Movilizacion Del Sistema Nervioso

,
In dice
Introduccin - hacia un planteamiento multifactorial 9
PARTE I
La base de una tensin neural adversa 11
l. Anatoma funcional y fisiologa del sistema nervioso 13
Introduccin 13
El sistema nervioso perifrico 15
El sistema nervioso central 20
Relaciones del sistema nervioso: espacios y sujeciones 25
Bases de los sntomas 28
Circulacin 28
Sistemas de transporte axonal 34
Inervacin del sistema nervioso 35
Resumen 39
2. Neurobiomecnica clnica 43
Introduccin 43
El conducto vertebral, neuroeje y meninges 45
La elevacin de la pierna estirada (EPE) 49
Mecanismos de adaptacin de las extremidades superiores 51
Mecanismos de adaptacin del sistema nervioso autnomo 52
El concepto de puntos de tensin 54
Otras consideraciones biomecnicas 56
3: Procesos patolgicos 63
Lesiones del sistema nervioso 63
Procesos patolgicos 66
Otras consecuencias de una lesin nerviosa 71
Lesin nerviosa menor 76
Orros factores de los procesos de tensin adversa 76
4. Consecuencias clnicas de una lesin del sistema nervioso 81
De dnde puede provenir el dolor? 81
Signos y sntomas subsiguientes a una lesin nerviosa 85
Area de los sntomas 86
Clases de sntomas 87
Historia 88
Parrones de postura y movimiento 89
PARTE II
Exploracin 93
5. Razonamiento clrnico 95
Mark jones y David Butfer
Introduccin 95
El proceso de razonamiento clnico 96
Caractersticas de competencia 99
El anlisis de las estructuras y de los factores contribuyentes 100
Estrategias de interrogatorio 102
Diferenciacin estructural 105
Precauciones y contraindicaciones 107
6. Examen de la conduccin nerviosa 111
Puntos generales 111
Examen neurolgico subjetivo 112
Examen fsico de la sensacin 113
Examen de la funcin motriz 1 19
Otros tests y anlisis 126
Tests de la funcin medular 126
Elecrrodiagnstico 1 27
7. Tests de tensin -las extremidades inferiores y el tronco 1 31
El concepto de tests de tensin bsicos 131
Flexin pasiva del cuello 132
Elevacin de la pierna estirada 134
Flexin de rodilla en posicin prona 140
El test de posicin contrada 142
8. Tests de tensin - las extremidades superiores 151
Test 1 de tensin de las extremidades superiores 151
Otros tests de tensin de las extremidades superiores 163
9. Aplicacin, anlisis y tests adicionales 165
Elementos esenciales de los tests 165
La relevancia de los hallazgos de la exploracin 165
Caractersticas esenciales de los anlisis de los tests
de tensin 167
4 MOVILIZACIN DEL SISTEMA NERVIOSO
Establecimienro de lugares de tensin adversa 169
Ms all de los tests de tensin 171
Registro 174
Palpacin del sistema nervioso 175
Clasificaciones de las lesiones nerviosas 178
PARTE III
Tratamiento y potencial de tratamiento 185
10. Tratamiento 187
Historia 187
Puntos generales del tratamiento 187
Principios bsicos de la movilizacin 188
El trastorno irritable (dominio fisioparolgico) 190
El trastorno no irritable (dominio paromecnico) 192
Tratamiento de las estructuras interfcicas 194
Preguntas sobre el tratamiento que se formulan corriente-
menee 195
Establecimiento del pronstico 199
Comunicacin 200
11. Autorratamiento 203
Introduccin 203
Automovilizacin 203
Algunas tcnicas tiles 205
Postura 209
Profil:ucis 21 O
PARTEN
Trastornos seleccionados y esrudios de casos 211
12. Trasrornos por tensin neural adversa centrados en las
extremidades 213
J mroduccin 213
Las extremidades 213
El pie y el rabillo 214
La mano y la mueca 218
Sndrome del estrecho torcico superior 221
Meralgia paresrsica 222
La lesin nerviosa en los desgarros musculares de la extremi-
dad inferior 223
Ciruga del nervio perifrico 224
Lesin repetitiva de esguince 226
13. Trastornos por tensin neural adversa centrados en el
conducto venebral 231
Lesiones de la raz nerviosa 231
Perdida de extensin vertebral235
Lesin de cervicales 236
Hematomas epidurales 237
Coccigodinia y espondilolistesis 238
Postcirugfa de la columna lumbar 238
Dolor de cabeza 240
Sndrome de T4 242
Traumatismo e inflamacin del neuroeje 243
14. Estudios de casos seleccionados 247
Un dolor inusual y vago en el pie 247
Un ejemplo de patologa extraneural 250
Dnde empieza el tipo de "dolor en rodas partes"? 252
Un codo de tenista tpico? 255
Una mencin rpida de un dolor en la punta del dedo 257
Prlogo
Parece notable que tan slo hayan transcurrido 30 aos
desde la descripcin, por Phalen, del "sndrome del tnel
carpiano", y ya se haya convertido en una entidad clnica f-
cilmente identificable. Igualmente notable es el hecho de
que hayan pasado slo 20 aos desde la roma de conciencia
de que existen vas especficas para el dolor. Las investigacio-
n:es de las ltimas tres dcadas han suministrado ingente in-
formacin sobre el sistema nervioso; una gran parte de esta
.informacin est esperando todava para ser entregada y ana-
lizada por quienes tienen contacto con los pacientes.
Algunos fisioterapeutas tampoco han estado ociosos en
los ltimos diez aos. En la bsqueda de mejores resultados
ysoluciones a los mecanismos de los signos, sntomas y res-
paestas al tratamiento, muchos fisioterapeutas orientados
hacia la ortopedia han dirigido su atencin al sistema nervio-
so. Se est desarrollando un tratamiento de movilizacin del
sisrema nervioso basado en la observacin clnica y en la in-
vestigacin. Las investigaciones llevadas a cabo por muchos
lisioterapeutas contemporneos pudieran muy bien ser de-
nominadas neuroorropedia.
Volviendo la vista atrs, esros cambios parecen lgicos.
_(Por qu est la terapia manual dominada por el enfoque ar-
ticular? Evidentemente no rodas las soluciones tienen que
ver con la articulacin, que ocupa su lugar como una ms de
las estrucntras inervadas con las que tratamos. Es quiz por-
que la articulacin nos proporciona una cmoda palanca pa-
ra apoyarse en ella? Estamos en una fase evolutiva que toda-
va contempla la terapia manual bajo el paraguas de la orto-
pedia? Pienso que rodava existen muchos fisioterapeutas
que tratan una articulacin, msculo o fascia olvidando que
estn conectados al sistema nervioso. Todas las estructuras
estn conectadas de algn modo al sistema nervioso y ste
tiene complejas funciones biomecnic.:as, exactamente igual
que las estrucruras que inerva.
Algunas personas han contribuido materialmente a esros
desarrollos. En fisioterapia destaca Geoff Maidand. Al des-
plegar su concepto de "signos y sntomas", atrajo inevitable-
mente su atencin lo que l denomin "las estrucruras sensi-
bles al dolor en el conductO vertebral" y, a la larga, al desa-
rrollo del "slump test" (test de posicin contraida) como eva-
luacin y herramienta de tratamiento. El proceso de carona-
miento clnico inherente al concepto de Matland es el que
ha facilitado el desarrollo del material presentado en este li-
bro, para cuya lectura los texros de Matland son compae-
ros obligados. Roberc Elvey tiene el gran mriro de introdu-
cir el "upper limb tension test" (test de tensin de los miem-
bros superiores) en el mbito de la utilizacin clnica. ste y
el slump test se han convertido en algo ms que meras tc-
nicas, ya que en un buen nmero de fisioterapeutas, yo mis-
mo incluido, han creado la conciencia de que la p r u e b ~ de
tensin no era simplemente una herramienta para examinar
estructuras tales como los discos. Estas pruebas tienen un
papel mucho ms relevante, ya que evalan la mecnica
normal y la fisiologa del sistema nervioso durante los movi-
mientos del cuerpo. Esto permite un conocimiento ms
profundo del hecho de que si el movimiento y la elasticidad
del sistema nervioso estuvieran afectados, entonces podran
surgir muy frecuentemente smomas en sus propios tejidos.
En ltimo trmino, podran darse repercusiones para la
rransmisin de impulsos a y desde los tejidos no neurales. El
siguiente paso fue convertir los procedimientos de reconoci-
miento en tcnicas de tratamiento. El sistema nervioso debe
tener funciones mecnicas ptimas, al igual que las restantes
estructuras corporales.
En medicina sobresalen, quiz inconscientemente, algu-
nos clnicos e investigadores. Puede que carezcan de una ba-
se experimental, pero prestan una cuidadosa atencin a sus
pacientes. Cyriax hiw posible el desarrollo de la nocin de
"dolor dural". Retrospectivamente, y a juzgar por el nmero
de citas recientes, Breig se adelant a su tiempo con su obra
sobre las funciones biomecnicas del sistema nervioso cen-
tral, y con su insistencia, que nicamente ahora estamos em-
pezando a comprender, en el sentido de las secuelas neurofi-
siolgicas de la tensin adversa en el sistema nervioso. Es so-
bresaliente el trabajo de Sunderland sobre la estructura inter-
na del nervio perifrico y el papel que tiene la isquemia en
las lesiones por pinzamiento. Su texro clsico Los nervios y sus
ksioneses importante tanto para los fisioterapeutas como pa-
ra los cirujanos. Fl reciente trabajo sobre el papel de los fac-
tores vasculares y el transporte axoplasmtico en lesiones del
nervio, de Lundborg, Rydevik, Dahlin y sus colegas, ha pro-
porcionado explicaciones a muchos problemas con los que
los fisioterapeutas tropiezan clnicamente. Maclcinnon y De-
llon han estudiado adems la compresin del nervio y su tra-
tamiento, y estn desafiando las bases patolgicas de muchos
sndromes, tales como el de la tenosinovitis de Quervain. Al
igual que Breig con el sistema nervioso central, las conse-
cuencias clnicas de las lesiones nerviosas estn en gran medi-
da subestimadas. En Australia, Bogduk ha prestado una gran
ayuda con estudios anatmicos que aclaran la inervacin de
la medula espinal. Sus escritos desmitifican la neuroanatO-
ma para fisioterapeutas y mdicos. f.stos son algunos de en-
tre muchos ms. La mayora no son conscientes de que su
trabajo tiene w1 gnm significado para la terapia manual.
Desde la perspectiva del fisioterapeuta existe un vnculo ob-
vio entre esos hombres y mujeres por el hecho de que son
conscientes de que la estructura del sistema nervioso est re-
lacionada con la funcin, y una de esas funciones es el movi-
miento.
Los fisioterapeutas modernos estn en una situacin em-
barawsa. No slo necesitan conocimientos de la anatoma
macroscpica del cuerpo entero, sino que deben descender a
nivel microscpico y comprender la microanatoma. Es a ni-
vel microscpico donde se dan respuestas a la existencia de
sntomas y soluciones para su tratamiento. En mi libro he
presentado informacin que considero relevante y necesaria
para que un fisioterapeuta pueda captar y comprender algu-
nos de los rawnamientos de la movilidad del sistema nervio-
so. Algunos de esos conocimientos son eminentemente bsi-
cos pero, por desgracia, no se enseaban en las escuelas de fi-
sioterapia (el nfasis se pona en las funciones ortopdicas).
Y, si se enseaba, era rpidamente olvidado porque nunca se
practic clnicamente.
Queda an mucha investigacin por llevar a cabo con
vistas a desenmaraar los problemas del sistema nervioso.
Sin embargo, hay muchos conocimientos que son aceptados
de facto y que pueden ser integrados y utilizados en la eva-
luacin, tratamiento y pronstico. Las barreras de difusin
sangre/nervio son un ejemplo. Sera gratificante que parte de
la informacin contenida en este texto pudiera ser utilizada
como una palanca hacia la investigacin. No son pocos los
estudios que hay que realizar. Admitimos que no siempre
hay disponible una prueba clara de la existencia de una neu-
ropata, tal como se ha destacado. La mayor parte de la eva-
luacin y el tratamiento de la lesin ms leve del nervio,
donde no existe la prueba de una involucracin neural, est
en esta situacin, especulativa y dependiente de las deduc-
ciones de las experiencias clnicas argumentadas. Sin embar-
go, la investigacin reciente del mundo de la fisioterapia es
muy alentadora, y tengo grandes esperanzas en torno al esta-
blecimiento de la validez experimental de procedimientos de
diferenciacin estructural tratados en el libro.
A lo largo del texto se exponen con bastante profundidad
los procesos clnicos de rawnamiento en la terapia manual.
Debido a que no se sigue un tratamiento de "receta" y el tra-
tamiento de cada paciente depende de los hallazgos de una
evaluacin fsica y subjetiva, y de experiencias previas en el
campo del razonamiento clnico, quiz vayamos por delanre
de la literatura. Existe ya una enorme brecha entre los neuro-
ciendficos y quienes estn en el "frente de batalla"; espero
que mdos seamos conscientes de que el frente de batalla no
es necesariamente la ciruga. El vnculo entre fisioterapeutas
y cientficos es muy dbil, prcticamente inexistente en algu-
nas reas, y necesita desarrollarse.
Mucho de este trabajo est dirigido al sistema nervioso
perifrico (SNP), reflejando probablemente el trabajo de in-
vestigacin disponible y el conocimiento actual del sistema
nervioso central (SNC). Se conoce mejor el SNP. Es ms ac-
cesible, tiene un poder regenerativo mucho mejor y es ms
proclive al movimiento que el m:is protegido SNC. Sin em-
bargo, pese a la reciente atencin al sistema nervioso perifri-
co, hemos de mostrar el debido respeto al SNC, como factor
contribuyente a los sntomas, signos y respuestas al trata-
miento. Una seria reflexin es que, por cada axn del sistema
nervioso perifrico, hay 1.000 en el sistema nervioso central.
Los fisioterapeutas siempre han desempeado un papel
en el tratamiento de las lesiones nerviosas graves. Sin embar-
go, estn teniendo un importante papel en lesiones menores,
pero a veces igualmente incapacitantes, al otro exrremo del
espectro de las lesiones nerviosas que incluso no se incluyen
dentro de la calificacin de neurapraxia. Con suerte, estepa-
pel no existir slo en el campo del tratamiemo, sino que se-
r una contribucin al conocimiento cientfico relativo a es-
tas lesiones.
Para finalizar, este libro ha sido escrito por un fisiotera-
peuta que es en primer lugar clnico, y que se ha entretenido
en las reas de la biomecnica y la patologa buscando res-
puestas a los problemas clnicos que encuentra a diario. A ve-
ces siento que simplemente he araado la superficie.
D. B.
Introduccin - hacia un planteamiento multifactorial
En los sistemas de terapia manual en uso en el mundo
hoy en da, domina un pensamienro especfico sobre la arti-
culacin. Hay, sin embargo, otras escuelas de pensamienro a
favor del rraramienro va msculo o fascia. Las implicaciones
obvias son que el mejor planreamienro es la "estructura se-
lectiva". Creo que una falca de prejuicios ptima en ter.1pia
manual debe conducir a la cuestin de un plameamienro
monoesrrucrural en el rraramiemo de los llamados trastornos
"msculo-esquelticos".
En cualquier trastorno neuroorropdico es imposible que
esr involucrada una nica estructura. Por ejemplo, en la cla-
se de pura lesin del nervio que puede ocurrir por una inyec-
cin mal puesta, habr probablemente manifestaciones en
esrrucruras no neurales relacionadas va conduccin del im-
pulso y transpone axoplasmrico. Un paciente con luxacin
o esguince cervical es probable que sufra espasmos refl ejos en
los msculos adyacenres. Cuanro ms tiempo esr alterada la
posicin del cuello, mayor ser la probabilidad de que haya
cambios en los msculos adyacenres, en otras estructuras y
en las respueMas relacionadas. Aun as, en una cierra etapa
del trastorno es probable que el problema pueda ser curado
con un rraramienro dirigido a una estructura. Sin embargo,
en trminos de velocidad de recuperacin y manipulacin
preventiva es dudoso que un planreamiento basado en una
sola estructura sea el ptimo.
Con un modelo que utilice las estructuras articulares co-
mo foco, el reconocimiemo del papel que tiene el sistema
nervioso y su conrrol de los sntomas puede ser reducido. in-
cluso subestimado. El sistema nervioso est sin duda alguna
involucrado, di recta o indirectamente, en todos los proble-
mas del paciente. Podra estar lesionado y ser una fuente de
sntomas. Incluso ileso, puede acarrear impulsos aferenres de
estructuras aneurale,., y seales eferentes como respuestas, tal
como un espasmo muscular. Los smomas son la expresin
del estado de los tejidos involucrados (por ejemplo, articula-
cin, msculo, fascia, duramadre, ere.), ya que han sido con-
ducidos a uavs del sistema nervioso y modificados por el
emorno. Dan innumerables pistas a los fisioterapeutas para
comprender el problema del pacienre y poder as descubrir la
forma ms efectiva de tratarlo. Por consiguiente, es esencial
prestar atencin a rodos los factores potenciales que influy:m
en los sntomas del pacienre y ello requiere un modelo en el
que no domine una nica estrucrura, sino en el que rodas las
estructuras y factores contribuyentes (por ejemplo, entorno
y educacin) sean tomados en cuenta. En terapia manual,
planteamientos estructurales clsicos o directos estn enfoca-
dos hacia una sola estructura, tal como una articulacin (por
ejempl o Cyriax, McKenzie, Kalrenborn, Mairland en los pri-
meros tiempos, quiropraxia y osreopara), o un msculo (por
ejemplo Janda y Lcwit). Su supervivencia es un testimonio
de la medida del xito. Sin embargo, otros
si n un enfoque estructural , que podramos llamar "facilita-
dores" o "indirecros" (por ejemplo facilitacin neuromuscu-
lar propioceptiva, Feldenkrais, Alexander, psicolgicos),
tambin han cosechado xitos en sus resultados. Se podra
decir que estos planteamientos atienden ms a la calidad del
movimiento que a estructuras especficas o a la biomecnica.
Lo ms importante de esta exposicin es Fomentar el uso de
un planteamiento multifactorial para el reconocimiento del
paciente y posterior tratamiento.
Aunque no se puede esperar ser un experto en todos los
planteamientos, el hecho de ser consciente y comprender
aquello que est a nuestra disposicin f..1.cilirar su uso y con-
sulta en beneficio del pacieme y del propio fisioterapeuta. Es
tentador sugerir que el sistema nervioso es el principal siste-
ma de unin emrc ambos plameamienros, direcro/estructu-
ral e indirecro/faci litador, ya que ambos tienen que comuni-
car sus efecros va sisrema nervioso. Sin embargo, podra in-
hibir una forma de pensar ms abiena, que es lo que pasara
si se considerara "cemral" cualquier otra estructura o siste-
ma. Hoy en da, el emendimienro cientfico de los procesos
que forman parte de trastornos neuroorropdicos est lejos
de ser un entendimiento complero. El adoprar prematura-
mente lo que parece ser lgico u obvio como Facror
nos disuadir de una bsqueda ms profunda de conoci-
miento y entendimiento. El disco imervertebral ha sido con-
siderado durante mucho tiempo una estructura sin inerva-
cin y, por tanto, no como una fuente directa de sntomas.
Desde entonces esto ha sido refutado (Bogduk et al. , 1981) y
esroy seguro de que la historia no ha terminado ah. Histri-
camente lo que ha retrasado y dirigido por mal camino el
avance del conoci miento cientfico ha sido una rgida y a ve-
ces ciega aceptacin de una teora. Bergland ( 1985) ha argu-
mentado que, para detrimento de la ciencia, el sistema ner-
vioso ha sido visto errneamente ms como un rgano elc-
trico que como una glndula. Tambin los fisioterapeums
deben abrir sus memes y considerar el papel de las hormonas
en las funciones/disfunciones de nuestro cuerpo y su conse-
cuente expresin en la conducta. Deberan considerar, al res-
pectO, si tienen o no capacidad para influir en la distribucin
hormonal movilizando el sistema nervioso y a la
calidad y cantidad del flujo axoplasmtico. Es esencial una
bsqueda continua que penetre en todos los caminos posi-
bles.
Por lo tanto, debemos poner atencin en considerar to-
das las estructuras posibles y tanto los planteamien-
tos estrucwrales/direcros como los facil itadores/indircctos.
El objetivo del libro es presentar ciencia, teora, conceptos,
hiptesis y tcnicas relacionadas con el reconocimiento y rra-
tamienro del sistema nerv1oso en los trastornos neuroorrop-
dicos, pero con un completo reconocimiento y sin ningn
prejuicio hacia otras estructuras y planteamientos.
BIBLIOGRAFfA
Bergland R 1985 The fabric of mi nd. Penguin, Melbourne.
' Bogduk N, "l )man W, Wilson A S 1981 The nerve supply
ro the human lumbar intervertebral discs. Journal of Ana-
tomy 132; 39-56
PARTE 1:
LA BASE DE UNA TENSIN NEURAL ADVERSA
l. Anatoma funcional
y fisiologa del sistema nervioso
INTRODUCCIN
Para interpretar con exactitud los signos y snromas
de una lesin del sistema nervioso, un fisioterapeuta ne-
cesita comprender su anatoma esttica y dinmica; y esta
comprensin es tambin fundamental para una moviliza-
cin segura y efectiva.
Este captulo es un eswdio de la anatoma y fisiologa
asociadas al movimiento del sistema nervioso. En el con-
texto, el estudio del movimiento del sistema m:rvioso no
es diferente al de la articulacin o del msculo. El sistema
nervioso est estructurado primariamenre para conducir
impulsos. El objetivo principal del capwlo es mostrar
que la funcin de conduccin de impulsos esd sustenta-
da por la anatoma, que permite la conduccin acomo-
dndose a los movimientos del cuerpo.
Dado que el captulo est dirigido fundamenralmenre
hacia la anaroma funcional del sistema nervioso relacio-
nada con la funcin de su propio movimiento, puede pa-
recer que se descuida la importantsima funcin de la
conduccin de impulsos. Sobre este tema existen textos
muy valiosos. Enrre otros se recomiendan los de Walron
{1982), Mathers (1985) y Bowshcr (1988).
El concepto del tracto de t ejido
continuo
Parece que los sistemas nerviosos perifrico y central
tienen que ser considerados como uno solo desde el
momento en que forman un tracto de tejido continuo.
Para la mayora de las funciones, cualquier divisin en
componentes perifricos y centrales slo puede ser arti-
ficial.
El sistema es un continuum en tres vas. r. n primer
lugar, los tejidos conectivos son continuos, si bien en for-
matos diferenres, tales como el epineuro y la duramadre.
Un nico axn puede asociarse con varios de csros tejidos
conectivos. En segundo lugar, las neuronas estn interco-
nectadas elctricamente de forma que, por ejemplo, un
impulso generado en el pie puede ser recibido en el cere-
bro. Por ltimo, el sistema nervioso puede ser tambin
considerado como qumicamente continuo. Los mismos
neurotransmisores existen tambin, tanto perifrica co-
mo centralmente, y hay un Aujo de citoplasma dentro de
los axones.
No existe ninguna otra estructura en el cuerpo con
semejante capacidad de conexin. El esfuerzo impuesto
al sistema nervioso perifrico durante el movimiento es
transmitido al sistema nervioso central. Inversamente, la
tensin puede ser transmitida desde el sistema nervioso
central al sistema nervioso perifrico.
Si el sistema nervioso tuviera que ser considerado co-
mo un rgano en vez de cmo una estructura multiseg-
rnentada, tal como se le considera comnmente, ello
conducira a una mejor comprensin del sistema y de las
patologas mecnicas y fisiolgicas derivadas de la altera-
cin de sus mecanismos. Una de las mayores implicacio-
nes de "considerarlo como 6rgano" es la de que, si hay al-
glln cambio en una parte del sistema, dicho cambio ten-
dr<i repercusiones en todo el sistema. El continuo de teji-
do nervioso lo hace inevitable.
La necesidad de una anatoma
especializada
Hay una considerable diferencia enrre las caracters-
ticas del sistema nervioso y las de otras estruclllras corpo-
rales, y es que el sistema nervioso transmite impulsos a y
desde esas otras estructuras. Esta caracterstica subraya la
importancia de la mecnica normal del tejido neural y de
sus tejidos conectivos asociados.
Los seres humanos somos capaces de ejecurar movi-
mientos altamente sofisticados, con el sistema nervioso
tenso o distendido, esttico o en movimiento. La observa-
cin de los bailarines o deportistas, hombres y mujeres, ha-
ce obvia esta aseveracin. El nervioso tiene que
transmitir impulso\ durante una <.onsiderable variedad de
movimientos y, adem.'i, tiene que mecni-
camente durante los mismos. Algunos facrores biomed-
nicos sirven para cnfati1ar este hecho. El conducto verte-
bral es ms largo (entre 5 y 9 un) en Aexin que en exten-
sin (lmman & Saunders, 1 942; Brcig, 1978; Louis,
1981 ). Puede ser incluso ms l.ugo en individuos <.on mo-
viltdad excesiva. E-\ta variacin, b<!!>tantc de
la longitud dd conducro vertebral, y sus repercusiones en
los tejidm que contiene son de gran importan<.ia clnica.
Debido al continuo de tejido nervioso, cualquier mo-
vimienro de una extremidad tiene que tener consecuen-
cias mecnicas para los troncos de los nervios y el neuro-
eje (neuroeje es un trmino utilizado para el sistema ner-
vioso central considerado en sentido longitudinal sin te-
ner en cuenta sus nudos y pliegues [Bowsher, 1 988]).
Considrese tambin lo que ocurn: en d codo y en la ca-
der<I. Hay importantes nervios situados en ladm opuesros
a los ejes del movimiento. As, en la Aexin del codo,
mientras que el nervio cubital se alarga, sus contrapun-
ros, los nervios mediano y radial, se tienen que encoger
para adaprar\e. Los mismos tejidos estn sometidos a de-
formaciones mednicas muy distintas mienrras rodava
condu<.en impulsos. Obviamenrc, durante la extensin
del codo suceder lo conrrario.
Los nervtos perifricos tienen que adaptarse a cam-
bios importantes de la longiwd del lecho del nervio. Por
ejemplo, Millesi ( 1986) cakul que, entre la Aexin y la
extensin de mueca y <.odo, ellcc..ho del nervio mediano
se alarga aproximadamente un 200/o. De algn modo, el
nervio mediano debe, simuh<inearnente, adaptarse y con-
ducir impulsos. Los troncos de los nervios necesitan tam-
bin un mecanismo de proteccin frente a las fuerL.as de
compresin. es especialmente necesario all donde
lo\ nen ios muy cerca del exterior, como los nervios
cudneos, o donde los nervios estn por encima de un
hueso, como el nervio pcroneo comtm, en la cabt?:l de la
tibia.
Parece que las funciones mednicas del sistema ner-
vioso van ms alL de Lt adaptacin al movimiento y pro-
teccin frente a la compresin. El continuo de tejido ner-
vioso tiene tambin la propiedad de limitar cierras com-
binaciones de movimiento. Un repaso a la anatoma y
funciones biomecnicas en los siguientes captulos mos-
trar que tiene una anaroma funcional, fcilmente capaz
de semejante funcin. Una combinacin de movimien-
tOS como la del test de posicin contrada (slump test)
(figura 1.1) es un ejemplo. Este test se trata en detalle en
el captulo 7.
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Fig. 1.1. E:n !tt po.<rcin tontmrda 1 ,tmp!Nud del tflOI'imimto dt
extt'll>tn d,. t rodillfl sert duMdtt por ltt pofrn de 1 mbt'ZII. ( 011 el
m rilo extmdido, rl srqero puede extmder la mdrllfl mm.
De esta forma, para satisf:1<.cr este doble papel de con-
duccin del impulso y capacidad para rcalizar una varie-
dad de movimienros relacionados existen en el sistema
una complej a serie de adaptaciones anatmi cas que pro-
tegen las neuronas y permiten la <.onduccin en cuales-
qiera movimiento o postura deseados. Estos roles tm va-
riados para una csrructura requieren una anaroma fun-
cional compleja.
Configuracin y caractersticas
macroscpicas
Hay dos clases princ..ipalcs de tejido que configuran
el sistema nervioso: los tejidos asociados con la conduc-
cin del impulso y los que soportan y protegen los teji-
dos que conducen el impulso. Ejemplos de los primeros
son los axones, la mielina y las clulas de Schwann, y
ejemplos de los ltimos son los tejidos conectivos como
la neuroglia, las meninges y el perincurio. Esros dos ti-
pos de rcjidos tienen una relacin ntima que permite la
conduccin ininterrumpida de impulsos mientras el
cuerpo se mueve.
Algunas caracterstica!> macroscpicas de la neuroana-
tOma son relevantes para un estudio de su biomecnica.
El sistema nervioso perifrico requiere un mecanismo
ms adaptativo que el sistema nervioso central.
Mucho del ncuroeje y las meninges est protegido por
el crneo, y ms abajo, por la columna vertebral. Una zo-
na problemtica es donde los nervios perifricos se unen
en la wna menos mvil del neuroeje. La mayora de los
nervios perifricos y troncos nerviosos estn profundos y
se sitan en la cara Aexora de los miembros. Esro los
mantiene cerca del eje de movimiento, lo que facilita su
proteccin. El nervio cubital del codo es un ejemplo no-
rabie de un nervio en el aspecto extensor y en conscetten-
cia vulnerable a lesionarse.
En general, simplificando, el sistema nervioso al com-
pleto forma una '' JI" puesta de lado. Siendo un tracro de
tejido continuo, cualquier tensin siruada en cualquier
parte de la "H", se puede disipar en dos direcciones. Esra
teora puede ser de gran ayuda en el reconocimiento de
mecanismos de las reas que conrribuyen a la tensin ad-
versa.
El sistema nervioso perifrico forma varias subdivisio-
nes y plexos ramo internos como externos. El propsito
general es unir al tronco nervioso los componentes mo-
tores, autonmicos y sensoriales necesarios. Sin embargo,
con un pequeo "enfoque por pensamiento", la configu-
racin macroscpica de las o;uhdivisiones y plexos podra
tambin verse como una conveniente fueoa distribuido-
ra. Por ejemplo tmense las interconexiones del plexo
braquial (Fig. 1.2). Durante el movimiento, la malla del
sistema nervioso mantiene las fuerzas '>obrantes lejos de
una simpl e rama. E incluso dentro de los troncos m:rvio-
sos se encuentra una ramificacin ms compleja de las fi-
bras nerviosas. Esto se desarrolla e ilustra posteriormente
en este caprulo.
En su crayecmria por el cuerpo, el sistema nervioso se
pone en contacto con diferentes estructuras: e in-
flexibles, como el nervio radial del nivel del surco espiral
del hmero, o blandas, como el nervio tibia! rodeado por
los msculos isquiotibialcs. El sistema tambin se mueve
a travs de tneles que pueden ser sem, o
nicamente de tejido blando. Con una lesin, la n:uura-
lez.a de la estructura que lo rodea ser responsable del ci-
po y extensin de la propia lesin.
-
-
-
-
-
Fig. 1.2. El plrxo bmquwl romofillrut diJmbuidom. f 11 rmsitn rn llll
tronco sud diJmbuidn 11 trdlb del plexo m tao.
ANATOMIA FUNCIONAL Y FISIOLOGA DEL SISTEMA NERVIOSO 15
EL SISTEMA NERVIOSO
PERIFRICO
En esta seccin, por inters propio, se expone el siste-
ma nervioso bajo la tradicional clasificacin de sistema
nervioso perifrico y sistema nervioso central. El sistema
nervioso perifrico se ha definido tradicionalmente en
trminos anatmicos como nervios craneales (exccpro el
nervio ptico), nervios espinales con sus races y ramifi-
caciones, nervios perifricos y componentes perifricos
del sistema nervioso auronmico (Gardner & Bunge,
1984). El sistema nervioso perifrico se asocia con las c-
lulas de Schwann; en el sistema nervioso central se susti-
tuyen por esrrucruras gliales.
La neurona
Una neurona consta de un cuerpo celular (peri-
carion), algunas dentriras y normalmente un axn. Los
,txones son indistintamente mielinizados o amielinizados
y se agrupan junros en haces o fascculos. Normalmente
nos referimos a los axones como "fibras nerviosas". El ci-
roplasma de la neurona, conocido como axoplasma, est
dentro y Auye en y alrededor de un sistema de microt-
hulos y neurofilamentos, dentro del axn. Cada axn es-
t rodeado por clulas de Schwann, que, en el caso de las
fibras mielinizadas, produce mielina y cubre al axn. En
las fibras no-mielinizadas, una clula de Schwann est
asociada a varios axones mientras que en las fibras micli-
ni7.adas el porcentaje es de una cclula de Sc.hwann por ca-
da axn. Los ndulos de Ranvier interrumpen la comi-
nuidad de la vaina (consultar la Fig. 1.3). bta disconti-
nuidad en la vaina de mielina permite una conduccin
rpida del impulso ya que el porencial de accin salra de
un nudo al siguiente. Un axn individual puede exten-
derse para alcanzar la longitud de un miembro, por ejem-
plo, desde el cuerpo celular de un ganglio de la raiz dorsal
lumbar hasta una terminal sinptica en el pie. Pero, aun-
que el suministro de sangre del axn lejano sea diferente
del cuerpo celular y el tejido conectivo ditlcra, hay una
especial conexin con la neurona - sta sigue siendo una
L'111ica clula. Una anormalidad en una parte de la neuro-
na tendr consecuencias en la neurona entera. Rodeando
las clulas de Schwann, o el complejo mielina 1 Schwann
en fibras mielinizadas, hay una membrana con un.1 base
de colgeno, que a su vez est rodeada por el endoneuno,
la ms profunda de las tres capas de tejido conectivos.
(Fig. 1.3).
Aunque los tejidos conectivos combinan sus atribu-
tos fsicos y protegen las fibras nerviosas, estas fibras
16 MOVILIZACIN DEL S ISTEMA NERVIOSO
NCS
A
es MB VS E
A
Fig. 1.3. Diagmm, dt nrumnm nutlini;:,.tda. r tlfllll'lin::,.u/,tJ . . l.XOilt'.<, AIB nu:mlmwtl bmllf. ,so <angunt'fl.l, 1 enrlnnrurio, \f mielin,, NR
nodulo rlr !?Jm,.in, ('<;alu/a r/, .\dnumm, N( s nudm Ct'!u/,rr rle .'>clnt'tii/JI.
esd.n tambin equipadas para manejar fucr-
tas tcmoras y compresoras. Al igual que los
en el epineurio, los a'\ones siguen un curso ondulado
en los n:-.L-wlos e ndoneurales. El leve curso ondulatorio
seguido por los ,txones en los rhulos endoneurales
permite alguna elasticidad. Estas ondulaciones causan
un fenmeno 6ptico conoLido como las "bandas espi-
rales dL Fomana" -estas bandas desaparecen en las re-
as de compresin nerviosa (Mackinnon & Dcllon,
1988).
Parece como si la vaina de mielina poseyera unas ca-
ractersticas que sirven a un propsito biomecnico.
Cuando se estira una fibra nerviosa, la distancia imerno-
dal en las fibras miclinizadas se expande; de esta forma
salvaguardan el menos protegido ndulo de Ranvier (De
Rcnyi, 1929; Lmdon & Williams, 1963). Con la exten-
sin, las laminillas de la vaina de miclina se deslitan unas
sobre otras. Las hendiduras (hendiduras de
L'lntermann) corren obl icuas al axn en la vaina de mie-
lina y '>e parten al extenderse el nervio, ya que el cilindro-
eje es ms dstico que la midina (De Renyi, 1929; Glces,
1943; Roberrson, 1958; Singer y Brpnt, 1969) (Fig.
1 .4). r .s lgico asumir que si el ax6n se alarga, el dime-
tro se har m<s pequeo. l'riede y Samorajski ( 1969) cal-
cularon que las hendiduras permitiran una extensin
considerable y cambios de volumen del axn. Aparre de
estas viejas rdcrencias, no se ha prestado mucha atencin
a las propiedades biomecnicas de la vaina de mielina.
embargo, debe haber mecanismos adaptativos.
Aquello<, que refieren al movimil'nto deben tambin
considerar el movimiento a ni vel microse<)pico. Dado
que la menor desmielinizacin es una posible fuente de
generacin de impulsos ecr6picos (Calvin eral. , 1982),
la biomecnica anormal de la vaina de mielina tambin
contribuye.
El nervio perifrico soporta tres tipos fibras nervio-
sas: motrices, !.en!>oriales y aut6nomas. Las tlbras motrices
del cuerpo celular se originan en el cuerno ventral de la
HSL
es NR
CE
Fig. 1.4. RepresenttiCn mtditmtt' 1111 rllflgrtmltl de "1 bwmeatiiJCtl tk !J
l'tUmr dt mielhttl. Con 1/1/tlt'\"lenJion de In jilmt nenJmrt, bu lmnimlim
rlt mir/im1 re_,b,Tf,m unm solm omu } /, hrnrlidum r!t 5dmudt
f.tZ!llermmm ( HSI ) St rtbrt CF olmdroee, (S cllu"t dt Sdm'llfl/1, NR
nridulo dt Rtwflier.
mdula espinal y terminan en la articulacin neuromus-
cular. Las fibras del cuerpo celular del nervio presinptico
simptico tambin se encuentran en el cuerno ventral des-
de los segmentos medulares TI a L3. Las fibras postgan-
glionares surgen del tronco simptico. Las fibras sensoria-
les se originan en el cuerpo celular de la raz dorsal de los
ganglios y terminan en receptores como los corpsculos
de Meissner, los corpsculos de Pacini o como terminales
nerviosos libres. La proporcin de fibras de cada nervio
depende de la funcin del nervio. Los nervios mediano y
citico, ambos destinados primariamente a las extremida-
des, tienen la proporcin ms grande de fibras amno-
mas. Algunos nervios como el nervio lateral fe-
moral son puramente sensoriales, as que no son nervios
puramente motores. Todos los nervios conducen al me-
nos varias fibras diferentes, si no del mLtsculo, quizs de
estructuras articulares.
Endoneurio
El rubo endoneural se encuentra rodeando la mem-
brana basal: una estructura elstica y distensible hecha de
una matriz de tejido colgeno concentrado (ver rig. 1 .3).
Vase el endoneurio y las otras dos capas de tej ido conec-
tivo en la Figura l. 5. La matriz contiene fibroblastos, ca-
pilares, clulas de Mast y clulas de Schwann. No existe
evidencia de ningn conducro linftico (Sunderland,
1978; Lundborg, 1988).
El endoneurio tiene un imporranre papel en el man-
tenimiento del espacio endoneurial y de la presin del l-
quido, de ah el entorno consranre de fibras nerviosas. En
ese espacio se mantiene una ligera presin positiva. Sin
linfticos, cualquier alteracin de la presin, como ocurre
con el edema (Captulo 3), podra interferir en la con-
duccin y el movimiento del axoplasma (lquido axopls-
mico). Segn algunos investigadores (Granit y Skoglund,
1945; Sunderland, 1978), si los rubos se daan seria-
mente, es posible que aparezca una desorganizacin neu-
ral, incluyendo la formacin de un neuroma y .sinapsis
artificiales entre fibras vecinas.
La orientacin flbral del colgeno en el endoneurio es
esencialmente longitudinal -evidencia de que el endoneu-
rio tiene el papel de proteger los axones de las ten-
soras. Las tres fundas de tejido conectivo, el endoncurio, el
perineurio y el cpineurio, tienen fibras de colgeno coloca-
das longitudinalmente, aunque con algunas fibras cruza-
das que forman un enrejado. Los nervios cutneos t ienen
un porcentaje de endoneurio mayor debido probablemen-
te al amortiguamiento extra que requiere un nervio cuan-
do est cerca de la superficie (Cambie y Ea mes, 1964).
ANATOMA FUNCIONAL Y FISIOLOGA DEL SISTEMA NERVIOSO 17
EE El P VS
A E
M
Fig. 1.5. Vttmfl tfr tryido conrrtii'O dr 1111 srgmmto mu!tijiuamlar o
nrn1o perifoneo. A 1/XII, VS vaso sanguneo. F tndoneurLo, EF
epmturio exll'rno, Fl epmruno inttrno, \,f me>omurio, P prrineurto.
Perineurio
Cada fascculo esL rodeado por una fina vaina lami-
nada conocida como perineurio (vase Fig. 1 .5). En el
tronco nervioso de los mamferos se pueden encontrar
hasta 1? capas (Thomas y Olsson, 1 984). No hay una l-
mina basal entre las clul as pcrineuralcs y las clulas sola-
padas. De este modo, forman uniones muy ajustadas
(Thomas y O lsson ( 1 985). Lundborg ( 1 988) resume los
diferentes papeles del perineurio como:
Proteccin de los contenidos de los rubos endoneurales
Actuacin como barrera mecnica a fuerzas externas
Barrera difusora, que mantiene cierras sustancias fuera
del entorno i ntrafascicular.
Con las compuestas de colgeno y una pe-
quea cantidad de elastina, se piensa q ue el perineurio es
la estructura ms resistente a las fuen:as Lensoras (.)undcr-
land, 1 978). Muchas de las fibras de colgeno corren pa-
ralelas a la direccin de la fibra nerviosa, aunque hay ha-
ces ci rculares y oblicuos que protegen el nervio para que
no se e n r o ~ q u e cuando va alrededor de un :ngulo agudo,
como hace d nervio cubital en el codo (Thomas, 1963).
En un test tensor el perineurio es la ltima vaina de teji-
do conectivo del nervio perifrico en romperse (Sunder-
land, 1978). Aunque Kwan et al. (1988) encontraron
que, en un test tensor en conejos, el primero en romperse
era el perineurio del nervio tibia!, mienuas que el grueso
del nervio quedaba intacto. La presin intrafascicular de-
be aumentar hasta aproximadamente 300-750 mmHg
antes de que d perineurio se rompa (Selander y Sjostrand,
1978). Es un tejido Fuerte, resistente. Su importante pa-
pel como barrera difusora se expone despus en este cap-
rulo.
Epineurio
Es la envoltura de tejido conectivo ms externa que
rodea, protege y hace de colchn a los fascculos. Los ha-
ces de colgeno estn primariamente en el eje longitudi-
nal del tronco nervioso (Thomas y Olsson 1984). Se han
identificado fibras elsticas orientadas longirudinalmenre
(Thomas, 1963). Obsrvese que en la Figura 1.5 el epi-
neurio mantiene alejados a los fascculos (epineurio in-
terno), formando tambin una funda definida alrededor
de los fascculos (epineurio externo). El epineurio inter-
no facilita el deslizamiento entre los fascculos -una
adaptacin al movimiento necesaria, sobre todo cuando
un nervio perifrico tiene que doblarse en un ngulo
agudo durante d movimiento de las extremidades (Mi lle-
si, 1986). El contenido relativo del epineurio es diferente
segn los nervios y los individuos (Sunderland y Bradley,
1949). Por ejemplo, donde se cruzan las articulaciones de
los troncos nerviosos hay ms epineurio, o en reas de t-
nel como el tnel carpiano. El epineurio forma una fun-
da distinta, bien diferenciada de la fascia de alrededor.
Permite una considerable amplitud de movimiento del
tronco nervioso con relacin a la fascia vecina, como en
el lecho del nervio (McLellan y Swash, 1976; Sunder-
land, 1978; Wi lgis y Murphy, 1986). La cantidad de mo-
vimiento vara dependiendo del rea del tronco nervioso.
En varias posiciones a lo largo del tronco, el epineurio se
ancla en el rejido que lo rodea.
Los tejidos conectivos soportes del nervio perifrico
son altamente reactivos, por ejemplo, mucho ms que los
rendones (Daniel y Terzis, 1977). Las clulas de los teji-
dos conectivos reaccionan a las lesiones multiplicando y
sintetizando colgeno. Gracias a una circulacin intrnse-
ca muy desarrollada, el tejido conectivo florece y prolife-
ra. En el epineurio existe una red linftica capi lar, drena-
da por los conductos que acompaan a las arterias del
tronco nervioso (Sunderland, 1978).
En los nervios perifricos existen cantidades de grasa
que probablemente tienen un papel amortiguador. Hay
ms grasa en el nervio citico de las nalgas que en ningn
otro sirio (Sunderland, 1978). Esta grasa desaparece con
el desgaste y predispone el nervio a una neuropata por
compresin.
Todos los tejidos conectivos del nervio perifrico es-
tn altamente inervados).
Mesoneurio
El mesoneurio es un tejido areolar holgado alrededor
del tronco nervioso, llamado as porque se parece al me-
senterio del intestino del3ado (Smith, 1966) (vase Fig.
1.5). Van Beek y Kleinerr (1977) sugirieron que el tejido
se llamara "adventicia" ya que los nervios no tienen un
verdadero mesenterio, como tiene el intestino. En mu-
chas reas los vasos sanguneos entran en el nervio por el
mesoneurio. Este tt:jido permite al nervio perifrico des-
lizarse a lo largo del tejido adyacente, y adems puede
contraerle en una "disposicin tipo acorden" (Smirh,
1966). En 1989, Sunderland descubri que existe un te-
jido conectivo fascial no-especializado, y que el tejido ha-
ce de marco holgado de forma que el nervio puede desli-
zarse. Lundborg (1988), se refiri al mismo como una
conjuntiva holgada parecida al tejido conectivo". El mo-
vimiento de un nervio no es siempre de tipo deslizante.
Como apunt Sunderland ( 1989), aquellos que estn fa-
miliarizados con tcnicas de inyeccin saben que el ner-
vio parecido a una cuerda puede J eslizarse l,acia los lados
alejndose del punto de presin. Si pensamos en el siste-
ma nervioso en trminos mednicos, el mesoneurio es
una estructura importante. Todava no comprendemos
en su totalidad el papel que desempea. Mientras que el
nervio probablemente se desliza en algn grado a travs
del mcsoneurio, es muy probable que haya enlaces tamo
dentro del mesoneurio como desde el mesoncurio a las
estructuras adyacentes.
Disposicin fascicular del epineurio
Los nervios no son estructuras uniformes. Los fasccu-
los siguen un curso ondulado a travs del tronco nervioso
y forman plexos constantemente cambiantes dentro dd
tronco. La Figura 1.6. muestra esto en un segmenro dd
nervio musculocutneo. La posicin dentro del tronco di-
fiere, lo mismo que tambin el nmero y tamao de los
fascculos. Hay una relacin inversa entre el nmero y d
tamao de los fascculos (Sunderland, 1978). Sin embar-
go, como describe Sunderland ( 1978), parece que la red
fascicular es ms compleja en la porCJon proximal del
tronco nervioso, y menos cuanto ms distante Uabalay et
al., 1980). Junto con el ensamblaje de los necesarios cons-
tituyentes aferentes y eferentes de un ramo nervioso, el
continuo cambio de posicin dentro del tronco ofrece
ms proteccin contra las fueflas tensoras y compresoras
que si los fascculos sigui eran una lnea recta.
Fig. 1.6. Rttmificnnn fiunmlnr del nen110 musntlomttIIf'O. De
Srmtkrmd ,\ 1978 Na111'J and neme mjuries, 2 ' edn. Clmrdnll
Livingstone, l:tlinburgh. Con tnmtlb/; t/utorizncin dt los editorr_, _y
dtl au10r.
Un nervio est ms protegido contra las fuer1.as de
compresin cuanto mayor es el nmero de fascculos pre-
sentes (Fig. 1.7). Un buen ejemplo es el nervio peroneo
comn de la rodilla. en el pliegue de la rodilla el nervio
se compone aproximadamente de ocho fascculos, pero
unos pocos centmetros ms lejos, en la cabeza del pero-
n, hay aproximadamente 16 fascculos (Sunderland y
Bradley, 1949). En la cabeza del peron el nervio pero-
neo comn est sujeto a fuertas compresoras; por ejem-
plo, a menudo est inconvenientemente situado a la alw-
ra de un mostrador. Adems, el nervio est firmemente
sujeto a la cabeza del peron, hacindole ms difcil el
alejarse desli1..ndose de las fuerzas externas. En el nervio
peroneo comn de la cabeza del peron hay tambin una
gran cantidad de tejido conectivo (68%), comparado al
Slo/o de la fosa popltea (Sunderland y Bradely (1949).
En general, al menos la mitad del nervio perifrico es te-
jido conectivo. La proporcin va del 21% al 81%, siendo
el porcentaje presente mayor all donde el nervio est lo-
calizado cerca de una articulacin (Sunderland, 1978).
La importancia de la disposicin fascicular para la ci-
ruga nerviosa es obvia -es viral algn conocimiento pa-
ra obtener la mejor recomposicin fascicular durante la
sutura del nervio. Por lo tanto, es menos importante pa-
ra los ftsioterapeuras. Si se palpa el sistema nervioso (Ca-
pirulo 9) ser ms fcil obtener una respuesta neural en
las reas donde haya pocos fascculos (vase Fig. 1. 7). En
los segmentos donde haya mayor nmero de fascculos,
ANATOMA FUNCIONAL Y FISIOLOGfA DEL SI STEMA NERVIOSO 19
Fig. l . 7. Compresin de los Jlmiculos. C.umulo un nen,io peripriw es
nmlufilScicu!.lr, se reqmere t/1111 prestn mayor panlnjectnr n las fibrm
nf'nl/osns que cwmdo hay tm nmero menor t fiucicu/o;.
ser necesaria una palpacin ms firme y puede que los
sntomas se noten antes en los tejidos conectivos que en
los tej idos neurales. Esro ayuda tambin a interpretar el
signo de Tinel (Captulo 6). Si se da un pequeo golpe-
cito en un rea del nervio donde hay pocos fascculos, es
ms probable que haya una respuesta de las fibra!> ner-
viosas. He utiliz..'ldo la interpretacin de la disposicin
fascicular como parte de una hiplesis en relacin con la
biomecnica del sistema nervioso. Simplemente, all
donde el sistema nervioso se mueve signiflcativameme
en relacin con los tejidos interfsicos, como en la parre
media del hmero, hay un nmero menor de fascculos
y menos tejido conectivo que donde el sistema nervioso
tiene mejores enlaces, como en la cabeza del peron.
Con estos cambios ccnstantes de los plexos inrraneura-
les, la presencia de signos y sntomas puede ser tambin
el " influjo del azar" dependiendo de qu fascculos estn
daados. Una lesin de una parte del tronco de un ner-
vio perifrico tiene unas repercusiones clnicas muy dife-
rentes de las de una lesin similar que est slo un cent-
metro ms o menos lejos a lo largo del tronco.
El sistema nervioso autnomo
El sistema nervioso autnomo (SNA) es a menudo el
sistema nervioso olvidado. Su divisin del sistema ner-
vioso somtico se puede considerar artificiaL Consiste en
dos neuronas sucesivas. Los axones de la primera son co-
nocidos como fibras "preganglionares". Se originan en el
cerebro o en la mdula espinal, estn en las columnas gri-
ses laterales de la mdula espinal y salen a rravs de algu-
nos nervios craneales y races ventrales, concentrndose
en ganglios aurnomos. Nos referimos a los axones de los
cuerpos celulares originados en los ganglios autnomos
como "postgangli onares" y estn distribuidos en glndu-
las y el msculo liso. Tanro las prcganglionarcs co-
mo las posrganglionares estn dispuestas en divisiones
complementarias simpticas y parasimpricas. Cada neu-
rona pregangl ionar puede conectarse en sinapsis con
aproximadamente 20 neuronas posrganglionares - segu-
rameme un facror importante en la diseminacin difusa
de la actividad simptica (Will iams y Warwich, 1980). El
sistema nervioso autnomo es para las extremidades un
sistema de fibras nerviosas eferentes. No hay evidencia de
ninguna fibra aferente.
El tronco y los ganglios simpticos
El tronco esr:: constituido por dos cadenas
de fibras preganglionares, una a cada lado de la colum-
na vertebral, extendindose desde la base del crneo
hasta el cccix. Hay entre 2 1 y 25 ganglios en la cadena.
Varias fibras posrganglionares (ramos comunicantes)
emergen de los ganglios y se conectan al correspondien-
te nervio espinal o a orras fibras de la cadena (Gardner y
Bunge, 1984).
Los ganglios simpticos estn encapsulados, siendo
las cpsulas la continuacin del epineurio de ramos adya-
centes. En la columna cervical, la cadena es anterior a la
apfisis transversa de la vrtebra cervical. En el rrax, es
anrerior y adyacente a la cabeza de las costillas, <.ercana a
las uniones costoverrebralcs. Finalmente, en el abdomen,
es anterolateral a los cuerpos vertebrales. Las cadenas son
anteriores al sacro y se unen jumas anterior al cccix
(Williams y Warwi<.k, 1980). La localincin de la cade-
na a los ejes d<.: movimiento y su conexi6n con estructu-
ras adyacentes sern importantes en el movimiento del
cuerpo. Estos remas se han desarrollado e ilustrado en la
secci6n sobre biomecnica del sistema nervioso autno-
mo en el Capwlo 2.
Las fibras preganglionares de la cabeza y el cuello sur-
gen de los segmentos C8 a 1 5. Los de las exrremidades
superiores surgen de T2 a T 1 O y los de las extremidades
inferiores de T1 O a L2. Sin embargo, con el continuo de
la cadena, las influencias mednicas pueden venir de ms
lejos.
EL SISTEMA NERVIOSO
CENTRAL
Races nerviosas
Se considera las races nerviosas ms como parte del
sistema nervioso central que del p"erifrico. Comprenden
las meninges, carecen de clulas de Schwann y reciben al
menos la mirad de su nurricin del lquido cefalorraqu-
deo.
Los tejidos conectivos de los troncos nerviosos son
muy distintos a los de las races nerviosas, incluso aunque
pueda estar presente el mismo axn que en las races ven-
rralcs. Muchos aurores han dirigido su atencin al hecho
de que el tejido conectivo que cubre las races nerviosas
es mucho ms dbil o ni siquiera existe. De esta forma
surge la sugerencia, tambin basada en daros clnicos, de
que las races nerviosas son ms susceptibles de lesionarse
(Murphy, 1977). Morfolgica y fisiolgicamente, los teji-
dos conectivos son diferentes y la comparacin no sirve a
ningt'tn propsito. Las races nerviosas carecen de tejidos
conectivos, que son mucho ms parre del nervio perifri-
co. Cambie (1964) dirigi un estudio con el microscopio
electrnico y descubri que los tejidos conectivos de las
races nerviosas eran ms como los de las lepromeninges
(aracnoides y pa madre) que como las del tronco nervio-
so perifrico. De acuerdo con l, Park y Waranabe
(l985), usando un microsc<lpico ekcrrnico escaneador,
observaron que cada raz, segn apareca, era envuelta en
una <.apa pial, la mayor parre de la c.ual formaba una cu-
bierta alrededor de cada fascculo individual. Recordaba
a un "t rozo ralo de gasa" al ser examinado bajo un mi-
croscopio. Park y Watanabe ( 1985) han llamado a estas
capas el "pa radicular" y observaron c.on el microscopio
que la naruralen abierta de la malla permita una libre
percolacin del lquido cefalorraqudeo (LCR).
Esta reduccin del contenido y la fuerza de las estruc-
turas de tej ido conectivo no que las de las
races nerviosas no rengan proteccin. Si no, parecera
que la raz nervio-;a estara por fuera de la mdula y
habiwalcs importantes lesiones de las races nerviosas.
Para la mayor panc, esto no ocurre. A menudo, las lesio-
nes de las nerviosas no provienen de una traccin,
sino indircctamenre de estrucruras ve<.inas como articula-
ciones cigapofisarias y discos. Es muy difcil separar las
races nerviosas de la mdula aplicando una t<.:min en
los troncos nerviosos y en los plexos (Barnes, 1949; Fry-
kolm, 1951 ). La observacin de parlisis de nacimiento,
donde las lesiones se produc<.:n en los plexos braquiales y
no a nivel de la raz nerviosa, apuntan hacia uno!> consi-
derables mecanismos de seguridad a nivel de la raz. La
tensin y el movimiento, que pueden ser facilmcnre ab-
sorbidos en el nervio perifrico, se transmiten a rodas par-
tes a nivel de la raz nerviosa. A nivel de la raL. nerviosa
hay muchas c.tr.tt.tersticas que permiten esta transmisin.
l. Los m:rvio\ cervicales espinales cuarto, quinto y
sexto tienen una sujecin muy fuerte al canal de sus res-
pectivas aptlsis transversas.
Sunderland ( 1 974) examin<'> material 11l:crpsico de la
columna cervical inferior y encontr que " las estructuras
ncurales y sm cubiertas no estaban sujetas al agujero (for-
manen) in vertebral". La arteria ven ebral presiona los
nervios espinales para que vuelvan a sus canales. Sunder-
land (1974), en su estudio de las columnas cervical y to-
rcica superior, hall que no haba ninguna evidencia de
esas succtoncs u1 ningn otro smo.
Sujecione), extratecales de las races nerviosas lumbo-
sacras han sido muy bien descritas (Spencer er al., 1 985;
Tencer et al., 1 985) y se exponen ms adelante. No se ha
hecho ninguna comparacin entre estas su jeciones en las
distintas regiones del cuerpo.
Aunque el complejo de la raz nerviosa permite el
movimiemo en el agujero imervenebral, hay otras rea'>
de sujecin, como las sujeciones de la duramadre al con-
ducto verrebral.
2. A nivel segmenta!, los tejidos duraks y cpidurab
forman una \ana de tejido conect ivo. Lm tejidos epi-
durales incluyen la vaina cpidural descrita por Dom-
misse (1975) y lhsue et al. (1983). alUde la ra1
dorsal del ganglio, esta vaina forma el epi neu rio y el pe-
rineurio. Las tres vainas de tejido conecti\O nervioso
perifrico no se unen exactamente a las tres meninges,
como a menudo se ha pemado. Funcionalmente esta
colocacin no sna la mejor. El fuerte perincurio no tie-
ne un equivaletHe mecnico en las races nerviosas, y si
hubiera algn medio de rrammisin de la tensi<Sn, sera
demasiado fuerte para la delicada aracnoides. Los teji-
dos epidurales y la duramadre se combinan para formar
el epineurio y capas externas del perineurio. El en-
doneurio es una continuacin de la piamadre (Shanta-
vcerappa y Bourne, 1963; Sunderland, 1974). Haller et
al. (1971) observaron la abierta" del peri-
neurio en la que sus capas externas son continuas con la
dura/aracnoides y las capas internas forman la vaina
pial (Fig. 1.8). Esta disposici<)n es mejor para la distri-
bucin de la fuerza a la ve; que preserva un encorno
conscante alrededor de la fibra nerviosa. El perineurio
puede continuar sus mecanismos de barrera de difusin
con la dura y el LCR que comiene, y la barrera nerviosa
sangunea de los vasos endoneurales es de alguna mane-
ra continua con la piamadre. Esta rea de unin es a
ANATOMA FUNCIONAL Y FISIOLOGA DEL SISTEMA NERVlOSO 21
E
A
ED
D
Fig. 1.8. /mm dt> unin t>ntnIOJ .<tJil'lllliJ nentosos penftrico )' amm/.
A aramouln. f) dum, ED tejulo eptduml. P pemlt'lmo, E epmetmo. No
estti ti nada. De: Sunderlmul S 1 CJ78 Nrr11es t111d nene mjunes. 2
1
tdn.
Clmrcln/1 1 nllng>tmte, Fdinlnogh. Coa lo nnltlbll' 11utoriwcin dt lo.<
ediroreJ .Y tftl t/lftm:
menudo mal entendida. El mayor nmero de descrip-
ciones del <rea son de animales, especialmente de ratas.
3. El manguico dura! forma un mecanismo de obtu-
racin. no slo impide que las races nerviosas sean
ext radas del foramen, sino que rambin es un distribui-
dor de fuerza conveniente (Fig. 1.9.). La obturacin del
agujero ocurre cuando d manguitO dura! es empujado
dentro del foramen imerverrebral (Sunderland, 1974).
Sunderland ( 1974) tambin observ que la traccin era
finalmente transmitid.! a la mdula a uavs de los liga-
mentos denticulados y esro facilit aba parcialmente la
tensin de las races nerviosas.
4 . L<s races nerviosas tambin tienen sus propios
mecanismos inherentes en los que yacen ondulaciones y
son capaces de desplegarse. El LCR suministra aproxi-
madamente la mirad de las necesidades metabli(.as de
las races nerviosas (Park y Watanabe, 1985). El LCF
tambin amortigua y protege las races (Louis, 1981;
Rydevik et al. , 1984). Los fascculos individuales conte-
nidos en la raz nerviosa tienen la habilidad de deslizar-
se los unos sobre los otros al igual que en el nervio peri-
ferico. El retorcimiento y la "cola de cerdo" de los vasos
sanguneos que riegan los fascculos, que se exponen e
ilustran posteriormente en este captul o, proporcionan
muchas ms pruebas (Parkc y Watanabc, 1985).
Por ltimo, algunas fuerzas se transmiten centralmen-
te. Es importante notar que ramo los tejidos conecrivos
como los neurales la fuerL.a.
Parece que las races nerviosas no siempre tienen una
clara exi1.rencia en el conducto vertebral de las cervicales
inferiores y de las regiones rorcicas superiores. Hay con-
GRD
coJ
A
RN1
J

B
Fig. l. 9. Oclwitin dl"l ttguao imenertebml. ( nutlul,t. [) rlimtm.ttlrl'
RN lilZ nenitl>tl, GRD de In miz donnl De \undal,uul
19..,8 1\tnn tl/1(/1/ertt rnptnr.. 2 edn. Churclnl/ 1 tl'lltgume,
1-ilinlmr;g/, Con /11 lllllttblt tliiiOrtZJln de /m l'dium_< y drltwtm:
tinuas dc!>cripciones en la literatura de las races
entre C3 y T9 (Baldwin, 1908; Frykolm,
19'51; Rcid, 19'58, 1960; Narhan y Feuerstein, 1970).
L1s races nerviosas angubdas o ''ascendentes"
que las raJtcs en la reca dura( y luego ascien-
den para salir de sus respectivos agujeros intervertebrales
(Fig. l. 1 0). Reid ( 1960) diseccion 80 cadveres, de '5
aos o mayores, y, descubri que en el 7 1 -b las races
nerviosas seguan una direccin "anmala". Narhan y
Feuer'>tem ( 1970) describieron una incidencia de races
nerviosas anguladas en 38 de 50 casos. Reid ( 1960) tam-
bin observ que, cambiando la posicin flexin/exten-
sin de la cabeza, podra hacerse que las races corrieran
rostral o caudal menrc. Esto era ms evide1rc en los cad-
veres de las personas ms jvenes. Sus resultados deriva-
ban de colouu la cabeza en una representacin de la
"postura erecta normal ". L'l extensin aumentaba el n-
mero de races ascendentes. Esto hace que r<tces y los
manguitos duralcs corran riesgos durante el mm imi enro.
La Figura 1.1 O muestra que las races anguladas
correran riesgos con movimientos en cualquier direc-
cin. Las races anguladas son, al menos en par-
re, el resultado de alguna patologa como el estrecha-
miento degenerativo de la columna vertebral. En ambos
estudios estos cambios rara vez se observaban en cadve-
- ME
GRD
MD
D
Fig. 1.10. Curso nngulmlo de las mkes llt'ri'I()JtlJ. D tlurrt. /11/J
mtmgmto dtmt!, J> pedwlo, GRL> g'm,e,lt() di' la mz donnl, /11F mdu/4
espinal Atltptndo de Nttf,t/11 .'Y 1-euerstmt ( 19-(}).
res de de 25 aos. Se debe hacer constar que
Dommisee ( 1986) diswri6 su cxistencia.
El neuroeje
El neuroeje (mdula espinal) es una continuacin de
la mdula oblongada (bulbo raqudeo). Aproximada-
mente en el segmento vertebral L2 deriva a un punro,
lormando el cono medular (Fig. 1.1 1 ). Ms o menos, el
neuroeje ocupa la mirad del espacio en cada direccin del
conducto vertebral (Hollinshead y jcnkins, 1981). Los
traeros locales estn localizados en la periferia de la m-
dula. Esto les hace no s61o ms susceptibles a las fuerzas
compresoras, por ejemplo, el material de disco herniado
o la sangre, sino que tambin sign1flca que tendrn que
contender con cantidades de movimiento. En la
flexin vertebral, las columnas posteriores necesitarn
ms que los tractos o que el lado anterior del
neuroeje (Breig, 1978) , estando el eje de flexin/exten-
Fig. 1.11. La dura y elnmro1e rlC lltrgmniemo ar/1/Cill, Cl:.q muda
tquind (cola de caballo), /) dum, cortada)' rejlrytt. F lfilum termuut!
tabique, P pueme, NE nemio espinal. 11! 1t!Argamienro lumb,tr.
Adap111do dt Mmhers (1985).
sin muy adelantado respecto al neuroeje. Parece proba-
ble que ocurra lo contrario cuando hay una extensin
vertebral. En los movimientos Je Aexin laterales de la
columna los tractos del lado convexo se estrecharn ms
que los del lado cncavo (Fig. l. 12).
Los axones del sistema nervioso central est<.n bien
protegidos por una variedad de estructuras de tejido co-
nectivo, pero, al igual que en el nervio perifrico, las fi-
bras nerviosas no carecen de \ U propia proteccin intrn-
seca. En los movimientos fisiolgicos normales las fibras
no tienen ningn problema en hacer su Lrabajo con los
movimienros corporales que ellas controlan va conduc-
cin. Los axones no estn en lnea, como incontables li-
bros de texro afirman, si no dispuestos en pli egues y espi-
rales que se enderezan cuando la mdula espinal se clan-
ga (Fig. 1.13). Las columna-. posteriores se pliegan y se
ANATOMA FUNCIONAL Y FI SIOLOGfA DEL SI STEMA NERVIOSO 23
LD
CD
CE
SG
EC
ET
Fig. 1.12. 1 rttaos de mdula - con l11 lomliwnn 1tproxrmatt de los
<')es de Jlextn y extenstn. 1m column,tJ dona/es neaJtartin nw1e1W
1111s 11os qut OITos tmcto1 dumnte Jlextn .Y 1'.\'tl'//Stn. Ce mm
,tproxim,tdo dr rot,rcuin, ( currpo. C\ tmao corticot.<puud. CD
colrmmm domtlt,, sr. Sltslt11/C/d grrs. /'( tmao l'.'JIIIIOCerrbt'"lr, A 1
ttpofisrs I'SflliiOS!l, FJ' tml'ln tspmota!tmico. 1 D /g,memo dmtiml11r.
A B
Fig. 1.13. lfio,to de !A rlon,e,,mon dt' 1111 segmento dt l11 mdulaesptwzl
humana 1011111M del tire, de l11 JiJllm mt'dia,mterl(lr y dr , cnmmmt
blm1m llllltrinr (x 525). A efrcto dt' elongtlnn como m una Jlexrn
erubral. 8 !jea o de !lcortmniemo. Nure la sepantrtn de !As ftbrm
nerl'osm, enalgunllS trerrs aumt'nta rl grosor y 11 musa del doblmmemo
dt !As fibmr, no puedm str ;egwdas t7 mws de su longttud. De Bntg A
1978 Adi'I'TSI' mnhmumltenston 111 t/11' cemmlnerl'llm systnn. ( on
permiso de /llmqJt_y \'(/ik.re/1, &tocolmo.
retuercen ms que las columnas anteriores, ya que estn
ms lejos del eje de rotacin instantneo que los otros
traeros (White y Panjabi, 1978).
Breig (1978) observ dos mrodos de adaptacin del
neuroeje a las extensione-.:
Se despliega y se desenrosca cuando los axones se ende-
rezan
Se mueve en relacin con los segmentos vertebrales ve-
cmos.
El extremo coreado de la mdula espinal fresca Huye
realmente como un gel mucoso cuando est desprovisto
de de tejido conectivo (Brcig, 1978). Trans-
fcldt y Simmom ( 1982) describieron mecanismos de
adaptacin al movimiento similares a los presentes en la
mdula espinal de los gatos.
Las meninges
Rodeando la mdula espinal hay tres membranas de
tejido conectivo conocidas como meninges. Las dos ms
imeriores, la aracnoides y la piamadre, son conocidas co-
mo leptomeninges. La capa exterior, mucho ms gruesa,
es la duramadre (Figs.1. 14, 1.15).
Piamadre y arac noides
Son membranas muy delicadas, mucho ms que la
duramadre. La aracnoides y la piamadre estn hechas de
un haz, o enrejado, de fibras de colgeno. Esto les permi-
te experimentar sin enroscarse algo de estiramiento y algo
de compresin (Breig, 1978) (Fig. 1.16). De esa forma
ofrecen proteccin a los elementos neurales, mientras
que al mismo tiempo permiten un mecanismo de movi-
miento. El enrejado tambin est presente en la neuroglia
de ambas sustancias, gris y blanca, adems de en los con-
ductos linfticos dentro del neuroeje (Breig, 1978). La
piamadre es un tejido continuo, que separa el LCR del
espacio subaracnoideo de los espacios del lquido extrace-
lular espinal. Las trabculas aracnoideas cruzan desde la
pa a la aracnoides. Ni cholas y Weller ( 1988) documen-
taron la existencia de una capa interme-
dia entre la aracnoides y la pa (vase Fig. 1.14). Sugirie-
ron que esta capa, junto con las trabculas aracnoideas,
pueden servir para moderar las ondas de presin del LCR
durante el movimiento. La aracnoides debe contener el
LCR y parece bien adaptada a hacerlo, ya que consta de
mltiples capas con algunas de las membranas fusionadas
(Waggener y Beggs, 1967).
Fig. l. 14. Microgrn.fla rlecrrmcn de 1 medulfl espmnl lumbar de un
beb de 15 meses. L ligamrmoJ drnuculmrs. /) durn (ol)jbH'IIJl' u
mpm) A ttramoides, S rabrque dona/, JI mpa leptomrnmgl'll
r111ermed1t1. De NicholtlJ /)S, W'rla PO 1988 Thr fine mrtttomy ofrhe
lmman sprnal mmmges. )oumal oJNmrosurgery 69: 276-282, con r
t1111t1ble ttttlorrzadn de los editol'l'S .Y del 1111tor.
LCR, espacios subaracnoideos
y subdurales
El espacio subaracnoideo (vanse Figs. 1.14, 1.15)
contiene el LRC. El LCR tiene un papel primariamente
nutritivo, pero tambin ayuda en la biomecnica de la
mdula. Se piensa que acta como un amortiguador hi-
drulico, rodeando la mdula y las races nerviosas de l-
quido y ofreciendo de esta forma proteccin durante el
movimiento corporal (Louis, 1981 ). La importancia del
papel mecnico es evidente por las complicaciones que
pueden seguir a una puncin dura! o durotoma, tanto
accidental como intencional. El efecto resultante de una
prdida de LCR es la anulacin de su poder amortigua-
dor. La t raccin consiguiente en la dura craneal y en los
vasos sanguneos (todos inervados) es muy probable que
cause sntomas (Spielman, 1982). La teca dural es capaz
de cambiar su capacidad y forma muy rpidamente en
respuesta a los cambios de presin inrracraneal, intraab-
dominal e intratorcica (Martins et al., 1972). Esto indi-
ca que el LCR goza de una considerable dinmica en res-
puesta al movimien to. Debido a la forma, relativamente
incompresible del conducto vertebral, la forma de la teca
dura! debe cambiar a la vez que la presin en el plexo ve-
noso epidural. La inclusin de una patologa en el con-
ducto vertebral puede fci lmente interferir en estos me-
canismos.
Fig. 1.15. Diagmmtt dr una seccrn dell'onducto !'ertelmrl, dt' !m
mminges y de{, mdut espinal. A ttmawides, D disco, LD ligamento
dmuculadn, DA-1 tlummadre, RN mz neruiostl, P pedculo (cortado),
ESA rspacio subrtrtlC//Ordeo, MF mdultl espmaf. Ni: nermo espinal.
t
Fig. J. 16. LJJ duposmon del co.e,eno en fa aramordes y 1 pa pennite
algo t estimnurllfo y compresin.
ANATOMA FUNCIONAL Y FISIOLOGA DEL S ISTEMA NERVIOSO 25
El espacio subdural (vase Fig. l. 14) es un espacio
potencial que contiene un poco de lquido seroso, lo que
probablemente permite el deslizamiento de la aracnoides
sobre la dura.
Dura madre
La duramadre es la capa menngea ms exterior y es,
con mucho, la ms fuerte y resisteme (vanse Figs. l. 14 y
1. 15). Se compone primariamente de fibras de colgeno
y algunas fibras de elastina al ineadas en los ejes longitudi-
nales y en capas (Tunturi, 1977). Esro da a la teca dura!
una fuerza axial, aunque es considerablemente dbil en
direccin transversal (Haupt y Stofft, 1978). A menudo
los cirujanos han comentado que si la dura se desgarra lo
hace en direccin axial. La duramadre es un tejido extra-
ordinario, no se deteriora con la edad y es idnea como
material de repuesto para las vlvulas cardiacas (van Noorr
et al., 1981 ). Esto sugiere resistencia en combinacin con
unas buenas inervacin y vascularizacin. Ms adelante
en este captulo y en el Cap. 4 de expondrn la inerva-
cin dural y sus consecuencias.
Otros contenidos del conducto
vertebral
El espacio epidural contiene los pliegues venosos ver-
tebrales internos, de los que hablaremos ms adelante en
este captulo. Tambin hay depsitos de grasa. stos es-
tn localiados en los agujeros intervertebrales y en el re-
ceso posterior entre los ligamentos amarillos (Parkin y
Harrison, 1985). La grasa est regulada por el espacio
disponible. En la estenosis espinal disminuye la cantidad
de grasa del conducto vertebral.
RELACIONES DEL SISTEMA
NERVIOSO: ESPACIOS
Y SUJECIONES
En cualquier estructura de movimien;:o existe una re-
lacin entre las partes componentes. En el sistema ner-
vioso, sta se define por el espacio que rodea las partes
componentes y las conexiones entre estos componentes.
Se necesita el espacio adecuado alrededor de los tejidos
conectivos y neurales y debe haber suficienre espacio du-
rante el descanso y durante los movimientos fisiolgicos
de la columna. Dentro del conducto vertebral, el espacio
subaracnoideo lleno de LCR, el espacio subdural poten-
cial y el espacio epidural son los principales a tener en
cuenta. La integridad de esroc; espacios es esencial para el
mov m icnto.
El .,Mema nervioso esd sujeto a los tejidos y estructu-
ras que lo rodean. Estas sujeciones difieren en l,t\ distin-
tas reas del cuerpo, pero '>On caracrersricas anat<)m icas
repetidas y son esenciales para la pi irud del mov men-
ro normal del sistema nervioso. Este es un conceptO muy
importante para los fisioterapeuta'>. Al igual que la rodi-
lla, por ejemplo, tiene ligamentos colaterales y cruzados
para guiar y limitar '>U movimiento, l,ts conexiones del
sistema nervioso desempean un papel similar. Es muy
probahlc que las alteraciones de la estrucrura y la natura-
leza de los espacios y las sujeciones n.:ngan significacin
clnica en los sndromes de tensin adversa. Las sujecio-
nes necesitan considerarse en trminos de sujecin del te-
jido m:ural en el tejido conectivo, corno los ligamentos
denticulados, y en trminos de sujecin del tejido conec-
tivo (y por tanto tej ido ncural) en otras esrructura-., co-
mo los lig<tmenros durales.
Il asue et al. ( 1983) han demostrado que el espacio
que rodea el tejido tanto en el c.onducro vertebral
como en d agujero interverrcbral. es menor en los hom-
bres que en las mujeres. Estos aurores tambin han pun-
tualizado que la estenosis degenerativa y de dc.,arrollo es
ms frecuente en el varn.
TDM
TSA
D
A
ESA
Ldu
NE
Las conexiones externas de la dura
Oenrro del crneo, la duramadre est adhaida Aoja-
mente a las porciones centrales de los huesos craneales y
muy apretadamente en los niveles de sutura (Murzin y
Goriunov, 1979). La duramadre espinal es continua con
la duramadre craneal. Hay una sujecin firme 31 agujero
maono y en el extremo caudal, al cccix por el filum ter-
o 1 .
minal externo. ste es un fino rubo elstico, ms e snco
que la mdula espinal, y un probable amortiguador para
el sobreestiramiento de la mdula (Tani et al., 1987). Los
fisioterapeutas que investigan la coccigodinia (Captulo
13) encuentran regularmente que pacientes con este tras-
romo habitual presentan la mecnica del sistema nervio-
so alterada.
Una red de ligamentos durales (ligamentos de Hoff-
man) sujeta la teca anterior a la cara anterior y amerolate-
ral del conducto vertebral (Figs. 1.17 y 1.18). Los prime-
ros anaromistas eran muy conscientes de estos ligamen-
ros de unin. Un del inters ha significado
que de nuevo se esrudie estos ligamentos como parte de
la biomccnica del neuro eje y las menngeas (Spencer et
al., 1 983; Tencer eral., 1986). En la Lolumna lumbar, los
ligamentos estn particularmente bien desarrollados y no
slo unen la dura centralmente, sino que tambin la suje-
tan en el receso lateral. Blikna (1969) observ que los li-
RD
Lde
RV
e
Fig 1 17. Durgmma tlt> kt sncin tmnwar,d tlt'l comlucw l't"rtebml y /m mjecionPs tle/uurOl'jl' y /m mtninges. A a;tma;.es. ( Dldrmt,

tlur,;l, l.tlt> ltgllmelltO dmttmf,
1
r. ID/'.1 tnbrque dorsomt>dimulo, RJ) raz dorml, ESA esp111ro subammor eo. SA lrtl ecu s wmrttmOI m,
NF nrrrto esprwrl, A/:; npfim t;pinosa. R\ rttz l'mtrtd
Fig. 1.18. ltg11mmtos dtmdn. A ror,tow. B lumb,n: 111 UCtl duml t' ,,, emp11}'1do h11cit1 atrti_, con U/111 Jontll. De lenur A Al!en B /., Faguson R 1
1985 A biomechaniml study 11.thomcolum1Ntr spme j7tUiurP; uith bom m the o111111. f>ttrl 111. A4echaniml propPI'lies of du t!um and m tethermg
ltgammts. Sn111' 10: J. 1-71 con /, mn11ble tllltortz,urn de lo. tditores _Y dd 11111111:
gamenros alrededor de L4 eran m<s fuerres y
numerosos que en ningn otro sirio -tan fuertes que no
podan ser desplazados con una sonda. Los ligamenros
durales torcicos tienden a ser ms firmes y ms largos,
y en la columna cervical son rmts cortos y gruesos (Ro-
manes, 1981 ). Los estudios de Tencer eral. ( 1985) han
revelado que en la columna lumbar, los ligamentos du-
rales, las races nerviosas y los troncos tienen la misma
importancia para la distribucin de fuerzas. Aun as,
Tencer et al. ( 1985) encontraron tambin que esros li-
gamentos presentaban una mnima resistencia a los mo-
vimientos durales del eje longitudinal. Sin embargo, el
sistema nervioso perifrico proporciona al neuro eje y
sus membranas una sujecin fsica muy fuerce al resto
del cuerpo.
Dorsalmenre, se ha demostrado que una plica o rabi-
que (tabique dorsomediano) es una caracterstica con-
sistente en la cara posterior del conducto verrebral entre
d ligamento amarillo y la duramadre posterior. (Parkin y
Harrison, 1985; Blombcrg, 1986; Savolaine cr al., 1988)
(vase Fig. 1.17). Estos ligamentos son ms largos que las
sujeciones ameriores (Parkin & Harrison, 1985). Son
anatmi camenre complejos y fuertes, y parece inevitabl e
que estn involucrados en la biomecnica de los tejidos
neuromenngeas, particularmente en los considerable\
movimientos anreroposteriores observados por Penning
y Wilmink ( 1981 ). Esta sujecin dura! posterior podra
tambin ser una razn de por qu algunas inyecciones
epidurales pueden no tienen el efecto deseado. Si la plica
es un tejido continuo, puede que el material de la
cin no bae roda la dura.
Sujeciones durales internas
Hay 21 pares de ligamenros denticulados dentro del
saco dura! (vanse Figs.l.14, 1.15 }' 1.17). sros van de\-
de la piamadre hasta la dura y esdn para man-
tener la mdula en el centro de la teca dura!. Con la m-
dula "suspendida" en la teca, cualquier tensin o movi-
miento es mucho ms grande en la teca que en la mdula
(Epstein, 1 966; White y Panjabi, 1978) (Fig. 1.19). Tani
et al. ( 1987) han mostrado que los ligamemos denticula-
dos, al igual que el filum terminal , previenen un alarga-
miento excesivo de la mdula durante la flexin. Los liga-
memos denticulados ms gruesos asociados con la espon-
dilosis cervical estn implicados en la degeneracin de la
mdula (Bedford et al., 1952).
L1s trabculas subaracnoideas van desde la aracnoides
hasta la pa. Forman largos conductos por el LCR, y pro-
bablemenre moderan las ondas de presin en el LCR
(Nicholas y Weller, 1988).
Sujeci ones del sistema nervioso
perifrico
Los nervios perifricos estn tambin sujetos al tej ido
de alrededor. Sin embargo, su movimiento en los lechos
nerviosos est permitido, menos en unas reas que en
otras, as como donde los vasos sanguneos entran en los
ramos nerviosos. Es un rea poco estudiado, lo que refle-
ja probablcmenre la importancia dada a la biomecnica
nerviosa en el presente. Los tejidos mesoneurales, el mis-
mo nervio y la estructura a la que se sujeta, tienen clara-
menre una anaroma bastante compleja para los fines del
movimienro. Lo que es inequvoco es que a lo largo del
recorrido del nervio perifrico hay algunas reas donde el
ME
o
LO
Fig. 1. 19. Los ligamentos dmricul&los suspenden la mdula en/o teca
dura/. Estos lignmenros estllbiliznn centralmelllt' In mduln en In teca
durrzl y proporcionan estabi!tdad contra jiterzns a..-.:ltlft.s y transl'asail's. D
dura, LD ligmnmtos dmtiCIIlndos, M E mdula t'spmal at uminaxial,
11 unsin mmsuersal. Adaptado de White y Panjabi (1978).
nervio est mas sujeto que en otras, por ejemplo, el ner-
vio comn peroneo en la cabez.a del peron y el nervio
radial en la cabeza del radio. Aun as, en otras reas hay
un importante movimiento de ms de l ,5 cm (McLellan
y Swash, 1976). En una seccin anterior me ocup del
mesoneurio. All donde un nervio perifrico est sujeto a
una estructura adyacente, se debe sujetar de alguna for-
ma a travs del mesoneurio, si el mesoneurio es una es-
trucrura continua. Esta conexin necesita un anlisis his-
tolgico.
BASES DE LOS SNTOMAS
Para entender la imporrancia de la reproduccin de
los sntomas relativos al sistema nervioso, es importante
el conocimiento de tres procesos:
El suministro de sangre al sistema nervioso.
Los sistemas de t ransporre axonales.
La inervacin de los tejidos conectivos del si stema ner-
VIOSO.
Una deformacin mecnica tendr una influencia en
todos estos procesos.
CIRCULACIN
El sistema nervioso consume el 20% del oxgeno dis-
poni ble en la sangre circulante, aunque constituye slo el
2% de la masa corporal (Dommisse, 1986). Entre las c-
lulas, las neuronas son especialmente sensibl es a altera-
ciones del flujo sanguneo. Un suministro vascular inin-
terrumpido es esencial para las demandas metablicas de
una funcin neural normal. El suministro de sangre al
sistema nervioso (vasa nervorum) est bien equipado pa-
ra asegurar que la sangre que fluye a las neuronas no se
vea interrumpida en ninguna postura dinmica o estti-
ca. La sangre proporciona la energa necesaria para la
conduccin del impulso y tambin para el movimiento
intracelular del ciroplasma de la neurona.
Existe un modelo general del suministro de sangre a
las neuronas. Hay vasos extrnsecos que riegan las arterias
que nutren el nervio. Una vez dentro del sistema nervio-
so, hay un sistema intrnseco bien desarrollado (Fig.
1.20). En muchas partes del cuerpo, el suministro de
sangre est tan asegurado que si algunos vasos nutrientes
peligran, el sistema intrnseco puede proporcionar sufi-
ciente sangre para una funcin neural normaL Con un
EN
-
VN
1
N
Fig. 1.20. Diseos extml/eul<t! e 1111/"tllll'llml del sisuma nrwuono. FN
vaso extrlml'tmr!, IN l'a5o intl1111l'llrtll, VN 1'1150 nutrlriOIIIII, N J!Jte/1/tt
11m, oso.
suministro tan asegurado, puede parecer que el sistema
nervioso es relativamente independ iente de su suminis-
tro de sangre. Una denudaci n de los vasos nutrientes,
como ocurre en la ciruga nerviosa perifrica, puede no
dar lugar a un defecto. Sin embargo, si despus de b de-
nudacin una arteria de alimemacin viral se bl oquea,
el nervio fallar rpidamente ( Porrer y Whan on, 1949).
Vasculatura del conducto vertebral y
el neuroeje
Estas estructuras tienen un summtst ro ml tiple. La
arteria vertebral, la cervical profunda, la intercostal pos-
terior y las arteri as lumbares aprov1s1onan la columna
vertebral. Tambin aprovisio nan, a t ravs de subdi visio-
nes segmentaras, el conducto vertebral y su contenido. A
ciertos niveles vertebrales, las ramas de alimentacin me-
dulares se levantan y se unen siguiendo un curso longit u-
dinal a la anterio r y a dos pequeas arterias espinales pos-
terio res. A cada nivel, las arterias espinales segmentaras
dan lugar a arterias radi culares que suministran a la mi-
tad distal de las races nerviosas. La arteria espinal ante-
rior suministra aproximadamente al 75% de la mdula.
Es ms un sistema longitudinal de entidades vasculares
funcio nalmente independientes con un vaso de alimen-
tacin relati vo. Normalmente hay alrededor de ocho ar-
terias de alimentacin medulares (Lazorthes et al. , 197 1;
Dommisse, 1974). Estas arterias son ms frecuentes en
las columnas cervical y lumbar, aunque se ha notado una
gran variacin en las necropsias (Dommisse, 1986). Se
ha encontrado que algunos cadveres tienen solo dos nu-
tricias medul ares anteriores, mienrras q ue otros t ienen
hasta 17 (Dommisse, 1986). f<:Sr claro que la persona
que slo tiene dos de estas arterias corre ms riesgo y
puede presentar signos y snromas diferentes de la misma
lesin que un paciente con muchas arterias medulares de
alimentacin. La mayora de las arterias entran en la m-
dula por la columna cervical y por la columna lumbar. Es
un intel igente, porque no solamente tienen que
aprovisio nar a las neuronas de los plexos braquialcs y
Fir,. 1.21. una searn urvtcorortiat iflJI'Cttl{ia_y tumub dt' lA miduLr de un recin nacido. Afut'stm In asmfnri:umn medular
mrria/ a/nit'l'l C5-7 del conducto l
1
l'rtebml Ct'mical. A I'Jte 111/'l'l del conducto t'ertebral t luz est mdximamenu t'Strnhadn. De Pnrke W' W 1988
rrrlatit't anmomy o[Cl'rl'tCtll spont{y/orir Spme 831-837. con lA mnab- mllorizacin de los ednol't's y del ltutor.
lumbares, sino que adem,1s durante los movimientos ver-
tebrales estas reas de plexos tienen sus movimienros limi -
tados en relacin con el conducro vertebral (Louis, 1981 )
(Fig. 1 .21). Es ros remas del movi miento de la mdula y el
conducto vertebral se exponen en el prximo captulo.
Las hendiduras medulares permiten el acceso de los
vasos sanguneos a las neuronas. Esros espacios prevascu-
lare<; son tambin conducros linft icos que dren.m la m-
dula. En estas hendiduras o conductos existe una disposi-
cin de red de colgeno similar a las de las leptomenin-
ges, donde la red de fibras de colgeno protege los vasos
sanguneos en el esti ramiento y la compresin (Breig,
1978). Con este mecanismo, ms un suministro mltiple
segmentario a rodas las reas del sistema, el suministro de
sangre est normalmente asegurado. Adem<S, tambin
ayuda el sistema de vasos de alimentacin segmentaras
que transcurren transversalmente, junro con vasos inrra-
ncuralcs que lo hacen longirudinalmenre. C uando se
alarga la mdula los vasos que van longitud i nalmenre
se estrechan, mientras que los que van transversalmen-
te se doblan. El fenmeno contrari o ocurre cuando se
acorra la mdula (Fig. 1.22). Orro mecanismo protector
lo constituye el fuerte pulso de la mdula, que la aleja
continuamente de posibles estructuras obsrructivas (Joc-
kich et al., 1984).
t
Fig. 1.22. Suminmro srmguinro dumnu l1 rxtemrn y comprt'sin de In
mt'duln espinnl Adaptado tle Rmg ( 19- 8 '
En el conducto vertebral existe un sisren1a venosc
multi-uso. Venas inrramedulares desaguan en una serit
de venas longitudinales en el espacio epidural - el plexc
venoso vertebral. Estas venas del conducro verrebral nc
tienen vlvul as y estn bajo poca presin (Penning y Wil
mink, 1981 ). Esro permite una reversin del flujo y ur
mecanismo de acomodacin a repentinas precipiracione:
de sangre, como puede ocurrir por ros sbita o por es-
fuerzos. Junto con la presin del LC R, va alteraciones
del sistema nervioso, se manriene un equilibrio de la pre-
sin del conducto intraverrebral. Los plegamienros veno-
sos toman mucho del espacio no-neural que permanece
en el conducto verrebral. Esro tambin ofrece algo de
proteccin a la mdula. De acuerdo con Penning y Wil-
mink (1981), consecuentemente, estas venas tienen una
funcin de "estabilizadores de la presin".
Desde los niveles vertebrales T4 a T9 existe una zona
vascular crtica. Es donde es ms estrecho el conducro
vertebral y el suministro de sangre es menos rico en esta
rea (Dommisse, 1974) . Esro puede ser relevante en sn-
dromes como el "sndrome de T4" (Captulo 13).
Vasculatura de las races nerviosas
A cada ra1 se le sumini stra sangre por dos vasos afe-
rentes distinros. En la arteria radicular proximal, la san-
gre surge de una arteria espinal longitudinal y fluye dis-
talmente. La arteria radicular surge scgmenta-
riamenre y el flujo sanguneo es proximal (Parke er al.,
1981) (Fig. 1.23). Hay un rea de relativa hipovasculari-
dad allf donde los dos sistemas se encuentran. Dentro de
la misma raz el suministro inrraneural es muy complejo.
Parke y Watanabe ( 1985) produjeron un detallado estu-
dio examinando las adaptaciones de compensacin que
el suministro vascular de las races tienen para
el movimiento. En la Figura 1.24, evidente roda la ga-
ma de adaptaciones al movimiento para permitir a los
fascculos que se deslicen unos sobre otros durante el mo-
vimiento. Estas caractersticas son ms evidentes en las
races nerviosas lumbares que en cervicak\ (Parke y
Fig. 1.23. Fluo <nnguneo extrll11l'llrt1l n 1m mas nervio.<t/.1. Adaptado
Bogduk y 7icomry
ANATOMA FUNCIONAL Y FISIOLOGfA DEL SISTEMA NERVIOSO 31
V
PF PR
Fig. 1.24. Sumni<tm angunm int rnwm rt IN nt;;: nrrrw.<a. A rlrtaillla. I'F pa Jrinmlar. !'N pa 1mlim/,11; V t'hllllff. Jld,tpt,ulo rlr l'arkt y
Vltttrmnbl' ( 1988).
Watanabe, 19H)). Parke y \X.tr,tnabc ( 1 ()H)) 'e rdleren a
csms como "e\ pi rale!., cn ' ( y cola\ dc
cerdo". Las espirales y cobs de cerdo permiten el esti-
ramiento, mientras que las ramitlcacioncs en forma de r
permiten rapid,t'> maniobra\ de la sangre en cl caso de
que una rama sea bloqueada. Watanabc ) Parke ( 1986)
observaron que en un cad,ver con cstcnosi'> espinal, las
"colas de cerdo" estaban <Kemuadas en los l.tdos de la
constriccin pero ausentes bajo la misma constriccin.
La disposicin en general permite movimientos lateralc..s
y axiales enrre fascculos. Son a<bptacioJH:s neu:sarias pa-
ra el movimiento, cbdo el movimiento "como de pistn"
de las races nerviosas que ocurre en los agujcros durame
los movimientos \'Crtebralcs (Sunderland, 1978).
Las venas radiculares son esc1sas en nmero e imitan
hasta cierro punro c.:l suminiMro J.nerial, aunque ohvia-
meme con un flujo sanguneo inverso (Parke y Watan<l-
be, 1985).
Vasculatura del sistema nervioso
perifrico
El sistema nervio\o perifrico tiene un sutnJill\tro
vascular al menos ran bueno, \i no mejor, que el sistema
nervioso cemral (Fig. 1.2'5). Quizs esta vasculatura 'e
haya desarrollado debido a que el sistema nervioso peri-
frico requiere unas amplitudes de movimientos mayo-
res. La vulnerabilidad de los axones del sistema nervio'io
perifrico a lm cambios vasculares es bien conocida (Sun-
derland, 1976; Rydevik et al., 1981, Cdberman et al.,
1983; Powdl y Myers, 1986). Una vt:/ m<h, la disposi-
cin vascular pJ.ra un Hujo ininterrumpido,
sin importar la posicin del nervio en relacin con el teji-
do de alrededor. El \uministro extrmeco de los nervios
perifricos es tal que permite liben,td de accin del movi-
miento; e\ decir, hay poca actividad en los vasos nutricio-
nale' de forma que un nervio puede de . .,lizarse sin alterar
el su mi 11 istro de sangre. Vase en la hg. 1 .26. donde !le
ha doblado un nervio, cmo las adaptaciones dcl si'itema
circul.uorio han asegurado un sanguneo <tde-
cuado. l n general, los pri ncipalcs \<N>'> nutricionalc., en-
tran en los nervios por l.ts ,lrC<lS donde no hay movimien-
to nervioso o donde ste es mnimo en relacin con el te-
jido ci rcundante. [: jemplos los tenemm en el C(ldo para
los ncnios mediano y radial. btos temas !le e;ponen en
detalle en el prximo caprulo. Sin embargo, si se ocluve-
ra parte del \uministro extrnseco, el suministro intnme-
co sera tambin suflcienn.: para las necesidades de L1s fi-
bras ner" ios.ls (Lundborg, 1 970, 197)).
El \i\tema vascular intrnseco es extenso, uniendo el
endoneurio, perincurio y epineurio. Sclo los c.tpilarc\ se
cru1an en el epineurio )' por consiguiente en el entorno
endoneurial. Estos vasos siguen u na di rcccin ohl icua a
travs del perineurio, lo que permite un mccani'>mo de
vlvula, oprimiendo lm \asos cerrados si la presin inrra-
fascicular aumenta. Va\e el grabado de la hgura 1.2)
(Lundhorg, 1988).
En condiciones normales slo usa parte del
vascular mrraneural. Sin embargo, se produce un trau-
matismo, entran en juego muchos m<s \asos (L.undborg,
1970). El flujo sangunco inrraneural es y exis-
ten sistemas colaterales. V anse los !.vos de la
Figura 1.25. Esta anatoma enfari1a la necesidad de un
sumini st ro sanguneo ininterrumpido a las flbra.s nervio-
sas y la importancia de mantener un entorno endoneu-
EP
Fig. 1.25. \'u/1111/JSirtJ vmgumeo rle 1111 w:cr:me11UJ mu!uJt>CICUf,r rlelnerwo perijfirico. l:'N mrlonmrw, VFN /1{/JO extnmmml, El' epineurio, VN l'flSO
1111tricumal. 1' paimurw. 1:1 detalle 1//llt'JI/lt la direa-i6n oblima de 1111 I'IIJO s,mguneo qut tntrtl m el Jimculo. A d a p t t ~ d o de l.wul!lorg ( 19HH).
Fig. 1.26. 1/usmuin median u dutgmnw de lll.i ,zd11pt11CIO!Ies de i'llsos
nurricion,zles p11rti permitir el mot,imiPIIIo illmt;lJcimlm: Fjtcmlo,
VS va.so sanguneo.
rial constanre (Lundborg, 1975; Bell y Weddell, 1984).
Los vasos sanguneos inrraneurales estn inervados sim-
p<ticamentc (Hromada, 1963; Lundborg, 1970; Appen-
zeller er al., 1984). De acuerdo con Appenzeller et al.
( 1984), el suministro nervioso a un vaso sanguneo parti-
cular surge del tronco nervioso que riega el vaso sangu-
neo. Esto probablemenre permite un sumini stro sangu-
neo ajustado a las demandas Funcionales del nervio.
Estamos seguros de que un estiramiento o una com-
presin alterarn la circulacin, aunque los mecanismos
no estn del todo comprendidos. Un esriramienro reduci-
r el dimetro de los vasos que corran longi rudinalmenrey
adems aumentar la presin intrafascicubr, y quizs esro
termine con un apiamiento de lo:- vasos que cruzan el
perineurio. La detencin del Aujo sanguneo empezar
cuando el alargamiento sea aproximadamente un 8%
(tracto citico del conejo) y se detendr completamente
cuando el alargamiemo sea aproximadamente un 15%
(Lundborg y Rydevik, 1973; Ogara y Naito, 1986). L1S
consecuencias clnicas de esto se exponen en el Captulo 3.
Las barreras nerviosas sanguneas
En el entorno imrafascicular hay una presin ligera-
mente positiva. Nos referimos a esta presin del tejido
1
como la del lquido endoneurial (PLE) y proba-
blemente se mantiene por la elasticidad del pe rineurio.
Lundborg ( 1988) ha cmo contenido') en-
doneurales "surgen como hongos", a travs del peri-
neurio, si se corra. Alteraciones de la composicin io nica
o de las presiont:s dcnrro del entorno pueden interferir
con el flujo sanguneo y consiguien temente, con la con-
duccin y el flujo del Hay dos barreras que
mantienen el enrorno end oncurial - la barrera de difu-
sin perineurial y la barrera sangre-nervio de los mi crova-
sos El perine uri o es una barrera ms re-
sistente (Lundborg, 1981 ). Las la minillas perineuralcs
son parte del mecanismo de la barrera de difusin.
uniones forman "clulas apretadas", y, por medio de un
control del A u jo de sustancias, regulan el entorno in tra-
fascicular (Lundborg, 1988) . Slo pequeos capilares y
vnulas pasan a travs de l.1s laminillas y stas \ iajan en
una direccin oblicua (Myers et al., 1986) (vase Fig.
1.25). La funcin de barrera es bidireccional. EMe meca-
nismo, adems de proteccin contra el exterior, tambin
hace que si la presin imraE1scicular aume nta, por ejem-
plo a causa de una reaccin edematosa (Lundborg y Ry-
devik, 1973), la barrera pueda cerrarse. Un bue n ejempl o
de la funcin protecmra de la barrera de difusin .se ob-
serva cuando los nervios perifricos viajan a travs de re-
as infectadas sin que la conduccin nerviosa se vea altera-
da. La barrera perineurial es resisteme a los traumatis-
mos, e incluso despus de una inrcrvcncin quirrgica
del epineurio, el edema epineural resultante no romped
el perineurio (Rydevik et al. , 1976). Tampoco afectad a
la barrera un edema epincurial isqumi co inducido, al
menos inicialmente (Lundborg et al. , 197 .); Lundborg,
1988). En el Captulo 3 se exponen las consecm:ncia\ de
una reaccin edemarosa prolongada en y alrededor del
. .
sistema nerv10so.
El lecho capilar endoneurial puede ser
un ejemplo perifrico de barrera sangre-cerebro, conoci-
da como la barrera "sangre-nervio" (Waksman, 196 1 ).
Sustancias tales como pequeas cantidades de trazadores
radiactivos y protenas teidas cruzarn a de los va-
sos sanguneos epineuralcs pero no a rravs d e las .lpreta-
das clulas de los del endoneu rio
(Oisson y Reese, 1971; et al., l 97l). Una excep-
cin notable a esro, e imporranre para la diabetes, que
los azcares simples pueden cruzar la barrera (MaLkin-
non y Dellon, 1988). Amba'> barreras se rompern dc'>-
pus de una compresin aguda o crnica (Rydcvik y
Lundborg, 1977 MacKinnon et al., 1984).
La funcin de la barrer<l perineurial est ilustrada en
la Figura 1.27. Simplifi cando, una reacci()n que ocurra
fuera del perineurio no ll egad al emorno endoneurial.
ANATOMIA FUNCIONAL Y FlS!OLOGfA DEL SISTEMA NERVIOSO 33
Aun as, una reacci n como una lesi n isqumica de los
microvasos, que produce un edema, aumentar la prc-
s i6n interna del lquido endoncurial y consiguientemente
cerrar la barrera (Sunde rland, 1976; Lundborg, 1988;
Mackinnon y Dellon, 1988). El perincurio del ganglio
perifrico tiene una funcin de barrera similar a la del
nervio perife rico. MacKinnon y Dellon ( 1988) han pos-
rulado que un colapso de la barrera sanguneo nerviosa
puede conducir a un colapso de la barrera inmunitaria,
si milar a la barrera sangre-cerebro, la cual puede rompe r-
c,e por una inAamaci6n o lesin.
A
B
e
EP
p
En
Fig. 1.2....,. /.a barrem dt d1{i1Sin pameurial. E mdonmrro. hp
rpmeurio, J> prrineurio . .rl <CJ?:111elllll llllrm,t/ dl' 1111 1/l'rl'io prnfi'rico. B
se mtmdua unn reaccin ,tfredtdor drlnnHo} dentm del epmeuno. 1ft
l111n-ertl dt dijitsIJII permeun,r/. , 11111'1'> del mntml dr Hi<ltliiUt/5, prouge
rlt'/1/(}/"1/(/ lltYIIfoscicul.rr. e Si l'lllf't'ZII 1/1111 /"/"tlt"Ul/1/ drntro dt'l
pt'rIIl'llrtO (p. e. l'trw, edenlll) "J' In pn"ion 11/llirjtmHul,tr tlll/1/<'llllt, l,r
SI' cterm .Y l11 renain se 11/llllllt'llt' dewro tltl pemtturio. Puede
It'K,IIIr 111111 des/ruccl()n dl'l tt'ulo nnmtl.
Los fisioterapeutas necesitan un conocimiento de las
propiedades del perineurio y de las barreras de difusin.
Muchas respuestas en la interpretacin y el pronstico de
los trastornos descansan en su estructura. Dependiendo
de si la patologa est demro o fuera del perineurio, las
tcnicas de movilizacin y pronstico sern diferentes.
En el Captulo 3 se exponen los procesos patolgicos que
siguen al deterioro de la funcin de las barreras difusoras.
SISTEMAS DE TRANSPORTE
AXONAL
Dentro del citoplasma de rodas las clulas hay movi-
miento de materiales y sustancias. El citoplasma de la
neurona (axoplasma) no es diferenre. Sin embargo, debi-
do a la longitud del axn y a su funcin, se producen me-
canismos de movimiento intracelulares espcciali:r..ados.
Los axones de los cuerpos celulares pueden medir un me-
tro, como el axn motor desde el 1mhculo del pie hasta
su cuerpo celular en el asta ventral. Si el cuerpo celular de
una neurona tuviera 100 cm de dimetro, el dimetro del
axn sera 1 O cm y la longitud, aproximadamente 1 O ki-
lmetros (Rydevik et al., 1984). El volumen de material
de un axn y terminales puede ser miles de veces ms
grande que el del cuerpo celular (Lundborg, 1988). El
axoplasma de los mamferos es bastante viscoso, unas
cinco veces ms que el del agua (Haak et al., 1976). Los
mecanismos de transporte intracelular son, necesaria-
mente, de gran complejidad. Nos referimos a estos meca-
nismos como sistemas de transpone axonal y son hoy en
da una direccin importante a tomar en la investigacin
de la ciencia neurolgica. El axn contiene retculo endo-
plasmatico uniforme, ribosomas, microtbulos y neuro-
filamenros compuestos de actina como material -toda&
las estructuras que, con gran probabilidad, toman parte
en los mecanismos de transporte axoplasmatico. Quizs
el movimiento humano desempee un papel en esta mo-
tilidad intracelular.
Dentro del axn, el Aujo de sustancias es constante y
est controlado. Extraordinariamente, hay muchos siste-
mas de transporte axonal diferentes en un solo axn, de
los que se han identificado tres Hujos principales. Desde
el cuerpo celular hasta los tejidos objetivo (Aujo amer-
grado) hay un transporte rpido y uno lenm. Desde los
tejidos objetivo hasta el cuerpo celular hay un Aujo retr-
grado de axoplasma (Fig. 1.28). El Aujo bidireccional es
evideme porque un nervio se hinchar tanm distal como
proximalmenre a causa de una presin perimerral (Mac-
kinnon y Dellon, 1988).
Transporte antergrado
Los materiales producidos en el cuerpo celular son
transportados a varias velocidades a lo largo del axn. Se
pueden identificar dos grupos basados en la velocidad de
transpone. El transporte rpido se mueve aproximada-
mente a 400 mm por da y las sustancias transportadas,
A n t e ~
rpido 400 mm/da
lento 6 mm/da
M
~ Retro
200 mm/da
HS
TO
Fig. 1.28. SistemtlS de tmnspmte tLv:opiAsmatico dentro de ww Iimc11 neurona. D ril'ndnta, N 111deo, /l1mitorondria, HS bcndidum sil/{ipttca, IV
tej1doob;nwo.
como son neurotransmisores y vesculas se
usan en la transmisin de impubos a la sinapsis (Droz er
al., 1975). transpone depende de un suministro de
energa ininterrumpido desde la sangre. Varias sustancias
txicas}' la privacin de retardarn, o bloquearn,
el transporte (Ochs, 1974).
En el transporte anrergrado lemo ( 1-6 mm por da),
es transportado el material ciroc.:squlericol, como son
microtbulos y neuroftlamenros (Levine y Willard,
1980; McLean eral., 1983). Esencialmente, el transporte
lento existe para mantener la estructura del axn.
Se desconocen los mecanismos exactos de transporte.
Lundborg ( 1988) ha resumido varias hiptesis, que in-
cluyen enzimas generadoras de fuerza y filamentos de
transporte.
Transporte retrgrado
El transporte rerrgrado desde los tejidos objetivo
hasta el cuerpo celular se realiza rpidamente (aproxima-
damente 200 mm por da). El sistema transporta ve!>cu-
las transmisoras recicladas y materiales extracdulares co-
mo factores que promueven el crecimiento de la neurita
desde el terminal nervioso o desde segmentos lesionados
del nervio.
Tambin parece muy probable que el Aujo retrgrado
transporte "mensajes trficos" sobre el estado dd axn, la
sinapsis y el entorno general que rodea Lt sinapsis, inclu-
yendo los tejidos objetivo (Kristcnsson y Olsson, 1977;
Varon y Adlcr, 1980; Bisby; 1982). Si el Hujo retrgrado
se altera por una constriccin fsica o por una de
flujo sanguneo, entono,:s se producen reacciones en los
cuerpos de las clulas nerviosas (Ochs, 1984; Dahlin y
McLean, 1986; Dahlin et al., 1987). Vi rus, como el her-
pes simple, pueden ser transportados al cuerpo celular
mediante el transporte retrgrado (Krisrensson, 1982).
En el Captulo 3 se exponen con ms detalle tanto las cir-
cunstancias que conducen a un agoramiemo del flujo
axoplasmatico como los efectos que conlleva.
Para los fisioterapeutas que emplean la movilizacin
del sistema nervioso como tratamiento, es importante la
comprensin de los conceptos del transporte axonal. Co-
mo Korr ha sugerido durante varios aos ( 1978, 1985),
muchos de los trastornos que tratamos y las respuestas al
tratamiento pueden estar relacionados con los sistemas
de transporte axonal. Con respecto a esto, Korr se rdlerc
al tratamiento a travs de las estrucwras de unin. Los
efectos de movilitar el sistema nervioso al igual que las
esrrucruras de unin sern lgicamente grandes en el A u-
jo del axoplasma. El conocimiento de estos sistemas tam-
A.NATOMIA FUNCI ONAL Y FISIOLOGIA DEL SI STEMA NERVIOSO 35
bin es imporrante para entender el desarrollo de los sn-
tomas a lo largo del sistema nervioso (por ejemplo, sn-
dromes de doble aplastamiento y mltiple aplastamien-
to) y la necesidad de tratar a menudo algo ms que el
rea local para obtener resultados ptimos.
INERVACIN DEL SISTEMA
NERVIOSO
El rrulo de esta seccin es de alguna manera paradji-
co. Sin embargo, los tejidos conectivos del sistema ner-
vioso estn inervados. De esta forma, son capaces de ser
una fuente de sntomas. En este captulo hemos esbozado
ya el diseo del sistema nervioso para una funcin de
movimiento. Las neuronas primarias gozan de alguna
proteccin debido a la inervacin de las estructuras de
soporte. Esta inervacin significa tambin que los tejidos
conectivos del sistema nervioso pueden contribuir a alte-
rar una entrada sensorial, de la misma manera que un
msculo, una articulacin u otros tejidos.
La documentacin existente sobre la inervacin del
sistema nervioso est lejos de ser completa y no se entien-
den completameme las consecuencias clnicas. Muchos
de los principales libros de texro sobre remas de neurolo-
ga y ortopedia han desatendido este rema. Con una
"mentalidad mecnica" las conexiones del sistema nervio-
so a otros tejidos son tambin importantes. Estas sujecio-
nes y las estructuras que sujetan es probable que tambin
estn inervadas.
Las meninges
La duramadre est inervada por nervios segmentarios,
bilaterales y sinovertebrales, descritos por primera vc1
por Luschka ( 1850). Son nervios diminuros, muy difci-
les, si no imposibles, de observar a simple vista. Cada
nervio sinoverrcbral surge distal al ganglio de la raz dor-
sal, desde la unin de una raz somtica que nace de los
ramos venrrales y una raz autonoma desde los ramos co-
municantes grises o un ga11glio simptico (Fig. 1.29). El
nervio se conoce a veces como nervio menngeo rec..u-
rrente. Cada nervio sinoverrebral sigue un curso perivas-
cular en el conducto vertebral a travs del agujero inter-
verrebral (Hovelacque, 1927; Bridge, 1959; Kimmel,
1961; Edgar y Nundy, 1966; Edgar y Ghadial ly, 1976;
Bogduk, 1983; Groen eral., 1988; Cuatico et al., 1988).
Adems de abastecer a la dura, los ramos del nervio
sinuverrebral inervan los ligamenros longitudinales pos-
Fig. 1.29. RqlreullltltllII metlttl/1/e 1111 t!t.tgli/11111 t!elnertio sinmtrubml tw imnm la tlrmm111tlre tlr.<de la Ollil !emml V\' llllSO ,,mgu11eo. /) dunr,
(,/U) gtm,((llll rf,. la nri;.:. dorsal. /?('(, rnmm mmumCtllllt'S grrsn, 1/J> ligtt/1/t'J/IO longnudinal pmterror, N5 11rnw smnttrtelmtl, J:\ troii<'O Hmpttrl'O.
Nlt'St' queltt dura,._, 11/t'rttula rl11nlruneme por el11arro suunt'r/tbr,tly qmlf('{mlllsJibms '''lll tllrtllh del !tgamemo lmrgituduut! postrrior. lmfibms
llt'nmstt\ pmat!elllf'> t!e los t
1
17JOJ mngumos tambin lllltrtn lll d11m.
n:nores, el va11m s<mgunem } el ani llo fi-
broso (Edgar y Chadially, 1975; Bogduk, 1983). Hove-
beque ( 1lJ27) encontr que, desde la parrc inicial del
nervio, hay ramos que aha-.recen el cuello de la costilla y
el periosrio del arco vertebral.
La inervacin dural es tJnto imrnseca como extrnse-
ca. Un plexo dural M.' forma cada vc1 que el nervio atra-
viesa la dura (Croen er al., 1988) y el resuhado es una
malla de nervios (hg. 1.30). Algunm ramos del nervio si-
noverrebral viajan alguna distancia a lo largo de la dura
ame, de anavesarla. Los impulsos e<..tpicos va un nervio
sinoverrebral podran venir desde la parte extrnseca, se
puede decir un m icroneuroma en el nervio (dolor
neurogC:nico) o por irritacin de las termin.tciones ner-
viosas en la duramadre (dolor no<..iceprivo). Los ramos
del nervio si novem:hral se extienden hacia el lado opues-
w y arriba y debajo de cierro nmero de Ed-
gar y Nundy ( 1966) midieron la extensin de la enverga-
dura axial de la inervacin hasta un toral Je cuatro seg-
mentos, mientras que (;roen et al. ( 1988) midieron un
max1mo de ocho segmentos, cuatro roMrales y cuatro
caudales.
Los nervios sinovertebrales pueden ir directamente a la
dura o a travs del ligamento longitudinal posterior. Croen
et al. ( 1988) observaron dos caractersticas del nervio sino-
vertebral que no se haban registrado anteriormente. En
primer lugar, d nervio viajaba como "haces rizados" que
representan una adaptacin a los movimientos duralcs (v-
ase Fig. 1.30). En segundo lugar, del plegamiento nervioso
pcrivascular del ramo radicular de una arteria segmentara
vena un suministro adicional a la dura vemral.
La densidad de !a inervacin vara dependiendo del
segmento espinal. Es ms rica en las capas duralec, super-
ficiales que en las ms profundas. Los manguitos de las
races en los niveles cervical y lumbar tienen un c,uminis-
tro nervioso ms rico que los manguitOs de las races to-
rcicas (CuaLico et al., 1lJ88).
