Anatoma Y Fisiologa del Aparato Reproductor Femenino

1. ANATOMA Y FISIOLOGA DEL APARATO REPRODUCTOR FEMENINO Paloma Romn Gmez 2. APARATO REPRODUCTOR FEMENINO:PARTES GNADAS VAS GENITALES INTERNO EXTERNO OVARIOS TROMPAS DE FALOPIO UTERO O MATRIZ VAGINA APARATO GENITAL FEMENINO VULVA 3. APARATO GENITAL INTERNO 4. VITA LATERAL Y FRONTAL DEL APARATO REPRODUCTOR FEMENINO 5. OVARIOS Par de gnadas localizadas en la cavidad plvica Forma y tamao de una almendra (unos 3 cm. de longitud) Contienen unos 400.000 vulos, que existen desde el nacimiento y (slo 400 500 maduran) Producen: gametos femeninos (vulos) hormonas sexuales (estrgenos y progesterona) 6. OVARIOS: FUNCIONES Producen: gametos femeninos (vulos) hormonas sexuales (estrgenos y progesterona) 7. SECCIN DE OVARIO Peridicamente (cada 28 das ms o menos), los folculos maduros se abren al exterior, liberando un vulo. Los restos del folculo forman el cuerpo amarillo o lteo 8. SECCIN LONGITUDINAL DE OVARIO ZONA CORTICAL: con cavidades llamadas FOLCULOS que contienen los futuros VULOS en distintos estadios de maduracin ZONA MEDULAR: de tejido conjuntivo contiene nervios y vasos sanguneos 9. TROMPAS DE FALOPIO (UTERINAS U OVIDUCTOS) Forma de embudo alargado o &quot cuerno de la abundancia " Partes: - infundbulo: parte ms distal , recoge al vulo maduro - ampolla - istmo - regin intersticial. 10. TROMPAS DE FALOPIO: FUNCIONES - C nducen los vulos desde la superficie de los ovarios a l ter o - Es el lugar donde se produce la fecundacin. 11. TERO O MATRIZ 12. TERO O MATRIZ Es un rgano nico Forma de saco invertido 7 a 8 cm. de longitud Situado en el centro de la pelvis. PARTES: FONDO UTERINO CUERPO UTERINO regin superior, ms abultada CUELLO O CRVIX tercio inferior, estrechado 13. 14. PARED UTERINA EL ENDOMETRIO mucosa epitelial ricamente vascularizada proporciona el medio adecuado para el desarrollo del feto Formada por: EL PERIMETRIO o membrana serosa externa EL MIOMETRIO de fibra muscular lisa puede estirarse enormemente durante el

embarazo para aportar proteccin al feto y un mecanismo para su expulsin en el momento del parto 15. PARED UTERINA: FUNCIONES La mucosa uterina se prepara cclicamente para la nidacin o implantacin de un vulo fecundado La musculatura del tero se va adaptando al desarrollo del embrin, contribuyendo en el parto a su expulsin. 16. VAGINA HIMEN membrana fina y elstica que cubre en parte la entrada de la vagina. Se rompe durante el primer coito, aunque puede: ser abierto durante actividades no sexuales (deportivas) o puede no romperse hasta el primer parto T ubo muscular dilatable , de 8 a 12 cm. de longitud. Se abre al exterior por el orificio vaginal, situado en la vulva. En su parte interna forma un manguito alrededor del cuello uterino 17. VAGINA: FUNCIONES Destinado a recibir al pene en la cpula E specializado en el paso del feto durante el alumbramiento 18. APARATO GENITAL EXTERNO 19. APARATO GENITAL EXTERNO VESTBULO GLNDULAS DE BARTOLINO MENORES MAYORES LABIOS Formada por VULVA 20. VESTBULO cuya secrecin sirve para lubricar y facilitar la cpula MEATO URINARIO parte anterior parte posterior ORIFICIO VAGINAL VESTBULO a ambos lados GLNDULAS DE BARTOLINO 21. LABIOS LABIOS MAYORES rgano erctil interviene en la produccin de placer LABIOS MENORES repliegues cutneos engloban por delante CLTORIS son posicin interna posicin externa se encuentran superpuestos recubiertos por piel y vello funcin proteger los orificios del vestbulo 22. MONTE DE VENUS Acumulacin de grasa que existe encima del hueso pbico se encuentra cubierto de vello su misin es proteger los rganos femeninos. 23. ORIFICIOS MEATO URINARIO ORIFICIO VAGINAL ANO Tanto uretra como vagina se abren a la vulva, pero orina y productos sexuales son conducidos por conductos diferentes 24. LA RESPUESTA SEXUAL FEMENINA 25. FASES DE LA RESPUESTA SEXUAL En la respuesta sexual se han descrito cuatro fases: EXCITACIN MESETA ORGASMO RESOLUCIN Son diferentes de unas personas a otras En la misma persona, depende de las circunstancias 26. FASE DE EXCITACIN Primera fase de la respuesta sexual Se produce gran afluencia de sangre a los rganos sexuales Aumento de su tamao, incluidos los pezones

