GESTO & SADE

CADERNOS FGV PROJETOS | ANO 2 | N 3 | ABRIL 2007

ENTREVISTA

Adib Domingos Jatene

ARTIGOS Gesto IndicadoresPblica em Sade de Desenvolvimento O Gerenciamento da Sade-Brasileira Socialpara asEstado do Rio de Desafios do empresas contratantes e
para as operadoras de planos de sade

Os Indicadores e gesto a Econmico esade da assistncia nos servios de Janeiro e Regulao em Sade Auditoria
A busca de um novo paradigma

Incorporao Tecnolgica na rea de Sade

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1997/2006
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Destaques Regulatrios
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Publicao peridica do Ncleo de Sade da FGV Projetos. Os artigos so de responsabilidade dos autores e no refletem, necessariamente, a opinio da FGV. FGV Projetos Diretor Executivo: Cesar Cunha Campos Diretor Tcnico: Ricardo Simonsen Diretor de Controle: Antonio Carlos Kfouri Aidar Editor Chefe: Ricardo Simonsen Editora Executiva: Ana Maria Malik Coordenadoras: Cecilia Helena Goia e Viviane Jaeger Bomfim Produo Grfica: Marcelo Alt Fotos: Banco de Imagens
Instituio de carter tcnico-cientfico, educativo e filantrpico, criada em 20 de dezembro de 1944 como pessoa jurdica de direito privado, tem por finalidade atuar no mbito das Cincias Sociais, particularmente Economia e Administrao, bem como contribuir para a proteo ambiental e o desenvolvimento sustentvel.

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EDITORIAL ........................................ 4 ENTREVISTA ...................................... 5 SETOR PBLICO .............................. 12 GESTO .......................................... 14 GESTO NA SADE SUPLEMENTAR .................... 16 TECNOLOGIA .................................. 20 INDICADORES .................................. 23 AUDITORIA E REGULAO EM SADE ................. 27 DESTAQUES REGULATRIOS .......... 31

Sede: Praia de Botafogo, 190, Rio de Janeiro RJ, CEP 22253-900 ou Caixa Postal 62.591 - CEP 22257-970, Tel.: (21) 2559-5729 , www.fgv.br

Primeiro Presidente Fundador: Luiz Simes Lopes Presidente: Carlos Ivan Simonsen Leal Vice-Presidentes: Francisco Oswaldo Neves Dornelles, Marcos Cintra Cavalcante de Albuquerque e Srgio Franklin Quintella Conselho Diretor: Presidente: Carlos Ivan Simonsen Leal Vice-Presidentes: Francisco Oswaldo Neves Dornelles, Marcos Cintra Cavalcante de Albuquerque e Srgio Franklin Quintella Vogais: Armando Klabin, Carlos Alberto Pires de Carvalho e Albuquerque, Ernane Galvas, Jos Luiz Miranda, Lindolpho de Carvalho Dias, Manoel Pio Correa Jnior, Marclio Marques Moreira e Roberto Paulo Csar de Andrade Suplentes: Alfredo Amrico de Souza Rangel, Antnio Monteiro de Castro Filho, Cristiano Buarque Franco Neto, Eduardo Baptista Vianna, Flix Debulhes, Jacob Palis Jnior, Jos Ermrio de Moraes Neto, Jos Jnior de Almeida Senna e Nestor Jost Conselho Curador: Presidente: Carlos Alberto Lenez Csar Protsio Vice-Presidente: Pedro Jos da Matta Machado (Klabin Irmos & Cia) Vogais: Alexandre Koch Torres de Assis, Carlos Alberto Vieira (Federao Brasileira de Bancos), Carlos Moacir Gomes de Almeida, Domingos Bulos (White Martins e Gases Industriais Ltda.), Edmundo Penna Barbosa, Eraldo Tinoco Melo (Estado da Bahia), Heitor Chagas de Oliveira, Jorge Gerdau Johannpeter (Gerdau S.A), Lzado de Mello Brando (Banco Bradesco S.A), Luiz Appolonio Neto (Instituto de Resseguros do Brasil IRB), Luiz Chor (Chozil Engenharia Ltda.), Luiz Eduardo Alves de Assis (Banco CCF Brasil S.A), Luiz Tavares Pereira Filho (Sindicato das Empresas de Seguros Privados, de Capitalizao e de Resseguros no Estado do Rio de Janeiro), Marcelo Serfaty, Mrcio Joo de Andrade Forte, Mauro Salles (Publicis Salles Norton), Nicandro Durante (Souza Cruz S.A), Srgio Ribeiro da Costa Werlang Suplentes: Alzira Alves de Abreu, Gilberto Duarte Prado, Joo Pedro Gouveia Vieira Filho (Refinaria de Petrleo Ipiranga S.A), Luiz Roberto Nascimento Silva, Marcelo Jos Baslio de Souza Marinho (Brascan Brasil Ltda.), Ney Coe de Oliveira, Nilson Teixeira (Banco de Investimento Credit Suisse S.A), Patrick de Larragoiti Lucas (Sul Amrica Companhia Nacional de Seguros), Paulo Mrio Freire (Universal Comrcio e Empreendimentos Ltda.), Pedro Henrique Mariane Bittencourt (Banco BBM S.A), Rui Barreto (Caf Solvel Braslia S.A), Titto Botelho Martins (KM Minerao e Metalurgia S.A) Conselho Consultivo: Cesar Cunha Campos, Daniel Dantas, Eliezer Baptista, Estado de Minas Gerais, Fernando Perrone, Geraldo Jos Carbone, Luiz Fernando da Silva Pinto e Roberto Gusmo.

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EDITORIAL

Cadernos FGV Projetos com o tema Gesto & Sade a terceira edio desta publicao, uma iniciativa da FGV Projetos, unidade de consultoria da Fundao Getulio Vargas, que busca disseminar o conhecimento de seus profissionais, atravs da abordagem de temas de relevncia nacional. O Ncleo de Sade da FGV Projetos composto por Coordenadores de Projeto e Consultores, alm de professores da EAESP e EBAPE - Escolas de Administrao da FGV de So Paulo e do Rio de Janeiro, pesquisadores, colaboradores, voluntrios e ex-alunos. Esses profissionais conduziram a elaborao deste Caderno que traz uma entrevista indita e artigos que tratam de questes e desafios dos Gestores de Sade no Brasil. O entrevistado o Prof. Adib Domingos Jatene, um verdadeiro notvel da Sade, reconhecido como um dos maiores cirurgies cardacos do Pas. J foi Secretrio

de Estado da Sade de So Paulo, Ministro da Sade, participou da gesto do Instituto do Corao, do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia e hoje est na Direo Geral do Hospital do Corao. Alm disso, est entre os maiores responsveis pela formao de profissionais para a rea de Cardiologia e Cirurgia Cardaca do Brasil e da Amrica Latina.Sua viso sobre o sistema de sade, mais do que a de uma testemunha da histria, formada com base na experincia de quem pode ser considerado um de seus atores mais influentes. Os artigos tratam de questes relevantes tanto para o setor pblico quanto para o da Sade Suplementar. Ambas as reas apresentam grandes desafios para os administradores, no sentido de oferecer melhores condies de assistncia populao brasileira. Os temas auditoria e indicadores, tambm foram levantados, visto que so ins-

trumentos indispensveis aos gestores pblicos e privados. A competncia da FGV nessas reas reconhecida nacionalmente, em funo dos projetos e cursos oferecidos em todo Brasil. Como nas atividades da FGV Projetos, na rea de Sade, todos os setores so contemplados, desde a Gesto de Servios at a Gesto de Sistemas de Sade. A experincia de seus tcnicos na prestao de servios de consultoria; no alinhamento e na formao de gestores e em pesquisas especficas, permite disponibilizar aos clientes servios diferenciados e integrados, maximizando os resultados desejados. A expectativa que a terceira edio da publicao Cadernos, da FGV Projetos, este nmero com o tema Gesto & Sade, possa mais uma vez cumprir com a principal misso da Fundao Getulio Vargas, de contribuir para o desenvolvimento nacional. Diretoria FGV Projetos

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ENTREVISTA

Adib Domingos Jatene

Ana Maria Malik,
Professora da FGV-EAESP e coordenadora do GVsade

lvaro Escrivo Junior,

Professor da FGV- EAESP e Coordenador Adjunto do GVsade

Ana Maria Malik: Considerando sua experincia no setor pblico de sade, como Secretrio do Estado de So Paulo e Ministro da Sade, qual a sua viso sobre a viabilizao do setor? Adib Jatene: Eu tenho discutido muito sobre os motivos pelos quais a sade chegou situao atual. Primeiramente, cabe ressaltar que, para a elaborao de qualquer proposta de soluo, h necessidade de um diagnstico. E o diagnstico das dificuldades da Sade bem claro, est baseado na urbanizao acelerada do Pas. Em 1950, as cidades brasileiras, somadas, que possuiam cerca de 18 milhes de habitantes, tm, atualmente, mais de 150 milhes. Esse crescimento ocorreu com base numa populao de baixo nvel educacional, baixa capacidade contribrutiva e baixo nvel tecnolgico. Ou seja, uma populao que no consegue contribuir para a proviso dos servios de que necessita. Isso resultou no acmulo de grandes massas populacionais morando em regies onde os profissionais de sade de que elas necessitam no esto disponveis, principalmente porque no aceitam morar nessas regies. Da vem um grande esforo para permitir a essa populao o acesso ao atendimento mdico-hospitalar. Enquanto existirem as grandes massas de populao uniformemente pobres, morando em bairros e em municpios pobres, fica muito difcil conseguir levar a essas populaes o acesso ao atendimento. Essa a primeira complicao. A segunda est relacionada com o fato de essas populaes morarem longe dos locais de trabalho, gerando um problema de transporte quase insolvel. G ESTO & S ADE

Por outro lado, ocorreu um grande desenvolvimento cientfico e tecnolgico a partir de 1953, quando a biologia molecular teve incio - at ento, a biologia era celular (depois da descoberta da estrutura mestra, o denominado DNA, a biologia passou a ser molecular). Veio ento a engenharia gentica, a fertilizao in vitro, o desenvolvimento de equipamentos de diagnstico, novas tcnicas cirrgicas, em suma, um volume enorme de avanos que so de difcil incorporao no atendimento grande massa da populao. Cabe ressaltar que a deflagrao da corrida espacial, em 1957, foi o gatilho para o desenvolvimento tecnolgico, pois surgiram vrias necessidades: de controlar os sinais vitais do homem no espao, de comunicao, alm de todo um arsenal de diagnstico. Ao mesmo tempo, houve um grande avano cientfico na rea de medicamentos. Quando eu me graduei, no existiam medicamentos como os antialrgicos, diurticos, ansiolticos, entre outros. Eram drogas que vinham das formas naturais. Poucos medicamentos eram sintetizados. Acredito que somente os antibiticos eram sintetizados. Com todas essas inovaes tecnolgicas, houve uma elevao extraordinria dos custos, o que precipita uma dificuldade de equacionamento no atendimento populao de baixa renda. Adicionalmente, h incidncia de doenas causadas por agentes no biolgicos: as doenas decorrentes das deficincias sociais; o inadequado fornecimento de gua, esgoto, habitao, alimentao, salrio, lazer, transporte, segurana; problemas ecolgicos decorrentes da produo de herbicidas, pesticidas, poluio, etc. Todas essas inadequaes geram um clima no qual

o Setor da Sade, que possui uma capacidade bem limitada de recursos destinados para o atendimento, muito alm das suas foras, no consegue satisfazer as necessidades da populao. Ana Maria Malik: Considerando todas as dificuldades mencionadas, como o senhor v a possibilidade de manter o Setor? Adib Jatene: Se considerarmos que a grande maioria da populao no tem capacidade de prover sua assistncia sade, esta depende, portanto, do setor pblico. Cabe ento ao setor pblico equilibrar a situao. O problema que o poder pblico desconhece aritmtica. Aritmtica uma coisa importantssima; voc no pode fugir desta questo. necessrio saber quanto custa a assistncia e, mais importante, dizer de onde vem o dinheiro. Mas, no Brasil, criou-se a idia de que, para fazer o atendimento, basta vontade poltica; que vontade poltica um negcio que resolve qualquer problema. No resolve se no tiver dinheiro. Essa que a grande dificuldade. Recentemente, realizei um estudo baseado nas propostas que eu tinha feito em 1995 e das perdas estimadas que tivemos, relativas ao no cumprimento dessas propostas. Ns tnhamos um oramento do Ministrio perto de R$ 15 bilhes. Na poca, a populao era de cerca de 150 milhes de habitantes, da o nmero de cem reais per capita com o qual se trabalha h anos. Cem reais per capita para fazer no apenas assistncia mdico-hospitalar, mas para cobrir servios de vigilncia sanitria, epidemiolgica e uma srie de outras aes. Sobrava cerca de 60% desse valor para a assistncia mdico-hospitalar, ou seja, sessenta reais per capita. Esse valor era absolutamente insignificante, sessenta reais per capita/ano, A BRIL 2007

quando naquela poca os Planos de Seguros de Sade gastavam cerca de seiscentos reais per capita/ano apenas para assistncia mdico-hospitalar-ambulatorial. E pases desenvolvidos gastavam mais de mil dlares per capita/ano. Nos Estados Unidos, por exemplo, esse valor era de cerca de dois mil dlares em 1995. Atualmente, chega a seis mil e quinhentos dlares per capita/ano. Conclumos, ento, que nosso gasto absolutamente ridculo. Entretanto, no oramento da Unio, ele significativo. A explicao para esse fato que ele representa, em volume, a segunda maior despesa da Unio, s perdendo para a Previdncia Social. Em 1995, depois de retirar do oramento federal os recursos vinculados e compromissados, o Ministrio da Sade recebia 51%, ficando os 49% restantes para distribuir aos demais Ministrios. No havia como buscar mais recurso. Ento, eu decidi que ia criar um recurso no oramento da Sade. Pensei no IPMF, que tinha sido extinto em dezembro de 1994. Cabe ressaltar que sua existncia no gerou impactos negativos, no impediu o Plano Real. No houve reclamaes do IPMF. Propus recri-lo como contribuio. E por que como contribuio e no como imposto? O imposto possui anuidade e no pode ser vinculado. A contribuio no possui anuidade e pode ser vinculada. E, como eu queria vincular o tributo, tinha que ser contribuio. Mas eu inseri uma premissa. A premissa era que o oramento que o Ministrio j possua, com todas as suas fontes, fosse mantido em valor real, e a contribuio da CPMF ia representar um acrscimo de cerca de 33% no oramento do Ministrio, o que infelizmente no aconteceu. Aps uma batalha, a CPMF foi aprovada. E a rea econmica do governo retirou das fontes que o Ministrio possua um valor maior do que o que a CPMF trouxe. Ana Maria Malik: Recentemente, saram notcias dizendo que a CPMF, que deveria ser encerrada esse ano, foi prorrogada por mais dez anos. Adib Jatene: Claro, agora no podem retirar essa contribuio. Ela virou fonte. Faz parte do oramento da Unio e, embora G ESTO & S ADE

ajude a compor o oramento do Ministrio, no est mais vinculada. O que est vinculada a parcela da Unio da Emenda 29. Mas o que aconteceu foi o seguinte: o compromisso de manter o oramento de 1995 em valor real no foi cumprido. Isto , se analisarmos o valor real de 1995 a 2004, sem a CPMF, no houve nenhum crescimento. Quer dizer, estamos, hoje, com valores de 1995. Se considerarmos a inflao do IPC da Fipe, houve, nesse perodo de dez anos, uma inflao de 130%. Pode-se concluir que esse oramento, para ser igual ao de 95, precisa de uma correo de 130%. A situao fica ainda mais grave se utilizarmos como ndice de correo o ndice Sade da Fipe - que nesse perodo de mais de 200% - o que representa mais que uma duplicao do oramento referente ao ano de 1995. Se agregarmos as parcelas da CPMF, verificaremos que h uma imensa perda, comparada com os oramentos executados. S para mencionar alguns nmeros: se utilizarmos como ndice de correo o IPC, a perda de cerca de R$ 80 bilhes. Se utilizarmos o ndice de Sade, chega perto de R$ 120 bilhes que deixaram de ser aportados ao Setor da Sade. O que significa uma perda brutal. E nessa situao que o Sistema est. Se compararmos a evoluo do oramento da Previdncia Social nesse perodo, se no me engano, a Previdncia Social gastou, em 1995, alguma coisa perto de R$ 32 bilhes. Atualmente, gasta perto de R$ 160 bilhes. A dvida interna, em 1995, era de R$ 60 bilhes e, hoje, de R$ 1 trilho. Quando dizem que Sade tem muito dinheiro e no falta recurso, mas gesto, trata-se de uma falcia. Falta dinheiro. Se ns tivssemos um oramento com os valores de 1995, corrigidos pelo ndice Sade agregado CPMF, teramos, pelo menos, R$ 15 bilhes a mais do que o que foi gasto em 2004. essa diferena est fazendo falta. Ana Maria Malik: Quer dizer, o senhor tem certeza de que, para viabilizar o setor pblico, nesse momento preciso dinheiro?

