La evaluacin de la disociacin

POR

E TZEL C ARDEA , P H.D. ,

DE

L UPITA A. W EINER , B. A.,

U NIVERSIDAD

T EXAS - P AN A MERICAN

Resumen
Este artculo est enfocado en la evaluacin de trastornos disociativos en menores y adultos. La evaluacin de los trastornos disociativos (TD)incluye objetivos clnicos y de investigacin. En este ltimo campo se incluyen reas como la epidemiologa de los TD en muestras clnicas y no clnicas, su presencia y manifestacin en diversas edades, la comorbilidad de los TD con otros trastornos, y el efecto de las variables culturales. Se hace una resea de diversos instrumentos tales como entrevistas estructuradas, cuestionarios y otras formas de evaluacin ms especializadas.

Abstract
The assessment of evaluation This paper is focused on the assessment of dissociative disorders in adults, adolescents, and children. This includes clinical as well as research goals. The latter comprises areas such as DD epidemiology in clinical and non-clincial samples, forms and prevalence in different group ages, DD comorbility with other disorders and the cultural variables influence are included. A variety of assessment tools, such as structured interviews, scales and other forms more specialized of assessment are summarized.

Resumo
A avaliao da dissociao Enfoca-se neste artigo a avaliao de transtornos dissociativos em crianas e adultos. A avaliao dos transtornos dissociativos inclui objetivos clnicos e de pesquisa. Neste ltimo campo incluem-se reas tais como a epidemiologia dos TD em amostras clnicas e no clnicas, a sua presena e manifestao em diversas idades, a comorbilidade dos TD com outros transtornos e o efeito das variveis culturais. So resenhados diversos instrumentos tais como entrevistas estruturadas, questionrios e outras formas de avaliao mais especializadas.

2- Etzel Cardea: Full Professor (Catedrtico) Dpto. de Psicologa y Antropologa Universidad de TexasPan American Autor principal de la revisin sobre los trastornos disociativos para el DSM-IV y de los lineamientos para el uso de tcnicas hipnticas para trastornos postraumticos. ecardena@panam.edu

Palabras clave: trastornos disociativos, evaluacin, entrevistas, escalas, adultos, adolescentes, nios. Keywords: disociative disorders, assessment, interviews, scales, adults, adolescents, children. Palavras Chave: transtornos dissociativos, avaliao, entrevistas, escalas, adultos, adolescentes, crianas.

1- Este artculo es una versin reducida del captulo La evaluacin de los trastornos disociativos a lo largo de la vida, de Etzel Cardea y Lupita Weiner, a publicarse en Caballo, V. E. (ed.), Manual para la evaluacin cognitivo-conductual de los trastornos psicolgicos.

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La investigacin, diagnstico y tratamiento de los trastornos disociativos ha tenido un gran mpetu en las dos ltimas dcadas. La resea del concepto de disociacin y de los trastornos disociativos sobrepasa el objetivo de este artculo, enfocado en la evaluacin en menores y adultos, pero pueden consultarse otros trabajos al respecto (Cardea,1995). Tambin es importante deslindar experiencias inusuales, pero no patolgicas, de aquellas que causan problemas clnicos (Cardea, Lynn, y Krippner, 2000). La evaluacin de los trastornos disociativos incluye objetivos clnicos y de investigacin. En este ltimo campo se incluyen reas como la epidemiologa de los TD en muestras clnicas y no clnicas, su presencia y manifestacin en diversas edades, la comorbilidad de los TD con otros trastornos, y el efecto de las variables culturales. Otras reas incluyen el funcionamiento cerebral y neuroendcrino relacionado con la disociacin y factores de riesgo biolgicos, psicolgicos, y ambientales. Con respecto a los objetivos clnicos, una buena evaluacin de los TD es importante porque estos pacientes con frecuencia reciben diagnsticos errneos durante aos (Putnam, Guroff, Silberman, Barban, y Post, 1986) y pueden recibir tratamiento no slo ineficaz sino iatrognico. Por ejemplo, el primer autor fue consultado en el caso de una mujer con un cuadro clsico de fuga disociativa que haba recibido el diagnstico errneo de esquizofrenia y presentaba ahora acatisia (inquietud incontrolada) causada por la toxicidad de los varios neurolpticos que le haban recetado. Adems de la evaluacin global para establecer el diagnstico, es til tratar de establecer los sntomas que causan mayor deterioro en el funcionamiento, para enfocar el tratamiento. Una persona con amnesia disociativa puede tener varias formas de amnesia, pero algunas (p. ej., no poder recordar nada de lo que pas entre los 13 y 16 aos) pueden no ser tan problemticos como poner la mente en blanco (dejar de procesar informacin concientemente) al confrontar eventos estresantes en el presente. Asimismo, conviene establecer una descripcin funcional de la aparicin de los sntomas, por ejemplo si los episodios de desrealizacin suceden cuando se confronta un estmulo especfico. Mencionaremos dos apartados ms a considerar en la evaluacin de los TD. El primero es que las medidas que researemos a continuacin por lo general no evalan el grado de disfuncin producido por el trastorno, que depende no slo de la frecuencia o severidad de los sntomas, sino tambin de factores como los estilos de afrontamiento. Para medidas ms ge-

nerales de funcionalidad se puede consultar el libro de la American Psychiatric Association (APA, 2000). En relacin a los recursos de la persona se puede consultar la literatura sobre estrategias de afrontamiento y sobre lo que se ha dado en llamar psicologa positiva (vase www.psych.upenn.edu/seligman).

Aspectos bsicos a evaluar

Aunque researlos est ms all del mbito de este trabajo, puesto que los eventos altamente estresantes o traumticos tienen una clara asociacin con los TD, se pueden consultar varios cuestionarios y entrevistas a este respecto (p. ej., Stamm, 1996; Wilson y Keane, 1997). La evaluacin de los TD en s se basa sobre todo en dos tipos de respuestas, las conductuales (observadas por los padres, maestros y/o clnicos), y los auto-informes. An cuando hay cierta evidencia de que los estados disociativos postraumticos estn asociados a una respuesta autonmica disminuida (Griffin, Resick, y Mechanic, 1997) y a otros cambios corticales y neuroendocrinos (Yehuda y McFarlane, 1997), no tenemos de momento medidas fisiolgicas que permitan establecer un diagnstico. Es importante distinguir en la evaluacin los procesos disociativos crnicos y persistentes (disociacin como rasgo) de las reacciones a un evento vital (disociacin como estado) o a una situacin experimental (Cardea, 1998).

Mtodos de evaluacin
A continuacin reseamos mtodos de evaluacin de los TD en adultos y posteriormente describimos las evaluaciones propias en la infancia, niez, y adolescencia. Citaremos las traducciones al castellano de las pruebas.

