Nicaragua Peditrica 2a. poca; Vol. 1; No. 1.

Enero-Abril 2013 ARTCULO DE INVESTIGACIN

Sobrevida y factores asociados en los pacientes con trasplante renal versus pacientes en modalidad de hemodilisis y dilisis peritoneal
(Survival and factors associated in the patients with renal transplant versus patient in modality of hemodilisis and dialysis peritoneal)
*Yesly Garca Lpez, *Christian Urbina Jimnez, **Gamaliel Gutirrez
*Departamento de Nefrologa, Hospital Infantil de Nicaragua Manuel de Jess Rivera, Managua. **Epidemilogo
RESUMEN Objetivo: Determinar la sobrevida y sus factores asociados en los pacientes con insuficiencia renal crnica terminal (IRCT). Mtodo: Estudio de cohorte retrospectiva, realizado en el Servicio de Nefrologa del Hospital Infantil de Referencia Nacional Manuel de Jess Rivera en el perodo de marzo 2005 a febrero 2012. Resultados: Un total de 62 pacientes con IRCT en terapia sustitutiva se incluyeron en el estudio; encontrndose que la edad promedio fue de 14.8 aos (DE 5.1) y que los pacientes en dilisis peritoneal tuvieron una edad promedio menor en comparacin a los pacientes en hemodilisis o trasplantados (p=0.003). La incidencia de la mortalidad fue del 26% y fue significativamente menor (p=0.041) en los pacientes trasplantados en comparacin a los pacientes en dilisis peritoneal pero no hubo diferencia con los pacientes en hemodilisis. El anlisis de Kaplan-Meier mostr que los pacientes trasplantados tenan un promedio de sobrevida (193.2 meses) significativamente mayor a los pacientes en dilisis peritoneal (74.9 meses), pero no hubo diferencia significativa con los pacientes en hemodilisis (146.5 meses). Un anlisis multivariado a travs de la regresin de Cox mostr que los <15 aos tuvieron 6 veces ms riesgo de muerte en comparacin a los >15 aos ajustados al tipo de terapia sustitutiva, adherencia al tratamiento, presencia de cardiopata y sexo del paciente. La sobrevida del injerto trasplantado tuvo un promedio de 163.1 meses. Los pacientes trasplantados tuvieron mayor proporcin de casos de insercin a la sociedad en comparacin a los pacientes en otras terapias sustitutivas. Conclusin: La incidencia de mortalidad en los pacientes con IRCT es elevada, siendo significativamente menor en los pacientes con trasplante renal y el factor de riesgo principal es la edad del paciente. La terapia de trasplante ha sido beneficiosa para la insercin del paciente en la sociedad y de esta manera mejorar su calidad de vida. ABSTRACT Objective: To determine the survival and associated factors in patients with end stage renal disease (ESRD). Method: Retrospective cohort study conducted at the Department of Nephrology at Children's Hospital National Reference "Manuel de Jesus Rivera" in the period March 2005 to February 2012. Results: A total of 62 patients with ESRD in replacement therapy were included in the study; found that the average age was 14.8 years (SD 5.1) and peritoneal dialysis patients had a lower average age compared to patients on hemodialysis or transplantation (p = 0.003). The incidence of mortality was 26% and was significantly lower (p = 0.041) in transplant patients compared to patients on peritoneal dialysis but there was no difference in hemodialysis patients. The Kaplan-Meier analysis showed that transplant patients had a mean survival (193.2 months) significantly more patients on peritoneal dialysis (74.9 months), but no significant difference with hemodialysis patients (146.5 months). Multivariate analysis by Cox regression showed that <15 years had six times the risk of death compared to >15 years adjusted to the type of replacement therapy, adherence to treatment, presence of heart disease and gender. The transplanted graft survival has averaged 163.1 months. Transplant patients had higher proportion of cases insertion into society compared to patients in other alternative therapies. Conclusion: The incidence of mortality in patients with ESRD is high, being significantly lower in patients with renal transplant and the main risk factor is the age of the patient. Transplantation therapy has been beneficial to the inclusion of the patient in society and thus improve their quality of life.
Garca Y, Urbina C, Gutirrez G. Sobrevida y factores asociados en los pacientes con trasplante renal versus pacientes en modalidad de hemodilisis y dilisis peritoneal. Nicaragua Pediatr 2013;1(1):2-9.