Adib Jatene: Sim, o dinheiro fundamental para viabilizar as aes. Tomemos como exemplo a cidade de So Paulo. Em 1999, demonstrei que em 39 distritos na capital, que somam cerca de quatro milhes de pessoas, no existiam leitos hospitalares. Em outros 32 distritos (com trs milhes e novecentas mil pessoas), existiam 1,2 leito por mil habitantes. Enquanto isso, em 11 distritos com 600 mil habitantes existem 26 leitos por mil habitantes e em 14 distritos, onde vivem 1,2 milho de habitantes, existem 6 leitos por mil habitantes. Como se resolve um problema desses? lvaro Escrivo Jnior: Professor, como que o senhor analisa a questo da dificuldade da expanso do acesso a servios hospitalares, quando existem alguns hospitais que no param de crescer, como o caso do Hospital So Paulo e do Hospital das Clnicas? Adib Jatene: Quando era Secretrio, fiz um estudo para essa questo. Minha proposta era que se proibisse construir novos leitos nas reas j servidas enquanto no se colocasse, pelo menos, dois leitos por mil habitantes na periferia. Naquela poca, criei uma frase que eu repito:"O problema do pobre no ele ser pobre; o amigo dele ser pobre". Porque ele no tem como falar com quem toma as decises. O paciente pobre no marca audincia, no faz o projeto, no negocia o financiamento. Os que tm amigos que esto no governo conseguem porque, na verdade, quem tem poder de reivindicao uma parcela da sociedade que deseja para si o nvel de ateno que existe nos pases do Primeiro Mundo. por esse motivo que ns temos essa rede de hospitais. Os hospitais esto todos concentrados em dez, onze distritos da capital - dos noventa e seis existentes. Em que, coincidentemente, encontra-se a populao de mais alta renda. Esse o poder verdadeiro. O poltico no est pensando na populao; ele pensa na populao na poca de eleio, quando precisa de voto. Mas, no exerccio do mandato, ele se rende quela parcela da populao que tem maior poder de argumentao e que quer o nvel existente no Primeiro Mundo. A BRIL 2007

lvaro Escrivo Jnior: Traando um paralelo entre a Sade e a Educao, onde as pessoas com um pouco mais de poder aquisitivo esto tentando sanar suas necessidades no setor privado, o senhor acredita que essa uma tendncia tambm no Setor da Sade? Adib Jatene: Isso faz parte da concentrao de renda e do desequilbrio social. Se voc permite uma grande concentrao de renda, a parcela que concentra a renda vai ter todos os benefcios: morar nas melhores reas das cidades e ter as melhores instituies. E aqueles que no tm renda, vo ficar com deficincias. Porque a idia de que o mercado resolve tudo um equvoco. O mercado no resolve o problema social porque no est interessado no problema social, a menos que comece a se sentir ameaado, o que de fato est comeando a acontecer. Ns temos os meios de comunicao comercializados com o estmulo para que a populao de baixa renda venha a ter acesso a eles. O aparelho de televiso barato - divide-se o pagamento em no sei quantas vezes. A pessoa quer a televiso e assiste a todo tipo de apelo de consumo, o que gera, principalmente nos jovens, uma grande onda de consumismo. S que eles no tm o que vender. Como eles no tm o que vender, eles no podem comprar. E, no momento em que temos uma grande populao que no tem o que vender e jovens que possuem anseios, ou vo se apropriar indevidamente, ou aceitar o que o traficante pe em suas mos para vender. Ele vende, tem o dinheiro, e isso estimula a violncia. E ns estamos dentro dela, na luta dos traficantes com a polcia. Existem reas aqui em So Paulo em que no h polcia, s traficante. Isso comea a ameaar a parcela que tem recursos, todo o mundo est preocupado. Aqueles que tm muitos recursos andam de carro blindado, andam com seguranas, levantam muros, etc. Mas isso tem limite. lvaro Escrivo Jnior: Qual a sua opinio sobre a assistncia mdica feita pelos planos de sade privados, aqueles que atendem s classes mdia-mdia e mdia-baixa? (S tm a carteirinha sem nada G ESTO & S ADE

dentro. Isto , existe o plano, mas no a assistncia). Adib Jatene: As classes mdia-mdia e mdia-baixa, junto com as outras classes com maior poder aquisitivo, somam 20% da populao. Oitenta por cento da populao est fora desse sistema e depende do Sistema Pblico de Sade. Por isso, que digo: ns s vamos resolver o problema da assistncia mdico-hospitalar no setor pblico no dia em que as autoridades, comeando pelo Presidente da Repblica e pelos Ministros, precisarem de assistncia e forem obrigados a recorrer aos servios do SUS. lvaro Escrivo Jnior: Ento, a sua viso a de que o nosso Sistema deveria ser majoritariamente pblico mesmo? Adib Jatene: Sim, porque no tem sada. No h como fazer com que quem ganha menos de 3 salrios mnimos consiga fazer face s despesas com sade. lvaro Escrivo Jnior: E como fica a situao de So Paulo, onde existe uma grande parcela de servios privados? Adib Jatene: Em So Paulo, defendo que os grandes hospitais privados participem da soluo do problema de sade. Eu tinha feito uma proposta, considerando a necessidade de, pelo menos, um leito por mil habitantes. Havia, em 1999, a demanda de, pelo menos, 4 mil leitos. A soluo seria a construo de hospitais de 50 leitos para fazer um atendimento mais simples: pronto-atendimento, infeces mais simples, casos clnicos, parto normal, para aliviar a rede que est sobrecarregada por essa populao que no possui assistncia. Alguns desses hospitais poderiam ser patrocinados pelos grandes hospitais privados, muitos dos quais, filantrpicos. Seria uma nova maneira de administrar os hospitais pblicos para atender clientela do SUS. E esses hospitais seriam absolutamente atualizados, com boa qualidade de atendimento, por um custo menor. Na medida em que voc conseguir mais participao, a coisa vai aliviando. Quem tem uma posio privilegiada na sociedade, deve ajudar a resolver o problema da po-

pulao que no tem. o nico caminho. Atualmente, verificamos um grande progresso no Programa Sade da Famlia (PSF). Quando eu estava no Ministrio, dizia-se que esse era um programa para o Nordeste, para as zonas pobres. Eu dizia que se tratava de um programa para o Nordeste e para todas as regies pobres. Mas, tinha gente que achava que era s para o Nordeste. Eu achava que no, que era tambm para regies metropolitanas. Em 1996, quando eu ainda estava no Ministrio, e comeamos a implantar o Programa em Itaquera, em parceria com o Santa Marcelina, foi uma coisa fantstica. Por exemplo, na rea que foi delimitada, a Secretaria tinha seis casos de tuberculose cadastrados. Os agentes comunitrios identificaram sessenta e dois casos. Isso uma coisa louca. As gestantes no conseguiam fazer Pr-Natal. Havia uma ou duas consultas de Pr-Natal e precisava fazer seis, sete. Ou seja, esse um programa para essas regies pobres onde h grande concentrao de populao. Mas voc no consegue montar o programa para cobrir toda a necessidade, porque no h recurso. lvaro Escrivo Jnior: A maior cobertura gerou uma drenagem de necessidade de profissionais e de ateno secundria. Em sua opinio, quais as implicaes? Adib Jatene: Alm de ter uma necessidade de profissionais (mdico, enfermeiro, auxiliar, agente comunitrio), h demanda por medicamentos e coordenao com o nvel secundrio, com uma demanda por especialistas para atender aos casos mais complexos, dar cobertura aos mdicos de famlia. E os mdicos de famlia? No existem, foram improvisados. So mdicos de vrias especialidades que, ou por dificuldade de trabalho ou, s vezes, at por vocao, vo l. Mas no esto preparados para isso. As Faculdades de Medicina preparam muito mal os seus mdicos. No exame voluntrio (realizado pelo CREMESP para alunos do sexto ano do curso de Medicina) ocorreu um ndice de reprovao de 38% em um exame que pode ser considerado fcil. E eu previa isso em 1988, quando eu era do Conselho Regional. Eu propus a criao de A BRIL 2007

um exame para autorizar o mdico a exercer. Na poca, criaram uma grande celeuma: "O problema no o estudante; o problema a Escola". A responsvel a Escola. Mas, sai um mdico mal formado que vai trabalhar no Pronto-Socorro e vai criar problema para a populao. Eu discuti, no houve jeito. Fizeram o CINAEM (Comisso Interinstitucional Nacional de Avaliao do Ensino Mdico) - unio de todas as entidades para ajudar as Escolas. Eu disse: "Ok, apoio vocs. Mas, garanto que daqui h 10 ou 15 anos o problema vai ficar igual". Resultado: em 1996, ns tnhamos 82 faculdades de Medicina. Hoje, ns temos 157. Quer dizer, em 10 anos se criou o que levou 400 anos para criar. Com mensalidades to altas como de 3.500 at 4.000 reais! Quem pode estudar nessas Escolas? Quem estuda nessa Escola vai fazer atendimento na periferia? Quer dizer, o negcio est absolutamente equivocado. Por outro lado, os hospitais de universidades pblicas - quase todos, esto em uma situao calamitosa. Por qu? Porque eles no conseguem acompanhar o avano cientfico e tecnolgico, que responsabilidade dos Hospitais Universitrios. As pessoas confundem o hospital universitrio com o hospital assistencial. O hospital da universidade no um hospital assistencial; ele tambm presta esse servio, mas um hospital que deve gerar conhecimento, criar e testar conhecimentos; trabalhar na fronteira do conhecimento, e no, ficar atendendo a coisas simples que podem ser atendidas em qualquer hospital de bairro; para que ele possa comandar os consensos. Ento, estamos envolvidos com um problema, desde a formao das carreiras da sade at o atendimento da populao de baixa renda. E quando voc vai at l para verificar o que est acontecendo, observa que os recursos disponveis so insuficientes para atender s necessidades. Ana Maria Malik: Um dos argumentos que apareceram no momento em que se criaram as Fundaes de Apoio a essas universidades foi justamente garantir o avano tecnolgico e, a rigor, fixar G ESTO & S ADE

os bons profissionais. Esse modelo tem, pelo menos, trinta anos. Como que o senhor v o que aconteceu? Adib Jatene: Olha, vou recuar um pouco no tempo. A primeira criao de um suporte para entidades pblicas foi proposta em 1955, pelo Doutor Dante Pazzanese. Ele havia criado o Instituto de Cardiologia do Estado e argumentava da seguinte forma: "Um hospital pblico no pode sobreviver exclusivamente do oramento que lhe d o Estado". Porque o oramento preparado no ano anterior. Os ndices de inflao no so adequadamente calculados. H contingenciamento durante o exerccio e o hospital no pode se submeter, como outras reparties, a prazos. As coisas tm que acontecer na hora. Por exemplo: quebrou o raio-x? Amanh tem que estar arrumado, pronto para uso. Para tanto, tem que ter agilidade. Ento, o Doutor Dante props ao governador Jnio Quadros a criao do Fundo de Pesquisas do Instituto de Cardiologia do Estado. E esse Fundo era abastecido por quem? Pelos servios prestados pelo Instituto. Criou-se uma tabela de preos publicada no Dirio Oficial do governo, com valores cobrados por consulta, hemograma, raios-X, eletrocardiograma, enfim, todos os procedimentos. Criaram-se tambm, seis categorias: "A", que no pagava nada; "C", que pagava integral, e B1, B2, B3 e B4, que pagavam 10 %, 20%, 40% e 60%. Essa classificao era feita pelo Servio Social. O curioso era que as pessoas queriam contribuir. Elas faziam questo de contribuir com pelo menos 10% ou 15%. Para as pesquisas, esse modelo foi um grande sucesso. Eu fui para o Dante porque o Fundo de Pesquisas me pagou o salrio que eu tinha no Hospital das Clnicas. Eu trabalhava em dois lugares e achava que deveria trabalhar em um lugar s. Mas, para isso, eu precisava ter uma renda mnima necessria. Ento, o Fundo complementava. Alm disso, o Fundo pagava viagens e estgios para o exterior. Quando comeou o cateterismo cardaco, o Dr. Dante mandou o Dr. Eduardo Souza para aprender a tcnica sem processo, sem nada. Ficou l dois meses. Voltou e comeou o cateterismo aqui no Brasil. E ns

comeamos a realizar a cirurgia de coronria. Ento, esse Fundo foi copiado pelos vrios institutos de pesquisas do Estado todo: Agronmico, Biolgico, entre outros. Isso forneceu um grande incremento aos institutos de pesquisa. At chegar o governo do Paulo Egdio Martins, cujo Secretrio da Fazenda fez uma reforma administrativa to perfeita que no precisava dos Fundos de Pesquisa. Extinguiu-os criando o Fundo Especial de Despesa. Eu me lembro, estava presente na reunio quando o Doutor Leser disse ao secretrio: "Voc est criando um palcio. No est pronto. E eu tenho uma choupana. No destruo minha choupana antes de o seu palcio estar pronto, seno vou tomar chuva". O Fundo Especial de Despesas tinha duas diferenas fundamentais em relao ao Fundo de Pesquisa. Primeiro: proibiu aplicar em pessoal. Segundo: passou a ser oramentado. Os Institutos passaram a ser arrecadadores para a Secretaria da Fazenda, que fazia descontos correspondentes. Perdeu-se, ento, o instrumento de avano. lvaro Escrivo Jnior: A Fundao de Apoio no inovou em nada? Adib Jatene: Bem, em 1979, eu era o Secretrio, quando foi proposto ao governador o funcionamento do Incor com a Fundao Zerbini. Eu disse: "Bom, isso recriao do Fundo de Pesquisa". Mas, no comeo, no Incor, as pessoas s admitiam atender a entidades pblicas: Petrobras, Banco do Brasil. Havia muita resistncia idia de atender a convnios; isso era considerado um crime. Depois que fui para l, achei que esse era um grande desafio. H dois tipos de doentes: h o doente para quem o hospital, qualquer que seja, melhor que a casa dele; e h o doente para quem qualquer hospital que seja pior que a casa dele. Ento, uma parcela no reclama de nada; aceita tudo. A outra parcela reivindica. No momento em que voc coloca no hospital clientela privada que tem acesso ao Einstein, ao Srio-Libans e ele comea a reclamar, ento o hospital melhora, s que melhora para todo mundo. Voc vai fazer a UTI para atender a esse doente, mas a mesma UTI para onde vai A BRIL 2007

