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MEDICINA DELLO SPORT


Rivista trimestrale della Federazione Medico-Sportiva Italiana. Continuazione di: Studi di Medicina e Chirurgia dello Sport, Medicina Sportiva

Direttori G. SANTILLI - M. CASASCO


Comitato Editoriale N. BACHL (Vienna) - F. BENAZZO (Pavia) - A. BIFFI (Roma) - M. BONIFAZI (Siena) - F. BOTRE (Roma) E. CASTELLACCI (Lucca) - P. CERRETELLI (Milano) - G. CERULLI (Perugia) - L. COIANA (Cagliari) - D. CORRADO (Padova) J. M. CUMMISKEY (Dublino) - A. DAL MONTE (Roma) - F. DE FERRARI (Brescia) - E. H. DE ROSE (Porto Alegre) H. H. DICKHUTH (Freiburg) - L. DI LUIGI (Roma) - P. E. DI PRAMPERO (Udine) - M. FAINA (Roma) - G. FANO (Chieti) C. FOTI (Roma) - S. GIANNINI (Roma) - C. G. GRIBAUDO (Torino) - G. LETIZIA MAURO (Palermo) L. MAGAUDDA (Messina) - P. P. MARIANI (Roma) - G. MASSAZZA (Torino) - L. MICHELI (Boston) - P. PARISI (Roma) S. PECORELLI (Brescia) - A. PELLICCIA (Roma) - F. PIGOZZI (Roma) - C. G. ROLF (Sheffield) - P. ROCHECONGARD (Renne) E. ROVELLI (Milano) - R. SALLIS ( Rancho Cucamonga, CA - USA) - F. SCHENA (Verona) - A. TODARO (Roma) G. C. TOPI (Roma) - C. TRANQUILLI (Roma) - A.G. UGAZIO (Roma) - A. VEICSTEINAS (Milano) - A. VIRU (Tartu) P. VOLPI (Milano) - P. ZEPPILLI (Roma) Comitato di Redazione A. BONETTI - E. DRAGO - S. DRAGONI - G. FRANCAVILLA Direttore Responsabile A. OLIARO This journal is PEER REVIEWED and is quoted in: Focus On: Sports Science & Medicine (ISI) - SPORT Database, SPORT Discus - BIOSIS La Rivista citata nel Journal Citation Reports (ISI) con Impact Factor
Direzione e Redazione: Federazione Medico-Sportiva Italiana - Viale Tiziano 70 - 00196 Roma. Ufficio grafico, ufficio pubblicit, fotocomposizione, amministrazione - Edizioni Minerva Medica - Corso Bramante 83-85 - 10126 Torino Tel. (011) 67.82.82 - Fax (011) 67.45.02 - E-mail: minervamedica@minervamedica.it Web Site: www.minervamedica.it Stampa - Edizioni Minerva Medica - Tipografia di Saluzzo - Corso IV Novembre 29-31 - 12037 Saluzzo (CN) - Tel. (0175) 249405 Fax (0175) 249407 Abbonamento annuo: Italia - Individuale: Cartaceo 85,00, Cartaceo+Online 90,00; Istituzionale: Cartaceo 120,00, Online (Small 230,00, Medium 260,00, Large 300,00, Extra Large 315,00), Cartaceo+Online (Small 240,00, Medium 275,00, Large 315,00, Extra Large 330,00); il fascicolo 35,00. Unione Europea - Individuale: Cartaceo 145,00, Cartaceo+Online 155,00; Istituzionale: Cartaceo 225,00, Online (Small 230,00, Medium 260,00, Large 300,00, Extra Large 315,00), Cartaceo+Online (Small 240,00, Medium 275,00, Large 315,00, Extra Large 330,00); il fascicolo 60,00. Paesi extraeuropei - Individuale: Cartaceo 160,00, Cartaceo+Online 170,00; Istituzionale: Cartaceo 250,00, Online (Small 255,00, Medium 285,00, Large 330,00, Extra Large 345,00), Cartaceo+Online (Small 265,00, Medium 300,00, Large 345,00, Extra Large 360,00); il fascicolo 70,00. Per il pagamento: 1) Gli abbonati possono utilizzare le seguenti forme di pagamento: a) assegno bancario; b) bonifico bancario a: Edizioni Minerva Medica, INTESA SANPAOLO Agenzia n. 18 Torino. IBAN: IT45 K030 6909 2191 0000 0002 917 c) conto corrente postale 00279109 intestato a Edizioni Minerva Medica, Corso Bramante 83-85, 10126 Torino; d) carte di credito Diners Club International, Master Card, VISA, American Express; 2) i soci devono contattare direttamente la Segreteria della Federazione I cambi di indirizzo di spedizione, e-mail o di qualsiasi altro dato di abbonamento vanno segnalati tempestivamente inviando i nuovi e vecchi dati per posta, fax, e-mail o direttamente sul sito www.minervamedica.it alla sezione I tuoi abbonamenti - Contatta ufficio abbonamenti I reclami per i fascicoli mancanti devono pervenire entro 6 mesi dalla data di pubblicazione del fascicolo - I prezzi dei fascicoli e delle annate arretrati sono disponibili su richiesta Edizioni Minerva Medica - Torino 2010 Tutti i diritti sono riservati. Nessuna parte di questa pubblicazione pu essere riprodotta, trasmessa e memorizzata in qualsiasi forma e con qualsiasi forma e con qualsiasi mezzo Pubblicazione trimestrale. Autorizzazione del Tribunale di Torino n. 1441 del 15-3-1961. Iscrizione nel registro nazionale della stampa di cui alla legge 5-8-1981 n. 416 art. 11 con il numero 00 148 vol. 2 foglio 377 in data 18-8-1982. Pubblicazione periodica trimestrale - Poste Italiane S.p.A. - Sped. in a.p. - D. L. 353/2003 (conv. in L. 27/02/2004 N 46) art. 1, comma 1, DCB/CN

NORME PER GLI AUTORI


Norme generali Medicina dello Sport, rivista peer-reviewed della Federazione Medico Sportiva Italiana, pubblica articoli scientifici originali su argomenti di medicina dello sport. I manoscritti devono essere preparati seguendo rigorosamente le norme per gli Autori pubblicate in seguito, che sono conformi agli Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Editors editi a cura dellInternational Committee of Medical Journal Editors (Ann Int Med 1988;105:258-265). Linvio del dattiloscritto sottointende che il lavoro non sia gi stato pubblicato e che, se accettato, non verr pubblicato altrove n integralmente n in parte. Tutto il materiale iconografico deve essere originale. Liconografia tratta da altre pubblicazioni deve essere corredata da permesso dellEditore. I dattiloscritti, pervenuti alla Redazione, anche se non accettati per la pubblicazione, non verranno comunque restituiti. I lavori vengono sottoposti in modo anonimo a valutazione da parte di qualificati revisori esterni. Gli scopi della rivista sono quelli di pubblicare lavori di elevato valore scientifico in tutti i settori della Medicina dello Sport. Ai revisori viene chiesto di formulare i loro commenti su un modello apposito e di rispedirlo alleditor entro un mese dal ricevimento. La rivista recepisce i principi presentati nella Dichiarazione di Helsinki e ribadisce che tutte le ricerche che coinvolgano esseri umani siano condotte in conformit ad essi. La rivista recepisce altres gli International Guiding Principles for Biomedical Research Involving Animals raccomandati dalla WHO e richiede che tutte le ricerche su animali siano condotte in conformit ad essi. Il lavoro deve essere accompagnato dalla seguente dichiarazione firmata DA TUTTI GLI AUTORI: I sottoscritti Autori trasferiscono la propriet dei diritti di autore alla rivista Medicina dello Sport. Dichiarano che larticolo originale, non stato inviato per la pubblicazione ad altra rivista, e non stato gi pubblicato. Essi dichiarano di essere responsabili della ricerca, che hanno progettato e condotto e di aver partecipato alla stesura e alla revisione del manoscritto presentato, di cui approvano i contenuti. Si impegnano a segnalare conflitti di interesse, in particolare eventuali accordi finanziari con ditte farmaceutiche o biomedicali i cui prodotti siano pertinenti allargomento trattato nel manoscritto. Nel caso di studi condotti sugli esseri umani gli Autori riferiscono che lo studio stato approvato dal comitato etico e che i pazienti hanno sottoscritto il consenso informato. Dichiarano inoltre che la ricerca riportata nel loro lavoro stata eseguita nel rispetto della Dichiarazione di Helsinki e dei Principi internazionali che regolano la ricerca sugli animali. Gli Autori accettano implicitamente che il lavoro venga sottoposto in modo anonimo allesame del Comitato di Lettura e, in caso di accettazione, a revisione editoriale. A tutti sar dato cenno di ricevimento. LEDITORIALE viene commissionato su invito del Direttore. Deve riguardare un argomento di grande rilevanza in cui lAutore esprime la sua opinione personale. Larticolo non deve essere suddiviso in sezioni. Medicina dello Sport riserva uno spazio per la pubblicazione gratuita di tesi di Specializzazione in Medicina dello Sport giudicate degne di stampa dalle rispettive Scuole nel numero massimo di due per numero sotto forma di estratto della lunghezza di sei pagine di stampa per ciascuna. Dattiloscritti I lavori, in lingua italiana o inglese, devono essere inviati alla redazione online raggiungibile dal sito Edizioni Minerva Medica: www.minervamedica.it Gli autori che desiderino sottomettere i loro manoscritti devono collegarsi al sito www.minervamedica.it e accedere alla sezione Online submission. Accedendo per la prima volta, gli Autori devono creare il proprio account cliccando su Create new account. Dopo aver creato laccount, potr incominciare la sottomissione dei manoscritti attraverso la piattaforma online indirizzando il lavoro alla Rivista Medicina dello Sport. Per loggarsi, baster inserire il proprio username e la propria password e cliccare su Login seguendo le istruzioni per la sottomissione di un nuovo manoscritto. I lavori devono inoltre essere spediti in tre copie a Medicina dello Sport - Federazione Medico-Sportiva Italiana, Viale Tiziano 70, 00196 Roma. Se il primo Autore socio della FMSI i dattiloscritti dovranno essere corredati da una fotocopia della tessera FMSI e del rinnovo annuale comprovante la regolarit della sua posizione di socio in quanto, in base alle nuove norme contrattuali, non sar richiesto alcun contributo stampa e spetteranno n. 20 estratti omaggio con copertina nonch il 10% di sconto sulle tariffe in vigore per ulteriori estratti ed eventuali costi aggiuntivi (traduzioni, fotolito, tabelle, ecc.). Lelaborato dovr essere presentato in formato elettronico (floppy disk e/o CD Rom) e in cartelle dattiloscritte con spaziatura doppia su una sola facciata e articolato nelle seguenti sezioni: Pagina di titolo Titolo conciso, senza abbreviazioni, nella lingua originale, con traduzione nella seconda lingua. Nome, Cognome e Firme degli Autori. Istituto e Universit, Divisione e Ospedale, o Ente di appartenenza di ciascun Autore. Firma di autorizzazione alla stampa del Direttore dellIstituto Universitario o del Primario Ospedaliero o del Responsabile dellEnte di appartenenza. Questi dovranno indicare se il lavoro spetti in parti uguali agli autori ovvero specificare la funzione svolta da ciascuno degli autori Nome, indirizzo e numero telefonico dellAutore al quale dovranno essere inviate la corrispondenza e le bozze stampa. Dati di eventuali Congressi ai quali il lavoro sia gi stato presentato. Menzione di eventuali finanziamenti o contratti di ricerca. Ringraziamenti.

Riassunto e Parole chiave Il riassunto deve sintetizzare in modo esauriente gli elementi essenziali del lavoro. Devono essere inviati un riassunto in lingua italiana e uno in lingua inglese di non pi di 300 parole, strutturati nel seguente modo: Scopo, Metodi, Risultati, Discussione, Conclusioni (Objective, Methods, Results, Discussion, Conclusions). Dovranno inoltre essere indicate le parole chiave (con un massimo di 5) nella lingua originale e nella seconda lingua. Per le parole chiave usare i termini del Medical Subject Headings (MeSH) dellIndex Medicus. Testo Il testo deve essere composto da: Introduzione Illustrante lo stato attuale delle conoscenze sullargomento trattato e lo scopo della ricerca e quali sono i motivi per cui i risultati vengono pubblicati. Materiali e metodi Descrizione delle procedure cliniche, tecniche o sperimentali seguite nella ricerca. I metodi e le procedure statistiche pubblicati per esteso in precedenza devono essere citati nelle appropriate voci bibliografiche. I dati che si riferiscono al materiale devono essere espressi in modo esauriente e preciso ma anche semplice e breve. Occorre seguire rigorosamente le Guidelines for Statistical Reporting in Articles for Medical Journals (Ann Int Med 1988;108:266-273). Di tutti i farmaci si deve citare nome generico, dosaggio e vie di somministrazione; non sono acettati marchi di fabbrica. I simboli e le sigle vanno spiegati alla prima apparizione nel testo e devono essere conformi agli standards internazionali. Risultati Vanno riportati sotto forma di tabelle e grafici eventualmente elaborati statisticamente, con lausilio di materiale illustrativo e una presentazione concisa nel testo evitando commenti e interpretazioni. Discussione dei risultati e considerazioni conclusive Finalizzate al commento sui risultati con eventuale confronto con i dati della letteratura, ai fini della pratica clinica e della ricerca sperimentale. Bibliografia La bibliografia, che deve comprendere i soli Autori citati nel testo, va numerata con numeri arabi in ordine consecutivo di prima citazione nel testo. Il richiamo delle voci bibliografiche nel testo deve essere fatto con numeri arabi posti tra parentesi. La bibliografia deve essere citata nello stile standardizzato approvato dallInternational Committee of Medical Journals Editors. Riviste. Per ogni voce si devono riportare il cognome e liniziale del nome degli Autori (elencare tutti gli Autori fino a sei; se sette o pi elencare solo i primi sei nomi seguiti da: et al.), il titolo originale dellarticolo, il titolo della rivista (attenendosi alle abbreviazioni usate dallIndex Medicus), lanno di pubblicazione, il numero del volume, il numero di pagina iniziale e finale. Nelle citazioni bibliografiche seguire attentamente la punteggiatura standard internazionale. Esempio: Sutherland DE, Simmons RL, Howard RJ. Intracapsular technique of transplant nephrectomy. Surg Gynecol Obstet 1978;146:951-2. Libri e Monografie. Per pubblicazioni non periodi-

che dovranno essere indicati i nomi degli Autori, il titolo, ledizione, il luogo di pubblicazione, leditore e lanno di pubblicazione. Esempio: G. Rossi. Manuale di otorinolaringologia. IV edizione, Torino: Edizioni Minerva Medica, 1987:67-95. Tabelle Ogni tabella deve essere presentata, in foglio separato, correttamente dattiloscritta, preparata graficamente secondo lo schema di impaginazione della rivista, numerata in cifre romane, corredata da un breve titolo. Eventuali annotazioni devono essere inserite al piede della tabella e non nel titolo. Le tabelle devono essere richiamate nel testo. Figure Le fotografie devono essere inviate sotto forma di nitide copie su carta. Esse devono riportare sul retro una etichetta che indichi la numerazione in cifre arabe, il titolo dellarticolo, il nome del primo autore, lorientamento (alto, basso) e devono essere richiamate nel testo. Non scrivere sul retro delle figure e non graffiare o rovinare le stesse utilizzando graffe. Eventuali diciture allinterno della figura devono essere realizzate a caratteri di stampa con i trasferibili. La riproduzione deve essere limitata alla parte essenziale ai fini del lavoro. Le foto istologiche devono sempre essere accompagnate dal rapporto di ingrandimento e dal metodo di colorazione. Le didascalie vanno dattiloscritte su un foglio a parte. Disegni, grafici e schemi devono essere eseguiti in forma definitiva a china su carta da lucido o su cartoncino bianco liscio da disegnatori esperti, utilizzando dove necessario i trasferibili (tipo Letraset), oppure possono essere realizzati con il computer. Gli esami radiologici vanno presentati in copia fotografica su carta. Elettrocardiogrammi, elettroencefalogrammi, ecc. devono essere inviati in forma originale o eventualmente fotografati, mai fotocopiati. Per le figure a colori specificare sempre se si desidera la riproduzione a colori o in bianco e nero. Lettere, numeri, simboli dovrebbero essere di dimensioni tali che quando ridotti per la pubblicazione risultino ancora leggibili. Le dimensioni ottimali per la riproduzione sulla rivista sono: cm 7,2 (base)cm 4,8 (altezza) cm 7,2 (base)cm 9,8 (altezza) cm 15,8 (base)cm 9,8 (altezza) cm 15,8 (base)cm 18,5 (altezza): 1 pagina Gli elaborati devono rispondere rigorosamente alle suddette norme: in difetto non saranno presi in considerazione. La correzione delle bozze di stampa dovr essere limitata alla semplice revisione tipografica; eventuali modificazioni del testo saranno addebitate agli Autori. Le bozze corrette dovranno essere restituite entro 15 giorni a medicina dello sport - Edizioni Minerva Medica - Corso Bramante 83-85 - 10126 Torino. In caso di ritardo, la Redazione della rivista potr correggere dufficio le bozze in base alloriginale pervenuto. I moduli per la richiesta di estratti vengono inviati insieme alle bozze. Rivista stampata su acid-free paper. pISSN: 0025-7826 eISSN: 1827-1863

INSTRUCTIONS FOR AUTHORS


General regulations Medicina dello Sport, official journal of the Italian Federation of Sports Medicine (FMSI), is an external peer-reviewed scientific journal, published quarterly by Minerva Medica; editors in-chief have the input of a distinguished board of editorial consultants representing multiple disciplines concerned with sports medicine. Medicina dello Sport aims to publish the highest quality material, both clinical and scientific on all aspects of sports medicine; Medicina dello Sport includes research findings, technical evaluations, review articles and in addition provides a forum for the exchange of information on all professional sports medicine issues including education; reviewers are asked to complete a specific form and to return the paper to the Editor, with comments, within one month. The manuscripts submitted for publication must conform precisely to the following instructions for authors and are themselves in conformity with the Uniform Requirements for Manuscripts submitted to Biomedical Editors published by the International Committee of Medical Journal Editors (Ann Int Med 1988;105:258-265). The submission of the manuscript implies that the paper has not previously been published and that, if accepted, it will not be published elsewhere, either in its entirety or in part. All illustrative material must be original. Illustrations taken from other sources must be accompanied by the publishers permission. Manuscripts not accepted for publication will not be returned by the publishers. In conformity with the Helsinki Declaration, the journal reiterates that all research involving human beings must be conducted as indicated by the Helsinki Declaration. In conformity with the International Guiding Principles for Biomedical Research Involving Animals recommended by the WHO, the journal requires that all research on animals conform to the said principles. Papers must be accompanied by the following declaration signed by ALL THE AUTHORS: The undersigned Authors transfer the ownership of copyright to the journal MEDICINA DELLO SPORT should their work be published in this journal. They state that the article is original, has not been submitted for publication in other journals and has not already been published. They state that they are responsible for the research that they have designed and carried out; that they have participated in drafting and revising the manuscript submitted, which they approve in its contents. They agree to inform Minerva Medica of any conflict of interest that might arise, particularly any financial agreements they may have with pharmaceutical or biomedical firms whose products are pertinent to the subject matter dealt with in the manuscript. In the case of studies carried out on human beings, the authors confirm that the study was approved by the ethics committee and that the patients gave their informed consent. They also state that the research reported in the paper was undertaken in compliance with the Helsinki Declaration and the International Principles governing research on animals. The authors implicity accept the fact that their paper will be presented anonymously for examination by the Editorial Board and for editorial revision if accepted. EDITORIALS are commissioned by the Editor. They should deal with topics of major importance on which the authors expresses a personal opinion. Editorials should not be subdivided into sections. Medicina dello Sport reserves a certain number of pages for the publication without charge of a maximum of two graduate theses pertaining to sports medicine and judged to be worthy of publication by the schools in questions. They will be printed in the form of abstracts of six printed pages each. Manuscripts Manuscripts, in Italian or English, should be submitted directly to the online Editorial Office at the Edizioni Minerva Medica website: www.minervamedica.it Authors wishing to submit their manuscript can access the website www.minervamedica.it and go to the Online submission section. If you are entering the site for the first time, please take a moment to create your personal account by clicking on Create new account. You will need to create an account in order to upload your manuscript to the online platform choosing the Journal Medicina dello Sport. Enter your username and password and click on "Login". Then follow the instructions on how to submit a new manuscript. Manuscripts should also be despatched to: Medicina dello Sport - Federazione MedicoSportiva Italiana, Viale Tiziano 70, 00196 Roma. If the first author is a member of the FMSI, a photocopy of the membership card and of the annual revewal should accompany the manuscript. According to the new contract regulations, no contribution will be due for printing costs and the author will receive 20 free reprints with cover and a discount of 10% on rates for extra reprints and any additional costs (translations, photoliths, tables, etc.). The paper should be presented in electronic format (floppy disk and/or CD) and in doublespaced sheets, typed on one side only and subdivided into the following sections: Title page Coincise title without abbreviations in the original language and accompanied by its translation into the other language. Name, Surname and Signature of the Authors. Department and University, Division and Hospital or Body to which each author belongs. Signature authorising publication of the University Departments Head, the Hospitals Chief Medical Officer or the Director of the relevant Body. They should indicate whether the work is the equal work of all authors, or specify the role played by each author. Name, address and telephone number of the author to whom correspondence or proofs should be addressed. Date of any congresses at which the papers has already been presented. Mention of any financial assistance or research contracts. Acknowledgements.

Summary and Key words The summary must contain a detailed synthesis of the key elements of the work. The paper must be accompanied by a summary in Italian and one in English, containing no more than 300 words, which should be structured as follows: Objective, Methods, Results, Discussion, Conclusions. A maximum of 5 key words must also be given, both in Italian and in English. Key words should use the terminology of the Medical Subject Headings (MeSH) in the Index Medicus. Text The text should be composed as follows: Introduction Outlining current knowledge of the topic and the purpose of the study, and explaining why the results are being published. Materials and methods A description of the clinical, technical or experimental techniques used in the study. Any methods and statistical procedures previously published in detail must be quoted under the appropriate reference numbers. Data referring to the material must be expressed fully and precisely, but also simply and concisely. Authors must comply strictly with the Guidelines for Statistical Reporting in Articles for Medical Journals (Ann Int Med 1988, 108 266-273). The generic name, dose and method of administration must be given for all drugs; no manufacturers brand names will be accepted. Symbols and signs must be explained the first time they appear in the text and must conform to international standards. Results These should be reported in the form of tables and graphs, if necessary statistically processed using illustrative material, and presented concisely in the text, avoiding comments and interpretations. Discussion of results and conclusions This section comments on the results in terms of their relevance to clinical practice and experimental research and may compare the results with data from the literature. References Works listed under References should be given consecutive Arabic number. References to these works in the text should be followed by the relevant number in parentheses. References should be listed in the standard form approved by the International Committee of Medical Journal Editors. Journals. Each Reference entry should give the surname and initial(s) of all authors up to six (if the article has more than six authors, list the first six followed by: et al.), the original title of the article, the title of the journal (using Index Medicus abbreviations); year of pubblication; volume number; initial and final page numbers. Standard international punctuation must be adopted. Example: Sutherland DE, Simmons RL, Howard RJ. Intracapsular technique of transplant nephrectomy. Surg Gynecol Obstet 1978;146:951-2.

Books and Monographs. In the case of non-periodical publications, authors should list the name of authors and the title, edition, place of publication, publisher and date of publication. Example: G. Rossi. Manuale di otorinolaringologia. IV edizione, Torino: Edizioni Minerva Medica, 1987:67-95. Tables Each table should be presented on a separate sheet correctly typed, laid out according to the journals own pagination, numbered in Roman figures and briefly titled. Any notes should be added at the foot of the page and not incorporated in the title. Tables must be referred to in the text. Figures Photographs should be submitted in the form of clean copies printed on card. A label on the back should indicate the number in arabic numerals, the title of the article, the name of the first author, the positioning (top or bottom). the photographs should be referred to in the text. Do not write on the back of photographs. Do not scratch them or spoil them with staples. And wording on the figure should be stenciled on in block letters. Only the part essential to the article should be reproduced. Histological photographs should always indicate the magnification ratio and staining method. Captions should be typed onto a separate sheet. Drawings, graphs and diagrams should be produced in black ink on gloss-finish paper or smooth white draftsmans paper, using stencil lettering where necessary. They may also be produced on a computer. Radiology photographs should be printed on paper. Electrocardiograms, electroencephalograms etc. should be submitted in their original form or photographed, never photocopied. In the case of figures in colour, it should always be stated whether they are to be reproduced in colour or in black and white. Letters, numbers and symbols should be of a size to remain legible when reduced for publication. The ideal sizes for reproduction in this journal are the following: cm cm cm cm 7.2 7.2 15,8 15,8 (base)cm (base)cm (base)cm (base)cm 4.8 9,8 9,8 18.5 (height) (height) (height) (height): full page

Figures that do not conform precisely to the above standards will not be accepted for publication. Any changes to the proofs should be confined to typographical corrections. Any modifications to the text will be charged to the authors. Corrected proofs should be returned within 15 days to Medicina dello Sport - Edizioni Minerva Medica Corso Bramante 83-85 - I-10126 Torino. In the event of delay, the Editorial Board will be entitled to make its own corrections on the basis of the original already received. Forms for requests for extracts will be sent out with the proofs. Journal printed on acid-free paper. pISSN: 0025-7826 eISSN: 1827-1863

MEDICINA DELLO SPORT


Vol. 63 Giugno 2010 Numero 2

INDICE
139
EDITORIALE
La Federazione Medico Sportiva Italiana oggi, tra ricerca e professionalit
Veicsteinas A.

179
AREA MEDICA
Patterns elettrocardiografici in atleti ben allenati correlati con studi genetici come cause di morte cardiaca improvvisa inaspettata
Macarie C., Stoian I., Barbarii L., Ionescu A., Tepes Piser I., Chioncel O., Carp A., Stoian I.

145
AREA FISIOLOGICA
Recupero della frequenza cardiaca in tempi ultra brevi in atleti di diversi sport
Ostojic S. M., Calleja-Gonzalez J., Jakovljevic D. G., Vucetic V., Ahumada F.

201
Sindrome di Kawasaki, esercizio fisico e idoneit medico-sportiva agonistica: caso clinico
Ciccarone G.

153
Mantenimento dellequilibrio nellesecuzione del calcio circolare nel karate (Mawashi Geri)
Aschieri P. L., Baratto M., Cervera C., Gallamini M., Lino A., Navarra S.

209
Risposte post-esercizio della pressione arteriosa, della frequenza cardiaca e del prodotto frequenza/pressione negli esercizi di durata e resistenza
Mohebbi H., Rahmani-Nia F., Sheikholeslami Vatani D., Faraji H.

167
Relazione tra momento della giornata e variazione della risposta pressoria allesercizio fisico aerobico
Di Blasio A., DAngelo E., Gallina S., Ripari P.

221
Differenze legate al sesso nella fitness neuromotoria di bambini del Sud Africa rurale
Amusa L. O., Goon D. T., Amey A. K.

Vol. 63, N. 2

MEDICINA DELLO SPORT

XVII

INDICE

239
AREA ORTOPEDICA
Incidenza di infortuni e malattie alla 32 Americas Cup yacht racing
Belli A., Della Bella G., Mollo M. L., Garcovich C., Foti C.

277
FORUM
Stress ossidativo e prestazione sportiva
Di Mauro D., Pagano F., Bonaiuto M., Speciale F., Magaudda L., Trimarchi F.

285 255
Ruolo della risonanza magnetica a basso campo nel riconoscimento del segno del menisco galleggiante in seguito a trauma sportivo
Francavilla G., Iovane A., Sorrentino F., Candela F., Sutera R., Sanfilippo A., Francavilla V. C., DArienzo M.

LA MEDICINA DELLO SPORT PER SPORT


Vela: le classi olimpiche
Ferraris L., Ravaglia R., Scotton C.

299
LA MEDICINA DELLO SPORT ... PER SPORT NEI FASCICOLI

265
Terreni in erba sintetica: rischio di insorgenza di lesioni muscolo-scheletriche in giovani calciatori
Di Tante V., Stefani L., Pruna R., Mercuri R., Galanti G.

303
NOTIZIARIO FEDERALE

306
CONGRESSI

XVIII

MEDICINA DELLO SPORT

Giugno 2010

MEDICINA DELLO SPORT


Vol. 63 Giugno 2010 Numero 2

CONTENTS
139
EDITORIAL
The Italian Sports Medicine Federation today, between research and clinical work
Veicsteinas A.

179
MEDICAL AREA
Electrocardiographic patterns in highly trained athletes correlated with genetic studies as causes of unexpected sudden cardiac death
Macarie C., Stoian I., Barbarii L., Ionescu A., Tepes Piser I., Chioncel O., Carp A., Stoian I.

145
PHYSIOLOGICAL AREA
Ultra short-term heart rate recovery in athletes of different sports
Ostojic S. M., Calleja-Gonzalez J., Jakovljevic D. G., Vucetic V., Ahumada F.

201
Kawasaki syndrome, physical exercise and sports eligibility: case report
Ciccarone G.

153
Control of balance during execution of the circular kick in karate (Mawashi geri)
Aschieri P. L., Baratto M., Cervera C., Gallamini M., Lino A., Navarra S.

209
Post-exercise responses in blood pressure, heart rate and rate pressure product in endurance and resistance exercise
Mohebbi H., Rahmani-Nia F., Sheikholeslami Vatani D., Faraji H.

167
Relationship between time of day and variation in blood pressure response to aerobic exercise
Di Blasio A., DAngelo E., Gallina S., Ripari P.

221
Gender differences in neuromotor fitness of rural South African children
Amusa L. O., Goon D. T., Amey A. K.

Vol. 63, N. 2

MEDICINA DELLO SPORT

XIX

CONTENTS

239
ORTHOPEDIC AREA
Incidence of injuries and illnesses in 32 nd Americas Cup yacht racing
Belli A., Della Bella G., Mollo M. L., Garcovich C., Foti C.

277
FORUM
Oxidative stress and sport performance
Di Mauro D., Pagano F., Bonaiuto M., Speciale F., Magaudda L., Trimarchi F.

285 255
Role of low-field magnetic resonance imaging in the detection of floating meniscus sign as consequence of sport-related trauma
Francavilla G., Iovane A., Sorrentino F., Candela F., Sutera R., Sanfilippo A., Francavilla V. C., DArienzo M.

SPORT MEDICINE FOR SPORT


Sailing: olympic classes
Ferraris L., Ravaglia R., Scotton C.

299
SPORT MEDICINE FOR SPORT IN PAST ISSUES

265
Synthetic turf: risk of the onset of muscularskeletal lesions in young football players
Di Tante V., Stefani L., Pruna R., Mercuri R., Galanti G.

303
NEWS FROM THE FEDERATION

306
CONGRESSES

XX

MEDICINA DELLO SPORT

Giugno 2010

Editorial Editoriale
MED SPORT 2010;63:139-44

The Italian Sports Medicine Federation today, between research and clinical work
La Federazione Medico Sportiva Italiana oggi, tra ricerca e professionalit
A. VEICSTEINAS
President of the Scientific and Cultural Committee of the FMSI Professor of Physiology, Department of Sport, Nutrition and Health Sciences University of Milan, Centre of Sports Medicine, and Don Gnocchi Foundation, Milan

n Sports Medicine, two areas have taken on a role which in my opinion have to be considered with the maximal attention: scientific research and the populations demand for wellbeing. Areas that are interwoven and about which I should like to say a few words. Over recent decades, in Italy as in all the most industrialised nations, biomedical scientific research has experienced an acceleration that it never saw in the past. The most direct and immediate proof of this can be seen in the exponential increase in the number of scientific papers turned up by the search engines, particularly PubMed. The term Research has penetrated the mission statements of companies and public bodies which, unlike bodies that have always been involved in research, such as Universities, the CNR, IRCCS etc., were without such a tradition in the past. This sharp acceleration has, at least in part, been the consequence of a new way of doing research, the result of the new technologies and of the acquisition of new knowledge of the most intimate cell structure. To remain within the sphere of sports medicine, we have moved from a scientific approach based on the mere description of an event (of a physiological, biochemical, pathological etc. nature) to an approach which involves the description and analysis of the inner mechanism that produced it. And as the cell is the constituent element of all living creatures, it is within the cell, in its molecular components and in the interaction between molecules, that this mechanism

n Medicina dello Sport due realt hanno assunto un ruolo che deve essere a mio parere tenuto in massima considerazione: la ricerca scientifica e la richiesta di benessere della popolazione. Realt integrate tra di loro e sulle quali espongo di seguito le mie considerazioni. In questi ultimi decenni, anche nel nostro, come in tutti i Paesi pi industrializzati, la ricerca scientifica biomedica ha subito unaccelerazione come non mai nel passato. La testimonianza pi diretta e immediata viene dallesponenziale incremento del numero di lavori scientifici che emergono con i motori di ricerca, in particolare PubMed. La ricerca entrata nelle missions di enti e realt lavorative che, a differenza di altri che se ne occupano da sempre, come Universit, CNR, IRCCS, ecc., non avevano nel passato tale tradizione. Questa forte accelerazione stata, almeno in parte, la conseguenza di un nuovo modo di fare ricerca, frutto delle nuove tecnologie e della acquisizione di nuove conoscenze sulla struttura pi intima della cellula. Per restare nellambito della medicina dello sport, si passati da un approccio scientifico basato sulla mera descrizione di un evento (di carattere fisiologico, biochimico, patologico, ecc.) ad un approccio che prevede la descrizione e lanalisi dellintimo meccanismo che lo ha prodotto. E poich la cellula lelemento costitutivo di tutti i viventi, dentro di essa, nelle sue componenti molecolari e nellinterazione tra le molecole, che va ricercato tale meccanismo. Nasce e si sviluppa enormemente la biologia molecolare, con le sue ulteriori ramificazioni, la

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should be sought. Molecular biology has been born and has developed enormously, along with its ramifications, proteomics, transcriptomics, interactomics, metabolomics, and so on. The second area. Over the same period Italian society, following the tendencies in other countries with high standards of living, has demanded and is demanding increasingly of the medical class greater attention to the prevention and improvement of the state of health of the population. From a general demand for a no-disease condition we have moved on to the demand for full psychophysical wellbeing. For its part, epidemiological research has long established that physical exercise, motor activity and sport (with the due limitations) are among the main promotors of wellbeing. Scientific research through molecular biology on the one hand and the demand for wellbeing on the other come together in sports medicine. And the Italian Sports Medicine Federation has not remained deaf to this momentous transformation in research and the new demands of the population, extending its sectors of intervention to two new fronts. On the one hand, it has continued to support the traditional activities of sports physicians and the fight against doping that typified it in past years while adding scientific resarch at molecular level. On the other, it is working to transfer the function of the sports doctor from being a mere certifier (of fitness, as in a great many cases) to being a physician who prescribes physical exercise and hence acts as a direct promoter of wellbeing for the population. The Scientific and Cultural Committee, the FMSI body for promoting research, and Medicina dello Sport, the sports medicine research journal, have worked in tune with this thinking, adding these new lines of study and these new population demands to the traditional themes involving the daily professional activity of the sports doctor. Among the numerous themes of interest to the sports doctor and as part of the physical exercisewellbeing equation, I wish here by way of example to offer some short notes on a research theme that originates in molecular biology and that is substantiated by bringing new information to the understanding of the molecular mechanisms that lie at the basis of cardioprotection. Namely we will attempt to answer the question: For what reasons are the subject who engages in physical activity of adequate intensity and duration, with correct modalities, protected from a heart attack?

proteomica, la transcritomica, linterattomica, la metabolomica, e cos via. La seconda realt. Nello stesso periodo la societ italiana, trascinata anche dallorientamento dei Paesi a pi elevato tenore di vita, ha richiesto, e sempre pi richiede, una maggiore attenzione al mondo medico verso la prevenzione e il miglioramento dello stato di salute della popolazione. Dalla richiesta di una condizione di assenza di malattia, si passati alla richiesta del pieno benessere psicofisico. Dal canto suo, la ricerca epidemiologica ha ormai stabilito da tempo che lesercizio fisico, lattivit motoria e lo sport (con le dovute limitazioni) sono tra i principali promotori di benessere. Ricerca scientifica attraverso la biologia molecolare, da una parte, e richiesta di benessere dallaltra, trovano un loro punto di incontro anche nella medicina dello sport. E la Federazione Medico Sportiva Italiana non rimasta disattenta rispetto a questa trasformazione epocale della ricerca e delle nuove esigenze della popolazione, ampliando i propri settori di intervento su due nuovi fronti. Infatti, da un lato, ha affiancato, alle tradizionali attivit di formazione del medico dello sport e di lotta al doping che lhanno caratterizzata nei lustri passati, la ricerca scientifica, anche a livello molecolare. Dallaltro, si adopera per traghettare il medico dello sport da mero medico certificatore (di idoneit, come in moltissimi casi), a medico prescrittore di esercizio fisico e quindi diretto promotore di benessere per la popolazione. Il Comitato Scientifico e Culturale, organo di promozione della ricerca dellFMSI, e la Rivista Medicina dello Sport, organo di diffusione della ricerca, si sono attivati in sintonia con questi orientamenti, aggiungendo ai tradizionali temi specifici orientati allattivit professionale quotidiana del medico dello sport questi nuovi filoni di studio e queste nuove esigenze della popolazione. Tra i numerosi temi di interesse del medico dello sport e nellambito del binomio esercizio fisicobenessere, di seguito desidero riportare, a titolo esemplificativo, brevi note su un tema di ricerca, che trae le proprie basi dalla biologia molecolare e che si concretizza portando nuove informazioni alla comprensione dei meccanismi molecolari che stanno alla base della cardioprotezione. Si tenta cio di rispondere alla domanda: Per quali motivi il soggetto che pratica attivit fisica di adeguata intensit e durata, con corrette modalit, protetto dallinfarto? certamente un tema di enorme interesse pratico, il cui approfondimento anche

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It is certainly a subject of enormous practical interest further study of which is also a challenge for the researcher who has to address the complex and simultaneous involvement of the different mechanisms of various organ functions in the impossibility for example of using man as an experimental model. If in fact we go beyond the level of mere epidemiological observation, we find ourselves needing to analyse organs and tissues from the biochemical-molecular viewpoint and therefore needing to adopt animal models meaning that laboratory animals have to be trained to carry out physical exercise. Numerous workers all over the world have addressed the theme of cardioprotection. An Italian group coordinated by myself has been looking at this aspect for some years now as part of a multidisciplinary study which involves cooperation between sports physiologists, biochemists, molecular biologists and internists. Because of the interesting results obtained and the confirmation of the role of physical exercise that is accessible to everybody, not just athletes, I wish to report the most significant data obtained by us employing the rat as a model. It was decided to study the effects of aerobic training at two levels of intensity, both however relatable to amateur level intensity for humans. The subjects (young male albino rats) were made to run on a rat-specific conveyor belt one hour a day, three days a week for 10 weeks. Sedentary animals of the same age were used as controls and a further group was represented by rats which, following the training period of 10 weeks, returned to a sedentary life for a further 4 weeks to simulate the situation faced by a person who suspends physical exercise. Apart from the possibility of taking organ and tissue samples, the advantages of using an animal model are numerous. It is in fact possible to use animals with the same genetic background, keep them in identical standard conditions, train them according to precise protocols and have them monitored directly by the experimenter, so reducing the series to be examined. To assess the effects of aerobic training on cardioprotection, during the first phase the effects of experimental ischaemic damage obtained by coronary ligature were assessed, followed by a period of reperfusion (it is known that the greatest damage to the myocardium are due to the post-ischaemic reperfusion phase). Quantifying the infarcted area, recognised using morphological criteria, we thus obtained an objective confirmation of the cardioprotection obtained with

una sfida per il ricercatore, che deve affrontare il complesso e simultaneo coinvolgimento di svariati meccanismi e diverse funzioni di organi e apparati, nellimpossibilit, tra laltro, di utilizzare luomo come modello sperimentale. Se infatti si supera il livello di mera osservazione epidemiologica, ci si trova nella necessit di analizzare organi e tessuti dal punto di vista biochimico-molecolare e quindi nella necessit di adottare modelli animali, che comportano lallenamento allesercizio fisico di animali di laboratorio. Numerosi autori hanno affrontato il tema della cardioprotezione in tutto il mondo. Un gruppo italiano coordinato dallo scrivente sta da qualche anno affrontando tale aspetto nellambito di uno studio multidisciplinare che vede la collaborazione tra fisiologi dello sport, biochimici, biologi molecolari e internisti. Per gli interessanti risultati ottenuti e per la conferma del ruolo offerto dallesercizio fisico accessibile a tutti, non solo dagli atleti, desidero di seguito riportare i dati pi significativi da noi ottenuti utilizzando quale modello animale il ratto. Si scelto di studiare gli effetti dellallenamento aerobico, di due livelli di intensit, entrambi comunque riportabili a intensit di livello amatoriale per luomo. I soggetti (ratti albini, maschi, giovani) sono fatti correre su nastro trasportatore specifico per ratti, unora al giorno per tre giorni alla settimana per 10 settimane. Come controlli sono utilizzati animali sedentari di pari et e un ulteriore gruppo rappresentato da ratti che, dopo il periodo di allenamento di 10 settimane sono riportati alla vita sedentaria per ulteriori 4 settimane, per simulare la situazione cui va incontro una persona che sospende la pratica dellesercizio fisico. Oltre alla possibilit di prelevare organi e tessuti, i vantaggi delluso di un modello animale sono numerosi. infatti possibile utilizzare animali con lo stesso background genetico, mantenerli in condizioni standard identiche, allenarli secondo protocolli precisi e tenerli controllati direttamente dallo sperimentatore, riducendo con questi accorgimenti la casistica da esaminare. Per la valutazione degli effetti dellallenamento aerobico sulla cardioprotezione, si sono, in una prima fase, valutati gli effetti di un danno ischemico sperimentale, ottenuto mediante legatura coronarica, seguita da un periodo di riperfusione ( infatti noto che i danni maggiori per il miocardio sono dovuti alla fase di riperfusione post-ischemica). Quantificando larea infartuata, riconosciuta con

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training. In fact, where the area involved by ischaemia is the same, the infarcted area was statistically greater in sedentary subjects than in trained subjects. In addition, cardioprotection proved to be a function of training intensity and persisted, albeit at lower levels, after 4 weeks of detraining.1 For the study of the biomolecular mechanisms underlying such cardioprotection, the study of transcriptome was used first, namely the set of mRNA transcribed in the tissue under examination. A comparison was then made between the mRNA expressed by the myocardium of the sedentary rats and the trained rats. This study was associated with the selective study of some proteins expressed by the tissues. If such a study is carried out systematicially it is defined as a proteomic study, but the proteome is much more complex than the transcriptome and considerably more difficult to investigate, so in general the study is only carried out by sampling some proteins of particular interest. Further, not even proteome study provides complete information as the mere presence of a protein and its quantification should at times be assisted by the study of its enzymatic activity and its cell localisation. In addition to confirming data obtained by other authors, our studies have highlighted a number of aspects which I will summarise. First it was seen that moderate and continuous aerobic exercise induces the expression of anti-oxidant enzymes and stress proteins in the myocardium.2 The presence of both these categories of cytoprotective molecules is enough to suggest that the myocardium of a trained subject can better withstand ischaemic phenomena than that of a sedentary subject. In fact such episodes involve oxidative stress and damage to cell structures like DNA, lipids and proteins until cell death. Another interesting fact obtained concerns the control mechanism of cardiac hypertrophy. In fact, the type of training employed did not cause cardiac hypertrophy in spite of the higher load demanded of the myocardium. Some data to emerge from our studies evidenced the antihypertrophic role performed by caveolin-3, a protein present in the cell membrane and an important component of the lipidic structures known as caveolae, involved in numerous cell signalling mechanisms. In the cardiomyocytes of trained subjects, this protein finds its greatest expression for at least 24-48 h from the last training session.3 The increase in the capillary density of the myocardium also contributes to pro-

criteri morfologici, si cos ottenuto un riscontro obiettivo della cardioprotezione indotta dallallenamento. Infatti, a parit di area interessata dallischemia, larea infartuata risultata statisticamente maggiore nei soggetti sedentari che in quelli allenati. Inoltre, la cardioprotezione risultata funzione dellintensit dellallenamento e persistente, anche se a livelli minori, dopo 4 settimane di detraining 1. Per lo studio dei meccanismi biomolecolari sottesi a tale cardioprotezione, ci si avvalsi in primis dello studio del trascrittoma, ossia dellinsieme degli mRNA trascritti nel tessuto in esame. Si sono quindi confrontati tra di loro gli mRNA espressi dal miocardio dei ratti sedentari e di quelli allenati. A tale studio si affiancato quello selettivo di alcune proteine espresse dai tessuti stessi. Se tale studio viene compiuto sistematicamente, esso si definisce studio proteomico, ma il proteoma molto pi complesso del trascrittoma e notevolmente pi difficile da indagare, quindi in genere lo studio viene effettuato solo per campionatura di alcune proteine di particolare interesse. Inoltre, anche lo studio proteomico non fornisce informazioni complete, in quanto la mera presenza di una proteina e la sua quantificazione vanno a volte affiancate dallo studio della sua attivit enzimatica e della sua localizzazione cellulare. Oltre a confermare dati ottenuti da altri autori, i nostri studi hanno messo in luce alcuni aspetti che riassumo di seguito. Innanzitutto, si visto che lesercizio aerobico moderato e continuativo induce lespressione nel miocardio di enzimi antiossidanti e di proteine da stress 2. La presenza di entrambe queste categorie di molecole citoprotettive suggerisce da sola come il miocardio di un soggetto allenato possa resistere meglio di quello di un soggetto sedentario a fenomeni ischemici. Infatti tali episodi comportano stress ossidativo, danno a strutture cellulari come DNA, lipidi e proteine, fino a morte cellulare. Un altro dato interessante ottenuto riguarda il meccanismo di controllo dellipertrofia cardiaca. Infatti, il tipo di allenamento utilizzato non ha causato ipertrofia cardiaca, nonostante il maggiore carico richiesto al miocardio. Alcuni dati emersi dai nostri studi hanno messo in luce il ruolo antiipertrofia esercitato dalla caveolina-3, una proteina presente nella membrana cellulare e componente importante di alcune strutture lipidiche denominate caveolae, coinvolte in numerosi meccanismi di segnalazione cellulare. Nei cardiomiociti dei soggetti allenati, tale proteina resta infatti espressa

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tecting it from ischaemic damage. Another study offers proof of this.4 As these are anatomic structures, a certain time lapse is necessary both for their formation and for the re-establishing of the capillarisation typical of the myocardium of sedentary subjects. This explains both the partial persistence of cardioprotection following detraining, and shows that the cardioprotective effects of chronic exercise, namely of long-term training, differ in certain aspects from the cardioprotective effects of so-called ischaemic pre-conditioning, which is experimentally carried out also by means of acute individual exercises of considerable intensity. From an analysis of the results obtained, we can suggest that moderate training shares certain signalling aspects with ischaemic preconditioning, particularly the formation of oxygen radical species, but it makes it possible to obtain the same benefits without either damage to or danger for health. Still on the subject of signalling, our data suggest that transitory, very slight episodes of cardiac ischaemia, as might occur in the first few minutes of physical exercise, when the cardiorespiratory system has not yet reached a metabolic steady state condition, might perform a cardioprotective role.5 We have in fact observed the increase of an HIF1- master gene expression. The increase in the HIF1- gene suggested starting a new series of experients financed, as before, by the Ministry of Research and the University (as well as private Foundations), aimed at studying the cardioprotective role of experimental intermittent hypoxia. This practice, currently suggested for athletes (train low, sleep high) for the purpose of inducing an increase in haematocrit, could also be an aid for the person unable to carry out physical exercise, but who needs to strengthen his cardiac defences. Once again the worlds of sport and health come together with profit. Finally, I wish to mention another study carried out by our group which has enabled us to evaluate how training induces the expression of paraoxonases, enzymes known for their anti-oxidising role as regards LDL 6. This information adds further data to our knowledge of the known beneficial effects of physical exercise on cardiovascular health.

maggiormente per almeno 24-48 h dallultimo allenamento 3. Anche laumento della densit capillare del miocardio contribuisce a proteggerlo dal danno ischemico. Un altro studio effettuato porta prove in tal senso 4. Trattandosi di strutture anatomiche, necessario un certo lasso di tempo sia per la loro formazione sia per il ripristino della capillarizzazione tipica del miocardio dei soggetti sedentari. Ci giustifica sia la persistenza parziale della cardioprotezione in seguito a detraining, sia dimostra che gli effetti cardioprotettivi dellesercizio cronico, ossia dellallenamento condotti a lungo, differiscono per alcuni aspetti dagli effetti cardioprotettivi del cosiddetto precondizionamento ischemico, che viene sperimentalmente effettuato anche tramite singoli esercizi acuti di notevole intensit. Dallanalisi dei risultati ottenuti, possiamo suggerire che lallenamento moderato condivide con il precondizionamento ischemico alcuni aspetti di signaling, in particolare la formazione di specie radicaliche dellossigeno, ma consente di ottenere gli stessi benefici senza danno n pericoli per la salute. Sempre in tema di signaling, i nostri dati suggeriscono che episodi transitori e modestissimi di ischemia cardiaca, quali potrebbero essere presenti nei primi minuti di esercizio fisico, quando il sistema cardiorespiratorio non ha ancora raggiunto una condizione di steady state metabolico, potrebbero svolgere un ruolo cardioprotettivi 5. Abbiamo infatti osservato laumento di espressione di un gene master, HIF1-. Lincremento del gene HIF1-. ha suggerito di iniziare una nuova serie di sperimenti, finanziati, come i precedenti, dal Ministero della Ricerca e dellUniversit (oltre che da Fondazioni private), volti a studiare il ruolo cardioprotettivo dellipossia intermittente sperimentale. Tale pratica, attualmente suggerita per latleta (train low, sleep high) allo scopo di indurre un aumento dellematocrito, potrebbe essere anche un ausilio per chi si trova nellimpossibilit di svolgere esercizio fisico, ma necessita di rafforzare le proprie difese cardiache. Ancora una volta, il mondo dello sport e quello della salute si incontrano in modo proficuo. Infine, desidero citarvi un altro studio del nostro gruppo, che ci ha consentito di valutare che lallenamento induce lespressione delle paraossonasi, enzimi noti per il loro ruolo antiossidante nei confronti delle LDL 6. Tale dato aggiunge un altro tassello alle conoscenze sui noti effetti benefici dellesercizio fisico sulla salute cardiovascolare.

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References/Bibliografia 1) Esposito F, Ronchi R, Milano G, Margonato V, Paracchino E, Di Tullio S, Marini M, Veicsteinas A, Samaja M. Myocardial tolerance to ischemia-reperfusion injury is related to training intensity and partially persists after training cessation, submitted. 2) Marini M., Lapalombella R., Margonato V., Ronchi R., Samaja M, Scapin C., Gorza L., Maraldi T., Carinci P.,Ventura C., Veicsteinas A. Mild exercise training, cardioprotection and stress gene profile.

European Journal of Applied Physiology 2007;99:503-10. 3) Giusti B., Marini M., Rossi L., Lapini I., Magi A., Capalbo A., Lapalombella R., di Tullio S., Samaja M., Esposito F., Margonato V., Boddi M., Abbate R., Veicsteinas A. Gene expression profile of rat left ventricles reveals persisting changes following chronic mild exercise protocol: implications for cardioprotection. BMC Genomics 2009;10: 342. 4) Marini M., Falcieri E., Margonato V., Trer D., Lapalombella R., di Tullio S., Marchionni C., Burattini S., Samaja M., Esposito F., Veicsteinas A. Partial persistance of exercise-

induced myocardial angiogenesis following 4-wk detraining in the rat. Histochemistry and Cell Biology 2008;129:479-87. 5) Samaja M., Veicsteinas A., Milano G. Effects of intermittent versus chronic hypoxia on myocardial ischemic tolerance. In Intermittent hypoxia. Xi L., Serebrovskaia T. eds. Nova Science Publ., USA. 2009. 6) Romani R., De Medio G.E., di Tullio S., Lapalombella R., Pirisinu I.., Margonato V., Veicsteinas A., Marini M., Rosi G. Modulation of paraoxonase 1 and 3 expression after moderate exercise training in the rat. Journal of Lipid Res 2009;50:2036-45.

Corresponding author: A. Veicsteinas, Presidente del Comitato Scientifico Culturale della FMSI, Ordinario di Fisiologia, Dipartimento di Scienze dello Sport, Nutrizione e Salute, Universit degli Studi di Milano, e Centro di Medicina dello Sport, Fondazione Don Gnocchi, Milano, Italia. E-mail: arsenio.veicsteinas@unimi.it

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Physiological area Area fisiologica


MED SPORT 2010;63:145-52

Ultra short-term heart rate recovery in athletes of different sports


Recupero della frequenza cardiaca in tempi ultra brevi in atleti di diversi sport
S. M. OSTOJIC 1, J. CALLEJA-GONZALEZ 2, D.G. JAKOVLJEVIC 3, V. VUCETIC 4, F. AHUMADA 5
1Exercise Physiology Laboratory, Biomedical Sciences Department Faculty of Sport and Tourism, Novi Sad, Metropolitan University, Serbia 2Laboratory of Analysis of Sport Performance, Physical Activity Department Faculty of Sport Sciences, University of the Basque Country, Spain 3Research Centre for Health Studies, Faculty for Society and Health Buckinghamshire New University, Buckinghamshire, UK 4Department of Kinesiology, Faculty of Kinesiology, University of Zagreb, Zagreb, Croatia 5Sobre Entrenamiento Group, Cordoba, Argentina

SUMMARY
Aim. The main aim of this study was to assess ultra short-term heart rate recovery (HRR) in athletes participating in different types of sport activities: 1) continuous (e.g. distance running and cycling), and 2) intermittent sports (e.g. basketball, soccer and handball). Methods. Forty-six male athletes were recruited for the study. Depending on the sport they participated, athletes were allocated into continuous sports group (CNT, n = 20) or intermittent sports group (INT, n = 19). The two groups were matched for age and physical fitness level. Athletes performed maximal cardiopulmonary exercise test on a treadmill using the ramp protocol. Immediately upon exercise cessation, subjects undertook supine position with continuous measurement of heart rate during the first minute of recovery. Data were analyzed in 10-sec intervals and were compared between the CNT and INT group. Results. Significant difference in the HRR between the CNT and INT group was identified only at 10 and 20 seconds of recovery period (p < 0.05). The INT group demonstrated significantly lower heart rate than CNT group (p < 0.05). These results suggest that athletes engaged in intermittent sports demonstrate faster decrease in the heart rate during the first twenty seconds after maximal exercise than their counterparts trained for continuous performance. Conclusion. These results seem to indicate that sports activity and training along with autonomic modulation might have played a role in the ultra short-term cardiovascular responses to all-out exercise.
KEY WORDS: Training - Recovery - Parasympathetic - Endurance - Intermittent.

RIASSUNTO
Obiettivo. L'obiettivo principale di questo studio stato di valutare il recupero ultra breve della frequenza cardiaca (FCR) in atleti coinvolti in diversi tipi di attivit sportiva: 1) continuativa (per esempio corsa sulla distanza e ciclismo), e 2) sports intermittenti (per esempio basketball, soccer e pallamano). Metodi Quarantasei atleti di sesso maschile sono stati reclutati per lo studio. In base al tipo di sport che effettuavano, gli atleti sono stati assegnati al gruppo degli sports continuativi (CNT, n = 20) o al gruppo degli sports intermittenti (INT, n = 19). I due gruppi erano simili in termini di et e livello di fitness fisica. Gli atleti hanno effettuato un test da sforzo cardiopolmonare massimale su treadmill applicando il protocollo ramp. Immediatamente dopo il termine dello sforzo fisico, gli atleti hanno acquisito una posizione supina, con rilevamento continuo della frequenza cardiaca nel primo minuto di recupero. I dati sono stati analizzati ad intervalli di 10 secondi e sono stati confrontati tra il gruppo CNT ed il gruppo INT.

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Risultati. Una differenza statisticamente significativa in termini di RFC tra il gruppo CNT ed il gruppo INT stata identificata soltanto a 10 ed a 20 secondi del periodo di recupero (p < 0,05). Il gruppo INT ha riportato una frequenza cardiaca significativamente inferiore rispetto al gruppo CNT (p < 0,05). Questi risultati indicano che gli atleti coinvolti in sports intermittenti riportano una pi veloce riduzione della frequenza cardiaca nei primi venti secondi dopo uno sforzo massimale, rispetto agli atleti allenati per una performance continua. Conclusioni Questi risultati sembrerebbero indicare che lattivit sportiva e lallenamento insieme alla modulazione autonomica giocherebbero un ruolo nelle risposte cardiovascolari ultra-brevi allo sforzo massinale. PAROLE CHIAVE: Allenamento - Recupero - Parasimpatico - Endurance - Intermittente.

ecovery of the heart rate is the rate at which heart rate (HR) decreases (or the time taken for HR to recover) after moderate to heavy exercise and is dependent at most on the relationship between parasympathetic and sympathetic nervous activity.1 HR increases during exercise in response to a combination of sympathetic activation and parasympathetic withdrawal, with the reverse occuring during recovery following exercise.2 Recovery HR is known to change with endurance training and in diseased states.3). Several authors found recovery HR to be accelerated in endurance athletes but blunted in patients with heart failure.4-6 However, there are no data to indicate whether recovery HR is a sensitive measure of autonomic control and whether recovery HR can be used as a marker representing the bodys capacity to respond to training. Type of training and performance are additional factors that can influence recovery HR response, since the physiological adaptations of trained individuals may alter many aspects of exercise metabolism. Short and Sedlock 7 showed that throughout the recovery period the group of trained athletes with superior aerobic capacity had a consistently lower HR as compared to untrained subjects but there is no clear explanation regarding this phenomenon. According to our knowledge it seems that none study analyzed recovery HR after maximal exercise in athletes engaged in different type of sport activities (e.g. intermittent and continuous) with similar aerobic fitness. Moreover, data are lacking to confirm the time course of recovery HR during the first 20-30 seconds of recovery (ultra short-term recovery), which could be of particular interest for programming training in sport and exercise. Therefore, the main aim of the present study was to investigate whether different types of sport activities (intermittent vs. continuous sports) influence HR responses during the 10-seconds intervals of the first min of recovery after maximal exercise in male athletes.

l recupero della frequenza cardiaca rappresenta la velocit con cui la frequenza cardiaca (FC) diminuisce (o il tempo impiegato dalla FC per recuperare) dopo uno sforzo moderato intenso ed estremamente dipendente dalla relazione esistente tra lattivit nervosa parasimpatica e simpatica.1 La FC aumenta durante lo sforzo fisico in risposta alla combinazione dellattivazione simpatica e dellinibizione parasimpatica, che lopposto a ci che si verifica durante il recupero dopo lo sforzo.2 La FC di recupero cambia con lallenamento di endurance e in determinate condizioni patologiche.3 Diversi Autori hanno dimostrato che la FC di recupero accelerata negli atleti sottoposti a sforzi di endurance, ma ridotta nei pazienti affetti da insufficienza cardiaca.4-6 Tuttavia, non vi sono dati per concludere se la FC di recupero sia un parametro sensibile del controllo autonomico e se la FC di recupero possa essere impiegata come marcatore della capacit dellorganismo a rispondere ad uno sforzo. La tipologia di allenamento e la performance sono ulteriori fattori che possono influenzare la risposta in termini di FC di recupero, poich gli adattamenti fisiologici di soggetti allenati possono alterare numerosi aspetti del metabolismo durante e dopo lo sforzo fisico. Short e Sedlock 7 hanno dimostrato che durante tutto il periodo di recupero, il gruppo di atleti allenati con una capacit aerobica superiore aveva riportato una FC significativamente inferiore, rispetto a soggetti non allenati, tuttavia non vi ancora una chiara spiegazione di questo fenomeno. A nostra conoscenza, nessuno studio ha fino ad ora analizzato la FC di recupero dopo uno sforzo massimale in atleti impegnati in diverse tipologie di attivit sportive (intermittente e continua) con fitness aerobica similari. Inoltre, mancano dati per confermare il decorso temporale della FC di recupero durante i primi 20-30 secondi di recupero (recupero ultrabreve), che potrebbe essere di particolare interesse per programmare lallenamento in ambito sportivo. Pertanto, lobiettivo principale di questo studio era di analizzare se tipologie differenti di attivit sportive (sports intermittenti vs. continui) influenzino le

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TABLE I.Physical and physiological characteristics of the athletes engaged in continuous (CNT) and intermittent (INT) sportS. TABELLA I. Caratteristiche fisiche e fisiologiche degli atleti coinvolti in sport continuativi (CNT) e intermittenti (INT).
CNT group INT group

risposte in termini di FC durante gli intervalli di 10 secondi del primo minuto di recupero dopo uno sforzo massimale in atleti di sesso maschile. Materiali e metodi Partecipanti Quarantaquattro atleti di sesso maschile in buona salute sono stati reclutati da diverse discipline sportive. Tutti i partecipanti erano attivamente impegnati in un programma di allenamento costante almeno negli ultimi quattro anni. I criteri di esclusione erano: (1) pregressa storia di patologie cardiache, (2) una disfunzione muscolo-scheletrica, (3) nota patologia metabolica, (4) assunzione di qualsiasi sostanza che migliori la prestazione negli ultimi 14 giorni, (5) fumo di sigaretta, oppure (6) unalterata risposta al test da stress. Tutti i partecipanti hanno fornito il loro consenso informato ed hanno partecipato in maniera volontaria allo studio. I soggetti avevano unet media di 21,9 1,8 anni, un peso corporeo medio di 81,0 6,4 kg, ed unaltezza media di 184,4 5,9 cm (Tabella I). I partecipanti allo studio sono stati suddivisi in due gruppi in base alla tipologia predominante del precedente allenamento e ai requisiti di performance, determinati come di seguito riportato. Gli atleti sono stati suddivisi nel gruppo continuo (CNT) (coloro che praticavano sports continui come la corsa sulla distanza e il ciclismo) o nel gruppo intermittente (INT) (coloro che erano impegnati in sports intermittenti come il basketball, il soccer e la pallamano). Tutti i partecipanti sono stati completamente informati oralmente e per iscritto circa la natura e gli obiettivi dello studio, come pure circa i rischi correlati alla salute noti. Essi hanno compilato un questionario riguardante il loro stato di salute ed erano informati del fatto che avrebbero potuto ritirarsi dallo studio in qualsiasi momento. Al termine del reclutamento iniziale, tutti i soggetti tranne cinque hanno soddisfatto i criteri di inclusioni per partecipare allo studio. Pertanto, il gruppo CNT era costituito da 20 atleti, e il gruppo INT era costituito da 19 atleti. Procedure sperimentali Tutte le procedure erano in accordo con la Dichiarazione di Helsinki, e lo studio stato approvato dal Comitato Etico locale. Le misurazioni fisiologiche sono state effettuate nellultima settimana del periodo di allenamento preparatorio per la competizione. Nelle 24 precedenti lesperimento, i soggetti non hanno partecipato a nessuna attivit fisica prolungata o assunto bevande alcooliche e/o conte-

N Age (years) Height (cm) Body mass (kg) Body fat (%) Maximal oxygen uptake (ml/kg/min)

20 22.01.7 184.96.1 81.26.8 8.72.0 60.54.1

19 21.71.8 183.95.7 80.75.9 8.91.8 61.25.0

Materials and methods Participants Forty four healthy young male athletes were recruited from different sports. All participants were actively engaged in consistent exercise training programme over the previous at least four years. Exclusion criteria included: (1) a history of heart diseases, (2) a musculoskeletal dysfunction, (3) known metabolic disease, (4) use of any performance enhancing substance within the past 14 days, (5) smoking, or (6) an impaired response to stress test. All participants gave their informed consent and voluntarily participated in the study. The subjects had a mean age of 21.9 1.8 years, mean body mass 81.0 6.4 kg, and mean height 184.4 5.9 cm (Table I). Participants were classified into two groups based on predominant type of previous training and performance requirements, determined as described below. Athletes were allocated into continuous (CNT) group (those participating in continuous sports such as distance running and cycling) or intermittent (INT) group (those engaged in intermittent sports such as basketball, soccer and handball). All participants were fully informed verbally and in writing about the nature and demands of the study as well as the known health risks. They completed a health history questionnaire and informed that they could withdraw from the study at any time. Upon initial recruitment, all but five met the inclusion criteria to take part in the study. Finally the CNT group consisted of 20 athletes and INT group consisted of 19 athletes.

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Experimental Procedures All procedures were in accordance with the Declaration of Helsinki and the study was approved by the Faculty Ethics Committee. Physiological measurements were made during the final week of preparatory training period for competition. In the 24 hours before the experiment, the subjects did not participate in any prolonged exercise or drinking alcoholic and/or caffeine beverages. Subjects reported to the exercise physiology laboratory at 10 a.m. after a rest of between 10 and 12 h. Before experimental session body mass, height and percentage of body fat from skinfold thickness were determined for each subject. Then the subjects were instrumented for maximal oxygen consumption (VO2max), electrocardiogram (ECG) and telemetric heart rate (HR) assessment. Exercise test was performed according to individualized ramp protocol up to maximal symptom-tolerated level using a treadmill system (Trackmaster TMX425C, Newton, USA). Gas-exchange data were collected throughout the exercise test using a breath-by-breath metabolic system (Vacu-Med CPX, Ventura, USA) with VO2max defined as the highest VO2 achieved during the test with data smoothed before calculating VO2 max. The ECG was continuously recorded using a 12-lead stress analysis system (Custo-Med EC1000, Ottobrunn, Germany) and the heart rate was also recorded with the HR monitor (Polar S410, Kempele, Finland). As soon as maximal exercise stress test was completed subjects were placed in the supine body position with the face mask on with continuous 1-minute heart rate recording. The time between exercise cessation and undertaking supine body position was recorded for each participant and averaged 5.0 1.9 seconds for the INT and 5.4 2.0 seconds for the CNT group. The ECG tracing was reviewed for correct identification of all beats. The HR during the first minute of recovery was measured at 10 sec intervals using all time points via both HR monitor and ECG. The mean of the 2 readings with a coefficient of variation below 10% was used in the study. The HR decrease during the recovery phase was also quantified as percent HR decrease (%HR) from the peak exercise HR (100%) during the first min of recovery. The laboratory end point committee evaluated all HR recovery responses in a blinded fashion and end points were determined by unanimous decision. The athletes were familiar with testing procedures as part of their regular training process. To ensure

nenti caffeina. I soggetti si sono recati al laboratorio di fisiologia dellesercizio alle ore 10 del mattino dopo un periodo di riposo di 10-12 ore. Prima di iniziare la sessione sperimentale, sono stati misurati il peso corporeo, laltezza e la percentuale di grasso corporeo dallo spessore della piega cutanea per ciascun soggetto. Quindi, i partecipanti sono stati valutati per quanto riguardava il consumo massimale di ossigeno (VO2max), lelettrocardiogramma (ECG) e la determinazione telemetrica della frequenza cardiaca (FC). Il test fisico stato condotto sulla base di un protocollo ramp personalizzato fino al livello massimale sintomo-tollerato, utilizzando un sistema a treadmill (Trackmaster TMX425C, Newton, USA). I dati relativi allo scambio gassoso sono strati raccolti durante tutta la durata dellesercizio fisico utilizzando un sistema metabolico respiro-per-respiro (Vacu-Med CPX, Ventura, USA), in cui VO2max era definito come il massimo VO2 raggiunto durante il test. LECG veniva registrato in maniera continua utilizzando un sistema di analisi a 12 derivazioni (Custo-Med EC1000, Ottobrunn, Germany), e la frequenza cardiaca veniva registrata attraverso lapposito monitor della FC (Polar S410, Kempele, Finland). Appena il test da stress fisico massimale veniva completato, I soggetti venivano posizionati in posizione supine con registrazione continua per 1 minuto della frequenza cardiaca. Il tempo intercorso tra il termine dellattivit fisica e lacquisizione della posizione supina stato registrato per ciascun partecipante ed era in media di 5,0 1,9 secondi per il gruppo INT e 5,4 2,0 secondi per il gruppo CNT. Il tracciato dellECG veniva controllato per la corretta identificazione di tutti I battiti. La FC durante il primo minuto di recupero stata misurata ad intervalli di 10 secondi utilizzando sia il monitor della FC, sia lECG. La media delle 2 letture con un coefficiente di variazione inferiore al 10% stata utilizzata nello studio. La riduzione della FC durante la fase di recupero stata, inoltre, quantificata come riduzione della FC percentuale (% FC) dalla FC di picco durante lo sforzo (100%) durante il primo minuto di recupero. Un comitato ha, al termine, valutato tutte le risposte della FC di recupero in maniera cieca e gli end points sono stati determinati con decisione unanime. Gli atleti conoscevano bene le procedure del test, essendo queste parte del regolare processo di allenamento. Per assicurare che lambiente di esercizio fosse appropriatamente controllato, il laboratorio stato mantenuto pi silenzioso possible durante tutte le procedure di misurazione. La stanza in cui si sono tenute le prove era mantenuta ad una temperature di 20 3C con unumidit relativa del 32 5 %.

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103 98 HR peak (%) 93 88 83 78 10 20 30 40 Recovery (sec) 50 60 * *

TABLE II.Heart rate responses during the study. TABELLA II. Risposte in termini di frequenza cardiaca durante lo studio.
CNT group INT group

FC al picco (b/min) FCR 10 sec (b/min) FCR 20 sec (b/min) FCR 30 sec (b/min) FCR 40 sec (b/min) FCR 50 sec (b/min)
CNT group

1956 1917 1888 1807 1738 1668 15511

1976 1886* 1839* 1789 1728 1657 1579

INT group

FCR 60 sec (b/min)

Figure 1.Heart rate decrease during recovery quantified as per cent heart rate decrease from the peak exercise heart rate (HR peak). Abbreviations: INT athletes engaged in intermittent sports; CNT athletes engagged in continuous sports; *indicates significant difference between INT and CNT at p<0.05. Figura 1. Riduzione della frequenza cardiaca durante il recupero quantificata con percentuale di riduzione della frequenza cardiaca dalla frequenza cardiaca al picco di esercizio (FC di picco). Abbreviazioni: INT: atleti coinvolti in sport intermittenti; CNT: atleti coinvolti in sport continuativi. *Indicata una differenza statisticamente significativa tra il gruppo INT ed il gruppo CNT ad un valore di p<0,05.

HRR - heart rate recovery. * Indicates significant difference between the groups at p < 0.05.

Analisi statistica I dati sono riportati come medie SD. LA significativit statistica stata valutata utilizzando il test t di Student per campioni indipendenti. I valori della P inferiori a 0,05 sono stati considerati statisticamente significativi. I dati sono stati analizzati utilizzando il programma SPSS versione 14.0 (SPSS Inc., USA). Risultati La Tabella II riporta le misurazioni della FC di recupero. Al termine dello sforzo (inizio del recupero), la FC era simile in entrambi i bracci di studio. Sia a 10 sia a 20 secondi di recupero, il gruppo INT aveva una FC significativamente inferiori rispetto al gruppo CNT (p < 0,05). Non vi erano differenze tra i gruppi ad altri intervalli di tempo di recupero per quanto riguardava le risposte della FC. Risultati analoghi sono emersi quando sono state confrontate le riduzioni percentuali della FC tra i gruppi (Figura 1). Discussione

that the testing environment was appropriately controlled, the laboratory was kept as quiet as possible during all measurement procedures. The testing room was maintained at 20 3C and 32 5 % relative humidity. Statistical Analysis The data were expressed as means SD. Statistical significance was assessed using Students t test for independent samples. P values of less than 0.05 were considered statistically significant. The data were analyzed using the SPSS version 14.0 software (SPSS Inc., USA). Results Table II displays the recovery HR measurements. At the end of exercise (start of recovery), HR was similar in both trials. At the both 10 and 20 sec of recovery period, INT group had significantly lower HR as compared to their CNT counterparts (P<0.05). There were no differences between groups at other timing intervals of recovery for HR responses. Similar results were found when %HR dropouts were compared between groups (Figure 1).

