Parasitologia Medica UAA Unidad I-V

Parasitologa tercer parcial
UNIDAD I Definicin de trminos 1. Definicin de trminos La parasitologa es la rama de la biologa que estudia los fenmenos de dependencia de los seres vivos. El campo de la parasitologa mdica est circunscrito al estudio de protozoarios, helmintos y artrpodos que afectan al hombre. 1. Definicin de trminos Parsito es aquel ser vivo que vive la totalidad o parte de su existencia en el interior o exterior de otro organismo (hospedero), generalmente ms complejo y potente que l, a expensas del cual se nutre y produce o no lesiones aparentes o inaparentes. Ramas de la Parasitologa 1. Protozoologa: Sarcomastigophora, Apicomplexa, Ciliophora y Microspora. 2. Helmintologa: Nemathelminthes. Platyhelminthes: clase Cestoda y Trematoda. 3. Artropodologa: Artrpoda: clase Insecta, Arachnida y Crustacea. Tipos de asociaciones biolgicas Hay varios tipos de interacciones biolgicas en las cuales dos organismos se asocian para vivir. Las ms importantes son las siguientes: Parasitismo Comensalismo Mutualismo
Inquilinismo Simbiosis
ciclo evolutivo de los parsitos a los cuales reciben o alojan. Tipos de husped
Parasitismo Husped definitivo (HD) es aquel que alberga la forma adulta del parsito o en el cual se reproduce sexualmente. Hospedero intermediario (HI) es aquel que alberga las formas larvarios o en desarrollo o en el cual se reproduce de manera asexual. HI activo HI pasivo Hospedero accidental (HA) es un hospedero que no se haya involucrado en el ciclo natural de una parasitosis. Hospedero paratnico o de transporte (HP). Es un hospedero accidental en el cual el parsito no evoluciona, no continua su ciclo habitual, pero puede sobrevivir alojado en los tejidos. Hospedero habitual (HH). Es el que regularmente y de manera habitual, aloja un parsito determinado. Hospedero vicariante (HV). Es el que, en condiciones especiales, en ausencia del hospedero habitual, sirve de hospedero a un parsito dado. Reservorio
Este tipo de asociacin sucede cuando un ser vivo (parsito) se aloja en otro de diferente especie (hospedero) del cual se alimenta. Comensalismo Asociacin de dos especies diferentes, donde slo uno de los dos obtiene beneficio, pero ninguna sufre dao. Mutualismo Asociacin de dos especies diferentes para beneficio mutuo Inquilinismo Ocurre cuando un ser se aloja en otro sin daarlo y sin depender de l para alimentarse. Simbiosis Asociacin ntima entre dos organismos de distintas especies para beneficio mutuo y sin el cual no pueden subsistir. Estn tan ntimamente unidos que no pueden vivir separados. Hospedero El estudio de los huspedes se llama xenologa. Un husped u hospedero son aquellos seres vertebrados o invertebrados implicados en el
2 de diciembre de 2012
REYES: Heysell Barrera, Carlos Urrutia, Raul Romero A, Criss Diaz, Nallely Roman Zurita, Anah SA, Mario Gmez, Yatziri Gu Montoya, Aldo A. Gtz. R., Karina Franco, Valeria G Cabrera, Lupita Olvera Gmez, Liliana Suzette Saucedo Loera, Ricardo Valdez, Danael Hernndez, Maurizio Di Prieto, Diego Hernandez Esparza, David Escobedo Gmez, German Eduardo Acosta, Priscilla Vital Nafarrate, Ruth Lecuona, Ivan Ramz, Luis Martin Gutirrez Olvera, Mari ana Bulnes, Karen Simmons Winchester, Eduardo Alonso, Karen Yarentzi Carmona.
Se considera reservorio al hombre, animales, plantas o materia inanimada, que contengan parsitos u otros microorganismos que puedan vivir y multiplicarse en ellos y ser fuente de infeccin para un husped susceptible. Vector Se considera en parasitologa que el vectores un artrpodo u otro animal invertebrado que transmite el parsito al husped, bien sea por inoculacin al picar, por depositar el material infectante en la piel o mucosas o por contaminar alimentos u otros objetos. Los vectores pueden ser slo portadores mecnicos de los parsitos como en el caso de moscas o cucarachas, o ser verdaderos portadores biolgicos cuando los parsitos se multiplican en ellos o las larvas se transforman para ser infectantes. Tipos de Parasitismo Existen diversos tipos de parasitismo: 2 de diciembre de 2012 1. Parasitismo obligatorio 2. Parasitismo facultativo 3. Parasitismo accidental 4. Parasitismo extraviado 5. Parasitismo errtico Ciclo de Vida Un ciclo de vida es el conjunto de procesos, transformaciones o
estadios que realiza el parsito para llegar al hospedero, desarrollarse en l y producir formas infectantes que aseguren la supervivencia de la propia especie. Los ciclos biolgicos comprenden dos tipos bsicos: 1. Ciclo directo 2. Ciclo indirecto Clasificacin taxonmica Los parsitos se pueden clasificar de distintas formas: 1. De acuerdo a su localizacin en el hospedero: a) Ectoparsitos b) Endoparsitos c) Citoparsitos d) Histoparsitos e) Hemoparsitos 3. Segn su capacidad o no de ocasionar enfermedad en el hombre: a) Patgenos b) No patgenos Clasificacin taxonmica 2. Segn la mayor o menor exigencia de vida parasitaria: a) Obligatorios: permanentes, peridicos o temporarios. b) Facultativos
c) Accidentales Clasificacin taxonmica 4. Segn las anormalidades de localizacin: a) Atpicos o errticos b) Extraviados o desviados 5. Segn su localizacin habitual: a) Cavitarios b) Hsticos Clasificacin taxonmica 6. Segn sus especificidades alimentarias: a) Estenotrficos b) Euritrficos Clasificacin taxonmica 7. Segn su nmero de hospederos necesarios para el ciclo evolutivo: a) Monoxenos o parsitos de evolucin directa b) Heteroxenos o parsitos de evolucin indirecta - Diheteroxenos - Poliheteroxenos - Dieteromonoxenos -Autoxenos Clasificacin taxonmica 8. En relacin con la especificidad hospedero-parsito:
a) Estenoxenos b) Eurixenos c) Oligoxenos
y comensales del hombre Principales caractersticas de cada grupo de protozoarios Mastigforos: tienen flagelos o seudpodos y, en ocasiones, membranas ondulantes: Giardia lamblia, Trichomonas, Trypanosoma, Retortamonas, Enteromonas, Chilomastix, Dientamoeba, Leishmania. Mastigforos: o Flagelados, tienen flagelos que son filamentos largos y delgados, se clasifican en fitoflagelados que tienen uno o dos flagelos y cromoplastos, y zooflagelados, de los cuales algunos son de vida libre y casi todos son simbiontes o parsitos. Sarcodarios:Tienen seudpodos de locomocin y de alimentacin, su cuerpo es asimtrico Apicomplexa: tienen un complejo apical, anillos polares, un conoide con una membrana compuesta de alvolos, son parsitos intracelulares, con reproduccin sexual en huspedes definitivos y asexual en huspedes intermediarios. Ciliophora: tienen cilios, sistema infraciliar, citostoma, macroncleo, microncleo y se multiplican por fisin binaria. Microspora: tienen ncleo con cubierta nuclear, membrana intracitoplsmica, cuerpos fusiformes, aparato de extrusin; en su reproduccin presenta una fase de merogonia proliferativa y una fase de esporogonia que produce esporas.
PHYLUM (SARCODARIOS)
RHIZOPODA
AMIBAS DEL HOMBRE (TUBO DIGESTIVO Y OTROS) Protozoarios comensales del tubo digestivo Comensalismo es la asociacin de un organismo que se beneficia, mientras que su hospedero ni se beneficia ni se perjudica. Los comensales intestinales son: Entamoeba coli, Iodamoeba butschlii, Entamoeba hartmanni, Entamoeba gingivalis, Endolimax nana, Chilomastix mesnili, Retortamonas intestinalis y Enteromonas hominis. Estructura nuclear de las amibas 1. Entamoeba histolytica 2. Entamoeba coli 3. Entamoeba nana 4. Iodamoeba butschlii 5. Dientamoeba fragilis Entamoeba coli Su hbitat es el intestino grueso, presenta dos fases, trofozoto y quiste; los trofozotos miden de 20 y 30 micras, poseen seudpodos, ncleo con grnulos refringentes y cariosoma grande, esfrico u ovalado, cromatina perifrica, en el citoplasma tiene vacuolas. Los quistes son esfricos, de doble pared, de 20 micras, contienen de uno a ocho ncleos, cariosomas excntricos y barras o cuerpos cromatoidales.
Mecanismos de Patognesis de los Parsitos Los parsitos afectan al organismo humano de maneras muy diversas, dependiendo del tamao, nmero, localizacin, etc.; los principales mecanismos por los cuales los parsitos causan dao a sus huspedes son: a) Mecnicos b) Traumticos. c) Bioqumicos d) Inmunolgicos e) Expoliativos
UNIDAD II Definicin de protozoario Los protozoarios son organismos unicelulares, eucariontes, con las siguientes etapas de desarrollo: trofozoto, quiste, ooquiste, espora, meronte, esquizonte, gametos, esporozoos. Su reproduccin puede ser asexual, sexual y en algunos las dos. Sus orgnulos de locomocin son cilios, flagelos, seudpodos y corrientes citoplasmticas Grupos de protozoarios parsitos
Entamoeba hartmanni Similar a Entamoeba histolytica, de menor tamao, trofozotos de 4 a l0 micras, citoplasma con vacuolas, ncleo con endosoma central, cromatina perifrica homognea; los quistes de 5 a 10 micras, con cuerpos cromatoidales, y su hbitat es el colon. Entamoeba gingivalis Se localiza en la boca, slo tiene fase de trofozoto, tiene 10 a 20 micras, endoplasma granuloso y vacuolado, ectoplasma translcido, ncleo con grnulos de cromatina y endosoma central; emite muchos seudpodos explosivos. Iodamoeba butschlii Su hbitat es el intestino grueso, presenta trofozoto de 10 a 15 micras, vacuola de glucgeno, ncleo con un endosoma voluminoso, fibras acromticas, quistes ovalados, 8 y 16 micras, ncleo con un gran endosoma excntrico, citoplasma y una vacuola de glucgeno prominente. Endolimax nana Su hbitat es el intestino grueso, presenta trofozoto de 10 micras con seudpodos, citoplasma granuloso. Quistes ovalados de 10 micras por 5 a 7, con cuatro ncleos. Chilomastix mesnili Su hbitat es el intestino grueso, presenta trofozoto piriforme de 10 micras, ncleo y citostoma, tres flagelos, un surco, citoplasma granular y muchas vacuolas. Quistes piriformes, de 4 a 8 micras. Enteromonas hominis
Se localiza en intestino grueso, presenta trofozotos ovalados, movimiento activo, tres flagelos anteriores y uno posterior, miden de 3 a 10 micras, citoplasma vacuolado y ncleo anterior con membrana delgada y cariosoma central y prominente, dos blefaroplastos. Quistes: ovales, de 8 micras, de uno a cuatro ncleos y cariosoma central. Retortamonas intestinalis Su hbitat es el intestino grueso, presenta trofozotos de 5 micras, tienen dos flagelos anteriores, dos blefaroplastos, citoplasma con abundantes vacuolas, ncleo anterior y endosoma central o excntrico. Quistes: piriformes, de 3 a 6 micras, citoplasma granular y dos fibrillas gruesas unidas entre s, formando un huso. Entamoeba histolytica Protozoarios fecalismo. transmitidos por
Trofozoto Es la forma patgena, mide de 20 a 50 micras. Las cepas patgenas contienen hemates en su interior.Se caracteriza por su ncleo, que es excntrico y difcil de distinguir en fresco, en preparaciones coloreadas se ve la cromatina perinuclear con grnulos de cromatina uniforme, y el cariosoma central. Posee seudpodos hialinos y movimientos unidireccionales. Prequiste Tiene un solo ncleo, barras de cromatina con sus extremos romos y una vacuola de glucgeno. Quiste Es la forma infectante, posee de uno a cuatro ncleos cuyos cariosomas centrales se observan a veces en las preparaciones en fresco, y siempre en las preparaciones coloreadas. Fuera del organismo resiste las bajas temperaturas, y en medio hmedo sobrevive desde semanas hasta meses. Es resistente a la cloracin del agua. Transmisin: La va es fecal-oral, el hombre es el principal reservorio. La infeccin es por ingesta de quistes a travs de las manos, verduras, moscas, cucarachas, agua, etc., contaminados con heces infectadas con quistes. Tambin se transmite por contacto sexual. Son reservorios animales los perros y roedores. Sintomatologa Los sntomas de la amebiasis son muy variables y van desde una infeccin asintomtica hasta la disentera
Giardia lamblia, Entamoeba coli, Entamoeba histolytica, Balantidium coli, Isospora, Cryptosporidium. Entamoeba histolytica Distribucin geogrfica: Es cosmopolita, se encuentra en todas las regiones del planeta, pero las cepas ms patgenas son las de Centroamrica. Morfologa y caractersticas del agente Se presenta en dos formas fundamentales: trofozoto y quiste, siendo el prequiste una forma transitoria entre ambos.
fulminante: una diarrea masiva que se acompaa de sangre y moco, apendicitis, y abscesos en el hgado, los pulmones o el cerebro. Diagnstico El diagnstico de laboratorio de la amebiasis se basa en el hallazgo de trofozotos en heces frescas calientes, y de quistes en heces ordinarias. Tambin se deben hacer pruebas serolgicas. Tratamiento El tratamiento de la amebiasis es complejo y depende de la localizacin de la infeccin en el husped y de la situacin en ste. Siempre se debe trata a los individuos asintomticos que eliminan quistes, puesto que representan el reservorio ms importante del parsito en la poblacin. La amebaquina (diyodohidroxiquina) es el frmaco de eleccin para estos portadores. En la amebiasis intestinal sintomtica, los medicamentos de eleccin son el metronidazol (Flagyl) o el yodoquinol (Yodoxin). Prevencin y control La prevencin y control de la amebiasis se logra evitando el agua o los alimentos que puedan estar contaminados con heces humanas en zonas endmicas. Los quistes viables se pueden destruir en el agua por hipercloracin o yodacin. PHYLUM CILIOPHORA Phylum Ciliophora Balantidium coli
Enfermedades: Balantidiasis, balantidiosis, disentera por balantidios, colitis parasitaria. Morfologa y fisiologa B. coli es el mayor protozoario intestinal del hombre y el nico ciliado patgeno para l. Trofozoito El trofozoto oval no teido es verde grisceo; mide en promedio 60 (30 a 150) x 45 (25 a 120). Tiene forma de bolsa (balantidium = saquito) y est encerrado en una delgada pelcula de proteccin, cubierta de hileras longitudinales de cilios. Los trofozotos forman un quiste resistente, por secrecin de una doble pared. Quiste El quiste sin teir es amarillo verduzco; su forma oval o casi esfrica, mide aproximadamente 55 x 52 con lmites de 45 y 65 ; slo posee macroncleo, vacuolas contrctiles y cilios. Epidemiologa La distribucin de B. coli es cosmopolita. El mecanismo de transmisin es a travs de fecalismo con heces de mamferos infectados. La balantidiasis se considera una zoonosis. Epidemiologa B. coli es poco frecuente en el hombre. Es comn en cerdos (63-91%). El papel del cerdo es controversial. En las epidemias, el hombre parece ser la principal fuente de infeccin. Patogenia
Balantidium coli tiene mecanismos de patognesis de tipo bioqumico. La mucosa y la submucosa del intestino grueso son invadidas por los organismos en multiplicacin. Pueden presentarse todos los grados de intensidad, desde hiperemia catarral simple hasta ulceraciones notables. Manifestaciones Clnicas En las infecciones moderadas pueden presentarse de seis a 15 evacuaciones lquidas por da con moco, sangre y pus. En la enfermedad crnica puede haber diarrea intermitente, que alterna con estreimiento, hipersensibilidad del colon, anemia y caquexia. Diagnstico Clnicamente la balantidiasis puede confundirse con otras disenteras y fiebres entricas. El diagnstico depende de la identificacin de los trofozotos o bien de los quistes. Demostrando la presencia del parsito. Tcnica de Baerman. Rectosigmoidoscopa, Estudios histopatolgicos. Tratamiento Los utilizados en amibiasis: metronidazol y el tinidazol. Especficos para balantidiasis: amoxicilina, metronidazol, nitrimidazina y diyodohidroxiquinolena. Prevencin Medidas de control del fecalismo. Medidas de higiene personal. Controles en los manejadores de alimentos.
