DIAGNSTICO CLNICO DEL DENGUE COMPLICACIONES Y MANEJO DE LOS CASOS

Introduccin. El Dengue es actualmente la ms importante arbovirosis que afecta al hombre. Su agente etiolgico son los 4 serotipos del virus del dengue (D1-4). Se transmite entre humanos mediante la picadura del mosquito Aedes aegypti. Se estima que el 40 % de la poblacin mundial vive en reas de riesgo de esta entidad.1,2 En las Amricas el nmero de casos se ha incrementado de 393 260 en 1984 hasta la alarmante cifra de 1 019 196 en el ao 2002. La enfermedad ha mantenido una tendencia ascendente en los ltimos 7 aos con un incremento del nmero de casos en 3,5 veces de 1996 al 2002. El dengue hemorrgico se increment en los ltimos 7 aos en 2,8 veces en el mismo perodo (de 5 092 a 14 272). ( Documento CD44/14 en discusin en el 44 Consejo Directivo de la OPS). La forma clnica ms grave, la Fiebre Hemorrgica de Dengue/Sndrome de Choque del dengue (FHD/SCD), fue casi exclusiva del Sudeste Asitico y el Pacfico Occidental hasta 1981, cuando una gran epidemia de Dengue, la mayor de las Amricas, que incluy ms de 10 000 casos de FDH/SCD, ocurri en Cuba. Esta constituy la primera epidemia de DH en la regin.3 Posterior a este brote y hasta la actualidad la FHD contina presentndose de forma

endmica en diferentes pases, ocurriendo epidemias de forma frecuente.4 Otros dos brotes han sido reportados en Cuba, en 1997 (Municipio de Santiago de Cuba) y en los aos 2001-2002 (principalmente en Ciudad de La Habana)5,6 Desde el punto de vista patognico todava quedan algunas incgnitas, la mayora de los pacientes desarrollan formas benignas de la enfermedad, pero otros llegan hasta el choque.7 Por lo pronto es muy importante la bsqueda de elementos clnicos o de laboratorio que ayuden a identificar de forma precoz las posibles complicaciones. Esta pudiera ser la clave para disminuir la mortalidad. El cuarenta porciento de la poblacin mundial (2,5 millones) viven en reas de transmisin.

Los 4 serotipos del dengue tienen cada vez una mayor

distribucin mundial. Se estima dependiendo de la actividad endmica que por ao ocurran: 50-100 millones de casos de Dengue

250-500 mil casos de FHD 30 000 muertes

Esto equivale a 1 caso de FHD cada minuto

1 vida joven perdida cada 15 minutos Virus del dengue Causa dengue y dengue hemorrgico Es un arbovirus Transmitido por mosquitos

Compuesto de ARN (cido ribonucleico) de una sola hebra Tiene 4 serotipos (DEN-1, 2, 3, 4) Serotipos del virus del dengue Cada serotipo proporciona una inmunidad especfica para toda la vida, as como inmunidad cruzada a corto plazo. Todos los serotipos pueden causar enfermedad grave y mortal. Hay variacin gentica dentro de los serotipos. Algunas variantes genticas dentro de cada serotipo parecen ser ms virulentas o tener mayor potencial epidmico. Sndromes clnicos del dengue Fiebre indiferenciada Fiebre de dengue Dengue hemorrgico (DH) Sndrome de choque del dengue Fiebre indiferenciada Es tal vez la manifestacin ms comn del dengue Un estudio encontr que el 87% de los estudiantes infectados fueron asintomticos o slo ligeramente sintomticos Otros estudios que incluyeron todos los grupos de edad tambin demuestran una transmisin silenciosa

Caractersticas clnicas de la fiebre de dengue 0 - 48 horas:

Fiebre Cefalea Dolor detrs de los ojos Dolor en msculos y articulaciones Exantema (50%) Discreto dolor abdominal Diarrea (infrecuente) Fotofobia nauseas anorexia Al final del 2 da o comienzos del 3er da: Petequias Epistaxis Gingivorragia Vmitos con alguna sangre Sangramiento por venipunturas Hematuria Prueba del torniquete positiva Sangramiento vaginal Etapa crtica (3er - 5to da, nios) (3er - 6to da, adultos) Cada de la fiebre Fatigas Dolor abdominal intenso Derrame pleural Ascitis

 Vmitos (ms frecuentes) Elevacin del hematcrito Estrechamiento de la presin del pulso Hipotensin y Choque Hematemesis y Melena Hemorragia pulmonar Etapa de Recuperacin (despus del choque) Disminucin y desaparicin de los derrames Aumento de la diuresis Disminucin y desaparicin de sntomas respiratorios Vigilar: superinfeccin bacteriana Exantema tardo (6to - 10mo da)

Seales de peligro en el dengue hemorrgico Dolor abdominal - intenso y mantenido Vmitos persistentes Cambio abrupto de fiebre a hipotermia, con sudoracin y postracin Agitacin o somnolencia Manifestaciones hemorrgicas del dengue Hemorragias cutneas: petequias, equimosis Sangrado gingival Sangrado nasal