Questo studio il primo ad analizzare linfluenza di differenti discipline sportive sul recupero ultrabreve della frequenza cardiaca in atleti di sesso maschile. I risultati ottenuti in questo studio indicano che gli atleti impegnati in sports di endurance intermittente avevano un recupero pi rapido della FC a 10 e 20 secondi dopo un esercizio massimale, rispetto agli atleti impegnati in sports continui con fitness aerobica analoga. Questi risultati indicano che RFC in tempi ultra-brevi possono essere influenzati dalla tipologia di attivit sportiva praticata da atleti ben allenati.

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Discussion The present study is the first to analyse the influence of different sport disciplines on ultra short-term heart rate recovery in male athletes. The results obtained in this study suggest that the athletes engaged in intermittent endurance sports had faster recovery of the HR at 10 and 20 sec after maximal exercise compared to athletes engaged in continuous sports with similar aerobic fitness. These results indicate that the ultra shortterm HRR may be influenced by the type of sport activity in well trained athletes. The rapid recovery in HR following moderateto-heavy exercise may be an important mechanism in preventing excessive cardiac work, with important implications for training. Several investigators showed that endurance-trained athletes have faster HRR compared with sedentary subjects.6-8 It is pressumed that the recovery in HR after all-out exercise is mediated by intrinsic, neural, and humoral factors.9 Recent studies have observed a coordinated interaction of parasympathetic re-activation and sympathetic withdrawal, with parasympathetic re-activation occurring faster, and therefore playing the more important role in the early deceleration of heart rate.2, 10, 11 It seems that inactive recovery from dynamic exercise is associated with the cessation of primary exercise stimulus from the cerebral cortex, which is responsible for the initial drop of heart rate.1 Pierpont and Voth 12 provided time constants for parasympathetic reactivation of 44 seconds and for sympathetic withdrawal of 65 seconds, underlining other mechanisms of recovery HR control. Other factors contributing to HR recovery after exercise are thought to be slower changes in the stimuli to metaboreceptors and baroreceptors accompanying clearance of metabolites and delayed elimination of body heat and catecholamines.13 Nevertheless, parasympathetic activation is considered to be the main mechanism underlying exponential cardiodecceleration after exercise.9 The recovery in HR after high intensity exercise was found to be faster in those individuals who had a higher aerobic capacity 8 although the precise physiological mechanisms remain to be elucidated. The ultra short-term post-exercise recovery HR has not been previously reported in athletes. However, according to work rate analysis, average time to recover after high intensity running bouts is less than 15 seconds in intermittent exercise.14 Therefore, faster ultra short-term cardiovascular response demonstrated through lower recovery HR at a given time during the recovery period reflects a positive adaptation to intermittent

Il rapido recupero della FC dopo un esercizio moderato-intenso potrebbe essere un importante meccanismo nel prevenire leccessivo lavoro cardiaco, con importanti implicazioni per lallenamento. Diversi Autori hanno dimostrato che atleti allenati sulla resistenza hanno un pi rapido RFC rispetto a soggetti sedentari.6-8 Si suppone che il recupero della FC dopo un esercizio intenso sia mediato da fattori intrinseci, nervosi, ed umorali.9 Recenti studi hanno osservato uninterazione coordinata della riattivazione parasimatica e dellinibizione simpatica, con una pi rapida riattivazione parasimpatica, che quindi giocherebbe un ruolo pi importante nella iniziale riduzione della frequenza cardiaca.2, 10, 11 Sembrerebbe che il recupero inattivo da un esercizio dinamico sia associato alla cessazione dello stimolo dellesercizio primario dalla corteccia cerebrale, che responsabile delliniziale caduta della frequenza cardiaca 1 Pierpont e Voth 12 hanno stabilito un tempo costante per la riattivazione parasimpatica di 44 secondi e per linibizione simpatica di 65 secondi, sottolineando altri meccanismi di controllo della FC di recupero. Altri fattori che contribuiscono al recupero della FC dopo attivit fisica potrebbero essere modificazioni pi lente negli stimoli ai metaborecettori ed ai baro recettori associati alla clearance dei metaboliti e alla eliminazione ritardata del calore corporeo e delle catecolamine. 13 Nonostante ci, lattivazione parasimpatica considerata il meccanismo principale alla base della cardiodecelerazione esponenziale dopo esercizio.9 Il recupero della FC dopo uno sforzo fisico ad elevata intensit risultato essere pi rapido in quei soggetti che possedevano una maggior capacit aerobica (8) sebbene i meccanismi fisiologici precisi siano ancora da chiarire. Il recupero in tempi ultra brevi dopo attivit fisica della FC non stata finora analizzato in atleti. Tuttavia, in base allanalisi del carico di lavoro, il tempo medio per recuperare dopo gare di ocrsa ad elevata intensit inferiore a 15 secondi nellesercizio intermittente.14 Pertanto, una risposta cardiovascolare pi rapida in tempi ultra brevi dimostrata attraverso una minor FC di recupero ad un dato momento durante il periodo di recupero riflette un adattamento positivo allallenamento di endurance intermittente e probabilmente una superiore capacit nella performance.15 Si potrebbe supporre che gli atleti con minor FC di recupero durante i primi 20 secondi dopo lo sforzo fisico siano meglio adattati allo sforzo massimale a causa di diversi possibili meccanismi (ripristino del tono parasimpatico, modificazioni del volume plasmatico, accumulo di fattori metabolici). In questo studio, abbiamo dimostrato che la FC di recupero a 10 ed

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endurance training and possibly superior capacity in performance events.15 It could be postulated that athletes with lower recovery HR during the first 20 seconds post-exercise are better adapted to maximal exercise due to several possible mechanisms (i.e. restoration of parasympathetic tone, changes in plasma volume, accumulation of metabolic factors). In the present study we found that recovery HR at 10 and 20 seconds post-exercise are accelerated in athletes engaged in intermitent endurance activities as compared to athletes engaged in continuous sports with simliar VO2max. Several authors shown that endurance-trained athletes have faster HR responses after the cessation of exercise compared with sedentary subjects.3, 6, 8 This could be due to increased parasympathetic tone in trained athletes along with withdrawal of sympathetic stimulation that contributes to the deceleration of heart rate after the cessation of exercise. Yamamoto et al.5 found association between an increase of parasympathetic tone and accelerated recovery HR after endurance training. However, no study was found in the literature with comparasion between recovery HR in athletes with similar VO2max from different sports and/or training status. In the present study both groups had a similar VO2max. In contrast to the long-term HR recovery,16 is seems that ultra-short term HR recovery is dependant on the type of exercise as the results from the present study suggest. According to this, it seems that type of endurance activity/training (continuous vs. intermittent) per se could induce changes in recovery HR. It could be further postulated that the HR in athletes trained for intermittent sports decreases rapidly during the first 20 seconds upon exercise cessation (ultra short-term HR recovery). Possible underlying mechanisms for a rapid HR decrease in the INT group may include the following: 1) rapid changes in maximal left ventricular (LV) performance with increased ejection fraction and myocardial contractility 17 induced by intermittent exercise in addition to plasma volume disturbances with increased LV filling;18 2) changes in myocardial lactate and/or nitric oxide metabolism;19 and 3) changes in gene expression 20 which requires further investigation. While the present study was unique in its assessment of ultra shortterm recovery HR and analysis of relations between recovery HR and type of sports activity, there were two major limitations. Firstly, the small number of subjects could lead to overestimation in differences between the INT and CNT groups. Secondly, although the passive recovery mode in the present study was frequently used,13, 21 it does not reflects the real sport situation with jogging or walking during recovery. Further investigations should eval-

a 20 secondi dallo sforzo fisico era accelerata negli atleti impegnati in attivit di durata intermittente rispetto agli atleti impegnati in sports continui con simili VO2max. Diversi Autori hanno dimostrato che atleti allenati sulla resistenza avevano risposte in termini di FC pi rapide dopo la cessazione dello sforzo fisico rispetto a soggetti sedentari.3, 6, 8 Ci potrebbe essere dovuto allaumentato tono parasimpatico negli atleti allenati in associazione allinibizione della stimolazione simpatica che contribuisce alla decelerazione della frequenza cardiaca dopo la cessazione dellesercizio. Yamamoto et al. 5 hanno riscontrato unassociazione tra laumento del tono parasimatico e laccelerato recupero della FC dopo un allenamento di resistenza. Tuttavia, nessuno studio finora pubblicato in Letteratura ha confrontato la FC di recupero in atleti con analoghi VO2max provenienti da diversi sports e/o stato di allenamento. In questo studio, entrambi i gruppi avevano un VO2max simile. A differenza del recupero della FC a lungo termine,16 sembrerebbe che il recupero della FC in tempi ultrabrevi dipenda dal tipo di esercizio, come i risultati di questo studio suggeriscono. In accordo a ci, sembrerebbe che la tipologia di attivit/ allenamento di endurance (continua vs. intermittente) di per s pu indurre modificazioni nella FC di recupero. Si potrebbere inoltre supporre che la FC in atleti allenati per sports intermittenti diminuisca rapidamente durante i primi 20 secondi dalla cessazione dellesercizio (recupero della FC in tempi ultra-brevi). Possibili meccanismi sottostanti per una rapida diminuzione della FC nel gruppo INT potrebbero includere i seguenti: 1) rapide modificazioni del lavoro massimale del ventricolo sinistro (VS) con aumentata frazione di eiezione e contrattilit del miocardio (17) indotte dallesercizio intermittente oltre che alterazioni del volume plasmatico con aumentato riempimento del VS;18 2) modificazioni nel metabolismo del lattato e/o dellossido nitrico miocardico;19 e 3) alterazioni nellespressione genica 20 che richiedono ulteriori studi approfonditi. Sebbene questo studio fosse unico nella valutazione della FC di recupero in tempi ultra brevi e nellanalisi tra FC di recupero e tipologia di attivit sportiva, vi erano due limiti principali. In primo luogo, il limitato numero di soggetti arruolati potrebbe condurre ad una sovrastima delle differenze osservate tra il gruppo INT ed il gruppo CNT. In secondo luogo, sebbene la modalit di recupero passivo sia stata frequentemente utilizzata in questo studio,13, 21 ci non riflette la reale situazione sportiva nel caso del jogging durante il recupero. Ulteriori studi dovranno valutare: 1) leffetto di differenti protocolli di recupero sul RFC in tempi ultra brevi;

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uate: 1) the effect of different recovery protocols on ultra short-term HRR; 2) the correlation between short-term recovery HR and acute changes in training volume and intensity or frequency. Conclusions Results from the present study suggest that athletes engaged in intermittent endurance sports demonstrate faster recovery HR during the first 10 and 20 seconds following maximal exercise than those athletes engaged in continuous endurance activities. Measuring ultra short-term recovery HR after all-out exercise may enable coaches to easily monitor athletes respond to exercise and possibly optimizing exercise training prescription. The results of the present study seems to support theories of coordinated interaction of mechanical, humoral and autonomic control during exercise short-term recovery and does not support using exercise HR recovery as index of vagal function alone.

2) la correlazione esistente tra la FC di recupero in breve tempo e le modificazioni acute nel volume ed intensit o frequenza dellallenamento. Conclusioni Secondo i risultati di questo studio, gli atleti impegnati in sports di endurance intermittente riportano una pi rapida FC di recupero nei primi 10 e 20 secondi dopo uno sforzo massimale rispetto agli atleti impegnati in attivit di endurance continua. La rilevazione della FC di recupero ultra-breve dopo uno sforzo massimale permetterebbe allallenatore di monitorare facilmente la risposta degli atleti allo sforzo e, possibilmente ottimizzare la prescrizione degli esercizi di allenamento. I risultati di questo studio sembrerebbero supportare le teorie dellinterazione coordinata del controllo meccanico, umorale ed autonomico durante il recupero ultra-breve dallo sforzo fisico, mentre il recupero della FC dopo sforzo fisico non dovrebbe essere utilizzata come solo indice della funzione vagale.

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Acknowledgements.Acknowledgements. The paper is the equal work of all authors. The authors declare no conflict of interest. Study was partly supported by the Serbian Ministry of Science (Grant No. 145082). Received on October 5, 2009 - Accepted for publication on May 3, 2010. Corresponding author: Assoc. Prof. Sergej M. Ostojic, MD, MSc, PhD, Exercise Physiology Lab., Biomedical Sciences Dept., Faculty of Sport and Tourism, Metropolitan University, Radnicka 30/II, Novi Sad 21000, Serbia. E-mail: sergej@panet.rs

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MED SPORT 2010;63:153-66

Control of balance during execution of the circular kick in karate (Mawashi geri)
Mantenimento dellequilibrio nellesecuzione del calcio circolare nel karate (Mawashi geri)
P. L. ASCHIERI 1, M. BARATTO 2, C. CERVERA 2, M. GALLAMINI 2, A. LINO 3, S. NAVARRA 2*
1University of LAquila, LAquila, 2Medical Divison RGM SpA, 3FIJLKAM, Ostia Lido, Roma,

Italy Italy Italy

SUMMARY
The aim of this study was to test for differences in control of balance during the execution of the circular kick (mawashi geri) executed in two different ways. Twenty-two elite athletes in two karate specialties (kumite sparring; kata form) were asked to execute the preparatory phase of delivering the circular kick starting from the guard position and to maintain this position with eyes closed and the supporting leg (left and right) either stretched or slightly bent. Posturographic analysis confirmed greater efficiency/efficacy of the movement with the supporting leg slightly bent in all subjects and brought to light numerous other considerations. KEY WORDS: Martial arts - Sports - Physical fitness.

RIASSUNTO
Scopo del lavoro la verifica di uneventuale differenza nelle prestazioni di mantenimento della postura durante lesecuzione di una tecnica di karate consistente in un calcio circolare effettuato con due modalit differenti. A 22 atleti di eccellenza delle due specialit del KARATE [Combattimento (KUMITE) e Forme (KATA)] stato chiesto di eseguire la parte preparatoria della tecnica in oggetto partendo da postura di guardia e di mantenere quindi la postura ad occhi chiusi con larto di appoggio sia teso sia semipiegato in esecuzione sia destra (DX) sia sinistra (SX). La maggiore efficienza/efficacia del movimento con arto dappoggio semipiegato stata confermata su tutti gli atleti, portando alla luce numerose interessanti considerazioni.
PAROLE CHIAVE: Arti marziali - Sport - Esercizio fisico.

arate refers to a martial art in which opponents use percussion techniques to deliver a strike to vulnerable body targets: 1) at close range with the lower extremities 2) at medium range with the upper extremities;
*Authors are listed in alphabetical order.

l Karate un sistema di combattimento che utilizza tecniche di percussione su bersagli corporei vulnerabili: 1) a lunga distanza per mezzo degli arti inferiori; 2) a media distanza per mezzo degli arti superiori; 3) a contatto fisico per mezzo di proiezioni (atterramenti) con percussione finale.

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ASCHIERI

CONTROL OF BALANCE DURING EXECUTION OF THE CIRCULAR KICK

3) in full contact with knock-down and final percussion. Karate requires rapid decision-making processes and concentration, activation of motor programs adequate for the purpose, and an effector that can carry them out optimally. For safety reasons during sparring and tournaments, these swift movements must be abruptly stopped before they deliver the kinetic energy to the target. This blocking requires that the motor program activating the kinetic chain be composed of a sequence of phases executed in substantially the same fashion or with slight adjustments, whereas the final phase (last segment of the course of movement) is modulated according to the information processed by the visual analyzer. Basically, a program is activated that produces a movement which during the final segment of the path of movement is guided in full acceleration to the target and stopped at the last moment before impact. This type of action demands perfect integration between the proprioceptive and exteroceptive systems, and highly developed cognitive skills, given the extremely short time for executing these complex operations and actions. For the upper extremities, achieving this ability is relatively difficult, and even more so for the lower extremities in which the problems are much more demanding. It is extremely difficult to keep balance when standing on one leg, adjusting a posture that permits maintenance of balance, with quick and appropriate corrections, while executing movements (with a wide range of motion) with the other leg, which require paths that are difficult to see and extremely rapid, aimed under visual guidance to the target, and to stop the movement at the last moment so that the impact on the target is willfully controlled. Maintenance of dynamic balance on one leg is the prerequisite condition for performing the technique successfully with the other lower extremity.

Questo sistema di combattimento richiede processi decisionali rapidissimi e risolutivi, lattivazione di programmi motori adeguati allo scopo ed un effettore in grado di realizzarli in maniera ottimale. Nel Karate, sia per consentire la pratica in sicurezza, sia per consentire lo svolgimento delle competizioni, fatto obbligo di arrestare azioni rapidissime prima che scarichino sul bersaglio lenergia cinetica prodotta. Questo tipo di inibizione richiede che il programma motorio che attiva la catena cinetica sia costituito da una serie di fasi che si svolgono sempre allo stesso modo, o con piccoli aggiustamenti, mentre la fase finale (ultimo segmento di traiettoria) modulata secondo le informazioni dellanalizzatore visivo. Sostanzialmente viene lanciato un programma che realizza un movimento, che nellultimo segmento di traiettoria viene guidato in piena accelerazione sul bersaglio e inibito allultimo istante, prima dellimpatto. Questo tipo di azione richiede una perfetta integrazione tra il sistema propriocettivo e quello esterocettivo ed anche capacit cognitive molto evolute, dati i tempi ristrettissimi a disposizione per operazioni e azioni cos complesse. Gi per quanto riguarda le azioni con gli arti superiori ottenere questa abilit relativamente difficile, ma lo ancor di pi per le abilit nelluso degli arti inferiori, in cui i problemi da risolvere sono molto pi complessi. Infatti estremamente difficile andare rapidissimamente in equilibrio su un arto, organizzando una postura che consenta il mantenimento dellequilibrio, con la possibilit di istantanei ed adeguati aggiustamenti, mettendo in azione laltro arto con movimenti (ad ampia escursione articolare) che richiedono la descrizione di traiettorie difficilmente decifrabili ed estremamente rapide, da guidare a vista sul bersaglio, nonch arrestare lazione allultimo istante di modo che limpatto col bersaglio avvenga in maniera controllata. La gestione dellequilibrio dinamico in appoggio monopodalico la condizione da realizzare per poter consentire il successo alla tecnica da realizzare con laltro arto inferiore.

Mawashi geri (circular kick) Used at long range, this technique entails striking vulnerable targets on the torso or head with the inset of the foot by throwing a kick that follows a semicircular path. The objective of the movement is to produce and deliver a high amount of kinetic energy, hitting the target with the striking foot at a downward angle, under the limitations described above.

Il calcio circolare (Mawashi geri)


una tecnica che viene impiegata a lunga distanza ed ha lo scopo di colpire con il dorso del piede i bersagli vulnerabili del tronco o il capo realizzando una traiettoria semicircolare. Lazione ha lobiettivo di produrre e scaricare unelevata quantit di energia cinetica, impattando con movimento il pi possibile perpendicolare al bersaglio, ferme restando le limitazioni sopra descritte.

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From a motor perspective, one of the lower limbs carries the bodys weight, together with the pelvis and torso, maintains balance, while the other leg is used for striking the target. The movement must be performed in the shortest time possible, with maximum power and along a path that is difficult to see. The phases of the movement are illustrated in Figures 1-3. For comparison, the movement executed with the supporting bent is shown in Figures 2A, 3A and with the leg extended in Figures 2B,3B. This complex movement is performed in a coordinated sequence, starting from the initial guard stance (one foot in front of the other with respect to the torso) and under the following conditions: 1) shift the body weight to one leg, while moving the other; 2) arrange the supporting leg, pelvis, torso and head into a posture that will allow the other leg to be thrown along a path that is difficult to see and interpret, while maintaining optimal balance; 3) align the thigh to the target so that the leg and foot can perform the final segment of the movement (extension); 4) strike, or extend (activating the quadriceps) the leg-foot segment to the target. To ensure that all this occurs smoothly, the motor program must recruit motor unites of various different muscle groups that activate in succession and/or simultaneously leverage on the bone joints, subordinating each partial phase of the movement to the need to create optimal biomechanical conditions in which the striking limb can effectively carry out its task. Supporting limb: 1) support and attain balance of the entire body with the leg slightly bent, while the other leg lifts the thigh to the torso and heel is brought to the leg, closing the joint angles; 2) extrarotate the leg to open the hip and to incline the pelvis (pivoting), aligning the torso and head, while the striking leg, by activating the adductors, is positioned for the final segment of the path. Pelvis, torso, head: 1) the pelvis is inclined (pivoting) and directed toward the target; 2) the torso, because of spinal flexibility, is arched so as to offer a limited target and to maintain balance; the arms are held with fists aimed toward the target in a defense stance; 3) the head is positioned so as to provide the

Dal punto di vista motorio uno degli arti viene utilizzato per sostenere il peso del corpo e per gestire lequilibrio assieme al bacino e al tronco, mentre laltro viene indirizzato sul bersaglio. Tutta lazione devessere realizzata in un tempo minimo, con la massima potenza e con traiettoria difficilmente intercettabile. Il gesto in oggetto presentato per fasi nelle Figure 1-3. Nelle fotografie inoltre evidente il confronto fra il gesto atletico eseguito a gamba di appoggio piegata (Figure 2A,3A) e tesa (Figure 2B, 3B). Si tratta di un atto motorio complesso che in sequenza coordinata, partendo dalla postura iniziale di guardia (un arto in appoggio avanzato e laltro in appoggio arretrato rispetto al tronco) deve realizzare una serie di condizioni: 1) trasferire il peso del corpo su un solo arto, mettendo in azione laltro; 2) organizzare arto dappoggio, bacino, tronco e testa secondo una postura che metta in condizione larto controlaterale di agire secondo una traiettoria tesa e difficilmente percepibile e decifrabile ed in accelerazione, mantenendo linsieme in condizioni ottimali dequilibrio; 3) allineare il segmento coscia sul bersaglio per consentire a gamba e piede di realizzare lultimo segmento di movimento (estensione); 4) colpire, ovvero estendere (azione del quadricipite) il segmento gamba-piede fino al bersaglio. Al fine di rendere possibile tutto ci il programma motorio deve reclutare le unit motorie dei vari distretti muscolari che azionano in successione e/o contemporaneamente le rispettive leve ossee, subordinando ogni fase parziale del movimento alla necessit di creare condizioni biomeccaniche ottimali allarto dattacco per svolgere efficacemente il compito assegnato. Arto di appoggio: 1) sopportare e garantire in semipiegamento lequilibrio dellintera massa corporea, mentre laltro arto flette la coscia sul tronco e la gamba sulla coscia (chiusura degli angoli); 2) effettuare una extrarotazione allo scopo di liberare larticolazione coxo-femorale e consentire al bacino di inclinarsi (a sbalzo) con postura defilata del tronco e del capo, mentre larto prescelto per lattacco, azionando i muscoli abduttori, si posiziona per lultimo segmento di traiettoria. Bacino, tronco, capo: 1) il bacino inclinato a sbalzo, e orientato sul bersaglio; 2) il tronco, grazie alla mobilit del rachide, organizzato in modo da dare bersaglio limitato e favorire lequilibrio, le braccia a presidio e difesa della propria vulnerabilit; 3) il capo posizionato in modo da garantire alla-

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Base position. Guard posture with left leg forward and knee slightly bent; right leg to the rear; arms with fists raised to defend targets.

Phase 1. Supporting leg slightly bent; striking leg with closed joint angles on the sagittal plane.

Phase 2. Extrarotation of the supporting leg, maintaining it slightly bent; pelvis inclined, thigh of the striking leg adducted with heel touching the thigh; appropriate bending of the torso. Notice that the head is kept vertical, with the line of sight aimed at the knee of the striking leg.

Phase 3. Extension of the attack leg, maintaining the supporting leg slightly bent. Arched chest and upper limbs counterbalance the greater extension of the striking leg.

Figure 1.Dynamics of the circular kick (mawashi geri). Base position. Figura 1. La dinamica del movimento Mawashi indicativa.

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Figure 2.Kick preparation: A) stance with bent leg; B) stance with extended leg. Figura 2. Gesto preparatorio al kick: A) con gamba dappoggio piegata; B) con gamba dappoggio tesa.

Figure 3.Kick shooting: A) stance with bent leg; B) stance with extended leg. Figura 3. Lancio del kick: A) con gamba dappoggio piegata; B) con gamba dappoggio distesa.

vestibular and visual analyzer with the conditions for optimal function for the activity involved in achieving balance and to collect information on the spatiotemporal parameter and to carry out the final phase. Striking leg: 1) the thigh is raised sideways to the torso and the heel drawn to the thigh in order to lift and advance the rear foot toward the target; 2) the thigh is adducted and aligned to the target, maintaining the leg bent, during extrarotation of the supporting leg which inclines the pelvis for pivoting in unison with the torso; 3) the leg is extended to the thigh and the foot is thrown in full acceleration to the target; the leg is snapped back at the last moment to avoid injuring the opponent. Exit from field of action, ensuring safety conditions: When the attack movement is made, all the bodys segments are set in motion according to a motor program trained to swiftly drop back from (posture and guard) the opponents field of action and to permit efficacious control (neutralization) of the opponents reaction in case of failure. This final phase is a structural part of the motor program of sparring techniques in karate which include closing in and dropping back out of the field of action. This motor action is so conceived as to meet the tactical need to make it difficult for the opponent to see and decipher, yet able to produce elevated acceleration of the foot, and hence to produce a considerable amount of kinetic energy and be modified in its final path in relation to the target.

nalizzatore vestibolare e a quello visivo condizioni di funzionamento ottimali per lattivit connessa allequilibrio e per raccogliere informazioni relative ai parametri spazio-temporali realizzati e da realizzare nellultima fase. Arto di attacco: 1) flettere la coscia sul tronco e la gamba sulla coscia con lo scopo di sollevare e avanzare il piede arretrato verso il bersaglio; 2) abdurre e allineare sul bersaglio il segmento coscia, mantenendo flessa la gamba, durante lextrarotazione dellarto di appoggio, che posiziona a sbalzo il bacino e defila il tronco; 3) estendere la gamba sulla coscia e guidare il piede in piena accelerazione sul bersaglio ed arrestare il movimento allultimo istante per evitare danni allavversario. Uscita dal campo dazione, realizzazione della condizione di sicurezza: Effettuato il movimento di attacco, tutti i segmenti del corpo vengono messi in azione secondo un programma motorio finalizzato ad uscire in modo razionale (postura e guardia) nel pi breve tempo possibile dal campo dazione dellavversario ed a consentire un controllo efficace (neutralizzazione) della sua reazione in caso di insuccesso. Questultima fase parte strutturale del programma motorio delle tecniche del Karate da combattimento che prevede unazione di attacco ed una successiva messa in sicurezza. Latto motorio in oggetto concepito in funzione dellesigenza tattica di renderlo difficilmente percepibile e decifrabile dallavversario, capace di produrre unelevata accelerazione del segmento piede, quindi di produrre considerevoli quantit di energia cinetica, e poter essere modificato nella traiettoria finale in funzione del bersaglio vulnerabile da colpire.

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Sensorimotor functions and specific coordination The movement may be successfully executed when the activities of the exteroceptive and proprioceptive-kinesthetic systems developed at the level of afferent synthesis (associative areas) are highly integrated. At this point, the decision-making processes characterizing the formulation of the plan of action and the choice of motor program, as well as activation of the response and control system, may be carried out quickly, efficiently, efficaciously, and rapidly activate the effector, and according to automated executive parameters. It is also known that maintenance of balance leads to a complex interaction involving various control networks such as passive mechanisms (stiffness), active mechanisms of anticipation, and active feedback control mechanisms. Numerous studies have demonstrated the need of this interaction.1-9 The first two aspects, i.e., deep sensitivity and execution time, are closely linked to the extent to which trained deep sensitivity can reduce and optimize execution time.10 The networks controlling motor action are highly complex and involve exteroceptors, proprioceptors, associative areas, memory mechanisms, ideation, integration and control and mechanisms actuated in a nearly inextricable web of anticipatory and retroactive functions applied to biomechanical actuators with widely varying response dynamics. It is clear that the shift of functions controlling the movement toward actuating mechanisms, in which the cortical areas less are less involved, contributes decisively to achieving greater speed of execution. One of the objectives of training is to train the athlete to acquire a proprioceptive sensitivity that is able to manage a complex movement, without requiring complex, higher decisional processing: the movement must be automatic at least in its initial basic phases, especially at elite performance levels. Materials and methods The exercise was performed with the athlete positioned with one foot on a force platform. The athlete was then asked to execute the circular kick, standing on one leg extrarotated and the other adducted and flexed, and to keep this posture, with eyes closed for at least 10 sec. The recording was started immediately after the beginning of the kick.

Le funzioni sensomotorie e la coordinazione specifica


Il gesto pu essere effettuato con successo a condizione che sia stata sviluppata unelevata integrazione tra lattivit del sistemi esterocettivo e propriocettivo-cinestesico a livello di sintesi afferente (aree associative). A quel punto i processi decisionali che caratterizzano la formulazione del progetto dazione e la scelta del programma motorio, nonch lattivazione del sistema di risposta e controllo, si possono svolgere in modo tempestivo, efficiente/efficace e mettere in azione leffettore tempestivamente e secondo parametri esecutivi automatizzati. daltra parte noto che il mantenimento della situazione di equilibrio comporta una complessa interazione di diverse maglie di controllo fra le quali si riconoscono meccanismi passivi di tipo visco-elastico (la stiffness), meccanismi attivi di anticipazione e meccanismi attivi di controllo in retroazione. Numerosi studi hanno dimostrato la necessit di tale interazione 1-9. In particolare i primi due aspetti, e cio la sensibilit profonda ed il tempismo esecutivo sono strettamente connessi nella misura in cui unallenata sensibilit profonda riduce ed ottimizza i tempi di esecuzione 10. bene ricordare che le maglie che controllano latto motorio sono assai complesse e coinvolgono esterocettori, propriocettori, aree associative, meccanismi di memoria, ideazione, integrazione e controllo e meccanismi attuativi in una pressoch inestricabile ragnatela di funzioni anticipative e retroattive applicate ad attuatori biomeccanici con dinamiche di risposta ampiamente variabili. in ogni caso evidente che lo spostamento delle funzioni di controllo del gesto motorio verso meccanismi attuativi che meno coinvolgono le zone corticali contribuisce in modo decisivo alla maggior velocit di esecuzione. Fra gli obiettivi dellallenamento vi appunto quello delladdestramento dellatleta allacquisizione di una sensibilit propriocettiva capace di gestire un movimento complesso senza richiedere le complesse attivit decisionali di livello superiore: il gesto motorio deve cio essere automatizzato almeno nelle sue prime fasi fondamentali, tanto pi nella pratica sportiva di eccellenza.

Materiali e metodi
Lesercizio stato eseguito facendo posizionare latleta con un piede sulla piattaforma di forza, chiedendogli di eseguire il movimento di Calcio Circolare (in appoggio monopodalico extra ruotato con lar-

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The population was 22 subjects (14 males and 8 females; mean age, 23.1 years (M=24, F=20.7)]; mean height 173.1 cm (M=177.6, F=165.2) without health conditions excluding them from karate tournaments, and with a Romberg quotient (RQ) which at instrumental testing was within the normal limits (Figure 4); (the three showed subjects with an altered RQ performance substantially homogeneous with the mean of the overall sample). The decision to have the subjects perform the exercise with eyes closed was dictated by the need to eliminate the visual reference present in sparring (kumite) and in the execution of the forms (kata). This enabled us to evaluate proprioceptive function for maintaining balance like that used for the execution of the Romberg test.1-3 Readings were taken using a static force platform with 4 load cells (Argo, RGMD, Genoa). Although this instrument cannot measure the tangential components of the constraint reaction, it can provide partial indications. Furthermore, the instrument has a large platform surface area (600 by 600 mm) needed for execution of the circular kick and a high sampling frequency (100 Hz) which allows analysis of sway density parameters 4 and provides data for obtaining a reliable harmonic analysis even with short measurement times.5 The force platform measures the instantaneous position of center of pressure which, by balancing the couple produced by the force of weight, ensures maintenance of the upright position. All test parameters are relative to the path followed by the center of pressure. Analysis of the circular kick For the purpose of this study, the circular kick was broken down into three phases (Figure 1): bending of the supporting leg, lifting of the thigh of the striking leg, drawing of the heel to the thigh (angle closure); extrarotation of the supporting leg and adduction of the thigh of the striking leg; extension of the striking leg. As the second phase is the most critical in the execution of the movement, i.e., throwing the kick, we wanted to verify the proprioceptive capability of the subjects in this phase, attempting to measure instrumentally and quantitatively the effect of different executions (one more spontaneous and less efficient supporting leg extend-

5 4.5 4 3.5 3 2.5 2 1.5 1 0.5 0

SWAY AREA (mm2/s)

Sample of normality

0.5

1.5

2.5

3.5

SWAY PATH (mm/s)

Figure 4.Romberg Quotient. Figura 4. Quoziente di Romberg.

to controlaterale abdotto e flesso) e di rimanere quindi in quella postura, ad occhi chiusi, per almeno 10 sec. La registrazione veniva avviata immediatamente prima dellinizio del movimento. Gli atleti selezionati (14 M e 8 F et media 23,1 (M=24,4, F=20,7), Altezza media 173,1 cm (M=177,6 cm; F=165,2 cm) risultavano privi di patologie inibenti lattivit agonistica specifica e presentavano un Quoziente di Romberg (QR) che, al test strumentale, risultava nella norma (Figura 4) (anche i tre atleti che presentano un QR alterato, nellesecuzione del test hanno mostrato prestazioni sostanzialmente omogenee alla media del campione considerato). La scelta di chiedere lesecuzione ad occhi chiusi era dovuta alla necessit di eliminare il riferimento visivo presente nel Combattimento (kumite) e nellesecuzione delle Forme (kata). Ci avrebbe reso possibile la valutazione della funzionalit propriocettiva per il mantenimento della postura in analogia a quanto praticato per lesecuzione del Test di Romberg 1-3. I rilievi sono stati eseguiti su piattaforma di forza statica a 4 celle di carico (RGM-ARGO) pur sapendo che tale strumento, privo di capacit di misura delle componenti tangenziali della reazione di vincolo, avrebbe fornito indicazioni parziali; ma detta apparecchiatura stata scelta per le notevoli dimensioni della superficie utile (600 x 600mm) necessarie per lesecuzione del gesto e per lelevata frequenza di campionamento (100 Hz) che avrebbe consentito di analizzare i parametri di Sway Density 4 e di derivare una attendibile analisi armonica anche a fronte di rilievi di durata contenuta 5. Come noto la Piattaforma di Forza misura la posizione istantanea del COP (Center of Pressure) punto di applicazione della pressione che, bilanciando la coppia prodotta dalla forza peso, assicura il mantenimento della posizione eretta. Tutti i parametri del test sono perci sempre relativi alla traiettoria seguita dal COP.

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TABLE I.Study parameters. TABELLA I. Parametri esaminati.


ST (Medium time of permanence on the istantaneous center of stability)* SD (Medium spatial distance among the istantaneous center of stability) SP (Sway Path medium oscillation velocity) SA (Sway Area medium oscillation width)
*The Stay time parameter has a dynamic opposite that of the others: higher values indicate better conditions of balance; whereas for SD, SP and SA, lower values indicate better conditions of balance.

La scomposizione del gesto motorio nel Calcio Circolare (Mawashi Geri)


Per comodit di studio il gesto motorio stato scomposto in tre fasi (Figura 1): piegamento dellarto dappoggio, flessione sul tronco della coscia dellarto di attacco e flessione della gamba sulla coscia (chiusura degli angoli); extrarotazione dellarto dappoggio e abduzione della coscia dellarto di attacco; estensione della gamba dellarto di attacco. Poich la fase pi critica nellesecuzione del MAWASHI la seconda, cio il caricamento del calcio, si deciso di verificare la capacit propriocettiva degli atleti proprio in tale fase cercando altres una verifica strumentale e quantitativa degli effetti di esecuzioni diverse (una pi spontanea e meno efficiente a gamba dappoggio tesa, laltra funzionalmente pi valida e di maggior efficienza a gamba dappoggio piegata).

TABLE II.Correlation between total data (transitory + regime) and regime data. TABELLA II. Correlazione fra dati totali (transitorio+regime) e dati di regime.
Param. Cr

SP SA ST SD

0,93 0,85 0,72 0,93

Analisi dei dati


Transitorio e regime

ed; the other smoother and more efficient supporting leg slightly bent). Data analysis Transitory and regime In relation to the modalities of execution of the exercise, we analyzed the phase of movement to assume the position (defined as transitory) and the phase of movement of the position (defined as regime) separately. Thanks to the capabilities of the software program used for data analysis, we were able to compare the total recordings to those without the initial transitory phase. Table I reports the parameters used for this comparison. Table II reports the correlation coefficient between the two series of parameters. No significant difference was noted in any of the parameters examined. An evaluation of the entire recording was then performed on a wider time interval of the signal.* The transitory phase was nearly constant at 2.6 sec, without noteworthy discrepancies or differences between the two
*The goodness of the parameters, and of harmonic analysis in particular, depends in large part on the number of available data. A sampling frequency of 100 Hz permits reliable evaluation of parameters on a tracing of at least 10 sec (1000 points).

In relazione alle modalit di esecuzione dellesercizio si sono considerate separatamente la fase di movimento per assumere la posizione (definito transitorio) e la fase di mantenimento della posizione (definito regime). Sfruttando le caratteristiche del software di analisi, stato possibile porre a confronto le registrazioni dellintera acquisizione con quelle prive del transitorio iniziale. (I parametri esaminati per confronto sono dettagliati in Tabella I). Come mostra la tabella che esprime i coefficienti di correlazione fra le due serie di parametri (Tabella II), non si osserva una significativa differenza in alcuno dei parametri esaminati: per il seguito dello studio si perci proceduto ad eseguire la valutazione sulla intera registrazione sfruttando cos una maggior estensione temporale del segnale*. Merita sottolineare come il transitorio sia risultato apprezzabilmente costante e pari a 2,6 sec senza evidenziare particolari scostamenti o differenze fra i diversi tipi di gesto (ds/sn, tesa/semipiegata).

Calcio circolare a destra e a sinistra


Non sono inoltre emerse significative differenze fra lesecuzione del mawashi in appoggio sulla gam*La bont dei parametri, ed in particolare lanalisi armonica, dipendono in gran parte dal numero di dati disponibili. La campionatura alla frequenza di 100 Hz rende possibile una valutazione attendibile dei parametri su un tracciato di almeno 10 secondi (1000 punti).

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TABLE III.Correlation between circular kick with right or left supporting leg bent. TABELLA III. Correlazione fra dati Mawashi ds e dati Mawashi sn (gamba semipiegata).
Parameters Mean DX Mean SX cr

SP SA ST SD

342,24 7889,45 0,09 53,76

398,38 7095,83 0,07 57,98

0,72 0,68 0,66 0,66

ba destra o sinistra a gamba semipiegata (Tabella III): ci era evidentemente da attendersi date le caratteristiche dellallenamento che cura specificatamente la capacit bilaterale in relazione alle esigenze collegate alla modulabilit del comportamento tattico delle discipline di combattimento.

Lequilibrio nel calcio circolare con gamba dappoggio tesa e semipiegata


Sono al contrario emerse differenze (Tabella IV) statisticamente assai significative nellefficacia del controllo fra lesecuzione del Calcio Circolare in forma corretta (ovvero con larto dappoggio semipiegato, per favorire la dinamicit della postura) rispetto a quella con arto dappoggio teso (errore frequentemente compiuto dagli atleti). La postura teoricamente corretta si rivela tale, quindi, non solo per lefficacia della dinamica in combattimento osservata in modo qualitativo dai tecnici, ma anche sulla base della valutazione del controllo motorio e del consumo energetico. Lesame dei parametri di Sway (Sway Path e Sway Area) (Figura 5) e lesame dei parametri strutturali (Mean Stay Time e Mean Spatial Distance) (Figura 6) sono concordi nel suggerire una maggior stabilit nella posizione a gamba semipiegata. I dati riportati nei grafici rendono immediatamente percepibile la differenza: 1) La Sway Path (proporzionale alla velocit media di oscillazione)*, che rappresenta una misura dellentit del moto oscillatorio e la Sway Area (superficie spazzata dal raggio che collega il centro della traiettoria seguita dal COP ed il suo baricentro, anchessa normalizzata alla durata di acquisizione), che rappresenta lampiezza di tali oscillazioni, risultano significativamente pi basse indicando una minor instabilit nel rilievo eseguito ad arto dappoggio semipiegato; 2) I parametri di Sway Density, che rappresentano la caratteristica di organizzazione dellequilibrio
*Il parametro SP (Lunghezza della traiettoria seguita dal COP during test) normalizzato alla durata di acquisizione e ha la dimensione di una velocit.

types of movement (supporting leg extended versus bent; right versus left leg). Circular kick with right or left supporting leg No significant differences were recorded when the subject used the right or left leg as the supporting leg (Table III), which was expected, given the training program components that specifically develop bilateral ability in relation to the need to modulate tactical behavior typical of martial arts. Balance during the circular kick with the supporting leg extended or bent Statistically significant differences (Table IV) emerged for efficacy of control when the circular kick was executed correctly (supporting leg slightly bent to enhance posture dynamics) or incorrectly with the supporting leg extended (a common error). A theoretically correct posture can be seen not only in the efficacy of the dynamic in tournaments, as qualitatively scored by the judges, but also by the evaluation of motor control and energy consumption. The agreement between the values of the sway (sway path and sway area) (Figure 5) and structural parameters (mean stay time and mean spatial distance) (Figure 6) suggest that better balance is achieved with the supporting leg slightly bent. The figures illustrate this difference clearly:

TABLE IV.Parameters and variations. TABELLA IV. Parameters and variations.


Parameter Variation (%) of the leaning semi-bended leg Variation (%) of the extended leg Variation (%) of the extended leg vs. the semi-bended leg p

ST SD SP SA

5,43 3,37 20,72 4,69

19,19 32,33 7,42 19,86

Diminished Increased Increased Increased

32,26 +88,51 +100,45 +254,27

0,005 0,005 0,005 0,005

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16000 14000 SWAY AREA (mm2/s) 12000 Time (s) 0 100 200 300 400 500 600 10000 8000 6000 4000 2000 0

0.25 0.2 0.15 0.1 0.05 0

10

20

30

SWAY PATH (mm/s)


Leg extended Leg slightly bent

40 50 60 Distance (mm)

70

80

90 100

Leg extended

Leg slightly bent

Figure 5.Sway area versus sway path. Figura 5. Sway area versus sway path.

Figure 6.Mean stay time and mean stay distance between instantaneous centers of stability. Figura 6. Tempo permanenza medio e distanza media fra centri istantanei di stabilit.

1) the sway path (proportional to the mean speed of oscillation)* represents a measure of the dimension of oscillatory motion and the sway area (surface covered by the radius connecting the baricenter of the trajectory with all the trajectory points. Also such value is normalized to the acquisition time), which represents the amplitude of the oscillations, are significantly lower, indicating less instability, in the measurement taken with the supporting leg bent slightly; 2) the sway density parameters, which represent the characteristics of the organization of balance as measured by the mean stay time of the instantaneous centers of balance and the distance between the next centers of balance or mean spatial distance, demonstrate a better organizational ability to execute the circular kick when the supporting leg is slightly bent. The mean stay time changes in sign opposite to the other parameters, i.e., the better the stay time, the higher its value, whereas for the other parameters, the better they are the lower their value. Table IV reports the variation in percent of the parameters for the supporting leg when extended versus when bent, as well as the normalized difference between the parameters recorded during the exercise carried out in the same way but with the other leg used as the supporting leg. From this comparison, the difference between movement executed when then supporting leg was extended or bent emerge even more clearly, as does the much narrower range of variabil*SP parameter (lenght of the path described by the COP during test) is normalized to the acquisition time and it has the dimension of a speed.

attraverso la misura del tempo medio di permanenza sui centri istantanei di stabilit (Mean Stay Time, ST) e della distanza fra i successivi centri di stabilit (Mean Spatial Distance, SD), esprimono anchessi una miglior capacit organizzativa nellesecuzione del movimento ad arto di appoggio semipiegato. Si noti come il parametro ST si modifichi, come logico, con segno opposto agli altri parametri (migliora cio con la crescita del suo valore mentre tutti gli altri parametri migliorano con la loro diminuzione). Le variazioni percentuali dei parametri ad arto dappoggio teso rispetto a quelli ad arto semipiegato sono riportate in tabella (Tabella IV) a fianco delle differenze normalizzate fra i parametri registrati nella esecuzione dellesercizio con le stesse modalit ma con diversa gamba di appoggio. Ci rende ancor pi evidente sia la differenza fra la modalit ad arto semipiegato vs arto teso, sia la molto minor variabilit fra le esecuzioni a dx e a sx con analoghe modalit.

Lefficienza del gesto motorio


Merita sottolineare che alla maggior efficacia di controllo si affianca anche una molto maggior efficienza energetica. Questo emerge dai valori di potenza associati alle diverse armoniche presenti nel movimento, legate alla quantit di adattamenti eseguiti per il mantenimento dellequilibrio: il valore significativamente minore (Potenza Armonica Totale) riscontrato nellesecuzione ad arto dappoggio semipiegato ne la prova evidente (Figure 7, 8). Lentit sorprendente di tale differenza suggerisce lopportunit di un ulteriore approfondimento per

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9000 8000 7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 Subjects
Leg slightly bent Leg extended

3000 2500 2000 1500 1000 500 0

Right leg extended Total power HF

Right leg slightly bent

Left leg extended

Left leg slightly bent Total power LF

Total power MF

Figure 7.Total harmonic power (mm2/Hz). Figura 7. Potenza armonica totale (mm2/Hz).

Figure 8.Mean harmonic power (mm2/Hz). Figura 8. Potenza armonica media (mm2/Hz).

ity between the same movements executed when the supporting leg is extended or slightly bent. Efficiency of motor movement Greater efficacy of control is accompanied by greater energy efficiency. This emerges from the power values associated with the different harmonics in the movements, linked to the quantity of adjustments made to maintain balance. The significantly lower value (total harmonic power) found when the kick was thrown with the supporting leg slightly bent is proof of this (Figures 7, 8). The surprising degree of difference suggests an opportunity for further study to understand the interaction between the biomechanical, control, and intrinsic neuromuscular components in order to elucidate the mechanisms underlying traumatic injury and functional overloading disorders. This is particularly relevant as concerns athletic performance: the possibility to have a motor control strategy which, while optimizing efficacy, would also permit saving energy, would mean a gain in the availability of metabolic resources needed for participating in numerous matches following in close succession with short recovery time, as typically occurs in tournaments. We also observed a significant and homogenous harmonic power reduction in the slightly bent leg execution mode over the whole harmonic spectrum as expressed in terms of relative composition in the three bands. Does the low-frequency component reflect cortical control activity? The low-frequency component predominates in the composition, which is also determined by

TABLE V.Distribution of harmonic power. TABELLA V. Distribuzione relativa della potenza armonica
Total Harm. Pwr %

LF MF HF

70,72 13,02 16,26

cercare di comprendere linterazione tra le componenti biomeccaniche, quelle di controllo e quelle neuromuscolari intrinseche anche ai fini di una migliore comprensione degli eventi traumatici e patologici da sovraccarico funzionale. Tale notazione appare di particolare rilievo alla luce delle esigenze prestazionali: la possibilit di disporre di una strategia di controllo motorio che, pur ottimizzando lefficacia, consente un risparmio energetico, va a tutto vantaggio della disponibilit delle risorse metaboliche necessarie per affrontare lelevato numero di combattimenti in successione con poco tempo di recupero che sono tipiche di una gara. Notevole risulta infine osservare come la significativa riduzione della potenza armonica sia distribuita in modo omogeneo su tutto lo spettro di frequenza considerato (0,01-1,2 Hz) e cio che in termini percentuali della potenza totale misurata, le componenti nelle tre bande hanno valori apprezzabilmente costanti.

La componente a Bassa Frequenza riflette lattivit di controllo corticale?


Nella composizione prevale in ogni caso la componente a bassa frequenza (Tabella V) che deter-

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CONTROL OF BALANCE DURING EXECUTION OF THE CIRCULAR KICK

2500 2000 1500 1000

25 20 15 10

500 0

5
Regime Total power LF Total power MF Total

0
Total power HF

Leg extended Leg slightly bent

Bipedal athletes

Bipedal norm

Figure 9.Composition of harmonic power (mm2/Hz). Figura 9. Composizione potenza armonica (mm2/Hz).

Figure 10.Sway areas versus sway path. Figura 10. Rapporto tra Sway Area e Sway Path.

the movement (Table V). Comparison of the composition of the power calculated from the total measurements and those calculated only from the regime tracing (Figure 9) shows a significant variation only in the low-frequency components. As mentioned, no other parameter measured or calculated of the two modalities of execution (total recording and recording of the transitory phase) was found to be appreciably modified. This observation could provide further confirmation that the characteristics of voluntary motor action are substantially recognizable only in the low-frequency components. Moreover, this could furnish a useful aid in the development of strategies for recognizing suspected malingering behavior in the evaluation of functional deficits (e.g., evaluation of alterations caused by whiplash).11 The relationship between Sway Area and Sway Path Of particular interest is the comparison of the relationship between Sway Area and Sway Path. As shown in Figure 10, this relationship is substantially improved when the supporting leg is slightly bent. Since this relationship is proportional to the radius of the circle described by the path of the center of pressure (Figure 11), it follows that its reduction leads to better stability of the spatial parameter, which, in turn, benefits the attack technique. Homogeneity of the benefit of execution with the supporting leg slightly bent Finally, it is also interesting to note that the difference between normalized benefits has

minata anche dal gesto motorio: il confronto fra le composizioni delle potenze calcolate sui rilievi totali e le analoghe calcolate solo sul tratto a regime (Figura 9) evidenzia infatti una significativa variazione della sola componente a bassa frequenza. Come gi indicato nessunaltro parametro rilevato o calcolato nelle due modalit (registrazione totale e registrazione priva del transitorio) risulta apprezzabilmente modificato. La notazione potrebbe costituire una importante conferma delle caratteristiche dellatto motorio volontario sostanzialmente riconoscibile solo nelle componenti a bassa frequenza. Tale indicazione potrebbe costituire un prezioso riferimento per lo sviluppo di strategie tese a riconoscere comportamenti artefatti nella valutazione dei deficit funzionali (es. valutazione delle alterazioni da colpo di frusta) 11.

Il rapporto fra Sway Area e Sway Path


Appare di particolare interesse il confronto fra i rapporti di Sway Area e Sway Path. Illustrati in Figura 10, mostrano come il rapporto sia sostanzialmente migliorato nella postura ad arto di appoggio semipiegato. Poich tale rapporto proporzionale al raggio del cerchio equivalente descritto dalla traiettoria del COP (Figura 11), evidente che una sua riduzione si traduce in una migliore stabilit del riferimento spaziale a tutto beneficio della precisione della tecnica dattacco.

Omogeneit del beneficio nellesecuzione a gamba semipiegata


Appare infine interessante notare che le differenze fra i benefici normalizzati non trova alcuna evidente correlazione con lattitudine destro/ mancino degli atleti.

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Assuming the COP trajectory as a circle and remembering that the ratio between the Circle Area (R2)-in this case the Sway Area - and its Circumference (2R) - in this case the Sway Path - is equal to half the Radius (R/2), we can derive that the Sway Area over Sway Path ratio is expressing the magnitude of the oscillation.

The circle described by the path of the center of pressure is proportional to the path of the extended foot, leading to variation in accurately delivering the strike. However, the exact proportion cannot be easily calculated.
Figure 11.Oscillation and precision. Figura 11. Oscillazioni e precisione.

not evident correlation with whether the athlete is right- or left-hand dominant. Conclusions The results of this study provide evidence confirming greater efficiency/efficacy of the circular kick

Conclusioni
Nellosservare come gli esiti di questo studio confermino la maggiore efficienza/efficacia del gesto atletico eseguito secondo le indicazioni dei tecnici, si deve sottolineare come la metodica utilizzata per questo studio, semplice, rapida e non invasiva, pos-

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when executed as indicated by instructors. Moreover, this simple, rapid and non-invasive method may offer a useful aid for the quantitative evaluation of performance of the movement. Of particular relevance for further study are the results of the harmonic analysis, which appear to evince specific characteristic of the various networks controlling posture.

sa risultare di notevole aiuto per valutare in modo quantitativo la prestazione nellesecuzione del gesto atletico. Appaiono di particolare interesse per ulteriori approfondimenti le riflessioni sulle analisi armoniche che sembrerebbero poter evidenziare le caratteristiche specifiche delle diverse maglie di controllo della postura.

References/Bibliografia 1) Lanska DJ, Coetz CG. Rombergs sign. Neurology 2000;55:1201-6. 2) Rogers JH. Romberg and his test. J Laryngol Otol 1980;94:1401-4. 3) Gagey P.M.,Weber B. Posturologia. Regolazione e perturbazioni della stazione eretta. Roma: Ed. Marrapese; 1997. p. 155-65. 4) Baratto L. A new look at posturographic analysis in the clinical context: SwayDensity versus other parameterization techniques. Motor Control 2002;6:246-70. 5) Baratto M, Cervera C, Jacono M. Analysis of adequacy of a force platform for stabi-

lometric clinical investigations, IMEKO, IEEE, SICE, 2nd International Symposium on Measurement, Analysis and Modelling of Human Functions, 1st Mediterranean Conference on Measurement, June 14-16, 2004, Genoa, Italy. 6) Winter D et al. Ankle muscle stiffness in the control of balance during quiet standing. Am Physiological Soc 2001; 2630-33. 7) Morasso P, Schieppati M. Can muscle stiffness alone stabilize upright standing? J Neurophsiology 1999;82:1622-6. 8) Winter D et al. Stiffness control of balance in quiet standing. Am Physiol Soc 1998;1211-21.

9) Collins JJ, De Luca CJ. Open-loop and closed-loop control of posture : A randomwalk analysis of COP trajectories. Exp Brain Res 1993;95:308-18. 10) Fucci S, Benigni M, Fornasari V. Atlante di meccanica dellapparato motorio e neuro-muscolare applicata alla preparazione atletica. Rome: CONI-EMSI; 3rd edition.1993. 11) Goebel JA, Sataloff RT, Hanson JM, Nashner LM, Hirshout DS, Sokolow CC. Posturographic evidence of nonorganic sway patterns in normal subjects, patients, and suspected malingerers. Otolaryngol Head Neck Surg 1997;117:293-302.

Received on April 21, 2010 - Accepted for publication on May 21, 2010. Corresponding author: A. Lino, FIJLKAM, Ostia Lido, Rome, Italy. E-mail: karate.nazionale@fijlkam.it

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MED SPORT 2010;63:167-78

Relationship between time of day and variation in blood pressure response to aerobic exercise
Relazione tra momento della giornata e variazione della risposta pressoria allesercizio fisico aerobico
A. DI BLASIO 1, E. DANGELO 2, S. GALLINA 1, P. RIPARI 1, 3
1Department of Human Movement Sciences, 2Faculty of Motory Science of Education, 3University Center of Sports Medicine,

G. dAnnunzio University, Chieti, Italy G. dAnnunzio University, Chieti, Italy G. dAnnunzio University, Chieti, Italy

SUMMARY
Aim. Physical exercise is widely used in primary and secondary prevention of hypertension. National and international guidelines recommend type, frequency, intensity, duration and energy expenditure of exercise, but suggest nothing about the time of day for exercise. This study investigated blood pressure response during aerobic exercise and 30 min of recovery according to time of day. Methods. Twenty-eight sedentary male university students (252 yrs) underwent a physical fitness examination before entering the study. Subjects took part in 3 training sessions scheduled 1 week apart at 3 different times of day (9.30 AM; 2 PM; and 6.30 PM). Training was performed on a Recumbent Bike. Each session consisted of 10 min of warm-up at 55%HRmax, 35 min at 70%HRmax, 5 min of cool-down, followed by 30 min of recovery while sitting on the bike. Blood pressure and ratings of perceived exertion were measured during training; during recovery, blood pressure only was measured. Results. ANOVA for repeated measures showed a best trend of diastolic blood pressure during training and recovery when exercise was performed at 6.30 PM. Ratings of perceived exertion were higher during the morning session. No differences were noted for in systolic blood pressure trends. Conclusions. Early evening physical exercise seems to optimize its positive effect on the reduction of diastolic blood pressure.
KEY WORDS: Blood pressure - Physical exertion - Exercise.

RIASSUNTO
Obiettivo. Lesercizio fisico, quale mezzo di prevenzione primaria e secondaria nei riguardi dellipertensione arteriosa ormai pratica diffusa. Le principali linee guida nazionali ed internazionali ne consigliano tipologia, frequenza, intensit, durata e dispendio calorico, ma nulla definito riguardo al momento della giornata. Scopo dello studio stato indagare la risposta pressoria durante esercizio fisico di tipo aerobico e nei successivi 30 minuti, in 3 diversi orari. Metodi. Ventotto studenti universitari, sedentari (252 anni), sono stati reclutati dopo visita medico-sportiva che ne ha accertato lo stato di salute e lidoneit alla partecipazione. Ognuno di essi stato sottoposto a 3 sedute di allenamento, distanziate di una settimana luna dallaltra, in orari diversi (9:30, 14:00, 18:30) su Recumbent Bike. La seduta era composta da 10 minuti di riscaldamento al 55% della FCmax, 35 minuti di lavoro al 70% della FCmax e 5 minuti di defaticamento. Al termine della prova i partecipanti hanno osservato 30 minuti di recupero sulla bike. Sono state misurate la risposta pressoria e di sensazione soggettiva di fatica alla prova e quella pressoria nel recupero. Risultati. La RM-ANOVA ha evidenziato un diverso e miglior andamento della risposta pressoria diastolica durante la prova ed una sua maggiore riduzione nel recupero, quando questa era effettuata alle 18:30. La sensazione soggettiva di fatica stata maggiore di mattina. Nessuna differenza stata registrata nella risposta sistolica. Conclusioni. La pratica dellesercizio fisico nel tardo pomeriggio/prima serata sembra ottimizzare leffetto ipotensivo indotto dallesercizio sulla pressione arteriosa diastolica. PAROLE CHIAVE: Pressione arteriosa - Sforzo fisico - Esercizio.

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hysical exercise has unquestionable health benefits for cardiovascular, musculoskeletal and metabolic function and is prescribed for primary and secondary prevention.1, 2 One of the conditions that can greatly benefit from acute and chronic training is hypertension. A reduction in blood pressure in hypertensive subjects has been observed to continue up to 22 hours after exercise,3 suggesting that with appropriately planned training a stable weekly reduction can be achieved. Guidelines by national and international medical societies 3, 4 on the correct administration of exercise and individualization of the right dose 1-4 indicate type, frequency, intensity, duration of exercise and energy expenditure in order to attain positive results. Missing from these parameters, however, is circadian variation in biorhythms, which could affect acute and chronic blood pressure response to physical activity. A number of steps in this direction have been undertaken, most likely motivated by evidence that circadian variation in blood pressure is linked to the incidence of cardiovascular events which are noted to peak between 6 AM and 12 PM.5, 6 In two different studies, Jones et al.7, 8 investigated the relationship between time of day and reactivity of blood pressure. In the first, they studied the effect of daily living on blood pressure variation; in the second, blood pressure response to the same type of exercise practiced at different times of day. They found that in daily living blood pressure reactivity to variation in exercise intensity was greater when exercise was performed in the morning. Corroborating this finding are the observations from their second study in which they noted an increase in blood pressure in the 20 minutes after a single morning session of intensive aerobic exercise and a different post-exercise response of blood pressure measured in the afternoon. Taken together, their findings suggest that for obtaining optimal blood pressure management exercise is best performed in the afternoon. However, since scheduling physical exercise is often dictated by work and family commitments, research into the effect of time of day on blood pressure response to physical activity needs to take into account a wider time window. With this study we investigated blood pressure response during aerobic exercise and in the 30 minutes post-exercise at the 3 different hours of day workers and homemakers (the latter preferring the morning time slot) most often attend a fitness center.

effetto positivo dellesercizio fisico sulla salute cardiovascolare, muscolo-scheletrica e metabolica dimostrato al punto da consigliarne la pratica ai fini di prevenzione primaria e secondaria 1, 2. Una delle patologie che pu trarre beneficio dagli effetti del training fisico, acuto e cronico, lipertensione arteriosa. Infatti, la pratica motoria induce una riduzione pressoria post-esercizio che, nei soggetti ipertesi, stata osservata protrarsi fino a 22 ore dopo linterruzione 3, pertanto, con la giusta programmazione, se ne pu ottenere una stabile riduzione settimanale. Tutte le grandi societ di categoria, sia nazionali che internazionali 3, 4, hanno emanato linee guida per la corretta somministrazione dellesercizio e per lindividuazione della sua giusta dose 1-4 consigliandone tipologia, frequenza, intensit, durata e dispendio calorico ai fini del raggiungimento di risultati positivi. Tuttavia, le variazioni dei ritmi biologici, che potrebbero incidere notevolmente sulla differente risposta pressoria acuta e cronica allesercizio fisico, non sono state ancora incluse tra i parametri considerati. Diversi sono i passi fatti in questa direzione, spinti, probabilmente, dallevidenza che la variazione circadiana della pressione arteriosa simile a quella dellincidenza degli incidenti cardiovascolari, il cui picco si registra tra le 6:00 e le 12:00 5, 6. Jones et al.7, 8 hanno effettuato due diversi studi riguardo alla relazione tra momento della giornata e variazione della risposta pressoria al movimento. Nel primo, hanno indagato leffetto del daily living sulla variazione pressoria; nel secondo, la risposta pressoria allo stesso esercizio praticato in due orari diversi. Le evidenze emerse sono state che, nella vita quotidiana, la reattivit pressoria alla variazione dellintensit dellattivit fisica pi alta di mattina. Tale risultato complementare a quelli ottenuti nel secondo studio, in cui gli autori hanno osservato, di mattina, un incremento pressorio nei 20 minuti successivi ad una singola seduta di esercizio ad intensit aerobica, mentre, nel pomeriggio, la risposta stata diversa. Le suddette esperienze consigliano lutilizzo dellesercizio pomeridiano ai fini di un ottimale management pressorio. Tuttavia, molto spesso, la scelta finale, operata dalle persone, viene spesso condizionata dalle proprie attivit in ambito lavorativo e familiare. Pertanto, importante allargare il campo di indagine riguardante leffetto del momento della giornata sulla risposta pressoria, ad un numero maggiore di orari. Scopo del presente studio stato indagare la risposta pressoria durante esercizio fisico di tipo aerobico e nei successivi 30 minuti, nei 3 orari maggiormente scelti da lavoratori e dalle casalinghe (e.g. queste ultime utilizzano per lo pi lorario mattutino) che frequentano i centri fitness.

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Materials and methods Study population The study population was 28 male sedentary university students (mean age, 252 years; range, 23-32). Physical examination of fitness for participation in the study included measurement of basal blood pressure, body composition, heart rate at rest, and heart rate after exertion, as determined by the Harvard step test modified according to Monotoye.9, 10 Excluded from the study were subjects with cardiovascular conditions or past acute or chronic conditions that might have altered physiologic response to exercise or precluded participation. None were smokers; none were under pharmacologic treatment either during the study period or in the 6 months prior to the beginning of the study. Subjects were defined as sedentary if in the 12 months before the start of the study they had not regularly practiced physical exercise (2 times weekly) and were not employed in an occupation that required more than usual physical effort than for activities of daily living (walking, stair climbing, use of bicycle for commuting). Physical fitness examination The physical fitness examination was performed in groups of 5 subjects at the Sports Medicine Center of the University of ChietiPescara at 9.30 AM, under controlled conditions of ambient temperature (21-23 C) and relative humidity (50%). Subjects presented after 12-h overnight fasting. None had exerted maximal force the day before the examination.11 Body composition was analyzed by means of a monofrequency bioimpedensometric method (EFG Akern, Pontasieve, Italy). Subjects were seated upright on a non-conducting bed for 10 minutes, then asked to lie supine. The upper limbs were positioned at a 30 angle from the trunk, and the lower limbs at a 45 angle from one another. Four electrodes (PG 500 FIAB, Vicchio, Italy) were placed on the right side of the body: 2 on the dorsum of hand (1 distal and 1 proximal to the wrist); 2 on the dorsum of foot (1 distal and 1 proximal to the ankle) at least 5 cm apart.12 Body weight (kg) and height (cm) were measured using a medical scale (Seca 220, Hamburg, Germany), rounded off to the nearest cg or cm, with the subject in stocking
Popolazione

Materiali e metodi

Lo studio stato condotto su 28 studenti universitari sedentari, non fumatori, di sesso maschile e di et compresa tra i 23 ed i 32 anni (252). Una visita medico-sportiva preliminare ha permesso di accertarne lidoneit alla partecipazione al protocollo sperimentale. Sono state valutate la pressione arteriosa basale, la composizione corporea, e la funzionalit cardiaca basale e dopo sforzo, questultima mediante Harvard Step Test modificato secondo Montoye 9, 10. E stata inoltre esclusa la presenza di patologie cardiovascolari e di altre patologie pregresse, acute e/o croniche che potessero alterare le risposte fisiologiche allesercizio o comprometterne lesecuzione. Nessuno era in trattamento farmacologico al momento della sperimentazione e nessuno lo era stato nei sei mesi precedenti. I partecipanti sono stati considerati sedentari qualora, nel corso degli ultimi 12 mesi, non avessero preso parte a programmi di esercizio fisico regolare (2 sedute settimanali) e non fossero stati stabilmente occupati in attivit lavorative che avessero potuto innalzare il livello di attivit fisica quotidiana al di sopra di quello usualmente registrato nelle normali attivit (camminare, fare le scale, prendere la bici per spostarsi da un luogo allaltro). Visita medico-sportiva La visita stata effettuata di mattina a partire dalle ore 9:30 ed in gruppi da cinque, presso il Centro di Medicina dello Sport dellUniversit degli Studi Chieti-Pescara. La temperatura degli ambienti era costante e controllata (21-23 C) con una percentuale dumidit relativa pari al 50%. I partecipanti si sono recati alla visita a digiuno dalle precedenti 12 ore. Nessuno ha effettuato sforzi massimali il giorno precedente.(11) La valutazione della composizione corporea avvenuta mediante metodica bioimpedenzometrica monofrequenza (EFG Akern, Pontassieve, Italia). Lesame stato effettuato in posizione supina su lettino non conduttore, dopo 10 minuti di posizione clinostatica. Gli arti superiori erano separati dal tronco da un angolo di 30, mentre quelli inferiori erano separati tra loro da un angolo di 45. Per leffettuazione dellesame sono stati applicati sul lato destro del corpo 4 elettrodi (PG 500 FIAB, Vicchio, Italia): 2 sono stati posizionati sul dorso della mano (i.e. uno in posizione distale ed uno in posizione prossimale rispetto al polso) e 2 sul dorso del piede (i.e. uno in posizione distale ed uno in posizione prossimale rispetto alla caviglia) ad una distanza minima tra di loro di 5 cm.12 Peso (in kg) e statura (in m) sono stati misurati rispettivamente, con approssimazione

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feet and light clothing. Arterial blood pressure was measured using a mercury sphygmomanometer (Erkemeter 3000, Erka, Bad Tlz, Germany) and auscultation.13, 14 The mean of 3 consecutive measurements was taken as the baseline value at entry into the study. Heart rate at rest was measured by palpation of the right radial pulse after 10 minutes in the supine position, followed by 12-lead EKG (P8000 Esaote, Florence, Italy) to check for the reliability of the pulse measurements. The Harvard step test modified according to Monotoye 9, 10 was performed, the immediate recovery index (IRI) calculated, and supine EKG carried out. The IRI was calculated from the radial pulse values recorded by palpation in the 60-90-second recovery interval. These values were then entered into the equation for calculating the IRI: 18000/(5*5 number of pulses in the 60-90second interval). Study protocol The study setting was the Sports Therapy Center, University of Chieti-Pesacra. Under standard conditions of temperature and humidity, subjects trained once a week for 3 weeks at different times of day (9.30 AM, 2 PM, 6.30 PM). Each session was scheduled 1 week apart; assignment of time of day was random. Subjects were told to eliminate stimulating food or drink from their diet during the study period. Subjects came to the session after 3 hours of fasting; clothing was a cotton short sleeve shirt, shorts, and running shoes. Tests were performed on a Recumbent Bike Advance Lux (Panatta Sport, Apiro, Italy). Seat height was regulated so that the rear angle of the knee was 165-170 at maximal leg extension during pedalling. The session was subdivided into 10 minutes of warm-up at 55% maximal heart rate (HRmax), 35 minutes of work-out at 70% HRmax, and 5 minutes cool-down. Pedalling rate was set to 70 per minute during the entire test. Working HR was calculated according to the equation: % work (e.g., 0.55) * (208 (0.7 * subject age)) 15 Each session concluded with 30 minutes of recovery with the subject seated on the cycle. Heart rate was recorded and monitored using a Polar S810-i cardiofrequenzometer (Polar,

alletto ed al centimetro, mediante bilancia basculante con statimetro (seca 220, Amburgo, Germania), senza scarpe ed in abiti leggeri. La pressione arteriosa stata misurata mediante sfigmomanometro a mercurio (Erkemeter 3000, Erka, Bad tolz, Germania) e metodica auscultatoria 13, 14. La media di tre misurazioni consecutive stata utilizzata come valore basale per il reclutamento. La rilevazione della frequenza cardiaca basale avvenuta mediante metodica palpatoria su polso radiale destro, dopo 10 minuti di riposo in posizione supina, cui seguita la registrazione del tracciato elettrocardiografico (ECG), mediante metodica a 12 derivazioni (P8000 Esaote, Firenze, Italia), che ha controllato laffidabilit della misurazione palpatoria. Lesecuzione dellHarvard Step Test modificato secondo Montoye 9, 10 stata seguita dal calcolo dellindice di recupero immediato (I.R.I.) e dalla registrazione del tracciato ECG in posizione supina. Il punteggio I.R.I. stato calcolato partendo dal numero di pulsazioni rilevate al polso radiale tra il 60 ed il 90 secondo di recupero mediante metodica palpatoria da personale medico. Il valore misurato stato poi inserito nella formula successiva per il calcolo dellI.R.I.: 18000/(5,5 * numero di pulsazioni tra il 60 ed il 90 secondo di recupero) Protocollo sperimentale I partecipanti si sono allenati per 3 volte, in orari diversi (9:30, 14:00, 18:30), presso il Centro di Sport-Terapia dellUniversit degli Studi di ChietiPescara, in ambiente a temperatura ed umidit standardizzate 11. Ciascuna seduta stata distanziata dallaltra di una settimana e lordine di esecuzione stato assegnato in maniera random. Per tutta la durata della sperimentazione i partecipanti non hanno assunto sostanze alimentari eccitanti ed alcool. Ogni prova stata preceduta da tre ore di digiuno; anche labbigliamento stato standardizzato: maglietta di cotone a maniche corte, pantaloncini corti e scarpe da running. Le sedute dallenamento sono state effettuate su Recumbent Bike Advance Lux (Panatta Sport, Apiro, Italia). La regolazione del sedile avvenuta ai fini del raggiungimento di un angolo posteriore del ginocchio di 165170 nel momento della massima estensione della gamba durante la pedalata. Il lavoro era suddiviso in 10 minuti di riscaldamento al 55% della massima frequenza cardiaca (FCmax), 35 minuti di lavoro al 70% della FCmax e 5 minuti di defaticamento. La frequenza delle pedalate effettuate in un minuto stata settata a 70 per tutta la durata della prova. Le frequenze cardiache di lavoro sono state calcolate utilizzando la seguente formula:

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TABLE I.Characteristics of the study subjects. TABELLA I. Analisi descrittiva del campione.
N=28

Body weight (kg) Height (m) Body-mass index (kg/m2) Fatty mass (% of body weight) Systolic blood pressure (mm Hg) Diastolic blood pressure (mm Hg) Heart rate at rest (bpm) Immediate recovery index
Plus-minus values are means SD.