Mientras no se conozca mejor la patogenia, es conveniente considerar al cerdo como posible origen de infeccin. PHYLUM MASTIGOPHORA
El trofozoto es un flagelado piriforme con simetra bilateral, de 12 a 15 , con un extremo anterior ancho y redondeado, y un extremo posterior en punta. La superficie dorsal es convexa. Quiste
Diagnstico Hallazgo de quistes en heces formadas y de trofozotos y quistes en evacuaciones lquidas. Anlisis de contenido duodenal. Adems, se pueden obtener muestras de fluido duodenal (por ejemplo, Enterotest) o biopsia duodenal para demostrar la presencia de trofozotos. Inmunolgico: coproantgenos. Molecular: PCR. Tratamiento Nitroimidazoles. deteccin de
Phylum Mastigophora Este Phylum incluye a flagelados del intestino y cavidades naturales del hombre. El hombre es husped de siete especies, cinco de ellas en intestino y dos en cavidades. Las cinco especies cosmopolitas no patgenas son: 1) Chilomastix mesnili; 2) Enteromonas hominis; 3) Retortamonas intestinalis; 4) Trichomonas hominis del intestino, y 5) Trichomonas tenax de la boca. Los nicos patgenos son: 1) Giardia lamblia, 2) Trichomonas vaginalis. Giardia lamblia Enfermedades Giardiasis, lambliasis. Giardia intestinalis es un protozoario flagelado. Este protozoario fue llamado inicialmente Cercomonas intestinalis por Lambl en 1859 y renombrado como Giardia lamblia por Stiles en 1915, en honor al profesor A. Giard de Pars y al Dr. F. Lambl de Praga. Morfologa y fisiologa Trofozoito La transmisin es por medio de alimentos y agua contaminada, vectores mecnicos, manejadores de alimentos, y por las manos sucias llevadas a la boca. Es ms comn la infeccin en nios que en adultos. Se eliminan muchos quistes en heces, pero los trofozotos son raros, salvo en heces diarreicas. El periodo prepatente es de 6-15 das, la infeccin dura 41 das. Patogenia Puede cursar como una infeccin asintomtica o puede producir diarrea y malabsorcin intestinal. La principal lesin es la destruccin de la arquitectura normal de las vellosidades. Se desconocen los mecanismos de patognesis de Giardia lamblia. En el paciente diarreico, ocasiona sndrome de malabsorcin. Sintomatologa Flatulencia, distensin abdominal, nausea y anorexia, evacuaciones abundantes y muy ftidas y, por ultimo prdida de peso. El quiste elipsoide, mide de 9 a 12 ; su pared es lisa, bien definida y contiene de 2 a 4 ncleos y muchas formaciones comparables a las del trofozoto. Epidemiologa El ser humano es el husped natural de G. lamblia.
Benzimidazoles. Furozolidona. Nifurzida. Niforoxazida. Nitazoxanida. Prevencin Agua libre de quistes. Manejo adecuado de las excretas. Buenos hbitos de higiene personal. Desinfeccin de frutas y verduras. Manejo higinico de utensilios. Control de manejadores de alimentos. TRYPANOSOMA CRUZI Enfermedad Las tres especies patgenas para el hombre son T.gambiense y T. rhodesiense en frica y *T. cruzi en Amrica. Trypanosoma cruzi ocasiona
tripanosomiasis americana enfermedad de Chagas. Morfologa Tripanozomas
La tripanosomiasis americana es una enfermedad zoontica. En los sitios donde la enfermedad de Chagas es un problema de salud pblica, es debido a que R. prolixus y T. infestans pueden adaptarse a las habitaciones del hombre. En Estados Unidos se han documentado ms infecciones accidentales en el laboratorio que por adquisicin natural. Patogenia Penetracin de clulas del husped mamfero, ruptura de dichas clulas e invasin de nuevas clulas, preferentemente las del corazn, esqueleto y otras fibras musculares. Multiplicacin en las clulas del tejido subcutneo en el sitio de inoculacin dando lugar a una lesin llamada chagoma. Edema local. Sintomatologa 1) Enfermedad aguda: Periodo de incubacin de varias semanas con fiebre y linfadenopata generalizada. Conjuntivitis unilateral y orbitario (signo de Romaa). Hepato y esplenomegalia. Desaparicin espontnea. Puede afectar corazn o SNC. 2) Enfermedad crnica: Secuelas cardiacas gastrointestinales. La edad de presentacin es variable. y edema
Diagnstico Epidemiolgico: Lugar de procedencia Tipo de habitacin Conocimiento de los triatomneos Picadura por triatomneos Clnico Parasitolgico: Estudio de la sangre perifrica por frotis y gota gruesa. Inoculacin de animales de laboratorio. Xenodiagnstico. Biopsia de ganglio, bazo, msculo. Estudios radiolgicos. Pruebas serolgicas Cultivos en medio NNN (NovyNicolle-MacNeal). Tratamiento Nitrofuranos Imidazlicos Primaquina Nifurtimox Prevencin Eliminacin de chinches y proteccin del hombre contra su picadura. Anlisis de unidades sanguneas para transfusin. Violeta de Genciana al 0.025% en unidades para eliminar T. cruzi. LEISHMANIA Gnero Leishmania Leishmania es un protozoario intracelular de clulas del tejido fagoctico mononuclear, piel y mucosas. Este gnero tiene ms de 20
En la sangre, los tripanosomas son flagelados delgados de unas 15 a 20 de longitud, con ambos extremos puntiagudos a veces el extremo anterior romo y el posterior puntiagudo. En frotis teidos tienen forma de U o de S, con un flagelo libre de la tercera parte de la longitud total. Amastigotes En los tejidos se encuentran amastigotes intracelulares redondos en pequeos grupos de cmulos parecidos a quistes. Ciclo vital Los huspedes vertebrados son el hombre y animales silvestres y domsticos. Los huspedes invertebrados son chinches de 4 gneros principales: Panstrongylus, Rhodnius, Eutriatoma y Triatoma, con cerca de 28 especies. Los principales transmisores son P. megistus, R. prolixus, E. srdida y T. infestans. Epidemiologa
La enfermedad de Chagas es frecuente en Sudamrica y casi toda Amrica Central. En las zonas endmicas se encuentra infectado del 15 al 50% de la poblacin. La enfermedad aguda es comn en nios. La enfermedad crnica es dispersa.
especies y dos Leishmania y Viannia. Enfermedades
subgneros:
Leishmaniasis Kala-azar.
visceral
Leishmaniasis cutnea Oriente o botn de Oriente.
Phlebotomus. Se encuentra en la costa del Mediterrneo, Afganistn, frica e India. c) Leishmania aethiopica: Produce algo parecido al botn de Oriente seco. Transmitida por Phlebotomus longipes. Se encuentra en Etiopa y Kenia. III. Complejo Leishmania mexicana: a) Leishmania mexicana mexicana: Produce la lcera de los chicleros. Sus reservorios son roedores selvticos. Transmisor Lutzomyia olmeca olmeca. Presente en Yucatn, Tabasco, Chiapas e Istmo de Tehuantepec, Guatemala y Belice. b) Leishmania m. amazonensis: En el hombre la enfermedad es rara. Transmisor especies de Lutzomyia. Reservorios marsupiales y zorros. c) Leishmania m. pifanci se localiza en Venezuela y Brasil. IV. Complejo Leishmania brasiliensis a) Leishmania brasiliensis brasiliensis produce la espundia o leishmaniasis mucocutnea y tiene varios transmisores. En Mxico se presentan 400 nuevos casos al ao de leishmaniasis cutnea, y algunos casos de leishmaniasis visceral. Patogenia Ocasiona la destruccin masiva de clulas del sistema fagoctico mononuclear. Genera esplenomegalia y secundariamente hepatomegalia. Dentro de la clula del husped el parsito inhibe los mecanismos leishmanicidas del macrfago. Sintomatologa
de
El gnero Leishmania produce enfermedades a nivel de piel, mucosas y vsceras. En el viejo mundo, las especies causantes de leishmaniasis cutnea son: Leishmania trpica Leishmania major Leishmania aethiopica
Leishmaniasis mucocutnea. cutnea o
Leishmaniasis lcera de los chicleros. Morfologa
El gnero Leishmania tiene dos formas o estadios de desarrollo, el amastigote y el promastigote. Epidemiologa I. Complejo Leishmania donovani: a) Leishmania donovani donovani: Produce el Kala-azar en la India. Transmisor Phlebotomus argentipes. b) Leishmania donovani infanctum: Produce Kala-azar infantil. Reservorio el perro. Transmisores especies de Phlebotomus. En el Mediterrneo, Asia y frica. c) Leishmania donovani chagasi: Produce leishmaniasis en perros y zorros. Transmisor es Lutzomyia longipalpis. Puede encontrarse en Argentina, Bolivia, Colombia, Brasil, Guatemala, Mxico, Salvador y Venezuela. II. Complejo Leishmania trpica:
En Amrica los complejos son: Leishmania mexicana Leishmania brasiliensis Leishmania
Viannia
En el Viejo Mundo, la especie que ocasiona leishmaniasis visceral es: Leishmania infanctum donovani
En Amrica pertenecen al complejo Leishmania donovani y son: Leishmania donovani chagasi donovani
Leishmania donovani Leishmaniasis
La leishmaniasis es un padecimiento importante en muchas zonas del mundo. Se encuentra presente en Amrica, Europa, frica, Medio Oriente y Asia. Dependiendo de la zona el nombre del padecimiento es distinto:
a) Leishmania trpica trpica: Produce el botn de Oriente. Transmisores especies de Phlebotomus. Se encuentra en la costa del Mediterrneo, Afganistn, y frica e India. b) Leishmania trpica major: Produce botn de Oriente hmedo. Transmisores especies de
Leishmaniasis visceral: Ataque al estado general con fiebre en agujas y visceromegalias. Puede haber prdida de peso, anemia y caquexia, cambios de pigmentacin de la piel. En la BH se encuentran leucopenia y anemia a largo plazo. Alto porcentaje de mortalidad. Leishmaniasis cutnea: Se presenta en dos formas clnicas: a) Leishmaniasis cutnea localizada: De 15 a 20 das despus de la infeccin, se generan lceras de bordes indurados, de fondo limpio que curan espontneamente en seis meses a dos aos. b) Leishmaniasis cutnea difusa: En esta forma de presentacin el parsito se disemina y produce lesiones nodulares en toda la piel, con excepcin del cuero cabelludo. La lcera de los chicleros se caracteriza por producir una lcera en el pabelln auricular, crece lentamente y profundiza produciendo destruccin del cartlago, deformacin y prdida de la integridad. Es indolora. c)Leishmaniasis mucocutnea o espundia: Despus de invadir la piel, el parsito invade mucosas y produce lesiones mutilantes en la zona nasofarngea. Leishmania trpica produce una lesin muy bien delimitada, no es muy grande pero si bastante profunda. Se le conoce como botn de Jeric o botn de Oriente. Son lesiones poco diseminadas, no hay en Amrica. Diagnstico Clnico Epidemiolgico Demostracin de la presencia del parsito, en clulas del
SFM, ya sea en hgado, bazo o ganglios. Improntas y tinciones.
preparaciones en fresco, y menor cuando se fija; no se le conocen quistes. Hbitat:
Xenodiagnstico. Cultivos en medios especiales como el NNN y el RPMI1640. Pruebas inmunolgicas: intradermorreaccin de Montenegro o prueba de la leishmanina. Pruebas serolgicas: IF, ELISA, IFI, Western Blot e inmunohistopatologa. Pruebas moleculares: PCR. Tratamiento Prevencin en General Control de trasmisores. Proteccin especfica: Vacuna con lisado de Leishmania y BCG. Vacuna recombinante. TRICHOMONAS VAGINALIS Trichomonas vaginalis El gnero comprende flagelados que poseen de tres a cinco pares de flagelos anteriores, una membrana ondulante, un axostilo y habitualmente un citostoma.En el hombre se encuentran tres especies: 1) T. vaginalis en vagina; 2) T. hominis en intestino y 3) T. tenax en la boca. Enfermedades
Vive en vagina, epiddimo, uretra y prstata. Epidemiologa Aproximadamente 25% de las mujeres estn infectadas. La transmisin puede hacerse de varias maneras, la ms importante es probablemente el contacto sexual, especialmente con un hombre infectado asintomtico. La infeccin tambin ocurre por el con artculos de higiene contaminados y asientos de excusado. La infeccin durante el parto explica probablemente los casos encontrados en lactantes. Patogenia T. vaginalis ocasiona una vaginitis persistente y ocasiona una inflamacin leve. La microbiota bacteriana y el estado fisiolgico de la vagina (su pH en particular) son factores que forman la base de la infeccin. Las paredes de la vaginales se encuentran edematosas e hipersensibles.
En algunos casos se observan hemorragias petequiales, en casos avanzados zonas granulosas. Sintomatologa
Vaginitis, uretritis y prostatovesiculitis por tricomonas. Morfologa T. vaginalis es un flagelado piriforme incoloro de 15 a 18 en las
Secrecin espesa seropurulenta, cremosa o amarillenta. Signos de inflamacin cervical y vaginal. Escozor y comezn. Leucorrea irritante profusa.
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Diagnstico El diagnstico puede ser clnico. Examen microscpico en fresco. Cultivos. Secreciones prostticas y orina.
2) Esquizontes 3) Merozoitos 4) Gametocitos En el mosquito se pueden diferenciar tres formas: 1) Ooquineto
entre 16 y 34C son adecuadas para la transmisin del paludismo. En Mxico se han presentado en los ltimos aos 4,000 casos de paludismo ocasionados principalmente por Plasmodium vivax. El 60% de los casos se reportaron en Chiapas, 13% en Sinaloa, 9% en Chihuahua y el 18% restante, en el resto del territorio nacional. Patogenia La fisiopatologa de la malaria est basada principalmente en los cambios de los eritrocitos. 1. Alteraciones en el eritrocito: a) Prdida de la elasticidad. b) Citoadherencia. c) Aumento de la fragilidad. d) Transporte de oxgeno disminuido. e) Liberacin de toxinas y antgenos. 2. Alteraciones posteriores al dao eritrocitario: a) Hemlisis. b) Bloqueo capilar. c) Vasodilatacin y aumento de la permeabilidad capilar. d) Defectos de coagulacin.
Tratamiento 2) Ooquiste El medicamento ms eficaz es el metronidazol. Tratamientos locales con picrato de plata, furozolidona, yodoclorohidroxiquino-lena. Prevencin Atencin de la higiene personal. Diagnstico y tratamiento de los varones infectados. PHYLUM APICOMPLEXA Plasmodium vivax, P. falciparum, P. malariae y P. ovale Resea histrica Hipcrates, Descripciones romanas, En 1880 Laveran descubre el agente; En 1887 Ross el transmisor; Agentes etiolgicos 3) Esporozoto Enfermedad Fiebre paldica, fiebre intermitente, fiebre con escalofros, fiebre romana, fiebre de Chagres, fiebre palustre o de los pantanos, fiebre tropical, fiebre de la costa. Ciclos vitales La vida de los plasmodios transcurre en dos huspedes, un vertebrado y un mosquito del gnero Anopheles. En el vertebrado, el ciclo asexual se denomina esquizogonia; en el mosquito, el ciclo sexual con esporulacin se llama esporogonia. En esta parasitosis, el mosquito es el husped definitivo y el hombre el husped intermediario. Epidemiologia El paludismo es la principal enfermedad parasitaria del hombre. El hombre es el nico reservorio importante del paludismo humano. Es cosmopolita, pero las zonas paldicas por excelencia son las zonas ubicadas entre los trpicos, se presenta en zonas tropicales en frica, Asia y Latinoamrica, es endmico en 91 pases y en ocho tiene pequeas reas de transmisin. Las temperaturas de 3. Alteraciones en otros rganos: a) Bazo b) Hgado c) Cerebro d) Riones e) Pulmones
Se conocen ms de 100 especies de Plasmodium que infectan mamferos, aves y reptiles, pero slo cuatro infectan al hombre: Plasmodium vivax, P. malariae, P. falciparum y P. ovale. Morfologa En sangre se pueden diferenciar cuatro formas del parsito en el hombre: 1) Trofozotos
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f) Otros rganos Manifestaciones clnicas
evacuaciones sanguinolentas mucosas, calambres musculares. Comatoso
Toxoplasma gondii Toxoplasmosis La toxoplasmosis es ocasionada por toxoplasma gondii. Es el parsito ms diseminado en la naturaleza, porque pueden servirle como husped, desde el hombre hasta un canario. Epidemiologa Es un padecimiento cosmopolita. La toxoplasmosis se puede adquirir durante la alimentacin, mediante la ingestin de quistes, por secreciones lcteas, por contaminacin fecal con las heces de los gatos y se pueden ingerir ooquistes. Epidemiologa Las formas infectantes son el quiste, el trofozoto y el ooquiste; se obtiene por la ingestin de ooquistes que contaminen alimentos o bebidas, o por quistes en la carne cruda o insuficientemente cocida, por va transfusional, por donacin de rganos o transplacentaria. La toxoplasmosis congnita se debe a la transmisin de por va transplacentaria. Los taquizotos pueden atravesar la placenta. La toxoplasmosis es una de las infecciones oportunistas ms frecuentes en los pacientes con SIDA. Morfologa Toxoplasma gondii presenta en su desarrollo una fase sexual en el epitelio entrico del gato y una fase de reproduccin extraintestinal en los huspedes intermediarios. Las fases de desarrollo son: taquizoto, bradizoto, ooquiste y esporozoto. El taquizoto tiene forma de media luna, de 4 a 8 micras de largo por 2 a 4 de largo. En la parte anterior se encuentra un
El paludismo es una enfermedad sistmica, con un amplio rango de sntomas desde parasitemias asintomticas, hasta la muerte. Las infecciones leves se presentan como un resfriado con fiebre y escalofros recurrentes cada 48 horas o cada 72 horas. Periodo de incubacin de 7 a 14 das. El acceso paldico dura en promedio entre diez y doce horas. El acceso paldico consta de las siguientes etapas: a) Etapa premonitoria. b) Fro c) Calor y d) Sudoracin La anemia clnica es la complicacin comn del paludismo. Otras complicaciones son el paludismo cerebral y la insuficiencia renal por necrosis tubular aguda.
