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LA GESTIONE DELLO STRESS

NELLE PROFESSIONI SANITARIE


A CURA DI RICONOSCERE ED AFFRONTARE I RISCHI PSICO-SOCIALI IN AMBITO SANITARIO

MARIA ELENA CAMPUS

CARLA FORRESU

COLLANA E-BOOK E.C.M.


E-BOOK PER L'EDUCAZIONE CONTINUA IN MEDICINA

2012 - PRO.MET.EO. EDIZIONI PROGETTI METE E ORIZZONTI SO.GE.S. SAS PROVIDER MINISTERIALE E.C.M. N. 785

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Propriet letteraria riservata Pro.Met.eO. Edizioni

Edizione digitale realizzata nel Dicembre 2012 prometeoedizioni@tiscali.it

ISBN: 978-88-903376-9-7

La gestione dello stress nelle professioni sanitarie

INDICE

Prefazione __________________________________________4 CAPITOLO 1. Perch importante lavorare sulla prevenzione dello stress? _________________________________________8 CAPITOLO 2. Dal benessere alla salute organizzativa _____18

2.1 Benessere organizzativo e Sanit ______________________18 2.2 Il benessere organizzativo: sviluppo storico..______________23 2.3 Definizioni teoriche del concetto di salute/benessere organizzativo . _______________________30 2.4 Normative e direttive in tema di benessere e salute organizzativa _____________________________________34

3.1 Lo stress ..________________________________________36 3.2 Lo stress secondo il modello di Cooper ._________________45 3.3 Il burnout ._______________________________________52 3.4 Stress, burnout e reazioni psicologiche __________________57
.

CAPITOLO 3. Lo stress e il burnout .__________________36

4.1 La sindrome generale da adattamento ..__________________60 4.2 Il cortisolo ______________________________________65 4.3 Le catecolamine ___________________________________67 4.4 Relazione tra stress e malattie psicosomatiche ..____________69

CAPITOLO 4. La fisiologia dello stress _________________60

CAPITOLO 5. La normativa in sanit: modifiche e criticit ____________________________________________72 CAPITOLO 6. Un modello di action-research per lo stress in ambito sanitario: i gruppi di coping, i Metaprogrammi ed il questionario I.S.M..__________________________________78
6.1 Stress e coping nelle professioni sanitarie _______________80 6.2 La ricerca-intervento attraverso i Gruppi di coping e i Metaprogrammi _________________________84 6.3 I Metaprogrammi :.._.________________________________88 6.4 I Metaprogrammi primari e funzionali ._________________91 6.5 I Metaprogrammi primari .___________________________92 6.6 I Metaprogrammi funzionali .________________________102 6.7 I.S.M.: Inventario di Selezione dei Metaprogrammi _________________________________106

CAPITOLO 7. L'intelligenza emotiva e la gestione dello stress._____________________________________________113

7.1 Stress e coping ___________________________________113 7.2 L'intelligenza emotiva .._____________________________118 7.3 Allenare lintelligenza emotiva ._______________________123

CAPITOLO 8. Lapproccio Mindfulness Counseling nella gestione dello stress per gli operatori in ambito oncologico: un caso pratico . _______________________________________136

8.1 Mindfulness: significato e applicazioni__________________136 8.2 Il Progetto IRIS - CIPOMO: screening dello stress e rischio Burnout in oncologia __________________139 8.3 Il caso: Mindfulness Counseling e processo di gruppo._______________________________________153

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CAPITOLO 9. La legislazione italiana ed europea relativa allo stress lavorativo ________________________________162

9.1. Breve storia della legislazione italiana ed europea sulla salute e sicurezza sul lavoro ______________163 9.2. Decreto Legislativo 81/2008 e successive modifiche (D. Lgs 106/2009): tutela della salute e della sicurezza nei luoghi di lavoro _____________170

CAPITOLO 10. La valutazione del rischio stress lavoro correlato in ambito sanitario: esperienze ed applicazioni .____________________________________175 CAPITOLO 11. Attivit degli operatori preposti alla prevenzione e tutela della salute psicosociale nei luoghi di lavoro ._________________________________187

11.1 Premessa ______________________________________187 11.2. La sicurezza e gli infortuni sul lavoro ..________________188 11.3 La sorveglianza sanitaria e le funzioni del Medico Competente ._____________________________193

NOTE SUGLI AUTORI .____________________________204 BIBLIOGRAFIA ___________________________________207 GLOSSARIO .______________________________________232

