos diagnsticos complementarios

Laboratorio
Los estudios de laboratorio debern incluir: recuento leucocitario y frmula, glicemia, PCR, uremia, ionograma, bilirrubina, GOT-GPT, fosfatasa alcalina, amilasemia, amilasuria y orina completa. En los cuadros clnicos moderados y graves se podr solicitar hemocultivos. En todos los casos, si son operados se debern obtener cultivos de la bilis vesicular para grmenes aerobios y anaerobios5. Alrededor del 68% de los pacientes presentarn una leucocitosis con neutrofilia y predominio de las formas inmaduras6. Niveles de PCR por encima de 3 mg/dl., son sugerentes de colecistitis aguda, tomando en cuenta un adecuado contexto clnico. Es posible encontrar un leve aumento de las transaminasas, de la fosfatasa alcalina y de la bilirrubina por debajo de 3-4mg/dl, aun sin existir coledocolitiasis o patologa heptica asociada. Las enzimas pancreticas, pueden estar aumentadas en ausencia de pancreatitis aguda. La amilasa por lo comn demuestra cifras por debajo de 1000U/dl. Cuando existen niveles superiores a los anteriormente mencionados, se puede inferir la posible coexistencia de coledocolitiasis o pancreatitis aguda, lo cual debe motivar y justificar una mejor evaluacin del paciente. De igual forma, ante un cuadro clnico poco llamativo, pero con leucocitosis superior a 15.000/mm3, dolor severo y progresivo y fiebre mayor a 38.5C con escalofros, se deber sospechar de una colecistitis aguda complicada, ya sea de tipo supurativa o perforada.
En la prctica, el primer mtodo por imgenes solicitado es la radiografa abdominal directa de pie y acostado, que en la mayora de los casos aporta poco para el diagnostico, ya que solo entre el 10 al 15% de los pacientes tienen clculos
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clcicos como para hacerse visibles radiolgicamente (Fig. 1). La principal utilidad de este mtodo radica en contribuir al diagnostico diferencial, descartando un neumoperitoneo, o una neumopata en hemitrax derecho, ocasionalmente puede demostrar aire en la vescula biliar o en la va biliar principal. Sin lugar a dudas, el mtodo ms eficaz, accesible y de eleccin en caso de sospecha clnica de colecistitis aguda, es la ecografa abdominal, que demuestra la colelitiasis en aproximadamente el 99% de los casos1. Este estudio presenta una sensibilidad entre el 85% al 95%, y una especificidad del 64% al 100%. El hallazgo ecogrfico ms importante, es la certifiFigura 1. Radiografa simple de cacin de la presencia de litiasis vesicular deabdomen: imagen clcica en el rea mostrada por la presencia de ecos en el interior vesicular (flecha). de la vescula biliar con sombra acstica posterior. La vescula biliar habitualmente se encuentra dilatada con engrosamiento de la pared mayor de 4mm y presencia de lquido peri-vesicular. Un hecho destacable para el diagnstico y que posee un valor predictivo de ms del 90%, es el signo de Murphy ecogrfico, el cual se investiga al igual que por la palpacin, pero con la diferencia de que se utiliza el transductor del ecgrafo. Otro hallazgo relevante y preciso de la ecografa para el diagnstico de colecistitis agua es el clculo enclavado en el cuello vesicular, que asociado al signo de Murphy ecogrfico positivo, tienen una sensibilidad cercana al 92%7 (Fig. 2). Adems de la vescula biliar, se investiga la va biliar principal, y si bien este mtodo no es el mejor estudio para el diagnstico de la colFigura 2. Colecistitis aguda litisica. Hallazgos ecogrficos caractersticos de la enfermedad: aumento de volumen de la vescula biliar, engrosamiento de la pared (cabezas de flecha), signo de doble pared, clculo enclavado en bacinete (flecha).
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doco litiasis, la medicin del dimetro de la va biliar principal, sobre todo si es mayor de 8mm, es til como un dato predictivo indirecto de coledocolitiasis. La TC de abdomen est indicada en aquellos cuadros clnicos atpicos y cuando la ecografa no es concluyente. La deteccin de los clculos por TC es limitada, llegando solo al 75% de los casos. Sin embargo, existen criterios mayores y menores tomogrficos para el diagnstico de colecistitis aguda. Entre los primeros, estn la deteccin de los clculos, el engrosamiento de la pared vesicular, la presencia de lquido perivesicular y edema en la subserosa. Entre los criterios menores, la dilatacin vesicular y el barro biliar apoyan el diagnostico. Ante un criterio mayor y dos menores tomogrficos, la sensibilidad es de un 91%, la especificidad del 99%8 (Fig. 3). Datos tomogrficos adicionales pueden incluir la presencia de gas en el sistema biliar principal.
Figura 3. TC abdominal. Colecistitis aguda complicada con lquido perivesicular y coleccin intraheptica.
La colangiopancreatografa por resonancia magntica nuclear (CP-RMN), est indicada en casos de presentacin clnica poco clara y sospecha de colecistitis aguda asociada a litiasis de la va biliar principal (Fig. 4). Las imgenes tpicas son de engrosamiento de la pared de la vescula biliar, y sobre todo, la presencia de lquido perivesicular en T2. La CP-RMN, no es un mtodo que se solicite con frecuencia en colecistitis aguda, pero de todos modos, es de gran valor cuando se sospecha patologa de la va biliar principal. El Scan HIDA (cido hidroxi- imino-diactico) marcado con Tc99 es usado solo en situaciones clnico-diagnosticas ambiguas, como por ejemplo el hallazgo ecogrfico de litiasis y cambios sugerentes de colecistitis aguda, con ausencia total de sintomatologa biliar. O bien, en la evaluacin de un paciente sptico, con vescula biliar dilatada, asociada a patologa heptica con ascitis. El HIDA inyectado por va endovenosa se concentra en condiciones normales slo en la vescula biliar, en el caso de la colecistitis aguda, se encuentran
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Figura 4. CP-RMN: Colecistitis aguda litisica. La imagen demuestra una vescula biliar de paredes engrosadas y con edema, comprimiendo y desplazando hacia medial la va biliar principal: sndrome de Mirizzi I.
trazos de contraste en hgado y duodeno, pero no en la vescula biliar, lo que traduce la obstruccin del conducto cstico9. Al comparar el Scan HIDA y la ecografa, la primera demuestra mayor especificidad y precisin10. Sin embargo, la ecografa abdominal por su mayor disponibilidad, simplicidad, ausencia de radiaciones ionizantes y al carecer de interferencia ante un cuadro de colestasis asociada, est indicada siempre como el primer mtodo de eleccin en el diagnstico de la colecistitis aguda. Considerando todos estos aspectos, se puede afirmar que para lograr una adecuado manejo de un paciente con colecistitis aguda, es fundamental el diagnostico oportuno, posibilitando de esta forma disminuir la morbimortalidad asociada a esta patologa. Para ello es importante la deteccin de las formas clnicas tpicas y atpicas de la enfermedad, como as tambin la determinacin de los criterios de gravedad para esta enfermedad establecidos por el Consenso Mundial en Tokio en el ao 200611. Estos criterios incluyen: a) manifestaciones locales, (b) manifestaciones sistmicas, c) Hallazgos por imgenes. a) Manifestaciones locales: sensibilidad en hipocondrio derecho, palpacin de masa en dicha regin y signo de Murphy positivo. b) Manifestaciones sistmicas: fiebre, leucocitosis, y la elevacin de la PCR. c) Hallazgos por imgenes: la ecografa abdominal es el estudio que aporta el mayor nmero de datos ante la sospecha de colecistitis aguda. Segn este consenso, el diagnostico definitivo se basa en la presencia de una de las manifestaciones locales (a), mas una manifestacin sistmica (b), mas confirmacin por el mtodo de imgenes (c). En cuanto al laboratorio, debe considerarse la determinacin de PCR, a pesar de no realizarse en todos los establecimientos de salud. Un aumento de dicha
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protena por encima de 3 mg/dl., sumado a los hallazgos ecogrficos que sugieren una colecistitis aguda, posee una sensibilidad del 97%, una especificidad del 76% y un valor predictivo positivo del 95%11.
Consideraciones diagnstico teraputicas
Tomando en cuenta todos los aspectos diagnsticos mencionados, queda claro que los pacientes con colecistitis aguda, pueden presentar un amplio espectro clnico de la enfermedad, desde formas leves y autolimitadas, hasta formas potencialmente riesgosas para la vida del paciente, y dependiendo de la severidad de la enfermedad se deber decidir el tratamiento de eleccin de menor morbilidad y mortalidad para cada caso en particular. A partir del ao 2006 se acepta que la colecistitis aguda segn su gravedad, puede clasificarse en tres grados o categoras11 (Cuadro 2). Grado I o leve, es el que se presenta en la mayora de los pacientes. Inflamacin leve de la vescula biliar, sin disfuncin de rganos. Este estadio permite la indicacin de una colecistectoma como procedimiento seguro. Grado II o moderado, se caracteriza por los hallazgos mencionados en la Tabla 2, lo cual anticipa serias dificultades en el enfrentamiento quirrgico y mayores dificultades para la realizacin de una colecistectoma temprana12,13. Grado III o severo, asociado a falla multiorgnica (cardiovascular, depresin del sensorio, disfuncin respiratoria, oliguria, insuficiencia heptica, plaquetopenia, etc.11. Los pacientes dentro de este grupo, requieren de una compensacin rpida de los desarreglos funcionales en una unidad de cuidados intensivos, seguida de la indicacin de una colecistectoma quirrgica de urgencia versus una colecistostoma percutnea de urgencia.
Opciones teraputicas
La colecistitis aguda es una enfermedad de resolucin fundamentalmente quirrgica. Por otro lado se cuenta con una gama de posibilidades teraputicas adicionales como son el tratamiento mdico y el drenaje percutneo, cuidando lograr una adecuada adaptacin de las diferentes tcnicas a las distintas situaciones clnicas. Como en todo proceso abdominal inflamatorio, nuestra actitud teraputica comenzara con la administracin de lquidos por va endovenosa, dejando al paciente en reposo digestivo. Se evitar la en lo posible la analgesia y antibiticos de uso selectivo, sobre todo en los pacientes con formas leves. Sin embargo, se aconseja la antibioticoterapia en estos casos, previos a ciruga temprana5.
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Cuadro 2. Grados de severidad en colecistitis aguda.

GRADOS ( I ) LEVE ( II )MODERADO CRITERIOS Inflamacin vesicular leve, sin disfuncin de rganos. Colecistitis aguda enfisematosa o gangrenosa, absceso perivesicular, perforacin vesicular con peritonitis biliar o absceso heptico. Uno o ms de los siguientes hallazgos: leucocitosis > 18000 /mm3, masa palpable, evolucin > 72 horas. ( III ) SEVERO Lo anterior ms uno o ms de los siguientes hallazgos: - Disfuncin cardiovascular: hipotensin que requiere tratamiento con inotrpicos. - Disfuncin neurolgica: disminucin de los niveles de conciencia. - Disfuncin respiratoria (PaO2/FiO2 ratio <300). - Disfuncin renal: oliguria o aumento de la creatinina ms de 2 mg/dl. - Disfuncin heptica: APP y RIN > 1,5 - Disfuncin hematolgica: Recuento de plaquetas menor de 100.000/mm3.
En cuanto al reposo digestivo se propone el ayuno total, tericamente con la idea de disminuir la secrecin biliar y la inflamacin local. Para el tratamiento del dolor se ha reportado el uso de indometacina va rectal con supositorios (75mg), durante tres das, lo cual mejora la leucocitosis, disminuye la fiebre y la estada hospitalaria14. La antibioticoterapia debe ser instaurada sobre la base de los parmetros clnicos, de laboratorio y de las imgenes. La Infectious Diseases Society of America recomienda el inicio de antibiticos ante la presencia de leucocitosis mayor a 12.500/mm3, fiebre superior a 38,5C, o presencia de aire en la vescula biliar o en la pared vesicular. Tambin se propone su uso en pacientes ancianos, diabticos, o bien en personas inmuno-comprometidas, con el objeto de reducir la posibilidad de complicaciones spticas, aun en casos de cuadros infecciosos inaparentes1. Como se mencion anteriormente, entre el 40 al 50% de los pacientes con colecistitis aguda desarrollan cultivos biliares positivos para grmenes entricos. De estos, el 30 al 80% corresponden a Escherichia coli, Enterococo y Klebsiella, y entre el 15 a 30% a anaerobios como Bacteroides y Clostridium. Los antibiticos de eleccin deben mostrar actividad frente a estos grmenes y adems tener excrecin biliar farmacolgicamente activa, aunque este con188
cepto pueda ser discutido, pues generalmente en colecistitis aguda, el cstico esta obstruido y la circulacin vascular comprometida. Son de eleccin las cefalosporinas de segunda generacin asociadas a metronidazol, bien amoxicilina ms cido clavulnico5. Las indicaciones para el tratamiento mdico de la colecistitis aguda con antibiticos, se resumen en el cuadro 3, de acuerdo a Yoshida y cols.5 y otros autores15,16. El tratamiento antibitico deber considerarse tambin cuando existan razones suficientes que aconsejen la postergacin temporal del tratamiento quirrgico definitivo. Cuadro 3. Antibiticos de uso endovenoso con buena penetracin en la pared de la vescula biliar.
Penicilinas Cefalosporinas 1 generacin 2 generacin 3 - 4 generacin Fluoroquinolonas Monobactmicos Carbapenmicos Lincosamidas Ampicilina, piperacilina, piperacilina/tazobactam Cefazolina Cefmetazol, flomoxef, cefotiam Cefoperazona/sulbactam, ceftriaxona, ceftazidime, cefpirome, cefozopran Ciprofloxacina, pazufloxacina Aztreonam Meropenem, panipenem/betamiprom Clindamicina
En algunas situaciones la colecistectoma debe ser diferida. Esta conducta en nuestra prctica la aconsejamos en los casos evolucionados, es decir cuando han transcurrido ms de 5 das de comenzado el cuadro, y la ecografa revela la presencia de una vescula biliar de paredes sumamente engrosadas y la posible presencia de un severo plastrn perivesicular. Esta situacin se presenta en algunos casos por retardo en la consulta mdica, dificultades diagnosticas, o bien en pacientes con co-morbilidades preexistentes severas o riesgo quirrgico importante (Grados III-IV). El tratamiento mdico previo se indica en el intento de maximizar la tolerancia del paciente al estrs quirrgico. No hay datos fehacientes si este enfoque conservador con colecistectoma electiva diferida es en verdad mejor.
Colecistostoma percutnea
El tratamiento de la colecistitis aguda en la mayora de los pacientes es quirrgico, y el procedimiento de eleccin es la colecistectoma, ya sea laparoscpica o abierta.
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La Colecistostoma percutnea (CP), es una alternativa segura de tratamiento y drenaje de la vescula biliar, que consiste en la insercin de un catter de drenaje al interior de la vescula biliar por va percutnea, bajo gua de imgenes, ya sea ecogrfica o tomogrfica, habitualmente a travs de un acceso transparenquimatoso heptico, lo cual disminuye la posibilidad de filtracin y complicaciones locales peritoneales (Fig. 5).
Figura 5. Colecistostoma percutnea bajo gua tomogrfica: a) esquema demostrativo. b) puncin y drenaje del contenido transheptico bajo gua tomogrfica. c) Catter de drenaje tipo pig-tail en el lumen vesicular. d) control radiolgico con contraste.
La CP es una efectiva arma teraputica en manos del cirujano o radilogo intervencionista capacitados. Est indicada en situaciones especficas, entre ellas, la presencia de un riesgo quirrgico elevado por co-morbilidades, la colecistitis aguda alitisica, o bien como tratamiento de la colecistitis aguda en pacientes ancianos y en estado crtico sin respuesta al tratamiento mdico conservador, muchos de ellos internados en unidades de cuidado intensivo. En este subgrupo de pacientes, este procedimiento puede ser considerado como tratamiento definitivo ya que el drenaje efectivo del contenido biliar infectado, controla los sntomas locales y la respuesta inflamatoria sistmica17,18. En este grupo complejo y no infrecuente de pacientes, el tratamiento quirrgico convencional o laparoscpico, se relaciona con una elevada tasa de morbilidad, de alrededor del 65% y con una mortalidad de hasta el 35%19,20. Es
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por esto que el manejo de la colecistitis aguda con CP ha sido propuesto como el abordaje de eleccin para este tipo de pacientes21, pudiendo ser complementado o no con una colecistectoma ya sea laparoscpica o abierta electiva diferida, cuando las condiciones del paciente as lo permitan. La CP, posee entre sus varias ventajas, la de poder realizarse bajo anestesia local, bajo gua ecogrfica o tomogrfica, en el gabinete de radiologa. La descompresin vesicular produce un rpido alivio del dolor, de los valores alterados de laboratorio, y posibilita el control de la sepsis en las primeras 24-48 horas22. Es tcnicamente factible casi en el 100% de los casos, y posee ndices de morbilidad y mortalidad bajos y aceptables (10% y 2% respectivamente)23. Por ltimo, brinda la posibilidad de realizar colangiografas a travs del catter, y permite el diagnostico y eventual tratamiento de la litiasis de la va biliar principal. La CP por tanto, debe ser considerada como una efectiva opcin teraputica, en un subgrupo de pacientes delicados y comprometidos, en los cuales la presencia de una colecistitis aguda, agrava an ms el estado general y pone en riesgo de graves complicaciones al paciente. En estos casos, el tratamiento quirrgico convencional laparoscpico es cuestionado por la mayora de las escuelas quirrgicas considerando el elevado riesgo y la importante tasa de mortalidad quirrgica en este grupo de pacientes.
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VII.9 Tratamiento No Quirrgico de la lcera Gastroduodenal Perforada
VII.9
Tratamiento No Quirrgico de la lcera Gastroduodenal Perforada
Dr. Owen Korn Bruzzone FACS.
Introduccin
La ms antigua evidencia de una lcera pptica perforada corresponde a la de un hombre chino de 60 aos de edad que muri en el ao 167 AC. El cuerpo, al ser exhumado en 1975, fue encontrado en buen estado de conservacin y la autopsia revel que su muerte fue consecuencia de la perforacin de una lcera pptica. Es seguro que desde antes y al menos desde esa fecha, muchos hombres y mujeres sufrieron de una perforacin ulcerosa y muchos sucumbieron por esa causa. Entre ellas se conoce la historia de la hija del Rey Charles I de Inglaterra, de nombre Henriette-Anne, que muri repentinamente en 1670, a los 26 aos de edad, despus de un da de intenso dolor y sensibilidad abdominal. Por la sospecha de envenenamiento, se dio la orden de practicarle la autopsia, la que revel una peritonitis y un pequeo orificio en la pared anterior del estmago. Sin embargo, los mdicos de entonces, nunca haban odo hablar de la perforacin de una lcera pptica y el agujero en el estmago se atribuy al cuchillo del disector. En los siglos siguientes, al ser autorizadas las necropsias, se practicaron con ms frecuencia y el hallazgo de perforaciones
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ulcerosas comenz a llamar la atencin. Es as que, la primera ulcera gstrica y duodenal perforada son oficialmente reportadas en 1727 y 1746, respectivamente. En el siglo XIX, comienzan a reportarse series y a sumarse casos con las publicaciones de Travers en 1817 y particularmente la de Edward Crips en 1843, quien reporta 50 casos de lcera pptica perforada y describe sus caractersticas clnicas, destacando adems, la observacin del cierre o cobertura espontnea de la perforacin. En esos aos, la ciruga abdominal era incipiente y la de urgencia una excepcin, por lo que no es raro que Redwood en 1870, abogara por el tratamiento conservador de la lcera perforada, lo que ms tarde se refuerza con los reportes de Battams en 1883 y de Hall en 1892, que confirman la posibilidad del cierre espontneo de la perforacin. Esto llev a Wangensteen en 1935 y luego de un modo ms sistematizado a Taylor en 1946 y a Seeley y Campbell en 1956, a describir y promover el tratamiento conservador de la lcera duodenal perforada. De los intentos de tratamiento quirrgico se reconoce el primero de Mikulicz en 1884, que aunque sin xito deja constancia sobre su factibilidad. Aos ms tarde, Heusner y Kriege en 1892, reportan el cierre de una lcera gstrica, en 1894 Bennett sutura el omento sobre una perforacin y ese mismo ao Dean, reporta la sutura de una lcera duodenal perforada. Desde entonces, muchos progresos se han ido sumando y en la actualidad, el tratamiento quirrgico de la lcera perforada, constituye sin contrapeso, el tratamiento de eleccin. No obstante, en los ltimos aos, varios grupos han revisado los resultados de la terapia conservadora y han revalorizado su indicacin, basados en datos objetivos, siguiendo protocolos en grupos controlados, estos muestran cifras del todo comparables a los tratados quirrgicamente.
Epidemiologa
Se ha estimado que entre el 2 y 10% de los pacientes ulcerosos presentan esta complicacin en algn momento de su evolucin y representan ms del 70% de las muertes asociadas a esta entidad. Series extranjeras sealan que el 10% de todas las admisiones hospitalarias por patologa ulcerosa corresponden a lceras perforadas y la incidencia en la poblacin sera de 7 a 10 pacientes por 100.000 habitantes por ao. Un dato reconocido en la literatura es que si bien la frecuencia de patologa ulcerosa ha declinado en los ltimos aos, el nmero de pacientes con ulceras perforadas que demandan ciruga se mantiene relativamente estable o incluso ha aumentado y la mortalidad de la ciruga de
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lcera pptica no ha disminuido desde la introduccin de los antagonistas de los receptores H2. En general, las lceras ppticas son responsables de cerca de 20.000 - 30.000 muertes al ao de Europa. Esto se ha atribuido tambin a un aumento en el uso de la aspirina y/o AINES. La ulcera perforada es ms frecuente en el adulto entre los 40 y 60 aos y en un 80% compromete a los hombres y solo en un tercio de los casos se registra una historia ulcerosa previa al evento. Nuestra experiencia en el Hospital Clnico de la Universidad de Chile tiende a confirmar estos datos y es as que desde 1995, ao en que se oper la ultima ciruga electiva por lcera pptica, la incidencia de la lcera perforada se ha mantenido estable en la ltimas cuatro dcadas, esto es entre 15 y 25 casos por ao. La ulcera duodenal es la que ms frecuentemente se perfora, pero las lceras gstricas perforadas tienen una mortalidad entre un 10 y 40%, cifras mucho ms altas, que la mortalidad atribuida a las ulceras duodenales perforadas que es de un 0 a 10%. Hay un interesante estudio que seala que la ulcera pptica se perfora con ms frecuencia por la tarde o hacia la noche y que el da de mayor incidencia es el viernes, siendo menos frecuente el da domingo. Este fenmeno se atribuye a la condicin de descanso que ocurre en el da festivo, lo que parece tener confirmacin al observarse una menor frecuencia los das sbados, en estudios hechos en comunidades judas. Sin duda, el stress entre otros factores, parece favorecer la perforacin y es conocido el hecho de la alta incidencia de perforaciones ulcerosas que se observaron durante los bombardeos de la ciudad de Londres durante la 2a guerra mundial.
Fisiopatologa
La patogenia reconocida de la ulcera pptica se sostiene y se basa en el desequilibrio entre los mecanismo defensivos (capa de moco-bicarbonato, prostaglandinas, renovacin celular, flujo sanguneo) y los factores agresivos (cido clorhdrico, pepsina, etanol, sales biliares, AINES, otros medicamentos). La infeccin por Helicobacter pylori se considera responsable en ms del 90% de las lceras duodenales y hasta en el 80% de lceras gstricas. El mecanismo de accin postulado sera que la bacteria favorecera la accin del cido como factor agresivo, a travs de la infeccin y la inflamacin que genera (particularmente el Hp cag A-positive), disminuyendo la liberacin de somatostatina antral e interrumpiendo la inhibicin de la gastrina, la que al aumentar, provoca un aumento
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de la secrecin de cido. Esto explicara, la patogenia de la lcera, pero cul es la secuencia de los eventos y cules son los factores determinantes en la perforacin de una ulcera pptica, son hechos an no conocidos. El cido sin duda contribuye a la perforacin, sin embargo, los estudios de secrecin acida entre pacientes perforados y no perforados no son significativamente diferentes. Otros factores reconocidos, como el uso excesivo de AINES, el alcohol y el stress, pueden tambin jugar un rol y finalmente es dable suponer que el componente local de isquemia, vasculitis, infeccin y respuesta fibroblstica, ejercen un papel fundamental en la perforacin o no de una lcera pptica. La perforacin ms frecuente suele ser hacia la cavidad peritoneal libre y el tamao de la perforacin determinara el mayor o menor escurrimiento del contenido luminal, ya sea gstrico o mezclado con bilis, jugo pancretico y por supuesto aire. Todo ello produce irritacin peritoneal y un leo paraltico. En esta primera etapa se establece una peritonitis qumica, en la cual el principal irritante es el cido clico contenido en la bilis. El estomago en ayunas, especialmente el del paciente ulceroso, es esencialmente estril, sin embargo, lactobacilos, estreptococos aerbicos y bacilos coliformes, pueden estar presentes en concentraciones de hasta 103 por ml. Similares concentraciones pueden encontrarse en el duodeno. Sin embargo, con el paso de las horas y el agregado de la flora intestinal, al cabo de 6 horas, el 21% de los cultivos peritoneales son positivos, a las 12 horas el 30% y a las 24 horas, ms del 60% de los cultivos demuestran presencia polimicrobiana, particularmente E. Coli, Enterococo, Klebsiella, Pseudomonas, Cndida y anaerobios. As, transcurridas algunas horas, se asiste a la instalacin de una peritonitis bacteriana. La respuesta local a la accin irritante del fluido derramado se manifiesta por una reaccin inflamatoria difusa del peritoneo, con edema, acumulacin de agua, fibrina y plasma intraperitoneal, que sumado al leo paraltico secundario, agrava el secuestro lquido, determinando el desarrollo de un tercer espacio. Estas alteraciones se manifiestan por hipovolemia, hemoconcentracin, oliguria, hipotensin, cada de la presin venosa y compromiso de la perfusin perifrica, condiciones que definen al estado de shock, en una primera etapa del tipo hipovolmico, que si no es corregido oportunamente, progresa luego al shock sptico, derivado de la sobreinfeccin bacteriana. Esta secuencia de eventos puede sin embargo presentar algunas variaciones de acuerdo a las caractersticas anatomopatolgicas de la perforacin, as, una
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perforacin pequea, determinar un escape menor de fluidos y una reaccin ms localizada y puede ocurrir que el orificio se selle espontneamente ya sea con fibrina o con el epipln que concurre al sitio amagado, o bien, es el hgado el que se adhiere cerrando el defecto. Otra variante la ofrecen las ulceras gstricas de la cara posterior, que se abren a la trascavidad de los epiplones, pudiendo ocurrir que el proceso quede enclaustrado y localizado.
Clnica
La perforacin ulcerosa se presenta frecuentemente en su forma clnica caracterstica, por lo que el diagnstico en la mayora de los casos se puede plantear con relativa facilidad. El dolor abdominal de instalacin brusca, de severa intensidad desde un inicio, constante, localizado en el epigastrio y que en un tiempo variable se generaliza al resto del abdomen, es la historia habitual. Nuseas y escasos vmitos se observan en el 50% de los casos. La presencia de diarrea en relacin al dolor es rara. En el anciano, el diabtico, el paciente inmunocomprometido y el alcohlico, la sintomatologa dolorosa a veces no es tan manifiesta y puede llegar ms tardamente a la consulta. En el examen fsico, el pulso puede acelerarse, pero rara vez va ms all de 90 o 100 por minuto, la temperatura suele ser menor a 38C y la hemodinamia esta conservada. La taquicardia con hipotensin, la fiebre alta y los signos de hipoperfusin son elementos tardos y sugieren varias horas de evolucin. En el examen abdominal, llama la atencin la intensa contractura generalizada de la pared abdominal a la que se ha denominado abdomen en tabla, por la imposibilidad de deprimirla. El signo de Blumberg es manifiesto. El tacto rectal puede demostrar dolor en el fondo de saco y la palpacin del abdomen simultnea a la exploracin digital del recto, no logra vencer la resistencia del abdomen. La total ausencia de matidez heptica se describe slo en el 37% de los casos. La auscultacin revela silencio abdominal, por la ausencia total de ruidos intestinales, no existe bazuqueo ni clapoteo gstrico. El examen complementario de mayor utilidad es la radiografa simple anteroposterior y lateral de trax -que incluya la regin diafragmtica-, que puede demostrar neumoperitoneo en el 85% de los casos (Fig. 1). Eventualmente puede complementarse con la ecotomografa y la TC de abdomen, sobre todo para descartar otras patologas. El laboratorio no ayuda en especial al diagnstico, pero permite establecer la repercusin sistmica y el eventual compromiso inflamatorio o sptico del paciente.
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Figura 1. Radiografa simple anteroposterior de trax diagnstica de neumoperitoneo6
El cuadro clnico descrito, corresponde a la tpica presentacin de la ulcera perforada a peritoneo libre, no obstante, en un grupo pequeo de pacientes, el diagnstico se hace ms difcil e impreciso debido a algunas variantes anatomopatolgicas de la perforacin. De estas, la ulcera perforada que se cubre o sella espontnea y precozmente, as como la ulcera perforada hacia la trascavidad de los epiplones, suelen constituir un problema diagnstico. En estos casos, el inicio del cuadro es similar, pero en la evolucin, el dolor tiende a atenuarse y la rigidez abdominal caracterstica est ausente. El neumoperitoneo puede no ser evidente y a veces, solo un menisco areo en la proximidad de la proyeccin duodenal o en subheptico, permite sospechar el diagnstico. El cuadro adquiere un carcter arrastrado en un paciente cuya gravedad tiende a estabilizarse y mejorar espontneamente. La sospecha clnica es fundamental y de gran ayuda en estos casos pueden ser, la ecotomografa, la endoscopa, la radiologa con contraste y la TC abdominal. En el diagnstico diferencial se incluyen todos los cuadros abdominales agudos pero debe tenerse en cuenta algunos cuadros mdicos como el infarto agudo al miocardio, la cetoacidosis diabtica y las crisis urmicas.
Tratamiento conservador no quirrgico de la lcera pptica perforada
En 1886, Frnmuller sostena que la terapia conservadora en una perforacin ulcerosa constitua un mtodo de eutanasia, tomando en cuenta que en esos aos, prcticamente todos los pacientes tratados de esta manera fallecan. Sin embargo, tambin en esos aos, la ciruga no era del todo segura, era practicada por unos pocos y en pocos centros. Esto era ms crtico an, al tratarse de cuadros de urgencia y es por ello que algunos autores de entonces, abogaran por el manejo conservador, sobre todo ante la posibilidad del cierre espontneo de la perforacin.
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En 1935, Wangensteen reporta un caso tratado satisfactoriamente sin ciruga y ms tarde Taylor en 1946, seguido por Seeley y Campbell en 1956, describieron sistematizaron y promovieron el tratamiento conservador de la ulcera duodenal perforada. Actualmente, el tratamiento conservador es reconocido como el Mtodo de Taylor, al ser este, uno de los promotores de este manejo y quien sostiene que la poca aceptacin del mismo, se debe a razones ms emocionales que cientficas, ya que segn sus estudios y otros que se han sumado posteriormente, demuestran que la morbimortalidad no resulta tan diferente de aquella reportada para el tratamiento quirrgico, cuando se trata de series con pacientes seleccionados o con esquemas de tratamiento muy bien protocolizados. Los fundamentos de esta terapia, se basan en las siguientes premisas y hechos. Se estima que la perforacin ulcerosa se sella espontneamente en alrededor del 40-80% de los casos, por el omento o por los rganos vecinos y la peritonitis asociada eventualmente, puede resolverse sin operacin. La reapertura de una ulcera ya sellada seria infrecuente. La formacin de abscesos residuales no sera significativamente ms frecuente que el reportado despus de tratamiento quirrgico. La ciruga podra terminar en una laparotoma innecesaria o no teraputica y por ltimo, la prctica de una ciruga definitiva en el momento de la perforacin expone a los pacientes a las conocidas y potenciales complicaciones derivadas de la ciruga de la lcera pptica gastroduodenal. La conducta conservadora considera que una vez establecido y confirmado el diagnostico de perforacin ulcerosa, basado en la historia clnica, el examen fsico y el estudio radiolgico demostrando neumoperitoneo, inclusive la presencia de signos peritoneales difusos no la contraindicara. Con adecuado monitoreo hemodinmico y de controles sistmicos, se instaura una terapia basada en succin nasogstrica continua, rgimen cero por boca, administracin de volumen, esquema antibitico de amplio espectro -que incluya erradicacin del Hp- y bloqueadores de bomba de protones (los bloqueadores H2 no aparentan ser tan eficaces en este manejo). Algunos grupos agregan a lo mencionado, un estudio radiolgico con medio de contraste hidrosoluble para confirmar que la ulcera est sellada y de no estarlo, indican la ciruga. Otros en cambio, no hacen cuestin de este hecho y mantienen la terapia aun en esta eventualidad, indicando la ciruga, solamente si la condicin clnica del paciente no tiende a estabilizarse o mejorar al cabo de 6 a 12 horas de tratamiento. Los autores coinciden que este tipo de terapia, obliga a un seguimiento estrecho por un
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equipo quirrgico comprometido y la evaluacin constante de los signos y parmetros clnicos, que permitan decidir oportunamente la necesidad de suspender la terapia y llevar al paciente al quirfano. En 1951, Taylor report 256 pacientes perforados que fueron inicialmente tratados conservadoramente, solo 21 de ellos necesitaron tratamiento quirrgico de urgencia. La mortalidad promedio fue de 11%, cifra que representaba la mitad de la generalmente registrada, para las ulceras perforadas en ese tiempo. Ms tarde, Seeley y Campbell en 1956, reportan que 7 de 139 pacientes tratados no quirrgicamente fallecieron, con una mortalidad de 5%, la cual es similar a la sealada en trabajos actuales. En el trabajo de Crofts de 1989, se randomizaron 83 pacientes, comparando la terapia conservadora y la quirrgica. De los 40 pacientes con tratamiento conservador, 11 debieron ir a ciruga por no responder a la terapia. Al final, la mortalidad en los dos grupos fue similar, alcanzando el 5%. La morbilidad entre ambos grupos no mostr diferencias significativas. Los autores concluyen que es posible, cumpliendo una estrecha vigilancia, sostener una terapia inicialmente conservadora, excepto en pacientes mayores de 70 aos que responden mal a este manejo. Consideran que este tratamiento, podra obviar la necesidad de ciruga de urgencia en ms del 70% de los pacientes. Songne en el 2004, reporta una serie prospectiva de 82 pacientes sometidos inicialmente a manejo conservador y si no haba una mejora dentro de 24 horas eran operados. Establece como factores predictivos de falla, una frecuencia cardiaca > 94, sensibilidad en el fondo de saco rectal, edad > 59 aos, tamao considerable del neumoperitoneo. Los pacientes que tienen estos criterios deben ser operados. De los 82 pacientes, 44 (54%) fueron manejados conservadoramente. La mortalidad de toda la serie fue 1%. Un trabajo reciente del ao 2007 de Bucher, reporta un 11% de mortalidad en un grupo de 19 pacientes que fueron manejados conservadoramente por considerarse no aptos para ciruga. Concluyen que en la era actual, pacientes con severa comorbilidad (cardiaca, renal, respiratorias, etc.), que se consideren de alto riesgo quirrgico, pueden ser tributarios de manejo conservador, descartando aquellos con shock inicial, los que, optimizando en lo posible su condicin, debieran ser operados. Las ventajas del tratamiento conservador son evitar la operacin y la eventual morbilidad asociada a la ciruga y la anestesia, la reduccin en la formacin de
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adherencias intraabdominales inducida por la ciruga y la estada hospitalaria ms corta, todo esto con una morbilidad y mortalidad comparables. Sin embargo, algunos puntos de reparo a esta metdica son, el retraso en la indicacin de ciruga ms all de 12 h despus del inicio de sntomas, podra empeorar los resultados. Tambin se recomienda no intentar esta terapia en pacientes mayores de 70 aos porque en este grupo se han reportado tasas de fracaso de hasta el 67%. Como se dijo, el shock al ingreso se asocia con una alta tasa de mortalidad (64%). Esto ltimo debe tenerse presente y correlacionarse con los factores pronsticos sealados por Boey y cols, que influyen en la mortalidad postoperatoria, estos son: shock preoperatorio, patologa asociada grave y el tiempo transcurrido desde la perforacin (mayor de 24 horas). En este estudio, la mortalidad postoperatoria fue 0 cuando no existan ninguno de estos factores, 10% con un factor presente, 45,5% con dos factores y 100% si estaban presentes los tres factores. Como claras desventajas del mtodo conservador destacan, la eventual mayor tasa de mortalidad en el caso de que un tratamiento conservador falle y la falta del beneficio de una laparoscopia o laparotoma como herramienta de diagnstico en caso de que el paciente tuviese otro diagnstico. No obstante, en base a las experiencias publicadas, es posible plantear la terapia conservadora como una alternativa viable en casos bien protocolizados y que esta ofrecera, en estas condiciones, resultados comparables a los de la ciruga. En nuestra experiencia, en los ltimos 10 aos, solo tres pacientes con ulcera perforada demostrada, no fueron operados. En ellos, efectivamente se observ que la condicin clnica mejor sustancial y progresivamente con las medidas iniciales y de este modo la ciruga se fue postergando, hasta que finalmente los pacientes se restablecieron completamente. No obstante estas experiencias aisladas y que probablemente todos los cirujanos han tenido, en nuestro medio, el manejo conservador de la lcera pptica gastroduodenal perforada, constituye por ahora un manejo de excepcin.
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VII.10 Sndrome Post-Polipectoma Endoscpica
VII.10
Sndrome Post-Polipectoma Endoscpica
Guido Villa-Gmez Roig
Introduccin
En la actualidad, la endoscopia constituye una de las principales herramientas diagnsticas y teraputicas en el manejo de las enfermedades digestivas. En las ltimas dcadas, su desarrollo ha transitado varios procesos relacionados con el incesable deseo del mdico por entender y tratar mejor las enfermedades y con el desarrollo de la tecnologa, que como en muchos campos, parece no tener lmites. En el diagnstico de las enfermedades digestivas, la endoscopia por fibra ptica ha sido reemplazada por la videoendoscopia y de all en adelante, se han dado progresos casi inimaginables, que cuando hablamos del tracto digestivo, contribuyen sobre todo a una mejor comprensin y manejo de las lesiones epiteliales. Las innovaciones incluyen entre otras: cromoscopa vital, cromoscopa ptica, magnificacin, cistoscopa, ultrasonido endoscpico y otros, adems de la introduccin de la enteroscopa y la cpsula endoscpica, que llegan para cubrir el espacio vaco de las exploraciones directas, que no carecamos en el estudio de un rgano tan importante, como es el intestino delgado. En el campo de la endoscopia teraputica los progresos son igualmente significativos, pero posiblemente ms espectaculares, por su impacto sobre la salud de los pacientes y sobre la medicina clnica y ciruga tradicionales. Las resecciones de lesiones del tubo digestivo empezaron con la polipectoma hasta llegar a la reseccin mucosa y la diseccin submucosa endoscpica. El tratamiento endoscpico curativo o paliativo de los tumores del tracto digestivo, vas biliares y pncreas se ha impuesto cuando la indicacin es adecuada. La hemorragia digestiva y los cuerpos extraos, no pueden hoy ser atendidos dejando de lado a la endoscopia, pues las tcnicas de tratamiento endoscpico son las nicas capaces de cambiar y reducir la morbi-mortalidad asociada a estas situaciones, que en el caso de la hemorragia digestiva, obedece a variada etiologa. Las enfermedades de las vas biliares y pncreas, benignas y malignas, han encontrado en los procedimientos teraputicos afines a la co203
langiopancreatografa endoscpica retrgrada, la mejor alternativa a la ciruga convencional, o tal vez sea ms correcto hablar, del mejor complemento a la ciruga. El impacto de la endoscopia sobre la nutricin es tambin altamente significativo en dos extremos: por el mejor soporte nutricional que permiten la gastrostoma y yeyunostoma endoscpicas o, en el otro extremo, el manejo con nuevas tcnicas endoscpicas, del sobrepeso y la obesidad. Hoy en da se habla de la endociruga o ciruga endoscpica, que abre una senda nueva, no solo para el manejo innovador de muchas enfermedades, sino, para el nacimiento de una nueva especialidad, que sobre la base de potencialidades de la endoscopia, la laparoscopia, la ciruga convencional y los avances tecnolgicos, crea una nueva plataforma, que es parte de un presente incipiente y con seguridad, de un futuro prometedor. Las resecciones endoluminales, abordajes transluminales de la cavidad abdominal, la ciruga endoscpica por orificios naturales o la ciruga por un solo puerto, son parte de las nuevas visiones endoscpico-quirrgicas. Uno de los primeros procedimientos endoscpicos teraputicos y sin duda, de los ms difundidos en el mundo entero, es la polipectoma endoscpica (PE), tanto por la alta frecuencia de plipos de colon, como por la importancia que tiene la reseccin preventiva de los mismos ante el riesgo de evolucin a adenocarcinoma.
Abdomen agudo postpolipectoma endoscpica
El abdomen agudo despus de un procedimiento endoscpico puede corresponder a una complicacin del procedimiento mismo o a una patologa concomitante. La perforacin del tubo digestivo es la complicacin que con mayor frecuencia puede ser causa de un abdomen agudo posterior a una endoscopa diagnstica o teraputica, sin embargo, su frecuencia es baja y su diagnstico en la mayora de los casos se efecta durante el procedimiento. La incidencia de la perforacin del colon post PE segn los reportes puede alcanzar inclusive un 5% y se presenta con mayor frecuencia en pacientes de edad avanzada o con comorbilidad mltiple. El tratamiento de esta complicacin es en general es de tipo quirrgico, aunque cada vez un mayor nmero de pacientes con perforacin de algn segmento del tubo digestivo postendoscopa y que rene algunas condiciones especiales, puede ser manejado en forma conservadora sin ciruga. De acuerdo con la lnea propuesta por el editor de este texto, en el presente captulo vamos a desarrollar, la importancia y el impacto clnico-quirrgico, de
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las posibles consecuencias o complicaciones de la PE, referidas al sndrome post-polipectoma endoscpica (SPPE), complicacin que se puede manifestar simulando un verdadero abdomen agudo.
Sndrome postpolipectomia endoscopica (SPPE)

Concepto
Tambin se lo denomina sndrome post-polipectoma y electrocoagulacin o sndrome por quemadura transmural. Consiste en una lesin trmica transmural, que compromete todas las capas de la pared intestinal inclusive la serosa, en la cual no existe perforacin, pero que se manifiesta con signos peritoneales. El SPPE es un sndrome caracterizado por: dolor abdominal, fiebre, taquicardia, leucocitosis y signos de inflamacin peritoneal, que se presentan despus de una PE, en ausencia de perforacin franca del colon (Fig. 1). Puede simular una perforacin, pues se presenta con similares sntomas y signos.
Figura 1. Secuencia endoscpica de una polipectoma endoscpica con asa y esquema grfico que explica el mecanismo de lesin y profundidad que alcanza la lesin trmica (en rojo) en el sndrome postpolipectoma endoscpica.
El conocimiento y adecuado diagnstico de este sndrome es importante para evitar exploraciones quirrgicas innecesarias, pues en la gran mayora de pacientes, la complicacin, se resuelve con tratamiento conservador.
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Por otro lado, es importante diferenciar este sndrome del denominado, sndrome de mini perforacin post PE, que clnicamente puede manifestarse con similares caractersticas, pero con la diferencia de que en la radiografa simple de abdomen, esta presenta imagen de neumoperitoneo, en tanto que, este no se observa en el SPPE.
Incidencia
De acuerdo con diferentes series, la incidencia del SPPE vara entre 0.5 y 1.2 % en los pacientes sometidos a PE. Es considerada la segunda complicacin ms frecuente de la PE despus de la hemorragia. La introduccin de tcnicas complementarias a la PE, como la inyeccin submucosa de solucin salina, parece haber reducido la incidencia de esta complicacin, pero no hay evidencias demostradas al respecto.
Patognesis
El SPPE se produce como consecuencia de una excesiva trasmisin elctrica o trmica que causa un dao transmural de la pared intestinal, en el sitio del plipo extirpado. El mismo puede alcanzar la muscular propia e incluso la serosa del tracto digestivo. Esta situacin ocasiona una quemadura transmural, sin perforacin; pero capaz de desencadenar un proceso inflamatorio peritoneal localizado (Fig1). La respuesta inflamatoria secundaria a la cauterizacin, es similar a otras respuestas inflamatorias intraperitoneales, como las que se producen en enfermedades como la apendicitis aguda o la diverticulitis aguda, con la diferencia de que en estas, la causa inicial es la infeccin local, mientras que en el SPPE es la quemadura local y de los tejidos circundantes. El riesgo de SPPE es mayor cuando se tratan plipos grandes con base de implantacin amplia, o cuando durante la PE se incluye en exceso mucosa sana vecina a la lesin que se desea extirpar con del asa de polipectoma, la cual resulta tambin afectada por la trasmisin de corriente de coagulacin y/o corte.
Clinica y diagnstico
La respuesta inflamatoria en el SPPE puede manifestarse clnicamente por dolor y distencin abdominal, con signos de irritacin peritoneal localizados o difusos. Puede o no asociarse fiebre, taquicardia o leucocitosis. Estos sntomas y signos suelen presentarse en la mayora de los casos, dentro de las seis horas posteriores al procedimiento o hasta dentro de los cinco das, con una media de 2 a 3 das.
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El espectro de las manifestaciones clnicas es muy amplio y se relaciona en general con el grado y severidad de la lesin y la reaccin inflamatoria local. En algunos pacientes, con lesin probablemente mnima, se presenta solamente una respuesta inflamatoria local, en la zona donde fue realizada la polipectoma endoscpica y probablemente se manifieste por sntomas menores como ser dolor localizado de moderada intensidad, sin reaccin peritoneal o fiebre. En otro grupo de pacientes en tanto se estima que un 20%-, la respuesta inflamatoria puede ser difusa, comprometiendo todo el abdomen, asociada a reaccin peritoneal franca y muchas veces fiebre, escalofros y en el laboratorio leucocitosis con o sin desvo izquierdo. El diagnstico diferencial del SPPE, como se puede entender, debe ser hecho con la perforacin de vscera hueca abdominal, en forma temprana y oportuna. Adems de las consideraciones clnicas, la presencia o no de aire libre en cavidad abdominal (especialmente sub diafragmtico), documentado por la radiografa simple de abdomen, son claves para establecer la diferencia diagnstica entre SPPE y perforacin libre de vscera hueca (principalmente colon).
Prevencin
Una PE segura depende fundamentalmente de la habilidad y experiencia del operador y de las precauciones que se tomen para evitar un dao mayor sobre la pared del tracto gastrointestinal. De acuerdo con algunos autores, el xito y la seguridad de la PE, dependen de un ajustado balance entre los dos factores que intervienen en el momento en que un plipo es removido endoscpicamente: La intensidad de calor que se aplica en el momento de la cauterizacin. La fuerza de corte que se sobre ejerce sobre el asa de polipectoma, en el momento en que se ajusta el alambre sobre los tejidos.
El equilibrio entre estos dos factores, debe lograr como resultado, una superficie de corte limpia, libre de hemorragia y con muy poca quemadura de los tejidos. En general se acepta que la intensidad de la unidad electroquirrgica debe ser de baja a media y que se debe utilizar corriente de coagulacin o mixta (corte y coagulacin). La corriente de corte pura no es recomendable, pues no tiene el efecto de coagulacin. Es importante que en el momento de efectuar la polipectoma, la energa elctrica sea contnua hasta completar la reseccin y que el cierre del asa sea lento y sostenido. Para la reseccin de plipos pequeos, es frecuente el uso de la pinza caliente (hot biopcy forceps). Para prevenir una trasmisin profunda de corriente y por
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lo tanto la injuria trmica en la pared intestinal, al momento de aplicar el impulso elctrico, se debe alejar el instrumento de la pared y traccionar ms bien el espcimen hacia el lumen intestinal y de ninguna manera ejercer presin de la pinza sobre la pared del intestino. En plipos ssiles -pequeos o grandes-, es recomendable utilizar la tcnica de inyeccin submucosa de solucin salina, previa a la reseccin, con el objetivo de incrementar la distancia entre la base del plipo y la serosa. La solucin salina inyectada, dependiendo de preferencias, puede ser pura, mezclada con azul de metileno para mejorar la caracterizacin visual de la lesin y de la superficie de reseccin o, mezclada con epinefrina a una concentracin de 1:10000, con el objeto de reducir riesgo de sangrado gracias al efecto vasoconstrictor de la solucin. La inyeccin debe ser hecha en primer lugar, inmediatamente adyacente al borde la lesin a tratar, en el caso de lesiones planas, se pueden hacer punciones adicionales a travs de la propia superficie. La experiencia reportada demuestra que este recurso, reduce los riesgos de complicaciones, especialmente hemorragia, SPPE y perforacin.
Tratamiento
Como habitualmente esta situacin se da en condiciones de una viscera preparada y en condiciones de ayuno, puede ser posible el tratamiento mdico conservador. La pregunta clave en un paciente que ha sido tratado con PE y que luego de horas o das presenta un cuadro compatible con SPPE, es decir, dolor con signos localizados o difusos de irritacin peritoneal, e incluso fiebre y leucocitosis, es definir si requiere o no de ciruga o bien si debe ser tratado en forma conservadora. El manejo de la situacin, debe sustentarse bsicamente en los siguientes elementos: a) La evaluacin permanente y evolutiva clnico-quirrgica del paciente, compartiendo opiniones y toma de decisiones entre el endoscopista que practic la PE y el cirujano. En especial se debe seguir de cerca, el comportamiento (mejora o agravamiento) de los signos y sntomas del paciente referidos a la posibilidad de una complicacin mayor, como la perforacin-, en las primeras horas a despus del procedimiento. b) La revisin y evaluacin de todos y cada uno de los eventos y detalles tcnicos desarrollados durante el procedimiento de PE, especialmente: Caractersticas morfolgicas del plipo(s) resecado(s): tamao, base de implantacin, aspecto, nmero de lesiones tratadas, ubicacin en el tracto
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gastrointestinal especialmente en los diferentes segmentos del colon-, visualizacin, accesibilidad, etc. Si el procedimiento de PE fue considerado difcil. Tcnica aplicada: PE convencional en bloque, piece meal, con o sin inyeccin salina submucosa, tipo e intensidad de corriente aplicada, eventos infrecuentes. Aplicacin de tcnicas endoscpicas especiales: reseccin mucosa endoscpica o diseccin submucosa endoscpica, u otros procedimientos adicionales como electrocoagulacin de contacto o sin contacto (argn plasma) en el tratamiento de la hemorragia durante el procedimiento endoscpico, o bien, el tratamiento complementario de tejido adenomatoso residual en el borde de reseccin. c) La oportuna solicitud de pruebas de laboratorio y su adecuada interpretacin, en especial la evaluacin del comportamiento de los leucocitos. Hay que tomar en cuenta que tanto en el SPPE como en la perforacin post PE, las cifras de leucocitos pueden estar elevadas, e inclusive con rangos similares, aunque esta manifestacin se da con mayor frecuencia cuando existe perforacin libre. d) La correcta evaluacin e interpretacin de la radiografa simple de abdomen en posicin de pie y lateral. En general, la presencia de aire libre en cavidad y/o aire sub diafragmtico, descartan un SPPE y confirman perforacin. El tratamiento del SPPE consiste en la vigilancia y observacin clnica rigurosa por 48 a 72 horas con el paciente internado, suspensin de la va oral e hidratacin parenteral. Se puede considerar la necesidad de antibiticos parenterales y analgsicos con mucha precaucin, pues su administracin podran encubrir las manifestaciones clnicas tempranas de una perforacin. Si con estas medidas el dolor y los signos de irritacin peritoneal mejoran, se restablece la va oral en forma progresiva. Se ha publicado que en un 0.3% de los casos de SPPE, luego de un perodo aparentemente favorable de evolucin, 2 a 9 das despus, la lesin trmica intramural del colon, puede progresar a la perforacin tarda, por lo que es recomendable que el mdico est alerta, y el paciente advertido sobre este riesgo. Casos de mini perforacin que pasaron inadvertidos el momento de la PE podrn, en algunos casos, resolverse con el mismo manejo mencionado para pacientes que cursan con SPPE, o eventualmente requerir de ciruga laparoscpica o convencional. Algunos casos de perforacin advertida durante la PE pueden ser tratados en forma inmediata con la aplicacin de clips metlicos
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endoscpicos, vigilancia estricta del paciente internado, reposo alimentario y antibioticoterapia, pudindose evitar la ciruga en muchos de estos casos (Captulo VII.11).
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VII.11 Perforacin Colonoscpica
Perforacin Colonoscpica
Tratamiento No Quirrgico
Oscar Caldern Valverde
VII. 11
Introduccin
Desde el advenimiento de la endoscopia digestiva, la gastroenterologa ha dado un gran salto en la comprensin y el tratamiento de las enfermedades gastrointestinales. Primero por el desarrollo de la fibra ptica y luego por la aplicacin de la video-endoscopa, ambos recursos han permitido ver y guardar las imgenes del tracto digestivo in vivo, sin ser necesario recurrir a la ciruga. Ms recientemente, la magnificacin, las imgenes de banda estrecha, el Fujinon Intelligent Chromo Endoscopy (FICE) y otros avances, han mejorado aun ms las posibilidades diagnsticas, hasta lmites que hace dos dcadas no eran siquiera considerados. Con la introduccin de la colonoscopa hace ms de 4 dcadas, se ha avanzado tambin sustancialmente en el diagnostico, cribado, control y seguimiento de las enfermedades colnicas, de tal manera que actualmente es considerada como el mejor mtodo en el diagnostico, tratamiento y seguimiento de las enfermedades colorectales. En la ltima dcada, las nuevas tcnicas de imgenes y teraputicas mini invasivas, como la polipectoma, la reseccin mucosa endoscpica y la diseccin submucosa endoscpica, se han convertido en una efectiva arma para el diagnostico y tratamiento del cncer de colon temprano y de las enfermedades inflamatorias intestinales. Al contemplar estos procedimientos situaciones muy diversas en muchos aspectos, como ser longitud, angulaciones, presencia de patologas que modifican el calibre del colon (estenosis, tumores, divertculos, adherencias) y otras, es imprescindible que el operador tenga gran experiencia en endoscopa en general y en colonoscopa en particular. Por otro lado, el rpido desarrollo en las tcnicas de la colonoscopa en particular, ha exigido tambin una similar evolucin de las habilidades manuales e intelectuales del operador, que implican el conocimiento de las nuevas tecnologas, experiencia en la manipulacin e interpretacin de las imgenes; sin olvidar el entorno logstico (asistentes en endoscopa bien entrenados y ambiente e instrumental adecuado, as como el conocimiento cabal de protocolos y guas de manejo).
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Colonoscopa. Condiciones y Requerimientos Bsicos

Para un adecuado estudio de colonoscopa se requiere bsicamente de: Una excelente preparacin del colon, que permita una buena visualizacin de la superficie mucosa Un endoscopista experto Anestesia o sedacin
Es imprescindible tambin tener en cuenta, que todo estudio diagnstico puede y tiene la posibilidad de indicacin teraputica, situacin ante la que el operador debe estar advertido, tener el entrenamiento adecuado y disponer del equipamiento necesario antes de iniciar el estudio. Como consecuencia de la no observacin de lo mencionado, podran ocurrir varios tipos de complicaciones, las que pueden presentarse inclusive desde la preparacin del colon, como ser hipotensin arterial y desbalance hidroelectroltico, que de no ser tenidos en cuenta, podran acarrear serias complicaciones durante la colonoscopa, algunas tan graves como el paro cardio-respiratorio le inclusive la muerte del paciente.
Complicaciones de la colonoscopa
Las dos complicaciones ms graves de la colonoscopia, son la hemorragia y la perforacin. Para tratar de evitar estas en lo posible, es imprescindible que el operador siga el protocolo y guas de manejo ya establecidas para el procedimiento.
Perforacin del colon durante colonoscopa
La perforacin de colon ocurrida durante un procedimiento colonoscpico, aunque poco frecuente, es la ms grave de todas las complicaciones de la colonoscopa y tiene una significativa morbilidad y mortalidad. La incidencia de acuerdo a diferentes series vara entre el 0.016% y el 0.19%, con cifras similares cuando se indica tanto con fines diagnsticos como teraputicos; aunque muchas series mencionan un mayor riesgo relacionado con los procedimientos teraputicos.
Mecanismos de perforacin del colon durante colonoscopa
La perforacin del colon durante colonoscopa, puede resultar de varios mecanismos, los principales se mencionan a continuacin: 1. Penetracin mecnica directa por la punta del instrumento a travs de la pared del intestino, ocurre especialmente cuando la visualizacin es pobre o las maniobras endoscpicas inadecuadas.
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2. Formacin de asa en Alpha o Loop, la que puede causar una presin lateral excesiva, suficiente para perforar la pared intestinal. Esta lesin no es visualizada por la punta del endoscopio y generalmente es de tipo lineal. Ocurre la mayora de las veces a nivel de la unin recto-sigmoidea o sigmoidea-descendente. La perforacin se agrava con la progresin del endoscopio y la consecucin del procedimiento. 3. Perforacin situada en reas patolgicas de colon, tales como estenosis, divertculos o tumores; ya sea por penetracin directa del instrumento o debido a la excesiva insuflacin (barotrauma) que puede ocasionar distensin y ruptura. Tambin est descrita la perforacin a nivel del ciego por este mismo mecanismo. 4. Perforacin durante polipectoma endoscpica (con asa de polipectoma) por lesin trmica directa. 5. Perforacin durante terapia endoscpica con Argn Plasma.
Indicaciones de la colonoscopa
De acuerdo a revisin de la literatura, las indicaciones para la colonoscopa son mltiples y se resumen en el cuadro 1. Cuadro 1. Indicaciones de la colonoscopa
Anemia no explicada Evaluacin de la hemorragia gastrointestinal de origen no precisado (hematoquezia, melenas con endoscopa alta normal, sangre oculta en heces positiva etc.) Alteracin del hbito intestinal Argon-terapia por angiodisplasia Diagnostico y seguimiento de la enfermedad inflamatoria intestinal Diarrea crnica o clnicamente importante de origen no explicado Cribado y vigilancia de neoplasias de colon resecadas (lesiones sincrnicas o metacrnicas) Cribado de neoplasias de colon en la poblacin general (espordica y familiar no hereditaria, mayores de 50 aos) Cribado de familiares con cncer colorectal hereditario no polipoide (CCRHN) (Tipos Linch 1 y 2) Cribado de familiares con adenomatosis familiar polipoide Pacientes con antecedentes de enfermedad inflamatoria intestinal Polipectoma Extraccin de cuerpos extraos Dilatacin de estenosis Descompresin de la dilatacin aguda de colon y vlvulos de colon Tratamiento paliativo de la obstruccin o hemorragia secundaria a lesiones neoplsicas de colon (electrocoagulacin, endoprtesis) 213
Como se puede apreciar, las indicaciones para la colonoscopa son amplias, lo cual ha abierto un gran campo al diagnostico y tratamiento de las enfermedades de colon, con una tcnica relativamente poco invasiva; es por esto que este mtodo diagnostico/teraputico, se realiza cada vez ms, habiendo logrado prcticamente reemplazar a la radiografa contrastada de colon. Sin embargo, existe siempre el riesgo aunque bajo- de perforacin, que debe ser considerado como una complicacin muy grave directamente relacionada con el procedimiento, debindose tomar todos los cuidados y recaudos para evitarlo. Es por esto que es muy importante tener no solo habilidad, entrenamiento y equipamiento adecuado, sino tambin un conocimiento completo de la enfermedad y la morbilidad asociada con que cursa el candidato a un estudio de colon, ya que las complicaciones en estos pacientes, agravan aun ms el curso de la enfermedad de base, debindose tomar todas las previsiones necesarias antes de iniciar el procedimiento (Cuadros 2 y 3). Cuadro 2. Co-morbilidades que pueden agravar el curso de una complicacin durante o despus de colonoscopa.
Tratamiento con anticoagulantes Hipertensin portal Insuficiencia renal crnica Insuficiencia cardaca Edad avanzada: > 65 aos Diabetes Mellitus Cor-pulmonar crnico Infarto de miocardio (antecedentes) Accidente vascular cerebral Falla heptica Demencia
Cuadro 3. Enfermedades del colon o intra-abdominales como factor de riesgo para colonoscopa
Enfermedad diverticular del colon Hernia inguinal izquierda (asa sigmoides adherida o comprometida en el saco herniario) Ciruga abdominal previa (adherencias, angulaciones fijas) Obstruccin y dilatacin colnica aguda Estenosis parciales Antecedentes de radioterapia plvica Sexo femenino (mayor longitud, colon transverso ms mvil)
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Es importante mencionar que existen factores de riesgo que se pueden modificar o prevenir para as evitar complicaciones. En una revisin cualitativa sistemtica (Pennsylvania Patient Safety Advisory) se identificaron aquellos factores de riesgo modificables, cuyo conocimiento permite evitar la perforacin del colon, es importante tenerlos en cuenta y en forma resumida son los siguientes: 1. 2. 3. 4. Mala preparacin del colon (perforacin mecnica) Tiempo prolongado del procedimiento Trastornos de coagulacin (polipectoma) Insuficiente experiencia del operador
La Task Force on Colorectal Cancer, sugiere adems tener en cuenta: 1. 2. 3. 4. 5. Tcnica apropiada de insercin No empujar contra resistencia fija Mantener la visualizacin del lumen al progresar el endoscopio Evitar la formacin de asas Alpha o Loop (tcnicas de enrectamiento) Evitar la insuflacin excesiva (en especial luego de franquear reas estenticas) 6. Evitar la lesin trmica por electrocauterio (causa de perforaciones por polipectoma en los plipos pequeos. Se debe procurar la exresis sin electrocauterio, usar inyeccin salina su mucosa, evitar la aplicacin del asa muy cercana a la base en plipos pediculados).
Cuadro clnico y diagnstico
El cuadro clnico que acompaa a una perforacin ocurrida durante colonoscopa es muy caracterstico. Se debe sospechar la complicacin cuando existe perdida de la mantencin de la luz colnica a pesar de una apropiada insuflacin, asociada a distensin abdominal y malestar progresivo del paciente e intenso dolor que no cede con la aspiracin y retiro del instrumento. Se confirma durante el examen, cuando existe visualizacin directa del mesenterio o de rganos intra-abdominales. Los sntomas posteriores al estudio ms frecuentes son la persistencia del dolor y la distensin abdominal, con o sin signos de reaccin peritoneal. En ocasiones puede existir enfisema subcutneo. El hallazgo radiolgico ms frecuente es el de neumoperitoneo, aunque tambin se puede observar neumo-retroperitoneo, en las radiografas de abdomen
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y trax (Fig. 1). La TC de abdomen, adems de confirmar estos hallazgos, puede demostrar tambin la presencia de lquido libre peritoneal.
Figura 1. a) Radiografa de trax confirmando neumoperitoneo secundario a perforacin colonoscpica. b) Radiografa simple de abdomen demostrando retroneumoperitoneo en el mismo paciente10
Cuando la perforacin es puntiforme (polipectoma), los sntomas pueden aparecer varias horas despus de concluido el procedimiento y lo ms comn es la distensin y el dolor abdominal. Los sntomas de reaccin peritoneal pueden no estar presentes en las primeras horas, especialmente si la preparacin del colon fue adecuada. La aparicin de fiebre, taquicardia, malestar general, dolor permanente y sntomas de irritacin peritoneal, son signos de peritonitis y obligan a la laparoscopa o laparotoma de urgencia.
Es muy importante en el diagnstico diferencial tener en cuenta al sndrome de coagulacin post-polipectoma endoscpica, que consiste en una lesin trmica transmural de la pared del colon ocurrida durante la polipectoma, pero sin perforacin intestinal. El conocimiento de este sndrome es de suma importancia, ya que en este caso el tratamiento es mdico y conservador, no requiere de ciruga y el pronstico es mejor. Esta patologa se describe con detalle en el captulo VII.10.
Tratamiento
Considerando que la colonoscopa actualmente se realiza tambin sin existir diagnstico de una enfermedad especfica que la indique, especialmente en pacientes con antecedentes familiares o hereditarios de cncer de colon o con factores de riesgo como la obesidad y en mayores de 50 aos habitantes de reas geogrficas con incidencia elevada de cncer de colon, es imprescindible que el endoscopista, conozca los factores de riesgo que aumentan la morbimortalidad del procedimiento en caso de ocurrir complicaciones.
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La perforacin de colon ocurrida durante colonoscopa puede ser manejada en forma conservadora o quirrgica. Varias series recientes informan que muchos pacientes pueden ser tratados exitosamente sin operacin. Tradicionalmente la perforacin iatrognica de colon ha sido tratada quirrgicamente con laparotoma abierta de urgencia, sutura de la perforacin, colostoma y a veces reseccin colnica directa, considerndose a la ciruga como la terapia estndar, pero este tratamiento como se puede comprender- tiene un impacto fsico y psicolgico muy importante y difcil de aceptar para el paciente que fue referido solamente para una prueba diagnstica. Se han descrito tratamientos conservadores con mucho xito, como el manejo endoluminal de la lesin o bien la ciruga laparoscpica en casos muy especficos, En series recientes entre el 33 y el 100% de los enfermos requieren una laparoscopia de urgencia tras el diagnostico de perforacin, con un ndice de morbilidad entre el 27 y 39% y una mortalidad entre el 0 y 14%. Recientemente y en la actualidad varios estudios informan y avalan la posibilidad de un tratamiento no quirrgico exitoso endoscpico con la aplicacin de endoclips metlicos en la misma colonoscopa (Fig. 2).
Figura 2. a) Perforacin de colon ocurrida durante polipectoma endoscpica. b) Tratamiento endoscpico de la perforacin con aplicacin de endoclips, durante el mismo procedimiento1
Este tratamiento endoscpico-teraputico debe incluir: la hospitalizacin del paciente, reposo intestinal, lquidos intravenosos y antibiticos de amplio espectro, para limitar la peritonitis y as permitir la cicatrizacin de la perforacin. Es importante la experiencia en endoscopa teraputica avanzada, la disponibilidad de equipo y material adecuados, as como de una
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observacin mdico-quirrgica permanente y rigurosa del paciente luego del procedimiento. Las indicaciones para proceder con tratamiento conservador endoscpico son: La evidencia de una buena preparacin de colon durante la colonoscopa, la identificacin precisa de la perforacin, una perforacin pequea (relativo, especialmente despus de polipectoma), la ausencia de signos groseros de irritacin peritoneal, y el rpido alivio de los sntomas bajo este tipo de tratamiento. El cierre y control endoscpico de la perforacin colnica mediante endoclips metlicos es factible si el dimetro de la lesin es ms pequea que la apertura de sus brazos (11 mm), aunque esto es relativo, si el sitio de la perforacin se delimita con precisin y se cuenta con un endoscopista experimentado, aunque es importante siempre tener en cuenta que los endoclips logran un cierre adecuado de la mucosa y submucosa pero no as de la muscular ni la serosa, por esto, la observacin post tratamiento debe ser estrecha y la indicacin de este tipo de tratamiento debe ser muy rigurosa y seleccionada para cada caso en particular. En cuanto al tratamiento quirrgico tpico que escapa a los propsitos de esta revisin-, la laparotoma de urgencia va convencional sigue siendo el tratamiento ms empleado. La ciruga laparoscpica solo ha sido reportada en pequeas series, tiene las ventajas propias de los procedimientos de mnima invasin, como menor trauma quirrgico, menor dolor postoperatorio y estancia hospitalaria ms corta, permitiendo un rpido retorno a la actividad laboral. El equipo quirrgico debe estar adecuadamente capacitado en las tcnicas de laparoscopa avanzada y en caso necesario no se deber dudar en la conversin a ciruga abierta.
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VII. 12
Manejo Endoscpico del Vlvulo de Sigmoides
Jos Luis Laserna King
Definicin
El Vlvulo de Sigmoides (VS), es una complicacin del megacolon y se define como la torsin del asa dilatada del colon sigmoides sobre su propio eje mesentrico causando una obstruccin parcial o total del trnsito intestinal con o sin compromiso de la circulacin. La evolucin del cuadro clnico y sus complicaciones dependen fundamentalmente del compromiso vascular del segmento afectado.
Epidemiologa
El VS es una causa frecuente de obstruccin aguda del colon en Sud Amrica, Africa y Asia, siendo responsable del 20 a 60% de los casos, en tanto que es rara en pases desarrollados. La figura 1 muestra la distribucin geogrfica del VS. En algunas regiones de nuestro pas, el VS es una causa muy comn de consulta de urgencia. Por ejemplo, en el Instituto de Gastroenterologa Boliviano-Japons de Cochabamba, Bolivia; se atienden alrededor de 100 casos por ao, lo que corresponde alrededor del 10 % de las consultas en el servicio de urgencias y est en aumento constante. Segn Saravia, Bolivia ocupa el segundo lugar en el mundo despus de Irn en la frecuencia de presentacin de esta entidad. Los grficos 1 a 4 demuestran nuestra experiencia en el manejo del VS en el Instituto de Gastroenterologa Boliviano-Japons de Cochabamba, Bolivia, entre los aos 2001 y 2010. La mayora de los pacientes proviene del rea rural o periurbana, siendo de extraccin socioeconmica baja. El VS es ms frecuente en hombres con una relacin de 2:1 y la mayor frecuencia de presentacin se encuentra entre los 40 y 60 aos de edad. No es infrecuente que un enfermo presente episodios repetidos de vlvulo, existiendo pacientes con hasta 11 episodios.
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VII.12 Manejo Endoscpico del Vlvulo de Sigmoides
Figura 1. Distribucin geogrfica del vlvulo de sigmoides11
Grfico 1
Grfico 2
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Grfico 3
Grfico 4
Etiopatogenia
Al ser el VS una complicacin del megacolon, en su etiologa estn implicadas las mismas causas que producen esta entidad. Se describe a la enfermedad de Chagas en las reas endmicas de esta enfermedad como una de las principales causas. Tambin se ha descrito el megacolon de altura en zonas geogrficas por encima de los 2.500 sobre el nivel del mar. Sin embargo, en zonas como Cochabamba, Bolivia -que se encuentra a una altura de 2.500 msnm-, Saravia en la publicacin mencionada, hace un interesante anlisis sobre la etiologa, en pacientes con megacolon no chagsico y vlvulo, que no habitan en zonas altas, pero que son masticadores de la hoja de coca. Este grupo representa alrededor del 25 % de los pacientes de su estudio y en ellos el autor atribuye la afectacin de la pared intestinal y consecuente dilatacin a la accin de la cocana. El porqu se produce secundariamente la torsin del asa intestinal
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dilatada, no est totalmente aclarado. Sin embargo, segn Frisancho, el dolicomegasigmoides y la mesocolonitis retrctil seran los factores predisponentes y ciertos tipos de alimentos el factor precipitante del VS (Fig. 2).
Figura 2. Factores predisponentes en el vlvulo de sigmoides: dolicomegasigmoides (D), mesenteritis retrctil (M) que predisponen a la torsin (flechas)4
La enfermedad es de rara presentacin en pacientes menores de 40 aos de edad, lo que sugiere que el VS podra ser un fenmeno adquirido. Se postula que la sobrecarga fecal crnica causara elongacin y dilatacin del asa sigmodea. La alta frecuencia de la enfermedad en ancianos y pacientes con enfermedades asociadas graves o neurolgicas, que padecen de estreimiento crnico o bien usan muchos frmacos y tienen un colon predispuesto por alteraciones anatmicas dolicocolon-, sustenta esta hiptesis. Por otro lado, en poblaciones que tienen una dieta rica en fibra y que no padecen de estreimiento-, se argumenta que la alimentacin rica en fibra resulta en la formacin y acumulacin abundante de heces en el colon, lo que secundariamente provocara su elongacin y dilatacin; y luego, ocurrira la torsin del asa sigmoidea desencadenada por el peso y movimiento del asa sigmodea. Los repetidos episodios de torsin parcial, ocasionaran un proceso inflamatorio persistente sobre el mesocolon, manifestndose en el estudio anatomopatolgico como una mesocolonitis retrctil.
Manifestaciones clnicas
Las manifestaciones clnicas ms frecuentes del VS son: dolor abdominal de tipo espasmdico, progresivo en frecuencia e intensidad. Por lo general el dolor es muy intenso y es lo que lleva al enfermo a consultar. La falta de eliminacin de heces y gases son sntomas que casi nunca faltan. Los vmitos son excepcionales y pueden ser de tipo fecalodeo. Los datos ms relevantes al examen fsico incluyen, la distensin abdominal progresiva y por lo general asimtrica, que es un signo caracterstico de la
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enfermedad (Fig. 3). Los movimientos intestinales pueden ser ocasionalmente visibles, sobre todo al inicio del cuadro y el timpanismo es generalizado. La auscultacin revela ruidos hidroareos de timbre metlico. Cuando hay complicaciones puede haber signo de rebote positivo. El tacto rectal revela una ampolla vaca.
Figura 3. Distensin asimtrica del abdomen en un paciente con vlvulo de sigmoides.
Diagnstico
El diagnstico de VS se basa fundamentalmente en el cuadro clnico del enfermo. Dolor, distensin abdominal y falta de eliminacin de heces y gases, ms los hallazgos del examen fsico (Fig. 3), por lo general son suficientes para sospechar esta enfermedad. La radiografa simple de abdomen con el paciente de pie-, sigue siendo el mtodo auxiliar ms importante para establecer el diagnstico. Los hallazgos radiolgicos demuestran por lo general una gran dilatacin del asa sigmoidea, con nivel hidroareo y ausencia de gas en recto (Fig. 4). En ocasiones se evidencia edema de la pared intestinal y debe buscarse aire subdiafragmtico si hay datos de irritacin peritoneal. La tomografa computarizada y la resonancia magntica del abdomen pueden ser de utilidad para demostrar la torsin del mesocolon, sobre todo en regiones donde el VS es infrecuente.
Tratamiento
Se considera que el tratamiento definitivo del VS es quirrgico. Esta modalidad teraputica cuando es efectuada de urgencia, est asociada a importantes cifras de morbilidad y mortalidad que varan en las diferentes series, relacionadas con el severo compromiso general de estos pacientes. En general y en condiciones de urgencia, el procedimiento quirrgico ms recomendado es la operacin de Hartmann, que consiste en la reseccin del asa sigmodea com224
Figura 4. Radiografa simple de abdomen: hallazgos caractersticos en pacientes con vlvulo de sigmoides no complicado.
prometida con la torsin, asociada a una colostoma terminal con carcter temporal en la mayora de los casos. Muchos autores consideran actualmente la devolvulacin endoscpica como la primera opcin teraputica en el VS con mucosa viable, ya que, si bien presenta mayor recurrencia que la ciruga, permite resolver el episodio agudo, lo que evita el riesgo de la ciruga de urgencia (mortalidad 15 50%) y permite, en los casos recidivantes, preparar con tiempo al paciente para una reseccin electiva (mortalidad 0 - 5%).
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En el Instituto de Gastroenterologa Boliviano-Japons de Cochabamba, el tratamiento endoscpico es el recomendado y con el que se soluciona la gran mayora de los casos de urgencia. El tratamiento quirrgico est destinado slo a aquellos casos complicados. Una vez establecido el diagnstico, en la mayora de los casos, realizamos la descompresin endoscpica utilizando un rectosigmoidoscopio rgido, de acuerdo al siguiente protocolo (Fig. 5). 1.- Paciente en decbito lateral izquierdo, con las rodillas flexionadas. 2.- Exploracin digital del recto y se introduce luego el endoscopio rgido bien lubricado, hasta ubicar el sitio de obstruccin, que por lo general se ubica entre los 15 a 20 cm del margen anal.
Figura 5. Descompresin endoscpica del vlvulo de sigmoides no complicado. Tcnica utilizando un sigmoidoscopio rgido y una sonda rectal larga.
3.- Se identifica la roseta que es el hallazgo endoscpico caracterstico de VS no complicado (Fig. 6), y se valora con cuidado el aspecto de la mucosa del colon en busca de signos de sufrimiento vascular, compromiso isqumico, hemorragia o datos de necrosis intestinal (Fig.7), en cuyo caso se suspende el procedimiento.
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Figura 6. Rectosigmoidoscopa: clsica roseta diagnstica de vlvulo de sigmoides no complicado.
Figura 7. Rectosigmoidoscopa: vlvulo de sigmoides complicado. Son evidentes los hallazgos de a) isquemia intestinal, b)hemorragia y necrosis.
4.- Si no existen hallazgos endoscpicos sugerentes de complicacin vascular o perforacin, a travs del endoscopio se introduce una sonda rectal larga de 60 70 cm, bien lubricada, realizando suaves movimientos rotatorios y ejerciendo una leve presin. En la mayora de los casos se logra sin mayores esfuerzos que la sonda logre franquear la zona de torsin intestinal, logrndose la salida inmediata de gran cantidad de aire, algo de heces y un alivio de la sintomatologa del paciente. 5.- Se deja fija la sonda rectal con los orificios descomprimiendo el colon proximal a la zona de obstruccin -dado que existe tendencia a la recidiva precoz- y se procede a lavados con enemas salinos. 6.- Se hospitaliza al paciente por 24 horas para observacin y se plantea la opcin quirrgica electiva.
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Tambin est descrita la tcnica de descompresin del colon en el VS, utilizando un sigmoidoscopio flexible o un colonoscopio, utilizando una tcnica similar a la descrita. La dificultad con los instrumentos flexibles radica en que, para instalar la sonda rectal se debe utilizar la tcnica de Seldinger, pasando inicialmente un alambre gua a travs del canal operatorio del endoscopio y sobre la misma deslizar la sonda de descompresin, que en este caso es de menor calibre que la mencionada, disminuyendo su efectividad, pues se ocluye con facilidad. Si bien los resultados obtenidos pueden ser similares, el costo con el procedimiento flexible es mayor. El porcentaje de xito teraputico del tratamiento endoscpico inicial vara considerablemente entre el 40 y 90% segn diversos reportes. Con la aparicin y desarrollo de la tcnica endoscpica, las indicaciones de ciruga en el VS podran resumirse en: fracaso de la devolvulacin endoscpica, compromiso isqumico, recurrencia y duda diagnstica. Dos recientes alternativas teraputicas son la reseccin laparoscpica y la sigmoidopexia endoscpica, ambos procedimientos an de indicacin restringida a centros de referencia especializados.
Complicaciones
Las complicaciones ms temidas del VS son la necrosis por isquemia del asa volvulada y la perforacin con peritonitis fecal y sepsis consiguiente. La necrosis puede ser sospechada durante la endoscopia, al encontrar una mucosa de color negruzca, friable y hemorrgica (Fig. 7). Como ya se mencion, al encontrar estos hallazgos, no debe intentarse la descompresin endoscpica por el alto riesgo de perforacin y el paciente tiene indicacin de ciruga de urgencia. En el grfico 5 se muestra el nmero de casos que requirieron de ciGrfico 5
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ruga de urgencia luego de evaluacin endoscpica, que representa el 13% de todos los casos atendidos en el mismo perodo. La recurrencia del VS despus de la devolvulacin endoscpica es un evento relativamente frecuente, se reporta un 20 a 90% de recurrencia. La mortalidad relacionada con el tratamiento endoscpico, segn diversos autores vara entre 0 a 10%.
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VII.13
Obstruccin Colnica Aguda de causa Neoplsica
Daniel Cimmino1 Raquel Gonzalez2, Lisandro Pereyra3, Sandra Lencinas4.
Introduccin
La obstruccin brusca de la luz del colon produce un cuadro de abdomen agudo que debe ser solucionado en forma urgente. Si bien su manejo es esencialmente quirrgico, en los ltimos aos, la endoscopia ha encontrado un lugar en el tratamiento de estos pacientes. La oclusin colnica conduce a la distensin intestinal, la cual genera aumento de la tensin parietal y en ltima instancia compromiso vascular. Si adems tenemos en cuenta que es imposible realizar una adecuada preparacin del colon, es fcil entender que la ciruga urgente conlleva una morbimortalidad muy superior a la de la ciruga programada. Tal situacin se agrava cuando se trata de pacientes aosos y con enfermedades asociadas. En estos casos, la tctica quirrgica es evitar realizar una anastomosis primaria, tratar la obstruccin mediante una colostoma de descarga y en un segundo tiempo -si es posible- restablecer el trnsito intestinal. Estos resultados desfavorables de la ciruga en la urgencia han llevado a la bsqueda de tratamientos alternativos menos agresivos, que permitan restablecer el trnsito intestinal y posteriormente intervenir a los pacientes en condiciones ms favorables. Sin lugar a dudas es la endoscopia la que ha ganado un lugar importante en el tratamiento de estos pacientes. La etiologa ms frecuente de la oclusin aguda del colon es el cncer colorectal, por lo tanto es el tema que vamos desarrollar en este captulo, destacando el manejo no quirrgico en la urgencia considerando los propsitos de esta obra.
Etiologa de la oclusin colnica
Aproximadamente el 70% de las obstrucciones del colon se deben a cncer colorectal. El 10% de estos pacientes tiene inicialmente sntomas obstructivos
(1) Jefe Servicio de Gastroenterologa y Endoscopa Digestiva. Hospital Alemn. Buenos Aires, Argentina (HA Bs As) (2) Fellow en Gastroenterologa y Endoscopia Digestiva. (HA Bs As) (3) Gastroenterlogo y Staff. Servicio de Endoscopia Digestiva (HA Bs As) (4) Cirujano y Staff. Servicio de Endoscopia Digestiva. (HA Bs As)
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VII.13 Obstruccin Colnica Aguda de causa Neoplsica
y la mitad de ellos precisa una descompresin quirrgica de urgencia. La mayora de los adenocarcinomas obstructivos son distales al ngulo esplnico y se manifiestan produciendo una estenosis progresiva de la luz. Las neoplasias de colon derecho ocluyen la luz con menos frecuencia, esto ocurre cuando alcanzan un tamao considerable o actan como punto de partida de una invaginacin intestinal1. El cncer colorectal constituye uno de los cnceres ms frecuentes del mundo occidental. En los Estados Unidos es el tercer cncer ms comn, con una incidencia anual de 100.000 casos nuevos, ocasionando 50.000 muertes al ao La obstruccin colorectal aguda es una causa frecuente de ingreso hospitalario y constituye el 15% de las consultas por abdomen agudo. La patologa plvica maligna (cncer de ovario y prstata) y la carcinomatosis peritoneal tambin pueden producir obstruccin colnica por compresin extrnseca.
Fisiopatologa
En la fisiopatologa de la obstruccin colnica es fundamental la competencia de la vlvula ileocecal. Cuando la vlvula ileocecal es competente, el ciego no puede descomprimir lquido y gas hacia el intestino delgado, produciendo una obstruccin en asa cerrada e isquemia de la pared del colon. El ciego es la parte del colon ms susceptible a la isquemia y a la perforacin, debido a la relacin directa entre la tensin parietal y el radio de la luz, segn la ley de Laplace. A medida que se acumula lquido y gas en el interior del colon obstruido, aumenta la presin intraluminal, la tensin parietal es mxima en el punto de mayor radio, es decir el ciego. La dilatacin aguda del ciego hasta 10 cm indica que es probable la isquemia de la pared, y un dimetro mayor de 13 cm, que la perforacin es inminente1,2. Esta informacin es muy importante, dado que si realizamos una endoscopia en un paciente ocluido, es fundamental realizar el estudio endoscpico con mnima insuflacin y aspirar todo el lquido posible, para evitar que aumente la tensin parietal del colon, con el consiguiente riesgo de isquemia y perforacin.
Los sntomas de la obstruccin colnica de causa neoplsica se presentan en forma aguda, sbita o en forma subaguda con un desarrollo gradual de los mismos. Los sntomas ms frecuentes son el dolor periumbilical o a nivel de hipogastrio, y la distensin abdominal. Adems los pacientes pueden presentar
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pseudodiarrea debido al paso de las heces lquidas a travs de la lesin obstructiva o constipacin dependiendo del grado y localizacin de la lesin. Los vmitos de tipo fecaloide son un hallazgo tardo1,2. El examen fsico muestra un abdomen distendido, timpnico, con o sin peritonismo. Los ruidos hidroareos inicialmente estn aumentados y luego disminuyen progresivamente. Si la distensin no es a tensin, es posible palpar una masa abdominal. Es importante el tacto rectal que puede poner de manifiesto un tumor rectal. La fiebre sugiere posibles complicaciones como sepsis, isquemia o perforacin. Los signos de deshidratacin incluyen taquicardia, hipotensin ortosttica y sequedad de piel y mucosas. Puede haber ascitis o hepatomegalia en caso de metstasis hepticas o carcinomatosis peritoneal. Los hallazgos analticos son en general inespecficos especialmente referidos a trastornos hidroelectrolticos o azoemia por tercer espacio2.
Diagnstico
En estos pacientes es fundamental la radiografa simple de abdomen (en decbito supino y en bipedestacin o en decbito lateral), para confirmar el diagnstico de oclusin intestinal por la presencia de niveles hidroareos. Luego habr que discernir si la oclusin es del intestino delgado o del colon. En la obstruccin colnica la distensin del intestino delgado puede ser evidente en la radiografa simple, dependiendo de la competencia de la vlvula ileocecal. Son clsicos los niveles hidroareos de localizacin periumbilical, ms anchos que altos cuando corresponden a asas de intestino delgado. Algunas veces es posible ver las vlvulas conniventes dando el signo en pilas de monedas. Por otro lado, los niveles del intestino grueso se presentan en la topografa del marco colnico, son ms altos que anchos y a veces nos dejan ver las haustras (Fig.1). La ausencia de aire en la luz del colon nos sugiere el sitio de la obstruccin. La tomografa computada de abdomen ocupa un lugar muy importante en el diagnstico de estos pacientes y tiene una sensibilidad y especificidad del 90% para
Figura 1. Radiografa de abdomen simple. Obstruccin de colon con evidencia de dilatacin colnica y ausencia de aire en colon izquierdo.
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Figura 2. TC de abdomen de un paciente con cncer de colon avanzado. Metstasis hepticas mltiples.
demostrar el sitio de la obstruccin. Adems provee informacin adicional en relacin a la estadificacin de la enfermedad y a la presencia de patologa intraabdominal asociada, en especial de ascitis o de metstasis hepticas, datos de mucho valor en la toma de decisiones teraputicas, especialmente en el manejo conservador y paliativo en estas etapas avanzadas de enfermedad (Fig. 2). El colon por enema con contraste hidrosoluble es til para confirmar y localizar la obstruccin (Fig. 3). El contraste hidrosoluble tiene una sensibilidad del 96% y una especificidad del 98% para el diagnstico. Por otro lado, evita el riesgo de peritonitis en caso de perforacin no reconocida, a diferencia del bario1,2.
Figura 3. Colon por enema. Obstruccin de causa neoplsica a nivel del ngulo esplnico del colon.
La colonoscopia es til no slo como mtodo diagnstico para localizar y tomar biopsias del tumor, sino tambin como mtodo teraputico. Siempre se debe tener cuidado con la insuflacin de aire hacia el intestino obstruido, como se mencion, debido a que puede empeorar la distensin colnica y precipitar una perforacin1,2.
Tratamiento
En general, el tratamiento de los pacientes con obstruccin colnica debe estar dirigido a modificar los siguientes aspectos: a) Reposicin del lquido intravascular b) Correccin de las alteraciones electrolticas c) Descompresin abdominal
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La reposicin hidroelectroltica, el monitoreo de las constantes vitales y el manejo del medio interno, son puntos esenciales del tratamiento inicial. Estos pacientes suelen tener edad avanzada y presentar comorbilidades, por lo tanto, debera evaluarse su manejo en reas de cuidados crticos. La descompresin abdominal es el aspecto ms importante en el tratamiento de la obstruccin colnica, debido a que su realizacin temprana, puede modificar el pronstico del paciente. Los objetivos de esta intervencin son los siguientes: a) Descompresin rpida del colon obstruido b) Restablecer la continuidad intestinal c) Tratar de manera definitiva la lesin obstructiva Es fundamental la colaboracin multidisciplinaria entre mdicos cirujanos, internistas y endoscopistas en el abordaje teraputico de estos pacientes1,2.
Tratamiento no quirrgico con prtesis autoexpandibles
Si bien -como ya se mencion- el tratamiento clsico de esta patologa es el quirrgico, en adelante por los objetivos del libro- nos referiremos al tratamiento no quirrgico mediante colocacin endoscpica de prtesis autoexpandibles, procedimiento que ha mostrado sus mayores beneficios en dos situaciones particulares: 1. Como puente a la ciruga en pacientes con obstruccin intestinal neoplsica 2. Como tratamiento paliativo en la enfermedad neoplsica metastsica
1. Prtesis autoexpandible como puente a la ciruga
Las prtesis de colon son utilizadas como puente a la ciruga en aquellos pacientes con obstruccin colnica aguda que son considerados candidatos para la reseccin quirrgica. En estos casos la colocacin del stent permite resolver la obstruccin, estabilizar al paciente, estadificar la enfermedad, e incluso el estudio del colon previo a la ciruga para evaluar la presencia de lesiones sincrnicas. El stent es removido en bloque con el tumor en el momento del tratamiento quirrgico. Todas las ventajas enumeradas facilitan la realizacin de una anastomosis primaria, sin necesidad de colostoma, y adems la ciruga puede ser realizada por va laparoscpica. Un estudio prospectivo, compar en forma randomizada la colocacin de stent colnico como puente a la ciruga y posterior reseccin laparoscpica, con la ciruga de urgencia convencional en la obstruccin colnica neoplsica aguda. Los pacientes con stent se favorecieron con mayor nmero de anastomosis
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primarias (16% vs 9%, p: 0.04); menor nmero de ostomas definitivas (0 vs 6, p: 0.03); menor morbilidad, menor sangrado operatorio (50ml vs 200ml, p: 0.01); menor infeccin de herida (2 vs 8, p: 0.04) y menor fuga anastomtica (0 vs 2, p: 0.045)3. Un meta-anlisis analiz todos los estudios no randomizados que compararon la colocacin de stent colnico como puente a la ciruga vs ciruga abierta de urgencia en el tratamiento de la obstruccin colnica neoplsica. La tasa de xito en la colocacin del stent fue de 92% y la mortalidad fue significativamente menor que en el grupo de ciruga de urgencia (5.7% vs 12%, p: 0.03)4. Si bien la utilizacin del stent como puente a la ciruga electiva se asocia a menor morbilidad y mortalidad a corto plazo, existe poca informacin acerca de los desenlaces oncolgicos. Un estudio retrospectivo compar 35 pacientes con obstruccin colnica izquierda a los que se les coloc un stent colnico y posterior ciruga con 350 pacientes sometidos a ciruga electiva. Los pacientes del grupo de stent tuvieron significativamente menor tasa de sobrevida a 5 aos y de sobrevida libre de enfermedad. Son necesarios estudios prospectivos que intenten responder este interrogante. Pese a que la evidencia que abala la utilizacin del stent como puente a la ciruga presenta algunas limitaciones estadsticas (muestra pequea, falta de randomizacin, estudios heterogneos), hoy en da se la considera como una excelente estrategia, asociada a una baja tasa de complicaciones en el tratamiento de la obstruccin colnica aguda en centros que cuentan con equipos mdicos entrenados en el procedimiento.
2. Tratamiento paliativo con stent colnico

