Qu es la diarrea?

Es una alteracin de las heces en cuanto a volumen, fluidez o frecuencia en comparacin con las condiciones fisiolgicas, lo cual conlleva una baja absorcin de lquidos y nutrientes, y puede estar acompaada de dolor, fiebre, nuseas, vmito, debilidad o prdida del apetito.

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Tema : Antidiarreicos

Introduccin

En trminos comunes, diarrea significa un trnsito de heces demasiado frecuente o demasiado rpido, que origina defecaciones con heces poco formadas. En trminos fisiopatolgicos, la diarrea se debe a heces que contienen demasiada agua .Durante dcadas, la teraputica farmacolgica de la diarrea ha estado dirigida primariamente a inhibir lo que se pensaba que era su elemento esencial: la hipermotilidad intestinal; pero, en la actualidad, el sndrome diarreico se considera el resultado de una alteracin que concierne sobre todo a los procesos de secrecin y absorcin intestinales y slo secundariamente a la motilidad refleja del intestino. En consecuencia, el objetivo prioritario del tratamiento de la diarrea es restablecer la secrecin y absorcin, y aliviar o tratar con dieta adecuada las consecuencias hidroelectrolticas y nutritivas que se derivan de la diarrea, sea aguda o crnica.Slo en segundo lugar, y si la situacin particular del paciente lo aconseja, se recurrir a deprimir farmacolgicamente la motilidad intestinal.

A continuacin describir los diferentes tipos de antidiarreicos, su mecanismo de accin, principales indicaciones , reacciones adversas y las contraindicaciones de dichos frmacos.

Antidiarreicos

Entre los frmacos antidiarreicos se encuentran los siguientes: a) Modificadores del transporte electroltico inhibidores de la sntesis de eicosanoides (cido 5-aminosaliclico y derivados), glucocorticoides y a2adrenrgicos. b) Inhibidores de la motilidad gastrointestinal: opioides y anticolinrgicos. c) Antibacterianos especficos. d) Inhibidores de liberacin de hormonas prosecretoras: octretida y somatostatina. e) Adsorbentes y astringentes.

MODIFICADORES DEL TRANSPORTE ELECTROLTICO La sulfasalazina , el cido 5-aminosaliclicoy sus derivados, y los glucocorticoides son frmacos de eleccin en la teraputica de la enfermedad inflamatoria crnica idioptica. Los opioides son considerados principalmente por su accin anticintica; sin embargo, parece que son capaces de estimular directamente la absorcin o de reducir la secrecin de agua y electrlitos en el tracto gastrointestinal, con independencia de que, al enlentecer la propulsin, aumenten el tiempo de contacto del contenido intestinal con la superficie de la mucosa. En su efecto final, sin embargo, predomina la accin sobre la motilidad. El subsalicilato de bismuto tiene una eficacia antidiarreica inferior a la de los opioides, pero es til en el tratamiento y la prevencin de la diarrea del viajero. Reduce el nmero de deposiciones y alivia sintomticamente las nuseas y el

dolor abdominal. Es posible que acte el salicilato como antiinflamatorio y el bismuto como ligeramente bactericida. La dosis es de 0,5 g que se puede repetir hasta 8 veces al da. Deben vigilarse sus posibles efectos secundarios: reacciones alrgicas y hemorragias gastrointestinales del subsalicilato y neurotoxicidad del bismuto. Es preferible no utilizarlo en nios.