27. FASE DE MESETA (NIVELACIN) La excitacin aumenta lo mismo que la congestin hasta llegar al nivel necesario para producir el orgasmo La parte inferior de la vagina se contrae comprimiendo al pene Se eleva el tero 28. FASE DE ORGASMO Se dan contracciones rtmicas de todos los rganos genitales que facilitan el paso del semen hacia el tero y las trompas. Aumentan los ritmos respiratorio y cardiaco, producindose una excitacin generalizada muy placentera. ORGASMO DE CLTORIS PUNTO G 29. FASE DE RESOLUCIN Consiste en la vuelta a la situacin inicial El tero vuelve a su posicin normal Los espermatozoides pasan del cuello al cuerpo del tero y a las trompas Se pierde la congestin. ATOMA Y FISIOLOGA La VULVA, que comprende MONTE DE VENUS: almohadilla de grasa cubierta de pelos sobre la snfisis. LABIOS MAYORES: pliegues redondos de tejido adiposo. LABIOS MENORES: pliegues finos de color rojo o rosados, que se extienden hacia delante para formar el PREPUCIO Y EL CLTORIS. 3. En la porcin posterior se encuentra el orificio vaginal, el INTROITO, que puede estar cubierto por el HIMEN si la mujer es virgen. PERIN, tejido situado entre el introito y el ano. El MEATO URETRAL desemboca en el vestbulo, entre el cltoris y la vagina. A cada lado de ste se encuentran las desembocaduras de las GLNDULAS PARAURETRALES (de skene). 4. Las GLNDULAS DE BARTOLINO se sitan a cada lado del orificio vaginal pero no suelen verse. LA VAGINA es un tubo musculomembranoso que se extiende hacia la cara anterior y posterior, entre la uretra y el recto y termina en el fondo de saco. El TERO, estructura fibromuscular aplanada, con aspecto de pera invertida. Tiene dos partes: el cuerpo y el cuello uterino unidos por el itsmo La TROMPA DE FALOPIO, con su extremo en forma de abanico se extiende a cada lado del tero en direccin del ovario. OVARIOS

6. INTERROGATORIO CLNICO MENARQUIA, MENSTRUACIN, MENOPAUSIA. Cundo tuvo la ltima regla? Con qu frecuencia tiene el periodo? son regulares o irregulares? cunto duran? cul es la intensidad del flujo? cul es el color del flujo? molestias o dolores antes y durante los periodos? intervienen con sus actividades fsicas? 7. MENARQUIA. MENOPAUSIA: Sofocos de calor. Rubefaccin. Sudoracin y alteraciones del sueo. cmo se siente (sinti) despus de que desapareci el periodo? ha influido de alguna manera en su vida? (sangrado posmenopusico despierta la duda de un posible cncer endometrial) 8. INTERROGATORIO (EMBARAZO) Ha estado ud. Alguna vez embarazada? cuntas veces? cuntos hijos viven? ha sufrido abortos? cuntos? dificultades en el embarazo? qu circunstancias produjeron el aborto? Los obstetras suelen registrar la historia gestacional utilizando el sistema grvida-para. G= Grvida o nm. Total de embarazos. P= Para o

desenlace del embarazo. Detrs de la P suelen aparecer las anotaciones T (trmino), P (prematuro), A (aborto) y V (vivo). 9. INTERROGATORIO (ACTIVIDAD SEXUAL) Qu opina del sexo? tiene algn problema con las relaciones sexuales? est satisfecha con su vida sexual en este momento? cree que su pareja est satisfecha con la frecuencia de las relaciones? puede llegar al orgasmo? se lubrica con facilidad? 10. Una mujer puede no tener ningn deseo, no excitarse ni alcanzar una lubricacin vaginal suficiente o bien no lo lograr muchas o todas veces, a pesar de una excitacin adecuada. Puede deberse a problemas de falta de estrgenos, enfermedades mdicas y los trastornos psiquitricos. Dispareunia: molestia o dolor durante el coito. 11. EL ESTUDIANTE DE MEDICINA Y LA EXPLORACIN VAGINAL Muchos estudiantes notan angustia o se sienten incmodos al explorar los genitales de otras personas. Si la mujer aproxima los muslos, se retira o manifiesta un sentimiento negativo durante la exploracin, se le puede tranquilizar diciendo: Observo que tiene cierta dificultad para relajarse. Es slo por estar aqu o est molesta con la exploracin?Hay algo que le preocupe? Las reacciones negativas de las pacientes pueden constituir un signo de abuso previo, cuestin que debe explorarse. 