La colocacin de un stent est indicada como paliacin en pacientes con enfermedad neoplsica metastsica y en aquellos que no pueden ser sometidos a tratamiento quirrgico debido a la presencia de comorbilidades. Tambin est indicada en recurrencias tumorales postquirrgicas no pasibles de nueva reseccin (Fig. 4).
Figura 4. Endoprtesis autoexpandible instalada por endoscopa a nivel de obstruccin neoplsica del colon transverso,(flecha) con carcter paliativo.
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Tres estudios prospectivos randomizados han sido publicados comparando la colocacin de stent colnico con la colostoma como tratamiento paliativo de la obstruccin colnica neoplsica5-7. En el estudio de Xinopoulos, 30 pacientes fueron randomizados a recibir uno de los dos tratamientos mencionados. La tasa de xito de la colocacin de stent fue de 93.3% y la mortalidad del 0%. La tasa de sobrevida fue similar en ambos grupos (21,4 meses vs 20.9 meses), sin embargo la colostoma se asoci significativamente con internacin ms prolongada. En el estudio de Fiori, que slo incluy 20 pacientes, la mortalidad fue de 0% en ambos grupos y no hubo diferencias en la morbilidad. La colocacin del stent se asoci significativamente a menor tiempo para inicio de alimentacin oral, restablecimiento de trnsito intestinal y das de internacin. Si bien ambos estudios son prospectivos y randomizados, presentan como principal limitacin el tamao de la muestra. El estudio publicado por Dutch, debi suspenderse prematuramente; slo reclut 21 pacientes y 4 de los 10 pacientes a quienes se les coloc stent presentaron perforaciones colnicas tardas, provocando la muerte en 3 de ellos. Si bien no qued claramente establecida la causa de las perforaciones, la mitad de ellas se produjeron en el sitio del tumor y en pacientes bajo tratamiento quimioterpico. Estudios posteriores evaluando la seguridad del tipo especfico de stent utilizado (WallFlex, Boston Scientific Natick), mostraron una tasa de perforacin similar a la reportada con otro tipo de stents8-10. Un reporte posterior asoci el agente antiangiognico Bevacizumab con perforaciones colnicas11. Estudios de subgrupos de pacientes tales como aquellos bajo tratamiento quimioterpico deben an ser realizados en el futuro para identificar pacientes que se pudieran perjudicar con este tratamiento. Pero ms all de estos resultados contradictorios reportados en este ltimo estudio randomizado, contamos con una gran cantidad de estudios observacionales publicados que en su gran mayora demuestran tasas aceptables de eficacia y seguridad. Una revisin sistemtica de adecuada calidad metodolgica evalu la eficacia y seguridad de este procedimiento reclutando de 54 estudios observacionales, revisando a 1198 pacientes sometidos a colocacin de stent como tratamiento paliativo12. La tasa de colocacin eficaz y de xito clnico reportada fue de 94% y de 91% respectivamente. Perforacin, migracin y re-obstruccin de 3.76%, 10% y 10% respectivamente. La mortalidad fue slo de 1%. Pese a que esta revisin slo incluy estudios observacionales, el importante tamao de la muestra nos permite observar que se trata al menos de un procedimiento seguro y eficaz.
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Obstrucciones malignas extracolnicas
Las neoplasias de ovario y de prstata, as como la carcinomatosis peritoneal, tambin pueden producir obstruccin colnica por compresin extrnseca. La utilidad de la colocacin de stents colnicos en estos pacientes ha sido evaluada en un estudio retrospectivo realizado en 34 pacientes con cncer colorectal avanzado y en 15 pacientes con obstruccin extracolnica13. La tasa de xito del stent fue mayor en aquellos pacientes con cncer colorectal que en aqullos con obstrucciones extracolnicas (94 % vs 20%, p<000.1), asociado tambin a un menor nmero de complicaciones. Por este motivo, an no parece ser una opcin efectiva en pacientes con obstruccin maligna extracolnica. Como recomendacin se puede mencionar que pese a que la evidencia que abala la utilizacin del stent como puente a la ciruga presenta algunas limitaciones estadsticas (muestra pequea, falta de randomizacin, estudios heterogneos), hoy en da se la considera como una excelente estrategia, asociada a una baja tasa de complicaciones en el tratamiento de la obstruccin colnica aguda en centros de complejidad que cuentan con equipos mdicos entrenados en el procedimiento.
Contraindicaciones y complicaciones
Las contraindicaciones y complicaciones se detallan en los cuadros 1 y 2 respectivamente: Cuadro 1. Contraindicaciones para la colocacin de prtesis colnica
Absoluta: Relativa: Evidencia o sospecha de perforacin Tumores ubicados a menos de 4 cm del margen anal
Cuadro 2. Complicaciones de las prtesis colnicas

Perforacin Migracin Sangrado Dolor abdominal Obstruccin Es la complicacin ms grave con elevada mortalidad. Radioterapia y agentes antiangiognicos (bevacizumab) incrementan el riesgo Hasta en el 50% de los casos (temprana o tarda) Menor. No genera descompensacin hemodinmica. Cede espontneamente sin tratamiento. Frecuente, de intensidad moderada. Hasta cinco das posteriores a la colocacin. Es la complicacin ms frecuente, debido al crecimiento tumoral dentro de la prtesis.
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Informacin sobre tipos de stent y tcnica de colocacin

Tipos de stents
Hay una gran variedad de prtesis metlicas autoexpandibles diseadas para tratar las estenosis de colon. En la actualidad la mayora son no cubiertas debido a la alta tasa de migracin registrada con el uso de las prtesis cubiertas. Antes de la liberacin las prtesis estn comprimidas en un sistema que facilita su pasaje por el canal del endoscopio. Una vez posicionada a nivel de la estenosis, es liberada, alcanzando un dimetro que vara entre 20 y 30 mm segn la prtesis utilizada.
Tcnica de insercin
Comparado con otras localizaciones del tubo digestivo, la colocacin de un stent colnico constituye un desafo debido a la anatoma del colon y a que muchos tumores estn localizados en angulaciones. Sumado a esto, los pacientes obstruidos no pueden ser sometidos a una limpieza colnica y esto dificulta la visualizacin. La tcnica consiste en introducir el endoscopio hasta el sitio de la lesin, atravesando la estenosis con un alambre gua (bajo control radioscpico), se cambia el alambre por un catter, a travs del cual se inyecta contraste yodado hidrosoluble para visualizar la longitud de la estenosis tumoral y poder posicionar correctamente la prtesis (figura 5a). Una vez posicionada correctamente (2 cm por encima y 2 cm por debajo de la lesin) (figura 5b), la prtesis plegada en su sistema de insercin, es liberada de proximal a distal donde alcanza el dimetro con el cual fue diseada originalmente (figura 5c). Por lo general hay que esperar unas horas para la expansin completa. El paso limitante para el xito de la colocacin de la prtesis es el pasaje del alambre gua a travs de la estenosis. Se debe evitar la dilatacin de la estrechez as como tambin minimizar la insuflacin de aire para prevenir la perforacin colnica.
Conclusiones

La causa ms frecuente de oclusin aguda del colon es el cncer colorectal. La localizacin ms frecuente es el colon izquierdo. La descompresin del colon ocluido se puede conseguir mediante la colocacin de una prtesis metlica autoexpandible.
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a)
b)
c)
Figura 5. Tcnica de insercin de las endoprtesis autoexpandibles en las estenosis tumorales del colon.
El abordaje no quirrgico de la obstruccin colnica aguda es una alternativa en las siguientes situaciones: a) Como puente a la ciruga, en pacientes ocluidos que son candidatos a una ciruga resectiva, curativa. En estos casos el stent transforma una ciruga de urgencia en electiva con menor morbimortalidad para el paciente. b) Como paliacin de la obstruccin en pacientes con cncer de colon avanzado, no candidatos a la ciruga.
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VII.14 Tratamiento No Quirrgico del Flegmn y del Absceso Apendicular
VII.14
Tratamiento No Quirrgico del Flegmn y del Absceso Apendicular
Hugo Castellanos Hochkofler
Introduccin
La apendicitis aguda es la enfermedad inflamatoria del apndice cecal y la causa ms frecuente de abdomen agudo quirrgico, siendo la apendicectoma el tratamiento quirrgico de urgencia. La inflamacin en la apendicitis aguda puede en algunas ocasiones ser limitada y controlada por los mecanismos de defensa del propio paciente con la formacin de un flegmn inflamatorio o un absceso apendicular circunscrito. Un plastrn apendicular es una masa inflamatoria formada por asas intestinales y omento que se adhieren al apndice inflamado, con muy poca o ninguna coleccin de pus. Cuando existe y se demuestra contenido purulento habitualmente en el centro del proceso inflamatorio- se denomina absceso apendicular. Son entidades con una con una incidencia estimada para todas las edades del 6.5% (4.2 a 8.7%). La incidencia de plastrn apendicular reportado en un trabajo de meta-anlisis sobre casi 60.000 pacientes con apendicitis, fue de 3.8%, la mayora en nios menores de 5 aos.
Etiopatogenia
La apendicitis en su evolucin, provoca obstruccin del drenaje venoso, arterial y linftico del rgano, adems de gangrena y perforacin si no se realiza un tratamiento quirrgico oportuno. La perforacin en general es distal al punto de obstruccin y el contenido escapa a travs de la zona necrtica. Posteriormente se desarrolla una reaccin inflamatoria que trata de circunscribir la lesin y confinar la infeccin a la zona peri apendicular. Si esta cadena de sucesos logra circunscribir el proceso infeccioso, se formara un plastrn o un absceso, de lo contrario se producir una peritonitis generalizada.
Clnica
En general existe el antecedente de un cuadro clnico previo con diagnstico

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tardo o no establecido de apendicitis aguda. Posterior al mismo persisten sntomas larvados de pobre manifestacin caracterizados por fiebre no muy elevada, escalofros y dolor abdominal moderado, asociados a decaimiento general e hiporexia. Luego de una evolucin de 3 - 7 das o mayor en algunos casos-, es posible encontrar una masa palpable, habitualmente circunscrita, sensible, localizada en fosa iliaca derecha o en abdomen inferior.
Diagnstico
El diagnstico de plastrn o absceso apendicular debe ser fundamentalmente clnico, basado en los hallazgos mencionados. En la actualidad, para confirmar el diagnstico, son de gran valor los estudios por imgenes, especialmente la ecografa y la TC abdominal, el empleo de estos mtodos ha incrementado la incidencia diagnstica hasta en un 15%, lo cual indica que debern ser considerados en aquellos casos con evolucin atpica o prolongada, masa palpable y especialmente en nios (Fig. 1)
Figura 1. TC abdominal: plastrn apendicular. Se observa engrosamiento pericecal y apndice engrosado involucrado en el proceso inflamatorio edematoso.
Ambos procedimientos son tambin tiles en la teraputica, al guiar con seguridad la puncin percutnea diagnstica o teraputica en el caso del absceso apendicular (Figs. 2y3).
Figura 2. Drenaje percutneo de absceso apendicular. Se aprecia la aguja en el interior de la coleccin purulenta.
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Figura 3. Drenaje percutneo de absceso apendicular bajo gua tomogrfica. a) absceso apendicular (flecha). b) ubicacin precisa del absceso con coordenadas definidas por la TC c) puncin, punta de aguja en el interior del absceso. d) catter de drenaje instalado.
Tratamiento
En el pasado no exista mayor discusin y el tratamiento del plastrn apendicular, y especialmente del absceso apendicular era fundamentalmente quirrgico. En la actualidad, estos pacientes deben ser tratados inicialmente de forma conservadora con tratamiento antibitico y drenaje percutneo si as corresponde. La apendicectoma diferida estara indicada como tratamiento quirrgico complementario y definitivo, en aquellos casos que no se resuelven con el tratamiento conservador, debiendo en lo posible evitarse, pues est asociada con una morbilidad del 10 al 15%, en tanto que la recidiva de la enfermedad cuando no se realiza apendicectoma se presenta en el 10% de los casos. En la toma de decisiones, el paciente deber ser informado adecuadamente de estas posibilidades. Por otro lado, en la actualidad, se cuentan con nuevos y efectivos antibiticos de amplio espectro que brindan otras posibilidades para el tratamiento no quirrgico de estas entidades.
243
Es correcto mencionar que, estas conductas son an controvertidas, si realizamos una revisin de la literatura, podemos rescatar que los criterios teraputicos son muy variables. Algunos autores prefieren el tratamiento quirrgico inmediato y otros el tratamiento no quirrgico con o sin apendicetoma diferida. Una revisin de tipo meta-anlisis reciente de Anderson y cols., sobre 60.000 pacientes, demostr que la mayora de los autores han optado por el tratamiento no quirrgico de estas patologas, ya que la morbilidad es menor a la de la ciruga inmediata.
Tratamiento no quirrgico
El tratamiento no quirrgico del plastrn y del absceso apendicular es exitoso hasta en el 90% de los pacientes, considerando la necesidad de un drenaje percutneo hasta en el 20 a 25% de los casos. En general se relaciona con una baja morbilidad y con una corta estancia hospitalaria comparada con la apendicectoma inmediata. El tratamiento no quirrgico, debe contemplar en general los siguientes aspectos: a) Uso de un esquema de antibiticos que incluya de preferencia el metronidazol asociado a una cefalosporina de tercera generacin, y a veces una quinolona, por va parenteral por el lapso de dos das con el paciente hospitalizado. Posteriormente, en forma ambulatoria se deber completar el tratamiento por va oral hasta cumplir los diez das. En los nios el tratamiento es similar, pero en vez de la quinolona, se propone el uso de clindamicina o gentamicina. b) En caso de absceso apendicular, se indicar el drenaje percutneo guiado por ecografa o TC, cuando as se considere necesario. Es un procedimiento sencillo y seguro cuando es practicado por personal calificado, con mnima morbilidad y nula mortalidad. c) Observacin y seguimiento estricto del paciente, tanto en el perodo de internacin como ambulatorio, evaluando la respuesta clnica -dolor abdominal, fiebre, taquicardia, tolerancia oral, trnsito intestinal, etc.-, laboratorial y por imgenes al manejo mdico. Si la evolucin no es adecuada se deber considerar la indicacin de tratamiento quirrgico. Se define como falla del tratamiento no quirrgico, cuando el paciente persiste con igual sintomatologa, la evolucin se complica y debe ser operado realizndose la apendicectoma durante la misma internacin.
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Figura 4. a) Catter percutneo instalado. b) aspiracin de contenido purulento.
La tcnica en resumen- del drenaje percutneo consiste en realizar una puncin del absceso con un trocar 14 o 18 French guiada por ecografa o TC. Se introduce un alambre gua y se retira el trocar dejando el alambre gua, que luego se reemplaza por un dilatador, el cual se cambia hasta lograr un calibre adecuado y finalmente se instala un drenaje tipo pig-tail (Figs.3y4). Durante el tiempo que permanezca el drenaje se debern realizar lavado y aspiracin para mantener la permeabilidad y funcionalidad del mismo. El tiempo promedio de permanencia del catter es aproximadamente de 14 das dependiendo del tamao del absceso y de la respuesta clnica. El xito de la tcnica es de un 85 a 95%, y los fracasos menos del 10%. Las complicaciones posibles son lesiones de vsceras adyacentes, hemorragia y fstula intestinal en un nmero reducido de casos.
Tratamiento no quirrgico seguido por apendicetoma diferida o en la misma internacin
Kumar y cols. reportan que la apendicetoma realizada en la misma internacin despus de tratamiento mdico, tiene una morbilidad de 18.2% comparado con un 12,4% si la apendicetoma es diferida. El retorno al trabajo toma ms tiempo en los pacientes de apendicetoma diferida, principalmente porque estos solicitan que su ciruga sea planificada antes de su retorno al trabajo.
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Riesgos del Tratamiento No Quirrgico
El riesgo est en relacin con las complicaciones derivadas de un tratamiento mdico no efectivo en lo inmediato y la recidiva de la enfermedad en el largo plazo. El riesgo de recurrencia reportado es de 7% (3 a 11%) de los casos y est en general en relacin con la presencia de un apendicolito y se presenta en la mayora de los casos dentro de los 6 meses luego de la hospitalizacin inicial. Por otra parte, hay que considerar las posibles complicaciones relativas al drenaje percutneo, aunque su incidencia es nfima. Otro riesgo inherente bajo, es el relativo a una falta de diagnstico de otras patologas relacionadas, lo cual ocurre hasta en el 2% de los casos. Entre las ms importantes, el tumor carcinoide, la tuberculosis intestinal o peritoneal, y en individuos mayores de 40 aos el cncer de colon o la enfermedad de Crohn, por lo que el seguimiento de los pacientes es muy importante.
Tratamiento Quirrgico Inmediato
Consiste en la apendicectoma abierta o laparoscpica, con o sin drenaje de acuerdo al caso. No entraremos al detalle del mismo pues su desarrollo escapa a los propsitos de esta comunicacin.
Riesgos del tratamiento quirrgico inmediato.
El tratamiento quirrgico inmediato de un plastrn apendicular o de un absceso apendicular eleva en ms de tres veces el riesgo de complicaciones comparados con el tratamiento conservador, la morbilidad reportada es de un 35% (25 a 45%). Tcnicamente es conocida la dificultad tcnica para individualizar el apndice en los casos de plastrn apendicular, por la inflamacin importante y distorsin severa de la anatoma que alteran y entorpecen la identificacin segura de los planos anatmicos de diseccin, difcil control de la base apendicular por la inflamacin del ciego, con elevado riesgo de provocar una fstula intestinal, obstruccin intestinal, hemorragia, etc. Puede ocurrir tambin, que se interprete en forma errnea el diagnstico confundindolo con un tumor, lo que en ocasiones puede ser causa de reseccin intestinal o de una hemicolectoma derecha innecesarias hasta en el 3% de los casos. En el caso del absceso apendicular los riesgos y dificultades son similares, agregndose la posibilidad de abscesos intraabdominales residuales o persistentes, sepsis, pileflebitis, fstula intestinal, infeccin de la herida operatoria y no rara vez infecciones severas de los tejidos blandos.
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En este tiempo de la ciruga de mnima invasin, en relacin con el tratamiento quirrgico del plastrn y del absceso apendicular, como ocurre tambin con frecuencia en ciruga abierta, ya se han reportado intentos de realizar el tratamiento inmediato a travs de una laparoscopia, y al encontrar dificultad tcnica importante, con la posibilidad de producir ms dao que beneficio, se consider acertadamente el interrumpir y postergar el intento de apendicectoma, realizando nicamente drenaje local ms antibioticoterapia.
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VII.15
Diagnstico Diferencial de la Apendicitis Aguda
Daniel Sansuste Santalla
Tanto los clnicos como los cirujanos deben estar capacitados para hacer un diagnstico diferencial entre un abdomen agudo quirrgico y los sndromes clnicos que simulan un abdomen agudo y que no tienen, lgicamente, indicacin de tratamiento operatorio Annes Das.
Introduccin
La apendicitis aguda (AA) es una de las enfermedades ms complejas para poder realizar un diagnstico correcto y seguro. El promedio general de apendicectomas negativas o apendicectomas en blanco vara entre el 10 y el 34% de los casos, pero este porcentaje se eleva an ms en las mujeres en edad de frtil. Dentro del espectro de diagnstico diferencial del dolor abdominal en la AA, ste presenta caractersticas de evolucin temporal y alteraciones del examen
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VII.15 Diagnstico Diferencial de la Apendicitis Aguda
clnico y de laboratorio que le son caractersticos. Sin embargo, como ocurre frecuentemente en medicina, no todos los casos se presentan en forma florida y evidente, por lo que pese a los esfuerzos clnicos, siguen ocurriendo un nmero de cirugas en blanco, y por otra, cirugas indicadas en forma tarda, en fase de peritonitis. El nmero de entidades clnicas que cursan con dolor abdominal similar al de la AA es muy grande. Las patologas ms habituales que se deben tener en cuenta en el diagnstico diferencial se mencionan en el cuadro 1. En este captulo abordaremos el valor de la presentacin de signos, sntomas, pruebas de laboratorio, y el uso racional de diversas modalidades de diagnstico por imgenes, en la evaluacin del dolor en el cuadrante inferior derecho tiles en el diagnstico diferencial de la AA. El diagnstico temprano y oportuno es crucial para el xito del tratamiento, un retraso puede tener consecuencias graves, y sigue siendo un desafo para los cirujanos.
Epidemiologa
La AA es la causa ms comn de dolor abdominal agudo que requiere ciruga de emergencias. La incidencia actual de la AA es de 86/100.000 pacientes/ao, con un riesgo de vida del 6,7% para las mujeres y el 8,6% para los hombres. La apendicectoma es la operacin abdominal ms comn realizada en urgencias (60%). El diagnstico de AA en varones suele ser sencillo, comparado con las mujeres premenopusicas, que tienen mayor probabilidad de otros diagnsticos, con la misma presentacin clnica. En pacientes de edad avanzada, el dolor abdominal agudo, a menudo representa un desafo diagnstico, debido al retraso en la bsqueda de atencin mdica o a la dificultad para obtener una historia clnica y realizar un adecuado examen fsico en los ancianos. Esto da lugar a una mayor incidencia de perforacin apendicular y el consiguiente aumento de la morbilidad y mortalidad en estos pacientes. La tasa de mortalidad general para la AA no perforada es menor del 1%, aumenta al 3% si existe perforacin, pudiendo ser en estos casos hasta del 15% en los ancianos.
Estrategias Diagnsticas
Historia clnica y Examen Fsico
La historia clnica y examen fsico siguen siendo la piedra angular en el diagnstico del dolor abdominal agudo localizado en el cuadrante inferior derecho.
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Cuadro 1. Diagnsticos diferenciales de apendicitis aguda4

Quirrgico Obstruccin intestinal Intususcepcin Colecistitis aguda Ulcera pptica perforada Diverticulitis de Meckel Diverticulitis colnica Pancreatitis aguda Urolgico Clico ureteral derecho Litiasis renal Pielonefritis derecha Infeccin de tracto urinario Ginecolgico Embarazo ectpico Ruptura de folculo ovrico Quiste de ovario torcido Salpingitis / Enfermedad inflamatoria plvica Endometriosis Mdico Gastroenteritis aguda Neumona basal derecha Ileitis terminal Adenitis mesentrica aguda
Aunque no existe un solo aspecto de la presentacin clnica que prediga con exactitud la presencia de la enfermedad, una combinacin de varios signos y sntomas pueden apoyar el diagnstico. La especificidad y sensibilidad de los signos y sntomas de la apendicitis se presentan en la tabla 1. Los tres signos y sntomas ms predictivos de AA son: dolor en cuadrante inferior derecho, rigidez abdominal, y la migracin del dolor de la regin periumbilical al cuadrante inferior derecho. La duracin del dolor tambin ha demostrado ser un predictor importante, ya que los pacientes con AA, tienen una duracin significativamente ms corta de dolor que los pacientes con otras enfermedades agudas abdominales. En las mujeres con AA, los errores de diagnstico ms comunes incluyen: la enfermedad plvica inflamatoria, gastroenteritis, dolor abdominal agudo inespecfico, infeccin del tracto urinario, ruptura de folculo ovrico, y embarazo ectpico.
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Tabla 1. Sensibilidad y especificidad de los sntomas y signos para el diagnostico de apendicitis aguda9
Sensibilidad Signos Fiebre Rigidez Dolor a la descompresin Signo de Rovsing Signo de Psoas Sntomas Dolor en cuadrante inferior derecho Nuseas Vmitos Dolor antes del vomito Anorexia Migracin del dolor periumbilical al cuadrante inferior derecho 67 (%) 3974(%) 63 (%) 68 (%) 16 (%) 81 (%) 5868(%) 4959(%) 100 (%) 84 (%) 50 (%) Especificidad 69 (%) 5784(%) 69 (%) 58 (%) 95 (%) 53 (%) 3740(%) 4569(%) 64 (%) 66 (%) 56 (%)
Exmenes de Laboratorio
Las pruebas de laboratorio se cumplen al inicio de la evaluacin del dolor en el cuadrante inferior derecho, con el fin de descartar o confirmar trastornos especficos. No hay prueba de laboratorio especfica para el diagnstico de la AA. El recuento de los glbulos blancos se realiza rutinariamente, pero no constituye un factor predictivo fiable de AA. Un recuento significativamente elevado de glbulos blancos no se opone al diagnstico de AA, pero puede indicar la probabilidad de perforacin apendicular, aproximadamente el 70 a 90% de los pacientes con AA perforada tienen un recuento leucocitario elevado. El anlisis de orina se realiza generalmente para descartar una posible infeccin del tracto urinario. Sin embargo, la interpretacin del anlisis de orina puede en ocasiones llevar a confusiones, pues, la relacin anatmica entre apndice y el urter derecho, puede ocasionar piuria microscpica o hematuria hasta en un tercio de los pacientes con AA. En todas las mujeres en edad reproductiva y con amenorrea que se presentan con dolor abdominal agudo en cuadrante inferior derecho, debe medirse el nivel de gonadotropina corinica humana en suero para descartar embarazo uterino o ectpico, por otro lado, el embarazo puede coexistir con una AA.
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La protena C reactiva por s sola tiene poca especificidad, sin embargo, cuando se combina con un recuento elevado de glbulos blancos, puede ser mucho ms til en la aproximacin diagnostica. Un resultado bajo o normal tampoco descarta el diagnostico de AA.
Observacin y Laparoscopia diagnstica
Cuando la historia y los hallazgos en la exploracin fsica son consistentes con el diagnstico de AA, la apendicetoma debe indicarse sin ser imprescindible una evaluacin adicional. Si la presentacin clnica inicial es dudosa, el paciente puede ser observado en forma evolutiva durante unas 6 a 10 horas con el fin de aclarar el diagnostico. Esta prctica puede reducir la tasa de laparotomas innecesarias, sin aumentar la tasa de perforacin apendicular. Se ha postulado tambin el uso de la laparoscopia diagnostica en los casos dudosos, demostrando ser efectiva en reducir la tasa de apendectomas innecesarias. Este procedimiento es ms efectivo en pacientes de sexo femenino en edad frtil, ya que es posible identificar causas ginecolgicas de dolor abdominal aproximadamente en el 10 a 20% de los casos. Sin embargo, la laparoscopia diagnstica es un procedimiento invasivo, con una tasa aproximada de complicaciones de un 5%, en la mayora de los casos asociados a la anestesia general.
Radiografa convencional
La radiografa simple de abdomen tiene una baja sensibilidad y especificidad para el diagnstico de AA. No existe ningn signo radiolgico patognomnico de la enfermedad. En menos del 5% de los pacientes puede ser evidente un fecalito opaco en el cuadrante inferior derecho, como este, se han descrito varios signos radiolgicos y ninguno de es especfico de AA. Por lo tanto, la placa radiogrfica abdominal generalmente no se recomienda a menos que aporte en el diagnstico diferencial de otras condiciones (perforacin de vscera hueca, obstruccin intestinal, litiasis ureteral).
Ecografa abdominal
Al ser de bajo costo, y fcil disponibilidad, se ha constituido en la actualidad, en el examen de apoyo diagnstico ms utilizado en el abdomen agudo. Tiene una sensibilidad de 75 a 90% y una especificidad del 85 a 95%, de acuerdo a la experiencia del operador. Es particularmente til en casos complejos, en el embarazo, edades extremas e inmunodeprimidos. El hallazgo diagnstico caracterstico es la visualizacin del apndice no compresible, con un dimetro mayor de 6 7mm.
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La sensibilidad es menor en personas obesas y en apndices perforados. La deteccin de una apndice normal (4 - 45%), o la no visualizacin, son situaciones que obligan a una complementacin diagnstica. Por ello un apndice alterado, tiene un valor predictivo positivo de ms del 90%, pero el no verlo no descarta enfermedad.
Tomografa Axial Computarizada
En los pacientes con sospecha de AA, la TC tiene un ndice de precisin del 93 a 98% y la TC helicoidal tiene una exactitud an mayor 94 a 100%. Con las nuevas tcnicas tomogrficas, se ha mejorado la precisin diagnstica, siendo el apndice elongado, con un dimetro mayor a 6 mm, con inflamacin paracecal y la presencia de un fecalito, signos patognomnicos de esta patologa (Fig. 1).
Figura 1. TC de abdomen: A) apndice cecal engrosado e inflamado compatible con apendicitis aguda. a) imagen de apendicolito en su interior3
La sensibilidad y especificidad dependen del tipo de tomografa utilizada como se menciono anteriormente, del tipo de corte y el uso o no de contraste, como se seala en el tabla 2. La tomografa sin contraste tiene similar sensibilidad y especificidad que la ecografa, pero es ms precisa en descartar otras patologas. Tabla 2. Sensibilidad y especificidad de la TC abdominal en el diagnstico de apendicitis aguda3
Contraste Oral/endovenoso Oral /Rectal Rectal Sensibilidad 96-98% 100% 98% Especificidad 83-89% 95% 98%
El diagnstico diferencial de la AA es extenso e incluye virtualmente todas las fuentes posibles del dolor abdominal, as como algunas fuentes no abdominales (Cuadro 2).
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Cuando los signos y sntomas clsicos de AA estn presentes, el diagnstico suele ser fcil de realizar. Cuando el diagnstico no es obvio, el conocimiento del diagnstico diferencial es muy importante. Muchas de las entidades en el diagnstico diferencial de la AA, tambin requieren tratamiento quirrgico, por tanto, lo realmente importante ser descubrir aquellas enfermedades que no precisan de ciruga y ms an aquellas que pueden empeorar en su evolucin con la agresin operatoria, por ejemplo, la pancreatitis aguda, infarto de miocardio, neumona basal, etc. Cuadro 2. Diagnostico diferencial de la apendicitis aguda.
A. Enfermedades que con mayor frecuencia plantean problemas de diagnstico diferencial con apendicitis aguda. En todas las edades pero especialmente en el adolescente y adulto joven. 1. a) b) c) d) En ambos sexos Pielonefritis aguda Clico ureteral derecho Pancreatitis aguda Colecistitis aguda 2. a) b) c) En la mujer Salpingitis aguda. Ovulacin dolorosa. Rotura de embarazo ectpico
B. Enfermedades que con menor frecuencia plantean problemas de diagnstico diferencial con la apendicitis aguda. En todas las edades pero especialmente en el nio, en el adulto mayor y en el anciano. 1. En el nio pequeo. a) Dolor abdominal inespecfico. b) Linfadenitis mesentrica aguda. c) Gastroenteritis aguda. d) Invaginacin intestinal. e) Neumona basal derecha. 2. a) b) c) d) e) f) g) h) i) En el adulto mayor y el anciano Ulcera perforada. Diverticulitis. Obstruccin intestinal. Torsin de un quiste o tumor ovrico. Rotura de un quiste o tumor ovrico. Rotura de aneurisma de la aorta abdominal. Linfadenitis mesentrica aguda Porfiria aguda intermitente Enfermedad de Crohn aguda
Conclusiones
La evaluacin del dolor agudo en el cuadrante inferior derecho es un problema clnico frecuente. El diagnstico se basa principalmente en una historia clnica y examen fsico completo. En la figura 2 se muestra un algoritmo clnico de gran utilidad para la evaluacin del dolor en el cuadrante inferior derecho para los casos con sospecha de AA. Un paciente, varn o mujer, que debuta con
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dolor abdominal agudo que ha migrado desde el ombligo hacia el cuadrante inferior derecho y que se asocia con sensibilidad en el cuadrante inferior derecho deber ser llevado directamente a la sala de operaciones para una apendicectoma. La precisin diagnstica esperada en estas circunstancias se acerca al 95% y probablemente no se mejora por la obtencin de imgenes.
Sospecha clnica de apendicitis aguda Historia clnica y examen fsico completo Signos y sntomas tpicos de apendicitis Presentacin clsica de apendicitis Duracin breve del dolor Rigidez abdominal Signos y sntomas atpicos de apendicitis Realizar procedimiento(s) adicional para confirmar o descartar el diagnostico
Estudios de imagen
Observacin en hospital 6 a 10 hrs. y evaluacin
Sospecha de obstruccin, perforacin intestinal, litiasis renal u otra patologa
Paciente varn, nio o mujer no embarazada
Mujer embarazada
Radiografia simple Abd.
Tomografa Computada o ecografa abdominal
Ecografa
Diagnostico confirmado de Apendicitis
Resultado de imagen indeterminado el apndice cecal no se ve Observacin y examen fsico repetido o laparoscopia
Resultado de imagen completamente normal identifica otra patologa Alta del paciente Tratamiento de otra patologa
Apendicectoma
Figura 2. Algoritmo clnico para la evaluacin del dolor en el cuadrante inferior derecho en casos con sospecha de apendicitis aguda8.
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Si la presentacin clnica es atpica se deben realizar procedimientos adicionales para confirmar o descartar el diagnostico inicial. Si hay la sospecha de una masa o perforacin con formacin de absceso, se aconsejan la ecografa o tomografa para ayudar establecer el diagnostico, segn criterio del examinador. La ecografa es de gran valor en el caso de mujeres embarazadas y en las que existe un alto grado de sospecha de enfermedad ginecolgica. El uso de la radiografa simple de abdomen solo reservamos para los casos con sospecha de obstruccin, perforacin intestinal o litiasis renal. El resultado de los estudios por imgenes, se pueden clasificar como confirmativo, indeterminado y negativo para AA. Si la imagen sugiere la presencia de AA, se recomienda realizar la apendicectoma sin demora. Si el apndice no se ve o si los resultados de las imgenes son indeterminados, se sugiere mayor observacin clnica y examen fsico reiterativo laparoscopia diagnostica con finalidad teraputica si ameritase el caso. Por ltimo, si los estudios de imagen muestran la presencia de otra patologa o la ausencia de enfermedad, no habr necesidad de apendicectoma. La estrategia puede reducir el costo de la observacin y mejora la precisin diagnstica, dando lugar a la intervencin quirrgica oportuna y pertinente, con una disminucin de la tasa de apendicectomas en blanco y menor morbimortalidad asociada.
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256
VII.16 Manejo No Quirrgico de la Obstruccin Intestinal
VII.16
Manejo No Quirrgico de la Obstruccin Intestinal
Introduccin
La obstruccin intestinal sigue siendo uno de los problemas intraabdominales ms frecuentes en la urgencia y sigue constituyendo una causa importante de morbilidad y mortalidad. Su identificacin precoz y tratamiento efectivo, pueden evitar en la mayora de los casos, la isquemia y necrosis irreversible, disminuyendo sus graves consecuencias.
Concepto
La obstruccin intestinal es la ausencia de la propulsin normal del contenido del intestino, causando la detencin ms o menos completa del trnsito intestinal, en cualquier sitio del intestino, por causa funcional u orgnica. Puede afectar slo el intestino delgado, el intestino grueso, o a ambos simultneamente.
Clasificacin
La obstruccin intestinal puede clasificarse de acuerdo a la topografa (alta: duodeno, yeyuno-leon y baja: colon), a la etiopatogenia (mecnica y funcional), a su extensin (completa e incompleta, parcial, suboclusin o sndrome de Knig) y a la patologa (complicada y no complicada o simple). El inters de esta comunicacin es informar sobre la relacin entre obstruccin intestinal y abdomen agudo no quirrgico, es decir, describir de preferencia los aspectos ms importantes clnicos y diagnstico-teraputicos del leo funcional o adinmico.
Obstruccin intestinal funcional
La obstruccin intestinal funcional puede presentarse en la prctica clnica de forma diversa, a continuacin mencionaremos en forma breve las distintas posibilidades:
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1. leo funcional, paraltico o adinmico
Es la forma ms comn de obstruccin intestinal funcional. Se produce cuando la obstruccin intestinal es consecutiva a factores que causan la parlisis o dismotilidad del peristaltismo, evitando el trnsito aboral y coordinado del contenido luminal, no se identifica obstculo orgnico fijo responsable. El leo en este caso, obedece a reflejos causados por diversos procesos abdominales no peritonticos y otras enfermedades mdicas y quirrgicas extraabdominales y sistmicas de diversa ndole (Cuadro 1). Cuadro 1. Causas de obstruccin intestinal funcional, leo y pseudoobstruccin (Modif. de 7)
A ) Causas intraabdominales Intraperitoneales Postoperatorio (fisiolgico) Peritonitis Absceso intraabdominal Diverticulitis aguda Autoinmunes Serositis Vasculitis Isquemia intestinal Isquemia mesentrica no oclusiva (IMNO) Tromboembolismo arterial o venoso Retroperitoneales Pancreatitis aguda Litiasis urinaria Pielonefritis aguda Traumatismos y hematoma B) Causas extraabdominales Torcicas Traumatismo torcico Infarto agudo de miocardio Insuficiencia cardiaca congestiva Neumona Pleuritis aguda Metablicas Diabetes (hiperglicemia, cetoacidosis) Uremia Hipotiroidismo Hipoparatiroidismo Porfiria Sistmicas e infecciosas Desequilibrio electroltico (hipokalemia) Sepsis Intoxicaciones Meningitis aguda Medicamentos Opiceos Anticolinrgicos Agonistas alfa-adrenrgicos Antihistamnicos Catecolaminas Antidiarreicos Quimioterapia antineoplsica Miscelneas Traumatismo raqudeo o medular Fractura de la pelvis Radioterapia Crisis hemolticas Intoxicacin por plomo Picaduras de insectos y reptiles
2. Pseudoobstruccin gastrointestinal idioptica crnica
Es una enfermedad progresiva y rara, que se relaciona con mioneuropatas viscerales hereditarias o adquiridas, poco conocidas que causan una alteracin de la coordinacin mioneural y de la actividad contrctil organizada.
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3. leo adinmico generalizado (no postoperatorio)
Cuadro de presentacin poco frecuente, que puede persistir en algunos enfermos varios das o incluso semanas. Este problema motor implicara un trastorno sistmico con disregulacin de la coordinacin neuromotora de todo el intestino. En su manejo debern corregirse los trastornos de electrolitos, en especial del sodio, cloro y magnesio y tratar la sepsis si existe. En ocasiones el leo puede ser persistente y constituir un problema muy molesto tanto para el paciente como para el mdico, exigiendo descompresin gastrointestinal y nutricin parenteral por largos perodos. Ha demostrado ser til, bajo vigilancia cardiolgica, la estimulacin parasimptica farmacolgica con neostigmina por va parenteral, en ocasiones asociada a un simpaticoltico concomitante, al igual que en el tratamiento de la pseudoobstruccin aguda del colon o sndrome de Ogilvie, patologa que se trata en el captulo VII.17.
4. leo paraltico postoperatorio
Es un leo no peritontico, representa la causa ms frecuente de leo paraltico y de retraso del egreso del hospital luego de operaciones abdominales. La duracin del leo postoperatorio tiende a correlacionarse con el grado de traumatismo quirrgico, as como con el tipo de operacin, e incluso podra considerarse como una respuesta fisiolgica a la agresin quirrgica. Responde a varios factores: anestsicos, farmacolgicos, traccin y manipulacin visceral. Es una simpaticotona refleja, transitoria, que no afecta a todos los segmentos del tracto gastrointestinal por igual. Se conoce que la actividad del intestino delgado se restablece en general a las 24 horas del postoperatorio, la del estmago a las 48 horas y la del colon en 3 a 5 das, por ende, se considera que el leo postoperatorio temprano es un problema predominante del colon. Dado que el leo postoperatorio temprano puede prolongar a veces por tiempo considerable- la hospitalizacin del paciente luego de una laparotoma, se ha probado una amplia gama de tratamientos para disminuir su impacto. Entre los varios frmacos utilizados figuran la eritromicina y cisaprida endovenosos y el alvimopan -un antagonista opode mu de accin perifrica-. Tambin se ha intentado el bloqueo de aferentes simpticas, la estimulacin del parasimptico, la restriccin perioperatoria de lquidos, mascar chicle, etc. El diagnstico diferencial ms importante y difcil (a veces imposible) del leo postoperatorio, es con la obstruccin intestinal mecnica postoperatoria temprana, afortunadamente de rara presentacin (adherencias tempranas, hernia interna, isquemia, vlvulo, oblito, etc.). La definicin de esta complicacin es controversial, pero en general se refiere a aquel cuadro obstructivo intesti259
nal que ocurre en el transcurso de seis semanas despus de una intervencin quirrgica. Al principio, los sntomas de obstruccin mecnica tienden a ser vagos, y a menudo se emite el diagnstico de leo postoperatorio. El examen del abdomen rara vez es til, debido al dolor consecutivo a la incisin reciente, o al uso de analgsicos narcticos que enmascaran el cuadro de dolor subyacente. Los estudios de imgenes tambin pueden ser difciles de interpretar. Los estudios con medios de contraste y la TC pueden ayudar a diferenciar entre pacientes que slo necesitan manejo conservador y los que tal vez requieran intervencin quirrgica, al identificar la presencia o ausencia de un sitio de obstruccin focal o la presencia de dilatacin proximal del intestino con descompresin de la parte distal del mismo, esto ltimo como se conoce, define una causa mecnica. An as, se deber considerar tambin en estos casos, un manejo conservador inicialmente, con vigilancia muy estrecha y evolutiva del paciente y la decisin de operar a la menor duda de complicacin o isquemia intestinal. La TC es de mucha utilidad en esta situacin y quiz permita detectar las causas de obstruccin que probablemente requerirn intervencin quirrgica.
5. leo paraltico peritontico
Es otra forma de leo paraltico, ocasionado por la parlisis muscular subyacente a la serosa peritoneal inflamada por una peritonitis (Ley de Stockes-Adams), asociada a irritacin esplcnica y posiblemente hipersimpaticotona, que inhibira la capacidad contrctil muscular. Cuando se circunscribe a un rea focal se conoce como leo regional sintomtico, y radiolgicamente puede manifestarse con la imagen de asa centinela, y si es difuso, como una peritonitis, con todo su cortejo sintomtico y los hallazgos por imgenes correspondientes.
6. leo espstico o dinmico
Es otra forma de leo de ms rara presentacin, pero de mucha importancia en relacin al tema que nos ocupa, es decir al abdomen agudo no quirrgico. Importa mencionar en esta variedad, al leo espstico relacionado con la intoxicacin por plomo o por otros metales pesados, porfiria, uremia, etc., entidades que se desarrollarn en los diferentes captulos de este libro. En esta forma de leo, existira una zona espasmdica localizada o mltiple, y la patogenia sera neurognica, debido a una irritacin nerviosa transmitida por va refleja.
Clnica
La forma de presentacin de la obstruccin intestinal en general es muy variada, dependiendo de la patogenia, topografa, extensin y patologa asociada.
260
Para todas las formas se puede decir que la distensin abdominal es la manifestacin fundamental de obstruccin intestinal, asociada a dolor abdominal, nuseas, vmitos y falta de eliminacin de gases y heces. El dolor en la obstruccin intestinal mecnica, es de tipo clico debido a la aparicin de ondas peristlticas y contracciones intestinales, que ponen de manifiesto la lucha del intestino para hacer progresar su contenido. Es un dolor de iniciacin brusca, paroxstico, que aumenta progresivamente hasta llegar a su mxima intensidad y luego disminuye o desaparece, para reaparecer al cabo de cierto tiempo con las mismas caractersticas. Cuando hay afectacin vascular, el dolor presenta importantes modificaciones, si la afectacin es venosa, el paciente refiere un dolor que de clico e intermitente pasa a ser continuo, permanente, de localizacin periumbilical o bien difuso. Si la afectacin es arterial, el dolor es de instalacin brusca, mucho ms intenso, continuo y no cede con los analgsicos habituales, asocindose rpidamente con fiebre y leucocitosis, dolor a la palpacin, dolor a la descompresin y contractura muscular. A la auscultacin los ruidos hidroareos en la mayora de los pacientes son hiperactivos, de lucha, en muchas ocasiones con timbre metlico. Una caracterstica es el hallazgo de bazuqueo intestinal, cuyas caractersticas clnicas y semiolgicas se describen en el captulo II. En el leo adinmico en tanto, el dolor si existe, no es clico, y solo es evidente como una molestia secundaria a la distencin abdominal. Los vmitos pueden ser frecuentes, pero rara vez son profusos o de contenido intestinal y menos fecalodeo, ms bien son de tipo gstrico o bilioso. El hipo es una manifestacin asociada en algunos pacientes. A la auscultacin, los ruidos hidroareos estn disminuidos, un abdomen sin ruidos no elimina la posibilidad de una obstruccin mecnica, ni establece necesariamente el diagnstico de un leo adinmico. Una caracterstica del leo adinmico es la ausencia de bazuqueo intestinal.
Diagnstico
El diagnstico se establece en base a los antecedentes, historia clnica y el examen fsico minucioso del enfermo ya mencionados, y se complementa con estudios por imgenes especialmente la radiografa simple de abdomen, la ecografa, TC abdominal y ocasionalmente radiologa contrastada (Figs. 1y2).
Manejo no quirrgico de la obstruccin intestinal mecnica no complicada del intestino delgado
El manejo mdico de la obstruccin mecnica no complicada del intestino delgado, se fundamenta en la elevada morbimortalidad relacionada con el trata261
Figura 1. Radiografa simple de abdomen en el leo funcional, paraltico o adinmico. Asas distendidas con gas, sin niveles hidroareos, y leve edema de la pared intestinal.
Figura 2. TC traco-abdominal: leo funcional o adinmico. Marcada dilatacin de asas intestinales de yeyuno, leon y colon, sin niveles hidroareos.
miento quirrgico, la complejidad del procedimiento, la iatrogenia quirrgica y la importante cifra de obstruccin intestinal recidivante que oscila entre el 5% al 40% de los casos. Este amplio rango de recidiva reportado probablemente depende de variaciones tanto de la duracin como de la calidad del seguimiento entre estudios, as como de la causa de la obstruccin intestinal original. En ocasiones, los pacientes entran en un complejo y peligroso efecto domin de reoperaciones abdominales cada vez ms demandantes y serias por obstruccin recurrente, que exige adhesiolisis, intubaciones, derivaciones, reseccin intestinal, ostomas, etc. El manejo inicial de la obstruccin intestinal en todo paciente, debe enfocarse en la reanimacin enrgica con lquidos, restitucin adecuada de las prdidas con las soluciones apropiadas y reposicin de los electrolitos, en la descompresin del intestino obstruido y en la prevencin de la aspiracin bronquial. As mismo, se deben estimular la movilizacin y actividad fsica del paciente y la fisioterapia abdominal. Estos pasos son los mismos para todos los pacien262
tes, sea que se vayan a tratar por ciruga o a ser objeto de un perodo de prueba de manejo no quirrgico. La descompresin proximal intestinal es de capital importancia, permite la oportunidad al intestino de quedar sin obstruccin. Esto se logra al mantener y manejar una sonda nasogstrica funcionante, confirmando el dbito y calidad del drenaje, mediante evaluacin permanente al lado de la cama del paciente (Fig. 3).
Figura 3. a y b) Obstruccin intestinal alta en un paciente con antecedentes de ciruga abdominal previa, radiografa simple de abdomen al ingreso, dilatacin de asas, edema de pared y niveles hidroareos. c y d) Controles radiolgicos en das sucesivos bajo manejo conservador reposo digestivo y sonda nasogstrica (flechas), con resolucin favorable.
Algunos autores han recomendado la intubacin con sonda larga nasointestinal, el fundamento para esta maniobra sera que, una sonda larga, posicionada distal al ploro, lograra una descompresin ms efectiva del intestino, promoviendo su motilidad. Pero se ha comprobado en la prctica, que una sonda nasogstrica estndar, pero funcionante, es suficiente y se puede considerar el mejor mtodo teraputico con el propsito de descomprimir el intestino.
263
El manejo mdico de la obstruccin intestinal mecnica no complicada del intestino delgado debe fijar siempre un perodo de prueba. Se reportan resultados con xito en el 60% a 85% de los casos y una muy baja mortalidad (0% a 6% en obstruccin parcial y completa respectivamente) cuando se seleccionan adecuadamente a los pacientes, el tipo de obstruccin, el umbral del cirujano para la conversin a manejo operatorio, y diferencias de prctica hospitalaria. Estos enfermos tienen estancias hospitalarias ms cortas, menor morbimortalidad y menos gastos. Los ndices de recurrencia son del orden del 20 al 50%. Est establecido que un perodo de prueba con manejo no operatorio es seguro en ausencia de signos o sntomas de estrangulacin o isquemia del intestino, en el momento de la presentacin. La indicacin de ciruga se plantea en aquellos pacientes que no mejoran en el transcurso de 48 horas luego del inicio de la terapia segn algunos autores, otros mencionan que este plazo puede ser de hasta 4 a 5 das. Sin duda cuando aparecen datos de complicaciones, especialmente estrangulacin, como ser, fiebre, taquicardia, leucocitosis, hipersensibilidad localizada, dolor abdominal continuo y peritonitis (Cuadro 2). Tambin la comprobacin de aire libre o de signos de obstruccin de asa cerrada en la radiologa (Fig. 4). En la TC la comprobacin de datos de isquemia, estrangulacin o alteracin vascular de la pared del intestino, gas en la porta o ascitis generalizada. Cuadro 2. Signos, sntomas clnicos y hallazgos de laboratorio sugerentes de estrangulacin en obstruccin intestinal (Modif. de 1)
Dolor clico que se hace constante y localizado Aparicin de contractura abdominal Fiebre mayor a 37 C Taquicardia Leucocitosis o leucopenia Shock Proctorragia, hematoquezia o melenas
La obstruccin aguda completa del intestino grueso excepto el vlvulo de sigmoides no complicado- casi siempre requiere intervencin quirrgica lo ms precoz posible, no est indicada en general un perodo de prueba con manejo no operatorio. En los casos de difcil seleccin para el tratamiento conservador, se postula la administracin por va oral de contraste hidrosoluble, la presencia del mismo en la luz del colon en el transcurso de 8 horas, tiene una exactitud del 90% para
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Figura 4. Radiografa simple de abdomen en la obstruccin intestinal alta de causa mecnica. Dilatacin de asas intestinales, niveles hidroareos y ausencia de aire en colon.
predecir cules pacientes se beneficiarn con un tratamiento conservador. Uno de los criterios para conversin a ciruga sera la falta de llegada del medio de contraste al colon en el curso de 8 horas. Las contraindicaciones para el manejo no operatorio son, la sospecha de isquemia intestinal, la obstruccin en asa cerrada, la hernia estrangulada y la perforacin. Una contraindicacin relativa es la obstruccin completa del intestino delgado. La falta de perspicacia clnica para reconocer de manera fiable la obstruccin con estrangulacin, han llevado a muchos cirujanos a favorecer la operacin temprana de toda obstruccin completa del intestino delgado. Si se intenta el manejo no operatorio de una obstruccin completa, la decisin debe tomarse con el entendimiento de que hay un riesgo definido de pasar por alto una estrangulacin subyacente, y la predisposicin para convertir a tratamiento quirrgico debe considerarse en forma rpida y permanente.
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VII.17
Pseudo-obstruccin Intestinal Aguda del Colon o Sndrome de Ogilvie
Concepto
La pseudo-obstruccin intestinal aguda del colon se conoce tambin con el nombre de sndrome de Ogilvie, en honor a Sir Heneage Ogilvie, quien describi esta condicin en el ao 1948. Se trata de una afectacin severa de la propulsin intestinal, con dilatacin severa del colon en ausencia de obstruccin mecnica intestinal. Es un cuadro de rara presentacin que se observa generalmente en pacientes seniles, quirrgicos o con alguna enfermedad sistmica grave asociada, por lo que es causa de importante morbimortalidad.
Fisiopatologa Y Etiopatogenia
La fisiopatologa y la etiopatogenia de la pseudo-obstruccin aguda del colon no estn completamente dilucidadas, se postula que el trastorno resulta de una desregulacin de la actividad motora del colon por alteraciones en el sistema nervioso autonmico. Como se conoce, el sistema nervioso parasimptico incrementa la contractilidad, mientras que el simptico disminuye la misma, tomando en cuenta lo mencionado, los mecanismos fisiopatolgicos mencionados en el cuadro 1, estaran involucrados en la etiopatogenia de esta enfermedad. Cuadro 1. Mecanismos fisiopatolgicos en la pseudo-obstruccin intestinal aguda del colon2
a) Excesivo tono parasimptico (excitatorio) motor intestinal (el intestino no se relaja: pseudo-obstruccin). b) Excesivo tono simptico (inhibitorio) motor intestinal (el intestino no se contrae). c) Inhibicin motora refleja a travs de aferentes esplcnicos en respuesta a estmulos nocivos en el intestino u otros rganos abdominales o extraabdominales. d) Excesiva estimulacin de receptores opiceo por opioides endgenos o exgenos. e) Inhibicin de la liberacin de xido ntrico de las motoneuronas inhibitorias (el intestino no se relaja: pseudo-obstruccin). 266
VII.17 Pseudo-obstruccin Intestinal Aguda del Colon o Sndrome de Ogilvie
Por otro lado, mltiples factores farmacolgicos y metablicos as como traumatismos retroperitoneales y espinales pueden tambin alterar la regulacin autonmica de la funcin del colon causando en estos pacientes hiperactividad simptica, o bien supresin parasimptica o ambos fenmenos simultneos resultando en atona del colon.
Clnica
La pseudoobstruccin intestinal aguda del colon se presenta normalmente en pacientes seniles con alguna patologa aguda de base, como accidente vascular cerebral, infarto agudo de miocardio, enfermedades del colgeno, lupus eritematoso, peritonitis, sepsis o despus de intervenciones quirrgicas abdominales y extraabdominales. Aparte de la sintomatologa propia del trastorno clnico acompaante, la caracterstica de la enfermedad, es la severa distencin abdominal que se instala habitualmente de manera aguda con importante meteorismo, dilatacin del colon y falta de eliminacin de heces y gases. Los pacientes refieren dolor abdominal difuso de intensidad leve o moderada. Ocasionalmente puede existir eliminacin aislada de gases hasta en el 20% de los casos e inclusive despeos diarreicos escasos, nuseas o vmitos. Al examen fsico, el abdomen aunque con distencin importante, es habitualmente depresible y no doloroso, sin contractura muscular, el timpanismo es precoz y persistente, sin signos de irritacin peritoneal o rebote. Los ruidos hidroareos varan desde ausentes hasta hiperactivos y habitualmente no existe bazuqueo intestinal.
Diagnstico
El diagnstico de la enfermedad debe ser postulado en presencia del cuadro clnico descrito, con dilatacin marcada del ciego o del colon derecho documentados por la radiografa simple de abdomen, TC abdominal o resonancia magntica, sin evidencias de obstruccin distal (Figs. 1y2). El principal criterio diagnstico es el dimetro que alcanza el ciego en las radiografas de abdomen. Aunque no existe un consenso sobre el dimetro mnimo requerido para establecer el diagnstico, se acepta que la medida es de 9 cm segn la mayora de los autores, pues el riesgo de perforacin es inminente cuando el ciego alcanza este dimetro. Otros estudios mencionan que el riesgo de perforacin es inminente cuando el ciego es de al menos 12 cm, aunque existe una amplia variacin del dimetro cecal reportado entre pacientes en los
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Figura 1. Pseudo-obstruccin aguda del colon o Sndrome de Ogilvie. A) Radiologa simple de abdomen: imagen caracterstica, dilatacin gaseosa severa del colon, sin niveles hidroareos y sin causa de obstruccin orgnica evidente. B) TC abdominal con similares hallazgos. Figura 2. TC corte transversal: severa distencin y aumento del dimetro del ciego, mayor de 12 cm (linea amarilla)4.
que el cuadro se resuelve y remite con otros que presentan perforacin. Otro factor de importancia en este aspecto es el tiempo de duracin de la dilatacin, siendo mayor cuando la distencin es de ms de 6 das de evolucin.
Tratamiento
La mayora de los casos responden al tratamiento conservador con resolucin de la distencin del colon en 3 a 4 das. La decisin de la necesidad de tratamiento mdico, colonoscopa o ciruga deber ser individualizada para cada caso en particular tomando en cuenta el estado clnico del paciente. El manejo inicial consiste en el tratamiento de la enfermedad de base, la correccin de los trastornos hidroelectrolticos y metablicos, el retiro de los medicamentos que puedan alterar y disminuir la motilidad del colon (narcticos, agentes anticolinrgicos, antagonistas de los bloqueadores de los canales
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del calcio) y la nutricin parenteral en los casos indicados. Con un adecuado manejo de estos aspectos, el leo puede ser revertido en el curso de 2 a 6 das hasta en el 90% de los casos. Son habitualmente necesarios la descompresin con sonda nasogstrica, sonda rectal -poco tiles- y cambios frecuentes en la posicin del enfermo. Si los sntomas persisten o se agravan despus de 24 horas de manejo y el paciente no tiene contraindicaciones tales como bradicardia, debe administrarse neostigmina. Si a pesar de esta medida, aumenta la distencin y el dimetro del colon sobre los parmetros mencionados (9 a 12 cm), est indicada la colonoscopa de descompresin (Fig. 3) que tiene un 70% de xito en este propsito, para prevenir la isquemia y perforacin del intestino, sin embargo la recurrencia se presenta en un 40% de los pacientes, exigiendo procedimientos repetidos, la recurrencia puede ser disminuida con la instalacin de una sonda de drenaje en el colon derecho durante la colonoscopa inicial. La colonoscopa realizada en la cama del enfermo en un colon no preparado es un procedimiento tcnicamente dificultoso y no exento de riesgos, especialmente perforacin, en estas condiciones, se menciona una morbilidad del 3% y una mortalidad del 1% para la colonoscopa descompresiva. Si se consigue una descompresin satisfactoria del colon y se alcanza el ciego, podr considerarse la opcin de agregar una cecostoma endoscpica si las condiciones del enfermo as lo permiten y se cuenta con la experiencia en el procedimiento. El tratamiento con infusin endovenosa de neostigmina, un inhibidor de la acetilcolinesterasa, es controvertido, pero en la prctica se le atribuye un rol importante pues puede resolver en forma rpida muchos de los casos, reduciendo en forma importante la necesidad de colonoscopa y ciruga. Sus resultados son variables, pero se reporta que hasta un 80% de los pacientes responden satisfactoriamente con la eliminacin de gases por ano, deposiciones y disminucin de la distencin abdominal, estos resultados apoyan la teora de que la pseudoobstruccin colonica aguda se
Figura 3. Colonoscopa de descompresin en el tratamiento de la pseudo-obstruccin aguda del colon1.
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debe a una actividad parasimptica deprimida. El tiempo promedio de respuesta a la inyeccin endovenosa es de 4 minutos segn los reportes, el mecanismo de accin del medicamento se explica por un incremento de la actividad colinrgica. Los pacientes de riesgo para esta terapia son los pacientes con cardiopatas, especialmente bradiarritmias y pacientes que reciben antagonistas betaadrenrgicos. Los efectos colaterales de la neostigmina son, dolor abdominal, sialorrea, sudoracin, hipersecrecin bronquial, broncoespasmo, nuseas y vmitos y el ms serio y potencialmente grave la bradicardia, por lo que los pacientes que reciben este tratamiento deben ser monitoreados y permanecer en posicin supina antes y un perodo despus de su infusin. El tratamiento concomitante de neostigmina con glicopirrolato, un agente anticolinrgico, ha reportado una disminucin de los efectos colinrgicos centrales de la neostigmina, sin reducir la estimulacin colonica y merece en el futuro un mayor estudio en el tratamiento de estos pacientes. La cecostoma percutnea (Fig. 4) guiada por imgenes es otra alternativa que puede ser indicada como medida temporal en pacientes con alto riesgo quirrgico y que no responde al tratamiento mdico conservador y a la descompresin endoscpica. El procedimiento se realiza con cobertura antibitica de amplio espectro, bajo anestesia local y sedacin endovenosa, con gua fluoroscpica o tomogrfica. El drenaje se mantiene al menos dos semanas, de acuerdo a la evolucin clnica del paciente. La indicacin de ciruga se reserva para aquellos pacientes con pseudo-obstruccin del colon aguda
Figura 4. Radiologa intervencionista: Cecostoma percutnea (tcnica de Seldinger)8.
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persistente y progresiva a pesar de tratamiento con neostigmina y descompresin por colonoscopa. La ciruga de urgencia en estos pacientes tiene una elevada mortalidad (15 a 25%) relacionada con la patologa asociada habitualmente grave en estos enfermos de edad avanzada, inclusive en ausencia de perforacin. Los procedimientos a considerar son la cecostoma quirrgica, colostoma y rara vez la reseccin.
Complicaciones
La complicacin ms importante relacionada directamente con el trastorno es la perforacin del intestino grueso y afecta especialmente al ciego. El ciego es la parte del colon ms susceptible a la isquemia y a la perforacin, debido a la relacin directa entre la tensin parietal y el radio de la luz, segn la ley de Laplace. A medida que se acumula lquido y gas en el interior del colon obstruido, aumenta la presin intraluminal, la tensin parietal es mxima en el punto de mayor radio, es decir el ciego. La dilatacin aguda del ciego hasta 10 cm indica que es probable la isquemia de la pared, y un dimetro mayor de 13 cm, que la perforacin es inminente. El riesgo de perforacin es de alrededor del 3% con una mortalidad del 50% cuando ocurre esta complicacin. Se presenta de preferencia en pacientes ancianos hospitalizados, 95% de los cuales tienen una patologa mdica o quirrgica habitualmente grave asociada, como por ejemplo trauma, ciruga reciente, isquemia intestinal o una infeccin importante. La enfermedad asociada y sus complicaciones relacionadas, en muchos pacientes es finalmente la causa de mortalidad directa en los casos en los que el cuadro de pseudo-obstruccin se resuelve sin complicaciones.
Pronstico
Depende de la patologa clnica de base y co-morbilidad asociada, de un diagnstico correcto y un oportuno tratamiento. La tasa de morbilidad reportada vara segn las series entre el 3 al 32%. El riesgo de muerte est relacionado con la edad, condiciones generales del paciente y el tratamiento quirrgico.
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VII.18 Megacolon Txico
VII.18
Megacolon Txico
Rafael Lpez Fagalde
Concepto
El megacolon txico (MT) es una complicacin letal de la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) y de colitis infecciosas de diversa etiologa. Se caracteriza por una dilatacin total o segmentaria no obstructiva del colon asociada a toxicidad sistmica. La dilatacin del colon tambin puede ocurrir en pacientes con megacolon congnito (Enfermedad de Hirschsprung), megacolon idioptico, megacolon adquirido, en la pseudoobstruccin intestinal, etc., sin embargo, la falta de toxicidad sistmica distingue estas ltimas patologas del MT.
Epidemiologa
La incidencia precisa de MT es desconocida. La incidencia reportada de MT en colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn fue de 1 al 5% hace dos dcadas, pero estas cifras han decrecido rpidamente gracias a un diagnstico rpido y efectivo de la colitis severa. Por otro lado, el MT es ms frecuente en la pancolitis que en la colitis segmentaria. La infeccin sintomtica por Clostridium difficile ocurre en aproximadamente 1% de los pacientes hospitalizados, pocos de ellos pueden presentar colitis severa con MT. En cuanto a la colitis amebiana, se considera que menos del 3% de los pacientes tienen un curso clnico fulminante, y una fraccin pequea desarrolla MT. El MT pueden alcanzar una mortalidad de 19%, y esta aumenta si en los casos complicados se indica tratamiento mdico en vez de intervencin quirrgica temprana (27% vs 19.5%), y aumenta potencialmente si existe perforacin (41.5%). Existen factores que se relacionan con aumento en la mortalidad: edad >40 aos, sexo femenino, niveles bajos de albmina srica, CO2 srico bajo y nitrgeno ureico urinario elevado. Los factores clnicos no tienen relevancia en relacin con la mortalidad, as como tampoco la extensin de la afeccin colonica.
Etiopatogenia
La etiopatogenia de la enfermedad est ligada a mltiples condiciones patol273
gicas y es ms frecuentemente reconocido como una complicacin de la enfermedad inflamatoria intestinal, aunque tambin puede ocurrir como complicacin de colitis infecciosas de diversa etiologa, colitis isqumica, vlvulo de colon, diverticulitis y cncer obstructivo del colon (Cuadro 1). Cuadro 1. Causas y patologas asociadas del megacolon txico.
Inflamatoria: Colitis ulcerosa. Enfermedad de Crohn. Infecciosa: Clostridium difficile. Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter. Criptosporidium. Entamoeba. Citomegalovirus. Otras: Isquemia. Enfermedades Malignas. Sarcoma de Kaposi Factores gatillo o de exacerbacin: Hipokalemia, hipomagnesemia. Enema baritado Colonoscopia. Retiro tratamiento corticoide. Narcticos Anticolinrgicos Quimioterapia.
Las caractersticas que sugieren EEI como causa de MT incluyen, historia previa de diarrea, sangre en materia fecal, dolor abdominal, enfermedad perianal o manifestaciones extraintestinales como artritis, iritis, enfermedades de la piel. Varios mecanismos patolgicos contribuiran con el desarrollo de MT en pacientes con EII. Uno de los posible mecanismos involucrados se refiere a que la inflamacin mucosa conduce a la liberacin de mediadores inflamatorios y productos bacterianos, lo cual provocara un incremento de la sntesis de oxido ntrico (ON), generacin de un volumen excesivo de este elemento y dilatacin colonica. La extensin de la inflamacin mucosa puede ser importante. En contraste con la colitis inflamatoria tpica en la cual la respuesta inflamatoria se encuentra limitada a la capa mucosa, el MT se caracteriza por inflamacin severa que adems compromete la capa muscular lisa del intestino con la consecuente que parlisis y dilatacin severa del colon. El dao del plexo mientrico del colon no parece ser un hallazgo consistente. El ON es un conocido inhibidor del tono del musculo liso que puede estar involucrado en la patognesis del MT. Este elemento se produce en macrfagos y clulas musculares lisas en el colon inflamado. Se ha reportado que, tanto la cantidad como la actividad de la sintetasa del ON se incrementaron de manera significativa, en la capa muscular de pacientes con MT, este aumento era especialmente considerable en los segmentos del colon ms dilatados. Adems, es posible verificar una disminucin del dimetro del colon, de la contractilidad de la musculatura y de la presin intracolonica despus de la administracin de bloqueantes far274
macolgicos inhibidores de la sntesis de ON, lo que sugiere adems sobre su posible aplicacin en el tratamiento para los pacientes con MT. La caracterstica histolgica es la inflamacin aguda en todas las capas del colon con diferentes grados de degeneracin, necrosis, y su sustitucin por tejido de granulacin infiltrada por histiocitos, neutrfilos, linfocitos y clulas plasmticas. Las fibras musculares son frecuentemente cortas y redondeadas, con agregados de citoplasma eosinfilo. La preservacin de la submucosa del colon y plexo mientrico es una caracterstica comn y es una fuerte evidencia que va en contra de un proceso neuroptico. Los factores de riesgo para el desarrollo de colitis severa por Clostridium difficile son, neoplasias, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, tratamiento inmunosupresor, falla renal, exposicin a medicacin antiperistltica, uso de clindamicina. Las caractersticas patolgicas de MT secundario a Clostridium difficile, incluyen, ulceraciones difusas, ndulos mucosos, placas de color blanco-amarillento con parches de mucosa normal (apariencia de pseudomembranas) y una amplia denudacin mucosa. La colitis por Salmonella, Shigella o Campylobacter se complican en forma poco frecuente con dilatacin toxica del colon y pueden diferenciarse de la enfermedad inflamatoria intestinal usualmente por los hallazgos de la histologa y de la biopsia endoscpica. El uso indiscriminado de loperamida en la colitis amebiana, en tanto, puede desencadenar un cuadro de MT. Los hallazgos patolgicos del MT en la colitis amebiana fulminante pueden ser similares a las de Clostridium difficile, a los que se suman lesiones con aspecto de papel secante mojado en los segmentos de intestino comprometido, ulceras en sacabocados, y la presencia de trofozoitos en la muestra de biopsia. En pacientes con serologa HIV positivos o con Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirido (SIDA), la infeccin por citomegalovirus (CMV) es la principal causa de MT y en general constituye una emergencia quirrgica. La infeccin por CMV tambin puede precipitar un MT en pacientes con EII. La colitis por CMV se caracteriza por la presencias de cuerpos de inclusin en las biopsias. Por otro lado, se han identificado varios factores desencadenantes del MT. Estos incluyen, hipokalemia, uso de agentes antiperistlticos, opiceos, anticolinrgicos y antidepresivos, el enema baritado y la colonoscopia. Estos dos ltimos procedimientos pueden causar distensin, lo cual impedira un adecuado
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abastecimiento de sangre a la pared del colon y un aumento de la absorcin mucosa de los productos bacterianos. Una supresin desordenada o una disminucin muy rpida de la administracin de corticoides, sulfasalazina o 5-ASA, tambin pueden contribuir al desarrollo de MT.
Clnica
El MT afecta a pacientes de todas las edades y de ambos sexos. A menudo los pacientes con EII presentan esta complicacin durante una recada del proceso inflamatorio intestinal, pero la gran mayora de ellos estn expuestos al riesgo de desarrollar esta complicacin en la primera crisis de su enfermedad. Hasta un 30% de los pacientes desarrollan MT dentro de los tres meses del diagnostico y, aproximadamente el 60% de los casos ocurre dentro de los 3 primeros aos de evolucin. La mayora de los MT se presentan en el curso de un ataque de colitis severa. Los signos y sntomas de la colitis aguda con frecuencia son resistentes al tratamiento y se presentan por lo menos una semana antes del inicio de la dilatacin aguda. Entre ellos, la diarrea con sangrado es el sntoma ms frecuente de presentacin, por el contrario, el mejoramiento de la misma, puede anunciar el inicio de la complicacin, es decir de la dilatacin txica. Tambin en esta etapa pueden presentarse malestar general y dolor abdominal de variable intensidad, a veces muy severo, en ocasiones asociados a la presencia de peritonismo, manifestndose entonces, como un verdadero abdomen agudo. En un inicio los sntomas y signos del MT pueden ser inconsistentes. Puede ser anunciado por distensin abdominal, estreimiento, estreimiento crnico, reduccin de los ruidos intestinales, y sntomas constitucionales tales como fiebre, taquicardia o hipotensin. La apariencia txica del enfermo es llamativa, asociada a una alteracin del sensorio evidente. Por otro lado, el uso de dosis elevadas de corticoides y analgsicos ms la alteracin del sensorio, pueden enmascarar los signos o sntomas del MT.
Diagnstico
El diagnostico de MT debe ser fundamentalmente clnico, basado en los hallazgos de un colon severamente dilatado, acompaado por manifestaciones de toxicidad sistmica grave (Cuadro 2). La evaluacin inicial debe estar dirigida a establecer el diagnostico de la complicacin y a la determinacin de la etiologa de base, con el propsito de establecer e iniciar las medidas teraputicas especificas.
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Cuadro 2. Megacolon Txico. Criterios diagnsticos clnico-radiolgicos

Criterios clnicos Criterios radiolgicos Diarrea o diarrea con sangre. Dilatacin de colon ascendente y transverso > 6cm. Constipacin. Distencin gstrica y de intestino delgado. Dolor abdominal y calambres. Dilatacin colonica, adelgazamiento difuso de la Distencin abdominal. pared (TC). Disminucin ruidos intestinales. Edema submucoso, ascitis (TC). Perforacin, abscesos, pileflebitis (TC).
Para establecer un diagnstico correcto, una historia clnica detallada es fundamental. En el caso del MT secundario a EII, es de mucho valor el conocimiento de ataques previos inflamatorios, la extensin y tipo de la enfermedad, detalles del tratamiento anterior, la existencia de manifestaciones extraintestinales, etc. En el caso de las colitis infecciosas, son antecedentes importantes los de un viaje reciente, la exposicin ocupacional, el uso de antibiticos, antidiarreicos, etc. En las formas virales, los antecedentes importantes son la quimioterapia, HIV / SIDA. Se debe obtener de inmediato una radiografa simple de abdomen, adems, se debern enviar muestras de heces para cultivo, anlisis microscpico y determinacin de la toxina del Clostridium difficile. Adems de los ya mencionados, se reportan varios otros criterios para el diagnostico clnico de MT, entre los ms utilizados se pueden citar los criterios de Jalan:
Criterios diagnsticos de Jalan:
a) Radiografa de abdomen simple que demuestre dilatacin del colon. b) Ms tres de los siguientes: - fiebre > 38C. - frecuencia cardaca > 120 x min. - leucocitosis >10.500 x mm3 - anemia. c) Ms uno de los siguientes: - deshidratacin. - alteracin del sensorio. - desequilibrio hidroelectroltico. - hipotensin.
La radiografa simple de abdomen es fundamental para postular el diagnostico