PREFAZIONE
di Giorgio Marraccini *

Lo stress uno stimolo, una richiesta di modifica, di adeguamento che suscita una risposta fisiologica; questa aspecifica a qualsiasi tipo di richiesta proveniente dallambiente e coinvolge tutto lorganismo interessando il sistema psichico, nervoso, endocrino, cardiovascolare, immunitario, digerente ecc. che consente ladattamento alla nuova situazione per ritrovare un nuovo stato di equilibrio tra lindividuo e lambiente che lo circonda: vale a dire un meccanismo del tutto fisiologico (eustress) che ci consente di rispondere alle richieste della vita. Tuttavia quando lo stress supera la capacit di risposta, o per la sua intensit o per la sua durata, e quindi va oltre la capacit di adattamento, questa situazione diventa insostenibile per lorganismo e pu essere causa di diverse patologie pi o meno gravi e non sempre reversibili. Quando lorganizzazione del lavoro o i rapporti con i capi e i colleghi degenerano sono anchessi causa di stress e di patologie. Lo stress lavorativo il prodotto dellinterazione dinamica tra la persona e il contesto in cui opera, che causa un rapporto alterato tra gli stimoli dei compiti o del ruolo e le capacit delloperatore; quellinsieme di reazioni fisiche ed emotive dannose che si manifestano quando le richieste poste dal lavoro non sono commisurate alle capacit, risorse o esigenze del lavoratore. Questo testo affronta largomento dello stress e del rischio psicosociale, e quindi della sicurezza e della tutela della salute inteso come benessere organizzativo nei luoghi di lavoro anche in considerazione di quanto previsto dal D. Lgs. 81/08 noto come Testo Unico sulla sicurezza nei luoghi di lavoro e tutta la normativa a corollario del decreto e le sue modifiche e integrazioni, che hanno
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precisamente individuato lo stress lavoro-correlato come uno dei rischi che devono essere esaminati, valutati e affrontati. Il T.U. 81/08, va oltre la precedente normativa prevenzionistica, prevedendo che la valutazione dei rischi (obbligo del datore di lavoro), debba riguardare tutti i rischi per la sicurezza e la salute dei lavoratori, ivi compresi quelli riguardanti gruppi di lavoratori esposti a rischi particolari, tra cui anche quelli collegati allo stress lavorocorrelato (art. 28, c.1). Ed dunque proprio in virt del dettato di legge che limprenditore deve tutelare la dignit, lintegrit fisica e la personalit morale del prestatore dopera. Ma non solo il datore di lavoro, anche il medico competente ha degli obblighi: il medico competente collabora con il datore di lavoro e con il servizio di prevenzione e protezione alla valutazione dei rischi, anche ai fini della programmazione, ove necessario, della sorveglianza sanitaria, alla predisposizione della attuazione delle misure per la tutela della salute e della integrit psico-fisica dei lavoratori (art. 25, c.1, lett. a). Gli Autori hanno voluto esaminare approfonditamente tutti gli aspetti principali di questo tema che oggi suscita grande attenzione a tutti i livelli: infatti si ritiene che questo fenomeno interessi oltre il 20% dei lavoratori europei, che corrisponde a oltre 40 milioni di persone, con evidenti e gravi ripercussioni umane, sociali ed economiche con particolare riguardo alle professioni sanitarie che per la grande professionalit necessaria, per la delicatezza del ruolo che deriva dalla richiesta di assistenza non solo clinica ma anche e soprattutto umana, sono tra le categorie professionali maggiormente esposte a questo rischio. La conoscenza dello stress, delle strategie di intervento e della sua gestione, sono gli strumenti necessari per riconoscerlo e affrontarlo pi precocemente possibile, prima che i disagi e i sintomi iniziali diventino patologia, prima che le patologie stress correlate si aggravino e si cronicizzino, per evitare che anche altri possano trovarsi in queste situazioni ed accusare gli stessi disturbi. La prevenzione la vera arma vincente nei confronti di questo rischio: infatti con la valutazione dei rischi e con luso appropriato
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dei vari strumenti diagnostici, si possono far emergere le criticit presenti nellorganizzazione aziendale e cogliere i primi sintomi di stress e di disagio, che con opportuni interventi possono essere corretti al fine di scongiurare delle inutili ma gravi sofferenze.

* Medico del Lavoro, Psichiatra, Direttore SPRESAL Asl 8 Cagliari, Direttore Centro per la Prevenzione delle Psicopatologie da Lavoro Asl 8 Cagliari.
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PARTE PRIMA Lo stress in sanit

CAPITOLO 1. Perch importante lavorare sulla prevenzione dello stress?


