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Este estudio piloto examinó la relación entre la ubicación de lesiones de espina bífida oculta y el diagnóstico de vejiga hiperactiva en 31 mujeres. Se encontró que el 94% de las pacientes tenían disrafias entre S2 y S4, lo que se correlacionó con el diagnóstico de vejiga hiperactiva. Otras alteraciones óseas como escoliosis y lordosis también se observaron con frecuencia y podrían estar relacionadas con síntomas de vejiga hiperactiva. El objetivo del estudio fue v
Descrizione originale:
relación entre espondilolistesis y sintomas urinarios
Este estudio piloto examinó la relación entre la ubicación de lesiones de espina bífida oculta y el diagnóstico de vejiga hiperactiva en 31 mujeres. Se encontró que el 94% de las pacientes tenían disrafias entre S2 y S4, lo que se correlacionó con el diagnóstico de vejiga hiperactiva. Otras alteraciones óseas como escoliosis y lordosis también se observaron con frecuencia y podrían estar relacionadas con síntomas de vejiga hiperactiva. El objetivo del estudio fue v
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Este estudio piloto examinó la relación entre la ubicación de lesiones de espina bífida oculta y el diagnóstico de vejiga hiperactiva en 31 mujeres. Se encontró que el 94% de las pacientes tenían disrafias entre S2 y S4, lo que se correlacionó con el diagnóstico de vejiga hiperactiva. Otras alteraciones óseas como escoliosis y lordosis también se observaron con frecuencia y podrían estar relacionadas con síntomas de vejiga hiperactiva. El objetivo del estudio fue v
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Localizacin de lesin de espina bfda oculta y diagnstico de vejiga hiperactiva: estudio piloto Primo Roberto Martnez Chavarra,* Esther Silvia Rodrguez Colorado,* Laura Escobar del Barco,* Raymundo Guzmn Rodrguez** Artculo original Ginecol Obstet Mex 2007;75(10):603-7 RESUMEN Antecedentes: la existencia de alteraciones anatmicas en estructuras seas como el sacro puede estar relacionada con defectos en el suministro nervioso de las vsceras plvicas y el tracto urinario bajo. Objetivo: relacionar la ubicacin de las lesiones de espina bfda oculta con el diagnstico de vejiga hiperactiva. Material y mtodos: estudio transversal efectuado entre diciembre de 2005 y marzo de 2006, en 31 mujeres con diagnstico de vejiga hiperactiva. A todas se les realiz historia clnica completa, examen fsico uroneurolgico, estudio urodinmico multicanal, uretrocistosco- pia, cultivo de orina, diario vesical, cuestionario de calidad de vida, radiografa anteroposterior y lateral de la columna lumbar y sacra. El anlisis se hizo a travs de cuadros de distribucin de frecuencias y comparacin de medias, utilizando el programa estadstico Excel. Resultados: el promedio de edad fue de 47 aos, con un rango de 20 a 69 aos, el promedio de embarazos fue de cuatro, con un pro- medio de tres partos por paciente. El mayor porcentaje de disrafas se ubic entre S2 y S5, con 29 pacientes (94%), y entre L5 y S5 en dos (6%). Otros hallazgos fueron: escoliosis en 20 pacientes (64.5%), asimetra de cadera en nueve (29%), lordosis en siete (22.5%); la espondilolistesis, lumbarizacin de S1 y sacralizacin de L5 se encontraron, cada uno, en una paciente (22.5%). Conclusin: la existencia de espina bfda oculta entre S2 y S4 en 94% de las pacientes se relaciona con el diagnstico de vejiga hi- peractiva. Otros tipos de alteracin, como la lordosis y la escoliosis, son hallazgos en un buen porcentaje de pacientes y podran estar relacionados con sntomas de vejiga hiperactiva. Palabras clave: lesin, vejiga hiperactiva, espina bfda oculta, disrafa. ABSTRACT Background: Anatomical alterations in bony structures, as the sacrum, can be related with defects in nervous supply to pelvic viscera and low urinary tract. Objective: To relate location of damages at spina bifda occult with diagnosis of overactive bladder. Material and methods: Cross sectional study between December 2005 and March 2006 in 31 patients with diagnose of overactive bladder. All of them with complete medical history, uroneurologic physical exam, multichannel