Metrorragias

Sangrado gastrointestinal: hematemesis, melena, enterorragia Hematuria Definicin de caso clnico para el dengue hemorrgico. Fiebre o historia reciente de fiebre aguda Manifestaciones hemorrgicas Bajo recuento de plaquetas (100.000/mm3 o menos) Evidencia objetiva de aumento en la permeabilidad capilar: hematcrito elevado (20% o ms sobre lo usual) baja albmina derrames pleurales u otras efusiones. Definicin de caso clnico para el sndrome de choque del dengue. 4 criterios para dengue hemorrgico Evidencia de insuficiencia circulatoria manifestada indirectamente por todos los sntomas siguientes: Aceleracin y debilitamiento del pulso Estrechamiento de la tensin diferencial ( 20 mm Hg) o hipotensin para la edad Piel fra y hmeda, y estado mental alterado El choque franco es evidencia directa de insuficiencia circulatoria Cuatro grados del dengue hemorrgico Grado 1 Fiebre y sntomas constitucionales no especficos

La prueba del torniquete positiva es la nica manifestacin hemorrgica Grado 2 Manifestaciones del grado 1 + sangrado espontneo Grado 3 Seales de insuficiencia circulatoria (aceleracin/ debilitamiento del pulso, estrechamiento de la tensin diferencial, hipotensin, piel fra/ hmeda) Grado 4 Choque profundo (pulso y presin arterial no detectables) Presentaciones poco usuales de la fiebre de dengue severa Encefalopata Dao heptico Cardiomiopata Hemorragia gastrointestinal severa Diagnstico diferencial del dengue. Influenza Sarampin Rubola Malaria Fiebre tifoidea Leptospirosis Meningococcemia Infecciones por Rickettsia Sepsis bacteriana

Otras fiebres hemorrgicas virales Evaluacin clnica en la fiebre de dengue. Presin sangunea Evidencia de sangrado en la piel o en otros sitios Estado de hidratacin Evidencia de un incremento en la permeabilidad vascular -- efusiones pleurales, ascitis Prueba de torniquete U.S. diario en pacientes hospitalizados siempre que sea posible

Hallazgos de laboratorio. Trombocitopenia Leucopenia Linfocitosis Monocitosis Aumento del hematcrito Elevacin de las transaminasas Hematuria Patogenia Factores de riesgo propuestos para el dengue hemorrgico Cepa del virus Anticuerpo anti-dengue preexistente infeccin previa

anticuerpos maternos en los menores de un ao Gentica del husped Edad Mayor riesgo en infecciones secundarias Mayor riesgo en localidades con dos o ms serotipos en circulacin simultnea a altos niveles (transmisin hiperendmica) Hiptesis sobre la patognesis del DH Las personas que han experimentado una infeccin de dengue desarrollan anticuerpos en el suero que pueden neutralizar el virus del dengue del mismo serotipo (homlogo) En una infeccin subsiguiente, los anticuerpo preexistentes (heterlogos) forman complejos con el nuevo serotipo del virus infectante, pero no neutralizan el nuevo virus La estimulacin dependiente de los anticuerpos es el proceso en el que ciertas cepas del virus del dengue, formando complejos con anticuerpos no neutralizantes, pueden ingresar en una mayor proporcin de clulas mononucleares, aumentando de este modo la produccin del virus. Los monocitos infectados liberan mediadores vasoactivos, produciendo un aumento en la permeabilidad vascular y manifestaciones hemorrgicas que caracterizan el DH y el sndrome de choque del dengue Factores de riesgo viral para la patognesis del DH Cepa del virus (genotipo)

Potencial epidmico: nivel de viremia, capacidad de infeccin Serotipo del virus El riesgo de DH es mximo para DEN-2, seguido de DEN-3, DEN-4 y DEN-1 MANEJO CLINICO DE LOS CASOS Sndromes clnicos Fiebre inespecfica. Caso presuntivo de dengue. Paciente con fiebre y sntomas constitucionales. Fiebre, sntomas constitucionales y manifestaciones hemorrgicas. Fiebre, sntomas constitucionales y signos de alarma sin choque y con o sin manifestaciones hemorrgicas. FDH/SCD con choque profundo

Fiebre inespecfica Ingreso en el hogar. Vigilancia clnica. Prueba serolgica despus del 5to da de comienzo de los sntomas. Caso presuntivo de dengue Manejo ambulatorio en el hogar. Evaluacin clnica diaria. Instruir al paciente y a la familia sobre los signos clnicos a vigilar. Buscar hemorragias. Vigilar los signos de alarma.

