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Normas de Ginecologa

Normas de manejo clnico de las principales patologas del rea ginecolgica y peri operatorio. Dr Sergio Silva S. Unidad de Ginecologa Complejo Asistencial Dr Stero del Ro. 2009

Introduccin

Con el paso del tiempo se han producido cambios importantes en la forma en la que se desarrollan las acciones de salud, especialmente a nivel primario, las cuales han quedado a cargo desde el punto de vista administrativo y financiero en manos de las Municipalidades. Esto ha alejado un poco a los Consultorios de Atencin Primaria de Salud (APS) de la tuicin tcnica por parte del nivel terciario, aunque el papel diga otra cosa. Este quiebre ha significado la prdida de un criterio uniforme en el manejo de las enfermedades ginecolgicas, lo que unido a la alta rotacin de mdicos y matronas de la APS nos ha llevado a la acumulacin de grandes cantidades de interconsultas que permanecen esperando en los consultorios para ser resueltas por los niveles secundarios y terciarios, de las cuales muchas son factibles de resolver a nivel de los mismo consultorios. En Julio del 2006 se realiz un curso de actualizacin para mdicos generales y matronas del nivel primario, donde se aclararon muchos temas de inters que se manejan da a da en los consultorios, sin embargo, como en todo proceso de aprendizaje, se hace necesario el reforzar estos conocimientos mediante pasantas de estos funcionarios por el nivel secundario y mantener al da y en forma uniforme los conocimientos tericos. Por esta razn se crearon estas normas, que de ninguna manera se van a eternizar en la forma como estn diseadas, por el contrario son susceptibles de ser modificadas en la medida que nuestros conocimientos avanzan y la experiencia nos indica que existen cosas que mejorar, innovar o modificar. Dr Sergio Silva Solovera Jefe de la Unidad de Ginecologa

Puente Alto, 26 de Marzo del 2009

Indice de Materias. Tema Algia pelviana Dismenorrea en la adolescente Flujo vaginal patolgico, manejo de las leucorreas Vulvovaginitis en la nia Pre Puber Aborto Embarazo ectpico Anticonceptivos hormonales Implanon (MR), progestina de depsito Dispositivos intrauterinos Tumor Anexial Mioma Uterino Alteracin de flujos rojos Metrorragia y Lnea endometrial Metrorragia-Lnea Endometrial-Tamoxifeno Metrorragia en edad frtil, manejo general Metrorragia en la adolescente Plipos cervicales Adenomiosis Tromboembolismo perioperatorio, prevencin Patologa mamaria generalidades, pesquisa, cmo derivar Herida operatoria infectada Menopausia Incontinencia de orina y prolapso Preparacin pre-operatoria de la piel Antibiticos profilcticos Manejo de la mujer diabtica, hospitalizada y peri operatorio Sindrome de ovario poliquistico PCO Procesos inflamatorios pelvianos Manejo del dolor post operatorio Manejo de pacientes con alergia al latex Pgina 4 9 13 22 25 34 40 51 63 74 74 76 78 82 85 91 95 96 97 102 105 109 116 117 118 120 124 129 143 153

ALGIA PELVIANA
(Adaptada de Pautas de Prctica Clnica en Ginecologa. Editores: Mauricio Cuello y Cristin Poms, con autorizacin del Dr Mauricio Cuello. Pontificia Universidad Catlica de Chile)

Introduccin: Este cuadro clnico, representa una fuente de consultas ambulatorias electivas y de urgencia que se asocian a importantes alteraciones de la calidad de vida de las pacientes que las padecen. Dada la diversidad de patologas que pueden producir algia pelviana, se expone como primer tema de estas normas, como un resumen de la mayor parte de los temas que se describen a continuacin. Clasificacin: Se puede dividir en algia pelviana aguda, cclica y crnica. Algia pelviana aguda-. Se define como dolor plvico de inicio sbito, de evolucin rpida y curso corto que se puede acompaar de signos clnicos objetivos, como fiebre, irritacin peritoneal, etc. No infrecuentemente se asocia a respuestas autonmicas reflejas como nuseas, vmitos y diaforesis (transpiracin). Algia pelviana cclica: dolor que ocurre en asociacin con menstruacin. La dismenorrea es el dolor cclico ms frecuente y puede ser clasificada como primaria o secundaria. Primaria: desde la primera menstruacin. Secundaria: despus de haber tenido menstruaciones sin dolor. Puede obedecer a mltiples patologas. Algia pelviana crnica: Se define como un dolor plvico de ms de 1 ao de evolucin, no asociado a una causa clara. No presenta respuestas autonmicas reflejas como el dolor agudo. Se asocia a conductas afectivas y fisiolgicas diferentes a las observadas con el dolor agudo 1.-Algia pelviana aguda. En el algia pelviana aguda resulta crucial para hacer un buen diagnstico diferencial el caracterizar el dolor. El tipo y ubicacin del dolor orientan a la etiologa. As, un inicio rpido es ms consistente con la perforacin de una vscera hueca o un fenmeno de isquemia. Dolores clicos se asocian a obstruccin de una vscera hueca o a torsin de un tumor ovrico o anexial. Un dolor que afecta todo el abdomen habla ms de una reaccin generalizada como la producida por un lquido irritante dentro de la cavidad (Ej., pus en la peritonitis, sangre en el hemoperitoneo del ectpico o contenido achocolatado del endometrioma roto, deposiciones en una peritonitis estercorcea, sebo en una peritonitis qumica en los teratomas rotos, etc.). Puede tener causas ginecolgicas recurrentes y no recurrentes. Puede tener causas no ginecolgicas. (Intestinales, urolgicas, msculo esquelticas, etc.) Diagnstico diferencial del dolor Agudo. 1) Causas Ginecolgicas: a) habitualmente evento nico o no recurrente: -Relacionadas a complicaciones del embarazo: Embarazo ectpico roto o aborto tubario

5 Sntomas de aborto o aborto incompleto Degeneracin de un mioma en embarazo (degeneracin roja) - Patologa anexial: Quistes ovricos funcionales hemorrgicos (folculo hemorrgico, cuerpo lteo hemorrgico o cuerpo lteo complicado) Torsin anexial (habitualmente de tumores benignos) Torsin de quistes paraovricos Rotura de un quiste funcional (ej. cuerpo lteo roto) o tumoral (ej. endometrioma) -Procesos inflamatorios pelvianos: Endometritis Endometritis-Salpingitis, pelviperitonitis, Sndrome de Fitz-Hugh-Curtis Abscesos Tuboovricos b) causas recurrentes: Ovulacin dolorosa o Mittelschmerz (dolor de mitad de ciclo) Dismenorrea primaria Dismenorrea secundaria (Ej. usuarias de DIU, adenomiosis) Causas gastrointestinales: a) Gastroenteritis Aguda b) Apendicitis aguda c) Diverticulitis d) Obstruccin intestinal e) Enfermedad inflamatoria intestinal f) Trastorno digestivo funcional (sndrome de colon irritable) Causas urolgicas: a) Cistitis b) Pielonefritis c) Litiasis renal: clico nefrtico Causas musculoesquelticas: a) Hernia inguinal complicada b) Hematoma de la pared abdominal c) Lumbago agudo Otras causas: a) Porfiria Aguda b) Tromboflebitis plvica c) Aneurisma d) Isquemia mesentrica

2)

3)

4)

5)

Enfoque diagnstico y teraputico. En la evaluacin del algia pelviana aguda, un diagnstico precoz es crtico ya que un retraso aumenta la morbilidad y la mortalidad. Debe caracterizarse el ritmo menstrual previo y

6 establecer si no hay alguna alteracin de flujo rojo o atraso menstrual. Indagar historia sexual, antecedente de enfermedades de trasmisin sexual u otra patologa ginecolgica, uso de mtodos de planificacin, si hay vida sexual activa y otros antecedentes mdicos o quirrgicos. Indagar sntomas digestivos, urinarios y de infeccin. Manejo a Nivel Primario: Enviar a la paciente a Urgencia, en lo posible con una ecografa transvaginal y una prueba de embarazo porque el objetivo principal es descartar: a) La presencia de: embarazo intrauterino con evolucin desfavorable (sntomas de aborto, aborto en evolucin, desprendimiento ovular b) Embarazo ectpico c) Otros: cuerpo lteo hemorrgico, tumor anexial complicado, etc 2.-Algia pelviana ciclica. Dismenorrea: Incidencia: 50% de las mujeres en general; 15% con limitacin de actividades; 8% de ausentismo laboral. Se divide en primaria y secundaria. Dismenorrea primaria: Dolor menstrual crnico NO asociado a patologa plvica y aparece desde la menarquia. El dolor es causado por elevacin de prostaglandinas endometriales (mayor en endometrio secretor). El tero se comporta como una gran glndula productora de prostaglandinas. Tratamiento: - Uso de AINE (Anti inflamatorios no esteroidales) . Acido Mefenmico 500mg. c/8 horas perimenstrual (debe iniciarse antes de que comience el dolor, en lo posible el da anterior a la menstruacin en el caso que la mujer habitualmente perciba que tendr menstruacin, de acuerdo a sntomas premonitores), por 5 das, por 3 a 6 meses. 80% de xito en tratamiento. Alternativas: Ibuprofeno 400 mg c/ 8 hrs Ketoprofeno 50 mg c/8 hrs Naproxeno 275 mg dos veces al da Uso de Anticonceptivos orales asociado o no a AINE. (menor proliferacin endometrial) 90% de los casos experimenta mejora sintomtica. Conducta a nivel primario: Fracaso de tratamiento (dolor invalidante, que no permite realizar actividades diarias, que persista por ms de seis meses a pesar de los tratamiento ya mencionados), requiere exploracin con laparoscopa y por lo tanto derivacin a policlnico de ginecologa. Dismenorrea secundara: Dolor menstrual crnico asociado a patologa subyacente. Generalmente se inicia aos despus de la menarquia. Secundaria se refiere a una causa y no a la edad. El dolor puede ser causado por diferentes mecanismos: aumento de prostaglandinas, adherencias, contracciones uterinas. Etiologas: - Endometriosis: es la causa ms frecuente de algia pelviana cclica. 40% de las laparoscopias por algia pelviana cclica revelan endometriosis. - Adenomiosis: Es la segunda causa ms frecuente. Principal causa de algia cclica en mujeres mayores de 40 aos.

7 - Uso de DIU. - Malformaciones uterinas. Conducta a nivel primario: Solicitar ecografa para descartar las patologas ya mencionadas. Si la ecografa es normal y no se palpan tumoraciones en el examen vaginal, iniciar tratamiento con AINE, si no cede agregar anticonceptivos orales, como en la dismenorrea primaria.. Si a los seis meses esto fracasa o si hay hallazgos sugerentes de causas secundarias, se debe derivar a policlnico de ginecologa para realizar laparoscopia diagnstica e iniciar tratamiento especfico a la etiologa. 3.-Algia pelviana crnica. Se considera algia pelviana crnica todo dolor pelviano de ms de un ao de duracin Rara vez hay una causa o etiologa clara y no se acompaa de signos objetivos. Frecuentemente se agregan alteraciones del nimo y conductuales. Un 60 a 80% de las laparoscopias no muestran hallazgos de patologa causal. Adquieren gran importancia las causas no ginecolgicas. Etiologas: - Ginecolgicas: Endometriosis: 15% de las algias pelvianas crnicas. Mayor dolor si se compromete tabique rectovaginal. Adherencias: Requieren reseccin. Correlacin entre ubicacin y lugar del dolor. En general las adherencias que tienen mucho dolor son aquellas muy firmes y gruesas, que son isquemiantes e impiden la movilidad de los rganos que las tienen. Son secuela de mltiples cirugas, procesos inflamatorios pelvianos severos o endometriosis pelviana severa. Suelen acompaarse de dispareunia profunda por el compromiso de los elementos de fijacin y suspensin uterina. Congestin venosa pelviana, sndrome doloroso difcil de precisar, de regular cuanta, especialmente vespertino, que cede con el reposo en decbito. Gastrointestinales: Sndrome de Colon Irritable constituye el 60% de las causas de algia pelviana crnica. Diagnstico diferencial con enfermedad inflamatoria intestinal. Sospechar esta causa en mujeres con estreimiento crnico, cambios de hbito intestinal, alternancia diarrea o deposiciones semilquidas con estreimiento. Urolgicas: Cistitis intersticial, sospechar ante molestias urinarias recurrentes, intensa disuria y dolor, sobre todo cuando la vejiga est muy distendida. En estos casos puede haber hematuria, con sobre distensin vesical. Psicolgicas: Como causa o consecuencia del dolor crnico. Conducta a nivel primario: . Debe enviarse al policlnico de ginecologa para estudio. El tratamiento es multidisciplinario. Incluye gineclogos, gastroenterlogos, traumatlogos y psiclogos. En pacientes con DIU y con dolor de ms de un ao de duracin, se debe estudiar antes de enviar por medio de una ecografa si hay desplazamiento o si est intramural. Si no est desplazado, tratar con AINE y antibiticos, si se sospecha un PIP leve, si no cede, retirar el DIU y observar si el dolor cede con esta conducta. Si el dolor cede al retirar el DIU y la ecografa es normal, no es necesario enviar a nivel secundario (Ver normas de manejo de DIU)

8 Siempre que se retire un DIU, cualquiera sea la razn hay que darle una solucin alternativa de planificacin familiar a la paciente. Conducta a nivel secundario y terciario. Si la paciente presenta algia plvica crnica no cclica, en que puede haber : - Antecedente de PIP severo - Antecedente de uso de DIU de larga data. - Retroversin uterina fija - Parametritis crnica - Utero fijo - Utero sensible - Dispareunia de mantencin y/o post coital Debe plantearse : - Paridad cumplida : HISTERECTOMIA -Paridad no cumplida : LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA Y EVENTUALMENTE TERAPEUTICA : Adheresiolisis, seccin de tero-sacros, fulguracin de focos endometrisicos. Si no hay hallazgos descritos en historia ni ex fisico o Lpx : - Derivar a Uro, Gastro, Siquiatria y Traumatologa segn corresponda.

MANEJO DE LA DISMENORREA EN ADOLESCENTES

(Dra Menndez y Dra Concha-Unidad de Ginecologa Infantil y Adolescencia.
Complejo Asistencial Dr Stero del Ro)

1. PROPSITO Diagnosticar, clasificar, tratar y derivar de manera correcta y oportuna la dismenorrea en adolescentes. 2. DEFINICIN Y CLASIFICACIN Dolor abdominal o plvico durante la menstruacin. Se puede iniciar hasta 48 horas antes de la misma. Usualmente persiste por 48-72 horas. Es una patologa de alta prevalencia en la adolescentes ( 50%) y se clasifica segn: Intensidad del dolor: o Leve ( 50%): Bien tolerada, no interfiere con vida diaria o Moderada (38%): Interfiere de forma moderada con vida diaria, requiere medicacin o Severa (12%) : Interfiere importantemente con la vida diaria ( ausentismo escolar, reposo en cama, consultas a servicio de urgencia)

Etiologa o Dismenorrea Primaria: Sin causa anatmica o macroscpica identificable ( espasmdica) 90% de todos los casos. Inicia 6 a 24 meses despus de la menarquia. Hasta el 50% de las adolescentes la han padecido.

El dolor es secundario a un aumento de la contractibilidad miometrial, asociado a isquemia e inflamacin, mediado fundamentalmente por prostaglandinas. Pueden aparecer sntomas sistmicos como cefalea o nauseas.

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Datos de sospecha para dismenorrea primaria: - Inici varios meses despus de la menarquia. - Inicia con la menstruacin o poco antes. - Dura menos de 72 horas. - Dolor clico, suprapbico. - Exploracin normal. o Dismenorrea Secundaria : Asociada a patologa identificable Causas uterinas. Infecciosas ( endometritis, salpingitis,PIP) Estenosis cervical Plipos. Miomas. DIU

Causas extrauterinas Endometriosis. Inflamacin y cicatrizacin. Quistes ovricos funcionales. Tumores. Sndrome de colon irritable

Datos de sospecha para dismenorrea secundaria: - Inici inmediatamente con la menarquia. - Inici despus de los 25 aos. - El dolor inicia ms de 48 hrs antes de la menstruacin - Examen plvico anormal. - Sin respuesta al tratamiento usual (AINEs) - Dispareunia.

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3. Manejo de la dismenorrea en atencin primaria y derivacin

DISMENORREA Caractersticas del dolor Edad de comienzo Relacin con el ciclo Examen plvico

Sospecha de Dismenorrea Primaria Educacin , actividad fsica regular, calendario de reglas y dismenorrea + AINE * Sin mejora con tratamiento bien llevado o patrn atpico del dolor en registro

Sospecha de Dismenorrea 2aria

Interconsulta a nivel secundario

Control 3 meses

Si mejora , mantener terapia y registro. Control en 6 meses

ACO si :
Mejora parcial Y edad ginecolgica >2 aos o demanda de anticoncepcin

* AINES Ibuprofeno 400 mg c/ 8hrs O Ac. Mefenmico 500 mg c/ 8 hrs Iniciar al comenzar el dolor, por 2 a 3 das

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Calendario de reglas y dismenorrea

Ao 20.
Enero 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Sept Octubre Nov Dic

Como registrar: Flujo menstrual escaso Flujo menstrual normal (hasta 8 toallas) Flujo menstrual abundante (>8 toallas) Dolor plvico + ++ +++

Ejemplo: 12 de febrero flujo normal, sin dolor. 13 de febrero flujo abundante y dolor Febrero 12 13 ++ +++

Referencias recomendadas
JOSEPH SANFILIPPO, MD, MBA and TERESA ERB, MD Evaluation and Management of Dysmenorrhea in Adolescents CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY Volume 51, Number 2, 257 267 2008 Zeev Harel, MD Dysmenorrhea in Adolescents and Young Adults:Etiology and Management J Pediatr Adolesc Gynecol (2006) 19:363e371 Primary Dysmenorrhea Consensus Guideline SOGC CLINICAL PRACTICE GUIDELINE No 169, December 2005 http://www.sogc.org/guidelines/public/169E-CPG-December2005.pdf

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DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DEL FLUJO VAGINAL PATOLOGICO.

(Dr Sergio Silva S. Unidad de Ginecologa Complejo Asistencial Dr Stero del Ro)

I.- Definicin: Toda alteraciones de las caractersticas normales del flujo vaginal, sea en su aspecto, color, transparencia u olor, que puede o no acompaarse de alteraciones inflamatorias de la mucosa vaginal o molestias subjetivas como ardor, prurito o dolor. II.- Caractersticas de la vagina normal.1)Mujer en edad frtil con niveles estrognicos normales o menopusica con adecuada terapia de reemplazo: -Mucosa rosada, de textura aterciopelada y hmeda. -Flujo vaginal blanquecino muy esacao, transparente u opalescente sin mal olor u olor sui generis. Normalmente la cantidad de flujo no humedece la ropa interior, pero existen ciertas condiciones que pueden ser consideradas como normales, en las que el flujo est aumentado y puede humedecer la ropa interior, pero no tiene mal olor o mal aspecto. Ello puede ocurrir en casos de: -Pacientes con vida sexual activa. -Uso de DIU. -Ectrpion extensos en multparas vaginales o usuarias de larga data de ACO. 2)Mujer menopusica sin terapia estrognica adecuada: -Mucosa rosada plida, deslustrada, delgada y muy frgil a los traumatismos, especialmente a la colocacin del espculo, maniobra con la cual frecuentemente puede sangrar. -Disminucin importante de la secrecin vaginal, hay sequedad de genitales. -Disminucin de la elasticidad, lo que se manifiesta por dificultad en la introduccin del espculo o de los dedos al hacer el tacto. III.- Conceptos fisiopatolgicos importantes a considerar: -La vagina puede albergar normalmente de 5 a 15 bacterias diferentes en una mujer sana, las cuales son saprfitas, es decir, se desarrollan en ese rgano, pero no provocan dao. El AISLAR CUALQUIERA DE ESTAS BACTERIAS EN UN CULTIVO NO CONSTITUYE NINGUNA EVIDENCIA QUE EST PROVOCANDO UNA INFECCION DETERMINADA . En la siguiente tabla se muestran las principales bacterias de la vagina.

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Microorganismo

Rango de prevalencia (%)

AEROBIOS. Bacilos Gram (+) Lactobacilos 45-88 Difteroides 14-72 Gardnerella Vaginalis 2-58 Cocos Gram (+) Staphylococcuss epidermidis 34-92 Staphylococcuss aureus 1-32 Streptococcus Grupo B 6-22 Streptococcus Grupo D 32-36 Streptococcus no hem.no grupo D 14-33 Streptococcus Alfa H no grupo D 17-36 Bacilos Gram (-) Escherichia coli 20-28 Otros:Proteus,Klebsiella, 2-10 Enterobacter MOLICUTOS Mycoplasma hominis 0-22 Ureaplasma urealyticum 0-58 LEVADURAS ANAEROBIOS. Bacilos Gram (+) Lactobacilos Eubacterium Bifidobacterium Propionibacterium Clostridium Cocos Gram (+) Peptococcus Peptostreptcoccus Gafkya anaerbica 15-30

10-43 0-7 8-10 2-5 4-17

76 56 5-31

Bacilos Gram (-) Bacteroides bivius 34 Bacteroides melaninogenicus 18 Bacteroides fragilis 0-13 Fusobacterium 7-19 Cocos Gram (-) 2-27

15 Existe un delicado equilibrio ecolgico entre estas bacterias entre s, entre las bacterias, pared vaginal y medio externo. La pared vaginal es susceptible de cambios segn sean los estmulos hormonales a que puede estar sometida. Cualquiera de los factores abajo enumerados puede ser factor de riesgo de vaginosis o cualquier infeccin vaginal Factores externos Factores internos

-Uso de antibiticos -Embarazo (Riesgo de infeccin. por cndida) -Uso de anticonceptivos orales -Diabetes mellitus (Riesgo de inf.eccin por cndida) -Uso de duchas con: -Povidona -SIDA -Acido actico -Baja inmunidad (Riesgo de cualquier infeccin) -Vinagre -Bicarbonato -Acido brico -Uso de jabn -Uso de shampoo -Uso de cremas con fines estticos -Uso de desodorantes ntimos -Detergentes. -Corticoides -Smen (alcaliniza la vagina) -Uso de tampones o protectores en forma regular La alteracin de este delicado equilibrio es la base fundamental de las infecciones, los mismos microorganismos que en condiciones normales se comportan como saprfitos, pueden convertirse en patgenos o dar las condiciones para que otros que normalmente no viven en la vagina, invadan y se desarrollen (Cndida albicans, Trichomona vaginal.) IV.- Diagnstico. 1)Anamnesis.En casos de primera consulta o consulta espordica, indagar o preguntar: a)Si el episodio fue posterior a una coito o si ha habido coito con alguna persona sospechosa o de riesgo, fundamentalmente personas promiscuas. (CANDIDIASIS O TRICOMONIASIS). b)Si hay prurito vulvar (MONILIASIS). c)Si hay flujo de mal olor sin molestias (VAGINOSIS). D)Si hay flujo vaginal con algo de mal olor acompaado de ardor (tricomoniasis) d)Si est siendo tratada con antibiticos o corticoides (MONILIASIS). En casos de consulta recurrente o frecuente,se debe averiguar sobre: a)Antecedentes familiares de Diabetes Mellitas: solicitar glicemia (MONILIASIS). b)Hbitos higinicos inadecuados segn tabla de factores externos antes descrita (MONILIASIS,TRICOMONIASIS,VAGINOSIS). c)Uso de antibiticos o corticoides por largo plazo (MONILIASIS).

16 d)Automedicacin con frmacos que fueron indicados en otro episodio anterior (MONILIASIS,TRICOMONIASIS,VAGINOSIS).. e)Promiscuidad sexual, cambios de parejas o ms de una pareja al ao (MONILIASIS,TRICOMONIASIS,VAGINOSIS). f)Si es siempre post coital a pesar de haber tratado a la pareja: en este caso, si al usar condn desaparecen las molestias, es posible que se trate de ALERGIA AL SEMEN. En parejas que usan habitualmente condn, descartar alergia al ltex, ver cmo evolucionan las molestias al discontinuar su uso o al usar condn sin ltex. 2)Examen fsico.a)Indicar a la paciente que NO SE PRACTIQUE ASEO GENITAL POR LO MENOS 12 HORAS ANTES DE CONSULTAR, as como tampoco que utilice cremas, vulos ni duchas vaginales el da anterior a ser examinada. b)Siempre colocar espculo para observar: -Caractersticas del flujo vaginal. -Presencia de ectrpion. -Cuerpos extraos: algodones, trozos de tampones, fibras, trozos de elsticos o de condones,etc... -Observar las caractersticas de la mucosa dejndola a la vista por medio del arrastre de la secresin utilizndo una esptula de PAP. Si est sana, pensar en VAGINOSIS, si est inflamada, pensar en MONILIASIS O TRICOMONIASIS. c)Observar caractersticas del flujo vaginal: -Flujo vaginal amarillo verdoso, espumoso, de mal olor, que se acompaa a veces de molestias urinarias bajas (disuria o polaquiuria), con vagina inflamada pero con petequiado (TRICOMONIASIS) -Flujo abundante, grisceo, con olor a pescado en descomposicin, pero con vagina de aspecto normal (VAGINOSIS). -Flujo blanquecino grumoso, con aspecto de quesillo o leche cortada, con mucosa vaginal enrojecida en forma homognea (MONILIASIS). d)Observar genitales externos, vulva, introito, vagina y cuello en bsqueda de lesiones vesiculosas de tipo herptico o proliferativas con aspecto de condilomatosis. En caso que as sea, se debe derivar a policlnico de ginecologa. En caso de lesiones de tipo venreo (chancro, molusco contagioso,etc...),se debe derivar a ETS. 3)Laboratorio.El diagnstico de las infecciones vaginales es fundamentalmente clnico, por lo que a nivel de consultorio se deben tomar las siguientes consideraciones: a)NO SE JUSTIFICA EL CULTIVO CORRIENTE DE SECRESION VAGINAL. En casos de pacientes que llegan con un cultivo de secrecin vaginal positivo para cualquier otra bacteria, no se debe tomar en consideracin su resultado, NO SE DEBEN ADMINISTRAR ANTIBIOTICOS, sea locales o por va sistmica. b)Se deben tomar cultivos especficos en los siguientes casos: -Sospecha de infeccin por Gonococo, en cuyo caso se debe pedir cultivo especfico de Thayer Martin. Si es positivo,derivar a ETS.

17 -Sospecha de infeccin por Streptococcus grupo B en una embarazada, cuando existe el antecedente de sepsis del recin nacido en partos anteriores o hay un cultivo positivo previo con la misma bacteria en el embarazo actual. En este caso, se debe derivar al PARO. c)El examen en fresco en bsqueda de tricomonas no se justifica a nivel de consultorio, tampoco el cultivo. d)Cuando exista una vulvovaginitis recurrente en que se sospeche una micosis, se puede solicitar un CULTIVO DE SECRECION VAGINAL SELECTIVO PARA HONGOS, requisito que es necesario para tratar a la paciente con otros esquemas de antimicticos. TRICOMONIASIS. Diagnstico: a)Flujo vaginal amarillo verdoso, espumoso, de mal olor. b)Mucosa vaginal inflamada, a veces con petequiado con aspecto de fresa. c)Puede haber disuria y/o polaquiuria, con examen de orina que muestra piuria, pero con cultivo bacteriano negativo. d)pH vaginal sobre 4.5 e)Puede haber el antecedente de coito reciente. f)Factores de riesgo: -Promiscuidad sexual o ms de una pareja sexual al ao. -No usuaria de MAC. Tratamiento: a)Los tricomonisicos de uso tpico tienen una efectividad de slo un 10%, ya que no afectan a las tricomonas que se encuentran en la uretra o en las estructuras parauretrales. b)No tienen efectividad sustancias que modifican la flora vaginal (lactobacilos) o aquellas que alteran el pH (cido actico o vinagre). c)El medicamento de eleccin es el metronidazol en dosis de 500 mg cada 12 horas durante cinco das, por va oral, el que se debe administrar a la pareja sexual. Se recomienda el tratamiento del hombre sin necesidad de aislar el microorganismo previamente. La efectividad de esta forma es de un 99%. Se ha visto un 1% de tricomonas que son resistentes al tratamiento. d)En las embarazadas menores de 12 semanas, tratarlas slo cuando hay leucorreas muy profusas y con gran sintomatologa con aseo frecuente con agua, 6 veces al da y metronidazol por va vaginal, un vulo de 500 mg diario durante 5 das. e)Las embarazadas mayores de 12 semanas se pueden tratar igual que la mujer no embarazada. El metronidazol tiene una menor metabolizacion en pacientes tratadas con fenobarbital o fenitoina. En estos casos, subir la dosis a 500 mg c/8 hrs por 5 das o adicionar tratamiento vaginal en caso que haya respuesta con MTZ 500 mg c/12 hrs. VAGINOSIS. Diagnstico: a)Flujo vaginal de color grisceo, opalescente, abundante, de mal olor, semejante al pescado en descomposicin. Si se mide pH:>4.5,en general, alrededor de 5.5. b)Mucosa vaginal observada previa limpieza con esptula de PAP, de aspecto normal.

18 c)Paciente asintomtica, su motivo de consulta es generalmente el flujo abundante y de mal olor. d)Factores de riesgo: -Promiscuidad sexual o ms de una pareja sexual al ao. Malos hbitos higinicos (ver tabla anterior). Tratamiento: -MUY IMPORTANTE ES LA PREVENCION, CON LA BUSQUEDA ACTIVA DE ESTA PATOLOGA EN LOS CONTROLES DE EMBARAZO, POR LO MENOS UNA VEZ POR CADA TRIMESTRE Y TRATARLA CUANDO SE DIAGNOSTIQUE. -Metronidazol oral, 250 mg c/12 hrs,por via oral,durante 5 das. -Alternativa: Clindamicina crema u ovulos 100 mg/da por tres das. -No es necesario tratar a la pareja. -La embarazada con ms de 12 semanas DEBE SER TRATADA, ya que tiene ms riesgo de PARTO PREMATURO, ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS E INFECCIONES PUERPERALES. Se pueden usar cualquiera de los esquemas anteriores. -La embarazadas con 12 semanas o menos: clindamicina en ovulos o crema 100 mg/ da por cinco das. -En pacientes no embarazadas, se debe tener una conducta activa en la pesquisa de la enfermedad, ya que es factor de riesgo de procesos inflamatorios pelvianos, sobre todo en la usuaria de DIU. Por otra parte si va a ser sometida a alguna intervencin ginecolgica como histerectoma abdominal o vaginal, tiene mayor riesgo de complicaciones spticas en el postoperatorio. Se deben tomar en cuenta las mismas consideraciones en el uso del metronidazol en pacientes que son tratadas con fenobarbirtal o fenitoina. (ver antes).

CANDIDIASIS. Diagnstico: a)Sntoma fundamental: prurito vulvar y ardor. b)Flujo vaginal blanquecino, grumoso, con aspecto de quesillo, sin mal olor. c)Mucosa vaginal inflamada y enrojecida en forma homognea. d)A veces se acompaa de una vulvitis, por el mismo agente etiolgico. La piel de la vulva se encuentra enrojecida, deslustrada, descamativa, seca y de bordes irregulares, ntidos, circinados. Hay reas de enrojecimiento a veces de gran tamao que incluso pueden comprometer cara interna de muslos. Aqu influye mucho la irritacin provocada al rascarse (grataje). e)pH vaginal, generalmente cido, entre 2.5 a 3.5 en casos en que no exista otra infeccin concomitante. f)Factores de riesgo: -Embarazo. -Uso de anticonceptivos orales.

19 -Uso prolongado de antibiticos o corticoides. -Diabetes Mellitus Tratamiento: 1)Medidas generales: a)Si la paciente acude con cultivo para hongos o es solicitado por recurrencias, deben ser tratadas con antimicticos, cualquiera sea la especie de Cndida aislada, ya que en ms o en menos son igualmente patgenas. Las ms comunes: Cndida albicanas, Cndida glabrata, Cndida tropicalis. Otras: Cndida parapsilosis: Muy patgena y agresiva. b)Tratar o reducir la influencia de factores de riesgo c)No suspender el tratamiento en el perodo menstrual. d)Tratar a la pareja sexual sobre todo en casos de recurrencias, tratar a la pareja por una vez e investigar factores de riesgo en la mujer. 2)Antibiticos: a) Nistatina oral: 100.000 U.I./da durante 7 a 14 das, dependiendo si es recurrencia o no. b) Nistatina ovulos o en crema vaginal: 100.000 U.I. por siete das. c)Derivados imidazlicos, todos tienen un espectro y accin semejante, se puede elegir cualquiera de los que figura en la tabla adjunta:

Droga TOPICOS
Butoconazol Clotrimazol

Formulacin

Dosis

Miconazole 1200 mg ovulos Econazol Fenticonazole Tioconazole Terconazole

Nistatina ORAL Ketoconazole Itraconazole Fluconazole

2% crema 5 gm/da x 3 das 1% crema 5 gr/da x 7-14 das 100 mg tabletas 200 mg/da x 3 das 500 mg ovulos 500 mg x 1 vez 2% crema 5 gr/da x 7 das 100 mg ovulos 100 mg / da x 7 ds 1200 mg por una vez 150 mg ovulos 150 mg/da x 3 das 2% crema 5 gr/da x 7 das 2% crema 5 gr/da x 3 das 6.5% crema 5gr por 1 vez 0.4% crema 5 gr/da x 7 das 0.8% crema 5 gr/dia x 3 das 80 mg ovulos 1 ovulo/da x 3 das 100.000 UI ov. 1/da x 7 das

200 mg 200 mg 200 mg 150 mg

400 /da x 5 das 400/da x 1 da 200/da x 3 das 150 mg x 1 vez

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Moniliasis recurrente: La enfermedad adquiere estas caractersticas cuando la paciente presenta tres a cuatro episodios agudos en un ao. Etiologa: En un 95% se produce por infeccin por Cndida albicans, en un 5% por Cndida glabrata o Cndida tropicalis. Se ha demostrado que la causa puede ser la presencia del hongo en el tubo digestivo, especialmente en intestino, desde el cual infectara la vagina a pesar de haber tratado a la paciente. En el tubo digestivo, la cndida vive en armona con el resto de la flora, pero a veces cambios mnimos como el embarazo o el uso de antibiticos de amplio espectro pueden cambiar este equilibrio. Entre otras causas tenemos: -Pacientes que no cumplen o interrumpen su tratamiento. -Reinfeccin de origen exgeno por la pareja, la cual alberga el hongo en su intestino o en sus vesculas seminales. -Ocasionalmente se ha visto resistencia al medicamento. En ese caso enviar a ginecologa . Diagnstico diferencial: Al haber mala respuesta al tratamiento o al repetirse los episodios agudos, la paciente exagera ms sus medidas higinicas, sobre todo en el uso de jabones, detergentes o antispticos diversos que le provocan una vulvo vaginitis alrgica, que confunde ms a la paciente o al examinador. Es importante considerar que en general los antimicticos producen ardor y cierto grado de irritacin que puede confundirse como signo de persistencia de la enfermedad. Tratamiento: Se recomienda tratar a estas pacientes durante 14 das con cualquier agente tpico que se usa para episodios agudos y nicos, luego es imprescindible un tratamiento de mantencin que puede ser cualquiera de las alternativas siguientes: -Clotrimazol crema 1% , 5 gr intravaginal al da por 3 a 5 das , premenstrual por seis meses. -Miconazol crema 2% , 5 gr intravaginal al da por 3 a 5 das , premenstrual por seis meses. -Nistatina ovulos de 100.000 UI 1 ovulo diaria cada cuarto da por seis meses -Fluconazol 150 mg una vez al da por va oral cada semana o cada 15 das, (dependiendo de la respuesta)por seis meses. -Ketoconazol 100 mg al da por seis meses -Itraconazole 100 mg al da por seis meses. Acido brico. Tiene efecto sintomtico y tambin reduciendo la cantidad de Cndidas en la vagina. Se puede usar en candidiasis no complicada, una vez al da por 10 a 14 das. Se recomienda 300 mg por dosis, ya que produce menos ardor vaginal que 600 mg por dosis, que tambin puede ser usado. En candidiasis recurrente se puede usar en vulos de 300 o 600 mg, vaginales, bisemanal, de mantencin o por perodos prolongados, no mayores de 6 meses. A pesar de su eficacia demostrada cientficamente se ha visto que una vez suspendida su administracin, aparecen las recurrencias.

