Arq Neuropsiquiatr 2001;59(4):889-894

TESTE DE DESTREZA MANUAL DA CAIXA E BLOCOS EM INDIVDUOS NORMAIS E EM PACIENTES COM ESCLEROSE MLTIPLA
Maria Fernanda Mendes1, Charles Peter Tilbery2, Silvia Balsimelli4, Marcos Aurlio Moreira3, Ana Maria Baro Cruz4
RESUMO - Recentemente foram introduzidos novos medicamentos no tratamento da esclerose mltipla (EM) capazes de modificar a histria natural da doena. Nos estudos clnicos que avaliam estas drogas utiliza-se com frequncia a escala de incapacidade expandida (EDSS) como instrumento para avaliar as disfunes e incapacidades neurolgicas durante estes ensaios. H inmeras limitaes no uso desta escala, predominantemente pelo fato desta ser uma escala que privilegia em demasia a capacidade de marcha dos pacientes. Neste estudo, apresentamos nossos resultados na aplicao do teste de destreza manual da caixa e blocos em indivduos normais e em portadores de EM. Observamos que 64,8% das mulheres e 80,7% dos homens apresentaram alteraes estatisticamente significantes no escore deste teste quando comparados com indivduos normais. Por sua facilidade de aplicao e sensibilidade em detectar alteraes das habilidades motoras em membros superiores, os autores recomendam o emprego deste teste na avaliao do efeito destes medicamentos em pacientes com EM. PALAVRAS-CHAVE: teste de destreza manual da caixa e blocos, esclerose mltipla, escores de incapacidade. Box and block test of manual dexterity in normal subjects and in patients with multiple sclerosis ABSTRACT - Recently new disease-modifying treatments for multiple sclerosis (MS) were introduced wich can change the natural course of the disease. In clinical trials with these new agents the Expanded Disability Status Scale (EDSS) is often used as a primary outcome instrument to measure neurological impairment and disability. A number of limitations have been identified when using the EDSS, some of wich are because the EDSS is an ordinal scale that is heavily biased to locomotor function. In this study we applied the box and block test of manual dexterity in normal subjects and relapsing-remitting MS patients. The results were that 64.8% of the female and 80.7% of the male patients had significant changes on this task compared with normal subjects, and as this test is easily applied and is sensitive in detecting upper extremity functional ability, we recommend its use in clinical trials to evaluate new drugs in MS patients. KEY WORDS: box and block test of manual dexterity, multiple sclerosis, disability scales.

A anlise das recentes publicaes no nosso meio tem demonstrado o registro crescente de casusticas de pacientes portadores de esclerose mltipla (EM)1,2, bem como de normas e diretrizes no tratamento desta doena com os imunomoduladores3, introduzidos na ltima dcada e que tem modificado a histria natural da doena, tornando necessrio a introduo e/ou reviso de instrumentos clnicos mais eficazes para avaliar melhor a evoluo logitudinal dos pacientes com EM e a consequente eficcia destes medicamentos na progresso da doena4,5. Na avaliao prospectiva de portadores de EM, utilizamos as denominadas escalas de incapacidade

funcional, dentre as quais a mais conhecida e aplicada recebe o nome de EDSS (Expanded Disability Status Scale), descrita por Kurtzke6. Esta, bem como as outras disponveis, apresentam falhas que comprometem a sua confiabilidade e fidelidade, obrigando-nos a frequentemente utilizar vrias delas ao mesmo tempo5. Neste estudo apresentamos nossa experincia com o teste da caixa e blocos7, que avalia a habilidade e destreza manual, funes estas geralmente subestimadas na avaliao dos pacientes. Nosso objetivo : 1. Avaliar a habilidade e a destreza manual em pacientes com EM confrontando os resultados

Centro de Atendimento e Tratamento de Esclerose Mltipla (CATEM) da Disciplina de Neurologia do Departamento de Medicina da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo SP, Brasil: 1Professor Instrutor; 2Professor Adjunto; 3Ps-Graduando; 4Psicloga. Recebido 29 Maro 2001, recebido na forma final 27 Junho 2001. Aceito 18 Julho 2001. Dra. Maria Fernanda Mendes - Rua Dr. Martinico Prado 26/122 - 01224-010 So Paulo SP - Brasil.