di Maria Elena Campus

In passato, le patologie inerenti al mondo del lavoro erano attribuite a un unico fattore solitamente legato allambiente specifico in cui lindividuo si trovava a operare, mentre solo di recente1, si tende a prendere in considerazione uneziologia multifattoriale, aspecifica, correlata allo stress da lavoro. Il 7 Aprile del 1948, lOrganizzazione Mondiale della Sanit (OMS - WHO) fece il primo importante passo, integrando il concetto di salute: oltre alla vecchia definizione di assenza di malattia in termini biomedici, vennero inseriti anche quegli aspetti legati alla sfera personale e relazionale. A partire da questo evento, la salute viene intesa come uno stato generale di benessere fisico, psichico e sociale della persona. Il concetto di benessere totale diventa oggi fondamentale anche allinterno delle organizzazioni e, con lentrata in vigore del D.Lgs. 81/08 in Italia, oltre allanalisi classica dei fattori negativi di natura fisica, viene introdotta la valutazione dei rischi psicosociali. E maturata nel tempo la consapevolezza che lo stress correlato al lavoro possa provocare problemi sia di tipo fisico che psichico. Viene riconosciuto, inoltre, il fatto che unesposizione prolungata allo stress, da parte dei lavoratori, possa compromettere la salute organizzativa dellazienda e la riduzione dellefficienza lavorativa nella sua globalit, determinando conseguenze inevitabili anche in termini economici.
In Italia, da un punto di vista legislativo, con il D.Lgs. 81/08, in seguito allaccordo Europeo del 2004. 8
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In determinate condizioni di precariet, il lavoro, pu diventare fonte di frustrazione e motivo di sofferenza per gli individui, causa di errori e di distrazioni gravi, che possono compromettere la qualit della vita. Si parla, in questo caso, di lavori stressanti che logorano fisicamente e psicologicamente lindividuo. Le pratiche di lavoro non sicure, elevati livelli di stress e condizioni di lavoro rigide, o al contrario, uneccessiva flessibilit, possono rappresentare un fattore negativo per la salute psicofisica dei dipendenti; un disagio che si riflette nell organizzazione e sul clima aziendale, ma anche sul benessere familiare, della stessa comunit e societ in cui si vive. Il lavoro impegna buona parte del tempo degli individui ed fondamentale per la loro soddisfazione e il loro benessere. Ne migliora la vita sia sotto il profilo strettamente economico, sia come produzione di senso e fonte di autorealizzazione; implicitamente favorisce lidentit personale, lo sviluppo sociale, relazionale e cognitivo,permette il raggiungimento degli obiettivi e delle proprie competenze professionali. Numerosi studi e ricerche hanno dimostrato che lo strumento pi efficace, propulsore dello sviluppo individuale e quindi del benessere dei lavoratori, sia proprio la pratica della promozione della salute attraverso il miglioramento dellambiente, dellorganizzazione del lavoro e la promozione della partecipazione attiva dei lavoratori. Il vantaggio trova il suo riscontro proprio nella riduzione dellindice di malattie, disagi e/o infortuni, assenteismo, costi assicurativi e degli oneri economici a carico dellimpresa, nella soddisfazione e nella conservazione della capacit di lavoro a favore dei lavoratori. In una ricerca dellAgenzia Europea per la Sicurezza e Salute sul Lavoro (2000), stato riscontrato che il 57% dei lavoratori dichiara che la propria salute sia influenzata dal lavoro e che il 28% delle cause siano dovute allo stress. Lo stress un fenomeno soggettivo, per cui ogni persona reagisce in maniera personale a possibili agenti o situazioni percepiti come potenzialmente stressanti (stressor), a seconda della propria personalit e della propria storia di vita (Avallone, Paplomatas, 2005). Le conseguenze dello stress in ambito lavorativo riguardano:
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Il singolo individuo: gli effetti possono riguardare la salute fisica, ne sono un esempio ricorrente le somatizzazioni che interessano lapparato digerente e cardiocircolatorio, o le carenze a carico del sistema immunitario; in termini di disagio psichico, con linsorgenza di ansia, depressione, comportamenti violenti e conseguente impoverimento della vita familiare e sociale; Lorganizzazione di appartenenza: con laumento dei costi economici dovuti, ad esempio, al calo del rendimento del lavoratore o a errori, allassenteismo, al turnover, all'aumento della conflittualit che, a catena, evolve nei vari reparti, fino al deterioramento del clima organizzativo e degli standard produttivi aziendali; La societ: nellindividuo disagiato possono insorgere emozioni, pensieri e comportamenti negativi (su di s e/o sugli altri), compromettenti per la sfera relazionale. Lisolamento e lemarginazione possono portare a rischi di dipendenze assai gravi come, ad esempio, labuso di alcool o di sostanze stupefacenti; i suoi effetti, oltre ai danni personali che ne derivano, si riflettono pesantemente sulla societ. Sebbene lo stress non sia considerato una malattia, per quanto riguarda i rischi psicosociali correlati al lavoro vale lo stesso concetto di prevenzione classica2, come per la maggior parte delle malattie in sanit. Infatti, in ambito sanitario, attraverso lanalisi di specifici indicatori, possibile individuare e prevedere, in modo pi o meno certo, limminente manifestarsi di eventi nocivi, consentendo un tipo di intervento profilattico, protettivo e dissuasivo. La prassi, invece, diventa assai pi problematica quando lintervento destinato ad aspetti psicosociali, come ad esempio il disagio in ambito organizzativo, poich i fattori coinvolti nella definizione e nella previsione di possibili fonti di disagio sono molteplici e difficili da identificare, considerate le differenze individuali esistenti tra le persone coinvolte. Luigi Regoliosi classifica la prevenzione nellambito sociale in maniera simile a Caplan, individuando:
Caplan(1964) distingue la prevenzione in primaria, secondaria e terziaria, simile alla classificazione di Regogliosi (1992), descritta nel capitolo. 10
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La prevenzione aspecifica, cosiddetta perch non si riferisce a nessun tipo di disagio e agisce prima che esso si possa manifestare al fine di evitarne la sua insorgenza. Si parla di prevenzione nel vero senso del termine, perch volta a informare e sensibilizzare, fornire gli strumenti, i metodi e le strategie utili a potenziare le risorse individuali, sociali e organizzative, costruendo un network per affrontare e gestire le situazioni critiche responsabili dellinsorgere di un disagio. La prevenzione specifica primaria, invece, si colloca in sincronia al disagio: un intervento atto al monitoraggio e allindividuazione delle sue prime avvisaglie, per evitarne la sua radicazione. Operativamente, si tratta di progettazione e realizzazione di percorsi individuali per affrontare il disagio sul nascere. Infine, la prevenzione specifica secondaria agisce in presenza di un disagio gi conclamato, attraverso percorsi di sostegno individualizzati e integrati. L'obiettivo di sostenere e recuperare gli individui, evitandone la cronicizzazione3, e limitare la diffusione del malessere allinterno delle loro organizzazioni. Spesso il posto di lavoro si identifica con un ambiente freddo, ostile ed esigente sia in termini economici che psicologici: alcune categorie di lavoratori, pi di altre, manifestano maggiormente lo sforzo fisico ed emotivo al punto da percepire livelli massacranti e insostenibili che possono portare a disfunzioni nello svolgimento del lavoro stesso, fino alla perdita del suo controllo. Lo stress lavorativo pu insorgere dai conflitti relazionali che possono nascere anche da un ruolo non abbastanza definito, ambiguo e incerto o da una responsabilit divenuta troppo pesante, ed ancora, dal non sentirsi partecipe e parte integrante del gruppo lavoro. Quando i rapporti tra colleghi sono conflittuali, viene a instaurarsi una negativit che si ripercuote sul senso di comunit allinterno dellorganizzazione; questo conflitto cronico e irrisolto, crea un clima di frustrazione, ansia, ambiguit e sospetto, lacerazioni nel
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Le ricerche in merito evidenziano un decremento delle reazioni acute da stress occupazionale, ed un aumento delle reazioni croniche e passive (Schreurs, Winnubust, Cooper, 1996). 11