21 De todos los esquemas descritos, el ms prctico, efectivo y cmodo para la mujer es fluconazol 150 mg semanal o quincenal (en lo posible) por seis meses. CONSEJOS DE HIGIENE PERSONAL COMO MEDIDAS DE PREVENCION DE LEUCORREA Y/O PRURITO VULVAR CRONICO O RECURRENTE. 1.-No usar jabn ni ningn tipo de detergente en el aseo de los genitales. El aseo debe practicarse con agua solamente. 2.-No usar ninguna sustancia qumica que pudiera de alguna manera alterar el pH vaginal, como: bicarbonato, acido acetico o vinagre o agua con hipoclorito de sodio. 3.-Evitar lavarse el cabello en la ducha, ya que el shampoo escurre hacia genitales y es capaz de producir mayor inflamacin y reacciones de hipersensibilidad. Terminada la ducha aplicar el chorro de agua a genitales externos por 2 a 3 minutos para eliminar cualquier traza de jabn. 4.-No usar toallas higinicas con perfumes o desodorantes ntimos. 5.-No usar ropa interior con fibras sintticas o demasiado apretada, especialmente en el rea genital. 6.-No lavar la ropa interior con detergentes, sino con agua potable solamente. 7.-No automedicarse en caso de leucorrea o prurito, ni pensar que puede ser de la misma etiologa que algn episodio anterior. Siempre se debe consultar a algn miembro del equipo mdico para ser reevaluada.

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VULVOVAGINITIS EN LA NIA PREPUBER

(Dra Menndez y Dra Concha-Unidad Ginecologa Infantil y Adolescencia.
Complejo Asistencial Dr Stero del Ro)

La vulvovaginitis es el problema ginecolgico ms frecuente en las nias prepuberales (48-50% de las consultas). Factores predisponentes Anatmicos e histolgicos: o Proximidad anatmica del ano o Menor proteccin del introito vaginal ( labios mayores con escaso desarrollo y ausencia de vello pubiano ) o Mucosa atrfica por la ausencia de estrgenos o pH alcalino ( 6 -7,5) Productos irritantes locales ( jabones, detergentes ,orina) Extensin de bacterias respiratorias o fecales al perineo a travs de las manos o malos hbitos higinicos Clasificacin La mayora son vulvovaginitis inespecficas con flora bacteriana mixta, pero en un porcentaje variable pueden aislarse bacterias patgenas especficas ( ver cuadro siguiente).No hay que olvidar la leucorrea fisiolgica, que suele incrementarse 6-12 meses antes de la menarquia y desaparecer cuando se normaliza el ciclo menstrual.

EDAD

CAUSAS FRECUENTES

CAUSAS MENOS FRECUENTES

Nia prepuberal

Vulvovaginitis inspecfica (70-80%): Factores irritantes locales (jabones, detergentes, orina) malos hbitos de higiene y flora mixta comensal *

Vulvovaginitis espcficas: Grmenes respiratorios: Estreptococo betahemoltico grupo A Estreptococo pneumoneae Haemophilus influenzae tipo b(Hib) Grmenes de piel Staphylococcus aureus Grmenes entricos Shiguella Oxiuros ITS ( descartar abuso) Otras causas no infecciosas: Cuerpo extrao intravaginal

*Grmenes de la flora comensal: enterobacteriaceas, E. coli, Proteus sp, E. fecalis; o gmenes considerados de la flora normal de la vagina como Difteroides, Staphylococcus epidermis, Streptococo alfa, Lactobacilo sp

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Clnica
Sntomas Signos

Flujo vaginal (62-92%) Eritema (82%) Prurito(45-58%) Disuria (19%) Genitorragia(5-10%)

Inflamacin ( eritema introito (87%) ) Excoriaciones Flujo vaginal

Estudio

Exmenes Test de Graham. y parasitolgico seriado

Indicaciones Solicitar en primera consulta de vulvovaginitis. No es necesario si ya se visualizaron los oxiuros Vulvovaginitis sin respuesta a medidas generales o con flujo sugerente de patgeno especfico

Lugar Atencin Primaria

Estudio flujo vaginal

Policlnico de Ginecologa infantil CDT

Tratamiento Diagnstico Vulvovaginitis inespecfica Tratamiento Educacin Medidas generales de higiene Eventual uso de cremas con xido de zinc ( Pasta Lassar ) si dermatitis asociada Lugar Atencin Primaria

Vulvovaginitis especfica infecciosa

Oxiuros: Mebendazol 200 mg VO, 1 vez a todos los integrantes de la familia, repetir a los 7 das y medidas de aseo del hogar Grmenes patgenos en flujo vaginal: Tratamiento antibitico segn grmen

Atencin Primaria

Policlnico de Ginecologa infantil CDT

Cuerpo extrao

Extraccin del cuerpo extrao

Policlnico de Ginecologa infantil CDT

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Medidas generales

Aseo del rea genital slo con agua corriente ( no usar jabn) Uso de ropa interior de algodn Evitar ropa ajustada y sinttica Lavado de ropa interior a mano con jabn en barra o lquido Correcta tcnica al orinar: orinar con piernas separadas para disminuir reflujo ureterovaginal miccin vaginal Correcta tcnica al limpiarse zona genital al defecar u orinar: Zona vulvar se debe limpiar de adelante hacia atrs para no contaminar con deposiciones

FLUJOGRAMA
Sntomas y signos de vulvovaginitis Leves a moderados Severos y/o persistentes Sospecha de vulvovaginitis especfica

Sospecha de vulvovaginitis inspecfica

Medidas Generales y buscar oxiuros

Control 2 semanas

Buena respuesta a medidas generales

Sin respuesta a medidas generales Interconsulta a Policlnico de Ginecologa Infantil y Adolescencia

vulvovaginitis inspecfica resuelta

Bibliografa sugerida:
Romero F., Patricia. Vulvovaginitis en nias y adolescentes. Rev. chil. pediatr., mayo 1999, vol.70, no.3, p.242-247. Barbosa GM, Snchez DP. Vulvovaginitis bacteriana en la prepuber. Rev Chilena Obstet Ginecol 2005; 7(2): 99-102. Cuadros J, Mazn A, et al. The aetiology of paediatric inflammatory vulvovaginitis. Eur J Pediatr 2004; 163: 105-7. Joishy M, Ashtekar CS, Jain A, Gonsalves R. Do we need to treat vulvovaginitis in prepubertal girls? BMJ. 2005 Jan 22;330(7484):186-8. Fernndez-Cuesta Valcarce MA. Vulvovaginitis (v.2/2008). Gua_ABE. Infecciones en Pediatra. Gua rpida para la seleccin del tratamiento antimicrobiano emprico [en lneaDisponible en http://infodoctor.org/gipi/guia_abe/

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ABORTO.
(Dr Sergio Silva S. Unidad de Ginecologa, Complejo Asistencial Dr Stero del Ro) Es la interrupcin sea espontnea o inducida de un embarazo antes de las 20 semanas o 500 grs de peso del producto de la concepcin. Definiciones Amenaza de aborto: Embarazada con menos de 20 semanas, con embrin o feto vivo que consulta por dolor tipo contracciones uterinas, sin sangrado ni modificaciones cervicales Sntomas de aborto: Embarazada con menos de 20 semanas, con embrin o feto vivo, con contracciones uterinas dolorosas, con metrorragia de leve o moderada cuanta, sin modificaciones cervicales. Aborto en evolucin: gestacin menor de 20 semanas con contracciones uterinas, sangrado moderado o abundante, con modificaciones cervicales (cuello borrado, entreabierto o abierto). A veces se puede ver o palpar restos ovulares o embrin en cuello. Aborto completo, antecedente de sangrado importante, contracciones, expulsin de material sugerente de restos o un embrin o feto, luego de ello no hay contracciones y el sangrado es escaso. ECO con contenido uterino con un dimetro interior AP <= de 15 mm. Aborto incompleto, antecedente de sangrado importante, contracciones, expulsin de material sugerente de restos o un embrin o feto, luego de ello persiste sangrado moderado a profuso, algunas contracciones. ECO con contenido uterino con un dimetro interior AP >= de 16 mm Aborto retenido: gestacin intrauterina con embrin sin latidos. En caso de dudas en la viabilidad del embarazo se deben solicitar dos ecografas separadas por 7 o 15 das en las que no hay crecimiento del saco y/o no aparecen latidos. Huevo anembrionado: gestacin intrauterina con saco sin embrin. Con saco sobre 35 mm de dimetro mayor, basta una ecografa, con dimetros menores se necesitan dos ecografias separadas por 15 das Aborto sptico: Es todo aborto que se presenta con fiebre (T >= 38C en dos tomas, separadas por 6 horas) o con otros signos de infeccin: flujo hemopurulento o purulento, con o sin mal olor, dolor a la palpacin y movilizacin uterina o pacientes que confiesen maniobras abortivas o que exista una fundada sospecha de maniobras aunque no est febril. Aborto inevitable: Paciente portadora de gestacin menor de 20 semanas cuya historia o los hallazgos clnicos y/o ecogrficos sugieren o hacen altamente probable que el embarazo no seguir su curso normal y terminar en una prdida embrionaria o fetal . Debe haber por lo menos uno de los siguientes elementos, todos ellos con actividad cardiaca presente.:

26 Sangrado abundante, profuso, mucho mayo que una menstruacin. Presencia de cuello modificado, borrado o dilatacin. Membranas rotas Lquido amnitico con signos de infeccin Signos sugerentes de desprendimiento ovular, manifestado por sangrado moderado a profuso, tero hipertnico, intenso dolor y cuello borrado, pero sin dilatacin, lo que le da la forma de un trompo sin pa. Lo bsico en este cuadro es un desprendimiento ovular de gran cuanta que ocurre muy rpido, lo que no da tiempo para una adecuada dilatacin del cuello. La sangre a presin dentro del tero provoca aumento de la presin, del tono y se expresa en mucho dolor. Enfrentamiento clnico en la paciente con criterios de Aborto Inevitable. 1 Tener muy en claro que la palabra "Aborto Inevitable" implica solamente un criterio pronstico, que existe una alta probabilidad que el embarazo termine, pero que dependiendo de la evolucin de la paciente o de la conducta del mdico, esto puede cambiar en el tiempo y el embarazo seguir adelante. 2 En el criterio Sangrado muy Importante: reposo absoluto, abstinencia sexual, ecografa para descartar placenta previa o Eco Dopler si se sospecha acretismo placentario. En casos de placenta oclusiva total con metrorragia que puede comprometer la vida de la madre, se puede plantear la microcesrea o la evacuacin uterina como decisin de servicio, a nivel de comisin de mdicos o Comit de Etica. 3 Cuello borrado, dilatado, con membranas expuestas, con embrin o feto con LCF (+), se puede hacer amniocentesis y descartada infeccin ovular se puede intentar un cerclaje. Si hay infeccin ovular se puede tratar con antibiticos con paciente HOSPITALIZADA. 4 Membranas rotas, con LCF (+): aunque la posibilidad de sobrevida fetal es casi cero, si no hay infeccin ovular, dejar a la paciente en reposo y control ecogrfico semanal, en el cual se puede dar: a) Caso de LCF(-) hospitalizar y evacuar tero. b) Signos de infeccin ovular, con LCF (+) o (-), hospitalizar, tratamiento con antibiticos y ver respuesta 5 Infeccin ovular, con LCF (+). Hospitalizar, tratamiento antibitico y ver respuesta. Si la respuesta es mala y hay signos de compromiso sistmico: fiebre alta, oliguria, tendencia a la hipotensin, taquicardia sobre 100 x min., polipnea, etc... Interrumpir el embarazo. 6 Desprendimiento ovular: Hospitalizar, reposo absoluto. Objetivar desprendimiento ovular con ecografa .Observar cuanta de la metrorragia y el grado de hipertona uterina. La persistencia o el aumento de la metrorragia ms un tero muy hipertnico puede corresponder a un tero de Couvelaire. En pacientes jvenes y sin paridad cumplida se puede plantear posibilidad de microcesrea, pero como una decisin de servicio tomada por una comisin de mdicos o Comit de Etica

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Manejo clnico de la metrorragia 1er Trimestre

Especuloscopa

- Sangrado de cuello o de cavidad uterina? - Membranas visibles y prominentes? - Cuello dilatado? - Restos protruyendo por el OCE? - Evaluar dilatacin cervical, cuello en trompo sin pa -Tumor anexial doloroso, descartar embarazo ectpico - Evaluar tamao del cuerpo uterino - Con 5 semanas: se debe ver embrin y LCF (+) - Visualizacin de saco vitelino, de buen pronstico - Saco no visible con SUB -> 1500-> Ectpico o aborto - Saco visible SUB < 1500-> Embarazo de < EG o mal
pronstico.

Tacto vaginal

Ecografa TV

Sub Unidad beta

Progesterona plasmtica

- < 15 ng/ml : MAL PRONOSTICO

Conducta general en metrorragia del primer trimestre:

-Reposo. No dar supositorios antiespasmdicos -Seguimiento con: ecografa semanal y SUB cada 3 o 7 das

Cambios en los niveles de sub Unida Beta (SUB): - En una gestacin normal, debe duplicarse cada 48 a 72 hrs - En un ectpico disminuye alrededor de 270 U/L al da. - En un aborto la velocidad de descenso es el doble, de aproximadamente 578 U/L . Se considera tambin criterio de aborto, un descenso > del 50% en 48 hrs.

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Amenaza de aborto: gestacin intrauterina demostrada con dolor hipogstrico, tipo clico, sin sangrado.

Reposo y abstinencia sexual o en su defecto uso de condn por siete das

Ceden las contracciones

Persisten las contracciones, sin metrorragia

ECO Normal

ECO Normal

Continuar con reposo y abstinencia. ECO semanal

ECO LCF (-)

ALTA

Se agrega metrorragia

Aborto Retenido Sntomas de aborto

29
Sntomas de aborto: gestacin intrauterina demostrada con dolor hipogstrico, tipo clico, acompaado de sangrado.

Reposo y abstinencia sexual o en su defecto uso de condn por siete das + Ecografa

Persisten las contracciones, y metrorragia, ECO Normal

Ceden las contracciones y la metrorragia, ECO Normal
ECO Normal

Continuar con reposo y abstinencia. ECO semanal

ALTA
ECO LCF (-)

Persisten contracciones, con expulsin de material trofoblstico, cuello abierto, persiste metrorragia

Aborto completo Aborto Retenido

Aborto incompleto

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Manejo del aborto retenido

Dos alternativas a elegir:
Manejo expectante hasta 8 semanas de observacin, necesita una buena informacin y comunicacin con la paciente, tranquilizar, nfasis en la ausencia de riesgo y lo beneficioso de evitar un legrado

Uso de Misoprostol por va vaginal

Aborto completo a menor tamao del producto

No necesita legrado, ALTA

Aborto incompleto

Legrado

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Manejo clnico del aborto completo, sea como consecuencia de manejo expectante o uso de misoprostol

Anamnesis tpica
-Contracciones uterinas -Expulsin de feto u otro tejido -Disminucin posterior del: -Sangrado y las contracciones uterinas

Examen fsico
-Utero de tamao normal o levemente aumentado. -No hay dolor ni contracciones -Cuello abierto o cerrado -Sangrado mnimo

Ecografa

ABORTO COMPLETO:Dimetro AP de cavidad con material homogneo de un grosor <= 15 mm

ALTA

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Manejo clnico del aborto incompleto, sea como consecuencia de manejo expectante o uso de misoprostol

Anamnesis tpica
-Contracciones uterinas -Expulsin de feto u otro tejido -Persistencia de: -Sangrado y las contracciones uterinas

Examen fsico
-Utero persiste aumentado de tamao o tamao levemente menor. - Disminucin de las contracciones -Cuello abierto o entreabierto -Sangrado moderado a profuso

Ecografa

ABORTO INCOMPLETO:Dimetro AP de cavidad con material de un grosor >= 16 mm, generalmente heterogneo

Derivar a Urgencia Maternidad para Legrado

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Manejo clnico del aborto sptico.

Ingreso

Embrin o feto vivo Diagnstico ecogrfico de vitalidad embrionaria o fetal Control de T ,Pulso, Presin arterial, Diuresis Frecuencia respiratoria

Embrin o feto muerto

Antibiticos: Clindamicina Gentamicina * por 48 hrs Eco Control

Febril, hemodinmicamente estable

Embrin vivo Aborto incompleto Aborto completo Legrado Mantener antibiticos por siete das

Febril o hipotermia o PA < 80/60 o diuresis < 30 cc/hora, polipnea > 40 x min, signos locales de diseminacin Hoja de shock horaria

Ciruga Contina inestable

ALTA

UCI

*Clindamicina 25-30 mg x Kg de peso en 3 o cuatro dosis ev o im *Gentamicina= 3-5mg x Kg de peso im en una dosis diaria (excepcionalmente ev)

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Embarazo ectpico.
(Dr Sergio Silva S. Unidad de Ginecologa, Complejo Asistencial Dr Stero del Ro)

Definicin Embarazo ectpico (EE) es la implantacin del huevo fecundado en cualquier parte de la cavidad pelviana o abdominal que no sea la cavidad uterina. Tiene una incidencia muy variable, de aproximadamente un 1.8% a 2% de todos los embarazos o bien 100 a 175 por 100.000 mujeres entre 15 a 44 aos.

Etiopatogenia. La causa ms importante es el dao estructural de la trompa a nivel de mucosa, membrana basal y a veces muscular producido por un proceso inflamatorio cuya causa es infecciosa, especialmente ETS por Clamidia y/o Gonococo. En otros casos el embarazo ectpico puede ocurrir en una trompa con dao previo por otro embarazo tubario tratado con metotrexate o con una salpingostoma. Tambin puede ocurrir en una trompa sometida a una esterilizacin tubaria o que tuvo un Proceso Inflamatorio Pelviano con cualquier grado de severidad, sintomtico o no. En promedio un 12% de las mujeres que han tenido un EE lo repiten. Diagnstico. El diagnstico de EE puede ser difcil. La dificultad en el diagnstico y el retraso en la terapia incide en una mayor frecuencia de salpingectoma. A pesar de la tecnologa que contamos actualmente, una buena anamnesis y un buen examen fsico siguen siendo complemento importante en el diagnstico de EE. La anamnesis de un EE muchas veces es bien caracterstica y est relacionada a lo que va ocurriendo en la trompa a medida que la gestacin va creciendo. Por la distensin progresiva de esta vscera hueca, la paciente comienza a experimentar dolor de tipo clico en la fosa ilaca del mismo lado, el que a medida que va creciendo el saco y el trofoblasto, va aumentando en intensidad en forma progresiva. Llega el momento en la trompa se rompe o se produce un aborto tubario o simplemente sangra por la regin ampular hacia cavidad peritoneal, esto se traduce en un cambio de las caractersticas del dolor, de clico progresivo a un dolor de aparicin brusca, que se extiende a todo el hemiabdomen inferior. A veces, si el sangrado es profuso, se acompaa de omalgia por irritacin del peritoneo sub diafragmtico y la hipovolemia se expresa en tendencia a la lipotimia. Es en este momento en que muchas pacientes consultan, otras lo hacen en la etapa previa confundiendo sus molestias con amenaza o sntomas de aborto, puesto que generalmente se inicia metrorragia simultneamente. Al examen fsico hay dolor intenso a la movilizacin cervical y uterina por el contacto de la sangre con los medios de fijacin y el peritoneo del piso pelviano. Adems, la movilizacin de estas estructuras se encuentra disminuda porque tanto tero como anexos estn

35 sumergidos en un lquido de alta densidad como lo es la sangre. Por la presencia de una cantidad moderada de sangre en la pelvis, los fondos de saco se encuentran algo acortados y dolorosos a la palpacin, especialmente el posterior (lo que antes se llamaba grito del Douglas). El anexo comprometido se encuentra sensible o a veces muy doloroso, suele palparse engrosado o bien en forma de una tumoracin dolorosa de lmites poco definidos. La visualizacin del cuello suele ser importante para descartar otras causas de sangrado. Un cuello estrognico descartar con bastante seguridad un embarazo ya que el porcentaje de embarazos iniciales con cuello estrognico es muy baja. Antecedentes importantes de apoyo al diagnstico cuando estn presentes: -Antecedente de embarazo tubario tratado mdicamente, con metotrexate o quirrgicamente, con salpingostoma - Uso de DIU. - Infertilidad. - Ligadura tubaria. - PIP Ultrasonografa: - En la regin anexial: Visualizacin de imgenes en las regiones parauterinas, extraovricas, slidas, redondas o elongadas, de densidad intermedia, heterognea, mal delimitada que puede corresponder a la trompa rota con cogulos a su alrededor o a un anillo tubario que corresponde a un saco extrauterino, rodeado por las paredes de la trompa . Puede observarse un saco gestacional con embrin vivo en un 1 a 3% de los EE. - Endometrio: Generalmente engrosado, sobre 8 mm. En un porcentaje no despreciable de pacientes con EE puede estar delgado o tener una estructura trilaminar, de manera que no es siempre un elemento que ayude mayormente al diagnstico. - La ausencia de saco gestacional en la cavidad endometrial es una de las caractersticas ultrasonogrficas ms tpicas del EE, otras veces puede observarse un seudosaco gestacional, que a diferencia del saco gestacional verdadero es una imagen econegativa que sigue los contornos de la cavidad uterina, no es por lo tanto ovodeo o redondo, constituyendo sus paredes el endometrio engrosado, sin observarse el doble halo ecorrefringente propio del trofoblasto del saco gestacional - Lquido libre en cavidad peritoneal: Puede ser de magnitud variable. No hay que olvidar que un 30% de mujeres normales tienen lquido libre en la cavidad peritoneal. Lquido abundante en la pelvis en una mujer con dolor abdominal agudo, con prueba de embarazo positiva y que tiene metrorragia es altamente sospechoso de un EE . Ultrasonografa y medicin de gonadotrofina corinica (HCG o SUB): El tero sin saco en su cavidad asociado a prueba de embarazo positiva tiene una correlacin importante con EE, sin embargo, la forma clsica de diagnosticar un EE es por niveles de HCG sobre un umbral de 1500 UI/L, con ausencia de saco gestacional a ecografa transvaginal (ETVG) El punto de corte de 1500 UI/L de HCG en ausencia de saco gestacional intrauterino a ETVG tienen mayor validez cuando se visualiza un tumor anexial o lquido en el Douglas. De no encontrarse estas imgenes el nivel de corte debiera ser 2000 UI/L. Cuando no se ve un saco intrauterino y hay niveles de HCG menores de 1500 UI/ml y hay sospecha clnica de EE por la anamnesis y/o exmen fsico, nos puede servir la medicin

36 seriada de HCG: Normalmente sta se va duplicando cada dos a tres das, si ello no ocurre la probabilidad de un embarazo ectpico o un aborto se va haciendo ms de certeza. No se ha visto diferencia en el incremento de la HCG en el aborto y el embarazo ectpico, pero si en el descenso, que es prcticamente el doble en el aborto: 578 UI/L/ da en promedio en el aborto y 270 UI/L/da en el embarazo ectpico. Un tero con la cavidad sin saco y descenso de HCG > de 50% a las 48 hrs del ultimo control es de bajo riesgo de ser un ectpico, hay ms probabilidad que sea un aborto de un embarazo intrauterino. Puncin del Douglas. Antiguo mtodo de diagnstico que no pierde vigencia, especialmente cuando se dispone por lo menos de ultrasonografa abdominal, que permita ver la ausencia de saco intrauterino y lquido libre en el fondo de saco de Douglas. La puncin del saco, si da sangre que no coagula, con microcogulos visibles al depositar la sangre en una gasa, tiene una buena sensibilidad en el diagnstico de embarazo ectpico. Embarazo ectpico crnico. Es una entidad poco definida en ginecologa, pero existe. Es un EE que en algn momento se complic, con rotura de trompa o aborto tubario, pero el cuadro se estabiliz espontneamente sin manifestarse clnicamente como para inducir al clnico a un mayor estudio, formndose un complejo tubo ovrico, con adherencias de trompa, ovario y estructuras vecinas debido a la presencia inicial de cogulos. Se puede producir en cualquier momento rotura de la trompa y manifestarse clnicamente, si ello no ocurre el EE puede pasar desapercibido para siempre. Tratamiento. 1) Tratamiento mdico: Es importante saber elegir a la paciente que es susceptible de ser tratada mdicamente o quirrgicamente Tratamiento mdico con metotrexate (MTX). Criterios de Inclusin. -Embarazo ectpico no complicado, sin dolor o leve malestar. -Tumor anexial menor de 4 cm. -HCG menor de 3000 -Paciente hemodinmicamente estable. Criterios de exclusin: -Embarazo ectpico complicado (dolor, hemoperitoneo, compromiso hemodinmico) -Alteraciones hematolgicas como: Leucopenia < 3000 Trombocitopenia < 100.000 -Deterioro de la funcin renal o heptica -Ulcera pptica activa -Duda Diagnstica -Mala adherencia de la paciente

37 -HCG superior a 5000 U.I./L -Tumor anexial de >= 4 cms. La presencia de lquido libre en la pelvis no es un criterio de exclusin

Contraindicaciones relativas: - Lejana a un centro hospitalario. - Un bajo coeficiente intelectual, motivo por el cual la paciente no siga bien las indicaciones luego de ser dada de alta. - Mala predisposicin por parte de la paciente, ya que el tratamiento mdico a veces se puede complicar de rotura de la trompa. - Actividad cardaca positiva del embrin. Dosis: 1 mg/Kg de peso por via intramuscular, por una vez. Excepcionalmente se puede repetir hasta tres veces, dependiendo de la respuesta. Presentacin: ampollas de 50 mg. Requisitos para administrarlo. -Hemograma, para descartar anemia, leucopenia importante o cualquier otro signo de una eventual depresin medular. -Grupo sanguneo para administrar previamente inmunoglobulina antiRh en el caso que la paciente sea Rh negativa no sensibilizada. -Pruebas de funcionamiento heptico y renal por la forma de metabolizacin y excrecin de la droga. -Discontinuar medicamentos con cido flico. -Restringir la actividad fsica y sexual por lo menos diez a catorce das. -Niveles basal de HCG. Respuesta global al metotrexate: Exito que van de un 77 a 94%. Los niveles de HCG basales estn relacionados con el xito del tratamiento. Con menos de 2000 UI/L se ha demostrado una probabilidad de xito 100%, cifra que va bajando a medida que sube el punto de corte en HCG: 86% entre 2000 y 4000 y un 35% sobre 4.000 UI/L. Formas de evaluar la respuesta o xito del tratamiento. Hay diferentes formas especficas para evaluarla: a.-Curva de HCG. Si en el control de la semana la HCG ha bajado menos de un 15% a 25% de la concentracin del da cero se debe administrar una segunda dosis. HCG requerida al final del tratamiento: menos de 15 UI/L. b.-Respuesta del dolor. Antes de iniciar tratamiento con MTX se debe advertir a la paciente que puede haber incremento discreto del dolor abdominal, que existe la probabilidad de rotura de la trompa y una eventual intervencin por esta causa. La presencia de dolor y/o sangrado son elementos ominosos en cuanto a una menor probabilidad de xito del tratamiento mdico y una mayor probabilidad de rotura de la trompa. El dolor posterior al uso de metotrexato, independiente del nmero de dosis que se administren, no es un elemento infrecuente en la evolucin de las pacientes. Se presenta como promedio a los 8 das (rango de 1 a 27) y se debe probablemente al desprendimiento del trofoblasto, formacin de un pequeo hematoma en la

38 trompa, hematosalpinx, rotura de la trompa o paso de sangre a la cavidad peritoneal. Alrededor de un 80% de las pacientes que presentan dolor con el uso de metotrexato no necesitan ciruga, slo reposo y observacin, en lo posible hospitalizada y antiinflamatorios no esteroidales. La exploracin, sea por laparoscopa o laparotoma se debe indicar si el dolor es progresivamente ms intenso o alcanza caractersticas de abdomen agudo o bien si asociado al dolor intenso hay una gran cantidad de lquido libre en la pelvis, visualizado por ultrasonografa. Complicaciones del metrotrexate. - Casos aislados e infrecuentes de neumonitis inmediatamente posterior al uso de MTX, que pueden cursar con infiltrado pulmonar e hipoxemia, con distress respiratorio que generalmente cede en 48 hrs. - Alopeca, con 30% a 50% de prdida del cabello. - Dermatitis. Pleuritis Mucositis Depresin medular de todas las series, todas ellas con una frecuencia muy baja. 2) Tratamiento quirrgico: Como norma general, en EE no complicados no se aconseja realizar tratamiento quirrgico si no se observa a ecografa una tumoracin anexial, estas pacientes deben tratarse mdicamente, ya que no es raro en estas circunstancias que el cirujano no logre ubicar el EE en la intervencin por ser muy pequeo an. La excepcin es el dolor, si ste es muy intenso, aunque no se observe tumor anexial, se debe realizar laparoscopa (LPX) o Laparotoma (LPT). - Salpingostoma. Es ms efectiva en evitar el EE persistente que el MTX en una dosis. - Salpingectoma. .- Esta tcnica se aconseja en los siguientes casos: Sangrado profuso de la trompa debido a rotura o gran infiltracin trofoblstica. Recurrencia del EE en la misma trompa. Trompa severamente daada. Un dimetro mayor de 5 cms. Paridad cumplida. Tanto la salpingostoma como la salpingectoma se pueden realizar por va laparoscpica o por laparotoma. No se ha observado diferencia en el futuro reproductivo entre la laparotoma o la laparoscopa como tratamiento del EE. En casos de aborto tubario, se intenta el ordee de la trompa para extraer el mximo de material trofoblstico que haya quedado en el lumen. Estos dos ltimos mtodos se consideran como tratamientos conservadores. Importante: Cualquiera que sea la tcnica es importante describir el estado de la trompa contralateral y el antecedente de ciruga tubaria previa. En la salpingostoma, si la trompa contralateral se ve de aspecto sano hay un RR de 2.3 de embarazo futuro. Debido a que el trofoblasto tiene tendencia a estar ms presente y adherido en la zona proximal de la trompa, debe ponerse especial nfasis en limpiar esa zona de la trompa con agua a presin y con una buena succin. No es aconsejable el uso de cucharilla u otro instrumento para raspar el lecho porque generalmente la extraccin no es completa, aumentando comparativamente la probabilidad de embarazo ectpico persistente

39

Comportamiento de la HCG post ciruga. Hay varias formas de evaluar la probabilidad de EE persistente post ciruga, lo ideal es: a) A las 24 hrs de realizada la salpingostoma, un descenso de un 75% o un descenso de 95% a la semana. Las mediciones semanales deben seguir hasta llegar a niveles bajo 10 UI/L b) Hay casos especiales en los cuales al tercer da tienen una pequea elevacin de la HCG. En ellos se puede tener una conducta expectante siempre y cuando hay poco o nada de dolor y la paciente est hemodinmicamente estable. Otras ubicaciones no habituales de embarazo ectpico: - Embarazo cervical. Constituye menos del 1% de los embarazos ectpicos. Por lo poco frecuente y su diagnstico difcil, en casos no diagnosticados puede poner en peligro la vida de la paciente por la gran cuanta de la hemorragia cuando se desprenden. Los factores de riesgo ms frecuentes son: el aborto provocado con legrado, cirugas a nivel de cuello, fertilizacin in vitro, conizacin,etc... El ultrasonido es el mtodo ideal para su diagnstico, permitiendo ver un saco que est en canal, excntrico, rodeado de intensa reaccin decidual, a veces a una pequea distancia del canal, con presencia de un orificio cervical interno cerrado (a diferencia de una gestacin no viable en expulsin), cavidad uterina vaca, con una linea endometrial ntida, generalmente engrosada y homogenea. El ultrasonido por va abdominal, en embarazos avanzados puede ser muy til, porque a pesar de tener menor resolucin, permite ver al tero en toda su longitud y su relacin con vagina y vejiga. Se manifiesta a menudo por un sangrado silencioso, sin dolor, a veces asociado a molestias urinarias si se implanta hacia cara anterior y compromete vejiga. El tratamiento ideal es el metrotrexato, de persistir el sangrado, deber practicarse una histerectoma o en caso de necesidad de conservar fertilidad una embolizacin de arterias uterinas. -Embarazo cornual o intersticial. Constituye el 1% de los embarazos ectpicos, con una mortalidad de 2 a 2.5%. El diagnstico es difcil, fundamentalmente ultrasonogrfico. Se ve un saco en la regin cornual, rodeado de miometrio, con una cavidad endometrial vaca. Otras veces suele observarse una imagen lineal de reaccin decidual, que se proyecta desde el endometrio y se introduce hacia el cuerno. Las causas ms importantes son la salpingitis, el trauma quirrgico del utero o la trompa, las malformaciones uterinas, tumores uterinos (miomas) y la reseccin de la trompa ipsilateral. Como se trata generalmente de mujeres que no tienen paridad cumplida y desean tener hijos, cuando estn hemodinmicamente estables, con sacos pequeos y bajas concentraciones de HCG, se puede intentar el tratamiento mdico con metotrexate en una o dos dosis. Bibliografa http://www.cedip.cl sugerida: Embarazo Ectpico. Revisin Dr. Sergio Silva

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Manejo de mtodos anticonceptivos hormonales.

