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TEMA O--31:: DISTOCIAS MECNICAS.. TEMA O 31 DISTOCIAS MECNICAS

DISTOCIAS MECNICAS.. DISTOCIAS MECNICAS Agrupamos bajo el concepto de distocias mecnicas a las distocias del canal y objeto de parto. Recordemos que difcilmente podemos considerar una distocia como pura, siendo lo ms frecuente la interrelacin de factores etiolgicos: Distocia mixta o compleja. Las distocias mecnicas podemos clasificar en: Distocias del canal del parto: -Del canal seo del parto. -Del canal blando del parto. Distocias del objeto del parto: Del feto: -Por anomalas en el tamao o en la forma. -Por alteraciones en el nmero. -Por anomalas en la situacin o presentacin. Distocias del mecanismo del parto: -De la flexin (actitud fetal). -De la rotacin De los anexos fetales: -Placenta. -Cordn. -Membranas. DISTOCIAS SEAS.. DISTOCIAS SEAS CONSIDERACIONES GENERALES:: CONSIDERACIONES GENERALES Las dificultades que encuentra la cabeza del feto para pasar por la pelvis, que pueden conducir a la paralizacin del parto, pueden tener un doble nivel: a) Estrechez en la zona del estrecho superior, que conduce a una patologa en el descenso, no se produce el encajamiento de la cabeza. Es el problema de mayor trascendencia, pues el parto no podr tener lugar por va vaginal. Estaramos hablando aqu de las distocias del estrecho superior, verdaderas responsables de la desproporcin cfalo-plvica. b) Pelvis que ocasionan una dificultad en el descenso, rotacin interna y expulsin de la cabeza. En este caso el parto se estanca con la cabeza encajada. En determinadas circunstancias y mediante determinadas actuaciones sera posible el parto vaginal. Seran las distocias del estrecho medio (descenso y rotacin interna dificultados) e inferior (dificultad en la expulsin de la cabeza).

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LA PELVIS FEMENINA Y SUS VARIACIONES:: LA PELVIS FEMENINA Y SUS VARIACIONES Las variaciones morfolgicas, fundamentalmente del estrecho superior, de la pelvis pueden ser: - VARIANTES CONSTITUCIONALES DE LA PELVIS, que se dan en mujeres normales. Es lo ms frecuente en la prctica. CLASIFICACIN BIOTIPOLGICA DE CALDWELL, MOLOY Y DESOPO (Estos autores, mediante estudios radiolgicos, separa un grupo de pelvis que califican de normales, pero con morfologas constitucionales diferentes, de otras patolgicas). Estas variantes dentro de la normalidad seran:
DIMETRO MXIMO TUBEROSIDADES ESPINAS CITICAS ISQUITICAS

GINECOIDE ANDROIDE ANTROPOIDE PLATIPELOIDE

Transverso Transverso Anteroposterior Transverso ( anteroposterior)

Anchas Estrechas Anchas Anchas

Poco prominentes Prominentes Poco prominentes Poco prominentes

GINECOIDE

ANDROIDE

ANTROPOIDE

PLATIPELOIDE

- OTRAS ANOMALAS PLVICAS: En el lmite de la normalidad: 1) Una variante de la pelvis ginecoide sera la llamada pelvis uniformemente estrechada (pelvis juxta minor) en la que habra una reduccin proporcionada de todos sus dimetros. 2) Pelvis de Kirchoff o pelvis larga: Puede producirse por dos mecanismos: a) Asimilacin de la ltima vrtebra lumbar: Se asimila al sacro, que pasaba a tener seis piezas aumentando su longitud. b) Rectificacin: El sacro tiene un aspecto rectilneo, pues no adopta su curvatura caracterstica que acontece en la pubertad. -PATOLOGA MORFOLGICA (reduccin de uno o varios dimetros y/o oblicuidad de la pelvis), de origen: a) Congnito. b) Adquirido: *Carenciales: Raquticas, osteomalcicas. *Traumticas. *Secundarias a otras alteraciones esquelticas extraplvicas: Escoliosis. Coxalgia.

