Depresso

Sintoma

Sindroma
Doena

Episdios do humor (DSM-IV)

Episdio depressivo major

Episdio manaco Episdio misto Episdio hipomanaco

CRITRIO PARA EPISDIO DEPRESSIVO MAJOR (DSM-IV)

A. Sintomas: presentes durante pelo menos 2 semanas presentes quase todos os dias ou a maior parte do dia representam uma alterao do funcionamento prvio pelo menos 1 dos sintomas ser: humor depressivo perda do prazer ou do interesse

CRITRIO PARA EPISDIO DEPRESSIVO MAJOR (DSM-IV)

1 - Humor depressivo indiciado pelo relato subjectivo (tristeza, sentimentos de vazio, estar em baixo) ou pela observao dos outros. Em crianas ou adolescentes o humor pode ser irritvel; 2 - Diminuio clara do prazer ou do interesse pelas actividades habituais (anedonia); 3 - Perda de peso ou aumento significativo de peso;

CRITRIO PARA EPISDIO DEPRESSIVO MAJOR (DSM-IV)

4 - Insnia ou hipersnia (quase todos os dias); 5 - Agitao ou inibio psicomotora; 6 - Fadiga ou perda de energia; 7 - Sentimentos de desvalorizao ou culpa excessiva ou inapropriada (pode ser delirante);

Critrio episdio depressivo major

8 - Diminuio da capacidade de pensamento ou concentrao; indeciso; 9 - Pensamentos recorrentes acerca da morte/ ideao suicida recorrente/ planos de suicdio/ tentativas de suicdio. C - Os sintomas causam mal-estar clinicamente significativo ou uma deficincia no funcionamento social ou ocupacional. D - No so provocados pelo efeito fisiolgico directo de uma substncia (por exp. abuso de drogas, medicao) ou um estado fsico geral (por exp. hipotiroidismo).

Critrio episdio depressivo major

E - No so devidos a uma situao de Luto por perda de um ente querido. No caso de o serem necessrio para o diagnstico que: persistam por mais de 2 meses; levem a uma marcada deficincia funcional exista uma preocupao mrbida com sentimentos de desvalorizao pessoal; esteja presente uma ideao suicida; estejam presentes sintomas psictico esteja presente uma inibio psicomotora

Depresso
uma das mais importantes doenas biopsicolgicas
Doena multidimensional.

Comorbilidade com variadas doenas psiquitricas.

Comorbilidade com sintomas fsicos e doenas mdicas no psiquitricas.

Doentes com depresso risco acrescido de mortalidade

A depresso como doena multidimensional

Alteraes Psychomotor psicomotoras Changes

Ansiedade Anxiety

Suicidal Ideao suicida Thoughts

Melancolia Brooding

Phobias Fobias

Tristeza Sadness

Changes Alteraes in do sono Sleep

Pensamentos Obsessive obsessivos Rumination

Sentimentos Feelings of Guilt/ de culpa, Worthlessness desvalorizao Perda de Loss of interesse Interest
Vontade Tearfulness de chorar

Depression Depresso

Inability Dificuldade to de concentrao Concentrate Alteraes Changes doAppetite in apetite

Irritabilidade Irritability

Low Falta Energy de energia

Aches and Dores2 Pains

Preocupao Excessive Worry excessiva over sade com aPhysical Health fsica

Complaints Queixas ofde dores Aches and Pains

1. U.S. Agency for Health Care Policy and Research. Depression in Primary Care: Vol. 1. Detection and Diagnosis. Rockville, MD: 1993. 2. Leuchter A, Jain R. Presented at the 15th Annual US Psychiatric and Mental Health Congress, October 28-31, 2002; Las Vegas, NV.

A depresso como doena multidimensional

Espectro dos sintomas da Depresso1

SINTOMAS EMOCIONAIS (HUMOR/ANSIEDADE) SINTOMAS FSICOS (somticos)

Tristeza e vontade de chorar

Perda de interesse Ansiedade/Irritabilidade Desnimo Dificuldades de concentrao Sentimentos de culpa Ideao suicida

Cansao/fadiga
Alteraes do sono Cefaleias Alteraes psicomotoras Perturbaes gastrointestinais Alteraes do apetite Dores no corpo

Sintomas emocionais e somticos frequentemente simultneos

1. DSM IV TR. American Psychiatric Association. 2000

Perturbao Depressiva Major

Risco ao longo da vida 10-25% M 5-12% H Prevalncia actual 5-9% M 2-3% H Taxas de prevalncia no relacionadas com Raa/ N. Escolar e Econmico/ Estado civil