(Dr Sergio Silva S. Unidad de Ginecologa, Complejo Asistencial Dr Stero del Ro) Todo mtodo anticonceptivo en lo posible debe cumplir con los siguientes requisitos:

Eficacia: una tasa de embarazos entre 0 y 2.5 mujeres aos., lo habitual entre 0.1% a 0.2%
por falla del mtodo mismo, cifra que se eleva a 3-6% cuando se considera en la falla por mal uso por parte de la paciente.

Fcil uso Bajo costo Inocuidad Disponibilidad, accesible a todo tipo de usuario, independiente de sus ingresos econmicos Aceptabilidad: que el paciente sepa de sus caractersticas y que no est reido con su punto
de vista religioso, tico o moral.

Reversibilidad o irreversibilidad conocida por el paciente

Los anticonceptivos hormonales, especialmente los orales (ACO) cumplen en su mayor parte con estos requisitos
Caractersticas generales y mecanismo de accin. Existen dos tipos fundamentales, un grupo que tiene estrgenos y progestinas y otro que tiene slo progestinas. Ambos tienen efecto anovulatorio, pero combinados tienen efecto sinrgico y por lo tanto aumentan su eficacia anticoncepetiva. En el caso del estradiol, uno de los estrgenos ms usados, se metaboliza rpidamente en el hgado, en forma de etinil estradiol disminuye la metabolizacin heptica y evita usar dosis muy altas para conservar su efecto anticonceptivo. El mestranol, un estradiol al cual se le agrega u grupo metilo, tiene efectos semejantes, pero necesita comparativamente ms dosis con respecto al etinil estradiol Hay progestgenos ms nuevos como Gestodeno, Desogestrel, Norgestimato, Drsopirenona,etc... que tienen efecto anovulatorio con dosis bajas y con un mnimo efecto andrognico. Los ACO combinados pueden administrarse por va oral, inyectable, cutnea y vaginal. Las progestinas solas, utilizadas preferentemente en mujeres lactando pueden administrarse por va oral, inyectable o subcutnea, en forma de pellets.

41 Aquellos que tienen slo progestinas, llamados tambin de minidosis, se fabrican en base a comprimidos de levonorgestrel (0.03 mg o 30 ug), Linestrenol (0.5mg) o Noretindrona (0.5mg) Existe una forma de combinacin llamados bifsico o multifsicos, que tratan de imitar las variaciones que se producen en los niveles de estrgeno y progesterona en un ciclo fisiolgico, pero actualmente estn en desuso. Mecanismos de accin. Anovulacin: Los ACO tienen una incidencia de ovulacin de 1 en 50 ciclos, especialmente los de ltima generacin, con bajas dosis. Los ACO de minidosis tienen una incidencia de ovulacin de un 40% aproximadamente. Moco cervical espeso, inadecuado para la penetracin y capacitacin de los espermatozoides. Endometrio secretor en forma constante inadecuado para la implantacin. Con tiempo prolongado de uso el endometrio es muy delgado y atrfico. Formas de administrar.

Das del ciclo

14

21
Placebo

28

Comprimidos con estrgeno y progestgeno Comprimidos con estrgeno y progestgeno Comprimidos con estrgeno y progestgeno
Comprimidos con estrgeno y progestgeno

Placebo

Comprimidos con estrgeno y progestgeno

EE dosis bajas

Placebo

Minidosis. progestina en dosis bajas, sin estrgenos en forma ininterrumpida

Como se puede observar en estos esquemas hay varias formas de administrar los ACO, lo que va asociado a diversas frmulas farmacuticas. Los que usan dosis bajas de estrgeno en los ltimos cinco das tienen como objetivo disminuir bochornos u otras molestias por la discontinuacin del estrgeno, especialmente en mujeres perimenopusicas en las cuales tomar ACO les alivia su sintomatologa.

42

Consejos a la paciente para tomar el anticonceptivo: Tomarlo en la noche, en lo posible a una misma hora con un adelanto o atraso de 1 hora como mximo, sobre todo aquellos ACO que tienen baja dosis de Etinil Estradiol (15 o 20ug), ya que un atraso mayor en tomarlas puede provocar spoting o metrorragia por supresin.

Efectos secundarios mayores de los MAC hormonales

Tromboembolismo, especialmente en venas profundas

Infarto del miocardio, especialmente en fumadoras de + de 15 cigarrillos al da AVE de tipo hemorrgico, especialmente en mayores de 25 aos, fumadoras e hipertensas Efectos secundarios menores
Atribuibles a los estrgenos - Gastrointestinales, nauseas vmitos... - Jaquecas - Cefalea - Dism.umbral convulsivo - Pigmentacin de la cara - Aumento de volumen y sens.mamaria - Ectropion - Aumento de HDL y dism. de LDL - Predisposicin a la moniliasis Atribuibles a la progestina - Oligomenorrea - Amenorrea - Acn, por dism. de prot.transp. de andrgenos, mayor testosterona libre - Disminucin del HDL y aum del LDL - Fatiga, depresin - Disminucin de la libido

Interaccin de los ACO con drogas. Mientras ms drogas nuevas salen en el mercado, ms confuso se pone este tema, ya que no en todas se conocen interaccin con ACO. Algunas drogas concocidas: La Rifampicina, Fenitoina y el Feno barbital reducen las concentraciones plasmticas de etinil estradiol. Los ACO aumentan la depuracin y la excrecin del cido acetil salicico y la morfina, lo que significa que se requieren dosis ms elevadas de estos frmacos para obtener un mismo efecto. Los ACO aumentan la vida media de las benzodiazepinas El cido ascrbico y el paracetamol aumentan la eficacia de los ACO, aumentando la concentracin plasmtica de etinil estradiol

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Beneficios de los ACO

Alta efectividad No interrumpen el acto sexual

Fcilmente reversibles

Reducen el riesgo de tener procesos inflamatorios pelvianos (no as el riesgo de Reducen el riesgo de cncer de clon, ovario y endometrio Disminuyen el dolor menstrual Disminuyen la cuanta del flujo menstrual (protector de anemia) Disminuyen el riesgo del dolor periovulatorio Disminuyen las manifestaciones del sndrome de ovario poliqustico Efecto protector de la desmineralizacin de los huesos Disminuye las manifestaciones del acn al disminuir la produccin de
andrgenos por los ovarios y aumentar la globulina transportadora de andrgenos Disminuyen la frecuencia de embarazo ectpico Disminuyen las irregularidades menstruales enfermedades de transmisin sexual)

Disminuyen la frecuencia de quistes ovricos funcionales

Desventajas de los ACO

No proteje contra E.T.S. Algunos son de alto costo Ocasionalmente producen efectos secundarios graves, sobre todo en fumadoras Puede producir cambios del nimo y disminucin de la libido Puede implicar cefalea, aumento de peso y spotting Deben tomarse diariamente

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Pldora del da despus (Anticoncepcin de emergencia)

Indicado en mujeres que han tenido un coito no protegido dentro de las 72 horas previas .El Postinor 2 (MR) tiene 750 ug de levonorgestrel. Se toma un comprimido antes de cumplidas las 72 hrs despus del coito no protegido y el
segundo 12 horas despus del primer comprimido.

Eficacia: alrededor del 75%, dependiendo del da del ciclo en el

proteccin, rango entre 55% y 95%

cual fue el coito sin

Mecanismo de accin: Depende del momento del ciclo en que se administre: -Puede frenar la ovulacin, alterando el peak de LH -Puede producir cambios a nivel del moco cervical formando una barrera que impide el paso de espermios -Puede producir un endometrio inadecuado para la anidacin si se administr existiendo ya una fecundacin

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Anticonceptivo hormonal vaginal: NuvaRing (MR)

Libera 15 ug de EE y 120 ug de Etonogestrel al da

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Dispositivo medicado intravaginal: NuvaRing (MR)

Se inserta durante 21 das por la propia paciente Se retira por siete das Indice de Pearl =0.5 por 100 mujeres ao
La indicacin fundamental es la poca tolerancia oral de los ACO o que la paciente sencillamente lo considere ms cmodo que tomar un comprimido diario. Ventaja: niveles plasmticos muy estables y mantenidas de estrgeno y progestina

Desventajas: Algunas pacientes tienen dificultades para insertarlos o extraerlos, resistencia de la pareja, leucorrea o mayor flujo vaginal, mastodinia.

MAC hormonales Inyectables

Usarlos

como una medida transitoria, no ms de tres meses, dado su alta concentracin plasmtica de estrgenos en un momento del ciclo.

Recordar que se dan en plazos fijos independiente de la menstruacin, es decir, Unalmes

(MR) cada 28 das, Mesigyna (MR) cada 30 das. NO es necesario esperar menstruacin ni das de descanso entre una inyeccin y otra

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Flujogramas para enfrentar algunos problemas con el uso de ACO

Olvid tomarlas?

Test Pack

Atraso menstrual o amenorrea

Positivo

Negativo

Suspender ACO

Oligo o amenorrea por gestgenos

Spoting

Nunca suspender los ACO inmediatamente

Barrera por 3 a 6 meses o DIU o seguir con ACO No altera calidad de vida

Intentar con mayor dosis de estrgenos

Seguir igual

Metrorragia

No suspender ACO inmediatamente

ECO Normal

A gine para estudio con ms de 3 episodios

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1 a 2 das: Olvid de tomar la pldora? 3 o ms das

Tomar las que faltaron, con las de ese da

Menstruacin

Usar condn resto del ciclo, no suspender ACO

Inicio de ACO

Buena anamnsis en bsqueda de antecedentes de trombosis, AVE, consumo de ms de 15 cigarrillos diarios, hipertensin, enfermedades hepticas o consumo de drogas que interfieren con el efecto de los ACO. Control inicial de peso y presin arterial Iniciar ACO con la menor concentracin de estrgenos y progestinas: 15 a 20 ug de etinil estradiol, subir en caso de spoting no tolerable por la paciente Control al mes, tres, seis meses y al ao para evaluar: alteracin de flujos rojos, efectos secundarios indeseables, hipertensin, alza de peso.

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Algunos ACO sugeridos segn concentracin de estrgenos y progestinas.

Baja concentracin Etinil estradiol 15 ug + Gestodeno 60 ug Mirelle (MR) Feminol 15 (MR) Minesse (MR) Minigest 15 (MR) Concentracin intermedia Etinil estradiol 20 ug + Gestodeno 75 ug Gynera (MR) Minigest 20 (MR)

Concentracin alta Etinil estradiol 30 ug + Levonorgestrel 150 ug Microgynon (MR) Anulette (MR)

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Usuarias de ACO: Consultar en caso de:

Aparicin de ictericia Ndulo mamario Dolor de torcico, tos, respiracin corta Cefalea severa, mareos Visin borrosa, disartria Dolor severo en extremidades inferiores (sospecha de trombosis venosa profunda)

Contraindicacin absoluta del uso de anticonceptivos hormonales Cncer de mama Accidente vascular enceflico trombtico Tromboembolismo Infarto del miocardio Pigmentacin de la cara (es irreversible) Antecedente de angina de pecho o dolor precordial con los ejercicios Contraindicacin relativa del uso de anticonceptivos hormonales Hipertensin, puede requerir mayor control de la HTA Alteracin del perfil lipdico, puede requerir mayor control Fumadora de ms de 15 cigarrillos diarios (sugerir menor consumo)

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Progestinas de depsito Implanon

(Informacin aportada por el Laboratorio Organon)

NOTA: ESTE METODO ANTICONCEPTIVO POR NINGUN MOTIVO DEBE SER USADO SIN ENTRENAMIENTO PREVIO
NOMBRE DEL PRODUCTO MEDICINAL Implanon Implante 68 mg de etonogestrel.

1.

Descripcin fsica del producto, que sustancia qumica contiene:

Implanon consiste en una varilla no biodegradable, de color blanquecino, de 4 cm de largo por 2 mm de dimetro para uso subdrmico. Cada implante contiene 68 mg de etonogestrel, disperso en una matriz de etilen vinil acetato (EVA) que es un material no relacionado con el latex. 1 obturador

2 aguja
1

2a detalle de punta de la aguja

3 cuerpo plstico

4 2a

4 cubierta de la aguja

5 varilla de Implanon
40 mm

2.

Indicacin teraputica

Anticonceptivo.

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3.
Propiedades Farmacodinmicas:

Mecanismo de accin: El componente principal del Implanon es el etonogestrel, metabolito biolgicamente activo del desogestrel, un progestgeno muy utilizado en los ACO. Deriva, estructuralmente de la 19 nortestosterona y se une con gran afinidad a los receptores de progesterona de los rganos blanco. El efecto anticonceptivo de Implanon se logra principalmente por inhibicin de la ovulacin. No se observaron ovulaciones durante los primeros dos aos de uso y slo raramente durante el tercer ao. Adems de la inhibicin de la ovulacin, Implanon tambin provoca cambios en el moco cervical, los cuales dificultan el paso de los espermatozoides. El alto grado de proteccin contra el embarazo se logra, entre otras razones, debido a que, a diferencia de los AOs, la accin anticonceptiva de Implanon no depende de la ingesta regular de comprimidos. La accin anticonceptiva de Implanon es reversible, lo cual se manifiesta por la rpida normalizacin del ciclo menstrual despus de la extraccin del implante. Si bien Implanon inhibe la ovulacin, la actividad ovrica no se suprime por completo. Las concentraciones medias de estradiol se mantienen por encima del nivel observado en la fase folicular temprana. En un estudio de dos aos de duracin, en el cual se compar la densidad mineral sea de 44 usuarias de Implanon con la de un grupo de control de 29 usuarias de DIU, no se observaron efectos adversos sobre la masa sea. La tasa de liberacin es de 60- 70 g/da durante la semana 5-6, disminuyendo aproximadamente a 35-45 g/da al final del primer ao, aproximadamente a 30-40 g/da al final del segundo ao y aproximadamente a 25-30 g/da al finalizar el tercer ao de uso.

4.

Propiedades farmacocinticas:

ABSORCIN Luego de la insercin de Implanon el etonogestrel se absorbe rpidamente hacia la circulacin. Las concentraciones que , inhiben la ovulacin se alcanzan durante el primer da. Las concentraciones sricas mximas (entre 472 y 1.270 pg/mL) se alcanzan dentro de 1 a 13 das. La tasa de liberacin del implante disminuye con el tiempo. En consecuencia, las concentraciones sricas disminuyen rpidamente durante los primeros meses. Hacia el final del primer ao, se observa una concentracin media de aproximadamente 200 pg/ml (rango 150-261 pg/mL), la cual disminuye lentamente a 156 pg/mL (rango 111-202 pg/mL) hacia el final del tercer ao. Las variaciones observadas en las concentraciones sricas se pueden atribuir en parte a diferencias en el peso corporal. DISTRIBUCIN El 95,5-99% del etonogestrel se une a las protenas sricas, predominantemente a la albmina y en menor grado a la globulina de fijacin de hormonas sexuales. El volumen de distribucin central y total es de 27 L y 220 L, respectivamente, y apenas se modifica durante el uso de Implanon. METABOLISMO El etonogestrel experimenta hidroxilacin y reduccin. Los metabolitos se conjugan en sulfatos y glucurnidos. Los estudios realizados en animales demuestran que la circulacin enteroheptica probablemente no contribuye a la actividad progestagnica del etonogestrel. ELIMINACIN Luego de la administracin intravenosa de etonogestrel, la vida media de eliminacin es de aproximadamente 25 horas y el aclaramiento (clearance) srico es de aproximadamente 7,5 L/hora. Tanto la eliminacin (clearance) como la vida media de eliminacin se mantienen constantes durante el perodo de tratamiento. El etonogestrel y sus metabolitos, tanto como esteroides libres o como conjugados, se excretan en orina y en heces (relacin 1,5:1). En mujeres en perodo de lactancia, luego de la insercin de Implanon, el etonogestrel se excreta en la leche materna con una relacin leche/suero de 0,44-0,50 durante los primeros cuatro meses. En mujeres en perodo de lactancia que utilicen Implanon, la transferencia media de etonogestrel al lactante es aproximadamente del 0,2% de la dosis diaria materna de etonogestrel (2,2% cuando los valores son normalizados por peso corporal en kg). Las concentraciones muestran una disminucin gradual y estadsticamente significativa en el tiempo.

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5.
Cmo se usa Implanon

Antes de la insercin de Implanon se deber descartar la presencia o existencia de un embarazo. Antes de la insercin de Implanon se recomienda firmemente leer con cuidado las instrucciones de insercin y extraccin del implante. Implanon es un anticonceptivo de accin prolongada de 3 aos de duracin. Se inserta un implante por va subdrmica. Se deber informar a la usuaria que puede solicitar la extraccin de Implanon en cualquier momento pero que el implante no deber permanecer colocado por ms de tres aos. La extraccin de Implanon, a pedido de la usuaria o al finalizar los 3 aos de uso, slo debe ser realizada por un mdico familiarizado con la tcnica de extraccin. Luego de la extraccin del implante, la insercin inmediata de otro implante proporcionar proteccin anticonceptiva continua. Para asegurar la extraccin sin complicaciones, es necesario que Implanon sea insertado en forma correcta, directamente debajo de la piel. El riesgo de complicaciones es bajo si se siguen las instrucciones proporcionadas. Se han informado algunos casos en los cuales el implante no estaba insertado correctamente o no se haba insertado en absoluto. Incidentalmente ello dio como resultado un embarazo no deseado. Dichos incidentes pueden minimizarse cuando se siguen estrictamente las instrucciones de insercin. La presencia del implante deber ser verificada mediante palpacin inmediatamente despus de la insercin. En el caso de que no se pueda palpar el implante o cuando la presencia del implante es dudosa, deben aplicarse otros mtodos para confirmar su presencia. Hasta que se haya verificado la presencia de Implanon, la mujer debe utilizar un mtodo anticonceptivo de barrera. Se recomienda firmemente que los mdicos, antes de practicar la insercin de Implanon, participen de las sesiones de entrenamiento organizadas por Organon ahora parte de Schering-Plough. Se recomienda que los mdicos que cuentan con poca experiencia en insercin subdrmica aprendan la tcnica correcta bajo la supervisin de un colega ms experimentado. Se dispone de informacin adicional e instrucciones ms detalladas acerca de la insercin y la extraccin de Implanon, la cual ser enviada a solicitud de los interesados sin costo alguno (Organon Chile Ltda., ahora parte de Schering-Plough, telfono: (2)-350 0100, web: www.organon.cl). El envase de Implanon contiene una TARJETA DE USUARIA destinada a la usuaria, y dos etiquetas adhesivas, una destinada a la ficha clnica de las usuarias (Ficha mdico) y la otra para el registro de la paciente. Por su parte en la TARJETA DE LA USUARIA en su anverso consta el nmero de lote del implante proporcionado, y ayuda a recordar la fecha de insercin, el brazo en el cual se realiz la insercin y el da previsto para la extraccin. En el reverso de la tarjeta se puede asimismo anotar el nombre del mdico y/o del hospital. En las etiquetas adhesivas consta el nmero de lote y se debe anotar la fecha de insercin.

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6.
Cmo se inserta Implanon La insercin de Implanon deber ser realizada en condiciones aspticas y slo por un mdico familiarizado con el procedimiento. La insercin de Implanon se realiza con un aplicador diseado especialmente. El uso de este aplicador difiere sustancialmente del de una jeringa clsica. En el presente folleto se proporciona un dibujo de un aplicador desarmado y sus componentes individuales (por ej., la cnula, el obturador y la aguja con doble biselado) para explicar sus funciones especficas. El procedimiento utilizado para la insercin de Implanon es el opuesto al de aplicar una inyeccin. Cuando se inserta Implanon, el obturador debe permanecer fijo mientras la cnula (aguja) se retrae del brazo. En las inyecciones normales, se empuja el mbolo y el cuerpo de la jeringa permanece fijo. Hacer que la paciente se recueste boca arriba con el brazo no dominante (el que no usa para escribir) abierto en 90 y rotado hacia la cabeza y el antebrazo flexionado a la altura del codo en 90. Implanondeber ser insertado en la cara interior tercio medio del brazo (brazo no dominante) alrededor de 6-8 cm por encima del pliegue del codo en el surco que se encuentra entre el bceps y el trceps (sulcus bicipitalis medialis). Marcar el sitio de insercin. Desinfectar el rea de insercin. Anestesiar con un anestsico en aerosol o con 2 ml de lidocana (1%), aplicada justo debajo de la piel a lo largo del canal de insercin. Extraer del blister el aplicador estril porttil que contiene Implanony retirar el capuchn de la aguja. Mantener siempre el aplicador en posicin vertical (es decir, con la aguja hacia arriba) hasta el momento de la insercin, para evitar que el implante se salga. Mantener estriles la aguja y el implante. En el caso de contaminacin, se debe utilizar un envase nuevo con un aplicador estril nuevo. Verificar visualmente la presencia del implante dentro de la parte metlica de la cnula (la aguja). El implante puede verse como una punta blanca dentro de la aguja. Si el implante se sale de la aguja, volverlo a su posicin original dando golpecitos en la parte plstica de la cnula. Mantener estriles la aguja y el implante. En el caso de contaminacin, se debe utilizar un envase nuevo con un aplicador estril nuevo.

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Estirar la piel alrededor del rea de insercin con los dedos pulgar e ndice (Figura 1). Insertar slo el extremo de la aguja ligeramente en ngulo (~20) (Figura 2). Liberar la piel. Poner el aplicador en posicin paralelo a la superficie cutnea (Figura 3). Levantar la piel con el extremo de la aguja, pero mantener la aguja en el tejido conectivo subdrmico (Figura 4). Mientras se levanta la piel, insertar suavemente la aguja en su totalidad sin aplicar fuerza. Mantener el aplicador paralelo a la superficie de la piel. Cuando el implante se coloca muy profundamente, su posterior extraccin puede ser dificultosa. Romper el sello del aplicador (Figura 5). Girar el obturador 90 (Figura 6). Fijar el obturador con una mano contra el brazo y con la otra mano retraer lentamente la cnula (aguja) fuera del brazo (Figura 7). No presionar contra el obturador. Verificar la ausencia del implante en la aguja. Luego de retraer la cnula, debe visualizarse el extremo acanalado del obturador (Figura 8). Verificar siempre la presencia del implante mediante palpacin.

En el caso de que no pueda palparse el implante o cuando la presencia del implante es dudosa, se deben aplicar otros mtodos para confirmar su presencia. Los mtodos adecuados para localizar el implante son, en primer lugar el ultrasonido (US), y en segundo lugar la resonancia magntica por imgenes (RMI). Antes de realizar US o RMI para la localizacin de Implanon se recomienda consultar a Organon, parte de Schering-Plough, para obtener instrucciones. En el caso de no tener xito con estos mtodos por imgenes, se recomienda verificar la presencia del implante mediante la determinacin del nivel de etonogestrel en una muestra de sangre de la paciente. En este caso, Organon, parte de Schering-Plough, tambin indicar el procedimiento apropiado. Hasta tanto se confirme la presencia de Implanon, la paciente deber utilizar un mtodo anticonceptivo de barrera. Aplicar una gasa estril con un vendaje a presin para evitar hematomas. Completar la Tarjeta de la Usuaria y entregarla a la usuaria para facilitar posteriormente la extraccin del implante. El aplicador debe ser utilizado slo una vez y deber ser desechado adecuadamente, de acuerdo con las reglamentaciones locales para la manipulacin de residuos biopeligrosos.

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7.
Cundo se inserta Implanon Sin uso previo de anticoncepcin hormonal Implanon deber ser insertado entre los das 1-5, pero como mximo el da 5, del ciclo natural de la mujer (el Da 1 es el primer da de su menstruacin). Cambio de un anticonceptivo oral combinado (AOC) Implanon deber ser insertado preferentemente al da siguiente del ltimo comprimido activo (el ltimo comprimido que contenga las sustancias activas) del AOC anterior, como mximo el da posterior al perodo usual sin comprimidos o luego del ltimo comprimido de placebo del AOC anterior. Cambio de un mtodo con progestgeno solo (minipldora, inyectable, otro implante) Implanon puede ser insertado cualquier da cuando la mujer cambia de una minipldora (en el caso de otro implante, el da de su extraccin, y en el caso de un inyectable, cuando debera administrarse la siguiente inyeccin). Luego de un aborto en el primer trimestre Implanon deber ser insertado inmediatamente. Luego del parto o de un aborto en el segundo trimestre Para mujeres en perodo de lactancia ver Uso durante el embarazo y la lactancia. Implanon deber ser insertado el da 21-28 despus del parto o de un aborto en el segundo trimestre. Cuando la insercin de Implanon sea posterior, se deber recomendar a la usuaria que utilice adems un mtodo de barrera durante los primeros 7 das posteriores a la insercin. Sin embargo, si ya ha tenido relaciones sexuales, se deber descartar un embarazo o esperar hasta el primer sangrado natural de la mujer antes de la insercin real del implante.

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8.
Cmo se extrae Implanon

La extraccin de Implanon slo deber ser realizada por un mdico familiarizado con la tcnica de extraccin. En la TARJETA DE LA USUARIA se indica la ubicacin precisa del implante Localizar el implante mediante palpacin y marcar el extremo distal (Figura a). En el caso de que Implanon no pueda ser palpado, se recomienda firmemente localizar el implante mediante ultrasonido (US) o resonancia magntica por imgenes (RMI). Antes de realizar US y RMI para la ubicacin de Implanon se recomienda solicitar las instrucciones apropiadas a Organon ahora parte de Schering-Plough Un implante no palpable siempre deber ser ubicado, en primer lugar, mediante US (o RMI) y luego extrado bajo la orientacin del US. Limpiar y desinfectar el rea Anestesiar el brazo con 0,5-1 ml de lidocana (1%) en el lugar de la incisin, el cual se encuentra debajo del extremo distal del implante. Nota: aplicar la anestesia debajo del implante. La aplicacin por encima del implante produce edematizacin de la piel, la cual puede causar dificultades para localizar el implante (Figura b). Hacer una incisin de 2 mm de largo en la direccin longitudinal del brazo en el extremo distal del implante (Figura c). Empujar suavemente el implante hacia la incisin hasta visualizar el extremo. Tomar el implante con pinzas (preferentemente pinza mosquito) y extraerlo (Figura d). Si el implante est encapsulado, se debe realizar una incisin en la vaina tisular y luego extraer el implante con una pinza (Figuras e y f). Si el extremo del implante no es visible, insertar suavemente una pinza en la incisin y tomar el implante (Figuras g y h). Con otra pinza disecar el tejido alrededor del implante. Luego el implante puede ser extrado (Figura i). Cerrar la incisin con un parche mariposa.

Aplicar gasa estril con vendaje a presin para evitar hematomas. En raras ocasiones se informaron casos de desplazamiento del implante; lo cual usualmente involucra un desplazamiento menor con relacin a la posicin original. Este desplazamiento puede complicar de alguna manera la extraccin.

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9.
Contraindicaciones No se debern utilizar anticonceptivos slo con progestgeno en presencia cualquiera de las condiciones enumeradas a continuacin. En el caso de que cualquiera de las condiciones aparezca por primera vez durante el uso de Implanon, se deber interrumpir de inmediato el uso del producto. Conocimiento o sospecha de embarazo Tromboembolia venosa activa. Presencia o antecedentes de enfermedad heptica severa siempre y cuando los valores de la funcin heptica no se hayan normalizado. Tumores progestgeno-dependientes. Sangrado vaginal no diagnosticado. Hipersensibilidad a la sustancia activa o a cualquiera de los excipientes de Implanon

10. Advertencias y precauciones especiales de uso a. Advertencias

Si aparece cualquiera de las condiciones / factores de riesgo mencionados a continuacin, los beneficios del uso de progestgenos debern ser evaluados frente a los posibles riesgos para cada mujer en particular y considerados con la usuaria antes de que decida utilizar Implanon. En el caso de agravamiento, exacerbacin o aparicin de cualquiera de estas condiciones, la usuaria deber comunicarse con su mdico. Luego el mdico deber decidir la discontinuacin o no del uso de Implanon. El riesgo de cncer de mama aumenta en general con el avance de la edad. El uso de anticonceptivos orales (AOs) aumenta ligeramente el riesgo de diagnstico de cncer de mama. Este aumento del riesgo desaparece en forma gradual dentro de los 10 aos siguientes a la discontinuacin del uso del AO y no est relacionado con la duracin de su uso, sino con la edad de la mujer cuando utiliza el AO. Para los respectivos grupos etarios, se calcul que la cantidad esperada de casos diagnosticados cada 10.000 mujeres que utilizan AOs combinados (hasta 10 aos despus de discontinuarlos) respecto de las que nunca los utilizaron, durante el mismo perodo, es de: 4,5/4 (16-19 aos); 17,5/16 (20-24 aos); 48,7/44 (25-29 aos); 110/100 (30-34 aos); 180/160 (35- 39 aos); y 260/230 (40-44 aos). En usuarias de mtodos anticonceptivos que slo contienen progestgenos, el riesgo posiblemente sea de una magnitud similar al asociado con los AOs combinados. Sin embargo, para estos mtodos, la evidencia es menos concluyente. En comparacin con el riesgo de tener cncer de mama en algn momento de la vida, el mayor riesgo asociado con los AOs es bajo. Los casos de cncer de mama diagnosticado en usuarias de AOs tienden a estar menos avanzados que en las que no utilizaron AOs. El elevado riesgo observado en las usuarias de AOs puede deberse a un diagnstico ms temprano, a efectos biolgicos del AO o a una combinacin de ambos. Debido a que no puede excluirse un efecto biolgico de las hormonas, se deber hacer una evaluacin riesgo/beneficio individual en las mujeres con cncer de mama preexistente y en las mujeres con diagnstico de cncer de mama mientras utilizan Implanon. Debido a que no puede excluirse un efecto biolgico de los progestgenos sobre el cncer de hgado, se deber hacer una evaluacin individual de riesgo/beneficio en mujeres con cncer de hgado. Las investigaciones epidemiolgicas asociaron el uso de AOs combinados con una mayor incidencia de tromboembolia venosa (TEV, trombosis de venas profundas y embolia pulmonar). Si bien se desconoce la relevancia clnica de este hallazgo para el etonogestrel (el metabolito biolgicamente activo del desogestrel) utilizado como anticonceptivo en ausencia de un componente estrognico, Implanon deber ser extrado en el caso de una trombosis. Tambin se deber considerar la extraccin de Implanon en el caso de inmovilizacin a largo plazo debida a ciruga o a enfermedad. Las mujeres con antecedentes de trastornos tromboemblicos debern ser informadas acerca de la posibilidad de una recurrencia. Si bien los progestgenos pueden afectar la resistencia perifrica a la insulina y la tolerancia a la glucosa, no se ha demostrado la necesidad de alterar el rgimen teraputico en pacientes diabticas que utilizan anticonceptivos con progestgeno solo. Sin embargo, una mujer con diabetes deber ser observada cuidadosamente durante el uso de anticonceptivos con progestgeno solo. La proteccin que brindan los anticonceptivos tradicionales con progestgeno solo, contra los embarazos ectpicos no es tan buena como la de los AOs combinados, lo cual ha estado asociado con ovulaciones frecuentes durante el uso de estos mtodos. A pesar de que Implanon inhibe la ovulacin de manera consistente, en el diagnstico diferencial se deber tener en cuenta el embarazo ectpico si la mujer presenta amenorrea o dolor abdominal. Si durante el uso de Implanon se desarrolla hipertensin sostenida, o si un aumento significativo de la presin arterial no responde adecuadamente al tratamiento antihipertensivo, se deber considerar interrumpir el uso de Implanon.