tessuto delle relazioni informali, tali da rendere improbabile il reciproco aiuto tra colleghi nei momenti di criticit. Nelle interazioni interpersonali soprattutto in contesti eccezionalmente complessi, fondamentale privilegiare un tipo di comunicazione orientata al confronto aperto, accettando il conflitto con lobiettivo di risolvere le problematiche in maniera collaborativa e costruttiva, negoziando una soluzione ottimale per tutti, coerente con le aspettative del paziente e dellazienda stessa. Livelli molto alti di conflittualit possono creare disagi e stress e influenzare il benessere del gruppo in maniera negativa, poich indicano la presenza di una comunicazione non circolare4. In questo caso il conflitto distruttivo e non funzionale al cambiamento. Nelle svariate cause concatenanti responsabili dello stress, rimane determinante la resistenza individuale e il suo grado di tollerabilit prima che vengano manifestati i cambiamenti negativi ad esso connessi. Tra il mondo interno e il mondo esterno di ogni individuo, le variabili che possono dare origine allo stress possono essere tante. Tra i fattori determinanti nellattuare strategie di risposta alle situazioni problematiche, si possono menzionare: lintelligenza emotiva, ovvero la capacit di riconoscere, valutare e gestire consapevolmente le emozioni proprie e altrui; la competenza relazionale; i contesti e la soggettivit, ad esempio le ambizioni, la situazione psicologica emotiva relativa a quello specifico momento ecc . Quando viene ad affievolirsi limpegno nei riguardi del lavoro, destinato a diventare sempre pi problematico, si diventa cinici nei suoi confronti, distaccati, quasi insensibili ai bisogni dellutenza. Questo fenomeno, sintomo del burnout5, una battuta darresto lungo la strada intrapresa per migliorare il benessere individuale e
Leavitt e Bavelas (1948-1951) hanno individuato quattro tipi di reti differenti di comunicazione che vanno da un minimo a un massimo di centralit da parte del soggetto: a cerchio (tutti i membri sono allo stesso livello e nessuno pi centrale di un altro), ad Y (si hanno quattro livelli), a catena (tre livelli), a stella (o ruota, si hanno due livelli la cui differenza molto alta). Pi un membro centrale pi entra in possesso di tutti i dati a disposizione del gruppo, pi grande il numero dei livelli pi grande il suo vantaggio nei confronti degli altri membri. 5 Il burnout si colloca in un continuum rispetto allo stress lavorativo, in particolare tipico delle professioni daiuto 12
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della vita lavorativa, per questo motivo occorrono interventi tempestivi, mirati al recupero. I danni derivati dallo stress e il burnout, a livello sanitario, date le complessit organizzative delle strutture e la particolarit dei servizi ad esse connessi, possono assumere dimensioni importanti. I costi, in termini di salute ed economici (pazienti, personale sanitario, ecc.), avranno ricadute sullintero sistema nazionale in quanto va assumendo le proporzioni di un fenomeno globale, con costi crescenti per le aziende e per la societ; una gestione non ben articolata nei sistemi e allinterno dei settori operativi locali, pu dar luogo a disagi nello svolgimento delle normali prassi quotidiane che mettono a dura prova la salute dei lavoratori, i quali non riusciranno pi a svolgere il loro lavoro con efficienza. Le professioni sanitarie sono particolarmente soggette al problema dello stress occupazionale e ad altri disagi psico-sociali (tra cui il burnout), sia per le loro caratteristiche peculiari, sempre a stretto contatto con la sofferenza, sia a causa dei ritmi organizzativi del lavoro. Loperatore sanitario, con lesercizio dellazione terapeutica, costituisce lo strumento tecnologico per eccellenza nel ciclo produttivo sanitaria. Il lavoro terapeutico ed assistenziale, come per le altre professioni di aiuto6, caratterizzato, principalmente da processi che riguardano aree profonde della soggettivit umana, le emozioni e i sentimenti, che rendono maggiormente problematici i vissuti dolorosi con il timore della malattia e della morte. Per questo fondamentale avere una formazione capace di riconoscere e governare le istanze emozionali ambivalenti che possono avere luogo a causa del continuo interfacciarsi con la sofferenza dellaltro, a volte anche in maniera frustrante, abilitandolo a gestire questi sentimenti per non esserne travolto. Un prerequisito significativo del percorso volto alla qualit del servizio sanitario riguarda la congruenza tra i modelli di riferimento (formativi e gestionali) e la complessit delle pratiche del to care e del to cure. Per quanto riguarda le caratteristiche prettamente organizzative, un esempio dei principali fattori di rischio a carico degli operatori
Per relazione daiuto si intende unattivit lavorativa che prevede un contatto continuo tra utente e operatore, con un conseguente coinvolgimento emotivo ai problemi dellutente (Borgogni e Consiglio 2005). 13
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sanitari rappresentato dai turni7 e dal lavoro notturno. Da qualche anno a questa parte, nel mondo del lavoro, si sta verificando una progressiva inclinazione di scelta organizzativa riguardanti la turnazione del personale, preferendo ai turni tradizionali a rotazione lenta o semilenta (quindicinale o settimanale), i turni a rotazione rapida (ogni due, tre o quattro giorni, otto ore di riposo tra un cambio di turno e laltro), se non ultrarapidi (pomeriggio, mattina, notte, in pratica due turni nello stesso giorno), come risulta essere usato di frequente nel reparto sanitario. I motivi possono essere riconducibili, soprattutto per quanto riguarda le donne, al tentativo di conciliare meglio il tempo libero con le esigenze familiari. Sebbene, queste motivazioni rivestano un ruolo di fondamentale importanza per gli equilibri di salute personale e familiare, nonch sociale, tuttavia necessario rilevare i riflessi negativi che ne derivano. Un significativo aumento della fatica, in seguito alla considerevole deprivazione e sconvolgimento dei del ciclo sonno veglia e dei normali ritmi circadiani8 ( a causa dellesiguo intervallo che intercorre tra i turni, e dei due turni nello stesso giorno), incentiva le probabilit di errore e di infortunio lavorativo9 che, nel lungo periodo, determina maggiore usura psicofisica nei soggetti interessati, pregiudicando la qualit della prestazione lavorativa. Linsorgenza di tali effetti, essendo questi condizionati da numerosi fattori interagenti, varia fra i lavoratori, per le caratteristiche individuali (ad es. et, genere, personalit, schemi comportamentali ecc.), condizioni di vita (ad es. stato civile, numero di figli, attivit sociali, pendolarismo ecc.) e di lavoro (carichi di
Recentemente la International Agency for research on cancer (IARC) ha classificato il lavoro a turni probabilmente cancerogeno per luomo (Classe 2A) in quanto altera i ritmi circadiani. 8 Lo sconvolgimento della secrezione fisiologica di melatonina, dovuta allesposizione notturna alla luce, allo sfasamento dei ritmi circadiani e alla persistente deprivazione di sonno, inibisce le risposte immunologiche, turbando il dosaggio ormonale. 9 Molteplici studi su giovani medici in formazione, hanno riscontrato che, nelle ore notturne e mattutine, si verificassero molte decisioni improprie e errori evitabili. Sono stati determinanti laccumulo di stanchezza e la sonnolenza a causa della lunghezza dei turni e la deprivazione di sonno. 14
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lavoro, relazioni interpersonali, motivazione, orari e schemi di turnazione) (Costa 2003). Lo stress connesso alla professione sanitaria pu riflettersi negativamente sullefficienza e sulla efficacia professionale, riducendo la qualit delle prestazioni e portando a problemi seri, ad esempio la tensione, lansia, la depressione e altri stati psichici che possono portare a errore medico, difficolt nel rapporto con lutente con diminuzione o aumento eccessivo di empatia e di sensibilit, difficolt nel rapporto con i colleghi con ripercussioni nella comunicazione e nel lavoro in team ed altro ancora. Pi le persone sono alienate dal loro lavoro, pi certi disturbi o emozioni diventano patologici, al contrario, una maggiore motivazione al lavoro stimola la tolleranza e la resistenza a sopportare e a superare le difficolt, si ha maggiore disponibilit e quindi maggiori capacit di fronteggiare i compiti. Un'indagine condotta dalla sezione salernitana della Societ Italiana di Medicina Psicosomatica, che ha coinvolto 2062 operatori della Sanit (tra cui medici, oncologi, anestesisti, psicologi ecc.), mette in evidenza gli aspetti psicologici che loperatore sanitario affronta nel rapportarsi al paziente, quali: profondo coinvolgimento emotivo (37,7%) irritazione (36,4%), indecisione (31,8%), noia (25,1%), distacco emotivo (19,1%), forti sentimenti di aggressivit (17%), intensa attrazione fisica (10%), reazioni somatiche (10%), impulso a fuggire (5,9%). Tali emozioni, se mal gestite dalloperatore, possono dar luogo ad incomprensioni nel rapporto di fiducia con il malato e difficolt anche a livello di risposta terapeutica. La relazione daiuto una relazione tipicamente asimmetrica10 che viene a costituirsi da un insieme differenziato di risorse interscambiabili, sulla base di un progetto comune. In questo tipo di relazione, le implicazioni emozionali, positive o negative che siano, devono essere valutate, caso per caso e gestite con particolare abilit professionale, facendo leva sulle proprie
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Per relazione asimmetrica si intende la differenza di ruoli, in cui la parte pi vulnerabile il paziente, bisognoso di cure, di un aiuto che non in grado di procurarsi da solo per questo dipendente delloperatore sanitario, lunico con la competenza per fornire laiuto richiesto. 15