Episdio do humor
Depresso major crnica

Grave
Melancolia
Depresso major

Crnico

Agudo
Depresso moderada

Distmia Depresso ligeira

Ligeiro

Episdio do humor
Depresso major crnica

Grave
Bipolar I Pert. Depressiva recorrente - Unipolar

nico e persistente

Distmia

Bipolar II Pert. Depressiva recorrente - Unipolar Ciclotimia

Ligeiro

Pert. bipolares sub-clnicas

Fsico

Queixas somticas frequentes nos cuidados primrios

Lombalgias Fadiga crnica Cefaleias

Pr-cordialgias

Dispneia

Tonturas

Dores abdominais

Dores cervicais

Comorbilidade de sintomas emocionais (ansiosos) na perturbao do humor (depresso)

1. 42-72% dos doentes com depresso tm sintomas de preocupao, ansiedade psquica e ansiedade somtica (1) 2. Ansiedade comrbida (nveis de ansiedade mais elevados, ataques de pnico, obsesses ou compulses comrbidos) levam a:
Depresso mais grave Tempo significativamente maior at recuperao Taxa mais elevada de mltiplos tratamentos farmacolgicos. Episdios de depresso mais frequentes (2) Maior taxa de suicdio (3)

(1)Fawcett and Kravitz, 1983; Sartorius, 1996; (2) Coryell et al, 1992; Joffe et al., 1993; Angst, 1997; (3) Wlinder, 2000; Angst 1997

Relao Entre Sintomas Somticos e Perturbaes de Humor na Clnica Geral

Sintomas
Dor nas Articulaes ou nos Membros Lombalgias Cefaleias Dor Torcica

Proporo de com sintomas somticos e doentes de CG perturbao de humor Sintomas somticos associada 58,7% 40,8% 36,4% 20,8% 34% 38% 40% 46%

Proporo de doentes

Dor Abdominal

19,2%

43%

30. Adaptado de: Kroenke K, et al. Physical Symptoms in Primary Care: Predictors of Psychiatric Disorders and Functional Impairment. Arch Fam Med, 1994;3:774-779.

Sintomas somticos da depresso gravidade do humor depressivo

Doentes com humor depressivo

80
60%

60
44%

A presena de sintomas somticos inexplicveis est altamente correlacionada com as perturbaes do humor. Os doentes com depresso apresentam frequentemente inmeras queixas fsicas ou somticas. medida que as queixas somticas aumentam, tambm aumenta a probabilidade de uma perturbao de humor.1 30% dos doentes com depresso tm sintomas somticos durante mais de 5 anos antes de ser feito um diagnstico correcto.2

40
23%

20
2%

12%

0 0-1 2-3 4-5

N=1000

6-8

9+

Nmero de sintomas fsicos

1. Kroenke K, et al. Arch Fam Med. 1994;3:774-779. 2. Lesse S. Am J Psychother. 1983;37:456-475.

A depresso pode agravar a evoluo de muitas doenas associadas

A depresso pode aumentar a mortalidade aps enfarte do miocrdio1 A depresso aumenta o risco de mortalidade em doentes internados em lares2 A depresso agrava a evoluo funcional psAVC3 A depresso pode agravar a evoluo da diabetes e de outras doenas4
1. Frasure-Smith N, et al. JAMA. 1993;270:1819-1825. 2. Rovner BW, et al. JAMA. 1991;265:993-996. 3. 4. Pohjasvaara T, et al. Eur J Neurol. 2001;8:315-319. Petitto JM, Evans DL. Depress Anxiety. 1998;B(suppl 1):80-84.

Evoluo da depresso sob tratamento resposta e remisso

Remisso
Recidiva
Recada Sintomas Gravidade Sndrome Recorrncia

Resposta

Agudo (6-12 semanas)

Continuao Manuteno (4-9 meses) (1 ou mais anos)

Fases do tratamento
51. Kupfer DJ. Long-Term Treatment of Depression. J Clin Psychiatry, 1991;52(suppl 5):28-34

A DM pode ter um curso progressivo

Impacto cumulativo da durao da morbilidade
100 Taxa de recuperao (%) 60
N=431

54%

40

Taxas de recuperao diminuem c/ durao do episdio de DM

16% 11% 6% 1%

20

0 6 Meses 1 Ano 2 Anos 4 Anos 5 Anos

Recuperao = manuteno da remisso Psychiatric Status Rating (PSR) 1 ou 2 durante pelo menos 8 semanas.
5. Keller MB, et al. Time to recovery, chronicity, and levels of psychopathology in major depression. A 5-year prospective follow-up of 431 subjects. Arch Gen Psychiatry. 1992;49(10):809-816.