Todos los autores que se han ocupado del rema estn
de acuerdo en que la cara ventral de la duramadre riene
una inervacin mucho ms densa que la cara dor!>al. C}-
ANATOMA FUNCIONAL Y FISIOLOG(A DEL SISTEMA NERVIOSO 37
{
A B e
Ft:. 1.30. Malla llllllrill;'l,llll'llllldtl rk , /1/rl'l'ill'II duml A /'1\(tl dor_,,/ rf,. ,, drmmltldre tenmd ( /]- r5J. 11 plt'\'(1 rllti diJ{'IIt'JIOf>I"/11111//IIt' //le 1'11
ltTitidn longitudinal y /m {'ilrteJ "intt'rllltlll,'l,llitm de los nrnrm dismrrm don,tlmtntt. B !IIIZtlllo di' /,r _{otognr(/, Nttrst' los srgmcntm cmt,zdos .Y mwdm
"biS nrrvios. e Dibujo dtlnrmio dul'td 11/tlyor_y la l 'Xfi'WII t!r kl inrr/lt/i'I(/1 Jl;'(llli'llllii'II. 1 ), ( /'OrJI G}. 8ttljrt H, [Jrukkl'r/ /988 1 he innerl'fllll/11
1[tht spinnl dum mlller: tlntllomy t1nrl dilllmlrmpliallwlli. rll'/11 11/eurodnrtllgmr 9:!:4.!, mn/,,mti/Jie tlliiOI'IZIICIII tft /m cdlllm'.i )
1
111/lons.
ri2X (1982) <.omo ejemplo de esta insensibilidad
dural el que la entrada de una aguja desde una puncin
dura! hasta la dura posterior sea indolora. Hacia la lnea
mtdia, la dura dorsal es completamenre insensible (Gro-
en eraL, 1988).
Los ramos del nervio sinoven ebral tambin aprovisio-
un a la duramadre y a los vasos sanguneos de la fosa
aaneal posterior (Kimmel, 196 1 ). El resro de la dura era-
oral, que es ms grande, es incrvada por el nervio rrig-
mino (Bogduk, 1989). Lleva tiempo sugirindose la pro-
babilidad de que algunos dolores de cabeza se originen
desde la dura craneal (Penf-leld y McNaughron, 1940).
!\tos dolores de cabeza se exponen en el Captulo 13.
Un ramo inferior de los noverrehral es pasa a
U1Vs de los ligamenms (Parke y Waranabe, 1990)
yprobablemente los incrva. Los duralcs abar-
Qil dos tejidos altamente inervados, el ligamenro longi-
llldinal posterior y la duramadre ventral, y pueden tam-
Wn ser un puente para los del nervio sinoverre-
bral. Esta muy admisible sugerencia fue hecha por Croen
et al. ( 1988), quienes pensaron que algunos ana-
tomistas podan haber confundido lm nervios sinuverre-
brales con los ligamento\ durales. En .wsencia de docu-
mentacin escrita, Sunderland (com. per!-.., 1989) cree
que es muy probable que inervados. De hecho, la
formacin de una cicat ri1 impli cada e n una adherencia
patolgica tendr un nervioso y puede englo-
bar tambin d nervio mismo.
Se ha prestado muchsima menm J.Lencin a la iner-
vacin de la aracnoides y de la piamadre. Rridge ( 1 9'59)
observ nervios que discurran longillldinalmenrc en la
piamadre, aunque no en la aracnoides. Pm.teriormenre, la
aracnoidiris ha pasado a ser un diagn<htico ms frecuen-
te, aunque d suministro nervioso de la .uacnoides esd k-
jos de estar claro y necesita un estudio m:h JetaUado. Pa-
rece ser que no hay estudios que apoyen una inervacin
de los ligamentos denticulados. Edgar y Nundy ( 1966)
investigaron estos sumtnt stros nerviosos sin xito.
38 MOVILIZACIN OEL SISTEMA NERVIOSO
Los tejidos conectivos
de las races nerviosas
U suministro nervioso del manguito dural C\ similar
al tk la duramadn:. La inervacin de l,t pa radicular
(rat nerviosa rcpre\cntativa del endoncurio y del peri-
ncurio) es ligcramcntl' a sus homlogas del
nervio pertfrico. Los tejidos com:ctivos de la rat. ner-
\ iosa \LI1tral recibt:n '>U inervacin de fibras originadas
en el ganglio de la rat dor ... al. Lo<o tejidos conectivos de
las rakn n<.: rviosas anteriore'> e'>tn inervado<o por ramos
fino., del nervio sinoverrebral ( H romada, 1963).
El sistema nervioso perifrico
La dismbucin y el tipo de fibras nen. iosas de los reji-
dm conectivos del nenio perifcrico h.tn sido objetivo de
poca invesrig<llin. sta es un .rea de Lt neurologa nora-
blcmenre poco e'>rttdiada.
Los tejidos conecti\t)S de los nen ios perifcricos, de las
rau:s nerviosas y del \tstema nen imo autnomo, tienen
una inervacin intrnseca: los "nen i nervorum" de la ra-
rnificacion axonallocal. l-l.ty umbin una inervacin va-
sommrit. extrnsec.t desde las fibras que entran en el ner-
vio por los pliegues perivasculares (Hromada, 1963;
l"homas y Olsson, 19H4). En el perineurio, epineurio y
endoneurio se han observado terminaciones nervios<lS li-
bres (Fig. 1.31 ). En el epineurio) en el perineurio se han
observado termin.teiones encapsuladas, como los corp'>-
culm de Pacini (Fig. 1 .52). [ n la documentacin escrita
dd nervio perifrito, muy pocos han sido cons-
de esta mervacin ni de la!> comecuenCa\ cltnicas
asociadas ,\ la mi .. ma. ( 1982) cree que los
nenorum" deben considerarse una fuente de snroma\ de
la neuropata diabtiu y de polineuropad.ts inflama-
tortas.
Sunderland ( 1978) que Ll dolor produLido
por una pn:sin local de un nervio es debido a los nervi
nervorum, pero reconoce ( 1979) que hay poca
informacin relacionada c.:on el d<..: los nervi ner-
vorum en los estados dolorosos. Parece lgico que el es-
tiramiento, m.h que l.t cornpr<..:sion, de un s<..:gmcnro del
nervio periFnco. implique ms terminaciones nocicep-
riva\. Quii.s haya alguna relacin entre los ncrvi nervo-
ru rn \ las neuronas primarias. QL11Z<is la nocicepcin de
los reidos con<:cri,os podra "cerrarse" cuando
euopicos de una naturalcta en parriLular sean generados
a lo largo de primarias.
Es la fisiologa de los nervi
nervorum y su papel en los estados de dolor. La referen-
cia nl<s rcci<:nte .1 esta inervaLin es la de Hromada en
p
E
PVP
BV
NN
NF
Fig. / .. H. flltn'llci!n dr /m teitlm 1'111/i't'lti'OS dtlnntJO prrifi;rfo- iDr
natt nrl'l'{l/'1/fll. E epmtuno, ,Jso ,,mg111mo, /1/:\ llt'IH nrrr>oru111,
r V{ibtil nt'riiiOJtl, P painl'llrio, PPV plrm prmfl.ettf,r. lltltptitM t
1 lmllltlda ( 1963).
Fig. 1 . .12. .otogr,f1a de 1111 corpti<mlo dt Pan ni m rl painrurio drl
natlltJ per:ftco. De !homas 1' K_v 0/sson } 1975 Anfltomia
111/CrtJSWf'll'tl dt/, jimun de /o, mmpotuntt, d,ftqido ontttc t/
1/t'rt'IIJ ri1 l>yck P/. !IJ0/1/ttf /' /( 1 nmbat / H (tds)
Prnpheml lt B Smoulas. 1'/t/tft.fpJ,, \ J// con/a
,mutb!r tliiiOnZitrn dt!lJl illltorr's t'diwres
1963. Nuevas tcnicas de time y reconocimiemo podran
revelar infornucin sobre bs terminaciones nervio-
sas de los nervi nenorum. Slo podemos suponer que la!>
terminaciones \On vasos san-
guneos del perineurio y del epineurio estn inervados
simp<.ricamemc (llromada, 1 <)63; Lundborg. 1970; Ap-
penz.dlcr et al., 1984; Thomas y Olssen 1985). Esro, sin
duda, ayuda a numener un cmorno inrra.l:lscicubr cons-
tanre.
Hromada ( 1 96.)) cambin observ que los tejidos co-
nectivos de la rat dorsal y del ganglio simptico reciben
inervacin de fibras cuyos cuerpos celulares e!>dn locali-
zados en mismos ganglios. Una segunda fuente de
inervacin procede de las que entran en el ganglio
desde perivasculares .1sociados.
La inervacin del sistema no se puede omi-
rir -pmu: IIIU} plllh.thk 4L1e Jt:'>c.:iilj:h.:ne un papel en
los sndromes de rcmin adversa. Quis nos podra-
mos referir a la inervacin como un mecanismo protec-
tor del sistema ncrvimo, cuya producctn de snromas
es un aviso de que los mecanismoc; de conduccin de
impulsos estaran en peligro por una causa mecnica o
qumica.
BIBLIOGRAFA
ANATOI\tfA FUNCIONAL Y flSIOLOGfA DEL SISTEMA NERVlOSO 39
RESUMEN
se examina el sistema nervioso en trminos de las
caractersticas requeridas para mantener una conduccin
de impulsos normal y los de tramporre axonal,
se hace claro que muchos de estos estn con
d movimiento corporal. Cada componente del c,i\tema
nervioso, desde el cilindroejc del nervio perirt:rico hasta
la teca dura!, posee caractersticas que lo protegen, y otras
estructuras relacionadas, durante el movimiento fisiol-
gico normal. Como t.tl. no es diferente de una articula-
cin o de un mLtsculo. Con tan maravillosas adaptacio-
nes, es tentador preguntar Por qu debera ir algo mal?
De hecho, uno de los principales mensajes que me gusta-
ra dar en el libro es que las cos.1s pueden fcilmente ir
mal con estos mecanismos de movimiento. Creo que es-
tos mecanismos que permiten el movimiento normal se
deterioran con ms intensidad y ms rrecuenrementc de
lo que se ha reconocido previamente. Lls rawnes para es-
ta pn.:disposici6n a la lesin pueden gcnera!il..arse como
complejidad de la estructura, conexiones mimas a travs
del cuerpo y componcmes multi-tejido que reaccionan a
la lesin de forma diferente, an influyendo al final en
rodas la..., esrruuuras ncuralcs y quizs no-ncurales. Esto
tambin debe analit.lrse en trminos de lo que los seres
humanos hacen a sus cuerpos.
2. Neurobi omecnica clnica
INTRODUCCIN
La neurobiomecnica expuesta en este captulo ha .sur-
gido de varias fuenres, como son los estudios sobre cad-
veres de hombres y animales, estudios humanos in vivo y
observaciones quirrgicas. Una combinacin de e.sros
antecedenres y mis propias observaciones clnicas ha per-
mitido la formacin de una hiptesis que une neurobio-
mecnica y neuropatologa y, en ltimo lugar el alumbra-
miento de tcnicas de movilizacin. Esta hiptesis parece
ser clnicamenre vlida y espero que estimular la investi-
gacin en el rea de la biomecn ica del sistema nervioso.
En esta rea la documentacin escrita es algo escasa. Hay
alguna informacin sobre reas de nervios normales, aun-
que poca cosa disponible sobre el sistema nervioso com-
plero o las lesiones del sistema nervioso.
Sera conveniente incluir el sistema nervioso en un
modelo segmentara establecido de movimiento articu-
lar, como el introdu(.ido por Whire y Panjabi (1978),
un sistema de rratarnienro como el de McKcmie (1981)
o un modelo de movimientos combinados como d pro-
puesto por Edwards (1987, 1988). Sin embargo, la
complejidad de los mecanismos de movimiento y ten-
sin en la biomecnica dd sistema nervioso lo hace im-
posible. Como he sugerido en la introduccin, se re-
quiere un enfoque con la mente abierta y multifacrorial
de los trastornos neurolocomotores que incluya el sisee-
na nerv1oso.
Hay dos conceptos principales afines a los conceptos
:>iomecnicos relacionados con el sistema nervioso. El
primero es el de la estructura adyaceme al sistema nervio-
lO {al que nos referimos como interfaz mecnica), y los
efectos de su biomecnica en el sistema. El segundo es la
neurobiomecnica en s misma, en la que pueden ser
identificados dos amplios mecanismos del movimiento;
deslizamienro a lo largo de la interfaz, y alargamiento.
Estos conceptos han sido revisados previamente a sus
anlisis en el tronco y las extremidades.
La interfaz mecni c a
Una de las caractersti cas m1s importantes de la bio-
mecnica del sistema nervioso, relacionada con la tera-
pia manual, es la movilidad del sistema nervioso. Su
movilidad es tal que puede actuar dependiente o inde-
pendientemente de las estructuras que comprende. Por
ejemplo, una sencilla Elevacin de la Pierna Estirada
(EPE) implica movimiento y tensin del sistema ner-
vioso en la pamorrilla y en el pie, aunque implicar una
insignificante actividad en las estructuras aneurales del
pie. Sin embargo, si la EPE se realiza incluyendo una
dorsiAexin (movi miento de doblar hacia atrs) del to-
billo, las estructuras neurales de la pantorrilla y el pie
perdern su independencia de las estructuras que las ro-
dean y se vern afectadas por la posicin de la articula-
cin. As pues, la continuidad del sistema nervioso a ~ e
gura su capacidad para moverse solo o verse influencia-
do por las estructuras que lo rodean. Los considerables
caminos para el diagnstico y el tratamiento produci -
dos por esra caracterstica se expondrn en prximos ca-
ptulos.
Los tejidos inrerfcicos, o ms especficamente, las in-
terfaces mecnicas, son el punto central para el entendi-
miento de la tensin adversa. La interfaz mecnica se
puede definir como "el tejido o material adyacente al sis-
tema nervioso que se puede mover independientemente
del sistema" (Buder, 1989) (Fig. 2.1 ). El msculo supina-
dar, por ejemplo, es una interfaz del ramo interseo pos-
terior del nervio radial, ya que pasa a travs del tnel ra-
dial (Fig. 2.2). El ligamento amarillo es una interfaz de la
cara posterior de la duramadre espinal. Las articulaciones
cigoapofisarias son asimismo otra interfaz importante.
Conocidas fuentes de dolor ellas mismas (Mooney y Ro-
benson, 1976), tambin tienen una cercana relacin to-
pogrfica con las races nerviosas y las estructuras vascu-
lares que tienen menos proteccin contra la deformacin
qumica y mecnica que ningn otro lugar del cuerpo.
Aunque la interfaz mecnica pura puede ser una lmina
SN
Pig. 2. l. Rtm.<riiiiiCn dlllgmnullm dr la imrrftiz 1111nnim. /Al
murj;t,:, mrctinin1 NS st.<ll'/1/tl
Pig. 2.2. rl lll'rt'W mttrsto pmterim pmando por ttlltl ttprettlda tlrmdtt
dr rrohst (/ll'lhaJ t'll rl mtiJm!o wpmarlor. nr f)uolt [) A,f, llal!ttt
Al. A1rllmtln 1 H 1983 hllrtlf1111t'llllll'llropt1thrtf lnt!t. Hmuw,
Hmtoll. mn ttltltii'IZttcun.
fascial o un vaso sanguneo, adyacente .1 ellos puede ha-
ber una interfa7 m<1s rckvante, como un msculo o un li-
gamento. Realmente existen inrerEKes de naturalen pa-
tolgica. Ejemplos de posihles inrerf':tces patolgicas son
mteMiros, una tumefaccin ligamentosa o una cicatri-
zacin fascial. Podramos considerar, como un ejemplo
ms, una e-.cayola o un vendaje apretados. La introduc-
cin de un lquido, como edema o sangre alrededor del
sistema nervio.'.o, tambin podra engendrar una interfaz
patolgica. Para el propsito de este libro, los tejidos in-
terfcicos pueden ser considerados unas estructura ... ex-
rraneurales o extradurales, es decir, "fuera" del sisrema
nerv1oso.
En este captulo se exponen la biomednica de la cl-
nicamenre importante y central imerfaz mecnica, el
conducto vertebral. Algunas otras inrerfaces perifricas,
como las estructuras inrerfcicas implicada.'. en el tnel
carpiano, se tratan en el captulo 12 como sndromes in-
dividuales. Es recomendable, ante.'. de entrar en la exposi-
cin del conducto vertebral, una revisin de cmo se
adapta el sistema nervioso al movimiento,
Adaptaciones del sistema nervioso al
movimiento
Simplificando, aunque de f(>rma muy conveniente
para los fisioterapeutas, el sistema nervioso se adapta a un
alargamiento de dos maneras b.,icas. Esto puede ser slo
una generalizacin del sistema nervioso como un todo,
ya que los componentes estrucrurales individuales del sis-
tema nervioso tienen diferentes propiedades biomecni-
cas. El sistema nervioso se adapta a un alargamiento de la
siguiente forma:
l. El desarrollo de la tensin o un aumento de la pre-
sin en los tejidos, por ejemplo, un incremento de la pre-
sin inrraneural o un incremento de la presin imra-
dural. Esta presin se desarrolla como comccuencia dd
alargamiento y se produce en todos los tejidos y lquidos
que contiene, emre los que \e incluyen el epineurio y la
duramadre.
2. Movimiento. En un an:lisis ms detallado el movi-
miento puede .,cr considerado como (a) un movimiento
en bru ro o (b) un movi m ienro producido i nrraneural-
mente entre los tejidos coneuivos y los
(a) Los movimientos en bruto se refieren al movimiento
del sistema como un rodo en relacin a la interfaz. Un
nervio que se deslita a travs de un rnd
como el nervio mediano en el tnel carpiano, o la te
ca dural que se desliza en relacin con un segmento
vertebral son claros ejemplos de este movimiento en
bruto. Una siruaci<'>n patolgica como la existencia de
sangre en el espacio epidural, un edema en un lecho
nervioso o una adherencia patolgica de la dura al
conducto verrehral podra i nrcrferir en esta adapta-
ci()n al movimiento.
{b) El movimiento inrraneural se refiere al mov1m1ento
de los elementos del tej ido ncural en relacin con las
interfaces de tejido conectivo. El cerchro se puede
mover en relacin con la duramadre craneal que lo
rodea, la mdula espinal puede moverse con respeao
a la duramadre, las fibras nerviosas se desdoblan y se
mueven con respecto al endoneurio. Un fascculo
puede desli7:1rse en relacin con orro fascculo en los
nervios perifricos y en las races nerviosas. Una fi.
brosis o un edema inrraneurales afectan a estos meca-
lliSillOS.
Relacin entre el movimiento
y la tensin
Todos csws mecani'>tnO\ de .tdapraci6n comtiruyen el
wvvimiemo normal y se pueden prodU<..ir junro'>. Sin
embargo, cienos movinuenws corporalc:s ) Je las exrrc:-
midadcs parecen de prmoctr d mov-
miento del sistema nervio'o que una rcm.i<ln y vit.eversa.
El descenso y la elevacin del hombro <.on el !muo en
posicin ncmra y el codo flexionado en un .ngulo de 90
son ejemplos del movtmienro del sistema 11t.: n ioso con
respecto a las interfaces que: lo rodean (Fig. 2.3.A). Se po-
dra producir m:s remi<ln en el sistema nervio'>o si el
mismo movimiento se realizara con el cuello flexionado
lareralmenre hacia el lado coiHrario del codo y con Lt
mueca extendida (Fig. 2. En esrudim de b EPE en
cadveres, los movimientos m:uralcs cmpil't.lll .ti principio
de la amplirud del movitnlt'nro. M:s alh de un ngulo Jc
70 hay poco movimicmo .wnque la rcn,in ,lllmcnra d-
pidamenrc (Charnky, 19'5 1; hthrni, 196(>; Coddard )
Red, 1965; Breig, 197H). bt d conducto wrtchr.tl, Breig
(1978) observ que l.t dura podra Elcilmcmc 't-r capeada)
tr.ovida con un frceps .. i el c.:uc..:rpo esrm ier,t en un.1 posi-
cin neutra. FJ movimiento disminua m,trl<t<.bmente si l.t
oolwnna roracolumbar c:ra flc"ionada imponicndo de C:!>ta
.manera un componemc: di.' tcmion. Cencr;di,andn, !>i una
parre del cuerpo se: mueve m:uuc:niendo Lt!> 01 ras x1rrcs del
ruerpo en una posicin neutra, habd. menm tc:min )
ms movim ienro del sistema nervioso c:n rd.tt i<n con las
imerfaces. A la inversa, d mm imienro fuera rea-
liz.tdo con las partes del LUc-rpo en rensin, habna un ma-
A
NEUROBJOMECNICA CLINICA 45
yor incrcmcnw de 1.1 n.:min imraneural pero poco movt-
mienro del si!>tem.t nervioso.
EL CONDUCTO VERTEBRAL.
NEUROEJE Y MENINGES
El conducto vertebral
como una interfaz mecnica
1:-1 condu<.W \C:rrebral rpit.:o di.,ponc de la \ufkicnrc:
t.apacidad en la<t direcciones t.omo para permirir d
desarrollo de alguna intrusin, como cambios e!lpondil-
ticos, sin un<1 ncural dnicarncnrc dcteuuble.
llay un,t con'>idcrablc Gll11 id.td de espacio p.tra
quc d neurocjc' Lis meninge" st mtu .. van. Esros espa<.io1o.
del conducto '>Oil vari.tble-. .1 lo largo del conduc.:-
ro vc:rrcbral emcro o dc:nrro de pcqucm scgmemm LO-
mo loe; conducws cervical y lumbar. en la Fig.
2.4 que el conduuo cervical es grande y rria ngul::tr, p.tn i-
tularmc:mc: en la p.tne superior de l.1 columna cc:rvictl. El
conducto vcrcc:hr.tl rorcico e.s ms pequeo ) mS c.:iln-
drico. mienrra\ que d conducto vcrtt.bral lumb:u es m.s
grande que el c.:onducro torcico. que e\ redondeado c:n
los 1.egmenro., superiores y se com 1c..: ne cn trila1nin.tdo t' n
su parte caud.tl. U c;onducro es uniforrm:mente rn:s an-
t.ho en sus que en sus medida-.
:t n reroposteriores. l .a forma del cond m LO verrchral vari.t
l.()f\ basranre rapidL'! en rc.:lacin o..;on el nivel vc:nebral. rn
c:l nivel inrervc.:rrc:bral T6 es dnndt. C:\ m<ts esrrct.ho '
redondeado (Dommisse, 1975).
B
Jlit. 23. El dtscmso y In r!tl'tlm II r/;/ hombro am rlfmiM rn poHCIII llt'lllll 1"1 1111 tJt'mp/o dl'l 111111'1/11/t'llfll del mU11111 lll' riiJIIW r11 n/cir)n cti/1 /11.1
itufrj:1rrs qur lo rodrrm. Sr porlr11 aplimr llltf flmirill e' I/ d .mft'il/11 nenio.111 .1/ r l m rilo t.<tumrm.f/t'XIIIIItlllo llltembllt'llft rllndo commrio dtl
. 1 ti mello y/# mmtc,, rxtrl1flido.r romo m /11 l (rt.um .! .. R.
46 MOVILIZACIN OEL SISTEMA NERVIOSO
A
B
e
Fig. 2. 1. Stl(111<'nlttrtm t'll ltt(omm tlrl C1111ducro l'erlt'!mtl A
Cf'ri'mf, 8 fOriO('(I !llt'ffII (" fumbm injhim:
En las disecciones nccrpsica1. ilu..,rradas c.:n la f-igura
2.5 hay unas diferencia<. ba\ranrc marcadas en las dtmen-
sioncs del <..:onducro al ncuroeje y las meninges
<.:onrcnidos c.:n la columna en la t:spina <..:<:rvical. En el nivel
verrcbr,ll C 1, la mdula ocupa menos dt: la mirad del con-
ducro micruras que en el C5. ocupa m;h o mt:nos las rres
cuarra ... parte.'. del espacio disponible. Por lo tanto, cual-
quier esrructura que invada el conducro, parolgica o de
cualquier orra naruraleza, rendr un potencial ms grande
para comprimir el ncuroeje y/o las meninges al nivd
bajo. Similarmenrc:. en la columna cor<..ica, el nivel T6 se-
ra el ms vulnerabk.
[) <..onducto verrebral cxpt:rimenra unos cambim de
longitud durante el movimicnro. Desde la
cxtemi6n vertebral hasra la flexin vertebral <;e alarga en-
tre 5 9 cm, producindme la mayor,t del movimiento
en 1::1, regiones cervicak!> y lumbares (lnman y Saunders,
1942; Breig. 1978; Louis, 1981) (Figs. 2.6 y 2.7). Durante
las primeras etapas de la flexin, el rea de la :-.ecci6n del
conducro n:rrebral aumenta, en gran parre debido <t un
aumento del dimetro anreroposterior. En la extemin,
c:l rea de la seccin Ji))minuye (Penning y Wilmink,
Fig. 2.5. f.o. p11oos mmbitlllft'$ diJponr/Jit's prm1 t' fltwroryt_y !tu
mmi11gts ,n rl ronduoo t'l'l'trbml rrr111ad. lF (lrllo
(/rx,nnmro ,,m,ml/o). U/tmmdllrin tmcor'trubml lk \V \1:'1
1988 (.omf,rtitr mrmom_y tJfamiml spondylou.- myl'l11parll)- Spmr 13:
831-8.37 m11 /11 tWJtlh!r t111toriz.tlcin tf /os rt!iums y dd nutor:
1981; Li yang eral., 1988). Clnicamcme, eMo es eviden-
te cuando pacientes con lesione!. discalcs lumbares,
ap.:m:nremenrc se <tpian en el conducto vertebral. obtie-
nen algn ali vio al adoptar una con unos pocos
grados de Hcxin lumb.1r. Dy<..k ( 1979) uriliza esto para
su '\csr de inclinacin de espalda" ("scoop test") en el que
se uriliza.la Aexin vertebral progresiva para minimizarb
extensin y que las esrrucruras puedan invadir el conduc-
to vertebral.
Las paredes del conducro vertebral no 111: muewn co-
mo un todo. Debido a que ejes de tlexin y exu:nsin
son anrcriores al ncuroeje, la pared posterior del conduc-
co se alarga ms que la pared anrerior duramc los movi-
mientos de Acxic>n. Esros movimientos se han medido
radiogrficamenre en 3'5 suj<.'to1> en los que se cncomr
que la pam: po:.tcrior aumenr:1 en longitud un 230/o-301\
y la pared anterior del conducto aumema un 6,5%-13%
(R1bin y Cape\ius, 1976).
Los movimientos de Aexin aumentan un la
do del conducto y acortan d otro. Se ha <.'11rirnado qut
hay un 15% de cambio de longirud entre los dos extre
mos de la Aexin lateral vertebral (Brcig, 1978).
Fig. 2.6. ( ;unbio de longitud r/,/ cmuluno t'erttbml cntt,,{ du!flllft'
f/txun y !11 n-remun. 'Jmllltlti de tlllll De lmup J 1) (;
1986 B,tk ,mfneck injurm. 1-n Reilb r ed) \j>nm ji m,'-' .md <pnru
inpmn hdm-y .;/Jt'r. l.onrltm, con,wtorZIICtn de /m rrhrnnJ) rlt!
fl/1101:
.
...
' ,
.......... ,
Fig. 2.7. (ambw dtlonguud dl'lmnduoo ztndmrl lumbar dumme J.
jkxtn y/ t'xtension. 1mlldll de 111111 r,u/iogmfr,t. De limrp J 1) (,
1986 &ck mui neck mjuries. Fn Red/y T (ed) .\pomfillti'JS 1111d -'f>IJrts
inptrirs. F.zbrr .Y .;1brr. l.ondon l'OTI tlllfOrtZitCJn de !OJ eduorl'> )' del
autor.
No se han investigado los cfecros de la rotacin en la
forma del conducto vertebral. La mayora de la rotacin
verrebral sucede en la columna cervical y probablemente
alterar de alguna manera la forma del conducto verte-
braL Son menos probables los cambios de las columnas
torcica y lumbar, menos movibles. En los planos coro-
nal o sagital hay pocos movimientos funcionales y la ro-
racin casi siempre se combina con otros movimientos
como la Acxin y extemin, que tienen un cfecro mayor
sobre el sistema nervioso.
La traccin alarga el comlucro vertebral y altera as
por necesidad las estru<.ruras que contiene. Breig ( 1 978)
utiliz radiografas superpuestas y midi un aumento de
10 mm de la longitud de la columna cervical en un pa-
ciente al que haba aplicado una traccin 5 kg. Cyriax
(1978) tiene fotografas que muestran una marcada sepa-
NEUROBIOMECNICA CLNICA 4 7
ra<. in sin Jistraccin Je la vrrebra lumbar durante la
traccin. Lo<; pacientes aquejan ocasional mente dolores
de cabeza despus de una traccin lumbar. Quid!> csm
sea debido al alargamiento Jel conducro vertebral lum-
bar y b, fueras rcsultanres sobre el neuroejc y las
ges a ese nivel y a un ni vel superior. En pacientes es
muy frecuente obtener un resultado positivo en el "test de
posicin contradt1" ("slump test") (Captulo 7).
Algunos movimientos de las extremidades. como el
"test de elevacin de la cMirada" (EPE) aumentarn
la tensin Jel IH.:uroeje y las Ello debe a las
conexiones del nervioso perifrico al sistema ner-
vioso central. Un movimiento Jc las exrremidades como
la EPE tambin alarga el conJucto vertebral lumbar por
rotacin plvica (Breig, 1978; Bohannon eral. , 1985) .
Efectos en e l agujero intervertebral
La extensin de la columna disminuye la seccin del
agujero inrervertebral (AIV). Por el contrario, la !>ec<.in
aumenta con la Aexin. Este dccro se ha medido en la
columna lumbar. Panjabi et al. (1983) evaluaron en ca-
d\eres !>in degeneracin de la col umna que la Aexin au-
menta el rea del (AIV) un 30% desde la neutra, y la ex-
temin disminuye el espacio un 20%. Los movimienros
de Aexin lateral y rotacin causan unas alteraciones m-
nimas (2-40/o) en el rea de la seccin, aunque en espec-
menes con arti culaciones degenerativas estos movi mien-
tos influan mucho m<s las de la seccin. Estos
cambios son importantes en una z.ona que <.onrenga es-
tructuras como races nerviosas, ganglios de la raz dorsal,
arterias radiculares y ramos comunicanres grises (Breig,
1978).
Debido a que el conducto vertebral contiene el neu-
roeje y las meninges junto con su<; sujeciones al conJucto
vertebral, los movimientos del conducro y de las estruc-
turas del AIV tendrn inevitablemenre repercusiones so-
bre estas estructuras.
Mecanismos adaptativos del
neuroeje y las meningeas
En este campo es sobresaliente el rrabajo de Breig
( 1978) y se recomienda la lectura de su texto para cual-
quiera que est involucrado en la movilizacin del siste-
ma nervtoso.
Siendo el conducto vertebral de 5 a 9 cm ms largo
en la flexin que en la extensin, las estructuras que <.on-
ti ene se deben adaptar de Forma que funcionen con nor-
malidad. Como estas estructuras estn compuestas por
tej idos diferentes (comprese el neuroeje con la durama-
dre), se adaptan de diferenre. Estas caractersticas
han expuesto en el Captulo l .
El "tesr de posici n conrrada" y el "test de fl exin
pasiva del cuell o" son dos de los tests de tensin ms ti-
les. Ambm empl ean la flexi n vertebral. En la fl exin, el
neuroeje y las meninges se alargan y se mueven anteri o r-
mente en el conductO verrebral. En la extensin, se
mueven posteriormente. La extemi n, lo mismo que
permite la relaj acin del neuroeje, tambin crea pl iegues
transversales en la duramadre (Breig, 1978) . Mi enrras la
teca dural se mueve posteriormente en la columna lum-
bar, el vrtice de la teca se mueve caudalmenre (Penning
y Wilmink, 198 1 ). Con de fl exin latera-
les el sistema nervioso se acorra en su lado cncavo y se
alarga en el lado convexo, imi tando de esta forma al
conducto ven ebral {Breig. 1978). En rotacin, aunque
parece que la forma del conducto verrebral permanece
razonablemente constante, el ncuroeje y las meninges no
lo esran. ( 197 5) considera que la rotacin per-
sistente de una vrtebra sobre otra puede alargar una ra-
z nerviosa unos O, 5- 1 cm. Lgicamente, una rotacin
espinal hacia la izqui erda debera alargar la raz dorsal iz-
quierda ms que la raz ventral izqui erda. Breig ( 1978)
observa que, debido a los ligamentos denti cul ados, la ro-
racin de la columna torcica causa una defo rmacin de
la mdul a espinal con acompaiamienro de una dismi-
nucin c.k o:; u Pocos movimi entos Funcio-
nales en el puro plano c. oronal o sagital y la rota-
ci n estad casi siempre combinada con mov-
mi emos. La columna rodcic..:a e\ el menos m-
vil y el neuroeje en .rea esr gobernado por tensio-
nes y alteraciones delmovimienro en las m;s mviles co-
lumnas lumbar y cervical (Jirout , 1 963; Breig, 1978) .
Si .,e alargan la teca dural y la mdula aumen-
tad la presin en dos est ructuras. Que se producen
cambios en la tensin de la mdula espinal durante una
fl exin se hace evidente por las alteracio nes de la
de los vasos -;anguneos y de la mdul a (i-=i g. 2.8). Si du-
rante la presin se empuja la teca dura) hacia el reborde
de un hueso o hacia un tejido blando. habd. un mayor
incremenro de la presin .
Los mecanismos adaptativos de tensin y movimien-
to de estructuras dentro del conducto verrebr2l estn re-
sumidos en la Figura 2.8. una fotografa tomada del libro
de Breig AdL't'l"Se MechmliCiz! Tension in the Central Ner-
volls System ( 1978) . En esta fomgrafa, los mecanismos
adaptativos tanto del movimiento como de la tensin es-
tn claramente ilustrados. Etmbi n queda evidente el
movimiento de la mdula y de las races nerviosas con
respecto a la dura y a los manguitos durales.
El deslizamiento del SIStema nervioso prximo a la
inrerfaz puede ser anali zado con ms detalle rdlrindo-
nos a las direcciones del movimiento. En la fl exin espi-
nal de 24 cadveres, Lo ui s ( 198 1) pudo demostrar un
consistente patrn de movimi ento del neuroeje las me-
nngea! y la raz nerviosa en rel acin con las interfaces, y
tambin reas donde la relacin era constante. De acuer-
do con Louis ( 1981 ), los niveles vertebrales C6, T 6 y L4
son las reas aproximadas donde no hay un movimiento
del sistema nervimo co n respecw a las interfaces. Me he
referido a tal evento del cuerpo como "punto de tensin"
y he elaborado este concepto ms tarde en el captulo.
En la Fi gura 2.9, el trabaj o de Louis se ha extrapol ado a
la fl exin vertebral en posicin sedente. Red ( 1960)
tambin observ que, con la flexin vertebral, haba po-
co movimiento a ni vel de la raz C5. y a ni vel de la raz
T 12 haba un movimiento descendente. Con slo una
cervical , la mayora del movi mienro ocurra en
una direccin rostral desde las vrtebras C7 a la T3.
Fig. 2.8. Dr{onnacin normal dt la tlum. / mduf, _y las met'i
nrnirmts tn rl conduao Ct'l"l'ical dr 1111 mt!dter. produl"irlt1 por mw
t'XIrnsitn )' tiJut jlo:in compfelm de/, mlmmw cemicaf. Sr IJ, rl'fllizmlo
tolllfmninrctomll tot,tf y .re httltVJerro .Y rnmdo ,, dum illllliJIII'
todm,utt's m111z dr trmwnitir tensin. l:n A ,, mltiJmut a nmtl es1t t11
extemin, r/ nenioso es/I flojo, lo.< manguitos dr la miz hnn
perdido el conltuto mn los prdrmlos (jlechm infi'rimts) .J' /m mces
lll'rtioJn< ron la.< supeifrcil's interrorrs dr los manguitos (jled1m
superiore.<). Fn B la mlumJJit rerfliml ha .11do jlexionat/11, el <Jtema
/tenro.w. incluyendo 1 dummadrc, /111 sido tstimdo mol'ido en relacin
con /,t, e;tmct;trm que lo rorll'lln. 1\'te.ie qul' los Nltt;J,I!,IIitos dt l11s ram
han entr,tdo 1'11 contacto con los pedculos)' las mces neruiosas con/a
mpnfine mtawr de los numguuo .. Ob.<mt'Se tamlnm rl mmb10 dr
formarle los lltiSOJ smtguntos. /), Brdg A 1978 Arloene nlf'lhaniml
temion in the centmlnenom Almrt'ist )' U'
1
iksel/, Stockholm, ron
1
1111/ori:wcin.
Smith ( 1956) dirigi unos exmenes radiogrficos de la
desviacin de la mdula en monos macacos (rhesus).
Descubri que desde la extensin vertebral ha!>ta la fle-
xin, la mdula converga hacia el disco C4,5; movin-
dose en sentido descendente desde arriba y en sentido as-
cendente desde ahajo. All donde ambos, el neuroeje y las
meninges, han ."> ido estudiados duranre el movimiento, se
C6
L4
Fig. 2.9. Nmmbiomrrttlltm postu!ttdrt dt> !11 t'XII'II.\Ujn tatebml , /11
Jloctn taulmtl. l. m ptnllos proxontu!os C6, lo y l.'-1 son dondt rl
neuroejt _y /m menmgt'-' 1111 <e mueten en rt>ktntn mn lo-' moi'UIIIt'ntOJ del
co11duao ntebrttl. Atl<tptttnn tft l.01m ( 1981
NEUROBJOMECNlCA CLINJCA 49
ha observado que su biomecnica es diferente. No se
mueven como uno solo, y la neuraxis riene un movi-
miento relacionado con la teca dural (Adams y Logue,
1971;Louis, 1981).
LA ELEVACIN
DE LA PIERNA ESTIRADA (EPE)
La EPE es probablemente el test de tensin m;s co-
nocido, aunque tradicionalmente su mo principal t:.'> co-
operar en el diagnstico de una lesin discallumbar infe-
rior. Sin embargo, la compleja neurobiomecnica que se
desarrolla durante el test en y alrededor del tracto citico
sugiere para el rest un papel mucho ns relevante en el
anlisis de la sintomarologa.
Tanto el movimiento como el alargamiento ocurren
en el tracto citico durante i.l EPE. La Figura 2.1 O de-
muestra claramenre el grado de movimiento del nervio
duranre una EPE en la salida intervertebral y en la pelvis.
Es bien sabido, y obviamente est apoyado por foro-
grafas, el que durante una EPE, las races nerviosas lum-
bosacras se mueven caudalmenre con respecto a su respec-
tivo agujero inrerverrebral y en direccin caudal en la pel-
vis (Goggard y Reid, 1965; Breig, 1978; Breig y Troup,
1979). Sin embargo, no se ha dado mucha importancia a
la dinmica del tronco nervioso citico que queda. Los
nervios tienen algunas propiedades elsticas, de modo que
si el nervio entero se tensa, el movimiento caudal con res-
pecto a su interfaz no puede continuar a travs de la pier-
Fig. 2.10. 1:.1 pkxo Jtii'YII ) /t1 snltda de /n.1 nertttl.< npmale< 11 trtuls rlr los af!.urrn. imer11atebmles. Sr h,m .lllflmtdo marmrlores de pape/a /m nento.l. En
A, co11 rl rrsto drl mt>rpo m 111111 po.IHtII ilflltlt'mtn y ft oulm1 1111 poco Jlexionlldll, elnert'W JI' 11/l'/1' en ln.1 agtljl'rtl.l mtenertebm/e.<. Fn B. rl efi'rto de
la EPI: es evidente 1'11 rlmrl'io, ya qut ,. nemu1 e.1 ltiCtldo del(inwnm. Nttese tambin el tronco simptico (jlechn) aprettndose llllmTIIrribtl dumme la
EPE. Dr Breiy, A Adl'ase mnf,mimltm.llfl/1 111 the cmtrtrlnt>rvow Almqt'HI _y \'(liksell. StO<kholm, mn tiiiiiJrizncuin.
50 M OVILIZACIN DEL S ISTEMA NERVIOSO
na entera. Debe haber un movimienro inverso en algn
lugar a lo largo del tronco. Smirh ( 1956) d irigi unos es-
tudios con monos y un cadver humano para investigar
este proceso. Se ha descubierto que, mientras que los ner-
vios citicos y ribiales por enci ma de la rodilla se mueven
caudalmenre en relacin con las interfaces, la relacin se
invierte por debajo de la rod illa. Es decir, el nervio ri bial
por debajo de la rodilla se mueve en d ireccin a la cabeza.
en relacin con el tej ido que lo rodea. De este modo, exis-
te un punro en algn sirio posterior a la rodilla donde no
se produce ningn movimiento en relacin con la interfaz
(Fig. 2.11 ). Ntese que en este estudio la EPE fue realiza-
da extendiendo la rodilla mienrras la cadera estaba fl exio-
nada. Los mecanismos de adaptacin pueden ser diferen-
tes en la EPE trad icional donde la fl exin de la cadera vie-
ne impuesta por la extensin de la rodilla. Ciertamente
existen di ferencias entre las respuestas de los pacientes a
los mtodos alternativos de la EPE.
Puede ser ms fcil aplicar el concepto de "puntos de
tensin" al tronco peroneo comn. Aqu el punto de ten-
sin aparece en la unin del nervio con la cabeza del pe-
ron y presumibl emente, durante la extensin de la rodi -
ll a en la fl exin de la cadera el nervio peroneo comn y
1
Fig. 2. 11. Nmrobiomecdnica poswlada dumnu la exll'nHn de In
rodilla y In foxl(Jn de In cadem. Fl sistema nm,ioso prximo a In roddla
se conduce cauda/mmre m relacin con la mtnfllZ y el smema neroioso
ms lejano a la rodilln se mueve rostmlmente. En rl punto de
movimiento, no hay movimiento del sistema ner11ioso en re/nern con ln.s
eifructura..< murjiicicas que lo rotan. Adnptaun de Smrth ( 1 956).
los ramos se mueven en d irecciones opuestas a cada lado
de la sujecin. En la EPE t radicional (flexin de la cadera
con la rodiiJa extendida), el punto de tensin puede estar
posterior a la cadera (Smirh, 1956). El concepto de pun-
tos de tensi n se expone despus en este captulo. Estas
propiedades fsicas del nervio que se han postulado expli-
can, de alguna manera, la distri bucin de los snromas
duranre los tests de tensin.
Fig. 2. 12. Una tensin 11 lo /rgo del ner11ro flllf'IWJtflrd la pmin
intraneuml mimtrns el drl!fl de fLt seccin tramversal disminuye.
Cuando se aplica una tensin a un nervio, la presin
inrraneural aumenra mi entras el rea de la seccin trans
versal disminuye (Fig. 2.12). Este aumento de la presin
comprometer la cantidad de sangre a la que se permi
acceder a las fibras nerviosas, probablemente por una ex
tensin de los vasos extraneurales o por un cierre de lt
pequeos vasos que cruzan el perineurio. Esta privacin
de sangre puede interferir en la conduccin y tambin.
en combinacin con la presin, afectar a los sistemas dt
transporte axonal (Capt ulo 3). Se desconoce el grado
exacto de aumento de la presi n inrraneural durame un
test como la EPE. A partir de una extrapolacin de b
datos sobre el nervio cub ital (Pechan y Julis, 1975) es
sible cuadruplicar la presin dentro de un nervio perifri-
co mediante act ividades de estiramiento de las exrremt
dades. De esta forma, parece que las actividades n o n n ~
les, quizs incluso el sencillo movi miento que de esr.r
sentado a estar de pie, podran aumentar en gran mancJJ
la presin intraneural del nervio citico. Este estudio ro-_
!izado por Pechan y Juli s (197 5) se examina con d e ~
en la prxima seccin sobre los mecanismos adaptativos
de las exuemidades superiores. Se sabe que en asociacin
con tal deformacin del nervio, el sumini\tro de sangre a
las fibras nerviosas empezar a disminuir aproximada-
meme con un alargamiento del 8% (Rydevik er al.,
1981; Ogata y Nairo, 1986). Se desconoce cmo se rela-
ciona esro con el alargamicmo de los nervios duranrc un
test de tensin.
Clnicamente, la EPE rara vez ~ e utiliza aislada. La
biomccnica de los movimientos adicionales que sensibi-
lizan el rest, como son dorsiflexin del tobillo, aduccin
de la cadera, rotacin medial de la cadera y flexin cervi-
cal, se exponen en el Captul o 7, as como tambin el test
de Aexin de rodilla en posicin prona.
MECANISMOS DE ADAPTACIN
DE LAS EXTREMIDADES
SUPERIORES
La funcin mecnica del sistema nerv1oso en la ex-
rremidad superio r es tambin impn.:sionantc. En un es-
mdio clsico, McLellan y Swash (1976) pusieron agujas
en los nervios medianos de 15 voluntarios y midieron el
movimiento de esas aguj as durante varios movimientos
del brazo y del cuello. Este estudio, bastante ingenioso,
sirvi para demostrar que se puede medir el movimien-
to in vivo. Se averigu la cantidad de movimiento de un
segmento del nervio midiendo la excursin de la cabeza
de la aguja y la profundidad de la aguja en la extremi-
dad. El resto fue l>imple geometra. En e\ te estudio, los
movimientos activos y los pasivos tuvieron iguales efec-
tos. Con las aguj.1\ puesta'> en d nervio mediano, en la
mirad superior del brazo, la extensin de la mueca y
de los dedos empujaba la aguja hacia abajo una media
de 7,4 mm. Una flexin del codo permira un movi-
miento de 4,3 mm hacia arriba. En un voluntario, el
nervio mediano pudo ser desplazado hasta 2-3 cm en
algunas combinaciones de movimiento del brazo (la-
menrablemente no registrado). Se han registrado canri -
dades similares de movimienro en estudios necrpsicas
(Shaw Wi lgis y Murphy, 1986). Un paso hacia atrs pa-
ra los fisioterapeutas que han buscado informacin en
estos dos estudios es que las posiciones del braw entero
y del tronco duranre los experimentos no fueron regis-
tradas. No obstanre, las amplitudes y d irecciones del
movimiento registradas proporcionan una valiosa infor-
macin sobre la biomecnica de las extremidades supe-
nores.
N EUROBIOMECNICA CLNICA 51
Cuando Macnicol (1980) estudi la biomednica del
nervio cubital en el codo, realizada en 40 brazos de cad-
veres recientes, observ que el nervio cubital migraba
proximalmcnte durante una fl exin. Tambin midi, en
el codo de 1 O especmencs, la presin del nervio cubital
frente a los tejidos interfcicos. incluyendo el hue'>o. Una
flexin del codo de 90 no alteraba la presin significati-
vamente. Si n embargo, una flexin completa produca
marcados aumentos del surco postcondilar y demro del
tnel cubital. Estas presiones aumentaban por una ab-
duccin concomitante del brazo. No se estableci la posi-
cin del resro del cuerpo.
El otro mecanismo de adaptacin al movimienro es
el desarrollo de la presin o tensin en el sisrema. El es-
tudio de Pechan y Julis ha sido mencionado anterior-
mente, pero merece la pena su elaboracin. Esros aura-
res midieron la presin intraneural en los nervios cubi-
tales de cadveres recientes con el codo en varias posi-
ciones. Conectaron un rran<;ducror de presin a una
aguja situada en el nervio cubital del codo. Con una
posicin constante del codo, podan cambi ar considera-
blemente la presin inrraneural mediante movimientos
de la mueca y del hombro. En una posicin similar al
"test de tensin de las extremidades superiores" (Cap-
tulo 8) se cuadrupli caba la presin inrraneural dentro
del nervio cubital.
Es muy probable que los punros de temin se pro-
duzcan en la veci ndad del codo y del hombro durante los
movimientos del brazo, por cuanto que su comporta-
miento dependera del tipo de movimicnro del bra/0.
Rubenach ( 1987) observ muy poco movimiento del
nervio mediano del codo durante maniobras de tensin
del miembro superior de un cadver, y Sunderland
( 1978) ha sugerido que donde los nervios se ramifican o
entran en un msculo en un <ingul o brusco, es probable
que el movimiento sea mucho menor que en ningn otro
sitio a lo largo del nervio.
Esros dos mecanismos adaptativos de la tensin y el
movimiento deben producirse simultneamente, aunque
en ciertas situaciones uno de los mecanismos predomina-
r. Procesos patolgicos o una lesin pueden causar efec-
tos en uno o en ambos de estos mecanismos adaptativos.
En captulos posteriores se ofrecer una explicacin de
cmo puede dirigirse el tratamiento.
Los fisioterapeutas que estn involucrado., en el tr;.1ta-
mienro de articulaciones son muy conscientes de la impor-
tancia de los movimientos accesorios ("juego articular") y
fisiolgicos. En el reconocimiento y tratamiento del siste-
ma nervioso, se debe dar la misma importancia a los meca-
nismos de adaptacin al movimiento y a la tensin.
MECANISMOS DE ADAPTACIN
DEL SISTEMA NERVIOSO
AUTNOMO
Lo que a menudo se pasa por airo es el hecho de que
el sistema nervioso autnomo (SNA) tambin debe
adaptarse a los movimientos del cuerpo si queremos que
funcione correctamente. Las fibras autnomas del siste-
ma nervioso perifrico y el neuroeje deben adaptarse de
una manera similar a las fibras motoras y sensorial es veci-
nas. Sin embargo, existe una impo rtante biomecnica en
lo que el SNA est fsicamente separado del resro del sis-
tema nervioso, como en los troncos, ramos y ganglios.
Donde el SNA forma cadenas, hay una gran probabili -
dad de que haya una parti cipacin mecnica. El tronco
si mptico ofrece un inters parti cular. La localizacin del
tronco justamente en la parte anterior de las siempre m-
viles articulaciones costales transversas, proporciona una
evidencia inicial. En las Fi guras 2. 13 y 2.14 se muestra la
localizacin de la cadena simpti ca en relacin con la co-
lumna vertebral y con las costillas. La vista frontal (Fig.
2.13) muestra los movimientos de flexi n lateral que,
parti cularmente de la columna torcica, deben mover y
Fig. 2.13. VJSia anteriOr del tronco >impttim y JIIJ re!tzcionn seas.
Fig. 2. 14. Vista lnteml del tronro simptico .Y su.< rl'lncione.< snzs.
apretar la cadena simptica. La vista lateral es probable-
mente ms reveladora. Es probable que la flexin esrire
las cadenas rorcica y lumbar, ya que el tronco es poste-
rior al eje de flexin y extensin.
A la inversa, una extensin cervi cal podra estirar el
tronco simptico cervical y los ganglios. Macnab (1971)
ha observado la lesi n producida en el plexo simptico
cervical en incidentes si mul ados de desnucamienros de
monos. La mayora de la lesin se produca durante la
fase de extensin. Se piensa que la gente que se sienta
con la columna torcica ciftica combinada con una fle-
xin de la columna lumbar y una extensin de la colum-
na cervical como un "empuje" del mentn, podra estar
causando una tensin excesiva a su tronco simptico.
Una flexin cervical tensara los plexos simpticos alre-
dedor de las arrerias cartida y vertebral (Schneider y
Schemm, 1961 ).
Igual que se crea una tensin y un movimiento en el
tronco si mpti co mediante movimientos de las costillas y
la col u m na torcica, dado el continuo del tema, tam-
bin movimiento'> como l,t EPE tenddn dccms medni-
cos en el rronco Breig ( 1978) se dio cuenra de
que alterar la biomednica del tronL<> simptico lumbar
tendra n.:pen.:usiones cln<..<lS con5iderablcs. En la roro-
grafa de la Figura 2. 15 hace evidente la gran excursin
del tronco simptico durante la EPE. Presumiblemente
se pueden provocar snroma' de excit<ILtn y dficit en el
SNA por irritacin qumica o por e-.tmulos medniLOS
como el estiramiento o l,t compresin.
Con el e'>tudio de mil Gt<.U.veres, Narhan ( 1986) ha
document,ldo de forma Liara los extensos cambio'> <ln<HO-
mos parohgicos en y alrededor del tronco simp<rico y los
ganglios. Ln el Captulo 3 se exponen m<S detalles de es-
te estudio, as como los cambios que se producen en esta
parte del sistema nervimo. Obsrvese que no se han lle-
vado a cabo e'>tudios normativos de la-. -.ujeciones de las
cstructur<t<, sim1ticas. Qui1,h haya una serie de sujecio-
nes normales similares ,1 los ligamentos durales. Esta po-
sibilidad no ha sido nunca investigada en los trminos
que estamos ahora comiderando.
Tambin -.e debe comidcrar el efecto de la temi6n ad-
versa en las neuronas preganglionares del sistema nervio-
so aut6nomo. Esta<. neuronas estn localizadas cerca del
centro de la mdula, e<.tando as pr()[egidas de alguna
NEUROBIOMECNICA CLINICA 53
manera. Pero existe la posibilid.td de sntomas debidos a
uru irritacin o inhibicin o alguna lesin de tipo neuro-
prhico de e\ta\ neuronas. Esto ocurre parricularmente
en la columna todcica, donde d suministro a
la mdula es muy dbil si se compara con otras
(Dommisse, 1975).
C lni camente, es a menudo evidente un ap.m.:nre de-
terioro mcdnico de la cadena '>mtica. Quit.ls sea esto
lo que nos procure una explicaci6n de sntoma<; como la!.
n<1 uscas, dolores torcicos vagos y lo"> dolores de cabet.a
evocados por la FPE. Los tests de posicin contrada
(Captulo 7) ocasionalmente reproducen sntomas extra-
os como dolores abdominalc:., prorundos, rubores y su-
dor. Los tests de: tensin de bs extremidades supc:riores
(TrES) pueden causar una de bombeo" en el
bra1o y sntomas de aumento de sudoracin y cambios
de color de las extremidades que a menudo -.e n:lacionan
con lm tests de tensin positivm.
El conocimienro de la anaroma y de la biomecnica
dc:l tronco simpti co abre la puerra a tcnicas de movili-
laci<n del tronco, 1anro a travs de las costillas, como de
artintlaciones cosrorransversas o mediante combinacio-
nes de m o vi m icntos de ncrvros y a rriculac ione.s. Es ro
tambin puede aymLtr a dar algt'rn sentido al tipo de sn-
tomas (algunas veces bastante ntraos) que pueden pro-
ducirse en los tests de tensin.
Fig. 2.15. l.<tmtiiii<'IIIO .Y iljloptllllt'llfo rle /11 mrlt'lltl _,impLtiCtl !um/J,r m 1111 li'fl dt Jlt'XIIII de la uulmile.\1t'n<II de /ti roddla. l:n A{, mrlr11t1 .f!.tlll[(liontlr
junto con l'ltl"irlo tit(ytlcel/le ll' tt/lojtt) prt<Licmna/11" no pre.\t'nta rntstt'IICiil 11/ dr;p/,IZIII/111!1/tO por lllltl .\llltdll. Fn 8 Ottlllrlo /, nrunt!,tnln t!t- ,, mdertt
Sf jll'XtO/IIl.Y ftu:f!.tl f, rodd/,t .w nnnuft', kimdt'lltt .'llnJ>tllmt -"' e.1tmr Oeb1do 11 qut' f,cadenar, ,ominutt. d t'.<timmicnw y rl mol'tnurmo outntn prob,t-
bkmmre lllti; tn /m >l','(IIICIIIOJ nmm!t> del s>It'llltl lll'l"l'imo simp,iu,o. Ot Bre1g A 1 Adtrrse mrclaniot! umum 111 tht rewmlnrrtow . .1/mq-
risr y \'wrkbolm. mn tlllftlriZttdn.
54 MOVTLIZACIN DEL SISTEMA NERVIOSO
EL CONCEPTO DE PUNTOS
DE TENSIN
En :-.cccioncs :.tnreriores :.e han descriLO estudios que
indican que cuando se mueven una o varias parres del
cuerpo, el movimienro del <;istcma nervioso subyacenrc
no se produce necesariamenrc en la misma direccin
(Smith, 1956; Rcid, 1960, Louis 1981 ). Esto crea puntos
a lo largo del sistema nervioso que aparentemente no se
mueven o tienen un movimiento mnimo en relacin
con las estructuras que les rodean. Ntese que en estos
puntos, aunque la interE1Z puede tener una gran movili-
dad, el sistema nervioso "mantiene el paso" con la inter-
faz. Esros puntos los he denominado "punros de tensin"
y he propuesto que, durante ciertos movimientos, hay
una caracterstica de adaptacin del sistema nervioso a
este movimienro (Butkr, 1989). La regularidad clnica de
los snromas asociados con esros punros propuesros, por
ejemplo, las reas C6, T6 y L4, y la parte posterior de la
rodilla y la parte amerior del codo en pacientes con tests
de tensiones positivos, me ha hecho ser consciente de
que algo especial ha ocurrido en esros sirios. Creo que es-
ros puntos son especialmente evidentes con una tensin a
ambos extremos del sistema nervioso (por ejemplo, EPE
con dorsiflexin, test de posicin conrraida). Observacio-
nes clnicas repetidas me han hecho sentirme cmodo
con el postulado de que estos puntos son sitios vulnera-
bles del sistema nervioso. Confirmacin no slo clnica,
sino tambin anatmica.
Correlaciones clnicas
de los puntos de tensin
En el lmite del test de la EPE, los pacientes (y suje-
ros) aquejan dolor en varias reas. Una queja comn es
dolor o esti rami ento en la parte posterior de la rodilla o
ms alto en la masa de los msculos isqui otibiales. Algu-
nos !>e quejan de una "quemazn" alrededor de la articu-
lacin tibiopcronea superior. Creo que quienes se quejan
de esta "quemazn" y los que se quejan de dolor en la
parte posterior de la rodilla (a menudo durante la EPE
pueden senalar con el Jedo la localizacin de este dolor),
sienten dolor en el "punto de tensin". No hay estructu-
ras de los isquioribiales en ese punto. Es probable que es-
ta seal se presente en algn estadio del desarrollo de un
trastorno de tensin adversa de la extremidad inferior y la
col umna.
Las reas de punto de tensin propuestas, C6, T6 y
L4, son a menudo clnicamente evidentes. En un pacien-
te al que se cono7C:l una lesin discallumbar, que impli-
que quiLs una irritacin o adherencia de la duramadre,
no son raras las quejas de dolor interescapular o dolor en
el cuello. Los mdicos que tienen experiencia en tratar a
pacientes con tra!-.tornos tipo latigazo en el cuel lo son
conscientes de lo frecuentemente que se producen dolo-
res inrerescapulares y, en un desarrollo posterior, dolores
lumbares. Estos dolores venebrales a menudo estn cer-
canos a las reas de puntos de tensin (Fig. 2.16) y algu-
nas veces se a dolores de la parte posterior de la
rodi lla. Casi siempre, los pacientes que presentan esros
signos, dan positivo en los rests EPE y de posicin con-
trada (Captulo 7) . En un paciente con un test de EPE
limitado, la palpacin a la altura del nivel vertebral T6
revelar a menudo rigidez y dolor locaL que no existen en
niveles que estn por arriba o por debajo. En las extremi-
dades es bastante frecuente que se extiendan los sntomas
desde un <rea como el tnel carpiano a otra como el co-
do. Esta funcin sintomtica se conoce como el "sndro-
me de doble aplastamienro" y se expone de forma exten-
sa en el prximo captulo.
Creo que se puede confiar bastante en los informes
presentados de observaciones clnicas en las que los fisio-
terapeutas aplican un proceso racional clnico a sus reco-
nocimientos (Captulo 5). Despus de rodo, un fisiotera-
peuta est continuamente moviendo, palpando y escu-
chando a los pacientes, esfol7..ndose para que sus descu-
brimientos se ajusten a las quejas de los pacientes. La hi-
ptesis del punro de tensin ha surgido despus de varios
aos trabajando casi nicamente con pacientes que sufr-
an trastornos de vrtebras cervicales y pacientes con lesio-
nes repetitivas o por sobreuso. Despus de algn tiempo,
se presentan parrones claros de trastOrnos de la tensin y
respuestas al tratamiento.
Fig_. 2.1.6. Grdjico del merpo: reas tfpiCtls de dfllor srgum a una
dtscal lumbar. Son n1identes los puntos de tensin. &me un pann
smii!Ltr wando el sistema nen,ioso se lesiona en In columna ceroicaL
La anat oma de los puntos de tensin
Los puntos de temin propue\ros forman uno de lm
muchos mecanismos (detallado'> en el Caprulo 3) por los
que insuficiencias funcionales y e'>trucruralcs pueden pre-
disponer a sntomas del sistema nl.."rvioso.
Si la adaptacin al movimiento del sisn:mJ nervio'>o
vara entre reas diferenres, deben ser evidentes las ,aria-
ciones anatmicas di." rales reas. l.os anaromi'>ras no lun
buscado cspecflcamenre estas vari.rciones. Sin embargo,
es evidentemente imporranre extrapolarlas parJ apoyar el
concepto de punto de tensin, en la vascu-
larizacin y el tejido coneuivo que conrient:.
Ya que el sistema nt:rvioso depende ranro de un mi-
nistro sanguneo adecuado, hiptesis como la de b exis-
tencia de punros de tensin se pueden de'><Hrollar de..,de
patrones de vasculariL.Ilin. Para adaptarse a los requisi-
tos de los diferentes m o vi mientm y tensiones, la di:- posi-
cin vascular del !>i::.tcma nervioso e'> diferente en las rea'>
inmviles que en las .rea:, m<h iles. F n general. los \ a'>OS
exrraneurales (vasos nurricionales) entran en el sistema
nervioso por reas de poco movimientO n:l.rtivo a la in-
terfaz. Estas reas se consideran .1 menudo punros de ten-
sin. En la columna cen1cal. la'> regiones donde m'> va-
sos cxrrancurales emr::rn son las reas de C'> a C7 (l\ lan-
nen, 1966; Parke, 1988). Cl plexo lumbm.acro tambin
tiene un abundanre suministro sanguneo como la m-
dula cervical 1986). Los vasm exrraneuraks
que nurren el neuroeje y las meninges son me-
nos consisrenrcs, aunque normalmente una arteria pnn-
cipal enrra alrededor de T9. Lr columna rodcica es me-
nos mvil que las columnas lumh.1r )'cervical, y csro pro-
bablemenre disminuye la nece-.id.rd de qul' \aws nurri-
cionales cnrren por punto en particular. Ln L1 perill:-
ria, los vasos nurricionaks qul' t:mran por derd::. de l.1 u-
dera y la articulacin de la rodilla y por la cara rkxo ra del
codo son algunos ejemplos. Lo'> vasos intrant'urales pro-
porcionan nurricin a los \egmentos del si ... rema nen 1mn
enrre las articulaciones. Fl nervio mccli,mo es un daro
ejemplo. En la parre superior dd braw, lm vasos nutri-
. cionales que estn cerca del codo y del hombro nutren el
nervio, y la parte emrc d codo y d hombro depende por
complero de los vasm inrraneur<lks. Esre e'> un di..,Lio
esencialmente bueno. porque el nervio mediano se pucde
mover dos o ms centmetros en l.r parre superior del bra
zo durante el movi m ienro, h<K indole un '>i t in poteiH..iJ.I-
menre inseguro para Lr entrada de un 'aso nutricion.rl.
En general, los vasos extraneurales penetran en lo., ner-
vios perifricos alrededor de las aniculac..ione'> )' las .rc:as
protegidas (Sunderland, 1978; Og.rra
La disposicin de la'> lminas de rerdo conecnvo del
sistema nervioso perifrico proporciona un apoyo mayor.
NEUROBIOMECANICA CLINICA 55
La proporcin de tejido conectivo en relacin con el teji-
do neural es diferente dependiendo del nervio y del seg-
mento del JH:rvio examinado. Donde un nervio tiene el
movimienw c..omo su meccmi!.nlo de adaptacin princ.:i-
p.rl (como el nervio metkmo en la parre superior del bra-
to), los tejidos conecrivm ocupan una proporcin ms
pequcia del ;.rea de seccin tranwersal. A la inversa,
donde un nen io (como d nervio mediano de la mueca)
es ns vulnerable a fuerzas compresoras, existe una
mayor proporcin de rej ido cone<..rivo. Se puede ver esta
rebcin en la Pigura 2.17, donde se lm porcen-
taje'> dd .re.l de '>ecun de un segmento del
m:rvio mediano dedic..rdos a lm E1scculos) los dedicadm
al rejido epineural. Cuando aumc:m,l el nmero de [lsd-
culos, el ..rea de seccin transversal dedicado ,1 ellos dis-
minuye. Una relacin similar, aunque no t.m c..lara, existe
en otros nervios. Sunderl.rnd ( 1 <J78) ha documentado la
disposicin E1scicular de rodos los nervios principales.
Las sujeciones del sistema nen ioso a las estructuras
A B
23
-

70
..
r
21
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19
17
L
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15
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JO
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Axil.t l picndilo
!ig. 2.1 Rd,uirn rmrr d t<prlo <"OIIl'<lll:o )' ,/tryido nnmtl i'll tln.-rl'io
mrrlltlno. /, mlul/11/tl A rs rlmimtm dt' .ftHorulns {!ml'tl t!t prmto;) l' /,
(({11111/lfl Ro el portl"lllt1JC t!rf trrn de secnlin trtii/Jllt'r;,t/ r/,/m.ft.<"rlllm
(/n11 rmrtinu,}. {)( .\tmrll"rftmtf .<, Nal'rr .wd /fl'rt'r injuries. l'
ctfooJt. Clumhr/1 luing>WIIt, 1-tlm/nogh alll tlfiWr/Z,t(U/1 de lm
ctlitort'.' )' drl dtllm:
que lo rodean rambien proporuonan algunas pistas. Ln
d pumo de tensin lA, la d u ramadre esd fir memente
u111da al ligamento longitudinal posterior, tan firmemen-
te que es imposiblt' separar las dos esrrucruras (Biikna
1 <J6<J; Parke v Watanabe, 1 <)90). De acuerdo con Haupt
v la cs ms gruesa en el arca med1oro-
que en ningt'm mro lugar del conducto vertebral.
Sin embargo. Il:ncer er .1l., difieren. En sus estudios ne-
crpsico::. e nconrraron que las propiedade!. de: elasticidad
ncurales eran uniformes en roda la longitud de la dura-
madre. L1s regiones L4 y C6 son aproximadamente
niveles centrales de su!> respectivos plexos, y los nervios
espinales que surgen y los nervios perifricos en ambos
lados deben sujetar el sistema y limitar el movimienro
hacia arriba y hacia ahajo en el conducto vertebral. En al-
gunas reas, el sistema ne rvioso perifrico csd. ms rlr-
memenre suj eto que en ningn otro sirio, por ejemplo, el
nervio peroneo comn a la cabeza del y el nervio
radial a la articulacin radiohumeral.
As e n resumen, hay una conexin entre anaro-
ma, biomecnica y suministro sanguneo (vase la Tabla
2.1 ).
Tnblfl 2. 1. ,, J,potllcil rrlncin la <'.tntOIIIil y la ji111ntn de 1111
srg;mmw partimlar del sistemtl 1/enioso paifhim. Elnmtro 1 es 1111 st:f!.-
melllo dondt l11 malid11 tlr adaptacin prinpal es pam el lfii}IJIIIl'lllll
(por t:jtmplo, elna1io medi11no de la parte medlfl-.<uprnor del bm:u1). 11
111111ero 2 t'> 1111 J(:f(/nento dondt >t' mgiere que l11 medl(ltl dr adaptacin
principal es mm 1111 tllllllt'lllo 1'11 ltltl'IIII (por ejl'lnplo. elnrruio meda-
no del codo).
Mrdul11 d( Srm1111 1.< t ro Cmtidad dr Nimero df'
tlrlilpttlCJ/1 .<all[!.II/ll'O tejido _/'tsdwlo.l
t'Ol/ee/ fl{/
l. A1orIIJIII'nto lnflillll'llml Dcaecimte Decrecieme
1. limin E:1.t n111 e 1 mil Creciente Crecll'//le
Indudabl eme nte, son complejas la disposicin de los
componentes estructurales indi viduales y sus adaptacio-
nes para permitir la funcin neural durante el movimien-
to. La Tabla 2. 1 es una generalizacin amplia y sirve para
enfatizar lo poco q ue sabemos acerca de la neurobiome-
cni ca. Es importante el hecho de que este patr n parece
estar relacionado con las presentaciones clnica!> de los
sndromes de tensin adversa. La naturaleza de una le-
sin y su localizacin est n relacio nadas con el tipo de al-
teracio nes neurobio mecnicas producidas. M.s adelante
en este capt ulo se exponen los mecani smos de estas le-
Siones.
OTRAS CONSIDERACIONES
DIO MECNICAS
Distribucin de la tensin
y del movimiento
Cuando se mueve un cuerpo, la!> consecw.:ncias para
el sistema nervioso se extendern a m<1s distancia quepa-
ra las estructuras aneurales. Por ejemplo, una dorsi fl exin
del tobi llo influid mecnicamente en el sistema nervioso
en la columna lumbar y qui1.s ms all, rostralmence en
el ncuroeje. Los msculos y articulaciones afectados por
la dorsiflexin estarn siwados por debajo de la rodi lla,
aunque probabl emente la fascia se tense en niveles supe-
riores. La propagacin de la tensi n y del movimiento en
trminos de distancia y amplitud no se conoce realmente
y se cree que depende de cierto nmero de factores, que
incluyen la posicin del resto del cuerpo. Estudios nor-
mativos y evidencias proporcionan una guia
para la extensin del movimiento y de esa forma nos dan
algunas pautas bsicas para la valoracin y el tratamiento
mediante los tests de tensi n.
Estudios normativos
En la Figura 2. 18, es evidente la transmisin de la
tensin desde la mdula cervical hasra la mdula lum-
ba r durante una fl exi n de cuello. Brei g y Marions
( 1963) tambin registraron, mediame pruebas en cad-
veres recientes, que una fl exi n cervical poda influir en
las races del nervio lumbosacro. Estudios posteriores de
Tencer et al. ( 1986) han apoyado esto. En las extremi-
dades, el movimi e nto de una a rti c ulaci n influir al
ne rvio e n cualquier otra parte de la extremidad. Estu-
dios necr psicos realizados por Borges et al. ( 1981)
mos traron que la fl exin plantar y la inversi n del pie
podan mover y tensar el ne rvio citico del muslo.
Smi th ( 1956) y Breigy Troup ( 1979) demostraron que
la dorsifl exin poda influencia r las races del nervio
lumbosacro, y Smith (1956) incluso fue ms all mos-
trando que una dor:.iflexin del tobi llo en la EPE poda
tensar el sis tema ne rvioso hasta el cerebelo, incluido s-
te. En el brazo, los estudios con agujas de McLellan y
Swash (1976) y los estudios necrpsicos de Shaw Wilgis
y Murphy ( 1986) de mostraron que el movimiento de
mueca t iene efectos mec ni cos en el sistema nervioso
en la parte superior del brazo. Selvaratnam ( 1989) estu-
di maniobras del test de tensin en las extremidades
superiores en cadveres y proporcion evidencias de
que las maniobras cervicales, cuando se aadan a la ex
tensin del codo y la mueca, eran capaces de crear una
tensin e n las races nerviosas del plexo braquial.
Algunos estudios in vivo tambin han proporcionado
informacin adicional. Uno de los pioneros de los resrs
en el brazo, Elvey (1980), observ q ue los movimientos
del brazo contralateral y la EPE podan alterar los snto-
mas provocados e n un brazo. En 1985, Rubenach inves
tig la primera afirmacin de Elvcy. Esta autOra enconrr6
que, si un TTES (Captulo 8) se realizaba en un brazoy
Fig. 2.18. !Jerlll> de 111111 un.tn nonwtly 111111 rrf,,tan del J.</1'11111
nrrvioso de /t/111 11/CIJI(II llilll.il'ersrl en f, mdu/11 esp11111f en /m m !'eles
cmtrnl (arnbd t:uwrrtla _JI t!ered111) _y lumbar (aba;o t:uutnd-t y
drrrrbll). /11 dtmt /](1 .fldo rrrmrda, wm uuf,uut wl'{/e mrwmillr
lrnsin. A /, iuuirrtf,, rltmmre mur flexin trlllll d1/a mlmnnrl amiml
hay 111111 rl'lrt1cmin de 1J hrrit!m 1'11 !oJ llll'eles an1crtly lumbtll
mpMimmellle Fn ,, .forngr'!fl, dt {,z d1recJ,a. nt tlllil po.<II'IJJ JJI'IIInt
I In columna amiml mol'lmtlml' t!ndrfle:min, /m .wmfiaeJ d1 frt
ininllmirl crnical '1' j unllln. hit lafotogrrtjlrl injinor datrh,t, la>
superfiors rlr {, /eJin >1' encurntnm numdo lr1 t'(J/unma Cl'ri'ICrd tstt
compkr,vnmte txttnt/1(/tr. htm moi'IIIIt'l/tOJ tlt f, llll'tlu/, lumb.tr >e
han producirhJ p()r 1110111/JIIt'l/lOs JtJtlf'tlfJ/1'/l/e dr lrt mfumJiil amtrrtl. Dt
Brtig A 1978 Adl'(rst mechaniml remu111 in the t't'lllmlmnow .<y.<tem.
Almq11JI y t\'ljkr/1, .\tockholm, l'llnllutonznci!n.
NEUROBIOMECNlCA CLfNICA 57
el sntoma respuesta se mantena, la adicin del mismo
tesr al otro bra7.0 resultara en un cambio de snromas.
Eslos cambios se notaron en el 77cyo de 1 16 jvenes pa-
cientes con dichos sntomas, acusando la mayora una
disminucin de los sntomas. As, la rensi<ln del sisrc.:ma
nervioso debe ser transmitida en parte rrsnaversalmente
a travs del neuroeje. Este eswdio revela en cierta medi-
da la relacin de la tensi<ln adversa y el sndrome del t-
nel carpiano biLueral. Bc.:ll ( 1987) investig la segunda
afirmacin de Elvcy. Con el TTES del sujeto manteni-
do se encontr que, con la adici<ln de una bilateral , 77
de 100 jvenes voluntarios asintomticos experimenta-
ban un cambio en dichos snronus, de los cuales 67 re-
gistraban una disminucin y 1 O un aumento. Estos es-
tudios no s lo han mostrado b conexi<ln enlrc las extre-
midades, si no que son tambin de gran inters en aque-
llos trastornos en los que los pacienres aquejan snromas
que se extienden de una extremidad a olra en un lado
del cuerpo.
Correlaciones clnicas
Breig ( 1978) denomina sndrome de "braquialgia
cit ica" aquel en el que durante una EPE el paciente ex-
perimenta dolor en la pierna y en el brazo. Anterior-
mente, Torkildson ( 1956) observ a paCJenres que
aquejaban dolor citico durante una Hexi<ln cervical y
lo llam "citica braquilgica". Esto es algo familiar a
los fi sioterapeutas que hacen resrs de rensin regular-
mente. Los wmores alrededor del agujero magno esrn
a menudo asociados con dolor en la parte baja de la es-
palda y dolor ci<irico. Estos smomas pueden ser el pri -
mer signo de un tumor (Dodge et al., 1956). Clnica-
menrc.:, el nivel de sensibilidad de los tejidos que se
mueven y el compromiso mecni co del sistema nervio-
so son las cuestiones dominantes. Se puede concebir
una situacin donde la dura se traba en T4. Cuando es-
ro ocurre, la f-lexin pasiva del cuello" (FPC) puede so-
lamente tensarsc por debajo del nivel t rabado con las
estructuras del ncuroeje por dcbajo de T4 relati vamente
libres. Igualmente si el neuroeje y/o sus membranas es-
dn en un estado de irritacin m ~ . s alto, la FPC podra
fcilmente reproducir sntomas lumbares. No es extra-
o en lesiones graves como alrerat.iones de las vertebras
cervi cales, que una dorsiflexi6n del tobillo aumemc los
sntomas del cuello y la cabeza y que una E.PE influya
en los sntomas del codo y el hombro. Una enfermedad
como la diabetes, que aumenta la presin inrrafasucu-
lar en todos los nervios, puede predisponer a esta aso-
ciacin de sntomas aparentemente remoros.
La cuestin referente a la extensin de los sntomas
se retomar de nuevo en el prximo captulo en la sec-
cin del sndrome de doble aplastamiento.
La amplitud de la distribucin
de la tensin y el movimiento
El sistema nervioso est normalmente bajo alguna
presin y, por ranro bajo alguna tensin. Si se corta el sis-
tema nervioso, habr retraccin de los extremos corrados,
con el resultado de alteraciones del movimiento y la ten-
sin en rodas las dem<S partes. Esro ha sido experimen-
talmente mostrado en el nervio perifrico de los conejos
(Millesi eral., 1972) y ha sido experimentado por ciruja-
nos (Breig, 1978; Millesi, 1986; Wilgis y Murphy, 1986;
Lundborg 1988). Tenccr eral. ( 1985) demostraron que,
incluso con la columna cervical en exremin, si la dura
fuera cortada se retraera.
Parece ser que la propagacin de la tensin y el movi-
miento a otras reas del sistema nervioso no es uniforme.
Es decir, una ve1 que una fuerL.a es aplicada en el sistema
nervioso, esta fuer7.t no se reparte de la misma forma por
rodo el sistema nervioso. McLellan y Swash ( 1976) ob-
servaron que una extensin de mueca y dedo movera el
nervio mediano en la mueca dos o cuatro veces ms que
en la mirad superior del brazo. Tencer er al. ( 1985) ob-
servaron que se produda ms movimiento en la dura cer-
vical que en la dura lumbar durante una flexin pasiva de
cuello. En el sirio del movimiento se requieren ms me-
didas de adaptacin que en ningn otro sirio del sistema
nervioso. As, por ejemplo, en la EPE se producirn ms
respuestas neurales en la parte posterior de la cadera y en
la columna lumbar que en la pantorrilla. Cuanto ms
grande sea la presin que se aplica en un rea, mayores
seran la distancia y la magnitud de los mecanismos de
adaptacin en rod.ts las dems partes del Sin em-
bargo, Breig ( 1978) aplica la ley de Sr. Venanr a la distri-
bucin de la rensi<'>n en el neuroeje y las meninges. Esto
significa que si se aplica una fuerza de traccin en el bor-
de de un rubo eListico, fuerza sed distribuida unifor-
memente a travs de todo el rubo a una distancia de dos
o tres veces el di<merro. Clnicamente esro no parece co-
rrecto. Si se es el c.,tso, una EPE que reprodlll,Ca snto-
mas Lorcicos debera hacerlo igualmcnn.' con ambas
EPE, a la izquierda y a la derecha. ste es un hallazgo ra-
ro. En pacientes con sntomas en el cuello y la cabeza re-
l,teionados con tensin adversa he notado que una de las
dos, la EPE izquierda o la derecha, ser m<'> sintomtica.
Aparentemente la biomccnica de las diversas estructuras
que componen el sistema nervioso y el complejo surtido
de sujeciones significan que la mecnica es mucho ms
compleja que la de un ci lindro elstico.
La tensin y la compresin van jumas en una estruc-
tura elstica que interacta mecnicamente con una in-
terfaz slida. Con una compresin y por consiguiente
con un incremento de la tensin local, cualquier movi-
miento del sistema nervioso incrementar esa fuel7.a
compresora (Fig. 2.19).
Fig. 2.19. Tensin .Y .-ompreJin JI' t11IItl!1 en una e.truaura eUstica que
comprime otra estructurtl. Si !tt cornpreJin aume/lttl, lttlllb1n se
incremelllll llltemin. Si lo qut IIIINII'IIlll PJ /11 tensin, rr incrrme11111 la
mmpreJin
Movimiento perpendicular
a la interfaz
Ya se ha mencionado anteriormenre que el neuroeje y
las meninges no se mueven uniformemente con el con-
ducto vertebral y que no todos los movimientos estn ne-
cesariamente en el eje longitudinal. En la nexin verte-
bral, adems de incrementarse las presiones inrradurales,
el neuroeje y las meninges son atrados hacia la cara ante-
rior del conducto vertebral, es decir, el "cami no ms cor-
ro" Uirour 1959, Jirout 1963, Breig 1978). Sin embargo,
a partir de 40 mielogramas lumbares, Penning y Wil-
mink ( 1981) han demostrado que, durante la flexin y
extensin vertebrales la teca dural lumbar se mueve anre-
riormenre durante la extensin y posteriormente durante
la nexin (Fig. 2.20). Estos autores consideraron que el
acortamiento y la doble1 de los ligamcnros amarillos eran
en parte responsables.
En extensin, cualquier compresin anterior se alivia
aunque el di<i.metro AP de la mdula aumente (Parke
1988). Breig (1978) ha demostrado que cuando el con-
ducto vertebral va hacia la extensin, la teca dura.l puede
descansar en el lado del conducto vertebral conforme con
las leyes de la gravedad. Al igual que tambin pueden ha-
cerlo la mdula o la cola de caballo denrro de la reca dura!.
En algunas situaciones habr movimientos anreroposterio-
res, movimientos tranwerso!l y combinaciones de esos mo-
vimientos de la mC:dula en relacin con la teca, y de la reca
en relacin con el conducto vertebral (Adarns y Logue,
1971; Louis, 1981; Breig, 1978). El test de la posicin
A B
Fig. 2.20. A fotmmmo< tllltrm-postt'nort; tlr In tt'Lit duml rn rl conduao
trrtl'lmt! dumllll' (A) una j!txitinlumb,ny (/1) 111111 rxtt'mtn
dt' & Wilmmk ( 1 <J81 ).
contrada es un ejemplo. Aqu, aum-1ue '>t.: aplica una ten-
sin mxima al sistema nervioso complero en el tronco y
en las extremidades inferiores, el neuroeje y las meninges
tambin se movern hacia delame en el condueLO venebral
y probablemente rensadn el pliegue dorsomediano.
En el t:odo, el nervio cubital se deslit.a en una direc-
cin dor.somedial desde la extensin del codo hasta la fle-
xin (Apfelberg y L<rsen, 1 973). All donde un nervio es
fcilmente accesible a la palpacin, como los ramos del
nervio peroneal superficial del dorso dd pie: o el nervio
mediano en la parte superior del bra?O, el nervio puede
ser localizado enseguida y movido rransven 1lmente un
centmetro o ms. Esre movimienro ser<i menor cuando
el nervio est apretado en una posicin de temin.
Gravedad y sistema nervioso
En el conducto venebral, el peso del neuroeje y los es-
pacios di.,poniblcs hace que sean, de alguna manera, de-
pendientes de la gravedad. F.n supina, el neuro-
eje y las meninges se encuentran en la Lara posterior del
conducto. Estando rumbado de lado, se encuenrran en el
lado de abajo, y en decbiro prono se encuentran en la
cara anterior del conductO (Breig, 1 978). Breig ( 1 978)
mostr de forma clara que si se aadiera una flexin cer-
vical. la rec::1 dural lumbar y la cola de caballo volveran
rpidamente al cenrro del conduuo. En el CC'no medular
se not menos movimiento, ya que se mantenan
centradas en la reca gracia!> a los ligamentos denriculado!..
La cantidad de laxitud depended de la posicin de las
extremidades y de la cabeta. En posiciones
de la remi6n, lOmo flexin de b rodiiL1, flexin de la ca-
dera hasta unos 30 y extensin vertebral, se permitir
una mayor laxitud.
NEUROBIOMECNICA CLlNICA 59
Una investigacin llevada a cabo por Miller ( 1987) en
1 00 jvenes normales con snromas encontr que el de-
sarrollo de la EPE en posicin supina y luego rumbado
de lado produca diferenres variedades de movimiento.
Estando rumbado de lado la EPE inferior estaba ms res-
tringida debido probablemente a la flexin lateral a la
que se fuerza a la columna.
A causa de la cercana proximidad de inrer-
fcicos, es probable que la gravedad renga muy poco
efecto en el sistema nervioso perifrico, aparre de la que
rengan las alteraciones del neuroeje y las meninges.
Efecto de la secuencia de adiciones
y de la posicin del cuerpo
Si se realita la EPE flexionando primero la cadera y
extendiendo luego la rodilla, la neurobiomecnica ser
diferente que si se ext iende la rodilla y luego se flexiona
la cadera. Esro esr muy daro clnicamenre hablando.
El componente de la flexin de cadera toma algo de la
tensin y el movimiento disponibles y luego la exten-
de la rodilla se superpone a ello. Este concepto se
puede explicar mejor utilizando el ejemplo de la EPE y
la flexin cervical. El resultado de la EPE (amplirud del
movimiento y respuesta al dolor) ser diferenre si el test
se realiza con o sin flexin cervi cal. La flexin cervical
rensiona hasra cierro punto el nervioso, de for-
ma que la relacin ren.si6n/movimienro/interfu duran-
re la EPE sed. diferente (Fig. 2.21). Esras caractersticas
son de gran importancia par,t la evaluacin y el trata-
miento. Por ejemplo, cuando se realiza b EPr, wn el
fin de obtener una reevaluacin, la tcnica se debe rea-
linr con la t:abeza siempre en la misma almohada.
Tambin los brazos del paciente deben esrar siempre en
la misma posicin en cada EPE. La secuencia de adicio-
nes del test de rensin tambin rendr una gran In-
fluencia en la efectividad del tratamientO a uavs del
movtmiCnto.
Esra importante observacin clnica fue posterior-
mente suscrita por Shacklock ( 1989). ste compar la
de los sntomas entre rres mrodos diferen-
tes de aplicacin de los mismos movimientos compo-
nentes de la EPE con una flexin/ inversin plantar Jd
pie (EPE/FPI ), utilizando daros de los estudios de
Mauhan ( 1989), Slarer ( 1989) y Shacklock ( 1989). Es-
ros mtodos eran EPE m<ixima ms PFI mxima (Siarer,
1989), 1 PI mxima ms I:PE mxima (Mauharr, 1 989)
y FJP mnima ms EPE mxima (Shacklock, 1989). Las
diferencias en los procedimientos de los tests esraban
reflejada'> significativamente en la distribucin de los
60 M OVILIZACIN DEL SISTEMA NERVlOSO
snromas. Un porcenrajc ms airo de sujeros describan
sntomas all donde se aplicaba el primer movimiento.
Shacklock ( 1989) concluy que el orden y la magni-
rud de la aplicacin afectaban a las respuestas sinromti-
cas especialmcnre a cada extremo de la extremidad. De
esra forma, para acceder mejor al sistema nervioso por la
cadera y por la columna lumbar, se debera empezar por
los componemes proximales (por ejemplo, movimientos
de la cadera). De forma similar, para probar las est ructu-
ras del sisrema nervioso en el pie, se debera empe1.ar por
el componenre del pie.
Fig. 2.21. /, re>fllt'.\til 11 111111 ! Pr ,,.,., dijerrntt' dq>tntlitndo di' H /, jll'.\'11111 l"l'rl'iml Je 1lllildl' ,mtaior o poJtarormmte de t propw FPI
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1 1-, H.tllc.:lt M, ',cfkoc ()J. \X'ekh K I<JHJ lhc amerior r.u\,11
tunnel syndrome lounul of Neuro,urgcr\ 'i': 8')-'>2
3. Procesos patolgicos
LESIONES DEL SISTEMA
NERVIOSO
El trmino "traumatismo" evoca im<genes de graves
biones, pero comprende un amplio cspeuro. Este cap-
tulo trata de los procesos parolgicos que siguen a las le-
sione.s del sistema nervimo. Ponemos m<S nE1sis en el
extremo grave del ec;pectro de lesiones. Aqu los fi-
sioterapeutas juegan un importante papel. tan importan-
re como corre-.ponde .11 papel ms familiar que participa
en un equipo dedicado .1 rehabilitar a los pac.ienres que
sufren las consecU<.:nc..i.1s de graves del sistema
nerv1oso.
En el Capmlo 1 han expuesto la an.uom.l funcio-
nal y algunos de los asptc..ro'> de la fisiologa del sistema
nervimo. Esro inclua algo de microanatom1a. Junto con
las alteraciones m.s ob\ias, causad.1s por traumatismoc;
macroscpicos, tambin se producen aln.T<Kiones del mi-
crocmorno del sisu:ma nervioso, y stas tambin deben
ser comideradas.
Una definicin de la tensin ncural adversa, de acuer-
do con el siguiente texto, es:
"FI conjunto de n..,puestas fisiolgicas y mednicas
anormales provenientes de las ec;rrucruras del sistema
nervioso cu.tndo se prueban -.u amplitud normal del mo-
vimiento y su capacidad de estiramiento".
E!l los dos captulos previo.-. se han esbo1.ado las con-
siderables capacidades de movimiento y esriramienro
(tensin) del sistema ner.imo. El trmino "temin neu-
ral adver\a" incluye ambos: movimienro y tensin.
Lugares de la lesin
Si hablamos de traumatismo, no se puede excluir que
ninguna parte del sistema nervioso pueda sufrir una le-
sin. Sin embargo, hay patrones de las presentaciones cl-
nicas de las lesione-. del .. isrema nervioso, incluso de
aquellas que se producen por un traumatismo severo. Es-
roe; parrones estn bas.tdos, en parte, en lugares anatmi-
cos vulnerables donde una lesin inicial al sistema ner-
vioso es ms probable que se produzca o que se manifies-
te despus de una lesin en cualquier otro lugar del sisre-
rn.t nervioso. ros lugare.<. <,on:
l. "J(:jido blando, tllndes 6seo.-. o ftbrocheos. El nervio
mediano en el tt'lnel carpiano, el nervio espinal en el agu-
jero inrerverrebral y el nerv1o inrerseo posterior de la ar-
cada de Frohse son ejemplos de estructuras del sistema
nervioso en tneles donde bs paredes e-.dn constituidas
por estructuras vari.tntes. un lugar del tncl, especial-
mente all donde el rllncl riene paredes no flexibles, la
disposicin espacial de las estructuras contenidas hace
que haya mayor posibilidad que en ningn otro sirio.
Dentro de un tnel, el sistema nervioso siempre tiene la
posibilidad de rozarse con l.ts estructuras del tt'lncl) esto
puede cre<H una fricc..in.
2. Donde el sistenu nervioso se Particular-
mente si el ramo del tronco principal f(rmando un
agudo. Para ramiflc.arse, un nervio sacrifica algu-
nos de sus mecanismos de deslizamiento y de esta forma
es m.s susceptible a las lc.<.iones. As pues, la mayora de
las ramiflcac..iones se producen donde el SIStema nervioso
no tiene movimiento, o muy poco, en relacin con las cs-
rrucwra-. interf,kicas. Como ejemplos de ramdlc..acin
vulnerable, se considera la unin de los nervios plantares
lateral y medial para f(>rmar el nervio digital plantar co-
mn en el espacio membranoso entre los dedm del p1e
rerc.:ero y cuano. Lm rH.:rvios digitales de los otros dedos
del pit= pueden deslinrse mas libremente c.ue t:l nervio
digital comn. Si \C rraum.uiza, como ocurre por la ex-
tensin metatarsot:tUngic..a forzada por llevar conrinua-
menre zapatos de tacn airo, se puede producir un neu-
roma (en el Captulo 12 se tr;ua el neuron1.1 de Monon).
J. Donde el t=St< relativamente fijo. Ljcmplos
de esw el nervio peroneo comn de la c..aheza del pe-
ron, la duramadre del segmento vertebral L 4, la unin
del nervio radial a la cabC/a del radio y el nervio supraes-
64 M OVILIZACIN DEL SISTEMA NERVIOSO
capular de la escotadura de la escpula. Tambin los fas-
cculos neurovasculares, como en la fosa popltea, pueden
fijar hasta cierro punto el sistema nervioso.
4. Adems de los lugares en forma de tnel, el siste-
ma nervioso est expuesto a fuerzas de friccin cuando
pasa en estrecha proximidad de interfaces rgidas. Son
ejemplos de esta siruacin los cordones del plexo hra-
quial que pasan por la primera costi lla; d nervio radial
por el surco del hmero, o donde los manguitos duralcs
corren cercanos a los pedculos. Se podra considerar la
fascia como una interfaz rgida, por ejemplo, donde el
nervio occipital mayor pasa a rrav de la fascia al fon-
do del cdneo o el nervio cud neo femoral lateral emer-
ge a travs de la fascia en la cara anterolateral del mus-
lo. Tambin son vul nerables a una lesin cualqui era de
los nervios del pie que pasan a travs de la fascia plan-
tar.
5. Puntos de tensin. Estn incluidos en algunas de
las categoras anteri ores. Sin embargo, otras reas del sis-
tema nervioso, como el ni vel vertebral T6 y el nervio ti-
bia! de la cara posterior de la rodi lla, parecen ser anat-
mica y clnicamente vulnerables en los trastOrnos por
tensin adversa. Puede tambin haber varias combinacio-
nes de movimientos que creen puntos desconocidos de
tensin. Est claro que la neurobiomecnica no est
completamente entendida. Hay complejos en el sistema
nervioso, porque sus variados componentes poseen dife-
remes biomecnicas con suj eciones de variadas longitu-
des y fuerzas a las estructuras vecinas.
La mayora de estas < reas vulnerables estn represen-
radas en el nervio radial y sus ramos. Vase la Figura 3. 1.
Fig. 3. l. Ln flldnemble tmrlloma delnel"l'IO rrrdlfll. A unin. 8 rt1mo,
IR inmjz r('l.id.r. T unel. C nt-rrio que uime rl ser m trineo. Ad,rptttdo
de Lundborg ( 1988).
Algunas reas del sistema nervioso tienen muchas caracte-
rsticas vulnerables. Por ejemplo, el nervio tibia! posterior
al maleolo medial est en el t nel tarsiano posterior y los
ramos dentro de los nervios plantares lateral y medial
cuando estn dentro del tnel. El sistema nervioso en el
nivel C5,6 est en el centro de muchos ramos y, a este ni-
vel, el conducto vertebral cervical presenra su parte ms
estrcch:1.
Las reas donde el sistema nervioso ha estado previa-
mente traumatizado parecen susceptibles de ms trauma-
rismos e irritaciones. Incluso una lesi<)n que, en su mo-
mento, aparentemente no involucr al sistema nervioso,
podra aparecer para predisponer al sistema nervioso a
una lesin posterior. Una vieja fractura, por ejemplo. La
nocin de "arrapamienro subclnico" donde una lesin
existente puede ser subcl nica y luego hacerse clnica con
el advenimiento de una lesin en cualquier otro lugar del
sistema, se expone ms tarde en e!>te captulo. Clnica-
mente, parece que un paciente puede portar una lesin
subclni ca durante aos. Los sntomas latentes en el lugar
de la vieja lesin se pueden activar debido a una nueva le-
sin o un traumatismo que sensibilice mecnicamente el
sirio del antiguo traumatismo.
Un t raumatismo, incluso en un segmento relativa-
mente no vulnerable del sistema nervioso, tendr reper-
cusiones en los si tios vulnerabl es. Un ejemplo son los es-
guinces o fracturas del tobillo. En estas lesiones, el nervio
peroneo comn puede quedar daado, especialmente a
la altura de su unin con la cabeza del peron (Meals,
1977; Oavies, 1979) o a la altura de la bifurcacin citica
de la parte inferior del muslo (Nobel, 1966). En estas si-
tuaciones no ha habido una lesin directa en la cabeza
del peron, pero debido a imuflciencias anatmi cas esta
regin es vulnerable a la lesin. En un examen, el conoci-
mi ento de los puntos vulnerables esencial para una
comprensin clara, y, por tanto, para establecer el trata-
miento de los sndromes de tensin adversa.
Tipo de lesin
Los traumatismos del nervio ms frecuentes que en-
cuentran los son consecuencias mecnicas
y fi siolgicas de la friccin, compresin, esti ramiento y,
ocasionalmente, enfe rmedad. El traumatismo no tiene
por que ser grave: movimientos no naturales fisiolgica-
mente habl ando, posturas corporales y contracciones re-
petitivas del msculo pueden ser factores contribuyentes
a una lesin del nervio (Lundborg y Dahlin, 1989).
Tampoco hay necesidad de una lesin directa del sistema
nervioso. Bien podra ser una lesin secundaria del siste-
ma nervioso como un resultado de sangre y edema proce-
dente de una interfaz daada o de un cambio de forma
de la inrerfat.. Es muy improbable que anomalas de los
nervios o de los tejido-, interfcico'> predispongan el sis-
tema a una lesin. Estos remas se
menre en este captulo.
La pn.:semacin clnica de una lesin del sistema ner-
vioso ser diferente dependiendo de si la lesin es aguda o
crnica. Con el desarrollo de una lesin crnica, como un
sndrome de atrapamiento, el sistema tiene tiempo para
permitir al menos algunas medidas de adaptacin de modo
que la conduccin se vea slo mnimamenre afectada. Sin
embargo, \e debera considerar la posibilidad de un efecto
ms insidio.,<> como resultado del deterioro de los de trans-
porte se expone ms tarde en este captulo.
Con una lesin aguda, como la compresin dc..:l ner-
vio radial en una del sbado noche" o un hema-
roma epidural, las comecuc..:ncias pueden ser ms graves
debido a la repentina alreraci6n del flujo de la sangre y el
axoplasma junto con la repenrina deformacin mecnica
de las fibras nerviosas. El sisrema nervioso no habr teni-
do tiempo de ll amar a filas a sus mecanismos protectores,
en particular d movimiento y/o el suministro sanguneo
de reserva. ve claramente la mayor urgencia de trata-
miento de una lesin aguda.
Otra caracterstica importante que los fisioterapeutas
tienen que reconocer es que una lesi6n en una parte del
sistema nervioso probablemente tendr repercusiones cl-
nicas en rodas las dems partes del sistema. Como se men-
cion antes, es probable que estas repercusiones se produ7-
can en los lugares o en los de viejas lesiones. El
examen y el tratamiento de la wna local afectada rara vez
bastarn para aclarar los signos y sntom<b y prevenir re-
Ya que el nervioso es un conti nuo, los
lugares de viejas lesiones y lesiones en estado latente suelen
ser exacerbados con el advenimiento de una nueva lesin.
Patologas intraneurales
y extraneurales
Los procesos que conducen a sndromes
de tensin .tdversa y te!tts de tensi6n positivos pueden ser
clasificados como exrrancurales, inrraneurales o ambos.
Se anima a los a que no slo determinen
el lugar del trastorno, sino tambin el tipo y la extemin
del proceso patolgico en ese lugar.
La parologa intraneural implica las consecuencias de
una lesin que involucre..: cualquier estruuura del sistema
nervioso. La patologa inrraneural puede considerarse de
dos fornus. La primera es cuando afcua a los tejidos de
condun .in como una desmielinizacin, la formacin de
PROCESOS PATOLGICOS 65
un neuroma o unas fibras nerviosas hipxicas. La otra es
la patologa que afecta a los tejidos conectivos como un
epineurio cicatrizado, una aracnoiditis o una duramadre
irritada. Ambos, tejidos conectivos y tejidos neuralcs, po-
dran estar involucrados, por ejemplo, donde los axones
regenerados inmaduros son atrapados en un endoneurio
cicarrit.ado.
La patologa extraneural impl ica el lecho nervioso o la
mecnica. Sangre en el lecho nervioso o en el es-
pacio epidural, un epincurio parolgicamenre adherido a
una interfaz, una duramadre patolgicamente adherida
al ligamento longitudinal posterior y una inflamacin del
hueso y del msculo adyacentes al tronco nervioso son
ejemplos. La estenosis del conducto vertebral es una si-
tuacin exrraneural que normalmente puede conducir a
un sndrome de tensin adversa. Ambos prou:sos extra-
neural e intraneural ,1 menudo se producen juntos. Sin
embargo, la identificacin del proceso predominante ser
lo que dirija el tratamienro. En algunas situaciones no se
alcanzar un resultado ptimo a menos que sean abor-
dadas ambos tipos de patologas contribuyentes.
Las patologas cxtraneural e inrraneural pueden estar
vinculadas a los mecanismos de adaptacin al movimien-
to del sistema nervioso (Captulo 2). Si la local izacin de
una patologa es exrraneural, probablemente afectar al
movimiento en bruto del sistema nervioso en relacin
con \U mecnica. Con una patologa intraneural,
el sistema puede eMar libre para moverse, para la elastici-
dad del sistema nervioso se ver afectada. Ahora se puede
hacer una amplia conexin entre neurobiomcd.nica y
neuroparologa (Tabla 3.1).
Como ya se h.a dicho, en la mayora de las situaciones
habr un predominio de un proceso sobre otro. Por
ejemplo, una patologa extraneural, como sangre fibrosa-
da en el lecho de un nervio perifrico, podra ser una pa-
rologa dominante. Sin embargo, hay una probabi lidad
de inflamacin epineurial y quis una excitacin de los
extremos nociceptivos de los ncrvi nervorum o de las fi-
nerviosas localizadas en fascculos lejanos.
Las consecuencias clnicas de ambos procesos, extra-
ncural e intraneural, pueden ser ampliamente considera-
das tanto flsioparolgica (es decir, sntomas) como pato-
mednicamente (es decir, prdida de la amplirud del mo-
vimiento y elasticidad). Para decidir el tratamiento, los
fisioterapeutas puedcn hacer uso de los conceptos de fl-
siopatologa y paromecnica (Captulo l 0). En ausencia
de un traumatismo evidente, cs probable que los es-
tados iniciales de un trastorno sean flsioparolgicos, es
decir, una altt::racin de la fisiologa, pero sin ninguna de
las alteraciones cicarrit.antes o estructurales que causan
una deformacin de la mecnica. Si no se presta atencin
a la fisiopamloga, esto puede conducir a una patomec-
nica. Habr un solapamienro debido a que es improbable
que una situacin paromecnica pueda existir sin flsiopa-
rologa. Ambas situaciones pueden afecrar a la neurobio-
mecnica y ambas son tratables medianre el movimiento
apropiado. De esta forma, d trmino "tensin mecnica
adversa en el sistema nervioso" (Breig, 1978; Buder,
1989 y Gifford, 1989) no es completamente
los mecani.<.mos fisiolgicos que se producen
con la lesin de un nervio. En este texto, "tensin adver-
sa'' o "tensin" se puede referir tanto a la flsiopatologa,
como a la paromecnica, o a ambas.
7i:lb13.1. ( '"'' ame.o/1 pmtuu,, mtre neumlnomtctimm
y nmrop11tolotJrt
Mccani,mm clc .Jdaptacin
M o\ im1cnt<h tn rclat:in
<:on la intcrf.ll
Desarrollo de l.1 lC:min
F,trancural
PROCESOS PATOLGICOS
Se pueden identificar <.los factores principales en el
desarrollo de una patologa del sistema nervioso: facrores
vasculares y factores mecnicos. Hay desacuerdo acerca
cu:l factor predomina, especialmente en los estados
tempranos de la nerviosa. El punro de vista
actual es que .<.on predominantes los factores vasculares
(Sunderland, 1978; Lundborg, 1988; Mackinnon y De-
llon; 1988). En muchas situaciones ambos factores coe-
xistirn. En las lesiones menores, que las que concen-
tran la atencin de este texto, los factores rela-
cionados con presiones alteradas de los tejidos y lquidos
que rodean el nervio son probablemente m:h importan-
res (Powell y Myers, 1986; Lundborg, 1988; Lundborg y
Dahlin, 1989).
Factores vasculares de una lesin
Las fibras nerviosas dependen para su funcionamien-
to normal de un suministro sanguneo ininterrumpido
(vase Captulo 1 para una exposicin de la complejidad
del suministro vascular, que incluye lo<> mecanismos que
permiten un ininterrumpido).
Existen unas series de gradientes de en el ner-
vio y en los tejidos y lquidos que rodean el nervio. La
FSD
Fig. 3.2. Fl ll11el mrpumo. Obsruese ,, '''medtzd de emuctums
imerftlcims rue rod/'1111 elneruio med miO. li r nnsculos lnpotetlltre>.
Fl J> jle\or lmgo del pu{r?;ar. N/\-1 nen,uJ medumo. LCT
cnrpuuw lrt11151' 1'/"SO, 1117 1111sculos ren11rt'J, FDS tendo11es del Jlexor
511perjial de los dedm, {\"( lll'ri' IO mbu,tl De Lundborg (, 1988 Nm1e
IIIJIITJ tmd repnir: Clmrdn/1 Lil'lllgJI0/11' LL/mburgh. co11 ,mutble
11/ltortZitOII de los eduores.
importancia de este gradiente de presin en el desarrollo
de una neuropata por auapamienro es un hecho mdico
bien conocido (Sunderland, 1976; Lundborg, 1988;
Lundborg y Dahl in, 1989). Sunderland, ( 1976) docu-
ment un modelo, basado en los hechos y la lgica, que
introduca alteraciones de los gradientes de pre!:>in como
base para la compresin del nervio mediano en el tnel
carpiano. Propuso que podran producirse eventos simi-
lares en otros lugares del tnel. Se puede rambin hacer
una generalizacin para el neuroeje y las meninges. El sis-
tema nervioso esr: continuamente en un tt'mel, aunque
la estrucrura de la., paredes del tnel cambie repetida-
mente. Algunas reas del tnel son ms pequeas y los
consriruyentes del tnel son m'> rgidos que en ningn
orro sirio. El tnel carpiano es un ejemplo perfecro para
el modelo (Fig. 3.2).
Sunderland (1976) insisti en que, para una circu-
lacin inrrafascicular adecuada y por tanto una funcin
neural, la presin de las estructura.<. que contiene el tnel
debe ser mayor en la arteriola epineurial, y progresiva-
mente menor en los capilares, fascculos, vnula epineu-
rial y tnel (Fig. 3.3A) . De csre modo, el requisito para la
nutricin del nervio es que la '>angre fluya dentro del t-
nel, de la fibra nerviosa y luego fuera del tnel otra vez.
Oc esta forma se mantiene un gradiente de presin.
Si b. presin del tnel aumenra ms que la de la ve-
na, el drenaje venoso se debilitar o se detendr (Fig.
3.3B). Esta situacin se podra producir con presiones
tan bajas como 20-30 mm Hg (Rydevik er al., 1981;
A
A lunrllwrmtd. l'tlrtl una nutricJII
tulrmtldtl de /, jilm1 lll'rt'IO<tl el f,mtbmtr
dt prmn debe StT l'lhi'C>I'F>I' l '>1' f'
Fig. 3.3. RepmmttiCtn de los gnubentes de pres111 rn el tinel wrpltli/O
y rsftldo> que .<lf,lle/1 ti lt ttema11 dr lm gratliemes df' pmin. !'tlrtt
simpliflmr. _,,. ht1 rcprrJt'llltUio 111/tt Jllmr nrrl'io,a dt 1111 jizsciculo. A
arunolz, C c11piln; FfiHdwlo, P pn<1n, T unrl. V tenulz.
Adnptnetn deltmlmo de Su11drrlwd ( 1976).
Ogata y Naiw, 1986). Rydevik et al. ( 198 1) mil izaron
un pequeo brazalete rranspareme en el nervio tibia! de
un conejo para examinar la respuesta a una compresi n
de la circulacin imrancural. Una presin de 40 mm Hg
alteraba el fluj o capi lar y a unos 80 mm Hg cesaba la
circulacin inrraneural. C ualquier alteraci n del Aujo
era inmedialamcnte reversibl e incluso si la compresin
se manrena duramc dos horas. Algunos ejemplos de si-
ruaciones que incremenraran la presi n del tnel en el
sndrome del tnel carpiano son engrosamienro del
tendn Aexor, hiperplasia del tejido sinovial y edema
(Phalen, 1970; Armstrong et al. , 1984; Fairhfull er al.,
1985) . En cualquier orro lugar del cuerpo se puede pro-
ducir un debilitamiento del drenaje venoso, po r ejem-
plo, con sangre en el espacio epidural del conductO ver-
tebral, y donde la sangre y el edema rodean un segmen-
tO del nervio tibia! despus de un desgarro de los ms-
culos isqui orihialcs. Un aumenro de las presiones en el
compartimento, como sucede en el sndrome del com-
partimento anterior en la parte baj a de la pi erna, es la
posible fuente de lesi n de los nervios contenidos en el
compartimento (Mubarak cr al., 1989).
Sunderland ( 1976) detalla tres estadios distintos que
pueden suceder con una presin del rnel pcrsisrenre: hi-
poxia, edema y flbrosis (Fig. 3.3 B, C, D).
Con una esrasis venosa y la consecuenre hipoxia se
debilita la nutricin de la fibra nerviosa. La neuroisque-
mia es una prohable fuente de dolor y otros sntomas co-
mo la pareste'>ia. Las ~ l b r a s grandes sufren antes que las
B
e
D
B Hipoxltl. Presin drl finelmcrementarL
-+ bt ubmla se colapsa. bttlsis venosa -+
axones lnpxi,os
e Edema. stt/SIS l'f'll{l.ltl -+ Drii'TIIIrO del
endotelio mpilnr -+ Edrm11 -+
l Pres111 mtmfiscimlar
D Fibrom. Actn'l(l.ld jibroblmum
mtrnjillontfttr -+ Cicatriz en eltej1do -+
l Prmn, l Hipoxia -+ tl <l'gmmto ckl
nerfJ/o se con!'ierte en 1111 mrdnfibroso -+
Gclo de trrlftlCIn
pequeas b compresin y la isquemia y Erlangcr,
1929; Ochoa, 1980). La di!:>ociacin de la fibra resultame
podra conducir a un "compartimentado" anormal de la
mdula y \er interpretado centralmente como dolor.
Con una hipoxia continua, la lc!:>in del endotelio
capilar contina y provoca una fuga de edema rico en
protenas. La presin mecnica podra tambin daar
los (Rydevik et al., 1981 ). Las barreras san-
gre/ nervim, ran efccrivas para proteger el nervio inicial-
mcnre, son ahora una desventaja. La presin del lqui-
do endoneu rial a u menta, la presin in rraf:tscicular au-
menta y. tomo el pnineurio no es cruzado por vasos
1 in f:ricos, el edem,t no puede d tk otro modo
que longitudinalmente a lo largo del tronco nervioso.
Un mayor aumento de la presin imrafasLitular puede
cerrar los pequeos vasos sanguneos que pasan obli-
cuamente a travs del perineurio (Captulo 1 ). El ner-
vio puede inflamarse, normalmente proximal al rea le-
sionada o donde no hay estructuras compresivas como
los rerin:.kulos.
A partir de este estadio edematoso, es probable que se
produzca una proliferacin flbrobU.srica, aumentada por
el edema rico en protenas. Si esto ocurre, el resultado -.e-
r una tlbrmis inrraneural dentro del nervio tanto en los
tejidos como en los imrafascicularcs. El vo-
lumen aumentado de tejido conectivo aumenta orra vez
la presin inrraneural y se puede e!>rablecer un cido de
irritacin autopcrperuado. Sunderland { 1976) afirma
qw: el segmento afeuado puede convertirse en un "cor-
dn fibroso", aunque esta secuencia podra producirse en
un f:tscculo y no en otros. Se resume esta setuencia en la
Figura 3.3. Puede esrableterse un impulso anormal que
genere un mecanismo si loe; componenres de la fibra ner-
vima son arrapados en la alteracin del tejido conectivo.
Los signos y sntomas clnicos sern ms evidentes 'ii son
atrapado!. en la ciuni1. axones inmaduros o un neuroma.
Una po.,ible de un segmento de nervio
citatrizado es que los lugares de fricLi6n del nervio podr-
an desarrollarse en cualquier parte a lo largo del tracto,
ns probablemente en los sirios vulnerable\ del rL'mel.
Sunderland ( 197R) considera que una por fric-
cin" puede ser ms dolorosa y daina que la lesin origi-
nal. Esta dispersin de snronus es clnicamente f<kil de
encontrar y muchas de e'itas siruaciones podran ser in-
tluidas en el c;ndrome de "doble aplasramienro" (Upron
y McComa'>, 1973). Posteriormente en caprulo se
expone este sndrome.
Los mecanismos vasculares, como se ha descrito ms
arriba, pueden constderarse como una compresin den-
tro del nervio. Esta situacin se podra mantener por una
lesi6n exrraneural a los vasos sanguneos. Por ejemplo, un
vaso extraneural podra ser alargado o rewrcido por un
movimiento no fisiolgico. Tambin podra ser arrapado
en un proceso de cicatrincin extraneural. Una .tcumu-
lacin de sangre alrededor del nervio producida por la ro-
tura de un vaso puede conducir a una compresin aguda
seguida de una obstruccin isqumica y el consiguiente
dficit de la funcin del nervio (Sunderl and, 1978). Una
lesin del nervio por traccin (Nobel, 1966; Mcals,
1977) puede lesionar los vasos sanguneos asociados a ese
nervio. Un aneurisma traumtico similar puede ser pro-
ducido fci lmente por una herida penetrante. tambin
se puede inducir una vasoconstriccin mediante una irri-
tacin del tronco simptico. El perineurio y el epineurio
estn inervados simpticamente (Lundborg, 1970; Selan-
der et al., 1985). Selander et al. (1985) midieron el tlujo
sanguneo en el nervio citico de los conejos y encontra-
ron que, estimulando el tronco simptico lumbar, el tlujo
sanguneo inrraneural poda ser reducido a un 10% de
los valores de controL Una inyeccin de noradrenalina en
la aorta redujo el flujo sanguneo un 40%. lundborg
( 1 988) sugiri que este mecanismo puede esrar involu-
crado en algunos de lm sndrome!. de dolor crnico. Los
pacientes con sndromes de dolor crnico a menudo
adoptan posturas que tcnsionan la cadena simptica (Ca-
ptulo 2) o presentan lesiones como las de " latigazo" que
podran lesionar la cadena.