o doente no to exigente. Eleva-se o padro do hospital e vai-se oferecendo quela populao que no reivindica - porque para ela est tudo bom - o que uma populao exigente quer. E, com isso, h melhora no nvel de atendimento do hospital. Por outro lado, o ingresso maior de recursos permite suplementar o salrio dos funcionrios; o hospital deixa de ser um local para treinar profissionais que depois vo trabalhar nos hospitais privados. Porque o hospital universitrio, tradicionalmente, preparava a enfermeira, o tcnico e quando ele estava no seu melhor momento profissional, ganhando pouco, vinha o hospital privado e o contratava. Como que voc vai fazer um servio de liderana se o seu pessoal no de liderana? E o pessoal de liderana no se submete a salrios indignos. Logo, h uma seleo negativa dentro do hospital: permanece quem no consegue trabalhar no privado ou quem tem dois empregos. Surgiu ento a luta das seis horas. A luta das seis horas no para a pessoa trabalhar menos, porque oito horas sobrecarrega demais, isso no verdade! O motivo o segundo emprego: porque o profissional trabalha em dois lugares: seis horas mais seis horas. mais que oito. Mas, o profissional precisa do segundo emprego. E se dedica mais onde mais cobrado, e menos onde menos cobrado. No tem mistrio isso claro. Se voc no consegue premiar a competncia, voc est afundando a sua instituio, porque os competentes vo sair. Eu assisti a isso largamente. Voc prepara uma enfermeira de UTI. Quando ela est no ponto, ela vai embora, porque oferecem para ela o dobro do salrio. Ento, se eu quiser manter essa enfermeira, eu tenho que pagar a ela o dobro. S que o Estado no me permite pagar o dobro devido isonomia salarial - todo mundo ganha igual. Na medida em que ns comeamos a atender clientela mais rentvel dos convnios, verificamos dados muito importantes: 20 a 25% dos que eram atendidos pelos convnios captavam 60% da receita; e 75 a 80% que eram atendidos pelo SUS captavam 40% da receita. Isso representou um extraordinrio avano. A, veio o Pinotti, com o G ESTO & S ADE

estribilho: "Dupla porta". E eu fiz um artigo dupla-porta versus dupla-militncia. Quer dizer, se eu quero uma clientela diferenciada para vir para o hospital, eu tenho que oferecer uma hotelaria mnima. Por qu? Porque o paciente tem os consultrios privados e os hospitais privados disposio; ele s vir para o meu hospital se ele tiver o mnimo de hotelaria. Mas o centro cirrgico, a UTI, os exames de laboratrio e os exames de imagem so iguais. Ento, o padro do que est sendo oferecido para uma clientela de nvel "A" o mesmo que aquele da clientela de nvel "B" "C" e "D". O mesmo padro. S que h uma captao de recurso que permite fazer isso. Foi isso que fez o Incor chegar posio a que chegou. Por qu? Eu era diretor cientfico; tinha um trabalho para publicar, para apresentar num Congresso Europeu, mas no tinha como ir. Solicitei as passagens. E, a, ns comeamos a ter uma participao nos Congressos Internacionais sem precedentes. Esse fato que elevou o nvel de atendimento. O intercmbio faz o anncio para a introduo de novas tecnologias. Quando ns recomeamos os transplantes em 1985, tinha vindo o Jorge Kalil, que esteve cinco anos na Frana, com um professor que era Prmio Nobel. Foi para Porto Alegre. Ns fomos l busc-lo. Hoje, ele professor titular, dispe de um andar, que o laboratrio de imunologia e tecnologia em transplantes mais completo do Pas. assim que se faz avano, no com conversa. Voc tem que preparar e qualificar as pessoas; dar visibilidade para as pessoas para que haja produo. O modelo do Incor est sendo copiado como, por exemplo, no Instituto Butant. Eu fui l vrias vezes intermediar desentendimentos entre o pessoal da pesquisa e o da produo, quando eu era Secretrio. Hoje, o Butant, graas Fundao de Apoio, um grande produtor de vacinas, do melhor nvel. Ribeiro Preto, o hospital da universidade, era uma dificuldade. Estive l duas, trs vezes para discutir. E vrios outros lugares fizeram isso. No Rio de Janeiro, o Hospital de Laranjeiras no operava dois doentes por semana - hoje est operando quatro. O Inca segue o mesmo

movimento. Ento, as pessoas dizem: "Querem privatizar o funcionalismo pblico". Voc quer eficincia. "No. Tem que ser s com recurso pblico". Mas o recurso pblico no d! "Ah, vamos pressionar o governo. porque no tem vontade poltica". Ento, basta olhar o oramento e verificar que, em 10 anos, pelo IPC, voc perdeu de 80 a 120 bilhes de reais. complicado. Ana Maria Malik: O senhor notoriamente reconhecido como um mdico brilhante. Como que o senhor virou gestor na rea da Sade, poltico na rea da Sade? Adib Jatene: Foi bem por acaso. No estudei Medicina para fazer cirurgia cardaca; estudei Medicina para fazer, depois de formado, um ano de Sade Pblica e voltar para o Acre. Eu me desviei, na faculdade, porque eu fui trabalhar em cirurgia, pois precisava aprender um pouco. E, por sorte ou por azar, eu ca no grupo do Zerbini, num ano que comeou a cirurgia intracardaca. Eu participei, ainda como estudante da primeira comissurotomia mitral. De repente, eu estava metido e no tinha mais como sair. Mas, eu sempre achei que o problema fundamental da Sade garantir o acesso para a populao de baixa renda. O Doutor Dante me chamou um dia e me disse: "Olha, eu estou verificando que o nosso Ambulatrio est ficando muito sobrecarregado. E a grande maioria so coisas simples, que podem ser atendidas pelo posto de sade. Ento, voc que est mexendo em muita coisa, estuda esse ambulatrio. V como que faz". A eu pedi assistente social: "Veja a origem dos pacientes". Verificou-se que em grande parte, esses pacientes provinham de regies perifricas como So Miguel, Penha, e tantas outras. Ento, pensei: "Agora, vamos estabelecer contato com os Postos de Sade da regio". A, eu descobri que no existiam postos de sade nessas regies. Peguei o mapa de So Paulo e botei na mesa. Pedi minha secretria: "Voc pegue todos os hospitais de So Paulo; marque o endereo". Quando ela acabou o mapa foi incrvel, descobri o problema. Destacava-se uma rea com raio de quatro quilmetros, tendo por centro a esquina da Pamplona A BRIL 2007

com a Paulista. Quer dizer que nas outras reas no tem hospital. Como? E a populao? A, veio o governo Maluf. Paulo Maluf e criou uns grupos de trabalho. E eu entrei num grupo de trabalho do Hospital das Clnicas. No dia da apresentao, o presidente do meu grupo de trabalho no foi. Fui solicitado a fazer a apresentao do grupo. E fiz. Acabou a reunio, veio um assessor dizendo que o governador gostaria de falar comigo. Ele me convidou para ser o Secretrio da Sade. Aceito o convite, fui estudar a situao da Sade. Comecei a ir s Assemblias Populares, comecei a discutir. E o pessoal, quando percebeu que na verdade eu queria fazer uma coisa sria, aderiu, e fizemos um levantamento na rea metropolitana, partindo do princpio de que voc precisaria para cada dez, quinze mil pessoas, ter uma unidade de sade para que a populao pudesse ser beneficiada. Eu tinha proposto introduzir 10 visitadores sanitrios - na poca, se chamava visitador sanitrio - na regio das unidades, com uma seleo desses funcionrios na regio de cada unidade. Isso foi negado, no podia, porque tinha que fazer concurso pblico. E eu disse: "Concurso pblico, eu no quero. Porque vir gente com qualificao acima do que necessito e no trabalharo direito, e vir gente de um bairro para o outro, formando uma confuso". E ns fizemos aquele Plano Metropolitano com 490 Postos de Sade e 40 hospitais locais. As autoridades reclamaram que o plano era uma loucura. Eu disse que loucura era essa cidade. Fui ao Banco Mundial arranjar recurso. O Banco Mundial disse: "Ns s financiamos na zona rural". Falei: "Porque vocs no conhecem o Brasil. Nosso problema no mais a zona rural. Nosso problema so as reas metropolitanas". Quer dizer, tudo baseado em qu? Quando voc tem um compromisso, tem que analisar as variveis para montar uma equao minimamente aceitvel. E foi a que se perdeu a oportunidade. Por qu? Eu dizia isso para o Paulo Maluf. Eu dizia: "O senhor est gastando 500 milhes de dlares no Paulipetro. O senhor me d 20% disso e eu resolvo o problema da Sade". Mas, eles no do, porque sabem que G ESTO & S ADE

quando se investe em petrleo, assim que se comea a produo, tem-se o retorno dos recursos gastos, comea a receita. Se o investimento em sade, comea a ter despesa. Ento, eles no querem fazer essas unidades, porque depois gera uma despesa gigantesca, comprometendo para sempre o oramento. lvaro Escrivo Jnior: Em relao formao dos profissionais que administram os servios de sade, observa-se que vrios servios, atualmente, esto contratando administradores e engenheiros, porque os mdicos no teriam condies. Em contraste, h a opinio que para administrar tem que ser mdico. Qual a sua opinio? Adib Jatene: Eu sempre distingui direo da administrao. Quando no Estado, para ser diretor do Dante Pazzanese precisaria ter curso de Administrao Hospitalar, eu me rebelei, pois no sou administrador, sou diretor. O diretor o cidado que tem a viso do problema e pode antecipar as solues. quem tem a capacidade de separar o que importante do que no . O administrador tem que viabilizar o que a direo estabeleceu. O administrador uma especialidade de apoio. Eu no tinha tino para o administrativo. Agora, o diretor esse tem que ser mdico e ser algum com viso abrangente, como tinha o Doutor Dante. Isso eu aprendi com ele. O Doutor Dante era um homem que tinha viso, alm de ser um grande cardiologista. Ele, por exemplo, viu que o norte do Paran seria uma regio de oportunidade. Abriu fazenda l e levou muitos amigos para participar da grande jornada de desenvolvimento do Norte do Paran. Os diretores mdicos possuem vises que permitem a introduo de inovaes determinantes para a assistncia. Isso o diretor: o sujeito que enxerga, que tem viso, que antecipa as coisas. E, adicionalmente, tem o administrador que cuida do papel, do dinheiro e da operacionalizao. Por que o Lula pode ser Presidente da Repblica? Qual o curso que ele tem? Ele administrador? Mas ele um sujeito

muito inteligente. Ele enxerga l adiante. Voc coloca o problema, ele distingue. por isso que ele est tendo sucesso. Agora, voc bota um camarada especialista em administrao, ele vai olhar as contas, e no isso. Ento, eu no me considero um administrador, mas sim, algum que conseguiu ter uma viso abrangente, que permite selecionar o que importante do que no . lvaro Escrivo Jnior: Isso pode ser considerado como um talento seu, uma caracterstica pessoal... Adib Jatene: No talento. bom senso. Quando eu cheguei ao Ministrio, vieram falar comigo sobre o Programa de Agente Comunitrio de Sade. Tinham sido criados cento e poucos cargos de mdicos de famlia e vieram pedir minha opinio. Como j havia tentado fazer em So Paulo, quando eu era Secretrio da Sade , eu trouxe o programa para o gabinete e dei toda a fora para a implantao. Ana Maria Malik: Considerando sua experincia e viso, o que vai acontecer com a Sade no Brasil? Adib Jatene: Estou otimista. Veja que a Emenda 29 nos tirou dessa situao, que eu disse a vocs, at 2004. Agora, o oramento vai crescendo de acordo com o aumento das receitas pblicas. Se est previsto 12% do oramento do Estado e ele aumenta, cresce o oramento da Sade. Se h previso de 15% do oramento municipal, o oramento da Sade aumenta medida que o primeiro cresce. Se existe uma participao de 5% sobre o aumento nominal do PIB, ano a ano, o oramento tambm favorecido. Tem-se garantido um crescimento acompanhando a inflao. No teremos as perdas que tivemos anteriormente. Em 10 anos, tivemos perda de R$ 80 bilhes, corrigidos pelo IPC. Essa perda vai ser eliminada. Infelizmente, vamos sair de um patamar baixo, mas vamos crescer. Um dado interessante que, em 1986, houve uma reunio no Instituto de Estudos Avanados da USP - o Reitor era Jos A BRIL 2007

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Goldenberg - e foi discutido se o Hospital das Clnicas deveria ser da universidade ou se deveria continuar a ser uma autarquia, como j era. Perguntei ao professor Goldenberg qual era o oramento da USP e ele respondeu que estava perto dos 300 milhes de dlares. Esse era o oramento do Hospital das Clnicas. Por isso, disse a ele que traz-lo para dentro da USP criaria um problema enorme para a universidade. Em 1989, o Qurcia era governador e estava sofrendo presso muito forte das universidades estaduais. Estabeleceu, ento, que 9,17% do ICMS seriam destinados a elas. E isso era dividido entre as trs universidades. A USP ficou com cerca de 4%, depois cresceu um pouquinho. Passaramse 17 anos e o oramento da USP superior a R$ 2 bilhes. J o oramento do Hospital das Clnicas, discutido ano a ano sem qualquer vinculao, mesmo somado com os das fundaes de apoio mal chega a R$ 1 bilho. A vinculao de recursos para as Universidades fez com que o oramento da USP acompanhasse o aumento de arrecadao do ICMS. A necessidade da autarquia - Hospital das Clnicas - de ficar discutindo recursos no oramento ano a ano foi reduzindo progressivamente o valor. Ento, no momento em que ns conseguimos ter recursos vinculados, a tendncia crescer. E claro que a rea econmica contra. Quando fui comear a CPMF, o Serra era Ministro do Planejamento. Fui falar com ele e expliquei a questo. Ele respondeu que no poderia me ajudar, porque, por princpio, ele era contra qualquer tipo de vinculao. Quando Ministro, patrocinou a Emenda 29 e acertou. E se no fosse o Serra, no se vinculava recurso; e se no houvesse recurso vinculado, ns no teramos o dinheiro que temos hoje. Os hospitais do Estado no seriam terminados de jeito nenhum. A necessidade de aplicar 12% do oramento do Estado mudou muito a situao. Chegou um momento que o Secretrio de So Paulo no tinha mais onde aplicar; possua dinheiro e no tinha onde aplicar. Eu concordo que preciso melhorar a gesto. A gesto foi G ESTO & S ADE

muito melhorada. Quando eu entrei, em 1995, ns tnhamos internado 10% da populao por ano. Eu vi os dados de outros pases, no era muito exagerado. Mas a eu tive a idia de mandar fazer um levantamento, municpio por municpio. Foi muito interessante. So Paulo internava 6,2% e com uma grande parcela da populao muito pobre. Havia municpios que internavam 12, 15, 20, 40% da populao. Isso no pode ser. Isso fraude. Foram levantados dados do DATASUS e verificou-se que esses dados no tinham crtica. Apresentava-se a conta e se mandava pagar. A fraude consistia na criao de escritrios que produziam pronturios fictcios, apresentavam a conta e o Sistema pagava. Eu me lembro de uma cidade que no tinha hospital e faturava 200 AIH (internaes hospitalares) por ms. lvaro Escrivo Jnior: Era uma prtica comum os mdicos assinarem AIH (autorizaes de internao hospitalar) em branco. Estas eram preenchidas com a cincia do diretor? Adib Jatene: Para sanar esse problema ns inserimos 135 crticas no sistema de processamento de contas. Isso melhorou a gesto. Havia, anteriormente, erros de digitao e fraudes de internao. Quando o Datasus estabeleceu um tempo mnimo de internao, a fiscalizao melhorou. Hoje, ningum fala em fraudes. Fala em fila; em falta de atendimento; em falta de medicamento. Mas no h fraude na assistncia. Existem fraudes nessas contrataes de servios de terceiros, de lixo e outros servios. Mas isso problema das licitaes. So fraudveis. A mais incrvel foi quando a Fundao Nacional de Sade queria comprar vinte milhes de vacinas contra Hepatite B; queria vacinar toda a populao. Dessa negociao eu quis participar. A, eu recebo um telefonema do embaixador de Cuba, me pedindo uma audincia com o presidente do Instituto Cubano, que me ofereceu um lote a US$ 2,40 por vacina. O Ministrio comprava por US$ 6,70. Tinham, porm, que participar de uma licitao.