77.386.28 1.780.04 24.241.72 19.33.5 119.784.79 75.865.27 60.958.56 54.254.53

Heart rate (bpm)

160 150 140 130 120 110 100 90 80 70 60 1 11 21 31 41 51 Time (min) 61

9.30 AM 2 PM 6.30 PM

71

Kempele, Finland) and continued through to the end of the recovery period. Arterial blood pressure was measured using a mercury sphygmomanometer and auscultation of the left arm after 10 minutes of rest with the subject seated on the cycle (T0), at 10, 25, 25, and 50 minutes of exercise, and at 5, 10, 15, and 30 minutes of rest. Systolic (SBP) and diastolic blood pressure (DBP) values were calculated from the average of 3 consecutive measurements taken 1 minute apart at these time points.13, 14 Mean arterial blood pressure was calculated using the equation: ((SBP DBP) /3) + DBP). Subjective rating of perceived exertion (RPE) according to the 15-point Borg scale was measured at 10, 20, 25, 30, 45, and 50 minutes of exercise by the same physician. 16 Statistical analysis Descriptive statistics are expressed as the meanstandard deviation (SD). ANOVA for repeated measure and post-hoc analyses were applied to test for the effect of time of day (independent variable) on HR, DBP and SBP response, and RPE (dependent variables), as well as for trends in the variation of SBP and DBP. Delta was calculated by subtracting the SBP and DBP values recorded during exertion and recovery from basal values measured before the beginning of each session. The same statistical tests were applied to check for the effect of body weight and the interaction between body weight and time of day of exercise on blood pressure response.

Figure 1.Trend for heart rate during exercise and recovery. Heart rate (bpm) Time (min). Figura 1. Andamento della frequenza cardiaca durante la fase di esercizio e di recupero.

% di lavoro (e.g. 0.55) * (208 (0.7 * et del soggetto)) 15 Lallenamento sempre stato seguito da 30 minuti di recupero in posizione seduta sulla cyclette. La registrazione ed il monitoraggio della frequenza cardiaca sono avvenuti mediante cardiofrequenzimetro Polar S810-i (Polar, Kempele, Finlandia) e sono stati continui fino alla fine dei 30 minuti di recupero. La rilevazione della pressione arteriosa stata effettuata con sfigmomanometro a mercurio e metodica auscultatoria sul braccio sinistro, dopo 10 minuti di riposo in posizione seduta sulla cyclette (T0), al 10, 25, 45 e 50 minuto di lavoro ed al 5, 10, 15, e 30 minuto di recupero. Il valore pressorio sistolico e diastolico ai minuti sopra citati il risultato della media di tre misurazioni consecutive, distanziate tra loro di un minuto 13, 14. La pressione arteriosa media stata calcolata secondo la formula: ((pressione arteriosa sistolica pressione arteriosa diastolica) / 3) + pressione arteriosa diastolica Durante lesercizio, si provveduto anche alla registrazione della sensazione soggettiva di fatica a T0, ed al 10, 20, 25, 30, 45 e 50 minuto di lavoro, utilizzando la scala di Borg a 15 categorie (RPE).(16) Tutte le misurazioni sono state effettuate dallo stesso medico esperto. Analisi statistica I risultati dellanalisi descrittiva del campione sono riportati sotto forma di media e deviazione standard. La RM-ANOVA e lanalisi post-hoc sono state utilizzate per verificare leffetto del momento

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TABLE II.Trend of systolic blood pressure (in mm Hg) measured at exercise sessions at three times of day. TABELLA II. Andamento della pressione arteriosa sistolica in relazione allorario in cui si pratica esercizio. Dati.
9.30 AM 2 PM 6.30 PM

At baseline (T0) At 10 min of exercise At 25 min At 40 min At 50 min At 5 min of recovery At 10 min At 15 min At 30 min
Plus-minus values are means SD.

115.618.93 150.8918.08 157.9615.06 160.1115.63 137.9612.73 120.468.81 113.897.08 112.617.31 109.575.66

116.419.28 146.9712.73 155.1312.06 153.8113.22 132.9417.62 117.347.8 133.318.44 109.598.82 111.066.06

119.759.34 149.2915.23 152.9614.63 156.4616.42 141.6815.61 1228.91 114.887.75 112.796.47 112.297.21

TABLE III.Trend of diastolic blood pressure (mm Hg) measured at exercise sessions at three times of day. TABELLA III. Andamento della pressione arteriosa diastolica in relazione allorario in cui si pratica esercizio. Dati.
9.30 AM 2 PM 6.30 PM

At baseline (T0) At 10 min of exercise At 25 min At 40 min At 50 min At 5 min of recovery At 10 min At 15 min At 30 min
adiastolic

75.755.72 78.253.66 79.083.68 79.884.49 77.754.5 76.255.78 75.925.73 75.586.35 73.925.38

75.224.11 79.114.9 81.635.32 81.115.52 77.486.04 76.154.67 75.636.05 72.898.72 73.66.11

81.395.7a, b 81.214.46a, b 81.073.63a, b 79.324.66 76.893.39 77.364.58 78.115.73 77.864.98b 77.577.66a, b

SD

blood pressure at 6.30 PM that at 9:30 AM; bdiastolic blood pressure at 18:30 that at 2 PM. Plus-minus values are means

Results Table I reports the characteristics of the study population: all subjects were classified as normotensive, overweight on average, and with cardiovascular fitness within the reference limits.10 Figure 1 illustrates the HR trend during exertion and recovery. ANOVA for repeated measures showed an obvious within-subjects difference (F (1, 81) =1.270; P=0.014), which reflects the change in HR over time (i.e., warm-up, work-out, cooldown, recovery), and no between-subjects difference (F (1, 81) =0.769; P=0.470), which mirrors the HR trend of the 3 times of day of exercise sessions. Analysis of SBP in relation to time of day showed no difference for T0 or for response to exercise (Table II); whereas DBP at T0 was higher at 6.30 PM (81.395.7 mmHg) than at 9.30

della giornata (variabile indipendente) sullandamento della frequenza cardiaca, sulla risposta pressoria diastolica e sistolica e su quella della RPE (variabili dipendenti). La stessa analisi stata effettuata sullandamento della variazione della pressione arteriosa sistolica e diastolica. Il calcolo del delta stato ottenuto sottraendo ad ogni valore sistolico e diastolico registrato nella seduta (prova e recupero), quello dei rispettivi basali misurati prima dellinizio dogni prova. Le stesse analisi sono state effettuate per verificare sia linfluenza dello stato ponderale dei partecipanti sia linfluenza dellinterazione di questultimo con il momento della giornata in cui si pratica esercizio, sulle risposte fisiologiche indagate.

Risultati Nella Tabella I sono riportate le caratteristiche della popolazione esaminata: i soggetti, tutti nor-

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Change in diastolic blood pressure (mmHg)

14 12 10 8 6 4 2 0 -2 -4 -6 -8 -10 -12

115 Mean blood pressure (mmHg) 110 105 100 95 90 85 80 Time (min)

T0

10

25

40

5 rec Time (min) 2 PM

50

10 rec

15 rec

30 rec

9.30 AM

2 PM

6.30 PM

9.30 AM

6.30 PM

Figure 2.Variation in diastolic blood pressure in relation to time of day of session. Change in diastolic blood pressure (mmHg). Time (min). Figura 2. Variazione della pressione arteriosa diastolica in relazione allorario in cui si pratica esercizio fisico.

Figure 3.Trend of mean blood pressure in relation to time of day of session. Mean blood pressure (mm Hg) Time (min). Figura 3. Andamento della pressione arteriosa media in relazione allorario in cui si pratica esercizio.

AM (75.795.69 mmHg) or at 2 PM (75.343.91 mmHg) (P<0.001). ANOVA for repeated measures of DBP response showed a difference between the 3 sessions both within-subjects (F (1, 81) =2.772; P=0.001) and between-subjects (F (1, 81) =3.837; p=0.02). Table III reports the trend data for DBP response to exercise at 6.30 PM versus the other 2 times of day. Analysis of the delta of DBP response confirmed the withinsubjects (F (1, 81) =2.091; p=0.011) and betweensubjects difference (F (1, 81) =7.749; p=0.01) between the 3 times of day: the trend for the evening session differed from that of the other 2 sessions (Figure 2). Post-hoc analysis in both cases confirmed the difference in trends for evening DBP values versus those of the other 2 sessions, whereas no difference emerged between response to exercise at 9.30 AM and at 2 PM. Analysis of the mean BP trend in relation to time of day revealed only a within-subjects difference (F (1, 81) =1.983; P=0.012) (Figure 3). Analysis of RPE showed differences within-subjects (F (1, 81) =4.411; P=0.001) and between-subjects (F (1, 81) =8.095; P=0.001) (Figure 4; Table IV). In this case, post-hoc analysis confirmed worse scores for RPE during the morning session than for the afternoon and evening sessions, which were substantially similar. Since the mean fatty mass percentage and the standard deviation of this value showed that a part of the sample was normoweight (% fatty

motesi, presentavano una composizione corporea, in media, indicativa di sovrappeso ed un livello di fitness cardiocircolatorio considerato sufficiente secondo i valori di riferimento.(10) La Figura 1 mostra landamento della frequenza cardiaca durante la fase di esercizio e durante quella di recupero. La RM-ANOVA ha mostrato una ovvia differenza within-subjects (F(1, 81)=1,270, P=0,014), che rispecchia la modificazione nel tempo della frequenza cardiaca (i.e. riscaldamento, esercizio, defaticamento, recupero), e nessuna differenza betweensubjects (F(1, 81)=0,769, P=0,470) che testimonia un sostanziale identico andamento della frequenza cardiaca nei tre orari in cui i partecipanti si sono esercitati. Lanalisi dellandamento della risposta sistolica non ha mostrato differenze, in relazione al momento della giornata, sia nel valore a T0 che nella risposta allesercizio (Tab. II). Di contro, a T0 la pressione arteriosa diastolica risultata pi alta alle 18:30 (81,395,7 mm Hg) rispetto alle 9:30 (75,795,69 mmHg) ed alle 14:00 (75,343,91 mmHg) (P<0,001). La RM-ANOVA eseguita sulla risposta pressoria diastolica evidenzia una differenza tra le tre prove sia within (F(1,81)=2,772, P<0,001) che between-subjects (F(1,81)=3,837, P=0,02). La Tabella III mostra i dati del diverso andamento della risposta diastolica quando lesercizio effettuato di sera, rispetto agli altri due momenti della giornata. Lanalisi del delta della risposta diastolica conferma la differenza sia within (F(1,81)=2,091, P=0,011) che between-subjects (F(1,81)=7,749, P=0,01) tra i tre momenti della giornata: landamento serale

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17 Rating of perceived exertion 15 13 11 9 7 5

T0

10

20

25 30 Time (min) 2 PM

40

50

9.30 AM

6.30 PM

Figure 4.Rating of perceived exertion in relation to time of day of session. Rating of perceived exertion Time (min). Figura 4. Risposta della sensazione soggettiva di fatica in relazione allorario in cui si pratica esercizio fisico.

mass <18), we repeated the analysis according to weight class. Table V shows the results obtained with the Mann-Whitney test to compare the characteristics of the normoweight (% fatty mass <18) and the overweight (% fatty mass >18) subgroups. Except for differences in anthropometry and fitness, no other differences emerged from the comparison. After entering weight class as an independent variable, ANOVA for repeated measures showed no effect of fatty mass on HR response or on blood pressure reactivity to physical exercise. No differences between the 2 groups emerged even when the effect of fatty mass was added to that of interaction with time of day (fatty mass * time of day). In our sample, the only independent variable that had an effect on blood pressure response was time of day.

diverso dagli altri (Figura 2). Lanalisi post-hoc, in entrambi i casi, ha confermato la diversit dellandamento della pressione diastolica serale rispetto agli altri due momenti della giornata, mentre nessuna differenza stata rilevata tra la risposta allesercizio effettuato alle 9:30 e quello alle 14:00. Lesame dellandamento della pressione arteriosa media in relazione al momento della giornata ha evidenziato la sola differenza within-subjects (F(1,81)=1,983, P=0,012) (Figura 3). Lanalisi della risposta dellRPE ha evidenziato differenze sia within (F(1,81)=4,411, P<0,001) che between-subjects (F(1,81)=8,095, P=0,001) (Figura 4,Tabella IV). In questo caso, la post-hoc analisi ha confermato la peggiore risposta mattiniera allesercizio dellRPE rispetto agli altri due momenti, che non hanno generato risposte differenti tra di loro (14:00 vs. 18:30). Poich dallosservazione del valore medio della percentuale di massa grassa e di quello di deviazione standard del campione si evinceva che una parte del campione esaminato si trovava in una condizione di normopeso (massa grassa %<18) si provveduto a ripetere le indagini effettuate anche in base alla classe ponderale di appartenenza. La Tabella V mostra i risultati del test di Mann-Whitney, utilizzato per confrontare le caratteristiche del sottogruppo normopeso (massa grassa %<18) e sovrappeso (massa grassa %>18). Nessuna differenza, oltre quella antropometrica e di fitness, stata evidenziata. La RM-ANOVA, eseguita inserendo la classe ponderale di appartenenza come variabile indipendente, non ha evidenziato alcuna influenza della massa grassa sulla risposta della frequenza cardiaca e su quella pressoria allesercizio fisico. I due gruppi non sono risultati divergere nemmeno quando alleffetto della massa grassa si aggiunto quello dellinterazione col momento della giornata (massa grassa * momento della giornata). Lunica variabile indipendente che, nel nostro campione, ha esercitato influenza sulle risposta pressoria stato il momento della giornata di esercitazione.

TABLE IV.Rating of perceived exertion recorded at exercise sessions at three times of day. TABELLA IV. Risposta della sensazione soggettiva di fatica in relazione allorario in cui si pratica esercizio fisico.
9.30 AM 2 PM 6.30 PM

At baseline (T0) At 10min At 20 min At 25 min At 30 min At 40 min At 50 min


acrating

60 10.751.42c 12.421.41c 13.041.48c 13.331.71c 13.831.94c 12.962.62c

60 9.742.37 10.932.49 11.412.25 11.782.54 12.332.77 10.963.03

60 9.682 10.461.85 10.751.83 10.931.99 11.322 10.641.85

of perceived exertion recorded at 9.30 AM > than that at 2 PM and 6.30 PM. Plus-minus values are means SD

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TABLE V.Characteristics of the study subjects categorized by body composition. TABELLA V. Analisi descrittiva del campione categorizzato per composizione corporea.
% fatty mass <18 (N=11) % fatty mass >18 (N=17) P value

Body-mass index (kg/m2) Fatty mass (% of body weight) Systolic blood pressure (mm Hg) Diastolic blood pressure (mm Hg) Heart rate at rest (bpm) Immediate recovery index
Plus-minus values are means SD

23.571.42 16.731.52 118.59.21 76.535.12 62.647.99 56.356.91

24.881.83 22.312.30 116.269.89 78.646.48 59.279.15 50.625.07

<0.001 <0.001 0.300 0.111 0.370 0.024

Discussion Our preliminary data show and conclusions that, in a population of healthy, normoweight subjects, physical exercise taken at different times of day exerts a different effect on diastolic blood pressure trend and variation. These changes were most evident for the evening session (Figures 2,3, Table III), when, although the basal DBP values were higher than those measured at the 2 sessions earlier in the day (Table III), a decreasing trend was noted to occur already at the first measurement, whereas in the sessions at the other times of day a reduction in blood pressure began only between the end of the work-out phase and the beginning of cool-down, returning to the basal level, and then decreasing further starting from 10 minutes of recovery. Table III,Figure 2 illustrate the benefit of evening exercise on blood pressure when exercise is targeted to HR: in the late afternoon, when blood pressure is normally higher, the DBP response to physical exercise is optimized because, as our data show, already at the beginning a gradual reduction was recorded which at the end of the recovery period was greater in absolute terms versus the other times of day. This advantage could be exploited for optimizing the treatment of hypertension. Although it is well-established that exerciseinduced reduction in blood pressure is directly proportional to basal pressure values,3, 17 in our sample this would explain only the greater reduction in DBP recorded at the evening sessions over the other 2 sessions. However, the hemodynamic and pathophysiological causes underlying the different trends remain unclear: a reduction in blood pressure at the evening sessions versus an initial increase followed by a decrease at the other 2 sessions (Table III,Figure 2). In

Discussione I nostri dati preliminari hanno evidenziato come, in una popolazione di soggetti sani e normotesi, lesercizio fisico, effettuato in differenti momenti della giornata influisca sullandamento e sulla variazione della pressione arteriosa diastolica. Tali modificazioni interessano la seduta serale (Figure 2,3,Tabella III). Di sera, infatti, sebbene i valori della pressione diastolica basale siano risultati maggiori rispetto a quelli delle altre sedute (Tabella III), hanno mostrato un trend decrescente gi dalla prima misurazione, mentre, negli altri orari la riduzione iniziata solo tra la fine della fase di lavoro e linizio di quella di defaticamento, raggiungendo il valore basale, e riducendosi rispetto ad esso, soltanto a partire dal 10 minuto di recupero. La Tabella III, ed ancor meglio la Figura 2, mostrano il vantaggio pressorio fornito dallesercizio fisico praticato nel tardo pomeriggio quando lesercizio somministrato a frequenza cardiaca target: nel tardo pomeriggio, quando la pressione arteriosa risulta fisiologicamente pi elevata, si ottimizza la risposta diastolica allesercizio fisico poich, fin dallinizio, si registra una sua costante riduzione che, alla fine della fase di recupero maggiore, in termini assoluti, rispetto agli altri orari sperimentati e ci potrebbe essere sfruttato per ottimizzare il trattamento dellipertensione. Sebbene sia ormai riconosciuto che la riduzione pressoria da esercizio fisico direttamente proporzionale ai valori pressori basali 3, 17, tale riscontro, nel nostro caso, spiegherebbe solo la maggiore riduzione della pressione arteriosa diastolica registrata di sera rispetto a mattina e met giornata; per converso, sono ancora da chiarire le cause emodinamiche e fisiologiche responsabili del diverso trend pressorio registrato tra la prova delle 18:30 (i.e. riduzione) e quella delle 9:30 e delle 14:00 (i.e. incremento e poi riduzione) (Tabella III,Figura 2). Infatti, in base allassenza di differenze tra ipertesi e normotesi nella reattivit pressoria allattivit fisi-

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their study, Jones et al. 7 noted no difference in blood pressure response to daily physical activity between hypertensives and normotensives; accordingly, we expected to find the same trend for DBP with a different delta, depending on the time of day, over the entire study period. Instead, we found different trends and deltas during the work-out phase and different deltas during the recovery phase (Table III, Figure 2) The hypothesis that may in part explain our observations starts from the assumption that DBP response to exercise may shift from a decrease to an increase of even 20 mm Hg 18, 19 depending on whether exercise is moderate or highly intensive. When compared to HR, the RPE scores (Figure 4) suggest that the same HR value on exertion corresponds to a different level of exercise intensity depending on the time of day. This observation is in agreement with numerous other studies which demonstrated that peak aerobic performance is achieved in late afternoon-evening as compared with lower morning VO2max, accompanied also by a slower HR response.20 Hill,21 in a study using stationary cycles, observed that morning VO2max and stimulation of the aerobic system are lower than those noted for the afternoon by 7 and 6%. This functional response could lead to more intense and longer muscle contraction, in the morning and at equal HR, secondary to the use of greater external workload necessary to reach target HR. Consequently, one may observe an increase in peripheral vascular resistance,18 which is normally higher during the morning,8 and greater oxygen consumption and RPE. As described by Palatini,18 interruption of these stimuli could lead to a rapid return of blood pressure to normal values. In our sample, these changes appear to occur between the end of work-out and the beginning of cool-down (Table III, Figure 2) (i.e., as muscular contractions become less intense), followed by a reduction in DBP which continues until the end of the recovery phase in the morning and the afternoon. Together with, or independently of the circadian variation in work capacity, as reported in the literature, circadian variation in fibrinogen, lipoperoxides, prostaglandin,22 thromboxane and prostacyclin,23 platelet count,23-26 and nitric oxides 27-29 could help to explain the different trends we observed. During the evening, blood viscosity, platelet aggregation, and coagulating factor levels are lower than earlier in the day, while nitric oxide, which is known to exert a

ca giornaliera, osservata da Jones et al. 7, avremmo dovuto riscontrare, in base allorario, uno stesso trend diastolico, con un delta diverso, per tutto il periodo di osservazione. Al contrario, ci che si registrato sono stati diversi trend e delta durante la fase di lavoro e differente delta durante quella di recupero (Tabella III,Figura 2). Lipotesi che tenta parzialmente di spiegare quanto da noi osservato, parte dallassunzione che la risposta diastolica ad un esercizio pu spostarsi dal decremento ad un incremento, anche di 20 mmHg 18, 19, a seconda che si pratichi un esercizio di modesta od alta intensit. Losservazione della risposta della sensazione soggettiva di fatica allesercizio (Figura 4), parificato per frequenza cardiaca, suggerisce che una stessa frequenza cardiaca di lavoro corrisponde ad unintensit di lavoro diversa secondo il momento della giornata. Tale dato confermato da numerosi studi, che avrebbero verificato come il picco della performance aerobica si raggiunga nel tardo pomeriggio/prima serata vs. un minore VO2max mattiniero, accompagnato, inoltre, da una pi lenta risposta della frequenza cardiaca 20, Hill 21, in uno studio condotto sulla bike, ha osservato che il VO2max e lattivazione del sistema aerobico mattinieri sono minori rispetto a quelli pomeridiani del 7% e 6%. Tale risposta funzionale comporterebbe, di mattina ed a parit di frequenza cardiaca, contrazioni muscolari pi intense e pi lunghe, secondarie allutilizzo di un maggior carico di lavoro esterno, necessario per raggiungere la frequenza cardiaca target. Come conseguenza, si assisterebbe ad un incremento delle resistenze vascolari periferiche 18, gi fisiologicamente pi alte al mattino 8, ed a consumo di ossigeno e sensazione soggettiva di fatica maggiori. Linterruzione di tali stimolazioni, porterebbe, come osservato da Palatini 18, ad un rapido ritorno pressorio ai valori normali. Nel nostro caso, le modificazioni sopra descritte sembrano coincidere con il passaggio dalla fase di lavoro a quella di defaticamento (Tabella III,Figura 2) (i.e. da contrazioni muscolari intense a meno intense) cui segue una lenta riduzione della pressione diastolica, che continua fino alla fine della fase di recupero, sia al mattino, sia a met giornata. Congiuntamente, o indipendentemente dalla variabilit circadiana della capacit prestativa riscontrata dalla letteratura, la variazione circadiana di fibrinogeno, lipoperossidi, prostaglandine 22, trombossano e prostacicline 23, della conta ed aggregazione piastrinica 23-26 e dellossido nitrico 27-29 potrebbero aiutare a spiegare il diverso andamento osservato. Infatti, di sera, la viscosit ematica, laggregazione piastrinica e la concentrazione dei fattori coagulanti risultano pi basse, congiuntamente a pi alti livelli di ossido nitrico che hanno un noto effetto vasodilatatore. La pratica dellesercizio fisico serale potrebbe slaten-

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dilatory effect, is higher. When practiced in the evening, physical exercise could optimize the positive effect of these physiological conditions, stimulating the early beneficial DBP response noted to occur during exercise at the other 2 times of day in this study. Our data need to be confirmed in a larger sample, also given the fact that our sample consisted of young, healthy males. This has been corroborated by results from the analyses, taking into account the effect of weight class of our sample on blood pressure response: no difference in basal values or in blood pressure response between normoweight and overweight subjects and no difference in mean abnormal values. The lack of significant differences in the analysis of variation in SBP response in relation to time of day may be linked to the use of HR measurement as the reference parameter. The choice of an indirect method to determine HR on exertion (i.e., the use of a formula based on age) was dictated by the need to reproduce under experimental conditions an unfortunate practice still widespread in fitness assessment: the absence of preliminary stress testing to determine maximum values and to test cardiocirculatory fitness under stress at the end. Our results disagree in part with those reported by Jones et al.8 While both showed that DBP response to exercise was worse in the morning sessions, the post-exercise DBP trends differed. Unlike Jones et al.,8 in our sample, we found no morning increase, whereas the SBP response could not be compared because of the different ways exercise intensity was administered. Our results suggest that physical exercise taken in the evening hours is an ideal intervention to optimize the effect of aerobic movement on blood pressure management. Unquestionably, the lack of complex methods to measure blood pressure and to control relative cardiocirculatory parameters represents the main limitation of this study; nonetheless, our data may provide a basis for future studies that include monitoring of blood parameters which we think may concur in the determination of the responses we observed.
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tizzare ed ottimizzare leffetto positivo di tali condizioni fisiologiche, generando la precoce e favorevole risposta diastolica osservata rispetto agli altri due momenti della giornata sperimentati. I nostri dati, in ogni modo, devono essere confermati da una maggiore casistica, tenendo anche presente che la popolazione da noi testata era giovane ed in salute. Ci stato corroborato anche dai risultati ottenuti dalle analisi effettuate, tenendo conto dellinfluenza dello stato ponderale dei partecipanti sulle risposte fisiologiche esaminate: lassenza di differenze nei valori basali e nelle risposte pressorie tra i partecipanti normopeso e quelli sovrappeso, nonch lassenza di valori medi patologici. Lassenza di differenze significative nellanalisi della variazione della pressione sistolica, in relazione al momento della giornata, potrebbe essere principalmente legata allutilizzo della frequenza cardiaca quale metodo di parificazione del lavoro. La scelta della metodica indiretta per la determinazione delle frequenze cardiache di lavoro (i.e. utilizzo di una formula basata sullet) stata dettata dallesigenza di ricalcare, nella sperimentazione, unabitudine purtroppo ancora molto diffusa nellambiente del fitness: lassenza di prova da sforzo preliminare per la determinazione dei massimali ed al fine di testare la salute cardiocircolatoria sotto stress. I nostri risultati, differiscono in parte da quelli ottenuti da Jones et al.8, infatti, se in entrambi si sottolinea la peggiore risposta diastolica allesercizio praticato la mattina, diverso il trend diastolico post-esercizio. Nel nostro caso, non si registra lincremento mattutino segnalato nel loro lavoro, mentre non comparabile la risposta sistolica per via della diversa modalit di somministrazione dellintensit di lavoro. Lanalisi e la discussione dei nostri risultati suggeriscono la pratica dellesercizio fisico in prima serata quale ideale intervento per ottimizzare leffetto del movimento aerobico sul management pressorio. Senza dubbio, lassenza di metodiche complesse per la misurazione pressoria e per il controllo dei parametri cardiocircolatori ad essa correlati, rappresenta la principale limitazione di questo studio che, tuttavia, pu gettare le basi per ulteriori e pi approfondite indagini che prendano in considerazione anche il monitoraggio di quei parametri ematici che riteniamo plausibilmente possano concorrere nella determinazione delle risposte osservate.
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Received on March 4, 2009 - Accepted for publication on May 19, 2010. Corresponding author: A. Di Blasio, University Center of Sports Medicine, Viale Abruzzo 322, 66100 Chieti, Italy. E-mail: andiblasio@gmail.com

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Medical area Area medica


MED SPORT 2010;63:179-99

Electrocardiographic patterns in highly trained athletes correlated with genetic studies as causes of unexpected sudden cardiac death
Patterns elettrocardiografici in atleti ben allenati correlati con studi genetici come cause di morte cardiaca improvvisa inaspettata
C. MACARIE 1, I. STOIAN 1, L. BARBARII 2, A. IONESCU 3, I. TEPES PISER 1, O. CHIONCEL 1, A. CARP 1, I. STOIAN 3
2National 1National Institute of Cardiovascular Diseases, Bucharest, Romania Institute of Forensic Medicine Mina Minovici, Bucharest, Romania 3National Institute of Sports Medicine, Bucharest, Romania

SUMMARY
Aim. Electrocardiograms in elite endurance athletes sometimes show bizarre, training-unrelated patterns suggestive of inherited channelopathies (Brugada syndrome, long QT syndromes) and cardiomyopathies (hypertrophic cardiomyopathy, arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy) responsible for unexpected sudden cardiac death. The athletes, most of them without symptoms and in good athletic condition, present normal clinical exams.For the correct diagnosis they must be meticulously investigated and specific genetic testing also carried out. Objective: to correlate 12-lead electrocardiographic (ECG) patterns, uncommon and training-unrelated conditions suggestive of inherited channelopathies and cardiomyopathies with specific genetic analysis, in asymptomatic athletes with normal physical exams and echocardiographic data. Methods. Prospective study (2004-2008) of ECG in standard and higher V1-V3 in athletes and normal age-matched sedentary subjects. Genetic analysis for ECG abnormalities suggestive of inherited channelopathies and cardiomyopathies. 347 athletes (190 seniors, 157 juniors, mean age 20; 200 subjects, mean age 21 (Controls-505 normal sedentary). Results. Seniors. RSR(V1-V3), 45 (23.68%)-5 with borderline Brugada sign. V1-V3 ST-segment elevation-upward convexity-and negative T-wave, 34 (17.89%). Brugada 1 sign, 1 (0.52%) - no SCN5A abnormalities; 3 (1.57%) epsilon wavesno gene mutations. Juniors. Upright J wave in 43 (27.38%); V1-V3 ST segment elevation, 39 (24.84%) athletes, 9 (5.73%) of which with borderline Brugada sign;gene duplications: KCN (n=1) and SCN5A (n=1) in two of them. Bifid T wave in 39 (24.84%), 5 of which with QTc (0.48sec-0.56sec) and KCN gene mutations. Conclusion. Asymptomatic endurance athletes sometimes present uncommon and training-unrelated ECG patterns.The confirmation of the disease-through specific tests including genetic analysis-in a few cases, suggests that the majority of athletes have training related ECG abnormalities. Preparticipation screening (physical examination, 12-lead ECG) and 6-12 month follow-up are mandatory in the identification of athletes with sudden cardiac death risk diseases. KEY WORDS: Endurance athlete-Electrocardiography-Genetic analysis.

RIASSUNTO
Obiettivo. Gli elettrocardiogrammi in atleti di endurance di elite talvolta mostrano pattern bizzarri, non correlati con lallenamento, suggestivi per canalopatie (sindrome di Brugada, sindromi del QT lungo) e per cardiomiopatie ereditarie (cardiomiopatia ipertrofica, cardiomiopatia ventricolare destra aritmogenica) responsabili di morte cardiaca improvvisa inaspettata. Gli atleti, la maggior parte dei quali senza sintomi e in buone condizioni atletiche presentano esami clinici nella norma. Per una corretta diagnosi, essi devono essere meticolosamente indagati, utilizzando anche test genetici particolari. Correlare i patterns elettrocardiografici (ECG) a 12 derivazioni, condizioni infrequenti e non correlate allallenamento suggestive per canalopatie e cardiomiopatie ereditarie con specifiche analisi genetiche, in atleti asintomatici con esame obiettivo e dati ecocardiografici nella norma. Metodi. Studio prospettico (2004-2008) di ECG in derivazioni standard e V1-V3alte in atleti e soggetti sedentari sani

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sovrapponibili per et. Analisi genetiche per alterazioni ECG suggestive per canalopatie e cardiomiopatie ereditarie. 347 atleti (190 seniors, 157 juniors, et media 20; 200 soggetti, et media 21 (Controlli-505 soggetti normali sedentari). Risultati. Seniors. RSR(V1-V3), 45 (23.68%) 5 con segno borderline di Brugada. Sovraslivellamento del tratto ST in V1-V3 convessit verso lalto e onde T negative, 34 (17,89%). Segno di Brugada 1, 1 (0,52%)-assenza di alterazioni SCN5A; 3 (1,57%) onde epsilon-assenza di mutazioni genetiche. Juniors. Onde J in 43 (27,38%); sopraslivellamento del segmento ST in V1-V3, 39 (24,84%) atleti, 9 (5,73%) dei quali con segno borderline di Brugada;duplicazioni genetiche: KCN (n=1)e SCN5A (n=1) in due di loro. Onde T bifide in 39 (24,84%), 5 dei quali con QTc (0.48 sec-0.56 sec)e mutazioni del gene KCN. Conclusioni. Gli atleti di endurance asintomatici talvolta presentano patterns ECG infrequenti e non correlati allallenamento. La conferma della presenza di una patologia-attraverso tests specifici tra cui analisi genetiche solo in alcuni casi,indica che la maggior parte degli atleti riporta alterazioni ECG correlate allallenamento. Lo screening prepartecipazione (esame obiettivo ECG a 12 derivazioni) e i controlli a 6-12 mesi sono mandatori per identificare gli atleti con patologie a rischio di morte cardiaca improvvisa. PAROLE CHIAVE: Atleti di endurance - Elettrocardiografia - Analisi genetiche.

he medical profession and athletes community are extremely interested in early identification of the risk of sudden cardiac death in athletes. Preparticipation screening guidelines for athletic training have been formulated by many scientific medical groups.1-7 Frequent causes of sudden cardiac death in under-35-year-old athletes are hypertrophic cardiomyopathy (HCM) in 50% of athletes, idiopathic left ventricular cardiomyopathy in 18%, coronary artery abnormalities in 14%, arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy (ARVC), in 2.23-20% of athletes.8 In 3% pf cases, sudden cardiac death is associated with normally structured hearts. Inherited cardiac channelopathies (Brugada syndrome, long QT syndromes, idiopathic ventricular fibrillation, polymorphic ventricular tachycardia) could be causes.8 In the absence of any echocardiographic structural abnormalities, establishing the diagnosis is often difficult especially because the electrocardiograms of trained athletes often present findings considered abnormal by usual standards. Correct management includes detailed athletes history, 12lead electrocardiography, additional electrocardiographic tests (i.e. 24 h heart rhythm ambulatory monitoring, Ajmaline provocative test) and sometimes, targeted genetic analysis.9-11 A genotype-phenotype analysis based on the electrocardiographic findings in elite endurance athletes was the purpose of our study. Materials and methods Study population ENDURANCE ATHLETES 347 intensively trained athletes (Caucasians), participants in sporting activity with high car-

a classe medica e la comunit degli atleti sono estremamente interessate nellidentificazione precoce del rischio di morte cardiaca improvvisa negli atleti. Le linee guida per lo screening prepartecipazione per lallenamento atletico sono state formulate da diversi gruppi medici scientifici 1-7. Cause frequenti di morte cardiaca improvvisa in atleti di et inferiore ai 35 anni sono la cardiomiopatia ipertrofica (HCM) nel 50% degli atleti, la cardiomiopatia ventricolare sinistra idiopatica nel 18%, le alterazioni delle arterie coronariche nel 14%, la cardiomiopatia ventricolare destra aritmogenica (ARVC), nel 2,23-20% degli atleti 8. Nel 3% dei casi, la morte cardiaca improvvisa associata a cuori a struttura assolutamente normale. Canalopatie cardiache ereditarie (sindrome di Brugada, sindromi del QT lungo, fibrillazione ventricolare idiopatica, tachicardia ventricolare polimorfa) possono essere una causa 8. In assenza di qualsiasi alterazione strutturale ecocardiografica, porre la diagnosi spesso difficile soprattutto poich gli elettrocardiogrammi di atleti allenati spesso presentano delle caratteristiche considerate anomale rispetto agli standard usuali. Una corretta valutazione include una dettagliata anamnesi dellatleta, un elettrocardiogramma a 12 derivazioni, ulteriori esami elettrocardiografici (monitoraggio per 24 h del ritmo cardiaco, il test provocativo di Ajmaline) e in alcuni casi, particolari analisi genetiche 9-11. Lobiettivo del nostro studio era rappresentato da unanalisi genotipo-fenotipo basata sui rilevamenti elettrocardiografici in atleti di elite di endurance. Materiali e metodi Popolazione di studio ATLETI DI ENDURANCE Sono stati arruolati 347 atleti (Caucasici) ben allenati, partecipanti ad attivit sportive con eleva-

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diovascular burden were enrolled.12, 13 The sports were canoeing, rowing, football, hockey, tennis, athletics, swimming. There were 190 senior and 157 junior athletes.13 Senior athletes had trained intensively for 20-27 hrs /week for >5 years and participated in World Championships and Olympic Games. The junior primary and final selections were at the age of 12-14 years old and 17-18 years old respectively. SEDENTARY HEALTHY POPULATION (CONTROLS) The apparently normal (asymptomatic, normal physical examination, no detectable cardiovascular risk factors) sedentary population 14, 15 505 subjects, were participants investigated for work eligibility at our Cardiology Department and volunteer medical students. Exclusion criteria for control subjects were coronary artery disease, valvular / congenital diseases, cardiomyopathies, heart failure, cardiovascular drug therapy. None of the athletes and controls were receiving medication. The protocol was approved by the Hospital Ethics Committee and informed consent was obtained from all subjects enrolled in the study. Study protocol CLINICAL EXAMINATION The cardiologic examination included detailed personal and family history and complete physical examination.16, 17 STANDARD 12-LEAD ELECTROCARDIOGRAPHY (ECG) ECG was recorded with a digital machine (MACC 5500 GE Medical Systems, Milwaukee,Wiscounsin,USA) in all athletes and controls. ECG measurements were computer-assisted and independently manual controlled by two experienced electrocardiographe readers (CM,IS) unaware of the clinical data or sport category.18, 19, 20 Disagreements regarding the measurements were resolved by consensus. An average of 3-5 cardiac cycles was used. Tracings were obtained > 24 hours after the last athletic activity. Recordings in higher right precordial V1-V3 intercostal spaces (six new positions: -1V1 to -1V3; -2V1 to -2V3) to detect the Brugada signs were performed in all athletes and sedentary normal subjects.21-23

to carico cardiovascolare 12, 13 Gli sports erano canoa, canottaggio, football, hockey, tennis, atletica, nuoto. Vi erano 190 atleti senior e 157 atleti junior (13). Gli atleti senior si erano allenati in maniera intensiva per 20-27 ore /settimana per >5 anni ed hanno partecipato a Campionati del Mondo e Giochi Olimpici. Le prime selezioni junior e quelle finali avvenivano allet di 12-14 anni e di 17-18 anni, rispettivamente. POPOLAZIONE SANA SEDENTARIA (CONTROLLI) I 505 soggetti della popolazione sedentaria apparentemente sana (asintomatica, con esame obiettivo di norma, senza evidenti fattori di rischio cardiovascolare 14, 15 erano soggetti valutati per lelegibilit presso il nostro Dipartimento di Cardiologia e studenti volontari di Medicina. I criteri di esclusione per i soggetti controllo erano la coronaropatia, patologie valvolari/congenite, cardiomiopatie, insufficienza cardiaca, terapia farmacologica cardiovascolare. Nessuno degli atleti e del controllo era in terapia farmacologica. Il protocollo stato approvato dal Comitato Etico dellOspedale e tutti i soggetti arruolati nello studio hanno fornito il proprio consenso informato. Protocollo di studio ESAME OBIETTIVO La valutazione cardiologica prevedeva una dettagliata anamnesi personale e familiare e un completo esame obiettivo 16, 17. ELETTROCARDIOGRAMMA (ECG)
ZIONI STANDARD A

12

DERIVA-

LECG stato registrato con un apparecchio digitale (MACC 5500 GE Medical Systems, Milwaukee,Wiscounsin,USA) in tutti gli atleti e i controlli. Le misurazioni ECG erano computer-assistite e controllate manualmente in modo indipendente da due esperti repertanti gli elettrocardiogrammi (CM, IS) ignari dei dati clinici o della categoria sportiva 18, 19, 20. I disaccordi relativi alle misurazioni sono stati risolti in maniera collegiale. stata utilizzata una media di 3-5 cicli cardiaci. I tracciati sono stati registrati >24 ore dopo il termine dellultima attivit atletica. Le registrazioni delle derivazioni precordiali destre V1-V3 in spazi intercostali superiori (sei nuove posizioni: -1V1 fino a -1V3; -2V1 fino a -2V3) per riconoscere i segni di Brugada sono state effettuate in tutti gli atleti e in tutti i soggetti sani sedentari 21-23.

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Ajmaline provocative test in standard 12-lead ECG and upper right V1-V3 precordial lead positions was indicated according to the current guidelines.24 ECG parameters were evaluated according to actual criteria.18, 19 STANDARD ELECTROCARDIOGRAPHIC VARIABLES. DEFINITIONS We used the current electrocardiographic criteria 18, 19 including: 1) normal sinus rhythm: heart rate 60-100 bpm; normal P wave axis; P, QRS complex, T waves within normal limits; 2) normal QTc (Bazett) 0.44 in men, 0.46 in women; 3) borderline normal ECG : RSR or rSr pattern in V1 lead (QRS duration <0.10, height < 7 mm; rwave <2 mm and r< r or S); juvenile T wave (inverted T in V1-V3 precordial leads; usually deep < 2mm); 4) Q wave ( 0.5 mm in lead III; normal duration 0.03 and height 0.4 mm in all leads); 5) J wave (Osborn; deflection distorting the QRS-ST junction usually in II, III, V4 to V6 leads); 6) upright T wave (beyond normal 0.5 mm in limb leads and 0.10 mm in precordial leads); 7) bifid T wave (T wave with two peaks different from U wave; possible delayed right ventricular repolarisation). ST-segment, normally isoelectric (within normal limits: elevation and depression 0.1mm in limb leads, elevation 0.3 mm in V1-V3 precordial leads; measurements at 80 ms from the J point). The ECG patterns in highly trained endurance athletes were classified according to the criteria 26: A. Distinctly abnormal ECG, strongly suggestive of cardiovascular disease: 1) striking increase in R or S wave voltage (35 mm) in any lead; 2) Q waves 4 mm in depth in 2 leads; 3) inverted T wave > 2mm in 2 leads; 4) left bundle branch block; 5) marked left (-30) or right (+ 110) QRS axis deviation; 6) Wolff-ParkinsonWhite pattern. B. Mild abnormal ECG: 1) increased R or S wave voltage (30 to 34 mm) in any lead; 2) Q waves 2 to 3 mm in depth, in 2 leads; 3) T wave, flat, minimally inverted or particulary tall (i.e. 15mm) in 2 leads; 4) abnormal R wave progression in the anterior precordial leads; 5) RSR pattern 0.12 in V1,V2 leads; 6) right atrial enlargement (P waves 2.5mm in lead II); 7) left atrial enlargement (positive P waves in II lead and /or deep negative P wave in V1); 8) short PR interval (0.12).

Il test provocative di Ajmaline nellECG a 12 derivazioni standard e con le derivazioni precordiali destre V1-V3 in posizione pi alta stato effettuato secondo le attuali linee guida 24. I parametri ECG sono stati valutati secondi gli attuali criteri 18, 19. VARIABILI ELETTROCARDIOGRAFICHE STANDARD. DEFINIZIONI Abbiamo utilizzato gli attuali criteri elettrocardiografici (18,19), tra cui: 1) normale ritmo sinusale: frequenza cardiaca 60-100 bpm; normale asse dellonda P; P, complesso QRS, onde T entro i normali limiti; 2) QTc normale (Bazett) 0,44 nel maschio, 0,46 nelle femmine; 3) ECG normale borderline: pattern RSR o rSr pattern nella derivazione V1 (durata QRS < 0,10, altezza < 7mm; onda r <2 mm e r< r o S); onda T giovanile (T invertite nelle derivazioni precordiali V1-V3; solitamente profonde < 2mm); 4) onde Q ( 0,5 mm nella derivazione III; durata normale 0,03e altezza 0,4 mm in tutte le derivazioni); 5) onde J (Osborn; deflessione che distorce la giunzione QRS-ST solitamente nelle derivazioni II, III, da V4 fino a V6); 6) onde T verticali (oltre il normale 0,5 mm nelle derivazioni degli arti e 0,10 mm nelle derivazioni precordiali); 7) onda T bifida (onda T con due picchi differenti dallonda U; possibile ripolarizzazione ritardata del ventricolo destro). Segmento ST, normalmente isoelettrico (entro limiti di normalit: sopraslivellamento e sottoslivellamento 0,1 mm nelle derivazioni degli arti, sopraslivellamento 0,3 mm nelle derivazioni precordiali V1-V3; misurazioni a 80 ms dal punto J). I patterns ECG negli atleti di endurance ben allenati sono stati classificati secondo i seguenti criteri 26: A. ECG francamente alterato, fortemente suggestive per patologia cardiovascolare: 1) netto incremento del voltaggio delle onde R o S (35 mm) in qualsiasi derivazione; 2) onde Q 4 mm in profondit in 2 derivazioni; 3) onde T invertite > 2 mm in 2 derivazioni; 4) blocco di branca sinistro; 5) marcata deviazione sinistra (-30) o destra (+ 110) dellasse QRS; 6) pattern della sindrome di Wolff-Parkinson-White. B. ECG moderatamente alterato: 1) incremento del voltaggio delle onde R o S (30 34 mm) in qualsiasi derivazione; 2) onde Q di 2- 3 mm di profondit, in 2 derivazioni; 3) onde T appiattite, minimamente invertite o particolarmente alte (15mm) in 2 derivazioni; 4) progressione anomala dellonda R nelle derivazioni precordiali anteriori; 5) pattern RSR 0,12 nelle derivazioni V1,V2; 6) dilatazione atriale destra (onde P 2,5mm nella derivazione II); 7) dilatazione atriale sinistra (onde P

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C. Normal ECG or ECG with minor alterations (athletes heart syndrome): 1) PR interval duration >0.20; 2) R or S voltage, 25 to 29 mm; 3) early repolarisation (ST elevation 2 mm in >2 leads); 4) RSRpattern in V1,V2 of 0.12 in duration); 5) sinus bradycardia < 60 bpm. For the Brugada syndrome, questionable (borderline) Brugada sign, long QT syndromes, polymorphic ventricular tachycardia, ARVC and HCM the commonly adopted clinical and electrocardiographic criteria were used.21-33 Holter monitoring and exercise ECG were indicated when necesary. ECHOCARDIOGRAPHY Two-dimensional, M-mode, Doppler echocardiographic studies including TDI analysis were performed using a VIVID 3 GE Medical Systems, Milwaukee, Wiscounsin, USA and Aloka Grosound,Japan) with a 3.5 MHZ transducer. Images were obtained in multiple cross-sectional planes according to the standard criteria.3436

positive nella II derivazione e/o onde P negative in V1); 8) breve intervallo PR (0,12). C. ECG normale o ECG con alterazioni minori (sindrome del cuore datleta): 1) durata dellintervallo PR >0,20; 2) voltaggio di R o S, 25-29 mm; 3) precoce ripolarizzazione (sopraslivellamento ST 2 mm in >2 derivazioni); 4) pattern RSR in V1,V2 di durata di 0,12); 5) bradicardia sunusale < 60 bpm. Per la sindrome di Brugada, segno dubbio (borderline) di Brugada, sindromi del QT lungo, tachicardia ventricolare polimorfa, ARVC e HCM sono stati utilizzati i criteri clinici ed elettrocardiografici normalmente adottati 21-33. Il monitoraggio Holter e lECG sotto sforzo sono stati effettuati quando ritenuto necessario. ECOCARDIOGRAFIA Studi ecocardiografici bi-dimensionali, M-mode, Doppler con lanalisi TDI sono stati effettuati utilizzando un apparecchio VIVID 3 GE Medical Systems, Milwaukee, Wiscounsin, USA and Aloka Grosound,Japan) con un trasduttore di 3,5 MHZ. Le immagini venivano ottenute su piani multipli cross-sezionali secondo i criteri standard 34-36. La misurazione dei diametri della cavit ventricolare sinistra (VS) telediastolica e telesistolica, e dello spessore del setto ventricolare anteriore e della parete posteriore sono state ottenute dallecocardiografo in M-mode guidato da immagini in 2D. La massa VS stata calcolata utilizzando la formula di Devereux 34, 39. Gli osti e i segmenti pi prossimali delle arterie coronarie di sinistra e di destra sono stati visualizzati di routine 37-39. Studio genetico I soggetti con patterns ECG positivi o dubbi per canalopatie/cardiomiopatie ereditarie sono stati arruolati 36-38. TECNICHE DNA genomico DNA (200l di sangue) Minikit QiAampDNA su sangue (Qiagen). Gli studi della mutazione dei geni SCN5A e KCN sono stati effettuati con Multiplex Ligation-Dependent Probe Amplification (MLPA, MRC Holland). Sono stati usati i kit SALSA P108 per SCN5A e SALSA P114 per KCNQ1, KCNH2, KCNE1, KCNE2. Analisi statistica I risultati sono stati riportati come valori medi SD. Le proporzioni sono state confrontate con il test del chi quadrato, quando appropriato.

End-diastolic and end-systolic left ventricular (LV) cavity diameters and anterior ventricular septal and posterior wall thickness were obtained from the M-mode echocardiography guided by 2D images.The LV mass was calculated using the formula of Devereux.34, 39 The ostia and most proximal segments of the left and right coronary arteries were routinely visualised.37-39 Genetic study Subjects with positive or questionable ECG patterns of inherited channelopathies/cardiomyopathies were enrolled.36-38 TECHNIQUES Genomic DNA (200l blood)-QiAampDNA blood minikit (Qiagen). SCN5A and KCN genetic mutation studies were performed with Multiplex Ligation-Dependent Probe Amplification (MLPA, MRC Holland). SALSA P108 for SCN5A and SALSA P114 for KCNQ1, KCNH2, KCNE1, KCNE2, kit were used. Statistical analysis Results are expressed as mean valueSD. Proportions were compared with the chi square test, where appropriate.

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120 100 No. of athletes 80 60 40 20 0 12 0 Football Rowing 72 46

110 Seniors Juniors

73

18 3 Canoeing 0 Other 0 Tennis 4 0 Athletics 5 0 Swimming 4 0 Rugby

Athletes distribution by sport, seniors and juniors Figure 1.190 senior and 157 junior athletes and their distribution according to type of sport. Figura 1. 190 atleti senior e atleti 157 junior e loro distribuzione in base al tipo di sport.

TABLE I.Senior and junior athlete characteristics. TABELLA I.Caratteristiche fisiche dei soggetti. Valori espressi in mediaSD.
Athlete Nr. M/F Age(y) Height(cm) Weight (Kg) BSA (m2) BP(mmHg) mean HR(bpm)

Seniors Juniors

190 157

149/41 123/34

17-24 mean 20.5 11-16 mean 13.5

172-185 mean 179.5 169-172 mean 170.5

75.5-86.03 mean 80.76 61.3-71.6 mean 66.45

1.98 1.79

110/65 120/75

32-100 mean 66 45-110 mean 77

TABLE II.Sedentary normal subjects group divided by decades of age. TABELLA II.Gruppi di soggetti sani sedentari suddivisi per decadi di et.
Age (y) N (505) Height (cm) Weight (Kg) mean BSA (m2) BP(mmHg) HR(bpm)

13-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-76

21 179 189 67 35 14

163.112.61 171.2711.31 171.377.53 168.668.36 168.788.91 1728.57

54.511.95 67.3315.05 70.5414.43 70.0710.14 74.128.84 77.6310.34

1.580.23 1.780.19 1.830.17 1.790.16 1.780.35 1.900.14

105/75 110/75 120/80 125/75 130/75 130/85

8412 8214 78 11 68 15 72 15 6810

N, number, BSA, body surface area, BP, blood pressure,systolic/diastolic; HR, heart rate.

Results Clinical characteristics of study population We examined 347 athletes (seniors, 190; juniors, 157). Figure 1 shows the athletes distribution according to the type of sport and level of training. Athletes There were 272 (78.38%) males and 75 (21.6%) females, age 19.454.82 years old (11-37). The athletes demographic data characteristics (seniors

Risultati Caratteristiche cliniche della popolazione in studio Sono stati valutati 347 atleti (seniors, 190; juniors, 157). La Figura 1 mostra la distribuzione degli atleti in base al tipo di sport e livello di allenamento. ATLETI Vi erano 272 (78.38%) maschi e 75 (21.6%) femmine, et 19.454.82 anni (11-37). Le caratteristiche demografiche degli atleti (seniors e juniors): altezza (cm) 178.08 8.99(140-200), peso (kg)

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TABLE III.12-lead ECG parameters in senior and junior athletes TABELLA III.Parametri ECG a 12 derivazioni in atleti senior e junior.
12 lead ECG Athletes, seniors N=190 (%) Athletes, juniors N=157 (%)

Ritmo sinusale Aritmie WPW Std RSR V1-V3 (mm) Alto RSR V1-V3 (mm)_ J>0.5 V1-V3 (V4) (mm) ST- segm elev. V1-V3 (V4) (mm) T >15 mm V1-V3 (V4) T invertite 2 mm (V2-V4) Onda T bifida Onda Epsilon Segno di Brugada 1 Osborn Intervallo QTc (0.48- 0.56)

190 (100) 23 (12.10) 1 (0.52) 16 (8.42) NS 45 (23.68) * 50 (26.31) NS 34 (17.89) NS 23 (12.10) NS 8 (4.21) NS 23 (12.10) NS 3 (1.57) 1 (0.52) 47 (24.73) 8 (4. 21)

156 (99.36) 19 (12.10) 1 (0.63) 9 (5.73) NS 26 (16.56) * 43 (27.38) NS 39 (24.84) NS 31 (19.74) NS 9 (5.73) NS 39 (24.84) NS 37 (23.56) 7 (4. 45)

SR, sinus rhythm; Arrhyth, arrhythmias; WPW, Wolff- Parkinson-White; Std RSR, standard RSR in V1-V3 leads; High RSR, higher intercostal spaces; ST- segm, ST-segment elevation myocardial injury like; T>15mm, positiveT wave >15mm; * p < 0.01; NS, nonsignificant.

V1

V1

V2

II

V2

V3

III

V3

V4

V4 aVR

V5

V5 aVL

V6 aVF

V6

Figure 2.A) Senior athlete, 25 yo, with spontaneous Brugada sign 1 on 12-lead ECG. B) Same athlete, 2 months later. Figura 2. A) Atleta senior, 25 anni, con segno spontaneo di Brugada 1 allECG a 12 derivazioni. B) Stesso atleta, 2 mesi pi tardi.

and juniors): height (cm) 178.088.99(140-200), weight (kg) 73.7012.33 (34-109), BSA (m2) 1.900.19 (1.15-2.37), blood pressure (mmHg) 110/65-140/85, heart rate (bpm) 32-110. Details of senior and junior characteristics, in Table I.

73.7012.33 (34-109), BSA (m2) 1.900.19 (1.152.37), pressione arteriosa (mmHg)110/65-140/85, frequenza cardiaca (bpm) 32-110. I dettagli delle caratteristiche degli atleti senior e junior sono riportate nella Tabella I.

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ELECTROCARDIOGRAPHIC PATTERNS IN HIGHLY TRAINED ATHLETES CORRELATED WITH GENETIC STUDIES AS CAUSES OF UNEXPECTED SUDDEN CARDIAC DEATH

Controls 505 normal sedentary subjects, 284 (56.23%) males, 221(43.76%) females, age 34.9310.88 years old (13-76). The demographic data of the entire cohort (n=505) of sedentary subjects selected by decades of age is summarised in Table II. Electrocardiographic findings All electrocardiographic parameters in athletes (n=347) are summarised in Table III. SENIOR ATHLETES RSR pattern in high V1-V3 precordial leads was noted in 45 (23.68%) athletes and was associated with ST elevation in 34 (17.89%). Coved ST segment elevation, suggestive of Brugada 1 sign in one lead only (V1) was present in 5 ST elevation subjects. The provocative Ajmaline test was negative in 2 athletes and 3 athletes refused the test. One typical Brugada 1 sign athlete (0.52%) (Figure 2) in precordial V1, had nonconclusive Ajmaline test, but positive EP study for ventricular tachycardia induction. Bifid T waves associated with prolonged QTc interval (0.48-0.56) was recorded in 8 (4.21%) athletes. In 3 (1.57%) athletes, epsilon wave was recorded. Complex premature ventricular beats on 24h ambulatory monitoring were recorded in 23 (12.10%) athletes. All athletes had normal exercise ECG recordings. JUNIOR ATHLETES RSR(Rheight 2.180.56mm) pattern was recorded in the V1-V3 upper precordial leads in 26 athletes (16.56%); questionable (borderline) Brugada sign (coved ST segment elevation in one precordial lead-V1 standard / high) was noted in 9 (5.73%) athletes. Ajmaline provocative test was negative in 4 athletes (refused by 5). In juniors, the highest incidence of 12-lead ECG abnormalities was for J wave elevation (1.320.63 mm) in 43 (27.38%) athletes, and ST-segment elevation (height 2.390.79mm, measured at 80 ms from J point) with upward convexity followed by a negative T-wave in 39 (24.84%) athletes (Table III). Prolonged QTc interval (0.48-0.56) was documented in 7 (4.45%) athletes and in 5 athletes was associated with bifid T waves. The ECG response to exercise remains unchanged in the 5 long QT athletes and the QT interval shortens slightly (<15%) in2 juniors.

CONTROLLI 505 soggetti sedentari sani, 284 (56.23%) maschi, 221(43.76%) femmine, et 34.9310.88 anni (1376). I dati demografici dellintera coorte (n=505) dei soggetti sedentari suddivisi per decadi di et sono riportati nella Tabella II. Dati elettrocardiografici Tutti i parametri elettrocardiografici negli atleti (n=347) sono riassunti nella Tabella III. ATLETI SENIOR Il pattern RSR nelle derivazioni precordiali alte V1-V3 era presente in 45 (23.68%) atleti ed era associate a sopraslivellamento ST in 34 (17.89%). Un sopraslivellamento arrotondato del segmento ST, suggestivo per il segno di Brugada 1 in una sola derivazione (V1) era presente in 5 soggetti con sopraslivellamento ST. Il test provocative di Ajmaline era negativo in 2 atleti, mentre 3 atleti hanno rifiutato il test. Un atleta con tipico segno di Brugada 1 (0.52%) (Figura 2) nella derivazione precordiale V1, aveva un test di Ajmaline non conclusivo, ma uno studio EP positivo per induzione di tachicardia ventricolare. Onde T bifide associate con prolungato intervallo QTc (0.48-0.56) sono state registrate in 8 (4.21%) atleti. In 3 (1.57%) atleti, stata registrata unonda epsilon. Battiti ventricolari complessi prematuri nel monitoraggio ambulatoriale delle 24 h sono stati registrati in 23 (12.10%) atleti. Tutti gli atleti presentavano pattern elettrocardiografici nella norma. ATLETI JUNIOR Il pattern RSR (altezza di R 2.180.56 mm) stato registrato nelle derivazioni precordiali superiori V1-V3 in 26 atleti (16.56%); un segno di Brugada dubbio (borderline) (sopraslivellamento coved del segmento ST in una derivazione precordiale-V1 standard/alta) stato rilevato in 9 (5.73%) atleti. Il test provocativo di Ajmaline risultato negativo in 4 atleti (rifiutato da 5). Tra i juniors, la pi elevata incidenza di alterazioni allECG a 12 derivazioni era relativa allelevazione dellonda J (1.320.63 mm) in 43 (27.38%) atleti, e al sopraslivellamento del segmento ST (altezza 2.390.79 mm, misurata a 80 ms dal punto J) con convessit verso lalto seguita da unonda T negativa in 39 (24.84%) atleti (Tabella III). Un prolungato intervallo QTc (0.480.56) stato documentato in 7 (4.45%) atleti e in 5 atleti esso era associato ad onde T bifide. La risposta ECG allo sforzo rimane inalterata nei 5 atleti con QT lungo e lintervallo QT si leggermente accorciato (<15%) in 2 juniors.

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TABLE IV.2D Echocardiographic data of senior and junior athletes. TABELLA IV.Dati ecocardiografici 2D di atleti senior e junior.
Athletes N. LV mass Index (g/m2) LVDD (mm) IVS (mm) LVPW (mm) RVDD (mm)

Seniors Juniors

189 157

10123 8925

52-57 35.5-42.5

10.2-12.3 8.5-10.5

10-12.5 8-10,0

21.2-26.5 18.5-21.5

LV, left ventricle; LVID, left ventricle diastolic diameter; IVS, interventricular septum; LVPP, left ventricle posterior wall; RVDD, right ventricle diastolic diameter (apical 4 chamber).

45 40 % of genetic analisys (114 seniors; 113 juniors) 35 30 25 20 15 10 5 0 . High RSR V1-V3 ST-segm elev. Inverted T>2 mV Bifid T wave 7.01 7.9 2.63 0 Epsilon wave 0.87 0 23 20.17 29.82 39.47 34.51 34.51 Seniors % Juniors %

Brugada 1 sign

12 lead ECG abnormalities Figure 3.ECG abnormalities percent in senior (n=114) and junior (n=113) athletes related to genetic analysis. Figura 3. Percentuali di alterazioni ECG in atleti senior (n=114) e junior (n=113) in relazione allanalisi genetica.

Holter (24 h) revealed PVC (n=23 seniors) and PAC in 19 (12.10%) juniors; Wenckebach AV block (n=2 seniors), Wolff-Parkinson-White syndrome (one senior athlete;one junior athlete). Echocardiography SENIORS The echocardiographic data were normal in all, except in one athlete with epsilon wave and echocardiography suggestive of ARVC that was also MRI confirmed. The echocardiographic results are summarised in Table IV. JUNIORS Bicuspid aortic valve in one athlete; the anomalous origin of the right coronary artery from the left Valsalva sinus, confirmed by angiography one athlete; hypertrophic cardiomyopathy one athlete. NORMAL SEDENTARY SUBJECTS According to decades of age, the 505 subjects` ECG characteristics are shown in Table V. In the

Il monitoraggio Holter (24 h) ha evidenziato PVC (n=23 seniors) e PAC in 19 (12.10%) juniors; un blocco AV di Wenckebach (n=2 seniors), la sindrome di Wolff-Parkinson-White (un atleta senior; un atleta junior). Ecocardiografia SENIORS I dati ecocardiografici erano normali in tutti gli atleti, eccetto che in uno con onde epsilon ed ecocardiografia suggestiva per ARVC, confermata da una successiva RMN. I risultati ecocardiografici sono riassunti nella Tabella IV. JUNIORS La valvola aortica bicuspide in un atleta, lorigine anomala dellarteria coronarica destra dal seno di Valsalva sinistro, confermate dallangiografia un atleta; cardiomiopatia ipertrofica un atleta. SOGGETTI SANI SEDENTARI Le caratteristiche ECG dei 505 soggetti sono riportate nella Tabella V in base alle decadi di et. Nelle

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ELECTROCARDIOGRAPHIC PATTERNS IN HIGHLY TRAINED ATHLETES CORRELATED WITH GENETIC STUDIES AS CAUSES OF UNEXPECTED SUDDEN CARDIAC DEATH

Brug_14 2 1.9 1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0

61

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C10

C11

LQT_14 2 1.9 1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0

Figure 4A. Junior athlete. MLPA profiles for SCN5A gene (SALSA P108, upper panel) and for KCNQ1 and KCNH2 (SALSA P114, lower panel). Possible double mutations (duplication) for exon 18 KCNQ1 and exon 4 KCNH2 (Brug. SALSA P108; LQT. SALSA P114). Figura 4A. Atleta junior. Profili MLPA per il gene SCN5A (SALSA P108, diagramma superiore) e per i geni KCNQ1 e KCNH2 (SALSA P114, diagramma inferiore). Possibile doppia mutazione (duplicazione) per lesone 18 KCNQ1 e lesone 4 KCNH2 (Brug. SALSA P108; LQT. SALSA P114).

first 2 columns, 200 normal subjects (13-20 y; 2130 y) match the athletes age. In this subgroup (13-30 y; n=200) the ECG abnormalities were: RSRpattern in V1-V3 upper precordial leads (n= 24;12% of 200) and J wave elevation (n=13; 6.5% of 200). In the 31-40 years old decade one epsilon wave was recorded, ARVC was diagnosed on echocardiography and also MRI confirmed. Typical Brugada 1 sign was detected in 3 cases (decades of age 21-50 years old) (Table III).

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KCNE2_e1 KCNE1_e2 KCNE2_e2 KCNE2_e2 KCNE1_e4 SCN5A_e4 SCN5A_e27 KCNQ1_e1 KCNQ1_e2 KCNQ1_e2 KCNQ1_e3 KCNQ1_e4 KCNQ1_e5 KCNQ1_e6 KCNQ1_e8 KCNQ1_e9 KCNQ1_e10 KCNQ1_e11 KCNQ1_e12 KCNQ1_e13 KCNQ1_e14_2 KCNQ1_e15 KCNQ1_e16 KCNQ1_e18 KCNQ1_e19 KCNQ1_e19_2 KCNH2_e1 KCNH2_e2 KCNH2_e3 KCNH2_e4 KCNH2_e6 KCNH2_e7 KCNH2_e10 KCNH2_e11 KCNH2_e15 C01

prime 2 colonne 200 soggetti sani (13-20 anni; 2130 anni) erano paragonabili in termini di et con gli atleti. In questo sottogruppo (13-30 anni; n=200), le alterazioni ECG consistevano in: pattern RSR nelle derivazioni precordiali superiori V1-V3 (n= 24;12% dei 200) ed elevazione dellonda J (n=13; 6.5% dei 200).Nel gruppo della decade 31-40 anni, stata registrata unonda epsilon, una ARVC stata diagnosticata allecocardiografia e anche ad una successiva RMN. Il segno di Brugada 1 tipico stato rilevato in 3 casi (decadi di et 21-50 anni)

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V1 V2

II

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aVR V4 aVL

V5 aVF V6

V1

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Figure 4B.Electrocardiograms of two KCN gene mutations in a junior athlete. In standard 12-lead ECG sinus rhythm 62 bpm; bifid T. Figura 4B. B) Elettrocardiogrammi di due mutazioni del gene KCN in un atleta junior. AllECG standard a 12 derivazioni, ritmo sinusale, 62 bpm; onde T bifide e due picchi distinti nelle derivazioni precordiali V2,V3. (freccia, tracciato ECG superiore). Nelle derivazioni V1,V2 superiori, onde T bifide sono evidenti in V2 (freccia) e unonda epsilon in V1, (freccia).

Ajmaline provocative test was positive in one and negative in two participants. Genetic analysis 227 athletes (114 seniors, 113 juniors) and 35 normal sedentary subjects were selected.

(Tabella III). Il test provocativo di Ajmaline risultato positivo in uno e negativo in due partecipanti. Analisi genetica 227 atleti (114 seniors, 113 juniors) e 35 soggetti sani sedentari sono stati selezionati.

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TABLE V.Electrocardiographic findings in normal sedentary subjects divided by decades of age. TABELLA V.Dati elettrocardiografici in soggetti sani sedentari suddivisi per decadi di et.
Age (y) N (505) Height (cm) Weight (Kg) mean BSA (m2) BP(mmHg) HR(bpm)

SR WPW Std RSR V1-V3 (mm) High RSR V1-V3 (mm) J>0.5 V1-V3 (V4) (mV) ST- segm V1-V3 (V4) (mV) T >15 mV, V1-V3 (V4) Inverted T 2 mm Epsilon wave Brugada 1 sign Osborn

21 (100) (4.15) 2 (9.52) (0.39) 1 (4.76) (0.19) 5 (23.8) (0.99) 1 (4.76) (0.19) 4 (19.04) (0.79)

178 (99.44) (35.24) 3 (1.67) (0.59) 2 (1.17) (0.39) 19 (10.61) (3.76) 12 (6.70) (2.37) 3 (1.67) (0.59) 2 (1.17) (0.39) 8 (4.47) (1.58) 1 (0.56) (0.19) 33 (18.43) (6.53)

189 (100) (37.42) 6 (3.17) (1.18) 24 (12.69) (4.75) 18 (9.52) (3.56) 2 (1.05) (0.39) 3 (1.58) (0.59) 1 (0.52) (0.19) 1 (0.52) (0.19) 17 (8.99) (3.36)

67 (100) (13.26) 2 (2.98) (0.39) 3 (4.47) (0.59) 5 (7.46) (0.99) 7 (10.44) (1.38) 1 (1.49) (0.19) 1 (1.49) (0.19) 1 (1.49) (0.19) 9 (13.43) (1.78)

35 (100) (6.93) 1 (2.85) (0.19) 3 (8.57) (0.59) 2 (5.71) (0.39)

14 (100) (2.77) 1 (7.69) (0.19) 1 (7.69) (0.19)

NB. N, number; first % (related to age decade group) and second % (related 505 controls).

According to the ECG recordings (Table V) the ECG criteria were: 1) distinctly abnormal (inverted T waves >2 mm in > 2 adjacent leads; bifid T waves with distinct two peaks associated or not with prolonged QTc interval); 2) the Brugada sign / borderline Brugada sign including high RSR in V1-V3 leads and R>2 mm >R and associated with complex PVC; 3) the long QT interval; 4) the athletes with ST segment elevation with upright convexity followed by a negative T-wave in V2- V3/V4 leads persisting after 1-3 months of detraining; 5) epsilon wave. In Figure 3 the percent of ECG abnormalities in senior and junior athletes selected for genetic analysis is presented. Seven junior athletes had mutations: in 6 athletes with KCN genes (KCNQ1, n=2; KCNE2, n=1; KCNH2, n=3) all mutations were missense (duplication) on exon2 (n=2), exon4 (n=2), exon18 (n=1), exon19 (n=1); one of these athletes (whose electrocardiograms are presented in Figure 4B) had mutations on 2 different KCN genes (KCNQ1, KCNH2) (Figure 4A). One junior athlete had missense mutation (duplication) on SCN5A gene, exon1 (Figure 5).

In base alle registrazioni ECG (Tabella V) i criteri ECG erano i seguenti: 1) francamente alterato (onde T invertite >2 mm in >2 derivazioni adiacenti; onde T bifide con due picchi distinti associati o meno ad un intervallo QTc prolungato); 2) il segno di Brugada / segno borderline di Brugada comprendente un alto RSR nelle derivazioni V1-V3 e R >2 mm >R e associati a PVC complesse; 3) lintervallo QT lungo; 4) gli atleti con sopraslivellamento del segmento ST con convessit verso lalto seguita da unonda T negativa nelle derivazioni V2- V3/V4 persistenti dopo 1-3 mesi di sospensione dallallenamento; 5) onda epsilon. Nella Figura 3 viene presentata la percentuale di alterazioni ECG negli atleti senior e junior selezionati per lanalisi genetica. Sette atleti junior presentavano delle mutazioni: in 6 atleti portatori di mutazioni dei geni KCN (KCNQ1, n=2; KCNE2, n=1; KCNH2, n=3), tutte le mutazioni erano missense (duplicazione) sullesone 2 (n=2), esone 4 (n=2), esone 18 (n=1), esone 19 (n=1); uno di questi atleti (i cui elettrocardiogrammi sono riportati in Figura 4b) presentava mutazioni su 2 geni KCN differenti (KCNQ1, KCNH2) (Figura 4a). Un atleta junior era portatore di mutazione missense (duplicazione) sul gene SCN5A, esone1 (Figura 5).

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Brug_10 2 1.9 1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0

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LQT_10 2 1.9 1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0

Figure 5.Junior athlete. MLPA profiles for SCN5A (SALSA P108, upper panel) possible exon1 duplication. SALSA P 114 (lower panel) for KCNE2, KCNE1, KCNQ1, KCNH2 normal profile. Brug. SALSA P108; LQT. SALSA P114). Figura 5. Atleta junior. Profili MLPA per il gene SCN5A (SALSA P108, diagramma superiore) possibile duplicazione dellesone 1. SALSA P 114 (diagramma inferiore) per i geni KCNE2, KCNE1, KCNQ1, KCNH2 profilo normale. Brug. SALSA P108; LQT. SALSA P114).

None of the senior athletes selected for genetic analysis had gene mutations detected by MLPA protocol. One senior athlete with normal genetic profile of SCN5A and KCN genes is shown shown in Figure 6. Gene mutations and electrocardiographic associated abnormalities in athletes are summarised in Table VI. In Table VII, the echocardiographic data of the 7 athletes with gene abnormalities are summarised. In sedentary normal subjects, one subject with

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KCNE2_e1 KCNE1_e2 KCNE2_e2 KCNE2_e2 KCNE1_e4 SCN5A_e4 SCN5A_e27 KCNQ1_e1 KCNQ1_e2 KCNQ1_e2 KCNQ1_e3 KCNQ1_e4 KCNQ1_e5 KCNQ1_e6 KCNQ1_e8 KCNQ1_e9 KCNQ1_e10 KCNQ1_e11 KCNQ1_e12 KCNQ1_e13 KCNQ1_e14_2 KCNQ1_e15 KCNQ1_e16 KCNQ1_e18 KCNQ1_e19 KCNQ1_e19_2 KCNH2_e1 KCNH2_e2 KCNH2_e3 KCNH2_e4 KCNH2_e6 KCNH2_e7 KCNH2_e10 KCNH2_e11 KCNH2_e15 C01

Nessuno degli atleti senior selezionati per lanalisi genetica aveva mutazioni genetiche riscontrate con il protocollo MLPA. Un atleta senior con normale profilo genetico dei geni SCN5A e KCN viene presentato in Figura 6. Mutazioni genetiche ed alterazioni elettrocardiografiche associate negli atleti sono riassunte nella Tabella VI. Nella Tabella VII, sono riassunti i dati ecocardiografici dei 7 atleti con alterazioni genetiche. Tra i soggetti sani sedentari, un soggetto con il segno di Brugada1 e sua madre sana e ocn elettrocardiogramma normale era portatrice di mutazioni similari (delezione) sul SCN5A, esone 1. Un sog-

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Brug_16 2 1.9 1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0

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LQT_16 2 1.9 1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0

Figure 6.Senior athlete. MLPA profiles for SCN5A gene (SALSA P108, upper panel) and for SCN5A, KCNQ1, KCNH2, KCNE1, KCNE2 (SALSA P114, lower panel). No detectable mutations. (Brug. SALSA P108; LQT. SALSA P114). waves and distinct two peaks in V2,V3 precordial leads. (arrow; upper ECG trace). In higher V1,V2 leads , bifid Twaves are evident in V2 (arrow) and epsilon wave in V1, (arrow) (bellow ECG recordings). Figura 6. Atleta senior. Profili MLPA per il gene SCN5A (SALSA P108, diagramma superiore) e per i geni SCN5A, KCNQ1, KCNH2, KCNE1, KCNE2 (SALSA P114, diagramma inferiore). Assenza di mutazioni evidenziabili. (Brug. SALSA P108; LQT. SALSA P114).