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de MT y su seguimiento (Fig. 1). Este estudio demuestra varias caractersticas tpicas de la enfermedad:
Figura 1. Radiografa de abdomen simple. Hallazgos caractersticos de megacolon txico.
a) La dilatacin del colon es el hallazgo radiolgico ms significativo. El colon derecho y el transverso suelen ser los ms dilatados, el dimetro es con frecuencia mayor a 6cm, alcanzando ocasionalmente hasta los 15cm. El colon descendente suele estar dilatado con menos frecuencia y muy rara vez los sigmoides y el recto. Cabe destacar que a pesar de existir dilatacin con un dimetro del colon mayor de 6cm, la condicin clnica general del paciente con compromiso txico, es ms importante que la anchura absoluta del segmento dilatado, reconociendo que, por otro lado, la dilatacin del colon y toxicidad sistmica se observan tambin en pacientes con obstruccin colonica aguda por vlvulo, tumores plvicos y tumores intraluminales. b) Son comunes la presencia de niveles hidroareos mltiples, y el patrn normal de las haustras est ausente o alterado en forma severa. c) En pacientes con colitis ulcerativa severa puede existir adems distensin gstrica y del intestino delgado como un predictor significativo de MT y disfuncin multiorgnica. No se sabe, sin embargo, si el aire del intestino delgado es simplemente un marcador del proceso de la enfermedad o un factor precipitante. La ecografa y TC abdominal abdomen pueden aportar otros datos en el diagnstico. La ecografa de alta resolucin puede ser indicada para determinar con exactitud el alcance y la actividad de la colitis ulcerosa grave y evaluar la respuesta a la terapia, tambin puede permitir la deteccin temprana de MT. La TC abdominal en ocasiones, puede ser de valor para determinar la etiologa de megacolon. (Fig. 2). En el MT secundario a la infeccin por Clostridium
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Figura 2. TC abdominal: Megacolon txico. Dilatacin severa del colon transverso.
difficile, por ejemplo, puede demostrar un engrosamiento difuso de las paredes del colon como un dato muy sensible, pero no especfico. La TC abdominal puede ser particularmente til en pacientes con SIDA, los que con frecuencia, tener otros procesos intercurrentes abdominales. Tambin es de mucho valor para identificar las complicaciones del MT, como la perforacin o el compromiso vascular, y para excluir otras causas de distensin del colon, como la obstruccin mecnica.
Endoscopia
Tanto la endoscopia digestiva alta y especialmente la colonoscopia completa, cuando estn indicadas, debern realizarse con extrema precaucin y ojal mnima o ninguna insuflacin. La colonoscopia sin preparacin intestinal es til en casos de EII, si esta no ha sido previamente diagnosticada, o bien se sospecha de un otro proceso infeccioso asociado, sobre todo infeccin por CMV o disentera bacilar aguda. Un examen endoscpico limitado al recto y colon distal tambin puede permitir un diagnstico rpido de colitis pseudomembranosa (Fig. 3). La colonoscopia completa se considera riesgosa en pacientes con MT, puede ocasionar con mucha facilidad la perforacin del colon y se recomienda por lo general que deba evitarse, aunque en ocasiones en los casos de colitis ulcerativa grave en la toma de decisiones teraputicas.
Figura 3. a) Aspecto endoscpico de la colitis pseudo-membranosa por Clostridium difficile b) microscopa electrnica: caractersticas morfolgicas de C. Difficile.1
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Laboratorio
En el laboratorio es frecuente el hallazgo de anemia relacionada con la prdida de sangre y leucocitosis con desviacin a la izquierda, en pacientes con SIDA, por el contrario, puede existir neutropenia. Las alteraciones electrolticas y metablicas son muy comunes y pueden ser de naturaleza multifactorial. La alcalosis metablica es secundaria a la deplecin de volumen y prdida de potasio, y se asocia con un mal pronstico. La acidosis metablica en tanto, sugiere la presencia de una colitis isqumica. La hipoalbuminemia puede estar presente en algunos casos en las primeras etapas de la enfermedad. La velocidad de sedimentacin globular y la protena C reactiva en suero suelen estar aumentadas. Los hemocultivos deben ser considerados, pues ocurre bacteremia en el 25% de los pacientes con MT.
Tratamiento
El objetivo principal del tratamiento es conseguir reducir y controlar la gravedad de la colitis a fin de restablecer la motilidad colonica normal y disminuir la probabilidad de perforacin. El tratamiento inicial es mdico, el cual puede evitar la ciruga hasta en un 50% de los pacientes. Sin embargo, debe obtenerse una evaluacin quirrgica de especialidad al momento del ingreso, y el paciente deber tener un seguimiento diario tanto por el equipo mdico y quirrgico (Cuadro 3). Cuadro 3. Manejo del megacolon txico.
Medidas generales Reposo intestinal. Soporte con fluidos endovenosos. Correccin de las anormalidades electrolticas. Discontinuar anticolinrgicos y narcticos. Excluir causas infecciosas. Descompresin nasogstrica, nasointestinal, rectal. Maniobras posicionales. Tratamiento mdico Tratamiento especifico para las infecciones. Corticoides en la EII. Antibiticos de amplio espectro. Ciruga Fracaso en el tratamiento mdico. Progresin de la toxicidad o dilatacin. Riesgo elevado de perforacin
Tratamiento mdico en pacientes con EII
Consiste en reposo intestinal completo, si es necesario se inserta una sonda nasogstrica para descomprimir el tracto gastrointestinal. Se inicia alimentacin enteral tan pronto como el paciente muestre signos de mejora, lo cual acelera la curacin de la mucosa y estimula la motilidad normal. El paciente debe ser controlado en la unidad de cuidados intensivos con exmenes frecuentes para detectar oportunamente y evaluar signos de deterioro, inicial280
mente se repetirn hemograma completo, electrlitos y radiografa simple de abdomen cada 12 horas, y luego cada 24 horas. Se deben tratar y reponer en forma agresiva la anemia, la deshidratacin y el dficit de electrolitos; en especial hipopotasemia, que afecta sustancialmente la motilidad del colon. La nutricin parenteral total tiene un valor limitado en pacientes con EII grave o MT por otras causas. No ofrece beneficios en trminos de evitar una ciruga o en disminuir la estancia hospitalaria en pacientes con colitis aguda secundaria a la colitis ulcerativa, pero puede ser til como tratamiento coadyuvante en la preparacin de los pacientes que estn siendo considerandos para ciruga. Se deben descontinuar todos los agentes antidiarreicos, opiceos y anticolinrgicos. Los pacientes deben recibir tratamiento profilctico para lcera gstrica de estrs y para la trombosis venosa profunda (medias de compresin neumtica). Se recomienda el uso de antibiticos de amplio espectro -ampicilina, gentamicina, metronidazol o una cefalosporina de tercera generacin con metronidazol- para reducir la posibilidad de complicaciones spticas y el control de la bacteriemia, que a menudo puede estar presente, incluso en ausencia de perforacin, pues est asociada con una elevada mortalidad. Se deben indicar corticoides por va intravenosa (100 mg de hidrocortisona o su equivalente cada seis a ocho horas o por infusin continua) a todos los pacientes con diagnstico de colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn, se ha establecido que no aumenta el riesgo de perforacin. Se ha demostrado en estudios experimentales que la dexametasona reduce el dimetro del colon, disminuyendo la sntesis de ON. Algunos mdicos prefieren utilizar metilprednisolona debido a su menor retencin de sodio y de potasio, mientras que otros prefieren prednisolona, ya que la dosis parenteral es igual a la dosis oral. Los esteroides no estn indicados en el MT por Clostridium difficile o en la colitis infecciosa si es que el agente etiolgico ha sido establecido. Algunos autores recomiendan el uso de la hormona corticotrpica (ACTH) en pacientes que no han recibido esteroides por lo menos durante los ltimos 30 das. Aunque inicialmente popular, el uso de la ACTH es ahora poco frecuente. Compuestos como la sulfasalazina y 5-ASA no tienen ningn papel en los pacientes con MT debido a la EII y deben iniciarse slo despus de superada la etapa aguda. La ciclosporina es til en el tratamiento de la colitis severa refractaria a tratamiento con esteroides, pero la experiencia en el MT es limitada. Algunos autores recomiendan fisioterapia general y abdominal con cambios posturales intermitentes (durante 10-15min cada 2-3hs) o la posicin con rodi281
llas al pecho, que ayudara en mejorar la redistribucin del gas en el colon, la descompresin y la expulsin de gases. Estas medidas pueden ser particularmente tiles en pacientes en los que la toxicidad est controlada y persiste la dilatacin del colon, aunque los resultados no han sido verificados en trabajos controlados. El tratamiento mdico se considera exitoso cuando el paciente mejora y parece estar menos txico (mejoran las necesidades de lquidos y transfusiones y los parmetros de laboratorio, comienzan a resolverse la dilatacin abdominal y los clicos). Se recomienda la prolongacin del tratamiento mdico hasta 7 das si el paciente parece tener mejora clnica a pesar de la persistencia del megacolon y si no hay perforacin. Por otra parte, la fiebre persistente despus de 48 a 72 horas de tratamiento con esteroides puede hacer sospechar la posibilidad de perforacin localizada o absceso. En los pacientes con MT por Clostridium difficile, el primer paso es el tratamiento con antibiticos. Se recomienda la vancomicina 500 mg cuatro veces al da por va oral a travs de una sonda nasogstrica y metronidazol por va intravenosa en una dosis de 500 mg cada ocho horas. Las concentraciones fecales de metronidazol en el rango teraputico se logran con este rgimen, debido a la excrecin biliar del frmaco. Por el contrario, la vancomicina intravenosa no tiene ningn efecto, pues este antibitico no se excreta a nivel del colon.
Ciruga
La perforacin libre, hemorragia masiva, el aumento de las necesidades de transfusin, el empeoramiento de los sntomas de toxicidad, y la progresin de la dilatacin del colon son indicaciones absolutas para la ciruga, se recomienda la colectoma si la distensin colonica es persistente despus de 48 a 72 horas a pesar de un adecuado manejo mdico (Fig. 4). La colectoma subtotal con ileostoma terminal es el procedimiento de eleccin para la ciruga de urgencia. Esta tcnica tiene una menor morbilidad y mortalidad que la proctocolectoma toFigura 4. Megacolon txico complicado con isquemia y necrosis.
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tal y permite una posterior re-anastomosis en la mayora de los pacientes. La ciruga temprana en pacientes sin evidencia de perforacin tiene una mortalidad mucho ms baja que la ciruga de urgencia obligada, cuando la perforacin colonica ya se ha producido. Los pacientes con azoemia, acidosis lctica, o recuento de glbulos blancos por encima de 20.000 x mm3, son ms propensos a requerir colectoma de urgencia en los casos de MT fulminante por Clostridium difficile. Los pacientes con colitis por CMV o infeccin por Clostridium difficile que no responden al tratamiento mdico, a menudo requieren una laparotoma de urgencia con colectoma subtotal o total e ileostoma. Los pacientes crticamente enfermos con elevado riesgo para ciruga, as como pacientes con SIDA terminal, podran ser manejados con medidas conservadoras tales como, descompresin del colon, antibiticos y terapia de apoyo.
Conclusin
Las tasas de mortalidad en los pacientes que desarrollan MT son variables. Antes de 1976, la tasa de mortalidad reportada poda alcanzar el 27% en pacientes tratados mdicamente, y el 19% en pacientes sometidos a ciruga. En varias series recientes, la tasa de mortalidad se redujo drsticamente a cifras de 0 a 2 % en los pacientes con EII. Esto probablemente relacionado con una variedad de factores, tales como el reconocimiento temprano de la complicacin, mejor tratamiento mdico intensivo, intervencin quirrgica temprana, y mejores cuidados postoperatorios.
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VII.19
Diverticulitis Aguda del Colon
Conceptos
Los trminos diverticulosis y enfermedad diverticular se refieren a la presencia de divertculos no inflamados en el colon. La enfermedad afecta al colon sigmoides y al colon descendente en ms del 90% de los casos. El trmino diverticulitis en tanto, significa la inflamacin de los divertculos y por lo comn se asocia a perforacin microscpica y cubierta en virtualmente todos los casos. En este sentido, surge confusin con los trminos de diverticulitis complicada y diverticulitis perforada, este ltimo se reserva para los casos en que el absceso peridiverticular se abre a la cavidad peritoneal causando una peritonitis purulenta habitualmente localizada (Estadio III). La ruptura poco comn de un divertculo no inflamado y no obstruido hacia la cavidad peritoneal libre, provoca en tanto, una peritonitis difusa con grosera contaminacin fecal de la cavidad peritoneal (Estadio IV), y debe catalogarse como una ruptura libre de divertculo del colon.
Epidemiologa
La enfermedad es rara en pases en desarrollo, en tanto, es frecuente en los pases occidentales y sociedades industrializadas. La prevalencia de la enfermedad es similar en hombres y mujeres, y se incrementa con la edad, con cifras que varan entre el 10% en adultos jvenes por debajo de los 40 aos de edad, hasta el 50% a 70% en individuos de 80 aos o mayores, un 80% de los individuos que presentan la enfermedad son mayores de 50 aos. La diverticulitis sintomtica se presenta en un 20% de los pacientes con enfermedad diverticular del colon, es de curso ms severo en pacientes jvenes, probablemente debido a un diagnstico tardo.
Etiopatogenia
La patognesis de la diverticulitis aguda no est totalmente esclarecida, sin embargo, se postula que la obstruccin del cuello del o de los divertculos cau284
VII.19 Diverticulitis Aguda del Colon
sara una retencin del contenido fecal en el lumen de los mismos, ocasionando un sobrecrecimiento bacteriano e isquemia tisular local, desencadenando un proceso inflamatorio similar al descrito para la apendicitis aguda. Los grmenes involucrados ms frecuentes son anaerobios (bacteroides, peptostreptococos, clostridium y fusobacterium), aerobios gram-negativos, especialmente Escherichia coli y bacterias gram-positivas como el estreptococo. Por otro lado tambin se postula que, el mecanismo de aparicin de diverticulitis involucra siempre la perforacin del mismo. El antiguo concepto de obstruccin luminal probablemente sea un hecho raro. El primer evento sera la erosin de la pared diverticular debida al aumento de la presin intraluminal o por el efecto de restos alimentarios endurecidos que ocasionaran inflamacin y necrosis focal, la cual finalmente ocasionara la perforacin ya sea microscpica o macroscpica. La manifestacin clnica de la perforacin depende del tamao de la misma y de la respuesta del organismo. Perforaciones pequeas pueden quedar controladas por la grasa periclica formando pequeos abscesos, en tanto que las mayores podrn provocar abscesos, plastrones grandes y fstulas. Por ltimo la perforacin grande y libre a peritoneo hecho poco frecuente-, ocasionar una peritonitis difusa fecal. Se entiende por diverticulitis complicada cuando al proceso inflamatorio de base se asocia un absceso, flegmn, fstula, estenosis, obstruccin o peritonitis. La peritonitis difusa es una complicacin severa, aunque de rara presentacin, que resulta de la ruptura de un absceso peridiverticular o de la ruptura libre a peritoneo de un divertculo no inflamado. Solamente 1% a 2% de los pacientes atendidos en urgencias presentan una perforacin libre con peritonitis difusa asociada. Otras complicaciones posibles de la enfermedad diverticular son la hemorragia y la estenosis.
Estadificacin
La severidad de la diverticulitis se mide aplicando los criterios de Hinchey (Fig. 1) que contemplan los siguientes estadios: Criterios de Hinchey a) Estadio I: pequeos abscesos confinados al espacio periclico y mesocolon. b) Estadio II: abscesos de mayor magnitud confinados a la pelvis. c) Estadio III: absceso peridiverticular roto con peritonitis purulenta localizada. d) Estadio IV: Ruptura de un divertculo a cavidad peritoneal libre con peritonitis difusa fecal.
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Figura 1. Diverticulitis aguda del colon. Criterios de Hinchey6
La importancia de esta clasificacin radica en su valor teraputico y pronstico, la mortalidad relacionada es de menos del 5% para los estadios I y II, del 15% para el estadio III, y mayor del 40% en el estadio IV.
Diagnstico
Las manifestaciones clnicas de la diverticulitis aguda del colon son proteiformes y varan de acuerdo a la extensin y estadio de la enfermedad. En el cuadro clsico, cuando la afectacin es del lumen diverticular, se caracteriza por estreimiento y dolor abdominal que se localiza en el cuadrante inferior izquierdo muy similar al de la apendicitis aguda, por esta razn algunos autores la denominan apendicitis izquierda, se asocia a sensacin de plenitud en hemiabdomen inferior y/o perirectal y fiebre moderada. En el laboratorio existe leucocitosis, y el estudio de sangre oculta en heces es habitualmente positivo.
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En los casos complicados, la clnica vara segn el avance de la reaccin inflamatoria, ya sea que esta afecte por penetracin el tejido adiposo peridiverticular, o en estadios ms avanzados por perforacin encubierta o hacia cavidad peritoneal libre, con una escala semiolgica de manifestaciones clnicas de absceso peridiverticular, tumoracin inflamatoria clnicamente palpable, hasta una peritonitis generalizada fecal grave de tipo fibrinopurulenta.
A la TC abdominal, la presencia de divertculos, inflamacin de los tejidos periclicos, engrosamiento de la pared del colon, o absceso peridiverticular son fuertemente sugerentes de diverticulitis. En la actualidad, se recomienda a la TC abdominal como estudio diagnstico inicial, por su alta sensibilidad (90 a 98%) y especificidad (cercana al 100%) y su capacidad para estadificar la enfermedad de acuerdo a los criterios de Hinchey (Fig. 2).
Figura 2. TC abdominal: Diverticulitis aguda en diferentes pacientes con diversas fases de gravedad de acuerdo a los criterios de Hinchey. A) Hinchey I: divertculos (flecha) con evidencias de inflamacin y engrosamiento de la pared (cabeza de flecha). B) Hinchey II: absceso peridiverticular (en crculo). C) Hinchey III: drenaje instalado en el interior de un absceso de mayor magnitud (en crculo) comunicado con el colon. D) perforacin libre (flechas)6.
Deben evitarse la sigmoidoscopia o la colonoscopia cuando se sospecha la enfermedad, pues el riesgo de perforacin es alto, una vez que remite el proceso inflamatorio (ms o menos 6 semanas), debern realizarse con el propsito de
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descartar otras enfermedades, especialmente enfermedad inflamatoria intestinal y cncer de colon (Fig. 3).
Debe plantearse con otros procesos inflamatorios e infecciosos del hemiabdomen inferior, especialmente con la apendicitis aguda, cuando el colon redundante se localiza en la regin suprapbica hacia la derecha, el diagnstico puede ser muy difcil de establecer y se cataloga habitualmente como apendicitis aguda. Entre otros, con la diverticulitis de Meckel, enfermedad inflamatoria intestinal (especialmente Crohn), enfermedad inflamatoria pelviana, embarazo tubario, cncer de colon avanzado, cistitis, colitis infecciosa.
Tratamiento
La decisin de hospitalizacin por diverticulitis depende del estado clnico del paciente. En la mayora de los casos (tolerancia oral, ataque moderado, paciente inmunocompetente), es posible el manejo ambulatorio, con dieta y antibiticos de amplio espectro por va oral, con cobertura para anaerobios (ciprofloxacina 500-750 mg c/12 hrs + metronidazol 500 mg c/8 hrs) durante 10 das es un esquema recomendable, pudiendo ser otras alternativas y combinaciones con sulfametoxazol / trimetoprim, amoxicilina / cido clavulnico. En los casos ms graves est indicada la hospitalizacin del enfermo, cuando este no puede tolerar la va oral, el dolor es de severa intensidad y requiere narcticos, cuando no hay mejora clnica con el tratamiento ambulatorio y en los casos de diverticulitis complicada. El tratamiento exige mantener al paciente sin alimentacin por va oral y el inicio de antibioticoterapia de amplio espectro por va parenteral (metronidazol 500 mg c/6-8 hrs + ciprofloxacina 200 400 mg c/12 hrs), o bien combinaciones con una cefalosporina de tercera generacin. Si no se observa mejora clnica y persiste el dolor, la fiebre y leucocitosis luego de 2 a 3 das de tratamiento, o el examen fsico demuestra empeoramiento, se debe repetir la TC abdominal, y los hallazgos pueden definir la indicacin de un tratamiento intervencionista ya sea con drenaje percutneo o ciruga, en los casos complicados con absceso, fstula, estenosis o peritonitis. Superado el evento agudo, se reiniciar gradualmente la alimentacin por va oral recomendando una dieta blanda, baja en fibra hasta la total recuperacin, para luego indicar una dieta rica en fibra y la recomendacin al paciente de informar cualquier sntoma de recurrencia. En esta situacin, se deber valorar
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cuidadosamente la indicacin de una reseccin quirrgica electiva de acuerdo al anlisis de todos los datos.
Drenaje percutneo
Est indicado cuando la diverticulitis se complica con abscesos peridiverticulares de ms de 4 cm de dimetro (Hinchey II) (Fig. 2), pues los menores de esta cifra y sin peritonitis, pueden manejarse bien con tratamiento conservador y antibiticos (Hinchey I).
Ciruga
Menos del 10% de los pacientes internados por diverticulitis aguda, requieren de tratamiento quirrgico en la primera admisin. Las indicaciones para el tratamiento quirrgico dependen fundamentalmente de los antecedentes previos, severidad de la enfermedad, episodios previos de diverticulitis, las complicaciones asociadas, factores de riesgo asociados incluyendo la obesidad, edad de los pacientes y chances de recidiva. En general, las indicaciones para ciruga son la peritonitis generalizada, sepsis no controlada, perforacin, abscesos grandes o inaccesibles, no drenados efectivamente por puncin, y falta de mejora del paciente luego de 2 a 3 das de manejo intensivo conservador. Los detalles del tratamiento quirrgico, la tcnica quirrgica, y la indicacin de reseccin electiva tras la recidiva de la enfermedad, escapan a los propsitos de esta comunicacin y debern revisarse en los textos quirrgicos correspondientes.
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VII. 20
Diverticulitis de Yeyuno-leon
Concepto
Los divertculos de yeyuno e leon no meckelianos, son una causa poco frecuente de abdomen agudo. Son falsos divertculos, es decir, carecen de la capa muscular. En general son mltiples, de localizacin dispersa, aunque ms frecuentes en la vecindad del ngulo de Treitz. Son divertculos adquiridos como consecuencia de aumentos de la presin intraluminal y se localizan en las zonas dbiles de la pared intestinal, en la entrada de los pedculos vasculares a nivel del en el borde mesentrico. Se asocian con diversas enfermedades del msculo liso o del plexo mientrico que producen alteraciones de la motilidad intestinal.
Epidemiologa
Los divertculos de intestino delgado ms frecuentes son los divertculos duodenales seguidos por el divertculo de Meckel, que es la anomala congnita ms frecuente del tubo digestivo, presente en un 2% de la poblacin general. Los divertculos yeyuno-ileales corresponden a un 1% de la enfermedad diverticular intestinal. Se diagnostican con ms frecuencia en varones mayores de 60 aos, su prevalencia aumenta con la edad y es de aproximadamente 0.05 al 2.5%. La enfermedad se identifica en menos del 5% de las autopsias y en menos del 2.5% de los pacientes sometidos a estudios radiolgicos.
Clnica
Son en general asintomticos, su diagnstico no es sencillo, se descubren como hallazgos incidentales en estudios radiolgicos o en laparotomas indicadas por otras causas. Algunos producen sntomas inespecficos relacionados con alteraciones de la motilidad intestinal. Son causa de complicaciones agudas en un 10% de los casos, siendo las ms frecuentes la diverticulitis -que vara desde la inflamacin leve a la gangrena-, la perforacin y la hemorragia digestiva, ocasionalmente fatales, con una mortalidad relacionada hasta del 40%. Tambin pueden provocar sndromes de malabsorcin por sobre-crecimiento bacteriano, obstruccin intestinal, fstulas, abscesos y perforacin libre con peritonitis, etc.
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VII.20 Diverticulitis de Yeyuno-leon
Diagnstico
El diagnstico preoperatorio de la diverticulitis yeyuno-ileal es poco frecuente dada la inespecificidad de los sntomas clnicos y la baja prevalencia de la enfermedad, siendo solo posible en el 10% de los casos. La radiologa simple de abdomen no suele ser de utilidad y la ecografa puede orientar el diagnstico en caso de visualizarse una imagen hipoecoica irregular adyacente a un asa intestinal. La radiologa con contraste es el mtodo que diagnstica los casos no complicados, es decir la diverticulosis (Fig. 1). La TC abdominal es el procedimiento ms til en el diagnstico en los casos complicados, pues demuestra la afectacin mural, serosa y hasta mesentrica. En casos de inflamacin y perforacin, las imgenes ms habituales son engrosamiento de la pared del segmento afectado, hiperdensidad de la grasa mesentrica, edema de los tejidos adyacentes y del meso con presencia ocasional de aire extraluminal (Fig. 2).
Figura 1. Radiografa contrastada de intestino delgado: a) mltiples formaciones saculares radio-opacas compatibles con divertculos de la segunda y tercera porcin duodenal (flechas negras) y en las primeras asas de yeyuno (flechas blancas). b) mltiples divertculos afectando la regin yeyuno-ileal1
Figura 2. TC abdominal con contraste: enfermedad diverticular mltiple del intestino delgado1
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Cuando estos divertculos se complican, pueden simular cualquier causa de abdomen agudo, los diagnsticos diferenciales ms comunes son: lcera gastroduodenal perforada, pancreatitis aguda, colecistitis aguda y apendicitis aguda.
Tratamiento
Se recomienda tratamiento slo en los pacientes sintomticos. El tratamiento mdico incluye reguladores de la motilidad intestinal y antibiticos en diverticulitis no complicadas y en sndromes de malabsorcin por sobrecrecimiento bacteriano, con buena respuesta en general. El tratamiento quirrgico est reservado para los casos complicados, se estima que un l5% de los pacientes requerirn tratamiento quirrgico debido a las complicaciones agudas o crnicas relacionadas (Fig. 3).
Figura 3. Enfermedad diverticular severa de intestino delgado complicada con hemorragia digestiva5.
Las ms severas y con riesgo de mortalidad son la hemorragia severa fuera de alcance de tratamiento endoscpico, los abscesos y la peritonitis generalizada secundarios a perforacin. La reseccin intestinal segmentaria es el procedimiento ms indicado.
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VII.21 Diverticulitis de Meckel
VII.21
Diverticulitis de Meckel
Introduccin
El divertculo de Meckel, es la anomala congnita ms frecuente del tubo digestivo. Es clsica en su descripcin la regla de los 2: se presenta en el 2% de la poblacin general, es 2 veces ms frecuente en hombres, en menores de 2 aos de edad y localizado usualmente a 2 pies desde la vlvula ileocecal. En el ao 1598, Fabricus Hildanus lo describi por primera vez, Johann Frederick Meckel report su naturaleza congnita embriolgica en 1809: la falta de obliteracin proximal del conducto vitelino. Gramen en 1915, describi el cuadro clnico de la diverticulitis de Meckel, similar al de la apendicitis aguda. Un 5% de los divertculos de Meckel desarrollan complicaciones, tales como hemorragia, perforacin, obstruccin o inflamacin, 40% de las complicaciones ocurren en menores de 10 aos. Al contrario que la hemorragia y la obstruccin, la diverticulitis es ms frecuente en adultos que en nios.
Concepto
Diverticulitis de Meckel es la inflamacin aguda de este divertculo. Corresponde al 10-30 % de los casos complicados y se manifiesta como un abdomen agudo. La diverticulitis es causada por la oclusin de la boca diverticular por un enterolito o por un cuerpo extrao, por torsin diverticular o por la secrecin cida de mucosa gstrica ectpica en su lumen.
Anatomia patolgica
El divertculo de Meckel, es un divertculo verdadero, pues su pared est compuesta por todas las capas correspondientes al intestino delgado. Se origina por la obliteracin incompleta del conducto onfalomesentrico, y topogrficamente se encuentra localizado en el leon terminal, sobre el borde antimesentrico, la mayora de ellos, entre los 40 y 100 cm de la vlvula ileo-cecal (Fig. 1). En la diverticulitis aguda, el estudio histopatolgico demuestra un infiltrado inflamatorio de la pared diverticular. En ms del 50% de los divertculos de Meckel es posible adems, demostrar la existencia de mucosa glandular heterotpica,
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siendo la de tipo gstrico la ms frecuente (60%), pancretica, colonica o duodenal.
Clnica y diagnstico
El divertculo de Meckel es habitualmente asintomtico y el diagnstico de su presencia, se establece en casi todos los casos en forma casual durante una laparotoma o laparoscopa indicadas por otra causa (Fig.1) y an en estas circunstancias, podra pasar desapercibido si no se lo busca deliberadamente.
Figura 1. Divertculo de Meckel no complicado. Aspecto morfolgico a la laparoscopa2
Cuando es sintomtico, los pacientes refieren en ocasiones, antecedentes de episodios de dolores de tipo clico y melenas de causa no precisada. La diverticulitis de Meckel habitualmente es clnicamente indistinguible de otros procesos inflamatorios intraabdominales como apendicitis aguda, enfermedad inflamatoria intestinal, adenitis mesentrica, anexitis y otras causas de obstruccin de intestino delgado. Se estima que clnicamente, el diagnstico preoperatorio correcto se establece en menos del 10% de los casos. Clnicamente se caracteriza por dolor abdominal, habitualmente localizado en la regin hipogstrica, que cuando es ms hacia derecha, resulta prcticamente indistinguible de una apendicitis aguda. Las manifestaciones peritoneales son ms medianas que derechas, siendo el diagnstico diferencial muy difcil o casi imposible de establecer, excepto en pacientes con antecedentes previos de apendicectoma, en los que podra postularse este diagnstico, apoyados por imgenes.
El examen con mayor rendimiento en nios es la cintigrafa con Tc-99, marcador que es captado por la mucosa gstrica ectpica del divertculo, frecuente en infantes. La radiografa simple de abdomen es inespecfica y los estudios baritados no son siempre posibles en abdomen agudo. La ecografa puede ser diagnstica en manos expertas y en casos especiales, identificando una estructura sacular que se origina en un asa de intestino delgado, alejada del ciego y que termina en fondo ciego (Fig. 2).
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VII.21 Diverticulitis de Meckel
Figura 2. Ecografa abdominal: corte transversal infraumbilical, estructura sacular (M) compatible con divertculo que se comunica con el lumen de intestino delgado (ID)5
Actualmente la TC abdominal/ enterografa es el procedimiento ms til en su diagnstico, es capaz de establecer el diagnstico preoperatorio, en los casos en que se sospecha de la enfermedad, especialmente en pacientes apendicectomizados (Fig. 3). La imagen demuestra un divertculo o saco ciego, con contenido lquido, mucoso aire o detritus, engrosamiento de la pared y rodeado de un proceso inflamatorio mesentrico. El diagnstico diferencial con la apendicitis aguda, al margen de la localizacin anatmica, es posible cuando se visualiza el apndice de caractersticas normales.
Figura 3. TC abdominal: A y B) imagen sacular con paredes en continuidad con la pared intestinal y comunicada con el lumen a nivel de asa de leon, con contenido lquido y nivel hidroareo, compatible con divertculo de Meckel3.
Tratamiento
Existe controversia sobre si se debe extirpar o no un divertculo de Meckel no complicado, encontrado incidentalmente durante una ciruga abdominal indicada por otra causa. La morbimortalidad operatoria relacionada, depende directamente de la indicacin para la reseccin. En los casos sintomticos, la mortalidad aceptada es de 6 a 7% y la morbilidad aceptada es de 6 a 30%. Cuando se remueven incidentalmente, la morbilidad se estima en alrededor del
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10%. Autores que apoyan la reseccin incidental sustentan su postura en las relativamente altas cifras de morbimortalidad relacionadas con los casos complicados. Al contrario los autores que rechazan la reseccin incidental apoyan su postura en el hecho de que la posibilidad de que ocurran complicaciones es muy baja: menor al 5%. En cuanto a la diverticulitis de Meckel, existen algunos reportes anecdticos de tratamiento mdico en base a reposo digestivo y antibioticoterapia, que se pueden intentar solamente en pacientes apendicectomizados. Lo aceptado es que, todas las complicaciones del divertculo de Meckel incluida la diverticulitis-, son en general de tratamiento quirrgico. Se prefiere la reseccin intestinal segmentaria frente a la diverticulectoma sola. La conducta clsica y aceptada en la situacin ms frecuente, es decir, durante la ciruga por presunta apendicitis aguda, consiste en la exploracin de un posible divertculo de Meckel inflamado, si as se confirma, lo indicado es la reseccin intestinal segmentaria versus diverticulectoma ms apendicectoma. Mayores detalles sobre la toma de decisiones o tcnica quirrgica, escapan a los propsitos de este libro.
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VII.22 Diverticulo Solitario del Ciego
VII.22
Diverticulo Solitario del Ciego
Concepto
El divertculo nico o solitario del ciego es una patologa de rara presentacin descrita por primera vez por Potier ya en el ao 1912. Son considerados divertculos congnitos verdaderos porque estn conformados por todas las capas de la pared del colon y crecen por pulsin. Un 80% se localizan en la cara anterior del ciego cerca a la vlvula ileo-cecal y habitualmente no se asocian a divertculos de otros segmentos del colon.
Epidemiologa
Se presentan especialmente en asiticos, ms del 70% de los japoneses tienen divertculos, predominantemente en el colon derecho. La incidencia de la diverticulitis cecal es baja en la poblacin occidental, se presentan en 1 a 5% de todos los pacientes con enfermedad diverticular. Afecta ms al sexo masculino (relacin 3:2) en la cuarta dcada de la vida.
Clnica
En general son asintomticos. La diverticulitis cecal es la complicacin ms frecuente, ocurre en 1/1000 cirugas de urgencia por abdomen agudo y un 85% de los casos sintomticos se manifiestan por inflamacin, las otras complicaciones muy raras son hemorragia y perforacin.
Diverticulitis Aguda (cecal)
En la mayora de los casos el proceso inflamatorio es causado por un fecalito que obstruye el ostium del divertculo. Los pacientes presentan un cuadro clnico prcticamente indistinguible de una apendicitis aguda, con dolor localizado en la fosa iliaca derecha, defensa muscular, fiebre, leucocitosis y anorexia. En la mayora de los casos, el dolor es de gran intensidad, con exacerbacin del mismo a la palpacin profunda y dolor a la descompresin. Ocasionalmente es posible palpar una masa localizada y sensible en el cuadrante inferior derecho.
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Diagnstico
El diagnstico se realiza habitualmente en el intraoperatorio. Podra postularse clnicamente el diagnstico de esta enfermedad, en pacientes jvenes, de origen asitico, con antecedentes de ataques previos similares, larga duracin de los sntomas y con antecedente quirrgico de apendicectoma, lo que ocurre solamente en un 10% de los casos. La radiografa simple de abdomen puede revelar la presencia de un fecalito en el 50% de los casos, y la radiografa contrastada del colon puede ser diagnstica al demostrar la presencia del divertculo, aunque si es negativa, no descarta su presencia (obstruccin del ostium). La ecografa abdominal puede revelar un engrosamiento importante de las paredes del ciego y una saculacin de su pared interna con contenido ecognico, rodeada de un engrosamiento del omento circundante. Chou y cols., en un estudio prospectivo de pacientes con dolor indeterminado de fosa iliaca derecha, mencionan para la ecografa, una sensibilidad del 91.3% y una especificidad del 99.5% en diferenciar una diverticulitis derecha de apendicitis aguda. La TC tiene una mejor resolucin diagnstica, con un reconocido buen costo-beneficio en el diagnstico diferencial de los procesos agudos que remedan una apendicitis aguda. La sensibilidad y especificidad atribuida a la TC es del 98% en el diagnstico diferencial del dolor en fosa iliaca derecha. Las imgenes revelan la presencia de una saculacin con engrosamiento de la pared del ciego y engrosamiento infiltrativo de la grasa pericecal (Fig. 1).
Debe plantearse con apendicitis aguda, tuberculosis, patologa

Figura 1. TC abdomen: A) Diverticulitis cecal. B) Flegmn peridiverticular6.
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VII.22 Diverticulo Solitario del Ciego
tuboovrica, enfermedad de Crohn, actinomicosis, lcera solitaria del ciego, perforacin cecal por cuerpo extrao, amebiasis, tumor carcinoide, y el cncer de ciego.
Patologa
Un 60% de los divertculos solitarios del ciego emergen de la pared anterior del ciego, y cuando se inflaman tienden a causar un plastrn inflamatorio o se perforan causando una peritonitis. Los situados en la cara posterior pueden provocar una masa pseudotumoral inflamatoria y confundir con un carcinoma perforado. El estudio antomo-patolgico describe la presencia de una lesin diverticular nica, complicada con diverticulitis de tipo necrotizante o abscedada y ocasionalmente perforacin cubierta, peritonitis localizada y periapendicitis aguda focal.
Tratamiento
El tratamiento deber ser individualizado para cada paciente. En el caso ms comn, en pases asiticos, a la mayora de los pacientes se les realiza apendicectoma profilctica, dejando el divertculo in situ, ms antibioticoterapia por varios das. Si se sospecha el diagnstico en el preoperatorio situacin poco comn, pacientes apendicectomizados y con imgenes compatibles-, el manejo inicial debe ser conservador en base a reposo digestivo y antibiticos de amplio espectro que cubran grmenes anaerobios, pudindose obtener la resolucin completa en cuatro a seis das. La laparoscopa o bien laparotoma exploradora se recomienda ante la duda diagnstica, es decir en la mayora de los pacientes. En caso de diverticulitis y diagnstico en el quirfano, una alternativa es la simple diverticulectoma con apendicectoma profilctica. Si se deja el divertculo la posibilidad de diverticulitis recurrente es del 20 al 70% de los casos. Si el diagnstico de malignidad no puede ser excluido, est indicada una hemicolectoma derecha (Fig. 2).
Figura 2. Pieza operatoria correspondiente a una hemicolectoma derecha. Anatomopatologa: Divertculo cecal complicado con hemorragia1
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Si se trata de un hallazgo incidental en el curso de una laparotoma por otra enfermedad que no sea apendicitis aguda, se aconseja una actitud conservadora, dejando el divertculo in situ y consignando su presencia en el reporte operatorio y la informacin al paciente para ser tomada en cuenta en el futuro. En la ciruga el hallazgo ms habitual es un plastrn inflamatorio conformado por el epipln mayor que cubre la regin medial del ciego , la vlvula ileocecal e leon terminal, liberado el mismo es posible descubrir el divertculo nico con inflamacin o infeccin de grado variable. En algunos casos la lesin impresiona como una tumoracin en la regin ileo-cecal, siendo difcil descartar malignidad.
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VII.23 Apendicitis Epiploica
VII.23
Apendicitis Epiploica
Concepto
La apendicitis epiploica es una causa poco comn de dolor abdominal y de buen pronstico reconocida inicialmente por Linn en el ao 1956. Ocurre por la torsin apendicular o trombosis de las venas que drenan los apndices epiploicos. Se confunde fundamentalmente con el diagnstico de diverticulitis aguda o apendicitis aguda. Trminos sinnimos mencionados son: epiploitis hemorrgica y epiplopericolitis. Los apndices epiploicos son las estructuras adiposas pedunculadas que protruyen de la superficie externa del colon hacia la cavidad peritoneal. Su funcin es similar a la del omento mayor constituyndose en un mecanismo de defensa y proteccin. La mayora de ellos tienen de 1 a 2 cm de grosor y de 2 a 5 cm de longitud. Estas formaciones se disponen en dos columnas longitudinales separadas y en nmero de 50 a 100 apndices, desde el ciego hasta la unin rectosigmodea, siendo ms numerosos en sigmoides y en ciego. Cada uno es irrigado por una o dos pequeas arteriolas, dependientes de los vasos rectos del colon y drenados por una vena tortuosa a travs de un estrecho pedculo. Su limitado sistema de irrigacin, su forma pedunculada y excesiva movilidad los predispone a la torsin o al infarto hemorrgico o isqumico.
Clnica
Afecta especialmente a individuos obesos o con antecedentes de prdida de peso reciente, entre la segunda y quinta dcada de la vida, con una incidencia similar en ambos sexos. La presentacin clnica habitual es dolor abdominal agudo localizado en cuadrantes inferiores que se confunde especialmente con diverticulitis aguda o con apendicitis aguda, dependiendo de su localizacin, debido a que los segmentos ms afectados por la enfermedad como se mencion- son colon sigmoides y ciego. El dolor es de inicio agudo, de moderada intensidad, con una duracin variable entre 1 a 5 das. El estado general del paciente es bueno, sin fiebre o con fiebre moderada. En algunos casos pueden asociarse: nauseas, vmitos, constipacin o diarrea.
301
El examen fsico es habitualmente inespecfico, el abdomen suele ser blando, no distendido, con resistencia muscular muy bien localizada. El signo de rebote puede presentarse en un 25% de los pacientes.
Diagnstico
Cuando un paciente presenta dolor agudo abdominal bajo y resistencia muscular localizada, pero carece de sntomas asociados y alteraciones en el laboratorio, se puede plantear el diagnstico de apendicitis epiploica, el mismo que puede ser confirmado con ecografa (Fig. 1) o tomografa computada abdominal.
Figura 1. Ecografa abdominal, cuadrante inferior izquierdo, imagen hiperdensa bien delimitada (cabezas de flecha), con caractersticas de tejido graso2.
Los estudios de laboratorio en ms del 80% de los casos revelan normalidad, en un 5% de los pacientes se observa leucocitosis y aceleracin leve de la velocidad de sedimentacin globular. Antes del advenimiento de la tomografa, el diagnstico era de exclusin, realizado en el intraoperatorio. En la actualidad, el diagnstico puede ser establecido en el preoperatorio y sin ciruga. La imagen tomogrfica es la de una masa paraclica habitualmente ovoide que mide entre 2 a 3 cm con engrosamiento perifrico peritoneal y de densidad grasa con centro hipodenso. (Fig. 2). La laparoscopa diagnstica deber ser considerada
302
Figura 2. TC abdominal: Imagen de masa ovoide paraclica en cuadrante inferior izquierdo del abdomen (flecha) con engrosamiento perifrico del peritoneo y densidad grasa en el centro, compatible con apendicitis epiploica5.
VII.23 Apendicitis Epiploica
Figura 3. Visin laparoscpica de apendicitis epiploica: apndice epiploico de colon sigmoides inflamado y necrosado4
solamente luego de una interpretacin no definitiva de la tomografa computada (Fig. 3).
Diagnstico Diferencial
La enfermedad puede simular perfectamente un cuadro de abdomen agudo, especialmente similar a una diverticulitis aguda, por las razones ya mencionadas. Entre otros diagnsticos diferenciales, la apendicitis aguda y ocasionalmente adenitis mesentrica o patologa aguda anexial u ovrica.
Tratamiento
Considerando su naturaleza benigna y autolimitada, no existe justificacin para un tratamiento antibitico o quirrgico en la gran mayora de los casos. El tratamiento debe ser conservador y consiste en manejo ambulatorio o bien de corta hospitalizacin, con analgsicos y antiinflamatorios. Ocasionalmente puede ser necesaria la administracin de antibiticos, se menciona especialmente a la ciprofloxacina sola o asociada a metronidazol. El alivio de la sintomatologa se logra en general en un perodo de 3 a 14 das en la mayora de los casos. El diagnstico por lo general difcil e incorrecto lleva a la indicacin de una intervencin quirrgica innecesaria. Es correcto mencionar que el tratamiento quirrgico ocasionalmente est indicado, cuando la sintomatologa es persistente a pesar de manejo conservador, en casos complicados localmente con el desarrollo de un absceso pericolonico o ante la duda diagnstica. Existen tambin reportes de diagnstico y tratamiento por ciruga laparoscpica.
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303
Torsin del Omento Mayor

VII.24
Concepto
La torsin de epipln u omento mayor - o infarto segmentario de epipln- es una causa poco comn de abdomen agudo, secundaria al giro del epipln mayor sobre dos puntos fijos y sobre su eje longitudinal, esta entidad fue descrita por Eitel en el ao 1899.
Epidemiologa
Se reporta que este problema afecta especialmente al sexo masculino -probablemente debido a un omento ms voluminoso-, con una relacin de 3:1 en relacin con las mujeres, y sera ms frecuente entre los 40 a 60 aos de edad.
Etiopatogenia
La torsin puede ser primaria o idioptica, aunque la gran mayora de los casos es secundaria a la presencia de adherencias, hernias externas o internas, plastrones inflamatorios y tumores epiploicos que actan fijando el extremo distal del rgano provocando la torsin. Afecta especialmente a la porcin derecha e inferior del rgano por ser de mayor movilidad y volumen. Se mencionan adems ciertos factores predisponentes para la torsin referidos a la anatoma del epipln, como su longitud excesiva, el apelotonamiento o engrosamiento segmentario, epipln bfido, etc. Seran factores desencadenantes todos aquellos referidos al movimiento, cambios posturales, ejercicio fsico y traumatismos. Ocurrida la torsin se produce inflamacin, edema y congestin venosa que habitualmente terminan en un infarto agudo hemorrgico y peritonitis localizada no infectada. En fases ms avanzadas puede ocurrir necrosis asptica del segmento del omento torcido.
Clnica
El sntoma capital es el dolor abdominal agudo y de inicio repentino, de intensidad moderada localizado habitualmente en el hemiabdomen inferior y con mayor frecuencia en el hemiabdomen derecho sin signos mayores de complicacin intraabdominal, Ocasionalmente se asocian nuseas, vmitos y con304
VII.24 Torsin del Omento Mayor
tractura abdominal localizada, el signo de rebote es habitualmente negativo. Los ruidos hidroareos suelen ser normales.
Diagnstico
El diagnstico habitualmente se establece en el quirfano. El infarto epiploico provoca una reaccin inflamatoria peritoneal local no infectada manifestndose y lo es- como un verdadero cuadro de abdomen agudo. En la actualidad, es posible establecer el diagnstico preoperatorio a travs de los estudios de imgenes, en la ecografa los criterios diagnsticos son: masa de densidad grasa o hiperecognica, redondeada, ovoide o piramidal. En la TC abdominal, que se constituye en el procedimiento con mayor rendimiento diagnstico, los hallazgos corresponden a una masa ovoide, redondeada o piramidal con densidad correspondiente a tejido graso, topogrficamente localizada en el territorio del epipln mayor, es decir intraperitoneal, por debajo de la hoja peritoneal parietal de la pared abdominal e inframesoclica (Fig. 1). El laboratorio suele ser normal o demostrar ocasionalmente leucocitosis leve sin desvo a la izquierda.
Figura 1. TC abdominal: imgenes de densidad grasa compatibles con torsin del epipln mayor (flechas)4
El cuadro clnico habitualmente se interpreta como una apendicitis aguda, quiste de ovario complicado, diverticulitis y otros.
Tratamiento
Como se mencion habitualmente el diagnstico preoperatorio es el de una apendicitis aguda, diverticulitis aguda u otros, la torsin de epipln se con305
Figura 2. Pieza operatoria correspondiente a omentectoma mayor parcial: torsin del omento mayor complicado con trombosis vascular y necrosis aseptica5
firma en la mayora de los pacientes en el intraoperatorio ya sea de una laparotoma o laparoscopa, en estas circunstancias el procedimiento debe ser la reseccin segmentaria de epipln (Fig. 2). Si es posible postular el diagnstico en el preoperatorio en base a la interpretacin clnica, laboratorial y de las imgenes; y no existen factores predisponentes relacionados de indicacin quirrgica, la conducta debe ser el tratamiento conservador. Este consiste en la internacin del paciente, abstencin alimentaria y observacin evolutiva. En lo posible se evitar el uso de analgsicos o antibiticos. Habitualmente el proceso en su libre evolucin es autolimitado y benigno, el dolor se resuelve en el curso de 24 a 48 horas y el alta del paciente es posible en el segundo o tercer da de hospitalizacin.
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306
VII.25 Neumatosis Quistica Intestinal
VII.25
Neumatosis Qustica Intestinal
Concepto
La neumatosis qustica intestinal, es una patologa causada por la infiltracin gaseosa de la pared del tracto gastrointestinal, con un espectro clnico que vara de lo benigno a lo catastrfico. No es una entidad nosolgica definida y su evolucin y pronstico dependen de la etiologa subyacente. El segmento ms afectado es el colon y luego el intestino delgado, aunque puede lesionar cualquier segmento del tubo digestivo. Esta enfermedad en su forma primaria, fue descrita por Du Vernoi en autopsias en el ao 1783. En 1952 Koss report que un 85% de los casos son secundarios a otra patologa subyacente.
Etiopatogenia
En un 85% de los casos este trastorno es secundario y en un 15% se considera idioptico (Cuadro 1). Destacan los cuadros asociados a isquemia y perforacin intestinal. Las teoras para explicar la presencia de gas intramural son variadas y dependen de la etiologa de base, entre los mecanismos ms reconocidos se pueden mencionar: gas intraluminal (aumento de la presin intraluminal), metabolismo bacteriano (bacterias productoras de gas: nitrgeno) y origen pulmonar (va retroperitoneo y perivascular).
Clnica
Aunque la mayora de los casos son asintomticos y con escasa relevancia clnica, en el otro extremo del espectro clnico, la enfermedad puede presentarse como una patologa mdica de riesgo vital a considerarse en el diagnstico diferencial de abdomen agudo. Los sntomas son proteiformes en relacin con la magnitud del compromiso gastrointestinal y al segmento afectado, cuando es sintomtico destacan el dolor abdominal, distensin abdominal difusa y diarreas.
Diagnstico
En la radiografa simple de abdomen y en la TC abdominal aparece como la presencia de lineal o curvilnea de gas en la pared intestinal, especialmente en
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Cuadro 1. Enfermedades asociadas a neumatosis qustica intestinal1

Traumticas y mecnicas Trauma abdominal cerrado Estenosis pilrica Vlvulos Sondas gastrointestinales Procedimientos endoscpicos Enema baritado Inflamatorias y autoinmunes Enfermedad inflamatoria intestinal Enfermedad diverticular gastrointestinal Enfermedad celaca Esclerodermia Enfermedades infecciosas SIDA Citomegalovirus Rotavirus Colitis pseudomembranosa (Clostridium difficile) Enfermedades pulmonares Enfermedad broncopulmonar obstructiva crnica Asma Fibrosis qustica Medicamentos Drogas inmunosupresoras Agentes citotxicos Corticoides Lactulosa Otras enfermedades Gastroenterocolitis necrotizantes Sarcoidosis Isquemia e infarto intestinal
los espacios submucoso y subseroso (Figs. 1 y 2). La radiografa simple de abdomen establece el diagnstico solo en un 20% a 30% de los casos.
Figura 1. Radiografa simple de abdomen: neumatosis qustica intestinal, mltiples imgenes de burbujas areas (flechas) afectando el ngulo esplnico del colon.
Figura 2. TC abdominal: aspecto tomogrfico de la neumatosis qustica intestinal severa. Mltiples imgenes de burbujas gaseosas (flechas) comprometiendo el espesor de la pared intestinal6
La TC abdominal es el mtodo diagnstico de eleccin, pues demuestra la presencia de gas intramural, puede identificar a la patologa de base causante
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VII.25 Neumatosis Quistica Intestinal
Figura 3. Aspecto endoscpico de la neumatosis qustica intestinal (colon sigmoides), una de las burbujas areas puncionada.
de la neumatosis y adems puede demostrar la presencia de gas en el sistema portal en un 18% de los pacientes, lo cual es un signo de mal pronstico con una mortalidad asociada del 35% al 75% segn los reportes de la literatura. Otros estudios complementarios son la endoscopa digestiva (Fig.3), la endosonografa y la angioTC. Los datos de laboratorio habitualmente son de poca utilidad, excepto en los casos con complicacin evidente de isquemia intestinal.
Tratamiento
En el pasado, la postura dogmtica y tradicional dictaba que los pacientes con neumatosis intestinal deban ser operados. El tratamiento debe ser enfocado a la resolucin o control de la causa etiolgica asociada si es que esta existe y est certificada (Fig. 4). En la mayora de los pacientes el manejo conservador es el indicado, y consiste bsicamente en el reposo digestivo, nutricin parenteral y
DIAGNOSTICO DE NEUMATOSIS INTESTINAL Abdomen agudo Acidosis metablica Acidosis lctica Amilasa en sangre aumentada Gasa a nivel portal
Sintomas de cuadro abdominal grave
Si Confirmar izquemia con Angio TAC Laparotoma exploratoria
NO
Neumatosis intestinal sintmatica
No Observacin
Si Evaluar severidad
Leve Observacin y manejo Patologa de base
Moderada Metronidazol/Oxigeno Dieta
Grave Cirugia urgencias
Figura 4. Algoritmo en el manejo de la neumatosis qustica intestinal1
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descompresin nasogstrica con un 6% a 10% de mortalidad. El uso de metronidazol ha demostrado un efecto favorable en los casos asociados con infeccin intestinal. En pacientes sin elementos de gravedad y descartadas las causas de manejo quirrgico, se ha postulado tambin el uso de oxgeno en altas concentraciones, ya sea con mscaras faciales o cmara hiperbrica.
Figura 5. Ciruga: Aspecto macroscpico de la neumatosis qustica intestinal5.
Tradicionalmente la exploracin quirrgica y reseccin intestinal del segmento afectado ms liberacin de bridas y adherencias, asociado ocasionalmente a biopsia intestinal, omentectoma, yeyunostoma o gastrostoma, estaba asociada a una elevada mortalidad (16% a 44%), por lo que en la actualidad se recomienda un manejo selectivo no quirrgico. Sin embargo, cuando la clnica, el laboratorio y las imgenes plantean la posibilidad de complicacin con perforacin o isquemia intestinal, no debe dudarse en la indicacin de ciruga de urgencia (Fig. 5).
Pronstico
Depende de la magnitud del compromiso gastrointestinal, la complicacin con isquemia intestinal, la patologa de base asociada, la presencia de gas en el sistema venoso portal y la teraputica aplicada. Tradicionalmente la mortalidad global es de un 22%.
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310
VII.26 Hemobilia
VII.26
Hemobilia
Introduccin
Hemobilia se define como hemorragia en el rbol biliar. Es un evento poco frecuente, sin embargo es un diagnstico que debe considerarse siempre en un contexto clnico apropiado. El primer reporte en 1654 corresponde a Francis Glisson, quien describi el caso en un noble que fue apualado en el cuadrante superior derecho durante un duelo y ms tarde muri de hemorragia digestiva masiva. En 1948, Sandblom introduce el trmino describiendo la hemorragia post-traumtica del el tracto biliar. Reportes de ao1987 mencionan una mortalidad del 12%. En una revisin de casos de 1996 a 1999 slo se publicaron cuatro muertes. La mortalidad de la hemobilia ha disminuido claramente, quiz por dos factores. En primer lugar, la incidencia de hemobilia leve ha aumentado, debido al nmero creciente de las tcnicas hepticas percutneas. En segundo lugar, los progresos en la angiografa selectiva y en la embolizacin arterial han mejorado mucho el tratamiento y los resultados. En la hemobilia existe alguna comunicacin patolgica entre la va biliar y los vasos sanguneos (arteria o vena), y debe ser incluida en el diagnstico diferencial del dolor abdominal agudo, hemorragia gastrointestinal, ictericia obstructiva y anemia. En este captulo destacamos la posicin clnica actual de la hemobilia, los planteamientos generales en el diagnstico, tratamiento y nuevos conceptos que pueden convertirse en corriente principal en el futuro.
Presentacin clnica
La presentacin clnica depende en gran medida del tipo, duracin, y causa de la hemorragia. El sangrado puede ser prolongado o breve, continuo o peridico, abundante o escaso. El diagnstico puede ocasionalmente ser fcil por presencia de sangre en un drenaje, como ocurre despus de un drenaje percut311
neo transheptico de la va biliar, en otras ocasiones, suele ser muy difcil. La hemorragia venosa portal hacia el rbol biliar es rara y autolimitada, a menos que la presin portal sea muy elevada. Sin embargo, la hemobilia arterial es la forma ms comn y puede ser trgica. Las secuelas clnicas de la hemobilia se relacionan con el volumen de la prdida de sangre y con la formacin de cogulos potencialmente oclusivos en el rbol biliar. En 1871 se describe la Trada de Quincke por este autor, que caracteriza a la manifestacin clsica de la hemobilia: dolor abdominal en cuadrante superior derecho (clico biliar), hemorragia digestiva alta e ictericia (Fig. 1). La literatura mdica indica que slo una minora de pacientes (22% - 37,9%) la presenta. En general, los sntomas y signos principales de hemobilia son: melena (90%), hematemesis (60%), ictericia (70%) y clico biliar (60%).
Dolor abdominal (Clico) 10 %
16 % 22 %
Sangrado gastrointestinal alto 32 % 3%
4%
Ictericia 1%
Figura 1. Hemobilia: Triada de Quinke4
Cuando la hemorragia hacia el lumen biliar es pausada, se trata de una hemobilia lenta, la sangre y la bilis no se mezclan debido a sus diferencias en la tensin superficial, resultando en la formacin de cogulos y la subsecuente obstruccin biliar. Este tipo de sangrado se ha informado seguramente en muchos casos, como hemorragia digestiva de origen oculto. Los cogulos de larga data en la va biliar tambin pueden ocasionar la formacin de clculos. La hemobilia rpida en tanto, se presenta con dolor abdominal, hemorragia digestiva alta manifestada por melenas y conlleva un mayor riesgo de vida. Al igual que otras causas de hemorragia digestiva alta, la hemobilia masiva se puede confundir con una hemorragia digestiva baja.
312
VII.26 Hemobilia
Etiologa
La causa ms comn de hemobilia en los ltimos aos son los traumatismos iatrognicos producidos por tcnicas invasivas de diagnostico del hgado y de la va biliar. Antes de la dcada de 1980 la hemobilia obedeca dos veces ms a los traumatismos accidentales que a los producidos por procedimientos diagnsticos. En revisiones recientes, los traumatismos iatrognicos dan cuenta del 65% de las causas de hemobilia, entre ellos tenemos la biopsia heptica, colangiografa transparietoheptica (PTC), radiofrecuencia de ablacin y tratamientos biliares percutneos. La biopsia heptica percutnea ocasiona hemobilia en menos del 1% de los pacientes, las tcnicas de drenaje biliar percutneo (PTC-D), se acompaan de una incidencia del 2% al 10%. La exploracin quirrgica de la va biliar puede causar hemobilia por lesin directa o por complicacin con un seudoaneurisma arterial. Se han descrito ltimamente algunos casos de hemobilia tras colecistectoma laparoscpica o convencional por formacin de un seudoaneurisma de la arteria cstica o heptica derecha. La hemobilia secundaria a traumatismo accidental es ms comn en las contusiones abdominales que en los traumatismos perforantes. La incidencia de hemobilia confirmada despus de un trauma heptico vara entre el 0,2% y el 3%. Las causas extraheptica de la hemobilia son raras, pero merecen consideracin. La vescula biliar puede constituir una fuente de sangrado por traumatismo, clculos biliares y colecistitis aguda alitisica. Las lesiones vasculares primarias, como los aneurismas, la angiodisplasia o los hemangiomas, representan causas raras de hemobilia y los tumores malignos del hgado, va biliar, vescula, pncreas, las infestaciones parasitarias, los abscesos hepticos y la colangitis rara vez producen hemobilia. Los datos publicados en la literatura actual informan que el 65% de los casos son secundarios a tcnicas diagnosticas o teraputicas (iatrognicos), correspondiendo solo un 6% al trauma accidental. En la Tabla 1 se menciona la etiologa de la hemobilia reportada en tres series y se muestran los cambios que se han producido en el tiempo en relacin a la etiologa, es evidente que la causa predominante de hemobilia actual es iatrognica.
Metodos de diagnstico
Puede ser fcil de reconocer la hemobilia tras el antecedente reciente de traumatismo heptico cerrado o penetrante y en particular despus de instrumenta313
Tabla 1. Hemobilia: Etiologa en diferentes dcadas (Modif. de 3)

Etiologa Iatrogenia/manipulacin Biopsia heptica PTC, PTC-D, ERCP. Drenaje biliar percutneo Colecistectoma Otros procedimientos Trauma Cerrado Penetrante Inflamacin 10% Colecistitis aguda Ascaridiasis Colangitis Poliarteritis nodosa Litiasis biliar Vascular Malformaciones vasculares Coagulopatas Neoplasia Colangiocarcinoma Carcinoma hepatocelular Metstasis Otros 0% 0% 9% 6% 7% 7% 15% 11% 9% 14% 5% 7% 13% 1% 38% 19% 6% Sandblom 1972 17% Yoshida 1987 41% Green ( 96-01) 65%
cin quirrgica, endoscpica o percutnea de la va biliar intraheptica. Antes del advenimiento de la endoscopia teraputica y la radiologa intervencionista, el diagnstico de hemobilia era dificultoso, con estas modalidades disponibles, el diagnstico sigue siendo poco frecuente, pero debe tenerse en cuenta. Los mtodos principales y disponibles para el diagnostico de hemobilia incluyen la duodenoscopa de visin lateral, la colangiopancreatografa endoscpica retrgrada (CPER), ecografa abdominal, angiotomografa computada helicoidal (angioTC), colangiopancreatografa por resonancia magntica (CPRM),
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VII.26 Hemobilia
y la angiografa mesentrica. Tradicionalmente la laparotoma exploradora constitua una opcin ante la sospecha de hemobilia. Con el mejor rendimiento de las modalidades de diagnstico disponibles actualmente, la necesidad de laparotoma exploradora se ha reducido considerablemente. Una vez sospechada la hemobilia, el primer examen a realizarse debe ser una endoscopia digestiva alta para descartar otras fuentes de sangrado. El rendimiento de la endoscopia depende de la velocidad y duracin del sangrado, a veces es posible visualizar el sangrado activo o la presencia de cogulos emergiendo por la ampolla de Vater (Fig. 2a). Sin embargo la endoscopia alta slo diagnostica la hemobilia en un 10% de las situaciones. La ecografa puede ser diagnostica por deteccin de una masa ecognica compatible con cogulos dentro de la vescula biliar. Otros hallazgos incluyen colelitiasis, va biliar dilatada, evidencia de tumor heptico, o pseudoaneurisma identificado como masa anecoica y con flujo sanguneo en el doppler color.
Figura 2. a) Cogulo obstruyendo la papila duodenal. b) CPER: defecto de llenado (flechas) en el interior del coldoco correspondiente a cogulo3
La tomografa computada (TC) ayuda a detectar tumores o hematomas intrahepticos. Se pueden verificar signos de sangrado activo en la va biliar con la TC contrastada, por acumulacin del contraste, presencia de cogulos intraluminales o dilatacin biliar. La TC tambin puede indicar los factores de riesgo asociados con la hemobilia, como ser lesiones centrales cavitadas y aneurismas. Los radilogos intervencionistas estn de acuerdo en que la angiografa por tomografa computarizada (angio-TC) debera ser el estudio de primera eleccin en la investigacin de hemobilia. La angio-TC puede detectar la extravasacin del contraste en el parnquima, es decir la hemorragia en un
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Figura 3. Reconstruccin de imagen de angiotomografa computada que demuestra una imagen sacular (flecha) en relacin a la arteria heptica derecha, compatible con pseudoaneurisma5
90% de los casos, cogulos en el sistema biliar, dilatacin biliar, pseudoaneurisma y otras malformaciones vasculares en el 88 a 100% de los casos (aneurismas, angiodisplasia, malformaciones arteriovenosas, hemangiomas, tumores hepticos) (Fig.3). La utilidad de la angio-TC va ms all del diagnstico, ya que puede determinar la etiologa de la hemorragia y tiene alcance diagnstico teraputico permitiendo una embolizacin arterial transcatter (TAE), cuando as est indicado. La CPER nos permite la visualizacin directa de la va biliar y en la hemobilia puede demostrar cogulos de sangre en su interior, los que aparecen como defectos de llenado como se observa en la figura 2b. El rendimiento de la CPRM es similar, aunque, el acceso a este tipo de estudio y el tiempo para la toma de imgenes son los factores limitantes en la investigacin de la hemobilia severa.
Tratamiento
El tratamiento debe ir dirigido a la causa de hemobilia de cada caso en particular y la conducta deber ser individualizada de acuerdo de a la presentacin clnica, magnitud del sangrado, disponibilidad de recursos, etc. La figura 4 muestra un diagrama de flujo que sugiere las pautas de diagnostico y el tratamiento en casos de hemobilia severa. En general, los principios del manejo de la hemobilia son: lograr la estabilidad hemodinmica del paciente, control de la hemorragia, y mantener permeable la va biliar. Las opciones teraputicas incluyen: tratamiento mdico, endoscopa teraputica, radiologa intervencionista y ciruga en casos excepcionales.
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VII.26 Hemobilia
Hemobilia?
Sospecha clnica baja Gastroscopia / Duodenoscopia Positivo Angiografa TC heptica Negativo Considerar sangrado de intestino delgado o colon
Sospecha clnica alta Angiografa TC heptica Positivo Opciones de manejo: 1. Observacin 2. Embolizacin arterial transcutanea 3. Inyeccin percutnea de trombina 4. Ciruga (con/sin previa embolizacin Negativo Angiografa percutnea transfemoral
Figura 4. Diagrama de flujo en el diagnstico y manejo de la hemobilia severa3
La mayora de los casos (45 a 65%) de hemobilia leve responden al tratamiento conservador. En tanto, la primera lnea de tratamiento de la hemobilia grave es la TAE, con control de la hemorragia en 75 a 100 % de los pacientes (Fig. 5).
Figura 5. a) Angiografa selectiva: pseudoaneurisma de la rama derecha de la arteria heptica. b) Arteria heptica derecha posterior a embolizacin transarterial1
La TAE est indicada en la hemobilia grave que requiere transfusin sangunea, lesiones vasculares intra y extrahepticas como aneurismas, pseudoaneurisma, malformaciones arteriovenosas, tumores malignos, y hemangiomas. Puede ser indicada como un tratamiento definitivo frente a la ciruga en el paciente hemodinmicamente inestable o con carcter paliativo.
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La ciruga est indicada cuando fracasa el tratamiento conservador y la TAE. Aun cuando pueda requerir una laparotoma por otros motivos, la TAE sigue siendo el tratamiento preferido de la hemobilia severa por su menor morbilidad. Los procedimientos quirrgicos se basan generalmente en la ligadura de los vasos sangrantes, la extirpacin del aneurisma o la ligadura selectiva de una rama importante de la arteria heptica. En algunas situaciones se precisa de una reseccin heptica, si hay trauma heptico grave o tumor. La hemorragia de la vescula biliar en la colecistitis hemorrgica obliga a la colecistectoma. En general, los procedimientos quirrgicos se asocian a una alta morbimortalidad. El tratamiento de la hemobilia despus de PTC-D, exige de ordinario el retiro del catter o su sus-titucin por un catter de mayor calibre. En conclusin, la hemobilia es un problema mdico poco comn, producido cada vez ms por procedimientos invasivos de diagnostico o tratamiento sobre la va biliar. A pesar de la ausencia de datos clnicos slidos, la angio-TAC se utiliza cada vez ms en manejo de esta el diagnstico y tratamiento de esta entidad.
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318
VII.27 Hemosuccus Pancreaticus
VII.27
Hemosuccus Pancreaticus
Se denomina Hemosuccus Pancreaticus (HP) a la prdida de sangre habitualmente intermitente- por el conducto de Wirsung y su exteriorizacin a travs de la ampolla de Vater. El trmino fue propuesto en el ao 1970 por Sandblom, quien public 3 casos y describi la similitud de esta entidad con el sndrome clnico de hemobilia. Otras denominaciones son: pseudohemobilia, wirsungrragia, y pancreatitis hemoductal. HP es una causa rara de hemorragia en el tracto gastrointestinal. Se presenta con una prevalencia de 1/1.500 hemorragias del tracto digestivo superior de cualquier etiologa, con mayor frecuencia en varones (7:1) y una incidencia mxima entre los 50 - 60 aos de edad, parece tener relacin con el alcoholismo crnico.
Etiopatogenia
El sangrado puede tener origen en el parnquima pancretico, en el conducto pancretico, o en estructuras adyacentes al pncreas, especialmente la arteria esplnica. Un 75 - 80 % de los casos de HP se presentan como una complicacin de la pancreatitis crnica, y en 15 - 25 % la causa es un seudoaneurisma arterial: arteria esplnica (45%), arteria gastroduodenal (17%) y arterias pancreatoduodenales (16%). Otras causas que pueden ser causa de esta rara entidad, son lesiones iatrognicas endoscpicas y punciones diagnsticas, traumatismos y tumores pancreticos. Las causas de HP pueden agruparse en enfermedades del pncreas y enfermedades de las estructuras vasculares del pncreas, como se muestra en el cuadro 1. La etiologa subyacente suele ser la pancreatitis crnica en un 82 % de los casos. Los mecanismos etiopatognicos -probables- involucrados en esta complicacin son: a) aneurisma o seudoaneurisma de las arterias peripancreticas en especial de la arteria esplnica- en relacin con pancreatitis crnica al producirse necrosis
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de la pared vascular que conduce a la erosin y sangrado (Fig. 1), b) pseudoquiste pancretico que se comunica o que erosiona una arteria peripancretica formndose un pseudoaneurisma, c) lcera epitelial-vascular secundaria a litiasis intraductal, d) ulceracin vascular secundaria a dilatacin del conducto pancretico. %. Causas infrecuentes de HP son: procedimientos endoscpicos diagnstico-teraputicos, tumor neuroendocrino ectpico, pncreas divisum y la pancreatitis aguda. En rarsimas ocasiones el sangrado no se canaliza hacia por el conducto pancretico principal (Wirsung), sino que se hace evidente por el conducto pancretico accesorio (Santorini), denominndose entonces Santorinirragia, la etiologa entonces est involucrada con el pncreas divisum y la pancreatitis congnita. Cuadro 1. Hemosuccus pancreaticus. Etiologa4
Enfermedades pancreticas (80 %) Pancreatitis crnica Pseudoquiste que erosiona una arteria periqustica Litiasis intraductal o dilatacin ductal que erosiona y produce ulceracin vascular Pseudoaneurisma en arteria visceral secundaria a pancreatitis crnica Tumores neuroendocrinos del pncreas Adenocarcinoma ductal del pncreas Pancreatitis aguda Pncreas ectpico Pncreas divisum Post- CPER Anomala vascular en arterias viscerales (20%) Aneurisma verdadero Pseudoaneurisma (no de origen pancretico) Diseccin de arterias viscerales
Clnica
Esta entidad se presenta como una hemorragia digestiva alta con melena, heces fecales de color marrn, o hematoquezia, no siempre es posible determinar el punto preciso de sangrado por las tcnicas endoscpicas habituales, por lo que, los sntomas de esta enfermedad generalmente son mencionados como hemorragia digestiva de origen oculto. Se menciona que la manifestacin clnica tpica de esta infrecuente afeccin estara caracterizada por la trada de: dolor epigstrico, sangrado digestivo o anemia sideropnica y elevacin de las enzimas pancreticas.
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Figura 1. Mecanismos etiopatognicos involucrados en el hemosuccus pancreaticus.
Ms de la mitad de los pacientes que presentan dolor abdominal intenso, en epigastrio, el dolor se describe como "crescendo-decrescendo" atribuido a la probable distensin y obstruccin transitorias del conducto pancretico por el sangrado o por cogulos. La hemorragia se presenta en general, a las 30-48 horas del inicio del dolor, a veces acompaada de mejora clnica del dolor. Si la fuente de la hemorragia implica tambin una obstruccin del coldoco (tumores periampulares), el paciente puede desarrollar ictericia e hipocolia.
Diagnstico
El diagnostico de HP es difcil debido a que la hemorragia es generalmente intermitente y la confirmacin diagnostica se consigue por la secuencia de diversos estudios (endoscopia, ecografa, tomografa con contraste y angiografa selectiva). El diagnstico se establece por endoscopa cuando se ha descartado hemobilia- al observar sangrado a travs de la papila de Vater, aunque debido al carcter intermitente de la hemorragia se confirma slo en el 30% de los casos (Fig. 2a). Con la ecografa abdominal convencional o doppler es posible visualizar un pseudoquiste pancretico o un pseudoaneurisma arterial peripancretico. La tomografa computarizada con contraste intravenoso es un estudio excelente para demostrar patologa pancretica o vascular (pancreatitis crnica, pseudoquiste, y pseudoaneurisma de la arteria esplnica, heptica y gastroduodenal) (Fig. 2b).
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Figura 2. a) Duodenoscopa: sangrado activo a travs de la ampolla de Vater. b) TC abdominal: pseudoaneurisma arterial (flecha) 12.
El estudio especfico para el diagnstico y a veces teraputica del HP es la arteriografa selectiva del tronco celiaco y de la arteria esplnica, que documenta la lesin (aneurisma o pseudoaneurisma), su topografa, y en muchos casos permite demostrar la comunicacin entre la arteria y los ductos pancreticos, siendo factible y de gran valor el tratamiento mediante embolizacin. La sensibilidad para el diagnostico es del 96%, en el 52% de los casos se puede demostrar el sangrado.
Tratamiento
El tratamiento del HP es de alta especialidad y depende de la fuente de la hemorragia. Se debe comenzar por estabilizar la hemodinamia del paciente, seguido de la realizacin de arteriografa y embolizacin arterial transcatter con las que se consiguen buenos resultados inmediatos en un 67 100 % de los casos, con un 30% de recidiva a los 6 meses (Fig. 3). En lesiones de la arteria
Figura 3. a) Angiografa selectiva: pseudoaneurisma de la arteria esplnica (flecha). b) Embolizacin arterial transcatter (flecha)12.
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heptica comn, tronco celaco o mesentrica superior, la embolizacin puede estar contraindicada por el riesgo de isquemia, se debe considerar la aplicacin de un stent en el origen del seudoaneurisma. El tratamiento endovascular por embolizacin es eficaz en la mayora de los pacientes, pero no hay consenso con respecto a la necesidad de asociar ciruga para conseguir la remisin completa. El tratamiento endovascular puede controlar la inestabilidad hemodinmica y puede ser suficiente en muchos casos. Sin embargo, en pacientes con hemorragia recurrente o embolizacin fallida la ciruga de emergencia es necesaria. La ciruga est indicada cuando la hemorragia no es controlable por los procedimientos vasculares mencionados y persiste el sangrado y estado de shock. La ciruga conservadora consiste en ligadura de los vasos pancreticos, con resultados deficientes porque la lesin causal queda intacta. La ligadura simple del vaso sangrante es ms efectiva, pero no previene la recidiva por lo que es preferible el control vascular pre y post aneurisma y la exresis del mismo. El drenaje del pseudoquiste pancretico con ligadura arterial es particularmente efectivo, pero tiene una alta tasa de complicaciones como infeccin y necrosis. La ciruga ms agresiva con reseccin pancretica permite el tratamiento de ambas enfermedades, las pancreticas y las arteriales. En pacientes con pancreatitis crnica deben considerarse la duodenopancreatectoma y la pancreatectoma distal. La mayora de las series quirrgicas han documentado un rango de xito de 70 % a 85 %, con tasas de mortalidad del 20 % al 25 % y tasa de resangrado de 0 % al 5%.
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VII.28 Neumobilia
VII.28
Neumobilia
Introduccin
La neumobilia se refiere a la presencia de aire en el interior del tracto biliar en general debido a la existencia de una comunicacin anormal entre el tubo digestivo y el rbol biliar y otros procesos menos frecuentes. En general, la presencia de aire en el sistema biliar, es una condicin de rara presentacin que puede indicar una condicin benigna y asintomtica, o bien, potencialmente compleja o relacionada con patologa importante de naturaleza benigna o maligna.
Etiologa
En la actualidad, las tres condiciones ms comunes en que ocurre neumobilia son: la anastomosis quirrgica biliodigestiva, la esfinterotoma endoscpica y la fstula bilio-entrica espontnea. Entre otras causas se pueden mencionar: infecciones como la colecistitis aguda enfisematosa, la colangitis aguda txica y los abscesos hepticos pigenos secundarios a bacterias productoras de gas, el trauma contuso abdominal, tumores malignos de la vescula biliar, vas biliares y rganos vecinos, tumores gastrointestinales o enfermedad de Crohn complicados con necrosis o fstulas enterobiliares. Sin antecedentes previos de endoscopia o ciruga, la mayor parte de los casos de neumobilia estn relacionados con patologa biliar, en especial la fistula bilioentrica espontanea, sealada en estas condiciones, como la causa ms comn, ocurre cuando un clculo erosiona progresivamente la pared de la vescula biliar, y a travs de una fstula bilioentrica pasa hacia el lumen de una vscera adyacente (duodeno, estmago, colon o intestino delgado). La incidencia de fstula bilioentrica en pacientes con patologa biliar vara de 0.4 a 3.5 % y slo la mitad de los pacientes desarrollan neumobilia. Las causas postquirrgicas bien documentadas de hemobilia son: secundaria a ciruga que implique la anastomosis quirrgica realizada entre la va biliar y el tracto gastrointestinal, como sucede en la coledocoyeyuno-anastomosis,
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coledocoduodeno-anastomosis, la esfinterotoma endoscpica transduodenal, la pancreatoduodenectoma ceflica (operacin de Whipple), etc. La colecistitis aguda enfisematosa es tambin causa neumobilia, aunque de rara presentacin. Las infecciones del tracto biliar causadas por bacterias productoras de gas, tales como Clostridium perfringens, Klebsiella pneumoniae, tambin pueden causar neumobilia. Se han reportado tambin casos de neumobilia postraumtica o secundarias a complicaciones de la lcera pptica, obstruccin intestinal o posterior a gastrostoma endoscpica y otras causas como se menciona en el cuadro 1. Cuadro 1. Causas de neumobilia4
La mayora de los casos son asintomticos. Los sntomas en esta condicin patolgica, cuando se presentan, varan dependiendo de la etiologa o enfermedad subyacente causa de la neumobilia. En los pacientes quirrgicos con anastomosis biliodigestiva sin complicaciones no existen sntomas, lo Causas menos frecuentes Infecciosas propio tras esfinterotoma enColecistitis aguda enfisematosa doscpica. La fstula bilioentColangitis aguda rica espontnea, en el momento Absceso heptico agudo de formacin de la fstuFstula bilio-bronquial la podra manifestarse por dolor Anomalas congnitas abdominal localizado en cuaCiruga/instrumentacin drante superior derecho, y en Operacin de Whipple Colangiografa transhepatica percutnea forma crnica o diferida por un cuadro de obstruccin intestiColangiopancreatografa retrograda Endoscpica nal secundario a leo biliar. La neumobilia asociada a patologa biliar, como la colecistitis aguda enfisematosa, se asocia al cuadro clnico de la colecistitis aguda severa, con alzas trmicas y compromiso del estado general.
Causas ms frecuentes Anastomosis quirrgica bilio-entrica Incompetencia del esfnter de Oddi Iatrognica No iatrognica Fistula bilio-entrica espontnea Litiasis biliar lcera pptica gastroduodenal
Presentacion clnica
Metodos de diagnstico
La radiografa simple de abdomen en general puede demostrar los hallazgos clsicos de neumobilia, es decir la presencia de aire en va biliar. Entre
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VII.28 Neumobilia
otros medios de diagnostico por imgenes que pueden demostrar la presencia de neumobilia estn la TC abdomen, la ecografa y la resonancia magntica (Figs. 1 y 2). La neumobilia est presente en la TC abdominal en el 22% de los pacientes con diagnstico de colangitis aguda. La formacin de gas es un hallazgo frecuente en presencia de un absceso heptico, visto en casi un tercio de los pacientes evaluados por tomografa computada y ultrasonido. Es ms comn en pacientes diabticos (55%) en comparacin con pacientes no diabticos (9%). Tambin se puede encontrarse neumobilia en pacientes con fstula broncopleurobiliar. Cuando se identifica aire en el hgado en la TC, la ecografa o menos comnmente las radiografas simples de abdomen, la primera distincin que hay que hacer es entre el aire biliar y el aire venoso portal. Ambas entidades pueden deberse a las condiciones benignas o sumamente peligrosas que amenazan la vida, pero la lista de las posibles causas es diferente para cada uno. Por ejemplo, la isquemia mesentrica presenta aproximadamente en el 50% de los casos de aire venoso portal, pero no est asociado con neumobilia. Si bien el aire venoso portal es un hallazgo tardo y ominoso de la isquemia mesentrica, el hecho de distinguir aire en el sistema venoso portal de la neumobilia puede alertar al mdico sobre el diagnstico de isquemia mesentrica e iniciar tratamiento inmediato.
Figura 1. a) Radiografa simple de abdomen que muestra presencia de aire en el rbol biliar: neumobilia (flecha). b)TC abdominal con contraste: se observa neumobilia (flechas) y dilatacin de va biliar intrahepatica3
Conducta teraputica
La presencia de neumobilia en ausencia de anastomosis creada quirrgicamente o instrumentacin de la va biliar, traduce en general la presencia de
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Figura 2. a) Ecografa abdominal que muestra imagen hiperecognica dentro del sistema biliar consistente con neumobilia. b) Colangiografa-resonancia magntica que demuestra dilatacin y presencia de aire en la va biliar3
alguna patologa importante afectando el tracto biliar o gastrointestinal. Esta deber ser adecuadamente estudiada y diagnosticada, para tomar las medidas teraputicas que cada caso exija en particular, de acuerdo a la etiologa de la neumobilia, las condiciones generales del paciente y el cuadro clnico presente. Se deber considerar en especial la necesidad o no de alguna intervencin y los recursos con que se cuenten en el medio hospitalario, con el propsito de enfrentar adecuadamente aquellos casos que as lo ameriten, con la menor morbimortalidad posible. Ocasionalmente la presencia de neumobilia requiere la pesquisa oportuna de etiologa infecciosa o de otra naturaleza grave. Esto es cierto especialmente en pacientes con cuadro agudo y neumobilia sin el antecedente previo de instrumentacin de la va biliar o derivacin biliodigestiva. Tales casos requerirn muchas veces de una valoracin quirrgica y uso de antibiticos, especialmente si existe fiebre o signos de sepsis. Si la neumobilia es un hallazgo casual, en pacientes asintomticos, especialmente despus de un procedimiento endoscpico o quirrgico, no ser necesaria mayor intervencin teraputica, siendo suficiente la observacin, seguimiento y manejo conservador.
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VII.29 Causas Mdicas de Neumoperitoneo
VII.29
Causas Mdicas de Neumoperitoneo
Concepto
Se entiende por neumoperitoneo a la presencia de aire libre en la cavidad peritoneal, entidad relativamente frecuente, que conduce a numerosas laparotomas de urgencia, algunas de ellas innecesarias (Fig. 1).
Figura 1. Radiografa de trax PA y lateral diagnstica de neumoperitoneo: presencia de aire libre en cavidad peritoneal subdiafragmtica5
Etiopatogenia
La mayora de las veces su causa es la perforacin de vscera hueca en un 85 a 95% de los casos, siendo en general, en estas situaciones, de tratamiento quirrgico. Sin embargo, en el 5 a 15% restantes, la causa no se podr atribuir a esta etiologa, constituyendo lo que se ha denominado neumoperitoneo no quirrgico, mdico, asintomtico, benigno, idioptico o espontneo, que dar lugar a un dilema diagnstico y teraputico y es el motivo de anlisis del presente artculo.
Causas no quirrgicas de neumoperitoneo
Se pueden citar numerosas entidades que el cirujano deber tener siempre presente. Considerando el origen del aire causante del neumoperitoneo, podemos citar:
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a) De origen intratorcico: Es el origen y causa ms frecuente, proveniente de un escape hacia el mediastino desde los pulmones, o de la orofaringe, y disecando el retroperitoneo a lo largo de los espacios periesofgicos o perivasculares, alcanza el mesenterio y se libera en el espacio peritoneal. Se han mencionado tambin los orificios anatmicos o la presencia de sndromes porosos del diafragma. En general es posible documentar neumomediastino o neumotrax asociados, pero ocasionalmente ninguno est presente. Se ha reportado neumoperitoneo secundario a ventilacin mecnica, que sera la causa torcica ms frecuente, neumotrax, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, asma, neumonitis cavitaria, tuberculosis pulmonar, enfisema y tras masaje cardiaco. b) De origen intraabdominal: La neumatosis qustica intestinal, es la causa ms frecuente el neumoperitoneo ocurre por la ruptura de las numerosas formaciones qusticas que afectan la pared del intestino delgado y ocasionalmente del intestino grueso, liberando su contenido de aire en la cavidad peritoneal (Captulo VII.25). La neumatosis qustica intestinal se asocia a varias otras enfermedades como la tuberculosis intestinal y peritoneal, estenosis pilrica ulcero-pptica, tumores gastrointestinales, enfermedades del colgeno -especialmente esclerosis sistmica progresiva-, tratamientos inmunosupresores, leucemia, linfoma, SIDA, enfermedad inflamatoria intestinal y obstruccin intestinal de diversa etiologa y otras. En su patogenia se han implicado factores mecnicos, bacterianos y pulmonares, aunque su etiopatogenia no est definitivamente dilucidada. La diverticulosis yeyunal es otra causa de neumoperitoneo, en esta entidad, el aire probablemente escapa a travs de un punto intacto del divertculo sin causar contaminacin bacteriana peritoneal. c) De origen ginecolgico: puede existir paso espontneo de aire a la cavidad peritoneal va transtubrica, postcoital, irrigacin vaginal, postparto, infecciones, salpingooforitis por grmenes productores de gas, en el curso de exploraciones es ms frecuente en adolescentes y mujeres adultas jvenes y posterior a insuflacin tubaria en el estudio de infertilidad. d) Postoperatorio o post procedimientos invasivos endoscpicos, percutneos o radiolgicos (diagnsticos y/o teraputicos): Despus de laparotoma el neumoperitoneo puede persistir por varias semanas, aunque en general desparece en menos de una semana. Tambin ocurre neumoperitoneo post- laparoscpica, toracoscopia, ciruga abierta o endoscpica de cabeza y cuello, ginecolgica o NOTES (Natural Orifice Transperitoneal Endoscopic Surgery), el gas retenido peritoneal en estos casos es CO2 o bien otros de utilizacin en ciruga endoscpica y laparoscpica. Otras causas reco330
VII.29 Causas Mdicas de Neumoperitoneo
nocidas son, la colonoscopia, enteroscopia, el sndrome postpolipectoma endoscpica y otros procedimientos endoscpicos gastrointestinales, y la instalacin de catteres para dilisis peritoneal, paracentesis y toracentesis. El neumoperitoneo tambin puede ser provocado a propsito en la preparacin y dilatacin de la cavidad peritoneal para el tratamiento de hernias abdominales e incisionales gigantes, en la radiologa contrastada de la cavidad peritoneal y diafragmtica (peritoneografa).
Clnica
En general el paciente se encuentra asintomtico desde el punto de vista abdominal, o bien manifiesta la clnica de la enfermedad de base o procedimiento causante del neumoperitoneo. Puede referir sensacin de meteorismo o distencin abdominal. Habitualmente no hay signos de irritacin peritoneal ni fiebre y los ruidos hidroareos son normales.
Diagnstico
Ante el diagnstico de neumoperitoneo, debemos plantearnos, en primer lugar, que su origen sea la perforacin de vsceras huecas, en estos pacientes los signos y sntomas de irritacin peritoneal, qumica o infecciosa, as como los hallazgos fsicos asociados estn casi siempre presentes, y por lo tanto, est indicada una laparotoma de urgencia. No obstante, no debemos olvidar que un 5 a 10% de los casos son de causa mdica, y habitualmente faltan los signos de irritacin peritoneal y otros como fiebre y leucocitosis. Entonces, el diagnstico se basa en la historia clnica, los antecedentes del paciente, un cuidadoso examen fsico que descarte la presencia de signos peritoneales, complementado por la radiologa simple de abdomen (Fig. 1). En casos especiales se recurre a la TC de abdomen.
Tratamiento
El neumoperitoneo mdico en general es de tratamiento conservador, con observacin continua y restriccin temporal de alimentos por va oral -si se considera necesario-, descompresin nasogstrica para cada caso en particular y tratamiento de la causa etiopatognica del neumoperitoneo si es que esta es identificada. La cobertura con antibiticos deber evaluarse para cada caso en especial, habitualmente no son necesarios. Si se ha descartado la perforacin de vscera hueca, deber evitarse en todo momento una laparotoma innecesaria. En forma extraordinaria estara indicada la descompresin percutnea o quirrgica para evitar un sndrome compartimental abdominal.
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VII.30 Peritonitis de otras causas y de Tratamiento No Quirrgico
VII.30
Peritonitis de otras causas y de Tratamiento No Quirrgico
Introduccin
Se entiende por peritonitis a la inflamacin aguda de la cavidad peritoneal, la forma ms comn y frecuente de peritonitis es la peritonitis bacteriana secundaria, o infeccin de la cavidad peritoneal consecuente a un sinnmero de enfermedades que habitualmente comprometen a rganos intraperitoneales, entre ellas, la peritonitis bacteriana secundaria a las complicaciones de la apendicitis aguda es la ms comn.
Otras causas de peritonitis
Al margen de la peritonitis bacteriana secundaria mencionada, en ocasiones, el patgeno infecta el peritoneo por va hemtica, linftica, genital o por traslocacin bacteriana a travs del tracto gastrointestinal intacto, o bien, la cavidad peritoneal se puede ver afectada por otro tipo de enfermedades que causan su inflamacin, de variada causa y etiologa y cuya resolucin habitualmente es de tratamiento mdico. Se mencionan y describen en forma concisa a continuacin, segn su importancia en nuestro medio (Cuadro 1). Cuadro 1. Causas de peritonitis de tratamiento no quirrgico
Peritonitis primaria (Peritonitis bacteriana espontnea y peritonitis primaria en los nios) Mycobacterium tuberculosis Neisseria gonorrhoeae - Chlamydia trachomatis (Sndrome de Fitz-Hugh-Curtis) DPAC (Dilisis peritoneal ambulatoria crnica) Peritonitis mictica Peritonitis parasitaria SIDA Peritonitis por talco y almidn Vasculitis y serositis de etiologa diversa
Peritonitis primaria en el adulto
La peritonitis bacteriana espontnea (PBE), es la causa ms comn y el ejem333
plo clsico de la peritonitis primaria, es decir aquella peritonitis sin una causa quirrgica reconocida. Ocurre especialmente en pacientes con diagnstico de cirrosis y ascitis, y se discute con mayor detalle y amplitud en el captulo IX. La peritonitis primaria tambin puede ocurrir en pacientes con ascitis secundaria a sndrome nefrtico. En general, la peritonitis primaria no requiere intervencin quirrgica, el tratamiento debe ser mdico, se deben indicar antibiticos de amplio espectro con sensibilidad demostrada contra el agente causante supuesto o idealmente identificado por cultivos.
Peritonitis primaria en los nios
La peritonitis primaria en ausencia de cirrosis o nefrosis es mucho ms rara y ocurre especialmente en nios. El 2% de los cuadros de abdomen agudo en pediatra son peritonitis primarias. Los grmenes que producen estos cuadros suelen ser el neumococo y Haemophilus. Puede existir el antecedente de una infeccin respiratoria aguda o una neumona recientes. Es una peritonitis benigna, no bacteriana, de etiologa al parecer viral que se presente particularmente en los nios de 2 a 8 aos de edad con predominio en el sexo femenino. Comienza en forma aguda con dolor bien localizado en hipogastrio o bien ser difuso de inicio. Se asocia a vmitos, defensa y reaccin peritoneal. El cuadro aparenta gravedad haciendo pensar en una apendicitis aguda complicada en un nio con aparente buen estado general. Cuando se indica la ciruga en forma equivocada, el hallazgo quirrgico consiste en un exudado peritoneal de escaso a moderado volumen, de aspecto turbio e inodoro entre las asas intestinales, pudiendo ser ms abundante en la pelvis. El apndice y rganos genitales internos son de aspecto normal. El cultivo del lquido peritoneal es negativo. La evolucin del cuadro es benigna.
Peritonitis tuberculosa
La peritonitis tuberculosa es una de las formas ms frecuentes de afectacin extrapulmonar, correspondiendo a un 33.8% de las formas que afectan al aparato digestivo. De gran importancia diagnstica en nuestro medio, por ser la tuberculosis una enfermedad prevalente. El nmero de pacientes con peritonitis tuberculosa se ha incrementado en aos recientes, especialmente en pacientes con SIDA, asociada a cepas resistentes de Mycobacterium tuberculosis. En los Estados Unidos, ms de la mitad de los pacientes con peritonitis tuberculosa tienen asociada una cirrosis habitualmente de etiologa alcohlica. En los pases en desarrollo como el nuestro, en tanto, la enfermedad ocurre habitualmente en ausencia de cirrosis, asocindose ms bien a desnutricin.
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Adems de la reactivacin de focos latentes implantados en el peritoneo, la tuberculosis peritoneal puede producirse a partir de la rotura a la cavidad peritoneal de material caseoso albergado en los ganglios linfticos por diseminacin directa desde focos contiguos genitales, generalmente desde la trompa de Fallopio. Se presenta habitualmente con ascitis linfocitaria y fiebre, sobre un fondo de un cuadro clnico caracterstico de un sndrome constitucional de evolucin subaguda con prdida de peso, astenia y anorexia. Se asocia febrcula de predominio vespertino, sudoracin nocturna y malestar progresivo. Ocasionalmente puede manifestarse por dolor abdominal agudo difuso con importante distensin abdominal, timpanismo y falta de eliminacin de gases y heces con todas las caractersticas de un abdomen agudo (Captulo XIX.1). Para el diagnstico es imprescindible analizar el lquido asctico mediante estudios citoqumicos y microbiolgicos. La celularidad revela un predominio linfocitario. El anlisis bioqumico es muy importante, debiendo prestar atencin a tres parmetros: gradiente de albmina entre el suero y el lquido asctico, adenosindesaminasa (ADA) y CA 125. En la actualidad se deberan abandonar los trminos de exudado y trasudado para hablar del gradiente de albmina suero/ascitis, que permite clasificar la ascitis segn posea un alto o bajo gradiente de albmina, dependiendo de que este sea mayor o menor de 1.1 respectivamente -este gradiente indica la presencia de hipertensin portal y se correlaciona con su magnitud-. En el caso de la tuberculosis, este es menor de 1.1, demostrando una concentracin de protenas ms elevada en el lquido asctico que en el plasma, ya que la ascitis tuberculosa se forma por exudacin de un lquido rico en protenas derivado de las clulas peritoneales infectadas. La determinacin de ADA en lquido asctico es un marcador importante en el diagnstico de peritonitis tuberculosa, de acuerdo a las regiones, en zonas endmicas, un valor de corte de 30 U/l tiene una sensibilidad y especificidad de 94 y 92% respectivamente. Pueden existir falsos negativos en casos de cirrosis, SIDA y falsos positivos en carcinomatosis peritoneal, peritonitis bacteriana espontnea y peritonitis bacteriana secundaria. El CA 125, un marcador tumoral de neoplasia ginecolgica, tambin se encuentra elevado en forma importante en el lquido asctico en la peritonitis tuberculosa y en el suero de pacientes con tuberculosis peritoneal. Si la peritonitis tuberculosa se manifiesta bajo una forma miliar o como una masa tumoral con niveles altos del marcador CA125, el diagnstico diferencial con un tumor metastsico del ovario es muy difcil. Y algo importante, las concentraciones
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sricas de este marcador, disminuyen con el tratamiento antituberculoso efectivo, por lo que se ha propuesto como un marcador de respuesta teraputica. Otro parmetro diagnstico de peritonitis tuberculosa es un ndice de lquido asctico/glucosa srica menor de 0.96. Tambin la deteccin de extractos salinos de antgenos micobacterianos por ELISA, con una sensibilidad y especificidad de 80 y 93% respectivamente. Tambin la deteccin de ADN de micobacterias mediante PCR es una tcnica rpida que permite obtener un diagnstico eficaz en 48-72 h. A pesar de todos estos avances, el diagnstico se establece fundamentalmente por laparoscopa con toma de biopsias. Las imgenes tpicas son la presencia de ndulos pequeos, de varios milmetros de dimetro, de aspecto cremoso, que pueden confluir y se encuentran sobre la superficie del peritoneo visceral y parietal (Fig. 1). Existe una variante, que es la peritonitis fibroadhesiva, en la que existen adherencias entre las dos superficies peritoneales, las lesiones son difusas o focales que pueden confluir, dando lugar a masas de aspecto tumoral. El estudio anatomopatolgico de la muestra de biopsia ofrece el diagnstico de certeza. El hallazgo ms significativo es la presencia de granulomas caseificantes.
Figura 1. Aspecto laparoscpico de la tuberculosis peritoneal: A y B) pequeos ndulos blanquecinos en granos de mijo afectando el peritoneo parietal y la cpsula de Glisson, adems ascitis. C y D) aspecto caracterstico (imagen amplificada) de las lesiones peritoneales tuberculoides6
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El tratamiento es mdico con tuberculostticos especficas, los esquemas varan de acuerdo a la severidad de la enfermedad y a las regiones geogrficas o a la asociacin con SIDA o la insuficiencia de rganos, especialmente hgado. Los detalles del tratamiento mdico escapan a los propsitos de esta comunicacin y son motivo de publicaciones de especialidad en infectologa y epidemiologa. Solo mencionar un esquema efectivo entre muchos que incluye isoniazida, rifampicina y pirazinamida en las primeras 8 semanas, seguidas por isoniazida y rifampicina las siguientes 4 semanas.
Peritonitis por Chlamydia trachomatis o Neisseria gonorrhoeae (Sndrome de Fitz-Hugh-Curtis)