12. TIPS PARA LA EXPLORACIN VAGINAL Trate de controlar la situacin en caso de que la paciente nunca haya tenido una exploracin vaginal. Explique en modelos tridimencionales y de anatoma para que aprende a conocer su cuerpo. Explique la tcnica de exploracin que utilizar. Mustrele el espculo y todo el equipo que vaya utilizar. Es muy importante no daar a la paciente durante el primer encuentro mdico-paciente. 16. EXPLORACIN INTERNA EVALUAR APOYO DE LAS PAREDES VAGINALES: Despus de separar los labios con los dedos medio e ndice, pida a la paciente que comprima el abdomen y observe si protruyen las paredes vaginales. INCERCIN DEL ESPCULO: Lubrquelo con agua templada pero no caliente. Puede ensanchar el introito vaginal lubricando el dedo con agua y aplicando presin descendente por el borde inferior. Insercin del espculo con la mano izquierda ms all de los dedos con una inclinacin ligeramente inferior 18. Una vez que el espculo se haya introducido retire los dedos de la mano derecha del introito. Si lo desea el mdico puede tomar el espculo con la mano derecha para facilitar la maniobra. Rote el espculo hasta una posicin horizontal, a su vez que lo introduce en toda su extensin. Abrir el espculo. Procure no abrir prematuramente. EXAMEN GINECOLOGICO El examen ginecolgico comprende: mamas, abdomen, vulva, perineo, vagina, visualizacin del cuello uterino a travs del espculo, y el tacto bimanual para valorar las caractersticas del cuerpo uterino y los anexos. 31. ENFOQUE DEL EXAMEN Y EL REGISTRO ESCRITO Genitales externos: color y pigmentacin, forma y simetra, secreciones y lesiones. Estructuras vaginales: integridad de la piel, posicin y

forma del cuello, color, caractersticas del orificio cervical, lesiones o secreciones del cuello, tono muscular vaginal. tero: posicin, forma y consistencia, movilidad, masas, dolor o molestias a la palpacin. Anejos: tamao, contorno y consistencia de los ovarios, masas y molestias a la palpacin. 33. TCNICAS DE EXPLORACIN A. Examine las estructuras del perin. 1. Inspeccione los genitales externos: Este examen tiene un gran inters, ya que mediante la simple observacin de la vulva podemos detectar desde el grado de desarrollo sexual de la mujer si esta es muy joven, hasta la presencia de malformaciones congnitas o de algn otro proceso no detectado anteriormente. 34. Debe observar la presencia y la disposicin del vello, el grosor de los grandes labios, el tamao del cltoris, la presencia de un himen intacto o no, las secreciones vestibulares, el grado de abertura vulvar y la presencia o no de prolapso. Se anotar la presencia de leucorrea, prolapsos, desgarros o Neoformaciones. 35. a) Antes de tocar los genitales, toque el dorso del muslo de la mujer con el dorso de la mano, para prevenir la tensin muscular sbita con el contacto de los dedos. b) Entonces, use los dedos ndice y pulgar de su mano no dominante para separar suavemente los labios de manera que sean visibles claramente el cltoris, el meato urinario y el orificio vaginal Fjese en el color y la pigmentacin, la forma y simetra de las estructuras y si hay alguna lesin de la piel o secrecin, as como en la distribucin del vello pubiano. Hallazgos normales: el color de los labios menores vara del rosado plido al rojo. Puede observarse pigmentacin parda o azulada. La piel que rodea los labios debe tener sobretonos rosados o pardos 37. Los labios mayores habitualmente son simtricos y el rango de la forma de los labios menores va desde triangular hasta semicircular. Los bordes de los labios menores pueden ser lisos o irregulares y pueden protruir a travs de los labios mayores. La secrecin vaginal normal es inodora, no irritante, cuya apariencia vara de acuerdo con el ciclo menstrual. Despus de la menstruacin puede observarse una ligera secrecin blanquecina; durante la ovulacin habitualmente hay una secrecin clara ms fina. Despus de la ovulacin la secrecin puede ser de nuevo ms espesa y blanquecina. 