Brugada1 sign and his healthy and electrocardiographically normal mother had similar mutations (deletion) on SCN5A gene, exon1. An epsilon clinically sedentary normal subject had MRI documented ARVC; no gene mutations were detected, but his clinically and electrocardiographically normal sister had missense mutation (deletion) on SCN5A, exon1. Discussion Since 2004 we have been evaluating the ECG patterns in highly trained athletes with different

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KCNE2_e1 KCNE1_e2 KCNE2_e2 KCNE2_e2 KCNE1_e4 SCN5A_e4 SCN5A_e27 KCNQ1_e1 KCNQ1_e2 KCNQ1_e2 KCNQ1_e3 KCNQ1_e4 KCNQ1_e5 KCNQ1_e6 KCNQ1_e8 KCNQ1_e9 KCNQ1_e10 KCNQ1_e11 KCNQ1_e12 KCNQ1_e13 KCNQ1_e14_2 KCNQ1_e15 KCNQ1_e16 KCNQ1_e18 KCNQ1_e19 KCNQ1_e19_2 KCNH2_e1 KCNH2_e2 KCNH2_e3 KCNH2_e4 KCNH2_e6 KCNH2_e7 KCNH2_e10 KCNH2_e11 KCNH2_e15 C01

getto sedentario con onda epsilon era affetto da ARVC documentata ad una RMN; non sono state riscontrate mutazioni genetiche, tuttavia sua sorella normale dal punto di vista clinico ed elettrocardiografico era portatrice di una mutazione missense (delezione) sul gene SCN5A, esone 1. Discussione A partire dal 2004, abbiamo valutato i patterns ECG in atleti ben allenati con differenti livelli di allenamento (juniors, seniors) impegnati in sport con importante carico cardiovascolare.

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TABLE VI.Genes mutations and ECG abnormalities in 7 athletes (juniors). TABELLA VI.Mutazioni genetiche ed alterazioni ECG in 7 atleti (juniors).
Case N. KCNQ1 KCNE2 KCNH2 SCN5A ECG

1 2 3 4 5 6 7

Dup e 18 Dup e 19 (19-1;19-2)

Dup e 2

Dup e 4 Dup e 4 Dup e 2 Dup e 2

Dup e 1

Bifid Twave; QTc 0.52 Bifid Twave; QTc 0.56 Bifid Twave; QTc 0.48-0.50 QTc 0.56 Inverted Twave; QTc 0.48 Questionable Brugada Questionable Brugada

Dup, duplication; e, exon.

TABLE VII.2D Echocardiographic data of the 7 athletes with gene abnormalities. TABELLA VII.Dati ecocardiografici 2D dei 7 atleti con alterazioni genetiche.
Case N. LVDD (mm) IVS (mm) LVPW (mm) RVDD (mm)

1 2 3 4 5 6 7

40.5 39.5 35.5 36,0 37.5 40.6 41.5

8.5 8.5 9,0 9.5 10.5 9,0 9.5

8,0 9.5 9,0 9.5 10,0 9,0 9.5

21.5 20,0 18.7 19,0 19.5 18.5 21,0

LVID, left ventricle diastolic diameter; IVS, interventricular septum; LVPP, left ventricle posterior wall; RVDD, right ventricle diastolic diameter (apical 4 chamber).

levels of training (juniors, seniors) involved in sports with intensive cardiovascular burden. In the current study, the electrocardiographic changes, uncommon and training-unrelated were 1) inverted T-wave 2 mm in 2 adjacent leads especially in the inferior (DII,DIII aVF) and lateral (aVL, V5,V6) leads, 2) bifid T-wave, broad base, especially associated with borderline QTc interval, 3) pathological Q waves, 4) ST segment convex elevation, persisting during the exercise ECG, 5) long QTc interval, 6) Brugada-like depolarisation changes. Although the athletes were asymptomatic and presented normal physical examinations, the ECG abnormalities suggestive of inherited cardiomyopathies (HCM, ARVC) or channelopathies (LQTS, Brugada syndrome) responsible for sudden cardiac death imposed specific screening including genetic analysis.40, 51 Athletes with the next electrocardiographic changes detected by resting ECG were referred to genetic analysis: 1) the T-wave inversion 2 mm; in young apparently healthy athletes, the inverted T-waves may represent the initial phenotype expression of an underlying inherited form of cardiomyopathy (HCM, ARVC) prior to the devel-

In questo studio, le modificazioni elettrocardiografiche, infrequenti e non correlate allallenamento erano 1) onde T invertite 2 mm in 2 derivazioni adiacenti, soprattutto nelle derivazioni inferiori (DII,DIII aVF) e laterali (aVL, V5,V6), 2) onda T bifida, ampia, soprattutto associata a intervallo QTc borderline, 3) onde Q patologiche, 4) sopraslivellamento convesso del segmento ST, persistente durante lECG sotto sforzo, 5) lungo intervallo QTc, 6) modificazioni della depolarizzazioni tipo Brugada. Sebbene gli atleti fossero asintomatici e presentassero un normale esame obiettivo, le alterazioni ECG suggestive per cardiomiopatie (HCM, ARVC) o canalopatie (LQTS, sindrome di Brugada) ereditarie responsabili della morte cardiaca improvvisa hanno imposto uno screening specifico comprendente unanalisi genetica 40, 51. Atleti con le seguenti alterazioni elettrocardiografiche riscontrate allECG a riposo sono stati sottoposti ad analisi genetica: 1) linversione dellonda T 2 mm; in giovani atleti apparentemente sani, le onde T invertite possono rappresentare lespressione fenotipica iniziale di una sottostante forma ereditaria di cardiomiopatia (HCM, ARVC) prima dello sviluppo delle alterazioni morfologiche diagnosticabili con le metodiche di imaging cardiaca 40; 2)

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opement of morphological changes detectable on cardiac imaging;40 2) large bifid T-waves associated with normal or borderline QTc intervalpossible long QTS; 3) type 1 Brugada sign; type 2, 3 Brugada signs in the upper chest precordial leads; 4) RSR pattern in the upper precordial V1V3 leads-possible delayed intraventricular conduction in RVOT associated with ARVC; 5) long QTc interval; 6) ST-segment convex elevation on resting and exercise ECG, especially in the lateral leads which may represent the initial expression of HCM in athletes with normal or borderline left ventricular mass and wall thickness.39 Unlike the ECG changes characteristic of athletes heart, such ECG abnormalities are relatively uncommon (<5%) and training-unrelated.41 Genetic analysis can 1) elucidate the exact molecular basis in case of a strongly suspected channelopathy or inherited cardiomyopathy and 2) establish a definitive molecular diagnosis. When the clinical probability is inconclusive, such as in borderline LQTS the genetic test, 3) confirms or excludes the diagnosis.40 On the other hand, because of the incomplete penetration and variable expressivity, the results of the genetic test must be interpreted cautiously and associated with the overall diagnostic tests for specific channelopathies or inherited cardiomyopathies. In the current study, 8 (4.21%) senior athletes and 9 (5.73%) junior athletes had inverted T waves 2 mm. Three of these senior athletes also presented epsilon waves in the precordial V1V2 leads. In all cases the inverted T-waves persisted during exercise ECG and after one month of deconditioning. The athletes had normal echocardiographic exams including mitral and tricuspid TDI analysis. Invasive coronarography revealed normal coronary arteries in all except one junior athlete with abnormal origin of the right coronary artery from the left Valsalva sinus. All athletes with inverted T-waves were referred to genetic testing for HCM and ARVC. Recent studies on athletic populations have disproved the traditional idea that T-wave inversions 2 mm are common and training- related changes but these abnormalities are common findings in various cardiac diseases including inherited cardiomyopathies and LV non-compaction. 40 Pellicia et al. reported a 2.7 % prevalence of T-wave inversion in 1005 highly trained athletes and 2.3% in a large population of 32,652 young amateur athletes.42 On the other hand, the post puberal persistence of T-wave inversion

onde T ampie bifide associate con intervallo QTc normale o borderline-possibile QTS lungo; 3) segno di Brugada tipo 1; segni di Brugada tipo 2, 3 nelle derivazioni precordiali toraciche superiori; 4) pattern RSR nelle derivazioni precordiali superiori V1V3 possibile conduzione intraventricolare ritardata in RVOT associata a ARVC; 5) intervallo QTc lungo; 6) sopraslivellamento convesso del segmento ST allECG a riposo e sotto sforzo, soprattutto nelle derivazioni laterali che potrebbe rappresentare lespressione iniziale di HCM in atleti con massa e spessore della parete del ventricolo sinistro normale o borderline 39. A differenza delle alterazioni ECG caratteristiche del cuore di atleta, tali anomalie ECG sono relativamente rare (<5%) e non correlate allallenamento 41. Lanalisi genetica pu 1) evidenziare lesatta base molecolare in caso di un forte sospetto di canalopatia o cardiomiopatia ereditaria e 2) stabilire una definitiva diagnosi molecolare. Nei casi in cui la probabilit clinica non sia ben definita, come nella LQTS borderline, il test genetico, 3) conferma o esclude la diagnosi 40. Daltra parte, a causa dellincompleta penetrazione e dellespressivit variabile, i risultati della valutazione genetica devono essere interpretati con cautela e in associazione come tutti i test diagnostici per specifiche canalopatie e cardiomiopatie ereditarie. In questo studio, 8 (4.21%) atleti senior e 9 (5.73%) atleti junior presentavano onde T invertite 2 mm. Tre di questi atleti senior inoltre presentavano onde epsilon nelle derivazioni precordiali V1V2. In tutti i casi, le onde T invertite sono persistite durante lECG da sforzo e dopo un mese di decondizionamento. Gli atleti presentavano un normale reperto ecocardiografico, anche relativamente allanalisi TDI della valvola mitralica e tricuspidale. La coronarografia ha evidenziato arterie coronariche normali in tutti i casi, eccezion fatta per un atleta junior con anomala origine dellarteria coronarica destra dal seno di Valsalva sinistro. Tutti gli atleti con onde T invertite sono stati sottoposti a valutazione genetica per HCM e ARVC. Recenti studi su popolazioni di atleti hanno smentito lidea che le inversioni delle onde T 2 mm siano modificazioni frequenti e correlate allallenamento, mentre queste alterazioni sono reperti frequenti in diverse patologie cardiache tra cui cardiomiopatie ereditarie e la non-compattazione del VS 40. Pellicia et al. Hanno riportato una prevalenza del 2.7 % di inversioni di onde T in 1005 atleti ben allenati e del 2.3% in una vasta popolazione di 32,652 giovani atleti amatoriali 42. Dallaltro lato,

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beyond V1 may reflect an underlying congenital heart disease leading to a right ventricular overload such as ARVC. Sharma et al. reported the prevalence of T-wave inversion to be similar among elite athletes and sedentary controls (4.4% vs. 4.0%).43 In our study, 4.47% of the normal controls (subgroup 21-30 y.o) presented an inverted T-wave in the V1 lead. Bifid T-waves, sometimes wide based, notched, particulary in the lateral leads may lead to the diagnosis of LQTS, despite a normal or borderline QTc.44, 45 The authors describe a gene specific T-wave morphology and classified a notched Twave as grade 1 (G1, the notch occurred at or below the apex) and grade 2 (G2, the notch occurred above the apex).46 Careful inspection of the T-wave morphology is mandatory. 23 (12.1%) of the senior and 39 (24.84%) junior athletes presented bifid T-waves, some of them (8 seniors, 7 juniors) associated with long QTc (0.48-0.56) based on Bazetts formula (QTc = QT / square root from RR).47, 48 QTc interval response to exercise was normal in all cases, except two junior athletes with progressive lengthening of QTc during the maximal heart rate and the early recovery period. None of the 505 controls had bifid T-waves. ST segment convex elevation on standard 12lead ECG persisting during the exercise was detected in 34 (17.89%) senior and 39 (24.84%) junior arhletes. Only 3 (1.67%) subjects belonging to the controls (21-30 y.o) had this abnormality. The suspicion of an underlying HCM in the absence of a specific echocardiographic phenotype indicated genetic screening for the HCM mutations. It is well known that the use of echocardiography to determine septal morphological features, although clearly superior at predicting the presence of myofilament mutations, remains imprecise as is evident by the interobserver variability data.41 The principal role of genetic testing in HCM is probably preclinical diagnosis of at risk subjects and family members rather than as a prognostic tool.39, 48, 49 The RSR or rSr pattern in lead V1 with a QRS duration of less than 0.12 is found in 2.4% of healthy individuals.50 The secondary R wave has been attributed to physiologic late activation of the crista supraventricularis of the RVOT, the base of the interventricular septum or both. The incidence is higher in the upper chest leads V1-V3 and V3R-V4R leads.51

la persistenza post-puberale dellinversioni dellonda T al di l di V1 potrebbe riflettere una sottostante cardiopatia congenita che determina un sovraccarico del ventricolo destro, come la ARVC. Sharma et al. Hanno riportato una prevalenza di inversione delle onde T simile tra atleti di elite e controlli sedentari (4.4% vs. 4.0%) 43. Nel nostro studio, il 4.47% dei soggetti controllo normali (sottogruppo 21-30 anni di et) presentava unonda T invertita nella derivazione V1. Le onde T bifide, talvolta di maggior ampiezza, dentate, particolarmente nelle derivazioni laterali potrebbero condurre alla diagnosi di LQTS, nonostante un QTc normale o borderline 44, 45. Gli Autori descrivono una morfologia dellonda T gene specifica ed hanno classificato unonda T dentate come grado 1 (G1, la dentellatura compare a livello o al di sotto dellapice) e grado 2 (G2, la dentellatura compare sopra lapice) 46. Unattenta valutazione della morfologia dellonda T mandatoria. 23 (12.1%) atleti senior e 39 (24.84%) atleti junior presentavano onde T bifide, alcune delle quali (8 seniors, 7 juniors) associate ad un QTc lungo (0.480.56) sulla base della formula di Bazett (QTc = QT / radice quadrata di RR) 47, 48. La risposta dellintervallo QTc allo sforzo fisico era normale in tutti i casi, eccezion fatta per due atleti junior con progressive allungamento del QTc con la frequenza cardiaca massimale e durante il periodo precoce di recupero. Nessuno dei 505 controlli ha riportato onde T bifide. Il sopraslivellamento convesso del segmento ST allECG standard a 12 derivazioni persistente durante lo sforzo fisico stato registrato in 34 (17.89%) atleti senior e in 39 (24.84%) atleti junior. Soltanto 3 (1.67%) soggetti del gruppo controllo (21-30 anni di et) presentavano questa alterazione. Il sospetto di una HCM sottostante in assenza di uno specifico fenotipo ecocardiografico poneva indicazione ad uno screening genetico per le mutazioni. noto che limpiego dellecocardiografia per determinare le caratteristiche morfologiche del setto, sebbene notevolmente superiore nel predire la presenza di mutazioni dei mio filamenti, rimane tuttora impreciso a causa della variabilit interpersonale 41. Il ruolo principale dellanalisi genetica nella HCM probabilmente nella diagnosi preclinica di soggetti a rischio e dei familiari, piuttosto che uno strumento prognostico 39, 48, 49. Il pattern RSR o rSr nella derivazione V1 con una durata del QRS inferiore a 0.12 riscontrato nel 2.4% dei soggetti sani 50. Londa secondaria R stata attribuita ad una tradiva attivazione fisiolo-

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In the current study, the RSR pattern was detected in 16 (8.42%) senior and 9 (5.73%) junior athletes; 0.19% and 0.39% in controls (13-20 y.o and 21-30 y.o subgroups). ST segment repolarisation changes - type 2, 3 Brugada signs - were associated with RSR pattern in 25 athletes. The type 2 and type 3 Brugada signs can be normal variants, and a negative genetic test for a known mutation can be considered reliable.51 These athletes were referred to genetic analysis for SCN5A mutations. It is important to consider that the ST segment in Brugada syndrome is typically highly dynamic, exhibiting profound day to day variations in amplitude and morphology even within the same subject. Leads positioned cranially from V1-V3 often produce the most severe abnormalities suggestive of Brugada syndrome, up to the appearance of a type 1 Brugada sign.51, 52 A long QTc (0.48-0.56) was detected in 8 (4.21%) senior and 7 (4.45%) junior athletes. The inverted T-waves 2 mm in V1-V4 leads associated with the long QTc were detected in 4 senior athletes. In junior athletes, various T-wave abnormalities-bifid, inverted-were associated with the long QTc. Type 3 Brugada signs were detected in two of the long QTc junior athletes. The inadequate shortening of the QTc interval during exercise ECG with increasing heart rate and during the effort recovery phase was detected in 3 of the 7 junior athletes with resting long QTc interval. The genetic testing for LQTS was indicated in all athletes with long QTc on standard ECG. Except for seven junior athletes with positive genetic tests, all senior and junior athletes enrolled in the study had negative genetic analysis for HCM, ARVC, long QTc and Brugada syndrome. The gene mutations in junior athletes (Table VII) were on KCNQ1 (case nr. 1, case nr. 3), KCNE2 (case nr. 2), KCNH2 (cases nrs. 3, 4, 5, 6) and SCN5A (case nr. 7). One of the athletes (case nr. 3) had mutations on two different genes (KCNQ1, KCNH2). All the athletes were asymptomatic, in good athletic condition and had no family history of premature SCD. The physical examination and the echocardiography including TDI analysis were normal. The genotype positive athletes for KCNQ1 (case nr.1 case nr. 3) had long QTc intervals (0.52; 0.48-0.50) on standard ECG asssociated with bifid T-waves in the precordial V1-V3/V4 leads. The QTc interval progressively lengthened during the exercise and in the early recovery period.

gica della crista crista supraventricularis di RVOT, della base del setto interventricolare o di entrambi. Lincidenza maggiore nelle derivazioni toraciche superiori V1-V3 e nelle derivazioni V3R-V4R 51. In questo studio, il pattern RSR stato riscontrato in 16 (8.42%) atleti senior e in 9 (5.73%) atleti junior; 0.19% e 0.39% nei controlli (sottogruppi 1320 anni di et e sottogruppo 21-30 anni di et). Modificazioni di ripolarizzazione del segmento ST-segni di Brugada tipo 2, 3-erano associati a pattern RSR in 25 atleti. I segni di Brugada tipo 2e tipo 3possono essere varianti normali, con un possibile test genetico negativo per una nota mutazione 51. Questi atleti sono stati sottoposti a valutazione genetica per le mutazioni SCN5A. importante considerare il fatto che il segmento ST nella sindrome di Brugada tipicamente altamente dinamico, con variazioni giornaliere marcate in ampiezza e morfologia anche nello stesso soggetto. Le derivazioni posizionate cranialmente da V1-V3 spesso determinano le pi gravi alterazioni suggestive per la sindrome di Brugada, fino alla comparsa del segno di Brugada tipo 1 51, 52. Un QTc lungo (0.48-0.56) stato riscontrato in 8 (4.21%) atleti senior e in 7 (4.45%) junior. Le onde T invertite 2 mm nelle derivazioni V1-V4 associate al QTc lungo sono state registrate in 4 atleti senior. Negli atleti junior, varie anomalie dellonda T-bifida, invertita erano associate con il QTc lungo. Segni di Brugada tipo 3 erano presenti in due degli atleti junior con QTc lungo. Linadeguato accorciamento dellintervallo QTc durante lECG sotto sforzo con aumento della frequenza cardiaca e durante la fase di recupero dallo sforzo stato riscontrato in 3 dei 7 atleti junior con intervallo QTc lungo a riposo. Il test genetico per LQTS era indicato in tutti gli atleti con QTc lungo allECG standard. Eccetto per sette atleti junior con tests genetici positive, tutti gli atleti senior e junior arruolati nello studio avevano unanalisi genetica negativa per HCM, ARVC, QTc lungo e sindrome di Brugada. Le mutazioni geniche in atleti junior (Tabella VII) erano a livello di KCNQ1 (caso no.1, caso no. 3), KCNE2 (caso no. 2), KCNH2 (casi n. 3, 4, 5, 6) e SCN5A (caso no. 7). Uno degli atleti (caso no. 3) aveva mutazioni di due diversi geni (KCNQ1, KCNH2). Tutti gli atleti erano asintomatici, in buone condizioni atletiche e non avevano una familiarit per SCD prematura. Lesame obiettivo e delecocardiografia comprensiva dellanalisi TDI erano normali. Gli atleti con genotipo positivo per KCNQ1 (caso no.1, caso no. 3) avevano intervalli QTc lunghi (0.52; 0.48-0.50) allECG standard, associati con onde T bifide nelle derivazioni precordiali V1-V3 /

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LQT1, the most common genetic subtype, has exertional triggers such as swimming, running. The mutations are on KCNQ1 and the defective Iks channel that is responsive to adrenergic stimulation, impedes the usual shortening of QT in response to increased heart rate. The standard ECG revealed broad based, bifid T-waves. When there is no doubt about the clinical diagnosis, the genetic tests will be positive in about 75% of cases.44 In our study, the two athletes were asymptomatic but the specific abnormalities of the QTc at rest and during exercise ECG are appropriate for the LQT1 diagnosis. Four junior athletes had duplications on exons regarding the KCNH2 gene, responsible for the LQT2 phenotype. The associated ECG abnormalities were bifid T-waves (case nr. 3), inverted T-wave (case nr. 5) and type 3 Brugada sign (case nr.6). The exercise ECG revealed borderline QTc shortening during the maximal heart rate, except in one case where the QTc progressively enlarged (case nr. 3). This athlete also had a mutation on KCNQ1, responsible for LQT1 phenotype. The genetic subtype of LGT2 indicates the presence of a KCNH2 defect. (6) Auditory stimuli are the common triggers; 15% of LQT2-associated cardiac events occur during rest or sleep. On standard ECG, bifid T-waves in the inferior and lateral leads are seldom seen. The junior athlete (case nr. 2) with long QTc and duplication on exon of KCNE2 had borderline QTc response at higher rates during exercise ECG. The defects on KCNE2 are responsible for LQT6, an infrequent form of LQTS (LQT6 mutations involve the auxiliary -subunits of KCNH2).44 One SCN5A gene abnormality (duplication) was detected in one athlete (case nr. 7) with type 3 Brugada sign and borderline QTc interval on standard ECG. The positive genetic test athletes were referred to a cardiology clinic for further evaluation and therapy together with their first family members. Competitive sports activity was interrupted. In the current study the 12-lead ECG recorded in the follow-up period of 4 years, revealed uncommon ECG changes which seemed to be training unrelated. The suspicion of an underlying disease required the specific diagnosis tests including genetic analysis. Almost all athletes had negative genetic tests except for a few junior athletes with positive genetic mutations for LQTS. Clinical significance depends on the ECG abnormalities-genetic tests involving: 1) the

V4. Lintervallo QTc si allungava progressivamente durante lo sforzo e nel periodo precoce di recupero. LQT1, il pi frequente sottotipo genetica presenta stimoli da sforzo, come il nuoto, la corsa. Le mutazioni sono sul gene KCNQ1 e il canale difettoso Iks che responsivo alla stimolazione adrenergica, impedisce lusuale accorciamento del QT in risposta allaumentata frequenza cardiaca. LECG standard ha evidenziato onde T ampie, bifide. Quando non vi dubbio circa la diagnosi clinica, i tests genetici saranno positive in circa il 75% dei casi 44. Nel nostro studio, i due atleti erano asintomatici, ma le alterazioni specifiche del QTc a riposo e sotto sforzo erano tipiche per la diagnosi di LQT1. Quattro atleti junior presentavano duplicazioni di esoni del gene KCNH2, responsabile per il fenotipo LQT2. Le alterazioni ECG associate erano onde T bifide (caso no. 3), onda T invertita (caso no. 5) e segno di Brugada tipo 3 (caso no. 6). LECG sotto sforzo ha evidenziato un accorciamento del QTc borderline durante la massima frequenza cardiaca, tranne che in un caso in cui il QTC si allungava progressivamente (caso no. 3). Questo atleta era portatore inoltre di una mutazione del gene KCNQ1, responsabile del fenotipo LQT1. Il sottotipo genetico di LGT2 indica la presenza di un difetto di KCNH2 6. Stimoli uditivi rappresentano gli stimoli comuni; il 15% di eventi cardiaci associati a LQT2 si verificano a riposo o nel sonno. AllECG standard, le onde T bifide nelle derivazioni inferiori e laterali sono rare. Latleta junior (caso no. 2) con QTc lungo e duplicazione dellesone di KCNE2 aveva una risposta borderline del QTc a frequenze pi elevate durante lECG sotto sforzo. I difetti del gene KCNE2 sono responsabili per LQT6, una forma infrequente di LQTS (mutazioni LQT6 coinvolgono le sub unit ausiliarie di KCNH2) 44. Unalterazione del gene SCN5A (duplicazione) stata riscontrata in un atleta (caso no. 7) con segno di Brugada tipo 3ed intervallo QTc borderline allECG standard. Gli atleti con test genetico positivo sono stati inviati ad una clinica cardiologica per ulteriori indagini e terapie insieme con i parenti di primo grado. Lattivit sportiva competitiva stata interrotta. In questo studio, lECG a 12 derivazioni registrato nel periodo di follow-up di 4 anni, ha evidenziato alterazioni ECG non frequenti, che non sembravano essere correlate con lallenamento. Il sospetto di una patologia sottostante ha richiesto test diagnostici specifici, comprensivi di analisi genetica. Quasi tutti gli atleti hanno avuto test genetici negativi, eccezion fatta per alcuni atleti junior con mutazione genetica per LQTS.

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mandatory detection by periodical follow-up and accurate recognition of the athletes heart electrical abnormalities, 2) uncommon and trainingunrelated ECG abnormalities could indeed be training related, but these conditions must be proved by complex investigations including genetic analysis, as were the cases in our study, 3) few athletes had inherited cardiac diseases as the specific genetic analysis revealed, 4) to consider all ECG abnormalities as being secondary to intense sport activity could be a fatal mistake, 5) the preparticipation screening (physical examination, 12- lead ECG) and controls at 6-12 months including physical exam, 12-lead ECG, stress ECG could be the rule (in clinical practice, the 12-lead ECG remains the principal tool in LQTS and Brugada syndrome clinical diagnosis).

Il significato clinico dipende dalle alterazioni ECG test genetici determinando: 1) lindividuazione mandatoria con un follow-up periodico e un accurate riconoscimento delle alterazioni elettriche del cuore degli atleti, 2) alterazioni ECG infrequenti e non correlate con lallenamento possono in realt essere correlate allallenamento, tuttavia queste condizioni devono essere provate attraverso complesse indagini tra cui lanalisi genetica, come nel nostro studio, 3) pochi atleti sono portatori di patologie cardiache ereditarie, come la specifica analisi statistica ha rivelato, 4) considerare tutte le alterazioni ECG come secondarie ad unintensa attivit sportiva pu essere un errore fatale, 5) lo screening prepartecipazione (esame obiettivo, ECG a 12 derivazioni) e controlli a 6-12 mesi con esame obiettivo, ECG a 12 derivazioni, ECG da stress dovrebbe essere la regola (nella pratica clinica, lECG a 12 derivazioni rimane tuttora lo strumento principale per la diagnosi clinica di LQTS e della sindrome di Brugada).

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Kawasaki syndrome, physical exercise and sports eligibility: case report


Sindrome di Kawasaki, esercizio fisico e idoneit medico-sportiva agonistica: caso clinico
G. CICCARONE
Department of Physiology, University of Siena, Siena, Italy

SUMMARY
Kawasaki Syndrome, or mucocutaneous lymph node syndrome, occurs predominantly in children and rarely in adults. Symptoms include acute vasculitis, mucosal inflammation, rash, cervical adenopathy, hand and foot swelling, and late fingertip desquamation. In the most severe cases, aneurysms develop in one or more coronary arteries. We report a case of Kawasaki syndrome in a young adult athlete. The Spanish Society of Pediatric Cardiology, the Japanese Circulation Society Joint Research Group and the American Heart Association have suggested specific guidelines for physical activity in patients affected by Kawasaki syndrome. KEY WORDS: Kawasaki Syndrome - Sports eligibility - Cardiovascular risk - Guidelines.

RIASSUNTO
La Sindrome di Kawasaki o sindrome mucoso-cutanea-linfonodale definita come una vasculite multisistemica febbrile, che interessa quasi esclusivamente individui in et pediatrica, anche se sono descritti rari casi in adulti. La sintomatologia caratterizzata da febbre e rash, che nel decorso presenta manifestazioni cliniche caratteristiche: arrossamento della mucosa orale, lingua a fragola, edema delle mani e dei piedi e ipertrofia linfonodale. Nei casi severi sono presenti complicazioni cardiovascolari di grado variabile, da una dilatazione dellarteria coronaria, alla formazione d'ampi aneurismi. Il caso clinico da noi studiato, riguarda una giovane pallavolista sottoposta a controllo medico sportivo per lidoneit agonistica. Le linee guida della Societ Spagnola di Cardiologia Pediatrica, della Japanese Circulation Society Joint Research Group e dellAmerican Heart Association sono state utilizzate per lidoneit medico sportiva agonistica e per la valutazione del rischio cardiovascolare.
PAROLE CHIAVE: Sindrome di Kawasaki - Idoneit sportiva - Rischio cardiovascolare - Linee guida.

awasaki 1 Syndrome is defined as an acute febrile multisystemic vasculitis of unknown aetiology which involves small, medium and large arteries, particularly the coronaries. It is associated with mucocutaneous lymph node syndrome and almost exclusively affects children of paediatric age, although cases in newborns and in adults have been described. About 25% of patients will have to deal with varying degrees of cardiovascular complications due to dilatation of the coro-

a Sindrome di Kawasaki 1 definita come una vasculite multisistemica, febbrile, acuta a eziologia sconosciuta che coinvolge le arterie di piccole, medie e grandi dimensioni, in particolar modo le arterie coronarie. E associata a sindrome mucosocutanea-linfonodale e interessa quasi esclusivamente individui in et pediatrica, anche se sono descritti casi in neonati e in adulti. Il 25% circa dei pazienti va incontro a complicanze cardiovascolari di grado variabile, da una dilatazione dellar-

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nary artery, the formation of 7-8 mm aneurysms with consequential rupture of the vessel or thrombosis, and myocardial infarction. Sudden death occurs in 1-2% of patients and is due to a thrombus forming in the artery or to rupture of a coronary artery aneurysm. The syndrome is seen all over the world, particularly in the United States, and it is the main cause of acquired infant cardiopathies. The real incidence of the syndrome is not defined: this is due to the variability of available epidemiological data and to the different number of cases observed. In Europe, the few epidemiological papers published in the scientific literature point to an incidence of 3.4 cases per 100,000 children aged below 5 in Great Britain, 6.9 in Finland and 14 per 100,000 in Italy.

teria coronaria, alla formazione di ampi aneurismi di 7-8 mm, cui consegue rottura o trombosi vasale e infarto miocardio. Morte improvvisa pu colpire nell1-2% dei pazienti ed dovuta a coronarie con sovrapposizione trombotica o a rottura di un aneurisma dellarteria coronaria. E diffusa in tutto il mondo e in particolare negli Stati Uniti rappresenta la causa principale delle cardiopatie acquisite infantili. Lincidenza reale della malattia non definita; questo dovuto alla variabilit dei dati epidemiologici disponibili e al numero differente di casi rilevati. In Europa i pochi lavori epidemiologici presenti in letteratura scientifica, indicano unincidenza di 3,4 casi su 100.000 bambini det inferiore ai cinque anni in Gran Bretagna, di 6,9 in Finlandia e di 14 per 100.000 bambini per anno in Italia. Caso clinico Latleta di sesso femminile di tredici anni, da noi visitata nel Servizio di Medicina dello Sport dellULSS 2 di Feltre nel 2008 alla prima certificazione didoneit agonistica (pallavolo), pur praticando attivit sportiva dallet di sei anni, in particolare nuoto e pattinaggio. Lanamnesi familiare negativa per patologie cardiovascolari; non riferisce episodi dispnoici e sincopali. Lobiettivit cardio-respiratoria e ortopedica negativa, cos come gli esami clinico-strumentali, spirometria, elettrocardiogramma a riposo e test ergometrico massimale eseguito con protocollo progressivo incrementale (Godfrey protocol adattato), di 25 watt/minuto e interrotto a 150 watt per fatica muscolare. La documentazione clinica presentata dallatleta evidenzia un ricovero a tre anni det, presso la Divisione di Pediatria dellULSS 2 di Feltre con diagnosi di dimissione di malattia di Kawasaki, risalente al mese di ottobre del 1997. Latleta era stata ricoverata con febbre persistente (oltre cinque giorni), mucosite, congiuntivite e linfadenite latero-cervicale. Questi dati, accanto ai segni ematologici alterati (GB 16.000/mm3, PLT 490.000/mm3, PCR 5,6/dl, VES 90 mm alla prima ora) sono stati sufficienti per porre diagnosi di malattia di Kawasaki. Secondo protocollo iniziata la terapia farmacologica con gammaglobuline e.v. (400 mg/kg/die per cinque giorni) e acido salicilico (100 mg/kg/die in quattro somministrazioni). I controlli elettrocardiografici durante la fase critica sono sempre negativi. Lecografia effettuata durante la fase acuta non dimostra interessamento delle coronarie normale il primo tratto della coronaria sinistra e destra e il primo tratto della discendente anteriore per cui non stato aggiunto dipiridamolo; ventricolo sinistro con dimensioni,

Case report The 13-year-old female athlete examined by us at the Sports Medicine Department of ULSS 2 of Feltre in 2008 was at her first competitive sport (volley ball) eligibility certification although she had taken part in sporting activity from the age of six, particularly swimming and skating. Family history was negative for cardiovascular pathologies; and no dyspnoeic or syncopal episodes had been reported. Objective cardiorespiratory and orthopaedic examinations were negative, as were clinico-instrumental examinations, spirometry, resting ECG and the maximal ergometric test which was carried out with a progressive incremental protocol (adapted Godfrey protocol) of 25 watt/minute interrupted at 150 watt for muscular fatigue. The clinical documentation presented by the athlete showed hospitalisation in October 1997 at the age of three at the Paediatrics Division of ULSS 2 of Feltre with a diagnosis of Kawasaki syndrome. The girl had been taken into hospital with persistent fever (more than five days), mucositis, conjunctivitis and laterocervical lymphadenitis. These data together with the altered haematological signs (white cell count 16,000/mm3, PLT 490,000/mm3, PCR 5,6/dl, ESR 90 mm at the first hour) were sufficient for a diagnosis of Kawasaki syndrome. In accordance with the protocol, pharmacological treatment began with iv gamma globulin (400 mg/kg/die for five days) and salicylic acid (100 mg/kg/die in four administrations). The electrocardiographic controls carried out during the critical phase were always negative. Echography done during the

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acute phase did not show any coronary involvement. The first segment of the left and right coronaries and the first segment of the anterior descendent coronary were normal, therefore dipiridamol was not added; the left ventricle presented dimensions, thickness and parietal kinetics within normal limits, ejection fraction (EF) 52% and shortening fraction (SF) 40%, left atrium and right sections within normal limits as also the valvular apparatus. The clinical course was satisfactory with disappearance of the mucositis and resolution of the state of fever; no involvement of other organs or apparatus was noted. Other control echocardiograms carried out in the following months confirmed the normality of the morphological picture, as did the last we requested in March 2008 which showed coronary arteries of normal lumen for the entire explorable segment, with the left ventricle of dimensions, thickness and parietal kinetics within normal limits (EF 65% and SF 38%). After evaluating the examinations carried out during the sports medicine examination which were within normal limits, including the maximal ergometric test, and the negativity of the checks requested, cardiac eco colour doppler and haematochemical examinations, the athlete was judged eligible for competitive sport.

spessore e cinetica parietale nella norma, Frazione deiezione (FE) 52% e Frazione daccorciamento (FA) 40%, atrio sinistro e sezioni destre nella norma, cos gli apparati valvolari. Levoluzione clinica stata soddisfacente con scomparsa della mucosite e risoluzione dello stato febbrile; non stato rilevato alcun interessamento di altri organi o apparati. Altri ecocardiogrammi di controllo effettuati nei mesi successivi hanno confermato la normalit del quadro morfologico, cos come lultimo da noi richiesto nel marzo del 2008, che evidenzia arterie coronarie di calibro normale per tutto il loro tratto esplorabile, con ventricolo sinistro di dimensioni, spessore e cinetica parietale nella norma (FE 65% e FA 38%). Valutati gli esami effettuati durante la visita medico-sportiva, perfettamente nella norma, compreso il test ergometrico massimale e la negativit degli accertamenti richiesti, ecocolordoppler cardiaco ed esami ematochimici, latleta stata giudicata idonea alla pratica sportiva agonistica. Discussione e conclusioni Il caso da noi studiato nel 2008 stato confrontato con il primo atleta con sindrome di Kawasaki valutato nel 20052,3,4. Le linee guida internazionali hanno avuto un ruolo decisivo nella valutazione finale dei due atleti. La possibile presenza per, di nuove variabili, non presenti nelle diverse linee guida, come il disturbo di conduzione intraventricolare durante eco-stress, un blocco di branca sinistra visto, refertato, ma non documentato, rilevato nel primo atleta del 20052,3, dovr essere sempre considerata nella valutazione finale. La Societ Spagnola di Cardiologia Pediatrica5, la Japanese Circulation Society Joint Research Group6 e lAmerican Heart Association7 hanno suggerito delle linee guida che, oltre a valutare gli aspetti diagnostici, terapeutici e il follow up, considerano anche eventuali restrizioni dellattivit fisica per i soggetti affetti da questa patologia. Le linee guida della Societ di Cardiologia Pediatrica Spagnola (Tabella I), stratificano il rischio in cinque livelli sulla base della sede e della gravit della lesione e si caratterizzano per la non restrizione dellattivit sportiva nei primi due livelli, per il consiglio di non praticare sport di contatto e allenamenti duri, soprattutto con elevato impegno muscolare di tipo isometrico, nel terzo livello e per le limitazioni crescenti allattivit sportiva nel quarto e nel quinto livello (con test di valutazione clinico-strumentali e controlli clinici semestrali). Esse rappresentano certamente un tentativo di dare risposte concrete alla richiesta di tanti giovani colpiti da sindrome di Kawasaki di poter praticare attivit sportiva agonistica. LAmerican

Discussion and conclusion The case we studied in 2008 was compared with the first athlete with Kawasaki syndrome examined in 2005.2-4 The international guidelines played a decisive role in the final assessment of the two athletes. However, the possible presence of new variables that are not to be found in the various guidelines, such as problems of intraventricular conduction during the echo stress test, a left bundle branch block that is seen, reported but not documented, observed in the first athlete in 2005,2, 3 should always be considered in the final evaluation. The Spanish Society of Paediatric Cardiology,5 the Japanese Circulation Society Joint Research Group 6 and the American Heart Association 7 have suggested guidelines which, in addition to evaluating diagnostic and therapeutic aspects and follow-up, also consider the possibility of restricting physical activity for subjects suffering from this pathology. The guidelines of the Spanish Society of Paediatric Cardiology (Table I) stratify risk into five levels on

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TABLE I. TABELLA I.
Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Nivel 4 Nivel 5

Antiagregantes plaquetarios a largo plazo Actividad fisica recomendada

No

No

Si

Si y/o anticoagulantes

Si y/o anticoagulantes

No restriccion.

No restriccion.

Restringir deporte de contacto y entrenamiento duro.

Restringir deporte de contacto y entrenamiento duro. Realizar test de estrs. Semestral.

Valorar ejercicio leve o moderado segun test de estrs.

Seguimiento cardiologico

No indicado pasado el ano.

Cada tres anos.

Anual.

Semestral.

Da Cuenca V. Protocolos Diagnosticos y Teraputicos en Cardiologia Pediatrica 2005;23:1-6 modificata.

TABLE II. TABELLA II.


Risk level Physical activity Follow-up and diagnostic testing

Risk level 1

No coronary artery changes at any stage of illness. Transient coronary artery ectasia disappears within 1st 68 weeks. 1 small-medium coronary artery aneurysm/major coronary artery

No restrictions beyond 1st 68 weeks. No restrictions beyond 1st 68 weeks.

Cardiovascular risk assessment, counseling at 5-y intervals. Cardiovascular risk assessment, counseling at 3- to 5-y intervals.

Risk level 2

Risk level 3

For patients <11 y old, no restriction beyond 1st 68 weeks; patients 11 20 y old, physical activity guided by biennial stress test, evaluation of myocardial perfusion scan; contact or high-impact sports discouraged for patients taking antiplatelet agents. Contact or high-impact sports should be avoided because of risk of bleeding; other physical activity recommendations guided by stress test/evaluation of myocardial perfusion scan outcome. Contact or high-impact sports should be avoided because of risk of bleeding; other physical activity recommendations guided by stress test/myocardial perfusion scan outcome.

Annual cardiology follow-up with echocardiogram + ECG, combined with cardiovascular risk assessment, counseling; biennial stress test/evaluation of myocardial perfusion scan.

Risk level 4

> 1 large or giant coronary artery aneurysm, or multiple or complex aneurysms in same coronary artery, without obstruction.

Biannual follow-up with echocardiogram + ECG; annual stress test/evaluation of myocardial perfusion scan.

Risk level 5

Coronary artery obstruction.

Biannual follow-up with echocardiogram and ECG; annual stress test/evaluation of myocardial perfusion scan.

Da Newburger JW et al. Pediatrics 2004;114;1708-1733 modificata.

the basis of the localisation and gravity of the lesion and they are marked by the non-restriction of sporting activity in the first two levels, the rec-

Heart Association (Tabella II) e la Japanese Circulation Society Joint Research Group (Tabella III) nelle ultime linee guida del 2005 hanno stratifica-

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TABLE III. TABELLA III.


Risk level Physical activity Follow-up and diagnostic testing

Risk level 1- 2

No dilated lesions and transient dilatation in the acute phase

Monitor the patients clinical course for up to 5 years after onset. Any subsequent management should be decided in consultation with the guardian (or patient). Follow up should be instituted on hospital day 30, hospital day 60, and at 6 months, 1 year, and 5 years after onset, including ECG, echocardiography, and chest radiography if necessary. At the final check, a stress ECG study is advisable.

No restrictions on lifestyle activities or exercise. If 5 or more years have elapsed since onset, management is not necessary. Any subsequent management should be decided in consultation with the guardian (or the patient in person). There are important precautions for avoiding multiple instances of lifestyle diseases throughout life. In particular, education of junior and senior high school students about the prevention of lifestyle-related disease (lipid measurement, smoking cessation, obesity prevention, etc.) is necessary No restrictions on lifestyle activities or exercise. In accordance with severity I and II.

Risk level 3

Regression

As a general rule, ECG, echocardiography, and chest radiography if necessary, should be undertaken annually until entry into elementary school. Thereafter, observationsincluding stress ECG should be continued in year 4 of elementary school, on entry to junior high school, and until entry into senior high school. In patients in whom the luminal diameter of the coronary artery aneurysm in the acute phase is substantial, the clinical course should be followed with a combination of various imaging modalities. The patient must be followed with a combination of stress ECG and various imaging modalities. In particular, to ascertain any progression to stenosis in patients in whom the luminal diameter of the coronary artery aneurysm in the acute phase is substantial, it is advisable to perform stress myocardial perfusion imaging every 25 years. Lifelong follow up is necessary, and a tailored follow up program must be developed for each individual. Patients must be follone with a combination of stress ECG and various imaging modalities. The timing of follow up will vary for each individual, but broadly speaking, patients should be checked every 36 months.

Risk level 4

Residual coronary artery aneurysm

No restrictions on lifestyle activities or exercise except for patients with giant aneurysm. Patients with giant aneurysms should, fundamentally, not participate in sports activities.

Risk level 5.a

Coronary artery stenotic lesion (without ischemic findings)

No restrictions on lifestyle activities or exercise except for patients with giant aneurysm. Patients with giant aneurysms should, fundamentally, not participate in sports activities. Clinicians should explain the need for pharmacological therapy and instruct patients on adherence to the prescribed regimen. Guidance should also be provided for recognizing and dealing with the symptoms of ischemia. Patients must be followed at least once annually in the absence of regression. Restrictions on exercise are necessary. Sporting club activities are prohibited. Thoroughly reinforce he importance of adherence to the medication regimen.

Risk level 5.b

Coronary artery stenotic lesion (with ischemic findings)

Lifelong follow up is necessary, and a tailored follow up program must be developed for each individual. Patients must be followed with a combination of stress ECG and various imaging modalities. The timing of follow up will vary for each individual, but broadly speaking, patients should be checked every 36 months.

Imaging modalities: Echocardiography (including stress study), stress myocardial perfusion imaging, selective coronary angiography, MRI, MRA, multi-slice spiral CT, etc.

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TABLE IV. TABELLA IV.


Risk level Physical activity Follow-up and diagnostic testing

Classification of acute phase coronary artery aneurysms Small aneurysm (ANs) or dilatation (Dil): Lesion with localized findings of dilatation with luminal diameter 4 mm In older children (5 years), lesions with luminal diameter <1.5 times that of the normal coronary artery. Medium aneurysm (ANm): Lesion with luminal diameter >4 mm and 8 mm In older children (5 years), lesions with luminal diameter 1.54 times that of the normal coronary artery. Giant aneurysm (ANl): Luminal diameter >8 mm In older children (5 years), lesions with luminal diameter >4 times that of the normal coronary artery.
da Japanese Circulation Society Joint Research Group; Guidelines for diagnosis and management of cardiovascular sequelae in Kawasaki disease. Pediatr Int. 2005;47:711-32 modificata).

ommendation to not engage in contact sports and severe training especially with high muscular commitment of isometric type in the third level, and increasing limitations on sporting activity in the fourth and fifth levels (with clinicoinstrumental evaluation test and half-yearly clinical check-ups). They certainly represent an attempt to give concrete responses to the demands of many young people with Kawasaki syndrome to be able to engage in competitive sporting activity. The American Heart Association (Table II) and the Japanese Circulation Society Joint Research Group (Table III) in their last guidelines of 2005 classified five levels of risk. A classification of the dimensions of the coronary aneurysm in the acute phase completes the information (Table IV). Our two athletes are on two different levels: the first in the third level, characterised textually by small to medium coronary artery aneurysm (3 to 6 mm or z-score of 3-7). The recommendations of the American Heart Association, as regards the resumption of activity and the periodic instrumental controls in athletes affected by Kawasaki syndrome and inserted in the third risk level are in substantial agreement with what Spanish and Japanese authors say. Our athlete, according to the international guidelines of the above-mentioned Cardiological and Paediatric Societies, comes into the borderline category: a particular situation in which it might be possible to grant competitive sport eligibility with acceptable risks although with specific annual controls. In these situations the assessment of the paediatric cardiologist could be decisive.5-9 In our case the onset during the echo stress test of an intraventricular conduction problem played an important part in the decision to not grant eligibility for competitive sport.3 The appearance of an intermittent bundle branch

to il rischio in cinque livelli. Una classificazione delle dimensioni dellaneurisma coronarico nella fase acuta completa il quadro informativo (Tabella IV). I nostri due atleti sono inseriti in due livelli differenti: il primo nel terzo livello, caratterizzato testualmente da small to medium coronary artery aneurysm (3 to 6 mm or z-score of 3-7). Le raccomandazioni dellAmerican Heart Association, per quanto riguarda la ripresa dellattivit e i controlli strumentali periodici negli atleti colpiti da malattia di Kawasaki e inseriti nel terzo livello di rischio concordano sostanzialmente con quelle degli Autori spagnoli e giapponesi. Il nostro atleta, secondo le linee guida internazionali delle Societ Cardiologiche e Pediatriche prima menzionate, rientra tra i casi borderline: una situazione particolare nella quale si potrebbe con rischi accettabili concedere lidoneit allo sport agonistico, sia pur con controlli specifici annuali. In queste situazioni potrebbe essere decisiva la valutazione del cardiologo pediatrico 5-9. Nel nostro caso la comparsa, durante leco-stress, di un disturbo della conduzione intraventricolare ha avuto un ruolo importante nella decisione di non concedere lidoneit alla pratica sportiva agonistica3. Lapparire di un blocco di branca intermittente durante una prova da sforzo un elemento interessante ma, raro e secondo alcuni autori fortemente evocatore di lesioni coronariche 10, 11. Rosenbaum et al. ha dimostrato che il blocco di branca pu presentarsi in forma intermittente, generalmente frequenza dipendente, slatentizzandosi solo durante lo sforzo; sempre secondo lo stesso autore la gran maggioranza dei BBS intermittenti sono tronculari e sono dovuti ad alterazione della circolazione coronarica della parte anteriore (e alta) del setto interventricolare 12. Il secondo caso, apparentemente di facile soluzione, non avendo latleta presentato alcun danno coronarico nella fase acuta e con un rischio dischemia miocardica da

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block during an exercise test is interesting but rare and, in the opinion of some authors highly evocative of coronary lesions.10, 11 Rosenbaum et al. have shown that bundle branch block may present in intermittent form, generally frequency dependent, becoming manifest only during the exercise; the same author also reports that the great majority of intermittent BBSs are trunk type and due to an alteration in the coronary circulation of the anterior (and upper) part of the interventricular septum.12 The second case of apparently easy solution as the athlete had not presented any coronary damage in the acute phase and with a risk of myocaradial ischaemia to be considered comparable to that of the general population, was closed positively by the sports physician who issued a competitive eligibility certificate for volley ball. According to the Japanese guidelines the athlete forms part of the first level (Grade I. No dilated lesions). In these cases we speak of no restrictions on lifestyle activities or exercise. Monitoring of heart function by cardiac echo colour doppler, maximal exercise testing and haematochemical examinations remains important, however, with particular focus on life-style. Diet control, correct eating habits and no smoking are key because the possibility of endothelial dysfunction is high in the long term.13 The papers published on Kawasaki syndrome and in particular on its sequelae 14, 15 report the presence of changes to the vascular walls whose long-term consequences are not well known. These lesions may modify endothelial function and lead to the development of early forms of atherosclerosis which may also regard patients with slight or moderate coronary aneurysms. In the face of the higher risk of cardiovascular events, if from an ethical point of view in the event of doubt regarding the eligibility of the athlete and where this doubt cannot be dispelled by the use of the diagnostic means available, the sports physician is obliged to formulate a judgement of non-elegibility,16 it would also be advisable for the physician to succeed in giving documented responses to those at a young age who have had the misadventure to be affected by this pathology, not confining himself simply to a judgement of elegibility and/or non-elegibility. In the present state of our knowledge there remains to be solved the problem of whether by means of present-day non-invasive activity.

considerarsi sovrapponibile a quello della popolazione generale stato chiuso positivamente dal medico dello sport, che ha rilasciato lidoneit agonistica per la pallavolo. Latleta inserita secondo le linee guida giapponesi nel primo livello (Grade I. No dilated lesions), in questi casi si parla di no restrictions on lifestyle activities or exercise. Rimane per importante, il monitoraggio della funzionalit cardiaca con ecocolordoppler cardiaco, test da sforzo massimale ed esami ematochimici, con unaattenzione particolare allo stile di vita. Controllo dietetico, alimentazione corretta e abolizione del fumo sono fondamentali perch la possibilit di disfunzione endoteliale elevata a lungo termine 13. I lavori pubblicati sulla sindrome di Kawasaki e in particolare sugli esiti della stessa 14, 15 riportano la presenza di alterazioni delle pareti vascolari le cui conseguenze a lungo termine non sono ben conosciute. Queste lesioni possono alterare la funzione endoteliale e predisporre allo sviluppo di forme di aterosclerosi precoce, che possono riguardare anche i pazienti con aneurismi coronarici di lieve o moderata entit. Di fronte al rischio pi elevato di eventi cardiovascolari, se da un punto di vista etico il medico dello sport in caso di dubbio sullidoneit dellatleta e laddove tale dubbio non possa essere fugato attraverso limpiego dei mezzi diagnostici a disposizione, ha lobbligo di formulare un giudizio di non idoneit 16, sarebbe altres opportuno riuscire a dare delle risposte documentate a chi in et giovanile ha avuto la sventura di essere colpito da questa patologia, non limitandosi semplicemente al giudizio didoneit e/o non idoneit. Allo stato attuale delle conoscenze rimane ancora parzialmente irrisolto il quesito se attraverso le attuali metodiche non invasive dimaging (Tc multistrato e cine-cardio risonanza magnetica) associate alle usuali prove funzionali (tests da sforzo) ed eventualmente a indagini volte a studiare la perfusione miocardica4 e la microcircolazione coronarica come lecocontrastografia da stress farmacologico con valutazione della riserva coronarica, sia possibile quantificare con sicurezza il rischio cardiovascolare 17 nei soggetti con sindrome di Kawasaki che richiedano la certificazione didoneit per la pratica dattivit sportiva di tipo agonistico. Unindagine epidemiologica multicentrica 18, 19 con un lungo follow-up e la successiva definizione di linee guida elaborate da specialisti, potrebbe contribuire in maniera decisiva a far luce sulla condotta da seguire in questi casi.

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Received on April 21, 2010 - Accepted for publication on April 27, 2010. Corresponding author: G. Ciccarone, Via Galletto 12, 31100 Treviso, Italy.

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Post-exercise responses in blood pressure, heart rate and rate pressure product in endurance and resistance exercise
Risposte post-esercizio della pressione arteriosa, della frequenza cardiaca e del prodotto frequenza/pressione negli esercizi di durata e resistenza
H. MOHEBBI 1, F. RAHMANI-NIA 1, D. SHEIKHOLESLAMI VATANI 2, H. FARAJI 3
of Physical Education and Sports Sciences, University of Guilan, Rasht, Iran 2University of Kurdistan, Sanandaj, Iran 3Department of Physical Education & Sport Science, Azad University Branch of Marivan, Marivan, Iran
1Faculty

SUMMARY
Aim. To examine cardiovascular responses during recovery from resistance and endurance exercise, twenty normotensive men were classified to resistance and endurance exercise groups and randomly assigned to three trials for each. Methods. Resistance exercise consisted of three sets of five exercises using Low intensity 40% 1RM (RL), High intensity 80% 1RM (RH) and Low intensity Short volume (RLS). Endurance exercise performed cycle ergometer exercise bouts . at Low intensity 40% (EL), High 80% VO2peak (EH) and Low intensity Short duration (ELS). Blood pressure, heart rate and rate pressure product were measured before exercise and at intervals of 10 min for 90 min after exercise. Results. After EL, EH and ELS trials, systolic and diastolic blood pressure were similarly lower than before exercise at 10 through 90 min (p<0.05). In contrast, after RL, RH and RLS trials, systolic blood pressure was similarly decreased and persisted for 60 min. Conclusion. In conclusion, intensity and duration of exercise do not play significant roles in magnitude and duration of post exercise hypotension.
KEY WORDS: Kawasaki Syndrome - Sports eligibility - Cardiovascular risk - Guidelines.

RIASSUNTO
Obiettivo. Al fine di esaminare le risposte cardiovascolari nella fase di recupero dagli esercizi di durata e resistenza, venti soggetti maschi normotesi sono stati suddivisi in gruppi di resistenza e durata e assegnati casualmente ciascuno a tre trial. Metodi. Gli esercizi di resistenza consistevano in tre set di cinque esercizi ciascuno comprendenti 1RM a bassa intensit (Low intensity 40% 1RM, RL), alta intensit (High intensity 80% 1RM, RH) e bassa intensit a basso volume (Low . intensity Short volume, RLS). Gli esercizi di durata consistevano in cicli ergometrici di bassa intensit di picco di VO2 . (Low intensity 40%, EL), alta intensit (High 80% VO2peak, EH) e bassa intensit breve durata (Low intensity Short duration, ELS). La pressione arteriosa, la frequenza cardiaca e il prodotto frequenza/pressione venivano misurati prima dellesercizio e a intervalli di 10 minuti fino a 90 minuti dopo lesercizio. Risultati. Dopo i trial EL, EH e ELS, la pressione sistolica e diastolica erano tutte inferiori alle misure pre-esercizio, per tutto il periodo di osservazione post esercizio (p<0.05). Dopo i trial RL, RH e RLS, la pressione sistolica diminuiva e persisteva per 60 minuti. Conclusioni. In conclusione, lintensit e durata dellesercizio non gioca un ruolo nellampiezza e durata dellipotensione post esercizio. PAROLE CHIAVE: Pressione arteriosa - Tipo di esercizio - Risposta cardiovascolare - Frequenza cardiaca.

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orldwide, blood pressure (BP) disorders constitute a major public health problem, and hypertension is a major public problem. This condition is associated with the development of coronary artery disease, acute myocardial infarction, kidney insufficiency, and other pathologic conditions.1, 2 Although it has been known for some time that chronic exercise training can result in lower resting BP in hypertensive individuals,1 more recent studies have indicated that even an acute bout of exercise may elicit transient decreases in BP.3 The results of these previous researches have shown that, following a single bout of exercise, there is a reduction in BP which has been termed post-exercise hypotension (PEH).1, 2 These acute exercise-mediated decreases in BP are clinically significant, offering many hypertensive individuals the health related benefit of having their BP transiently lowered during the day when BP is typically at its highest levels. Several studies have demonstrated the PEH after endurance exercise 4-8 while after resistance exercise controversial results have been observed, such as increase,9 maintenance,10 or even decrease 11 of the post-resistance exercise BP. If exercise is to be used as a non-pharmacological intervention in the management of BP, more knowledge is required about different characteristics of the exercise required to evoke PEH, especially the intensity and duration of the bout type. Generally, there is no clear consensus within the literature on the exact magnitude of the pressure decrement following exercise or the exact duration of post-exercise BP response. Also, to our knowledge, there has been no study to date which has investigated the comparison of the effects of exercise intensity, duration and types (endurance and resistance exercise) at acute bout of exercise on PEH responses. Moreover, In relation to post-exercise heart rate (HR) responses, the results are also controversial and less conclusive. Some investigators 12, 13 have observed an increase in HR levels during the recovery period. In contrast, others have reported neither change 14, 15 nor decrease 4, 6 in postexercise HR responses. The experimental protocol, type, duration and intensity of exercise may explain, in part, these discrepancies in postexercise BP and HR responses.3 It has been well established that the magnitude of neural and hemodynamic responses during exercise is related to exercise intensity, type and duration of exercise.16-18 Thus, it is possible that different

e patologie della pressione arteriosa (PA) costituiscono un importante problema di salute pubblica in tutto il mondo, e lipertensione una malattia molto comune. Questa condizione associata allo sviluppo di patologie coronariche, infarto miocardio acuto, insufficienza renale, e altre patologie 1, 2. Bench per lungo tempo si sia affermato che lesercizio continuo possa determinare una riduzione della PA a riposo nei pazienti ipertesi 1, studi recenti hanno mostrato che anche una sola sessione di esercizio pu determinare una riduzione transitoria della PA 3. I risultati di questi studi hanno dimostrato che dopo una sola sessione di esercizio si determina una riduzione della PA, che stata definita ipotensione post-esercizio (post-exercise hypotension, PEH) 1, 2. Queste riduzioni acute della PA indotte dallesercizio sono clinicamente rilevanti, poich offrono ai pazienti ipertesi i benefici di salute legati a una transitoria riduzione della PA durante il giorno, quando la PA tipicamente ai livelli pi alti. Molti studi hanno confermato la PEH dopo esercizi di durata 4-8, mentre dopo esercizi di resistenza sono stati osservati risultati controversi, come un aumento 9, mantenimento 10, o addirittura riduzione 11 della PA dopo esercizio di resistenza. Se lesercizio deve essere utilizzato come intervento non farmacologico nella gestione della PA, necessario approfondire le conoscenze sulle diverse caratteristiche dellesercizio necessario per evocare la PEH, in particolare la durata e intensit della sessione. Generalmente non esiste un chiaro consenso in letteratura sullesatta ampiezza della riduzione della PA in seguito allesercizio, o lesatta durata della risposta post esercizio della PA. Inoltre, ad oggi non siamo a conoscenza di studi che abbiano confrontato gli effetti sulla risposta della PA post-esercizio dellintensit di esercizio, durata e tipo (esercizi di resistenza e di durata) per sessioni acute di esercizio. Inoltre, in relazione alle risposte post-esercizio della frequenza cadiaca (FC), i risultati sono anchessi controversi, e inconclusivi. Alcuni Autori 12, 13 hanno osservato un aumento della FC durante il periodo di recupero. Al contrario altri Autori hanno riportato nessun cambiamento 14, 15 o una diminuzione 4, 6 della risposta della FC postesercizio. Il protocollo sperimentale, il tipo, la durata e lintensit dellesercizio possono spiegare, in parte, le discrepanze tra le risposte post-esercizio di PA e FC 3. stato ben documentato che la risposta neurale ed emodinamica durante lesercizio sono correlate allintensit, tipo e durata dellesercizio 16-18. Pertanto possibile che differenti intensit, tipi e durate dellesercizio possano avere effetti diversi sulle alterazioni cardiovascolari dopo esercizio. Per esempio, Rezk et al. 19 hanno riportato che la PA diastolica diminuisce dopo esercizi di resistenza al

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intensity, type and duration of exercise have also distinct effects on cardiovascular changes after exercise. For instance, Rezk et al.19 reported that diastolic BP decreased after resistance exercise at 40%, but not after exercise at 80% of 1 repetition maximum (1RM). Forjaz et al.,6 in a study observed that hypotension after exercise per. formed at 80% of VO2max was greater and lasted longer than after exercise performed at 50% and/ . or 30% of VO2max. Also, Forjaz et al.5 have found a greater decrement in both systolic BP and diastolic BP, and a longer duration of PEH in systolic BP following 45 min of exercise as compared with 25 min of exercise. Moreover, Forjaz et al.4 in other study reported that. low intensity of endurance exercise (30% of VO2max) provoked decrease in HR and rate pressure product (RPP: an index of myocardial oxygen consumption). Because BP and HR response during the recovery period can be influence by exercise intensity and duration, it is possible that a different intensity and/ or duration of exercise also have distinct effects on post-exercise RPP. The purpose of this investigation, therefore, was to examine BP responses, HR and RPP during recovery from endurance and resistance exercise in order to differentiate effects due to exercise type, duration and intensity. Although PEH might have clinical relevance in hypertensives, the study was conducted with healthy participants in order to understand its physiology without pathological influences. The outcome of this investigation may have clinical implications (cardiovascular disturbances) such as hypertension, myocardial ischemia or even heart failure, in addition to being important in prescribing exercise intensity and duration for humans.

40% ma non dopo esercizi all80% di 1 ripetizione massimale (1RM). Forjaz et al. 6, nel loro studio hanno rilevato come lipotensione dopo esercizi ese. guiti al 80% del V O2max fosse superiore e durasse maggiormente che dopo esercizi al 50% o al 30% del . V O2max. Inoltre, Forjaz et al. 5 hanno dimostrato una riduzione sia della PA sistolica che diastolica e una maggior durata della PEH nella PA sistolica dopo 45 minuti di esercizi, rispetto a 25 minuti di esercizi. Forjaz et al. (4) in un altro studio hanno descritto come gli esercizi di durata a bassa inten. sit (30% della V O2max) determinino una riduzione della FC e del prodotto frequenza/pressione (RPP: un indice del consumo miocardio di ossigeno). Poich le risposte di PA e FC nel periodo di recupero possono essere influenzate dallintensit e durata dellesercizio, possibile che una differente intensit e/o durata dellesercizio possa avere effetti distinti sulla RPP post-esercizio. Lobiettivo di questo studio era valutare le risposte di PA, FC e RPP durante il recupero da esercizi di durata e di resistenza, per differenziare gli effetti in base al tipo di esercizio, durata e intensit. Bench la PEH potrebbe avere una rilevanza clinica nei soggetti ipertesi, lo studio stato condotto su soggetti sani, per poterne comprendere la fisiologia, senza influenze di alcun quadro patologico. Il risultato di questo studio potrebbe avere implicazioni cliniche su disfunzioni cardiovascolari quali ipertensione, ischemia miocardica e anche scompenso cardiaco, oltre a essere importante nel prescrivere ai pazienti gli esercizi della corretta durata e intensit. Materiali e metodi Partecipanti Venti soggetti maschi sani normotesi (et media 21 anni) hanno partecipato volontariamente a questo studio. Tutti i soggetti erano non fumatori, non avevano allanamnesi una storia di patologie cardiovascolari, non assumevano alcun farmaco e praticavano pi di due ore di attivit fisica regolare alla settimana. I soggetti che presentavano un body mass index >24 kg/m2 sono stati esclusi dallo studio. I soggetti sono stati assegnati casualmente nei gruppi di esercizio di durata e di resistenza, costituiti da 10 soggetti ciascuno. A tutti i partecipanti stata fornita una informazione completa sui possibili rischi e complicanze legate allo studio, e tutti i soggetti hanno fornito un consenso scritto allesecuzione dello studio. L Institutional Review Board dellUniversit ha approvato il protocollo della ricerca. Le caratteristiche fisiche e cardiovascolari dei soggetti sono riportate nella Tabella I.

Materials and methods Participants Twenty normotensive healthy young males (mean age: 21 years) volunteered to participate in this study. All participants were non smokers, had no history of cardiovascular disease, were not taking any medication and engaged in regular physical activity <2 h per week. Subjects who presented body mass index >24 kg/m2 were excluded. Participants were randomly divided into endurance and resistance exercise groups of 10 participants per each. Complete advice

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TABLE I.Physical and cardiovascular characteristic of the participants. TABELLA I. Caratteristiche fisiche e cardiovascolari dei soggetti.
Parameter Endurance Group Resistance Group

Misura della pressione arteriosa La PA veniva registrata dopo 5 minuti di riposo nella posizione seduta, per tre volte nel corso di due diverse visite al laboratorio. In occasione di ogni visita, la PA veniva misurata sempre dallo stesso osservatore esperto, utilizzando un sfigmomanometro a mercurio (ALPK2, Japan), considerando la prima e quinta fase dei toni di Korotkoff come valori sistolici e diastolici rispettivamente 4, 6. I soggetti venivano esclusi dallo studio se la media dei due valori ottenuti ad ogni visita per la pressione sistolica e diastolica erano superiori a 139 e 89 mmHg, rispettivamente 4. Sappiamo che il metodo considerato gold standard per la determinazione della pressione arteriosa sia la misurazione della pressione intra-arteriosa e che il metodo dellauscultazione tende a sottostimare questo parametro. Tuttavia, la misurazione della pressione intra-arteriosa una procedura invasiva che potrebbe porre a rischio i soggetti, pertanto si raccomanda di non utilizzare tale metodica nei soggetti sani 20, 21. Il prodotto frequenza/spressione stato calcolato (pressione sistolica frequenza cardiaca), poich considerato un affidabile predittore della richiesta miocardica di ossigeno 22, 23. La PA media stata calcolata come somma della pressione sistolica + 1/3 della pressione differenziale 4. Test di esercizio massimale Allinizio dello studio, i soggetti del gruppo di durata hanno eseguito un test di esercizio massimale ergometrico, con incrementi di 30W ogni 3 minuti fino alla interruzione volontaria. Linterruzione volontaria era definita come il punto in cui il soggetto no riusciva pi a mantenere la quantit di lavoro richiesto (>60 cicli min1). Il consumo di ossigeno e la concentrazione di CO2 venivano registrati ad ogni atto respiratorio, utilizzando un analizzatore di gas (Quark b2, Italia), e il . picco di consumo di ossigeno (VO2peak) veniva registrato come valore massimo di consumo di ossigeno raggiunto durante il test, calcolato in un intervallo medio di 10 secondi 4, 6. 1RM test Almeno dieci giorni prima degli esperimenti, i soggetti del gruppo di resistenza venivano sottoposti al 1RM test per i cinque esercizi di resistenza dinamica con resistenza esterna (two-arm curl in ortostasi, hamstring curl, squat parallelo, pull-down laterale da seduto e bench press supino) utilizzando un peso libero o una macchina con peso uni-

Age (y) Weight (kg) Height (cm) BMI (kg/m2) SBP (mmHg) DBP (mmHg) MBP (mmHg) HR (bpm) VO2peak (ml kg-1 min-1) 1 RM arm curl (kg) 1 RM hamstring curl (kg) 1 RM parallel squat (kg) 1 RM lat pull-down (kg) 1 RM bench press (kg)

212.2 65.44.5 171.63.9 22.840.4 1104.4 693.6 823.4 712.3 383.4

220.8 67.23.4 173.62.4 23.271.2 1092.8 684.2 813.3 734.7 226.7 58.5 955.3 53.8 726.7

about possible risks and discomfort was given to the participants, and all of them gave their written informed consent to participate. The Institutional Review Board of the University approved the research protocol. Their physical and cardiovascular characteristics are shown in Table I. Blood pressure measurements After a 5 min rest in the sitting position, BP was measured three times during two different visits to the laboratory. On the occasion of each visit, BP was measured by the same experienced observer using a standard mercury sphygmomanometer (ALPK2, Japan), taking the first and the fifth phases of Korotkoff sounds as systolic and diastolic values, respectively.4, 6 Participants were excluded if the average of the last two values obtained during each visit for systolic and diastolic BP was greater than 139 and 89 mmHg, respectively.4 We are aware that intra-arterial pressure measurement is considered the golden standard method for assessing blood pressures and that the auscultation method tends to underestimate this parameter. However, the intra-arterial measurement is an invasive procedure that might put participants at risk, which leads to a recommendation to avoid its use in healthy subjects.20, 21 The rate pressure product was calculated (systolic blood pressures heart rate), as it is considered a reliable predictor of myocardial oxygen demand.22, 23 Mean BP was calculated

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by the sum of diastolic blood pressure and one third of pulse pressure.4 Maximal exercise test At the beginning of the study, participants of endurance group underwent a maximal cycle ergometer exercise test, with 30 W increments every 3 min until volitional exhaustion. Volitional exhaustion was defined as the point at which the participant could no longer maintain the required work rate (>60 rev min1). Oxygen consumption and carbon dioxide were measured on a breath by breath basis, using a gas analyzer (Quark b2, Italy), and peak oxygen consumption . (VO2peak) was recorded as the highest value of oxygen consumption achieved during the test, calculated during an average 10s interval.4, 6 1RM test At least 10 days prior to the experiments, participants of resistance group underwent a 1RM test for the five dynamic constant external resistance exercises (standing two-arm curl, hamstring curl, parallel squat, seated lat pull-down and supine bench press) were performed using free weights or a universal weight machine station (hamstring curl and seated lat pull-down). Before the test, they underwent four familiarization sessions (3 sets, 20 repetitions of each exercise with the minimum weight allowed by the machines) in nonconsecutive days. Study protocol Resting protocol.To determine any potential diurnal variations in BP, 10 participants were selected, in a random order, performed a nonexercise control trial 2 days before the study. During this trial, the participants were submitted to the same experimental protocol as applied to the exercise trials, but instead of exercise they rested in the sitting position for 90 min. BP and HR were measured by the same procedures. EXERCISE PROTOCOLS. Participations of resistance group randomly underwent three experimental sessions: Resistance exercise at Low intensity (RL) and High intensity (RH), and Low intensity Short volume (RLS). In RL, participations performed 6 sets of 20 repetitions of the 5 exercises cited above, with a workload corresponding to 40% of 1RM, and an interval of 30s between the sets and 60s between the exercises. In RH, they per-

versale (hamstring curl e pull-down laterale da seduto). Prima del test, i soggetti sono stati sottoposti a quattro sessioni di familiarizzazione (3 set, 20 ripetizioni per ogni esercizio con il peso minimo concesso dalla macchina) in giorni non consecutivi. Protocollo di studio Protocollo di riposo. Per poter determinare ogni potenziale variazione della PA, sono stati selezionati 10 soggetti, in ordine casuale, per eseguire un trial di controllo non di esercizio, due giorni prima dellinizio dello studio. Nel corso di questo trial i soggetti sono stati sottoposti allo stesso protocollo sperimentale che stato poi applicato ai trial di esercizio, ma anzich eseguire gli esercizi dovevano restare nella posizione seduta per 90 minuti. PA e FC venivano misurati con le stesse procedure. Protocollo di esercizio. I soggetti del gruppo di resistenza sono stati casualmente sottoposti a tre sessioni di esercizio: esercizi di resistenza a bassa intensit (Low intensity, RL) e alta intensit (High intensity, RH), e bassa intensit con piccoli volumi (Low intensity Short volume, RLS) NellRL i soggetti eseguivano 6 set di 20 ripetizioni dei 5 esercizi citati in precedenza, con un carico di lavoro corrispondente al 40% di 1RM, e un intervallo di 30 secondi tra i set e 60 secondi tra gli esercizi. Nel RH, eseguivano 6 set di 10 ripetizioni, con un carico di lavoro corrispondente all80% di 1RM e un intervallo di 40 secondi tra i set e 60 secondi tra gli esercizi. NellRLS i soggetti eseguivano 3 set di 10 ripetizioni, con un carico di lavoro corrispondente al 40% di 1RM, e un intervallo di 30 secondi tra i set e 60 secondi tra gli esercizi. I soggetti dei gruppi di durata sono stati casualmente sottoposti a tre sessioni di esercizio: esercizi di durata a bassa intensit (Low intensity, EL: 40% . del V O2peak) e alta intensit (High intensity, EH: . 80% del VO2peak), e bassa intensit con piccoli volumi (Low intensity Short volume, ELS). In questo gruppo i soggetti sedevano su una cyclette ergometrica (Tunturi, E433) e iniziavano lesercizio, che consisteva in 3 minuti di riscaldamento, 30 minuti (EL, EH) o 15 minuti (ELS) di esercizio a un carico di lavoro che determinasse una intensit equivalente . al 40 o 80% del VO2peak, e 2 minuti di recupero attivo. Tutti i trial di esercizio venivano condotti nel primo pomeriggio per controllare le variazioni circadiane della PA ed erano separate tra loro di 4 giorni. In ogni sessione, la PA di base veniva misurata dopo 20 minuti di posizione seduta prolungata 24.