Estado de coma.
Hemorrgico Sangrados de piel y mucosas, cefalea, ictericia, trasformaciones de la coagulacin, insuficiencia renal, encefalitis aguda. Gastrointestinal Vmito, hipo, diarrea, disentera, delirio y desorientacin. Diagnstico Examen de frotis o de gota gruesa. Determinacin especficos. de anticuerpos
Nuevas tcnicas rpidas de diagnstico: inmunocromatografas (ICTMalaria), OptiMAL y Determine. Tratamiento Cloroquina, Quinina, Sulfadoxipirimetamina y Mefloquina actan sobre los parsitos que infectan los glbulos rojos. Las drogas antipaldicas son: Primaquina, Doxiciclina, Proguanil, Pirimetamina Destruyen a los parsitos que se encuentran en el hgado; Otros recursos teraputicos son halofantrine, lumefantrine, atovacuona, artemisinina y dehidroartemisinina. PHYLUM APICOMPLEXA
La infeccin a nivel de la placenta desarrolla los mecanismos de secuestro de eritrocitos, con la consecuencia de un pobre crecimiento fetal, con bajo peso del producto al nacer. Manifestaciones pernicioso lgido Hipotermia, pulso dbil, inconsciente, vmito sanguinolento, del paludismo
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complejo apical. Las roptrias contienen protenas que permiten al parsito penetrar a las clulas, y se multiplica por endodiogenia. El bradizoto mide 2 por 7 micras y se localiza dentro de los seudoquistes. El quiste es una estructura esfrica que puede alcanzar un dimetro de 50 a 200 micras y contiene cientos de bradizotos. El ooquiste es una estructura ovalada, de pared gruesa, mide de 9 a 11 micras de ancho por 10 a 13 micras de largo. En su interior se forman esporozotos. Se localiza en el intestino de gatos, miden de 2 a 4 micras de ancho por 7 a 8 micras de largo. Ciclo vital Toxoplasma gondii muestra reproduccin asexual en los huspedes intermediarios y reproduccin sexual en el husped definitivo. El husped intermediario se infecta por ingestin de ooquistes o de quistes. Los taquizotos se diseminan por va sangunea e invaden clulas del husped. Dentro del macrfago se dividen mediante endodiogenia. A esta fase se le llama proliferativa. En otros casos la clula husped infectada se transforma en quiste. Los quistes son caractersticos de la fase crnica de la infeccin. El husped definitivo se infecta con quistes presentes en los tejidos de sus presas. Se presentan las fases esquizognica, gamagnica y esporognica, y se reproducen por esquizogenia (fase esquizognica). De la fase esquizognica se obtienen trofozotos de la fase gamagnica gametos y de la fase esporognica ooquistes. Patogenia
Se rompen las clulas en diversos tejidos y produce necrosis. El parsito excreta y secreta productos con accin antignica y se genera una respuesta inflamatoria. En la respuesta inmune se eliminan los parsitos y permanecen los quistes en los tejidos. Se desarrolla inflamacin por una reactivacin de la infeccin. Si la infeccin ocurre en el primer trimestre del embarazo, hay un aborto. En el segundo trimestre hay malformaciones y en el tercer trimestre el nio nace con secuelas. En el sistema nervioso el parsito causa necrosis. Se bloquea el trnsito del lquido cefalorraqudeo, las clulas ependimales de los ventrculos son destruidas y se desarrollan fenmenos vasculticos y trombticos. Toxoplasma gondii induce una respuesta inmune que protege contra la reinfeccin, pero no elimina al parsito, ya que este permanece como quiste en los tejidos. Los anticuerpos reducen el nmero de parsitos; pero la respuesta celular con los linfocitos T es ms importante en la proteccin. Manifestaciones Clnicas Incubacin de 4 a 21 das. La toxoplasmosis in tero tiene que atravesar por tres etapas: generalizada aguda, encefalitis aguda y dao cerebral. En la forma generalizada aguda hay sepsis neonatal y problemas cardiacos, pulmonares, digestivos o en otros rganos. Mientras ms pequeo es el nio, menos probabilidades tiene de sobrevivir; a ms temprana edad mayor enfermedad, a mayor edad menor enfermedad. El feto se puede infectar por una infeccin generalizada de la madre, pues los trofozotos pueden atravesar la placenta; por quistes en el endometrio; por reactivacin
localizada que pasa directamente al producto. En los ltimos trimestres puede haber macrocefalia o hidrocefalia y calcificaciones intracraneales; el tercer trimestre convulsiones, datos de dao cerebral como encefalitis, meningitis, parlisis y coriorretinitis. Causa sndrome de TORCH, donde las iniciales se refieren a Toxoplasmosis, Rubeola, Citomegalovirus, Herpesvirus y otras. Las formas clnicas adquiridas fuera del tero son la ganglionar (ganglionar febril, ganglionar subfebril y ganglionar afebril), la generalizada y la ocular. Toxoplasmosis generalizada: provoca lesiones en cualquier rgano, aparato o sistema. La toxoplasmosis ocular causa retinitis, coroiditis y uvetis. La toxoplasmosis en el paciente VIH+ es ms habitual en pulmn y sistema nervioso central. Diagnstico El diagnstico diferencial es con criptococosis y la tuberculosis de sistema nervioso central. Diagnstico parasitolgico: se debe buscar en tejidos del sistema fagoctico mononuclear, tomando biopsias de ganglios o de otros tejidos o en sangre del cordn umbilical. Se pueden sembrar en sangre o tejidos de cultivos celulares o inocularlos en animales de experimentacin. La prueba de Sabin y Feldman mide anticuerpos dirigidos contra antgenos de membrana del parsito. Se usan la hemaglutinacin indirecta, contrainmunoelectroforesis, inmunofluorescencia, inmunofluorescencia indirecta y prueba de ELISA. Tratamiento
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Pirimetamina, espiramicina, sulfadiacina, trimetoprim con sulfametoxazol y azitromicina. Medidas de control Las medidas recomendadas son manejo controlado de gatos, cuidado con las heces, lavado estricto de manos, ingestin de carne con cocimiento completo. Debe hacerse estudio de sangre y tejidos antes de su uso en transfusiones y trasplantes. UNIDAD III PARSITOS EMERGENTES Generalidades Criptosporidiasis, ciclosporidiosis, isoporiosis y microsporidiasis. Estas cuatro parasitosis se agrupan por ser consideradas emergentes. Generalidades Tienen gran importancia en pacientes inmunodeprimidos. Se han descrito como patgenos humanos en los ltimos 25 aos. Los agentes causantes son protozoos intracelulares que se reproducen por un ciclo asexual dentro de los enterocitos y otro de tipo sexual que les permite formar ooquistes o esporas, las formas infectantes son eliminadas en la materia fecal. Alteran la morfologa de las vellosidades intestinales donde producen inflamacin. La principal manifestacin clnica es diarrea. Son ms frecuentes en zonas tropicales y regiones con mal saneamiento. Se transmiten por va fecal-oral, de persona a persona o por agua y alimentos. El diagnstico se hace por examen de materia fecal, para lo cual se requiere de personal con experiencia y tinciones especiales. La prevalencia de estas parasitosis en
la poblacin en general es muy variable. CRIPTOSPORIDIASIS Es ocasionada por un esporozoario. La especie patgena para el ser humano es Cryptosporidium parvum. Su ciclo de vida consta con una fase asexual y una sexual. Patologa: No ocasiona lesiones histolgicas La infeccin es mayor en el yeyuno Ocurre diseminacin a otros sitios en pacientes con SIDA. Epidemiologa Se adquiere por va oral, es de origen fecal. Existen muchos reservorios. Es la quinta causa de diarrea en nios inmunocompetentes. Es una de las causas de la diarrea del viajero. Patologa No ocasiona lesiones histolgicas La infeccin es mayor en el yeyuno Ocurre diseminacin a otros sitios en pacientes con SIDA. Manifestaciones Clnicas Inmunocompetentes nmunodeficientes Diagnstico Parasitolgico ELISA Inmunolgico Biopsia Tratamiento Paciente inmunocompetente: Es autolimitada, no requiere
tratamiento. Paciente inmunosuprimido: Especfico: Paromomicina Inespecfico: Uso de antidiarreicos, manejo nutricional y reemplazo de lquidos. Tratamiento antiretroviral
CICLOSPORIOSIS Es una de las parasitosis humanas descubierta recientemente, similar a criptosporidiosis en algunos aspectos, pero con marcadas diferencias.
Se han encontrado varias especies de Cyclospora en roedores, reptiles, monos, perros e invertebrados. Agente etiolgico El agente causal es Cyclospora cayetanensis, es un esporozoario, un organismo cuyo ooquiste es cido alcoholo resistente, esfrico y de 8 a 10 micras de dimetro. En el proceso de esporulacin cada ooquiste contiene dos esporoquistes con dos esporozoarios cada uno. Epidemiologa Se han encontrado ooquistes de Cyclospora en animales, principalmente reptiles y roedores, que muy probablemente corresponden a otras especies diferentes a la humana. C. cayetanensis se ha descrito en chimpancs. La mayora de las infecciones humanas se han encontrado en pases en desarrollo o en personas que han viajado a estos pases, lo cual se explica por el alto riesgo de contaminacin fecal. Epidemiologa
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La distribucin geogrfica es muy amplia y las prevalencias varan de 2% a 18%. Estas cifras son ms altas en personas con diarrea. Se presentan brotes epidmicos en instituciones con deficiente provisin de agua potable. El agua es considerada la principal fuente de infeccin. Se describe un mayor nmero de casos en verano y en pocas de sequa, cuando aumenta la contaminacin hdrica. La transmisin por manos es poco probable, pues los ooquistes requieren un perodo de maduracin en el agua o en la tierra. Se presenta la infeccin en adultos y en nios inmunocompetentes y se conocen abundantes casos en inmunodeficientes, principalmente en pacientes con SIDA. Ciclo de vida No se conoce de manera completa. Se sabe que el organismo se reproduce en las clulas del intestino delgado y se elimina como ooquiste, el cual infecta por va oral a travs de aguas o alimentos. Parece que no hay transmisin inmediata de persona a persona, pues el ooquiste requiere maduracin en el medio ambiente. Como las otras coccidias, tiene un ciclo sexuado en el mismo husped. Patologa Su localizacin es el intestino delgado, principalmente duodeno, donde produce eritema e inflamacin, lo cual se observa por endoscopia. Las biopsias demuestran aplanamiento
y atrofia de las vellosidades, con hiperplasia de las criptas. Patologa El aspirado del material obtenido de los puntos lesionados muestra los organismos en algunos casos. Este compromiso del intestino delgado proximal produce defectos de absorcin. No se conoce invasin a otras vsceras. Manifestaciones clnicas El sntoma principal es la diarrea de intensidad y duracin variables, en la mayora de los casos de iniciacin abrupta. Se presentan dolor, nuseas y ocasionalmente vmitos, acompaados de debilidad, anorexia, prdida de peso y flatulencia. Es raro que se presente fiebre. El cuadro clnico mencionado corresponde a pacientes inmunocompetentes, pues se ha descrito que en pacientes con SIDA, la diarrea y la sintomatologa son ms intensas y prolongadas. Diagnstico Identificacin de los ooquistes en materia fecal. Examen en fresco. Microscopa fluorescente. No se tien con lugol. Tinciones de alcohol cido resistencia. La principal diferencia con los ooquistes de Cryptosporidium es que los Cyclospora miden el doble de tamao (8-10 micras). Esta parasitosis no se asocia al aumento de leucocitos en materia fecal. Mtodo de Ritchie. Esporulacin a temperatura ambiente
en bicromato de potasio al 2.5% lo cual sucede en 5 a 13 das. Biopsia duodenal teida con hematoxilina-eosina. No se utilizan el cultivo y los mtodos inmunolgicos para el diagnstico. Tratamiento Trimetoprim-sulfametoxazol, veces al da, por 7 a 10 das. Isosporiosis Esta parasitosis se encuentra con mayor frecuencia en pacientes inmunodeficientes. Poco diagnosticada en algunas regiones. La isosporiosis se encuentra ampliamente distribuida. Isospora es muy importante como productora de enfermedad en mamferos y en aves Afecta tambin a los animales invertebrados. Agente etiolgico Isospora belli es un protozoo para el cual el hombre es el nico husped definitivo. Habita en el intestino delgado, donde tiene reproduccin sexual y asexual. Se elimina con las materias fecales en forma de ooquiste, de color blanco transparente, con membrana delgada y de forma oval. Morfologa En el momento de la eliminacin contiene una masa granulosa llamada esporoblasto, que se divide en dos en el medio ambiente, cada una de las cuales produce membrana, para constituir dos esporoquistes. Mide aproximadamente 28 por 13 dos
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micras. En el interior de cada esporoquiste se forman 4 esporozotos fusiformes. Patologa Destruccin de clulas epiteliales del intestino delgado, reaccin inflamatoria y abundantes eosinfilos. Invasin de la lmina propia y aun de los ganglios linfticos, como se ha descrito en pacientes con SIDA. La mucosa intestinal puede aplanarse y sufrir algn grado de necrosis. Manifestaciones clnicas Debe diferenciarse bien el cuadro clnico en personas con estado inmunitario normal y en aquellas con inmunodeficiencias. En los primeros la isosporiosis es generalmente autolimitada y puede ser asintomtica. Cuando se presenta sintomatologa consiste en diarrea, anorexia y prdida de peso. La presencia de hipereosinofilia circulante es propia de esta parasitosis, la nica protozoosis con est caracterstica. En pacientes inmunocomprometidos la sintomatologa es ms intensa y duradera. La diarrea es acuosa y muchas veces intensa, de duracin prolongada o con recurrencias frecuentes. Hay dolor abdominal severo, vmito en algunas ocasiones y los sntomas generales como debilidad, anorexia y enflaquecimiento son acentuados. Algunos pacientes presentan fiebre y en los que la enfermedad se hace crnica puede observarse esteatorrea, que ocasionalmente puede causar la muerte. La presencia de la sintomatologa
descrita, asociada a elevada eosinofilia, a veces mayor del 50%, debe hacer pensar en isosporiosis. Epidemiologa Se transmite de persona a persona por contaminacin fecal. Influyen todos los factores mencionados en que facilitan la contaminacin del ambiente. En los pases desarrollados se considera importante la diseminacin entre homosexuales, ya que el saneamiento ambiental es adecuado. En Estados Unidos se encontr en el 1% de pacientes con SIDA. La frecuencia en este grupo fue mayor en los pacientes procedentes de Amrica Latina. La importancia actual de esta parasitosis radica en la capacidad del agente etiolgico de actuar como invasor oportunista. Diseminacin progresiva del SIDA. Prevalencia es mundial. Mayor frecuencia relacionada con personal entrenado en su diagnstico. Diagnstico Hallazgo de ooquistes en las materias fecales o en el contenido duodenal. Se requiere experiencia en la identificacin. Se observan cristales de Charcot Leyden. Tinciones de alcohol cido resistencia. Mtodos de concentracin como mtodo de Faust o mtodo de Sheather. Maduracin de los ooquistes con bicromato de potasio al 2.5%. Biopsia duodenal. Mtodos fluorescentes. No son tiles los estudios serolgicos. Tratamiento
La combinacin trimetoprimsulfametoxazol cuatro veces al da por 10 a 14 das. Como profilctico en casos de SIDA se usa un comprimido 3 veces por semana. Este esquema sirve tambin como profilctico para Pneumocystis carinii. Cuando hay inmunosupresin iatrognica asociada a esta parasitosis, la suspensin de los medicamentos inmunosupresores por lo regular hace desaparecer la infeccin. Prevencin La prevencin se basa en todas las medidas generales aplicables a las enfermedades de origen fecal. Sarcocistosis Es producida por varias especies de Sarcocystis. Tiene reproduccin sexual en el intestino de carnvoros (huspedes definitivos) y reproduccin asexual en los msculos de herbvoros (huspedes intermediarios). El hombre raramente se infecta por Sarcocystis, pero cuando esto sucede, puede actuar como husped definitivo (invasin intestinal) o como husped intermediario (invasin muscular). En las dos circunstancias se producen sndromes diferentes clnica y epidemiolgicamente. Manifestaciones clnicas Sndrome digestivo se origina cuando el hombre ingiere carne cruda o mal cocida, que contenga esporoquistes procedentes de ganado vacuno (Sarcocystis bovihominis) o de ganado porcino (S. suihominis). Este parsito se llamaba anteriormente
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Isospora hominis, una especie que no es vlida. Los casos de sarcocistosis intestinal son pocos y deficientemente estudiados. Solamente en infecciones en voluntarios se ha establecido que pueden ser asintomticas o pueden manifestarse por dolor abdominal, diarrea y vmito. Epidemiologa Dentro de las caractersticas epidemiolgicas, se acepta que los esporoquistes eliminados en las materias fecales humanas son infectantes para vacunos o porcinos, pero no para la especie humana. Tratamiento Es una enfermedad autolimitada, para la cual no se acostumbra hacer tratamiento antiparasitario. Prevencin
En el diagnstico microscpico de los quistes musculares debe hacerse diferenciacin con los de Toxoplasma que son ms pequeos y con los de Trypanosoma cruzi, en cuyos parsitos se observa quinetoplasto. Tratamiento No hay tratamiento antiparasitario til y los esteroides pueden usarse como antiinflamatorios. BLASTOCISTOSIS Desde el siglo pasado se describi Blastocystis hominis, como un microorganismo de taxonoma imprecisa, muy frecuente en animales y en el hombre y con prevalencia del 2% al 40%, tanto en zonas tropicales como no tropicales. Es un esporozoario que puede estar asociado a enfermedad diarreica en humanos y animales, aunque algunos autores niegan su capacidad patgena. Morfologa
Epidemiologa Los individuos infectados en varias categoras: a) portadores asintomticos; b) gastroenteritis aguda; c) gastroenteritis crnicas; d) pacientes sintomticos; e) portadores postdiarrea; f) persistencia de blastocistosis con sntomas de tipo crnico o intermitente y permanente presencia de B. hominis. Epidemiologa No se ha encontrado invadiendo la mucosa intestinal, ni se ha descrito en biopsia o en material de autopsia, en el interior de los tejidos del tracto digestivo. Manifestaciones clnicas Los sntomas entricos atribuidos a este parsito son: diarrea, dolor abdominal, nuseas y retortijones. Anorexia, flatulencia y en algunos casos vmito, prdida de peso, prurito y tenesmo. La nica localizacin extraintestinal que se ha informado es en la rodilla. Tratamiento Diyodohidroxiquinolena, emetina y como droga de eleccin el metronidazol, aunque se han descrito fallas teraputicas. Los casos asintomticos con poca cantidad de parsitos no se tratan.