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Pelvis oblcua: Presenta un dimetro mayor que el equivalente contralateral en el estrecho superior y fundamentalmente se debe a anomalas con dismetra de los miembros inferiores.

Grandes deformidades plvicas: Tienen un inters histrico, al menos en nuestro medio, y se deban fundamentalmente a problemas metablicos y carenciales raquitismo, osteomalacia, etc.). En este grupo estaran las pelvis descritas por Robert, Naegele, Breus y Kelisko,
Killien, osteomalcicas en sus diferentes graduaciones, espondilolistsicas, etc. en que el parto estaba imposibilitado y sola acabar con las vidas del feto y de la madre.

Captulo aparte lo constituiran las tumoraciones osteocondrales de la pelvis (callos aberrantes de fractura, tumores benignos y malignos) que supondran un obstculo mecnico a la progresin del parto, pero que no representan problema alguno en el diagnstico y toma de decisin en caso de acontecer. LA DESPROPORCIN PLVICO--CEFLICA Y SUS FACTORES IMPLICADOS:: LA DESPROPORCIN PLVICO CEFLICA Y SUS FACTORES IMPLICADOS Hasta el momento, como suceda antiguamente, hemos venido estudiando el componente esttico de la distocia mecnica, basado en el primitivo concepto de estrechez plvica, pero actualmente se entiende que, cuando existe una buena armona o adecuacin entre la pelvis sea y la cabeza fetal, hay una buena progresin de parto. Si hay una disarmona, porque la pelvis es estrecha o el feto no se adecua a la misma por su tamao o posicin, se produce una desproporcin. Todo lo cual nos lleva a plantear el concepto de desproporcin plvico-ceflica (DPC). Ante la dificultad de paso de la cabeza fetal por los diferentes estrechos pelvianos, se producen unos mecanismos compensadores que pueden conducir a la resolucin exitosa del obstculo o a su fracaso. stos pueden ser A.- Adaptaciones maternas: -Dilatacin o ensanchamiento de las articulaciones plvicas, especialmente: Snfisis del pubis. As se puede ensanchar la pelvis entre 0.3 mm hasta cerca de 3 cm. Desplazamiento posterior de la articulacin sacro-ilaca: Movimientos de nutacin y contranutacin. Desplazamiento posterior del coxis. As pues, durante el parto, la pelvis no es un elemento esttico y sus posibles dilataciones articulares hacen que carezcan de inters todo tipo de valoraciones que se haca en pocas pasadas sobre su capacidad, pues no podan nunca valorar esta capacidad dinmica de dilatacin.

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-Contraccin uterina: Una dinmica intensa es capaz de superar un obstculo. Con su esfuerzo intenta presionar y empujar a la presentacin en su descenso. Puede producirse as una hiperdinamia de lucha, que pese a todo tiene su lmite y debe ser controlada para evitar complicaciones maternas y fetales. Superada sta, puede conducir a la hipodinamia por agotamiento. B.- Adaptaciones fetales: Son ms importantes. Variacin en la actitud: El dimetro anteroposteior de la cabeza fetal es mayor o menor segn que est o no flexionada: Cabeza flexionada: Reduce el dimetro aproximadamente 2 cm. Cabeza deflexionada: Su dimetro mximo puede alcanzar hasta 13 cm. Adoptando la postura de mxima flexin consigue presentar el dimetro suboccpito-bregmtico que es el menor (posicin de Roederer). Variaciones de posicin: El feto, para su adaptacin, intenta adecuar el dimetro mximo anteroposterior de la cabeza al dimetro mximo de la pelvis, en condiciones ideales el transverso. Ante una pelvis capaz la cabeza desciende de forma sincltica. No se produce ninguna modificacin de la cabeza porque no lo necesita, y la sutura interparietal desciende en la excavacin equidistante entre la snfsis del pubis y el promontorio, es decir por en medio.