Ficaram trs fornecedores no final da licitao: o Instituto de Cuba, oferecendo a US$ 3,85 a unidade; um outro laboratrio da China, oferecendo a US$ 3,90 a unidade. E um outro Instituto da Blgica, oferecendo a US$ 3,95 a unidade. Quando isso acontece, voc pode chamar os trs Institutos e consultar se eles entregam todo o lote ao menor preo. Eles concordaram. A Fundao Nacional de Sade homologou. Eu cancelei e eles vieram dizer que eu no podia ter feito, ter cancelado, porque no havia nenhuma irregularidade na licitao; estava tudo dentro da lei. S que um dos licitantes, que ofereceu 6,5 milhes de doses a US$ 3,85, tinha me oferecido 20 milhes de doses a US$ 3,00 a unidade. No pagaria US$ 3,95 por unidade e disse para resolvermos na Justia. E no foram. E o tempo comeou a passar. A, eu recebi um telefonema do embaixador de Cuba, que tinha uma carta do laboratrio me oferecendo um lote de 40 milhes de doses, a US$ 2,40 a unidade. No sei como que essas coisas podem ser feitas. Passaram-se uns quinze dias, recebo um ofcio da Blgica me oferecendo 40 milhes de doses a US$ 1,80 a unidade. Passou um pouco de tempo, o embaixador de Cuba pede uma nova chance. Ele vem e diz: "Olha, o comandante, para demonstrar o apreo pelo Brasil e a necessidade de incrementar as nossas relaes, me autorizou oferecer 40 milhes de doses, a um e quarenta". Depois, chega um senador do Maranho, de uma misso da China, trazendo um ofcio do laboratrio chins que oferecia um lote de quarenta milhes de doses por noventa e nove centavos a unidade. Mas, com relao gesto da Sade, eu acredito que melhorou muito, e continua melhorando. Porque, com o volume de recursos que o setor possui, fazer o volume de atendimento que o SUS faz, precisa ser muito eficiente. lvaro Escrivo Jnior - um milagre, no ? Adib Jatene: No verdade? Eu acho. A BRIL 2007

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SETOR PBLICO

Gesto Pblica em Sade

Ana Maria Malik,
Professora da FGV-EAESP, coordenadora do GVsade

Paulo Roberto Motta,

Professor da FGV-EBAPE, consultor da FGVProjetos

or sua Constituio, o Brasil possui um sistema de sade de acesso universal, ou seja, tem o dever de garantir sade a todos os seus cidados. Essa proposio tem um sentido mais amplo do que a viso corrente do simples acesso assistncia mdica ambulatorial e hospitalar. A concepo dos servios de sade como de interesse pblico traz implicaes importantes na construo do Sistema nico de Sade (SUS), que no deve ser visto e tratado unicamente como sistema nico pblico e no abrangendo o setor privado. Ao se analisar o SUS no mbito estrito do setor pblico, ou seja, como propriedade do Estado e quase sempre gerido por ele, visualiza-se basicamente o Ministrio da Sade, seus rgos subordinados, bem como as Secretarias Estaduais e Municipais de sade. Nessas instncias esto servios de sade (como unidades bsicas, pronto-socorros, hospitais e laboratrios), alm de unidades de vigilncia sanitria e epidemiolgica. H ainda servios de sade pertencentes e financiados pelo setor pblico, mas geridos por atores privados, freqentemente denominados parceiros ou contratados. o caso de alguns hospitais geridos mediante contratos de gesto (como as Organizaes Sociais no mbito da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo), de Programas de Sade da Famlia (no qual o modelo de parcerias est consagrado no municpio de So Paulo desde seu retorno ao SUS no ano 2000) e outras tentativas verificveis pelo Brasil, algumas melhor sucedidas que outras. Resta uma discusso a respeito de onde colocar as agncias, mais especificamente a ANVISA (Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria) e a ANS (Agncia Nacional de Sade Suplementar), que so servios pblicos, G ESTO & S ADE

porm gerenciados com elevado grau de autonomia. No se questiona a escassez de dinheiro para a sade. No entanto, a soluo de problemas da gesto pblica em sade no Pas deve ser vista alm da busca de novos recursos: os recursos j existentes precisam ser mais bem aproveitados. Nesse sentido, valem os esforos para melhorar a gesto do setor e no somente cumprir os ditames da lei. Nenhuma soluo estrutural ser bem-sucedida sem recursos e capacidade de gesto. H alguns temas que aparentemente preocupam ou deveriam preocupar os gestores pblicos pelo pas, dentre os quais merecem meno: 1. Desenho organizacional e configurao jurdica: opes legais possveis, como: autarquia especial, fundao, parcerias pblico-privadas, organizaes sociais, etc. Embora se busque, constantemente, mais propostas para solucionar algumas das ineficincias encontradas nas j existentes, h que se desmistificar o poder dos modelos na soluo dos problemas. Eles no se implementam sozinhos, dependem de capacidade de gesto. 2. Otimizao de recursos ou aumento da eficincia administrativa: demandas constantes das Secretarias Estaduais e Municipais de sade. Comea a ser verificado no Pas um fenmeno novo, o da disponibilidade de recursos financeiros, tendo em vista a aplicao da emenda 29. Alm disso, tendo em vista a diretriz da universalidade de acesso, costuma-se discutir se possvel associar eficincia e eficcia.

3. Planejamento estratgico: desenvolvimento de novas possibilidades para os sistemas e servios de sade, tema de crescente ateno e relevncia nos ltimos anos, embora seja praxe a realizao de um novo processo a cada mudana de gesto, o que retira o carter de mdio e longo prazo dos planejamentos. 4. Redistribuio de atribuies e papis de Estados e Municpios: discusso acentuada desde a definio da Constituio de 1988, e retomada pela Lei Orgnica da Sade, pelas Normas Operacionais Bsicas e pelas Normas Operacionais de Assistncia Bsica. A discusso se prolonga e esses novos papis ainda no foram totalmente assumidos, concorrendo para a noviabilizao de muitas propostas de planejamento e reforma do setor. 5. Descentralizao: a partir da assuno de novas atribuies, por parte das diferentes instncias de governo e da substituio de diversas tarefas. Pensar e repensar, antes de planejar ou de redesenhar as estruturas, faz sentido, permitindo optar pelo que deve ou no ser delegado de maneira mais consciente. A partir da, as capacitaes dos tcnicos e dos gestores podem ser feitas de forma mais dirigida. 6. Modernizao: termo muito aplicado e tentador num setor considerado conservador. Com freqncia, associa-se modernizao informatizao, ou at disponibilidade de computadores. Por outro lado, a presena do equipamento no significa que ele seja usado de maneira adequada, que A BRIL 2007

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funcione em rede, que haja eletricidade, ou que sua utilizao tenha algum significado real. H quem diga que, at o momento, no existem programas informatizados adequados para cobrir toda a necessidade da gesto e da assistncia mdico-hospitalar. 7. Qualidade: comeam cada vez mais a ser disseminados programas de qualidade e de avaliao externa em servios pblicos de sade, seja para evidenciar qualidade de cuidados por meio de um certificado externo, para se proteger de crticas, para tranqilizar a clientela, ou ainda para motivar os funcionrios. Mesmo assim, h diretores que consideram esta aplicao caracterstica de servios privados, que necessitam disputar mercado e que tm, alegadamente, mais recursos, considerando um desperdcio de esforos aplic-los no setor pblico. Como h evidncias de que este tipo de iniciativa reduz riscos e, a rigor, otimiza a atividade administrativa, este tipo de atitude merece ser discutido publicamente. 8. Logstica: no setor pblico, no qual seria fundamental a eficincia e a otimizao dos processos, h relativamente pouca preocupao com o assunto, tanto na rea de suprimentos quanto na de fluxos internos, observando-se re-trabalho, duplicao de atividades, cruzamentos desnecessrios, impressos desatualizados, entre outros. Freqentemente, as instalaes so antigas e mesmo mecanismos mais modernos de licitao no garantem que aquilo de que se necessita esteja no lugar adequado no momento preciso. O mesmo ocorre com o armazenamento de insumos, que acabam menos controlados do que seria o caso, levando ao vencimento de medicamentos de alto custo ou deteriorao de outros materiais. 9. Gesto financeira e oramento: partindo da premissa de que os recursos para a sade so insuficientes, este aspecto deveria ser privilegiado neste setor, mas na verdade os problemas vm G ESTO & S ADE

de duas ordens. Por um lado, apesar de a Emenda Constitucional 29, de 13/09/2000, vincular gastos com aes e servios de sade, definindo percentuais mnimos de gastos anuais por esfera de governo (a Unio deveria gastar 10% das Receitas Correntes Brutas, os estados deveriam gastar 12% da Receita de Impostos e Transferncias e os municpios deveriam gastar 15% da Receita de Impostos e Transferncias). No necessariamente estas determinaes so cumpridas, entre outros motivos porque ainda h controvrsias quanto aos conceitos de "aes e servios de sade". Por outro lado, a elaborao de oramentos na rea da sade, no apenas no setor pblico, ainda costuma ser desvinculada das atividades a serem desenvolvidas, enfatizando mais os itens formais que o relacionamento entre o recurso e o seu destino. Finalmente, cortes no oramento da sade no so incomuns. 10. Recursos humanos: tema dos mais recorrentes na rea, e sempre a maior desculpa pelas eventuais falhas do sistema. Nessa dimenso, a lista de dificuldades longa e tende a englobar todos os aspectos da gesto de recursos humanos. Assim, fala-se de falta de motivao e aponta-se para novos planos de cargos, carreiras e salrios. Sugerem-se solues cosmticas, como mudar a denominao da rea para gesto de pessoas ou gesto de talentos, sem oferecer opes substantivas de mudana. Discute-se a convenincia de manter o concurso pblico, ao mesmo tempo em que se prope um plano nico para o SUS por todo o Pas. No h respostas prontas para essas questes. Tampouco aquelas implantadas numa localidade no Pas servem para o Brasil todo. No existe o hbito de se avaliar as solues implantadas. Um exemplo de soluo paliativa na rea de gesto de recursos humanos tem sido a adoo do regime de planto, alegadamente para compensar os baixos salrios. Tanto na rea administrativa quanto na rea assistencial, esse modelo tem sido largamente empre-

gado, sob a alegao da necessidade de se trabalhar em turnos que permitam o segundo (e s vezes o terceiro) emprego. No entanto, essa prtica traz a grande desvantagem de quebrar a continuidade no trabalho. Na rea assistencial, o planto se justifica tecnicamente em unidades como prontosocorro e terapia intensiva para algumas categorias profissionais. No que tange a pacientes internados e a reas administrativas e de apoio, no h como considerar que plantonistas sejam mais eficazes que diaristas. Apesar disso, esse tema no tem sido passvel de discusso no setor pblico. Vale ressaltar que temas como quadro de pessoal, aumento salarial, figuras jurdicas, oramentos e estruturas organizacionais no so assuntos exclusivamente tcnicos e de responsabilidade dos poderes executivos. Cada modificao efetuada depende do poder legislativo, com trmites mais longos e questionamentos mais abrangentes. Por exemplo, a terceirizao tende a ser discutida em relao quantidade de pessoas que se pode contratar conforme o limite da parcela oramentria atribuda a pessoal. Quando a discusso a respeito do assunto teve incio, dizia-se que qualquer organizao somente deveria terceirizar suas atividades-meio, jamais as atividades-fim. No entanto, empresas ou cooperativas de profissionais de sade, como mdicos ou enfermeiros, j vm sendo contratadas de forma rotineira, s vezes por serem os nicos mecanismos aceitos pelos profissionais para trabalharem nos servios, s vezes porque so um subterfgio para a contratao ou para caberem na legislao de proporo de oramento que pode ser alocada ao item recursos humanos. Algumas mudanas potencialmente estruturais acabam sendo aceitas ou recusadas em funo de questes ideolgicas, e no de anlises de eficcia. A capacitao gerencial pode ser um caminho para solucionar a equao, mas certamente no garantia de sucesso. H questes tcnicas, sem dvida, mas considerar o aspecto poltico fundamental. Ter um projeto a seguir, conhecer ou definir diretrizes claras para a assistncia digna sade faz a diferena. A BRIL 2007

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GESTO

O Gerenciamento da Sade-Brasileira
Tania Furtado,
consultora da FGV Projetos e Coordenadora Acadmica do MBA Executivo de Sade - FGV Management.

No existe nada mais difcil de conduzir, nem nada mais incerto e perigoso do que iniciar uma nova ordem das coisas. Maquiavel
reviso dos processos administrativos do setor de servios de sade tem representado um desafio para os profissionais e tem sido objeto de estudo para as organizaes educacionais. Neste processo, torna-se fundamental o desenvolvimento de tcnicas gerenciais e de estruturas organizacionais apropriadas para o alcance dos objetivos e para o enfrentamento das mudanas aceleradas e do aumento de complexidade interna. Neste sentido, importante ressaltar a necessidade de haver ambiente de trabalho flexvel e capacidade das organizaes de atrair e reter profissionais cada vez mais competentes. Assim vem se posicionando a FGV ao longo destes ltimos anos, com programas gerenciais cada dia mais inovativos. Na Sade, tentamos relacionar a insero da densa competncia estratgica em todos os "atores" dos setores pblico e privado, para facilitar o acesso franco, com a captura de oportunidades e neutralizao de ameaas (estrito e lato senso). dentro dessa linha de exposio que tecemos consideraes sobre a gesto, dando nfase s aes preventivas. Por outro lado, alinhamos uma srie de observaes relativas ao processo estratgico, balizando os principais aspectos a serem considerados nesse universo to especial e sensvel para a sociedade: sade e competncia estratgica. G ESTO & S ADE

O trabalho dos nossos programas e consultorias para essa rea resulta na formao de profissionais especializados na gesto de servios de sade. Isto fundamental para dotar lderes e executivos das ferramentas essenciais, bem como garantir a sobrevivncia e o crescimento de hospitais, clnicas, laboratrios e demais servios de sade. Os servios de sade fazem parte de um sistema para o qual confluem o individual, o coletivo, o biolgico, o social, o quantitativo e o qualitativo. Alm destes componentes, existem questes relacionadas a: cobertura, custos, acesso, universalidade, complexidade, consumo, indicadores, satisfao do usurio e outros. Portanto, ao se avaliar a qualidade desses servios, so abordados inmeros aspectos e conceitos que se inter-relacionam. importante, tambm, conhecer os objetivos e processos de trabalho das instituies que compem o sistema de sade, de forma a conjugar aes que possam melhorar a qualidade do servio e dos seus profissionais, permitindo, assim, buscar permanentemente a satisfao de todos os envolvidos e, em especial, do paciente, usurio final do sistema. A rea da sade em geral demanda pesados investimentos em recursos humanos e tecnologia de ponta. A atualizao dos profissionais, dos equipamentos e tcnicas aplicados deve ser permanente e, portanto, requer a destinao de investimentos elevados.