Entrevistas
Hay dos entrevistas estructuradas especficamente para los TD, la Structured Clinical Interview for the Dissociative Disorders (SCID-D) y la Dissociative Disorders Interview Schedule (DDIS). Un meta-anlisis mostr que la evaluacin con el SCIDD arroja una prevalencia ms baja de TD que la que utiliza el DDIS (Friedl, Draijer, y de Jonge, 2000). El SCID-D (Steinberg, 1993) es la forma ms sofisticada en la evaluacin de los TD y evala la incidencia (pasada y presente) de la amnesia, despersonalizacin, desrealizacin, confusin de identidad, alteracin de la identdad, y otras reacciones asociadas como cambios abruptos de estado de nimo y voces internas. El SCID-D tiene excelentes propiedades psicomtricas (Steinberg, Ciccheti, Buchanan, Hall,

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y Rounsaville, 1993), adems de poder utilizarse con adolescentes (Carrion y Steiner, 1999). Consta de una historia psiquitrica y de 150 a 260 preguntas dependiendo de las respuestas de la persona. La administracin de la entrevista puede requerir ms de una hora y la autora recomienda entrenamiento previo. El SCID-D se ha usado en el diagnstico diferencial de TD y somatoformes (Bowman y Coons, 2000), y Trastorno por Estrs Postraumtico entre otros (Bremner, Steinberg, Southwick, Johnson, y Charney, 1993). El DDIS es una entrevista estructurada que proporciona informacin sobre los diagnsticos de TD, trastorno de somatizacin, personalidad limtrofe, y depresin, adems de sntomas de esquizofrenia, abuso de substancias, historia de abuso infantil, y sntomas asociados a los TD. La entrevista contiene 132 preguntas, toma entre 30-45 minutos y se puede copiar directamente de www.rossinst.com/dddquest.htm. Ross y colaboradores (1989) analizaron las caractersticas psicomtricas de la versin original del DDIS. La fiabilidad entre evaluadores independientes no era muy alta (.68), pero tena buena sensibilidad y especificidad para trastornos disociativos severos. El DDIS se ha usado en la investigacin de TD (Scroppo, Drob, Weinberger, y Eagle, 1998) y otros diagnsticos como la esquizofrenia, ataques de pnico (Ross et al., 1989) y trastorno de conversin (Litwin y Cardea, 2000). Asimismo, Loewenstein (1991) cre una entrevista semi-estructurada, con informacin sobre conductas caractersticas de los pacientes disociativos. Entre las reas a investigar se encuentran varios sntomas de amnesia (p ej., perodos en la vida cotidiana que no se pueden recordar, una historia autobiogrfica con huecos, prdidas inexplicables de ciertas habilidades), fenmenos autohipnticos (trances espontneos) sntomas postraumticos, somatoformes y emocionales. Desafortunadamente, de momento parece que ninguna entrevista ha sido traducida al castellano. El SCIDD sera la opcin ideal si se tiene el entrenamiento y tiempo necesarios. De lo contrario, el DDIS es una buena opcin, aunque hay que tener en cuenta que tiende a diagnosticar excesivamente en comparacin con el SCIDD. De cualquier forma, vale la pena leer las astutas descripciones en el artculo de Loewenstein pare tener una buena idea del rango de reacciones disociativas.

Cuestionarios
Los cuestionarios de rasgos o experiencias disociativas no permiten establecer un diagnstico de TD, pero pueden servir como un indicador general de las tendencias disociativas de la persona y sugerir una

evaluacin clnica ms detallada. Sin duda, el cuestionario de disociacin ms utilizado es la Dissociative Experiences Scale (DES). La versin original consista de 28 reactivos, cada uno en una escala grfica de 0-100 y posea excelentes ndices de fiabilidad y validez (Bernstein y Putnam, 1986). Bernstein-Carlson y Putnam simplificaron el formato del DES posteriormente, utilizando intervalos cada 10 puntos (Carlson y Putnam, 1993). Las propiedades psicomtricas de esta versin son comparables a las de la primera (Ellason, Ross, Mayran, y Sainton, 1994). Un meta-anlisis de ms de 100 estudios con el DES mostr que presenta una muy alta validez convergente con otras formas de evaluar disociacin y validez predictiva con respecto a diagnstico de trastornos disociativos, aunque su especificidad clnica no es tan elevada (Van Izjendoorn y Schuengel, 1996). Con respecto a la validez predictiva, se han sugerido puntos de corte para identificar a los TD (p. ej., 30; Carlson, Putnam, Ross, Torem, Coons, Dill, Loewenstein, y Braun, 1993). Diversos estudios factoriales del DES han arrojado soluciones con 1, 3, o 4 factores en muestras clnicas y no clnicas. Un anlisis factorial confirmatorio sugiere que la mejor solucin incluye 3 factores: amnesia, despersonalizacin, y absorcin (Stockdale, Gridley, Balogh, y Holtgraves, 2002). Otros autores han investigado si la disociacin medida por el DES debe considerarse como una dimensin continua (es decir, presente en toda la poblacin) o como un taxn (una categora a la que la persona pertenece o no). Waller, Putnam, y Carlson (1996) propusieron la segunda opcin y sealaron que 8 de las 28 preguntas servan para discriminar la disociacin patolgica (que inclua formas de amnesia y despersonalizacin) de la disociacin que se da en pacientes disociativos y la poblacin en general (tpicamente experiencias de absorcin). Estos preguntas se conocen como DES-T y la probabilidad de pertenecer al taxn o categora se calcula mediante una frmula que se encuentra en www.issd.org/ DES_Taxon.xls. Es incorrecto utilizar un simple promedio de la puntuacin en los 8 items. A partir de entonces algunas investigaciones han mostrado que el DES-T parece ser til para identificar la disociacin patolgica en los trastornos alimenticios (Waller, Ohanian, Meyer, Everill, y Rouse, 2001) y personas que sufrieron abuso infantil y tienen un diagnstico clnico (Allen et al., 2002). Sin embargo, el DES-T parece tener limitaciones. Simeon, Knotelska, Dorthy, Guralnik, y Schmeidler (2003) observaron que el diagnstico clnico de despersonalizacin y la pertenencia al DES-T concordaban slo en dos tercios de sus pacientes; Leavitt

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(1999) obtuvo utilidad discriminatoria slo en las formas ms extremas de disociacin patolgica, y Watson (2003), en una muestra no clnica, encontr que la medicin del DES-T no mostraba estabilidad en pruebas repetidas con los mismos individuos. La validez del DES-T requiere an de mayor clarificacin con distintas muestras y metodologas. Hay dos traducciones al castellano del DES, con estudios que muestran fiabilidad y validez, la de Orengo-Garca e Icarn (vase Icarn, Orengo-Garca y Colom, 1996, con escala grfica); y la de MartnezTaboas y Bernal (1999), que se adjunta en el apndice A transformada a escala en porcentajes y con leves cambios. Una alternativa al DES es el DDS, en donde se pide a la persona que compare la frecuencia de sus fenmenos disociativos con la de otras personas (Wright y Loftus, 2000). No se ha establecido que ste sea un mejor formato que el del DES. Goldberg (1999) public otra revisin del DES, la Curious Experiences Survey (CES), con 3 items ms para evaluar falta de control corporal y alteraciones de consciencia disociativas. La redaccin de los items es ms sencilla y menos redundante, para disminuir la correlacin entre el nivel de inteligencia y la puntuacin en el DES, adems de usar un formato de respuesta de 5 puntos, en lugar de los 11 que utiliza el DES. Mayer y Farmer (2003) corroboraron las buenas propiedades psicomtricas de la CES, amn de disear un nuevo instrumento, la Scale of Dissociative Activities (SODAS). Adems de demostrar su buena confiabilidad y validez, los autores correlacionaron la SODAS con la tnica de muestreo de la experiencia (Experiential Sampling Methodology) en la que usaron bsquedas electrnicas para evaluar al azar las experiencias disociativas de las personas. Esta tcnica proporciona buena validez ecolgica, pero salvo pocas excepciones (Easterlin y Cardea, 1998-99; Loewenstein, Hamilton, Alagna, y Reid, 1987) apenas se ha utilizado en el estudio de los TD y la consciencia. El Dissociation Experiences Questionnaire (DIS-Q) consta de 63 preguntas, incluyendo la mayora de las del DES. Los autores lo han utilizado en investigaciones epidemiolgicas en Europa y han encontrado que posee buenos ndices de fiabilidad y validez (Vanderlinden, Van Dyck, Vandereycken, y Vertomme, 1994). Otro cuestionario, ms sencillo pero menos utilizado que el DES es el Questionnaire of Experiences of Dissociation (QED, 26 preguntas calificadas de forma dicotmica). Varios anlisis (p. ej.,Riley, 1988) muestran buenos niveles de fiabilidad y validez. El QED tiene una alta correlacin con