urodynamic study, urethrocystoscopy, urine culture, bladder voiding, life quality questionnaire, and antero subsequent, sacred lateral and lumbar column x-ray. Statistical analysis was done through distribution frequencies graphics and averages comparison. Results: Age average was 47 years, 20 to 69 years; gestations average was four and childbirth average was three by patient. Highest percentage of dysraphia was located between S2 to S5 in 29 patients (94%), and between L5 to S5 in 2 patients (6%). Other fndings were: scoliosis in 20 patients (64.5%), asymmetry of hip in 9 patients (29%), and lordosis in 7 patients (22.5%); spondilolistesis, lumbarization of S1 and sacralization of L5 were found each one in a patient (22.5%). Conclusions: In 94% of patients, presence of spina bifda occult between S2 to S4 correlates with the diagnosis of overactive bladder. Another type of alteration, as lordosis and scoliosis, are fndings in a high percentage of patients and can be related to symptoms of ove- ractive bladder. Keywords: Injury, overactive bladder, spina bifda occult, dysraphia. Nivel de evidencia: III 604 GINECOLOGA Y OBSTETRICIA DE MXICO * Clnica de urologa ginecolgica. ** Servicio de radiologa. Instituto Nacional de Perinatologa. Correspondencia: Dr. Primo Roberto Martnez. Clnica de urologa ginecolgica, Instituto Nacional de Perinatologa Isidro Espinosa de los Reyes. Montes Urales 800, colonia Lomas Virreyes, CP 11000, Mxico, DF. Recibido: enero, 2007. Aceptado: septiembre, 2007. Este artculo debe citarse como: Martnez CPR, Rodrguez CES, Escobar del Barco L, Guzmn RR. Localizacin de lesin de espi- na bfda oculta y diagnstico de vejiga hiperactiva: estudio piloto. Ginecol Obstet Mex 2007;75(10):603-7. La versin completa de este artculo tambin est disponible en internet: www.revistasmedicasmexicanas.com.mx E l diagnstico de vejiga hiperactiva es frecuente en la consulta de urologa ginecolgica. En la ac- tualidad, con los nuevos recursos diagnsticos, se encuentran en estas pacientes manifestaciones de frecuencia y urgencia con o sin incontinencia; adems, se puede determinar el tratamiento, seguimiento y pronstico adecuados, aunque esto no desplaza a la historia clnica y el examen fsico uroneurolgico. La estructura neurofsiolgica del piso plvico y sus complejas interacciones son difciles de entender; sin embargo, es necesario comprender que se trata de una unidad estructural y funcional. Esto, para realizar un adecuado abordaje en coordinacin con otras disci- Martnez Chavarra PR y col. RSUM Antcdents: lexistence daltrations anatomiques en structures osseuses comme le sacrum peut tre lie des dfauts dans lappro- visionnement nerveux des viscres pelviens et le bas appareil urinaire. Objectif: lier lemplacement des lsions de spina bifda occulta avec le diagnostic de vessie hyperactive. Matriel et mthodes: tude transversale ralise entre dcembre 2005 et mars 2006, auprs de 31 femmes avec diagnostic de vessie hyperactive. On a fait toutes les patientes histoires cliniques complte, examen physique uro-neurologique, tude uro-dynamique mul- ticanale, urtrocystoscopie, culture durine, quotidien vsical, questionnaire de qualit de vie, radiographie antropostrieure et latrale de colonne lombaire et sacre. Lanalyse a t faite laide de tableaux de distribution de frquences et comparaison de moyennes, employant le programme statistique Excel. Rsultats: la moyenne dge a t de 47 ans, avec un rang de 20 69 ans, la moyenne de grossesses a t de quatre, avec une moyenne de trois accouchements par chaque patiente. Le pourcentage majeur de dysraphies a t plac entre S2 et S5 chez 29 patientes (94%) et entre L5 et S5 chez deux (6%). Dautres dcouvertes ont t: scoliose chez 20 patientes (64.5%), asymtrie de hanche chez neuf (29%), lordose chez sept (22.5%); le spondylolisthsis, lombalisation de S1 et sacralisation de L5 ont t trouvs, chacun, dans une patiente (22.5%). Conclusion: lexistence de spina bifda occulta entre S2 et S4 chez 94% des patientes est lie avec le diagnostic de vessie hyperactive. Dautres types daltrations comme la lordose et la scoliose, sont des dcouvertes dans un bon