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HIPOALDOSTERONISMO PRIMARIO Y SECUNDARIO

INTRODUCCIN

El hipoaldosteronismo es una condicin mdica en la cual existe un dficit de la hormona adrenocortical aldosterona en el organismo. La aldosterona, por su parte, se sintetiza en la zona glomerulosa de las glndulas suprarrenales siendo la hormona esteroidea mas importante dentro de los mineralocorticoides; su funcin es sumamente importante en el mantenimiento de los niveles de sodio en el cuerpo encargados de mantener una adecuada volemia, esta acta en los tbulos renales distales y colectores mediando la sntesis de bombas Na+/K+ Atpasas y canales que trabajan por gradiente para enviar sodio a la sangre y eliminar potasio al lumen tubular.

El hipoaldosteronismo se clasifica en primario y secundario. El hecho de que sea primario significa que la baja en los niveles de aldosterona se debe a un defecto intrnseco de la zona glomerular que impide su secrecin, aun en presencia de niveles altos de renina y angiotensina, mientras que en el secundario la glndula se encuentra intacta y la alteracin se encuentra a nivel hipofisario.

Son mltiples las causas que median el hipoaldosteronismo en los seres humanos, estas se agrupan dentro de tres categoras que facilitan su estudio, 1) la estimulacin defectuosa de aldosterona, 2) defecto en la sntesis adrenal de aldosterona, y 3) resistencia a la aldosterona; dentro de estas causas se encuentran enfermedades autoinmunes, patologas infecciosas, iatrognicas, entre otras.

No es posible estandarizar los niveles normales de aldosterona ya que estos estn relacionados a ciertas variables como la ingesta de sodio del individuo, que en el caso de ser elevada disminuira los niveles de aldosterona en sangre. Sin embargo, la forma en que comnmente se mide es en orina y los valores normales se han establecido de 1.5 a 85 microgramos (mcg) en 24 horas. Esta es una herramienta diagnstica de gran utilidad y suma importancia clnica.

HIPOALDOSTERONISMO
El trmino hipoaldosteronismo encierra un sentido conceptual de dficit absoluto o relativo de aldosterona, asociado o no al de otros mineralocorticoides, y que generalmente se acompaa de una serie de alteraciones metablicas, entre la que destacan la hiperkalemia y la acidosis.

Se puede clasificar el hipoaldosteronismo en primario y secundario. El hipoaldosteronismo primario se presenta como un defecto en la sntesis y/o liberacin de aldosterona por alteracin estructural o enzimtica a nivel suprarrenal en los que hay unos niveles plasmticos bajos de mineralocorticoides, aunque los mecanismos fisiolgicos encargados de la estimulacin de la aldosterona permanezcan intactos, producindose hiperreninemia compensatoria, el sndrome ms caracterstico de ste es la enfermedad de Addison, aunque tambin podemos ver en este apartado los defectos enzimticos.

En el hipoaldosteronismo secundario las glndulas suprarrenales conservan intacta su capacidad de sintetizar y liberar los distintos tipos de esteroides, incluso los niveles de glucocorticoides y de andrgenos adrenales se encuentran dentro de los lmites normales. Sin embargo, el dficit de renina que presentan estos pacientes condiciona una disminucin en la produccin de aldosterona, lo que desencadena el hipoaldosteronismo con sus alteraciones metablicas asociadas. Esta forma secundaria se presenta con hipoaldosteronismo, hiporreninemia y normalidad de otros esteroides. El sndrome ms caracterstico de este grupo es el hipoaldosteronismo hiporreninmico, pero tambin podemos ver lo que es el

pseudohipoaldosteronismo.

Las causas de este trastorno se pueden dividir en tres categoras: por la estimulacin defectuosa de la secrecin de aldosterona, un defecto en la sntesis adrenal o secrecin de aldosterona y la

resistencia

la

aldosterona.

1. Defectos en la estimulacin para la produccin adrenal de aldosterona Hipoaldosteronismo Hiporreninmico Inactivacin de la enzima convertidora de angiotensina (ECA)

2. Defecto en la sntesis adrenal de aldosterona Insuficiencia Adrenal Primaria Congnita (hipoplasia adrenal congnita, hiperplasia suprarrenal

congnita, adrenoleucodistrofia) Adquirida (adrenalitis autoinmune, destruccin adrenal por patologa infecciosa, iatrogenia)

3. Defecto en la secrecin aislada de aldosterona Deficiencia de cortisoterona metiloxidasa tipo I (18-hidroxilasa) y tipo II (aldosterona sintetasa) Hipoaldosteronismo en pacientes crticos(hipoaldosteronismo Hiperreninmico)

4. Defecto en la respuesta renal de la aldosterona Pseudohipoaldosteronismo Tipo I Pseudohipoaldosteronismo Tipo II (Sndrome de Gordon) La fisiopatologa comn a todas las variantes de hipoaldosteronismo consiste en la imposibilidad del paciente para producir aldosterona adecuadamente en respuesta a la restriccin de sal, lo que lleva a deficiencia de aldosterona.

Debido a que la aldosterona controla el equilibrio del sodio y del potasio en el rin, glndulas salivares, glndulas del sudor y colon, un nivel bajo de sta va a causar dos de las manifestaciones clnicas ms caractersticas de este trastorno que son hiponatremia e hiperkalemia.

Manifestaciones Clnicas

Hiponatremia Normalmente la aldosterona se une su receptor mineralcorticoideo y promueve la reabsorcin de sodio sobretodo en las clulas principales del tbulo colector, como hay una deficiencia de aldosterona este sodio que se debera reabsorber se pierde por la orina lo que provoca una hiponatremia.

Hipovolemia El sodio que no se reabsorbe lleva consigo agua lo que causa una hipovolemia, la hiponatremia lleva a la disminucin del liquido extracelular y a una disminucin del volumen sanguneo, lo que provoca la disminucin del gasto cardiaco que si no es tratado el paciente puede llegar a un estado de shock, seguido de la muerte.

Hiperpotasemia La aldosterona induce simultneamente a un intercambio de sodio por potasio, por la deficiencia de la aldosterona este potasio no se secreta, se acumula provocando una hiperpotasemia. La acumulacin de este electrolito se convierte en un gran riesgo, debido a este se presentan efectos neuronales como parestesias, debilidad muscular hasta una cuadriplejia, tambin tiene efectos cardiotxicos que se ven el electrocardiograma como ondas T picudas, prolongacin del intervalo PR, desaparicin progresiva de la onda P, bloqueo cardaco progresivo, arritmia ventricular hasta paro cardiaco.

Palpitaciones Debido a la disminucin de la presin arterial o hipotensin se puede observar una elevacin del ritmo cardaco de forma compensatoria, que puede ocasionar en conjunto con la hiperkalemia tirones musculares, palpitaciones y en algunos casos arritmias cardacas.