el DES (.82) y una estructura factorial semejante (Ray, June, Turaj, y Lundy, 1992). Ambos clasifican bien a clientes con TD (p. ej., Dunn et al., 1993), aunque el DES parece ser un poco ms eficaz (Gleaves, Eberenz, Warner, y Fine, 1995). Por ende, en la investigacin con muestras no clnicas, se puede usar el DES (o CES) o QED, pero si se trata de establecer un diagnstico, el DES sera la mejor opcin. Un instrumento con preguntas diagnsticas especficas es el Multiscale Dissociation Inventory (MDI), con 30 items que se pueden contestar en 5-10 minutos. El autor menciona que el MDI tiene muy buenas consistencia interna y validez (Briere, Weathers y Runtz, en prensa). El instrumento no se puede utilizar gratuitamente y la informacin sobre cmo obtenerlo se encuentra en www.parinc.com/product.cfm?ProductID=589. El Multidimensional Inventory of Dissociation (MID, Dell, 2002) es el cuestionario de disociacin ms extenso, con 218 items, incluyendo 23 escalas disociativas y 6 de validez. Hay un programa de Excel, Mid Analysis, que califica el cuestionario y puede obtenerse de www.ISSD.org o PFDell@aol.com. El MID tiene correlaciones muy altas con el DES, DIS-Q, SCIDD, SDQ-20, y QED, tiene buena consistencia interna y una capacidad predictiva excelente para TD severos (.90; Dell, 2002). Sapp y Hitchcock (2001) elaboraron la General Dissociation Scale (GDS) que aparentemente slo se ha utilizado en un estudio, en donde tuvo una correlacin moderada con el DES (r =.5). La Perceptual Alteration Scale (PAS) tiene 60 items basados en parte en el MMPI y centrados en alteraciones volitivas y cognitivas. Algunas preguntas estn enfocadas a los trastornos alimenticios y muestra buena fiabilidad (Sanders, 1986). Simeon et al. (1998) han propuesto una puntuacin del PAS especfica para el diagnstico de despersonalizacin. Se han propuesto dos escalas ms, basadas en el MMPI, la Phillips Dissociation Scale (PDS, Phillips, 1994) y la North Carolina Dissociation Index (NCDI; Mann, 1995), pero Hansen y Gold (1997) encontraron serias limitaciones en ambas. Antes de que se desarrollaran subescalas ms especficas, se utilizaron puntuaciones en las escalas tradicionales del MMPI para clasificar pacientes con Trastorno Disociativo de la Identidad (TDI), con una precisin de 68% (Coons y Fine, 1990; Coons y Stern, 1986). Tambin se ha observado que la disociacin severa se manifiesta en las escalas del MMPI asociadas con el psicoticismo (Elhai, Gold, Mateus, y Astaphan, 1991). Asimismo, la subescala de disociacin ms benigna del DES, la absorcin, se correlaciona positivamente con las puntuaciones de patologa en el MMPI (Allen y Coyne, 1995). En

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un resultado afn, Lynn y Rhue (1988) encontraron una relacin significativa entre la susceptibilidad a la fantasa y la depresin. Ellason y Ross (en prensa) han propuesto normas para el TDI usando la Symptom Checklist 90Revised (SCL-90-R). El Trauma Symptom Checklist, ya sea en su versin de 33 o en la de 40 items (TSC-33, TSC-40) mide diversas reacciones postraumticas, incluyendo la disociacin (Briere y Runtz, 1989; Gold y Cardea, 1998) y los profesionales pueden obtenerla en www.johnbriere.com/tsc.htm. Una versin ms larga (100 items), sofisticada, pero no gratuita, es el Trauma Symptom Inventory, cuya informacin est en: www.johnbriere.com/tsi.htm. Allen, Coyne, y Console (1997) observaron con el Inventario Multiaxial de Millon-III (MMCI-III) que pacientes con trastornos postraumticos severos muestran distorsiones cognitivas y rasgos esquizotpicos. Con una versin anterior (MMCI-II), Ellason, Ross y Fuchs (1995) mostraron que pacientes con TDI suelen tener rasgos de personalidad de evitacin, auto-derrota, limtrofe, y pasivo-agresiva, en contraposicin a la percepcin general de que estos pacientes tienen rasgos histrinicos predominantes. Armstrong y Loewenstein (1990) administraron una batera de pruebas a personas con TDI, cuyas puntuaciones en el WAIS-R cambiaron segn la identidad manifestada. La variacin en respuestas segn la identidad presente se ha encontrado en pruebas de personalidad, hipnotizabilidad, y reacciones neurofisiolgicas (p. ej.,Cardea, Pakianathan, y Spiegel, 1989). Varios estudios han empleado el Rorschach en los TD. Armstrong y Loewenstein (1990) encontraron que algunas lminas del Rorschach evocaban intrusiones traumticas e inhibicin a estmulos emocionales. Por otro lado, los 5 indicadores propuestos por Wagner y colaboradores no fueron corroborados por otros investigadores (Labott, Leavitt, Braun, y Sachs, 1992), y los indicadores propuestos por Barach fueron posteriormente negados por su mismo autor (Barach, 2003). Leavitt y Labott (1997) han estudiado sistemticamente varios indicadores de TDI y concluyen que las respuestas disociativas se caracterizan por formas vistas a travs de un velo, neblina, respuestas inusuales en las que los objetos estn a la distancia, y sentido de desorientacin en donde los estmulos del Rorschach son inestables y cambian. Las respuestas de escisin (splitting) se caracterizan por fragmentacin y/o cortes. En otro estudio, Labbot y Wallach (2002) encontraron que estudiantes a quienes se haba pedido que simularan tener TDI podan fingir con cierto xito las respuestas en el DES-II pero no producan los indicadores en el Rorschach mencionados.

En un estudio con otra prueba proyectiva, el Test de Apercepcin Temtica (TAT), se observ que las respuestas de pacientes con TD contienen gran distancia interpersonal, mencin de contenido traumtico y disociativo, y ausencia de emociones positivas. La conducta de estos pacientes durante la prueba incluy cambio segn las identidades manifestadas, estados de ausencia mental (trance), amnesia durante la entrevista, y rechazo de lminas con gran contenido afectivo (Pica, Beere, Lovinger, y Dush, 2001). Fowler y Ardon (2002) encontraron con el sistema de 3 dibujos Diagnostic Drawing Series (DDS) que, en comparacin con pacientes con otros diagnsticos, aquellos con TDI o TDN muestran imgenes ms complejas y coloridas, con separacin entre distintos aspectos del dibujo (p. ej., los colores no se mezclan).