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El trasplante renal es la modalidad teraputica ms aceptada como tratamiento sustitutivo en nios portadores de Enfermedad Renal Crnica (ERC) en etapa terminal (ERCT).7 En pases desarrollados este tratamiento se ha realizado de manera sistemtica por ms de cuatro dcadas con resultados satisfactorios y con sobrevida actuarial

de pacientes e injertos similares a lo observado en pacientes adultos. Gracias a los avances en las reas de la tecnologa y de la inmunosupresin, la sobrevida ha mejorado significativamente, y an ms durante las ltimas dcadas.11 La probabilidad de supervivencia para el paciente trasplantado de rin a los cinco aos es de 82.6%.14

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Tanto la dilisis; bien peritoneal o hemodilisis, no son capaces de recuperar el crecimiento del nio y el desarrollo psico-intelectual. La dilisis representara hoy da una alternativa para el nio con insuficiencia renal, sin donante vivo, en espera del trasplante o para aquellos nios que por diferentes causas la posibilidad de trasplante resultara muy remota. En el resto de casos, el trasplante es la primera alternativa. En Nicaragua la incidencia de la insuficiencia renal crnica ha aumentado en los ltimos aos, de acuerdo a la base de datos del Departamento de Nefrologa (DN) del Hospital Infantil Manuel de Jess Rivera en el periodo del ao 2002 al 2011, con un total de 266 nios con insuficiencia renal crnica (IRC) de los cuales 14 se encuentran en hemodilisis, 12 en dilisis peritoneal crnica ambulatoria y 17 estn trasplantados, 22 pacientes no aceptaron ninguna terapia sustitutiva, 77 pacientes han fallecido y el resto an no necesita tratamiento sustitutivo. Desde el ao 2002 se realiza en el DN dilisis peritoneal y hemodilisis y es hasta el ao 2005 que se realizan trasplantes renales de donantes vivos relacionados en nios de Nicaragua con la ayuda de la cooperacin italiana, sin embargo, previo a la realizacin de este estudio no se haba evaluado la sobrevida de estos pacientes ni cules son sus factores asociados a la mortalidad al confrontar a los pacientes con trasplante renal versus pacientes en modalidad de dilisis peritoneal y hemodilisis. Mtodos
Se realiz un estudio de cohorte retrospectiva. La poblacin estuvo conformada por un total de 62 pacientes con insuficiencia renal crnica terminal en terapia sustitutiva. El estudio se llev a cabo en el servicio de nefrologa del Hospital Infantil de Referencia Nacional Manuel de Jess Rivera (HIMJR). El perodo de estudio fue de marzo de 2005 hasta febrero de 2012. Se incluyeron a todo paciente con insuficiencia renal crnica terminal, que tuviese expediente clnico completo y que su terapia sustitutiva haya sido realizada en nuestro hospital. La fuente de informacin fue de tipo secundaria, obtenida a travs del expediente clnico de los pacientes. Para recolectar la informacin el investigador del estudio diseo una ficha que contena las variables de inters a travs de preguntas cerradas y abiertas y se procedi a realizar una revisin exhaustiva en los expedientes de los pacientes. Una vez recolectada la informacin se procedi a digitar la misma en una base de datos diseada en Microsoft Access 2007. Para el anlisis de la informacin, se consider como exposicin a los pacientes en terapia de trasplante y como no exposicin a los pacientes en terapia de hemodilisis y dilisis peritoneal. El evento a estudio fue la sobrevida de los pa-

cientes estimada en meses. Cada una de las variables estudiadas se compar entre las 3 terapias (dilisis peritoneal, hemodilisis y trasplante renal). Las variables categricas o cualitativas se expresaron en valores absolutos y relativos y se utiliz la prueba exacta de Fisher para determinar si haba diferencias significativas o no entre los grupos de comparacin. El uso de la prueba exacta de Fisher fue debido a que en cada una de las comparaciones hubo un valor esperado menor de 10. Las variables de tipo cuantitativas o unmricas se expresaron a travs de su valor promedio y su desviacin estndar. La prueba de normalidad de ShapiroWilk indic que las variables numricas tenan una distribucin normal en cada uno de los grupos de comparacin. Para establecer asociacin entre el valor promedio de las variables numricas y los tipos de terapia sustitutiva se utiliz la prueba de ANOVA. La incidencia de mortalidad se estim a travs de una proporcin en base a la siguiente frmula: Incidencia de mortalidad = Fallecidos Total de pacientes x 100%