La prevencin de la sarcocistosis intestinal humana se hace con buena coccin de la carne. Manifestaciones clnicas Sndrome muscular: Se presenta muy raramente, cuando el hombre ingiere esporoquistes en alimentos contaminados con materias fecales procedentes de carnvoros. En este caso el hombre es un husped intermediario aberrante, que desarrolla formas asexuadas por esquizogonia en los msculos. Al desintegrarse los quistes se puede producir miositis con dolor, malestar general y a veces fiebre y eosinofilia. Diagnstico
Al microscopio de luz se observan con forma esfrica, de tamao variable entre 4 y 15 micras, con una gran vacuola retrctil dentro de una delgada capa de citoplasma. Tienen uno a cuatro ncleos, mitocondrias y otras organelas, condensadas en uno o varios sitios entre la parte externa de la vacuola y la membrana del parsito. Estas formas son comunes en materias fecales y su identificacin morfolgica permite el diagnstico. Al microscopio electrnico se observan ms definidas estas estructuras. En algunos casos se observan formas granulares, colapsadas. ameboides o membranas vacas.
UNIDAD IV CESTODOS TENIASIS (Taenia saginata) solium y T.
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La taeniosis es la infeccin producida por dos parsitos adultos del phylum Platyhelminthes, clase Cestoda, familia Taeniidae, gnero Taenia, especies T. saginata y T. solium, parsitos cosmopolitas, hermafroditas, ambos endmicos en Mxico. DISTRIBUCIN GEOGRFICA.Taenia saginata y T. solium tienen una distribucin cosmopolita. Taenia solium tiene una mayor prevalencia en comunidades pobres en las que los humanos conviven de forma estrecha con los cerdos y comen su carne mal cocinada. Taenia asitica se limita a Asia y predomina en la Repblica de Corea, China, Taiwn, Indonesia, y Tailandia. TRANSMISIN La ingesta de carne cruda o mal cocida con cisticercos (carne de ganado vacuno/T.saginata y carne de ganado porcino/T. solium) es el mecanismo de infeccin. El parsito se fija a intestino delgado por medio del esclex y se desarrolla hasta adulto en el transcurso de 2 - 3 meses. El dao que produce en la mucosa intestinal es mnimo. El humano juega un papel fundamental como diseminador, es el hospedero definitivo. Elimina progltidos y huevos infectantes con las heces. ESPECTRO CLNICO La taenosis es asintomtica con frecuencia; se han reportado dolor abdominal, nusea, alteraciones en el apetito, prdida de peso, cefalea, diarrea o constipacin, mareo y prurito anal. La parasitosis se identifica con mayor facilidad debido a la eliminacin de progltidos con las heces fecales y a la sensacin particular que produce el movimiento
espontneo de los segmentos al pasar por el ano en el caso de T. saginata, actividad que persiste hasta que los progltidos se deshidratan. Diagnstico de Laboratorio
evitar que los animales, principalmente los cerdos, ganado vacuno, el humano (y con mucho menor frecuencia los perros), adquieran cisticercosis. CISTICERCOSIS (Taenia solium)
El diagnstico parasitoscpico se realiza identificando los progltidos y/o esclices en materia fecal. El hallazgo de huevos es difcil, ya que con mayor frecuencia se eliminan en los progltidos grvidos desprendidos. Las tcnicas que se emplean son el tamizado de heces, CPS de concentracin (baja sensibilidad), el mtodo de Graham y la tincin de progltidos grvidos para visualizar el nmero de ramas uterinas. La deteccin de coproantgenos mediante ELISA - registra alrededor de 35 ng protena/ml de extractos del parsito adulto, sin identificar especie. La PCR no est disponible en laboratorios clnicos para uso rutinario. La identificacin morfolgica de especie se efecta mediante la revisin de progltides grvidos y esclex (cuando se localizan). Los huevos no son de utilidad para este objetivo. Un mtodo habitual para diferenciar las especies consiste en la infiltracin de tinta china en progltidos maduros a travs de la apertura genital lateral para contar las ramas uterinas primarias. TRATAMIENTO Los casos de teniasis son tratables con el uso de albendazol y praziquantel. PREVENCIN La deteccin y tratamiento de portadores de Taenia solium, el control sanitario y la eliminacin de excretas en lugares adecuados son algunas medidas de prevencin para
INTRODUCCIN La cisticercosis es una parasitosis de humanos y cerdos causada por el cestodo Taenia solium, el cual presenta el esclex del parsito adulto invaginado en una vescula. La infeccin se adquiere al ingerir huevos o progltidos grvidos del cestodo, eliminados con las heces fecales del humano infectado con Taenia solium, el hospedero definitivo y principal factor de riesgo. Las oncosferas se liberan en intestino delgado, invaden la pared intestinal y migran a msculo estriado, SNC, ojos y otros tejidos, en donde se desarrollan los cisticercos, produciendo diversas patologas. MORFOLOGA Los huevos de Taenia solium miden unos 30 m, estn cubiertos por la membrana de la oncosfera y el embriforo, lo que les confiere gran resistencia. Son la forma infectante en la cisticercosis. Los cisticercos se ubican con mayor frecuencia en ojos, sistema nervioso central, tejido subcutneo y msculo esqueltico. Se contemplan dos tipos: celulosos y racemosos. Los cisticercos del tipo celuloso (los ms frecuentes) miden unos 5 - 10 mm de longitud, estn formados por un compartimiento interno, que engloba al esclex y el canal espiral y uno externo, que contiene el lquido vesicular (0.5 ml) y una cubierta externa. Se aprecian como vesculas blanco-
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amarillentas, de forma ovalada o redondeada, con el esclex visible en su interior, con apariencia de un pequeo grnulo blanquecino. En ocasiones puede observarse la llamada variedad racemosa, de tamao mayor, vesicular, con lobulaciones o redondeada y sin esclex (en subaracnoides, ventrculos cerebrales). La tenia adulta se adhiere a intestino delgado mediante una doble corona de ganchos y 4 ventosas presentes en el esclex; a partir del cuello de ste se forman progltidos inmaduros, maduros (hermafroditas). En el extremo posterior del gusano se localizan los progltidos grvidos, cada uno con 10 000 - 50 000 huevos. Una tenia puede llegar a medir de 2 - 7 m de longitud, y residir en intestino durante aos. ESPECTRO CLNICO Los cisticercos se encuentran principalmente en el sistema nervioso central, ojos, msculo esqueltico y tejido subcutneo. Algunas infecciones son asintomticas. Los cisticercos en msculos y tejido subcutneo con frecuencia pasan desapercibidos; en algunos casos se produce seudohipertrofia muscular cuando su nmero es importante (Asia).
computarizada, resonancia magntica. La identificacin de anticuerpos especficos y antgenos. Inmunoelectrotransferencia, PCR, Los estudios de resonancia magntica, Ciruga TRATAMIENTO El tratamiento de la cisticercosis consiste en la administracin de albendazol o prazicuantel (cestocidas), anticonvulsivantes y antiinflamatorios esteroideos. Adems, debe administrarse tratamiento sintomtico. Por ejemplo, en los casos en que persista un foco epileptgeno, son necesarios los anticonvulsivantes. En general, se sugiere tratamiento conservador y evaluar cuidadosamente las opciones quirrgicas. VACUNAS Se han utilizado vacunas contra la cisticercosis del cerdo, el hospedero intermediario, con el objeto de interrumpir la transmisin y prevenir la parasitosis en el humano. DIPILIDIASIS (Dypilidium caninum) INTRODUCCIN Dipylidium caninum es un cestodo del perro, hospedero definitivo; tambin se encuentra en los gatos domsticos. El hombre es un hospedero accidental; la infeccin se presenta principalmente en infantes y nios. MORFOLOGA El cestodo adulto tiene una longitud hasta de 60 cm. Tienen la apariencia de un listn largo y plano. El cuerpo est formado por un esclex con cuatro ventosas, ganchos, cuello, y progltidos inmaduros, maduros y
grvidos; cada progltido presenta dos poros. En los segmentos grvidos se localizan los paquetes que contienen entre 8 - 15 huevos, esfricos, con una delgada membrana y medidas de 30 40m. Los progltidos recin eliminados con heces han sido comparados con semillas de pepino, calabaza o granos de arroz. Tambin pueden confundirse con larvas de mosca. Miden 0.5 - 1.0 cm de longitud y 0.1 - 0.2 cm de grosor y son mviles en el inicio. CICLO BIOLGICO Los parsitos adultos maduran en un lapso de 4 semanas. Los progltidos grvidos migran hacia el ano y son eliminados con las heces fecales. En el ambiente liberan paquetes de huevos caractersticos. Los hospederos intermediarios son insectos, habitualmente pulgas: Ctenocephalides spp, Pulex irritans y Trichodectes canis, piojo del perro, en los que se libera la oncosfera y se desarrolla el cisticercoide (larva). El hospedero vertebrado adquiere la infeccin al ingerir los insectos que contienen cisticercoides. El humano, habitualmente nios en contacto estrecho con mascotas, contrae la parasitosis por contacto (juego, generalmente), con la consecuente ingesta de pulgas infectadas. ESPECTRO CLNICO La infeccin es asintomtica en la mayor parte de los casos. Los signos y sntomas que pueden presentase son: anorexia, dolor abdominal, diarrea e irritabilidad. DIAGNSTICO Usualmente, el hallazgo de progltidos en regin perianal, heces o en el suelo,
DIAGNSTICO Debido a que los cisticercos modulan la respuesta inmune y se producen inmunodepresin como un mecanismo de evasin, y dadas la situaciones privilegiadas de ojos y cerebro, estas patologas requieren de tcnicas de diagnstico y tratamiento particulares. El diagnstico requiere de estudios imagenolgicos e inmunolgicos. Imagenologa: RX, tomografa
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conduce al diagnstico. Los progltidos presentan motilidad por un corto perodo de tiempo. Se lleva a cabo identificando los progltidos y/o paquetes de huevos en heces, zona perianal, o en paales, ropa interior. Los huevos se desintegran rpidamente, pero pueden encontrarse en heces fecales recin emitidas. Debido a que los pacientes son con mayor frecuencia nios, es necesario hacer el diagnstico diferencial con Enterobius vermicularis. TRATAMIENTO El tratamiento consiste en la administracin de prazicuantel o albendazol. Hidatidosis (Echinococcus granulosus) INTRODUCCIN Es una zoonosis cosmopolita, reportada con mayor frecuencia en Europa, Asia , frica, Amrica del Sur, Canad, Australia y Nueva Zelanda. Los agentes etiolgicos son las formas larvarias de especies del cestodo clicofildeo Echinococcus. En Mxico, la informacin sobre la hidatidosis es muy limitada. Los gneros Echinococcus granulosus y Echinococcus multilocularis, agentes causales de la echinococosis qustica y echinococosis alveolar, respectivamente, son los ms importantes desde el punto de vista de salud pblica y por su distribucin geogrfica e impacto econmico a nivel mundial. MORFOLOGA Echinococcus granulosus adulto, en los hospederos definitivos, mide alrededor de 2 - 6 mm de longitud. Los huevos (30 - 40 m), son la forma
infectante para los hospederos intermediarios (principalmente ungulados - ovejas, cerdos, ganado vacuno, cabras, caballos) y otros que pueden tener un papel en el ciclo biolgico (marsupiales, roedores, carnvoros). El humano es hospedero accidental. MECANISMOS DE TRANSMISIN El humano adquiere la hidatidosis qustica primaria por ingestin de huevos de Echinococcus eliminados en la heces por los carnvoros infectados. Los mecanismos involucrados son: Ingesta de huevos en frutas, verduras y agua contaminadas con heces fecales de los hospederos definitivos infectados. Manipulacin de animales infectados. Los huevos se adhieren al pelaje de los cnidos, principalmente alrededor del ano, hocico, muslos y patas. Se ha sugerido que contribuyen en la diseminacin de huevos el viento, moscas y escarabajos. CICLO BIOLGICO 1. El gusano adulto de Echinococcus granulosus (3 a 6 mm de largo) reside en el intestino delgado de los huspedes definitivos, perros u otros cnidos. 2.Los progltides grvidos liberan huevecillos que pasan a travs de las heces fecales. Despus de ser ingeridos por un husped intermediario adecuado (bajo condiciones naturales: ovejas, cabras, vacas, caballos, etc.), los huevecillos eclosionan en el intestino delgado y liberan una oncosfera. 3. La oncosfera penetra la pared intestinal y migra a travs del torrente sanguneo hacia varios rganos,
especialmente al hgado y a los pulmones. 4. En dichos rganos, la oncosfera se enquista y se alarga gradualmente, produciendo protoesclices y quistes hijos que ocupan el interior del quiste. El husped definitivo se infecta al ingerir los rganos de los huspedes intermediarios infectados con quistes. 5. Despus de la ingestin, los protoesclices se evaginan, fijndose a la luz intestinal. 6. Se desarrollan las fases adultas en un trmino de 32 a 80 das.