Hemograma completo.muestra para aislamiento del virus o pruebas serolgicas. Fiebre, constitucionales y manifestaciones hemorrgicas (puede ser un caso de FDH grado I, II) Ingreso hospitalario preferiblemente en una terapia intermedia. Vigilar los signos de alarma. Observacin clnica constante. Hematcrito seriado para identificar el estado de hemoconcentracin. Conteo de plaquetas diario. U.S abdominal y torcico diario en busca de ascitis derrame pleural y engrosamiento de la pared vesicular. Tratamiento de la FDH sin choque. Fiebre, sntomas constitucionales y signos de alarma sin choque profundo con o sin manifestaciones hemorrgicas Dolor abdominal intenso y mantenido. Vmitos persistentes. Agitacin o letargia. Descenso brusco de la temperatura. Ascenso del hematcrito. Ingreso en UCI. Hematcrito y conteo de plaquetas seriado al menos una vez al da. No efectuar procedimientos invasivos. Vigilancia clnica para detectar complicaciones (hemorragias masivas choque profundo).

Tratamiento de la FDH/SCD. FDH/SSD con choque profundo Presin de pulso inferior a 20 mmHg. Presin sistlica igual o menor de 80 mmHg. Palidez, sudoracin, taquicardia, cianosis, debilidad, oliguria. Ingreso en UCI. Observacin clnica constante para detectar otras complicaciones(hemorragias masivas, C.I.D., edema pulmonar. Hemoglobina y hematcrito c/ 2 o 4 horas en las primeras 12 horas y despus c/ 12 horas. Gasometra e ionograma c/2 o 4horas. Albuminemia. Tratamiento del choque profundo. Pruebas de laboratorio para dengue Pruebas de laboratorio clnico. Examen de sangre, leucocitos, plaquetas, hematcrito. Pruebas de la funcin heptica. Cituria. Pruebas especficas para dengue. Aislamiento del virus (antes de las 72 horas). Serologa IgM al 6 to da. Criterios de Hospitalizacin Seales de alerta de shock o Sndrome de Shock por Dengue Manifestaciones hemorrgicas

Plaquetas < 100.000/mm3 Tratamiento de la fiebre de dengue Lquidos. Reposo. Antipirticos (evitar la aspirina y los frmacos anti-inflamatorios no esteroidales). Vigilar la presin sangunea, hematcrito, conteo de plaquetas, nivel de conciencia. Tratamiento de la fiebre de dengue. Continuar la vigilancia despus de la defervescencia. En caso de dudas, suministrar lquidos por va intravenosa, guindose por las series de hematcritos, la presin sangunea y el volumen de orina excretada. El volumen de lquido necesario es similar al del tratamiento de la diarrea con una deshidratacin isotnica leve o moderada (dficit del 5 al 8%). Tratamiento de la FDH/SSD grado I, II Ingreso hospitalario preferiblemente en UCI. Vigilancia clnica continua (considerar peligro de choque inminente). Identificar signos de alarma y signos de choque. No efectuar maniobras invasivas. Hto y Conteo de plaquetas al menos una vez al da. Detectar precozmente hipoalbuminemia o presencia de lquido en cavidades serosas.

Rehidratacin E.V. Con soluciones salinas. Considerar el uso de plasma, expansores del plasma o sustitutos del plasma. Tratamiento de la FDH/SSC grado III, IV Ingreso en UCI. Vigilancia clnica continua. Identificar oportunamente otras complicaciones como Hemorragias masivas, edema pulmonar, C.I.D. No efectuar maniobras invasivas. Balance hidroelctroltico estricto. Hto y Conteo de plaquetas al menos cada 4 horas durante las primeras 12 horas. Gasometra e Ionograma al menos cada 4 horas mientras dure el choque. Detectar precozmente hipoalbuminemia o presencia de lquido en cavidades serosas (ultrasonografa y radiografas). Oxigenoterapa. Administracin de sangre entera segn lo requiera. (hemorragia masiva). Est contraindicado el uso de los esteroides. No se recomienda el uso de medicamentos inotrpicos. Las transfusiones de plaquetas no han demostrado ser tiles por lo que solo se recomienda cuando estn por debajo de 20 000/mm3 o cuando hay hemorragias severas. Uso de sedantes cuando por irritabilidad del enfermo, se dificulta el tratamiento.

Rehidratacin inmediata y continua de la perdida de plasma Rehidratacin de pacientes de + de 40 kg Frmula para calcular el volumen de mantenimiento 1500 + 20 x (peso en kg - 20) Ej: Paciente de 55 kg. El volumen de mantenimiento = 1500 + 20 x (55 -20) = 2200 mL El volumen de rehidratacin = 2 x 2200 mL = 4400 mL Criterios para el alta del hospital Ausencia de fiebre durante 48 horas (sin terapia antifebril) y retorno del apetito. Mejora visible del cuadro clnico. Hematcrito estable. 3 das despus de la recuperacin del choque. Ms de 7 das de evolucin del cuadro clnico. Plaquetas 100.000/mm3. Sin trastornos respiratorios como. consecuencia de efusiones pleurales/ascitis.