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formed 6 sets of 10 repetitions with a workload corresponding to 80% of 1RM, with an interval of 40s between sets and 60s between the exercises. In RLS, participations performed 3 sets of 10 repetitions with a workload corresponding to 40% of 1RM, and an interval of 30s between the sets and 60s between the exercises. Participations of endurance group performed, in a random order, three experimental sessions: Endurance exercise . at Low intensity (EL: 40% of VO2peak), and High . intensity (EH: 80% of VO2peak), and Low intensity Short duration (ELS). In this group, participants sat on a cycle ergometer (Tunturi, E433) and began the exercise, which consisted of 3 min of warm-up, 30 min (EL, EH) or 15 min (ELS) of exercise at a workload to result in an intensity . equivalent to 40 or 80% of VO2peak, and 2 min of active recovery. All exercise trials were conducted in the early afternoon to control for diurnal variation in BP and each separated by a minimum of 4 days. In each session, baseline BP was measured after 20 min in the sitting position .24 After exercise trials, participants rested in the sitting position for 90 min and during this time BP was measured at 10 min intervals. BP was recorded by the same observer in all exercise trials, using a standard mercury sphygmomanometer. HR was monitored during exercise by Polar (S810), recovery by electrocardiography (ECGTEB, SM300) and it was recorded simultaneously to BP measurements. Participants were instructed not to exercise 48 h prior to the exercise trials, and to maintain similar activities and meal patterns. Ambient temperature was controlled between 22 and 24C. Statistical analysis Baseline levels in different exercise trials were analyzed by one-way analysis of variance for repeated measures. BP, HR and RPP responses after exercise were evaluated by two-way analysis of variance (ANOVA) for repeated measures. When significance was found, LSD test was employed. The level of significance was set at P<0.05 for all statistical procedures. Data are reported as mean SEM.

Post-exercise (min) 5 3 1 -1 -3 -5 -7 -9 -11 -13 5 Change in DBP (mmHg) 3 1 -1 -3 -5 -7 -9 -11 5 Change in MBP (mmHg) 3 1 -1 -3 -5 -7 -9 Pre 10 20 30 40 50 60 70 80 90

Change in SBP (mmHg)

EL ELS RL RLS

Figure 1.Post-exercise systolic (SBP), mean (MBP) and diastolic (DBP) BP changes following EL, ELS, RL and RLS exercise trials. *Significantly different from pre-exercise (p<0.05); significantly different from the RL and RLS exercise trials (p<0.05). Figura 1. Alterazioni post-esercizio della pressione arteriosa sistolica (Post-exercise systolic, SBP), media (mean, MBP) e diastolica (diastolic, DBP) in seguito a trial di esercizio EL, ELS, RL e RLS. *Significativamente differente rispetto al pre-esercizio (p<0.05); significativamente differente rispetto ai trial di esercizio RL e RLS (p<0.05).

Results During resting trial, systolic BP (0.21.2 mmHg), diastolic BP (+0.31.3 mmHg), mean

Dopo i trial di esercizio, i soggetti riposavano nella posizione seduta per 90 minuti e in questo periodo la PA veniva misurata a intervalli di 10 minuti. La PA veniva misurata dallo stesso osservatore in tutti i trial di esercizio, utilizzando uno sfigmomanometro a mercurio standard. La FC veniva monitorata durante gli esercizi con un Polar (S810), e durante il recupero con un elettrocardiografo (ECGTEB, SM300) e veniva misurata simultaneamente alla misura della PA. I soggetti erano istruiti a non esercitarsi 48 ore prima dei trial, e a mantenere attivit e alimentazione costanti. La temperatura

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Post-exercise (min) 5 3 1 -1 -3 -5 -7 -9 -11 -13 5 Change in DBP (mmHg) 3 1 -1 -3 -5 -7 -9 -11 5 Change in MBP (mmHg) 3 1 -1 -3 -5 -7 -9 Pre 10 20 30 40 50 60 70 80 90

dellambiente era verificata e mantenuta tra 22 e 24C. Analisi statistica I livelli di baseline nei diversi trial di esercizio venivano analizzati con unanalisi di varianza one-way per misurazioni ripetute. Le risposte post esercizio di PA, FC e RPP venivano analizzate con unanalisi di varianza two-way (ANOVA) per misurazioni ripetute. Quando veniva rilevato un dato di significativit, si utilizzava il test LSD. Il livello di significativit era stato posto a P<0.05 per tutte le procedure statistiche. I dati sono riportati come media SEM. Risultati Nei trial di riposo, non si osservavano alterazioni significative (P<0.05) di: PA sistolica (0,21,2 mmHg), PA diastolica (+0,31,3 mmHg), PA media (+0,12,4 mmHg), FC (+0,23,4 bpm) e RPP (0,44,7 bpm/mmHg) Pressione arteriosa Le alterazioni osservate della PA sistolica e diastolica nei trial di esercizio sono riportati nelle Figure 1 e 2. Le PA sistolica e diastolica di base erano simili in tutti i trial di esercizio. Nelle sessioni di durata, si osservava una diminuzione di PA dopo EL (PA sistolica: 7,26,3; PA diastolica: 5,04,3 mmHg), dopo EH (PA sistolica: 7,15,8; PA diastolica: 4,93,3 mmHg) e dopo ELS (PA sistolica: 6,93,5; PA diastolica: 5,24,8 mmHg), in modo simile per ogni intervallo di tempo, in confronto ai valori a riposo (P<0.05). Nelle sessioni di resistenza, la PA sistolica post-esercizio mostrava una riduzione significativa dopo RL (6,83,8 mmHg), dopo RH (7,14,5 mmHg) e dopo RLS (6,94,4 mmHg), che durava 60 minuti. La PA diastolica post-esercizio, invece, non mostrava alcun cambiamento dopo i trial di esercizio. Frequenza cardiaca Le alterazioni della FC per tutti i trial di esercizio sono riportati nella Figura 3. il valore di base della FC era simile in tutti i trial di esercizio. Confrontata con i valori pre-esercizio, la FC rimaneva significativamente al di sotto dei valori di base, dopo esercizio (30 minuti per EL e RL; 60 minuti per EH e RH). Il trial EL determinava una diminuzione della FC HR (?3,15,8 bpm), dai 70 ai 90 minuti postesercizio, ma questa riduzione non era statisticamente significativa (P>0.05).

Change in SBP (mmHg)

EL EH RL RH

Figure 2.Post-exercise systolic (SBP), mean (MBP) and diastolic (DBP) BP changes following EL, EH, RL and RH exercise trials. *Significantly different from pre-exercise (p<0.05); significantly different from the RL and RH exercise trials (p<0.05). Figura 2. Alterazioni post-esercizio della pressione arteriosa sistolica (Post-exercise systolic, SBP), media (mean, MBP) e diastolica (diastolic, DBP) in seguito a trial di esercizio EL, EH, RL e RH. * Significativamente differente rispetto al pre-esercizio (p<0.05); significativamente differente rispetto ai trial di esercizio RL e RH (p<0.05).

BP (+0.12.4 mmHg), HR (+0.23.4 bpm) and RPP (0.44.7 bpm/mmHg) did not change significantly (P<0.05). Blood pressure The observed systolic BP and diastolic BP changes in all the exercise trials are shown in Figures 1 and 2. Baseline systolic BP and diastolic BP were similar in all exercise trials. In endurance sessions, BP after EL (systolic BP: 7.26.3; diastolic BP: 5.04.3 mmHg), EH (systolic BP:

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7.15.8; diastolic BP: 4.93.3 mmHg) and ELS (systolic BP: 6.93.5; diastolic BP: 5.24.8 mmHg) decreased similarly at all time points compared to the resting value (P<0.05). In resistance sessions, post-exercise systolic BP values showed a significant decrease after RL (6.83.8 mmHg), RH (7.14.5 mmHg) and RLS (6.94.4 mmHg), that lasted up to 60 min. However, postexercise diastolic BP presented no change after all resistance trials. Heart rate The observed HR changes in all the exercise trials are shown in Figure 3. Baseline HR was similar in all exercise trials. Compared to the preexercise values, HR remained significantly above baseline values after exercise trials (30 min for EL and RL; 60 min for EH and RH). The EL trial provoked a decrease in HR (3.15.8 bpm), at 70 through 90 min, but this decrease was not statistically significant (P>0.05). Rate pressure product The observed RPP changes in all the exercise trials are shown in Figure 3. Baseline RPP was similar in all exercise trials. The RPP remained significantly above baseline values after exercise trials (30 min for EL and RL; 50 min for EH and RH).

A
Change in DBP (mmHg)

30 25 20 15 10 5 0 -5 -10 -15 -20 2550 2050 1550 1050 550 50 -450 -950 -1450

Change in HR (bpm)

EL EH RL RH

Pre

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Post-exercise (min)

Figure 3.Post-exercise heart rate (HR) and rate pressure product (RPP) changes following EL, EH, RL and RH exercise trials. * Significantly different from pre-exercise (p<0.05); significantly different from the EH and RL exercise trials (p<0.05). Figura 3. Alterazioni post-esercizio della frequenza cardiaca (heart rate, HR) e rate pressure product (RPP) in seguito a trial di esercizio EL, EH, RL e RH. *Significativamente differente rispetto al pre-esercizio (p<0.05); Significativamente differente rispetto ai trial di esercizio EH e RL (p<0.05).

Rate pressure product

Discussion The main findings of this study were: (a) a single bout of endurance and resistance exercise provoked PEH in young normotensive humans; however, decrease of systolic BP following resistance exercise were shorter in duration compared to endurance exercise, and diastolic BP was significantly reduced only after endurance exercise; (b) intensity and duration/volume of exercise does not plays a significant role in the magnitude and duration of PEH; (c) mild endurance exercise (EL), decreased HR and RPP levels during the recovery period, although this decrease was not statistically significant. The absence of a BP fall during the non-exercise control trial shows that, in fact, the decreased BP levels after exercise are due to the exercise effect and not to the normal diurnal BP variations. Based on previous studies, the effect of resis-

Le alterazioni osservate del RPP per tutti i trial di esercizio sono riportati nella Figura 3. Il valore di base del RPP era simile in tutti i trial di esercizio. Confrontata con i valori pre-esercizio, la FC rimaneva significativamente al di sotto dei valori di base, dopo i trial di esercizio (30 minuti per EL e RL; 50 minuti per EH e RH). Discussione Le scoperte principali di questo studio sono: (a) una singola esercitazione di durata e resistenza determina un PEH nei soggetti giovani normotesi; tuttavia, la riduzione della PA sistolica in seguito a esercizi di resistenza era di minor durata rispetto agli esercizi di durata, e la PA diastolica si riduce significativamente solo dopo gli esercizi di durata; (b) lintensit e la durata/volume dellesercizio non gioca un ruolo significativo nellampiezza e durata del PEH; (c) gli esercizi di durata media (EL) riducono

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tance exercise on recovery BP is not well understood. As some studies reported increase,9 maintenance,10 or even decrease 11, 19 of the postresistance exercise BP. Our data showed that resistance exercise performed at 40 or 80% of 1RM in 3 and 6 sets provoked similar hypotension during the recovery period. Conflicting results regarding recovery BP may be related to the investigated population. We used untrained participants, whereas subjects of other studies 9, 11 were trained. Exercise training provokes changes in vasodilator capacity 25 and regulation of arterial pressure 26 which may influence the recovery BP. Moreover, resistance protocols typically differ among studies and these differences are likely to be responsible for some of the variations seen in the results. A number of previous studies shown PEH was greater and lasted longer after more intense and long endurance exercise.6, 7, 13 However, this was not the case in the present study, in which exercise performed at 40% or 80% of . VO2peak/or 15 and 30 min provoked similar PEH. In our study participants were young normotensive humans while in other studies participants were older hypertensive 13 or were trained.6, 7, 12 It is well understood that older and hypertensive subjects have vascular musculature alterations and decreased baroreceptor sensitivity 1, 27 which may modify post-exercise hemodynamic responses. The present study was not designed to examine possible mechanisms by which type, intensity or duration exercise acutely lowers BP. It has been demonstrated that PEH relates to the arterial and cardiopulmonary baroreflexes and it has been reported that sinoaortic denervation prevents PEH.3 Also, Halliwil et al.28 have shown that vascular responsiveness to a-adrenergic stimulation is blunted after acute exercise. This response alone would facilitate vasodilatation and reductions in peripheral resistance. Thus the final outcome of this mechanism is a reduction in post-exercise BP. Moreover, the vasodilatory response,12 the decrease in blood volume,29 the release of nitric oxide, prostaglandins, adenosine, and ATP augmented during exercise and would also facilitate peripheral vasodilatation after acute exercise,30 and may play a role in the fall of post-exercise BP. However, it is apparent from our study that low intensity (EL and RL) and low duration (ELS) or low volume (RLS) of exercise are sufficient stimulus to evoke the neural

la FC e RPP nel periodo di recupero, anche se questa riduzione non risulta statisticamente significativa. Lassenza di una caduta della PA nei trial di controllo di non esercizio mostra che, in effetti, la riduzione della PA dopo esercizio deriva dallesercizio stesso e non dalla normale variazione diurna della PA. Secondo studi precedenti, leffetto degli esercizi di resistenza sulla PA in recupero non ben compresa, con studi che riportano un aumento 9, un mantenimento 10 oppure una riduzione 11, 19 della PA dopo esercizi di resistenza. I nostri dai mostrano come lesercizio di resistenza eseguito al 40% o 80% del 1RM in 3 e 6 set determina una ipotensione simile nel periodo di recupero. I risultati conflittuali riguardo alla PA nel recupero potrebbero essere legati alla popolazioni utilizzate dagli studi. Noi abbiamo utilizzato soggetti non allenati, mentre i soggetti di altri studi erano allenati 9, 11. Lallenamento di esercizio determina alterazioni nella capacit vasodilatatoria 25 e nella regolazione della pressione arteriosa 26, che potrebbero influenzare la PA del recupero. Inoltre, i protocolli di resistenza tipicamente differiscono tra uno studio e laltro, e queste differenze possono essere responsabili per alcune delle alterazioni osservate nei risultati. Un certo numero di studi precedenti hanno mostrato che la PEH era maggiore e durava pi a lungo dopo esercizi pi intensi e di maggior durata 6, 7, 13. Tuttavia, questo non stato rilevato nel presente studio, in cui gli esercizi eseguiti al 40% o 80% . del V O2peak, e per 15 o 30 minuti ottenevano PEH simili. Nel nostro studio i soggetti erano giovani normotesi, mentre in altri studi i partecipanti erano ipertesi anziani 13 o erano allenati 6, 7, 12. E noto che nei soggetti anziani e ipertesi sono presenti alterazioni della muscolatura dei vasi e una riduzione della sensibilit dei barocettori 1, 27 che potrebbe alterare le risposte emodinamiche post-esercizio. Questo studio non stato disegnato per valutare i possibili meccanismi attraverso i quali il tipo, lintensit o la durata dellesercizio riduce in acuto la PA. E stato dimostrato che la PEH correla ai riflessi pressori arteriosi e cardiopolmonari ed stato descritto come la denervazione senoaortica prevenga la PEH 3. Inoltre, Halliwil et al. 28 hanno dimostrato che la responsivit agli stimoli a-adrenergici ridotta dopo lesercizio acuto. Questa risposta, da sola potrebbe facilitare la vasodilatazione e riduzione della vasocostrizione periferica. Pertanto leffetto finale di questo meccanismo una riduzione della PA post-esercizio. Inoltre, la risposta vasodilatatoria 12, la riduzione del volume ematico 29, il rilascio di ossido nitrico, prostaglandine, adenosina, e ATP aumentano durante lesercizio e potrebbero favorire la vasodilatazione periferica

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and vascular changes that have been postulated to result in PEH after higher intensity exercise. Further work is needed to better clarify how different doses of exercise influence the mechanisms for the immediate BP-lowering effects of exercise. Previous studies on young normotensive humans,4, 6, 12-14 have shown controversial results in regard to HR behavior during post-exercise period. The present results suggest that this controversy may be related to intensity or type of exercise, since we observed that only mild endurance exercise (EL) provoked bradycardia during the recovery period, although this decrease was not statistically significant but this may have been due to the large intersubject variability and small sample size. As Chen et al.14 observed a decrease in sympathetic tone to the heart after mild exercise in spontaneously hypertensive rats; it is possible that bradycardia after EL (mild exercise) in this study has been due to reduction in sympathetic nerve activity to the heart. Our results . showed that intense exercise (80% VO2peak and/or 80% 1RM) can increase post-exercise HR until at least 60 min, which was consistent with the previous studies.4, 6, 19 It is well understood that muscle metabolites and heat accumulation are directly related to exercise intensity, and sweating rate is greater during more intense exercise.4, 18 In addition, the increased local muscle metabolites and/or heat production are also potential stimuli for the increased HR responses after high intensity exercise.4 The concept that the product of systolic BP and HR (i.e., RPP) is well correlated to myocardium oxygen consumption in young healthy and cardiac patients 22, 31 has been well established. The present study demonstrated that an acute bout of mild endurance exercise (EL) may decrease the post-exercise RPP below resting levels. Hence it reduces myocardial oxygen consumption and, consequently, the cardiovascular risks after exercise. In conclusion, although more work is warranted accurately to describe the characteristics of PEH, it seems plausible that acute exercise may aid in the non-pharmacological control of hypertension. It appears that the intensity and duration or volume of exercise need not to be greater than . 40% VO2peak/1RM and 15 min/3 set, respectively. Vigorous exercise acutely and transiently can increase the risk of sudden cardiac death and acute myocardial infarction in susceptible indi-

dopo esercizio acuto 30, e potrebbe giocare un ruolo nella caduta della PA post-esercizio. Tuttavia, dal nostro studio risulta che basse intensit (EL e RL) e bassa durata (ELS) o basso volume (RLS) di esercizio costituiscono stimoli sufficienti per evocare le modifiche neurali e vascolari che sono state suggerite come causa del PEH dopo esercizi ad alta intensit. Sono necessari ulteriori studi per chiarire come diverse dosi di esercizio influenzino i meccanismi della immediata riduzione della PA in seguito ad esercizio. Studi precedenti su soggetti umani normotesi 4, 6, 12-14 hanno mostrato risultati controversi riguardo il comportamento della FC nel periodo post-esercizio. I risultati presenti suggeriscono che la controversia possa essere correlata allintensit o al tipo di esercizio, poich abbiamo osservato che solo lesercizio di durata media (EL) determinava una bradicardia durante il periodo di recupero. Bench questa differenza non risultasse statisticamente significativa, questo potrebbe essere dovuto allampia variabilit intersoggetto alla ridotta ampiezza del campione. Avendo Chen et al. 14 osservato una riduzione del tono simpatico del cuore dopo esercizio medio in topi spontaneamente ipertesi, possibile che la bradicardia dopo EL in questo studio fosse dovuta alla riduzione dellattivit nervosa simpatica del cuore. I nostri risultati hanno mostrato che lesercizio inten. so (80% VO2peak e/o 80% 1RM) pu aumentare la FC post-esercizio per un periodo fino a 60 minuti, in accordo con gli studi precedenti 4, 6, 19. E noto che laccumulo di metaboliti muscolari e calore sia direttamente correlato allintensit dellesercizio, e la sudorazione aumenta durante lesercizio pi intenso 4, 18. Inoltre laumento di metaboliti muscolari e calore sono anche potenziali stimoli per un aumento della FC in seguito a esercizi di alta intensit 4. Il concetto che il prodotto di PA sistolica FC (cio, il RPP) sia strettamente correlato al consumo miocardio di ossigeno sia nei pazienti sani che cardiopatici 22, 31 stato documentato. Questo studio ha dimostrato che una sessione acuta di esercizio medio (EL) potrebbe ridurre il RPP al di sotto dei valori a riposo. Pertanto riduce il consumo miocardio di ossigeno e conseguentemente il rischio cardiovascolare dopo esercizio. In conclusione, nonostante siano necessari ulteriori studi per descrivere accuratamente le caratteristiche del PEH, sembra plausibile che lesercizio acuto possa fornire un aiuto nel controllo non farmacologico dellipertensione. Sembra che lintensit e la durata o il volume dellesercizio non debbano superare rispettivamente il 40% del . VO2peak/1RM e 15 minuti/3 set. Lesercizio vigoroso pu aumentare in acuto e in modo transitorio il rischio di morte improvvisa cardiaca e di infarto

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viduals.32 Moreover, hypertensive individuals are at greater risk of acute cardiovascular events.15 . This intensity (40% VO2peak) for endurance exercise could be equated to a brisk walk, which is a readily attainable exercise for most hypertensive individuals. Some evidence has suggested that PEH may persist for up to 22 h.1 If this duration of response is achieved with the exercise indicated here, a regimen of mild exercise (especially endurance exercise) may be helpful for the management of hypertension.
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miocardio acuto nei soggetti a rischio 32. Inoltre gli individui ipertesi hanno un rischio aumentato di eventi cardiaci acuti 15. Questa intensit (40% . VO2peak) per gli esercizi di durata pu essere paragonata a una passeggiata sostenuta, che rappresenta un esercizio fattibile per la maggioranza dei soggetti ipertesi. Alcune evidenze suggeriscono che il PEH possa durare fino a 22 ore 1. Se questa durata della risposta ottenibile con lesercizio qui indicato, un regime di esercizio moderato (specialmente di esercizio di durata) potrebbe rivelarsi utile per la gestione dellipertensione.
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Acknowledgments.We gratefully acknowledge the volunteers involved in this study. We also thank our laboratory team for technical assistance. Received on October 5, 2009 - Accepted for publication on May 3, 2010. Corresponding author: H. Faraji (MSc), Department of Physical Education & Sport Science, Azad University Branch of Marivan, Islamic Azad University of Marivan, Marivan, Iran. E-mail: farajienator@gmail.com

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Gender differences in neuromotor fitness of rural South African children


Differenze legate al sesso nella fitness neuromotoria di bambini del Sud Africa rurale
L. O. AMUSA, D. T. GOON, A. K. AMEY
Centre for Biokinetics, Recreation and Sport Science, University of Venda, Thohoyandou, South Africa

SUMMARY
Aim. Several studies have shown that physical fitness in childhood and adolescence is associated with cardiovascular risk in adulthood, and some of these studies have also expressed declined levels of fitness in children nowadays. The study aimed to evaluate gender related neuromotor activities of rural South African school children in Tshannda. Methods. Body mass, stature and performance on neuromotor fitness items were measured using the modified EUROFIT and AAPHERD battery of tests in a representative sample of Tshannda children (n = 409; 193 boys and 216 girls). Results. The sit-and-reach test which measures the lower back/upper thigh flexibility indicated a significant sex mean difference between boys (26.45.3 cm) and girls (29.35.1 cm) (p <0.05). The sit-up test was 27.79.7 and 28.710.0 for the boys and girls, respectively, which indicated slight significant difference. Boys at all grades had significantly higher push-up (30.89.2) compared to girls (26.28.9) (p =0.05). The right hand grip test showed a significant mean difference between boys (12.211.1 kg) and girls (9.28.5 kg) (p<0.05). The right arm grip test indicated that boys had a slightly higher, but significant grip (18.19.8) strength, compared to girls (17.110.0) (p<0.05). Similarly, boys performed significantly better (120.625.6) than the girls (114.722.8) (p<0.05) in standing broad jump. In the 50m sprint, girls had higher (11.11.6) mean values than boys (10.61.2), although the difference was practically insignificant. Standing broad jump increased with increasing grade levels in boys; the same pattern was observed in girls, except at grade 5 where it declines before increasing again. The 50 m sprint decreases with increasing grade levels in both sexes. Agility shows a downward trend in both sexes and across grade levels Results. Progressive increase/improvement in the neuromotor performance values was noticeable from grades 1-7. Generally, boys performed higher in tests requiring moving the body, power and strength than girls. Girls were superior to boys in the tests of flexibility. Gender differences in neuromotor fitness were observable, which stresses the importance of our data in the establishment of gender-specific normative data.
KEY WORDS: Physical fitness - Motor performance - Rural children - South Africa.

RIASSUNTO
Obiettivo. Numerosi studi hanno dimostrato che la fitness fisica nellinfanzia e nelladolescenza associata con il rischio cardiovascolare in et adulta, e alcuni di questi studi hanno anche espresso livelli ridotti di fitness in bambini al giorno doggi. Lobiettivo di questo studio era di valutare le attivit neuromotorie correlate al sesso di bambini provenienti da scuole del Sud Africa rurale in Tshannda. Metodi. La massa corporea, la statura e la performance in diversi aspetti della fitness neuromotoria sono stati misurati utilizzando i test EUROFIT e AAPHERD modificati in un campione rappresentativo di bambini di Tshannda (n = 409; 193 bambini e 216 bambine).

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Risultati. Il sit-and-reach test che misura la flessibilt della parte inferiore del dorso e dei muscoli posteriori della coscia ha riportato una differenza statisticamente significativa correlata al sesso tra bambini (26,45,3 cm) e bambine (29,35,1 cm) (p <0,05). Il test degli addominali ha riportato valori di 27,79,7 e 28,710,0 per i bambini e per le bambine, rispettivamente, con una differenza scarsamente significativa. I bambini di qualsiasi grado hanno riportato un valore di piegamenti sulle braccia significativamente superiore (30,89,2) rispetto alla bambine (26,28,9) (p =0,05). Il test della forza di contrazione della mano destra ha evidenziato una differenza media statisticamente significativa tra i bambini (12,211,1 kg) e le bambine (9,28,5 kg) (p<0,05). Il testi di contrazione del braccio destro ha evidenziato una forza di presa leggermente superiore, ma significativa, dei bambini (18.19.8), rispetto alle bambine (17,110,0) (p<0,05). Analogamente, i bambini hanno effettuato in maniera significativamente migliore (120,625,6) rispetto alle bambine (114,722,8) (p<0,05) il test del salto in lungo da fermo. Nello sprint sui 50 m, le bambine hanno riportato valori medi superiori (11,11,6) rispetto ai bambini (10,61,2), sebbene la differenza sia risultata sostanzialmente insignificante. La performance del salto in lungo da fermo aumentava con laumento dei livelli di classe nei bambini; lo stesso andamento stato osservato nelle bambine, eccezion fatta per la classe 5, in cui esso diminuisce per poi crescere nuovamente. Lo sprint sui 50 m diminuisce con laumentare dei livelli di classe in entrambi I sessi. Lagilit ha mostrato un trend verso il basso in entrambi i sessi e lungo i livelli di classe. Conclusioni. Il progressivo incremento/miglioramento dei valori di performance neuromotoria stato notevole dalla classe 1 alla classe 7. In generale, i bambini hanno ottenuto una performance migliore nei tests che richiedevano il movimento del corpo, potenza e forza, rispetto alla bambine. Queste ultime sono risultate superiori ai bambini nei tests di flessibilit. Il fatto che siano state rimarcate differenze legate al sesso nella fitness neuromotoria sottolinea limportanza dei nostri dati nello stabilire dati normativi sesso-specifici. PAROLE CHIAVE: Storia familiare - Diabete di tipo 2, genetica - Attivit fisica - Massima potenza aerobica.

ecent findings suggest that children with low motor competence are less physically active, and also at increased risk for obesity,1,2 coronary vascular disease,3 and compromised physical fitness levels, in particular cardiorespiratory endurance, muscular strength and endurance, flexibility,4 and body composition.4,5 In this regard, efforts aimed at promoting high levels of fitness in todays youth should be a priority. Most studies on physical fitness focused on aerobic fitness to the neglect of neuromotor fitness (i.e. muscle strength, flexibility, speed of movement, and coordination), reporting low declined levels of fitness in children nowadays 6,7 while others report no differences.8-10 Children engaged in a variety of physical activities involving highintensity bursts such as jumping, sprinting, climbing, skipping, rolling and catching. A decline in neuromotor fitness of children could negatively impact on their daily physical activity levels. The relationship between physical activity (PA) and health status of children and youth has been well documented.11-16 There is sufficient evidence from these studies that regular PA among other benefits provides children with important physical, mental and social health benefits, gives youth opportunity for self-expression, build self-confidence, feeling of achievement, social interaction and integration, as well as fosters the adoption of other healthy behavior including avoidance of

ati recenti suggeriscono che i bambini con ridotta capacit motoria sono meno fisicamente attivi, e anche a maggior rischio di sviluppare obesit,1, 2 patologie coronariche,3 e compromettere i livelli di fitness fisica, in particolare in termini di resistenza cardiorespiratoria, forza e resistenza muscolare, flessibilit,4 e composizione corporea.4, 5 A tale riguardo, sforzi orientati a promuovere elevati livelli di fitness nella giovent attuale dovrebbero rappresentare una priorit. La maggior parte degli studi sulla fitness fisica si sono focalizzati sulla fitness aerobica, trascurando la fitness neuromotoria (forza muscolare, flessibilit, velocit di movimento, e coordinazione), riportando bassi livelli di fitness nei bambini 6, 7 mentre altri non riportano differenze.8-10 I bambini erano impegnati in diverse attivit fisiche ad elevata intensit come il salto, lo sprint, larrampicata, il rotolamento e la lotta. Una riduzione della fitness neuromotoria nei bambini pu avere un impatto negativo sui loro livelli di attivit fisica quotidiana. La relazione tra lattivit fisica (AF) e stato di salute dei bambini e degli adolescenti gi stata ben documentata.11-16 Vi sufficiente evidenza da questi studi che lAF regolare tra gli altri benefici procura importanti benefici in termini di salute fisica, mentale e sociale, fornisce lopportunit ai giovani di esprimere se stessi, costruire una fiducia in se stessi, raggiungere un senso di realizzazione, interazione ed integrazione sociale, come pure promuove ladozione di un altro stile di vita, evitando lassunzione di tabacco, alcool, droghe e un

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tobacco, alcohol and drug use and violent behavior. These positive effects help counteract the risks and harm caused by demanding, competitive, stressful and sedentary way of life that is common in most children today.17 Ironically, many factors prevent todays children and youth from being regularly physically active-lack of time and motivation, insufficient support and guidance from adults, lack of safe environment and facilities, and technology including playing computer games and watching television. It has been reported that children who are proficient at performing motor skills may participate more in the type of activities likely to enhance their fitness levels.18 Improvements in muscular fitness and speed/agility, rather than aerobic fitness, seem to have a positive effect on skeletal health.19 Thus, neuromotor fitness may be just as important as aerobic fitness in maintaining overall health and function.20 Understanding the fitness levels of children may make fitness promoting-interventions more effective and, thus, improve the present and future health of children. Additionally, the data could be harnessed by the physical education teachers and sports coaches and used to identify talented children who could be trained for competitive sports. The purpose of this study was to examine sex and gender differences in motor fitness among pupils (1-7 grades) attending primary schools in Tshannda, Vhembe district, Limpopo, South Africa. It is hypothesized that boys would be more active than girls.

comportamento violento. Questi effetti positivi aiutano a controbilanciare i rischi e pericoli derivanti da uno stile di vita esigente, competitivo, stressante e sedentario, che comune nella maggior parte dei bambini di oggi.17 Ironicamente, numerosi fattori impediscono ai bambini ed adolescenti di oggi di essere fisicamente attivi con regolarit a causa della mancanza di tempo e motivazione, insufficiente supporto e assistenza da parte degli adulti, mancanza di un ambiente e di strutture sicure, e della tecnologia comprensiva di video giochi e televisione. stato riportato che i bambini che sono abili nelle attivit motorie parteciperebbero maggiormente nel tipo di attivit per migliorare i loro livelli di fitness.18 Miglioramenti nella fitness muscolare e nella velocit/agilit, piuttosto che nella fitness aerobica sembrerebbero avere un effetto positivo sullo scheletro.19 Pertanto, la fitness neuromotoria sarebbe importante tanto quanto la fitness aerobica nel mantenere lo stato di salute e la funzione generale.20 La comprensione dei livelli di fitness dei bambini potrebbe rendere gli interventi che promuovono fitness maggiormente efficaci e, pertanto, migliorare la salute attuale e futura dei bambini. Inoltre, i dati potrebbero essere appresi dagli insegnanti di educazione fisica e da allenatori sportive ed utilizzati per identificare bambini con talento che potrebbero essere allenati per attivit sportive competitive. Lobiettivo di questo studio era di esaminare le differenze relative al sesso nella fitness motoria tra bambini (1-7 classi) che frequentavano le scuole primarie a Tshannda, distretto di Vhembe, Limpopo, Sud Africa. stata formulata lipotesi che i bambini fossero pi attivi delle bambine.

Materiali e metodi

Materials and methods


Disegno dello studio e localizzazione geografica

Study design and geographic location This was a longitudinal cross-sectional study among primary school children attending public schools in Tshannda area of Mutale Municipality, Limpopo Province, South Africa. The study was conducted in Tshannda area of Mutale Municipality in Vhembe District. This location is unique in that it can be described as a traditional rural environment. Tshannda is in the far north-east of South Africa close to Mozambique border. The population which is mainly Tshivenda and XiTsonga relies mainly on subsistence farming and very meager financial support from males of the families working as migrant labourers within the mining sectors in the South and Gauteng.

Si tratta di uno studio longitudinale cross-sezionale su bambini della scuola primaria pubblica nellarea di Tshannda della Municipalit di Mutale, Provincia di Limpopo, Sud Africa. Questo studio stato condotto nellarea di Tshannda della Municipalit di Mutale nel distretto di Vhembe. Questa zona unica poich essa pu essere descritta come un ambiente rurale tradizionale. Tshannda localizzata nellestremo nord est del Sud Africa vicino al confine con il Mozambico. La popolazione che costituita per lo pi da Tshivenda e XiTsonga vive soprattutto sullagricoltura di sussistenza e su un supporto finanziario estremamente misero da parte dei soggetti maschi delle famiglie che lavorano come lavoratori emigranti nei settori minerari nel Sud e Gauteng.

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TABLE I.The proportion of sampled participants from the 10 sampled schools. TABELLA I. La proporzione dei partecipanti provenienti da 10 scuole campione.
School Boys Girls Total

Popolazione e campione La popolazione in studio comprendeva tutte le 7 classi di bambini che frequentavano le 181 scuole primarie pubbliche sulla lista SNAP 2004 Vhembe District (sotto il patrocinio delle Divisioni di Finanza, Risorse umane e Pianificazione delle strutture, Dipartimento di Educazione). I partecipanti erano tutti bambini che frequentavano le scuole primarie nel Circuito di Tshannda della Municipalit di Mutale. La scelta di scuole e classi dipendeva per lo pi dallelenco ricevuto dal Distretto Dipartimento di Educazione e dal Circuito. Le scuole selezionate non erano differenti dalle altre scuole della zona. Tutte le scuole della zona erano scuole pubbliche. Tutte devono far fronte a simili scarse condizioni socio-economiche, di strutture ed infrastrutture. La cooperazione di genitori, direttori, insegnanti e alunni stata eccellente. Strategia di campionamento Il campione stato definito utilizzando il numero di soggetti iscritti in ciascuna scuola. Scuole private indipendenti sono state escluse dalla popolazione di studio poich gli allievi di queste scuole costituiscono una percentuale molto modesta della popolazione di studio. Questo studio ha utilizzato una strategia di campionamento stratificata, in due stadi. Questa procedura garantisce una adeguata rappresentanza della popolazione dello studio nel campione. La procedura ha previsto la sistemazione della popolazione in studio in scuole e cluster di classi. La prima fase consistita nella selezione casuale delle scuole con una probabilit proporzionale alle dimensioni e alliscrizione di ciascuna scuola. La seconda fase ha previsto la selezioni delle classi allinterno delle scuole partecipanti in maniera sistematica e con uguale probabilit di partecipare. Ci ha permesso a tutti gli allievi nelle classi selezionate di partecipare allo studio. stato ipotizzato che un campione del 25% fosse auspicabile per lo studio. La Tabella I mostra le dimensioni di ciascuna scuola selezionata per sesso. La Tabella 1 mostra la proporzione di partecipanti provenienti dalle 10 scuole selezionate. Tuttavia, a causa dellassenteismo e dei dati incompleti di 150 partecipanti, 409 partecipanti (193 bambini e 216 bambine) hanno completato i tests e i loro dati sono stati utilizzati nellanalisi statistica definitiva. Al fine di catturare linteresse e la partecipazione delle scuole selezionate, i dettagli riguardanti lo studio comprensivi di obiettivi e procedure da effettuare sono stati forniti agli insegnati, genitori e bambini. Per una chiara comprensione del progetto, le informazioni ai genitori e bambini sono sta-

Tshavhadinda Primary School Tshandama Primary School Mufulwi Primary School Guyuni Primary School Fefe Primary School Mavhode Primary School Tshitandani Primary School Gogogo Primary School Musunda Primary School Nwanedi Primary School Total

28 76 32 26 10 22 20 39 18 18 289

29 76 35 20 13 17 13 34 16 17 270

57 152 67 46 23 39 33 73 34 35 559

Population and sample The study population comprised all grades 17 public school learners attending the 181 schools on the SNAP 2004 Vhembe District list (complied by Finance, Human Resource and Facilities Planning Divisions, Department of Education). The participants were all children attending primary schools in Tshannda Circuit of Mutale Mucipality. The choice of schools and grades depended mostly on the schedule of schools received from the District Department of Education and the Circuit. The schools chosen were not different from the other schools in the area. All the schools in the area were government schools. They all have to cope with similar poor socio-economic including facilities and infrastructures. The cooperation of parents, principals, teachers and learners was excellent. Sampling strategy The sampling frame was defined using the enrolment number for each school. Private independent schools were excluded from the study population since learners from these schools constitute a very small percentage of the study population. This study employed a stratified, two stage cluster sampling strategy. This procedure ensures adequate representativeness of the study population in the sample. The procedure involved arrangement of study population into schools and class-level clusters. The first stage involved selecting randomly, schools with a probability proportional to the size and enrolment of each school. The second

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stage involved selecting classes within the participating schools systematically and with equal probability of participation. This afforded all learners in the selected class the eligibility to participate in the study. It was assumed that a sample of 25% was desirable for the study. Table I shows the size of each school selected by gender. Table I shows the proportion of sampled participants from the 10 sampled schools. However, due to absenteeism and incomplete data of 150 participants, 409 participants (193 boys and 216 girls) eventually completed the tests and their data were used in the final statistical analysis. In order to enlist the interest and participation of the selected schools, details about the study including the objectives and procedures to be followed were provided to the teachers, parents and children. For a clear understanding of the project, the information to parents and children was translated to Tshivenda while that of the teachers remained in English language. Parents/guardians were then requested to sign the informed consent forms to indicate their approval for their wards to participate in the study. The consent forms were completed and sent to each of the selected schools with a letter to the principal indicating the classes that were selected for the project and the time timetable for the assessments. To facilitate data collection, the principals were requested to collect the completed informed consent forms and hand them over to the research team on the day children from the school would be assessed. Ethical considerations The nature and scope of the study were explained to the children and their parents who gave informed consent. Approval to conduct the study was given by Limpopo Province Department of Education (DoE). The Department requested learners, managers and educators to cooperate with the research team when the research activities were conducted. The Research and Publications Committee (RPC), University of Venda in South Africa approved the study. The study was also registered with the RPC (04/BRS/R1). Pilot study A pilot study was conducted in March- April 2005 to ascertain the logistical and technical pro-

te tradotte in Tshivenda, mentre quelle rivolte agli insegnati sono rimaste in lingua Inglese. Ai genitori/tutori stato successivamente richiesto di firmare il modulo di consenso per la partecipazione dei loro bambini allo studio. I moduli di consenso informato sono stati completati e inviati a ciascuna delle scuole selezionate con una lettera per il direttore indicando le classi che erano selezionate per il progetto e gli orari e tempistiche per le valutazioni. Per facilitare la raccolta dei dati, ai direttori stato richiesto di raccogliere i moduli di consenso informato e di consegnarli al gruppo di ricercatori il giorno in cui i bambini della scuola sarebbero stati valutati. Considerazioni etiche La natura e lo scopo dello studio sono stati illustrati ai bambini e ai loro genitori, che hanno fornito il loro consenso informato. Lapprovazione allesecuzione dello studio stata data dal Limpopo Province Department of Education (DoE). Il Dipartimento ha richiesto agli allievi, managers ed educatori di cooperare con il team di ricercatori nel periodo in cui venivano condotte le attivit di ricerca. Il Research and Publications Committee (RPC), Universit di Venda in Sud Africa ha approvato lo studio. Inoltre, lo studio stato anche registrato con il RPC (04/BRS/R1). Studio pilota Uno studio pilota stato condotto nel periodo di Marzo-Aprile 2005 per verificare le procedure di raccolta dei dati dal punto di vista logistico e tecnico. Il campione consisteva di 79 allievi provenienti da tre scuole primarie della Municipalit di Mutale. Queste scuole e i bambini non hanno partecipato allo studio finale. Selezione e allenamento degli assistenti ricercatori Lo studio ha coinvolto docenti e studenti provenienti dal Centro per la Biocinetica, Ricreazione, e Scienze dello Sport, del Dipartimento di Nutrizione UNIVEN ed assistenti ricercatori provenienti dal Dipartimento di Kinesiologia ed Educazione Fisica, Universit del Nord, Sud Africa. Un workshop speciale di allenamento stato organizzato per queste persone per renderle in grado di procedere alle misurazioni antropometriche e delle performance fisiche. Al workshop di allenamento, ciascuna persona era assegnata a specifici settori, ossia test di flessibilit della porzione inferiore della schiena e dei muscoli posteriori della coscia (sit and reach, alzare le spalle, estensione del tronco) e test di resistenza funzionale (addominali e piegamenti sulle braccia).

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cedures for data collection. The sample consisted of 79 learners from three primary schools in Mutale Municipality. These schools and children did not participate in the final study. Selection and training of research assistants The study involved lecturers and students from the Centre for Biokenetics, Recreation and Sport Science, the Department of Nutrition UNIVEN and research assistants from the Department of Kinesiology and Physical Education, University of the North, South Africa. A special training workshop was organized for these individuals to enable them become competent in the aspect of anthropometric and physical performance measurements. At the training workshop each person was allocated to serve in specific portfolios e.g. test lower back/upper thigh flexibility (sit and reach, shoulder lift, trunk extension) and test functional endurance (sit-ups and push-ups). Each station has a team leader who coordinated the activities of the station. ANTHROPOMETRIC MEASUREMENTS A Martin anthropometer was used to measure stature to the last 0.1 cm. A beam Seca Alpha weighing scale (Model 770) with a capacity of 200 kg and with a true zero balance was used to measure body mass to the last complete 0.1 kg. The measurements were monitored by a qualified level 3 Kinanthropometrist. All measurements were taken according to the standard procedures suggested by the International Society for the Advancement of Kinanthropometry (ISAK).21 Body Mass Index (BMI) was derived from the general equation, BMI = Body Mass Height2 (kg.m2); i.e. mass divided by height (in meters) squared. ASSESSMENT OF NEUROMOTOR FITNESS PARAMETERS The motor ability of the children was tested using the EUROFIT 22 and AAHPERD 23 tests. The motor performance tests were divided into five groups. To avoid technical errors related to tester variability, each tester maintained the same testing station throughout the study. Where two tests involved using the same muscle group, a 3-minute rest interval was allowed in-between the tests. There were two testers per station. The participants received verbal encouragement from the investigators in order to achieve maximum

Ciascuna stazione aveva una guida che coordinava le attivit della stazione. MISURAZIONI ANTROPOMETRICHE Un antropometro di Martin stato utilizzato per misurare la statura con un errore di 0,1 cm. Una bilancia Seca Alpha (Modello 770) con una capacit 200 kg stata utilizzata per misurare la massa corporea con un errore di 0.1 kg. Le misurazioni sono state monitorate da un kinantropometrista qualificato di terzo livello. Tutte le misurazioni sono state effettuate secondo le procedure standard indicate dallInternational Society for the Advancement of Kinanthropometry (ISAK).21 LIndice di Massa Corporea (IMC) era derivato dallequazione, IMC = Massa Corporea Altezza2 (kg.m2); ossia, peso diviso per altezza (in metri) al quadrato. VALUTAZIONE DEI PARAMETRI DI FITNESS NEUROMOTORIA La capacit motoria dei bambini stata valutata con i tests EUROFIT 22 e AAHPERD 23. I tests di performance motoria sono stati suddivisi in cinque gruppi. Per evitare errori tecnici correlati alla variabilit dellesaminatore, ciascun esaminatore ha mantenuto la medesima stazione di valutazione durante tutta la durata dello studio. Nei casi in cui due tests prevedevano lutilizzo di uno stesso gruppo di muscoli, tra ciascun test sono stati concessi 3 minuti di riposo. Vi erano due esaminatori in ciascuna stazione. I partecipanti hanno ricevuto un incoraggiamento verbale da parte dei ricercatori al fine di ottenere la massima performance. Brevemente, i test sono stati effettuati nel seguente ordine: 1) Per valutare la flessibilit, stato impiegato il test standardizzato test sit-andreach, che misura la flessibilit della porzione inferiore della schiena e dei muscoli posteriori della coscia. Il sit-and-reach test stato scelto perch il pi comunemente usato per valutare la flessibilit in ambito scolastico ed inoltre relativamente facile da somministrare. Il test particolarmente utilizzato nelle indagini epidemiologiche su larga scala.24 Per il sit-and-reach, un bambino deve essere seduto con le gambe stese avanti e con le ginocchia aderenti al pavimento e piegarsi il pi lontano possibile. stata utilizzata la piattaforma sit-and-reach (Lafayette Instruments). Il punteggio stato calcolato in base alla posizione pi lontana che il bambino ha raggiunto sul regolo con le punte delle dita.25 2) La valutazione della resistenza della muscolatura degli arti inferiori e addominale stata effettuata con i tests degli addominali e dei piegamenti sulle braccia. Nel test degli addominali, ciascun

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performance. Briefly, the tests were administered in the following order: 1) To assess flexibility, the standardized sitandreach test which measures the lower back/upper thigh flexibility was used. The sitand-reach test was chosen because it is the most commonly used flexibility test in school setting and it is simple and relatively easy to administer. The test is particularly appealing in large-scale epidemiological surveys.24 For sit-and-reach a child was recommended to sit keeping his/her knees straight and reach forward as far as possible from a seated position. The sit-and-reach platform (Lafayette Instruments) was used. The score was determined by the farthest position the child reached on scale with his/her fingertips.25 2) Testing for lower muscular extremity and abdominal endurance involves the sit-ups and push-ups tests. For sit-ups, each child assumed the starting position by lying on the back with knees bent at 90 degrees and feet together. Another child held the testees ankles with the hands only. The heel was the only part of the foot that remained in continuous contact with the ground. The childs fingers were interlocked behind the neck and such that the back of the hands was touching the mat. The child began to raise the upper until the elbows touched the knees. The child then lowered the body until the upper portion of the back touched the mat. The maximum sit-pus achieved in 60 seconds was recorded. 3) For push-ups, the hands were kept shoulder width apart while the feet were placed together. The back was straight, with head up, and the child using the toes as the pivotal point. The girls adopted a modified knee push-up position, with legs together, lower leg in contact with mat and ankles plantar flexed. The back was kept straight, hands shoulder width apart and head held up. Each child began by lowering the entire body as a unit until the upper arms were parallel to the ground and their chins and stomach touched the mat. The child returned to the starting position by raising the entire body until the arms were fully extended. The body remained straight and moved as a unit for the entire repetition.26 The maximal number of push-ups performed consecutively in one minute was counted as the criterion score. 4) To assess running speed, the agility run and 50-m sprint (from standing position) were used. These tests measure speed and agility of lower

bambino assumeva la posizione iniziale sul dorso con le ginocchia piegate a 90 gradi e i piedi uniti. Un altro bambino gli teneva ferme le caviglie con le sole mani. Il calcagno era lunica parte del piede che rimaneva in continuo contatto con il suolo. Le dita del bambino erano strette dietro al collo in modo tale che il dorso delle mani toccasse la stuoia per terra. Il bambino iniziava a portare il busto verso lalto fino a far toccare i gomiti con le ginocchia. Il bambino quindi abbassava il corpo fino a far toccare la porzione superiore del dorso alla stuoia. stato registrato in numero massimo di addominali effettuati in 60 secondi. 3) Nel test dei piegamenti sulle braccia, le mani venivano posizionate alla larghezza delle spalle, mentre i piedi venivano tenuti uniti. Il dorso era dritto, con la testa sollevata, e le dita dei piedi agivano da perno. Le bambine adottavano una posizione modificata a ginocchia piegate, con le gambe unite, la parte inferiore a contatto con la stuoia e le caviglie flesse. Il dorso era tenuto dritto, le mani alla larghezza delle spalle e la testa sollevata. Ciascun bambino iniziava abbassando lintero corpo fino a che le braccia non erano parallele al pavimento e il mento e laddome superiore toccavano la stuoia. Il bambino tornava alla posizione di partenza sollevando lintero corpo fino ad avere le braccia completamente estese. Il corpo rimaneva dritto e si muoveva come una singola unit ad ogni ripetizione.26 Il numero massimo di piegamenti effettuati consecutivamente in un minuto stato considerato il punteggio ottenuto. 4) Per valutare la velocit di corsa, la corsa di agilit e lo sprint sui 50 m (partendo da una posizione in piedi) sono stati i due test utilizzati. Questi tests misurano la velocit e lagilit dei movimenti degli arti inferiori. Il tempo minimo necessario in una corsa di 5 m ripetuta 10 volte stato utilizzato come score. 5) Il test della forza di contrazione delle mani (destra e sinistra) misura la forza di contrazione massimale, utilizzando una dinamometria della mano che viene calcolata in kilogrammi. La contrazione del braccio (sinistro e destro) come misura della massima forza statica del braccio dominante esercitata su un dinamometro in posizione eretta stata rilevata e registrata in centimetri. 6) La forza esplosiva veniva misurata attraverso il salto in lungo da fermo, in cui i bambini avevano due tentativi per saltare il pi lontano possibile partendo da una posizione in piedi. Veniva registrata la massima distanza orizzontale raggiunta. Lordine dei tests stato rispettato rigorosamente. Tuttavia, veniva concesso un periodo sufficiente di riposo tra due test che richiedevano lutilizzo degli stessi muscoli o gruppi di muscoli.

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TABLE II.Physical characteristics of the children. TABELLA II. Caratteristiche fisiche dei bambini.
Boys N. 193 Girls N. 216 All children N. 409

Stature (cm) Body mass (kg) Body mass index (kg m-2)
Values are mean SD; *p = indicates p<0.05

136.713.5 31.89.9 16.72.7

137.611.1 33.011.2 17.35.5

137.213.6* 32.510.6* 17.54.4*

limb movement. The minimal time needed on a 10 times 5-m run in seconds was used as the score. 5) Hand grip (right and left) measures maximum grip strength, using the hand dynamometry which is calculated in kilograms. The arm grip (left and right) as a measure of static arm strength- maximal force pulled with preferred arm on a dynamometer while standing (erect position) was read and recorded in centimeters. 6) Explosive strength was measured by standing broad jump whereby children had two attempts to jump as far as possible from a standing position at the start. The maximum horizontal distance attained was measured. The order of the tests was strictly adhered to. However, sufficient rest period was allowed inbetween two tests requiring the use of same muscles or muscle groups. Statistical analysis First, an independent samples t-test was employed to examine differences between the boys and girls in different grades. Then an Analysis of Variance (ANOVA) was applied to test the effect of grade on the neuromotor fitness scores among grade levels and gender. The Tukey test 27 was used to determine the age groups between which statistical significance existed. Data were presented as means and standard deviations. All statistical analyses were carried out using the SPSS 17.0 statistical package. A probability level of 0.05 or less was used to indicate statistical significance.

Analisi statistica Dapprima, un t-test per campioni indipendenti stato utilizzato per valutare le differenze tra bambini e bambine in diverse classi. Quindi, stata condotta unAnalisi di Varianza (ANOVA) per valutare leffetto della classe sui punteggi di fitness neuromotoria tra i livelli di classe e sesso. Il test di Tukey test 27 stato impiegato per determinare i gruppi di et tra i quali vi fossero delle differenze statisticamente significative. I dati sono stati riportati come medie e deviazioni standard. Tutte le analisi statistiche sono state condotte con il software statistico SPSS 17.0. Un livello di probabilit inferiore o uguale a 0,05 stato utilizzato per indicare la significativit statistica. Risultati La tabella II riporta le caratteristiche fisiche dei partecipanti. Le bambine erano significativamente (p<0,05) pi alte, pi pesanti, e con un valore medio di IMC superiore rispetto ai bambini, di 0,9 cm, 2,8 kg and 0,6 kg m-2 rispettivamente. La Tabella III riporta la media e le deviazioni standard per quanto riguarda la fitness fisica in bambini di Tshannda, suddivise in base al grado di classe e sesso. Il test sit-and-reach che misura la flessibilit della parte inferiore della schiena e dei muscoli posteriori della coscia ha mostrato una significativa differenza tra bambini (26,45,3 cm) e bambine (29,35,1 cm) (p <0,05). Eccezion fatta per la classe 2 e 3, le bambine hanno ottenuto risultati migliori rispetto ai bambini nel test sitand-reach, che misura la flessibilit. La Figura 1 dimostra che le bambine hanno ottenuto risultati migliori dei bambini nel sit-and-reach (flessibilit) tra le classi 4 e 6. La flessibilit ha mostrato un pattern lineare nelle bambine, con una caduta alla classe 7. Al contrario, tra i bambini, il test sit-andreach ha avuto un andamento verso il basso fino alla classe 2, ma successivamente aumentato, mantenendo un pattern pressoch costante in tutte le altre classi.

Results Table II shows the physical characteristics of the participants. Girls were significantly (p<0.05) taller, heavier and had higher mean BMI value

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TABLE III.Mean scores and standard deviations on the gross motor fitness items in Tshannda rural school children. TABELLA III. Valori medi e deviazioni standard sul fitness fisico in bambini di una scuola rurale di Tshannda.
Grade levels Gender (n.) SAR (cm) SUP (secs) PUP (min) Hang grip (kg) 1 Arm grip (kg) 1 SBJ (cm) 50 m sprint (secs)

1 2 3 4 5 6 7 Total

Boys (11) Girls (10) Boys (19) Girls (33) Boys (34) Girls (29) Boys (31) Girls (37) Boys (19) Girls (22) Boys (20) Girls (18) Boys (59) Girls (67) Boys (193) Girls (216)

27.8 4.5 27.81.6 24.05.7* 28.04.7* 27.04.0 27.64.6 25.56.7* 28.16.5* 26.34.4* 30.84.7* 26.84.6* 32.65.5* 27.05.7* 30.34.6* 26.45.3* 29.35.1*

25.1 1.0 24.47.0 26.17.2 25.87.2 30.710.5* 27.210.4* 29.08.6 28.89.5 29.37.0* 32.111.2* 27.39.6* 31.610.3* 32.7 10.7* 29.510.6* 27.7 9.7* 28.710.0*

31.2 7.4* 24.18.0* 26.91.0* 24.49.3* 29.28.3* 27.49.3* 32.78.7* 25.69.4* 32.79.6* 27.48.4* 31.47.0* 28.68.1* 31.310.4* 26.28.6* 30.89.2* 26.28.9*

4.42.3* 2.02.5* 4.85.2 3.74.4 7.06.4* 4.13.4* 6.28.1 6.24.8 9.98.0 8.35.7 10.98.9* 7.97.4* 21.711.6* 17.69.9* 12.211.1* 9.28.5*

3.00.0* 9.00.0* 9.84.1* 3.74.5* 11.04.6* 6.64.4* 11.04.6* 9.82.88 17.75.4* 14.87.1* 19.66.4* 17.310.0* 23.510.3* 24.17.4* 18.19.8 17.110.0

93.622.4* 86.414.08 102.419.1 102.128.7 116.539.3* 109.219.1* 120.016.0* 115.618.7* 121.021.1 121.415.7 125.415.0* 111.019.5* 132.319.1* 124.720.9* 120.625.6* 114.722.8*

12.41.5 12.11.7 12.01.8 11.70.7 10.61.2 11.00.8 10.41.0 10.91.0 10.10.7 10.61.8 10.40.9* 12.04.0* 10.20.7* 11.01.2* 10.61.2* 11.11.6*

*P<0.05; SAR: sit-and-reach; SUP: sit-ups; PUP: push-ups; SBJ: standing broad jump; 1Right hand m.

than boys. Girls were taller, heavier and had high BMI value than boys by 0.9 cm, 2.8 kg and 0.6 kg m-2 respectively. Table III shows the mean and standard deviations for physical fitness in Tshannda children, classified according to grade level and sex. The sit-and-reach test which measures the lower back/upper thigh flexibility indicated a significant sex mean difference between boys (26.45.3 cm) and girls (29.35.1 cm) (p<0.05). Except at grades 2 and 3, girls performed significantly higher than boys in sit-and-reach test, which measures flexibility. Figures 1 shows that girls performed better in sit-and-reach (flexibility) between grades 4 to 6. Flexibility showed linear pattern in girls, but with a drop at grade 7. Conversely, among the boys, the sit-and-reach test took a downward trend, at grade 2 but increased thereafter, maintaining a fairly constant pattern across all the grades. Over all, mean performances for the children in the sit-up test were 27.79.7 and 28.710.0 for the boys and girls, respectively, which indicated slight significant difference. Sit-ups test performance scores showed inconsistent trend in both sexes and at all the grades. Sit-up changes were higher in boys up to grade 3 where the girls overlap with higher values but leveling off at grade 6. Maximum gains in sit-ups performance occurred

35 Sit-and reach (cm) 30 25 20 15 10 5 0 1 2 3 4 Grade level Male Female 5 6 7

Figure 1.Changes in sit-and-reach of Tshannda boys and girls. Figura 1. Modificazioni nel sit-and-reach di bambini e bambine di Tshannda.

Complessivamente, le performance medie dei bambini nel test degli addominali erano 27,79,7 e 28,710,0 per bambini e bambine, rispettivamente, con una differenza debolmente significativa. I punteggi di performance del test degli addominali hanno mostrato un trend inconsistente in entrambi i sessi e per tutte le classi. Le modificazioni degli addominali erano maggiori nei bambini fino alla terza classe, mentre le bambine avevano valori superiori ma si sono livellate alla classe 6. I massimi progressi nella performance di addomi-

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40 30 20 10 0 Push-ups (per 1 min) 1 2 3 4 Grade level Male Female 5 6 7 St-ups (per 1 min)

40 30 20 10 0

4 Grade level

Male

Female

Figure 2.Changes in sit-ups performance of Tshannda boys and girls. Figura 2. Modificazioni nelle performance di addominali di bambini e bambine di Tshannda.

Figure 3.Changes in push-ups performanc of Tshannda boys and girls Figura 3. Modificazioni nelle performance di piegamenti sulle braccia di bambini e bambine di Tshannda.

at grade 7 and 3 for boys and girls, respectively (Figure 2). The mean push-up test scores indicted that boys at all grades had significantly higher pushup (30.89.2) performance, compared to girls who achieved 26.28.9 push-ups per minute (p=0.05). In Figure 3, except at grade 2 boys maintained an almost linear trend in push-ups scores, with maximum performances occurring at grades 4 and 5. Push-ups in girls increased with increasing grade levels, with a slight decline after grades 3 and 6. The right hand grip test showed a significant mean difference between boys (12.211.1 kg) and girls (9.28.5 kg) (p<0.05). Figures 4A and 4B show the hand grip strength scores of the boys and girls for both hands. Both the right and left hand grip show almost the same pattern in both sexes across all grades. Except at grade level 4, both hand grips of the boys increased significantly with advancement in grade levels and boys recorded higher hand grip values than girls. The highest values in both sexes occurred at grade 7. Right and left hand grip among the girls increases with grades, except in grades 5 and 6. The right arm grip test indicated that boys had a slightly higher, but significant grip (18.19.8) strength, compared to girls whose grip was (17.110.0) (p<0.05). Maximum arm grip occurred at grades 5 to 7 (Figure 5). The left arm grip of boys showed inconsistencies throughout the grade levels. The highest score was at grade 7 (Figure 5A). Among the girls, left arm grip show a different pattern, except between grades 1 and 2. Linear trend was observed in other

nali si sono verificati alla classe 7 e 3 per i bambini e le bambine, rispettivamente (Figura 2). I punteggi medi nel test dei piegamenti sulle braccia indicano che i bambini in tutte le classi avevano una performance significativamente migliore (30,89,2), rispetto alle bambine che hanno effettuato 26,28,9 piegamenti al minuto (p =0,05). Nella Figura 3, eccezion fatta per la classe 2, i bambini hanno mantenuto un trend pressoch lineare nei punteggi di piegamenti sulle braccia, con un massimo di performance alla classe 4 e 5. I piegamenti sulle braccia nelle bambine aumentavano con laumentare dei livelli di classe, con un lieve declino dopo la classe 3 e 6. Il test di contrazione della mano destra ha dimostrato una differenza media significativa tra bambini (12,211,1 kg) e bambine (9,28,5 kg) (p<0,05). Le Figure 4A e 4B riportano i punteggi della forza di contrazione della mano dei bambini e delle bambine per entrambe le mani. Le contrazioni della mano sinistra e destra presentano un pattern pressoch identico in entrambi i sessi e lungo le classi. Eccezion fatta per il livello di classe 4, le contrazioni di entrambe le mani dei bambini sono aumentate significativamente con laumentare dei livelli di classe, e i bambini hanno riportato valori di contrazione della mano superiori alle bambine. I valori pi alti in entrambi i sessi sono stati registrati alla classe 7. La contrazione della mano destra e sinistra tra le bambine aumenta con le classi, eccezion fatta per la classe 5 e 6. Il test di contrazione del braccio destro ha mostrato che i bambini hanno una forza di contrazione leggermente ma significativamente superiore (18,19,8), rispetto alle bambine la cui contrazione era 17,110,0 (p<0,05). La massima contrazio-

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24 Right hand grip (kg) Left hand grip (kg) 20 16 12 8 4 0 1 2 3 4 Grade level 5 6 7 Male Female

20 16 12 8 4 0 1 2 3 4 Grade level 5 6 7 Male Female

Figure 4.A) Changes in right hand grip of Tshannda boys and girls. B) Changes in left hand grip of Tshannda boys and girls Figura 4. A) Modificazioni nel test della forza di contrazione della mano destra di bambini e bambine di Tshannda. B) Modificazioni nel test della forza di contrazione della mano sinistra di bambini e bambine di Tshannda.

28 Right arm grip (kg) 20 16 12 8 4 0 1 2 3 4 Grade level 5 6 7 Left arm grip (kg) 24 Male Female

24 20 16 12 8 4 0 1 2 3 4 Grade level 5 6 7 Male Female

Figure 5.A) Changes in right arm grip of Tshannda boys and girls. B) Changes in left arm grip of Tshannda boys and girls. Figura 5. A) Modificazioni nel test di contrazione del braccio destro di bambini e bambine di Tshannda. B) Modificazioni nel test di contrazione del braccio sinistro di bambini e bambine di Tshannda.

Standing broad jumps (cm)

150 120 90 60 30 0 1 2 3 4 Grade level Male Female 5 6 7

Figure 6.Changes in standing broad jump performance of Tshannda boys and girls. Figura 6. Modificazioni nella performance del salto in lungo da fermo di bambini e bambine di Tshannda.

grades. Maximum difference between boys and girls was found at early adolescence at grade 7 (Figure 5B). Similarly, boys performed significantly better

ne del braccio si verificava dalla classe 5 alla classe 7 (Figure 5). La contrazione del braccio sinistro dei bambini ha mostrato valori incongruenti nei diversi livelli di classe. Il punteggio pi alto stato raggiunto alla classe 7 (Figura 5A). Tra le bambine, la contrazione del braccio sinistro mostrava un pattern differente, eccezion fatta per le classi 1 e 2. Un trend lineare stato osservato nelle altre classi. La massima differenza tra bambini e bambine stata registrata allinizio delladolescenza alla classe 7 (Figura 5B). In maniera analoga, i bambini hanno avuto una performance significativamente migliore nel salto in lungo da fermo (120,625,6) rispetto alle bambine (114,722,8) (p<0,05). La performance nel salto in lungo da fermo migliorava con laumentare dei livelli di classe nei bambini. Lo stesso pattern stato osservato nelle bambine, eccezion fatta per la classe 5. La massima differenza nella performance tra bambini e bambine stata rilevata alla classe 6 (Figura 6). Nello sprint sui 50 m, le bambine hanno riportato valori medi superiori (11,11,6) rispetto ai bambi-

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15 50 m sprint (s) 12 9 6 3 0 1 2 3 4 Grade level Male Female 5 6 7 Agility (s)

15 12 9 6 3 0 1 2 3 4 Grade level Male Female 5 6 7

Figure 7.Changes in 50 m sprint of Tshannda boys and girls. Figura 7. Modificazioni nello sprint dei 50 m sprint di bambini e bambine di Tshannda.

Figure 8.Changes in agility of Tshannda boys and girls. Figura 8. Modificazioni nellagilit di bambini e bambine di Tshannda.

(120.625.6) than the girls (114.722.8) (p<0.05) in standing broad jump. Standing broad jump increased with increasing grade levels in boys. The same pattern was observed in girls, except at grade 5. The maximum difference in the performance between boys and girls was found at grade 6 (Figure 6). In the 50m sprint, girls had higher (11.11.6) mean values than boys (10.61.2), although the difference was practically insignificant. Performance in 50-m sprint improved with increase in grade levels in both sexes (Figure 7). The result of the agility shows a downward trend in both sexes and across grade levels. Rather than increasing with advancing grade levels, agility decreases. Boys achieved significantly fewer mean times (10.6 sec) than girls (11.1 sec) (Figure 8).

ni (10,61,2), sebbene la differenza fosse pressoch insignificante. La performance nello sprint sui 50 m migliorava con laumentare dei livelli di classe in entrambi i sessi (Figura 7). I risultati relativi allagilit dimostrano un trend verso il basso in entrambi i sessi e attraverso i livelli di classe. Piuttosto che aumentare con lavanzamento del livello di classe, lagilit si riduce. I bambini hanno realizzato tempi medi significativamente minori (10,6 sec) rispetto alla bambine (11,1 sec) (Figura 8).