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Cuando se observen trastornos agudos o crnicos de la funcin heptica, la mujer deber ser derivada a un especialista para la realizacin de un examen y asesoramiento. Ocasionalmente puede presentarse cloasma, especialmente en mujeres con antecedentes de cloasma gravdico. Las mujeres con tendencia al cloasma debern evitar la exposicin al sol o a la radiacin ultravioleta durante el uso de Implanon El efecto anticonceptivo de Implanon est relacionado con los niveles plasmticos de etonogestrel, los cuales estn inversamente relacionados con el peso corporal, y disminuyen con el tiempo luego de la insercin. La experiencia clnica con Implanon en mujeres de mayor peso durante el tercer ao de uso es limitada. Por lo tanto, no puede excluirse que el efecto anticonceptivo en estas mujeres durante el tercer ao de uso pueda ser inferior al observado en las mujeres de peso normal. En consecuencia, los mdicos clnicos pueden considerar un reemplazo ms temprano del implante en las mujeres de mayor peso. Las condiciones que se enumeran a continuacin fueron informadas tanto durante el embarazo como durante el uso de esteroides sexuales, aunque no se ha establecido una asociacin con el uso de progestgenos: ictericia y/o prurito relacionado con colestasis; formacin de clculos biliares; porfiria; lupus eritematoso sistmico; sndrome urmico hemoltico; corea de Sydenham; herpes gestacional; prdida de la audicin relacionada con otosclerosis. Si bien no se ha observado en estudios clnicos, si el implante no se inserta de acuerdo con las instrucciones proporcionadas en el punto Procedimiento de insercin, puede producirse la expulsin del mismo.

b. Examen mdico / consultas

Antes de iniciar o reinstituir Implanon se deber confeccionar una historia mdica completa (incluyendo antecedentes mdicos familiares) y descartar un embarazo. Se deber medir la presin arterial y realizar un examen fsico, orientado por las contraindicaciones (Punto 1) y las advertencias (Punto 2.a.). Se recomienda un nuevo control mdico de la usuaria tres meses despus de la insercin de Implanon. En este control, se deber medir la presin arterial y se deber investigar toda pregunta, molestias o aparicin de efectos no deseados. La frecuencia y la naturaleza de los futuros controles peridicos debern adaptarse a cada usuaria, segn el criterio clnico. Se deber advertir a las usuarias de que Implanon no brinda proteccin contra el VIH (SIDA) ni otras infecciones de transmisin sexual. La eficacia de Implanon puede disminuir cuando se utiliza medicacin concomitante (Ver punto 3.a. Interacciones). Durante el uso de Implanon el sangrado endometrial puede volverse ms frecuente o prolongado en la mayora de las mujeres. En otras mujeres, el sangrado puede volverse incidental o estar completamente ausente (aproximadamente en 1 de 5 mujeres). La informacin, el asesoramiento y el uso de un registro de sangrado pueden mejorar la aceptacin de la mujer de un patrn de sangrado. Se deber realizar una evaluacin del sangrado endometrial sobre una base ad-hoc, la cual puede incluir un examen para descartar la presencia de una patologa ginecolgica o un embarazo. Con todos los anticonceptivos hormonales en dosis bajas, se produce desarrollo folicular y ocasionalmente el folculo puede seguir creciendo ms all del tamao que alcanzara en un ciclo normal. Por lo general, estos folculos agrandados desaparecen espontneamente. Con frecuencia son asintomticos; en algunos casos estn asociados con dolor abdominal leve.

c. Eficacia reducida

d. Cambios en el patrn de sangrado endometrial

e. Desarrollo folicular

11. Interaccin con otros productos medicinales y otras formas de interaccin

1)

Interacciones con otros productos Las interacciones entre los anticonceptivos hormonales y otros productos medicinales pueden provocar sangrado inesperado y/o fracaso anticonceptivo. No se han realizado estudios de interaccin especficos con Implanon. Las interacciones que se mencionan a continuacin fueron publicadas en la literatura (principalmente con anticonceptivos combinados pero en ocasiones tambin con anticonceptivos que contienen progestgeno solo). Metabolismo heptico: Con productos medicinales que inducen enzimas microsomales, especficamente las enzimas del citocromo P450, pueden ocurrir interacciones, las cuales pueden aumentar el aclaramiento (clearance) de hormonas sexuales (por ej., fenitona, barbitricos, primidona, carbamazepina, rifampicina y posiblemente tambin oxcarbazepina, topiramato, felbamato, ritonavir, nelfinavir, griseofulvina y la hierba medicinal hierba de San Juan). Las mujeres que reciben tratamiento con cualquiera de estas drogas debern usar transitoriamente un mtodo de barrera adems de

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Implanon. Con los frmacos inductores de las enzimas microsomales, el mtodo de barrera deber ser utilizado durante el tiempo de administracin concomitante de la droga, y durante 28 das despus de su discontinuacin. En las mujeres tratadas a largo plazo con agentes inductores de las enzimas hepticas, se recomienda extraer Implanon e indicar un mtodo no hormonal. Los anticonceptivos hormonales pueden interferir en el metabolismo de otros frmacos. En consecuencia, las concentraciones plasmticas y titulares pueden ser afectadas (por ej., ciclosporina). Nota: Se deber consultar la informacin para prescribir de los medicamentos concomitantes para identificar posibles interacciones. 2) Pruebas de laboratorio Los datos obtenidos con los AOs combinados demostraron que los esteroides anticonceptivos pueden incidir en los resultados de ciertas pruebas de laboratorio, incluyendo los indicadores bioqumicos del hgado, la glndula tiroides, la funcin suprarrenal y renal, los niveles sricos de protenas (transportadoras), por ej., globulina fijadora de corticoesteroides y fracciones de lpidos/lipoprotenas, los indicadores del metabolismo de los carbohidratos y los indicadores de coagulacin y fibrinolisis. Los cambios generalmente se mantienen dentro del rango normal. Se desconoce en qu grado esto es aplicable tambin a los anticonceptivos con progestgeno solo. No se recomienda el uso de Implanon durante el embarazo. Si durante el uso de Implanon se produce un embarazo, el implante deber ser extrado. Los estudios realizados en animales han mostrado que las dosis muy elevadas de sustancias progestagnicas pueden causar masculinizacin en fetos hembra. Los estudios epidemiolgicos extensos no han revelado mayor riesgo de defectos congnitos en nios de mujeres que utilizaron AOs antes del embarazo, ni efectos teratognicos cuando se utilizaron AOs involuntariamente durante el embarazo. Hasta el momento, no hay datos epidemiolgicos relevantes disponibles con respecto al uso de anticonceptivos con progestgeno solo como Implanon durante el embarazo. Los datos de farmacovigilancia obtenidos con varios AOs combinados que contienen desogestrel (el etonogestrel es un metabolito del desogestrel) tampoco indican un riesgo elevado. Implanon no afecta la produccin ni la calidad (concentraciones de protenas, lactosa o grasa) de la leche materna. Sin embargo, pequeas cantidades de etonogestrel se excretan en la leche materna. Sobre la base de una ingesta diaria promedio de leche de 150 ml/kg, la dosis diaria media de etonogestrel en el lactante, calculada despus de un mes de liberacin de etonogestrel, es de alrededor de 27 ng/kg/da. Esto corresponde aproximadamente al 0,2% de la dosis diaria materna absoluta estimada (2,2% cuando los valores se normalizan por kg de peso corporal). Posteriormente, la concentracin de etonogestrel en la leche disminuye con el tiempo durante el perodo de lactancia. Hay datos a largo plazo disponibles, los cuales fueron obtenidos de 38 nios cuyas madres comenzaron a utilizar Implanon durante las semanas 4 a 8 despus del parto. Estos nios fueron amamantados durante un perodo medio de 14 meses y seguidos hasta los 36 meses de edad. La evaluacin del crecimiento y del desarrollo fsico y psicomotor no indic diferencias en comparacin con los lactantes cuyas madres utilizaban un DIU (n=33). No obstante, se deber seguir cuidadosamente el desarrollo y el crecimiento del nio. Sin efectos observados. (Ver Advertencias)

12. Embarazo y lactancia

13. Efectos sobre la capacidad de conducir vehculos y operar maquinaria 14. Efectos no deseados y Efectos no deseados serios

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15. Otros efectos no deseados posibles

Los efectos no deseados posiblemente relacionados informados en los estudios clnicos realizados con Implanon fueron listados en la tabla siguiente. La asociacin no ha sido confirmada ni refutada. Sistema orgnico Piel y anexos Sistema nervioso centra y perifrico Trastornos psiquitricos Sistema gastrointestinal Metabolismo y nutricin Sistema urinario Aparato reproductor femenino Organismo en general Aparato respiratorio Lugar de la aplicacin Sistema msculo esqueltico Muy comunes 1/10 acn cefalea Frecuencia de las reacciones adversas Comunes<1/101/100 Poco comunes <1/100, 1/1000 alopecia Prurito, prurito genital, erupcin, hipertricosis mareos migraa Estado de nimo depresivos, labilidad emocional, nerviosismo, cambios en la libido, disminucin del apetito Dolor abdominal, nuseas, flatulencia Aumento de peso Descenso de peso Disuria, infeccin de las vas urinarias Leucorrea, molestia vaginal, agrandamiento de las mamas, lactancia no puerperal, calambres plvicos Dolor de espalda, fiebre, edema, reaccin alrgica Faringitis, rinitis

Diarrea, vmitos, constipacin

Dolor y sensibilidad en las mamas, vaginitis, sangrado irregular

dismenorrea

Sntomas similares a la gripe, dolor, fatiga, accesos de calor Dolor en el sitio de la inyeccin, reaccin en el sitio de la inyeccin

Artralgia, mialgia, dolor esqueltico

Raramente se ha observado un aumento clnicamente relevante de la presin arterial durante el uso de Implanon. La insercin o la extraccin de Implanon pueden causar cierto hematoma, irritacin, dolor o prurito local leve. Ocasionalmente, puede producirse fibrosis en el sitio de inyeccin o se puede formar una cicatriz. En mujeres que utilizan anticonceptivos orales se han informado varios efectos no deseados, los cuales se describen en mayor detalle en el Punto 2 (Advertencias y precauciones especiales de uso). Los mismos incluyen: trastornos tromboemblicos venosos, trastornos tromboemblicos arteriales, hipertensin, tumores hormonodependientes (por Ej., tumores hepticos, cncer de mama) y cloasma.

16. Sobredosis

Siempre se deber extraer el implante anterior antes de insertar uno nuevo. No se dispone de datos acerca de sobredosis con etonogestrel. No se han informado efectos nocivos serios de sobredosis con el uso de anticonceptivos en general.

17. Perodo de estabilidad

El perodo de estabilidad de Implanon es de 5 aos cuando se lo almacena de acuerdo con las recomendaciones para el producto. Implanon no deber ser insertado despus de la fecha de vencimiento indicada en el envase primario.

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18. Precauciones especiales de almacenamiento

Conservar en el envase original a una temperatura de 2 a 30C, protegido de la luz y la humedad.

Para mayor informacin se anexa el resumen de informacin para la prescripcin aprobado por el ISP y una gua de insercin localizacin y extraccin que incluye la bibliografa.

Material elaborado el la Direccin Mdica de Organon, parte de Schering-Plough, por Mara Elena Azara H., Director Mdico

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Normas de manejo Dispositivos Intrauterinos

(Dr Sergio Silva S. Unidad de Ginecologa, Complejo Asistencial Dr Stero del Ro)

Descripcin Dispositivo que se inserta en la cavidad uterina, est constitudo por un vstago de plstico radioopaco, que puede tener diversas formas, se les agrega a algunos cobre en forma de un alambre enrollado en su vstago, en otros una progestina de liberacin lenta, son los llamado medicados. De aquellos con cobre, la ms usada en nuestro pas es la T de cobre 380, llamada as porque tiene 380 mm2 de cobre. Comparado con la TCu200, tiene ms cobre, con una menor tasa de embarazos, pero una tasa de expulsiones levemente mayor. Tiene un Indice de Pearl de 1.5 a 2.0% mujeres aos. Esto significa que de 100 mujeres que la usan durante un ao, se embarazan 1 a 2 aproximadamente. Tiene una duracin promedio de su efectividad de aproximadamente 10 aos. El Lippes, no tiene cobre ni es medicado con progestina, tiene forma de espiral. Actualmente no se estn insertando, pero hay todava mujeres que lo tienen inserto an. Tiene un Indice de Pearl semejante a la Tcu 380. Bien controlado no tiene desventajas con respecto a los DIU con cobre, con la ventaja que tiene duracin indefinida.

Efectos secundarios de los DIU no medicados Aumento del flujo menstrual promedio (el que no debe exceder de 7 das) Spoting pre y post menstrual Mayor incidencia de dismenorrea Hay relacin con una mayor incidencia de procesos inflamatorios pelvianos en parejas en las que hay promiscuidad sexual en la mujer, el hombre o ambos. En parejas mongamas la incidencia de PIP es igual que en mujeres sin DIU. En parejas con promiscuidad sexual se asocia a dao tubario, generalmente asintomtico que se traduce en una mayor incidencia de embarazo tubario. Tambin aumenta el riesgo de procesos inflamatorios pelvianos, en un punto por cada pareja extra, vale decir, con una pareja extra sea del hombre o de la mujer existe el doble de riesgo de PIP que una pareja mongama. El uso de DIU con cobre por ms de 10 aos, al quedar sin cobre, se comporta como un DIU de plstico, tipo asa de Lippes y se asocia a una mayor incidencia de Actinomicosis Pelviana. DIU medicados (Myrena- MR) Descripcin: Actan produciendo una alteracin del endometrio como reaccin a cuerpo extrao al igual que los dispositivos con cobre, pero adems liberan levonorgestrel 20 ug/ da durante 5 aos. Esta progestina acta a nivel local provocando alteracin del moco cervical, dificultando

64 la pasada de los espermios y alterando su capacitacin. En el endometrio producen una atrofia endometrial, un endometrio delgado y secretor lo que dificulta o impide la anidacin. Con este mtodo anticonceptivo hay paso del levonorgestrel a la sangre y por lo tanto un efecto sistmico de esta progestina, por ello se utiliza tambin en pacientes con hiperplasia de endometrio y endometriosis, sin que su efectividad en este sentido se haya demostrado totalmente, por lo cual no se debe considerar estas patologas como indicacin de su uso. Sin embargo en pacientes con metrorragia sin patologa orgnica demostrada por biopsia de endometrio se puede utilizar en forma paliativa para atrofiar endometrio. Indice de Pearl: Menor del 1%. Duracin de su efectividad: 5 aos Efectos secundarios de los DIU con levonorgestrel.

Spoting los primeros 6 meses Oligomenorrea (reversible) Amenorrea (reversible) Discreto aumento de peso Molestias en las mamas, mayor sensibilidad, aumento de tamao Cambios de carcter, cambios de nimo, depresin, discreta disminucin de la libido. Previo a la insercin de un DIU son importantes las siguientes conductas:

Anamnesis -Informarse sobre valvulopatas que requieran profilaxis de EBSA (Hay bacteremia en la insercin y extraccin) -Diabetes avanzada, con compromiso sistmico o mal tratada (Hay ms probabilidad de PIP o infecciones asociadas por la baja inmunidad). -Informarse de hbitos sexuales en la paciente y/o su pareja, promiscuidad sexual, trabajos u oficios asociados a promiscuidad sexual. (RR de PIP aumenta en uno por cada pareja sexual extra, sea del hombre o de la mujer) Antecedentes gineco-obsttricos -Metrorragia de causa no definida -Dismenorrea severa de causa no definida -Patologa endometrial de causa no definida -Ecografa sospechosa de patologa orgnica de cavidad: plipos endometriales, miomas submucosos -Antecedente de expulsiones de DIU. -Antecedentes de PIP concomitante al uso de DIU .

65 Examen fsico -Descartar tumores anexiales compatibles con PIP -Descartar lesiones cervicales que impidan su insercin: plipos, miomas en expulsin, stop cervicales,etc... Consejos en la insercin. En lo posible insertar con menstruacin o inmediatamente posterior a ella. Puede insertarse sin menstruacin o en el puerperio si hay seguridad absoluta que no hay embarazo Advertir a la paciente sobre el procedimiento a practicar, advertir que va a sentir un malestar discreto, como dolor de ovarios momentneamente. Colocar a la paciente en posicin con los glteos lo ms cerca de la orilla para poder mover el espculo hacia arriba o abajo con facilidad Tacto previo para determinar posicin del tero Aseptizar cuello con un algodn bien mojado con povidona u otro antisptico, dejar algodn en contacto con el cuello mientras se prepara o se arma el DIU Retirar algodn con povidona Colocar histermetro, para medir cavidad y corroborar posicin Slo si no hay dificultad alguna, no usar pinza Pozzi para tomar cuello, ante la menor dificultad en la insercin, utilizarla. Introducir DIU con insertador. No olvidar que al tocar el fondo, sosteniendo el vstago se debe deslizar hacia atrs la cnula del insertador. Si existe demasiada RVF o AVF, doble un poco el insertador, traccionndo la pinza Pozzi y desplazando el conjunto de espculo, pinza e insertador hacia arriba o abajo, lograr penetrar hasta el fondo de la cavidad. Retirar pinza Pozzi Cortar guas dejndolas de 3 cms de longitud Antes de sacar el espculo, observar sangrado del lugar de pinzamiento, si ello ocurriera, presione con un algodn seco por unos tres a cinco minutos. Manejo post Insercin. Advertir a la paciente: - Puede haber dolor clico las primeras 24 horas. Se puede administrar cido mefenmico 500 mg cada 8 hrs desde el da anterior al de la insercin y posterior a ello, especialmente si existe el antecedente de expulsin de otro DIU. - Actividad sexual permitida una vez que deje de sangrar, aproximdamente a las 48 o 72 horas. - Consultar antes del control de la semana en caso de: Dolor intenso que no cede con cido mefenmico Metrorragia mayor que regla Fiebre y/o flujo color amarillo-caf de mal olor - Ocasionalmente puede coincidir con la insercin el inicio de la menstruacin o un aumento discreto del flujo menstrual. - Controles: a la semana, al mes, tres meses, seis meses, al ao y una vez al ao

66 - Idealmente Ecografa los tres primeros controles o una a la semana si hay dudas si qued bien insertado Sospecha de perforacin: Los DIU no migran, en aquellos casos en que se descubren posteriormente intramurales o en la cavidad abdominal, es porque fueron mal insertados. Por eso, en el momento de la insercin vigilar: -Si hay gran dolor en el momento de la insercin asociado a mucha dificultad al insertarlo -Palidez, sudoracin profusa -Lipotimia o inicio de lipotimia al ponerse de pie -Omalgia -Si existen dudas, enviar a Urgencia Maternidad. Cambios que pueden ocurrir despus de la insercin de un DIU. - El goteo pre y postmenstrual, que se puede manifestar como flujo color caf escaso. - Las menstruaciones aumentan en duracin y cantidad, no debiendo superar los siete das y no ser tan abundante como manchar la ropa interior o la ropa de cama durante el sueo. - Las menstruaciones pueden ser un poco ms dolorosas - Los DIU no deben producir dispareunia, si ello ocurre hay que derivar por la posibilidad de un PIP. - La sinusorragia puede indicar una lesin cervical, que se debe descartar o derivar por si hay una lesin sospechosa. Tambin se produce en DIU desplazados, en este caso si se examina el cuello a la paciente, se observar que la sangre viene desde la cavidad endometrial. En este caso solicitar ecografa para ubicar DIU.

67 Insercin de DIU en AVF o RVF exagerada Utero en AVF

Flectando hacia abajo el conjunto espculo e insertador se logra colocar el insertador paralelo al eje del tero y se logra pasar

Insertador no pasa, topa contra pared posterior.

Utero en RVF

Insertador no pasa, topa contra pared anterior anterior anteriro anterior.

Flectando hacia arriba se coloca insertador paralelo al eje del tero y se logra pasar

Contraindicaciones de insercin de un DIU. 1) Contraindicaciones absolutas: - Embarazo o sospecha de embarazo - Patologa orgnica de endometrio - Antecedentes de PIP severos: abscesos tubo-ovricos. - Nulparas, con cavidad de menos de 6 cm - Dismenorrea severa, resistente al tratamiento mdico. - Hipermenorrea o menorragia de etiologa no precisada. Investigar previamente. 2) Contraindicaciones relativas : - Nulparas con cavidad > de 6 cms. Hay que considerar que hay menor tolerancia (dolor) y mayor incidencia de expulsin que en las multparas. - Ms de dos expulsiones. - Dismenorrea moderada sin causa aparente. - Dispareunia moderada sin causa aparente - Los PIP leves o moderados: Endometritis o anexitis. En principio no extraer. Investigar si hay factores de riesgo asociados (promiscuidad sexual) y conversarlo con la

68 paciente la posibilidad de cambio de conducta, versus contraindicar el DIU. Con tres episodios de PIP o ms, hay contraindicacin absoluta de su uso. - Vaginosis (tratar previamente). - Sospecha de promiscuidad sexual en la paciente o su pareja. Advertir, educar, si no hay posibilidad de cambio de conducta aconsejar el no uso de DIU. - Anemia severa asociada a meno o metrorragia. Investigar y/o tratar previamente. - Retroflexion fija con dificultades de introducir el histermetro o un stop en el canal. Depende de la destreza del operador, de lo contrario, se sugiere derivar. - Paciente poco motivada en el uso de un DIU y por lo tanto va a ser difcil el control posterior. No tratar de convencer, slo educar sobre riesgo, beneficios y efectos secundarios de los DIU. - Diabetes descompensada, enviar al diabetlogo y compensar previamente. Insistir en que se debe seguir controlando dado la mala asociacin diabetes descompensada y DIU, en lo que respecta a riesgo de PIP. - Valvulopatas cardacas. Pedir consejo al cardilogo, puede necesitar slo profilaxis con antibiticos en el momento de la insercin. - Coagulopatas. Pedir consejo al hematlogo, puede requerir AINE pre e intramenstrual si tiene menorragia. - Inmunodepresin. Pedir consejo a mdico tratante. Ver ventajas y desventajas.

69

Problemas asociadas al uso de DIU-I Menorragia, reglas de ms de 7 das de duracin Ecografa Normal
DIU desplazado o en expulsin

Ibuprofeno, cido mefenmico o Naproxeno premenstrual, antes que inicie regla, con los prodromos y por 3-4 das ( CONSIDERAR LAPRESENCIA DE ENDOMETRITIS POR DIU Y EN ESE CASO
USAR ANTIBIOTICOS ASOCIADOS A LOS AINE)

Buena respuesta

Mala respuesta

Seguir el tiempo que sea necesario

Extraccin

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Problemas asociadas al uso de DIU-II No se ven guias ECOGRAFIA DIU in SITU

Asintomtica
DIU desplazado > 25 mm del fondo No se ve DIU +Antecedente de no expulsin +Antecedente de dolor intenso al insertar

Retirar
RX abd-pelvis, AP y lateral descartar DIU extrauterino

Seguir controles Duracin :hasta 10 aos

Problemas asociadas al uso de DIU-III Guas muy largas ECOGRAFIA DIU in SITU

DIU desplazado > 25 mm del fondo

Molestan en el coito

Asintomtica No molestan guias

Seguir controles Duracin :hasta 10 aos

Retirar

Cortarlas a no menos de 3 cms

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Problemas asociadas al uso de DIU-IV

Atraso menstrual de siete o ms das, con DIU
Ciclo anovulatorio? Embarazo?

Test Pack o SubUnidad beta

Se ven guias

Si es (+)

Si es (-) esperar 1 semana y repetir

A Urgencia, para evaluacin, extraccin y ecografa

NO se ven las guas

ECO:Saco in situ LCF +

PARO

Si es (-) Prueba de Progesterona

Prueba de progesterona Administrar 5 mg de medroxiprogesterona, oral por cinco das. Si dentro de los 7 das siguientes al ltimo comprimido no hay regla, lo ms probable es que haya embarazo. Si hay regla, indicar que NO es un mtodo abortivo y que sangr slo porque no haba embarazo. Muy importante: En una usuaria de DIU, con atraso menstrual, o una regla anormal despus de un atraso menstrual, que tiene adems dolor hipogstrico irradiado a una fosa ilaca, se le debe pedir en primer lugar un test pack y una ecografa para descartar que no tenga un embarazo ectpico. En caso de no visualizarse saco intrauterino, con Test Pack (+) enviar a urgencia.

Indicaciones de extraccin de DIU Excluidas causas patolgicas. 1 DIU de cobre con ms de 10 aos 2 Deseo de embarazo 3 Seis meses de amenorrea o FSH > 40 mU.I./ml

72 4 En mujeres pre o perimenopusicas que hayan cumplido sus 10 aos con el DIU se puede seguir 3 aos ms cuando sigue menstruando o su FSH no se eleva an a niveles de 40 mU.I/ml, dado que su fertilidad es muy baja y el recambio siempre implica riesgo de expulsin o PIP . Esto es ms vlido sobre todo en la mujer asintomtica, es decir, que no se queja de ninguna molestia con el DIU

Lippes: No tiene tiempo limitado de uso SIEMPRE retirarlo en menopusicas con 6 meses de amenorrea o FSH >= 40.

Indicaciones de extraccin de un DIU en pacientes sintomticas o con patologa

Dolor espontneo
A Urgencia

Dismenorrea

Dispareunia

Dolor al sentarse

ATO

Examen y Ecografa Sin patologa inflamatoria

PIP leve,anexitis DIU in situ

Desplazado
Con patologa inflamatoria:NO ATO CAF-Acido mefenmico, 24 hrs antes

CAF-Ac.Mefenmico 7 ds

Extraer, indicar 2 meses con ACO, luego reinsertar otro

Sin dolor Sigue con dolor Seguir con DIU

A Urgencia

IMPORTANTE: NO es necesario retirar el DIU despus de un embarazo tubario ya que el dao estructural de la trompa ya est establecido y la probabilidad que esa paciente tenga otro tubario en la otra trompa es siempre la misma, de aproximadamente un 10 a un 15%. El retirar el DIU no va afectar su pronstico y le agregar un problema ms: Qu MAC usar.

73

Extraccin de un DIU 1Informar a la madre sobre el procedimiento a realizar. Si es por patologa explicar qu patologa y por qu se beneficiara con la extraccin. 2Povidona u otro antisptico al cuello 3Traccionar guas con pinza de curacin o dos pinzas a la vez si una resbala 4Si se cortan guias: histermetro para ver longitud de cavidad, ver si hay permeabilidad del canal, corroborar posicin de tero. 5Advertir a la paciente que sentir dolor de ovarios, si es soportable, se contina, con la extraccin con crochet, de lo contrario, se extraer con anestesia 6Tomar cuello con pinza Pozzi 7Introducir crochet hacia el fondo con gancho horizontal, en el fondo girar a vertical y luego extraer. 8Delicadamente intentar varias veces enganchar el DIU 9Si hay xito: MOSTRARLO A LA PACIENTE. Recambio de DIU - Usuarias de DIU con cobre: cada 10 aos - NO retirar un DIU e insertar otro inmediatamente - En lo posible ACO u otro MAC por 1 a 3 meses y luego otro DIU - DIU de plstico: tiempo indeterminado de uso, no se recambia - En DIU de plstico (tipo Lippes) slo vigilar clnica y ecogrficamente anualmente la presencia de tumores anexiales (actinomicosis), especialmente sobre los 10 aos de uso. El PAP es til para diagnosticar actinomicosis. - En caso de PAP con actinomices, slo retirar DIU, esperar 2- 3 meses

utilizando ACO o barrera y luego reinsertar en lo posible uno con cobre. Previamente repetir PAP para determinar si no hay actinomices. Si se repite PAP con actinomices despus de 2 a 3 meses con ACO y sin DIU, aplicar vulos de clindamicina o metronidazol por cinco das. Si en el control el PAP persiste con actinomices, derivar a Ginecologa.
- En toda paciente con actinomices en el PAP no olvidar examen pelviano acucioso y/o ecografa para descartar actinomicosis clnica. Bibliografa recomendada: Revisin de Planificacin familiar en www.cedip.cl Dr Sergio Silva Solovera

74

Manejo del Tumor pelviano.

(Dr Sergio Silva S.-Dr Oscar Puga Unidad de Ginecologa y Oncologa, Complejo Asistencial Dr Stero del Ro) Atencin primaria: Frente a la pesquisa clnica y/o ecogrfica de cualquier tumor plvico: 1.- Si es sintomtico, sea por dolor o metrorragia asociada, derivar inmediatamente a Urgencia Maternidad. 2.- Si es asintomtico enviar al CDT solicitando hora para ECOGRAFIA. Las pacientes con tumor anexial NO se deben derivar directamente a Ginecologa ni Oncologa. El mdico que realiza la ecografa, basado en elementos que se describen a continuacin decidir si la paciente contina con controles ecogrficos peridicos, la enva a Reunin de Tabla o la remite a Atencin Primaria. Atencin secundaria: 1.- Tumor anexial : Dimetro mayor < 5 cms, uni o multilocular, en mujer en edad frtil, asintomtico: Control a los tres, seis y doce meses segn evolucin ecogrfica y clnica. Todo tumor qustico mayor de 5 cms, asintomtico, que tenga tabiques engrosados, mayores de 5 mm o que tenga excrecencias internas o externas y en especial, si son bilaterales o coexistan con lquido libre en la cavidad pelvian se debe enviar a Reunin de Tabla para una eventual laparotoma exploradora o laparoscopa. Tumores slidos, mayores de 5 cm de dimetro, especialmente si son heterogneos o bilaterales o se presentan con ascitis o tienen excrescencias internas o externas, deben enviarse a Reunin de Tabla para una eventual laparotoma exploradora o laparoscopa. Tumores qusticos, de alta densidad, homogneos o heterogneos, mayores de 5 cms enviar a Reunin de Tabla para una eventual laparotoma exploradora o laparoscopa. Todo tumor anexial, de cualquier tamao, si es sintomtico, es decir, se acompaa de dolor, especialmente si hay vmitos o signos peritoneales, se debe enviar a Urgnecia de Maternidad. 2.- Mioma uterino: Atencin primaria: Frente a miomatosis uterina asintomtica, con teros menores de 14 cms de longitud aproximada, se mantendr a la paciente en control anual, clnico y ecogrfico en el Nivel Primario.. En caso de aparicin de sintomatologa: dolor, dismenorrea invalidante o menometrorragia, se deben enviar a ginecologa, niven secundario. Atencin secundaria: Casos de miomatosis uterina con las siguientes caractersticas: teros con un dimetro mayor 14 cms, aunque sea asintomtico o

75 Metrorragia o meno metrorragia, con anemia ferropriva demostrada en el hemograma, especialmente si es progresiva o: Dispareunia profunda o dismenorrea que no responde a antiinflamatorios de manejo habitual. Infertilidad sin otra causa aparente. Se deben enviar a Reunin de Tabla para plantear un eventual tratamiento quirrgico. Atencin Terciaria: La ciruga estndar a realizar debera corresponder a histerectoma total, priviligindose la va vaginal ante la abdominal con una discusin en cada caso. La necesidad de ciruga conservadora se evaluar en cada caso en Reunin de Tabla. En pacientes menores de 55 aos se conservarn ovarios, a excepcin que los hallazgos intra operatorios no lo aconsejen.

76

Norma de alteracin de flujos rojos.

(Dr Sergio Silva S. Unidad de Ginecologa, Complejo Asistencial Dr Stero del Ro)

Conceptos. Cuando una paciente consulta por aumento de Flujos Rojos, la mejor manera de saber el verdadero impacto que tiene el sangrado o si verdaderamente es de gran cuanta, es la forma en cmo afecta su calidad de vida, fsica, emocional y social, ms que en evaluar cuantitativamente la prdida de sangre, lo que es difcil y poco prctico. Una forma objetiva es descartar anemia ferropriva mediante un hemograma. Otra forma prctica de evaluar un sangrado anormal es preguntar si se ha llegado a mojar su ropa interior, si la sangre le escurre por las piernas, si su ropa de cama est manchada al despertar o si necesita toallas nocturnas o paales Importante precisar desde cundo tiene su alteracin de flujos rojos, si lo tiene desde su menarquia y especialmente sangra en forma mayor que lo habitual en casos de extracciones dentarias, cortes en la piel, etc...enviar a hematologa para estudio de alguna discrasia sangunea congnita, Ej. Enfermedad de Von Willebrand La presencia de cogulos no tiene ningn significado patolgico, slo indica, indirectamente, que la menstruacin fue ms abundante que lo habitual, que los mecanismos fisiolgicos anticoagulantes uterinos no fueron suficientes ante un volumen aumentado de sangrado Definiciones. Duracin de una regla normal: en promedio entre 2.8 a 4.7 das, con un rango entre 3 a 8 das, con leve tendencia a ser mayor en la mujer adolescente que en la que bordea los 40 aos. Duracin del ciclo: entre los 15 a 19 aos, ciclos de promedio 29 +/- 3 ds, Posteriormente 28 +/- 2 das. Cuanta del sangrado: entre 60 a 80 cc. Sobre 120 es alta la probabilidad de desarrollar anemia, en otras palabras, si hay anemia es porque hay un sangrado mayor de 120 ml . Metrorragia: sangrado fuera de la fecha que corresponde a una menstruacin normal. Puede ser de escasa cuanta, lo que se llama goteo o spoting, de cuanta semejante a una menstruacin normal o abundante segn parmetro descritos. Menorragia: Regla abundante en la fecha que corresponde. Se caracteriza como abundante o ms abundante que lo habitual segn los parmetros antes descritos. Lo habitual es que fuera de ser ms abundante, tambin tiene una duracin mayor de siete das.