capacit critiche e sullautocontrollo, che devono essere sempre vigili in ogni situazione. Avere la situazione sempre sotto controllo significa evitare che gli stati emozionali negativi possano generare una sintomatologia psicosomatica, con disturbi comportamentali a carico delloperatore, il quale viene sopraffatto dalle sofferenze e dai problemi altrui. Una situazione di malessere protratta nel tempo, pu favorire un vero e proprio stato di malattia e sviluppare meccanismi di difesa, consapevoli o meno, come il distacco emotivo (quali indifferenza, cinismo e ostilit) o uneccessiva empatia nei confronti delle persone con cui si lavora, o degli assistiti, sfuggendo dalle situazioni stressanti o, al contrario, facendosene eccessivamente carico. Il distacco emotivo pu produrre forte disagio e dar luogo ad interferenze, non solo sulla sfera personale ma anche su quella professionale, incidendo drasticamente sulla qualit del proprio operato e rendendo la relazione sempre meno significativa, con conseguente e notevole difficolt ad apprendere appieno le vicissitudini del paziente, utili ad instaurare unalleanza terapeutica di fiducia. Secondo alcune ricerche l85% degli errori in medicina sono imputabili a fattori organizzativi (struttura o tecnologie inadeguate, gruppo di lavoro conflittuale o mancanza di comunicazione tra le equipe), mentre il restante 15% al personale (disattenzione, scarsa motivazione, negligenza ...). Le cause a monte di questi ultimi sono molteplici: ambiente stressante con un carico di lavoro eccessivo, scarsa e/o inadeguata supervisione, scarsa definizione degli obiettivi, introduzione non pianificata e priva di un periodo di prova congruo di nuove procedure, di nuove regole organizzative, di nuove strategie ... . Questi ed altri motivi, compresi quelli pi banali, possono dare inizio a episodi apparentemente insignificanti, ma altrettanto insidiosi e scatenanti se non gestiti tempestivamente, ad esempio, nei momenti di sovraccarico lavorativo spesso nascono le crisi relazionali e molti lavoratori possono non essere in grado di sopportarlo, specie dopo periodi molto lunghi di stress. LOrganizzazione Internazionale del Lavoro (ILO) nel 1992 mette in allerta sul fatto che lo stress non debba essere pi ritenuto un problema occasionale e individuale, la cui soluzione sia affidata a
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rimedi palliativi, ma venga combattuto con strategie volte allindividuazione e alla rimozione delle cause con mezzi efficaci ed innovativi anzich intervenire sulle conseguenze. La prevenzione dunque il mezzo pi efficace e sicuro. Promuove il concetto e la cultura del benessere allinterno delle organizzazioni, mira a contenere e compensare il disagio, puntando a ridurre al minimo le probabilit di esiti autodistruttivi per loperatore e/o etero-distruttivi nei confronti della struttura in cui opera tutto il sistema. Permette di creare una situazione ideale di benessere reciproco che determina il valore aggiunto dellazienda, innescato da un circolo virtuoso di benessere psicofisico dei lavoratori da cui scaturisce un migliore adempimento delle prestazioni lavorative che va a riflettersi sul servizio erogato e sulla soddisfazione delle richieste dellutente finale, il paziente.