Discussione Questo studio valuta la fitness neuromotoria di bambini in et scolare della zona rurale di Tshannda nella provincia di Limpopo, Sud Africa. Al fine di avere unidea relativa alla fitness neuromotoria dei bambini, essi sono stati sottoposti a test di fitness fisica in combinazione con batterie di test European Tests of Physical Fitness 22 e American Alliance for Health, Physical Education, Recreation and Dance 23. Facendo ci, bisogna ricordare che le batterie di fitness fisica sono assolutamente insufficienti per i bambini dellAfrica rurale. Ci rende difficile ottenere dei modelli con cui confrontare le performance dei bambini in questo studio. I dati della Letteratura dimostrano che le bambine sono pi flessibili a tutte le et dei bambini, e che la differenza relativa al sesso evidente durante lo scatto di crescita adolescenziale e durante la maturazione sessuale.29 I nostri risultati hanno mostrato che le bambine a tutti i livelli di classe erano pi flessibili a livello della porzione inferiore del dorso/muscoli posteriori della coscia rispetto

Discussion The present study evaluates the neuromotor fitness of Tshannda rural school children in Limpopo Province, South Africa. In order to have an idea about the neuromotor fitness of the children, they were put through physical fitness tests using the combination of the European Tests of Physical Fitness22 and the American Alliance for Health, Physical Education, Recreation and Dance23 test batteries. In doing this, we had at the back of our mind that the physical fitness batteries on rural African children are very scarce. This makes it difficult to get norms with which the performance of the children in this study could be compared. Research literature has indicated that girls are

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more flexible at all ages than boys, and the sex difference is prominent during the adolescence growth spurt and sexual maturation.29 Our finding showed that girls at all grades were more flexible at lower back/upper thigh than boys and flexibility increased linearly with age in girls, declining at grade 7. This expected finding contradicts those of Goon et al. 24 among Nigerian children and Monyeki et al.29 among rural South African primary school children aged 7-14 years, where non-significant sex differences in flexibility were reported. However, the results of the present study are in agreement with several other researchers29-32 substantiating that flexibility increases with age and is higher in girls compared to boys. The decline in flexibility among the girls at grade 7 appears strange. This particular finding contradicts the findings of Armstrong and McManus 33 that flexibility does not decline with an increase in age. Additionally, for the boys, it was fairly constant with advancement in age. The decline in flexibility observed among the girls at grade 7, could be possibly attributed to the girls relatively high waist circumference (data not shown) as this could limit their performances in the flexibility test. Also previous studies have indicated that during school years, flexibility decreases until the onset of puberty.34 This decline could be linked with increased musculotendinous stiffness around the joint, due to the faster bone development and growth compared to muscles.34 Accepting that this scenario holds true for the boys, how can one explain the decline among the girls at grade 7, when the possibility of onset of puberty seems obvious. Nevertheless, the state of maturation was not measured and hence not taken into account. This therefore stresses the importance of evaluating biological age alongside with physical fitness performance, as maturational factors, such as sex hormones,35 may contribute to the establishment of gender differences in motor performance during puberty.36 Moreover, some studies suggest that the ranking of physical fitness measures by chronological age will lead to many children being incorrectly classified.37, 38 Our findings demonstrated that the grip strength of the Tshannda children increased with age for both hands. This results support the findings of van Gent et al.31 and Micheli 33 that grip strength increases with age. The results of the study showed that muscular strength and endurance increased linearly with

ai bambini e che la flessibilit aumentava linearmente con let delle bambine, diminuendo alla classe 7. Questi risultati contraddicono quelli di Goon et al. 24 su bambini della Nigeria e di Monyeki et al.29 su bambini delle scuole primarie del Sud Africa rurale, di et compresa tra 7 e 14 anni, in cui non sono state riportate differenze legate al sesso significative in termini di flessibilit. Tuttavia, i risultati di questo studio sono in accordo con numerosi altri Autori29-32 provando che la flessibilit aumenta con let e che maggiore nelle bambine rispetto ai bambini. La riduzione della flessibilit tra le bambine alla classe 7 appare singolare. Questo dato particolare contraddice i risultati ottenuti da Armstrong e McManus 33 secondo cui la flessibilit non si reduce con laumentare dellet. Inoltre, per quanto riguarda i bambini, essa era pressoch costante con laumentare dellet. La diminuzione della flessibilit osservata tra le bambine alla classe 7 potrebbe essere attribuita alla relativamente abbondante circonferenza vita (dati non riportati), potendo essa limitare le loro performance nel test di flessibilit. Anche precedenti studi hanno indicato una riduzione della flessibilit durante gli anni di scuola, fino allinsorgenza della pubert.34 Questa riduzione potrebbe essere correlata con unaumentata rigidit muscolo-tendinea attorno alle articolazioni, a causa del pi rapido sviluppo ed accrescimento dellosso rispetto ai muscoli.34 Ammesso che ci valga per i bambini, difficile spiegare il declino delle bambine alla classe 7, quando inizia al pubert. Nonostante ci, lo stato di maturazione non stato misurato e pertanto non stato tenuto in conto. Ci, pertanto, sottolinea limportanza della valutazione dellet biologica insieme alla performance di fitness fisica, poich fattori legati alla maturazione dellindividuo, come gli ormoni sessuali, 35 contribuirebbero alla determinazione delle differenze sessuali nelle performance motorie durante la pubert.36 Inoltre, alcuni studi suggeriscono che la classificazione delle misure di fitness fisica attraverso let cronologica determiner una non corretta classificazione di numerosi bambini.37,38 I nostri dati hanno dimostrato che la forza di presa dei bambini di Tshannda cresceva con let in entrambe le mani. Ci in accordo con i dati di van Gent et al.31 e di Micheli 33, secondo cui la forza di presa aumenta, appunto, con let. I risultati dello studio hanno dimostrato, inoltre, che la forza e la resistenza muscolare crescevano linearmente con i livelli di classe in entrambi i sessi, con performance superiori per i bambini rispetto alle bambine. Questi risultati sono in accordo con quelli di Goon et al.24 e di Malina et al.28 secondo cui la forza e la resistenza addominale miglio-

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grade levels both in sexes, with the boys demonstrating superior performance than girls. This finding agrees with Goon et al.24 and Malina et al.28 that abdominal strength and endurance improved linearly with age in boys, after which it showed somewhat accelerated development. The greater performance of the boys on this particular neuromotor fitness could be explained in the light of gender-specific chores performed by these children. Whilst boys assist in carrying out manual farming-related tasks, girls are restricted to domestic chores which are often sedentary, such as cooking, washing and selling groceries. Generally, there is a progressive increase and improvement in the performance on the neuromotor tests from grade level one to seven. There are also differences in the performance values of the boys compared with girls. We found that boys demonstrated significantly better performance in explosive strength, and muscular endurance than girls, while girls obtained better performance than boys in flexibility and agility. The finding that boys have higher levels of physical performance agrees with previous literatures.39-42 These results are expected in view of the cultural exposure of the boys to diverse activities and limited opportunities for the girls. Enhanced fitness performance mostly reflects the levels of habitual physical activity. Indeed, studies in children have indicated that high physical fitness scores are associated with increased levels of physical activity.43, 44 No matter the results of this study, the basic question is: Are the results of these physical performance measures indicative of superior physical fitness level or are they sufficiently high to provide the children with the necessary quality of life and social well-being? Compared with results of the study on rural Ellisras children by Monyeki,42 the children (boys and girls) in this study performed far higher in power (broad jump), flexibility (sit and reach), muscular endurance (sit-ups) and speed (50 m sprint). These results, however, when compared with those by other researchers39-42 showed mixed findings. We found it worthwhile comparing the present result of this study with these studies on the account that they all come from similar developing nations and in particular from Africa. However, it should be observed that differences in defining fitness might contribute to variations in estimating fitness levels. Regardless of the inconsistencies in the estimates, our concern relates to the physical fitness status of the

rano linearmente con let nei bambini. La miglior performance dei bambini in questa particolare fitness neuromotoria potrebbe essere spiegata alla luce degli specifici lavori domestici effettuati da questi bambini. Mentre i bambini aiutano nello svolgimento di mansioni manuali legate allagricoltura, le bambine sono relegate a lavori domestici che sono spesso sedentari, come cucinare, lavare e vendere i generi commestibili. In generale, vi un progressivo incremento e miglioramento della performance ai test neuromotori dal livello di classe uno al sette. Vi sono differenze nei valori di performance tra i bambini e le bambine. Abbiamo evidenziato una significativamente miglior performance in termini di forza esplosiva e di resistenza muscolare dei bambini rispetto alle bambine, mentre queste ultime hanno ottenuto una miglior performance dei bambini in termini di flessibilit e agilit. Il dato secondo cui i bambini abbiano migliori livelli di performance fisica in accordo con i dati gi pubblicati in Letteratura.39-42 Questi risultati sono attesi alla luce dellesposizione culturale dei bambini a diverse attivit, mentre le bambine hanno opportunit limitate. Migliori risultati in termini di performance fisica riflettono per lo pi i livelli di attivit fisica abituale. Infatti, diversi studi condotti sui bambini hanno dimostrato che elevati punteggi di fitness fisica sono associati ad aumentati livelli di attivit fisica.43, 44 Indipendentemente dai risultati di questo studio, la domanda di base la seguente: I risultati di queste misurazioni di performance fisica sono indicativi di un superiore livello di fitness fisica o sono sufficientemente alti per fornire i bambini della qualit di vita e benessere sociale adeguati? Rispetto ai risultati dello studio condotto su bambini della zona rurale di Ellisras da parte di Monyeki,42 i bambini (maschi e femmine) in questo studio hanno ottenuto risultati molto pi elevati in termini di potenza (salto in lungo da fermo), flessibilit (sit and reach), resistenza muscolare (addominali) e velocit (50 m sprint). Questi risultati, tuttavia, quando vengono confrontati con quelli ottenuti da altri Autori 39-42 presentano dati eterogenei. Abbiamo confrontato i risultati di questo studio con gli studi precedentemente citati poich anchessi provengono da paesi in via di sviluppo simili e in particolare dellAfrica. Tuttavia, si deve osservare che differenze nella definizione di fitness potrebbero contribuire a variazioni nella valutazione dei livelli di fitness. Indipendentemente dalle discordanze delle stime, i nostri dubbi sono relativi allo stato di fitness fisica dei bambini. I valori di queste variabili servono come base per confronti futuri. I bambini sono stati descritti in termini del loro presente stato, sperando di assistere ad un

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children. The values of these variables serve as bases for future comparison. The children were described in terms of their present status, hoping to see improvement in future assessments. Whether the results of the present neuromotor assessment variables are judged to be poor, fair, good or excellent (on the basis of some standards and norms), they are manifestations of the motoric skill performance level of the children. The significant importance of these physical performance measures is related to the development of gross motor skills, improved quality of life and social well-being. Sport activities and physical education classes are essential components of a childs development. Through the development of perceptual motor skills, a child is given the practical tools that he/she can apply to his/her activities inside and outside of the classroom,45 thereby helping to promote an active lifestyle behavior for the child. However, our school systems, perhaps because of limited financial resources, have contributed to youth sedentary lifestyle by devoting fewer resources to physical activity instructions, playgrounds, and afterschool sports programs. The phasing out of physical education program in the curriculum of South African schools would exacerbate the situation, as the school setting presents a good opportunity to shape the attitudes and behaviors of children towards physical activity promotion in order to prevent them from becoming sedentary adults. Children need to be physically active at young age and have positive experiences in order to develop life long adherence to exercise.46 Since health and physical fitness are commensurate with good life,47,48 developing an exercise conscience in children should start right from infancy in order to attain a good physical fitness level. The information on physical fitness in pre-adolescents in a society undergoing major societal changes (such as South Africa) can be regarded as one of the strengths of the study. On the other hand, the samples were restricted to school-going children, which limit generalization of the results. Conclusion Taking into considerations that neuromotor fitness components relate in varying ways to different health outcomes, physical activity programs should be designed to capture not only the levels of cardiorespiratory fitness but also flexibility, muscular fitness and speed/agility.

miglioramento nelle valutazioni future. Sia che i risultati di queste variabili di valutazione neuromotoria vengano giudicati scarsi, discrete, buoni o eccellenti (sulla base di alcuni standard e modelli), essi sono la manifestazione del livello di performance motoria dei bambini. Limportanza di queste misurazioni di performance fisica correlata allo sviluppo di abilit motorie, al miglioramento della qualit di vita e del benessere sociale. Attivit sportive e programmi di educazione fisica sono componenti essenziali dello sviluppo di un bambino. Attraverso lo sviluppo di abilit motorie percettive, al bambino si forniscono gli strumenti pratici che egli/ella possono applicare alle proprie attivit allinterno e allesterno della classe, 45 aiutandoli cos a promuovere uno stile di vita attivo. Tuttavia, i nostri sistemi scolastici, probabilmente a causa di limitate risorse finanziarie, hanno contribuito allo stile di vita sedentario dei bambini devolvendo limitate risorse allistruzione di attivit fisica, campi di gioco, e programmi sportivi dopo-scuola. Leliminazione del programma di educazione fisica nel percorso di studi delle scuole del Sud Africa ha peggiorato ulteriormente la situazione, rappresentando lambiente scolastico una buona opportunit per formare le attitudini e i comportamenti dei bambini verso la promozione dellattivit fisica al fine di prevenire che diventino adulti sedentari. I bambini necessitano di essere fisicamente attivi sin dalla giovane et ed avere esperienze positive al fine di mantenere durante tutta la vita laderenza allattivit fisica.46 Poich la salute e la fitness fisica sono commensurate ad un buon livello di vita, 47,48 lo sviluppo di una coscienza per lattivit fisica nei bambini dovrebbe iniziare gi in et infantile al fine di ottenere un buon livello di fitness fisica. Le informazioni relative alla fitness fisica nei pre-adolescenti in una societ che sta andando incontro a enormi cambiamenti sociali (come il Sud Africa) possono essere considerate uno dei punti di forza di questo studio. Dallaltra parte, i campioni erano ristretti ai bambini che frequentavano la scuola, con conseguenti limiti nella generalizzazione dei risultati.

Conclusioni Considerando che le diverse componenti di fitness neuromotoria correlano in varie misure con lo stato di salute generale, i programmi di attivit fisica dovrebbero essere disegnati per rilevare non solo i livelli di fitness cardiorespiratoria ma anche di flessibilit, fitness muscolare e velocit/agilit. Pertanto,

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Thus, the role of the school comes into focus here, as children spend the greater part of their time in school. The school may play a crucial role by helping to identify children with low physical fitness, and by promoting positive health behaviors such as encouraging children to be active, with special interest in the diverse purposeful physical activity. The family too, could help by complementing the efforts of the school in ensuring that children are active at home.

il ruolo delle scuole cruciale in questo ambito, poich i bambini trascorrono la maggior parte del loro tempo ac scuola. Infatti, la scuola dovrebbe aiutare ad identificare i bambini con ridotta fitness fisica, e promuovere i comportamenti salutari positivi, incoraggiando i bambini ad essere attivi, con vivo interesse nelle diverse attivit fisiche finalizzate. Anche la famiglia potrebbe essere di aiuto, integrando gli sforzi della scuola affinch I bambini siano attivi anche a casa.

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Fundings.This study was funded by the University of Venda, South Africa. Acknowledgments.The authors are grateful to all the principals, parents and learners in primary schools in Tshannda area, Mutale Municipality South Africa which participated in the study. Received on January 12, 2010 - Accepted for publication on May 5, 2010. Corresponding author: L.O. Amusa, DPE, Centre for Biokinetics, Recreation and Sport Science, University of Venda, South Africa, X5050 Thohoyandou, South Africa. E-mail: amusalbw@yahoo.com

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Incidenza di infortuni e malattie alla 32 Americas Cup yacht racing
A. BELLI 1, G. DELLA BELLA 1, M. L. MOLLO 1, C. GARCOVICH 1, 2, C. FOTI 1, 2
1Ph.D Advanced

Tecnhnology in Rehabilitation Medicine, Tor Vergata University, Rome, Italy 2PRM School of Specialization Tor Vergata University, Rome Italy

SUMMARY
Aim. To determine the incidence and severity of injuries and illnesses incurred by a professional Americas Cup yacht racing sailing crew during the preparation for and partecipation in the challenge for the 2004/2007 Americas Cup in Valencia. Methods. A prospective study design was used over 36 months of sailing and training. All injuries and illnesses sustained by the 35 professional male crew team members requiring medical treatment were recorded, including the diagnosis, nature, location, and mechanism of injury. The volume of sailing and training were recorded and the severity of incidents were determined by the number of days absent from both sailing and training. Results. In total, 380 injuries and 180 illnesses were recorded, with an overall incidence of 10.6 incidents/1000 sailing and training hours (injuries, 7.3; illnesses, 3.3). The upper limb was the most commonly injured body segment (40%), followed by the spine and neck (30%). The most common injuries were joint/ligaments sprains (27%) and tendinopathies (20%). The incidence of injury was significantly higher in training (17.2) than sailing (4.4). The most common activity or mechanism of injury was non-specific overuse (24%), followed by impact with boat hardware (15%) and weight training (13%). Grinders had the highest overall injury incidence (15.4), and bowmen had the highest incidence of sailing competition injuries (6.4). Most of the illnesses were upper respiratory tract infections (44%). Conclusion. The data from this study suggest that Americas Cup crew team members are at a similar risk of injury to athletes in other non-collision team sports. Prudent allocation of preventive and therapeutic resources, such as comprehensive health and medical care, well designed conditioning and nutritional programmes and appropriate management of recovery should be adopted by Americas Cup teams in order to reduce the risk of injury and illnesses.
KEY WORDS: Americas cup - Injuries - Incidence - Illness - Sailing.

RIASSUNTO
Obiettivo. Determinare lincidenza e gravit degli infortuni e delle malattie sostenute da un team professionale di velisti dellAmericas Cup durante la preparazione e la partecipazione alla sfida per lAmericas Cup 2004/2007 a Valencia. Metodi. stato utilizzato un disegno di studio prospettico per 36 mesi di navigazione e allenamento. Tutti gli infortuni e le malattie occorse ai 35 membri professionali maschi dellequipaggio che hanno richiesto un intervento medico sono state registrate, riportando diagnosi, natura, localizzazione e meccanismo del trauma. Il volume di navigazione e allenamento sono stati registrati e la gravit degli infortuni stata determinata in base al numero di giorni di assenza dalla navigazione e dallallenamento. Risultati. In totale sono state registrate 380 infortuni traumatici e 180 malattie, con unincidenza generale di 10,6 incidenti/1000 ore di navigazione e allenamento (traumi 7,3; malattie 3,3). Larto superiore risultato il segmento pi frequentemente interessato (40%), seguito da colonna e collo (30%). I traumi pi frequenti erano lesioni articolari/lega-

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mentose (27%), e tendinopatie (20%). Lincidenza di traumi era significativamente superiore in allenamento (17,2) rispetto alla gara (4,4). Lattivit o meccanismo traumatico pi comune era un aspecifico overuse (24%), seguito dallimpatto con parti dellimbarcazione (15%) e allenamento con i pesi (13%). I grinder risultavano i pi affetti da traumi in assoluto (15,4) mentre i prodieri presentavano lincidenza maggiore di lesioni traumatiche durante la competizione (6,4). La maggior parte delle malattie erano rappresentate da infezioni delle alte vie respiratorie (44%) Conclusioni. I dati di questo studio suggeriscono che i membri di un team dell Americas Cup sono esposti ad un rischio di infortuni simile agli atleti di sport non di contatto. Una amministrazione prudente delle risorse preventive e terapeutiche, come una gestione ampia della salute e delle cure, una preparazione ben disegnata e programmi alimentari appropriati, e una corretta gestione dei recupero dovrebbero essere adottati dai team di Americas Cup per ridurre il rischio di infortuni e malattie.
PAROLE CHIAVE: Americas cup - Traumi - Incidenza - Malattia - Vela.

he Americas Cup is the most prestigious regatta and match race in the sport of sailing, and the oldest active trophy in international sport, predating the Modern Olympics by 45 years.The event is a series of match races between two boats at a time, with each race lasting two or three hours. Teams compete in up to 70 races during the event, which takes place over 30 weeks. All manoeuvres on-board are performed manually without assistance from stored energy; consequently high physical and psychological demands are placed on the 17 person crew. The intensity and demands depend on the position or role of the athlete, the weather conditions, the race tactics, and the competitiveness of the opposition. Preparation for the event involves two to four years of training; consequently the vast majority of time is spent in training rather than in competition. The training comprises land based activities, such as strength and conditioning, and onwater sailing. With the inclusion of other daily activities, such as debriefs and boat maintenance, an average working day is 9-14 hours. A major risk for athletes during periods of high training volumes is that of injury or illness. Mitigation of this risk by effective preventive and therapeutic interventions requires the determination of injury and illness incidence, severity and risk. Unfortunately previous descriptive reports of injuries sustained by Americas Cup teams have lacked clarity in their definition of injury and method of data collection, and have not included incidence and severity. Furthermore, other off-shore ocean yacht races have very different race formats and crew demands from that of the Americas Cup, limiting the applicability of the injury epidemiology published. The aims of this study were to document the injuries and illnesses sustained by a profession-

Americas Cup costituisce la regata e match race pi prestigiosa nello sport della vela, ed il trofeo attivo pi antico dello sport internazionale, nato 45 anni prima delle Olimpiadi Moderne. Levento consiste in una serie di match race tra due scafi alla volta, della durata di due o tre ore. I vari team affrontano fino a 70 gare durante levento, che dura oltre 30 settimane. Tutte le manovre a bordo vengono eseguite manualmente, senza assistenza di accumulatori di energia; conseguentemente ai 17 membri dellequipaggio vengono poste alte richieste fisiche e psicologiche. Lintensit e il tipo di richiesta dipendono dal ruolo dellatleta, dalle condizioni meteorologico, dalla tattica di gara e dalla competitivit dellavversario. La preparazione dellevento richiede da due a quattro anni di allenamento, pertanto la stragrande maggioranza del tempo viene impiegato per allenarsi piuttosto che in gara. Lallenamento comprende attivit nella base a terra, come il rinforzo muscolare e il condizionamento, e la navigazione sullacqua. Includendo altre attivit quotidiane, come le riunioni e la cura delle barche, la giornata lavorativa media di 9-14 ore. Uno dei maggiori rischi per gli atleti durante i periodi di allenamento intenso quello di incorrere in traumi e malattie. La riduzione di tale rischio con una prevenzione e interventi terapeutici efficaci richiede la determinazione dellincidenza, gravit e rischio di incappare in traumi e malattie. Sfortunatamente, i resoconti precedenti sui traumi riportati dai team dellAmericas Cup mancavano di chiarezza nella definizione dei traumi e nei metodi di raccolta dei dati, e non riportavano incidenza e gravit. Inoltre, altre regate oceaniche hanno formati di regata e richieste per lequipaggio molto differenti da quelle dellAmericas Cup, limitandone lapplicabilit dellepidemiologia dei traumi. Lo scopo di questo studio era di documentare i traumi e le malattie sostenute da un team professionistico di Americas Cup per un periodo di tre anni prima e durante la sfida per lAmericas Cup

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al Americas Cup crew for a period of three years before and during the 2007 Americas Cup challenge, and to provide an insight into the incidence, severity and mechanisms of Americas Cup injuries and illnesses.

2007, e fornire una panoramica su incidenza, gravit e meccanismo dei traumi e delle malattie dellAmericas Cup.

Materiali e metodi

Materials and methods Design study A prospective study design was used to collect the injury and training data of a professional Americas Cup yacht racing crew during the preparation for and participation in the challenge for the 2007 Americas Cup. All crew members signed a consent form allowing their medical and training details to be collected and used in the study. There were 35 male crew members, representing eight different nationalities. The experience and success of the crew included a total of 20 Olympic campaigns, seven Olympic medals, 80 World Championship titles, nine Round the world races and 90 previous Americas Cup campaigns. At the start of the study the mean (SD) age, body mass, and body fat percentage of the crew were 37 (7) years, 98 (8) kg and 13.4% (6.5) respectively. The study period covered 124 weeks of sailing and training. This was divided into four periods, each with a different sailing objective and separated by a four to six week transition phase. The mode of sailing in period 1 (30 weeks) was predominantly boat testing, period 2 (50 weeks) was crew training and race training, period 3 (22 weeks) was crew training and boat testing, period 4 (22 weeks) was the competition phase and included the first 16 weeks of the 2007 Americas Cup challenger series Louis Vuitton Cup. Assessment of injury and illness A reportable injury was defined as any injury occurring as a result of scheduled sailing or training causing pain, disability or tissue damage, resulting in at least one treatment from the crews medical staff. A reportable illness was defined as any non-injury related medical condition requiring medication or treatment. Consultations, medical advice, soft tissue massage, or non-specific treatments that did not meet this criterion were not included.

Disegno dello studio stato utilizzato un disegno di studio prospettico, raccogliendo i dati degli infortuni e degli allenamenti di un team professionale dellAmericas Cup durante la preparazione e la partecipazione alla sfida per lAmericas Cup 2007. Tutti i membri del team hanno firmato un consenso scritto per permettere di raccogliere i dettagli medici e relativi allallenamento, al fine di questo studio. I membri del team erano 35, maschi, in rappresentanza di otto diverse nazionalit. Lesperienza e i successi dellequipaggio comprendevano 20 partecipazioni ai Giochi Olimpici, sette medaglie Olimpiche, 80 titoli Mondiali, 9 regate attorno al mondo e 90 precedenti partecipazioni a precedenti Americas Cup. Allorigine dello studio let, il peso corporeo, e la percentuale di grasso corporeo medio (SD) dellequipaggio erano 37 (7) anni, 98 (8) kg e 13.4% (6.5) rispettivamente. Il periodo di studio ha interessato 124 settimane di vela e di allenamento. La durata totale stata suddivisa in quattro periodi, ognuno con un differente obiettivo velistico e separati da quattro a sei settimane di fase di transizione. La modalit di veleggiare del primo periodo (30 settimane) era principalmente la preparazione delle imbarcazioni, il secondo periodo (50 settimane) la preparazione dellequipaggio e preparazione alle regate, il terzo periodo (22 settimane) preparazione dellequipaggio e preparazione delle imbarcazioni, e il quarto periodo (22 settimane) era la fase della competizione, e comprendeva le prime 16 settimane di delle competizioni tra sfidanti per la Americas Cup 2007, nella Louis Vuitton Cup. Valutazione degli infortuni e delle malattie Un infortunio degno di nota era definito come una lesione conseguente a navigazione o allenamento programmati, da cui derivasse dolore o danno tissutale, tale per cui fosse necessario almeno un intervento da parte dello staff medico. Una malattia degna di nota era definita come ogni condizione medica non traumatica che richiedesse medicazione o trattamento. Le visite, consigli medici, massaggi dei tessuti

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A recurrent injury was defined as the recurrence of an injury previously requiring medical intervention during the study period. A pre-existing injury was defined as an injury or degenerative condition that was diagnosed by the crews medical staff as being present before the start of the study and or being contracted with the team. Overuse injuries were defined as those resulting from a gradual development of symptoms, whereas acute injuries were defined as those resulting from a specific single traumatic event. Two kind of measures of injury and illness severity were used: absence from sailing as the number of days absent from sailing as a result of injury and illness; absence from full training as the number of days absent from full training as a result of injury and illness. Statistical analysis All injuries and illnesses were diagnosed and reported by the Health Lab of the crews medical staff, which included a sports physician, a general practitioner and physiotherapist on an injury report form (Figure 1). The diagnoses of all injuries were confirmed by the teams sports physician. All land based training session, including the duration and type of training performed and the crew attendance, were reported by the crews physiotherapist. All sailing sessions, which included the type of sailing performed, the number of crew and the number of hours sailed, were reported by the crew manager. Exposure time was defined as the total number of hours that each athlete was engaged in scheduled training and sailing. Incidence was calculated as the number of injuries or illnesses/1000 athlete sailing or athlete training hours. The 2 goodness of fit test was used to determine the difference between the observed and expected incidence of injury or illness across groups and time periods. Results Table I shows an overview of the sailing and land based training demands placed on the crew as well as the number of incidents (injury and illness) during the four study periods. There was a decline in the volume of training and sailing exposure performed between the first period of boat testing (period 1) and the final competition phase (period 4).

molli o trattamenti non specifici che non rispettavano questi criteri non sono stati inclusi nello studio. Una lesione ricorrente era definita come la recidiva di una lesione che aveva richiesto precedentemente un intervento medico durante il periodo di studio. Si definiva lesione pre-esistente una lesione o condizione degenerativa che veniva definita dallo staff medico come presente gi al momento dellinizio dello studio e o con il team. Si definivano lesioni da overuse quelle derivanti da uno sviluppo graduale dei sintomi, mentre si definivano infortuni acuti quelli derivanti da un evento traumatico specifico. Sono state utilizzate due tipi di misure di gravit degli infortuni e delle malattie: lassenza dalla navigazione come numero di giorni di astensione dalla navigazione come conseguenza del trauma o malattia; assenza dallallenamento come numero di giorni di astensione dallallenamento come conseguenza del trauma o malattia. Analisi statistica Tutti i traumi e le malattie venivano diagnosticati e registrati dal Health Lab dello staff medico del team, comprendente un medico sportivo, un medico generico e un fisioterapista, utilizzando un modulo preimpostato di registrazione del trauma (Figura 1). Le diagnosi di tutte le lesioni venivano confermate dal medico sportivo del team. Tutte le sessioni a terra, compresa la durata e il tipo di allenamento eseguito e le presenze dei membri dellequipaggio, venivano registrate da fisioterapista. Tutte le sessioni di vela, compreso il tipo di andatura, il numero di partecipanti e il numero di ore navigate, venivano riportate dal manager del team. Il tempo di esposizione era definito come il numero totale di ore in cui ogni atleta era impegnato in un allenamento o navigazione programmata. Lincidenza veniva calcolata come numero di infortuni o malattie/1000 ore di allenamento o navigazione per atleta. Per determinare le differenze tra osservato e atteso sugli infortuni e le malattie nei diversi gruppi e periodi veniva utilizzato il test del 2. Risultati La tabella I mostra una panoramica sulle richieste di navigazione e allenamento a terra per lequipaggio, e il numero di incidenti (infortuni e malattie) nei quattro periodi di studio. Si verificata una riduzione nel volume dellesposizione ad allenamenti e navigazione tra il periodo iniziale di test delle imbarcazioni (periodo 1) e la fase finale di competizione (periodo 4).

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Figure 1.Injury report form. Figura 1. Modulo di registrazione degli infortuni.

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TABLE I.Sailing and training demands and the incidence of the injury and illness during the four study periods. Tabella I. Richieste di navigazione e allenamento e incidenza di infortuni e malattie nei quattro periodi di studio.
Number (incidence/1000 h) Period Number of weeks Sailing intensity Training intensity Average exposure Injury Illness All incidents

1 2 3 4 All

30 50 22 22 124

Low High Moderate Moderate

Low Moderate High Low

23 18 13 12 17

84 (5.8) 130 (6.4) 70 (7.3) 56 (4.8) 340 (7.3)

36 (3.0) 78 (3.1) 12 (1.5) 54 (4.5) 180 (3.3)

120 (8.8) 208 (9.5) 82 (8.8) 110 (9.3) 520 (10.6)

Sailing intensity was determinated by the main mode of sailing during each period: boat testing=low; crew training and boat testing=moderate; race training and or crew training=high. Training intensity was determinated according to three points subjective Likert Scale, which was reported by each athlete after each training session. Average exposure is sailing more training (hours/week/athlete).

TABLE II.Mechanism of injury or activity during which injury was sustained as a function of severity (days absent from sailing and training). Tabella II.Meccanismo del trauma o attivit durante la quale si verificava il trauma, in funzione della gravit (giorni di assenza dalla navigazione e allenamento).
Injury incidence Mechanism of injury % Number per athlete Number from sailing (average/injury) Injury severity Total days absent from full training (average/injury) Total days absent

Training activity Weight training Interval running Conditioning games Fitness testing Arm ergometer training Sailing Impact with boat Specific overuse Pulling/lifting sails Grinding Sustained posture Non-specific overuse* Other All

104 (34) 39 (16) 36 (11) 18 (4) 7 (2) 4 (1) 96 (30) 44 (15) 21 (5) 15 (5) 7 (2) 9 (3) 82 (28) 58 (12) 340 (100)

2.1 0.8 0.7 0.4 0.1 0.1 1.9 1.0 0.3 0.3 0.2 0.1 1.5 0.8 6.3

267 (3.6) 93 (3.2) 48 (1.8) 42 (3.2) 76 (19.0) 8 (4.0) 106 (1.6) 58 (1.7) 8 (0.7) 3 (0.3) 0 (0.0) 37 (9.3) 393 (7.6) 178 (6.4) 944 (4.3)

804 (10.9) 201 (6.9)5 339 (13.0) 118 (9.1)5 111 (27.8) 35 (17.5) 441 (6.7)5 226 (6.6)5 88 (8.0) 30 (3.0) 56 (8.0) 41 (10.2) 761 (14.6) 346 (12.4) 2352 (10.7).

*Injuries resulting from a combination of both sailing and training activities.

In total 59800 hours of sailing and 17166 hours of training were reported, during which 678 incidents (440 injuries and 238 illnesses) were recorded. A larger proportion of the injuries (75%) and illnesses (60%) caused modification of training rather than absence from sailing (25% and 58% respectively). The prevalence of injuries and illnesses causing absence from sailing, expressed as the percentage of athletes absent, was 7.5%, and that causing absence from full training was 17.2%.

In totale sono state registrate 59800 ore di navigazione e 17166 ore di allenamento, durante le quali si sono verificati 678 incidenti (440 traumi e 238 malattie). La gran maggioranza dei traumi (75%) e delle malattie (60%) ha determinato una modifica dellallenamento piuttosto che unassenza dalla navigazione (25% e 58% rispettivamente). La prevalenza di infortuni e malattie che hanno causato unassenza dalla navigazione, espressa come percentuale di atleti assenti, era 7,5%, e quella di assenza dallallenamento era 17,2%.

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45 40 35

Incidence/1000h

30 25 20 15 10 5

Head/Face

Cervical spine

Cervicotgoracic pathology

Thoracic spine

Upper arm

Elbow

Forearm

Hand/Finger

Lumbar spine

Shoulder

Wrist

Hip/Pelvis

Upper leg

Lower leg

Knee

Ankle

Figure 2.Incidenza of injuries by anatomical location. Figura 2. Incidenza dei trauma in base alla sede anatomica.

Injuries Table II shows the frequency and severity of injuries sustained during different activities. The most common injuries during training activity was weight training (16% of all injuries); a large proportion of these injuries were to the shoulder (48%). The incidence of acute injuries (72%) was significantly higher than the incidence of overuse injuries (28%) (p<0.0006; 2=22.5; df= 1), but little difference was observed in the total number of days absence from training (acute,2420 days; overuse,2284 days; p=0.20;2=2.0; df=1), or sailing (acute, 1014 days; overuse, 874 days; p=0.02; 2=5.7; df=1). There was a significantly higher incidence of injury in training (9.6/1000 training hours) than in sailing (4.4/1000 sailing hours) (p=0.05; 2=3.6; df=1). The greatest proportion of injuries affected the upper limb (44%), followed by the lower limb (21%) , the trunk (20%) and the head and neck (15%). Figures 1 and 2 show the anatomical location and pathology (Figure 3) of all injuries sustained. The shoulder and upper arm (15%) (long head of biceps tendinopathy, 38%; acromioclavicular joint sprains, 19%) and the lumbar spine (12%) (facet joint sprains, 34%; degenerative changes, 28%) were the most commonly affected locations. Joint/ligament sprains (37%) and tendinopathies (22%) were the most common pathologies.

Traumi La Tabella II mostra la frequenza e gravit degli infortuni riportati durante le diverse attivit. La lesione pi frequente durante lallenamento era facendo i pesi (16% di tutti i traumi); unampia proporzione di queste lesioni interessavano la spalla (48%). Lincidenza di lesioni acute (72%) era significativamente superiore rispetto a quelle da overuse (28%) (p<0.0006; 2=22,5; df= 1), ma si osservava una differenza piccola sul numero totale di giorni di assenza dallallenamento (acuto,2420 giorni; overuse, 2284 giorni; p=0,20; 2=2,0; df=1), o dalla navigazione (acuto, 1014 giorni; overuse, 874 giorni; p=0,02; 2=5,7; df=1). Abbiamo rilevato una incidenza di traumi significativamente maggiore durante lallenamento (9,6/1000 ore di allenamento) rispetto alla navigazione (4,4/1000 ore di navigazione) (p=0,05; 2=3,6; df=1). La maggior parte dei traumi interessava larto superiore (44%), seguito dallarto inferiore (21%) , il tronco (20%) e testa e collo (15%). Le Figure 1 e 2 mostrano la localizzazione anatomica e la patologia (Figura 3) di tutti gli infortuni occorsi. La spalla e arto superiore (15%) (tendinopatia del capo lungo del bicipite, 38%; distorsioni dellarticolazione acromionclaveare, 19%) e la colonna lombare (distrazione delle faccette articolari, 34%; lesioni degenerative, 28%) erano le sedi pi affette. Distorsioni articolari/legamentose (37%) e tendinopatie (22%) erano le patologie pi frequenti. La Tabella III riporta le pi comuni diagnosi di lesioni da overuse, della navigazione, dellallenamento o aspecifiche, e la Tabella IV riporta le lesio-

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16 14 12 10 8 6 4 2 0

Incidence/1000

Fracture

Joint/ Joint Ligament dysfunction sprain

Muscle injury

Tendino- Contusion/ Laceration/ Myofacial Neuropathy pathy haematoma abrasion pain

Bursitis

Figure 3.Incidence of injuries by pathology. Figura 3. Incidenza dei trauma in base alla patologia.

TABLE III.Most common injury diagnoses. TABELLA III. Diagnosi pi comuni di infortunio.
Injury Number

Sailing Elbow/forearm haematoma Thoracolumbar junction sprain Cervical pain Low back pain Training Lumbar spine pathology Lateral ankle sprain Biceps tendinopathy Illiotibial band syndrome Non-specific overuse Lateral/medial elbow tendinosis Biceps tendinopathy Cervicothoracic pathology Intersection syndrome All injuries Low back pain Cervicothoracic pathology Biceps tendinopathy Lateral ankle sprain
Values in parentheses are incidence.

11 (0.4) 6 (0.2) 5 (0.2) 5 (0.2) 7 (0.8) 7 (0.8) 6 (0.7) 4 (0.5) 8 (0.2) 5 (0.1) 5 (0.1) 3 (0.1) 17 (0.4) 14 (0.4) 12 (0.3) 10 (0.3)

Table III shows the most common sailing, training and non-specific overuse injuries diagnoses, and table IV shows the injuries causing the greatest number of day absence. Pre-existing injuries caused a severe absence from sailing (28%) and modification of training (25%), whereas recurrent injuries and new injuries showed similar or lower proportions. Table V shows the incidence of injury and illness of the crew in different positions. Grinders had the highest overall incidence of injuries

ni responsabili del maggior numero di giorni di assenza. Le patologie preesistenti hanno determinato una grave assenza dalla navigazione (28%) e una modifica dellallenamento (25%), mentre le lesioni ricorrenti e le nuove lesioni hanno mostrato proporzioni simili o inferiori. La Tabella V mostra lincidenza degli infortuni e malattie in base alla posizione dei membri dellequipaggio. I grinder avevano la maggior incidenza di traumi (9,7/1000 ore di allenamento o navigazione) e i prodieri mostravano la maggior inciden-

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TABLE IV.Injuries causing the greatest number of days absence. Tabella IV. Infortuni che hanno causato il maggior numero di giorni di assenza.
Injury Days absent from sailing Injury Days absent from full training

Sailing Triceps tendon tear Intersection syndrome Hang/finger laceration PINE Training Navicular fracture SLAP lesion Homerus fracture Low back pain Non-specific overuse Cervical spine degeneration Inguinal hernia PINE Lumbar hernia All Cervical pain Navicular fracture SLAP lesion Low back pain

55 32 23 12 130 98 65 47 96 90 55 45 196 115 98 45

PINE Intersection syndrome Finger sprain Triceps tendon tear Lumbar spine path. SLAP lesion Rotator cuff injury Lateral ankle sprain Cervical spine degeneration Biceps tendinopathy PINE Inguinal hernia Cervical back pain PINE Biceps tendinopathy Low back pain

75 64 45 55 116 98 95 49 112 78 48 95 120 224 133 148

PINE: Posterior interosseous nerve entrapment; SLAP lesion: lesion, superior labrum anterior-posterior lesion.

TABLE V.Incidence of injury, illness, and all incidents as a function of crew position. Tabella V. Infortuni che hanno causato il maggior numero di giorni di assenza.
Injury Position Number Sailing Training All Illness Incidents All

Grinder Pitman Utility Bowman Navigator Trimmer Helmsman All

12 3 4 4 2 7 3 35

33 (3.1) 5 (2.0) 5 (1.5) 11 (4.2) 1 (0.6) 10 (1.7) 1 (0.4) 66 (4.4)

33 (11.2) 9 (12.2) 12 (12.2) 1 (1.0) 4 (8.1) 13 (7.6)4 2 (2.7) 74 (9.6)

124 (7.7) 45 (7.3) 53 (6.4) 39 (5.0) 8 (2.7) 63 (4.3) 8 (1.8) 340 (7.3)

56 (4.8) 22 (3.4) 16 (4.2) 24 (2.5) 14 (4.6) 38 (2.5) 10 (2.8) 180 (3.3)

180 (12.5) 67 (10.7) 69 (10.6) 63 (7.5) 22 (7.3) 101 (6.8) 18 (4.6) 520 (10.6)

Values are number with incidence/1000 hours in parameters.

(9.7/1000 sailing and training hours), and bowmen had the highest incidence of sailing injuries (5.2/1000 sailing hours). Illnesses The incidence (40%) of upper respiratory tract infections (vRS) was significantly higher than that of all other medical conditions (p<0.0005; 2=15.7; df=1) (Figure 4).

za di infortuni durante la navigazione (5,2/1000 ore di navigazione). Malattie Lincidenza delle infezioni delle alte vie respiratorie (40%) era significativamente superiore a quella di tutte le altre condizioni mediche (p<0,0005; 2=15,7; df=1) (Figura 4). Hanno anche causato la maggioranza delle assenze dalla navigazione (65%) e delle modifiche dellallenamento (52%).

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45 40 35

% Total illness

30 25 20 15 10 5 Hypohydratation Gastroenteritis Skin infections Ear infections Eye infections Ingrown toe Haemorrhoids 0

Figure 4.The proportion of illnesses by diagnosis. Figura 4. Proporzione delle malattie in base alla diagnosi.

They also caused most days of absence from sailing (65%) and modification of training (52%).

Insomnia/ hypertension

Discussione Questo il secondo studio di coorte sull Americas Cup per documentare e descrivere lincidenza e la gravit degli infortuni e malattie, cosicch difficile fare un confronto con studi precedenti. Tuttavia, il criterio di inclusione per definire il trauma simile a quello adottato nello studio sull Americas Cup 2003 e in studi recenti riguardanti altri sport. Lincidenza di infortuni in questo studio (5,8/1000 ore) era considerevolmente inferiore agli sport professionistici coinvolgenti contatti e collisioni, come il rugby (114) il calcio (81), ma simile allincidenza riportata negli sport non di contatto come il cricket professionale (7) e la regata oceanica amatoriale (1). Bench lincidenza di infortuni sia bassa rispetto a molti altri sport professionistici, il volume elevato di esposizione alla navigazione e allallenamento dei team di Americas Cup aumenta il peso dei traumi e malattie dei team. Di conseguenza, la prevalenza di assenze dellequipaggio dallattivit di allenamento completa era simile allassenza dallallenamento e dalla competizione di una divisione professionale di rugby, in cui il volume dellallenamento e competizione erano notevolmente minori: 300-500 minuti alla settimana per i team di rugby rispetto a 700-2000 minuti a settimana per il team di vela. Si osservata una riduzione del volume medio di navigazione e allenamento nelle diverse fasi dello studio. Tuttavia, lincidenza non seguiva questo trend, con unincidenza maggiore di trau-

Discussion This is the second prospective cohort study of Americas Cup yacht racing to document and report both the incidence and severity of injuries and illnesses, so it is difficult to make comparisons with previous studies. However, the inclusive injury definition used in this study is similar to that adopted in Americas Cup 2003 and in recent studies in other sports. The incidence of injury in this study (5.8 injuries/1000 hours)was considerably lower than in professional sports involving contact and collision, such as rugby league (114) and soccer (81), but similar to the incidence reported in noncontact sports such as professional cricket (7) and amateur ocean yacht racing (1). Although the incidence of injuries is low in comparison with many other professional sports, the higher volume of sailing and training exposure incurred by Americas Cup crews increases the burden of injuries and illnesses on a team. Consequently the prevalence of crew absence from full training was similar to the average absence from training and competition in professional rugby union, in which the volume of training and competition performed was much lower: 300-500 minutes a week in rugby team compared with 700-2000 minutes a week in sailing team.

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Heat illness

Dermatitis

Dental

Hand warts

Urological

Hormonal

Infections

URM

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There was a reduction in the average volume of sailing and training exposure over the study periods. However, the incidence failed to follow the same trend, with the highest incidence of injury occurring during the periods of highest training intensity, indicating that the intensity of the training exposure, rather than the volume, may be a more important injury risk factor. The incidence of injury in the Louis Vuitton Cup and Americas Cup 2007 racing period (period D) was lower than the incidence in the other study periods. This contrasts with observations from professional soccer and professional rugby union, in which a significantly higher incidence of injury has been reported during competition than out of competition. A decrease in the training intensity during the racing period and a reluctance of the crew to indicate any injuries for fear to lose their position on the race boat are the most likely reasons. Furthermore, the incidence of injury in training was significantly higher (8.5) than the incidence of injury in sailing (2.4). This is probably a result of the higher intensity of the training performed compared with the sailing races, as well as many of the crew not having performed any regular formal training programmes before joining the 32nd Americas Cup. It should also be noted that strength and conditioning is a recent addition to sailing and is generally not performed outside of the professional sailing environment. The most common sailing injuries were contusions and sprains, occurring often as a result of impact with boat hardware, for example spinnaker poles, winch handles, foot chocks, ropes, sails and winches. Training injuries were usually sprains, tendinopathies and muscle strains, most of which were sustained during weight training sessions. Activities involving shoulder abduction and external rotation, particularly when lifting near maximal loads, such as on the shoulder press and bench press, may compromise the stability of the shoulder and increase the risk of a shoulder injury, and may explain the high proportion of weight training related shoulder injuries (40%). The most severe training injuries resulted from fitness testing and may question the appropriateness of maximal testing with elite athletes. Although the benefits of maximal intensity testing are widely acknowledged, testing protocols should avoid placing athletes at an unnecessary risk of injury.

mi nelle fasi di allenamento pi intensivo, indicando che lintensit dellallenamento, piuttosto che il volume, a rappresentare il fattore di rischio maggiore. Lincidenza di traumi nelle fasi di competizione della Louis Vuitton Cup e dellAmericas Cup 2007 (periodo D) era inferiore rispetto allincidenza nelle altre fasi. Questo contrasta con losservazione dei calciatori professionisti e rugbisti, in cui stata descritta unincidenza di traumi significativamente superiore nel periodo delle competizioni rispetto a quello non di competizione. Le ragioni pi probabili di questo dato sono una riduzione dellintensit dellallenamento nel periodo di competizione, e la riluttanza dellequipaggio a riferire un trauma per paura di perdere il posto sullimbarcazione. Inoltre, lincidenza di infortuni in allenamento era significativamente superiore (8,5) rispetto allincidenza in navigazione (2.4). questo probabilmente il risultato della maggiore intensit dellallenamento rispetto alla regata, ma anche del fatto che molti dellequipaggio non avevano eseguito alcun programma formale di allenamento prima di partecipare alla 32 Americas Cup. Va anche notato che il rinforzo muscolare e il condizionamento costituiscono una recente aggiunta alla vela e non generalmente eseguita al di fuori dei team professionali. Gli infortuni pi comuni erano contusioni e distorsioni, occorse spesso come risultato dellimpatto contro parti dellimbarcazione, per esempio il tangone dello spinnaker, le maniglie dei winch, i sostegni per i piedi, cime, vele e winch. Gli infortuni in allenamento erano normalmente distorsioni, tendinopatie e lesioni muscolari, per lo pi occorse durante esercizi di sollevamento pesi. Le attivit che comportavano labduzione ed extrarotazione della spalla, in particolare sollevando pesi submassimali, come sulla shoulder press e sulla bench press, potrebbero mettere a rischio la stabilit della spalla e aumentare il rischio di infortunio della spalla, e potrebbero spiegare lalta proporzione di lesioni della spalla correlate agli esercizi di sollevamento pesi (40%). Gli infortuni pi gravi in allenamento derivavano dai test di fitness e potrebbero porre una domanda sullappropriatezza degli test massimali negli atleti di elite. Bench i benefici dei test di intensit massimale siano ben noti, i protocolli di test dovrebbero evitare di esporre latleta ad un elevato e inutile rischio di infortuni. Lalta proporzione di lesioni acute riportate in

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The greater proportion of acute injuries (75%) in this study was in contrast with the findings of Allen, who reported a majority of overuse injuries (68%) in a study of an all female Americas Cup crew but was in according to the study of Neville and others, who reported a majority of acute injuries (67%) in a study of an Americas Cup crew during 2003 campaign. This may be a consequence of differences in the diagnosis or definition of acute versus overuse injuries and/or an increased risk of acute injury in this study. The severity of the overuse injuries, which were predominantly tendinopathies (42%), was significantly greater than the severity of acute injuries, possibly because of the demands of high repetition activities, such as grinding, top handle winching, sail trimming and steering. However, the demands placed on the athletes are very different and this is reflected in the injury epidemiology. A large proportion of injuries (38%) occur below the deck because of the greater volume of time spent below deck and the violent and sudden movements of the yacht, whereas in this study, most injuries during sailing resulted from impact with boat hardware on, or above, the deck. Also the helmsmen were at a greater risk of overuse injuries during ocean racing, because of the arduous demands of steering in heavy weather conditions. How you can see in this study, upper limb and shoulder injuries, most commonly tendinopathies and neuropathies involving the long head of biceps tendon, elbow flexor/extensor tendinosis, and entrapment of the posterior interosseous nerve (PINE), accounted for the largest proportion of the injuries reported (42%). This finding is probably due to the intensive demands placed on the upper limb during most sailing and training activities/sessions, and is consistent with that reported previously (Neville, Molloy, Americas Cup 2003). PINE injuries has been reported in previous sailing study of Neville et others during Americas Cup 2003 campaign but has not been reported in previous sailing study; Miller in a early Americas Cup study reported the sign and symptoms similar to PINE as grinders elbow. Miller referred to this condition as: a frequently occurring overuse disorder characterised by a combination of tendonitis, fasciitis and epi-

questo studio (75%) contrasta con quanto riportato da Allen, che descrisse una maggioranza di lesioni da overuse (68%) in uno studio su un team di Americas Cup tutto al femminile, mentre concorda con il lavoro di Neville et al, che descriveva una maggioranza di lesioni acute (67%) in uno studio sulledizione 2003 dellAmericas Cup. Questo potrebbe essere la conseguenza delle differenze di diagnosi o di definizione per lesioni acute e da overuse e/o dellaumentato rischio di lesioni acute in questo studio. La gravit delle lesioni da overuse, che erano per lo pi tendinopatie (42%), era significativamente superiore alla gravit delle lesioni acute, probabilmente a causa della richiesta di attivit ad alta ripetizione, come il grinding, luso di winch, la regolazione delle vele e la virata. Tuttavia, le richieste che vengono poste ai diversi atleti sono molto differenti e questo si riflette nellepidemiologia delle lesioni. Unampia proporzione di infortuni si verifica sotto coperta (38%) per il grande volume di tempo trascorso sotto coperta e in conseguenza dei violenti e repentini movimenti della barca, mentre in questo studio la maggioranza degli infortuni nella navigazione si verificata per impatto con parti della nave in coperta o sopra. Anche i timonieri risultavano a rischio di lesioni da overuse nelle regate oceaniche a causa dellelevatissima richiesta di manovrare in condizioni atmosferiche pesanti. Come si pu vedere in questo studio, la maggioranza delle lesioni riportate (42%) interessava la spalla e larto superiore, per lo pi con tendinopatie e neuropatie che interessavano il capo lungo del bicipite, tendinopatie del gomito e lintrappolamento del nervo interosseo posteriore (NIP). Questo dato probabilmente legato allalta richiesta funzionale per larto superiore durante la maggior parte della navigazione e dellallenamento, e rispecchia quanto riportato in precedenza (Neville, Molloy, Americas Cup 2003). Le lesioni da intrappolamento del NIP sono state riportate nello studio precedente di Neville e altri sull Americas Cup 2003, ma non sono state descritte in studi precedenti sulla vela; Miller in un precedente studio sullAmericas Cup descriveva segni e sintomi dellintrappolamento del NIP come gomito del grinder. Miller si riferiva a questa condizione come una patologia da overuse di frequente riscontro, caratterizzata dalla combinazione di tendinite, fascite, ed epicondilite, che determinano una consistenza soffice locale al gomito e avambraccio. Tuttavia, ulteriori studi sono necessari per confermare il rischio di intrappolamento del NIP nella vela.

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condylitis causing local tenderness near the elbow and forearm. However, further studies are required to confirm the risk of PINE in sailing. This study reported that the most common lumbar spine injuries included lumbar spine facet joint sprains and thoracolumbar junction sprains, thought to be primarily a result of the forward flexed and rotated position of the spine during the activities of grinding, pulling ropes and trimming sails in according to the findings of Neville et others in Americas cup 2003. The repetitive nature of these tasks may increase the associated risk. Similar injuries have been often reported in others sports such as rowing and kayaking, in which repetitive actions involving the lumbar spine are also common. Cervicothoracic sprains and dysfunction are the most common injuries to the cervical spine. Many of these may have been related to the sustained posture of cervical spine protraction and extension, characteristic of trimmers while looking up at sails and helmsmen while steering. Although there is no conclusive evidence to suggest that degenerative joint changes may be attributed to sailing, the high incidence of these injuries in this population may indicate that the sustained postures and high repetition activities particular to Americas Cup sailing may contribute to this degeneration over time. This high incidence is also reported in Americas Cup 2003 studies. Data reported in both studies are an important evidence that these athletes needs of an appropriate and accurate prevent postural training such as Postural Global Reeducation. Owing to the high strength and power requirements of the grinders, it is not surprising that they had the greatest overall risk of sustaining an injury, principally in the upper limbs and shoulders. However, during sailing the bowmen had the highest incidence of injury, which may be attributed to the high intensity of the activities occurring within the very small and unstable area of the bow (the narrow front section of the boat). On the contrary, the helmsmen are the drivers of the boat, a role that is predominantly cognitive and less physically demanding, so consequently they were at the lowest risk of sustaining an injury. Although pre-existing injuries accounted for a relatively small percentage of all injuries (10%), they were on average of greater severity than both new and recurrent injuries.

Questo studio ha riportato come le lesioni pi comuni della colonna lombare comprendevano la distrazione delle articolari posteriori e le distrazioni del passaggio toracolombare, correlate presumibilmente alla posizione flessa e ruotata della colonna durante lattivit di grinding, recupero delle cime, e piegature delle vele, come gi descritto da Neville e altri nellAmericas Cup 2003. La natura ripetitiva di queste attivit potrebbe aumentare il rischio associato. Lesioni simili sono state descritte spesso in altri sport come il canottaggio e il kayak, in cui azioni ripetitive che coinvolgono la colonna lombare sono altrettanto comuni. Le distrazioni e disfunzioni cervicotoraciche sono le lesioni pi comuni della colonna cervicale. Molte di queste possono essere correlate alla postura prolungata della colonna cervicale in estensione e anteposizione, caratteristica dei trimmer (addetti alla regolazione delle vele) quando osservano le vele in alto e dei timonieri mentre virano. Bench non ci sia unevidenza definitiva per sostenere che si possano attribuire alla vela delle patologie degenerative articolari, lalta incidenza di queste lesioni in questa popolazione potrebbero indicare che le posture prolungate e le attivit di alta ripetizione peculiari dellAmericas Cup possono contribuire a tale degenerazione a lungo termine. Questa alta incidenza viene riportata anche negli studi sullAmericas Cup 2003. I dati riportati in entrambi gli studi costituiscono unevidenza importante che questi atleti necessitano di un allenamento adeguato e appropriato di prevenzione posturale come la rieducazione posturale globale. Viste le alte richieste di potenza e forza poste sui grinder, non sorprendente che presentino in maggior rischio complessivo di incorrere in lesioni, principalmente sugli arti superiori e delle spalle. Tuttavia, durante la navigazione i prodieri presentavano la maggior incidenza di infortuni, che potrebbe essere correlata allalta intensit delle attivit allinterno della stretto e instabile area della prua (la stretta sezione anteriore nellimbarcazione). Al contrario, i timonieri sono i conduttori della barca, un ruolo che principalmente cognitivo e presenta meno richieste fisiche, cosicch questi occupano la classe pi bassa di rischio di incorrere in infortuni. Bench le lesioni preesistenti rappresentassero una percentuale relativamente bassa di tutte le lesioni (10%), erano mediamente pi gravi delle lesioni sia nuove che ricorrenti. Questi risultati suggeriscono limportanza di uno screening approfondito prima dellinizio di una sfida allAmericas Cup e focalizzano il rischio associato allassumere atleti con patologie preesistenti.

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These results suggest the importance of thorough medical screening before the start of a Americas Cup campaign and focalize the risks associated with contracting athletes with preexisting affections. The results of this study confirm and strengthen those of previous Americas cup 2003 studies. We report in this study that cervical spine degeneration, PINE, long head of biceps tendinopathy and lumbar spine pathologies caused the greatest absence from sailing and training. Consequently injury prevention, treatments and accurates rehabilitation programmes for these injuries should be prioritised. Illnesses made up 39% of all reported incidents and URTIs accounted for most illness related conditions (43%) followed by stress related disorders, f.e. hypertension and insomnia (18%). URTIs also accounted for most illness related days absent from sailing (61%) and training (55%). The high incidence of URTIs may be attributed to the stresses associated with the Americas Cup as intense training and sailing demands, long working days, little recovery time or time off, cold and wet weather conditions, all of which could increase stress and contribute to suppressed immune system function and increased risk of URTIs. Nutritional strategies, such as maintaining a positive energy balance, consuming a well balanced diet high in carbohydrate, protein and micronutrients, and the intake of carbohydrate before during and after training, as well as regular monitoring of markers of fatigue and overtraining are reported to help prevent or minimise the risk of immuno-suppression and subsequent URTIs. This study reported medically treated injuries as a result of scheduled sailing and training but we know that there may have been minor injuries that could have been precursor to more chronic injuries that were no recorded. Furthermore, injuries occurring as a result of boat maintenance and shore work, which account for a considerable proportion of an Americas Cup athletes total daily exposure, were not accounted for and therefore the results may have under-reported the total risk. The Americas Cup is also unique in that an injured athlete can often still sail by either modifying their role or changing their position onboard the yacht.

I risultati di questo studio confermano e rafforzano quelli dei precedenti studi sullAmericas Cup 2003. In questo studio riportiamo che la degenerazione della colonna cervicale, lintrappolamento del NIP, la tendinopatia del capo lungo del bicipite e le patologie della colonna lombare sono state le cause principali di assenza dalla navigazione e dallallenamento. Di conseguenza, si dovrebbe dare la priorit alla prevenzione degli infortuni, trattamento e programmi riabilitati accurati mirati a queste patologie. Le malattie raggiungevano il 39% di tutte e patologie riportate, e le infezioni delle alte vie respiratorie (AVR) rappresentavano la maggioranza delle malattie (43%), seguite dalle condizioni correlate allo stress: ipertensione e insonnia (18%). Le infezioni delle AVR rappresentavano anche la patologia responsabile del maggior numero di assenza dalla navigazione (61%) e dallallenamento (55%). Lalta incidenza delle infezioni delle AVR potrebbe essere attribuita allalta richiesta di allenamento e navigazione dellAmericas Cup, alle lunghe giornate di lavoro, al breve periodo di recupero o di riposo, alle condizioni atmosferiche fredde e umide, tutti fattori che potrebbero aumentare lo stress e contribuire alla riduzione della funzionalit del sistema immunitario e aumentare il rischio di infezione delle AVR. Le strategie nutrizionali, come il mantenimento di un bilancio energetico positivo, il consumo di una dieta bilanciata di carboidrati, proteine e macronutrienti, e lassunzione di carboidrati prima durante e dopo lallenamento, come anche un monitoraggio regolare della fatica e delleccessivo allenamento, sono note misure per prevenire o ridurre il rischio di indebolimento del sistema immunitario e le conseguenti infezioni delle AVR. Questo studio descrive lesioni sottoposte a trattamento, avvenute in corso di allenamenti e navigazioni programmate, ma sappiamo che possono essersi verificate lesioni minori che no sono state registrate ma che possono essere state precursori di lesioni croniche. Inoltre, gli infortuni verificatisi durante il mantenimento della barca e il lavoro a terra, che rappresentano una proporzione importante dellesposizione quotidiana di una atleta dellAmericas Cup, non sono state prese in considerazione e pertanto i risultati potrebbero aver sottostimato il rischio totale. LAmericas Cup unica anche nel fatto che un atleta infortunato pu sempre continuare a navigare cambiando il ruolo o la posizione a bordo della barca.

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Future studies may benefit from monitoring any such changes in the crew. This study shows that Americas Cup crew members are at risk of injury and illness because of the high sailing and training demands in comparison with many other professional intermittent team sports. Furthermore, very few resources are allocated to the health and fitness of Americas Cup athletes while much more on the research and development of the boats and hardware. The results of this study shows the need for effective sports science and sports medicine in the Americas cup. To reduce the risks associated with injuries and illnesses we have developed The Health Lab Department, where appropriate attention is placed on the health of the athletes, including regular health and medical assessments, comprehensive medical treatment, physiotherapy (prehabilitation and rehabilitation), preventive strength and conditioning programmes, nutrition and hydration strategies, as well as the monitoring of total work loads in order to manage and implement appropriate recovery time. The Health Lab shall works next years to study and investigate the potential risks of injury and illness to better understand and prevent the Americas Cup yacht racing injuries.
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I prossimi studi potrebbero beneficiare del monitoraggio di queste sostituzioni nellequipaggio. Questo studio mostra che i membri dei team di Americas Cup sono a rischio di infortuni e malattie a causa dellalta richiesta di navigazione e allenamento al confronto di molti altri sport professionali intermittenti di squadra. Inoltre, molte poche risorse vengono destinate alla salute e fitness degli atleti di Americas Cup mentre molto di pi viene dedicato alla ricerca e sviluppo delle barche e delle apparecchiature. I risultati di questo studio mostrano la necessit di una efficace scienza dello sport e medicina dello sport nellAmericas Cup. Per ridurre il rischio di infortuni e malattie abbiamo sviluppato il Health Lab Department, in cui viene posta la giusta attenzione sulla salute degli atleti, comprese valutazioni regolari della stato di salute e medico, trattamenti medici complessivi, fisioterapia (preabilitazione e riabilitazione), programmi preventivi di rinforzo e condizionamento, strategie di nutrizione e idratazione, e monitoraggio dei carichi totali di lavoro per gestire e implementare unappropriata tempistica di recupero. LHealth Lab dovrebbe lavorare nei prossimi anni per studiare e analizzare i rischi potenziali di infortuni e malattie per comprendere meglio e prevenire gli infortuni nellAmericas Cup.
12) Murrel GA. Understanding tendinopathies. Br J Sports Med 2002;36:392-3. 13) Bono CM. Low-back pain in athletes. J Bone Joint Surg (AM) 2004;86:382-96. 14) Hadala M, Barrios C. Sports injuries in an Americas Cup yachting crew: a 4-year epidemiological study covering the 2007 Challenge. J Sports Sci 2009;27:711-7. 15) Neville VJ, Molloy J, Brooks JHM, Speedy DB, Atkinson G. Epidemiology of injuries and illnesses in Americas Cup yacht racing. Br J Sports Med 2006;40:304312. 16) Allen JB, Jong MR. Sailing and Sports Medicine: a literature review. Br J Sports Med 2006;40:587-93. 17) Neville V, Folland JP. The epidemiology and aetiology of injuries in sailing. Sports Med 2009;39:129-45.

2001-2002 Volvo Ocean Race. New Zealand Journal of Sports Medicine 2005;34:56-60. 7) Allen JB. Sports medicine and sailing. Phys Med Rehabil Clin N Am 1999;10:49-65. 8) Lambert Y, Lelguen C. Medical controls and preparation of the French team for the Americas Cup (1999-2000). Science and sports 2001;16:95-9. 9) Stephenson S, Gissane C, Jennings D. Injury in rugby league: a four year prospective survey. Br J Sports Med 1996;30:331-4. 10) Junge A, Dvorak J, Graf-Baumann T. Football injuries during the world cup 2002. Am J Sports Med 2004;32S23-7. 11) Fees M, Decker T, Snyder-Mackler L et al. Upper extremity weight-training modifications for the injured athlete: a clinical perspective. Am J Sports Med 1998;26:73242.

Received on April 22, 2010 - Accepted for publication on May 7, 2010. Corresponding author: A. Belli, via Nadina Helbig 30, 00152 Rome, Italy. E-mail: belliandre@yahoo.it

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Role of low-field magnetic resonance imaging in the detection of floating meniscus sign as consequence of sport-related trauma
Ruolo della risonanza magnetica a basso campo nel riconoscimento del segno del menisco galleggiante in seguito a trauma sportivo
G. FRANCAVILLA 1, A. IOVANE 2, F. SORRENTINO 2, F. CANDELA 2, R. SUTERA 2, A. SANFILIPPO 3, V. C. FRANCAVILLA 3, M. DARIENZO 3
1Sports Medicine, University of Palermo, Palermo, Italy of Radiological Sciences DIBIMEL, University of Palermo, Palermo, Italy 3Department of Surgical and Oncological Sciences, Orthopedic and Traumatological Clinic University of Palermo, Palermo, Italy 2Department

SUMMARY
Aim. To assess the role of magnetic resonance (MR) imaging performed with a low-field scanner in the detection of floating meniscus sign as a consequence of sports-related trauma. Methods. Retrospective review of 2436 MR knee examinations executed, in 18 months, using a low-field scanner of 0.2T, was performed by three musculoskeletal radiologists of varying experience. Diagnostic criteria to define the presence of a complete floating meniscus were as codified in the literature. If the thickness of the fluid signal band between the meniscus and tibial plateau was comprised in the range 3 mm and 5 mm the floating meniscus was defined as partial. Patients with the sign were called to learn what treatment had been performed; in those submitted to surgery the surgical chart was evaluated. Results. Floating meniscus was detected in 8/2436 cases (0.25%), 5 complete, arthroscopically confirmed, and 3 partial; in 5/8 cases the lateral meniscus was involved. Associated lesions were observed, ligamentous in 7/8 cases and meniscal in 2/8 cases; a bone bruise of varied extension was identified in 3/8 cases. Conclusion. Floating meniscus sign could be detected at MR imaging although performed using a low-field scanner. Its presence should be carefully identified, especially in severe traumatic events, as it has some important prognostic implications. KEY WORDS: Meniscocapsular separation - Meniscus - Magnetic resonance - Knee - Floating meniscus.

RIASSUNTO
Obiettivo. Valutare il ruolo della risonanza magnetica (RM) a basso campo nel riconoscimento del segno del menisco galleggiante in seguito a trauma riportato durante attivit sportiva. Metodi. Tre radiologi con varia esperienza in radiologia muscolo-scheletrica hanno analizzato retrospettivamente ed in consenso 2436 indagini RM di ginocchio eseguite in 18 mesi con apparecchiatura dedicata a basso campo con magnete da 0,2T. I criteri diagnostici utilizzati per la definizione del menisco galleggiante completo sono stati quelli codificati in letteratura. Il menisco galleggiante stato definito parziale se lo spessore del liquido articolare tra menisco e piatto tibiale era 3 mm e 5 mm. I pazienti con il segno sono stati contattati per conoscere il tipo di terapia effettuata; in quelli sottoposti a chirurgia stata valutata la relazione chirurgica. Risultati. Sono stati identificati 8/2436 casi (0,33%) di menisco galleggiante, 5 completi, confermati allartroscopia, e 3 parziali; in 5/8 casi il menisco interessato era quello laterale. Sono state osservate lesioni associate, legamentose in 7/8 e meniscali in 2/8 casi; in 3/8 casi stata identificata una contusione ossea di varia entit. Conclusioni. Il segno del menisco galleggiante pu essere identificato alla RM anche se eseguita con apparecchiature a basso campo. La sua presenza dovrebbe essere attentamente ricercata, specialmente nei traumi severi, avendo importanti implicazioni prognostiche. PAROLE CHIAVE: Disinserzione meniscocapsulare - Menisco - Risonanza magnetica - Ginocchio - Menisco galleggiante.

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he knee is a special joint whose classification can prove difficult; a number of features of the femoro-tibial compartment may in fact be referable to the condyloid joints, others point to the angular ginglymus. While theoretically, in view of the conformation of the joint surfaces, one might think of extensive freedom of movement over all axes (transverse, sagittal and vertical), in effect the knees complex ligament system determines severe limitation, permitting movement exclusively on the transverse axis with flexoextension.1 The stability of the knee depends on the manifold ligamentous components that comprise it. Apart from the central pivot, made up of the cruciatae ligaments, an equally important part is played by the peripheral capsulo-ligamentous structures, including those making up the corner points.2, 3 It has been shown that the lesion associated with the anterior cruciate ligament (ACL) and the corner points with menisco-capsular disinsertion, compared to isolated ACL lesion, means a worse prognosis.4 In meniscocapsular disinsertion an albeit minimal diastasis is observed between the peripheral component of the meniscus, the meniscal wall and the capsular insertion components. Diagnosis of these modifications is more difficult than that of meniscal lesion and lesion of the central pivot; in these eventualities MR and arthro-MR imaging are the most suitable techniques for evaluating the capsulo-ligamentous structures. Lesion of the menisco-femoral and menisco-tibial ligaments is one of the three forms of menisco-capsular disinsertion.5 Bikkina et al.6 were among the first to describe this change in MR images, recognising it as the sign of floating meniscus already described in the arthrographic literature. This sign is noted when the joint fluid flows between the joint cartilage covering the tibial plateau and the free tibial margin of the meniscus (internal or external) following rupture of the coronary ligaments.6 It is important to identify this sign as the avulsed meniscus should be reattached as soon as possible to the underlying tibial plateau to prevent possible complications. In our paper we describe the role of low field MR imaging in recognising the floating meniscus sign.

l ginocchio unarticolazione particolare la cui classificazione pu risultare difficile; infatti il comparto femoro-tibiale pu essere riconducibile, per alcuni caratteri, alle articolazioni condiloidee, per altri ai ginglimi angolari. Se teoricamente, in considerazione della conformazione delle superfici articolari, si potrebbe pensare ad unestesa libert di movimenti su tutti gli assi (trasversale, sagittale e verticale), in realt il complesso apparato legamentoso del ginocchio ne determina una severa limitazione, consentendone il movimento esclusivamente su quello trasversale con la flesso-estensione 1. La stabilit del ginocchio dipende dalle molteplici componenti legamentose che lo compongono infatti oltre al pivot centrale, costituito dai legamenti crociati, rivestono un ruolo altrettanto importante anche le strutture capsulo-legamentose periferiche e tra queste quelle componenti i punti dangolo 2, 3. E stato dimostrato come la lesione associata del legamento crociato anteriore (LCA) e dei punti dangolo con la disinserzione menisco-capsulare, rispetto a quella isolata del LCA, comporta una prognosi peggiore 4. Nella disinserzione meniscocapsulare si rileva una diastasi, anche minima, tra la componente periferica del menisco, il muro meniscale, e le componenti inserzionali capsulari. La diagnosi di queste alterazioni di maggiore difficolt rispetto a quella della lesione meniscale e del pivot centrale; in queste eventualit la RM o la artro-RM sono le metodiche pi idonee per la valutazione delle strutture capsulo-legamentose. La lesione dei legamenti menisco-femorale e menisco-tibiale rappresenta una delle tre forme delle disinserzioni menisco-capsulari 5. Bikkina et al. 6 sono stati tra i primi a descrivere nelle immagini RM questa alterazione riconoscendola come il segno del menisco galleggiante gi descritto nella letteratura artrografica. Questo segno apprezzabile qualora il liquido articolare si fa strada tra la cartilagine articolare che ricopre il piatto tibiale e il margine libero tibiale del menisco (interno o esterno) in seguito alla rottura dei legamenti coronari 6. E importante identificare tale reperto in quanto il menisco avulso andrebbe reiserito il prima possibile al piatto tibiale sottostante, al fine di evitare possibili complicanze. Nel nostro lavoro descriviamo il ruolo della RM a basso campo nel riconoscimento del segno del menisco galleggiante. Materiali e metodi

Materials and methods Using our Radiodiagnosis departments PACS system, we carried out a retrospective analysis

Abbiamo analizzato, in maniera retrospettiva, usando il sistema PACS del nostro dipartimento

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of 2436 MR knee examinations carried out in the period between January 2006 and June 2007. The MR studies were carried out using a dedicated low field scanner with 0.2T magnet (Artoscan C; Esaote Biomedica, Genova, Italia). The parameters used were as follows: T1-weighted FSE sagittal sequences and STIR, coronal GE, T2-weighted axial FSE, with 16 cm FOV, layer thickness of 4 mm, matrix of 256x192 and single excitation. All examinations were assessed retrospectively by 3 radiologists with experience of between 3 and 15 years of musculoskeletal radiology. The diagnostic criteria used for the definition of floating meniscus were those codified in the literature (6): posterior or anterior horn of the meniscus completely surrounded by joint fluid with thickness of 5 mm in sagittal and coronal images; joint fluid with thickness >5 mm between the meniscus and the tibial plateau. Bearing in mind the considerations of Bikkina et al. (6), in addition to previously described criteria floating meniscus was diagnosed in cases in which the thickness of the joint fluid between the meniscus and the tibial plateau was 3 mm but 5 mm. We defined the floating meniscus sign as being in complete agreement with the first two criteria while we defined as partial respect for the last criterion only. In cases in which the floating meniscus sign was identified, the history of the patient obtained at the moment of the MR investigation was reassessed by analysing the essential traumatic mechanisms, but not the fine traumatic pathomechanics. Patients with the sign and a history of sporting trauma were contacted telephonically to learn what type of therapy they had undergone; in those who had been operated on, the operating report was evaluated. In the present study only the presence, but not the degree or type, of associated ligament or meniscal alteration was evaluated; further no careful evaluation and analysis of the number, localisation and extent of the associated bone bruising was carried out.

di Radiodiagnostica, 2436 esami RM di ginocchio eseguiti nel periodo compreso tra Gennaio 2006 e Giugno 2007. Le indagini RM sono state eseguite utilizzando unapparecchiatura dedicata a basso campo con magnete da 0,2T (Artoscan C; Esaote Biomedica, Genova, Italia). I parametri usati sono stati i seguenti: sequenze sagittale FSE T1-pesata e STIR, coronale GE, assiale FSE T2-pesata, con FOV di 16 cm, spessore di strato di 4 mm, matrice di 256x192 e singola eccitazione. Tutti gli esami sono stati valutati retrospettivamente in consenso da 3 radiologi di varia esperienza in radiologia muscolo-scheletrica, tra 3 e 15 anni. I criteri diagnostici utilizzati per la definizione del menisco galleggiante sono stati quelli codificati in letteratura 6: corno posteriore o anteriore del menisco completamente circondato da liquido articolare con spessore 5 mm sia nelle immagini sagittali che coronali; liquido articolare con spessore >5 mm tra il menisco ed il piatto tibiale. Oltre ai criteri precedentemente descritti, tenendo conto delle considerazioni di Bikkina et al. 6, stata posta la diagnosi presuntiva di menisco galleggiante nei casi in cui lo spessore del liquido articolare tra il menisco ed il piatto tibiale era 3 mm ma 5 mm. Abbiamo definito il segno del menisco galleggiante come completo in accordo con i primi due criteri mentre lo abbiamo definito parziale nel rispetto dellultimo criterio. Nei casi in cui stato identificato il segno del menisco galleggiante stata rivalutata lanamnesi raccolta al momento dellindagine RM analizzando i meccanismi traumatici essenziali, ma non la fine patomeccanica traumatica. I pazienti con il segno e lanamnesi di un trauma sportivo sono stati contattati telefonicamente per conoscere il tipo di terapia a cui erano stati sottoposti; in quelli sottoposti a terapia chirurgica stato poi valutato il verbale operatorio. Nel presente studio stata valutata soltanto la presenza, ma non il grado o la tipologia, delle alterazioni legamentose o meniscali associate; inoltre non stata effettuata una accurata valutazione e analisi del numero, della sede e dellentit delle contusioni ossee associate. Risultati In base ai criteri diagnostici definiti in precedenza abbiamo identificato retrospettivamente 8/2436 casi di menisco galleggiante (0,33% del totale). Questo segno stato riconosciuto in 6 uomini e

Results On the basis of the previously defined diagnostic criteria we identified retrospectively 8/2436 cases of floating meniscus (0.33% of the total).