Descenso sincltico de la cabeza fetal en la excavacin plvica Otro mecanismo, ante la estrechez del dimetro anteroposterior del estrecho superior, es el asinclitismo: primero desciende un parietal y luego el otro (la sutura sagital no desciende equidistante equidistante). En el mecanismo del asinclitismo primero desciende un parietal y el otro queda por encima del promontorio. Luego desciende el otro parietal, as se consigue avanzar por el canal del parto.

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En el asinclitismo anterior (o de Naegele) primero desciende el parietal anterior y luego el posterior, y es un mecanismo favorable para pasar por el estrecho superior. Una vez descendido el parietal anterior, ste acta como punto de apoyo sobre la pared posterior del pubis, y el parietal posterior va girando sobre el promontorio penetrando en la pelvis. Existe otro mecanismo denominado asinclitismo posterior (o de Litzmann), que resultara un mecanismo desfavorable. Baja primero el parietal posterior y el anterior no puede descender porque tropieza con la cara posterior del pubis, impidindose el descenso de la cabeza en el parto.

Asinclitismo anterior

Asinclitismo posterior

As pues, veamos los mecanismos ms favorables en cada una de las variantes plvicas que hemos descrito: Parto en pelvis uniformemente estrechada: La adaptacin del feto a unos dimetros mnimos debe hacerla flexionando al mximo su cabeza para ofrecer el menor dimetro, el suboccpito-bregmatico (posicin de Roederer). Parto en pelvis platipeloide: El estrechamiento anteroposterior del estrecho superior en este tipo de pelvis, hace que en su centro encaje el menor dimetro transverso de la cabeza fetal, esto es el bitemporal en lugar del biparietal, para ello: -La cabeza se deflexionar. -Se desplazar lateralmente el occipucio. El descenso tendr que ser asincltico, siendo, como habamos comentado, favorable si es el anterior y desfavorable si es el posterior. Parto en pelvis androide y antropoide: Siendo su dimetro anteroposterior el mximo, con mayor capacidad plvica posterior la cabeza tendr que encajar en posicin anteroposterior elevada, es decir ofreciendo su dimetro fronto-occipital, en occpito posterior. Parto en pelvis oblicua: El encajamiento ser favorable o no en funcin del dimetro en el que se produzca: Si se orienta en el dimetro largo:

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-Ser favorable en encajamiento en occpito-anterior. -Ser desfavorable el encajamiento en occpito-posterior. Si se orienta en el dimetro corto: -Ser favorable en encajamiento en occpito-posterior. -Ser desfavorable el encajamiento en occpito-anterior.

FAVORABLE

DESFAVORABLE

DIMETRO LARGO

DIMETRO CORTO

Variaciones plsticas: La cabeza fetal no est completamente osificada. Tiene unos dimetros mximos y otros mnimos. La cabeza se moldea, haciendo deslizar entre s los huesos de la bveda, con lo que se reducen tanto los dimetros anteroposteriores como los transversos. Este mecanismo lgicamente debe tambin tener sus limitaciones para evitar un lesivo aumento de presin intracraneal en el feto.

El zizallamiento de los parietales reduce el dimetro ceflico permitiendo superar estrechos que no conseguira de otra manera. *Los parietales se acabalgan un poco sobre los frontales y los occipitales y as se disminuye el dimetro anteroposterior.

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*Tambin se puede disminuir el dimetro transverso mediante el acabalgamiento de un hueso parietal sobre el otro, as disminuye aproximadamente 0.5 cm el dimetro transverso.

DIAGNSTICO DE LA DESPROPORCIN PLVICO--CEFLICA:: DIAGNSTICO DE LA DESPROPORCIN PLVICO CEFLICA Inspeccin: -Morfotipo de la paciente: Permite observar casos de enanismo (talla materna <145 cm), alteraciones del raquis y miembros inferiores, secuelas de raquitismo, etc. En cualquier caso, salvo circunstancias extremas, la mera valoracin por observacin externa del desarrollo de la pelvis posee escaso valor. -Romboide de Michaelis: Formado por la depresin a nivel lumbosacro de la apfisis espinosa de la quinta lumbar, las dos depresiones laterales de las espinas citicas posterosuperiores y la inferior del coxis. Su forma debe ser regular, tendiendo a la morfologa del cuadrado. La existencia de rombos asimtricos puede orientar a patologas plvicas.