38. Palpe las glndulas de Skene y las de Bartholin: a) Mientras contina separando con su mano no dominante , inserte en la vagina el dedo ndice de su otra mano. Palpe las glndulas de Skene, ejerciendo una ligera presin contra la pared anterior de la vagina y moviendo sus dedos de dentro hacia fuera La secrecin por el meato urinario con esta maniobra es anormal y debe cultivarse. 40. b) Palpe las glndulas de Bartholin, a cada lado del introito vaginal posterior, colocando su dedo ndice dentro de la vagina, en la porcin inferior de cada cara lateral, y su dedo pulgar en oposicin, sobre el labio mayor de ese lado. Presione suavemente la piel entre el pulgar y el ndice . La aparicin de secrecin o dolor indica inflamacin de la glndula de Bartholin (Bartholinitis).

42. Examine la musculatura vaginal: a) Con su ndice insertado 2-4 cm dentro de la vagina , pida a la mujer que apriete alrededor de su dedo, para evaluar el tono muscular. El buen tono muscular se manifiesta por la capacidad de estrechar la vagina alrededor del dedo del examinador. El tono muscular es habitualmente ms firme en las mujeres nulparas. b) Coloque sus dedos ndice y del medio en el borde inferior del orificio vaginal y separe los labios mayores, desplazando los dedos lateralmente . Pida a la mujer que puje, de manera que pueda inspeccionar el orificio vaginal. Observe si existe algn abultamiento, lo que puede indicar cistocele (herniacin de la vejiga dentro de la vagina) o rectocele (herniacin del recto dentro de la vagina) o ambos (rectocistocele), y alguna salida de orina. 44. Examen con especulo Esta exploracin es obligatoria en la paciente no virgen y debe realizarla antes del tacto bimanual. Despus de inspeccionar la vulva, proceda a la colocacin del espculo vaginal. Espculos vaginales. Pueden ser de metal o de plstico desechable, aunque este ltimo es habitualmente ms incmodo. Los espculos de Graves son algo ms grandes que los de Pedersen, que se usan si el orificio vaginal es muy pequeo . El espculo tiene dos hojas que se separan para abrir el orificio vaginal y un dispositivo nivelador o de tornillo para abrir y cerrar las hojas. Debe ganarse experiencia en su utilizacin, practicando abrir y cerrar las hojas, antes de usarlo en una mujer por primera vez. 45. Estos se usaron desde el siglo diez antes de Cristo. En la medicina Hind fueron usados, y despus en la medicina Griega. Tambin los Hebreos en el siglo cinco antes de Cristo se sirvieron del espculo en forma de tubo. En el Talmud Judo el espculo esta descrito como un tubito de plomo. Los bordes fueron invertidos para no herir a la mujer. El uso del espculo por la mujer misma era normal. Ella poda meter el tubito, despus de lo cual poda tocar el cuello del tero con un palito y algodn. De esta forma poda ver si estaba "limpia" y si poda tener contactos sexuales. Visto las limitaciones, los mdicos de hoy en da ya no usan el espculo en forma de tubo. 51. Los espculos vaginales se usan para inspeccionar la vagina y el cuello uterino. Mediante la colocacin del espculo, usted podr percatarse de: la elasticidad y la longitud de la vagina, presencia o no de cuerpo extrao (como dispositivo intrauterino, DIU), caractersticas del cuello del tero, procesos cervicales y caractersticas del contenido vaginal. Adems, el espculo permite la realizacin de otras investigaciones como: prueba de Schiller, citologa vaginal o por raspado cervical, filancia del moco cervical, colposcopia, exudado vaginal, etctera. Antes de insertar el espculo, debe calentarlo dejndole correr agua tibia o guardndolo en una estufa o calentador, a baja temperatura. 52. Las secreciones vaginales naturales de la mujer son habitualmente suficiente lubricacin para permitir la insercin del espculo. Si es necesaria una lubricacin adicional, las hojas deben sumergirse en agua corriente que no est fra. Las cremas, gelatinas y lociones vaginales no deben usarse para lubricar el espculo, porque interfieren con la recoleccin de muestras para anlisis de las secreciones. An ms, tales sustancias pueden irritar los tejidos vaginales.