77 Meno-metrorragia: sangrado anormal en el cual hay distintos patrones, menstruacin abundante, sangrado fuera de la fecha, goteo, etc... Es la combinacin de los patrones de sangrado de la menorragia y de la metrorragia. Oligomenorrea: Sangrado de poca cuanta y de duracin menor de tres das, generalmente acompaado de ciclos ms largos. Es muy frecuente de ver en pacientes que toman anticonceptivos orales, tienen un DIU con liberacin de norgestrel, pellets subcutneos anticonceptivos o como un fenmeno fisiolgico propio de la perimenopausia. Sinusorragia: Sangrado con el coito. En estas pacientes es fundamental una descripcin detallada del cuello uterino, buscando plipos endocervicales o fenmenos inflamatorios del cuello, como por ejemplo, la cervicitis por Chlamydia. Se debe tener un PAP al da antes de ser enviada a nivel secundario. Puede ocurrir, ocasionalmente, sinusorragia en pacientes usuarias de DIU, especialmente cuando estn desplazados, en pacientes con cervicitis o endometritis secundaria, por lo que es necesario en estas pacientes, enviar con ecografa o solicitar ecografia. Causas ms frecuentes de alteracin de flujos rojos. Benignas Miomas uterinos, especialmente aquellos de ubicacin submucosa y aquellos con un dimetro > = 5 cm. Producen especialmente menorragia en un 27 a 54% de las mujeres. Plipos endometriales: producen especialmente metrorragia o spoting, es poco frecuente que se manifiesten por menorragia. La adenomiosis, enfermedad que consiste en focos de endometriosis en el miometrio, se manifiesta por dismenorrea, tero aumentado discretamente de tamao y un miometrio heterogneo a ecografa. Se asocia con frecuencia a miomatosis y se manifiesta generalmente por menorragia y dismenorrea. Hiperplasias de endometrio, sin atipas. Causas mdicas de alteracin de flujos rojos: hipotiroidismo, uso mantenido de aspirina con fines antitrombticos. Malignas Cncer de endometrio Cncer de cuello Pre malignas Hiperplasia de endometrio con atipas

78

Metrorragia y Lnea endometrial. (Dra Mara Isabel Barriga. Unidad de Oncologa. Complejo Asistencial Dr Stero del
Ro.) Definicin: Sangrado uterino que altera o se hace independiente, del flujo menstrual normal para una mujer determinada. Etiologa: En la Perimenopausia Disfuncional Miomas Adenomiosis Plipos endometriales Hiperplasia endometrial PIP Cncer cervicouterino Cncer de endometrio Endocrinas (hipotiroidismo) Farmacolgicas (Tamoxifeno).otras

Etiologa: Post Menopausia (despus de 1 ao de amenorrea o FSH > 40) Atrofia endometrial TRH Hiperplasia endometrial Plipos Cncer de endometrio Cncer cervicouterino Por tamoxifeno

Nota: se excluye metrorragia asociada a DIU, la cual se expone en la norma de manejo correspondiente a este mtodo anticonceptivo. Importancia del tema: SEGN ESTADISTICAS DEL AO 2005: EN CHILE EL 22% DE LA POBLACION DE MUJERES ESTA EN PERIODO POSTMENOPAUSICO

79 Clasificacin ecogrfica de la lnea endometrial. Tipo 0: lineal post-menstrual. Delgado, homogneo, no mayor de 4 mm. Se puede observar tambin en: -Uso de ACO -Postmenopausia -Lactancia Tipo 1 : trilaminar o proliferativo o pre ovulatorio. Tipo 2 : trilaminar . Secretor inicial o post-ovulatorio. Tipo 3 : homogeneo o secretor, premenstrual, tambin se observa en: -Hiperplasia endometrial - Plipos endometriales - Anovulacin - Embarazo inicial - Cncer de endometrio - Uso de tamoxifeno

Tipo 0

Tipo I

Tipo II

Tipo III Criterios de normalidad de la lnea endometrial.

En todo informe ecogrfico en una paciente por estudio de metrorragia es absolutamente importante consignar en el informe: - Da del ciclo en que se realiza o tiempo de amenorrea - Grosor - Consistencia, homognea o no homognea - Lmites o interfaz endometrio-miometrio, definidos o no, interrumpido o no - Presencia de microquistes

80 La lnea endometrial debe medirse durante la menstruacin o post menstrual inmediata, la que se considera como endometrio Tipo 0 no debe sobre pasar los 4 mm. en la mujer en edad frtil Mujer en edad frtil no usuaria de mtodos hormonales, el endometrio, si se llegara a medir premenstrual o en etapa secretora no debe sobrepasar los 18 mm Mujer en edad frtil, usuaria de mtodos hormonales, la lnea endometrial en etapa premenstrual puede ser igual o menor de 18 mm. El endometrio normal es homogneo, no tiene microquistes y se observa una buena delimitacin entre endometrio y miometrio. Perimenopusica asintomtica (tiene reglas de cuanta normal, pero con intervalos con tendencia a prolongarse), sin TRH : los mismos criterios que para la mujer asintomtica en edad frtil, es decir endometrio no mayor de 4 post menstrual ni mayor de 18 premenstrual. Toda mujer perimenopusica sintomtica, es decir, con alteracin de flujos rojos, debe derivarse para estudio, en lo posible con una ecografa. Si es usuaria de DIU, tratarla como endometritis previamente o extraer DIU y observar la metrorragia durante tres meses. Si tiene otro episodio de metrorragia en ese perodo de observacin: Derivar

81 Manejo de la mujer menopusica, es decir, con 1 ao de amenorrea o una FSH > 40 mU/ml que consulta por metrorragia:

1 episodio LE <=4 mm
Sintomtica (con metrorragia) con o sin TRH

Observar Derivar

1 episodio LE >=5 mm
+ de 1 episodio independiente de LE

c/TRH
Asintomtica (sin metrorragia)

LE >=8 Derivar

s/TRH

LE >=6

Considerar factores de riesgo como: Obesidad, IP >32, Hipertensin mayor de 2 aos y Menopausia mayor de 5 aos para salirse de la norma y derivar

82

Metrorragia-Lnea endometrial en pacientes con Tamoxifeno

A considerar: Tamoxifeno es una droga que pertenece al grupo de los moduladores selectivos de los receptores de estrgenos (SERMS) Su accin principal es competir con el estradiol bloqueando la unin con su receptor Su uso prolongado (hasta cinco aos) en mujeres con cncer de mama tiene un efecto citosttico en la mama., Histolgicamente se puede observar desarrollo de poliposis, hiperplasia, adenocarcinoma y decidualizacin endometrial . Puede producir en algunos casos atrofia endometrial. No es posible distinguir por la imagen ecogrfica la etiologa de la metrorragia en una mujer que est en tratamiento con Tamoxifeno, es decir, en una paciente en tratamiento con esta droga nadie puede afirmar por la ecografa que el sangrado es por un plipo, una hiperplasia, mioma o por el tamoxifeno mismo. Hay que pensar que es por el tamoxifeno hasta que no se demuestre lo contrario Hasta un 46% de los "endometrios engrosados" en la ecografa pueden ser atrficos en la histeroscopa (46% de falsos positivos). Patologa Endometrial encontrada en pacientes usuarias de tamoxifeno 46% atrofia Plipos 23% Plipos atpicos 13% Hiperplasia 8% Cncer 4.7% Riesgo Oncognico en pacientes usuarias de tamoxifeno Cncer de endometrio Placebo: 0,2/1.000 cncer de endometrio Tamoxifeno 1,6- 2.0/1.000 ( hasta 3/1000) Es decir 8 a 15 veces ms cncer de endometrio en mujeres usuarias de tamoxifeno con respecto a las que no lo usan RR global de cncer de endometrio:6.4 - 7.5 El riesgo aumenta mientras mayor sea el tiempo de uso: 2 a 5 aos RR 2.0 , ms de 5 aos, RR 7.0

83 Ultrasonografa y uso de Tamoxifeno Cuando el grosor endometrial es mayor o igual a 8 mm a una dosis de 20 mg/da tiene valor predictivo positivo de 100% para hiperplasia atpica o poliposis. Hay cuatro patrones ecogrficos fundamentales en usuarias de Tamoxifeno: Patrn Normal. Endometrio de contextura homognea con bordes regulares e indemnidad de la interfase endometrio-miometrio: Patrn tipo polipoideo Endometrio ecognico de bordes precisos pero con microquistes en su interior (dimetro mximo 5 mm). Patrn altamente sospechoso de malignidad. Endometrio de ecotextura heterognea con: bordes irregulares e integridad de la interfase endometrio-miometrio, o bordes irregulares con disrupcin de la interfase endometrio-miometrio.

Recomendaciones en pacientes usuarias de tamoxifeno El uso del Tamoxifeno debe limitarse a 5 aos, ya que no hay beneficio probado con un uso ms prolongado y adems aumentan los riesgos. Examen ecogrfico y ginecolgico anual. Las pacientes deben ser instruidas respecto a riesgos endometriales y acudir si aparecen sntomas. El sntoma ms relevante es la metrorragia y sta debe ser estudiada a la brevedad posible

Paciente asintomtica usuaria de tamoxifeno: Control anual con ecografa transvaginal Si el endometrio tiene menos de 8 mm: control anual Si el endometrio tiene ms de 8 mm: DERIVAR para estudio, entre ellos hidrosonografa para precisar con claridad la interfase endometrio-miometrio. Paciente sintomtica (con alteracin de flujos rojos) usuaria de Tamoxifeno: Debe ser DERIVADA para estudiarla en forma adecuada sin importar el grosor endometrial ultrasonogrfico, para (histeroscopia) y biopsia endometrial dirigida (biopsia aspirativa )

84

Usuaria de Tamoxifeno

Asintomtica
Control ECO TV Anual

Sintomtica : no importa grosor LE

LE <8 mm Histeroscopa Biopsia dirigida

Asintomtica

LE >=8 mm

Derivar

Hidrosonografa Normal

Anormal

Tratar segn hallazgo

85

Manejo general de la metrorragia en la mujer en Edad frtil (15-45 aos)

(Dr Sergio Silva S. Unidad de Ginecologa,

Complejo Asistencial Dr Stero del Ro) Muy importante es una buena anamnesis, nos podr ahorrar tiempo y exmenes innecesarios. Preguntar sobre: - MAC, uso de DIU-ACO-No usa MAC o usa MAC con alta probabilidad de falla, como preservativos,etc... - Atraso menstrual o ltima regla sin los parmetros de sangrado habituales, Ej. Ultima regla ms escasa, muy abundante o con 2 o 3 das de atraso nos puede guiar a la posibilidad de embarazo normotpico o ectpico. - Tiene PAP? Estaba alterado? (Orienta a patologa de cuello) - Antecedente de sinusorragia: (orienta a patologa de cuello, DIU desplazado) - Antecedente de sangrado por otras vas: encas, epistaxis, heridas accidentales, nos puede orientar a causas hematolgicas, especialmente en pacientes con alteracin de flujo rojo en pacientes que recin estn menstruando

En examen fsico, especialmente en una buena especuloscopa buscar: - Plipos endocervicales - Miomas pediculados en expulsin - Cervicitis, cuellos inflamados que sangran con el espculo o una trula (cervicitis por clamidia) - Ectropion sangrante, extensos, frecuentes de ver en multparas de partos vaginales o usuarias de larga data de ACO - Cuello sospechoso de una neoplasia, sobre todo si no tiene PAP al da - Presencia de material con aspecto de restos ovulares en canal (aborto). - Traumatismos de cuello, sospechar de un aborto con maniobras Tacto vaginal, en bsqueda especialmente de: - Utero aumentado de tamao, duro, nodular (probable miomatosis, en este caso no perder tiempo haciendo pruebas de embarazo, sino pedir ECO) - Utero aumentado de tamao difusamente y discretamente, sensible, asociado a dismenorrea e hipermenorrea, pensar en adenomiosis,pedir ECO - Tumor anexial de lmites poco precisos, doloroso, pensar en tubario - Utero aumentado de tamao, de consistencia blanda, con cuello violceo, secretor: pensar en una gestacin avanzada, no diagnosticada. - Utero gestante con tumores anexiales palpables, con muchas molestas gestcicas, pensar en una mola.

86 Dependiendo de lo rescatado tanto en la anamnesis como en el exmen ginecolgico, guiarse por los flujogramas siguientes:

Manejo de metrorragia en la mujer en Edad frtil (15-45 aos)

1
Ver Normas de ectpico

Metrorragia + sospecha clnica de embarazo

Test Pack Test Pack (-) Test Pack (+)
Sangrado escaso o no sangra Sangrado abundante
Reposo.Control semanal hasta deje de sangrar

Usuaria de DIU

2 sigue...

No se ve saco

Eco

Aborto incompleto, por ECO y clnica Aborto completo, por ECO y clnica

Legrado Alta

Embrin LCF (+) Saco in tero

No se ve embrin saco > 35 mm No se ve embrin saco < 35 mm

Embrin LCF (-)

Aborto Retenido

Misoprostol 400 ug hasta 2 veces

Aborto completo por ECO y clnica Aborto incompleto por ECO y clnica Conducta Expectante,hasta 8 semanas.Instruir

Alta Legrado

Repetir ECO a los 7 das

Alta

Reposo, ECO C/15-30 das

Embrin con LCF (+)

87

Manejo de metrorragia en la mujer en Edad frtil (15-45 aos)

Aborto

Se ven guas

Extraer DIU

ECO TV

Ectpico

Metrorragia Usuaria de DIU Test Pack (+)

Saco con embrin LCF (+) in utero

Control ecogrfico

No se ven guas

A nivel primario, usuaria de DIU con metrorragia y Test pack (+) se debe enviar a urgencia maternidad. Lo aportado en este flujograma corresponde al procedimiento realizado en Urgencia o sala Mater.

88

Manejo de metrorragia en la mujer en Edad frtil (15-45 aos)

2
Tes. Pack (-)
Usuaria de DIU

DIU a < 25 mm del fondo

CAF o Amoxi + AINE x 5 ds.

Alta
Persiste metrorragia

Ecografa
No usuaria de DIU Ecografa Post menstrual DIU a * de 25 mm del fondo Endometrio > de 6 mm

Extraccin

Sospecha de Miomas submucosos

Metrorragia con riesgo anemia aguda

Legrado bipsico teraputico

Biopsia aspirativa de Endometrio

Lesin Benigna
Sigue con metrorragia HISTEROSCOPA Resectoscopa

Neoplasias

sigue..

Legrado
sigue con metrorragia

Oncologa

Sin metrorragia

Alta
Histerectoma

89

Manejo de metrorragia en la mujer en Edad frtil (15-45 aos)

Ver Normas de Planificacin familiar

Tes. Pack (-)

2
Anticonceptivos orales

Ecografa post menstrual

Ecografa Normal

ACO de baja Dosis? Olvido en la toma?

Cambio de ACO Educacin

Otras Patologas

Persiste metrorragia

Usuaria de ACO larga data

Tratar segn sea la Patologa

Bx endometrio

Histeroscopa

Ecografa pre menstrual

Tratamiento Segn hallazgo

Endometrio atrfico, lineal

ALTA
Cambiar a otro tipo de MAC

Cambio a ACO con + estrgenos

ALTA

90
Manejo de metrorragia en la mujer en Edad frtil (15-45 aos)

Miomectoma

Sospecha de Miomas submucosos

Paridad no cumplida Deseo de fertilidad

Histeroscopa Resectoscopa

Sin metrorragia

Alta

3
Paridad cumplida Sin deseo de fertilidad

Metrorragia Persistente-Anemia

Mltiples miomas Utero >14 semanas Utero periumbilical

Ecografa cada 6 meses o 1 ao

Histerectomia
Aumento rpido de Tamao en un ao, 2 veces su dimetro, Aunque sea asintomtico,

A Ginecologa

Miomas submucosos, intramurales o subserosos, SIN SINTOMATOLOGA

Se mantiene de tamao, Crece muy lentamente y Se mantiene asintomtico

IMPORTANTE Aquellas pacientes con alteraciones menstruales , sin actividad sexual, menores de 17 aos, pueden ser enviadas al policlnico de adolescencia en el CDT.

91 MANEJO DE METRORRAGIAS en ADOLESCENTES

(Dra Menndez y Dra Concha-Unidad Ginecologa Infantil y Adolescencia.

Complejo Asistencial Dr Stero del Ro) 1. PROPSITO Diagnosticar, clasificar, tratar y derivar de manera correcta y oportuna las metrorragias de las adolescentes. 2. TERMINOLOGA Edad puberal: Consideramos arbitrariamente el perodo desde la aparicin del botn mamario (Tanner II), 9 a 10 aos, hasta los 19 aos. Edad ginecolgica (Tiempo transcurrido desde menarquia (en aos y meses ) Ciclo y flujo menstrual normal en periodo puberal (gran variabilidad interpersonal y de un ciclo a otro): - Ciclo entre 21 y 60 das - Duracin flujo menstrual 10 das - Volumen flujo menstrual <80ml (cambio de toallas frecuente ( + de 8 toallas/da) Metrorragia: Sangramiento abundante y/o prolongado de origen uterino ( >80 cc y/o >10 das). Anemia: Los valores hematocrito (Hto) y hemoglobina (Hb) se relacionan al nmero y cantidad de Hb de los eritrocitos. ANEMIA. Hemoglobina< 12 g/dl Test de embarazo : HCG en sangre u orina ( test pack comercial) Compromiso hemodinmico: Cuadro clnico caracterizado por palidez, lipotimias, hipotensin, taquicardia . 3. ETIOLOGA Metrorragia disfuncional: Es la causa ms frecuente (90%) de metrorragia en el periodo post menarquia ( 2 a 3 aos). Se produce en general por ciclos anovulatorios dados por una inmadurez del eje hipotalamo-hipfisis. Al no haber ovulacin, no hay secrecin de progesterona y el endometrio descama (sangra) segn las fluctuaciones del los estrgenos. Metrorragia funcional: Patologas asociadas al embarazo: embarazo ectpico, aborto Trastornos de coagulacin: enf. de Von Willebrand, otras coagulopatas

92 Endocrinopatas: Trastornos tiroideos, hiperprolactinemia, Sind. Ovarios poliqustico, insuficiencia ovrica Infecciosas : cervicitis, endometritis, PIP Tumorales ( cervicales, uterinas u ovaricas) Asociadas a medicamentos : ACO, anticoagulantes Asociadas a enfermedades sistmicas Otros : cuerpo extrao, hemangiomas,endometriosis 4. EVALUACIN Evaluar cuanta del sangrado: Duracin Volumen: frecuencia de cambio de toallas y tipo de toallas ( diarios, nocturnos, mimi, episodio nico, episodios repetidos. Evaluacin clnica en busca de sntomas y signos de anemia y compromiso hemodinmico (antecedente de lipotimias ,cansancio, palidez de mucosas, llene capilar, Taquicardia, hipotensin) Descartar embarazo ( con historia y/o test de embarazo)

93

5. MANEJO Y DERIVACIN

Evaluacin clnica

- Sntomas y/o Signos de anemia y/o compromiso hemodinmico O Sangrado actual abundante

EMBARAZO

Sin Sntomas y/o Signos

de anemia y/o compromiso hemodinmico Y sangrado actual escaso

SU Maternidad <17 aos

>17 aos

S.Urgencia peditrica o maternidad si > 15

Reposo + Sulfato ferroso+ Control Policlnico Ginecologa infantil dentro de max 72 hrs

Reposo + Sulfato ferroso+hemograma urgente+control mdico con hemograma

Hb <8

Hb 8-11

Hb >11

Terapia con ACO + Sulfato ferroso + Control Policlnico Ginecologa

Terapia inicial en APS en nias mayores de 17 aos ACO: Anulette CD ( slo las blancas!) 1 comp cada 8 hrs por 3 dias o hasta que ceda metrorragia 1 comp cada 12 hrs por 3 dias 1 comp al da por 27 das ms = 2 cajas Sugerir uso de domperidona 10 mg ( idon) , 1 comp c/ 8 en caso de muchos vmitos o nuseas) Sulfato ferroso 200 mg ,2 comp/ da alejado de comidas por mnimo 1 mes ( a evaluar segn hemograma)

94 Bibliografa recomendada:
Mnica Muoz O Trastornos menstruales en la adolescencia Rev.chil.pediatr. v.70 n.3 Santiago mayo 1999 Paulina Villaseca. Trastornos menstruales Curso Salud y desarrollo de la adolescente http://escuela.med.puc.cl/paginas/OPS/Curso/Lecciones/Leccion10/M3L10Leccion.html Susan Hayden Gray and S. Jean Emans Abnormal Vaginal Bleeding in Adolescents Pediatr. Rev., May 2007; 28: 175 - 182. World Health Organization Task Force on Adolescent Reproductive Health. World Health Organization multicenter study in menstrual and ovulatory patterns in adolescent girls. II. Longitudinal study of menstrual patterns in the early postmenarchal period, duration of bleeding episodes and menstrual cycles. J Adolesc Health Care 1986; 7:236.

95

Plipos cervicales.
(Dr Sergio Silva S. Unidad de Ginecologa, Complejo Asistencial Dr Stero del Ro) Estructura de aspecto rosado, superficie lisa de tamao variable que se observa en el cuello uterino o a travs del orificio cervical externo. Casi siempre son benignos, rara vez se malignizan, cuando ello ocurre es en la base del plipo. Sintomatologa: Pueden ser asintomticos o provocar genitorragia, especialmente con el coito. Manejo: Nivel Primario: a) Si es de gran tamao y est sangrando en forma importante, enviar a urgencia de maternidad. b) De cualquier tamao y asintomtico, procurar tener un PAP al da o tomar una muestra para PAP y enviar al policlnico de ginecologa. Nivel secundario: a) Si el plipo es pediculado se puede intentar extraccin por rotacin y enviarlo a estudio. Es necesario fijarse si existen induraciones en su base, lo que puede corresponder a malignizacin. Aunque sea pediculado, pero de gran tamao, en caso de dolor importante por parte de la paciente, no insistir en su extraccin y enviarlo a Ciruga Ambulatoria b) Si es ssil, vale decir, con una base o pedculo ancho, especialmente si este pedculo se percibe insertado hacia el canal cervical, es mejor no intentar extraerlo en policlnico sino enviarlo a Ciruga Ambulatoria para su extraccin en pabelln, bajo anestesia. Todo polipo extrado, a cualquier nivel, debe ser enviado a anatoma patolgica para su estudio.

96

Adenomiosis
(Dr Sergio Silva S. Unidad de Ginecologa, Complejo Asistencial Dr Stero del Ro) La adenomiosis es una enfermedad que consiste en focos de crecimiento endometrial entre las fibras musculares del miometrio, en otras palabras, es un tipo de endometriosis, pero los focos de endometriosis en vez de ser peritoneales son intramiometriales. Manifestaciones clnicas. - Se manifiesta por dismenorrea pre e intramenstrual, tero aumentado discretamente de tamao, sensible a la palpacin, especialmente en el perodo pre o intramenstrual. -Menorragia, es decir, menstruaciones ms abundantes y de mayor duracin que lo normal. -Ultrasonografa: No hace el diagnstico, ya que ste es solamente por estudio histopatolgico. Los hallazgos ecogrficos son slo sugerentes, apoyan a la clnica. El tero puede verse discretamente aumentado de tamao y con un miometrio heterogneo. Es muy frecuente verla asociada a miomas uterinos. Manejo a nivel primario. En una paciente que tiene una clnica y una ecografa compatible, se puede asumir que tiene una adenomiosis y se puede enfrentar en APS de la siguiente manera: - Explicar a la paciente de qu se trata la enfermedad, que es benigna y que en general se trata con medicamentos. Se ha visto buena respuesta con analgsicos antiinflamatorios no esteroidales (AINES) como cido mefenmico (500 mg cada 8 hrs), ibuprofeno (600 mg cada 8 o 12 hrs), etc. Es importante indicar estos medicamentos, en lo posible premenstrual, el da antes del comienzo del sangrado, da que muchas mujeres lo perciben perfectamente, para inhibir desde un comienzo la cascada de sntesis de prostaglandinas. -Si no existe contraindicacin para ACO, estas pacientes se pueden ver beneficiadas con el uso de estos anticonceptivos - Si se asocia a miomas uterinos, manejar segn normas de manejo de estos tumores. En este caso, la respuesta a los AINES puede ser buena. -Derivar a ginecologa en caso de dismenorrea invalidante, que altera la calidad de vida de la paciente, que la hace faltar al trabajo o estudios por esta razn y que no responde a los AINES. Tambin cuando se asocia a miomas sintomticos. Manejo a nivel secundario. - De la misma manera que a nivel primario. Dentro de los medicamentos tambin se pueden usar anticonceptivos orales o progestinas por tiempo prolongado, 3 a 6 meses con el fin de suprimir la menstruacin (acetato de medroxiprogesterona oral, 10 a 20 mg por da, va oral o acetato de medroxiprogesterona de depsito 150 mg cada 90 das im , Depo Medrol (MR).) - Si se asocia a miomas uterinos, actuar segn normas de manejo para estos tumores, especialmente si la sintomatologa se asocia fundamentalmente a ellos y no a la adenomiosis.

97 PREVENCION DE TROMBOEMBOLISMO PERIOPERATORIO EN GINECOLOGIA (Dr Pablo Franco. Unidad de Ginecologa, Complejo Asistencial Dr Stero del Ro)

FACTORES DE RIESGO DE TROMBOEMBOLISMO:

EDAD MAYOR A 40 AOS OBESIDAD VARICES INMOBILIDAD (MAYOR A 4 DIAS) EMBARAZO Y PUERPERIO TRATAMIENTO CON ESTROGENOS (ACO TRH) TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (TVP) PREVIA EMBOLISMO PULMONAR PREVIO (EP) USO TAMOXIFENO ANTECEDENTE DE TROMBOFILIA CIRUGA PROLONGADA CANCER PELVIANO ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

- SINDROME NEFROTICO

PACIENTE DE BAJO RIESGO - Ciruga menor ( < 30 min ), < 40 aos, sin otros factores de riesgo. No necesita profilaxis especfica, slo deambulacin precoz.

98 RIESGO MODERADO - Ciruga mayor de 30 minutos, 40 60 aos, sin factores de riesgo, o ciruga menor con factores de riesgo. Medias antiemblicas o vendas elasticadas ms: heparina de bajo peso molecular dalteheparina = Fragmin, 2500 UI sub cutnea 1 vez al da o enoxiheparina = Clexane 20 mg sub cutaneo hasta la deambulacin como mnimo ( ideal por 5 das ). En su defecto heparina clsica 5000 UI cada 12 horas sub cutnea. RIESGO ALTO

Cirugia mayor, con factores de riesgo, > 60 aos.

Igual conducta que en Riesgo Moderado, pero mantener el tratamiento idealmente por 7 a 10 das.

RIESGO MUY ALTO Cirugia mayor oncolgica, antecedente de TVP previa, varios factores de riesgo.

Igual conducta que en Riesgo Alto, manteniendo el tratamiento por 7 a 10 das y luego continuar con neosintron hasta cuatro semanas. Evaluar con vasculares, internista o hematlogo segn sea el caso.

Inicio administracin :
Iniciar 2 hr antes si se usa anestesia general 6 horas despus de la regional. Si se us cateter peridural, retirarlo 2 horas antes de la dosis prxima de heparina. Considerar profilaxis si us ACO en las ltimas 4-6 semanas. Heparina clsica, no fraccionada, dosis cada 8 horas en obesos mrbidos.

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GUIA DE DOSIS INICIALES DE HEPARINA PARA ANTICOAGULACION Test antes de comenzar la administracin de Heparina : TTPK TP Hemograma

Dosis de Carga Inicial

80 unidades / kilo

Dosis inicial de Mantencin

18 unidades / kilo / hora

Peso Corporal (Kilos) 40 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 105 110 115 120

Dosis de Carga Inicial (Unidades) 3200 4000 4400 4800 5200 5600 6000 6400 6800 7200 7600 8000 8400 8800 9200 9600

Dosis de Manutencin Inicial (Unidades / Hora 700 900 1000 1100 1150 1250 1350 1450 1550 1600 1700 1800 1900 2000 2100 2150

Notas : Mxima dosis para pesos hasta 120 kilos Dosis de carga basadas en peso de 80 kilos Las unidades se han aproximado a la mas cercana a 50 unidades La dosis de mantencin se basa en 18 unidades / kilo

100 AJUSTES DE DOSIS DE HEPARINA DE ACUERDO A RESULTADOS DEL TTPK RANGO NORMAL DE TTPK 26,9 37,1 SEGUNDOS ( chequear periodicamente estos rangos con el laboratorio central debido a la variabilidad de los reactivos utilizados ) Iniciar la infusin con un bolo de 80 U/Kg de peso ( 5.000 10.000 U ) Seguir con adm. continua EV con bomba de 18 U/Kg/hr ( no mas de 1.600 U) Control de TTPK en 6 horas.

TTPK ( segs) Menos de 40 40 58 59 99 100 124 125 149

Ajuste de la dosis de heparina Adm. 50% de la dosis de carga inicial Aumente la infusin en 200 U/hr Aumente la infusin en 100 U/hr Mantener la dosis de infusin Disminuya la infusin en 100 U/hr Detenga la infusin por 30 minutos, luego disminuya la infusin en 200 U/hr Detenga la infusin por 1 hora, luego disminuya la infusin en 200 U/hr

mayor a 150

NOTA : con cada cambio de dosificacin el TTPK se controla a las 6 horas.

MONITOREO DE LABORATORIO RECOMENDADO

Monitoreo rutinario : TTPK 6 horas despus de cada dosis de carga o cambio en el rango de infusin. TTPK diario cuando el TTPK se encuentre en rango teraputico. Hemograma al menos tres veces por semana para evaluar trombocitopenia secundaria.

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SULFATO DE PROTAMINA
1 mg NEUTRALIZA 100 UI DE HEPARINA CALCULO : DOSIS HORARIA + DOSIS 1 HORA ANTES + DOSIS 3 HORAS ANTES

DIVIDIDO POR 100 = DOSIS DE PROTAMINA.

EJ. En una paciente que est utilizando 1200 U.I. HEPARINA POR HORA, el clculo sera: 1200 + 600 + 300 = 2100 / 100 = 21 MG DE PROTAMINA

BIBLIOGRAFIA
Concenso Internacional : Guas de manejo. Jefe Comit Editorial A.N. Nicolaides. J.Vasc Br 2002 Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) 2003 J. Soc Obstet Gynaecol Can 1999 ( SOGC ) Guas Colegio Australiano de Ciruga 2003 American Heart Asociation 2003 Concenso Colegio Cirujanos de Malasia 1999 Guas Sociedad Chilena de Cardiologa y Ciruga Cardiovascular, 2004

7 Conferencia de la ACCP ( American College of Chest Physicians ) sobre terapia

Antitrombtica y Tromboltica. Chest 2004 ( 794 artculos ) Utiliza grados de evidencia clnica para sus recomendaciones.

102 Normas de manejo Patologa Mamaria Ginecologa. (Dr Ral Martnez) Pesquisa de Cncer de mama PALPACIN: IMGENES: Mamografa til en detectar microcalcificaciones No distingue quistes de ndulos slidos Poco til en mamas densas juveniles Pedirla anualmente en mujeres >40 aos Adelantarla cuando haya ms de 2 casos de Ca mama en la familia Adelantarla en usuarias de ACO muy precoz Adelantarla en depresivas severas Da un 20-30% de pesquisa. Depende de quien la realice

Ecografa: No sirve para microcalcificaciones til para diferenciar quistes de ndulos slidos Puede ser usada en cualquier edad Puede ser usada ms frecuentemente que la mamografa.

Conviene pedir ambos exmenes en mujeres mayores de 40 Factores de riesgo de cncer de mama

Los factores de riesgo ms importantes son: Edad y Herencia A mayor edad aumenta el riesgo de tener Ca de mama La herencia incide en un 4% de los Cnceres La gran mayora de los Ca de mama son espordicos Cmo se presenta el cncer de mama 1. Como tumor palpable 2. Como tumor no palpable (detectado en ECO y/o Mamografa) 3. Con microcalcificaciones o densidad asimtrica en Mamografa

103 4. Lesin ulcerada del pezn (Enfermedad de Paget) 4. Como Cncer Inflamatorio 5. Con sangramiento por pezn (Ca papilar intraqustico) Importante! : En Ca inflamatorio, Ca de Paget, y Ca papilar la Mamografa puede venir informada como normal! POR LO TANTO: SIEMPRE EXAMINE A LA PACIENTE.

Tipos histolgicos ms frecuentes. Ca Ductal es el tipo histolgico ms frecuente y puede ser in situ o infiltrante. Es ms frecuente en la forma infiltrante. Ca Lobulillar que tambin puede ser in situ o infiltrante. Este tipo de cncer tiene mayor tendencia a multifocalidad y bilateralidad Ca papilar intraqustico que se desarrolla en cercana del pezn y tiende a dar descarga sanguinolenta por el pezn.

Tipos de operaciones para tratar cncer de mama. Mastectoma Parcial + diseccin axilar: En general se efecta cuando los tumores son menores de 3 cm y si son del tipo infiltrante. Mastectoma Parcial sola: en tumores in situ. Mastectoma Total + Diseccin axilar: En tumores infiltrantes de mayor tamao o cnceres multifocales. Mastectoma Total sola: En Carcinomas in situ multifocales. Mastectoma Parcial + Ganglio centinela: En tumores menores a 2 cm de tipo infiltrante. Para evitar disecciones axilares innecesarias (50%). Mastectoma ms Reconstruccin Inmediata: En Ca in situ multifocales. Se puede usar en Ca infiltrantes pero debe hacerse RT o QT post op que van a alterar el colgajo y el resultado esttico.

Tratamientos adicionales. RADIOTERAPIA: Siempre en Mastectomas Parciales o Carcinomas infiltrantes . No se efecta en pacientes tratadas con Mastectoma Total por Ca in situ m.f. QUIMIOTERAPIA: en toda paciente con tumor mayor a 1,5 cm y/o con compromiso ganglionar axilar. Si hay ms de 2 ganglios + en axila se prefiere efectuar la QT antes de la Rt.

104 HORMONOTERAPIA: se utiliza un antiestrgeno (tamoxifeno) si los Receptores de Estrgeno son +. Tambin puede utilizarse inhibidores de aromatasa que es una enzima que convierte los andrgenos de la mujer en estrgeno. ANTICUERPOS MONOCLONALES: sobreexpresin de cerb-2 +++. Trastuzumab en pacientes con

CMO DERIVAR PACIENTES DE LA APS A CDT

1. Enviar paciente con Interconsulta a matrona encargada del Programa de Mamas en Consultorio correspondiente al domicilio. 1. La matrona encargada presentar la paciente con la respectiva Mamografa y ECO al especialista que concurre mensualmente al Consultorio. 1. El especialista y la matrona del Consultorio Etapifican a la paciente si tiene sospecha de Cncer y es derivada a CDT para evaluacin en Comit por Cirujano,Radioterapeuta,Quimioterapeuta,Matrona coordinadora que la ingresa a SIGE ,Sicloga,Kinesilogos. 1. Se efecta tratamiento acordado en Comit despus de efectuada la biopsia del tumor (Core, Trucut,etc.)