O financiamento da sade no Brasil est muito aqum das suas reais necessidades. Ns, gestores de Sade, temos responsabilidade sobre um total de 99.007 entidades privadas; 52.186 municipais; 2.204 estaduais e 220 federais, de acordo com dados do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (CNES). Ou seja, dispomos de um total de 54.610 entidades de servios pblicos de sade no Brasil frente a 99.007 privadas, totalizando 153.617 no Pas. Temos problemas de gesto e de insuficincia de verbas. As tabelas de remunerao do Sistema nico de Sade (SUS) esto altamente defasadas. A este cenrio, somam-se pessoas desacreditadas no SUS, resultando em franca migrao para o setor suplementar. No entanto, no se trata de um trabalho com base em tabelas de custos. preciso construir polticas pblicas na mquina do Estado, como um labor de conexo entre as foras do coletivo e nos movimentos sociais, com a integrao das prticas gerenciadas no cotidiano dos servios de sade. Na fora de trabalho e no desenvolvimento e manuteno de programas de treinamento constantes com as equipes multidisciplinares, encontra-se a motivao para requerer mudanas no sentido de enfrentar os desafios de novos modelos e sistemas gerenciais. A BRIL 2007

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Estamos diante de desafios, como, por exemplo, os processos de acreditao para os hospitais e servios de sade. Por isso, necessrio apoiar Programas de Qualificao e Acreditao, como os que vm sendo implantados na sade suplementar - voltados tanto para as operadoras, quanto para os prestadores - visando melhoria dos servios e dos atendimentos oferecidos. So outros exemplos de desafios a fim de se obter melhores resultados: estabelecimento de protocolos clnicos; padronizao de materiais e medicamentos; avaliao criteriosa da utilizao de rteses e prteses; otimizao de processos administrativos; compras compartilhadas e investimentos em tecnologia da informao. Hoje, o setor encontra-se ainda atrelado ao Cdigo de Proteo e Defesa do Consumidor (CDC). Porm, o produto em questo a sade do ser humano, a sua prpria vida, por isso a necessidade de mais empenho na criao de um Cdigo Nacional de Sade devidamente respaldado pelo Novo Cdigo Civil, a fim de estabelecer diretrizes, parmetros e responsabilidades civis para este setor. Dentro deste escopo, entende-se que a avaliao da qualidade de um servio de sade envolve legislao e processos de regulao especficos e, principalmente, o conhecimento sobre a natureza e as caractersticas do produto avaliado. Neste sentido, o processo de investigao deve responder s seguintes perguntas: ser possvel elaborar um diagnstico imparcial da qualidade do servio de sade que est sendo prestado ao usurio da ateno mdica, diante da multiplicidade de interesses que envolvem a prestao deste servio? Ser possvel aplicar, nos servios de sade, as tcnicas utilizadas na implementao dos processos de melhoria da qualidade nas demais indstrias de servios? O processo para a coleta de informaes prvias sobre a qualidade dos profissionais e servios, dentro do sistema de sade, delicado e difcil para os usurios. Isto im-

plica em nem sempre ser possvel saber se, alm de adequados, esses servios ajustam-se s suas necessidades. importante ressaltar que, na rea da sade, s recentemente a literatura tem devotado mais ateno ao tema relacionado avaliao da qualidade da ateno mdica e sua organizao, em decorrncia da complexidade crescente da demanda, do processo de regulao do mercado e do aumento crescente das legislaes concernentes aos direitos do consumidor. Sendo assim, organizaes responsveis pela prestao de ateno sade vm desenvolvendo, ao longo de suas existncias, projetos de melhoria da qualidade. Ainda que estejam crescendo as experincias de implantao de processos de melhoria contnua no mbito dos servios de sade, poucos so os resultados concretamente sistematizados e publicados sobre o assunto. Nos ltimos anos, as organizaes de sade tm despertado maior ateno para aspectos e oportunidades de economia resultantes de melhores processos na gesto do trabalho. Essas buscas representam o desafio para o declnio do alto custo dos servios de sade e incremento da sua qualidade. Tm como objetivo compreender as melhores prticas de gerncia e os mecanismos de desenvolvimento de uma cultura organizacional, de modo que dem conta das necessidades e expectativas dos seus atores e, principalmente, do consumidor final dos servios de sade. A avaliao da qualidade dos servios de sade vem se intensificando e gerando questionamentos, modificaes e transformaes importantes nas organizaes de sade, basicamente por fatos relacionados aos seus custos. No h mais como ignorar o confronto que existe entre os aspectos ticos, tcnicos, econmicos e sociais da prestao de um servio de sade, diante dos avanos tecnolgicos e da cultura mdica. Por que isto? Eles constituem parte do sistema no qual so realizados processos de trabalho que esto definidos como uma

cadeia de fornecedores e clientes; existe um conjunto formado pela unio de tarefas de forma ordenada, planejada, objetivando atingir metas estabelecidas; e o produto de uma "estao de trabalho" serve de insumo para a seguinte, e assim sucessivamente. Na dcada de 90, com a criao do Programa Brasileiro da Qualidade e Produtividade (PBQP), todos os setores de produo de bens e servios, governamentais ou no, so convocados a desenvolver projetos na rea da qualidade. O setor sade, representado pelo Ministrio da Sade na poca, decidiu desenvolver a metodologia de acreditao, que a estratgia de implantao de mtodos de gesto e qualidade para servios de sade. Considerando a necessidade de definir parmetros de qualificao do atendimento humanizado para a populao brasileira, respeitando as diversidades culturais, ambientais e locais, a FGV Projetos est sempre frente, monitorando o suporte tcnico e educacional no setor da Sade. Como realizar estas mudanas? Estamos freqente e intensivamente nos perguntando e agindo em cada sala de aula e em cada estado deste Pas para onde levamos a aprendizagem da Gesto. Sempre crendo que a humanizao, enquanto poltica de sade, se constri com as direes da inseparabilidade entre ateno e gesto. Tais direes indicam o "como fazer" desta poltica que se concretiza como "tecnologias relacionais". a partir da transformao dos modos como os sujeitos e grupos se relacionam que as prticas podem ser efetivamente alteradas. Enfim, fica evidente que a maior preocupao do gestor em administrao de servios deve ser a preparao do atendimento e a perfeita execuo das promessas prvias feitas por este servio. A avaliao posterior servir apenas como uma fotografia do atendimento.

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GESTO NA SADE SUPLEMENTAR

Desafios para as empresas contratantes e para as operadoras de planos de sade

lvaro Escrivo Junior,
Professor da FGV- EAESP e Coordenador Adjunto do GVsade

Djair Picchiai,
Professor da FGV-EAESP e Consultor do GVsade

INTRODUO As organizaes que compem o setor da sade suplementar so: as operadoras de planos de sade, os hospitais, as clnicas, os laboratrios de anlises clnicas e as clnicas de diagnstico por imagem, alm das organizaes vinculadas administrao pblica, no s como prestadoras de servios, mas tambm como reguladoras do setor. Alm dessas, as indstrias farmacuticas e as empresas produtoras de equipamentos e de tecnologia da informao exercem uma influncia marcante sobre essa cadeia de produo. As operadoras de planos de sade ocupam a funo de mediao entre os prestadores de servios, pelo lado da oferta, e os beneficirios dos planos de sade, pelo lado da demanda de servios. A harmonizao entre os vrios interesses dos prestadores de servios e das distintas clientelas em um contexto virtual e intangvel um dos principais papis das operadoras. As principais dificuldades em se manter vivel de uma operadora de planos de sade so os custos crescentes, inerentes ao avano tecnolgico na rea da sade, o envelhecimento da populao, demandando mais recursos pelo tempo de vida, e o acesso cada vez mais universalizado a todos os nveis de ateno sade, muitas vezes incompatvel com o nvel de renda da populao beneficiria, mas garantidos pela legislao vigente. G ESTO & S ADE

Nesse cenrio, os usurios dos servios de sade esto muito mais exigentes e tm maior poder de influenciar as operadoras por meio das empresas contratantes dos planos de sade, ou provocando intervenes da ANS e aes judiciais. Este quadro nos remete a uma particularidade da satisfao desses usurios quando comparada dos clientes do mercado geral de consumo. Na sade impe-se a pergunta: o sistema bom por que oferece o que o usurio quer ou por que oferece o que o usurio precisa? Esta mesma pergunta precisaria ser respondida pelas patrocinadoras ou contratantes, pessoas jurdicas, que necessitam oferecer o benefcio sade aos seus funcionrios e encontrar a melhor relao custo x benefcio. MODALIDADES DE OPERADORAS DE SADE A rea de recursos humanos das empresas tem nos planos de sade oferecidos aos seus funcionrios um elemento essencial para a manuteno dos seus talentos, sendo esse benefcio parte da poltica de remunerao das empresas. Embora onerem significativamente a folha de pagamento, os planos de sade oferecem retorno para o empresrio, na medida em que so benefcios que aumentam o envolvimento dos talentos com a organizao. As organizaes empregadoras podem optar por diversas modalidades de operadoras de planos de sade, sendo as principais: Cooperativas Mdicas, Medicina de Grupo, Autogesto, Seguradoras e Planos Adminis-

trados. Existem duas formas bsicas de financiamento para os planos de sade, em funo da localizao do risco: se for assumido pela organizao empregadora, temse um modelo "auto-segurado", chamado tambm de "custo-operacional" e "ps-pagamento". No caso do risco ser assumido pela instituio contratada (cooperativa mdica, medicina de grupo ou seguradora), o financiamento ser do tipo "segurado" ou "pr-pagamento". As Cooperativas Mdicas trabalhavam, quase que exclusivamente, com a compra de servios de terceiros, incluindo hospitais, laboratrios e consultas eletivas em consultrios e clnicas dos seus cooperados. Pressionadas pelos custos crescentes desta modalidade de operao, na medida em que os custos da rede credenciada tm se elevado em propores maiores que as suas receitas, cada vez mais elas tm se esforado no sentido de construir e gerenciar seus prprios equipamentos de sade. Os servios so contratados, na sua maioria, na modalidade pagamento por procedimento (fee for service), na qual todos os procedimentos so pagos, item a item, segundo tabelas previamente acordadas. Nas empresas tomadoras deste tipo de benefcio para a assistncia aos seus colaboradores, usualmente, o financiamento praticado o segurado ou pr-pagamento e, em alguns casos, pouco freqentes, opera-se o regime de custo operacional, acrescido da taxa administrativa. Utilizase o direcionamento da assistncia para seus servios prprios, em busca de meA BRIL 2007

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nores custos e maior controle, sendo a livre escolha do usurio dirigida para a rede de mdicos cooperados. A prtica do reembolso pouco utilizada. Como desvantagem para a empresa contratante, pode-se apontar a dificuldade para controlar a utilizao, uma vez que, freqentemente, ela no possui acesso aos ndices referentes a essa varivel. Desta forma, a sinistralidade pode ser a responsvel por reajustes no previstos nos planos. Outros problemas usuais dessa alternativa so o alto preo para cobertura dos aposentados, a perda da identidade com a rede assistencial e as dificuldades na flexibilizao dos atendimentos. Porm, essas desvantagens esto presentes tambm na maioria das operadoras de planos de distintas modalidades. As empresas de Medicina de Grupo, outro modelo de agente financiador, operam por meio do sistema de pr-pagamento. Sua principal caracterstica ser um sistema de atendimento mdico-hospitalar direcionado para hospitais, mdicos e servios auxiliares de diagnstico prprios. Em alguns casos, permite atendimentos na rede credenciada. As vantagens para a contratante so o preo baixo e fixo. As desvantagens encontram-se na limitao da rede em algumas regies, com direcionamento do atendimento e regras pouco flexveis, o que gera insatisfao dos usurios. Em geral, os aposentados no participam do plano empresarial. De fato, os aposentados e agregados tm se tornado um enorme desafio para o setor de sade suplementar, verificando-se uma grande resistncia por parte das operadoras em assumir esses beneficirios. Nas Seguradoras de Sade, que receberam em 2002 a denominao de "empresas especializadas em sade", o financiamento se d na forma de pr-pagamento e o valor pr-pago tem relao direta com as exigncias de rede referenciada e com os nveis de reembolsos desejados. No possuem servios prprios, trabalhando com rede assistencial referenciada. As seguradoras e grandes empresas contratantes esto estimulando seus beneficirios a G ESTO & S ADE

utilizarem os servios da rede referenciada como forma de reduo dos seus custos. As vantagens dessa modalidade para o usurio incluem menor burocracia para obteno de senhas para a maioria dos procedimentos e exames e, para a patrocinadora, a possibilidade de contar com alguma flexibilizao na modelagem da rede referenciada. Essa maior facilidade de utilizao gera, por outro lado, uma maior sinistralidade das seguradas em relao s outras modalidades. Na modalidade Autogesto, os sistemas de sade so administrados diretamente pela instituio patrocinadora ou por uma instituio assistencial ou previdenciria, diretamente vinculada primeira, e destina-se exclusivamente a empregados ativos, aposentados, pensionistas e ex-empregados, bem como seus respectivos grupos familiares, segundo critrios definidos e limitados. As empresas administram, sem fins lucrativos, seus prprios programas de sade, gerenciando a participao financeira do funcionrio no plano, a implantao e o controle da rede assistencial, o controle da qualidade dos servios proporcionados pelos diversos prestadores de servios mdicoassitenciais, entre eles: hospitais, clnicas, consultrios e servios de apoio diagnstico e teraputico, e o gerenciamento da utilizao dos recursos por parte dos usurios. O desenho do programa assistencial feito a partir das necessidades dos usurios e da prpria patrocinadora e as condies definidas pela empresa so negociadas com seus funcionrios. Os planos assistenciais podem estar estruturados de distintas formas: produo prpria de servios; contratao de servios, na qual a organizao credencia diretamente os prestadores; e reembolso segundo valores, ou seus mltiplos, da tabela de referncia adotada. um sistema do tipo contributrio, pois o usurio participa no custeio do plano. As empresas, em geral, adotam a cobrana de um fator moderador, ou seja, o usurio paga um percentual sobre consultas e procedimentos mais simples. Isto representa mais uma medida para

conteno de custos do sistema do que uma fonte de financiamento, alm de ter o lado do carter participativo, por envolver o beneficirio no aperfeioamento do plano. A caracterstica mais marcante desta forma de estruturao o envolvimento direto da empresa em todo o processo de elaborao e administrao do sistema de sade para os funcionrios. As vantagens para o usurio so a participao na elaborao do plano de benefcios e na estruturao da rede assistencial, assim como na avaliao e controle de qualidade dos servios contratados; e a menor burocracia para o acesso aos diversos nveis de ateno. Para a patrocinadora, as vantagens incluem o gerenciamento de informaes no controle e uso dos servios oferecidos pela rede credenciada e o fato de no apresentar uma composio de custos onerada por despesas, como comisses de corretagem, propaganda ou at mesmo margens de lucro, o que possibilita menores despesas com o benefcio sade. Nessa modalidade, contudo, o usurio poder ter de aumentar sua contribuio para os gastos de custeio do plano, caso a administrao do mesmo no consiga mant-los dentro da margem operacional utilizada para os clculos atuariais, ou mesmo quando houver eventos extraordinrios e de alto custo, elevando significativamente as despesas. As desvantagens para a operadora so a necessidade de manter equipe e estrutura prprias para sua administrao, auxiliadas por terceiros em alguns segmentos; e os aumentos sucessivos das despesas, caso o gerenciamento no contemple o controle da utilizao. Alm dessas modalidades mais freqentes, ainda existem os Planos Administrados, cujas caractersticas principais so o financiamento auto-segurado e a ocorrncia dos custos em funo do nvel de utilizao de servios. Esta modalidade possibilita a participao da organizao patrocinadora na elaborao do benefcio, que pode ser estruturado segundo suas necesA BRIL 2007

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sidades e convenincias. A administrao do benefcio fica a cargo de uma terceira empresa, com fins lucrativos, sem nenhum vnculo com o setor de atividade econmica da primeira. DESAFIOS As operadoras de planos de sade convivem com aumentos de custos, em geral superiores aos ndices adotados para medidas da inflao no Pas. Em alguns casos, maiores tambm quando comparados aos ndices especficos da rea. As questes estratgicas postas aos gestores incluem o conhecimento da estrutura organizacional ideal das operadoras, do perfil dos recursos humanos - qualificao e quantidade -, dos processos crticos de sucesso, dos fluxos de relacionamento com os demais stakeholders do setor e dos indicadores estratgicos de gesto de desempenho institucional. As respostas a estas questes delineiam o caminho desses gestores na busca de maior competitividade das organizaes, como tambm no cumprimento do seu papel social no setor e na sociedade. O grande contingente de instituies prestadoras, com inmeros profissionais de variadas especialidades, exige das operadoras o controle, avaliao e superviso das organizaes que atendem aos seus beneficirios, o que implica encontrar as melhores alternativas para gerenciar prestadores distncia, controlar a efetiva prestao de servios e a qualidade dos mesmos, negociar seus preos e verificar seus custos, definir as competncias essenciais das operadoras e o papel das mesmas em termos de servios prestados. (Figura1) No gerenciamento da rede credenciada, as operadoras buscam vencer os desafios para a conformao de uma rede eficaz tanto na prestao de servios, propriamente dita, (local, distncia, o profissional ou o servio), quanto na qualidade (indicadores assistenciais, impacto tecnolgico, indicadores de processo e de satisfao de usurios) e G ESTO & S ADE