Romboide de Michaelis

Palpacin abdominal: Puede realizarse la denominada palpacin mesuradora de Pinard, consistente en colocar una mano sobre el pubis y otra sobre la cabeza fetal. Si la mano situada sobre la cabeza queda por delante de la del pubis es signo de desproporcin. Ambas manos al mismo nivel indicaran una desproporcin moderada. Por ltimo, si la mano suprapbica queda anterior respecto a la de la cabeza fetal indicara la correcta proporcin.

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Palpacin abdominovaginal: Podemos tambin realizar la maniobra de Mller consistente en comprobar primero por va vaginal el encajamiento o no de la cabeza y si sta pelotea. Si no estuviera encajada trata de empujarse sta, presionando sobre la misma a nivel abdominal, para ver si se produce as el encajamiento o no cabe.

Pelvimetra externa: La valoracin plvica externa mediante comps, segn la idea de la poca, como elemento esttico, carece hoy de valor. Puede tener cierto inters la valoracin del estrecho inferior que se estima como adecuado si las tuberosidades isquiticas estn separadas al menos 8 cm y el ngulo subpbico es >90, en caso contrario la asociacin a estenosis de otros niveles es adems muy frecuente.

Pelvimetra interna: Se hace un diagnstico clnico mediante exploracin vaginal. Smellie en el S. XVIII propuso la medicin del anteroposterior de la pelvis, lo que se conoce como conjugado diagonal obsttrico. Se mide desde el borde inferior de la snfisis del pubis hasta el promontorio. Con el dedo medio de una mano se trata de alcanzar el promontorio y con el dedo ndice de la otra se seala en el borde cubital de aqulla el punto inferior de la snfisis del pubis. A continuacin se mide esta distancia. Esta distancia sabemos que es aproximadamente 1.5 cm mayor que el dimetro obsttrico verdadero.

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El lmite prctico del dimetro conjugado obsttrico es de aproximadamente 9 cm. Por debajo de 9 cm. es muy difcil que el feto encaje. Para obviar la cortedad del dedo, se intent realizar la pelvimetra interna ayudada con pelvmetros especficos o capuchones graduado, pero cualquier forma de alcanzar el promontorio en una mujer no anestesiada es dolorosa y con casi nulo valor. El estrecho medio se valora observando la prominencia de las espinas citicas, la excavacin del sacro y la convergencia suave de las paredes laterales. Diagnstico por la imagen: Inicialmente la radiopelvimetra represent lo que, en su momento, se supuso un gran avance en la valoracin de la pelvis. Pero en la prctica clnica se ha abandonado porque de nuevo proporciona una idea esttica de la pelvis sin contar con sus modificaciones en el parto, no siendo til en la prctica. La ecografa ha permitido valorar tambin la pelvis, con las mismas limitaciones prcticas de la radiologa, si bien permite una adecuada valoracin del otro elemento de la desproporcin: el tamao fetal. Tampoco la pelvimetra mediante tomografa axial o resonancia magntica han representado una ayuda fundamental al diagnstico. Otros signos clnicos de sospecha: -Impresin subjetiva del explorador: Autntica pelvimetra interna en individuos con experiencia. -Situaciones o presentaciones anmalas, ausencia de cabeza encajada en el inicio del parto en primparas con gran movilidad de la cabeza fetal son signos de sospecha. -Rotura prematura de membranas ante el inicio de dinmica en primparas: La falta de encajamiento de la cabeza hace que se transmitan las presiones al polo inferior de la bolsa amnitica, que se convierte en un punto dbil a nivel de la zona que se insina en el canal cervical, que inicia su dilatacin. -Palpacin de un tero grande con distancias de pubis a fundus >36 cm, y circunferencia abdominal >110 cm, sugieren un feto grande que debe ser evaluado mediante ecografa, en la que dimetros biparietales >9.7 cm obligan a realizar un clculo estimado de peso fetal.