Otro desarrollo, que es probable que coexista con es-
ras alteraciones vasculares, es la cicarriz y las adherencias
extraneurales a las estructuras interfcicas. Esto podra
produtirse en el lugar de la lesi6n ini cial o en la regin de
la flbrosis por friccin ms lejos a lo largo del nervio. Mi-
llesi ( 1986) cree que, ya que el nervio pierde su movi-
miento longirudinal y la distribucin de fuerza es sola-
mente local, el nervio trabado tiene un mayor potencial
para sufrir lesiones y que el proceso inrraneural.
importante que el tipo de les6n debe considerarse no
slo por los sntomas, sino tambin por las posibilidades
a largo plazo de una regencraci6n fibrosa. Aqu el proceso
inrraneural puede conducir a un pronstico peor para el
paetente.
Rydevik er al. ( 1 989) propusieron que la estrecha cp-
sula del ganglio de la ra'/ dorsal (G RD) podra tambin
actuar encerrando y ejerciendo m.s presi6n sobre un ede-
ma endoneurial. Han demostrado en raras la facilidad
incrementar la presin del lquido cndoncurial en el G RD
y han postulado que el aumento de la presi6n disminuye el
tlujo sanguneo a los cuerpos celulares, dando lugar a una
isqumica como en un sndrome companimen-
ral. En un extenso estudio con cadveres, Nathan ( 1 986)
ha descrito los cambios patolgicos que derivan de un os-
teflto anterior que irrite los ganglios y nervios simp<ticos.
Cambios como una infiltracin flbrtica de los y
una adherencia patolgica al hueso vccino se observaron
en el 65, S OJo de 1 .000 cad.\vcres.
Est menos compn:mlida la relacin entre los
vasculares y mednicm. del neuroeje y l.ts meninges. Por
ejemplo, una inflamacin epidural o un hematoma como
los por Pan el al. ( 1988) podran conducir de
repente a una reaccin flbrtica y a adherencias no muy
diferentes de las secuelas que pueden seguir a la presencia
de sangre alrededor de un nervio perifrico. La funcin
de la mdula podra verse afectada de repente tanro por
la distribucin de la fuerLa alterada a travs del neuroejc
y las meninges <.omo por alteraciones de la capacidad del
LCR para filtrarse a lo largo del espacio subaracnoideo.
Un Aujo ininrcrrumpido de LCR es una condicin ne<.e-
saria para minimizar la cicatrizacin subaracnoidea y la
compresin postlesin de la mdula espinal (Oiwa,
1983). En siwaciones donde la mdula queda adherida
se sabe que los mecanismos oxidativos alrerados son los
responsables de las anomalas sobrevenidas en la funcin
de la mdula (Pang y Wilbergcr, 1982). La alteracin del
suministro sanguneo a la mdula espinal, en asociacin
con espolonc!> <.ondroseos y un conducro vertebral es-
trecho, se considera un componente significativo en el
desarrollo de la rnielopala espondiltica cervical (Robn-
son et al., 1977). El estiramiento de la mdula durante la
Aexin vertebral alarga los vasos intrnsecos. Esra desvas-
cularizacin empeorar si el conducto vcrrebral es esLre-
cho y si el neuroeje es empujado hacia un espoln o una
rugosidad (hea (Turnbull, 1971; Doppman, 197'5; Goo-
ding y HoH: 1975; Breig, 1978). Bohlman y Emery
(1988) han revisado la literatura sobre esre asunto.
Experimentos con cat[er de mecha llevados a cabo
por Szaho eral. (1983) han puesto de relieve la impor-
tancia de los facrores vasculares en una lesin del nervio.
En esms experimenros se inrrodujo un catter de mecha
en el rnel carpiano de voluntarios normales entre el ren-
dn del flexor radial del carpo y el nervio mediano. Se
efectuaron de!>pus diferentes niveles de presin en el r(-
nel carpiano con una plantilla moldeada (Fig. 3.4). Esro
permiri una colaboracin precisa de las respuestas subje-
tivas y las latencias motrices y semoriaks al variar la pre-
sin del lquido tisular. Una prdida funcional empieza
aproximadamente a los 40 mm Hg con un bloqueo rotal
de las respuestas morrices y sensoriales a los 50 mm l lg.
La prdida funcional en el grupo de h1pertensos cmpie1a
a los 60 mm Hg. En sujeros normorensos e hiperrensos
ellmire de la pre1.in de los rejidos era consistenremcnte
30 mm Hg inferior a la presin sangunea diastlica. El
dolor nocrurno de los arrapamientos nerviosos puede de-
berse a que la presin sangunea es ms baja por la noche.
p
FRC
Fig. 3.4. Plmai!bt dt' gomtt moldetuht. 1 , p!ttmaplica una mmprrsrn
sobre tlner/1/0 mediano. Fl mther de methtt st' rmata ttdyacmtt' ,/
tendn dt-1 jlexor mdial r!tl mrpo. PRC del tendn Jlexor liUIIIII del
Ctlrpo. Ni\-1 nenrio mu!umtl. 1' pi/lea. (.\,/ mtt'trr de mechtl l>t
Gelbt'rman R H. R i\-1, Htlrgem A R /iJ.we nutriuon and
tmbrluy \prmger Vrrbtg, Ntur }ork, con rl mnable pemuw dr lo.
Factores mecnicos
de una lesin nerviosa
El sisrerna nervioso puede ser lesionado por una fuer-
za fsica y ambos tejidos, los coneClivos y los neurales, co-
rren un riesgo. Estudios realizados por Hahek ( 1970) y
Sunderland ( 1978) han encontrado que los tejidos co-
nectivos del nervio perifrico requieren fuer1.as grandes
antes de romperse. Sin embargo, di<.hos esrudios no son
muy Lltiles cuando se consideran los traumatismos me-
nore.s encontrados dnicamenn: por los flsiorerapeuras.
El epineurio no es un tejido difcil de lesionarse y es
un tejido particularmenre reacrivo. Un ligero traumatis-
mo, como una compresin leve o una friccin, puede
provocar un edema epincurial (' lriano y Lurtgcs, 1982;
Rydcvik er al., 1984). Si se fri<.ciona un nervio o se le
aplica una solucin \alina caliente, vasos sanguneo<; que
previamente no se haban delcctado empiezan a funcio-
nar (Lundborg, 1970). Los desgarros del epineurio son
frecuentes en lesiones corno esguinces de robillo (Nirz er
al., 1985). Debido a la barrera de difusin perineurial, es
improbable que una lcsin epincurial afccre a la conduc-
cin de las largas fibras nerviosas que conriene, a menos
que sea lo suflcientemcnre grave como para comprimir
los fascculos y situarse profundamente en el epineurio
interno (Rayan er a.l., 1988).
Parecera que los son de mayor inrensidad y
distribucin por un estiramiento de lm tejidos conectivos
que por una compresin. El estiramiento afccra a una
mayor mas.1 de tt:jiclo y ms terminales nociceptivm. de
lo-. nervios nenorum, espccialmenre si c!.ms terminalc.s
son arrapados en un tejido conectivo <.icatri1.ado (Sunder-
land, 1989). Un razonamiento similar podra aplicar!>e al
estiramiento de la duramadre. L1 dura es una estructura
vascularizada bien inervada, igual que el epincurio. Debi-
do a la dispo!>icion de l.ts fibras de coU.geno, la dura es
mucho m.s re-.isrenre a fuer1as tranwersales .1 la teca du-
ra! que .1 las que discurren ,1 lo largo del eje longiwdinal.
Y.t hemo<. visto en la exposicin de los ftcrores vas<.u-
lares implicados en un.1 lesin nerviosa la J iflcultad de
separar lo-. EKrores vasculares y mednicos. L.t posibili-
d,td de ddornucin mecnica de las fibras nerYiosas co-
mo f:tctor predominante de la flsiop<ttologa de compre-
si6n nervio!>a fi.1e enunciado por Fo'' ler er al. ( 1972) y
Ochoa eral. ( 1972), tras unos experimentos de compre-
sin de los nervios en primates. Us.mdo rorniquetes en-
col1lraron que la mayora de las le1.iones de las fibras ner-
vio'>a'> se producan en el extremo del rorniquete donde
las fi.Ierl.as de corte eran prxima\. r n un an;.lisis se en-
contr que la \ana de rnielina se alargaba en un lado dd
n6dulo de Ranvier y se invaginaba en el orro con un des-
pl.uamienro hacia las panes del ncn io no comprimidas.
(rowler y Ochoa, 197 5; Ochoa, 1980) (Fig. 3.5). Se en-
conrr que una desmielinitacin segua al desplazamien-
tO. De nuevo, e\ difcil olvidar loo; factores \asculares. Po-
well y Myer'> ( 1986) utilitaron brauletes inH.tbles para
camar fueuas de corre con tOrniquetes en el ntT\ io de las
raras y observaron una neuosis de las clulas de Schwann
previa a la de!>midinizacin. Esro sugera obviamenre que
la loc .. tl tena que ser parte del proceso de des-
miclinizacin. Rydcvik et al. ( 1987) propusieron que la
fueua de LOrte en el borde del bratalete lesionaba los va-
!>OS sangunem )' Jas nlt'rlaS longitudinales distorsionaban
la miclina.
M NR es MB

lig. 3 . 5. lnurrupnan nodu/,r. 1 a mil'lm,l tlt' un fdo dd ndulo <t'
al/l:'(.tl. ,, 11/ll'lllltl dd otro llflo lt' llll'lllfJIItl. 1:1 dt'spf.zmmnlfo dl'l
notlulo dt RIIIII'U'I' O< urre t' ll lt1 tlm!t"OtJII opunttl 11! lugar dt /,
mmpre<un. / ltl.,:ln. \,f B mrmlmlllll bast1/, \,/ fltlllltl ,,. nudina. {:)
d/111:1 de \d'll'tll/11. N N mdu/o dl' l?tml'irr ld,!pltlnn dt' Od1M t'l al.
1 'J'J.
lodos los n:jidos del werpo estn sometidos a alguna
presin. En una estructura como el sistema ner\ ioso, la pn:-
sin uniforme no es daina. De ah que un buceador que
uabaje en la profundidad del mar lo haga sin peligro a pre-
siones que produciran lesiones, como un deslizamiento de
la midina y una distorsin nodal, si se aplicaran localmente
a un \egmenro del nervio (Cilliar, 1981 ).
L .a barrera de difusin perineurial se ved akcrada por
uru lesin fsi<..t. Una lc!-.ion por aplasramienro del nervio
de un ratn puede producir un aumento de la
permeabilidad a travs de la barrera de difusin perincu-
rialln el lugar de la le!-.in (Oisson y Krisrensson, 19...,3).
ruerLa!'. mecnicas podran tambin prod UL r lesiones
debido a la rorura de lm va\O!. sanguneos inrra-
neurales y exrraneuraks. Nobel ( llJ66) inform de dos
caso-. donde las de flexin planrar/inver!-.n en el
tobillo desgarraron lm. va-.os sanguneos inrraneuralcs del
rracro del peroneo comt'In por encima de la rodilla. No-
bcl ( 1966) tambin comider que era probable que lm
hematomas inrraneurales fueran ms frecuemLs de lo que
se pensaba.
Con una le'>in, es probable que se produ/Gtn ambos
ftetores, mednicos y vasculares. Sin embargo, parece que
los tauores isqumicos son parte de, o pueden incluso ser
previos al dao mecnico, y en ausencia de un lraumatis-
mo real, deberan ser comiderados la ltima patologa
neuronal. Lo que no se debe olvidar, sin emb.ugo, es el
gran espectro de clases y grados de lesin mednica, y que
la-. alteraciones vasculares sern inevitables con una de-
formacin mcdnica.
Como e!> normal, el sistema nervioso perifrico es
Ecil de estudiar que el SNC. Asimi!>mo, las influen-
cias mednilas sobre la patologa del neuroeje 'on menos
claras. Los axones en el nt:uroeje estan probablemente
mejor protegidos que !>liS representantes en el sistema
nervioso pcrilerico. Un sobreestiramiemo de los axones
durante el movimiento pare<.e probable slo si hay un es-
tado parolgi<.o <.oexisrente, como una rugmidad esren-
tica sea en el conductO o si la medula tiene una adhe-
rencia parolgica. En estudios animales de midopada es-
pondiltica cervical, Korbrine et al. ( 19...,8) <.reyeron que
la presin mednica sobre b mdula cervical era ms im-
portante en la miclopata espondi ltica que los factores
vasculares. Es difcil diferenciar los dos factores. Bn:Ig
( 1978) ha presentado ambos mec.1nismos, mednicm y
vast.tdares, LOmo factores que conducen a una tensin
mednica adversa en el nervioso cenrral. Los efec-
tOS ms significativos de la disrract.in vertebral sobre el
tlu jo sanguneo de la mdula espinal han sido mostrados
por Cusick et al. ( 1982) en el mono y por Dolan et al.
( 1980) en gatos.
Lesin y Dujo axopl asmtico
En el Captulo 1 se sistemas de tram-
porte ::txonal de un.l neurona. La!.
del de tramportc axoplasrmric.:o producidas por
lesiones del nervimo son consideraciones virales
para lm Las comecuen<..ia:, de un flujo
axoplasm,rico alterado se aprecian como cambios rrMI-
cos en los tejidos objetivo (Lomo el msculo o la piel) y
lesionan el cuerpo celular y el axn. Quizs parte de la
explic:Kit'>n para lesiones como el codo de tenis y la rotu-
ra del rendn de Aquiles descanse sobre la comprensin
del flujo axoplasm.rico.
Un rraumati1.mo grave tendr un dl:c.:ro cl::tro sobre el
flujo de axoplasma. En una seccin o una lesin grave, el
axoplasma g()(ead desde d nervio cortado. Sin embargo,
son rn;.s rnreresanres las investigaciones que muestran
que una lesin menor de un nc.:rvio, junro con modifica-
ciones del microenrorno del nervio, tendd conseurencias
para la velocidad del flujo axoplasmtico y la calidad del
axoplasma (Rydcvik et aL, 1 980; D.1hlin, et aL, 1 984;
Dahlin y McLean, 1986; Dahlin et aL, 1986).
Al igual que el potencial de accin, el movimiento de
material intracelular requiere un suministro de energa
-ste lo obtiene de la sangre. El flujo de axoplasrna se en-
lenrecer si se compromete el flujo sanguneo a la neurona.
Tambin se enlentc.:cer o se detendr debido a un,l cons-
triccin fsica corno un vendaje apretado. La inflamacin
en ambos lados de la constriccin es la evidencia de que el
sistema de transpone discurre en antergrada y
retrgrada (Mackinnon y Dellon, 1 988). bra constriccin
interferir tambin en el de
Ambos transpones, antergrado y retrgrado, pueden
ser imerrumpidos por una leve compresin de 30-50
mm Hg (Rydevik et aL, 1980; Dahlin, et aL, 1 984; Dah-
lin y McLean, 1986; Dahlin er aL, 1986). Dahlin y
McLean ( 1986) demostraron que un transporte axonal
rpido no se alteraba con presiones de 20 mm Hg duran-
re dos horas, aunque se produjese una acumulacin en el
sirio de la despus de 8 horas. Una presin
de 30 mm Hg durante un perodo de 2 horas provocaba
un enlenrecimienro imponanre. Estas son si-
milares, o incluso menores, que las que se sabe que pro-
ducen sntomas asociados con el sndrome del tnel car-
piano en los seres (Cdberman et al., 1981 ).
Un flujo axoplasmrico que se haya detenido es re-
versible, al en una situacin experimentaL Dah-
lin y McLean ( 1986) demostraron en el experimentO
descrito anteriormente que un bloqueo del transpone
axonal por una presin de )() mm Hg durante 2 horas
era reversible en 24 horas. Dos horas de compresin a
200 mm Hg era reversible durante 3 das, y 2 horas de
compresin a 400 mm Hg era reversible en el espacio de
una senuna. As pues, el bloqueo es un efecto gradual y
proporcional a la magnitud y duracin de la presin. Es
importante tener en cuenta que d transporte a.xoplasm-
rico puede alterarse sin causar ninguna lesin estructural
a la fibra nerviosa.
Aqu parece haber una relacin entre el enlenteci-
miento del transporte axoplasmtico y alteraciones
del potencial de accin. En un nervio anxico, tanto los
potenciales de accin como el flujo de axoplasma se de-
tendrn en unos 1) minutos (Ochs, 197'>). Los cambios
rrMicos en el tejido objetivo son el resultado de un flujo
axoplasmtico deteriorado. Korr ( 1985) pone el ejemplo
de un segmento "fa<..ilirado" de la mdula espinal asocia-
do con un problema de la articulacin intervenebraL
Aqu. un ritmo alro de bombardeo aferente procedente
de los terminales nerviosos del segmenro facilitado au-
ment::t la demanda de energa en las neuronas afectadas
en detrimento del flujo de axoplasma. Un bombardeo
aferente persistente puede de esta forma producir cam-
bios trficos en el 1.egmento facilitado.
La integridad estructural del axn sufrir si c.:l trans-
porte lento se afecr::t ya que el "mantenimiento" citoes-
quelrico !.e deteriorar. Lo mismo ocurrir con la cali-
dad de las interacciones en la sinapsis, pues los materiales
no llegarn, o llegarn en una cantidad in-
suficiente para una adecuada funcin sim\ptica. Por t'rlti-
mo, y quizs lo menos considerado, parece que el ncleo
pierde sm mecanismos de reunin de informacin sobre
el estado del tejido objetivo y el entorno neuronaL De
ah que disminuya su capacidad para producir los neuro-
transmisores correctos y los ciroesqudticos
para la neurona.
OTRAS CONSECUENCIAS DE UNA
LESIN NERVIOSA
Fibrosis
La flbrosis neural es el estado final de la mayora de
los mecanismos de lesin. Algunos ejemplos de situacio-
nes patolgicas en las que la flbro-.is neural est involucrada
la aracnoidiris, el desarrollo de un impulso ecrpico,
o una parte de la obliteracin del espacio subaracnoideo
en la estenosis medular grave. Son posibles desarrollos
posteriores en el lugar deJa lesin original y tambin en
otros lugares del En el lugar de la lesin original,
dependiendo de las circunstancias, los cambios patolgi-
pueden tanw fomemar una lesin adicional dd tejido
como ser u1u ddema freme a orra Por ejemplo,
un -.egmenro dd epineurio puede prevenir un
y la generacin de un impubo eupico
procedeme de axone!l regenerados arrapados en
una cicarrit. Un nervio periFrico le-.ionado de un ratn
rpidameme aumenta la fuerza y la rigidez y UJ1.1
di>minucin de la da!>ticidad (Bccl eral., 1984). Es pro-
bable una situacin simi lar en un nervio periferico huma-
no le-.ionado segn Millesi ( 1986). Como ya sc ha men-
cionado, esws en el nervio pueden adoptar cl de-
sarrollo de una situacin patolgica en la que la alteracin
de lo'> gradiente'> de presin es permanente.
t.s probable el desarrollo de !>ntomas en cualquier
orro lugar a lo largo Jd sistema nervioso a causa de una
Ie<.in inicial. Las ba\es para estos snroma-. pueden resu-
. .
m1rse como '>Jgue:
1 Cambio'> mednicos en un segmenro dd -.isrenu ner-
vio'><> alreradn Lt rem.in en el sistema nervioso cnrero.
2 Cambio\ \asculares coexistirn con estos cambios me-
c;n ico\.
_) Un llujo de axopl.tsma deteriorado en un sirio rendd
rcpercw.ione'> en la neurona entera. Oahlin y McLean
( 1 98(J) se rdlrieron a d lo como la "neurona en f'lrma",
con rqx:rcmioncs en wdas las panes de la neurona y en
lw. tejidm objet ivo.
4 Un lug<tr eupico de generacin de impulso puede
conducir a una excitacin neuronal alterada en cual-
quier otro lugar, tal como el ganglio de la rat. dorsal o
en lm poob neuronales dcmro del neuroeje.
Los inve!>tigadores que han tenido la oportunidad de
examinar) reflexionar el impacro de la ncurobio-
mednica alterada en los animales y los seres humanos
han insistido invariablemente en que las propiedades me-
alteracbs en un .rea del !>srema nervio'>o por Lan-
m, una relacin alterada con la inrcrfa? mecnica, podran
condu<. ir a una lesin posterior de todo el nervio y la in-
rcrf:.tt mednica (McLcllan y Swash, 1976, Louis, 1981;
Bcel et al., 1984). Antes, l.ishman y Russcl ( 1961) utili-
nron una expli cacin similar para la aparicin regular de
a lo largo de los nervioso!> tr<l!> una
"neuritis braqui.1l". experimenros de Triano y Lurrges
( 1982) en nen os citicos de ratones sugieren que una
agitacin mecnic.1 intermitente procedeme de un desli-
t..amiento longiLUdinal de un rronco nervioso causado
por un agenre irriranre es un Factor importante en la pro-
ducci6n de cambios innamatorios. La irritacin de los
probahlcme111e no ha tenido la exposicin cient-
fica que parece demandar clnicamente. La mayora de
las investigaciones se han concentrado en la compresin,
especialmenre en la compresion grave que implica una
degeneracin wallcriana.
El engrosamiento neuromatoso es consecuencia de la
flbrosis y se observa en el atrapamicnro crnico del nervio,
normalmente proximal ;ti sirio del atrapamienro (Gilliar y
Harrison, 1984). Parece que los tres tejidos conectivos
constit uyentes contribuyen al engrosamiento. Orra carac-
terstica es que los "cuerpos de Renaur" (pequeas inclu-
siones ele tejido conectivo) son visLos en mayor nmcro en
los sirios de atrapamienro (Asbury, 1973; Jefferson et al .,
1981 , Onman et al., 1983). Siqucira et al. ( 1983) enume-
raron, como causa de "espalda f:tllic.b" a partir de una ciru-
ga de disco, modificaciones de la duramadre que incluan
flbrosis y aumento del contenido en colgeno. Estos cam-
bios pueden "arrapar" los nervios sinovc:rtebralcs intrnse-
cos causando la prdida de c.,us mecanismos de adaptacin
al movimiento, y consecucnrcmcnre permitiendo un au-
mento de la mecanosensibilidad.
Los cirujanos han tenido muchas oporrunidades para
examinar reacciones fibn>Licas alrededor de las races ner-
vio!>as durante una operacin. Leyshon er ;d. (1981) des-
cribieron dos tipos c.liferenrcs de races nerviosas impli ca-
das en operaciones a 50 pacienres. El primero era un tipo
flbrtico donde la ra? era "dura, fina, blanca y fibrosa", y
el segundo era una ra7 "rosa plido y edematosa", parti-
cularmente irritable a la m,tnipulaci()n. Claramenre, en
estas dos situaciones, la sinromarologa de la primera de-
bera dominada por la pammednica y la segunda por
la
Sndrome de doble aplastamiento
En la abundanre literatura que existe sobre el arrapa-
miento de un nervio y otras de lesiones nerviosas,
autores a menudo expresan la dificultad de explicar el
desarrollo de sntomas en cualquier lugar del cuerpo o a lo
largo del sistema nervioso. A este respecto, hay muchas re-
ferencias al fenmeno de "doble aplastamiento", un con-
cepto introducido por Upron y McComas en 1973. Estos
autores examinaron a 1 1 '5 pacienres con sndrome del t-
nel carpiano (STC) o lesiones del nervio cubital en el co-
do. Encontraron que 81 tenan evidencia electroflsiolgi-
ca y clnica de lesiones ncurales en el cuello. Upton y Me-
Comas ( 1973) y McComas et al. ( 1974) propusieron que
pequeos pimamicntos seriados a lo largo del nervio peri-
Frico podran tener un efecto aadido y causar una neu-
ropada de atrapamienro distal. Se consideraba que la base
de la neuropara distal era la alteracin del Aujo axoplas-
mrico. Hay un gran apoyo clnico a este concepro. Dyro
(1 983) se pregu n taha cmo el 27% de la gente joven (N
= 50) con lesiones del plexo braquial poda desarrollar el
sndrome del tnel carpiano. Se han encontrado anomal-
as electrofisiolgicas en el nervio cubital en la mueca en
el 46;o (N= 63) de los pacienres con sndrome del tnel
carpiano unilateral y en el 88% de los pacientes (N =
185) con sndrome del tnel carpiano bilateral (Cassvan
et al., 1 986). Porcentajes similares han descrito Bendler er
al. (1977). En un anlisis de 1.000 casos quirrgicos de
sndrome del tlincl carpiano, el 32% tena STC bilateral
(Hurst ct al., 1985). Este gran estudio es muy revelador.
Pacientes con artritis cervical (diagnosticada por "signos y
sntomas clnicos y radiografa") se correlacionaban signi-
ficarivamenre con los que tenan sndrome del rt'mel car-
piano bilarcral. Los diabticos constituyen el 1,7% de la
poblacin; sin embargo, en el estudio de Hurst er .1!., el
70/o de los pacientes con sndrome del tnel carpiano uni-
lateral tenan diaben;s y el 34/o del grupo s l e bilateral
tenan diabetes. El sndrome de doble aplastamiento ms
estudiado C.\ el sndrome del tnel carpiano-lesin de la
columna cervical. Combinaciones de estos dos trastornos
se ven a menudo (Guyon y Honet, 1977; Massey er al.,
1981; Pfeffer y Osterman 1986). Yo he observado que el
que se produzcan sfntomas inexplicables en la mano y en
el dedo, por ejemplo, dolor en el trapecio/primera articu-
lacin metacarpiana, con sntomas de la columna cervi-
cal, es ms frecuente que una asociacin claramente defi-
nida de sndrome del tlinel carpiano/columna cervical.
El sndrome de doble aplastamiento presenta un apo-
yo clnico til a las hiptesis sugeridas en el Captulo 2.
Tambin tiene conexin con la idea de <reas vulnerables
del sistema nervioso expuesta anres en este captulo.
Lundborg ( 1988) ha observado adems del doble aplas-
tamiento, un "aplastamiento inverso" y es dnicamenrc
muy evidenre. Aqu, la lesin iniciaJ es distal, c.omo un
sndrome del tnel carpiano, y luego el prximo "aplasta-
miento" es proxinul, como un arrapamienro del nervio
mediano en el. codo. Cheri ngton ( 197 4) present a 72
pacientes (90 extremidades) con sndrome del tnel car-
piano que tenan !>nromas proximales en la mueca. De
los 49 pacientes que haban sido sometidos a una des-
compresin quirrgica del tlinel carpiano, 46 experimen-
taron la desaparicin de los sntomas proximales. Lund-
borg ( 1988) propone que el A u jo axoplasmtico retrgrado
se altera y de esa forma no enva el material .sintetizado
por los rejidos objetivo. Hay descripciones de sndromes
de wtriple aplastamiento" y de "aplastamiento mltiple"
(Mackinnon y Dellon, 1988). Estos trastornos por
"aplastamiento" o ciertamente trastornos con una apari-
cin similar de sinromatologa, pueden observarse habi-
tualmente en b prctica fisiotcrpica; tanto ms si la po-
blacin de pacientes implica el tratamiento de trastornos
crnicos. A menudo estos sntomas, presumiblemente
neurognicos en principio, son reproducidos mediante
los tests de tensin descritos despus. Es evidente gracias
a la ciruga un mayor apoyo clnico a la relacin de tales
sntomas. El doble aplastamiento proporciona una base
para las observaciones quirt'1rgicas de que algunos pacien-
tes con sndrome del tt'mel carpiano requieran una des-
compresin proximal a la vez que una descompresin
distal (Mackinnon y Dellon, 1988). El trmino "aplasta-
miento" para describir los sntomas podrfa mejorarse. La
di funcin sintomtica que estamos exponiendo puede no
ser un aplastamiento sino una lesin irritativa. El trmi-
no "aplastamiento" evoca pensamientos de compresin.
A menudo se culpa a la "neuropata subclnica subya-
ccnre" del sndrome de doble aplastamiento (Sedal et al.,
1973; Neary et al., 1975; Silver ct al., 1985). Upton y
McComas (1973) propusieron que los mecanismos sub-
yacentes estaban basados en un A u jo de axoplasma altera-
do en un sirio, lo que haca que el resro del axn fuera
susceptible de atrapamienro. Esta idea de "neurona enfer-
ma" que predispone otras <reas del sisrema nervioso a la
lesin es consistenremente denunciada en la literatura.
Hay algt'm apoyo experimental mediante el uso de ner-
vios citicos vendados en raras (Seilcr et al., 1983). Estos
autores mostraron que, si una parte proximal del nervio
era vendada a un nivel compresivo insuficiente para alte-
rar la actividad elcrrica, el nervio se haca ms suscepti-
ble a la compresin distal. Un experimenro similar (Mac-
kinnon y Dellon, 1988) mostr6 que un vendaje compre-
sivo distal haca los segmenrm proximales del nervio mas
susceptibles al atrapamiento. En la Figura 3.6 se resumen
los mecanismos de flujo axoplasmrico alterados en el
sndrome de doble aplastamienro.
Paralelamente a las propuestas de transporte axopls-
mico alterado, la posibilidad de prdida de los mecanis-
mos normales del sistema nervioso que den como resulta-
do un nervio inusual o incongruente inreraccionando re-
laciones con cualquier otro lugar a lo largo del sistema
nervioso, tambin necesita tenerse en cuenta. En la Figura
3.7 he intentado ilustrar un posible mecnico
para el sndrome de doble aplastamiento. Un flujo de axo-
plasma dbil podra deberse a la deformacin mecnica o
predisponer algunas reas a la defclrmacin. Esta idea en-
caja hbilmente con la basada en el escenario vascular
mencionado anteriormente (Sunderland, 1976), donde
un atrapamienro in1cial en un sirio tiene potencial para
producir una "fibrosis de friccin" en cualquier otro sirio
a lo largo del tracto. Lundborg ( 1988) tambin apunta la
posibilidad de que un atrapamiento de un nervio aislado
produzca una disminucin del uso de la extremidad, con-
7 4 MOVILIZACIN DEL SISTEMA NERVIOSO
tribuyendo de esta forma al desarrollo de una extremidad
edematosa que predisponga los nervios a un atrapamien-
to. Todava queda la posibilidad de la existencia de una
neuropata generalizada, quizs subclnica, como la diabe-
tes. Esta enfermedad aumenta la presin intrafascicular a
travs del cuerpo (Myers y Powell , 198 1) y podra consi-
guientemente predisponer el sistema nervioso entero a un
arrapam1ento.
A B e
La mayora de los estudios sobre atrapami ento cuentan
con el elecrrodiagnstico para mostrar alguna forma de
neuropata. Yo sugiero que, si hay evidencia de una con-
duccin alterada, son probables las al teraciones patolgicas
de los tejidos conectivos. Quizs esto preceda a los cam-
bios neurohsiolgicos. Son reveladores los experi memos
con ratones. Con un atrapamiento unilateral de un nervio,
D
L _ _ _
Denervacin
E

_j
Fig. 3.6. El "sndrome de doble aplnstamiemo" ba.sado en In alteracin de los sistemas de trtmsporu tlXonales. A Columna cervical normal, nervio
mediano y tnel carpiano. la flecha grande representa el flujo tlXoplasmtico tmtergrado. B Umbml sintomtico no tdamzado pese a una compresin
ligera delunel carpiano. C Afectacin de la raz cemicnl mds compresin del t rnel carpiano; la compresin seriada produce si ntomatologia y tknemtcin
porque se ha sobrepasado el umbral sintomtico. D Una columna cervicaL normal pero con una compresin intensa del ttnel carpiano se conviene en un
tznel carpiano sintomtico. F Compresin leve del tneL carpiano mris diabetes da lugar n sintomato!oga. De Hurst l. c.: Weissberg D. Carro/l. RE
1985 The relationship o[ doubl.e crush lo mrpal tunnel syndrome: an analysis o[ 1,000 ca.ses ofcarpnL t unnel syndrome. )ournal of Hand Surgery IOB:
202-204 con In amable autorizncin t los edito m y autores.
1
Tl T2
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llll'
A
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PEN
)") L

Fig. 3.7. El ''sndrome de doble aplastamiento': Contribucin mecnica postulada al desarrolLo de smomas en mal.quier lugar a lo largo de los tmctas
nerviosos tras una lesi6n inicia(. ?EN patologa PIN patologa intranettral, N nervio, TI tnel uno, T2 tznel dos, L lmite de movimiento
posible del nervio, P presin, F friccin. El rea con rayas representa la mperficie del nervio que permLlnece en contacto con T durante eL movimiento, ts
decir. tiene una relcin con la interfaz.
A Neutra
B Se ha tirado de N haca In derecha. El rea con rnya.s se mueve en relctn con l interfaz y se genera tensin en el nervio
C Con patologa m TI (intraneurnl o extraneural), para que el nervio se adapte ni mismo movimiento que en B. en T2, se desarrollar ms presin (P)J
un segmento tk N no dejar T2, crtando de esa forma un rea t .fi"iccin rmmentada (F)
se han enconrrado cambios en las protena!> estructurales
en el nervio contralan.:ral (Lurrges er al., 1976). El nervio
conrralarcral tambin tendr la biomecnica alterada (Beel
cr al., 1984). No se han demostrado estas alteraciones en la
biomecnica o estructura de las races nerviosas que inter-
vienen (Becl et al., 1986; Srodieck y Lunges, 1986) ni en
la mdula espi nal (Srodieck y Lurrges, 198.3). Tambin
existe la posibi lidad, especialmente en lesiones ms trivia-
les, de que los cambios menores de las fibras nerviosas no
se registren como anormales con una prueba elecrrodiag-
nsrico. Una neuropata puede residir slo en un fascculo
y el elecrrodiagnstico no puede ser especfico (Mackin-
non y Dcllon, 1988). Hursr er al. , ( 1985) demostraron
que una mueca asinromatica en el sndrome de tnel car-
piano puede tener valores electromiogrficos normales, pe-
ro estos e.-.rarn en lo1. lmites superiores de la normalidad.
El doble aplastamiento est ahora bien documentado
en el sistema nervioso perifrico, pero qu ocurre con el
neuroeje donde parece haber tambin un doble aplasta-
miento? Un patrn comn de presentacin del trastorno
es aquel en c..:l que un paciente aqueja sntomas lumbares
de una lesin que probablemente invade el conducto ver-
tebral, como un traumatismo Despus, con
el tiempo, aquejan sntoma!> en el rea T6 y quizs inclu-
so sntomas cervicales. Con una lesin de cervicales, los
pacientes aquejan a menudo snromas torcicos e incluso
lumbares, con m.<. frecuencua alrededor de las reas del
punro de tensin. Estas rea:, tambin parecen ser vulne-
rables a la sintomarologa que sigue a una lesin del siste-
ma nervio\o perifrico.
Mecanismos anormales
generadores de impulsos
Adems de lo:, lugares que a lo largo del sistema
nervioso se presentan vulnerables por la naturaleza de
la anatoma que los rodea, hay tambin lugares denrro
del sistema nervioso donde es ms probable que se ori-
ginen los sntomas. stos son lugares generadores de
impulsos como los ganglios de la raz dorsal, los gan-
glios simpticos, los pools neuronales de la mdula es-
pinal, el cerebro y las uniones neuromusculares. Casi
rodo el sistema nervioso est diseado para la transmi-
sin de impulsos, no para su generacin. Para que un
segmento del sistema nervioso, como el tronco medio
del nervio perifrico o el tracto medio de la mdula, se
haga generador de impulsos, debe haber algunos cam-
bios anatomospatolgicos en las fibras nerviosas y en
los tejidos conect ivos endoneuriales o perineuriales.
Las bases patolgicas exactas de un desarrollo as son
desconocidas, pero deben implicar una combinacin de
algunos de los mecnicos y vasculares men-
cionados anteriormente en este captulo. Ntese que los
nervi nervorum puede ser arrapados en una cicatriz epi-
neurial o los nervios si novertebrales en una cicatriz dura!
y tambin las fibras nerviosas primarias contenidas en el
sistema nervioso podran quedar atrapadas en el tejido
conecti vo anmalo que las rodea. Hay posibilidades de
que haya snromas a partir de una desmielinizacin me-
nor (Calvin et al., 1982), axones sensoriales inmaduros y
neuromas (Wall y Gutnik, 1974), y fibras nerviosas hip-
xicas (Howe er al., 1976, 77). Los estmulos primarios
para la generacin de un impulso ecrpico seran mec-
ni cos, aunque podran ser de generacin espontnea. De-
be haber una quimiosensibilidad anormal a una descarga
simptica eferente y a otras sustancias qumicas liberadas
en el rea. Tal actividad incrementar la mecanosensibili-
dad del generador del impulso anormal (Devor, 1983).
Se puede adelantar una idea de los mecanismos gene-
radores de un impulsos anormal equivalente en el neuro-
eje a partir de los efectos de la esclerosis mllltiple, donde
los trastornos sensorial es se producen a menudo en res-
puesta al movimiento. Smith y McDonald ( 1980) produ-
jeron una lesin de desmielinizacin en las columnas dor-
sales de 9 gatos y descubrieron que pequeas deformacio-
nes de menos de 1 mm aumentaban el ritmo de
de las unidades de actividad normal junto
con las unidades si lenciosas previamente reclutadas. Tam-
bin consideraron que una le:,in as podra ser una causa
de parapleja tran:,itoria de la flexin del cuello.
Contractura del sistema nervioso
Una consecuencia ms de la fibrosis neural y el desuso
resultante es la posibilidad de que se desarrollen contrac-
turas en los componentes tanto de los tejidos conectivos
como neurales del sistema nervioso. Esta idea casi no se
ha abordado en la literatura, aunque Seddon (1975) no
tena ninguna duda de esta posibilidad, tanto debido a
un traumatismo grave como al fracaso de una operacin
quirrgica.
Despus de una lesin grave es posible una contractu-
ra de las estructuras del conducto vertebral y, en algunos
casos, tambin despus de una intervencin quirrgica
vertebral. La formacin de "cola de rata" vista en mielo-
gramas de canales espinales intensamente estenti cos y
cicatrizado:, podra ser situada en la categora de contrac-
tura. La espasticidad y el "hombro congelado"podran
tambin producir contracturas nerviosas. En estos tras-
tornos, la reversibilidad de los signos y sntomas que pue-
de conseguir la terapia manual es claramente limitada.
LESIN NERVIOSA MENOR
Atrapamiento subclnico
La contractura y la fibrosis del sistema nervioso estn
en el exrremo grave del espectro de lesiones. En el otro
extremo estn los atrapamientos subclnicos. Es probable
que sean evidentes los cambios patolgicos del sistema
nervioso antes de que el paciente se aqueje sntomas,
aunque fa1tan pruebas sustanciales de este aserto. Neary
et aJ. (1975) estudiaron postmonem doce especmenes
de nervios medianos y cubitales, no afectados por ningn
proceso mdico o neurolgico que pudiera asociarse al
sistema nervioso perifrico. Eran evidentes alteraciones
de la anatoma normal, como distorsin patolgica de los
elementos de tejido conectivo, deslizamiento de la mieli-
na, desmiclinizacin y un aumento del nmero de cuer-
pos de Renaut. Cambios similares a los encontrados en el
estudio de Neary han sido descritos por Chang et al.
(1963) en el nervio cubital en el codo, por Nathan
(1960) en el nervio cutneo femoraJ lateraJ en el muslo y
por Castelli et al. ( 1980) en el nervio mediano en el tnel
carpiano. No existe evidencia para sugerir que procesos
similares no se produzcan en el neuroeje y las meninges.
Debe tambin considerarse la posibilidad de que algunos
de estos cambios sean parte del proceso normal de enve-
jecimiento.
Con una evaJuacin del sistema nervioso a travs del
movimiento, parece probable que haya sucedido un pro-
ceso patolgico de los tejidos tanto conectivos como neu-
rales antes de que se registre el test de tensin como posi-
tivo. Por tanto, es necesaria y debe fomentarse en la ma-
nipulacin y la interpretacin la habilidad (Parte IT).
Creo que un test de tensin efectuado con habilidad
revelar las a1teraciones de los mecanismos del sistema
nervioso y encontrar neuropatas antes que ningn otro
tipo de test. De esta forma, aparece a menudo clnica-
mente la idea de atrapamienro subclnico cuando los pa-
cientes aquejan viejos sntomas "reactivados" por una
nueva lesin.
Vale la pena considerar la idea de atrapamienro po-
tencial. Ciertas situaciones, como aumento de la presin
del compartimento, edema aJrededor de un nervio y ven-
dajes de yeso son ejemplos de posibles situaciones de le-
sin del sistema nervioso. En el Captulo 9 se expone es-
te tema ms a fondo.
Denervacin supersensitiva
Gunn ( 1980) lanza y da algn soporte a la interesante
cuestin de la "preespondilosis". Este trmino se utiliza
para describir los primeros e insidiosos efectos de una atri-
cin de los nervios perifricos. Normalmente esta entidad
es indolora, aunque puede haber cambios tempranos y
sutiles en un nmero significativo de jvenes. La super-
sensibilidad a la denervacin de los rganos receptores es
una etapa ms del desarrollo y tambin los pools neurona-
les hiperreactivos inrernunciaJes, uno de las principaJes vas
del decto a travs del flujo axoplasmtico alterado. La hi-
ptesis de Gunn, apoyada en parte, ha encontrado un
mayor soporte en los esrudios expuestos anteriormente
que muestran que el flujo axoplasmtico puede ser a1tera-
do por una distorsin mnima del nervio perifrico. Ade-
ms de cambios trficos en los tejidos objetivo, un au-
mento de la sensibilidad en las vas aurnomas puede au-
mentar el tono del vaso sanguneo y privar a las estructu-
ras de sangre, debilitndolas potencialmente. Creo que un
test de tensin realizado con habilidad revelar muchas de
es ras entidades "preespondilticas".
OTROS FACTORES DE LOS
PROCESOS DE TENSIN
ADVERSA
Anomalas y tensin adversa
Al igual que otras estructuras, la anatoma del sistema
nervioso rara vez es como la presentan los libros de texto.
Al igual que una anatoma neural anmala, anomalas de
los campos de inervacin, del suministro de sangre y de
las interfaces mecnicas son consideraciones importantes.
Hay alguna evidencia y es lgico asumi r que una anoma-
la del sistema nervioso y/o de sus estructuras interfcicas
podra predisponerlo a un sndrome de tensin adversa
como un arrapamienro o una irritacin del nervio. Una
lesin de un rea llamada de anatoma normaJ puede no
ser tan significativa clnicamente como si la misma rea
tuviera una anomala.
Anatoma anmala significa una mayor posibilidad
de sintomatologa extrai a y consecuentemente ms dif-
cil de interpretar. Tambin cabe asumir que el pronstico
puede no ser tan bueno para el paciente que tiene un
trastorno neuroptico que implica el rea anmala. Sin
elecrrodiagnstico es difcil ser consciente de la presencia
de anomaJas y los fisioterapeutas, en la mayora de los
casos, slo pueden imaginar. Las tcnicas de palpacin
(Caprulo 9) pueden ser de alguna ayuda. Tcnicas de
tratamiento pueden no ser tan efectivas, especiaJmenre si
el tratamiento se dirige slo a la anatoma y a la biomec-
nica, antes que a los signos y los sntomas.
Fig. 3.8. /,,IIJ,I.<ItWW.<H de (,ruhl"l: ,\/nrrl"lo mttf,/(), (
lll'rll/0 m/n,/, IA/G 111/lllltUIIOJ/\ tk i\larlln (,mbtr. De \underlmd \
1978 Nenre, 1{1/{/nallr 111juries,.! nln. Cll//nhi/1 LilingJtmu.
1:.1./inlnugh. nm /. tlllltiMt tllllorrzIC'UII de /m t"dllort'-' }' tft'f,ullol:
A B e
Fig. 3.9. fjemp/m de 1/J(/11/td,ls dt!a ntz dtfm.,.l'io/uml)(liCro. t i
fO//I'X/0111'5 /lllrtldlllilfis, /1 lilCI'.\ llt'I"I'UI<tiJ e.<lredlt/11/t'//lt' tlt/'tlt'l'fl/1'.', C
dimuin exmululill /Jto f\,rft.,, 1 } .. \unmom l 11 1981 A11omalw< oj
thl' lumboslltmlmrl't' roo/.1. joumrd r{Ronl' rmrljoint ,\u;epy 66B:
'11 J-1 16, Cl/){ f,,flf/11/Jft- tllfiOrLZIItH/11 tft"lfl.l trfllon; )' 1111/(Jrt'\.
A B
Fig. 3.10. l;;emplos de tnrmjimwmr,rle.<. N.
Truomry L 1 198- lmrml m1111omy o(the lumbar :.-nne, ( hmrhi/1
Livmgstone, Mdi)(Jurne, u/11 kl rl!l/1/ble rwtoriZJICUn de l(}j t'dllores y
,utorrs.
Las anomalas del si stema nervtoso son basranre fre-
cuentes y la estimacin de su incidencia vara. A partir de
muchos ec.,tudios parece ser que al menos el 1 OQo de la
poblacin tendd una forma comn de anomala. Sera
interesante saber si este grupo tiene una repre11entacin
desproporcionada entre aqudlm que sometidos a
tratamienro. Una anomala as la anastamosis de Mar-
rin-Gruber en lo que se han descrito conexiones motrices
y sensoriales entre los nervios cubital y mediano en el an-
tebra.w. Esto sucede hasta en el 2'5% de la poblacin
(Piersol, 1907; Gurrman, 1977) ( Fi gura 3.8).
Al rededor del 1 5% de la poblacin tiene races del
nervio lumbosacro anmalas (Kadish y Sirnmom, 1984)
(Fig. 3.9). Las anomala\ de la raz del nervio lumbar
ms frecuentes descritas en estudio manguitos
duralcs comunes de dos races y dos races que salan a
trav6de un solo agujero. Marto et al. ( 1987) encontra-
ron eran tan las Lonexione.s inrradurale\
entre races nerviosas cervicales adyacentes que se refi-
rieron a ellas como variaciones normales que como
anomalas. El nenio furcal, un nervio que wrge de las
de L4 y L '5, ha <ltrado poca atencin, aunque
conrribuyendo a los nen ios femoral y obturador y al
tronco lu mbosacro, puede ser instrumental en algunos
de los dfi cit senwriales atpicos y en < n:as de sntomas
ya vistos (KikuLhi et al., 1984).
Dos ejemplos de anomalas de la inrerfaz mecnica
\On los ligamentos uansf(>raminales (Colub y Silvcr-
man, 1969) (Fi g. 3.1 O A, B) y b s variaciones de tamao
y fuerza de los ligamentos lumbo.,acro.s (Narhan et al.,
1982).
Hay algt'tn apoyo para la idea de que un sistema ner-
vioso anmalo predispone a un indi viduo a la lesin.
Werner et al. ( 1985) demostraron en 9 pacientes que el
sndrome del pronador (compresin aira del nervio me-
diano) era mucho ms comt'tn cuando el nervio mediano
perforaba la cabeza humeral del mt'tsculo pronador
redondo que cuando pasaba normalmente entre las cabe-
n s humeral y cubital del msculo.
Factores temporales
de la lesin nerviosa
El tiempo transcurrido despus de una lesin dd sis-
tema nervioso es crucial tanto para los procesos patolgi-
cos como para las manifestaciones clnicas.
En un exrn:mo de la escala, el sistema nervioso se
adapta muy bien a una tensin sostenida durante mu-
cho tiempo, o a una presin sin prdida o con una mni-
ma prdida de funcionalidad. Parece que el sistema, es-
pecialmenre el nervioso perifrico, tiene una
considerable plasticid.:td y de ah su capacidad para
adaptarse durante un periodo de tiempo. Las races ner-
vios<\'> se puedl.'n aplastar, hasta parl.'cer cintas, en los
agujeros estenticos y ser todava conductoras. En una
esteno<>is venebral y l'n los conducto'> de las races este-
nti<.;as se ha obsenado que una lesin de la raz apa-
rentemente grave (una constriccin del 2)
0
b del dime-
tro normal) puede causar solamenre un ligero dficit
neural (Watanabe y Park, 1986). En el otro extremo de
la escala, si una lesin e\ repenti na, es probable que
haya un dao grave .11 sistema. Las temiones de corre
procedentes de una dpida deformacin nerviosa sern
menores con un advenimiento m<is lento (digamos 20
segundos) de la presin (Oimarker et al., 1989).
mente, no hay tiempo para avisar a todos los mecanis-
mos de despliegue de tensin y a los conductOs vascula-
res libres. Un ejemplo ext remo es el de un<l herida deba-
la. Si una bala pasa a travs de una extremidad, aunque
no toque el nervio, las fuerzas y ondas de presin que la
bala produce en los tejidos de al rededor pueden ocasio-
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nar un dao grave a es<.: nervio (Seddon, 197); Sunder-
land, ] 978). Por est la posibilidad de que sea
un dao indirccro a panir de la lesin a la!> otras estruc-
turas alrededor dd nervio. A este respccw, una lesin de
u:rvicales es una l<.:-.i6n que implica cambios de veloci-
dad dpidos. Las consecuencias clnicas de una lesin as
son a menudo graves.
Con un proceso ms lemo, los tejidos coneuivos del
sistema nervioso permiu:n algo de proret.c.i6n a las flbrJs
nerviosas que conticnen. Lleva tiempo qu<.: se abra una
brecha en el perineurio, ya que una reaccin llegue a ser
intrafascicular. Tambin aumenta la pcrspeuiva de irre-
versibilidad del trastOrno. Cuando la flbrosis intraneural
se ha establecido, puede haber un componente irreversi-
blc en el trastorno y el tratamiento puede ser mis difcil.
Esta potencial irreversibilidad en las races nervio-
sas (Murphy, 1977) y en los troncos nerviosos (ford y AJi,
1985). Fernndez y Pallini (1986) demostraron la proli-
fcracin de tejido conectivo inrradural en el ratn una
vez que el proceso inflamatorio haba conseguido el acce-
so a la duramadre.
4. Consecuencias clnicas de una lesin
del sistema nervioso
DE DNDE PUEDE PROVENIR
EL DOLOR?
Ames de exponer el posibk conjunto de signos y sn-
tomas que aparece cuando el sistema nervioso se ve irwo-
lucrado en un sndrome de tensin adversa, vale la pena
intentar contestar a la siguiente preguma: "Si el sistema
nervioso se lesiona, de dnde puede provenir el dolor?"
''La respuesta es difcil por varias razones:
l. En comparacin con el sistema nervioso nornul, el si1>-
tema nervioso lesionado ha sido muy poco estudiado.
2. La mayora de lm estudios 1.e han hecho sobre animales.
3. La mayora de los estudios estn basados en !,1 LOmpre-
sin del sistcm.1 nervioso, pero pocos en el estiramien-
to o irritacin del sistema nervioso.
4. lnevitablemenre. una lesin del sistema nervioso lesio-
na una estrucrura que lo rodee. Por ejemplo, el mode-
lo de dolor que se origina ra de u na ra-t nerviosa lesio-
nada tiene tambin conrribuciones procedemes una
lesin de una articulacin cigapoflsaria. Firulmeme,
una lesin del sistema nervioso producir una dener-
vacin de lo1. tejidos ancurales inervados por el seg-
mento daado.
5. Una lesin del sistema nervioso estar< rara vez limitada
a un segmento o estructura del sistema nervioso. Los
tejidos conecrivos y los tejidos conductores esdn nri-
mamenre relacionados. Por tamo, las expresiones de la
lesin en cualquier lugar a lo largo del sistema nervio-
so son fisiolgicas y, por t'rltimo, mecnicas.
6. Quizs el punto final es que algunas lesiones nerviosas
duelen y otras no: la rai'n de esto no se conoce.
El dolor asociado con el sistema nervioso puede ser
calificado en trminos de mecanismos fisiolgicos corno
central, neurognico y nociceptivo. El dolor central es
generado en las neuronas d<.: segundo orden en el sistema
nervioso central, el dolor ncurognico est causado por
un proceso que afecta a y se desencadena en los axones
perifericos. El dolor nociceprivo surge de la estimulacin
de nociceprores perifricos (Bogduk, 1989).
La cuestin del origen del dolor del sistema nervioso
se puede contestar mejor si consideramos los elementos
del tejido conectivo del sistema nervioso y los elementos
transmrsores.
Los tejidos conectivos del sistema
nervioso
En el Captulo 1 se esboz la inervacin de los tejidos
conectivos. La clase de sntomas que resultan de esta
inervacin slo se puede deducir de obscrvacion<.:s clni-
cas y de unos pocos csrudios. El snrorna ms comt'rn es el
dolor. Ntese que este dolor puede ser considerado un
dolor nociceptivo, <.:s decir, no hay lesin de los elemen-
tos conductores del nervioso.
Dolor duml
Cyriax (1942) introdujo el concepro de dolor dura) y
lo desarroll en su famoso "Textbook Me-
dicine" ( 1982). Sus opiniones se basan en la extrapola-
cin de la literatura y en sus muchos aos de experiencia
clnica. Sobre la base de su inervacin por el nervio sinu-
verrebral, Edgar y Nundy ( 1966), Murphy ( 1977), Bog-
duk ( 1983) y Cuatico et al. ( 1988) han sugerido que la
duramadre puede ser una fuente de dolor primario. Hay
algn soporte experimental para esta idea. Smyth y
Wrighr ( 1958), durante procedimiwros de laminecro-
ma en seres humanos, sujetaron suturas en los mangui-
tos durales de las races del nervio lumbar. T irando de
ellas, se poda producir dolor en la espalda y en el muslo.
A la vez que ostenta su sensibilidad mecnica, la dura es
tambin quimiosensible. Si se baa la dura en una solu-
cin salina hipcrrnica, se puede producir un dolor de
espalda (El Mahdi er al., 1981 ). Se puede terminar con
este dolor aplicando xi locana a la dura.
Cyriax propuso un mapa del cuerpo (Fig. 4.1) que
muestra "lo!> lmites de rderencia dura.!". Puesto que sta
es la l'tnica tentativa en b literatura para definir algunas
de las caractersticas Jel dolor dura!, ser til comentar
algunos elementos de esrc concepto.
l. El nombre "dolor dural" no es afortunado. Es de
uso comn cnrrc fisioterapeutas y puede alimentar el
persistente dogma de que los tests de tensin !>On sola-
mente tests de la mecnica de la duramadre. Ello implica
que los sntomas procedentes de estructuras dentro del
conductO vertebral se deben exclusivamente a la durama-
dre. L o ~ snromas pueden provenir tambin de sujeciones
durales o de otras esrrucruras del interior del conducto,
como los vasos sanguneos, la piamadre, los li gamentos
denticulados o la mdula espinal.
2. Es posible alguna confusin porque los resrs como
el de la elevacin de la pierna estirada (EPE) y el de la fle-
xin pa'>iva del cuello, uriliL.ados por Cyriax, pueden pro-
vocar sntomas desde otras csrrucruras adyacentes. Un
test como el de la flexin pasiva del cuello (FPC) podra,
Fig. 4.1. Rqermcra rxtrasegmmtaria del dolor prol'erueme de ftz
duramadre de amerdo con Cyruzx ( 1982 ). Cynax consideraba que el
dolor tlumL lumbar u!fl'rior poditt extenderse a !tu pm71llS, eL abdomen y
la columna tordcrca media. La drmwuulre cerv1ml poda riferir el dolor
a la mbew y a ftz columna tortcrca media. Arhtptado de (yruv: ( 1982)
va meninges normales, crear tenston y movimiento en
un segmento irritado del ltgamento longitudinal poste-
rior o una fibrosis del anillo posterior. Hay demasiada in-
cerridumbre sobre la naturaleza de los sntomas produci-
dos por diferentes estructuras para culpabilizar a una sola
estructura.
3. El "dolor dura!" tambin es engaoso, ya que im-
plica que el dolor es el nico sntoma que viene del
neuroeje y sus membranas. En un cc;tudio clnico, la ri-
gidez muscular, la parestesia y las sensaciones de calor y
fro eran sntomas y podan ser alterados (normalmente
fcilmente) por un bloqueo paravenebral en el tercer
ganglio lumbar de la cadena !>imptica (El Mahdi et al.,
1981 ). Adems, los nervios sinovcrtebrales tienen un
componenre simptico, por lo que es bastanre posible
que un sistema nervioso simptico irritado o deprimido
sea responsable de los aspectOs de algunos sndromes. El
Mahdi et al. ( 1981) abordaron esta cuest in, advicr-
tiendo que el dolor de espalda producido por una EPE
es apagado, vago y difcil de localizar. Tambin notaron
que la correlacin quirrgica del nivel de una rrusin
discal con distribucin de dolor dermatomal es inferior
al 50% (Lansche y Ford, 1960; Edgar y Park, 1974).
Estos autores utilizaron este hecho como una evidencia
de un componente de dolor autnomo. Mcglio et al.
(1981) apoyan esto en cierra medida y demostraron que
una estimulacin epidural elcrrica tiene un efecto be-
neficioso sobre las insuficiencias vasculares. A partir de
observaciones clnicas, pienso que los sntomas de rigi-
dez se relacionan con la duramadre.
El diagrama de Cyriax incluye los pies, pero no inclu-
ye los brazos ni las manos. No hay una base neurolgica
que implique a una extremidad y no otra y tambin es
difcil de aceptar clnicamente.
Sin embargo, hay muchos aspectos de la interpreta-
cin de dolor dural de Cyriax que son muy relevantes y
tiles para la evaluacin y el tratamiento. Cyriax (1982)
observ que la duramadre "no obedece las reglas de re-
ferencia segmentara". Es decir, no sigue la referencia
dermaromal o miotomal familiar. Cyriax ampla es:a de-
claracin diciendo que es frecuente encontrar ''sntomas
falsamente localizados" y sugiere que la atencin se debe
enfocar en la duramadre cuando la descripcin de dolor
del paciente sea tericamente imposible. ste es un con-
sejo excelente. Quizs se podra ir ms lejos, sugiriendo
que se debera sospechar ms del sistema nervioso que de
la duramadre como posible fuente de sntomas cuando
no haya un valor localizable de los sntomas de los pa-
cientes. Cyriax ( 1982) observ tambin que el dolor esta-
ba normalmente en el tronco posterior y poda ser cen-
tral o bilateral.
CONSECUENCIAS CLlNI CAS DE UNA LESIN EN EL SI STEMA NERVIOSO 83
En cuestiones se debe mantener la mente abierta
cuando se consideran las estructuras no o en las
que no se ha descubierto todava la inervacin. La gla, la
piamadre, lo!> ligamentos denticulados, los ligamentos
durales y trabculas subaracnoideas son
Aun cuando una estructura est de termina-
les nervioso!>, puede rodava ser un instrumento en la
produccin de sntomas. Por ejemplo, la duramadre pos-
terior cicarri1.ada afectar a la biomecnica de la dura an-
terior ms ricamente inervada, o los axones de la mdula
pueden ser atrapados en una gla cicatrizada.
Seguramenre parte de la explicacin de las caracters-
ticas del dolor dural descansa en las de iner-
vacin del nervio si novenebral; especialmente la amplia
distribucin y la superposicin de los nervios individuales
y sus componentes somticos y autnomos (Captulo 1).
Dolor del tronco nervioso perifrico
Debido a los nervi nervorum, se puede inferir que
una lesin o irritacin de las vainas y cpsulas del sistema
nervioso perifrico pueden causar sntomas. Las posibili-
dades de que esto ocurra han sido observadas por autori-
dades como Sunderland ( 1978), Thomas ( 1982) y Pracr
( 1986).
Una hiptesis interesante fue presemada por Asbury y
Fields (1984). Estos neurlogos distinguieron dos tipos
de dolor en los trastornos perifricos - dolor d i-
sestsico procedeme de las fibras nerviosas y dolor del
tronco nervioso. Postularon que el dolor del tronco ner-
vioso na debido a los tejidos conectivos inervados. En la
Tabla 4.1 se resumen sus clnicas. Esta tabla
es una raret.a en la literarura, ya que intenta unir snto-
mas y anatornooatologa. Aunque esta hiptesis nece1.ira
pruebas, para los que utilizan los test!. de
tensin e intentan interpretaciones de los sntomas es de
gran ayuda y encaja con lo que se encuemra clnicamen-
te. Quizs una forma ti l de pensar sera considerar los
sntomas de los tejidos coneccivos iguales a los sntomas
de los tejidos conectivos incrvadm de cualquier lugar del
cuerpo. Por otro lado, si las neuronas primarias estuvie-
ran implicadas, el paciente aquejara diferentes sntomas,
no fami liares y quizs extraos, como "quemazn" o "di-
ficultad para andar". Es difcil clasificar los sntomas. El
dolor del rronco nervioso podra ser considerado noci-
ceptivo y los sntomas de las fibras nerviosas como neu-
rognicos, aunque yo he utilizado el trmino neurogni-
co en este libro para incluir a ambos.
Se debe considerar la posibilidad de que el
dolor sea referido desde los tejidos conectivos del nervio
lbla 4.1. Cfimaerrsttms df' dm .formtlS mtqorf'S de dolor nmrog(lllm
(modfimdo dul;bury & lu-ftls 1 '}8-1)
Dolor dimfijiro Dolor d,/ tronro "'"'tOjO
o,srrprin Qucmo.l/On, c..oOll'/tn. Dolondo. 'trnq.unc a un
\t:ll\Jlin Jl c..Jrnt \iva. cuch1llo. "'n'1hk
pun/.Jillc, diliwh.1d de
andar, d1fiwltad tk mover
IJ.I lllJII<I\. dt.'\.tnlll
Reconocimiento l'cxo IJmihar. no I'Jnuliar, corno un "dolor dt
expcrimemado Jntt"\
muc.::Lt,
Distribucin o suhwl.ineo. en d Profundo. a lo l.ugo del
.irea intrnd.l por d nenm tronc..o ln'<l
Constancia \'anahic. lll!Crlllllt'll!C, L111Jimeme wminuo. crece
lanun.mte, punJ.tmt y
Agm a do 1 ,., iado L.t Jllivid.1d lo empeor.1. con d
d1ful dt aliviar mmtmlento. IJ llnin o la
palpmn St aliv1a con d
repo10 o mn
adecu.ldJ
fjcmplos ( .. tUIJigi.t, ncuroll.IIJ de NcuruiS braquial por
libra wna wmprt ... ln de IJ raor
mural;ia pos!htrpcut-a e:.pmal. de la ltpr.1.
perifrico. Hay similitudes ent re la inervacin de los te-
jidos conectivos del nervio perifrico y la duramadre, ya
que ambos tienen inervacin simptica y somtica. Se
acepta el dolor referido desde la dura. No hay ninguna
razn por la que la vaina de tejido conectivo no pueda
referir sntomas, bien por irritacin de los nervi nervo-
rum o bien por distorsin mecnica de los nervi nervo-
rum arrapados en una cicatriz. Dada la referencia seg-
mentara desde la duramadre, parece razonable que tales
sntomas referidos puedan ser tambin exrrasegmenta-
rios y, por tanto, no en un parrn familiar como un
dermatoma. Las cpsulas de tejido conectivo de los tron-
cos autnomos y de los ganglios deben tambin conside-
rarse como origen de sntomas. Se desconoce la natura-
leza de estos posibles sntomas. Sin embargo, no son po-
cos los dolores inexplicados en sintomatologa. Algunos
pacientes con trastornos de tensin adversa se quejan de
"lneas de dolor", unas veces a lo largo de un nervio co-
mo en el interior del brazo y veces ms paralelo al
tronco nervioso. Ejemplos habituales son las lneas de
dolor sobre el msculo deltoides, en las nalgas desde un
foco de dolor en la columna lumbar, proximal a la mu-
eca, y a lo largo del msculo trapecio. Habiendo obser-
vado que estos sntomas estn muchas veces asociados
con tests de tensin positivos, creo que pueden ser un
ejemplo de dolor referido desde los tejidos conectivos
del nervio perifrico.
Los tejidos neurales
Los mecanismos de dolor relacionados con los tejidos
conductores de impulsos del sistema nervioso son ms
complejos. L o ~ lectores deben dirigirse a los captulos
ms relevantes del "Textbook of Pain" ( 1985) de Wall y
Melzack, y tambin a los artculos de revisin de Sweet
(1987) y Wolff (1987).
En el nervio perifrico hay varias hiptesis que apun-
tan a la fibra nerviosa como fuente de dolor cuando la le-
sin est "en continuidad": es decir, el nervio no ha sido
separado. Estos mecanismos se enumeran a continua-
cin:
1. "Impulsos ectpicos a partir de una compresin,
un alargamiento o una lesin vascular" (Howe er al.,
1976, 1977). Esto puede venir de lugares localizados o
el nervio ~ n t e r o puede convertirse en un generador ect-
pico (Ochoa y Torebjork, 1981 ). Los sntomas depende-
rn del tipo (sensorial, motor o autnomo) y del tamao
de la fibra nerviosa afectada. Para ser un lugar consisten-
re de generacin de impulsos ecrpicos, se necesitara
que hubiera una lesin de algn tipo.
2. "Descarga espontnea procedente de la formacin
de neuroma" (Wall y Gumik, 1974). Los neuromas son
mecanosensibles y quimiosensibles. En un neuroma po-
dran estar implicados grandes segmentos de un nervio.
Devor ( 1985) sugiri que los axones individuales pueden
formar "microneuromas" dispersos por el tronco. Dentro
del neuroma se han identificado brotes de un axn inma-
duro como la fuente del trastorno (Wall y Gutnik, 1974)
aunque una desmielinizacin menor es otra posibilidad
(Calvin eral., 1982).
3. Donde hay una lesin que afecta a las grandes fi-
bras, un exceso de actividad de fibra e o un exceso de fi-
bras C puede producir una "disociacin de fibras". Esto
forma parte de la teora ahora en parte refutada del con-
trol de la puerta (Noordenbos, 1959; Melzack y Wall,
1965).
4. Si los tubos endoneuriales y el complejo Schwann-
mielina de los axones vecinos sen interrumpen, puede so-
brevenir la formacin de sinapsis anormales o efpticas
(Granit y Skoglund (1945). Con estas falsas sinapsis, por
ejemplo si una fibra sensorial conectara en sinapsis con
una fibra autnoma, sera posible una sintomarologa ex-
traa.
Probablemente se producen combinaciones de estos
mecanismos sugeridos y, en combinacin con vainas de
tejido conectivo cicatrizadas, cabe que se desarrolle un
lugar generador de impulsos anormales en el sitio de la
lesin (espuesto en el captulo anterior). Por ejemplo,
brotes de un axn inmaduro pueden ser arrapados en
una cicatriz endoneurial. Esto se podra producir en
cualquier lugar del sistema nervioso incluyendo el siste-
ma nervioso central. Smith y McDonald ( 1980) produ-
jeron una lesin de desmielinizacin en la columna
dorsal de gatos. A partir de aqu pudieron demosrrar
que deformaciones pequeas del sirio lesionado aumen-
taron el ritmo de disparo de las unidades de actividad
esponrncamenre normal junto con el reclutamiento de
unidades previamente silenciosas. Hay tambin eviden-
cia clnica de la mecanosensibilidad del sistema nervio-
so en alteraciones de la desmielinizacin como la escle-
rosis mltiple.
Mecanismos generadores de impulsos anormales po-
dran producirse en cualquier lugar del sistema nervio-
so, no slo en los principales troncos nerviosos, races
nerviosas o el neuroeje. Por jemplo, una lesin podra
producirse en un nervio sinoverrebral, en el ramo final
de un nervio cutneo justo antes de un rgano receptor,
en unos ganglios simpticos o en un nervio craneal. Es-
t claro que un segmento del sistema nervioso mecni-
camente comprometido tendr un compromiso vascu-
lar coexistenre, y parte de la sintomatologa podra ser
debida a una insuficiencia metablica.
Otras consecuencias clnicas
de la lesin neural
La mayor preocupacin de este texto es la lesin del
propio sistema nervioso, pero clnicamente debe haber
orras preocupaciones. Si hay una lesin de los tejidos
transmisores del sisrema nervioso, la informacin a y
desde las estructuras aneurales se ver afectada. Esto es
algo importante a tener en cuenta en la aproximacin
dominanre de sntomas utilizada por los fisioterapeutas.
Por ejemplo, si un pie lesionado de un paciente se mo-
viliza pasivamenre y el fisioterapeuta est basando el
rratamienro en los snromas descritos por el paciente,
esta descripcin pu<"de no ser muy rigurosa si hay algu-
na lesin a lo largo del sistema nervioso que distOrsione
la informacin. La efectividad del tratamiento puede
verse afectada de manera adversa.
La otra consecuencia importante es que los cambios
trftcos de los tejidos objetivo del nervio daado pue-
den producir signos y s momas procedentes de aquel te-
jido. Esto se ha expuesto en el Captulo 3 y se ha insisti-
do en el hecho de que slo se requiere una mnima le-
CONSECUENCIAS CLNICAS DE UNA LESIN EN EL SISTEMA NERVIOSO 85
sin dd sistema nervioso para provocar una alteracin
de sistemas de transpone ax.onal.
SIGNOS Y SNTOMAS
SUBSIGUIENTES A UNA LESIN
NERVIOSA
Si d sisrem.1 nervioso ha sido gravemenre daado, co-
mo en un apla!.ramiento o transaccin graves, la base
neuroptica dd dolor basLante obvia y se puede probar
fcilmente aunque no se LOnOIGln los mecanismos exac-
tos del dolor. En contraste, la sintomarologa proveniente
de lesiones menores a las que va dirigido este texto es me-
nos Liara, menos de ... crita y en consecuencia abierta al ar-
gumento. No es nada f..Lil establecer el origen neurogni-
co de los sntomas.
Fste captulo es una Lombinaci6n de informes de la
literatura v de observat.iones clnica'> hechas por m mis-
mo y por de pat.ieme<, que presentan signos fsicos
de mecanismm del sistema nerviow alterados, es decir,
con tests de tensin positivos (Captulos 7 y 8).
Creo que los fi.,iorer<.lpeuras que son hbiles para in-
terrogar a los pat.iell[es, que poseen unas buenas tt.ni-
cas d<.: manipulat.in y pueden relacionar los hallazgos
fsiws con los daros subjeti\os tienen mucho que con-
tribuir en esta <irea. A este respecLO, los prot.esos de ra-
zonamiento clnicos inhen.:ntes al planteamiell[o de
Mairland (MairlanJ, 1986; Crant c.:t al., 1988, referen-
cia en d 1 prximo caplulo) han pumitido qu<.: la in-
form.tcin subjetiva se relacione con una anaromopato-
loga de apoyo. T11nbin ha permitido un informe lleno
de seguridad sobre la aplicacin de snromas neuropti -
cos no descritos con .mterioridad. embargo, estas
afirmat.iones podran ser inmediatamente cambiadas
con una nueva informacin o una lgica diferente.
General
Los paciente'> tenddn siempre listo un conjunto de
pistas subjetivas y fsicas que, el anali,_arlas, pueden decir-
le al examinador si el sisLema nc.:rvimo est<l implicado
mecnica o fisiolgicamente. Adems, estas pistas pue-
den inrerpretarse para suministrar al fisioterapeuta infor-
maciones como:
l. Nivel de implicacin (por ejemplo, moroncurona su-
perior, motoneurona inferior, nivc.:l segmentario).
2. Gravedad de la implicacin.
3. Los componentes risularc.:s implicados (tejido neural o
tejido conectivo del sistema nervioso).
4. Si es de fuentes locales o de fuentes remotas.
5. Si es evidente un proceso inrrancural o cxrraneural.
6. 1:.] esmdio del trastorno (agudo/unico).
7. El progreso dc.:l trastorno.
El espectro clnico
En los ltimo\ aos se ha hecho evidente que la ten-
sin neural advers.t es un componente de la mayora de
los trastornos encontrados ror los fisioterapeutas. Lo
que rodava no se conoce es la .:antid.td y la importancia
clnic1 del componente. Lm hallatgos iniciale., anc.:cdti-
cos y no descritos por los flsiotcrapeuras que buscan me-
jores resultadm para sus pacientes han sido seguidos len-
tamente.: por lm esrudim dnicos. Ha habido estudios
normativos de resrs de Lensin (expuesros en lm Capnt-
los 7 y 8) y cstudios clnicos y estudios de casos que vin-
culan los tests de tensin posirivm y varioc, trastornos
como desgarros de los isquiotibialc.:s (Kornb<.:rg y Lew,
1989), lesiones de torceduras repetitivas (Eivcy et al.,
1986), de cervicales (QuinLner, 1989) e hipersemibili-
dad en la mano despus de una imervencin quin.'trgica
o un traumati.,mo (Sweeney} Harmc,, 1990).
La introduccin de los tests de tensi6n ha hc.:cho que
muchos fisiotc.:rapcutas se imerrogucn sobre las bases cs-
trunuralcs de cierro nmero de trastornos que se les pre-
seman para tratamiento. Ejemplos de.: estos trastornos
son el codo de tenista, la tenosinoviLis de Quervain o los
sntomas rdaLionados con la degeneracin dist.al. Cual-
quier Lrastorno con el nombre de '\ndrumc.:" pegado a
su nombre, como el sndrome del estrecho Hmkico su-
perior, levanta inmediatamente la cuestin. No 'lo se
preguntan los sino tambin algunos neu-
rocirujanos. La tenosinovitis de Quervain es un buen
ejemplo. Saplys eral. ( 1987) trataron a 71 paci<.:nres con
atrapamiento del nervio sensitivo radial y a 82 pacientes
con neuromas de los nervio1. antebraquiallateral y sensi-
tivo radial. En el primer grupo, a 17 se les haba diag-
nosticado la enfermedad de Quervain, as como a 24 del
segundo grupo. La liberaci<)n del primer compartimento
extensor no haba mejorado a la afeccin o los paciente<,
desarrollaron neuromas de uno de los nervios semtrivos
dorsorraJiales. Esros amores, emre los que <>e incluyen
Mackinnon y Dellon ( 1988), Kopell y Thompson
(1963), Sunderland ( 1978) y Locscr ( 1985), presenta-
ron fuertes argumentos a favor de que la lesin del siste-
ma nervioso perifrico estaba subestimada. El espectro
tambin debe.: extenderse tambin al neurocje. Aqu las
lesiones menores son poco consideradas en comparacin
con las del sistema nervioso perifrico. Slo ahora ha
aparecido la idea de una lesin neuraprxica de 1.1 mdu-
la (Torg et al.. 1986). Aunque la m_:dula esd muy bien
protegida, hay una posibilidad de lesiones menores que
tratadas por medio de movimiento por douores y fi-
siOterapeutas que no son conscientes de la lesin. Al
igual que en el sistema nerviom pcrifrico, creo que las
consecuencias de una tensin alterada en d sistema ner-
vioso central estn minimindas. Vale L1 pena citar .1
Breig ( 1978):
"He encontrado que muchos uasrornos neuroJ)gicos
en los que nunca se h.t un componente me-
Gnico tienen de hecho su origen en una tensin del teji-
do nervioso; en el preseme slo estamos empez.tndo a n:-
conoccr las secuelas histolgicas y ncurofisiolgicas de es-
ta tensin."
Adem<.S de '>Cr un componcme E1mili.u y significati-
vo de sndromes tan bien conocidos como lm sndro-
mes de la ral nerviosa agudos y crnicm o los sndro-
mes de arrapam1enro de un nervio, muchos dolores ex-
traos, inexplicados<: incluso puntuales podran ex-
plicados a tra,_:s de una exploracin fsica, con ayuda
de al tratamiento, por tener su origen en una
alteracin dc la fisiologa y/o la mecnica del sistema
nervioso. Muchos de cHos trastornos se exponen en la
Parte IV.
Creo que es Lnil pensar en trminos ck parrones dc
presentacin de los Una vez que el fisiorera-
peura capre un cierro parrn de smomas, el proceso de
razonamiento clnico (Caprulo 5), que scra inherente a
la exploracin, se hara m<; fcil. Las hiptesis pueden
o refutarse.
REA DE LOS SNTOMAS
Debido a la red de mltiples lapas del sistema ner-
vioso en el cuerpo y al potencial de referencias del siste-
ma, no hay un rea del cuerpo que est exenta de snto-
mas que surjan debido a una lesin del sistema nervio-
so.
Sin embargo, hay patrones de distribucin del rea
de los snromas que dan unas pistas valiossimas para
determinar la naturaleza de la lesin. Algunas pueden
estar v111culadas con procesos patolgicos como el "do-
ble aplastamiento" expuesto en el captulo anterior. No
habra siquiera que decir que, para que un examinador
utilice la sintomatologa, el/ella debe estar preparado en
primer lugar a creer al paciente y en segundo lugar a
preguntarle sobre sntomas alejados de la queja principa
del paciente y de los sitios referidos conocidos.
l. ' Jal es sntomas incluyen los que implican las reas
vulnerables del sistema nerviOso como el rncl carpiano,
la caben del peron, los agujeros interverrebrales, o el
<rea de T6. En el Captulo .1 \e han expuesto las del
cuerpo donde el sisrenu nervioso es vulnerable.
2. Los sntomas que no encajan en los parrones Eunilia-
res como la disrribuci6n dermatomal o miotomal son tam-
bin relevantes. La mayora de los flsioterapeuras estn fa-
miliaril ..ados con parrones de presenracin de sntomas en
las articulaciones o msculos. La ide<l de una presentacin
de los sntomas en el si<;tema nervioso es basrame nueva y
de ah que no sea familiar. De nuevo vale la pena recordar
la afirmacin de Cyriax ( 1982) basada en su experiencia
clnica: "sospecha de la duramadre cuando los sntomas no
rengan una localizacin". Cyriax se refera a los parrones
referidos de dolor exrrasegmentario procedente de la dura.
Esto puede ir ms all, hasta sospechar del sisrema nervio-
'>0 complem cuando los snrornas no tengan una localiza-
cin. L1s clnicas del dolor neurognico no
estn claras y un buen comejo pensar en el sistema ner-
vioso cuando los sntomas sean un tanto oscuros. Si los
no encajan en un patrn familiar, algunos mdi-
pierden inters en el paciente y, lamentablemente, em-
piezan a sospechar de la validet. de sus quejas.
3. Los sntomas que encajan con la anaromb del ner-
vio son significativos. Esro incluye los sntomas en un
:rca de la distribucin cur;nea de un nervio, en un
dermaroma o a lo largo de un tronco nervioso. Donde
los smomas estn en un campo de inervacin, es una in-
terferencia lgica el que tejidos de conduccin estn
lesionados o sean anormales en algn senrido.
4. Los sntomas se relacionan. Por ejemplo, sntomas
tipo "doble aplasramienro'' como un codo de tenista coe-
xistente con un s ndrome del rnel carpiano, sntomas
bilarerales como el sndromc del tnel carpiano bilateral
o el de "dolor tibia!" bilateral deben hacer surgir inme-
diatamente la sm.pecha de que los mecanismos del siste-
ma nervioso estn alterados. Hay que conceder un airo
ndice de sospecha a las coexistentes de
sntomas de las cervicales inferiores y sntomas rorcicos
a los dolores de mueca que se extienden al
hombro o a los dolores de hombro que se extienden a la
mueca. Una vez que se ha entendido la idea de doble
aplastamiento, es obvia en muchos de los pacientes que
exami nan los fisioterapeutas. Incluso la clase de paciente
de "mlllriple aplastamiento" debera ahora tener derecho
a ser atendida clnicamente con ms atencin de la acos-
wmbrada.
El "acoplamiento" de los sntomas puede ser de dos da-
ses. Primero en un sentido de conducra, cuando los snto-
mas vienen juntO con ciertas actividades o el paciente pue-
CONSECUENCIAS CLlNICAS DE UNA LESIN EN EL SISTEMA NERVIOSO 87
\C queja de un sntoma slo cuando el otro se ausenta. Se-
gundo, hiMricamente se puede hacer una vinculacin en-
tre cieno mmero de snwnus. Aqu, el paciente nora que
d segundo snroma empez de hecho ms o menos al mis-
mo tiempo que el primer snroma, o quis despus de
una recad.t del problema inicial. llay tambin un parrn
donde los -.nromas "saltan" de un .l.rea a otra. Por ejemplo,
un da el sntoma puede esrar en la columna lumbar y al si-
guiemt en la rodilla. A menudo estos pacienres invitan a
desconfiar de la existencia de una b.tse org<in ica para sus
sntomas. Con un inrerrogatorio persistcnce, quiz:is duran-
re varias sesiones de tratamiento, aparece im.1riablemenn:
un parrn de presentacin de sntomas, .wnquc sea com-
plejo.
Es de esperar '>in embargo, que una ve1 que el fisiote-
rapeuta crea en los sndromes de tensin adversa, los pa-
trones t:tmiliares emergedn; igual que se aceptan los pa-
rrones de lesin .micular (Cyriax, 1982; Maidand, 1 'J86)
y de lesin mscular Uanda, 1978, 1986). Algunos de es-
ros parrones se han convertido en un dogma aceptado.
Los patrones procedentes del sistema nervimo pueden si-
poner un desafo para algunos de esros dogmas.
5. Pueden ap.trecer "lneas" y de dolor o
romas. I:.sras caracrersric.ls ,en regularmente en pa-
cientes y deber.1n aumemar el ndice tk '>Ospecha en
cuanto a '>U posible relacin con alguna f{mna de neuro-
Fig. 4.2. ln tjl'lnplo drl CJllldano de not,lJ de un iiJo que ilusllll !.tJ
"lntas_y .vupm" dt do/m; hte panml<' >indmlllt' por wbrntJtl
dt stJS mr.e. dr dumotin. 1m Irt'tl.\ rlt- los .Intnmns >t' lumr.dltlll ,f !mtzo
dnecbo y ti In mlummt, tlllllqut' 1'11 ,, ,.,,,,u11rin iwn.tl t'.>/1' pnuenu .<1'
qur;aba dr "jmu/J,t.zos t'll el bmzo opuesto.
para. Clnicamenre, ste puede ser un tamino Lltil para
hacer que algunos de los snromas extraos rengan
sentido. Si los paciemes aquejan lneas de dolor,
estn a menudo a lo largo de los perifricos.
Ejemplos clnicos frecuentes son las lneas de dolor en el
amebrato en el sndrome de rncl carpiano o lneas de
dolor en los isquiotibiales en la citica. Las van a
menudo con una descripcin de "tirn de cordel" y, si se
pregunta al paciente, esras a veces son solamente de
uno a dos centmetros de anchura. grupos de dolor
apareLt:n m;.\<, alrededor de las articulaciones o de los pun
ros de tensin. El .ire<l es a menudo 'aga y d pacieme
pondd su mano entera sobre el <irea a la que se refiere co-
mo toco de los sntomas. En algunas coexis-
ten las lneas y los grupos. En la Figura 4.2 A, B se mues-
tra un ejemplo tomado de mi cuaderno de notas sobre un
paciente que sufra un trastorno por sobreu'>o dL las extre-
midades superiores) mostraba lneas y grupos de dolor.
CLASES DE SNTOMAS
H.1y ciertos patrones de conducta ) tambin cierras
clases de sntomas que involucran el sistema nervioso.
R.ecordar ese dolor y indeseables sensaciones no
es f:kil de destribir} b-. descripcione!) que surgen de los
paciente!> csdn por muchos otros facrores ade-
ms de la lesi<'>n actual. n dolor no es un sntoma necesa-
rio. Mientras que una situacin de slo-dolor podra
imaginarse de.,de la dura o el epineurio, no hay mecanis-
mos donde slo los axones nociccprivm puedan irritarse
o comprimirse sin que afecten a fibras que comportan
otras sensaciones. Aunque el dolor es normalmente el
sntoma dominante, hay otros como debilidad, parlisis,
parestesia y anestesia. Una queja de dolor puede necesitar
una aclaracin. Para el paciente el dolor podra significar
"dolor", "cansancio", "dcpresi6n", ere. El snroma que se
presenta principalmenrc podra ser una alteracin del
movimiento normal, por ejemplo, una capatidad para
apretar correcramenrc indica quizs una parlisi'i del ner-
vio interseo anterior en el antebrazo.
l. Dolor presumiblemente neuroptico provoLa un ex-
tenso vocabulario en los paciemes. EJ dolor puede ser des-
crito como "vago", "profundo", "quemaLn", "pesadez",
"dolor'', "pumanre"' y muchos otros trminos. Puede afec-
tar a toda una extremidad o estar arrapado o describir ar-
cos dolorosos durante el movimiento. L"l quem:un es una
queja comn asociada con una implicaun del sistema
nervioso. Puede haber quejas ms extraas como "tirn de
cordel", "estrangulamiento", "envarado" o "muerto".
Recuerdo que un paciente con un sndrome por sobreu-
so de un miembro superior me deca que senra su bra-
to "encurtido, adobado". La descripcin de los smo-
n"las \m. es til para el tratamiento -es una
indicacin de cunro necesita que se alivie su incomo-
didad, y esro podra ser parre de la medida del xiro del
tratamiento. La clase de sntomas descritos puede ayu-
dar a localizar el sirio de la lesin del sistema nervioso.
En la Tabla 4. 1 se han dcscriro algunos de ello-.. Se pue-
de encontrar una exposicin de ouos en trmi-
nos de parologas cxtraneurales e intraneurales en el Ca-
ptulo 9.
Una importante distincin que se tiene que hacer es
si los s n romas son constantes o in rerm i rentes. Los s n-
romas constantes indican una implicacin inHamaroria
o un proceso que ha alcanzado un acceso profundo en
el nervio asociado con, que contribuye a, una presin
intralascicular creciente mantenida.
2. SensaLiones de hinchaz(>n, especialmente en regio-
nes de extremidades como el pie, la lnea metacarpofa-
lngica y el espacio interdigital, no son extraas. En la ex-
ploracin parece a menudo que no hay tanta hinchun
que justifique el volumen y la frecuencia de las quejas.
Mientras que realmenre puede haber una hinchazn, en
las lesiones menores es ms comt'tn que se presente el sn-
toma de hinchxdm. Quizs esto sea una pista que lleva a
un componeme del trastorno del sistema nervioso aut-
nomo. Este puede deberse a una irritacin o prdida del
movimiento normal de los tronco:. :. imp<hicos y de los
ganglios. Al igual que una pista de la presencia oc un sn-
drome de tensin adversa, tambin debera dirigir al fl-
!>ioterapeura a examinar la col umna.
3. La parestesia y anestesia son dos sntomas que per-
miten un reconocimiento inmediato de la implicacin
del sistema nervioso. Estos pueden exic,tir con o
sin dolor. Macnab ( 197 2) ha mostrado que la compre-
sin experimental de las races nerviosas lumbares nor-
males usando un catter insertado en el agujero i nterver-
tebral no causaba Jolor, pero provocaba parestesias y en-
tumeumJento.
L1 disrribucin de estas sensaciones puede ser de al-
guna ayuda a la hora de localinr la fuente. En el Captu-
lo 6 se muestran figuras de J ermaromas y campos cut-
neos de inervacin. Sin embargo, con anomalas y la in-
clusin de patologa, no se ven a menudo los campos pu-
ros de inervacin anatmica ilustrados en los libros de
texto. La claridad del campo de sensacin perdida podra
debilitarse si el rea estuviera afect.tda por dolor prove-
nienre de otro sirio.
4. El sntoma de sensacin de flojedad aparece y lo
hace por varias rawnes. Podra haber parlisis del movi-
miento cuando los impulsos eferentes 'iC debilitan. Podra
tambin haber una debilidad para lograr la inhibici6n del
dolor. En sta, se produce un desuso del mt'1sculo o a ni-
vel cortical el paciente se negara a permitir un movi-
miento deseado debido al conocimienro de que este mo-
vimiento le va a causar dolor.
5. Los sntomas empeoran por la noche. ste es un
sntoma bien conocido de los sndromes de arrapamiento
perifrico (Dawson et al., 1983) y podran ser relacionar-
se con la presin sangunea ms baja que se experimenta
por la noche, quizs en combinacin con ciertas postu-
ras. Por ejemplo, dormir !>obre la cinrura escapular podra
tensar el nervio supraescapular, o las posturas con la mu-
eca flexionada adoptadas por algunas personas al dor-
mir podran empeorar el sndrome del tnel carpiano al
aumentar la presin en el interior del tnel carpiano. Lo'>
paciemes que se acuestan con la ropa de cama apretada,
con las sbanas sujetando sus p1es en flexin e inversin
plantares tienen el riesgo de lesionar los nervios perifri-
cos. Otra consideracin es que el neuroeje y las meninges
descansan sobre el lado de abajo del conducto vertebral
mientras se duerme. En algunas siwaciones el movimien-
to debe <;er sintomti co - quizs la dura irritada que des-
cansa sobre un osrefito, por ejemplo.
6. Los snromas pueden ser peores al final del da. Es
una caracterstica comn de la irritacin cr6nica de las
races nerviosas. Puede estar relacionado con debilidad de
los msculos, postura sostenida a travs del da o un sim-
ple sobreuso.
Thomas ( 1982) ha suministrado un resumen de la
sintomacologa esperada y observada en varias neuropatas
que implican procesos de enfermedad.
HISTORIA
La historia de los mecanismos de lesin, lesiones pre-
vias, tratamiento previo, otros factores conrribuyenrcs y
el estado del trastorno desde la lesin original suministra
una val iosa informacin. Algunas veces dirige al investi-
gador a la probabilidad de un origen de los sntomas en
el sistema nervio:.o.
Historia previa y factores
de predisposicin
Creo que el sistema nervioso nunca "olvida" una le-
sin. Muchos pacientes con sndromes de tensin
adversa dan una historia que implica una si tuacin co-
nocida de lesin del sistema nervioso. Esto puede haber
CONSECUENCIAS CLINlCAS DE UNA LESIN EN EL SISTEMA NERVIOSO 89
sido muchos aos antes. Comnmente, se describe un
accidente de coche o un accidente por velocidad (como
una cada de un caballo o desde un rbol). ~ e ha pro-
puesto que esto puede producir un aumento de la ten-
sin en el sistema nervioso y de esta forma permitir el
desarrollo de sntomas antes que en un individuo me-
nos tenso. Algunos pacientes estn ocupados en traba-
jos "tomo operadores de mtJuina de escribir u ordena-
dor o tocando un instrumento musical como el violn,
lo que implica algunos movimientos repetitivos mien-
tras olras panes del cuerpo se manti enen estt icas. Una
vez que aumenra la tensin del sistema nervioso en un
rea, hay potencial para u na lesin en cualquier lugar a
lo largo del sistcma. En el Captulo 3 se ha expuesto es-
ta cuestin.
Cronicidad de los sntomas
Parece que una caracterstica de los sndromes de
tensin adversa es la croni cidad de los trastornos. Hay
varias razones para esto. Primero, si el sistema nervioso
se lesio na, especialmente si las reaccio nes de la lesin
han penetrado profundamente dentro del nervio o estn
dentro de la teca dural, hay potencial para la irreversibi -
lidad. Segumlo, creo que los mecanismos y la fi siologa
nerviosos alterados no se roman en cuenta con el tiempo
necesario para dirigirlos adecuadamente. En muchos ca-
sos, para cuando el paciente llega al fi sioterapeuta, un
componente signifi cat ivo de este trastorno es irreversible
y la ciruga la nica opcin. El sndrome del tnel car-
piano es un ejemplo destacado de esto. Tercero, la ma-
yora de los mdicos se aproximan a un problema neuro-
locomoror a travs de una esuucwra (normalmente el
tej ido articular). Esta aproximacin tal vez no llegue a
todas las estrucwras impli cadas. A menudo, los pacien-
tes darn una historia de muchos tipos de tratamiento
como electroterapia, quiroprcrica y movi lizacin de l a ~
arriculacioncs, sin alivio o con un alivio parcial. Simple-
mente, en muchos de estos casos el \ istema nervioso no
ha sido .1dccuaclamenre dirigido.
PATRONES DE POSTURA
Y MOVIMIENTO
Los patrones de movimienro y la reproduccin de
sntomas asociados procedemes de los tests de tensin se
describen en los Captulos 7 y 8.
Patrones de postura
Cuando una persona pierde los mecanismos normales
del sistema nervioso, surgen ciertos parrones dinmicos y
estticos de postura para permitir al pacience arreglrselas
mejor con la prdida de movimiento neural.
Es evidente una postura anrlgica del sistema nervioso.
Un ejemplo extremo puede verse en la Figura 4.3. Aqu,
todos los movi mienros posibles se combinan para aliviar
la presin del sistema nervioso. La historia de este pacien-
te procede de mi cuaderno de notas. En pocas palabras,
ella se apoya por detrs, con la columna lumbar sobre una
tubera de 15 cm y, al mismo tiempo sujeta en sus brazos
un peso de 1 5 Kg. En la exploracin no haba seales
neurolgi cas de conduccin alterada. En su posicin ms
libre de dolor, como se ve en la figura, el pie esmba en po-
Fig. 4.3. Una post u m dt temin ttlltd{f!jm. Ntese el pie m poSicin
mutrtt .Y han a 111111 Jl\rn plmtt.lr. .flextn de t mtlilln. Jltxun de In
mda,t. ,tbduccin y mtacrn hllertt! y l, columna cerl!im//,ua,t/menu
foxronnda bacia el /,u/o del dolor. .
sicin neutra hacia una flexin plantar, la rodilla estaba
flexionada, la cadera abducida y laLeralmente rotada, y la
columna, incluyendo la columna cervical, estaba lateral-
mente flexionada hacia el lado del dolor. Si yo dorsiHexio-
naba un poco su pie, ella inmediatamente flexionaba ms
su cuello. Todas las posiciones eran amitensin. ste es un
ejemplo extremo. Otro ejemplo de postura and.lgica del
sistema nervioso es la del paciente que sujeta los brazos
por encima de la cabeza para evitar la tensin en las r a i c e ~
nerviosas cervicales medias.
Lu. de las posturas son ms fre-
cuente). Puede ser una cintura escapular levantada o una
cadera mantenida en alguna rotacin lateral. Se pueden
ver bien las posruras de extremidades inferiores mien-
tras el pac..ienrc anda. La de "barbilla clavada" po-
dra ser en parte .uulgica en el sistema nervioso, ya que
en esta posicin la columna cervical superior se extiende,
apartndose as de la y quizs permitiendo algn
alivio de los sntomas (Fig. 4.4). Tambin he encontrado
una postura en la que mientras el paciente est sentado,
apoya la espalda con el codo estirado y la mueca flexio-
nada, el hombro externamenre girado con el peso del
cuerpo forzando ,1lgo de elevacin de la cintura cscapular.
La seal fsica comn de estos es una tensin
neural anmala en la regin torcica con aparcmes epife-
nmenos simpticos. Una escoliosis podra tambin ser
tambin una postura anrlgica del sistema nervioso (Boy-
ling, J 988). En pacientes con implicacin de unct tensin
tod.cica adver\a, puede evidente una columna dorsal
torcica lisa, incluso lordrica.
Orra consideracin sobre es el efecto de cier-
tas posruras forzadas sobre el sistema nervioso, donde al-
go de deformacin bruta de las estructuras interfcicas
tiene inevitablemente un efecto en d sistema nervioso.
Por ejemplo, Breig ( 1978) subray los mecani<;mos don-
de el estiramiento y el desplaL.allliento amerior del neu-
roeje y las meninges a partir de una cifosis rorc..ica pue-
den producir tensin adversa. De .tcuerdo con Breig
( 1978) l.t escoliosis sola rara vez genera manifestaciones
neu ro lgicas.
La rigidez a primera hora de la maana parece un sn-
toma asociado con la alteracin de la mecnica del siste-
ma nervioso. Hay algunos pacientes que cuando por la
maana dan sus primeros pasos requieren algo de tiempo
antes de que puedan apoyar el taln en el suelo. Los tests
de tensin que incluyen el pie son a menudo positivos en
esta clase de paciente.
Patrones de movimiento
l. Los sntomas son normalmente peores cuando se
acta con maniobras que se cabe que incrementan la ten-
sin, por ejemplo, al leer durante largo rato sentado en la
cama (posicin de elevaci6n de la pierna estirada), al me-
terse en un coche (posicin Contrada y de elevacin de
la pierna estirada), al alcamar la ropa que esr arriba en
un armario (abduccin del hombro y extensin del co-
do), depresin de la cintura escapular. Nordin et al.
(1984) informaron o:;obre parestesias que empeoraban
con el movimienro en cinco pacientes. Este aumento es-
raba asociado con impulsos anmalos medidos
mediante microclectrodos cn los fascculos nerviosos de
la piel. Los cinco casos eran:
Cuando se provocaba el signo de Tincl en un paciente
con arrapamicnto del nenio cubital.
Cuando la parestesia era provocada por la elevacin del
brazo en un paciente c.on sntomas c..onsistentel> con un
sndrome de bloqueo del estrecho tonkico superior.
Maniobras de flexin pasiva del cuello en un paciente
con un sndrome de S 1 debido a un disco lumbar her-
niado.
Durante la elevacin de la pierna estirada en un paciente
con un sndrome de S 1 debido a una flbrosis radicular.
Cu.mdo se provocaba el signo de Lhermirre (Captulo
5) en un paciente con esclerosis mltiple.
Los cinco ejemplos esr<n involucrados en las manio-
bras de aumenro de tensin.
2. Normalmente los sntomas disminuyen mediante
"posiciones libres de tensin". Al igual que cierras com-
binaciones de movimienros producen tensin en el sis-
tema nervioso, existen muchas de movi-
mientos, como las expuestas en la seccin sobre postu-
ras, que son anrlgicas. Sin embargo hay algunas excep-
ciones. Algunas rormao:; de dolor crnico del sistema
nervimo con generacin de impulsos espontnea no se
atenan. Tambin hay un grupo de pacientes que su-
fren dolor cuando alivian alguna maniobra de tensin,
por ejemplo, cuando se liberan de una posicin de ele-
vacin de la pierna estirada. Mi interpretacin es que
CONSECUENCIAS CLfNICAS DE UNA LESIN EN EL SISTEMA NERVIOSO 91
este dolor producido por una anomala de la rela-
cin normal nervio/interfaz, pero que slo se manifiesta
cuando el movimiento es en un sentido (Fig. 4.5). En es-
ta siruacin la estructura que rodea el sistema
probablemente necesirar tratamiento.
Fig. 4.5. Sitt111mn hipotrllm m &1 q11t' un st:rt;mmto del epnlt'lmo
CICtllriwdo so&nnrme sen Jinto1mIICII rt11111do tlnenio :Jt' 11/llt' l'a t'll
dmn111 opue;t,ftl kl inteif,lz pmolgnn.
3. Un parrn comn de movimiento asociado con
sntomas es el de pequeos movimientos repetitivos, o lo
que yo creo que es un sobreu!>o de una pequea parte de
la amplitud del movimientO del sistema nervioso. Algu-
nos ejemplos relacionados con la profe1>in son el uso de
un teclado de orden.tdor, mear un imrrumcmo musical o
una accin panicular n:petitiva en un depone. En estas
situaciones parece que existe una relacin particular ner-
vio/interfaz que provoca los sntomas. Es comn en estos
pacientes el decir que quis media hora ante un teclado
o tocando un insrrumenro es suficiente para reproducir
los sntomas. Aun as, pueden conseguir movimientos en
los que el sistema nervioso es llevado a travs de una ma-
yor amplitud y variedad de movimienros, como un de-
porte diferente o incluso un.1 actividad aparentemente vi-
gorosa . Me refiero a esta situacin como "mccanoscnsi-
bilidad especfica de una actividad".
4. Los patrones de movimiento podran estar domi-
nados por la patologa en la inrerfa, mednica. Un disco
abultado, por ejemplo, podra estrechar ms c.:l conduno
vertebral duranre una flexin vertebral. Una articulacin
cigoapofisaria cervical podra cerrarse durame una rota-
cin o flexin lateral al lado, o el rea transversal
del tnel cubital puede hacerse ms pequea en una Ae-
xin del codo.
En estos casos aumema el papel de una contraccin
esttica resistida. Una contraccin del msculo podra
comprimir un nervio irritado y producir sntomas prove-
nientes de ese nervio. Este mecanismo puede inhibir una
contraccin efectiva del msculo.
Algunas reas del cuerpo tienen una relacin m<S im-
portante con el sistema nervio.'.o que cualesquiera otras,
por ejemplo, la articulacin superior tibioperonea, las
reas L4, T6 y C6, la primera costilla, la articulacin ra-
diohumeral, el ligamento transverso del carpo y los ms-
culos escaleno y supinador. Todas ellas son reas vulnera-
bles para el sistema nervioso.
S. Si se sigue un modelo de movimientos combina-
dos, como el descrito por Edwards ( 1 987, 1 988), los pa-
trones irregulares de movimiento que provocan sntomas
pueden indicar la implicacin de otras estructuras aparre
de la articular. Los movimientos pueden estar "libres de
parrn" para un movimienro acoplado. Por ejemplo, si la
rotacin cervical produjera dolor cervical, se esperara
que la flexin lateral al mismo lado diese una respuesta
.'.imilar. Si no, puede haber arras estructuras involucra-
das. Los msculos y los nervios vienen inmediatamente a
la mente.
6. Maitland ( 1986) valora mucho la exploracin de los
movimienms intcrvcrtebrales mediante movimientos pasi-
vos accesoriamente inrervertebrales (MPAJV). F...stos per-
miten una interpretacin de la resistencia a travs de la
amptud del movimiento y su asociacin con los snto-
mas. Yo rambin le doy mucha importancia a esta parte de
la exploracin. Sin embargo, creo que la resistencia del teji-
do encontrada durante estas tcnicas de exploracin pue-
den dar alguna indicacin de las estructuras implicadas.
Un sensacin de resistencia de la articulaci6n normalmen-
te se asocia con snromas y esto puede cambiar con la mo-
vilizacin. Cuando otras estructuras estn involucradas en
el trastorno y tienen un efecto sobre el movimiento de la
articulacin, la sensacin al palpar es "como de goma",
existe un gran nivel de rigidC7 y no hay cambios con la
movilizacin. Los lectores pueden necesitar alguna ..tpre-
ciacin de las habilidades de palpacin requeridas median-
te el concepro de Maitland para hacer un mayor uso de es-
ras ideas.
7. Palpacin. Cuando el sistema nervioso resulta le-
sionado o sensibilizado, puede haber una respuesta an-
mala a la palpacin. Esta es una habilidad importante.
En el captulo 9 describen los usos y anlisis de los hallaz-
gos conseguidos mediante la palpacin del sistema ner-
vtoso.
PARTE 11:
,
EXPLORACION
5. Razonamiento clnico
Mark Jones y David Butler
INTRODUCCIN
Demasiado a menudo .'.lo se pn:sca atencin a la ex-
plor<lL in ) a las rcn i<..as de rratam ien ro sin que exista un
dt:tds de ellas. Frcl..uenremente \C desa-
tiende dnde enc.1jan exactamente las tcni<..,l\, lLL<1ndo se
hace preciso \ an<lr la rutina y cmo usar la m formacin
obtenida. A lo.., fisioterapeutas se ks ense.1 cuando son
unas exploraciones rutinarias, y la experiencia
ms el enrrenamienro servirn p.ua m<h
tarde. Una explor;tcin rutina qul' recoja informacin
sin "rawnam1enro" e\ in.H.Iccuada. Puede bastar para re-
solver el problema, si es senci llo, de un pa<..ieme, pero se-
r indlcat <..uando el se enfrente con un
problema complejo.
Los variados planteamientos de explora<..in y su tra-
tamienro que se ensean por el mundo parecen estar bus-
cando diferente inform.1<..in de el los y, a pesar de ello,
todos llegan a una de<..isi()n mbre qu hacer y cmo tra-
tar. Cmo se debera llegar a esa de<..isin? Son realmen-
te tan los planteamientos?
Qu debera guiar las preguntas de un fisiOterapeuta?
Hay preguntas estndar para rodm los pacientes o las
prcgunras deberan vari.u dependiendo de la historia in-
dividual del pacieme) de su presentacin? Hasta dnde
se debera seguir una lnea de preguntas? Deberan utili-
zarse, por ejempl o, estndar para examinar cual-
quier hombro o parre baja de la espalda? Cmo deberan
muchas tcnicas de exploracin? Qu debera
hacerse con roda la inf(mnacin obtenida y qu pasa si,
una vez recogida, carece de sentido?
El proceso Je pensar o ratOnamicnto clnico posterior
a la exploraci6n de un paciente y a tratamiento consti-
tuye, en combinacin con un conocimiento de los parro-
nes clnicos, la <..lave. Entender el razonamiento clni<..o
mejorar el propio pcmamiento a travs de los problemas
de los pacientes y cxtender< el repertorio de parrones <..1 -
nlcos que uno reconoce.
l odos los dnicos se .1<..erc:m a sus pauemes con d
mismo objetivo: resolver el problema del paciell[c sin im-
porrar si es dolor, rigidt'l, debilidad, ere. o si se trata de al-
guna queja fun<..ional que supone una combinaun de to-
do lo anterior. Nosotros, <..omo fisioterapeutas, renemm a
nuestra una multitud de opciones de trata-
miento que induyen t:l <..onsejo, lo., ejer<..i<..ios de mmi
mienros pasivos y acti\m, )' las referencias a orras dis<..ipli-
nas por medio de consultas mdicas, quirl!rgicas o psicn-
lgi<..as. Para akarvar el objetivo de re.solver, eficvmenre}
sin peligro, el problema del paciente, lm flsl()rerapeuras
deben adquirir intorma<..in referente a los siguientes re-
mas b;sicos:
(\di es la fuente de lo' snromas v/o distun<..iones?
1 by factores contribuyentes?
Cu.les son las precauciones y contraindicaciones para
una exploraci6n fsica} para el tratamienro?
Cu.l es el pronsti<..o o evaluaci6n probabk de la en-
fermedad?
Qu tratamiemo debe seleccion.m,e y cu.l n la prob.t-
bilidad Je mejora?
La informacin referente a estos temas b.1sicos debe
buscarse en todos los pacientes sin importar la ndole de
su<. sntomas auuales. L1 mayona de las tcnicas de pre-
guntas y exploracin de lm variados planteamientos de te-
rapia manual que hay en el mundo pueden
con uno o m.s de csros remas. La informacin que permi-
te que se hagan hiptesis sobre e-;ros remas O<l-
se obtiene y se prueba tamo duranre la explo racion
subjetiva y ttsica como a lo largo del desarrollo del trata-
miento. Se obtiene e<;cudriando difcrenres aspectos de la
pre1.enracin del paciente. Como ejemplo se puede incluir
el lugar y comportamienw de los sntomas, la sal ud gene-
ral, 1nvcstiga<..iones, medicacin, historia, posrura, evolu-
cin Je los sntoma.\ y calidad del movimiento durante
movimientos fi siolgicos a<..tivos y pasivos, y accesorios
pasivos, e integridad mus<..ular, que incluye la cualidad de
la comraccin, longitud, esriramicmo y resistencia.
El obtener informacin sobre esros aspectos de la prc-
senraci<ln del pacit:nre qut: '-l' han descriro arriba podra
considerarse "rutina". Sin embargo, la profundidad y el
detalle de la exploracin deben haccrst: a la mt:dida de ca-
da pacit:nre individual.
Este captulo no inrenra cubrir cuestiones o
tests fsicos que podran o deberan ser tenido-; en cuenta
cuando se examina a un paciente. Lo que hace es enfati-
zar la importancia del rawnamienro clnico a de la
exploracin y del desarrollo del rratamicnro. A conrinua-
cin ... igue una exposicin de las variadas pregunras y es-
trategias avan1ad.l'> de exploracin que ayudan a en-
tender el problema del pacienre y no-. permiten llegar al
tratamiento ms dicaz. Al llnal, presentan las precau-
cione-. y conrraindicaciones de las maniobras de explora-
cin y de rraramienro del si\tCm<l nervioso.
EL PROCESO DE
RAZONAMIENTO CLNICO
El rawnamienro clnico puede ddinirse como la apli-
caci<)n del conocimientO perrinenre (hechos, procedi-
mienro, conceptos y principios) y tcnicas clnicas de
evaluacin, diagnstico y manipulacin del problema de
un paciente. El proceso de ra1.0namicnro clnico describe
los pasos que sigue un clnico para alcamar un diagnsti-
co y una decisin de tratamiento.
Se ha llevado a cabo u1u extensa invesrigaci6n en me-
di cina y en otro'> campos p.tra describir el proceso de ra-
zonamienro clnico segn sea hecho por expertos o por
principianres (Chi eral., 1981; Chi ct al., 1988; Muvin
et al., 1983; Fclrovich er al., 1984; Patel eral., 1986, Ba-
rrows y Felrovich 1987). Una lnea de investigacin don-
de los pemamientos de los clnicos (por ejemplo, percep-
ciones, interpretaciones, planes) fueron retrospectiva-
mente analizados mienrra'> ellos pensaban en vo1 aira,
utilizando un vdeo o grabando en y vindolos
o escuch.ndolos nada ms completar la exploracin, o si-
multneamente mientras lean una todava no terminada
historia clnica de un paciente, ha conducido J un mejor
entendimiento de nuestros procesos de razonamiento cl-
nico y qu diferenciaba los difercmes niveles de experien-
cia. En la Figura '5. l. se ilustra esre proceso adaptado de
Barrows y Tamblyn ( 1980).
El proceso empieza con la percepcin e interpretacin
por el h!>iorerapeura de las pistas inici<tles que proporcio-
na el paciente. Incluso en los primeros momentos, al sa-
ludar por primera vez al paciente, el fisioterapeuta perci -
be seales especficas rales como un parrn de m o\ imien-
ro, una expresin facial o la postura en reposo, que son
reconocibles e interpretables. Por ejemplo, un paciente
que se queja de "dolor en el hombro" con un movi-
miento realizado con sumo cuidado de la extremidad
superior y una mueca, mientras se quita su chaqueta de
form.l que saca antes el bra1o que no esd involucrado y
luego el que esd involucrado para evitar una elevacin
del hombro o una extensin del codo, debe planre:u va-
rias hiptesis. En este ejemplo habra hiptesis referen-
tes a las potenciales fuentes de dolor y a los movimien-
tOS hechos con cautela, su intensidad, el grado de limi-
taci6n del movimiento e incluso una pista inicial para
un pronstico. Encaja el movimienro que ha hecho
con cuidado con una lesin de la ra;. nerviosa cervical
que se hace menos dolorosa con esta posicin, o quizs
el pacieme esd evitando una elevacin del hombro y
una rotacin para proteger una estructura local del
hombro? Quizs el codo se mantiene Aexionado porque
tambin est involucrado, oral vez c,ca un medio de dis-
minuir la tensin de los msculos de la articulacin de
la exucmidad superior, o de los tejidos neurales y adya-
cenres. Estas conjeturas slo representan una muestra
de las posibilidades que existen.
Las hiptesis relacionadas con la-, fuentes de infor-
macin en estos momenros iniciales deben mantenerse
muy abiertas. En este ejemplo, incluiran cualquier es-
rrucrura demro del cuadrante superior capaz de produ-
cir estos sntomas y signos. La indicacin de que los sn-
tomas son importantes (al menos respecto a ese movi-
miento) representa un factor imponanre que afecta a
las hiptesis del fisioterapeuta de precaucin en la ex-
ploracin fsica y el tratamiento. Esto, al igual que ro-
das las pistas iniciales, necesitar ser probado y profun-
dizar en ello junw con otros factores importanres en el
examen subjetivo antes de que se acte sobre la hipte-
sis. Tanro la aparenre gravedad como el grado de limita-
cin tambin representan potenciales indicadores nega-
tivos del pronstico. Plamear un pronstico resolviendo
el problema del pacienre como "bueno" o "malo" es de-
masiado simplificado. Hasra que podamos llegar a esa
decisin, cosa que slo se puede hacer despus de consi-
derar tanto los factores positivos como los negativos, se
sopesad de orma su ficientc el hecho de tomar una
decisin firme sobre el tratamiento a aplicar va a contri-
buir o no a solucionar el problema, y dar alguna indica-
cin del periodo de tiempo del tratamiento requerido.
En el Caprulo 1 O se expone el razonamiento clnico
para formular un pronstico.
Cuando el "dolor de hombro" del ejemplo es clarifi-
cado y localizado en una lnea de dol,>r que se extiende
justo desde abajo del acromion anterior hasta aproxima-
RAzONAMIENTO CLINICO 97
INFORMACIN
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1
INTERI'RITA< 'IN
INIJ:.RROGA J(JR/(J
COII00/1/U'II/11
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CONUP/0 INICIAl
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mfo n/1110 o 11
e11tre111stn .wbjl'ltl'lt
txplomcillfl!tm
MOl 1"11'1 FS
CON< 1-f>IYJ
1-.N\'0/I'FN 11
DEL PRO/U FMA
(/Jiptem IIIIJtltjimd,ts)
St' flt'l"t'SIII/ 111/S
mfo rm a o 11
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11/flS
uifin-rrul ri11
!Jf:(
rflit.'(IIISI/t"fl
untptutit"il
Fig. 5.1. N proce>o rlr t"ttZfllltlllllt'1ltO dinico en ji<iotmtpill (adnp111do dt 8tlrrfiii'S ) ' f111nb{yn. 1980).
damenrc la mirad del bceps, y, lo que es importante,
otras reas se ven <..laramenre libres de sntomas, la hip-
tesis inicial referente a las fuentes potenciales de los snto-
mas se puede hacer m.ls especfica (por ejemplo, cabeza
larga del bceps, estructuras subacromialcs, estructuras
glenohumerales periarriculares, referencia somanca
C5/6, tejidos y adyacentes). Obviamente, en es-
ta e rapa, el fisioterapeuta no tiene la suficiente in forma-
cin para alcanzar un diagnstico o una decisin de tra-
tamiento. As pues, hay que buscar ms informacin a
travs del interrogatorio subsiguiente (en ambas explora-
ciones, fsica y subjetiva).
El punro imporranrc es que el interrogatorio no es
simplemenre un rutinario conjunto de preguntas y rests
fsicos. Como se sugiri anres, ciertos aspecros de la pre-
sentacin del paciente pueden ser examinado.<. en todos
los enfermos (por ejemplo, lugar, conducta e historia de
los sntomas, test.<. activos, pasivo.<. y de resistencia, ere.).
Sin embargo, la bli'>qucda de detalles siempre debe estar
relacionada con los temas enumerados anteriormente.