Acidosis metablica La aldosterona induce una secrecin de hidrogeniones, intercambiados por sodio, por parte de las clulas intercaladas de los tubos colectores. La deficiencia de aldosterona no permite que se lleve

a cabo esta secrecin al bloquear la reabsorcin de sodio, lo que lleva a la acumulacin de estos hidrogeniones causando una acidosis metablica.

Diarrea La aldosterona tambin aumenta considerablemente la absorcin de sodio a nivel intestinal, especialmente el colon, evitando su prdida por las heces. Por otra parte, en ausencia de aldosterona, la absorcin de sodio desde el intestino es escasa, siendo imposible absorber correctamente aniones y agua. El cloruro sdico y el agua no absorbidos producen diarrea.

Poliuria Debido a que el sodio no se reabsorbe y al ser ste una molcula osmticamente activa arrastra consigo agua.

Mareos y falta de concentracin Dado que el sodio es uno de los elementos vitales para el buen funcionamiento del sistema nervioso por su papel en la conduccin de impulsos nerviosos, las manifestaciones que vamos a ver por la alteracin electroltica sern mareos y falta de concentracin.

DEFECTOS EN LA ESTIMULACIN PARA LA PRODUCCIN DE ALDOSTERONA

1. Hipoaldosteronismo Hiporreninmico Dicho sndrome, tambin conocido bajo el nombre de "acidosis tubular renal tipo IV", se caracteriza por la incapacidad de respuesta adecuada de renina a estmulo.

Fisiopatolgicamente se ha relacionado con una alteracin en la estructura o funcin del aparato yuxtaglomerular, o una alteracin en la conversin de prorrenina a renina activa, afectacin por la regulacin por el sistema nervioso simptico o dficit de prostaglandinas.

Patologas frecuentemente asociadas a hipoaldosteronismo hiporreninmico son la diabetes mellitus en donde la hiperglucemia crnica produce alteraciones hemodinmicas en la microcirculacin renal (hiperfiltracin glomerular, aumento de la presin capilar glomerular) y alteraciones estructurales en el glomrulo, engrosamiento de la membrana basal, expansin mesangial, fibrosis.

Otras causas es la neuropata autonmica en la cual existe un dao en los nervios que corren por sistema nervioso perifrico. En el caso de la hipertensin se tienen una hipervolemia, algunas nefropatas, el mieloma mltiple, sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) en la cual estos pacientes son muy susceptible a la infecciones producindose un dao por las susceptibles infecciones.

El efecto resultante es un desequilibrio hidroelectroltico y cido-base caracterizado por hiperpotasemia y acidosis metablica. Ocasionalmente se presenta con debilidad muscular o arritmias cardacas. Los niveles de aldosterona plasmtica estn disminuidos o normales-bajos y no responden a estmulo (deplecin de volumen, restriccin de sodio, administracin de furosemida o ambos) y se acompaan de renina plasmtica baja (que tampoco responde a estmulo).

2. Frmacos que interfieren con la sntesis de renina o angiotensina II

Dentro de las causas que intervienen con el proceso de estimulacin en la produccin de aldosterona se encuentran ciertos frmacos de uso frecuente, incluyendo ciertos

antihipertensivos.

1. Frmacos antihipertensivos:

Los bloqueadores de los canales de calcio; actan inhibiendo el influjo de calcio al interior de las clulas, de esta forma impiden el movimiento de vesculas en las clulas yuxtaglomerulares que constituye el mecanismo de liberacin de renina.

Los -bloqueadores; principalmente aquellos no selectivos, inhiben los receptores 1 de las clulas yuxtaglomerulares en la arteriola aferente, estos reciben el estimulo que media la liberacin de renina.

Los IECA; interrumpen el eje renina-angiotensina aldosterona cuando inhiben a la ECA, impidiendo el paso de angiotensina I a angiotensina II. Las concentraciones de renina plasmtica estarn elevadas mientras que la aldosterona se encontrar por debajo de sus niveles normales.

2. Otros son: La Ciclosporina; inhibe el crecimiento celular de la zona glomerulosa, se cree que por disminucin en la sntesis proteica, adems de que bloquea la Angiotensina. La heparina sdica; acta de diversas formas, ya que es capaz de causar dao directo en la zona glomerulosa promoviendo la atrofia, reducir la sntesis de aldosterona mediando la disminucin y afinidad de los receptores de Angiotensina II y bloquear la enzima 18hidroxilasa que media el paso de corticosterona a 18-OH corticosterona. Inhibidores de la sntesis de prostaglandinas; son tambin causa de hipoaldosteronismo hiporreninmico

DEFECTOS EN LA SNTESIS ADRENAL DE ALDOSTERONA

Las causas de la insuficiencia de la corteza adrenal para producir aldosterona se engloban en dos grandes grupos: incapacidad primaria de la corteza suprarrenal para elaborar hormonas en una cantidad suficiente y los secundarios a la formacin o liberacin de ACTH.

Insuficiencia corticosuprarrenal primaria La insuficiencia corticosuprarrenal primaria es la incapacidad de las adrenales para producir suficiente cantidad de hormonas esteroideas para responder a las demandas fisiolgicas. Es debida a diversas causas que pueden ser tanto congnitas como adquiridas que pueden llevar a un hipoaldosteronismo: destruccin anatmica de la glndula (extirpacin quirrgica, atrofia idioptica autoinmunitaria, infecciones tuberculosas, micticas o vricas, hemorragia, infarto suprarrenal), falla metablica de la produccin hormonal (hiperplasia suprarrenal congnita, frmacos citotxicos) e hipoplasia suprarrenal congnita. Sin importar la causa, las manifestaciones clnicas de este trastorno son una consecuencia de la deficiencia de aldosterona, cortisol o de una hipo o hipersecrecin de andrgenos. Causas congnitas: 1. Hipoplasia adrenal congnita La hipoplasia adrenal congnita es el desarrollo incompleto o defectuoso de la glndula adrenal provocada por una mutacin del gen DAX1, obtenida a travs de un patrn de herencia ligado al cromosoma X. Este gen, normalmente, codifica un receptor nuclear hurfano que desempea un papel importante en el desarrollo de la corteza adrenal y en el eje hipotlamo-hipofisariogonadal. Tambin puede ser autosmica recesiva por causa desconocida o por una mutacin o deleccin en el gen que codifica el factor esteroidognico 1 (SF-1).

Los pacientes con alguna de estas mutaciones tiene un menor nmero de clulas productoras de hormonas esteroideas, por ende, esto puede llevarlos a un hipoaldosteronismo, y presentar la sintomatologa tpica de este trastorno acarreada por la importante sodio (hipovolemia que a su vez puede producir azoemia prerrenal, hipotensin, deseo vehemente de ingerir sal) y la hiperpotasemia (calambres, parlisis, trastornos en la conduccin y repolarizacin del miocardio)

adems de las manifestaciones presentadas por un hipocortisoidismo (hipoglicemia, hiperpigmentacin de la piel y mucosas, etc.). Esta patologa es ms frecuente en varones y generalmente est asociada a hipogonadismo hipogonadotrfico que se refleja por criptorquidia, micropenia e hipospadia.