53. 1. Inserte el espculo vaginal: a) Abra el orificio vaginal colocando sus dedos ndice y del medio justo dentro de la vagina inferior y presione suavemente hacia abajo . Tambin puede separar los labios mayores (en su parte media) con la otra mano e introducir el espculo disponiendo el ancho de la punta de las valvas en sentido anteroposterior; o puede deprimir el perin y traccionarlo hacia atrs para entreabrir el introito. En algunas multparas la introduccin es muy fcil y no requiere de ninguna de las maniobras descritas anteriormente. 55. b) Dirija las hojas o valvas del espculo cerrado, precalentado, sobre sus dedos, dentro de la vagina a un ngulo de 45, siguiendo el contorno natural de la pared vaginal posterior. Inserte las valvas oblicuamente para minimizar las molestias. Tenga cuidado de no araar o pinchar el tejido genital o halar el vello pubiano. La insercin puede ser difcil si la mujer tiene tensos los msculos pelvianos. Si esto ocurre, pare el avance del espculo momentneamente y recurdele a la mujer que debe estar relajada. Anmela a que respire lenta y profundamente y a exhalar el aire por la boca, a travs de los labios ligeramente entreabiertos, para conseguir la relajacin y que trate de pujar. Cuando esta se alcance, y al entreabrirse el introito vaginal, contine avanzando el espculo. 56. c) Cuando el espculo est colocado, retire sus dedos, manteniendo la vagina inferior abierta y rote este, de manera que las valvas queden orientadas horizontalmente. Accione para abrir las valvas parcialmente presionando el elevador del espculo con su pulgar. d) Busque a travs de las valvas abiertas el cuello uterino. El cuello estar visible completamente si las valvas estn bien colocadas en los sacos anterior y posterior. Si el cuello no es totalmente visible, cierre las valvas, retrelo ligeramente e insrtelo de nuevo, en un ngulo ligeramente diferente. 57. e) Una vez que el cuello es visible claramente, fije las valvas en la posicin abierta mediante el ajuste del tornillo o tuerca reguladora con el pulgar (espculo de metal) o presionando completamente el elevador (espculo plstico) . 59. 2. Inspeccione el cuello uterino: Mire a travs de las valvas abiertas, para inspeccionar el cuello. Ajuste la fuente de luz externa, si es necesario. Forma y posicin: el cuello es una estructura redondeada de 3-4 cm de dimetro, que protruye alrededor de 2,5 cm en la vagina; su posicin est determinada por la configuracin del tero. Por ejemplo, en la mayora de las mujeres el cuello se dirige posteriormente. 60. Sin embargo, cuando el tero est retrovertido, el cuello se dirige anteriormente. Por lo general, el cuello aparece en la lnea media, ms que desplazado lateralmente. La abertura cervical se ve como una depresin redondeada pequea, en la mujer nulpara, y como una hendidura plana, en la mujer que ha parido . Color: es habitualmente rosado y aparece ms plido despus de la menopausia. En la mujer embarazada ocurre habitualmente una pigmentacin azulosa, sobre la sexta semana. Los anticonceptivos orales pueden causar una pigmentacin cervical de rosada oscura a rojiza. 62. Lesiones: debido a que el cuello puede desgarrarse durante el parto, la mujer multpara puede tener cicatrices cervicales de laceraciones curadas. Las lesiones cervicales pueden indicar

enfermedades serias o infecciones y deben siempre evaluarse cuidadosamente. Los quistes de Naboth, una lesin relativamente benigna, aparecen secundarios a la obstruccin de conductos glandulares. Estos quistes pueden aparecer en grupos, como ppulas amarillentas pequeas, menores de un centmetro de dimetro. Una gua saliendo del hocico indica habitualmente un dispositivo intrauterino (DIU) usado para la contracepcin. Secrecin: una secrecin coloreada, sanguinolenta o purulenta, es siempre anormal. 63. 3. Obtenga muestras cervicales (opcional): Pueden usarse tres tcnicas para obtener muestras: a) La tcnica de raspado cervical. Consiste en insertar una esptula de madera, diseada especialmente, a travs de las valvas del espculo abierto. Coloque la esptula contra el cuello y raspe rotando el instrumento 360 contra la superficie cervical Retire el instrumento y esparza suavemente ambos lados del final de la esptula, sobre una lmina de cristal. Roce la muestra con una solucin fijadora. 