Otras formas de evaluacin ms especializadas

Disociacin como estado y evaluacin del trastorno por estrs agudo: El nuevo diagnstico de trastorno por estrs agudo (TEA, Cardea, et al., 1996) incluye reacciones disociativas y de TEPT (re-experimentacin, evitacin, e hiper-excitabilidad, ajuste psicolgico) disfuncionales durante el mes subyacente a un evento traumtico. Este diagnstico ha impulsado el estudio de reacciones disociativas ante un evento traumtico. La primera versin del Stanford Acute Stress Reaction Questionnaire (SASRQ) fue una larga lista de probables reacciones psicolgicas ante un evento traumtico (Cardea y Spiegel, 1993). Despus de varias iteraciones y anlisis psicomtricos, la versin actual del SASRQ contiene 30 items que evalan los criterios del TEA adems de preguntas sobre el evento traumtico. El SASRQ posee muy buena fiabilidad y validez de constructo, convergente, discriminante, y predictiva, como muestran varios estudios publicados por diversos investigadores (Cardea, Koopman, Classen, Waelde, y Spiegel, 2000). Anlisis preliminares de una versin en castellano (Apndice B) sealan muy buena consistencia interna (alpha=.89; Jess Almanza, comunicacin personal, 3 de febrero del 2004). Bryant, Harvey, Dang, y Sackville (1998) disearon una entrevista para evaluar el TEA de 19 items, con muy buena sensibilidad y especificidad diagnsticas. Estos autores tambin desarrollaron una versin de auto-informe de la entrevista (Bryant y Harvey, 2000). La autora del SCID-D ha mencionado que se puede

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emplear la entrevista para evaluar el TEA (Steinberg, 1993), pero desconocemos sus propiedades psicomtricas en este contexto. El Peritraumatic Dissociation Questionnaire (PDQ), mide exclusivamente reacciones disociativas a eventos traumticos; tiene 10 items y versiones de autoinforme o para ser cumplimentadas por el clnico. Sus autores mencionan que posee buena consistencia interna y varias formas de validez (Marmar, Weiss, y Metzler, 1998). Un cuestionario ms elaborado de estados disociativos es el Clinician-Administered Dissociative States Scale (CADSS), que consta de 19 items para que la persona conteste y 8 para que el clnico mencione sus observaciones. Este instrumento posee buenos ndices de fiabilidad entre distintos evaluadores y de validez demostrada por su comparacin con el DES y el SCID-D y su capacidad para diferenciar pacientes con TD de otros pacientes y de personas sin diagnstico (Bremner et al., 1998); tambin muestra validez predictiva (Morgan et al., 2001). Una escala para estados de disociacin que aparentemente se ha usado slo en una publicacin es la State Scale of Dissociation (SSD), con 56 items que miden el estado disociativo justo en el momento en que la persona lo contesta. Su fiabilidad y validez parece ser aceptable (Kruger y Mace, 2002). Si es de inters establecer un probable diagnstico de TEA, el SASRQ o las medidas de Bryant y sus colaboradores son buenas opciones. Si el clnico slo est interesado en las reacciones disociativas, se puede emplear el PDQ o el CADSS. De cualquier forma, es importante evaluar las reacciones disociativas subyacentes a un trauma. Despersonalizacin: Varias escalas han sido diseadas especficamente para evaluar fenmenos de despersonalizacin y desrealizacin. El Depersonalization-Derealization Inventory (Cox y Swinson, 2002) de 28 items es para pacientes con cuadros de ansiedad y posee buena fiabilidad y validez. La Cambridge Depersonalization Scale (Sierra y Berrios, 2000) tiene el mismo nmero de items y mide la frecuencia y duracin de los sntomas. Posee muy buena consistencia interna y validez discriminante. Simeon y su grupo (1998) han investigado las caractersticas de otras dos escalas de despersonalizacin, la Dixons Depersonalization Questionnaire (DDQ) y la Jacobs and Bovassos Depersonalization Scale (JDS). La ltima tiene 12 items de la escala de Dixon ms 20 items, para medir la incidencia y prevalencia de los sntomas, segn los 5 factores menciona-

dos anteriormente. Ms recientemente Simeon, Guralnik, y Schmeidler (2001) desarrollaron una escala de 6 items para que el clnico mida la intensidad y severidad de los sntomas de despersonalizacin. Las propiedades de este instrumento estn siendo investigadas. Marlene Steinberg tiene un cuestionario de despersonalizacin en la red, aunque ese sitio no proporciona informacin sobre sus propiedades psicomtricas. La direccin es: www.strangerinthemirror.com/questionnaire.html En general, el clnico slo necesitar una forma de evaluacin general de la disociacin o el TEA, pero si el cliente presenta una sensacin crnica o recurrente de estar distanciado de s o del entorno, valdra la pena utilizar alguno de los cuestionarios mencionados. De momento no hay suficiente investigacin que nos permita recomendar algn cuestionario ms que otro en este sentido.

Evaluacin de la disociacin en la infancia y adolescencia

La historia del estudio de TD en nios es larga y compleja (Fine, 1988). La evaluacin de infantes, nios, y adolescentes incluye una serie de problemas adicionales como las limitaciones en la comunicacin, la variacin segn las etapas de desarrollo cognitivo y emocional, y fenmenos que son inusuales en adultos pero no en menores (p. ej., amigos imaginarios). En relacin a una evaluacin general, Lewis (2002) incluye una lista de instrumentos psicolgicos para nios y el rango de edades en que son vlidos. Putnam (1997) y Silberg (1998) proporcionan sntesis muy detalladas sobre el estudio y evaluacin de la disociacin en la infancia, niez y adolescencia. El monogrfico sobre TDI en la niez editado por Lewis y Putnam (1996) contiene excelentes artculos sobre este tema. Peterson y Putnam (1994) propusieron el nuevo diagnstico de Trastorno Disociativo de la Niez (DDoC) para TD severos que difieren del TDI (vase tambin Silberg, 2000). El DDoC se caracteriza por perodos de amnesia, embotamiento emocional/aturdimiento, cambios abruptos e inexplicables de conducta, y varios problemas asociados, como conducta sexual inapropiada, referirse al yo en tercera persona, y otros. Tambin describen un cuestionario para evaluar el DDoC que consta de una lista de 107 reactivos y preguntas sobre otras reas como la historia de trauma. En esta seccin presentamos someramente la evaluacin de la disociacin en la infancia, niez, y adolescencia, aunque esta divisin no debe considerarse tajante.