2. Hiperplasia adrenal congnita La hiperplasia adrenal congnita abarca un conjunto de trastornos enzimticos autosmicos recesivos de la glndula adrenal que conllevan a una alteracin en la sntesis de cortisol, aldosterona y androgno. El fenotipo de estos pacientes est determinado por el grado o tipo de deleccin o mutacin y la deficiencia de la enzima esteroidognica resultante.

a) Dficit de 21 hidroxilasa: es la alteracin enzimtica ms frecuente, siendo la causante del 9095% de los casos con esta alteracin. Esta enzima se encuentra junto al complejo mayor de histocompatibilidad del antgeno leucocitario humano (HLA) y es la encargada de regular la hidroxilacin de progesterona a desoxicorticoesterona, que es un precursor de la aldosterona y de 17-hidroxiprogesterona en 11-desoxicortisol, precursor de cortisol. Por lo tanto, el dficit de esta enzima tiene como consecuencia deficiencia de aldosterona y cortisol y una hiperproduccion de andrgenos adrenales por la hiperestimulacin de ACTH que a su vez conlleva a un aumento en el nmero de clulas y tamao de la glndula.

b) Dficit de 3--hidroxiesteroide-dehidrogenasa: esta enzima es necesaria para la conversin de pregnenolona, 17-hidroxipregnenolona y dihidroepiadrosterona (DHEA) en progesterona, 17hidroxiprogesterona y androstenediona respectivamente, lo que produce una disminucin de la sntesis de cortisol, aldosterona y androstenediona, con aumento en la produccin de DHEA.

c) Dficit de colesterol desmolasa: esta enzima mitocondrial que permite el paso de colesterol a pregnenolona, paso limitante en la sntesis de hormonas esteroideas, por lo que, su deficiencia conlleva a que no se produzca ningn tipo de esteroide.

d) Hiperplasia lipoidea congnita: es una forma rara que se produce por una alteracin grave en la esteroidognesis, con gran acumulo de colesterol consecuencia de la deficiencia de la protena

STAR (protena reguladora de la esteroidognesis aguda), la cual permite el paso del colesterol desde la membrana mitocondrial externa a la interna. La acumulacin de colesterol en el citoplasma es citotxica y produce destruccin de las clulas productoras de esteroides al no sintetizarse ni aldosterona ni cortisol ni andrgenos.

El bloqueo de alguno de los pasos implicados en la sntesis de cortisol, provoca y disminucin en su sntesis y secundariamente un aumento de la ACTH, ya que este no puede hacer la retroalimentacin negativa a nivel del hipotlamo y la hipfisis. Cualquiera de estos trastornos se manifestara, no solo por la falta de produccin de cortisol y aldosterona, sino tambin porque se producir un exceso de precursores, que se acumulan y buscan vas metablicas alternativas, que fundamentalmente, conducirn a la sntesis de andrgenos. Manifestaciones clnicas: Generales: Especificas: o Deficiencia de 21- hidroxilasa: Hembras: genitales ambiguos al nacer debido a la accin de la excesiva produccin de andrgenos suprarrenales en el tero, virilizacin posnatal (aumento del tamao del cltoris, fusin de los labios) y en la etapa adulta, oligomenorrea, hirsutismo, esterilidad. Los andrgenos tambin dan lugar a un crecimiento seo acelerado y un cierre temprano de las epfisis. Varones: genitales normales al nacer, precocidad isosexual y crecimiento seo acelerado y un cierre temprano de las epfisis. o Deficiencia de 3--hidroxiesteroide-dehidrogenasa Hembras: virilizacin parcial debido al exceso de DHEA. Varones: genitales virilizados de forma incompleta. o Deficiencia de colesterol desmolasa y deficiencia de la protena STAR: Genitales normales en hembras y feminizados o ambiguos en varones. hiponatremia, hiperkalemia, hipovolemia, deshidratacin, hipotensin,

hipoglicemia, hiperpigmentacin de piel y mucosas.

Adrenoleucodistrofia ligada a x La adrenoleucodistrofia (ADL) ligada a x es un trastorno hereditario que se caracteriza por una degeneracin progresiva de la corteza adrenal y motora, lo que da lugar a una insuficiencia adrenal y asociada a la desmielinizacion de la sustancia blanca del sistema nervioso. La patognesis de esta enfermedad involucra una mutacin del gen ABCD-1 que produce la deficiencia de un enzima peroxismica, la sintetasa de acido graso de cadena muy larga acil-Coa, que se encarga de transformar los cidos grasos de cadena muy larga en cetonas, de forma que esta deficiencia conlleva a una acumulacin de estos cidos grasos en los steres de colesterol circulantes. Entonces, la acumulacin de los cidos grasos de cadena muy larga y steres de colesterol en la glndula adrenal causan la destruccin de sus clulas y consecuentemente, una insuficiencia cortico suprarrenal y un dficit en la produccin de hormonas esteroideas.

La ADL tiene dos patrones: adrenoleucodistrofia enceflica en la que los sntomas de insuficiencia y los sntomas neurolgicos (convulsiones, ceguera cortical, demencia, ) se presentan en nios debido a la desmeilinizacion del SNC; y la adrenomieloleucodistrofia se presenta en varones jvenes y la afecciones neurolgicas incluyen neuropata perifrica sensitiva y motora por desmielinizacion del SNP y la mdula espinal.

Causas Adquiridas: 1. Adrenalitis Autoinmune Afeccin de la glndula suprarrenal mediada por autoanticuerpos, que resulta en la destruccin e hipofuncin de las clulas corticales, con dficit en la secrecin de cortisol y aldosterona. Es la causa ms comn de insuficiencia adrenal primaria mejor conocida como Enfermedad de Addison con una incidencia de 1 en 20,000 habitantes, desplazando la Tuberculosis (TB) como principal causa en aquellos pases en los que est controlada.

En la adrenalitis autoinmune se encuentran autoanticuerpos dirigidos principalmente contra la enzima 21-hidroxilasa y autoanticuerpos en contra de la corteza adrenal (ACAs), aunque tambin se han encontrado contra la 17--hidroxilasa y CYP450 1A2, entre otros. La enzima 21hidroxilasa es especfica de la corteza adrenal y de localizacin citoplasmtica,

los anticuerposanti-21-hidroxilasa (a21-OH) estn presentes en el 100% de estos casos. Estos autoanticuerpos son detectados por tcnicas de inmunofluorescencia y pruebas de ACA.