Prueba de parto: Es la que realmente conducir al diagnstico definitivo y adopcin de actitudes, dado que en ella se condensan todos los elementos estticos y dinmicos que conducen al progreso del parto o a la desproporcin plvico-ceflica.

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Clsicamente se dejaba que se alcanzara la dilatacin completa con bolsa rota y entonces se esperaban hasta 50 contracciones para la expulsin del feto. Esto suceda en la era preantibitica en la que lo importante era que saliera el feto y no las condiciones en que lo hiciera. Hoy se deja evolucionar el parto dentro de la normalidad, con una buena dinmica y control fetal y de las condiciones obsttricas. En esas circunstancias consideraremos el parto estacionado y diagnosticaremos la desproporcin plvico-ceflica si: -En fase activa de parto la dilatacin no progresa en dos horas. -Si alcanzada la dilatacin completa, con la paciente empujando, la cabeza no desciende en media hora si la paciente es multpara o en una hora si es primpara. ACTITUD OBSTTRICA:: ACTITUD OBSTTRICA Controlar constantemente el estado de bienestar fetal: No se puede prolongar un parto durante un tiempo excesivo esperando la adecuacin, porque se pueden producir lesiones irreversibles en el feto de tipo traumtico, hipxico, etc. Consideraremos parto prolongado a aqul que se prolonga por un tiempo superior a 10-12 horas, debiendo finalizarse ste antes. Si obviamos la fase de latencia, entenderemos por parto lento: Dilatacin <1.2 cm/hora en primpara <1.5 cm/hora en multpara. Descenso prolongado de la cabeza >1 hora. Las dificultades que encuentra la cabeza del feto para pasar por la pelvis y el estacionamiento del parto se dan a dos niveles y por dos mecanismos ya vistos: a) Estrechez en la zona del estrecho superior: Produce una patologa en el descenso, no se produce el encajamiento de la cabeza. Esto se da en la pelvis androide, antropoide, platipeloide y en la pelvis larga de Kirchoff por elevacin en la zona del promontorio. *Si no se ha alcanzado la dilatacin completa (estacionada 2 a 3 horas) con la cabeza habitualmente no encajada hay que hacer una cesrea. *Si se ha alcanzado la dilatacin completa y presentacin no encaja tras los pujos: Operacin cesrea. *Si se ha detenido el parto en el perodo expulsivo y la presentacin est encajada: Se intentar el parto vaginal instrumentado: Frceps, esptulas o ventosa. Aunque este aspecto se relaciona ms con las circunstancias del siguiente apartado. b) Pelvis que ocasionan una dificultad en la rotacin interna y expulsin de la cabeza fetal: En este caso s se produce el encajamiento de la cabeza, pero se puede paralizar el parto debido a que no se produce la rotacin interna (distocia de estrecho medio). Se produce en pelvis con patologa de la zona de la excavacin: pelvis androide y pelvis de Kirchoff por rectificacin del sacro. Tambin puede suceder que, ante un ngulo subpbico muy cerrado (pelvis androide) la cabeza presente problemas para su expulsin en el estrecho inferior (distocia de estrecho inferior).

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Las distocias de los estrecho medio e inferior se hacen menos aparentes que las de estrecho superior, pues, en la mayora de los casos, se asocian a aqullas, con lo que no llegan a manifestarse. Distocia de estrecho medio: Junto a la rectificacin de la concavidad sacra, ser el estrechamiento del dimetro bicitico el principal obstculo para la rotacin interna de la cabeza fetal. Con la presentacin encajada, alcanzado el III plano paralelo de Hodge, puede intentarse el parto instrumentado por el procedimiento extractor con el que mayor experiencia se posea. Si la prueba no resultara exitosa habra tambin que recurrir a la cesrea. Distocia de estrecho inferior: La reduccin del ngulo isquiopubiano, por debajo de 90, obliga a un mayor descenso de la cabeza antes de desprenderse y salir por el estrecho inferior. Esto puede obligar tambin al empleo de mtodos extractores, asociados a una amplia episiotoma, para evitar los posibles desgarros que pudieran sobrevenir.