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obtidos para o teste de caixa e blocos nos pacientes com EM e em indivduos normais. 2. Avaliar a praticidade da aplicao do teste de caixa e blocos em pacientes com EM. MTODO
Para a aplicao do teste de destreza manual utilizamos uma caixa de madeira, com 53,7 cm de comprimento, com uma divisria, tambm de madeira, mais alta que as bordas da caixa, separando-a em dois compartimentos de iguais dimenses. Os blocos, tambm de madeira e em forma de cubos coloridos (cores primrias) de 2,5 cm de lado so em nmero de 150, divididos igualmente por cor. Como pr-requisito para a aplicao do teste, necessrio um ambiente silencioso, com o examinando sentado numa cadeira adequada sua altura. A caixa deve ser colocada horizontalmente frente dele, para que tenha viso total da rea e equipamentos em questo. Ao iniciar o teste, sempre pela mo dominante, diz-se ao paciente examinado: Quero ver com que rapidez voc consegue pegar um bloco de cada vez, carreg-lo at o outro compartimento da caixa e solt-lo. O aplicador do teste deve fazer uma demonstrao. Continuando com as instrues: Se voc pegar dois blocos ao mesmo tempo, ser contado apenas um ponto. Se voc derrubar algum bloco na mesa ou no cho, no perca tempo em peg-lo: este contar um ponto. A ponta dos dedos deve chegar at o outro compartimento. S ento poder soltar o bloco e ser considerado um ponto. Voc tem alguma dvida? Quando eu avisar pode comear. Lembre-se: trabalhe sempre o mais rpido que conseguir. O examinado ter 15 segundos de treino. Em seguida, os blocos transportados devem retornar ao compartimento original. O aplicador deve utilizar um cronmetro para poder interromper a tarefa aps exatamente 1 minuto. Repete-se o teste com a mo no dominante. O resultado do teste expresso por um escore que indica o nmero de blocos transportados de um compartimento para o outro por minuto (BL/MIN). Com a inteno de validar o teste entre ns, selecionamos ao acaso, entre acompanhantes e familiares de pacientes que frequentam o Ambulatrio de Neurologia, funcionrios, mdicos e estudantes da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo, 446 indivduos, sendo 207 homens e 239 mulheres, com idades variando entre 15 e 86 anos (grupo controle). Todos os indivduos entre 15 e 59 anos no apresentaram qualquer restrio movimentao dos membros superiores. Para aqueles com 60 anos ou mais, alm de ausncia de dficits nos membros superiores, foram utilizados como fatores de excluso: relato de hospitalizao recente por 60 dias ou mais, dores nos braos ou nas mos, qualquer restrio das atividades fsicas normais e uso de medicamentos que possam reduzir as habilidades motoras (como tranquilizantes, psicotrpicos). Concomitantemente, 117 pacientes com EM definida clinicamente, segundo os critrios de Poser e col.8 com a

forma clnica remitente-recorrente, foram submetidos ao mesmo teste. O grupo foi composto por 26 pacientes do sexo masculino e 91 do feminino, com faixa etria entre 18-57 anos, todos na fase remissiva da doena e sem uso de corticides, imunossupressores ou imunomoduladores nos trs meses anteriores avaliao. Todos os indivduos, pacientes ou normais, foram submetidos a uma breve entrevista para determinar critrios de incluso, excluso e dominncia manual, sendo considerada dominante a mo utilizada para escrever ou alimentar-se. Para a anlise dos resultados consideramos o sexo, lateralidade e faixa etria, sendo os testados divididos em cinco faixas etrias (15-24 anos, 25-34 anos, 35-44 anos e 55 anos ou mais). Finalmente, utilizamos o teste TStudent para anlise estatstica destes dados.

RESULTADOS Grupo controle O teste foi aplicado em 446 indivduos normais, sendo 239 do sexo feminino e 207 do masculino, com faixa etria entre 15 a 86 anos e mdia de idade de 41,2 anos ( 15,9). Quanto lateralidade, encontramos 418 indivduos destros, 17 canhotos e 11 ambidestros, com distribuio semelhante entre os sexos. Os resultados obtidos, quanto a faixa etria e lateralidade, encontram-se descritos para o sexo feminino (Tabela 1) e masculino (Tabela 2). A anlise da destreza manual por faixa etria revela decrscimo do desempenho com aumento da faixa etria, sendo este decrscimo significante no grupo com faixa etria superior a 55 anos (p<0,01), no encontramos porm diferena estatisticamente significante de desempenho no teste entre indivduos do sexo masculino quando comparados aos do sexo feminino. Quanto lateralidade, observamos no haver uma clara diferena; porm, a amostra de indivduos canhotos ou ambidestros muito pequena (6%), o que pode ter influenciado estes resultados (Tabela 3). Foi calculado o intervalo de confiana por faixa etria, para mdia populacional com varincia desconhecida, e observamos no haver diferena significativa entre as faixas etrias 15-24, 25-24, 35-44 e 45-54 anos. De acordo com estes resultados, consideramos como escore mnimo normal para ambos os sexos, at 54 anos, o nmero de 60 BL/MIN e para indivduos com 55 anos ou mais, 54 BL/MIN, para ambas as mos. Grupo com Esclerose Mltipla Este grupo foi composto por 117 pacientes, sendo 91 do sexo feminino e 26 do masculino, com faixa etria entre 18 e 57 anos, com mdia de idade

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Tabela 1. BL/MIN em mulheres normais no teste de caixa e blocos em relao idade e para ambas as mos. Idade (anos) 15 24 25 34 n 39 46 Mo D E D E D E D E D E D E Mdia 68,3 66,4 71,4 68,7 69,0 67,3 65,9 63,6 58,2 57,3 65,9 64,1 SD 9,62 10,17 9,36 9,10 9,03 8,62 9,44 9,72 11,24 10,69 11,01 10,64 Mnimo 50 47 50 44 46 48 49 43 35 34 35 34 Mximo 94 89 85 86 87 88 93 85 79 80 94 89

35 44 45 54

50 39

55 ou mais 65 Total

65 239

BL/MIN, blocos por minuto; D, direito; E, esquerdo; n, nmero de pacientes; SD, desvio padro.

Tabela 2. BL/MIN em homens normais no teste de caixa e blocos em relao idade e para ambas as mos. Idade (anos) 15 24 25 34 n 41 44 Mo D E D E D E D E D E D E Mdia 69,5 68,0 67,8 66,5 67,9 66,5 65,8 64,6 59,4 57,1 66,2 64,7 SD 8,75 8,10 10,25 9,07 11,18 9,96 9,79 9,85 9,49 7,83 10,46 9,72 Mnimo 46 46 42 49 43 45 34 34 43 43 34 34 Mximo 84 81 86 86 91 84 83 80 90 75 91 86

35 44

46

45 54 55 ou mais 65

38 38

Total

207

BL/MIN, blocos por minuto; D, direito; E, esquerdo; n, nmero de pacientes; SD, desvio padro.