INHIBIDORES DE LA MOTILIDAD Si se considera la diarrea un factor Fisiolgico protector para limpiar el intestino de los agentes patgenos, los frmacos inhibidores de la motilidad deberan estar contraindicados en el tratamiento de la diarrea. De hecho, no se deben utilizar en las diarreas autolimitantes agudas (que son la mayora), en particular en los nios pequeos, no slo porque impiden la limpieza de la flora patgena sino porque pueden empeorar el cuadro deshidratante y txico, con lo cual llegan a agravar el cuadro diarreico. Hay situaciones, sin embargo, en que su empleo juicioso puede resultar beneficioso. 1. Opioides 1.1. Mecanismo y sitio de accin La accin inhibidora se manifiesta a todo lo largo del tubo digestivo. A nivel gastroduodenal, aumentan el tono y reducen la motilidad en la porcin antral y pilrica del estmago, y aumentan el tono de la primera porcin del duodeno; en consecuencia, provocan un retraso en el vaciamiento gstrico. En el intestino delgado y el colon, aumentan el tono y las contracciones no propulsivas y disminuyen la peristalsis propulsiva. Al dificultar el avance de la masa fecal, aumenta el tiempo de contacto con la mucosa y la reabsorcin de agua, lo que endurece el contenido y dificulta su avance. En las vas biliares, algunos opioides aumentan el tono y la presin y producen un espasmo del esfnter de Oddi. La accin gastrointestinal de los opioides se ejerce a varios niveles. De manera preferente actan sobre la propia pared digestiva, de acuerdo con los mecanismos

expuestos en I, 3.2 sobre la accin de los pptidos opioides en los plexos intrnsecos, pero adems actan sobre el SNC, tanto a nivel supraspinal (p. ej., en la sustancia gris periacueductal) como a nivel espinal. La intensidad con que cada opioide acta sobre uno u otro sitio depender de su capacidad de atravesar la barrera hematoenceflica y del tipo de receptores opioides a los que active. La accin gastrointestinal es consecuencia de la activacin preferente de receptores opioides m y d; los activadores k, en cambio, producen escasa accin inhibidora del trnsito intestinal y no elevan la presin en las vas biliares, lo que debe tenerse en cuenta en la terapia analgsica de enfermos con enfermedad biliar. La accin antidiarreica de los opioides se consigue con dosis que no llegan a producir analgesia y es ms intensa cuando se administran por va oral. La accin opioide es completamente antagonizada por naloxona. Los opioides tambin al parecer facilitan la absorcin de agua y electrlitos en el intestino, impiden la liberacin de prostaglandinas e inhiben la secrecin provocada por toxina colrica; todos estos hechos pueden contribuir a su accin antidiarreica.

1.2. Principales opioides antidiarreicos a) Codena. Aunque su aplicacin ms frecuente es como antitusgeno y como analgsico menor , tiene una potente accin antidiarreica que es utilizable en la clnica. Su presencia explica el estreimiento producido por muchos preparados anticatarrales y analgsicos. La dosis puede llegar hasta 60 mg, 3 veces al da. No se debe administrar en casos de diverticulosis o de sndrome de colon irritable por su tendencia a aumentar la presin intraluminal y las contracciones musculares. Como efectos secundarios pueden aparecer nuseas, mareos y otros sntomas centrales. Debe usarse con precaucin en los nios. b) Loperamida. Es un derivado estructural de la petidina , que atraviesa mal la barrera hematoenceflica; por ello es capaz de actuar intensamente a nivel gastrointestinal sin producir efectos en el SNC. En nios pequeos, sin embargo,

dosis teraputicas pueden provocar efectos centrales, siendo preferible no utilizarla. Junto a la accin antipropulsora muestra un efecto antisecretor muy intenso, inhibiendo la liberacin de prostaglandinas y la respuesta a la toxina colrica. Alguno de estos efectos no es antagonizable por naloxona, por lo que puede deberse a acciones extraopiceas; en este sentido, se ha destacado su relacin estructural con el verapamilo, frmaco que con frecuencia ocasiona tambin estreimiento. Incrementa, adems, el tono del esfnter anal y mejora la continencia fecal en pacientes con diarrea. La loperamida se absorbe por va oral, con un tmx de 4 horas, y se concentra especialmente en el tubo digestivo y en el hgado. Su semivida es de 7-15 horas, por lo que su accin es bastante prolongada. La eliminacin urinaria es escasa. En la diarrea aguda, la dosis inicial es de 4 mg, seguida de 2 mg cada vez que ha habido defecacin hasta un mximo de 16 mg/da. En la crnica, la dosis es de 2 mg, 3 veces al da; puede aumentarse hasta reducir la frecuencia a 1-2 defecaciones diarias. En los nios mayores de 8 aos, la dosis es la mitad de la del adulto; en los menores de 8 aos, 0,08 mg/kg/da. En nios muy pequeos no se debe usar. Las reacciones adversas ms frecuentes son dolor abdominal de origen difuso y estreimiento marcado. En adultos, sus efectos centrales son mnimos, pero en nios pequeos ha provocado frecuentes cuadros de intoxicacin central con reacciones distnicas, desorientacin, estereotipias, etc. c) Difenoxilato. Es otro opioide derivado de la mepetidina, que a dosis bajas (2,5-5 mg) slo presenta accin perifrica antidiarreica, mientras que a dosis altas (4060 mg) produce efectos centrales (euforia, dependencia fsica, etc.). Se administra en asociacin con la atropina . La dosis inicial es de 10 mg, seguida de 5 mg cada 6 horas. Como efectos secundarios pueden aparecer signos atropnicos (en particular en nios) y de depresin central.