A medida que se cierra el ngulo isquiopubiano la cabeza debe descender ms para su expulsin en el estrecho inferior

COMPLICACIONES:: COMPLICACIONES No debieran producirse ante un correcto diagnstico y decidida toma de decisiones. En caso contrario pueden producirse: Lesiones fetales: o Lesiones traumticas: De gravedad creciente entre caput succedaneum, fracturas, hematomas, hemorragia intracraneal, etc. o Hipoxia y sufrimiento fetal. o Por todo lo anterior, transtornos neurolgicos a largo plazo. o Prolapso de cordn umbilical. Complicaciones maternas: o Rotura uterina: La hiperdinamia, con elevacin del anillo de retraccin de Bandl del segmento uterino inferior por encima de la snfisis del pubis, nos alertaran de la inminencia de este grave accidente. o Fstulas tero-vesicales, por necrosis vesical secundaria a la isquemia uterina y vesical por el apoyo constante de la cabeza. o Fracturas seas, sobretodo del coxis. o Agotamiento materno.

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o Desgarros del canal blando del parto. o Mayor prdida sangunea materna. o Infeccin puerperal, por los tactos repetidos a lo largo de un parto prolongado. o Otras: Rotura prematura de membranas, gestacin prolongada, malsituaciones fetales, etc. DISTOCIAS DEL CANAL BLANDO DEL PARTO.. DISTOCIAS DEL CANAL BLANDO DEL PARTO Este trmino hace referencia a las complicaciones que surgen en el parto por causas a nivel de las partes blandas del canal del parto, que incluyen: SUI, cuello, vagina y vulva/perin. Son poco frecuentes, pero pueden dificultar u obstruir la evolucin del parto. a) tero y tumoraciones plvicas: -Las malformaciones uterinas pueden provocar disdinamias durante el parto y favorecer malposiciones fetales. -La anteflexin uterina forzada, con abdomen pndulo, puede dificultar el encajamiento fetal. La retroflexin no suele dar problemas de distocia, sino incarceracin uterina durante la gestacin. -Miomas: Condicionan el principal problema obstructivo, cuando se sitan previos a la presentacin, impidiendo su encajamiento y descenso. -A veces tumoraciones qusticas (ms raramente slidas) ovricas o paraovricas, pueden tambin situarse previas obstruyendo el parto. -Un caso ms raro an sera el del rin plvico. -Cicatrices uterinas previas: Cesreas, miomectomas, metroplastias. b) Cuello uterino: Su dilatacin puede estar dificultada por: -Malformaciones e hipoplasia (estenosis). -Distopias cervicales. -Estenosis cicatriciales: Secundarias a suturas (cerclajes) o intervenciones (conizacin, traquelorrafias, amputaciones). -Tumores benignos o malignos. c) Vagina: -Malformaciones: Tabiques, sobretodo los transversales de situacin alta. -Estenosis vaginal: Congnita. Adquirida: Suturas, ciruga, cauterizaciones, lesiones por custicos, etc. -Tumores. d) Vulva: -Grandes malformaciones y estenosis. -Tumores mixtos vulvovaginales: Especialmente los condilomas acuminados. Los grandes porque pueden sangrar, pero tambin los pequeos por su etiologa vrica, que se ha visto asociada con algunos casos de papilomatosis larngea fetal. Las formas obstructivas obligarn a la cesrea, as como algunos casos de cicatrices uterinas (cuya problemtica se estudiar en tema posterior) o la condilomatosis