65. b) La tcnica de exudado endocervical C onsiste en insertar un aplicador con algodn estril en la punta, a travs de las valvas del espculo. Inserte la punta del aplicador a travs del hocico cervical, alrededor de 0,5 cm. Rote el aplicador con sus dedos 360 y mantenga varios segundos la punta del aplicador en el lugar, para permitir su saturacin. Retire el aplicador y cepille suavemente la muestra sobre una lmina de cristal, cruzando de lado a lado y rocele despus el fijador. 67. c) La tcnica de exudado del fondo vaginal. Se realiza con la esptula de madera. Inserte la esptula a travs de las valvas del espculo en el fondo de saco posterior. Raspe esta rea. Retire la esptula. Transfiera el material a una lmina de cristal y rocela con el fijador. 68. 4. Inspeccione la vagina: Cuando requiera explorar las paredes vaginales anterior y posterior, rote el espculo cerrado y bralo en posicin lateral (formando un ngulo de 90 con la posicin normal) o introdzcalo y bralo despus, sin rotar. Puede inspeccionar las paredes de la vagina, segn retira el espculo vaginal . Libere el dispositivo de cierre que mantiene abierto el espculo, teniendo cuidado de mantener manualmente el espculo abierto, segn comienza a retirarlo. Una vez que el cuello ya no se ve, permita que el espculo se cierre lentamente, de manera que las valvas estn completamente cerradas cuando el espculo est saliendo a travs de la abertura vaginal. 70. Retirar el espculo abierto parcialmente, puede causar dolor o pellizcar el tejido, si las valvas se cierran sbitamente en la abertura vaginal. Apariencia vaginal normal: es de color rosado con arrugas, estructuras parecidas a crestas, producidas por pliegues de la membrana mucosa. Las secreciones vaginales normales pueden darle a la piel una apariencia hmeda y brillante. En la mujer posmenopusica las paredes pueden ser rosa plida y menos rugosa. 71. C. Realice el tacto vaginal. Despus de retirado el espculo, proceda a realizar el tacto vaginal, para lo cual utilizar un guante estril, preferiblemente con lubricante. 1. Palpe la vagina y el cuello: a) Colquese de pie, frente o a un costado de la mujer, segn le sea ms fcil,

y efecte con delicadeza la introduccin de los dedos ndice y del medio, enguantados y lubricados, para palpar la vagina 74. b) Inserte sus dedos siguiendo el contorno natural de la vagina, ejerciendo una ligera presin posterior. Mantenga su pulgar en abduccin y los otros dedos flexionados. Si la abertura vaginal es muy pequea, probablemente tenga que usar un solo dedo. c) Palpe la pared vaginal buscando ndulos, masas o dolor. Palpe el cuello y precise su posicin, movilidad, consistencia y sensibilidad. Palpar masas es anormal. No mal interprete las rugosidades por masas. El cuello es firme, parecido a la punta de la nariz, y movible. 75. PALPACION BIMANUAL a) Mantngase de pie, con el dedo ndice y del medio en la vagina. b) Coloque la mano opuesta, que ahora puede no estar enguantada, sobre el abdomen entre el ombligo y la snfisis del pubis . c) Use las dos manos para apresar las distintas estructuras que componen los genitales internos y estudiar su posicin, tamao, forma y consistencia del cuello y del cuerpo del tero, grosor y longitud de las trompas, movilidad y tamao de ambos ovarios, elasticidad de los fondos de saco y grado de sensibilidad dolorosa, as como la presencia o no de tumoraciones 77. d) Palpe el tero presionando hacia abajo con la mano abdominal dirigida hacia la mano vaginal, que sostiene firmemente la vagina, ejerciendo una ligera presin contra el perin con los dedos que estn afuera flexionados . El tero debe palparse justamente por encima de la snfisis del pubis y debe ser ligeramente movible cuando se aplica presin durante la palpacin bimanual. Por la palpacin puede notarse una ligera molestia secundaria a la tensin muscular. El tero en retroversin habitualmente no es palpable con este procedimiento. Palpe la pared anterior y el fondo del tero buscando masas o dolor. 