A DM pode ter um curso recorrente progressivo e autnomo em relao aos acontecimentos de vida
10 Risco (Rcio de Probabilidades) 8 6 4
Probabilidade de precipitao da depresso por acontecimentos de vida stressantes Risco (RP) mensal de novo episdio depressivo

2
S indivduos do sexo feminino N=2395

0 0

2 5 3 6 7-8 4 Nmero de Episdios Depressivos Anteriores

9-11

Fenmeno de kindling: episdios precipitados por estmulos cada vez menos intensos + limiar a partir do qual j no h sensibilizao do SNC
1. Kendler KS, et al. Stressful life events and previous episodes in the etiology of major depression in women: an evaluation of kindling hypothesis. Am J Psychiatry. 2000;157(8):1243-1251.

Correlao entre o volume do hipocampo e a durao da depresso no tratada *

Volume total do hipocampo (mm3) 38 doentes do sexo feminino tratadas em ambulatrio com depresso recorrente em remisso 6000 5500 5000 4500 4000 3500 3000 0 1000 2000 3000 Dias de depresso no tratada 4000
R2=.28 *P=.0006 N=38

* Relao inversa significativa entre o volume total do hipocampo e o perodo de tempo em que a depresso no foi tratada.
20. Sheline YI, et al. Untreated depression and hippocampal volume loss. Am J Psychiatry. 2003;160(8):1516-1518.

Diferena no volume do hipocampo em doentes com remisso e sem remisso

Volume do hipocampo (mm3)
Com remisso, hipocampo esquerdo Com remisso, hipocampo direito Sem remisso, hipocampo esquerdo Sem remisso, hipocampo direito

4,5

4,0

3,5

3,0

C/remisso S/remisso C/remisso S/remisso (N=18) (N=12) (N=18) (N=12) Hemisfrio esquerdo Hemisfrio direito

N=30 doentes vs 30 controlos. 1 ano de seguimento. Diferenas em relao ao volume do hipocampo na baseline
41. Frodl T, et al. Hippocampal and amygdala changes in patients with major depressive disorder and healthy controls during a 1-year follow-up. J Clin Psychiatry. 2004;65(4):492-499.

Depresso major: Consequncias

Pode ter manifestaes emocionais, cognitivas, comportamentais e fsicas1,2,4

Associada a alteraes metablicas no crtex pr-frontal e no sistema lmbico2,3 Muitas vezes acompanhada por alteraes estruturais no hipocampo e no crtex pr-frontal1

19. Sheline YI. 3D MRI studies of neuroanatomic changes in unipolar major depression: the role of stress and medical comorbity. Biol Psychiatry. 2000;48(8):791-800. 8. Drevets WC. Functional neuroimaging studies of depression: the anatomy of melancholia. Annu Rev Med. 1998;49:341-361. 30. Manji HK, et al. The cellular neurobiology of depression. Nat Med. 2001;7(5):541-547. 31. American Psychiatry Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders [DSM-IV-TR]; 2000:352,356.

Depresso major: Consequncias

O compromisso da regulao neuroendcrina na depresso major pode ter vrias consequncias sistmicas1,3 Pode estar associada a um menor suporte neurotrfico, o que d origem a uma menor neuroplasticidade, neurognese e resilincia celular3 As zonas do crebro afectadas pela depresso major tm uma significativa enervao noradrenrgica e serotoninrgica3
19. Sheline YI. 3D MRI studies of neuroanatomic changes in unipolar major depression: the role of stress and medical comorbity. Biol Psychiatry. 2000;48(8):791-800. 8. Drevets WC. Functional neuroimaging studies of depression: the anatomy of melancholia. Annu Rev Med. 1998;49:341-361. 30. Manji HK, et al. The cellular neurobiology of depression. Nat Med. 2001;7(5):541-547. 31. American Psychiatry Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders [DSM-IV-TR]; 2000:352,356.

Perturbaes Depressivas
(DSM-IV)
Perturbao Depressiva Major Perturbao Distmica

Perturbaes Bipolares
(DSM-IV)
Perturbao Bipolar I

Perturbao Bipolar II
Perturbao Ciclotmica Perturbaes do espectro Bipolar

Outras Perturbaes do Humor (DSM-IV)

Devidas a um estado fsico geral Induzidas por substncias

Episdio do humor

Bipolar I ou II

Inibio
Pert. Depressiva recorrente - Unipolar

Agitao

PERTURBAES DEPRESSIVAS CRNICAS

DEPRESSO MAJOR CRNICA DISTMIA DEPRESSO MAJOR + DISTMIA

Sintomatologia caracterstica da Distmia

Depresso mais subjectiva do que objectivvel Invade o funcionamento quotidiano No se manifesta com acentuada agitao ou inibio Pouco frequentes as perturbaes do apetite e da libido Menos frequentes a irritabilidade, impulsividade e instabilidade do humor
AKISKAL, 1993