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vulvovaginal. Durante la cesrea no se recomienda la exresis de miomas, por su fuerte vascularizacin, esperando su involucin tras el puerperio. Tumores qusticos y anexiales s pueden resolverse. Si se puede, se tratar la causa: Resecciones de tabiques, extirpaciones de tumores pediculados, amplias episiotomas, etc. DISTOCIAS POR TAMAO Y FORMA FETALES.. DISTOCIAS POR TAMAO Y FORMA FETALES El feto, objeto del parto, en s mismo pude ser causa de distocia por: +Tamao: Feto macrosmico: Peso fetal superior a 4500 g (Algunos grupos aceptan los 4000 g como criterio estadstico ya que la media es de 3250350, lo que determina unos limites de normalidad estadstica entre 2550 y 3950 g). Son frecuentes en las madres diabticas. Suelen condicionar: -Desproporcin pelvi-fetal. -Distocia de hombros: La definicin mecnica de la distocia de hombros es la imposibilidad de uno o ambos hombros de atravesar el estrecho superior. La forma ms corriente de distocia se observa cuando, despus del encajamiento del hombro posterior, el hombro anterior queda bloqueado por la snfisis pbica. Las formas ms graves corresponden a la imposibilidad de ambos hombros de franquear el estrecho superior. Teniendo en cuenta el lapso de tiempo que transcurre desde el parto de la cabeza hasta el parto de los hombros, se acepta que el intervalo >60" y la necesidad de realizar maniobras especficas indicaran la existencia de una distocia de hombros. Aparte de en macrosomas, cabe esperar tambin este problema en pelvis lmites o deformes, expulsivos prolongados e instrumentados, pacientes obesas o antecedentes de la misma distocia en partos anteriores. Cuando se establece el diagnstico de distocia de hombros es importante no ejercer tracciones sobre la cabeza fetal, ya que stas provocan un aumento an mayor del dimetro bisacromial, agravando la distocia y produciendo las lesiones del plexo braquial y la fractura clavicular. Tambin deber evitarse la presin sobre el fondo uterino, ya que la presin fndica complementaria puede impactar an ms el hombro. Es aconsejable llevar a cabo una episiotoma amplia que favorezca, en caso necesario, realizar maniobras invasivas sobre el feto. A continuacin se debe proceder a realizar maniobras dirigidas a liberar el hombro anterior, que se halla impactado bajo el pubis: Hiperflexin de los muslos sobre el abdomen materno y ligera traccin de la cabeza hacia abajo, ejerciendo una presin suprapbica moderada en sentido oblicuo (maniobra de Mc Roberts). En el curso de esta maniobra es posible que ocurra una fractura de clavcula que facilite el desencajamiento del hombro. Si falla se puede recurrir a otras maniobras, destacando la maniobra de Woods, cuyo objetivo es lograr la rotacin del hombro posterior a anterior, para conseguir la desimpactacin del hombro anterior. En casos extremos puede recurrirse a la fractura de clavcula o a la cleidotoma (corte de la clavcula con tijeras), como maniobras resolutivas de la distocia de hombros. Como el riesgo de distocia de hombros, con graves consecuencias fetales, y las lesiones del plexo braquial aumenta de forma paralela con el peso del feto en el momento del nacimiento, aumentando de forma significativa a partir de los 4000 g, la

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mayora de protocolas abogan por la realizacin de una cesrea electiva si el peso fetal estimado por ecografa a trmino supera este lmite. +Macrosomas localizadas: -De la cabeza: Sobre todo hidrocefalias, epignatos, mielomeningoceles. -Del cuello: Bocios y otros tumores. -Tronculares: Distocia de hombros. Siendo un caso especial la de los anencfalos en que, por la reduccin del polo ceflico, la dilatacin puede no realizarse de forma adecuada. Linfedemas localizados o difusos. Tumoraciones. Visceromegalias. -Duplicidad fetal. -Grandes monstruosidades. Deben llegar diagnosticados al parto y actuar en consecuencia. Si se presumen grandes problemas practicar cesreas electivas. Ocasionalmente puede plantarse la prctica de fetotomas (puncin evacuadora de grandes hidrocefalias o craneotomas, cleidotomas, evisceracin o vaciamiento de tumores qusticos abdominales, etc.