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ISSN-0300-9041 Volumen 75, Nm. 10, octubre 2007


Localizacin de lesin de espina bfda oculta y diagnstico de vejiga
hiperactiva: estudio piloto
Primo Roberto Martnez Chavarra,* Esther Silvia Rodrguez Colorado,* Laura Escobar del Barco,*
Raymundo Guzmn Rodrguez**
Artculo original
Ginecol Obstet Mex 2007;75(10):603-7
RESUMEN
Antecedentes: la existencia de alteraciones anatmicas en estructuras seas como el sacro puede estar relacionada con defectos en el
suministro nervioso de las vsceras plvicas y el tracto urinario bajo.
Objetivo: relacionar la ubicacin de las lesiones de espina bfda oculta con el diagnstico de vejiga hiperactiva.
Material y mtodos: estudio transversal efectuado entre diciembre de 2005 y marzo de 2006, en 31 mujeres con diagnstico de vejiga
hiperactiva. A todas se les realiz historia clnica completa, examen fsico uroneurolgico, estudio urodinmico multicanal, uretrocistosco-
pia, cultivo de orina, diario vesical, cuestionario de calidad de vida, radiografa anteroposterior y lateral de la columna lumbar y sacra. El
anlisis se hizo a travs de cuadros de distribucin de frecuencias y comparacin de medias, utilizando el programa estadstico Excel.
Resultados: el promedio de edad fue de 47 aos, con un rango de 20 a 69 aos, el promedio de embarazos fue de cuatro, con un pro-
medio de tres partos por paciente. El mayor porcentaje de disrafas se ubic entre S2 y S5, con 29 pacientes (94%), y entre L5 y S5 en
dos (6%). Otros hallazgos fueron: escoliosis en 20 pacientes (64.5%), asimetra de cadera en nueve (29%), lordosis en siete (22.5%); la
espondilolistesis, lumbarizacin de S1 y sacralizacin de L5 se encontraron, cada uno, en una paciente (22.5%).
Conclusin: la existencia de espina bfda oculta entre S2 y S4 en 94% de las pacientes se relaciona con el diagnstico de vejiga hi-
peractiva. Otros tipos de alteracin, como la lordosis y la escoliosis, son hallazgos en un buen porcentaje de pacientes y podran estar
relacionados con sntomas de vejiga hiperactiva.
Palabras clave: lesin, vejiga hiperactiva, espina bfda oculta, disrafa.
ABSTRACT
Background: Anatomical alterations in bony structures, as the sacrum, can be related with defects in nervous supply to pelvic viscera
and low urinary tract.
Objective: To relate location of damages at spina bifda occult with diagnosis of overactive bladder.
Material and methods: Cross sectional study between December 2005 and March 2006 in 31 patients with diagnose of overactive bladder.
All of them with complete medical history, uroneurologic physical exam, multichannel urodynamic study, urethrocystoscopy, urine culture,
bladder voiding, life quality questionnaire, and antero subsequent, sacred lateral and lumbar column x-ray. Statistical analysis was done
through distribution frequencies graphics and averages comparison.
Results: Age average was 47 years, 20 to 69 years; gestations average was four and childbirth average was three by patient. Highest
percentage of dysraphia was located between S2 to S5 in 29 patients (94%), and between L5 to S5 in 2 patients (6%). Other fndings were:
scoliosis in 20 patients (64.5%), asymmetry of hip in 9 patients (29%), and lordosis in 7 patients (22.5%); spondilolistesis, lumbarization
of S1 and sacralization of L5 were found each one in a patient (22.5%).
Conclusions: In 94% of patients, presence of spina bifda occult between S2 to S4 correlates with the diagnosis of overactive bladder.
Another type of alteration, as lordosis and scoliosis, are fndings in a high percentage of patients and can be related to symptoms of ove-
ractive bladder.
Keywords: Injury, overactive bladder, spina bifda occult, dysraphia.
Nivel de evidencia: III
604 GINECOLOGA Y OBSTETRICIA DE MXICO
* Clnica de urologa ginecolgica.
** Servicio de radiologa.
Instituto Nacional de Perinatologa.