79. Hallazgos normales: el tero tiene forma de pera y es firme y liso. El tamao promedio del tero de la mujer no embarazada tiene unos 8 cm de dimetro mayor o longitudinal, de los cuales 3 cm corresponden al cuello; unos 4-5 cm de dimetro transversal a nivel del fondo (de cuerno a cuerno), que disminuye progresivamente hacia el cuello, y unos 3 cm de espesor o dimetro anteroposterior. 80. e) Mueva sus dedos vaginales hacia el fondo de saco lateral derecho y rote su mano de manera que su palma mire hacia arriba. Mueva la mano abdominal hacia el cuadrante inferior derecho. El ovario y el anejo, que no siempre se palpan, pueden ahora atraparse para su examen, entre sus dos manos . f) Mueva ahora sus dedos vaginales hacia el fondo de saco lateral izquierdo y su mano abdominal hacia el cuadrante inferior izquierdo para la palpacin del ovario y la trompa izquierdos. 82. Hallazgos normales: las trompas de Falopio no se palpan habitualmente. Los ovarios pueden o no palparse y pueden sentirse pequeos, firmes, de forma almendrada, movibles y lisos, sin masas. Sus dimensiones son: 3-5 cm de dimetro mayor, 2-3 cm de dimetro transversal y 1-2 cm de espesor. Es comn una ligera molestia a la palpacin. El resultado de esta exploracin se anotar en la historia clnica y se dibujar en ella cualquier modificacin encontrada.

83. EXAMEN RECTOVAGINAL En mujeres que no han tenido relaciones sexuales o para valorar parametrios y ligamentos uterosacros 84. Examen de mamas El examen de la mama tiene dos componentes: la inspeccin y la palpacin, realizadas con la persona en posicin sentada y acostada. Para la inspeccin deben exponerse completamente el trax y las mamas. Durante el examen de mamas, usted debe suministrar las explicaciones apropiadas, de manera que le infunda confianza. Si sus manos estn fras, trate de calentarlas previamente, frotndolas una con la otra. 85. Delimitaciones de la mama para el examen La mama puede describirse usando dos mtodos de mapeo: el mtodo horario o del reloj y el de los cuadrantes. En el mtodo horario, la mama se compara con la esfera de un reloj, con el pezn en su centro. Las lesiones u otros hallazgos deben localizarse por su posicin en la esfera de un reloj, tales como a las 6 o a las 2. El mtodo del cuadrante divide la mama en cuatro reas: superior interna, superior externa, inferior externa e inferior interna. Las lneas horizontal y vertical se entrecruzan en el pezn . 87. Orientaciones para el examen y el registro escrito de los datos Tamao, forma, simetra. Color, textura, lesiones y patrones vasculares de la piel. Calidad del tejido. Linfticos de la mama. Secrecin por el pezn. 88. INSPECCIN Mediante la inspeccin podemos determinar: nmero, simetra, posicin, tamao, apariencia, superficie de las mamas, pezones y retraccin de la piel. Cada mujer posee sus propias peculiaridades. En las jvenes, las mamas se ven erguidas en forma cnica; en las delgadas, el pezn y la areola se hallan al nivel del cuarto espacio intercostal. En las obesas, las mamas pueden descender a veces, como ocurre en ocasiones despus de la lactancia, ya que no existe la costumbre de realizar ejercicios puerperales para mantener la firmeza de los pectorales. ). 89. En las ancianas, la atrofia, poco soporte y bajo tono muscular, que se inician en la menopausia y se extienden hasta la senectud, se ven mamas con aspecto colgante con una declinacin mayor de los pezones. La inspeccin de las mamas se considera completa cuando se tienen en cuenta caractersticas de la piel y del pezn, tales como enrojecimiento, edema, piel de "naranja", relieve, o prominencia y simetra La inspeccin se cumple ntegramente cuando observamos tambin las regiones supraclaviculares y axilares. 90. Tcnicas exploratorias Mamas Realice la inspeccin de la mama con la persona en cinco posiciones diferentes: 1. Sentada con los brazos a los lados del cuerpo. 2. Sentada con los brazos levantados por encima de la cabeza. 3. Sentada, inclinada hacia delante. 4. Sentada con las manos presionando las caderas. 5. Acostada. La inspeccin en estas cinco posiciones le permiten evaluar la calidad del tejido fibroso en estrechos lmites, para determinar si alguna parte de la mama est fija y para detectar asimetra o disminucin de la movilidad con los cambios de la posicin.