pourcentage de patientes et pourraient tre lis des symptmes de vessie hyperactive. Mots-cls: lsion, vessie hyperactive, spina bifda occulta, dysraphie. RESUMO Antecedentes: a existncia de alteraes anatmicas em estruturas sseas como o sacro pode estar relacionada com defeitos no sumi- nistro nervoso das visceras plvicas e o trato urinrio baixo. Objetivo: relacionar a ubicao das leses de espinha bfda oculta com o diagnstico de bexiga hiperativa. Material e mtodos: estudo transversal efetuado entre dezembro de 2005 e maro de 2006, com 31 mulheres com diagnstico de bexiga hiperativa. A todas realizou-se lhes histria clnica completa, exame fsico uroneurolgico, estudo urodinmico multicanal, uretrocitoscopia, cultivo de urina, dirio vescical, questionrio de qualidade de vida, radiografa antero-posterior e lateral de coluna lumbar e sacra. A anlise se fez a travs de quadros de distribuio de freqncias e comparao de meias, utilizando o programa estatstico Excel. Resultados: o promdio de idade foi de 47 anos abrangendo de 20 a 69 anos, o promdio de gravidezes foi de quatro com um promdio de trs partos por paciente. A maior porcentagem de disrafas ubicou-se entre S2 e S5, com 29 (94%) e entre L5 e S5 em dois (6%). Outros descobrimentos foram: escoliose em 20 pacientes (64,5) asimetria de quadril em nove (29%), lordose em sete (22,5%); a espondilolistese, lombarizao de S1 e sacralizao de L5 se encontraram cada um, numa paciente (22,5%). Concluso: a existncia de espinha bfda oculta entre S1 e S4 no 94% das pacientes relaciona-se com o diagnstico de bexiga hipera- tiva. Outros tipos de alterao como a lordose e a esclerose so descobrimentos numa boa porcentagem de pacientes e poderiam estar relacionados com sintomas de bexiga hiperativa. Palavras chave: leso, bexiga hiperativa, espinha bfda oculta, disrafa. 605 ISSN-0300-9041 Volumen 75, Nm. 10, octubre 2007 plinas como la urologa, ginecologa, coloproctologa, nefrologa y neurologa. El tracto urinario inferior es responsable del alma- cenamiento y la eliminacin de la orina en un lugar socialmente aceptable. A esto se le ha llamado ciclo de miccin. El sistema nervioso simptico se encarga de la fase de almacenamiento y el sistema nervioso parasimptico controla la fase de vaciamiento. Am- bos son parte del sistema nervioso autnomo, que se integra con el sistema nervioso central. El sistema nervioso simptico relaja el msculo detrusor durante el llenado, concediendo una adecuada adaptabilidad de volmenes y presiones vesicales para prevenir la presencia de refujo vesicoureteral, mediante la con- traccin del esfnter estriado uretral para mantener la continencia con la formacin de un sello uretral. Este mismo sistema realiza constantes ajustes para inhibir los impulsos del parasimptico. Cuando se alcanza la capacidad vesical normal, el simptico se inhibe y el parasimptico comienza a relajar el esfnter uretral coordinando una contraccin del msculo detrusor, para vaciar completamente la vejiga (fgura 1). La estructura neurolgica del piso plvico incluye al sistema nervioso simptico, cuyas fbras pregan- glionares se originan en T10 y L2 para dar origen al nervio hipogstrico, cuyos neurotransmisores son la norepinefrina y la acetilcolina. El parasimptico se origina en el asta intermedia lateral sacra, a la altura de S2-S4, y manda sus impulsos a travs del nervio plvico hacia la vejiga; utiliza como neurotransmisor a la acetilcolina. En este lugar surge tambin el nervio pudendo, que lleva informacin sensorial y motora a estructuras especfcas como el esfnter uretral estriado y el esfnter anal externo, principalmente. 1 Es importante conocer lo anterior, ya que al encon- trar alteraciones anatmicas en estructuras seas como el sacro, podemos suponer que existe alteracin en el suministro nervioso de las vsceras plvicas y el tracto urinario bajo. En estudios previos se ha encontrado una incidencia de 8.8% de malformaciones del sistema nervioso central, 45.5% de las cuales corresponden a alteraciones de la columna y la mdula espinal. Estas alteraciones se relacionan con sntomas en el tracto urinario inferior. 