Las hiptesis se rorman incluso en el mismo momen-
to de la apertura de la historia y exploracin del paciente,
como se ha visro en el ejemplo anterior. Mientas conti-
nt'ta la exploracin, la., hiptesis se refinan, \e gradan,
algunas desechan y se agregan otras. Oc esta forma, el
fisioterapeuta debe lograr un entendimiento evoluciona-
do del problema del pacienrc. Un buen control de si esta-
mos actuando con un ra;.onamienro activo en una explo-
racin, o si lo que estamos haciendo es simplemente re-
copilar informacin, parar en algn punto y resumir
nuestras impresiones ha.<.ra ese momento. L"'..l estudiante
que est concentrado en no omitir ninguna parte de una
tcnica de exploracin recin aprendida tender a recitar
detalles especficos t<tl y como los expresa el paciente. En
contraste, el fisioterapeuta experimcnrado ser capaz de
i ntcrprctar la informaci6n segn la va obteniendo y orga-
ni7ar esta informacin dentro de las diferentes hiptesis
apropiadas. En el ejemplo anterior, despus de aprender
que el "dolor de hombro" del paciente es constante y
que, si no tiene mucho cuidado, incluso con la senci lla
operacin de quitarse la chaqueta puede necesitar 45 mi-
nutos para acomodarse, un resumen del pensamiento de
un fisioterapeuta experimentado podra simplemente
ser:
Esre 1rasrorno es definitivameme grave e irritable con pro-
bablemente una presentacin inAamaroria. Necesitamm tener
mucho cuidado con nuc!>tr:J manipulacin y, probablcmenre,
limitar nuestra exploracin fhica. Los tejidos los lo-
cales del hombro local y los neurales estn implicados por esa
rea y ese movimicmo, pero no hay ninguna indicacin subje-
tiva de una implicacin de b ra1. nerviosa. Debo conseguir
una idea mejor del origen de los preguntndole qu
es lo que agrava y qu ks o que atena su dolor.
Las preguntas posteriores deben buscar, en parte,
qu movimienros y/o posiciones agravan y atenan es-
pecficamente el dolor del hombro. Seran movimien-
tos de la columna, del hombro, del codo o incluso de la
mueca o una combinacin de cualquiera de ellos?
Qu direcciones presentan ms problemas? Esta infor-
macin debe ser interpretada respectO al desarrollo de la
hiptesis que se est formando. Por ejemplo, si este pa-
ciente, cuando se le pregunta qu podra hacer para ate-
nuar los sntomas, dice que la nica manera de obtener
un alivio sera poner el brazo en airo por detrs de la ca-
beza, esto apoyara una implicacin neural y debilitara
la hiptesis de las articulaciones locales de la extremi-
dad superior como origen principal del dolor. Las pala-
bras clave aqu son "apoyar'' y "debi litar". Una informa-
cin subjetiva como esta suministra pistas muy valiosas;
sin embargo, las pistas se deben aadir a, y esta infor-
macin debe encajar con otras pistas obtenidas a travs
de la exploracin subjetiva.
El proceso de iinterrogacin contina con la interpre-
tacin de nueva informacin por su correlacin con la
informacin obtenida previamente y con la hiptesis que
se somete a comideracin. Cuando la informacin no
encaja, se requiere una clarificacin, y la lnea de pregun-
tas debe profundizarse ms. La exploracin subjetiva ter-
mina cuando el clnico ha obtenido suficienre informa-
cin para determinar qu estructuras requieren explora-
cin fsica y hasta dnde se puede llevar esta exploracin
para obtener la informacin ms til, asegurando mien-
tras tanto no empeorar el trastorno. Las hiptesis estn
sujetas a un test especfico a travs de la exploracin fsi-
ca, culminando en una decisin o diagnstico y un trata-
miento. El efecto del propio traramiento lue-
go una confirmacin adicional. Un tratamiento eficaz en
s mismo no asegura un razonamiento clnico dicaz., pero
un razonamiento clnico eficaz asegurar el que se identi-
fique el rraramienro ms eficaz. De esta las fuen-
tes potenciales del dolor han sido lgica o sistemtica-
mente eliminadas o incriminadas y las opciones de trata-
miento exploradas.
Por qu es tan importante tanta atencin al rawna-
miento clnico? Puede pensar que nunca ha rawnado de
esa forma, o nunca se ha parado a considerar cmo pien-
sa realmente a cerca del problema de un paciente. Su
propia rutina puede haberle funcionado bien hasta al1o-
ra. Sin embargo, seguir una exploracin rutinaria y fijar
prescripciones de tratamiento nunca le permitirn el re-
conocimiento de nuevos parrones. Por otro lado, el raw-
namiento a travs del problema de un paciente, como el
que se ha descrito aqu, permite al fisioterapeuta estar
constantemente probando patrones ya aprendidos, y a
cambio reconocer la exist.:ncia de otros patrones. Esto re-
quiere prestar atencin no slo a las caractersticas que
encajan en un patrn previamente reconocido, sino tam-
bin a las que estn ausentes. Por ejemplo, algunos clni-
cos son rpidos a la hora de cualifi car un trastorno como
discognico si el paciente se queja de dolor en la parte ba-
ja de la espalda y de dificultad para sentarse. Pero son fre-
cuentes las variaciones de este patrn, y esas dos caracte-
rsticas pueden estar presentes en otros trastornos no dis-
cognicos. La investigacin mdica de los errores de razo-
namiento ha mostrado que el fracaso en valorar caracte-
rsticas que se pierden y el sobreenfatizar las caracters-
ticas que apoyan la "hiptesis favorita" del clnico son los
errores ms comunes que se producen (Elstein et al.,
1978; Barrows y Tamblyn, 1980). Probablemente les su-
cede algo similar a los fisioterapeutas, donde los clnicos
cierran un caso con un diagnstico basado en unas pocas
reconocibles demasiado pronto, los fisiote-
rapeutas hacen caso omiso a las caractersticas que no es-
tn en el parrn, o a las caractersticas que estn presentes
pero no encajan. En el ejemplo anterior, un dolor central
de la parte inferior de la espalda que inmediatamente
empeora al sentarse podra no encajar en la hiptesis de
una implicacin nica del di!>cO si, durante la explora-
cin de la flexin lumbar, el paciente hubiera tenido mo-
vimientos completamente libres de dolor. Un esti lo de
pensamiento rgido limitar nuestra eficacia con los pa-
cientes con sntomas ms complejos y entOrpecer la
oportunidad de extender el repertOrio de uno de los pa-
rrones clnicos reconocibles.
Los parrones clnicos de inters son los que estn aso-
ciados con varios sndromes o estructuras particulares
(por ejemplo, pinzamiento o tensin inrraneural, respec-
tivamente). Tambin existen y deben entenderse otros ti-
pos de patrones. Estos son patrones inflamatorios, mec-
nicos, de irritabilidad, estabilidad, de posi cin y biome-
cnicos.
CARACTERSTICAS DE
COMPETENCIA
Se ha realizado una considerable investigacin, no s-
lo en el campo de la medicina, sino tambin en otros
campos, para analizar las enrre cxperros y
principiames. Esrudios recientes sobre la relacin exper-
w/principi.mte han sido llevados a cabo en el :mbiro del
ajedrez, comparando el proceso de pensamiento y repre-
sentacin de conocimiento de los maestros de ajedrez
con el de los principiantes (DcGroot, 1965; Chase y Si-
mon, 19""'3). Experimt:ntos de memoria a corto plaw re-
velaron qut: los expertos rienen una considerabk capaci-
dad para reconstruir una posicin de ajedrez casi perfec-
tamente despus de verla solo unos segundos. En con-
traste, hay un descenso espectacular de esta capacidad
por debajo del nivel de maestro. No se enconrraron dife-
rencias entre los expertos y los principianres c..on el mis-
mo experimento usando las piezas de ajedrez en posicin
alearoria, exduyendo que los resultados se atribuyan a
una memoria superior. Forzando a los expertos y princi-
piantes a la misma memoria a corto plazo, los autores
concluyeron que los expertos tienen una capacidad supe-
rior para percibir patrones de posiciones de ajedrez y co-
dificarlo.'> como fragnu:ntos en su memoria.
Los e.'>tudios de DeGroot ( 1965) y Chase y Simon
(1973) se han replicado desde entonces en medicina con
resultados parecidos respecto a la representacin de cono-
cimiento de "expertos y principi antes" (Muzzi n er al.,
1983; Pan.:l y Frederiksen, 1984; Patd et al., 1986). Patel
et al. (1986) mostraron que clnicos experros retenan ms
informacin en patrones y hacan signiflcantemente ms
imerfercncias sobre la informacin clnica relevante, mien-
cras que los principiames hacan una memorizacin ms
verbal de las superficiales y recordaban ms
detalles irrelevantes. autores propusieron que los cl-
nicos expertos tenan una base de conocimiento ms desa-
rrollada que incluye un almacn de parrones que pueden
ser reconocidos. De esta forma, las pistas proporcionadas
por los pacientes se interpretan y cotejan a travs de un
proceso inductivo hasta que se reconoce un parrn. Este
patrn es despus probado a travs de un proceso deducti-
vo y las hiptesis originales se modifican en consecuencia.
Lt dcctividad del razonamientO clnico del flsiorera-
peura e'> en parre dependiente de la organiz."lcin de su
base de Lonocimiento'>. Los fisioterapeutas menos experi-
mentados tendran patrones menos desarrollados y me-
nos variaciones almacenadas en su memoria, lo que su-
pone una a la hora de sdt:cLionar informac..in
relevante y descartar la irrelevante. la inexperiencia de
RAzONAMIENTO CLNICO 99
los principiantes les deja slo con los patrones que han si-
do aprendidos a travs de textos. De esta forma, los pa-
trones reconocidos por los principiantes son excesiva-
mente rgidos y la ineptitud para reconocer informacin
relevante puede ser causa tanto de cerrar demasiado
pronto una lnea de investigacin, como de actuar indis-
cri minadamente en cada detalle. Las hiptesis son acep-
tadas premaruramente y la oportunidad de aprender que-
da entorpecida. Con una base de conocimientos menm
desarrollada, el razonamiento clnico de un principiante
es ms cogni tivamente demandante e ineficaz.
La organizaci<Sn del conocimientO relevanrc para los
fisioterapeutas incluye los hechos (por ejemplo, anaro-
ma, patologa, ere.), procedimientos (por ejemplo, tc-
nicas de exploracin y tratamiento), concepros (por
ejemplo, irritabilidad , tensin neural adversa) y patrones
de presentacin. Se utiliza con la ayuda de reglas de prin-
cipios (por ejemplo, seleccin del grado de tcnica de
movimiento pasivo) para adquirir, interpretar, inferir y
cotejar informacin. Esto probablemente permite al fi-
sioterapeuta experro resolver un problema tpico casi au-
tOmticamente a travs del reconocimiento de parrones
clnicos. Sin embargo, cuando se enfrenta a un problema
atpico, tanto el experto como el principiante deben con-
tar ms con el mtodo de razonamiento hipottico-de-
ductivo (por ejemplo, pruebas de tensi<Sn) para resolver-
lo.
Debera ser evidente que la sol ucin del problema de
un paciente no deriva de una simple apl icacin del pro-
ceso de razonamiento clnico, sino de un vasco conoci-
miento de los hechos. Mejor an, depende de la organi-
zacin del conocimiento del fisioterapeuta en lo que
respecta a ese problema. Esro incluye los hechos, proce-
dimientos, concepros, patrones de presentacin y princi-
pios o reglas. Oc esta forma, nosotros, como fisioterapeutas,
para mejorar nuestro razonamiento clnico, deberamos
intentar mejorar nuestra organizacin de los conoci-
mientos. Como se plasma en el diagrama del proceso de
razonamiento clnico (Fig. 5. 1 ), la organizacin de los
conocimientos contenidos en nuestra memoria influir
en todos los a,<,pcctos de nue.'>tro razonamiento desde
nuestras percepciones iniciales hasta nuestro diagnstico
y decisiones de tratamientO. Las Aechas dobles marcan
una caracterstica crucial en la relacin entre el conoci-
miento y el proceso. Es decir, la experiencia de aos no
nos asegurar el crecimiento de una organi1acin de los
conoci mientOs. Ello requiere experiencia usando un pro-
ceso de razonamiento clnico fundado en pruebas de hi-
ptesis lgicos a la vez que animando a una mente abier-
ta y un pensamiento lateral. Nucstru rero debe ser identi-
ficar los que reconocemos y probar continua-
mente esros patrones para sostener su existencia. Cuando
se produLcan incongruencias clnicas, est indicada una
mayor investigacin para entender mejor cualquiera de
las discrepancias que puedan existir. De esta manera po-
demos probar continuamente nuestro enrendimiemo
presente de parrones y adquirir algunos nue-
vos. La experiencia en fisioterapia viene no slo con los
aos de experiencia o tcnicas de manipulacin superio-
res, sino tambin con un desarrollo avanzado de las bases
de conocimientos adquiridas a travs de un rat ...onamien-
to clnico donde el pensamiento crtico, como se ha di-
cho aqu, ha permitido la adquisicin de un repertorio
mayor de parrones clnicos.
Este libro es un inrenro por extender su reconoci-
miento de parrones clnicos. Debera desafiar algunos de
sus parro nes previamente establecidos y animarle al des-
cubrimiento de otros nuevos. La informacin presentada
en este libro le sed ms Lltil si la utili1.a con un proceso de
razonamiemo clnico 16gico y abierto de mente.
EL ANLISIS DE LAS
ESTRUCTURAS Y DE LOS
FACTORES CONTRIBUYENTES
Adoptando un plantt>amienro de prueba de la hipte-
sis para su razonamiento clnico mejorar su capacidad
para resolver d problema del paciente y aumentar su pro-
pio conocimiento clnico. Aunque se sugiere que este
planteamiento de rawnamiento clnico debe ser utili7..ado
por todos los terapeutas manuales sin importar su dife-
rente formacin, existirn diferencias respecto a las hip-
tesis que los tlsimerapeutas estn preparados para consi-
derar. Si consideramos el "origen de lo., sntomas", los
posibles o rgenes deben incluir cualquier estructura en el
rea de los sntomas y cualquier estructura capat de refe-
rirse a e-.a rea de !.nromas. De esta forma, en un pacien-
te que aqueja dolor en la zona lateral (exrerna) del codo,
este dolor podra proceder de estructuras locales en el
rea del dolor como la articulacin radiohumeral o de es-
tructuras lejanas capaces de referir1.e a la cara lateral del
codo como la arriudacin cigoapoflsaria C5/6. En cuan-
to a "factores contribuyentes", uno debe considerar
cualquier factor estructural , biomccnico o predispuesto
por el entorno o a la conducta. La cxposici6n siguiente se
centrar en las que los fi sioterapeutas deben
considerar y estar preparados a examinar. En el ejemplo
de dolor en la t.ona lateral del codo, estrucwras remotas,
como los msculo., escalenos, se convienen en relevantes
cuando uno considera su relacin con los troncos infe ra-
res del plexo braquial. Atrapamiento o irritaci n, particu-
larmente de los troncos nerviosos medios y bajos, ya que
estos viajan a travs del escaleno, podran ser un facror
contribuyente al dolor en la zona lateral del codo. Esto
puede suceder a travs del desarrollo de una faci li tacin
del mllsculo extensor comn local, el referente directo de
dolor neurognico o a travs de un proceso como el "do-
ble aplastamiento" (Caprulo 3). Con esto en la mente, es
fcil apreciar cmo la alteracin de cualquier estructura,
suficiente para alterar las tensiones y demandas situadas en
estructuras locales al codo (por ejemplo, una mueca rgi-
da que crea una actividad excesiva del mllsculo extensor),
o capaz de afectar a los tejidos neuraks y adyacentes (por
ejemplo, pectoral menor oprimido o sndrome del tnel
carpiano que afecta mecanismos nerviosos) puede contri-
buir, si no ser la causa directa, a separar el rea de los snto-
mas como en este caso de dolor en la Lona lateral del codo.
La potencial complej idad de la impli cacin de estruc-
turas es evidente cuando uno considera la cercana proxi-
midad de mltiples estructuras cerca de la tona lateral
del codo. El nervio radial descansa en la parte anterior, a
menudo unido a la articulacin radiohumeral y en b
parte inferior y media de los msculos extensores comu-
nes. De esta forma una lesin en cualquiera de estas es-
tructuras puede provocar cambios inflamatorios suficien-
tes para impli car las estructuras vecinas, incluyendo el
nervio radial. Podra tambin existir una implicacin
concurrente con la articulacin cigoapoflsaria C5/6 refi-
riendo dolor a la zona lateral del codo. Adicionalmente,
por estar patolgicamente adherido a un nervio vertebral
sobresaliente, tambi n esto puede contribuir a alterar la
tensin neural del codo. Vase la tabla 5. 1 para un ejem-
plo de las fuentes de sntomas y los facrores contribu-
yentes a un dolor en la 10na lateral del codo. Las fue ntes
(orgenes) estn diferenciada!. en locales y remotas.
Los mecanismos patol6gicos y biomccnicos implica-
dos en una lesin del sistema nervioso se han presentado
en los Captulos 2 y 3. Esro proporciona una base adicio-
nal sobre qu presentacin subjetiva y fsica del paciente
puede ser considerada y qu hiptesis cabe formular. El
paciente con reas extemas de sntomas asociadas con el
dolor en la zona lateral del codo, por ejemplo, dolor cer-
vical y torcico y quizs lateral del .:odo del otro braw,
tendran una lista de fuentes posibles mucho ms larga y
muchos ms factores contribuyentes que considerar. Al
fisioterapeuta le llevar ms tiempo examinar (tanto a
travs de pruebas subjetivas como fsicas) rodas las posi-
bles estructuras/componentes y dererminar su implica-
cin. Recurdese (Captulo 3) que una lesi6n en un sirio
local i1.ado riene potencial para defi nir sitios de lesiones
secundarias que se sitan en un punto vulnerable o posi-
blemcnte donde tuvo lugar una lesin anterior. El dilema
consiste en hasta dnde hay que examinar. Con qu fre-
cuencia se preseman pacientes con laminecroma lumbar
con codo de tenis? Si hay sntomas en otras partes, en
cualquier parte del cuerpo incluyendo las piernas, enton-
ces requieren una exploracin y quizs un tratamiento
para probar su potencial contribucin. Alguno-. neuroci-
rujanos que trabajan en atrapamienros de ner,ios insis-
ten cn que, si hay una lesin dual ("doble api.Istami en-
ro''), el traramiemo debe estar dirigido a ambos sitios
(Massey et al., 1981 ; Mackinnon y Dellon, 1988). No se
pucde olvtdar la afirmacin ini cial de este texro de que el
sistew.a nervioso es continuo mecnica, elctrica y qumi-
camente. Considerar wdos las uentcs potenciales (tanto
locales como remotas) y los facwres contribuyentes no'>
ayudar en nucstro cspecialmcnte en esas
presentaciones ms complejas de pacientes con reas ex-
tensas de sntomas, como a veces ocurre en el sndrome
de las vrtebras cervicales. La idea de estructuras remotas
y locales unidas en parte por el sistema nervioso y que in-
cluyen factores contribuyentes proporciona un mecanis-
mo lgico y probable de lo que antes quiLs se considera-
ba una presentacin ilgica de sntomas.
Como se ha establecido previamente, las pistas hacia
fuentes potenciales y factores contribuyentes surgirn a
travs de una exploracin subjetiva y estas hiptesis sern
luego probadas en una exploracin Fsico. Si se conside-
ran potenciales las estructuras intra y extraneurales, es
til "pensar a lo largo de los troncos y traeros" del si'>tema
nervioso. Esto no cs slo para buscar sirios de rdc rencia
familiares, sino tambin para buscar sirios que pueden
compromcrer mednicamentc cl sistema nervioso, como
en el ejemplo anterior de los escalenm.. El clnico requeri-
r tcticas para analizar si las fuentes potenciales y los fac-
rores contribuyentes w n relevanres. Debe haber signos f-
sicos claras que puedan ser probados de nuevo despus
del tratamiento. El posible origen dd dolor apoyado
s6lo cuando un test especfico revela anomalas como al-
teraciones de los tejidos blandos y/o rest positivm
de aniculaciones, mt"isculos o ncuralc.:s en el lugar de los
sntomas o en una estrucwra remota de referir di-
chos sntomas. De forma similar, un facror contribuyente
debe revelar alguna ,momala como una disfuncin del
msculo (por ejemplo, opresin o desequilibrio) o una
rigidez articular. La hiptesis para la implicacin de una
estrucwra e<> apoyada cuando el reconocimiento fsico re-
vela una anomala relcvame. Sin embargo, la hiptesis es
lOtalmeme aceptada slo cuando el tratamiento ha alte-
rado la estructura en cuestin y los signos y sntomas del
paciente han mejorado. De esta forma, si de un estira-
miento especfico del escaleno un alivio de los sig-
nos y sntomas del dolor en la zona lateral del codo, la hi-
ptesis del escaleno como acror contribuyente es acepta-
da. Es esencial en este punro del razonamiento no inrcr-
prcrar la mejora como una confirmacin absoluta de la
hiptesis. Hacer esto sera inhibir un mayor desarrollo de
nuestro repertorio de patrones clnicos. Podra ser que el
escaleno no fuera, de hecho, el f:tCtor contribuyente y
que concurrentemente nuestro estiramiento del escaleno
hubiera movilizado una ri gidez no detectada previamen-
te en la articulacin cigoapoflsaria C5/6. Necesitamos
permanecer abiertos de mente y crticos, probando conti-
nuas hiptesis, para asegurar la expansi<ln y el reflna-
mienro de los patrones clnicos que reconocemos.
Tabkt5. 1. Ptmb!e..-.fite111e> neurolocomotricei .Y fiuwn.< rel,,wnados can el dolor en f<t Z01lt1 l<ueml del codo
Mtswlo
Amm lan
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Otros
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Origen extemor
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Radiolmmmtl
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Nen,to mu<ntlocuttnen
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1/ueso (perimtw.
mbe<Jt del r,u/io)
Remow
Disw cenn,d
Artrmlacin
cigoapojis11rut
(especudmente C5. 6}
Rmz nrrti/OStt
Dumnutdre
114anguuos dumks
Neurotje
Cerebro
Por ryempfo flexo res de l11 muiiem
esmlenm, prctomles,
Arllmicuin de bt munera
Arttmuiones rlr la cintum esmpul.tr
Atmpamiento en u111lquter otro !ug,r
(doble apl.wamimto)
Fpiftnmm05 mpuros
lnurpretaones wrtimles
ESTRATEGIAS DE
INTERROGATORIO
Miemras que el uso de un proceso de razonamiento
clnico de pruebas-hiptesis anima a un pensamienro de
mente abierta y crtico, la calidad/urilidad de la informa-
cin que obtenemos de nuestros pacienres es en mayor
parte una funcin de nuestra capacidad para extraer esa
in formacin: nuestras "estrategias de i merrogarorio". El
trmino "maximizar lo11 principios" se suele uti lizar en la
li teratura de f(Hmacin mdica para describir las cstrate-
gw de interrogatorio utilizadas por los clnicos experros
en extraer la informacin nl<is til de la forma ms eficaz
con d fin de reducir al LLs posibilidades que de-
ben ser tenidas en cuenta (Kieinmuntz, 1968; Barrows y
Tamblyn, 1980). estrategias de interrogatorio quema-
ximizan la calidad de la informacin obtenida estn dispo-
nibles de forma simi lar para los fisioterapeutas (Mairland,
1986; Grant et al., 1988). Mairland h,t contribuido enor-
memenre al desarrollo y reflnamiemo de estas estrategias
de inrerrogarorio, y su uso proporcionad la informacin
ptima con la que los procesos de razonamiento clnicos
pueden ser aplicados.
Comunicacin
El paciente es la fuente de informacin ms valiosa y
nuestra capacidad para extraer esa informacin determina-
d nuestra profundidad de emendimiento y, subsiguieme-
mente, nuestra capacidad para tratar el problema del pa-
ciente. Sin embargo, el paciente no sabd lo que es y lo que
no es importante, y no se puede esperar que sepa lo que
hacemos y lo que no hacemos, ni necesita saberlo. bro
importante, ya que tenemos que estar preparados para
ayudar a los paciemes a travs de lo que nos cuentan acer-
ca de sus problemas y ensear virtualmente a los pacientes
a escuchar sus propios cuerpos y transmitirnos la informa-
cin relevante. Podemos conseguirlo a travs de una
combinaci6n de preguntas abiertas y dirigidas. de una es-
cucha activa y un nimo selectivo de qu informacin es
ti l para nosotros. El establecimiento de una relacin con
el pacient<..: es esencial para obtener esta informacin, y se
lograd desarrollando una relacin de intcrs y confianza
cmre el paciente y el terapeuta. Es decir, necesitamos co-
municarles a los pacientes nuestro inters por lo que nos
dicen y que nos liamos de ello. A menudo lo que cuenta
un paciente que parece ser inverosmil es ms un reflejo de
nuestro limitado conocimiento y repertorio de parrones
clnicos reconocidos. Sunderland ( 1978) lo expone <;ucin-
tamenre cuando d ice que "el paciente siempre tendr su
propio testigo y un clnico no tiene ninguno". Las oportu-
nidades para detectar la informacin que no es de fiar es-
tn disponibles y se harn ms claras a travs de este texto.
Maitland (1986) sunlinisrra una exhaustiva cxposicindcl
valor de la comunicacin y describe las estrategias de inre-
rrogarorio que l utiliza para obtener la informacin m<is
til de la manera ms eficaz; ejemplos de estas estrategias
se esbozan a continuacin.
Marco de refere ncia
Tanto el paciente como el flsiorerapeuta tienen sus
propios y nicos fondos de c.:xpniencias individuales que
condicionan cmo perciben, inrerpretan y re-;ponden a
sus propias sensaciones (por ejemplo, dolor) y a la apa-
riencia y conducta de otras. L1 atencin a los prejuicios o
tendencias humanos naturales ayudar al fisioterapeuta a
evitar malas imerpretaciones de la informacin.
Comunicacin no ve rbal
El cad.crer reflexivo de los signos que no son verbales
los hace ms d ifci lmenre controlables que las palabr;u, y,
por ranro, frecuentemente m<s informativos. Los fisiote-
rapeutas deben ser conscientes de cundo matices de
conducta mostrados por el paciente encaja o no con el
mensaje verbal.
Informacin espont nea
Las preguntas deben ser hechas de forma que propor-
cionen la oportunidad de realizar comentarios espont-
neos por parte del paciente.:. Esto da una idea de cmo el
paciente ve los sntomas y qu es lo que el enfermo
ca como tmporrante.
U so de las propias palabras
del paciente
La sensibilidad ante el marco de refercnc..ia del pacien-
te, en este caso adoptando las palabras escogidas por el
paciente para describir un sntoma, aumentad la relacin
terapeuta/paciente y de esta forma la cal idad de la infor-
macin d isponible.
Evitacin de suposiciones
Las variaciones de posibles presentaciones que se pue-
den dar en un cierto trastorno no permiten presuponer la
presencia o de cualquier caracterstica particular.
Ms an, las diferencias de necesitan que la in-
terpretacin de la re-.puesta dd pacicnre se aclare. Por
ejemplo, la descripcin por un pacienr<: del dolor como
constamc puede \ignificar que est prcsenre duranre el
da y la noche. o cl dolor es constante cuando apare-
ce, pero no esd prescnre rodo el da.
La capacidad del cuerpo para informar
El propio cuerpo puede dcci rle al pacicme <.osas rela-
cionadas con d trasrorno y frecuenremente esto propor-
cionar valiosas pis ras para la eleccin de rraram ienro.
Puede ser til preguntar a un paciente "Cmo se \icnte
ah denrro?", o "Qu cree que necesita mejorar?" Mu-
chos pacienres se \Orprenden por preguntas as, pero con
un poco de ayuda a menudo dan una respuesta, aunque
esa respuesta ral vez no llegue hasta el segundo o tercer
conracros del tratamiemo. Es probable que nadie les haya
dado esa responsabilidad sobre su problema. Algunos di-
rn que solamente est hinchado, por ejemplo, y otros
darn respuestas extremadamente tiles como "necesita
un estiramiento en esta direccin". Esta informacin de-
be considerarse j unro con las otras caractersticas de la
presentacin del trastorno, pero debe ser tomada en
cuenra senamcnre, ya que es a menudo sorprendente-
mente ngurosa.
"Hacer que las caractersticas
encajen" (Maitland, 1986)
sta es una estrategia de interrogarorio fundamen-
tal para un planteamiento de prueba de hiptesis. Las
hiptesis formuladas a lo largo de una exploracin y
un tratamiento estn apoyadas o no dependen de su
"encaje" con la historia no archivada del paciente y su
presentacin clnica. Esto es as cuando las caracters-
ticas no encajan con esa aclaracin y est indicada
unos intcrrogatorio/exploraci<)n mayores. De esta for-
ma, despus de un exploracin subjetiva, el fisiotera-
peuta tendr una buena idea sobre qu esperar de la
exploracin fsica. La calidad y cantidad de movimien-
to exhibido por varias estructuras duranre la explora-
cin fsica deben encajar con la hiptesis del fisiotera-
peuta obtenida de la exploracin subjetiva. Si las ca-
ractersticas no encajan, el flsioterapeu ta debera tener
un alto ndice de sospecha de que algo se ha perdido.
ste es al final el mtodo de interrogacin que condu-
ce al descubrimientO de nuevos patrones clnicos. A
continuacin se expone un ejemplo de cmo esta es-
RAzONAMIENTO CLNICO l 03
trareg1a conduce al desarrollo de Maitland del de
posicin conrrada.
El di,.logo con el paciente ha sido olvidado hace mu-
cho tiempo y no ha sido registrado, pero debi ser algo
parecido a csro:
Maitland:
Paciente:
Maitland:
Paciente:
Maitland:
Pacienrc:
Maitland:
Paciente:
Maitland:
Cu<tndo le duele en la parte inferior de
la espalda?
Cuando me
Hay alguna forma p.micular de aga-
charse que sea peor que otras?
No, realmente no, simplemente cuando
me meto en el coche me duele mucho
la espalda
Ya veo, qu c.'> lo que hace que mctcrse
en el coche le duela tanto?
Es un poco raro, pero puede meter la
pierna en el coche y me duele la espalda
slo un poco, pero cuando voy a meter
la cabeza en el coche es cuando real-
mente me duele
Gracias, esta es una informacin muy
ril. Dgame, tiene usted m:. proble-
mas cuando se sienta en el lado del con-
ductor o cuando es en el lado del pasa-
ero
Slo en el lado del conductor
Podra mostrarme cmo lo hace? Ima-
gine que esta silla es el asiento del con-
ductor ...
Esta conversacin seguira mientras fuera posible ob-
tener informacin valiosa. Pero el pensamiento crucial es
que esro no encaja suficientemente -es el movimiento
del cuello lo que hace que la espalda empeore. as que de-
be haber algo ms implicado en este trasrorno aparre de
la columna lumbar. Por lo tanto, de este paciente e indu-
dablemente de muchos otros naci el test de posicin
contrada (Maitland, 1978). Para muchos fisioterapeutas
este raz.onamiemo actualmente es obvio, pero hace diez
aos no lo era. Incluso pudiera darse algo de increduli-
dad en la existencia de una patologa orgnica en un pa-
ciente as.
Dos si tuaciones clnicas que son un ejemplo ms de
la necesidad de que una estrategia de interrogatorio
"haga encajar la5 caractersLicas" se exponen a continua-
cin:
Durante una exploracin subjetiva, toda la informacin
puede apuntar a la articulacin del hombro como fuente
de los sntomas -dolor profundo en el hombro, dificulta-
des para levantar y milizar el hombro, incluso cambios
radiogrMico!> en la articulacin del hombro - cuando los
pacienrc'> afirman que la punta de sus dedos ndice y pul-
gar ~ e k han enrumecido recienremente. Esta informa-
cin debe ser registrada inmediatamenre por el fisiotera-
peuta en el '>entido de que puede haber m;b estructuras
adem;b de las del hombro implicadas en C\te trasrorno.
L1 ane'>tesia dd pulgar no encaja con un trastorno de la
articulacin del hombro, con lo que por necesidad la ex-
ploraci<n Jebe llevarse ms lejos
Un paciente que vudve despus de un tratamiento y
declara que ha mejorado en un 80%. Sin embargo, una
exploracin de los signos rclevanres (por ejemplo, movi-
miento imcrvcrrehral rgido) revela que han cambiado
solo mnimamente desde el ltimo tratamiento. El fisio-
terapeuta debe pensar que "las caractersticas no encajan"
y luego inrenrar averiguar por qu el paciente est:.i <,ubje-
tivamente mejor y si se ha subestimado la importancia de
otros signm (por ejemplo, ncuralcs o musculares) que
po.,iblem<.:nre se hayan alterado con el tratamiemo de la
articulacin i mervenebral.
Esta C\tratt:gi;.t <..k interrogarorio, combinada con el
conocimienro de que las estructuras mvilt:s, aparre dt:
las articulaciones, esrn tambin inervadas, por ejem-
plo, lo., mt.'tsculm, las fascias y el propio sistema nervio-
so ha promovido un estudio ms profundo de los meca-
nismos <.!el siw:ma nervioso. El proceso de pensamiento
implicado en hacer que las caractersticas encajen re-
quien: un conocimienro de anaromopatologa, fisiop.l-
tologa y biomednica. Es esta base de conocimientos y
el intento continuo de hacer que las caractersticas en-
cajen lo que es en gran medida. responsable de l a ~ evolu-
cionada\ ideas que se presentan en este texro mbre el
. .
sistema nerv1oso.
"Una tcnica es un invento del
ingenio" (Maitland, 1986)
Las tcnicas (exploracin y tratamiento) pueden ser
inventadas o tomadas prestadas de cualquier fucnre qui-
roprctica, osteoptica, de Kaltenborn, de Cyriax o de
cualquier orro sistema de manual, u otra forma de terapia
fsica. No hay tcnicas fijas para un trastorno en particu-
lar y los flsiorera.peuras necesitan ser siempre lo sufi-
cientemente flexibles como para variar las tcnicas de-
pendiendo de lo'> atributos fs icos de ambos, el fisiotera-
peuta y el pacieme, la gravedad, irritabilidad, csrabtlidad
del trastorno y conocimiento de la patologa del pacien-
te. Las tcnicas enumeradas en este libro son tcnicas que
se han encontrado Lttiles. Las habilidades de manipula-
cin se <.lesarrolladn despus del dominio de varias rcni-
cas tal como se describen en los textos y slo despus
puede el fisioterapema llevar a cabo diferentes y quizs
mejores combinaciones. Cualquier manual de tcnicas de
terapia aplicadas a un paciente en particular no sern re-
petidas en otro con exactamente las mismas fuen.a, direc-
cin y duracin, y con idntica comunicacin. Por lo
tanto, no debe haber "recetas", "paquetes dt: tratamiento"
o insistencia o dogma, los cuales, a la larga, slo van a li-
mitar las opciones de tratamiento del terapema..
"Una tcnica es un invento del ingenio" es una estra-
tegia importante para el desarrollo en curso de las tcni-
cas de exploracin y rratamienw del sistema nervioso. En
esta etapa, las mejores combinaciones y tcnicas de mani-
pulacin estn todava desarrollndose. Una vez que los
fisioterapemas se han adaptado a los tests bsicos, deben
explorar. Sera el paciente m.\s inusual si un simple test
bsico (digamos la EPE) fuere el mejor test para reprodu-
cir los sntomas. Ms probablemente se necesitar una
combinacin de tests como la EPE/abduccin de cade-
ra/flexin plantar del robillolflexin lateral vertebral. Al-
gunas de las tcnicas de este rexro proceden principal-
mente de los estudiantes del auror y de los descubrimien-
tos y experimentos con combinaciones de movimientos y
manipulaciones de los participantes de cursos. Todava es
pronto para la. movilizacin del sistema. nervioso, y uno
debe sentir que, quis en cada siruacin, hay una forma
mejor de ll egar al problema..
Reevaluacin
La reevaluacin es crucial para probar las hiptesis de
exploracin, el progreso del tratamiento en curso, la con-
firmacin de parrones clnico\ existentes reconocidos y la
adquisicin de unos nuevos. Es poco ril el aplicar sim-
plemente un traramienro sin ver si funciona aqu y all.
Las habilidades de explo racin de un fisioterapeuta de-
ben ser tales que las ms pequeas alteraciones del ndice
y la calidad del movimiento pudieran, si fuera necesario,
ser detectadas. Esta validacin del tratamiento por reeva-
luacin debera cuestionar y reafirmar continuameme la
hiptesis que ya ha sido formulada. Se requieren ambas
reevaluaciones, la subjetiva y la fsica. Se debe preguntar a
los pacientes cmo se sienten a la ve"/ que son fsicamente
reexplorados. Ambas re.\puestas deben encajar. Por ejem-
plo, si un paciente ha experimentado una manipulacin
cervical y dice "me siemo mejor, mi dolor de cabeza est
desapareciendo", esto ha de encajar con que los signos f-
sicos de la restriccin articular tambin mejoren. La me-
jora producida debe tambin reperiroe tan a menudo co-
mo cualquier intervencin produ7ca un cambio favora-
blc inicial, pero slo el tratamiento correuo conducir a
una mejora continua. Evaluar el grado de cambio ayuda
al flsiorerapcura a progresar en el tratamienLO consi-
guiememenre. Por tanro, es la reevaluacin lo que deter-
mina cundo es necesario un cambio de tcnica o de ma-
nipulacin en general y e!>to proporciona un impulso pa-
ra la modificacin y el desarrollo de la tcnica. Esto re-
quiere una reevaluacin disciplinada del !>igno fsico ms
significativo asociado con cada componente potenciaL
Por ejemplo, tras la movilizacin del sistema nervioso
usando del test de tensin de las cxtremi-
superiores, la reevaluacin debe incluir flexin late-
ral fisiolgica cervical. tests de accesorios
pasivos a los niveles apropiados, flexin activa del hom-
bro, resistencia a la abduccin del hombro, cuadrante del
hombro pasivo y te!>t de tensin de las extremidades su-
periores relevante. El control constante de los signos aso-
ciados con componentes potenciales de esta forma per-
mite al flsioterapeura comparar sistemticamente el efec-
w de tratar diferemes componentes potenciales y usar di-
ferenres tcnicas de tratamiento.
Muchos fisioterapeutas, armados con una batera de
tcnicas que han sido probadas con xito en el pasado,
no han sido capaces de pasar de ah. No hay ninguna ga-
ranta de que, slo porque un tratamiento fue t.'itilla lti-
ma vez, haya de ser el traramiento de eleccin para el
mismo paciente que tenga una aparente recidiva del mis-
mo problema, o para otro paciente con un problema
aparenremente similar. Es imposible decir <>i el tratamien-
to que estamos aplicando es el tratamiento ptimo. Pue-
de que sea una tcnica probada y aceptada, hay otras que
tambin pueden funcionar, quizs mejor, y sras no se
aprendern a menos que se hayan intentado y el paciente
haya sido reevaluado. Si fracasan, siempre puede usarse la
tcnica original. Una mayor exposicin de la gama de va-
riables que se pueden .tlterar una vez que la reevaluacin
ha confirmado la necesidad de un cambio de tratamien-
to, se ofrecer con ejemplos de diferentes tcnicas en los
prximos captulos. Deralles adicionales sobre la reeva-
luacin, como son una evaluacin durame una tcnica y
una evaluacin retrospectiva, se pueden encontrar en las
referencias de Mairland que se han dado anteriormeme.
DIFERENCIACIN
ESTRUCTURAL
Aun cuando puedan parecer rutinarios los tests de ex-
ploracin fsica hechos en cada una de las partes del cuer-
po, deben ser realizados para probar las hipresis formu-
RAzONAMIENTO CLfNICO 105
ladas durame la exploracicSn subjetiva, y variados segn
lo indiquen las pistas nicas en la presemacijn del pa-
cieme. Por ejemplo, un paciente puede describir una ac-
tividad funcional o una posicin especfica que reprodu-
ce sus sntomas. Aunque no se considere parte de su ex-
ploracin rutinaria, esta actividad o po;icin debe ser ob-
servada y examinada cuidadosamente para diferenciar f-
sicamente qu componcme de la actividad/posicin es el
responsable de los sntomas y, siempre hasta donde sea
posible, qu estructura est ms involucrada. Por ejem-
plo, si el trastorno no fuera exageradameme sensible a los
estmulos, a nuestro paciente previo que tena un dolor
de la zona anterior del hombro se le podra pedir que
asumiera la posicin de quitarse la chaqueta primero
por donde siente aumentar el dolor. Con una manipula-
cin cuidadosa, su posicin del cuello podra alterarse,
asegurando la inmovilidad de su hombro y viceversa. Es-
to dara un mayor apoyo a la amplia hiptesis de una im-
plicacin cervical o local del hombro. Sin embargo, ya
que ambo!> movimientos pueden alterar la tensin neu-
ral, todava ser necesaria una mayor diferenciacin de
esta posicin. Volviendo a la misma posicic)n de partida,
al primer aumento de dolor, y asegurndose de que no ha
aumentado la incomodidad por los dos movimientos
previos, el pacieme podra extender la mueca. Un au-
mento del dolor del hombro con este movimiento aisla-
do implicara claramente una involucracin de la tensin
neural. Una diferenciacin como sta, que utiliza la acti-
vidad funcional o posicin agravante del paciente, pro-
porciona una indicacin rpida e informativa de los
componentes potenciales involucrados. Esto\ descubri-
micmos son luego comparados con los encontrados en la
exploracin subjetiva y fbica rutinaria para refinar ms
las hiptesis
Los tests fsicos de rutina pueden ser difciles de imer-
pretar ya que es bastante comn que en el test de movi-
miento se muevan o tensen ms de una estructura. La ca-
pacidad para decidir qu rejido primario es el culpable es
una habilidad valiosa. La diferenciacin estrucrural es
una estrategia avanzada de exploracin que ayuda a refi-
nar an ms nuestras propias hiptesis. Implica el alterar
el dolor provocando posiciones o movimicnros de forma
que una estructura est incriminada como origen del do-
lor miemras otra es eliminada a partir de la contencin
(Trott, 1985). Esto es an<llogo al razonamiento ms all
de los simples tests de diferenciacin comnmente utili-
7ados para evaluar la implicacin de los msculos frente a
la de las articulaciones cuando una flexin de dedo es li-
mitada. Hay do!> aspectos de la diferenciacin estructu-
ral. En primer lugar entre otras srrucruras, es decir, arti-
culacin/msculo/nervio y luego la diferenciacin poste-
rior dentro de una esrructura. Por ejemplo, dt: nrro de la
articulacin de hombro, la diferenciacin entre la articu-
lacin glenohumeral y la acromiohumeral (Trorr, 1981)
o dentro de un nervio entre fuentes exrraneurales e inrra-
neurale!> (Captulos 3 y 9). Puesto que el sistema nervioso
es un continuo, proporciona excelentes opo nunidades
para la "lesin" del sistema nervioso en el tras-
torno Por ejemplo, cuando vas a examinar a
nuestro ya mencionado pacienre, que acuna su braw de-
recho y descubre que la abduccin pasiva del hombro re-
produce su dolor de hombro, sabemos que esto podra
muy bi en provenir de varias fuemes y estructuras del ner-
vio local perifrico, siendo slo una de ellas la que provo-
ca el dolor. Si la posicin del hombro se mantiene estable
y luego se extiende el codo, produciendo un empeora-
mienro del dolor de hombro, la posicin es un poco ms
clara. La estructura que falla podra todava ser nerviosa,
ya que el nervio ha sido oprimido ms con la extensin
del codo. Una si tuacin mucho ms clara existe si se
mantienen las posiciones del hombro y del codo, y se
aade una exrensi6n de la mueca para ver si altera los
snromas. Si en esta posicin el movimi enro de la mue-
ca alrera el dolor del hombro, podemos clnicameme in-
ferir que el dolor de hombro es al menos parcialmente
neurogni co en origen. En esta situacin, la nica estruc-
tura que est siendo direcrameme alterada en el hombro
es el sistema nervioso. En muchos de los trastornos don-
de el uso de tests de tensin produce sntomas en los pa-
cientes, una fucnre neurognica de snromas puede ser a
menudo incriminada a travs de la diferenciacin. La di-
ferenciacin es una herramienra poderosa. En muchos
trastornos hay slo una lesin menor del sistema nervio-
so, y para las lesiones menores la evidencia neuropatol-
gica es extremadamente difcil de alcanzar. En esta etapa,
la diferenciacin estructural es la herramienra principal
que tenemos. Mientras que la validacin es necesaria pa-
ra el concepto de diferenciacin estructural, una ve7 que
se ha alcan1ado, el proceso de validacin cient fica de los
tests de tensin ser ms fcil.
Normalmente cuando se prueba la tensin, es posible
aclarar mejor la fuente de los sntomas si se prueban otras
extremidades. Quizs un test de tensin de las extremida-
des superiores (TTES) realizado sobre el brazo conrrala-
teral cambie el dolor de hombro, o incluso una EPE pue-
de cambiar el dolor del hombro. A menudo la extremi-
dad se puede tomar en muchas direcciones. No t iene que
ser una maniobra de aumento de tensin; la aclaracin
podra venir por una liberacin de tensin. Por ejemplo,
si una posicin del test de tensin de las extremidades su-
periores (Captulo 8) reproduce un dolor en la mueca,
la adicin de flexin lateral cervical hacia la parte del test
(Fig. 5.2) disminuye los sntomas de la mueca, lo que
de nuevo es una indicacin clara de que el dolor es neu-
rognico.
Hay muchos ejemplos de diferenciacin neural. Si
una EPE provoca dolor de nalgas, no implicara excl usi-
vamenre el sistema nervioso. La fuente de dolor sensorial
podra estar en la articulacin de la cadera, en la bolsa is-
qui tica o en las articulaciones lumbares, por ejemplo.
Pero si el dolor provocado empeorara por una dorsifle-
xin o flexin plantar del tobillo o por una Hexin de la
columna cervical, sera probable que la mecnica del sis-
tema nervioso fuera anmala.
Respecto a la diferenciaci<) n estructural y al sistema
nervioso, se deben considerar los siguientes punros:
Los sntomas no tienen que empeorar con la diferen-
ciacin. Una disminucin o un cambio de los sntomas
puede todava implicar el nervioso.
Fig. 5.2. En la posian del rJ 1:"5 .f1 111 jlncton /mera/ UrtJtCOI hao a el
lado del test dmmnuye los stmomm dtlamunem, !J1 mfrrenoa es que los
.<momas de In mueca son murogmcm.
Es posible alterar la tensin en un sistema nervioso nor-
mal y saludable y obtener un cambio de los sntomas
debido a las sujecciones del sistema nervioso a estructu-
ras sensibles o parolgicas.
Hay planos fasciales continuos y vasos sanguneos, am-
bos inervados. La informacin que se obtiene de la di-
ferenciacin no puede utilizarse sola, si n reunir los de-
ralles obtenidos durante la exploracin fsica y subjeti-
va. Es til tomar en consideracin durante los tests si
" ... esto encaja con el hecho de que el dolor viene del
. . ,,
sistema nervtoso .
Dependiendo del estado dd trasrorno encontraremos
que diferir. Por ejemplo, si la amplitud de abduccin
del hombro de un paciente est limitada por una cp-
sula articul ar rgida a mirad de la amplitud normal, el
componente de articulacin rgida podra C\tar "prote-
giendo" al componente nervioso de ser adecuadamente
examinado. Si la amplillld del movimiento del hombro
mejorara, el sistema nervioso estara ms disponible pa-
ra la exploracin.
Para conseguir un dictamen ms claro de la implicacin
del .!>istema nervioso, los sntomas deberan ser altera-
dos por el movimiento de una parte remota que rara
vez altera los tejidos locales fsicamente en el sirio de los
sntomas (por ejemplo, mover la columna cervical para
un dolor de mueca o movimientos de mueca para un
dolor de hombro).
Es esencial una manipulacin cuidado.!>a y mmuctosa
para una diferenciacin vlida y fiable.
La diferenciacin estructural tal como la hemos ex-
puesto se ha referido ms a las maniobras de diferen-
ciacin fsica que pueden ser utilizadas p.ua incriminar
un componente o un origen de los sntomas cuando ms
de una estructura estn implicadas en el movimiento eva-
luado. Al final de la exploracin fsica al fisioterapeuta le
suele quedar todava varias fuentes potenciales y factores
contribuyentes que slo pueden ser diferenciados retros-
pectivamente siguiendo una reevaluacin despus del tra-
tamiemo. Consideremos el ejemplo de un trasrorno de
cuello con signos fsicos que son un trapecio superior iz-
quierdo oprimido y un omoplato elevado ms una rigi-
dez de la articulacin cigoapofisaria de "apertura" a la iz-
quierda. El msculo podra ser tratado, el efecto sobre la
longitud del msculo, los movimientos fisiolgicos y los
signos aniculares accesorios reevaluados y luego compa-
rados con el efecro de tratar a la articulacin directamen-
te. La estructura primaria culpable se reconocer final-
mente.
PRECAUCIONES Y
CONTRAINDICACIONES
Si los fisioterapeutas son conscientes de lo incompleto
que es el entendimiento cientfico de esta rea, sospecha-
r siempre los posibles procesos patolgicos implicados
en la presentacin del paciente para tratamiento.
Como en la terapia fsica de cualquier estructura, hay
peligros inherentes a la movilizacin del sistema nervio-
so. Habr siempre algn aspecto desconocido, bien sea
una patologa que ignoramos o las variadas respuestas
particulares de la psique humana. Este es precisamente el
porqu de que las "precauciones y conrraindicaciones
para una exploracin y un tratamiento fsicos" constitu-
RAzONAMlENTO CLfNICO 107
yan un tema bsico que debe ser investigado y entendido
antes de iniciar la exploracin o el tratamiento fsicos.
Los fisioterapeutas deben estar bien familiarizados
con las listas de precauciones y contraindicaciones que se
encuentran en Grieve ( 1981) ( 1988), Corrigan y Mai-
rland ( 1983) y Mairland ( 1986). Las precauciones y con-
traindicaciones conocidas son parte de los procesos de ra-
zonamiento clnico que guan la extensin y fuerza de la
exploracin y el tratamiento que pueden ser conducidos
sin peligro para minimizar el riesgo de exacerbar los sn-
tomas del paciente o empeorar ei trastorno. Los enume-
rados a continuacin son particularmente relevantes para
el sistema nervioso. La mayor precaucin, sin embargo,
e ~ que el fisioterapeuta est bien preparado.
Precauciones
1. OtrllS estructurllS implicadas en las pruebas. Por
ejemplo, los discos lumbares lesionados corren un riesgo
durante el componente de flexin del test de po!>icin
contrada, al igual que las articulaciones cigoapofisarias
de la columna cervical que se lesionan durante los movi-
mientos de cuello de los tests de tensin de las exrrcmida-
des superiores (TrES). Los tests de tensin son comple-
jos e involucran muchos componentes que a menudo es-
tn diseminados por el cuerpo. El test de posicin con-
trada y el TrES son tests particularmente complejos. A
veces es fcil olvidar las otras estructuras sobre los que in-
fluyen los tests de tensin y que esas estrucruras podran
ser lesionadas por el propio test. Se requiere mucho cui-
dado con la conocida estenosis y/o espondilosis vertebral,
ya que es ms probable que se produzca una re,.,puesta
neural durante el test.
2. Irritabilidad relacionada cou el sistema nervioso.
Li irritabilidad est basada en tres variables:
a. Cunta actividad puede desarrollar el paciente ames de
que los sntomas le obliguen a detenerse.
b. La gravedad (intensidad y restriccin fsica) y distribu-
cin de los sntomas.
c. Cunto tiempo tardan los sntomas en volver a su nivel
original.
Un segmenro irritado del sistema nervioso puede ser
particularmente reactivo, poseyendo una sensibilidad
mecnica y qumica propia, diferente a la de otras esrruc-
ruras. Esto probablemente se debe no slo a las propieda-
des conductoras del nervio, sino tambin a la compleji-
dad y el nmero de estructuras implicadas. A menudo
habr ms de un sitio de irritacin o lesin. Clnicamen-
te, parece ms fcil agravar los sntomas del brazo que los
de la pierna. Esto puede estar relacionado con la mayor
complej idad de la anaroma nerviosa del brazo, la proxi-
midad de los nervios perifricos de la exrremidad supe-
rior al exterior en comparacin con la pierna, o la mayor
movilidad de las estructuras interfcicas del miembro su-
perior y la friccin emre esrruc[llras. La friccin puede
ser un sntoma provocador y es una parre habitual de las
actividades repetitivas que muchas acrividades profesio-
nales modernas requieren.
3. Empeorarniento del trastorno. E1. interesante cono-
cer si el trastorno est empeorando y, si es as, cul es el
ritmo de deterioro. Una queja de un paciente con un do-
lor de la parte inferior de la espalda que se extiende
posteriormeme hacia abajo hacia el muslo y la pantorri-
lla, y que se ha desarrollado gradualmente a lo largo de
los ltimos nueve meses, requerir menos precaucin du-
rante su manipulacin fsica que un trastorno en el mis-
mo lugar de dolor que se ha desarroll ado en las ltimas
24 horas.
4. La presencia de signos neurolgicos. La presencia
de signos neurolgicos no debe impedir una exploracin
o un tratamiento por movimiemo pasivo (aunque se de-
be tener en cuenta la lista de contrai ndicaciones). Siem-
pre que el trastorno sea crni co y los cambios neurolgi-
cos establ es, y no sean indi cativos de un proceso activo
de enfermedad, con una reevaluacin constante se pue-
de movilizar el sistema nervioso.
5. Problemas generales de salud. Se debe tener un
gran respero hacia las patologas que afectan al sistema
nervioso, aunque el tratamicnw manual puede ser apro-
piado para algunos de los snromas. La diabetes, la lepra,
d SIDA y la esclerosis mltiple son algunos ejemplos de
procesos de enfermedad que debilitan el sistema nervio-
so. La presencia de una enfermedad neoplsica del siste-
ma nervioso que cause signos positivos de tensin del sis-
tema nervioso es siempre una posibilidad. Elvey ( 1986)
avisa de que el TTEP podra tambin ser positivo debido
a un rumor de Pancoasr. Los pacientes con rumores in-
termedulares pueden presentarse con escoliosis y signos
neurolgicos mnimos (Citron et al. , 1984). El cuestio-
nario implicado en la exploracin subjetiva debe ser sen-
sible a la presencia de procesos de enfermedad y si "las
caractersticas estn hechas para encajar" el fisioterapeuta
puede identificar a los pacientes muy ocasion2.les que es-
capan a la red mdica.
6. Mareo. Es de esperar que rodas los fisioterapeutas
sean consciemes de que el mareo relacionado con una in-
suficiencia vertebrobasilar es una conrraindicacin para
la manipulacin cervical y, en algunos casos, la moviliza-
cin (Grant, 1988). El mareo debe tambin ser una pre-
caucin cuando se moviliza el sistema nervioso. El test de
posJcJon contrada, el de flexin pasiva del cuello y los
componentes depresores del TTES son maniobras que
deben tensar los vasos sanguneos del cuello. El mareo en
s mismo es un sntoma que puede ser analizado simple-
mente corno el dolor y la parestesia. La movilizacin del
sistema nervioso puede ser un mrodo arriesgado de mo-
vilizacin de la columna cervical con una mnima inter-
ferencia en las articulaciones y las arterias vertebrales.
7. Trastornos circulatorios. En muchas regiones del
cuerpo, el sistema ci rcularorio est estrechamente conec-
tado con el sistema nervioso, formando un haz neurovas-
cular. Al igual que el sistema nervioso, el sistema circula-
torio es una estructura continua a travs del cuerpo y se
mueve y elonga durante los movimientOs. Si n embargo,
comparado con el nervioso, el sistema ci rcularorio sigue
un recorrido ms tortuoso, es bastante elstico y, al tener
como nico contenido la sangre, es mucho ms compre-
sible que el sistema nervioso, que es ms slido. Las res-
puestas normales observadas en los tests de tensin estn
ms relacionadas con los nervios que con la ci rculacin.
Sin embargo, el ser conscientes de que el sistema circula-
torio est siendo movilizado debe tambin poner limita-
ciones en presencia de cualquier sntoma o signo de tras-
torno circularorio.
8. Lesin inequvoca de la mdula. Una lesin ine-
quvoca de la mdula es una contraindicacin para la
movilizacin en la mayora de los casos, pero parece pro-
bable que pudieran presentarse pacientes con lesiones
menores de la mdula que no se detectan y que proba-
blemente se benefician de la movilizacin. Si se sospecha
una lesin menor de la mdula, un buen rnonamiento
sera hacer menos de lo que el paciente hara en sus acti-
vidades normales diarias. Torg et al. ( 1986) definieron el
sndrome de neurapraxia de la mdula con tetrapleja
transitoria, que se observ en treinta y dos deportistas
masculinos. Los fisioterapeutas que examinan y tratan el
sistema nervioso, parti cularmente mediante la maniobra
de posicin conrrada, deben ser conscientes de ello. Los
cambios sensoriales implicados en la entidad clnica eran
dolor de tipo quemazn, entumecimi entO, hormigueo y
sensacin de prdida sensorial. Los cambios motores
iban desde la debilidad hasta la parlisis completa. Hubo
episodios transirorios con una recuperacin de l 0-15
minutos, aunque una resolucin gradual poda durar
unas 48 horas. Se encontr que un porcentaje significa-
tivo de este grupo tena inestabilidad cervical, estenosis,
protrusin o una disminucin de las dimensiones ante-
roposteriores del conducro ven ebral. Aunque no haya
evidencia de que una lesin as predisponga a un indivi-
duo a una mayor lesin neurolgica, hay que tener mu-
cho cuidado con el tests de posicin contrada, o no de-
be reali1arse en Parece ser que una me-
nor de la mdula es ms habitual d e lo que es diagnosti-
cada ( Hopkins y Rmlgc, 1973).
Contraindicaciones
Las contraindicaciones aqu expuestas son especficas
para el sistema nervioso. C ualqui er mali gna que
implique el sistema ne rvioso o la columna vertebral, o
cualquie r infeccin inflamatoria aguda deben ser consi-
deradas definitivamente como comraindicaciones. Don-
de otras estrucwra\ utili;.an para probar los mecanis-
mos del sistema nervioso (por ejemplo, flexin de la co-
lumna vertebral en el test de posicin contrada) puede
haber contraindi cac iones (por ejemplo. pa-
ra probar estas estructuras.
1 . Seales neurolgiras recientes o que empeomu. Los
trastornos agudos o qut: tienen signos ncurolgicos que
son lo \ uficiente mt:me inestables para requt:ri r un reco-
noci miento neurolt)gico diario son contraindicaciones
para la movili1 .. aci n del sistema nervioso.
2. Lesiones de lo. co!.t de cnbnllo. Alteraciones funcio-
nal es d e la vejiga y del intestino ms alteraciones de la
sensacin perineal relacionadas con la columna pueden
ser emergencias quirt'11gicas.
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3. Lesin de lo. mduln espinal. Hay un sndrome en
el que la mdula se adhie re a la duramadre, la cual a su
vc'l, puede estar adherida al conducto verrebral. Esto
suele ser congnito y se asocia con alguna forma de dis ra-
fla vertebral. Hay tambin una creciente evidencia de
que la versin adulta de e!>te sndrome no es tan frecuen-
te como se pens (Pang} Wilberger, 1982). Si la mdula
st: encuentra adherida, e ntonces fue17as provenientes de
movimientos verrebrales que normalmente se transmiti-
ran lejos de la mdula va ligame ntos dentic ulados, me-
ninges y races nerviosas, se transmiten directamente a la
mdula. El resultado podra ser un segme nto d e mdula
anxico. No se obtiene ningn beneficio movilizando el
nervioso d e e.\to'> pacientes que lo que requieren
e'> una opcin quirrgic:. Pistas de una posible mdula
con adherencias pueden provenir de mechones de pelo,
senos dermales en la columna lumbar y un miclograma o
la imagen de una resonanc ia magntica. Los fi sioterapeu-
dt: ben tener siempre cuidado con 1m pacie nte!-. jve-
nt:s que tienen las pantOrrillas y los mllsculos isquiot ibia-
les oprimidos. Normalmente esros pacientes slo tienen
los msculos oprimidos, pero tambin existe la posibili-
dad de una lesin de la mdula. Un pacie nte con una hi s-
toria de enuresis y sntomas medulares (Caprulo 6) debe
ser investigado m;is a rondo.
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6. Examen de la conduccin nerviosa
Los fisioterapeuta!> pueden examinar el sistema ner-
vioso de varias fo rmas:
Se puede examinar la conduccin. Esto se consigue me-
diame una explo racin subjetiva, tests fsicos y observa-
cin de las estructuras servidas por la inervacin. Pocos
paciemes requerirn o tendrn acceso a tests de elect ro-
diagnstico.
Se puede examinar el movimiemo y la elasticidad del
sistema nervioso. Aqu se urilizan los tests de tensi n
descri tos en los prximos dos captulos.
Se puede palpar el sistema nervioso. En muchas reas
del cuerpo, especialmente en las extremidades, el sis-
tema nervioso es accesible a la palpaci n (Captulo
9) .
Este captulo se concentra en la exploracin manual
de la conduccin nerviosa. Mayores posibilidades y, en
algunas reas, di fereme material para la exploraci n de la
conduccin, pueden encomrarse en los textos de la Cl-
nica Mayo ( 198 1 ), Bickerstaff y Spillane (1989) y McLe-
od y Lance ( 1989) entre otros.
PUNTOS GENERALES
l . Los componentes del tejido conectivo y neural del
sistema nervioso estn ntimamente relacionados. El exa-
men de uno de estos tejidos exigir tambin el del ot ro.
Cualquier relacin entre una mecnica alterada del siste-
ma nervioso, es decir, tests de tensin positivos, y una
conduccin deteriorada debe tenerse en cuenta.
2. Los tests manuales de conduccin son bastame
simples. Aunque unos medios son inadecuados para la
investigacin de los mecanismos sensoriales y motores,
son, en cambio, adecuados para detectar y evaluar los
cambios de la conduccin, localizando el lugar de la le-
sin y com rolando la recuperacin (Seddon, 1972; Sun-
derland, 1978) . Tambin hay tests que se pueden repetir
fcilmente y son, por tanto, tiles para controlar el pro-
greso del trasrorno.
3. Se debe conocer y registrar el estatus de la con-
duccin ames y despus del tratamiento. Ell o determi -
nar la elecci n de la tcni ca de tratami entO, el vigor de
la tcnica y, en algunas situaciones, el tratamiento con-
traindi cado. Las escuelas ortopdicas de terapia manual
siempre han subrayado la importancia del examen neu-
rolgico. Claramente es incl uso ms apli cabl e con la
movilizacin selectiva del sistema nervioso que este li-
bro preconi za.
4. Un buen examen neurolgico es un arre. Requiere
una combinacin de destreza en las tcnicas de manipu-
lacin y habilidad para comunicarse con el paciente, ade-
ms de un subyacente conocimiento bsico de neuroana-
toma. Los fl sioterapeuras deberan estar bien formados
en rodas estas reas. Los que tienen experiencia en la eva-
luacin y el tratamiento de enfermedades y lesiones neu-
rolgicas estarn incl uso mejor situados. En algunos pa-
ciemes el examen de la conJuccin puede ser di fci l debi-
do a las dificultades de comunicacin o la complej idad
de los cambios de inervacin.
5. La mayora de los pacientes vistos po r fi sioterapeu-
tas no habrn sido sometidos a un test de electrodiagns-
tico, como los tests de conduccin nerviosa o una elec-
tromiografa, ni les har falta. La exploracin manual es
normalmente el nico mtodo disponible para probar el
estado neurolgico. Por consiguiente es clnicamente ms
relevante para el tipo de paciente q ue es ms probable
que la mayora de los fi sioterapeutas tengan ocasin de
ver. Como las lesiones normalmente no son graves en ta-
les casos, es vital el ser competente en la manipulacin e
interpretacin. Algunas lesio nes pueden producir slo al-
teraciones menores de la conduccin nerviosa que tal vez
no sean detectables.
6. Una clave para un test efectivo es tener en cuenta
las contribuciones de las estructuras aneurales en los ha-
llazgos del examen. Sus posibles caractersticas se pueden
complicar con debilidad muscular procedente de una le-
sin muscular, rigideL de las articulaciones y dolor prove-
niente de estructuras aneurales; la apn.:hensin del pa-
ciente y los parrones de la atencin y del estado de la me-
moria necesitan interpn:tacin. Por ejemplo, el examen
neurolgico de un paciente al que le acaban de quitar un
yeso tendra que ser interpretado bajo el hecho de una
debilidad muscular causada por el desuso, el dolor, los
cambios de la piel y la alteracin de los patrones de la
memoria del movimiento. llay que ser muy conKientes
de que no se pueden medir las inAuencia!> del sistema
nervioso central, slo imaginarlas.
7. Debe realitarse un examen neurolt>gico a travs de
la movilii.acin del sistema nervioso antes del tratamien-
ro. Hay tambin ciertas patologas donde es necesario un
examen neurolgico porque, en ltimo rl5rmino, el siste-
ma nervioso podra estar involucrado. Ejemplo de esta si-
tuacin sera una lcsi6n discal aguda que podra colapsar
el conducto vertebral y causar sndromes comparrimen-
tales.
Los flsioterapemas deberan hacer un examen neuro-
lgico cuando est justificado por varias rawnes:
a. El factor seguridad. Un empeoramiento de los sig-
nos neurolgicos o que los signos y smomas neurolgi-
cos no encajen con el cuadro clnico general deben tener
como consecuencia la 10ma de precauciones y estimar
que qui7s exista una comraindicacin para la evaluacin
y el tratamiento. Cualquier alteracin de la conduccin
del sistema nervioso central debe ser considerada inicial-
mente como una contraindicacin para la terapia manual
(vase, de rodas formas, el Capwlo 13). Es conveniente
que todos los paciemes con cualquier grado de lesin
nerviosa, sin que impone si es menor, hayan .,ido cxami-
rudos por un mdico experto.
b. Los exmenes neurolgicos ayudan en d trata-
miento y la decisin pronsrica. Un examen neurolgico
riguroso puede proporcionar informacin sobre el sirio,
la naturaleza, el estadio y el pronstico del trastorno. Por
ejemplo, una prdida de sensacin en una distribucin
dermaromal implica algn tipo de alteracin de la con-
duccin en el nervio espinal o a nivel de la rat nerviosa;
una prdida delineada de sensacin en la distribucin de
un nervio cudneo implica que la prdida de la conduc-
cin pueda estar en d tronco nervioso. Los niveles de
atrapamiento pueden calibrarse mediame una prdida
muscular selectiva. Un pronstico peor podra estar indi-
cado por cambios marcados de la conduccin.
c. Los cambios neurolgicos objetivos son una reeva-
luacin exccleme despus del tratamiento. Pueden ser re-
evaluados despus de un tratamiento y luego evaluados
tambin retrospectivamente, digamos 2 semanas o ms
despus del tratamiento.
EXAMEN NEUROLGICO
SUBJETIVO
Todos los snrom,ls, emre los que se incluye el dolor,
pueden considerarse sntomas neurolgicos. 1 ncluso si se
originan en un tejido aneural, el sistema nervioso juega
un gran papel en el transporte, interpretacin y expresin
de los impulsos relacionados con esos sntomas. Un exa-
men neurolgico no debe verse como una simple serie de
tests fsicos que hay que walit.ar.
El planteamiento de exploracin de Mairland que
:-.igue este texto requiere un conocimiento del rea, la
conducta, la naturale7a y la historia de todos los snto-
mas presentes que sean relevantes. Tambin se recoge
informacin respecto a la relacin entre los sntomas
presentes. A este respeuo, no slo es necesaria la infor-
macin sobre el dolor, sino tambin snromJ.s como
parestesia, pesadez, sensaciones de hinchadm, fro y
muchas otros. El rea de los sntomas neurolgicos, co-
mo el dolor, la pare.<.tesia, la anestesia, los cambios sen-
soriales, la sensaci6n de debilidad, etc., se debe definir
claramente y ser marcada en un mapa corporal como
los de los Captulos 4 o 13. Con una comprensin cla-
ra del rea de los snromas y de la relacin que -.e puede
dar entre esos sntomas, puede realizarse entonces un
anlisis de la conducta y de la historia (Mairland,
1986).
Los pacientes pueden necesitar ayuda en el examen
neurol<Sgico subjetivo. Lo que dios quieren decir al refe-
rir:-.e a "entumecimiento" o "pesadez en la pierna" puede
no ser equiparable con lo que los fisioterapeutas imerpre-
tan. A menudo se necesita una aclaracin. El captulo an-
terior expone aspectos de la comunicacin.
Puede obtenerse una informacin neurolgica subje-
tiva adicional planteando una serie de preguntas obliga-
toria.<.. Mairland ( 1986) se refiere a una sccci6n de pre-
guntas como preguntas e.,peciales, mejor pensadas como
preguntas preventiva<;. Esto implica pregunta.<. sobre una
posible insuficiencia de la arteria vertebral, preguntas de
salud general, medicacin (incluyendo el mo de esteroi-
des y anticoagulantes), implicacin de la mdula espinal
y de la cola de caballo, y otras pruebas como radiografas
o mielogramas.
Para permitir el tratamiento selectivo del ~ i ~ t e m a ner-
vioso ms seguro y efectivo. se sugieren ms preguntas
preventivas, y alguna\ de las preguntas originales se ha-
cen mis relevantes. Ntese, sin embargo, que stas no
son necesariamente contraindicaciones.
l. Mareo. El marco est asociado normalmente con
una insuficiencia con el odo medio, o
con la columna cervical superior. Es po.,ible que d marco
est asociado a tests de tensin o que provenga de una
posicin de tensin. Si una EPE produce mareo1>, bien
puede ser defecto de una adherencia dura! que tire de las
sensibiliz.ad,ts aniculacioncs cigoapofisarias de la colum-
na cervical superior. La depresin del hombro puede C:lu-
sar tensin en las arterias subclavias o vertebrales y quid.s
estar relacionada con un sntoma de marco.
2. i mplicacin de l cuI de caballo. E1> rutinario que
a todos los pacientes con problemas vertebrales se les pre-
gunte ... obre d fum.ionamienm de la vejiga.
perianab. y genitalc< . Si hay algn trastorno,
debera rclac..ionarsc con un trastorno vertebral;
por ejemplo," Ha notado que su problema de vejiga cm-
peora al mismo tiempo que lo hace su dolor de espalda?"
Muchos 11\ioterapeutas no esdn acostumbrados a las
gunras de tipo genital. y los pacienres tampoco. Se debe-
ran fomcnrar tales cuc1>tioncs a no ser que se observe que
interfieren en gran medida en la comunicacin con el pa-
ciente. Una opini6n mdica y quizs un tratamiento se
hacen si esd implicada la cola de caballo. Los
trastornos de la funcin sexual csrn a menudo asoc..iados
con lesiones de la cola de caballo. Es a menudo difcil
discutirlo con los pacientes y raro es el paciente que c;ea-
la como un sntoma la impotencia. Se anima a los fisiote-
rapeutas a buscar rodos signos y sntomas de cual-
quier que rraten.
3. Sntomas medulres. sern ms tar-
de en csre captulo. Sin embargo, el sndrome de la m-
dula con adherencias tiene una particular rclevanci,l (va-
se Capwlo 5). Si la mdula se adhiere a L1 dura-
madre y luego quizs la dura al conductO vertebral. cual-
quier fuerta situada a lo largo dclneuroejc no se dic;persa-
r del modo usual, va ligamenros denticulados y races
nerviosas. Consiguiememente es posible un dao medu-
lar mayor. Se debe tener mucho cuidado con quienes han
acusado una neurapraxia medular transitoria previa des-
pus de una Aexin vertebral fol7.ada, como han descrito
Torg et al. (1986). Se sugiere una pregunta como "Ha
habido alguna ocasin en la que sus ha-
yan entumecido completamente?".
4. Salud general. Hay algunas parologas con efecto
en el sistema nervioso; ya sea la debilitacin de los rejidos
conectivos, una lesin de los mecanismos de transmisin
de los impulsos o una alteracin de los mecanismos de
transporte axonal. La diabetes es probablcmeme la enfer-
medad con que encontrarnos ms a menudo, pero el
EXAMEN DE LA CONDUCCIN NERVIOSA 113
SIDA, la esclerosis mltiple y varias polineuropatas in-
flamatorias son otros ejemplos. Aunque la movilizacin
ofrece un mtodo para tratar los sntomas y minimizar
cualquier cicatrizacin inAamaroria posterior, se requiere
muchsimo ms cuidado. La patologa subyacente no se
puede cambiar.
5. Otros tests. Cualquier prueba del sistema nervioso
disponible, como la termografa, la tomografa computa-
rizada, la resonancia magntica y el electrodiagnstico se
deben utilizar si se dispone de ellas. En e1>toS tiempos de
pruebas diagnsticas complejas y variadas, los pacientes
pueden csrar a menudo confusos '>Obre qu prueba se les
ha realizado y tal ve"/ se necesite algn tiempo para obte-
ner la informacin deseada.
EXAMEN FSICO
DE LA SENSACIN
Se requieren unas pocas piezas simples de equipa-
miento. Es esencial tener un manilla de percusin, un al-
filer marcador (con cabeza) y alguna pieza o tejido de al-
godn hidrfilo. Tambin son tiles un discriminador de
pumas y un diapasn (256 ciclos por segundo). Si est
disponible, tambin se puede uti(i-_ar un medidor objeti-
vo de la fuel7.a como un dinammetro. Tam-
bin creo que se debe considerar como algo muy valioso
un manual de anatoma. El predominio de las articula-
ciones en la terapia manipulativa puede haber disminui-
do la importancia del sistema nervioso y aspectos tales
como dermatomas, campos cutneos de inervacin y lo-
calizacin de los nervios pucdt:n necesitar una revisin.
Tacto suave
La sensacin de racro suave se examina para evaluar
tanto la implicacin del sistema nervioso como el nivel
de dicha implicaci<'>n. Un examen repetido ayudar a de-
terminar si el trastorno est empeorando o mejorando.
Los fascculos de cada ramo ventral, cuando emran en
un plexo, se subdividen y contribuyen a la formacin ele
gran nmero de ramificaciones nerviosas perifricas sa-
lientes. As pues, cada nervio perifrico comiene fibras
nerviosas originadas de varias ramificaciones venrrales.
Esto permite a cada nervio espinal contribuir a un seg-
mento cutneo, al que nos referimos como "dermatoma".
La Figura 6.1. es un ejemplo de subdivisin fascicular
que se produce en el plexo braquial y que vale la pena
considerar ames de poner demasiado nfasis en los
M u
C6
R
C7
Me
es
e
Tl
Fig. 6.1. Formaciones de plexos Internos y externos en el p:xo bmquitd. Adaptado de Kerr ( 1918). Me mediano, Mu musmlocuttineo, R mdinl, S
mpmescapulnr, e mbttnl.
dermatomas. Sin embargo, surgen parro nes razonable-
mente consistentes pese a rodas las variaciones posibles
(figuras 6.2 A, B).
Los campos de inervacin cutnea son diferentes de
los dermaromas, excepro en el tronco, donde la falta de
formaciones de plexo significa que el nervio vertebral
contina como el nervio perifrico. Hay una superposi-
cin con el suministro del nervio cutneo -esro es obvio
ya que la prdida de conduccin en un nervio perifrico
producir un enrumecimienro mayor en el cenuo del
campo de inervacin que en la periferia. Las zonas cen-
trales pueden tambin ser consideradas como zonas aut-
nomas para los nervios perifricos. Las anomalas en neu-
roanatoma son muy comunes y pueden llevar a la obten-
cin de resultados extraos en el examen neurolgico.
Algunas de estas anomalas se han expuesro en el Capru-
lo 3. En las Figuras 6.3 A, B, C, O y E se muestran reas
de suministro cutneo nervioso.
Para probar la sensacin, el paciente debe llevar la m-
nima ropa posible que su edad, sexo y formacin dieren.
Medias y calcetines, en particular, necesitan ser quitados.
Para probar el tacto suave, se debe utilizar un tejido o
pieza de algodn hidrfilo. La tcnica sugerida es la si-
guiente:
l. Describir el test al paciente y establecer unos me-
d ios claros de comuni cacin, algo como un "si" cuan-
do la sensacin es normal y un "no" cuando es defi-
ciente. Tambin se debe decir al paciente que las sensa-
ciones de captacin de cambios mnimos pueden ser
muy interesantes para nosotros; sin embargo, esto varfa
dependiendo de la complej idad de los cambios neuro-
lgicos.
Fig. 6.2. /)crmmomm. A tistat/1/lrrior. B 11/.lftl posurior.
2. Los ojos del paciente deben estar cerrados duranr el
test.
3. Para que se puedan comparar las respuestas, se hace
necesario conocer la respuesta de una sensacin bsica,
que se puede buscar en la exuemidad opuesta o incluso el
abdomen. Donde \Ca posible, cuando se busca una com-
paracin, las partes probadas deben emparejar!>e en reas
similarmente sensiti vas. Por ejemplo, la cara venrral del
anrebrazo es mucho ms sensible que la cara dorsal, lo
que hace difcil una comparacin.
4. Se comcmar distalmente en la extremidad, com-
parando la sensacin de cada uno de los dedos de una y
otra extremidad. Tambin se probar a lo largo de los de-
dos (Fig. 6.4) y se marcar el lugar de cualquier cambio
sensorial. Debemm prestar mucha atencin a las <. reas de
cambio sensorial de las que se ha quejado d urante el exa-
men subjetivo.
5. Para el resro de la extremidad, se puede probar el
tacro suave yendo alrededor de la exrremidad a tantos
dermatomas transversos y campos de inervacin cutnea
como sea posible (Fig. 6.5).
Los impulsos que transportan sensaciones de tacto
suave viajan en grandes fi bras mielinizadas en los nervios
perifricos con cuerpos celulares en los ganglios de la raz
dorsaL En la mdula, ascienden principalmente por las
columnas dorsales.
Pinchazo de alfiler
El rest del pinchazo de alfiler prueba la sensacin de
dolor superficial. Se sugiere un alfi ler de bandera o un
pin. Algunos prefieren aUileres desechables. Se puede
construir fcilmente un alfi ler de bandera colocando una
tira de esparadrapo pegada alrededor de un extremo de
un alfiler grande. El examinador utiliza el alfiler '>ujctan-
do la bandera. Oc esta forma se evita que se pueda dar al-
go ms que un pequeo golpeciro en la piel (Fig. 6.6) .
Se utiliza un mrodo similar al usado para el tacto suave,
de forma que una pequea molestia en und extremidad
se compara a otra en la otra extremidad y luego se eval-
an lo'> cambios. Es mejor poner ms nfasis en la'> exrre-
midadl.!s y es una buena idea mMcar con un rorulador las
reas de sensacin alterada. Las partes ms sensibles de
los dedos son las bases de las uas.
Con los t e s t ~ de sensacin es til inrenrar y "hacer en-
cajar las caractersticas". Por ejemplo, con una aparente
irritacin/compresin de la raz nerviosa C6 o del nervio
vertebral y con sntomas en el dcrmatoma C6, debera
esperarse que la punta del pulgar cswviera privada de al-
guna sensacin. De esta fo1 mase pueden crear prejuicios
con respecto a los hallazgos de las pruebas. En el examen
de la funcin motriz comentada en el ejemplo, encajara
el parrn si se alterara el reflejo del bceps ms que si se
alterara el reflejo del trceps.
Tambin hay que c;er conscientes de que los cambios
trficos de la piel pueden contribuir a una semacin alte-
rada. Estos cambios pueden proceder de la misma lesin,
aunque ms bien a travs de alteraciones del flujo axoplas-
mtico que de una conduccin de los impulsos alterada.
Cambios de sensacin en el tronco pueden ser detectados
por roques ligeros y pequeas molestias aplicadas en el eje
longitudinal para incluir todos los campos de inervacin.
A
e
Fig. 6.3.
Algunos pacienres pueden quejarse de picor. Tambin
vale la pena planificar esro. Los mecanismos fisiolgicos
que hay detrs del picor son probablemenre similares a
los del dolor.
B
D
E
PL
Mx
Md
Fig. 6.3. de lllt'rt'IIOfn mttmoJ. A Visttt pmtaior dt /m
n:trtmtdndr.< superwns. 11 Vi;, ti/Uerior de J,. l'\'tnmidttdr.< mperwres.
se Sllf'liidtti'mlnr C:1,'1; ( '/ ,) (1/lt/11'0 lmeml mpemn C5,6; 1
mlrrcmtolmuuut! T2; IPB, uttneo posterior ('5,6, CA! B
l'llttilteo medi,t! deflmt:uJ CH. 11, J( ,\f ottdneo nmlut! del tmlt'br,zo
(8, TI; .\1 medinno ( '. 8; RSR mmo superjin11l rf,. mdwl ( '. -.8;
A( 1 mttneo de/,mtdmt:UI C5,6; CLI del
brtiZf/, ( 'rubrtnl CB. 1 l. 111'( mtiIIl'(l postenor dtlmurlmtZJJ. e \
1
istn
postaror de /m extremrdttdt'> 11rjirlfllr's. D Visttl ttlllermr dr ltt.
extmnirbult's inftriom. Su wbcosttt! /'U; 11 rlw-mguintill 1; RD!
rtl/110.\ dellumbttr 1 1,2,,1; ,\RD rnmos rlomrle. drl Stii'I'O
\f( 1 cut,neo !tueml del mu.<lo 12.3; O obumulor 12,3,.; (MM
cult/1/eo medr,/ del mwlo 12.3, t>m nwineo posterrm tltlmuslo S/,2,3;
Cl mttneo !ttteml dr bt ptlmorrilbt IA.5.SI; S,z st1{eno 1 'l, 1; S mm/
l.5, S/,2; (M mlaineo nwtlut! S/,2; VI'J> pemnettl projimtlo, !'S
peronml.wperjiattl J., S.S!, \f o:../ cutdnem meditt! t' rmrnnedio del
muslo /2,3; GF mmosfi'llumt! del,f!,miroftmorn/1/,l; /J-I
i/iolnpogtistrico L/. E J>lm111 dt! pie. 1 S/.2; I'M pb11Uttr merln/
L.4,5; J>L plmrtnr bueml S/,2; S mm/15,51,2; srrjino 1.3,4
F Flmem Cttbelludo y lr1 mm. R/) r,mws dorst!&s (.], /, 5; Alvl aurimbtr
mayor C2,3: OM mmor ( '2; OM ocapitlllmllyor (.'2,3: ()
ofolmiCO; Afx ltltlXIklr, \ftl 11/llllrlihullr, cr CUftI/eo /lili/Jl'erso C'2.3; S
111prt11!twrmlnr CJ,'I. Dt \'(!tff111ms !'L. \Varu,rd: R. ,\/,
&muiJta 1 H ( ed<J 1 ')89 111ltllt1my _J,z ed.
&iiuburgh, con pemwo.
Fig. 6.4. (.(nnp,mtan de 111.1 srmm'tn e m re los dedos .Y 11 lo lttrgo de
m da u no de ellos.
Fig. 6. 5. Prueba ,rfretledor tftla txtrenudnd pam incluir todos los
,,mpos cwtineos .Y dernuuomtl>.
Fig. 6.6. Uu/izncin de 1m al{rln t/,.. bandern pam probar kl .<emttnn
de dolor superficial.
118 MOVILIZACIN DEL SI STEMA NERVIOSO
Vibracin
La sensac.in de vibracin (palesresi<l) disminuir
perder con una enfermedad y/o una los
vios perifcricos y las columnas La sensacin de
vibracin no la prueban lm fisiorerapemas,
aunque algunos terapeutas manuales la utilizan. Ha)
muchas evidencias rcci<.:nres de que la vibracin es la pri-
mera sensacin que cuando falla la conduc-
cin nerviosa (Szabo al., 1984; Bearry er al., 1987;
Phillips et al., 1987). En el nervio perifrico, la sensacin
de 'ibracin es transportada en fibras grandes del grupo
A y estas son ms susceptibles de una dcplecn de
que las fibras pequeas.
Un diap.l'>n con una frecuencia de 256 1 lz es mejor
que los de aira frecuencia, para los tests de odo
(Phillips et al., 1987). Las mejores reas para la prueba
son las superficies como el epicndilo medial y la
clavcula. La'> superficies seas situadas a todo lo largo de
la extremidad deberan ser exploradas. Se haet. vibrar el
diapasn y se coloca su extremo puntiagudo sobre una
superficie sea distal (Fig. 6.7). Al igual que con todos
los tests, se debe hacer entender al paciente la sensacin
Fig. 6.7. Urdiz,,itin dr un dwpasn.
que el fisioterapeuta quiere que sienta. Poniendo inicial-
mente el diapasn sobre la frente o en el esternn puede
ayudar al paciente a entender la sensacin que le va a ser
provocada. Debe existir una relacin verbal clara. Por
ejemplo el p.Kiente debe decir "s" o "no" o "wmbido" o
"no zumbido" durante el test. Un test de vibracin com-
para la nter-extremidad y la intra-extremidad. Una ve1
se han golpeado las puntas, el diapasn pierde kntamen-
te amplirud, de ah que se requiera un doble test (por
ejemplo, probar el lado izquierdo primero y luego probar
el lado derecho primero).
La Clnica Mayo ( 1981) sugiere que un gradiente
acusado de prdida del sentido de la vibracin, con un
dficit distal pero no proximal en una extremidad, indica
que puede existir un rra'>torno nervioso perifrico. Es
m.b probable un trastorno del nervioso cemral
cuando hay poco cambio en el gradiente de vibrac.in
desde las extremidades hasta la cimura.
En las personas normales sanas no debera estar nun-
ca ausente un sentido de vibracin en las espinillas o Ln
los dedos (van Allen y Rodnitsky, 1976). Se sabe, sin em-
bargo, que en las personas mayores (digamos que por en-
cima de los sesenta aros) la sensaci<ln de vibracin puede
estar ausente en los dedos de los pies. La sensaci6n de vi-
bracin esd ntimamente ligado con el sentido de posi-
cin. Si el de vibracin est: intacto, entonces ra-
ramente estad alrerado el sentido de posicin (van Allen
y Rodnit7ky, 1976).
Propiocepcin
Esa no se prueba de forma ruti naria, pero
vall' la pt>na, especialmente en las lesiones nerviosas ms
graves. La prdida de la propiocepcin es evidentl' en
trastornos como esguinces de tobillo, donde no slo es-
rn daradas las estructuras aneurales, sino casi inevitable-
mente tambin el sistema nervio<>o. Los sujetos pueden
normalmeme identificar 1-2 mm de movimiento en una
articulacin de una extremidad. Se puede probar pregun-
tando al paciente que repita la posicin del dedo en la ex-
tremidad opuesta o preguntndoles qu es lo que esta-
mos haciendo sobre uno de sus dedos en particular. El
paciente puede decir "arriba" o "abajo" en respue<;ra al
movimiento del fisioterapeuta. Asegrese de que el pa-
cient<'" tiene los ojos cerrados.
Fig. 6.8. ;{ discmninndor dr dos puntos mgrrulo por Afnckimwn _y
(1988).
de equilibrio, como estar de pie un so-
lo pie y saltar. son tests re le\ .1ntes de la alteracin de la
cond LtCL in.
Discriminacin de dos puntos
Con una mayor de conducci(m, la apre-
Ciacin nmmal de la y
de los dm puntOs puede empezar a disminuir. Mad,.tn-
non y Del Ion ( 1989) sugirieron el mo de discrimina-
dor (Fig. 6.8). [>;ueu.: m<s conveniente, m.is cientfico y
una hcrra m iema de e\ aluacin mut ho mejor que los
dips normale\ abicrtm . .)t.abo cr al ( 1984) mmtraron
que mientras lw. cambios del umbral de b vibracin se
obscrvab.tn con cambim dL .lmplitud tkl 12/o, L1
minacion de dos puntos era normal que la .lmpli-
wd haba di ... minuido un ..,0
1
o. Un -,ujcw normal dehena
ser cap.u de puntos que c . .,tmieran a una dis-
ranci.t de 3 mm en los pulpejos de los dedos y a una dis-
tancia tk 2 o .3 cm cn l.t'> planras de lm pies.
Edad y tests sensoriales
Con el aumcnm de b edad se produce un.1 lenta di'>-
minucic'm de lo.., sentidm del dolor, b vibracin v el t.H:-
ro. Algun.t\ camas po-.tblcs '>011 los camhim de l.ts propie-
dades de la piel, la di ... minuun del flujo sanguneo en el
sistem.t m:rvioso y un.t rlduccin del nt'11nero de los tor-
pllsculos de Meissncr (Bolron et al., 1966). exi<.,t.t
tambin un aumento Ol' b ditlcultad para la comunica-
cin con algunos Je los pactentes m.h .tnuanos.
EXAMEN
DE LA FUNCIN MOTRIZ
Consuncin
veces se puede observar con\unci<.'m en pa-
uenres dewe\tidos. es un cambio objetivo que c:l pa-
ciente puede obviar y querer intentar alterar. Lm pac..ien-
res a menudo no sedn ton ... cienres de un<t consunc..in,
especialmenre en la pantorrilla y en lm glreos y pueden
\orprender\c: bastante tuando se lo indiquemos. Puede
ser nec..e .... uia alguna ac..brac..in para asegurar que la con-
suncin o debilidad muscular se Jebe al rrastorno pre-
sente. 1 a consuncin puede: ser a una lesin pre-
via (tanro muscular como neurolgic.t) que ha dej.1do un
grado de debilidad nw\cular permanente. La hinchawn
y el edema a veces enm<tscaran la cxrcnsin de la consun-
cin.
Palpando la rexrura del mt.'tsculo y comparndola
con la Jcl mllsculo contralareral, -.er evidente un cam-
bio de la rexrura. Puede ser t."'til observar la consuncin
en difi:rentes posiciones rales como de pie y rumbado y
con los msculos relevantes contrados y rcla-
j.tdos.
Test de reflejos
H test Je reflejos utiliza l'l hecho de que un estira-
miento repennno de un mllsculo csqucluco originad
una contraccin refleja de dicho L.os resultados
del csraJo del arco rdlcjo. L.ts inflw.:ncias
centrales pueden modificar la respuesta de Lt untdaJ mo-
tril. H te\t reqt.nere:
l. Un.t completa relajacin del paciente.
2. Que el rendn que va a ser comprobado csr siruado
en una posicin de csriramicnro ligero. El miembro
podra mover'>e p.t'>i\'amente antes de que '>e pruebe el
reflejo.
5. Un csr m u lo adentado.
4. Refuerto positivo si se esrim.t necesario.
Hay un <lrte p.tra los dc reflejos. Debe golpearse el
rendn muy poco riempo dej.mdo que el marrillo caiga
... obre el tendn. De esra furm.t '>e puede aplicar incluso
una extensin de fuerz.l, por ejemplo, d peso del marrillo.
b lll:Ll:\ario qul: el {).,ioterapeura disponga tk alguna ex-
pt:riencia respecto de los 1 mi res de la normaltd,td. L1\ di-
terl'nUa!-. ms peque nas entre las re.,pucsras en la-
dm pueden llegar a no ser atendida::-.. Si e., difcil provocar
una respuesta, puede uriliz.ll un refuer1o va esfuer7o
mustular en cualquier orro sitio (por ejemplo, \acudir la
mandbula, cerrar un puo). Nm de
que el reuetw no influye dtrectamente en lo-.
que sometidm a prueba, es detir, sacudir la mandbula
p.tra un resr de los miembros inferiores.
Un rdlejo di ... minuir en una lesin de una moroneu-
rona inferior y puede cxagcrar:.e con una enfermedad o
lesin de una moroncurona superior. Una exrcnsin de
reflejos puede ser tambin indicativa de una lesin de
una moroneurona superior. Pmbar la sacudida del bceps
puede provocar una sacudida Jel trceps o probar la sa-
c..udida braquiorradial puede provocar una sacudida de
ambm, bceps y trceps. Tambit:n pueden aparecer refle-
jm dpidos despus del ejcrcic..io o si el pacienre est en
est<tdo de ansiedad. L1 inrcrprer.tcin de los resultados
dc:hc hacerse en relacin con orros resr<> de conduccin.
120 MOVTLIZACIN DEL SISTEMA NERVIOSO
D
Fig. 6.9. ._'1'/oracitin dt los rejftJos. A bceps (C6), H mcep. (C-), C
curdriceps (!..3.4). [) pnntonill.tt (S1.2). F mtodo a!tentntivo para/
pmuorrt!b1.
Por ejemplo, con una sacudida reducida de la rodilla
(L3,4) es probable que el estiramiento del cudriccps dis-
minuya. En las Figuras 6.9 A, B, C, O, E ilustran los
reflejos ms comnmente explorados en las exrremidades
superiores e inferion.:s.
Algunas observaciones clnicas hechas por fisiotera-
indican que reflejos pueden alterarse ms rpi-
damente de lo que se pensaba antes. Por ejemplo, los re-
flejos de las extremidades inferiores pueden cambiar
mientras un paciente est sometido a una traccin lum-
bar. Tambin pueden cambiar despus de que el sistema
nervioso haya sido movilizado. No tenemos demasiado
claro los mecani'>mos que tras estas observaciones
anecdticas.
Test de la potencia muscular
Evaluar los mt't:,culos es tambin un arte que requie-
re una manipulacin concisa, un conocimiento de
neuroanatoma y conseguir crear un buen estado de
comunicacin con el paciente. Hay muchm sistemas
de graduacin (Daniels y Wonhingham, 1972; Clinica
Mayo 1981 ). La escala de O a 5 que se ensea en las es-
cuelas de fisioterapia de Australia se muestra en la Ta-
bla 6. l.
Dentro de esta clasificacin habr necesariamente
subgrupos, en especiaJ dentro de la categora de grado 5.
Por ejemplo, el mt'tsculo extensor largo del dedo gordo
del pie puede mover las articulaciones subyacentes del
dedo gordo del pie de parte a parte contra una resisten-
cia, pero el tendn dd msculo contrado podra ser un
poco "blando" al palparlo, comparado con el otro lado.
Preferimos aadir '5+ para la fuen.a total, utilizar 5 para
una fuen..a ligeramente disminuida y 5- para una fuerza
7itbt 6. 1. Gmdm tlr wtentt mwmfttr
O Jtll ,udJo
1 = awlm prrcepub!r
3 mnplnud nuxm11 de/11/(ll'tlllll'nto contrtl /,z :(!ill'tdatl
1 - 11111pl11ud lllixumt del /f/{1/ltlltrllto con/m algo dt' rt'.IH/t'llt"lll
' - ,,mpllilld mdxnut aJntrll 10111 rrst>tencut mdxtllltt
moderadamente ms baja. Estos tests de fuen..a se hacen
en comparacin con la otra extremidad, o con lo que se
considera una funcin normal. Incluidos en el test y dis-
cutidos ms tarde en este captulo estn algunos resrs r-
pidos que pueden ser ms relevantes para el pacienre, con
el fin de evaluar su propia mejora, que para el fisiotera-
peuta. Se exponen e ilustran posteriormente. Los resulta-
dos de un test muscular necesitan interpretacin. Por
ejemplo, el dolor puede inhibir la fuerza de conrraccin
disponible. Despus de un perodo de denervacin, se
producen mecanismos compensatorios en los grupos de
msculos afectados, como brotes de axones colaterales,
aumenro de la frecuencia de las excitaciones de la unidad
motril e hipertrofia de las fibras musculares existentes.
Bohannon y Gajdosik ( i 987) han revisado estos meca-
nismos. Se debe considerar tambin el posible dficit
oculto de fuer1a. Se desconoce la cantidad de prdida de
inervacin necesaria antes de que los tests manuales pue-
dan detectar la prdida. Wohlfan (1959) sugi ri que con
la denervacin parcial causada por una esclerosis lateral
amiotr6fica hasta un tercio de las fibras motrices puede
desaparecer sin ninguna prdida de fuerza apreciable.
Como un dermaroma, un miotoma es un m<;culo o
grupo de msculos nutridos por un nervio craneal o espi-
nal dado. Debido al desdoblamiento fascicular, particu-
larmente en el rea de los plexos, los mt'tsculos inervados
por un nervio espinal pueden estar ampliamente disper-
sos. Sin embargo, algunos grupos de msculos pueden
aislarse y probarse para un nico nervio espinal o un ner-
vio perifrico. Por ejemplo, el extensor largo del dedo
gordo del pie recibe inervacin primaria1nenre a tr:ws
del nervio espinal L5.
Test muscular de los miembros
superiores
Como gua general, se requiere una contraccin m-
xima, luego el fisioterapeuta rompe suavemente la con-
traccin. Algunos msculos como los de la pantorrilla o
los bceps son demasiado fuertes para probarlos. Aqu se
necesita variar las tcnicas. Por ejemplo, la fuerza de la
pantorrilla puede probarse de pie y los bceps pueden
probarse en su recorrido externo.
ll ay varios mtodos dicaces para realizar el tesr. Pre-
fe rimos hacerlos en posicin supina, ya que esta ofrece
mejor estabilidad del resto del cuerpo. Otros prefieren
hacer algunos de los tests senrados.
F
J
1
/---
\
\
G
Fig. 6. 1 O. 7t'JfJ lllllscubtre> de nhte/e_f segmemarios. A elet'lltlore> tkl
hombm. B deltouln, C lnaps. D trkt'p>, 1-:'jlexom lm-go> dt' lo-' dt'dos. F
foxor lu;go del pu/(nr. (, tlllrrtiieos )' lumbriCtt!eJ.
Tests para los niveles segmentaras
C4 EL ele11ador de La escpula. Este test es mejor ha-
cerlo sentado. El fisioterapeuta, situado de pie detrs del
paciente, pone sus manos en la cintura escapular y le pide
al paciente que se encoja de hombros tan alto como le sea
posible, luego el fisioterapeuta incrementa gradualmente
la presin hacia abajo sobre los hombros (Fig. 6. lO A)
C5 Deltoides. El fisioterapeuta se sita de pie al lado
del paciente con su hombro en rreinra grados de abduc-
cin. Usando su peso corporal, invita al paciente a que se
sostenga en contra suya (Fig. 6. 1 O B)
C6 Bceps. Es mejor probar la fuerza del bceps con el
codo en una exrensi6n mayor de 90. A menudo es de-
masiado fuerte en sus amplirudes internas como para ser
probado rigurosamente. en una nueva prueba, debe
usarse la misma ampliwd de comienw (Fig. 6.1 OC)
C7 Trceps. Se prueba mejor el trceps con el codo
m.<; Hexionado (Fig. 6.1 O 0). Ntese que en ambos
tests, el del bceps y el del trceps, el peso corporal del fi-
sioterapeura est estratgicamente situado para ayudar
con el resr.
C8 Flexores largos de los dedos. Se requiere cuidado
con las pruebas de la potencia muscular en la mano. Para
el paciente es facil hacer trampa. Se pide al pacicnre que
doble sus dedos mienrras el fisioterapeuta le sujeta las
puntas y luego el fisioterapeuta intenra forzar los dedm
hacia fuera (Pig. 6. 1 O E). Tambin puede usarse la ex-
tensin de la art iculacin interfalngica del pulgar. El fl-
sion:rapeuta sita su mano y pulgar alrededor del pulgar
y la emi nencia renar del pacieme, bloqueando de esta
forma los movimientos carpometacarptanos } mer.acar-
pofal.ngicos. Con un dedo en la ua del paciente, le pide
que empuje la punta de su pulgar hacia su propia cabeza
(Fig. 6.1 O. F). Creemos que este test es ms sensible que
el que utiliza rodos los dedos.
Ti lnterseos y lumbricnles. sros se observan mejor
pidiendo al pacieme que extienda completamente sus de-
dos. Para los grados ms fuertes, se pide al paciente "ha-
cer una plataforma" flexionando las articulaciones mera-
carpofalngicas noventa grados con las articulaciones in-
rerfalngicas extendidas. Esta posicin est soportada co-
mo en la rigura 6.1 O G y el examinador luego pone un
dedo entre cada uno de los dedos del paciente y le invita
a que agarre su dedo tan fuerte como pueda mientras in-
tenta soltarse de su presin.
Tests para los troncos nerviosos
individuales
Se puede probar cualquier msculo o grupo de ms-
culos y utilizar los resultados como parte del proceso
general de determinar el origen de la debilidad. Se dan
ms detalles en manuales de tests musculares como los
de Kendall er al., (1971) y Daniels y Worrhingham
(1972).
Nervio radial. Se extiende la mueca del paciente y se
mantiene sujeta en esta posicin. Los rendones del exten-
sor radial de la mueca y el extensor cubica! de la mueca
se pueden palpar para ver su firmeza mientras la mueca
e ~ t extendida.
Ner11io mediauo. El paciente flexiona la articulacin
interfalngica distal del dedo ndice. El fisioterapeuta
apoya esta posicin con una mano y luego resiste el mo-
vimiento con su propio dedo ndice.
Nervio cubital. ste puede examinarse probando la
abduccin resistida del dedo ndice u observando la
contraccin del primer msculo dorsal inrerseo. Pue-
de 'ier evidente una consuncin de la eminencia hipore-
nar.
Otros nervios. El romboides (nervio dorsal escapular)
y el serrara anterior (nervio torcico largo) pueden tam-
bin ser evaluados. Una escpula alada es el resultado de
una lesin nerviosa en el mt'tsculo ms que el de una le-
sin muscular.
Tests rpidos y tests para el paciente
Para el nervio mediano, el paciente trata de hacer una
"O" con los dedos pulgar e ndice. Con debilidad del fle-
xor largo de los dedos, el paciente slo puede comeguir
una forma "de pera" (Fig. 6.1 1 ). Si hay un movimiento
obvio que el paciente no puede desarrollar, debe comuni-
crsele de forma explcita al paciente con el fin de que su
mejora sea un objetivo para l. El test de pdli7co clave la-
teral (Fig. 6.12) es un ril del primer msculo inter-
dorsal incrvado por el cubitaL
A
Fig. 6.11. PmtJ .Y naranjas.
Fig. 6.12. !m r!l' pellizm clttttllllrntf.
Tests musculares
de las extremidades inferiores
L2 Flexores de la cadera. El fisioterapeuta mantiene
sus manos alrededor del mmlo del paciente y luego le pi-
de que empiece a enfrenrarse contra su presin, que va
haciendo aumentar hasta que el paciente utilice roda w
fuerza. Luego el fisimerapeura e\ala b fuerza (Fig. 6. 13
A). Como en todos lo'> se hace una comparacin
con el otro lado.
L3 Extensores de lo rodilla. El fisioterapeuta pone la
rodilla del paciente sobre su propia rodilla y luego le ani-
ma a fomu rodilla tamo como le sea posible. El fisio-
terapeuta intenta a continuacin romper la presin (Fig.
6.13 B). El msculo puede tambin evaluarse durante los
ltimos 30 de extensin de la rodilla, donde la rodilla
puede generar ms fuerza.
L4 Dorsijlexores del tobillo. Se pide al paciente que
dorsinexione los robillos. El tendn del tibia! anterior
puede ser palpado para valorar firmeza. Se pide des-
pus al paciente que mantenga la posicin de dorsifle-
xin mientras el fisioterapeuta imenra tirar de sus pies
hacia flexin plantar. Esro se consigue mejor poni endo
las manos entre los pies del paciente y tirando hacia aba-
jo y hacia fuera (Fig. 6.13 C).
L5, SI Extensores de la folnnge distal del dedo gordo
del pie. El paciente dorsiflexiona sus robillos al mximo y
luego los dedos gordos . .t.l fisioterapeuta pone la punta
de sus dedos ndices en las uas de los dedos gordos del
paciente y le pide que se fuerce oponindose en contra
suya. 1:--:s aconsejable que luego se cambien las manos y se
realice el test usando la mano opuesta para eliminar cual-
qui er tendencia del flsioterapeum en la fuer;.a de la iz-
quierda o la derecha (Fig. 6.13 0). Como con el rendn
del tibia! anterior, el rendn del extensor largo del dedo
gordo puede ser palpado para valorar alteraciones de la
tensin. Tambin se puede evaluar (Fig. 6.13 E) la exten-
sin de los dedos gordos del pie (LS, S 1 ).
SI Eversores del tobillo. El paciente juma los talo-
nes. El fisioterapeuta pone sus manos en la parte lateraJ
de sus pies y le pide que gire los pies hacia fuera. Ser
necesario poner las manos para detener cualquier fle-
xin plantar.
SI, 2 Flexores pla11tares del tobillo. Se realiza mejor
estando de pie ya que los msculos de la panrorrilla son
normalmente demasiado fuertes para evaluarlos mientras
se est tumbado. El fisioterapeuta organizado habr he-
cho esrc test ames de pedirle aJ paciente que se rumbe pa-
ra realizar otros resrs o tratamientos. El paciente se man-
tiene erguido apoyado en un solo pie, el fisioterapeuta le
ayuda en el equilibrio y el paciente se levanra sobre los
dedos del pie ranro como pueda. Esto se debe repetir pa-
ra cada pie al menos seis vecec;. Se necesita dar mucho
apoyo verbal para ac;egurarse de que el paciente sostiene
una posicin de fl exin plantar. Deben buscarse signos
de fatiga. Si sospecha que el msculo est ligeramente d-
bil , pida al paciente que se levante ms veces sobre los de-
dos del pie.
52 Flexores del dedo gordo del pie. El fisioterapeuta
sita h puma de SU'> dedos sobre d pu\pejo de \os de-
dos del pie del paciente y le pide que. "doble los dedos
hacia abajo". Luego l intenta poner los dedos del pie
en dorsi flexin mientras el paciente ofrece resistencia
(Fig. 6.13 F).
\ )
e
E
Fig. 6. 13. liJIS 1111/SCldillt'.i ('//el miembro de lllt'X/remidtld infi'rior. A Jlexom de, mdmt. B cudrireps. e donijltxin rlelto!Ji/lo, lJ /m grmule.i
rxumom del tktlo gordo tM pie, l extmsin tM dedo gordo del pie . Jlexirm del dedo gordo del pie.
Tests rpidos y tests para el paciente.
Andar \Obre los 1.1lones es un buen test de la fuu7a de
lo\ dorsitlexores, que andar sobre los dedo' del
pie prueba l.t Fueua de la pantorrilla. stos son buenos
re ... rs Funuonales que el paciente puede urili1ar como .lu-
ro-recvaluaLiln. b1 caso de parlisis graves puede haber
otros signm funcionales tiles para d paciente y para el
fi.,iorcrapcura. Por ejemplo, con debilidad de lm flexores
de la cadera, levantar el muslo mientras se est sentado es
un test l'uil que e\ Ekilmeme repetible cada vc1 que el pa-
ciente a consuha o tratamiento. )e puede ensciiar a
lm pacientes .1 medir '>LI'> propios permetrO\ de lm LU<-
driceps \endndosL y comp.undolo con el miembro
opue\tO.
OTROS TESTS Y ANLISIS
Test del sistema nervioso autnomo
Lm fisioterapeut.ls slo pueden probar una pequea
pane de la-, Fum.iones del <.istema nervimo .lllrnomo.
Un rest detallado n:quiere un cquipo especiali1ado.
Ln los primero<. estadios de la implicaun simp.tica,
1.1 inestabilidad vasomotri1 procedenrc de una hipcraui-
\ idad simp.tica. Sc puede observar enroje<.imienro, c.1lor
sudor. ln estadios a\ anzados puede haber dolor
LU,!Ildo h.ty movim1enro aunque cl cdema y los camb1os
va\omotorc\ se h.1yan asentado (MaL ki nnon y Dellon,
19H8). La., Lomplct<lS simpticas dan como re-
\UI tado una ausenua de sudor, x:ro las al teraL iones par-
Li.llcs provoLan un exu:.-,o dc sudor (RickerstalT y
nL', 1989).
1.1 s1ndrome dc llorner \e produLe por una bita dc
entrada simxiriLa al ojo. Ln el lado al"ccrado. la pupd.1 se
contrae, lm prp.H.Io\ se cierran y \t.: pierde :-.udor. llay
posibles sirios de interfcrcnLi.t simp;irica en el tronco en-
cet:ilico, en la mdula y el tronco simptico cenical. La\
lesiones de la columna rodLica pueden causar el sndro-
me de Homcr (Mathers. 19H'>).
Signo de Tinel
Tincl ( 19 15) dcs<.ribH e.'>te simple test en el quc se
golpea ligeramente un nervio perifcrico. El "hormgueo"
a\ produLido era llldicativo de regeneracin axonal. El
te\t es un signo til de reevaluaci<n pero luy que tener
<.uidado <.on la interpretacin. Su uso se limita a las zonas
donde los nervios son superficiales (\'ase Caprulo 9) y es
frecuentemente en los sujeros normales (Dellon,
1984). Phalen ( 1966) promovi el uso del test como par-
te del diagnstico del sndrome del tncl c.upiano. Seror
( 1987) revis la literawra sobre el uso dcl test en el sn-
drome del tnel carpiano y encontr que era pmitivo en
el de rodos los Gl.'>OS evaluados (aunque expres al-
gunas dudas sobre lo que vario.-, autores <.onsideraban un
test positivo). Del Ion ( 1984) indic que en muchos casos
de sndrome del rnel carpiano no hay axones regenera-
dores bien porque b lcsi<Sn sea dema-.iado grave o bien
porque los axones degenerativo\ no sean el origen.
Estadiaje del trastorno
Los hallazgos de los examenL'S neu ro lgicos pueden
scr illlerpretadm m <S all.l de la sol.1 cvaluacin dc Ll im-
plica<.in de un nivel \egrnemario. Se puede determinar
el estadio del lra'>torno. 1 1 primer halh11go en la .lltcra-
cin de la conduccin de un nervio motor es la debili-
dad. L coJisuncin debida a la prdida de inen ion e\
un estadio posterior e implica una prd1da o degenera-
Lin dc fibras nerviosas. i\tackinnon y Del Ion ( 1988) es-
tablecen las analogas en el sistema scnsonal. Al princi-
pio, en una compresin nerviosa, puede estar presente
una respuesta hipersensitiva. Despus, con el aumLnro de
la compresin nerviosa, l.1 sens,Kin di,minuye. La pri-
mera sensacin que se altera es la apreci,Kin de la\
Lin.
TESTS DE LA FUNCIN
MEDULAR
Examen subjetivo
Los trastornos grave\ de moroneuronas supcriores
son f:kdmenre evidentes por espasticidad, patrones del
movimiento muy alterados y parlisis. Para lo-; rra\tornos
medulares menos graves hay pisras que pueden alertar al
fision:rapeura sobre la presen<.a de ''signos medulares" o
aumentar d ndice de sospecha .-,obre una posibll" impli-
cacin de la mdula espinal.
l. Hormigueo bilateral en las exrremidade.-,. l;sre no
es un indicador definitivo de Ji.,funcin medula1. )J. que
es pmible tener una compresi6n hilateral de la ra1 ner-
viosa o un arrapamienro bilareral de los miembros infc-
riore.-,. Lo-, hormigueO\ en las cuatro extremidades harn
aumentar d ndice de m.-,pecha. Algunos pacientes con
lesiones medulares pueden hablar de la sensacin de an-
dar sobre algodn.
2. En una mielopata cervical espondiltica, Clark
(1988) ha descrito prdida de destreza de la extremidad
superior, sensaciones anmalas en la mano y una debili-
dad difusa inespecfica. Tambin nota, a grandes rasgos,
una forma de andar espasmdica.
3. Puede estar presente el signo de Lhermitre. Con
una Aexin y extensin del cuello, el paciente puede
aquejar un shock elctrico generalizado en el cuerpo.
Tests fsicos de la funcin medular
Puede surgir alguna confusin porque un pacienre
tenga una implicacin de las motoneuronas tanto supe-
riores como inferiores. Hay dos tests esenciales, el clonas
de tobillo y el test de Babinski.
1. Clonos de tobillo. Para probar si hay un clonas, el
fisioterapeuta dobla un poco la rodilla del paciente y lue-
go rpidamente dorsiflexiona el tobillo (Fig. 6. 14). Si es
positivo, aparece una fuerte rigidez "tipo rueda dentada".
2. Test de Babinski. El signo de Babinski es parte del
primitivo reHejo de Aexin. Si est presente despus de
los 12-16 meses, indica alguna forma de disfuncin del
rea motriz del cerebro o de los tractos corticoespinales y
por tanto una prdida de supresin del reflejo de flexin.
Es un test importante y, en caso de ser normal, propor-
ciona una buena evidencia de que el sistema conicoespi-
nal funciona normalmente (van Allen y Rodnitzky,
1981 ). Se puede utilizar un bastoncillo aplicador, el ex-
tremo romo de un bolgrafo o el extremo de un marrillo
de reflejos (Fig. 6.15). La Clnica Mayo (1981) sugiere
que si no se consigue una respuesta anmala, y se sospe-
cha una implicacin de la mdula, la tcnica puede ha-
cerse usando un estmulo atllado y desagradable como el
Fig. 6. 14. Funluacin de 1111 clono.
Fig. 6.15. El test de Bnbiwki.
borde de la ua. La respuesta normal es la flexin y aduc-
cin de los dedos del pie. Una respuesta anmala es la
dorsiflexin del dedo gordo del pie y un abanico de los
ot ros dedos. Este test tambin produce alguna sensacin
de cosqui llas, y algunas personas no permiten real izar
una evaluacin adecuada. Golpear la cara lateral del pie
bajo el maleolo (refl ejo de Chaddock), apretar la panto-
rri lla o pasar los dedos del exami nado hacia abajo por la
espinilla (reflejo de Oppenheim) puede evocar una res-
puesta (Clni ca Mayo, 1981; van Allen y Rodnitzky
1981).
Se habla del signo de Babinski como presente o au-
sente.