El mismo ciclo ocurre para E. multilocularis (1.2 a 3.7 mm), con las diferencias siguientes: el husped definitivo es el zorro y en menor medida el perro, gatos, coyotes y lobos; los huspedes intermediarios son pequeos roedores; y el crecimiento de la larva (en el hgado) se mantiene indefinidamente en la fase proliferativa, resultando en la invasin de los tejidos circundantes. Con E. vogeli (arriba de 5.6 mm de largo), los huspedes definitivos son los perros ovejeros y otros perros; los huspedes intermediarios son los roedores; y la etapa larvaria (en el hgado), pulmones y otros rganos) se desarrolla tanto en el exterior como en el interior de dichos rganos, resultando en la produccin de mltiples vesculas. E. oligarthrus (arriba de 2.9 mm de largo) tiene un ciclo vital que involucra felinos salvajes como huspedes definitivos y roedores como huspedes intermediarios. Los humanos se infectan al ingerir huevecillos, con la liberacin de oncosferas en el intestino
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y el desarrollo de quistes en varios rganos. ESPECTRO CLNICO Las infecciones por Echinococcus granulosus permanecen latentes durante aos antes de que el crecimiento de los quistes ocasione sntomas en los rganos afectados. Cuando se ve involucrado el hgado, puede resultar en dolor abdominal, la presencia de una masa en la zona heptica y la obstruccin de los conductos biliares. En la hidatidosis pulmonar se genera dolor en el pecho, tos y hemoptisis. La ruptura de los quistes puede producir fiebre, urticaria, eosinofilia y shock anafilctico, as como la diseminacin de los quistes. Adems del hgado y los pulmones, otros rganos pueden verse afectados (cerebro, huesos y corazn) con los sntomas correspondientes. Echinococcus multilocularis afecta tambin al hgado pero tiene un crecimiento ms lento, aunque ocasiona un tumor destructivo que se acompaa de dolor abdominal, obstruccin biliar y ocasionalmente lesiones metastsicas en los pulmones y el cerebro. Echinococcus vogeli afecta principalmente al hgado, donde se presenta como un tumor de crecimiento lento; el desarrollo qustico es comn. DIAGNSTICO El diagnstico de la equinococosis se basa principalmente en los hallazgos obtenidos por ultrasonografa y/o otras tcnicas de imagenologa apoyadas por pruebas serolgicas. En pacientes seronegativos con hallazgos hepticos compatibles con equinococosis, el ultrasonido guiado con una fina aguja
para biopsia pude ser de utilidad para confirmar el diagnstico; durante dicho procedimiento se deben tomar precauciones para evitar reacciones alrgicas o prevenir una recurrencia secundaria por la liberacin del fluido hidatdico con protoesclices. TRATAMIENTO La ciruga es la forma ms comn de tratamiento para la equinococosis, aunque la remocin de la masa del parsito no es 100% efectiva. Despus de la ciruga, puede ser necesario tratamiento antiparasitario para evitar la recurrencia. El frmaco de eleccin para el tratamiento de la equinococosis es el albendazol (Echinococcus granulosus). Algunos reportes sugieren el uso de albendazol o mebendazol para las infecciones ocasionadas por Echinococcus multilocularis. Epidemiologa E. granulosus se presenta en prcticamente todo el mundo y ms frecuentemente en reas rurales en las cuales los perros ingieren rganos de animales infectados. E. multilocularis se presenta en el hemisferio norte incluyendo Europa central y sitios en el norte de Europa, Asia y Norteamrica. E. vogeli y E. oligarthrus se presentan en centro y Sudamrica. PREVENCIN Y CONTROL Incluyen el tratamiento de perros con praziquantel, el control de las poblaciones de los mismos, la incineracin de vsceras infectadas, y educacin sanitaria. FASCIOLOSIS (Fasciola heptica)
La fasciolosis es una zoonosis causada por el trematodo Fasciola heptica, que afecta a animales vertebrados herbvoros (vacas, ovejas, cabras, entre otros) y a humanos. La infeccin se adquiere debido a la ingesta de vegetales acuticos crudos o agua contaminados con metacercarias, la forma infectante. MORFOLOGA El adulto de F. heptica, platelminto de la clase Digenea presenta las siguientes caractersticas: Tamao que oscila entre 2 - 4 cms. Aplanado en sentido dorsiventral. Simetra bilateral. No segmentado. Forma en hoja, oval. Fijacin: ventosa oral (peribucal) y ventral (acetbulo). Tejido parenquimatoso. Un poro excretor en parte posterior. Tegumento sincitial con ornamentaciones (espinas). Musculatura en 3 capas. Aparato digestivo incompleto, con ciegos intestinales. Aparato excretor. Sistema nervioso que cuenta con troncos nerviosos y ganglios. Aparato reproductor: los trematodos digenticos son hermafroditas (excepto Schistosoma ). Los huevos que elimina son operculados (forma diagnstica) y miden 130 - 150 x 60 90 m. CICLO BIOLGICO El ciclo biolgico de Fasciola heptica (duela heptica) requiere de 2 hospederos: los animales herbvoros (bovinos, ovinos, caprinos, suinos, equinos, conejos, liebres, venados) y el humano intervienen como hospederos definitivos y los caracoles de agua dulce del gnero Lymnaea spp. son hospederos intermediarios. El desenquistamiento de estas formas ocurre en el intestino delgado, gracias
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a componentes de la bilis. Las formas juveniles atraviesan la pared intestinal, migran a travs de la cavidad peritoneal, penetran el parnquima heptico, donde tienen una fase de crecimiento que se prolonga unos 2 meses y terminan su desarrollo en los conductos biliares, hbitat del adulto. Pueden sobrevivir en el hospedero durante 9 - 13.5 aos. MECANISMOS DE TRANSMISIN El humano se infecta al ingerir plantas acuticas (entre ellas berros, lechuga, alfalfa) o agua contaminados con metacercarias. ESPECTRO CLNICO Se ha divido en 2 etapas, relacionadas con el estadio de desarrollo y nmero de los parsitos. En su inicio, corresponde a la migracin de los trematodos inmaduros (perodo de invasin, migratorio o agudo) desde intestino hasta vas biliares. Periodo invasivo (o fase aguda) Perodo de estado (o fase crnica) PATOLOGA La patologa en el perodo agudo comprende abscesos eosinoflicos y trayectos de parsitos marcados por zonas de necrosis rodeadas de infiltrado inflamatorio y cristales de Charcot-Leyden, fibrosis y tejido granulomatoso. En el perodo crnico se observan hiperplasia e hipertrofia de los conductos biliares con fibrosis y esclerosis periductal - con o sin datos de obstruccin; reas de necrosis, cambios adenomatosos, hepatomegalia, atrofia parenquimatosa, cirrosis periportal. DIAGNSTICO
Fase inicial (migracin, aguda). Serologa: hemaglutinacin indirecta, ELISA e inmunofluorescencia indirecta. BH (leucocitosis con eosinofilia) Hipergammaglobulinemia Pruebas funcionales hepticas. Fase de estado (crnica). Mtodos no invasivos: Exmenes coproparasitoscpicos (CPS) de concentracin por sedimentacin.) Mtodos invasivos: Estudio de contenido duodenal y biopsia de tejidos. Colangiopancreatografa Colangiografa percutnea Otros estudios: Pruebas funcionamiento heptico. de
alta prevalencia Veracruz, Tabasco, Chiapas, Michoacn, Jalisco, Sinaloa, son pocos los casos documentados. Adems, existen microclimas, favorecidos por los cambios climticos, que determinan el desarrollo de los caracoles hospederos, incluso en zonas semiridas. PARAGONIMOSIS mexicanus INTRODUCCIN La paragonimosis es una enfermedad causada por diferentes especies de trematodos del gnero Paragonimus. Afecta a unos 22 millones de personas en el mundo, con focos endmicos en Asia, frica y el Continente Americano. Paragonimus requiere de 2 hospederos intermediarios, un molusco y un crustceo de agua dulce antes de instalarse en hospederos definitivos, el humano y una amplia variedad de mamferos domsticos y silvestres. Se han reportado mltiples especies de Paragonimus, de las cules 8 se han identificado como patgenas para el humano. La validez taxonmica de algunas especies se ha puesto en duda debido a la variacin morfolgica en los trematodos adultos. Se reconocen: P. westermani, P. skrjabini, P. miyazakii, P. heterotremus, P. africanus, P. uterobilateralis, P. kellicotti y P. mexicanus. Morfologa Las formas adultas de Paragonimus mexicanus se encuentran habitualmente aisladas o en parejas en los pulmones de los hospederos definitivos, encerradas en una cpsula fibrosa con contenido hematopurulento y abundantes huevos. Paragonimus
Estudios de gabinete PCR para la identificacin de especie: Fasciola heptica y Fasciola gigantica (no reportada en Mxico). TRATAMIENTO El frmaco de eleccin es el triclabendazol. Otros frmacos utilizados son el bitionol, praziquantel o dehidroemetina. En ocasiones se requiere ciruga. Epidemiologa El impacto de las infecciones por Fasciola heptica y Fasciola gigantica se ha subestimado en relacin a su prevalencia en el humano y a las prdidas econmicas en ganadera. En Mxico se han reportado ndices variables de infeccin por F. heptica en ganado, que oscilan entre 5 - 40% (hasta el 100% en algunas rancheras). Por lo que respecta a casos humanos, en la dcada de los 90 apenas se haban diagnosticado 100 casos en el pas. Aunque se consideran zonas de
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El parsito expulsa diariamente alrededor de 20 000 huevos operculados no embrionados, que miden 40 - 50 x 60 - 70 m. Son eliminados con la expectoracin y/o en materia fecal si son deglutidos. En agua dulce se desarrollan las formas larvarias: miracidio, el cual nada libremente hasta penetrar al primer hospedero intermediario, un caracol (Aroapyrgus allei, entre otros), donde se transforma en esporoquiste y en cuyo interior se forman las generaciones de redias que dan origen a cercarias microcercas; Estas cercarias abandonan al molusco e infectan a un segundo hospedero intermediario, crustceo (cangrejo Pseudothelphusa dilatata y otros), en el que las cercarias se convierten finalmente en metacercarias, muy activas, localizadas principalmente en el hepatopncreas y en menor proporcin en la musculatura y en los vasos de las branquias. MECANISMOS DE TRANSMISIN
Posteriormente migran a cavidad torcica a travs del diafragma, penetran en las capas serosas pulmonares. Durante la migracin pulmonar inducen zonas de necrosis focal, hemorragias y exudado inflamatorio. Se alojan con frecuencia a unos centmetros de la superficie pleural, cerca de bronquiolos y bronquios hasta convertirse en gusanos adultos en ndulos de tejido fibrtico, con formacin de granulomas. En los ndulos o quistes, de cavidad irregular, se encuentran habitualmente 1 - 2 parsitos. El tiempo requerido para que se complete su desarrollo a partir de la ingesta, con eliminacin de huevos, flucta entre 8 - 10 semanas; generalmente mueren despus de 6 aos, pero pueden persistir por periodos mucho ms largos ( hasta 20 aos). Los trematodos producen una gran cantidad de huevos. En infecciones severas pueden eliminarse hasta 13 000 huevos / da. ESPECTRO CLNICO
DIAGNSTICO El diagnstico integral incluye recursos de gabinete y de laboratorio, parasitoscpicos e inmunolgicos. El estudio de heces fecales recientes o conservadas se efecta mediante tcnicas coproparasitoscpicas cualitativas y cuantitativas. En ocasiones es necesario recurrir a la histopatologa - hallazgo de parsitos adultos, huevos, huevos dentro de granulomas rodeados de material fibrtico, zonas de necrosis, cavitaciones, focos neumnicos, con infiltrados inflamatorios importantes. En la biometra hemtica se detecta leucocitosis con eosinofilia importante (23 57%). Las tcnicas inmunolgicas, tales como ELISA e inmunoblot identifican IgG especficas y se emplean en el diagnstico y como criterio de la efectividad quimioteraputica. La intradermorreaccin es usada en la evaluacin de la situacin endmica y como coadyuvante en el diagnstico diferencial. TRATAMIENTO Praziquantel (50mg/kg/3 das) puede utilizarse en diferentes esquemas. Otros frmacos: bithionol y triclabendazol. En algunos pacientes se requiere de ciruga, de manera concomitante. EPIDEMIOLOGA La infeccin es prevalente en Asia. Los principales agentes etiolgicos son P. westermani y con menor frecuencia, por P. skrjabini. En Latinoamrica, es endmica en Mxico, Per, Colombia, Ecuador, Venezuela, Brasil, Costa Rica, Honduras. En el norte del continente,
El humano se infecta al ingerir cangrejos o langostinos de agua dulce parasitados, crudos o mal cocidos y por manipulacin de alimentos y utensilios de cocina contaminados durante la preparacin de los crustceos. Mamferos carnvoros, tales como perros, gatos, gatos silvestres, tigres, leopardos, panteras, lobos, zorros, ratas, cerdos, entre otros, pueden adquirir la parasitosis. CICLO BIOLGICO Las metacercarias infectantes atraviesan la pared del estmago o duodeno en un lapso de tiempo menor a una hora y caen a la cavidad abdominal, donde sufren cierto grado de desarrollo durante unos 5 - 8 das.
El hbitat natural del parsito lo constituyen los pulmones, pero puede localizarse en otros tejidos, debido a migraciones errticas. Se ha reportado en SNC, peritoneo, pared intestinal, piel, hgado, bazo, ganglios linfticos, riones, ojos, rganos reproductores, entre otros. A este respecto, de acuerdo a su ubicacin, la paragonimosis extrapulmonar se ha clasificado en 4 tipos: paragonimosis cerebral, torcica, abdominal y generalizada. La evolucin de la enfermedad es crnica, y su pronstico vara. La severidad de la respuesta inflamatoria inducida y las manifestaciones clnicas no son necesariamente reflejo de la carga parasitaria.
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se han encontrado pequeos focos en Canad. En Mxico, se consideran zonas endmicas Colima, Puebla, Hidalgo, San Luis Potos, Michoacn, Nayarit; tambin se ha detectado en Yucatn, Veracruz, Tabasco, Chiapas y Estado de Mxico. Con cierta frecuencia, el diagnstico es tuberculosis y los pacientes son tratados inefectivamente con frmacos antifmicos. Esquistosomiasis (Schistosoma spp.) AGENTES CAUSALES La esquistosomiasis es ocasionada por trematodos sanguneos digenticos. Las tres especies que afectan al humano son: Schistosoma haematobium, S. japonicum, y S. mansoni. Otras dos especies ms localizadas geogrficamente son: S. mekongi y S. intercalatum. Adems, otras especies de esquistosomas que parasitan a algunas aves y mamferos, pueden ocasionar dermatitis por cercarias en el humano. VAS DE TRANSMISIN El contacto humano con el agua contaminada, es necesario para la infeccin por esquistosomiasis. Varios animales, como perros, gatos, roedores, cerdos y cabras sirven como reservorios de especies de Schistosoma. EPIDEMIOLOGA Schistosoma haematobium ocasiona afeccin vesical y los casos se presentan en frica, Medio Oriente y zonas del Mediterrneo. Schistosoma mansoni ocasiona esquistosomiasis intestinal en frica, Centro y Sudamrica. Schistosoma japonicum ocasiona esquistosomiasis oriental
junto con Schistosoma mekongi. Los casos se presentan en Asia, Filipinas, Japn, China, etc. CICLO BIOLGICO 1. Los huevos son eliminados con las heces u orina 2. En condiciones ptimas los huevos eclosionan y liberan miracidios. 3. Los miracidios nadan y penetran en los caracoles, sus huspedes intermediarios especficos. 4. Las etapas en el caracol incluyen 2 generaciones de esporoquistes y 5. la produccin de cercarias. 6. Tras la liberacin del caracol, las cercarias infecciosas nadan y penetran en la piel del husped humano. 7. Pierden su cola bifurcada, convirtindose en esquistosomulas. 8 y 9. Las esquistosomulas migran a travs de varios tejidos y etapas hasta alojarse en las venas. 10. Los gusanos adultos se alojan en los capilares mesentricos en diversas localizaciones, que a veces parecen ser especficas para cada especie. A. Por ejemplo, S. japonicum es ms frecuentemente encontrado en las venas mesentricas superiores que drenan el intestino delgado. B. S. mansoni se localiza en las venas mesentricas superiores que drenan el intestino grueso. Sin embargo, ambas especies pueden ocupar cualquiera de estas ubicaciones, y son capaces de moverse a travs de distintos sitios, por lo que
no es posible asegurar de que especie se trata slo en funcin de su localizacin. C. S. haematobium se presenta en los plexos venosos de la vejiga, aunque tambin puede encontrarse en las vnulas rectales. Patogenia Nivel cutneo: Irritacin, Respuesta inflamatoria tisular Otras localizaciones: Inflamacin, Formacin de abscesos, Respuesta granulomatosa, Formacin de pseudotuberculomas, Cicatrizacin residual, Obstruccin de vasos sanguneos Manifestaciones clnicas: Muchas infecciones son asintomticas. Esquistosomiasis aguda (fiebre de Katayama) por S. mansoni y S. japonicum. La esquistosomiasis crnica puede afectar diversos rganos. DIAGNSTICO Parasitolgico La identificacin microscpica de los huevecillos en heces u orina es el mtodo ms prctico para el diagnstico. El examen de heces debe realizarse cuando se sospecha de infeccin con S. mansoni o S. japonicum, y examen de orina debe realizarse si se sospecha S. haematobium. Los huevecillos pueden estar presentes en las heces fecales en infecciones con cualquier especie de Schistosoma. Histopatolgico Endoscpico
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Inmunoserolgicos: ELISA, Hemaglutinacin indirecta (HAI), Inmunofluorescencia (IF), TRATAMIENTO Existen medicamentos seguros y efectivos disponibles para el tratamiento de la esquistosomiasis. La droga de eleccin es praziquantel para las infecciones causadas por todas las especies de Schistosoma. La oxamniquina ha sido eficaz en el tratamiento de infecciones causadas por S. mansoni en algunas zonas en las que el praziquantel es menos eficaz. UNIDAD V SCARIS LUMBRICOIDES ASCARIOSIS INTRODUCCIN: La ascariosis, causada por el nematodo scaris lumbricoides, es la helmintiasis intestinal ms frecuente en el mundo, sobre todo en frica, Latinoamrica y zonas de Asia. ASCARIOSIS Predomina en condiciones que favorecen su desarrollo, tales como sanidad deficiente y climas clidos o templados. La morbi-mortalidad de las formas severas de la enfermedad se debe, sobre todo, a la obstruccin intestinal y a la migracin de los nematodos a conductos biliar y pancretico. ASCARIOSIS Las infecciones crnicas contribuyen a la desnutricin de los escolares y retardo en el crecimiento, en especial en zonas endmicas, con altas frecuencias de poliparasitismo. Morfologa Los ascridos adultos tienen anfidios, son grandes, "musculosos" y presentan tres labios.