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Herida Operatoria Infectada

(Dr Sergio Silva S. Unidad de Ginecologa, Complejo Asistencial Dr Stero del Ro)

- Normalmente, el dolor en la herida operatoria es progresivamente menor a contar de las 72 hrs. de la ciruga -Si la paciente, habiendo tenido escaso dolor en la herida, comienza a tener dolor ms intenso que los otros das, en un punto especfico de la herida, con enrojecimiento de la piel, aunque no tenga prdida de pus, se puede tratar con antibitico por cinco das como mximo y ver respuesta. -Es muy importante retirar los puntos no ms all de los diez das, si hay demasiada demora, puede haber dolor y enrojecimiento en la herida, por inflamacin en respuesta a la presencia de los puntos, pero que no es infeccin, el slo retirarlos va a disminuir el enrojecimiento y va a aliviar el dolor. -Criterio de retiro anticipado de puntos: por salida de pus por uno o ms sitios de la herida, hay que retirar el mnimo necesario, ir sacando de a uno en uno y viendo si la herida va separando sus bordes o si deja pasar una pinza por debajo de la piel (hacer esta maniobra con cuidado, evitando el dolor y no tratando de separar los bordes activamente). -No usar povidona en el lecho cruento de la herida, en el celular, excepto si est muy purulenta, slo por una vez, pero lo importante es retirar la capa de fibrino pus con trulas de algodn inmersas en suero fisiolgico, por arrastre o con las pinzas. La povidona, en los das siguientes se debe aplicar slo en los bordes, tambin al retirar los puntos. -Criterios para dar antibiticos son: Fiebre y/o compromiso de los bordes, sobre todo en forma focalizada dentro de las primeras 72 hrs. Post ciruga: enrojecimiento y dolor en las zonas de enrojecimiento. Nunca dar antibiticos por ms de cinco das. Se puede dar: -CAF 500 mg cada 6 u 8 horas, dependiendo si tiene peso normal o es obesa. Dependiendo del grado de compromiso y sintomatologa se puede agregar: cloxacilina 500 mg c/6 hrs. Alternativa: Amoxicilina 500 mg cada 8 hrs. o ampicilina 500 mg cada 6 hrs. Pacientes que tienen una zona pequea o un punto de supuracin constante, especialmente despus de los 20 das de la ciruga, que no tiene fiebre o tienen dolor mnimo, que tienen el resto de la herida cerrada: se trata de un granuloma por cuerpo extrao, por el material de sutura.

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La conducta en el caso del granuloma sera: -No dar antibiticos -No necesita curacin en consultorio ni en su casa -Slo indicar ducha con chorro directo en la herida o con ducha telfono dos o tres veces en el da -Colocar apsito limpio o gasa delgada (no necesariamente estril) con el fin de evitar mancharse la ropa interior. -Evitar la humedad, despus del bao, secar por palpacin, dejar secar al sol o con secador de pelo. - Puede salir espontneamente algn trozo de material de sutura a travs del granuloma. En este caso, aplicar povidona, extraer el trozo con pinzas. -Si al cabo de un mes no cierra la herida, derivar a ginecologa, 5 piso de la maternidad en das hbiles, en horario hbil para que sea vista por la matrona del piso o por mdico. - No enviar estas pacientes al Poli de Ginecologa ni al policlnico de post operados. - Las heridas parcial o totalmente dehiscentes que se van de alta con indicacin de lavado con chorro de agua no necesitan control a nivel primario, se les controla en perodos variables en ginecologa, 5 piso de maternidad por matrona y/o mdico ( de acuerdo a criterio local).

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Flujograma bsico del manejo de herida operatoria infectada Nivel Primario

Salida de pus por algn punto

Retirar 1 o 2 puntos

Curacin con SF y povidona en los bordes

Control al da siguiente

Dolor progresivo, hiperestesia o zonas violceas

Fiebre

Enrojecimiento progresivo

Enrojecimiento de los Bordes + dolor, sin fiebre

Sin dehiscencia, sin enrojecimiento, tendencia a cerrar

Trat. ambulatorio con antibiticos (*)

A URGENCIA NIVEL TERCIARIO

Alta a los cinco das

Control al da siguiente Sin dehiscencia, sin enrojecimiento, tendencia a cerrar

Dehiscencia total o mayor de un tercio

Dehiscencia =< 1/3 sin fiebre, sin gran exudacin,sin dolor ni enrojecimiento

Control matrona 5 piso maternidad

Sin respuesta a los 7 das

Curacin con SF y povidona en los bordes, afrontamiento

(*) Antibiticos: Cloramfenicol 500 mg c/8 hrs + Cloxacilina 500 mg c/8 hrs. En alrgicas a la penicilina administrar slo CAF. Duracin del tratamiento: 3 das, como mximi 5 , segn respuesta.

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Flujograma bsico del manejo de herida operatoria infectada Nivel Terciario

Fiebre sin otra causa Enrojecimiento en regresin Observar hasta 24 hrs. Enrojecimiento progresivo
Retiro de puntos parcial o total y curaciones

Alta
Alta + antibiticos esquema ambulatorio

Enrojecimiento de los bordes

Salida de pus por uno o varios punto

Enrojecimiento de los bordes + dolor

Clinda Ceftriax. Genta Observar cada 2 hrs. Retiro de puntos segn dehiscencia Seguir observando cada dos hrs. por 24 hrs

Curacin o resutura

Buena respuesta

Clinda-Genta por 24 hrs., luego bajar (*) dosis,cumplir 5 dias

Retiro total de puntos

Curacin y/o resutura Herida dehiscente
Ducha con agua a presin en hospital. o domicilio Curaciones en el piso

Hiperestesia o Hipoestesia o Areas violceas

Aseo quirrgico

Alta

Antibiticos 5-7 ds. Resutura opcional

(*) = Duracin del tratamiento con antibiticos,entre 3 a 5 das

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Menopausia.
(Dr Sergio Silva S. Unidad de Ginecologa, Complejo Asistencial Dr Stero del Ro)

Concepto.
La menopausia es una etapa en la vida que se inicia lentamente, es un proceso de transicin que va correspondiendo a una disminucin gradual de la calidad y cantidad de los folculos ovricos, proceso que empieza desde los 35 aos aproximadamente y se establece definitivamente a una edad promedio de 51 aos (rango normal entre los 45 a 55) Peri-menopausia: Ciclos irregulares con un mnimo de 1 a 2 ciclos alterados en ms de 7 das de diferencia en cuanto a su promedio de duracin en un ao. Aumento discreto de la FSH Menopausia: Continuacin del perodo anterior que culmina con 12 meses de amenorrea. La FSH: >= 40 U.I./ L Es un criterio retrospectivo. Post-menopausia: Una amenorrea mayor de 12 meses. La FSH: >= 40 U.I./ L

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Menopausia Precoz o Falla Ovrica Prematura

Es aquella que ocurre antes de los 40 aos

Marca un hito en la vida de la mujer, su salud, bienestar personal, su sexualidad y todas sus metas en la vida pueden verse afectadas. En niitas o mujeres menores de 20 aos puede comprometerse hasta su identidad sexual

Falla espontnea

De causa desconocida Gentica Autoinmune Asociadas a enfermedades crnicas (cirrosis, IRC.,etc...) Tratamiento mdico o quirrgico de una endometriosis pelviana severa Disgerminoma bilateral Ooforectoma por cncer Dao ovrico por radioterapia o quimioterapia

Falla mdico-Qx benigna Falla mdico-Qx maligna

Manejo de la mujer con menopausia

-Anamnesis:

-Averiguar antecedentes de infarto, dolor precordial con los ejercicios.

- Antecedentes de tromboembolismo pulmonar o trombosis venosa profunda. En caso de alteracin de algunos de estos exmenes, o tener antecedentes de la patologa mencionada, enviar a ginecologa y/o al especialista que corresponde. - Consumo diario de cigarrillos - Peso, Talla e Indice Ponderal (Enflaquecidas con ms riesgo de osteoporosis, obesas ms protegidas) -Examen ginecolgico completo -Control de presin arterial -Examen clnico de mamas -Perfil lipdico -Glicemia -PAP al da -Ecografa transvaginal. Para alteraciones de la Lnea Endometrial, ver normas

de manejo correspondiente

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-Mamografa, y ecotomografa en caso que lo sugiera el radilogo cada dos aos entre los
40 y 50 aos, sin antecedentes de cncer de mama. Con antecedentes:1 vez/ao Despus de los 50 aos 1 vez al ao, con o sin antecedentes. (ver normas de manejo de cncer de mama)

Terapia de reemplazo hormonal (TRH)

Conducta a nivel Secundario.
Slo indicarla cuando la sintomatologa es muy importante, que le altera la calidad de vida en forma significativa, especialmente por bochornos. Conversar con la paciente de eventuales riesgos del tratamiento, especialmente a un aumento de la frecuencia de cncer de mama, versus lo intolerable que sea su calidad de vida. 1) Paciente con tero in situ: Preparados con 1 mg de estradiol con acetato de noretisterona 0.5 mg (Enadiol NETA- MR). (Se recomienda comenzar con preparados con 0.5 mg de estradiol y ver respuesta) Tiempo de uso: En lo posible no mayor de 2 aos. Discontinuarlo lentamente segn lo permita la sintomatologa (uno da por medio, uno cada dos das, etc...) Control a los tres, seis meses, al ao y una vez al ao de perfil lipdico, glicemia, presin arterial y examen de mamas. Aconsejar el autoexamen de mamas.

2) Paciente sin tero: Preparados con 0.5 o 1 mg de estradiol (Primaquin-MR) Se recomienda comenzar con 0.5 mg. Tiempo de uso: En lo posible no mayor de 4 aos. Discontinuarlo lentamente segn lo permita la sintomatologa (uno da por medio, uno cada dos das, etc...) Control a los tres, seis meses, al ao y una vez al ao de perfil lipdico, glicemia,presin arterial y examen de mamas. Aconsejar el autoexamen de mamas. Paciente que consulta especficamente por molestias vaginales y sexuales, sin sintomatologa general que amerite TRH, con o sin tero: Aplicar crema de estriol con una concentracin de 1 mg por gramo de crema (Ovestin-MR) 1 vez al da, bi o trisemanal. Tambin se puede usar la misma crema como lubricante durante o previo al coito. No usar cremas con progestinas, sea en mujeres con o sin tero

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Duracin del tratamiento: intermitente segn la necesidad de la paciente. Observar lesiones trficas, despigmentaciones o prurito vulvar mantenido, en caso de sospecha de lesin neoplsica de vulva, enviar a ginecologa.

Conducta a Nivel Primario.

La indicacin de TRH corresponde al estamento mdico, sea de Nivel Primario o Secundario. Actualmente se reserva casi exclusivamente para el tratamiento de bochornos intolerables para la paciente, que no ceden al tratamiento con antidepresivos o tibolona. Indicaciones de derivacin a Nivel Secundario, pacientes perimenopusicas o menopusicas que estn o no con TRH: a) Alteracin de flujos rojos: Con hematocrito >=30 % enviar a Gine con ecografa, en lo posible post sangrado. b) Alteracin de flujos rojos con hematocrito < 30% enviar a Urgencia Mater. c) Menometrorragia, uno o ms episodios de sangrado profuso (ms de 8 a 10 toallas diarias, uso de toallas nocturnas o que manche ropa interior o de la cama), enviar a Urgencia Mater. d) Crisis hipertensiva, derivar a Urgencia Adultos con Interconsulta a Ginecologa si estn con TRH para reevaluar tratamiento. e) Hipertensin refractaria a tratamiento. derivar a Mdico General del consultorio y con Interconsulta a Ginecologa si estn con TRH para evaluar tratamiento f) Menopausia precoz de cualquier etiologa. g) Cualquier tumor de mama Birad II o superior, tumor palpable, secrecin anormal por pezn (que no sea galactorrea), enviar a Policlnico de mama Suspender TRH mientras espera ser vista, si est bajo tratamiento (ver normas). h) Trombosis venosa profunda: enviar a Urgencia Adultos, suspender TRH, Interconsulta a Ginecologa si estba con TRH. i) Dolor precordial con el ejercicio, enviar a Mdico General. Cualquier cuadro de dolor precordial agudo, sugerente de isquemia miocrdica, enviar a o Urgencia Adultos. Si estaba con TRH, suspender TRH e Interconsulta a Ginecologa. Perfil lipdico alterado o Historia familiar de enfermedad coronaria , enviar a Mdico General y paralelamente interconsulta a Ginecologa si estn con TRH, para reevaluar tratamiento. Se considera Perfil lipdico alterado: una o varias de estas alteraciones: Colesterol > 240 HDL < 35 LDL > 190 TG > 200

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Contraindicaciones para el uso de Terapia de Reemplazo Hormonal Cualquier tumor de mama hasta que no se demuestre sus caractersticas histolgicas o exista aprobacin de oncologa mama. Antecedente de trombosis venosa profunda o trombo embolismo pulmonar Hipertensin arterial de difcil manejo Perfil lipdico alterado Antecedente de angina de pecho o dolor precordial no definido por los especialistas Alteracin de flujos rojos sin causa definida histolgicamente Antecedente de accidente vascular enceflico de tipo isqumico Prevencin de osteopenia-osteoporosis. Perimenopausia a Post menopausia No se recomienda la TRH para prevencin de osteoporosis en mujeres pre o post menopusicas a menos que el riesgo de osteoporosis sea muy alto y hayan fallado otras medidas para tratarla. Toda paciente, con o sin TRH, desde el primer control: - Educacin, dirigida a la necesidad de mantener peso normal - Ejercicios aerbicos, especialmente caminar, no usar ascensores, ni escaleras mecnicas, etc... - Enviar a nutricionista si hay enflaquecimiento u obesidad. Aporte de calcio: Dos vasos grandes (250 cc) de leche descremada al da o aporte de calcio +/- 1000 mg/da y vitamina D 400 a 800 U.I./da en cpsulas o comprimidos (Elcal D PlusMR 2 cpsulas al da.) Solicitar Densitometra en caso de antecedente de fracturas con golpes de poca cuanta, pacientes enflaquecidas o con antecedente menopausia muy precoz, sea espontnea o quirrgica, sin terapia con calcio y vit.D por mucho tiempo En caso de estar alterada (ms de 1 DS), junto al aporte de calcio segn prrafo anterior agregar holandronatos 70 mg una vez a la semana (Holadren-MR). Recordar que se toma con estmago vaco, slo con agua y no reposar en decbito durante los treinta minutos siguientes. Nivel Primario: Pacientes que estn en tratamiento con Calcio-Vitamina D, deben ser controladas por matrona, segn normas. La indicacin de holandronatos o en su defecto Tibolona, corresponde al estamento mdico sea de APS o de nivel secundario

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Densitometra sea: DTO

Store T

-3

-2

-1

+1

+2

+3

Persona joven y normal del mismo sexo y raza

Normal: no mayor que un DS bajo lo normal Osteopenia: -1 a -2.5 DS bajo lo normal Osteoporosis: ms de una DS de 2.5 Por cada DS que desciende la masa sea, se duplica el riesgo de fractura

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Densitometra sea: DTO

Store Z

-3

-2

-1

+1

+2

+3

Mujer Normal de la misma edad

Normal: no mayor que un DS bajo lo normal Osteopenia: -1 a -2.5 DS bajo lo normal Osteoporosis: ms de una DS de 2.5 Por cada DS que desciende la masa sea, se duplica el riesgo de fractura

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INCONTINENCIA DE ORINA DE ESFUERZO (IOE) Y PROLAPSO.

(Dr Rodrigo Cuevas. Unidad de Ginecologa, Complejo Asistencial Dr Stero del Ro)

Atencin Primaria Conceptos: 1) Incontinencia de esfuerzos: Paciente que consulta o se queja de prdida de orina cuando puja, tose, estornuda, se re, levanta objetos pesados o cualquier actividad que aumente la presin intrabdominal. En las IO de esfuerzo puras la prdida de orina es de volumen variable, pero la paciente relata no expulsar toda la orina de su vejiga. 2) Incontinencia tipo urgencia miccional: La paciente relata tener poca capacidad de retener la orina cuando tiene deseos de orinar, siendo este deseo progresivo e imperioso, muchas veces no alcanza a llegar al bao y se orina totalmente sin poder detener el chorro. Tienen una alta frecuencia de micciones nocturnas, que la despiertan en la noche, otras veces despiertan y se percatan que se orinaron en la noche, durante el sueo. 3) Incontinencia mixta: que tiene caractersticas de ambas. Toda paciente que consulte por incontinencia urinaria, independiente de su tipo, que constituya para la paciente un problema social, que le altere su calidad de vida, de al menos 6 meses de duracin, deber realizarse en primer lugar sedimento de orina y urocultivo. Si el urocultivo es positivo, derivar a mdico del consultorio para tratar previo a derivar. LAS PACIENTES CON INCONTINENCIA URINARIA, DE CUALQUIER TIPO, SIN PROLAPSO DEBEN SER ENVIADAS AL POLICLINICO DE UROLOGIA CON LA INTERCONSULTA CORRESPONDIENTE. Las pacientes diabticas debieran tender a optimizar su control metablico previo a la derivacin. Se exigir glicemias < a 200 mg/dL. Las pacientes cardipatas o hipertensas debieran tambin ser derivadas con su patologa de base compensada. 4) Prolapso: Es la protrusin o salida, parcial o total de vejiga y/o recto a travs de las paredes de la vagina o el descenso del tero a travs de ella. Si es vejiga es un cistocele, si es recto es un rectocele y si es tero un histerocele. Pueden ser de una, algunas o de todas estas estructuras. Se deben a defectos del piso pelviano, tanto en su parte muscular como ligamentosa. Se clasifican en grados tomando como puntos de referencia la parte ms protruyente y el anillo himeneal: 1er Grado: La vejiga, recto o cuello del tero descienden pero no alcanzan a llegar al anillo himeneal al hacer toser o pujar a la paciente. 2 Grado: La vejiga, recto o cuello del tero descienden y llegan hasta el anillo himeneal al hacer toser o pujar a la paciente, pero no pasan ms all de esta estructura. 3er Grado: cuando vejiga, recto o tero sobrepasan el anillo himeneal al hacer toser o pujar a la paciente. Cuando el descenso de estas tres estructuras es espontneo y se mantienen fuera de la vagina se llama Procidencia Genital. A veces se puede ver el cuello asomando por el introito pero los fondos de saco se mantienen altos al hacer pujar o toser a la paciente. Puede tratarse de una Elongacin Hipertrfica de Cuello. Una ecografa, solicitando la medicin de cuerpo y cuello por separado nos demostrar que el cuello mide ms de 35 mm, con ello el diagnstico est confirmado. En cuanto a los prolapsos, los de primer y segundo grado, si son asintomticos y la paciente no se queja espontneamente por ellos, NO deben ser enviados a ginecologa. Los prolapsos de tercer grado y aquellos de cualquier grado, SI SON SINTOMTICOS, DEBEN SER ENVIADOS A GINECOLOGA. Prolapso sintomtico significa que: le altera su calidad de vida, sea porque le dificulta el caminar, el roce con la ropa interior, al sentarse o con el coito y sobre todo si comienza a alterarse el trofismo de la mucosa vaginal o formar heridas o escaras por el roce constante con la ropa interior.

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Norma preparacin preoperatoria de piel.

(Mtrona Patricia Godoy-Unidad de Ginecologa, Complejo Asistencial Dr Stero del Ro)

Ducha. Remocin por arrastre de microorganismos patgenos o comensales y suciedad drmica, con lo cual se disminuye la cantidad de flora existente en la piel de todo el cuerpo y especialmente de la zona operatoria. Responsable: Ejecucin:Tcnico paramdico. Supervisin: enfermera o matrona. Procedimiento: Efectuar este procedimiento en el momento ms cercano al ingreso a pabelln. Debe ser supervisado que se haya efectuado, revisando especialmente las zona operatoria. Se debe colocar ropa limpia, no usada, posterior al procedimiento. Utilizar esta instancia para pesar y medir a la paciente. Se debe registrar el procedimiento.

Recomendaciones: -Todos las pacientes se deben baar al ingresar al hospital, diariamente y lo ms cercano a su ingreso al pabelln el da de la ciruga. -Prestar mayor atencin a que el procedimiento sea adecuado en la zona operatoria y otras de mayor contaminacin habitual como ombligo, axilas, pliegues de piel en mujeres obesas, regin inguinal, peri anal y genital -Revisar la zona operatoria y cortar pelos con tijera a ras de piel en zona de la futura incisin en pacientes muy hirsutas y que lo requieran. En vulva se deben cortar los pelos que cubren el introito y labios mayores. Este procedimiento debe ser lo ms cercano posible a la ciruga. -Observar el estado de la piel de la zona operatoria por si est infectada en forma de una piodermitis o micosis, sobre todo los pliegues de piel de mujeres obesas. Avisar en caso que as sea. En caso de micosis de pliegue de obesas, lavar especialmente, secar muy bien y pincelar con povidona yodada al 10%. -Caso especial: Pacientes que sern sometidas a vulvectoma. Se realiza aseo de zona operatoria con clorhexidina al 4%. En caso de alergia a la clorhexidina usar povidona al 10%.

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NORMAS SOBRE EL USO DE ANTIBITICOS PROFILACTICOS. GINECOLOGIA HOSPITAL DR.STERO DEL RO.
(Dr Sergio Silva S. Unidad de Ginecologa, Complejo Asistencial Dr Stero del Ro)

CUNDO USAR PROFILAXIS 1. HISTERECTOMAS ABDOMINALES 2. HISTERECTOMAS VAGINALES 3. Toda ciruga considerada como LIMPIA CONTAMINADA que es aquella en la cual se tiene acceso a va respiratoria, tubo digestivo, vagina o va urinaria, pero sin que se produzca una contaminacin exagerada del campo operatorio. 4. CESREAS DE URGENCIA Y ELECTIVAS. Administrar durante el inicio de la anestesia o inmediatamente post seccin de cordn, a menos que el neonatlogo lo contraindique si le altera eventuales cultivos al RN. 5. TODA HERIDA QUE SEGUN LA EXPERIENCIA DEL SERVICIO TIENE UNA TASA DE INFECCIN MAYOR DE UN 5% 6. LEGRADO POR ABORTO EN USUARIA DE DIU DURANTE EL EPISODIO DEL TRABAJO DE ABORTO. (Estas pacientes son sometidas a tres dosis de antibiticos desde su sala, indicados por los mdicos que la atienden) 8. LAS PACIENTES SOMETIDAS A CIRUGA ABDOMINAL O VAGINAL CON INSERCIN DE MALLA (SE MANEJAN POR NORMAS PROPIAS DEL EQUIPO DE PISO PELVIANO). 9. TODA CIRUGA QUE IMPLIQUE COMO CASO ESPECIAL UN RIESGO DE INFECCIN MAYOR QUE EL HABITUAL .ESTO DEBE INTERPRETARSE COMO: Tiempo operatorio prolongado, mayor que lo habitual Obesidad: IMC sobre 30.0 10. EN CASO DE REFLUJO DE DEPOSICIONES POR LA VAGINA HACIA LA CAVIDAD PERITONEAL EN UNA HISTERECTOMIA, SE RECOMIENDA INTRODUCIR UNA GASA MOJADA POR LA VAGINA, DESDE LA CAVIDAD PELVIANA HACIA FUERA, PARA QUE ARRASTRE EL CONTENIDO FECAL COMO UN EMBOLO Y LAVAR CON ABUNDANTE SUERO FISIOLGICO (2 3 LITROS) LA CAVIDAD PERITONEAL. UNA VEZ TERMINADA LA CIRUGA, COLOCAR ESPCULO Y LAVAR LA VAGINA SUAVEMENTE, SIN GRAN PRESION.

119 CUANDO NO USAR PROFILAXIS 1. LAPAROSCOPAS EN LAS CUALES NO SE TENGA ACCESO A VIA URINARIA, VAGINA O INTESTINO. 2. POMEROY, SEA LAPAROSCOPICO O POR LAPAROTOMIA 3. TODA HERIDA LIMPIA , es decir aquella cuya incisin se realiza a travs de piel no infectada y no hay cada a tubo digestivo, vagina o va urinaria. 4. CONTAMINACION FECAL DE UNA EPISIOTOMIA. Slo lavar con abundante agua y suturar. Consignar en la ficha para una estrecha observacin de la episiotoma en puerperio. 5. PARTO NORMAL CON O SIN EPISIOTOMIA, SIN LACERACIONES DEL CANAL DEL PARTO. 6. HISTEROSCOPIAS DIAGNOSTICAS O QUIRRGICAS 7. LEGRADO POR ABORTO ESPONTNEO EN MUJERES NO USUARIAS DE DIU.

ANTIBITICO. CEFAZOLINA 1 gr EV POR UNA VEZ. Repetir la dosis en cirugas que por razones de fuerza mayor duran ms de cuatro horas

Momento de la administracin: Por lo menos 1 hora antes de la incisin o idealmente en el momento de la induccin anestsica Casos especiales: -Alergia a Penicilina: - Clindamicina 600 mg ev. por una vez + Gentamicina 240 mg im por una vez. En cesreas, indicar una vez clampeado el cordn.

CUANDO POR RAZONES FUNDAMENTADAS NO SE CUMPLAN ESTAS NORMAS,SE DEBE DEJAR CONSTANCIA POR ESCRITO EN LA FICHA DICHAS RAZONES.

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Manejo de la mujer diabtica hospitalizada y en el perioperatorio

(Dr Roberto Henriquez-Dr Sergio Silva S. Unidad de Ginecologa, Complejo Asistencial Dr Stero del Ro)

Consideraciones dietticas:
Caloras. - La ingesta energtica diaria debe calcularse en base al peso corporal ideal y es de aproximadamente 34 kcal/kg de peso. - sta debe ser ms estricta en pacientes con hipoglicemiantes o con dieta sla en relacin a los insulino-dependientes, ya que en estos ltimos, en caso de exceso calrico en un momento determinado, ste se puede compensar con mayor dosis de insulina. - En la paciente diabtica insulino dependiente la distribucin de caloras en el curso del da debe regularse para evitar la hipoglicemia: 20% al desayuno, un 35% al almuerzo, 30% a la cena y un 15% al acostarse. Protenas. - Calcular 1 a 1.5 gr por kg de peso por da Las necesidades de protena puede ser variable segn requerimientos de la paciente en base a su patologa base: pacientes desnutridas, con grandes superficies de prdida de proteina por grandes heridas infectadas, nefrosis, etc... Hidratos de carbono. - Calcular en base a un 50% de la ingesta calrica total. Grasas. -Calcular de tal forma como para completar el requerimiento energtico total, en lo posible grasas poliinsaturadas.

Insulina.
Tratamiento convencional: Consiste en la inyeccin subcutnea de una o dos dosis/da de Insulina de efecto intermedio: Insulina Lenta o Insulina NPH, con o sin adicin de insulina cristalina. Al respecto hay que tener las siguientes consideraciones: 1.-Como lnea general, el objetivo es obtener glicemias de 90 a 120 mg% en ayunas, pero el objetivo ptimo depende si se trata de una diabtica tipo I (juvenil) o tipo II insulino requirente del adulto. Se acepta como glicemia de ayuno adecuada hasta 150 mg%. Este objetivo se dificulta en pacientes diabticas de larga data por dao en la microcirculacin : rin, retina, perifrica, etc 2.-En diabticos recin diagnosticados o diabticos de diagnstico reciente que no responden a hipoglicemiantes orales. -Se inicia tratamiento con 15 a 20 UI al da, considerando que como base, un sujeto normal, no diabtico produce alrededor de 25 UI/da. En pacientes obesos (con un ndice de masa corporal sobre 30 Kg/m2), se puede comenzar con 25 a 30 UI/da. Expresado por peso corporal son de 0.6 a 07 UI/Kg/da con mximos de 0.2 a 1 UI/Kg/da. -No hacer modificaciones diarias mayores de 5 a 10 UI por da. -En pacientes, mal controlados, que necesitan dos dosis diarias, administrar 2/3 de la dosis total al desayuno y 1/3 a la cena (Dosis total que es propia de cada paciente). .

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3.-En general se usan dos inyecciones diarias cuando los requerimientos diarios son de 50 a 60 UI/da, pero tambin se pueden utilizar dos dosis diarias en pacientes que requieren menos dosis. -Recordar que la duracin del efecto est en relacin a la dosis y tipo de insulina, dosis bajas de insulina intermedia, tiene efecto mximo y desaparece antes que dosis mayores de la misma insulina, -En casos en que se use una dosis diaria, se puede utilizar Insulina Lenta ms Insulina Cristalina en una proporcin de aproximadamente un 20% de I.Cristalina y 80% de I. Lenta. La duplicidad de dosificacin permite un mejor manejo de la glicemia matinal. Antes de la intervencin quirrgica: 5 a 10 UI de Insulina Cristalina en 500 cc de glucosa al 5%, infundiendo 100 a 150 ml/hora. Despus de la ciruga se debe recalcular segn la glicemia de ese momento, utilizando tambin Insulina cristalina (de accin corta). Tipos ms de insulina frecuentemente usados por va sbc.y su efecto en el tiempo (hrs) Insulina Insulina cristalina Insulina NPH Inicio del efecto 1/2 hr 1 a 2 hrs Efecto mximo 2-4 hrs 6-12 hrs Duracin total 5 a 8 hrs 18 a 24 hrs

Tipos de hipoglicemiantes orales ms frecuentemente usados Metformina: Comprimidos de 850 mg. Dosis diarias hasta 3.0 grs, tomados en tres dosis, con las comidas. Vida media 1.3 a 4.5 hrs, se absorve por el intestino delgado, es un frmaco estable, no se une a protenas plasmticas y se excreta sin cambios por la orina. Esta droga no provoca aumento de la secrecin de insulina por el pncreas, no produce hipoglicemia incluso en dosis elevadas. Produce un aumento del efecto de la insulina en los tejidos perifricos, tambin inhibe la produccin de glucosa por el hgado inhibiendo la gluconeognesis y con un efecto de menor importancia, disminuyendo la absorcin de glucosa en el intestino. Contraindicaciones de su uso: Deterioro de la funcin renal, insuficiencia heptica, antecedente de acidosis lctica de cualquier origen, insuficiencia cardaca o enfermedad pulmonar de tipo hipxico crnico ya que todas estas enfermedades inducen o predisponen a un incremento de la acidosis lctica. Efectos secundarios: Diarrea, molestias abdominales, nuseas, sabor metlico, anorexia.

122 Glibenclamida: Es una sulfanilurea, por lo tanto acta estimulando la produccin de insulina por el pncreas, reduce la depuracin de insulina por el hgado. Se une bastante a las protenas plasmticas, tiene efecto hipoglicemiante entre doce a 24 hrs, por lo que a veces se puede administrar en una dosis. Se metabolizan en el hgado y se excretan en un 20% como tal, sin metabolizar. Se desaconseja su uso en casos con insuficiencia renal y/o heptica. Efectos secundarios: puede producir hipoglicemia en pacientes de edad. El dicumarol, los salicilatos y la fenilbutazona pueden incrementar su accin al impedir la unin a protenas plasmticas. Otras: nuseas, vmitos, reacciones de hpersensibilidad, ictericia colestsica, agranulocitosis, anemia aplsticas y hemoltica. Dosis diaria inicial: 2.5 a 5 mg y como dosis mxima diaria 20 mg

Preguntas ms frecuentes que a menudo nos planteamos: Cundo indicar hipoglicemientes orales? R: En primer lugar, se deben indicar hipoglicemiantes orales cuando con el rgimen slo no se obtienen normoglicemias. En aquellas pacientes diabticas estables, con adecuado control de su glicemia se pueden usar hipoglicemiantes orales hasta el da previo a la ciruga. Reiniciar hipoglicemiantes orales cuando la paciente reinicia su alimentacin y es frecuente que la dosificacin cambie dependiendo del tipo de ciruga. Cundo pasar de hipoglicemiantes orales a insulina? R: En pacientes pre-quirrgicas con mal control metablico con hipoglicemiantes orales: glicemia de ayuno >= 200 mg%. Cundo pasar de insulina a hipoglicemientes orales? R: En aquella paciente postquirrgica que se puede alimentar y su control metablico con insulina fue adecuado (bajo 2 grs ) con dosis bajas (se puede pasar directamente a esquema previo de la paciente o a dosis crecientes dependiendo de la evolucin de sus glicemias) Cundo usar minidosis y cmo se procede? R: El esquema minidosis se utiliza en pacientes pre o post quirrgicas con glicemias sobre 3 grs. Es importante considerar que esta paciente est habitualmente hipovolmica por prdida renal (glucosuria) y por aumento de las prdidas insensibles, especialmente si est con patologa sptica. Debe ser descartada una ceto acidosis diabtica con estudio correspondiente (medicin de cetonemia, pH, electrolitos plasmticos, etc). Debe descartarse compromiso hiperosmolar con glicemias extremadamente altas. El compromiso hiperosmolar se manifiesta especialmente en paciente ancianas, con compromiso de conciencia, cetoacidosis e hiperosmolaridad. Procedimiento: 1) 10 U. de insulina cristalina ev horaria hasta obtener glicemias bajo 2.5 grs. 2) Aporte de suero fisiolgico 1000 cc a pasar en 1 hora (descartar cardiopata para evitar sobrecarga) 3) Aportar potasio cuando se obtengan glicemias <= 2.5 grs, de lo contrario la paciente har hipokalemia, ya que la glucosa entra con el potasio al intracelular.

123 4) Mantener aporte de suero fisiolgico (1000 cc en las prximas 2 horas) si no se observa glicemias adecuadas con el tratamiento. 5) Al lograr glicemias <= 2.5 grs aportar glucosa ms electrolitos ms insulina cristalina partiendo de dosis de 10 a 15 U a pasar en 6 hrs, con controles de glicemia cada 6 hrs, manteniendo el regimen cero, dependiendo de la patologa ginecolgica de la paciente, especialmente cuando existen cuadros spticos. 6) Vigilar estrictamente diuresis por la hipovolemia que ocurri al comienzo delo cuadro y ante la eventualidad que la paciente ya tuviera dao renal. 7) Vigilar estrictamente electrolitos plasmticos, especialmente potasio y cloro (en la primera etapa, hiperkalemia con glicemias altas y acidosis metablica, en la segunda hipokalemia al bajar la glicemia y optimizar la diuresis ).
Bibliografa1.-Harrison. Principios de Medicina Interna. 12ava edicin. Pag. 2018-2028 2.-Goodman y Gilman. Las Bases Farmacolgicas de la Teraputica. Pag. 1594-1599

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Sndrome de Ovario Poliqustico (PCO)

(Dr Jaime Pardo A. Dr Sergio Silva S. Unidad de Ginecologa, Complejo Asistencial Dr Stero del Ro) Es un cuadro clnico muy heterogneo en la forma de manifestarse, tambin es multifactorial, es decir, puede producirse por diferentes causas. Es la causa ms frecuente de hirsutismo e hiperandrogenismo. Criterios diagnsticos: 1 Criterios mayores: ANOVULACION CRONICA HIPERANDROGENEMIA (niveles de testosterona plasmtica elevados) SIGNOS CLINICOS DE HIPERANDROGENISMO EXCLUSION DE OTRAS CAUSAS DE HIPERANDROGENISMO, COMO TUMORES OVARICOS FUNCIONANTES, ENFERMEDADES SUPRARRENALES, ETC... 2 Criterios menores: RESISTENCIA A LA INSULINA INICIO PERIMENARQUICO DE HIRSUTISMO Y OBESIDAD AUMENTO DE LA RAZN LH/FSH ANOVULACION INTERMITENTE VINCULADAS HIPERANDROGENEMIAS.

CON

POR LO TANTO, EL DIAGNOSTICO DE PCO NO SE REALIZA POR MEDIO DE UNA ECOGRAFA QUE MUESTRA OVARIOS ALGO AUMENTADOS DE TAMAO Y CON MLTIPLES FOLCULOS EN SU PERIFERIA (SIGNO DEL ROSARIO). El diagnstico es fundamentalmente clnico y de laboratorio. La paciente con las siguientes caractersticas clnicas es la ms sugerente de un PCO: - Perimenrquica - Obesidad central, tipo androide, es decir, de la cintura fundamentalmente - Hirsutismo (ocurre en un 70% en promedio) VER SCORE DE HIRSUTISMO DE FERRIMAN PARA CUANTIFICAR AL FINAL DE ESTE TEMA. - Acn ( el acn grave en la adolescencia est altamente relacionado a PCO) - Anovulacin crnica (aproximadamente un 21%) - Reglas irregulares, con tendencia a la oligomenorrea y amenorrea - Sndrome de resistencia a la insulina. -Acantosis ngricans, que es un engrosamiento de la piel con intensa pigmentacin que puede comprometer vulva, axilas, nuca, bajo las mamas o cara interna de los muslos. Existe una relacin muy estrecha entre acantosis ngricans-hiperandrogenismo-resistencia a la insulina.

125 Laboratorio: -Niveles elevados de testosterona libre y total -Niveles elevados de insulinemia -Prueba de tolerancia a la glucosa alterada -Alteracin del perfil lipdico, fundamentalmente de HDL, del coleterol, triglicridos y LDL. Riesgos de la paciente con PCO: Cncer d endometrio (especialmente la obesa que no usa ACO) Cncer de mama Cncer de ovario Diabetes mellitus Lneas de tratamiento: El tratamiento depende fundamentalmente de la motivacin de la mujer en el sentido de: 1.- Bajar de peso.. 2.-Induccin de ovulacin y deseo de fertilidad. 3.-Control del hirsutismo y del acn 4.- Desear un MAC hormonal Medidas teraputicas ms importantes 1.- Bajar de peso: Es la indicacin ideal en las pacientes que cursan con sobrepeso, la disminucin de por lo menos un 5% a 7% en el curso de seis meses puede ser beneficiosa para disminuir la testosterona libre y la hiperinsulinemia con la consecuencia de una mayor probabilidad de restablecer la ovulacin, la fecundidad y mejorar la curva de tolerancia a la glucosa. 2.-Uso de anticonceptivos orales (combinados). Tienen los siguientes efectos beneficiosos: -Disminuye la produccin de esteroides a nivel suprarrenal y ovrico y reduce el crecimiento del pelo en las hirsutas en 2/3 de los casos en promedio. -El componente progestgeno inhibe la LH y por lo tanto disminuye la generacin de andrgenos por los ovarios -El estrgeno que contienen aumenta la concentracin de Globulina Transportadora de Hormonas Sexuales (SHBG en la sigla inglesa) y por lo tanto disminuye la concentracin de testosterona libre. Es muy importante que el gestgeno que contiene el ACO no tenga efecto andrognico, es decir, se debe evitar el uso de Norgestrel. Noretindrona y Acetato de Noretindrona, que son andrgeno dominante y preferir: Desogestrel, Gestodeno, Norgestimato o Drosperinona. 3.- Administracin oral o im de Acetato de Medroxiprogesterona en dosis de 20 a 40 mg al da, fraccionada o 150 mg cada seis semanas a tres meses en forma de depsito.

126 La progesterona inhibe la hipfisis, frena la produccin de gonadotropinas y por lo tanto disminuye la estimulacin ovrica de testosterona. Conducta a nivel primario. 1.- No enviar a ecografa ni a ginecologa pacientes que tienen slo la imagen ecogrfica tpica con mltiples quistes pequeos, etiquetadas como PCO y que no tengan otros signos importantes clnicamente como Obesidad, Hirsutismo, amenorrea mayor de tres meses, acantosis ngricans. 2.- Enviar directamente a infertilidad aquella paciente que tenga la clnica tpica descrita y que consulte por 1 ao de exposicin a embarazo sin conseguirlo. 3.- La paciente con el cuadro clnico tpico: obesa, hirsuta, anovulatoria, con oligomenorrea o amenorrea enviarla directamente al poli de ginecologa. 4. En las pacientes con hirsutismo slo, que no tienen otros estigmas como obesidad, acn,etc pueden puede ser constitucional o hereditario. En estos casos guiarse por la tabla de Ferriman, si cae dentro de lo patolgico, enviar a Endocrinologa. Conducta a nivel secundario. A las pacientes con caractersticas clnicas sugerentes de PCO enviadas del nivel primario se les debe pedir una ultrasonografa transvaginal para evaluar ovarios y descartar tumores con sospecha de funcionales y ser vistas en conjunto con endocrinologa para descartar otras causas de hiperandrogenismo no ginecolgicas, realizar mediciones de testosterona libre, total, insulinemia basal y en respuesta a sobrecarga de glucosa u otros exmenes que el endocrinlogo crea pertinente.

Rgimen Alimentario para hiperinsulinismo: En la medida que usted consuma sus alimentos lo ms ordenadamente posible y no mezcle los carbohidratos con protenas, esto evitar aumento de peso y trastornos metablicos. Siga las siguientes medidas : 1. No coma frutas a deshoras, la fruta engorda. 2. No coma chocolate, tortas, pasteles ni dulces 3. No use azcar, si quiere endulzar el te o el caf use Sucralosa (SugaFor o Splenda ), nutra-swett, sacarina o mejor no use nada (En el caso del caf, crtelo agregando un poco de leche descremada o acostmbrese a tomarlo slo) . Evite el caf al mximo 4. Use slo leche descremada no use leche entera, lo mismo con los yogurt, que sean Light, no use leche cultivada que en general no es light. 5. No use mantequilla, use margarina. 6. Consuma como mximo media marraqueta al da, un cuarto al desayuno y otro cuarto a la hora del te. Si puede prefiera el pan integral o pita integral, no ms de dos al da. 7. Las bebidas y jugos deben ser dietticos o light, prefiera el agua en grandes cantidades. Evite la Coca Cola Light.

127 8. Que las comidas del da sean slo tres, desayuno, almuerzo y te o comida, pero evite que sea te y comida. 9. No mezcle en las comidas la carne con hidratos de carbono como el arroz, papas o fideos, slo coma la carne con ensaladas. 10. Si come arroz, fideos o papas que slo sea con ensaladas. 11. Los fideos hgalos al pomodoro, es decir con tomates, aceite y organo, no haga la salsa de tomates con carne. 12. No tome alcohol, vino ni cerveza. 13. Es conveniente comprarse una pesa para poder ir controlar el peso al menos dos veces por semana. Cuando se pese, hgalo al despertar, una vez que haya orinado y defecado

Respecto de los hbitos recuerde : 1. 2. 3. 4. No coma sola, cuando come sola se come el doble. No coma mirando el televisor, se come el triple. No lleve comida para la pieza. Si usted no es la que cocina, no abra el refrigerador, lo peor es vitrinear frente al refrigerador (abrirlo y quedarse mirando que comer) 5. Si es factible vaya al supermercado cada dos semanas, cuando uno va a cada rato, no solo sale ms caro sino que siempre se compran cosas extras.

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Score de Ferriman para hirsutismo.

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Procesos inflamatorios pelvianos (PIP).

(Dr Sergio Silva S. Unidad de Ginecologa, Complejo Asistencial Dr Stero del Ro) Concepto. Compromiso sptico e inflamatorio de los rganos genitales internos con o sin compromiso de los rganos de vecindad, vale decir, intestino y epipln. Partiendo como foco sptico de genitales internos, puede eventualmente comprometer desde el diafragma pelviano hasta el diafragma traco abdominal. Etiopatogenia. Bacterias de flora endgena vaginal normal, aerbicas y anaerbicas, y microorganismos exgenos que pueden estar en forma asintomtica o sintomtica en vagina y/o cuello como Chlamydia tracomatis, Neisseria gonorreae, Micoplasma y Ureaplasma.

Etiopatogenia: Flora vaginal normal, la ms frecuente.

Aerbica Bacilos G(+): -Lactobacilos 45-88% -Gardnerella vag. 14-72% Cocceas G(+): -Stafil.epiderm. 34-92% -Stafil.Aureus 1-32% -Strept. B 6-22% -Strept. D 32-36% Bacilos G(-) -Eschericha Coli 20-28% -Proteus-Kleb-Ent. 2-10% Molicutes: -Micoplasma-Ureap. 0-58% Levaduras 15-30% Chlamydia Tracomatis Anaerbica Bacilos G(+): -Lactobacilos 10-43% -Propionibact. 2-5% -Clostridium 4-17% -Bifidobacterium 8-10% Cocceas G(+): -Peptococcus 76% -Peptostreptococcus 32% Bacilos G(-) -Bacteroides Melan. 18% -Bacteroides Bivius 34% -Bacteroides Fragilis 0-13%

Neisseria Gonorrhoeae

Toda mujer en edad frtil tiene +/- 15 especies bacterianas en su vagina

Estos microorganismos pueden acceder a los rganos pelvianos por va canalicular, es decir, cuello, endometrio, endosalpinx y cavidad pelviana o por va linftica, desde cuello hacia el tejido conectivo que hay bajo la serosa del ligamento ancho y de ah a las trompas o a la pelvis. Actualmente se considera que los protagonistas iniciales son los microorganismos de transmisin sexual, gonococo-clamidia, cuya incidencia en el desarrollo de un PIP es desconocida, pero lo que se sabe es que es muy variable, dependiendo de pas, ciudad, barrio, situacin socio-econmica, grupo etario, nmero de parejas, inicio de vida sexual, promiscuidad, tipo de trabajo, etc,etc...y, sobre todo, del momento en que se tome una muestra para estudio bacteriolgico. En el desarrollo de un PIP se produce un fenmeno de progresin anaerbica, en el cual en los inicios de la enfermedad hay predominancia de aerobios, entre ellos clamidia-

130 gonococo, que producen dao tisular en tejidos sanos, luego, por la destruccin de tejidos se produce un medio de baja concentracin de oxgeno que permite el desarrollo de flora anaerbica, que produce mayor dao en tejidos ya daados y con disminucin o desaparicin de los aerobios o microorganismos especficos como clamidia, gonococo, micoplasma. Los anaerobios no producen dao en tejido sano sin haber compromiso tisular previo.
Asintomticas siempre PIP moderados ATO: 10%

Asintomticas

Endometritis Clnica

60 a 90%

10 a 40%

Evolucin de una infeccin cervical por gonococo-clamidia.

Clasificacin de los PIP. Hay muchas clasificaciones de los PIP, de las cuales, las ms usadas son las siguientes: I .Segn la forma de presentacin clnica: Agudos y sintomticos Subclnicos o asintomticos PIP atpicos, con sintomatologa que confunde con otras patologas (apendicitis, con embarazo tubario, PIP afebriles, sin alteraciones de laboratorio,etc) II . Segn el stio anatmico ms afectado: Endometritis Endometritis salpingitis o anexitis Pelviperitonitis ATO ATO roto III .Desde un punto de vista etiolgico: Por Gonococo-Clamidia como agentes predominantes. Ej. pelviperitonitis No gonoccicos, con flora mixta aerbica y anaerbica predominante. Ej. Absceso tubo ovrico (ATO).

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IV . Segn grado de severidad: PIP leve, trompas hipermicas, edematosas, pero mviles y permeables PIP moderado, se agrega dificultad para movilizarlas por el intenso edema, con pus saliendo por ostium o en su superficien, no permeables PIP severo: piosalpinx, ATO o complejo tubo ovrico, abscesos del Douglas. V . Otros: Sndrome de Futz Hugh Curtis o perihepatitis, variante del PIP gonoccico-clamidiano. Actinomicosis pelviana Tuberculosis pelviana Factores de riesgo en el desarrollo de un PIP 1.- Mujeres en edad frtil, especialmente entre los 15 a 29 aos. 2.- Promiscuidad sexual (ms de una pareja sexual en el ltimo ao) 3.- Inicio de la vida sexual a temprana edad, 15 o ms aos 4.- Alta frecuencia coital, cuatro o ms coitos a la semana 5.- Bajo nivel socio-econmico 6.- Estado civil soltera 7.- Vaginosis 8.- Usuaria de DIU. El uso de DIU slo es factor de riesgo en mujeres en las cuales hay una situacin de promiscuidad sexual en ella o en su pareja. Las mujeres usuarias de DIU en las que no hay promiscuidad TIENEN EL MISMO RIESGO DE PIP QUE UNA NO USUARIA DE DIU. 9.- Tabaquismo 10.- Abuso de alcohol 11.- Drogadiccin 12.- Bajo nivel intelectual 13.- Adolescencia, por mayor frecuencia de epitelio cervical inmaduro con presencia de epitelio columnar en contacto con la vagina y falta del rol protector de un moco cervical secretor que actuara como barrera debido a mayor cantidad de ciclos anovulatorios 14.- Coito perimenstrual, por tener cuello entreabierto, barrera endometrial vulnerable, el pH neutro de la sangre y el transporte de bacterias por los espermatozoides. 15.- Antecedentes de PIP previos 15.- Cervicitis 16.- El NO tener ligadura de trompas. Factores protectores de PIP 1.- Uso de anticonceptivos hormonales, estos disminuyen la incidencia de PIP, pero NO las infecciones vaginales. 2.- Uso de condn

132 3.- Monogamia 4.- El no tener vida sexual Diagnstico Actualmente, con el fin de impedir o disminuir el riesgo de dao severo a genitales internos, con infertilidad o algia plvica, se aconseja que el diagnstico sea lo ms precoz posible, incluso iniciar tratamiento antibitico ante una paciente que tiene factores de riesgo y una clnica concordante antes que se practiquen exmenes complementarios ms complejos. Es preferible suspender un antibitico al comprobar que no hay PIP que esperar la confirmacin y someter a la paciente a un mayor riesgo de dao definitivo o infertilidad. Elementos de diagnstico de un PIP Una exhaustiva y detallada historia, buscar factores de riesgo, comportamiento sexual, inicio de la vida sexual, nmero de parejas, promiscuidad, uso de DIU asociado a promiscuidad, drogas, coito perimenstrual, antecedente de PIP previos,etc(ver factyores de riesgo) Un buen examen fsico: - Especuloscopa: Buscar flujo purulento por el OCE, buscar un cuello inflamado, color fresa, congestivo, que sangra con el contacto con el espculo incluso con una trula de algodn, que es el cuello tpico de una cervicitis por Clamidia. - Tacto vaginal: Dolor a la movilizacin del cuello, del tero (inflamacin de los medios de fijacin), dolor anexial uni o bilateral, palpacin de un tumor doloroso, de lmites poco definidos, que hace cuerpo con el tero, palpar un Douglas abombado, qustico a tensin (Absceso del Douglas), palpar un tero difcil de movilizar y doloroso (tero inmerso en un lquido de alta densidad :pus), caracterstico de una pelviperitonitis o peritonitis - Abdomen tenso, con resistencia muscular, doloroso a la palpacin profunda, con Blumberg, especialmente en la mitad inferior, disminucin de los ruidos hidro areos a la auscultacin. - Casos ms graves: paciente plida, sudorosa, taquicrdica, polipneica, con llene capilar disminudo, oligrica: sugerente de una ATO roto, con pre shock sptico. - ATO roto: paciente muy comprometida, con mala respuesta a los antibiticos, un abdomen empastado, un poco rgido, RHA disminudos, un poco de lquido libre en cavidad a ultrasonografa. Segn el Centro de Control de Enfermedades (CDC) de E.U.A, la norma internacional actual se basa en los siguientes criterios: CRITERIOS MNIMOS: Perfil de Riesgo: Mujer jven, sexualmente activa, con factores de riesgo de ETS que inicia cuadro de dolor abdominal bajo. Tratar de descartar inicialmente embarazo ectpico, apendicitis o dolor funcional. A este crieterio mnimo, agregar por lo menos uno de los siguientes criterios adicionales: CRITERIOS ADICIONALES: - T oral > 38 C - Descarga cervical purulenta

133 -VHS elevada-PCR elevada (VHS sobre 60 + PCR sobre 60 tiene una sensibilidad y especificidad para PIP cercana al 90-95% ), es decir, con PCR y VHS normal hay una probabilidad cercana al 100% que NO SEA PIP. - Hallazgo de Clamidia o Gonococo en secrecin cervical - Dolor anexial - Dolor a la movilizacin cervical Apoyo de laboratorio: -Ultrasonografa transvaginal. Lesiones mixtas uni o bilaterales de lmites poco precisos, paredes y tabiques gruesos con zonas irregulares de contenido lquido heterogneo, que corresponde a pus. Otra imagen tpica es el absceso del Douglas, con una zoma con predominio lquido en el fondo de saco del Douglas -TAC, examen de apoyo que excepcionalmente se solicita, pero que es especialment til e cuando se sospecha que el PIP pudiera ser actinomictico.

134 Descripcin de los cuadros clnicos ms caractersticos de PIP.

Endometritis salpingitis (anexitis). Anamnesis: Paciente generalmente jven, menor de 30 aos, usuaria de DIU que consulta por dolor en un fosa ilaca, que pudo ser de inicio brusco o insidioso, que se hace posteriormente constante. Es frecuente el antecedente de un coito perimenstrual (inmediatamente previo a la menstruacin, durante o inmediatamente despus). Examen fsico: Especuloscopa con un cuello con caractersticas inflamatorias, puede salir material purulento por el OCE. TV: Hay dolor a la movilizacin cervical y el anexo se encuentra doloroso, a veces engrosado o empastado. Rara vez cursan con fiebre. Laboratorio: Excepcionalmente puede haber leucocitosis, VHS y PCR elevada. Absceso tubo-ovrico (ATO). Anamnesis: Puede ser asintomtico u oligosintomtico o tener inicialmente una historia de ana endometritis-salpingitis o una pelviperitonitis que evoluciona con incremento del dolor, el cual abarca todo el hemiabdomen inferior, es no migratorio y no se acompaa de molestias digestivas (vmitos, diarrea) Pueden dar el antecedente de coito perimenstrual o un DIU con problemas (dolor, dismenorrea, menorragia). Examen fsico: Paciente febril (un 30% pueden no tener fiebre), con dolor intenso en todo el hemiabdomen inferior, ms exagerado en una u otra fosa ilaca. Si es de gran tamao puede palparse una tumoracin por examen abdominal. Especuloscopa: cuello con flujo purulento por OCE o cuello de aspecto inflamatorio. TV: dolor a la movilizacin cervical y a la palpacin del tero, el cual puede ser difcil de describir por la resistencia muscular debido al dolor. Uno o ambos fondos de saco se encuentran acortados, sensibles y se puede palpar una tumoracin anexial, uni o bilateral de lmites poco precisos, dolorosa, que hace cuerpo con el tero. A veces se puede extender al Douglas. Laboratorio. Ultrasonografa. (ver imgenes ecogrficas en los prrafos anteriores) Absceso tubo-ovrico roto. Aqu pueden existir dos situaciones diferentes en cuanto al momento en que se hace el diagnstico. a) ATO roto en paciente no hospitalizada. Es un cuadro muy agudo que ocurre en una paciente en que la evolucin de su ATO fue en general asintomtica, otras veces hubo omisin diagnstica en una paciente sintomtica. La paciente ingresa por intenso dolor en todo el abdomen, especialmente en el hemiabdomen inferior, puede tener omalgia por irritacin del peritoneo subdiafragmtico, con taquicardia, fiebre, sudoracin, tendencia a la hipotensin, polipnea. Puede presentar signos de un preshock sptico o un shock. Al examen el abdomen presenta resistencia muscular, Blumberg y disminucin de los ruidos hidroareos. TV: Cuello fijo, movilidad muy disminuda, dolorosa, la palpacin de los anexos es muy difcil por la resistencia muscular y el dolor, A veces puede palparse uno o dos tumores anexiales.

135 La ecografa mostrar abundante gas en el intestino, con sombras acsticas que impiden ver claramente otras estructuras, se pueden ver las imgenes tpicas de un ATO y lquido libre en las regiones anexiales o retro uterina, lquido que es de alta densidad y heterogneo. b)ATO roto en pacientes hospitalizada por un ATO, que en su evolucin, que, en general no fue adecuada con el uso de antibiticos, presenta deterioro progresivo del estado general, vmitos, a veces un poco de diarrea y los signos al examen abdominal son a veces muy poco evidentes, es decir, hay discreta disminucin de los ruidos hidroareos, Blumberg esbozado, no evidente, etc... es decir se trata de una paciente oligosintomtica, lo nico que no cambia son las imgenes ecogrficas. Es un diagnstico ms difcil que en la paciente que no ha estado hospitalizada y sin uso de antibiticos. Pelviperitonitis ginecolgica. Cuadro clnico de inicio agudo, en una paciente que estando en perfectas condiciones, 24 a 48 hrs despus de un coito, especialmente si fue perimenstrual, presenta dolor de inicio brusco en una fosa ilaca (por la cada del pus desde la trompa con endosalpingitis a la cavidad pelviana) y este dolor en pocas horas se extiende a todo el hemiabdomen inferior, de tal intensidad que generalmente consulta a la brevedad en urgencia. La etiologa casi siempre es gonoccica clamidiana. Al exmen, lo caracterstico es un abdomen muy doloroso, sintomtico y con pocos hallazgos en el examen anexial, no palpndose ni demostrndose a ecografa tumores anexiales, pero si mucho dolor a la movilizacin cervical y a la palpacin uterina. La ecografa puede demostrar un poco de lquido libre alrededor del tero. Lo ms caracterstico de este cuadro es su comienzo agudo, rpido y a su vez la rpida respuesta al tratamiento antibitico: dentro de 24 horas las condiciones generales de la paciente, la fiebre y el dolor comienzan a ceder. Absceso del Douglas. La historia es semejante a la de un ATO, en realidad es un tipo especial de ATO, en que la coleccin purulenta se sita retro uterina. Lo nico especial que puede dar es un poco de disquexia (molestias al defecar) y a veces seudo diarrea, sobre todo si lleva una evolucin prolongada, sin diagnosticarse. Esta seudo diarrea consiste en deposiciones con abundante mucus, secundaria a la irritacin de la pared rectal por el proceso inflamatorio de vecindad. La ecografa es muy caracterstica, mostrando una coleccin lquida en el fondo de saco posterior, de diferente tamao, asociada o no a lesiones anexiales. Diagnsticos diferenciales ms importantes de un PIP. a) Apendicitis: Se plantea cuando el cuadro doloroso principal se sita en fosa ilaca derecha. Alteraciones del laboratorio, principalmente en base a leucocitosis, elevacin de la VHS y PCR que puede ser igual en ambos cuadros. La diferencia se debe hacer en base a los siguientes parmetros (cuando los cuadros son tpicos): - El dolor tpico en la apendicitis es migratorio, desde epigastrio, peri umbilical a fosa ilaca derecha, el dolor de un PIP es NO es migratorio, generalmente es constante o en el peor de los casos se localiza en hipogastrio inicialmente y luego se irradia a una o ambas fosas ilacas. - La apendicitis se acompaa casi siempre de molestias digestivas, tpicamente vmitos y/o diarrea y el PIP excepcionalmente.

136 - Al examen ginecolgico, en la apendicitis no se palpa un tumor anexial, sino sensibilidad anexial alta, en el PIP hay sensibilidad anexial y se puede palpar tumor en uno o ambos anexos. b) Embarazo ectpico. Es un poco menos frecuente confundirse con este cuadro, por la presencia de dolor en fosa ilaca en una paciente en edad frtil. Es fundamental para no equivocarse el extraer en la anamnesis claramente si hay: - Vida sexual activa - No uso de mtodos anticonceptivos - Alteracin de flujos rojos previo al cuadro agudo - Molestias gestsicas: nuseas, vmitos, sensibilidad mamaria, aumento de tamao de las mamas en las ltimas semanas, cambios de carcter, etc... En caso de haber sospecha de un evento gestacional, solicitar Test Pack u otro test de embarazo o en lo posible Sub Unidad beta. La probabilidad de embarazo y PIP es muy baja. Tratamiento de los PIP El tratamiento contempla los siguientes aspectos: puede ser ambulatorio u hospitalizado, con antibiticos solamente o asociados a un procedimiento quirrgico. Los veremos de acuerdo a cada cuadro clnico ya descrito y al final se har un diagrama de flujo general. Premisas fundamentales en el uso de antibiticos: Espectro a cubrir: 1) Cocceas gram (+) aerbicas 2) Cocceas gram (+) anaerbicas (peptoestreptoco, peptococo) 3) Enterococo 4) Eschericha coli 5) Gonococo penicilino resistente 6)Gonococo penicilino sensible 7) Clamidia 8) Bacteroides (fragilis y melaninogenicus) 9) Actinomices israeli. Es importante tener el concepto que existen cientos de esquemas de antibiticos, todos ellos con un 80% de eficacia clnica como mnimo, el clnico deber elegir el que est a su alcance, el mejor tolerado, el de ms bajo precio. No se debe intentar cubrir todo este espectro ya que no hay ningn antibitico que lo pueda cubrir, es necesario guiarse por la clnica para ver en qu direccin nos vamos. Ej. Sobre actinomices, slo si hay clnica compatible, sobre gonococo-clamidia si hay antecedentes de promiscuidad, coito perimenstrual previo al cuadro clnico o mala respuesta a las 72 hrs del esquema clsico, etc... Los esquemas que se dan a continuacin son una gua o una sugerencia, en primer lugar estn los usados en este servicio, luego los del CDC. Duracin del tratamiento. En PIP leves duracin del tratamiento: 5 a 7 das En PIP severos con ciruga o desfocacin (histerectoma + histerectoma o anexectoma en ATO unilaterales) , duracin del tratamiento: 7 das En PIP severos sin ciruga, slo tratamiento mdico, duracin del tratameinto: 10 das.

137 Endometritis salpingitis (anexitis). - Tratamiento ambulatorio. - En paciente portadora de un DIU, no extraerlo en primera instancia - Tratamiento antibitico: En general es mono droga. Cloramfenicol 500 mg cada 6 u 8 hrs. (o 25 mg/kg de peso), va oral por 7 das o: Amoxicilina 500 mg cada 8 hrs, oral por siete das o: Metronidazol 500 mg c/ 8 hrs, oral + Ciprofloxacino 500 mg c/12 oral o: Esquema sugerido por el CDC: Ceftriaxona 250 mg im por una vez + Doxiciclina 100 mg cada 12 12 hrs.va oral por 14 das + (optativo) Metronidazol 500 mg cada 12 hrs. va oral por 14 das. En caso de mala respuesta o existiendo buena respuesta hay dos o ms episodios en un ao, se sugiere extraer DIU. La extraccin no necesariamente debe ser definitiva, puede indicarse otros mtodos como ACO o de barrera por un par de meses y luego inserta DIU nuevamente. Absceso tubo ovrico (ATO). - Tratamiento intrahospitalario. - Rgimen cero si est en observacin quirrgica - En caso de fiebre no dar antipirticos sobre todo si la temperatura es de 39.5 C o menos. Con fiebre sobre este valor, tratar de bajar la temperatura con medios fsicos (paos fros en regin traco abdominal). El tratar la fiebre altera la curva trmica, que nos indica en parte la evolucin de la paciente, por otra parte, la fiebre es beneficiosa, ya que sobre 39C mejora la inmunidad. - Tratamiento antibitico: Esquema triasociado clsico: Penicilina 5 millones cada 6 horas en bolus, a pasar en no ms de 30 minutos (nunca en gota a gota en seis horas) + Cloramfenicol ev en forma de succinato de cloramfenicol 1 gr c/8 hrs o 500 mg cada seis horas por va oral si no est en rgimen cero o en observacin quirrgica + gentamicina 3-5 mg/kg de peso via IM en UNA dosis diaria por 72 hrs (la penicilina y el cloramfenicol se mantienen por 7 a 10 das). Clindamicina 900 mg c/8 horas ev o im + gentamicina 2mg/kg im por 24 hrs, luego 1.5 mg/kg im + Ceftriaxona 1gr/da ev o im por 7 a 10 das. (Esquema del CDC). Clindamicina 30-40 mg/kg o 600 mg c/ 6 u 8 hrs ev o im por 7 a 10 das + gentamicina 3-5 mg/kg IM en UNA dosis diaria por tres das. Clindamicina 30-40 mg/kg o 600 mg c/ 6 u 8 hrs ev o im + Ceftriaxona 1 gr ev o im/da + ciprofloxacino 500 mg c/12 horas, oral. Estos tres antibiticos por 7 o 10 das. Ampicilina/sulbactam 1.5 grs (1gr de ampicilina + 0.5 grs sulbactam) 2 a tres veces al da, ev + doxiciclina 200 mg/da, oral por 7 a 10 das. Ampicilina/sulbactam 3 grs c/6 hrs ev (2 frascos de 1gr de ampicilina + 0.5 grs sulbactam) + doxiciclina 100 mg c/12 hrs , oral por 7 a 10 das. (Esquema del CDC)

138 Amoxicilina(acido clavulnico 625 mg cada 12 horas oral (500 mg de amoxicilina + 125 mg de cido clavulnico) o 1 gr cada 12 horas, va oral (875 mg de amoxicilina + 125 mg de cido clavulnico) + Doxiciclina 200 mg oral/da por 7 a 10 das Pelviperitonitis, presumiblemente gonoccica. - Tratamiento intrahospitalario - Regimen cero si hay posibilidades de ciruga - Reposo semisentada, para evitar la diseminacin de la infeccin por los espacios parietoclicos y el Sindrome de Futz Hugh Curtis. - Antibiticos igual que en los ATO, en lo posible con espectro sobre clamidiagonococo. Absceso del Douglas. El tratamiento es primariamente quirrgico, mediante la colpoceliotoma si se dan las condiciones o bien laparotoma, asociado a antibiticos, con los mismos esquemas que para los ATO.

Indicaciones de ciruga imediata en un PIP (paciente ospitalizada).

Tumor pelviano sobre 20 cms en su dimetro mayor Por lo menos un locus de 8 cm de dimetro, de consistencia lquida heterognea sugiriendo pus. Mala respuesta al tratamiento mdico en 72 horas, es decir, persistencia de fiebre y especialmente dolor o aumento del tamao del tumor inflamatorio en ese plazo. Incremento del dolor, con aumento de los requerimientos de analgsicos en un plazo de 6 a 12 hrs. Pre-shock o shock sptico Sospecha o signos evidentes de rotura del ATO Cambio de caractersticas de una pelviperitonitis, que es de tratamiento mdico, a una peritonitis.

Tipos de ciruga, segn hallazgos.

Cuando se explora una paciente con PIP, sea por laparotoma (LPT) o por laparoscopa (LPX), no siempre nos encontramos con lo que esperbamos y nos vemos enfrentados a tomar una decisin en poco tiempo, que de no ser la ms adecuada puede comprometer el futuro frtil o la calidad de vida de la paciente. A considerar en esta decisin hay dos grandes grupos de factores A) Aquellos que dependen de la paciente 1) Edad (edad frtil, entre 15 y 45 aos, entre 45 y 60 aos y sobre 60 aos); 2) Paridad (nuligesta, multpara); 3) Paridad cumplida o no (desea otros embarazos).

139 4) Calidad de vida futura y/o deseo de mantener el tero y/o menstruaciones. B) Aquellos que dependen de los hallazgos quirrgicos: 1) Utero con patologa asociada, no relacionada con el PIP 2) Vitalidad del tero, que depende del PIP. Puede ir de un tero rosdo, de consistencia firme, que responde con una buena contraccin al inyectar 5 U.I de oxitocina ev en 1 a 2 minutos a un tero de color violceo, plido, atigrado y que no responde a la oxitocina 3) Estado de las trompas, que va desde una trompa congestiva y con algo de edema, pero que es mvil, con fimbrias de buena calidad y con buena relacin fimbrio-ovrica a trompas edematosas, muy congestivas, frgiles, fijas, con salida de pus por la regin ampular y que no se pueden debridar o separar del ovario y de las estructuras adyacentes. 4) Ovarios, que pueden ser de aspecto normal (frecuentemente no se ven comprometidos) a ovarios muy adheridos a la trompa o estructuras adyacentes, que no se puede liberar o un ovario necrtico, no disecable o que tiene un absceso que compromete gran parte su parnquima. 5) Sindrome adherencial, que va desde adherencias laxas, recientes, de fibrina a una pelvis sellada, con obliteracin del Douglas y con grandes dificultades para la diseccin. Con todas estas variables las alternativas son muchas, de manera que se expondrn criterios bsicos o lneas directrices: 1. Peritonitis sin ATO, con tero que se ve sano y vital o que responde a 5 U de oxitocina en 2 a 3 minutos: Liberacin suave de adherencias laxas y slo lavado con abundante solucin fisiolgica, por lo menos dos litros. Colocacin de drenajes en parietoclicos y en el Douglas. 2.- Absceso tubo ovrico no roto: Premisa: La histerectoma, cuando hay un tero de aspecto sano, vital, sin gran compromiso de vecindad, que se puede aislar o disecar fcilmente de la lesin anexial y que no hay antecedente de alteracin de flujos rojos, se considerar Optativa, lo que implica que su extirpacin depender de la decisin de la paciente en conjunto con la informacin aportada por el mdico.
ATO uni o bilateral:

- Mujer en edad frtil y sin hijos: dependiendo de las condiciones de los rganos pelvianos intentar siempre slo debridacin, aseo y drenajes. Muchas veces vale la pena arriesgarse a una reintervencin por mala respuesta en una ciruga "incompleta" en pro de conservar la anatoma lo mejor posible para intentar tratamiento quirrgico posterior que lo ms probable es que lo amerite. - Mujer en edad frtil, paridad cumplida: Anexectoma unilateral. Optativo: Histerectoma , Pomeroy o salpingectoma contralateral (con solicitud firmada previamente). - Entre los 45 y 60 aos: Anexectomia ipsilateral ms salpingectoma contralateral. Intentar siempre conservar un ovario. Histerectoma Optativa. - Despus de los 60 aos histerectoma ms anexectoma bilateral - Dejar drenajes en Douglas y ambos parietoclicos si al disecar y debridar hubo escape de pus a la cavidad pelviana, de lo contrario aseo prolijo con dos litros de solucin fisiolgica. - Retirar drenajes con un flujo menor de 50 cc en 24 hrs a menos que sea francamente purulento. Si es fecalodeo, no retirar y ciruga inmediata con equipo mixto que incluya cirujano y gineclogo.

