Historia Mdica.

Nombre: Direccin: Ocupacion: Fecha de Nac: Estado Civil: Lugar de Nac: Motivo de Consulta: Edad: Sexo: Fecha de Ingreso:

Enfermedad Actual:

Diagnostico:

Antecedentes Patologicos: Nies:

Adulto:

Quirurgicos:

Antecedentes Familiares: Madre:

Padre:

Hermanos:

Hijos:

Antecedentes Personales. Vivienda: Alimentacin: Habito Tabquico: Habito Alcohlicos: Habito Cafeico: Habito de Sueo: Alergias: Act Sexual: Examen Fsico: Signos Vitales PA: FC: FR: T:

Apariencia General Aseo Personal: Estado de Animo: Peso y Talla: Biotipo: Sudoracion: Hipersonnias: Edad Aparente Actitud. Piel Movilidad Textura: Coloracin: Lesiones: Localizacin: Tipo: Disposicin Color

Exploracion Regional: Cabeza:

Ojos:

Oido:

Nariz:

Boca:

Examen Neurolgico: Estado de Conciencia: Estado Mental: Orintacion: Atencion: Lenguaje: Pensamiento: Percepcion: Sesibilidad: Pares Craneales: I: II: Agudeza Visual: Fondo de ojo: III,IV,VI: V: Reflejo Corneal: Motor: VII: VIII: IX Y X: Deglusion: XI: XII: Fuerza Muscular: Reflejo Paladar: Nauseoso: Sensibilidad: Campos Visuales:

Reflejos:

Maniobra de Irrigacion Meningea:

Marcha:

Prueba Cerebelosa: