1. Cundo est indicado realizar un examen de fondo de ojo?

En general est indicado realizar un examen de fondo de ojo en los pacientes que tienen antecedentes de Hipertensin arterial, Diabetes mellitus, cefalea, antecedentes de traumatismo ocular, traumatismo encefalocraneano, o presentan una disminucin de la agudeza visual. Todas estas situaciones justifican la realizacin de un examen de fondo de ojo, con el objeto de encontrar alteraciones ya sea a nivel de retina, de los vasos sanguneos, arteriolas y vnulas del fondo de ojo o bien de la papila ptica que es el comienzo del nervio ptico. 2. Qu significa una mancha blanca en la retina? Una mancha blanca en la retina corresponde a un exudado algodonoso, y generalmente tiene bordes irregulares como una mota de algodn como su nombre lo dice, e indica la presencia de un infarto en la capa 9 que es la capa de fibras que est vecina al humor vtreo. No deben confundirse con los exudados creos que corresponden a depsitos lipdicos en las capas de la retina producto de la alteracin de la permeabilidad de los vasos terminales, que se ven de un color amarillento y tienen bordes bien delimitados. Exudados inflamatorios en la retina son de color blanco pero no tienen forma de algodn. 3. Cmo se observa la papila ptica? La papila ptica se observa con el oftalmoscopio, en el caso del ojo derecho con el oftalmoscopio colocado en el ojo derecho del observador, o sea, el ojo derecho del observador examina el ojo derecho del paciente. Es necesario ubicar el rojo pupilar y luego ir acercando el oftalmoscopio sin perderlo hasta enfocar el fondo de ojo donde aparece la papila ptica. Se debe ingresar en el meridiano horizontal, es decir a la altura de los ojos prcticamente, y entre la nariz y la oreja.(a 45 ) Entrando por el rojo pupilar y disectando el ngulo que se forma entre la nariz y la oreja inevitablemente caeremos sobre la papila. Lo primero que se observa de la papila es el borde entre la papila y la retina que debe ser un borde neto especialmente en el lado temporal, el lado nasal por la emergencia de los vasos no es tan neto. La prdida de la nitidez del borde de la papila hace sospechar la presencia de edema de papila. Luego es necesario observar la retina peripapilar, que cuando existe edema de papila tambin se ve afectada por este, incluso puede haber pequeas hemorragias. Otro elemento semiolgico importante es observar el latido venoso de la papila, la presencia de latido venoso descarta completamente que el paciente sea portador de un edema de papila. Luego el otro elemento semiolgico importante es observar el color de la papila. La papila debe tener color rosado en toda su cirfunferencia, es decir toda la extensin. Otro elemento semiolgico muy importante es el tamao de la excavacin fisiolgica, que es el rea plida que ocupa el centro de la papila por donde emergen la arteria y la vena central de la retina. Es necesario establecer una relacin entre el tamao de la excavacin fisiolgica y el tamao de la papila ptica. Normalmente se observa esta relacin en el meridiano vertical, la relacin entre la excavacin y la papila en el meridiano vertical. Se describe en dcimas, que ocupan el meridiano vertical la excavacin fisiolgica respecto a la papila. Normalmente esto ocupa 2 a 3 dcimas del dimetro vertical de la papila. Un aumento del tamao de la excavacin a 0.4 indica que la excavacin fisiolgica est aumentada y hace sospechar la presencia de glaucoma. Lo otro que es importante es observar el contorno de la excavacin fisiolgica que debe ser una lnea ovalada o circular continua, en caso de haber escotaduras en esta lnea corresponde tambin a un signo que puede hacer sospechar la presencia de un glaucoma. Cuando existe edema de papila franco, se pierde groseramente la estructura de la papila, se borran los bordes, se llena la excavacin fisiolgica y eventualmente se eleva toda la superficie de la papila, esto es un estado muy avanzado del edema de papila.