La destruccin celular progresiva a la que est sometida la zona glomerulosa conduce a un estado de hipoaldosteronismo como consecuencia de la infiltracin de linfocitos T y la liberacin de citoquinas, mientras que la hipofuncin de la misma zona es debida a la deficiencia enzimtica que interviene en la sntesis de aldosterona. La respuesta del organismo consiste en la elevacin de los niveles de Renina y Angiotensina II con la finalidad de compensar la deficiencia de aldosterona, cuando estos niveles disminuyen considerablemente se hacen notables las consecuencias.

Las manifestaciones clnicas usualmente se instauran luego de que un 90% de la glndula se ve afectada, demostrando la destruccin o atrofia gradual que caracteriza la adrenalitis autoinmune, adems de la presencia de autoanticuerpos meses o aos antes de la instauracin de la insuficiencia. Obviando los sntomas por dficit de glucocorticoides y andrgenos, la patologa debuta con hipovolemia y consecuente hipotensin ortosttica y arterial, adems de palpitaciones, vrtigo, taquicardia, deseos de ingerir alimentos salados, mialgias, parlisis flcida, entre otros relacionados principalmente a la hiponatremia e hiperkalemia. Los cambios patolgicos observados pueden resumirse en la prdida de grosor homognea y bilateral de la corteza, hasta quedar reducida a una fina lmina fibrosa, adems hay infiltracin linfocitaria capsular y la mdula no est afectada.

Esta condicin puede presentarse de forma aislada pero es ms comn relacionada a ciertos sndromes poliglandulares, de los cuales se describen tres tipos, haciendo nfasis este escrito en el tipo I y II ya que el III carece de relacin con el tema.

El sndrome poliglandular autoinmune tipo I (SPA1) se manifiesta de forma autosmica recesiva generalmente en el primer decenio de la vida y se debe a mutaciones en el gen regulador autoinmune (AIRE) encontrado en el cromosoma 21q22.3, este es el encargado de regular la tolerancia del sistema inmune ante los autoantgenos, los anticuerpos encontrados en esta condicin se dirigen a la Enzima CYP450 de ruptura de las cadenas laterales del colesterol

(Desmolasa); con menos de 200 casos conocidos se asocia a tiroiditis autoinmune, hepatitis autoinmune, diabetes mellitus, candidiasis mucocutneas, alopecia, vitligo, hipoparatiroidismo e insuficiencia adrenal en un 60% de los casos, sin embargo esta ltima no es la manifestacin inicial. La afeccin a estas estructuras explican por s mismas las manifestaciones de esta patologa, dolor muscular, calambres, debilidad, fatiga, anorexia, prdida de peso, hipotensin, entre otros.

El sndrome poliglandular autoinmune tipo II es tambin llamado sndrome de Schmidt y se sospecha est ligado a los haplotipos HLA-DR3 y HLA-DR4, a diferencia de la anterior se presenta de manera autosmica dominante siendo ms comn que la tipo I y de aparicin en adultos principalmente del sexo femenino, los anticuerpos relacionados con esta patologa son los a21-OH; se relaciona con la tiroiditis de Hashimoto, enfermedad de Graves, diabetes mellitus insulino-dependiente o tipo I, miastenia gravis, hipogonadismo primario, enfermedad celiaca, hipoparatiroidismo y como principal manifestacin la insuficiencia adrenal o Addison. La incidencia es de 14 a 20 en 1,000,000 de personas. Las manifestaciones clnicas se relacionan con los daos anteriores, los sntomas y signos listados a continuacin: Diabetes mellitus tipo I: poliuria, polidipsia, polifagia, prdida de peso y los dems sntomas clsicos de la misma. Tiroiditis de Hashimoto: fatiga, intolerancia al frio, mialgias, somnolencia, mialgias, menorragia, prdida de memoria, bradicardia, sordera, edema, derrame pleural entre otros. Enfermedad de Graves: debilidad, palpitaciones, ansiedad, exoftalmos, fibrilacin atrial, tremor fino y taquicardia sinusal. Insuficiencia adrenal primaria: anorexia, nausea, vmitos, fatiga, prdida de peso e hipotensin ortosttica son las ms importantes. Enfermedad celiaca: esteatorrea, malnutricin, hinchazn y prdida de peso.

Otras causas asociadas a la enfermedad de Addison son las infecciones, hemorragias, tumores e iatrognicas debido al uso de medicamentos antihipertensivos, antineoplsicos, entre otros.

La aparicin de la mayora de manifestaciones presentes en ambos SPA I y II se consideran factores de riesgo para la enfermedad de Addison, ya su relacin con estos es bastante frecuente. La morbilidad/mortalidad relacionada a esta condicin se debe a una tarda deteccin diagnstica por ende tarda instauracin del tratamiento con corticoides y mineralocorticoides.

2. Insuficiencia adrenal por causas infecciosas A) Infeccin por micobacterias: Tuberculosis La diseminacin de la tuberculosis a partir de los pulmones, por va hematgena, hacia las glndulas suprarrenales da inicio a una inflamacin que termina en necrosis parcial o total de la glndula. La necrosis lleva a una insuficiencia adrenal al quedar destruido la corteza y la medula, lo que causa una la deficiencia en la produccin de aldosterona lo que permite el desarrollo del hipoaldosteronismo.

Micobacterium Avium-intracelular Es un micobacterium oportunista, se aprovecha del estado de inmunodeficiencia del paciente, es de las ms encontradas en casos de infeccin por VIH. Al diseminarse puede llegar a las glndulas suprarrenales y provocar una reaccin inmunitaria que termina destruyendo la glndula causando una deficiencia en la produccin de aldosterona por ende hipoaldosteronismo.

B) Infeccin bacteriana: Sndrome de Waterhouse-Friderichsen La insuficiencia adrenal puede relacionarse con infarto adrenal bilateral por causas hemorrgicas, como es en el caso del Sndrome de Waterhouse-Friderichsen, el cual es secundario a ciertas infecciones bacterianas por Meningococo, Estreptococo del grupo A, Pseudomonas Aeruginosa, Haemophilus influenzae y Pasteurella multocida. Una meningococcemia fulminante provoca una abrumadora infeccin sistmica que provoca daos en los vasos, junto con el efecto directo de las endotoxinas liberada por la bacteria, que causa una coagulacin intravascular diseminada que va a agotar los factores de la coagulacin lo que permite la aparicin de hemorragias, los mediadores de la inflamacin provocaran vasodilatacin, lo que traer como consecuencia

hipotensin, baja perfusin a los tejidos y si esto no se revierte se llega al shock. La glndula no produce aldosterona lo que lleva al desarrollo de hipoaldosteronismo.

C) Infeccin viral Citomegalovirus En pacientes inmunosuprimidos, por VIH por ejemplo, el Citomegalovirus puede causar una adrenalitis que lleva a necrosis de la glndula lo provoca insuficiencia adrenal, no se produce aldosterona y como consecuencia se da hipoaldosteronismo.