Sus secuelas son de hallazgo incidental relativamente frecuente en nuestro medio, especialmente con la incorporacin de la ciruga laparoscpica. Se la denominaba tambin como perihepatitis gonoccica aguda en el pasado, cuando era causada fundamentalmente por Gonococcus, pero en la actualidad el organismo ms involucrado es Chlamydia trachomatis, con una presentacin menos aguda y sntomas de mayor duracin. Este sndrome fue descrito por primera vez por Stajano, y ms tarde difundido por Curtis y Fitz-Hugh. Esta forma de peritonitis ocurre solamente en mujeres, pues se postula que los agentes causales alcanzan la cavidad peritoneal y ascienden hasta la regin periheptica por el espacio parietoclico derecho, provenientes de los rganos genitales femeninos a travs de las trompas de Fallopio. Aunque recientemente se han observado casos en hombres y la posibilidad de otros grmenes involucrados, la va sera a partir de un foco genital y los linfticos retroperitoneales. Los sntomas ms comunes son dolor abdominal de inicio brusco, habitualmente en hemiabdomen inferior, que luego se localiza y es intenso en cuadrante superior derecho, se exacerba con los movimientos respiratorios. En ocasiones el dolor es de tipo pleurtico, aumentando con la tos. Fiebre moderada e inconstante, nuseas y vmitos. Al examen fsico, es posible encontrar signos locales de irritacin peritoneal en cuadrante superior derecho, similares a los de una colecistitis aguda, con defensa muscular y a veces dolor a la presin y descompresin. Las pacientes mantienen buen estado general, sin compromiso txico, los ruidos hidroareos estn conservados. Ocasionalmente existe ascitis de tipo inflamatoria, con un recuento elevado de clulas blancas con predominio de neutrfilos, protenas muy elevadas -valores incluso mayores de 6 g/dL.
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Existen con frecuencia antecedentes de infecciones genitales recientes con secrecin vaginal, o infecciones de transmisin sexual. La TC abdominal con contraste es el estudio de eleccin cuando se sospecha la enfermedad, con hallazgos caractersticos (Fig. 2).
Figura 2. TC abdominal y pelviana con contraste en el diagnstico del sndrome de Fitz-Hugh-Curtis: a-c) Imgenes de engrosamiento del peritoneo visceral a nivel de la cpsula de Glisson (flechas), con compromiso inflamatorio y aumento de la densidad del tejido periheptico vecino. d) A nivel de la pelvis colecciones inflamatorias periuterinas, periovricas y anexiales4
Cuando estas pacientes se operan en forma innecesaria, el hallazgo en la etapa aguda es una inflamacin peritoneal que compromete la pelvis, flanco sin tendencia a la abscedacin. El diagnstico se confirma si el cultivo es positivo para Gonococcus o C. trachomatis, lo cual es excepcional, es ms factible lograrlo en secrecin vaginal, si esta persiste, o por serologa para C. trachomatis.
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Figura 3. Imagen laparoscpica de la perihepatitis gonoccica aguda (Sndrome de Fitz-Hugh-Curtis)3
La laparoscopa es diagnstica incidental de las secuelas, al revelar una imagen tpica en cuadrante superior derecho con adherencias entre la superficie superior del hgado y diafragma en velos o en cuerdas de violn (Fig. 3). El tratamiento de eleccin es con derivados de la penicilina o bien las tetraciclinas o la doxiciclina en el caso de C. trachomatis, si se sospecha el diagnstico en la etapa aguda. En el caso del hallazgo laparoscpico o quirrgico incidental, no requiere tratamiento. El curso de la enfermedad en general es benigno y con tratamiento antibitico se resuelve en una semana a diez das. Si no se realiza tratamiento puede resolverse espontneamente en 2 a 4 semanas pero puede presentar recurrencias peridicas, lo cual exige un tratamiento prolongado.
Dilisis peritoneal ambulatoria crnica (DPAC)
La DPAC es un tratamiento comn de la insuficiencia renal, y es causa de una peritonitis bacteriana secundaria 1.4 veces por cada paciente en tratamiento. El germen aislado con mayor frecuencia es el Staphylococcus epidermidis, habitual en la flora de la piel, menos frecuentemente se demuestran hongos y Mycobacterium tuberculosis. La incidencia ms alta de infeccin es la contaminacin inadvertida del catter de dilisis. Los sntomas ms frecuentes son el dolor abdominal, la resistencia muscular, con menor frecuencia se encuentra fiebre. El aspecto del lquido peritoneal es turbio, con un recuento de clulas blancas mayor a 100 neutrfilos x mm3, o la presencia de bacterias en la tincin de Gram. El tratamiento emprico debe ser iniciado sin demora, sin esperar por los resultados del cultivo, con un esquema que cubra a los agentes etiolgicos ms frecuentes. La vancomicina y las cefalosporinas de segunda y tercera generacin son buenas alternativas, debindose luego cambiar de acuerdo al antibiograma o a una respuesta clnica favorable. La mayora de los pacientes pueden ser
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adecuadamente tratados en forma ambulatoria, sin necesidad de interrumpir su tratamiento de dilisis. La adicin de heparina en la bolsa de dilisis es una medida que puede disminuir el depsito de fibrina y por lo tanto la incidencia de adherencias peritoneales y de contaminacin. Si la peritonitis es de carcter recurrente y no responde al tratamiento antibitico, obliga al cambio de catter o bien a su retiro (Captulo XIV).
Peritonitis mictica
De rara presentacin, puede ocurrir secundariamente a infecciones ascendentes del tracto genital femenino en la mujer. Son casos en general autolimitados al peritoneo pelviano, con mnima sintomatologa, que se diagnostican en general como sndrome inflamatorio pelviano y que se tratan adecuadamente con fluconazol. El antecedente concomitante es la infeccin genital con secrecin vaginal caracterstica. El germen ms frecuente es Cndida spp. Es posible tambin su diagnstico en pacientes renales sometidos a dilisis peritoneal ambulatoria crnica (DPAC). Puede ocurrir tambin como una complicacin secundaria en pacientes con SIDA La perforacin contenida del esfago abdominal como complicacin de algn procedimiento endoscpico diagnstico o teraputico, perforacin gstrica mnima o contenida, y en la actualidad es posible su incremento despus de procedimientos NOTES (Natural Orifice Transabdominal Endoscopic Surgery) especialmente a travs del estmago.
Peritonitis parasitaria
De rara presentacin, aunque se reporta un repunte en los Estados Unidos, especialmente en pacientes con SIDA de peritonitis asociadas a histoplasmosis, coccidioidomicosis y criptococcosis. En pases en desarrollo en tanto se observan peritonitis secundarias a esquistosomiasis, ascaridiasis y estrongiloidiasis. Con mayor detalle se describen en el captulo VIII.
Peritonitis por talco
En el pasado era un problema relativamente frecuente, aproximadamente 1/1000 pacientes en los que se realizaba una laparotoma, desarrollaban una peritonitis secundaria a la irritacin granulomatosa aguda peritoneal por el talco (silicato de magnesio), almidn o fcula que recubra los guantes quirrgi340
cos. Estos elementos causaban la formacin de adherencias, exudado serofibrinoso y verdaderos granulomas, que en la ocasional reoperacin que ms que solucionar el problema lo agravaba- podan confundirse con una tuberculosis o una carcinomatosis peritoneal. Solo la biopsia directa poda establecer el diagnstico al demostrar granulomas por cuerpo extrao. El cuadro clnico se inicia en forma aguda con dolor abdominal entre 10 a 30 das despus de una operacin abdominal. Se caracteriza por dolor abdominal difuso, en general severo y desproporcionado a los signos fsicos, no existen signos txicos. Dolor migratorio de 2 a 3 semanas de evolucin, con escalofros y fiebre moderada. Al examen fsico es frecuente la defensa muscular, con signos inequvocos de irritacin peritoneal, o bien distencin abdominal. Los ruidos hidroareos son normales. El clnico si bien aparatoso en el primer episodio, es autolimitado y tambin puede resolverse espontneamente con el paso del tiempo. En la actualidad esta entidad es de menor frecuencia, ya que el talco ha sido sustituido por otras sustancias menos irritativas e inertes y por otro lado la cavidad peritoneal puede ser abordada con tcnicas laparoscpicas y de mnima invasin. Si se sospecha esta peritonitis, el manejo es mdico en base a analgsicos y corticoides que en el pasado lograban mejoras sintomticas dramticas, con buena evolucin a largo plazo.
Otras causas raras de peritonitis
Algunas enfermedades de tipo hereditario, de tipo alrgico, autoinmunitario, enfermedades del tejido conectivo, vasculitis y serositis diversas pueden causar una inflamacin peritoneal. Algunas de ellas, las ms significativas, son desarrolladas en los diferentes captulos de este libro.
1.- Al Karawi MA, Mohamed AE. Yasawy MI, et al. Protean manifestation of gastrointestinal tuberculosis: report on 130 patients. J Clin Gastroenterol 1995;20:225-32. 2.- Duhart JE, Mendoza G, Largua AA, Perera SG, Adaro FVM. (eds). Abdomen agudo no quirrgico 1ed. Editorial El Ateneo. Buenos Aires 1986. 3.- Kim S, Kim TU, Lee JW, et al. The perihepatic space: comprehensive anatomy and CT features of pathologic conditions. Radiographics. 2007;27:129-43. 4.- Le Moigne F, Lamboley JL, Vitry T, et al. Usefulness of contrast-enhanced CT scan for diagnosis of Fitz-Hugh-Curtis syndrome. Gastroenterol Clin Biol. 2009;33:1176-8. 5.- Maroto N, Ponce M. Tuberculosis y aparato digestivo. Gastroenterol Hepatol 2003;26:34-41. 6.- Miyaoka H, Uesugi K, Shigematsu S, et al. Clinical course of tuberculous peritonitis determined by laparoscopy. Intern Med 2010;49:293-7. 7.- Sleisenger & Fordtrans Gastrointestinal and Liver Disease. Pathophysiology/Diagnosis/Management. 9th ed. Philadelphia :Saunders & Elsevier; 2010.
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VIII
Enfermedades Parasitarias y Abdomen Agudo
Ariel Tapia Daz, Nicols Mitru Tejerina.
Introduccin
Las condiciones socioeconmicas y sanitarias ligadas a las caractersticas topogrficas de nuestro pas, hacen que la prevalencia de las parasitosis sea elevada. Estas pueden producir manifestaciones clnicas leves hasta complicaciones severas dependiendo de la capacidad invasiva de los parsitos y de otros factores diversos como la desnutricin, inmunodeficiencia, factores ambientales, genticos, higinicos y socioeconmicos. Aunque antes a menudo se consideraban enfermedades de regiones no desarrolladas y tropicales, las parasitosis se ven ahora con mayor frecuencia en los pases desarrollados, debido a la inmigracin y al aumento de viajes en el mundo. En ocasiones, las parasitosis pueden manifestarse como un abdomen agudo y en muchos casos llegan a producir complicaciones que requieren de un tratamiento agresivo mdico o quirrgico. El objetivo de este captulo es describir los cuadros de abdomen agudo que en ocasiones son causados por enfermedades parasitarias especialmente las de mayor frecuencia en nuestro medio- enfocndonos principalmente en la descripcin del cuadro clnico, diagnstico y tratamiento, cual es el propsito de este libro.
Parasitosis y abdomen agudo
Los parsitos cuando afectan a rganos y vsceras abdominales se manifiestan corrientemente por dolor abdominal, sntoma que en ocasiones puede ser agudo y de carcter severo, asociado o no a otros de origen abdominal como nuseas, vmitos y ocasionalmente signos de irritacin peritoneal. El abdomen agudo causado por enfermedades parasitarias es una manifestacin de relativa frecuencia y ocurre cuando los parsitos comprometen la cavidad peritoneal, el apndice, el mesenterio, causan obstruccin en el intestino
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VIII Enfermedades Parasitarias y Abdomen Agudo
delgado o grueso, o de otra manera pueden afectar los diversos rganos y vsceras abdominales causando obstruccin biliar y colangitis aguda, obstruccin del conducto pancretico y pancreatitis aguda, peritonitis por complicacin secundaria a ruptura de abscesos amebianos o quistes hidatdicos hacia la cavidad peritoneal y otras. Tambin los pacientes que sufren de SIDA u otros sndromes de inmunodeficiencia, pueden desarrollar parasitosis graves y mortales como la amibiasis, estrongiloidiasis, cryptosporidiasis e isosporidiasis, manifestadas muchas veces como un abdomen agudo. Estas situaciones se resumen en el cuadro 1. Cuadro 1. Formas de abdomen agudo secundario a parasitosis digestivas
Obstruccin intestinal (ascaridiasis, amebiasis/ameboma, chagas/fecaloma, vlvulo, trichiuriasis, bilharziasis, anisakiasis) Perforacin intestinal y peritonitis (ascaridiasis, estrongiloidiasis, teniasis, anisakiasis) Peritonitis de otras causas (hidatidosis, amebiasis, cryptosporidiasis, isosporidiasis, anisakiasis) Apendicitis Aguda (ascaridiasis enterobiasis, amebiasis, , esquistosomiasis, teniasis anisakiasis) Colangitis aguda (Ascaridiasis, hidatidosis, fasciolosis) Pancreatitis aguda (Ascaridiasis, fasciolosis) Absceso heptico (amebiasis, fasciolosis, ascaridiasis) Trombosis venosa mesentrica (esquistosomiasis, bilharziasis) Megacolon txico (amebiasis) Otras
1.- Ascaridiasis y abdomen agudo
Es la helmintiasis humana de mayor prevalencia a nivel mundial, causada por el Ascaris lumbricoides, y tambin la ms reconocida como causante de abdomen agudo en nuestro medio, razn por la que la describiremos con algn detalle. Los efectos patolgicos sobre el tubo y vsceras digestivas ocasionados por el parsito varan de acuerdo al rgano afectado y al trnsito de sus diferentes formas evolutivas. Los parsitos adultos en el intestino delgado causan irritacin de la mucosa debido al movimiento y a la presin que ejercen, produciendo dolor abdominal agudo y difuso como sntoma ms frecuente, diarrea, meteorismo, nauseas, vmitos y distensin abdominal. Las infestaciones masivas y severas a veces con presencia de miles de parsitos- pueden ocasionar obstruccin intestinal, por la formacin de verdaderos ovillos de scaris que obstruyen el lumen intestinal, con todo su cortejo sintomtico asociado (Fig. 1).
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Figura 1. a) Radiologa contrastada de intestino delgado, se observan mltiples imgenes lineales compatibles con scaris en el interior del intestino delgado. b) TC abdominal con contraste: similares hallazgos. c) Enterotoma quirrgica: Obstruccin intestinal por infestacin masiva de scaris lumbricoides19.
Este parsito puede tambin migrar a diferentes sitios, el ms frecuente es la va biliar, donde pueden causar obstruccin, colangitis aguda y abscesos hepticos, manifestndose con dolor abdominal, fiebre e ictericia (Fig. 2). La muerte de los parsitos adultos en el parnquima heptico puede producir tambin una hepatitis granulomatosa con focos de necrosis y abscesos secundarios. Cuando el A. lumbricoides causa la obstruccin del conducto pancretico puede ocasionar una pancreatitis aguda, en alguna ocasin de curso grave, constituyndose en una de las causas ms importantes de esta patologa en nuestro medio, despus de la litiasis biliar y los procedimientos endoscpicos como la colangiopancreatografa endoscpica retrgrada. La migracin a otros rganos, como el apndice y peritoneo pueden ocasionar cuadros clnicos de apendicitis aguda y peritonitis, prcticamente indistinguibles clnicamente al de otras etiologas, excepto por ciertos detalles -no siempre presentes- como ser manifestaciones alrgicas o eosinofilia marcada.
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Figura 2. a) CPER: ascaridiasis masiva de la va biliar principal, causando obstruccin y colangitis aguda secundaria5. b) Esfnterotoma endoscpica y extraccin instrumental de los parsitos3.
Los mtodos complementarios de imagen tiles en el diagnstico de estas complicaciones agudas son: radiografa simple de abdomen, radiografa contrastada intestinal, ecografa abdominal y TC abdominal. El tratamiento de la obstruccin intestinal secundaria a ascaridiasis debera ser fundamentalmente mdico en base a reposo digestivo, aspiracin nasogstrica y antihelmnticos, pero existen situaciones en que la ciruga es necesaria. El tratamiento quirrgico est indicado en casos donde existen signos de estrangulacin, perforacin y peritonitis franca, vlvulo o intususcepcin intestinal. En la figura 3 se presenta un algoritmo de toma de decisiones en el manejo de la obstruccin intestinal secundaria a ascaridiasis intestinal.
2.- Hidatidosis y abdomen agudo
La hidatidosis es una enfermedad parasitaria causada por el Echinococcus granulosus, de gran prevalencia en nuestro medio. Afecta fundamentalmente al hgado. La ruptura del quiste hidatdico heptico puede manifestarse clnicamente de forma diversa de acuerdo al rgano vecino afectado por esta complicacin, pudiendo ser las posibilidades mltiples. En relacin al abdomen agudo, nos interesa la ruptura del quiste hidatdico heptico a cavidad peritoneal libre causando una peritonitis aguda parasitaria hidatdica, manifestndose como un abdomen agudo asociado a veces a shock anafilctico- complicacin muy rara que se estima ocurre en menos del 5% de
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Figura 3. Algoritmo de toma de decisiones en la obstruccin intestinal por A. lumbricoides.
los casos, implica la ruptura de la adventicia y de la hidtide simultneamente, situacin que puede ser confirmada con una TC de abdomen (Fig. 4). El peritoneo sufre una reaccin inflamatoria qumica (lquido hidatdico) y biolgica (esclex y vesculas hijas). El agregado eventual de pus o bilis en los quistes complicados puede complicar an ms esta respuesta (Fig. 5).
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Figura 4. TC abdomen: Quiste hidatdico heptico complicado con ruptura libre a peritoneo (punto de ruptura sealado con la flecha).
Figura 5. Hallazgos quirrgicos en el mismo paciente de figura 4. Hidatidosis heptica complicada con ruptura libre a peritoneo, resuelto por ciruga laparoscpica. Se aprecia la adventicia rota y la hidtide, membranas y lquido hidatdico libre en contacto con las vsceras abdominales.
Clnicamente se manifiesta por dolor abdominal agudo, intenso, a veces sincopal, contractura muscular a predominio de flanco derecho y rebote positivo. En algunos pacientes el cuadro puede ser principalmente de tipo anafilctico, con hipotensin, shock y a veces espasmo bronquial y larngeo que obligan a una intubacin orotraqueal de urgencia, siendo ocasionalmente mortal. El tratamiento es de urgencia, en la sala de terapia intensiva, intubando al paciente, estabilizacin hemodinmica y uso de corticoides si hay anafilaxia. Estabilizado el paciente en forma rpida deber realizarse ciruga de urgencia.
3.- Fasciolasis y abdomen agudo
La fasciolasis es una zoonosis cosmopolita causada por el trematode Fasciola heptica que afecta fundamentalmente al ganado ovino y bovino.
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El hombre es husped accidental, uno de los niveles ms altos de fasciolosis heptica humana afecta a la poblacin aymara en el altiplano norte de Bolivia. Esta enfermedad puede afectar a todos los rganos de la economa, pero en especial al hgado y vas biliares. En su fase clnica aguda heptica se manifiesta por dolor abdominal en cuadrante superior derecho, fiebre, malestar general, hepatomegalia y urticaria. En esta fase se pueden comprobar lesiones en intestino, peritoneo e hgado, con inflamacin y pequeos granulomas abscedados eosinoflicos. La segunda fase corresponde al establecimiento de los parsitos adultos en los conductos biliares intrahepticos causando ictericia obstructiva y colangitis aguda txica secundaria a la invasin masiva de la va biliar por los parsitos adultos, es la forma clnica de ms frecuente diagnstico clnicopatolgico (Fig. 6).
Figura 6. a) CPER: Fasciolasis biliar masiva en el humano afectado como husped accidental. b) Esfinterotoma endoscpica y extraccin instrumental de los parsitos adultos21.
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La tercera fase se refiere a localizaciones errticas que son menos frecuentes como vescula biliar, bazo, peritoneo, pulmn, tejido subcutneo, etc. En todas estas fases la enfermedad puede manifestarse por dolor abdominal agudo de etiologa no precisada, que exige el diagnstico diferencial de abdomen agudo. El tratamiento es mdico en base a antiparasitarios como el tricabendazole y en la fase obstructiva biliar, est indicado el drenaje de la va biliar con papilotoma endoscpica, extraccin de los parsitos y antiparasitarios (Fig. 7b).
4.- Complicaciones abdominales agudas del megacolon chagsico: fecaloma y vlvulo de sigmoides
Ocasionalmente el megacolon chagsico se complica con un cuadro agudo de obstruccin intestinal baja secundaria a impaccin fecal (fecaloma) y ms rara vez vlvulo de sigmoides. Clnicamente la obstruccin intestinal baja por fecaloma se manifiesta en la mayora de los casos por estasis fecal crnica, pero en ocasiones ocurre una impaccin sbita fecal manifestada por un cuadro clnico de obstruccin intestinal baja aguda por distencin abdominal progresiva y meteorismo severo. Menos frecuentemente se manifiesta por dolor abdominal, aunque este puede irse instalando progresivamente hasta ser intenso y persistente, con dolor clico en hemiabdomen inferior. Es posible que el paciente pueda eliminar intermitentemente gases o escasas diarreas por rebosamiento, que no logran resolver la obstruccin. En el examen fsico es posible en la mayora de los casos palpar la tumoracin fecal y demostrar en muchos casos los hallazgos clsicos de esta complicacin, especialmente el signo de decolamiento de Gersuny y otros (Captulo II). La radiologa simple de abdomen o contrastada es caracterstica y diagnstica (Fig. 8). El tratamiento de la complicacin es fundamentalmente mdico y debe ir dirigido a resolver la impaccin fecal en base a enemas y exploracin digital. En algunas ocasiones todos estos esfuerzos son vanos y es necesario trasladar al paciente al quirfano y bajo sedacin realizar la fracturacin digital de la cabeza del fecaloma endurecido y la evacuacin manual. Posteriormente en forma electiva se deber estudiar y definir el tratamiento de eleccin del megacolon chagsico, el cual es habitualmente quirrgico, tpico que escapa a los propsitos de esta comunicacin. Esta complicacin no tratada oportunamente puede terminar en la perforacin del coln -especialmente localizada a nivel del ciego por distencin retrgrada- complicada con una peritonitis fecal de grave pronstico y elevada mortalidad (Fig. 9).
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Figura 8. Megacolon chagsico: a y b) Radiografa de abdomen simple: severa dilatacin del colon, especialmente asa sigmoidea con contenido abundante de heces, c y d) Enema baritado: megacolon, fecaloma e impaccin fecal severa.
5.- Amebiasis y abdomen agudo
La amebiasis es una enfermedad parasitaria de distribucin universal causada por la Entamoeba histolytica. La forma de presentacin ms comn es la colonizacin asintomtica del tracto gastrointestinal, algunos pacientes sin embargo, pueden desarrollar enfermedades intestinales invasoras o enfermedades
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Figura 9. Fecaloma complicado con obstruccin colnica aguda y perforacin que oblig a la ciruga de urgencia en un paciente con megacolon chagsico.
extra-intestinales graves manifestadas por fiebre, compromiso del estado general, anorexia, cefalea, nauseas y vmitos. A veces pueden encontrarse distensin abdominal y signos de peritonismo. La colitis amebiana aguda fulminante txica que corresponde a este grupo, se manifiesta como una colitis gangrenosa grave y a veces se complica con perforacin intestinal y peritonitis. Es un cuadro de evolucin hiperaguda en el cual las lesiones comprometen ms al ciego y colon ascendente aunque pueden afectar reas extensas o todo el colon. Afortunadamente no es una complicacin muy comn y se presenta en pacientes de baja condicin socioeconmica con desnutricin y alcoholismo, pero tambin puede observarse en la infancia. El diagnstico se facilita al observar que la agudizacin se superpone sobre un cuadro de colitis amebiana corriente. El paciente se agrava rpidamente y aparece toxemia, dolor abdominal intenso y progresivo con distencin abdominal severa (Captulo VII.18). El tratamiento debe realizarse idealmente en una unidad de terapia intensiva, con reposo digestivo, reposicin de lquidos y electrolitos, nutricin parenteral total, antiamebianos y antibiticos de amplio espectro. Los casos que no responden a esta terapia y se agravan deben ser considerados para ciruga de urgencia, la cual tiene asociada una alta morbimortalidad. El absceso heptico amebiano es la complicacin ms comn de las manifestaciones extra-intestinales. Se manifiesta por un cuadro clnico de inicio gradual e inespecfico con debilidad general, febrcula, anorexia y dolor en hipocon351
drio derecho, cuando la sintomatologa se establece se caracteriza por gran malestar general, fiebre, escalofros, dolor en zona heptica con irradiacin hacia el hombro derecho y epigastrio, en los casos ms graves puede presentarse tos, disnea y dolor a la inspiracin profunda debido a la presin del hgado agrandado sobre el pulmn derecho. En pocos casos se presenta ictericia. La migracin de trofozoitos hacia el hgado se produce a travs de la circulacin portal, la invasin amebiana produce trombos en pequeos vasos portales lo que da origen a puntos de necrosis y a microabscesos y posterior destruccin de los hepatocitos adyacentes. Al avanzar la destruccin heptica y reunirse varios abscesos se va formando una cavidad mayor. La mayora de los casos afecta el lbulo derecho y la parte superior del rgano, la ruptura del absceso a cavidad peritoneal es una complicacin severa y puede ser fatal y ocurre en el 2-5% de los casos. El tratamiento es fundamentalmente mdico en base a antiamebianos. El drenaje percutneo est indicado cuando los abscesos son mayores a 8 cm. localizados en segmentos accesibles. El tratamiento quirrgico es de excepcin y est indicado en la ruptura libre de un absceso a peritoneo, cuando falla el drenaje percutneo o se producen complicaciones secundarias a este procedimiento.
Cuadros abdominales agudos ms frecuentes y parasitosis

1.- Apendicitis aguda y parasitosis
Con relativa frecuencia se encuentran parsitos adultos o sus huevos en los apndices inflamados, el papel del parsito en la produccin de la apendicitis aguda en los seres humanos sigue siendo controvertido. La prevalencia global de apendicitis atribuida a parasitosis es de 1,5% a 4,2% en piezas resecadas por presunta apendicitis aguda. Entre las parasitosis ms habituales involucradas en la etiologa tema controversial- de la apendicitis aguda se mencionan a la ascaridiasis, amebiasis, schistosomiasis y trichiuriasis. Tambin parsitos como Enterobius vermicularis, Taenia spp, Hymenoleptis nana y Entamoeba histolytica, pueden ser encontrados en el apndice en los estudios patolgicos. Los hallazgos histolgicos revelan, que se observa ms comnmente en asociacin con cambios inflamatorios crnicos y no con la inflamacin aguda. En algunos casos una historia clnica cuidadosa puede detectar que los sntomas, antecedentes y tiempo de evolucin, son incompatibles con una apendicitis aguda tpica. El examen fsico en tanto, no es suficientemente especfico para diferenciar entre parasitosis y dolor apendicular clsico. Los anlisis de sangre que demuestren eosinofilia y un rpido examen de heces, pueden servir de ayuda. Cuando existe la sospecha, estos pacientes pueden beneficiarse de
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la observacin clnica y la re-evaluacin antes de proceder directamente a una apendicectoma de urgencia. Otras caractersticas histolgicas incluyen eosinofilia prominente y la inflamacin granulomatosa que debe distinguirse de los cambios observados en la enfermedad crnica inflamatoria del intestino. Histopatolgicamente, el aumento de los eosinfilos en coordinacin con microabscesos eosinoflicos, exudado purulento, y la inflamacin granulomatosa son los hallazgos ms frecuentes vistos en la mayora de los casos. Los parsitos apendiculares por otro lado, pueden causar dolor apendicular (clico apendicular) independientemente de la evidencia microscpica de inflamacin aguda. El clico apendicular ocasionado por una infestacin parasitaria, se explica por la hiptesis de obstruccin de la luz apendicular.
2.- Peritonitis aguda y parasitosis
El abdomen agudo puede ser secundario a parasitosis por Ascaris lumbricoides, cuando el parsito causa perforacin intestinal y alcanza la cavidad peritoneal causando reaccin inflamatoria granulomatosa e leo paraltico. En la peritonitis por A. lumbricoides son caractersticos los granulomas peritoneales ocasionados por el paso de parsitos a travs de las perforaciones intestinales, que hacen pensar en tuberculosis peritoneal. La esquistosomiasis es otra parasitosis que en pases endmicos con frecuencia afecta a la mucosa del intestino delgado y puede comprometer el mesenterio desencadenando un cuadro clnico de dolor abdominal caracterstico de abdomen agudo. La fasciolosis en su tercera fase errtica o peritoneal, puede manifestarse ocasionalmente con dolor abdominal agudo que remeda varios cuadros con afectacin peritoneal. La estrongiloidiasis diseminada puede afectar cualquier rgano de la economa, en este estadio las larvas se han hallado en diferentes tejidos y fluidos corporales y especficamente pueden invadir el peritoneo, ganglios y vasos mesentricos. En estos pacientes, muchos con SIDA, la inmunodeficiencia es el factor predisponente para la hiperinfeccin y enfermedad diseminada. Otras parasitosis que pueden manifestarse ocasionalmente con un cuadro de peritonitis aguda son la cryptosporidiasis en pacientes con SIDA- la teniasis, la hidatidosis y la amebiasis.
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3.- Obstruccin/perforacin intestinal y parasitosis
Los parsitos como Ascaris lumbricoides, Taenia y Trichiuris trichiuria, pueden causar una severa infestacin y puede conducir a la invaginacin intestinal u obstruccin intestinal y en algunos casos puede dar lugar a perforacin intestinal. El ms comn y corriente en nuestro medio es el A. lumbricoides y ocasionalmente se pueden describir cuadros de obstruccin intestinal debidos a verdaderos ovillos parasitarios obstruyendo el intestino delgado (Fig. 1). La intususcepcin como causa de obstruccin intestinal tambin ha sido descrita en relacin a la Bilharziasis, esta enfermedad puede ocasionar el desarrollo de lesiones inflamatorias polipodeas (bilharziomas), que afectan la mucosa intestinal y actan como cabeza de invaginacin y secundariamente pueden ocasionar obstruccin. Tambin pueden afectar la pared intestinal -especialmente la capa muscular y serosa- y pueden estar involucrados con la formacin de granulomas que dan lugar a una peritonitis exudativa o bien trombosis venosa mesentrica. Est reportada tambin la perforacin intestinal secundaria a Taenia solium peritonii.
4.- Otros cuadros de abdomen agudo causados por parsitos
La schistosomiasis (E. mansoni, E. japonicum) es una infestacin parasitaria causada por trematodos en zonas tropicales endmicas. Los parsitos adultos pueden sobrevivir por varios aos en el plexo venoso mesentrico y perivesical. Las lesiones digestivas ms frecuentes son causadas en el recto e intestino grueso, los sntomas son inespecficos y la endoscopia puede mostrar la pared del intestino inflamada, pseudopoliposis, ulceraciones y superficie sangrante. Est reportada tambin la trombosis de la vena mesentrica secundaria a la infestacin masiva de estas estructuras por este parsito y secundariamente pueden ser causa de necrosis intestinal, perforacin y abdomen agudo. La schistosomiasis puede estar involucrada tambin como se mencion con la apendicitis aguda y peritonitis. La colitis amebiana grave ulcerativa y la bilharziasis pueden desarrollar estenosis colnicas y rectales que en ocasiones exigen una dilatacin. Por lo general son anulares y se deben a la curacin con tejido fibroso de las lceras. La anisakiasis es otra parasitosis causada por la larva del nematodo Anisakis, de gran inters en el tema de abdomen agudo, que se presenta especialmente en pases asiticos, causada por el consumo de pescado crudo. Puede simular diversos cuadros gastrointestinales agudos, como obstruccin intestinal, apendicitis, peritonitis, lcera gastroduodenal y enfermedad de Crohn, debido al efecto local de la larva sobre el segmento del tubo digestivo donde asienta y es354
pecialmente en los casos de invasin transmural intestinal por el parsito adulto. En el estmago (60-70% de los casos), el parsito se fija a la mucosa, dando lugar a fenmenos irritativos locales que ocasionan sntomas como sensacin de plenitud, epigastralgia severa, nuseas y vmitos, e incluso puede llegar a manifestarse con hemorragia digestiva alta. El gusano se observa con relativa facilidad anclado en la mucosa y puede ser extrado con la pinza de biopsia. En la localizacin duodenal predomina la clnica de duodenitis, aunque se ha descrito algn caso de obstruccin pseudotumoral de larga evolucin. En las formas intestinales (20-30% de los casos), la manifestacin ms frecuente es el dolor abdominal que se acompaa con frecuencia de Blumberg (+). El cuadro clnico puede ser muy variado segn predomine la inflamacin o la obstruccin. El diagnstico diferencial se hace con: apendicitis aguda, enfermedad de Crohn, diverticulitis, neoplasia, intususcepcin e leo. As mismo se han descrito casos de abdomen agudo por perforacin ileal. La afeccin colnica y apendicular se produce con poca frecuencia, provocando cuadros de apendicitis, obstruccin, hemorragia digestiva baja o perforacin. La endoscopa diagnstica suele ser, al mismo tiempo teraputica. En las formas intestinales, los cuadros clnicos con frecuencia simulan un abdomen agudo quirrgico y suelen obligar a una laparotoma exploradora si no se sospecha el diagnstico. En los casos con perforacin o en las formas oclusivas en que se ha llevado a cabo una laparotoma suele requerirse la reseccin del segmento afectado. El tratamiento de la anisakiasis debe ser siempre mdico y nicamente se debe considerar la ciruga cuando no hay respuesta o bien existen complicaciones que obliguen a la misma.
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IX Enfermedades Hepticas que se Manifiestan como Abdomen Agudo
IX
Enfermedades Hepticas que se manifiestan como Abdomen Agudo
Dr. Juan Lus Ura Ibez
Introduccin
En la prctica mdica cotidiana, es frecuente enfrentar situaciones difciles al valorar pacientes que consultan por sntomas digestivos y en quienes es un reto diferenciar, cuando el enfoque y la resolucin final ser un tratamiento mdico quirrgico. En este marco, y de acuerdo a referencias de la literatura y la prctica asistencial de mdicos internistas y cirujanos, determinadas hepatopatas en muchas ocasiones, pueden simular un verdadero abdomen agudo. En el presente captulo, desarrollaremos las caractersticas -tpicas y atpicasde algunas enfermedades hepticas que obligan a ejercitar una conducta clnica sutil y detallada con este propsito. Es decir, una anamnesis cuidadosa de los antecedentes epidemiolgicos, personales, familiares, patolgicos y otros y un examen fsico sistemtico que permitan proponer un diagnstico principal y diferencial, y luego solicitar y evaluar los mtodos complementarios que definan adecuadamente el manejo y tratamiento. Para cumplir los fines de esta presentacin, revisaremos primero las enfermedades que comprometen difusamente el parnquima heptico y sus estructuras y despus aquellas que afectan en forma localizada uno de los lbulos o segmentos, respetando el resto del rgano. Es as que, se pueden clasificar a las hepatopatas que aparentan ser de manejo quirrgico en difusas y localizadas (Cuadro 1).
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Inicialmente conviene detallar algunos datos semiolgicos A. Hepatopatas difusas generales. El dolor hepti1. Hepatopatas agudas co, es un sntoma frecuente Hepatitis viral aguda y siempre presente en las heHepatitis por drogas y sustancias hepatotxicas patopatas agudas difusas. Se Hepatitis isqumica localiza habitualmente en el Hepatitis alcohlica aguda cuadrante superior derecho 2. Hepatopatas crnicas y/o reagudizadas del abdomen, puede irradiarse Hepatitis crnica autoinmune hacia el hipocondrio izquierdo Peritonitis bacteriana espontnea y rara vez a la regin dorso Trombosis portal lumbar derecha. GeneralmenSndrome de Budd-Chiari te es de tipo sordo u opresivo, constante, sin relacin con los B. Hepatopatas localizadas alimentos. De intensidad vaAbsceso heptico pigeno riable (leve a severo), no meQuiste hidatdico heptico Tumores benignos o malignos complicados jora con antiespasmdicos. El mecanismo de produccin del dolor heptico, es la distensin brusca de la cpsula de Glisson, estructura fibrosa, bastante rgida y ricamente inervada. Es capaz de adaptarse a un crecimiento lento y gradual del hgado sin producir sntomas, pero si la distensin es brusca, causa un dolor muy intenso y agudo manifestado habitualmente en el cuadrante superior derecho del abdomen, en la regin subcostal derecha y en el epigastrio. La hepatomegalia es difusa, de sensibilidad variable y consistencia poco aumentada, la superficie del hgado es lisa y el borde agudo en las hepatopatas agudas, irregular en las crnicas. La ictericia y coluria dependen de la patologa especfica que afecte al rgano. La hipocolia la acolia es ms rara- es relativamente frecuente en las hepatopatas agudas, este sntoma no es exclusivo de las enfermedades obstructivas de la va biliar. Un grado variable de esplenomegalia coexiste con la hepatomegalia.
Cuadro 1. Hepatopatas que pueden manifestarse como abdomen agudo
A. Hepatopatas difusas
1. Hepatopatas difusas agudas
En general, los pacientes informan sntomas de menos de 3 meses de evolucin, son caractersticas las elevaciones considerables de ambas transaminasas hasta niveles mayores a 10 veces el lmite superior (ms de 1.000 U/I e incluso
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5.000 U/I). Es la determinacin laboratorial ms importante para diferenciar el sndrome ictrico secundario a una hepatopata aguda de la secundaria a obstruccin de la va biliar, esta ltima, la mayora de las veces de resolucin quirrgica y sin elevacin de las transaminasas de esa magnitud. Son caractersticas la hiporexia, malestar general, astenia, y sndrome febril, sntomas que a veces preceden al dolor e ictericia. Es importante rescatar datos de la historia familiar, antecedentes epidemiolgicos, patolgicos y de enfermedades sistmicas pasadas y actuales y consumo de drogas y frmacos. En el examen fsico valorar cuidadosamente, adems del abdomen (hepatomegalia, esplenomegalia, ascitis, signos peritoneales y otros), la esfera cardiopulmonar y circulatoria, renal y muy especialmente la neurolgica y mental. Es tambin importante la identificacin de signos cutneos y edema distal en miembros inferiores. Toda la valoracin antes mencionada permitir al mdico plantear el diagnstico de enfermedad heptica aguda difusa y contrastarla con la posibilidad de otra patologa de resolucin quirrgica que aparenta abdomen agudo. a) Hepatitis Viral Aguda En las formas graves, un pequeo grupo de pacientes que cursan con hepatomegalia severa y aguda, pueden desarrollar necrosis celular intensa en el rea subcapsular, con gran distensin de la cpsula de Glisson y presentar una semiologa similar a la de una colecistitis aguda, con intenso dolor abdominal y contractura muscular localizada en cuadrante superior derecho. Una valoracin semiolgica equivocada en estos pacientes puede ser motivo de una ciruga de urgencia innecesaria y no pocas veces ligada a severas complicaciones y morbimortalidad. Los adolescentes y adultos jvenes pueden presentar esta sintomatologa en la fase inicial de la hepatitis viral aguda. El dao hepatocelular producido por virus hepatotropos A, B, C, D, E, G; se manifiesta con una clnica indiferenciable para todos ellos. Interesa destacar al respecto, dos variables clnicas de presentacin: la hepatitis ictrica y la hepatitis aguda fulminante, pues ambas pueden confundirse con un verdadero abdomen agudo. La hepatitis aguda ictrica, adems de ictericia, coluria y a veces hipocolia, presenta un sndrome emtico asociado a fiebre y compromiso del estado general. El paciente se queja de dolor ms menos importante en cuadrante superior derecho y existe hepatomegalia sensible. Entonces, es posible confundirla
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con una obstruccin aguda de la va biliar con sin colecistitis aguda, as como con un compromiso heptico difuso por sepsis/hipoxia de variado origen. Para descartar compromiso de la va biliar, sera suficiente rescatar los conocidos sntomas prodrmicos de la hepatitis viral antes de la instalacin de la ictericia y los antecedentes epidemiolgicos, presentes siempre en la enfermedad viral y confirmar la ausencia de eventos previos vesiculares o crisis recurrentes de ictericia. El dolor secundario a una colecistitis aguda o crnica reagudizada litisica es el tpico clico biliar acompaado del signo de Murphy y el dolor de la coledocolitiasis obstructiva es severo, opresivo y rebelde a analgsicos y antiespasmdicos, ambos, distintos al dolor heptico sordo y de menor intensidad de la hepatitis viral ictrica. El laboratorio es fundamental para el diagnstico diferencial. La hepatitis no presenta leucocitosis, las elevaciones de la bilirrubina son discretas y en general a predominio de la fraccin indirecta, excepto en las formas colestsicas con predominio de la directa, pudiendo la total alcanzar niveles cercanos a los 20 mg/dl. Los niveles de transaminasas ya comentados son propios del compromiso viral, no se ha informado que la patologa biliar eleve las transaminasas a niveles de 500 a 1.000 U/I o ms. El aporte de la ecografa es definitivo: la hepatitis viral en su presentacin ictrica no tiene signos especficos, en tanto que la dilatacin de los conductos intra y extrahepticos es caracterstica de la obstruccin biliar de cualquier causa. La semiologa ecogrfica de la colecistitis crnica y especialmente de la aguda es conocida y suele definir el diagnstico. Comentario especial merece el aspecto de la vescula al ultrasonido en las hepatitis virales agudas asociadas a ictericia, con frecuencia, -especialmente en adolescentes y nios- existe engrosamiento de la pared y eventualmente litos o microlitos. Es fcil confundir con una colecistitis aguda y errneamente motivar un manejo quirrgico, con las graves consecuencias de operar una hepatitis aguda viral. El examinador experimentado conoce que en la hepatitis, el lumen vesicular est frecuentemente colapsado produciendo una imagen de pseudoengrosamiento de la pared y el lumen suele estar ocupado por imgenes ecoduras que semejan microlitos, pero que en realidad corresponden al sludge, trmino ecogrfico que se refiere a la presencia de cristales de colesterol. Otras tcnicas de diagnstico por imgenes como la tomografa y la resonancia magntica no son necesarias, puesto que con lo mencionado, es suficiente para identificar una hepatitis viral aguda.
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En la hepatitis aguda fulminante conocida tambin como insuficiencia heptica aguda o Insuficiencia Heptica Aguda Grave (IHAG), un interrogatorio y examen incompleto pueden obviar datos importantes como la ausencia de hepatopata previa, compromiso mental y neurolgico incipiente, sntomas de hipoglicemia y sndrome hemorrgico. Como el paciente se presenta con ictericia, hepatomegalia dolorosa y compromiso del estado general, el cuadro puede confundirse con abdomen agudo. Existen datos previos de enfermedad viral aguda, -los virus ms frecuentes son el A, B y el E, que compromete a embarazadas- cefalea severa progresiva y un rpido deterioro de las funciones superiores hasta llegar a la encefalopata heptica de grado variable, adems de compromiso cardiocirculatorio, pulmonar y renal. Un nivel de protrombina menor de 40% certifica con certeza el diagnstico de falla heptica fulminante. Identificar con prontitud esta grave complicacin es vital, porque retrasos en el tratamiento conllevan elevada mortalidad.
b) Hepatitis por drogas y sustancias hepatotxicas
Proponer a las drogas que causan injuria heptica y tenerlas en cuenta al momento de diferenciar un abdomen agudo de un compromiso parenquimatoso difuso que curse con ictericia y hepatomegalia dolorosa, se justifica con solo recordar el clsico enunciado en hepatologa: la hepatitis causada por isoniazida/rifampicina, es clnicamente indiferenciable de las hepatitis virales, tambin, la combinacin isoniazida/pirazinamida puede provocar un cuadro colestsico severo. Es tambin reconocido el rol etiolgico del paracetamol en la secuencia: hepatitis aguda-insuficiencia heptica-IHAG, como primera causa de trasplante heptico en el mundo occidental. Teoh y Farrell en Sleisenger & Fortrands, presentan una clasificacin clnicapatolgica de las hepatopatas por drogas, destacando la hepatitis aguda como resultado de casi la mitad de los casos de hepatotoxicidad, el listado de drogas involucradas es extenso y es conveniente tomarlo en cuenta. Entre las drogas y compuestos hepatotxicos ms mencionados podemos citar: el halotano y otros anestsicos, hongos venenosos (amanita phalloides), el tetracloruro de carbono, qumicos industriales, pesticidas (DDT y otros), fungicidas industriales, metales (sales de cobre), hierro, remedios herbolarios, compuestos dietticos, drogas ilcitas (ecstasy, cocana). Todas estas sustancias provocan por lo general hepatopata de tipo colestsica con patrn hepattico y varias de ellas terminan en dao severo e inclusive IHAG. La ecografa descarta etiologa de abdomen agudo y el laboratorio es similar al de una hepatitis viral, excepto que los niveles de transaminasas no son tan
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altos, con la diferencia que en la hepatitis por isoniazida, predomina la AST sobre la ALT. El diagnstico diferencial entre la hepatitis aguda secundaria a hepatotxicos y el abdomen agudo, no debera ser conflictivo. Resalta la importancia de obtener los antecedentes del paciente, especialmente laborales, sociales y factores de exposicin.
c) Hepatitis isqumica
Una frecuente manifestacin de enfermedad vascular del hgado es el denominado hgado de shock, entidad que debe ser considerada en el diagnstico diferencial del abdomen agudo. Esta hepatopata aguda es secundaria a un severo descenso de la presin sangunea usualmente acompaado de hipoxia, factores clsicos reconocidos de necrosis hepatocelular masiva. Clnicamente se presenta en situaciones que ocasionan hipotensin sistmica como el shock secundario a sepsis de cualquier origen, hipovolemia por hemorragia masiva, quemaduras extensas o extravasacin de fluidos al peritoneo (pancreatitis aguda). Son patologas predisponentes aquellas que provocan insuficiencia cardiaca derecha, cardiomiopatas y enfermedades del pericardio. El paciente presenta dolor abdominal agudo e intenso secundario a hepatomegalia. Las transaminasas se elevan 20 veces ms sobre los lmites normales, pero tambin descienden rpidamente. El importante y rpido aumento de la deshidrogenada lctica permite diferenciar el hgado de shock de otras causas de hepatitis aguda.
d) Hepatitis alcohlica aguda
Una de las variantes de presentacin de la enfermedad heptica alcohlica, la ingesta excesiva de alcohol provoca necrosis masiva hepatocelular. Se puede confundir con abdomen agudo por la rpida e importante presentacin de ictericia, coluria, dolor ms menos severo en el cuadrante superior derecho, hepatomegalia sensible, -tambin de instalacin aguda- sntomas de compromiso general, sndrome emtico y fiebre con leucocitosis y desvo izquierdo. Una correcta anamnesis -extendida a familiares- rescata los antecedentes de alcoholismo, ingesta excesiva y crnica de alcohol y especialmente ingesta masiva reciente, sntomas de compromiso mental y neurolgico y signos variables de encefalopata heptica. El examen fsico revela datos de coagulopata, ascitis, edema distal y otros caractersticos de hepatopata crnica alcohlica. En ocasiones, la laparotoma se indica en forma equivocada cuando existe
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agravamiento del paciente y no se puede dilucidar el diagnstico. La mortalidad en esta situacin es elevada. El laboratorio demuestra disminucin importante del tiempo de protrombina, valores altos de bilirrubina (predominio directo o indirecto) y elevacin discreta de las transaminasas (ALT 2 a 3 veces, AST 2 a 5 veces), con una relacin AST/ALT > a 1. La ecografa excluye dilatacin de vas biliares abscesos y patologa vesicular, con lo que se confirma que se trata de una hepatopata de manejo mdico y no quirrgico. Merece mencin especial, la coexistencia simultnea de hepatitis alcohlica aguda y pancreatitis aguda alcohlica grave. Pese a la excepcional presentacin de esta asociacin, es un cuadro que obliga al diagnstico diferencial entre abdomen agudo mdico y quirrgico.
2. Hepatopatas difusas crnicas
Las enfermedades crnicas del parnquima heptico que en ocasiones pueden simular un abdomen agudo son: la hepatitis autoinmune, la enfermedad de Wilson y la hepatitis viral crnica B reagudizada. Todas ellas pueden tener una forma de presentacin clnica conocida como debut agudo, cuadro que debe tenerse en cuenta en el diagnstico diferencial de las enfermedades agudas abdominales con el propsito de evitar conductas quirrgicas inapropiadas. En este captulo, se desarrollarn por su frecuencia estadstica, la hepatitis autoinmune y la peritonitis bacteriana espontnea de los cirrticos; la trombosis portal y el sndrome de Budd-Chiari en su comportamiento clnico agudo.
a) Hepatitis crnica autoinmune (HCAI).
Por lo general de evolucin crnica. Ocasionalmente en mujeres adolescentes y en el climaterio, puede presentarse de forma aguda, al igual que las hepatitis antes descritas con dolor por hepatomegalia sensible, ictericia, fiebre y compromiso del estado general. Sin embargo, destacan sntomas propios de compromiso sistmico de tipo inmunolgico asociados: poliartralgias, artritis, esclerodermia, sndrome de Sjgren, anemia hemoltica, vasculitis, hipotiroidismo y tiroiditis crnica. El laboratorio comn no aporta para el diagnstico diferencial, pero son caractersticos la hipergammaglobulinemia (IgG), ttulos altos de anticuerpos antinucleares, antimsculo liso y anti LKM1.
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Con un anlisis detenido de todo lo mencionado y un adecuado diagnstico por imgenes, es posible diagnosticar con precisin la HCAI en su presentacin aguda frente a la posibilidad de un abdomen agudo. b) Peritonitis Bacteriana Espontnea (PBE)
Figura 1. Aspecto clnico de una paciente con diagnstico de hepatopata crnica y sndrome asctico complicado con peritonitis bacteriana espontnea.
Los pacientes con cirrosis heptica, no consultan con una presentacin clnica que motive consideraciones de diagnstico diferencial con un abdomen agudo. Sin embargo, una excepcin a esta regla, es una de las complicaciones de esta hepatopata crnica: la PBE, definida como la infeccin del lquido asctico en ausencia de un foco abdominal demostrable (Fig. 1). Su frecuencia es del 10-25% en pacientes con cirrosis y ascitis, las recadas alcanzan hasta un 70% por cada ao. Tres son las formas clnicas de presentacin. La primera es asintomtica y se la diagnostica slo con una paracentesis rutinaria. La segunda con escasos sntomas inespecficos o ninguno abdominal, pero con manifestaciones clnicas de disfuncin heptica (encefalopata, sndrome hemorragparo) o de compromiso renal predominante. La tercera forma, es la que nos interesa describir pues exige dilucidar una conducta mdica o quirrgica y es la tpica forma de peritonitis, con dolor abdominal difuso, rebote peritoneal, leo, sndrome febril, vmitos, deshidratacin y compromiso del estado general. Tanto la ecografa como la TC abdominal confirman la presencia de lquido libre en cavidad peritoneal y alteracin morfolgica del hgado sugerente de hepatopata crnica o cirrosis (Fig. 2).
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Figura 2. TC abdominal en un paciente con diagnstico de peritonitis bacteriana espontnea. Distencin abdominal, ascitis masiva e hgado hipotrfico nodular con datos de dao crnico.
En el diagnstico diferencial con una peritonitis primaria, son valiosos los antecedentes clnicos y epidemiolgicos clsicos de una hepatopata crnica y los datos de cirrosis heptica descompensada (ascitis, ictericia, edemas). El recuento de glbulos blancos en el lquido asctico obtenido por paracentesis precoz define una PBE: recuento de polimorfonucleares (PMN) igual o mayor a 250/ml. El tratamiento es mdico. Aunque es norma obtener una muestra de lquido asctico para cultivo, en la actualidad no se considera imprescindible conocer la bacteria causal para el inicio de antibiticos. El carcter monomicrobiano de la PBE identifica en la mayora de las ocasiones a enterobacterias, especialmente Escherichia coli, aunque los grmenes pueden ser tambin de origen extraintestinal (cocos Gram positivos). Un cultivo negativo pero con PMN igual o mayor a 250/ml, identifican a la llamada ascitis neutroctica del cirrtico, precisa tambin de tratamiento antibitico. El diagnstico diferencial de esta variante con la tuberculosis, carcinomatosis y la pancreatitis es un desafo. Si el cultivo es positivo y monomicrobiano, pero las clulas son menos de 250/ml, se trata slo de una colonizacin y el paciente puede ser observado sin tratamiento antibitico. Finalmente est la bacterioascitis, una forma no neutroctica polimicrobiana, con cultivos polimicrobianos, pero con recuentos de menos de 250/ ml. Es de resolucin espontnea y est demostrado que se debe a perforaciones intestinales puntiformes ocasionadas por las paracentesis diagnsticas. Cundo deber considerarse un tratamiento quirrgico? Todo lo expuesto indica que la PBE en general es de manejo y resolucin mdica. El tratamiento quirrgico deber ser considerado cuando en un cirrtico con ascitis y PBE se demuestra: recuento de PMN mayor a 250/ml cultivo positivo polimicrobiano
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Y adems, de 2 de los 3 siguientes criterios: protenas en lquido asctico > de 1 g/dl cifras de LDH en lquido asctico > que en suero glucosa en lquido asctico < de 50 mg/dl. Con estos criterios, la intervencin del cirujano es urgente, pues se trata de una peritonitis bacteriana secundaria probablemente a complicaciones de rganos abdominales infectados (apendicitis, diverticulitis, colecistitis aguda, pancreatitis aguda, abscesos intraabdominales de cualquier origen, etc. La imagenologa es vital para precisar las posibles causas de esta peritonitis. Es importante tambin la evaluacin quirrgica para descartar peritonitis secundaria, en el fracaso teraputico: empeoramiento clnico (sepsis en curso) persistencia de sntomas y signos abdominales en las primeras 72 horas descenso en el recuento de PMN menor al 25%, en controles de paracentesis al 4 o 5 da de evolucin La figura 3 reproduce un flujo de toma de decisiones en el manejo de la PBE propuesto por Garca-Tsao.
c) Trombosis portal
El compromiso trombtico del sistema portal tiene 2 clsicas presentaciones clnicas: aguda y crnica. Se justifica desarrollar en este captulo la forma aguda que simula en ocasiones un abdomen agudo de resolucin quirrgica. Los factores de riesgo que predisponen a la trombosis portal se mencionan en el cuadro 2. Cuadro 2. Trombosis portal. Factores de riesgo
Factores sistmicos Enfermedades mieloproliferativas Policitemia vera Trombocitemia esencial Coagulopatas hereditarias Dficit de protrombina G20210A Deficiencia de protena C Deficiencia de protena S Factores locales Enfermedades abdominales Hematomas 366 Cncer de pncreas Cirrosis heptica Enfermedades inflamatorias-infecciosas Pancreatitis aguda Diverticulitis aguda Colecistitis aguda Apendicitis aguda Hepatitis por citomegalovirus Enfermedad inflamatoria intestinal Trauma y ciruga abdominal
PACIENTE CON SOSPECHA DE PBE
Figura 3. Peritonitis bacteriana espontnea. Flujo de toma de decisiones4
Los factores de riesgo sistmicos se presentan hasta en un 70% de los casos. Clnicamente los pacientes pueden presentar dolor abdominal agudo, sbito e intenso localizado en cuadrante superior derecho, a veces asociado a lumbalgia importante, fiebre, malestar y compromiso del estado general, pero los sntomas puedes ser ms atenuados si la obstruccin vascular es parcial. En el examen fsico se encuentra: hepatomegalia sensible, ictericia variable y eventualmente ascitis. Si se obtienen datos sobre factores predisponentes locales, se debe identificar sus sntomas y signos propios, pues pueden definir la conducta teraputica.
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El laboratorio demuestra leucocitosis, hipertransaminasemia variable, hiperbilirrubinemia con predominio indistinto de sus fracciones y frecuente hipoprotrombinemia, expresin del compromiso funcional heptico. La imagenologa es la que debe excluir la indicacin de manejo quirrgico, siendo el eco-doppler color el que proporciona el diagnstico definitivo, lo propio que la angiotomografa al identificar el trombo en la luz portal. El tratamiento es mdico, salvo que el comportamiento clnico y las imgenes revelen extensin de la trombosis a los vasos mesentricos obligando en ocasiones a la intervencin del cirujano para el control del compromiso intestinal.
d) Sndrome de Budd-Chiari
Los sntomas y signos son secundarios a la oclusin del flujo venoso heptico a nivel del segmento heptico de la vena cava o de las venas suprahepticas. La presentacin clnica del sndrome es variable y a pesar que la forma crnica y subaguda son las ms frecuentes, las variantes aguda e hiperaguda, justifican su inclusin en este captulo. El Budd-Chiari agudo, provoca dolor en cuadrantes superiores del abdomen, a veces irradiado a trax y regin lumbar. Frecuentemente de intensidad severa, asociado a nuseas, vmitos, ictericia discreta, fiebre y malestar general. El examen fsico revela hepatomegalia sensible y ascitis con sin edema distal en miembros inferiores-, signos de coagulopata y compromiso del estado general. El laboratorio demuestra alteracin variable de las bilirrubinas y transaminasas con disminucin de la protrombina y leucocitosis variable. El lquido asctico muestra un gradiente de albmina srica/ascitis mayor de 1.1 g/dL y protenas por encima de 3g/dl. En el Budd-Chiari hiperagudo, los sntomas y signos antes descritos son mucho ms severos y caractersticamente se presenta encefalopata, sndrome hepatorenal y protrombina menor de 40%, compatible con falla heptica e IHAG. La ecografa doppler, la tomografa y la RMN -en ese orden-, definen la conducta inicial y evitan una intervencin quirrgica innecesaria, al evidenciar los hallazgos compatibles con oclusin de la cava y/o de las venas suprahepticas, hipertrofia del lbulo caudado y a veces trombos en el sistema portal. Una vez ms, una anamnesis cuidadosa detecta las condiciones patolgicas que condicionan un Budd-Chiari primario (trastornos mieloproliferativos, uso de anticonceptivos, embarazo, puerperio, etc.) o secundario (cncer he368
patocelular, renal, adrenal, hidatidosis, abscesos y trauma abdominal otros).
entre
B. Hepatopatas localizadas
El listado de estas enfermedades es extenso y el cuadro 3 las expone de tal manera, que orienta las acciones diagnsticas y teraputicas. Cuadro 3. Hepatopatas localizadas
A. Lesiones benignas que en general no precisan tratamiento Hemangioma cavernoso (pequeo) asintomtico Hiperplasia nodular focal Quiste simple congnito asintomtico Esteatosis focal Angiolipoma B. Lesiones benignas que precisan de seguimiento o tratamiento Adenoma heptico Abscesos hepticos pigenos y amebianos Hiperplasia nodular regenerativa Cistoadenoma biliar Pseudotumor inflamatorio Absceso granulomatoso Hidatidosis heptica C. Lesiones malignas de tratamiento (en general) obligatorio Metstasis hepticas Cncer hepatocelular Colangiocarcinoma Cistoadenocarcinoma Hemangioendotelioma Angiolipoma epiteloide Tumores mixtos epiteliales y estromales Sarcoma heptico
Ocasionalmente alguna de estas patologas se manifiesta como un abdomen agudo. Solamente analizaremos algunas de las situaciones ms frecuentes, otras se desarrollan con mayor amplitud en otros captulos de este libro. Los abscesos pigenos nicos o mltiples simulan abdomen agudo en dos diferentes situaciones clnicas: el debut agudo, con dolor intenso en abdomen derecho, fiebre y compromiso general. En el laboratorio: leucocitosis y alteracin variable del hepatograma. Al examen fsico: deshidratacin, ictericia leve, y a
369
veces hepatomegalia sensible. La ecografa generalmente define el diagnstico y si no est contraindicada, la puncin diagnstica obtiene material purulento para los cultivos. La tomografa complementa la evaluacin mostrando las caractersticas de las lesiones nicas o mltiples y su precisa relacin anatoma, adems de establecer la presencia de focos primarios en abdomen y pelvis para un anlisis y conducta integral. El manejo en la mayora de los casos es mdico, pero puede estar indicada la ciruga para la resolucin del foco intraabdominal, o la resolucin de una coleccin importante subcapsular con riesgo de ruptura. La hidatidosis heptica de frecuente observacin en nuestro medio, ocasionalmente puede manifestarse clnicamente como un abdomen agudo, esta situacin se desarrollar con ms detalle en el captulo de parasitosis y abdomen agudo (Captulo VIII). Los tumores benignos o malignos rara vez se presentan como abdomen agudo, pero vale mencionar al hepatocarcinoma, de rara presentacin en nuestro medio, cuando se complica con ruptura y hemorragia aguda, que obliga en la mayora de los casos a la ciruga de urgencia.
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X
Dolor Abdominal Agudo en las Enfermedades Endocrinas y Metablicas
Derek Barragn Bauer
Introduccin
Diferentes enfermedades del sistema endocrino y alteraciones metablicas pueden presentar entre sus manifestaciones clnicas dolor abdominal. Este se presenta en algunos casos como una manifestacin leve y en otras simulando un cuadro abdominal agudo que debe ser diferenciado de aquel de naturaleza y resolucin quirrgica. En este captulo se presentan las endocrinopatas en las que con mayor frecuencia se presenta el dolor abdominal como una manifestacin clnica.
Hipertiroidismo
El hipertiroidismo se presenta con ms frecuencia en mujeres y es consecuencia de un incremento de la accin de las hormonas tiroideas en los rganos blanco. Su etiologa es diversa siendo la ms comn la autoinmune o enfermedad de Graves, sobre todo en personas jvenes y el bocio nodular autnomo prevalente en personas mayores, muy frecuente en Bolivia por las condiciones de deficiencia de yodo en nuestra regin, causa del bocio endmico. Las manifestaciones clnicas expresan la exacerbacin de los efectos de las hormonas tiroideas en los diversos tejidos, reflejadas en un estado de metabolismo incrementado, que conducen a: prdida de peso, taquicardia, sudoracin incrementada, sensacin de calor, tremor, intranquilidad e irritabilidad. El exoftalmos tambin es una manifestacin presente en el 25 a 50% de los pacientes que ayuda a identificar a estos enfermos (Fig. 1). Las manifestaciones gastrointestinales incluyen el incremento del apetito, que acompaado a la prdida de peso son casi patognomnicos del hipertiroidismo. Rara vez se presenta dolor abdominal asociado a vmitos, cuando estos ocurren, suelen ser abundantes e intensos y llevan a una rpida deshidratacin y cetosis, pudiendo simular un cuadro de abdomen agudo. El dolor abdominal como se mencion, es un sntoma ocasional del hipertiroidismo y su
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X Dolor Abdominal Agudo en las Enfermedades Endocrinas y Metablicas
Figura 1. Caractersticas faciales en el hipertiroidismo22
origen es incierto, el dolor epigstrico puede simular una enfermedad ulcerosa pptica gastroduodenal, un clico vesicular o una pancreatitis aguda, dichos dolores no se asocian a signos peritoneales ni a distencin abdominal. Los pacientes con dolor abdominal padecen generalmente formas severas de hipertiroidismo, habindose destacado el valor de los sntomas digestivos como signo premonitorio de una crisis tirotxica. La manifestacin ms frecuente es el incremento en la frecuencia de las deposiciones que pueden llegar a diarrea y que suelen presentarse inmediatamente despus de la ingesta de alimentos, el paciente refiere percibir los ruidos intestinales. El trnsito intestinal se encuentra acelerado, la absorcin de grasa alterada y puede manifestarse como esteatorrea si la ingesta de grasa es excesiva. El hgado puede ser palpable en ausencia de insuficiencia cardiaca, aunque se puede encontrar evidencia de enfermedad heptica leve a severa con incremento de enzimas heptica. En un estudio de 81 pacientes hipertirodeos, se encontr anormalidades en las pruebas de funcin heptica en 75% de los casos, incluyendo cifras elevadas de las bilirrubinas (31%), SGOT (13%), LDH (26%), y fosfatasa alcalina (67%). En caso de hipertiroidismo severo, las manifestaciones abdominales suelen ser marcadas y motivan la necesidad de diagnstico diferencial con patologa abdominal aguda, sin embargo, la indicacin quirrgica deber ser cuidado373
samente considerada, siendo necesario en todos los casos contar con criterios diagnsticos muy claros, que confirmen una patologa quirrgica asociada.
Hipotiroidismo
El hipotiroidismo es consecuencia de una disminucin de la accin de la hormona tiroidea en los tejidos. Se etiologa es variada siendo la causa ms comn la enfermedad autoinmune o Tiroiditis de Hashimoto. Se presenta con mucha ms frecuencia en mujeres, con una relacin de 9 a 1 en La Paz, Bolivia. Las manifestaciones digestivas del hipotiroidismo son esencialmente la expresin de la lentitud metablica en todos los sistemas secundarias a la falta de hormona tiroidea. Frecuentemente se presenta anorexia y estreimiento, este ltimo, consecuencia de una menor ingesta de alimentos y la disminucin de la peristalsis intestinal. El tiempo de trnsito intestinal est incrementado. El estreimiento que resulta de la motilidad disminuida, rara vez se manifiesta como una impactacin fecal, sobre todo en personas mayores. En raras ocasiones puede presentarse un cuadro de leo intestinal, a veces similar a una pseudo obstruccin intestinal. Aunque dos tercios de los pacientes tienen ganancia de peso, esta es moderada y atribuible a acumulacin de lquido y no de tejido graso. Al contrario de la creencia popular, la obesidad no est relacionada al hipotiroidismo. La aclorhidria se presenta en ms de la mitad de los pacientes con mixedema. Casi el 25% de los pacientes, sobre todo los que tienen enfermedad de Hashimoto, presentan anticuerpos contra las clulas parietales, esto explica, en parte, la presencia de aclorhidria y la alteracin en la absorcin de vitamina B12, un 14% de los pacientes con hipotiroidismo tiene anemia perniciosa. Pude existir disfagia o pirosis cuando existe alteracin de la motilidad del esfago. La dispepsia, nuseas y vmitos se deben a un retraso en el vaciamiento gstrico. Molestias abdominales, flatulencia y distencin abdominal ocurren en pacientes con alteraciones de la flora intestinal, lo cual es muy frecuente y ocurre hasta en un 54% de los pacientes con hipotiroidismo. En casos raros y muy severos, puede existir ascitis mixedematosa. La absorcin intestinal y la motilidad de la vescula estn disminuidas, esta puede aparecer distendida en los estudios de ultrasonido. Sntomas y signos de disfuncin heptica o pancretica exocrina son raras, se pueden encontrar elevacin de las enzimas hepticas y de la amilasa en orina, las que revierten con el tratamiento. Todas estas manifestaciones pueden ocasionalmente -sobre todo en personas mayores- simular un cuadro abdominal agudo.
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Figura 2. Caractersticas faciales en el hipotiroidismo.
Sin embargo, tomando en cuenta la historia clnica del enfermo, los antecedentes de la enfermedad de larga evolucin y el reconocimiento de los signos de hipotiroidismo expresados en la facies (Fig. 2), las caractersticas de la piel mixedematosa, la bradipsiquia y lentitud al hablar, permitirn en la mayora de los casos, reconocer el diagnstico.
Hipocalcemia
La hipocalcemia puede presentarse como un hallazgo asintomtico de laboratorio o como un evento agudo y severo que puede poner en riesgo la vida del paciente. La hipocalcemia aguda requiere tratamiento inmediato, mientras que la hipocalcemia leve y crnica generalmente es bien tolerada y su sintomatologa casi imperceptible. La principal causa es el hipoparatiroidismo generalmente secundario a ciruga tiroidea o de naturaleza autoinmune. La principal manifestacin de la hipocalcemia aguda es la irritabilidad neuromuscular. Los pacientes se muestran irritables y se quejan de adormecimiento en las manos y prdida de sensibilidad en los dedos de manos y pies, adormecimiento de los labios y la regin perioral. Puede existir contractura muscular dolorosa o tetania hipocalcmica y son caractersticas las alteraciones del electrocardiograma con prolongacin del intervalo de T por alargamiento del segmento ST. La contractura sostenida de msculos del abdomen, conocida tambin como tetania visceral, puede provocar dolor abdominal intenso, generalmente sin vmitos y puede confundir ocasionalmente con un abdomen agudo, la pared abdominal puede adquirir tanta rigidez como para simular un abdomen en tabla. Los pacientes en general no vomitan, la presin manual no incrementa el dolor ni la resistencia, y no existe signo de Blumberg. Los sntomas revierten con la sustitucin de calcio o de paratohormona. La hipocalcemia crnica en tanto, tiene una presentacin clnica muy diferente. Las manifestaciones neurolgicas pueden deberse a la calcificacin de los ganglios basales con sntomas extrapiramidales. Los cambios epidrmicos son frecuentes: piel seca, cabellos quebradizos y uas esmeriladas y ocasionalmente alopeca. El compromiso del msculo liso secundario a los niveles bajos de
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calcio puede provocar disfagia, dolor abdominal, clicos biliares, sibilancias y disnea. El diagnstico de la hipocalcemia se realiza por la determinacin de calcio en plasma, cuando existen manifestaciones clnicas, en general se encuentra debajo de 6. En caso de hipoparatiroidismo, los niveles de PTH estn disminuidos.
Hiperparatiroidismo
Desde el desarrollo de un mtodo para determinar los niveles de paratohormona circulante y su estandarizacin, el hiperparatiroidismo se ha convertido en una patologa endocrina relativamente frecuente, con una incidencia aproximada de 27 casos por 100000 habitantes por ao. Si bien la principal manifestacin del hiperparatiroidismo es la hipercalcemia, sta no est presente en el hiperparatiroidismo leve o moderado, en la que la nica manifestacin es la elevacin de la paratohormona y en muchos casos la presencia de osteoporosis temprana o la litiasis renal. En el hiperparatiroidismo se puede presentar dolor abdominal debido a un clico renal secundario a litiasis urinaria o bien como una manifestacin de hipercalcemia. En este ltimo caso el dolor abdominal generalmente es leve y difuso. La incidencia de lcera pptica se encuentra incrementada en el hiperparatiroidismo, cerca del 10% de estos pacientes la presentan y la manifestacin clnica es el dolor abdominal de tipo ulceroso localizado en epigastrio. Sin embargo, si el hiperparatiroidismo es parte de un sndrome pluriglandular como en la NEM 1, la incidencia sube a 40% por la coexistencia de gastrinoma. En estos pacientes se ha observado una mejora de las manifestaciones clnicas luego de la paratiroidectoma. La pancreatitis aguda secundaria a hiperparatiroidismo es ms bien rara (1.5%), pero clnicamente se manifiesta por dolor abdominal agudo de gran intensidad con un cortejo sintomtico similar al de las pancreatitis agudas de otras etiologas.
Insuficiencia suprarenal
La insuficiencia suprarenal es un desorden caracterizado por deficiencia en la funcin de la corteza suprarrenal, con disminucin en la secrecin de mineralocorticoides, glucocorticoides y esteroides sexuales. Esta deficiencia puede ser debido a una falla en la propia glndula suprarrenal (primaria), consecuente a una deficiencia en la secrecin de ACTH por la hipfisis (secundaria) o por alteraciones a nivel del hipotlamo (terciaria).
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La severidad de las manifestaciones clnicas depende de la magnitud de la prdida de funcin adrenal y de la preservacin o prdida de la produccin de mineralocorticoides. La instauracin de la insuficiencia suprarrenal es generalmente gradual y puede permanecer sin diagnstico hasta que alguna condicin asociada de estrs fsico precipite una crisis. En la insuficiencia suprarenal crnica primaria los pacientes pueden presentar los sntomas de la deficiencia hormonal de glucocorticoides y mineralocorticoides y una deficiencia de esteroides sexuales, siendo caracterstica la hiperpigmentacin de la piel, sobre todo en zonas expuestas (Fig. 3).
Figura 3. Hiperpigmentacin de la piel caracterstica de la insufiencia suprarenal crnica.
Las manifestaciones clnicas ms comunes incluyen: malestar general, prdida de peso, fatiga, debilidad y anorexia. Son frecuentes las manifestaciones gastrointestinales con dolor abdominal, nuseas, vmitos y diarrea persistente, alternada con periodos de constipacin. En contraste, los pacientes con patologa secundaria o terciaria, mantienen la funcin mineralocorticoide sin alteraciones. La alteracin de los mineralocorticoides se manifiesta por hipotensin y anormalidades en electrolitos plasmticos, con hiponatremia, hiperkalemia y acidosis metablica. En las mujeres la deficiencia de esteroides sexuales se manifiesta por la cada de vello axilar y pbico, disminucin de libido y amenorrea. En la enfermedad secundaria o terciaria, las manifestaciones son similares sin embargo la hiperpigmentacin de la piel est ausente porque la secrecin de ACTH no se incrementa. Del mismo modo, como la funcin mi377
neralocorticoide est generalmente preservada, la deshidratacin y alteraciones de electrolitos estn ausentes. La hipoglucemia, infrecuente en la patologa primaria, puede ser un rasgo de la secundaria por probable alteracin concomitante en la secrecin de hormona de crecimiento. En estos casos, la sintomatologa referida a un tumor se silla turca pueden estar presentes, incluida la alteracin visual. La crisis suprarenal aguda complica en forma sbita el curso de la insuficiencia suprarrenal primaria y puede ser precipitada por infecciones, estrs agudo e infarto o hemorragia suprarrenal bilateral. En estos pacientes la principal manifestacin es el choque, sin embargo existen sntomas gastrointestinales inespecficos que pueden dificultar el diagnstico y que se manifiestan con dolor abdominal agudo, intenso, diarrea, anorexia, nuseas, vmitos copiosos, que son caractersticos, debilidad, fatiga y letargia, con grados variables de compromiso del estado de conciencia. En el examen fsico del abdomen, no hay contractura muscular ni signo de rebote y los ruidos hidroareos son normales. El compromiso mineralocorticoide es el principal factor precipitante de la crisis suprarenal, la deshidratacin por prdida urinaria de agua y sodio y la hipotensin estn siempre presentes. La crisis puede presentarse an en pacientes que reciben aportes suficientes de glucocorticoides, cuando los requerimientos de mineralocorticoides no son adecuadamente cubiertos. La crisis suprarenal aguda puede ser confundida fcilmente con un abdomen agudo, debido a la intensidad e instalacin repentina del dolor. En el diagnstico diferencial se deben considerar por tanto, los antecedentes previos y las manifestaciones clnicas, habitualmente de evolucin crnica. Sobre todo la hiperpigmentacin, la paulatina prdida de peso, el malestar general y falta de fuerza, que pueden rescatarse en la anamnesis de estos pacientes (Fig. 3). Se debe recalcar sin embargo, que en muchos casos, el diagnstico de la crisis suprarenal no es sencillo y no rara vez, se han comunicado casos en que el cuadro es confundido con afecciones gastrointestinales de origen infeccioso o de naturaleza quirrgica, con indicacin de laparotomas de urgencia innecesarias y a veces con desenlace fatal. El tratamiento de la crisis suprarenal aguda es mdico, con reposicin enrgica de lquidos, electrolitos, glucosa y glucocorticoides, los que mejoran rpidamente el cuadro clnico. Ante la sospecha de una crisis suprarenal aguda, en pacientes sin diagnstico previo de insuficiencia suprarenal, se prefiere el uso inicial de dexametasona, por su rpido efecto glucocorticoide y porque no interfiere con la determinacin posterior de cortisol en laboratorio. En el caso de un paciente con
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antecedentes certificados de insuficiencia suprarenal, se debe usar de preferencia la hidrocortisona, por su efecto mineralocorticoide asociado. Es de suma importancia el poder diferenciar una crisis suprarenal aguda con manifestaciones abdominales, de un verdadero abdomen agudo quirrgico en un paciente con insuficiencia suprarrenal crnica. En este caso, puede ser necesaria la indicacin de una ciruga de urgencia y por otro lado, la patologa quirrgica aguda puede ser desencadenante de una crisis suparrenal asociada, dos situaciones en las que la teraputica y el pronstico sern significativamente diferentes. El juicio clnico del mdico, un examen fsico minucioso, junto al apoyo diagnstico de laboratorio con los hallazgos caractersticos y la rpida respuesta a la administracin de glucocorticoides son de gran utilidad en el diagnstico diferencial.
Diabetes mellitus, cetoacidosis diabtica y estado hiperglucmico hiperosmolar
La cetoacidosis diabtica (CAD), puede originar un sndrome doloroso abdominal y por otra parte, muchos procesos intraabdominales agudos precipitan una descompensacin diabtica. En estos casos, el diagnstico se complica y puede tornarse muy difcil. En la enfermedad descompensada con CAD, el paciente puede presentar clnicamente un cuadro doloroso abdominal con caractersticas de abdomen agudo, especialmente en nios y jvenes, siendo el diagnstico diferencial ms importante a considerar el de apendicitis aguda. La cetoacidosis diabtica (CAD) y el estado hiperglucmico hiperosmolar (EHH) representan los dos extremos del espectro de una marcada descompensacin de la diabetes mellitus. La CAD y el EHH representan an en la actualidad, importantes causas de mortalidad en personas con diabetes mellitus. La CAD es caracterstica en pacientes con diabetes tipo 1 y diabetes tipo 2 en pacientes jvenes, mientras que el EHH es caracterstico en personas mayores o ancianos con diabetes tipo 2. En una revisin en los Estados Unidos, la mayora de los pacientes con CAD se encontraron entre los 18 y 44 aos (56%) y o bien por encima de los 65 aos (24%). Dos tercios de los pacientes eran portadores de diabetes tipo 1 y un 34% tipo 2. La incidencia de CAD en diversos estudios se estima en 4 a 8 episodios por ao por cada 1000 pacientes diabticos. La CAD se caracteriza por la triada bioqumica de hiperglucemia, cetonemia y acidosis metablica. Los trminos estado hiperglucmico no cetsico y coma hiperosmolar han sido reemplazados por el trmino EHH, para destacar el hecho de que puede existir cierto
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grado de cetosis y que el estado de conciencia puede estar alterado sin llegar precisamente al coma. La etiopatogenia de la CAD radica en la deficiencia de insulina y el aumento de la concentracin de hormonas contrarreguladoras que llevan a hiperglucemia y cetosis. La hiperglucemia se desarrolla por tres eventos: el incremento en la gluconeognesis, una glucogenlisis aumentada y la alteracin en la captacin perifrica de glucosa. La combinacin entre la deficiencia de insulina y la elevacin de las hormonas contrarreguladoras lleva a un incremento en la liberacin de cidos grasos libres hacia la circulacin desde el tejido adiposo y una descontrolada oxidacin de stos en el hgado formando cuerpos cetnicos, los que determinan la aparicin de cetonemia y acidosis metablica. La patognesis del EHH es menos entendida; sin embargo un mayor grado de deshidratacin (por diuresis osmtica) y la presencia de insulina disponible la diferencian de la CAD. Aunque est presente una deficiencia relativa de insulina, la secrecin endgena de insulina es mayor a la que se presenta en la CAD. Sin embargo, estos niveles de insulina son insuficientes para promover la utilizacin de la glucosa en los tejidos perifricos, pero es suficiente para prevenir la liplisis y la consecuente cetognesis. Las manifestaciones clnicas de la CAD se desarrollan rpidamente y en forma aguda, luego de algn evento desencadenante (infeccin, estrs, falta de insulina, entre otros), mientras que en el EHH las manifestaciones son de instauracin lenta e insidiosa en varios das o semanas. Las manifestaciones clnicas comunes a la CAD y el EHH debidas a la hiperglucemia son la poliuria, polifagia, polidipsia y prdida de peso, debilidad y signos clnicos de deshidratacin tales como sequedad de mucosas, hundimiento de los ojos, prdida de la turgencia cutnea, taquicardia, hipotensin y choque en los casos severos. La respiracin de Kussmaul, el aliento a cetonas, nuseas y vmitos son frecuentes y caractersticos en la CAD. El dolor abdominal, en el paciente diabtico siempre constituye un desafo para el cirujano, este se correlaciona en general con el grado de acidosis, puede ser tan severo que puede llegar a confundirse con un verdadero abdomen agudo en el 50 a 75% de los casos. Por esta razn, en caso de dolor abdominal intenso con acidosis en un paciente con antecedentes de diabetes, siempre debe considerarse la posibilidad de una CAD. La presencia de dolor abdominal en pacientes con CAD debe ser considerada siempre cuidadosamente, porque el dolor abdominal puede representar una manifestacin de la CAD o por el contrario, ser el evento desencadenante de la alteracin metablica.
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Es importante establecer el orden de aparicin de los sntomas, recordando que en los cuadros peritoneales de resolucin quirrgica, el dolor es el sntoma de aparicin inicial, en tanto que en la cetoacidosis diabtica primero aparecen las nuseas, vmitos, etc., y luego el dolor abdominal, pudiendo excepcionalmente el enfermo referir lo contrario. Los pacientes generalmente se encuentran sin fiebre, an en presencia de una severa infeccin, por esta razn, se deben agotar los recursos para determinar la localizacin de un posible foco infeccioso en estos enfermos. El estado de conciencia puede variar desde un estado de alerta hasta una letargia profunda o coma; el compromiso del estado de conciencia es ms severo en el EHH. En el examen fsico del paciente, se encontrar afebril y a veces con hipotermia, con deshidratacin severa, compromiso del estado general, y caractersticamente se describe polipnea con aliento cetnico o aliento a manzanas Aproximadamente 5% de las personas con diabetes mellitus requerirn una ciruga abdominal de urgencia durante su vida, siendo una de las ms frecuentes la apendicectoma, o bien ciruga relativa a complicaciones infecciosas comunes en la diabetes como es el caso de abscesos de desarrollo espontneo. Siendo que la presentacin de una patologa quirrgica de urgencia no es predecible, se debe tener mucho cuidado en excluir la presencia de CAD en pacientes con sintomatologa abdominal, en estos, muchas veces se han indicado exploraciones quirrgicas abdominales innecesarias, motivadas por la muy marcada sintomatologa, especialmente por el dolor abdominal agudo. Otros sndromes funcionales secundarios a neuropata diabtica del tracto gastrointestinal (gastroparesis, gastroenteropata, vmitos incoercibles), ocasionalmente pueden simular tambin una emergencia quirrgica. De igual manera, aunque de muy rara presentacin, el sndrome de pseudotabes, caracterizado por dolor neuroptico muy intenso a nivel de los dermatomas dorsales y abdominales puede confundirse con dolor de origen visceral. Estos pacientes generalmente tienen alteraciones en las pupilas y en la marcha debidas a neuropata craneal y perifrica asociadas. Por todo lo mencionado, la evaluacin inicial de un paciente con diagnstico de diabetes mellitus, en quien se sospeche un abdomen agudo, debe incluir una historia clnica completa y un examen fsico detallado, que junto a una adecuada recopilacin de los antecedentes y hallazgos laboratoriales, logren evitar una interpretacin errnea de los sntomas y una indicacin equivocada del tratamiento. El diagnstico se establece por el anlisis cuidadoso de los
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datos clnicos ya mencionados y laboratorialmente por la determinacin de glicemia, examen general de orina cetonemia, electrolitos, pH y gases arteriales. La anamnesis cuidadosa del paciente y sus familiares permitir rescatar los antecedentes caractersticos de la diabetes mellitus, con poliuria, polidipsia, anorexia, y luego deshidratacin con disminucin progresiva de la diuresis, astenia y dolores abdominales inespecficos que preceden en varios das al comienzo del cuadro actual.
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XI
Trastornos Hematolgicos que simulan Abdomen Agudo
Ac. Dr. Eduardo Aranda Torrelio
Introduccin
La evaluacin del paciente que presenta signos y sntomas compatibles con abdomen agudo es muy importante, porque ms all de los estudios complementarios que se soliciten para precisar la entidad causante de ello, conlleva la decisin de adoptar medidas conservadoras no invasivas versus la necesidad de corregir el trastorno con una intervencin quirrgica. Por otra parte, se admitir que esa valoracin puede ser muy diferente segn sea aplicada por el mdico general el especialista, o bien, si la evaluacin la realiza un colega con especialidad clnica quirrgica. De ah que corresponde contar con medios de consulta como los que se propone brindar esta edicin, que traduce e integra diferentes puntos de vista y de evaluacin sobre las dolencias ms importantes y frecuentes, causantes de un abdomen agudo no quirrgico. En cuanto hace a los trastornos hematolgicos que simulan hasta provocan un abdomen agudo, su descripcin se restringir a tres entidades claramente definidas y que se asocian a esa emergencia. Otras molestias que ocasionalmente pueden confundir al mdico, incluyen a la esplenomegalia masiva
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XI Trastornos Hematolgicos que simulan Abdomen Agudo
(provocada por diversos trastornos: mielofibrosis, malaria, leucemia mieloide crnica, trombocitemia esencial, etc.), ruptura esplnica, hipertensin portal con vrices esofgicas aquellas dolencias asociadas con eosinofilia y dolor abdominal recurrente, las que no corresponden en s a este captulo y su descripcin es omitida para evitar confusin.
1.- Hemorragia intraabdominal y choque hipovolmico