ELECTRODIAGNSTICO
sta es una breve introduccin de los usos y peligros
de las principales formas de electrodiagnstico. Se dan
referencias al aportar ms detalles de estos tests.
Usos. ventajas e inconvenientes
del electrodiagnstico
Algunos autores se han cuestionado el valor del elec-
trodiagnstico en las lesiones de los nervios perifricos
(Sunderland, 1978; Mackinnon y Dellon, 1988). Ah est
el problema cuando un paciente tiene un test de conduc-
cin nerviosa (TCN) normal, pero los sntomas persisten,
y aparece la duda sobre la base orgnica de las quejas del
paciente. No se puede considerar el clectrodiagnstico co-
mo un verdadero indicador del trastorno subadyacente. Si
\L' utiliza, los rcsult.1dm deben mmarse en tuenta junto
con los d n icm. Para ms dttallcs sobre los pro-
cedimientos y el anlisis del test vase 1-laldeman ( 1983),
Kimura (1983), Robenson (1985), 1\:terson y Will
( 1988), Lieberman y 1:1ylor ( 1989), y la}lor y Lieberman
( 1989). El dcctrodiagnstiLO puede ser til p.tra:
l. Decidir si una ncuropara proviene del nef\ io perifri-
co o e<, en realidad una miopara.
2. Di.tgnosticar procesos como una neuropara
;tlcohlica o diabtica.
3. Cuiar la posihk recuperacin de una ksin nerviosa
grave y ayudar en la realizacin de u na i mcrvl'ncin
quirrgica. Los tl'<,ts pueden ayudar .1 estudiar la com-
presin nef\ima y por tanto en el pron.,rico de las
opcraciones de-.compresin.
' . Proporcion.1r un.1 medida objetiva cuym resultados
dc rratamiento puedan ser comparados y por ello for-
mar parte de la investigacin clnica. encontrarn
dificultades en (a., lesiones nerviosas menos impor-
rante.s con las que se tropiezan los flsiotertpeutas.
'5. Identificar algunas anomalas en !.1 neuroanatoma.
llay alguna., dificultades y peligros en rel.tcin con el
clectrodiagnstico, tue se exponen a continuacin:
l. Tmicos. El TCN requiere que st sin.k un elec-
trodo pr6ximo .11 lug,u de la compresin. Con la com-
presi6n cerca del neu roejc esto puede ser imposible.
1 ambin hay probkmas tcnicos, como navio' profun-
dos (por ejemplo, el nervio cubital en el antebr.vo). pa-
ra la estimulacin de \uperflcic y diflcultade' para esti-
mular un nervio sin csrimular un nervio .tdyacentc. Se
producen variaciones en la tcnica e interpretacin y los
valores varan entre laboratorio'> ( Ki mura.
1984).
2. Anatmicos y fisiolgicos. Hay variaciones en el
grosor de la piel que reviste los nervio., que pueden inter-
ferir en los resultados. Puede que durante .1lgunas sema-
nas despus de una lesin nerviosa parcial no se produzca
una alteracin medible. La temperatura de un nervio
afecta a la transmisin. Un enfriamiento causa un retraso
de las velocidade'> de transmisin y una prolongacin de
las latencias (Kimura, 1983). Las latencias son ms largas
y la transmisin se retrasa cuando se pasa l.1 edad de 60
aftos (Peterson y Will, 1988). Las anomal.1s en la neuro-
anatoma son muy comunes y pueden conducir a resulta-
dos confusos.
3. Problemas asociados con ID patologa. Los tests no
son lo suflcientcmentc semibles como para registrar alte-
raciones menores de la transmisin ncf\ iosa t'n los pri-
meros estadios. Por supuesto, los tests no miden la exten-
sin de ninguna pawloga de los tejidos conectivos neu-
ralcs. Las lesiones nervio\as proximales pueden parecer
lesiones ms distales sobre la base de estudios EMG y de
conduccin nerviosa. En las lesiones nerviosas mltiples
como procedentes de un traumatismo, de enfermeda-
des como la o de un sndrome de doble o mt'dti-
plc api.Istamiento, la evaluacin de una mononeuropata
puede ser errnea (Pererson y Will, 1988).
El test dectrodiagnsrico "normal" que se obtenga de
un paciente con dolor asociado con tests de temin y una
h isroria que infiere una implicacin neural una
p.Hadoja clnica con la que los fisioterapeutas se encuen-
tran a menudo. Mackinnon y Dellon, ( 1988), al exami-
nar los resultado., del cleurodiagn6stico, consideran este
.!'>Unto y exhortan a realinr una correlacin clnica y a
consider . .u ms menores. En apoyo de esto
citan dos estudios. En el primero, Louis y llankin ( 1987)
c.:nconrraron que a pacientes con sndrome del rt'md car-
piano y estudios ekcrrodiagnsticos normales, pero con
lll10'> hallugos clnico'> an6malos, les funcion6 bien una
quirt'1rgica del tt'mel carpiano. Fn un se-
gundo estudio y Dellon, 1982) se correlaciona-
ron estudios electrodiagnsticos detallados con una eva-
luaci6n ncurosensorial del sndrome del tt'md Gtrpiano.
Las evaluaciones y clnicas en desacuer-
do en el 70% de los casos de sndrome del tnel carpiano
temprano, en el 64
1
o de los que lo tenan moderado y en
el 30% cuando haba una compresin nerviosa impor-
tanre. La base ms probable para esta situacin es una pa-
wloga fascicular desigual. Puede haber un f:tscculo pato-
16gico y aun as los estn valorando un fascculo nor-
nul. Los tesrs pueden ser inespecflcos para los fascculos
(Mackinnon y Dcllon, 1988). Esta sugerenci.1 es apoyada
por los hallazgos clnicos de manifestaciones variables de
compresin del nervio mediano, como una prdida sen-
sorial imponame, pero no para una prdida motriz
(Mackinnon et aL. 1987). Igualmente, una EMG puede
tomar muestras solamente de unas pocas fibras muscula-
res alrededor de la puma de la aguja. Este no tiene que ser
un lugar particular de atrapamienro. Mltiples constric-
ciones del Aujo axophtsm<rico a lo largo de rodo el nervio
podran ser responsables de los cambios t.n un tejido ob-
jerivo medido, por ejemplo un msculo.
Un enfoque es la posicin del paciente du-
rante el tesr. Tericamente, en una persona normal, la
conduccin debera ser la misma; los impulsos aferentes y
eferentes deseados estaran disponibles sin importar cul
sea la posicin fisiolgica tue mantiene el cuerpo. El con-
sejo dado en los manuaks de conducci6n nerviosa sobre
cmo poner al pacienn.: es a menudo confuso y contradic-
torio. Bielawski y Hallen ( 1989) midieron las velocidades
de conduccin motriz del nervio cubital a travs del codo
en pacientes seleccionados por tener posibles anomalas
en el nervio cubital que no estaban relacionada.., con la
conduccin motriz. No encontraron diferencias impor-
tantes en las al pasar de la flexin a la exten-
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M.tckinnon ') 1 . Dclon A 1 1 ')88 Surgcr;' oF rhc.. pc:r 1phc:ral ner. c.
fhl cmc:. Nc:w York.
EXAMEN DE LA CONDUCCIN NERV10SA 129
sin. Esro no es sorprendente ya que los nervios podran
haber sido Sin embargo, si el sistema nervioso
fuera anormal con un lugar generador de impulsos an-
malos, mecnicarneme sensible. al si podra apa-
recer en el electrodiagnstico.
7. Tests de tensin - las extremidades
inferiores y el tronco
EL CONCEPTO DE TESTS
DE TENSION BSICOS
Los tests de tensin como el de elevacin de la pierna
estirada (EPE), el de flexi6n de rodilla en posicin prona
(FRP) y el de flexin pasiva del cuello (FPC) son familia-
res y asentados componentes del reconocimiento neuro-
locomotor. Esto'i tests tradicionales y algunos tests de
tensin relativamente nuevos se sealan como tests bsi-
cos. Ya que el sistema nervioso forma un complejo haz
por todo el cuerpo, se hace necesario, para un reconoci-
miento de rurina, un sistema de tests b:hicos fci lmente
repetibles, con respuescas cuya norma ya sea conocida, y
que sirvan de punto de arranque para un examen ms de-
tallado. El reconocimiento y tratamiento a menudo im-
plican derivaciones de estos tests, por ejemplo puede una
aduccin de cadera y una rotacin mediaJ ser aadirse al
test bsico EPE. Los tests bsicos son:
Flexin pasiva del cuello (FPC) ("passive neck Ae-
xion").
Elevacin de la Pierna Estirada (EPE) ("Straight Leg
Raise").
Test de posicin conrrada ("slump test")
Flexin de rodilla en posicin pro na (1-- RP) ("prone
knee bend").
Tests de tensin de las extremidades Superiores (TTES)
("Upper Limb Tension Tests") 1, 2 y 3.
Sera til disponer de un test de tensin para cada
uno de los nervios principales del cuerpo como el "test de
tensin del nervio mediano", pero esto no es posible.
Aparre de la complejidad del sistema nervioso, son muy
frecuemes anomalas e interconexiones que, con la adi-
cin de patologas a un sistema tan complejo, dan lugar a
una enorme variacin de posibles presentaciones clnicas.
Por lo tanto, mientras los tests bsicos pueden tener una
tendencia hacia un tronco nervioso particular, en la ma-
yora de las situaciones es difcil decir que haya un test
definido para ese segmento en particular del sistema ner-
vioso. Esto ocurre especialmente en la extremidad supe-
rior, donde la neuroanatoma es ms compleja que en la
extremidad inferior.
Los tests bsicos se han mantenido tan simples como
es posible. Esto no slo permite una facilidad de manejo
y una repeticin rigurosa del test, sino que tambin hace
que la investigacin que implican los tests sea ms fcil.
La maestra en el manejo de los tests bsicos es una
condicin esencial para que un fisioterapeuta pueda ha-
cer examenes adecuados que se basen en variantes o deri-
vaciones de los tests. Al igual que las descripciones de los
tests en los prximos dos captulos, hay un aparrado en el
Captulo 9 titulado "Gua para mejorar los tests de ten-
sin".
La notacin utilizada para describir combinaciones de
movimientos es el sistema " IN: OTO:". Por ejemplo, si se
ha ejecutado la Hexin dorsal (FD) del tobillo con la pier-
na en aduccin de cadt:ra (AOC) y una elevacin de pier-
na estirada, esto se leera "!N: EPE/AdC DIO: FD". Este
mtodo permite recoger la secuencia de esws tests sensi-
bilinntes. En el ejemplo, la dorsiflexin fue al"tadida en
ltimo lugar. Este registro est expuesto con ms detalle
en el Captulo 9.
Cada test bsico se describe bajo los encabezamientos
de:
l. Historia del test.
2. Mtodo. El mtodo descrito es para un proceso no
irritable donde el examen puede ser llevado hasta el fin
de la amplitud del movimiento y no est limitado por la
gravedad o irritabilidad del t rastorno prest:nte. Los tests
de tensin de los trastornos irritables y los aspectos del
anlisis del test de tensin se exponen en el Caprulo 9.
Es indispensable leer ese caprulo en asociacin con ste.
3. Respuestas normales al test.
4. Indicaciones para realizar el test.
5. Variaciones usadas habitualmente y rcsrs de sensi-
bilidad.
132 MOVlLIZACIN DEL SISTEMA NERVlOSO
6. Biomecnica pertinente del sistema nervioso impli-
cada en el test.
Informacin que deben proporcionar
todos los tests de tensin
Todos tew. de tensin deben proporcionar la si-
gui ente informacin:
l. Respuesta del snwma. Una informacin til es la
amplitud del movimiento en la que los s nwrnas comien-
zan (P 1 ), cu<les son esos snwmas (por ejemplo, dolor,
si los sntomas wn los mismos de los que se
queja el paciente y cules son los snwmas que ll egan al
lmite de la amplitud (P2).
2. La resistencia encontrada. Una informacin ril es
conocer la amplitud del movimiento en la que se co-
mienza a encontrar resistencia (R 1) y cundo la resisten-
cia impide walquier otro movimienw (Rl). El compor-
tamienw de la resistencia (por ejemplo un aumenw agu-
do o un aumento gradual) durante el movimiento debe
tambin anotarse.
3. Debe hacerse una evaluacin de ambas respuestas
del snroma despus de aadir o sustraer cada compo-
neme de un test de tensin. Esws temas se exponen deta-
lladamente en el Caprulo 9.
FLEXIN PASIVA DEL CUELLO
Historia
O 'Conndl ( 1946) enumera el signo de Brud1inski
( 1 909) de la Hexin pasiva del cuello como uno de los
signos clnicos de meningitis. Troup ( 1986) describe la
flexin pasiva del cuello en posicin semada y en combi-
nacin con la elevacin de la pierna estirada. La FPC es
un test bsico importante y debera ser siempre conside-
rado como un test clave tanto solo corno en combinacin
con otros tests.
Mtodo
Se emplea una posicin estndar para todos los test y
n:tests. bral()s del paciente permanecen a lo largo de
los costados y las piernas juntas.
El paciente descansa en posicin supina, preferible-
mente sin almohadn. El fisioterapeuta le pide al pacien-
te que levante un poco la cabeza de la camilla y luego l
entra en funcin, flexionando pasivamente el cuello en
una direccic>n "barbilla sobre pecho". Se puede utili zar
Fig. 7. J. Flexion ptlSI'fl tlt! ml'llo
una mano para sujetar el pecho o ambas manos pueden
sujetar la cabeza del paciente (Fig. 7. l). Como en rodos
los tests de tensin, se anotan y analizan las respuestas del
sntoma la amplitud del movimiento y la resistencia en-
contrada.
Respuestas normales
La FPC debera ser un test indoloro, aunque los indi-
viduos asinromticos pueden acusa r un tirn en la urun
cervicotorcica. Esto est probablemente relacionado con
la articulacin o con el msculo ms que con el neuroeje
o los tejidos menngeos. Sin embargo, es fcil la diferen-
ciacin, mameniendo la flexin pasiva del cuello y aa-
diendo una maniobra como la EPE. La base de la dife-
renciacin estructural se expuso en el Captulo 5 y se des-
cubrir con ms detalle en el Captulo 9.
Indicaciones
La FPC est indicada para rodos los posibles trastor-
nos vertebrales. Tambin puede estar indicada para snto-
mas de dolor de cabeza y para dolor en el brazo y la pier-
na de posible origen vertebral. Pienso que puede ser un
test de tensin fcilmente olvidado y, en muchas situa-
ciones, no es demasiado "claro" para los trasrornos lum-
bares cuando la EPE s lo es. Se olvida a menudo como
test para sntomas torcicos.
Un estudio hecho por Troup ( 1981) ha mosrrado cla-
ramente su importancia. Troup ( 198 1) inform de que la
FPC era positiva en el 22% de todos los casm de dolores
de espalda y citicos recogidos en una encuesta indusuial
TEST DE TENSIN- LAS EXTREMIDADES INFERIORES Y EL TRONCO 133
y en d 35h de casos n:ferido-, al hospital. Esta'> ci-
Fras se obtienen .t i realizar el test en posicin sentada.
Si n embargo, una FPC positiva para el dolor de C\pal-
da/cirico se ve n:gularmenre cuando el test 'ie reali1a en
posicin supina, lo que nos obligara a pensar qut las
cifras son comparables cuando el test se realiza en posi-
cin supi na. Una venraj.t de realitar la FPC en posicin
supina es que otro'> componentes vertebrales son ne u-
perm i riendo de esta forma u na mejor t nrer-
prcracin de los resultados del test. Es tambin m;s
fcil reproducir el mismo n:st e n diferentes das de t ra-
tamiento porque el resro de la columna esd auronti-
camente situado en la mtsma pm ici n. La fl exin del
cuello mientras se est es una parte inregral del
test de posicin contr<ld.t y en muchos pacientes lo:-.
dos tests deben ser realitados separada mente. Las dife-
rencias pmibles encontradas al realizar el resr de 1--PC
sentado o en pmiett>n :-.upina sedn aparentes de-,pus
de leer la Parte 1 de esta obra.
Variaciones y adiciones
de sensibilizacin
Cualqui er movi miento de cuello influid mecant-
camenre sobre el sistema nervioso y podr.1 ser comide-
rado como un te!>t de remin. Por ejemplo, una exten-
sin pa:-.iva del cuello y un<l fl exin lateral del cuell o, o
una combinacin de fl exin lateral y rotacin pueden
tambin ser test\ tiles de tensin Una vez. se
ha encontrado la respue,ta deseada, maniohras de
sensibilizacin nl<is comunes son la adi cin
de la EPL. y el T I ES. Alrernarivamenrc, la FPC es tam-
bin un componeme de sensibilidad del TTES y de
EPE. Menos cornl"mmenre, la PPC puede aadirse a la
FRP. El paciente debe esta r <ICO'>rado de lado para esta
tcnica en panicular, descrita posteriormente en el cap-
tulo.
El compone nte de flexi6n puede llevarse all aa-
diendo una flexin torcica superior a la FPC. El fisiote-
rapeuta debe desli1.ar su mano hacia abajo al nivel rodci-
co que necesita fl exionarse ( Fig. 7.2). Con este test roda-
va es posible mover solo el neuroeje y las meninge.s en la
columna lumba r con un efecto despreciable sobre es-
tructuras aneuralcs.
En algunos paciemes, el componente de flexin se
puede descomponer en flexin cervical superior o flexin
cervical inferior. Las respuestas pueden ser diferentes de-
pendiendo del si rio de la tensin adversa.
Los movimi entos pasivos de cuello no deben limi -
tarse a la flexin. La extensin pasiva del cuello (EPC),
Fig. 7.2. Flo:in f''liI'tl dtl cmllo!tor,I"mt wpaim:
. .lllnque no se realiza rutinariarnente, es un test til. espe-
cialmente si hay un airo nivel de sospecha de tensin ad-
versa en un traswrno o las quejas subjeti vas del paciente
indican que la extensi n cervical es un movimiento im-
plicado en el trastorno. El sistema nervioso todava tiene
que ad.lptarse al acortamiento del conducto vertebral y
esta adaptaci6n a la exrensin puede ser sintom;rica.
pide al paciente que se mueva hacia el final de la cama, y
con el examinador sujcdndole la cabeta, se pide al pa-
ciente que se mueva con cuidado de forma que la unin
cervicororcica quede fuera del extremo de la camilla. Lt
extensin cervical es enronccs posterior a la columna ro-
r<icica (Fig. 7.3). sta es tambin una buena posicin pa-
ra exa mina r la extensin cervical superior e inferior ms
una retraccin del cuello. El efecto de la cervi-
cal de cualquie r resr de tensi()n, como la LPE o el
, puede ser evaluado si es necesario.
Fig. 7.3. F. .. -..:tmsin ,atiml f!IISI'fl.
Biomecnica
Los efectos de flexionar el cuello no es-
tn limitados a las columnas cervical y torcica superior.
Hay algn apoyo experimental para el estudio clnico de
Troup ( 1981) y nuestro hallazgo comn de que la FPC
puede alterar los sntomas lumbares. Se ha demostrado
en eswdios necrpsicos que flexionando pasivamente el
cuello, el neuroeje y las meninges en la columna lumbar
y en parte del tracto citico se mueven y tambin se ten-
san (Breig y M:uions 1963; Breig, 1978; Tencer ct al.,
1985). Puesto que no hay una tensin en el sistema ner-
vioso en el "otro extremo", es decir, el tracto citico y las
races nerviosas lumbosacras estn relativamente inacti-
vos, se permite el movimiento de los tejidos neurome-
nngeos. Es probable que se active menos movimiento,
pero se desarrollar ms tensin si la rPC se realiza con
la pierna o las piernas en una posicin de EPE. Esta ca-
racterstica se ha expuesto e ilustrado en el Captulo 2. La
extensin crea menos tensin a trav del tracto, pero se-
guramente permitir alguna migracin del tracto. Esta
migracin puede ser sintomtica, por ejemplo, si un seg-
mento sensitivo o un manguito dural \e mueve sobre un
osteflto o un abultamiento del disco.
Cuando la FPC y sus variaciones permiten alguna
alteracin del sistema nervioso en la columna lumbar
sin mover otras estructuras lumbares como las articula-
ciones cigoapoflsarias, las articulaciones sacroilacas y
los m1'tsculos erectores de la columna, este es un buen
diagnstico. Si la rrc reproduce el dolor lumbar, pue-
de interferirse que la fuente de ese dolor radica en del
sistema nervioso (por ejemplo, aracnoidiris o dura cica-
tri?..ada) o en una relacin parolgica con las estructuras
a las que est unido.
ELEVACIN
DE LA PIERNA ESTIRADA
Historia
Los orgenes de IJ EPE no estn muy claros y son en
cierra medida conrrovertidos. Dyck ( 1984) ha dado una
visin general histrica interesante. De acuerdo con la in-
rerpretaun de la literatura hecha por Dyck, la primera
persona en reconocer que el dolor producido por una
elevacin de la pierna estirada se deba al nervio citico
fue un )erbio, Lazar L1zarevic, en 1880. La mayora de
los libro-. de texto se refieren al iniciador de este resr co-
mo Lcseague en 1864, siendo su discpulo Forsr quien le
dio l.1 debida importancia al test. Leseague. sin embargo,
se refiri al dolor procedente de la EPE como provenien-
te de la compresin del nervio citico por los msculos
isquioribiales. Lazarevic tambin demostr que la flexin
dorsal del pie intensificaba la citica de los pacientes y
que la misma maniobra incrementara la tensin del trae-
ro citico en un cadver. Si la mecnica de la cPE. est in-
terferida, la incapacidad resultante de extender la pierna
es tan obvia en muchas actividades que durante siglos de-
be haber sido observada ramo por mdicos como por
profanos en medicina. De hecho, hay informes de alrede-
dor del ao 2800 a.C. que sugiere que la extensin de las
piernas debera utilizarse para examinar la rorcedura de
las vrtebras (Beasley, 1982).
El trmino "elevacin de la pierna estirada" se ha uti-
lizado mucho m6.s y merecidamente que el de "test de
Leseague" o incluso "tesr de Lazarevic". F.l test, tal como
rorst lo describi y nombr() "test de Leseaguc", por el
que la pierna extendida es elevada hasta una respuesta
dolorosa y luego la rodilla flexionada para ver si el dolor
cesa, es probablemente uno de los mtodos de
diferenciacin descrito, en este caso entre la articulacin
de la cadera y la citica. Si el dolor cesaba, el diagnstico
era citica (Fig. 7.4 A.B).
Mtodo
El paciente esd tumbado en posicin supina, reiaja-
do y cmodo en la camilla de exploracin, hacia el lado
del examinador. El tronco y las caderas han de estar en
posicin neutra. El fisioterapeuta pone una mano bajo
el rendn de Aquiles y la orra sobre la rodilla. Se levama
la pierna perpendicular a la cama, con la mano sobre la
rodilla previniendo cualquier flexin de la rodilla. La
pierna debe elevarse como una palanca slida que se
mueve a un punto l-Ijado en la articulacin de la cadera
(Fig. 7.5). Esta sencilla y fcilmente reproducible eleva-
cin recta es el protocolo sugerido por Breig y Troup
( 1979). La pierna es en ronces llevada a una respuesta
del sntoma o a una ampli tud del movimiento predeter-
minados. Como en todos los te)tS de tensin, se anotan
la amplitud, la respuesta del sntoma y la resistencia en-
contradas durante el movimiento. Estas respuestas son
luego comparadas con la EPE de la otra pierna, y con lo
que se considera normal (vase ms abajo). Si es posi-
ble, no se debe utili1..ar una almohada debajo de la cabe-
za, pero si sta es necesaria, hay que utili7..ar siempre la
misma en rod.ts las repeticiones siguientes de la prueba.
Dada la diferencia que la posicin cervical puede hacer
en la amplitud del movimiento y la respuesta al dolor
de la EPE (Lew y Peunredura, 1985). aquella es esencial
Tt;;ST DE TENSIN- LAS EXTREMIDADES lNFERJORES Y EL TRONCO 135
Fig. 7.4. 11 Signo di' Le.rt,tgut> stgtn Font. En A, rl tire, tft. dolor m f t'1tden1 protoaula por f Ef>Epodrntemr de f nrtrm,tn dr /, cndem 11 dt'l
nrnto wum. f:it B. st f flrxrn dr r mrltf/, 1'1 dolor, el nento ci,rho r> el culpnblr porqut /m estructtmu dt f,ts ,zrtiodmiones de !tt cadrm
no lum su/o tl!ttntdm.
Fig. 7.5. U tm tft. ,t t!'f
para un.1 rt:evaluacin rigurosa. Algunos de si-
en los que una almohada o do!> pueden usa-
das son aquellos en los que se dan deformidades de fle-
xin fijadas, y cuando hay un dolor severo en la exten-
sin.
Respuestas normales
Las respuestas normales a la EPE varan ampliarnenre.
Troup ( 1986) sugirio que la amplitud normal de una
EPE en individuos sanos oscila entre 50 y 120.
man et al. ( 19
7
4) ex.uninaron la EPE en 500 c.:arreros cu-
yas edades estaban comprendidas cnrre 22 y 63 aos, en-
conrrando un mnimo de 56, un mximo de 1 1 5o y una
media de 83,4. l lay tambin un grupo de individuos hi-
perm6viles cuya EPE excedera estos valores, pero aun as
todava se considerara normal. Una medicin del grado
en s misma no tiene mucha utilidad clnica, como reco-
noci Troup (1986). Debe ser interpretada junto con la
respuesta del snroma, la amplitud de la EPE en la extre-
midad conrralateral y la presentacin general del pacien-
te. El alcance de la EPE puede tambin mostrar una va-
riacin diurna (Gifford 1987). Miller ( 1987) y Slarer
( 1989) examinaron la EPE de 100 y 49 individuos "nor-
respectivamente. Los resultados fueron similares.
Las tres principales reas de snromas en los individuos
normales eran el rea posterior del muslo, la po-.terior de
la rodilla y la posterior de la pantorrilla en el p;e.
Hay algunas posmralt.:s durante la EPE que
merece la pena evaluar. Algunos pacientes, incluso los
a la EPE, pueden extender, flexionar o Ae-
xionar lateralmente el cuello. La cadera de la pierna c.:on-
rralateral puede extenderse. Se deben anotar estas res-
puestas.
Indicaciones
La EPE es probablemente el test clave de tensin debi-
do a la enorme informacin que se puede conseguir de l;
y es mucho ms que un mero test para averiguar si un pro-
blema discognico lumbar est interfiriendo en la biomc-
cnica del sisrema nervimo. La EPE es rutinaria para roJos
los snromas verrebrales y de la piern.t y valora aspectos de
la mecnica del sistema nervimo, desde los dedos de los
pies hasta el c.:erebro, incluyendo el tronco simp<hico. Esta
incluye dolores de cabeza y smomas en el pie, aunque
probablemente sern necesarios ms tests de sensibilidad
en esros casos. Donde ha habido un traumatismo grave o
el tr:J.!)lOrno .'>e irritable, una EPL , o compo-
suyos como la tlexin dors:1l o la exn:mtn de la ro-
dilla m alguna flexin de la cadera, tambin n:ali-
nrse para los sntomas las cxtremidade.'> superiores. La
conexin dd nervioso entre las extremidades supe-
riore.'> infcrion:s ha expuesto en la Parte l.
de sensibilizacin
la EJ>E normalmente se realita en posJ<.ton
supina, ptu:de haber situaciones que requieran que
practique rumbado sobn: un costado. Se debe observar
que las rcspuesr.1s norm.1les sedn ligeraml'nte difereiHl'S
cuando Sl' l'Sl<l tumbado, quit.s <.ll'bido a la tkxin lateral
<.k la vertebra lumbar (Miller, 1987). Es tambin posible
hau:r un tipo de EJ>E en posicin prona, siendo esta una
pmi<.:in til para palpar el nervio ci<rico en las n.dgas
mientras el rra<.:LO ciarico e'>t en tl'min (\'asl' Captulo
9). ln esta n5cnica, d pacil'nte se mueve hacia el lado dl'
la cama y la pierna dt's<.:iende.
rodas las variacionl'S del test pueden Sl'r nombradas
por lo'> movimientos y la secuencia de la adicin de los
movimientos, mmo FC/fR (IN: flexin de cadera D I 0:
l'Xtensin dl' rodilla).
l.as adiciones de sensibi lizaci6n ms usadas y t'ttiles
son:
flexi6n dorsal del tobillo;
tll'xin/inversin plantar del rabillo;
aduccin de L1 cadera;
rotacin mt'dial de 1.! udera;
tlt'xtn pasiva del cuello.
1 by dos f()rmas de incluir una 3dicin de semibiliza-
cin en un ll''>t de ren\in. El movimiento podra incluir-
se primero (ID 1 EPE), o en una <.:ierra amplitud de la
EPE, podra ser incluida la adi<..i<ln de sensibil iza<.: i<)n
(EPI-./FD). l.as entre estas se ex-
ponen en el C.tprulo .) y en el 9. l: sencialmenre, la mejor
respuesta se obtendr los movimientos en el lugar de la
tcmin se consideran primero.
Pueden ser tiles combinaciones de adi<.:iones de sen-
sibilizacin. Por ejemplo, la EPE podra realiLarse <.:On
una aduccin y una roraci<'>n medi.1l de cadera.
Flexin dorsal del tobillo (FD)
La adicin de una flexin dorsal aadir ms remin
a lo largo del rracro ribial (Lvarevic, 1884; MacNab,
1972; Breig y Troup, 1979). La flexin dorsal puede aa-
dirse primero y luego levantar la e'\tremid.ld, o puede
ai1adirse en el lmite de la !.:.PE. Piemo que l'S ms t'nil
poner la exm:midad sobre nuestro hombro, usando una
mano para mamener la extensin y luego usar la otra ma-
no para la flexin dorsal del pie como en 1.1 Figura 7.(,.
Orro mrodo sugerido, quizs ms t'nil para un paciente
con piernas corras, se muestra en la Figura
7
.7. Ntese
que la extensin de la rodilla es mantenida por el anre-
b ralo del examinador bajo la tibia. Cuando realiza una
EPE, la flexin dorsal aadida primero sera t'tti l si la fll'-
xin dorsal <..on b pierna en una posicin neutra causara
Fig. "".6. EPE/rln-in dor"d
Fig. 7. 7. F!t'XIn dorstd!EPI httl tmim tlrillfiU' t'! f'.\1/mtnador
mtmlt' llgtl bts dm mtmos "" rl ptr )' 11/tllllt'll.({.rl lr1 I'XIt'IIStin tlr la rodi/111
1011 )I/ tUitt'brtlZII .
TEST DE TENSI N- LAS EXTREMIDADES INFERIORES Y EL TRONCO 137
un sntoma relevante, digamos en la regin del rendn de
Aquiles. Si se mantuviera esta posicin y la adicin de la
EPE hiciera empeorar los sntomas, entonces aparecera
un componente del trastorno en el sistema nervioso. El
rendn de Aquiles no se ha movido, solamente la cadera.
La flexin dorsal aadida a la EPE sera un sensibilizador
til si se pudiera alterar un sntoma vertebral provocado
por la EPE.
La EPE/FD puede ser ms sensible si el pie se vuelve
hacia fuera, extendiendo los dedos del pie y estirando la
fascia plantar. Esto pondr ms tensin a lo largo del
rracro ribial. La eversin del tobillo cuando hablamos de
una EPE/FD es un movimiento sensibilizanre poderoso,
aunque aLin no ha sido registrado. Lgicamente, pone
ms tensin a lo largo del tracto tibia!. Otra combinacin
ti l usando la flexin dorsal es poner el pie en una
EPE/FD y luego aadir una inversin (EPE/ FD/INV).
Esto sinb la tensin a lo largo del nervio sural y est lo
localizado como para llamarle "resr de
tensin nerviosa sural". Creo que el nervio sural es un
nervio olvidado y es responsable de muchos ms snro-
mas de que se le conceden (vase Captulo 12).
Flexin plantar/ inversin
del tobillo (FPII )
La FP/1 aade tensin a lo largo del tracto peroneo
comn (Nobcl, 1966; Sunderland, 1978; Borges ct al.,
1981; Sryf, 1988; Slarer, 1989). Como la flexin dorsal,
la FP/1 puede aadirse antes de la EPE o cuando la EPE
se ha completado. Si el FP/ 1 se adopta primero, la tcnica
en la Figura 7.8 eficaz. Aqu, la posicin del
pie puede estabilizarse con dos manos mientras el ante-
brazo del examinador mantiene la exrem.in de la rodilla.
En la Fig. 7.9 se muestra la adicin de FP/1 a la EPE
Fig. 7.8. 1-!t':I.n piLmrarluurmtinlPI-
Fig. 7.9. FPUF!exin plmuar/imJersin.
uc;ando la tcnica de la elevacin de hombros. Se eleva la
pierna hasta la amplitud deseada de EPE y luego se aade
la FP/1. La adicin de flexin plantar e inversin a la FPE
es de gran valor clnico en el examen de trastornos tales
como dolo res tibiales y torceduras crnicas de tobil lo.
Aduccin de la cadera
sta es una adicin de sensibilizaci<)n a la EPE muy
poderosa (Sutton, 1979; Breig y Troup, 1979). El tracto
citico es lateral a la tuberosidad isquitica y b incorpo-
racin de la aduccin a la EPE (o <;implemente adun.in
en posicin neurra) aadir ms tensin al sisrema ner-
vioso (Fig. 7.1 O). Si tiene que examinar una considera-
Fig. 7.10. L:PNAducCJII de/, mdmt.
blc amplitud de aduccin, el fisioterapeuta puede tener
un mejor control del test si est de pie en el lado opuesm
de la pierna que est siendo evaluada. Debe mantenerse
la misma amplitud de la EPE cuando se aade la aduc-
cin.
Rotacin medial de la cadera
La adicin de una rotacin medial de la cadera (Fig.
7. 11) sensibilizad ms el tracto citico (Breig y Troup,
1979). Ntese en la Figura 7. 12 que, durante la adicin
de la rotacin medial con la pierna en una posicin neu-
tra, la raz nerviosa se mueve ceflicamente en relacin
con las estructuras interfcicas ms que en la direccin
caudal esperada, aunque aun as es obvio un aumento de
la tensin en el nervio. Esm enfatiza la elasticidad y re-
versibilidad del movimiento del sistema nervioso. Bien
puede ocurrir lo opuesto si la rotacin medial se aade
cuando la pierna est en una EPE. Lo que es importante
es que, clnicamente, la adicin de la rotacin medial de
la cadera a una EPE a menudo empeorar los snmmas
vertebrales/de la pierna. Probablemente sensibiliza la di-
visin peronea comn ms que la divisin tibia! del ner-
vio citico.
Flexin/extensin cervical
sta es una agregacin til llevada al "otro extremo
( Fig. 7. 13). Cyriax ( 1 978) lo sugiri, y el estudio norma-
tivo de Lew ( 1 979) y el estudio de seguimiento (Lew y
Fig. 7. 1 J. EPE/Rolilctilll mN/i,tl de In mdmt.
Fig. 7. 12. Fl eftao de tmn rotau611 medinl de C1tdem m 1'1 plexo sacro
tuuterdo. Se ha costdo 1111 mmnuior de 4 cm r1 lns rnkt'J S2 J' !)j,
deJCtii/Stmdo oblicumnentt' ,, mwe. dt'l plexo .<ttt.,.o ton 1111 extremo en rf
aguero cutico mn_yor. 111 po.<tC/611 dt' los pies mue>tnl rlmoiJimI'nto de
lnr pll'mlls. 1:1t B. JI' hn cogl(/o {,pan e floja y SI' ha l'.rtimrlo 1'1 I'Xlrt'mo
hncilll'l ttgll)t'rO citico mayor /Jto: Brl'ig A. lroup j /) r; 19-9
/JtomcdJ,mtm! comulat1tiom m tl1t smngiH-leg-nu.<in,e, test. Spmt' 4:
2..J2-2SO, con pemmo 1ft- lo.\ l'rlitore:; y delllWOI:
Pig. 7. 1 3. t.PF!jlexill arl'tCtt! con un n.yurlrmte.
TEST DE TENSIN- LAS EXTREMIDADES INFERJORES Y EL TRONCO 139
Fig. 7.14. EPF m rxtnmn t.<pinalcon
Peuntedura, 1985) mostraron que la adicin de una fle-
xin cervical a una EPE cambiara la respuesta de snto-
mas y la amplitud del movimiento de la EPE. Igualmente,
una extensin pasiva del cuello y flexiones laterales pasivas
podran ser adiciones tiles en los pacienres convenientes.
Las respuestas de la EPE al rest sern diferentes depen-
diendo de si la FC se aade .mres o despus de la EPE.
Hay una dificultad con la manipulacin que aqu se hace
ms obvia segn crece la complejidad y extemin del rest
de tensin, es decir, las limitaciones fsicas del fisiotera-
peuta. Pocos fisioterapeutas pueden permitirse el lujo de
un ayudante que sostenga y aada los otros componentes
de los tests de tensin. Con la adicin de un movimiento
cervical a la EPE, slo los fisioterapeutas ms grandes y
flexibles sedn capaces de reali1.ar la flexin pasiva del cue-
llo en pacicnres pequeos. Las altern:nivas son conseguir
que el paciente lo haga acrivamente, poner primero la ca-
beza del pacienre en una almohada, o buscar ayuda.
Tambin puede explorarse la extensin cervical. En la
Figura 7. 14, con la ayuda de un asistente, se ha medido
el efecto de la extensin cervical sobre la respuesta de la
EPE. Ntese tambin en esta figura que la columna se ha
siruado en extensin sobre cojines. Con el neurocje y las
meninges inauivas en esta posicin, l<lS respuestas de la
EPE pueden 11er diferentes.
Otras elevaciones
de la pierna estirada
El rest de la cuerda de arco (Macnab, 1977) es usado
por algunos clnicos. La EPE se lleva hasta el punto de
respuesta del snroma de y se regresa justo al punto ante-
rior a esta En esta posicin, se palpa el pliegue
del nervio tibial en la rodilla. Si la pres1n sobrt> el nervio
Fig. 7.15. 1 el'tlntamimto de Pterntl 1- :Sumda Bilateml
en este punto hace empeorar los el test es posi-
tivo. En una donde la palpacin de la cara pos-
terior de la rodilla sea dolorosa, el test de la cuerda de ar-
co puede utilizarse para ver si ex1stc un componente de
nervioso en los sntomas. l:.n una EPE, con opre-
sin del sistema nervioso, es probable que estos sntomas
empeoren.
Para real izar una elevaci6n de la pierna estirada bilate-
ral (EPEB), el examinador se arrodilla sobre la cama y
pone las piernas del paciente c;obre hombros y luego
las sube perpendicularmente a la cama (Fig 7.1 '5). Las
piernas de los pacientes de baja estatura pueden quit.s le-
vantarse con el examinador estando de pie al lado de la
cama, pero el (isioterapeut.t debe tener cuidado, ya que
este puede ser un test pesado y aparatoso. Una ve1 en
EPEB, si se necesita, cualquiera de las piernas puede le-
vantarse ms.
La EPE cruz.'lda se concepta Lomo po\itiva si en pa-
ciemes con dolor de pierna unilateral la EPE sobre d la-
do opuesto a su<. reproduce tales smomas.
Tambin se conoce este rest como "el test de elevacin de
la pierna buena". Se ha mostrado este test como el mejor
indicador de un prolapso discal (Hudgins, 1979; Urban,
1985; Khuffash y Poner, 1989), presumiblemente por-
que la teca dura! irritada o adherida se mueve a travs del
abultamiento o el material discal extrado.
Biomecnica
Cuando se realiza una EPE se mueven muchas estruc-
LUras. stas incluyen los msculos isquiotibiales, la co-
lumna lumbar, la cadera y las articulaciones y fascias sa-
croilacas, as como el sistema nervioso. La biomecnica
de rodas estas estructuras es importante y la patologa
que implica cualquiera de estas estructuras puede afectar
a la EPE. Este texro se concentra en el sistema nervioso.
Una EPE mueve y tensa el sistema nervioso desde el
pie y a lo largo del ncuroeje hasta el cerebro (Breig, 1978).
Esto incluye el tronco simptico lumbar (Breig, 1978) y,
por extrapolacin de observaciones clnicas y su anatoma,
la cadena simptica. ' lambin incluye el sistema nervioso
en la extremidad superior (Captulo 2). En el Captulo 2,
la biomecnica de la EPE se ha expuesto en gran detalle,
incluyendo el concepro de puntos de tensin y los efectos
de la secuencia de adicin de componente\.
Clnicamenre la respuesta a una CPEB es normal-
mente difereme a la de una EPE unilateral. En la EPE
unilateral la teca dural y las races nerviosas son empuja-
das a travs del conducto vertebral, mientras que en la
EPEB tal movimiento no estar permitido porque la
pierna comralareral esd ya en una EPE. L EPEB tam-
bin flexionar la columna lumbar ms que la EPE unila-
teral.
FLEXIN DE RODILLA
EN POSICIN PRONA
Historia
Una radiculopata lumbar es menos comt'tn que en la
columna lumbar inferior. De ah el que la FRP exista co-
mo un pobre y a menudo olvidado pariente de la EPE.
Se puede confiar en Wasserman que en 1919, de acuerdo
c.on Estridge et al. ( 1982), sugiri por primera vez la ma-
niobra como test de tensin despus de buscar signos f-
sicos que coincidieran con las quejas de dolor en la parte
anrerior del muslo y en la espinilla de los soldados. Para
aumemar ms la tensin en la FRP, O'Connell (1946)
recomend la adicin de una exrensi6n de cadera. Poste-
riormente Davidson (1987) ha reali'lado estudios norma-
tivos de la FRP en varias posiciones vertebrales. Una FRP
puede ser igual. o no ser diferente, que un estiramiento
del cudriceps. L1 cuestin que aparece durante todo el
test de.: tensin es simplemente: "cule!> son las estructu-
ras que esd.n siendo e.sriradas?".
Mtodo
El paciente se tu m ha en pos1non pro na, hacia el
l.tdo del fisioterapeuta con la cabeza girada hacia ste.
Si esta posicion se mantiene cada vez que se valora la
FRP, las pruebas siguientes sern ms vlidas. El exami-
nador agarra la parte inferior de la pierna y flexiona la ro-
dilla hasta que se produce una respuesta del sntoma pre-
determinada. Como en todos los tests, la amplitud, la
respuesta de los sntomas y la resistencia a travs del mo-
vimiento son anotadas (Fig. 7.16). La respuesta deber
compararse con la de la FRP conrralateral.
Respuestas normales
Las respuestas a la FRP en un gran grupo de volunta-
rios con sntomas no han sido documentadas. Sin embar-
go, a partir de observaciones clnicas, es posible flexionar
las rodillas de la mayora de las personas de forma que los
talones toquen sus nalgas. La respuesta del sntoma nor-
mal es un tirn o dolor en el rea del cudriceps. Hay
tambin respuestas posrurales que merece la pena eva-
luar. Las nalgas pueden levantarse o el paciente puede in-
rentar girar las caderas. Por supuesto, la fuente de este
dolor y la postura ant<lgica resultante ral ve1 no proce-
dan directamente del sistema nervioso - podran tambin
venir del msculo, las fascias, o de la extensin forzada
sobre la columna lumbar. L1 diferenciacin no es tan f-
cil como en la EPE. La tcnica de la FRP en posicin
contrada, como se describe ms abajo, es un mtodo de
diferenciacin entre las estructuras, como lo es el uso del
"test de tensi6n del nervio safeno". El fisioterapeuta ten-
dr tambin que confiar en pistas subjetivas, para permi-
tir una localizacin esrrucrural del origen de la limita-
cin.
7 7 \
Fig. 7. 16. leff rutinario de .flexin de roddlt1 m prmon pronn.
TEST DE TENSIN - LAS EXTREMIDADES INFERIORES Y EL TRONCO 141
Indicaci ones
La f.RP es un test rutinario recomendado para cu.tl-
quier pacienre con de rodilla, parte .Ulterior
del muslo y c.H.Iera, y lumbares superiores. La
variacin descrita abajo al rest del nervio safena de-
be \er utilind.t para '>iltomas cn la del ner-
vio sacno. Una FRP un te.st que vak la pena realizar
cuando IJ EPE e\ marcadamente posiLiva. Se sigue que.
si hay una implicaci(>n marcada de l.1s races nerviosas
lumbares infcnores y las sacra'>, las races lumbares su-
periores pueden estar i m pi icad.ts secu ndari.tmente. De-
be tambin v.tlorarse '>i el paciente da la pi'>ta de que
una maniobra similar responsable de.: sus snromas. 1:.1
dolor que produce arrodillarse v saltar -.on dm ejemplo.,
de ello.
de sensibilizacin
Autores como O 'Connell ( 1 943), Macnab ( 197
7
),
Crieve ( 1981) y Corrigan y Mairland ( 1 983) han sugeri-
do que se extienda b cadera con la rodilla flexionada para
una mayor de la FRP Sin embargo, David-
son ( 1 987) demostr en 100 volunrarim asinromticm
que la FRP en posicin neutra era un test m.s sensible
para la reproduccin de sntomas que la f.RP con la cade-
ra en extensin. Clnicamenn:, en paciente.s con un.1
"meralgia pare\tsica" del nervio curneo
lateral femoral, vase Captulo 1 2), la reproduccin de
los snmma!. es a menudo mejor si se usa la FRP/EC. Se
puede hacer incluso m.b sensible si se dccta el test con
alguna aduccin de la cadera. L1 extemin de l.1 cadera
puede aadirse poniendo la rodilla Ae"ionada una
almohada o la rodilla dd examinador (Fig. 7.1 7).
Esta variacin e!>t suficientemente localizada como para
llamarla el de tensin del nervio cutneo lateral fe-
moral".
La HZP tambin se puede realizar con una abduccin
de la cadera o con aduccin y rotacin medial o bteral.
Esms nuniohras parecen producir slo alteraciones me-
nores en la Lcnsin y el movimiento normales, pt:ro con
la adicin de una patologa cualquiera de esros resn, pue-
de ser relevante. Las mejores pist<lS vienen de agr;lvar po-
siciones de las que se queja el paciente.
Anadir el te\t de posicin conrrada ,1 la FRP (David-
son, 1 987) es L'tril y puede ser una forma de permitir la
difen:nciacin de la implicacin del sistema nervimo
fremc a las aneuralcs del Tumbarse
de lado es la mejor posicin (Fig. 7 . 1 8) y se requiere un
ayudante (preferiblemente experimentado). El asistente
------____-::r-
\ ;
1-ig. 7.17. . \tm.<in de la tf, torldla m pmidn pmntt.
Fig. 7. 18. J>mnitn etmllwdaljlt-xun dt rodi/111 <'11 po.<nun prona.
menos experimenrado debe tomar el cxtremo de la c.tbe-
za. El tronco y el cuello del paciente debcn mantenerse
en flexin, aunque el examinador debe estar en una pmi-
cin tal que pcrmila la extemin dc.:l cuello cuando se re-
quiera. El orro examinador pone el pie del bdo que va a
ser probaiio en su cadera y luego fle"iona la rodilla del
paciente. puede aadir 111<ls cxtensi6n de la cadera si se
requiere. Fn esta posicin. una vez ha con<>cguido
la deseada respuesta, el operador que est en el "exrremo
de la cabe1a" puede extender el cuello mientras mantiene
constantes l.1s posiciones de la columna )' de la pierna.
Cualquier alteracin de los sntomas de la pierna signifi-
cad alguna i m pi icacin del sistema m:rvioso. M ien rras
csd en esta posicin la confirmacin de la se
puede conseguir aadiendo de nuevo una flexin cervi-
cal. Davidson (1987) registr que en la posicin
FRP/posicin contrada de 40 voluntarios, la flexin cer-
vical aumentaba la respuesta en el62,5% de los volunta-
rios asinromticos y disminua en el 12,5%. La extensin
cervical disminua las respuestas en un 20% e incremen-
taba las respuestas en un 30%.
El nervio femoral contina medial a la rodilla como
nervio safena con un suministro cutneo a la altura del
empeine. Esto hace evidente el que la FRP es realmente
un test de tensin sobre las panes superiores del nervio
femoral por sus conexiones en el grupo de msculos del
cudriceps, como ha sugerido Dyck (1976). El test pro-
bablemente aminora la tensin en el nervio safena. Un
test femoral/safena puede ser realizado en posicin pro-
na. La pierna extendida es aducida, se extiende la rodilla
y luego se extiende la cadera y se gira lateralmente. En es-
ta posicin, se puede realizar una diferenciacin clara
usando el robi llo. Eversin y flexin dorsal parecen ser las
adiciones ms sensibles, aunque el nervio safena tiene
una distribucin caprichosa y la flexin plantar bien pue-
de sensibi lizar mecnicamente el tracto safena (Fig.
7. 19).
La adicin de una flexin dorsal del robillo y una fle-
xin/inversin plantar del tobillo a la posicin FRP a
menudo alterar la respuesta a la tradicional F R I ~ espe-
cialmente si hay una parologa a lo largo del tracto. Es di-
fcil analizar por qu ocurre estO, ya que anatmicamente
no se pueden oprimir las conexiones del sistema nervio-
so. Quizs se ponga mis tensin en el nervio femoral en
el muslo a travs de los traeros fasciales.
Como en la EPE, puede ser til realizar una FRP bila-
teral. Las amplitudes de la flexin de la rodilla pueden
compararse fcilmente. Es probable que las respuestas de
dolor sean diferentes de las de la FRP unilateral.
Fig. 7.1 9. El test tle temin del nerwo safeno.
Biomecnica
El nervio safena va por detrs del eje de flexin y ex-
tensin de la rodilla y, por lo tanro, en la FRP estar rela-
jado. De esta forma, como se ha expuestO anres, la FRP
es probablemente un test de tensin a travs de las suje-
ciones del nervio femoral en el msculo cudriceps y en
la fascia de alrededor. La tensin se trasmite va nervio fe-
moral a las races nerviosas L2,3,4 poniendo algo de ten-
sin y produciendo algn movimientO del neuroeje y las
meninges (Dyck, 1976; Davidson, 1987). La propaga-
cin de la tensin y el movimiento a lo largo del neuroe-
je es probablemente menor que la propagacin con una
EPE. Chrisrodoulides (1989) present un apoyo mielo-
grfico para que la FRP sr> usara como test de la protru-
sin del disco L4,5. Aqu, el movimientO de la raz L4 ti-
ra de la previamente tensada e inflamada raz L5.
Si se realiza la FRP con una extensin de la cadera, se
pone ms tensin a lo largo del nervio cutneo femoral
lateral , ya que el nervio es anterior al eje de flexin y ex-
tensin de la cadera, y al principal tronco nervioso femo-
ral. Sin embargo, una extensin de la cadera fuerza inevi-
tablemente a la columna lumbar a una extensin, de ah
que se aminore la tensin a lo largo del neurocje. David-
son ( 1987) valor la FRP en posicin neutra y con la ca-
dera en extensin en 100 jvenes normales, varones y
mujeres, y encomr que el test era ms sensible con la ca-
dera en posicin neutra. Sin embargo, si se hace el test
con extensin de la cadera, esto permitira presumible-
mente ms migracin del nervio femoral en relacin con
las estructuras inrerfcicas. ste puede ser l!n movimien-
tO sintomtico si el sistema nervioso roca una interfaz pa-
rolgica.
EL TEST DE POSICIN CONTRADA
Historia
El test de posicin contrada es uno de los tests de
tensin ms nuevos, aunque realizar una extensin de la
rodilla en una posicin sentada ha sido sugerido desde
hace muchos aos. De acuerdo con Woodhall y Haycs
( 1959), Perren en 1909 fue el primero en emplear la
extensin de la rodilla estando sentado como test de
tensin. En 1942, Cyriax uriliz combinaciones de ex-
tensin de la rodilla estando sentado con flexin cervical
para diagnosticar "perineuriris citica". lnman y Saun-
ders ( 1942) tambin sugirieron utilizar combinaciones
de flexin vertebral y elevacin de la pierna estirada para
explorar y localizar la fuente del dolor lumbar. Un incre-
TEST DE TENSIN - LAS EXTREMIDADES INFERIORES Y EL TRONCO 143
menro de l o ~ snmmas con un incrememo de la amplitud
de la EPE era indicativo de una patologa lumbar infe-
rior, micnrras que un aumenm de los snromas con una
flexin dd tronco era indicativo de patologa lumbar su-
perior. Mairland ( 1979) llev a cabo un estudio normati-
vo llamando a la prueba "test de posicin contrada" y ha
sido el principal responsable de que ahora se haya incre-
mentado ~ u uso en la terapia manual ( 1986). Retrospec-
tivamente, el test es una progresin lgica, utilizando la
continuidad del sistema nervioso y los tests FPC y EPE
ya establecidos.
Mtodo
Se debe enfatizar que la secuencia descrita es para un
paciente con un trastorno no irritable. El examen con un
trastorno irritable se expone en el Captulo 9.
l. El pacienre se sienra bien atrs en el exrremo de un
plinto con los muslos completamente apoyados y l a ~ ro-
dillas jumas. El pliegue de la rodilla debe estar justo en el
extremo del asienro. Esta posicin inicial permite una
posicin de la cadera repetible. Las manos del pacienre
estn unidas cmodamente detrs de la espalda. El exa-
minador est de pie al lado y cerca del paciente, quizs
con una pierna subida en la camilla (Fig. 7.20 A). Se
anotan los snromas en reposos, as como los sntomas o
sus alteraciones despus de cada etapa enumerada ms
abajo. La amplitud del movimiento de los componentes
despus de cada etapa se estima visualmente.
A
Fig. 7.20 A. f>oJtcin contrttit/,t, et,tflil l.
2. Se le p ide al paciente que "se conrraiga" o "se com-
be" (un empuje delicado en el abdomen puede facilitar
esro) mientras el examinador mantiene la columna cervi-
cal en posicin neutra (Fig. 7.20 B). Se aplica una sobre-
presin a la flexin lumbar y mrcica en un intento por
"inclinar" la columna ms que por flexionar las caderas.
El sacro debe permanecer vertical. Encontramos ms f-
cil tener una rodilla sobre el plinto y nuestra axila en la
zona de la unin cervicomrcica del paciente. bto signt-
fica que podemos usar el costado y el anrebraw para in-
clinar la columna, y al mismo tiempo, mantener una pre-
sin igual en cada lado. Recurdese hacer la evaluacin
de las respuestas despus de la incorporacin de cada
componente.
3. Con la posicin de flexin vertebral mantenida, se
le pide al paciente que incline el cuello "con la barbilla en
el pecho" y luego se aade una sobrepresin en la misma
direccin. Se evala la respueMa despus de la flexin del
cuello y la sobreprcsin. Si se utiliza la tcnica de "axila
sobre CT', ambas manos estarn libres para controlar la
cabeza del paciente (Fig. 7.20 C).
4. Se pide al paciente que extienda su rodilla vigorosa-
mente, y se evala la respuesta (Fig. 7.20 0). Debemos
plantearnos como un hbito el hacer extender antes la ro-
dilla izquierda, ya que as resulta ms senci llo el acordarse
de las respuestas para registrarlas luego. Si hay un lado
con dominio del dolor, debemos examinar el "lado bue-
no" primero. Esto da una mejor idea de qu ~ e espera del
lado doloroso. "Estire su rodilla" es probablemente el
mejor mandaro.
B
Fig. 7.20 B. Posmn commi, l'ftlpll 2.
144 MOVILLZACJN DEL SISTEMA NERVIOSO
e
Fig. 7.20 C. Pmirirn umlll!tlll. t"lttf>rl 3
E
Fig. 7.20 F. Prwnr11 amm//t/11, 1'/tlf'll 5.
). Sc pide al pacit:ntL' que dorsiAcxionc su robillo
(Fig. 72.0 E). La mayora dc los pacienw. enrendern
mcjor l.:t frase "dobk d tobillo hacia arriba" que "dorsif1e-
xiom: el pie". Algunas vcccs los pacicmc.:s inrcntarn esti-
rar la pierna enrna. L'..s mejor decir "doblc el tobillo hacia
arriba, slo el tobillo".
6. ~ e libera lcntamcnre la fl exin dd cucllo (Fig. 7.20 F),
y sc evala con cuidado la re;puesta. Algunos '>ujetos semi-
dn un alivio inmediato o una alteracin de los sntomas,
o
Fig. 7.20 D. PosicuJ11 l"ti/I/YrTitltl. t'ltlf'tl 1.
Fig. 7.20 F. Posrrion mlllnrr/,r. l'ltlf'tl 6.
otros tendrn una aln:r.Kin ms en la espalda en una posi-
cin dc extensin cervical, y unos pocos no tendrn ningu-
na alteracin. Es importante saber dnde est< la alteracin
en la amplitud de la exn:nsion cervical, si es que hay alguna.
7. El mismo procedimiento se repite para la otra pier-
na. La amplirud dd movi miento y las respuestas de dolor
se comparan.
8. [n la posicin conrrada, ambas rodillas se extien-
den y se anota el efecto de la liberacin de la flexin del
el disco o protuyendo el di1.co sobre el ligamento longitu-
dinal posterior o la duramadre. Si hay alguna posibilidad
de que haya un trasrorno discognico inestable, no se de-
be realizar el test o debe realizarse poco a poco hasta el
comiemo de los sntomas. Todos los ftsioterapeuras que
realicen un test de posicin contrada deberan probarlo
en s mismos. Puede ser un test bastante incmodo, in-
cluso
Respuestas normales
En casi todos los sujeros, el test de posicin contrada
1.e asocia con alguna incomodidad, incluso dolor. Estas
requieren un para determinar si son
normales o no (vase Captulo 9). Las respuestas enume-
abajo son las respuestas normales sugeridas para el
mrodo enumeradas arriba. Proceden de estudios de
aproximadamente 250 sujeros asintomticos (Mairland,
1979; Leung, 1982; Granr, 1983; Burlcr, 1985). Las res-
puestas normales provenientes de esros estudios son:
Etapa 2. (hg. 7.20 B) En posicin contrada: nula.
Etapa 3. (Fig. 7.20 C) En posicin contrada/flexin de
Cuello: dolor en el rea T8 y T9 en aproximadamente
el 50% de los sujeros normales. Esta respuesta es menos
comn en sujetos de edad (Burler, 1985).
Etapa 4. (Fig. 7.20 E). En posicin contrada/flexin
de cuello/extensin de Rodilla: dolor detrs de la rodi-
lla extendida y en el rea de los isquiOLibiales, mas algu-
na restriccin en la extensin de la rodilla. La restric-
cin debera ser simtrica.
Etapa 'i. (Fig. 7.20 F). En posicin contrada/flexin de
cuello/extensin de rodilla/flexin dorsal de tobillo: algu-
na restriccin en la flexin dorsal del robillo.
Etapa 6. (Fig. 7.20 C). En la liberacin de la flexin del
cuello: una disminucin de los sntomas en rodas las
reas y un aumenro de la amplitud de la extensin de la
rodilla y de la amplinrd de la flexin dorsal del tobillo.
Indicaciones
El teM de posicin contrada debe ser un test rutina-
rio (aunque no necesariamente en el primer reconoci-
mienro) si:
l. Hay sntomas verrebrales.
2. Hay indicaciones provenientes de la exploracin sub-
jetiva de que puede ser posible un test de posicin
contrada positivo. Por ejemplo, el paciente puede
quejarse de que sntomas empeoran cuando se me-
te en el coche o pega una patada a un baln de ftbol.
3. El tratamiento se hace mediante movilizacin nervio-
sa, digamos por EPE o FRP. Es til tener otro test de
tensin para reevaluar las respuestas y los posibles pro-
gresos.
4. Para asegurarse de que el sistema nervioso se mueve y
se esnra correctamente en un paciente lisro para darle
el alta.
Variaciones
Una vez que se ha realizado el test bsico, el test nece-
sitar ser variado para acomodarse a los diversos trastor-
nos. El trastorno irritable (Captulo 9) y el paciente hipe-
ractivo son dos ejemplos.
Para examinar completamente el sistema nervioso en
un paciente hiperactivo, hay que llevar ms lejo11 el test
de posicin contrada. Ser necesaria una flexin mayor de
la cadera, al igual que una aduccin y rotacin medial
de la cadera. Alguna flexin lateral de la columna puede
ser requerida para obtener la deseada. Cual-
quiera de las adiciones de sensibilizacin utilizadas para
la EPE (aduccin y rotacin medial de la cadera, variar
las posiciones del pie) pueden ser fcilmente aadidas al
resr de posicin cont rada.
El test de posicin contrada tambin ofrece una bue-
na posicin para examinar el papel que desempea el
nervio (ms probablemente el nervio obturador) en un
esguince en la ingle. Si el paciente tuviera en abduccin
la pierna en el comienzo de los sntomas, el tronco po-
dra ser flexionado y alterada la posicin del cuello (Fig.
7.21 ). La pierna podra estar apoyada en una silla. Cuan-
do la flexin/extensin del cuello altera la respuesta del
esguince en la ingle, es probable que haya un componen-
te neurognico en ese trastorno.
Fig. 7.21. Se puede e\,wtin,rr tlnert,rn obwmdor como uwr r,rriacrn
del test de posicin contmdr.
TEST DE TENSIN - LAS EXTREMIDADES INFERIORES Y EL TRONCO 14 7
El resr tensin de las extremidades superiores
(TIES) y las variaciones, ramo bilaterales como unilate-
rales pueden aadirse a la posicin de test de posicin
contrada. McLaughlin ( 1989) examin las posiciones
combinadas/TrES bilateral en 50 sujetos asinromticos
y encontr que las respuestas eran razonablemente simi-
lares a las del test de posici6n contrada estndar en posi-
cin sentada. La adicin de un TTES bilateral podra in-
ducir una fijacin del sistema nervioso en el nivel C8,Tl
y ser ril en la exploracin y el tratamiento de los trastor-
nos de tensin adversa !>uperiores originados en la colum-
na y extremidad mperior.
Test de posicin contrada en
posicin sentada con las piernas
estiradas (posicin contrada SPE)
Se puede realizar el test de posicin contrada conve-
nientemente en posicin senrada con las piernas estira-
das tanto para una tcnica de evaluacin como para una
de tratamiento. Es tambin un test til para observar
cmo realizan los pacientes el test por s mismos; esto
puede proporcionar evidencias raJes como el sitio de la
restriccin. La restricci<'>n no es necesariameme del sis-
tema nervioso. La hip6te!>is tendr que ser probada o
descartada moviendo componentes distales, por ejem-
plo, extender ms la rodilla o flexionar ms los tobillos
dorsal mente.
El test de posicin contrada SPE consiste en esencia
en realizar un test de posicin contrada "desde el otro
extremo". Es decir, se adopta primero la tensin en el sis-
tema nervioso de ]a<, piernas y del tronco inferior. Esto
significa que se examinan diferentes tensiones y relacio-
nes interfaces/sistema nervioso. Clnicamente, las res-
puestas son a menudo diferentes de las del test de posi-
cin contrada en posici6n sentada.
A
Fig. 7.22. A. Posmnwntmdtr .11'11/tulo co11/m pienuu t'Sti mdm. ettrpa J.
Mtodo
l. El paciente se sienta con las piernas estiradas (Fig.
7.22 A). Si es necesario, se puede aadir una fl exi6n dor-
sal del tobi llo poniendo su pie contra una pared.
2. Se aade una flexin del tronco. Se puede dar una
al movimiento para doblar la columna (Fig.
722 B).
3. Con esta posici6n mantenida, se aade una flexin
del cuello (Fig. 7.22 C). Si el examinador se arrodi lla de-
t rs del paciente, es posible un buen control de la cabeza
y del mantenimiento de la posicin del tronco.
4. En esta posicin, es facil examinar los movimientos
cervicales y torcicos superiores en posicin contrada.
En la Figura 7.22 D se exalllina un giro cervical hacia la
derecha. tambin tltil, como variacin, examinar el
efecro de permitir que una rodilla se flexione sobre el la-
do de la camilla de exploracin y luego mover al paciente
al otro lado de la camilla y comparar la misma maniobra
en la otra pierna. Tambin se pueden aadir las variacio-
nes del TTES. Como en muchos de los tests de tensin
ms complejos, la ayuda de un asistente es extremada-
mente ril. Tambin cabe uti lizar vendajes para mante-
ner la extensin de la rodi lla.
Indicaciones
El test de posicin contrada SPE est especialmenre
indicado para los pacientes que aquejan sntomas en la
posicin contrada SPE. Algunos ejemplos c.!e esta posi-
cin son leer en la cama o remar. Es tambin convenien-
te examinar los movimientos cervic..'lles y tod.cicos mien-
tras el paciente est sentado y un buen camino es pedir al
pacieme que haga ejercicios en su casa que impliquen el
test de posicin contrada (vase Captulo J 1).
B
Fig. 7.22. B. J>osmn con muda .tmftldo con los p1emm t'Jtirru/;u, rwpn 2.
e
Fig. 7.22. C. l'osinn commdtl semado con !m pum{(.\ rmmdmlj!txin
crrziml.
Biomecnica
Lo que sucede en realidad en los tejidos neuromenn-
geos durante el test de posicin comrada slo puede ser
postulado y extrapolado de los pocos estudios necrpsi-
cos disponibles y de algunos estudios inviZJo (stos se han
expuesto en el Caprulo 2).
Parece que, en la posicin completa del test de posi-
cin contrada, la limitacin a cualquier flexin mayor
del cuello, extensin de la rodilla y flexin dorsal se debe
a que los sistemas nerviosos perifrico y central estn en
completo estiramiento y restringen fbic,1mente cualquier
movimiento posterior. Evidencia de esm se encuentra en
la respuesta normal de un aumento de la amplitud de la
extensin de la rodilla y flexin dorsal del tobillo cuando
se libera la flexin cervical. El sistema nervioso es la cone-
xin estructural ms directa.
Puesw que todos los componentes corporales est-.n
ajustados, el test de posicin contrada debe crear una
tensin mxima en el sistema nervioso. Esto se correla-
ciona bien mn el estudio de Massey ( 1985) sobre SO pa-
cientes con dolor en la parte inferior de la espalda. Esta
autora valor la FPC, la F R I ~ la EPE y la posicin con-
trada en e!>tos pacienres. El test de posicin contrada fue
el ms scnsible para reproducir los snromas.
Es posible hacer una interpretacin mas avanzada de
las respuestas al test de posicin contrada. Algunos pa-
cientes tienen una EPE y/o FPC quc reproducen snto-
mas, pero aun as, un tl:St de posicin comrada negativo.
Esto puede deberse a que la posicin contrada no permi-
te tanto movimiento del sistema nervioso como la FPC o
la EPE. {:.sto sucede porque la tensin y el mO\ imiento
Fig. 7.22. D. Posinnwnmido Sl'11l((do con !m piemm estmulmlfll'Xin
.Y giro rottlrin cemiml.
han sido adoptados en un extremo, por lo que no se per-
mite mucho movimiento en el otro. En el caso de una
patologa irritariva, o una "adhesin estratgica", y dado
que la tensin se toma en el otro extremo, puede que no
permita la necesaria relacin nervio/interfaz para la re-
produccin de sntomas.
Otra consideracin importante es que, aunque el test
de posicin contrada puede estar valorando la tensin
del sistema nervioso, est ramhin valorando el movi-
micnro anreroposrcrior del saco dural en el conducro ver-
tebral o quizs el movimienro anterolateral si se utilizan
combinaciones de movimientos. Estructuras como el
pl iegue dorsomediano (Captulo 1) se pueden estirar. Los
tests FPC y EPE pueden no ser los tests adecuados para
probar estos tejidos.
Muchos autores han observado, a lo largo de los aos,
que d resultado de la EPE era diferente en la posicin senta-
da que en la posicin supina tradicional. Algunos clnicos
todava utilizan esto para concluir que los sntomas de un
paciente pueden no ser vlidos. Sin embargo, el estar senta-
do cambia drsticamente los tejidos inretfacicos y la colum-
na no csmr en la mi!.ma posicin para el tesr que csGmdo en
posicin supina. El paciente tcndd una flexin vertebral
mayor en el test sentado. A la lu1. de lo que se sabe realmen-
te sobre la biomec\nica y la patologa del conduuo verte-
bral, se debe desechar este rest como evidencia de la existen-
cia o no de una patologa orgnica. Con lo que M: ... abe sobre
la biomccnica del sistema nervioso, incluyendo el potencial
de pequeos movimientos y ligero\ ajustes posturalcs para
alterar los sntomas, estos tests son poco precisos y parece in-
justo que se les d a menudo rama importancia.
8. Tests de tensin -las extremidades

supenores
Los tests de rensi<)n neural propuesros para las extre-
midades superiores (tesrs de tensin de los miembros su-
periores [TTF.SJ) '>e han desarrollado mucho ms re-
cientemente que los usados para las extremidades inferio-
res y el tronco. Son utilizados casi exclusivamenre por los
fisioterapeutas. Se necesitan rmis tiempo e investigacin
antes de que se conviertan en una parte aceptada del exa-
men neurolocomotor por otros profesionales que no sean
flsiorerapcmas. Sin embargo. no hay ninguna razn para
que no puedan ser incorporados ch:ntro del planreamien-
to de Maidand de evaluacin y tratamiento. Describire-
mos cuatro tests b:hicos de tensin para la extremidad
superior itquierda y un trastorno no irritable.
TTES l. Nervio mediano dominante utilizando ab-
duccin del hombro.
TTES 2 a. Nervio mediano dominante utilizando de-
presin de la t.inrura escapular y rotacin externa del
hombro.
TTES 2 b. Nervio radial dominanre militando depre-
sin de la cintura cscapular mas rotacin interna del
hombro.
TrES 3. Nervio cubital dominante ulilizando abduc-
cin del hombro y flexin del codo.
TEST 1 DE TENSIN DE LAS
EXTREMIDADES SUPERIORES
Historia
El test de tensin de las extremidades superiores (tam-
bin conocido como "test de tensin del plexo braquial" y
"test de Elvey"), es el m:s recienn: de los tests de tensin.
Fue desarrollado por Elvey en 1 979 y ha evolucionado
ms y se ha popularizado en m1os posteriores. (Eivey,
1983, 1986; Elvey et al., 1986; Kennealty et al., 1988).
Keneally el al. (1988) ha llamado al TTES la "elevacin
del brazo ron la pierna estirada". sm es una analoga
t'nil, ya que el test casi tan til para examinar los tras-
tornos de las extremidades superiores y del cuello como
la EP[ en la evaluacin y el rraramienro ele los pacientes
con de extremidades inferiores y de la co-
lumna.
Durante muchos aos, clnicos e investigadores han
iminuado que podra haber tiles de rensi6n de los
brazos. Chavany ( 1934) sugiri6 un test usando tracci6n
aplicada a lo largo del brazo extendido, abducido y eleva-
do. Frykolm ( 1951) tambin describi un test similar.
Sin embargo, difiere en que el \istcma nervioso era opri-
mido por una flexin cervical lateral aadida al lado
opuesto del test. I:n 1956, Smith him estudios neupsi-
cos (1.eres humanos y monos) que implicaban movimien-
to'> del brazo, similares a los descritos en texw para el
1. Los movimientos n:sulrantes sobre la mdula
cervical fueron debidamente anotados en estos
Pechan ( 1973) dise un test conocido como el "test de
tensin del nervio cubiLal"; es bastante similar al test de
tensin de las extremidades superiores 3 descrito ms tar-
de en este captulo. Cyriax ( 1978), que era muy cons-
ciente de la importancia de la ncurobiomec:nic.a, sugiri
la adicin de una extensin del codo a las posiciones sin-
tomticas de la mueca.
Los cirujanos han sido conscientes durante muchos
aos de que, si los brazos de pacientes se si-
tuaban en cierras posiciones, exista el riesgo de una ncu-
ropata por estiramiento. La abduccin del hombro y la
depresin de la cintura escapular han sido tdcmificadas
como las posiciones que aporran el mayor peligro.
Desde los informes y estudios iniciales en cadveres
de Elvey, muchos trabajos de licent.iatura y de posrliccn-
t.iatura de las instiwciones terciarias de Auslralia han exa-
minado el test y variantes. M:s de 500 sujeros han
parricipado en estudios norma ti\ OS slo en el 1 nstiturode
"lccnologa de Au-.rralia del Sur (Kenncally, 1985; Rube-
nach, 19H'5, F.mly, 198'5, BeiL 1987, Landers, 1987).
Los esttH.I1m neu(>psicos se han utilizado para
investigar d te\t de tensin de las superio-
res (llvey, 198.); 19R8; Cinn, 1989, Selvararnam cr ,d.,
1989). El test se ha aplicado en varios rrasrornos incluyen
la frauura de Colk: (Young, 1989), de <..er-
vicab u:rviub (Quinrner, 1989) e hipersen.s ibilidad
postquirLirgica de 1.1 mano (Sweency y 1990) y se
ha observado su rclevanci<l. El tcsr est an necesitado de
una mayor expo-.icin en la literatura de la medicina con-
vencional.
Se lu sugerido (Kenneally et aL, 1988) la posibilidad
de tests de tensi6n p.lra los diversos nervios de la extremi-
dad superior. Medianre d examen de la localitacion de
los lllT\io\ en rdacit)n con los de movimiento de Lis
,Hticubciones, Kenneall} et al. ( 1988) indicaron que de-
bera .ser posible de'>arrollar tcnicas que presionaran se-
leuivamente uda nervio. La experiencia clnica nos de-
muestra que esto no siempre es posibk, e!-.pe<..i,tlmente
cuando \e con..,idera l,l compleja neuroanaroma dd b1 a-
w. Se sugiere que, parad miembro superior, se Ll[iliccn
cuatro b;sicos. Esms tests estn basados en podero-
sas maniobras de temin del sistema nervimo, permi-
tiendo cada test individual una referencia a un tronco
nervioso en panicular.
Mtodo
La tcnica descrita se refiere a un TrES 1 izquierdo en
un trasrorno no irritable en el que existe una completa
amplitud del movimienro de los dedos, la muec.t, el co-
do, el hombro y el cuello.
l. El paciente se coloca en una posicin '>upina neu-
tra, hacia el lado i1.quierdo de la camilla. Normalmente
no requiere una almohada, pero si se utiliza sta debe
tener una-. caractersticas estndar para disponer de
ellas en un rerest posterior. El examinador se pone fren-
te al paciente, de pie con las piernas separadas; su bra7o
derecho la mano izquierda del paciente aseguran-
do un control exacro hacia el pulgar y las puntas de \m
dedos. La parte posterior del brazo del paciente descan-
sa sobre d muslo itquierdo del examinador (Fig. 8. 1
A).
2. Se ejerce una fuera de depresin constante en la
cintura escapular durante el movimiento. Esto se consi-
gue mejor si el puo del examinador empuja vcnical-
meme sobre la cama de forma que la posicin neutra de
la cintura escapular se pueda mantener. De esta manera
se pre,icne la elevacin de la ,_ intura es<..apular duranre la
abduccin.
Algunos fisioterapeuta'> prefieren una posicin alter-
nativa que se expone posteriormente. El braw del pa-
ciente es subsiguienremenre ahducido en el plano coro-
nal unm 110. Se puede conseguir un mayor control y
apoyo del brazo si el componente de abducci6n se realiza
con el brazo del paciente descan.s.1ndo en el muslo del fi-
De esta forma, el ffsioterapcu ta puede con-
ducir el brazo hacia arriba en abduccin mientras man-
tiene un apoyo y control del movimiento (fig.
8. 1 B).
3. Con esta posicin mantenida, cl anrebra?O es supi-
nado y la mueca y los ded)s extendidos (f.ig. 8.1 C).
4. El hombro se gira latcralmente (Fig. 8.1 0).
'5. Se extiende el codo (Fig. 8. 1 l.). Las posiciones de
los componentes anteriores deben sn estrictamente man-
tenidas.
6. Con esta posicin mamenida, se aaden primero
una flexin lateral cervical hacia la iLtuierda y luego ha-
cia la derecha (Fig. 8.1 F). se le pide que gire la cabeza
hacia un L1do, d pac..ientc incvitablcmenu.: girad en ve
de flexionar lateralmente el cuello. Ames de realizar el
test, es mejor explicar al pa<..iente qu se cspera. '' Man-
tngase mirando al techo y acerque oreja al hombro"
es una imtruccin thil.
La parre ms imponanre del te'>t y, de hecho, de cual-
quier test de tensin, que una ve1 que p.ute del test se
ha llevado a cabo, estas posiciones deben ser firmememe
mantenidas antes de aadir el prximo <..omponenre. Los
sntomas y los cambios de los sntomas deben identificar-
se e interpretarse despus de cada paso.
Un mtodo alternativo
de manipulacin
En la Figura 8.2 se ilusna un mtodo alternativo de
manipulacin. preferido por algunos fisioterapeutas. En
la segunda fase, en lugar de mantener la depresin de la
cintura escapular con el pui1o del examinador sobre la ca-
ma, el fisioterapeuta puede poner su codo izquierdo so-
bre la cintura escapular del paciente, con su amcbraw a
lo largo del brazo levantado del \ujero. En algunas com-
binaciones paciente/fisioterapeuta esto proporciona ms
apoyo. Ntese tambin que la supinacin se realiza al
principio del test. Algunos clni<..O., prdleren aadir la su-
pinacin despus del giro lateral. Clnicamente, esro no
tiene mayor consecuencia siempre que se uti lice el mis-
mo rc.st bsico cada ve1 y que el fisioterapeuta sea cons-
ciente de que alterar la .secuencia de incorporacin de las
TESTS DE TENSIN- LAS EXTREMIDADES SUPERIORES 153
Fig. B. /A. l7E\l. l'ftptt l. Fig. B. /B. 7TES' I, t!lilpt12.
Fig. 8. 1 C. T7E\ l . et1tptd. Fig. 8./D. TTESI , l'lf1Pl1 <1.
Fig. B. 1 E. 7TE\ l . ttap,t 5 Fig. B. 1 F 11 F ~ l. t'lttpa 6.
Fig. 8.2. lfn mtodo rdtcmarn'o de mtmlpularun ptml el TII:S!.
variaciones puede tener un efecto en la reproduccin de
los snrornas.
Comentario sobre este procedimiento
El mtodo de valoracin propuesto por Kenneally er
al. ( 1988) utiliza la extensin de la mueca y, en ltimo
lugar, de los dedos. Sin embargo. pensamos que una ex-
tensin del codo debera ser el ltimo componente aa-
dido. Es ms f:.cil medir visualmeme la amplirud de ex-
tensin del codo que medir la amplitud de extemin de
la mueca. Otro Factor importanre es que es probable-
meme ms seguro tener la extensin dd codo como lti-
mo componenre. Simplemente, los nervios son m;s fuer-
res en c.:l codo que en la mueca. por lo que e:, menos
probable que un clnico inexperto o con un manipula-
cin m.s brusca .tgrave un rrasrorno dd cuadrante supe-
rior. Kenneally ct al. ( 1 988) tambin insiste en la incor-
poracin al rest de una depresin de la cinrura escapular.
Ya que e\ test fTES2, descrim ms abajo, es fuertemente
depcndtcme de la depresin de la cinrura escapular, creo
que en d TTES 1 es suflcieme con manrener simplemen-
te el componeme de depresin. Esto permite un mejor
examen de la abduccin.
Se puede caer en la tent .tcin de forzar previamente el
sisrema nervio\O poniendo primero al pacienre en una
flexin lateral comralateral. evitando de esra forma el pc-
liagudo rema de tener que pedir al pacienre que Oexionc
lareralmenrc el cuello. Aunque esto se rcquicre alguna\
vece\, creo que inicialmenrc d test debe reali1arse con el
cuel lo en postcton neutra; cast stempre ser adecuada-
mente sensibl e en esta posictn. Esro hace ms Fcil repe-
tir el test rigurosamente y es ms seguro para el paciente,
ya que se mantiene algo de laxitud en el sistema nervioso
de la columna cervical. Tambin significa que la flexin
lateral hacia fuera y hacia el lado del test puede utilizarse
para diferenciar la fuente estructural de los snto mas en la
extremidad ms que urilizar slo la flexin lateral hacia al
lado del test.
Precauciones
Hay que tener mucho cuidado con este test. Las pre-
cauciones y contrai ndicaciones enumeradas en el Captu-
lo 5 deben ser revisadas, al igual que la "Gua para mejo-
rar los tests de tensin" del prximo captulo. Adems de
las precauciones generales, hay dos precauciones particu-
lares para el TTES:
l. El fisioterapeuta debe recordar que es mucho ms
fci l agravar los sntomas de los miembros superiores que
los de los miembros inferiores. Los nervios son ms dbi-
les y siguen cursos ms complejos en el brazo. Con las ac-
tividades repetitivas que demandan muchos trabajos so-
bre los miembros superiores, hay tambin mayores posi-
bilidades de enfrentarse con un sistema nervioso irritado
e inflamado.
2. El test es complejo e implica muchas articulaciones
y msculos. Puede ser fcil olvidar que una de estas es-
tructuras (por ejemplo, una articulacin cigoapofisaria
tensa) podra irritarse durante el test.
Procurando que el examen subjetivo sea lo am-
plio posible y que el fisioterapeuta sea capaz de unir esta
informacin con un conocimientO de la parologa, y con
las habilidades de manipulacin adecuadas, rara vez apa-
recedn agravacionc'i ininrencionadas de los trastornos.
Indicaciones
El TTES 1 es un test recomendado para todos los pa-
que tengan sntOmas en cualquier parte del brazo,
caben, cuello y columna rorcica. Debe realitarse en un
primet examen .'>i las indicaciones de las exploraciones
subjetiva y fsica implicaran que los mecanismos daados
del nervioso son un componente del trastorno
del paciente (Caprulos 4 y 5). En los trastornos graves e
irritables el test podra omitirse ini ci.tlmenre o. mejor,
debcra ser evaluado como un trastOrno irritable (vase
Captulo 9). Para los fisioterapeuta'> que no acos-
tumhr<tdos a c'aminar el \istema nen ioso, es una buena
idea examinar TfESs en los trastornos no irritables
para obtener alguna idea de su relevancia.
Respuestas normales
Kcnncally et al. ( 1988) enumeraron las respuestas
normales al ITES tal y como las registraron en una po-
blacin de 400 voluntarios "normales":
l. Un estiramiento o dolor profundos en la fosa cubi-
tal (99% de los voluntarios) que se extiende hacia abajo a
las caras anterior y radial del antebrazo y en la parte ra-
dial de la mano (80%).
2. Una sensacin de cosquillas definida en d pulgar y
en los tres primeros dedos.
3. Un pequeo porcentaje de sujetos siemen un esti-
rami ento en el rea anterior del hombro.
4. La fl exin lateral cervical hacia fuera, de\ lado que
est siendo examinado, incrementa la respuesta en apro-
ximadamente el 90% de los casos normales.
5. La fl exin lateral cervical hacia el lado que est
siendo examinado disminuye la respuesta al test en el
70% de los casos normales.
o
e
Fig. 8.3. lns respuestm 1/onnnJ ni T!/::.'5 1 (aditptnotn dr Kennenlly et
al. 1988).
Estas respuestas se han resumido en la rigura 8.3. Pu-
llos ( l 986) aplic el test a 1 00 sujetos normales y afirm
que el dficit normal en la amplitud de la extensin del
codo durame el test fue 16,5 a 53,2.
TESTS DE TENSIN- LAS EXTREMIDADES SUPERIORES 155
Adiciones de sensibilizacin
y variaciones
Hay muchos componentes en este test y quizs "va-
riaciones" es una palabra mejor que "sensibilizaci n". Las
mismas adiciones claras de sensi bilizacin que se produ-
cen en el miembro inferior no son tan evidentes en el
cuadrante superior. En el brazo, debido a la complejidad
de la anatoma nerviosa, un pequeo movimiento que
acta para sensibilizar un nervio quitar rpidamente
tensin de otro. Cualquiera de !os componentes pueden
ser cambiados y, aunque un aumento de la amplitud de
la mayora de los componentes incrementara la sensibili-
dad del test, esto no siempre sucede.
Una vez han sido las respuestas al test
bsico, hay muchas variaciones y direcciones que un pos-
terior examen podra tomar, por ejemplo, y para nom-
brar slo unos pocos, pronacin en vc7. de supinacin,
derivacin radial/lateral de la mueca, variacin de los
grados de extensin o flexin del hombro. Las combina-
ciones posibles son incontables siempre que el examina-
dor se gue por un conocimiento de la neurobiomecnica
y las quejas del paciente respecto a las actividades que le
agravan. En el Captulo 9 se exponen los temas de mayor
desarrollo de los tests bsicm
El TTES se puede realizar desde "el otro extremo", es
decir, primero desde la mano. Esto es til para los snto-
mas que puedan tener su fuente en la mano o en la mu-
eca y antebrazo. Aqu se puede reproducir una posicin
dolorosa, digamos extensin de la mueca y desviacin
radial. Despus se puede aadir tensin o;rimicndo los
componentes prximos. Tambin se puede aadir la ten-
sin a otros miembros. Dos adiciones muy tiles al test
son el ITES del brazo comralateral y la EPE (Fig. 8.4).
Algunos de los estudios normativo!. realizados en el
Instituto de Tecnologa de Australia del Sur han exami-
nado variaciones del TrES l. stos dan una indicacin
de los extensos efectos del test y la necesidad de un exa-
men ampli o en los pacientes con sndromes de tensin
adversa. Rubenach (1985) examin las impli caciones de
aadir un ITES 1 conrralareral a un TrES existente. La
mayora de los sntomas en el test inicial del braw dismi-
nuyen. Una alteracin similar de los :; ntomas se observ
con la adicin de una EPE al test (Bell 1987) . Fardy
( 1985) investig el efecto de la posici n del cuello en el
TTES 1 y confirm que una Aexin cervical lateral hacia
fuera del lado que se estaba examinando incrementaba al
mximo la respuesta al TrES en sujetos jvenes asinto-
mticos. Landers ( 1 987) realiz el TrES 1 en diferentes
posiciones de abducci n del hombro (70, 110, 130 }
150) y concl uy que 11 oo era la posicin ptima para
156 MOVILlZACIN DEL SISTEMA NERVIOSO
Fig. 8.4. Adm1n de !J1 FPI ,, /TE\' J.
los smomas relacionados con las races nerviosas cervica-
les quinra, sexta y sptima. McLaughlin ( 1989) examin
los efectos dclTIES 1 bilateral en el test de posicin con-
trada. Este test tena slo un efecw mnimo en la res-
puesta al de posicin contrada, aunque lo suficiente co-
mo para recomendar el uso del test en pacientes con sn-
tomas en el brazo y el tronco.
Biomecnica
El test es realmenre de narurale'la compleja. Cada es-
uuctura del braro y muchas estructuras del cuello y del
trax se mueven durante el test. Por la anatoma y la evi-
dencia de respuestas sintomticas en sujetos normales, se
puede deducir que la estructura del sistema nervioso que
se valora al mximo es el nervio mediano; incluyendo el
nervio inrerseo anterior. Es posible, sin embargo, deter-
minar posteriormente lo que le sucede al sistema nervio-
so durante el movimiento. Vase el Captulo 2 para algu-
nos de los estudios que resumen la canridad de movi-
mienro y tensin que ocurren durante los movimientos
del brazo.
Duranre una abduccin del hombro, las races ner-
viosas CS,6 y 7 se tensan y salen de sus agujeros indivi-
duales. El mantenimiento de la depresin mantendr
tambin las races nerviosas y el plexo braquial en ten-
sin. Lord y Rosati ( 1971) describen un "efecto de tirar"
en el plexo braquial durante una abduccin del hombro
ya que se enrosca en la apfisis coracoides. Todos los cor-
dones del pk:xo estaran tensados en esta posicin, con
ninguna inclinacin a un tronco nervioso en particular.
Respecto a la abduccin, se ha observado clnic.:amente
(Maitland, 1977; Davidson et al., 1981) que pacienres
con un dolor en la raz nerviosa cervical quinta obtie-
nen al ivio por una elevacin escapular y una abduccin
glenohumeral. Algunos pacientes dejan descansar la
mano del miembro doloroso sobre su cabeza. l:-J mante-
nimiento de la depresin y el efecto de traccin parecen
de esta forma esenciales para la reproduccin de los sn-
tomas.
El efecto de una rotacin lateral del hombro sobre el
sistema nervioso no es tan claro. Re id ( 1987) llev a ca-
bo estudios en dos cadveres; uno embalsamado y otro
sin embalsamar. Sus estudios revelaron que la rotacin
lateral disminua la tensin de los cordones del plexo y
se concluy que el movimiento debe dejarse fuera del
test. Reid (1987) tambin observ clnicamente que la
rotacin lateral a menudo disminua los sntomas crea-
dos por la abduccin del hombro. Este descubrimiento
es habituaL Estimamos que cualquier variacin que ha-
ga ms simple el test ser til. Sin embargo, es impor-
tante considerar que, aunque la tensin se redujo du-
rante la rotacin lateral en este pequeo estudio, el mo-
vimiento del sistema nervioso es la caracterstica sensi-
ble. La rotacin lateral, especialmente hacia el trmino
del movimiento, es a menudo dolorosa, lo que comn-
mente se cree que proviene de u na restriccin capsular
glenohumeral. No es difcil, a travs de la diferen-
ciacin estructural, analizar si la limitacin proviene del
sistema nervioso o de la cpsula glenohumcral. En el
tratamiento final seleccionado en algunas presentacio-
nes de pacientes, el componente de rotacin lateral no
es necesano.
La extensin del codo tensar claramente los nervios
radial y mediano junto con un aflojamientO del nervio
cubital del codo. La extensin de la mueca y de los de-
dos oprime los nervios mediano y cubital y afloja el ner-
vio radial.
Hay que recordar que el parrn de de la
tensin y por tanro las respuesta'> sinromric.:as pueden ser
completamenre diferentes con la adicin de un proceso
patolgico. Una ve'! sensibili,ado, hay evidencias clnicas
repetidas de que el TTE, puede afectar al dolor de cabeza
y a los sntomas vertebrales (ocasionalmente incluso a la
columna lumbar).
Historia
Se hizo obvio rpidameme para los fisioterapeutas qut
razonaban clnicamente y usaban d 1 que los pa-
cienres con snromas de lo\ que se sospechaba un on-
genneurognico, no alteraban necesari;tmenre con
una posicin del brazo elevada. Se top con una dificul-
tad m.s en el TTES 1, porque durante el componente
de abduccin del hombro poda no mantenase adecu.l-
damenre una depresin de Lt cintura escapular. l:staba
claro que se necesitaban nuevos tests y variaciones del
TTES l . El TTES2, que deriva de varias fue
desarrollado como resultado de circumtancias.
lnicialmenre, se requera un test para hacer coinudir la!i
posiciones utilizadas por operadores de teclados y me-
cangrafos, paniudarmcnre la depresin de la cintura
escapular y las pmicioncs de protraccin (Burler, 1 987).
Disecciones llevadas a cabo por Smith ( 1956) en monos
y en un cadver humano revel.tron el efecm significati-
vo que la depresin de la cintura escapular ten<l -.obre
el plexo braquial y la mdula cervical. De hecho, una
superficial de la neuroanatoma del
miembro superior muestra el efecto obvio que la depre-
sin del 11om bro tiene en las esuunu ras neu ralcs. Elvey
( 1986) ha sugerido el uso de la depresin del hombro
como pane de un tratamiemo de movilizacin para las
races nervios.ts cervicale'>. Sunderland (comunicacin
personal, 1988, 1989) ha insistido a menudo en la in-
corporacin de m<b de b ci ntura e-.c<tpular a
las tcnicas para valorar la tensin de las extremidades
su peno res.
La metodologa aqu aqu la que, perso-
nalmente, hemos encomrado que es la ptima. l .a depre-
sin de la cintura escapubr potentes fuertas de ten-
sin sobre el sistl'tna nervioc,o y creemos que vale la pena
incluir dm. tests de tensin h.sicos con la depn:sin co-
mo posicin c.lave: uno se inclina hacia el nervio media-
no y otro haci.t el nervio radial.
Mtodo (inclinacin al nervio mediano)
El test es descrito para el brazo izquierdo:
l . l:l pacienre descama en la camilla ligeramemc cru-
zado en diagonal con la cabeza hacia el lado izquierdo de
la cama y la esdpula fuera de la cama. El muslo derecho
del examinador descansa contra el hombro izquierdo del
paciente. La mano derecha del fisioterapeuta c,ujeta el co-
do del paciente y su mano itquierda, la mueca (Fig. 8.5
A). Esta posicin inicial de crlll.amienro de braws signi -
fica que la posicin de las manos del fis ioterapeuta reque-
rir unm mnimm cambioc, durante la maniobra, y la tc-
nica ser< ms c, uavc y mejor
2. Us.mdo su muslo, el exami nador depresiona cuida-
dosamenre la cintura escapular del paciente (Hg. 8.5 B).
TESTS DE TENSIN- LAS EXTREMIDADES SUPERJORES 157
En esta posicin y, de hecho, durante rodo el te\t, es po-
sible mirar la cara del paciente por debajo del bra10 del
examinador para captar cualquier informacin no verbal.
Con el muslo se puede desarrollar una sensacin b.tstante
sensiriv.l y la venraj.1 obvta es que se puede manrener la
depresin, dejando las dos manos libres para las combi-
nacio nes de movimiento del resto del brazo. El rest ten-
Jd que realizarse con unos 1 oo de abduccin del hom-
bro de f(>rma que el braw esr libre y paralelo al lado de
la ca ma.
3. Se mantiene la depresin del hombro y luego el
examinador extiende el codo del paciente (Fig. 8.5C)
4. mamiene la depre\in de la l inrura escapular y
la exrensin del codo del paciente. EJ examinador, usan-
do ambos brazm, rorar lareralmcnrc en su rot.1lidad los
bratos del paciente.
5. Con esra posicin mantenida, el antebrazo i;quier-
do del es pronado y se desli;a hacia abajo ha-
cia la nww del paciente. El pulgar del examinador se
dcsli;a en el espacio membranoso entre el pulgar y el de-
do ndi ce del paciente. el examinador extiende la
mueca, los dedos y el pulgar del paciente. Esta pw.icin
proporciona un buen control sobre el brazo, incluyendo
las pumas de los dedos (Fig. 8. 5 E).
6. La adicin de sensibi lincin ms comn es la ab-
duccin del hombro (Fig. 8. 5 r). Otra'> variaciones y po-
sicione!-> de sensibilit.acin que pueden aadirse al
1TES2 se exponen siguiendo L1 descripcin del T fES2
para el nervio radial.
Una vez se ha reproducido un sntoma, si es ms dis-
tal, se puede liberar la depresin del hombro y evaluar
los efectos. Si es proximal. se mueve la mueca pa-
ra evaluar si hay alguna alreracin de los sntomas re-
producidos. Vale la pena nOLar la -,emibil idad de la de-
presin de la cintura escapular. Una vez que se ha obre-
nido una respuesLa del sntom.l en el anrebrato, si es de
origen neurognico, la m;s ligera de las liberaciones de
la depresin suele aliviar esta respuesta del sntoma.
Mtodo (incli nacin al nervio radial)
l. L1 posicin de comienw, los movimienms de la
ci ntura escapular y la extemin del codo son los mis-
mos que para el tesr con incl inacin hacia el nervio me-
diano.
2. Con esta posicin manrenida, se rora medi.tlmente
el hombro. sre es el factor clave del resr. El examinador
debe llegar por debajo del brazo del paciente tan lejos co-
mo sea posible con su brazo i1quierdo y agarrar su mue-
158 M OVILIZACIN DEL SI STEMA NERVIOSO
Fig. 8.5A. Ff /:S:! (mclnumon hannelnrn'w mediano), etnpa l. Fig. 8. 5B. TTES2 (mclinacin h,tcitt d llt'ri'O mediano), l'lt1ptt 2.
Fig. 8.5C. 1 1 E\2 (inclnulotn hacur elnemw mediano), l'lttpn 3. f l g. 8. SD. T/1:.'S.1 (mdnwcin httcittl'i nrn,io medumo), etapa</.
Fig. 8. 5E. 1 f ES2 (indinann hann elnen'IO med1imo), etnpa 5. Fig. 8. 5F. TTF\.1 (mduliln ,,,,, r/ nen,io mediano), rtaptt 6.
ca (Fig. 8.6A). El bruo emero del paciente c;e gua cnton-
en una rotacin medial al hombro, incvitablememe
con una pronacin del antebrazo. Con la rotacin medial
adoptada, debera ser posible para el codo izquierdo del
examinador "trabar" el codo izquierdo del paciente,
mantenindolo de esta forma en y mamenien-
do la rotacin medial (fig. 8.68). El examinador sabr si
la se mantiene con la seguridad suficiente por-
que brazo derecho estar relativamente libre para guiar
el brazo del paciente. Por lrimo, este brazo libre ser de
gran valor para las tcni cas de rratamiento, por ejemplo,
Fig. 8.6A. 1 (mdm,tmin !JtiCII elmn,io r.ulw/), t'ttlf'il 1.
Fig. 8.6C [ !FS2 (indm,tmII ,ilrlllt'! nen'IO r,rdia/), t'lt1f't1 J.
TESTS DE TENSIN - LAS EXTREMIDADES SUPERIORES 159
tcnicas como movi!iJ..ar la cabeza del radio o friccionar
profundameme el codo en la implicacin habitual del
sistema nervioso en el coJo <.le tenis (Captulo 14).
3. Entonces se flexiona la mueca del paciente, activa
o pasivamente usando la mano izquierda del examinador
(Fig. 8.6C). La flexin de las articulaciones del pulgar y la
desviacin cubital de la mueca sensibilizarn m<S el ner-
vio radial a travs de la ramificacin sensorial superficial.
Alternativamente, el examinador puede deslizar su mano
derecha hacia abajo por el braw del pacienre para comro-
lar la mueca, el pulgar y la flexin del dedo (Fig. 8.60).
Fig. 8.68. TTFS2 (mdh,uill ,llmtelnenJo nuiJ,/), t'tllfitl 2.
Fig. 8.6D. TTFS2 (mc/111111111 f,acia el nervio mrb,t!J. t'ltlf'il 1.
160 MOVlLIZACIN DEL SISTEMA NERVIOSO
Indicaciones
Como en el TTES 1, el TfES2 examinado en
lm cervicak!>, torcicos y de las extremidades
superiores. La mayor prioridad (lo que quiere decir que
el test es esencial en el examen inicial) dara si hubiera
de un componente ck tensin ad-
ver<>a; especialmente si sntomas p.uecen estar rela-
cionados con auivichdes que impliquen una depresin
del hombro. en la del nervio
radial indicarn clararnenre la necesidad de realizar el test
inclinado hacia el nervio radial. Lm trasrornos que se
presentan con corno "codo de tenis" y la en-
fermedad de Quervain t,tmbin haran priorit.trio el test
TrFS2 inclinado hacia el nervio radial.
Respuestas normales
No se han llevado a cabo e<>tudios que indiquen las
respuestas normales a los tests "ITES2. debe hacer una
comparacin con el otro brazo. Sera de e'>perar la exis-
tencia de snromas en los campos de inervacin de lm
nervios radial o mediano, dependiendo ck Lt inclinacin
del test, o a lo largo de nervios. En cualquiera de estos
tests es bastante normal sentir algunos snwrnas. Las ma-
niobras del TIES2 proporcionan un mtodo para valo-
rar la tensin y el movimienro del siw: ma nervioso con
las estructuras inrcrf.lscicas situadas aproximadamente a
la mirad de la ampl itud rotal. En algunas -.iruacione<;, es-
ro permite un examen mejor y por ltimo un mejor ua-
tamiento del sistema nervioso en contraste con el
TTES 1, en el que las estructuras aneurales del hombro
estaban tambin en un estiramiento comiderable.
Variaciones habituales
l . Duranre la depresin de la cintura el fisio-
terapeuta puede aadir una protracci6n o una retraccin
de la cinwra escapular. Ponindose un poco de rodillas y
"cogiendo" la cintura escapular (Fig. 8.7) aibde una pro-
traccin. Si se mueve al paciente un poco m,s hacia el ex-
tremo de la cama, el examinador puede sobre los
dedos del pie y retraer la cinrura escapular utilizando su
muslo. La prorraccin tensar el nervio supraescapular.
2. En la posicin del TfES2, otros procedimientos
de L'uile!> son aadir una fkxin hacia fue-
ra cervical lateral y/o alguna abduccin o exremin del
hombro. La abduccin del hombro e\ po.,ible normal-
menre hasta 40 o )0 anres de que se pierda el compo-
nellle de depresin del hombro.
Fig. 8. 7. (o/omcum dr /, ,in11m1 <'.<mpular en /m pmio tl/lt'' tft!
1/T\.!.
3. Si se requiere, se puede aadir, mejor que una ex-
tensin del codo, una flexin del codo y/o combinacio-
nes de supinacin y prorraccin.
4. Pueden aadirse dc.wiaciones de nervios radial
y cubital de la mueca junto con supina<..in y prona-
cin. En algunas de estas posiciones ms complejas ser
muy apreciada la ayuda de un asistente.
). Como en todos los tests, es posible alterar la se-
cuencia de adicione!>. Por ejemplo, en el test inclinado
hacia al nervio mediano, la rotacin lateral del hombro
puede aadirse antes que la extensin del codo. En el test
inclinado hacia el nervio radial, los componentes distales
del pulgar y la flexin de mueca podran los prime-
ros movimientos que se llevaran a cabo.
6. El TTES2 (ambos tests inclinados hacia los nervios
radial y mediano) puede realizarse tambin con el pa-
cienre en posicin prona. f:sro es conveniente si se est
realitando una tcnica como presione!> unilaterales sobre
la columna cervical, o una tcnica de la columna rorci-
<..a. El fisioterapeuta es capa? de reevaluar el efecto del tra-
tamienro del nES2 rpidamente sin mover al paciente.
sta es una buena posicin para examinar el efecto sobre
el test de una retraccin del hombro (Fig. 8.8).
El test previamente descrito depende de una depre-
sin de la cimura escapular o una abduccin
ral como posicione\ para mover y tlmar el siste-
ma nervioso. Debido a que rodos los 1mplican una
Fig. 8.8. 7 /!'\:!m poimrn ptOI/11.
extensin dc.:l codo, el nervio cubital y sus orgenes pue-
den perderse: en un examen efectivo. De ah que creamos
necesario aadir un test que incluya la flexin del codo
como parre del test bsico.
Historia
Debido quis a su ms obvia anatoma comparado
con otros nervios del codo, y el que comLmmcnre se pro-
dUlcan sntomas de "hueso de la alegra", hay varios tests
diseados para estirar el nervio cubital. Pechan ( 1973)
parece haber sido la primera persona en disear un test
para tensar el nervio cubital. El "test de flexin del codo",
Fig. 8.9. El test de flo:in del mdo. De BueMer M}. 1'1/flyer D r 1988
The elbow Jlo.wn lt'st 11 di111ml te!>l for thr mbtt11! tunnel ;yndrome.
Clmiml Orthopaedm 11ml Related Resemd1 233. 21 , ,on
autortZIIcin
TESTS DE TENSIN - LAS EXTREMIDADES SUPERIORES 161
como se ve en la :gura 8.9 se present en una revtsta
(Buehler y Thayer, 1988). Est claro que, podra haber-
se aadido ms tensin utilizando una abduccin y una
depresin de la cintura escapular. El test que se describe
ms abajo se deriva de alguna forma de estos tests. Tam-
bin contribuyen un manejo cmodo y los .mlisis cl-
nicos que mejor puedan reproducir los sntomas rela-
cionados con el nervio cubital y sus orgenes.
Mtodo
l . El paciente y el fisioterapeuta estn en la misma
posicin de comiemo que en el lTES l. Ntese la posi-
cin del fisioterapeuta que est de pie con las piernas se-
paradas, de forma que el cuapo puede utilit.arse para
aplicar aJ test una accin de flujo suave con movimientos
mnimos del pie. El codo del paciente descansa justo por
debajo de la espina ilaca anterior superior, en la ingle it.-
quierda del examinador (Fig. 8. 1 OA), aunque algunos
pueden encontrar ms fcil el lado derecho.
2. Se extiende la mueca del paciente y se supina el
antebrazo (.:ig. 8. 1 OB).
3. Con la posicin anterior mantenida, se flexiona
completamente el codo (f;ig. 8.1 OC).
4. La depresin del hombro se adopta colocando el
examinador su brazo derecho en la cama, efectuando la
depresin y luego apretando el puo (.Ontra la cama para
bloquear y mantener la depresin. En esta posicin se
puede aadir una roracin lateral del hombro (Fig.
8.100).
5. Con posicin mantenida, se aade una ab-
duccin del hombro, como ocurrira en el caso de po-
ner b mano del pacienre sobre su propia oreja. Para ha-
cer esto de forma suave, el cuerpo del fisioterapeuta de-
be estar situado de form.1 que se consiga un eje alrede-
dor del bra1o empujado hacia la cama. Es esencial la
posicin inicial de pie con las pierna!> separadas (lig.
8. 1 OE).
6. El test se puede hacer con el cuel lo inicialmente
en una posicin de Oexin lateral (o cualquier otra posi-
cin deseada), o la cabeza del pacicnre puede ser empu-
jada en una Aexin later<.ll durante el curso del test (Fig.
8.1 OF).
Hay muchos de este te<,t y es fcil per-
derlos duranre el procedimiento. Todos los componentes
deben ser mantenidos estables anres de la adicin del
movimiento siguiente. Este test de tensin requiere un
poco de prctica. Como rodas los tests de tensin, una
ve?. que se ha realit.ado el test bsico, los componentes
pueden aadirse en el orden deseado.
Fig. 8. 1 OA. t'ltlpn 1.
Fig. 8. /0C ettlpa3.
Indicaciones
El TTES3 C:'> claramente un test de tensin incl inado
hacia el nervio cubital. Creemos que debe considerarse
como un test porque el T r ES 1 y el 2 no utilizan
ruri nariamente la Aexin del codo; de ah que pueda no
efectuarse la temin necesaria en el nervio cubi tal y sus
continuaciones. Las lesiones d e las races nerviosas en los
niveles C8 y T 1 son bien conocidas por ser rebeldes a la
terapia manual, y la bsqueda de caminos para obtener
Fig. 8.108. et11pn 2.
Fig. 8. 1 OO. TTE!D. etaptz 4.
rodas las estructuras implicadas en un t rastorno as es lo
que no ha impulsado a la utili Lacin clnica regular de es-
re test. Al hacerlo as, el papel del nervio cubi tal en orros
trastornos de los miembros superiores como el "codo de
golfisra", sali a la luz. El test debe hacerse donde exisra
cualquier sospe<.. ha de una impl icaci n del nervio cubital
en el trastorno. Un ejemplo de la pista que el paciente
puede ofrecer es q ue, al fi nal de un swi ng de golf, tiene
dolor de mueca a lo largo del borde cubi tal. L!.t:l posi-
cin es similar a la del TTES3.
Fig. 8./0E /'f/ .. \3, napa 5.
Si un paciente se presenta con un TTES 1 restringido
y con en una distribucin del nervio mediano,
todava podra merecer la pena un ITES3, especialmen-
te si el sitio de la tensin est en el plexo braquial. Los
movimientos posibles de las conexiones del ple-
xo del nervio cubital son necesarios para el mejor movi-
miento y tensin de los del nervio mediano. De ah que
el tr:namienro va test de tensin del nervio cubital po-
dra ser pane del tratamiento del sndrome Jel tnel car-
pano.
Respuestas normales
No se han llevado a cabo estudios normativos sobre el
TTES3. Las respuestas deben compararse con las obteni-
das en el otro braw. En personas jvenes asintomticas,
una respuesta frecuente es cierro grado de quemazn y
cosquilleo en la distribucin del nervio cubital en la ma-
no o cn la cara medial del codo. Aparentemente, el test
no es tan sensitivo en sujetos normales como el rn:.S l y
el TfES2. En algunos puede que no haya sntomas pro-
vocados o se alcance una resistencia. stas son nuestras
observaciones rpidas despus de examinar a muchos
parricipantes en cursos de tensin neural adversa.
TESTS DE TENSIN -LAS EXTREMIDADES SUPERIORES 163
Fig. 8.1 O F. TTESJ. napa 6
OTROS TESTS DE TENSIN DE
LAS EXTREMIDADES
SUPERIORES
Estos tests bsicos y sus variaciones deberan aplicar
tensin y mover rodas las estructuras neurales del brazo y
del cuello. Sin embargo, el nervio musculocutneo, el
nervio torcico largo, el nervio axilar y el nervio supraes-
capular pueden necesitar un poco ms de tensin sobre
ellos durante los tests. Ciertamente, el examinador debe
ser consciente de estos nervios durante el procedimiento
del tesr. El nervio rorcico largo se tensar mediante una
depresin del hombro y una flexin lateral lejos de lasco-
lumnas cervical y la torcica. La protraccin del brazo
tensar el nervio supraescapular. Tanto el nervio muscu-
locutneo como su ramo terminal, el nervio cutneo an-
tebraquial lateral del antebraw, sern tensados por de-
presin de la cintura escapular, por extensin del codo y
por rotacin lateral; ms con alguna abduccin concomi-
tante del hombro. La abduccin y rotacin lateral del
hombro estirarn el nervio axilar.
En el prximo captulo se exponen otros detalles y
anlisis de los tests de tensin.
9. Aplicacin, anlisis y tests adicionales
ELEMENTOS ESENCIALES
DE LOS TESTS
Los mtodos de exploracin fsica descritos en los tres
captulos anteriores pueden tener que ser alterados ligera-
mente para adecuarse a todos los f-Isioterapeutas. Los fi-
sioterapeutas, lo mismo que los pacientes, los plinros y
los deparramenros de fisioterapia, son de diversas formas
y tamaos. Hay diferentes colocaciones de las manos, di-
ferenres gabineres de exploracin y adaptaciones a cada
paciente en panicular que harn que un test se adapte a
una combinacin fisioterapeuta/paciente mejor que
otros. Lo importante es que el proccdimienro de la ex-
ploracin fsica pruebe rigurosamente el movimiento de-
seado, permita la interpretacin de ese movimienro y que
la tcnica sea segura para ambos, fisioterapeuta y pacien-
te. La mayora de los no deberan tener
problemas con los procedimientos de exploracin descri-
tos. Es importante que los tests bsicos sean aprendidos y
que el fisioterapeuta adquiera una sensibilidad para los
tests de tensin. Una vez que se dominan los tests bsi-
cos, debern progresar rpidamente las tcnicas de mani-
pulacin tanto para los nuevos tests de tensin como pa-
ra las variaciones de los antiguos. Hay, sin embargo, unos
pocos elementos esenciales en relacin con los tests.
Cuando se realiza un test de tensin el examinador
debe:
1. Conocer detalladamente todos los sntomas del pa-
ciente.
2. Conocer detalladamente los snromas en la posi-
cin de comienzo.
3. Hacer un seguimienro cuidadoso de los sntomas
duranre rodo el proceclimienro y aclarar con el pacien-
te todo sobre los sntomas de los que se queja, compa-
con cualquier dolor o incomodidad causados
por el test. Los sntomas han de ser reeval uados des-
pus de cada componente del test (es esencial que el
paciente se concent re y sepa que debe informar al fisio-
terapeuta sobre cualquier cambio que observe en los sn-
romas).
4. Observar, y registrar si es necesario:
a. El grado del movimiento en el que los sntomas em-
piezan por primera vez (PI).
b. Si el rrasrorno es no irritable. Si ocurre as, utilizare-
mos el test correspondiente a los snromas de respuesta
predeterminada o grado del movimiento y observare-
mos las respuestas.
c. El tipo y rea de los sntomas.
d. La resistencia al movimiento encontrada durante el
test, especialmente cundo empezamos a notar resis-
tencia en la ampli tud del movimiento.
c. Los hallazgos deducidos de la comparacin con la uti-
liZ.:1cin del test de la extremidad contralateral y con lo
que se estima como normal.
5. Llevar el test lo suficientemente como para
establ ecer si la tensin adversa es un componente rele-
vante del trastorno y si se puede hacer la afirmacin de
que los sntomas estn relacionados con tensin adversa.
Esta puede requerir la adicin de maniobras de sensibili-
7.acin o dcscnsibilizacin. A partir de la informacin
obtenida duranre la exploracin subjetiva, el fisiotera-
peuta debera ser consciente de hasta dnde puede llegar
y cuntos y cules son los sntomas que pueden reprodu-
Ci rse.
LA RELEVANCIA DE LOS
HALLAZGOS DE LA
EXPLORACIN
Los hallazgos de la exploracin del test de tensin
pueden analizarse en tres amplios aspectOs. Primero, si
los hall azgos indican que la mecnica del sistema nervio-
so es anmala. Segundo, si estos son rclcvames
para el paciente concrero que est siendo examinado.
Tercero, si un mayor anlisis de los hallazgos del test pue-
de ayudar a localizar el lugar o lugares de los mecanismos
alterados, proporcionando as ayuda para el tratamiento.
Respuestas normales a los tests
de tensin
En la mayora de los pacientes los tests de tensin pro-
ducen algn tipo de incomodidad (Kenneally et al.,
1988). Habr respuestas normales, ya sean en forma de
una resistencia de los tejidos oprimidos, una respuesta do-
lorosa, o ambas, a cualquier combinacin de movimientos
en el cuerpo. Para tests de tensin como el test de posicin
contrada y el TTES 1, las respuestas normales estn docu-
mentadas (vanse Captulos 7 y 8). Las respuestas norma-
les son Lhiles, pero no esenciales. Si se utiliza un sistema de
test bsico, como se ha sugerido, entonces muy til te-
ner respuestas normales a esos tests. Si no, el utilizar los
puntos de los "clcmcnros esenciales de los tests", anterior-
mente enumerados en este captulo permitir un examen
adecuado. Vale la pena recordar que algunos de los tests
son complejos y que la reproduccin exacta del test puede
ser muy difcil, aunque Philip et al. ( 1989) han mostrado
una alta fiabilidad intenerapeuta cuando los sntomas del
paciente son el criterio para un test de posicin comrada
positivo o negativo. Despus de alguna experiencia con los
tests de tensin, las respuestas normales a un trastorno en
particular, como un TTES2 positivo inclinado hacia ra-
dial en un codo de tenista, pueden ser evidentes. Al igual
que la necesidad de comparacin con las esperadas res-
puestas normales, es importante comidcrar si la:o. respues-
tas son relevantes para el paciente concreto panicular que
est siendo examinado.
