LUMBALGIA EL Dolor del paciente esta localizado en columna lumbar, El dolor se debe dao de estructuras sensibles al dolor que

comprimen o irritan terminaciones nerviosas sensoriales. Este dolor es crnico y persiste con el reposo. Cuales pueden ser las causas de este dolor ? Dolor no presenta irradiacin , por eso se descarta otras causas del dolor como radiculopatias o dolor de causa visceral. No existen antecendentes ni signos de traumatismos,hernias discales, ni artritis. El dolor tiene todas las caracterstica de ser oseo, se descarta osteoporosis por que no causa dolor a menos que exista una fractura.Por tal motivo el paciente tiene gran probabilidad de tener un dolor por cncer. El paciente dice tener mieloma mltiple, cuyas lesiones oseas causadas por esta neoplasia presentan dolor de las caractersticas anteriormente mencionadas. Como se produjo el dolor? El hueso sano requiere del equilibrio entre la formacin o remplazo seo por los osteoblastos y la resorcin que ocasionan los osteoclastos. Tanto las lesiones osteolticas, como la formacin sea exagerada u osteoblastia, provocan dolor de difcil control conocido en la literatura como cancer breakthrough pain. El dolor producido por el cncer es un mecanismo en cuya formacin o desarrollo intervendra la relacin entre la secrecin de las clulas neoplsicas y los nervios perifricos que inervan el tumor; se considera integrado por dos componentes, el primero conocido como dolor progresivo, de carcter sordo y pulsante, y un segundo componente, de carcter agudo y generalmente evocado. Otros hechos que ayudan a comprender la produccin de dolor seo maligno son los siguientes diferentes tipos de clulas tumorales e inmunitarias del estroma seo, como macrfagos, neutrfilos y linfocitos T, secretan un enorme cmulo de variadas sustancias integrado por prostaglandinas, interleucinas 1 y 6, endotelinas, sustancia P, factor alfa de necrosis tumoral (TNF-), citoquinas y distintos factores de crecimiento, para actuar como sustancias sensibilizadoras o excitatorias de neuronas aferentes primarias y fibras simpticas que inervan el hueso. A los elementos anteriores se suma una alta concentracin de protones, bradicinina y otros humores, que junto a la accin de los osteoclastos en la consecucin de la resorcin sea, producen un medio cido que contribuye a la activacin de canales inicos, expresados por los nociceptores. Estos nociceptores transmiten seales hacia la corteza a astas posteriores y a la corteza a travez de las siguientes vas del dolor:

En estados mas avanzados el aumento de la presin intrasea, la formacin de microfracturas, el estrechamiento del periostio, la produccin de espasmo muscular reactivo y la infiltracin de races nerviosas con colapso de huesos largos, vrtebras, etc, son factores importantes en el mecanismo de produccin del dolor seo maligno.

DIFERENCIAS LUMBALGIA por lesion de una raiz nerviosa LUMBALGIA de origen mecanico. Tambien llamdo dolor radicular de espalda; es agudo, irritable , desde la columna a la pierna(dolor irradiado)Ej: Ciatalgia (unilateral; L5-S1). Por traumatismo,torceduras,espasmo muscular de origen mecanico ,levantamiento de objetos.Dolor se limita a la parte inferior de la espalda; sin irradiarse a las nalgas, ni a las piernas, calma en la inmovilizacion)

Dolor proveniente de cancer.

Dolor constante,sordo persistente con el reposo y empeora por la noche.

Dolor en mieloma

Dolor constante ,sordo y se desencadena en el movimiento, no se irradia.

Segn nuestros datos relevantes: lumbalgia, que se presenta de forma localizada y no se irradia aumenta en el movimiento; Hb: 7.6 y orina espumosa nuestra hiptesis Diagnostica es : Mieloma mltiple.

El mieloma mltiple es una neoplasia de las clulas plasmticas (proliferacin maligna), con una incidencia mayor en varones, a partir de 50 aos y con una incidencia mxima a los 65-75 aos. Las clulas plasmticas se diferencian a partir de los Ls B Y producen Ig (Ac) encargados de la defensa de nuestro organismo. En el mieloma las clulas plasmticas neoplsicas segregan Ig monoclonal que cuando se identifica en sangre se denomina componente M. El componente M tiene un peso molecular alto 160,000 a mas y se encuentra en plasma, liquido extracelular y no en la orina( cuando no hay dao en glomrulo). A diferencia de las clulas plasmticas normales; las clulas plasmticas neoplsicas sintetizan una gran cantidad de cadenas ligeras o pesadas junto a la Ig comn; la cadena ligera libre es suficientemente pequea para ser excretado en orina y reciben el nombre de protena de Bence- Jones, por lo que se puede detectar y medir cadenas ligeras en orina o en sangre.Los trminos usados para describir la Ig anormal son : gammapatia monoclonal,disproteinemia y paraproteinemia. EXPLICACION FISIOPATOLOGICA Las clulas del Mieloma Multiple(MM) se ligan por medio de molculas de adherencias en la superficie a clulas del estroma de medula sea y a la matriz extracelular causada por

induccin de la IL- 6 y los factores de crecimiento tipo insulina 1(ICF-1) factor endotelial vascular y el derivado de las clulas del estroma. La IL-6 es un importante factor de crecimiento y de supervivencia para las clulas plasmticas y se produce por las propias clulas tumorales y las clulas del estroma residentes en la medula. Se encuentran concentraciones sricas altas de IL-6 en pacientes con enfermedad activa y su presencia se asocia a un mal pronostico.

Los dolores seos son el sntoma mas frecuente de el mieloma (columna vertebral, costillas, crneo, pelvis, fmur, clavcula y escapula); y aparece en el 70% de los pacientes, en general se trata de dolores en la espalda y se desencadena en el movimiento.

Clulas de mieoma

Sintetizan factores activadores de osteoclasto

IL-1, Factor endotelial,TNF, factor inhibidor macrofagico.

Activacion de osteoclasto
Provoca Movilizacin del calcio seo = llevando a una posible hipercalcemia

Lesiones seas del mieloma( de carcter ltico) OSTEOLISIS

Proliferacion de clulas tumorales

aguda y crnica.
Letargo,debilidad,depresin y confision mental en la minora de paciente.

La anemia aparece en alrededor del 80% de los pacientes con mieloma suele ser normocromica y normocitica; se debe a la sustitucin de los elementos de la medula osea por las clulas tumorales en expansin y con la inhibicin de la hematopoyesis secuandaria de los productos elaborados por el tumor ; es raro que haiga granulocitopenia y trombocitopenia . Si el componente M forma crioglobulinas puede aparecer alteraciones circulatorias( fenmeno de raynaud y sndrome de hiperviscosidad.

El descenso de la produccin de Ig normal expone a la infeccin bacteriana(neumona y peilonefritis. Aparece insuficiencia renal en 25% de los pacientes con mieloma como causa de la hipercalcemia y la proteinuria de Bence Jones = son cadenas ligeras excretadas toxicas para las celuas epiteliales de los tubulos renales, su presencia da un aspecto espumosos a la orina como en el paciente. Cuando hay dao en glomrulo se podr identificar la presencia de IgG monoclonal componente M es catinico e induce la retencin de cloro; cada volumen de suero contiene menos agua como consecuencia de mayor cantidad de protenas.