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Se estim la incidencia de mortalidad total y para cada una de las exposiciones (pacientes en dilisis peritoneal, hemodilisis y trasplantados) con su respectivo intervalo de confianza (IC). La significancia se estim a travs de la prueba exacta de Fisher. La sobrevida se estim a travs del mtodo de KaplanMeier. Se tom como tiempo de partida la fecha o momento en que el paciente entraba a una de las terapias y como tiempo final la fecha de fallecimiento o la fecha de ltimo seguimiento en aquellos pacientes no fallecidos. El tiempo de sobrevida fue expresado en meses. Los valores promedios de sobrevida fueron expresados con su respectivo IC del 95%. Para establecer diferencias significativas del valor promedio de sobrevida en meses entre los grupos (las 3 terapias sustitutivas) se compararon los IC. Si exista traslape entre los intervalos de los grupos comparados entonces no haba diferencia significativa del tiempo de sobrevida y en caso contrario, cuando no haba traslape de los IC entonces se consider que la diferencia observada entre los valores promedios era significativa. La sobrevida tambin fue graficada a travs de curvas de Kaplan-Meier. Si las curvas se traslapaban en algn momento la comparacin para establecer diferencias significativas se haca a travs de la prueba de Tarone-Ware. En caso que las curvas no se interceptaran o traslaparan entonces la prueba para establecer diferencia significativa se haca a travs de log Rank. La determinacin de factores de riesgos o protectores asociados a mortalidad se hizo a travs del mtodo de riesgos proporcionales o regresin de Cox. La hiptesis del estudio plantea que los pacientes en terapia de trasplante tienen una mayor sobrevida, pero se consideraron otras variables que marcaron diferencias entre los grupos tales como; edad, adherencia al tratamiento y la presencia de cardiopatas para ser incluidas en un modelo de riesgo. Se report el Har-

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zard Ratio (HR) de manera cruda y ajustada. El ajuste se hizo a todas las variables del modelo y al sexo del paciente. Todos los datos fueron analizados con el programa estadstico intercooledstata 9.0 (statacorp). Se trabaj con un nivel de confianza del 95% y se consider significancia cuando el valor de p era menor de 0.05 o cuan-do no haba traslape entre los intervalos de confianza al ser comparados. Consideraciones ticas. El presente trabajo se realiz con fines de formacin acadmica y docentes. No hay finalidad de lucro con esta investigacin. Se obtuvo el permiso del comit de investigaciones del HIMJR.

Resultados
Generalidades. Se estudiaron un total de 62 pacientes con insuficiencia renal crnica terminal. Del total de pacientes estudiados 27 (44%) estaban en tratamiento con dilisis peritoneal, 20 (32%) pacientes en tratamiento con hemodilisis y 15 (24%) pacientes estaban

en el grupo de trasplantados. El sexo se distribuy casi de manera uniforme, 30 (48%) femeninos y 32 (52%) masculinos y a pesar que los pacientes trasplantados tuvieron mayor proporcin de casos masculinos (67%) en comparacin con los pacientes en hemodilisis (50%) y los pacientes en dilisis peritoneal (44%), esta diferencia no fue significativa (Prueba exacta de Fisher p = 0.397) (Tabla 1). La edad vari entre los 2 y 29 aos con un promedio de 14.8 aos (DE 5.1). En los pacientes con dilisis peritoneal la edad promedio fue de 12.5 aos (DE 4.5), en los pacientes con hemodilisis fue de 17.2 aos (DE 5.1) y en los pacientes trasplantados el promedio de edad fue de 15.8 aos, siendo esta diferencia observada entre los 3 grupos significativa (F= 6.24, p = 0.003). El nivel de escolaridad ms frecuente de manera general fue la primaria incompleta (42%) seguida de la secundaria incompleta (34%) y este mismo comporta-