Figura 1 - Cadeia Produtiva do Setor de Sade Suplementar

Estado: papel regulamentador e julgador Mdicos: players importantes Empresas contratantes dos planos: financiadoras Cidados/Clientes: financiadores e usurios Indstrias Farmacuticas e de Equipamentos: fornecedoras de insumos Entidades de Defesa do Consumidor: orientao sobre direitos e deveres

quantidade (densidade, concentrao da clientela, distribuio geogrfica dos servios, multiplicidade, seletividade, volume e preo). Nesse cenrio, torna-se imprescindvel que a gesto das operadoras seja exercida por profissionais com slida formao em administrao em sade e competncia para utilizar intensamente a Tecnologia de Informao e adotar formas de gesto inovadoras. De fato, essa necessidade de profissionalizao envolve todo o capital humano do setor e implica na formao e atualizao daqueles que ocupam cargos gerenciais nos mais variados nveis hierrquicos das organizaes envolvidas. Alguns dos fundamentos presentes no dia a dia das operadoras so as tcnicas de gesto corporativa, de processos crticos organizacionais, de banco de dados, de riscos e de desempenho institucional, englobando ainda controladoria organizacional e relacionamento com o cliente (callcenter). Os gerentes tm que conhecer, vivenciar e aplicar essas tcnicas, que so a materializao da profissionalizao. importante reiterar a importncia do fator inovao. A inovao pode se materializar por meio de um

espao de tempo e recursos (para os profissionais), ou da criao de uma comunidade de prtica ou mesmo de um laboratrio de inovao. A regulao das relaes do setor, realizada pelo Ministrio da Sade, especialmente por meio de suas agncias ANS e ANVISA, pelos Ministrios da Educao, Planejamento e Fazenda e ainda pelas Secretarias Estaduais e Municipais da Sade, geram efeitos importantes e diversificados, por vezes negativos nas distintas vises dos principais stakeholders. Os dirigentes das operadoras tm que ter conhecimento e uma participao ativa junto a esta cadeia produtiva, como forma de melhorar a efetividade de suas instituies. A cadeia produtiva do setor tem buscado aperfeioamentos no relacionamento institucional, maior integrao e melhoria do valor agregado. Mas carece ainda de um nmero maior de indicadores e parmetros de produo, produtividade, qualidade e custos desta cadeia e das operadoras para uma melhor avaliao da evoluo do setor. Os custos crescentes da assistncia mdicoA BRIL 2007

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hospitalar e a necessidade da manuteno dos padres de qualidade mnimos de assistncia tornam a tarefa ainda mais desafiadora. O setor necessita cada vez mais de informao e conectividade. As empresas que melhor se integrarem no setor so as que obtero as maiores vantagens competitivas. As pessoas e as tecnologias de informao e comunicao so os elementos-chave da gesto das operadoras. As especialidades e os campos de conhecimento a serem gerenciados, tm nos talentos humanos e no uso inteligente da TI um fator fundamental no aumento da competitividade (reduo de custos, aumento de produtividade e melhoria de qualidade) e sustentabilidade das operadoras e de seus planos de sade. Uma nova proposta tecnolgica, principalmente com os avanos da Internet, sinaliza um novo

padro de comunicao de dados, voz e imagem em um mundo integrado por redes interconectadas que trazem, por um lado, vantagens como a simplificao de processos de autorizao e auditoria, e por outro, desafios como o da garantia da privacidade e confidencialidade dos dados. A infra-estrutura das operadoras deve estar preparada para essa nova situao. TENDNCIAS A verticalizao do processo produtivo dos servios, ou seja, operadoras que mantm hospitais prprios para a prestao de servios, sinaliza a inteno por parte dessas operadoras de possuir know-how relativo prestao dos servios e de controlar os custos. A internacionalizao do setor, apesar dos riscos da atividade, o tamanho e o nmero das instituies participantes, e

o volume de recursos envolvidos com a concentrao dos mercados acabam atraindo o capital globalizado pelo retorno que os investimentos podem trazer. Esse um setor com alta tecnologia, profissionais especializados, grande volume de recursos e uma demanda significativa, caractersticas essas atrativas para o capital que se pretende reproduzir. No entanto, as experincias de internacionalizao nesse setor carecem de anlise mais cuidadosa para se confirmar e conhecer melhor as caractersticas dessa tendncia. Como se v, so muitos os desafios para as operadoras, empresas contratantes e prestadores de servios do Setor de Sade Suplementar brasileiro. Para venc-los, fica clara a necessidade de adaptao do setor ao cenrio atual acima esboado, o que exigir por parte dessas organizaes solues criativas e inovadoras.

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TECNOLOGIA

Incorporao Tecnolgica na rea de Sade

Antonio Jose Rodrigues Pereira,
Gerente de Engenharia Clnica do Instituto de Radiologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (Inrad/HCFMUSP)

Lucila Pedroso da Cruz,

Diretora Executiva do Instituto de Radiologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (Inrad/HCFMUSP)e Conselheira do GVsade.

ecnologia pode ser definida como um conjunto de conhecimentos sistematizados e aplicados em um determinado ramo de atividade, com o propsito de gerar produtos ou servios. Quando o campo de aplicao a sade, o conceito muito abrangente e pode fazer referncia tanto a uma tcnica cirrgica quanto a um equipamento diagnstico, passando por diferentes insumos como vacinas, medicamentos, materiais mdicos, entre outros. Tem sido crescente o progresso da tecnologia na rea da sade. , portanto, til analisar esta evoluo sempre sob dois ngulos: Favorvel, uma vez que sua utilizao tem como objetivo maior incremento das condies de sade e de qualidade de vida, do ponto de vista individual e coletivo; Desfavorvel, quando sua aplicao feita de modo indiscriminado, visando atender a interesses econmicos de forma dissociada da tica. A difuso e adoo de tecnologias esto diretamente relacionadas : Legislao sanitria, definindo regras de registro de produtos (artigos mdico-hospitalares, equipamentos mdicos) no Ministrio da Sade, a partir das quais se torna vivel o processo de comercializao no Brasil; Situao de mercado, ou seja, suficincia (ou no) da oferta de bens e servios; oportunidades de mercado G ESTO & S ADE

interno ou externo; dependncia de tecnologia do exterior; Capacidade e disposio pblica ou privada de alocar investimentos no processo de desenvolvimento tecnolgico, percorrendo distintas etapas que vo desde incentivos fiscais, financiamento, proteo de mercado at, e principalmente, a formao de recursos humanos qualificados para esta finalidade; Evoluo do modelo assistencial, a desospitalizao, o incremento de atividades realizadas no mbito do ambulatrio ou na prpria residncia do indivduo, com a expanso de servios de assistncia domiciliar. Detalhando um pouco mais este ltimo aspecto, vale citar como exemplo a possibilidade atual de se tratar, ambulatorialmente, um coronariopata por meio da utilizao de um stent, ou um paciente com aneurisma cerebral, por meio de tcnicas e materiais aplicados por um neuroradiologista. H ainda, neste contexto, o destaque que deve ser dado digitalizao de imagens e ao incremento do sistema de informaes hospitalares, permitindo inovaes no diagnstico remoto e nas atividades de telemedicina e telerradiologia. O desenvolvimento e o uso das tecnologias mdicas durante as ltimas dcadas tm crescido rapidamente. inegvel que inovaes tecnolgicas contriburam para a queda, em todo o mundo, das taxas de mortalidade e morbidade. Porm, mesmo

que estas novas tecnologias tenham produzido mudanas no estado de sade de muitas populaes, importante reconhecer que muitas dessas mudanas tm um custo muito elevado em relao aos benefcios produzidos. Neste sentido, o planejamento indispensvel para que os benefcios introduzidos por estas tecnologias sejam totalmente aproveitados. Diante de tanta evoluo, da variedade de equipamentos produzidos por distintos fabricantes com diferentes funes, da rapidez com que a tecnologia atinge a obsolescncia, da dimenso dos investimentos feitos nestas aquisies, surge a questo a respeito de como uma instituio de sade deve se organizar para evitar as freqentes experincias a que se assiste, como a de efetuar uma compra de algo que efetivamente no se necessita ou cuja manuteno no se consegue viabilizar. O planejamento da tomada de deciso (adquirir ou no um equipamento mdico, por exemplo) deveria envolver um grande contingente de profissionais que contemple a direo do servio ( tcnica e politicamente vivel a aquisio?), os usurios (o equipamento de fcil utilizao? prioridade, no momento?) e a administrao (h recursos para investimento nesta operao?). Falta, neste rol de integrantes do processo de deciso, um profissional essencial: o engenheiro clnico. A importncia de sua participao permeia a aquisio nos moA BRIL 2007

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mentos pr, durante e ps. Aqueles que estudam tendncias na rea da sade j tm divulgado que a Engenharia Clnica, atualmente de grande valia no gerenciamento de artigos e equipamentos mdicos em servios de sade, em poucos anos deixar de ser uma atividade de apoio para atuar junto ao paciente, contribuindo para a melhor compreenso do processo assistencial. Fica claro, portanto, que a aquisio depende de um conjunto de pessoas e de informaes de qualidade, a respeito do que se pretende comprar (ou alugar, ou fazer leasing). Existem agncias de pesquisa em sade que centralizam informaes relacionadas tecnologia da sade (descries, avaliaes, problemas encontrados em equipamentos mdicos) e promoo de conceitos de segurana para seu uso mais eficiente e eficaz. A maior organizao mundial dedicada a esta finalidade chama-se ECRI (Emergency Care Research Institute). Trata-se de um centro, sem fins lucrativos, colaborador da Organizao Panamericana de Sade. As etapas a serem percorridas para se atingir uma boa escolha de equipamentos so: Planejamento; Aquisio; Gerncia de Equipamentos. 1. PLANEJAMENTO Tem como objetivo principal distribuir os recursos, finitos, para desejos quase sempre infinitos, ou seja, requer anlises com parmetros tangveis, para uma tomada de deciso com a menor probabilidade de erro, lembrando de parmetros que algumas vezes no so levados em conta, tais como: necessidades de instalao, insumos, custos de manuteno, treinamento para a nova tecnologia. A anlise deve ser feita globalmente, pois pode ocorrer da tecnologia definida apresentar um custo proibitivo para os recursos existentes, e que o servio seja obrigado a optar por uma alternativa mais acessvel financeiramente. Para ilustrar G ESTO & S ADE

essa situao, pode-se mencionar a aquisio de um mamgrafo. O rastreamento mamogrfico em mulheres assintomticas ainda o nico mtodo eficaz para a deteco precoce de leses clnicas ocultas, demonstrando vantagens

por sua vez, mede as conseqncias positivas no em termos monetrios, mas em uma outra unidade, tal como anos de vida poupados, dias de morbidade ou mortalidade evitadas, entre outras. Permite, portanto, a comparao de cus-

Quadro 1: Comparativo das caractersticas dos sistemas convencional e digital

na reduo da taxa de mortalidade. Houve, nos ltimos anos, uma crescente preocupao com a melhora na tecnologia que envolve a qualidade de imagem em mamografia. Por exemplo, a migrao do sistema convencional para o sistema digital. No Quadro 1 esto descritas algumas especificaes comparativas entre as distintas tecnologias. Definidas as caractersticas dos distintos sistemas pode-se, por exemplo, analisar alguns parmetros de extrema importncia para definir a tecnologia a ser incorporada no servio: Custo/Benefcio (CBA), Custo-Efetividade (CEA) e Custo-Utilidade (CUA). Estas so tcnicas para a comparao das conseqncias positivas e negativas na utilizao de recursos. Na realidade, nada mais so do que tentativas de se pesarem logicamente os prs e os contras de uma deciso. Na CBA, as medidas so em unidades monetrias. Isto permite uma comparao entre programas semelhantes. A CEA,

to por unidade de efetividade entre programas com o mesmo objetivo, mas no entre programas com objetivos diferentes, porque a efetividade das medidas de resultado difere. Neste caso, apesar de a medida final ser a mesma, os parmetros utilizados em cada programa no so comparveis. A CUA enfoca, com ateno no resultado, a qualidade da sade obtida por um programa de sade ou tratamento. Os resultados so geralmente expressos como custo por ganho em qualidade de anos de vida ajustados. Com os parmetros mencionados no Quadro 1, e utilizando as tcnicas de anlise supracitadas, pode-se optar pela tecnologia mais eficiente e mais eficaz para um determinado centro de diagnstico por imagem. No caso de um grande servio de imagem, que seja referncia, ter uma alta demanda de pacientes e com posicionamento diferenciado de mercado, a concluso provavelmente ser pela aquisio do mamgrafo digital. A BRIL 2007

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2. AQUISIO O objetivo da fase de aquisio atender aos parmetros exigidos pelo servio com o menor custo. Isto somente ser possvel tendo em mos um memorial descritivo ou um RFP (Request for Proposal), no qual todas as especificaes tcnicas estejam descritas. Podem-se relacionar os seguintes detalhamentos: caractersticas gerais do equipamento, incluindo sistemas de comunicao; condies de pagamento; valor de contrato de manuteno, com e sem peas; up-time, ou seja, tempo til de funcionamento mensal do aparelho; condies de modernizao do aparelho (upgrade); treinamento do corpo clnico e tcnico; prazo de garantia; instalao; manuais em portugus; formulrio de anlise do vencedor da concorrncia de aquisio, no levando em conta apenas preo, mas tambm custo de insumos e de manuteno, entre outros. Utilizao de peso e ponderao dos parmetros. Aps esta etapa, haver recebimento de propostas, avaliao, seleo do fornecedor, recebimento do equipamento e testes de aceite. 3. GERNCIA DE EQUIPAMENTOS a) Objetivo geral O objetivo da gerncia de equipamentos estabelecer um controle rigoroso e eficiente do parque instalado de tecnologia mdica, ou seja, seus equipamentos mdico-hospitalares, desde sua aquisio obsolescncia. Faz par-

te desta atividade inovar e aperfeioar as prticas de gesto e controle de equipamentos, dando nfase aos processos de aquisio, manuteno corretiva e preventiva, controle de risco, comprovao metrolgica, capacitao de recursos humanos, normalizao, controle de patrimnio, obsolescncia, controle de documentao e indicadores de qualidade. A metodologia utilizada evita a subjetividade, por meio da utilizao de recursos computacionais, organizao e mtodos, confiabilidade aplicada ao controle de qualidade e centro de custos. b) Objetivos especficos: Implantar sistema de informaes, que permita sua interligao em rede para apoio deciso, possibilitando a diminuio do custo operacional como resultado de decises racionais; Prover a alta administrao do hospital de informaes sobre o ciclo de vida de todos os equipamentos mdicos do hospital; Planejar e controlar a manuteno preventiva e corretiva, interna e externa, incluindo o gerenciamento de contratos de servios externos; Definir programas de treinamento para tcnicos de manuteno e usurios de equipamentos; Definir programa de controle de qualidade e verificao de desempenho dos equipamentos; Definir parmetros para determinar a obsolescncia da tecnologia e planejar sua substituio; Prevenir situaes perigosas e controlar os riscos inerentes ao uso de equipamentos no ambiente hospitalar;

Estabelecer procedimentos para aquisio de equipamentos mdicos; Estabelecer indicadores da qualidade para o acompanhamento do desempenho do servio de manuteno, incluindo: tempo de indisponibilidade, custo de manuteno por tipo de equipamento, demanda por setor e satisfao do cliente. Em um ambiente no qual os recursos so e sempre sero escassos e finitos, o processo de avaliao da incorporao de tecnologias em sade deve contemplar o funcionamento ou o impacto de utilizao do produto e do servio. A avaliao de uma tecnologia a ser incorporada pelo sistema de sade, pblico ou privado, caracteriza-se por uma anlise criteriosa e deve considerar aspectos como efetividade, eficincia e viabilidade econmica. Com o grande e rpido desenvolvimento tecnolgico, tal processo de avaliao torna-se fundamental, no somente por identificar as intervenes de valor para o sistema de sade, mas tambm pela necessidade de existir um processo de escolha entre as inmeras alternativas que realmente agregam valor. Diante dos pontos abordados na discusso acima, possvel concluir que a incorporao de tecnologia na rea da sade pode ser feita de modo racional, com planejamento, otimizando-se os recursos disponveis, de modo a analisar a diversificada gama de propostas de tecnologias de diagnstico, tendo como resultado deste processo o benefcio individual e coletivo daqueles que utilizam o sistema.