de 35,5 anos ( 8,8). Quanto lateralidade, encontramos 107 indivduos destros, 6 canhotos e 4 ambidestros (Tabela 4 e 5). No foi possvel realizar anlise quanto lateralidade devido ao pequeno tamanho da amostra. Na anlise de resultados por faixa etria e para ambos os sexos, no foi observada diferena estatisticamente significante entre os grupos estudados. Grupo normal x pacientes com EM Observamos queda do desempenho dos pacientes portadores de EM em relao ao grupo normal

em 21 pacientes (80,7%) do sexo masculino e em 59 pacientes do sexo feminino (64,8%) nas faixas etrias at 54 anos, no havendo diferenas significativas entre as mos estudadas. A comparao entre as mdias dos blocos/min, para ambas as mos e nos dois sexos, mostrou um decrscimo significante nos pacientes com EM quando comparados pelo teste T-Student (p<0,0001) (Fig 1). Para o grupo com 55 anos ou mais, o pequeno nmero de pacientes com EM no permitiu a realizao da anlise em ambas as mos, independentemente da lateralidade.

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Tabela 3. BL/MIN no teste de caixa e blocos em indivduos normais quanto ao sexo e lateralidade. Mo Lateralidade N Mulheres Mdia Direita Destro Canhoto Ambidestro Destro Canhoto Ambidestro 225 9 5 225 9 5 66,0 67,0 58,0 64,1 65,7 59,2 11,05 10,07 9,87 10,72 9,62 8,50 193 8 6 193 8 6 SD n Homens Mdia 66,4 66,6 61,3 64,6 67,8 65,5 11,05 10,07 9,87 9,56 10,42 14,65 SD

Esquerda

BL/MIN, blocos por minuto.

Tabela 4. BL/MIN em pacientes com EM do sexo feminino no teste de caixa e blocos em relao idade para ambas as mos. Idade (anos) 15 24 25 34 n 9 30 Mo D E D E D E D E D E D E Mdia 53,7 53,6 55,8 56,5 57,8 54,5 53,3 48,1 53,0 53,0 56,1 54,3 SD 4,74 3,81 12,39 11,54 11,21 11,76 12,49 15,98 7,07 4,24 11,20 11,74 Mnimo 47 50 29 35 36 28 34 25 48 50 29 25 Mximo 62 59 80 74 81 72 73 72 58 56 81 74

35 44

39

45 54

11

55 ou mais 65 Total

2 91

BL/MIN, blocos por minuto; D, direito; E, esquerdo; n, nmero de pacientes; SD, desvio padro.

Tabela 5. BL/MIN em pacientes com EM do sexo masculino no teste de caixa e blocos em relao idade para ambas as mos. Idade (anos) 15 24 n 2 Mo D E D E D E D E D E Mdia 58,0 56,0 53,4 53,6 55,0 52,1 40,2 44,2 51,9 51,3 SD 0,00 12,73 7,85 7,35 8,43 10,27 11,08 8,81 10,03 9,49 Mnimo 58 47 40 40 38 34 31 31 31 31 Mximo 58 65 67 62 66 67 57 55 67 67

25 34 35 44

8 11

45 54 Total

5 26

BL/MIN, blocos por minuto; D, direito; E, esquerdo; n, nmero de pacientes; SD, desvio padro.

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n, normais P pacientes ,

Fig 1. Comparao das mdias dos blocos/min em relao lateralidade e sexo entre pacientes com esclerose mltipla e pessoas normais.