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miento se observ en los grupos segn tratamiento, no observando una diferencia significativa del nivel escolar (prueba exacta de Fisher = 0.334). Los pacientes de procedencia urbana fueron los ms observados (87%) y una situacin similar se encontr cuando se compar segn tratamiento en donde el 78% de los pacientes con dilisis peritoneal, el 90% de los pacientes en hemodilisis y el 100% de los pacientes que fueron trasplantados eran del rea urbana (Tabla 1). La presencia de comorbilidades fue frecuente, observndose en el 93% de los pacientes. Los pacientes en dilisis peritoneal y en hemodilisis tuvieron ms comorbilidades asociadas (100% y 95%) que los pacientes trasplantados (80%) (Prueba exacta de Fisher p=0.027). Dentro de las comorbilidades estudiadas la presencia de cardiopatas fue significativamente ms en frecuente los pacientes en dilisis peritoneal (43%) en comparacin a los pacientes en hemodilisis (25%) y los pacientes trasplantados (27%), siendo esta diferencia significativa (prueba exacta de Fisher p=0.007). La presencia de hipertensin como comorbilidad asociada fue la patologa ms observada (90% del total de los casos). En los pacientes con terapia sustitutiva de trasplante se observ que el 80% de ellos tena hipertensin arterial, en los pacientes en hemodilisis la frecuencia de esta patologa fue del 90% y en los pacientes en dilisis peritoneal fue del 96%, pero estas diferencias observadas no fueron significativas (prueba exacta de Fisher, p= 0.254). Se estudi tambin la presencia de Lupus y de Diabetes Mellitus, las cuales fueron infrecuentes tanto en la poblacin general como por grupos de terapia sustitutiva (dilisis peritoneal, hemodilisis, trasplante renal) y tampoco se observ diferencia significativa (p 0.5) (Tabla 1). La adherencia al tratamiento se observ en el 73% de los pacientes, siendo ms frecuente en los pacientes en hemodilisis (80%) y en los pacientes trasplantados (93%). Los pacientes en tratamiento sustitutivo con dilisis peritoneal la adherencia fue baja (56%). Esta

diferencia observada fue significativa (prueba exacta de Fisher 0.021). De manera general en promedio el nmero de hospitalizaciones fue de 3 (DE 2.1). Los pacientes trasplantados fue el grupo con menor nmero promedio de hospitalizaciones (promedio 1.7, DE 0.9) en comparacin a los pacientes en dilisis peritoneal (promedio 2.9, DE 2.1) y los pacientes en hemodilisis (promedio 3.5, DE 2.4) (Tabla 1). En relacin a los departamentos de procedencia se encontr que la mayora de los pacientes eran originarios o vivan en la ciudad de Managua (18 casos, 29%) seguidos de los pacientes de la ciudad de Len (11 casos, 18%). El resto de casos se distribuyeron (en orden de mayor a menor frecuencia) en Granada (6 casos, 10%), Chinandega (5 casos, 8%), Estel (4 casos, 6%), RAAN (4 casos, 6%), Boaco (3 casos, 5%), Masaya (3 casos, 5%), Nueva Segovia (3 casos, 5%), Rivas (2 casos, 3%), Carazo (1 caso, 2%), Matagalpa (1 caso, 2%), RAAS (1 caso, 2%). Causas etiolgicas. En 31 (50%) pacientes no se logr determinar la causa de la insuficiencia renal crnica. Dentro de las causas etiolgicas identificadas la glomerulopata fue la ms frecuente (16 casos, 26%), seguida de la uropata obstructiva (5 casos, 8%) y se encontraron 2 casos (3%) de glomerulonefretis lpica. Entre otras causas se incluyen un caso de: hipoplasia bilateral, enfermedad multiqustica renal, glomrulonefritis, glomerulopata congnita, nefrocalcinosis, tumor suprarrenal, uropata malformativa y vejiga neurognica. Incidencia de mortalidad. La mortalidad en los pacientes estudiados fue alta, siendo en un 26% (16 casos). Se observ que en los pacientes con terapia de trasplante la mortalidad (7%) fue significativamente menor (p = 0.041) en comparacin a los pacientes en terapia sustitutiva de dilisis peritoneal en quienes la mortalidad fue del 41% (IC 95% 2160). No hubo diferencia significativa en cuanto a la incidencia de mortalidad de los pacientes con terapia de trasplante en