La hembra adulta, alargada, cilndrica, de color cremoso, mide en promedio 30 cm de longitud y 5 mm de dimetro, y el macho 15 - 20 cm, con un extremo posterior enroscado en el que alojan las espculas copulatorias. Los huevos eliminados por la hembra , unos 200 000/da, pueden ser frtiles o infrtiles. Los primeros, ovalados o redondos, con protuberancias que les dan la apariencia de "corcholatas"; miden alrededor de 45 x 65 m y presentan coloracin parda de origen biliar. Los huevos no fecundados son de mayor tamao, alargados y tienen protuberancias irregulares o ausentes. Ciclo Biolgico El hbitat de los gusanos adultos es la luz del intestino delgado. Los huevos son eliminados con las heces fecales. En los huevos frtiles se desarrollan los estadios larvarios 1 y 2 (L1 y L2), la forma infectante, en un perodo de tiempo que oscila entre 14 das - varias semanas, de acuerdo a las condiciones del ambiente, idealmente suelos arcillosos sombreados, con humedad alta y temperaturas templadas o clidas; en stas, los huevos embrionados pueden sobrevivir durante meses o aos. Una vez que los huevos son ingeridos, las larvas eclosionan en yeyuno; penetran la pared intestinal, migran por vnulas hepticas, corazn derecho, circulacin pulmonar, atraviesan a los espacios alveolares (generalmente, 1 - 2 semanas despus de la ingestin), donde mudan en 2 ocasiones, ascienden hasta laringe y faringe, son deglutidos, mudan nuevamente y se desarrollan como adultos en intestino delgado, despus de una larga trayectoria, que inicia en intestino y termina en el mismo sitio.
Se requieren alrededor de 2 - 3 meses desde la ingestin hasta la produccin de huevos. La infeccin producida nicamente por hembras dar lugar a huevos infrtiles. La infeccin causada por machos redundar en la ausencia de huevos. En condiciones ambientales favorables, los huevos pueden permanecer viables meses - aos. El gusano adulto tiene una vida media de 1 2 aos. Transmisin Ingesta de huevos embrionados con L2. - En agua o alimentos contaminados. Fmites. Geofagia. - Se ha reportado inhalacin. Cuadro Clnico Durante la fase de migracin pulmonar, los signos y sntomas dependen de la intensidad de la infeccin, la exposicin previa y los alrgenos larvarios. Las larvas ocasionan la ruptura de capilares y paredes alveolares, lo que da lugar a hemorragias y un proceso inflamatorio diseminado, eosinofilia local y sangunea Dicha fase puede pasar inadvertida, ofrecer un cuadro semejante al de la gripe comn o producir un cuadro transitorio de neumonitis eosinoflica (sndrome de Leffler), pocas veces febril , que puede asociarse a: espasmos de tos, expectoracin ocasionalmente hemoptoica, sibilancias, estertores de burbuja fina y signos de consolidacin pulmonar, broncoespasmo y eosinofilia perifrica de intensidad variable. Pueden presentarse erupciones cutneas y episodios asmatiformes.
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Varios estudios han reportado a IgE antiascaris como un importante factor de riesgo para el asma, pero esto puede ser ocasionado por el aumento en la produccin de IgE por parte de sujetos atpicos. A nivel intestinal, los parsitos no se fijan a la mucosa, dependen de su poderosa musculatura para evitar ser arrastrados por los movimientos peristlticos. En infecciones con pocos nematodos, los signos y sntomas son vagos o no los hay. Se han reportado dolor abdominal, diarrea, anorexia. Cuando la carga parasitaria es alta, la parasitosis se asocia a dolor y distensin abdominales, nusea, vmito, movimientos peristlticos disminuidos. En estos casos, es frecuente observar a los nios con abdomen prominente. Las complicaciones son obstruccin intestinal, vlvulos, intususcepcin, apendicitis, obstruccin de conducto biliar (colecistitis, colangitis), conducto pancretico (pancreatitis), invasin de parnquima heptico (absceso heptico) y perforaciones intestinales, stas asociadas a otras patologas que producen lceras intestinales (tifoidea, tuberculosis, amibiasis) o debidas a la presin sobre la pared intestinal de un gran bolo de nematodos, con necrosis y gangrena. Cuando los parsitos se encuentran en cavidad peritoneal se desarrolla peritonitis o la formacin de granulomas dispersos. La gran movilidad del nematodo tambin puede dar lugar a: salida de gusanos por ano, boca, nariz, migracin a trquea, con sofocacin o dao pulmonar, a trompas de Eustaquio y odo medio. Diagnstico
Depende de la identificacin de los nematodos adultos eliminados por el recto u otros orificios corporales y el hallazgo de huevos en exmenes fecales (principalmente mediante tcnicas de concentracin, de preferencia cuantitativos, aunque pueden ser observados en fresco. En la obstruccin intestinal, es posible palpar la(s) masa(s) de parsitos. En cambio, es difcil realizar el diagnstico parasitoscpico durante la migracin natural de scaris. El hallazgo de larvas en esputo o contenido gstrico es fortuito. En esta etapa del ciclo es frecuente encontrar eosinofilia del 30% - 50%, conteo que disminuye o desaparece cuando las formas adultas de nematodo se desarrollan. Cuando existe migracin errtica de adultos hepatobiliar o pancretica, pulmonar, se requieren pruebas funcionales, estudios radiolgicos, US, TAC. Tratamiento Albendazol. Mebendazol. Piperazina. Pamoato de pirantel. La obstruccin intestinal y otras migraciones requieren de evaluacin cuidadosa de cada caso. Control Se basa principalmente en la vigilancia epidemiolgica, la educacin sanitaria, la mejora de la higiene y el saneamiento y en el tratamiento sistemtico de los grupos de alto riesgo, especialmente los nios en edad escolar. ENTEROBIUS VERMICULARIS Enterobiasis Introduccin: Enterobius vermicularis es un nematodo cuyo nico hospedero
natural es el humano. Su distribucin es cosmopolita, tanto en zonas templadas como en los trpicos, y se presenta en todos los niveles socioeconmicos, aunque prevalece en condiciones de hacinamiento y falta de higiene. Se observa el mayor nmero de casos en nios de entre 1 - 9 aos de edad, y a nivel institucional: internados, orfanatos, cuarteles, guarderas, hospitales psiquitricos. Debe considerarse como una patologa que abarca a todo el ncleo familiar. Morfologa Enterobius vermicularis es un gusano blanquecino, delgado, con extremo posterior afilado, curvado en el macho y recto en la hembra. En el extremo anterior presenta 2 ornamentaciones llamadas alulas. Morfologa La boca tiene 3 labios y se aprecia un gran bulbo esofgico. La hembra mide alrededor de 1 cm y el macho 0.5 cm. Los huevos, ovales, tienen una cubierta delgada. Morfologa Una de sus caras es aplanada y la otra convexa. Son muy ligeros y miden 45 - 60 m de longitud. Los huevos recin depositados por las hembras no se encuentran embrionados. Manifestaciones Clnicas Los signos y sntomas reportados con mayor frecuencia son prurito perianal (sntoma principal), vulvar (nias), nasal, irritabilidad, bruxismo y trastornos del sueo. Es frecuente observar escoriaciones en perin y vulva ocasionadas por el rascado, infeccin bacteriana secundaria, granulomas perianales. En varios estudios se encuentra
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controversia en cuanto a la relacin entre E. vermicularis, rinitis alrgica y dermatitis atpica. Son poco frecuentes las migraciones aberrantes de las hembras adultas hacia genitales femeninos; las complicaciones asociadas son vulvovaginitis, salpingitis, peritonitis o encapsulamiento de parsitos en mesenterio. Existen reportes aislados de hallazgo de parsitos en parnquima heptico, ndulos pulmonares, bazo, ganglios linfticos, ovarios, prstata. Es importante descartar la presencia de los parsitos en nias con infecciones urinarias. La apendicitis es considerada por algunos autores como un hecho coincidente. Habitualmente, la presencia de E. vermicularis en apndice da lugar a un proceso inflamatorio mnimo o nulo. Sin embargo, tambin existen reportes de infiltrados de eosinfilos y neutrfilos, granulomas in situ y zonas de necrosis asociadas a parsitos en degeneracin. Puede resultar difcil distinguir entre una infeccin primaria por este parsito y una apendicitis aguda de otra etiologa. Diagnstico El diagnstico se basa en la recuperacin e identificacin de los parsitos adultos y huevos. El hallazgo accidental de los parsitos en pliegues perianales y zona interna de los muslos es reportado por los padres en algunos casos. Las hembras tienen alulas ceflicas. El mtodo de Graham (se han implementado modificaciones), electivo, consiste en un raspado perianal con cinta adhesiva transparente, o placas plsticas engomadas semirrgidas, por la
maana, sin previo aseo. Tambin se emplean placas acrlicas de colores azul y verde, tiles como filtros luminosos. La muestra se observa directamente al microscopio. Tratamiento Albendazol, mebendazol, ivermectina. El tratamiento incluir a todos los miembros de la familia, y repetirse 15 das despus. Prevencin Instruccin sobre medidas de higiene, que incluyen aseo personal, corte de uas, cambio frecuente de la ropa de cama, limpieza de juguetes y otros objetos que pudieran actuar como fmites. Cuando los parsitos afectan genitales femeninos externos de nias, es conveniente explicar a los padres que no es una enfermedad de transmisin sexual, indicativa de abuso. TRICHURIS TRICHIURA TRICOCEFALOSIS Introduccin: Esta parasitosis es otra geohelmintiosis que afecta al hombre y presenta una amplia distribucin geogrfica, aunque predomina en las zonas clidas y hmedas de los pases tropicales. El agente etiolgico se localiza en el colon, en donde causa patologa de intensidad variable, de acuerdo al nmero de parsitos y a las condiciones del husped. Morfologa: Trichuris trichiura o tricocfalo, deriva su nombre del trmino "trico" que significa pelo. Es un gusano blanco de aproximadamente 3 a 5 cm de largo. La parte anterior que es delgada, ocupa dos terceras partes del parsito. Morfologa: El tercio posterior es ms grueso y en conjunto simula un ltigo.
La hembra termina en forma recta en su extremo posterior mientras que el macho tiene una curvatura pronunciada y est provisto en este extremo de una espcula copulatriz.Cerca de este rgano se encuentra la cloaca donde desemboca el aparato genital masculino.Los machos, como en casi todos los helmintos, son ms pequeos que las hembras. El tubo digestivo se inicia con la boca que es pequea y provista de una lanceta diminuta, contina con el esfago formado por un tubo rodeado de glndulas unicelulares en forma de cadena y le sigue el intestino que termina en el ano cerca del extremo posterior. El esfago est en la parte delgada del parsito, mientras que el intestino y los rganos genitales ocupan la parte gruesa del parsito. El aparato genital es muy desarrollado, principalmente en las hembras; el tero termina en una vagina corta que desemboca en un orificio vulvar situado cerca de la unin de la parte delgada con la gruesa. Los huevos son muy caractersticos y fciles de identificar, miden aproximadamente 25 micras de ancho por 50 de largo, de color caf, membrana doble y tapones en los extremos. Ciclo biolgico: Su hbitat es ciego y rectosigmoides, los adultos copulan, la hembra libera huevos, los cuales salen con la materia fecal al medio ambiente; en el suelo, embrionan de dos a cuatro semanas despus, convirtindose en huevo larvado; un individuo ingiere el huevo larvado, eclosiona en intestino delgado; en la luz intestinal la larva penetra en la mucosa y se desarrolla hasta convertirse en adulto nuevamente copulan. Patogenia: La parte anterior delgada se introduce
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en las paredes intestinales, provoca dao traumtico y ulceraciones sangrantes; en forma indirecta se pierde sangre, el parsito se alimenta de sangre por una accin expoliativa. El parsito libera productos que generan una reaccin inflamatoria y expoliante de la mucosa colnica; estimula los plexos nerviosos, lo cual se traduce en aumento del peristaltismo y diarrea con dolor tipo clico, por espasmos de la pared del colon.> Complicaciones: irritacin del apndice y prolapso rectal. Manifestaciones Clnicas: Diarrea, dolor abdominal, sangre fresca en la materia fecal, tambin se puede observar melena, pujo y tenesmo, anemia. Complicaciones: apendicitis verminosa y prolapso rectal. Diagnstico: El diagnstico es epidemiolgico y clnico, para demostrar al parsito se realiza rectosigmoidoscopa y exmenes coproparasitoscpicos de concentracin, especialmente cuantitativos, que nos permiten estimar el nmero de huevos. Se considera una tricocefalosis masiva o severa cuando hay 5,000 ms huevos por gramo de heces. Epidemiologa y control: La epidemiologa de la tricocefalosis es muy similar a la de ascariosis, pues es tambin una geohelmintiosis adquirida por va oral. Las condiciones ambientales como temperatura y humedad adecuadas, as como los factores relacionados con el husped, siguen las mismas caractersticas ya descritas en la epidemiologa de la ascariosis, aunque hay menor frecuencia de tricocefalosis en las regiones tropicales ridas. Debe anotarse que los huevos de
Trichuris son ms sensibles a la desecacin que los de scaris. La prevalencia de la tricocefalosis en los pases endmicos de Amrica Latina es similar a la de ascariosis. En Colombia la frecuencia de estas parasitosis fue de 50% en la encuesta nacional de 1966 y rebaj a cerca de 35% en la de 1980, posiblemente debido a la mayor utilizacin de antihelmnticos efectivos y al mejor saneamiento en las ciudades. En relacin con intensidad de la tricocefalosis, hay en general predominio de las formas leves; las infecciones intensas son ms frecuentes en nios que en adultos. Las medidas de control recomendadas para la tricocefalosis son las mismas descritas para la ascariosis. Se han realizado programas de tratamiento masivo para eliminar los tricocfalos, utilizando los antihelmnticos de amplio espectro como son los benzimidazoles y la combinacin oxantel-pirantel, durante 1 a 3 das, aunque la efectividad de las dosis nicas es menor que en ascariosis. Tratamiento: Las infecciones leves sin manifestaciones clnicas no requieren estrictamente tratamiento. Las infecciones medianas y severas deben tratarse siempre. Las siguientes drogas se recomiendan en la actualidad: Benzimidazoles: Mebendazol Albendazol Flubendazol Pamoato de oxantel. El tratamiento inmediato del prolapso rectal consiste en la reduccin manual de la mucosa prolapsada, previa extraccin de los parsitos visibles, utilizando tcnicas aspticas para esta maniobra. Despus de este
procedimiento es recomendable mantener los glteos ajustados sobre el ano, utilizando bandas de esparadrapo o material similar, sin impedir que el paciente pueda tener defecaciones sin dificultad. El tratamiento de fondo para el prolapso es la correccin del estado nutricional y la curacin de la parasitosis. Si existe anemia u otras parasitosis asociadas se debe recurrir al tratamiento adecuado. NECTOR AMERICANUS Y ANCYLOSTOMA DUODENALE UNCINARIASIS O NECATORIASIS Introduccin: Nector americanus y Ancylostoma duodenale, conocidos como uncinarias, son nematodos comunes en pases en desarrollo de zonas tropicales y subtropicales, con un estimado de alrededor de 740 millones de personas infectadas, unos 50 millones en la regin de Latinoamrica y el Caribe (LAC) y una poblacin en riesgo de 514 millones en esta zona. La infeccin, causada principalmente por Nector americanus, se considera una enfermedad tropical "menospreciada" (NTDs Neglected Tropical Diseases) relevante, que se presenta en cualquier grupo de edad, con mayor repercusin en la salud en nios y durante el embarazo. Las condiciones ideales para el desarrollo parasitario se encuentran en reas rurales, de cultivo de caf, cocoa, caa de azcar, cocoteros, en las que coexisten deficiencias importantes de tipo nutricional, socioeconmico y sanitario. La parasitosis por uncinarias en nios se asocia a retardo en el crecimiento y disminucin de peso; la deficiencia en las funciones cognitivas y alteraciones