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Infancia
En los primeros aos de vida, esencialmente slo se pueden usar observaciones conductuales. Uno de los hallazgos ms importantes en los ltimos aos ha sido la relacin entre el estilo de apego desorganizado (disorganized attachment) y el desarrollo de fenmenos disociativos. Esta lnea de investigacin est basada en el trabajo seminal sobre apego de Bowlby yAinsworth, trasladado al campo de la disociacin por Liotti, Main, y otros. En comparacin a otras formas de apego (seguro, de evitacin, y resistente) en el apego desorganizado/desorientado, el nio presenta reacciones que muestran desorganizacin psicolgica cuando la madre (o la persona que tiene la mayor responsabilidad en el cuidado del nio) aparece despus de una breve ausencia. Esta es la prueba de situacin extraa (strange situation) de Ainsworth. Algunas de estas reacciones incluyen un aparente cese de conductas y una expresin que sugiere que la mente est en blanco o en trance, caerse al suelo y girar al acercarse al padre. Estudios longitudinales desde el nacimiento muestan que conductas de congelamiento conductual, o muestras de desorganizacin, ambivalencia o evitacin/ansiedad durante la prueba de la situacin extraa predicen fenmenos disociativos a largo plazo (Ogawa, Sroufe, Weifield, Carlson, y Egeland, 1997). Estas conductas se relacionan ms con el medio ambiente (p. ej., abandono, trauma infantil, conductas disociativas de la madre), que con variables ms biolgicas como el temperamento (Carlson, 1998). Esta propuesta es consistente con un estudio que mostr que la disociacin patolgica no tiene un contenido gentico (Waller y Ross, 1997) aunque otro estudio encontr resultados opuestos (Jang, Paris, Zweig-Frank, y Livesley, 1998).

Niez y adolescencia
El perodo en que el nio empieza a socializar ms y ampla su comunicacin, abre el campo de la medicin de fenmenos disociativos. La mayora de los instrumentos para la disociacin en los primeros aos son listas de conductas, para ser cumplimentadas por padres, maestros, o clnicos. Una de las primeras fue la Child Behavior Checklist (CBC; Achenbach y Edelbrock, 1983), que contiene conductas disociativas como que el nio parezca estar confuso, tenga una mirada perdida, se lastime mucho, etc. La Child Schedule of the Affective Disorders and Schizophrenia (K-SADS; see Ogawa et al., 1997), tambin contiene algunos items sobre la disociacin.

Posteriormente se han propuesto listas ms exhaustivas con fenmenos como la amnesia, cambios abruptos o confusin de identidad, heridas inexplicables, etc. (Fagan y McMahon, 1984; Kluft, 1984; Peterson, 1991; Putnam, Helmers, y Trickett, 1993). De estas listas, la ms influyente es la Child Dissociative Checklist (CDC), para pre-adolescentes, con 20 items. Putnam et al. (1993) han apuntado que el CDC tiene buen coeficiente de confiabilidad, clasifica precisamente nios con y sin TDs, y tiene normas para edades de 5 a 16. La validez y fiabilidad del CDC ha sido replicada en varios estudios, incluyendo uno que sugiere que en las nias los TD estn ms asociados con ansiedad, sntomas de TEPT, problemas de sueo y sexuales, y somatizacin; mientras que en los nios estn ms asociados con problemas conductuales (Putnam, Hornstein, y Peterson, 1996). La traduccin al castellano del CDC muestra buenos ndices de fiabilidad y validez; los autores corroboraron que un promedio de puntuacin de 12 sugiere TD y una puntuacin promedio de 18 sugiere TD severos (Reyes-Prez, Martnez-Taboas, y Ledesma-Amador, en revisin). Inclumos la traduccin en el Apndice C. La Perceptual Alteration Scale adaptada para nios es la Childrens Perceptual Alteration Scale (C-PAS), que consta de 28 items. La C-PAS ha mostrado buena fiabilidad y correlaciones altas con medidas de psicopatologa (Evers-Szostak y Sanders, 1992). Empero, su baja correlacin con el CDC en un estudio (Eisen, Qin, Goodman, y Davis, 2002) cuestiona su validez para discriminar especficamente los TD. La Bellevue Dissociative Disorders Interview for Children (BDDI-C; Lewis, 1996) se administra en una forma semi-estructurada e incluye varias reas a investigar: estados de consciencia, memoria, estados de nimo, imaginacin, audicin, experiencias visuales y sensoriales, temperamento (agresividad), disciplina, aspectos mdicos, conducta sexual, referencias a s mismo como si fuera otra persona, y cambios abruptos en las habilidades personales. Se puede utilizar la terapia de juego para enmarcar la entrevista (Coons, 1996). Otra entrevista que est en desarrollo pero cuyas propiedades psicomtricas hasta el momento son desconocidas es la Kiddie Dissociative Disorder Interview (KDD-C; vase Chaffin, Lawson, Selby, y Wherry, 1997). Una tcnica promisoria es la de analizar narrativas estimuladas por una oracin incompleta, que se ha utilizado con nios de 3-5 aos y muestra validez con-

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vergente con el CDC. Macfie, Ciccheti, y Toth (2001) han planteado que las narrativas que muestran ciertos temas como disrupciones de la memoria, percepcin e identidad, y la inconsistencia de los padres, estn altamente relacionadas con observaciones de conducta disociativa en los nios. Aparte de estas formas sistemticas de evaluacin, Lewis (1996) recomienda utilizar dibujos y escritura relacionada con la escuela o con diarios personales. Silberg (1998) describe la utilizacin de una batera de pruebas para nios con posibles TD, que incluye la prueba de inteligencia de Wechsler, el Rorschach, el TAT, una prueba de completar frases, y dibujos. La autora propone varios indicadores de procesos disociativos, tales como la intrusin de contenido traumtico, uso defensivo de la fantasa, y la dicotomizacin de representaciones internas buenas y malas. En relacin a las conductas manifestadas durante las pruebas, los nios con procesos disociativos muestran varias conductas inusuales como amnesias de experiencias recientes, estados de trance como mantener la mirada en fijo, fluctuaciones severas e inexplicables de conducta, y respuestas conflictivas o indicativas de escisiones internas. La Child Stress Disorders Checklist (Saxe et al., 2003) es una lista de 36 items que contesta un observador con respecto a sntomas de TEA y TEPT del nio. Ha mostrado tener buena consistencia interna y validez. Una lista slo de reacciones de TEA para nios es la Acute Stress Checklist for Children (ASC-K), de Kassam-Adams. Anlisis preliminares muestran buena consistencia interna y validez convergente y predictiva (Kassam-Adams, comunicacin personal, enero del 2004). Una versin en castellano est siendo desarrollada por Kassam-Adams, Cardea, y Gold y estar disponible en breve. Los profesionales interesados pueden ponerse en contacto con Etzel Cardea para recibir una copia de dicha versin junto con informacin psicomtrica. Las tcnicas de evaluacin mencionadas en la seccin de adultos se han utilizado con los adolescentes, aunque tpicamente los autores no establecen su fiabilidad y validez en este grupo. Una medida diseada especficamente para adolescentes (12-18 aos) es la Adolescent Dissociative Experiences Scales (A-DES), con 30 items, que ha mostrado buena fiabilidad y validez (Armstrong, Putnam, Carlson, Libero, y Smith, 1997) y un factor nico, basado en una muestra de 768 adolescentes entre 11-16 aos

(Farrington, Waller, Smerden, y Faupel, 2001). La Child/Adolescent Dissociation Checklist (CADC) de Reagor, Kasten y Morelli (1992) , con 17 items y para edades de 3 a 18 aos, tiene varios items en comn con la CDC. Con respecto a las reacciones agudas (incluyendo disociativas) un estudio sobre los ataques terroristas del 11 de septiembre mostr que una versin levemente modificada del SASRQ mostr buena fiabilidad y validez con adolescentes (13-18) (Cardea, Dennis, Winkel, y Skitka., en revisin).