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Figure 1.Complete floating meniscus. Sagittal STIR MR image shows the posterior horn of lateral meniscus completely surrounded by fluid and lifted > 5 mm from the tibial plateau (arrow). B: coronal GE-weighted image of the same case (arrow). Figura 1.Menisco galleggiante completo. Immagine RM sagittale STIR che evidenzia il corno posteriore del menisco laterale completamente circondato dal liquido articolare con sollevamento >5 mm dal piatto tibiale (freccia).

The sign was recognised in 6 men and 2 women in an age range between 18 and 40 years (average 29). It emerged from anamnestic matching that all patients had suffered a severe trauma or had reported sharp pain following sporting practice, 6 were footballers and 2 played volley ball.

2 donne, con range det compreso tra 18 e 40 anni (et media di 29 anni). Dal raccordo anamnestico emergeva che tutti i pazienti avevano subito un trauma severo o riferivano un forte dolore in seguito a pratica sportiva, 6 praticavano il calcio e 2 la pallavolo. In 5 pazienti abbiamo rilevato la presenza di un menisco galleggiante completo (Figure 1 e 2A,B) e nei restanti 3 di quello parziale (Figura 3). In 5 pazienti il menisco interessato era quello laterale e nei restanti 3 casi il mediale. si associava a lesioni legamentose e/o meniscali oltre che a contusioni ossee nel ginocchio. In 7/8 casi, come illustrato nella tabella 1, levidenza del segno del menisco galleggiante si associava a lesioni legamentose: in 2/8 pazienti una lesione del LCA e del LCP; in 2/8 del LCA; in 1/8 del LCM, LCA e del LCL; in 1/8 solo del LCM; ed in 1/8 del LCA (neolegamento ricostruito in artroscopia) e del LCM (Figura 4). In 2/8 casi stata evidenziata una lesione meniscale associata (Figura 5). In 3/8 casi stata rilevata, inoltre, una contusione ossea di varia entit. I pazienti con il segno del menisco galleggiante completo (5/8 casi) sono stati sottoposti ad intervento chirurgico in artroscopia, che ha confermato la corretta detezione del segno del menisco galleggiante e delle lesioni meniscali. I 3/8 pazienti con il segno parziale sono stati trattati due in maniera conservativa e laltro, in cui coesisteva la presenza della lesione del LCA, chirurgicamente in artroscopia, con conferma della presenza del menisco galleggiante.

Figure 2.A-B) Complete floating meniscus. A: sagittal STIR MR image shows the anterior horn of the lateral meniscus partially surrounded by fluid and lifted >5 mm from tibial plateau (arrow). B: coronal GE-weighted image of the same case (arrow). Figura 2.A-B Menisco galleggiante completo. A: immagine RM sagittale STIR che evidenzia il corno anteriore del menisco laterale parzialmente circondato dal liquido articolare con sollevamento >5 mm dal piatto tibiale (freccia). B: immagine RM coronale GE T2-pesata dello stesso caso (freccia).

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Figure 3.Partial floating meniscus. Coronal GE-weighted image shows the posterior horn of the medial meniscus partially surrounded by fluid and lifted 3 mm and 5 mm from the tibial plateau (arrow). Figura 3.Menisco galleggiante parziale. Immagine RM coronale GE T2-pesata che evidenzia il corno posteriore del menisco mediale parzialmente circondato dal liquido articolare con sollevamento 3 mm e 5 mm dal piatto tibiale (freccia).

In 5 patients we noted the presence of a complete floating meniscus (Figures 1 and 2A,B) and in the remaining 3 it was partial (Figure 3). In 5 patients the meniscus involved was lateral, in the other 3 medial, and they were associated with ligamentous and/or meniscal lesions as well as bone bruising in the knee. In 7/8 cases, as shown in table 1, the evidence of the floating meniscus sign was associated with ligamentous lesions: in 2/8 patients a lesion of the ACL and of the PCL; in 2/8 of the ACL, in 1/8 of the MCL, ACL and LCL; in 1/8 only of the MCL, and in 1/8 of the ACL (neoligament reconstructed in arthroscopy) and of the MCL (Figure 4). In 2/8 cases an associated meniscal lesion was highlighted (Figure 5). In 3 (8 cases, furthermore, bone bruising of varying intensity was observed. Patients presenting complete floating meniscus sign (5/8 cases) were subjected to surgery in arthroscopy which confirmed correct detection of the sign and of the meniscal lesions. The 3/8 patients with the partial sign were treated as follows: 2 conservatively and the other, in whom an ACL lesion coexisted, surgically in arthroscopy, with confirmation of the presence of the floating meniscus.

Figure 4.Partial floating meniscus. Coronal GE-weighted image shows the posterior horn of the lateral meniscus partially surrounded by fluid and elevated 3 mm and 5 mm from the tibial plateau (arrow). High grade MCL (arrowheads). Bone bruise partially detectable on lateral tibial plateau (asterisk). Associated ACL graft lesion is also present but not shown in the image. Figura 4.Menisco galleggiante parziale. Immagine coronale GE T2-pesata che evidenzia il corno posteriore del menisco laterale parzialmente circondato dal liquido articolare con sollevamento 3 mm e 5 mm dal sottostante piatto tibiale (freccia). Lesione di alto grado del LCM (punte di freccia). Area di contusione ossea parzialmente identificabile in corrispondenza del piatto tibiale laterale (asterisco). Si associa lesione del neo-LCA non documentata nellimmagine selezionata.

Discussione Le strutture di stabilizzazione dei comparti mediale e laterale del ginocchio sono capsulo-legamentose, tendinee e muscolari. Diverse descrizioni riportano in modo incompleto e a volte contraddittorio la conformazione delle strutture anatomiche dei comparti laterali e postero-laterali 3, 7, 8, mediali e postero-mediali 2, 5 del ginocchio. La differente descrizione delle diverse componenti legamentose , come risulta dalla revisione della letteratura, soggetta alla variabilit anatomica e alla nomenclatura loro attribuita 2, 3, 6-9. Le strutture capsulo-legamentose del comparto mediale possono essere suddivise in tre strati 5. Il primo strato, il pi superficiale, costituito dalla fascia crurale profonda. Questo nel suo terzo medio separato ed indipendente dal secondo strato e nel suo terzo posteriore si pone superficialmente ai tendini dei muscoli gracile e semitendinoso e include superiormente il tendine e il ventre muscolare del sartorio. Il secondo strato, linter-

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Discussion The stabilisation structures of the medial and lateral compartments of the knee are capsulo-ligamentous, tendinous and muscular. A number of descriptions report incompletely and at times in contradictory fashion the conformation of the anatomic structures of the lateral and postero-lateral,3, 7-8 medial and postero-medial 2, 5 compartments of the knee. The different description of the different ligament components is, as can be seen from a review of the literature, subject the anatomic variability and different nomenclature attributed to them.2, 3, 6-9 The capsulo-ligamentous structures of the medial compartment can be subdivided into three layers.5 The first, the most superficial, consists of the deep crural fascia. The middle third of this is separate and independent of the second layer and in its posterior third it lies superficially over the tendons of the gracilis and semitendinous muscles and includes superiorly the tendon and the sartorius muscle belly. The second layer, the intermediate, consists of the superficial portion of the medial collateral ligament (MCL); this layer in its posterior third combines with the third to make up the oblique posterior ligament (OPL) the distal insertion of which consists of three arms,3 wraps round the posteromedial portion of the femoral condyle and lies in close contiguity with the posterior meniscal horn. The third layer, the deepest, consists of the joint capsule and the deep portion of the MCL and principally inserts into the edges of the joint and the medial meniscus; the deep portion of the MCL is attached to the meniscus and fine ligament extensions may be observed represented by the menisco-femoral and menisco-tibial (coronary) ligaments which run respectively from the superior and inferior superficial edges of the meniscus to the femur and the tibia. As for the lateral compartment of the knee, various tendinous and muscular capsulo-ligamentous structures can be identified. Contrary to what was said about the capsulo-ligamentous structures of the medial compartment it is not possible to subdivide those of the lateral compartment into layers.4 In correspondence with the postero-lateral region of the knee some orthopaedists identify the complex of the arcuate ligament (ALC) as a func-

Figure 5.Partial floating meniscus. Sagittal STIR image shows the posterior horn of the lateral meniscus partially surrounded by fluid and elevated 3 mm and 5 mm from the tibial plateau (thick arrow). Foreshortened posterior horn of the lateral meniscus, as an expression of meniscal lesion, may also be observed (thin arrow). Figura 5.Menisco galleggiante parziale. Immagine sagittale STIR che evidenzia il sollevamento 3 mm e 5 mm del corno posteriore del menisco laterale (freccia spessa). Si rileva inoltre aspetto a cono tronco del corno posteriore del menisco da lesione meniscale (freccia sottile).

medio, costituito dalla porzione superficiale del legamento collaterale mediale (LCM); nel suo terzo posteriore questo strato si unisce al terzo costituendo il legamento posteriore obliquo (LPO), la cui inserzione distale composta da tre bracci 3, inviluppa la porzione postero-mediale del condilo femorale e si pone in stretta contiguit con il corno meniscale posteriore. Il terzo strato, il pi profondo, costituito dalla capsula articolare e dalla porzione profonda del LCM e sinserisce principalmente sui margini articolari e sul menisco mediale; la porzione profonda del LCM adesa al menisco e si rilevano delle sottili estensioni del legamento, rappresentate dai legamenti menisco-femorale e meniscotibiale (coronario), che si portano rispettivamente dai margini superficiale superiore e inferiore del menisco al femore e alla tibia. Come per il comparto laterale del ginocchio si riconoscono varie strutture di stabilizzazione capsulo-legamentose tendinee e muscolari. Contrariamente a quanto detto per le strutture capsulo-legamentose del comparto mediale non possibile suddividere in strati quelle del comparto laterale 4. In corrispondenza della regione postero-laterale del ginocchio alcuni ortopedici identificano il complesso del

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tional tendino-ligamentous unit consisting of: the lateral collateral ligament; the tendon of the femoral biceps; the popliteal tendon and muscle; the popliteo-meniscal and popliteo-fibular ligaments; the oblique, arcuate and fabello-fibular popliteal ligaments; and the lateral gastrocnemius muscle. Gollehon et al. in a biomechanical study with selective section of tendinous and ligamentous structures have shown that the structures that best prevent postero-lateral instability are the popliteal tendon and the LCL.10 Further, the menisco-capsular structures, consisting of the menisco-femoral and coronary ligaments should be added to the ALC structures. The meniscal fibrocartilages favour the congruency of the joint surfaces of the femoral condyles and tibial plateaux; they have other important functions: attenuation of bumps, load distribution and stabilisation. The menisco-capsular structures, particularly the coronary ligaments, are delegated to the connexion of the meniscal fibrocartilages with the tibial plateaux. Menisco-capsular disinsertion is an important consequence (albeit rare) of knee trauma and is characterised by the avulsion of the peripheral portion of the meniscus from its capsular insertions. This lesion can lead to meniscal hypermobility and joint instabilit; contrary to meniscal lesions, it can resolve spontaneously as it occurs in an area of the meniscus that is abundantly vascularised, so much so that in arthroscopially treated cases the success percentage of surgical repair is very high.11-12 Menisco-capsular separations may occur in three ways: 1) changes to the menisco-capsular junction; 2) lesions to the menisco-femoral and coronary ligaments; and 3) lesions involving the meniscal wall.5 Lesions in the menisco-femoral and coronary ligaments may determine knee instability. In an acute trauma, the menisco-tibial ligaments may become detached and, consequently, lead to avulsion of the meniscus from the tibial plateau. It is believed that an avulsed meniscus or a meniscus detached from the tibial plateau, should if possible be reinserted. The meniscus is typically sutured around its anatomic position.6 The MR images on the sagittal and coronal plains are those which best demonstrate the relationship between the meniscus and the tibial plateau and hence are optimal for identifying meniscal avulsions as a result of menisco-tibial lig-

legamento arcuato (CLA), ununit funzionale tendinea-legamentosa composta: dal legamento collaterale laterale; dal tendine del bicipite femorale; dal tendine e dal muscolo popliteo; dai legamenti popliteo-meniscale e popliteo-fibulare; dai legamenti popliteo obliquo, arcuato e fabello-fibulare; e dal muscolo gastrocnemio laterale. Gollehon et al. in uno studio biomeccanico con sezione selettiva delle strutture tendinee e legamentose hanno dimostrato che le strutture che prevengono maggiormente le instabilit postero-laterali sono il tendine popliteo e il LCL 10. Alle strutture del CLA bisogna, inoltre, aggiungere le strutture menisco-capsulari, costituite dai legamenti menisco-femorale e coronario. Le fibrocartilagini meniscali favoriscono la congruenza delle superfici articolari dei condili femorali e dei piatti tibiali; esse hanno anche altre importanti funzioni: attenuazione degli urti, distribuzione del carico e stabilizzazione. Le strutture menisco-capsulari, in particolare i legamenti coronari, sono deputate alla connessione delle fibrocartilagini meniscali con i piatti tibiali. La disinserzione menisco-capsulare una conseguenza importante ma poco comune di un trauma del ginocchio ed caratterizzata dallavulsione della porzione periferica del menisco dalle sue inserzioni capsulari. Tale lesione pu comportare unipermobilit meniscale ed uninstabilit articolare; contrariamente alla lesione meniscale, suscettibile di guarigione anche spontanea, in quanto avviene in una zona riccamente vascolarizzata del menisco tanto che, nei casi trattati artroscopicamente, la percentuale di successo della riparazione chirurgica molto elevata 11, 12. Le disinserzioni menisco-capsulari possono manifestarsi sotto tre forme come: 1) alterazioni della giunzione menisco-capsulare; 2) lesioni dei legamenti menisco-femorale e coronario; e 3) lesione coinvolgente il muro meniscale 5. La lesione dei legamenti menisco-femorale e coronario possono determinare linstabilit del ginocchio. In un trauma acuto, i legamenti menisco-tibiali possono distrarsi e, di conseguenza, determinare unavulsione del menisco dal piatto tibiale. Si ritiene che un menisco avulso o distaccato dal piatto tibiale dovrebbe se possibile essere reinserito. Il menisco tipicamente suturato intorno alla sua posizione anatomica 6. Le immagini RM sui piani sagittale e coronale sono quelle che dimostrano meglio la relazione tra il menisco ed il piatto tibiale e pertanto sono ottimali per lidentificazione di avulsioni meniscali quali risultato di distrazioni dei legamenti menisco-tibiali 6, 11. Bikkina et al. 6 sono stati i primi a descrivere il segno del menisco galleggiante nelle immagini RM e ne hanno riportato il ricono-

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ament detachments.6, 11 Bikkina et al.6 were the first to describe the floating meniscus sign in MR images and they have reported it in 21 cases, with subsequent perspective identification in a further 4 cases. In our experience we identified the floating meniscus sign retrospectively in 8 cases out of 2436 MR scans (0.33%). Bikkina et al.6 reported the involvement of the lateral meniscocapsular ligamentous complex in 14/21 (66.67%); similarly in our own study we observed in a higher number of cases, 5/8 (62.5%), the involvement of the lateral menisco-capsular ligamentous complex. In our experience, unlike what was observed by Bikkina et al.,6 who did not observe meniscal lesions in the MR images but reported their presence in 3/21 cases (14.28%) at surgery, we evidenced the presence of a meniscal lesion in 2/8 cases (25%) in MR images. As stated by Bikkina et al.6 the saving of the avulsed meniscus is probably related to a different stress mechanism under load, with most of the effort leading to cutting of the menisco-tibial ligaments rather than rupture of the meniscus. In our study we evidenced associated ligamentous and/or meniscal lesions in 7/8 patients (87.5%); in the series of Bikkina et al it is not possible to identify the exact number of subjects with associated lesions. We observed a ligamentous lesion in all cases in which an associated lesion was observed (100%). Carrying out a comparative evaluation between our findings and those of Bikkina et al. the following emerges. The ACL was the ligament most involved, respectively in 6/8 cases (75%) in our series as against 11/21 cases (52.38%) reported by them. In our series incidence was as follows: MCL in 3/8 cases (37.5%), PCL in 2/8 cases (25%) and LCL in 1/8 cases (12.5%). Bikkina et al.6 report lesions of the PCL in 9/21 (42.86%), lesion of the MCL in 6/21 (28.57%) and lesion of the LCL in 4/21 (19.05%). In our study lesions of the MCL showed a higher incidence than was observed by Bikkina et al., who reported PCL as the ligament most involved after the ACL. In the two series there is no significant difference in the incidence of LCL lesions. In 3/8 cases (37.5%) we found the presence of one or more areas of bone bruising while Bikkina et al.6 reported bruising in 9/21 cases (42.86%); this associated lesion therefore presented a fairly similar incidence in the two series.

scimento in 21 casi, con identificazione retrospettiva in 17 casi su 4096 indagini RM (0,4%) e successiva identificazione prospettica in altri 4 casi. Nella nostra esperienza abbiamo identificato retrospettivamente il segno del menisco galleggiante in 8 casi su 2436 indagini RM (0,33%). Bikkina et al. 6 segnalavano il coinvolgimento del complesso legamentoso menisco-capsulare laterale in 14/21 (66,67%); in modo simile nel nostro studio abbiamo riscontrato in un maggiore numero di casi, 5/8 casi (62,5%), il coinvolgimento del complesso legamentoso menisco-capsulare laterale. Nella nostra esperienza, contrariamente a quanto riscontrato da Bikkina et al. 6, i quali non rilevavano lesioni meniscali nelle immagini RM ma riferivano la loro presenza in 3/21 casi (14,28%) alla chirurgia, abbiamo evidenziato nelle immagini RM la presenza di una lesione meniscale in 2/8 casi (25%). Come affermato da Bikkina et al. 6 il relativo risparmio del menisco avulso sarebbe probabilmente correlato ad un differente meccanismo di stress sotto carico, con la maggior parte delle forze che porta ad un troncamento dei legamenti menisco tibiali, piuttosto che ad una rottura del menisco stesso. Nel nostro studio abbiamo evidenziato lesioni associate legamentose e/o meniscali in 7/8 pazienti (87,5%); nella casistica di Bikkina et al non possibile rilevare il numero esatto di soggetti con lesioni associate. Abbiamo rilevato una lesione legamentosa in tutti casi in cui era stata rilevata una lesione associata (100%). Effettuando una valutazione comparativa tra i nostri rilievi e quelli di Bikkina et al. emerge quanto segue. LLCA era il legamento maggiormente coinvolto, rispettivamente in 6/8 casi (75%) nella nostra versus i 11/21 casi (52,38%) da loro riportati. Nella nostra casistica seguono per incidenza di coinvolgimento lLCM in 3/8 (37,5%), lLCP in 2/8 casi (25%) e lLCL in 1/8 casi (12,5%). Bikkina et al. 6 riportano in 9/21 (42,86%) la lesione del LCP, in 6/21 (28,57%) la lesione del LCM e in 4/21 (19,05%) la lesione del LCL. Nel nostro studio le lesioni del LCM hanno una maggiore incidenza rispetto a quanto riscontrato da Bikkina et al., i quali riportano lLCP come legamento maggiormente coinvolto dopo lLCA. Non si rileva nelle due casistiche una differenza significativa nellincidenza delle lesioni del LCL. In 3/8 casi (37,5%) abbiamo evidenziato la presenza di una o pi aree di contusione ossea mentre Bikkina et al. 6 ne riportavano la presenza in 9/21 casi (42,86%); pertanto questa lesione associata presentava nelle due casistiche unincidenza abbastanza simile.

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Conclusions We can therefore hypothesise that the different incidence of associated ligamentous and bone lesions is probably related (as no adequate comparative evaluation of the pathomechanics has yet been carried out) to the different severity and the different modalities of the trauma suffered by patients; as reported above, fine analysis of the pathomechanics of the traumatic event was not one of our objectives in the present study. Here, also taking into account the considerations of Bikkina et al.,6 and Rubin et al.,13 we decided to classify the floating meniscus sign on two different levels: partial, in cases in which the presence of joint fluid between the joint cartilage and the meniscus has a thickness of 3 mm and 5 mm; complete in cases in which the interposed joint fluid thickness is >5 mm. The purpose of this classification is to help the orthopaedic surgeon manage the patient, since a minimum avulsion, sign of partial floating meniscus, can be treated conservatively if it is not associated with ligamentous lesions of the central pivot, whereas a higher degree of avulsion, sign of a complete floating meniscus, should be managed surgically. At the preoperative stage, warning the surgeon of the possible presence of a floating meniscus permits a better estimate of tourniquet and preparation time for appropriate surgicial repair. Arthroscopy requires the instillation of a saline solution into the joint; an avulsed meniscus that is otherwise normal could be relocated on the tibial plateau, so rendering its observation more troublesome.6 An object that can mimic floating meniscus is a rare variant of lateral discoid meniscus, Wrisbergs eccentric ligament; this does not have posterior insertions on the tibial plateau 14. This lateral meniscal variant can mimic an avulsion and should be considered if the meniscus appears discoid on MR imaging. This form of discoid meniscus has only one insertion, the lateral menisco-femoral ligament or Wrisbergs ligament. The anterior horn of this discoid meniscus is appropriately inserted on the tibial plateau, although the meniscus itself may suffer significant subluxation with flexion and extension. The patients clinical history should help us distinguish this variation from true floating meniscus, with meniscal avulsion suggested in the event of severe acute trauma. These vari-

Conclusioni Possiamo ipotizzare pertanto che la differente incidenza delle lesioni legamentose e ossee associate sia da riferire verosimilmente, non essendo stata condotta una adeguata valutazione comparativa della patomeccanica, alla differente severit e alla differente modalit del trauma subito dai pazienti; come sopra riportato non rientrava tra gli scopi che ci eravamo prefissi la fine analisi della patomeccanica dellevento traumatico. Nel nostro studio, anche in base alle considerazioni di Bikkina et al. 6, e di Rubin et al. 13, abbiamo ritenuto di classificare il segno di menisco galleggiante in due gradi: parziale, nei casi in cui la presenza di fluido articolare interposto tra la cartilagine articolare ed il menisco, abbia uno spessore 3 mm e 5 mm; completo nei casi in cui lo spessore del fluido articolare interposto sia >5 mm. Questa classificazione ha lo scopo di aiutare il chirurgo ortopedico nel management del paziente, in quanto unavulsione minima, segno del menisco galleggiante parziale, se non associata a lesioni legamentose del pivot centrale pu essere trattata in maniera conservativa, mentre unavulsione di grado maggiore, segno del menisco galleggiante completo, dovrebbe essere trattata chirurgicamente. In fase preoperatoria allertare il chirurgo ortopedico sulla possibile presenza di un menisco galleggiante consente una migliore stima del tempo di torniquet e di preparazione per unappropriata riparazione chirurgica. Lartroscopia richiede linstillazione di soluzione salina nellarticolazione, un menisco avulso, ma altrimenti normale, potrebbe essere riallocato sul piatto tibiale, rendendo cos il suo riscontro pi difficoltoso 6. Unentit che pu mimare il menisco galleggiante una rara variante del menisco discoide laterale, il legamento eccentrico di Wrisberg; questo non ha inserzioni posteriori sul piatto tibiale 14. Questa variante meniscale laterale pu mimare unavulsione e deve essere presa in considerazione se il menisco appare discoide alla RM. Questa forma di menisco discoide ha una sola inserzione, il legamento menisco-femorale laterale o legamento di Wrisberg. Il corno anteriore di questo menisco discoide appropriatamente inserito sul piatto tibiale, anche se il menisco stesso pu sublussarsi significativamente con la flessione e lestensione. La storia clinica del paziente dovrebbe aiutare a distinguere questa variante da un vero menisco galleggiante, con avulsione meniscale suggerita in caso di severo trauma acuto. Queste varianti sono delle condizioni parafisiologiche e anche se non rientrano nelle

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ants are paraphysiological conditions and even if they do not come under meniscocapsular disinsertions they should be reported and managed surgically.14 In our experience, using a low-field MR scanner we have observed the presence of the floating meniscus sign in 0.33% of cases, an incidence that is not significantly different from that reported by Bikkina et al. using high field equipment.6 It is also important to identify this finding because the avulsed meniscus reattached to the underlying tibial plateau can prevent the onset of early arthrosic degeneration of the knee joint. The floating meniscus sign may be identified in MR images even if the investigation has been carried out with low-field equipment and its presence should be carefully sought in cases with severe trauma associated with multi-ligamentous luxation or lesion or both as it has important prognostic implications.
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disinserzioni meniscocapsulari dovrebbero comunque essere segnalate e trattate chirurgicamente 14. Nella nostra esperienza utilizzando una apparecchiatura RM a basso campo abbiamo rilevato la presenza del segno del menisco galleggiante nel 0,33% dei casi, incidenza non significativamente differente da quella riportata da Bikkina et al. utilizzando una apparecchiatura ad alto campo 6. E inoltre importante identificare tale reperto perch il menisco avulso e riattaccato al sottostante piatto tibiale pu evitare linsorgenza di una precoce degenerazione artrosica dellarticolazione del ginocchio. Il segno del menisco galleggiante pu essere identificato nelle immagini RM, anche se lindagine stata eseguita con apparecchiatura a basso campo, e la sua presenza dovrebbe essere attentamente ricercata nei casi con severo trauma associato a lussazione o lesione multi-legamentosa o entrambe avendo importanti implicazioni prognostiche.
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Received on April 21, 2010 - Accepted for publication on April 27, 2010. Corresponding authors: G. Francavilla, Cattedra di Medicina dello Sport, Universit degli Sudi di Palermo, Via del Vespro 129, Palermo, Italia.

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Synthetic turf: risk of the onset of muscular-skeletal lesions in young football players
Terreni in erba sintetica: rischio di insorgenza di lesioni muscolo-scheletriche in giovani calciatori
V. DI TANTE 1, L. STEFANI 1, R. PRUNA 2, R. MERCURI 1, G. GALANTI 1
1Sports

Medicine Agency, University of Florence, Florence, Italy 2Football Club Barcelona, Barcelona, Spagna

SUMMARY
Aim. To assess the influence of different types of playing surface (natural grass and synthetic turf) on the onset of muscular-skeletal lesions and possible relapses, and on recovery times after rehabilitation by football players at a developing age. Methods. We assessed 133 young football players who belonged to two different sports clubs: 69 athletes who trained on a pitch of artificial turf (group A), and 64 athletes of the same age who trained on a pitch of natural grass (group B). All the athletes were divided into 3 teams by date of birth (1995, 1994, 1993). The athletes who reported muscular-skeletal pain during training or competitions, were given a medical examination, and a therapy was decided, specific for each type of pathology, and they underwent rehabilitation treatment, specific for each type of pathology. Results. The athletes in group A presented a significantly higher number of muscular-skeletal pathologies than those in group B (16 vs. 4, p<0.01, R.R.=3.7). The largest differences were noted in athletes born in 1994 (9 vs. 2, p<0.02, R.R.=4.28). The commonest lesions were 1st degree muscular lesions and tendonitis of the adductor muscles for group A, and delayed muscular pain for group B. No significant difference emerged regarding recovery times, although these were longer for the athletes in group A. The number of relapses was different, although not significantly so, for muscular lesions (2 for group A vs. 0 for group B) and for ankle sprains (1 for group B vs. 0 for group A). Conclusion. From our results it emerged that training on synthetic turf increases the risk of muscle and tendon pathologies.
KEY WORDS: Synthetic turf - Muscular-skeletal lesions - Young football players.

RIASSUNTO
Obiettivo. Valutare linfluenza della diversa tipologia di terreno di gioco (erba naturale e erba sintetica) sullinsorgenza di lesioni muscolo-scheletriche e di eventuali recidive, e sui tempi di recupero dopo riabilitazione in calciatori in et evolutiva. Metodi. Sono stati valutati 133 giovani calciatori appartenenti a due diverse societ sportive: 69 atleti che si allenavano su campo in erba artificiale (gruppo A), 64 atleti di pari et che si allenavano su campo da calcio in erba naturale (gruppo B). Tutti gli atleti erano suddivisi in 3 squadre per et (1995, 1994, 1993). Gli atleti che durante allenamento o competizione riferivano una sintomatologia dolorosa muscoloscheletrica venivano sottoposti a visita medica, impostata una terapia, la stessa per lo stesso tipo di patologia, e sottoposti a trattamento riabilitativo, lo stesso per lo stesso tipo di patologia. Risultati. Gli atleti del gruppo A avevano presentato un numero di patologie muscolo-scheletriche significativamente maggiore rispetto a quelli del gruppo B (16 vs 4, p<0,01, R.R.=3,7). Le maggiori differenze sono state notate per gli atleti dellanno 1994 (9 vs 2, p<0,02, R.R.=4,28). Le lesioni pi comunemente riscontrate erano state le lesioni muscolari di 1 grado e le tendiniti dei muscoli adduttori per il gruppo A e il dolore muscolare ritardato per il gruppo B. Nessuna significativa differenza era emersa per quanto riguarda i tempi di recupero, anche se questi sono risultati maggiori

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SYNTHETIC TURF: RISK OF THE ONSET OF MUSCULAR-SKELETAL LESIONS IN YOUNG FOOTBALL PLAYERS

negli atleti del gruppo A. Il numero di recidive era risultato diverso, anche se non significativamente, per le lesioni muscolari (2 per il gruppo A vs 0 per il gruppo B) e per le distorsioni alla caviglia (1 per il gruppo B vs 0 per il gruppo A). Conclusioni. Dai nostri risultati emerso che lallenamento su terreno in erba sintetica aumenta il rischio di patologie muscolari e tendinee.
PAROLE CHIAVE: Terreni sintetici - Lesioni muscolo-scheletriche - Giovani calciatori.

ootball pitches in natural grass are currently being replaced, for economical and practical reasons, primarily by pitches of artificial turf. The technical and economic qualities of these innovative surfaces have been studied in great depth; numerous studies have examined the possible toxicity of the materials used.1-3 In recent years, only a few studies have been performed on the incidence of acute traumatic events linked to competitions or training on pitches of artificial turf.4-8 However, in spite of the relevance and great interest being shown in the issue, there is no information available about the possible problems that training on surfaces of synthetic turf can generate in the muscular-skeletal structure of the football player.8 Although the age of these new playing surfaces has arrived, and is in fact in full-blown development, numerous questions remain to be answered. The technical aspects of the movements and the bounce of the ball have still to be studied in depth, but above all, there is still no single, clear definition of the biomechanical aspects of running and all athletic movements, typical of a sport like football, on these playing surfaces.9-12 In the light of the above, it is difficult to envisage the risk of the onset of muscular-skeletal pathologies caused by overloading that are associated with this type of surface. Acknowledgement of a possible link between artificial turf and the increased risk of muscularskeletal pathologies is even more important, absolutely indispensable in fact, when the athlete is still growing. A developing skeleton has flexible bones, soft cartilage structures and ligaments which are proportionally stronger than the adjacent areas of growing bone. Although bone plasticity during development increases its remodelling capacity and allows lesions to be repaired rapidly, it also creates areas of intrinsic weakness in the skeletally immature athlete. In many cases the type of lesion in the child is similar to that in an adult, although there are differences due to the presence of growing cartilage, the

campi da calcio in erba naturale sono attualmente, per motivi economici e di praticit, per lo pi sostituiti da campi da calcio in erba artificiale. Le qualit tecniche ed economiche di questi terreni innovativi sono state abbondantemente studiate; numerosi studi sono stati effettuati sulla possibile tossicit dei materiali utilizzati 1-3. Negli ultimi anni sono stati prodotti solo pochi studi sullincidenza di eventi traumatici acuti legati alle competizioni o allallenamento su campi in erba artificiale 4-8. Tuttavia, nonostante la forte attualit e il grande interesse che largomento sta suscitando, non esistono informazioni sulle possibili problematiche che lallenamento su terreno in erba sintetica genera sullapparato muscolo-scheletrico del calciatore (8). Bench lera di questi nuovi terreni di gioco sia gi cominciata, ed anzi sia in pieno sviluppo, restano ancora da chiarire numerosi quesiti. Non sono ancora del tutto studiati gli aspetti tecnici legati alle giocate e al rimbalzo del pallone, ma soprattutto manca ancora ununivoca e chiara definizione degli aspetti biomeccanici della corsa e di tutti i gesti atletici, tipici di sport come il calcio, su queste superfici di gioco 9-12. Alla luce di ci risulta difficoltoso prevedere il rischio di comparsa di eventuali patologie muscolo-scheletriche da sovraccarico associate a questa tipologia di terreno. Il riconoscimento di una eventuale relazione tra tappeto erboso artificiale e aumentato rischio di patologia muscoloscheletrica risulta ancor pi importante, e assolutamente indispensabile, quando latleta in et evolutiva. Lo scheletro in via di sviluppo infatti, ha ossa flessibili, strutture cartilaginee morbide e legamenti che, in proporzione, sono pi forti delle adiacenti aree di accrescimento osseo. Sebbene la plasticit ossea durante lo sviluppo aumenti la capacit rimodellante di queste e permetta un veloce recupero dalle lesioni, crea allo stesso tempo zone di debolezza intrinseca nellatleta scheletricamente immaturo. In molti casi i tipi di lesione a carico dei bambini sono simili a quelle degli adulti, anche se ci sono differenze dovute alla presenza della cartilagine di accrescimento, il processo di crescita, i livelli di attivit e latteggiamento dei bambini verso la pratica sportiva.

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growth process, the level of activity and childrens attitude to sports activities. Because we envisage that in the near future, many natural grass football pitches will be replaced by pitches of synthetic turf, new studies of this subject are absolutely necessary, even to understand the possible long-term effects on the locomotor structures of the athletes. The purpose of this study is to assess the influence of the different types of playing surfaces (natural and synthetic) on the onset of muscularskeletal lesions, possible relapses and recovery times after rehabilitation treatment, on a population of young football players.

Poich si prevede che nel prossimo futuro buona parte dei campi da calcio in erba naturale verranno sostituiti dal terreno in erba sintetica, nuovi studi sullargomento sono assolutamente necessari, anche per comprendere gli eventuali effetti a lungo termine sulle strutture locomotrici degli atleti. Lo scopo del presente studio stato quello di valutare linfluenza della diversa tipologia del terreno di gioco (naturale e sintetico) sullinsorgenza di lesioni muscolo-scheletriche, sulle eventuali recidive e sui tempi di recupero dopo trattamento riabilitativo, su una popolazione di calciatori in et evolutiva. Materiali e metodi

Materials and methods Population studied From November 2005 to April 2006 we assessed 133 young male football players (age: 10.90.8 years) belonging to two different sports clubs: 69 athletes who trained on pitches of artificial turf (group A) and 64 athletes of the same age who trained on pitches of natural grass (group B). Three teams were assessed from each club, each made up of football players born in 1995 (27 athletes in group A and 26 athletes in group B), 1994 (20 athletes in group A and 19 in group B) and 1993 (22 athletes in group A and 19 athletes in group B). The teams in group B had always trained on a natural grass pitch, the football players in the teams in group A had trained on artificial turf for at least a year and a half. A physical examination with a postural assessment prior to the start of the study led us to exclude three athletes (one from group A and two from group B) who presented evident alterations to their skeletal structure, of constitutional and/or postural origin (one with dysmetria of the pelvis, one with flat feet, one with pes cavus). Athletes born in 1994 and 1993 had three 2hour training sessions a week, plus a final game. Athletes born in 1995 had two 2-hour training sessions a week, plus a final game. Methods The athletes who reported a traumatic event or the onset of pain of a muscular-skeletal nature during training or a match, were given a physical examination, and were treated if necessary with pharmaceutical products and non-instru-

Popolazione studiata Da Novembre 2005 ad Aprile 2006 sono stati valutati 133 giovani calciatori (et: 10,90,8 anni) di sesso maschile appartenenti a due societ sportive diverse: 69 atleti che si allenavano su campo da calcio in erba artificiale (gruppo A) e 64 atleti di pari et che si allenavano su campo da calcio in erba naturale (gruppo B). Di ogni societ sono state valutate tre squadre composte ognuna da calciatori nati rispettivamente negli anni 1995 (27 atleti del gruppo A e 26 atleti del gruppo B), 1994 (20 atleti del gruppo A e 19 del gruppo B) e 1993 (22 atleti del gruppo A e 19 atleti del gruppo B). Le squadre appartenenti al gruppo B si erano sempre allenate su un campo in erba naturale, i calciatori delle squadre del gruppo A si allenavano sul campo in erba sintetica da almeno 1 anno e mezzo. Una visita medica con valutazione posturale precedente linizio dello studio aveva permesso di escludere da questo tre atleti (uno del gruppo A e due del gruppo B), i quali presentavano alterazioni della struttura scheletrica di origine costituzionale e/o posturale (una dismetria del bacino, un piede piatto, un piede cavo conclamati). Gli atleti nati nel 1994 e 1993 erano sottoposti a 3 allenamenti a settimana di 2 ore ognuno, pi la gara finale. I calciatori del 1995 praticavano 2 allenamenti a settimana di 2 ore ognuno, pi la gara finale. Metodi Gli atleti che, durante lallenamento o la competizione, riferivano un evento traumatico o la comparsa di una sintomatologia dolorosa a livello muscolo-scheletrico venivano sottoposti a visita medica, eventualmente trattati con terapia farmacologia e sottoposti a trattamento fisioterapico non strumentale, adeguato alla patologia riferita.

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mental physiotherapy suitable for the pathology reported. All the athletes were encouraged to immediately report any type of symptom as soon as it emerged. The same therapy was applied and the same rehabilitation protocol was adopted for a specific pathology, adapted in each case to the specific biomechanical characteristics of each athlete and obviously to the gravity of the lesion. Each athlete of each team was assessed by the same doctor and rehabilitated by the same physiotherapist. Rehabilitation was carried out directly on the playing field (on synthetic turf for the athletes in group A and on natural grass for the athletes in group B). The traumatic pathologies considered in this study were: inflammatory tendonopathies, muscular lesions from indirect trauma classified by Reids system,13 and sprains to lower limb joints. All the athletes were suitably informed about the procedures of the study. Pitch of artificial turf The athletes in group A trained on pitches of third generation synthetic turf. Most of these football players had belonged to their club for at least one and a half years, during which time the training sessions had taken place on a pitch of third generation artificial turf. This playing surface, which was developed about six years ago, is made of a system formed of filaments of grass created from polyolefin copolymers filled with small fragments of rubber obtained by recycling seals for civilian use and other components; these include elastic material which is present in all third generation artificial turf football pitches and which, because it makes it more similar to natural grass, also makes the pitch surface more regular, for better play, a better technical response and therefore a better competitive performance from the athlete. The visual effect is similar to that of a pitch of natural grass, but the impact of the foot with this pitch, which is softer on the surface but harder underneath, is different, although there are no studies of the subject in the literature. Statistical analysis The incidence of injury during training for each group (athletes trained on synthetic turf and athletes trained on natural grass) and for each team

Tutti gli atleti sono stati sensibilizzati a riferire immediatamente qualsiasi tipo di sintomatologia appena essa si fosse manifestata. Per la stessa patologia stata applicata la stessa terapia e impostato lo stesso protocollo riabilitativo, adattato comunque alle caratteristiche biomeccaniche tipiche di ogni soggetto e ovviamente al gradi di lesione. Ogni atleta di entrambe le squadre stato valutato da un unico medico e riabilitato da un unico fisioterapista. La riabilitazione stata effettuata direttamente sul campo da gioco (in erba sintetica per i giocatori del gruppo A e in erba naturale per i giocatori del gruppo B). Le patologie traumatiche considerate nel presente studio sono state: tendinopatie infiammatorie, lesioni muscolari da trauma indiretto classificate secondo la classificazione di Reid 13, e patologie distorsive delle articolazioni dellarto inferiore. Tutti i soggetti sono stati adeguatamente informati delle procedure dello studio.

Campo in erba artificiale


Gli atleti del gruppo A si allenavano su campo in erba sintetica di terza generazione. La maggior parte di questi calciatori appartenevano a tale societ da almeno 1 anno e mezzo, tempo durante il quale gli allenamenti si svolgevano su un campo in erba sintetica di terza generazione. Tale campo da gioco, che stato realizzato circa sei anni fa, costituito da un sistema formato da filamenti di erba costituiti da copolimeri di poleolefine riempiti da piccoli frammenti di gomma ottenuti dal riciclo di guarnizioni per uso civile e da altri componenti; tra questi soprattutto materiale elastico che contraddistingue tutti i campi da calcio in erba artificiale di terza generazione e che, rendendolo pi simile allerba naturale, permette una maggiore regolarit del campo, miglior gioco, una migliore risposta tecnica e quindi una migliore prestazione agonistica dellatleta. Leffetto visivo simile a quello di un campo in erba naturale. Limpatto del piede con tale superficie, pi morbida in superficie, ma pi dura sul fondo, risulta invece diverso, bench non vi siano in letteratura studi al riguardo.

Analisi statistica
Lincidenza dinfortunio durante allenamento per ogni gruppo (atleti allenati su erba sintetica e atleti allenati su erba naturale) e per ogni squadra di atleti stata calcolata sia come rapporto tra il numero di infortuni e il numero di soggetti osservati sia come numero di infortuni/1000 ore di esposi-

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TABLE I.Total athletes injured. TABELLA I. Totale atleti infortunati.


Pitch of artificial turf Pitch of natural grass

TABLE II.Athletes injured 1995. TABELLA II. Atleti infortunati anno 1995.
Pitch of artificial turf Pitch of natural grass

Total athletes Athletes injured Incidence of injuries (%)

69 16 23

64 4 6.25

P<0.01, R.R.=3.7 (95% C.I. 1.34-10.65).

Total athletes Athletes injured Incidence of injuries (%) Incidence of injuries (no./1000 hours)

27 4 14.8 37.7/1000 hours

26 1 3.8 9.43/1000 hours

P=0.18, R.R.=3.9 (95% C.I. 0.47-32).

of athletes has been calculated both as the ratio between the number of injuries and the number of individuals observed, and as the number of injuries/1000 hours of exposure. The incidence of the various types of injury was calculated as the number of cases among those exposed and the number of cases among those not exposed. The incidence of relapses was calculated as the number of relapses per pathology against the number of cases per pathology. Wherever possible, the values of the incidence between the two groups were compared by calculating the relative risk (RR) with a confidence level of 95%. The significance level was established as p<0.05. The data related to recovery times were expressed as the average standard deviation. The proportions were also compared, wherever possible, using the 2 test by applying the Yates correction. The statistical significance level was established as p<0.05. The data were analysed by the SPSS program version 13.0 for Windows software. Results Table I illustrates the results for the number of injuries out of the total number of athletes in the two clubs. The number of injuries reported among athletes who trained on pitches of synthetic turf was significantly higher than that of athletes who trained on pitches of natural grass. Even in the team born in 1995, the incidence of injuries was higher for athletes who trained on synthetic turf, with a relative risk that indicates a moderate association between exposure to the synthetic surface and the number of injuries. However, these data are not statistically significant (Table II). Table III illustrates the results for injuries to the teams born in 1994. The incidence of injury is significantly higher in athletes who trained on pitches of synthetic turf, with a fair relative risk of injury.

TABLE III.Athletes injured 1994. TABELLA III. Atleti infortunati anno 1994.
Artificial turf Natural grass

Total athletes Athletes injured Incidence of injuries (%) Incidence of injuries (no./1000 hours)

20 9 45 62.5/1000 hours

19 2 10.5 13.9/1000 hours

P<0.02, R.R.=4.28 (95% C.I. 1.07-16.44).

zione. Lincidenza dei vari tipi di infortunio stata calcolata come numero di casi tra gli esposti e numero di casi tra i non esposti. Lincidenza di recidiva stata calcolata come numero di recidive per patologia sul numero di casi per patologia. Dove possibile i valori delle incidenze tra i due gruppi sono stati paragonati mediante il calcolo del rischio relativo (RR) con un livello di confidenza al 95%. Il livello di significativit stato posto ad un p<0,05. I dati relativi ai tempi di recupero sono espressi come media deviazione standard. Il confronto tra le proporzioni stato eseguito inoltre, dove possibile, mediante il test 2 applicando la correzione di Yates. Il livello di significativit statistica stato fissato ad un p<0,05. Le analisi dei dati sono state eseguite mediante il programma SPSS versione 13.0 per il software Windows. Risultati In tabella I sono mostrati i risultati relativi al numero di infortuni sul totale degli atleti delle due societ. Il numero di infortuni verificatosi tra gli atleti che si allenavano su campo in erba sintetica risultato significativamente maggiore rispetto a quelli degli atleti che si allenavano su campo in erba naturale. Anche nella squadra dellanno 1995 lincidenza di infortuni risultata maggiore per gli atleti che si allenavano su campo in erba sintetica,

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TABLE IV.Athletes injured 1993. TABELLA IV. Atleti infortunati anno 1993.
Artificial turf Natural grass

Total athletes Athletes injured Incidence of injuries (%) Incidence of injuries (no./1000 hours)

22 3 13.6 20.8/1000 hours

19 1 5.2 6.94/1000 hours

P=0.39, R.R.=2.7 (95% C.I. 0.31-23.5).

The team born in 1993 was the one that had the lower incidence of injury among the athletes who trained on synthetic turf, and the lower incidence of injury/1000 hours of training for athletes who trained on both synthetic turf and natural grass. The association between synthetic turf and the probability of the onset of a muscularskeletal pathology proved modest (Table IV). The number and percentage of injuries divided by type are illustrated in table V. Among the athletes who trained on a pitch of artificial turf, 1st degree muscular lesions and insertional proximal tendonitis of the adductor muscles represented the most frequently found pathologies, with an incidence of 7.2% out of the total athletes in group A, followed by muscular lesions from physical exercise or delayed muscle pain (4.3%) and Achilles paratenonitis,14 associated with plantar fascitis (2.9%). Muscular lesions from physical exercise were the principal cause of injury among the athletes who trained on pitches of natural grass, with an incidence of 3%. The association between the type of playing surface and the onset of muscular-skeletal pathologies was only significant for 1st degree muscular lesions and insertional proximity tendonitis of the adductor muscles.

con un rischio relativo che indica una moderata associazione tra lesposizione al sintetico e la comparsa di infortuni. Tali dati non sono tuttavia risultati statisticamente significativi (Tabella II). In tabella III sono presentati i risultati relativi agli infortuni delle squadre del 1994. Lincidenza di infortuni risultata significativamente maggiore negli atleti che si allenavano su campo in erba sintetica, con un rischio relativo di infortunio di grado discreto. La squadra dellanno 1993 stata quella che ha avuto minore incidenza di infortuni tra gli atleti che si allenavano su campo in erba sintetica e la minore incidenza di infortuni/1000 ore di allenamento sia per gli atleti allenati su erba sintetica che naturale. Lassociazione tra erba sintetica e probabilit di presentare una patologia muscolo scheletrica risultata modesta (Tabella IV). Il numero e la percentuale di infortuni suddivisi per tipologia sono mostrati nella tabella V. Tra gli atleti che si allenavano su campo in erba artificiale le lesioni muscolari di 1 grado e le tendiniti inserzionali prossimali dei muscoli adduttori rappresentavano le patologie di pi frequente riscontro, con unincidenza del 7,2% sul totale degli atleti del gruppo A, seguite dalle lesioni muscolari da esercizio fisico o dolore muscolare ritardato (4,3%) e dalle paratenoniti achillee (14%) associate a fascite plantare (2,9%). Le lesioni muscolari da esercizio fisico erano invece la principale causa di infortunio tra gli atleti che si allenavano su campo in erba naturale con unincidenza del 3%. Lassociazione tra tipologia di terreno di gioco ed insorgenza di patologia muscolo-scheletrica risultata significativa solo per le lesioni muscolari di 1 grado e le tendinite inserzionale prossimale dei muscoli adduttori. Un unica distorsione di grado 1 alla caviglia, con stiramento del legamento peroneo-astrgalico anteriore, si verificata in entrambi i gruppi. Patologie quali la fascite plantare e la tendinite

TABLE V.Number and incidence of injuries by type. TABELLA V. Numero e incidenza di infortuni per tipologia.
Pathology Artificial turf Incidence Natural grass Incidence P

Totals Muscular lesions Muscular lesions from physical exercise (delayed muscle pain) Tendonitis adductor musc. Achilles paratenonitis and plantar fascitis Achilles paratenonitis 1st degree sprained ankle

16 5 3 5 2 0 1

0.23 0.07 0.04 0.07 0.029 0 0.014

4 0 2 0 0 1 1

0.06 0 0.03 0 0 0.015 0.015

P<0.05 P<0.05 P=0.07 P<0.05 P=0.17 P=0.29 P=0.90

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One single 1st degree sprained ankle, with straining of the front peroneal-astragalic ligament, was reported in each group. Pathologies such as plantar fascitis and insertional tendonitis of the adductor muscles were not reported in athletes who trained on pitches of natural grass. Table VI illustrates the recovery times after therapy and rehabilitation, assessed for the muscular-skeletal pathologies that emerged in both study groups. Where ankle sprains are concerned, we can note that the results are entirely similar (15 days for both groups). The difference is however minimal for both Achilles paratenonitis (16.6 2.8 days for athletes who played on artificial turf, 15 days for those on natural grass) and for muscular contractures (8.7 3.5 days for athletes who trained on artificial turf, 7 days for those on natural grass). Table VII illustrates the number of relapses reported for each group studied. There were 3 relapses among athletes who trained on pitches of artificial turf; among athletes who trained on natural grass, on the other hand, there was only one relapse for a sprained ankle. The differences were not statistically significant. Where Achilles paratenonitis and plantar fascitis are concerned, there were no relapses in either of the two study groups.

TABLE VI.Recovery times after rehabilitation for comparable muscular-skeletal pathologies. TABELLA VI. Tempi di recupero dopo riabilitazione per le patologie muscolo-scheletriche confrontabili.
Patologie muscolo-scheletriche Erba artificiale (giorni) Erba naturale (giorni)

Distorsione caviglia di 1 grado Paratenonite achillea Lesioni muscolari da esercizio fisico (dolore muscolare ritardato)

15 16,62,8

15 15

8,73,5

Discussion and conclusions The purpose of this comparative study performed on a sample of young football players was to verify the incidence of muscular-skeletal pathologies, recovery times after rehabilitation and possible relapses in athletes who trained on football pitches of artificial turf compared to those who trained on pitches of natural grass.
TABLE VII.Number and incidence of relapses. TABELLA VII. Numero e incidenza di recidive.

inserzionale dei muscoli adduttori non si sono invece manifestate negli atleti che si allenavano su campo in erba naturale. In tabella VI sono mostrati i tempi di recupero dopo terapia e riabilitazione, valutati per quelle patologie muscolo-scheletriche che si sono manifestate in entrambi i gruppi di studio. Per quanto riguarda la distorsione della caviglia si nota che i risultati sono del tutto sovrapponibili (15 gg per entrambi i gruppi). La differenza comunque minima sia per la paratenonite achillea (16,62,8 gg per gli atleti che giocavano su erba artificiale, 15 gg per quelli su erba naturale) che per le contratture muscolari (8,73,5 gg per gli atleti che si allenavano su erba artificiale, 7 gg per quelli su erba naturale). In tabella VII mostrato il numero delle recidive che si sono verificate per ogni gruppo di soggetti studiati. Negli atleti che si allenavano su campo in erba artificiale si sono manifestate 3 recidive; negli atleti che si allenavano su campo in erba naturale, invece, si verificata solo una recidiva per la distorsione alla caviglia. Le differenze non sono risultate statisticamente significative. Per quanto riguarda la paratenonite dAchille e la fascite plantare non si sono verificate recidive in nessuno dei due gruppi di studio.

Pitch of artificial turf Muscular-skeletal pathology Totals No. 3 Incidence 0.18

Pitch of natural grass No. 1 Incidence 0.25 RR (95% C.I.) 0.72 (0.10-5.11)

Muscular lesions from physical exercise (delayed muscle pain) Insertional tendonitis adductor muscles 1st degree sprained ankle

2 1 0

0.66 0.2 0

0 1

0 1

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Previous studies, which have assessed the incidence and the principal causes of traumatic events during matches and training on synthetic turf, did not highlight significant differences compared to natural grass. These studies, however, tended to analyse acute traumatic events in American football.4-8 Association football is a completely different sport, in which the most significant element is not the physical contact between players, but the impact with the ground, particularly during sprints and changes of direction.15 A study performed on Swedish football players assessed the pattern of movement, the capacity to pass the ball and the impression of the game of football by players on synthetic turf compared to natural grass, with negative results where the artificial surface was concerned.16 No study has so far examined athletes at a developing age, who are clearly more difficult to study, but also more subject to possible stress from unsuitable playing surfaces, and those who use artificial turf surfaces more extensively. Our study, which examined this particular category of individuals, reveals a positive association between training on artificial turf and the onset of muscular and tendon pathologies. Longer recovery times were also noted, albeit not significantly so, as well as an increase in the probability of a relapse. The greatest differences were noted for athletes born in 1994, who recorded 45% of the injuries for athletes in group A compared to 10.5% among athletes in group B. In any case, for every age group of the athletes studied, the incidence of muscular-skeletal pathologies proved to be higher for athletes who trained on pitches of artificial turf. For the athletes who trained on a synthetic playing surface, the most frequent pathologies were muscular lesions from indirect trauma (all 1st degree lesions) and proximal insertional tendonitis of the adductor muscles. The possible causes of these pathologies must be looked for in alterations to the coordination of different muscle groups. A physical examination before the study excluded any type of postural problem or imbalance between the muscles of the lower limbs; the higher incidence of muscular lesions among athletes in group A may therefore by attributed in part to the different playing surface, which could in fact be responsible for an alteration in the podalic biomechanics and therefore of the muscle coordination.

Discussione e conclusioni Questo studio comparativo eseguito su un campione di giovani calciatori ha avuto lo scopo di verificare lincidenza di patologie muscolo-scheletriche, i tempi di recupero dopo riabilitazione e le eventuali recidive in atleti che si allenano su campo da calcio in erba artificiale rispetto a coloro che si allenano su campo da calcio in erba naturale. Precedenti studi, che hanno valutato lincidenza e le cause principali di eventi traumatici durante le competizioni e gli allenamenti su erba sintetica, non hanno evidenziato significative differenze rispetto allerba naturale. Tali studi hanno tuttavia analizzato per lo pi eventi traumatici acuti nel football americano 4-8. Il calcio una disciplina sportiva completamente differente, in cui non prevale il contatto fisico tra i giocatori, ma limpatto con il terreno soprattutto durante gli sprint e i cambi di direzione 15. Un lavoro eseguito su calciatori svedesi ha valutato il pattern di movimento, la capacit di passaggio della palla e limpressione del gioco del calcio da parte dei giocatori su sintetica rispetto allerba naturale, con risultati negativi per quanto riguarda il terreno sintetico 16. Nessuno studio ha preso in esame finora atleti in et evolutiva, evidentemente pi difficili da studiare, ma anche maggiormente sottoposti ad eventuali sollecitazioni da parte di superfici di gioco non idonee, e per i quali i terreni in erba sintetica sono pi largamente utilizzati. Dal nostro studio, che ha indagato invece questa particolare categoria di soggetti, emerge unassociazione positiva tra allenamento su terreno in erba sintetica ed insorgenza di patologie muscolari e tendinee. Si assiste inoltre, anche se non significativamente, ad un allungamento dei tempi di recupero e ad unaumentata probabilit di recidiva. Le maggiori differenze sono state notate per gli atleti dellanno 1994, tra i quali si verificato il 45% degli infortuni per gli atleti del gruppo A rispetto al 10,5% fra gli atleti del gruppo B. In ogni caso, per ogni classe di et dei soggetti studiati, lincidenza di patologie muscolo-scheletriche risultata maggiore per gli atleti che si allenavano su campo in erba artificiale. Per gli atleti allenati su terreno sintetico le patologie pi frequentemente riscontrate sono state le lesioni muscolari da trauma indiretto (tutte lesioni di 1 grado) e le tendiniti inserzionali prossimali dei muscoli adduttori. Le possibili cause di tali patologie sono da ricercare anche nellalterata coordinazione dei diversi gruppi muscolari. Una valutazione medica precedente allo studio aveva escluso ogni tipo di problema posturale o squilibrio tra i muscoli degli arti inferiori; la maggiore incidenza di lesioni muscolari tra gli atleti del gruppo A pu

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For the athletes who trained on pitches of natural grass, the main cause of injury was due to muscular overload syndromes (muscular lesions due to physical exercise), probably deriving from a state of muscle fatigue, taking into consideration the fact that they appeared to coincide with tournaments that envisaged several matches in a single week. The inflammation of the Achilles tendon, on the other hand, was only found on a small number of athletes in both groups. It is curious that, in athletes in group A, Achilles paratenonitis was always associated with and aggravated by plantar fascitis, a pathology that was never reported among the athletes in group B. The plantar fascia is a fibrous layer that extends forward from the front edge of the heel in the flexor system of the toes, and helps to maintain the physiological longitudinal turning of the foot. Because it has a lower damping capacity and is harder than a natural grass pitch, a pitch of artificial turf probably causes an incorrect podalic position, with an anomalous pronation that determines excess stress on the arch of the foot, which is then aggravated by the Achilles tendon pathology. This type of tendonopathy often has technical-structural concomitant causes that may be linked to a type of athletic movement linked to the surface on which it is performed. The elements most likely to negatively condition the athletic movement are the rigidity of the surface and the elimination of the torsional compensation on the horizontal plane; the latter may force the tendon to work with a strain in projections that are not physiologically advisable. The recovery times necessary for the athlete, after rehabilitation treatment provided by the physiotherapist directly on the training ground, before going back to play with the group, were marginally longer than those for the athletes rehabilitated directly on a pitch of natural grass, for muscular lesions due to physical exercise and Achilles heel. In young athletes who trained on pitches of artificial turf and who reported symptoms of muscular overload, there were 2 relapses. There were no relapses for the same problem among those who trained on natural grass. On the other hand, the athlete who sprained his ankle when training on a pitch of natural grass had a relapse during the rest of the season, revealing a possible role of the natural surface in the onset of traumatic sprains, because it

quindi essere in parte imputabile al diverso terreno di gioco, che potrebbe essere esso stesso responsabile di unalterazione della biomeccanica podalica e quindi della coordinazione muscolare. Per gli atleti che si allenavano su campo in erba naturale la prinicipale causa di infortunio era rappresentata da sindromi da sovraccarico muscolare (lesioni muscolari da esercizio fisico), derivanti, probabilmente, da uno stato di affaticamento muscolare, considerata la loro comparsa in concomitanza con tornei che prevedevano pi partite durante larco della stessa settimana. La patologia infiammatoria del tendinite di Achille si manifestata invece con una bassa incidenza in entrambe i gruppi di atleti. Un dato curioso che la paratenonite Achillea, negli atleti del gruppo A, risultava sempre associata ed aggravata da fascite plantare, patologia che non si mai presentata tra gli atleti del gruppo B. La fascia plantare uno strato fibroso che si estende dal bordo anteriore del calcagno in avanti nellapparato flessore delle dita, ed aiuta a mantenere la volta longitudinale fisiologica del piede. Il campo in erba sintetica, avendo una capacit ammortizzante inferiore ed essendo pi duro di quello in erba naturale, causa probabilmente uno scorretto appoggio podalico, con unanomala pronazione che determina uneccessiva tensione sulla volta plantare, aggravata poi dalla patologia del tendine di Achille. Questultima tendinopatia trova spesso delle concause tecnicoimpiantistiche che possono essere legate ad una tipologia di gesto atletico in relazione alla superficie di esecuzione dello stesso. Gli elementi che in maggior misura possono condizionare negativamente il gesto atletico risultano essere la rigidit della superficie e leliminazione dei compensi torsionali sul piano orizzontale; questi ultimi possono costringere il tendine ad un lavoro con stiramento in proiezioni non consone alla migliore fisiologia. I tempi di recupero, necessari allatleta, dopo trattamento riabilitativo, eseguito dal fisioterapista direttamente sul campo di allenamento, per tornare a giocare insieme al gruppo, sono stati lievemente pi lunghi rispetto a quelli degli atleti riabilitati direttamente su campo in erba naturale, per le lesioni muscolari da esercizio fisico e la tendinite Achillea. Nei giovani atleti, che si allenavano su campo in erba artificiale e che avevano presentato delle sindromi da sovraccarico muscolare, si sono manifestate ben 2 recidive. Nessuna recidiva per la stessa problematica si avuta in coloro che si allenavano su erba naturale. Al contrario latleta che aveva subito un trauma distorsivo di caviglia allenandosi su campo in erba naturale ha presentato una recidiva nel corso della stagione sportiva, denotando un possibile ruolo del

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is not always perfectly flat like an artificial surface. But this element clashes with other cases in literature, in which ankle lesions are more frequent on pitches of artificial turf.5, 6 However these data must be considered with caution because of the small number of this type of lesion in each study conducted. The results of this study must be seen in the context of an almost total absence of literature on the subject. Unfortunately the limits of the research are numerous and not easily overcome. There are subjective differences between the various athletes being studied, due to the elements typical of the physiological growth of the age of development. This poses some problems in the assessment of a direct correlation between the type of playing surface and tendon or muscular pathologies. Another confusing factor is certainly the type of shoes worn. If the surface and consistency of the playing pitch are different from those of a natural grass pitch, it is very probable that athletes should wear shoes with studs that are suited to the new surface.9, 11, 15 However, there is still too little information to allow us to give certain advice on the matter. We do however feel that the limit that has most affected this study is the intensity of the training that the young football players undergo. Although the number of training sessions and the duration of each one were identical for the two teams compared, it is possible that the work load during the training was greater for athletes in group A. This could explain in part the greater incidence of muscular-skeletal lesions among athletes born in 1994. The sample universe is also too small for us to draw certain conclusions, particularly regarding recovery times and relapses reported. This study is nonetheless an important starting point for future studies, whether transverse, eliminating every variable, or longitudinal, reducing the importance of the growth factor in the genesis of muscular-tendon pathologies. As things stand, this research has revealed a clear negative effect of a playing surface of artificial turf on the muscular-skeletal structure of young football players.
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terreno naturale, non sempre perfettamente piano come quello sintetico, nellinsorgenza di traumi di tipo distorsivo. Questultimo dato tuttavia contrasta con altri presenti in letteratura nei quali le lesioni alla caviglia risultano pi frequenti su campo in erba sintetica 5, 6. Tali dati devono tuttavia essere presi in cauta considerazione a causa del ridotto numero di questo tipo di lesione in ogni studio eseguito. I risultati di questo studio si inseriscono in un contesto di quasi totale assenza di letteratura sullargomento. Purtroppo numerosi, e non facilmente annullabili, sono i limiti della ricerca. Esistono infatti differenze soggettive tra i vari atleti in studio, rappresentate dagli elementi che concorrono al fisiologico accrescimento caratteristico dellet evolutiva. Ci pone alcune difficolt nella valutazione di una correlazione diretta tra tipologia del terreno di gioco e patologia tendinea o muscolare. Altro fattore confondente sicuramente rappresentato dalla tipologia di scarpa utilizzata. Se, infatti, la superficie e la consistenza del terreno di gioco risultano diverse da quelle del terreno in erba naturale, molto probabile che vi sia la necessit di adottare scarpini con tasselli idonei alle nuove superfici 9, 11, 15. Tuttavia sono ancora scarsi i dati che permettano di dare con certezza consigli al riguardo. Si ritiene tuttavia, che il limite che maggiormente ha influenzato il presente studio sia rappresentato dallintensit dellallenamento a cui sono stati sottoposti i giovani calciatori. Bench il numero di sedute di allenamento e la durata delle stesse fosse uguale per le due squadre comparate, possibile che il carico di lavoro durante lallenamento fosse maggiore per gli atleti del gruppo A. Ci potrebbe in parte spiegare la maggiore incidenza di lesioni muscolo-scheletriche tra gli atleti dellanno 1994. Il campione dei soggetti inoltre esiguo per potere trarre delle conclusioni certe, in particolare sui tempi di recupero e le recidive manifestate. Questo studio rappresenta comunque un importante punto di partenza per lesecuzione di futuri studi, sia trasversali, che eliminino ogni variabile, sia longitudinali, tali da ridurre limportanza del fattore accrescimento nella genesi di patologie muscolo-tendinee. Dalla presente ricerca infatti emerso un evidente effetto negativo del terreno di gioco in erba sintetica sulla struttura muscolo-scheletrica del giovane calciatore.

takes root. Environ Health Perspect. 2008 Mar;116(3) A116-22. 3) Zhang JJ, Han IK, Zhang L, Crain W. Hazardous chemicals in synthetic turf materials and their bioaccessibility in digestive fluids. J Expo Sci Environ Epidemiol. 2008 Nov; 18(6) 600-7

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and female football players: Part 2: training injuries. Br J Sports Med. 2007 Aug;41 Suppl 1:i27-32. 9) Ford KR, Manson NA, Evans BJ, Myer GD, Gwin RC, Heidt RS Jr, Hewett TE. Comparison of in-shoe foot loading patterns on natural grass and synthetic turf. J Sci Med Sport. 2006 Dec;9(6) 433-40. 10) Nigg BM, Segesser B. The influence of playing surfaces on the load on the locomotor system and on football and tennis injuries. Sports Med. 1988 Jun;5(6) 375-85. 11) Heidt RS Jr, Dormer SG, Cawley PW, Scranton PE Jr, Losse G, Howard M. Differences in friction and torsional resistance in athletic shoe-turf surface interfaces. Am J Sports Med. 1996 Nov-Dec;24(6) 834-42.

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Received on April 21, 2010 - Accepted for publication on May 3, 2010. Corresponding authors: Autore di contatto: Dott.ssa V. Di Tante, C/o Agenzia di Medicina dello Sport, Direttore Prof. Giorgio Galanti, Viale Morgagni, 85 -50100 Firenze, Italia. E-mail: vditante@yahoo.it

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Stress ossidativo e prestazione sportiva


Oxidative stress and sport performance
D. DI MAURO 1, 3, F. PAGANO 1, 3, M. BONAIUTO 1-3, F. SPECIALE 1-2, L. MAGAUDDA 1-3, F. TRIMARCHI 1-3
1Dipartimento di Biomorfologia e Biotecnologie2Scuola di Specializzazione in Medicina dello Sport 3Corso di Laurea in Scienze Motorie e Sportive -

Universit di Messina, Messina, Italia Universit di Messina, Messina, Italia Universit di Messina, Messina, Italia

SUMMARY
The cellular structures of living being undergo a continuous attack by the reactive oxygen species (ROS), a group of molecules or atoms, with a particularly changeable chemical condition which is subject to alteration through oxidizing and adaptation with other biomolecules. Such reactions are unfortunately harmful to the cellular structures of organs and tissues. In reply to this phenomenon, living organisms have a defence system, made up of enzymic and non-enzymic antioxidazing substances, which is able to oppose the action of free radicals and avoid the establishment of a condition calling oxidative stress. Athletes, more than other people, undergo a continuous attack by free radicals. In fact, sporting activity increases their production in conformity of different modalities, causing a loss of balance between the production of ROS and antioxidazing. Anyway, it has been pointed out the fact that the increase of the oxidative stress, proportional to the exercise, is attenuated by training which causes a kind of adaptation marked by an increase of the resources of the opposing and the damage repairing systems. The different typologies of sporting activities (power, endurance, alternate aerobic-anaerobic activity) influence in a different way the markers of the oxidative stress. It is not yet very clear if an exogenous charge, even combined, of antioxidazers (A, C, E vitamins) can improve the athletes performance levels, but its sure that the estimate of the levels of oxidative stress, allows to understand if its necessary to modify the training standards, the life-style and the diet of sportsmen. KEY WORDS: Reactive oxygen species - Sporting activity - Antioxidant events - Antioxidant supplementation.

RIASSUNTO
Le strutture cellulari degli esseri viventi subiscono il continuo attacco delle specie reattive dellossigeno (ROS), un gruppo di molecole o atomi con una condizione chimica particolarmente instabile che tende a modificarsi attraverso reazioni di ossidazione e riduzione con altre biomolecole. Tali reazioni sono purtroppo dannose per le strutture cellulari di organi e tessuti. In risposta a questo fenomeno, gli organismi viventi possiedono un sistema di difesa, costituito da sostanze antiossidanti enzimatiche e non enzimatiche, capace di contrastare lazione dei radicali liberi e di evitare che si instauri la condizione definita stress ossidativo. Gli atleti, pi di altri, sono soggetti in continuazione allattacco dei radicali liberi. Lattivit sportiva, infatti, ne accresce la produzione secondo diverse modalit provocando uno sbilanciamento tra produzione di ROS e antiossidanti. E stato, tuttavia, evidenziato il fatto che lincremento dello stress ossidativo, proporzionale allesercizio, attenuato dallallenamento che provoca una sorta di adattamento caratterizzato da un aumento della disponibilit dei sistemi di opposizione e di riparo del danno. Le diverse tipologie di attivit sportiva (di potenza, di endurance, a impegno aerobico-anaerobico alternato) influenzano in maniera differente i marker di stress ossidativo. Non ancora ben chiaro se la supplementazione esogena, anche combinata, con sostanze antiossidanti (vitamine A, C, E) sia in grado di migliorare i livelli prestativi degli atleti ma sicuro che la valutazione dei livelli di stress ossidativo, consente di comprendere se necessario modificare regime di allenamento, stile di vita e di alimentazione degli sportivi.
PAROLE CHIAVE: Specie ossigeno reattive - Attivit sportiva - Supplementazione antiossidante.

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a maggior parte degli organismi viventi complessi ha bisogno di ossigeno per vivere. Tuttavia il suo metabolismo conduce alla produzione, da parte delle cellule, di ROS (specie reattive dellossigeno). Con questo nome si indica un gruppo di molecole e atomi, radicali e non, la cui condizione chimica instabile e la cui particolare reattivit risulta dal fatto di avere almeno un elettrone non appaiato e capace di vita autonoma (Tabella I). Ciascun radicale libero tende a raggiungere una conformazione pi stabile attraverso una reazione di riduzione o di ossidazione ed capace di provocare notevoli danni allorganismo. Infatti, tutte le biomolecole subiscono, nel corso della loro vita, un continuo attacco da parte di sostanze ossidanti che ne mettono a repentaglio lesistenza e la funzionalit. I radicali liberi possono essere generati nel corso di numerose attivit metaboliche e causare la perossidazione delle membrane cellulari, modificazioni enzimatiche, proteolisi e modificazioni del DNA nucleare (Figura 1) (Halliwell et al., 1989). In opposizione allazione di tali sostanze, lorganismo possiede un sistema di difesa basato su antiossidanti, enzimatici (superossido dismutasi, catalasi, glutatione perossidasi) e non (vita-

mine A, C ed E), che ha il compito di contrastare lazione delle ROS e il cui ottimale funzionamento fa in modo che non si instauri la condizione definita come stress ossidativo che si verifica nel caso in cui vi sia uno sbilanciamento tra produzione di ROS e di sostanze antiossidanti (Halliwell et al., 1989).