Positividad/relevancia
Normalmente el trmino "positivo" se aplica al test de
tensin si dicho test reproduce sntomas relevantes o est
limitado a una amplitud del movimiento particular. Ani-
mamos a los examinadores a considerar la relevancia del
test a la vez que la posirividad. Mejor que meramente
a:o.ignar una amplitud del movimiento, digamos 90 de
Aexin de rodilla para una flexin de rodilla en posicin
prona positiva, los descubrimientos necesitan tener en
cuenta ms del trastorno presente adems
de la respuesta dolorosa y del grado del movimiento. Hay
que analizar la perspectiva toral Jel paciente. Los dos
ejemplos que siguen dan muestra de la importancia de
este extremo:
l. Un corredor de larga distancia se queja, despus de
correr una hora, de un dolor leve pero molesto, en la par-
te anterior del muslo derecha. En el examen fsico de ro-
das las estrucruras relevantes que pudieran estar afectadas
hay poca evidencia de una lesin. Sin embargo, la FRP
derecha, si bien conserva roda la amplitud, es ligeramen-
te ms tirante que la izquierda y causa un ligero tirn en
el muslo anterior y en la parte inferior de la espalda, otra
vez ms en la derecho que en la izquierdo. Este paciente
puede tambin ser examinado mejor si se sensibiliza el
trastorno, es decir, si el paciente es explorado despus de
correr durante un:1 hora.
2. Un paciente aqueja dolor intenso debilitante en la
parte anterior del muslo derecho, que fcilmente se agra-
va, es difcil de aliviar y le limita a andar 50 metros antes
de tener que pararse y descansar. En la exploracin fsica,
los movimientos vertebrales activos son limitados por el
dolor hasca aproximadamente la mirad de la amplitud y
la flexin de la cadera se limita a 40. La FRP causa algo
de dolor con una flexin de la rodilla de 80. Aunque en
este caso la FRP es ms "positiva" que en el primer ejem-
plo, es mucho menos relevante en esta etapa del examen.
La cadera y la columna lumbar merecen mayor atencin,
al menos en el estadio presente del trasrorno que hemos
VIStO.
Definicin: un test de tensin positivo
El trmino "positivo" ha sido anticipado, aunque
debe ser considerado relevante si va a ser de gran uso
clfnico. Un test de tensin puede ser considerado posi-
ti vo s1:
l. Reproduce los snromas del pa<.iente. Ntese que
esto no quiere decir que est implicado el ner-
vioso y se requieren ms pruebas.
2. Las respuestas del test pueden ser alteradas por mo-
vimientos de panes lejanas del cuerpo. Por ejemplo, si un
test de Flexin Pasiva del Cuello altera una respuesta de
dolor posterior del muslo en una EPE, sta se convierte
instantneamente en un test ms relevante de la mecni-
ca del sistema
3. Hay diferencias entre el test en el lado izquierdo y
el lado derecho y lo que se reconoce como normal. Estas
diferencias pueden estar en la amplitud del movimiento,
en la resistencia encontrada a lo largo del mismo y en las
respuestas del snroma durante el movimiento. Tngase
en cuenta que si se utiliza el "lado bueno" para la compa-
racin, ste podra tambin estar afectado por el m1smo
trastorno.
Para permitir un mayor anlisis de lo!> tests de tensin
y, por ltimo, determinar los zonas de tensin adversa,
algunas caractersticas de la exploracin requieren una
explicacin.
CARACTERSTICAS ESENCIALES
DE LOS ANLISIS DE LOS
TESTS DE TENSIN
l. Un test pmitivo no indica necesariamente un tras-
romo mecnico del sistema nervioso. Puede haber un
rrasrorno fisiolgico, como irritacin, que se presenta so-
la, sin cambios estructurales como desgarramiento o cica-
trit-<tcin intraneural (paromecnica).
Alteraciones de la microcirculacin y presiones de los
tejidos alrededor del sistema nervioso es probable que es-
tn bien presentes anrcs de que ningn cambio estrucw-
ral sea evidente. Los sntomas relacionados con la hiper-
sensibilidad de los tejidos objetivo podran qui7 .. is ser re-
producidos mediante tests de tensin. Una situacin fi-
sioparolgica puede producirse sola o en combinacin
con patologa mecnica. E., difcil prever la existencia de
una siruacin paromecnica sin ningn cambio fisiopa-
tolgico.
Otra consideracin importante es que el test podra
estar situando una fuerza en una estrucwra interfcica
sintomtica adyacente, aunque el sistema nervioso en s
mismo sea normal. Por ejemplo, una EPE podra estar ti-
rando de los ligamentos durales, los cuales, a cambio,
ejerceran una fuerza sobre un ligamento longitudinal
posterior irritado.
2. Un test de n:nsin positivo da al examinador una
razn vlida para hacer un examen m.h all del rea de
los sntomas y de las fuentes conocidas capaces de referir
dolor en esa rea. Por ejemplo, si una flexin pasiva del
cuello reproduce un dolor lumbar, puede haber una zona
de tensin adversa en cualquier lugar entre, e incluyendo,
el cuello y la columna lumbar (y posiblemente ms all).
Oc forma simi lar, en un test de tensin de las extremida-
des superiores, si la extensin de la mueca altera los sn-
tomas del cuello, el responsable puede ser cualquier lugar
siwado a lo largo de los troncos nerviosos, las races y el
neurocje. Podra haber varias zonas de tensin con un
marcado efecro aditivo. fncluso si una zona de tensin
adversa contribuye slo con un pequeo porcentaje de la
"zona principal", el alivio de la tensin en esta localiza-
cin podra tener marcadas alteraciones sintomticas en
la wna principal. Por ejemplo, clnicamente hemos ob-
servado con frecuencia que el tratamiento en el rea del
APLICACIN, ANLISIS Y TESTS ADICIONALES 167
punto de tensin T6 puede alterar lossignos y sntomas
relacionados con una conocida lesin discal en el rea L4.
Esto es importante. Lleva tiempo acostumbrarse a mani-
pular el sistema nervioso y la mayora de los fisioterapeu-
tas no estn acostumbrados a la idea de escudriar las zo-
nas alejadas del rea de los sntomas o de las zonas que
pueden hacer referencia al rea de los sntomas.
Cuando se explora lejos del rea de los sntomas y se
compromete la zona de referencia, es mejor examinar
primero las reas vulnerables. Por ejemplo, con una
EPE positiva que reproduzca un dolor relevante en el
rea de los msculos isquiotibiales, las posibles zonas
para un primer examen seran el rea de punto de ten-
sin T6 y el rea alrededor de la articulacin tibiopero-
nea supenor.
3. Las tcnicas de examen deben ser parte de un con-
cepto general de examen (Elvey, 1986). Los tesLs bsicos
de tensin son en s mismos bastante toscos y limitados.
Por ejemplo, en un paciente con dolor en el glteo iz-
quierdo no es suficiente valorar una EPE, encontrarla ne-
gativa y, a partir de este examen, declarar que la tensin
adversa no tiene ningn papel en los sntomas del pa-
ciente. Es posible que los sntomas neurognicos no sean
reproducidos en la posicin pura de la EPE. Pueden ser
reproducidos con una combinacin de la EPE con aduc-
cin y rotacin medial de cadera junto con una posicin
de flexin lateral vertebral. En el miembro superior, el re-
conocimiento de un test de tensin como elITES 1 no
es suficiente. Los sntomas del paciente pueden no ser re-
producidos en una posicin elevada del brazo, aunque
podran serlo en una posicin en la que el brazo estuviera
detrs de la espalda. Las pistas subjetivas sobre las posi-
ciones que producen los sntomas y un conocimiento de
la biomecnica son tiles para inventar nuevas posiciones
de tensin que encajen con las quejas del paciente y con
la biomecnica del sistema nervioso. Esto se expone
posteriormente en este captulo. Los tests bsicos pueden
usarse como medios con los que explorar y como reeva-
luaciones para volver a el los despus de un tratamiento
que tal vez se realice en una posicin completamente di-
ferente.
Los fisioterapeutas expertos en examinar las articula-
ciones reconocern los movimientos de las articulaciones
en muchas direcciones y combinaciones de movimientos.
El sistema nervioso tambin necesita una evaluacin
igual de detallada.
4. Las adiciones de sensibilizacin o de desensibiliza-
cin son una gran ayuda para examinar el componente
del sistema nervioso de un trastorno. Esto es especial-
mente cierro si la adicin est a cierta distancia del lugar
de los sntomas. Por ejemplo, si una EPE reproduce do-
lor r<mki<.o, se inmediatamenre del si\tema ner-
vioso como fuente. Si despus una flexin dorsal del rohi-
llo aumema ese dolor, se hace at'm sospechoso el que
haya del sistema nervioso alterados. La t'mica
estructura que ha sido alterada en esros ejemplos es el sis-
tema nervioso. Lts adiciones de desensibiliz.<Kin wn
Por ejemplo, en una Aexin vem:bral ha-
cia .uds estando de pie, si la extensin cef\ ical disminuye
los smomas de la <.olumna lumbar (suponiendo que
siotcrapeura ha est:1hili wdo cuidadosamente dicha co-
lumna lumbar), debe sospechar mucho de un trastOrno
del sistema nervimo. Podemos deducir que
son en pane neurognicos en origen (vase seccin sobre
"Ti:srs dpidos" pmrcriormenre en este captulo).
'5. Los troncm nerviosos relevantes deberan ser siem-
pre palpados en wda su longirud. Esro ayuda a idenriflc.ar
lOnas de remi<)n y atrapamiento, y da tambin alguna in-
dicacin '>obre la parologa presenre. Por ejemplo, un teji-
do epincurial1rritado podra ser blando en la palpacin, y
al golpe:1r el nervio (signo de Tinel) puede producir pares-
tesia en la distribucin nerviosa -una indicacin de que
las fibras m:rviosas estn en el trastorno. Las tc-
nicas c.k palpaci<)n describen posteriormente en este ca-
prulo.
6. Algunas veces, con los tests de temin, "ese" dolor
o snronus puede que no sean completamente reproduci-
dos, y el debe contentarse con la reproduc-
cin de similares o sntomas que son diferentes
de los del miembro conrrabteral. Esto subraya de nuevo
la tosquedad de los tests. Puede llevar media hora o ms
enconrrar la relacin sintomtica deseada de tensin,
movimiento y tejido inrerEcico. Esto no es necesario
A
2fP!JiJ iRPt(
/\../V\../\./\/
l \) \ / 1 \ 1 l] l
e
EN
IN
IM
normalmente y el tiempo que \e emplee puede ser im-
productivo. El fisioterapeuta, al hacer una exploracin,
puede estimar que un sntoma comparable podra serie
familiar. Tambin debera encajar con la exploracin. En
los pacienres con dolores m<lS vagos o a<.haques ocasiona-
les es improbable que estos snromas se reproduzcan
completamente.
7. Es obligatorio un examen ncurolgico en todm
pacientes tratados mediante de tensin (Captulo 6).
Esro incluye tests subjetivos y objetivos de la conduccin
de las motoneuronas superiores e inferiores, que se reali-
zan no slo por seguridad, tambin con fines diag-
nsticos y pronsticos. Los signos neurolgicos sirven pa-
ra hacer reevaluaciones Es sorprendente a me-
nudo cmo los cambios ncurolgicos pueden producirse
con la normalizacin de la mecni<..a del nervioso.
8. El fisioterapeuta que est haciendo un examen debe
recordar que es posible examinar la mecnica del sistema
nervioso por t res caminos (Fig. 9.1 A,B,C y 0). En primer
lugar, se puede examinar la elasticidad (Pig. 9.1 B), por
ejemplo, con el test de posicin contrada o con eliTES l
incluyendo tlexin lateral cervical lejos del lado del test. En
segundo lugar, puede examinarse la capacidaJ para mover-
se en relacin con una inrerf:u., (Pig. 9. 1 C), como en cual-
quier movimiento libre de tensin, por ejemplo una de-
presin del hombro con el codo Aexionado y la columna
cervical neutra. En tercer lugar, en algunas reas como el
dorso del pie se pueden examinar los movimientos trans-
versos del sistema nervioso por palpacin. Algunos movi-
mientos fisiolgicos como la fl exin del codo pueden tam-
bin mover el sistema nervioso en una direccin perpendi-
cular a las estructuras inrerfkica-, (Fig. 9.1.0).
8
l\l \111\J)l
o
Fig. 9.1. f.o mnmmii/1/J dtl smnnn nen,ioso drspombles pant elt'XIl/1/en. A. Representacin de 1111 segmmto del .IISlt:/1111 llt'ri'IOJIJ rodmdo por una
uuer;u. Jluc,ifuol, 1m linrm representtlll los tejidos connlll'O.\ mmmeuml y e.\tnmeuml. 1/1.1 mterfrz meanim, IN mmme1mi/. FN exmmeuml. B.
fxamtn rf,. mmpomlltt' llltrttneur,tl o de ewicidad del s1stem11 (por l'jt'mplo el test de posicin contmda), C. F.x:amen del mmponellle o:trtmrur,/ o dt
mtninuenlll tf,. 11.11<'11111 en re/,1cin con la interfitz (por ennplo 111/tl exttmun de /11 rodil!tl en 111111 jlex1n dt 111 1>. /:>:11//len del llllii'JIIIIeiiiO
perpenrliml11r 11 !tt mterfitz del sruona nerl'oso (por t'}emplo, pa!ptlcun ).
9. El anlisis de las fuentes de seales y sntomas de
tensi n adversa puede ser difcil , especialmente con una
distribucin extendida de los sntomas, con la posibili -
dad de mltiples lugares a lo largo del sistema nervioso
y las contribucio nes de estrucruras aneural es. Sin em-
bargo, cualqui er anlisis puede ser slo una hiptesis
que se prueba o se descarta por el proceso de razona-
miento clnico. Una hiptesis puede no ser probada, re-
forzarse o debili tarse. Es la creacin de la hiptesis, el
"tener un comienzo" sobre el lugar y origen de los sn-
tomas y la reuni n de informacin para apoyar o dese-
char la hiptesis, lo que permitir progresar en esca rea
de la fi sioterapi a.
ESTABLECIMIENTO DE
LUGARES DE TENSIN ADVERSA
La importancia de una localizacin
precisa de los sntomas
Para una evaluaci n ri gurosa es crucial el preguntar al
paciente sobre el lugar de los sntomas, no slo antes de
los tests sino tambin durante ellos. La EPE nos propor-
ciona un buen ejemplo. Si el paciente aqueja dolo r en un
punto de tensin, como podra ser derrs de la rodi lla o
en la cabeza del peron, durante una EPE, se estima co-
mo posible el "dolor del punto de tensin". Es improba-
ble que una limitaci n de los isquiotibiales cause un sn-
toma en esta rea. Esta respuesta del sntoma puede servir
de indicacin de que algo marcha mal en la mecnica del
sistema nervioso, aunque los sntomas no sean los mismos
que aquell os de los que se queja el paciente. En el caso de
la EPE, lugares de tensin adversa podran estar en el pie
o en la columna lumbar, o incluso ms arriba, en la co-
lumna torcica. Sern necesarias ms pruebas e interpreta-
ciones para decidir si el lugar es extraneural o intraneural.
El dolor o "quemazn" del punto de tensin del tracto pe-
ronco comn es bastante frecuente. A esto le sigue que el
fisioterapeuta que razona clnicamente cuando evala,
buscar lugares de tensin contribuyentes ms abajo, en la
pantorrilla o en el pie, o ms arriba, en el muslo o en la
columna.
Los sntomas evocados en un test de ter.sin pueden
calificarse como:
l. Sntomas fisiolgicos, es decir, respuestas sintom-
ticas normales al estiramiento de las estructuras.
2. Sntomas fi siolgicos clnicos, es deci r, sntomas
anmalos provocados por el test pero en reas donde no
hay nada mal en las estructuras subyacentes. Por ejem-
APLICACIN, ANLIS IS Y TESTS ADICIONALES 169
plo, valorar una EPE en un paciente con dolor en la par-
te inferior de la espalda puede producir un dolor poste-
rior en la rodilla a 60, mientras que en la otra pierna re-
produce un dolor en el rea de los isquiotibiales a 80.
Puede que no haya nada mal en las estructuras posterio-
res de la rodill a, pero esta rea se est mostrando como
sintomti ca, mientras que la fuente de los smomas pue-
de estar en cualquier orro lugar, como en la columna
lumbar. Algunas veces son evidentes pat rones de snto-
mas fi siolgicos clnicos alterados. Por ejemplo, en un
paciente con una "tendinitis de Aquil es" derecha, la res-
puesta a la extensin de la rodilla derecha durante el test
de posicin comrada puede ser un dolor en la pantorrilla
y luego un dolor en los isquiotibiales, mientras que con
una extensin de la rod illa izquierda durante el test de
posicin cont rada, la respuesta es dolor en el rea de los
isquiotibiales. Una respuesta as slo puede indi car que
algo va mal , quizs implicando el sistema nervioso. De-
pende del examinador experimentado el probar o dese-
char la hiptesis de que el dolor proviene del sistema ner-
vioso y descubrir dnde estn las fuentes de tensin ad-
versa. Con maniobras de sensibi lizaci n y desensibi liza-
cin, los sntomas fisiolgicos y clinicofisiolgicos podran
analizarse ms a fondo para valo rar si son de origen neu-
rognicos.
3. Sntomas Neurognicos/neuropti cos. Aqu se su-
pone que los sntomas se originan en alguna patologa
que implica al sistema nervioso, tanto como puede ser
posiblemente determinado en un examen. Toda la infor-
macin disponible debe utiliza rse para hacer esta suposi-
cin, incluyendo la diferenciacin estrucrural, la infor-
macin obtenida en el examen subjetivo y en los rests de
investigacin. Hemos utilizado el trmino en lneas gene-
rales para incl uir todos los sntomas del sistema nervi oso.
Una prueba absoluta es difcil en relaci n con las lesiones
ms pequeas.
Lugar( es) a lo largo
del sistema nervioso
Los clnicos estn avisados de que casi siempre es pro-
bable que haya ms de un segmento del sistema nervioso
y ms de una estrucrura implicados. Lo(s) lugares de ten-
sin adversa a lo largo del sistema nervioso pueden deter-
minarse a parti r de varias fuentes:
l. El examen subjetivo. El rea de los sntomas (por
ejemplo, dermaromal, a lo largo del nervio, en un punto
vulnerable conocido), ayudar a la identificacin del ori-
gen, O bviamcnre, la historia puede ser particularmente
til , especialmente en un traumatismo aislado.
2. La exploracin neurolgica. Dficit sensoriales y
motores podran indicar una implicacin del tronco ner-
vioso, la raiz nerviosa o el nivel medular. El nivel de la raiz
nerviosa y los lugares a lo largo del tronco nervioso pue-
den tambin identificarse {vase Captulo 6).
3. Palpacin del sistema nervioso.
4. En algunas situaciones, si los smomas del paciente
son provocados por w1 test de tensin, es probable que el
rea de los sntomas sea la fuente de estos. Por ejemplo, con
un dolor medial de la rodilla especialmente con una historia
de lesin en esa rea, si el test de tensin del nervio safena
reproduce ese dolor, el lugar principal es lgicamente el ner-
vio safena y las estructuras interfcicas de la rodilla. En otras
situaciones, los sntomas fisiolgicos clnicos y la remisin
de los sntomas harn que sea difcil el anlisis.
5. El orden de la adicin de componentes. Se espera
que la mejor reproduccin de los sntomas se producir si
el lugar de origen de los sntomas se tensa primero y luego
se aade ms tensin a travs de otros componentes. Por
ejemplo, si el nervio radial sensorial est lesionado en la
mueca, el TTES2 (inclinado hacia radial) sera ms sensi-
tivo si la desviacin cubital de la mueca y los componen-
res de pronacin se consideraran primero, en vez de al final
como se ha propuesto en el test bsico (Captulo 8).
6. Exploracin de las estructuras interfcicas. Puesto
que los efectos de una patologa no se limitan al sistema
nervioso, el exan1en de las estructuras inrerfcicas es una de
las mejores maneras de localizar los lugares de tensin.
Los fisioterapeutas se han especiali zado en el examen
de las articulaciones y los msculos, pero los hallazgos f-
sicos que proceden de valorar estas estructuras pueden no
ser siempre debidos a tales estructuras. Por ejemplo, el
dolor y la resistencia encontrados al palpar una articula-
cin costotransversa sintomtica podran deberse a un
nervio intercostal o al tronco simptico. De la misma
forma, un msculo psoasilaco puede ser oprimido al es-
tirarse un nervio genitofemoral doloroso. A los sitios vul-
nerables conocidos se les debera conceder un examen
preferente.
Lugares intraneurales y
extraneurales
Los lugares de patologa que crean tests de tenston
positivos pueden ser extraneurales, intrancurales o am-
bos. Estos procesos se han expuesro en el Captulo 3 y se
han relacionado con la neurobiomecnica en el Caprulo
2. En muchas situaciones lo(s) lugar(es) o lo(s) lugar(es)
Tabla9.1. ALgunos signos y sntomas que pueden indicar lugares intmneurn!es y extrtmeumles dt tmsin adversa: una hiptesis (adaptado de Asbury y
Fie!ds, 1984: Butfer. 1989)
ExtraneuraL lntraneuraL
Tejidos conductores Tejidos conectivos
Descripcin y Achaques, punzadas "Quemrtz6n, cosquilleo, Lineas de dolor a Lo largo de
distribucin alrededor de reas vulnerables electricidad'" en el cnmpo los troncos, no-dermatomales
de inervacin
Constancia constante Duracin de los sntomas constante
duracin corta de Los sntomas ms constante, ms prolongada
Reconocimiento Familiar No familiar, 'xtra iio ': Mds fitmiiiar
"nerviosismo "
Faaores agravantes/calmantes Con movimiento Con tensin del sistema Con tensin
de lo. interfaz nervioso J Con movimiento
Actividad especifica
Signos fisicos Signos comparables Signos y sntomass Palpacin dolor Local
en estructuras interfsicas neurolgicos
Palpacin sntomas en
cualquier otra parte
Respuesta del sfntoma o J con movimiento con tensin Con movimiento
aL test de tensin i Con temin
Ejemplos Escaleno oprimido Neurona y axones inmaduros Epineurio irritado
irritacin del sistema nervioso en un endoneurio cicatrizado
predominanre(s) pueden ser identificados y luego t rata-
dos como corresponde. Po r ejemplo, si el origen de un
test de tensin posit ivo es exrraneural, digamos en el le-
cho nervi oso o en una estructura interfcica, la estruc-
rura inrerfcica requiere tratamiento o d nervio necesi ta
ser movido en el lecho nervioso. Si un proceso est den-
rro del sistema nervioso, se necesitar algo de genera-
cin de tensi n duranre el tratamiento. Cua ndo estn
implicados ambos procesos, la mejor respuesta como
tratami ento ser tratar ambos exrraneural e intraneural-
mente. Si un trastorno es inrraneural, es posibl e una lo-
calizaci n ms lejos de ese lugar. El trastorno puede im-
plicar tejidos conducrores y/o tej idos conect ivos. La Ta-
bla 9.1 muestra una hiptesis que proporciona ms
ejemplos de pi stas tanto de siri os de tensin ext rancura-
les como intraneurales. Estos producen de mis anlisis
clnicos, de la lgica y de las hiptesis de Asbury y
Fields (1984) (vase Captul o 4). lgualmenre, en el sis-
tema nervioso central, donde sea posible, hay que dife-
renciar los signos y sntomas medul ares de los que pro-
cedan de los tejidos conecti vos.
Consideracin de los sntomas
de tejidos aneurales
Las estructuras aneurales pueden ser una fuente de
sntomas por lesin di recta de sus tejidos. Hay que ser
conscientes de que la manifestacin de estos sntomas en
los pacientes puede estar debilitada por lesin de las neu-
ronas primarias implicadas en el sistema nervioso central
o en el perifrico. Es viral un sistema nervioso permeable,
especialmenre para planreami entos que dependen mucho
de la sintomarologa.
Los tej idos aneurales podran tambin verse afectados
directamente por una zona de tensi n adversa en forma
de cambios tr ficos debidos a mecanismos de transporte
axonal daados o incluso a un desuso o mal uso. Si hay
sugerencias de que el fluj o axoplasmrico es un elemento
del rrasrorno, el tratamiento de los signos de tensin pue-
de convenirse en una prio ridad. Un pertinaz manteni-
miento de los sntomas y signos, cambios observables en
la piel como enrojecimiento, brillantez e hinchazn, son
ejemplos de pistas. Ms all de esto estaran los cambios
observados en las radiografas, como una osteoporosis, y
si en la histori a hubi era suficiente evidencia para implicar
una estructura aneural, como: "encajan las caracters-
ticas?". En las lesiones nerviosas ms graves que han con-
ducido a parlisis, se puede necesitar un mantenimienro
de la extensibilidad de los tejidos blandos mediante mo-
vtmtento pastvo.
MAS ALL DE
LOS TESTS DE TENSIN
Los tests bsicos aislados no son suficientes para exa-
mmar e\ trastorno de un paci ente. Sera una sttuac.tn ra-
ra aquella en la que uno de los reses bsicos fuera la mejor
fo rma posible de reproducir los sntomas. Ya se han ex-
puesto en los dos ltimos capt ulos los tests de sensibili-
zacin y las variaciones de los resrs. Se pueden disear
nuevos tests utilizando tcticas expansivas de razona-
miento clnico. El razonamiento ser primariamente de-
terminado mediante el uso del conocimiento anatmico
y la escucha del paciente.
l. Uso del conocimiento anatmico. Por ejemplo, est
claro que la adicin de una fl exin plantar y una inver-
sin a la EPE pondr tensin y movimiento a lo largo del
tracro peroneo comn. Igualmente, debera ser evidente
que una extensin pasiva del cuello disminui r la tensin
y permiti r el movimiento del sistema nervioso. Es tam-
bin muy necesario que seamos conscientes de las ano-
malas comunes.
2. Escuchar al paciente. Por ejemplo, si una paciente
dice que siente sntomas al abrocharse el sujetador, esa
posici n se puede converti r en un test de tensin. Po-
niendo el brazo en la posici n que reproduce el dolor,
pueden aadirse o sustraerse otros compo nentes como la
fl exin cervical y los movimientos de la mueca. Si un
paciente dice que, cuando anda, nota un dolor en la ca-
dera izquierda al girarse hacia la izquierda, sera un com-
ponente lgico aadir al examen una rotacin medial de
la cadera como sensibilizador conocido del sistema ner-
vioso. En posicin supina, la cadera pod ra ser rotada
medialmente y luego aadir una fl exin de la cadera, ex-
tensi n de la rodilla y movimientos cervicales. Una rota-
cin medial de la cadera podra tambin examinarse co-
mo parte del test de posicin contrada. Si el paciente di-
ce que un movimiento rpido o una posicin sostenida
eran sintOmticos, estas caractersticas podran incl uirse
en el rest.
Adems de agregar movimientos fis iolgicos, podran
ser aadidos movimientos accesori os de arti cul aciones,
contracciones musculares o estiramientos fasciales. Po r
ejemplo, pod ra ejercerse una presin posteroanterior so-
bre la cabeza del hmero durante una posicin en prono
del TTESl , los isquioribiales pod ran ser contrados en
una posicin de EPE o la fascia plantar podra ser estira-
da en una posici n de EPE/flexin dorsal del rabillo.
Esto tambin hace surgir la idea de "cazar" sntomas o,
como Mairland (I 986) dice, "Encontrar el dolor y hacerle
dao". A este respecto, se requerir roda la infor macin
posible procedente del examen subjetivo, unos conoci-
mientos de anatoma y algunos movimientos de tanteo.
Test de tensin del trastorno irritable
Los tests de tensin de los captulos previos han sido
descritos para trasrornos no irritables donde es posible
un examen complero. Sin embargo, pueden tambin
usarse como parte del examen de trasrornos graves e
irritables. Debido a que el sistema nervioso es un conri-
mlo a lo largo de todo el cuerpo, es muy val iosa tanto
para el diagnstico como a efectos de rraramienro la po-
sibilidad d e mover cuidadosamente una sola estructura
a travs de partes remotas sin tener que wcar esa estruc-
tura. Po r ejemplo, en una lesin grave del rea lumbar,
una FPC puede mover el sistema nervioso en la colum-
na lumbar pero no otr:1s est ructuras. En algunos peli-
grosos trau marismos por latigazo de la col u m na cervi -
cal, una sola fl exin dorsal del robillo aumenta los sn-
romas del cuello.
En los trastornos ms irritables es improbable que
sea necesari o realizar el test entero. Por ejemplo, en un
TTES 1, si una abduccin del hombro de 50 hace que
empeoren los s ntoma!> que se estiman como irritables,
y la extensin de la mueca los empeora ms at'm, hasta
ah llega la extensin del examen, pues ya se ha obreni -
~ o suficiente informacin en ese estadio. Puede reque-
nrse ms informacin (quizs de un TTES conrralateral
o de una EPE) si el sistema nervioso va a ser moviliza-
do. Si n embargo, si una estructura interfcica va a ser
movilizada, entonces el test corregido puede utili zarse
para la revaluacin. El sistema nervioso ha sido ya im-
plicado como parte de ese trastorno. En un test de posi-
cin contrada, si sentarse con unos pocos grados de fl e-
xin vertebral causa un dolor lumbar y unos pocos gra-
dos de flexin del cuello empeoran el dolor, esto es un
examen sufi ciente para establecer que el sistema nervio-
so forma parte del trastorno. En las posiciones del
TTES2, es probabl e que no se necesite el uso del muslo
del fisioterapeuta para deprimir la cintura escapular. Se
puede dar un mejor apoyo dejando el brazo sobre la ca-
ma y deprimiendo con cuidado el hombro con los bra-
zos del fisioterapeuta. Ms abajo se dan otras guas para
mejorar los tesrs de tensin.
Gua para mejorar
el test de tensin
l. Hay una tcni ca de manipulacin que algunos cap-
tan muy rpidamente y otros tienen que aprender. Los
r ~ s t s bsicos deben ser adecuadamente realizados y prac-
ncados antes de aadir nin&n deri vado. El test de posi-
cin contrada y los tests de tensin de las extremidades
superiores son los ms difciles de dominar. Necesitan
mucha prctica en sujeros asintomricos anres de imen-
tar efectuarlos en paci emes.
2. Como en el examen de cualquier estructura, es
mejor empezar sabiendo qu es lo que se espera. El exa-
men subjetivo debera permitirlo. Es decir, los hallazgos
fsicos deben encajar con las quejas del paciente. Por
ejemplo, si el paciente di ce que puede pegar una patada
a un baln de ftbol , es de esperar una buena amplitud
de la EPE. Durante el examen fsico, si el fisioterapeuta
prueba el miembro bueno primero, tendr una mejor
idea de lo que puede esperar del mi embro afectado. Es-
ro es particularmente importante cuando el trasrorno es
irritable o el fi sioterapeuta no est seguro del nivel de
irritabilidad.
Los pacientes deberan siempre saber qu se espera del
test. Se les ha de hablar sobre el test y los smomas proba-
bles. Necesitan saber que rodas las respuestas, especial-
mente las relacionadas con sus s ntomas, son intere-
santes. La dificultad de manipulacin ms comt'm del
TTES 1 tiene lugar cuando se pide al paciente que fl exio-
ne la cabeza lateralmente lejos del lado del test. Casi ro-
dos los pacientes rorarn sus cabezas hacia fuera. La ma-
niobra de flexi n lateral que queremos que realicen debe
ser mostrada al principio del test.
3. Ser posi bl e una interpretacin ms clara si un
componente del test de tensin se adopta jusro en el
comienzo de los s ntomas (Pl ) y luego vuelve a adop-
tarse fuera del P 1, en una amplitud sin sntomas, antes
de aadir el siguiente movimiento. El paciente puede
relajarse ms y encontrar ms fci l describir aspectos
de los snromas si esros no se superponen a un sntoma
preexistente. De forma similar, .s i un componente del
test de tensin es aadido o suprimido, es deseable el
menor movimienro posibl e para obtener una respuesta.
C uanto ms movimienro, ms estructuras estn impli-
cadas. Por ltimo estas sugerencias sobre la manipula-
cin hacen ms fcil la deduccin de que un sntoma
sea neurognico en origen. Tamhin ayudan en la ma-
nipulacin del paciente con un trasrorno irr itabl e o po-
rencialmenre irritable. En algunos trasrornos no irrita-
bles, especialmente donde se persiguen los s ntomas, la
posicin que reproduce el snroma puede necesitar ser
manrenida mi entras se van aadiendo los otros compo-
nentes.
4. Es extremadamente valioso el contar con colabora-
cin en esros tests. Otros fi sioterapeutas expertos en tests
de tensin son obviamente lo mejor. Si n embargo, cual-
quiera de los trabajadores de un departamento de fisiote-
rapia podran ser entrenados para ayudar. Combinacio-
nes como aadir posiciones cervicales a la EPE o adicio-
nes en el TTES conrralateral son mucho ms fciles con
ayuda. Debemos asegurarnos, si es posible, de que el
asistente sujete la parte no mvil de forma que el fisiote-
rapeuta pueda mover un componente y sentir la resisten-
cia al movimiento, y de esta forma interpretar esto en re-
lacin con los sntomas provocados.
5. Debemos recordar el percibir la resistencia al mo-
vimiento y no solamente "la caza del sntoma". La resis-
tencia relacionada con una mecnica alterada del siste-
ma nervioso se siente a menudo antes del lmite de la
reproduccin de s n romas. Un tratamienro puede ser
definido por la cantidad de resistencia encontrada ms
que por la respuesta del sntoma. La importancia de la
localizacin de los sntomas se ha expuesto en una sec-
cin anterior.
Tests sostenidos
Algunos autores han sugerido y demostrado el valor
de posiciones sostenidas como tests para el sistema ner-
vioso. Por ejemplo, Mackinnon y Dellon (1988) sugi-
rieron sujecar el antebrazo en hiperpronacin para com-
probar un atrapamienro del nervio radial superficial, es-
perando que se produzcan sntomas en el plazo de un
minuto. Buehler y Thayer ( 1988) sugirieron una posi-
cin de flexin del codo sostenida (ilustrada en el Cap-
mlo 8) para un arrapamienro del nervio cubital en el
tnel cubital. Ciare { 1989) describi un "test de dejar el
brazo colgando libre" de hasta 60 segundos para ayudar
en la evaluacin de las respuestas del tejido neural del
miembro superior a la tensin en el eje longitudinal.
Pacienres a los que se ha diagnosticado una lesin repe-
titiva de esguince (Captulo 14) informaron sobre la
aparicin de los sntomas en el test antes de lo que lo
hicieran los inregranres de un grupo de sujetos norma-
les asi n tomticos.
Creemos que los sntomas provocados por esros tests
sostenidos podran tambin reproducirse por el test de
tensin apropiado, como se ha descrito en el captulo an-
terior. Sin embargo, proporcionan una reevaluacin rigu-
rosa despus del rraramienro. El tiempo que se tarda en
reproducir los sntomas da una medida objetiva y los
resrs son fcilmente reproducibles y rigurosos al no haber
movtmtenro.
Estos tests sostenidos seran tambin apropiados si el
paciente aquejara sntomas despus de un perodo de
tiempo en una posicin sostenida.
Tests rpidos
Durante la exploracin fsica de un paciente, es posi-
ble incorporar tests de tensin rpidos. Un buen ejemplo
ocurre cuando el paciente se encuentra de pie y flexiona
hacia atrs la columna y siente dolor, digamos alrededor
de L4. Diagnsricamente, esre dolor podra venir de va-
rias fuentes, siendo las articulaciones, los msculos y los
nervios de la columna lumbar los ms probables culpa-
bles. Pero si el pacieme puede ser sostenido en la posicin
que provoca el dolor, se le hace flexionar la columna cer-
vical y, por ltimo, extenderla para ver si hay cualquier
cambio en la respuesta de dolor, esto puede apuntar ha-
cia un componenre de tensin adversa en el trasrorno
(Fig. 9.2). Esto ayudar a priorizar el examen. Por ejem-
plo, si en el paciente mencionado los movimientos de
cuello alteran el dolor lumbar, ello significara que el rest
de posicin contrada debe ser realizado en la primera vi-
sita.
Algunos otros ejemplos son:
l. Si un paciente aqueja de dolor en la posicin cua-
drante del hombro, es fcil realizar la misma tcnica y al-
terar la extensin del codo, y los movimientos de la mu-
eca y de la mano (Fig. 9.3). El paciente podra hacer es-
ras alteraciones acrivamenre. Otras articulaciones que po-
dran alterarse para dar una informacin similar seran la
columna cervical y las que estn involucradas en el brazo
contralateral o en la EPE.
.
; : : : . ~ , . : : . : : s . :
i ...... :f:-
Fig. 9.2. Hexin y extemin de In tertebm columlltt m unn posicin que
provom sntomllS m ,, columnn lumbm: Un test rpido pnm el sistemn
IU' I"VIOSO.
Fig. 9.3. !i?st rdprdo ptrm Jsltwltr nerl'rOJo en kl pmin nuulmnte.
2. Si se examina la longirud del msculo trapecio supe-
rior, la contribucin del !>istema nervioso a su longitud y
cualquier sntoma provocado puede ser examinado reali-
lando la tcnica con el codo flexionado y luego comparan-
do el mismo movimiento con el codo exn:ndido (Fig. 9.4).
La parte crucial de todos estos exmenes es que una
tcnica sea realizada para diferentes tensiones del sistema
nervioso y relaciones nervio/interfaz, aunque las estruc-
turas aneurales subyacentes no estn alteradas o lo estn
de forma despreciable.
Tnbln 9.2. Regwro de un uu l1F'>Imicial
AbGH
85 d bmzo
SI h
pu('Sar
EM
..
JC
+SI
dolor nmieca
SUP
..
JC
LI Tabla 9.2 se leera de la siguiente forma:
RL
45di
h.JG
Con una abduccin glcnohumeral (AbCII) de: 8)
0
, duelen
braws (d brazo) del paciente y reproducen hormigueos
(h). Cuando la exremi6n de la mueca (F M) e\ taba en su am-
plitud rotal, de la abduccin del hombro no cam-
biaban, seguan igual (IC) aunque el movimiento produca do-
lor en la mueca. La supinacin (SUP) en su amplimd
wral y no alteraba ningn La rotacin lateral (RL) se
Fig. 9.4. Test pam l'l dt'lmtt'mtl nt'ntioso elt'XImzm lo
longuud dt'! tmpecro.
REGISTRO
Deben seguirse registros rigurosos y actualizados con
cada asistencia o conracco. Es particularmente importan-
te que en la primera evaluacin se cree una base sobre la
cual trabajar. Por ejemplo, un reconocimiento inicial de
TrES 1 en un paciente con un dolor en la parte superior
del brazo y hormigueo en el dedo pulgar puede registrar-
se como se muestra en la Tabla 9.2.
EC
120
todo di++
DC
FLC
hacia
J todo
excepto
mzaectl
FLC
lejos
50
i todo
excepto
rnweca
limitaba a 45, el dolor aumentaba, el hormigueo \e mamena.
La extensin del codo (EC) se limitaba a 120, todos los snto-
mas aumentaban especrac.ularmenre y el paciente aquejaba do-
lor de cabeza (OC). La Hcxin lacera! cervical (FLC) hacia el
lado del test reduca todos los sntomas excepto los de la mue-
ca. A 5 de flexin lateral cervical hacia fi.1era del lado del rest,
los sntomas disminuan excepto los de la mueca.
Registrar es algo personal. No habr ningn registro
de un fisioterapeuta que sea igual al de otro, aunque afor-
tunadamente el registro ser similar y fcilmente transfe-
rible de un flsioLerapeuLa a otro. Nrense nuestras
preferencias personalc-, en el ejemplo anrerior. Si los
sntomas del pacieme se reproducen, entonces estn su-
brayados (comparar los sntomas reproducidos en la ab-
duccin del hombro con los de la extensin de la mue-
ca). Si un componente tiene un efecto espectacular en el
rcsr, se enfatiza mediante varios smbolos "+". Ntese
tambin que se ha aadido una amplitud del movimien-
to donde ha sido posible y esto ha sido cualificado por
una respuesta del sntoma. La respuesta del sntoma no
tiene por que ser dolor, podra ser un dolor de cabeza o
incluso una sensacin de nuseas.
Para regisrrar un tratamiento panicular, a lo largo de
la misma lnea de b evaluacin, urilizo el sistema "IN:
DIO:". Un ejemplo de rraramienro podra ser el mostra-
do en la Tabla 9.3.
Tnbt 9.3. Re[l ;i>tro de 1111 tnlltWtimto
IN:EM AbGH
90
en mod. d
D!D: EC
2 x!V +
en d. C.D.
11
En csre ejemplo, se tom primero una extensin de la
mueca (EM), seguida por una abduccin del hombro
(AbCH) a 90, que era en d rea de los snromas mode-
rados para el pacienre. La tcnica realitada rue la exten-
sin del codo, originando dos repeticiones en un grado
IV + en el dolor del paciente, pero con escasa repeticin
del hormigueo. Ntese otro seal de registro personal re-
ferida a que cuando se llevan a cabo dos repeticiones, el
nttmero no va subrayado. Si se lleva a cabo una serie de
movimientos vibrarorios durante 20 segundos de dura-
cin esto no va subrayado.
Si el paciente ha sido tratado durante alg{m tiempo,
una versin en nora "taquigrfica" ser probablemente
todo lo necesario, aunque las respuestas completas ten-
drn que ser registradas cada vez, por ejemplo, "TN:
' J 'TES2 (radial con mueca en posicin neutra)/ DIO:
Dep JI 2 x IV lig. dolor". Esto se lee como: "IN: posi-
cin TTES2 indinado hacia el nervio radial, DIO: de-
presin del hombro 2 lores de 20 segundos en grado IV
que reproducan una ligera cantidad de dolor".
PALPACIN DEL SISTEMA
NERVIOSO
Los resrs de tensin y el examen de la conduccin
forman dos partes del examen del sistema nervioso. La
tercera forma de examinar el sistema nervioso se hace
por medio de la palpaci<'m. La palpacin del sistema
nervioso es una idea nueva para muchos fisioterapeu-
tas. Quizs la dominancia del enfoque en las articula-
ciones y los msculos la ha hecho bastante innecesaria.
Aun asf, el sistema nervioso perifrico es perfectamente
accesible a la palpacin y puede proporcionar informa-
cin muy valiosa. Puede requerirse alguna revisin para
recordar la localizacin de los nervios en el cuerpo.
Siempre resulta el gran asombro de los
participantes en cursos de graduacin cuando descu-
bren lo accesibles que son los ramos del nervio peroneo
superficial en el dorso del pie, lo que es tan visualmen-
te obvio. La mayora parecen pensar que el nervio es un
rendn.
Los usos de la palpacin
1. No hay mejor manera de aprender (o reaprender)
la anatoma clnica del sistema nervioso perifrico que
palpndola. La palpacin abre un conocimiento y una
apreciacin de la anamma del sistema nervioso, especial-
mente para los fisioterapeutas cuyos tratamientos y enfo-
ques estn dominados por las articulaciones. Tambin
crea conciencia de las grandes diferencias en los nervios
individua.les. Los nervios no son estructuras homogneas.
Por ejemplo, la palpacin del nervio cubital en el codo o
en la parte superior del braw crea fci lmente una pareste-
sia, mientras que la palpacin del nervio radial crea con
mayor frecuencia un dolor local y menos comnmente
una parestesia. Mientras que los tejidos conectivos iner-
vados por el nervio podran ser en parte responsables de
los sntomas del nervio radial, parece ms p robable que
las neuronas primarias contenidas sean las responsables
para los del nervio cubital. Donde el nervio tiene ms
fascculos y ms tejido conectivo, ser ms difcil obtener
una respuesta neural de la palpacin. La disposicin fas-
cicular fue expuesta en el Captulo l.
Tambin creemos que cuando los fisioterapeutas re-
producen un dolor mediante palpacin alrededor de una
articulacin o msculo, bien podran tener colocados so-
bre un nervio los dedos con los que hacen la palpacin.
Un ejemplo son los ramm primarios posteriores de la co-
lumna lumbar. Parecera imposible presionar este nervio
cuando se realiza una presin unilateral postero-anterior,
176 MOVlLIZACIN DEL SISTEMA NERVIOSO
como la descrita por Maidand ( 1986). Cuando se ejerce
una anreropostcrior en la cabeza del radio, el
pulgar de palpacin invariablemente palpa el nervio ra-
diaL De orma similar, con una presin anrcroposrerior
sobre el astrgalo, se palpan los nervios pcroneos. La
palpacin podra provocar dolor en un nervio de cual-
quier tamao; baste con recordar los dolores de muelas.
Los nervio!> de los diente!> son pequeos, pero nadie
puede negar la magnitud del mal que ocasiona un dolor
de mudas.
2. Una lesin de un nervio se puede evaluar mediante
palpacin. Un nervio normaJ, donde es accesible, ha de
senrirse duro y redondeado. Debe ser capaz de moverse
de un lado a otro. Esta posibilidad de movimicnro trans-
versaJ se reduce si el nervio est en rem.in. Parte de la
posibilidad de movimiento se puede perder si el nervio
est adherido a las estructuras interfacicas adyacentes. El
nervio podra estar dolorido. Tambin se puede sentir
duro y engrosado, normalmente por encima de la zona
de atrapamicnro. Algunas neuropatas perifericas, como
la lepra y las neuropatas hereditarias motrices y sensoria-
les, pueden presentarse con largos segmenros de nervio
engrosados. Es probable que las zonas de arrapamienro
rengan slo pequeas engrosadas. Un alargamiento
del nervio localizado podra tambin indicar la presencia
de un rumor en el nervio perifrico, como un neurofi-
broma. stos pueden estar enrollados sobre el nervio
transversalmente pero no axialmenre a lo largo del nervio
(Thomas, 1984).
3. L1. respuesta del sntoma procedente de la palpa-
cin puede ayudar en la localizacin de un lugar de ten-
sin adversa. Es probable que la palpacin evoque dolor
local procedente de las vainas de tejido conectivo del
nervio irritado y/o cicatrizado, o de sirios mecanosensiti-
vos de generacin de un impulso anmalo. La identifica-
cin de los lugares de generacin de un impulso anma-
lo puede ser hecha si un nervio es "vibrtil", como se
describe abajo, y un snroma se siente en cualquier lugar
a lo largo del tracto nervioso. El sitio podra ser el origen
de los snromas. La paJpacin tambin puede ayudar en
la diferenciacin estructural. Por ejemplo, si el nervio ra-
dial superficial vibra sobre el radio y esro reproduce un
sntoma ms lejano en la mueca o en la mano, este sn-
toma es probable que est relacionado con una fuente
neurognica. No se han tocado las estructuras aneurales.
Donde el sistema nervioso est particularmente mecni-
ca o qumicamenre sensibilizado, la palpacin de un ner-
vio en las extremidades, digamos el nervio radiaJ superfi-
cial del anrebrazo, podra reproducir sntomas proxima-
les como dolor de cuell o. Parece haber aqu un equiva-
lente del conducto vertebral. El paciente que aqueja do-
lor lumbar mientras su cuello est siendo palpado, o vi-
ceversa, es a menudo el que tiene un test de posicin
contrada positivo.
El sistema nervioso puede estar adems implicado si
se descubre que un sirio palpado es doloroso y el dolor se
incrementa cuando se oprime el sistema nervioso. Por
ejemplo, si el nervio safena medial a la rodilla es sensible
a la palpacin y es ms sensible si el nervio safena se opri-
me medianre movimientOs del tobillo, la sensibilizacin
manifestada por la palpacin puede inferirse como neu-
rognica (vase Captulo 7). Si un dolor puntual en el ar-
co del pie empeora cuando se palpa estando la pierna en
EPE, se puede inferir algo similar.
La sensibilizacin de un nervio es muy comn en el
lugar de atrapamienro (Saal et al., 1988). Muchos clni-
cos estiman que la sensibilizacin de los nervios constitu-
ye el signo fsico ms til para el diagnstico de un arra-
pamiento. En general, los nervios son ms sensibles a la
palpacin si hay una fuente de tensin adversa en aJgn
lugar a lo largo de su rrayecroria.
4. La palpacin puede convertirse en un masaje local
o un rraramiento por friccin. Se pueden ejercer presio-
nes vibratorias sobre el nervio o la fascia que lo rodea a
travs de la friccin. En retrospectiva, algunas tcnicas de
friccin transversa sugeridas por Cyriax y Russell ( 1977)
pueden tambin incluir algunos troncos nerviosos. Qui-
zs alguno de los beneficios de la friccin sea arribuyen-
dole a las fuerzas aplicadas a rodo el nervio o a los efectos
sobre el nervio de alteraciones de la inrerfaz.
S. La palpacin puede rcgisrrar anomalas. Por ejem-
plo, en el pie, si el nervio sural es inusualmenre largo, tal
vez lleve algunos de los axones que normalmenre estaran
en los ramos del nervio peroneo superficial. En este caso,
los ramos del nervio peronco superficial seran ms pe-
queos o quizs estaran incluso ausentes.
Tcnicas de palpacin y tratamiento
Los nervios pueden ser palpados directamente; pue-
den ser hechos "vibrar" y pueden ser "golpeados" como
en el test de Tincl. Vibracin significa apretar suavemen-
te un dedo o la ua del pulgar a travs del nervio. Esto
puede producir sntomas bajo, sobre o detrs del sitio de
aplicacin. El nervio sural y los ramos del nervio peroneo
comn en el pie, el nervio radial superficial en el antebra-
zo, y los nervios mediano y cubital en el brazo son algu-
nos buenos ejemplos de dnde se puede apl icar esta tc-
nica. El test de Tinel, que consiste en golpear el nervio
con la intencin de reproducir sntomas en su distribu-
cin se ha expuesto en el Captulo 6.
E.s t'ttil palpar los nervios cuando el tronco nervioso es-
r en tensin. Si estn oprimidos sed. ms fcil reproducir
los sntomas, si los sntomas estn relaciona-
dos con un proceso inrraneural. Es necesaria una apre-
ciacin de las anomalas habituale.\ del sistema nervioso.
AJgunas se han descrito en el Captulo 3. Anomalas no
probablemente la mejor palabra, es preferible la expresin
"variantes normales"; el sistema nervioso describe con fre-
cuencia un curso caprichoso. Se recomienda tener cerca un
ejmplar de un buen libro de texto sobre anaroma.
reas fcilmente palpables
Los nervios pueden ser palpados en las zonas en que
discurren superficialmente o, en el caso de grandes ner-
vios, a travs de algn tejido blando. Todos los troncos
nerviosos principales tienen al menos dos reas donde
pueden ser palpados. Como cualquier tcnica manual,
ello requiere algo de prctica. Algunas de las reas ms f-
ciles de palpar \e enumeran abajo.
Extremidad inferior
A aproximadamenre un tercio de la distancia enrre la
tuberosidad y el rrodnrer mayor, se puede
palpar el nervio citico. El nervio es ms fcil de palpar si
el paciente se sirt'm en posicin prona y el nervio se oprime
utilizando una EPE sobre el lado de la cama (rig. 9.5). El
nervio tibia! puede ser paJpado centralmente y posterior-
mente al pliegue de la rodilla, donde descansa lateral a la
arteria y vena poplteas. Posteriormente a la rodill a, el ner-
vio pcroneo comt'111 puede ser palpado medial al tendn
del bceps femoral. Desde aqu, puede ser seguido hasra
donde se enrolla alrededor de la cabcz.a del peron.
Fig. 9. 5. f>alpacwn tit"l nervw ttico a trtll'i'> de /o; glttro.\.
El nervio tibia! es de nuevo palpable al nivel de, y
posterior a, el malolo medial (Fig. 9.6). Aqu es rodava
basranre grueso, hasra 5 mm o m;.s, y en algunas perso-
nas sobresale como un tendn, especialmente si el pie es-
t dorsiOexionado y evertido. Puede localizarse cerca del
pie como nervios plantares medial y lateral. En el dor-
so del pie, el nervio peroneo superficial es fcilmente pal-
pable. El nervio sobresale bastante, especialmente si el
pie est flexionado planrarmente e invertido. Puede ser
seguido hasta denrro de la parte inferior de la pierna an-
tes de que se pierda en la fascia. El nervio peroneo pro-
fundo se aprecia enrre los primero y '>egundo metatarsia-
nos, unos 4 cm proximal al primer membranoso.
La diferencia enrre la sensacin dura y redonda del ner-
vio y la ms suave el teudn del extensor largo del dedo
gordo es evidente. El nervio su1al es palpable en la cara
lateral del pie. Aqu puede arrastrarse cuidadosamente
una ua del pulgar a travs del nervio. Este nervio puede
ser seguido hacia arriba, posterior al malolo lateral y ms
hasta dentro de la pantorrilla a lo largo del tendn de
Aquiles. En algunos individuos, el nervio puede
con claridad posterior al malolo lateral cuando el pie es-
t dorsiHexionado e invertido.
\
,. - '
Fig. 9.6. Palpacin del nento llbllll posurior. posterror al nudiolo
mrdwl.
El nervio femoral entra en el muslo aproximadamen-
te a la mirad de camino a lo largo del ligamento inguinal
y lateral a la arteria femoral. Puede palpado, aunque a
travs de una considerable canridad de piel y fascia. Al
nivel de la articulacin de la rodill.t, su ramo principal, el
nervio safeno, se palpa entre los rendones dt:l msculo
sartorio y el msculo recto interno del muslo. E.l ramo
infrarroruliano del nervio es a veces palpable utilizando el
mtodo de vibracin sobre la tibia superior. El nervio cu-
tneo femoral lateral puede ser palpado profundamente
en el li gamento inguinal alrededor de 1 cm medial a la
espina ilaca anterosuperior.
Extremidad superior
Los cordones posteriores del plexo y del nervio supra-
escapular son palpables en la base lateral del cuello. Si hay
difi cultad en identi ficar el plexo, puede oprimirse me-
diante una depresin de la cintura escapular y aparecer as
ms obvio. El nervio supraescapular puede tambin ser
palpado profundamente en la escotadura de la escapula.
Con una palpacin anterior de la columna cervical, los
pulgares y las puntas de los dedos no pueden estar lejos
del nervio espinal emergenre. La respuesta a esta palpa-
cin ser diferenre si el brazo est algo en abduccin. Co-
rriendo una ua del dedo a lo largo de la clavcula se pue-
den senrir los nervios subcutneos supraclaviculares, es-
pecialmente si la columna cervical est fl exionada lateral-
mente hacia el lado contrario del que se est examinando.
En la parte inferior de la axila, los nervios mediano y
cubital son fcilmenre palpables. El nervio radial est si-
tuado un poco ms profundo. Pueden ser identificados
por la distribucin de la respuesta del sntoma que sigue
a la palpacin. Tambi n el nervio cubital puede ser segui-
do desde la axila al epicndilo medial del codo, y el ner-
vio mediano desde la axila, ms anreriormenre que el cu-
bital, hasta el codo. Ambos son fciles de identificar si
son oprimidos. Si se po ne el pul gar en la axila y se depri-
me la cintura escapular, el movimienro de la mano pro-
ducir un considerable movimiento y tensin, particular-
mente en el nervio mediano. El nervio radial puede ser
palpado aqu tambin, un poco posteriormente a los
otros, aunque es di fcil provocar una respuesta neural. El
nervio radial tambin es palpable unos cenrmet ros por
debajo de la insercin del msculo deltoides donde
emerge del surco radial. ste era un objetivo favori to en
los tiempos del boxeo con los puos desnudos, ames de
que fuera obligatoria la utilizaci n de guantes de boxeo.
En el codo, el nervio radial puede ser palpado donde
est adherido a la arti cul acin radiohumeral. El nervio
medi ano puede ser palpado justa lateral al tendn del b-
ceps, y el nervio cubital es muy obvio en el surco cubital.
El nervio cubi tal en el surco cubital es una buena rea pa-
ra practicar y quizs evaluar el uso de las tcnicas de pal-
pacin. La Figura 9.7 muestra una posicin til para exa-
minar el nervio cubital. Ntese que el nervio es duro y
redondo y que, con el codo en extensin, tiene disponi-
bles algunos movimientos transversos. Este movimiento
desaparece cuando se opri me el nervio con la flexin del
codo.
En el antebrazo, el nervio radial superfi cial puede sen-
tirse y vibrar sobre la cara lateral y volar del radio. Com-
prese la sensacin dura ele! nervio aqu con el ms suave
tendn del braquiorradi al prximo a l. Este nervio pue-
Fig. 9. 7. Una posicin conveniente para examinar el nen1io cubital.
de ser seguido en la tabaquera anatmica y estos ramos
del nervio radial superficial se palpan fcilmenre utilizan-
do la ua del dedo para que vibre a rravs de ell os. Tam-
bi n es palpable en la mano el nervio cubital, justo me-
dial al gancho del hueso unci forme.
El gran nervio occipital puede ser pal pado cuando sa-
le de la fascia en la base del crneo.
Muchos orros nervios son palpables, como los nervios
digitales en los dedos, especialmente si estn hinchados o
cicatrizados. Obviamente las tcnicas son ms fciles en
los individuos delgados. Los lectores interesados deberan
armarse con un buen libro de texto de anatoma y sim-
plemente ver qu nervios estn realmente disponibles en
una palpacin de la piel. Todava mejor, cuando se mani-
fiesta un punro sensible, debe pensarse en las posibles es-
tructuras que subyacen a l e intentar probar mediante el
anlisis de los sntomas y la diferenciacin estructural
qu estructura sensitiva es.
CLASIFICACIONES
DE LAS LESIONES NERVIOSAS
Durante muchos aos han existido en medicina y ci-
ruga cl asificaciones, facti bles y tiles, de las lesiones ner-
viosas. Al gunas categoras relevantes al tipo de pacientes
que los terapeutas manuales encuentran se exponen aba-
jo. Las clasificaciones existentes importantes son:
l. Lesin de la motoneurona superior y de la moto-
neurona peri frica.
2. Categoras de lesin nerviosa perifrica; las catego-
ras numricas del 1 al5 de Sunderland (1985 1), y las ca-
tegoras de neurapraxia, axonotmesis y neurotmesis de
Seddon (1943) . Esta seccin tambin incluye una clasifi-
cacin sugerida para fi sioterapeutas.
Motoneurona superior/motoneurona
perifrica
En el Captulo 6 se han esbozado los signos y sntO-
mas de ambas. La motoneurona superior se merece que
se la examine ms de cerca. Es bastante razonable asumir
que existan lesiones medulares menores, normalmente
temporales, en parte de la poblacin de pacientes que se
presentan para tratamiento. Tambin una lesin medular
neuroprxica, como la descri ta por Torg et al. ( 1986), o
incluso lesiones menos sutiles existen habitualmente. El
fisioterapeuta no tiene manera de saber si hay una lesin
medular menor. El que esro anime a un ms alto ndice
de sospecha en el examen slo puede ser benefi cioso.
Donde existan signos definidos de traumatismo medular,
esd inicialmente contraindicada la movi lizaci<Sn. Un pa-
ciente as requiere evaluacin y tratamiento por un mdi-
co especialista o muy experto. Sin embargo, en una lc-
si<Sn grave, como la parapleja, donde los isquiotibiales
estirados son la norma, la consideracin de lo que tal es-
tiramiento hace al sistema nervioso no se ha considerado
realmente. Donde hay indicadores sospechosm, como
sntomas bilaterales en las piernas, pero no indicadores
absolutos, como una respuesta de Babinski elevada, el
consejo es proceder con precaucin.
Clasificaciones de las lesiones
nerviosas perifricas
Clasificaciones de las lesio nes nerviosas existen desde
hace muchos aos. Seddon ( 1943) introdujo las categor-
as de neurapraxia, axonotmcsis y neurotmesis. Sunder-
land ( 195 1) introdujo una clasificaci<Sn numrica que
permira t res categor.ts de las lesiones nen iosac, (neurot-
mesis) ms graves (h g. 9.8). Estas clasificaciones estn
basadas en una conduccin nerviosa fa llida y por ello una
prdida funcional, como parlisis motril o prdida sen-
sorial.
Estas clasificaciones son ms pertinentes para lesiones
nerviosas graves y para el tratamiento quirrgico. Sin
embargo, tienen limitada aplicacin para la mayora de
los pacientes que los fisioterapeutas encuentran y para el
tipo de tratamientO que los fi sioterapeutas administran.
En realidad, nunca fueron hechas para aplicarlas a esros
paciente. Hay varias razones para estas limitaciones:
La mayora de los pacientes vistos por fi sioterapeutas
no tiene prdida, o, en caso afirmativo, slo de forma
leve, de la funcin relacionada con una conduccin
nerviosa fallida. El principal problema que les trae a un
fisioterapeuta es normalmente uno de los sntomas.
EP
Fig. 9.8. los cinco estadios de t cmegorizacin de !AS lt'siones nervtoslls
de Sunderwd. El' epinmrio, P perineurio, EN mdoneurio, A axn. l.
Bwqueo dt' 111 conduccin. 2. li-nnurn del axn con un mdoneurio
1/tlllcto. J. li-nnst'CCIII del rtxn y dt'l nuloneuno dnuro dt' 1111
prrmmrw mt11cto. -1. dt' todo ncupto t'l ujdo t'pint>urial 5.
lmmt>rcrn del rronco l'lllt'ro. [) \undn-/,md S Nn-vl's tmd nrrl't'
inpmt'.l, 2 t'd. ClmrciJill [wmgsrone, F.dmburgh. con t mnnb
tUIIOriZtmII di' /os editOI1'S y dt'/1111/0r.
Como se ha expuesto en captulos previos, no es proba-
ble que los snromas se deban solamente a alteraciones
de la fibra nerviosa; hay tejidos conectivos que se deben
considerar.
Aunque la conduccin puede muy bien estar alterada,
un examen neurolgico manual es normalmente todo
lo que est di sponible en la mayora de los pacientes.
No hay muchos fisioterapeutas o pacientes que se per-
mitan el lujo o tengan necesidad de un ele(.(rodiagns-
tico. Los peligros de eMe diagnstico son bien conoci-
dos (vase Captulo 6), especialmente cuando la lesin
no es grave (Peterson y Will, 1988). Las clasifi caciones
no van d irigidas a esros asuntOs.
Si se roman en consideracin los modelo'> mdicos y
la poblacin de pacientes externos de fisioterapia con un
componente de tensin adversa en su t rasrorno, la mayo-
ra de ellos pertenecen al rea de categora 1 de Sunder-
land, y en reas de categoras previamente no nombradas
"ms arriba" de la categora l . Si se asume que estos tras-
tornos son neuropatas, no hay una prueba real de que
los sntomas sean neurognicos; slo existe el apoyo de la
inferencia clnica. El mejor ttulo para muchas de ellos es
el de "neuropatas ocultas". La base exacta anatomopato-
lgica permanece oculta.
En las prximas secciones hemos inrcnrado situar las
lesiones nerviosas dentro de una clasificacin adecuada
para los fis ioterapeutas. Esta clasificacin debe ser utiliza-
da, donde sea posible, con el modelo mdico.
Intentos por clasificar las lesiones
nerviosas menores
Sunderland ( 1978) se refiere a un grupo de rrasrornos
que no encajan denrro de sus clasificaciones. En esros pa-
cientes la conduccin es normal, pero se producen "per-
versiones de la funcin" y l se refiere a esras como "lesio-
nes irritativas". Sunderland considera que stas lesiones
irritativas proceden de una patologa local. Posteriormen-
te, Sunderland (en Jcwett, 1980) sugiri que el primer
grado de lesin necesita subgrados para acomodar las di-
ferencias entre un bloqueo isqumico y un bloqueo des-
mieliniz.ante. j ewett (1980) se refiere a la necesidad de
una clasificacin de "grado cero" por razones similares.
Estos temas han sido retomados por Lundborg
( 1988), quien define dos categoras que son clasificacio-
nes "precaregora 1 ". En la primera categora, el bloqueo
de la conduccin se debe a una detencin circularoria in-
traneural que conduce a un bloqueo metablico y es in-
mediatamente reversible. La segunda categora era un
bloqueo que se produce con un edema intraneural y es
reversible en das o semanas. Estas dos categoras tienen
isquemia como causa subyacente y no una lesin de la fi-
bra nerviosa. No se ha intentado categorizar lesiones me-
nores de las vainas de tejido conectivo del nervio perifri-
co.
Con estas clasificaciones existentes como trasfondo,
mas nfasis sobre los sntomas y signos, y la relacin de
todo esto con los hall azgos de la literatura que han sido
expuestos en la Parte 1, emerge una clasificacin relevante
para este grupo de pacientes. Hay, sin embargo, algunos
obstculos que requieren un examen antes de intentar las
clasificaciones:
l. Es ineviwble algL'm solapamiento.
2. Hay siempre una gran dificultad en relacionar la
expresin clnica con la anatomopatologa. Esto es espe-
cialmenre difcil con el sistema nervioso. Existen masivas
variaciones en la sintomatologa relacionada con una le-
sin del nervio perifrico. Un ejemplo de esto es la varia-
cin que existe desde la indolora compresin nerviosa
aguda, como la "parlisis del sbado noche", hasta el te-
rriblemente doloroso estado causlgico. Simplemente, al-
gunas lesiones graves son dolorosas y otras no, y las razo-
nes no estn del todo comprendidas. Se debe tener en
cuenta continuamente que el dolor y la disestesias son fe-
nmenos perifricos y centrales y que la expresin clnica
es particularmente humana. Sin embargo, la mayora de
la investigacin relevante se ha hecho en modelos anima-
les.
La clasificacin se hace ms fcil por el hecho de que
algunos fisioterapeutas han observado patrolles de res-
puestas reper.idos a los tests de tensin en trastornos co-
mo el codo de tenista y el dolor de los msculos isquioti-
biales. Parece claro que una vez que existe una lesin en
un tronco nervioso, las respuestas son a menudo consis-
tentes con un desplazamiento mecnico durante los mo-
vi mientos del cuerpo.
Clasificaciones para fisioterapeutas
Proponemos que los fisioterapeutas deberan ser capa-
ces de identificar e interpretar las siguientes categoras de
lesin nerviosa perifrica:
1 . La lesin potencial
2. Dolor fisiolgico
3. El nervio inflamado e irritado-
a. Irritacin dentro del epineuri o
b. Rotura del perineurio
4. Fibrosis de varios grados -
a. intraneural
b. exrraneural
L.a identificacin de una categora depender de la
sintomatologa, los signos fsicos y la relacin entre am-
bos. Debe tambin depender de los conocimientos de
patologa nerviosa de que se disponga.
La lesin potencial
Es imposible apreciar la neurobiomecnica, la patolo-
ga y los sntomas consiguientes sin considerar el tejido
interfcico del nervio. El nervio perifrico y el tejido in-
terfcico forman un segmento complejo de movimiento.
La mecnica nerviosa normal durante el movimiento de-
pende de la integridad mecnica del nervio y del tejido
que lo rodea. Estas caractersticas se vuelven ms comple-
jas por los posibles efectos del nervio y del tejido inrcrf-
cico en cualquier otro lugar a lo largo del tronco. Una le-
sin de los tejidos interfcicos o una lesin del sistema
nervioso pueden crear una situacin de lesin potencial
para el sistema nervioso en otros lugares.
Algunos ejemplos de situaciones clnicas que predis-
ponen el tronco nervioso a una lesin son: edema del
tL'mel carpiano (Faithfull et al. , 1985), sangre alrededor
del nervio tibia! despu:. un desgarro de los isquimi-
biales, un.1 fractura de Col les (vase Captulo 12), un
tronco simptico irritado (Lundborg, 1988) y sndro-
me-. comparrimenrales (Mubarak et al., 1989). En esra
categora de lesin potencial se debe incluir la inmovili-
La<..in por medio de entablillado o yeso. Hay muchas
ra;ones para la inmovilitacin, pero un traumatismo
que inmovilizacin es probable que sea lo sufi-
cientemente grave como para afeuar al nervio. La arti-
culacin inmovilizada puede predisponer .1 una neuro-
para sub<..lnica qut: a cambio puede derivar en la pre-
senraci6n dnica de un traumatismo. L1 movilizacin
puede ser tal traumatismo.
Otras situaciones de lesin probadas, quid.s no
reconocid,1s, son espasricidad (Srone y Keenan, 1988) y
hombro hemipljico (Chino, 1981 ).
Las comecuencias clnica.\ son, en prirm:r lugar, un al-
ro ndice de sospecha en cierras situaciones clnicas. En
segundo lug::tr, en muchos trasrornos la lesin no puede
declararse "fijada" a menos que la integridad mecnica del
nervio se haya probado. Por ejemplo, en el paciente que
tiene un desgarro de los isquiotibiales, incluso si apa-
rentemente es mus<..ular en origen, bs capacidades de mo-
vimiento complew y de remin del nervio citico necesi-
tan probarse antes de que se d de aira al paciente. En el
paciente con un esguince en la articulacin cigoapofi<,aria
se requiere comprobar que los TTESs sean claro.'.. Un
consejo sobn: la posrura debe tambin incluir una consi-
deracin de sus cfccros sobre el sistema nervioso. Si hay
una restriccin de la mecnica nerviosa, es preferible una
intervencin temprana anres de que haya una irriraci<)n,
o un empeoramiento del sistema nervioso, a una
proliferaci6n fibroblstica en y alrededor del sistema.
Dolor fisiolgico
Las normales a los tests de tensin impli-
can tipos particulares de sntomas: normalmente dolor y
a menudo molestia. Mediante la diferenciacin estructu-
ral se puede deducir si esros sntomas son o no de origen
neurognicos. En ausencia de lesin, estos sntomas son
sntomas flsiolgiws y, si se puede probar que se origi-
nan en el siMema nervioso, se pueden considerar neuro-
gnicos.
Parece probable que estas respuestas sean vasculares
en origen; de esta forma, la respuesta es metablica. El
escenario probable son axones hipxicos que se excitan
ectpicamenre, quizs debido a una disociacin fibrosa
que resulta de afecciones metablicas sobre las grandes fi-
bras primero (Noordenbos, 1959). Sin embargo, hay
APLICACIN. ANLISIS Y TESTS ADICIONALES 181
muchas otras fuentes posibles de dolor (vase Captulo
4). El flujo sanguneo a un nervio cesa aproximadamente
en el 1 S% del alargamiento, aunque empezad a dismi-
nuir en torno al 8% (Lundborg y Rydevik, 1973; Ogata
y Nairo, 1985). Las neuronas son particularmente sensi -
bles al flujo sanguneo, y, de un alargamiento del nervio
de aproximadamente un 6% para arriba, pueden dispa-
rarse cupicamenre. No e.'. difcil reconciliar esto con el
probable alargamiento que permite un tesr de tensin.
En el trabajo de Milbi ( 1986), eMo es especialmente evi-
dente en el miembro superior, donde l mostr que de!>-
de la flexin a la extensin de la mueca y del codo, el
nervio mediano tiene que actuar de acuerdo con un le-
cho nervioso que se ha alargado un 20%. Algo del 20%
ser producido por un desliza.micnto del sistema ncr. ioso
en relacin con la interf.11. El resto lo produce la tensin.
La mayora de los movimientos que hacemos en activida-
des normales deben suponer menos de un 6% de alarga-
miento. Esta categora es el bloqueo isqumico imrant<-
neamente reversible al que Lundborg ( 1988) se refiere.
l lay otras posibles fuentes de esta.'. respuestas del
sntoma norm,1les adems de los tests de tensi6n. Lm
tejidos conectivo.'. del sistema nervioso estn in<..rvadm
y son una fuenn: de sntomas. Se debe conside-
rar la fascia conectiva y adyacente y las posibles influen-
cias de los pools neuronales en los ganglios y el ncuroe-
je. Es bastante posible que en un rest complejo, como el
TTES 1, algunos de los sntomas se puedan originar en
la fibra nervio'>a, algunm en los tejidos conectivo<;, e in-
cluso orros provengan del est iramiento de estructuras
aneurales. Dada la proteccin que los tejidos conectivos
ofrecen a la fibra nerviosa, parece improbable que los
sntomas "normales" procedan de los efecros mednicos
sobre la fibra nerviosa.
sntomas fisiolgicos pueden tambin ser evi-
dentes con una lesin del sistema nervioso. Sin embargo,
debe tenerse en cuenta que puede haber alguna distancia
desde el lugar del trastorno. Los clnicos han reunido
mucha informacin ti l sobre la!> respuestas normales a
los tests de temin (Captulos 7 y 8). Es necesario tener
mucho cuidado con su interpreraci6n. Una respuesta
anmala a un tesr de tensin puede ser indicativa de un
sirio de rensin adversa casi en cualquier lugar del 'iisre-
ma nervioso. Por ejemplo, una adherencia fibrtica alre-
dedor de un cordn del plexo braquial puede producir
una respuesta del sntoma en un TIES que se presenta
precozmente en la amplitud del movimienro y/o es dile-
reme a la que .'le conoce como normal. Debido a la pre-
tensin, el 6-1 5% aproximadamente del valor crtico es
alcanzado con menor movimiento. Un resr de tensin
puede slo indicar que algo est< mal, ms probablemente
afectando al nervio. Depende de la tcnica del clnico ex-
perimentado el descubrir el lugar de tensin adversa.
Normalmente las pistas estn disponibles si se ha-
cen al paciente las preguntas adecuadas y se correlacionan
las respuestas con lo que haya descubic:rto en el reco-
nocimiento fbico. Quienes sean expertos en el examen
del tejido inrcrfcico nervioso, como una articulacin o
un msculo, rendd.n una gran vemaja.
El sistema nervioso inflamado
e irritado
Hay dos categoras a considerar, (a) si c:l proceso est
confinado al epineurio y (b) la rotura del perineurio.
Irritacin en el epineurio. El epi ncu rio est bien
vascularizado e inervado. Es un tejido particularmente
reactivo (Mi llesi, 1986) y no es difcil de lesionar. Un li-
gero traumatismo, como una compresin o friccin li -
gera, puede dar origen a en un edema epineurial (Tria-
no y Luttges, 1982; Rydevik et .ti., 1984). Desgarros
epineuriales son comunes en como esguinces
de tobillo (Nit7 et al., 1985) y, debido a que es la capa
de 1ejido conectivo m<S externa, siempre tendni el po-
tencial de rozarse con rra el tejido in terf<.cico.
En comparacin con las lesiones de compresin ner-
viosa, las consecuencias de una irritacin del sistema ner-
vioso estn mal represenradas en la lin:rarura. Una infla-
macin epineurial, a menos que sea imensa r persistente,
no debera afectar a lo\ contenidos fascic.ulares debido a
la barrera perineurial. Las caractersti cas de esta barrera se
han expuesro en el Captulo l.
Clnicamente parece que, si se palpa o un epi-
neurio inflamado, podra provocarse dolor. Podra haber
de dolor, ya que el segmento irritado se desliza
conrra un tejido interfcico subyacente. Puede que haya
poca o ninguna prdida de la amplitud en el test de ten-
sin, aunque pueda provocar dolor.
La principal consecuencia clnica es darse cuenta del
estado del nervio y tratarlo para prevenir que la patologa
convierta en intrancural. Al igual que con la utiliza-
cin de tcnicas posruralcs, ergonmicas y quizs electro-
teraputicas, este estadio se puede tratar con movimiento
pasivo, como se expone en detalle en el prll.imo captu-
lo. Se sugiere prestar atencin a un agravamiento del teji-
do interfcico, realizar movimientos suaves en la ampli-
tud nervio/interfaz y quizs alguna generacin de tensin
dentro del apineurio.
Rotura del perineurio. Si la inflamacin persiste alre-
dedor del nervio, puede empezar una reaccin inflamato-
ria desde dentro. Sunderland (1976) ha detallado una se-
rie de sucesos (vase Captulo 3) que se produce con
una irritacin y presin persistente alrededor de un ner-
vio. Esencial mente, con u na privacin del suministro
sanguneo y, como consecuencia tarda, un dao capil ar
y un edema, se produce una respuesta innamatoria in-
rrafascicular que es potencialmente daina para la fibra
nerviosa y tt'Jbulos endoneuriales. Debido a la barre-
ra difusora perineurial, la rec,puesta inflamatoria que fi-
nalmente gana el acceso al fascculo es tambin difcil
de corregir. Hay potencial para una actividad fibrobls-
tica intrafascicular. Con un aumento de la presin del
lquido endoneurial, es probable que la conduccin se
vea afectada.
Estos pacientes pueden aquejar dolores persistentes,
normalmente en reas donde el sistema nervioso es vul-
nerable (como en los ramos nerviosos o cuando discurre
por tneles). En la palpacin, los nervios pueden estar
sensibles e hinchados. Una hiptesis tentadora es que las
quejas del paciente relacionadas con los tejidos conecti-
vos del nervio perifrico son similares a las de otros teji-
dos conectivos del cuerpo. Sin embargo, las descripciones
m<lS extraas (como "estrangulamiento", "quemazn",
estn relacionadas con la fibra nerviosa.
Vase a la Tabla 9.1.
La consecuencia clnica principal es reconocer que, si
la actividad agravame o la presin creadora de material
de un nervio no se eliminan, es posible un dao (quizs
irreversible) a los elementos de tejido neural y/o conecti-
vo. La presin nerviosa producida por un yeso se enrien-
de fcilmente. Otro ejemplo incluido en la misma cate-
gora sera el caso de la secretaria que continlla urilizan-
do un teclado aunque sabe de la presencia de una tume-
faccin del tnel carpiano. La toma de conciencia de la
progresin de una posible patologa con lesin del nervio
perifrico debe ser un conocimiento b<sico de la
rapia. Las de movimiento
causan fluctuaciones en las presiones intraneurales. Una
"lechosidad" del nervio, especialmente donde puede ser
movilizado en un tnel, ayuda a eliminar el exceso de l-
quido inrraneural (Eivey, 1 986). Los pacientes con un
sndrome del tnel carpiano conocido obricnc:n alivio de
una automovilizacin de la mueca; es1e puede ser un
mecanismo similar.
Fibrosis
L"ls reacciones fibrticas en la fase inflamatoria son
incraneurales y/o cxtraneurales.
Como consecuencia inevitable de una inflamacin
persistente, los fibroblastos pueden descansar en tejido
cicatriza! ramo cxrraneural como intraneural. Puede que
no haya una aln:racin medible de la conduccin, aun-
que esta e\ mucho m<h probable que en la c..ategora ante-
rior, especialmente si hay una fibrosis intraneural que
produna una destruccin del rubo endoneurial. Mackin-
non y Ocllon ( 1986) sugirieron que el fascculo ms de-
teriorado puede contribuir a lo!:> sntoma!:> y uno \in le-
sin puede contar en un rest electrodiagn!>tico normal.
La fibrosis en y alrededor de un nervio es muy variada
y depend<.: no de la cantidad y la clase de traumatis-
mo, sino tambin de temporales y constituciona-
les. Unm. poco\ pacientes encontrados en e\te estado con
una grave de las fibras nerviosas y des-
truccin de los tbulos endoneuriales, se clasificaran co-
mo grado 3 de '-;underland. Otros ti<.:nen slo unos pocm
axones inmaduros adherido!> a alguna cicarrit endoneu-
rial o perineurial y son difciles de clasificar.
La llbrosis bien puede ser parte de cualquier estadio y
no necesariamente un.1 progresin. b tambin posible
tener difcrenre.s estadios producindose a lo largo del
mismo ncnio. Por ejemplo, la prdida de extensibilidad
del nervio mediano dentro tkl rnc.:l carpiano pu<.:de de-
la irritacin de un nervio en cualquier orro
lugar.
Las consideraciones clni<.as principales !>On prevenir
la forma<.in de cicatriu:s y wmpr<.:nder el posible desa-
rrollo de sntomas si un rea del nervio se t.icatrita.
ya se h.t descriro. En un dc\.trrollo ticarrital debe haber
un <.:stadio donde los efectos de la J<..tividad flbrobL.stica
sean minimizados, pero tambin un estadio posterior
donde .. dgo de la actividJd sea Irreversible.
La flbrosis puede ser cxrraneural, alterando de esta
forma la capacidad del nervio para dcslizan.e su le-
cho, o intraneural, alterando su capacidad para el estira-
miento. El masaje de los neuromas es una tcnica bien
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aceptada, pero los fisiorerapell(as pueden refinar mucho
sus tcnicas. Los fisioterapeutas deben ser conscientes de
que tienen capacidad para alterar las tcnicas con el fin
de obtener cualquier forma de fibrosis. Estas caracters-
ticas se exponddn en d prximo capwlo.
En e!.te estadio, es probable que los nervi nervorum
<,can cogidos en un epineurio <.icatrizado o que axones o
neuromas inmaduros st:an cogidos en cicatri ces endoneu-
riales o perineuriales, lo que provoca un mecanismo ge-
nerador de impulsos
Se ha acentuado que, aunque los fisioterapeutas tie-
nen un papel familiar y reconocido en la manipulacin
de lesiones graves del sistema nervioso, este libro est di-
rigido a la manipulacin de lesiones menores.
Respecto a las le!>iones que han sido clasificadas, es
imporrame que falta una evidencia cientfica
dara que permita la conexin de estas categoras con el
estadio en el que lm pacientes se presentan clnicamente.
en especial en las dasillcacione!> "precategora 1". Es muy
peligroso declarar que un sntoma es en ori-
gen. Esd claro que no hay una prueb.t histolgica porque
un.1 biopsia nerviosa esr fuera de cuestin en lesiones
menores. El cleurodiagnsrico tiene grandes dcfeuos pa-
ra las lesiones nerviosas menores y no hay pruebas dispo-
nibles procedemes de pruebas de bioqumica. Se ha utili-
zado la inferemia clniGl, que incluye la diferenciacin
estructural y una estrecha atencin ,ti ;rea, el comporta-
miento y la de la lesin, la extrapolacin Je in-
fc>rmacin procedeme de esrudios animales y la extrapo-
lacin de estudios anatmicos. Aun as, clnicamente pa-
r<.:ce que los tests de remi<ln son la forma m<s inteligente
de ser conscientes de una nerviosa sutil. Los snto-
mas relacionados <..on el arrapamiemo sulxlnico (Cap-
tulo 3) pueden tambin !>Cr reproducidos m<.:dianre rcsrs
de tensin.
TRATAMIENTO Y POTENCIAL DE
TRATAMIENTO
PARTE 111:
10. Tratamiento
HISTORIA
El concepto y las tcnicas de movilizacin del sistema
nervioso no son nuevos. Una forma de tratamiento qui-
rrgico conocida como "estiramiento nervioso" estuvo en
boga a finales del siglo XIX en Francia e Inglaterra. Esta
tcnica se aplicaba normalmente al nervio citico o al
plexo braquial y se utilizaba para una gran variedad de
males, desde la citica hasta la ataxia locomotriz. En el
caso del estiramiento citico, los cirujanos hacan una in-
cisin en el pliegue glteo o ms abajo, sujetaban un gan-
cho o ponan sus dedos bajo el nervio citico y luego tira-
ban firmemente del nervio. lncluso lo que era factible ti-
rar era un asunto de gran debate, como tambin lo era la
direccin en la que haba que tirar. Hay informes en el
British Medica! Journal de "el nervio expuesto se levanta
dos veces casi 6 pulgadas sobre el nivel del pie y luego se
esti ra violentamente en su eje largo" o" el peso completo
de la extremidad estaba sujeto por el nervio". Otros tira-
ban del nervio hasta que se produca un inequvoco efec-
to en el pulso (Cavafy, 1881). Se pens que se haba ob-
tenido una mejora en el tiempo con "el extensor de ner-
vios de M. Guillerre". Era un gancho liso y romo que se
insertaba bajo el nervio en ngulo recto a su curso. La ex-
tremidad era sostenida por un ayudante y se conectaba
un dinammetro al instrumento para medir la fuerza
empleada (Cavafy, 1881 ).
La popularidad del estiramiento del nervio anim a
investigar sobre las distensiones de rotura de los nervios
en cadveres. Un ejemplo de estudio nccrpsico de
aquel tiempo es el cuerpo de un hombre de 37 aos, ci-
rrtico, que sostena, sin que se partiera, 45,5 kilos so-
bre su nervio citico. Si n embargo, el otro nervio citi-
co se rompi a los 4 1 kilos. Otro ejemplo es el de una
nia delgada de 17 aos que muri por "degeneracin
crea"; su cuerpo slo pudo aguantar 30 ki los antes de
que lo.c, nervios citicos se partieran. El rcord en la li -
teratura estaba en los 109 kilos, con una cifra de peso
medio de 63,5 kilos antes de la rotura. De estos estudios
se deduj o que la dosis teraputica deba estar entre 14 ki-
los y la mitad del peso corporal de la persona. En las for-
mas de ataxia, se consideraba mejor un tirn hacia abajo.
Si n embargo, para los problemas con dolor en la parte
inferior de la espalda se pensaba que era ms eficaz un ti-
rn en direccin rostral. Los resultados iban desde curas
aparentemente extraordinarias hasta muertes ocasionales
(Symington, 1 882; Marshall, 1883).
Tales informes, aparte de dar alguna indicacin sobre
la fuerza tensora del nervio perifrico, son solamente de
inters histrico. No tienen cabida en las considerables
tcnicas requeridas para una movilizacin segura y eficaz,
pasiva y activa, del sistema nervioso. Deben, sin embar-
go, servir como recordatorio de la velocidad de los cam-
bios en la medicina. Es interesante pensar que el estira-
miento nervioso estaba aceptado hace 120 aos, aunque
el sndrome del tnel carpiano se ha entendido solamen-
te hace poco ms de 50 aos y el conocimiento de cami-
nos especfficos para el dolor slo surgi hace algo ms de
40 aos. El estado actual de la progresin nos impide sa-
ber cul ser el futuro hacia la total comprensin de los
trastornos neurolocomororcs.
PUNTOS GENERALES
DEL TRATAMIENTO
l. El sistema nervioso no puede evitar ser movilizado
con cualquier tratamiento relacionado con el movimien-
to. En la terapia manual actual, la mayora de los fisiote-
rapeutas movilizan, aun sin darse cuenta, el sistema ner-
vioso. Por ejemplo, en un estiramiento de los msculos
isquiotibiales, el nervio citico, sus ramos y parte del
neuroeje y las meninges se mueven y tensan. En una
movilizacin de roda la amplitud del movimiento del
hombro a travs de una tcnica como el cuadrante (Mai-
dand, 1977), se movilizan el plexo braquial, las races
nerviosas asociadas y los troncos. Incluso los ejercicios
de respiracin ms suaves movilizan las estructuras ncu-
raks de la wlumna torcica y el plexo braquial (Mcle-
llan y Swash, 1976). Los estiramientos del trapecio y los
del psoa'>ilaco tambin implican un estiramiento del <,is-
rema nervimo asociado. Los signos y sntomas del pa-
ciente se han aliviado mediante tcnicas de movilit..acin
pasiva y activa mucho antes de que la idea de movili!.a-
cin del sistema nervioso de este libro fuera introducida.
Sin embargo, si el fisioterapeuta busca mejores resulta-
dos y un <:nn.:ndimiento d<: las limitaciones del rrata-
mienLO, es imperativo que considere qu es lo que seco-
noce wbre d sist<:ma nervioso. Si se pudiera afirmar que
la estructura ddcctuosa que requiere moviliLacin es el
sistema nervioso, las tcnicas seran ms especficas y re-
sofisticadas. Por ejemplo, una EPE podra realiLarse con
una flexin dorsal del tobillo y aduccin de la cadera
(sofisticacin) y lu<:go inclinar la tcnica hacia una es-
tructura del sistema nervioso en particular. llay tambin
precauciones y contraindicaciones que son especficas
para el sistema nervim.o. Establecer un pronstico es
parte del proceso de razonamiento clnico, y diferid
tambin dependiendo de las estructuras implicadas en el
trasrorno.
2. M<tirland ( 1986) enfatiz que la evaluacin analti-
ca es la piedra angular de su concepto. Las tcnicas que si-
guen al anlisis esrn constituidas por algo ms que la im-
plantacin de una tcnica aprendida. La creacin real de
una tcnica implica muchos factores, como son habilida-
des de manejo, la comunicacin con el paciente, el cono-
cimiento de la biomednica y la capacidad dt: ret:\alua-
cin. El wnocimienro dd pronstico puedt: venir slo de
una ret:valuacin especializada y una conciencia de la pa-
tologa con la que se est tratando. No hay tcnicas lija-
das, o recetas de rratamiemos para un diagmhrico en par-
ticular. Lt h a ~ e es el rawnamiento clnico (Captulo 5).
3. Las tcnicas d ~ tratamiento sugeridas son anenlri-
cas y dependen de los procesos de raz.onamienro clnico.
En esta ~ r a p a slo tenemos conocimiento de un es[Udio
que haya examinado experimenralmenre y comparado la
movilizacin del sistema nervioso con otros tratamientos.
En un estudio a doble ciego, Kornberg y Lew ( 1989)
examinaron a 28 futbolistas profesionales australianos
con un grado 1 de desgarro de los isquiotibiales y compa-
raron los efectos del rraramienro tradicional a 16 jugado-
res con los de 12 que recibieron tratamiento tradicional y
movilizaLin del sistema nervioso. De los 12 jugadores
cuya manipulacin incluy atencin al sistema nervioso,
slo un jugador se perdi ms de un partido. Los 16 ju-
gadores que fueron tratados tradicionalmente se perdie-
ron uno o ms partidos.
4. El tratamiento va movilitacin del sistema ner-
vioso no es una habil idad que se adquiera rpidamente
ni fcil de aprender. Se podra decir que es ms difcil
que un enfoque articular. No hay palancas seas en las
que apoyarse, es ms difcil de \isualitar y requiere pen-
sar que abarca el cuerpo entero. El potencial para una
respuesta fisiolgica puede estar sobre un rea mayor y
de ms amplitud que para una articulacin. Probable-
mente lo que puede hacerla ms difci l es que, para la
mayora de los fisioterapeutas, cs un rt:jido relativamen-
te nuevo que contemplar, al mcnos en trminos biome-
cnicos, y el conocimiento bsico de la esrrucrura es ge-
neralmente menor que el de las articulaciones y los
msculos.
5. Despus del examen del paciente, si el fisioterapeu-
ta decide que hay un componente relevante de tensin
relacionado con el trastorno del paciente que necesita ser
cambiado, hay tres maneras relacionadas de enfocarlo a
travs del movimiento:
Movilizacin directa del sistema nervioso, normalmen-
te mediante tests y sus derivados, pero tambin me-
diante tcnicas de palpacin.
Tratamiento a travs de interf:.tces y tejidos relacionados
como articulaciones, msculos, fascia y piel.
Incorporacin en el tratamiento indirecto como conse-
jos sobre posturas y diseo ergonmico.
En ste y en el prximo caprulo se abordan estos rres
planteamientos. En este captulo se insiste sobre todo en
la movilizacin directa del sistema nervimo.
PRINCIPIOS BSICOS
DE LA MOVILIZACIN
Una vez que se ha tomado la decisin de movilizar el
sistema nervioso, el tratamiento auual impartido puede
ser elegido dependiendo de dos consideraciones princi-
pales:
1. El concepm de Mairland. Es decir, el tratamiento
de los signos y sntomas basado en la gravedad, irritabili-
dad y naturaleza del trasmrno. La consideracin de estos
factores es un dogma bsico del c.oncepto de Mairland. Al
respecto, el tratamiento va movilizacin del sistema ner-
vioso no es diferente del mtodo expuesto por Mairland
para una articulacin. El proceso de rawnamiento clnico
inherente al concepto abarcar fcilmente ms tratamien-
tos aparre de la movi li7..acin de las articulaciones.
2. Desarrollo del pensamiento sobre el uso de la "na-
turaleza". "Naturaleza" es un trmino utilizado por Mai-
tland ( 1986), pero se entiende ms ampliamente como
patologa. Con un proceso de razonamiento clnico, el
conocimiento patolgico hasta la techa se incluira y eva-
luara por el propio proceso. Pensamientos relacionados
con la patologa deberan incluir la o las zonas de la me-
cnica alterada del sistema nervioso, los tejidos del siste-
ma nervioso implicados y las posibles estructuras alrede-
dor y a lo largo del sistema nervioso que podran interfe-
rir en su mecnica normal. Otro enfoque sera la propor-
cin de la mecnica alterada con la fisiologa alterada.
Puesto que conoce ya mucho sobre el sistema nervio-
so, debemos incluirlo en las decisiones de rratamiento.
Una clave importante para el tratamiento con xito es
que el fisioterapeuta piense en movilizacin ms que en
estiramiento. Si uno piensa todo lo que la movilizacin
conlleva -una apreciacin de la resistencia encomrada,
sntomas observados y su relacin durante el movimien-
to, la zona de tratamiento suave y fuerte, y los elementos
esenciales de la reevaluacin- puede apreciarse que todos
estos aspectos son tan apl icables a la movilizacin del sis-
tema nervioso como J. b de las articulaciones. Podemos
hacer mucho ms que limitarnos a estirJ.r burdamente el
. .
SIStema nerv1oso.
Graduacin de l a tcnica
Muchos son los motivos que determinan cul es la
tcnica a utilizar; esros se describen ms abajo. Una for-
ma de determinar el vigor deseable de la tcnica es deter-
minar la relacin emre la resistencia al movimiento y los
sntomas percibidos. Esto ha sido ya bien estudiado en
trminos de tratamiento de articulaciones (Margarey,
1985; Maitland, 1986). Los lectores que no estn fami-
liarizados con la idea deben consultar este relevante cap-
tulo en el texto de Maitland (1986). El diagrama de mo-
vimiemo es aplicable tanto al sistema nervioso como a las
articulaciones. Tambin sirve al propsito de animar al
fisioterapeuta a pensar ms sobre la resistencia encontra-
da durante un movimiento que a depender meramente
de los sntomas. Ell os fomentan el desarrollo del "sentir"
y una comprensin de b importancia de la asociacin
entre los sntomas provocados y la resistencia encomrada.
Esto se aplica tanto a la movilizacin del sistema nervioso
como a la de las articulaciones.
El sistema nervioso es capaz de producir una mayor
gama de sntomas que las articulaciones. Esto signifi ca
que es probable poner ms informacin (por ejemplo,
TRATAMIENTO 189
:;ensacin de calor, incluso nuseas), en el dia-
grama. Por ejemplo, en un paciente con un trastorno
noirritable donde el movimiento podra ser llevado hasta
el final de su amplitud (lV ++),se registra la elevacin de
la pierna estirada (EPE) en un diagrama de movimiento
(Fig. 10.1 ). La EPE a 40 reproduce un dolor en el rea
de los isquiotibiales, y a 75 causa una sensacin de dolor
de cabeza. Estos sntomas pueden ser registrados en el
diagrama. Si el fisioterapeuta, considerando todos
Factores como irritabilidad y precauciones, decidiera rea-
lizar una EPE como tratamiento, deteniendo la tcnica
justo antes de reproducir el dolor de cabeza, esto tambin
puede ponerse en el diagrama de movimiento {lnea de
puntos). Ntese que la tcnica es, por consiguiente, reali-
zada a unas 70 y ser ms o menos de grado fV-.
Estos diagramas de movimiento son tiles. Registra-
dos sobre papel deberan ser una clara representacin del
proceso mental del fisioterapeuta respecto a la evaluacin
y el tratamiento. Tienen un valor particular para los estu-
diantes, ya que permiten la exposicin sobre una repre-
sentacin visual de una tcnica.
R.! Cill ' )
e o
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isquiotibiales
11
Pll Dolor de
cabe7.t
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11
o o 900
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Amplitud
Fig. JO./. Ej emplo de un di11grnmn de moJiimiento p11m 111/fl FPF.
Usos: patomecnica y fisiopatolog a
La movilizacin del sistema nervioso es aplicable a los
signos y sntomas orgenes son un compromiso
biomecnico (patomecnica) o una reaccin inflamatoria
(flsiopatologa). Estas dos situaciones inevitablemente
coexisti rn, aunque una de ellas predominar y exigir
una prioridad en el rgimen de tratamiento. Una situa-
cin flsiopatolgica podra conducir a una patomecnica.
Se produce una amplia relacin entre patologa e irritabi-
lidad (Tabla 1 0.1). La irritabilidad se ha descrito breve-
mente en el Captulo 5. El concepto de irritabilidad lo
expone con ms detalle Maitland (1986).
(Agudn)
Trastorno
irritabLe
...
...
(Subaguda)
Mod<'mdamente
irritable
Dominio decreciente de kz
respuestrl fisiopatol6gim
Dominio creciente de w
respuesta prttomectinica
(Cr6nim)
No irritabLe
...
..
Tabla 1 0.1. Relrtcin en m irritrtbilid,u/ y patologa. El dominio de !m
respuestas ji.flopntol6gtms .Y patomecdnims en lr1 em/uaci611 y 1'1
trlllamiemo. AdaptadA de Butler.Y Gif}ord ( 1989)
EL TRASTORNO IRRITABLE
(DOMINIO FISIOPATOLGICO)
El tratamiento de un trastorno irritable representa un
reto para los fisioterapeutas. El ~ n r o m a dominante de un
trastorno as es un dolor constante que es fcilmenre pro-
vocado y puede llevar mucho tiempo resolver. Algunos
ejemplos de trastornos irritables son encontrados por los
flsioterapeuras en cierras etapas del sndrome de las cervi-
cales, en un Lraumatismo grave y en neuroparas inflama-
torias agudas como la de Guillain-Barr. El descanso tie-
ne un papel importante en el tratamiento. Sin embargo.
un movimiento apropiado puede ser beneficioso para los
sntomas, y lo que es quiLs ms importante, para dismi-
nuir las posibilidades de una cicatrizacin posrinflamaro-
ria. Algunos de los efectos posibles del tratamiento se re-
sumen posteriormente en este captulo.
Cuando un rrasrorno irritable es de origen traumti-
co, habr normalmente una implicacin estructural mul-
ti-tejido. Por ejemplo, en un incidente de cervicales, las
articulaciones cigoapofisarias pueden estar torcidas, po-
dra haber rrabculas seas fracturadas y tambin es pro-
bable que estn daados msculos y nervios. Puede ser
difci l clasificar las contribuciones de cada estructura a
los snromas y la importancia relativa del tratamiento de
cada estructura. Ya se ha expuesto (Captulos 5 y 9) el va-
lor diagnstico de la capacidad para mover el sistema
nervioso de forma aislada. En un trastorno irritable, cl-
nicamente, hay ventajas en ser capa7 de mover una es-
tructura sin interferir demasiado en otras.
Se uriliza un ejemplo para ilustrar las directrices del
tratamiento. El paciente tuvo un incidente de trfico hace
tres semanas y desde entonces presenta una lesin de cer-
vicales. La magnitud de los daos a los coches y las pro-
piedades sugiere que estaban implicadas fuerzas sustancia-
les. El paciente se present con dolores de cabeza intermi-
tentes, que se agravaban fcilmente, dolor constante en la
parte central y derecha del cuello y dolor de hombros.
Ninguno de los sntomas mejor; en lugar de ello, el
hombro empeor un poco. El paciente llevaba un collarn
y haba estado reposando. La rotacin cervical hacia la iz-
quierda estaba limitado a 30. El paciente no fue palpado.
La idoneidad de examinar a este paciente mediante
tcnicas que utilicen componentes de la EPE o el TIES
iz.quierdo debera estar clara, puesto que el trasrorno pa-
reca alramenre irricable.
Directrices al comienzo de la tcnica
1. Hay que usar una tcnica bien alejada del rea de
los sntomas. Por ejemplo, en el ejemplo del paciente
que se acaba de comentar, podra milizarse una tcnica
de EPE o de TTES izquierdo. Quizs tcnicas como la
extensin del codo izquierdo en algo de abduccin del
hombro, o extensin de b mueca derecha seran bene-
ficiosas. Mejor que la EPE tradicional, seran tcnicas
tiles la extensin de la rodilla en flexin de la cadera o
la aduccin de la cadera en alglln grado de EPE. En al-
gunos sndromes de cervicales irricables, un Lratamiento
para comenzar podra ser una simple flexindorsal y fle-
xin plantar con alguna flexin de la rodilla. Hay un
surtido de tcnicas de comienzo disponibles.
2. Inicialmente la tcnica no ha de ser irritante, de-
biendo quedarse corta y permanecer atenta a la aparicin
de cualquier nuevo sntoma de incremento de los snto-
mas existentes. Es mejor tratar inicialmente a un nivel
ms bajo hasta que aparezca la irritabilidad del trastorno
relacionada con el tratamiento. Puede haber algunas res-
puestas !aren tes.
3. Los grados sugeridos de la tcnica son de gran
amplirud: la de grado II se realiza de forma lenta y rt-
mica en roda su amplirud con un mximo respeto a
los sntomas; la de grado IV tratan de llegar hasta la
resistencia y con un respeto similar para los sntomas
(para quienes no estn familiarizados con los grados,
consltese Maitland, 1986). Se debe hacer la mayor
amplitud del movimiento posible. Por ejemplo, si es
posible hacer una extensin de rodilla de 20 con la
cadera flexionada, por qu no incrementarla si puede
hacerse sin agravar el trastorno?
4. Los sntomas del trasrorno deben ser controlados
continuamente. Esto requiere una comunicacin cons-
tante, verbal y no verbal, con el paciente. Debe evitarse
un dolor gordo constante, y el fisioterapeuta juzga
que es aceptable para algunos sntomas el ser reproduci-
dos con la tcnica, stos deben seguir un ritmo con la
tcnica.
5. Se establece que, para un movimiento ptimo del
sistema nervioso en relacin con los tejidos inrerfcicos,
el paciente debe estar relajado y cmodo. puede sig-
nificar el perder algo de tiempo poniendo al paciente en
una posicin de alivio del dolor. El tejido inrerfcico prc-
dominanre en el sistema es el m_'ist.ulo. Si
msculos estn es posible que el aspecto des-
lizanre de los del sistema nervioso est debi-
litado. Es posible cambiar los sntomas en el momento
del tratamiento, o pueden cambiar algunas horas des-
pus.
6. Si el trastorno parece menos irritable, puede apli-
carse un movimienro pasivo de una manera muy suave
en el rea de lo<; 'Intomas. En el ejemplo del paciente
con problemas de cervicales que ya hemos descrito en
estas directrices, una depresin y una elevac.i6n de la
cintura escapular c,cra una tcnica apropiada en un gra-
do 11. El resto del cuerpo debera estar libre de tensin;
el codo es f-lexionado, se ponen almohadas bajo las rodi-
llas y el cuello !.e Hcxiona lateralmente hacia la derecha.
De nuevo se siguen las mismas directrices que se han
enumerado arriba. Con una seleccin de la tcnica, los
enfoques deberan t.enrrarse en la posicin de los tejidos
inrerl:kicos. Se puede conseguir un mejor movimienro
del sistema nervioso con estructuras interfacicas si -
tuadas en su\ ampliwdes interna y media. As, en el
ejemplo comemado del paciente, una depresin de la
cimura escapular puede ser una tcnica mejor que la ab-
duccin del hombro.
Progresin
l. Hay un ntunero infinito de formas} direcciones
en la!. que se puede aplicar una tcnica para inf-luir so-
bre el sistema nervioso. Los deben explo-
rar de forma cuidadosa las posibilidades
No habr dos pacientes cuyos signos y smomas sean los
y cada uno de los pacientes requerid un trata-
miento diferente. Si se consigue una mejora con una
tcnica en panicular, el fisioterapeuta debe intentar re-
sistir la temacin de repet ir simplemente la tcnica.
Aunque sea bendlciosa, el fisioterapeuta no sJ.be si es el
mejor tratamiento disponible. La tcnica puede utiliL.ar-
TRATM11ENTO 191
se en combinacin con otra tcnica o puede ser realizada
de una forma ligeramente diferente y las respuestas reeva-
luadas.
2. Es posible aumentar el nmero de repeticiones. En
un trastorno irritable es preferible realiL.ar una secuencia
de vibraciones suaves, digamos durante 20 segundos, y
luego reevaluar el efecto. El nmero de estas secuencias
podra aumentarse de forma que las tcnicas duraran va-
nos mmutos.
3. Se puede aumentar la amplitud de la tcnica. La
tcnica podra progresar hasta un punto donde algunos
fueran reproducidos, o podra ser llevada a un
punto donde se encontrara alguna resistencia al movi-
miento.
4. La tcnica podra repetirse con el sistema nervioso
en ms tensin. En el ejemplo amerior, una extensin
de la rodilla con la cadera f-lexionada se realizara con la
columna cervical en algo de f-lexin. De forma similar,
la tcnica de depresin de la cintura escapular podra
ser realizada con el cuell o f-lexionado lateralmente hacia
fuera o con el codo extendido. Aqu habra que pensar
en la fuente de los sntomas. Si se sospecha de un com-
ponente intraneural del trastorno, es deseable aadir
ms tensi6n al sistema nervioso miemras se realiza la
tcnica.
5. Si se utiliza una tcn ica distal, como una exten-
sin de la rodilla con flexin de la cadera, la tcnica po-
dra acert.arse ms al origen del rea de los
Por ejemplo, cabra emplear la EPE tradicional de fle-
xin de la cadera con la rodilla extendida.
6. Hay que revaluar el efecto del tratamiento en otras
estructuras en el trastorno. Ms tarde en este
captulo se expone el tratamiento de las estructuras inrer-
fcicas. Es muy improbable que el sistema nervioso est
lesionado sin lesin de otras esuucturas. As que si nues-
tro paciente se le han evaluado las articulaciones relacio-
nadas (movimienrm activos, signos de palpacin), los
msculos (longitud, palpacin, espasmo) y estruc-
turas implicadas, una vez que le haya sido aplicada una
tcnica, necesitar una reevaluacin. H.ty un dogma b.isi-
co en la terapia manual y es que e" crucial conrinuar
aprendiendo.
A este respecto, hay que preguntar al paciente
c6mo estn cambiando sus sntomas. Recurdese
que e l sistema nervioso puede ser responsable de va-
rios sntOmas y se hace necesario preguntar
todos ell os. El paciente afectado por un dolor In-
tenso puede fcilmente olvidar alteraciones con sn-
tOmas ms ligeros, y t:sta informacin puede ser va-
li osa para ayudar en la evoluci6n de una tcnica.
Tambin podra haber '>nromas no relacionados
originalmente con la tens10n adversa, como un do-
lor de estmago. sros pueden alterarse con el rrata-
mienro, y la nica forma de descubrirlo es pregun-
tando.
7. El sistema nervioso tambin permite fcilmeme la
regresin de una tcnica. Si los sntomas estn siendo
provocados por la tcnica, adems de las consideraciones
obvias de realizar la tcnica ms suavemente o abandonar
esa tcnica cambindola por otra, existe la posibilidad de
realizarla con menos tensin. A ~ , en el ejemplo del pa-
ciente con dolor inrenso mencionado antes, se podra rea-
lizar la depresin del hombro con el cuello en algo de fle-
xin lateral hacia el lado tratado, cabra anadir una fl e-
xin de la rodilla y quiz<; alguna extensin venebral ayu-
dara tambin a mejorar la n.:spuesra de la tcnica.
EL TRASTORNO NO IRRITABLE
(DOMINIO PATOMECNICO)
Cuamo m ~ s persiste un rrasrorno, mayor es la proba-
bilidad de problemas producidos por el desuso de estruc-
turas y que los producLos de una respuesta inf-lamatoria
causen caractersticas de naturaleza paromecnica. A esto
sigue el que la nica manera de acometer un problema
paromecnico es utilizar tcnicas que se dirijan a la mec-
nica. Un tratamientO como los frmacos, el reposo en ca-
ma y la electroterapia es improbable que resuelva el pro-
blema. La ciruga puede ser una opcin.
Corno ocurre en el trastorno irritable, no hay tcnicas
fijadas, si no una multitud de posibilidades Leraputicas.
Cad:t tcnica es una hiptesis cuyo valor tiene que ser
probado. La mayora de los pacientes vistos en clnicas
externas de fisioterapia presentarn trastornos en el extre-
mo ms no irritable de la escala.
Directrices al comienzo de la tcnica
1. La tcnica ini cial realizada debe hacerse con algo
de resistencia, por ejemplo, a travs de una amplitud de
grado 111 y/o grado IV. Es improbable que las tcnicas
con poca resistencia alteren la mecnica. La tcnica ini-
cialmente realizada debe, sin embargo, provocar poco
dolor.
Recurdese que una moviliLacin de grado 111 pro-
porciona mucho movimienro con una dosis de tensin
baja y aplicada durante un pequeno espacio de tiempo
en el extremo de la ampl itud para un perodo dado. A la
inversa, una tcnica de grado IV mantiene la tensin en el
extremo de la amplitud con muy poco movimiento. De
la evaluacin que se obtenga se puede deducir que algu-
nas parologas y hallazgos hacen una tcnica ms deseable
que otra. En trminos pamlgicos, movimienros a travs
de todo el intervalo, y de gran amplitud (grado 111) se
emplearn cuando existen anomalas de la mecnica del
sistema nervioso en relacin con la interfaz (es decir, tras-
romos extraneurales). La amplitud pequea, movimien-
tos en el final del intervalo (grado IV), puede utilizarse
donde se piensa que predomina un trasrorno intraneural.
En general, el grado lll provoc.u menos snromas que el
grado IV. Cualqui er sntoma provocado durante el nata-
miento debera apaciguarse inmediatamente despus de
suspender la tcnica de tratamienlO. Por alguna razn, en
los trastornos no irritables, la parestesia puede persistir
ocasionalmeme durante unos minutos despus del trata-
mtento.
2. La posicin y el componente seleccionados para el
tratamiento puede que no estn en una posicin familiar
del test bsico. Con el trastorno no irritable, el fisiotera-
peuta debera haber tenido ms oportunidades de explo-
rar los movimientos afectados por el trastorno. La idea de
perseguir las mejores posiciones a tratar, utilizando pistas
procedentes del examen subjetivo y un conocimiento de
la neurobiomecnica, es posterior a un examen fsico, co-
mo se ha dicho en el captulo previo. Si la tcnica utiliza-
da no forma parte del test bsico, este test puede utilizar-
se para revaluar la eficacia de la tcnica. Sin embargo, si
los sntomas son fcilmente reproducibles durante un
test bsico, este puede ser utilizado como tcnica, y qui-
zs utilizar otro test bsico para la reevalucin o para sa-
ber si el componente de tensin del trastorno se ha alte-
rado.
3. La irritabilidad juega de nuevo un papel en la deci-
sin de tratamiento. El grado de irritabilidad diferir en
el grupo vagamente denominado "no irritable". Conviene
inicialmente dejar un componente fuera del origen de los
sntomas. Por ejemplo, si la hiptesis es que hay algo de
limitacin del movimiento del plexo braquial, un trata-
mienm inicial que mantenga fuera un componente ser
IN: posicin TTES producmra de dolor; DIO: extensin
del codo o movimiento cervical. Con una disminucin
de la irritabilidad y confianza en el tratamiento, el fisiote-
rapeuta puede mover el componenre tratado ms cerca
del origen de la tensin hipottica.
4. Despus de la movilizacin inicial, se deben reeva-
luar todos los componentes del trasrorno. Esro 1.igniftca
examinar el efecto en todos los componentes estructura-
les y otros componentes del sistema nervioso. El trata-
miento inicial seleccionado solo puede ser una hiptesis
que tiene que ser probada mediante reevaluacin.
Progre s in
l. Si se requiere, la tcnica de comienzo puede reali-
zar!.<: durante ms tiempo o con ms dureza, por ejem-
plo, buscando ms la resistencia y con menos respeto por
los sntomas provocados.
2. La misma tcnica de comienzo puede realizarse con
otros componentes en diferentes posiciones, normalmen-
te con un aumentO de la tensin.
3. El componente utiliz-ado puede estar ms cercano a
la uemc de los sntomas. Si la fuente de la tensin adver-
sa e.'>t en el hombro, aunque haya un sntoma que pro-
voque una posicin de tensin, se puede utilitar una tc-
nica que implique movimiento del hombro mejor que
movim ienro del codo. 1 N: dolor que provoca una posi-
cin de tensin D 1 D: rotacin externa del hombro.
A partir de estudios clnicos (Captulo 2) y de la ex-
periencia clnica, la tcnica que mejor accede al sistema
implicar tomar el componente lesionado que
conncne la hipottica fuente de tensin y despus a.t-
dirle progresivamente tensin ncural. Luego se tratar
el lesionado. Por ejemplo, si el nervio pe-
ronco profundo estuviera implicado en una situacin
de adversa en la cara anterior del tobillo, y una
flexi6n pla1uar e inversin del tobillo fueran el compo-
nente positivo, este movimi ento podra adoptarse pri-
mero y luego aadir la EPE y la flexin planrar e inver-
sin utilitadas como una tcnica de tratamiento. Si los
fisioterapeuta'> familiarizados con los aspectos de movi -
li7aci6n del sistema nervioso consideran cmo se uriliL.a
comnmente el test de posicin contrada en el trata-
miento de un trastorno de tensin adversa originado en
la columna lumbar, la mayora urilizarn el componen-
re de extensi6n de la rodilla. Sin embargo, l:Ste es un
componeme lejos de la columna y se puede necesitar
una tcnica que mueva la columna en la posicin con-
rrakLt.