D) Infeccin fngica Aunque en raros casos, las infecciones fngicas, como el Histoplasma capsulatum y el pneumocistis carinii, pueden afectar a las glndulas suprarrenales provocando la destruccin de la corteza y la medula suprarrenal lo que lleva a la insuficiencia lo que explica el hipoaldosteronismo asociados a estos.

3. Insuficiencia adrenal por causas Iatrognicas

A) Antihipertensivos Bloqueadores de los canales de Ca+

Son unos frmacos usados como tratamiento antihipertensivo, inhiben la sntesis de aldosterona en las clulas de la zona glomerulosa y reducen la secrecin de aldosterona inhibiendo el influjo de calcio que permite movimiento de vesculas hacia la membrana celular.

Los Diurticos ahorradores de potasio

La Espironolactona que acta unindose a los receptores mineralocorticoides de la aldosterona en los tbulos distales y colector de esta forma antagoniza la aldosterona, la Amilorida y triamtereno actan inhibiendo la reabsorcin de sodio en los tbulos contorneados distales y colectores, impidiendo el potencial elctrico negativo neto que normalmente se produce en la luz del tbulo, reduciendo as la secrecin de iones hidrgeno y potasio y su posterior excrecin.

B) Antineoplsicos Aminoglutetimida

La Aminoglutetimida inhibe la conversin del colesterol a pregnenolona causando una disminucin en los niveles de cortisol y aldosterona. Usada para tratar tumores de la corteza suprarrenal e hiperproduccin hormonal de la misma sin causas cancergenas.

Metapirona

La Metapirona inhibe la enzima 11--hidroxilasa que media la sntesis de cortisol y de aldosterona, con la inactivacin de esta enzima los niveles sericos de aldosterona bajan provocando hipoaldosteronismo.

Mitotano

El mitotano se usa para tratar el cncer de las glndulas suprarrenales, cuando no puede resolverse mediante ciruga. Este ejerce una accin citotxica sobre la corteza suprarrenal disminuyendo la sntesis hormonal en la misma.

Trilostano

El Trilostano es usado en el tratamiento del sndrome de Cushing y ciertos canceres, se une reversiblemente a la enzima 3-hidroxiesteroide deshidrogenasa, encargada de la sntesis de progesterona a partir de la pregnenolona, la progesterona es un precursor de la aldosterona.

DEFECTOS EN LA SECRECIN ASILADA DE ALDOSTERONA

1. Deficiencia de aldosterona sintetasa

Es un trastorno raro, autosmico recesivo, ms frecuente en judos iranes (la tipo II), afecta a los infantes y en adultos es generalmente asintomtico. La aldosterona sintetasa est codificada por el gen CYP11B2 en el cromosoma 8, es una enzima del citocromo P450 unida a la membrana interna mitocondrial en las clulas de la zona glomerulosa en la corteza adrenal que cataliza las tres ltimas reacciones de la biosntesis de la aldosterona (11-hidroxilacin, 18-hidroxilacin, 18-oxidacin).

Antes de la caracterizacin de este gen el trastorno se conoca como deficiencia de metiloxidasa tipo I y tipo II. Posteriormente se vio que ambas formas eran secundarias a mutaciones en la aldosterona sintetasa y por esto se llama deficiencia de aldosterona tipo I y II. En la tipo I, los pacientes tendrn cantidades disminuidas o normales de 18-hidroxicorticosterona y niveles indetectables de aldosterona, mientras que los pacientes con deficiencia tipo II presentarn

niveles aumentados de 18-hidroxicorticosterona y niveles disminuidos o normales de aldosterona. El ncleo estructural consiste en un paquete de cuatro hlices, D, E, I, L, y las hlices J y K. En la hlice I el residuo equivalente a Ser308 en CYP11B2 juega un rol en estabilizar la interaccin de sta con las hlices adyacentes y est en cercana relacin con el cofactor heme. Dicho residuo se encuentras en la porcin N-terminal, regin que ha sido identificada como sitio de reconicimiento de sustratos. Una cambio en la posicin 308 de serina por prolina, cambiara el patrn de los puentes de hidrgeno y alterara la flexibilidad estructural de la enzima en el sitio de unin, consecuentemente, la disfuncin de la enzima. Tambin se ha visto un polimorfismo Lys173Arg en CYP11B2 en algunas personas afectadas, tanto homocigotas como heterocigotas. Existen otras mutaciones encontradas en la aldosterona sintetasa que causan esta patologa, como la mutacin L451F causada por un cambio de T por C en la posicin c. 1351 en el exon 8, es la primera mutacin encontrada inmediatamente adyacente al unidor heme del P450, en este caso hay un cambio de leucina por fenilalanina es lo que previene la actividad de la enzima.

Fisiopatologa

El mecanismo subyacente a esta enfermedad consiste en la disfuncin, debido a una mutacin, de la enzima aldosterona sintetasa que es la catalizadora de los tres ltimos pasos de la sntesis de la aldosterona, por tal razn no habr una produccin adecuada de aldosterona lo que provocar las manifestaciones clnicas de la enfermedad.

Manifestaciones clnicas

La deficiencia de aldosterona sintetasa se presentara ms severamente en nios, mayormente en neonatos y lactantes, que en adultos, donde pueden permanecer asintomticos sin tratamiento. Los pacientes presentaran manifestaciones tpicas del hipoaldosteronismo: Hiperkalemia Hiponatremia Deshidratacin Hipotensin

Acidosis metablica

En neonatos puede producir deshidratacin grave, vmitos, incapacidad para crecer y desarrollarse. A medida que va creciendo el nio el trastorno se hace menos severo hasta que pudiera, como se dijo ms arriba, volverse asintomtico sin necesidad de tomar medicamentos en la adultez. La razn de esto no se conoce. Una posibilidad es la expansin de la zona glomerulosa en los adultos para compensar el defecto en la biosntesis de aldosterona, otra puede ser que exista una alterada dependencia de aldosterona desde la infancia a la adultez en estos pacientes. Es adems posible que los infantes sean ms susceptibles a la prdida de sal debido a un sistema de tbulos renales inmaduros con capacidad disminuida de reabsorcin de sodio. En el caso de los orientales influira tambin la baja cantidad de sal y la leche maternal comparada con las madres occidentales.

Hipoaldosterinismo hiperreninmico

Hipoaldosterinismo hiperreninmico se refiere a una deficiencia primaria de la aldosterona con niveles altos de actividad de renina plasmtica. La deficiencia primaria de aldosterona puede ser, como se mencion antes en este trabajo, por la destruccin de la corteza adrenal, por lesin, dao, proceso autoimmune o un desorden gentico. La sntesis de los glucocorticoides y esteroides sexuales se vern afectadas segn se pierdan o alteren las enzimas que los codifiquen por alguna de estas patologas.