Distmia primria: perfil sintomatolgico

1 Humor: sombrio, tristonho, cismtico, anednico
2 Psicomotor: reticncia, inrcia, letargia 3 Vegetativo: variaes diurnas de 1 e2 4 Cognitivo: baixa auto-estima, ruminaes de culpa, pessimismo, pensamentos de morte
Hagop Akiskal, University of Tennesse Resaerch, 1990

Caractersticas da personalidade na depresso crnica

(Hirschfeld, Klerman e col., 1986)

Introverso, problemas de sociabilizao Tendncia dependncia nas relaes interpessoais Baixa auto-estima, pessimismo, baixa confiana em si prprio Obsessividade

Critrios para o temperamento depressivo (Akiskal, Mallya, 1997)

Introvertido, passivo Triste, incapaz de sentir prazer Inclinado a preocupar-se, pessimista Preocupado com a possibilidade de fracasso ou de acontecimentos negativos Auto-crtico, com frequentes sentimentos de culpa Cptico, lamentoso, hipercrtico

Doena bipolar: caractersticas

Prevalncia varivel com os sistemas de

classificao
BIP I
0.5 a 2.5%

(1)

Espectro da doena Bipolar ao longo da vida

3 - 6.5%9
(2)

Doena afectiva com elevada cronicidade Durante o curso da doena, cerca de 50% do tempo os doentes esto sintomticos
follow-up 15 anos de 135 BIP I e 71 BIP II
(3)

(1) ECA; Montgomery e Cassano, 1996

(2) Angst, 1995

(3) L. Judd, e cols. 2001

Doena bipolar: caractersticas

Caracterizada pela recorrncia e

ciclicidade de episdios de polaridade oposta.

Maior ciclicidade da BIP I em relao BIP II
viragens 2-3 vezes/ ano vs 1 vez/ ano

Episdios depressivos muito prolongados no curso da BIP II (77% do tempo total de durao da doena)

Nmero elevado de episdios sub

sindromticos

subdepressivos/ hipomanacos breves

L. Judd, e cols. 2001

Doena bipolar: caractersticas

Polaridade do 1 episdio (Depresso; Mania/ Hipomania; Misto) no difere entre BIP I e BIP II
Evoluo dos episdios afectivos:

elevado ndice de remisso associada a elevada probabilidade de recorrncia 10 anos 15 a 30% com ciclao rpida 4 por
ano

Em mdia, quatro episdios em cada

* E. Vieta, 1999, sntese de 10 estudos de prevalncia

Doena bipolar: caractersticas

Elevada morbilidade psiquitrica
lcool ou substncias Perturbaes da personalidade (Borderline) Sndromes ansiosos e obsessivocompulsivos

Frequentes caractersticas psicticas

(Akiskal and Pinto, 1999)

O Espectro Bipolar

BP-I BP-II

4d

ADs

BP-II

BP-III

Bipolar II
Depresso recorrente anrgica muitas vezes com caractersticas atpicas Episdios hipomanacos (geralmente eufricos)
elaco do humor hiperactividade
4d

Bipolar II com hipomanias de curtadurao (II )

Temperamento ciclotmico Fenotipo mais instvel Lado negro da hipomania hipomania irritvel com comportamentos de risco Presso de ideias com insnia inicial Labilidade do humor inter-episdica

Bipolar II com hipomanias de curta-durao (II )

Estados mistos instveis (humor lbil e hostil + depresso) Instabilidade do comportamento, emoes e cognies Reactividade hiperemotiva ao stress Desregulao do humor mais grave do que na BIP II

Bipolar III e III e

Hipomania evidente pela 1 vez com antidepressivos (fototerapia, privao do sono, ECT)
geralmente breve e com baixo indice de recorrncia

Perodos de excitao hipomanaca com depresso ligeira em doentes com abuso de lcool e substncias

Dificuldades de Diagnstico na Doena Bipolar

Atipicidade dos quadros clnicos Episdios mistos Comorbilidade com abuso de substncias ou lcool Acentuaes temperamentais moduladoras Temperamentos excessivos

Erros de Diagnstico na Doena Bipolar

Bipolar Tipo II subdiagnosticada Manifestaes sub-clnicas da bipolaridade subvalorizadas Excesso de diagnsticos de Perturbao da personalidade Tendncia para os prototipos Confiar em excesso em critrios quantitativos esquecendo a tradio clnica fenomenolgica