Correspondencia: Dr. Primo Roberto Martnez. Clnica de urologa
ginecolgica, Instituto Nacional de Perinatologa Isidro Espinosa
de los Reyes. Montes Urales 800, colonia Lomas Virreyes, CP
11000, Mxico, DF.
Recibido: enero, 2007. Aceptado: septiembre, 2007.
Este artculo debe citarse como: Martnez CPR, Rodrguez CES,
Escobar del Barco L, Guzmn RR. Localizacin de lesin de espi-
na bfda oculta y diagnstico de vejiga hiperactiva: estudio piloto.
Ginecol Obstet Mex 2007;75(10):603-7.
La versin completa de este artculo tambin est disponible en
internet: www.revistasmedicasmexicanas.com.mx
E
l diagnstico de vejiga hiperactiva es frecuente
en la consulta de urologa ginecolgica. En la ac-
tualidad, con los nuevos recursos diagnsticos,
se encuentran en estas pacientes manifestaciones de
frecuencia y urgencia con o sin incontinencia; adems,
se puede determinar el tratamiento, seguimiento y
pronstico adecuados, aunque esto no desplaza a la
historia clnica y el examen fsico uroneurolgico.
La estructura neurofsiolgica del piso plvico y
sus complejas interacciones son difciles de entender;
sin embargo, es necesario comprender que se trata de
una unidad estructural y funcional. Esto, para realizar
un adecuado abordaje en coordinacin con otras disci-
Martnez Chavarra PR y col.
RSUM
Antcdents: lexistence daltrations anatomiques en structures osseuses comme le sacrum peut tre lie des dfauts dans lappro-
visionnement nerveux des viscres pelviens et le bas appareil urinaire.
Objectif: lier lemplacement des lsions de spina bifda occulta avec le diagnostic de vessie hyperactive.
Matriel et mthodes: tude transversale ralise entre dcembre 2005 et mars 2006, auprs de 31 femmes avec diagnostic de vessie
hyperactive. On a fait toutes les patientes histoires cliniques complte, examen physique uro-neurologique, tude uro-dynamique mul-
ticanale, urtrocystoscopie, culture durine, quotidien vsical, questionnaire de qualit de vie, radiographie antropostrieure et latrale
de colonne lombaire et sacre. Lanalyse a t faite laide de tableaux de distribution de frquences et comparaison de moyennes,
employant le programme statistique Excel.
Rsultats: la moyenne dge a t de 47 ans, avec un rang de 20 69 ans, la moyenne de grossesses a t de quatre, avec une moyenne
de trois accouchements par chaque patiente. Le pourcentage majeur de dysraphies a t plac entre S2 et S5 chez 29 patientes (94%) et
entre L5 et S5 chez deux (6%). Dautres dcouvertes ont t: scoliose chez 20 patientes (64.5%), asymtrie de hanche chez neuf (29%),
lordose chez sept (22.5%); le spondylolisthsis, lombalisation de S1 et sacralisation de L5 ont t trouvs, chacun, dans une patiente
(22.5%).
Conclusion: lexistence de spina bifda occulta entre S2 et S4 chez 94% des patientes est lie avec le diagnostic de vessie hyperactive.
Dautres types daltrations comme la lordose et la scoliose, sont des dcouvertes dans un bon pourcentage de patientes et pourraient
tre lis des symptmes de vessie hyperactive.
Mots-cls: lsion, vessie hyperactive, spina bifda occulta, dysraphie.
RESUMO
Antecedentes: a existncia de alteraes anatmicas em estruturas sseas como o sacro pode estar relacionada com defeitos no sumi-
nistro nervoso das visceras plvicas e o trato urinrio baixo.
Objetivo: relacionar a ubicao das leses de espinha bfda oculta com o diagnstico de bexiga hiperativa.
Material e mtodos: estudo transversal efetuado entre dezembro de 2005 e maro de 2006, com 31 mulheres com diagnstico de bexiga
hiperativa. A todas realizou-se lhes histria clnica completa, exame fsico uroneurolgico, estudo urodinmico multicanal, uretrocitoscopia,
cultivo de urina, dirio vescical, questionrio de qualidade de vida, radiografa antero-posterior e lateral de coluna lumbar e sacra. A anlise
se fez a travs de quadros de distribuio de freqncias e comparao de meias, utilizando o programa estatstico Excel.
Resultados: o promdio de idade foi de 47 anos abrangendo de 20 a 69 anos, o promdio de gravidezes foi de quatro com um promdio
de trs partos por paciente. A maior porcentagem de disrafas ubicou-se entre S2 e S5, com 29 (94%) e entre L5 e S5 em dois (6%). Outros
descobrimentos foram: escoliose em 20 pacientes (64,5) asimetria de quadril em nove (29%), lordose em sete (22,5%); a espondilolistese,
lombarizao de S1 e sacralizao de L5 se encontraram cada um, numa paciente (22,5%).
Concluso: a existncia de espinha bfda oculta entre S1 e S4 no 94% das pacientes relaciona-se com o diagnstico de bexiga hipera-
tiva. Outros tipos de alterao como a lordose e a esclerose so descobrimentos numa boa porcentagem de pacientes e poderiam estar
relacionados com sintomas de bexiga hiperativa.
Palavras chave: leso, bexiga hiperativa, espinha bfda oculta, disrafa.
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plinas como la urologa, ginecologa, coloproctologa,
nefrologa y neurologa.
El tracto urinario inferior es responsable del alma-
cenamiento y la eliminacin de la orina en un lugar
socialmente aceptable. A esto se le ha llamado ciclo
de miccin. El sistema nervioso simptico se encarga
de la fase de almacenamiento y el sistema nervioso
parasimptico controla la fase de vaciamiento. Am-
bos son parte del sistema nervioso autnomo, que
se integra con el sistema nervioso central. El sistema
nervioso simptico relaja el msculo detrusor durante
el llenado, concediendo una adecuada adaptabilidad
de volmenes y presiones vesicales para prevenir la
presencia de refujo vesicoureteral, mediante la con-
traccin del esfnter estriado uretral para mantener la
continencia con la formacin de un sello uretral. Este
mismo sistema realiza constantes ajustes para inhibir
los impulsos del parasimptico. Cuando se alcanza
la capacidad vesical normal, el simptico se inhibe y
el parasimptico comienza a relajar el esfnter uretral
coordinando una contraccin del msculo detrusor,
para vaciar completamente la vejiga (fgura 1).
La estructura neurolgica del piso plvico incluye
al sistema nervioso simptico, cuyas fbras pregan-
glionares se originan en T10 y L2 para dar origen al
nervio hipogstrico, cuyos neurotransmisores son la
norepinefrina y la acetilcolina. El parasimptico se
origina en el asta intermedia lateral sacra, a la altura
de S2-S4, y manda sus impulsos a travs del nervio
plvico hacia la vejiga; utiliza como neurotransmisor
a la acetilcolina. En este lugar surge tambin el nervio
pudendo, que lleva informacin sensorial y motora a
estructuras especfcas como el esfnter uretral estriado
y el esfnter anal externo, principalmente.
1
Es importante conocer lo anterior, ya que al encon-
trar alteraciones anatmicas en estructuras seas como
el sacro, podemos suponer que existe alteracin en el
suministro nervioso de las vsceras plvicas y el tracto
urinario bajo. En estudios previos se ha encontrado
una incidencia de 8.8% de malformaciones del sistema
nervioso central, 45.5% de las cuales corresponden a
alteraciones de la columna y la mdula espinal. Estas
alteraciones se relacionan con sntomas en el tracto
urinario inferior.
2
Los mtodos diagnsticos ms utilizados son la
imagen de resonancia magntica y los estudios sim-
ples de rayos X, son la prueba de referencia para el
diagnstico de alteraciones seas de espina bfda.
3
MATERIAL Y MTODOS
Entre diciembre de 2005 y marzo de 2006 se realiz
un estudio piloto, transversal, que involucr a 31 pa-
cientes. Se incluy a las que consultaron por primera
vez con antecedente de frecuencia urinaria mayor de
ocho veces al da, urgencia urinaria con fuerte deseo
de miccin, difcil de diferir, con o sin incontinencia.