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conductuales se han relacionado con anemia ferropriva, altas cargas parasitarias y desnutricin. En Mxico es endmico Nector americanus. Morfologa: Nector americanus y Ancylostoma duodenale son gusanos cilndricos, blanquecinos y miden entre 0.8 - 1.5 cm. Las hembras son un poco ms grandes que los machos y tienen la abertura vulvar hacia la mitad posterior del cuerpo; los machos poseen en su extremo posterior un ensanchamiento que corresponde a la bursa copulatriz (cuyas caractersticas son de utilidad en estudios taxonmicos). Ambos gneros exhiben grandes cpsulas bucales y glndulas anteriores que secretan varios productos, entre ellos proteasas. N. americanus presenta 2 pares de placas cortantes (anterior y dorsal). La cpsula bucal de A. duodenale est armada con 2 pares de dientes. Los huevos de las 2 especies son indistinguibles entre s; tienen forma oval, una membrana, miden 60 x 45 m. Son observan en diferentes fases de blastognesis. Morfologa: Las larvas filariformes, forma infectante, exhiben una gran movilidad, miden alrededor de 500 m de longitud.No se aprecia en ellas la cpsula bucal. El esfago es recto y presenta una pequea protuberancia en su unin con el intestino. En ocasiones conservan la cutcula del estadio anterior. Factores de Riesgo: Factores de riesgo. reas rurales en zonas tropicales y subtropicales
Cultivos de cacao, caf, pltano, otros Microclimas en minas Factores socioeconmicos Higiene deficiente Fecalismo indiscriminado (a ras del suelo) Sin calzado cerrado o pies descalzos Principales sitios de penetracin: manos y pies Respuesta Inmune: La proteccin contra nematodos gastrointestinales est mediada por respuestas Th2. En la uncinariosis se observa IgE y eosinofilia local y sistmica, que no protegen a la mayor parte de los sujetos infectados. Se desconoce la razn por la cual las clulas Th2 no montan una respuesta anti-uncinaria efectiva, pero recientes trabajos sugieren la presencia de mecanismos regulatorios que limitan la respuesta inflamatoria. Tambin se ha encontrado evidencia de inmunodepresin en la infeccin crnica. Espectro Clnico: Diagnstico: Se confirma mediante la identificacin de los huevos de las uncinarias en exmenes coproparasitoscpicos, con mtodos directos y de concentracin. La tcnica cuantitativa de Kato-katz es una referencia utilizada a nivel mundial para evaluar morbilidad, prevalencia, transmisin y en programas de vigilancia y control (Ej. determinacin de la intensidad de la carga parasitaria y evaluacin de la eficacia del frmaco empleado, entre otras funciones), a pesar de ciertas limitaciones en relacin a la sensibilidad de los resultados con una sola muestra. El sondeo duodenal se reserva para los casos en los que el resultado de los anteriores es negativo y se tiene
evidencia clnica. El coprocultivo (Harada-Mori) y examen microscpico ulterior constituyen un mtodo para la diferenciacin de gnero y especie. En una regin de frica se ha utilizado una nueva tcnica coproparasitoscpica (FLOTAC) cuantitativa con buenos resultados, aunque an se requieren estudios. BH: Eosinofilia, anemia hipocrmica microctica. Hipoalbuminemia. Tratamiento: ANTIPARASITARIOS: Albendazol Mebendazol Nitazoxanida Pamoato de pirantel TRATAMIENTO DE LA ANEMIA: Sulfato ferroso Dieta proteica Es necesario tratar patologas agregadas: anemia, hipoproteinemia, desnutricin.En algunas zonas endmicas de enfermedades transmitidas por el suelo, se han implementado programas para el tratamiento antihelmntico masivo. La iniciativa de vacunacin (Human Hookworm Vaccine Initiative) ha identificado un antgeno (Na-ASP-2). La vacunacin con antgenos recombinantes se ha utilizado a nivel experimental. Otras vacunas se encuentran en fase preclnica. Prevencin y Control: Educacin para la salud Servicios sanitarios Saneamiento ambiental Deteccin y tratamiento Calzado TRICHINELLA SPIRALIS TRIQUINOSIS Agente etiolgico La triquinelosis es una parasitosis zoontica intestinal y tisular causada
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por el nematodo Trichinella spiralis, el cual infecta a una gran variedad de mamferos, entre ellos el humano, aves y a otros hospederos circunstanciales. Va de transmisin Alimentos (carne de cerdo cruda o mal cocida). Su distribucin es mundial. El parsito presenta caractersticas muy sui generis: es el nematodo de menor tamao que parasita al humano y un solo hospedero cubre las funciones de hospedero definitivo e intermediario. Forma infectante La forma infectante es la larva 1 (L1), a diferencia de la mayora de los nematodos, cuya forma infectante es la L3. Epidemiologa: La triquinosis es cosmopolita. La fuente de infeccin habitual es el cerdo domstico; sin embargo, en pases europeos, entre ellos Francia, Italia, Blgica, Polonia y Espaa, se han reportado brotes epidmicos por ingesta de carne de caballo cruda y jabal. En pases asiticos se han identificado casos debidos a la ingesta de carne de perro. En Mxico, la mayor parte de los reportes corresponde a brotes epidmicos, principalmente por consumo de cerdo y sus derivados; se han detectado caballos infectados, lo cual constituye un factor de riesgo, ya que su carne se consume debido a factores econmicos. Tambin se han identificado infecciones en perros, gatos, ratas y algunos animales exticos en zoolgicos.Los estados de mayor endemicidad son Zacatecas, Durango, Puebla, Edo. de Mxico y Distrito Federal. Jalisco, Chihuahua y Michoacn
reportan una incidencia media. El menor nmero de casos se ha encontrado en Quertaro, Guerrero, Guanajuato, Colima, San Luis Potos, Aguascalientes, Nuevo Len, Oaxaca, Veracruz y Sonora. Morfologa Son pequeos nematodos filiformes, con extremo anterior delgado. El gusano adulto mide de 2 a 4 mm y se aloja en la pared el intestino delgado. La hembra es vivpara y mide 3 - 4 mm de longitud y unos 60 m de dimetro. Los machos miden 1.3 - 1.5 mm de longitud, con unos 40 m de dimetro. Las formas infectantes, larvas L1 en clulas nodriza, miden alrededor de 1.2 mm y unos 35 - 40 m de dimetro. Ciclo biolgico El parsito requiere de un solo hospedero, que alberga a las formas adultas y las larvas. En su ciclo de vida se consideran dos fases: Fase entrica: desarrollo de adultos en intestino delgado y reproduccin. Fase parenteral: abarca la migracin de las larvas que liberan las hembras y su establecimiento en msculo esqueltico. Las larvas ingeridas en carne cruda o mal cocida se liberan en intestino delgado y sufren 4 mudas de cutcula hasta convertirse en parsitos adultos, al cabo de unos 2 das. La cpula ocurre con los nematodos embebidos en la mucosa intestinal (en un nicho multicelular) y las hembras vivparas liberan larvas recin nacidas (LRN) a los 7 das de la infeccin, durante semanas, hasta que la respuesta inmune del hospedero afecta su viabilidad. La larva parsita puede infectar a cualquier animal carnvoro u omnvoro. Las aves albergan al parsito adulto, pero no a las larvas. Los animales
poiquilotermos no son huspedes. Ciclo domstico: rata-cerdo-hombre Ciclo salvaje: entre animales carnvoros. Patogenia El mecanismo de ao es fundamentalmente por invasin a los tejidos. Ocurre primero una fase intestinal y luego una migratoria. La invasin de los parsitos hembra a la pared intestinal se da principalmente en duodeno y yeyuno. Manifestaciones clnicas Cuadro clnico intestinal: Idntico a una intoxicacin alimentaria. Se presenta despus de 24 a 48 horas un cuadro clnico caracterizado por vmito, diarrea, malestar intestinal y ataque al estado general y desaparece de manera espontnea. Cuadro clnico migratorio Dolores musculares y proceso inflamatorio intenso Edemas importantes. Hipotensin o hipertensin arterial. Bradicardia o taquicardia. Miocarditis severa. Diagnstico: Clnico: Antecedentes Epidemiolgicos :Incremento en niveles de enzimas musculares (CPK, LDH, aldolasa) = signo de miositis. Demostracin directa del parsito. BH Exmenes CPS (fase intestinal. Biopsia, de baja sensibilidad, alta especificidad. Poco utilizada. Se puede realizar digestin artificial o efectuar un anlisis histopatolgico. Se requieren 0.2 - 0.5 g de msculo, de deltoides u otro msculo esqueltico. DR de Bachman, de utilidad epidemiolgica. Se emplean diversas tcnicas inmunodiagnsticas: ELISA, IFI, Western Blot (esta ltima se utiliza para confirmacin). Elevacin temprana de IgE total (no es
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constante). IgM e IgG aparecen habitualmente 15 - 20 das posteriores a la infeccin, poco despus de la aparicin de fiebre y mialgias. Tratamiento: Ivermectina Albendazol Mebendazol Tiabendazol Niridazol Piperazina (intestinal) Prevencin: La Comisin Internacional sobre la Trichinelosis incluye un apartado para los consumidores: Cocimiento de las carnes de cerdo y caballo hasta que la temperatura interna alcance los 71C. Congelamiento de los cortes de carne de un grosor de 15 cm. a -15C durante 3 semanas. Los cortes de mayor grosor deben congelarse durante 4 semanas antes de su consumo. No se consideran medidas seguras: el empleo de horno de microondas, el curado, secado o ahumado de la carne. Varias especies resisten la congelacin. Es importante la inspeccin controlada en rastros. En pases europeos y en EUA no se considera como una opcin adecuada el empleo de la triquinoscopa (revisin de 28 cortes de 0.5 g obtenidos de diafragma, lengua y maseteros de los animales) por la baja sensibilidad del mtodo. UNIDAD V. Gnathostoma spinigerum Gnatostomosis Introduccin La gnatostomosis es clnica causada por cutnea (superficial visceral, neurolgica Cont
una entidad la migracin o profunda), y ocular de
formas larvarias de nematodos espirridos pertenecientes al gnero Gnathostoma. En Mxico se han reportado las formas cutneas y ocular. Este sndrome de larva migratoria representa un importante problema de salud pblica en el pas, con varios miles de casos reportados en diferentes estados de la repblica, en varios de los cuales la enfermedad es considerada endmica. El principal factor de riesgo es la ingesta de carne cruda o mal cocida, sobre todo de pescado de agua dulce. El parsito fue descrito por Owen (1836) y denominado Gnathostoma spinigerum. A raz de este hallazgo se hizo evidente la endemicidad de la enfermedad en pases asiticos. El primer registro de Gnathostoma en Mxico corresponde a Caballero (1958), quien descubri al nematodo adulto en tlacuaches y lo defini sin fundamentos morfolgicos suficientes como G. spinigerum. Pelez y PrezReyes (1970) reportaron los dos primeros casos de gnatostomosis humana en el pas y Amrica. En 1986, Martnez-Cruz identific el primer foco endmico en las inmediaciones de la cuenca del ro Papaloapan. Hasta 1980 se consider a G. spinigerum como nico agente etiolgico de la parasitosis; sin embargo, actualmente se reconocen en Asia, principalmente, y en Europa, casos de gnatostomosis causada por G. doloresi, G. hispidum, G. nipponicum, G. vietnamicum y G. malaysiae. En Mxico, Almeida-Artigas identific y describi parsitos adultos de Gnathostoma, obtenidos de gatos ferales y ocelotes en las cercanas de la Presa Miguel Alemn y el poblado de Temascal, norte del Estado de Oaxaca. Con base en las caractersticas
morfolgicas (1991), y posteriormente, mediante estudios moleculares, confirm el hallazgo de una especie, endmica en Mxico, a la cual denomin Gnathostoma binucleatum (en funcin del nmero de ncleos en clulas intestinales). A la fecha, se han registrado 3 especies en el pas: G. binucleatum, G. turgidum y G. lamothei, y nicamente se ha confirmado a G. binucleatum como especie patgena. El Instituto de Biologa, UNAM (2005), redefini la lista de especies americanas: G. binucleatum (gatos y perros, Mxico y Ecuador), G. turgidum (tlacuaches en EUA, Mxico, Ecuador, Argentina), Introduccin G. miyasakii (nutrias, Canad y EUA), G. americanum (tlacuaches, Brasil), G. socialis (mustlidos, EUA) y G. lamothei (mapaches, Veracruz, Mxico). Morfologa Los nematodos adultos (machos y hembras) se encuentran en una masa nodulares con un pequeo orificio en cavidad gstrica o esfago de los hospederos definitivos, presentan color parduzco en mamferos por acumulacin de oxihemoglobina en fluidos corporales, su forma es cilndrica y miden entre 1.2 - 3.5 cm de longitud. En el extremo anterior del gusano se encuentra el bulbo ceflico, retrctil, con 8 - 10 hileras de ganchos simples, una boca rodeada por dos labios trilobulados provistos de papilas, con anfidios entre ellos. Dentro del bulbo se inician cuatro sacos musculares que se prolongan hasta el tercio anterior del cuerpo y son utilizados para la contraccin y expansin ceflica durante la migracin tisular. El cuerpo, separado de la cabeza por un cuello estrecho, est cubierto de espinas
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cuticulares cuya distribucin, forma y tamao vara de acuerdo a la especie. Las larvas L3, formas infectantes para hospederos intermediarios, paratnicos y el humano, miden alrededor de 3.0 4.5 mm de longitud y tienen una estructura general semejante a la del parsito adulto; su bulbo ceflico presenta 3 4 hileras de ganchos. El nmero de coronas y de sus ganchos, su tamao, as como la forma, densidad y arreglo espacial de las espinas, las estriaciones cuticulares, el nmero de ncleos en clulas epiteliales intestinales, son algunos de los criterios morfolgicos utilizados en la identificacin de especie. Tambin se utilizan tcnicas moleculares, entre ellas la secuenciacin de DNA ribosomal. Ciclo Biolgico El ciclo biolgico de Gnathostoma presenta cierta flexibilidad; requiere de dos hospederos intermediarios y uno definitivo. Tambin existen hospederos paratnicos. El humano se considera hospedero accidental, alberga larvas de tercer estadio (L3); en raras ocasiones se han reportado formas adultas inmaduras. Ciclo Biolgico Entre los hospederos definitivos, mamferos domsticos y silvestres, se encuentran perros, gatos domsticos, felinos silvestres, marsupiales como el tlacuache, mapaches, nutrias, algunos mustlidos, cerdos. Los nematodos adultos, machos y hembras, se encuentran en formaciones cavitadas en estmago o esfago y sus huevos no embrionados son expulsados con la materia fecal. Los huevos fertilizados, no embrionados (40 - 70 m) son ovales, tienen uno o dos tapones polares mucosos, caracterstica que depende
de la especie de Gnathostoma. Ciclo Biolgico Los huevos fertilizados, no embrionados (40 - 70 m) son ovales, tienen uno o dos tapones polares mucosos, caracterstica que depende de la especie de Gnathostoma. Cuando son eliminados en cuerpos de agua dulce o salobre como presas, ros, lagos, de temperatura templada (20 C - 30 C), inicia la embriognesis y se desarrolla una larva de primer estadio (L1) y posteriormente la L2, que escapa del huevo por un oprculo y nada de manera activa hasta que es ingerida por el primer hospedero intermediario, coppodos de los gneros Cyclops, Eucyclops, Mesocyclops, Acantocyclops, Tropocyclops, en cuyo hemocele se desarrolla la larva 3 temprana (L3T). Existen numerosas especies de peces dulceacucolas que actan como segundos hospederos intermediarios, en los que la L3T sufre un proceso de enquistamiento en tejido muscular esqueltico y se transforma en L3 avanzada (L3A); son hospederos paratnicos ranas, vboras, aves de corral y silvestres, roedores, entre otros, ya que se alimentan de los peces infectados. L3A atraviesa el intestino de estos animales y se aloja en paquetes musculares, tejidos subcutneo y graso. Los hospederos definitivos pueden depredar tanto segundos hospederos intermediarios como hospederos paratnicos. Los parsitos alcanzan la madurez al cabo de 3 - 12 meses despus de la ingesta, dentro de una masa tumoral en estmago o en esfago. La parasitosis humana es adquirida por el consumo de carne cruda o insuficientemente cocida de peces de agua dulce y salobre, aves de corral, y otros segundos hospederos intermediarios o
paratnicos infectados por L3. Se han descrito casos de penetracin de larvas por la piel (a nivel experimental), de transmisin va transplacentaria, y por ingestin de agua con coppodos infectados. Las larvas atraviesan la pared gstrica o esofgica, penetran a hgado y posteriormente migran a tejido subcutneo y/u otros rganos. Patogenia Se ha atribuido la patologa causada por Gnathostoma a una combinacin de factores: Mecnico traumtico: Debido a la penetracin y migracin de la larva, armada de ganchos y espinas cuticulares. Toxinas de excrecin/secrecin: Se ha identificado un componente de accin semejante a la acetilcolina. La reaccin inflamatoria del hospedero. Enzimas proteolticas: Hialuronidasa, entre otras, y catepsina L proteasas que pudieran tener algn papel en la degradacin de clulas ingeridas o hemoglobina. Es posible que se trate de la substancia hemoltica a la que hacen referencia trabajos previos. Espectro Clnico Despus de un breve perodo de incubacin (24 - 48 h) suelen presentarse signos y sntomas inespecficos como nusea, vmito, diarrea, malestar general, urticaria, dolor epigstrico y en hipocondrio derecho, y eosinofilia. La migracin subcutnea es la ms frecuente. Se hace evidente semanas despus o cuando han transcurrido meses e incluso aos. Las formas clnicas son: - Inflamatoria o paniculitis eosinoflica migratoria Larva migrans cutnea