Conclusiones
La evaluacin de los TD puede ser informal o, de preferencia, incluir alguna de las tcnicas mencionadas anteriormente. Adems de ayudar a establecer el diagnstico, el uso formal de tcnicas de evaluacin puede utilizarse repetidamente para tener un rastreo especfico del desarrollo de la terapia. El clnico debe preguntar si la persona tiene alguna experiencia inusual aparte de las mencionadas en el cuestionaro o la entrevista. Asimismo, debe establecer si las reacciones disociativas mencionadas son una parte normal dentro de la cultura de la persona e, independientemente de ello, si causan disfuncin o sufrimiento. La presentacin de los fenmenos disociativos vara a lo largo de la vida, pero afortunadamente el clnico posee diversas opciones para su evaluacin. Durante la infancia y primeros aos de la niez, pueden observarse reacciones espontneas y ante la ausencia de los padres. En aos ms tardos, listas conductuales como el CDC dan buenas indicaciones sobre la probabilidad de la presencia de TD, y ms adelante hay toda una gama de buenas entrevistas estructuradas, semi-estructuradas y cuestionarios especializados. Aunque la investigacin al respecto no se ha desarrollado tanto, el uso de dibujos, tcnicas de juego, y tcnicas narrativas iluminan el terreno interior de la persona disociativa. Otra rea a considerar es la relacin entre eventos traumticos y fenmenos disociativos, para la que tambin poseemos varios instrumentos de evaluacin, pero finalmente el diagnstico continuar dependiendo ante todo de una interaccin y observacin clnicas que muestren una lcida comprensin de la disociacin. Como apunt un pionero de la psicopatologa, la disociacin no es un fenmeno bizarro, sino, en sus formas leves, un evento clnico casi cotidiano (Morton Prince, 1906-1907, p. 187).

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Simeon, D., Guralnik, O., Gross, S., Stein, D.J., Schmeidler, J. y Hollander, E. (1998). The detection and measurement of depersonalization disorder. Journal of Nervous and Mental Disease, 186, 536-542. Simeon, D., Guralnik, O., y Schmeidler, J. (2001). Development of a Depersonalization Severity Scale. Journal of Traumatic Stress, 14, 341-350. Simeon, D., Knutelska, M., Dorthy, N., Guralnik, O., y Schmeidler, J. (2003). Examination of the pathological Dissociation Taxon in depersonalization disorder. Journal of Nervous y Mental Disease, 191, 738-744. Spiegel, D., y Cardea, E. (1991). Disintegrated experience: The dissociative disorders revisited. Journal of Abnormal Psychology, 100, 366378. Stamm, B. H. (1996). Measurement of stress, trauma, and adaptation. Lutherville, MD: Sidran Press. Steinberg, M. (1993). The structured clinical interview for DSM-IV dissociative disorders. Washington, DC: American Psychiatric Press. Steinberg, M., Cicchetti, D., Buchanan, J., Hall, P., y Rounsaville, B. (1993). Clinical assessment of dissociative symptoms and disorders: The Structured Clinical Interview for DSM-IV Dissociative Disorders (SCID-D). Dissociation, 6, 3-15. Stockdale, G.D., Gridley, B.E., Balogh, D.W., y Holtgraves, T. (2002). Confirmatory factor analysis of single- and multiplefactor competing models of the Dissociative Experiences Scale in a nonclinical sample. Assessment, 9, 94-106. Vanderlinden, J., Van Dyck, R., Vandereycken, W., y Vertomme, H. (1994). The Dissociation Questionnaire (DisQ): Development, reliability and validity of a new self-reporting Dissociation Questionnaire. Acta Psychiatrica Belgica, 53-54. Van Ijzendoorn, M.H., y Schuengel, C. (1996). The measurement of dissociation in normal and clinical populations: Metaanalytic validation of the Dissociative Experiences Scale (DES). Clinical Psychology Review, 16, 365-382. Waller, N. G., y Ross, C. A. (1997). The prevalence and biometric structure of pathological dissociation in the general population: Taxometric and behavior genetic findings. Journal of Abnormal Psychology, 106, 499510. Waller, G., Ohanian, V., Meyer, C., Everill, J., y Rouse, H. (2001). The utility of dimensional and categorical approaches to understanding dissociation in the eating disorders. British Journal of Clinical Psychology, 46, 387-397. Waller, N.G., Putnam, F. W., y Carlson, E. B. (1996). Types of dissociation and dissociative types: A taxometric analysis of dissociative experiences. Psychological Methods, 1, 300-321. Watson, D. (2003). Investigating the construct validity of the Dissociative Taxon: Stability analyses of normal and pathological dissociation. Journal of Abnormal Psychology, 112, 298-305. Wilson, J. P., y Keane, T. M. (1997). Assessing psychological trauma and PTSD. Nueva York: Guilford. Wright, D.B., y Loftus, E.F. (2000). Measuring dissociation: Comparison of alternative forms of the Dissociative Experiences Scale. Australian Journal of Clinical and Experimental Hypnosis, 28, 103-126. Yehuda, R., y McFarlane, A. (Eds.) (1997, June 21). Psychobiology of posttraumatic stress disorder. Annals of the New York Academy of Sciences, 821.

Apndice A
DES-II EVE BERNSTEIN CARLSON, PH.D. Y FRANK W. PUTNAM, M.D. (traduccin de Alfonso Martnez-Taboas, Ph.D., modificada a porcentajes y con correcciones por Etzel Cardea, Ph.D., 1997)
En este cuestionario hay 28 preguntas sobre experiencias que pueden pasarle en la vida diaria. Estamos interesados en saber cun a menudo tiene usted estas experiencias. Es importante, sin embargo, que con sus respuestas nos deje saber la frecuencia con que tiene estas experiencias cuando no est bajo el efecto del alcohol o las drogas. Para contestar las preguntas por favor determine en qu medida la experiencia descrita en la pregunta le ocurre a usted y marque el porcentaje apropiado, como muestra el siguiente ejemplo.Por ejemplo: 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 1- Algunas personas tienen la experiencia de estar conduciendo un automvil y de repente se dan cuenta de que no recuerdan lo que ha sucedido durante todo o parte del viaje. Marque el porcentaje de tiempo que esto le pasa a usted. 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 2- Algunas personas encuentran que hay veces que escuchan a alguien hablar y de repente se dan cuenta de que no escucharon parte o nada de lo que se dijo, o que no oyeron la conversacin completa. Marque el porcentaje de tiempo que esto le pasa a usted. 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 3- Algunas personas tienen la experiencia de encontrarse en un lugar y no tener idea alguna de cmo llegaron hasta all. Marque el porcentaje de tiempo que esto le pasa a usted. 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 4- Algunas personas tienen la experiencia de encontrarse vestidas con ropa que no recuerdan haberse puesto. Marque el porcentaje de tiempo que esto le pasa a usted. 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 5- Algunas personas tienen la experiencia de encontrar objetos nuevos entre sus pertenencias que no recuerdan haber comprado. Marque el porcentaje de tiempo que esto le pasa a usted. 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 6- Algunas personas tienen la experiencia de que se les acercan personas que no conocen y que los llaman por otro nombre o insisten en conocerlos ante-