2 Los mtodos diagnsticos ms utilizados son la imagen de resonancia magntica y los estudios sim- ples de rayos X, son la prueba de referencia para el diagnstico de alteraciones seas de espina bfda. 3 MATERIAL Y MTODOS Entre diciembre de 2005 y marzo de 2006 se realiz un estudio piloto, transversal, que involucr a 31 pa- cientes. Se incluy a las que consultaron por primera vez con antecedente de frecuencia urinaria mayor de ocho veces al da, urgencia urinaria con fuerte deseo de miccin, difcil de diferir, con o sin incontinencia. Se excluy a las pacientes con antecedentes de trau- matismos u operaciones de columna, operaciones anti-incontinencia, diabetes, litiasis o con cuerpos extraos en la vejiga. A todas se les realiz historia clnica completa, examen uroneurolgico, cultivo de orina, diario vesical, cuestionario de calidad de vida por escrito, uretrocistoscopia, radiografa anteroposte- rior y lateral de la columna lumbosacra y urodinamia multicanal. El comit de tica local aprob el estudio y todas frmaron el consentimiento informado. La in- Figura 1. La vejiga es controlada por los sistemas nerviosos sim- ptico, parasimptico y somtico; stos, a su vez, son regulados por el centro pontino de miccin. La miccin se facilita por la acti- vacin del sistema nervioso perifrico a travs del nervio plvico (S2-S4). La continencia es regulada por los sistemas simptico y parasimptico a travs del nervio hipogstrico (T10-L2, relajacin vesical y contraccin del esfnter interno) y a travs del sistema somtico del nervio pudendo (S2-S4, contraccin del esfnter). No est claro si el nervio tibial (L4-S3) modula la funcin vesical va el nervio plvico o pudendo, o ambos. Localizacin de lesin de espina bfda oculta y diagnstico de vejiga hiperactiva: estudio piloto 606 GINECOLOGA Y OBSTETRICIA DE MXICO terpretacin del estudio radiolgico fue hecha por el mdico radilogo de base, encargado del servicio de radiologa, tomando en cuenta el concepto de disrafa espinal (espina bfda oculta) como la falta de fusin u osifcacin de los procesos espinosos vertebrales. El estudio de mala calidad se repiti dos veces. El anlisis estadstico se realiz a travs de cuadros de distribu- cin de frecuencias y comparacin de medias. RESULTADOS El promedio de edad de las pacientes fue de 47 aos, con un rango de 20 a 69 aos, el promedio de embarazos fue de cuatro, con promedio de tres hijos nacidos. El mayor porcentaje de disrafas (95%) se situ entre S2 y S5, con 29 pacientes; la disrafa entre L5 y S5 se observ en dos pacientes (6%). Otros hallazgos importantes de lesin fueron: escoliosis en 20 pacien- tes (64.5%), asimetra de cadera en nueve pacientes (29%), lordosis en siete pacientes (22.5%); la espon- dilolistesis, lumbarizacin de S1 y sacralizacin de L5 se encontraron en una paciente (22.5%) (cuadro 1, fgura 2). DISCUSIN Estudios anteriores demuestran que probablemente no hay relacin entre la espina bfda oculta y la vejiga hiperactiva. Sin embargo, en la prctica clnica llama la atencin que esto pueda daar la funcin del tracto urinario bajo, como lo referen Fidas y colaboradores en un estudio de cohorte. Se dice que la incidencia de espina bfda oculta vara entre 1 y 50% en la po- blacin abierta; otros autores reportan hasta 17% de incidencia en adultos asintomticos; slo en el caso de nios enurticos se ha encontrado 38% de incidencia. 2 Hay sufciente evidencia de que la denervacin del piso plvico, adems de la edad, las enfermedades crnicas degenerativas, el embarazo y el parto, favo- recen la manifestacin clnica del prolapso de rganos plvicos y la incontinencia urinaria y fecal, en el marco conceptual de la disfuncin del piso plvico. Claro est que el factor ms importante y difcil de controlar es el dao en los nervios de la musculatura del piso plvico. En el caso de la vejiga hiperactiva, Figura 2. Cambios radiogrfcos en el lumbosacro de pacientes con vejiga hiperactiva. a) Sacralizacin de L5 y disrafa en S2-S5; b) disrafa en S1-S5; c) espondilolistesis de 10 mm. Cuadro 1. Localizacin de lesin de espina bfda oculta Lesin Nmero % S2-S5 29 94 L5-S5 2 6 Escoliosis 20 64.5 Asimetra de cadera 9 29 Lordosis 7 22.5 Espondilolistesis 1 3.22 Sacralizacin de L5 1 3.22 Lumbarizacin de S1 1 3.22 Total 31 100 donde el msculo detrusor no es coordinado ade- cuadamente por los sistemas nerviosos simptico y parasimptico, se puede suponer que la causa es la existencia de espina bfda, lo que propicia la manifes- tacin de sntomas en la edad adulta, el traumatismo posterior al parto o formar parte del proceso degene- rativo debido a la edad. El diagnstico de la espina bfda oculta puede reali- zarse utilizando el ultrasonido intrauterino, la imagen de resonancia magntica y los estudios radiolgicos; estos ltimos son preferibles despus del parto. 