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Seudofurunculosa Tambin se reportan casos mixtos. Espectro Clnico La forma inflamatoria es la ms frecuente y corresponde histolgicamente a una paniculitis migratoria eosinoflica. La lesin inicial aparece en gran parte de los casos en regin torcica o abdominal y se manifiesta como una placa edematosa de tamao variable, eritematosa, no depresible, sin bordes definidos, con aumento de la temperatura local, que se acompaa de prurito, hiperestesia y rara vez dolor. El episodio dura una semana en promedio y se desvanece (con zona hemorrgica o pigmentada residual, transitoria) para presentarse de nuevo en otro sitio transcurrido un perodo de tiempo variable. Con cierta frecuencia los brotes posteriores tienden a ser menos intensos. La larva migrans cutnea debida a Gnathostoma se caracteriza por la formacin de tneles subcutneos indurados, eritematosos, sinuosos y pruriginosos, semejantes a los causados por Ancylostoma caninum, pero mayores. La forma seudofurunculosa consiste en ppulas foliculares y pstulas confinadas a una regin del cuerpo. La migracin interna implica daos graves. Cuando la larva alcanza la regin facial o cuero cabelludo, existe la posibilidad de invasin del SNC u oftlmica. La gnatostomosis ocular se relaciona con mucha frecuencia a un cuadro previo de gnatostomosis cutnea, y puede caracterizarse por: 1. Disminucin sbita de la agudeza visual que puede llegar a la ceguera. 2. Enrojecimiento del globo ocular. 3. Dolor intenso. 4. Equimosis palpebral. 5. Fotofobia. 6. Uvetis
7. Iritis. 8. Hemorragia intraocular y glaucoma secundario. 9. Celulitis orbitaria. 10. Lesiones de diversa intensidad en la retina, que pueden resultar en el desprendimiento de sta. La larva puede localizarse en los segmentos anterior o posterior (son pocos los hallazgos en vtreo). Las manifestaciones neurolgicas incluyen radiculomielitis, caracterizada por dolor sbito, intenso, en miembros inferiores, con duracin de 1 - 5 das, cefalea y posterior parlisis de extremidades y de pares craneales (secuencia atribuida a la migracin ascendente de la larva), radiculomieloencefalitis y hemorragia subaracnoidea. Tambin se han reportado meningitis, hidrocefalia y hematomas intracraneales. Eventualmente se presenta coma y muerte (25% de los casos). En la gnatostomosis pulmonar existen dolor de tipo pleural, disnea, hemoptisis, derrame pleural, neumotrax y hemotrax. En ocasiones la larva es expectorada. Cuando el tracto gastrointestinal est involucrado (son pocos los casos reportados), se presenta generalmente como una masa en cuadrante inferior derecho, con fiebre, que puede simular apendicitis, colecistitis o un proceso maligno. La migracin genitourinaria tampoco es comn. Se le ha asociado a hematuria, sangrado vaginal, cervicitis y balanitis. Cualquier cuadro clnico se acompaa habitualmente de eosinofilia importante. Diagnstico Se basa de forma importante en los antecedentes epidemiolgicos, el cuadro clnico y las pruebas serolgicas de apoyo. El patrn histopatolgico en perodo de
estado tambin tiene cierta validez. El diagnstico parasitolgico es difcil debido a la movilidad de la larva y a su tamao (<1 cm). La biopsia puede realizarse a ciegas o con intento de localizacin por medio de TAC. En algunos casos, el paciente seala la ubicacin del parsito, identificndolo como un cuerpo extrao, superficial, semejante a un "grano de arroz". Los mtodos serolgicos incluyen pruebas de inmunodifusin, inmunofluorescencia, hemaglutinacin indirecta, inmunoelectro-transferencia y ELISA. Debe considerarse la posibilidad de gnatostomosis en cualquier sujeto que presente edema subcutneo migratorio intermitente, eosinofilia, elevacin de IgG e IgE especficas y totales, con antecedentes de estancia o residencia en zonas endmicas, ingesta de carne cruda o insuficientemente cocida de pescado de agua dulce (cebiche, sushi, sashimi), aves de corral o cerdo. Por otra parte, es necesario que el mdico tenga conocimiento de la enfermedad. Epidemiologa La gnatostomosis es endmica en gran parte del Oriente. En Mxico se considera una enfermedad emergente de importancia con las principales zonas endmicas en Sinaloa, Nayarit, Guerrero, Veracruz, Colima, Sinaloa, Oaxaca, Tamaulipas. Un estudio reciente indica que las especies de Gnathostoma se han identificado en 14 estados de la Repblica y que Tabasco, Oaxaca y Veracruz presentan la mayor concentracin de hospederos intermediarios infectados. En Nayarit, uno de los principales focos de esta parasitosis en el pas, se registraron 6,328 casos humanos en el transcurso de 1995 - 2005. Tambin se
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han detectado infecciones en el Distrito Federal, Jalisco, Michoacn, Guanajuato, Tabasco, Aguascalientes, Puebla y Baja California. En Europa y EUA existe el registro de casos autctonos y de pacientes turistas provenientes de Mxico, Sudamrica y pases orientales.En Mxico, los reportes corresponden en su mayora a lesiones subcutneas y a poco frecuentes casos de patologa ocular (en el transcurso de 1937 a 2005, 11 registros de gnatostomosis ocular). Son hospederos intermediarios de importancia epidemiolgica las mojarras "tenguayaca", "castarrica", "criolla", "guavino", "tilapia", utilizadas en la preparacin de cebiche. Las larvas resisten el jugo de limn, salsa de soya, vinagre y salmuera. Tratamiento La reseccin quirrgica del parsito constituye el nico tratamiento efectivo, pero es difcil ubicar al parsito.
Actualmente se utiliza ivermectina 200 g/kg, en dosis nica. Ocasionalmente es necesario repetir. Albendazol 400 mg/d/21 d tambin tiene eficacia. Existen abundantes casos en la literatura mdica en los que se refiere migracin de las larvas a capas externas de la epidermis despus del tratamiento. UNIDAD V. Cont Onchocerca volvulus Oncocercosis Introduccin: La oncocercosis es una parasitosis del hombre causada por Onchocerca volvulus que afecta la piel y los ojos llegando a producir ceguera. El parsito es transmitido por varias
especies de insectos hematfagos del gnero Simulium en amplias zonas subtropicales del frica occidental y en reducidas reas en el Yemen y Amrica Central. En Mxico, se encuentran dos reas endmicas en las que se considera que la transmisin ha sido suprimida: en Oaxaca y en el Norte de Chiapas. Un tercer foco, en el Sur de Chiapas, an se encuentra bajo sospecha de actividad (Programa para la Eliminacin de la Oncocercosis en las Amricas (OEPA, 2009). Morfologa: a) Adultos: O. volvulus es una filaria (nematodo alargado, muy delgado y dioico); la hembra mide 45 - 65 cm x 270 - 400 m, y el macho 5 cm x 130 210 m; ambos presentan estriaciones cuticulares transversas en casi todo el cuerpo. Las hembras pueden vivir 18 aos, pero su vida reproductora se limita a 10 o 12 aos. Son vivparos por que la hembra libera embriones mviles y activos (microfilarias) en vez de huevos. De las 1,500 microfilarias liberadas diariamente por cada hembra, solo algunas continan el ciclo de vida al ser ingeridas por una hembra de simlido; la mayora muere y es eliminada por fagocitosis. Los adultos viven en ndulos fibrosos u oncocercomas subcutneos, aunque algunos se han localizado adheridos al periostio, oquedades seas y, excepcionalmente, en otros rganos. En la actualidad, es difcil encontrar ms de 1 ndulo por paciente y todos contienen de 1 a 2 hembras y 1 macho. En Mxico, los ndulos se ubican fundamentalmente en la cabeza y tronco, mientras que en frica es ms comn su localizacin en la cintura plvica. b) Microfilarias: Miden de 150 a 370 m por 5 a 9 m; carecen de poro
excretor, vaina (restos de la cubierta del huevo) y ncleos caudales. Despus de salir activamente del tero materno, las microfilarias atraviesan el ndulo y llegan a los tejidos drmicos, donde se desplazan con movimientos reptantes y se auxilian con secreciones lticas poco caracterizadas an. A diferencia de otras filarias que infectan al hombre, no hay evidencias confiables de periodicidad diurna o nocturna, fototropismo o termo tactismo positivo ni tampoco se ha demostrado tropismo hacia los tejidos oculares. Sin embargo, est demostrado que la distribucin de las microfilarias en piel de O. volvulus es sumamente heterognea y no guarda relacin con los sitios donde preferentemente se alimentan los simlidos. Se estima que la permanencia de las microfilarias en la piel del humano es de 18 a 20 meses. c) Wolbachia: En los cordones laterales, hipodermis y tejidos reproductores del parsito, se encuentra esta bacteria endosimbionte, la cual tambin se ha identificado en un gran nmero de nematodos y artrpodos. Wolbachia favorece la embriognesis y el desarrollo de las larvas de Onchocerca. Es susceptible a la doxiciclina, frmaco utilizado en algunos esquemas de tratamiento. d) Variantes genticas del parsito: Existen variantes genticas, bioqumicas e inmunolgicas del parsito. El resultado del anlisis molecular no es satisfactorio. Actualmente se contemplan 15 especies de Onchocerca, incluyendo a Onchocerca volvulus. Ciclo vital:
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O. volvulus es un nematodo que para completar su ciclo de vida, requiere de dos hospederos: uno invertebrado que es un insecto hematfago del gnero Simulium y uno vertebrado que siempre es el ser humano. El ciclo se inicia cuando la hembra de un simlido se alimenta de sangre. Para hacerlo, el insecto dilacera la piel con sus partes bucales y las microfilarias se mezclan con la sangre y son succionadas. Ciclo vital: Del intestino medio del vector, pasan al hemocele y a los msculos torcicos y despus de varias mudas (cambios de cutcula), alcanzan los estadios de L1, L2 (formas en salchicha) y L3. Esto ocurre entre 9 y 14 das. Las L3 abandonan los msculos torcicos y se desplazan a la cavidad bucal del simlido (no a las glndulas salivales) y cuando el insecto se vuelve a alimentar, las deposita en la piel lacerada junto con las secreciones bucales. En el hospedero humano, las L3 migran, maduran a L4, L5 y adulto y despus de 6 a 9 meses (perodo prepatente), ya es posible detectar las microfilarias en la piel. En el hospedero humano, el desarrollo de las microfilarias se detiene; se reanuda y acelera en el vector y, finalmente, vuelve a hacerse lento desde el momento en que las L3 son depositadas en el hospedador receptor y definitivo y todo depende de la generacin de seales de transduccin. El vector: a) Alimentacin. Las principales especies transmisoras de O. volvulus son Simulium damnosum en frica, S. ochraceum en Centroamrica; S. metallicum y otras en Sudamrica, aunque hay especies de importancia
secundaria. Por el hecho de que solo las hembras son hematfagas, se excluye al macho en la transmisin. El insecto tiene un desarrollo holometbolo, con fases de huevo, larva, ninfa y adulto. Las tres primeras son acuticas y requieren de aguas ricas en oxgeno disuelto (corrientes rpidas). Los adultos son alados y se desplazan pocos kilmetros de sus criaderos en busca de su alimentacin, por lo que la transmisin est en estrecha relacin con los sitios de reproduccin de los vectores. El ciclo de vida acutico del simlido se completa en 4 - 6 semanas y el adulto vive unas 5 semanas.El aparato bucal de los simlidos est adaptado para morder; rompen la piel y los vasos capilares para obtener la sangre que van a ingerir para alimentarse, en vez de tomarla directamente de la luz de los vasos sanguneos como lo hacen los mosquitos, entre otros artrpodos, que tienen un aparato bucal propio para chupar. Para macerar la piel, el simlido secreta substancias anestsicas, irritantes, anticoagulantes y de otra ndole, con diversos efectos en la piel. Despus de 5 minutos, el efecto anestsico desaparece y los otros persisten, presentndose intenso prurito y edema persistente durante ms de 72 h. Al saciarse, el insecto se desprende, cae y rueda sobre su cuerpo, de ah su nombre comn: rodador. Transmisin: En Mxico, la transmisin ocurre entre los 600 y 1 300 metros sobre el nivel del mar, durante el final de la poca de lluvias y principio de la de secas (septiembre - enero) y se lleva a cabo
principalmente en el campo, cerca de los criaderos del vector, aunque tambin ocurre en el interior de las habitaciones humanas. Manifestaciones Clnicas: La movilidad de las microfilarias a travs de los tejidos drmicos y oculares, la respuesta inflamatoria y los elementos efectores de la respuesta inmune adaptativa, son los factores que originan el cuadro clnico. El cuadro clnico se puede manifestar de las siguientes formas: a) Alteraciones cutneas b) Alteraciones oculares: c) Otros cuadros: Diagnstico: El diagnstico clnico y epidemiolgico se efecta por la identificacin de las lesiones oculares y cutneas en individuos con residencia permanente o antecedentes de visitas prolongadas a las reas endmicas. El diagnstico parasitolgico confirma la impresin clnica y se realiza mediante la observacin de microfilarias que emergen de biopsias cutneas o directamente por el examen de la cmara anterior y posterior del ojo con lmpara de hendidura. La deteccin por palpacin y posterior diseccin o digestin artificial con colagenasa de los ndulos extirpados, permite la identificacin de gusanos adultos. No obstante las ventajas intrnsecas del diagnstico parasitolgico, en el Mxico actual estos mtodos prcticamente ya no se utilizan, debido al rechazo de los enfermos a que se les tomen biopsias de piel, aunque como resultado de las acciones de eliminacin de la oncocercosis, el nmero de ndulos se ha reducido notablemente. La Reaccin de Mazzotti (manifestaciones cutneas y sistmicas de tipo alrgico inducidas
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tras la administracin de 50 mg de citrato de dietilcarbamacina, DEC), es un procedimiento abandonado por los riesgos de induccin de alteraciones irreversibles en el nervio ptico. El diagnstico serolgico es de gran utilidad cuando se usan antgenos recombinantes para detectar IgG4 en pruebas inmunoenzimticas como ELISA, ICT-ONCHO, TIA-ELISA, etctera. La PCR se utiliza en estudios epidemiolgicos. Tratamiento: Para eliminar a los adultos de O. volvulus, la extirpacin de los ndulos subcutneos palpables contina siendo el procedimiento de eleccin.Actualmente, se utiliza la ivermectina, eficaz contra las microfilarias, en una sola dosis (150 g/kg de peso), con escasas reacciones colaterales. En algunos pases se ha utilizado un esquema mixto, con doxiciclina. Control: El descubrimiento y desarrollo farmacutico de la ivermectina, parece ser la llave, no solo para obtener el control de la oncocercosis, sino para aspirar a su eliminacin, al menos en Amrica, en un tiempo razonable. En Mxico, estas acciones se iniciaron en 1991. Los resultados de las estrategias tomadas por la OEPA pueden onsultarse en Programa para la Eliminacin de la Oncocercosis en las Amricas.El programa se fundamenta en las siguientes premisas: Con una sola dosis de ivermectina se eliminan las microfilarias en piel y ojos en un par de semanas y este efecto perdura durante 8 meses. No afecta a los adultos del parsito, pero detiene el desarrollo embrionario de las microfilarias y explica su
desaparicin en la piel del hospedero. As, los vectores no pueden infectarse y mantener una transmisin activa.Por tanto, si estas condiciones se mantienen durante un tiempo mayor (2 o 3 aos) que el estimado como perodo reproductor del parsito (10 a 12 aos), la transmisin se suspender definitivamente. Sin embargo, el factor condicionante para alcanzar este objetivo, es que el medicamento se debe administrar a toda la poblacin infectada o expuesta o por lo menos, al 85% de ellos dos veces al ao. Se espera que al terminar esta dcada, se haya alcanzado por primera vez, el objetivo de eliminar una enfermedad causada por un helminto transmitido por artrpodos en el Continente Americano.

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