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CAPITOLO 2. Dal benessere alla salute organizzativa


di Carla Forresu

2.1. Benessere organizzativo e Sanit


E sufficiente web cercare su Google benessere e salute del personale sanitario per accorgersi che il benessere e la salute organizzativa in ambito socio-sanitario si presentano da qualche tempo temi di particolare interesse, infatti immediato imbattersi in molteplici pubblicazioni, ricerche nonch interventi realizzati in contesti organizzativi diversi11. Proprio nellambito della presentazione dei risultati di uno dei pi importanti progetti sul tema del benessere svoltosi nelle Pubbliche Amministrazioni italiane12, Avallone e Bonaretti (2003) definiscono
Di seguito due esempi: - Progetto promosso dallassociazione FIASO (Federazione Italiana Aziende Sanitarie e Ospedaliere) in collaborazione con le Universit di Bologna e Palermo, sulla valutazione del benessere organizzativo percepito nelle aziende sanitarie ed ospedaliere. Testo completo in formato .pdf sul sito internet www.fiaso.it - Progetto di ricerca-azione dal titolo Indagine sul benessere organizzativo nel CNR, finalizzato alla costruzione di un sistema per la rilevazione periodica del benessere organizzativo nel CNR come previsto dallArt. 14 Comma 5 del D.Lgs. 150/2009 inerente lottimizzazione della produttivit del lavoro pubblico e di efficienza e trasparenza delle Pubbliche amministrazioni. Documento in formato .pdf al seguente link: http://www.cnr.it/benessere-organizzativo/docs/Il-benessereil-clima-e-la-cultura-delle-organizzazioni.pdf 12 Si fa riferimento a Cantieri, programma promosso dal Dipartimento della Funzione Pubblica per stimolare i processi d'innovazione nelle pubbliche amministrazioni, ed in particolare al manuale redatto, nellambito di tale progetto. nel 2003 da Avallone F. e Bonaretti M. dal titolo Benessere organizzativo reperibile in formato .pdf al seguente link:http://db.formez.it/storicoFontiNor.nsf/6617caefd3322e49c1256b66003de10e/C3D 17E4699278FFFC1256D2D002F7072/$file/DFP.Manuale%20Benessere%20organizzat ivo.pdf
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il benessere organizzativo come la capacit di unorganizzazione di promuovere e di mantenere il pi alto grado di benessere fisico, psicologico e sociale dei lavoratori in ogni tipo di occupazione13. La dimensione del benessere si riferisce quindi al modo in cui una persona sente di appartenere allorganizzazione, perch ne condivide i valori, le pratiche, i linguaggi e di conseguenza trova motivazione e significato nel suo lavoro. In prima battuta immediato probabilmente chiedersi ma in che modo pu essere tradotto in azioni concrete questo concetto? Prestando, ad esempio, attenzione alle necessit e alle aspettative dei dipendenti, ascoltando le esigenze, gestendo il disagio. Oggi pi che mai le imprese accanto alla necessit di essere pi efficienti e di stare di pari passo con l innovazione tecnologica, dovrebbero tenere conto dellambiente e del clima in cui i dipendenti si trovano a dover lavorare, e guidare gli stessi allo sviluppo di competenze legate alla dimensione emozionale. Infatti con il termine di salute organizzativa possiamo intendere anche la capacit di unorganizzazione di essere non soltanto efficace e produttiva, ma anche di svilupparsi promuovendo, mantenendo e migliorando il benessere fisico, sociale e soprattutto psicologico di coloro che vi operano. Il benessere lavorativo si presenta quindi condizione di fondamentale importanza in egual misura sia per lindividuo che per lorganizzazione in cui questo opera. Il lavoratore trascorre una gran parte del proprio tempo sul lavoro e di conseguenza, se dimensioni organizzative14 quali ad