Pacientes con enfermedades severas en cuidados intensivos, como sepsis o shock pueden presentar hipoaldosteronismo hiperreninmico. La disociacin de la renina y la aldosterona en pacientes con enfermedades serias es pobremente entendida. En las enfermedades severas los niveles de cortisol aumentan de cuatro a seis veces sus concentraciones normales y la variabilidad diurna es abolida. Este aumento de la hormona puede deberse a un cambio de mineralocorticoides a glucocorticoides por la estimulacin prolongada de la ACTH, lo que disminuye secrecin de aldosterona y compensatoriamente se aumentan los niveles de renina. La severidad del hipoaldosteronismo parece estar en relacin con la intensidad y duracin de la

hipotensin. Es posible que la hipoxia produzca un dao relativo en la capa glomerulosa que justifique esta patologa.

Estos pacientes usualmente no tienen hiperkalemia presumiblemente por el efecto mineralocorticoide del hipercortisolismo que acompaa estas enfermedades. No presentan ningn rasgo clnico caracterstico para el diagnstico, pero analticamente presentan una actividad de renina plasmtica inapropiadamente alta, en relacin con niveles plasmticos bajos de aldosterona. La respuesta a la administracin de angiotensina est disminuida, y el cociente 18-hidroxicorticosterona/aldosterona est incrementado.

La mortalidad en con este tipo de trastorno es alta, 80% de los pacientes con enfermedades severas que caen en hipoaldosteronismo hiperreninmico mueren.

DEFECTOS EN LA RESPUESTA RENAL A LA ALDOSTERNA

Pseudohipoaldosteronismo El Pseudohipoaldosteronismo es un sndrome heterogneo y poco frecuente que resulta de la resistencia de los rganos efectores a la accin de la aldosterona lo que da lugar a un desorden en el metabolismo de los electrolitos. Por ello este trastorno se caracteriza por presentar hiponatremia, hiperkalemia y acidosis metablica con niveles de aldosterona elevados o normales. Este es clasificado en tres subtipos:

A) Pseudohipoaldosteronismo Tipo I (PHA I) Este tipo de Pseudohipoaldosteronismo es una rara condicin hereditaria que se caracteriza por la insensibilidad del tbulo renal a la accin de los mineralcorticoides. Este se ha dividido por lo menos en dos entidades en base al mecanismo de herencia y el fenotipo de la enfermedad.

Pseudohipoaldosteronismo Tipo I renal Es la forma ms frecuente de pseudohipoaldosteronismo y presenta un patrn de herencia autosmico dominante aunque tambin puede presentarse de forma espordica. En esta se produce una mutacin del gen del receptor mineralcoticoides (MLR o NR3C2) el cual encargado de sintetizar el receptor renal de la aldosterona y por ello afecta exclusivamente al parnquima renal. La mutacion de este receptor provoca que ste se vuelva insensible a la misma evitando que se produzca el efecto de la aldosterona sobre el tbulo renal lo que da a la hiponatremia, hiprekalemia, con niveles extremadamente elevados de aldosterona. En muchas ocasiones estos pacientes se encuentran asintomticos pero la presentacin clnica clsica de estos pacientes es deshidratacin, vmitos, prdida de peso y marasmo como consecuencia de la prdida salina. En estos pacientes la concentracin hdrica de electrolitos en la saliva y el sudor es normal.

Pseudohipoaldosteronismo Tipo I Mltiple En esta variante del PHA I que se presenta como una enfermedad autosmica recesiva en la que no se ve afectado el receptor renal de la aldosterona sino que la anormalidad fundamental se produce por una prdida de la funcin de de las cadenas alfa, beta o gamma del canal de los canales de sodio que se encuentran presentes en la membrana apical de las clulas epiteliales de

una gran diversidad de rganos como: glndulas sudorparas, glndulas salivales, colon, pulmn, rin, entre otros. La deficiencia de este canal da lugar un transporte defectuoso del sodio lo que trae como consecuencia una prdida salina severa que presenta un riesgo de fallecimiento por la misma desde el momento del nacimiento. Estos pacientes presentan altas concentraciones de sodio y cloro en el sudor.

B) Pseudohipoaldosteronismo Tipo II (PHA II) o Sndrome de Gordon o Sndrome del Shunt del Cloro Este defecto se caracteriza por la ausencia de la funcin de las enzimas WNK1 o de la WNK4 quinasa. La WNK4 se expresa nicamente en el tbulo contorneado distal mientras que la WNK1 ejerce su funcin en la mayor parte de los epitelios polarizados como son en la clulas de la porcin luminal de los conductos biliar del hgado, conductos pancretico, en la vescula biliar, epiddimo, glndulas sudorparas y las criptas colnicas. Estas quinasas estn encargadas de regular el cotransportador sodio-cloro presente en el tbulo contorneado distala al inhibirlo. Una mutacin en estas enzimas da lugar a la prdida de la regulacin del cotransportador sodiocloro dando lugar a una desinibicion de la actividad del cotransportador.

Esta desinhibicin da lugar a una hiperreabsorcin de cloro y sodio, lo que provoca una expansin del espacio extracelular con hipertensin arterial lo que provoca la inhibicin del sistema renina-angiotensina-aldosterona. Como consecuencia se produce una disminucin de la llegada de NaCl al tbulo colector lo que dificulta la secrecin de potasio e hidrogeniones provocando una acidosis metablica hiperkalmica.

La edad de presentacin de los sntomas es variable. En los nios suele existir ausencia de hipertensin arterial pero asociado a un retardo en el crecimiento, acidosis metablica e hiperkalemia (Sndrome de Spitzer-Weinstein). Tambin estos pacientes presentan

frecuentemente hipercalciuria debido a que la hiperactividad del cotransportador cloro-sodio disminuye la reabsorcin renal de calcio. A diferencia de cmo ocurre en PHA I el PHA II no se produce perdida importantes de sodio.

C) Pseudohipoaldosteronismo Tipo III o Pseudohipoaldosteronismo Terciario Es un trastorno descrito en nios que padecen de uropata obstructiva, reflujo vesicoureteral y pielonefritis aguda. No se conoce muy bien el mecanismo de la enfermedad pero se cree que se produce un resistencia transitoria a la accin de la aldosterona debido al efecto inhibidor del Factor de Crecimiento Transformante (TGF-) el cual se encuentra elevado durante el proceso infeccioso de los trastornos mencionados anteriormente.

DIAGNSTICO Para el diagnstico del hipoaldosteronismo se debe de tener una sospecha del mismo con los anlisis que muestran hiperkalemia y acidosis metablica hipercloremica acompaados de manifestaciones clnicas como cansancio, debilidad y parestesias. Es importante descartar una pseudohiperkalemia por hemolisis o situaciones de trombosis, otras causas de hiperkalemia como rabdomiolisis, traumas, administracin de digitlicos, entre otros.