3 Un problema con los casos de vejiga hiperactiva es que las modalidades de tratamiento, aunque muy va- riadas, propician muchos efectos adversos. Se utilizan ms frecuentemente los frmacos, de los cuales los ms conocidos son los anticolinrgicos; sin embargo, stos producen resequedad bucal, que es la principal causa de abandono. Tambin es muy aceptada la estimula- cin elctrica en todas sus variantes; aunque algunas pacientes, por la incomodidad de la sonda vaginal, rechazan el tratamiento (esto, por supuesto, es en la minora de los casos). En ambas modalidades existe la Martnez Chavarra PR y col. 607 ISSN-0300-9041 Volumen 75, Nm. 10, octubre 2007 desventaja de tener que aplicar el tratamiento por lar- gos periodos; la posibilidad de recadas es alta y stas pueden surgir a los tres meses o hasta un ao despus de descontinuar el tratamiento. Tambin son tiles los cambios en el estilo de vida, como realizar ejercicios del piso plvico, reordenar la calidad y cantidad de lquidos ingeridos y reentrenar la vejiga urinaria. La neuromodulacin sacra, que emplea las bases fsiopatolgicas propuestas, tambin es una alterna- tiva de tratamiento. Esta tcnica basa su efecto en la infuencia de los moduladores presentes en las inte- racciones sinpticas, as como la estimulacin de las races nerviosas sacras para inducir la hipertrofa de los msculos del piso plvico y generar cambios en sus propiedades histoqumicas, lo que produce un trabajo ms efciente de la musculatura plvica, incluido el msculo liso vesical. 4 CONCLUSIN La vejiga hiperactiva es un diagnstico muy frecuente en la prctica clnica. Las modalidades actuales de tratamiento muestran muchos abandonos, no slo por la baja disponibilidad sino tambin por los efectos adversos. El presente trabajo tiene el inconveniente de incluir a pocos pacientes; adems, es necesario realizar estudios controlados y al azar, para obtener resultados ms confables. Sin embargo, es interesante el hallazgo de la espina bfda oculta en las pacientes con diagnstico de vejiga hiperactiva, ya que esto po- dra relacionarse tambin con otras disfunciones del piso plvico, como el prolapso de rganos plvicos y la incontinencia fecal. REFERENCIAS 1. Albright TS, Gebrich AP, Wright J, Davis GD. Neurophysiology of the pelvic foor and neurodiagnostic evaluation. J Pelvic Med Surg 2004;10:123-38. 2. Samuel M, Boddy SA. Is spina bifda occulta associated with lo- wer urinary tract dysfunction in children? J Urol 2004;171:2664- 6. 3. Bruner JP, Tulipan N, Dabrowiak ME, Luker KS, et al. Upper level of the spina bifda defect: how good are we? Ultrasound Obstet Gynecol 2004;24:612-7. 4. Van der Pal F, Heesakkers JPFA, Bemelmans BLH. Current opinion on the working mechanisms of neuromodulation in the treatment of lower urinary tract dysfunction. Curr Opin Urol 2006;16:261-7. Localizacin de lesin de espina bfda oculta y diagnstico de vejiga hiperactiva: estudio piloto MODIFICACIONES DE LOS OvARIOS DURANTE EL EMBARAzO Los ovarios son poco modifcados por el embarazo. Su situacin permanece y su estructura general no cambia. Los cuerpos amarillos del embarazo son voluminosos; miden de uno a dos centmetros de dimetro y persisten durante los seis primeros meses. Persiste la ovulacin durante el embarazo? Esta pregunta, que se relaciona con la cuestin de la superfetacin, queda por resolver. Reproducido de: Fabre. Manual de obstetricia. Barcelona: Salvat Editores, 1941;p:43.
Estudio Clínico y Análisis Diferencial de Pacientes Intervenidos de Criptorquidia en La Edad Pediátrica Según Su Etiología / Vicente Manuel BORREGO ESTELLA