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riormente. Marque el porcentaje de tiempo que esto le pasa a usted. 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 7- Algunas personas tienen la experiencia de sentir como si se encontraran al lado de s mismas o se miraran a s mismas, del mismo modo que si otra persona las estuviera mirando. Marque el porcentaje de tiempo que esto le pasa a usted. 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 8- A algunas personas se les dice que a veces no reconocen a sus amigos o familiares. Marque el porcentaje de tiempo que esto le pasa a usted. 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 9- Algunas personas se dan cuenta de que no recuerdan algunos eventos importantes en su vida (por ejemplo, su boda, graduacin, o nacimiento del primer beb). Marque el porcentaje de tiempo que esto le pasa a usted. 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 10- Algunas personas tienen la experiencia de haber sido acusadas de mentir cuando estn convencidas de que no han mentido. Marque el porcentaje de tiempo que esto le pasa a usted. 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 11- Algunas personas tienen la experiencia de mirarse al espejo y no poder reconocerse. Marque el porcentaje de tiempo que esto le pasa a usted. 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 12- Algunas personas tienen la experiencia de sentir que las personas, los objetos y el mundo que las rodea no son reales. Marque el porcentaje de tiempo que esto le pasa a usted. 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 13- Algunas personas tienen la experiencia de sentir que su propio cuerpo no les pertenece. Marque el porcentaje de tiempo que esto le pasa a usted. 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 14- Algunas personas tienen la experiencia de recordar un evento pasado tan intensa y vvidamente que sienten como si lo estuvieran viviendo otra vez. Marque el porcentaje de tiempo que esto le pasa a usted. 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 15- Algunas personas tienen la experiencia de no estar seguras si cosas que recuerdan haberles pasado les sucedieron en realidad o si tal vez solamente las soaron. Marque el porcentaje de tiempo que esto le pasa a usted. 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

16- Algunas personas tienen la experiencia de estar en un lugar conocido y sin embargo encuentran el lugar como extrao y desconocido. Marque el porcentaje de tiempo que esto le pasa a usted. 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 17- Algunas personas tienen la experiencia de que cuando estn viendo la televisin o una pelcula en el cine, se absorben tanto en la historia que no se dan cuenta de otras cosas que pasan a su alrededor. Marque el porcentaje de tiempo que esto le pasa a usted. 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 18- Algunas personas encuentran que se pueden embeber tanto en una fantasa o en un soar despierto que sienten como si lo que se imaginan les estuviera sucediendo en realidad. Marque el porcentaje de tiempo que esto le pasa a usted. 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 19- Algunas personas se dan cuenta de que hay veces que pueden ignorar el dolor fsico. Marque el porcentaje de tiempo que esto le pasa a usted. 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 20- Algunas personas se dan cuenta de que hay veces que se encuentran sentadas contemplando el vaco, pensando en nada, y sin darse cuenta del tiempo que pasa. Marque el porcentaje de tiempo que esto le pasa a usted. 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 21- Algunas personas en ocasiones se dan cuenta de que cuando se encuentran solas, se hablan a s mismas en voz alta. Marque el porcentaje de tiempo que esto le pasa a usted. 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 22- Algunas personas se dan cuenta de que en ciertas situaciones actan de una manera tan distinta a como actan en otras situaciones que se sienten casi como si fueran dos personas distintas. Marque el porcentaje de tiempo que esto le pasa a usted. 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 23- Algunas personas a veces se dan cuenta de que en ciertas situaciones pueden hacer cosas con sorprendente facilidad y naturalidad, cosas que en condiciones normales les seran difciles de realizar (por ejemplo, en el deporte, en el trabajo, en situaciones sociales). Marque el porcentaje de tiempo que esto le pasa a usted. 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 24- Algunas personas a veces se percatan de que no recuerdan si han hecho algo o si simplemente pen-

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saron en hacerlo (por ejemplo, no saben si enviaron una carta o simplemente pensaron en mandarla). Marque el porcentaje de tiempo que esto le pasa a usted. 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 25- Algunas personas encuentran evidencia de que hicieron cosas que no recuerdan haber hecho. Marque el porcentaje de tiempo que esto le pasa a usted. 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 26- Algunas personas a veces encuentran escritos, dibujos o notas dentro de sus pertenencias que hicieron ellas mismas pero no recuerdan haberlas hecho. Marque el porcentaje de tiempo que esto le pasa a usted. 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 27- Algunas personas a veces se percatan de que escuchan voces dentro de su cabeza que les dicen que hagan cosas o comentan sobre lo que la persona est haciendo. Marque el porcentaje de tiempo que esto le pasa a usted. 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 28- Algunas personas a veces se sienten como si estuvieran mirando al mundo a traves de una neblina, de tal manera que las personas y los objetos parecen lejanos o poco claros. Marque el porcentaje de tiempo que esto le pasa a usted. 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

INSTRUCCIONES: A continuacin hay una lista de reacciones que algunas personas experimentan despus de un suceso perturbador. Por favor, lea cada frase y decida en qu medida describe su experiencia durante y/o despues del suceso que describi arriba. Use la escala de 0-5 descrita a continuacin y marque con una X el nmero que mejor describe su experiencia. Lo experiment: 0 1 2 nunca muy rara rara vez vez

3 de vez en cuando

4 con frecuencia

5 con mucha frecuencia

Apndice B
Stanford Acute Stress Reaction Questionnaire (SASRQ) ETZEL C ARDEA , P H.D., C ATHERINE C LASSEN , P H .D., C HERYL KOOPMAN, PH.D. Y DAVID SPIEGEL, M.D. (1993) (versin al castellano de Etzel Cardea, Ph.D. y Jos Maldonado, M.D.). INSTRUCCIONES: Por favor, recuerde el suceso que ocurri en ___________. (Brevemente describa en este espacio los aspectos del suceso que le resultaron ms perturbadores). En qu medida le result perturbador este suceso? (Elija una opcin): En lo absoluto ____________ Un poco perturbador ___________ Bastante perturbador ____________ Muy perturbador ____________ Extremadamente perturbador ____________

1. Me resultaba difcil dormir o quedarme dormido/a. 2. Me senta inquieto/a. 3. Perda la nocin del tiempo. 4. Reaccionaba con lentitud. 5. Intentaba evitar tener emociones relacionadas con el suceso. 6. Tena pesadillas frecuentes sobre el suceso. 7. Me senta extremadamente angustiado/a cuando experimentaba acontecimientos que me recordaban al suceso. 8. Cualquier cosa me sobresaltaba. 9. Me era difcil trabajar o hacer otras cosas que tena que hacer. 10. No tena la sensacin de ser quien habitualmente soy 11. Intentaba evitar actividades que me recordaran al suceso. 12. Estaba continuamente al acecho o nervioso/a 13. Me senta como si fuera un/a desconocido/a. 14. Trataba de evitar conversaciones relacionadas con el suceso. 15. Mi cuerpo reaccionaba cuando perciba algo que me recordaba al suceso. 16. Me era difcil recordar detalles importantes del suceso. 17. Trataba de evitar pensar en el suceso. 18. Las cosas que vea parecan distintas a como realmente son. 19. En varias ocasiones tuve recuerdos no deseados del suceso. 20. Me senta distante de mis propias emociones

0 0 0 0

1 1 1 1

2 2 2 2

3 3 3 3

4 4 4 4

5 5 5 5

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0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5

0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5

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21. Estaba irritable o tena arranques de ira. 22. Evitaba tener contacto con personas que asociaba con el suceso. 23. Repentinamente actuaba o me senta como si el suceso ocurriera de nuevo. 24. Mi mente se quedaba en blanco. 25. No poda recordar periodos prolongados del suceso. 26. El suceso me caus problemas en mis relaciones con los dems. 27. Me era difcil concentrarme. 28. Me senta distanciado/a o desconectado/a de otras personas. 29. Tena una sensacin intensa de que el suceso iba a ocurrir de nuevo. 30. Trataba de evitar lugares que me recordaran al suceso.