4. Qu significa el aumento del brillo arteriolar? Cuando uno proyecta la luz del oftalmoscopio en el fondo del ojo se produce una reflexin en el dorso de las arteriolas que es normal que toma la apariencia de un reflejo lineal y a eso corresponde el brillo arteriolar. La capacidad de reflejar luz de la arteriola va a aumentar cuando existe esclerosis arteriolar, aumentando el ancho de este reflejo luminoso. Esto indica que el paciente est sufriendo un proceso de arterioloesclerosis, y esto acompaa naturalmente a la hipertensin arterial. 5. Cul es el objetivo del examen de fondo de ojo en el paciente con hipertensin arterial? Este examen es extraordinariamente importante para el experto en hipertensin arterial y el mdico internista con el objeto de evaluar que dao orgnico presenta el paciente portador de hipertensin arterial. Esto permite tambin evaluar que antigedad presenta la hipertensin arterial. Los cambios que produce la hipertensin arterial en el fondo del ojo puede afectar los vasos sanguneos, luego la retina, en ese mismo orden Los primeros cambios ocurren a nivel de los vasos del fondo del ojo (arterolas), en el cual por efecto de hipertensin arterial se produce arterioloesclerosis que es un engrosamiento de la pared arteriolar. El engrosamiento de la pared arteriolar va produciendo sucesivamente cambios, el primero es el aumento del brillo arteriolar. El segundo es alteracin en el cruce arteriovenoso, la arteriola por mayor rigidez va comprimiendo el calibre de la vena. El tercer cambio es la arteriola en hilo de cobre, que se produce por un mayor grosor de la pared arteriolar permite ver solo parcialmente la columna roja sangunea que hay en su interior, por lo cual esta columna se ve de color rojizo. Finalmente tenemos la arteriola en hilo de plata, en la cual el grosor de la arteriola es tan grande que no permite ver la columna sangunea que hay en su interior o bien ha ocluido completamente el lumen indicando un grado mximo de cambio por arterioloesclerosis en el paciente. La repercusin de esto en el parnquima retinal es la produccin de exudados creos, que son depsitos lipdicos en las capas de la retina producto de la alteracin de la permeabilidad de los vasos retinales. Segundo, la produccin de los exudados algodonosos que son infartos isqumicos en la capa de las fibras nerviosas, y tercero la presencia de hemorragias retinianas. Eventualmente los exudados creos se pueden acumular especialmente en la zona de la mcula produciendo un aspecto de estrella macular. Finalmente la hipertensin arterial puede producir alteraciones a nivel de la papila produciendo edema de la papila asociado al cuadro de hipertensin arterial cuando esta llega a un grado de extrema malignidad. En resumen, el objetivo del examen de fondo de ojo es establecer que grado de arterioloesclerosis existe en el paciente. Eventualmente estos cambios que se observan en el fondo de ojo, tratndose de una patologa sistmica pueden estar ocurriendo en el resto del rbol vascular indicando el estado de dao de los vasos y del parnquima de otros rganos. 6. Cundo sospecha una infeccin oportunista ocular? Las infecciones oportunisticas oculares ocurren en los estados de inmunosupresin Esta puede ser de origen viral como en el sida o causado por estados de inmunosupresin asociados a Quimioterapia y transplantados. Las infecciones ms frecuentes son las infecciones retinales por CMV y por Candida Albicans. En ambos casos lo que se produce clnicamente, es una alteracin de la agudeza visual o la visin de sombras en el campo visual. Esto obliga inmediatamente a un examen oftalmolgico del fondo de ojo con pupila dilatada y con oftalmoscopa indirecta.Este examen va a permitir detectar la existencia de retina comprometida por inflamacin. En el caso de la retinitis por CMV caractersticamente aparecen exudados acompaando a los vasos sanguneos desde su origen hacia la papila, y en el caso de la candidiasis aparecen mltiples focos de exudacin en la retina, permitiendo la sospecha de infeccin oportunstica. En otros casos cuando no hay una clara exudacin a nivel de la

retina puede observarse una vasculitis, la cual se observa semiolgicamente porque se produce una escarcha blanca a nivel de los vasos sanguneos lo cual hace sospechar la existencia de una de estas infecciones. Otro elemento es la presencia de hemorragias en el fondo de ojo en estos pacientes El examen de fondo de ojo se debe realizar ante: HTA, diabetes mellitus, cefalea, antecedentes de traumatismo ocular, antecedentes de TEC o presentan disminucin de la agudeza visual.
Clasificacin de Retinopata Hipertensiva de Keith Wagener Arterolas Arteroloesclerosis Grado Relacin Hemorragias Exudados Papiledema Reflejo Arteriolar AV algodonosos

Estrechamiento en los cruces

Normal I II III

3:4 1:2 1:3 1:4

no no no

no no no

no no no no

+ (en los + cruces)

Lnea amarilla fina, columna roja de sangre Lnea amarilla levemente enanchada, columna roja de sangre. Lnea amarilla ancha(en hilo de cobre), columna de sangre no visible. Lnea blanca ancha (en hilo de plata), columna de sangre no visible

no Leve depresin de la vena Depresin moderada de la vena

IV

Cordones + (en llama) + fibrosos

Desviacin en ngulo recto o desaparicin de la vena bajo la arterola; dilatacin distal de la vena Cordones fibrosos, Idem columna de sangre no visible.

Al obsevar la papila los elementos importantes a observar son: El borde entre la papila y la retina, el color de la papila, el tamao de la excavacin y la presencia de escotaduras en ella. Los cambios en los cruces en HTA se deben ver en la segunda generacin de cruces.(cerca de la papila) En la hipertensin arterial el rol del fondo de ojo es slo etapificar el dao producido por esta en el fondo de ojo y de acuerdo a eso estimar el dao el otros rganos. No hay un tratamiento especfico oftalmolgico para esta.