DISCUSSO A avaliao da eficcia de novas drogas no tratamento de pacientes com EM deve considerar com o mximo de fidelidade e objetividade os achados das avaliaes neurolgicas peridicas a que estes pacientes se submetem, com a finalidade de determinar a segurana e tolerabilidade destes medicamentos4,9. Inmeras escalas clnicas que avaliam o grau de comprometimento neurolgico foram descritas at a presente data entretanto, a maioria delas apresenta imperfeies5. A maioria dos protocolos com novos medicamentos utiliza o EDSS6. Vrios autores10,11 tm relatado a baixa sensibilidade do EDSS para detectar alteraes clnicas significativas. Por exemplo, esta escala d grande nfase s funes piramidais e cerebelares, sendo pouco sensvel quando o escore varia de 2,0 a 4,0. Assim, um paciente com discreta paraparesia (escore 3 na funo piramidal), que desenvolve fraqueza em membro superior provavelmente no ter alterao no escore, mesmo porque h muita subjetividade nestas avaliaes11,12. Outra crtica a este procedimento o fato de privilegiar o EDSS excessivamente as dificuldades marcha, sintoma que muitos destes pacientes apresentam na evoluo da doena, em detrimento da avaliao de eventual comprometimento dos membros superiores11,13. Finalmente, com certa frequncia, pacientes com EM apresentam surtos da doena com importante impacto na sua qualidade de vida devido fadiga que o sintoma predominante e no citado na escala de Kurtzke12,13. Outras escalas tem sido utilizadas para complementar a avaliao

clnica destes pacientes, como a Neurological Rating Scale (NRS)14 e a Escala Ambulatorial15 porm, estas tambm priorizam o acometimento dos membros inferiores. A ressonncia magntica do crnio foi utilizada at recentemente como meio complementar para avaliao do benefcio das novas drogas no tratamento da EM. Estimava-se a diminuio do volume das leses na avaliao longitudinal das imagens durante a administrao destas drogas aos pacientes. Nos ltimos anos, a correlao entre estes dados e a clnica dos pacientes passou a ser questionada, principalmente pela inespecificidade das leses, que refletem apenas o edema e a inflamao da substncia cinzenta, no refletindo entretanto o grau de desmielinizao e perda axonal que ocorre nestes casos16,17. Pelo exposto acima, tornou-se necessrio avaliar de maneira mais detalhada a evoluo dos pacientes com EM, utilizando outras medidas na avaliao da incapacidade neurolgica longitudinal nestes casos. Goodking e col.18 observaram que os testes de destreza manual em seus pacientes foram mais sensveis que os escores obtidos com a aplicao concomitante da escala de incapacidade de Kurtzke. Assim, 30% dos seus pacientes apresentaram alteraes nestes testes durante avaliaes longitudinais, ao passo que nenhuma anormalidade foi detectada nos escores dos sistemas piramidal, cerebelar ou visual pela escala de Kurtzke. Os testes de destreza manual disponveis foram descritos por Mathiowetz e col., o teste da caixa e

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blocos7 (TCB) e o dos nove buracos e pinos19, ambos padronizados, de fcil aplicao, podendo ser utilizados repetidamente. Embora ambos testem a destreza manual, encontramos algumas limitaes para o uso do teste dos nove buracos e pinos no nosso meio, pois ele exige um grau mnimo de escolaridade, o que excluiria a sua utilizao em alguns pacientes. Por este motivo, optamos pela utilizao do teste da caixa e blocos para avaliar, de forma sistematizada, o acometimento dos membros superiores. Os dados obtidos para pacientes normais so semelhantes aos originalmente descritos 7, sendo evidente o declnio na lateralidade normal com o aumento da idade; porm no observamos diferenas quanto ao sexo. Quando comparamos os resultados obtidos em indivduos normais com o grupo portador de esclerose mltipla, h uma queda no desempenho para todas as faixas etrias. No foram observadas diferenas por idade entre o grupo de doentes, no havendo necessidade da anlise do escore por faixa etria. CONCLUSES 1. Nos pacientes com EM submetidos ao TCB, quando comparados aos resultados obtidos em indivduos normais, ocorreram alteraes motoras em 80,7% dos homens e em 64,8% das mulheres, ao lado de uma queda significativa dos escores mdios obtidos. 2. A facilidade de aplicao, rapidez e simplicidade do TCB, alm de sua grande sensibilidade para detectar alteraes nos membros superiores, sugere que este seja um bom instrumento para complementar a avaliao do paciente com EM. Sugerimos portanto, que esse teste passe a integrar os protocolos de avaliao do perfil dos pacientes portadores de EM.

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