Definicin
Es el sangrado anormal y significativo, secundario a trastornos que comprometen la integridad del tracto digestivo y de localizacin variable, as como a anomalas de la coagulacin que facilitan un sangrado persistente con riesgo de provocar choque hipovolmico.
Etiologa
Es a cual ms diversa y se condensa en el cuadro 1, con la referencia de trastornos asociados a sangrado anormal, persistente, brusco hasta masivo. Tambin se considera el consumo previo o reiterado de drogas con capacidad potencial de inducir sangrado anormal, incluyendo hemorragias en tracto digestivo. Cuadro 1. Trastornos hematolgicos causantes de hemorragia intra-abdominal
Trombocitopenias: aguda, crnica inmune, crnica idioptica, inducida por drogas, prpura post-transfusional, prpura trombocitopnica trombtica Prpura de Schnlein-Henoch Anomalas adquiridas de la coagulacin: hepatitis infecciosa, hepatitis neonatal, coagulacin intravascular diseminada, sepsis, sangrado inducido por drogas (ej. terapia anticoagulante), sndrome urmico-hemoltico, enfermedad hemorrgica del recin nacido Trastornos congnitos de la coagulacin: hemofilia A B, enfermedad de von Willebrand, deficiencia cuantitativa de otros factores de coagulacin, afibrinogenemia congnita, disfibrinogenemia, etc.
Las mismas tienen relacin con sangrado agudo y progresivo, pudindose observar en forma gradual o simultnea: palidez mucocutnea, taquicardia, hipotensin arterial, pulsos perifricos poco perceptibles, compromiso del estado de conciencia. El sntoma de dolor abdominal es referido por el paciente cuando la hemorragia es brusca y masiva y provoca distensin abdominal. La presencia de dolor de tipo clico se presentara solo si hay datos de suboclusin intesti385
nal secundaria al sangrado masivo. La instalacin de estas manifestaciones provocar adems signos de anemia aguda con palidez notoria y el mdico debe sospechar hemorragia intra-abdominal cuando hay signologa asociada y localizada en abdomen, realizando una exploracin muy delicada para evitar mayor sangrado, especialmente si el trastorno subyacente corresponde a una anomala adquirida congnita de la coagulacin. Por otra parte y en un avance hacia el diagnstico del cuadro primario pueden observarse signos de sangrado anormal en otras localizaciones, especialmente en piel y mucosas, con equimosis, petequias y hematomas, as como gingivorragias y epistaxis recurrente.
Criterios diagnsticos
El pilar necesario para confirmar un trastorno hemorragparo adquirido o congnito que puede provocar sangrado intra-abdominal y consecuentemente, dolor abdominal, es la verificacin de pruebas de tendencia hemorrgica que revelen resultados anormales y compatibles con determinada dolencia hematolgica. Los exmenes iniciales incluirn el recuento de plaquetas, tiempo de sangra, tiempo de coagulacin, tiempo de protrombina y retraccin del cogulo; si los informes de esas pruebas no son suficientes y con la cooperacin de un hematlogo, se solicitar: tiempo de trombina, cuantificacin de fibringeno, fibrinopptidos solubles, dmero-D, antitrombina-III, protenas C y S activadas y hasta cuantificacin de factores individuales de coagulacin. La correlacin entre la clnica y los hallazgos de laboratorio especializado posibilitarn la aproximacin diagnstica hacia un trastorno anormal de hemostasis, debindose aplicar las indicaciones y control oportuno para evitar mayor sangrado intra-abdominal.
Manejo y tratamiento de emergencia
La conducta inmediata consiste en la administracin de fracciones de sangre que controlen el sangrado, segn la dolencia primaria subyacente; ello puede incluir la aplicacin de concentrados de plaquetas preferentemente obtenidos por afresis - , plasma fresco de reciente extraccin o congelado, crioprecipitados e inclusive, factores individuales de coagulacin si ello es posible y el paciente cursa con un trastorno congnito de coagulacin. Si el sangrado es continuo y el paciente est en riesgo de presentar choque hipovolmico, se aplicarn las medidas correspondientes para la reposicin inmediata de la volemia con soluciones hiperosmolares, siguiendo protocolos especficos y segn cada caso en particular.
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Factores pronsticos
El pronstico es dependiente de la prontitud con la cual se sospecha la presencia de hemorragia intra-abdominal y se procede a su control con indicaciones precisas. El mdico deber contar con una historia clnica completa que le permita diagnosticar y asumir que su paciente tiene un trastorno de la coagulacin que exige un tratamiento inmediato; de lo contrario, puede ocurrir choque hipovolmico y hasta el deceso del paciente al no actuar prontamente con las medidas de rigor.
2.- Crisis Hemoltica

Definicin
Es un fenmeno agudo y consecutivo a la destruccin de una proporcin significativa o aun masiva de eritrocitos, principalmente en la sangre circulante y causada por fenmenos inducidos por agentes txicos por anomalas congnitas que comprometen la sobrevivencia normal de los glbulos rojos.
Etiologa
En concordancia con el captulo respectivo, el cuadro 2 describe las causas de crisis hemolticas asociadas con dolor abdominal y que deben ser estudiadas por el mdico el cirujano ante esa asociacin semiolgica. Cuadro 2. Trastornos hemolticos asociados a dolor abdominal
Crisis de anemia falciforme Esferocitosis hereditaria talasemia con colelitiasis y clico biliar Porfiria intermitente aguda Sndrome HELLP (*) Infeccin heptica por virus (VHS, CMV, VEB, VIH) o bacterias (S. typhi, C. burnetii, Leptospira sp) o parsitos (Schistosoma sp, Plasmodium sp) u hongos (Candida sp)
(*) Hemlisis, enzimas hepticas elevadas y recuento bajo de plaquetas
Los signos de alarma coinciden con hemlisis sostenida que provoca ictericia mucocutnea y segn la entidad causante, se asocian grados diversos de dolor abdominal que en muchas ocasiones simula un verdadero abdomen agudo de resolucin quirrgica. La localizacin del dolor es variable, pero predomina en hipocondrio derecho, con irradiacin eventual hacia la regin epigstrica y flanco derecho. En la porfiria intermitente aguda el dolor es sordo y sin localizacin precisa.
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El diagnstico descansa en la observacin clnica de ictericia consecutiva a hemlisis importante junto a una eventual palidez de tegumentos, si el fenmeno es sostenido. A ello puede agregarse dolor abdominal agudo consecutivo o no a clico biliar secundario a colelitiasis, aunque es importante destacar, que el dolor abdominal puede ocurrir tambin sin existir litiasis biliar asociada. La confirmacin diagnstica viene del procesamiento de pruebas de laboratorio y de una ecografa abdominal. A su vez debe aplicarse simultneamente un diagnstico diferencial con otros trastornos agudos, ya sea por la ictericia presente por el dolor abdominal como signos destacables, pudiendo requerir de otros exmenes de especialidad para confirmar o descartar otras entidades.
Tratamiento
La evidencia de una crisis hemoltica exige la aplicacin de dos modalidades consecutivas de conducta para evitar complicaciones en el paciente: a. Medidas de emergencia, a partir de una valoracin clnica y la exclusin de una eventual descompensacin cardiovascular. Luego se solicita un hemograma completo para tener cifras actualizadas de serie roja que obliguen o no a la administracin de paquete(s) globular(es), con pruebas previas de compatibilidad. Si se trata de pacientes politransfundidos, se indicarn paquetes lavados, bajo sistemas de asepsia estricta. Si el paciente no puede recibir de inmediato paquetes globulares se aplicar el ABC de la asistencia de emergencia, cuidando de proporcionar una oxigenacin adecuada, as como evaluando rigurosamente la condicin cardiovascular, a ms de disponer de una va venosa permeable para la infusin de los fluidos que se consideren necesarios. b. Tratamiento de sostn, que consiste en la asistencia al paciente en un medio hospitalario, con el registro frecuente de signos vitales, la correccin de cualquier desequilibrio hidro-electroltico, el inicio de la va oral para continuar y mantener el aporte de nutrientes, oxigenacin por mscara bigotera segn el caso en particular, reposo relativo o absoluto y otras medidas indicadas por el especialista, dependientes del diagnstico principal. A su vez, se valorar la significacin, caractersticas y magnitud del dolor abdominal coexistente o referido por el paciente, para avanzar en la precisin diagnstica, as como en la indicacin probable de analgesia segn la severidad de dicho sntoma, evitando en lo posible la sedacin innecesaria para no enmascarar la dolencia primaria.
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Factores pronsticos
Son dependientes de complicaciones circunstanciales tales como: trombocitopenia asociada, como en el sndrome HELLP o el sndrome de Evans, el no reconocimiento de la presencia casual de un dolor abdominal de resolucin quirrgica o la omisin de investigar la presencia de colelitiasis en un paciente con diagnstico de esferocitosis hereditaria.
3.- Purpura no trombocitopenica. Purpura de Schnlein-Henoch

Definicin
Es una vasculitis aguda que afecta sobre todo a piel, articulaciones y tracto gastrointestinal, cuya presentacin es ms frecuente a edad temprana con una incidencia promedio de 10-13/100000 nios menores de 17 aos; en edad peditrica predomina en mujeres en relacin 2:1. En la mayora de los casos ocurre por nica vez y tiene un curso benigno, pero se han descrito formas recurrentes relacionadas a complicaciones del cuadro inicial.
Etiologa
No hay una causa exclusiva reconocida. En pacientes menores se reconocen antecedentes de una infeccin previa de vas respiratorias y menos frecuentemente del tracto digestivo, incluyendo la exposicin reciente a ciertos virus (hepatitis A B, parvovirus B19, VIH), estreptococo beta-hemoltico del grupo A, S. aureus, algunas especies de salmonella. Tambin hay informes que asocian la prpura de Schnlein Henoch, con ciertos marcadores inflamatorios, como los anticuerpos antineutrfilos (ANCAs), ciertas inter-leucinas y el factor de necrosis tumoral. En otros casos se reconoce el vnculo con el consumo previo o coexistente de ciertos medicamentos (AINES, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y antibiticos), alergia alimentaria e inclusive, picadura de insectos. Se ha descrito tambin, la existencia de un defecto gentico asociado a esta entidad, cual es la deficiencia de la fraccin 4 de complemento (C4).
An est vigente la trada caracterstica de esta vasculitis sistmica, consistente en: 1) erupcin purprica con lesiones aisladas o confluentes que predominan en extremidades inferiores y glteos, solevantadas a la palpacin y diferentes de las petequias clsicas, 2) dolor abdominal episdico o tipo clico y 3) artralgias de diversa localizacin con artritis de tipo inflamatorio. Estos signos y sntomas pueden acompaarse de datos clnicos descritos en pacientes con glomerulonefritis.
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Para evaluar satisfactoriamente a un paciente con esta entidad y el cuadro clnico descrito, se solicitarn algunos exmenes complementarios: hemograma completo con recuento de plaquetas, examen general de orina, cultivo de exudado farngeo, serologa para estreptococo (streptozyma o antiestreptolisinas O), protena C reactiva, creatinina srica, nitrgeno ureico en sangre. En pacientes con sntomas gastrointestinales persistentes, puede requerirse la cuantificacin de factor XIII, por haberse demostrado su deficiencia en esta entidad y ante ello, deber indicarse el concentrado de dicho factor de coagulacin. En 1990, el Colegio Americano de Reumatologa public los criterios diagnsticos para la prpura de Schnlein-Henoch, los mismos que an estn vigentes y consisten en: a) prpura palpable con lesiones cutneas hemorrgicas y diferentes de la trombocitopenia; b) edad de 20 aos o menos al inicio de los sntomas de la entidad; c) dolor abdominal difuso de origen intestinal, que empeora con los alimentos, asociado a isquemia tisular que provoca diarrea sanguinolenta y d) cambios histolgicos con depsito de granulocitos en las paredes de arteriolas y vnulas. En la piel puede observarse una vasculitis leucocitoclstica con la infiltracin perivascular ya descrita; en otros casos, hay necrosis de los vasos sanguneos pequeos, adems de trombos plaquetarios, con depsitos de inmunoglobulina A. Si se practica una biopsia renal, puede constatarse parnquima renal conservado o hallazgos compatibles con una glomerulonefritis proliferativa endocapilar. Si la proliferacin celular es extracapilar, se asume un dao renal ms extenso con depsito mesangial de Ig A, Ig G , C3 y fibrina. A ms de ello, se demostr que en pacientes con compromiso renal, la proteinuria es un marcador de dao renal y exige un seguimiento a largo plazo. En los casos de compromiso abdominal severo y abdomen agudo, la ultrasonografa abdominal, la radiologa y la tomografa abdominal son tiles para excluir las complicaciones: intususcepcin o perforacin intestinal.
En pacientes mayores, se distinguir de la granulomatosis de Wegener; en otros casos, con la poliarteritis microscpica, eritema multiforme, vasculitis inducida por drogas, sepsis, meningococcemia, trastornos de la coagulacin, prpuras trombocitopnicas y lupus eritematoso diseminado; en relacin a esta ltima patologa, la prpura de Schnlein-Henoch, puede constituirse en el episodio inicial de esa entidad.
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Tratamiento
En la mayora de los casos, el manejo puede ser ambulatorio y consistente en analgsicos clsicos para aliviar las artralgias y el dolor abdominal, reposo relativo y una dieta blanca. A partir de entonces, se vigilar la presencia de complicaciones abdominales eventuales, tales como la intususcepcin, hemorragia o perforacin intestinal o bien datos de compromiso renal. En este aspecto, an est en controversia la indicacin temprana de corticoesteroides (prednisona a dosis usuales bolos de metilprednisolona), ante la evidencia de nefritis o molestias gastrointestinales persistentes, segn cada caso en particular. Ms all de ello, hay innumerables informes basados en evidencias con niveles pobres de evidencia, acerca del uso de: ciclosporina A, dapsona, pulsos de metilprednisolona o uroquinasa, gammaglobulina por va intravenosa, ciclofosfamida, mofetil-micofenolato, azathioprina. En casos con nefritis progresiva se intent la plasmafresis sola o asociada a dipiridamol y warfarina sdica, ciproheptadina, aceite de pescado e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (enalapril, cilazapril) para controlar la hipertensin. Si en el paciente se evidencia compromiso renal en algn grado, se impone su seguimiento por seis o ms meses, hasta definir la remisin de esa complicacin o su manejo por nefrologa.
Factores pronsticos
Ya se seal que la mayora de pacientes con prpura de Schnlein-Henoch tienen un curso benigno y autolimitado; sin embargo, el mdico general o el especialista debe advertir la presentacin eventual de complicaciones que modificaran su pronstico, teniendo entre ellas a las complicaciones digestivas: intususcepcin o perforacin intestinal, esta ltima por su gravedad, puede conducir a complicaciones secundarias graves: sepsis, hemorragia alveolar difusa, neumona intersticial, nefritis aguda con proteinuria persistente y raramente, vasculitis cerebral, hemorragia intracerebral, neuropata perifrica, hemorragia pulmonar, pancreatitis, colecistitis aguda, epiddimo-orquitis y otras.
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XII Enfermedades Pleuropulmonares que se manifiestan como Abdomen Agudo
XII
Enfermedades Pleuropulmonares que se manifiestan como Abdomen Agudo
Andrei Miranda Miranda
Introduccin y consideraciones antomofuncionales
Se conoce que el pulmn y la pleura visceral adyacente carecen de receptores para los estmulos dolorosos, el dolor se hace evidente cuando existe compromiso de la pared torcica, la pleura parietal, diafragma y ciertas estructuras del mediastino. Por otro lado, la inervacin del abdomen superior y la regin torcica inferior ( bases pulmonares y pleuras, pericardio, diafragma, parrilla costal) es compartida, de esta manera se explica como una enfermedad de localizacin torcica puede manifestarse clnicamente con dolor abdominal, especialmente referido a un rea, que topogrficamente corresponde a lo que los clsicos denominaban como regin traco-abdominal de Gregoire, rea comprendida entre una lnea superior que pasa por la base del apndice xifoides y la punta de las escpulas, y otra inferior que pasa por el ombligo y las ltimas costillas (Fig. 1). La particularidad semiolgica que puede ayudar a orientar el diagnstico de patologa pleuropulmonar con manifestaciones de abdomen agudo, es que el dolor de origen torcico, se exacerba con la tos y los movimientos respiratorios profundos y en general se asocia a otros sntomas y signos respiratorios (tos, expectoracin, disnea). Por otro lado, la hipertona muscular abdominal refleja suele disminuir y hasta desaparecer durante la inspiracin profunda. Ocasionalmente el dolor reflejo, puede afectar todo el abdomen o un hemiabdomen, como ocurre cuando una neumona basal derecha o una pleuritis
Figura 1. Regin traco-abdominal de Gregoire9
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aguda, pueden ser confundidas con una apendicitis aguda, especialmente en los nios y adolescentes.
Enfermedades de origen pleuropulmonar que pueden manifestarse clinicamente como un abdomen agudo I. Neumona
Introduccin
Las alteraciones infecciosas y/o inflamatorias del parnquima pulmonar, sobre todo si afectan a lbulos inferiores, pueden provocar dolor reflejo abdominal que puede confundirse con patologa de vsceras abdominales. As mismo, algunos resultados de laboratorio pueden mostrar alteracin de los parmetros de valoracin de diversa patologa gastrointestinal, lo que podra confundir an ms el diagnstico.
Concepto
Se denomina neumona, en general, a la inflamacin/infeccin del tejido pulmonar. Puede afectar predominantemente a los alvolos (neumona alveolar o genuina), al intersticio (neumona intersticial o neumonitis), o ambos (neumona mixta o dao alveolar difuso).
Epidemiologa
Desde el punto de vista epidemiolgico la neumona se divide en dos grandes grupos: la neumona adquirida en la comunidad (a las cuales nos referiremos en este trabajo) y la neumona intrahospitalaria. La incidencia real de la neumona adquirida en la comunidad es difcil de precisar, por no tratarse de una enfermedad de declaracin obligatoria y no requerir hospitalizacin la mayora de las veces. No obstante, se estima que afecta a 1 de cada 1000 personas de la poblacin, de las cuales, un 7 % requiere una admisin. En la poca preantibitica, esta enfermedad alcanz ndices de mortalidad entre 20 y 40 %, sin embargo, 60 aos despus, an con el desarrollo de la antibioticoterapia, la mortalidad global es de alrededor del 5 %, sube a 15-25 % en pacientes hospitalizados y puede alcanzar un 30-50 % en aqullos que necesitan tratamiento en la unidad de cuidados intensivos.
Etiologia y etiopatogenia
Se conoce una amplia gama de microorganismos responsables de la neumona adquirida en la comunidad, encabezados por el Streptococcus pneumoniae (40-60 %), Mycoplasma pneumoniae (20 %) y Chlamydia pneumoniae, Le394
gionella pneumophila (5-15%) y virus (15 %). Menos frecuentes son: Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae, Stafilococcus aureus, anaerobios, protozoaria (Pneumocystis carinii, toxoplasma), flora mixta (combinaciones virus-bacterias, grampositivos-gramnegativos, aerobios-anaerobios, combinaciones de virus), una de las combinaciones ms frecuentes es S. pneumoniaeH. influenzae. La edad es un factor primordial en la etiopatogenia. La enfermedad afecta a individuos de cualquier edad sin diferencia de sexo, pero, a partir de la cuarta dcada de la vida, la incidencia de la neumona asciende paulatinamente y llega a la cspide en pacientes mayores de 65 aos. A pesar de no estar totalmente definida la edad de comienzo de la llamada senectud inmunolgica, se sabe que una serie de procesos como son la prdida del reflejo tusgeno, la alteracin del aclaramiento mucociliar, y la reduccin de la inmunidad sistmica, aparecen en esta etapa de la vida, predisponiendo al paciente anciano a ser atacado por una serie de microorganismos, los cuales no tienen suficiente invasividad para vencer un aparato inmunolgico intacto como lo tiene el joven o el adulto joven. Por estas razones, la edad avanzada es el mayor factor de riesgo que predispone a la alta incidencia y mortalidad por neumona. La senectud inmunolgica se ve potenciada por una serie de enfermedades o estados asociados: diabetes mellitus, enfermedad pulmonar crnica, neoplasias, alcoholismo, desnutricin, insuficiencia cardaca, etc. En el presente captulo, desarrollaremos en especial la neumona neumoccica, por ser la de ms frecuente presentacin clnica, y por otro lado, en el tema que nos interesa, es la responsable de ser el proceso infeccioso pulmonar, con mayor manifestacin clnica abdominal.
Neumona basal y abdomen agudo
La neumona en ocasiones, suele dar lugar a confusin diagnstica, especialmente cuando se presenta en nios, adolescentes y ancianos afectando al lbulo inferior derecho. El dolor abdominal puede ser el sntoma principal e inicial, en tanto que los sntomas torcicos se instalan en forma ms tarda.
Clnica
Los elementos clnicos de la neumona son bastante caractersticos, incluyen: tos, expectoracin purulenta, fiebre, dolor en punta de costado, disnea y en ocasiones hemoptisis, acompaados de estertores hmedos en uno o ambos campos pulmonares. Estos elementos son ms evidentes en el adulto joven que en el anciano. En estos ltimos, la signo-sintomatologa puede ser mucho
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ms solapada o estar totalmente ausente, puede faltar la fiebre hasta en un 20 % de los casos, la expectoracin en un 10 a 30 %. En muchas ocasiones en el anciano, los sntomas suelen ser nicamente de tipo neurolgico. En otras ocasiones, la clnica no es caracterstica, razn por la cual, se califican como neumonas "atpicas", pudiendo existir: tos seca pertinaz y seca, cefalea, fiebre moderada, artromialgias y quebrantamiento general. O bien: sntomas extrapulmonares -de probable origen autoinmune-, como otitis, miringitis bullosa, eritema multiforme, anemia hemoltica u otros (meningoencefalitis, sndrome de Guillain Barre, miopericarditis, etc.). En el comn de los casos, el cuadro clnico corresponde a un sndrome febril agudo, con escalofros y diaforesis. Es caracterstico el dolor en puntada de costado -ocasionado por la irritacin de la pleura parietal-, transfixiante, punzante, de gran intensidad y limita la inspiracin profunda (tope inspiratorio). Lo particular es que este dolor puede intensificarse con los accesos de tos, los movimientos respiratorios profundos y los cambios posturales. Secundariamente puede ocurrir la inflamacin e irritacin de los nervios intercostales -hasta el 12 dorsal-, desencadenando muchas veces, dolor e hipertona a nivel de la musculatura abdominal ipsilateral, pudiendo irradiarse inclusive hasta la fosa iliaca. En el lado derecho puede impresionar como una apendicitis aguda, especialmente en los nios, en los que adems, ocasionalmente, pueden existir nuseas, vmitos e hipersensibilidad abdominal, siendo a veces difcil el diagnstico diferencial, especialmente en la fase inicial, pues los signos torcicos aparecen en forma tarda. En la etiologa estafiloccica, la distensin abdominal es a veces el primer signo de una neumona, particularmente en los nios. En casos raros se ha descrito incluso ictericia, probablemente por irritacin diafragmtica severa, la que por vecindad provocara inflamacin heptica. La inspeccin y el examen fsico cuidadoso, revelarn la disminucin de los movimientos respiratorios -especialmente en el hemitrax afectado-, la facies febril, aleteo nasal, cianosis de labios y subungueal, rubor en las mejillas y disnea de grado variable -con o sin cianosis-, tos y expectoracin herrumbrosa, que son manifestaciones de gran utilidad diagnstica en la neumona.
Diagnstico
Es fundamentalmente clnico, corroborado por imgenes. La radiografa de trax contina siendo el examen de eleccin con este propsito (Figura 2).
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Figura 2. Radiografa de trax PA que demuestra opacidad en regin basal derecha compatible con neumona.
Consideraciones terapeticas
Es muy importante determinar que pacientes deben ser hospitalizados y cules pueden llevar tratamiento ambulatorio, por el riesgo que corre todo paciente hospitalizado de contraer una infeccin nosocomial y porque los costos con la hospitalizacin se multiplican 15 a 20 veces. Infinidad de estudios han propuesto mltiples esquemas teraputicos, no obstante, casi todos coinciden en la estratificacin previa del paciente, porque en la gran mayora de casos, el tratamiento inicial es emprico. Todos coinciden en que el parmetro ms importante es el estado inmunolgico del paciente, importante en el enfoque etiolgico, teraputico y pronstico, pues el desarrollo de esta afeccin obedece fundamentalmente a la situacin que resulte del enfrentamiento entre la capacidad de la inmunidad del husped y la virulencia de las bacterias. Hoy se sabe que los microorganismos ms frecuentes que afectan al adulto joven con neumona adquirida en la comunidad son: Streptococcus neumoniae, Mycoplasma neumoniae y virus, los cuales frente a un sistema inmunolgico intacto pueden ser eliminados con antibiticos bacteriostticos. Sin embargo, el espectro de microorganismos en el anciano es muy amplio e incluye a: Stafilococcus aureus, bacilos entricos gramnegativos, H. influenzae, C. pneumoniae, L. pneumophila, anaerobios e incluso flora mixta. Por esta razn, la monoterapia no tiene buenos resultados, a no ser que sea de amplio espectro (cefalosporinas de segunda y tercera generacin, amoxicilina-cido clavulnico). Sin embargo, an as, no se cubre todo el espectro, quedaran fuera de alcance patgenos tan agresivos como: legionella, clamydia, mycoplasma, etc. Es aqu donde desempean un importante papel los macrlidos, las quinolonas y la rifampicina. En algunos esquemas teraputicos se recomienda el uso de la penicilina o macrlidos, en neumona adquirida en la comunidad sin criterio de hospitalizacin, debido a la alta probabilidad de que el neumococo es el agente causal. No obstante, en la mayora de los pases actualmente existen cepas de neumococo resistentes a la penicilina. En los pacientes con criterios de ingreso, el
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tema es ms complejo, pues la demora en el inicio del tratamiento est descrita como un elemento de mal pronstico. Basados en varios elementos, existe acuerdo en que la antibioticoterapia de eleccin en la neumona adquirida en la comunidad, en el adolescente y el adulto joven son los macrlidos. En el paciente menor de 60 aos sin criterio de hospitalizacin, se proponen varios esquemas posibles: macrlidos, bencilpenicilina, sulfametoxazol-trimetoprim, amoxicilina/cido clavulnico, cefalosporinas de 2a o 3a generacin. En el paciente con criterio de hospitalizacin, son mltiples los esquemas recomendados con buenos resultados: amoxicilina/cido clavulnico/ macrlidos, penicilina/quinolonas, cefalosporinas 2a o 3a generacin/macrlidos. En los pacientes con criterios de cuidado intensivo se recomienda: penicilinas antipseudomona, quinolonas/aminoglucsidos o macrlidos, cefalosporinas antipseudomona, imipenem. Teniendo en cuenta los resultados de estos estudios, y nuestra experiencia, podramos sugerir en nuestros pacientes con neumona adquirida en la comunidad: neumona en el adulto joven: eritromicina. Neumona en el paciente menor de 60 aos sin enfermedad asociada ni criterio de hospitalizacin: eritromicina o penicilina/sulfametoxazol-trimetoprim. Neumona del anciano con criterio de hospitalizacin: Penicilina o Cefazolina/sulfametoxazol-trimetoprim. Neumona severa del anciano: Cefalosporinas de 3a generacin/macrlidos o aminoglucsidos.
II. Derrame pleural

Concepto
Se entiende por derrame pleural (DP), al acumulo patolgico de lquido en el espacio existente entre la pleura visceral y parietal, que se produce "cuando la velocidad de formacin supera a la de absorcin", siendo reflejo de mltiples situaciones patolgicas, pulmonares, pleurales o extra pulmonares. Las enfermedades pleurales en general y en particular, el DP de localizacin supradiafragmtica, pueden ocasionalmente provocar dentro de su sintomatologa, dolor en hemiabdomen del lado afectado, pudiendo ser causa de confusin diagnstica con un abdomen agudo.
Fisiopatologa
El movimiento de lquido entre las hojas parietal y visceral, est determinado por la ecuacin de Starling del transporte de lquidos y por el drenaje linftico,
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que permiten la entrada y salida de lquido y protenas en forma balanceada para mantener un volumen y concentracin constante de protenas. Al ocurrir un desequilibrio entre las presiones hidrosttica y onctica es cuando se favorece a la formacin de lquido en el espacio pleural. Seis son los mecanismos responsables de la formacin de un DP: 1. 2. 3. 4. 5. Incremento en la presin hidrosttica capilar Disminucin de la presin onctica capilar Disminucin de la presin del espacio pleural Incremento en la permeabilidad vascular Compromiso del drenaje linftico
Paso de lquido desde el espacio peritoneal a travs de los linfticos diafragmticos o por defectos (orificios) en el diafragma.
Clasificacin y etiologa (Cuadro 1)
Segn el mecanismo patognico implicado, el DP se divide en: Trasudado: Estn alterados los factores sistmicos que influyen en la absorcin o formacin del lquido pleural). Exudado: Existen trastornos en la superficie pleural, capilares y linfticos locales). Cuadro 1. Etiologa del derrame pleural
TRASUDADO Insuficiencia cardiaca congestiva Cirrosis con ascitis Tromboembolismo pulmonar. Mixedema. Sndrome nefrtico Enfermedades vasculares EXUDADO Infecciones: bacterianas, virus, TB, hongos, parsitos Neoplasias: primarias, metastsicas Enfermedades del tejido conectivo
Obstruccin de vena cava superior. Enfermedades metablicas: uremia. Patologa digestiva: Ruptura esofgica, pancreatitis aguda, ciruga Atelectasia precoz (aguda) Abdominal
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Clnica
El dolor pleurtico ocasionado por el compromiso pleural parietal es caracterstico y se ha denominado puntada de costado, es transfixiante, punzante, de gran intensidad y limita la inspiracin profunda (tope inspiratorio) y sus causas pueden ser prcticamente todas las enfermedades de la pleura, el neumotrax y la neumona con derrame. Entre los sntomas ms importantes del DP destacan justamente el dolor pleurtico, la disnea, tos seca y en lo que interesa al abdomen agudo, ocasionalmente puede existir dolor abdominal reflejo, con las caractersticas ya mencionadas en la introduccin. Al examen fsico destacan una discreta disminucin de la expansin respiratoria del hemitrax comprometido, matidez, disminucin de las excursiones respiratorias, disminucin de murmullo vesicular, roce pleural, soplo espiratorio en E, egofona y pectoriloquia fona. La anatoma y fundamentos fisiopatolgicos para explicar la manifestacin de dolor abdominal referido es similar que la descrita para la neumona basal aguda. Las manifestaciones clnicas se asemejan a las de la neumona basal aguda, incorporndose ocasionalmente rigidez de la pared abdominal en el hemiabdomen superior y vmitos. Ciertas caractersticas de la enfermedad son detectadas por una anamnesis completa y un examen fsico acucioso. Los sntomas ms frecuentes son el dolor pleurtico y la disnea. Como el abombamiento del hemitrax correspondiente en los casos asociados a un derrame pleural significativo, la hiperestesia cutnea y a la palpacin la disminucin o abolicin de las vibraciones vocales y el frote pleural. A la percusin la disminucin de la sonoridad pulmonar hasta la matidez cuando hay derrame, a la auscultacin podrn detectarse examinando con cuidado el soplo pleural, la disminucin o desaparicin del murmullo vesicular y otros signos peculiares propios de la especialidad de neumologa.
Diagnstico
La radiografa de trax (Fig. 3), demuestra: velamiento homogneo en las zonas dependientes del pulmn. Lnea de Damoisseau, que permite detectar derrames pequeos, alteraciones simultneas cardiacopulmonares, tabicamientos y desplazamiento mediastnico. La imagen tpica de DP incluye: obliteracin del seno costofrnico lateral y posterior, menisco cncavo a nivel del seno costodiafragmtico y borramiento del hemidiafragma correspondiente. En los casos masivos se puede encontrar: opacidad de un hemidiafragma, separacin
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Figura 3. Radiografa de trax PA: hallazgos tpicos de derrame pleural izquierdo.
de espacios intercostales, desviacin contralateral del mediastino y ausencia de broncograma areo, como muestra la TC torcica de la figura 4.
Figura 4. TC torcica: Derrame pleural bilateral masivo.
La ecografa torcica, es til en el diagnstico de DP enquistados. La tracocentesis diagnstica podr indicarse en los casos que as lo exijan, determinando los criterios de Light para calificar a un DP como un exudado o trasudado (Cuadro 2). Cuadro 2. Criterios de Light (Sensibilidad: 99%. Especificidad: 98%).
Se trata de un exudado si existen uno o ms de los siguientes criterios: Proteinas lquido pleural/proteinas plasma: >0,5 LDH lquido pleural/LDH plasma: >0,6 LDH lquido pleural >2/3 valor superior normal de LDH plasma.
En relacin al abdomen agudo vale la pena destacar que en la pancreatitis aguda grave, frecuentemente existe un DP asociado, afectando especialmente el hemitrax izquierdo, pudiendo ser bilateral. La tracocentesis diagnstica apoya esta posibilidad cuando existe un predominio de polimorfonucleares, la amilasa es dos veces mayor en relacin a la amilasa plasmtica, y el pH es mayor a 7.3.
Tratamiento
La conducta teraputica depende principalmente de la causa del DP. En general, en los trasudados se debe manejar la enfermedad de base causante del
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incremento en la presin hidrosttica o disminucin de la presin onctica. La tracocentesis teraputica con el propsito de evacuacin del derrame se indica cuando ste es importante y responsable de los sntomas del paciente, en general, no se deben evacuar ms de 1000 a 1500 ml en un solo procedimiento, ya que puede producirse un edema pulmonar o hipotensin severa. En el caso de los exudados, el tratamiento tambin va enfocado a la causa del DP. En el caso de empiema pleural, es imperativa la colocacin de un tubo de drenaje en el trax y antibioticoterapia fundamentada en el resultado de los cultivos, ocasionalmente es necesario el tratamiento quirrgico.
III. Tromboembolismo pulmonar

El tromboembolismo pulmonar (TEP), tambin llamado Accidente Vascular Pulmonar, es una entidad de difcil diagnstico, se refiere a la obstruccin aguda o crnica de la arteria pulmonar, como consecuencia de alguna enfermedad extrapulmonar y cuyo componente principal, es la formacin de cogulos. Cuando el compromiso tromboemblico afecta las regiones inferiores del pulmn, por contigidad irritacin del diafragma- puede manifestarse por sntomas abdominales, especialmente dolor abdominal agudo o leo intestinal, simulando un cuadro de abdomen agudo.
Etiologa
Por definicin, sta entidad implica etiolgicamente una trombosis venosa sistmica. Como describi Virchow hace ya ms de un siglo, esta situacin contempla: estasis venosa, lesin de la capa ntima de los vasos y una alteracin del sistema hemostticofibrinoltico. Factores de riesgo En el cuadro 3, se destacan los factores de riesgo ms importantes involucrados en la etiopatogenia del TEP. La edad, los antecedentes quirrgicos y traumticos, la inmovilidad, el embarazo y puerperio, el consumo de cierto tipo de medicamentos (anticonceptivos orales, hormonas y antipsicticos), las neoplasias digestivas el sndrome antifosfolipdico y factores de tipo congnito (dficit de antitrombina III, desfibrinogenemia, etc.). En ocasiones el mbolo no es hemtico y puede ser un mbolo sptico (endocarditis bacteriana), graso (politraumatismo), lquido amnitico, mbolo neoplsico, parasitario (formas inmaduras de Ascaris lumbricoides, Stron402
Cuadro 3. Factores de Riesgo para el desarrollo de tromboembolismo venoso

Estasis venosa Inmovilidad Edad avanzada Enfermedad varicosa Embarazo y puerperio Insuficiencia cardaca congestiva Obesidad Injuria endotelial Trauma Ciruga reciente Sepsis Trombosis venosa Abdomen agudo Hipercoagulabilidad Alteraciones del plasmingeno Sndrome antifosfolipdico Cncer Anticonceptivos orales Policitemia/eritrocitosis Trombocitosis congnita
gyloides stercoralis, Ancylostoma duodenale, Necator americanus, Toxocara canis, Paragonimus especies y probablemente Wuchereia bancrofti y Brugia malawi), mbolo trofoblstico (embarazo), gaseoso, cuerpos y sustancias extraas (talco, almidn, celulosa).
Clnica
Los sntomas y signos son inespecficos y de baja sensibilidad, siendo la mayora de los casos asintomticos. Lo ms importante es sospechar la enfermedad. En el cuadro 4, se mencionan los sntomas y signos ms importantes del TEP. Los ms frecuentemente encontrados son: disnea (73%), dolor pleurtico (66%), taquipnea (70%) y crpitos (51%). Otros sntomas: tos, hemoptisis, taquicardia, 4 ruido, aumento del componente pulmonar del 2 ruido. Ocasionalmente puede manifestarse por dolor abdominal e incluso la presencia de ileo reflejo, como consecuencia de la irritacin diafragmtica de vecindad. En esta situacin, alguna vez puede confundirse inclusive con un abdomen agudo, el mismo que cede una vez haya mejorado la circulacin pulmonar y por lo tanto el proceso inflamatorio adyacente. Existen 3 sndromes clnicos en los debe considerarse el diagnstico de TEP: a) Disnea aguda de causa desconocida: sbita, con taquipnea y taquicardia, ECG y radiografa de trax normal. b) Hemoptisis y/o dolor pleurtico: mayor probabilidad si presenta 3 de estos 4 signos: dolor pleurtico, disnea, hemoptisis e infiltrado radiolgico. c) Shock cardiognico: compromiso de conciencia, angustia, disnea, dolor torcico opresivo y signos de shock.
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Cuadro 4. Tromboembolismo pulmonar Signos y sntomas ms frecuentes

Sntomas Disnea de aparicin sbita Dolor torcico pleurtico Tos Sudoracin, ansiedad Hemoptisis Dolor no pleurtico Sncope Palpitaciones Dolor anginoso (%) 84 76 50 36 28 17 13 10 1 Signos Taquipnea (> 20) Taquicardia (> 100) Aumento del 2 tono pulmonar Estertores pulmonares Fiebre > 37.5C Trombosis venosa profunda (M I) Roce pleural Cianosis Hepatomegalia Reflujo hepato-yugular (%) 85 58 57 55 50 41 18 18 10 5
Dolor en miembros inferiores (piernas) 39
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Hay que considerar en especial, las siguientes enfermedades: Infarto agudo de miocardio, angina inestable Insuficiencia cardaca congestiva Pericarditis Pneumona, bronquitis, exacerbacin de EPOC Asma Hipertensin pulmonar primaria Fractura costal, neumotrax Costocondritis, dolor musculoesqueltico Abdomen Agudo
Diagnstico
En general, el diagnstico de TEP es difcil, ya que la clnica, la radiologa y pruebas complementarias no tienen elevada sensibilidad ni especificidad, a excepcin de la arteriografa, que es el estudio diagnstico gold standard. La principal utilidad de la radiografa de trax es el descartar otras enfermedades con sntomas similares, siendo normal en un 12% de los casos. Las alteraciones inespecficas pueden ser: ascenso diafragmtico, desplazamiento de cisuras, atelectasia o hemorragia intraalveolar, derrame pleural, engrosamiento hiliares, zonas de hipovascularizacin y crecimiento de cavidades derechas.
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Los gases arteriales no confirman el diagnstico. Una PaO2 normal no descarta TEP. Lo ms frecuente es encontrar hipoxemia, luego hipocapnia y alcalosis respiratoria. El electrocardiograma descarta en general infarto agudo de miocardio o pericarditis. Muestra alteraciones inespecficas del segmento ST o de la onda T, sobrecarga derecha: S en D1, Q en V3 y T(-) en V3 (S1 Q3 T3), eje desviado a la derecha. La cintigrafa de ventilacin y perfusin pulmonar es uno de los exmenes no invasivos ms tiles en bsqueda de TEP. Una cintigrafa normal, descarta TEP con un valor predictivo negativo del 91 al 96%. Cuando la probabilidad de TEP es alta, el valor predictivo positivo es del 90 al 96%. El ultrasonido de las venas perifricas detecta cerca de 100% de las trombosis venosas profundas proximales, aumentando su rendimiento con doppler (89100% de sensibilidad y especificidad). Aunque tiene una baja capacidad en la deteccin de trombosis proximal asintomtica y trombosis distal. La angiografa pulmonar constituye el gold standard en el diagnstico de TEP. Se indica inicialmente en embolias masivas o en sospecha de embolia en pacientes con reserva cardiopulmonar disminuida. O bien, cuando la sospecha es alta y mtodos previos han sido negativos. La utilidad del Dmero D un producto de degradacin de la malla de fibrina-, se interpretan los valores de la siguiente manera: a. >500 ng/ml no es diagnstico de TEP (inespecfico). b. <500ng/ml descarta TEP (valor predictivo negativo: 94-98%). Es de muy poca utilidad cuando existe el antecedente de ciruga reciente o cncer, en ambas condiciones se encuentran ttulos elevados. La TC helicoidal con contraste intravenoso (Fig. 5), tiene una sensibilidad de 65-98% y una especificidad >90%. Su real valor en el diagnstico de TEP es an controvertido, se estima que podra llegar a reemplazar la angiografa. Sus hallazgos se corroboran en la mayora de los casos con los demostrados por la anatoma patolgica.
Tratamiento
Es importante iniciar el tratamiento anticoagulante lo antes posible, pues se ha visto que conseguir una anticoagulacin adecuada en las primeras 24 horas de
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Figura 5. TC torcica helicoidal con contraste endovenoso: hallazgos caractersticos de tromboembolismo pulmonar.
evolucin del TEP tiene una influencia favorable en el pronstico. Por tanto, adems de las medidas generales de soporte, en tanto se confirma el diagnstico, la actitud general debe ser la siguiente: Sospecha clnica alta (o ecografa positiva): Anticoagulacin Sospecha intermedia, sin factores de riesgo importantes para sangrado : Anticoagulacin Factores de riesgo importantes de sangrado: No anticoagulacin. Sospecha clnica baja: No anticoagulacin ( se puede considerar administrar HBPM a dosis profilctica) TEP masivo: manejo en UCI y considerar la posibilidad de trombolisis y excepcionalmente ciruga.
La anticoagulacin con heparina es el tratamiento estndar del TEP. Tradicionalmente se usa heparina no fraccionada intravenosa, siendo la perfusin continua preferible a las dosis intermitentes. Tambin en los ltimos aos, ha sido claramente demostrada, la utilidad de la heparina de bajo peso molecular en el tratamiento del TEP. Dada la comodidad de administracin y menores efectos secundarios, es preferible el uso de la heparina de bajo peso molecular a la heparina no fraccionada, excepto en: a) pacientes con alto riesgo de hemorragia (la accin de la heparina no fraccionada es revertida ms fcilmente), b) obesos, en los que puede ser difcil precisar cul es la dosis adecuada c) insuficiencia renal grave (aclaramiento <30 ml/ min), d) TEP masivo con inestabilidad hemodinmica. En relacin a los anticoagulantes orales, se recomienda, en los pacientes inestables o con mayor riesgo de sangrado, iniciar la warfarina al cuarto da de tratamiento con heparina. En los dems pacientes, iniciar warfarina casi simultneamente con heparina, lo que permite acortar la estancia hospitalaria.
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En cualquier caso hay que tener en cuenta que: a) la heparina se debe mantener un mnimo de 5 das, b) ambos frmacos deben combinarse un mnimo de 4 das, hasta que se alcance un INR adecuado durante al menos 2 das. No est establecido cul es la duracin ideal de la anticoagulacin. En general, se recomienda mantenerla 6 meses. Excepciones: a) pacientes con cuadros de hipercoagulabilidad hereditarios o adquiridos o que han tenido otros episodios tromboemblicos previos, en los que puede estar indicada la anticoagulacin durante 1-2 aos, o incluso de forma indefinida, b) pacientes menores de 60 aos y en los que la enfermedad tromboemblica se produce en relacin con un factor desencadenante resuelto, en los que es suficiente mantener la anticoagulacin durante 6-12 semanas.
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Enfermedades Cardiovasculares que se presentan como Abdomen Agudo

Octavio Aparicio Otero FACC
XIII
Introduccin
En la prctica clnica, se encuentran algunas patologas cardiovasculares cuya presentacin puede parecer un abdomen agudo con dolor abdominal intenso y que por lo tanto deben tenerse siempre en consideracin al momento de evaluar pacientes en sala de emergencias. En ocasiones el cuadro agudo abdominal es de tal severidad, que algunos autores han denominado a estas patologas como catstrofes abdominales. A la inversa, algunas afecciones intraabdominales, especialmente las que provocan flatulencia o meteorismo severo -con gran distensin de la cmara gstrica o del ngulo esplnico del colon, al desplazar en forma importante el hemidiafragma izquierdo, corazn y a veces el mediastino- pueden manifestarse, especialmente en el perodo postprandial, con sntomas cardiolgicos: taquicardia, disnea, dolor torcico o precordial y simular ocasionalmente una angina de pecho e inclusive un infarto agudo de miocardio (Sndrome gastrocardiaco de Roemheld). Donde se presenta la mayor dificultad diagnostica y en ocasiones errores diagnsticos es en el grupo de pacientes mayores de 60 aos con dolor abdominal. Estudios efectuados en los EEUU en los aos ochenta, han mostrado que 50% de estos pacientes que consultan por dolor abdominal son hospitalizados y un 30 a 40% eventualmente terminan en ciruga. En 40% de estos pacientes existieron errores diagnsticos con una mortalidad aproximada de 10 %. Existen varios factores que contribuyen a esta dificultad diagnostica, muchos de estos pacientes mayores tienen bajas defensas inmunolgicas que se acentan con la edad, adems son ms frecuentes condiciones de comorbilidad como diabetes, o enfermedades malignas, enfermedades cardiovasculares y respiratorias, que disminuyen sus reservas fisiolgicas, predisponiendo a condiciones como aneurismas de aorta abdominal e isquemia mesentrica.
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XIII Enfermedades Cardiovasculares que se presentan como Abdomen Agudo
Los pacientes mayores frecuentemente tienden a esperar ms tiempo antes de consultar, se presentan comnmente con sntomas vagos y hallazgos inespecficos en el examen fsico. Muchos de estos pacientes tienen trastornos sensoriales que ocasionan que la enfermedad avance a extremos peligrosos antes de presentar sintomatologa. Con menor frecuencia presentan fiebre y leucocitosis, adems el dolor es menos intenso que el esperado.
Historia clnica
La historia clnica deber insistir en ciertos puntos clave: Dolor Tiempo, inicio y evolucin del dolor. Inicio gradual o sbito. Localizacin, calidad y severidad del dolor Irradiacin Factores agravantes o precipitantes Episodios similares previos. Sntomas asociados Fiebre, escalofros, transpiracin Sntomas urinarios Anorexia, nuseas, vmitos Melenas Disnea o dolor precordial Antecedentes patolgicos Diabetes mellitus, enfermedades cardiovasculares (hipertensin arterial, enfermedad coronaria, fibrilacin auricular, enfermedad vascular perifrica), ciruga abdominal previa, tabaquismo, alcoholismo, uso de antiinflamatorios.
Aneurisma de aorta abdominal (AAA)
El AAA constituye una enfermedad silenciosa, frecuente en adultos mayores. Se definen como AAA a dilataciones mayores a 3 cm, o bien, a aumentos de 1,5 veces el dimetro de la aorta sana. El 98% tiene ubicacin infra renal y en un 60% coexisten con aneurismas fmoro-poplteos (Fig. 1). La diseccin y ruptura del AAA, es considerada una catstrofe abdominal vascular, producto de la aterosclerosis, casi exclusiva de hombres ancianos, con una razn hombre: mujer de 8:1. Su incidencia se incrementa con la edad, con una prevalencia entre 5 a 10% y una alta mortalidad, entre 77 y 88%, la
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cual es debida principalmente, al alto ndice de error diagnstico. Un 66% fallecen antes de consultar en un hospital y un 50% de los que sobreviven a la primera consulta. Frecuentemente el AAA roto, confunde el diagnostico con un clico renal, ya que estos pacientes pueden presentar hematuria, no se detecta masa palpable y pueden presentar tambin dolor intenso en el flanco, similar al de la litiasis ureteral. Otros diagnsticos diferenciales a considerar son: diverticulitis aguda, hemorragia digestiva, infarto agudo de miocardio y lumbalgia severa. En todo paciente mayor y especialmente ancianos, con dolor abdominal intenso, dolor en los flancos y dolor testicular, debe sospecharse la posibilidad de un AAA.
Figura 1. Representacin esquemtica: A) anatoma normal de la arteria aorta, B) Aneurisma de la aorta torcica, C) Aneurisma de la aorta abdominal infrarenal.
Etiopatogenia
Las teoras actuales atribuyen la formacin del AAA a una combinacin de alteraciones moleculares y hemodinmicas: las primeras incluyen, la disminucin de la elastina, aumento de metaloproteinasas y aumento del propptido
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pro-colgeno tipo III en la pared arterial. La alteracin hemodinmica ms importante es la alteracin de la forma de la presin de pulso en la aorta abdominal. La ateroesclerosis parece solo influir en los procesos metablicos secundarios de la pared aortica.
Factores de riesgo
Los ms importantes son: antecedente de un familiar en primer grado con aneurisma, hipertensin arterial, enfermedad coronaria y/o arterial perifrica, enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), edad mayor a 65 aos, sexo masculino, tabaquismo.
Clnica
Los signos clnicos en el AAA pueden estar ausentes, cerca de 75% de los pacientes se encuentran asintomticos cuando son diagnosticados por primera vez. La mayora se detectan al realizar en forma rutinaria la palpacin y auscultacin abdominal o en un estudio de ecografa o TC abdominal. En ancianos que presenten dolor lumbar durante la palpacin abdominal se debe descartar AAA. La inminencia de ruptura puede estar precedida de cuadro sincopal o de dolor severo abdominal, en los flancos o regin lumbar. La trada clsica de hipotensin, dolor lumbar y masa abdominal pulstil slo se observa en el 50% de los pacientes. El dolor en la diseccin de la aorta descendente es muy severo en intensidad, es de localizacin dorsal y abdominal o desciende con extensin a la regin genital y testculos en el varn.
Historia natural
La historia natural del AAA, establece que este se va a romper en todos los pacientes, excepto que el individuo fallezca por otras causas antes. El AAA debuta en un 30% como AAA roto. El riesgo de ruptura es directamente proporcional al dimetro del aneurisma, para esto se considera la relacin entre dimetro del aneurisma y el dimetro de la vrtebra L3. La ruptura se produce hacia el espacio retroperitoneal (70%), intraabdominal (23%), tracto gastrointestinal (5%) y vena cava inferior (2%).
Diagnstico
En el 80% de casos, el diagnostico de AAA es casual. El tiempo entre el inicio de los sntomas y la consulta es habitualmente breve (menor a 1 hora) , sin embargo, sntomas de varias semanas no excluyen el diagnostico. El dolor puede
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irradiarse a trax, zona inguinal, escroto, muslo y pierna. Una forma frecuente de presentacin es la muerte sbita o el shock sin causa evidente. Entre los signos trombo-emblicos, tenemos la isquemia arterial aguda de extremidades inferiores y el sndrome blue-toe.
Diagnsticos errneos frecuentes
Los ms importantes son: clico renal (24%), diverticulitis (13%), hemorragia digestiva (13%), infarto agudo de miocardio (8,6%), lumbago (8,6%), sepsis (6,5%), otros (20%).
Exmenes complementarios
La ecografa abdominal es el estudio diagnstico de eleccin en un paciente con sospecha de ruptura de AAA y hemodinmicamente inestable, con una sensibilidad de 100% para su deteccin. En el paciente hemodinmicamente estable, el estudio indicado es la TC abdominal, sta ofrece un mejor detalle anatmico y permite al cirujano planificar de mejor forma la intervencin quirrgica. La angiografa no tiene cabida en el diagnstico de urgencia.
Tratamiento
Aneurismas mayores de 5,5 cm de dimetro tienen alto riesgo de ruptura, por lo tanto, la ciruga o la correccin endovascular se debe realizar a menos que exista alguna contraindicacin. En pacientes con dimetros entre 5 y 5,5 cm hay dos opciones: a) ciruga o correccin endovascular, en particular si el paciente es mujer, tiene antecedente familiar de AAA o se demuestra crecimiento rpido del aneurisma, b) seguimiento ecogrfico cada tres a seis meses. Esta ltima opcin tambin aplica a los pacientes con aneurismas de menos de 5 cm de dimetro. En el caso de AAA roto, basta que exista moderada sospecha clnica, el paciente debe ir directamente a ciruga. No se debe perder tiempo en realizar otros exmenes. El tratamiento standard es la reseccin quirrgica del aneurisma. Recien-
Figura 2. Representacin esquemtica del tratamiento endovascular del aneurisma de aorta abdominal.
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temente, la tcnica endovascular mediante implante de stents a travs de las arterias femorales (Fig. 2), ha facilitado el tratamiento de estos pacientes.
Sndrome coronario agudo
Termino que sirve de cobertura a un grupo de sntomas y signos compatibles con isquemia miocrdica aguda. Se considera isquemia coronaria aguda al dolor precordial ocasionado por la disminucin del flujo sanguneo coronario al musculo cardiaco, resultado de enfermedad coronaria. Los pacientes con sntomas de isquemia coronaria aguda, deben ser evaluados inicialmente mediante un electrocardiograma. La mayor parte de los enfermos que presentan un segmento ST elevado, eventualmente evolucionan al infarto tipo Q, en tanto que, los pacientes con sntomas isqumicos, sin elevacin del segmento ST, presentan, ya sea angina de pecho inestable o bien infarto sin elevacin ST, que usualmente se asocia con infarto no Q. El sndrome coronario agudo cubre por tanto, un espectro de condiciones clnicas, que abarca desde la angina inestable al infarto sin onda Q, e infarto con onda Q.
Figura 3. Representacin esquemtica del infarto agudo de miocardio.
El infarto agudo de miocardio (IAM) (Fig. 3), definido como la muerte o necrosis miocrdica, constituye el estadio final del espectro de isquemia miocrdica y los sndromes coronarios agudos, precipitado por un trombo coronario obstructivo en el sitio de una placa ateroesclertica previa. El diagnstico se basa en la triada de: dolor precordial opresivo, alteraciones electrocardiogrficas y alteraciones enzimticas. Todo cuadro de dolor localizado entre la mandbula y el ombligo, puede ser de origen coronario.
Prevalencia y Mortalidad
El IAM es la principal causa de muerte en los EEUU y en la mayora de pases desarrollados. La mortalidad global que puede llegar al 30 %. El IAM pude
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presentarse a cualquier edad, aunque su incidencia aumenta en la poblacin de mayor edad. La incidencia depende de la presencia de factores de riesgo.
Factores de Riesgo
Los principales factores de riesgo son: hipercolesterolemia, diabetes mellitus, hipertensin arterial, sexo masculino, tabaquismo, antecedentes familiares de IAM.
Clnica
Es variable, las posibilidades van, desde la presentacin asintomtica (mujeres, diabticos, 15 al 20 %), pasando por la angina de pecho, IAM y en ocasiones muerte sbita. El cuadro clsico es el de dolor precordial con sensacin de opresin o peso sobre el trax, con irradiacin al brazo izquierdo, hombro o mandbula. Es caracterstica la sudoracin profusa, puede existir bradicardia (infartos de cara inferior) o taquicardia (asociada a bajo debito o arritmia). A la auscultacin, el ritmo de galope auricular R4 es casi la regla, menos frecuente es el galope ventricular R3. Adems, cianosis y frialdad de extremidades que se observan en casos de shock cardiognico. En el tema que nos ocupa, es de suma importancia mencionar que, en ocasiones, el IAM se presenta con intenso dolor localizado en epigastrio, debindose en estos casos, indagar la presencia de otros sntomas como nuseas y vmitos. Especialmente el IAM de cara inferior o diafragmtica, puede ser confundido ocasionalmente con un abdomen agudo secundario a lcera duodenal perforada, pancreatitis aguda o trombosis mesentrica. Si bien es cierto que la localizacin diafragmtica es la que con mayor frecuencia da sintomatologa abdominal, cualquier localizacin del infarto puede ocasionarla. El paciente se presenta plido, sudoroso, con dolor abdominal agudo intenso, localizado especialmente en epigastrio, retroesternal bajo y abdomen superior, aunque tambin puede ser difuso, nuseas y vmitos, disnea, ansiedad e impresiona como gravemente enfermo. En estos casos, al examen fsico se encuentra un abdomen blando, doloroso en forma generalizada, sin focalizacin. No hay signos de irritacin peritoneal, los ruidos hidroareos estn conservados, pero puede haber leo reflejo.
Diagnstico
El diagnstico se basa en la clnica, la evaluacin cardiolgica, el electrocardiograma y el dosaje enzimtico.