0 1 2 3 4 5

o amenaza la integridad fsica de la persona o de otros. La escala de clasificacin que vara desde en lo absoluto a extremadamente perturbador evala la intensidad de la respuesta de la persona. B. Sntomas Disociativos 1) Sentido subjetivo de aturdimiento, distanciamiento experiencial, o ausencia de respuestas emocionales/embotamiento items 20, 28 2) Reduccin en la conciencia del entorno items 4, 24 3) Desrealizacin items 3, 18 4) Despersonalizacin items 10, 13 5) Amnesia disociativa (incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma) items 16, 25 C. El suceso traumtico es re-experimentado persistentemente items 6, 7, 15, 19, 23, 29 D. Marcada evitacin de estmulos que despiertan recuerdos del trauma items 5, 11, 14, 17, 22, 30 E. Sntomas marcados de ansiedad o aumento de excitacin items 1, 2, 8, 12, 21, 27 F. Deterioro en funcionamiento items 9, 26

0 1 2 3 4 5

0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5

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0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5

Cuntos das tuvo los sntomas mencionados? ninguno __________ uno __________ dos __________ tres __________ cuatro __________ cinco o ms __________

Puntuacin del Stanford Acute Stress Reaction Questionnaire

El cuestionario puede puntuarse como la suma total de puntos de la escala y/o subsecalas, o como incidencia diagnstico de TEA. Para el propsito posterior, marque un sntoma como presente si la persona menciona que ocurre cuando menos a veces, o sea una respuesta de 3 o mayor. La definicin del TEA requiere la presencia de trauma (criterio A), por lo menos 3 sntomas disociativos, y un sntoma de cada una de las siguientes categors: 1) re-experimentacin del trauma, 2) evitacin, y 3) ansiedad o excitacin marcadas. A. El Suceso Traumtico La oracin introductoria en las direcciones puede adaptarse a un perodo especfico de tiempo y/o suceso (p.ej., el mes pasado, el mes desde que). La narracin inicial ayuda a establecer si la persona ha experimentado, observado, o confrontado un suceso que involucra muerte real o potencial, lesiones serias,

Apndice C
HOJA DE COTEJO DE DISOCIACION PARA NIOS (traduccin del CDC) (v3.02/90) Frank W. Putnam, M.D. Unidad de Trastornos Disociativos, LDP, NIMH Versin Traducida por Carlos D. Reyes-Prez, Ph.D., Alfonso Martnez-Taboas, Ph.D., y Damaris Ledesma-Amador, Psy.D. Universidad Carlos Albizu, San Juan, Puerto Rico Fecha Edad Sexo: M F Identificacin: La siguiente es una lista de conductas que describen a nios/as. Para cada item que describa a su nio/a AHORA o DENTRO DE LOS ULTIMOS 12 MESES, por favor haga un crculo al 2 si el reactivo es una descripcin MUY CIERTA de su nio/a. Haga un crculo al 1 si el reactivo es una descripcin UN POCO o A VECES CIERTA de su nio/a. Si la descripcin del item NO ES CIERTA para su nio/a, haga un crculo al 0.

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1. El nio o la nia no recuerda o niega experiencias traumticas o dolorosas que se sabe han ocurrido. 2. El nio o la nia a veces cae en un aturdimiento o en un estado parecido al trance, o a menudo parece estar espaciado. Los maestros podran informar que l o ella frecuentemente suea despierto/a en la escuela. 3. El nio o la nia demuestra cambios rpidos en la personalidad. Podra cambiar de ser tmido/a a extrovertido/a, de femenino/a a masculino/a, de tmido/a a agresivo/a. 4. El nio o la nia es inusualmente olvidadizo/a o se confunde acerca de cosas que l o ella debera saber. Por ejemplo, podra olvidar los nombres de amigos, maestros u otras personas importantes, extrava pertenecias o se pierde fcilmente. 5. El nio o la nia tiene un sentido muy pobre del tiempo. Pierde la nocin del tiempo, podra pensar que es de maana cuando en realidad es de tarde, se confunde acerca de qu da es, o se confunde en cuanto a cundo algo ocurri. 6. El nio o la nia demuestra, de da a da o incluso de hora a hora, variaciones marcadas en sus destrezas, conocimientos, preferencias de comidas, habilidades atlticas; por ejemplo, cambios en su escritura, memoria para informacin previamente aprendida tales como tablas de multiplicacin, ortografa, uso de herramientas o habilidad artstica. 7. El nio o la nia muestra rpidas regresiones a etapas anteriores en el comportamiento. Por ejemplo, un nio o una nia de doce aos empieza a hablar como un beb, se chupa el dedo o dibuja como si tuviera cuatro aos. 8. El nio o la nia muestra dificultad aprendiendo de la experiencia. Por ejemplo, las explicaciones, la disciplina o los castigos normales no cambian su comportamiento. 9. El nio o la nia contina mintiendo o niega haberse portado mal an cuando la evidencia es obvia.

10. El nio o la nia se refiere a s mismo en tercera persona (por ejemplo, como l o ella) cuando habla de s mismo/a, o a veces insiste en que se le llame por un nombre distinto. Tambin podra alegar que algo que l o ella hizo en realidad le ocurri a otra persona. 11. El nio o la nia tiene quejas fsicas que cambian rpidamente, tales como dolores de cabeza o de estmago. Por ejemplo, podra quejarse de un dolor de cabeza en un momento y aparentemente olvidarse por completo al otro. 12. El nio o la nia es inusualmente precoz sexualmente y podra intentar comportamientos sexuales no apropiados para su edad con otros nios/as o adultos. 13. El nio o la nia sufre lesiones inexplicadas o incluso podra lastimarse intencionalmente en ocasiones. 14. El nio o la nia informa que oye voces que le hablan. Las voces podran ser amigables o furiosas y podran provenir de amigos imaginarios o sonar como las voces de sus padres, amigos o maestros. 15. El nio o la nia tiene uno o ms de un amigo imaginario vvido. Podra insistir en que l o los amigos imaginarios son responsables de las cosas que l o ella ha hecho. 16. El nio o la nia tiene arranques intensos de furia, a menudo sin causa aparente y podra mostrar una fuerza fsica inusual durante estos episodios. 17. El nio o la nia camina dormido/a frecuentemente. 18. El nio o la nia tiene experiencias inusuales durante la noche; por ejemplo, podra informar que ha visto fantasmas o que han pasado cosas en la noche que no puede explicar (por ejemplo, juguetes rotos, lesiones inexplicadas). 19. El nio o la nia a menudo se habla a s mismo/a, podra usar una voz distinta o en ocasiones discutir consigo mismo. 20. El nio o la nia tiene dos o ms personalidades definidas y separadas que se apoderan de su comportamiento.

0 0

1 1

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