94. PALPACIN La palpacin puede realizarse con la paciente de pie o acostada. Si est acostada se recomienda colocarle una almohadilla debajo del hombro correspondiente a la mama que se va a examinar, por cuanto facilita una mejor exploracinpues tiende a aplanar la mama sobre la pared torcica.. Esta ltima debe ser, sistematica, y comienza por la mama supuestamente sana, si la enferma refiere padecer alguna enfermedad. 99. Con extrema delicadeza utilizamos la cara palmar de los dedos unidos para hacer ligera presin contra la parrilla costal y palpar primero la regin periareolar y luego el cuadrante superoexterno. Despus siguiendo un movimiento circular, examinamos todos los cuadrantes y volvemos al punto inicial. Se comprime suavemente el tejido mamario de manera alternativa en los cuatro cuadrantes y la zona retro areolar. 102. La autoexploracin de la mama se puede ensear a la vez que realiza la exploracin el profesional sanitario 103. La palpacin de la mama debe completarse presionando suavemente el pezn entre los dedos ndice y pulgar, con el objetivo de investigar la aparicin de secreciones. Es aconsejable, adems, la medicin de las mamas en sentido longitudinal y transversal 106. Hallazgos normales a la palpacin El tejido mamario debe ser liso, elstico, suave y movible fcilmente. Durante la palpacin la mama normal se siente glandular y grumosa. La sensacin grumosa es el resultado del tejido glandular de los lbulos, la grasa y las fibras conectivas. Generalmente la mama no es uniforme en cualidad, pero las dos mamas son simtricamente uniformes. En el perodo premenstrual la mama puede sentirse ms grumosa y sensible. Puede notarse un acmulo, que es normal, en las posiciones entre las 4 y las 8 del reloj. Los pezones deben ser lisos y pueden ponerse erectos durante la palpacin. No debe haber secrecin del pezn en una mama no estimulada hormonalmente. La secrecin puede ser normal durante el embarazo, la lactancia, las estimulaciones sexuales de la mama y como efecto secundario de algunas drogas psicotrpicas 107. FRENTE A UN NODULO MAMARIO Debemos precisar los aspectos siguientes: 1. Localizacin: detallar en qu cuadrante est situado. 2. Tamao: medir con una cinta mtrica su dimetro aproximado. 3. Contorno: precisar si es regular, liso o irregular. 4. Consistencia: determinar si la masa es blanda, qustica, firme o dura. 5 . Movilidad: definir si se desplaza fcilmente o se mantiene fijo. 6. Sensibilidad: comprobar si provocamos dolor con la palpacin. 7. Lnea de demarcacin: valorar si se facilita o dificulta establecer sus lmites. 108. INSPECCIN, PALPACIN Y PERCUSIN DEL ABDOMEN Como complemento de la exploracin ginecolgica se precisa el examen de abdomen en toda paciente. Para la inspeccin del abdomen, la paciente deber estar de pie o acostada y haber evacuado la vejiga con anterioridad La palpacin del abdomen define las impresiones obtenidas durante la inspeccin 110. Durante la palpacin se buscarn principalmente: 1. Eventraciones o hernias. 2. Presencia de ascitis. 3. Presencia de masa tumoral y sus caractersticas (consistencia, movilidad y

superficie), as como su ubicacin topogrfica. 4. Presencia de asas distendidas. La percusin del abdomen debe ser realizada segn los principios de la propedutica. El abdomen de las pacientes operadas debe ser auscultado para poder diagnosticar los ruidos hidroareos y descartar el leo paraltico posoperatorio. 111. ELABORACION DE PRESUNCION DIAGNOSTICA Una vez realizada una adecuada historia clinica que involucra la anamnesis y un examen fisico general y prefrencial se plantea presunciones diagnosticas 112. Es conveniente comenzar con la investigacin de los signos o sntomas (semiotecnia), luego estos se agrupan e interpretan formando sndromes y buscando su causa (Propedutica Clnica). En un diagnstico completo se deben hacer los siguientes diagnsticos parciales: 1. Diagnstico de los sntomas y signos. 2. Diagnstico de los sndromes (diagnstico fisiopatolgico). 3. Diagnstico anatmico. 4. Diagnstico etiolgico. 5. Diagnstico de la capacidad funcional.