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comparacin a la mortalidad en los pacientes con terapia de hemodilisis, en quienes la mortalidad fue del 20% (IC95% 139) (Tabla 2). De los 16 casos fallecidos el 50% (8 casos) fueron por causas infecciosas y el otro 50% por causas no infecciosas. No se encontr diferencia entre las causas (infecciosas/no infecciosas) y el tipo de terapia sustitutiva (prueba exacta de Fisher, p = 0.569). En los pacientes en dilisis peritoneal las causas de muerte fueron alteraciones electrolticas (1 caso), choque cardiognico (1 caso), coagulacin intravascular diseminada (1 caso), encefalopata hipertensiva (1 caso), encefalopata urmica (1 caso), hemorragia cerebral (1 caso), pulmn de choque (1 caso) shock sptico (4 casos). En los pacientes en hemodilisis las causas de muerte fueron: arritmia auricular irreversible (1 caso), choque cardiognico (1 caso), hipertensin endocraneana (1 caso) y shock sptico (1 caso). Y en el nico caso fallecido del paciente trasplantado el motivo fue por choque sptico. Sobrevida. El promedio de sobrevida en los pacientes estudiados fue de 142.4 meses (IC95% 116.1168.5), es decir, la probabilidad de morir en los pacientes con insuficiencia renal crnica terminal en terapia sustitutiva sucede en promedio a los 142 meses. Se observ que los pacientes con terapia de trasplante tuvieron un promedio de sobrevida significativamente mayor (193.2 meses, IC 95% 165.6220.8) en comparacin con los pacientes en terapia de dilisis peritoneal, en quienes la sobrevida promedio fue de 74.9 meses (IC 95% 48.2101.6). Al comparar el promedio de sobrevida de los pacientes en terapia de trasplante versus los pacientes en terapia sustitutiva de hemodilisis se encontr que no hubo diferencia significativa (Tabla 2). El anlisis de sobrevida de Kaplan-Meier mostr resultados similares, es decir, que los pacientes con insuficiencia renal en terapia sustitutiva con dilisis mueren ms rpido en comparacin a los pacientes en terapia de trasplante (log Rank test, p=0.003). En las curvas de sobrevida tambin se observ que los pacientes en terapia de hemodilisis mueren ms rpido en comparacin a los pacientes en terapia de trasplante, pero esta diferencia no fue significativa (Tarone-Ware test, p=0.245) (Figura 1). Factores asociados a sobrevida. El anlisis crudo de riesgos proporcionales (regresin de Cox) determin que los pacientes que fueron sometidos a trasplante tuvieron 89% (HR 0.11, IC95% 0.0140.867, p= 0.082) ms probabilidad de no morir en comparacin los pacientes en dilisis peritoneal o hemodilisis. La adherencia al tratamiento fue otro factor protector encon-

Figura 1. Curvas de sobrevida de Kaplan-Meier segn terapia sustitutiva en pacientes con insuficiencia renal crnica terminal. HIMJR.

contrado y se observ que los pacientes que tenan adherencia al tratamiento tenan 70% ms probabilidad de no morir en comparacin a los paciente que no presentaban adherencia al tratamiento (HR 0.30, IC 95% 0.1040.871, p=0.027). Los pacientes menores de 15 aos presentaron 6 veces ms riesgo de morir en comparacin a los pacientes de 15 aos o ms (HR 6.39, IC 95% 2.00520.412, p= 0.006). Los pacientes con cardiopatas presentaron casi 4 veces ms riesgo de morir en comparacin con los pacientes que no tenan cardiopatas (HR 3.62, IC95% 1.25410.482). Todos estos factores estuvieron asociados de manera significativa a la mortalidad. Cuando se realiz un anlisis de riesgo proporcionales multivariado con las mismas variables y al sexo de los pacientes se encontr que el nico factor de riesgo asociado la mortalidad fueron los pacientes menores de 15 aos (HR ajustado 6.29, IC 95% 1.69423.367, p = 0.006), es decir, que los pacientes menores de 15 aos tuvieron 6 veces ms riesgo de morir en comparacin a los pacientes de 15 aos o ms, independientemente del tipo de terapia sustitutiva, adherencia al tratamiento, presencia de cardiopatas y el sexo del paciente (Tabla 3). Sobrevida del injerto renal. De los 62 pacientes en el estudio a 23 de ellos se les realiz trasplante renal, pero de los 23 pacientes 8 pacientes presentaron disfuncin del injerto y se les tuvo que realizar una nefrectoma. De los 8 pacientes con fracaso del trasplante renal 3 quedaron en terapia de dilisis peritoneal y 5 en terapia de hemodilisis. Se logr determinar que el tiempo de sobrevida en meses para disfuncin del injerto trasplantado fue de 163.1 meses (IC 95% 128.539197.632), es decir, que en promedio el tiempo para que suceda fracaso al trasplante ser a los 163 meses.