4. Como una progresin, los otros componentes es-
t ructu rales del trastorno pueden ser tratados en una posi-
cin de tl'nsin. el ejemplo anterior esro significa IN:
posicin <.ontrada en posicin senrada con piernas
tiradas/flexin pl.lntar inversin DID: presin amero-
posterior sobre el taln.
Alguno\ otros J.spectos de la evoluci()n exponen ms
abajo.
Aspectos del tratamiento
del trastorno no-irritable
l. La fueru fundamenral del tratamiento se expone
en la seccin "Preguntas sobre el trata m ienro que se lu r-
TRATAMIENTO 193
corrientemente". Vale la pena reiterar un punto:
SI los tests bsicos son exclusivamente utilizados como
tratamiento, para acceder al sistema nervioso correcta-
mente se requerir normalmente m<h vigor que si la tc-
implicara un movimiento que reprodujera mejor
sgnos y sntomas. Por ejemplo, una EPE puede estar lle-
gando al trastorno en la columna lumbar, pero para ac-
ceder a ese trastorno con menos fuerza la columna po-
dra ponerse en una posicin de fl exi n lateral y se utili-
zaran algunos de los movimientos de sensibilizacin de
la EPE, como la aduccin de la cadera y la rotacin me-
dial.
Se puede dar un corolario para fisioterapeutas que do-
minen las articulaciones. Aunque fuertes presiones poste-
ro-anteriores sobre la apfisis espinosa de una vrtebra cer-
vic.tl pueden ayudar a la restauracion de la rotacin, se con-
sigue el mismo beneficio con presiones unilaterales mucho
ms suaves o movimientos fisiolgicos <.ombinados.
2. Se requieren tcnicas de rawn.1mienro clnico para
contestar las preguntas de cu<intas, cunto y durante
cunto tiempo? Se puede pensar el tratamientO como
una sesin de vibracione.s lemas, digamos de 20-30 se-
gundos de duracin, o como un nmero de repeticiones.
Como gua a grandes rasgos, cuanto mayor es la preocu-
pacin sobre la irritabilidad o gravedad del trasrorno,
mas probabilidades hay de que se uri lice una sesin de
tcnicas vibratorias. Esto proporciona al fisioterapeuta
una mayor oportunidad para preguntar al paciente sobre
los sntomas durante la tcnica. En el t rastorno ms noi-
rritable, donde la paromcdnica es la mayor preocupa-
cin, el flsioterapeura puede preferir reali1.ar slo una o
dos repeticiones firmes de una tcnica. Aqu es posible
una mayor evolucin sosteniendo la tcnica durante ms
tiempo. Anecdticamenre, movunientos lentos y sos-
tcltidos parecen ser lm mejore!>. Quid.s esto encaja, de al-
guna manera, con las propiedades temporales del sistema
nervioso respecto al esti ramienw (Captulo 3). Algunos
pacientes informan de una di!>minucin de los
se mantiene la po!>ici6n. La oscilacin puede ac-
tivar los msculos alrededor del sistema, en cuyo caso pa-
rece mejor sostener el movimiento o vibrar muy lenta-
mente. Nuestra sugeren<.ia es que una tcnica no debe
sostenerse ms de 1 O segundos.
llay algunos pacientes en los que Lt tcnica debe rca-
li arse vdozmemc. Lh pistas proceden del examen subje-
tivo. Por ejemplo, podran ser el dolor de un puntapi o
un acceso de dolor que slo aparece durante el sen icio de
tenis. Interpretamos esro como si fuera una incapacidad
del sistema nervioso para adaplarse a la velocidad de las
estructuras adyacentes. La tcnica puede realizarse veloz-
mente para reproducir y alterar los sntomas. Se avisa que
en este tipo de presentacin tambin es conveniente pres-
tar atencin a las estructuras adyacentes.
3. A veces es fcil olvidar que el sistema nervioso es un
continuo. l::.n la mayora de los trastornos de tensin ad-
versa hay consideraciones a la tensin axial y transversa.
Debe estar claro que si una persona tiene un TIES pti-
mo, entonces requiere uno de posicin contrada ptimo
(por ejemplo, movimiento axial del sistema nervioso) y vi-
ceversa. Tambin requerir un TIES ptimo del orro bra-
zo. De forma similar, para tener la FRP mejor posible, ne-
cesitar que la EPE sea ptima.
4. El rratamiento del trastorno no irritable implica
inevitablemente algunas molestias. Esros sntomas pro-
vocados son unas de las principales guas del tratamien-
tO. Con una movilizacin del sistema nervioso en el
trastorno no irritable, no importa con qu fuerza se
aplique el tratamiento, los sntomas reproducidos debe-
ran desaparecer a los pocos segundos de parar. Lo m<S
probable es que esro se deba al instantneo reaprovisio-
namienro de sangre a las fibras nerviosas que han sufri-
do hipoxia por el estiramientO o la compresin. Si per-
sisten snromas residuales, tal vez hayan sido afectados
otros tejidos o el tratamiento al sistema nervioso sea de-
masiado fuerte para ese paciente en panicular o para ese
estadio del trastorno. Es decir, se ha malinterpretado la
irritabi lidad.
No raro or decir a los pacientes en la reevaluacin
"Mi espalda ha mejorado mucho con el tratamiento, pe-
ro mi cuello est muy dolorido", cuando el fisioterapeuta
ni siquiera ha tocado el cuello del paciente. A menos que
se maneje correctamente, esta situacin puede dar lugar a
una prdida instantnea de comunicacin. La considera-
cin de la biomecnica hace tal presentacin factible. Si
la tensin se altera en un rea, se establece una tensin al-
terada de la relacin del sistema nervioso con las estruc-
turas interfcicas en todas las dems tonas. Esro puede
provocar sntomas y al paciente le cuesta algn tiempo
ajustarse a ello. Tambin puede ser una pista de que estas
interfaces necesitan atencin.
Es probablemente teraputico aplicar una moviliza-
cin suave en roda la amplitud o movimientos similares
para ayudar a limitar la posibilidad de un tratamiento
doloroso. Una extensin de la rodilla en una Hexin de la
cadera es una buena tcnica para aplicar despus de vigo-
rosos tratamientos de EPE o posicin contrada. Depre-
siones y elevaciones del hombro parecen tiles despus
de vigorosos 1TES.
5. Un nervio, donde es accesible, o la fascia alrededor
del nervio, pueden ser tratados mediante fricciones o
movilizados a travs de presiones oscilarorias. Esto a me-
nudo se reali1..a mejor con el sistema nervioso en tensin.
Por ejemplo, las tcnicas de friccin profunda utilizadas
por muchos fisioterapeutas para el codo de tenis son a
menudo ms eficaces si se realizan en una posicin
TTES2 inclinada hacia el nervio radial. Las tcnicas de
palpacin se han expuesto en el Caprulo 9.
6. No tiene razn de ser el darle continuidad a una
tcnica que no funciona. Una tcnica realizada debe ser
reevaluada inmediatamente despus de acabar su aplica-
cin. Esto ha de incorporar una reevaluacin subjetiva y
fsica. Como en el trastorno irritable, vale la pena pre-
guntar sobre todos los sntomas, aun cuando fueran sn-
tomas que ni el fisioterapeuta ni el paciente asociaran
con el trastorno. El sistema nervioso es un continuo y los
efectos de rratar parte de l podran manifestarse en cual-
quier parte del cuerpo. Ejemplos de sntomas que a me-
nudo cambian pronto en el tratamiento son las sensacio-
nes de sudor, el dolor nocturno y la rigidez por la maa-
na. A menudo el paciente no hablar voluntariamente de
estas importantes alteraciones de los sntomas, a menos
que se le pregunte. Otro cambio interesante ser la
"crepitacin nerviosa". Observada ms a menudo en el
miembro superior, parece anunciar una mejora; el pa-
ciente hablar de un crujido a lo largo del nervio..durante
la movi lizacin, especialmente con grandes movimientos
realizados a travs de roda su amplitud.
Un punto crucial de la reevaluacin, ya acentuado
respecto al rrastorno irritable, es el efecto de la moviliza-
cin del sistema nervioso sobre otros signos. Es un dog-
ma bsico en la terapia manual que, si se est movilizan-
do un tejido especfico, es necesario conocer el efecto so-
bre otros tejidos. sta es la base de un planteamiento
multifactorial.
TRATAMIENTO DE LAS
ESTRUCTURASINTERFCICAS
Un test de tensin positivo no constituye una indica-
cin definitiva de que se requerir una movilizaLin del
sistema nervioso. Si b situacin patolgica que causa el
signo de tensin es extraneural, una alteracin
de esa situacin puede conducir a una mejora de los sig-
nos de tensin y sntomas relacionados. En una situa-
cin as, el fisioterapeuta tendr que hacer un segui-
miento ms estrecho de los signos de tensin para asegu-
rarse de que se han aclarado. El sistema nervioso rara-
mente, si es que ocurre alguna vez, es la nica estructura
que requiere movilizacin. Cuanto ms experto sea el fi-
sioterapeuta en el examen y tratamiento de las estructu-
ras interfcicas, mejor ser en el examen y tratamtenro
del sistema nervioso.
Hay cierras reas e interfaces que requieren ms
atencin que ningn ot ro lugar del cuerpo. Si los snto-
mas, o una fuente de los sntomas, estn en estas reas,
se debe dar prio ridad al tratamienro de los tejidos inter-
fcicos. sros son punros vulnerables, enumerados en el
Captulo 3.
El fi sioterapeuta que no est familiarizado con el con-
cepro de movilizacin del sistema nervioso, puede prefe-
rir ini cialmente tratar las inevitables estructuras aneurales
implicadas en el trasrorno y ver qu efecto tiene el trata-
miento sobre los signos de tensin.
La relacin de los tejidos inrerfcicos con el test de
tensin necesita una reevaluacin continua para com-
probar qu estructuras tienen prioridad de t ratamiento.
Por ejemplo, en un t rasrorno como un "hombro conge-
lado", donde el signo fsico principal seda una limita-
cin de la amplitud de los movimientos de la art icula-
cin del hombro y un TTES positi vo, aunque el trata-
miento de las articulaciones puede estar indicado pri -
mero, el movi miento articul ar puede mejorar hasta un
punro donde es el sistema nervioso la estructura princi-
pallimitante. Ambas estructuras pueden necesitar trata-
mienro; po r ejemplo, en posicin prona y en un
TT ES J, podra aplicarse una presin an tero posterior
sobre la cabeza humeral.
Si se requiere un t ratamienro de los tejidos interfci-
cos, no tiene que ser necesariamente en una posicin
neutra para esa estructura. Se obtienen mejores resulta-
dos si las estructuras inrerfcicas se tratan en una posi-
cin de tensin. Por ejemplo, si es necesario, cabe real izar
movimien ros inrercarpi anos en la mueca con el brazo
en una posici n de TTES, las costillas pueden movilizar-
se en una posicin cont rada o la rodilla movilizarse en
una posicin de EPE.
Es til considerar algunas de las posibilidades ili mita-
das de tratamienro disponibles, si est implicado el siste-
ma nerviOso:
Movilizacin del sistema nervioso (MSN) en postcton
neutra (por ejemplo, rotacin medial de la cadera).
MSN con la articulacin colocada (po r ejemplo, inver-
sin del pi e en una EPE).
MSN con el msculo colocado (por ejemplo, con el es-
caleno estirado) .
MSN con la fascia colocada (por ejempl o, EPE/FD con
la fascia plantar estirada).
Tcnica articular con el sistema nervioso colocado
(por ejempl o, presiones posreroanteriores sobre la ca-
beza del h mero en TTES, presi n unilateral en una
TRATAMIENTO 195
costilla en posici n contrada sentado con las piernas
estiradas).
T cnica muscular con el sistema nervioso colocado
(por ejemplo, relajacin contrada de los isquioribiales
en una EPE) .
MSN con el sistema nervioso colocado (elevacin de la
pierna estirada bilateral en un test de tensin de las ex-
tremidades superiores 1 bilateral).
Otras estructuras tambin necesitan atenci n si su
funcin se ha debil itado por una conduccin alterada del
flujo axopl asmti co. Recurdese que el objetivo del trata-
miento es aclarar todos los signoss del componente. La
salud ptima de los tejidos objetivo es benefi ciosa para la
funcin del cuerpo celular y por consiguienre para todo
el sistema nervioso (Farragher y Kidd, 1987; Dahlin y
Lundborg, 1990).
En el prximo captulo (Captulo 11), se expone el as-
pecto de auromovilizacin de la movilizacin del sistema
nervtoso.
PREGUNTAS SOBRE EL
TRATAMIENTO QUE SE
FORMULAN CORRIENTEMENTE
Es mejor tratar primero la
articulacin o el nervio?
La pregunta podra tambin haber sido formul ada
como: "Es mejor tratar p rimero el msculo o la fas-
ca?" Esta p regunta ha sido contestada en el texto, par ti-
cularmente en el Captulo 9. Para resumir, si la li mita-
cin al test de tensin parece ser debida a fuentes extra-
neura.les, podra t ratarse primero la estruct ura extraneu-
ral (arti cul acin, msculo, fascia, otra). Podra utilizarse
un planteamien ro de ensayo y er ror, do nde primero se
trata una estructura y se evala el resultado; luego se
tratan o tras estructur<!s y se produce una nueva evalua-
cin.
Algunos ejemplos en los que se puede tratar primero
el sistema nervioso son:
Cuando es la estructura ms comparable en el trasrorno,
es decir, cuando l.os signos neurales son ms relevantes
para los snromas del paciente que los signos fsicos de
otras estructuras como articulaciones y msculos.
Cuando el paciente ha tenido un t raramienro adecuado
de otras estructuras implicadas en el trastorno.
Cuando un patrn de signos y sntomas o una patologa
familiar para el fi sioterapeuta implica el sistema nervioso.
196 MOVTLIZACIN DEL SISTEMA NERVlOSO
En algunas situaciones, la hisroria proporciona una
evidencia aplastante de la impli cacin del sistema nervio-
so y la necesidad de que sea movilizado.
Cunto se puede estirar
el sistema nervioso?
Normalmente debe ser amonestada la persona que
formule esta pregunta; hay que pedirle a su vez, que
piense ms bien en la movilizacin del sistema nervioso y
de las estructuras adyacentes que en un estiramiemo bur-
do. Esro sera como preguntar a un fisioterapeuta experto
en articulaciones cunto puede ser naccionado el cuello.
No hay una respuesta fci l. El ltimo objetivo del trata-
miento es realizar una tcnica utilizando la mnima fuer-
za requerida para conseguir una respuesta beneficiosa.
Est claro que los experimentos con cadveres men-
cionados amcriormcnte en este captulo no son muy ti-
les en este punto. Las fuerzas utilizadas en estos experi-
mentos seran mucho mayores que las fuerzas que un fi-
sioterapeuta puede aplicar sobre el sistema nervioso de
un paciente.
La respuesta a esta pregunta descansa en las tcnicas
de razonamienro clnico. La base es el plameamienro me-
tdico de una rcevaluacin continua que debe ser inhe-
renre a cualquier clnico que utilice el plameamiento de
Maitland. Llevar varios tratamientos el poder aplicar
ms vigorosamente la tcnica y las decisiones se basarn
en los resultados obtenidos en los tratamientos anterio-
res. El clnico con ms experiencia en razonamiento cl-
nico y con un mayor conocimiento bsico alcanzar rpi-
damenre el tratamiento ptimo. Sin embargo, el sistema
nervioso es fuerte, adaptado a fuerzas de manipulacin y
puede requerir un tratamiento vigoroso, especialmente
en el trastorno no irritable. Hay que animar a los ~ l s i o t e
rapeutas a pensar continuamente, cuando estn realizan-
do una tcnica vigorosa, si hay una manera ms fcil,
ms suave de realizar la tcnica. Por ejemplo, mejor que
realizar una EPE vigorosa, se podran conseguir resulta-
dos mejores y ms seguros con la columna en flexin la-
teral ligera, y tratar la aduccin de la cadera con la EPE
mantenida en el punto de reproduccin de los sntomas.
Quizs sea mejor un tratamienro ms h<ibil de las estruc-
turas interfcicas antes de emplear una movilizacin vi-
gorosa del sistema nervioso.
Qu pasa cuando se causa hormigueo
o dolor distal durante el tratamiento?
Los hormigueos son una respuesta neural, simple-
mente como lo puede ser el dolor. En los tests de tensin,
especialmente los tests con inclinacin mediana, las res-
puestas en forma de hormigueo son bastante comunes
(Kenneally et al., 1988). En la mayora de las situaciones,
una tcnica de tratamiento debe parar en cuanto aparez-
ca el hormigueo, pero en algunas otras situaciones es ne-
cesario causar estos hormigueos. Para obtener un trastor-
no del tejido conectivo del sistema nervioso, se puede ne-
cesitar provocar una respuesta neural as. Sin embargo, el
fisioterapeuta sabr antes de la aplicacin de esa tcnica
que los hormigueos son un sntoma no irritable y parre
de un trastorno no progresivo. Deberamos estar menos
inclinados a provocar hormigueo en un paciente que no
se hubiera quejado de ellos previamente que en uno que
ya los tuviera previamente como parte del trastorno. Las
tcnicas no deben producir un empeoramiento o propa-
gacin de ningn entumecimi ento. Igual que en la se-
gunda pregunta, el proceso de decidir el vigor y tipo de
sntomas que pueden ser reproducidos es el resultado de
una eval uacin y reevaluacin metdicas.
Qu hay acerca de las etapas
estacionarias en el tratamiento?
Analizar el pronstico es probablemente el primer pa-
so en la si tuacin clnica con1llnmente encontrada en la
que el fisioterapeuta ha mejorado al paciente hasta un
punto, pero luego su progreso de tratamiento se detiene.
Bien podra ocurrir que hubiera una razn por la que el
paciente no fuera a mejorar ms, con lo que el flsiotera-
peura y el pacienre estaran perdiendo el tiempo. Hay va-
rias respuestas a esta pregunta:
Hemos sido honestos con nosotros mismos e interpre-
tado el pronstico correctamente? Este importante
asunto se expone ms tarde en este captulo.
Se ha tratado el trastorno con la suficiente fuerza?
Las tcnicas de tratamiento estn llegando adecuada-
mente al trastorno o necesitan ms sofisticacin?
Han si do considerados otros lugares de tensin con-
tribuyentes a lo largo del sistema y se ha recordado que
el sistema nervioso es un continuo? Si un movimiento
altera los s nromas, las posibles fuentes y contribucio-
nes a esos sntomas pueden estar en cualquier sitio en-
tre la parte movida y los sntomas. De esta forma, si
una flexin pasiva del cuello altera los sntomas lum-
bares, aunque el rea de la columna lumbar sea la
fuente ms probable, las contribuciones a los sntomas
pueden estar en cualquier parte enrre la cabeza y la co-
lumna lumbar. En general, los fisioterapeutas necesi-
tan ms confianza para examinar ms all del rea de
los sntomas y zonas referidas. La tensin adversa en el
sistema nervioso da una vl ida razn anatmica para
examinar mJs all.
Cul es la diferencia entre
movilizacin activa y pasiva
del sistema nervioso?
Ambos modos Je movili zacin juegan un papel, pe-
ro nos decantamos hacia el movimiento pasivo como el
que mejor influye sobre d sistema nervioso. La mayora
de los rcjidos imerf.cicos al ncrvio son msculos. Para
obtener el mejor movimiento nervio/imerfaz, parece l-
gico mover el nervio con las estrucwras adyacentes lo
ms relajadas posible. Por otro lado, una relacin an-
mala de movimienro nervio/msculo puede scr sola-
mcmc evidente si se contrae el Con una pres-
cripcin de ejercicio en casa, pane de los ejercicios ten-
ddn que hacer\c activamente. Nuestras observaciones
de exponentes experimentados de un planteamiento de
[Kil itacin neuromuscular propioceptiva que realiza
tcnicas mmculares en posiciones de temin del siste-
ma nervioso nos han hecho conscientes del valor de
ambos tratamientos de una estructura aneural en posi-
cin de tensin y el uso del movimiento activo en posi-
ciones de tensin.
Qu hay acerca de la hiperactividad
y el sistema nervioso?
Se debe pensar en el sistema netvioso como en cual-
quier otro sistema implicado en el movimiento. Lgica-
mente, la persona hiperacriva requiere un sistema nervio-
so ms mvil y elstico que la persona hipoacriva. No s-
lo el sistema nervioso, la movilidad debe extenderse a la
piel, las fascias, el sistema circulatorio, las articulaciones y
los msculos. Si una de estas estructuras pierde su movi-
lidad, las otras pueden sufrir.
Durante cunto tiempo
continuaremos el tratamiento?
Esta pregunta puede ser contestada considerando dos
grupos disti ntos de pacientes. El primero es el grupo
donde se puede decidir, despus de unas pocas sesiones,
que la fisioterapia no es el tratamiento pti mo para ese
estadio de su rrasrorno. Los dos remas principales en esa
decisin esr:n relacionados con la patOloga subyacente y
la respuesta al tratamiento. Estos pacientes pueden re-
queri r ciruga, fr macos, orientacin o nada. El segundo
TRATAMIENTO 197
grupo quizs ha tenido un trastorno cron1co durante
aos y empieza a mejorar lentamente con la movilizacin
del sistema nervioso. En la evaluacin general, hemos de
asegurarnos de que no hay ninguna razn para que e.'>ta
persona no mejore. Es decir, no hay una historia de trau-
matismo o enfermedad grave. Creemos que en estos pa-
cientes est justificado y tiene sentido econmico un tra-
tamiento durante muchos meses. En un tratamientO de
larga duracin, mucho ser automovilizacin. Sin embar-
go, las indicaciones principales vienen J c las rccvaluacio-
nes continuas de los tratamientos. No tiene ninguna uti-
lidad el uaramicnro si el paciente no mejora.
Qu se piensa que se est haciendo
realmente cuando se moviliza el
sistema nervioso y cmo explicar los
resultados?
No se conoce la respuesta a esta pregunta y slo se
puede ofrecer una lista de hiptesis. Los mecanismm
exactos por los que la descompresin quin'1rgica de un
nervio atrapado alivia los sntomas tanto en la zona del
atrapamiento como en todas las dems tampoco se co-
nocen.
Debera estar claro que, para movili7..ar el sistema ner-
vioso dlcazmente, no es esencial un completo entendi-
miento de los procesos fisiopatolgicos y patomcdnicos
que estn detrs de los rrastosnos, ni esa informacin est
disponible. Los procesos de razonamientO cl nico que es-
tn detrs del concepto de Maitland permiten imparti r
un rratamienro efica7 y con poco riesgo Captulo
5). Sin embargo, adems de a los fisioterapeutas a
tener al menos "un vamos all" en el lugar o los lugares
de tensin adversa e intentar probar esa hiptesis, tam-
bin hay que considerar o investigar las alteraciones fisio-
f<)gicas y/o mecnicas que el tratamiento puede producir.
La movi lizacin del sistema nervioso tiene un efecto
mecni co que debe afectar a la dinmica vascular, a los
sistemas de transporte axonal y a las caractersticas me-
cni cas de las fibras nerviosa.'> y de los tej idos conecti-
vos.
Es f:kil prever que el nervio perifri ca "atascado" o la
duramadre rodeada por sangre fresca y edema se benefi-
ciarn del movimiento.
La dispersin de un edema inrraneural puede mejorar
mediante la alteracin de las presiones en d sistema
nervioso durante el movimiento (Captulo 2) . Esto ex-
plicara el ali vio experimentado por algunos pacientes
con sndrome del ttmel carpiano cuando auromovilizan
las muecas.
No es inconcebible que la desmielinizacin pueda ser
alterada beneficiosamente por la movilizacin de la fi-
bra nerviosa.
La restauracin de los mecanismos normales de los teji-
dos conectivos despus de una lesin disminuye la posi-
bilidad de que los nervios sean atrapados en los tejidos
conectivos adyacentes. El nervio sinovertebral podra
verse cogido en una cicatriz dural. Ejemplos simi lares
son los nervi nervorum cogidos en la vaina de tejido co-
nectivo o lesionados o fibras nerviosas regeneradoras
arrapadas en una cicatriz endoneural.
Es posible que el sistema nervioso pueda ser entrenado
para alargarse. Aunque cabe algn estiramiento puro,
probablemente los mecanismos son ms complejos.
Bora er al. ( 1980) mosrraron que un nervio de una ra-
ra suturado podra llegar a ser ms adaptable y sugirie-
ron que esta caracterstica permida a los nervios repa-
rados ajustarse a la movilizacin. Quizs el cuerpo ce-
lular pueda ser sealado desde un sirio de lesin (pre-
sumiblemente por el flujo axoplasmtico retrgrado) y
"requerido" para alterar la obediencia del nervio. Una
sealizacin similar podra ocurrir desde los tejidos ob-
jetivo. Por ejemplo, un estiramiento de los mt'1sculos
isquioribiales puede producir mensajes neurotrficos
que requieren la conformidad del nervio citico para
ser alterado. Hay un estudio clnico interesante que
proporcionara apoyo a esta hiptesis. Ramamurrhi
(1980) observ que los signos de tensin en pacientes
con lesiones discales quirllrgicamente probadas eran
significativamente ms marcados en los hombres y
mujeres indios occidentalizados en comparacin con
quienes seguan un modo de vida ms tradicional,
donde agacharse y doblarse eran posturas muy comlln-
mente adoptadas. Enunci la hiptesis de que, en estos
ltimos, el sistema nervioso haba sido estirado ms
nempo.
Donde se produce un movimiento rpido, al menos al-
go de este movimiento puede deberse a un mejor sumi-
nistro de sangre a las fibras nerviosas hipxicas. Los gra-
dientes de presin alrededor del sistema nervioso estn
en un equil ibrio delicado. El tratamiento de los tejidos
interfcicos y la movilizacin del sistema nervioso pue-
den normalizar los gradientes y de esta forma normali-
zar el swninistro sanguneo. A este respecto. el efecto de
una movilizacin del tronco simptico, tanto directa-
mente como va costillas, no puede ser infravalorado.
La distorsin y angulacin del tronco simptico no se
han asociado con los sndromes simpticos manteni-
dos, aunque Nathan (1986) ha probado la evidencia
patolgica de alteraciones del tronco simptico y los
ganglios. Se ha demostrado (Selander et al., 1985) una
neuroisquemia marcada en el nervio citico de los co-
nejos despus de una estimulacin de la cadena simp-
tica lumbar.
La circulacin y filtracin del LCR estara asistida por
el movimiento normal. AJ menos la mitad de los requi-
sitos metablicos de una raz nerviosa vienen del LCR
(Captulo 1 ).
El movimiento normal optimizar los sistemas de
transporte axonal. Esto puede conseguirse por una alte-
racin de los mecanismos reciclados sobre el axoplasma
o mejorando el flujo sanguneo y de esta forma aumen-
tando la energa disponible para el transporte axonal.
Una normalizacin de la interfaz afectar al flujo axo-
plasmtico. Korr (1985) sugiere que el bombardeo afe-
rente de un segmento raci lirado priva a las fibras ner-
viosas relacionadas con ese segmento de algo de la ener-
ga requerida para el transporte axonal. Una manipula-
cin del segmento y la mejora de los movimientos arti-
culares atenllan la demanda de energa desde el seg-
mento facilitado.
Existe tambin la cuestin de si la movilizacin del
sistema nervioso ayuda a los axones a regenerarse:
Una cicatriz longitudinalmente polarizada permite una
mejor gua de contacto para los axones regeneradores
(Lundborg, 1988).
Un tratamiento ms vigoroso causa una lesin pequefa
al nervio y estimula los factores promotores de neuritas,
como el factor de crecimiento del nervio (FCN). La
presencia de estas protenas neuronotrf!cas es necesa-
ria para una regeneracin activa y un alargamiento de
las neuri ras. Heumann eral. ( 1987) demostraron que el
nivel de FCN en el lugar de la transeccin del nervio
era 1 5 veces ms alto que en el nervio normal. Lund-
borg (1988) ha proporcionado un resumen excelente
de los factores neuronotrficos y sus efectos sobre las
neuronas.
Despus de la sutura de un nervio, la tensin ms m-
nima sobre el sirio de la sutura se considera mejor para
la proporcin ptima de axones regeneradores que pe-
netran en la cicatriz. Lo que no se ha tenido en cuenta
es que es imposible inmovilizar el sistema nervioso. En
el caso de surura del nervio mediano en la mueca e
inmovilizacin de los dedos, mueca y codo, el nervio
mediano en la mueca todava ser movido y tensado
por los movimientos del hombro y del cuello (Captu-
lo 2).
Estas hiptesis y enfoques deben ser tenidos en cuen-
ca junto con el hecho de que el sistema nervioso, espe-
cialmente el sistema nervioso perifrico, tiene considera-
bles poderes regeneradores.
ESTABLECIMIENTO DEL
PRONSTICO
Creemos que los fisioterapeutas pueden mejorar sus
habilidades pronsricas y tambin las implicadas en ha-
cer un ajuste a un pronstico duranre el tratamiento. En
muchos casos, la decisin pronsrica respecto aJ erara-
miento de fisioterapia es hecha por, ms que en aso-
ciacin con, otros profesionales. Sin disminuir el valor de
la inrerpretacin de los signos y snromas y sus respuestas
al rraramiento, en muchas situaciones las decisiones que
implican un pronstico para un tratamiento de fi siotera-
pia tendrn que depender de lo que se sabe sobre la pato-
loga subyacente.
Un ejercicio til es tener planteada una conjetura a
partir de la evaluacin inicial, como, por ejemplo, qu
porcentaje de mejora se puede conseguir en un determi-
nado periodo de ricmpo. Es retrospcctivamenre, despus
del perodo de tratamiento, cuando se producir una au-
roevaluacin y algo aprender el fisioterapeuta cuando
inccnte averiguar "Por qu pens que podra mejorar a
este paciente un 80%?".
El resulrado ideal es el 100%. En trminos de un pa-
cience que ha estado libre de dolor y que no tuvo moles-
tias de ningt'm tipo antes de la lesi n, esto significa estar
por completo libre de cualquier manifestacin de la le-
sin. En otro paciente con una nueva lesi<'>n de un proce-
so crnico, el 100% puede significar volverle a l, o a su
espalda, aJ nivel previo (aunque esperanzadoramenre me-
jor) anterior a la nueva lesin. Los pacientes pueden ob-
tener el porcentaje de mejora en sus propios rratamien-
ws, como tambin el fisioterapeuta, mediante el anlisis
de los cambios de los signos.
Factores que pueden disminuir el resultado idea!
1 . Severidad de la lesin. Un traumatismo grave en el
sistema nervioso puede provocar a una fibrosis irreversible
y alteraciones de la conduccin. Un traumatismo grave
como una cada desde una altura o un accidente de veloci-
dad como un accidente de coche inevirablemenre lesiona
muchas estructuras. Adems de la lesin del sistema ner-
vioso, los productos de la lesin, como sangre y edema
procedentes de arras esrrucruras, podran combinarse pa-
ra empeorar la lesin original del sistema nervioso. Movi-
lizar el sistema nervioso puede ser ms difcil porque las
estructuras que lo rodean pueden esrar demasiado dolori-
das o rgidac; para moverse.
TRATAMIENTO 199
2. Sitio de la lesin. Si un proceso patolgico ha gana-
do acceso al sistema nervioso, tanto inrrafascicular como
intradural, especialmente si hay una cicatrizacin, parte
de este proceso puede ser irreversible. Si la lesin se pro-
duce en sitios vulnerables, como al nivel vertebral T6
donde el conducto vertebral es m1> pequeo, las implica-
ciones clnicas pueden ser peores que si la lesin ocurriera
en cualquier otro lugar. Los sirios vulnerables se han enu-
merado y expuesto en el Captulo 3.
3. Una interfaz que 110 remite. Las alteraciones de la
estructura prxima aJ sistema nervioso pueden no per-
mitir la gran mejora de la que el sistema nervioso es
normalmente capaz. Ejemplos frecuentes son estenosis
vertebral, posturas afisiolgicas fijadas como la "joroba
de la vieja dama", angulaciones postfractura, bandas
miofasciales a travs de los nervios y anomalas cong-
nttas.
4. El paciente. Por una multitud de razones, el pa-
ciente puede que nos implica el acceso al problema. Las
razones podran ir desde unos umbrales de dolor bajos
una mala habilidad de comunicacin del fisioterapeuta,
fingimientos, una posible ganancia financiera, hasta el
contenido psicolgico de los sntomas. Tambin parece
haber personas "de nervios" como hay "personas de arti-
culaciones" (Mairland, 1986). Los mecanismos son pro-
bablemente similares. Quizs unos umbrales bajos para
estmulos interpretados centralmente como dolor se pro-
ducen en la "persona de nervios". En un trastorno con un
gran componente psicolgico, el potencial para alterar
los componentes fisiolgicos del componente psicolgico
normalmente no se considera.
5. Dispersin de los sntomas. Puede ser ms difcil
conseguir un resultado al 1 OOo/o en pacientes que presen-
tan sntomas extendidos que en los que presentan snto-
mas localizados. Sin embargo, el fisioterapeuta debe ser
oprimisra en principio. En algunas situaciones (como el
doble aplastamiento [Caprulo3]) el al ivio de la tensin
en un sirio a lo largo del sistema nervioso puede producir
un alivio sintomtico en otro sirio. Clnicamente, parece
que la restauracin del movimiento norma! de las estruc-
turas de la columna wrc.ica libera una extensa variedad
de sntomas como dolor abdominal, dolor de cabeza y
sntomas vagos en la extremidad, todos ellos parte del as
llamado "sndrome T4" (McGuckin, 1986).
6. Dispersin de los signos. Un paciente que presenta
una limitacin bilateral a la EPE de 30 y TTES limita-
dos ser claramente ms difcil de ayudar que un p.tcien-
te cuyo nico signo de tensin es una limitacin a la EPE
unilateral de 60.
7. Oonicidad. Cuanto ms tiempo hace que se ha
presentado un trastorno, mayores son las posibilidades de
implicaciones f-Isiolgicas y psicolgiLas. Lle-
va tiempo romper las defensas del c,istema nervimo, co-
mo la barrerJ. de difusin perineurial.
8. ActiL,idAd profesional. Las exigenciJ.s de ciertas ac-
tividades profe<.ionalcs pueden predisponer al trabajador
a una lesin mayor, o crear cambios en el sistema nt.:rvio-
so que umtribuyan a un componente de irreversibilidad.
Ejemplos son posrura, mantenidas, los movimientos
reperidm, los movimientos repetidm de parre del <.uerpo
con d re!>to dd CLr<.:rpo c1.rtico (operadores de teclado c.k
mquina\ de e!>cnbir u ordenadores), o la as()(.:iaciL)n con
fuer;.as como vibracin (operador de martillo neumti-
co).
9. Postcirugtt. Oc..asionalmente, despus de una in-
tervenci<ln quirllrgica los sntomas persisten o inc..luso
empeoran. Una de las principales rawnes de esto es ,,
proliferaci<ln de tejido c..onectivo que se produce Lon el
traumati\mo de la c..iruga. Una ciruga fracasada empeo-
rad el pron<lstiLO.
1 O. Auomttlas congnitas. Anomalas congnitas co-
nocidas o desu>11ocidas en el sistema nervimo o en es-
tructuras adyacentes podran predisponer a una persona
al desarrollo de un sndrome de tensin adversa }' tam-
bin disminuir el potencial del tratamiento. Alguna'> de
estas anomalas se exponen en el Captulo 3.
1 l. EnfermedAd. Procesos de enfermedad coexis-
pueden disminuir las posibilidades de un resultado
ptimo. Fjemplo-. comunes son la diabetes y d herpes
Lster. Aunqut.: que d rraramienro mediante
ofrece alguna ayuda aliviando los sntomas, est claro que
no ofrece ninguna c.ura.
1 2. Respuesttt ttl tratamiento. Una mala a
los imenros tempranos de movilizacin podra di..,mtnuir
el pron<htic.o.
Un pronstico debe cambiar mientras el tratamien-
to progre!>a, dependiendo de la respuesta al tratamien-
to (subjetiva y objetivamente) y tambin mietHras va-
rias caracrersticas del trasrorno se van aclarando con el
riempo. N6tese que los punros enumerados anterior-
mente son todos ellos caractersticas que pueden in-
Huir en un resultado del 100%. No tienen por qu ha-
cerlo.
Despu de un perodo de tratamiento, si los objeti-
vos pronsticos no se producen, hay que considerar la
posibilidad de parologas subyacentes.
Los planteamientos pronsticos no deben limitarse a
lo que el fisioterapeuta sea capaz de conseguir. La movili-
zacin puede estar en asociacin con un tratamiento pro-
cedente de campos relacionados como la ciruga, medici -
na, pediatra y psicoterapia.
COMUNICACIN
En el texro de Maidand ( 1986) se describen bien las
habilidades de comunic..ac..in y su importancia. No tene-
mos ninguna duda de que la t'rltima tcnica en terapia
manual es la comunicacin implicada en aplicar el trata-
miento al paciente. Adems, los mejore'> f-Isioterapeutas
tienen la habilidad de adaptar tcnicas de comunica-
cin a los muchos tipos de pacientes que se presentan pa-
ra tratamientO. La idea de movili;ar el sistema nervioso
sugiere algunos aspectOs ms dL.: las habilidades de comu-
nicacin del fisioterapeuta.
Es a menudo difcil para los pacientes comprender
que sus nervios esd.n siendo movilindo\. Hasta cierro
punto, y en una gL.:neralitacin 'implttkadora, los pa-
c.:ientes entienden de y mt'tsculos, pero el
sistema nervioso es un misterio. nuestra expe-
riencia, la mayora de los pac.ientes, cuando se les pre-
gunta qu tamao tiene d principal nervio de la mano,
didn que es ms o menos del rama11o de una pieza de
,1lgodn. Si se le dice al paciLntc, sin ninguna explica-
cin, que el tratamiento sed: "movilizar los nervios" o,
peor at'rn, que sus nervim van a -.er "estirados", imge-
nes bastante extraa11 fluidn por su mente, muchas de
las cuales pueden los procesos c.:le comuni-
cacin. Ser necesaria alguna educacin. Por ejemplo,
se puede decir a los pacientes quL.: el nervio de sus glt'tteos
es tan grueso como su c.:lec.:lo meique. Asimismo, la de-
mostracin y explicacin de por qu una extensin cer-
' ical puede atenuar el dolor L n el rea de los isquioti-
biales durante una maniobra de posicin contrada, lle-
van un poco de tiempo }' pueden ser un p<lS<> uucial
hacia la aceptacin del tratamientO por parte del pa-
Ciente.
A veces encontramos lltil para el tratamiento la ana-
loga con un cable de frenos (Fig. 1 0.2). El si<;tema ner-
vioso es el cable y las esrruc.turas imerfcicas son la
funda. El tratamiento puede ser mover el cable a travs
de la funda y/o tratar la funda. El cable tiene que tener
una gama de movimientos en relacin con la funda y la
funda en s misma tiene que tener una cierra movili-
dad.
La falta de conocimiento del paciente sobre el sistema
nervioso tambin se extiende a los sntomas cognitivos
como los que aparecen proLedenrcs de una lesin fsica
en el sistema nervioso. Un csrudio llevado a c.abo por Au-
brey et al. ( 1989) encontr que los profimos eran muy
conscientes de la posibilidad de una lesin despus de un
incidente de cervicales, pero poco conscientes de snto-
mas cognitivos frecuentes como una prdida de control
emocional y depresin.
Fig. 1 0.2. [,analoga mn el c,bfe t!e Jrmos.
Las habilidades de comunicacin esdn
ligadas con el entendimiento del fisioterapeuta de las res-
puestas subyacentes al tratamiento. L1 aceptacin de los
de las alteraciones de los snromas, buenas y
durante un tratamiento, dependen de unas bue-
nas tcnicas de comunicacic.'>n que deben estar basadas en
el conocimiento. Por ejemplo, es de esperar que un fisio-
terapeuta que ha ya ledo este texto y que esr movilitan-
do el sisrLm.l nervioso, capaaz de dar una
razonable a estas preguntas formuladas por un paciente:
"Por qu a veces me duele la cabet.a despus de sus
tcnicas de elevacin de la pierna estirada?" o "Usted dice
que estoy mejorando, pero por qu tengo este nuevo do-
lor ahora en mi brazo bueno?"
Algunos rra-'>tornos crnicos con una gran contribu-
cin patomecnica pueden ser inicialmente agravados
por el tratamiento. Hay una tcnica de comunicacin en
particular para contarle csto al paciente. Como en las
preguntas formuladas arriba, ser a menudo necesario
que surja una explicacin para los snromas que empeo-
ran en otros sirios. Con la movilizacin del sistema ner-
vioso es ms probable que aquellos se produzcan que
movilizando otras estructuras, y las razones se han rela-
cionado con el hecho de que el sistema nervioso es un
continuo mecnico y fisiolgico. Hay que ser siempre
consciente de que, aunque subjetivamente los pacientes
digan que est<..n empeorando, la afirmacin puede reque-
rir una aclaracin. Asegurmonos de que se estn rdl-
riendo a todos los snmmas y tambin seamos conscien-
tes de que, inicialmente, lo.'> signos fsicos de los pacientes
pueden haber mejorado y C::.'>WS todava se quejen del au-
mento de sus sntomas. A veces hay que:: pensar que es
TRATAMIENTO 201
doloroso adquirir un movimienw que no ha sido posi-
ble durante mucho tiempo. La sensacin a veces es pa-
recida a las molestias experimentadas despus de correr
una larga distancia por primera vez despus de muchos
aos.
Una gran parte de la comunicacin es tolerancia. Los
sntomas no son siempre dolor; la reAexin sobre el siste-
ma nervioso lo subraya. Por ejemplo, los pacientes des-
cribidn una molestia, e insistirn en que no es un dolor.
Una lesin del sistema nervioso puede ser responsable de
una pltora de sntomas, especialmente si se consideran
los elementos neurales y los de tejido conectivo. Algunos
pacientes experimentan grandes dificultades para expre-
sar adecuadamente sus sntomas. A veces, el uso de la pa-
labra "molestia" cuando se expoencn los sntomas es til.
Es ms abierta que "dolor" y ayudar al pacienre a descri-
bir sw. !>ntomas en su propio lenguaje.
Comunicacin con otros profesionales
Es difcil expl icar lo que conlleva una movilit..acin
del sistema nervioso. I:.l concepm es muy nuevo y quizs
extrao para muchos profesionales mdicamenre orienta-
dos, incluyendo a los fisioterapeutas. Los trastornos de-
ben ser expresados tanto como sea posible en trminos
anatomatolgicos. Por ejemplo, si un doctor recibe una
carta con algo como "Este paciente fue tratado de una
tensin mecnica adversa en el sistema nervioso utilizan-
do un derivado del resr 3 de tensin de las extremidades
superiores", la mayora de los destinatarios de la cana sa-
cudiran la cabc-t..a con desconcierto y probablemente ti-
raran la carta. Trminos como cicatriz, neuroma, dura-
madre oprimida, neuritis, aracnoiditis, arrapamienro,
neuropara, neuroptico, neurognico, doble aplasta-
miento, ere., son mucho mejores. Ello tambin anima a
los fisioterapeutas a tener una calculada del
proceso patolgico involucrado. )i una lesin del sistema
es evidente como parte del trastorno con d que
se presenta el paciente, hay que informar sobre todos los
cambios encontrados en un examen neurolgico como
debilidad y alteraciones de la sensacin de vibracin. Es-
to ayuda con la inferencia de que est implicado un pro-
ceso neurognico.
La comunicacin ltima con otros profesionalc\ es es-
cribir, investigar y publicar.
11. Autotratamiento
INTRODUCCIN
El perodo de duracin de un contacto de tratamien-
m con un fisioterapeuta raramenre rendir un beneficio
mximo a menos que el paciente pueda aplicar los movi-
miemos y principios teraputicos en su casa y en cual-
quier otro lugar.
Hay dos aspectos principales en el autouatamiento.
El primero son las tcnicas de automovilizacin, como
un tratamiento aislado o mejor como un progreso y una
continuacin del tratamiento iniciado. El segundo aspec-
to es la adaptacin de la postura y el enfoque hacia el sis-
tema nervioso. En ambas reas, igual que cuando surge
una tcnica, el tipo, el momenro adecuado y la cantidad
de autotratamiento diferirn en cada paciente. Merece la
pena reforzar en este momento un dogma bsico del con-
cepto de Maitland (1986): "la tcnica es un invento del
ingenio".
La automovilizacin del sistema nervioso no debera
diferir mucho de la movilizacin de otras estructuras. De
hecho, es difcil automovilizar una estructura sin afectar a
otras. Con un conocimiento de las precauciones y con-
traindicaciones, la neurobiomecnica y la patologa, no
es difcil la aplicacin de los ejercicios. No hay un fortale-
cimiento natural (a no ser de un tejido objetivo); la tcni-
ca est en la movilizacin.
AUTOMOVILIZACION
Se sugieren varios principios y directrices:
l. Antes de prescribir una automovilizacin, el fisio-
terapeuta y el paciente deben ser conscientes de la proba-
ble afectacin de la movilizacin. Esto puede ser deter-
minado en la clnica. Si las tcnicas de tratamiento estn
teniendo la respuesta deseada, una movilizacin similar
realizada en casa debe producir tambin las respuestas
deseadas. Puede ocurrir que pasen cuatro o cinco sesiones
de tratamiento antes de que el clnico sepa lo suficienre
sobre el trastorno y por tanto la mejor direccin del tra-
tamtento.
2. La tcnica debe encajar con el pacienre. No puede
haber una prescripcin uniforme, unas hojas informati-
vas sobre el ejercicio (es seguro que una serie de instruc-
ciones en hojas informativas producidas en masa no pue-
den hacerse cumplir). Si se disea un tratamiento activo
que encaje con cada paciente, tambin debe hacerse en el
caso del autotratamienro. Todas las directrices necesarias
se han expuesto en los captulos previos sobre evaluacin
y tratamienro.
3. Slo un pequeo porcentaje de pacientes a quienes
se prescriben ejercicios los harn realmente como se les
ha prescrito. Si se hicieran extrapolaciones deducidas de
la informacin escrita sobre frmacos y el cumplimiento
de los ejercicios, parecera que al menos el 50% de los pa-
cientes a quienes se ha prescrito ejercicios sencillos no los
realizan (Stone, 1979; Peck y King, 1982). Dentro del
50% de los que s hacen los ejercicios, un considerable
porcentaje los har a menor o mayor nivel del que tienen
que hacerlo, o se las apaarn de alguna manera para ha-
cer un ejercicio completamente diferente. Es importante
identificar y controlar todas las categoras. Sin embargo,
creemos que el cumplimiento de un programa de movili-
zacin nerviosa es mejor que un programa de fortaleci-
miento muscular. La automovilizacin del sistema ner-
vioso normalmente implica slo una o dos maniobras,
no lleva mucho tiempo (quizs unos pocos minutos al
da) y el paciente normalmente no suda y suele sentirse
mejor despus.
Algunos factores que aumentan el cumplimiento son
la simplicidad de la prescripcin (Stone, 1979), un com-
portamiento no excesivamente exigente por parte del fi-
sioterapeuta (Bradshaw et al., 1975), un conocimiento
del paciente sobre los efectos de la falta de cumplimiento
de las recomendaciones (Peck y King, 1982) y una infor-
macin especfica sobre los ejercicios (cuntos hacer, con
qu frecuencia y cundo parar) (Giossop et al., 1982;
Peck y King, 1982). Los expertos probablemente subesti-
man su inteligencia y, como consecuencia, pueden sobre-
estimar el conoci miento del paciente.
4. La automovi lizacin puede adaptarse ramo para el
trastorno irritable como para el no irritable. Hay que te-
ner mucho cuidado con la prescripcin de ejercicios para
un paciente con un trastorno irritable. Hay, sin embargo,
un tipo de paciente y un tipo de trastorno donde es me-
jor dejar al paciente que haga la tcnica por s mismo. Al-
gunas presentaciones de problemas cervicales vienen in-
mediatamente a la mente. En los trastornos traumticos
agudos, el fi sioterapeuta puede ser incapaz de determinar
la contribucin de los componentes estructurales presen-
tes. Con un anlisis de la sintomarologa y de la historia
se puede suponer la implicacin del sistema nervioso.
Existen principios si milares para la prescripcin de ejer-
cicio para los trastornos irritables, como el tratamiento
realizado por el fisioterapeuta (vanse los captulos pre-
vios sobre examen y tratamiento).
5. En los trastornos ms no irritabl es y crnicos, un
esposo solcito, un miembro de la familia o un amigo
pueden ser una ayuda. En casi rodos los casos, las manio-
bras de los tests de tensin de las extremidades superiores
son demasiado complejas para quienes no estn entrena-
dos. Sin embargo, siempre habr casos especiales para el
fisioterapeuta adaptable. Por ejemplo, si un hombre vi-
viera en una granj a de ovejas en Oodnadarra en Australia
del Sur, a unos 1.500 kilmetros del fisioterapeuta ms
cercano, estara justificado realizar un gran esfuerzo para
ensear a su esposa cmo hacer una tcnica de TIES
mientras est en la ciudad para su chequeo anual. Las
tcnicas de posici n contrada sentado con las piernas es-
tiradas son buenos ejemplos en los que es til un ayudan-
re. Si se prescribe una tcnica asistida por un compaero,
vale la pena utilizar la idea de una "vlvula de seguridad".
Por ejemplo, en la tcnica de posicin contrada sentado
con las piernas estiradas, el paciente ha de tener control
sobre la flexin del cuello. Si el ayudante es demasiado
entusiasta, el paciente tiene el control de la extensin del
cuello lejos de la tensin causada en el sistema nervioso.
Esta tcnica se ilustra ms tarde en el texto (vase la Fig.
11.7).
6. Creemos que el principio del dolor mecnico, co-
mo ha sido expuesto por McKenzie, es mejor para una
auromovilizacin. Esto significa que durante un ejercicio
el paciente puede producir sntomas (la cantidad y tipo
de sntomas habrn sido bi en defi nidos en la clnica)
siempre que esos sntomas desaparezcan cuando se libera
la movilizacin. Los pacientes deben seguir el principio
de "haz el ejercicio hasta que sientas el dolor deseado,
suspende el estiramiento y piensa que siempre que los
sntomas se atenen, es seguro continuar". Si se sigue es-
re simple principio junw con el consejo del flsioterapeu-
ca, la tcnica puede ser realizada gradualmente ms fuerte
y durante m<S tiempo.
7. La decisin de cunto, cuntos y cuando realizar
los ejercicios debe estar basada en el razonamienw clni-
co. No hay una respuesta exacta. Habr otros objeti vos
diferentes aparte de la limitacin de movi mientos, habi-
lidades funcionales y movimi ento libre de dolor. En ge-
neral, igual que para la movilizacin pasiva hecha por el
fisioterapeuta, la aplicacin dci tratamiento ptimo de-
be hacer uso de la menor fuerza posible para una segura
y definiti va mejora de los signos fsicos. En algunos es-
tados flsiopatolgicos es benefi ciosa una movilizacin
suave y repetida, mientras que en algunos estados paro-
mecni cos crnicos son ptimas una o dos movilizacio-
nes fuertes, pero tal vez sea necesario efectuarlas duran-
te un largo periodo de tiempo. Debe pensarse que una
reaccin flbrti ca grave, que haya conseguido alcanzar
el sistema nervioso, ser irreversible. Aunque haya un
componente de irreversi bilidad, nuestra experiencia es
que con una movilizacin continua, en casa y en la cl-
ni ca, se puede obtener algn benefi cio. Slo hay que
pensar en los efectos de las prendas de vestir que presio-
nan sobre la deformada piel posuaumatizada de un
quemado, incluso despus de muchos aos de obtener
el estmulo para continuar, como un ri esgo bajo y una
terapia potencialmente beneficiosa. Parece que el siste-
ma nervioso, parri cularmenre el nervio perifrico, tiene
capacidad para adaptarse en un largo perodo de tiem-
po, como lo atestigua la normalmente fcil
a los procedimi entos de estiramiento de las piernas. Se
puede asumir que, dada la dificultad que el sistema ner-
vioso tiene para aclarar una reaccin intraneural, un
edema intraneural potencialmente daino puede persis-
tir mucho despus de la aparente resolucin de la le-
sin. Persistencia que tener podra ser una profil axis til
con una simple maniobra durante quizs un par de mi-
nuros al da. Donde haya un componente irreversible,
es probable que la movilizacin sea L'nil como terapia de
mante111m1enro.
8. Pueden ser aplicables algunos principios de progre-
sin similares a los que se han sugerido en el captulo
previo. Sin embargo, sed siempre necesario un compro-
miso y la aplicacin apropiada depende de la Aexibilidad
del fisioterapeuta. Hay tests de tensin o algunos de sus
componentes que son duros de auromovilizar. Por ejem-
plo, el TTES2 es difcil de auromovilizar, pero en un au-
totratamiento puede utilizarse el TTES 1 incluso si no es
positivo. En muchas situaciones es probable que los mo-
vimientos activos mejor que los pasivos, o los activos asis-
sean codo lo que rengamos di.,ponibk. No debera
ser difcil par, un que rawne el aplicar tc-
como de actividades de depone o aerbic.
Por ejemplo, la bratada de natacin de estilo libre podra
analizarse como un TrES alternando i;quierda y den:-
ch:L La abundancia de agua ayuda a los ejercicios activos
y es probable que sea para ms trastornos irn-
tables como los problemas de las cervicales. Otras
para adaptar ejercicio'> pueden incluir tcnica\ de auro-
mantenimienro/relax en tensi6n y d uso de '-.Ujeciones
como las
ALGUNAS TCNICAS TILES
Las tcnicas ilusuadas y descritas son variaciones y
adiciones a los tests lxl.sicos. ..,lo una de
tcnicas y sera decepcionante que los
pensaran que sta es una lista acabada. Las pmibilidades
y variaciones son infinitas.
Tcnicas de elevacin
de la pierna estirada (EPE)
Los han prescrito estiramientos con
EPC durante muchos aos, en algunas situaciones para
estirar el nervio citico y sus races, pero mh a menudo
destinada.., d.1ramentc a estirar los lllllSCtdos isquiotibia-
lcs. Convertir un esrir::uniento de esros msculos en un
estiramiento del sistema nervioso puede requerir s<>lo
u1u pequea reflexi<)n accesoria. fvLis probablemente,
se pueden hacer ajmtes de las rc.\:nicas existentes
para llegar ms dlca7menre al nervioso. Por
ejemplo, un estiramiento con 1: PE fuera realizado
con la cadera en rotacin medial, una conocida manio-
bra de sensihil iLacin del sistema nervioso, permi-
tira un mejor acceso a los tejidos neurales y .1lejar el n-
fasis del msculo.
Algunos trastornos verrehrales } de las piernas se be-
nefician de un derivado de la EPE, como es una exten-
sin de la rodi ll a en una Aexi6n de la cadera (Pig. 11. 1 ).
Esto es ril para los snromas lumh . .ues con un elemento
de irritabilidad, ya que el componente uri li;,ado (exten-
sin de la rodi lla) parte de alguna manera del ori-
gen de los snromas. As pues, ste es un punto de co-
mienzo conveniente para una tcnica de auromoviliza-
cin con EPE. Debe tenerse cuidado con aquellos pa-
cientes que tienen en los bra7os. Especialmente
si los sntomas estn vinculados con lumbares,
el mantener el mmlo en flexin puede agravar los snto-
.. ,
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AUTOTRATAMTENTO 205
Fig. 11.1. F11 111111 jltxuII de la mdntl, 111111 f'Xtemin ttctil'fl dt la
rodilla pttll 111111 colum11t1 lum/Jar ll"l"llilhle.
mas del brazo. Habr situaciones donde exista una res-
triccin marcada, doloro<>.l, de la L:PE. Esto requerid que
se empleen componentes de la CPE, como nexi6n dorsal
o rotacin medi,ll de la cadera anres de que se flexione la
cadera. Recurdese que cuando un pacienrc est en posi-
cin supina y en reposo, hay ya una buena canndad de
tem.i6n en el trauo citico, porque la rodi lla est extendi-
da. Hemm cnconrrado a \arios pacientes, normalmente
por problemas de latigaw cervical o de
una cada desde alrura, en los que una flexindorsal del
tobillo debe ser la posicin de t.omienzo para el dolor
cervical.
Para tt.:cnicas ms fuertes, se debe i nrenrar usar la
puerta abierta (Fig. 11.2). e!> ril siempre que la
EPE del paciente no supere 90. Esta rcnira se dirigid
ms hacia el sistema ncn ioso si se aaden tests de sensi-
biliLacin como nexindorsal del rob!l lo, roracin me-
dial de la cadera y Hexi(m t.ervical. Se puede urili;ar una
Fig. 11.2. FI'I rt'llhZitd,te/1 111/fl puerli/ abierta.
toalla para mantener la flexindorsal del tobillo. Una
toalla proporciona un comrol mejor del pie emero, in-
cluyendo los dedos del pie, que un cimurn o una cuer-
da. En esta posicin, el paciente que realice activamente
el movimiento puede aadir una flexin planear e in-
versin del tobillo. Despus se describen otras tcnicas.
Las tcnicas de EPE bilateral (EPEB) se movilizan
utilizando una pared. Si una EPE es ms limitada que la
otra, esta pierna puede movilizarse en una EPEB. Con las
dos piernas en la pared, la rodilla de la ms afectada se
flexionar. Esta pierna se moviliza luego empujando la
rodilla hacia la extensin. Quizs unos polvos de raleo en
el taln faciliten el deslizamiento (Fig. 11.3).
Fig. 11.3. Ele/Jfln de{ pienuz estimtkz bilmeml sobre untt pnred
Las tcnicas de contraccin/ relajacin de los mscu-
los isquiotibiales pueden imegrarse rpidamente y parece
que clnicamente merecen la pena. Presumiblemente, a la
vez que alargan los msculos isquiotibiales, permiten un
mejor acceso al sistema nervioso eliminando el compo-
nente de tensin del msculo en la EPE limitada. Habr
algunas situaciones en las que aparezca que exista un eras-
torno en la relacin nervio/msculo, y la mejor manera
de aproximarse a ello es ejercitar una tcnica muscular
como contraccin/relajacin con el sistema nervioso en
la cantidad deseada de tensin.
Flexin de la rodilla
en posicin prona
Cuando el grupo muscular del cudriceps se alarga,
tambin lo har la parte superior del nervio femoral.
Como en la EPE no ser necesario ms que un pequeo
razonamiento indirecto para convertir un estiramiento
del cudriceps en un estiramiento del nervio femoral. Un
estiramiento nervioso fci l cudriceps/femoral es el esti-
ramiento mostrado en la Figura 1 1.4 estando de pie.
Otro estiramiento puede realizarse ponindose en cucli-
llas e inclinndose luego hacia atrs.
Fig. 11.4. "Cwdricepi' de pie.
Combinaciones de la posicin
contrada
Adici n de movimientos
vertebrales a la EPE y a la FRP
La posicin contrada centado con las piernas estira-
das es una tcnica bsica til que puede ser fcilmenre so-
fist icada y sensibilizada para utilizarla en casa. A menudo
la hemos seleccionado para utilizar en casa en trastornos
que tienen un componente de posicin contrada. El pa-
cienre puede ver fcilmente la distancia que hay desde la
frente a las rodillas y esto puede darle un objetivo. Cabe
aadir una flexin dorsal del tobillo poniendo los pies
contra una pared (Fig. 11.5) o una fl exin plantar/inver-
sin sentndose con el pie forzado en inversin en la es-
quina de una habitacin. La rotacin medial de la cadera
y la flexin lateral vertebral se aaden fcilmente a esta
posicin.
Una tcnica de posicin conrrada ms vigorosa, pero
sin tener que recurrir a un ayudante, se muestra en la Figu-
ra 11.6. La encontramos til para trastornos de tensin
que se originan o tienen componentes en la zona torcica
superior y en la unin cervicotorcica. Los pacientes ms
mviles tal vez necesiten tener sus cabezas sobre una almo-
hada. Debemos tener cuidado con esta tcnica que, en
principio, est dirigida hacia un paciente ms joven con un
Fig. 11.5. Posicin conmzlt.t sentark con las piernas estimt.lS con una
flexin dorsal del tobillo.
Fig. 11. 6. Posicin contrark dndose la vuelta.
t rasrorno no irritable. Las tcnicas que requieren este vigor
a menudo precisan un ayudante. La posicin contrada
sentado con las piernas estiradas puede hacerse con el ayu-
dante inclinando la columna y flexionando ms las cade-
ras. El concepro de "vlvula de seguridad" se expuso antes
en los principios de la prescripcin de ejercicio (Fig. 1 1 .7).
Si es necesario, se puede mantener una extensin de la ro-
dilla con un vendaje.
La posicin contrada sentado con las piernas estira-
das requiere que la pane EPE de la posicin cont rada se
haga primero. Algunos trastornos requieren la tcnica en
posicin sentada de la posicin contrada. Se puede nece-
sitar un ayudante para movilizar la pierna, aunque cono-
cimos a un paciente ingenioso que encontr que poda
movilizar eficazmente la pierna con un pie en un mono-
patn, tal y como se ilustra en la Figura 1 1.8. El ingenio
no tiene por que venir slo del fisioterapeuta. Si se mues-
tra al paciente la movi lizacin requerida, y se le pregunta
por una manera de realizarla, la respuesta puede ser muy
ril y el fisioterapeuta aprender inevitablemente nuevas
tcnicas.
A menudo un paciente, especialmente en el trabajo,
no puede tumbarse durante el da. De forma similar, el
AUTOTRATAMIENTO 207
Fig. 11. 7. posin contratJ. smtado con las pie mas estiradas con
ayut.t.
paciente puede querer movi lizarse mientras espera en un
lateral durante un evento deportivo. Esta til tcnica
mientras est de pie (Fig. 1 l .9) utiliza la aduccin de la
cadera y la rotacin medial y varias posiciones vertebrales
y del pie.
Fig. 11.8. Posicin contrark semado co11 rm monopatn para ayudar al
componeme de extensin de la rodilla.
Fig. 11.9. PosiCin contratl de pie con el pie en flexin plantar e
inversin. y z rodilz mamenida m extensin.
Si se necesira, se puede aadir una FRP a la posicin
contrada. El esriramiemo en posicin de salto de valla
(Fig. 11.1 O) es un mtodo.
Fig. 1 l. 1 O. f>timmiemo 1'11 s11lto rle llnff, que combina flcxtn de mdi/f,
en posicin pm1111 }' clel'llcu)n de f11 pien111 estrrufa.
Tests de tensin de las extremidades
superiores
las extremidades superiores
ofrecen ms dificulrades para un programa de automovi-
lizacin. Debido a la mayor complejidad de la neuroana-
toma de las extremidades superiores, las tcnicas que lle-
gan al rrasrorno necesitan mucha n1s sofisticacin de la
que necesitaran en las extremidades inferiores. Es preciso
romar muchas ms precauciones, ya que es mucho ms
fcil agravar las extremidades superiores que las inferiores.
Para un trasrorno ms agudo e irritable, podra utili-
zarse como tcnica un solo componente del test de ten-
sin. Por ejemplo, si unos snromas neurognicos cue-
llo/hombro empeoran en una abduccin del hombro de
40, una suave extensin del codo en una menor ampli-
tud de abduccin del hombro podra ser una posibilidad
de tcnica. Tcnicas lejanas al sitio de los snromas, como
utilizar el otro brazo o pierna, pueden usarse ms en un
rrasrorno irritable. Movimienros de la cintura escapular,
a menudo olvidados en los programas de ejercicios basa-
dos en aniculaciones y mt.'tsculos, son tcnicas riles para
este tipo de trastorno irritable. Una depresin de la cin-
tura escapular con combinaciones de protraccin y re-
traccin podra hacerse tumbado, o incluso en una bae-
ra, donde la abundancia y el calor del agua ayudan a la
tcni ca.
Tcnicas basadas en la pared llegan a ser rpli cas razo-
nables cercanas a de las posiciones TTES 1. La posicin
mostrada en la Figura 11. 1 1 podra pensarse como un
Fig. 11.1 l. lTf:SI nttnrlar sohn' 111111 p11rerl.
punto de comien7o con muchas variaciones posibl es de
posicin y del componente utilizado para movilizarse.
Cabe enumerar:
Ambas rotaciones, lateral y medial , del hombro pueden
aadirse fci lmente.
Pueden alterarse la amplitud de abduccin del hombro
y la Aexin y extensin horizontal.
El antebrazo puede estar supinado o pronado.
La movilizacin puede entonces venir del cuello, del
cuerpo o del codo.
Un problema con la automovi lizacin utilizando el
TTES es que la depresin del hombro es difcil de man-
tener. El paciente puede rencr que mantener el compo-
nente de depresin utilizando el otro braw (Fig. 11.12).
El TTES2 es un test ms difcil de auromovi lizar. La
mejor manera que hemos enconrrado son las combina-
ciones por detrs de la espalda de la Figura 1 l. 13. Si el
principal componente que requiere movilizacin es una
Fig. 1 l. 12. TTESI manteniendo el componente de depresin de la
cintllrn escapulAr.
Fig. 1 1.u. 1 n \2.
Fig. 11. 1'1. 11/<'d.
depresin Jel hombro, se puede hacer de pie, mantenin-
dose sobre el extremo de una mesa y extendiendo las ro-
dillas. El TTES3 no es difcil de reproducir con exacti-
tud. El paciente puede simplememe poner su mano so-
bre o alrededor de la oreja y luego utilizar una abJucci<)n
del hombro, una flexin de la mueca y una flexin del
codo para rdlnar la tcnica (Fig. 11.14). L1 tcnica pue-
de hacerse ms vigorosa si el paciente imema pegar la axi-
la a la pared.
La posici6n de "crawl" de Klapps es una manera til
de tratar un trastorno que requiera TTES bilaterales (v-
ase Captulo 13). En esta posicin se pueden tncorporar
una fl exin del cuello y una flexin lateral.
AUTOTRATAMTENTO 209
POSTURA
Con la compresin de la biomecnica y de la conti-
nuidad del sistema nervioso, algunas consideraciones so-
bre posturas que no hayan sido contempladas previa-
mente se hacen mucho ms claras. Hay tres <.reas que se
pueden considerar:
l. Posturas estticas con el sistema nerv1oso en un com-
pleto es ti ram ienro.
2. Repeticin como parte de la postura dinmica.
3. Combinaciones de posturas estticas y dinmicas.
Hay muchos ejemplos claros de posturas que ponen
el sistema nervioso en un compl eto estiramientO. Por
ejemplo, el paciente que SL queja de sntomas mi entras
est leyendo en la cama est abierto a un inmediato
an<. lisis de postura y probable correccin porque la po-
sicin sentada con las piernas estiradas adoptada repro-
duce exactamente una posicin contrada (rig.I 1. 15).
La posicin tumbado sobre el costado adoptada por
mucha gente para leer en la cama es si milar a una posi-
cin TTES3 (Fig. 1 1.16). Algunas posturas sostenidas,
Fig. 1 1.15. El/en snlf,tdo ron /m pierwt.l r.,timrlns en un, uwtll
reprodua exactmnmtr bt posictn romntd11 >t'llltldtt con ln.r ptemm
('.1( i 1i1dllJ.
Fig. 1 J. 16. Fl leer m/n Cttmttttunbadn sobre unm.rtado rrprodua
t'XtiC/Il/1/l'lllf' rf
como una flexin vertebral cuando se conduce o una fle-
xin torcica al utilizar el teclado del ordenador, si bien
no estn completamente en el extremo de la elasticidad
del sistema nervioso, ponen el sistema en cierto estira-
miento. Con el transcurso del tiempo, la cantidad de es-
tiramiento podra por ltimo producir o contribuir a los
sntomas.
La repeticin como parte de una postura dinmica
necesita anlisis. El efecto de repeticin sobre el sistema
nervioso se ha expuesto en el Captulo 12 con la suge-
rencia de que puede ser una etiologa infravalorada de
una lesin nerviosa. A este respecto, adaptaciones de la
postura, como una pausa gimnstica durante el trabajo,
que impliquen posturas sostenidas podran llevar el sis-
tema nervioso a travs de una amplitud del movimien-
to, que no sea slo ejercicio para msculos y articula-
ClOnes.
Las combinaciones de posturas estticas y repeticio-
nes son probablemente lo peor. Un ejemplo es la secreta-
ria que mecanografa con la columna en algn grado de
flexin torcica y quizs una postura de barbilla avanzada
y que persiste en esta postura despus del trabajo -quizs
cuando conduce hacia casa o se sienta en una silla baja
mientras ve la televisin. Mecanografiar es potencialmen-
te daino para el nervio mediano en el tnel carpiano.
Esto puede ser ms complejo dado que el tronco simpti-
co est en cierto estiramiento en la postura de mecano-
grafiar (Captulo 2), quizs incluso inhibiendo el flujo
BIBLIOGRAFA
P W, Kensey J, Ley P eral 1975 Recall of medical advice,
comprehensibiliry and specificiry. Brirish Journal of Social and
Clinical Psychology 14: 55-66.
Glossop E S, Goldenberg E, Smith O eral 1982 Parienr compliance
in back and neck pain. Physiorherapy 68: 225-226.
sanguneo en el nervio mediano en la mueca. Si esta
persona no toma parte en actividades libres de tensin,
sino que prefiere ir a casa y tejer o mirar la tele despus
del trabajo, hay un potencial de forma bastante insidiosa
para una mayor lesin.
PROFILAXIS
Los estiramientos de las articulaciones y los msculos
se consideran casi universalmente como preventivos de
una lesin. La cuestin es "Qu pasa con los ejercicios
de movilizacin para la salud del sistema nervioso?" Hay
varias respuestas a esta pregunta. La primera es que el sis-
tema nervioso es inevital:..lemente movilizado en los esti-
ramientos rutinarios. Algunos de los beneficios de estos
ejercicios podran estar bien atribuidos a la movilizacin
de estructuras neurales con los consiguientes beneficios
para las estructuras objetivo. Esto podra ser tan relevante
en el calentamiento como en el enfriamienro. Hay razo-
nes fisiolgicas para una movilizacin neural como medi-
da profilctica. Un sistema nervioso sano, mvil, es nece-
sario para permitir a las estructuras aneurales ser utiliza-
das en su completa extensibilidad. Como especulacin, el
flujo del sistema vascular intraneural debido al estira-
miento puede aumenrar el suministro de oxgeno para el
potencial de accin y tambin para los sistemas de trans-
porte axoplasmtico.
TRASTORNOS SELECCIONADOS
Y ESTUDIOS DE CASOS
PARTE IV:
12. Trastornos por tensin neural adversa
centrados en las extremidades
INTRODUCCIN
En este Laptulo se exponen diferemes aspeLros del
papel que desempea la temi6n neural adversa en tras-
romos escogidos u.:nrrados en las ex trem idade\. F n las
Panes 11 y 111 hemos sugerido las bases para el reconoci-
miento y tratamiemo dd sistema nervioso. Este captulo
incluye:
l. Trastornos que implican las extremidades. Se pre-
senta un detallado, subrayando la necesaria pro-
fundid.td dd conocimiento anarmiLo y tcnicas de eva-
luacin y tratamiento especficos. Mucha de la informa-
cin es relevante para todas las de tensin advers.l.
2. Se enumeran las fuentes y los f:terores conmbuyen-
tes que nece\iran ser examinados en el sndromL del es-
trecho rodciuJ. Se describe la imporrarlLia de e\.aminar
lO\ meLanim10s dd sistema nervioso.
3. Se presenta la meralgia p:uesrsica como un caso
aislado de atrapamienro nervioso.
4. Se expone la ciruga del nervio perifrico. Se pre-
senta el estudio de un caso quirrgiuJ y los sntomas ana-
lizados en trminos de procedimientos de examen de este
libro.
5. Se exponen los desgarros mu-.culares, concentdn-
donos en el desgarro de los isquioribiales. Se subraya el
papel que tiene el sistema nervioso en la manipulacin y
evaluacin.
6. Se expone el anlisis de tensin neural adversa en
una lesin de esguince repetitivo (LER). Se describen los
aspectos dc la presentacin del rrasrorno.
LAS EXTREMIDADES
Cierras caractersticas de la mano y del pie los hace
susceptibles al desarrollo de sndromes de tensin neural
adversa. Estas caractersticas son:
Las manos y los pies tienen un<l gran movilidad.
nervios de las m..tnos y los pie!> son cutneos.
Las esrrucruras tienen una inervacin ms rica que en
cualquicr otro lugar.
Los lugares prximos a la lesin pueden tener un mar-
cado dccro.
Hay un gran conocimiento de las lesiones del <>isterna
nervioso en las exrrcmidades, puesto que son m<S
les de diagnosticar.
los principios del examen de los mecanismos del si<>-
rema nervioso en la mano y en el pie son similares. Aun-
que se utilinn en los n:sts de temin h<isicos, a menudo
los tests tendrn que ser realizados a la inversa. Por ejem-
plo, tomando un componente de la mano o del pie pri-
mero, y luego .tadiendo progresivamerue movimientos
de tensin al sistema nervioso.
Como en otras reas del cuerpo. se cree que la impor-
tanci.t del sistem.t nen ioso ha sido subestimada. En 1960
Kopell y Thompwn escribieron:
"Una neuropara concurrente pasa desapercibida a
menudo y todos los sntomas y disf-l.mcioncs se atribuyen
a ligamentosos o articulares".
Posterionnente, se hizo evidente un nuevo despenar
del inters por el sistcma nuvioso perifrico. 1 hsta cier-
to punro, se ha producido una revelacin de algunos
trastornos. La enfermedad de De Quervain es un buen
ejemplo cn el que las investigaciones (Saplys et al.,
1987) han apoyado las sospechas clnicas de otros inves-
tigadores ( Rask, 1978) de que la implrcacin del nervio
radial superficial es a menudo mal diagnosticada como
enfermedad de Oc Quervain. Posteriormente en este ca-
ptulo se describe la lesin del ncrvio radial superficial.
Es importante darse cuenta de que cuando una lesin
nerviosa se gana la calificacin de arraparniento, la le-
si6n ser razonablemente grave y probablemente en un
lugar bien conocido. Aunque hay sirios vulnerables co-
nocidos, debernos considerar las lesiones menos graves y
el hecho de que la lesin puede ocurrir en cualquier lugar
a lo largo del sistema nervioso.
EL PIE Y EL TOBILLO
Trastornos que implican
los nervios peroneos
El nervio peroneo profundo desciende inferome-
dialmeme sobre el peron. Un par de centmetros por en-
cima de la articulacin del tobillo sale por debajo del cin-
turn muscular del msculo extensor largo del dedo gor-
do. El nervio pasa despus por debajo del retinculo ex-
tensor superior y luego del inferior. Esta rea, a la que
nos referimos como el tnel tarsiano anterior (Marinacci,
1968), tambin contiene los vasos sanguneos tibiales an-
teriores. Ms all del tnel, los ramos ne1viosos, dando
suministro motor el ramo lateral al msculo extensor
corto de los dedos y las articulaciones cercanas. El ramo
medial acompaa a la arteria dorsal del pie, suministran-
do la sensacin cutnea en el espacio entre los dedos pri-
mero y segundo del pie (Fig.12. 1). Kopell y Thompson
(1963) identificaron una neuropata de arrapamiento del
nervio peroneo profundo bajo el retinculo extensor in-
ferior. Mackinnon y Dellon ( 1988) describieron un sirio
adicional de atrapamiento que es distal al tnel tarsiano
anterior, revistiendo la unin de los cuneiformes primero
y segundo con los metatarsianos. Aqu, el ramo medial
S
Fig. 12. l. Los ner!'ios safena .Y paoneo m el pie. NPD nervio perrmeo
projimdo, CD/, mtdneo dorsal imermetl1o, RTL ramo terminal ueral
(motora), CDM cuttneo dorsal medio (CDI y CDM son mmos del
nerz,io peroneo supe1fi11/), S nervio sa(eno.
(sensorial) est cruzada por el extensor corto del dedo
gordo. Mackinnon y Dellon ( 1988) identificaron que un
factor etiolgico eran las correas de un diseo en particu-
lar de zapatos de mujer (Fig.12. 2). Esto podra ser consi-
derado una forma de doble aplastamiento externo. Nte-
se tambin la flexin plantar inducida por los zapatos de
tacn alto que ponen los nervios peroneos en cierta ten-
sin. Los zapatos apretados como factor etiolgico tam-
bin han sido identificados por Borges et al. ( 1981) y
Gessini et al. ( 1984).
Desde debajo del msculo peroneo corto, el nervio
peroneo superficial perfora la fascia profunda de la parte
inferior de la pierna a unos 10-12 cm por encima del ma-
lolo lateral. Luego se divide en los nervios cutneo dor-
sal intermedio y medial que cruzan el dorso del pie (Ko-
sinski, 1926). El nervio inerva el dorso del pie con la ex-
cepcin del espacio membranoso entre los dedos primero
y segundo del pie. Tiene un suministro motor al peroneo
corro y al largo, pero este ran1o est mucho ms airo que
el que existe a travs de la f"ascia. Los lugares ms frecuen-
tes de lesin son aquellos en los que los nervios pasan a
travs de la fascia y forman parte de esguinces de tobillo y
otros traumatismos del tobillo. Unos zaparos apretados
pueden comprimir el nervio en el dorso del pie. Se ha de-
mostrado que los aumentos de la presin en los compar-
timentos de la parte inferior de la pierna interfieren en la
funcin nerviosa (Hargens, 1989).
Un informe sobre neuromas incisionales postquirr-
gicos hecho por Kenzora ( 1984) resalt la vulnerabilidad
a lesionarse de los ne1vios cutneos en el dorso del pie.
Este auror revis a 17 pacientes con 25 neuromas aira-
mente sintomticos en el dorso del pie, despus de una
Fig. 1 2.2. Un disno fremente de m patos de mujer si tra lns con-l'rls sobre
dos zonas anatnucamente vulnerables para elnenno peroneo projimdo.
En A el nen,io estt en el ttneltarsiano 11/llerior y en B el mmio estd bajo
el tendn d ~ l extensor corto del dedo gordo (adnptndu de A1arkinnon y
De/Ion 1988).
TRASTORNOS POR TENSIN NEURAL ADVERSA CENTRADOS EN LAS EXTREMIDADES 2 15
ciruga ortopdica en esa regin. Observ que un 76% se
produca en una zona sobre el do rso superior del pie que
l llam la "zona Esra zona corresponde a
un i rea de grandes movimientos del tobillo y tambin
propensa a la compresin por un calzado apretado o
traumatit.ante. Los nervios peroneos tambin corren ries-
gos por de tobillo (Nitz et al. , 1985).
Examen dirigido al sistema nervioso
Pueden existir sntomas de tensin ad versa, como se
ha expuesro en el Captul o 4. Se requiere determinar
cualqui er cambio sensorial y el examen de cualquier pa-
rlisis para ayudar a di ferenciar entre los nt:rvios implica-
dos, y tambin toda lesin de la raz nervi osa LS (vase
Tabla 1 2. 1 ). Un examen neurolgico se reali t.a rurinaria-
menre. ha de perseguir cualqui er seal de cambios tr-
fl cos (enrojecimi enro, brillo, hinchazn, sudor).
Es til palpar, sobre d tnel tarsiano anterior, la salida
desde la fascia del nervio peroneo superficial, los ramos
del nervio peroneo superficial en el dorso del pie y el ner-
vio peroneo comn en la rodil la (vase Captulo 9). Pue-
de ser evidente una hinchazn o plrora en el comparri-
mcnro anterolareral si los mll sculos se han urili Lado de-
masiado.
Los tests de rensin, al igual que los tests bsicos,
pueden a la inversa, lo que parece permitir un
mejor acceso al sistema nervioso en el pie. Para los ner-
Tnbln 12. J. Algrmm nmutersucm que permurn 1 drftrencwun mrrr
L zotu/s tft. lesin t1 lo lrgo dtfnenio peronerrl tomin. Puede f!XI.<IIr
mts de 1111 rr,rstomo. NPC nenio prroneo comrnen l cabl'Zir dtf
prron(, NP[) flenJo pnoneo profimdo rnel tinef tltrJIIIO anlt'rwr.
Nf>S nen,Jo peroneo Jllfl'ljicurl en z distal punlfl anterof,tteral
de /)ebilit/,ul SmomtlS
t lmn
1'5 Todos los mrsndm merwrrlos Liueml inji:rior del mumbro.
mcluymdo / trbllll pmterror dorso c!R/ prr, rspalr
.V el gluo medro del L S
NPC flexon. donale> de/tobillo, uaal de 1 p1enur,
t'l'ersorr>, t:\' ll'll.fOH'S dorso del pu. n11is d,mtmemr
drl dedo drl pie drjinidos que m L)
NPD f:>:trmor rorro f>rimer esptti'O lfll'lflbrtlfiOSO
del drdo del pir
NPS Ninguno Dorso dA ptt' excluymrlo
e/ C.\pilC/0 1111'111brtli10S()
vios peroneos superfi cial y comLm, una flexin plantar e
inversin del tobillo y del pie estarn impl icadas en la
EPE sobrepuesta despus esto se ha descrito e ilustrado
en el Caprulo 7. Una mayor sensibili Lacin puede aa-
dirse mediante una aduccin y una rotacin medi al. Si
estos movimientos de la cadera alteran el dolor del pie,
se puede deduci r alguna implicacin del sistema nervio-
so. Si se sospecha un componen re verteb ral en los snto-
mas, el tesr de posicin contrada, tanto senrado como
sentado con las piernas estiradas, utilizando fl exin
plantar e inversin, puede ser ms sensible.
En una lesin del pi e, los mecani smos de los nervios
peroncos del pie estn a menudo interferidos por la le-
sin. La mayora de los esguinces de inversin del tobi-
llo tienen un componente de alteracin de los mecanis-
mos del sistema nervioso como parre de sus sntomas.
En un estudi o pi loto, Mauharr ( 1 989) examin a 20
pacientes con esguince de ra billo crnico y encontr
que, comparados con un grupo de control, mostraban
una d isminucin del margen lib re de dolo r de la
FPI/ EPE. Parece inevitable que en las fracruras por in-
versi n los nervios pcroneos sean afectados, directa o
indirectamente, por la presin de la sangre, por ede-
mas y po r los yesos.
Recurdese en la exploracin que los dolores fi siol-
gicos clnicos (Caprulo 9) pueden indicar una implica-
cin del sistema nervioso. Por ejemplo, en un:t
FPI/ EPE sobre la pierna izquierda, la respuesta del sn-
toma podra estar en los isquiotibiales, pero en una
FPIIEPE sobre la pierna derecha est en la pantorri ll a.
respuesta, incluso si no reproduce los dolores del
paciente, indica que algo puede estar mal en el sistema
nervioso. En algunos pacientes, el trastorno puede ne-
u na sensibi lizacin. Por ejemplo, sera preferible
examinar a un paciente que aqueja sntomas despus de
una comiderable actividad directamente despus de es-
ta actividad. Como en los trastornos, el sistema
nervioso no puede examinarse aislado. Las articulacio-
nes y los msculos relevantes tambi n necesitan un exa-
men.
Tratamiento dirigido al sistema nervioso
En los primeros de la lesin, en los que el
rrasrorno puede ser grave o irri table, se requiere un t ra-
ta miento cuidadoso a t ravs de movimientos libres de
tensin, como una fl exin plantar. Como progresin,
cabe aplicar un tratami ento ms fuerte en tensin y va-
rias posiciones relacionadas con la interfaz. Para aplicar
una tensin mxima sobre el ner vio, el pie esr fl exiona-
216 MOVTLlZACIN DEL SISTEI\'IA NERVIOSO
do plantarmcnte e invntido, luego se ai1aden la EPE y
rn<S movimicnms de sensibilizacin, como aduccin y
rorac.in medial de la c.1dera. EntOnces se anade un
FP/1 de nuevo como tcnica de tratamiento (hg.12.3).
Los dedos del pie pueden tambin 11exionarsc plantar-
mente. hay un componente del trasrorno en el con-
duc.ro vertebral o cn el neuroeje y las meninges adjun-
tas, pueden imroducirsc tcnicas de postun conuada.
Si hay diflculracb. en el examen y trar.1mienro en EPE,
puede utilizarse la po.sici<1n contrada sent.tdn con las
piernas csri radas. Probables fu en res cxt ra ncu rales de
tensic)n, aparre de en el tobillo, esrn cn la cabeza del
peron y las columnas lumbar inferior y torcica media.
Un buen comejo rt:'>pecro al ca);.ado puede tener un
efecto r<ipido. Aqu '>e puede eliminar insrandneamenre
una fueu.a interEkica. \eamO\ conscientt:'> del potencial
de lesin de los nervios peroneos en el paciente incons-
ciente o en el paciente con un pie den en aJo que perma-
nece: en cama con bs s.banas apretadas sujetando el pie
en flexin plantar e inver.,in.
Fig. 12.3. lnatmrllftlllrlo /, le mitin wln1 ,-/ lllt"lo wnm.-o 11/cdtillft'
.f/<'XIII pf<llllllrfIII'tT<t/1, 1'.\"/t'IHIII rft / rotf//_y 1"11/tii'tII lll<'fflt/)'
,rfwntn dt !tJtilrla,l.
Para lesiones nerviosas fi.tera del alcance de las tcn i-
cas de fisioterapia, es c1si siempre posible una respuesta
excelente a la ciruga. Mackinnon y Dellon ( 1988) han
resumido la literarura e inf(>rmado de ca-.i un 100% de
resultados satisfactorios sin complicaciones.
Trastornos que implican
el nervio tibial
El lugar principal de atrapamicnto es el rnel rarsiano
posterior. Esre tnel implica el retimiculo flexor que hace
un puente en despacio entre el malolo medial y el cal-
dneo. puede considerar anlogo al r nel carpiano
porque el tnel contiene rendones y vasos
junto con el nervio tibia!. Es mayor la analoga, porque,
como en el tncl carpiano, hay un aumemo del conoci-
mienro del potencial de e'>t.l rea como c.ausante de sn-
romas como fascitis plantar o metat<trsalgia (Mackin-
non} Dellon, 1988). Dentro del tnel rarsiano, el ner-
vio tibia) posterior se bifurca en los nervios plantares
medial y huera!, y nornulmente un ramo caldnco (De-
llon y Mackinnon, 1984). De ah que las divi..,iones se
prodll!c.:an en reas de gran movilidad que slo pueden
hacer al sistema nervio'><> ns vulnerable en ese punto
(C.tptulo 3).
Otras <lreas descriras de lesin en los nervim planta-
re\ medial y lateral estn donde lm nervios
bajo el msculo abductor del dedo gordo, comt'mmenre
conocida como "pie de jogger" (Oh y Lec, 1987), y le-
sin del nervio interdigital de los dedos del pie, normal-
mente entre el tercero y cuarto metatarsiano. Este ner-
vio interdigital esd a menudo involuuado en un atra-
pamienro bien conocido, el neuroma ck Morron. que
caraucriLa por dolor al soportar peso, especialmenn:
con Lapatm de tac6n alto y extensin de los dedos del
pie. El trastorno e'> t'mico entre las neuroparas porque
el tratamiento quirrgico normal que tiene xito con-
siste en la extirpaci6n dd segmento afectado del nervio.
l:.sto ha permitido un an.llisis patolgico. Ltssnun eraL
( 1976) encomraron que el epineurio y perineurio inrer-
f:lsciculares se engros.tban con una gran destruccin fl-
brm.l y una degencraci<)n walleriana depu1diendo de la
c.anridad de compresin. Esros halL11gos no son tpicos
de un neuroma.
Por supuesto, una le.,in es posible en cualquier lugar.
Por diferenciacin estructural y examen de palpaci<)n,
hemos observado un dolor del taln medial, de origen
neurognico, en un Jeponisra que corr.1 con los talones
pronados. Creo que muchos casos de hl'>Citi\ plantares
son neurognicos y esdn a menudo relacionados con el
t t'tnel rarsiano posterior, pero tambin pueden ser cogi-
do-. en la fascia pequeiios ramos cutneos de los nervios
plantares.
Examen dirigido al si stema nervioso
La distribucin de los <>nromac, puede sugerir un
compromiso de los ramos individuales. Por ejemplo, un
dolor calcneo podra tmplicar el nervio caldneo. Puede
haber un dolor repenrino a lo largo de cualquier nervio.
El soportar peso, parricularmenre con zapatos de tacn
TRASTORNOS POR TENSIN NEURAL ADVERSA CENTRADOS EN LAS EXTREMIDADES 217
alto, puede agravar un neuroma de Morton del dedo del
p1e.
La palpacin del tnel rarsiano puede revelar hincha-
7n. Presionar o golpear d nervio tibia! produce a veces
una respue!>ta neural en cualquier orro lugar a lo largo del
tracto tibia!. Si est<l implicado el nervio plantar medial, la
respuesta neural puede sentirse en el dedo gordo dd pie,
d plantar lateral en el dedo pequeo del pie o en cual-
quiera de las otras reas de atrapamienm. Es til el cono-
cimiento de los campos de inervacin cudneos (Captu-
lo 6). La palpacin puede con o sin tensin.
lntentemm seguir el nervio hacia abajo en el pie.
El componente de tensin adversa puede examinarse
poniendo el pie en una posiLi<)n que reproduLca el dolor
y luego alterando un componente distal, normalmente el
componenLe de la cadera de la EPE. L.t alternativa es po-
ner al paciente en EPE o en posicin LOntrada y luego
aadi r maniobras que provoquen snronus. Si es el ner-
vio tibia!, se requiere una flcxi<ln dorsal y eversin del to-
billo. SobrepuestO a esto, es de esperar una pronacin del
pie que fortara el nervio plantar lateral (hg.l2.4), y una
abduccin y una pronacin forzaran el nervio plant<lr
medial. Para aplicar ms temin al ramo calcaneo, cabe
abducir 111<ls el taln.
Otro mtodo, til para examinar un trastorno como
los espolone'> del calcneo, es encontrar el punto doloro-
so mediante palpacin (induso mili1ando el final romo
de un lpit.). Luego, con la presin proveniente de la pal-
Fig. 12.4. limiim .ohrt el llt'nio plilllftlr filli'rtT!. l:n FPI:"Ijlcxun tlor_,,/
dcltllllt11.
pacin mantenida, se cambia la tensin del nervio aa-
diendo una EPE o una posicin contrada. Si hay un
componente nervioso, el dolor se alterar; si hay un espo-
ln del calcneo sintomtico, el dolor debe quedarse
igual. Recurdese tambin que la palpacin puede utili-
zarse para diferenciar la fuente de los sntomas. Se man-
tiene la posicin dolorosa y luego se palpa o vibra el
nervio tibia! posterior en el tobillo. Esto puede reprodu-
cir los sntomas en el pie. Lt.S rmicas de palpacin se
han descrito en el Captulo 9.
Cualquier hallazgo relacionado con un examen mus-
cular o articular puede difcrenLiarsc. Por ejemplo, si el
arco metatarsiano se comprime, se pueden reproducir los
sntomas de una metatarsalgiJ.. El origen puede estar en
las articulaciones o los nervios. Si un aumento de la ten-
sin nerviosa alrcra los sntomas, es evidente un compo-
nente neu rogn ico.
Tratamiento dirigido al sistema nervioso.
Anres de aplicar un rratamienro a los cambios patol-
gico\ que estn m<lS all del alcance de la fisioterapia,
anecdticamente, se pueden obtener excelentes resulta-
dos con una movilizacin del sistema nervioso y de las es-
tructuras que rodean al sistema nervioso.
La Figura 12. '5 es un ejemplo de una tcnica combi-
nada articulacin/nervio para el neuroma de Morron. En
una posicin contrada sentado LOn las piernas estiradas y
una flexin dor\al del tobillo, se produce un deslit.amien-
to lntermetararsiano de los tercero y cuarro metatarsianos.
Fig. 12. ). Un ryemplo tlt tlllltlllllt'JJ/11 tJrtind.tr con el jJ/l'llltl JJI'rL'ioso
mbymnllt' en II'ITJIIII. pnm 111111 mt'ltlltll)tl(f.!.tl. !/\' pas1n1m ctllltrillrltT
SI'F//'/) [)f /); desliz.tmuJIIo IJJII'mlt'ltlltmmlll rlr los tencm }' mtlrW
1111'111111"1111/11.<.
Esta tcni ca tambi n se realiza en la posicin EPE. Algu-
nos paciente flexibles son capaces de realizar esta tcnica
por s mismos.
Otros lugares a lo largo del tracro tibia! que vienen a
la mente cuando se consideran sirios que potencian ten-
sin son la rodilla, posiblemente el piriforme, la columna
lumbar inferior, la columna rorcica media y cualesquie-
ra reas de lesin previa.
Seamos siempre conscientes de que el tratamiento de
estructuras interfcicas, como la articulacin del robillo,
o interfaces parolgicas, como un edema, puede alterar
espectacularmente un test de tensin. Una simple medi -
da como una elevaci n del taln puede aliviar algo de
tensin del nervio tibia!.
Implicacin del nervio sural
Este nervio surge de los nerv ios peroneos y tibia! en
la fosa popltea. A menudo es desatendido, aunque, de-
bido a su inervacin, es una fuente potencial de dol or
en la parte lateral del taln, en el pie o en la pantOrrilla.
Los primeros casos de atrapamiento fueron comuni ca-
dos por Pringle et al., en 1974. Esros aurores describie-
ron cuarro casos; uno posdesin en el tobillo, dos aso-
ciados con ganglios y otro de origen no identificado. Se
ha descrito un test donde el pie es invertido y dorsiAe-
xionado, y luego se le aade la EPE (Captulo 7). El
nervio puede ser palpado lateralmente en el pie y late-
ralmente a lo largo del tendn de Aquiles. Los sirios po-
tenciales de atrapamiemo incl uyen su salida desde la
fascia, unos 16 cm proximal al malolo lateral, y cual-
quier lugar alrededor del pie donde el nervio descanse
sobre el hueso. Creemos que est siendo ol vidado en la
rehabilitaci n de lesiones como roturas del rendn de
Aquil es, fracturas y esguinces del tobill o. Las bi opsias
pueden dejar entumecimientos y parestesias permanen-
tes (Dawson et al. , 1 983). Smirh y Litchy (1989) infor-
maron sobre 46 casos do nde el nervio sural estaba im-
plicado mediante electrodiagnsrico y el rea de los sn-
tomas. Los casos eran principalmente t raumticos pero
las operaciones de stripping venoso y el calzar zapatos
apretados y de tacones alros eran tambi n facrores cau-
sales. Aunque el nervio es solamente sensorial, es una
fuente de sntomas, y si est daado, significa una pr-
dida de informacin sensori al. Se aplican una evalua-
cin y unos procedimi entos de t ratamiento si milares, a
los de los ramos tibia! y peroneo, aunque debe utilizarse
adecuadamente un test de tensin del nervio sural para
llegar al nervio. Ya que el nervio surge de ambos ramos
del nervio citico, una lesi n de esros ramos puede pre-
disponer o conrribuir al mantenimiento de una lesin
del nervio sural.
El otro nervio que posiblemente contribuye a los tras-
tornos en el pie es el nervio safeno. El examen de este
nervio se ha expuesto en el Captulo 7.
LA MANO Y LA MUECA
De las lesiones del sistema nervioso en la mano y en la
mueca, hemos seleccionado los efectOs de fracruras, el
sndrome del tnel carpiano, y el atrapamiento del ner-
vio radial superficial. Las t res muestran diferentes aspec-
tOS de sndromes asociados con los tests de tensin.
Fractura de Colles
El mecanismo de la lesin normalmente implica una
cada con la mano extendida, el codo en extensin y el
hombro rotado externamente y abducido algn grado.
Puede producirse alguna hiperextensin de la mueca, ya
que el peso corporal cae sobre la mano. El t ratamiento
normalmente implica reposo con un yeso durante apro-
ximadamente seis semanas, quizs manipulacin de los
huesos angulados y fijacin interna. Las incidencias de la
compresin nerviosa o complicaciones neural es relacio-
nadas, como un "sndrome de hombro-mano" prove-
nientes de la lesin o del tratamiento, se han registrado
en un 10-17% (Cooney et al. , 1980; Srewarr eral., 1985,
Aro et al. , 1988). El sndrome del tnel carpiano es, con
mucho, la complicaci n neurolgicamenre ms comn
basada en una compl icacin postfracrura de Colles.
Si se analizan las posiciones articul ares durante la ca-
da, se ver que la mayora son posiciones de aumento
de tensin del sistema nervioso. El nervio mediano pa-
rece ser el que corre ms riesgo. O t ras caractersti cas
que complican la lesin son que esta produce a alguna
velocidad y que, por la edad del grupo de quienes la su-
fren es probabl e que rengan algunos cambios degenera-
tivos en el cuello, quizs con algunas adherencias de la
raz nerviosa (Edwards y La Rocca, 1983), que podran
pretensar el sistema nervioso. La mayora de los pacien-
tes que sufren una fractura de Colles son mujeres y su
edad ronda los cincuenta aos (Frykman, 1 967). El pa-
ciente podra tambin terminar en una posicin contra-
da, o al menos una EPE bilateral forzada, despus de la
cada. La alta incidencia de complicaciones neurolgi-
cas de las que se ha infor mado no es sorprendente con-
siderando la posibilidad de lesin en otras reas del sis-
tema nervioso y las secuelas de la lesin en la mueca,
como formaciones callosas, derrames sanguneos y ede-
ma en y alrededor del tnel carpiano. En principio, es
posible un traumatismo nervioso proveniente de un es-
tiramientO o por el hecho de haberse involucrado una
pieza sea cortante. Sin embargo, la incidencia de sn-
tomas neurognicos despus de una lesin y durante la
fase de rehabilitacin es ms alta que los porcentajes re-
gistrados. Esro se basa en nuestras afirmaciones de que
las lesiones menores no se cuentan o pasan desapercibi-
das y que los tejidos conectivos del sistema nervioso son
desatendidos como posibl es fuentes. Un pequeo estu-
dio ploro (Young, 1989) ha mostrado que el TTESl
puede reproducir los snromas postfracrura de Calles y
que el sistema nervioso puede ser el responsable de al-
gunas limitaciones de la amplitud del movimiento hasta
en un 35% de los sujetos afectados por fracturas de Ca-
lles.
El tema de un trasrorno de tensin adversa subsi-
guiente a una postfractura hace surgir nuevos enfoques
en relacin con su manipulaci n. Estos mismos enfoques
pueden aplicarase a la manipulacin de una postfracrura
en cualquier otro lugar.
Con el traumatismo, todos los tejidos del rea lesionada
se vern afectados de alguna manera. AJgunos de los
sntomas presentes son neurognicos o tienen un ori-
gen en parte neurognio.
La prdida de bombeo muscular y la inmovi lizacin
provocan una mayor fibrosis en y alrededor del ner-
vio. Una escayola, aunque normalmente es necesaria,
posiblemente formar una interfaz parolgica.
La lesin es tal que otras <. reas del sistema nervioso, co-
mo las races nerviosas, podran conrribuir a los snto-
mas de la mueca.
La lesin puede dejar una anomala residual en el ner-
vio o en las estructuras interfcicas.
Aunque el paciente est libre de sntomas y sea con-
siderado curado, debemos considerar que esta lesin
puede predisponer al sistema nervioso a una lesin en el
fururo.
Administracin de laftSioterapia
En la fase de rehabilitacin, la fuente de los snto-
mas y signos exige ser analizada. Algunos parro nes que
sugieran un componente de tensin neural adversa (Ca-
ptulo 4) pueden ser evidentes. El obligado examen
neurolgico puede revelar patrones de dficits '>ensoria-
les y morores. Igual que el examen usual de arricul acio-
nes y msculos, el TTES necesita examen, con una es-
pecial consideracin al nervio mediano (TTES 1 y
TTES2 inclinados hacia el mediano). Si el paciente es
capaz de describir el mecanismo de la cada, estas com-
ponentes se utilizarn en el test de tensin. Como en el
pie, puede utilizarse un test de tensin desde el otro ex-
tremo en todos estos pacientes. Aqu, la mueca limita-
da o sintomtica y el movimiento de la mano se toman
con supinacin, extensin del codo, rotacin lateral del
hombro y una abduccin mayor aadida. Si hay una
sospecha, debida al rea sintomtica o a un dfi ci t mo-
tor, de implicacin del nervio radial o cubital, los tests
de tensin deben inclinarse hacia estos nervios: TTES3
para el nervio cubital y TTES2 con una inclinacin ra-
dial para el nervio radial.
Debera tambin haber una mayor conciencia sobre
la posibilidad de lesin en cualquier otro lugar a lo largo
del sistema nervioso, incluyendo la columna. Se reco-
mienda examinar la columna torcica en todas las post-
fracturas de Calles si ntomticas, especialmente si hay
atisbos de una actividad alterada del sistema nervioso au-
tnomo como parte del trastorno. Una irritacin del
tronco simptico podra contribuir al mantenimienro de
sntomas en la mano.
En el tratamiento requieren atencin otras parres ade-
ms de la mueca. Seamos conscientes de que, aunque
una limitacin de la extensin de la mueca puede pro-
venir de las articulaciones radiocarpianas o intercarpia-
nas, una vez que estas se han liberado, podra existir un
aumento de tensin sobre el sistema nervioso y los ms-
culos. Por el onrrario, si los nervios y los msculos se han
liberado un poco, la prxima estructura !imitadora po-
dra ser una articulacin. El planreamiento multifacrorial
es tan esencial para los trastornos aparentemenre simples
como para los ms complejos.
Parece lgico que el mantenimiento de la amplitud
del movimiento del hombro y del codo que han estado
escayolados, sea tambin benefi cioso para el sistema ner-
vioso de la mueca, ya que aplica aJgo de movimiento y
tensin. Si es beneficioso para el sistema nervioso, los te-
jidos objetivo tambin se beneficiarn. De ah que. con
un cuidadoso seguimiento de los sntomas. en abduccin
del hombro o depresi n de la cintura escapular, los pa-
cientes pueden, al extender el codo, auromovilinr sus sis-
temas nerviosos en la mueca.
Maitland (1977, 199 l )describi tcni cas para movi-
lizar las principales art iculaciones que constituyen la ar-
ticulacin de la mueca y la mano. Si es preciso, estas
tcnicas pueden ser reali1.adas en tensin. Por ejemplo,
tcnicas como una movilizacin intercarpiana y movili-
zaci n radiocarpiana puede real izarse con el brazo en
una posicin TTEU. Ntese que se pueden producir
diferentes respuestas si la articulacin se mueve en una
posicin de tensin en comparacin con mover el ner-
vio en una posicin articular (por ejemplo, IN: posi-
cin TTEU con la mueca mantenida en una posicin
de reproduccin de sntomas; DIO: extensin del co-
do).
Sndrome de tnel carpiano (STC)
~ t a es la neuropata de atrapamiento ms comn y
ms estudiada. Se presenta como modelo para otras neu-
ropatas.
Mackinnon y Dellon (1988) visualizan hbilmente el
tnel carpiano cuando lo presentan como una mesa
puesta patas arriba, siendo los huesos del carpo la parte
de arriba de la mesa la apfisis unciforme del hueso gan-
choso, el pisiforme, el tubrculo del trapecio y el polo
distal del escafoides, las patas de la mesa, el ligamento
carpiano transverso corre a travs de la pata dada la vuel-
ta de la mesa. El nervio mediano discurre lateral al flexor
digital superficial de los dedos largo e ndice y medial al
flexor radial del carpo. Esto ha sido ilustrado en el Cap-
tulo 3. El ligamento carpiano transverso, la nica fronte-
ra "blanda", presenta un extremo afilado a la entrada y
salida del tnel.
El sndrome comienza cuando el espacio del tnel
disminuye o se agrandan los contenidos. El nervio me-
diano, cuando se pretensa por una lesin en cualquier
lugar a lo largo del nervio, como en los msculos prona-
dores, puede estar predispuesto al desarrollo del sndro-
me. Usando las tcnicas de catter de mecha descritas en
el Captulo 3, Gelberman et al. (198 1) midieron una
presin media en el tnel de voluntarios normales de
2,5 mm Hg en comparacin con 32 mm Hg en pacien-
tes con sndrome del tnel carpiano. Wener et al (1983)
describieron cifras similares. Estas presiones en el grupo
de STC estn muy por encima de las que se ha mostrado
que alteran el transporte axonal y la circulacin intra-
neural (vase Captulo 3). Es relevante que, para los tras-
tornos repetitivos que se exponen ms tarde en este cap-
tulo, Werner et al. ( 1983) encontraron que contraccio-
nes mximas de la mueca y los dedos provocadas me-
diante estimulacin tetnica podan al menos triplicar la
presin en el tnel carpiano.
Hay amplios captulos sobre el STC en Sunderland
(1978), Dawson et al. (1983), Mackinnon y Dellon
(1988), Lundborg (1988) y Szabo (1989) entre otros.
Las enfermedades y situaciones que contribuyen al
STC se enumeran despus. No hay ninguna razn por
la que situaciones similares no se produzcan en otros lu-
gares de atrapamiento.
Tenosinovitis inespecfica (Phalen, 1966; Faithfull et
al., 1986). Los tendones hinchados y la sinovia ocupan
una gran cantidad de espacio dentro del tnel y conse-
cuentemente aumentan la presin del tnel.
Artritis rematoide de (Herbison et al., 1973).
Anomalas congnitas, como msculos aberrantes en el
tnel (Lakey y Aul isino, 1986)
Tumores dentro del tnel carpiano, incl uyendo gan-
glios.
Factores hormonales. La entidad es ms prevalente en
mujeres de mediana edad y tambin est asociada con
el embaraw. En estas siruaciones la retencin de lqui-
dos o una membrana sinovial inflamada pueden ser las
causas (Massey, 1978).
Actividades profesionales asociadas con actividades re-
petitivas. El uso de herramientas vibradoras se ha aso-
ciado con el comienw del STC (Cannot et al., 1981).
Lundborg (1988) sugiri que cuando un hombre se
presenta con un STC, se debe sospechar fuerrememe
de los factores ocupacionales.
Despus de fracturas de mueca. Kongsholm y Ole-
rud ( 1 986) midieron unas presiones en el tnel car-
piano de 26 mm Hg en asociacin con una fractura
de Calles. La fractura de Calles ya ha sido expuesta en
este captulo.
Un aumento de susceptibilidad del nervio a la compre-
sin. Esto implica trastornos en cualquier lugar a lo lar-
go del tronco y las races del nervio medi?.no. Quizs el
primer aplastamiento de un sndrome de doble aplasta-
miento donde el tnel carpiano se convierte en el se-
gundo aplastamiento o neuropatas perifricas sistmi-
cas como la diabetes mellirus.
Administracin de lajisioterapia
A la fisioterapia a menudo no se la considera como
un tratamiento para el sndrome del tnel carpiano. Esto
no es ninguna sorpresa, ya que la electroterapia y las fru-
las, aunque ofrecen quizs algo de ayuda sintomtica, es-
tn inadecuadamente dirigidas a la fisiopatologa y a la
patomecnica implicada en el sistema nervioso y en las
estructuras adyacentes. Por ejemplo, si el problema es un
edema intrafascicular dentro de un nervio, asociado con
un tnel presionando debido a una hipomovilidad de los
huesos carpianos, en mi opinin esto requiere movimien-
to, no reposo.
Las tcnicas de tratamiento se han expuesto en la sec-
cin previa sobre la fractura de Colles. Las claves de un
tratamiento con xito del STC mediante fisioterapia, tal
como yo las son:
Intervenir prohto, antes de que los cambios patolgicos
pongan el trastorno fuera del alcance de la fisioterapia.
Dirigirse a todos los componentes estructurales, inclu-
yendo msculos, articulaciones, nervios y piel.
Examinar y tratar, si es necesario, las zonas a lo largo del
sistema nervioso.
Ser consciente del potencial del epifenmeno simptico
con la columna torcica postulada como fuente co-
mn.
Si se requiere ciruga, movilizar el nervio neurolisado
tan pronto como sea posible despus de la ciruga
(Mackinnon y Dellon, 1988).
La tendosinovitis de De Quervain
y el nervio radial supeicial
El nervio radial superficial (NRS) se ramifica desde el
nervio radial en el nivel del epicndilo lateral. Al contra-
rio que el nervio imerseo posterior, no tiene que enfren-
tarse con el tnel radial. Sin embargo, sale distalmente en
el brazo, para convertirse en subcutneo entre los tendo-
nes del extensor largo radial del carpo y el tendn bra-
quiorradial ms o menos a un tercio del camino entre la
mueca y el codo. Cuando el antebrazo es pronado, estos
tendones aprietan el nervio en una accin semejante a la
de una tijera (Dellon y Mackinnon, 1984). Debido a su
posicin no protegida sobre el radio, el NRS est tam-
bin sujeto a una compresin externa por .objetos como
relojes de pulsera (Linscied, 1965) y esposas (Massey y
Pleet, 1978). El nervio slo es sensorial y abastece la cara
radial-dorsal del dedo pulgar y la eminencia tenar, el dor-
so del ndice y los dedos anular y medio hasta las articu-
laciones interfaJngicas proximales.
La enfermedad de De Quervain proporciona un
ejemplo de la posible relacin entre tendn, inflamacin
de la vaina del tendn y nervio adyacente. Mackinnon y
Dellon (1988) creen que el atrapamiento del nervio ra-
dial superficial se diagnostica menos de lo que sera nece-
sario. Saplys et al. (1987) realizaron un repaso retrospec-
tivo de sus pacientes. Se haba tratado a 71 pacientes por
atrapamiento del nervio radial superficial y 82 de neuro-
mas del nervio radial superficial y del nervio cutneo an-
tebraquial lateral. Se diagnostic que 17 pacientes del
primer grupo y 24 del segundo tenan la enfermedad de
De Quervain. Ninguno de estos pacientes mejor con
una liberacin quirrgica del compartimento del primer
extensor.
Administracin de lafisioterapia
Aqu es apropiado el TTES2 inclinado hacia el nervio
radial (Captulo 8). Puesto que la zona del trastorno es
ms probablemente distal, los componentes distales (fle-
xin del pulgar, desviacin cubital de la mueca y prona-
cin del antebrazo) pueden considerarse en primer lugar.
El nervio radial superficial puede ser palpado y vibrado
donde descansa sobre el radio (Captulo 9). Esto tan1bin
puede ayudar al diagnstico. El test de Finkelstein
( 1930), en el que se agarra el pulgar con los otros dedos y
la desviacin cubital de la mueca, se debe considerar un
test tanto para el nervio radial superficial como para la
tendosinovitis del primer dorsal extensor. Si esta manio-
bra reproduce los sntomas del paciente, es posible una
diferenciacin de la fuente si el codo est extendido y
luego el hombro deprimido o abducido. Si la abduccin
del hombro o la depresin de la cintura escapular altera
los sntomas, es improbable que la fuente de los sntomas
sea el tendn o la vaina del tendn, siendo ms probable-
mente de origen neurognico.
Otras reas a tener en cuenta son los lugares de lesiones
previas, proximales y distales a la mano, a las articulaciones
del codo, especialmente la articulacin radiohumeral, el
hombro, la primera costilla, y el nivel interverrebral C5,6.
En el Captulo 1 O se han descrito los principios de la
movilizacin.
SNDROME DEL ESTRECHO
TORCICO SUPERIOR
Cheringtan (1986), Cherington et al. (1986), y Phi-
llips y Grieve (1986) se preguntaron si el del
estrecho torcico superior es una verdadera entidad clni-
ca. Como Phillips y Grieve (1986) observaron cuando
describan el sndrome "Es instructivo y gratificante exa-
minar ampliamente cada estructura de la que pudieran
provenir los sntomas". Este dogma bsico del razona-
miento clnico es la clave del sndrome del estrecho tor-
cico superior. Opinamos que es el sistema nervioso el que
ha sido inadecuadamente examinado en el pasado, per-
mitiendo que un explicable grupo de signos y sntomas
persista en ser considerado como sndrome.
Es difcil encontrar una concordancia en la literatura
respecto a qu constituye un caso de sndrome del estre-
cho torcico superior. Pratt ( 1986) lo describe como
"un diagnstico genrico que se asigna a los pacientes
que exhiben sntomas caractersticos de atrapamiento
del plexo braquial y de los vasos axilares subclavio". Por
naturaleza, la sintomatologa debe ser compleja. El ple-
xo est cercano a las meninges y el neuroeje, y el atrapa-
miento podra afectar a cualquiera de los troncos ner-
viosos. Hay muchas estructuras diferentes a considerar
y analizar. Es recomendable leer las descripciones de
Sunderland (1978) de las disposiciones anatmicas de
la regin cervicobraquial asociadas con el sndrome del
estrecho torcico superior. Lundborg (1988) y Toby y
Koman ( 1989) han proporcionado un resumen del en-
foque y de la actuacin quirrgica.
Tanto los vasos sanguneos como los nervios del extre-
cho torcico pueden estar comprometidos. De acuerdo
con Tobyy Koman (1989), sin embargo, aproximadamen-
te el 90% de los casos de sndrome del estrecho torcico su-
perior son neurolgicos en origen. Debe haber tambin al-
gunos trastornos combinados vasculares/neurognicos.
Se han enumerado las estructuras que un fisiotera-
peuta puede examinar cuando evala un trastorno con
los sntomas de un sndrome del estrecho torcico supe-
rior neurognico. Se requiere un planteamiento multifac-
torial del examen.
Deben realizarse todos los tests de tensin. Puesto que
los troncos inferiores corren ms riesgo y forman ms co-
mnmente parte del sndrome, no debe olvidarse el
TTEU3. Los efectos de la flexin lateral hacia y contra el
lado examinado necesitan examen. Se sugiere utilizar los
tests de tensin sobre el brazo opuesto y un test de posicin
contrada sentado con las piernas estiradas y simplemente
sentado para investigar cualquier componente de tensin
adversa del conducto vertebral. Es necesario examinar las
articulaciones de las costillas primera y segunda, las articu-
laciones cigoapofisarias, especialmente en la columna cer-
vical inferior y en la columna torcica superior. En particu-
lar, es necesario evaluar la longitud de los escalenos.