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INDICADORES

Os Indicadores e a gesto da assistncia nos servios de sade

Denise Schout,
Chefe dos servios de Monitoramento de Indicadores e de Epidemiologia do Ncleo de Informaes em Sade do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (HC-FMUSP) e Pesquisadora associada do Gvsade.

moda nos servios de sade a reivindicao de muitos indicadores em condies que apresentem fcil acesso. Nos ltimos anos, passou a ser corriqueiro este tipo de manifestao por parte dos gestores, e, eventualmente, de profissionais da rea tcnica, de interesse e conhecimento sobre indicadores do servio em que esto trabalhando. No entanto, quando se busca olhar com maior proximidade a questo de sistemas de medio da produo e da qualidade da assistncia oferecida nos servios de sade, parece haver carncia de informaes. Entre as frases mais ouvidas quando se discute o assunto esto: temos muitos dados e pouca informao; temos na empresa um sistema de Business Intelligence poderoso, mas no consigo visualizar dados consistentes no sistema; os relatrios no evidenciam antecipadamente os problemas que identifico no cotidiano; no consigo me comparar com outros servios; no existem sistemas de comparao adequados para minha rea. Aparentemente, no est clara a definio do que se deseja em termos de informao. Na verdade, cabe perguntar se de fato o problema est no acesso s informaes ou em sua utilizao adequada. Para aprimorar o processo de deciso nas organizaes de sade, tanto na rea pblica quanto privada, so essenciais informaes precisas e oportunas dos processos G ESTO & S ADE

assistenciais, especialmente no ambiente competitivo e dadas as limitaes financeiras crescentes no setor. As principais dificuldades para a existncia de informaes confiveis, oportunas e consistentes esto aliceradas em dois problemas bsicos das organizaes de sade: a qualidade dos registros clnicos e a forma de implantao e desenvolvimento dos sistemas informatizados nos servios de sade. A qualidade dos registros clnicos est relacionada diretamente valorizao que a alta gerncia do servio destina aos pronturios e ao sistema de informao do hospital. Aqui, no se trata de valorizao do sistema informatizado - o software escolhido pela organizao - mas sim de como e em que medida a alta gerncia investe em dispor de informaes assistenciais de boa qualidade. Para tanto, contar com uma equipe composta de profissionais especializados em gesto de informao - captao, consolidao, consistncia e anlise dos dados e das informaes assistenciais - seria essencial para viabilizar essas atividades como rotina nas organizaes. Nos servios hospitalares, as Comisses de Pronturio e bito devem ser representativas e atuantes, para possibilitar o desenvolvimento de formulrios semi-estruturados, a serem preenchidos pelos diversos profissionais. Mas como essas comisses so formadas por mdicos do corpo clnico, essencial que faa parte desse grupo um profissional especificamente qualificado em anlise de informaes. Alm disso, esse profissional dever trabalhar de forma integrada com o Servio de Arquivo Mdico (SAME). O Arquivo, por sua vez, deve ser coordenado por

pessoal qualificado, com nvel universitrio, desvinculado do setor de faturamento, com atribuies bem definidas e com recursos para gerenciar o Patrimnio Clnico da organizao. O sistema informatizado do servio deve ser alimentado pelos profissionais do SAME, tanto do ponto de vista de codificao dos diagnsticos e reviso dos dados de bito quanto em relao ao monitoramento e verificao dos dados do censo hospitalar, base para a construo dos indicadores assistenciais dos hospitais. O sistema informatizado deve ser parametrizado por quem entende de anlise e consolidao de dados, uma vez que o foco dos sistemas nos servios voltado para visualizar todas as passagens em cada servio, e no o paciente. Ou ainda, centrado na contabilizao dos itens consumidos durante o atendimento, sendo adequado apenas para a emisso de uma conta hospitalar individual. Quando se quer identificar a variabilidade de recursos utilizados segundo determinado diagnstico ou procedimento em um dado grupo etrio de pacientes, dificilmente se consegue faz-lo diretamente. Quase sempre se requer investimento adicional, o que significa gastos no previstos. Essas consideraes tm o objetivo de caracterizar e apontar onde se devem concentrar as intervenes para garantir informao de qualidade. Entretanto, um equvoco dizer que na rea da sade no h informaes consistentes. Existem, implantados no Brasil, vrios sistemas de comparao entre servios de sade, porque nenhum deles se enquadra na definio clssica de benchmarking. Os principais entre eles so obtidos por meio da consolidao das autoA BRIL 2007

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rizaes de internao hospitalar (AIH), do cadastro nacional de estabelecimentos (CNES) e da pesquisa de assistncia mdica sanitria (PAMS), disponveis no DATASUS, para os servios vinculados ao Sistema nico de Sade (SUS); o sistema de avaliao das Organizaes Sociais - instituies vinculadas Secretaria Estadual de Sade de So Paulo; os indicadores do Comit de Qualidade Hospitalar da Associao Paulista de Medicina (apresentados no Boletim Indicadores Proahsa); Sistema de Indicadores Padronizados para Gesto Hospitalar (SIPAGEH); Sistema de Indicadores Padronizados para Gesto dos Laboratrios (SIPAGEL); e o Sistema de Indicadores Hospitalares (SINHA), da Associao Nacional de Hospitais Privados (ANAHP) Com exceo dos sistemas vinculados ao SUS, em todos os outros citados, a participao voluntria e est concentrada em hospitais privados no financiados pelo SUS, localizados nas regies Sudeste e Sul. Hospitais pblicos e servios privados financiados pelo SUS tambm participam do SIPAGEH (Hospital de Clnicas de Porto Alegre) e do Programa Compromisso com a Qualidade Hospitalar - CQH (principalmente hospitais localizados no municpio de So Paulo), porm em menor proporo. No SINHA participam os 34 hospitais da ANAHP, servios privados financiados pelo sistema suplementar ou diretamente pelos pacientes. Vale ressaltar os sistemas dirigidos para determinadas reas ou setores do hospital, como o caso do QUATI (Qualidade em Terapia Intensiva) patrocinado pela Associao de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB), implantado em vrias unidades de terapia intensiva, principalmente na Regio Sudeste. Eles tambm so de adeso voluntria e apresentam cobertura heterognea e no representativa dos leitos e unidades de terapia intensiva existentes. O que se pode fazer com esses sistemas de informao e de comparao? Ainda que eles sejam limitados, dirigidos e eventualmente com graus de preciso variveis, possvel
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Grfico 1 - Distribuio anual da mdia de permanncia segundo tipo de hospital - Sistema nico de Sade - 1990 a 2006

efetuar anlises e planejamentos a partir das informaes neles disponveis e ter parmetros que possam nortear a identificao de perfis assistenciais. No entanto, necessrio haver critrio e cuidado para saber o limite de sua utilizao e interpretao. Na verdade, o uso de alguns indicadores hospitalares tradicionais voltados para avaliar o desempenho das organizaes de sade exige muito cuidado e est contra-indicada uma anlise simplista. Por exemplo, o tempo mdio de permanncia (TMP 1) um indicador muito utilizado em todos os sistemas de comparao citados. De um lado, ele est associado ao custo hospitalar que se busca controlar do ponto de vista do financiador pblico ou privado, uma vez que tambm determina a oferta de leitos (quanto maior o TMP, menor a oferta de leitos e menor a rotatividade de pacientes). De outro, pode estar relacionado com a qualidade da assistncia oferecida. Considera-se que numa permanncia hospitalar de at sete dias, o risco de aquisio de infeces hospitalares menor. No entanto, mdias de permanncia curtas para determinadas afeces podem significar falha assistencial, seja porque podem estar associadas a altas taxas de mortalidade ou a transferncias para outros servios, ou porque podem contribuir para reinternaes desnecessrias. A literatura sobre o tema extensa e muitos pases tm utilizado o TMP de patologias marcadoras -

tendo como base diretrizes para prtica clnica - como padro de qualidade na assistncia para a avaliao dos prestadores hospitalares e com o intuito de aprimorar a qualidade do cuidado oferecido aos portadores desses diagnsticos. No Canad, por exemplo, o TMP baixo para Acidente Vascular Cerebral (AVC) foi associado a reinternaes e a maior custo assistencial, o que determinou uma meta, para os hospitais canadenses, de Tempo Mdio de Permanncia mnimo para esta afeco como parmetro na avaliao dos hospitais. Ele um indicador sensvel aos processos assistenciais, mas pouco especfico. Isto significa que til no monitoramento, mas as variaes observadas exigem investigaes mais detalhadas para a compreenso dos fatores determinantes. Para caracterizar a complexidade da anlise sobre os indicadores de desempenho de servios de sade, observa-se o Grfico 1, com os dados de mdia de permanncia nos servios que prestam assistncia ao Sistema nico de Sade (SUS), sejam estes de natureza pblica ou privada. Observa-se queda da mdia de permanncia enquanto tendncia nesses 16 anos de anlise. Tendo o tipo privado partido de 6,8 em 1990, e chegando a um patamar de 5,8 dias em 2006. O decrscimo foi maior nos hospitais pblicos, uma vez que em 1990 a mdia era de 8,3. De um modo geral, nos ltimos dez anos, os hospitais pblicos apresentaram mdia prxima, porm abaixo da observaA BRIL 2007

Tempo Mdio de Permanncia o nmero de pacientes-dia dividido pelo nmero de sadas hospitalares no ms, expresso em dias.

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da nos hospitais privados financiados pelo SUS, sendo que em 2006 a mdia de ambos foi de 5,8 dias. A tendncia de diminuio do TMP um resultado aparentemente positivo para o sistema, uma vez que pode indicar maior efetividade e maior oferta de leitos. No entanto, para aprofundar a anlise e qualificar qualquer afirmao desse tipo, faz-se necessrio, primeiramente, caracterizar se ocorreram, nesse perodo, alteraes na demanda com relao s caractersticas demogrficas e mudanas nos agravos que motivaram a internao hospitalar. S assim possvel buscar parmetros para dizer se a mdia de permanncia observada est acima ou abaixo do adequado, assim como definir metas de aprimoramento. Alm disso, a incorporao de novas tecnologias para o diagnstico, mas especialmente no tratamento, vem diminuindo o tempo de permanncia hospitalar nas organizaes de sade. Vale ressaltar que nos hospitais onde predominam procedimentos cirrgicos eletivos, a mdia de permanncia tende a ser menor, enquanto que naqueles cujos pacientes exigem tratamento clnico, as mdias tendem a ser maiores. Outro aspecto a ser considerado so as intervenes dos financiadores, de forma diversa no SUS ou no sistema suplementar, para controle ou diminuio do tempo de permanncia visando conteno de custos. Os diagnsticos responsveis por cerca de 80% das internaes, em 2006, foram: gravidez, parto e puerprio, doenas do aparelho respiratrio, doenas do aparelho circulatrio, algumas doenas infecciosas e parasitrias, doenas do aparelho digestivo, leses, envenenamentos e outras conse-qncias de causas externas e doenas do aparelho geniturinrio. Quando se compara com o perfil da demanda em 1998, o volume de internaes caiu 14% para Gravidez, Parto e Puerprio e 21% para Doenas do Aparelho Respiratrio. Essa queda ainda mais significativa quando se analisa a taxa de internao (Internaes por 100 habitantes) para estes diagnsticos (Grfico 2). Em contrapartida, o volume de internaes G ESTO & S ADE

cresceu, entre 1998 e 2006, de 12% para Doenas do Aparelho Circulatrio, 48% para Leses e Envenenamentos e 78% para Neoplasias. Reforando o aumento da complexidade assistencial, observa-se incremento de 22% nas internaes de doenas perinatais, sugerindo tambm maior complexidade na assistncia materno-infantil. O que isso significa? Em 1998, havia grande presso de demanda para leitos de maternidade e doenas respiratrias (que predominam na infncia). Nove anos depois,

Essas variaes representam diminuio de gastos? Poderia ser esperado que com menor TMP o gasto fosse mais baixo, o que tambm no aconteceu. No caso do SUS, observou-se um incremento de 89% no valor gasto por internao e de 109% por paciente-dia. Isto sugere incorporao de novas tecnologias no tratamento dos pacientes. Mas ser que o resultado est sendo mais efetivo, ou melhor, esto sendo salvas mais vidas ou mais pessoas esto sobrevivendo com incapacidade? Para responder de forma mais adequada esta indagao seriam necessrios estudos de

Grfico 2 - Distribuio anual das taxas de internao (por 100 habitantes) segundo diagnstico Captulo CID 10 reviso - SUS - Brasil - 1998 a 2006

a demanda tem outras caractersticas. Portanto, em 2006 so necessrios mais leitos e, de maneira geral, maior quantidade de recursos para doenas cardiolgicas, leses, envenenamentos e neoplasias. Nos hospitais gerais brasileiros, de fato, o mix assistencial sofreu grandes alteraes nos ltimos 10 anos, com diminuio do TMP. Uma vez que se observou aumento da complexidade assistencial, era de se esperar maior TMP para as doenas analisadas. Como fica demonstrado no Grfico 3, o tempo mdio de permanncia, no perodo analisado caiu 7% nas Doenas do Aparelho Circulatrio (de 6,9 para 6,4), 6% nas Leses e Envenenamentos (de 5,3 para 5,0).

impacto para que de fato possa se dizer que os investimentos crescentes esto revertendo em melhor resultado assistencial. Seria instigante a comparao desses achados com dados do setor privado. Alguns indcios apontam na direo contrria daquela indicada pela literatura internacional e pelas anlises de tendncias. Nos indicadores do Boletim de Indicadores Proahsa, os hospitais para os quais a srie histrica dos dados mais longa (desde 2001) evidenciam aumento no tempo de permanncia. Em 2001, a mediana de TMP divulgada para os hospitais aderidos a um sistema de comparao era de 3,4 dias. Em 2006, o TMP apresentado foi de 4,1 dias. A BRIL 2007

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Os dados do SINHA tambm mostram crescimento entre 2005 e 2006, com a mediana passando de 3,67 para 4,08 dias de permanncia. No setor privado, a queixa corrente que esto diminuindo as internaes cirrgicas, as quais passaram a ser realizadas nas unidades de curta permanncia e cresceram as internaes que necessitam procedimentos clnicos, aumentando o TMP e o custo hospitalar (sem aumento equivalente de receita). Mas como as sries histricas disponveis so coletadas h ainda pouco tempo e no se encontram at o momento informaes por diagnstico no sistema suplementar e nos sistemas de comparao existentes, a anlise do setor privado fica limitada. O sistema suplementar est investindo nessa direo, mas ainda no esto disponveis dados de acesso universal para proceder a essas investigaes. Um aspecto-chave quando se olha o setor privado que o perfil scio-econmico da populao coberta por planos de sade, predominante nos prestadores privados, muito diferente daquela que apenas tem acesso ao SUS. Alm disso, a populao que utiliza o sistema supletivo est muito concentrada nas regies Sudeste e Sul do pas e corresponde nacionalmente a menos de 30% dos brasileiros, segundo dados da Agncia Nacional de Sade Suplementar.

Grfico 3 - Distribuio anual das mdias de permanncia segundo diagnstico - Captulo CID 10 reviso Sistema nico de Sade (SUS) - Brasil - 1998 a 2006

Conhecer, monitorar e interferir nas causas que determinam a permanncia hospitalar essencial para aprimorar os servios de sade. O conhecimento sobre o perfil clnico e epidemiolgico est acessvel, existe na grande maioria dos hospitais brasileiros e precisa ser mais valorizado e acima de tudo utilizado para direcionar aes de melhoria na qualidade da assistncia oferecida e na priorizao dos investimentos em sade. A necessidade de

investimento no patrimnio clnico das organizaes e na capacitao de profissionais para anlise dos indicadores de desempenho e de qualidade dos servios de sade uma meta a ser atingida para ampliar a capacidade de intervenes direcionadas, e com incorporao de tecnologias mais custo-efetivas nos hospitais que possam contribuir para aprimorar a eficincia dos sistemas de servios de sade no Pas.

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AUDITORIA E REGULAO EM SADE

A busca de um novo paradigma

Mrcio Vinicius Balzan,
Pesquisador associado do Gv Sade, Assessor para assuntos de auditoria no Sistema Unimed.