Se excluy a las pacientes con antecedentes de trau-
matismos u operaciones de columna, operaciones
anti-incontinencia, diabetes, litiasis o con cuerpos
extraos en la vejiga. A todas se les realiz historia
clnica completa, examen uroneurolgico, cultivo de
orina, diario vesical, cuestionario de calidad de vida
por escrito, uretrocistoscopia, radiografa anteroposte-
rior y lateral de la columna lumbosacra y urodinamia
multicanal. El comit de tica local aprob el estudio
y todas frmaron el consentimiento informado. La in-
Figura 1. La vejiga es controlada por los sistemas nerviosos sim-
ptico, parasimptico y somtico; stos, a su vez, son regulados
por el centro pontino de miccin. La miccin se facilita por la acti-
vacin del sistema nervioso perifrico a travs del nervio plvico
(S2-S4). La continencia es regulada por los sistemas simptico y
parasimptico a travs del nervio hipogstrico (T10-L2, relajacin
vesical y contraccin del esfnter interno) y a travs del sistema
somtico del nervio pudendo (S2-S4, contraccin del esfnter). No
est claro si el nervio tibial (L4-S3) modula la funcin vesical va el
nervio plvico o pudendo, o ambos.
Localizacin de lesin de espina bfda oculta y diagnstico de vejiga hiperactiva: estudio piloto
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terpretacin del estudio radiolgico fue hecha por el
mdico radilogo de base, encargado del servicio de
radiologa, tomando en cuenta el concepto de disrafa
espinal (espina bfda oculta) como la falta de fusin
u osifcacin de los procesos espinosos vertebrales. El
estudio de mala calidad se repiti dos veces. El anlisis
estadstico se realiz a travs de cuadros de distribu-
cin de frecuencias y comparacin de medias.
RESULTADOS
El promedio de edad de las pacientes fue de 47
aos, con un rango de 20 a 69 aos, el promedio de
embarazos fue de cuatro, con promedio de tres hijos
nacidos.
El mayor porcentaje de disrafas (95%) se situ
entre S2 y S5, con 29 pacientes; la disrafa entre L5 y
S5 se observ en dos pacientes (6%). Otros hallazgos
importantes de lesin fueron: escoliosis en 20 pacien-
tes (64.5%), asimetra de cadera en nueve pacientes
(29%), lordosis en siete pacientes (22.5%); la espon-
dilolistesis, lumbarizacin de S1 y sacralizacin de
L5 se encontraron en una paciente (22.5%) (cuadro
1, fgura 2).
DISCUSIN
Estudios anteriores demuestran que probablemente
no hay relacin entre la espina bfda oculta y la vejiga
hiperactiva. Sin embargo, en la prctica clnica llama
la atencin que esto pueda daar la funcin del tracto
urinario bajo, como lo referen Fidas y colaboradores
en un estudio de cohorte. Se dice que la incidencia
de espina bfda oculta vara entre 1 y 50% en la po-
blacin abierta; otros autores reportan hasta 17% de
incidencia en adultos asintomticos; slo en el caso de
nios enurticos se ha encontrado 38% de incidencia.
2
Hay sufciente evidencia de que la denervacin del
piso plvico, adems de la edad, las enfermedades
crnicas degenerativas, el embarazo y el parto, favo-
recen la manifestacin clnica del prolapso de rganos
plvicos y la incontinencia urinaria y fecal, en el marco
conceptual de la disfuncin del piso plvico.
Claro est que el factor ms importante y difcil de
controlar es el dao en los nervios de la musculatura
del piso plvico. En el caso de la vejiga hiperactiva,
Figura 2. Cambios radiogrfcos en el lumbosacro de pacientes
con vejiga hiperactiva. a) Sacralizacin de L5 y disrafa en S2-S5;
b) disrafa en S1-S5; c) espondilolistesis de 10 mm.
Cuadro 1. Localizacin de lesin de espina bfda oculta
Lesin Nmero %
S2-S5 29 94
L5-S5 2 6
Escoliosis 20 64.5
Asimetra de cadera 9 29
Lordosis 7 22.5
Espondilolistesis 1 3.22
Sacralizacin de L5 1 3.22
Lumbarizacin de S1 1 3.22
Total 31 100
donde el msculo detrusor no es coordinado ade-
cuadamente por los sistemas nerviosos simptico y
parasimptico, se puede suponer que la causa es la
existencia de espina bfda, lo que propicia la manifes-
tacin de sntomas en la edad adulta, el traumatismo
posterior al parto o formar parte del proceso degene-
rativo debido a la edad.