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Electrocardiograma
Permite diagnosticar y diferenciar dos tipos de infarto: a) infarto con ST elevado, b) infarto sin ST elevado. Esta diferenciacin es importante ya que cada uno tiene su propio protocolo de tratamiento. La presencia de onda Q y ST elevado implica mayor morbilidad y mortalidad precoz, sin embargo su ausencia no confiere menor morbi-mortalidad tarda. En la figura 4 se muestra un trazado de electrocardiograma diagnstico de IAM de cara inferior, como mencionamos este es el infarto que suele manifestarse en ocasiones con dolor abdominal, simulando un verdadero cuadro de abdomen agudo.
Figura 4. Electrocardiograma diagnstico de infarto agudo de miocardio de cara inferior (derivaciones II-III-avF).
Laboratorio
La elevacin de las enzimas que revelan la lesin isqumica del msculo cardiaco sustenta el diagnstico. Las ms utilizadas y sus valores normales son las siguientes:
CPK CK-MB Troponina I 30 200 U/L. 0 8.8 ng/ml. 0 0.4 ng/ml.
Tratamiento
El manejo adecuado se cumple en una Unidad Coronaria. Los objetivos del tratamiento son la restitucin del flujo sanguneo coronario y el rescate y proteccin del miocardio funcional. La efectividad del tratamiento depende del diagnostico precoz de infarto, el que depende de un oportuno reconocimien415
Figura 5. Representacin esquemtica de la angioplastia primaria en el infarto agudo de miocardio.
to de los sntomas por el paciente y la bsqueda inmediata de atencin medica. La seleccin adecuada de la estrategia de reperfusin ms adecuada, depende fundamentalmente del tiempo transcurrido entre el primer contacto medico y la disponibilidad de un hospital con facilidades para realizar el cateterismo cardiaco. La angioplastia coronaria primaria inmediata generalmente se completa con el implante de un stent (Fig. 5). Este procedimiento ha demostrado en diversos estudios ser superior a la trombolisis cuando es realizado por operadores experimentados en centros de alto volumen (tiempo puerta-baln menor a 90 minutos). Los resultados de este tratamiento son ptimos. El implante de stents asociado a la administracin de glicoprotena plaquetaria IIb/IIIa, es el manejo convencional actual del IAM. El porcentaje de reperfusin con angioplastia primaria alcanza al 90% y es clnicamente superior a la mejor tcnica de trombolisis.
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XIV Abdomen Agudo en Nefrologa
XIV
Abdomen Agudo en Nefrologa
Mara de los Angeles Tern de Baudoin
Introduccin
El abdomen agudo no quirrgico es una entidad de manejo mdico caracterizada por dolor abdominal de aparicin sbita y que puede tener diferentes causas. En nefrologa la patologa digestiva asociada o intercurrente es relativamente frecuente. En esta revisin analizaremos diversas complicaciones de enfermedades renales manifestadas con dolor abdominal agudo o que se manifiestan como un abdomen agudo.
1. Insuficiencia renal aguda o crnica
La insuficiencia renal constituye un sndrome caracterizado por el deterioro agudo o crnico de la funcin renal que se expresa por aumento de la creatinina y urea. Esta ltima se consideraba muy importante como responsable de las manifestaciones de uremia, pero en la actualidad esto parece no ser totalmente cierto, ya que se han aislado ms de 90 toxinas urmicas responsables del sndrome urmico. Entre las ms importantes de estas toxinas, se encuentran las guanidinas, que son productos del catabolismo muscular y tienen accin neurotxica; la dimetilarginina asimtrica (ADMA) que es un inhibidor de la sintetasa del oxido ntrico (NOS) y produce dao endotelial; la homocistena que es un derivado de la dismetilacin de la metionina, es txica para el endotelio vascular, favorece la proliferacin de la fibra muscular, la agregacin plaquetaria y la trombosis; el p-cresol, el cido CMPF y el indoxilsulfato que ejercen efectos txicos sobre los sistemas enzimticos e interfieren con la unin de frmacos a las protenas. En la insuficiencia renal crnica los niveles de estas toxinas se elevan a medida que la funcin renal disminuye. Existen otros metabolitos resultantes de la oxidacin de las protenas, denominados productos avanzados de la oxidacin proteica (AOPP) que, por su toxicidad, producen alteraciones sistmicas en el organismo. Su acumulacin produce una alteracin en el equilibrio entre factores pro-oxidantes y anti-oxi417
dantes -a favor de los primeros-, aumentando la sntesis del factor de necrosis tumoral, activando tambin a los monocitos, favoreciendo los fenmenos inflamatorios. Clnicamente la insuficiencia renal aguda y crnica se expresan sintomticamente por oliguria, anuria o poliuria y sntomas de uremia. Las alteraciones en la qumica sangunea son la elevacin de creatinina, nitrgeno ureico y alteraciones hidroelectrolticas como hiperpotasemia, hipocalcemia, hiperfosfatemia y acidosis metablica. Todo este conjunto de alteraciones producen el sndrome urmico que se manifiesta con compromiso multi-sistmico, causando una poliserositis (pericarditis con o sin derrame, pleuritis con derrame y peritonitis con o sin ascitis), alteraciones neurolgicas (convulsiones y coma), hematolgicas (anemia), endocrinolgicas, dermatolgicas, y trastornos de la coagulacin. En el cuadro 1 se mencionan los trastornos gastroenterolgicos, asociados a la insuficiencia renal: Cuadro 1. Trastornos gastroenterolgicos asociados a la insuficiencia renal
1. Sntomas inespecficos asociados a la insuficiencia renal crnica Anorexia Nuseas y vmitos fetor urmico. 2. Enfermedades de la orofaringe Estomatitis y gingivitis Parotiditis 3. Enfermedades del tracto digestivo alto Esofagitis Gastroparesia Reflujo biliar Gastritis y duodenitis Ulcera pptica Angiodisplasia 4. Enfermedades del tracto digestivo bajo Estreimiento Diverticulitis Colitis urmica Perforacin de colon Isquemia intestinal 5. Enfermedades del pncreas y de las vas biliares Pancreatitis Colelitiasis 6. Enfermedades del peritoneo Ascitis Ascitis asociada a dilisis Peritonitis asociada a dilisis
Las manifestaciones gastrointestinales ms frecuentes en las enfermedades de origen renal, se expresan como fetor urmico, nuseas y vmitos (a veces hemorrgicos). El dolor abdominal agudo puede ocasionalmente ser muy intenso y localizado en epigastrio (gastritis o lcera pptica), en algunas oportunidades puede simular un verdadero abdomen agudo. Al examen fsico se encuentra el abdomen doloroso y tenso, en un 25 % de los pacientes con defensa muscular.
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Excepcionalmente existen signos de irritacin peritoneal y dolor a la descomprensin. La hiperkalemia se presenta con frecuencia en estos pacientes y puede estar asociada a leo. El tratamiento indicado en todas estas manifestaciones clnicas de uremia es la dilisis.
2. Peritonitis asociada a dialisis peritoneal
Es una causa frecuente de abdomen agudo medico en pacientes con insuficiencia renal crnica terminal que se encuentran en tratamiento con dilisis peritoneal. La peritonitis es producto de la contaminacin bacteriana en la mayora de los casos y mictica en menor frecuencia. El germen contaminante ms comn es el Stafiloccocus epidermidis seguido del Stafiloccocus aureus; son menos frecuentes los Gram negativos y anaerobios, estos dos ltimos en pacientes con diverticulitis o infecciones gastrointestinales. Las manifestaciones clnicas son: dolor abdominal intenso, abdomen tenso con defensa muscular, dolor a la descompresin y un importante compromiso del estado general. El diagnstico se establece por el aspecto del lquido peritoneal que es turbio y el estudio celular que reporta ms de 100 leucocitos por campo, con predominio de neutrfilos; el hemograma demuestra leucocitosis y desvo izquierdo. El tratamiento es mdico, con antibiticos intraperitoneales o sistmicos, lavado de la cavidad peritoneal con intercambios de lquido de dilisis ms frecuente. En algunas oportunidades es necesario el retiro y cambio del catter de dilisis peritoneal, especialmente si no existe respuesta teraputica, o si se asocian hongos a la infeccin bacteriana.
3. Dolor abdominal asociado a hemodilisis
Durante la hemodilisis, una de las complicaciones ms frecuentes es la hipotensin, que es producida por una excesiva ultrafiltracin. En algunos pacientes, cuando hay hipotensin, se presenta dolor abdominal de aparicin sbita, el cual est asociado a isquemia mesentrica. El mismo se puede aliviar con la administracin de oxgeno, control de la presin arterial y reposicin de volumen. En general, la isquemia mesentrica es una patologa poco frecuente, cuya incidencia en la poblacin general es de 0,09 a 0,2 % por paciente ao. Habitualmente es de naturaleza oclusiva cuando existe de base una enfermedad
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ateroesclertica. En los pacientes que se encuentran en dilisis, en tanto, la isquemia es no oclusiva y su frecuencia es mucho mayor, alcanzando a un 1,9 % paciente ao. Se ha demostrado en autopsias de enfermos en tratamiento hemodialtico, la presencia de infartos intestinales. La isquemia mesentrica que se presenta en hemodilisis, se produce por hipotensin durante el procedimiento, especialmente en pacientes con lesin ateroesclertica previa. Se manifiesta por dolor abdominal, el cual puede ser ms intenso a medida que la isquemia progresa, hasta hacerse intolerable cuando existe progresin de la progresin de la isquemia a infarto intestinal. En esta circunstancia, el abdomen agudo mdico se transforma en quirrgico. La isquemia intestinal afecta principalmente al colon ascendente y al ciego. En la isquemia no oclusiva existe poca circulacin colateral que pueda enfrentar las necesidades tisulares en caso de perderse la fuente principal de aporte sanguneo. Los vasos rectos del colon derecho son de mayor longitud que los del colon izquierdo, esto puede aumentar la resistencia a la reperfusin, despus de un episodio isqumico por hipotensin. La presentacin clnica vara de acuerdo a la severidad de la isquemia, la resistencia de la pared al insulto isqumico, la resistencia de la pared intestinal a la hipoxia y su capacidad de protegerse de la invasin bacteriana. Inicialmente el paciente solo puede referir dolor abdominal y diarrea, pero si la isquemia progresa a infarto se manifiesta por hemorragia digestiva baja, debido a enterorragia secundaria a necrosis del intestino. La fiebre, leucocitosis y signos francos peritoneales son otros signos presentes cuando la isquemia evoluciona al infarto intestinal (Fig. 1). Los factores de riesgo sealados en el trabajo de Picazo Snchez para el desarrollo de la isquemia intestinal son: diabetes 18 %, hipertensin arterial 36%, cardiopata isqumica 45 %, arteriopata perifrica 18%, accidente cerebro
Figura 1. Colitis isqumica e infarto intestinal como complicacin de hemodilisis18
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vascular 18%, fibrilacin auricular 9%, trombosis de la vena central de la retina 9%, insuficiencia cardiaca 9%, enfermedad broco pulmonar obstructiva crnica 9%, cncer de colon 18% y trasplante renal previo 9%. Otros factores de riesgo mencionados por otros autores son: edad mayor de 50 aos, uso de antiinflamatorios no esteroideos, antihipertensivos, corticoides y laxantes. Se ha demostrado que el 82 % de los pacientes con colitis isqumica se encuentran en hemodilisis y solo el 26 % en los que no se dializan. Las areas intestinales ms afectadas son leon 45 %, colon derecho y ciego 18%, yeyuno 9%, sigmoides 9% y masivo en el 18 %. Tambin se ha descrito isquemia mesentrica en pacientes en hemodilisis que tienen amiloidosis por Beta 2 microglobulina. Esta enfermedad se presenta en pacientes sometidos a hemodilisis durante varios aos. Los depsitos de beta 2 microglobulina afectan las articulaciones y el tnel carpiano; pero tambin afectan sistmicamente produciendo depsitos a nivel de los vasos intestinales, especialmente del colon, de manera que, al producirse hipotensin y disminucin del volumen plasmtico, se produce isquemia intestinal La gravedad de la lesin depender del grado de compromiso vascular. La sintomatologa se expresa desde dolor leve o moderado, hasta dolor intenso, producido por la necrosis. Estos casos ameritan conducta quirrgica con un pronstico muy grave (Fig. 2).
Figura 2. Histopatologa (tincin rojo congo). Angiopata intestinal amiloide. Depsitos de material amiloide Beta2 microglobulina (flecha) en los vasos intramurales intestinales21
4.- Isquemia intestinal asociada a dilisis peritoneal
Es una complicacin muy rara. El diagnstico diferencial es difcil de establecer, se manifiesta por dolor abdominal y leucocitosis en pacientes sometidos a
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dilisis peritoneal. El pronstico depender de un diagnostico precoz; la fisiopatologa es similar a la de los pacientes sometidos a hemodilisis. Los pacientes en general presentan una isquemia mesentrica no oclusiva, sin compromiso obstructivo de los vasos importantes, que afecta generalmente al ciego y colon derecho de rara presentacin en los pacientes en dilisis peritoneal, pues la hipotensin es inusual. Por otro lado, en casos de hipotensin severa, se produce un fenmeno de robo en los vasos mesentricos superiores, los cuales colapsan, pero no se obstruyen. Son factores de riesgo la senilidad, hipertensin arterial, cardiopatas y el uso de diurticos. En estos pacientes se remueven grandes cantidades de volumen usando soluciones hipertnicas, y el uso concomitante de diurticos aumenta el riesgo. Como se coment, la leucocitosis, fiebre y signos peritoneales se desarrollan cuando la isquemia persiste y evoluciona a infarto intestinal. Segn la literatura el tiempo que transcurre entre la aparicin del dolor y el diagnstico correcto es muy variable, entre 12 horas a 11 das.
4.- Toxicidad por sulfonato de poliestireno (kayexalate)
El sulfonato de poliestireno (Kayexalate Resin calcio), es una resina de intercambio inico que se utiliza en el tratamiento de la hiperkalemia en enfermos con insuficiencia renal. Se administra por va oral y tambin por va rectal con sorbitol. Puede provocar dolor abdominal, nauseas e hiporexia. La combinacin con sorbitol puede producir lceras gstricas y necrosis intestinal en pacientes urmicos; ocasionando isquemia, ulceracin y perforacin debido a su efecto osmtico. Hay series reportadas con mortalidad atribuida a esta complicacin. En una serie de 12 pacientes, la necrosis fue vista en 75% de ellos (Fig. 3).
Figura 3. Cristal de sulfonato de poliestireno incrustado en la mucosa intestinal (flecha), causa de hemorragia y necrosis, en un paciente con insuficiencia renal crnica, tratado con esta resina26.
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5. Causas nefro-urologicas de dolor abdominal
Obstruccin de la va urinaria alta: En este caso se produce estasis del flujo urinario y dilatacin de la va urinaria por encima de la obstruccin, si esta es supravesical, producir intenso dolor lumbar y ocasionalmente signos de irritacin peritoneal e leo reflejo con ruidos hidroaereos disminuidos. El diagnstico se hace con una buena historia clnica y la ecografa que muestra dilatacin de de la va urinaria que es confirmada por la tomografa. Obstruccin de la va urinaria baja: En esta situacin, la obstruccin puede ser vesical o uretral. La distensin de la vejiga produce dolor abdominal localizado en hipogastrio. Al examen fsico se palpa un globo vesical. La infeccin urinaria baja cursa con disuria, tenesmo vesical e irritacin vesical, al examen fsico existe dolor a la palpacin en hipogastrio. El diagnstico lo confirma el examen de orina compatible con infeccin y el tratamiento es con antibiticos. La infeccin urinaria alta o pielonefritis aguda, es un cuadro clnico de instalacin brusca, cursa con fiebre alta, compromiso del estado general y dolor lumbar y del trayecto ureteral afectado. Cuando el cuadro es severo, puede existir dolor abdominal intenso, nauseas, vmitos y signos de irritacin peritoneal. El diagnstico se confirma con un examen de orina compatible con infeccin urinaria y el tratamiento es el uso de antibiticos. Los abscesos renales y perirrenales son una complicacin excepcional de la pielonefritis aguda, cursan con severo compromiso del estado general. En un 75 % de los casos, son una complicacin de la infeccin urinaria alta, y el resto ocurre por diseminacin hematgena. Los factores predisponentes para su aparicin son el embarazo, obstruccin de la va urinaria, vejiga neurognica y reflujo vesicoureteral. El paciente presenta fiebre, dolor lumbar intenso y muchas veces, dolor abdominal agudo asociado a nuseas y vmitos con ruidos hidroareos conservados. Al examen fsico se puede encontrar peloteo renal doloroso. El diagnstico se confirma por ecografa y tomografa que reportan la presencia del absceso. El examen de orina y cultivo son compatibles con infeccin. El hemograma presenta leucocitosis con desvo izquierdo. El tratamiento es el uso de antibiticos y en algunas oportunidades es necesario el drenaje percutneo bajo gua ecogrfica o tomogrfica. Los riones poliqusticos constituyen una enfermedad autosmica dominante, en la que los riones aumentan de tamao de manera importante por el
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crecimiento de los mltiples quistes, pudiendo ocupar todo el espaci retroperitoneal, desplazando los rganos intra abdominales. Clnicamente pueden presentar compresin retroperitoneal, hematuria, infeccin y litiasis secundaria que pueden manifestarse por dolor abdominal intenso, que en ocasiones simula un verdadero abdomen agudo.
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Abdomen Agudo en Urologa
Boris Camacho Molina
Introduccin
Algunas enfermedades urolgicas pueden manifestarse con sntomas y signos que semejan un abdomen agudo quirrgico, especialmente aquellas que se presentan con dolor abdominal agudo como signo predominante, asociado a nuseas, vmitos y fiebre. En ocasiones han sido motivo de indicacin incorrecta de una exploracin quirrgica. Se entiende esta situacin cuando se recuerda que el aparato urinario, si bien anatmicamente localizado en el espacio retroperitoneal, comparte una amplia superficie de relacin con rganos abdominales hacia anterior, pudiendo entonces desarrollar una proteiforme sintomatologa que podra perfectamente ser atribuida a enfermedades digestivas o abdominales. En trminos generales, la mayora de los pacientes con dolor abdominal de origen urolgico, logran identificar sus sntomas como de origen urinario y frecuentemente se presentan directamente al especialista en urologa para su evaluacin inicial. Pero en ocasiones, el diagnstico diferencial entre patologa urinaria y gastrointestinal puede ser muy difcil. En este captulo describiremos algunas particularidades de aquellas entidades urolgicas que en algn momento pueden simular un abdomen agudo y detalles clnicos que facilitan un mejor diagnstico diferencial.
I. Clico Renal
Concepto
El clico renal es un cuadro clnico caracterizado por sintomatologa dolorosa ocasionado en el 90% de los casos por la presencia de un clculo en la va urinaria. El dolor presente en el clico renal, no hace nada ms que traducir clnicamente los eventos que se manifiestan en la va urinaria, es decir, las alteraciones mecnicas o dinmicas del flujo urinario. El clico renal es considerado una urgencia mdica y un abdomen agudo, por la intensidad del dolor, el compromiso del estado general del paciente y el gran componente neurove426
XV Abdomen Agudo en Urologa
getativo asociado (nuseas, vmitos, escalofros, palidez, taquicardia, etc.) Es conveniente apuntar tambin, que no todo clico renal se debe a la presencia de un clculo en la va urinaria y que no todos los clculos determinan necesariamente la aparicin de un clico renal.
Clasificacin
El clico renal no tiene una clasificacin establecida, sin embargo, de acuerdo a determinadas manifestaciones clnicas caractersticas, localizacin del dolor y sitio de la obstruccin de la va urinaria, se puede clasificar y diferenciar el clico renal en los siguientes grupos: 1. Cuando la obstruccin se localiza a nivel de los clices, pelvis renal o urter superior, el clico generalmente se inicia en el hipocondrio correspondiente y se irradia hacia la regin lumbar homolateral. 2. Cuando la obstruccin se localiza en el urter medio, el dolor suele iniciarse en el flanco abdominal correspondiente, irradindose a la regin lumbar y genital homolateral. 3. Cuando la obstruccin se localiza en el urter inferior, el clico se inicia en la fosa iliaca o flanco correspondiente, irradindose a la regin genital homolateral, produciendo adems, sntomas del tracto urinario inferior como ser polaquiuria, disuria, urgencia miccional y tenesmo vesical.
Etiopatogenia
El clico renal puede estar causado por factores intrnsecos y factores extrnsecos 1.- Factores Intrnsecos a) Litiasis urinaria (90%). La orina es una solucin inestable que contiene solutos de diferente naturaleza, donde se suceden fenmenos fisicoqumicos hasta el momento conocidos de modo incompleto. Para que ocurra la formacin de clculos en la va urinaria, deben suceder los siguientes fenmenos: Sobresaturacin: Dependiente del pH, la fuerza inica, la saturacin y la capacidad de formacin de complejos entre compuestos inicos. La saturacin es seguida de la cristalizacin y la nucleacin heterognea o epitaxia que consiste en la formacin de un cristal sobre otro de estructura similar.
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Nucleacin: Consiste en la acumulacin de iones formando una estructura cristalina primaria que no se disuelve, sucedida la nucleacin, comienza la fase de agregacin del cristal. Ausencia de inhibidores: Para que exista formacin de clculos, debe haber ausencia o dficit de sustancias inhibidoras de la litognesis, las ms conocidas y descritas en la literatura son: magnesio, citrato, pirofosfato, glucoprotenas cidas, nefrocalcina y zinc. Cogulos o pus Necrosis papilar Tumores benignos o malignos Estenosis del urter Tuberculosis urinaria Ureteroceles
b) c) d) e) f) g)
2.- Factores extrnsecos a) Lesiones o malformaciones vasculares b) Enfermedades retroperitoneales c) Procesos fisiolgicos del aparato genital femenino (embarazo) d) Tumores malignos de rganos plvicos (prstata, tero) e) Iatrogenia (ligadura accidental del urter)
Clnica
El clico renal se caracteriza por un cuadro doloroso tpico, que puede o no estar acompaado de otros sntomas. El dolor es debido a la distensin sbita de la cpsula renal, secundaria a la dilatacin de las cavidades pielocaliciales, debido a estasis de orina, provocada a su vez por la obstruccin en algn punto de la va urinaria. El dolor renal se percibe en el ngulo costovertebral ipsilateral por debajo de la duodcima costilla. A veces se irradia a lo largo del rea subcostal, al flanco y cuadrante inferior del abdomen correspondiente, en ocasiones hacia el ombligo (Fig. 1). El dolor por inflamacin es frecuentemente sordo, mientras que en caso de obstruccin tiene carcter clico. Generalmente es agudo, de gran intensidad, de aparicin brusca y no cede con cambios posturales. Puede estar acompaado de sntomas neurovegetativos por estimulacin refleja del ganglio celaco o proximidad a rganos digestivos adyacentes- como ser, estado nauseoso, vmitos, distensin abdominal, leo reflejo, sudoracin profusa, escalofros, y ocasionalmente hipotensin arterial. Cuando el clico es secundario a un clculo, el desplazamiento de este en el interior de la va urinaria
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puede provocar laceraciones de la mucosa con desgarro de vasos capilares y la aparicin de sangrado, el que generalmente es microscpico y descubierto en el anlisis del sedimento urinario. Si el sangrado es mayor, se presentar hematuria macroscpica. En raras ocasiones los clicos pueden asociarse a cuadros infecciosos debido a la estasis de orina, pudiendo esta situacin manifestarse desde una simple bacteriuria hasta cuadros de sepsis de difcil manejo.
Figura 1. reas de irradiacin del dolor: a) renal, b) ureteral.
El dolor ureteral es generalmente agudo e intenso, de tipo clico, secundario a obstruccin ureteral aguda (clculo, cogulo, ligadura accidental, etc.) Resultado de la distencin aguda del urter o de hiperperistalsis (espasmos) del msculo liso ureteral al intentar superar el proceso obstructivo. De acuerdo a la altura de la obstruccin, se irradia hacia distal siguiendo el trayecto ureteral y la direccin de los nervios genitocrurales, desde la regin lumbar por el flanco, fosa ilaca, regin suprapbica, hacia la ingle o la bolsa escrotal del mismo lado en el hombre y hacia los labios mayores en la mujer. Cuando el dolor es muy intenso, puede hacerse difuso en todo el abdomen, e inclusive asociarse a manifestaciones de leo intestinal, nuseas y vmitos generando confusin diagnstica, sobre todo cuando el sitio de inicio del dolor no es claro, en el lado derecho, puede confundirse con un clico biliar o ms bajo con una apendicitis aguda.
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La duracin de este dolor es muy variable, en algunos casos cede en pocos minutos y el paciente refiere un alivio completo, o bien puede extenderse por varias horas e incluso das si no se establece un diagnstico y tratamientos adecuados. El examen fsico del paciente puede demostrar palidez mucocutnea, sudoracin profusa, en muchas ocasiones piel fra. El paciente en general se muestra inquieto, con taquicardia y/o hipotensin arterial, abdomen distendido, con puntos ureterales dolorosos y puo percusin lumbar positiva. No hay defensa muscular, Habitualmente no hay fiebre.
Diagnstico
El clico renal en principio es un cuadro que simula un abdomen agudo debido a la sintomatologa con la que se presenta el paciente. En ocasiones su diagnstico se complica y muchas veces se realizan diagnsticos errados, llevando muchas veces al cirujano de abdomen a intervenir al paciente pensando en otro diagnstico de resolucin quirrgica, siendo el ms frecuente el de una apendicitis aguda y en el terreno de la ginecologa se confunde frecuentemente con la torsin de un quiste de ovario o la presencia de un embarazo ectpico. El diagnstico del clico renal es fundamentalmente clnico y se basa en los antecedentes del paciente, una historia clnica completa un examen fsico meticuloso. Pero la causa del mismo, sus particularidades y el plan teraputico a proponer para cada paciente, tienen que ser sustentados por un estudio complementario laboratorial y por imgenes.
Laboratorio
El estudio del sedimento urinario, revela hematuria microscpica o macroscpica, puede existir piuria o presencia de cristales de cistina, cido rico o estruvita. El hemograma puede mostrar leucocitosis con desvo izquierdo. La bioqumica sangunea permite valorar la repercusin de la obstruccin sobre la funcin renal.
La radiografa simple de abdomen es til cuando la obstruccin de la va urinaria es secundaria a clculos radio-opacos y mayores de 2 mm. La ecografa renal y vesical permite evidenciar la dilatacin del sistema pielocalicial y el grado de repercusin de la obstruccin sobre este. Es posible observar los clculos localizados en la pelvis, clices y urter terminal (Fig. 2).
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Figura 2. Ecografa renal que demuestra dilatacin pielocalicial, secundaria a litiasis ureteral (flecha).
La urografa intravenosa es cada vez menos utilizada debido a los efectos secundarios especialmente anafilcticos- que pueden ser provocados por la utilizacin de contrastes endovenosos. Rara vez es normal, por lo general demuestra falta de excrecin del contraste en el lado afectado y en etapas ms tardas dilatacin pieloureteral e hidronefrosis. Permite identificar el sitio de la obstruccin y planificar un tratamiento adecuado. Este estudio puede ser soslayado cuando se tiene un cuadro clnico tpico, hematuria microscpica y placa simple de abdomen positiva para litiasis. La urotomografa simple, en la actualidad, es el estudio ms utilizado y eficaz para el diagnstico de la litiasis urinaria, debido a que no solo identifica el sitio de la obstruccin y la repercusin de la misma sobre el sistema pielocalicial, sino que permite medir el tamao del clculo y la dureza del mismo para planificar una terapia adecuada (Fig. 3). La ureteropielografa retrograda, es til en casos de diagnstico difcil y cuando se necesita contrastar el urter en sentido retrgrado.
El diagnstico diferencial debe plantearse con diversas patologas, dentro de las situaciones ms frecuentes se puede apuntar las siguientes observaciones: En lo que interesa al abdomen agudo, cuando el clculo se halla en el tercio medio o distal del urter derecho, el dolor puede ser
Figura 3. Uro-TC con tcnica de reconstruccin de imgenes: pequea litiasis ureteral distal (flecha)6
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confundido con una apendicitis aguda. Ocasionalmente puede existir dolor a la descompresin que remeda el signo de Blumberg. Si la fiebre por infeccin urinaria secundaria se presenta precozmente y existen distencin abdominal asociada, el parecido entre las dos enfermedades es an mayor. La valoracin clnica acuciosa y evolutiva deber solucionar la duda en la mayora de los pacientes. A izquierda el dolor es referido al flanco y fosa ilaca izquierda y puede simular una diverticulitis aguda. Tambin puede ocurrir lo inverso, es decir que, el dolor provocado por una apendicitis aguda muchas veces se confunde con el clico renal derecho. En los casos de mucha duda, la urotomografa suele definir el diagnstico. En el clico biliar no hay hematuria, habitualmente existe antecedente de ingesta de alimentos colecistoquinticos y la ecografa suele certificar el diagnstico. El lumbago es generalmente secundario a esfuerzo fsico, ejercicio poco habitual y posiciones incomodas prolongadas. El examen fsico revela puntos musculares paravertebrales dolorosos y puo-percusin negativa. En relacin a patologa ginecolgica, se deben discutir en el diagnstico diferencial, la torsin de quiste de ovario, anexitis y embarazo ectpico. La ecografa suele definir el diagnstico. El dolor provocado por un aneurisma de aorta disecante, en ocasiones puede ser confundido con un clico renal. El cuadro en general es ms grave y aparatoso, el paciente generalmente presenta un estado de choque. En el examen fsico suelen estar ausentes los pulsos pedios. En casos de duda diagnstica la TC abdominal espiral puede definir el diagnstico.
Complicaciones
Las complicaciones de un clico renal estn en general relacionadas con la severidad y duracin del cuadro obstructivo de la va urinaria. Si esta se mantiene por tiempo prolongado, puede ocasionarse lesiones irreversibles del parnquima renal. La asociacin de un cuadro infeccioso puede ser de diversa magnitud en relacin con el tiempo de obstruccin y la naturaleza y agresividad del germen involucrado, pudiendo una infeccin urinaria banal complicarse y llegar a una pionefrosis o urosepsis. La litiasis asociada a infecciones por E. coli pueden generar cuadros de pielonefritis xantogranulomatosa de curso grave y difcil resolucin.
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Finalmente, la litiasis urinaria no resuelta, en raras ocasiones, puede condicionar la aparicin de un carcinoma epidermoide en el urotelio.
Tratamiento
En general, el clico renal no tiene indicacin de una intervencin quirrgica de urgencia. La ciruga est errneamente indicada de inicio, en un paciente que puede resolver su patologa con tratamiento mdico. En el ms adverso de los escenarios, al no poder eliminar en forma conservadora la causa de la obstruccin o la etiologa del clico y de persistir el dolor, se deber escoger un procedimiento de invasin mnima el ms adecuado para resolver el problema y en casos especiales la ciruga es la ltima opcin. En la actualidad, la urotomografa simple puede ser realizada en menos de 10 minutos y nos permite en la mayora de los casos establecer un diagnstico preciso y definitivo. Nos permite por otra parte hacer el diagnstico diferencial y planificar la estrategia a seguir para cada paciente en particular. Sin duda, el paciente que sufre un clico renal, padece uno de los dolores ms intensos descritos en la literatura mdica, por tanto el esfuerzo del mdico debe ir enfocado a resolver de inici este problema. El uso de antiinflamatorios no esteroideos -tiles cuando la intensidad del dolor permite su utilizacin-, son la primera lnea de ataque en el tratamiento del dolor en estos pacientes. La administracin de diclofenaco va parenteral (75 mg) es til, mientras se realizan los exmenes complementarios en busca del diagnstico preciso. Se puede repetir la dosis cada 8 horas si es preciso. El ketorolaco (30 mg) administrados por va intramuscular o intravenosa tambin es til. La administracin de ketoprofeno (300 mg diluidos en 1000 ml de solucin fisiolgica para 24 horas), es tambin una buena alternativa para el control del dolor en el clico renal. Se debe evitar en lo posible, la utilizacin de antiespasmdicos, ya que si bien pueden resultar efectivos en el alivio del dolor y son una ayuda para el control del paciente con clico renal, la administracin de estos medicamentos influye negativamente en el intento de eliminacin espontnea del clculo por parte del urter.
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Cuando los medicamentos antes mencionados no son efectivos, se puede utilizar la meperidina (100 mg por va intramuscular o 50 mg endovenoso), generalmente con resultado satisfactorio para el control del dolor, lo que permite el tiempo necesario y la cooperacin del paciente para la realizacin de las pruebas de diagnstico requeridas. La morfina es otra alternativa muy efectiva en el control del dolor, pero en general no es recomendable su utilizacin y en lo posible debe evitarse, debido a la adiccin que puede producir en casos de la utilizacin prolongada. A la administracin de medicamentos debe sumarse la ingesta de abundante cantidad de lquidos, buscando aumentar el flujo urinario y consiguientemente facilitar la eliminacin espontnea del clculo. Concomitantemente debe recomendarse el ejercicio y la movilizacin del paciente, evitndose el reposo prolongado, ya que esto contribuye a la estasis urinaria y dificulta la progresin del clculo en la va urinaria. En la actualidad se recomienda tambin la utilizacin de bloqueadores alfa como la tamsulocina, en casos de clico renal por clculos ubicados en el tercio inferior del urter, ya que su propiedad de relajar la musculatura lisa permitira una dilatacin del urter y como consecuencia la expulsin del clculo con mayor facilidad. Es importante mencionar que los clculos menores de 4 mm, en su mayora son expulsados espontneamente. Los clculos entre 4 y 6 mm tienen una probabilidad menor de ser expulsados espontneamente y los clculos de ms de 6 mm deben generalmente recibir un tratamiento quirrgico. No se detallarn conceptos ni tcnicas sobre tratamiento quirrgico, ya que este no es el objetivo del libro, existe informacin abundante sobre el mismo en la literatura mdica para los interesados en el tema.
II. Infecciones urinarias complicadas
Estas enfermedades deben ser tratadas con antibiticos sistmicos de amplio espectro y a dosis elevadas, y frente a una mala respuesta clnica se debe complementar con estudios por imgenes para descartar eventuales complicaciones supuradas. Estas infecciones pueden llegar a ser en extremo graves, por lo cual es esencial efectuar un diagnstico precoz y un tratamiento adecuado a la brevedad posible, pues su demora puede ocasionar una septicemia y falla multisistmica. En general, el cuadro clnico es bastante caracterstico, plantendose ocasionalmente dificultad diagnstica con abdomen agudo, especialmente en pacientes diabticos, ancianos y nios.
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Pielonefritis aguda, pionefrosis y absceso perirrenal Concepto y definiciones
Los trminos pielonefritis aguda, pionefrosis y absceso perirrenal pueden enmarcarse dentro de los que se considera infecciones urinarias complicadas. Si bien estos cuadros generalmente se presentan con signo sintomatologa tpica, en ocasiones se convierten en cuadros de difcil diagnostico ya que pueden ser confundidos con un abdomen agudo debido a las manifestaciones que presenta el paciente. La pielonefritis aguda es definida como la inflamacin del rin y la pelvis renal, y el diagnstico de esta entidad es fundamentalmente clnico. El termino pionefrosis en tanto, se refiere a una hidronefrosis infectada asociada y complicada con una destruccin supurativa del parnquima renal, en la que existe la prdida total o casi total de la funcin del rin comprometido. Es importante diferenciar este trmino y esta patologa de la hidronefrosis infectada, patologa en la que no existe destruccin del parnquima renal, aunque hay que reconocer que, clnicamente es difcil establecer donde termina una hidronefrosis infectada y donde comienza una pionefrosis. El absceso perirrenal, por otro lado como su nombre lo indica-, es una coleccin infectada localizada dentro de los lmites de la fascia de Gerota, secundaria a siembra hematgena, por contigidad o va ascendente urinaria. Cuando la infeccin rebasa los lmites de la fascia de Gerota -absceso perirrenal roto- e invade el tejido graso retroperitoneal, estamos frente a un absceso pararrenal situacin de mayor gravedad, de lmites amplios e imprecisos, que puede comprometer todo el retroperitoneo y generalmente significa un cuadro sptico de complicado manejo (Fig. 4).
Figura 4. TC abdominal regin retroperitoneal: a) absceso pararrenal posterior derecho (*) , b) drenaje percutneo, la flecha indica la posicin y direccin de la aguja8.
Clnica
La pielonefritis aguda tiene una presentacin clnica clsica. Afecta a pacientes en su mayora de sexo femenino, con antecedentes de infeccin urinaria
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baja o infeccin urinaria no complicada a repeticin. Se manifiesta por fiebre generalmente superior a 38,5C, escalofros, dolor lumbar localizado, habitualmente permanente, compromiso del estado general, y sensibilidad en el ngulo costovertebral del lado afectado o bilateral. Los pacientes en muchas ocasiones suelen referir dolor en el hemiabdomen comprometido, epigastrio, cuadrantes superiores o hacia las fosas iliacas y mesogastrio, o bien en forma difusa a todo el abdomen, lo que hace que en muchas ocasiones la pielonefritis aguda sea confundida con un abdomen agudo, pudiendo presentar diversos trastornos del aparto gastrointestinal asociados, como nuseas, vmitos y diarrea, lo que complica a veces el diagnstico diferencial con apendicitis aguda, colecistitis aguda, diverticulitis aguda, o cuadros inflamatorios ginecolgicos como la anexitis aguda. En el examen fsico, se encuentra al paciente con dolor importante, febril, sudoroso, con puntos ureterales positivos y puo-percusin lumbar positiva. El examen fsico del abdomen suele confundir mucho ms al mdico, cuando se trata de un cuadro infeccioso del lado derecho, o la pielonefritis se asocia a un problema obstructivo del urter, ms frecuentemente una litiasis urinaria. El dolor abdominal de rebote es infrecuente, siendo rara la defensa muscular y excepcional la contractura muscular. Los ruidos hidroareos estn presentes y de caracterstica normal. La pionefrosis es un cuadro mucho ms aparatoso que el ya mencionado, caracterizndose por fiebre alta, escalofros, dolor lumbar y gran compromiso del estado general. En estos casos tambin pueden existir manifestaciones abdominales y gastrointestinales similares a los que se presentan en la pielonefritis aguda. Cuando remeda un abdomen agudo, lo hace en un ambiente de sepsis severa con nuseas, vmitos y distencin abdominal, especialmente en aquellos casos complejos con mltiples colecciones intraparenquimatosas. La palpacin puede en algunos casos ayudar en el diagnstico diferencial, ya que el dolor es mucho ms intenso y en ocasiones se pueden palpar masas en los flancos del abdomen. La clnica del absceso perirrenal y pararrenal (Fig. 4) es similar al de la pionefrosis, sin embargo en estos casos existen algunas evidencias fsicas a nivel dorso lumbar y de los flancos de un compromiso mayor del retroperitoneo, ms localizado o ms difuso segn se trate de una u otra entidad respectivamente. La precisin es difcil de establecer muchas veces por la clnica, siendo necesaria y de ayuda en estos casos, la imagenologa. Tambin existe en estos
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pacientes, un mayor compromiso y sintomatologa gastrointestinal asociados, en ocasiones, la aparicin de leo reflejo y dolor abdominal difuso pueden confundir con un abdomen agudo quirrgico y ser causa de laparotoma.
Diagnstico
El laboratorio sin duda es importante en el momento del diagnstico diferencial. Si bien el hemograma es similar al de cualquier proceso infeccioso agudo con leucocitosis y desvo izquierdo, es necesario realizar y evaluar las pruebas de orina: examen general de orina, sedimento urinario y en posible y si el caso lo permite un urocultivo, los resultados, correctamente interpretados, pueden aclarar el diagnstico. El sedimento urinario muestra generalmente la presencia de leucocitosis, cilindros leucocitarios y eritrocitos. El cultivo en los casos positivos, informa el desarrollo de colonias de E. coli en el 80% de los casos, siendo otros grmenes aislados con menor frecuencia: Klebsiella, Proteus, Enterobacter y Pseudomona. Todas las infecciones urinarias complicadas: pielonefritis aguda, pionefrosis y abscesos perirrenales generalmente arrojan resultados similares de laboratorio. En cuanto a los estudios de imgenes, debemos decir que en la actualidad la radiografa simple y contrastada ha perdido vigencia, ya que la ecografa ha demostrado mayor sensibilidad y especificidad para diagnosticar estas patologas. La TC es necesaria cuando se quiere establecer la magnitud del dao renal, la extensin del proceso infeccioso, o cuando se decide planificar un tratamiento quirrgico, en el caso de abscesos complicados o hidronefrosis infectada secundaria a obstruccin de la va urinaria. Por lo tanto, un buen examen clnico, acompaado de los exmenes complementarios mencionados, ms una ecografa, son generalmente suficientes para establecer el diagnstico correcto
Tratamiento
Los pacientes con diagnostico establecido de pielonefritis aguda, hidronefrosis infectada o abscesos perirrenales, en su gran mayora requieren de internacin y tratamiento inmediato para evitar complicaciones secundarias y en especial complicaciones spticas graves. El ideal es realizar un tratamiento en base a resultados de cultivos, sin embargo, muchas veces esto no es posible, por lo tanto, debe tomarse en cuenta que el antibitico seleccionado, debe ser activo contra los probables agentes patgenos que afectan de preferencia las vas urinarias y que alcance niveles de concentracin ptimos en el tejido renal y en la orina.
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En pacientes con pielonefritis aguda no complicada y va urinaria expedita, se puede iniciar un tratamiento oral en base a fluoroquinolonas como la ciprofloxacina o betalactmicos como la amoxicilina-cido clavulnico, por un perodo no menor a 10 das. En los pacientes que requieren internacin y uso de antibiticos parenterales, una fluoroquinolona, la gentamicina o una cefalosporina (cefotaxima o ceftriaxona) son indicaciones adecuadas. La fiebre no suele ceder hasta las 48 o 72 horas de iniciado el tratamiento, si la fiebre que persiste por ms tiempo, debe sospecharse la presencia de una complicacin asociada o secundaria, absceso perirrenal o pionefrosis. En el caso de pionefrosis, adems del tratamiento antibitico, se debe considerar la indicacin de un drenaje endoscpico o percutneo, de acuerdo a cada caso en particular. El drenaje de la pelvis renal puede conseguirse mediante la colocacin de un catter ureteral o por una nefrostoma temporal. En los casos de absceso perirrenal la conducta debe ser el drenaje del mismo percutneo o quirrgico- (Fig. 3), ya que el tratamiento antibitico slo en la gran mayora de los casos, no resuelve el problema.
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XVI Abdomen Agudo Ginecolgico No Quirrgico
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Abdomen Agudo Ginecolgico No Quirrgico
Guillermo Catacora Aramayo
Introduccin
El abdomen agudo es un sndrome clnico que engloba a todo dolor abdominal de instauracin reciente (menos de 48 horas de evolucin) con repercusin del estado general, que requiere un diagnstico rpido y preciso, ante la necesidad de un tratamiento quirrgico. En este mbito, el dolor abdomino-plvico, una de las causas ms frecuentes de consulta ginecolgica y la causa ms frecuente de hospitalizacin, es una entidad compleja y generalmente de difcil diagnstico que requiere de un profundo anlisis para determinar la etiologa y el tratamiento ms adecuado. El diagnstico de esta entidad debe ser oportuno ya que el retraso podra aumentar considerablemente la morbimortalidad relacionada. En ciruga de urgencia, se estima que, si se excluyen las apendicitis agudas y hernias complicadas, aproximadamente un 50% de las intervenciones abdominales son realizadas por enfermedades de origen ginecolgico. Entre ellas, hay las de resolucin quirrgica y otras de manejo esencialmente mdico que es el tema que nos toca desarrollar en el presente captulo.
Concepto
Como abdomen agudo de causa ginecolgica, entendemos aquel cuadro de urgencia, cuyo origen proviene de la afeccin de un rgano perteneciente al aparato genital femenino. Su frecuencia vara segn la poblacin y la regin geogrfica, en general se estima que un 5% a 25% del total de casos de abdomen agudo, son de origen ginecolgico.
Clasificacin
El abdomen agudo en ginecologa engloba diversas patologas. De acuerdo a la literatura, el abdomen agudo ginecolgico puede ser clasificado como mdico o quirrgico. El abdomen agudo ginecolgico mdico, motivo de esta comunicacin, incluye diversas enfermedades ginecolgicas que no requieren de tratamiento quirrgico inmediato, y puede ser clasificado en: abdomen agudo
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ginecolgico hemorrgico siendo el embarazo ectpico la entidad ms frecuente-, abdomen agudo ginecolgico inflamatorio, representado en especial por la enfermedad inflamatoria plvica (EIP). Otras causas menos frecuentes de abdomen agudo ginecolgico son las de origen infeccioso, isqumico o traumtico (absceso tubo-ovrico, torsin de quiste de ovario, quiste de ovario roto, endometritis, endometriosis y dismenorrea).
Etiologa
Para todo cirujano y gineclogo es importante conocer cules son las patologas ginecolgicas ms importantes y frecuentes como causa de abdomen agudo, la literatura tiene consenso en que, la enfermedad inflamatoria plvica, el embarazo ectpico, la ruptura folicular o del cuerpo lteo y la torsin anexial, seran las causas ms importantes de abdomen agudo, como se puede apreciar muchas de ellas son urgencias abdominales cuyo tratamiento puede y en lo posible debe- ser de tipo mdico. Un estudio realizado en Brasil en 287 pacientes, mostr que las causas ms frecuentes de dolor abdominal de tipo ginecolgico fueron: 212 (73.9%) pacientes con abdomen agudo de origen inflamatorio, de los cuales, 201 (94.8%) correspondan a EIP y 75 casos (26.1%) correspondan a abdomen agudo hemorrgico, destacando en este grupo el embarazo ectpico en 68 pacientes (90.7%), seguido por el quiste de ovario roto con 7 (9.3%) casos. En el cuadro 1 sealamos las causas ms frecuentes de abdomen agudo ginecolgico. Cuadro 1. Causas ms frecuentes de dolor abdominal de origen ginecolgico (Modif. de1)
Dolor agudo a) Complicaciones del embarazo Embarazo ectpico roto Amenaza de aborto o aborto incompleto b) Infecciones agudas Endometritis Enfermedad inflamatoria plvica Absceso tubo-ovrico c) Trastornos de los anexos Quiste ovrico funcional hemorrgico Torsin de anexo Torsin de quiste para-ovrico Quiste de ovario roto Dolor plvico recurrente Dolor periovulatorio (Mittelschmerz) Dismenorrea primaria o secundaria
Consideraciones clinico-diagnsticas
El dolor abdominal agudo en hemiabdomen inferior en la mujer, es uno de los sntomas ms comunes en la prctica diaria, afectando especialmente a mujeres jvenes en edad frtil y portadoras de patologa benigna y de manejo mdico. En ninguna especialidad como en la ginecologa, la edad de la pacien440
te tiene tal importancia en su vnculo con enfermedades especficas vinculadas a los cambios fisiolgicos y endocrinos. El abdomen agudo ginecolgico en todo su espectro, es casi patrimonio de la poca que sigue a la madurez sexual. En la infancia y la menarquia, los procesos inflamatorios pelvianos son muy raros. Despus de la menopausia la frecuencia disminuye y predominan las enfermedades neoplsicas malignas. En los casos de diagnstico conflictivo, en general, el cirujano se inclina y con razn- por afecciones de origen abdominal, en particular por la apendicitis aguda. Sin embargo, muchas veces, la etiologa es de origen ginecolgico y su resolucin constituye un real desafo diagnstico y teraputico. En general, debemos pensar en una causa ginecolgica de abdomen agudo cuando las molestias se localizan en el abdomen inferior y se relacionan con la fisiopatologa del aparato genital femenino, lo que en general es muy evidente, cuando el interrogatorio es orientado y se cumple con una buena anamnesis ginecolgica (historia menstrual, fecha de ltima menstruacin, uso de mtodos anticonceptivos, tratamientos y procedimientos ginecolgicos previos, sangrado genital, etc.). Especial importancia cobra el conocimiento previo de la paciente por parte del gineclogo, quien al conocer patologas o tratamientos previos, puede orientarse rpidamente en la explicacin del episodio actual, otras veces, la paciente oculta informacin en forma deliberada. Para establecer un diagnstico oportuno y acertado, se debe cumplir un examen integral y cuidadoso de la paciente y no cometer el error de limitar el mismo solamente a la regin plvica. La primera decisin diagnstica es saber si se est o no frente a un abdomen agudo y en segundo lugar definir si el cuadro es de resolucin mdica o quirrgica. Remarcando que siendo la clnica el aspecto fundamental en esta decisin, podremos hacer uso con criterio de mtodos auxiliares de diagnstico incluida la laparoscopa diagnstica- por imgenes y laboratorio, los que disminuyen drsticamente las posibilidades de error y las laparotomas innecesarias, ayudando a la toma de decisiones en el menor tiempo posible.
Imagenologa aplicada al estudio del abdomen agudo de causa ginecolgica
En los ltimos aos la ultrasonografa se ha hecho indispensable en el manejo de urgencias. Su carcter no invasivo le da ventajas sobre las exploraciones radiolgicas. La incorporacin del ultrasonido vaginal ha mejorado su capacidad diagnstica y su utilidad clnica. Combinando esta informacin con p
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la determinacin de la sub unidad Beta de la gonadotrofina corinica humana (subBHCG) en sangre u orina, su papel en el manejo del abdomen agudo de causa ginecolgica es insustituible. En un 30% de mujeres con dolor abdominal agudo, el ultrasonido revela un diagnstico de causa ginecolgica no sospechado previamente, muchos de los cuales no tienen indicacin quirrgica. El advenimiento del doppler color ha mejorado an ms los resultados, ya que es posible demostrar el flujo vascular comprometido en caso de torsin de rganos, o bien su incremento en los procesos inflamatorios (Fig. 1).
Figura 1. Ecografa en la enfermedad inflamatoria plvica: a) ovario derecho aumentado de volumen (cabezas de flecha) con rea hipoecoica y dilatacin de la trompa de Falopio (T). b) Eco-doppler color demostrando un aumento del flujo vascular (cabezas de flecha) en el interior del ovario13.
La TC abdomino pelviana se indica en el diagnstico de los procesos inflamatorios pelvianos, especialmente extensos y con hallazgos ecogrficos no concluyentes como la peritonitis de causa ginecolgica y su diagnstico diferencial con la apendicitis aguda. Tiene limitacin en la paciente embarazada o con sospecha de embarazo. La resonancia magntica nuclear tiene su principal valor en la diferenciacin de masas, especialmente la posibilidad de diferenciar aquellas de origen ovrico de otras, especficamente de los miomas uterinos. Su aplicacin en la prctica es muy reducida.
Laparoscopia
La sensibilidad de esta tcnica en abdomen agudo es del 98.4% y su especificidad del 90%, su valor predictivo positivo de 98% y valor predictivo negativo de 100%. Su gran mrito es evitar laparotomas innecesarias y permitir acciones teraputicas especficas (Fig. 2). En ginecologa de urgencias, una laparoscopa est indicada en una paciente con un cuadro de abdomen agudo, cuando al cabo de 8 horas desde el ingreso, no hemos sido capaces de establecer el
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diagnstico definitivo a travs de la clnica, el laboratorio, la radiologa, el ultrasonido, la tomografa, etc., y el estado de la paciente se deteriora y se agrava el cuadro abdominal agudo. En mujeres en edad frtil con dolor abdominal agudo en fosa iliaca derecha, la laparoscopa demuestra una patologa aguda ginecolgica hasta en un 30% de los casos. Su indicacin es de mucho valor en muchos casos: diagnstico presuntivo de apendicitis aguda, o apendicitis aguda de presentacin atpica versus EIP, ruptura folicular, quiste de ovario complicado, endometriosis, etc. Esta tcnica permite en general, hasta en un 40% de los casos, evitar una laparotoma innecesaria, disminuyendo drsticamente la morbimortalidad.
Figura 2. Laparoscopa diagnstica ginecolgica: rganos ginecolgicos y fosa pelviana de aspecto normal.
Enfermedades ginecolgicas agudas no quirrgicas ms frecuentes
En realidad, es escasa la literatura sobre abdomen agudo ginecolgico no quirrgico, sin embargo vamos a considerar a continuacin varias patologas, en general de manejo mdico, que se manifiestan con dolor abdominal agudo, con el motivo de facilitar un diagnstico precoz y un tratamiento mdico oportuno, con el propsito de evitar en muchos casos una intervencin quirrgica innecesaria.
Enfermedad inflamatoria plvica
Figura 3. Laparoscopa diagnstica: adherencias tubo-ovricas en una paciente con antecedentes de enfermedad inflamatoria plvica.
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La EIP consiste en la inflamacin del tero (endometritis), trompas de Falopio (salpingitis) y estructuras plvicas adyacentes del complejo tbulo-ovrico (peritonitis plvica) (Fig. 3). Es una patologa frecuente en mujeres jvenes y nulparas en la que mltiples organismos se encuentran implicados como agentes causales: Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae entre los ms frecuentes, adems de anaerobios (peptostreptococcus, peptococcus), Gardnerella vaginalis, Escherichia coli y Haemophylus influenzae entre otros. La enfermedad es producida por la migracin ascendente de los agentes patgenos (migracin canalicular) desde el endocervix hacia el endometrio y trompas uterinas. La migracin de grmenes a travs de la va linftica (linfticos de los parametrios) es menos frecuente (migracin no canalicular). Los factores que contribuiran con esta diseminacin son la instrumentacin uterina, cambios uterinos durante la menstruacin, menstruacin retrgrada hacia las trompas y peritoneo y la virulencia de los patgenos. Las manifestaciones clnicas ms frecuentes son: dolor abdominal en hipogastrio, fiebre y leucorrea. El diagnstico se basa en la presencia de los llamados Criterios de Hegar: dolor plvico a la movilizacin del tero y anexos y la presencia de al menos una de las siguientes alteraciones: leucocitosis > 10.000/ mm3, velocidad de eritrosedimentacin > 15 mm/1 hora, fiebre > 38.5 C, leucorrea, sospecha de absceso en el examen ginecolgico o en el ultrasonido (Fig. 1). Es muy importante la historia previa de episodios de EIP. La indicacin de internacin se debe considerar si se sospecha la presencia de absceso o peritonitis. Confirmado el diagnstico de EIP, se debe iniciar el tratamiento correspondiente con dosis altas de antibiticos de amplio espectro va endovenosa. De acuerdo a criterios del Centro de Control de Enfermedades (CDC), la asociacin de cefotaxima y doxiciclina o clindamicina, sera el tratamiento de eleccin. Otras alternativas efectivas son: Amoxicilina y cido clavulnico 2-3g/d + doxiciclina 200mg/d Igual + ofloxacina 400mg/d Clindamicina 900mg IV c/12h +gentamicina 2mg/kg IV o IM (dosis de carga) seguida de 1.5 mg/kg c/8h (dosis de mantenimiento). Ofloxacina 400 mg IV c/12h + metronidazol 500 mg IV c/8h Ciprofloxacina 200 mg IV c/12h + metronidazol 500 mg IV c/8h + doxiciclina 100 mg VO c/12h El tratamiento quirrgico es de excepcin, siendo la salpinguectoma el procedimiento ms indicado.
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Endometritis
Es una infeccin del endometrio o la decidua que en ocasiones compromete hasta el miometrio y tejido parametrial. La endometritis aguda es precedida generalmente por una EIP, enfermedades de transmisin sexual o procesos ginecolgicos invasivos en poblacin no gestante, mientras que en la poblacin obsttrica, la infeccin postparto es el antecedente ms comn. La endometritis en general es una infeccin polimicrobiana ascendente del tracto genital inferior secundaria a grmenes como el peptostreptococo, Gardnerella vaginalis, estreptococos del grupo B y Chlamydia trachomatis. Clnicamente se presenta con malestar general, alzas trmicas, dolor en abdomen bajo, secrecin y sangrado vaginal anormal de color, consistencia y olor inusual, loquios purulentos en la poblacin obsttrica, dispareunia y disuria. El tratamiento en general es la antibioticoterapia ya mencionada, dirigida a cubrir la flora microbiana responsable. La endometritis crnica en tanto, en la poblacin no obsttrica se encuentra asociada a infecciones por Chlamydia tuberculosis, vaginosis bacteriana y secundaria al uso de dispositivos intrauterinos. En la poblacin obsttrica, se asocia a productos de la concepcin o aborto electivo.
Endometriosis
Define la presencia de tejido endometrial (glndulas endometriales y estroma) fuera de la cavidad uterina, tejido que es influido por las modificaciones hormonales que sufre del ovario. Las localizaciones ms frecuentes son la superficie peritoneal plvica y el ovario. Se presenta en mujeres en edad reproductiva, la edad promedio en la que se presentan los sntomas son los 20 aos (+/- 6.8 aos) y afecta a todos los grupos raciales. Se estima que entre el 20 y 90% de mujeres con dolor pelviano y/o infertilidad cursan con esta enfermedad (Fig. 4). Cuatro teoras explicaran la etiopatogenia de esta enfermedad: metaplasia celmica, restos de clulas embrionarias (conducto wolfiano en el ligamento ancho y porciones anterolaterales de vagina y crvix), diseminacin linftica o vascular e implantacin ectpica de tejido endometrial (menstruacin retrgrada).
Figura 4. Visin laparoscpica demostrando tero y anexos normales hacia la izquierda, e implante de endometriosis en el fondo de la fosa pelviana (flecha)8.
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Son pocos los estudios diagnsticos y maniobras de exploracin que ayuden a diagnosticar la enfermedad de forma certera. Los sntomas son muy variados, el dolor es el sntoma ms importante y ms comn, ms del 50% de las pacientes sintomticas experimentan dolor plvico y/o dismenorrea. El dolor puede ser crnico y progresivo, pero a menudo con perodos de reagudizacin severos durante la regla o la ovulacin, por lo que su aparicin es peridica. Su intensidad depende de la localizacin, extensin y profundidad de los implantes. La trada de dolor, dispareunia e infertilidad caracterizan clsicamente a la endometriosis. Otros sntomas menos especficos son de tipo intestinal, urinario, sangrado uterino anormal y fatiga crnica. El diagnstico se facilita con la medicin de subBHCG y el ultrasonido y se confirma con la visualizacin del endometrio ectpico mediante laparoscopa (Fig. 4) o laparotoma ms la confirmacin histopatolgica que demuestra epitelio endometrial y glndulas o estroma endometrial con macrfagos y hemosiderina. No existe tratamiento que cure la enfermedad, este se debe enfocar en el manejo del dolor y la infertilidad. Ya que los estrgenos estimulan el crecimiento del endometrio, el objetivo del tratamiento es suprimir la funcin ovrica, para de esta manera frenar el crecimiento del tejido endometrisico, lo cual adems controlar la dismenorrea, el dolor plvico y la dispareunia. Se recomienda el uso de antiinflamatorios no esteroideos, ACO y danazol con el propsito de inducir la atrofia endometrial. Los progestgenos como la medroxyprogesterona, los antiprogestgenos como la gestriona que disminuyen la concentracin de receptores de estrgeno y progesterona-, los agonistas GnRH e inhibidores de la aromatasa, son otros recursos teraputicos tiles. La ciruga estar indicada con el objetivo de remover los focos endometrisicos cuando la enfermedad es muy extensiva e importante y de restaurar las relaciones anatmicas, lo cual se puede lograr por va laparoscpica o por laparotoma, con resultados alentadores en el manejo de la infertilidad.
Quiste de ovario roto
Esta patologa es frecuente en la edad reproductiva, afectando sobre todo al anexo derecho. Puede ser asintomtica o manifestarse de inicio por dolor abdominal repentino, unilateral importante durante actividad fsica o el coito. Cuando el contenido del quiste es lquido seroso, puede haber pocos o ningn sntoma. Si el contenido es sebceo, como en los teratomas qusticos, se produce intensa peritonitis qumica y dolor en exacerbacin. En otras ocasiones, puede estar acompaado de un ligero sangrado vaginal. La ecografa ha incre446
mentado el diagnstico de la patologa ovrica en general, ha promovido una actitud menos intervencionista y una mayor exactitud diagnstica en relacin al abdomen agudo en estos casos. El tratamiento en general es conservador y ambulatorio, en base a analgesia oral a demanda en los casos en que la rotura no sea complicada, ya que el lquido derramado en general se reabsorbe en 24 horas y los sntomas mejoran en pocos das. Si se complica con hemoperitoneo, en general es necesaria la hospitalizacin para la reposicin de lquidos y lograr la estabilidad hemodinmica, asociada a un seguimiento ecogrfico estrecho. El tratamiento quirrgico ya sea por laparoscopa o laparotoma se considerar si el sangrado persiste, existe inestabilidad hemodinmica o se sospecha de malignidad.
Ruptura de folculo o cuerpo luteo
En esta entidad, el dolor alrededor de la mitad del ciclo menstrual- habitualmente leve y de corta duracin, pero ocasionalmente intenso, se localiza en hipogastrio, en el lado correspondiente a la lesin, ms raramente es bilateral. En el lado derecho especialmente- puede confundir con una apendicitis aguda. La anamnesis cuidadosa sobre el ritmo menstrual -especialmente la fecha de la ltima, caractersticas y cronologa de la menstruacin- ayuda en el diagnstico. El tacto vaginal es habitualmente normal, aunque puede ser doloroso el ovario afectado. No suele haber contractura muscular o es muy leve, pero si puede existir defensa muscular, nuseas y vmitos, o bien palidez si el sangrado es considerable. Con frecuencia hay leucocitosis y a veces fiebre. En otra forma de presentacin, la rotura de un folculo o de un cuerpo amarillo puede originar hemorragias peritoneales de gravedad muy variable, desde muy leve, que pasa a veces inadvertida, hasta graves con hemoperitoneo masivo (Fig. 5).
Figura 5. Imagen laparoscpica de una eclosin folicular (Dr. Juan Aller. Fertilab. Caracas, Venezuela).
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Los sntomas son semejantes a los del embarazo ectpico complicado. Presenta dolor brusco inicial en fosas iliacas, para luego hacerse difuso, asociado a nuseas, vmitos y lipotimia. Con frecuencia hay contractura muscular. Se debe insistir en el dato cronolgico de la aparicin del episodio, pues como se seal, se admite que las hemorragias del folculo coinciden ms o menos con la mitad del intermenstruo entre los das 12 y 16 del ciclo y las del cuerpo amarillo con el final del mismo. Se debe solicitar una prueba de embarazo con determinacin de subBHCG cualitativa y cuantitativa y una ecografa, la que puede demostrar lquido en el fondo de saco de Douglas. En algunos casos de mucha duda debe considerarse la laparoscopa diagnstica, la que puede tener tambin un rol teraputico de acuerdo a los hallazgos (Fig. 5).
Salpingitis aguda
La salpingitis es generalmente una enfermedad bilateral. Se refiere al proceso localizado en la trompa, pero es frecuente la afectacin simultnea del peritoneo pelviano, endometrio y parametrio. A veces, es difcil el diagnstico diferencial con apendicitis aguda. La localizacin inicial del dolor, que en la apendicitis aguda suele ser en el epigastrio, en la salpingitis es habitualmente en ambas fosas iliacas o en el hipogastrio, as mismo, suele ser bilateral. La presencia de flujo vaginal es un signo importantsimo y la velocidad de sedimentacin globular suele estar muy acelerada, lo cual es raro en la apendicitis. Las pacientes con salpingitis aguda consultan ms tardamente que aquellas con apendicitis y su sintomatologa se inicia habitualmente en relacin al perodo menstrual, en ocasiones puede existir marcada reaccin peritoneal con Blumberg positivo. Ante la sospecha de absceso tubo-ovrico, se debe recurrir a la ecografa y rara vez TC abdominopelviana, mientras esto no se confirme, el tratamiento es mdico en base a antibiticos de amplio espectro.
Absceso tubo-ovarico
Es una complicacin de la salpingitis aguda, y el compromiso suele ser bilateral. Cursa con signos y sntomas similares a los de la salpingitis aguda, asocindose dolor y fiebre persistente de ms de una semana de evolucin. Es necesario confirmar el diagnstico por ecografa y realizar diagnstico diferencial con una tumoracin unilateral (torsin anexial, endometrioma, quiste de ovario complicado, absceso periapendicular). La distincin entre salpingitis y absceso tubo-ovrico con inminencia de ruptura es el principal problema en el manejo del proceso inflamatorio pelviano, la laparoscopa diagnstica puede ser de mucho valor en estos casos.
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Para el tratamiento con antibiticos se debe asegurar que se trata de un absceso no roto. Caso contrario, en caso de complicacin con peritonitis localizada o difusa, se debe indicar ciruga inmediata. La ruptura de un absceso tuvoovrico es una de las mayores urgencias ginecolgicas y en ella no hay lugar para el manejo conservador no quirrgico, los detalles tcnicos de la ciruga escapan a los propsitos de esta comunicacin.
Dismenorrea primaria
Se define como el dolor asociado a la menstruacin que se localiza preferentemente en la regin suprapbica, en ausencia de patologa orgnica demostrable. Afecta a mujeres jvenes, pero ocasionalmente puede persistir hasta la quinta dcada de la vida. Se debe a un aumento en la produccin endometrial de PGF2a, que es liberada del endometrio secretor, desencadenando contracciones del miometrio. La PGF2a se incrementa progresivamente desde la fase folicular, alcanzando su mxima produccin durante las primeras 48 horas de la menstruacin, momento que coincide con el mximo nivel de dolor y sntomas asociados. El dolor suele iniciarse horas antes del inicio del periodo menstrual o despus del mismo y puede durar de 48 a 72 horas, es de tipo clico, suprapbico, con irradiacin a ambas fosas iliacas y dorso o hacia cara interna de los muslos, mejora con masaje abdominal, calor local y movimientos corporales, puede acompaarse de nuseas, vmitos, diarrea, dolor lumbar y cefalea. El diagnstico se realiza bsicamente en funcin a la anamnesis y la exploracin fsica bimanual, ambos resultarn normales en la dismenorrea primaria. En ocasiones, el diagnstico diferencial se plantea con el abdomen agudo de origen apendicular o urolgico. En el tratamiento se puede recurrir al uso de antiinflamatorios no esteroideos (ketoprofeno, naproxeno, ibuprofeno) y anticonceptivos orales, ello considerando el deseo de embarazo de la paciente y la existencia de contraindicaciones para el uso de los frmacos mencionados.
Dolor periovularotio (Mittelschmerz)
Se define as al dolor unilateral abdominal que padece aproximadamente un 20% de mujeres. El dolor puede producirse justo antes, durante o despus de la ovulacin. En general no requiere de tratamiento. Los analgsicos pueden ser necesarios en casos de dolor intenso o prolongado. La anticoncepcin hormonal puede estar indicada para prevenir la ovulacin y el dolor ovulatorio.
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XVII Abdomen Agudo No Quirrgico en Pediatra
XVII
Abdomen Agudo No Quirrgico en Pediatra
Manuel Pantoja Luduea
Introduccin
El abdomen agudo no quirrgico en pediatra es un tema difcil de definir por tratarse de un cuadro clnico de origen mltiple con manifestaciones clnicas muy variadas. De manera general, podemos decir que el sntoma principal es el dolor abdominal agudo, y constituye uno de los motivos de consulta ms frecuentes en pediatra. El trmino abdomen agudo se refiere al sndrome caracterizado por dolor abdominal agudo de localizacin y tiempo variable, asociado a signos y sntomas relacionados con numerosas patologas capaces de producir cuadros clnicos que pueden o no requerir tratamiento quirrgico. Por lo tanto, la distincin no es fcil y en varios casos hay que realizar un ejercicio diagnstico para lograr identificar la etiologa precisa y decidir el tratamiento adecuado.
Definicin
Cuadro clnico caracterizado por la aparicin brusca de dolor intenso, localizado o difuso en el abdomen, de etiologa diversa y patologa clnica no quirrgica.
Caracteristicas del dolor abdominal
Dolor visceral: es difuso y mal localizado, expresado como quemazn o incomodidad. Frecuentemente asociado a sntomas vegetativos: ansiedad, sudoracin, nuseas, vmitos, taquicardia, hipotona o palidez. Intensidad variable. No se encuentra postura antilgica. Dolor somtico: es bien localizado, punzante y muy intenso, que obliga a la quietud, originando una posicin antilgica que intenta evitar cualquier movimiento que lo exacerbe. Dolor referido: se expresa en un lugar distinto al que se origina. Puede ser visceral o somtico. Por ejemplo: el dolor referido a escpula sugiere su origen en la va biliar, el percibido en el hombro al de comienzo diafrag451
mtico, el dolor referido a genitales al de inicio ureteral y/o gonadal y el referido a la regin lumbar al de iniciacin renal o uterina.
Clasificacion del dolor abdominal

Localizacin:

El dolor abdominal se clasifica segn las siguientes caractersticas: Epigstrico: originado habitualmente en hgado, pncreas, vas biliares, estmago y porcin alta del intestino. Periumbilical: originado en el segmento distal del intestino delgado, ciego o colon proximal. Suprapbico: iniciado en la parte distal del intestino grueso, vas urinarias, rganos plvicos. Leve: dolor abdominal de causa inflamatoria o hemorrgica. Moderado o severo: dolor abdominal de causa obstructiva. Continuo: dolor abdominal en relacin con procesos inflamatorios agudos. Clico: sugiere obstruccin del tracto gastrointestinal o genitourinario. Difuso: suele presentarse en situaciones evolucionadas de las anteriores circunstancias.
Intensidad:

Carcter:
Etiologa
La etiologa del abdomen agudo en pediatra es amplia y vara, fundamentalmente, segn la edad del nio; neonato, lactante, preescolar o escolar. En el recin nacido, la enterocolitis necrotizante es la causa isqumica e infecciosa ms frecuente de abdomen agudo, en los lactantes predominan las hernias atascadas, el sndrome pilrico y la invaginacin intestinal. En los nios mayores, la causa ms frecuente es la apendicitis aguda. En el cuadro 1 se destacan las enfermedades de mayor importancia y frecuencia que pueden manifestarse clnicamente como un abdomen agudo no quirrgico y cuya resolucin habitual y correcta es el tratamiento mdico.
Diagnstico
El diagnstico del abdomen agudo en pediatra, adems de ofrecer las mismas dificultades comunes al abdomen agudo del adulto, en general, plantea varios problemas dependientes de las particularidades etreas, fsicas y psicolgicas del pequeo paciente y de su propia enfermedad.
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Cuadro 1. Etiologa del abdomen agudo no quirrgico en pediatra

Menor de 2 aos Frecuente Clicos del lactante Gastroenteritis aguda Infeccin urinaria Adenitis mesentrica Virosis 2 a 5 aos Gastroenteritis aguda Estreimiento Enteroparasitosis Adenitis mesentrica Infeccin urinaria Neumona Faringitis Fiebre tifoidea Prpura de Schnlein- Henoch Fibrosis qustica Sndrome urmico hemoltico Hepatitis aguda Diabetes mellitus Enfermedad inflamatoria intestinal Porfirias Peritonitis tuberculosa Mayor de 5 aos Gastroenteritis aguda Infeccin urinaria Neumona Estreimiento Dolor abdominal funcional Faringitis Fiebre tifoidea Fibrosis qustica Diabetes mellitus Ulcera pptica Prpura de Schnlein- Henoch Dismenorrea Litiasis renal Colecistitis aguda Fiebre reumtica Sndrome clulas falciformes Peritonitis tuberculosa
Poco frecuente Alergia o intolerancia a la leche de vaca o al gluten Intolerancia a la lactosa Infrecuente Intoxicaciones Dficit disacaridasas Enfermedad de Hirschsprung
El diagnstico del abdomen agudo en pediatra y del abdomen agudo no quirrgico en particular, se basa fundamentalmente en una buena historia clnica y un minucioso examen fsico. En la anamnesis se requiere una buena dosis de paciencia, perspicacia y sabidura adaptables a la psicologa y mentalidad del nio. En determinadas circunstancias, ser preciso obtener la informacin de la madre o de los familiares ms prximos. Hay que indagar en especial sobre las particulares propias del dolor abdominal, como son: su forma de presentacin (agudo o intermitente); la duracin del mismo, ya que en general se acepto que, un dolor abdominal intenso de ms de 6 horas de evolucin, sugiere patologa quirrgica; el tipo de dolor abdominal (clico, opresivo, fijo o irradiado); su localizacin (epigstrico, periumbilical o generalizado), etc. Los nios pequeos manifiestan el dolor abdominal de tipo clico con llanto, irritabilidad y rechazo a los alimentos, flexionan y extienden repetidamente los miem453
bros inferiores. En tanto, cuando se trata de un proceso inflamatorio como en el caso de un abdomen agudo peritontico, evitan cualquier movimiento que lo exacerbe. Los lactantes y pre-escolares, son imprecisos en localizar con exactitud el sitio del dolor, y lo sealan generalmente en la regin umbilical o en el epigastrio. Tambin se debe interrogar sobre la presencia de sntomas asociados: vmitos, nuseas, diarrea, estreimiento, anorexia, fiebre, tos, disuria, polaquiuria y finalmente, hay que indagar sobre: medicamentos administrados, antecedentes traumticos, alergias y enfermedades crnicas de base. Es primordial realizar un buen examen fsico por sistemas y luego hacer nfasis en el abdomen. En la exploracin fsica, se debe valorar el estado general, la actitud general del nio, la frecuencia cardiaca y respiratoria, presin arterial, perfusin distal, saturacin oxigeno, temperatura axilar y rectal y realizar un detallado examen por sistemas. Jams debern omitirse el examen de la faringe, odos, cuello y nuca -buscando rigidez-, el examen pulmonar y cardiolgico, pues con frecuencia, la faringoamigdalitis aguda, la otitis media supurativa, la meningitis, las neumonas, pleuritis, endocarditis, etc., pueden imitar perfectamente en el nio un abdomen agudo quirrgico. La exploracin abdominal debe incluir todas las armas semiolgicas conocidas: en la inspeccin se deben tomar en cuenta y observar cicatrices, distensin abdominal, hematomas, exantema, petequias, prpura, masa inguinal o escrotal, movimientos de la pared abdominal. En la auscultacin se apreciarn las caractersticas de los ruidos hidroareos. En la percusin, si existe timpanismo o matidez. La palpacin del abdomen en un nio con dolor abdominal agudo requiere de una tcnica y tctica especiales. Se realizar preferentemente antes de realizar otros exmenes molestos (examen de la faringe o puncin venosa) que provocan llanto, intranquilidad y defensa voluntaria. Debe ser suave y observarse el comportamiento del nio mientras se realiza la maniobra (gestos de dolor, flexin de las piernas, actitudes defensivas, etc.), se buscar rigidez, vsceromegalias y masas abdominales, adems de localizar la zona de mximo dolor, tambin se deben palpar la regin inguinal y los testculos. El tacto rectal est indicado en casos muy especiales, ya que no es fundamental en el diagnstico. Tambin hay que considerar que el examen ginecolgico vaginal en general se limitar a la evaluacin de los genitales externos. En el cuadro 2 se describen en orden de importancia y frecuencia- las patologas de resolucin habitualmente quirrgica ms usuales, que se deben considerar en el diagnostico diferencial.
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Cuadro 2. Diagnostico diferencial del abdomen agudo no quirrgico en pediatra

Menor de 2 aos Invaginacin intestinal Vlvulos Hernia inguinal complicada Malformaciones intestinales Apendicitis aguda 2 a 5 aos Apendicitis aguda Divertculo de Meckel Invaginacin intestinal Vlvulos Trauma abdominal Torsin testicular Tumores Mayor de 5 aos Apendicitis aguda Trauma abdominal Colecistitis aguda Torsin de ovario Torsin testicular Tumores Embarazo ectpico
Examenes complementarios
Toda prueba complementaria que se solicite, ya sea anlisis de laboratorio o estudios por imgenes, debern seleccionarse en base a la edad del paciente, los sntomas y signos que acompaan al cuadro clnico, el examen fsico del paciente y de acuerdo al diagnstico de sospecha considerado. Dentro los exmenes de laboratorio, el hemograma completo, protena C reactiva y el sedimento urinario son los que se solicitan corrientemente en caso de abdomen agudo. Se podrn solicitar segn cada caso en particular adems recuento de plaquetas, coagulograma, ionograma, amilasemia, hepatograma, glicemia, creatinina, gasometra, reaccin de Widal, urocultivo, citologa fecal, coprocultivo, coproparasitolgico, test de embarazo y otros de acuerdo a cada caso especifico sospechado. Entre los estudios por imgenes, la radiografa simple de abdomen y en especial la ecografa abdominal, son las ms solicitadas y de mayor ayuda (Fig. 1).
Figura 1. Ecografa abdominal de un apndice cecal normal. a) corte transversal con un dimetro no mayor a 5 mm (flechas). b) corte longitudinal (flecha vertical), apndice ubicado en la posicin clsica sobre la arteria iliaca derecha (flecha horizontal)12.
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Figura 2. TC de abdomen: Adenitis aguda mesentrica. En las imgenes se demuestran mltiples adenopatas (flechas) a lo largo de los vasos ileoclicos9.
En situaciones especiales hay que recurrir a otros mtodos diagnsticos como son la tomografa axial computarizada (Fig. 2) y la resonancia nuclear magntica del abdomen. La endoscopia digestiva tanto alta como baja, hay que considerarla en aquellos casos donde se necesite visualizar cierto tipo de lesiones especficas o en el estudio de la hemorragia digestiva. Cuando se considere descartar patologa respiratoria con manifestacin abdominal, se solicitar una radiografa de trax.
Tratamiento
El tratamiento estar indicado en funcin a la etiologa del dolor abdominal y al diagnstico establecido, habiendo descartado con la mayor seguridad posible un abdomen agudo de resolucin quirrgica. En general se recomienda no utilizar analgsicos ni antiespasmdicos, sobre todo cuando hay dudas en el diagnstico definitivo. Los analgsicos se podrn indicar e iniciar con seguridad, una vez establecida la etiologa del dolor abdominal. En situaciones en las que exista incertidumbre sobre el diagnstico definitivo, o cuando exista la posibilidad de una patologa de resolucin quirrgica, es recomendable la interconsulta de especialidad con el cirujano pediatra y realizar evaluaciones repetidas con intervalos de 4 a 6 horas o ms estrechas si es necesario y en lo posible siempre realizadas por el mismo grupo mdico tratante, con la finalidad de evaluar la progresin de los sntomas y signos, con el propsito de determinar o no la necesidad de tratamiento quirrgico. Si an existieran dudas, se deber recurrir a procedimientos de mayor invasin como la laparoscopa diagnstica y finalmente la laparotoma exploradora de ser necesario, los recursos quirrgicos debern ser tomados en cuenta sin duda
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ni prdida de tiempo, en los casos en que tras una valoracin cuidadosa persiste la posibilidad de una enfermedad de resolucin quirrgica.
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Abdomen Agudo en el paciente Geritrico

Oscar Badani Lenz
XVIII
Cuando estamos frente a un paciente anciano con abdomen agudo, tenemos un asunto muy serio entre manos: a medida que se incrementa la edad, la certeza diagnstica disminuye y la morbimortalidad aumenta en forma exponencial Andree Korsikoff.
Antecedentes y definiciones
La Asamblea Mundial del Envejecimiento organizada por la O.M.S. el ao 1982 adopt el trmino de viejo para toda persona de 60 aos de edad o mayor. Actualmente, se denomina paciente geritrico a todo paciente mayor de 65 aos, con subdivisiones: viejo-joven (64-74), viejo-maduro (75-84) y viejoviejo (ms de 85). El envejecimiento es un proceso natural del ciclo vital que no significa enfermedad o dependencia, por lo que no toda persona mayor es un enfermo y el manejo de esta persona deber ser enfocado a la preservacin de su funcionalidad e independencia. El nmero de personas mayores de 60 aos se incrementa rpidamente y mejora la esperanza de vida a la par de los avances mdicos, permitiendo que los pacientes lleguen a la edad avanzada con diversos problemas de salud y la diferencia entre los cambios propios del envejecimiento y la patologa crnica de base son muy difciles de establecer.
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XVIII Abdomen Agudo en el paciente Geritrico
El crecimiento poblacional en el mundo muestra en el ao 1950 una poblacin de gente de la tercera edad de 600.000, de 3.000.000 en el ao 2001 y se espera que, en el ao 2050 alcancen los 15,5.000.000. En los pases desarrollados, la poblacin de ancianos supera el 20%, llegando al 28% en Europa Occidental. Se estima que en el ao 2030, el 22% de la poblacin mundial ser mayor de 65 aos. En la figura 1 se muestra la distribucin de la poblacin mundial segn grupos de edad.
Figura 1. Mapa de la poblacin mundial por grupos de edad.
Cambios fisiolgicos en el envejecimiento
Los cambios propios del envejecimiento provocan un decremento global de la reserva fisiolgica debido a una disminucin de la reserva funcional de los aparatos y sistemas que sobrevienen con el paso de los aos. El paso del tiempo y el proceso de envejecimiento de los mamferos en general, tiene caractersticas comunes y se detallan a continuacin: 1.- Aumento de la mortalidad despus de la madurez. 2.- Alteraciones en la composicin bioqumica de los tejidos. 3.- Funciones fisiolgicas mltiples en deterioro progresivo. 4.- Menor capacidad de adaptacin a alteraciones en el ambiente. 5.- Mayor vulnerabilidad a las enfermedades.
1.- Sistema cardiovascular
Existe una disminucin del gasto cardiaco en un 35%, y de la capacidad funcional, secundarios a una disminucin de la sensibilidad al estmulo beta adrenrgico. El dbito cardiaco en reposo disminuye. El corazn presenta hiper459
trofia ventricular y calcificacin mitral y artica. Existe una disminucin de la elasticidad de los vasos y un aumento de la resistencia perifrica. Ocurre una disminucin del lquido total e intracelular que predisponen a la deshidratacin e hipotensin arterial. Como consecuencia de un bajo metabolismo basal en el aoso, existe una menor distribucin de medicamentos con mayor sensibilidad a los frmacos en general y a los anestsicos en particular.
2.- Sistema renal
El rin es una de las estructuras ms afectadas en el proceso de envejecimiento, existiendo una deficiencia de la capacidad regulatoria y de la reserva renal. Existe una prdida progresiva de nefronas, con una reduccin cercana al 20% de la masa renal entre los 40 y 80 aos de edad, con una disminucin en la vasculatura renal (especialmente cortical), aparicin de esclerosis glomerular, atrofia y dilatacin tubular y fibrosis intersticial. La sobrecarga de volumen y la hipotensin son mal toleradas por el rin volvindose ms vulnerable a la accin de los nefrotxicos.
3. Aparato respiratorio
La superficie alveolar disminuye en un 20 a 30%, disminucin de la distensibilidad pulmonar, debilitamiento de los msculos respiratorios, disminucin de la elasticidad torcica por calcificacin de las articulaciones costoesternales y vertebrocostales y por lo tanto menor expansibilidad pulmonar, mayor facilidad de hipoxia residual y de infeccin de las vas areas. Disminuye el reflejo tusgeno y el transporte mucociliar lo que facilita la multiplicacin bacteriana y la aparicin de infecciones, particularmente la neumona en el anciano.
4- Sistema nervioso central y autonmico
Despus de los 25 aos de edad el ser humano pierde de 50 a 100 mil neuronas por da, en compensacin aumenta el nmero de sinapsis, el peso del cerebro se reduce en un 15%, el flujo sanguneo cerebral cae en un 20%, el nmero de fibras en los nervios se reducen en cerca del 40% y la velocidad de conduccin cae en un 10%.El metabolismo se vuelve ms lento y los neurotransmisores disminuyen su funcin es menor. Disminuyen tambin las neuronas en ganglios simpticos y parasimpticos de predominio cervical y la inervacin de las suprarrenales, manteniendo un estado hiperadrenrgico. El reflejo de los baroreceptores se modifica, incrementndose la tensin arterial en un 20% entre 20 y 60 aos y 20% ms entre los 60 y 80 aos de edad. La afectacin de los quimiorreceptores se relaciona con la incapacidad para desarrollar taquicardia como respuesta a la hipoxemia. La termorregulacin se altera, especialmente la respuesta al fro, la hipotermia acelera el catabolismo proteico y esto preci460
pita el balance negativo del nitrgeno.
5- Lquidos y compartimientos corporales
En el adulto mayor disminuyen la masa magra y la grasa corporal. Disminuye el volumen plasmtico y el agua corporal (50% del peso en individuos de 70 a 80 aos). Debido a esta reduccin del agua corporal total, existe un aumento del riesgo de deshidratacin y un compromiso del volumen de distribucin para las drogas hidrosolubles, en tanto que, se tiende al almacenamiento de los frmacos anestsicos liposolubles en reservorios grasos.
6.- Higado
El hombre al llegar a la octava dcada de la vida pierde entre el 40 a 50% de tejido, paralelamente disminuye el sistema enzimtico microsomal heptico, reducindose su capacidad metablica, aumentando la vulnerabilidad a la hipoperfusin y la sepsis.
7.- Piel
Existe a mayor edad, una disminucin de la reepitelizacin, as como de la irrigacin, lo que condiciona una alteracin y enlentecimiento en la cicatrizacin de las heridas.
Abdomen agudo en el anciano

Epidemiologa
El dolor abdominal agudo es un sntoma frecuente en los ancianos y representa el 10% de las causas de consulta en los servicios de urgencia, de estos 50% requieren hospitalizacin y entre 20 a 30% ciruga. En cerca del 40% de los casos el diagnstico de ingreso es equivocado y la mortalidad global es del 10%, incrementndose hasta el 20% en la ciruga de urgencia. Todo esto es producto de la patologa abdominal de base y de las complicaciones cardacas y pulmonares subyacentes en los ancianos. La patologa biliar: colecistitis aguda, coledocolitiasis y colangitis; la obstruccin intestinal, la diverticulitis aguda y los defectos de la pared abdominal, son los principales motivos de consulta (Cuadro 1).
Diagnstico
El diagnstico en situaciones de urgencia es difcil debido a la sensibilidad propia en esta edad. Las reacciones fisiopatolgicas (dolor, hipersensibilidad y respuesta a la inflamacin) no son tan rpidas ni eficaces, los cambios anatmicos, la dificultad en la comunicacin y las enfermedades coexistentes junto
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Cuadro 1. Principales causas de dolor abdominal agudo en el anciano