Jlio Csar Cristofoli,

Pesquisador associado do Gv Sade.

mercado de sade brasileiro apresenta caractersticas singulares por ser composto, de um lado, pelo sistema pblico de sade e, de outro, pelo sistema privado. O sistema pblico conhecido como Sistema nico de Sade - SUS - e sua gesto realizada pelas trs esferas de governo (federal, estaduais e municipais). Segundo dados de 2005, a Unio gastou R$ 59 bilhes com todos os seus programas de sade, enquanto os estados e municpios despenderam outros R$ 26 bilhes, resultando em algo prximo de R$ 530,00 por brasileiro/ano, quantia considerada insuficiente pelos especialistas da rea. Junto a este sistema, h o de sade suplementar, composto pelas Operadoras de Planos de Sade (OPS), que oferece cobertura a 38,5 milhes de beneficirios, 67% dos quais residentes na Regio Sudeste. Este sistema movimenta perto de R$ 35 bi/ano. As operadoras de planos de sade se subdividem em empresas de medicina de grupo, cooperativas mdicas, cooperativas odontolgicas, empresas seguradoras especializadas em sade, empresas de autogesto e administradoras de planos de sade. Cada uma delas opera modalidades diferentes de gesto, porm utiliza a auditoria de servios mdico-hospitalares de maneira muito parecida. A participao de cada segmento pode ser verificada no grfico a seguir, considerando apenas as empresas que oferecem planos mdicos. O segmento "filantropia" registrado no Grfico 1 refere-se a planos de sade oferecidos por entidades privadas, sem fins lucrativos, certificadas como entidades filantrpicas junto ao Conselho Nacional de AsG ESTO & S ADE

Grfico 1: Distribuio percentual dos beneficirios de planos de assistncia mdica, por modalidade de operadora (ANS, 2006)

Fonte: ANS/MS, 09/2006

sistncia Social (CNAS), com operao semelhante s empresas de medicina de grupo e atuao preferencialmente local. Este mercado funcionou durante muitos anos sem legislao especfica, prevalecendo critrios unilaterais sempre a favor das operadoras, em detrimento das necessidades dos beneficirios. O ano de 1998 foi o marco regulatrio deste sistema, definido pela Lei 9656/98, que passou a regular as OPS e os planos de sade. No ano 2000, foi criada a Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS), com o principal objetivo de proteger os beneficirios, garantindo-lhes coberturas e proibindo a unilateralidade das aes pelas diversas operadoras. Fazendo-se uma rpida anlise do panorama deste mercado de sade brasileiro, podese dizer que 35,5% dos beneficirios dos planos de sade so portadores de planos antigos, ou seja, no regulamentados com base na Lei 9656/98. 70,8% dos planos so

coletivos (quase sempre contratados por empresas). Finalmente, quanto sua cobertura, 57,7% deles oferecem cobertura hospitalar e ambulatorial, 15,9% assistncia odontolgica e apenas 11,7% so planos referncia que oferecem ampla cobertura. Embora a regulamentao setorial tenha sido positiva para acompanhar a dinmica de desejos desta sociedade, trouxe novos custos operao dos planos de sade, ampliando garantias e direitos dos beneficirios e o controle restritivo de preos no segmento individual, obrigando as OPS a buscarem respostas inovadoras e estratgias criativas para sua sustentabilidade. O objetivo principal deste artigo discutir as novas atribuies da auditoria de servios mdico-hospitalares neste mercado, cuja sinistralidade mdia est em torno de 83%, posicionando-a como uma das principais ferramentas para os gestores em sade. A auditoria permite associar a ao fiscalizadora A BRIL 2007

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 da regulao, propiciando uma estratgia de gesto para garantir ao cliente acesso a servios de melhor qualidade, respeitando suas necessidades e demandas em sade e preservando o equilbrio financeiro das OPS, buscando, idealmente, eficincia e cooperao entre os atores deste mercado. O sistema suplementar de sade brasileiro no existe sem sua rede de prestadores de servios, entre estes, hospitais, clnicas especializadas, laboratrios e centros de diagnsticos por imagem. Estas organizaes so fundamentais para o exerccio das atividades assistenciais, apresentando relao de interdependncia e conflitos constantes entre elas. Segundo dados de 2006 da Associao Nacional dos Hospitais Privados (ANAHP), 89% das receitas desses hospitais so obtidas com os planos de sade ou convnios mdicos, 9% de particulares e 2% do SUS. Trata-se de um mercado estagnado em que a sustentabilidade do sistema depende da capacidade de pagamento dos clientes cujo crescimento est relacionado ao nvel de emprego, disposio das empresas em investir ou no no benefcio sade dos seus colaboradores e ao relacionamento entre prestadores e operadoras, visando otimizao na utilizao dos recursos e no controle dos custos. Estes tm crescido, segundo mostra a tabela 1 da ANS. Observou-se 68% de aumento nas despesas assistenciais, decorrentes no s da inflao inerente ao setor da sade, mas, principalmente, pelas novas coberturas exigidas pela Lei 9656/98. Denominador comum destes sistemas o grau de tenso trazido pelos beneficirios desejosos de uma maior cobertura assistencial, mais qualidade e livre escolha nos atendimentos e, no caso particular do sistema de sade suplementar, prmios mensais mais acessveis. Os prestadores de servios querem ganhar mais, a renda das famlias brasileiras no tem subido alm de 1,5% ao ano desde os anos 1990 e, segundo anlises do IPEA com base nos dados do IPCA/IBGE, a inflao na sade registrou elevao de 36% entre 2001 e 2006. G ESTO & S ADE

Tabela 1: Despesas assistenciais (em R$) das operadoras de planos de sade, no perodo de 2001 a 2005

2001

2002

2003

2004

2005

16.890.544.549,00 19.623.035.104,00 22.284.507.847,00 25.330.501.916,00 28.436.976.505,00

Fonte: ANS/MS, 11/2006

Como parte deste cenrio, desde os primrdios da organizao das OPS, na dcada de 70, a auditoria (mdica) veio desenvolvendo suas funes fiscalizatrias, primeiramente, apenas utilizando servios de mdicos, e, desde 1990, tambm fazendo uso de enfermeiros. Algumas operadoras tambm contam com o auxlio de farmacuticos para este tipo de atividade. Os mtodos de trabalho da auditoria na sade suplementar eram os mesmos desenhados no mbito do Ministrio da Sade. Somente a partir de 1998 suas estratgias e mtodos de trabalho passaram a ser diferenciados daqueles empregados pelo Sistema Nacional de Auditoria (SNA), do Ministrio da Sade. A ao principal da auditoria era apenas fiscalizatria e, na sua maior parte, retrospectiva, com a verificao de pronturios e faturas praticadas apenas aps a alta dos pacientes, tendo como inteno fundamental coibir fraudes contra o sistema. O

mtodo era chamado de "auditoria itemizada" de contas mdico-hospitalares e tinha como objetivo especfico identificar os excessos e pun-los com glosas, ou seja, com o no-pagamento do que era considerado no-justificado. Este mtodo vem sendo utilizado at hoje, mas no tem conseguido alcanar resultados mais expressivos, tornandose necessrio desenvolver novos focos de atuao. Segundo a ANAHP, em balano do perodo de 2002 a 2005, as glosas representaram em mdia 3,7% das contas dos seus afiliados. Em outros servios no afiliados ANAHP esta mdia no se altera. No difcil entender a necessidade por servios de auditoria analisando-se o grfico 2, no qual 73% das receitas dos hospitais so provenientes das cobranas de dirias, taxas e comercializao de materiais e medicamentos com alto grau de diversificao.

Grfico 2: Distribuio das receitas dos hospitais ANAHP 2006

Fonte: ANS/MS, 2006 (SADT: servios de diagnstico como laboratrio e imagem, entre outros)

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Grfico 3 : Pirmide etria da populao brasileira e de beneficirios de planos de assistncia mdica

Fonte: Sistema de informaes de beneficirios ANS/MS, 2006; Populao Estimada IBGE, 2005.

O mecanismo de remunerao vigente para a maioria dos prestadores privilegia ganhos na comercializao de materiais e medicamentos utilizados para pacientes internados, premiando o consumo (quanto mais se utiliza mais se ganha). Os mdicos so pagos segundo a modalidade fee for service, ou seja, remunerao por servios prestados, no qual quanto mais se faz, mais se fatura. O resultado final que os participantes no so remunerados pela qualidade e efetividade das suas aes ou servios prestados, premiando o consumo indiscriminado e facilitando o repasse econmico de eventuais ineficincias gerenciais por parte dos prestadores. Quais os novos enfoques? Em primeiro lugar, sugere-se deslocar o foco da conferncia de contas de servios mdico-hospitalares, deixando de lado as aes fiscalizatrias da auditoria, substituindo-as pela avaliao da qualidade dos servios prestados e da efetividade dos atendimentos nos diversos nveis de complexidades. Isto no implica no abandono da fiscalizao, mas eventualmente no redirecionamento de sua nfase. Os traG ESTO & S ADE

balhos da auditoria em sade devero ser direcionados para as questes relativas adequao do acesso e da qualidade dos servios prestados, no apenas daqueles que envolvem altos valores ou excepcionalidades, mas tambm tratando os servios como parte integrante de um sistema com nveis diferentes de complexidade, no qual todos os nveis de assistncia devem ser acompanhados, da resultando em informaes a serem aplicadas na regulao da hierarquizao e da utilizao de todos os servios disponibilizados nos sistemas. Dificuldade maior ser focalizar um trabalho muito abrangente, considerando diversos fatores intervenientes, entre os quais a modalidade de vinculao ao plano (benefcio empresarial ou plano individual, regulamentado ou antigo), a vinculao organizacional do participante (executivo ou operrio), o gnero (masculino ou feminino), sua idade e localizao geogrfica, alm das anlises das ofertas de servios existentes nas regies. O grfico 3 mostra uma comparao entre as pirmides populacionais do Brasil e dos beneficirios de planos de sade. Enquanto a pirmide etria brasileira

mostra tendncias de mudanas na sua forma, decorrentes do envelhecimento da populao geral, a pirmide etria dos beneficirios de planos de sade j se mostra no formato de pases de primeiro mundo, ou seja, populao com faixas etrias proporcionalmente mais elevadas. Essa realidade tem trazido novos focos de preocupao para os gestores da sade suplementar, obrigando-os a buscar a associao da auditoria em sade com a epidemiologia gerencial para modelagem de novos produtos e redimensionamento de um novo desenho da rede assistencial, a fim de garantir acesso a servios de alto custo e alta complexidade. Abre-se tambm um novo foco para os auditores da rea com a discusso sobre a incorporao de novas tecnologias em sade, as quais tm custo de produo inicial elevado e incorporao precoce pelos prestadores no rol de diagnsticos, sem avaliao do custo-efetividade. Este tem sido um dos aspectos mais fortes da atuao da auditoria na regulao, uma vez que as novas tecnologias geram grandes impactos financeiros na sua adoo. De fato, diz-se que a oferta gera sua A BRIL 2007

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prpria demanda e que as tecnologias na sade so cumulativas e no substitutivas, obrigando as OPS a manterem seus auditores focados nos estudos de custoefetividade, a fim de racionalizarem a sua utilizao. Outros usos da auditoria: Atuar como fonte de informao qualitativa de sinistros, utilizada como base para aes de preveno no caso de doenas j instaladas e de seus agravos, bem como de programas de promoo sade. Os servios de auditoria esto entre as principais fontes de captao de beneficirios portadores de patologias crnicas para estes programas; Acompanhar os atendimentos ambulatoriais e hospitalares, com vistas avaliao da performance das vrias equipes, orientando nas renovaes contratuais e exercendo sua funo reguladora na utilizao dos mesmos; Utilizar os bancos de dados existentes nas diversas OPS e assessorar o

desenvolvimento de gabaritos cirrgicos e de procedimentos diagnsticos, alterando a forma de remunerao dos prestadores de servios, compartilhando o risco das atividades; Assessorar, em conjunto com a epidemiologia gerencial, as operadoras de planos de sade na escolha do melhor pacote de coberturas e benefcios para os beneficirios, levando em considerao estudos populacionais e projees de necessidades; Realizar um trabalho integrado com as reas de controle e credenciamento, fornecendo bases para renovaes e negociaes de novos contratos e tabelas com prestadores de servios, elaborando projees de custos dos atendimentos previamente ao fechamento do contrato, caminhando para uma nova modalidade de contratao, o chamado contrato por preo global, ainda no implantado como praxe no Pas;

Elaborar o desenvolvimento de estudos para a adoo de dirias globais e taxas compactas nas tabelas hospitalares, alterando a forma de remunerao, oferecendo previsibilidade de despesas e agilidade no faturamento, e privilegiando o aprimoramento tcnico, resultando em melhor assistncia e gesto hospitalares. A realidade do mercado de sade exige mudanas rpidas nas atividades da auditoria de servios, ampliando as suas responsabilidades, educando e aprimorando constantemente os seus integrantes, incentivando-os a buscar formas criativas de atuao, a participar da gesto do sistema de sade como um todo, interagindo com todas as reas envolvidas e focando mais as atividades de regulao com a construo de novas formas de contratualizao e avaliao, com o objetivo de otimizar a utilizao do sistema, melhorar a qualidade dos resultados e alcanar a satisfao dos beneficirios.

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DESTAQUES REGULATRIOS

Vanessa Chaer Kishima,

pesquisadora associada do GVsade

Participao Complementar dos servios privados de assistncia sade no mbito do Sistema nico de Sade (SUS) Baseada nas demandas sinalizadas pela Constituio Federal (art. 30, inciso VII) e pela Lei Orgnica da Sade (art. 18, inciso I, e art. 17, inciso III), que explicita a necessidade de "elaborar normas para regular as aes entre o Sistema nico de Sade (SUS) e os servios privados de assistncia sade", foi instituda a portaria n 3.277, de 22 de dezembro de 2006. Entre os objetivos da portaria, destaca-se a uniformizao das contrataes realizadas pelos gestores do SUS (municpios e estados de forma suplementar). A portaria detalha algumas consideraes sobre a natureza jurdica das instituies correlacionadas com os instrumentos de vnculos (convnios, contratos administrativos e contrato de gesto), alm de mencionar algumas clusulas necessrias nos convnios e contratos firmados entre a administrao pblica e a privada.

Programa de qualificao da Sade Suplementar Por meio da Resoluo Normativa RN n 139, de 24 de novembro de 2006, a ANS (Agncia Nacional de Sade Suplementar) divulgou os dados obtidos na segunda fase do Programa de qualificao da Sade Suplementar. A idia central do Programa o reconhecimento da sade suplementar como local de produo de sade, considerando as operadoras de planos como gestoras. O Programa contempla ainda uma qualificao interna da ANS para responder mais adequadamente tarefa de regular o setor. Cabe ressaltar que existem muitos questionamentos por parte das operadoras avaliadas sobre a pertinncia dos indicadores utilizados, principalmente daqueles que dependem exclusivamente do desempenho dos prestadores, pois as mesmas alegam no ter governabilidade sobre a atuao dos prestadores. Mais informaes, juntamente com os indicadores das operadoras, encontram-se disponveis no site www.ans.gov.br.

Emenda 29 Apesar de ter sido aprovada em setembro de 2000, a Emenda 29 no foi regularizada at hoje pelo Congresso Nacional, sendo que a ltima manifestao para sua regulamentao aconteceu em abril de 2006. Alguns analistas sugerem que a no regulamentao da Emenda favorece a existncia de diferentes interpretaes sobre os itens que compem as despesas com o setor sade. Cabe ressaltar que esse fato interfere diretamente na superviso e controle dos entes que no cumprem os limites mnimos de gastos de sade estabelecidos pela Emenda. O acompanhamento dessa Emenda realizado pelo SIOPS (Sistema de Oramentos Pblicos em Sade) e pelos Tribunais de Conta. Os dados consolidados de todas as esferas de governo at o ano 2005 encontramse no site http://siops.datasus.gov.br.

Padronizao de Informaes do Setor Suplementar de Sade Foi prorrogado o prazo para a total implantao do modelo unificado para a troca de informaes entre operadoras e prestadores. O processo come-

ou de forma gradual em novembro de 2005, a partir da publicao da Resoluo Normativa 114 da Agncia Nacional de Sade Suplementar, que colocou prazos distintos para o tipo de instituio, sendo que as operadoras, hospitais e pronto-socorros possuam o prazo de 270 dias, as

clnicas, de 360 dias, e os consultrios, de 720 dias. A ANS divulgou, em fevereiro de 2007, que o prazo se estender at o ano de 2008, dadas as dificuldades encontradas pelas operadoras e prestadores de servios. Mais informaes no site www.ans.gov.br.

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