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Situacin actual de los pacientes. La tasa de filtracin glomerular (TFG) inicial, es decir, antes de la terapia, en promedio fue de 9 ml/min/1.73 m2 y no se encontr diferencia significativa entre el valor de TFG y el tipo de tratamiento sustitutivo. La TFG posterior al tratamiento tuvo un promedio de 17.6 ml/min/1.73 m2 (DE 15.3) y se observ que los pacientes con terapia de trasplante fueron los que tuvieron un valor promedio ms alto (TFG 36.5 ml/min/1.73 m2 DE 17.5). El valor promedio de la TFG en los pacientes en hemodilisis (13.1 ml/min/1.73 m2 DE 10.4) y en los pacientes en dilisis (10.4ml/min/1.73m2, DE 5.2) fue significativamente menor (F=29.90, p=0.000) (Tabla 4). Se encontr que el 52% de los pacientes estaban insertados en la sociedad de alguna manera, pero fueron los pacientes en terapia de trasplante los que mostraron una mayor proporcin de casos de insercin a la sociedad (87%) en comparacin a los pacientes en hemodilisis (55%) y a los pacientes en dilisis peritoneal (30%), esta diferencia observada fue significativa (prueba exacta de Fisher 0.002). Entre las actividades realizadas por los pacientes para considerarlos como insertados a la sociedad, se encontr que los pacientes en terapia de trasplante tuvieron mayor proporcin de estar estudiando en comparacin a los pacientes que estaban en las otras terapias. En cuanto a la condicin de egreso se observ que la mayora de los pacientes (87%) fueron dados de alta y que hubo 6 casos (10%) de abandono. No se observ diferencia significativa (p = 0.664) entre la condicin de egreso y el tipo de terapia sustitutiva (Tabla 4).

Este es el primer estudio en Nicaragua que valora la

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Discusin

supervivencia de los pacientes peditricos con trasplante renal y con insuficiencia renal crnica terminal en terapia sustitutiva utilizando el mtodo de KaplanMeier y las curvas del mismo, asocindolo a los factores de sobrevida con el mtodo regresin de Cox, donde la principal limitante son pocos pacientes y esto podra conllevar a un error tipo 2, tambin por la dificultad para encontrar la totalidad de los expedientes clnicos. El HIMJR, admite pacientes hasta los 15 aos de edad, sin embargo en el Departamento de Nefrologa y Urologa se les da seguimiento a los pacientes crnicos que deseen continuar en el servicio, aunque estos ya hayan cumplido la mayora de edad ya que ellos estn familiarizado con su mdico, enfermeras, psiclogas, trabajadora social y todo el equipo que labora, es por esto que la edad vari de los 2 a los 29 aos, siendo ms joven el grupo de dilisis peritoneal, debido a que sta es la primera modalidad que se le ofrece en el departamento principalmente a los ms pequeos mientras se le realizan los estudios para recibir un trasplante. En el presente estudio se determin que la probabilidad de vida en los pacientes en dilisis peritoneal a los 60 meses es de 58% (IC95% 33.7676.58), en los pacientes en hemodilisis a los 60 meses es de 74% (IC 95% 35.6991.45) y en los pacientes con trasplante renal a los 60 meses es de 93% (IC95% 59.0898.96) siendo este dato similar a lo encontrado en otras literaturas peditricas15,16,19,21 y los factores asociados fueron el tipo de terapia sustitutiva, la adherencia al tratamiento, la edad del paciente y la presencia de cardiopatas, sin embargo al realizar un anlisis de riesgo proporcionales multivariado con las mismas variables y al sexo de los pacientes se encontr que el nico fac-