1. Dolor abdominal de origen inflamatorio Localizado a) Colecistitis aguda b) Apendicitis aguda c) Diverticulitis aguda d) Pancreatitis aguda e) Ulcera pptica Generalizado a) Vscera hueca perforada 2. Dolor abdominal de origen obstructivo a) Bridas y adherencias b) Cncer de colon, carcinomatosis c) Megacolon, fecaloma d) Hernias e) Invaginacin intestinal f) Vlvulos 3. Dolor abdominal de origen vascular a) Aneurisma de aorta abdominal b) Infarto mesentrico agudo 4. Dolor abdominal agudo de manejo mdico a) Cetoacidosis diabtica b) Estreimiento c) Gastroenteritis aguda d) Infarto agudo de miocardio e) Insuficiencia cardaca f) Neumona de lbulo inferior g) Medicamentos
al mayor deterioro fsico y mental contribuyen a esa dificultad. La enfermedad se presenta de manera atpica con mayor frecuencia que en otras etapas de la vida mostrando caractersticas que no son comunes en otros grupos de edad. Todo esto conlleva a una menor exactitud diagnstica, retraso en el diagnstico etiolgico y una mala evolucin clnica en muchos de estos pacientes.
Presentacin clnica atpica del abdomen agudo en el anciano
Existe una serie de factores que caracterizan una presentacin atpica de la enfermedad en el anciano a saber: a) Historia clnica: el personal mdico y de salud se equivoca al enfrentar muchas veces con estigmatizacin y animadversin a la poblacin anciana, pues por sus limitaciones, estos pacientes muchas veces no permiten elaborar una historia clnica adecuada, por dificultades en la comunicacin (confusin, delirium, Alzheimer, etc.) y el tiempo que requiere su atencin es mayor y ms complejo. Tienden a minimizar los sntomas con mucha frecuencia y son frecuentes en ellos trastornos mnimos de la conciencia frente a noxas menores que en un sujeto joven no tendran consecuencias. No hay que olvidar que el paciente anciano ante la urgencia es extremadamente lbil, lo que compromete an ms al mdico a una accin oportuna y eficaz.
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b) Los sntomas tpicos del dolor abdominal: son infrecuentes en su presentacin y cuando lo hacen aparecen de manera tarda, por otro lado, los pacientes ancianos tienden a tener un umbral ms alto del dolor. c) Exploracin fsica: puede ser difcil de cumplir por rechazo a maniobras y con respuestas inespecficas. d) Antecedentes de patologa abdominal frecuente: (litiasis biliar, estreimiento, hernia hiatal, etc.) no responsables del problema agudo actual, condicionan a diagnstico errneo. e) La morbilidad asociada: puede modificar la presentacin clnica e influir en la evolucin clnica del abdomen agudo. f) Consumo de frmacos: especialmente AINES, que pueden alterar la percepcin del dolor y alterar la capacidad de respuesta. g) Exmenes complementarios: la leucocitosis tiende a ser menor o incluso no aparecer, la radiologa de abdomen y trax ofrecen menor informacin que en los jvenes (el neumoperitoneo puede no apreciarse hasta en el 30 a 35% de los casos con perforacin de vscera hueca).
Colecistitis aguda
Constituye la principal causa de consulta por dolor abdominal agudo y la primera indicacin de ciruga en el anciano por abdomen agudo, estando ocasionada en el 90% de los casos por colelitiasis. La incidencia se incrementa de un 8% en los pacientes menores de 40 aos a 50% en los mayores de 70 aos. La alta susceptibilidad a la patologa biliar en los ancianos es ocasionada por un incremento en la sntesis de colesterol y una disminucin en la produccin de cidos biliares debido a una actividad anormal de la 7 alfa hidroxilasa que promueve la conversin de colesterol a cidos biliares. El 40% de los ancianos con colecistitis aguda presentan complicaciones secundarias como empiema, gangrena, perforacin, colecistitis enfisematosa (20% en diabticos), absceso heptico (15% de los casos) y colangitis aguda supurada con una alta mortalidad. El 40% de los casos de abdomen agudo en mayores de 55 aos de edad, es debido a colecistitis aguda con una mortalidad del 4 al 12%. El tratamiento mdico y la colecistostoma percutnea son modalidades de manejo conservador que se aplican con frecuencia en los ancianos (Captulo VII.8).
Apendicitis Aguda
Representa el 5% de las urgencias quirrgicas de los ancianos. Con la edad disminuye la frecuencia de su presentacin debido a la atrofia del tejido linfoide, disminucin del riego sanguneo y estrechamiento del lumen apendicular. La presentacin clnica puede ser insidiosa con sntomas prolongados, presencia
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variable de fiebre e inclusive ausencia de la misma. Slo el 20% de los ancianos presentan los sntomas clsicos de apendicitis aguda, lo que explica que, hasta el 50% en el momento de la consulta tienen perforacin. Es ms bien rara la cronologa de Murphy para el dolor, en los ancianos el dolor puede de entrada localizarse en fosa iliaca derecha o bien ser difuso. Si bien el dolor es un sntoma prcticamente constante, no existe relacin entre su intensidad y la gravedad de las lesiones patolgicas. El dolor a la presin en la fosa ilaca derecha suele ser menos evidente, incluso en las formas graves. El diagnstico es fundamentalmente clnico, siendo el ultrasonido y la TC abdominal de ayuda cuando existen dudas. Actualmente es cada vez ms frecuente la utilizacin de la laparoscopa, que permite un diagnstico precoz en los casos dudosos. La anatoma patolgica tambin tiene caractersticas diferentes. La apendicitis del anciano tiende a la perforacin con mayor rapidez, pues las lesiones anatmicas del apndice inflamado se establecen con mayor precocidad e intensidad y tienden rpidamente a la gangrena, por lo tanto el pronstico es peor. La peritonitis difusa consecutiva a la perforacin o gangrena es tambin ms habitual.
Diverticulitis aguda
La enfermedad diverticular del colon se incrementa con la edad como resultado de la inactividad fsica, cambios en los hbitos alimentarios y cambios en la morfologa intestinal con el envejecimiento; en particular en la cantidad y la estructura de la elastina y el colgeno en la muscularis propria del colon, especficamente en los puntos donde los vasos atraviesan la pared intestinal. Los divertculos se presentan en el 29% de los pacientes entre los 60 a 69 aos, incrementndose al 42% en los mayores de 80 aos. Pese a la frecuencia alta de diverticulosis, slo el 20% de los ancianos desarrollarn diverticulitis o sus complicaciones: absceso periclico, perforacin libre y peritonitis, obstruccin, fstula, hemorragia. En los ancianos ocasionalmente la diverticulitis puede ser de presentacin atpica, de tal manera que los signos clsicos de dolor en el cuadrante inferior izquierdo, fiebre, leucocitosis, nuseas, vmitos y distensin abdominal pueden estar ausentes. La mayora de los pacientes permanecen asintomticos, el 75% de los pacientes hospitalizados responden al tratamiento mdico, 10 al 25% progresan a diverticulitis, de estos slo el 15% presentan complicaciones y el 10 al 20% de los hospitalizados requieren ciruga. Para el diagnstico, la tomografa abdominal con contraste presenta una sensibilidad del 70 al 95% y una especificad del 75 al 100%. El tratamiento es fundamentalmente mdico (Captulo VII.19).
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Ulcera pptica
La incidencia de lcera pptica especialmente duodenal- se incrementa con la edad, puesto que existe una mayor prevalencia de infeccin por Helicobacter pylori y mayor uso de AINES, en particular, cido acetil saliclico, en la prevencin de la enfermedad cardiovascular de alta incidencia en la poblacin geritrica. Las manifestaciones clnicas de la lcera pptica en el anciano son agudas y en ms del 50% se deben a complicaciones como la hemorragia, obstruccin y perforacin. El 5 a 10% de la poblacin de ancianos presenta perforacin de la lcera como causa de abdomen agudo. Las complicaciones y mortalidad por esta enfermedad son mayores en el grupo de ancianos. Entre los factores asociados a la perforacin estn la isquemia local, la vasculitis, la infeccin y la reaccin fibroblstica. Existen consideraciones no quirrgicas de tratamiento para la lcera perforada, de importante evaluacin en el manejo de los pacientes geritricos (Captulo VII.7).
Pancreatitis aguda
Los factores de riesgo para la enfermedad en los ancianos son mltiples, pero generalmente es secundaria a litiasis. La alta mortalidad (19% en mayores de 70 aos) relacionada se debe al retraso en el diagnstico y tratamiento. Clnicamente el tpico dolor epigstrico vara en intensidad en el anciano, en cambio, las nuseas, vmitos, fiebre y deshidratacin no se diferencian del paciente joven. Ligeras elevaciones en la amilasa en el anciano podran ser indicativas de isquemia mesentrica o perforacin intestinal. En la mayora de los casos es de manejo mdico (Captulo VII.4).
Perforacin intestinal
La perforacin intestinal en los ancianos es frecuente y letal, en la poblacin geritrica la mortalidad llega al 30%. La mortalidad aumenta al doble si el retraso en el diagnstico frecuente en los ancianos- es de 12 horas y se incrementa 8 veces pasada las 24 horas. Las causas ms frecuentes de perforacin son: lcera gastro-duodenal, diverticulitis, fiebre tifoidea, tuberculosis y neoplasias. El cuadro clnico en los ancianos puede ser poco especfico y manifestarse por confusin, inquietud motora y distensin abdominal. El neumoperitoneo en la radiografa de trax es evidente en solo el 70% de los casos. El tratamiento es habitualmente quirrgico asociado a una elevada mortalidad.
Obstruccin intestinal
Es una de las causas ms frecuentes de dolor abdominal en los ancianos, oscilando su frecuencia entre el 12 y 25% y ocupa el segundo lugar en orden de frecuencia como indicacin de ciruga abdominal de urgencia. Entre las lesio465
nes que con mayor frecuencia ocasionan obstruccin intestinal en los ancianos figuran: bridas y adherencias, diverticulitis, cncer de colon, vlvulo, hernias de la pared abdominal, colitis isqumica, fecaloma, leo biliar y la pseudoobstruccin intestinal aguda del colon o sndrome de Ogilvie. Las hernias de la pared abdominal son particularmente frecuentes en los ancianos, ya que el envejecimiento y las alteraciones en la composicin del colgeno y elastina llevan a una prdida del tono muscular y debilitamiento de los tejidos y tambin son ms frecuentes las condiciones que provocan aumento de la presin intraabdominal con el esfuerzo (EBOC, adenoma y cncer de prstata, estreimiento). En el anciano, el vmito y la distensin abdominal en la obstruccin intestinal pueden estar ausentes, as como el dolor a la palpacin y el incremento del peristaltismo. En la gnesis del el vlvulo de colon en el anciano, intervienen la inactividad fsica, el uso de sedantes, el agrandamiento y elongacin asintomticos del segmento afectado, propios de la edad. El vlvulo de sigmoides y de ciego puede ser de resolucin endoscpica si no existe compromiso vascular (Captulo VII.12). En el anciano es muy importante realizar la inspeccin cuidadosa de las regiones inguinales o crurales para descartar la presencia de hernias como causa de obstruccin intestinal. En muchas ocasiones el diagnstico se establece en el quirfano. Por otro lado, se deben rescatar los antecedentes de ciruga previa y buscar las cicatrices quirrgicas que orienten a la posibilidad de bridas o adherencias. Estos datos de gran importancia, muchas veces son ignorados u olvidados por el anciano e inclusive sus familiares. El estudio inicial es la radiografa simple de abdomen, aunque en la obstruccin intestinal baja es de poca utilidad en establecer el diagnstico especfico. Los hallazgos radiolgicos pueden ser normales hasta en el 25 a 40% de los pacientes. La TC abdominal en tanto, tiene una sensibilidad del 82 al 100% y una especificidad del 70 al 94%, permitiendo la localizacin y etiologa de la obstruccin. El tratamiento es quirrgico en la mayora de los casos, asociado a una elevada morbi-mortalidad, aunque en casos seleccionados, existen modalidades de manejo no quirrgico que se describen en los diversos captulos de este libro.
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Abdomen agudo de origen vascular
La isquemia mesentrica aguda, se asocia con una mortalidad superior al 80% en los ancianos. Afecta a la arteria mesentrica superior en 90% de los casos y a la inferior en 10%. La mitad de los pacientes mayores de 45 aos tienen algn grado de ateroesclerosis de las arterias mesentricas, principalmente los fumadores. Las principales causas de isquemia intestinal en los ancianos son: embolia arterial (50%), trombosis arterial (15 a 25%), isquemia no oclusiva (20%) y trombosis venosa mesentrica (5%). El embolismo de la arteria mesentrica superior tiene origen cardiognico (fibrilacin auricular, trombo mural secundario a infarto de miocardio reciente o valvulopatas). La trombosis mesentrica se presenta en pacientes con historia de angina intestinal, Infarto agudo de miocardio, accidente vascular cerebral o claudicacin intermitente. La isquemia intestinal no oclusiva es comn en los pacientes internados en UTI con choque sptico y cardiognico, generalmente estn intubados y bajo sedacin. La trombosis venosa mesentrica se presenta en pacientes con hipertensin portal, trauma abdominal, sepsis, neoplasias intraabdominales y estados de hipercoagulacin. La arteriografa selectiva y la ecografa doppler color abdominal son los exmenes de eleccin (Captulo VII.7). La diseccin y ruptura del aneurisma de la aorta abdominal, es otra enfermedad vascular catastrfica, producto de la ateroesclerosis casi exclusiva de hombres ancianos, con una elevada mortalidad (77 a 88%), debida principalmente a errores diagnsticos. El tratamiento es habitualmente quirrgico o endovascular (Captulo XIII).
Dolor abdominal agudo de manejo mdico
Numerosas son las causas de abdomen agudo secundarias a patologa de tratamiento mdico o de origen extraabdominal, la mayora de ellas sern desarrolladas en los distintos captulos de este libro, como su ttulo lo anuncia, es decir el abdomen agudo no quirrgico. En los ancianos en particular, debemos destacar entre otros a la insuficiencia
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cardiaca con congestin heptica como una de las causas ms frecuentes de dolor abdominal de manejo mdico, al infarto agudo de miocardio, la neumona basal, el neumotrax, el tromboembolismo pulmonar, la cetoacidosis diabtica, las parasitosis intestinales, les, insuficiencia suprarrenal, porfirias, hipercalcemia, infeccin urinaria, litiasis renal, hiperlipidemia, enfermedad de Parkinson. Algunas alteraciones y enfermedades de la pared abdominal pueden tambin causar dolor abdominal agudo en los ancianos, como los abscesos, hematomas, herpes zoster y neuralgias por compresin. Una importante causa de dolor abdominal en los ancianos, es el uso no controlado e indiscriminado de medicamentos: AINES, fenotiazinas, antidepresivos, furosemida, hipoglicemiantes orales, etc. Por otro lado, algunos frmacos indicados en el anciano, pueden alterar la presentacin clnica de la enfermedad, como por ejemplo: los beta-bloqueadores disminuyen la capacidad de producir taquicardia, respuesta fisiolgica ante el dolor, fiebre, anemia y sepsis. Los esteroides pueden enmascarar una infeccin severa o bien desencadenar o agravar otras patologas, debido a que bloquean la respuesta normal frente a la infeccin, inflamacin y trauma disminuyendo o anulando los signos peritoneales, adems se asocian al desarrollo de la lcera pptica y perforacin de vscera hueca.
Algunas consideraciones sobre eltratamiento del paciente senil con abdomen agudo
El paciente geritrico precisa de una atencin diferente a la del paciente joven, tomando como base las alteraciones fisiolgicas del envejecimiento. La presencia de patologas asociadas frecuentes en el anciano, disminuye an ms su capacidad de responder adecuadamente al estrs desencadenado por un evento quirrgico. Se considera que un tercio de los ancianos que consultan por dolor abdominal agudo van a requerir una operacin de urgencia, por lo tanto, su evaluacin en el perodo preoperatorio es necesario que sea realizado por un equipo multidisciplinario conformado por geriatras, cirujanos, cardilogos, neumlogos intensivistas y anestesilogos, con la finalidad de optimizar los resultados de la intervencin quirrgica y del perodo post operatorio con una disminucin de las complicaciones y de las cifras de morbimortalidad. El tratamiento del abdomen agudo del anciano, se convierte en una especialidad y en un desafo para el equipo mdico quirrgico, debido a las particularidades propias de este tipo de pacientes.
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XIX.1
Tuberculosis y Abdomen Agudo
Luis Bustamante Morales
Introduccin
La tuberculosis (TB), es una enfermedad infectocontagiosa cuyo agente etiolgico es Mycobacterium tuberculosis. Los padecimientos de esta enfermedad son tan antiguos como la humanidad, tal como atestiguan osamentas del periodo neoltico que demuestran secuelas de esta enfermedad. La relacin entre la enfermedad pulmonar y las formas extra pulmonares no se estableci sino hasta 1804 en los escritos de Laenec. La naturaleza infecciosa de la TB se describi a finales del mismo siglo en los trabajos de Vallemin y Koch. El primer caso documentado de TB peritoneal data del ao 1843 en New York. En el siglo XX, se introduce la quimioterapia antituberculosa, que marca el inicio del descenso estadstico en la incidencia de la enfermedad en los pases industrializados, quedando los pases del tercer mundo an con una prevalencia alta de la enfermedad. En la actualidad, en pases desarrollados, la principal causa del recrudecimiento de la TB es atribuida a la infeccin por el VIH, afectando a cerca del 50 % de pacientes con inmunodepresin, en concreto, a individuos con Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA)1. Otros grupos de riesgo son los alcohlicos, los usuarios de drogas por va parenteral, los ancianos, el personal sanitario, los residentes en instituciones penitenciarias, la poblacin de reas endmicas, los cirrticos y aquellos pacientes en tratamiento con corticoides o frmacos inmunodepresores2. Conocida con la gran simuladora, la TB mimetiza una gran cantidad de padecimientos y en su variante abdominal, puede comportarse clnicamente como cualquier otra enfermedad de esta localizacin, y si no se sospecha de ella, puede pasarse por alto y diferirse indefinidamente el diagnstico, lo cual influye de manera significativa en las tasas de morbimortalidad por esta afeccin.
Tuberculosis digestiva
El 10-20% de los casos de TB son extrapulmonares, porcentaje que aumenta de manera considerable (45-75%) en pacientes con infeccin por el VIH. Ms de un 5% de los pacientes con TB presentan afeccin abdominal2.
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XIX.1 Tuberculosis y Abdomen Agudo
La TB digestiva es una de las formas ms frecuentes de presentacin extra pulmonar de la infeccin por el bacilo tuberculoso, junto al compromiso linftico, genitourinario, osteoarticular, miliar y menngeo. La TB digestiva clsicamente se divida en dos grandes grupos: La TB peritoneal y la TB intestinal o gastrointestinal. La TB intestinal y peritoneal, generalmente secundaria a TB pulmonar avanzada, en la mayora de los casos, adopta una forma localizada afectando especialmente a la regin ileocecal al parecer debido a su riqueza en tejido linfoide-, leon terminal, yeyuno-leon, colon o peritoneo. La TB digestiva afecta generalmente a adultos jvenes, en la tercera y cuarta dcada de la vida, a ambos sexos por igual y especialmente a individuos con condiciones socioeconmicas desfavorables. Puede presentarse asociada a TB pulmonar activa en el 5 a 35% de los casos2. M. tuberculosis puede infectar a todo el tracto gastrointestinal, desde la boca al ano, las formas de presentacin ms frecuentes son la TB intestinal, la TB peritoneal y la linfadenitis mesentrica tuberculosa. al Karawi y cols., mencionan la siguiente distribucin: intestino delgado 34%, peritoneal 30%, intestino grueso, tubo digestivo alto 8% y heptica 5%3.
Etiopatogenia
La TB gastrointestinal y peritoneal, pueden adquirirse por uno de los siguientes mecanismos: Diseminacin hematgena a partir de un foco pulmonar activo o de una forma miliar Diseminacin linftica Deglucin de esputo y secreciones bronquiales infectadas en pacientes con TB pulmonar activa Diseminacin por contigidad de un foco adyacente Ingesta de leche o alimentos contaminados (M. bovis)
El mecanismo ms reconocido, por el que M. Tuberculosis llega al aparato digestivo es fundamentalmente por diseminacin hematgena y linftica micobacteriemia en la primoinfeccin tuberculosa-. Una posibilidad muy remota en la actualidad es que la TB intestinal se adquiera por ingestin de leche contaminada con M. tuberculosis variedad M. bovis -. Otra forma posible de adquirirla es como infeccin secundaria a un foco primario activo localizado en los pulmones, por deglucin de secreciones bronquiales contaminadas. Tambin puede ser secundaria a diseminacin a partir de focos contiguos primarios localizados en genitales.
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El germen despus de ser ingerido pasa al estomago, pero por su caracterstica de ser un bacilo acido alcohol resistente (BAAR), no es destruido por los jugos gstricos. Alcanza el leon terminal -donde el tejido linftico es ms abundante- y se aloja en las glndulas intestinales produciendo inflamacin y ulceracin de la mucosa. Luego, los fagocitos lo trasladan a las placas de Peyer, donde forma lesiones tuberculoides junto a otras clulas de tejido linftico. Cuando estos tubrculos se necrosan, liberan bacilos que invaden los ganglios linfticos. Los ganglios aumentan de tamao por hiperplasia, se calcifican, se necrosan o caseifican. Microscpicamente la forma hiperplsica existe en 70% de los casos y la forma ulcerativa o mixta en el 30% restante. La mucosa intestinal despus de ulcerarse tiende a cicatrizar en medio de una fibrosis importante, con bloqueo de los canales linfticos, lo que compromete el calibre de la luz intestinal creando zonas de engrosamiento y estenosis4.
Patologa
1.- Tuberculosis intestinal: desde el punto de vista macroscpico, la TB intestinal puede dividirse en cuatro formas: Ulcerativa: se observa en el 60% de los pacientes, existen mltiples lesiones ulceradas superficiales que se ubican perpendiculares al dimetro mayor intestinal, con un tamao que oscila entre 2 mm y 2 cm. Hipertrfica: ocurre en el 10% de los pacientes, se caracteriza por reas de cicatrices y fibrosis que adquieren apariencia de masas, por lo que puede confundirse con un carcinoma. Ulcero hipertrfica: se presenta en el 30% de los pacientes, aqu se combinan ulceras con reas de cicatrices y fibrosis. Cicatrizal pura o fibrtica: representan el estadio final evolutivo de las formas anteriores. El intestino aparece engrosado con una masa inflamatoria que rodea el rea ileocecal y zonas de inflamacin activa, con estenosis y a veces fistulas. La serosa suele estar cubierta por mltiples tubrculos amarillentos de 2 a 4 mm de dimetro. La mucosa intestinal es hipermica, edematosa y ulcerada, ocasionalmente con patrn en empedrado, que hace sospechar de enfermedad de Crohn5. 2.- Tuberculosis peritoneal: En el peritoneo visceral y parietal se forman pequeos tubrculos que producen lquido asctico de color amarillento pajizo (Fig. 1). Adems de la reactivacin de focos latentes implantados en el peritoneo, pueden producirse por la ruptura a la cavidad peritoneal de material caseoso de
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Figura 1. Tuberculosis peritoneal. Aspecto laparoscpico de la enfermedad afectando el peritoneo visceral12.
ganglios linfticos afectados. Estos ndulos tambin se localizan entre las asas intestinales y ocasionan adherencias mltiples que favorecen el enquistamiento de la ascitis. Paralelamente, son afectados los ganglios linfticos mesentricos y paraarticos, aumentando de volumen y formando conglomerados que pueden sufrir necrosis de caseificacin6. Al examen microscpico, el aspecto de los granulomas tuberculosos es tpico, conformado por clulas epiteloides y multinucleadas, con linfocitos rodeando al foco necrtico caseificado. La capa muscular usualmente esta indemne, la sub mucosa es el lugar de mayor actividad inflamatoria, lo que indica que el acceso del bacilo podra ocurrir por va linftica.
Clnica
La TB digestiva en general, con sus variantes intestinal, peritoneal y mesentrica, con o sin compromiso de otros rganos, es un padecimiento crnico cuyos sntomas y signos son inespecficos, puede imitar una gran variedad de desordenes abdominales, incluyendo patologa neoplasia, o inflamatoria intestinal inespecfica7. La clnica en general, consiste en un sndrome constitucional de evolucin subaguda con prdida de peso, astenia y anorexia. Se asocia con febrcula de predominio vespertino, sudoracin nocturna y malestar general progresivo. Tras la reactivacin de la enfermedad, tanto el peritoneo parietal como el visceral se cubren de lesiones tuberculoides, y un 97% de los pacientes presenta ascitis al momento del diagnostico. Esta es la forma hmeda de la enfermedad, por otro lado, solo un 3% de los pacientes presentan la forma seca, con predominio del componente adherencial y fibroso. Una quinta parte de los casos presentan adems cirrosis heptica concurrente, por lo que el diagnostico se confunde, interpretndose que se trata de una enfermedad secundaria a hipertensin portal. La presentacin puede ser aguda en algunos casos, pero en general es crnica e insidiosa en reas donde la TB es endmica. El diagnostico clnico inicial correcto se establece solo en el 50% de los casos. La duracin de los sntomas
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antes de la admisin, trmino medio, es de alrededor de 2 meses. El cuadro clnico debuta en el 82% de los pacientes con distensin abdominal, de los cuales, un 97% se relaciona con ascitis exudativa. Otro sntoma importante es la fiebre que se presenta en el 74% de los casos, prdida de peso 62%, dolor abdominal 58%, diarreas 18%. Otros sntomas son malestar abdominal indefinido, anorexia, nauseas, vmitos y sensacin de peso en el hemiabdomen inferior. Sntomas respiratorios concomitantes como tos, expectoracin, y disnea se dan en cerca del 50 % de los casos7. En el examen fsico es frecuente encontrar sensibilidad abdominal a la palpacin, junto a masa palpable en flanco derecho en 25 a 30 % de los casos , que junto a la presencia de sintomatologa de obstruccin intestinal, constituyen las principales causas de duda diagnostica en relacin a un abdomen agudo, y son los principales motivos de exploracin quirrgica, que la mayora de las veces, al margen de confirmar el diagnstico, no cambia sustancialmente la evolucin de la enfermedad ni resuelve totalmente el cuadro oclusivo o suboclusivo y menos la ascitis, por el contrario, en muchos casos agrava la evolucin del enfermo y expone a serias complicaciones, especialmente la produccin de fstula intestinal o abscesos intraabdominales8.
Formas clnicas de la tuberculosis digestiva en relacin con abdomen agudo
1.- TB intestinal: Es la forma de presentacin ms frecuente de TB digestiva y afecta a la regin ileocecal en ms del 90% de los casos. El cuadro clnico suele ser insidioso, aunque en un 20 a 30% de los casos es agudo y asociado a complicaciones. El sntoma ms frecuente es el dolor abdominal (70-80%), distensin abdominal, diarrea y menos frecuentemente nuseas y vmitos. Al examen fsico: masa abdominal (20-40%), especialmente localizada en fosa iliaca derecha. Las complicaciones ms frecuentes de la TB intestinal son la obstruccin intestinal aguda o subaguda y la hemorragia digestiva masiva, es posible tambin la formacin de fstulas de todo tipo. La perforacin intestinal es poco frecuente, aunque su incidencia es mayor en pacientes con SIDA. Se debe realizar diagnostico diferencial con la enfermedad de Crohn, ameboma, carcinoma de colon y carcinoma de ovario. Tambin con infeccin por Yersinia enterocoltica, histoplasmosis y abscesos periapendiculares. La afectacin del colon o del apndice cecal en forma aislada es rara (10%). Se presenta con cuadros suboclusivos o episodios de hemorragia digestiva baja. Ocasionalmente puede presentarse con perforacin y peritonitis secundaria, especialmente cuando existe compromiso apendicular.
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La afectacin duodenal y gstrica son tambin muy raras, ocasionalmente pueden manifestarse como un cuadro oclusivo agudo, ya sea por obstruccin intrnseca de la luz duodenal, secundaria al crecimiento de las lesiones, o por compresin extrnseca a partir de ganglios adyacentes2. 2.- TB peritoneal: Se manifiesta por distencin abdominal y ascitis, y frecuentemente se asocia a una TB genital activa, rara vez adopta el carcter de abdomen agudo, aunque en ocasiones, la distencin abdominal y el dolor importante pueden motivar la indicacin errnea de ciruga de urgencia. El problema con la TB peritoneal es fundamentalmente diagnstico, en este sentido es fundamental el estudio e interpretacin correcta del lquido asctico y la laparoscopa diagnstica que se tratarn a continuacin2.
Diagnstico
El diagnostico definitivo solo puede establecerse con la identificacin del bacilo tuberculoso en los tejidos afectados (Fig.2).
Figura 2. Histopatologa: granulomas de caseificacin con presencia del bacilo tuberculoso acido alcohol resistente (flechas)12.
Clnicamente el diagnostico es muy difcil de integrar, ya que la sintomatologa de la TB abdominal especialmente si es secundaria- est frecuentemente acompaada por sntomas correspondientes al aparato respiratorio o genital. Los exmenes habituales de laboratorio son totalmente inespecficos: anemia y ligera leucocitosis, en el 20% de los casos existe hipoproteinemia. La reaccin de Mantoux orienta muy poco, de ser positiva, solo indica exposicin previa al bacilo tuberculoso pero no enfermedad. La tincin de Zhiel-Nielseen para identificar a los BAAR tiene una sensibilidad muy baja cercana al 5% en muestras de origen digestivo. Los cultivos en medio de Lwestein son positivos en 20 a 40 das, por lo que en abdomen agudo no son prcticos. La deteccin de ADN de micobacteria por PCR es una tcnica rpida, permite el diagnstico en 48 a 72 horas y es muy eficaz2.
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Estudios citoqumicos y microbiolgicos en lquido asctico
Durante los ltimos aos se han descrito diversos marcadores metablicos e inmunolgicos de infeccin tuberculosa. El anlisis bioqumico del lquido asctico es muy importante, tres parmetros deben considerarse en el diagnstico de TB peritoneal: gradiente de albmina entre el suero y lquido asctico, ADA y CA 125. En el caso de la TB peritoneal el gradiente albmina/suero es menor de 1.1, demostrando una concentracin elevada de protenas en el lquido asctico. El dosaje de adenosindesaminasa (ADA) -enzima que interviene en el catabolismo de las bases pricas- es importante. Valores elevados de esta enzima en el lquido asctico tienen un valor predictivo de hasta un 90%. En zonas endmicas un valor de corte de 30 U/L, tiene una sensibilidad y especificidad de 94 y 92% respectivamente. El CA125 es un marcador tumoral del carcinoma de ovario y ginecolgico, diversos estudios han demostrado que se encuentra tambin elevado, en suero y liquido asctico de los pacientes con peritonitis tuberculosa, postulndose que, podra ser utilizado en el diagnostico de la enfermedad, la normalizacin de sus valores tambin servira como marcador de respuesta al tratamiento tuberculosttico2,9,10. Otro examen es la deteccin por ELISA de anticuerpos tipo IgG contra el antgeno A60 del bacilo tuberculoso, tiene un 50 a 80% de sensibilidad en distintos estudios.
La radiografa de trax normal no excluye la enfermedad gastrointestinal o peritoneal. Si muestra evidencias de TB activa o cicatrizal (15 a 20%) ayuda a sospechar en el diagnostico de TB abdominal. La radiografa de abdomen simple es poco til, aunque se pueden evidenciar signos indirectos como dilatacin de asas intestinales, niveles hidroaereos, ascitis y calcificaciones. (Fig. 3).
Figura 3. Tuberculosis peritoneal. Radiografa de abdomen simple en una paciente con cuadro de suboclusin intestinal. Los hallazgos ms comunes corresponden a dilatacin de asas intestinales, edema de la pared intestinal y niveles hidroareos.
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La ultrasonografa nos puede aportar datos caractersticos de TB abdominal, como ser, engrosamiento y nodularidad del peritoneo y del epipln mayor, linfadenopatas con resalte perifrico, ascitis de alta densidad difusa o localizada, con septos finos y tractos incompletos de fibrina, que segn algunos especialistas, serian determinantes en el diagnstico, evitando una exploracin quirrgica diagnstica innecesaria11. La TC abdominal puede evidenciar con mayor precisin que la ecografa, adenopatas, hepatoesplenomegalia y ascitis de alta densidad, as como engrosamiento de la pared del colon e intestino delgado, y en ocasiones, podra demostrar trayectos fistulosos11 (Fig. 4).
Figura 4. TC abdominal en una paciente con diagnstico de tuberculosis peritoneal manifestada por suboclusin intestinal y ascitis. Las imgenes muestran ascitis tabicada, dilatacin de asas intestinales y severo engrosamiento del peritoneo visceral y parietal.
Laparoscopa diagnstica
Cuando persiste la duda diagnostica y los exmenes de laboratorio e incluso los de imagen no son capaces de establecer un diagnstico definitivo, debe recurrirse a la laparoscopia y o laparotoma diagnstica, que son los estudios diagnsticos de la peritonitis tuberculosa. Las imgenes tpicas son la presencia de ndulos pequeos, de varios milmetros de dimetro, de aspecto cremoso o en granos de mijo, que pueden confluir y se encuentran sobre la superficie del peritoneo visceral y parietal (Fig. 1). Existe una variante, que es la forma fibroadhesiva, en la que existen adherencias entre las dos superficies peritoneales y entre ellas y la superficie heptica2. El estudio anatomopatolgico de la muestra de biopsia obtenida, ofrece el diagnstico de certeza. El hallazgo ms significativo es la presencia de granulomas de caseificacin.
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Tratamiento
El tratamiento de la TB peritoneal y gastrointestinal es mdico, de preferencia con medicamentos especficos para esta infeccin. La quimioterapia est indicada en todos los casos, quedando el tratamiento quirrgico reservado para las complicaciones que as lo exijan. El esquema ms aceptado es el propuesto por el Centro de Control de Enfermedades de Atlanta, EEUU, que consiste en usar cuatro drogas de inicio: Rifampicina 10-20 mg/kg/da; Isoniazida 5 mg/kg/da; Etambutol 1520 mg/ kg/da y Pirazinamida 30-35 mg/kg/da o Estreptomicina 15 mg/kg/da. Este tratamiento dura 2 meses y luego se contina 6 meses ms con dos o tres de las drogas mencionadas. Se han descrito casos de TB multiresistente a los esquemas actuales, ya sea por resistencia primaria del M. tuberculosis (13.4%) o por resistencia secundaria debida a falta de adherencia al tratamiento. Nuevos medicamentos derivados de las fluoroquinolonas, como la levofloxacina , la sparfloxacina, ofloxacina, moxifloxacina; derivados de la rifampicina como el rifabutin y el rifapentine; macrlidos como la claritromicina y azitromicina; y otros como la cicloserina, protiamida, capreomicina, clofacimina, linezolid y telitromicina combinados con las drogas ya conocidas, son alternativas para la resolucin de este problema. El uso de corticoides no est justificado en la TB digestiva, excepto en algunas circunstancias especiales como el shock sptico, TB miliar grave, y afeccin simultnea multiorgnica, especialmente meningitis tuberculosa. La ciruga, como ya dijimos, est reservada para el manejo de las complicaciones y en casos de duda diagnostica. Podra resolver algunos casos de obstruccin, perforacin libre o localizada, abscesos, fistulas y hemorragia, complicaciones que pueden ocurrir durante el tratamiento mdico. De todas maneras, han surgido en los ltimos aos una serie de alternativas teraputicas en estas situaciones en base a la endoscopia y radiologa intervencionista, que debern ser evaluadas y aplicadas por profesionales expertos. Cuando la ciruga es inevitable, se recomienda limitarse a procedimientos lo ms conservadores posibles2,9.
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XIX.2
Fiebre Tifoidea y Abdomen Agudo
Valeria Pabn Escbar
Introduccin
Hasta la dcada de los 90, la fiebre tifoidea constitua una patologa prevalente y con una alta incidencia en los pases en vas de desarrollo. La evolucin de esta patologa, desde su descubrimiento a inicios del siglo XX, se desarroll con la descripcin de sus caractersticas de presentacin clnica, el descubrimiento e innovacin de diferentes mtodos de diagnstico -cada vez ms actualizados y con mayor sensibilidad y especificidad- y la identificacin de tratamientos especficos con muy buena respuesta. Durante esta evolucin en el tiempo, tambin se detectaron una serie de complicaciones propias de la enfermedad que llevaron a mayores investigaciones, dando como resultado en la actualidad, un control casi total de la enfermedad as como de sus complicaciones. La fiebre tifoidea no diagnosticada ni tratada oportunamente puede complicarse con perforacin intestinal y producir un cuadro de abdomen agudo de evolucin grave y de no fcil diagnostico ni tratamiento. Por eso es muy importante tener en mente los aspectos ms importantes de la epidemiologa, etiopatogenia, clnica, diagnostico y tratamiento de esta enfermedad, que nos orienten hacia la toma de decisiones oportunas.
Concepto
La fiebre tifoidea es una enfermedad infecciosa, sistmica, aguda y febril cuyos principales sntomas se presentan en el intestino delgado (leon terminal) y con manifestaciones extraintestinales asociadas (afectacin sistmica). Es causada por la Salmonella entrica serotipo typhi. Existen otros serotipos que condicionan una paratifoidea con menor afectacin sistmica: Salmonella paratyphi en sus serotipos A, B (S. schotmuller) y C (S. hirschfeldii), y Salmonella typhimurium. La Salmonella typhi es un bacilo Gram negativo de la familia de las enterobacterias. Existen distintas especies, ya mencionadas, que pueden ser bioqu480
XIX.2 Fiebre Tifoidea y Abdomen Agudo
micamente similares pero que se diferencian por la especificidad en sus antgenos. La bacteria es positiva para el antgeno lipopolisacrido O9 y O12 y el antgeno de la protena flagelar Hd. La presencia del antgeno Vi es especfica de la Salmonella typhi, que determina una virulencia mayor en relacin a los Vi negativos.
Epidemiologa
Segn reportes de la Organizacin Mundial de la Salud para el 2004, se estableci un incidencia de 22 millones de casos por ao en pases en desarrollo con una mortalidad de 210.000. Esta enfermedad es ms frecuente en los pases en vas de desarrollo, donde an existe falta de agua potable y deficiencia en las condiciones socioeconmicas e higinico-dietticas, como consecuencia de la pobreza, donde adems existe una carencia de asistencia mdica, lo que repercute en las complicaciones de esta enfermedad. Como casos especficos se report una tasa incidencia anual de fiebre tifoidea de 198/100.000 habitantes en Mekong Delta (Vietnam) y de 980/100,000 habitantes en Delhi, India. En Bolivia, por las condiciones de pobreza existentes, aun se ven casos de fiebre tifoidea, aunque en menor proporcin que en anteriores dcadas.
Etiopatogenia
Los mecanismos anatmicos y fisiopatolgicos que desencadenan la enfermedad se inician a partir de la ingestin de agua y/o comida contaminada por la bacteria (dosis infecciosa: entre 1000 a 1 milln de organismos). La bacteria penetra en la mucosa del intestino delgado, donde se adhiere a las clulas de la mucosa, especialmente a las clulas M -clulas epiteliales especializadas, localizadas en la placas de Peyer del leon terminal-. Luego pasan hacia los vasos linfticos, los ganglios mesentricos y al torrente sanguneo sin producir una afeccin local evidente. La infeccin inicial a nivel del tracto digestivo es seguida por la multiplicacin de los microorganismos en el sistema retculo endotelial y en los macrfagos con una incubacin de 1 -14 das de duracin. En esta etapa, en la mayora de los casos puede ocurrir el control de la infeccin con la eliminacin completa de las bacterias, pero en un 20% de los pacientes, la infeccin sigue su curso, con bacteriemia recurrente, secundaria a la infeccin sistmica, dando inicio a la fase sintomtica de la enfermedad.
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El tracto intestinal puede ser sembrado por diseminacin directa (infeccin primaria), as ocurre en las placas de Peyer del leon terminal al ingerir alimentos contaminados con la bacteria o a travs de la bilis contaminada desde la vescula biliar, en los casos de salmonellosis crnica con reservorio biliar. Sigue la invasin, con hiperplasia del sistema reticuloendotelial, incluidos ganglios linfticos, hgado y bazo. Los folculos linfoides del intestino delgado y las placas de Peyer a nivel del leon terminal, se tornan hiperplsicos, con infiltracin de macrfagos, linfocitos y eritrocitos. Puede existir ulceracin y paso de las bacterias a travs de la submucosa hacia la luz intestinal eliminando gran cantidad de grmenes. Existe la teora de que a medida que la pared intestinal es afectada, se produce un adelgazamiento progresivo con mayor riesgo de perforacin transmural hacia la cavidad peritoneal. Sin embargo otros autores mencionan que la patogenia para la perforacin intestinal es an desconocida. La erosin hacia los vasos sanguneos es causa de la hemorragia digestiva en esta enfermedad. Los estudios de Chuttani y cols., muestran que, la fiebre tifoidea causa en general, un cuadro agudo sin mayores repercusiones anatmicas ni fisiolgicas en el intestino normal a largo plazo (malabsorcin o dao celular crnico), con una recuperacin rpida y total de la funcin intestinal, una vez resuelto el cuadro.
Clnica
La presentacin clnica puede variar dependiendo de la poblacin estudiada. En zonas endmicas, afecta principalmente a nios y adultos jvenes en edades comprendidas entre los 5 25 aos. As mismo, existe una estrecha relacin entre la virulencia de la bacteria y la respuesta sintomtica. Un 60 a 90 % de las personas con tifoidea pueden no requerir atencin mdica y recibir solamente un tratamiento ambulatorio. El resto de los pacientes por lo general, presentarn el cuadro clsico, manifestado por periodos de una a cuatro semanas de duracin. Ingerida la bacteria, existe un periodo de incubacin que dura entre 1 a 14 das (rango: 3 a 60). Durante la primera semana existe fiebre, cefalea, malestar general y dolor abdominal inespecfico localizado en el cuadrante inferior derecho pudiendo ser tambin difuso. El pulso ser ms bajo de lo esperado en caso de fiebre, en muchas reas endmicas no se lo considera como patognomnico de la enfermedad. El hbito intestinal puede ser normal en el 50% de los casos. En nios es ms frecuente la diarrea y en adultos la constipacin. Al final de esta etapa, puede
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detectarse hepatoesplenomegalia y una erupcin cutnea clsica llamada rosola tfica, especialmente en abdomen y trax anterior. Posteriormente aparece deterioro del estado general asociado o no a confusin y letargia con mayor dolor y distensin abdominal.
Diagnstico
Para el diagnstico de esta enfermedad es necesario tener en cuenta algunos exmenes complementarios, ya que la clnica por si sola puede ser variable y poco evidente.
Cultivos
El hemocultivo es la prueba diagnstica estndar o prueba diagnstica primaria, sin embargo, se debe tener en cuenta que el volumen de muestra debe ser de al menos 15 ml para tener una mejor sensibilidad (60-90%). Hemocultivos vs cultivos de medula sea: Se ha establecido que el recuento bacteriano en pacientes con un cuadro agudo de fiebre tifoidea, tienen una concentracin media de 1 bacteria/ ml de sangre y alrededor de 10 bacterias/ ml en el aspirado de medula sea, por lo tanto, la sensibilidad es mayor para los cultivos de mdula sea. Los cultivos de heces (positivos en el 30% de los pacientes), orina, faringe, piel -rosola tfica- y de aspirados intestinales, tambin son posibles, aunque la sensibilidad y especificidad son muy bajas. Madhulika y cols. identificaron que los cultivos de las biopsias de leon pueden identificar a la bacteria y podran ratificar la etiologa de la perforacin. Sin embargo, los cultivos pueden ser negativos, poniendo en cuestin la etiopatogenia de la perforacin intestinal.
Prueba de Widal
El test de aglutininas o prueba de Widal, se realiza para detectar los antgenos somtico (O) y flagelar (H) de la Salmonella, pero no es especfica del serotipo typhy, pudiendo ser positiva para las otras variedades de Salmonella y otras enterobacterias, lo cual disminuye su sensibilidad y por consiguiente su utilidad. Son importantes ttulos O: 1/320 y H: 1/640, asociados a clnica sugerente de la enfermedad. La aglutinacin del antgeno Vi tiene una sensibilidad reportada del 70-80% con una especificidad de 80-95%.
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La reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) en sangre, ha sido utilizada para la deteccin de Salmonella typhi, pero resulta poco prctica y costosa, especialmente en reas endmicas.
Tratamiento
Antibioticoterapia
A partir del ao 1948, con la introduccin del cloramfenicol, se estableci el tratamiento antibitico de la fiebre tifoidea asociada en muchos casos a la estreptomicina y a la penicilina, con una importante disminucin de la mortalidad. En la actualidad, el tratamiento establecido para la fiebre tifoidea no complicada consiste en tratamiento antibitico por va oral. Primera lnea: Fluoroquinolonas (15mg/kg) por 5 a 7 das. Resistencia: Azitromicina (8-10mg/kg) por 7 das. Segunda lnea: Cloramfenicol (50-75mg/kg) por 7 a 21 das. Amoxicilina (75-100mg/kg) por 14 das. Trimetropim-sulfametoxazol por 14 das. Resistencia: Azitromicina, Cefalosporinas de tercera generacin. El antibiograma puede simplificar la eleccin del frmaco a utilizar. En casos de fiebre tifoidea severa o complicada el tratamiento deber ser por va parenteral, reponiendo fluidos y sangre, para mantener el equilibrio hidroelectroltico, lo cual es primordial en presencia de sepsis o alteracin del estado general. Primera lnea: Fluoroquinolonas, Cefotaxima (80mg/kg) o Ceftriaxona (60mg/kg). Segunda lnea: Cloramfenicol, Ampicilina, Ceftriaxona + Fluoroquinolonas, por perodos ms prolongados (10 a 14 das).
Vacuna
Actualmente existe la vacuna contra la fiebre tifoidea que fue introducida por primera vez en el ao 1986. Luego se incentiv la investigacin y su utilizacin en los aos 60. La vacuna proporciona una proteccin de alrededor del 51-88% en nios y adultos jvenes. Est recomendada en pases con alta incidencia de fiebre tifoidea (Africa, India), principalmente en aquellos en vas de desarrollo y con limitacin en el acceso al agua potable.
Complicaciones digestivas graves de la fiebre tifoidea
Entre la tercera y cuarta semana de la enfermedad y sin relacin con la severidad de la misma, algunos casos pueden reunir las caractersticas de un
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abdomen agudo, pudiendo existir signo de rebote insinuado y datos claros de peritonismo, que caracterizan al inicio de las posibles complicaciones graves intestinales como ser la hemorragia digestiva y la perforacin intestinal. Son cuadros de manejo mdico en su inicio y que en un bajo porcentaje requerir un tratamiento quirrgico. Estas complicaciones pueden presentarse en un 10-15% de los pacientes, principalmente cuando la enfermedad se manifiesta con un cuadro agudo y febril persistente con ms de dos semanas de duracin.
Hemorragia digestiva
Ocurre en el 10% de los pacientes, y puede ser un signo premonitorio de perforacin intestinal. Resulta de la necrosis de las placas de Peyer en el leon terminal con erosin de los vasos de la pared intestinal (Fig.1). Puede presentarse como un sangrado masivo o ser paulatino y evidenciado con las deposiciones. La mayora de las veces puede ser autolimitada y no necesitar de transfusin sangunea, respondiendo bien al tratamiento antibitico instaurado.
Figura 1. a) Endoscopa leon terminal normal. b) Detalle de la mucosa normal con magnificacin. c,d) Hemorragia digestiva a nivel de leon terminal8.
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Perforacin intestinal
Es una seria pero infrecuente complicacin de la fiebre tifoidea, cuya fisiopatologa an no est claramente definida. Podra deberse a necrosis de la placas de Peyer con erosin transmural (Fig. 2). Ocurre en un 0.5 a 15% de los casos, Parry la describe en 1 a 3% de los casos en pacientes hospitalizados.
Figura 2. Ileon terminal: a) Aspecto macroscpico caracterstico de las placas de Peyer ulceradas en la fiebre tifoidea. b) Histopatologa8.
Clnicamente se manifiesta por incremento agudo del dolor abdominal o bien por dolor progresivo localizado en el cuadrante inferior derecho del abdomen, distensin abdominal, taquicardia, pulso filiforme, hipotensin y en algunos casos alteracin del sensorio propio de la encefalitis tfica. Horas ms tarde pueden evidenciarse datos clnicos de peritonitis y empeoramiento del estado general. Puede tambin no existir correlacin clnico quirrgica, con falta de distensin abdominal y ruidos intestinales normales en presencia de un cuadro de peritonitis severa en el acto quirrgico (Fig. 3). Para la identificacin de las complicaciones principalmente a nivel gastrointestinal ser indispensable la realizacin de una radiografa simple de abdomen de pie o una ecografa de rastreo abdominal para evaluar la presencia de neumoperitoneo o la deteccin de lquido libre en cavidad abdominoplvica en los casos de perforacin intestinal.
Figura 3. leon terminal: Hallazgo intraoperatorio. Peritonitis difusa secundaria a perforacin intestinal en la fiebre tifoidea9.
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Una vez definida la perforacin intestinal, por la clnica y los estudios complementarios, la conducta quirrgica debe ser inmediata, aunque se conocen reportes con tratamientos ms conservadores como el lavado peritoneal ms antibioticoterapia La peritonitis generalizada es el hallazgo ms frecuente. La mayora de los pacientes presenta perforacin intestinal nica, pero se han descrito casos con perforaciones mltiples afectando en forma segmentaria el leon distal. En 1891, Weller Van Hook fue el primero en proponer la ciruga en los casos de perforacin intestinal por fiebre tifoidea. Fue a partir del los aos 1885 hasta 1949 que se observ un disminucin de la tasa de mortalidad de alrededor de 29%. En la actualidad la tasa de mortalidad en pacientes con perforacin intestinal contina siendo elevada variando entre un 10-32%. Varios procedimientos podrn ser realizados, desde una sutura primaria, hasta la reseccin intestinal. Los detalles tcnicos de la ciruga escapan al propsito de esta comunicacin.
Complicaciones extraintestinales de la fiebre tifoidea
Entre las complicaciones extraintestinales de la fiebre tifoidea (Cuadro 1), la afectacin neurolgica es la que causa la manifestacin clnica ms evidente con afectacin aguda y severa que compromete el estado general y el sensorio manifestados principalmente por delirio y desorientacin durante los picos febriles. Cuadro 1. Complicaciones extraintestinales en la fiebre tifoidea
Abdominales Cardiovasculares Neuropsiquitricas Respiratorias Hematolgicas Otras Colecistitis aguda, Hepatitis Endocarditis, miocarditis Encefalopata, delirium, psicosis, meningitis Bronquitis aguda, neumona. Anemias, CID Abscesos, faringitis, aborto espontneo
Colecistitis aguda tfica
En relacin al abdomen agudo es importante mencionar la colecistitis aguda tfica. Si bien una infeccin bacteriana vesicular primaria es rara, se han descrito casos asociados a infecciones sistmicas previas por Salmonella tiphy. Es un cuadro de rara presentacin en adultos, ms frecuente en nios, atribuida a la virulencia de la S. tiphy y a la multiresistencia a los antibiticos. Clnicamente es cuadro de colecistitis aguda clsico con dolor abdominal intenso en el hipocondrio derecho, signo de Murphy positivo que por lo general no cede al uso de analgsicos y fiebre persistente.
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Existen algunos criterios ecogrficos que podran sugerir un cuadro de colecistitis aguda tfica: pared vesicular mayor a 3mm, distensin vesicular, lquido perivesicular y ausencia de litiasis (Fig. 4).
Fig. 4 a y b. Hallazgos ecogrficos en la colecistitis aguda tfica: dilatacin de la vescula biliar alitisica, edema y engrosamiento de la pared con signo de doble pared (flechas).
El tratamiento de la colecistitis aguda tfica es mdico, con antibioticoterapia prolongada de preferencia endovenosa con ciprofloxacina como tratamiento de eleccin. El seguimiento clnico y ecogrfico debe ser estricto, ya que existen casos que requerirn un tratamiento quirrgico asociado por el riesgo de gangrena, necrosis y perforacin vesicular.
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XIX.3 Vasculitis Compromiso Digestivo y Abdomen Agudo
XIX.3
Vasculitis Compromiso Digestivo y Abdomen Agudo
En la Prpura de Schnlein-Henoch, Poliarteritis Nodosa y Lupus Eritematoso Sistmico
Concepto
Vasculitis es la inflamacin no infeccin- de la pared de los vasos (arterias, arteriolas, vnulas y capilares). Tiene varias causas y pueden ser afectados vasos de todo tipo, calibre y de cualquier rgano de la economa, por lo que puede manifestarse por una amplia variedad de sntomas y signos. Al comprometer en ocasiones la vasculatura de vsceras y rganos abdominales vasculitis mesentrica-, pueden causar manifestaciones digestivas, que generalmente adquieren las caractersticas de abdomen agudo.
Clasificacin
Las vasculitis han sido clasificadas de acuerdo al tamao de vaso predominantemente afectado, pudiendo existir sin embargo una sobreposicin de las diferentes vasculitis, debindose tener esto en cuenta antes de proponer un diagnstico especfico. Especialmente destacar que solamente las vasculitis de vasos pequeos, adems de afectar a las arterias, son las nicas que afectan a arteriolas, venas, vnulas y capilares. (Cuadro 1).
Mecanismos fisiopatolgicos propuestos en las vasculitis
Son dos: el mecanismo inflamatorio, que propone una vasculitis leucocitoclstica secundaria al depsito de inmuno-complejos en las paredes de los vasos, y el mecanismo trombtico sugiere una vasculitis causada por trombosis de los vasos secundaria a una vasculopata no inflamatoria asociada con anticuerpos antifosfolipdicos circulantes. La activacin del complemento es el mecanismo clave de las vasculitis mesentricas mediadas por inmuno-complejos.
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Cuadro 1. Principales categoras de vasculitis (Modif. de 6)

Vasculitis de vasos grandes Arteritis de clulas gigantes Arteritis de Takayasu Vasculitis de vasos medianos Poliarteritis nodosa (PAN) Enfermedad de Kawasaki Vasculitis de vasos pequeos Vasculitis de vasos pequeos por immuno-complejos Prpura de Schnlein-Henoch (PSH) Vasculitis-Lupus Eritematoso Sistmico (LES) Vasculitis inducida por drogas-inmunocomplejos Vasculitis inducida por infeccin-inmunocomplejos Enfermedad de Adamantiades- Behcet Sndrome de Goodpasture Vasculitis reumatoide Vasculitis-Sndrome de Sjgren Vasculitis de vasos pequeos asociadas a ANCA (Autoanticuerpos citoplsmicos antineutroflicos) Poliangitis microscpica Granulomatosis de Wegener Sndrome de Churg-Strauss Vasculitis asociadas a ANCA inducidas por drogas Vasculitis paraneoplsicas de vasos pequeos Vasculitis linfoproliferativa inducida por neoplasia Vasculitis mieloproliferativa inducida por neoplasia Vasculitis inducida por carcinoma Vasculitis-Enfermedad inflamatoria intestinal
(Vasos grandes: aorta y grandes ramas arteriales destinadas a regiones principales del organismo (Ej. extremidades, cabeza y cuello). Vasos medianos: arterias principales de vsceras y sus ramas. Vasos pequeos: pequeas arterias, arteriolas, vnulas y capilares. Es importante apuntar que las tres categoras afectan las arterias, y nicamente las vasculitis de vasos pequeos tienen predileccin por vasos ms pequeos que las arterias).
Sntomas y signos generales en las vasculitis
Son comunes a todas las formas de vasculitis signos y sntomas de afeccin sistmica y de mltiples rganos y sistemas: gastrointestinal, renal, cutneo, msculoesqueltico, neurolgico, pulmonar, otorrinolaringolgico etc. En general son comunes la fiebre, el dolor abdominal, mialgias, artralgias, neuropata perifrica, urticaria, compromiso del estado general, sinovitis, etc. En cuanto a los sntomas abdominales y al abdomen agudo, el dolor abdominal se explica por la inflamacin y ulceracin necrotizante de los pequeos vasos de las vsceras abdominales (Fig. 1). Son complicaciones graves la intususcepcin, la perforacin intestinal y la pancreatitis aguda. Las lesiones isqumicas ulceradas en el intestino pueden causar tambin dolor abdominal y presencia de sangre en las heces. La lesin histopatolgica caracterstica de las lesiones en piel es la angetis leucocitoclstica (Fig. 2).
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Figura 1. Esquema demostrativo del mecanismo de produccin de los sntomas digestivos en las vasculitis7 Figura 2. Angeitis leucocitoclstica. Lesin histopatolgica clsica en las vasculitis5
Factores gatillo
Se consideran factores desencadenantes de las vasculitis en general: infecciones bacterianas, infeccin por citomegalovirus, eosinofilia, AINES, qumicos, partculas metlicas, virus animales, parasitosis, cafena, ejercicio, inhibidores de la 4-fosfodiesterasa, adenosindifosfato, alimentos y hierbas medicinales.
Diagnstico en el abdomen agudo por vasculitis
a) Es de suma importancia afirmar que, todas las formas de vasculitis mencionadas en la Tabla 1, en algn momento de su evolucin pueden destacarse por sus manifestaciones digestivas y en ocasiones por un cuadro de abdomen agudo de variable intensidad e importancia. b) El primer paso en el diagnstico es establecer si es una vasculitis la causa del abdomen agudo. El segundo paso es poder definir el diagnstico especfico de la enfermedad. c) El diagnstico especfico exige el anlisis integrado de los antecedentes (condiciones y enfermedades relacionadas con vasculitis), la clnica, el laboratorio con la investigacin de la presencia, pero especialmente de la exclusin de parmetros caractersticos para cada una de las vasculitis (IgA, crioglobulinas, ANCA, anticuerpos antinucleares, complemento, etc.), y
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los estudios inmunohistopatolgicos de los rganos y tejidos afectados. d) Los signos y sntomas de las vasculitis son muy variados, y la mayora de ellos estn presentes en las diversas variedades de vasculitis, con algunas particularidades que describiremos ms adelante, para las tres formas que nos interesan en abdomen agudo, la vasculitis mesentrica en la prpura de Schnlein-Henoch (PSH), la vasculitis mesentrica en la poliarteritis nodosa (PAN) y la vasculitis mesentrica en el lupus eritematoso sistmico (LES). e) El advenimiento de la TC permite en la actualidad visualizar tanto la pared como la vasculatura intestinal y por lo tanto, constituye un valioso recurso en el diagnstico de las vasculitis. Los hallazgos en la TC abdominal son caractersticos: dilatacin intestinal, engrosamiento localizado o difuso de la pared del intestino, ascitis, el signo de diana (doble halo) y el signo del peine (ingurgitacin vascular) (Fig. 3). El compromiso del duodeno mostrando estos cambios, es casi siempre indicativo de vasculitis. f) Establecer un diagnstico preciso es de vital importancia, con el propsito de iniciar un tratamiento precoz y evitar una intervencin quirrgica innecesaria, adems porque el pronstico es muy diferente, para cada una de las diferentes vasculitis.
Figura 3. Vasculitis: hallazgos en la TC abdominal contrastada, a) esquema de rganos afectados b) afectacin de la vasculatura mesentrica con edema e ingurgitacin y signo del peine (flecha). c) dilatacin, edema y engrosamiento del duodeno, d) intestino delgado e), colon y f) recto, con el signo de diana o signo de doble halo (flechas)7.
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Tratamiento del abdomen agudo por vasculitis
a) Pocos pacientes desarrollan vasculitis gastrointestinal, consecuentemente, no es posible desarrollar estudios prospectivos randomizados que definan cual es el tratamiento ptimo de esta condicin. b) El enfrentamiento teraputico del abdomen agudo secundario a vasculitis gastrointestinal en general, se basa en el reposo digestivo, reposicin hidroelectroltica, analgesia e infusin endovenosa de antiinflamatorios, corticoesteroides e inmunosupresores en los casos graves. c) Cuando no se logra una respuesta satisfactoria al manejo mdico, se debe considerar la indicacin de ciruga de urgencia con el propsito de evitar las raras pero graves complicaciones: hemorragia, isquemia y perforacin.
I.- Vasculitis mesentrica en la purpura de Schnlein-Henoch (PSH)

Concepto
La PSH es una vasculitis caracterizada por depsitos de inmunocomplejos IgA-dominantes que afectan a pequeos vasos (capilares, vnulas o arteriolas). Tpicamente compromete la piel, el intestino y los glomrulos renales, y se asocia a artralgias o artritis. Afecta principalmente a nios, es la vasculitis sistmica ms comn en nios con una incidencia mxima a los 5 aos de edad. Su incidencia es de 14/100.000 habitantes. Debe su nombre a los primeros reportes realizados por Schnlein (1837), Henoch (1868) y Osler (1895) sobre prpura asociada a vasculitis de vasos pequeos.
Clnica
La enfermedad con frecuencia se inicia despus de una infeccin del tracto respiratorio superior. Se presenta en brotes de prpura cutnea (90%), acompaada de dolor abdominal intenso de tipo clico o tipo angina intestinal (80%), que en la mayora de los pacientes es un verdadero abdomen agudo, artralgias (70%). Otros sntomas asociados son fiebre y malestar general. Un 40% de los pacientes tienen hematuria y proteinuria, pero nicamente un 10% a 20% desarrollan insuficiencia renal. El compromiso respiratorio y la neuropata perifrica son raros. Los signos cutneos en la PSH consisten en: prpura palpable, localizada preferentemente en piernas y glteos, con vesiculizacin, ulceracin y necrosis (Fig. 4).
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Figura 4. Prpura palpable caracterstica de la enfermedad de Schnlein-Henoch10
El examen histolgico revela vasculitis leucocitoclstica con degeneracin fibrinoide de los capilares de la dermis superficial y vnulas postcapilares (Fig. 2).
Diagnstico
Es muy importante la sospecha clnica ms un anlisis completo de los resultados de laboratorio. La TC de abdomen puede demostrar los hallazgos caractersticos mencionados para todas las vasculitis. La presencia de depsitos vasculares de complejos dominantes inmunes de IgA, afectando de preferencia a vnulas, capilares y arteriolas, es considerada diagnstica y caracterstica de la enfermedad.
Debe plantearse especialmente con las vasculitis de pequeos vasos asociadas a ANCA, que tambin se presentan con prpura, dolor abdominal y nefritis, pero, la gravedad de la enfermedad en estos pacientes es muy importante y el pronstico menos benigno.
Tratamiento
El tratamiento en general es conservador con medidas de soporte general. La PSH usualmente se resuelve espontneamente en semanas o meses, sin embargo las recurrencias son frecuentes. En los casos severos, con glomerulonefritis, el tratamiento es controversial. Se utilizan corticoesteroides sistmicos, drogas inmunosupresoras y anticoagulantes, con resultados controvertidos. Estudios recientes sugieren que la combinacin de corticoesteroides y azatioprina sera beneficiosa.
Pronstico
El pronstico en general es excelente. La morbilidad a largo plazo est en relacin a si se desarrolla compromiso renal progresivo, la insuficiencia renal ocurre en un 7% de los casos.
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II.- Vasculitis mesentrica en la poliarteritis nodosa (PAN)

Concepto
Es una vasculitis que afecta a vasos arteriales de mediano tamao y arterias pequeas. Es una arteritis necrotizante que respeta en general a los vasos pequeos (arteriolas, capilares y vnulas) y no se asocia a glomerulonefritis. Kussmaul y Maier publicaron el primer reporte de un paciente con diagnstico de PAN en el ao 1966.
Clnica
El cuadro clnico tiene como sntoma predominante al dolor abdominal, la mayora de las veces de tipo clico periumbilical o en hemiabdomen superior, o bien a manera de una angina abdominal de presentacin postprandial y duracin de 1 a 2 horas. La PAN es descubierta en casi un 50% de los casos, durante una ciruga de urgencia por abdomen agudo sin diagnstico etiolgico preoperatorio. El sndrome abdominal se parece mucho al de la vasculitis mesentrica por LES. Se caracteriza de inicio, por dolor agudo e intenso, con escasa contractura muscular los primeros das. La duracin del dolor, previo a la catstrofe abdominal es de ms de una semana, asociado a fiebre, taquicardia, distencin abdominal y dolor de rebote positivo. La crisis intensa se asocia a contractura importante de los msculos de la pared abdominal. Los ruidos hidroareos estn muy disminuidos o abolidos. Las lesiones cutneas de la PAN se caracterizan por ndulos eritematosos, dolorosos, que frecuentemente se ulceran, localizados generalmente en las piernas (Fig. 5).
Diagnstico
El diagnstico se basa en los antecedentes, el cuadro clnico descrito y el estudio histopatolgico que demuestra una panarteritis necrotizante leucocitoclstica. La TC de abdomen puede demostrar los hallazgos caractersticos mencionados para todas las vasculitis (Figs.
Figura 5. Lesin cutnea caracterstica de la poliarteritis nodosa: ndulo eritemato-purprico en tobillo derecho14
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Tratamiento
Consiste en el reposo digestivo y la infusin endovenosa de corticoesteroides. En los casos severos est indicada la ciclofosfamida a dosis de 1mg/kg/da.
Pronstico
El curso de la enfermedad es generalmente benigno pero recurrente y se relaciona con la actividad de la enfermedad intestinal.
III.- Vasculitis mesentrica en el lupus eritematoso sistemico (LES)

Concepto
La vasculitis mesentrica lpica (VML), es una vasculitis que afecta a vasos pequeos, manifestada por un cuadro de abdomen agudo, caracterizado principalmente por dolor abdominal y que puede ocasionar perforacin y hemorragia con una mortalidad asociada de casi un 50% cuando presenta estas complicaciones.
Epidemiologa
La prevalencia global de la vasculitis mesentrica lpica (VML), basada en reportes de Norte Amrica, Europa y Asia vara entre 0.2 a 9.7% entre todos los pacientes con LES, y es significativamente ms alta, 29 al 65%, entre los pacientes con LES que tienen dolor abdominal agudo. Se estima que, un 8 a 40% de los pacientes con LES presentan dolor abdominal agudo durante la fase activa de la enfermedad.
Clnica
Los sntomas y signos de la VML, en muchas ocasiones son tan severos, que muchas veces se postula el diagnstico equivocado de abdomen agudo quirrgico. El cuadro clnico se caracteriza por dolor abdominal agudo, que tpicamente es difuso. Otros sntomas acompaantes son la anorexia, nuseas, vmitos, disfagia, hematemesis, distencin abdominal postprandial, diarreas y melenas. Algunos pacientes presentan defensa muscular y dolor de rebote positivo. En general no existe fiebre y los ruidos hidroareos son negativos. Las deposiciones son sueltas y ocasionalmente existen caractersticas de una hemorragia gastrointestinal severa.
Diagnstico
Los sntomas clnicos, hallazgos de laboratorio (ttulos de anticuerpos antifosfolipdicos, antiendoteliales), la radiografa simple de abdomen y la radiologa contrastada del intestino, son de valor limitado en el diagnstico de la VML. Es importante el antecedente de padecer de LES con todo su cortejo sintomti496
co correspondiente, con manifestaciones cutneas, especialmente faciales caractersticas (Fig. 6) y especialmente estar cursando una crisis aguda. La TC de abdomen puede demostrar los hallazgos caractersticos mencionados para todas las vasculitis, siendo particularmente til en el diagnstico precoz de la VML (Fig. 3 y 7).
Figura 6. Eritema malar en alas de mariposa caracterstico del lupus eritematoso sistmico11.
Figura 7. TC abdomen: hallazgos en la vasculitis mesentrica lpica. Edema de la pared intestinal con reforzamiento de contraste de la capa serosa y mucosa o imagen en diana o de doble halo15.
En los casos operados con reseccin intestinal, macroscpicamente los hallazgos son variables: edema segmentario, ulceracin, gangrena o perforacin. Microscpicamente: arteritis y venulitis de pequeos vasos, necrosis fibrinoide y leucocitoclstica de la pared vascular.
Patologa
Tratamiento
Consiste en un tratamiento antiinflamatorio e inmunosupresor precoz y agresivo. El tratamiento de eleccin en la VML es la infusin intravenosa de altas dosis de metilprednisolona o un equivalente, ms el reposo digestivo total. En casos severos o recurrentes, se postula el uso de la ciclofosfamida a dosis de 1mg/kg/da.
Pronstico
Es variable, los estudios asiticos reportan un pronstico excelente, en contraste con los estudios de Europa y Norte Amrica, que mencionan un pronstico reservado, reportando casos de mortalidad relacionada. El pronstico en la
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VML depende de un diagnstico precoz y oportuno siendo la TC abdominal de gran valor en este propsito-, de la extensin del compromiso vascular y de la oportunidad de la indicacin quirrgica cuando as est indicado. La mortalidad en los casos de LES activo y abdomen agudo, puede alcanzar el 40%.
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XIX.4 Sndrome Antifosfolipdico
XIX.4
Sndrome Antifosfolipdico
Compromiso digestivo y abdomen agudo
Alejo Damian Rivera Cabrera
Concepto
El sndrome antifosfolipdico (SAFL) o Enfermedad de Hughes, descrito en el ao 1983, se caracteriza por trombosis arterial o venosa, abortos a repeticin y trombocitopenia, entre otras manifestaciones. Responde a un estado de hipercoagulabilidad adquirida asociado a la presencia de anticuerpos antifosfolpidos (AAF), especialmente anticuerpos anticardiolipina (aCL) y el anticoagulante lpico (AL) en ttulos moderados a altos. Puede presentarse como sndrome asociado a otras enfermedades del tejido conectivo -en especial Lupus Eritematoso Sistmico (LES)-, enfermedades autoinmunes, neoplasias, infecciones, etc., denominndose entonces como SAFL secundario. El SAFL primario se refiere al SAFL no relacionado con manifestaciones clnicas ni biolgicas de otras enfermedades. Los AAF estn presentes en un 5% de la poblacin sana.
Epidemiologa
Afecta sobre todo a las mujeres (80%), puede aparecer a cualquier edad, pero es ms frecuente entre los 20 y 40 aos. Segn estadsticas norteamericanas, la prevalencia en personas jvenes aparentemente sanas es de 1-5% y stos valores aumentan con la edad, especialmente en ancianos con enfermedades crnicas. Un 50 - 70% de los portadores de LES desarrolla SAFL tras 20 aos de seguimiento. El SAFL catastrfico una forma muy grave de SAFL-representa menos del 1% de todos los pacientes, que requieren un seguimiento exhaustivo y atencin de emergencia frecuente.
Patogenia
Es an desconocida, pero se cree que los anticuerpos podran producir los fenmenos trombticos como consecuencia de su unin a los fosfolpidos de las membranas de las clulas endoteliales, monocitos y plaquetas provocando su activacin. Para esta unin se requiere adems, la presencia de un co-factor
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srico, identificado como la beta2-glucoprotena I o apolipoprotena H. Esta protena es un inhibidor de la va intrnseca de la coagulacin sangunea y de la agregacin plaquetaria. Asimismo se ha evidenciado que, adems de la beta2-glucoprotena I, la protrombina puede participar como co-factor para el anticoagulante lpico. En cambio, los anticuerpos anticardiolipina identificados en asociacin con infecciones no requieren la accin de un co-factor para la unin a los fosfolpidos y carecen de patogenicidad. Otros mecanismos implicados son: la alteracin del balance prostaciclina/tromboxano, la inhibicin de mecanismos anticoagulantes (protena C/S o de la antitrombina III) y la fibrinlisis.
Cuadro clnico
Los fenmenos trombticos ms habituales son la trombosis venosa profunda en las extremidades, que a menudo se complica con tromboembolia pulmonar e hipertensin pulmonar, seguida en frecuencia por la trombosis arterial cerebral, que se manifiesta en forma de accidente vascular cerebral o demencia multiinfrtica. Pueden presentarse tambin trombosis en cualquier otro territorio vascular. La muerte intrauterina es otro fenmeno importante, y ocurre en cualquier perodo del embarazo, aunque es ms frecuente en el segundo y tercer trimestre. Se atribuye a alteraciones en la circulacin y trombosis de los vasos placentarios y fetales, as como a la accin inhibitoria de estos anticuerpos sobre la anexina V, sustancia que ejerce una accin anticoagulante en la placenta. Otras manifestaciones menos frecuentes son trombocitopenia, anemia hemoltica, lesiones valvulares cardacas, hipertensin pulmonar, livedo reticularis, toxemia gravdica y diversas alteraciones neurolgicas (mielitis transversa, epilepsia, corea y sndrome de Guillain-Barr). Algunos pacientes pueden desarrollar un cuadro trombtico multisistmico (con afeccin renal, pulmonar, cardaca y neurolgica) de curso muy grave que se define como SAFL catastrfico caracterizado por la afeccin de al menos tres diferentes sistemas en un perodo de das o semanas, con evidencia histopatolgica de mltiples oclusiones de grandes o pequeos vasos, un 25% de stos pacientes desarrolla coagulacin intravascular diseminada.
Manifestaciones Abdominales del SAFL
La isquemia gastrointestinal secundaria a SAFL asociado a LES, es una entidad rara y puede afectar a todo el tubo digestivo, desde esfago al colon,
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incluyendo pncreas y bazo. Se caracteriza patolgicamente por la trombosis de grandes y pequeos vasos con mnima inflamacin vascular o perivascular. En los pequeos vasos se observa una microangiopata trombtica. (Fig.1).
Figuras 1. Histopatologa: Microangiopata trombtica en el sndrome antifosfolipdico.
Se ha publicado que el mecanismo fisiopatolgico de oclusin vascular por SAFL es la hiperplasia de la capa ntima y media del vaso, denominada vasculopata proliferativa (Fig. 2).
Figura 2. Histopatologa: vasculopata proliferativa en el sndrome antifosfolipdico.
El patrn caracterstico del compromiso vascular en estos casos es el estrechamiento de los vasos de la circulacin mesentrica en el origen de su nacimiento de la aorta demostrado por estudio angiogrfico. La mayor parte de las complicaciones abdominales del SAFL corresponden a trombosis venosa (72%), siendo la trombosis venosa profunda la ms frecuente (39%). La posibilidad de un SAFL debe considerarse cuando la tomografa computarizada abdominal muestra infartos multiorgnicos. Clnicamente a nivel digestivo puede existir hemorragia, dolor abdominal, cuadro tpico de abdomen agudo, necrosis esofgica con perforacin o ulceracin gstrica o duodenal gigante o atpica, todo ello secundario a isquemia. El compromiso heptico en el SAFL puede ocurrir en el sector venoso o en el arterial, provocando un sndrome de hipertensin portal como manifestacin ms frecuente. El sndrome de Budd-Chiari -obstruccin del sistema venoso supraheptico- se asocia tambin con el SAFL, pudiendo presentarse en tres formas: fulminante, aguda y crnica. La forma fulminante se observa en me501
nos de un 7% de los casos, conlleva una alta mortalidad y requiere como tratamiento el trasplante del rgano. Se manifiesta clnicamente con hepatomegalia aguda dolorosa, ascitis y encefalopata. La forma aguda se desarrolla en un 28 % de los casos y se diferencia del cuadro anterior por no comprometer el sensorio del paciente. El cuadro crnico sin embargo, es el ms frecuente (65%), el hgado es macronodular y cursa con hipertensin portal, con grados diversos de circulacin colateral, ascitis y esplenomegalia. Los casos referidos en la bibliografa son en la mayora pacientes de sexo femenino con antecedentes de plaquetopenia y abortos espontneos. Otras entidades que se pueden desarrollar en el SAFL son la Enfermedad Venooclusiva (EVO) y la Hiperplasia Nodular Regenerativa. La primera produce un cuadro agudo de hepatomegalia, ictericia y ascitis. La hiperplasia nodular regenerativa se produce por compromiso venoso de la microcirculacin heptica. La prdida de la citoarquitectura de las columnas de hepatocitos que se aplanan, provoca compromiso de la circulacin sinusoidal generando hipertensin portal en ausencia de fibrosis. El infarto heptico es infrecuente, ya que el rgano goza de un doble sistema circulatorio. Se lo ha asociado a la presencia de AL. Tambin se ha comunicado la asociacin entre Sndrome HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelet count) y SAFL, de frecuente aparicin en pacientes con pre-eclampsia. El compromiso gastrointestinal se caracteriza por el desarrollo de cuadros de abdomen agudo de origen vascular del tipo de angina intestinal o infarto intestinal mesentrico, diagnosticados muchas veces luego de una laparotoma exploradora (Figs. 3y4). La arteriografa del tronco mesentrico y la angioresonancia son instrumentos esenciales para el diagnstico de las trombosis. La isquemia intestinal determina lesiones de grados variables, que van desde cambios en la permeabilidad capilar con edema de la mucosa, hasta ulceraciones, gangrena perforacin con posterior peritonitis. Otras veces se puede manifestar con cuadros de hemorragia digestiva alta o baja. Tambin se ha reportado la asociacin de SAFL con la enfermedad inflamatoria intestinal, manifestada por trombosis que puede afectar a cualquier segmento del territorio vascular intestinal. El anticuerpo ms frecuentemente encontrado en la enfermedad de Crohn y en la colitis ulcerosa fue el aCL El compromiso pancretico por microtrombosis es poco frecuente, aunque existen casos publicados.
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Figura 3. Infarto y necrosis intestinal en el sndrome antifosfolipdico.
Figura 4. Sndrome antifosfolipdico. Reseccin quirrgica: hemicolectoma derecha por necrosis y hemorragia intestinal.
Diagnstico
El diagnstico de SAFL se basa en la verificacin de una serie de criterios clnicos y laboratoriales. Una de las ms difundidas es la Clasificacin de Saporo, en la que son necesarios la presencia de un criterio clnico y uno de laboratorio (Cuadro 1). Cuadro 1. Criterios diagnsticos del Sndrome Antifosfolipdico. Clasificacin de Saporo11
Clnicos Trombosis Venosa, arterial o de pequeo vaso en cualquier rerritorio Morbilidad en el embarazo - Anticoagulante lupdico a) Una o ms muertes inexplicadas a partir de la dcima o semana de gestacin, con feto normal o b) Parto prematuro en la semana 34 del embarazo o anterio- Anticuerpos anticarres por pre/eclampsia o insuficiencia placentaria o diolipina (IgG) a ttulo c) Tres o ms abortos espontneos consecutivos y no justifisuperior a 20 GPL o cados por otros mecanismos antes de la dcima semana de gestacin y excluidas causas cromosmicas maternas o - Anticuerpos anticarpaternas, u hormonales o anatmicas maternas. diolipina (IgM) a ttulo superior a 20 MPL Diagnstico Un dato clnico y uno analtico Las pruebas de laboratorio deben ser positivas en 2 o ms ocasiones, en un intervalo superior a 6 semanas. 503 Laboratorio
Anticuerpos
En general, se considera que los AL son los ms especficos para el diagnstico de SAFL y los aCL son ms sensibles. Existen ciertas enfermedades hepticas que producen predisposicin a la produccin de AAF, especialmente aCL, entre ellas se encuentran la hepatitis C, B, la hepatitis autoinmune, cirrosis alcohlica, cirrosis biliar primaria y criptognica.
Diagnostico diferencial
Se deben incluir en el diagnstico diferencial del SAFL enfermedades sistmicas, neoplasias, sndrome nefrtico, policitemia, trombocitosis, uso de anticonceptivos orales, estados de trombofilia congnitos entre otros. El diagnstico diferencial de los abortos recurrentes tambin es amplio e incluye anomalas anatmicas, infecciones crnicas del tracto reproductor femenino, desequilibrios hormonales (defectos de la fase ltea), anomalas cariotpicas maternas o paternas, anomalas genticas fetales, abuso de substancias u otros estados procoagulantes.
Sndrome antifosfolipdico catastrfico
Este trmino define una forma aguda y devastadora de SAFL caracterizada por oclusiones vasculares mltiples y simultneas que ocasionan un fracaso multiorgnico. Estos pacientes tienen en comn: Evidencia clnica de afectacin de mltiples rganos (al menos tres sistemas) en un perodo inferior a una semana. Evidencia histopatolgica de oclusin de pequeos vasos en al menos un rgano o tejido. confirmacin de SAFL en el laboratorio.
Afortunadamente se trata de una variedad infrecuente (<1%), con una mortalidad a pesar de tratamiento, del 50%. En ms de la mitad de los casos se identifican posibles factores desencadenantes de la tormenta trombtica: infeccin concomitante (35%), ingestin de frmacos, trauma o procedimiento invasivo o quirrgico (13%), abandono del tratamiento anticoagulante (8%), tumores (8%), desequilibrio hormonal y estado tromboflico preexistente. La gran mayora de estos pacientes se encuadran dentro de un SAFL primario. Los rganos ms comnmente afectados son por orden decreciente: rin (hipertensin maligna), pulmn (distrs respiratorio, embolia pulmonar), cerebro corazn (infarto, convulsiones, valvulopatas), digestivo-heptico (encefalopata, infarto), piel (prpura, necrosis cutnea), glndula suprarrenal (insuficiencia suprarrenal aguda) y urogenital.
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La mortalidad del SAFL catastrfico, sin un tratamiento adecuado y oportuno, es del 50% y la mayora de los pacientes fallece como consecuencia de una combinacin de insuficiencia cardaca y respiratoria.
Tratamiento
Se debe considerar el tratamiento del SAFL en varios escenarios clnicos: sujeto asintomtico con SAFL, trombosis venosa o arterial instaurada, SAFL catastrfico y abortos recurrentes.
Tromboprofilaxis primaria
Los individuos asintomticos con AAF habitualmente se identifican al descubrirse un TTPA prolongado en un estudio de coagulacin realizado por otros motivos. Otro escenario frecuente es el del paciente diagnosticado de LES, al que sistemticamente se investiga la existencia de AAF, independientemente de que haya sufrido o no fenmenos trombticos. En todo paciente con AAF es importante reducir o eliminar otros factores de riesgo para desarrollar trombosis. La hidroxicloroquina podra proteger contra las trombosis en sujetos con LES y AAF. Aunque muchas personas con AAF y sin historia de trombosis pueden permanecer asintomticas durante dcadas, se recomienda la aspirina 75 a 100 mg/d, si se detectan AL o ACL a ttulos altos persistentes. La terapia inmunodepresora deber reservarse slo para el tratamiento de la enfermedad autoinmune de base, si sta lo requiere o en caso del SAFL catastrfico.
Trombosis
El tratamiento inicial de una trombosis en sujetos con AAF no difiere del empleado en otras circunstancias (heparina y substitucin posterior con anticoagulantes orales). Sin embargo, los pacientes con SAFL tienen una alta probabilidad de recurrencia de la trombosis cuando se suspende la anticoagulacin (50-70%). Por ello se sugiere prolongar el tiempo de anticoagulacin ms all de los 3 a 6 meses estipulados. No obstante, no existe acuerdo sobre la duracin exacta de la anticoagulacin. Para algunos expertos debera indicarse de por vida tras un primer episodio de trombosis venosa o arterial. Otros, asumen la necesidad de profilaxis secundaria a largo plazo en pacientes que han sufrido una trombosis espontnea, una trombosis con compromiso vital (p.ej. embolia pulmonar, ictus, infarto de miocardio) o que poseen otros factores de riesgo vascular. Sin embargo, cuestionan la anticoagulacin permanente si el primer episodio de trombosis venosa ha coincidido con una ciruga, con el uso de anticonceptivos orales u otra circunstancia protrombtica.
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La warfarina en rgimen de intensidad moderada (INR de 1,5 a 3) como la aspirina (325 mg/d) son opciones aceptables en pacientes con AAF y un primer episodio. La normalizacin de los AAF nunca es una indicacin para suspender la anticoagulacin, puesto que las concentraciones de estos autoanticuerpos varan ampliamente y los pacientes siguen teniendo riesgo trombtico independientemente de los ttulos encontrados.
Tratamiento de otras manifestaciones clnicas
Los recuentos de plaquetas superiores a 50 x 100/L generalmente no requieren terapia especfica en ausencia de complicaciones hemorrgicas. Si aparece sangrado activo como consecuencia de una trombocitopenia intensa se indicarn corticoides (prednisona 1 mg/kg/d). Si la situacin es grave, se pueden administrar inicialmente pulsos intravenosos de metilprednisolona (1g/d durante 3 das). En casos refractarios, las inmunoglobulinas endovenosas (2g/kg administradas en dosis divididas durante 2 a 5 das), pueden complementar la terapia corticoidea. Las trasfusiones de plaquetas en pacientes con SAFL no son tiles, puesto que el mecanismo de la trombocitopenia es probablemente un dao plaquetar y se puede incrementar el riesgo de trombosis. La esplenectoma se deber considerar en raras ocasiones en los casos refractarios a la corticoterapia.
Tratamiento de la embarazada con anticuerpos antifosfolpidos
La mayor parte de recomendaciones sobre el tratamiento de la embarazada con AAF estn basadas en la experiencia y opiniones de expertos ms que en una slida evidencia cientfica. La evolucin del embarazo en mujeres con AAF e historia de abortos a repeticin puede mejorar significativamente con la combinacin de dosis bajas de aspirina (75-100mg/d) y heparina, sobre todo si la paciente tiene antecedentes de trombosis. El tratamiento se inicia tan pronto como se diagnostique el embarazo, aunque algunos abogan por su prescripcin antes de la concepcin. La monitorizacin ecogrfica del crecimiento fetal y del flujo sanguneo uteroplacentario durante la gestacin es crucial porque ayuda a decidir el momento del parto. La inmunoglobulina endovenosa mensuales (2 g/kg) son un posible tratamiento adicional para las mujeres en las que ha fracasado previamente la combinacin de aspirina y heparina.
Tratamiento del SAFL catastrfico
Se deben eliminar los factores desencadenantes como infecciones por medio de antibiticos o ciruga. Se deben prevenir y tratar los fenmenos trombticos,
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con una combinacin de glucocorticoides, recambio plasmtico, anticoagulacin y teraputica con gammaglobulina. Estas medidas han demostrado tasas de supervivencia de hasta 70%, acompaados de medidas de terapia intensiva (frmacos vasoactivos, ventilacin asistida, dilisis) en los casos que comprometan la vida del paciente. Nuevas estrategias como el uso de estatinas lipoflicas (fluvastatina y simvastatina), estn en estudio, actuaran bloqueando la activacin endotelial inducida por la beta 2 glicoprotena y la sobre-expresin del factor, proporcionando as una herramienta teraputica adicional.
Conclusiones

Algunos puntos importantes deben ser considerados: Los aCL positivos, pueden ser un fenmeno transitorio relacionado con una infeccin aguda u otro proceso. Se debe considerar la posibilidad de un SAFL en las siguientes circunstancias: trombosis venosa o arterial inexplicada, recurrente, trombosis en lugares inusuales, trombosis en personas jvenes o mujeres con abortos o preeclampsia. Se deben utilizar al menos dos pruebas para detectar AAF: AL y aCL, ya que los pacientes pueden tener negativa una de ellas y positiva la otra. La terapia anticoagulante puede interferir con la deteccin de AL. Para descartar fehacientemente la existencia de un AL, al menos dos pruebas de la coagulacin dependientes de fosfolpidos (TTPA y TVVR) deben ser negativas. La prolongacin del TTPA o el tiempo de protrombina ligeramente prolongado como consecuencia de AAF no supone un riesgo aumentado de sangrado y por tanto, no son una contraindicacin para llevar a cabo procedimientos quirrgicos. Las trombosis en pacientes con AAF tienen una probabilidad elevada de recurrir, por lo que se recomienda anticoagulacin prolongada. Ni la trombocitopenia ni el TTPA prolongado protegen contra las trombosis. La progresin de SAFL hacia LES es infrecuente.
El desafo clnico se presenta en pacientes con manifestaciones de SAFL que previamente no recibieron este diagnostico y en el tema que nos interesa, relacionado a la esfera digestiva, aquellos pacientes que se presentan en la emergencia con un cuadro de abdomen agudo. Est claramente establecido que la ciruga en la etapa temprana de los periodos crticos, puede empeorar gravemente el estado de estos pacientes e incluso
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estara contraindicada. La ciruga estara reservada al enfrentamiento de las complicaciones graves: infarto intestinal, perforacin visceral, hemorragia digestiva fuera de alcance endoscpico, etc.
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XIX.5 Intoxicaciones y Abdomen Agudo
XIX.5
Intoxicaciones y Abdomen Agudo
Santiago Bustos Fraga
Introduccin
El dolor abdominal intenso con signos de peritonismo es una manifestacin clnica severa y de rpida evolucin que no siempre va a requerir de tratamiento quirrgico para su resolucin. La anamnesis y un examen fsico cuidadoso son los factores decisivos para diagnosticar a tiempo a pacientes que requerirn un tratamiento clnico o quirrgico urgente. En trminos generales, cuanto ms temprano se establezca el diagnstico, mejor ser el pronstico. Las intoxicaciones agudas por plomo, amanita phalloides y el botulismo pueden producir un abdomen agudo no quirrgico, estas patologas sern abordadas a continuacin intentando su completo entendimiento y la importancia de evitar la ciruga en estos casos, pues esta conducta, podra empeorar el cuadro clnico.
Intoxicacin por plomo
La intoxicacin por plomo recibe el nombre de saturnismo. El plomo tiene la caracterstica de intoxicar no solo a quien lo maneja, sino tambin a quienes habitan alrededor de los sitios en donde se efectan manipulaciones con l. El saturnismo ocupa un primer lugar dentro de las intoxicaciones laborales, en el mbito mundial.
Historia
Desde 1.700 aos antes de Cristo, se hacen referencia a las intoxicaciones por plomo. Hipcrates lo menciona en su obra como el clico del plomo y Ramazzini, padre de la medicina laboral, hace una completa descripcin del cuadro clnico de la intoxicacin con este metal, en su obra La enfermedad de los obreros. Se ha afirmado que la fertilidad y la vitalidad de los romanos decayeron por la contaminacin con plomo de sus vajillas. En el siglo pasado, se comprob que este metal es responsable de lesiones neurolgicas en personas expuestas a l y que las intoxicaciones se pueden ocasionar por contacto, por va oral o inhalatoria.
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Caractersticas
El plomo, es un elemento metlico sin funcin conocida en el cuerpo. Es un metal maleable de color grisceo que presenta superficie brillante al corte reciente. Funde a 327C y entra en ebullicin a 1620C, sus vapores son abundantes a 600c y tiene la propiedad de impedir el paso de los rayos X. Se encuentra en la naturaleza como Galena (PbS), Grusita (PbCO3) y Anglesita (PbSO4). La produccin de plomo en el mundo se calcula que sobrepasa los cuatro millones de toneladas al ao, correspondiendo a Amrica Latina un 15% de esta cifra.
Fuentes contaminantes
a) Ocupacionales: Son innumerables las fuentes contaminantes donde se puede adquirir el saturnismo: la industria metalrgica, fbricas de bateras, pinturas -especialmente anticorrosivas-, industria del vidrio, cermicas, destilacin de licores en alambiques no apropiados, industria del petrleo, adicin de tetraetil-plomo en la gasolina de motores como anti detonante, la industria blica, municiones y residuos de armas de fuego, juguetes de plomo, maquillajes con sales de plomo, imprenta, productos de acero y tuberas de plomo, etc. b) Ambientales y accidentales: La combustin de motores y la gasolina con adicin de plomo, hace que la concentracin de este metal sea alta en los humanos, animales o plantas de los alrededores.
Toxicocintica
La absorcin del plomo depende del estado de salud, nutricin y edad de la persona. Los adultos generalmente absorben 20% del plomo ingerido, especialmente inhalacin. Las dos principales vas de contaminacin son la area y la oral, la va drmica es relativamente efectiva como barrera a la entrada del txico. La forma ms comn de plomo, la inorgnica, no es metabolizada en el hgado; mientras tanto, el plomo orgnico ingerido (presente en aditivos de la gasolina) se absorbe casi en su totalidad y es metabolizado en el hgado. La ingestin de polvo, alimentos, agua o alcohol contaminados es la forma ms comn de ingreso del plomo al organismo. Los nios absorben una mayor proporcin de plomo con un efecto ms severo que en los adultos, por estar en proceso de desarrollo y por ciertas caractersticas fisiolgicas, patolgicas y de conducta. Absorbido el plomo, circula unido a los glbulos rojos en forma de fosfatos coloidales de plomo, muy solubles, constituyen el plomo circulante y txico. Se deposita en riones, hgado, piel, sistema nervioso y en huesos largos. El hgado tiene una gran capacidad de captacin, 30 minutos despus de la admi510
nistracin, la concentracin heptica es 50 veces mayor que en el plasma. La mayor parte del plomo es excretado por la orina o a travs de la bilis por las heces. El plomo no excretado permanece en el cuerpo por periodos prolongados especialmente en sangre, huesos y dientes, que contienen casi la totalidad del plomo almacenado.
Clnica
La toxicidad aguda se presenta luego de una exposicin respiratoria a altas concentraciones, con dolor abdominal, encefalopata e insuficiencia renal. El dolor abdominal puede llegar a ser tan intenso que simula un abdomen agudo. El dolor abdominal agudo o clico saturnnico se caracteriza por ataques de dolor intenso, de tipo clico, difuso, con leo espstico y defensa abdominal, asociado en general a estreimiento y vmitos, por lo que se interpreta en algunas ocasiones como una oclusin intestinal. De hecho, algunos pacientes han sido operados con diagnstico de abdomen agudo. Algunos pacientes con mala higiene oral pueden tener el ribete de Burton o lnea de sulfuro, que es una mancha lineal oscura de coloracin azulada-griscea entre la base de los dientes y la enca, debida al sulfuro liberado por las bacterias unida al plomo (Fig. 1).
Figura 1. Ribete de Burton: lnea griscea (flecha) que se presenta en la mucosa gingival en los pacientes con intoxicacin crnica por plomo2.
La toxicidad crnica es ms frecuente y se manifiesta con compromiso multisistmico: hematopoytico, neurolgico, gastrointestinal, renal y del sistema reproductor (Cuadro 1). Los pacientes acuden a los servicios de salud por dolor abdominal, astenia, cefalea, irritabilidad, dificultad en la concentracin y constipacin, entre otros. Los trabajadores expuestos por mucho tiempo y sin medidas de proteccin personal, pueden presentar polineuropata perifrica, que afecta predominantemente los miembros superiores. La encefalopata plmbica se caracteriza por ataxia, convulsiones, hiperirritabilidad, estupor y coma, pudiendo llegar inclusive a ser mortal.
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Cuadro 1. Signos y sntomas de exposicin contina al plomo.