Luego de descartar es necesario revisar la integridad de la capa glomerular de la corteza adrenal mediante la prueba de estimulo con ACTH, obteniendo respuestas normales de cortisol (con esto se diagnostica hipoaldosteronismo aislado primario). Finalmente luego de tener sospecha, descartar y realizar la prueba de ACTH es importante proseguir midiendo los niveles basales de renina y aldosterona.
Algoritmo Diagnostico:
Esta figura representa el algoritmo utilizado ms frecuentemente para el diagnostico de hipoaldosteronismo. Se nota claramente que lo primero que debe de existir es la sospecha clnica de que el paciente tiene este trastorno. Luego se procede a la determinacin analtica, estimulacin de ACTH y la medicin de los niveles basales de aldosterona y renina plasmticas. Dependiendo de los valores de estas ltimas se dan los

diferentes tipos de hipoaldosteronismos, por ejemplo Renina elevada y aldosterona elevada puede sugerir al mdico que el paciente presenta un Pseudohipoaldosteronismo Tipo I.

Prueba de ACTH: al paciente se le inyecta la hormona adrenocorticotropa (ACTH) sinttica, luego se mide la cantidad de cortisol que las glndulas suprarrenales producen en respuesta a esta.

Para una correcta medicin de los niveles de aldosterona el paciente debe de seguir varios pasos importantes (sin estos lo resultados podran afectarse): -Dieta normal en sodio, al menos durante dos semanas antes del examen.

-Mujeres deben de comunicar si se encuentran en el periodo menstrual o si existe embarazo. -Valorar -Se -Evitar los frmacos, evitar de especialmente la ingesta ya si est de teniendo alcohol que y un tratamiento consumo en los de hormonal. tabaco. resultados.

recomienda situaciones

estrs,

influyen

-El mdico debe obtener la muestra preferiblemente por la maana, ya que se ha descrito un ritmo circadiano, anotando la hora de extraccin, la postura, el sodio y el potasio de la dieta. En los pacientes con hipoaldosteronismo causado por deficiencia de la aldosterona sintetaza se presenta un aumento de los niveles de renina, por la hiponatremia e hiperkalemia que el cuerpo no puede revertir por s solo. Bajos niveles de aldosterona, porque no se est sintetizando; pudieran estar en el lmite bajo de lo normal pero inapropiadamente bajos para los niveles de hiperkalemia e hiponatremia. El algunos pacientes puede haber una elevacin de 18corticosterona y de sus metabolitos en la orina, pero cantidades bajas no descartan el

diagnstico. Los niveles de aldosterona sintetasa mutada pudieran estar ms bajos de lo normal significando una inestabilidad por la mutacin de la protena. Pacientes que presentan hipoaldosteronismo hiperreninmico no presentan ningn rasgo clnico caracterstico para el diagnstico, pero analticamente presentan una actividad de renina plasmtica inapropiadamente alta, en relacin con niveles plasmticos bajos de aldosterona. La respuesta a la administracin de angiotensina est disminuida, y el cociente 18hidroxicorticosterona/aldosterona est incrementado.

Para el diagnostico de pacientes que padecen pseudohipoaldosteronismo tipo I es importante encontrar una inapropiada y elevada perdida de sodio por la orina, disminucin de la [] de potasio, una GFR y funcin adrenal normal y altos niveles tanto de renina como de aldosterona. Ocasionalmente en estos se puede presentar hipercalciuria y nefrocalcinosis.

Para el diagnostico de pseudohipoaldosteronismo tipo II se encuentran los niveles tanto de aldosterona como de renina disminuidos, aunque con un incremento del volumen y una restriccin de sal estos niveles pueden ir aumentando.

TRATAMIENTO

Estos pacientes requieren frmacos que tengan las mismas funciones que los mineralocorticoides normales cortisol, sintticos acetato de corticosterona (DOCA) y fludrocortisona. La fludrocortisona es el frmaco ms utilizado en la prctica clnica, tiene una vida media larga, es utilizado una vez al da, la dosis sustitutiva diaria vara entre 50-400mcg aunque la dosis diaria es de 100mcg. La DOCA o sintticos de acetato se metaboliza muy rpidamente por va oral por lo que slo se encuentra disponible por va intramuscular. Es un frmaco en desuso actualmente y solo presenta 2 indicaciones aisladas. Actualmente es un frmaco en desuso y slo presenta dos indicaciones aisladas, una de ellas es cuando no es posible utilizar la va oral (recin nacido con insuficiencia suprarrenal) y la otra como prueba dinmica de la supresin de aldosterona en el diagnstico diferencial de los hiperaldosteronismos. Las dosis equivalentes son: 2,5 mg por va intramuscular (IM) de DOCA = 0,1 mg oral de fludrocortisona = 1 mg IM de aldosterona. El cortisol slo tiene actividad mineralocorticoidea significativa cuando se utiliza a altas dosis, como las que se emplean en el tratamiento de una crisis addisoniana aguda. En la insuficiencia suprarrenal es importante destacar que luego de haber pasado la forma aguda es totalmente necesaria la administracin de fludrocortisona en una dosis oral diaria. Contrariamente en los pacientes que presentan insuficiencia suprarrenal secundaria no es necesaria la administracin de frmacos en la mayora de los casos ya que en estos pacientes el sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona no est afectado. En estos pacientes se tiene tratamiento para otras manifestaciones no tan habituales como: -Hipotensin ortosttica del paciente diabtico con neuropata autonmica severa el cual se trata con dosis iniciales de 0,1 mg/da hasta 0,4 mg/da.

-Hiperpotasemia en pacientes con insuficiencia renal crnica terminal, al cual se le administra de 0,1 a 0,3 mg/da. -Sndrome peditrico neuralmente mediado y en la correccin de una hiponatremia de origen central, los cuales se tratan con dosis de 0,1 mg/da.

Un paciente que sea sometido a este tipo de tratamiento debe de tener un seguimiento mdico que debe basarse en los hallazgos tanto clnicos como analticos, como por ejemplo la aparicin de hipertensin, edemas perifricos, ya que estos sugieren la sobredosificacin

mineralocorticoidea. El seguimiento debe ser ms estrecho en pacientes previamente hipertensos o con insuficiencia cardaca o renal. Parmetros importantes para el seguimiento mdico: 1-Potasio: el potasio debe ser siempre el primer parmetro analtico a valorar ante la sospecha de una incorrecta dosificacin, ya que cifras elevadas indicarn dosis sustitutivas insuficientes y cifras bajas lo contrario. 2-Actividad de renina plasmtica basal: cifras disminuidas indican una alta actividad mineralocorticoide y obligan a una reduccin de la dosis, si as tambin lo sugiere el contexto clnico. 3-Pptido natriurtico atrial: Este se encuentra incrementado en situacin de sobredosificacin de mineralocorticoides. A aquellos pacientes con deficiencia de la aldosterona sintetaza se le debe administrar en la infancia temprana mineralocorticoides, -fluorocortisona, cloruro de sodio o ambos para

mantener unos niveles de renina normalizados. Con el tiempo los pacientes mejoran y pudiendo llegar hasta no utilizar el tratamiento y no presentar trastornos electroliticos, incluso los no tratados.