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Lo stesso F. Avallone in collaborazione con A. Paplomatas in un testo del 2005 dal titolo Salute organizzativa: psicologia del benessere nei contesti lavorativi Raffaello Cortina Editore, definisce ulteriormente il benessere organizzativo come linsieme dei nuclei culturali, dei processi e delle pratiche organizzative che animano la convivenza nei contesti di lavoro, promuovendo, mantenendo e migliorando il benessere fisico, psicologico e sociale delle comunit lavorative. 14 F. Avallone e A. Paplomatas (2005) hanno definito 14 dimensioni attraverso cui unorganizzazione pu definirsi in buona salute: 1) Comfort dellambiente di lavoro, 2) Chiarezza obiettivi organizzativi, 3) valorizzazione delle competenze, 4) Ascolto attivo, 5) Disponibilit delle informazioni, 6) Gestione della conflittualit, 7) Sicurezza e prevenzione infortuni, 8) Relazioni interpersonali collaborative, 9) Scorrevolezza

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esempio lambiente di lavoro, la condivisione degli obiettivi, la valorizzazione delle competenze, lascolto, la circolazione delle informazioni, lo stress, le relazioni non vengono monitorate e gestite nellottica del benessere, questo influenza potenzialmente in maniera negativa la sua qualit di vita. Allo stesso modo, dal punto di vista dellorganizzazione, condizioni di scarso benessere organizzativo determinano fenomeni quali diminuzione della produttivit, assenteismo, scarsi livelli di motivazione, ridotta disponibilit al lavoro, carenza di fiducia, mancanza di impegno, aumento di reclami e lamentele dai cittadini-utenti, diminuzione della qualit dei servizi e delle prestazioni erogate. In sanit infatti i concetti di benessere e salute assumono particolare rilevanza e complessit poich, pi che in altri contesti, si collegano alla dimensione essenziale e determinante dellesistenza dellorganizzazione stessa, ossia la centralit della Persona15. Qui benessere e salute organizzativa si intersecano con uno dei principali obiettivi a cui puntano le organizzazioni sanitarie, ossia incrementare la qualit dei servizi e delle cure, nella prospettiva della soddisfazione degli utenti/pazienti. Affrontare quindi questi temi in ambito sanitario significa superare la dicotomia tra individuo e organizzazione evidenziando come entrambi siano attori e responsabili della salute. necessario infatti tenere in considerazione sia la sofferenza che lega pazienti e operatori in un vincolo ad alto impatto emotivo, sia la stretta relazione esistente tra la qualit dei processi organizzativi e la qualit dellassistenza erogata. Proprio i processi organizzativi, nella maggior parte delle strutture sanitarie, si caratterizzano per una particolare complessit dovuta alla specificit dei servizi erogati e alla difficolt di realizzare azioni integrate di coordinamento tra gli stessi. Inoltre loperatore sottoposto allo stress che deriva dallimprevedibilit, dallincertezza
operativa, 10) Fattori di stress, 11) Equit organizzativa, 12) Tollerabilit dei compiti, 13) Senso di utilit sociale, 14) Apertura allinnovazione. 15 Il principio della centralit della persona costituisce uno dei cardini dell'ordinamento costituzionale italiano ed il diritto alla salute ne realizza un elemento caratterizzante. La centralit della persona nell'ambito del Servizio sanitario nazionale si estrinseca in una serie di diritti fondamentali esercitabili da parte dei singoli utenti come ad esempio la libert di scelta del luogo di cura.

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e dallalto impatto emotivo di attivit svolte in relazione al paziente sofferente e bisognoso di cure. Per questo necessario creare condizioni per cui chi lavora non debba subire stress ulteriore originato da carenze o disfunzioni organizzative. In organizzazioni che creano malessere, gli individui sperimentano vissuti di incertezza e confusione, intrattengono relazioni superficiali con gli altri e non pensano di potere incidere in maniera significativa sullorganizzazione. Perdono la motivazione e di conseguenza non colgono pi la dimensione del ruolo legata al saper essere16, e arrivano a sentirsi estranei. Tutto questo in sanit si traduce in disinteresse per laltro bisognoso di cura. E necessario quindi investire in azioni che abbiano lobiettivo di stabilizzare o promuovere tutti i fattori che incidono positivamente sul lavoro, e di ridurre o eliminare quelli ritenuti causa di disagio e sofferenza. Individuare le aree di criticit e progettare soluzioni migliorative permette al lavoratore di stare meglio e ai pazienti, che gli si sono affidati, di vivere meglio le condizioni di malattia. Anche se nelle strutture sanitarie ci sono problemi la cui risoluzione dipende da grandi investimenti economici (come nel caso di luoghi fisici non adeguati alle esigenze di coloro che vi prestano opera), spesso il benessere passa attraverso dimensioni su