El diagnstico de la espina bfda oculta puede reali-
zarse utilizando el ultrasonido intrauterino, la imagen
de resonancia magntica y los estudios radiolgicos;
estos ltimos son preferibles despus del parto.
3
Un problema con los casos de vejiga hiperactiva es
que las modalidades de tratamiento, aunque muy va-
riadas, propician muchos efectos adversos. Se utilizan
ms frecuentemente los frmacos, de los cuales los ms
conocidos son los anticolinrgicos; sin embargo, stos
producen resequedad bucal, que es la principal causa
de abandono. Tambin es muy aceptada la estimula-
cin elctrica en todas sus variantes; aunque algunas
pacientes, por la incomodidad de la sonda vaginal,
rechazan el tratamiento (esto, por supuesto, es en la
minora de los casos). En ambas modalidades existe la
Martnez Chavarra PR y col.
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desventaja de tener que aplicar el tratamiento por lar-
gos periodos; la posibilidad de recadas es alta y stas
pueden surgir a los tres meses o hasta un ao despus
de descontinuar el tratamiento. Tambin son tiles los
cambios en el estilo de vida, como realizar ejercicios
del piso plvico, reordenar la calidad y cantidad de
lquidos ingeridos y reentrenar la vejiga urinaria.
La neuromodulacin sacra, que emplea las bases
fsiopatolgicas propuestas, tambin es una alterna-
tiva de tratamiento. Esta tcnica basa su efecto en la
infuencia de los moduladores presentes en las inte-
racciones sinpticas, as como la estimulacin de las
races nerviosas sacras para inducir la hipertrofa de
los msculos del piso plvico y generar cambios en sus
propiedades histoqumicas, lo que produce un trabajo
ms efciente de la musculatura plvica, incluido el
msculo liso vesical.
4
CONCLUSIN
La vejiga hiperactiva es un diagnstico muy frecuente
en la prctica clnica. Las modalidades actuales de
tratamiento muestran muchos abandonos, no slo
por la baja disponibilidad sino tambin por los efectos
adversos. El presente trabajo tiene el inconveniente
de incluir a pocos pacientes; adems, es necesario
realizar estudios controlados y al azar, para obtener
resultados ms confables. Sin embargo, es interesante
el hallazgo de la espina bfda oculta en las pacientes
con diagnstico de vejiga hiperactiva, ya que esto po-
dra relacionarse tambin con otras disfunciones del
piso plvico, como el prolapso de rganos plvicos y
la incontinencia fecal.
REFERENCIAS
1. Albright TS, Gebrich AP, Wright J, Davis GD. Neurophysiology
of the pelvic foor and neurodiagnostic evaluation. J Pelvic Med
Surg 2004;10:123-38.
2. Samuel M, Boddy SA. Is spina bifda occulta associated with lo-
wer urinary tract dysfunction in children? J Urol 2004;171:2664-
6.
3. Bruner JP, Tulipan N, Dabrowiak ME, Luker KS, et al. Upper
level of the spina bifda defect: how good are we? Ultrasound
Obstet Gynecol 2004;24:612-7.
4. Van der Pal F, Heesakkers JPFA, Bemelmans BLH. Current
opinion on the working mechanisms of neuromodulation in the
treatment of lower urinary tract dysfunction. Curr Opin Urol
2006;16:261-7.
Localizacin de lesin de espina bfda oculta y diagnstico de vejiga hiperactiva: estudio piloto
MODIFICACIONES DE LOS OvARIOS DURANTE EL EMBARAzO
Los ovarios son poco modifcados por el embarazo. Su situacin permanece y su estructura general no
cambia.
Los cuerpos amarillos del embarazo son voluminosos; miden de uno a dos centmetros de dimetro y
persisten durante los seis primeros meses.
Persiste la ovulacin durante el embarazo? Esta pregunta, que se relaciona con la cuestin de la
superfetacin, queda por resolver.
Reproducido de: Fabre. Manual de obstetricia. Barcelona: Salvat Editores, 1941;p:43.

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