Pacientes con una hiperkalemia severa deben tratarse con gluconato de calcio intravenoso al 10%, para proteger el musculo cardiaco y se les debe administrar bicarbonato de sodio para controlar el potasio intracelular.

CONCLUSIN

La fisiopatologa es una rama de la fisiologa que nos permite comprender como se da el proceso por el cual se produce alguna enfermedad, permitindonos entender la sintomatologa que presentan los pacientes as como tambin el mecanismo de accin de los frmacos destinados tratarla. De esta forma hemos abordado el tema del hipoaldosteronimo, donde nuestro objetivo a ha sido el de explicar y aprender acerca de las causas que lo producen y conocer las alteraciones que dan lugar a la aparicin de sus manifestaciones clnicas.

A partir de la recopilacin de datos aqu presentados esperamos el lector haya sido capaz de haber adquirido una idea general acerca del hipoaldosteronismo, como se da lugar a cada sntoma y por qu y cules son las alteraciones que dan lugar al desarrollo de la misma. Lo tratado intenta llenar las necesidades bsicas del estudiante medicina permitindoles reconocer los casos clnicos que se les presenten sobre sta.

Conocer una enfermedad no solo consiste en saber cules son los signos y sntomas que esta presenta, sino tambin es entender por qu se producen estos malestares en el paciente y por qu y cmo se desarrolla la patologa en el individuo ya que ese conocimiento es lo que nos permitir tener un buen manejo del trastorno.

REFERENCIA BIBLIOGRFICA
1. Bornstein SR. Predisposing Factors for Adrenal Insufficiency. N Engl J Med. [serie en internet] 2009 [acceso 03 Julio 2010] 360; 2328-39. Disponible en: http://content.nejm.org/cgi/reprint/360/22/2328.pdf 2. Sivarajah S, Y Fan C. Polyglandular Autoimmune Syndrome, Type II. eMedecine. [serie en internet] 02 Octubre 2008 [acceso 03 Junio 2010] Disponible en: http://emedicine.medscape.com/article/124287-overview

3. Becker KL. Principles and practice of endocrinology and metabolism. Lippincott Williams & Wilkins [En lnea] 2001 [acceso 03 Julio 2010] Disponible en: http://books.google.com.do/books?id=FVfzRvaucq8C&pg=PA787&lpg=PA787&dq=drugrelated+hypoaldosteronism&source=bl&ots=xZgRqX_8V_&sig=zwmbsSg5zGECRR9p_XvxGBE4h0&hl=es&ei=WaYwTKnJJ8SBlAeQ8a35CQ&sa=X&oi=book_result&ct=result&resnum=5&ved=0 CC4Q6AEwBDgU#v=onepage&q&f=false

4. Falorn A, Brozzetti A, Calcinaro F, Marzotti S, Santeusanio F. Recent Advances in Adrenal Autoimmunity. Expert Rev Endocrinol Metab. [serie en internet] 2009 [acceso 04 Julio 2010] 4(4):333-348. Disponible en: http://www.medscape.com/viewarticle/706987

5. Adrenal gland and paraganglia. PathologyOutlines.com [En lnea] 25 Marzo 2010 [acceso 03 Julio 2010] disponible en: http://www.pathologyoutlines.com/adrenal.html#autoimmuneadrenalitis 6. Lvs K, McFarlane I, Nguyen H, Curran S, Schwabe J, Halsall D, et al. A Novel CYP11B2 Gene Mutation in an Asian Family with Aldosterone Synthase Deficiency. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. Vol. 94, No. 3 914-919. Mar 2009. Disponible en: http://jcem.endojournals.org/cgi/content/full/94/3/914#T1 7. Kronenberg H. Williams Tratado de Endocrinologa. Elsevier Espaa, 2009. 11 ed. Pag 502. Disponible en: http://books.google.com.do/books?id=hiY8ZIh0EMC&pg=PA502&lpg=PA502&dq=deficiencia+corticosterona+metiloxidasa&source=bl& ots=0cZH7ggYkT&sig=QdryH6koffBwPnkB5HAD3ZzRTE&hl=es&ei=_FUxTImSK8H78AbZi_nJCw&s a=X&oi=book_result&ct=result&resnum=5&ved=0CCoQ6AEwBA#v=onepage&q&f=false 8. Behrman R, Kliegman R, Jenson H. Nelson Tratado de Pediatra. Elsevier Espaa, 2004. 17 ed. Pag 1915. Disponible en: http://books.google.com.do/books?id=6a_lLbxRKwkC&pg=PA1915&lpg=PA1915&dq=deficit+ald osterona+sintetasa&source=bl&ots=I5G9BBA9Bt&sig=THid7Jlf1XLTiddaTub4mnMCBp8&hl=es&

ei=5WIxTJfWFcOB8gaJ6ITJCw&sa=X&oi=book_result&ct=result&resnum=1&ved=0CBQQ6AEwA A#v=onepage&q&f=false 9. Scientific American Medicine 2000. Aldosterone deficiency syndromes. Disponible en: http://enotes.tripod.com/hypoaldosteronism.htm

10. Hypoaldosteronism. Harrisons Practice answers on demand. McGarw-Hill. Disponible en: http://www.harrisonspractice.com/practice/ub/view/Harrisons%20Practice/141326/all/Hypoal dosteronism

11. Williams G, Dluhy R. Disorders of the Adrenal Cortex. Harrisons Principles of Internal Medicine. The McGraw-Hill Companies. Estados Unidos. 2008, 17 ed. Pags 2265-2266. 12. Rodrguez Soriano J. Tubulopatas renales hereditarias: de la clnica a la biologa molecular. Departamento de Pediatra Hospital de Cruces y Universidad del Pas Vasco [serie en internet] 2003 [citado 3 de julio]; 23(1). Disponible en: http://www.revistanefrologia.com/revistas/P7E202/P7-E202-S132-A2262.pdf 13. Rodrguez MJ, Caggiani M, Rubio I. Pseudohipoaldosteronismo transitorio secundario a pielonefritis con reflujo vesicoureteral severo en un lactante. Arch Pediart Urug [serie en internet] 2006 [citado 3 de julio]; 77(1):29-33. Disponible en: http://www.sup.org.uy/Archivos/adp77-1/pdf/adp77-1_7.pdf 14. Ferry R, Pascual Baralt JF. Pseudohypoaldosteronism. Emedicine specialties [serie en internet] 2008 [citado 4 de julio].Disponible en: http://emedicine.medscape.com/article/924100overview