d) Tintura de opio. Su accin se debe a la dbil dosis de morfina que posee, incapaz de producir analgesia.

1.3. Indicaciones principales

Los opioides constituyen una forma de tratamiento exclusivamente sintomtico de la diarrea; son, por lo tanto, meros coadyuvantes que no deben suplantar al tratamiento de fondo de la enfermedad causal: infecciosa, inflamatoria, neoplsica, malabsortiva, etc. Como ya se ha explicado, en los casos de diarrea aguda de origen txico- infeccioso el tratamiento debe ir dirigido preferentemente a reponer las prdidas hidroelectrolticas. En principio, los opioides no estn indicados porque, al inhibir la peristalsis, favorecen la persistencia del agente patgeno y prolongan la situacin de portador. Slo en casos extremos, si las circunstancias personales lo aconsejan, est indicado su uso moderado.

1.4. Contraindicaciones En la colitis ulcerosa y en la enfermedad de Crohn, su uso ha de quedar restringido a la fase de diarrea crnica. Estn contraindicados en las exacerbaciones agudas de estas afecciones, porque pueden precipitar la instauracin de un leo y una dilatacin aguda intestinal provocando una crisis txica.

Frmacos anticolinrgicos Unos son de carcter exclusivamente antimuscarnico (en general, aminas terciarias) y otros ejercen tambin cierto bloqueo nicotnico ganglionar (compuestos cuaternarios). Inhiben la actividad motora de estmago, duodeno, yeyuno, leon y colon, reduciendo tanto el tono como la amplitud y la frecuencia de

las contracciones peristlticas. Su accin inhibidora se observa sobre la actividad basal dependiente de la inervacin colinrgica extrnseca e intrnseca del tubo digestivo o sobre la hiperactividad provocada por factores que acten a travs de dichas inervaciones. No inhiben, en cambio, la hipermotilidad provocada por factores estimulantes que no utilicen la inervacin colinrgica o los receptores colinrgicos, como es el caso de la hipermotilidad por toxinas y mediadores celulares; de ah que su accin en determinadas diarreas sea muy limitada. Las reacciones adversas son las caractersticas de los frmacos anticolinrgicos. Se pueden emplear solos, pero es ms frecuente su asociacin con espasmolticos mitropos, analgsicos menores (dipirona, propifenazona, etc.) y ansiolticos.

Inhibidores de la liberacin de hormonas prosecretoras: octretida Es un anlogo de la somatostatina que inhibe poderosamente la liberacin de la GH y la TSH hipofisarias, as como la de pptidos del sistema endocrino gastroenteropancretico. A diferencia de la somatostatina, puede administrarse por va parenteral, su accin se prolonga durante varias horas y no provoca hipersecrecin de rebote. Controla muchos de los sntomas hipersecretores que ocurren en el sndrome carcinoide, en tumores con VIP, glucagonomas e insulinomas, gastrinomas y en fstulas gastrointestinales y pancreticas que cursan con diarrea de carcter secretor. La dosis comienza con 50 mg, 2 veces al da entre comidas, que se aumenta paulatinamente hasta alcanzar los 100- 450 mg/da repartidos en 2-3 dosis; a veces se alcanzan los 1.500 mg/da. Puede producir dolor en el sitio de inyeccin, calambres abdominales,nuseas, flatulencia, diarrea y esteatorrea; estos sntomas ceden con el tiempo; en cuanto a los de carcter gastrointestinal, pueden mejorar si se evita su administracin con las comidas. Puesto que suprime

la secrecinde insulina y glucagn, puede aparecer hiperglucemia o hipoglucemia,segn los casos.