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Absceso el Douglas: Colpoceliotoma. Indicada cuando se palpa tumor de consistencia lquida a tensin en el fondo de saco de Douglas, en lnea media y se comprueba a ultrasonografa. Debe haber una zona fluctuante dnde hacer la puncin y luego la incisin, en lnea media y en la ecografa no haber una distancia entre mucosa vaginal y la cavidad abscedada mayor de 10 mm. Si en la puncin no se obtiene pus, no continuar con el procedimiento y por ningn motivo intentar una incisin con bistur. Tratamiento antibitico concomitante, los mismos esquemas que los ATO. El drenaje de un abscesos del Douglas es considerada una urgencia y debe ser drenado en cuanto se hace el diagnstico, la espera, aunque sea de algunas horas hace ms probable que los tejidos entre vagina y absceso aumenten de grosor y la punciondrenaje sea infructuosa o con complicaciones como el sangrado del sitio de la incisin. 3.- Absceso tubo ovrico roto. - Laparotoma de urgencia - Lavado acucioso de la cavidad, con abundante solucin fisiolgica de NaCl, 34 litros. - Ciruga, con los mismos criterios que para ATO no roto. Es muy probable que la ciruga sea proporcionalmente ms mutiladora ya que el compromiso de los rganos pelvianos es en general mayor, bilateral y uterino. - Dejar tres drenajes: Douglas y ambos parietoclicos. - Retirar drenajes con un flujo menor de 50 cc en 24 hrs a menos que sea francamente purulento. Si es fecalodeo, no retirar y ciruga inmediata con equipo mixto que incluya cirujano y gineclogo. Indicaciones de Laparoscopa. Cuadro clnico atpico: -Sin fiebre -Laboratorio discordante (VHS y PCR menores de 60, ambas) Recurrencia de un cuadro catalogado como PIP por clnica. Es decir, ya se hizo tratamiento mdico sin diagnstico de certeza y la paciente presenta recurrencia Paciente sin actividad sexual ltimos 6 meses Duda razonable, especialmente sospecha de ectpico o apendicitis.

Manejo de la herida en ciruga de PIP.

Se recomienda incisin de Pfannestiel, con igual incidencia de infeccin respecto a la LMIU, pero con menos incidencia de evisceracin y hernias incisionales post infeccin). Si hace una LMIU, al cerrar se recomienda puntos totales o de Smead Jones, separados, con PDS. Obesas o panculos mayores de 3 cm, se recomienda dejar drenaje tipo Hemosuc.

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Flujograma bsico en el diagnstico y tratamiento de un PIP Nivel terciario

Mujer jven, sexualmente activa, ms de una pareja en el ao Dolor abdominal bajo, no migratorio Descartado embarazo Primer trimestre

Dolor abdominal bajo y dolor a la movilizacin cervical Drenaje percutneo o transvaginal bajo TAC Esto es un PIP hasta que no se demuestre lo contrario Colpoceliotoma Confirma PIP Ciruga abierta, anexectoma, HT, etc Seguir con antibiticos + drenaje y aseo laparoscpico Mala respuesta en 48 a 72 hrs o deteccin tumor anexial: LPX Buena respuesta: Alta. Control posterior, tumor residual? LPX Comenzar tratamiento mdico inmediatamente

Tratar segn etiologa

Otro diagnstico no PIP

Indicacin de ciruga mediata en PIP, posterior al alta

Algia pelviana persistente, invalidante, que altere calidad de vida Reduccin del tamao de la lesin residual, menor del 50% en 6 meses cuando el diagnstico inicial no fue laparoscpico Si hay reduccin menor del 50% a los seis meses y el diagnostico inicial fue laparoscpico, se puede esperar hasta 1 ao, de no haber tal reduccin plantear estudio con TAC y laparotoma exploradora

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Manejo de ATO en policlnico segn condiciones al alta. Sin dolor ni tumor

Con tumor, sin dolor
Reduccin tumoral > 50% a 6 meses

Con dolor y/o tumor

Reduccin tumoral < 50% a 6 meses

Ecografa o TAC

Otro antibitico

Control hasta los tres meses

Sin dolor Sin tumor

Pequeo tumor < 5 cm

Persiste dolor o tumor > 5 cm

Sin dolor Sin tumor

Laparoscopa o Laparotoma Confirma PIP Descarta PIP

Control hasta el ao

Alta definitiva

Ciruga

Otros tratamientos

Medidas de prevencin de PIP. Educacin sexual a adolescentes enfocado al rea de paternidad responsable y promiscuidad sexual Un buen policlnico de ETS, adecuado control de personas que ejercen el comercio sexual Normas claras de manejo de MAC, especialmente DIU, sobre todo a nivel primario. Fundamental :Educar sobre hbitos sexuales, sobre todo en usuarias de DIU. Evitar en lo posible DIU si existen hbitos promiscuos en la pareja. Programas de deteccin precoz de portadores en personas de riesgo para implementar tratamiento de ellos y sus contactos, sobre todo Chlamydia y gonococo Policlnico de planificacin familiar a nivel terciario, atendido por especialista que de solucin adecuada a problemas especficos no solucionables a nivel primario: DIU extraviado, Metrorragia persistente asociada a DIU, algia pelviana resistente a tratamiento a nivel primario, cambios de MAC, paso de un MAC a otro, etc...

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Manejo del dolor post-operatorio. (Dra Sara Maccioni M. Anestesiologa-Clnica Santa Mara) Conceptos
El dolor es un sntoma que fuera de producirnos un sentimiento de compasin, nos obliga, como equipo de salud a tratarlo, de lo contrario puede provocar muchos efectos indeseables, es un dao adicional que puede ser significativo en otras reas del organismo en personas con reservas limitadas: Insatisfaccin de la paciente y de los seres queridos que la observan en su evolucin. Dao en el sistema nervioso e incluso dolor crnico. Dao psicolgico: ansiedad, miedo, deprivacin de sueo, ira, resentimiento y depresin. Cambios fisiolgicos: * Respuesta neuroendocrina (aumento del ACTH, cortisol, hormona antidiurtica, somatotrofina, catecolaminas, aldosterona y glucagn). * Disminucin de la IL2, respuesta a mitgenos, insulina y testosterona. * Respuesta metablica con hiperglicemia, resistencia a la insulina, hipercatabolismo proteico y aumento de la liplisis * Aumento del tono simptico que se traduce en aumento de la frecuencia cardiaca, gasto cardiaco, vasoconstriccin arterial y venosa, con aumento de la presin arterial y el trabajo cardiaco. * Aumento del Indice Metablico y del consumo de O2 * Disminucin del tono gastrointestinal y retencin urinaria * Aumento del tono de los msculos esquelticos * Retencin de agua y sodio con aumento de la excrecin de potasio * Activacin plaquetaria.

Objetivos de una normativa sobre terapia de dolor.

144 Crear conciencia de la importancia del tratamiento del dolor perioperatorio Facilitar la seguridad y efectividad del manejo del Dolor Agudo en el postoperatorio en el equipo de salud. Minimizar o eliminar la sensacin de incomodidad de las pacientes, mejorando as la calidad de vida durante el perodo postoperatorio Facilitar el proceso de recuperacin manteniendo las capacidades funcionales a niveles lo ms cercano a lo fisiolgico y optimizar el bienestar fsico y psicolgico del paciente Reducir los efectos colaterales o adversos asociados a la terapia y manejarlos adecuadamente Considerar tambin una buena relacin costo-efectividad

Evaluacin del dolor. Desde el ao 2000 se considera el dolor como parte del cuidado rutinario del paciente y como el quinto signo vital, junto al control del Pulso, Presin arterial, temperatura y Saturacin de Oxigeno. Se mide con EVA o Escala Visual Anloga. El rango de esta escala es de 0 a 10, en la cual 0 significa que no hay dolor y 10 es el mximo de dolor que la paciente se puede imaginar que existe. Se le debe explicar a la paciente lo que significan estos dos extremos y se le debe pedir que seale en la escala o que diga en qu parte de este rango est su dolor. Verificar que lo entiende, de lo contrario explicarlo nuevamente mediante un dibujo de una linea de 10cm de largo marcada entre 0 = SIN DOLOR y 10= DOLOR INSOPORTABLE y se le pide que seale en la lnea en qu parte est la intensidad de su dolor. En pacientes que an no comprenden o en nios se usa una escala con caras que muestran con slo mirarlas la cuanta del dolor, para que la paciente o el nio seale dnde se encuentra su dolor:

10

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Muy Siente slo contenta; sin un poquito dolor de dolor

Siente un poco ms de dolor

Siente an ms dolor

Siente mucho dolor

El dolor es el peor que puede imaginarse (no tiene que estar llorando para sentir este dolor

Manejo del dolor. El dolor es un fenmeno complejo y multifactorial, por ello requiere una Analgesia Multimodal o Balanceada, que consiste en el uso de una combinacin de varios analgsicos con diferentes mecanismos, sitios de accin y formas de administracin, en vez de usar un analgsico nico en mayor dosis, consiguiendo as un alivio superior del dolor con reduccin de los efectos colaterales de los analgsicos empleados. Una combinacin analgsica ideal debiera reducir la intensidad del dolor evocado por movimiento, la respuesta quirrgica de stress, mejorar el resultado postoperatorio y reducir la necesidad de hospitalizacin. Importante: una tcnica analgsica ptima debiera ser individualizada a las necesidades de cada paciente y ser especfica para cada procedimiento quirrgico. Con numerosas opciones analgsicas, puede ser difcil para los clnicos decidir el nmero y tipo de combinacin de analgsicos para un procedimiento especfico. La eleccin de la combinacin analgsica se basa generalmente en el tipo, eficacia y perfil de los efectos colaterales de la modalidad analgsica para un procedimiento quirrgico especfico. Adems de lo anterior, el nmero y tipo de combinaciones de analgsicos puede tambin determinarse basado en la posibilidad de que el paciente desarrolle dolor postoperatorio severo o crnico.

Opciones analgsicas para tcnicas Multimodales.

146 Opioides, que son las drogas clsicas y de referencia Tcnicas loco-regionales como la analgesia epidural y bloqueos nerviosos perifricos, como tambin la infiltracin de la herida con anestsicos locales Inhibidores de las ciclooxigenasas * Analgsicos antiinflamatorios no esteroidales (AINES) anti ciclooxigenasa-1 (anti COX-1): Ketoprofeno, Ketorolaco, otros... * Inhibidores selectivos de COX-2 (COXIBS): Probextra * (COX-3 + efecto central): Paracetamol Antiinflamatorios Adems de las tcnicas regionales, todos los pacientes pueden recibir AINEs o Inhibidores COX 2, con o sin Paracetamol, si no hay contraindicaciones. Ms aun, puede haber un beneficio en combinar analgesia epidural o perifrica con Antiinflamatorios (AINES e inhibidores de la COX 2) al reducir los efectos colaterales y los requerimientos de anestsicos locales y (p.ej. disminucin de los bloqueos simptico y motor ) Opioides potentes o mayores en PCA (Analgesia Controlada por el Paciente). Para pacientes hospitalizados en los cuales hay contraindicacin para los bloqueos neuroaxiales (peridural y espinal) o perifricos (p.ej, anticoagulacin, ditesis hemorrgica) debe considerarse el uso de opioides potentes ( Morfina, Meperidina, metadona,oxicodona ) en modalidad de PCA (analgesia controlada por el paciente) Opioides dbiles orales. Para pacientes ambulatorios, los AINES pueden ser suplementados con opioides orales (Codena o Tramadol). Guas Procedimiento-Especficas del Dolor Postoperatorio. Se basan en el hecho que la intensidad del dolor y sus consecuencias pueden ser procedimiento-relacionadas. En estos casos, el tratamiento farmacolgico del dolor consiste en que en primer lugar debemos pensar en el grado o intensidad del dolor que se espera tendr la paciente con ese tipo de ciruga y segn ello programar los analgsicos que existen para el manejo del dolor. Si se espera: - Dolor de alta intensidad o sea con EVA 5 a 10: se deber usar opiceos fuertes + Aines o peridural (con anestesicos locales + opiaceos fuertes) - Que la ciruga provocar dolor de mediana intensidad o sea EVA de 3 a 5 : Aines + paracetamol y/o Dipirona + opiode dbil - Dolor postoperatorio de baja intensidad o sea EVA de 0 a 2 : AINES + paracetamol y/ o Dipirona + opiodes leves o dbiles si es necesario.

147 - Si la analgesia elegida se inicia con peridural (con anestsicos locales + opiodes fuertes) , despus de 24 horas o cuando se espera que el dolor disminuya a una intensidad moderada EVA 3-5 debemos considerar tambin descender un peldao en la escala analgsica a AINES + paracetamol y /o Dipirona + opiode debil.

Escala Analgsica.
-EVA 10-5 OPIACEOS FUERTES + AINES Bloqueos centrales y perifericos -EVA 5-3 AINES +PARACETAMOLy/o DIPIRONA +OPIACEO DEBIL -EVA 3 o < AINES + PARACETAMOL y/o DIPIRONA + OPIACEO DEBIL La escala analgsica es la mejor demostracin de la utilizacin multimodal de los analgsicos, la cual recomienda el manejo progresivo de los diferentes tipos, con una evaluacin continua del dolor. ALGUNAS CARACTERISTICAS FARMACOLOGICAS DE LOS ANALGSICOS MAS USADOS. ANALGESICOS OPIOIDES Estos analgsicos constituyen un grupo de frmacos que se caracterizan por poseer afinidad selectiva por los receptores opiodes endgenos. Los opiodes son la clase ms importante de analgsicos en el manejo del dolor moderado a severo debido a su gran efectividad, fcil dosificacin y una relacin riesgo/beneficio favorable Los efectos secundarios incluyen estreimiento, nausea, retencin urinaria, confusin, sedacin y depresin respiratoria. La incidencia y severidad de los efectos secundarios son diferentes para cada producto y cada paciente. Farmacodinamia: Se absorben bien por va oral, intramuscular, epidural o raqudea. Por va oral tienen, por el primer paso heptico una biodisponibilidad menor, pero un leve aumento de la duracin del efecto. La morfina se liga en un 33% a protenas en el plasma y una dosis ya no tiene concentraciones plasmticas a las 24 hrs. No atraviesa la barrera hemato-enceflica, excepto si se administra como epidural o raqudea. Por esta razn puede durar su efecto, por estas vas, de 12 a 24 hrs, pero con mayor probabilidad de tener efectos secundarios indeseables, especialmente depresin respiratoria. Metabolizacin: se une al cido glucurnico, produciendo compuestos inactivos y otros muy activos como la morfina 6 glucuronido.

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Dosificacin: Morfina Metadona ------------------------------------------------------------------------------------------------Dosis unitaria: 3 a 10 mg 3 a 10 mg Va oral-im o ev oral-im-ev Duracin efecto im-ev 4-5 hrs, oral 4 a 7 im-ev 4-5 y oral 4 a 6 hrs Advertencia: Puede tener efecto acumulativo. La metadona tiene los efectos clnicos en los perodos mencionados, pero se mantiene en niveles plasmticos por ms tiempo, hasta 8 hrs, de manera que esto se debe considerar al dosificarla para no tener efectos de sobredosis. Clasificacion funcional de los analgsicos opiodes (agonistas puros). -Para dolor moderado a severo: De semivida corta: Morfina, Fentanilo,Tramadol De semivida larga: Metadona (hasta 8 hrs.) -Para dolor ligero a moderado : Codeina, Tramadol. Efectos de los opioides: Sistema Nervioso: Producen un importante grado de analgesia, acompaado de somnolencia y cierto grado de obnubilacin, a veces acompaada de un poco de euforia. Alivian ms el dolor continuo que el dolor clico o intermitente, sin alterar otras formas de sensibilidad. Aunque a veces persiste el dolor, de menor intensidad, va acompaado de una sensacin de comodidad o de bienestar general. Respiracin: Produce inhibicin de los centros respiratorios del tallo enceflico y de los centros que regulan la frecuencia, produciendo una incapacidad de reaccin a las concentraciones de CO2. La depresin respiratoria puede ser a nivel de volumen y/o frecuencia, en dosis bajas incluso, que no estn acompaadas de alteraciones de conciencia. Este efecto se ve potenciado con el uso de sedantes, hipnticos o alcohol. Con la administracin endovenosa la depresin se produce a los 5 a 10 minutos y por va intramuscular entre los 30 a 90 minutos. Tos: Hay inhibicin del reflejo de la tos cuya intensidad no va proporcional a la depresin respiratoria. Vmitos: Son producidos por la estimulacin directa de los quimiorreceptores que inducen el vmito. Este efecto es muy personal, hay individuos que vomitan siempre con la morfina y otros que nunca. Cardiovasculares: en posicin supina no hay efectos cardiovasculares ni en la presin arterial, sin embargo, en pacientes que estn en decbito, por su efecto vasodilatador perifrico e inhibicin de los barorreceptores, con dosis teraputicas puede producir hipotensin ortosttica al ponerse el paciente de pi bruscamente. Aparato digestivo: Disminuye la secrecin de cido clorhdrico, la secrecin biliar, pancretica e intestinal. En el intestino produce contracciones tnicas no propulsoras y luego atona, lo que se traduce en estreimiento. En resumen los efectos adversos de la terapia con opiaceos son : Depresin respiratoria

149 Sedacin, disminucin del nivel de conciencia Alteracin cognitiva Prurito Nuseas Vmitos Retencin urinaria Constipacin y/o ileo

Importante: En base a lo descrito, una tcnica analgsica ptima debiera ser suficientemente potente como para reducir los requerimientos de opioides por lo menos en 30% para as reducir los efectos colaterales de estos .

Inhibidores de las enzimas ciclooxigenasas.

1. AINEs (anti COX-1) Ketoprofeno, Ketorolaco, otros 2.COXIBS: Inhibidores selectivos de COX-2 (Probextra-Celebra M.R.) 3. Paracetamol (COX-3, efecto central)

Todos tienen Efecto Techo, es decir, tienen un efecto analgsico mximo que se puede obtener al aumentar la dosis de la droga y sobre esa dosis el aumentarla ms NO APORTA MAYOR ACCION O BENEFICIO, SLO AUMENTAN LOS EFECTOS SECUNDARIOS INDESEABLES. En general el efecto techo se obtiene con el doble de la dosis teraputica corriente y con el Metamizol (Dipirona) con el triple.

AINES
AINES: diclofenaco, ibuprofeno, ketoprofeno, ketorolaco, naproxeno Efectos adversos: Gastrointestinales Disminuye la produccin de mucus protector Aumenta la produccin de cidos gstricos Disminuyen la agregacin plaquetaria Accin respiratoria: broncoespasmo ocasional. Accin renal: nefrotoxicidad. Hipersensibilidad cutnea.

150 Toxicidad cardiovascular: sobrecarga por aumento de la retencin de Na Alteracin en la osteognesis: Efecto que se hace patente en pacientes que tienen este tipo de problemas, para lo cual se aconseja no usarlo en forma muy prolongada. Por ello antes de usar AINES en un post operado vigilar: La volemia Es Normal? Hay hipovolemia efectiva? Por que si ello existe, puede haber mayor riesgo de nefrotoxicidad al haber hipovolemia. La funcin renal basal Es normal? Por las mismas razones. Se est usando otro Nefrotxico?. Por ejemplo, gentamicina Hay antecedentes de Sindrome Ulceroso o Hemorragia Digestiva? Es Cardipata? El uso de IEC (Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina) es de importancia vital usar AINE y IEC simultneamente?, ya que lo mejor es evitarlo. Es asmtica? Tiene alteraciones de la coagulacin?

Paracetamol El paracetamol es un frmaco con escasa actividad antiinflamatoria pero con adecuadas propiedades analgsicas. Mecanismo de accin: no precisado, acta como COX3 en corteza cerebral o estimula actividad de vas descendentes 5HT (serotoninrgicas) Este frmaco tiene presentaciones oral, rectal y en algunos pases de la Unin Europea, se cuenta con la presentacin intravenosa . La co administracin de paracetamol con AINE proporciona un sinergismo analgsico, por diferentes mecanismos de accin, los AINE inhiben las prostaglandinas a nivel perifrico y del SNC, mientras que el paracetamol inhibe la liberacin de prostaglandinas a nivel del cordn espinal y tiene efectos sobre los mecanismos serotoninrgicos para inhibicin del dolor. Por otra parte ambos reducen la produccin del xido ntrico en el SNC. No hay efectos adversos en dosis teraputicas, sin embargo en dosis elevadas y en pacientes susceptibles puede dar hepatotoxicidad. Dolor postop: Paracetamol vs. Placebo efectivo NNT(*) para 50% alivio dolor por 4 a 6 hrs 500 mg NNT 3.5 (2.7 to 4.8); 975/1000 mg NNT 3.8 (3.4 to 4.4); 1500 mg NNT 3.7 (2.3 to 9.5).

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(*) NNT: es el nmero de personas necesario a tratar para obtener un resultado determinado, en este caso un 50% de alivio del dolor. Esto significa, por ejemplo, que cuando se usan 500 mg de paracetamol, 1 de cada 3.5 personas tienen un alivio del 50% del dolor por 4 a 6 hrs. En analgesia multimodal en periodo perioperatorio ahorra +/ dosis de opiceo ( Codeina, Tramadol y Morfina ) El paracetamol tambin tiene efecto techo. - 20% de la

Metamizol o Dipirona Pertenece al grupo de derivados de la pirazolona. Presentacin oral y parenteral con metabolizacin heptica y eliminacin renal. Efecto analgsico, antipirtico con poco poder anti inflamatorio Mecanismo de accin no precisado, al parecer inhibicin COX3 en el asta posterior de la mdula Dipirona vs. Placebo : efectiva

NNT 2.5 para 500 mg y 1.9 para 1 g. Dipirona intramuscular: efecto superior a 100 mg de petidina En analgesia multimodal 3 gramos Dipirona ahorra opiaceos en 20% en casos de ortopedia menor, 67% en ciruga laparoscpica Dipirona + Aines (ketoprofeno) mayor eficacia en ciruga mayor.

Su efecto colateral ms temido es la agranulocitosis, la cual es independiente de la dosis y de la duracin del tratamiento, es poco frecuente, pero inesperado. Viene en comprimidos de 300 mg y en ampollas de 2 cc con 1 gr de la droga. Dosis: Oral: entre 600mg a 4.8 grs diarios como mximo, es decir de 2 a 8 comprimidos, dividido en dosis con intervalos de 6 a 8 horas. Intramuscular o ev: dosis unitarias de 1 a 2 grs que se pueden repetir en intervalos de 8 hrs o 6 hrs como mximo. Contraindicaciones: Pacientes con hipersensibilidad al metamizol, enfermedad heptica o renal grave, embarazo y lactancia.

Uso de Analgesia Endovenosa

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Con Opioides Morfina 100 mg +Droperidol 2.5 mg + S.F 100 ml. En bolos de 1 mg Analgesia Controlada por la Paciente) Dosis lmite 4-6 mg /hr ( PCA o

Tramadol 250 mg + 250cc S:F + Droperidol 2,5 mg infusin continua a 10-12 ml/hr

Se puede agregar Dipirona , AINES Antes de infusin dar dosis de carga Dar antiemticos SOS (La infusin descrita incluye droperidol, que tiene efecto antiemtico. Con AINES Infusin continua : S.fisiolgico 500 cc + Ketorolaco 90 mg o Ketoprofeno300mg + Dipirona 5 grs a 20-25 ml/hr. A esto, se pueden agregar ev. en forma independiente opioides, como morfina o metadona.

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NORMAS DE MANEJO DE PACIENTES CON ALERGIA AL LATEX.

(Dr Sergio Silva S. Unidad de Ginecologa. Complejo Asistencial Dr Stero del Ro) Definicin. La alergia o hipersensibilidad al ltex se produce por una reaccin del sistema inmunolgico a travs de una de IgE a las protenas que se encuentran en el ltex de caucho natural o por sensibilidad tarda de tipo celular, que da una respuesta tarda, lenta, especialmente manifestada por dermatitis , sin repercusin sistmica. El ltex de caucho es un producto natural, derivado del rbol hevea braziliensis que se encuentra en Africa y el Asia Sudoriental. Este producto no debe confundirse con los cauchos sintticos basados en productos butlicos o derivados del petrleo.Contiene lpidos, fosfolpidos y protenas hidrosolubles. El ltex forma parte de aproximadamente 40.000 productos diferentes, algunos de uso domstico como preservativos, globos, zapatillas deportivas, neumticos, elsticos de ropa interior, juguetes de goma, chupetes y en el mundo de la medicina es un componente normal de muchos productos mdicos incluyendo guantes descartables, tubos intravenosos y de aire, jeringas, estetoscopios, tubos endotraqueales, tubos de coneccin de mquinas de anestesia, de respiradores, sondas y vendajes, cubiertas para mesas quirrgicas o colchones, bajadas de suero, etc... Al entrar estos productos en contacto con piel o membranas mucosas las protenas del latex entran en contacto con el sistema inmunitario y se produce la reaccin indeseable. La respuesta puede ser variable de persona a persona, desde muy leve a una respuesta anafilctica grave que puede terminar con la vida de la persona. La alergia al ltex se produce por una exposicin progresiva a la protena por contacto directo y tambin por inhalacin de partculas de polvo que se les agrega a los guantes para disminuir su adherencia a la piel, que tienen protena de ltex adheridas a su superficie. Sintomatologa. Las reacciones a la exposicin al alergeno son generalmente agudas, pueden parecer fiebre, broncoconstriccin de grado variable, con dificultad para respirar, acompaado de congestin nasal y reacciones urticariales. Los casos ms severos pueden llegar a la anafilaxis, con sntomas de rpida aparicin, con hipotensin, edema de glotis, lengua y nariz, que agrava la dificultad respiratoria del broncoespasmo hasta un shock sptico que puede ser irreversible y refractario a toda terapia. Por estas razones es muy importante prevenirla con una buena anamnsis o una deteccin precoz de los sntomas, para ser agresivo en el tratamiento y recuperacin de la paciente despus de una crisis. Existen problemas dermatolgicos con el uso de guantes de ltex o sin ltex que suelen confundirse con alergia al ltex. Es una dermatitis de contacto causada por el frecuente lavado y secado de manos con jabones irritantes, abrasiones de la piel al ponerse y sacarse los guantes junto a irritacin por el contacto con productos qumicos utilizados en la produccin de los guantes de goma.

154 Epidemiologa. Es un problema de salud de incidencia progresiva en el mundo, cada vez se ven ms casos. La FDA ya en 1988 detect aproximadamente 1000 casos en USA, en 1994 se detect un 6% de donantes de sangre con IgE anti-ltex. El incremento progresivo de la incidencia, especialmente en los trabajadores de salud se debe al mayor nmero de precauciones en el manejo de fluidos corporales y de prevencin de infecciones, lo que va de la mano con un uso casi permanente de guantes en la actividad diaria. A pesar de esto, siempre es una adecuada medida de prevencin de adquirir una alergia al latex en este grupo humano el usar guantes sin polvo o con escaso contenido de polvo para evitar la inahalacin de estas partculas que pudieran eventualmente contener protenas de ltex y generar el fenmeno alrgico. Otras personas de riesgo de llegar a tener alergia al ltex son aquellas con mltiples cirugas a temprana edad, trabajadores de fbricas de artculos mdicos que contienen ltex, trabajadores de empresas de aseo, que tambin usan estos elementos en casi toda su jornada laboral, pacientes con antecedentes reacciones alrgicas de otro tipo y aquellas que tienen un incremento rpido y progresivo de dermatitis con el uso de guantes. Medidas de prevencin. Conducta ante una paciente que ya ha dado el antecedente de alergia al ltex. Pre operatorio Al ingreso Identificar si el paciente es alrgico al ltex revisando sus antecedentes en la hoja de Reunin de Tabla o interrogarlo dirigidamente sobre este tpico. Una vez confirmada que es alrgico al ltex, identificar a la paciente mediante la colocacin de un brazalete que exprese claramente esta situacin. Documentar en la ficha clnica la alergia al ltex. Informar al mdico tratante, al anestesista que va a realizar la visita preanestsica.y al personal paramdico. Tener presente en pabelln y clnicas de enfermera de todos aquellos productos que contienen ltex, con un listado detallado de aquellos con ltex y sin ltex. Ante la duda, preguntar con los proveedores de estos productos y no confiarse en que figuran como hipoalergnicos. Se debe tener en compartimientos separados aquellos insumos o implementos que contienen ltex o no. Preparar todo el set de implementos que se requerirn en la atencin de la paciente desde que ocupa su cama hasta el alta. Mantener cerrado el pabelln que se va a ocupar por lo menos 12 hrs antes de la intervencin, para evitar que las partculas en suspensin con proteins de latex en las cirugas previas o al preparar el pabelln, estimulen una eventual respuesta alrgica a la paciente en la ciruga Instruir a la paciente que avise inmediatamente al personal si presenta prurito, ardor, enrojecimiento o hinchazn en zonas donde se le haya colocado cualquier

155 implemento nuevo (electrodos, sondas, medias, cubiertas protectoras en el colchn, etc Intra operatorio Coordinacin con el equipo quirrgico para facilitar que se realice la operacin a primera hora Coordinacin con la matrona coordinadora de pabelln para acceder fcilmente a insumos libres de ltex, y supervisin en la preparacin del carro de esa ciruga para que no se coloquen artculos que tengan ltex. Retirar del pabelln materiales que contengan ltex con el fin de evitar errores involuntarios durante la ciruga. Aislar aquellos materiales que contienen ltex y que no pueden ser sacados del pabelln. (ej. Guardapolvos, colchoneta de mesa quirrgica, fonendosppios, mangueras de aparatos de presin, cables de electrodos de monitor cardaco, etc.) Mantener lista de materiales alternativos libres de ltex en el pabelln Usar materiales libres de ltex (jeringas de vidrio, electrodos de ECG de papel, guantes de vinyl o polietileno, cintas quirrgicas de papel, matraces de suero plstico, bajadas de suero sin gomas, tegaderm, etc.) No usar torniquetes tipo penrose para la puncin venosa, ni como drenajes quirrgicos. Tener slo medicamentos en ampollas, y en caso de frascos multidosis no puncionar la goma. Inyectar los medicamentos endovenosos por llave de tres pasos y no por "ports" que traen las bajadas de fleboclisis Envolver la extremidad con tela de algodn antes de colocar el manguito del aparato de presin arterial. Asegurarse que la mesa de la arsenalera est desprovista de materiales que contengan ltex. Usar Sonda Foley de silicona en caso de ser necesario. Preocuparse de tener en la bandeja de medicamentos para la anestesia los medicamentos necesarios para actuar en caso de una reaccin anafilctica. Discutir sobre esto con el anestesista. Preocuparse que la auxiliar de anestesia domine el tema de alergia al ltex y est entrenada en caso de una emergencia mediante una buena coordinacin con el anestesista. La matrona coordinadora debe comunicarse directamente con la coordinadora de Recuperacin para que se tomen todas las medidas necesarias en esa Unidad al salir la paciente de pabelln. La matrona coordinadora de Recuperacin debe avisar personalmente a la matrona de sala en el momento del traslado a sta, que se trata de una paciente alrgica al ltex.

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Importante: A pesar de todas las medidas de prevencin descritas, siempre existe la posibilidad de error y en especial omisin, en el sentido que puede llegar una paciente sin antecedentes de alergia al ltex y que lo sea, pero que no se recuerde porque hace mucho tiempo que no estuvo en contacto con esta sustancia, de manera que se debe ser majadero en la pasada de una paciente por cada unidad y repreguntar sobre el antecedente de alergia a medicamentos o ltex.

Productos de ltex utilizados habitualmente Circuito del respirador de anestesia, tubo endotraqueal, baln respirador. Catteres, sondas de enemas y drenajes. Electrodos de ECG, electrodos de dispersores, sensores de oximetra. Vendajes elsticos, medias antiembolismo. Cintas adhesivas y elsticas. Cintas en los gorros quirrgicos, calzas, bolsas del catter urinario en la pierna, bragas de plsticos, paales desechables. Mantas de hipo/hipertermia, botellas para agua caliente, cubrecolchn. Guantes de ltex, cubrededos. Dispositivos de posicionamiento, cuas, rollos. Protectores de goma. Embolos en jeringas de plstico. Tubos de manguitos de presin sangunea e insufladores endoscpicos

Alternativas sin ltex Circuitos plsticos desechables para respirador y tubos endotraqueales. Catteres y drenajes de silicona. Almohadillas de gel sin ltex o electrodos de papel. Vendas de algodn blanco. Cinta de papel, seda o plstico. Toallas de pao o gorros de papel con nudos para cubrir el pelo, cintas para presillas de pierna, enganches y paales de tela. Mantas para calentar y almohadillas de plstico desechables. Guantes de plstico o vinyl. Mantas enrolladas o toallas. Catteres de silicona o tubos de pltico. Jeringas de vidrio. Tubos desechables y manguitos de pltico.

Bibliografa recomendada.

Alergia al Latex. Baez N; Becerrra N; Sutil L. Revista Mdica Clnica las Condes Vol 10, N 3. http://www.clinicalascondes.cl/Area_Academica/Revista%20Medica%20Octubre%201999/arti culo_003.htm