Exposicin muy baja: Disminucin en la memoria, aprendizaje, cociente de inteligencia, habilidad verbal, atencin, pronunciacin y audicin. Signos de hiperactividad. Exposicin leve: Parestesias, mialgias, fatiga leve, irritabilidad, letargia, molestias abdominales. Exposicin moderada: Dolor abdominal difuso, vmitos, prdida de peso, estreimiento. Artralgias, fatiga general, dificultad de concentracin, cansancio muscular, tremor, cefaleas, Exposicin alta: Dolor abdominal de tipo clico intermitente y severo, parestesias, parlisis, encefalopata (puede causar convulsiones, alteracin de la conciencia, coma y muerte), ribete de Burton.
Diagnstico
El diagnstico de intoxicacin por plomo suele ser difcil, ya que el cuadro clnico es sutil y los sntomas inespecficos. Los clnicos pueden identificar a los individuos expuestos a niveles peligrosos de plomo, antes que se produzcan sntomas de intoxicacin severa. La determinacin de plomo en sangre venosa es el mejor parmetro para evaluar la magnitud de la exposicin reciente y crnica a este metal, aunque no es til para estimar la cifra total de plomo acumulada en el organismo, pues la mayor parte del plomo se almacena en los huesos, y el paciente puede presentar niveles normales en la sangre. Se deber adems solicitar un hemograma completo, hemoglobina, hematocrito y determinacin de hierro y ferritina. En nios, las radiografas de huesos largos pueden mostrar las lneas de plomo, que son imgenes lineales de mayor densidad en las metfisis de crecimiento, no es una prueba utilizada para el diagnstico, pero su presencia indica exposicin crnica.
Tratamiento
En general, lo ms importante es remover la fuente de la intoxicacin. Los agentes quelantes se unen al plomo en la sangre, facilitando su eliminacin por la bilis y orina, lo que reduce la cantidad total de plomo en el cuerpo y sus efectos txicos (Tabla 2). No se recomienda estos agentes en personas con niveles de plomo menores a 45 g/dl. En personas con exposicin alta y cuyos niveles sanguneos son bajos, tampoco se usan estos agentes, porque el riesgo de movilizar el plomo es ms severo que los beneficios del tratamiento. En estos casos, se recomienda una dieta rica en calcio, para evitar que su deficiencia movilice el plomo de los huesos.
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El clico saturnnico debe ser tratado en forma clnica mediante hospitalizacin y vigilancia del estado hidroelectroltico del paciente, si el cuadro es de una ingestin aguda est indicado lavado gstrico e introduccin de carbn activado junto con gluconato de calcio intravenoso en dosis altas, adems de control del dolor y la constipacin en caso de presentarse. Tabla 1. Guas para el tratamiento, de acuerdo al nivel sanguneo de plomo9
Niveles sanguneos (g/dl) 10 a 19 20 a 44 45 a 69 70 o encefalopata Tratamiento Educacin, investigar fuente, consultas, repetir prueba en 3 meses, nivel: 15 a 19, considerar guas 20 a 44. Educacin, evaluacin clnica y de laboratorio, intervencin agresiva de la fuente, repetir pruebas en 1 a 2 meses. Educacin, coordinacin y manejo los dos das siguientes, tratamiento y repetir pruebas mensualmente. Es una emergencia. Evaluacin y diagnstico inmediato, hospitalizacin y tratamiento.
Sumado a estas medidas generales se indica agentes quelantes del plomo, Edetato-Disdico-Clcico (EDTA Ca) a dosis de 30 - 50 mg/kg/da (1 500 mg/ m/d) diluido en dextrosa al 5% (para una dilucin de 2 a 4 mg/mL), y pasar por goteo endovenoso en 6 a 8 horas, por 5 das consecutivos. El EDTA clcico ha sido asociado con redistribucin del plomo hacia tejido blando y cerebro, precipitando la encefalopata plmbica en aquellos pacientes con absorcin continuada de plomo y con alta carga corporal de este metal; por lo que en estos casos se debe asociar el tratamiento con dimercaprol (BAL) a dosis de 3 a 5 mg/kg/dosis, por va intramuscular, 4 horas previa al EDTA clcico, el 1 y 2 da cada 4 horas, el 3 y 4 da cada 6 horas y el 5 da cada 12 horas. Despus de la superada la fase aguda se debe administrar vitamina C, D y citrato de sodio. Se deben identificar tambin a otros individuos afectados y encarar un programa de proteccin a la comunidad expuesta.
Micetismo o intoxicacin por setas
Las setas son los aparatos reproductores de los hongos superiores o macromicetos. Es una toxiinfeccin alimentaria debida al consumo de setas en mal estado o al consumo de especies txicas.
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Los trastornos gastrointestinales aislados siguen siendo el cuadro clnico ms frecuente. La gravedad de la intoxicacin estar determinada por las condiciones de salud del paciente, la edad, el tiempo de latencia -superior a 6 horas- y el compromiso hepato-renal.
Toxicidad Hepato-Gastro-Intestinal Gnero Amanita (A. phalloides).
Este hongo crece principalmente cerca de los robles y conferas, su altura vara entre 5 y 20 cm con un sombrero de 4 a 12 cm. Es de color verde oliva claro o amarillo intenso. Las laminillas desiguales, de color blanco se disponen en forma radiada. El pie es blanquecino, habitualmente bien visible aunque puede estar enterrado en el suelo (Fig. 2).
Mecanismo de accin
Este hongo contiene ciclopptidos: amatoxinas, falotoxinas y virotoxinas. Las anatoxinas causan fallo hepatorenal por inactivacin de la RNA polimerasa II inhibiendo la sntesis proteica y causando muerte celular. Las falotoxinas causan toxicidad gastrointestinal al alterar la membrana celular de la mucosa. Las virotoxinas no causan toxicidad.
Figura 2. Caractersticas morfolgicas naturales de la Amanita Phalloides.
Clnica
El cuadro clnico se presenta en 3 fases: La primera se presenta con un periodo de latencia entre 6 a 24 h, y se inicia con dolor abdominal intenso que muchas veces simula un abdomen agudo de resolucin quirrgica, nuseas, vmitos y diarrea coleriforme. Luego de 18 a 36 sigue una fase de mejora sintomtica con elevacin de enzimas hepticas. Hacia el tercer da, se produce un sbito empeoramiento con fallo hepato-renal (ictericia, hipertransaminasemia, coagulopata, oligoanuria, etc.). Sin tratamiento intensivo, puede ocurrir la muerte del enfermo. La mortalidad global es de un 10%.
514
Diagnstico
El diagnstico se puede facilitar por la identificacin de la especie sospechosa, la historia clnica y los hallazgos de laboratorio. La eliminacin principal de las toxinas es por orina (cromatografa, radioinmunoensayo o ELISA), pudiendo detectarse tambin en el vmito, las heces y en la biopsia hepato-renal.
Tratamiento
El manejo requiere un adecuado, precoz e intensivo tratamiento sintomtico y de soporte. El lavado gstrico tiene poco inters dado el perodo de latencia y los vmitos. Se deben indicar dosis repetidas de carbn activado (1 g/kg inicialmente, seguido de 0.5 g/kg cada 3h durante los primeros 3 das). La diuresis forzada neutra (> 3ml/Kg/h de orina el primer da) permite la eliminacin de toxinas por orina. El dolor abdominal requerir nicamente observacin y administracin de analgsicos, el tratamiento quirrgico est contraindicado. Aunque no existe antdoto especfico, se puede conseguir el bloqueo a la entrada de las toxinas al hepatocito con benzil -penicilina (un milln unidades/kg/ da), o con silibinina (IV: 5mg/kg inicialmente y 20mg/kg/da los primeros 3 das). Se recomienda una precoz y repetida monitorizacin de la funcin heptica, neurolgica, renal y de la coagulacin. Si la evolucin no es satisfactoria en 48 a 72 h, se deben tomar medidas para un trasplante heptico.
Botulismo
El botulismo es una enfermedad que produce parlisis flccida, causada por neurotoxinas del Clostridium botulinum (Fig. 3) y en algunas ocasiones por C. butyricum y C. baratti. Son anaerobios Gram positivos, esporulados que se pueden encontrar en la tierra y sedimentos marinos de todo el mundo. La transmisin alimentara es poco frecuente pero puede ser letal, por lo que constituye una emergencia para los sistemas pblicos de salud. Con una dosis letal para los humanos de menos de un microgramo (<1g), la toxina botulnica se considera una de las substancias ms venenosas conocidas y constituye una gran amenaza como agente de guerra biolgica.
Figura 3. Microscopa electrnica: morfologa del Clostridium Botulinum.
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Clasificaciones
Se reconocen 3 formas clsicas de botulismo dependiendo de la forma de adquisicin de la toxina: a) El botulismo alimentario, que se adquiere por ingestin de toxina preformada en los alimentos envasados o conservados inapropiadamente y son causa de abdomen agudo y al que nos referiremos en la presente comunicacin. b) El botulismo por heridas, causado por traumatismos, ciruga, inoculacin subcutnea de herona, y consumo de cocana va nasal. c) El botulismo infantil ocurre por colonizacin intestinal del microorganismo en nios menores de un ao de vida, a esta edad, la flora normal intestinal no se ha desarrollado como para prevenir la colonizacin por estas bacterias. El botulismo por colonizacin intestinal en el adulto, de descripcin reciente y de patognesis similar al botulismo infantil. Ocurre en presencia de colitis, con una historia reciente de ciruga intestinal, en alteraciones severas de la flora intestinal normal. Las diferencias en la antigenicidad de las toxinas producidas por C. botulinum permite su clasificacin en siete tipos diferentes: los tipos A, B, E y raramente el F son los que causan enfermedad en los humanos. Los tipos C y D causan botulismo en animales (mamferos, pjaros y peces). El tipo G, no ha sido relacionado como causa de enfermedad en humanos ni animales.
Patognesis
Clostridium botulinum est ampliamente distribuido en el medio-ambiente, en la tierra, en sedimentos de agua dulce y salada, en el polvillo de los hogares y en la superficie de muchos alimentos. Las esporas sobreviven 2 horas a 100C (pero se destruyen rpidamente a 120C). La exotoxina es termolbil, se inactiva luego de un minuto a 85C. Una vez que la toxina ingresa en el torrente sanguneo, llega a las terminales presinpticas colinrgicas y luego es traslocada a citosol, promoviendo la protelisis del sistema de exocitosis inducido por calcio para interferir con la liberacin de acetilcolina. El bloqueo en la liberacin del neurotransmisor en la terminal es permanente y la recuperacin slo ocurre cuando el axn produce una nueva terminal para reemplazar a la daada por la toxina. Los efectos de la toxina se limitan al bloqueo de las terminales nerviosas colinrgicas perifricas, incluyendo las uniones neuromusculares, terminales nerviosas parasimpticas post-ganglionares y ganglios perifricos. Este bloqueo
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produce una parlisis bilateral descendente caracterstica de los msculos inervados por los nervios autnomos colinrgicos craneales y espinales, pero no involucra los nervios adrenrgicos o sensoriales.
Clnica
La sintomatologa neurolgica ha sido descrita como debilidad o parlisis progresiva, simtrica y descendente, que primero afecta los msculos inervados por los nervios craneales, y luego progresa para involucrar los msculos del cuello, brazos y piernas. La dificultad respiratoria es progresiva con obstruccin de las vas areas y debilidad diafragmtica. Otros sntomas frecuentes son: diplopa, disartria, sequedad de boca y debilidad generalizada. Adems puede observarse ptosis palpebral, disfagia, disfona, nistagmus, ataxia, parestesias, retencin urinaria e hipotensin ortosttica. Las pupilas estn dilatadas o no reactivas (oftalmopleja) en el 50% de casos. A menos que se produzca falla respiratoria, los pacientes estn alertas y tienen sus funciones mentales intactas. Las alteraciones sensoriales slo se han reportado en casos aislados. Los sntomas neurolgicos pueden aparecer en cualquier momento, desde las 6 horas hasta 10 das despus de la ingestin de toxina, con un periodo de incubacin medio de un da. El dolor abdominal presente durante las primeras horas puede llegar a ser tan intenso que puede producir un abdomen agudo que es confundido con una peritonitis quirrgica. Se asocia a nuseas, vmitos y diarrea que pueden preceder o acompaar las manifestaciones neurolgicas; la constipacin aparece despus de que los signos neurolgicos han aparecido.
Tratamiento general
Los individuos asintomticos que han ingerido alimentos sospechosos deben ser observados para detectar signos neurolgicos y otros sntomas. No se recomienda ninguna terapia hasta conocer la confirmacin definitiva de la contaminacin del alimento. Pueden utilizarse enemas y catrticos para purgar el intestino de la toxina. Si la ingestin del alimento es reciente, los emticos y el lavado gstrico pueden ayudar a removerla. Deben realizarse espirometra, oximetra y gases en sangre. La intubacin y la asistencia respiratoria mecnica deben ser consideradas cuando la capacidad vital es menor del 30%, particularmente cuando el valor absoluto o relativo de hipercapnia y la parlisis progresiva con hipoxemia es evidente.
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Terapia con antitoxina
La antitoxina neutraliza la toxina que an no se ha unido a las terminales nerviosas. Para los casos de botulismo en adultos, el CDC recomienda la administracin de un vial de antitoxina trivalente equina en cuanto el diagnstico clnico sea hecho, sin esperar la confirmacin del laboratorio. Esta terapia consiste en aproximadamente 10,000 UI de anticuerpos contra cada uno de los tipos de toxina A, B y E. Un vial de 10 ml de antitoxina trivalente por va endovenosa brinda niveles sricos de anticuerpos A, B, y E, capaces de neutralizar las concentraciones de toxina en suero. Por consiguiente, se recomienda la administracin endovenosa de un vial de antitoxina, y no se requiere repeticin, ya que las antitoxinas circulantes tienen una vida media de 5 a 8 das. Aunque la evidencia que apoya el uso de la antitoxina trivalente equina est limitada, se ha demostrado una menor tasa de mortalidad y un acortamiento de la enfermedad por botulismo alimentario tipo A. Esto es particularmente cierto cuando la antitoxina se administr en las primeras 24 h luego de la aparicin de la enfermedad.
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XIX.6 Porfirias y Abdomen Agudo
XIX.6
Porfirias y Abdomen Agudo
Concepto
Las porfirias son un grupo de trastornos metablicos asociados a una produccin elevada de productos intermediarios o precursores de las porfirinas. Son enfermedades de rara presentacin, en las que existe una alteracin de alguna de las fases de formacin del complejo ferroso hem, secundaria al trastorno del metabolismo de las porfirinas, provocando su aumento y acumulacin en los diferentes tejidos del organismo con manifestaciones sintomticas caracterizadas por trastornos abdominales agudos, nerviosos, psiquitricos y cutneos.
Clasificacin
Las porfirias pueden clasificarse de acuerdo a sus caractersticas de laboratorio (enzima afectada), al sitio de produccin (eritropoyticas o hemticas) y a la forma de manifestacin clnica (aguda o crnica). En el tema que nos ocupa, referido Al abdomen agudo, interesa destacar la clasificacin clnica, que por lo dems es de utilidad prctica. Desde el punto de vista clnico, las porfirias se clasifican en: 1) Porfirias de manifestacin aguda: a) porfiria aguda intermitente, b) ALAD porfiria, c) coproporfiria hereditaria, d) porfiria variegata o mixta. 2) Porfirias de manifestacin crnica: a) porfiria cutnea tarda, b) porfiria hepato-eritropoytica, c) porfiria eritropoytica, d) porfiria eritropoytica congnita. De esta clasificacin, la forma que se manifiesta clnicamente como un abdomen agudo es la porfiria aguda intermitente que es a la que nos referiremos en adelante.
Porfiria Aguda Intermitente Epidemiologa
La porfiria aguda intermitente, es la ms frecuente entre las formas de presentacin aguda (prevalencia: 3 a 7/100.000 habitantes), pero afortunadamente
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su expresin clnica es mucho menos frecuente, manifestndose slo en 20 30% de los portadores. Fue descrita por primera vez en el ao 1889 en una mujer que falleci luego de ingerir sulfonmetano, posteriormente Gunther y Waldenstrom, establecieron su naturaleza hereditaria, se transmite en forma autosmica dominante. La enfermedad afecta especialmente a las mujeres (85 a 90% de los casos) entre los 15 a 50 aos por factores relacionados con las hormonas, especialmente la progesterona que provoca un aumento de la cido gamma-aminolevulnico sintetasa (ALA-S) que es la primera enzima en la cadena metablica del hem. En los hombres suele presentarse en la cuarta dcada de la vida, siendo mayor el nmero de casos leves, latentes o asintomticos.
Fisiopatologa
En la porfiria aguda intermitente existe una deficiencia de la porfobilingeno deaminasa (PBG-D), lo que provoca un estimulacin de la ALA-S y secundariamente un aumento del porfobilingeno (PBG) y del cido gamma aminolevulnico (ALA) en el hgado.
Clnica
La mayora de las veces cursa en forma asintomtica (60 a 70% de los casos). La crisis de porfiria aguda intermitente se manifiesta fundamentalmente por dolor abdominal agudo, alteraciones sensitivo-motoras y de la personalidad, de forma tan variada que Waldenstrom la denomin pequea imitadora. En la mayora de los casos se manifiesta como un verdadero abdomen agudo con dolor abdominal con crisis que pueden ser muy severas y recurrentes acompaadas o no por alteraciones neurolgicas. Sntomas abdominales: con crisis de dolor abdominal agudo en ms del 90% de los pacientes, de inicio brusco, la intensidad del dolor abdominal es variable, generalmente mediano, pudiendo ser muy intenso y requerir de la administracin de opiceos, de carcter clico, pudiendo ser continuo, localizado o generalizado, con mayor frecuencia en el hemiabdomen inferior, de duracin variable, pudiendo persistir por horas, das o semanas. El dolor probablemente se debe a la neuropata autonmica propia de la porfiria. Se asocia a nuseas, vmitos y estreimiento, menos frecuentemente puede existir diarrea. En forma equivocada se indica una ciruga de urgencia con el diagnstico de obstruccin intestinal. El examen fsico muestra un abdomen blando, depresible, que contrasta notoriamente con la intensidad del dolor. Habitualmente no hay distensin abdomi520
nal, contractura, defensa muscular ni signo de rebote, y los ruidos hidroareos son normales. El dolor abdominal se atribuye a una neuropata autonmica con episodios de espasmo y dilatacin de las asas intestinales. Sntomas neurolgicos: la manifestacin neurolgica ms comn es de una neuritis generalmente asimtrica con debilidad y/o parlisis flcida, que suele iniciarse con parestesias y dolores proximales en uno o varios miembros, acompaados de dolor lumbar y torcico. Incapacidad motora, contracciones musculares espasmdicas, paresias (cuadriparesias) o parlisis perifricas, anormalidades en la funcin de los nervios craneales y arreflexia. Una forma severa relativamente comn es aquella en la que en pocos das se establece una tetrapleja y afectacin de uno o varios nervios craneales, con estrabismo, disfagia, ausencia del reflejo del vmito, afona, parlisis facial, etc. El compromiso cerebral se manifiesta por convulsiones y en los casos severos, coma por encefalopata metablica (20 a 30%) secundaria a hiponatremia severa atribuida a un sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica con hipernatruria o a prdidas digestivas de sodio aumentadas. Signos urinarios: coluria, la orina adquiere un color rojo vinoso obscuro caracterstico cuando es expuesta a la luz solar debido a que las porfirinas expuestas a los rayos ultravioleta cambian de incoloras a un rojo/marrn obscuro (Fig. 1). Sntomas psiquitricos: inestabilidad emocional, confusin mental, alucinaciones, ansiedad/depresin, psicosis y alteraciones de la personalidad. Otros sntomas o signos: taquicardia (lesin autonmica vagal), hipertensin arterial (disfuncin autonmica), -es comn durante la crisis aguda- y ocasionalmente fiebre. La nica alteracin cutnea ocasionalmente presente en la porfiria aguda intermitente es una ligera hiperpigmentacin en las partes expuestas al sol. Las Porfirias y Abdomen Agudo son propias de las porfirias crnicas (porfiria variegata y coproporfiria hereditaria) y su descripcin en detalle escapa a los propsitos de esta comunicacin.
Factores desencadenantes de la crisis aguda
En el cuadro 1 se mencionan a los principales factores desencadenantes de una crisis aguda de porfiria.
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Cuadro 1. Factores desencadenantes de crisis agudas de porfiria (Modif. de 5)

En las mujeres, son reconocidos factores desencadenantes los de tipo hormonal, especialmente en la pubertad en relacin con la menstruacin, el embarazo y el parto Disminucin en la ingesta de alimentos y lquidos El consumo de alcohol, tabaco y drogas Procesos infecciosos bacterianos y virales Traumatismos, ciruga, extracciones dentales y enemas Medicamentos: los ms reconocidos y peligrosos son: cotrimoxazol, cloramfenicol, ketoconazol, miconazol, nitrofurantoina, griseofulvina, fenitona, tolbutamida, ergotamina, cido valproico, antiespasmdicos, barbitricos, metildopa, eritromicina, meprobamato y pirazolnicos. Tambin se debe advertir el uso de: omeprazole, famotidina, ketoprofeno, metronidazol, claritromicina, clindamicina, difenilhidantona, amilorida, anestsicos, clorpropamida, espironolactona, estrgenos, imipramina, manitol, dipirona, progestgenos, sulfonamidas, furosemida, tiazidas, entre otros
Diagnstico
Es necesario conocer en detalle antecedentes de episodios previos similares, antecedentes de laparotomas previas en blanco y la presencia de probables factores desencadenantes del cuadro agudo actual para poder sospechar y postular el diagnstico complementados con un interrogatorio y examen fsico cuidadoso buscando los sntomas y signos propios de la enfermedad descritos en el cuadro clnico y los hallazgos de laboratorio.
Laboratorio
Durante la crisis aguda son caractersticos los siguientes hallazgos: en el examen de orina, el cambio de coloracin al exponerla a la luz ultravioleta adquiriendo un color rojo vinoso oscuro (por la transformacin del PBG en porfobilina), y la determinacin de ttulos positivos altos de PBG y de ALA urinarios (Fig. 1).
Figura 1. Color caracterstico que toma la orina expuesta a la luz ultravioleta en los pacientes con porfiria (tubo de ensayo a la derecha)3
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Los ttulos de ALA y PBG entre las crisis estn por lo general dentro de valores normales. Las pruebas de funcin heptica suelen estar alteradas con elevacin de las transaminasas. La biopsia de hgado demuestra en la mayora de los pacientes depsitos de hierro y esteatosis heptica. La hiponatremia es un hallazgo caracterstico en las crisis severas. El ocasional hallazgo de leucocitosis asociada a fiebre confunde el diagnstico con una apendicitis aguda, diverticulitis aguda, colecistitis aguda, pancreatitis aguda, etc.
Tratamiento
El manejo debe ser conservador. Ante la posibilidad diagnstica se deben iniciar los analgsicos de forma precoz, de preferencia opioides como la meperidina y se debe administrar suero glucosado, lo que consigue un alivio pronto del dolor abdominal que es el sntoma ms importante de la crisis aguda. Con el paciente hospitalizado, se debe iniciar una hidratacin suficiente tanto por va oral como endovenosa y corregir los trastornos hidroelectrolticos, especialmente la hiponatremia. La administracin de glucosa endovenosa al 10% (dosis: 0.3 gr/kg/h), o por va oral en dosis entre 300 y 500 g/da con el propsito de evitar los perodos de ayuno, consiguen una disminucin de los niveles de ALA-S y el alivio de los sntomas en la mayora de los pacientes. La administracin de hematina endovenosa est indicada en caso de no haber una respuesta satisfactoria a la glucosa, lo cual ocurre rara vez. La hematina acta produciendo un aumento del complejo hem al inhibir a la ALA-S. Est indicada en las crisis severas en dosis de 4mg/kg, va endovenosa, pudiendo repetirse cada 12 horas. La hematina endovenosa podra ser efectiva como profilaxis de las crisis agudas, aspecto an controvertido. La taquicardia cuando existe se puede manejar con beta adrenrgicos como el propanolol o atenolol, y la interconsulta psiquitrica se debe considerar en aquellos pacientes con manifestaciones de este tipo que se controlan habitualmente bien con clorpromazina. Como medidas profilcticas, se deben investigar a los familiares, informndoles sobre la enfermedad y hacindoles conocer los factores desencadenantes. Se deben evitar y suspender todos los frmacos que pueden desencadenar o agravar las crisis y tambin se deben acortar los perodos de ayuno durante la internacin del paciente.
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XX.1 Fiebre Mediterrnea Familiar
XX.1
Fiebre Mediterrnea Familiar
Concepto
La Fiebre Mediterrnea Familiar es una enfermedad hereditaria, autosmica recesiva, que se transmite familiarmente en forma horizontal. El gen responsable de la enfermedad es el gen MEFV. Afecta a miles de pacientes en todo el mundo, especialmente a judos sefarditas, rabes, turcos y armenios. Ocasionalmente la enfermedad se observa en griegos, italianos, cubanos y belgas (Fig. 1). Se caracteriza por episodios de inflamacin aguda de los espacios peritoneal, pleural y articular. El compromiso peritoneal, habitualmente difuso y severo, se traduce clnicamente como un cuadro de dolor abdominal con todas las caractersticas de abdomen agudo.
Figura 1. Distribucin mundial y flujo migratorio hacia otros continentes de la Fiebre Mediterranea Familiar2.
Etiopatogenia
Como se mencion, el gen responsable de la enfermedad es el gen MEFV, compuesto por 10 exones y presente en el cromosoma 16.
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La patogenia de las crisis agudas de la enfermedad es compleja. En forma resumida, lo establecido en la actualidad, es que estos pacientes carecen de una enzima, que es un factor quimiotctico inactivante que normalmente existe en los lquidos de las serosas (probablemente C5), que es liberado ante injurias subclnicas. Esta deficiencia hace que los factores quimiotcticos se incrementen causando una proliferacin de neutrfilos, y otras clulas de reaccin aguda, descontrolndose as el proceso inflamatorio a nivel de las serosas afectadas y desencadenndose el ataque agudo. Adems, en las clulas mieloides existe una expresin predominante de una protena llamada pirina o marenostrina involucrada tambin en la cascada de los procesos inflamatorios agudos.
Clnica
En un 95% de los pacientes, el cuadro clnico se caracteriza por dolor abdominal es intenso y tiene una duracin de solo 1 o 2 das, presentndose como un verdadero abdomen agudo. Caractersticamente el dolor abdominal se acompaa de fiebre, aunque hay casos aislados en que la fiebre es el nico signo. La enfermedad se caracteriza por ataques cortos de serositis (peritonitis, pleuritis o artritis). Aproximadamente, un 90% de los pacientes tienen su primer episodio antes de los 20 aos de edad, con crisis de inicio repentino y sntomas que persisten por corto tiempo (entre 6 a 96 hrs). (Fig. 2).
Figura 2. Curva cronolgica tpica de la presentacin de manifestaciones clnicas en la fiebre mediterrnea familiar3.
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En un 75% de los casos las nicas manifestaciones son monoarticulares, caracterizadas por artritis con derrame que afectan la rodilla, el codo o la mueca, asociados o no a fiebre. En un 30% de los pacientes se reporta dolor torcico debido a pleuritis unilateral, y en menos del 1% pericarditis. Los pacientes jvenes menores de 20 aos pueden presentar inflamacin aguda escrotal. Al examen fsico, un hallazgo considerado especfico de la enfermedad son lesiones eritematosas cutneas dolorosas tipo erisipela en la regin anterior de las piernas o en los pies, presentes en 7 a 10% de los casos. La complicacin ms severa de la enfermedad, en un 25% de los pacientes, es la amiloidosis, que afecta especialmente a los riones con depsitos amiloides que tambin se pueden encontrar en el tracto gastrointestinal, hgado y bazo y eventualmente en corazn, testculos y tiroides.
Laboratorio
El marcador especfico para la Fiebre Mediterrnea Familiar, es decir la demostracin del gen MEFV, no est an clnicamente disponible. En los fluidos serosos es caracterstica una dosificacin disminuida del inhibidor C5a. Entre los hallazgos no especficos se mencionan la elevacin de los mediadores de la inflamacin como el amiloide A srico, fibringeno y protena C reactiva, durante los episodios febriles. La proteinuria (mayor de 0.5 g/24 hrs) es sugestiva de amiloidosis.
Diagnstico
El diagnstico es esencialmente clnico, es imprescindible la historia clnica meticulosa que registre los antecedentes de ataques previos de la enfermedad. El examen del paciente durante un ataque agudo, es crucial, ya que en los intervalos, son individuos prcticamente normales. Si el paciente tiene una historia clnica caracterstica y pertenece a un grupo tnico de alta prevalencia para la enfermedad, no es difcil plantear y establecer
Figura 3. TC abdominal en un paciente con episodios recurrentes de peritonitis relacionada con Fiebre Mediterrnea Familiar: se observa dilatacin de asas intestinales y niveles hidroareos5.
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el diagnstico. Desde que fue posible la clonacin del gen MEFV, es posible establecer un diagnstico molecular de la enfermedad, pero la disponibilidad de este estudio es limitada por el momento a estudios de investigacin. En casos severos o de duda diagnstica, es imprescindible su identificacin. Existen reportes actuales que mencionan a la TC abdominal como un recurso diagnstico til, siendo los hallazgos ms comunes ascitis y engrosamiento de la serosa peritoneal (Fig. 3).
Tratamiento
Desde el ao 1972, el tratamiento de primera eleccin fue y sigue siendo la colchicina. Esta droga previene los ataques febriles en el 60% de los pacientes y reduce significativamente el nmero de episodios en otros 20 a 30% de enfermos. No es efectiva en un 5 a 10% de los casos. La dosis promedio es de 1mg/da, si no hay respuesta la dosis puede elevarse a 2 o 3mg/da. Los efectos indeseables del medicamento son diarrea y dolor abdominal, que obligan en ocasiones a disminuir la dosis. La colchicina no es efectiva para interrumpir un ataque establecido, en estos casos se puede emplear diclofenaco (75 mg intramuscular) para aliviar el dolor. Cuando estos pacientes son errneamente operados, la laparotoma demuestra solamente una serosa peritoneal inflamada y enrojecida con un exudado neutroflico.
Pronstico
El pronstico de los pacientes con Fiebre Mediterrnea Familiar est fundamentalmente determinado por la presencia o no de amiloidosis, en su ausencia, la expectativa de vida es normal. La amiloidosis renal progresa en el curso de varios aos a la insuficiencia renal, que es la causa de mortalidad en la mayora de los pacientes. Antes del uso de la colchicina, la amiloidosis se desarrollaba hasta en el 60% de los pacientes mayores de 40 aos de edad, y era la principal causa de mortalidad. El tratamiento con colchicina, claramente ha cambiado el pronstico de la enfermedad, reduciendo la aparicin de amiloidosis y revirtiendo la proteinuria.
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XX.2
Angioedema Hereditario
Concepto
Es una enfermedad descrita por Osler en el ao 1888, de carcter hereditario autosmico dominante causada por la deficiencia del inhibidor C1, considerado uno de los inhibidores principales de las proteasas en el organismo. La enfermedad se caracteriza por episodios recurrentes de dolor abdominal intenso asociado a edema subcutneo o submucoso no pruriginoso de extensin y compromiso variable, que afecta principalmente al intestino y al tejido celular subcutneo.
Epidemiologa
Es una rara enfermedad con una prevalencia estimada de 2/100.000 habitantes, afecta a ambos sexos por igual y no se ha reportado predominio racial.
Fisiopatologa y etiopatogenia
El inhibidor C1 es el factor inhibidor ms importante de diversas proteasas de complemento (C1s, C1r, MASP 1 y 2 y otras), de las proteasas sistmicas de contacto (kalicreina plasmtica, factor de coagulacin XIIa) y es tambin un inhibidor moderado de la proteasa plasmino-fibrinoltica y del factor de coagulacin XIa. Durante las crisis del angioedema hereditario, al existir una deficiencia del inhibidor C1, se activan estas cascadas plasmticas proteolticas generndose una cantidad enorme de substancias vasoactivas, entre las que destacan la bradikinina, considerada el mediador ms importante para el incremento de la permeabilidad vascular durante las crisis agudas de la enfermedad. Las consecuencias son el desarrollo de edema difuso y severo secundario a una prdida masiva de lquidos hacia el intersticio especialmente hacia el espacio subcutneo y submucoso gastrointestinal- y de un trasudado importante hacia la cavidad peritoneal, lo cual explica el cuadro clnico que desarrollan estos enfermos. An no se conocen a cabalidad los mecanismos que interactan en el inicio y resolucin de estas crisis agudas.
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XX.2 Angioedema Hereditario
Clnica
Se describe en muchos casos un cuadro prodrmico, habitualmente caracterizado por decaimiento, seguido por la aparicin de eritema y rash serpiginoso en un 25% de los pacientes. Luego el edema es de instalacin paulatina y alcanza su mxima expresin en las primeras 24 horas de evolucin y puede asociarse a hipotensin, para luego ceder en las siguientes 48 a 72 horas. El cuadro clnico se caracteriza por episodios recurrentes de dolor abdominal agudo, severo, asociado a nuseas y vmitos profusos, e instalacin de un edema no pruriginoso, que afecta especialmente a las extremidades: brazos, manos, pies, piernas y abdomen; y en forma menos frecuente a genitales, tronco, cuello y cara (Fig. 1). Cuando el compromiso es submucoso, especialmente involucra al intestino. En estos casos, las crisis de dolor abdominal se caracterizan por su gran intensidad, asociadas a nuseas y vmitos. Al examen fsico es posible encontrar resistencia muscular e inclusive dolor de rebote, los ruidos intestinales suelen estar disminuidos o ausentes, lo cual motiva a veces la indicacin innecesaria de una laparotoma de urgencia.
Figura 1. Angioedema hereditario: edema y eritema facial caracterstico de la enfermedad6.
La afectacin de la orofaringe y laringe es tambin posible, constituyendo las formas ms graves de la enfermedad, inclusive con riesgo de vida. El edema larngeo puede ser severo y grave, puede ocasionalmente manifestarse por asfixia y ser causa de mortalidad hasta en un 25% de los pacientes, especialmente cuando no se establece el diagnstico en forma precoz y no se adoptan las medidas teraputicas necesarias. Deben especialmente observarse signos de dificultad respiratoria o de obstruccin de la va area, y signos de inflamacin de la regin orofaringolaringea tales como dificultad en la deglucin y cambios en la tonalidad de la voz. Los sntomas en forma caracterstica son de larga data, se inician en la niez, se agravan durante la pubertad y persisten a lo largo de la vida del enfermo con
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ataques de diversa severidad y una frecuencia ms o menos persistente semanal o quincenal. Los ataques pueden desencadenarse de manera espontnea, pero entre los factores precipitantes ms reconocidos se mencionan al trauma, el stress y la ciruga. Cierto tipo de medicamentos tambin pueden desencadenar los eventos, estn contraindicados en pacientes con angioedema hereditario los inhibidores de la enzima angiotensina-convertina que disminuyen el catabolismo de la bradikinina. Tambin deben evitarse los tratamientos hormonales de sustitucin, anticonceptivos orales y todo tipo de estrgenos exgenos.
Diagnstico
El diagnstico deber sospecharse en cualquier paciente que presente el cuadro clnico relatado previamente, es caracterstica la ausencia de urticaria a pesar de la severidad del proceso cutneo. El diagnstico de la enfermedad es difcil y se establece habitualmente con considerable demora, son muy valiosos los antecedentes de episodios similares relatados por el enfermo ocasionalmente proporciona el diagnstico establecido de angioedema hereditario por pruebas especficas de laboratorio realizadas en el pasado- e historia familiar de otros parientes directos afectados por una enfermedad similar. En los ltimos aos la TC abdominal ha permitido demostrar algunos hallazgos en estos pacientes, referidos a edema y engrosamiento de asas intestinales y lquido libre intraperitoneal de origen inflamatorio (Fig. 2).
Figura 2. a) TC abdominal en un paciente con diagnstico de angioedema hereditario. Se observa engrosamiento de la pared intestinal y edema submucoso (flechas). b) En otro corte, en el mismo paciente, se demuestra la presencia de ascitis (flechas)5.
Laboratorio
Es imprescindible si se quiere confirmar la enfermedad. Se debe demostrar en plasma la ausencia del inhibidor funcional del antgeno C1. Adems en la
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XX.2 Angioedema Hereditario
prctica, todos los pacientes demuestran: antgeno C1 y C3 normales y disminucin del antgeno C4. La determinacin del antgeno C4 disminuido es a su vez un test de mucho valor en la pesquisa de la enfermedad en familiares relacionados. Si se determina esto, se deber investigar adems los niveles del antgeno C1 e inhibidor C1.
El diagnstico diferencial deber plantearse con otras formas de angioedema y vasculitis: angioedema alrgico, angioedema secundario al consumo de antiinflamatorios no esteroideos, angioedema idioptico, angioedema no hereditario, vasculitis urticante y la deficiencia adquirida del inhibidor C1.
Tratamiento
Frente a una crisis aguda, el paciente deber ser hospitalizado. Establecido el diagnstico, el objetivo principal del tratamiento es lograr un alivio sintomtico efectivo. Las crisis de dolor abdominal por su severidad exigen el empleo de analgsicos de tipo narctico, los que deben asociarse a antiemticos potentes del tipo de la metoclopramida u ondansentron va endovenosa, a la par de un reemplazo vigoroso de lquidos y electrolitos con el propsito de restablecer el volumen vascular. El tratamiento especfico de eleccin durante los ataques agudos consiste en la terapia de reemplazo con la administracin del inhibidor-C1 purificado. La infusin endovenosa en dosis de 500 a 1500 unidades, consigue una respuesta clnica entre los 20 a 90 minutos de su administracin. Los corticoides y los antihistamnicos no son tiles. La epinefrina es un medicamento alternativo que en casos de urgencia puede tener una respuesta transitoria en los ataques agudos, especialmente puede evitar la necesidad de una intubacin orotraqueal en los casos con compromiso larngeo. Nuevos medicamentos propuestos en el manejo de la enfermedad, aunque ninguno de ellos aprobado por la FDA en la actualidad, son los derivados andrognicos: metiltestosterona, oxandrolona, stanozolol y danazol; los agentes antifibrinolticos: cido tranexmico y cido aminocaproico; y los depresores de la bradiquinina: icatibant, ecallantide y el inhibidor C1 recombinante. De estas nuevas opciones el ms difundido es el danazol a dosis de 100 a 200 mg/ da. Todos ellos han demostrado en diversos reportes significativa efectividad en el manejo de los ataques agudos, aunque es necesario el desarrollo de mayor experiencia y evidencia para ratificar los resultados.
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El manejo de los ataques agudos con compromiso orofarngeo, tiene como principal objetivo el garantizar una va area expedita. Estos pacientes deben ser internados y vigilados en forma estricta, de preferencia en una unidad de cuidados intensivos, donde sea posible una intubacin rpida o bien la realizacin de una cricotiroidotoma o una traqueostoma de urgencia si as fuera necesario.
Pronstico
El pronstico en general es benigno y favorable, excepto si el compromiso faringolaringeo es repetitivo durante las crisis agudas, por el riesgo inherente de asfixia. Una parte importante en el pronstico juegan las medidas preventivas que se deben adoptar con estos pacientes. Diagnosticada la enfermedad, la informacin adecuada del enfermo sobre la naturaleza de su enfermedad es crucial. El es quien deber alertar sobre su diagnstico cuando ocurra la crisis aguda y acuda a ser atendido en centros de urgencia, para que el personal mdico tome las medidas correspondientes. Idealmente estos pacientes debern portar consigo una tarjeta que certifique que padece de angioedema hereditario y una gua de medicamentos tiles en el manejo de las crisis agudas. Estos pacientes deben evitar todo tipo de estmulos stress, traumatismo, medicamentos, ciruga- que puedan desencadenar los ataques agudos.
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XX.3 Fibrosis retroperitoneal
XX.3
Fibrosis Retroperitoneal
(Enfermedad de Ormond)
Concepto
La fibrosis retroperitoneal es una rara enfermedad de naturaleza esclerosante y compromiso mltiple y heterogneo que afecta a rganos y tejidos blandos en el retroperitoneo. En un 70 a 75% de los casos la etiologa es idioptica y se denomina tambin enfermedad de Ormond, autor que la describi en el ao 1948.Un 25 a 30% de los casos son secundarios a una diversidad de enfermedades que pueden comprometer directa o indirectamente el retroperitoneo.
Epidemiologa
Las caractersticas epidemiolgicas de la fibrosis retroperitoneal idioptica no estn bien establecidas. Su real incidencia es desconocida y segn reportes vara entre 1:150.000 a 1:500.000 pacientes/ao, afectando especialmente a individuos entre los 40 a 70 aos de edad, aunque se han descrito casos entre los 5 a 85 aos de edad. Es de mayor frecuencia en el sexo masculino con una relacin de 3:1.
Etiopatogenia
La etiopatogenia de la fibrosis retroperitoneal idioptica an no est esclarecida, probablemente estara relacionada con alguna alteracin autoinmune o infecciosa viral. La similitud histopatolgica de la fibrosis retroperitoneal idioptica con las vasculitis sistmicas que afectan a los grandes vasos, tales como la arteritis de Takayasu y la arteritis de clulas gigantes, sustenta la idea de que se tratara de una enfermedad sistmica de naturaleza autoinmune, razn por la cual se la denomina ocasionalmente como vasculitis retroperitoneal. La fibrosis retroperitoneal secundaria en tanto, est relacionada con una amplia variedad de condiciones (Cuadro 1). Puede estar asociada al uso de ciertas drogas, especialmente la metisergida y otras como la ergotamina, metildopa, hidralazina, betabloqueadores y bromocriptina; todas con accin vasoactiva.
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Ciertos tumores de presentacin retroperitoneal como el linfoma no Hodgkin, sarcomas y metstasis retroperitoneales del carcinoma de prstata, mama, colon o estmago pueden estar relacionados. Algunas infecciones como la tuberculosis, histoplasmosis y actinomicosis pueden tambin ser causa de la enfermedad. Tambin estn a menudo involucrados el aneurisma de la aorta, la ateroesclerosis, la radioterapia, los traumatismos y la ciruga mayor abdominal y pelviana. Hasta en un 20% de los pacientes, la fibrosis retroperitoneal est asociada a otros proceso fibrticos multifocales o enfermedades inmunolgicas tales como: colangitis esclerosante y sialoadenitis crnica esclerosante entre las ms frecuentes, pero tambin a esclerodermia, sndrome de Sjgren, glomerulonefritis, artritis reumatoide juvenil, lupus eritematoso sistmico, poliarteritis nodosa, granulomatosis de Wegener, fibrosis mediastinal, pseudotumor fibroso orbitario, uvetis y tiroiditis de Riedel entre otras. Cuadro 1. Causas de fibrosis retroperitoneal (Modif. de 6)
Patologa maligna Cncer metastsico (mama, pulmn, gastrointestinal, genitourinario, tiroides) Linfoma no Hodgkin Sarcoma Enfermedades inmunolgicas Colangitis esclerosante Sialoadenitis crnica esclerosante Medicamentos Metisergida Ergotamina Bromocriptina Betabloqueadores Metildopa Hidralazina Injuria retroperitoneal Hemorragia Radiacin Ruptura de rganos intraabdominales Extravasacin urinaria Instrumentacin Infecciones Histoplasmosis Tuberculosis Actinomicosis Miscelneas Paniculitis mesentrica Paniculitis de Weber-Christian
Clnica
La sintomatologa de la enfermedad en general, es inespecfica e insidiosa, aunque se pueden distinguir dos fases en el curso clnico de la misma. En una etapa inicial predomina el dolor abdominal en ms del 90% de los casos. Es habitualmente prolongado e intenso, localizado en los flancos del abdomen o en la regin dorsal baja, pudiendo ser difuso. De carcter profundo, constante, que no se modifica con los movimientos o la palpacin. El dolor en esta etapa se explica por un compromiso inflamatorio activo que contiene tejido altamente vascular con afectacin nerviosa difusa y severa.
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En relacin al abdomen agudo, probablemente el compromiso sea de tipo isqumico mesentrico, mayor en duodeno, intestino delgado y grueso. Ocasionalmente este dolor puede adoptar la caracterstica de una verdadera angina abdominal y manifestarse como un abdomen agudo, exigiendo la consulta de urgencia y no pocas veces una laparotoma exploradora. En esta fase habitualmente no existe sintomatologa del tracto urinario. En una etapa ms tarda es posible el desarrollo de obstruccin ureteral, se reporta con una frecuencia del 70 a 90% de los casos. El dolor puede cambiar a clico intermitente y en forma ms tarda pueden aparecer sntomas de tipo urinario obstructivo o infeccioso, polaquiuria, disuria, poliuria, hematuria, oliguria e inclusive anuria, hipertensin o falla renal crnica secundaria, considerada la complicacin ms comn y severa en los casos de larga evolucin. El examen fsico del abdomen y la palpacin son habitualmente inespecficos, pudindose ocasionalmente encontrar resistencia abdominal o lumbar. En pocos casos es posible palpar una masa abdominal de consistencia firme y de lmites imprecisos. El edema de extremidades inferiores y abdomen bajo es un hallazgo poco frecuente. Otros sntomas asociados son astenia, fatiga, cefaleas, nuseas, vmitos, anorexia, prdida de peso y estreimiento. Rara vez se puede presentar fiebre, claudicacin intermitente, edemas y a veces trombosis venosa de extremidades inferiores. Ocasionalmente se pueden observar dolor testicular, edema escrotal, hidrocele y/o varicocele, cuando la enfermedad ha comprometido los vasos espermticos.
Diagnstico
El diagnstico clnico habitualmente se establece con bastante demora, debido al cuadro clnico inespecfico, la pobre manifestacin de los hallazgos fsicos y presentacin poco frecuente de la enfermedad, lo cual es determinante en el desarrollo de complicaciones secundarias a una fibrosis retroperitoneal avanzada.
La ecografa es el estudio de primera lnea, demuestra una masa retroperitoneal, con caractersticas de partes blandas, hipoecoica, isoecoica o anecoica de lmites irregulares que borra los planos grasos y engloba a los urteres con hidronefrosis que puede ser bilateral en dos tercios de los casos y unilateral en el tercio restante (Fig. 1).
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Figura 1. Ecografa abdominal que demuestra la presencia de una masa de tejido blando hipoecoico (flechas) en la regin pre y para-artica, en un paciente con diagnstico de fibrosis retroperitoneal idioptica2.
La TC y la RMN son los procedimientos de eleccin en el diagnstico y seguimiento de la enfermedad, as como en la evaluacin de la extensin de la enfermedad y el diagnstico diferencial con procesos de naturaleza maligna (Fig. 2). La placa fibrtica retroperitoneal es de carcter isodenso o hiperdenso con respecto al msculo, con un grado variable de captacin del contraste y que tpicamente empieza a nivel de la cuarta o quinta vrtebra lumbar o de la bifurcacin de la aorta y se extiende hacia ceflico hasta el hilio renal englobando a la aorta, vena cava inferior y urteres, desplazando los mismos hacia medial La TC con emisin de positrones PET-Scan, tambin es un recurso diagnstico til cuando se trata de demostrar actividad inflamatoria concomitante (Fig. 3).
Figura 2. TC abdominal en un paciente con diagnstico de fibrosis retroperitoneal: masa de tejido blando periartico (flechas) y signos de uropata obstructiva bilateral secundaria (cabezas de flecha) por compromiso ureteral bilateral2.
Figura 3. TC-PET Scan: incremento de la captacin de FDG-18 en la regin periartica (flechas), compatible con proceso inflamatorio activo a nivel del tejido fibrtico retroperitoneal periartico2.
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Figura 4. TC-pielografa que demuestra compresin y desplazamiento ureteral (flecha) en la fibrosis retroperitoneal idioptica3.
La urografa y la urografa-RMN pueden demostrar la trada caracterstica de la enfermedad: desviacin medial, compresin extrnseca de los urteres e hidronefrosis (Fig. 4).
Laboratorio
Los datos de laboratorio son inespecficos, la mayora de las veces reflejan hallazgos consistentes con la naturaleza inflamatoria de la enfermedad: protena C reactiva elevada y VSG acelerada en el 80 a 90% de los casos. Ocasionalmente existe anemia normoctica normocrmica, leucocitosis sin desvo izquierdo e hipergammaglobulinemia de tipo policlonal. El sedimento urinario es habitualmente normal, la elevacin de la creatinina y del nitrgeno ureico urinario se presentan en fases tardas, de acuerdo al compromiso obstructivo urinario en evolucin.
Patologa
El diagnstico definitivo se establece por la histopatologa obtenida por puncin percutnea o idealmente por ciruga abierta, en correlacin con los hallazgos de imgenes, especialmente la TC. El estudio histopatolgico de muestras de biopsia fidedignas, es la forma ms segura para descartar la presencia de las mltiples enfermedades benignas pero especialmente malignas que pueden simular una fibrosis retroperitoneal. El aspecto macroscpico de la lesin -en los casos que llegan a una exploracin quirrgica- es el de una placa fibrosa, dura y blanco-rosada que rodea y atrapa estructuras a la manera de una sbana en el espacio retroperitoneal comprometiendo en forma poco precisa y especialmente anterolateral, la aorta abdominal, la vena cava inferior y los urteres. Esta lesin ocasionalmente puede extenderse en forma difusa y comprometer el duodeno, pncreas, intestino delgado y grueso, y en pocos casos se puede alcanzar inclusive el mediastino, pleura, pulmn, pericardio y la regin perineal. Los hallazgos ms comunes descritos en la histopatologa de la fibrosis retroperitoneal incluyen: tejido esclertico con muy pobre vascularizacin, invadi539
do por fibras de colgeno, infiltrado por escasas clulas de tipo mononuclear, macrfagos, linfocitos y clulas plasmticas, pudiendo describirse otros. Lo importante y crucial es el descartar enfermedades de naturaleza maligna que se confundan con la enfermedad.
Hay que establecerlo con otras enfermedades que puedan comprometer el retroperitoneo de manera parecida, especialmente tumores: sarcomas, linfomas, mieloma mltiple, cncer de pncreas, tumor carcinoide, metstasis de cncer de mama, estmago, colon, prstata, pulmn, rin. Enfermedades de naturaleza inflamatoria tumoral como el pseudotumor inflamatorio o tumor inflamatorio miofibroblstico, el fibrosarcoma inflamatorio y el histiocitoma. Otras enfermedades o procesos de localizacin retroperitoneal: fibromatosis, infecciones, hemorragia retroperitoneal, amiloidosis, ciruga o traumatismo retroperitoneal.
Tratamiento
Las recomendaciones teraputicas son ms bien empricas, debido a la falta de estudios randomizados y controlados como consecuencia de la baja incidencia de la enfermedad. La aproximacin teraputica ha sido tradicionalmente orientada hacia la ciruga, aunque en la actualidad han surgido numerosas alternativas no quirrgicas. En los casos idiopticos, el tratamiento incluye habitualmente el uso de corticoides que seran efectivos en ms del 70% de los pacientes. En los enfermos que no responden a esta terapia, estn indicados los antiestrgenos como el tamoxifeno o drogas inmunosupresoras como la azatioprina y la ciclofosfamida. El tratamiento de la fibrosis retroperitoneal secundaria debe ir dirigido a controlar y resolver la causa subyacente de la enfermedad y debern suspenderse todos los medicamentos relacionados con la etiopatogenia de la enfermedad, especialmente la metisergida y los betabloqueadores. En los casos de uropatia obstructiva, la resolucin es imperativa para preservar la funcin renal, esto habitualmente se logra con la instalacin de catteres endoscpicos (stents ureterales) o percutneos (nefrostoma percutnea). La ciruga correctamente indicada, ofrece resultados muy favorables y consiste en la urterolisis -cuando no existe dao renal establecido- asociada a corticoides. Es una excelente opcin con resultados ptimos en ms del 90% de los casos. Adems permite la obtencin de muestras de biopsia directa de gran importancia diagnstica y pronstica.
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El auto-trasplante renal autotransplante a una posicin intraperitoneal- deber ser considerado y necesario si la enfermedad persiste evolutiva, de preferencia antes de establecerse dao renal.
Pronstico
Es en general bueno y depende de un diagnstico correcto y un tratamiento oportuno de la enfermedad, con medidas orientadas a evitar el compromiso multisistmico y especialmente renal.
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XX.4
Abdomen Agudo por Ingestin y Trfico Ilcito de Drogas
El abdomen puede ser tambin una ilegal- caja de Pandora N. Mitru.
Introduccin
El trfico internacional y transporte de drogas ingeridas o insertadas en el cuerpo humano, es un serio problema en expansin. Los individuos que se dedican y arriesgan a esta prctica ilcita son comnmente conocidos como: tragones, burros, mulas o correos (body packers en ingls). En los aos 70, se reporta el primer caso de abdomen agudo por obstruccin intestinal en un individuo que ingiri y transportaba ilegalmente en el tubo digestivo, un condn conteniendo hashish, el mismo fue resuelto en forma quirrgica. Esta prctica es una causa cada vez ms importante de abdomen agudo. Los riesgos ms serios asociados con esta actividad ilegal, incluyen entre los ms serios- la obstruccin y la perforacin intestinal, la hemorragia digestiva y la muerte por intoxicacin. Estos pacientes hasta hace poco eran manejados slo quirrgicamente, con el propsito de lograr el retiro de la droga ingerida. La ciruga en estos casos, est relacionada con una importante morbilidad y mortalidad, debido a la ocasional ruptura de los paquetes, empaques o envoltorios de deficiente confeccin. Recientemente, considerando que han ocurrido innovaciones y la aplicacin de tecnologa en los mtodos de empaque, que se traducen en una menor posibilidad de ruptura de los mismos, se han considerado y aplicado las ventajas del tratamiento conservador, el cual se ha impuesto en los ltimos tiempos, con mejores resultados y seguridad en el manejo de estos individuos.
Factores de riesgo
Las siguientes consideraciones tienen importancia indiscutible en la seleccin del manejo de estos pacientes, la posibilidad de ruptura e intoxicacin y el riesgo de intervencin quirrgica.
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XX.4 Abdomen Agudo por Ingestin y Trfico Ilcito de Drogas
Las sustancias ms comnmente transportadas de esta forma ilegal incluyen a la cocana y la herona, pero tambin se han reportado: marihuana, hashish, anfetaminas, 3,4-metilendioximetamfetaminas (ecstasy) y otros. La confeccin de los empaques es diversa, la ms utilizada actualmente, consiste en general, de una capa interna de aluminio y varias recubiertas de ltex anudadas con ligaduras de tipo quirrgico. En relacin a los antiguos envoltorios, a esta forma se le asigna un bajo riesgo de ruptura. Reportes recientes mencionan que actualmente los paquetes se elaboran de forma automatizada, siendo mucho ms compactos, seguros y con baja posibilidad de ruptura (Fig. 1).
Figura 1. a,b,c) Diversas caractersticas macroscpicas externas de los de empaques de droga1,9 d) Detalle de la confeccin y cubierta de proteccin con mltiples capas de plstico o ltex9.
En general, cada individuo transporta hasta 1 kg de droga repartido entre 50 a 100 paquetes, cada paquete ingerido corrientemente contiene entre 4 a 15 g de droga. Si bien la mayora de los individuos ingiere los paquetes, tambin los suelen transportar insertados en el recto o la vagina.
Manifestaciones Clnicas
Los pacientes frecuentemente presentan dolor abdominal y rara vez signos de peritonismo. Acuden a los centros de atencin de urgencias en general cuando presentan signos de intoxicacin por droga, obstruccin intestinal, o para su atencin mdica luego de su detencin y arresto.
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La ruptura de un empaque produce sntomas de sobredosis de la droga contenida, en el caso de cocana: ansiedad, diaforesis, dilatacin de las pupilas, hipertensin, taquicardia y finalmente convulsiones, hipertermia y colapso cardiovascular. En el caso de la herona: sedacin y miosis seguidas de depresin respiratoria que puede ser mortal. El diagnstico deber sospecharse en todo paciente que presente los sntomas mencionados, luego de un viaje internacional y arribo reciente. El examen fsico debe incluir la revisin rigurosa del abdomen, tomando en cuenta presencia de cicatrices, hernias y signos de obstruccin intestinal. Se puede encontrar distencin abdominal y en algunos casos ser posible palpar los empaques, se deber complementar con una exploracin digital del recto y la vagina.
Estudios diagnsticos
Inicialmente deber elaborarse una historia clnica completa que incluya informacin sobre el tipo de droga transportada, nmero y tipo de empaques ingeridos. Se deber interrogar sobre sntomas presentes tales como dolor, distencin abdominal, vmitos, constipacin y diversos sntomas de intoxicacin secundarios a la droga ingerida. Debern realizarse pruebas de laboratorio que incluyan, hemograma completo, electrolitos y pruebas de funcin heptica y renal, que aunque en general aportan poco al diagnstico, pueden servir de evaluacin bsica ante una posible complicacin por intoxicacin o ante la necesidad de ciruga de urgencia. Se debe realizar siempre una evaluacin clnica cardiolgica y un electrocardiograma con el propsito de detectar arritmias o evidencias de isquemia cardiaca. La radiografa de abdomen simple es el estudio diagnstico inicial y ms utilizado, con una especificidad del 95%, pero no es totalmente sensible (80/90%) para detectar la presencia en el tubo digestivo de la droga ingerida. Se describen
Figura 2. Radiografa de abdomen simple: imgenes de mltiples cuerpos extraos en la cavidad abdominal compatibles con empaques conteniendo droga6.
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signos especficos como la deteccin de mltiples imgenes de cuerpos extraos radiodensos, con el signo de aire atrapado a nivel del nudo del condn (signo de la roseta) y entre las capas del mismo (signo del doble condn) (Fig. 2). Otros estudios por imgenes son la ultrasonografa y la TC abdominal (Fig. 3) y la radiologa contrastada, aunque no son de uso prctico, por su costo y difcil disponibilidad, aunque debern ser requeridos en casos conflictivos o de duda diagnstica.
Figura 3. TC de abdomen: cuerpo extrao (flecha) compatible con empaque conteniendo droga en el lumen del intestino delgado7
Tratamiento
Considerando que existen reportadas una variedad de formas y calidad en el empaquetamiento de la droga, mltiples protocolos de tratamiento para el manejo de estos pacientes y falta de estudios randomizados controlados, es que no existe an un protocolo de consenso en el manejo de esta situacin. El objetivo del tratamiento es inducir la limpieza gastrointestinal y evacuacin de todos los paquetes de droga ingeridos, en el tiempo ms corto posible y evitando provocar complicaciones. Durante aos se han utilizado una amplia variedad de laxantes y agentes proquinticos con el objetivo de estimular la motilidad intestinal. En el pasado se utilizaba la parafina lquida, pero en la actualidad est contraindicada, pues se ha comprobado que puede causar deterioro y ruptura de los envases de ltex. El tratamiento actual y ms difundido, consiste en la irrigacin y limpieza completa intestinal utilizando la instilacin continua de polietilenglicol habitualmente va sonda nasogstrica- a dosis de 1.5 L/h, hasta lograr la eliminacin de todos los envases. No existe un volumen lmite a ser administrado. Existen algunas contraindicaciones para esta terapia: obstruccin intestinal, perforacin intestinal, hernias de la pared abdominal atascadas, hemorragia digestiva importante, inestabilidad hemodinmica y compromiso de la va res545
piratoria de difcil proteccin. La falla del tratamiento conservador alcanza el 10% de los casos. Los pacientes debern permanecer hospitalizados hasta lograr que evacen todos los envoltorios ingeridos. Se considera que se ha logrado este objetivo cuando se resuelven los sntomas asociados, el paciente ha tenido 2 a 3 deposiciones normales libres bajo irrigacin contnua de al menos 12 horas con polietilenglicol y la radiografa simple de abdomen de control resulta negativa para la presencia de empaques. Esto se logra en ms del 90% de los casos, con el paciente manejado en la sala de guardia quirrgica, sin necesidad de cuidados intensivos, con algunas excepciones. En los casos de duda se deber recurrir a la TC abdominal o a los estudios radiolgicos contrastados para verificar la limpieza completa. Los casos de intoxicacin debern ser tratados en una sala de cuidados intermedios o intensivos de urgencia, en forma especfica, de acuerdo al tipo de droga ingerida y causante del cuadro, siendo ocasionalmente necesarias medidas como la ventilacin mecnica en casos de depresin respiratoria severa, los detalles de este manejo, escapan a los propsitos de la presente comunicacin. Solo a modo de mencin, en la intoxicacin masiva por cocana que es la droga ms frecuentemente involucrada-, considerando que no existe un antagonista totalmente eficaz, es necesaria la ciruga de urgencia para la remocin de todos los paquetes ingeridos. Las medidas mdicas temporales pueden incluir el uso de benzodiazepinas para controlar las convulsiones, la administracin de bicarbonato de sodio hipertnico y lidocana para el manejo de las arritmias ventriculares graves y la fentolamina y el nitroprusiato de sodio en los casos de hipertensin arterial. En el caso de la marihuana y del hashish que causan un estado depresivo mental, en general sin compromiso vital, el manejo es conservador, controlando estrictamente los signos vitales. Las anfetaminas pueden provocar un sndrome similar al causado por la ingestin masiva de cocana, y la intoxicacin masiva debe ser manejada tambin con las medidas ya sealadas y ciruga de urgencia. La intoxicacin por herona puede en general ser manejada en forma conservadora con infusin contnua del antagonista opode, la naloxona. En los casos de empaques detectados a nivel gstrico, se considera que su retiro por endoscopa no est indicado por el alto riesgo de ruptura, el cual supera los posibles beneficios, con la excepcin del paciente que declare y se confirme la presencia de un solo paquete gstrico que no rebas el ploro, situacin rara.
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Las indicaciones absolutas para ciruga son: persistencia de sntomas y signos de intoxicacin, falla en la eliminacin completa de los paquetes o evidencia de obstruccin intestinal, hernia incarcerada u otra complicacin grave intraabdominal. La obstruccin intestinal es la urgencia quirrgica ms frecuente, tambin se reportan la perforacin intestinal y perforacin esofgica. En la actualidad, la necesidad de ciruga de urgencia alcanza el 10% de los casos hospitalizados y solo un 0.5% de todos los individuos identificados y hay que evitarla en lo posible, sin poner el riesgo la vida del paciente, optando siempre por un manejo conservador.
1.- Aksnes TA, Jacobsen D. Smuggling of illegal drugs by body suffers. Tidsskr Nor Laegeforen 2004;124:1772-3. 2.- Beckley I, Ansari NAA, Khwaja HA, et al. Clinical management of cocaine body packers: the Hillingdon experience. Can J Surg 2009;52:417-21. 3.- Bulstrode N, Banks F, Shrotria S. The outcome of drug smuggling by body-packers. The British experience. Ann R Coll Surg Engl 2002;84:35-8. 4.- Deitel M, Syed AK. Intestinal obstruction by an unusual foreign body. Can Med Assoc J 1973;109:211-2. 5.- Jones OM, Shorey BA. Body packers: grading of risk as a guide to management and intervention. Ann R Coll Surg Engl 2002;84:131-2. 6.- Kelly J, Corrigan M, Cahill RA, et al. Contemporary management of drug-packers. World J Emerg Surg 2007;2:9. 7.- Mandava N, Chang RS, Wang JH, et al. Establishment of a definitive protocol for the diagnosis and management of body packers (drug mules). Emerg Med J 2011;28:98-101. 8.- Pidoto RR, Agliata AM, Bertoline R. A new method of packaging for international traffic and implications for the management of cocaine body-packers. J Emerg Med 2002;23:149-53. 9.- Traub SJ, Hoffman RS, Nelson LS. Body Packing. The Internal Concealment of Illicit Drugs. N Engl J Med 2003;349:2519-26.
547
XX.5
Hematoma Espontneo de la Pared Abdominal
Concepto
El hematoma espontneo de la pared abdominal es una entidad clnica poco frecuente aunque no excepcional, causada por la hemorragia de los vasos epigstricos y la acumulacin de sangre formando un hematoma localizado, sin que exista antecedente de traumatismo o ciruga relacionados. Ocurre de preferencia en la vaina de los msculos rectos abdominales.
Epidemiologa
Su incidencia estimada es de 1/10.000 urgencias hospitalarias. Es ms frecuente en los ancianos con tratamientos anticoagulantes, en el sexo femenino en relacin con la gestacin y el puerperio y asociado a numerosas enfermedades del colgeno, hematolgicas y fiebre tifoidea entre otras.
Patogenia
El proceso es originado por la ruptura de una o varias arterias epigstricas (ms frecuentemente la inferior) que irrigan a los msculos abdominales. La fisiopatologa se desencadena cuando algn factor vulnera una de las principales caractersticas de estas arterias, que es su capacidad para adaptarse a los notables cambios de longitud que sufren los msculos anteriores del abdomen durante el ejercicio, la gestacin y maniobras que demanden esfuerzo y aumento de la tensin de la musculatura de la pared abdominal. Al parecer, se produce una alteracin en la elasticidad de los vasos arteriales epigstricos, que no sincronizan con los cambios de longitud del msculo en contraccin y relajacin, causando su ruptura y sangrado. Cuando se establece el hematoma, su presencia, en contacto directo con el peritoneo, causa irritacin peritoneal ocasionando dolor abdominal y el cortejo clnico acompaante. CLNICA El cuadro clnico es de instalacin repentina. El sntoma capital es el dolor abdominal de inicio agudo, de gran intensidad, que se puede confundir con
548
XX.5 Hematoma Espontneo de la Pared Abdominal
un abdomen agudo quirrgico y llevar al paciente a quirfano a realizar una laparotoma urgente. De acuerdo a la magnitud del sangrado, puede existir equimosis y masa abdominal palpable y dolorosa tras la contraccin del msculo (signo de Fothergill). Ocasionalmente se asocian, palidez, taquicardia, hipotensin e inclusive shock hipovolmico. Al examen fsico del abdomen, se encuentra la presencia de una tumoracin abdominal fija, no desplazable, de forma ovoidea o redondeada, de bordes bien precisos. A las maniobras de contraccin de la pared abdominal, la masa es persistente, pudiendo incrementarse el dolor y ser ms sensible a la palpacin. Existe defensa muscular y signos de irritacin peritoneal localizados en el hemiabdomen correspondiente y ocasionalmente difuso (especialmente en los hematomas bajos ubicados por debajo del arco de Douglas). Los ruidos hidroareos estn habitualmente conservados. Los hematomas altos, es decir ubicados por encima del arco de Douglas, son lesiones ms circunscritas debido a la presencia de tabiques aponeurticos transversales que impiden su difusin. Los hematomas de localizacin baja por el contrario, tienden a hacerse difusos lateralmente y hacia la pelvis y pueden establecer una amplia superficie de contacto posterior a travs de la fascia transversalis con el peritoneo subyacente, son ms sintomticos y causan mayor confusin con cuadros abdominales agudos intraperitoneales y pelvianos.
Diagnstico
El diagnstico debera ser fundamentalmente clnico, considerando los antecedentes y los hallazgos del examen fsico. Antes del advenimiento de la ecografa y de la TC, el diagnstico correcto se haca en menos del 35% de los casos. En el laboratorio el hallazgo ms frecuente es la cada del hematocrito, variable de acuerdo a la magnitud del hematoma. La radiografa simple del abdomen puede revelar la presencia de una opacidad difusa en el hemiabdomen correspondiente. La ecografa y la TC son en la actualidad los estudios de mayor utilidad para definir el
Figura 1. Ultrasonografa de la pared abdominal: hematoma de la vaina de los rectos5.
549
diagnstico. La ecografa demuestra una masa localizada hper, iso o hipoecognica, ovoidea o redondeada, a veces con algunos tabiques, ocupando parcial o totalmente el espacio de la vaina aponeurtica (Fig. 1). La TC, revela imgenes homogneas, de alta densidad, ovoideas o redondeadas en el mismo espacio, ntidamente separadas de la grasa preperitoneal, y adems descarta la presencia de otras causas de abdomen agudo intraperitoneal (Fig. 2).
Figura 2. TC de abdomen: hematoma de la vaina del msculo recto abdominal izquierdo suprapubiano, con nivel lquido (flecha) de diferente densidad1.
El tratamiento debe ser conservador, un gran porcentaje de los casos se resuelven de forma espontnea. La indicacin ms importante es el reposo, evitar los esfuerzos que exijan la contraccin de la pared abdominal, ocasionalmente la compresin local de la pared abdominal y suspender las causas o medicacin relacionadas. En contadas ocasiones, ante el empeoramiento del paciente, magnitud del sangrado, resangrado, o la sospecha de infeccin secundaria, estara indicado el drenaje, ya sea percutneo o quirrgico. Recientemente se han publicado algunos casos de evolucin satisfactoria tras la embolizacin arterial del vaso sangrante mediante radiologa intervencionista.
Tratamiento
1.- Alla VM, Karnam SM, Kaushik M, et al. Spontaneous rectus sheath hematoma. West J Emerg Med 2010;11:76-9. 2.- Azar FM, Rueda JL, Testino C, et al. Hematoma espontneo en la vaina de los rectos. Una causa infrecuente de abdomen agudo. Rev Argent Cirug 2002;83:97-100. 3.- Barquero-Romero J, Cerezo Arias M. Rodriguez Vazquez C y cols. Dolor y hematoma de la pared abdominal. Gastroenterol Hepatol 2007;30:508-9. 4.- Carkman S, Ozben V, Zengin K, et al. Spontaneous rectus sheath hematoma: an analysis of 15 cases. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2010;16:532-6. 5.- Kapan S, Turhan AN, Alis H, et al. Rectus sheath hematoma: three case reports. J Med Case Reports 2008;2:22. 6.- Luhmann A, Williams EV. Rectus sheath hematoma: a series of unfortunate events. World J Surg. 2006;30:2050-5.
550
Eplogo
Se escribe para llenar vacos, para tomarse desquites contra la realidad, contra las circunstancias. Mario Vargas Llosa

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Dr. Nicols Mitru Tejerina

Nicols Mitru T. Editor

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I Abdomen Agudo Quirrgico y Abdomen Agudo No Quirrgico

Primum non noscere Hipcrates

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I Abdomen Agudo Quirrgico y Abdomen Agudo No Quirrgico

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I Abdomen Agudo Quirrgico y Abdomen Agudo No Quirrgico

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I Abdomen Agudo Quirrgico y Abdomen Agudo No Quirrgico

Caractersticas clnicas del abdomen agudo no quirrgico

Hepatoesplenomegalia Manifestaciones urinarias Manifestaciones ginecolgicas

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Cuadro 1. Causas ms frecuentes de abdomen agudo no quirrgico (Modif. de 1)

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El abdomen es una caja de Pandora.

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II. Otros sntomas y signos

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Cuadro 1. Causas de vmito en abdomen agudo (Modif. de 3)

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Examen fsico general

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Examen fsico del abdomen

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Figura 3. Distensin abdominal asimtrica, tpica de vlvulo de sigmoides (Captulo VII.12).

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Figura 5. Bazuqueo intestinal: semiologa y sustentos fsicos - radiolgicos.

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Figura 10. Maniobra de Ydice San Martino.

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Figura 11. Maniobra de Garnett.

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III Diagnstico por Imgenes en Abdomen Agudo

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III Diagnstico por Imgenes en Abdomen Agudo

I. Radiografa de abdomen simple

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Figura 2. a) Neumoperitoneo: presencia de aire libre intraperitoneal subdiafragmtico bilateral. b) retroneumoperitoneo.

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