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tor de riesgo asociado a la mortalidad fueron los pacientes menores de 15 aos y esto es debido a que la mayora de estos pacientes son de zonas geogrficas muy alejadas que dificulta desarrollar un programa de dilisis crnica ambulatoria, desnutridos, sin disponibilidad en el pas de catteres para hemodilisis para nios pequeos ni accesibilidad de tener contacto con personal de salud calificado, esto no es comparable con otros estudios15,16,19,21. Con respecto a la procedencia, el 78% de los pacientes con dilisis peritoneal, el 90% de los pacientes en hemodilisis y el 100% de los pacientes que fueron trasplantados vivan en un rea urbana, aunque algunos de ellos nacieron en rea rural, despus de cierto tiempo migraron a un rea urbana con el objetivo de estar ms cerca del hospital para un mejor control de su enfermedad. Dentro de las comorbilidades estudiadas la presencia de cardiopatas fue significativamente ms frecuente en los pacientes en dilisis peritoneal (43%) en comparacin a los pacientes en hemodilisis (25%) y los pacientes trasplantados (27%), siendo esta diferencia estadsticamente significativa, esto es debido a que el diagnstico de la insuficiencia renal terminal es tarda,

encontrando a los pacientes con las complicaciones propias de la uremia, en este caso la disfuncin ventricular y que siendo la dilisis peritoneal la primera opcin de tratamiento que se ofrece, con el tiempo la disfuncin ventricular mejora y es cuando los pacientes pueden continuar su evolucin en hemodilisis o estar trasplantados. La adherencia al tratamiento se observ en el 73% de los pacientes, siendo ms frecuente en los pacientes en hemodilisis (80%) y en los pacientes trasplantados (93%). Los pacientes en tratamiento sustitutivo con dilisis peritoneal la adherencia fue baja (56%). Hemos observado que en los pacientes de nuevo ingreso usualmente existe la negacin a la enfermedad y que la adaptacin a la terapia requiere de varios meses bajo la supervisin de psiclogas, nutricionistas, enfermeras y el mismo personal mdico. En cuanto a las causas etiolgicas observamos que la mayora de los pacientes no se les determin la causa de la enfermedad que dio origen a la insuficiencia renal debido a que son referidos de una manera tarda y esto no permite el estudio cuando ya estn en etapa crnica terminal, las otras etiologas son similares a las encontradas en otros pases de Amrica.15,17

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Se observ que en los pacientes con terapia de trasplante la mortalidad (7%) fue significativamente menor en comparacin a los pacientes en terapia sustitutiva de dilisis peritoneal en quienes la mortalidad fue del 41%. No hubo diferencia significativa en cuanto a la incidencia de mortalidad de los pacientes con terapia de trasplante en comparacin a la mortalidad en los pacientes con terapia de hemodilisis, en quienes la mortalidad fue del 20%, esto se debe a que el paciente en hemodilisis es candidato potencial a ser trasplantado, adems este acude dos a tres veces por semana lo que le permite un mejor seguimiento por el personal de salud en comparacin con el de la dilisis que solo acude a su consulta externa una vez al mes, algunos pacientes en dilisis peritoneal pueden fallecer antes de conseguir un donante vivo y por alguna otra razn no logra entrar en el programa de hemodilisis. Se logr determinar que el tiempo de sobrevida en meses para disfuncin del injerto trasplantado fue de 163.1 meses (IC 95% 128.539197.632), es decir, que en promedio el tiempo para que suceda fracaso al trasplante ser a los 163 meses, esto lo podemos comparar con la sobrevida para disfuncin de injerto del donador vivo de otros pases, que es la nica alternativa que se ofrece en nuestro pas, ya que an no existe una ley que apruebe el trasplante de rin de cadver.
15,16,17,21

La situacin actual del paciente nos orienta sugestivamente a la calidad de vida de estos pacientes y podemos aseverar que los pacientes trasplantados de rin son los que tienen una mejor calidad de vida, ya que viven con una mejor funcin renal, se incorporan ms a la sociedad realizando una actividad como estudiar y trabajar y son los que tienen menos ingresos hospitallarios y esto es comparable con otras series.18 Referencias bibliogrficas
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Sociedad Nicaragense de Pediatra

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