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Il ruolo di ogni professionista in termini di competenze pu essere descritto facendo riferimento a tre dimensioni: - al Sapere cio linsieme delle conoscenze, nozioni, informazioni ecc., sia di tipo generale, sia di tipo specialistico, che si acquisiscono con gli studi e che si aggiornano e devono essere aggiornate di continuo; - al Saper fare cio linsieme delle abilit, inteso come la capacit di applicare, di usare, di mettere in pratica il sapere gi acquisito attraverso abilit concettuali e/o manuali per lo svolgimento di uno specifico incarico, di uno specifico compito (procedure, pratiche, uso di strumenti ecc..); - al Saper essere cio linsieme degli atteggiamenti, quelle caratteristiche personali, psicologiche, caratteriali e socio-culturali, definite anche competenze trasversali tali da consentire prestazioni efficaci (capacit di decidere ed agire, di sapersi organizzare e orientare. Lempatia, la flessibilit, la comunicazione efficace, la collaborazione, lautonomia, la creativit, liniziativa, ecc.)

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cui si pu agire con costi contenuti o solo attraverso rimodulazioni lavorative. A tal proposito vale la pena ricordare alcune variabili che il Ministero del Lavoro ha ritenuto imprescindibili nellorganizzazione del lavoro nella Pubblica Amministrazione. Secondo la direttiva del 24/03/2004 (Gazzetta Ufficiale n. 80 del 5 aprile 2004), Per assicurare il benessere organizzativo, le amministrazioni devono prestare attenzione alle seguenti variabili: Caratteristiche dell'ambiente nel quale il lavoro si svolge: l'amministrazione allestisce un ambiente di lavoro salubre, confortevole e accogliente; Chiarezza degli obiettivi organizzativi e coerenza tra enunciati e pratiche organizzative: l'amministrazione definisce obiettivi espliciti e chiari ed assicura coerenza tra enunciati e prassi operative; Riconoscimento e valorizzazione delle competenze: l'amministrazione riconosce e valorizza le competenze e gli apporti dei dipendenti e stimola nuove potenzialit, assicurando adeguata variet dei compiti ed autonomia nella definizione dei ruoli organizzativi nonch pianificando adeguati interventi di formazione; Comunicazione intraorganizzativa circolare: l'amministrazione ascolta le istanze dei dipendenti e stimola il senso di utilit sociale del loro lavoro; Circolazione delle informazioni: l'amministrazione mette a disposizione dei dipendenti le informazioni pertinenti il loro lavoro; Prevenzione degli infortuni e dei rischi professionali: l'amministrazione adotta tutte le azioni per prevenire gli infortuni e i rischi professionali; Clima relazionale franco e collaborativo: l'amministrazione stimola un ambiente relazionale franco, comunicativo e collaborativo; Scorrevolezza operativa e supporto verso gli obiettivi: l'amministrazione assicura la scorrevolezza operativa e la rapidit di decisione e supporta l'azione verso gli obiettivi; Giustizia organizzativa: l'amministrazione assicura, nel rispetto dei contratti collettivi nazionali di lavoro, equit di trattamento a livello retributivo, di assegnazione di responsabilit, di promozione del personale e di attribuzione dei carichi di lavoro;
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Apertura all'innovazione: l'amministrazione aperta all'ambiente esterno e all'innovazione tecnologica e culturale; Stress: l'amministrazione tiene sotto controllo i livelli percepiti di fatica fisica e mentale nonch di stress; Conflittualit: l'amministrazione gestisce l'eventuale presenza di situazioni conflittuali manifeste o implicite. Come si pu evincere dalla lettura di queste variabili, poche sono quelle che richiedono costi aggiuntivi (es. ambiente lavorativo, sicurezza, innovazione). La maggior parte invece fanno riferimento a quelle che Spaltro (1995) chiama risorse abbondanti, ossia risorse psichiche e soggettive che crescono e si consolidano man mano che vengono usate, e che quindi possono essere per esempio prima di tutto valorizzate e sviluppate attraverso la revisione dei modelli di relazione che intercorrono tra gli individui lavoratori. Pertanto, unorganizzazione responsabile ed orientata a perseguire un buon livello di benessere e salute organizzativa unimpresa che si pone come obiettivo quello di contribuire, direttamente o indirettamente, alla crescita e allo sviluppo delle proprie risorse umane non solo in quanto lavoratori ma prima ancora come persone. Mettere luomo e le sue priorit, le sue esigenze, le sue emozioni, le sue paure ma, anche le sue soddisfazioni al centro del processo di lavoro equivale in maniera diretta e indiretta al raggiungimento degli obiettivi. Se poi lessenza di questa organizzazione procurare benessere e salute psico-fisica nei suoi clienti, non pu questa assolutamente dimenticarsi del benessere dei suoi lavoratori perch sono loro attraverso gli altri i loro primi clienti.

2.2. Il benessere organizzativo: sviluppo storico


Il tema del benessere in ambito lavorativo si evoluto nel corso degli anni partendo da una concezione puramente anti-infortunistica (salute come riduzione rischi fisici) fino alla dimostrazione che la qualit delle condizioni lavorative non solo risulta fondamentale per il benessere del lavoratore stesso, ma pu apportare notevoli vantaggi allorganizzazione in termini di produttivit.
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