AGENTES ANTIINFECCIOSOS El tratamiento de las diarreas bacterianas con agentes antiinfecciosos debe quedar limitado exclusivamente a las situaciones clnicas graves en las que se sospeche la existencia de una infeccin sistmica. El tratamiento se debe prolongar 5-7 das. En las diarreas por Clostridium difficile (colitis seudomembranosa) que son consecuencia de la antibioterapia previa, suele bastar la suspensin de los antibiticos, pero en situaciones graves se emplea la vancomicina. En los portadores asintomticos de Salmonella se debe prolongar la administracin de amoxicilina 2-3 meses y efectuar controles bacteriolgicos peridicos.

AGENTES ADSORBENTES Los adsorbentes son sustancias con una pretendida capacidad de adsorber sustancias txicas e impedir que acten sobre la mucosa. Entre ellas se encuentran el caoln (silicato de aluminio hidratado), el yeso, la pectina, pero su eficacia es nula. El carbn activado se utiliza principalmente para evitar la absorcin de productos txicos, incluidos algunos frmacos; se debe instilar en el estmago, 5-10 g en 100 ml de agua, o administrar hasta un mximo de 50 g por va oral. Las resinas de intercambio inico del tipo de la colestiramina sirven para fijar sales biliares y evitar su accin irritante en el colon; por ejemplo, en el sndrome posvagotoma o tras la reseccin del leon. Los adsorbentes de agua son sustancias que actan en la diarrea reteniendo el agua; son los laxantes que forman masa y que se utilizan en el sndrome del colon irritable, en el que puede alternar la diarrea con el estreimiento. Se emplean tambin para controlar la consistencia de las heces en pacientes con ileostoma.

REACCIONES ADVERSAS DE LOS ANTIDIARREICOS

1- Opioides: Nauseas, mareos, sntomas centrales, dolor abdominal origen difuso, estreimiento, en adultos sus efectos centrales son mnimos pero en nios pequeos puede causar CUADROS DE INTOXICACION CENTRAL 2- Anticolinrgicos: Sequedad de la boca, constipacin y retencin urinaria. 3- Subalicilato de Bismuto: Reacciones alrgicas, hemorragias gastrointestinales del subsalicilato, y neurotoxicidad.

USOS TERAPEUTICOS:

-cido 5-Amino saliclico y Glucocorticoides, son los frmacos de eleccin en la enfermedad inflamatoria crnica idioptica.

-Subsalicilato de bismuto: diarrea del viajero.

- Opioides y anticolinrgicos: sintomticos en casos extremos de diarrea, no deben sustituir el tratamiento de la enfermedad causal, ya sea infecciosa, inflamatoria, neoplsica o malabsortiva. Solo en casos extremos si la circunstancia personal lo aconseja, est indicado su uso moderado.

- Octrotida y somatostanina: diarrea del sndrome carcinoide, insulinotas, gastrnomas, fstulas gastrointestinales y pancreticas.

CONTRAINDICACIONES -En nios

Opioides: Se evitarn adems en la exarcebaciones de la colitis ulcerosa y enfermedad de crohn.

Conclusin Hemos visto que los frmacos antidiarreicos se clasifican en: Modificadores del transporte electroltico:(cido 5 aminosalicilico, glucocorticoides y subsalicilato de bismuto), Inhibidores de la motilidad gastrointestinal, Opioides como Codena, Loperamida, Difenoxilato y Anticolinrgicos, Antibacterianos especficos ,Inhibidores de la liberacin de hormonas prosecretoras ( Octrotida y somatostalina). Absorbentes y astringentes: Caoln y pectina.Tambien vimos las principales indicaciones de cada uno , sus mecanismo de accin ,las reacciones adversas y las contraindicaciones.

Bibliografa

- Farmacologia de la motilidad del aparato digestivo

Flrez

- Drogas usadas en la modulacin de la funcin gastrointestinal MalgorValsecia.Farmacologia Mdica