Stress ossidativo e attivit sportiva Gli atleti, i loro organi e i loro tessuti sono, pi di altri, sottoposti ad un massiccio attacco da parte dei radicali liberi in quanto, lattivit fisica, soprattutto se di alta intensit, capace di portare alla condizione di stress ossidativo (Ferreira et al., 2008; Poole et al., 2007; Powers et al., 2008; Urso et al., 2003). Lesercizio fisico accresce la produzione di radicali liberi secondo diverse modalit ed, in particolare, a favorire il verificarsi di una situazione di questo genere sono: laumento dellintake di O2; una maggior produzione di prodotti intermedi (superossidi, H2O2, etc.); laumento della produzione di epinefrina e di altre catecolamine; la produzione di acido lattico;

TABELLA I.Specie reattive dellossigeno.


Radicaliche Non radicaliche

Radicale idrossile Radicale idroperossile Anione superossido

Perossido di idrogeno Ossigeno singoletto Ozono

EFFETTI DELLO STRESS OSSIDATIVO SULLE STRUTTURE CELLULARI PEROSSIDAZIONE DEI LIPIDI MODIFICAZIONI ENZIMATICHE PEROSSIDAZIONE AMINOACIDI E PROTEINE LESIONI DEL DNA PEROSSIDAZIONE DI CARBOIDRATI ROTTURA PROTEINE ALTERAZIONI DELLOMEOSTASI IONICA

Figura 1. Effetti dello stress ossidativo sulle strutture cellulari.

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la diminuzione dellattivit della citocromoossidasi; lipertermia; lattivazione delladenilatociclasi intracellulare (Demoupolos et al., 1986). Lo stress ossidativo che risulta dalla pratica di esercizio fisico acuto, sia in soggetti allenati che in soggetti non allenati, causa di danni sia agli enzimi che ai recettori proteici, alle membrane lipidiche ed al DNA (Leewenburgh et al., 1999; Alessio et al., 2000; 2001; Powers et al., 2007; Powers e Hamilton, 1999; Powers e Lennon, 1999; Powers e Leewenburgh, 1999). E stato anche dimostrato, nel sollevamento pesi e negli esercizi aerobici di alta intensit, che la temporanea ipossia tissutale che si verifica nel corso di prestazioni di questo tipo, contribuirebbe ad un aumento degli idrogenioni con ulteriore produzione di ROS (Jenkins, 2004) che pu essere stimolata anche dal fatto che queste attivit fisiche porterebbero alla liberazione del ferro e del rame dai loro carrier fisiologici (Chakraborti, 2003). Linteresse della medicina dello sport nei confronti dello stress provocato da sostanze ossidanti si deve al fatto che un aumento considerevole di questa condizione provoca negli atleti un recupero pi lento, un notevole peggioramento delle performance ma soprattutto linstaurarsi di patologie quali la miopatia da esercizio e lanemia dellatleta riscontrata soprattutto in soggetti praticanti nuoto, ciclismo, corsa, canottaggio e sollevamento pesi (Senturk et al., 2005). Infatti i radicali liberi alterano la funzionalit della membrana della fibra muscolare e possono causare anche la lisi ossidativa della membrana dei globuli rossi (Senturk et al., 2005). In letteratura parecchi autori hanno imputato ad una maggior produzione di radicali liberi anche il dolore muscolare che si verifica negli sportivi 24-48 ore dopo lesercizio e che interessa la muscolatura maggiormente stimolata nel corso delle sedute di allenamento (McArdle et al., 2004). Questo fenomeno, che si associa al rilascio in circolo di proteine muscolari enzimatiche (creatinfosfato chinasi o CPK, lattato deidrogenasi o LDH, GOT) e non enzimatiche (mioglobina), si verifica sia in seguito ad esercizi di tipo isotonico che di tipo isometrico ed conseguente al danno delle miofibre (McArdle et al., 2004). Tuttavia, lo studio di praticanti attivit di endurance ha messo in evidenza che, se vero che la

pratica sportiva, soprattutto di elevato livello e di elevata intensit, porta ad un aumento della produzione delle sostanze ossidanti e, quindi, ad un maggior stress ossidativo degli atleti, anche vero che lorganismo di questi soggetti risponde con un aumento dellefficienza dei sistemi di difesa. Questa situazione, apparentemente contraddittoria, nota come paradosso dello stress ossidativo da esercizio e non ancora noto perch ci si verifichi anche se stato ipotizzato che si tratti di un fenomeno di adattamento. Miyazaki et al. (2001) hanno dimostrato che i soggetti allenati con sforzi aerobici di elevata intensit evidenziavano livelli di stress ossidativo inferiori a gruppi di controllo se sottoposti ad esercizio fisico protratto fino allo sfinimento e inoltre sono stati anche riportati minori livelli di malondialdeide (MDA) (un marker di danno ossidativo) dopo esercizio in sciatori di fondo e runner di alto livello immediatamente dopo sforzi condotti fino ad esaurimento (Hubner-Wozniak, 2004; Rokitzki, 2001).

Produzione di radicali liberi nel muscolo scheletrico Sebbene, gi negli anni 50, fossero stati fatti studi che avevano dimostrato come il muscolo scheletrico potesse produrre radicali liberi (Commoner et al., 1954), le prime sostanziali dimostrazioni che lesercizio era associato ad un aumento della formazione degli stessi, di ROS e specie reattive del nitrogeno (RNS), insieme con altre biomolecole, si ebbero negli anni 70 (Brady et al., 1979; Dillard et al., 1978a; 1978b), e tali dati vennero successivamente arricchiti e confermati da Kelvin Davies e collaboratori al laboratorio di Lester Packer a Berkeley (Davies et al., 1982; Quintanilha e Packer, 1983). Il muscolo scheletrico la struttura pi interessata dallazione delle ROS quando si fa riferimento allattivit sportiva ed stato oggetto di diversi lavori (Davies et al., 1982; Kolbeck et al., 1997; McArdle et al., 2005; Vasilaki et al., 2006; Reid, 2008) che hanno portato alla conclusione che i siti di produzione di specie reattive dellossigeno e del nitrogeno sono molteplici (Jackson et al., 2007). Se prima si credeva che fossero solo i mitocondri a produrre radicali liberi (Halliwell et al., 1989; St.Pierre et al., 2002; Fisher-Wellman et al., 2009) , gli studi pi recenti hanno definitivamente stabilito che siti endogeni

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TABELLA II.Modificazioni dei marker dello stress ossidativo nelle diverse tipologie di sport.
Sport di endurance Sport di potenza Sport di squadra >MDA; >isoprostani; >glutatione ossidato; >ossidazione DNA >MDA; > attivit SOD; = attivit catalasi >attivit SOD

di produzione di ROS sono anche il reticolo sarcoplasmatico (Xia et al., 2003; Powers et al., 2008) e la membrana sarcoplasmatica (attraverso il sistema della NADPH ossidasi) (Pattwell, 2004; Powers et al., 2008) e che a livello muscolare esistono anche due sistemi (PLA2-dipendente e della xantina-ossidasi) che accrescono ulteriormente la quantit di radicali liberi prodotta (Gomez-Cabrera, 2003; Gong, 2006). Un muscolo, durante la contrazione, produce in una prima fase superossido e ossido nitrico (McArdle et al., 2000; Pattwell et al., 2004) il cui aumento stato correlato con un anticipo della curva da fatica in muscoli di anfibio (Stamler et al., 2001; Reid, 2008). Tuttavia sono state individuate anche delle ROS secondarie, generate durante lesercizio, che hanno origine lipidica (Ashton et al., 1998; Pattwell et al., 2003; FisherWellman et al., 2009). Per assicurare che tali specie non danneggino irreparabilmente il muscolo scheletrico, esiste un sistema di regolazione delle ROS molto ben sviluppato che previene potenziali effetti deleteri. Questo sistema di difesa comprende sia isoforme mitocondriali e citosoliche della superossido dismutasi (rispettivamente MnSOD e CuZnSOD), gli enzimi catalasi e glutatione perossidasi (Powers et al., 2008) ed un certo numero di scavenger diretti delle ROS, che comprendono il glutatione, la vitamina E e lacido ascorbico. In generale, le fibre lente (tipo I), ricche di mitocondri, hanno un contenuto maggiore di sistemi protettivi se paragonate con le fibre veloci (tipo II) (Jackson et al., 2007). Il ruolo dei mitocondri stato ridimensionato (Brand et al., 2004; 2005) ed in particolare ormai assodato che: vi una limitata produzione di ROS da parte dei mitocondri della cellula muscolare (Di Meo et al., 2001; Herrero et al., 1997; Kozlov et al., 2005); lattivit delle ROS di origine mitocondriale aumenta solo di 2-4 volte in corso di esercizio (Mc Ardle et al., 2005; Vasilaki et al., 2006); hanno un ruolo fondamentale, nella produzione di radicali liberi, alcune proteine mitocondriali (UCP2 e UCP3) (Brand et al., 2005).

Tipologia di esercizio fisico e produzione di radicali liberi La tipologia di esercizio fisico influenza in maniera diversa le modificazioni dei marker dello stress ossidativo (tab.II). Alessio et al. (1993) hanno evidenziato unaumentata perossidazione lipidica dopo contrazioni isometriche mentre dopo esercizio aerobico aumentavano la capacit antiossidante totale ed i segni di ossidazione proteica. Lesercizio eccentrico, invece, sembra essere responsabile di elevati livelli di MDA (Maughan et al., 1989) e di una capacit antiossidante totale alterata fino a una settimana dopo lesercizio (Child et al., 2000; Khassaf et al., 2001). Anche la pratica di sport di potenza ed di quelli ad impegno aerobico-anaerobico alternato comporta un aumento dei livelli di ROS ed in particolare dellattivit degli enzimi ad azione antiossidante (superossido dismutasi, catalasi) (Santos-Silva et al., 2001; Brites et al., 1999). Numerose evidenze indicano inoltre che le ROS e il monossido di azoto (NO) possono influenzare la produzione di forza muscolare, con degli effetti dovuti a modificazioni nel rimaneggiamento dello ione Ca++ o a modificazioni della sensibilit dei miofilamenti a questo ione (Powers et al. 2008). Anche la valutazione degli atleti praticanti sport di resistenza ha messo in evidenza il fatto che forme aerobiche di esercizio producono un importante aumento dello stress ossidativo (Leaf et al., 1999; 1997a; 1997b) e che lintensit condiziona la misura in cui questo fenomeno si verifica (Kanter et al., 1998). stato infatti riportato in letteratura che la pratica degli sport di endurance comporta un aumento dei livelli dei marcatori fisiologici dello stress ossidativo (glutatione ossidato, proteine ossidate, marker di perossidazione lipidica) e anche di quelli indicanti danni al DNA. Peraltro, stato notato il fatto che, a differenza di quanto osservato negli sport di tipo anaerobico, i livelli di proteine ossidate si incrementerebbero subito dopo lo sforzo per ritornare a livelli basali dopo circa unora. La produzione di ROS aumenterebbe anche nel corso di

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gare di lunghissima durata (ultra-maratone) per poi ritornare a livelli basali nel dopo-gara, indicando che un sistema di difesa antiossidante potrebbe attivarsi subito dopo una prestazione di questo genere per ridurre lo stress ossidativo (Hattori et al., 2009). In particolare, studi condotti su maratoneti ed ultramaratoneti (Marzatico et al., 1997; Mastaloudis et al., 2006; 2004a; 2004b; 2001; Fisher-Wellman et al., 2009) hanno riportato un incremento dei valori dei marker che indicavano danni da ossidazione delle membrane cellulari mentre nei mezzofondisti sono stati riscontrati danni a carico del DNA (Okamura et al., 1997). La misurazione dei livelli di stress in praticanti ciclismo ha invece evidenziato livelli alterati di glutatione ossidato (Laaksonen et al., 1999), risultati confermati da misurazioni eseguite immediatamente dopo una gran fondo ciclistica che hanno riportato livelli di stress ossidativo al di sopra della norma, che si abbassavano dopo 10 giorni di supplementazione di antiossidanti (vit. C, E) (Beltrami et al., 1999). Uno studio recente (Knez et al., 2007) condotto su 45 triatleti partecipanti allIronman ha riportato unaumento in questi soggetti dellattivit degli enzimi con azione antiossidante che si verificherebbe sia durante il periodo di allenamento alla gara che nel corso della competizione. Risultati del tutto sovrapponibili a questi ultimi sono stati ottenuti da Skenderi et al. (2008) che hanno valutato 18 runner partecipanti ad unultramaratona di 246 km. Laumentato consumo di O2, soprattutto nelle attivit di endurance, viene considerato la causa principale dellincremento della produzione di radicali liberi che si verifica nei soggetti praticanti attivit sportiva (Sen, 1995; 2000; Chance et al., 1979). stato infatti stimato che il consumo di O2 di un atleta, in corso di esercizio fisico, pu aumentare di 10-15 volte, che il flusso di O2 in un muscolo in attivit pu crescere di circa 100 volte (Sen et al., 2000) e che la riduzione, attraverso la normale respirazione, di 25 molecole di O2 porta alla produzione di un radicale libero (Chance et al., 1979). Tutto questo determina un maggiore rilascio di prodotti intermedi (O2-, H2O2, e OH) con conseguente maggiore stress ossidativo (Chance et al., 1979). Ruolo della supplementazione alimentare nella produzione di radicali liberi Alla luce di tali dati anche fondamentale comprendere se una supplementazione con

sostanze antiossidanti (vitamine A, C ed E) possa determinare un miglioramento della prestazione. Fino ad ora la letteratura scientifica non ha dato una risposta univoca. Se alcuni autori (Jakeman et al., 1993) hanno riferito un miglior recupero atletico associato ad una supplementazione con vitamina C dopo esercizio aerobico, altri (Van der Beek et al., 1990; 1991) non hanno invece riscontrato alcun effetto della stessa vitamina C ai fini del miglioramento della potenza aerobica, anche se la riduzione dellintake per 7 settimane ha portato ad un aumento della frequenza cardiaca allonset dellaccumulo di acido lattico nel sangue (Van der Beek et al., 1990; 1991). Per quanto riguarda la vitamina E, (Rokitzki et al., 1994a; 1994b) hanno riferito una miglior capacit di recupero in 30 ciclisti maschi che assumevano 330 mg/die di supplementazione mentre altri autori (Helgheim et al., 1979; Jakeman et al., 1993; Niess et al., 2000) non hanno confermato particolari effetti di tale vitamina ai fini della prestazione di endurance. Una recente review di 6 studi (Powers et al., 2004) ha concluso che la supplementazione con vitamina E, anche se associata con alte dosi di vitamina C, non determina alcun miglioramento delle prestazioni ma in tal senso sono necessari ulteriori dati visto anche che, secondo quanto riportato da altri gruppi di lavoro (Rokitzki et al., 1994a; 1994b; Petersen et al., 2001) sarebbe proprio la supplementazione contemporanea di vitamine C ed E a produrre effetti importanti.

Metodi di rilevazione dello stress ossidativo Esistono varie tecniche per determinare i livelli di radicali liberi. Tra queste, una tipologia di rilevazione definita diretta la risonanza di spin elettronico (EPR) che rileva i radicali stabili (Bartosz, 2006). Altre tecniche sono invece utilizzate per la determinazione dei radicali instabili, come quella dellintrappolamento o spin trapping in cui il radicale viene stabilizzato attraverso la reazione con una molecola trappola (Khan et al., 2002). I metodi indiretti prevedono invece la quantificazione di alcuni marker del danno ossidativo a livello di lipidi, proteine, DNA ed antiossidanti a basso peso molecolare. Un ulteriore metodica di indagine si basa sulla valutazione della specie reattive dellacido tiobarbiturico (TBARS) per la determi-

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nazione dei danni da perossidazione lipidica (Hwang et al., 2007). I medici sportivi e gli allenatori dispongono oggi anche di nuovi sistemi analitici, quali il FRAS 4. Questo un apparecchio costituito da un fotometro con centrifuga incorporata progettato per consentire la valutazione globale dello stress ossidativo attraverso lesecuzione, su un piccolo campione di sangue capillare ottenuto mediante digitopuntura di un polpastrello, di due semplici test che danno la possibilit di determinare in tempo reale ed in maniera estremamente precisa sia la produzione di specie reattive (d-ROMs test) che lefficienza dei sistemi antiossidanti (BAP test). Il d-ROMs test, in particolare, permette di determinare la concentrazione ematica dei derivati o metaboliti reattivi dellossigeno e degli idroperossidi, marcatori ed amplificatori del danno cellulare da radicali liberi. Il BAP test (biological antioxidant potential), invece, consente di determinare lefficienza della barriera antiossidante plasmatica (linsieme delle proteine, delle vitamine e di altre sostanze in grado di contrastare la reattivit dei radicali liberi e delle ROS) in termini di attivit ferro riducente (Alberti et al., 1997; Alberti et al., 2000; Beltrami et al., 1999; Caratelli et al., 2006; Cases et al., 2006; Dolci et al., 2001; Iorio et al., 2001; Nanni et al., 1998).

Conclusioni Dallanalisi della letteratura scientifica si evince che non risulta ancora una chiara visione della relazione tra stress ossidativo e prestazione fisica. Se infatti certo che i radicali liberi sono
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causa, negli sport di resistenza e non, di alterazioni strutturali e funzionali della cellula e del DNA, sono emerse tuttavia conclusioni discordanti su come lattivit fisica e sportiva in generale possa influire sui marcatori di stress ossidativo. Inoltre apparso che anche dallanalisi di sport simili per impegno metabolico e modello di prestazione e di allenamento, i dati ottenuti relativamente ai livelli di stress ossidativo post-prestazione, alla velocit dazione dei meccanismi antiossidanti, ai marcatori maggiormente alterati, non portavano a conclusioni univoche e definitive. Probabilmente tale situazione imputabile ad una serie di elementi quali: i diversi protocolli di studio, il livello di allenamento degli atleti valutati, i livelli prestativi, leterocronismo del recupero e i mezzi di rigenerazione utilizzati e le diversit tra sport appartenenti allo stesso profilo energetico. Anche per ci che attiene la validit dellutilizzo di mezzi di integrazione ad attivit antiossidante non c accordo tra i vari Autori. Se probabile che adeguate procedure di recupero con lutilizzo di sostanze antiossidanti abbiano un effetto rilevante dal punto di vista della rigenerazione dellatleta, non appare ancora ben chiaro se una supplementazione sistematica abbia una qualche rilevanza ai fini dei livelli prestativi. Risulta tuttavia importante che coloro i quali praticano attivit sportiva si sottopongano a valutazione globale dello stress ossidativo. Limpiego delle metodiche innovative di misurazione dello stress ossidativo consente oggi di valutare la eventuale necessit di modificare il regime di allenamento, lalimentazione e lo stile di vita degli atleti anche se sono necessari ulteriori studi che forniscano una visione univoca del problema.
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Received on April 21, 2010 - Accepted for publication on May 3, 2010. Autore di contatto: Prof. F. Trimarchi, Universit degli Studi di Messina, Dipartimento di Biomorfologia e Biotecnologie, Policlinico Universitario G.Martino, Pad. G, Torre Biologica, Via C. Valeria, 98125 Messina, Italia. E-mail: fatrim@unime.it

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Le innovazioni tecniche e lo sviluppo delle metodologie di allenamento hanno fatto si che il cammino evolutivo di tutte le discipline sportive si sia ampliato in modo davvero considerevole nel corso degli ultimi anni. La Redazione, dopo la pubblicazione dei lavori aggiornati sul Canottaggio, sugli Sport Natatori, sul Pentathlon Moderno, con la speranza di rendere un servizio utile ai lettori, propone in questo numero il lavoro Vela: le Classi olimpiche e desidera ringraziare gli Autori per il loro impegno.

VELA: LE CLASSI OLIMPICHE


L. FERRARIS, R. RAVAGLIA, C. SCOTTON Federazione Italiana Vela, Genova, Italia

ra tutti gli sport, la vela esercita da sempre un grande fascino e possiede una forza di immagine forse impareggiabile. Lavventura, la sfida e il rapporto con gli elementi naturali, il talento antico del marinaio, il moderno apporto di tecnologie, la progettazione, il lavoro di squadra o limpresa solitaria, il grande risultato sportivo: sono tutte situazioni riconducibili alla vela. Navigare una necessit, veleggiare un punto di arrivo, il successo agonistico nello sport della vela uno degli obiettivi pi ambiti di migliaia di atleti in tutto il mondo. La vela sport ricco di tradizioni e storia, anche in Italia. Nella sua moderna evoluzione, lo yachting cresciuto fino ad abbracciare discipline a volte assai diverse tra loro: dalle elevate prestazioni fisiche e tecniche del windsurf, dei catamarani e delle derive olimpiche, alle dure imprese oceaniche, al gioco di squadra di una regata daltura, fino alla mega-vela della Coppa America e alle sfide del Match Race. Uno sport che coinvolge milioni di appassionati in tutto il mondo, gestito dalla Federazione Internazionale (International Sailing Federation - ISAF) che ha favorito il suo sviluppo in tutti i continenti, rappresentato in Italia dalla Federazione Italiana Vela, membro del CONI. La vela stato sport olimpico fino dalle prime edizioni dei Giochi: le imbarcazioni scelte per le

regate Olimpiche sono monotipi che, in accordo con lo spirito Olimpico, permettono ai velisti di competere ad armi pari; si tratta di imbarcazioni di dimensioni relativamente ridotte con equipaggi di una, due o tre persone. Dopo la discussa esclusione dei catamarani, le Classi veliche scelte dallISAF e quindi anche dal Comitato Internazionale Olimpico (CIO) per le regate che assegneranno le medaglie ai Giochi Olimpici estivi di Londra 2012 sono 8. Considerando anche le categorie maschili e femminili si contano 10 specialit per un totale di 30 medaglie: 470 maschile e femminile, 49er, Finn, Laser Standard (maschile) e Radial (femminile), Elliott 6 m, Star, tavola a vela RS:X Neil Pryde maschile e femminile. Secondo limpostazione dellISAF esprimono e rappresentano le diverse tipologie tecniche di regata velica e ne rispecchiano la diffusione al maggior numero di Paesi nel mondo 1. Le regate veliche di Classi Olimpiche si svolgono (a giudizio del Comitato di Regata) con unintensit di vento variabile da un minimo di 6 ad un massimo di 30 nodi e lampiezza del percorso pu variare in relazione alle condizioni meteo-marine. Oltre allintensit del vento anche laltezza delle onde e la corrente influiscono sulla conduzione del mezzo velico facendo variare la durata di

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Figura 2. Finn in navigazione (foto www.federvela.it).

Figura 1. Finn.

una manche fra i 30 e i 40 minuti. Il percorso di regata, originariamente a triangolo, ha oggi pi frequentemente forma di trapezio, comprendente uno o pi lati di bolina, uno o pi lati di poppa, due lati al lasco. Durante la regata il velista percorre tratti con velocit ed impegni fisiologici differenti. A seconda che il vento sia costante o rafficato, forte, moderato o eggero, che londa sia lunga o corta, piccola, media o grossa, limplicazione dellapparato muscolare varia notevolmente e assume tutte le gradazioni. Altra variabile di cui bisogna tenere necessariamente conto il numero di prove previste durante la giornata (fino a tre, quattro prove al giorno in alcune classi). Le Classi Olimpiche dei Giochi di Londra, 2012 Classe Finn Singolo maschile, realizzato in vetroresina, il cui progetto risale al 1949; lo scafo lungo 4,5 m, pesa 105 kg e ha una sola vela (randa) di 10,2 m2; il peso ottimale del velista si aggira intorno ai 95 kg (Figure 1, 2). Classe 470 Deriva doppia, progettata da Andr Cornu nel 1963; realizzato in vetroresina, lo scafo

lungo 4,70 m (da cui il nome) e pesa 120 kg; limbarcazione dotata di randa (9,45 m2), fiocco (3,59 m2) e spinnaker (12,16 m2); un trapezio (prodiere); il peso ottimale dellequipaggio (prodiere + timoniere) varia da 110 a 145 kg (Figure 3, 4). Classe 49er Si tratta di uno skiff a deriva e terrazze regolabili, di progettazione relativamente recente (1995); entrata a far parte delle Classi olimpiche dal 2000 (Giochi Olimpici di Sydney); dotato di albero in carbonio, randa (16,1 m2), fiocco (5,1 m2) e gennaker (38 m2), lo scafo pesa 70 kg; prodiere e timoniere hanno entrambi il trapezio, e svolgono tutte le manovre a bordo stando in piedi (Figure 5, 6).
Classe RS:X Neil Pryde

Tavola a vela, che ha sostituito il precedente scafo Mistral One Design dal 2005; progettato nel 2004, realizzato in fibra di vetro e carbonio, lungo 2,86 m, ha un volume di 231 l e pesa 15,5 kg. La vela di 9,5 m2 per gli uomini, 8,5 m2 per le donne e la categoria Youth (Figure 7, 8). Classe Elliott Imbarcazione a chiglia, con equipaggio femminile di tre persone (peso ottimale dellequipaggio, timoniera+prodiera+centrale 205 kg), al suo debutto come Classe Olim-

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Figura 3. 470.

Figura 5. 49er.

Figura 4. 470 maschile in navigazione (foto www.sail.org).

Figura 6. 49er in navigazione (foto www.sail.org).

pica. Progettata in Nuova Zelanda nel 2000, stata scelta come imbarcazione per competizioni di match race: le vele sono randa (15,9 m2), fiocco (7,7 m2) e spinnaker (28 m2) (Figure 9, 10). Classe Star La classe Olimpica pi longeva, il progetto risale al 1911; una barca a chiglia con due persone di equipaggio (lunghezza dello scafo 6,92 m, peso 671 kg) con bulbo (peso del bulbo 400 kg), dotata di randa (24,1 m2) e fiocco (4,6 m2); per evitare limpiego di prodieri troppo pesanti, il peso dellequipaggio deve rispondere alla regola (Figure 11, 12).

Classe Laser (Standard e Radial) Il Laser rappresenta oggi il monotipo Olimpico pi diffuso al mondo: si tratta di un singolo, progettato nel 1969, lungo 4,23 m, pesante 59 kg e attrezzato con sola randa (7,06 m2 Standard, maschile, 5,76 m2 Radial, femminile); il peso ottimale del timoniere di 55-70 kg nel Laser Radial, 72-83 kg nel aser Standard (Figure 13, 14). Aspetti biomeccanici e bioenergetici Le Classi Olimpiche rappresentano nella vela il campo di maggior applicazione della ricerca medica e scientifica; lo scarso margine di intervento sulle imbarcazioni (monotipo) ha infatti spostato, soprattutto negli ultimi dieci anni, lattenzione sugli aspetti bio-

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Figura 7. RS:X.

Figura 9. Classe Elliott.

Figura 8. RS:X femminile (atleta: Alessandra Sensini) (foto www.sail.org).

Figura 10. Elliott in navigazione (foto www.sail.org).

meccanici e della performance umana. Pur con le ovvie differenze legate alla conduzione e alle caratteristiche dei diversi scafi, le posture e i gesti atletici peculiari delle Classi Olimpiche sono principalmente tre: la posizione di richiamo alle cinghie (hiking), la posizione al trapezio e la tavola a vela. Hiking e trapezio Se non si considerano gli aspetti tattici e strategici, la prestazione del velista direttamente correlata alla sua capacit di contrastare e superare le forze che agiscono sulla barca. La forza applicata dal vento sulla vela sul piano orizzontale pu infatti essere scom-

posta schematicamente in due componenti, di cui una laterale, che tende a rovesciare limbarcazione, inclinandola, e una longitudinale, che tende a far progredire la barca (Figure 15). La velocit della barca dipende dal suo grado di inclinazione (pi dritta la barca, maggiore la velocit); pertanto lequipaggio deve essere in grado di sviluppare una forza (momento raddrizzante) in grado di controbilanciare labbattimento della barca. Per mantenere la barca piatta quando il vento aumenta, lequipaggio deve saper aumentare il momento raddrizzante e mantenerlo per tutta la durata della regata. Per hiking (posizione di richiamo alle cinghie) si definisce una caratteristica posizione in cui il

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Figura 11. Star.

Figura 13. Laser.

Figura 14. Laser Standard (foto www.sail.org). Figura 12. Star in navigazione (foto www.sail.org).

timoniere sporge la parte superiore del corpo fuori bordo, mantenendo i piedi sotto a cinghie, fissate al fondo della barca (Figure 2, 10, 12, 14, 16, 17). Questa posizione usata nelle andature di bolina e traverso. In questa posizione, i punti di contatto tra il corpo del velista e il bordo della barca sono: i piedi e le caviglie fissati alle cinghie, il contatto della parte posteriore delle gambe con lo spigolo interno del bordo della barca e della faccia posteriore delle cosce sullo spigolo esterno del bordo 2. Nei singoli, il timoniere provvede da solo a esprimere il momento raddrizzante, nei doppi e nella classe Elliot gli altri membri dellequipaggio con-

Direzione del vento

Momento raddrizzante

Progressione della barca

Momento ribaltante

Figura 15. Rappresentazione semplificata delle forze che agiscono sulla barca a vela.

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Figura 16. Rappresentazione schematica dellhiking.

Figura 17. La tipica posizione hiking (foto: www.sail.org).

tribuiscono al raddrizzamento dellimbarcazione, in posizioni affini a quelle dellhiking (Star, Elliot) o mediante luso di un trapezio (nel doppio 49er sia il timoniere che il prodiere sono dotati di trapezio e effettuano tutte le manovre in piedi: in questa imbarcazione il momento raddrizzante favorito dalle terrazze laterali che, opportunamente estratte in base allintensit del vento, aumentano il braccio di leva, Figura 6). I muscoli degli arti inferiori lavorano in regime prevalentemente isometrico. In regata la posizione (non statica, dal momento che il busto si muove indietro e in fuori per seguire londa e per seguire le variazioni di intensit del vento) deve essere mantenuta per circa 15-20 minuti consecutivi (con delle pause di alcuni secondi durante le virate). I muscoli che devono lavorare maggiormente sono il tibiale anteriore, il quadricipi-

te femorale e gli addominali; gli arti superiori lavorano al timone e alla scotta della vela, per mantenere la pressione del vento sulla vela stessa. Si assiste spesso, soprattutto in giovani atleti, ad errori posturali alle cinghie (gambe incrociate, punte dei piedi che guardano allinterno, ecc.) con conseguente sviluppo asimmetrico del vasto mediale rispetto a quello laterale. Se non corretti tempestivamente, questi errori possono con il tempo provocare condropatie femororotulee dovute di solito a disallineamenti patellofemorali. Questi difetti sono da imputarsi anche alla scarsa resistenza a mantenere la posizione per un tempo prolungato e ci significa che il rischio di errore si presenta anche dopo aver imparato quale sia la posizione pi corretta. Quando larticolazione del ginocchio troppo flessa le forze che agiscono sulla rotula tendono a schiacciarla contro il femore (iperpressione rotulea). Inoltre i muscoli non agiscono in modo equilibrato, dal momento che nella posizione alle cinghie il vasto mediale agisce negli ultimi 5-10 di estensione della gamba. Dal punto di vista della tecnica di conduzione il timoniere che da questa posizione muove il busto in fuori con movimenti rapidi e secchi per lavorare londa e le raffiche non riesce a trasmettere limpulso alla barca perch il corpo spezzato smorza il movimento che dovrebbe arrivare, tramite le cosce sul bordo ed i piedi sotto le cinghie, a tutta la barca. Di grande aiuto luso in barca di pantaloncini steccati adeguati (Figura 18). Questi consentono alla coscia di appoggiare sopra una superficie pi ampia, riducendo leffetto di compressione del bordo sui vasi sanguigni. Inoltre aiutano il timoniere a mantenere una posizione lievemente pi alta e favoriscono lestensione della gamba. La ricerca della massima estensione alle cinghie per ottenere il pi efficace braccio di leva raddrizzante in opposizione alla forza sbandante del vento sulla vela porta i pi giovani ed i meno allenati ad agire pi sull ileopsoas che sui muscoli addominali. Similmente a quanto avviene in palestra quando si vogliono allenare questi muscoli, bisogna aver riguardo agli angoli creati dai

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Wet-suit only

Hiking pants with battens

Hiking pants, thicker battens, hiking off toes, tight strap, arms high, lean further back

Figura 18. Sono riportate le posizioni alle cinghie senza steccati (A); con steccati a stecche morbide (B); con steccati a stecche rigide (C).

segmenti corporei per evitare o quanto meno limitare lintervento dellileopsoas mentre si naviga stando alle cinghie (Figura 19). In questo caso l utilizzo della mano che tiene la scotta della randa alla quale il timoniere si aggrappa nei momenti in cui deve accentuare lazione di raddrizzamento pu risultare di aiuto (il timoniere nella sua massima

estensione letteralmente aggrappato alla scotta della randa. Quando ci si trovi a navigare con vento forte e onda formata lazione del busto intensificata. I movimenti poppa-prua diventano pi frequenti, ampi e veloci. La zona lombare della colonna vertebrale fortemente sollecitata da questazione continua La situazione pi impegnativa, comunque, quella creata dalla presenza di vento instabile per direzione ed intensit, il vento a raffiche che costringe il velista ad un continuo adattamento della posizione con azioni repentine e decise che coinvolgono impegni muscolari diversi a seconda del momento (possibile sovraccarico della colonna lombare). Numerosi studi, effettuati anche tramite registrazione di potenziali elettromiografici (EMG) hanno dimostrato un impegno essenzialmente statico dei muscoli quadricipite femorale (che appare il muscolo con maggior impegno) degli addominali e degli altri muscoli, in test al simulatore della durata di alcuni minuti 3-5. Alcuni studi della met degli anni 90, effettuati durante test in allenamento e regata mediante lanalisi del consumo di ossigeno ,la registrazione della frequenza cardiaca e il dosaggio della concentrazione del lattato ematico, hanno portato alla conclusione che lhiking comportasse un impegno essenzialmente anaerobico, come testimoniato da valori non elevati del consumo di . ossigeno (intorno al 40% del VO2max) ma con frequenze cardiache invece piuttosto alte (intorno al 75% della FC max): questo fenomeno fu spiegato come risultato dellostaco-

Figura 19. Il lavoro del muscolo ileopsoas (PI) nellhiking a diversi angoli di flessione della coscia sul bacino.

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Figura 20. Posizione al trapezio (foto www.sail.org).

lo al flusso ematico agli arti inferiori, dovuto alla contrazione muscolare isometrica 6-11. In alcuni questi studi, tuttavia, non erano stati presi in considerazione i cambi di direzione (virate) che il velista effettua frequentemente durante la regata, e che comportano un significativo aumento del consumo energetico 9, 11. Inoltre, i velisti pi esperti cambiano continuamente la loro posizione in regata, come abbiamo visto, per mantenere la loro barca a una velocit ottimale. Un recente lavoro 11 ha dimostrato che in velisti esperti, durante test di 30 limpegno aerobico tende ad aumentare con il passare del tempo, con valori di consumo di ossigeno ben pi elevati di quelli osservati in precedenza, e ha messo in relazione questo dato con il continuo riaggiustamento della posizione di hiking in rapporto alle mutevoli condizioni di vento e mare; questo fenomeno non si verifica invece in velisti non perfettamente allenati o poco esperti, che tendono invece ad esprimere un consumo energetico minore ma stabile nel tempo, non mettendo in atto il continuo adattamento dellhiking. Questi dati sono in accordo con altri lavori che hanno introdotto per lhiking il concetto di quasi isometria , dimostrando che solo la met del consumo di energia dovuto all impegno muscolare di tipo isometrico, e che lhiking richede un notevole impegno del metabolismo aerobico 12, 13. La posizione al trapezio dei prodieri di doppio permette al velista di sfruttare il proprio peso corporeo per controbilanciare il momento sbandante della barca; la posizio-

ne classica nellandatura di bolina ben evidente nelle Figure 4, 20. Il prodiere in piedi, a arti inferiori estesi (ma pronti a flettersi al ginocchio per assorbire le oscillazioni della barca che ne ridurrebbero la velocit), con il tronco iperesteso, soseso alle sartie dellalbero della randa tramite un imbragatura (trapezio) il cui punto di aggancio si trova allincirca allaltezza delle ultime vertebre dorsali; la trazione esercitata dal trapezio accentua liperestensione del tronco e determina iperlordosi lombare; in caso di vento forte, il prodiere spesso tiene unarto superiore elevato, per accrescere il momento raddrizzante, aumentando il braccio di leva. Al prodiere sono richieste doti di agilit e di forza esplosiva (ad esempio nelle virate e per issare lo spinnaker velocemente). Nelle andature portanti (lasco e poppa) la posizione in barca significativamente diversa, e richiede di avere unottima mobilit articolare e di sapere dove sedersi in barca. Sui singoli olimpici il problema legato a due fattori: lo spazio ristretto in cui trovare la propria posizione; la situazione di costante squilibrio determinata dallazione dellonda sullo scafo e del vento sulla vela che non spinge in una sola direzione come invece nelle andature atte a risalire il vento (bolina). Gli arti inferiori devono garantire stabilit, mentre il busto e gli arti superiori lavorano per mantenere lequilibrio alterato dallazione dellacqua sullo scafo e del vento sulla vela. Le ginocchia sono piegate quasi al limite ed il peso del timoniere poggia quasi completamente su di esse.In regata questa posizione va mantenuta per un tempo che varia dai 6-7 ai 13-15 minuti, seguita immediatamente dallandatura di bolina con il timoniere nuovamente disteso alle cinghie. Nei doppi i due membri dellequipaggio sono seduti dentro allo scafo, il prodiere governa lo spinnaker (Fig. 21) Tavola a vela Windglider, Lechner, Mistral OD e da Pechino 2008 il nuovo format RS:X NeilPryde (Figura 22), di cui tratteremo in questo contributo, sono le classi di windsurf impiegati a

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Figure 21. 470, andatura di poppa (foto www.sail.org).

Figura 22. Tavola a vela RS:X (foto www.sail.org).

partire dai Giochi di Los Angeles 1984, anno in cui la tavola a vela ottiene lo status di disciplina olimpica. Da Barcellona 92 si registra anche lesordio della categoria femminile.

Al contrario delle altre classi olimpiche, il Regolamento di Regata per la tavola a vela permette ai surfisti di crearsi il vento con qualsiasi intensit ed in ogni andatura, potendo navigare a velocit maggiore. Tale tecnica di conduzione del mezzo si chiama pumping ed caratterizzata da unazione delle braccia che agiscono sul boma attraverso una flesso-estensione con contemporanea rotazione che disegna un otto allungato sul piano trasversale dellattrezzatura velica (Figura 23). Qualsiasi sia lintensit di vento latleta utilizza questa particolare tecnica conservando energia sufficiente anche per altre situazioni agonistiche: ingaggi, giri boa, arrivo al traguardo. Se, invece, le condizioni meteo-marine sono decisamente impegnative (dal punto di vista muscolare e del sistema cardiopolmonare) o il windsurfista non pu intervenire sulla regolazione dellattrezzatura velica egli ricerca una posizione statica che gli garantisca la velocit e il controllo del mezzo a vantaggio di un risparmio energetico. Nel primo caso limpegno muscolare dinamico e ricorda la tecnica utilizzata nel canottaggio; nel secondo caso il lavoro prevalentemente statico con minimi aggiustamenti per conservare il controllo del mezzo velico 14. Dallintroduzione della regola del pumping numerosi studi si sono posti lobiettivo di indagare la richiesta energetica del windsurf olimpico: gli studi condotti sulla tavola

Figura 23. Gesto tecnico del pumping alla massima ampiezza: A) la vela viene inclinata verso prua; B) a prua si ricerca la migliore estensione al fine di raccogliere con la vela pi vento possibile e successivamente si effettua la trazione con forza; C) si supera nuovamente il centro velico ed il centro di massa portando la vela a poppa e ritorno.

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Mistral OD (usata fino alle Olimpiadi di Atene 2004) hanno evidenziato un impegno di tipo aerobico/anaerobico alternato, con elevato impegno del sistema cardiovascolare (la frequenza cardiaca arriva fino al fino al 92-95% della FC max, anche per varie decine di minuti e, mediamente, non scende sotto l80%; negli stessi studi, il pumping nelle andature portanti sembrava comportare un consumo energetico pi elevato, probabilmente a causa della maggior ampiezza del movimento 9, 15, 16. Uno studio condotto sul consumo energetico della nuova tavola olimpica RS:X ha confermato come anche con questa tavola limpegno cardiovascolare sia ancora pi elevato che con la tavola Mistral OD, con impegno sia aerobico che anaerobico (con valori . di percentuale del VO2max superiori al 85% e di percentuale della FC max superiori al 90% nelle andature portanti) ; limpegno cardiovascolare risulta leggermente minore nelle boline con vento forte, dove il pumping viene usato meno 17. Le regate di windsurf olimpico si svolgono con unintensit di vento cha va da un minimo di sei nodi (obbligatorio) ad un massimo di circa 30 nodi su percorsi di ampiezza variabile, e comprendono in genere 2 o 3 manches della durata mediamente di 30-40 minuti (Figura 1). Assegnando un tempo ad ogni lato del percorso di regata, secondo la classificazione delle attivit sportive 18, possiamo schematizzare i principali meccanismi bioenergetici che impiega il surfista a vela (Tabella I). Nella Tabella II sono invece riassunti i gruppi muscolari maggiormente impegnati nella conduzione della tavola olimpica. Traumatologia e lesioni da sovraccarico Diversi autori hanno studiato lincidenza delle lesioni traumatiche acute e croniche nella vela 18-20 e i risultati delle indagini sono stati diversi: le parti del corpo pi frequentemente soggette a traumi sono il capo e gli arti ; le cause pi frequenti durante la navigazione sono il rovesciamento dellimbarcazione (scuffia) e lurto contro il boma, ma una considerevole quantit di traumi avvie-

ne a terra, mentre il velista arma, disarma e trasporta la barca. Altre possibili cause di lesione a terra sono legate alle attrezzature dei porti e agli scivoli sdrucciolevoli e non sicuri. La scuffia rappresenta una evenienza a rischio soprattutto per i velisti che fanno uso di trapezio: in caso di mancato sgancio del trapezio, il velista pu essere trattenuto sott acqua (sommersione e rischio di annegamento); i produttori di trapezi hanno sviluppato trapezi a sgancio rapido e sicuro proprio per ovviare a questa situazione. Lattrezzatura della barca (bozzelli, scotte, deriva, carrelli) rappresenta di per s un potenziale rischio traumatico, anche in considerazione dello spazio ristretto e della rapidit con cui vengono eseguite le manovre. Il rischio traumatico sembra maggiore nei timonieri che nei prodieri e non sembra essere distribuito in modo sostanzialmente differente tra i due sessi. Solo alcuni studi si sono rivolti esclusivamente alle Classi Olimpiche, e pertanto i dati in materia scarseggiano; la Federazione Internazionale Vela (ISAF) ha recentemente lanciato un survey internazionale sulla traumatologia di Classi Olimpiche (attualmente nella sua fase iniziale). Per le sue caratteristiche di barca acrobatica e performante, e per la posizione peculiare che assume lequipaggio, il 49er appare forse come la classe Olimpica a maggior rischio traumatico. Sebbene non siano stati raccolti e studiati in modo scientifico e sistematico, sono frequenti le osservazioni sul campo di traumi anche di una certa entit, soprattutto in occasione delle scuffie, dove il prodiere sospeso al trapezio viene scagliato in avanti a urtare lo scafo; e il timoniere pu riportare lesioni della caviglia e del piede, quando non riesce ad estrarlo in tempo dalle cinghie per i piedi (foot straps) di cui sono dotate le terrazze. Ben pi frequenti sono le osservazioni di sindromi dolorose croniche a carico soprattutto della colonna lombare e del ginocchio. La lombalgia (loow back pain) interessa circa 1/3 dei velisti di livello nazionale. Tra le cause di lombalgia si annoverano lesecuzione protratta e ripetuta dei gesti tipici della vela (hiking, trapezio, tavola a vela), linsufficiente allenamento, la ridotta flessibilit

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TABELLA I. Meccanismi bioenergetici impiegati dal surfista a vela.


Fasi della regata Tempo Percentuale Attivit prevalente

Prepartenza Partenza Giri boa Lati andature portanti Lati bolina Manovre ed ingaggi Durata (media) totale

5 1 circa 2 circa 13 circa 15 circa 9 circa 40

2,5% 5% 32,5% 37,5% 22,5% 100%

Aerobica di destrezza Anaerobica lattacida Di potenza Aerobica, anaerobica massiva Aerobica, anaerobica massiva Aerobica, anaerobica massiva Aerobica, anaerobica massiva

TABELLA II. Gruppi muscolari maggiormente impegnati nella conduzione della tavola olimpica. Da Scotton, 2005.
Gruppo muscolare Funzione principale Bolina ad impegno dinamico Bolina ad impegno statico Portanti ad impegno dinamico Portanti ad impegno statico Grado medio implicazione

Collo

Flex avanti Flex indietro Rotazione Flex laterale Elevazione monc. spalla Adduzione scapole Abbassa monc. spalla Anteposizione Retroposiz. Abduzione Flessione Estensione Flessione mano su avbr Estensione mano su avbr Pronazione e supinazione Adduzione av Anteposizione del braccio Disten. braccio su petto Rotatore interno Adduz. braccio per dietro Retroposiz. Intrarotazione Accollatori scapole Estensione del tronco Flex e rotazione later. Flex anteriore Abduzione Retroposizione Estensione Flessione Adduzione Flex plantare Flex dorsale

X XXX XXX X XXXX XXXX X XXXX XXXX X XXXX XXX XXXX X XX X XXXX XXX X XXX XXXX XXX XXXX XXX XXXX XXX XX XX XXXX XXX XXX XX XX

X XXXX XXXX X XXX XXXX X XXX XXXX X XXXX XX XXXX X XX X XXX X X XXXX XXXX XXXX XXXX XXXX XXXX XX XX XXXX XXXX XX XX XX XXXX

XX X X X XXXX XXXX X XX XXX X XXXX XXX XXXX X XX XXX XXX XXX X XXX XXXX XXX XXXX XXX XXXX XXXX XX XX XXXX XXX XXXX XX XX

XXXX XXX X X XXX XXXX X XXX XXXX X XXXX XX XXXX X XX X XXX X X XXXX XXXX XXXX XXXX XXXX XXXX XXXX XX XXXX XXXX XX XX XX XXXX

(8) (10) (9) (4) (14) (12) (4) (12) (15) (4) (16) (10) (16) (4) (8) (6) (13) (8) (4) (14) (16) (14) (16) (14) (16) (13) (8) (12) (16) (10) (11) (8) (12)

Trapezio

Spalle

Braccio Avambraccio

Pettorali

Dorsali e gr. rotondo

Gr. e picc. romboideo Lombari Addominali Glutei Gambe

Polpacci Tibiali

Grado dimplicazione del singolo gruppo muscolare relativamente allandatura e alla modalit di conduzione della tavola: XXXX = alto; XXX = medio; XX = limitato; X = trascurabile. Grado medio dimplicazione del gruppo muscolare indipendentemente dallandatura e dalla modalit di conduzione della tavola: 1-4: trascurabile; 5-8: limitato; 9-12: medio; 13-16: alto.

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articolare, ma anche i lunghi viaggi per raggiungere le sedi di regata, il cambio di fuso orario e di clima 22. Il passaggio dalle classi propedeutiche a quelle Olimpiche, con un netto aumento del tempo e del carico di lavoro, sembra essere quello maggiormente a rischio per lo sviluppo di lombalgia. In particolare, come abbiamo visto precedentemente, i giovani velisti tendono a lavorare con lileopsoas invece che con gli addominali; determinando una trazione in avanti delle ultime vertebre lombari, con accentuazione della lordosi; Nella tavola a vela, il fattore biomeccanico responsabile dellinsorgenza di lombalgia sembra essere la particolare forma del trapezio che tende a sospendere la colonna lombare al boma in cifosi e la stazione eretta. In considerazione del fatto che nella maggior parte dei casi la lombalgia di origine muscolare, un ruolo determinante nella sua prevenzione e cura sembrano avere lallungamento muscolare, le posture di scarico, il corretto rinforzo dei muscoli addominali e la terapia manuale 22. Le patologie di ginocchio si possono presentare associate alla lombalgia o isolate, sono quasi esclusive dei timonieri a causa della iperpressione rotulea che si sviluppa durante lhiking. Questa determina uninfiammazione della cartilagine della faccia posteriore della rotula (condropatia femororotulea). La compressione di questo tessuto contro il femore quando il quadricipite si contrae per estendere il ginocchio, causa una sintomatologia caratterizzata da dolore e rigidit (sindrome patello femorale). Questo problema comune soprattutto nei casi in cui siano presenti degli alterati allineamenti tra femore e tibia come, per esempio, nelle ragazze con un elevato angolo Q . Uno scarso equilibrio del quadricipite, quando il vasto mediale relativamente debole, un altro fattore favorente tale sindrome, poich il resto del muscolo tende a tirare la rotula lateralmente aumentando cos lattrito tra questa e il femore. Tale evento si verifica con una relativa frequenza durante e subito dopo la crescita adolescenziale e sarebbe apparentemente dovuto alla mancanza di coordinazione e allo squilibrio muscolare. Questa sindrome si pu sviluppare come risultato di

un allenamento che prevede esercizi contro resistenza con il ginocchio in flessione parziale, condizione questa che non favorisce lirrobustimento del vasto mediale che agisce soltanto durante gli ultimi 5-10 di estensione del ginocchio. La condropatia femororotulea e la sindrome patello femorale possono essere causate anche da forme di allenamento inadeguato che favoriscono questa patologia, come il troppo rapido aumento dellintensit in allenamento, ci che pu facilmente verificarsi soprattutto allinizio dellattivit sulla nuova classe di barca;periodi di riposo e di recupero inadeguati; periodi inadeguati di riscaldamento e di raffreddamento, e forza e flessibilit inadeguati per limpegno richiesto. Affrontare un appropriato grado di intensit di allenamento in acqua tuttaltro che facile: le condizioni meteo marine non possono essere scelte. La localizzazione in determinate aree geografiche nei diversi periodi dellanno comporta spesso la presenza di vento forte nel periodo degli allenamenti e pur cercando di utilizzare attrezzature adeguate (albero flessibile, vela magra, ecc.) occorre rimediare alla carente preparazione atletica. In questo senso assume una primaria importanza la stretta sinergia tra allenatore, preparatore atletico, fisioterapista e medico di squadra, volta allindividuazione (nei soggetti pi giovani) e al trattamento e alla correzione di tutte quelle condizioni predisponenti a patologie da sovraccarico, e alla stesura di piani di allenamento adeguati per intensit e contenuti. Bibliografia
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MEDICINA DELLO SPORT

Giugno 2009

VELA: LE CLASSI OLIMPICHE

FERRARIS

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res in dinghy sailing. J Sports Med Phitness 2006; 46:20-7. Vogiatzis I, Spurway NC, Wilson J. On water Oxygen uptake measurement during dinghy sailing. J Sports Sci 1994;12:153. Vogiatzis I, Spurway NC, Wilson J, Sinclair J. The physiological demands of dinghy sailing. The Scottish Sports Council Research Report 1995;40:1-37. Vogiatzis I, Spurway NC, Wilson J, Boreham C. Assesment of aerobic and anaerobic demands of dinghy sailing at different wind velocities. J Sports Med Phys Fitness 1995;35:103-7. De Vito G, Di Filippo L, Felici F, Gallozzi C, Madaffari A, Marino S et al. assesmentof energetic cost in Laser and Mistral sailors. Int J Sports Cardiol 1996;5:55-9. Felici F, Rodio A, Madaffari A, Ercolani L, Marchetti M. The cardiovascular work of competitive dinghy sailing. J Sports Med Phys Fitness 1996;39: 309-14. Castagna O, Brisswalter J. Assessment of energy demand in Laser sailing: influence of exercise duration and performance level. Eur J Appl Physiol 2007;99:95-101. Spurway NC. Hiking physiology and the quasi-isometric concept J Sports Sci 2007;25:1081-93. Cunningham P, Hale T. Physiological responses of elite Laser sailors to 30 minutes of simulated upwind sailing. J Sports Sci 2007;25:1109-16. De Pedrini L, Ghione P. Mistral One Design, model-

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lo di prestazione: valutazione compatibilit fisiologica ergometro come strumento per lallenamento, Corso nazionale per allenatori di IV livello europeo, in collaborazione con Faina M, Gallozzi C, Gianfelici A, Merni F, Scotton C, Roma, Coni Servizi, Scuola dello Sport, 2005, pagg. 41. Vogiatzis I, De Vito G., Marchetti M. The physiological responses of upwind versus downwind sail pumping on Olympic level windsurfers , Human performance in sailing Conference Proceedings, Palmerston North, New Zealand Massey University, 2003:82-6. Vogiatzis I, De Vito G, Rodio A, Madaffari A, Marchetti M. The physiological demand of sail pumping in Olympic level windsurfer. Eur J Appl Physiol 2002;86:450-4. Castagna O, Vaz Pardal C, Brisswalter J. The assesment of energy demand in the new Olympic windsurf board: Neilpryde RS:X. Eur J Appl Phys 2008;104:1061-7. Dal Monte A, Faina M. La valutazione dellatleta. Torino: UTET; 1999. Schaefer O. Injuries sustained in dinghy sailing by beginners: an analysis Sportverletz Sportschaden 2000;14:25-30. Allen JB, De Jong MR. Sailing and sports medicine:a literature review Br J Sports Med 2006;40:587-93. Neville V, Folland JP. The epidemiology and aetiology of injuries in sailing. Sports Med 2009;39:129-45. Fusco A, Ferraris L, Favro M. Il trattamento della lombalgia del velista di classi olimpiche: il ruolo della terapia manuale. Med Sport 2003;56:193-9.

Vol. 62, N.

MEDICINA DELLO SPORT

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La Medicina dello Sport ... per Sport nei fascicoli

Anno 1999 - Vol. 52


Fascicolo N. 3 - Settembre 1999 - Pag. 214-224

Il canottaggio - SPATARO A.
Fascicolo N. 4 - Dicembre 1999 - Pag. 287-322

Iniziative e compiti del medico dello sport


RELAZIONI ED ABSTRACT PRESENTATI AL 29 CONGRESSO NAZIONALE DELLA FMSI
Fascicolo N. 4 - Dicembre 1999 - Pag. 323-327

Ricerche medico-scientifiche svolte in ambito automobilistico - CECCARELLI R.

Anno 2000 - Vol. 53


Fascicolo N. 1 - Marzo 2000 - Pag. 83-106

Gli sport natatori - BONIFAZI M., GIOMBINI A., MINGANTI C., MARUGO L., SARDELLA F.
Fascicolo N. 2 - Giugno 2000 - Pag. 193-208

La traumatologia nellatletica leggera - MOSCONI M., VIOLA E., GIORGI L., BENAZZO F.
Fascicolo N. 3 - Settembre 2000 - Pag. 279-287

I bendaggi funzionali nel trattamento dei danni da sport - FRIGNANI R.


Fascicolo N. 4 - Dicembre 2000 - Pag. 369-381

La medicina dello sport e gli sport motoristici - DAL MONTE A.

Anno 2001 - Vol. 54


Fascicolo N. 1 - Marzo 2001 - Pag. 81-91

Pallacanestro - BIFFI A., FACCINI P., SALVAGGI P., SENZAMENO S., TICCA M.
Fascicolo N. 2 - Giugno 2001 - Pag. 145-153

Lo sport della vela - MARCHETTI M., DELUSSU A. S., RODIO A.


Fascicolo N. 3 - Settembre 2001 - Pag. 243-246

Il pentathlon moderno - PARISI A., MASALA D., CARDELLI G., DI SALVO V.


Fascicolo N. 4 - Dicembre 2001 - Pag. 325-334

Monitoraggio medico-sportivo del pugilato professionistico - STURLA M. I.

Anno 2002 - Vol. 55


Fascicolo N. 1 - Marzo 2002 - Pag. 51-59

Medicina dello Sport applicata allo skyrunning - ROI G. S.


Fascicolo N. 2 - Giugno 2002 - Pag. 101-123

Le discipline subacquee: aspetti medici e tecnici dellimmersione - MANOZZI F. M.


Fascicolo N. 3 - Settembre 2002 - Pag. 219-226

Larbitro di calcio: profilo medico-sportivo - PIZZI A., CASTAGNA C.


Fascicolo N. 4 - Dicembre 2002 - Pag. 313-325

Sport equestri - DRAGONI S.

Vol. 63, N. 2

MEDICINA DELLO SPORT

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LA MEDICINA DELLO SPORT ... PER SPORT

Anno 2003 - Vol. 56


Fascicolo N. 1 - Marzo 2003 - Pag. 63-72

Il tiro con larco - BONSIGNORE D. - GALLOZZI C. - SCARAMUZZA V.


Fascicolo N. 2 - Giugno 2003 - Pag. 123-137

Il triathlon - MIGLIORINI S. - BOMPREZZI A.


Fascicolo N. 3 - Settembre 2003 - Pag. 201-226

Lo sport paraolimpico - BERNARDI M., GUERRA E., MARCHETTONI P., MARCHETTI M.


Fascicolo N. 4 - Dicembre 2003 - Pag. 329-335

Il tiro a volo - FAZI F., LACAVA F., MONTEMURRI B., LACAVA G.


Fascicolo N. 4 - Dicembre 2003 - Pag. 337-339

Il tiro a segno - CUTOLO G.

Anno 2004 - Vol. 57


Fascicolo N. 1 - Marzo 2004 - Pag. 83-89

Luniverso ginnastica - BALDINI V. - BERLUTTI G. - CALDARONE G.


Fascicolo N. 2 - Giugno 2004 - Pag. 137-145

Federazione Italiana Judo, Lotta, Karate, Arti Marziali - LRIGA V.


Fascicolo N. 3 - Settembre 2004 - Pag. 287-364

La medicina dello sport applicata al calcio VECCHIET L., CALLIGARIS A., MONTANARI G., SAGGINI R., BELLOMO R. G., GATTESCHI L., RUBENNI M. G.

Anno 2005 - Vol. 58


Fascicolo N. 1 - Marzo 2005 - Pag. 65-71

Aspetti fisiologici e clinici della pallavolo e del beach volley S. CAMELI CON LA COLLABORAZIONE DI A. FERRETTI, G. FONTANI, C. GALLOZZI, C. MENCHINELLI, A. MONTORSI, P. G. NAVARRA, G. POMA, R. VANNICELLI, P. ZEPPILLI
Fascicolo N. 2 - Giugno 2005 - Pag. 137-150

La danza sportiva FAINA M., BRIA S., SIMONETTO L.


Fascicolo N. 3 - Settembre 2005 - Pag. 241-9

Traumatologia in arrampicata sportiva E. PAGANO DRITTO, P. L. FIORELLA, R. BAGNOLI, G. POSABELLA


Fascicolo N. 4 - Dicembre 2005 - Pag. 313-38

Il ciclismo M. FAINA, V. CAVALLARO, P. FIORELLA, S. GHIRO, G. MIRRI, U. MONSELLATO, L. SIMONETTO

Anno 2006 - Vol. 59


Fascicolo N. 2 - Giugno 2006 - Pag. 277-87

LHockey su prato D. BONSIGNORE, B. RUSCELLO


Fascicolo N. 3 - Settembre 2006 - Pag. 375-6

Un approccio biomeccanico di tipo cinematico allo studio della danza sportiva D. DALLA VEDOVA, M. BESI, D. CACCIARI, S. BRIA, M. FAINA
Fascicolo N. 4 - Dicembre 2006 - Pag. 477-94

Il tennis: aspetti fisiologici C. GALLOZZI, G. MIRRI

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MEDICINA DELLO SPORT

Giugno 2010

LA MEDICINA DELLO SPORT ... PER SPORT

Anno 2007 - Vol. 60


Fascicolo N. 1 - Marzo 2007 - Pag. 67-70

Il Centro Universitario Sportivo Italiano L. COIANA


Fascicolo N. 1 - Marzo 2007 - Pag. 71-7

Il pattinaggio di figura D. TORNESE, S. GEMMA, A. BERTO


Fascicolo N. 2 - Giugno 2007 - Pag. 209-216

La maratona: un fenomeno di massa visto dal punto di vista del medico dello sport P. L. FIORELLA, G. FISCHETTO
Fascicolo N. 4 - Giugno 2007 - Pag. 605-610

Il Badminton A. GIANFELICI, C. MORANDINI

Anno 2008 - Vol. 61


Fascicolo N. 1 - Marzo 2008 - Pag. 71-76

Una nuova specialit sportiva: il nordic walking FARAGLIA E., DEGASPERI G., FRANCAVILLA G., CRISTIAN FRANCAVILLA V.
Fascicolo N. 2 - Giugno 2008 - Pag. 223-246

La Medicina dello Sport al servizio del Rugby moderno V. M. IERACITANO, M. V. GIACOBBE


Fascicolo N. 2 - Giugno 2008 - Pag. 247-257

Approccio metodologico per lo studio dellincidenza dei traumi nello sport: lesempio del rugby A. SALVIA, V. M. IERACITANO, F. BOTTIGLIA AMICI-GROSSI, V. CALVISI, F. DI DOMENICA, C. DANTIMO, C. MIRANDA, A. ROTA, G. MELEGATI, C. ANDREOLI, A. M. CASELLA, P. FERRARI, F. GUIDETTI, A. ONGARO, A. PAOLONE, F. PASTEUR, R. SACCOCCI, B. PIVA, G. SASSARINI, L. SELLETTI, A. CASERTA, A. DI CESARE, B. DE LUCA
Fascicolo N. 3 - Settembre 2008 - Pag. 381-387

Attivit sportive a elevato rischio traumatico: lorganizzazione dellassistenza sanitaria sul campo di gara S. DRAGONI, P. FACCINI
Fascicolo N. 3 - Settembre 2008 - Pag. 389-397

Laikido, unarte marziale nobile e attuale A. ANEDDA, C. RAMUNDI, A. BONETTI


Fascicolo N. 4 - Dicembre 2008 - Pag. 507-513

La ginnastica ritmica G. BERLUTTI, M. PIAZZA

Anno 2009 - Vol. 62


Fascicolo N. 1 - Marzo 2009 - Pag. 107-112

La lotte stile libero e greco romana: aspetti tecnico-scientifici MARINI C., MANNO R.
Fascicolo N. 2 - Giugno 2009 - Pag. 201-240

Il canottaggio dieci anni dopo SPATARO A., CRISOSTOMI S., CIFRA B., DI CESARE A., DI GIACINTO B., DE BLASIS E., POLI P., PUCCI N., RIZZO M.
Fascicolo N. 3 - Settembre 2009 - Pag. 335-377

Gli sport natatori BONIFAZI M., MARUGO L., ARMENTANO N., CAMILLIERI G., COLOMBO G., CRESCENZI S., FELICI A., MATTIOTTI S., MELCHIORRI G., GIOMBINI A., SARDELLA F., BENELLI P., GATTA G., ZAMPARO P., SAINI G.
Fascicolo N. 4 - Dicembre 2009 - Pag. 493-503

Il Pentathlon Moderno dopo lintroduzione del combined event PARISI A., TRANCHITA E., QUARANTA F., CIMINELLI E., CERULLI C., CARDELLI G.

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MEDICINA DELLO SPORT

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LA MEDICINA DELLO SPORT ... PER SPORT

Anno 2010 - Vol. 63


Fascicolo N. 2 - Giugno 2010 - Pag. 284-296

Vela: le classi olimpiche FERRARIS L., RAVAGLIA R., C. SCOTTON

ERRATA CORRIGE: In volume 62, number 4, at pages 415, article Physiological adaptations to 8-week precompetitive training period in elite female judokase the correct authors list should read: Stojanovic M., Ostojic S., Drid P., Milosevic Z. instead of Stojanovic B., Ostojic S., Patrik D., Milosevic Z.

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MEDICINA DELLO SPORT

Giugno 2010

Notiziario Federale

CONGRESSO MONDIALE DI MEDICINA DELLO SPORT


Puerto Rico, 19-22 maggio 2010 Assemblea Generale della Federazione Internazionale di Medicina dello Sport
Lo scorso 20 maggio nellAssemblea Generale della Federazione Internazionale di Medicina dello Sport (FIMS) tenutasi a Puerto Rico in occasione del Congresso Mondiale di Medicina dello Sport, stato eletto Presidente il Prof. Fabio Pigozzi, Socio Ordinario della FMSI e Prorettore Vicario dellUniversit Foro Italico. Il Prof. Pigozzi subentra al Prof. Walter Frontera Roura dellUniversit di Harvard che ha ricoperto la carica dal 2006 al 2010. La Federazione Internazionale, fondata nel 1928 e riconosciuta dal CIO, annovera 117 Paesi nei cinque continenti. La carica torna ad essere rivestita da un italiano a 50 anni dalla Presidenza del Prof. Giuseppe La Cava negli anni 60. Nuovo Segretario Generale della FIMS lamericano Lyle Michely dellUniversit di Harvard. Entra nel nuovo Comitato Esecutivo anche il Presidente della Federazione Medico Sportiva Italiana, Dr. Maurizio Casasco, nominato Chairman della Commissione Development. Il suo ingresso rafforza la presenza italiana ai vertici mondiali della Medicina dello Sport.

PREMIO UGO CASSINIS ANNO 2009


La Commissione, nominata dal Consiglio Direttivo della F.M.S.I. per lattribuzione del Prremio Ugo Cassinis al miglior lavoro scientifico pubblicato nella Rivista Federale Medicina dello Sport nellanno 2009, ha assegnato il Premio al Dottor Vincenzo Guiducci dellAssociazione Medico Sportiva Dilettantistica di Reggio Emilia, 1 Autore del lavoro: Utilizzo della coronaro-TC 64 in soggetti sottoposti a visita per idoneit sportiva agonistica Autori: V. GUIDUCCI 1, 2, G. TORTORELLA 2, 3, A. MANARI 1 (1Unit of Interventional cardiology, Arcispedale Santa Maria Nuova, Reggio Emilia, Italy. 2Sports Medicine Center, Reggio Emilia, Italy. 3Unit of Cardiology Hospitalization, Arcispedale Santa Maria Nuova, Reggio Emilia, Italy)

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MEDICINA DELLO SPORT

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NOTIZIARIO FEDERALE

PREMIO LEONARDO VECCHIET A.A. 2008/2009


La Commissione, nominata dal Consiglio Direttivo della F.M.S.I. per lattribuzione del Premio Leonardo Vecchiet alla migliore tesi sperimentale di Specializzazione in Medicina dello Sport discussa in Universit Italiane nellanno accademico 2008/2009, dopo aver valutato le tesi pervenute e i curricula dei candidati, ha designato vincitrice del Premio la Dott.ssa Francesca Della Bianca, specializzata in Medicina dello Sport presso lUniversit degli Studi di Udine che ha discusso la tesi dal titolo Importanza dellesercizio fisico nel paziente nefropatico cronico. Il caso clinico estremo di un atleta di endurance. La Commissione ha classificato: al 2 posto la Dott.ssa Chiara Posenato, specializzata in Medicina dello Sport presso lUniversit degli Studi di Verona, che ha discusso la tesi dal titolo Broncospasmo da esercizio fisico, risposta bronchiale a stimoli diretti ed indiretti e prevalenza di sintomi respiratori in una squadra di giocatori di hockey su ghiaccio; al 3 posto il Dott. Raul Marco Polo, specializzato in Medicina dello Sport presso lUniversit degli Studi di Milano, che ha discusso la tesi dal titolo Lattivit sportiva nel paziente emofilico. Indicazioni, vantaggi e limiti. In occasione del Convegno Nazionale della F.M.S.I. dal titolo La Responsabilit Professionale del Medico Certificatore e del Medico Sociale, svoltosi a Bari il giorno 12 giugno 2010 sono stati consegnati i premi a: Dott.ssa Barbara Di Giacinto, vincitrice del Premio Ugo Cassinis per lanno 2008 Dott.ssa Federica Gentili, vincitrice del Premio Leonardo Vecchiet per lanno accademico 2007/2008. Dott.ssa Francesco della Bianca, vincitrice del Premio Leonardo Vecchiet per lanno accademico 2008/2009. Il Premio Ugo Cassinis per lanno 2009 stato inviato al Presidente della A.M.S.D. di Reggio Emilia che provveder direttamente alla consegna al vincitore Dott.Vincenzo Guiducci. Il Consiglio Direttivo Federale della F.M.S.I., riscontrato linteresse e la costante partecipazione annuale per il Premio Leonardo Vecchiet da parte di medici specializzandi in Medicina dello Sport presso diverse Universit Italiane, ha stabilito di indire anche per lanno accademico 2009/2010 il bando per il PREMIO LEONARDO VECCHIET Anno Accademico 2009-2010 REGOLAMENTO 1. Possono partecipare alla valutazione annuale per lattribuzione del Premio Leonardo Vecchiet tutti i neo-specialisti in Medicina dello Sport che siano iscritti alla F.M.S.I. e che abbiano discusso una Tesi sperimentale in una delle Scuole di Specializzazione in Medicina dello Sport delle Universit Italiane nellanno accademico 2009/2010. 2. La Tesi proposta per la valutazione dovr essere inviata, in duplice copia cartacea e completa in ogni parte, per raccomandata A.R., alla Segreteria della Federazione Medico Sportiva Italiana - Viale Tiziano 70 - 00196 ROMA, entro e non oltre il 31 gennaio 2011. Del rispetto del termine perentorio sopraindicato far fede il timbro postale. 3. La Tesi dovr essere accompagnata da un Curriculum Vitae et Studiorum del concorrente e da un certificato in carta semplice rilasciato dallUniversit attestante il titolo, la data di discussione della Tesi e la votazione conseguita, nonch i voti degli esami riportati durante il Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia e durante il Corso di Specializzazione in Medicina dello Sport.

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NOTIZIARIO FEDERALE

4. La Commissione Giudicatrice del Premio nominata dal Consiglio Direttivo della Federazione Medico Sportiva Italiana. 4. I concorrenti saranno valutati in base allinteresse scientifico della Tesi discussa e la relativa votazione conseguita nonch al Curriculum presentato. 5. Il Giudizio della Commissione insindacabile, sar emesso entro sei mesi dalla data di cui al punto 2) e sar comunicato direttamente ai partecipanti tramite lettera raccomandata. 6. Il Premio Leonardo Vecchiet assegnato al 1o classificato per la migliore Tesi consiste in: soggiorno completo (vitto e alloggio) presso il Centro di Preparazione Olimpica Giulio Onesti di Roma, per la frequenza presso lIstituto di Medicina e Scienza dello Sport del CONI ad un Master Specialistico in Medicina dello Sport, della durata di tre settimane;

borsa di Studio 3.000,00 Euro, al lordo delle ritenute di legge, se dovute; invito con ospitalit al Congresso Nazionale F.M.S.I.; una targa ed un diploma sui quali viene riportata la classifica di merito. Per il 2 ed il 3 classificato previsto: invito con ospitalit al Congresso Nazionale F.M.S.I.; una targa ed un diploma sui quali viene riportata la classifica di merito. 7. La F.M.S.I. si riserva di pubblicare la Tesi premiata, quale miglior Tesi sperimentale in Medicina dello Sport, sulla Rivista Federale Medicina dello Sport, previa autorizzazione dellinteressato e/o del relatore della Tesi e/o di colui/coloro che ne detengono il diritto di pubblicazione. IL PRESIDENTE Dott. Maurizio Casasco Roma, Febbraio 2010

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Congressi

June 2-5, 2010 Baltimore (Maryland, USA) Annual Meeting of the American College of Sports Medicine (ACSM) Contact: Website: www.acsm.org

November 9-12, 2010 Los Angeles (CA, USA) World Congress on Low Back and Pelvic Pain 2010 Contact: Website: /www.worldcongresslbp.com/

June 9-12, 2010 Oslo (Norway) 14th ESSKA Congress Contact: Website: www.esska2010.com/

November 25-27, 2010 Brussels (Belgium) 6th Meeting of the European Federation of National Associations of Orthopaedic Sports Contact: Website: www.efost2010.com/

July 15-18, 2010 Providence (RI, USA) Annual Meeting of the American Orthopaedic Society for Sports Medicine (AOSSM) Contact: Website: www.sportsmed.org/

January 13-16, 2011 Bled (Slovenia) FIVB Volleyball Medicine Congress Contact: Website: www.fivbmedicine2011.org

November 4-6, 2010 Port Douglas (Australia) Australian Confer ence of Science and Medicine in Sport ACSMS 2010 Contact: Website: sma.org.au/

September 26-30, 2012 Rome (Italy) 32th World Congress of Sports Medicine Contact: AIM Group, Via Flaminia 1068, 00189 Rome (Italy). Website: www.fimsroma2012.org

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