La exploracin no se puede detener en estas fuentes lo-
cales. Hay otras fuentes remotas y factores contribuyentes.
Las articulaciones acromioclavicular, glenohumeral y posi-
blemente las del codo y la mueca necesitan examen, so-
bre todo y particularmente si fuera evidente un sndrome
de doble o mltiple aplastamiento. Msculos como el tra-
pecio, el elevador de la escapula, los pectorales y los flexo-
res cortos del cuello deben examinarse en cuanto a su lon-
gitud y su fuerza. Creemos que la contribucin de un epi-
fenmeno simptico, debido a irritacin del tronco infe-
rior donde descansa el haz de fibras simpticas destinadas
al brazo, o en los troncos y ganglios, puede ser explorada
en parte mediante el test de tensin descrito.
El tratamiento fisioterpico debe estar basado en un
examen adecuado de estas estructuras. No es suficiente
identificar simplemente las posibles estructuras y factores
comribuyentes. Los fisioterapeutas deben tener la habili-
dad necesaria para analizar si cada estructura muestra
signos fsicos comparables a los signos y sntomas.
Aunque este texto se ha concentrado en el factor del
sistema nervioso, la necesidad de tratar los msculos y
las articulaciones no puede, por supuesto, ser dejada de
lado.
MERALGIA PARESTSICA
El atrapamiento del nervio cutneo femoral lateral
(NCFL) o meralgia parestsica ha sido descrito desde
1895 (Sunderland, 1978). Esto es interesante en s mis-
mo por cuanto que el sndrome del tnel carpiano ha si-
do reconocido hace poco ms de 50 aos. Tambin es de
inters histrico el que Sigmund Freud padeciera el tras-
torno, siendo al parecer el primero que pens que tena
una causa psicolgica, aunque al final de sus aos cambi
de idea. (Dawson et al., 1983). Sunderland (1978) y
Dawson et al. (1983) han proporcionado un detallado
resumen del sndrome.
El NCFL es enteramente sensorial y es un ramo de las
races nerviosas lumbares superiores. Sale del borde late-
ral del psoas mayor, corre a travs de la pelvis y pasa por
detrs del ligamento inguinal cerca de su unin con la es-
pina ilaca anterosuperior. Luego entra en el tejido de la
fascia lata. Son frecuentes variaciones en la regin de la
columna amerosuperior (Sunderland, 1978). La disposi-
cin fascial es tal que el nervio est relativamente fijado a
la fascia, especialmente donde se divide en las divisiones
anterior y posterior (Sunderland, 1978).
Los sntomas son normalmente bastante suaves y
consisten en parestesias incmodas, dolores y quemazn
en las partes anterior y anterolateral del muslo, normal-
mente bien delineados. A menudo una extensin de la
cadera y la marcha agravan los sntomas (Sunderland,
1978; Dawson et al., 1983). Aunque el rea inervada por
el NCFL es bastante grande, el rea de los sntomas pue-
de ser slo del tamao de la mano del paciente.
El nervio puede estar implicado en una cicatriz abdo-
minal quirrgica o irritado por fajas que aprieten el muslo
o por un traumatismo causado por el cinturn de seguri-
dad. A menudo los pacientes no pueden dar un factor pre-
disponente. La literatura apunta al ligamento inguinal co-
mo la principal fuente de la irritacin/compresin
(Murphy, 1974; Sarala et al., 1979).Un estudio posterior
(Guo-Xiang et al., 1988) describe a 13 pacientes con me-
ralgia parestsica que teruan evidencia de estenosis en el ni-
vel vertebral L3,4 en el mielograma. La descompresin
quirrgica al nivel quirrgico fue teraputicamente eficaz.
TRAsTORNOS POR TENSIN NEURAL ADVERSA CENTRADOS EN LAS EXTREMIDADES 223
KopeU y Thompson (1963) pensaron originalmente que
el trastorno se iniciaba por un trastorno de la columna
lumbar que conduca a una compresin de la fascia lata,
atrapando consecuentemente el NCFL.
El nervio es tambin la zona donde se ha encontrado
evidencia de neuropata subclnica en los seres huma-
nos. Jefferson y Eames (l979) encontraron trastornos
de la vaina de mielina en el ligamento inguinal en espe-
cmenes de necropsia normales. Edelson (1975) infor-
m de que el 51 o/o de los cadveres adultos tenan un
pseudoganglio en d nervio allf donde ste pasaba bajo
el ligamento inguinal.
Administracin de lajisioterapia
A menudo la fisioterapia no se ha considerado apta
para pacientes con este trastorno. Sin embargo, lgica-
mente, y de hecho anecdticamente, un movimiento te-
raputico puede erradicar los sntomas siempre que los
cambios patolgicos no sean irreversibles.
Seamos conscientes inicialmente del diagnstico.
Las fuentes de los sntomas en el campo de inervacin
del NCFL pueden incluir la cadera, una neuropata del
nervio femoral, o referencia de las articulaciones nter-
vertebrales lumbares superiores y de las races nerviosas.
Debido a que el nervio es enteramente sensorial, ayuda-
ra una clara delineacin de los cambios sensoriales.
Palpar o golpear el nervio en el ligamento inguinal
puede reproducir sntomas de sensibilizacin en com-
paracin con el otro lado, o reproducir sntomas en la
distribucin. Para hacer un test de tensin al nervio, el
test de flexin de la rodilla en posicin prona necesita
ser modificado. Debe realizarse en una extensin de la
cadera con algo de aduccin de la misma. Al igual que
la entrada en el muslo a travs del ligamento inguinal,
tambin deben investigarse como posibles fuentes de
tensin los niveles vertebrales L2-L4, y el msculo
psoas mayor. Una vez que los sntomas han sido repro-
ducidos, la posicin puede utilizarse como tratamien-
to tanto con b flexin de la rodilla como con los mo-
vimientos relevantes de la cadera utilizados para movi-
lizar.
LA LESIN NERVIOSA EN LOS
DESGARROS MUSCULARES DE
LA EXTREMIDAD INFERIOR
Hay tres principales consideraciones respecto al papel
que juega el sistema nervioso en un desgarro muscular:
Puede haber smomas originados por el nervio, directa-
mente daado o hecho hipxico por la presin de la
sangre alrededor de l.
Comprende una estructura cuyos mecanismos no estn
implicados en ningn exudado traumtico e inflamato-
rio procedente del msculo.
Puede haber sido una causa del desgarro muscular. Un
mecanismo postulado es que la lesin de las neuronas
en cualquier zona de la pierna puede haber alterado el
flujo axoplasmtico, llevando a cambios en las estructu-
ras objetivo, y de esta forma, debilitndolas (Captulo
3).
Desgarros de los msculos
isquiotibiales
Ha habido informes recientes de que el test de posi-
cin contrada es a menudo positivo en los futbolistas
con desgarro de los isquiotibiales (Bourke et al., 1986;
Kornberg, 1987; Barren, 1987; Kornberg y Lew 1989).
Esto sugiere que el sistema nervioso puede haber sido
directa o indirectamente lesionado en el incidente o po-
siblememe fue lesionado antes de la lesin muscular.
Estos estudios citados estn circunscritos a Australia. La
mayora de la literatura apoya factores como una falta
de fuerza y flexibilidad de estos msculos (Sutton,
1984).
Los pacientes de fisioterapia con desgarros de los is-
quiotibiales pueden dividirse en dos grupos. Uno es el
de aquellos pacientes en los que el desgarro es obvio en
trminos de historia, cardenales e hinchazn, y el otro
es el de aquellos en los que los mecanismos del trastor-
no no estn claros. Puede que no haya un cardenal,
puede que un punto doloroso sea difcil de palpar, el
mecanismo de la lesin no est claro y haya bastantes
sospechas asociadas a quejas de dolor vertebral. Debera
sospecharse un sndrome de tensin adversa. Un razo-
namiento similar es evidente en el caso de desgarros en
la ingle y en la pantorrilla. Los pacientes, especialmente
deportistas, hombres y mujeres, a menudo aquejan una
"serie de lesiones".
Hay alguna evidencia de que la movilizacin del siste-
ma nervioso podra ser til para permitir a los futbolistas
regresar antes a los terrenos de juego (Kornberg y Lew,
1989). La movilizacin realizada en este estudio era un
estiramiento de la posicin contrada sentado con las
piernas estiradas. Por supuesto, los futbolistas no son el
nico grupo propenso a lesiones musculares. Los princi-
pios del tratamiento podran ser aplicados a cualquier le-
sin muscular. Si se siguen los principios sugeridos en el
224 Movn..IZACIN DEL SISTEMA NERVIOSO
Captulo 10, un rgimen de tratamiento en un desgarro
de los msculos isquiotibiales moderadamente grave es-
tara basado en una gua muy amplia como se sugiere
ms abajo. El determinante principal de la progresin
ser los ndices de curacin de las estructuras interfci-
cas.
Dla l. Atender a las estructuras interfcicas. Es nece-
sario movilizar una flexin dorsal/flexin plantar en algu-
na flexin de la rodilla. Podran ser tiles una flexin pa-
siva del cuello o una flexin torcica superior y pasiva del
cuello. Debe estarse atento a cualquier interfaz vertebral
contribuyente.
Dla 2. Repetir y progresar. Evaluacin y tratamiento
si se requieren, flexin dorsal y flexin plantar en una ex-
tensin de la rodilla, rotacin medial y aduccin de la ca-
dera. Las tcnicas de flexin y extensin de la rodilla pue-
den hacerse en posicin prona. Hay que trabajar el cu-
driceps.
Da 3. Repetir y progresar al realizar los componentes
de flexindorsal y flexin plantar en posicin contrada
sentado con las piernas estiradas. Otras posibilidades son
extensin de la rodilla en algo de flexin de la cadera y una
aduccin de la cadera en unos pocos grados de EPE.
Ntese que hasta el tercer dia la atencin se centra en
la movilizacin selectiva del sistema nervioso. Los isquio-
tibiales slo han sido mnimamente estirados, pero el ner-
vio se ha movilizado independientemente de los isquiori-
biales. Los movimientos a travs de todo el proceso se in-
dican inicialmente, luego se aade algo de tensin hacia
el tercer da. Estas tcnicas pueden realizarse con cual-
quier otra modalidad como terapia con hielo y electrote-
rapia. El paciente debera ser capaz de realizar una auto-
movilizacin utilizando los movimientos del pie o de la
columna cervical. La progresin debe hacerse a medida
para cada paciente individual.
Tratamiento 4. Progresar en la extensin de la cadera
en una flexin de la cadera de mayor amplitud. Realizar
una flexindorsal y una flexin plantar con alguna EPE.
Progresar en la posicin contrada sentado con las piernas
estiradas con la adicin de una aduccin y rotacin me-
dial de la cadera.
Tratamiento 5. Combinaciones de posicin contrada
sentado con las piernas estiradas y sentado normal. Man-
tener las contracciones relajados para ayudar a recuperar
la EPE.
Cualquiera de los ejercicios podra adaptarse en una
automovilizacin para el p a ~ i e m e . El razonamiento es cla-
ro. 1:1 dolor debe ser al;v;ado me<hante el trata_mjento, no
se debe permitir cicatrizar al exudado postinflamatorio y
posdesin (vase el estudio de caso ms abajo), el movi-
miento fsico del nervio a travs del hematoma ayudar a
eliminar ese derrame. No es inconcebible que una tempra-
na restauracin de la funcin nerviosa normal ayude a una
mejor curacin del msculo. Es importante apreciar que el
sistema nervioso es un continuo porque eso hace que el fi-
sioterapeuta busque fuentes contribuyentes ms lejanas.
Esto tambin permite el descubrimiento y tratamiento de
lugares importantes para la prevencin y recidiva de la le-
sin de los isquioribiales.
CIRUGA DEL NERVIO
PERIFRICO
Es lgico que la restauracin de la mecnica profunda
de un segmento del nervio perifrico, postciruga, sea un
factor contribuyente al xito quirrgico. En una ciruga
simple y directa esto suceder con ejercicios de movi-
miento normal y quizs con ejercicios prescritos por el ci-
rujano. En otros casos se recomienda la fisioterapia.
Cualquier fisioterapia debe, por tanto, hacerse de acuer-
do con el cirujano que realiz la operacin y requerir
unas tcnicas y un conocimiento particulares. Hay cua-
tro tipos principales de ci ruga nerviosa realizada:
l. Neurlisis externa donde se dividen las bandas fi-
brosas a travs del nervio o del epineurio cicatrizado.
2. Neurlisis interna donde se dividen los fascculos.
Esto implica una epineurectoma y, dependiendo del
nervio y del tipo de lesin, una divisin del epineurio in-
terno.
3. Transposicin de nervios.
4. Sutura de nervios resecados y de injertos de nervio.
Se realizan reparaciones epineuriales y fasciculares. No
hay evidencia que sugiera que una tcnica es superior a
otra (Mackinnon y Dellon, 1988). El objetivo es empare-
jar los fascculos lo mejor posible para permitir que se en-
cuentren los axones correlativos. Si se pierde un segmen-
to del nervio por la lesin, se debe poner un injerto. El
nervio sural y el nervio cutneo antebraquial lateral son
sitios favorables para la donacin. sta es el rea del fisio-
terapeuta manual especializado que trabaja en estrecha
colaboracin con el cirujano. Al igual que el cirujano, el
fisioterapeuta necesita un conocimiento de la biomecni-
ca nerviosa y una apreciacin de las secuelas que pueden
seguir a la alteracin de la mecnica.
Estudio de un caso
Para describir la ciruga del nervio perifrico y consi-
derar algunas tcnicas de examen en relacin con los ha
llazgos quirrgicos, se ha urilizado el siguiente caso de es-
tudio, con xito quirrgico, descrito enjournal ofNeuro-
surgery (Sgaard, 1983).
Un hombre de 51 aos fue ingresado con una historia de
tres aos de un dolor "como el dolor de muelas" y una pareste-
sia que se extenda desde la parte de atrs de la pantorrilla has-
ta el taln. Si el paciente se sentaba durante lO minutos o se
tumbaba, los sntomas se agravaban. Se arrodillaba para comer
y afortunadamente, tena un trabajo que le obligaba a estar de
pie. El paciente no inform de ningn dolor de la parte infe-
rior de la espalda o de sntomas en la oua pierna. Se quej de
una caida por una escalera de piedra, tres meses antes del co-
mienzo de los sntomas, cayendo sobre la nalga izquierda. La
escisin de una exosrosis cerca del trocnter menor le procur
algn alivio durante un par de meses. Los EMG del gasrrocne-
mio izquierdo eran normales.
El cirujano no encontr ninguna anomala de la conduccin
mouiz o sensorial, y el signo de Leseague era negativo en ambos
lados. La percusin sobre el tercio medio del muslo produca pa-
restesias que descendan hacia el taln. Se realiz una neurlisis
externa en esta zona, y los hallazgos operatorios se muesuan en
la Figura 12.6. El paciente qued libre de sntomas. En una revi-
sin a los cinco meses continuaba asintomtico.
Fig. 12.6. Fotograjlas t la operacin. En la izquierda, el neroio citico est comprimitJ por una banda miofascial qzu incluye un ramo al msculo
bceps femoraL En la derecha est el neroio despu!s t la t:kscompmin. Aparece ligeramente hinchatJ. El estudio t:kl caso se ha t:kscrito m el texto. De
Sgaard 1 1983 Sciatic neroe mtrapmem. jo urna! of Neurosurgery 58: 275-276, con la amable autoriZAcin t los editores y t:kl autor.
Hay interesantes aspectos del examen. El paciente te-
na signos de Leseague negativos, y aun as, de las activi-
dades agravantes y los hallazgos quirrgicos se esperara
que los _sntomas fueran reproducidos por tests de ten-
sin. Quizs con la adicin de movimientos de sensibili-
zacin de la EPE los sntomas se reproduciran. Con esta
queja de dolor cuando se sentaba, el test de posicin con-
trada podra haber reproducido los sntomas.
Este estudio de caso muestra la importancia de la pal-
pacin del sistema nervioso. En este paciente proceda un
tratamiento operativo en ausencia de una prdida neuro-
lgica medible.
Surge la cuestin de si la movilizacin del sistema
nervioso podra haber prevenido la situacin evidente en
la fotografa operatoria de la izquierda de la Figura 12.6.
En este estadio es dudoso que se pudiera haber dado algo
ms que un pequefio alivio con una movilizacin del sis-
tema nervioso. Sin embargo, en un estadio temprano,
unas tcnicas dirigidas a este probable hematoma trau-
mtico, mediante el tratamiento de la interfaz de los is-
quiotibiales y el movimiento del nervio en relacin con
los isquiotibiales, podra muy probablemente haber pre-
venido esta situacin.
La sutura de los nervios perifricos resecados destaca
un punto importante respecto a los fisioterapeutas. El re-
sultado de la sutura depende de la formacin de cicatriz
en el lugar de sutura y del nmero y tipo de axones que
neurotoescinden la cicatriz y se renen con axones pare-
cidos en el otro segmento del nervio. Hay una cantidad
ptima de tensin en el lugar de sutura que permitir
que este proceso ocurra. Una investigacin llevada a cabo
por Millesi y Meissl ( 1981) muestra que una wna libre
de tensin es mejor. Aunque puede ser ptimo que no
haya tensin, o que sta sea mnima, esto no tiene en
cuenta que es imposible inmovilizar el sistema nervioso.
En el caso de un nervio mediano suturado en la mueca,
incluso con una inmovilizacin de la mueca y del codo,
los movimientos del hombro y del cuello movilizarn el
nervio. Lundborg (1988) sugiere que una polarizacin
longitudinal del cogulo fibroso procedente de una pe-
quea canridad de:: tc::mi6n es beneficiosa en este caso.
Mecanismos similares se pueden producir cuando las le-
siones nerviosas estn en continuidad, incluso en trastor-
nos crnicos, donde algn estiramiento de la cicatriz
puede facilitar la regeneracin axonal. Las fibras nervio-
sas atrapadas en un neuroma durante aos son capaces de
alguna regeneracin una vez que quedan libres (Holmes
y Young, 1942). Estas ideas proporcionan parte del raw-
namiento para conseguir algn beneficio a largo plaw de
la movilizacin nerviosa cuando la lesin est "en conti-
nuidad".
LESIN REPETITIVA
DE ESGUINCE
La lesin de esguince repetitiva (LER) es el nombre co-
mn dado al complejo sntoma de dolor del miembro su-
perior y del tronco, tambin conocido como trastorno por
traumatismo acumulativo, donde el factor agravante pare-
ce ser una actividad repetitiva. En Australia, los operado-
res de teclados parecen ms vulnerables que
otros. El tema se ha convertido en candente para muchos
expertos que dudan de la existencia de una patologa org-
nica en el trastorno (Ireland, 1988; Barton, 1989).
Por qu la LER tiene tan mala imagen? Creemos que
una razn es que no se ha reconocido un patrn con-
sistente de signos y sntomas. Otra es que, mientras los
componentes articulares y musculares del trastorno eran
normalmente bien examinados, el componente del siste-
ma nervioso se dejaba de lado. Estimamos que un factor
infravalorado en el trastorno es la mecnica y la fisiologa
anmalas del sistema nervioso durante el movimiento.
Hay varios factores que apoyan este argumento.
l. Un estudio clnico llevado a cabo por Elvey et al.
(1986), donde se examin a 60 pacientes, encontr un
TIES 1 positivo en 59 de los pacientes. Tambin obser-
varon que la palpacin del cuello sobre el tejido neural,
a la salida de los conductos transversos cervicales, reve-
laba sensibilidad sobre el lado sintomtico, o sobre el
ms sintomtico. Este estudio clnico fue puesto al da
posteriormente por Quinmer et al. (1987). Ciento se-
senta y cinco paciente afectados con diagnstico de
LER o "lesin por sobreuso del miembro superior" fue-
ron vistos consecutivamente. Los pacientes eran inclui-
dos si en un examen fsico estndar no haba evidencia
de un proceso patolgico local que pudiera producir los
sntomas. De los 165, hubo anomalas del TTESl en
146. El cuarenta y seis por ciento tenan tambin un
test de posicin contrada positivo. Los autores tambin
observaron un alto predominio (50%) de la postura de
la barbilla clavada.
A estas cifras aadimos nuestros hallazgos anecdticos
de evaluacin y tratamiento clnicos de unos 130 pacien-
tes diagnosticados como LER entre 1986 y 1990. Todos
tenan tests de tensin de las extremidades superiores po-
sitivos, aunque no necesariamente TIESl, ni los hallaz-
gos fueron completamente relevantes para su trastorno.
Es decir, los TIES2 o TIES3 eran a menudo ms positi-
vos y algunos tenan ms signos de msculos y articula-
ciones relevantes que signos de tensin adversa. Los in-
tentos por vincular los patrones de sntomas presentados
en estos pacientes con signos fsicos y localizar las bases
anatmicas y fisiolgicas de los sntomas proporcionaron
muchas de las experiencias de rawnamiento clnico ex-
puestas en este libro.
2. Es posible una base anatmica de los sntomas y sig-
nos y ha sido presentada en la Parte I. Tal base incluye el
reconocimienro del potencial de los tejidos conectivos y
los tejidos neurales para contribuir a los sntomas, del po-
tencial de las diferentes partes del sistema para contribuir
simultneamente y de la contribucin de las estructuras
aneurales. Una investigacin expuesta en el Captulo 3, en
la que la mejora del flujo axoplasmtico alterado por me-
dios mecnicos se describe y/o por una privacin mnima
de suministro sanguneo, proporciona una base para al
menos algo de la sintomatologa. Si el flujo axoplasmtico
se altera, puede haber repercusiones para las estructuras
objetivo (quizs hipersensibilidad). Tambin puede haber
repercusiones a lo largo de la neurona, que incluye un au-
mento del potencial para el desarrollo de sntomas de tipo
de doble o triple aplastamiento (vase Captulo 3).
3. Hay un patrn reconocible de sntomas (vase
Captulo 4). Se desconoce el patrn de quienes slo es-
tn aquejados de afecciones en articulaciones y mscu-
los en presencia de signos de tensin neural adversa.
Circunstancialmente, el patrn cambiar, normalmeme
de modo beneficioso, cuando se atiendan los signos fsi-
cos de tensin adversa.
4. Se empieza a observar el comienzo de un cambio
de opinin, admitindose que el sistema nervioso est
implicado en algunos trastornos. Saplys et al. (1987)
proporcionaron evidencia quirrgica y electrodiagnsti-
ca para mostrar que el atrapamiento del nervio radial
sensorial puede ser mal diagnosticado como la enferme-
dad de De Quervain. Quintner (1989) apunt a la muy
alta incidencia de TTES positivos despus de una lesin
de cervicales. Mackinnon y Dellon (1988) informaron
de un hallazgo comn de atrapamiento del nervio tibial
posterior en el tnel tarsiano posterior que era mal
diagnosticado como fascitis plantar. Se ha prestado ms
atencin a las lesiones nerviosas menos graves: las pre-
neurapraxias (Captulo 9), (Loeser, 1986; Lundborg,
1988).
5. La literatura est repleta de ejemplos de neuropat-
as procedentes de actividades relacionadas con la repeti-
cin. Algunos ejemplos de estas son los taladradores de
rocas (Chatterjee ec al., 1982), los intrpretes de sordos
(Meals et al., 1988) y los msicos profesionales (Fry,
1986).
De acuerdo con las otras estructuras, el sistema nervio-
so debe tener una reserva ftnita para tratar con tensiones
fsicas como la repeticin. Las lesiones por repeticin y
por friccin del sistema nervioso son probablemente las
menos entendidas y las peor investigadas. Se ha estudiado
la compresin del sistema nervioso, pero no la compre-
sin intermitente. Inicialmente debe haber un dficit fi-
siolgico y quizs un dficit mecnico que es subclnico.
Las lesiones por repeticin en los nervios proporcio-
nan un ejemplo donde las clasificaciones de las lesiones
de Sunderland y Seddon no son muy tiles para los fisio-
terapeutas. Los clnicos pueden encontrar ms tiles las
clasificaciones sugeridas en el Captulo 9. Para esta clasi-
ficacin de lesiones del nervio perifrico tendrn que
aadirse otras fuentes, como la columna cervical y las ar-
ticulaciones perifricas y los factores contribuyentes re-
moros como el sistema nervioso simptico y la postura
requerida por la actividad.
Wilson (1990), en una exposicin del dolor simpti-
co mantenido, se refiere a un grupo llamado "sndrome
de disfuncin dolorosa". Este implica cambios simpti-
cos que son secundarios a una inicial, y a menudo ocul-
ta, lesin. Wilson observa que el cuadro cltnico de afec-
tados de LER, tal y como lo han descrito McDermott
(1986) y Fry (1986), encaja con un cuadro de implica-
cin simptica. Creemos que esta implicacin simptica
podra ser debida a las fuerzas posturales aplicadas en el
tronco simptico, como se ha descrito en el Captulo 2.
Una lesin menor inicial, como un sobreuso de las es-
tructuras en y alrededor del tnel carpiano, se mantiene
por la irritacin causada por fuerzas posturales o por
una antigua lesin del tronco simptico. La hiptesis de
que el tronco simptico requiere una amplitud normal
del movimiento y elasticidad para funcionar correcta-
mente ha sido presentada en el Captulo 2. Clnica-
mente, una implicacin de la columna torcica, como
se ha probado con el test de posicin contrada y por
tests de articulaciones a travs de movimientos combi-
nados y movimientos accesorios pasivos como los des-
critos por Maidand (1986), es muy comn. Recurdese
que la parte cervical del rronco simptico se origina en
la columna torcica.
El sistema nervioso irritable, y el irritable 1 crnico,
como se ve en la LER, es difcil de tratar. Este es un tras-
torno multifactorial con una implicacin multitejido.
Junto con ello, se debe atender a factores externos: el en-
torno laboral, las consecuencias de la etiqueta "LER" y
las consecuencias de no creer que una persona sea capaz
de tener tales sntomas. El tratamiento sugerido en los
Captulos 1 O y 11 representa solamente aspectos de trata-
miento de fisioterapia. Estos pacientes responden a ndi-
ces diferentes. Algunos cambios de la postura, prcticas
laborales alteradas y movilizacin de cualquier estructura
relevanre pueden ser todo lo que se necesita en quienes
han sido diagnosticados prematuramente. Hay un gran
grupo que tiene sntomas durante algn tiempo, pero no
son registrados o diagnosticados suftcientem<!nte pronto.
Circunstancialmente, la mayora de ellos respondern a
un tratamiento prolongado del que la fisioterapia slo es
una parte. Todas las estructuras implicadas deben ser
atendidas. Se puede prever que los sntomas empeoren si
se tratan las articulaciones y los msculos y se olvida el
sistema nervioso. En el otro extremo del espectro, est el
paciente que no mejorar. Est claro que en algunas ins-
tancias existen enfermos fingidos. Sin embargo, el pa-
ciente que no mejora es a menudo una persona que no
conoce el idioma del pas en el que trabaja, que ha conti-
nuado con su trabajo por miedo a perderlo y que, fre-
cuentemente, trabaja en entornos ergonmicamente de-
fectuosos. A menudo son evidentes demasiados factores
de mal pronstico (C;ptulo 10).
En Australia, el nmero de nuevos pacientes que des-
criben estos signos y sntomas est declinando (Ferguson,
1987). El trastorno no es nuevo y ha venido ocurriendo
de alguna forma durante ciemos de aos (Chatterjee,
1987) . Aun as es predominante y siempre lo ser. Mien-
tras que los factores mentales del sndrome han sido rela-
228 MOVILIZACIN DEL SISTEMA NERyOSO
civamence fciles de analizar, ha sido difcil investigar los
aspectos fisiolgicos de un trastorno parcicularmence hu-
mano y benigno. La lesin por esguince repetitiva y su
manipulacin son cernas claramente complejos que ine-
vitablemente se refieren a prcticas laborales, prcticas de
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cracamienco, factores sociales y sistemas de compensa-
cin. Pensamos que un mejor examen del sistema nervio-
so como una de las escrucruras implicadas desenmaraar
algunos de los problemas de cracamienco asociados con
este trastorno y con muchos otros.
13. Trastornos por tensin neural adversa
centrados en el conducto vertebral
En este captulo se ha seleccionado para su exposicin
una variedad de trastornos con un componente de ten-
sin adversa centrado en el conducto vertebral. La eva-
luacin y los principios de tratamiento en general se han
descrito en las Partes II y III. Este captulo incluye:
l. Trastornos agudos y crnicos de la raz nerviosa to-
rcica y cervical. Se exponen detalles de las caractersticas
de estos trastornos y se subrayan tcnicas particulares pa-
ra ellos.
2. Prdida de extensin lumbar. Se describe el posible
papel y el tratamiento de la tensin neural adversa en es-
te hallazgo frecuente en la exploracin.
3. Lesin de cervicales. Creemos que la lesin del sis-
tema nervioso es subestimada y se trata este punto.
4. Se exponen los hematomas epidurales como posi-
bles fuentes de dolor vertebral inexplicable en los que los
tests de tensin positivos son obvios, aunque los cambios
de la conduccin y de la distribucin de sntomas no son
especficos.
5. Coccigodinia y la espondilolistesis. Se insiste en la
importancia del reconocimiento del componente de ten-
sin adversa en estos trastornos.
6. Postciruga de la columna lumbar. Se exponen las
situaciones postoperatorias crnicas y agudas. Se pre-
senta un procedimiento para el paciente agudo posto-
peratorio.
7. Dolor de cabeza. Se ha hecho un intento por des-
cribir el dolor de cabeza dura! y se presentan algunas pre-
cauciones y consejos de tratamiento. Se trata el dolor de
cabeza postpuncin lumbar.
8. El sndrome de T4. Si se ha aplicado un plantea-
miento mulrifactorial a este grupo de signos y sntomas,
se puede desmentir el sndrome de T4.
9. Enfermedad neurolgica y lesin del sistema ner-
vioso central. Se dan algunas ideas respecto a la aplica-
cin de los conceptos de tensin neural adversa a la ma-
nipulacin de lesiones en la cabeza y de trastornos infla-
marorios como el de Guillain Barr.
LESIONES DE
LA RAZ NERVIOSA
En ausencia de un verdadero traumatismo nervioso,
las lesiones de las rafees nerviosas normalmente se produ-
cen por algn cambio o traumatismo de las estructuras
extraneurales. Los discos y las articulaciones cigoapofisa-
rias vecinas son los principales sospechosos. Una vez le-
sionadas, los mismos procesos dentro de las races nervio-
sas pueden producir una irritacin en desarrollo y unos
sntomas ambos localmente y en el campo de inervacin
(vase Captulo 3). Una distincin importante aqu es
que la irritacin/compresin de la raz nerviosa puede
provocar ms sntomas que la causa subyacente. Estruc-
turas extraneurales como un disco pueden referir snto-
mas, y puede haber algun solapamiento potencialmente
confuso con referencia desde la raz nerviosa.
Hay un amplio espectro clnico de las lesiones de la raz
nerviosa cervical. Algunas lesiones requieren una manipula-
cin, un tratamiento y unas ideas sobre el pronstico, com-
pletamente diferentes de otras. Es mejor hablar de lesiones
agudas y crnicas con el fin de destacar las marcadas dife-
rencias que existen en su presentacin y manipulacin.
Lesin aguda de
la raz nerviosa cervical
Hay un parrn de signos y sntomas fcilmente reco-
nocibles en los pacientes con una lesin aguda de la raz
nerviosa. Estos se pueden presentar con dolor en el
dermatoma entero, a menudo peor cuanto ms lejos. Es-
re dolor distal suele ser dominante. Los pacientes a veces
parecen enfermos, y el trastorno puede estar alterndolos
lo suficiente como para no dejarles dormir. Algunos de
los trminos utilizados por los pacientes para describir
sus dolores son "incmodos", "profundos", "como una
quemazn" y "sbitos". A menudo no se puede aliviar el
dolor con ninguna posicin y despus de un pequeo
movimiento puede haber un periodo latente antes de que
el dolor comience otra vez o empeore. Algunas veces
aquejan de parestesia.
Estos pacientes requieren, porque de hecho no pue-
den tolerar otra cosa, una exploracin cona y dedicada.
Los sntomas a menudo se componan de acuerdo con la
estructura extraneural. Por ejemplo, en una rotacin o
extensin cervicales, los agujeros intervertebrales se cie-
rran, lo que puede agravar una raz nerviosa inflamada.
Algunas de bs posturas ::mtitensin descritas en el Capf
rulo 4 son evidentes. Un ejemplo habitual lo constituyen
los pacientes con aparentes lesiones de la raz nerviosa
C5,6 que obtienen alivio elevando los brazos y poniendo
las manos encima de la cabeza.
Normalmente no es necesario palpar la columna.
Uno o dos movimientos activos, un test de tensin mo-
dificado para el trastorno irritable (vase Captulo 9) y
un examen ncurolgico constituyen todos los compo-
nentes necesarios del examen fsico. Clnica y lgicamen-
te, el TTES ser positivo. Con el test de tensin, podra
valorarse el brazo contralateral o incluso la EPE. Una
parte esencial del examen es asegurarse de que los signos
de una conduccin nerviosa alterada no empeoren. Para
hacer un seguimiento de estos signos hay que realizar un
examen neurolgico diario.
Tratamiento
Para estos pacientes, una traccin esttica en una
posicin cmoda ha sido el tratamiento de eleccin
durante mucho tiempo (Maidand, 1986). En algunos
pacientes se prescriben o aconsejan una o dos modali-
dades de tratamiento que incluyen reposo, electrotera-
pia, calor, antiinflamatorios, analgsicos y un collarn.
Las primeras respuestas al tratamiento son impredeci-
bles.
La movilizacin del sistema nervioso puede aadir
otra dimensin al tratamiento de la lesin aguda de la ra-
L nc:rvio!ia. Se debe considerar dos aspectos. Primero, el
que algo de tensin en la raz nerviosa deteriorada puede
ser alterada por el tratamiento en cualquier lugar a lo lar-
go del sistema nervioso. Segundo, si es aplicable una mo-
vilizacin directa del sistema nervioso.
En la primera situacin se puede obtener algn alivio
de los sntomas mediante el tratamiento por encima y
por debajo del nivel lesionado. Aqu, la columna torcica
podra ser movilizada o manipulada llevando algo de ali-
vio a la tensin de la columna cervical. El epifenmeno
simptico relacionado con la columna torcica podra
posiblemente aliviarse. Quizs, posibles zonas perifri-
cas de tensin como el tnel carpiano, el tnel cubital y
la primera costiiJa podran ser examinadas y tratadas si
se consideran relevantes. Si la tensin nerviosa en la
periferia disminuye, la raz nerviosa puede volverse me-
nos mecanosensible. Puede tambin disminuir el po-
tencial para el desarrollo de un sndrome de doble
aplastamiento. Un simple consejo sobre una postura
con una base antitensin sera lgico para estos pacien-
tes.
Se debe considerar el movilizar la raz nerviosa lesio-
nada. Quizs esto sea factible en conjunto con una trac-
cin o un tratamiento de las estructuras imerfcicas. Se
hace imperativo el movimiento ms temprano posible
del nervio para ayudar a dispersar un edema intraneural
y/o exrraneural o sangre. Esto puede hacerse muy sua-
vemente. La movilizacin mediante una tensin cuida-
dosa del brazo contralateral es una buena tcnica. Si la
columna cervical est situada en una posicin libre de
dolor o relativamente libre de dolor (lo que se podra
hacer mediante traccin o colocndola sobre almoha-
das), se podra intentar una movilizacin suave del bra-
zo afectado. Una tcnica adecuada podra ser IN: posi-
cin de la columna cervical que alivie el dolor DID:
una suave extensin del codo en una abduccin del
hombro de 20 o 30. Incluso los trasrornos ms irrita-
bles pueden prestarse a la movilizacin. Cabe intentar
una movilizacin suave de la mano sobre el brazo afec-
tado o la EPE. Elvey (1986) tambin ha discutido e
ilustrado tcnicas tiles para este tipo de trastornos.
Hay que ser muy cuidadoso, y es esencial que las tcni-
cas no sean provocadas y se queden por debajo de la po-
sibilidad de incrementar cualquier sntoma. Es mejor
para el paciente ser tratado por debajo de las posibilida-
des al principio con el fin de determinar cualquier res-
puesta latente al tratamiento. Conviene revisar la lista
de precauciones dada en el Captulo 5 y las preguntas
sobre precauciones del Captulo 6.
El ajuste del trasrorno de la raz nerviosa cervical se
presta por s mismo a tcnicas y a una auromovilizacin
ms fuertes, como lo es la tcnica ilustrada en la Figura
13.1 A,B. Obsrvese que la tcnica empieza en una po-
sicin ami tensin, luego el cuello es lateralmente flexio-
nado o movido y el paciente extiende el codo (dejando
el codo flojo sobre la cama contribuye ms a un movi-
miento pasivo). Esto sera fcil para progresar realizan-
do una tcnica con el brazo en una mayor amplitud de
abduccin. La mayora de los paciences son capaces de
hacer un ejercicio as por s mismos. Hay tcnicas tiles
descritas por Elvey (1986) como progresiones para el
ajuste de un trasrorno de la raz nerviosa.
TRASTORNOS POR TENSIN NEURAL ADVERSA CENTRADOS EN EL CONDUCTO VERTEBRAL 233
Fig.I3.1. Movilizacin para un trastorno no aguda t la ralz naviosa.
Ntm: qtt( la ttcnica toma el sistnna fl(rvioso tksd( una posicin
compktammu antiunsin hacia una posicin que implica una
consitkrabk tmsin aplicada a todo (1 sisuma.
Desafortunadamente, algunos pacientes con una le-
sin aguda de la raz nerviosa no respondern a la fisiote-
rapia en el estado agudo del trastorno. Una patologa por
aplastamiento de las estructuras interfcicas es probable-
mente la razn principal. Estos pacientes son candidatos
a la ciruga o algn tratamiento invasivo Siempre nos
quedar el paciente al que no se le puede ayudar o slo se
le puede ayudar parcialmente. Estas personas requieren
que se les dirija a otros expertos, o de vuelta a su mdico
de origen.
Lesin crnica de
la raz nerviosa cervical
Los pacientes con una lesin crnica de la raz nervio-
sa cervical se presentan con dolor en reas similares a las
de la lesin aguda de la raz nerviosa cervical. El dolor es
ms peridico, con menos nfasis en el dolor distal. A
menudo los sntomas slo alcanzan el grado de una mo-
lestia. Sin embargo, cuando se les pregunta, los pacientes
a menudo dicen que nunca han estado un 100% libres
de dolor y con frecuencia remarcan que ellos "han apren-
dido a vivir con l". Mientras que para algunos pacientes
se puede comprobar una especial actividad de agrava-
miento, otros necesitan una acumulacin de actividad,
como una carrera o paseos largos, para reproducir los sn-
tomas.
El trastorno puede ser un residuo de una lesin aguda
de la que nunca se recobraron completamente o parte de
una lesin, por ejemplo de cervicales. Lo importante res-
pecto a la evaluacin y el tratamiento de la lesin crnica
de la raz nerviosa es determinar si el trastorno es o no es-
table. Estos pacientes a menudo requieren un tratamien-
to vigoroso y por esto es vital la informacin sobre la evo-
lucin del trastorno durante los ltimos meses y las clases
de actividades diarias que el paciente puede soportar. El
fisioterapeuta necesita saber si el trastorno es progresivo o
estable.
En muchas lesiones crnicas de la raz nerviosa habr
un significativo componente patomecnico del trastorno
que requerir alteracin si hay algn beneficio a la larga
para el paciente.
El tratamiento de las articulaciones, msculos y com-
ponentes nerviosos del trastorno en sus posiciones me-
dias puede no proporcionar los resultados ptimos. Para
las mejores tcnicas, tendrn que combinarse las posicio-
nes de los componentes estructurales. Algunos ejemplos
de tratamiento para estos trastornos no irritables se expo-
nen ms abajo.
Tratamiento
Se estima que es beneficioso el tratar la columna cer-
vical en posiciones de tensin. El TrES 1 es el ms con-
veniente y puede utilizarse de tres maneras. El paciente
puede poner su brazo en una posicin de tensin o un
ayudante puede sostener el brazo en la posicin deseada,
o el fisioterapeuta puede sostener el brazo del paciente
entre sus propias rodillas. Esto puede hacerse estando de
pie a horcajadas sobre el brazo del paciente con un muslo
en cada lado del codo, manteniendo la extensin. Tanto
una rotacin lateral como medial del hombro puede ser
mantenida de esta forma. Un buen ejemplo de una tcni-
ca desde esta posicin es realizar una flexin lateral cervi-
cal en la posicin del TTESl (Fig.l3.2), aunque la tcni-
ca es siempre ms fcil con un ayudante (Fig.l3.3). Tam-
bin puede realizarse una maniobra de cambio. Aqu la
Fig.13.2. En ITESJ/foxin Iaura/ urvical hacia fim-a.
Fig.l3.3. En ITESJ/foxin Iaura/ c""ical hacia Juua, con un

tcnica puede estar localizada en un nivel particular por
el borde cubital de la mano del fisioterapeuta. Tambin
se puede realizar una presin unilateral anteroposterior
en la columna cervical en TTES l. Los hallazgos de la
palpacin en esta tcnica diferirn espectacularmente de-
pendiendo de la cantidad de tensin neural que haya ba-
jo los dedos palpadores. Si el paciente se desliza hacia el
extremo de la cama, se puede realizar una tcnica estiran-
do los msculos anteriores y la fascia en TTES l. Aqu se
recomienda utilizar un ayudante (Fig.13.4). Mediante el
uso de contracciones automticas de los msculos respi-
ratorios, se pueden utilizar tcnicas suaves de manteni-
miento de la relajacin. Todas las tcnicas pueden reali-
zarse en un TTES bilateral si se requiere.
Fig.l3.4. En ITESJ, movilizad<in tk las mmcturas antmom tk la
columna urvical
Se puede obtener el mximo beneficio sobre el siste-
ma nervioso siguiendo la secuencia de adicin de compo-
nentes sugerida. El componente que contiene la fuente
de tensin se toma primero, luego se aade la tensin y
se trata el primer componente que se ha tomado. Algu-
nas veces no es posible esta secuencia. Normalmente bas-
ta con poner al paciente en la posicin de tensin y tra-
tarle mediante el movimiento del cuello.
Para los trastornos de las rakes nerviosas C7, C8 y
Tl, se puede utilizar el TTES3 (Captulo 8). Con un
ayudante, se puede tomar el TTES3 y mantenerle en po-
sicin. Con el TTES3 mantenido por un ayudante, es
posible para el fisioterapeuta poner el cuello en una cierta
posicin, digamos flexin y flexin lateral hacia el lado
contrario del lado tensado, y hacer un movimiento acce-
sorio de las relevantes articulaciones cigoapofisarias pos-
teriores.
En esta categora, puede considerarse el papel que tie-
ne la tensin adversa en la postura de la cabeza fijada ha-
cia delante ("joroba de la vieja dama"). Esta postura ilus-
trada en el captulo 4 podra considerarse como una pos-
tura antitensin porque la extensin de las vertebras cer-
vicales superiores disminuye la tensin sobre el neuroeje,
las meninges y las rafees nerviosas. Cuando se combina
con las demandas posrurales de las numerosas actividades
sedentarias, esta postura puede fijarse. Hemos observado,
en la posicin del TTES 1, que los intentos por corregir
la deformidad aumentan los sntomas reproducidos por
el TTESI. Si se corrige la deformidad, la adicin del
TTES 1 a menudo aumentar cualquier sntoma repro-
ducido. Como tcnica, en el TTES 1, o en una tensin
bilateral del brazo, se pueden realizar retracciones de la
TRASTORNOS POR TENSIN NEURAL ADVERSA CENTRADOS EN EL CONDUCTO VERTEBRAL 235
columna cervical, con la vertebra cervical del paciente
sobre el extremo de la cama o con una cua en el nivel
torcico deseado. Estas tcnicas no deben ser vistas como
recetas generales y requieren adaptacin a los pacientes
individuales.
Hay tcnicas fuertes y deben ser aplicables a los tras-
tornos no irritables. La irritabilidad se ha tratado en el
Captulo 5 y en ms detalle en Maicland (1986). La movi-
lizacin del sistema nervioso no es una panacea universal.
Estas tcnicas simplemente aaden y expanden el reperto-
rio dt tratamic::ntos de:: los fisioterapeutas y son parte de
un planteamiento multifactorial. Hay seguramente mejo-
res tcnicas disponibles para fisioterapeutas constructivos.
Se requerir una prescripcin segura de ejercicios para ca-
sa. En el Captulo 11 se dan algunas ideas y sugerencias.
Sndromes de las races
nerviosas torcicas
Los sndromes de las races de la columna torcica es-
tn probablemente Hay poca lirerarura so-
bre el rema, y es difcil mostrar un dficit neurolgico de
una raz nerviosa torcica. Aun as, dadas las fuerzas apli-
cadas a travs de la columna torcica durante los movi-
mientos normales y el que comnmente se produzcan
sndromes de las races en las columnas cervical y lumbar,
hace parecer probable que existan los sndromes de las ra-
ces nerviosas torcicas y por consiguiente que formen
una posible fuente de dolor torcico y abdominal. Proba-
blemente existe el mismo parrn para las races nerviosas
lumbares y cervicales donde el dolor distal es peor. Tales
dolores pueden obtener un diagnstico de "rotura del
cartlago de la costilla" o "fractura de costilla".
De acuerdo con Marinacci y Courville (1962), la irri-
tacin de la raz en el nivel T6,7 podra producir un do-
lor epigstrico, en el nivel T7,8 podra causar un dolor
en la vescula biliar, en el nivel T9 podra provocarlo en
los riones y en el nivel T 11, 12, la irritacin podra pro-
ducir dolor en la uretra y la vejiga. Est claro que un do-
lor de la pared torcica no ser de la raz nerviosa en ori-
gen. Asumiendo que los sntomas procedentes de estruc-
turas en el abdomen y en el mediastino se ha excluido, las
costillas, los nervios intercostales y los msculos intercos-
tales son tambin fuentes posibles.
Tratamiento
Algunas veces el tratamiento de la estructura inrerf-
cica, como movilizacin y/o manipulacin del segmento
vertebral relevante, ser suficiente. Sin embargo, para
una respuesta ms rpida y una mejor enfoque en algu-
nos de los sndromes que son un poco tardios, si est im-
plicado, puede movilizarse el sistema nervioso, normal-
mente en combinacin con otras estructuras. Aqu, se re-
comiendan combinaciones del test de posicin contrada
junto con alguna experimentacin con la flexin y rota-
cin lateral vertebrales requeridas para acceder mejor al
sistema nervioso. Estimamos que merece la pena probar
ambos, el test de posicin contrada y el test de posicin
contrada sentado con las piernas estiradas. Luego, una
sobrepresin del componente de flexin torcica, quizs
flexionar y girar lateralmente la columna hacia al lado
contrario del lado doloroso y movilizar una de estas posi-
ciones, como la de rotacin, como tratamiento. Una po-
sicin similar se ha ilustrado en la Figura 13.6 para el sn-
drome de T4.
Aunque la exposicin se ha limitado a las races ner-
viosas cervical y torcica, principios similares se aplican a
los sndromes agudos y crnicos de la raz nerviosa lum-
bar.
PRDIDA DE EXTENSIN
VERTEBRAL
Aunque la mayora de los rrasrornos que implican
tensin adversa estn caracterizados por sntomas que se
agravan cuando se estira el sistema nervioso, este no es
siempre el caso. En esre rexto ya se ha descrito la posible
relacin entre una estructura interfcica y el sistema ner-
vioso, donde los sntomas son provocados cuando se libe-
ra el movimiento (Captulos 4 y 9). Cuando se produce
esra situacin, se ha expresado la necesidad de un examen
cuidadoso de la interfaz. Creemos que se pueden ver bue-
nos ejemplos de una aparente liberacin de tensin pro-
duciendo sntomas y por ltimo limitaciones, en algunos
casos de prdida de extensin lumbar.
El sistema nervioso est sometido a algo de tensin en
rodas las posiciones. El neuroeje y las meninges necesitan
adaptarse a la extensin ranro como a la flexin (Captu-
lo 2). Si estos mecanismos de adaptacin se ven afecta-
dos, los sntomas apareceran cuando se intente el movi-
miento. Quizs el tabique dorsomediano o los ligamen-
ros durales estn, de alguna manera, patolgicamente in-
volucrados en la limitacin de los movimientos anterior
y posterior de la reca dura! en el conducto vertebral.
Fuimos por primera vez clnicamente conscientes de
esto al observar que las tcnicas de EPE a menudo mejo-
raban la extensin lumbar en pacientes con dolores en la
parre inferior de la espalda, tanto agudos corno crnicos.
236 Movn.IZACIN DEL SISTEMA NERVIOSO
El paciente con un dolor crnico en la parte inferior
de la espalda al que nos estamos refiriendo encaja en el
patrn de "disfuncin" de McKenzie (1981). Los inten-
tos por recuperar extensin va las maniobras defendi-
das por McKenzie o presiones posteroanteriores, inclu-
so en la extensin lumbar como las defendidas por Mai-
cland (1986), pueden no tener resultados satisfactorios.
En estos pacientes se debe examinar la EPE, la FPC y el
test de posicin contrada. La EPE y la FPC pueden va-
lorarse en una extensin lumbar y se utiliza una camilla
de: manipulacin para siwar la columna en extensin.
Si las tcnicas son aplicables, han de ser vigorosas,
siendo inmediatamente evidente alguna alteracin de la
extensin. Igual que el test de posicin contrada y la
EPE, la EPE en extensin lumbar puede ser una tcnica
til. Tirando de la dura anteriormente en el conducto
vertebral, la cara posterior de la dura y sus sujeciones en
el ligamento amarillo son probablemente movilizadas.
Movilizar el sistema nervioso tiene una aplicacin
para las presentaciones ms agudas de la columna lum-
bar, como una posible lesin discal aguda. El encanto
de la movilizacin del sistema nervioso es que puede
ser realizada con un mnimo efecto sobre las estructu-
ras interfcicas. As, por ejemplo, si se sospecha una le-
sin discal, con una tcnica como IN: flexin de la ca-
dera DIO: extensin de la rodilla, el disco y las articu-
laciones adyacentes no tienen que ser movidos. La tc-
nica es tambin til donde hay un dao mulritejido,
como podra ocurrir despus de una lesin de cervica-
les. Aqu slo se mueve una de las estructuras sensibles
al dolor.
En algunos de estos pacientes, la flexin de la rodilla
en posicin prona puede ser relevante y utilizarse como
tratamiento y ayuda en la restauracin de la extensin,
as como para mejorar la EPE.
LESIN DE CERVICALES
Con una lesin grave, es inevitable que se lesione el
sistema nervioso. La lesin podra ser el resultado de un
traumatismo directo del sistema nervioso o su vascula-
rura. Podra tambin ser el resultado de una lesin de
estructuras aneurales, por ejemplo, presiones alrededor
del sistema nervioso podran aumentar por sangre y
edema procedentes de una lesin de esas esrrucruras. En
los estadios tardos, partes del sistema nervioso podran
estar impli cadas en el desarrollo de cicatrices en las es-
tructuras aneurales. La lesin de cervicales es una lesin
de este tipo.
Implicacin del sistema nervioso
en una lesin de cervicales
La patologa de la lesin en el sistema nervioso ha si-
do resumida en una revisin por Bogduk (1986). Aparte
del cerebro, hay pocas referencias a las lesiones del siste-
ma nervioso. Creemos que se subestima la lesin del sis-
tema nervioso en un accidente de cervicales. Los puntos
que prestan apoyo a tal hiptesis se exponen a continua-
cin:
l. Hay que: implican el sistema nervioso.
El movimiento inicial es un movimiento de extensin
cervicotorcica desconrrolado que puede comprometer el
tejido neuromenngeo en el rea del agujero interverte-
bral. La segunda fase implica una flexin vertebral des-
controlada que causa movimiento y tensin a travs de
todo el sistema. Muchos incidentes de cervicales no son
puros movimientos de flexin/extensin. Puede estar im-
plicada una flexin lateral y rotacin de la columna cervi-
cal, debido a la posicin anterior al impacto o a la direc-
cin del impacto. Se ha demostrado que una flexin late-
ral altera la tensin tanto denrro del conducto vertebral
como en el plexo braquial (Breig, 1978).
La lesin de cervicales se produce a alguna velocidad.
De ah que el dao multitejido tenga ms de una posibi-
lidad y el sistema nervioso tenga menos tiempo para des-
plegar todos sus mecanismos de tensin. Por ejemplo, en
la lesin de cervicales se puede aplicar fuerzas rpidas so-
bre el sistema nervioso en la cabeza, el cuello y el trax, y
la distribucin de las fuerzas puede ser menor en los bra-
zos y las piernas.
2. El cerebro puede ser lesionado por un accidente de
cervicales (Ommaya et al., 1968). Dada la continuidad
del sistema nervioso, si las fuerzas son adecuadas para le-
sionar el bien protegido cerebro y el tronco enceflico, en-
tonces tambin son posibles las lesiones de la mdula. Se
ha observado una hemorragia alrededor de la mdula en
lesiones experimentales en monos (Ommaya et al., 1968).
Tambin parece razonable asumir que la mdula espinal
podra sufrir una lesin similar de contragolpe como lo
sufre el cerebro. No hay ninguna razn por la que las me-
ninges y al neuroeje no puedan lesionarse en la fase de fle-
xin de la lesin de cervicales, ya que el conducto verte-
bral se estira rpidamente. La totalidad de la longitud del
sistema nervioso en el conducto vertebral corre un riesgo.
3. El tronco simptico cervical y los ganglios, que des-
cansan hacia delante de los ejes de flexin y extensin,
podran romperse en la fase de extensin de la lesin de
cervicales. Esto se ha demostrado experimentalmente en
monos (MacNab, 1971). El tronco simptico en la co-
lumna torcica tambin corre riesgos no slo procedentes
TRASTORNOS DE TENSIN NEURAL ADVERSA CENTRADOS EN EL CONDUCTO VERTEBRAL 237
de la flexin vertebral, sino tambin a travs de sus cone-
xiones a las rafees nerviosas.
4. En una lesin severa de estructuras aneurales pare-
ce inevitable una implicacin secundaria del sistema ner-
vioso. En estudios necrpsicos, Clemens y Burrow
(1972) encontraron que una rotura del disco interverre-
bral y del ligamento longitudinal anterior era ms fre-
cuente en los niveles C4,5 a C6,7; el rea de la columna
cervical donde el conducro vertebral es ms estrecho. En
cualquier sirio en el que haya hemorragia puede en teora
u<..urrir un deterioro podrfa de la raiz. nerviosa que con-
duce a una fibrosis (Bogduk, 1986). Los msculos escale-
nos que hayan sufrido un desgarro o un espasmo tendrn
repercusiones para los cordones del plexo braquial que
pasan a travs de ellos.
5. La presentacin comn de los sntomas vistos en
una lesin de cervicales presta algn apoyo a la hiptesis
presentada en este libro. El patrn de dolor cervical aso-
ciado con un dolor medio torcico y luego ocasional-
mente sntomas lumbares es bastante frecuente. El estu-
dio de Clemens y Burrow ( 1972) mostr que la mayora
de las lesiones se producan en el nivel del punto de ten-
sin C5,6. Un estudio llevado a cabo por Maimaris et al.
(1988) demostr que los sujetos afectados por lesiones de
cervicales que denunciaban un dolor interescapular en las
tres primeras semanas postlesin de cervicales tenan un
pronstico peor que aquellos que slo se quejaban de do-
lor cervical.
6. De nuestras observaciones clnicas de una estima-
cin de unos 150 pacientes con lesin de cervicales, infe-
rimos que los mecanismos alterados del sistema nervioso
juegan un gran papel en la sintomarologa que sigue a la
lesin de cervicales. La diferenciacin estructural es la lla-
ve para esta inferencia. En lesiones desde aparentemente
moderadas hasta graves, la EPE reproducir muy a me-
nudo un dolor de cabeza y de cuello. Con el braw en po-
sicin de tensin, la extensin de la mueca a menudo
alterar los sntomas cervicales. Estos dolores deben, de
alguna manera, estar asociados con el sistema nervioso o
con estructuras a las que el sistema nervioso est sujeto.
Quintner (1989) describi que el test de tensin del
plexo braquial era positivo en 55 de 61 brazos sintomti-
cos de 37 pacientes que aquejaban dolores de brazo pos-
tlesin de cervicales. Esto presta un apoyo a la sugerencia
de Bogduk de que las races nerviosas estn implicadas en
la cicatrizacin posthemorragia.
En el Captulo 1 O, se han subrayado los principios
del tratamiento. La lesin aguda de cervicales propor-
ciona un ejemplo en el que el sistema nervioso puede
ser tratado mediante el uso de componentes remotos.
En los trastornos agudos e irritables ofrece un trata-
miento de alivio del dolor y lgicamente debera preve-
nir o limitar la cicatriz del sistema nervioso. Tambin
deben abordarse otras estructuras inevitablemente im-
plicadas.
Pronstico, lesin de cervicales
y el sistema nervioso
El patrn que sigue a muchas lesiones de cervicales es
bien conocido. Los sntomas pueden persistir durante
muchos afias y el paciente puede tener accesos de snto-
mas; algunos se arreglan con el tiempo y otros requieren
tratamiento. Los fisioterapeutas deben considerar alguna
posible irreversibilidad de los signos y sntomas debido
primariamente a la extensin del traumatismo implica-
do, pero tambin a las condiciones preexistentes y al tipo
de paciente. Creemos que mucha de esta irreversibilidad
se debe a un sistema nervioso daado. Una vez que una
reaccin inflamatoria es intraneural o intradural, la reso-
lucin puede ser muy lenta y puede producir cambios
irreversibles en forma de cicatriz (Murphy, 1977; Ford y
AJi, 1985; Fernndez y Pallini, 1985). Incluso una infla-
macin intraneural muy pequea dentro del nervio pue-
de tardar meses en dispersarse (Triano y Luttges, 1981).
Una temprana intervencin de movimientos puede pre-
venir algo de la irreversibilidad. Presumiblemente, las ta-
sas de curacin de los tejidos objetivo estn de alguna
manera influidos por la composicin y el flujo del axo-
plasma a y desde el tejido objetivo. Un sistema nervioso
lesionado con unos sistemas de transporte axonal afecta-
dos puede enlentecer las tasas de curacin.
HEMATOMAS EPIDURALES
Hay muchos cipos de lesin capaces de afectar al neu-
roeje y las meninges. Ocasionalmente se han registrado
en la literatura hematomas epidurales vertebrales. Los he-
mos incluido como ejemplo de una posible explicacin
para signos y sntomas notables de tensin neural adversa
en pacientes despus de un traumatismo mnimo donde
no haba evidencia, o si la haba era en muy escaso grado,
de cambios de la conduccin. La introduccin de la reso-
nancia magntica ha hecho que esta encidad sea ms fcil
de diagnosticar (Pan et al., 1976). Sin embargo, la etiolo-
ga es incierta, y muchos de los hematomas descritos apa-
238 MOVU.IZACIN DEL SISTEMA NERVIOSO
recen espontneamente sin una causa clara (Wittebol y
van Veelen, 1984).
Muchos casos se recuperan espontneamente en das
o semanas, ya que el material extrao es reabsorbido.
Otros necesitan una evacuacin quirrgica. Parece me-
recer atencin la restauracin de los movimientos nor-
males del neuroeje y las meninges a travs de movi-
mientos teraputicos o ciruga antes de que se produzca
un desgarro. Cualquier movilizacin debe hacerse con
el completo conocimiento de los doctores que remitie-
ron al paciente.
COCCIGODINIA Y
ESPONDILOLISTESIS
Estos dos trastornos se utilizan como ejemplos de
trastornos vertebrales en los que a menudo es evidente
una gran componente de tensin neural adversa, aunque
creemos que no se examina ni se trata lo suficiente.
No todos los dolores en el cccix vienen de estructu-
ras locales que comprenden el cccix. Hay dos patrones
distintos de presentacin de la coccigodinia. El primer
grupo tiene una clara evidencia de implicacin coccgea.
Por ejemplo, el paciente puede haberse cado pesadamen-
te aterrizando el cccix sobre un objeto, o podra haber
sufrido patadas en el cccix, o haberse lesionado durante
un parto. A veces hay evidencia radiolgica de la fractura.
Aun as, aunque la fuente de los sntomas locales es ob-
via, puede haber estructuras secundarias lesionadas que
contribuyen a los sntomas y/o al mantenimiento de al-
gunos de los sntomas. El segundo grupo aqueja dolor
coccgeo, pero aun as, cuando se les pregunta, parece
que no existan razones para ese dolor. Richards (1954)
revis 102 casos de coccigodi nia de los que menos de la
mitad daban una historia de lesin. Este autor crey que
la causa era un prolapso de disco central en un nivel lum-
bar inferior.
Algunas veces los pacientes ofrecen una informacin
que implica el sistema nervioso. Pueden sufrir de dolores
cuando se sientan, y estos dolores se incrementan cuando
flexionan las cabezas hacia delante. De hecho, este test
puede ser realizado en todos los pacientes con coccigodi-
nia. Se le pide al paciente que se siente y que localice la
presencia de dolor para luego comprobar si la flexin cer-
vical (o extensin) cambia el dolor. Tambin se debe eva-
luar si la posicin de las piernas altera el dolor.
En el tratamiento, aunque las tcnicas de posicin
contrada son tiles, hay que prestar tambin atencin a
las interfaces como los reas de puntos de tensin verte-
bral y las articulaciones sacroilacas. Podran ser referidas
al cccix desde las articulaciones lumbares inferiores. El
cccix puede ser movilizado por el paciente o por el fisio-
terapeuta. Esto puede hacerse en posicin contrada sen-
tado con las piernas estiradas.
Los pacientes a veces aquejan de dolor en el cccix
despus de una vigorosa elevacin de la pierna derecha o
una movilizacin de posicin contrada en resistencia.
Esto normalmente persiste slo durante uno o dos das y
parece ser una buena indicacin de que algo se ha movi-
do y el cccix est adoptando algo de tensin. En ausen-
cia de una patologa local del cccix, este dolor suele de-
saparecer en un par de das.
Espondolistesis
Muchos fisioterapeutas son conscientes de unos ms-
culos isquiotibiales oprimidos asociados con la espondi-
lolistesis. Inevitablemente nos hemos preguntado si hay
realmente unos isquiotibiales oprimidos. Lgicamente,
una espondilolistesis que altera las dimensiones del con-
ducto vertebral podra alterar los mecanismos del sistema
nervioso, directamente o como un subproducto de la
neuroisquemia. Esto puede empeorar con la edad, ya que
los episodios inflamatorios repetidos pueden conducir a
una patomecnica. Hemos observado en pacientes con
espondilolistesis que tambin existe una compresin ver-
tebral. Tambin a menudo estn implicados los puntos
de tensin vertebral de C5,6 a T6.
La movilizacin del sistema nervioso ofrece una manera
de tratar el dolor y mantener el movimiento del sistema
nervioso en el lugar de la espondilolistesis. Estas tcnicas
tienen la ventaja de que pueden mover el sistema nervioso
sin mover las estructuras de las articulaciones. Si los meca-
nismos alterados del sistema nervioso estn incluidos en la
hiptesis asociada con la espondilolistesis, es esencial el exa-
men de los niveles ms altos de la columna. Puede liberarse
alguna tensin del sitio sintomtico prestando atencin a
las estructuras interfcicas vertebrales afectadas.
POSTCIRUGA DE
LA COLUMNA LUMBAR
Inevitablemente la fisiologa y la mecnica normales
del sistema nervioso se vern afectadas despus de la ciru-
ga vertebral. Incluso si la teca dural no ha sido quirrgi-
camente manipulada, la sangre, el edema y la prolifera-
cin de tejido conectivo procedentes de ligamentos,
msculos y fragmentos de huesos fracturados, podran
implicar la duramadre y los manguitos durales. Despus
de una ciruga vertebral y en coordinacin con el ciruja-
no, se sugiere la movilizacin del sistema nervioso. Una
posclaminectoma y una postfusin son las dos situacio-
nes ms comunes. Despus de algunas fracturas vertebra-
les cabra aplicar unos principios similares.
Hay dos grupos distintos de pacientes en considera-
cin: la situacin postoperatoria temprana aguda, donde
podran emplearse las tcnicas desde el primer da poste-
rior a la operacin, y el trastorno crnico donde las tc-
nicas podran aplicarse durante muchos aos despus de
la ciruga original. El principal objetivo es tratar el dolor
y minimizar cualquier cicatrizacin posclaminectoma.
Resulta penoso que el xito de la ciruga se desluzca por
un fracaso debido a no seguir unos pocos y simples pro-
cedimientos postoperatorios, que incluso pueden aliviar
el dolor. Ha habido varias investigaciones sobre sustan-
cias, tanto biolgicas (como grasa corporal), como no
biolgicas (como membranas elsticas), para minimizar
la cicatrizacin postlaminectoma (Mikawa et al., 1986).
Lgicamente, un movimiento temprano del sistema ner-
vioso se contempla tambin como potencialmente mi-
nimizador de la cicatriz posclaminectoma. Desde este
punto de vista debe recibir la misma exposicin experi-
mental.
Un trmino general utilizado para describir la cicatriz
que se produce despus de la invasin del conducto ver-
tebral es "fibrosis vertebral" (de la Porte y Seugreid,
1983). Este amplio trmino tambin se utiliza para des-
cribir la fibrosis intermenngea, por ejemplo entre la
aracnoides y la dura o la raz nerviosa y la aracnoides. El
trmino "aracnoiditis" est incluido de forma similar co-
mo parte de la fibrosis vertebral. La fibrosis vertebral
tambin se utiliza vagamente para describir la dura fibro-
sada en las estructuras del conducto vertebral. Es necesa-
rio entender la diferencia. Si la mdula est patolgica-
mente adherida de cualquier manera a los tejidos conec-
tivos con signos medulares resultantes, esto invita a un
diferente planteamiento de tratamiento, pronstico y
precauciones. En tal caso, las tcnicas que propugnamos
en este texto pueden ser inapropiadas.
Parece que una vez que la continuidad del saco dural
se interrumpe o un proceso inflamatorio es intradural,
entonces, por alguna razn, prolifera el tejido conectivo
(Fernandez y Pallini, 1985; Hoyland et al., 1988). Algu-
nas causas comunes identificadas son:
Postmielograma. Esto era ms frecueme con el uso de
productos de contraste basados en aceite (Quiles et al.,
1978; Benoist et al., 1980).
Ciruga dentro del conducto vertebral (Hoyland et al.,
1988)
Traumatismo. Un prolapso discal puede rasgar la dura-
madre y producir una rotura intradural (Blikra, 1969;
Lee y Fairholm, 1983). En un accideme de coche, una
rotura de la dura es una posibilidad. Estas dos situacio-
nes probablemente se relacionan con el hecho de que la
dura es dbil en la direccin transversa (Captulo 1).
Enfermedad discal degenerativa (Ransford y Harris,
1980) y estenosis vertebral (Clark, 1969).
Los subproductos inflamatorios de estos procesos, si
no se eliminan, pueden producir una fibrosis.
Se ha escrito mucho sobre el sndrome de fallo de es-
palda. Una de las principales razones para el sndrome
consiste en una fibrosis vertebral y menngea intraverte-
bral. Este tejido cicatriza! es muy obvio en vista de una
relaminectornfa. Hoyland et al. (1988) sugieren que los
individuos que son propensos al desarrollo de cicatriz,
como aquellos que desarrollan queloides despus de una
lesin de la piel, son propensos a la fibrosis vertebral.
Comparando a pacientes con dolor de espalda con con-
troles apareados, se ha demostrado que en estos pacien-
tes, una actividad fibrinoltica defectuosa determina una
mala eliminacin de la deposicin de fibrina. Esta puede
ser una caracterstica del pacieme con fallo de espalda
(Pountain et al., 1987). Estos autores tambin sugirieron
que una actividad fsica reducida en pacientes con dolor
de espalda puede tener un efecto fibrinoltico.
En 1966, Farhni present a tres de sus pacientes post-
ciruga vertebral. Recomend un EPE suave postciruga
y pens que, mejor que prevenir las adherencias, seda
mantener las adherencias en un estado enlentecido. Louis
(1981) ha llevado a cabo probablemente el mayor y ms
exhaustivo examen de la biomecnica neuromenngea.
Este autor afirma que "para evitar secuelas dolorosas de-
bidas a la epiduritis que sigue a la ciruga del conducto
lumbosacro, uno debe asegurar la movilidad de las races
de la cola de caballo".
El paciente postquirrgico agudo
Por necesidad, el paciente postquirrgico agudo es
tratado de una forma bastante diferente al paciente que se
presenta muchos meses o aos despus de una operacin.
Se sugiere un programa bsico. ste se hara en asociacin
con la fisioterapia rutinaria, como ejercicios de moviliza-
cin y respiracin, y con la cooperacin del cirujano que
realiz la operacin. En muchos pacientes no hay ningu-
na razn por la que el sistema nervioso no pueda ser mo-
vilizado inmediatamente despus de la operacin.
Dla l. Grandes movimientos a travs de toda la am-
plitud de flexin dorsal y flexin plantar del tobillo, ab-
duccin y aduccin de la cadera, rotaciones de la cadera
en posicin neutra y flexin pasiva del cuello.
Dla 2. Repetir las maniobras del da uno ms el pro-
greso de realizar alguna extensin a travs de toda la am-
plitud del movimiento de la rodilla en alguna de flexin
de cadera. Se han producido movimientos mnimos del
conducto vertebral, pero el sistema nervioso se ha tensa-
do y movilizado. Algunos pacientes toleran una EPE.
Dla 3. Repetir las tcnicas. Progresar realizando una
extensin de la rodilla en una flexin de la cadera de ma-
yor amplitud. Tambin se sugieren las tcnicas de aduc-
cin de la cadera en algn grado de la EPE.
Dla 4. Repetir las tcnicas. Aadir tcnicas de aduc-
cin y rotacin medial de la cadera en una amplitud ma-
yor de EPE.
El programa se basa en que, inicialmente, las tcnicas
no mueven la columna, como lo hara la EPE, aunque el
sistema nervioso se moviliza. No tiene ninguna utilidad
poner tensin sobre el sistema nervioso; necesita movi-
miento. La tensin puede aadirse cuando el trastorno
mejore. Un programa as debe ser individualmente hecho
a medida para el paciente.
Los pacientes varan y los objetivos son diferentes pa-
ra cada paciente y para cada da del postoperatorio. Si la
ciruga se hace alrededor de los niveles L2,3, hay que
atender a la flexin de rodilla en posicin prona.
El objetivo debe ser primero tratar el dolor y los sn-
tomas producidos por la ciruga, mientras al mismo
tiempo se limita la cicatriz posdaminectomfa en cual-
quiera de los tejidos intra o extraneurales. Se puede hacer
de una forma suave y no provocadora.
Cuando el paciente empieza a movilizarse y a sen-
tarse fuera de la cama, todava es necesario prestar aten-
cin al sistema nervioso. Por ejemplo, se puede realizar
una automovilizacin va flexin cervi cal y torcica
mientras se est sentado. El paciente puede tambin
flexionar y extender la rodilla con el cuerpo puesto en
paree en posicin contrada. Mientras que l o ~ fisiotera-
peuras son conscientes del valor de una movilizacin
con EPE en estos pacientes, normalmente no prestan
suficiente atencin al uso inicial de movimientos sua-
ves.
El paciente postquirrgico crnico
Son habituales el dolor postciruga vertebral y las li-
mitaciones. Recurdese que los pacientes que son final-
mente operados tienen problemas multiestructurales y
que la ciruga a menudo solo se dirige hacia una o dos de
estas estructuras.
En muchos de estos pacientes se puede intentar una
movilizacin y auromovilizacin vigorosas. Todas las es-
tructuras implicadas, y los niveles bien por encima del si-
tio de la operacin, deben ser abordados. Sin embargo,
en casi todos los casos habr alguna irreversibilidad en el
trastorno. Para obtener los mejores resultados, las estruc-
turas implicadas necesitan ser situadas en posiciones
combinadas para acceder mejor a las limitaciones de mo-
vimiento. Un buen ejemplo e ~ la tcnica sugerida por
Stoddard (1996) de una rotacin lumbar con la parte
ms superior de la pierna en EPE. Se consiguen algunos
beneficios al realizar maniobras de EPE en una traccin
lumbar. Se recomiendan tcnicas a travs de toda la am-
plitud del movimiento y tcnicas en el lfmite de la ten-
sin. Para conseguir los mejores resultados, el paciente
tendr que ser concienzudo al realizar los ejercicios de
automovil izacin. A menudo tendr que ser ayudado por
otra persona. Aunque con estos pacientes se puede em-
plear un tratamiento firme, debe tenerse cuidado con la
inestabilidad del conducto vertebral y tambin con el
sndrome de la mdula oprimida (Captulo 5).
DOLOR DE CABEZA
Dolor de cabeza doral
La dura craneal y la cervical estn inervadas (Captulo
1 ); por lo tanto, la dura puede ser considerada una fuen-
te de dolor de cabeza (Bogduk, 1986, 1989). La irrita-
cin de la duramadre cervical podra posiblemente causar
dolor de cabeza, como observ circunstancialmente Cy-
riax (1978) y como se deduce de los patrones de referen-
cia extrasegmentaria de la duramadre lumbar (Smyrh y
Wright, 1958; El Mahdi et al., 1981). El trmino "dolor
de cabeza dural" es comnmente usado por los fisiotera-
peutas. Sin embargo, es muy difcil determinar un pa-
trn claro de signos y sntomas. Se requiere mucho cui-
dado antes de sugerir que los sntomas emanan de la du-
ra. Parece poco probable que la dura sea la nica fuente
de los sntomas. Como Bogduk (1989) ha descrito clara-
mente, es necesaria la actividad del ncleo trigmino-cer-
vical para la percepcin de dolor en la cabeza. El nervio
trigmino no es el nico nervio que termina en el ncleo.
Los aferentes nociceptivos de la duramadre y de los vasos
sanguneos intracraneales son ejemplos de otros {Bog-
duk, 1989). La actividad del ncleo trigmino-cervical
podra ser desencadenada por un movimiento del ncleo
(Breig, 1978).
Se puede hacer un intento por categorizar los signos
y sntomas del dolor de cabeza dural. Los sntomas po-
sibles de un dolor de cabeza dural son los siguientes:
Los sntomas pueden no ser dermatomales. Por ejem-
plo, los pacientes pueden quejarse de casquetes de do-
lor, de bandas no dermatomales, de "presin" y de "pe-
sadez" de la cabeza.
Los sntomas a menudo afectarn a lados alternativos,
ms que los dolores de cabeza referidos a una articula-
cin cigoapofisaria. Los sntomas son ms a menudo
bilaterales y centrales.
Los sntomas pueden haber sido producidos por movi-
mientos de tensin del sistema nervioso. Un ejemplo es
sentarse en una posicin con las piernas estiradas en la
cama.
Habr un patrn de presentacin de sntomas en las
dems zonas que puede indicar la presencia de tensin
neural adversa, por ejemplo, dolor en el rea del punto
de tensin, o dolor coccgeo (Captulo 4).
Est casi siempre presente una historia previa, quizs
dejada de lado, de lesin del sistema nervioso. Una le-
sin de cervicales es una experiencia comn, junto con
dolores de cabeza postpunciones epidural y lumbar.
Los posibles signos de un dolor de cabeza dural son los
siguientes:
Los tests de tensin pueden ser positivos o mostrar
sntomas fisiolgicos clnicos. La EPE, el test de posi-
cin contrada, el test de posicin contrada sentado
con las piernas estiradas y los TTES deben realizarse o
no dependiendo de la irritabilidad. En algunos tras-
tornos, una flexin dorsal del tobillo o una flexin de
la rodilla en posicin prona reproducirn el dolor de
cabeza.
A menudo la n:sistencia a los tests de tensin puede ser
percibida antes que ningn sntoma.
Los signos articulares estn presentes en los puntos de
tensin durante algn estadio del trastorno.
Los signos producidos por otras estructuras comparables,
como la articulacin cigoapofisaria y los msculos, no en-
cajarn con las quejas subjetivas. Algunas veces se puede
establecer un diagnstico en retrospectiva despus de ha-
ber tratado y alterado los signos articulares y musculares,
implicando as a la duramadre por defecto.
Tratamiento
El examen subjetivo debe ser lo suficientemente deta-
llado como para aclarar el patrn de los dolores de cabeza.
A menudo hay sntomas asociados. Por ejemplo, el pa-
ciente puede describir una cierta y apagada sensacin en
una extremidad, una sensacin de opresin o un dolor
particular (quizs en el trapecio) que preceden al dolor de
cabeza. En los trastornos estimados ms irritables, el trata-
miento seleccionado debe ser realizado con gran conside-
racin a este sntoma asociado.
La percepcin de la resistencia durante los tests de
tensin es tambin de gran importancia. Muchos fisiote-
rapeutas han observado que con dolores de cabeza de los
que se sospecha un origen dural se puede producir una
agravacin de los dolores de cabeza si se descuida la resis-
tencia durante los tests de tensin.
Se requiere una rigurosa investigacin de las estruc-
turas interfcicas. Esto incluye los puntos de tensin,
las reas entre los puntos de tensin, msculos como el
escaleno y el erector de la columna, y el cccix. No de-
bemos sorprendernos si la movilizacin de la columna
lumbar altera el dolor de cabeza. Para los dolores de ca-
beza que se sospecha tienen su origen en el sistema ner-
vioso, se deben realizar todos los tests de tensin, inclu-
yendo la EPE y la FRP. Si el paciente no se presenta con
dolor de cabeza, alguno de los tests puede reproducir
uno.
Se debe tener cuidado cuando la hiptesis es un dolor
de cabeza de origen dural. Las tcnicas de Posicin con-
trada agravan fcilmente esos dolores de cabeza. Se su-
giere que la tcnica inicial de movilizacin del sistema
nervioso no sea provocadora y se realice con gran respeto
hacia la resistencia y los sntomas asociados.
Dolores de cabeza postpuncin lumbar
Los fisioterapeutas pueden ocasionalmente ser llama-
dos a tratar dolores de cabeza postpuncin lumbar. Estos
dolores de cabeza tambin sirven como ejemplo de lo
que puede ocurrir cuando la neurobiomecnica normal
se ve afectada. Los dolores de cabeza postpuncin lumbar
son bastante comunes. Vandam y Dripps (1956) descri-
bieron una incidencia del ll% en 10.000 casos. La ma-
yora de estos dolores de cabeza comienzan 24 horas des-
pus de la puncin lumbar. Los pacientes aquejan dolo-
res occipitales, del cuello y retroorbitarios. Puede tam-
bin haber quejas de rigidez en el cuello. Existe una rela-
cin con los cambios de postura, alivindose normal-
mente los dolores al tumbarse estirado, pero empeorando
al estar de pie o sentado. La mayora de los dolores de ca-
beza se resuelven rpidamente, aunque Vandam y Oripps
(1956) observaron que algunos dolores de cabeza persis-
tan entre 7 y 12 meses.
Hay muchas evidencias que sugieren que la causa
de los dolores de cabeza est relacionada con una fuga
de LCR debido a la puncin. Se produce una desvia-
cin caudal del neuroeje, situando fuerzas de traccin
en los nervios craneales, los vasos sanguneos y las suje-
ciones durales. El alivio normalmente obtenido al
tumbarse en posicin prona significa que el neuroeje se
si ta en una posicin antigravedad. Sera interesante
ver si los pacientes obtienen ms alivio doblando las
rodillas y manteniendo las cabezas fuera de la almoha-
da, disminuyendo as la tensin aplicada a lo largo del
tracto.
Se puede esperar una disminucin de la presin del
LCR lumbar en el 80% de estos pacientes y los dolores
de cabeza pueden aliviarse mediante inyecciones intra-
tecales de solucin salina (Thorsen, 1947; Wolff, 1963).
Un bloqueo de la fuga mediante un parche sanguneo
epidural, por el cual se inyecta sangre venosa en el espa-
cio epidural, tiene mucho xito para suprimir los dolo-
res de cabeza (Ostheimer et al., 1974).
Pueden producir mecanismos similares las inyeccio-
nes epidurales mal puestas o pequeos desgarros de la
duramadre.
SNDROME DE T4
Una coleccin de sntomas y signos fsicos que me-
recen la designacin de "sndrome" gua indudablemen-
te el tratamiento del paciente, pero a menudo tambin
apunta a una falta de entendimiento exacto de la causa
y la patologa en un paciente individual (Phillips y
Greive, 1986).
Esta afirmacin se dirigi al sndrome del estrecho to-
rcico superior. Es igualmente relevante para el sndrome
T4.
El sndrome de T4 describe un sntoma complejo ex-
presado por un extendido y vago dolor del miembro su-
perior y de la cabeza, que se alivia aparentemente me-
diante la manipulacin del segmento vertebral T4 o de
segmentos vertebrales de la vecindad (McGuckin, 1986).
Creo que este sndrome debe ser desacreditado por varias
razones:
l. Los niveles culpables podran estar por encima o
por debajo de este nivel, desde T2 al T7 (Maicland,
1986). Las articulaciones de T4 no son siempre defec-
tuosas.
2. Para calificar un patrn de signos y sntomas como
"sndrome de T4", habra que renegar de nuestras tcni-
cas de razonamiento clnico, incluyendo la habilidad
para diferenciar la fuente de los sntomas manualmente.
El T. sugiere una articulacin dominante. La tensin
neural adversa y la debi lidad muscular son hallazgos co-
munes.
3. El concepto se ha descrito durante muchos aos,
pero no hay ninguna prueba en absoluto para incriminar
al T4. Ni hay ninguna anatoma particular especfica en
el T4, ni en ningn otro sitio, que pueda formar la base
del sndrome.
Durante los ltimos aos, muchos terapeutas manua-
les han observado que pacientes con el complejo de sn-
tomas que podra ser llamado sndrome de T4, tienen
tests de tensin de las extremidades superiores positivos y
algunos tienen tests de posicin contrada positivos. Esta
observacin clnica puede permitir una explicacin de la
distribucin de los sntomas y del aparente epifenmeno
de implicacin simptica. Slo las articulaciones de T4
no son, con seguridad, las responsables de tal extensin
de la sintomatologa. El segmento T4 a T9 del conducto
vertebral es una zona estrecha (Dommisse, 1974) donde
una reduccin mnima del tamao del conducto provo-
car un posible deterioro del neuroeje y las meninges.
Con una lesin de las articulaciones adyacentes, se puede
iniciar una zona de tensin adversa. Al igual que las fuen-
tes locales de dolor de las estructuras inicialmente lesio-
nadas, otras estructuras como el tronco simptico torci-
co y los ganglios, la duramadre y las rafees nerviosas pue-
den irritarse de repente. No se puede excluir la posibili-
dad de una implicacin de las neuronas preganglionares
en la mdula.
1Tatamiento
Maidand (1986) describi tcnicas manipulativas pa-
ra niveles especficos de la columna torcica. McGuckin
( 1986) incluy esto y enfatiz los "ejercicios de crawl de
Klapp". Se muestra un ejemplo en la Figura 13.5. Aun-
que las tcnicas manipulativas pueden tener resultados
Fig. 13.5. Un qmzpJ t txtmstn torrica con Js b=s m tmsin:
"qtrcicio tk crawl " tk Klapp.

espectaculares, otras estructuras necesitan consideracin,
especialmente si el trastorno ha persistido o es recurrente.
La movilizacin, como afirma Maidand (1986), puede
requerirse para las articulaciones costotransversas. Sugeri-
mos que ambos tests de tensin de las extremidades su-
periores 1 y 2 sean utilizados y tambin el test de posi-
cin contrada sentado y sentado con las piernas estira-
das, con combinaciones de rotacin y flexin lateral tor-
cicas. Se pueden utilizar como tratamiento si es necesrio.
Cabe usar una tcnica donde la articulacin costotrans-
versa es movilizada en el test de posicin contrada senta-
do con las piernas estiradas y una posicin de rotacin
torcica (Fig.13.6). Estimamos que esta tcnica moviliza
el tronco simptico a travs de las articulaciones costo-
rransversas de las que est revestido.
Fig.l3.6. };!fa posicin contrada sentada con 1m piemas estiradas,
pueden ser movilizadas 1m articulaciones costotramvasas. La tcnica se
puede realizar como una presin posteroantmor sobre la articulacin o
sobre una costilla. En esta posicin, podr!a utilizarse un movimunto
fisiolgico, como una rotacin.
Otra tcnica recomendada utiliza la presin amero-
posterior a travs de la pared torcica y es til para la co-
lumna torcica por debajo del nivel T6. Se puede poner
debajo del nivel que requiere movilizacin una cua o un
rollo hecho con una walla. Luego la movilizacin se rea-
liza a travs de la pared torcica o por retraccin de la co-
lumna cervical inferior o de las reas torcicas superiores.
Esta tcnica puede ser realizada en un TTES bilateral
con EPE bilateral si es necesario.
TRAUMATISMO E INFLAMACIN
DEL NEUROEJE
Creemos que la movilizacin del sistema nervioso tie-
ne un papel todava no identificado en el manejo fisiote-
rpico de trastornos como un accidente vascular cerebral
(AVC) y un Guillain Barr. En esta seccin se hacen al-
gunas consideraciones. El objetivo principal es animar al
fisioterapeuta orientado neurolgicamente a considerar
los tejidos que han aparecido en este libro y a probar su
impotencia en los pacientes con los que se encuentra. Ve-
mos esta actuacin como:
l. Tratamiento sintomtico para el dolor del sistema
nervioso, por ejemplo el hombro hemipljico y el sndro-
me de Guillain Barr.
2. Minimizar la cicatriz postinflamatoria.
3. Un posible papel es ayudar a la curacin, por ejem-
plo mediante alteraciones de la postura para minimizar la
tensin.
Accidentes vasculares cerebrales
Si ha habido un derrame en el cerebro o en el tronco
enceflico y los tejidos neurales estn intentando recupe-
rar la funcin, la tensin sobre el sistema nervioso podra
minimizarse para permitir una mejor recuperacin. Debe
evitarse en particular una tensin prolongada. Conside-
remos al paciente que ha sufrido recientemente un ata-
que y tiene cierta parlisis. Si se le sita en una silla baja,
con las piernas sobre un taburete, el sistema nervioso es-
tar tensionado. La tensin aumentar si el paciente se
queda dormido y su cabeza de desploma hacia delante. Si
el brazo hipotnico estuviera en cabestrillo o limitado y
fuera dependiente, se aplicara ms tensin sobre el siste-
ma nervioso, que ya se enfrenta con grandes obstculos
para curarse.
Los conceptos de tensin evocados en este libro pue-
den ser aplicados a estos pacientes y quizs urilizados clf-
nicamenre por fisioterapeutas que sean ya conscientes de
los beneficios de una posicin correcta. Aunque la mayo-
ra de los fisioterapeutas son bien conscientes de las con-
secuencias de una compresin no fisiolgica, quizs otros
pocos son conscientes de las posibles consecuencias de
un estiramiento prolongado. A este respecto, el paciente
paralizado podra sufrir adversamente si se pusiera en po-
siciones prolongadas de estiramiento del sistema nervio-
so. Algunos ejemplos son la protraccin del hombro, el
estiramiento del nervio supraescapular, meterse en sba-
nas apretadas que sujete el pie en flexin plantar e inver-
sin y una posicin contrada sentado.
..
244 MOVILIZACIN DEL SISTEMA NERV10SO
El hombro hemipljico dolorido a menudo presenta
un impedimento al tratamiento. Como cualquier hombro
y especialmente uno que ha perdido msculo asociado, el
dolor podra venir de la articulacin, del manguito de los
retadores del hombro o ser referido desde la columna cer-
vical. Estos temas han sido revisados por Van Langenberg-
he et al. (1988). Mientras algunos han mostrado que el
plexo braquial puede estirarse y ser una fuente de dolor del
hombro hemipljico (Ka plan er al., 1977; Chino, 1981 ),
la mayora de los autores revisados por Van Langenberghe
apuntan al manguito de los roradores y a la articulacin
del hombro. De nuestras observaciones y experiencias con
el TIES2, se infiere que las posiciones forzadas de la cin-
tura escapular en muchos hemipljicos seran suficientes
para siruar un dolor que provoque tensin en el plexo bra-
quial, ms an si el codo est extendido. La diferenciacin
estructural sera fci l, simplemente investigando si la ex-
tensin de la mueca altera el dolor del hombro. Si los sn-
tomas son neurognicos, las fuenres podran ser fibras ner-
viosas perifricas hipxicas y estiradas, vainas conjuntivas
estiradas, referencia procedente de las races nerviosas, del
manguito dura! o de la duramadre. Con la lesin cerebral
coexistente, existe la posibilidad de dolor central.
Se ha estudiado la incidencia de las lesiones nerviosas
perifricas en un paciente adulto con una lesin en la ca-
beza. S tone y Keenan (1988) investigaron a 50 pacientes
con lesin en la cabeza, ninguno de los cuales tena una
historia premrbida de neuropara perifrica. El 34% de
este grupo tena evidencia neurofsica de lesiones nerviosas
perifricas. Las reas ms frecuente eran el nervio cubital
en el tnel cubital y el plexo braquial. La mayora de las le-
siones estaban en la extremidad espstica y en la extremi-
dad neurolgicamente afectada.
Es fcil asumir en el paciente con una lesin en la cabe-
za que los signos y sntomas vienen de una fuente central.
Lo que puede ser una anomala musculoesqueltica bastan-
te insignificante para una persona normal puede ser catas-
trfico para una inc.1.pacirada. Tales informes prestan un ex-
celeme apoyo a los beneficios de una rehabilitacin tempra-
na y proporcionan un conocimiento de los efectos de las es-
pasticidad flexura sobre el vulnerable nervio cubital. En este
grupo de pacientes descritos por Stone y Keenan (1988),
ninguno de e!Jos presentaba quejas. Esto acenta la necesi-
dad de una observacin cuidadosa y experimenrada de las
estructuras objetivo, particularmente piel y msculos.
El sndrome de Guillain Barr
El sndrome de Gui ll ain Barr es una polirradiculo-
neuropata aguda caracterizada por un repentino desa-
rrollo de debilidad muscular y sntomas sensoriales. En
el estadio agudo el trastorno es extremadamente dolo-
roso. Genis et al. ( 1989) informaron de que el 61% de
un grupo de 26 pacientes aquejaban un dolor significa-
tivo que afectaba ms frecuentemente al muslo, las nal-
gas, las piernas y la columna lumbar. Se han descrito
signos notables de tensin neural adversa en dos esw-
dios de casos (Simeonato et al., 1988). Estuvimos im-
plicados en los estudios de casos de Simeonato et al. ,
donde un paciente con un trastorno agudo (nada ms
salir de cuidados intensivos) y un paciente que estaba a
punto de ser dado de alta fueron examinados. El pa-
ciente agudo descansaba en una posicin anrirensin,
aunque mostraba un parrn extrao de movimientos si
se consideraban alterados los mecanismos del sistema
nervioso. Por ejemplo, aunque alguna tensin que au-
mentaba los movimientos (como una depresin del
hombro) incrementaba los dolores, en otros movimien-
tos una disminucin de la tensin incrementaba los do-
lores. Esto ocurra particularmente en los brazos. Aqu,
poda ser mantenida una posicin dolorosa, pero la adi-
cin de una flexin lateral cervical hacia el miembro
posicionado incrementaba el dolor. Siguiendo la hip-
tesis de este texto, interpretamos esto como que el siste-
ma nervioso dola cuando era movilizado, no cuando
aumentaban las presiones intraneurales. Esto encaja con
el punto de vista de Thomas (1982) de que en las poli-
rradiculopatas inflamatorias estn implicados los nervi
nervorum. El dolor bien podra provenir de los tejidos
conectivos del sistema nervioso, al igual que un origen
obvio desde las fibras nerviosas. Creemos que este pa-
ciente podra beneficiarse de un movimiento pasivo,
pero que debera ser un movimienro en un sentido par-
ticular. Estos no eran movimientos que aumentaran la
tensin, como la EPE, sino suaves, movimientos a tra-
vs de la amplitud del movimienro. Un ejemplo de este
movimiento particular es la depresin y la elevacin del
hombro con las extremidades libres de tensin o una
extensin de la rodilla en unos pocos grados de Aexin
de la cadera o una flexin dorsal del tobillo con la extre-
midad libre de tensin.
El segundo paciente, el que estaba a punto de ser da-
do de alta, aquejaba algo de dolor lumbar. Sus EPE eran
limitadas y reproducan este dolor. Tambin tena un
test de posicin contrada positivo. Tanro los dolores
como las limitaciones de movimiento mejoraron rpi-
damente despus del examen del test de tensin.
Esperamos que en este texto se haya presentado su-
ficiente material para animar a un mayor examen de la
neurobiomecnica deteriorada en estas clases de pa-
cten tes.
14. Estudios de casos seleccionados
Este captulo presenta una serie de tra.\torno!> selec-
cionado!> de notas procedente!> de casos autnticos. Las
cinco historias de pacientes que hemos seleccionado es-
tn expuestas de una forma diferente para revelar aspec-
tos de la evaluacin, el tratamiento y el pronstico.
Un dolor inusual y vago en el pie. El nf:1si!> se pone
aqu en los procesos de razonamiento clnico, que inclu-
yen ru1ic.1s para identificar el origen de los sntomas.
Un tjemplo de patologa extraneuml Se hace una pre<;-
cripcin de tratamiento da a da enfatizando el uso del co-
nocimiento patolgico en la decisin de tratamiento.
Dnde empieza el tipo de "dolor en todm partes"? Se
exponen aspectos del anlisis de un paciente con un rea
mltiple de dolor, haciendo que las caractersticas enca-
jen y seleccionando el tratamiento inicial.
Un codo de tenis tpico? Se ilustra el ra10namienro
clnico en el proceso de identificar el componente de ten-
sin adversa y hacer el diagnstico y la seleccin del tra-
tamtcnto.
Una mencin rpida de un dolor en la prmta del de-
do. Se incluyen el um de posiciones que agravan los sn-
toma!> cn cl tratamiento y algunas ideas sobre los posibles
efectos del tratamiento.
UN DOLOR INUSUAL Y VAGO
EN EL PIE
Examen subjetivo
Una mujer de 26 aos de aspecto !>aludable se presen-
t6 para traramicnto con un dolor vago en el pie dcrecho.
Al principio, ella me indic que realmente no quera ha-
ber venido a mi consultorio, ya que un traLamiento pre-
vio de electrOLerapia no haba tenido xito, pero que su
mdico haba insistido. La paciente no poda identificar
ningn rea especfica de dolor y se rdcra a ello como
un "dolor sordo, pesadez y sensacin de hinchazn". Es-
ros sntomas empezaron rres aos atrs, cuando, ella pen-
saba, un incidente cuando hada esqu acutico poda ha-
ber iniciado el problema. No era capaz de recordar nin-
gn mecanismo de lesin en particular y no estaba segura
de la historia. Negaba cualquier dolor vertebral y deca
que, aparte del pie, el resto de la pierna lo senta exacta-
mente igual a la pierna opuesta. Un ejercicio como un
juego parecido al baloncesto pareca ayudar un poco al
pie. Excepto caminar una larga distancia y una restric-
cin dolorosa al ponerse en cuclilbs, no describa ningu-
na actividad agravante en particular. No rena una gran
preocupacin por el pie, ya que no la limitaba en modo
alguno, aunque senta que se le estaba poniendo un poco
rgido. No haba indicaciones para realizar un inrerroga-
rorio precautorio acerca de una posible patologa impor-
tante, y nos haba sido enviada por su mdico despus de
un examen exhaustivo.
Ideas iniciales
Mi primera idea fue "esro un poco extrao". En es-
re estadio, las caracrersLicas no parecan congruentes. No
pareca haber razn alguna para la continuacin de un
problema de tobillo a parrir de un aparente-
mente mnimo en una persona joven y Mi hi-
ptesis inicial que, aunque haba signos en las ar-
ticulaciones del pie y los msculos (el que fuera
doloroso ponerse en cuclillas fue la clave), tendra que
haber orras estructuras implicadas. Los sntomas vagos, la
cronicidad, la queja de pcsadt.."Z. y semaciones de hin-
chazn apuntaban a esre razonamienm. Al igual que el
pie, en mi primer examen yo saba que la columna lum-
bar y el sistema nervioso requeriran un examen (y la ro-
dilla si el tiempo nos lo permita). Razon que los tests de
tensin tendran que rcalinrse con el pie en una variedad
de posiciones, aunque saba que la Aexin dorsal era do-
lorosa en la posicin en cuclillas. Aun as, esto no slo era
necesariamente un problema mecnico del sistema ner-
248 M OVILIZACIN DEL SISTEMA NERVIOSO
puesto que la flexin de la rodilla implicada en
agachar\e en libera tensin en los tractos ribial y
pero neo.
Examen fsico
No haba nada notable cuando se observaba la pos-
tura de tt paciente, aunque el erector lumbar de la co-
lumna pareca un poco oprimido, asociado con una lor-
do!>i!> lumbar aumentada. Tambin observ una colum-
na torcica plana, casi lord6tica. De nuevo, al pregun-
tarla, ella neg6 ningn !>ntoma vertebral. Su postura
del pie estaba bien, aunque haba una mnima hincha-
J.6n alrededor del malolo y sobre el dorso del pie. Tam-
bin pens que el volumen de su pantorrilla esraba un
poco disminuido.
A parrir de la informacin obtenida, quera examinar
dos posicion<:s funcionales: andar y agachar'>e en cucli-
lla!>. En un pa'>eO rpido cojeaba un poco, aunque c;in do-
lor. Pens que la flexin dorsal aJ apoyarse era probable-
mente un inhibidor del dolor y que probablemente lo
podra probar cuando examinara fsicamente la flexin
dorsal de su tobillo. La posicin de agachar!>c en cucli llas
reproduca dolor alrededor de la articulacin talocrural,
(su praa<,tragal i na) anterior y posterior, y estaba claramen-
te limitada por la restringida flexi6n dorsal del pie. Ob-
serv la amplitud (de las nalgas a los talones menos de
30,5 cm) y pem q ue no haba una maniobra de sensibi-
lilaci6n que }' O pudiera aadir al agacharse en cuclillas;
por mi propia experiencia de aprendizaje, sin embargo, le
ped qtu.: \e agachara con la cabez.a flexionada y que lo
comparara con agacharse con la cabeza en extensin. El
dolor del pie era el mismo. Hice la hiptesis de que la li-
mitacin fm:ra una combinacin ralocrural (del <lrea del
dolor) y una limitacin de la planra del pie, y tom nora
mental para probar cuidadosamente e!>tas estructuras.
Los otros signos fsico!> relevantes se expoenen a con-
t inuaci6n.
La extensin lumbar se limitaba a unos 1 oo y el movi-
mienro produca dolor localmeme en la regin lumbar.
Haba una ligera de!>viacin torcica hacia la derecha en
extensin. Si se correga, el dolor y la resuiccin de la
extensin lumbar empeoraba. La flexin vertebral y las
flexione\ laterales estaban limitadas a lo que yo pens
que eran lo!> tres cuarros de la amplimd normal. Mien-
tras estaba !>entada, las rotaciones de la columna torci-
ca eran de alrededor de 60 y reproducan una "sensa-
cin de calambre" sobre las estructuras conrralarerales.
El dolor <..omplero del pie poda ser reproducido por
una LPE derecho de 50 sin incluir ningn movimiemo
del pie. En esta pos1c1on, el dolor aumentaba por la
aduccin de la cadera.
La flexin dorsal del tobillo derecho era dolorosa y re-
produca el "dolor de esrar en cuclillas". Mantuve la fle-
xin dorsal hasta el pumo de reproduccin del dolor y
aad la EPE. Aunque la amplimd de la EPE era ms
restringida en la flexin dorsal, el dolor slo empeoraba
un poco. Esto confirm mi hiptesis de que estaba pro-
bablemente tratando con dos o ms fuentes de snto-
mas. La EPE/FD incrementaba los sntomas del pie
ms que la FD/EPE. Con la EPE derecha haba algn
dolor posterior a la rodi lla, qtu.: no esraba presente du-
rante la EPE izquierda. Este dolor empeoraba cuando
!>e probaba la FD/EPE.
Una flexin planrar del tobi llo derecho reproduca los
mismos dolores del pie que la Hexin dorsal del tobi llo.
Esre sntoma de respuesta empeoraba con la adicin de
la EPE.
Los componentes del tronco y de la flexin del cuello
del te!>t de posicin contrada eran claros, pero con una
extensin de la rodilla derecha de 60 (no FD) se repro-
ducan los dolores del pie. Una liberacin de la flexin
del cuello ali viaba por completo los !>ntomas del pie y
la paciente poda extender la rodil la otros 1 oo anres de
que los dolores volvieran a reproducirse.
Palp su columna lumbar. El segmento vertebral L2 de
la derecha era difcil de palpar debido a1 espasmo. En
L4/5, am.bos lados izquierdo y derecho se senran en-
grosados y como de goma, no haba una "sensacin de
articulacin" (vac,e C.tptulo 4). rambin palp alrede-
dor del nivel T6. En este nivel y durante un par de ni-
veles inferiores, las presiones central y lateralmente so-
bre las articulaciones cigoapoflsarias y cosrouansversas,
especialmente en la derecha, revelaban rigidez y repro-
ducan algn dolor local.
En el examen neurolgico, la sensaci6n era normal, pe-
ro haba una debilidad generali 1.1da de los msculos al-
rededor del tobillo derecho en comparaci6n con el iz-
quierdo. Observ que su equilibrio, mientras estaba de
pie sobre el pie derecho, <:.'>taba emorpecido en compa-
racin con estar de pie el pie tzquierdo.
Haba una sensibi lidad general aumenrada a la palpa-
cin de los nervios pcroneo y tibia! en el pie y en la par-
re posterior de la rodilla en comparacin con el lado iz-
quierdo.
Ideas que siguieron al examen fsico
Las caractersticas de esre trastorno tenan ahora ms
sentido. Sin embargo, haba algunos hallazgos fsicos
inesperados. Eran de e1.perar alguno!. signos lumbares,
aunque no los hallazgos de la palpacin del segmento
L2. Tambin pe1u que era raro que la pacieme no
aquejara ninglln dolor lumbar. En general, el parrn de
signos y snromas indicaba una fuerte implicacin de
tensin neural, estando la fuenre primaria de tensin
adversa en la columna. La evidencia que sugera esro era
el test de posicin contrada positivo, los hallazgos de la
palpacin, y el que la EPE/FD fuera peor que la
t-:D/EPE (vase el Captulo 2). Tambin pareca lgico
que, la flexin plantar y la flexin dorsal del robillo
provocaban los mismos dolores, hubiera un componen-
te de la parte superior de la pierna o vertebral, que fue ra
cxrraneural y comlln a ambos nervios, como el mllsculo
piriforme.
Pens que quiz<ts la paciente presentaba una antigua
lesin de robillo que haba sido manrenida por alguna le-
sin vertebral. Quit.1. el tronco simptico lumbar estaba
de alguna manera implicado e irritado en L2. Otras ideas
sobre la!. fuentes de sntomas eran la duramadre,
la raz nerviosa, las estructuras neuralcs locales del pie, la
articulacin del tobillo y los rendones que cruzaban el to-
billo. El examen tendra que incluir finalmente rodas las
c11tructuras enrrc el pie y la columna.
Consider las caracn.:rsticas relevantes en relacin
con el pronstico. Con una historia de tres aos sin cam-
bios, un dolor inespecfico con signos contribuyentes ex-
rendidos y relevantes, pens que sera necesario un nata-
miento prolongado. Mi objetivo era aliviar alrededor de
un 60C\'<) de los sntoma ... en aproximadamente seis sema-
nas. Aun :1s, el trastorno nunca haba sido tratado ma-
nualmente antes, era no irritable y habbun patrn reco-
nocible a los signos y sntomas. Aunque haba un com-
ponente significativo de tensin neural adversa en el rras-
mrno, la conduccin no estaba sensiblcmenn.: alterada.
En una nueva consideracin ajust mi esperanta de me-
jora hasta al menos un 75%.
Le explique a la paciente esros Ella tena
que emcnder por qu cuando se haba presentado con un
dolor en el pie yo haba palpado su columna torcica.
Tratamiento
Tmtarniento J. La rc..n ica inicial seleccionada fue
rotacin de L2,3 {lado derecho hacia arriba, pelvis hacia
la i1quierda). Quera implicar o eliminar este segmento
como parte del trasrorno. Mientras la convenca para
que hiciera el movimiento, la articulaci6n dio un fuerte
"chasquido". Luego cominu la tcnica hasta un grado
1 V. Lo!. hallazgos sign i flcarivos de la reeval uacin fue-
ESTUDIOS DE CASOS SELECCIONADOS 249
ron:
EPE mejorada
Signos en el p ie y un ISQ en cucl illas
FD/EPE mejoradas
FPI/EPE empeoradas
Al palpar L2 mejora
Al palpar L4/5 empeoramienro
Era bastante extrao que una rotacin de L2 cambia-
ra la FD/EPE e hiciera empeorar la FPI/EPE. Sin embar-
go, ello form un vnculo entre las articulaciones L4,5 y
el test FD/EPE. Movilic las articulaciones lumbares in-
feriores de la misma manera. No hubo chasquido, como
en la tcnica para la articulacin superior, pero la
FD/EPE mejor. Otras mejoras se mantuvieron. Anima-
do por la respuesta al tratamiento de las estructuras inter-
Elcicas, manipul suavcmeme el rea T5,6. En b reeva-
luacin, rodas los signos haban mejorado, excepto los
signos del pie y de la posicin de cucli llas. Le expliqu
que no poda estar seguro de la respuesta despus del rra-
tamienro, pero que estaba muy contento con las reaccio-
nes al tratamiento.
Tratamiento 2 (cuatro das despus). Pude ver que
ella estaba un poco enfadada tan pronto como la vi en la
sala de espera. "Has hecho que volviera mi LER" dijo, re-
firindose a una lesin de esguince repetitiva. "Qu
LER?" dije. "No me dijo nada sobre un dolor en los bra-
zos" "Ambos braw11 me duelen ahora" dijo ella, "y no me
haba pasado desde que rengo mi nuevo trabajo; todos
los dolores de brazos me han vuelto desde el ltimo rrata-
miento".
Despus de mi inicial y natural desnimo, pens que
esro, de hecho, daba m<s sentido a algunas de las caracte-
ms que despus de la ltima vi-;ita. L1 columna
torcica poda ser una fuente de los sntomas de los bra-
ws. Hice la postura rod.cica y el test de pmicin contra-
da positivo ms apropiado para su tra!Jtorno. Ella dijo
que no haba querido hablarme sobre sus lesin de es-
guince repetitiva la t'11lima vez. Me di cuenra de que ten-
dra que ser particularmente cuidadoso con cmo meco-
municaba con ella. En el examen fsico los hallazgos fue-
ron los siguientes:
TTES 1 y 2 (radial y mediano) po..,irivos para los snro-
mas del brazo.
1TES 1 reproduca un dolor rodcico medio.
La palpacin de la columna torcica de T4,5 era muy
rgida con dolor local.
La articulacin lumbar y los signos de temin relacio-
nados con la EPE mejor:1ban.
Los signos de los no haban cambiado.
Como tratamiento, manipul el nivel T4,5. En la
reevaluacin hubo una significativa mejora en los
TTES. Tambin hubo alguna mejora en el test de posi-
cin contrada y en las EPE. Tambin movilic los nive-
les T5,6, y los niveles L2 a L4, en un grado l V+. Em-
ple algo de tiempo en tranquilizarla y decirle que en-
tenda sus sntomas y cmo podan extenderse como lo
haban hecho.
Tratamiento 3 (4 das despus). La paciente estaba
mucho ms contenta que en ocasiones anteriores y
pensaba que estaba llegando a alguna parte. Todos los
sntomas se haban al iviado, "en general un 30% me-
jor" y los sntomas de los brazos haban amainado casi
completamente. Haba una mejora acorde con sus sig-
nos, aunque la flexindorsal de su pie, la flexin plan-
tar y la posicin en cucli ll as slo haban mejorado lige-
ramente.
Pens en ampliar dos direcciones a seguir. Continua-
ra por movilizar las arti culaciones relevantes y adicional-
mente evaluara el efecro de la movilizacin del sistema
nervioso. Quera tambin evaluar el efectO dd tratamien-
to local del pie. Despus de todo, esa era la causa por la
que la paciente acudi a m.
Repet el ltimo tratamiento y aad una tcnica en el
pie. Mejor que una movilizacin de flexin plantar o fle-
xin dorsal, prefer una tcnica accesoria, una que afecta-
ra a la articulacin pero que tuviera un efectO mnimo so-
bre los componentes de tensin adversa. Despus del
examen, descubr que una presin anteropoc;terior sobre
el astrgalo era la seal ms relevante, y movilic estO
bien en resistencia y dolor local. En la reevaluacin haban
mejorado los signos del rabillo, incluyendo el ponerse en
cucli llas. La EPE, ambas FPI/EPE y FD/EPE. tambin
mejoraron. La extensin de la mejora, especialmente en
los signos de tensin, me sorprendi.
Tratamiento 4 (3 das despus). Se mantuvieron las
mejoras subjetiva y fsica. Los TrES fueron normales.
Repet el mismo tratamienro.
Tratamiento 5. Todos los signos mejoraron, "un 50%
mejor". La paciente coment "no era consciente de cun-
to me haba limitado estO en el pasado, no solo me mue-
vo mejor, sino que me encuentro mejor conmigo mis-
,
ma.
Repet el tratamiento, excepto en la columna tOrcica,
que no requera ninguna movilizacin ms. Conociendo
ya las respuestas que se haban conseguido al tratar las es-
tructuras interfcicas, empec a movilizar directamente el
sistema nervioso. Las tcnicas escogidas fueron IN: EPE
60 que reproduca el dolor del pie, DIO: aduccin de la
cadera 2 x 111; e lN: FD, DIO: EPE 2 x IV (vase Cap-
tulo 9 para notas sobre el registro). Ntese que una tcnica
EPE se realiza adoptando primero el componente distal
(dorsiHexin) y el segundo, adoptando primero la flexin
de la cadera. La tcnica a travs de la amplitud (grado lii)
se realiz porque exisda una resistencia detectable y un
dolor en el pie durante la amplitud de la aduccin.
En la reevaluacin, este tratamiento proporcion una
respuesta excelente. Despus de la movilizacin del siste-
ma nervioso, el test de posicin contrada y los signos ar-
ticulares que permanecan en su columna lumbar y en su
pie mejoraron.
Trat a esta mujer una vez a la semana durante las ocho
semanas siguientes, continuando movil izando y manipu-
lando sus articulaciones como requera y progresando la
movilizacin del sistema nervioso. Esta progre<;in incluy
la adicin del test de posicin conrrada como tcnica de
tratamiento. Perseguir el dolor del pie exiga que la EPE y
el test de posicin contrada fueran realizados en combina-
cin con movimientos vertebrales. Hice evolucionar ms
vigorosamente las tcnicas de tensin y la paciente se con-
cienci hasta el punto de asumir un programa de ejercicios
en casa que implicaba EPE sobre la pared y posicin con-
trada sentado con las piernas estiradas, con el pie en fle-
xin dorsal y flexin plantar (vase Captulo 11 ). Una tc-
nica que encontr til para ella (y, subsiguienremente, para
otros pacientes) era una presin anteroposterior sobre el
astrgalo mientras estaba en posicin contrada con las
piernas estiradas. El tratamiento tambin incluy un tra-
bajo de equilibrio sobre una tabla oscilante y auromoviliza-
cin del tobillo y la columna. la paciente continu practi-
cando el juego parecido al baloncesto y cmp<:.'Z a nadar. Su
postura vertebral mejor. Afirm que estaba "un 80% de
vuelta a la normalidad" y que se hallaba preparada para
continuar trabajando en su tobillo. Desde que los signos
de rensin y los verrebrale:. desaparecieron estim que lo
apropiado era darle el aira, invitndole a que conecrara
conmigo si el trastorno persista o empeoraba.
UN EJEMPLO DE PATOLOGA
EXTRANEURAL
La historia de esta paciente fue presentada en un sim-
posio por un compaero fisioterapeuta muy versado en
la movilizacin del sistema nervioso.
Examen subjetivo
A una mujer de 54 aos le haban insertado un cat-
ter en la arteria braquial derecha, como parte de una se-
rie de tests de la funcin renal. Inmediatamente des-
pus, la paciente prcsent6 hormigueo en la cara inrerna
del brazo y hacia los dedos pulgar, ndice y eminencia
tenar. Un dolor intenso, constante en la misma rea,
empez6 dos das despus. Desde la axila hasta la mitad
del antebrazo se extenda una masa de contusin firme
a la palpacin.
La pacienre describi que cualquier movimiento del
brazo aumentaba el dolor y que este no la dejaba dor-
mir. La remisin a fisioterapia ocurri 12 das despus
del cateterismo. E n r o n o ~ ~ sus snromas eran estables.
El examen fsico durante el primer da de tratamien-
to fue necesariamente muy limitado debido al dolor y al
trastorno aparentemente irritable. Todos los movimien-
tos del brazo eran rgidos y dolorosos. El movimiento
de la columna cervical estaba cercano a la amplirud to-
ral. No haba seales neurolgicas de conduccin alte-
rada en el test manual, aunque la potencia muscular no
pudo examinarse adecuadamente debido al dolor. El
TTES 1 reproduca los hormigueos y el dolor en la ma-
no con una abduccin del hombro de 80 y una ligera
exrensi6n del codo. En esta posicin, un poco de fle-
xin lateral cervical haca la izquierda aumentaba rodos
los sntomas.
Tratamiento
Tratamiento l. El tratamientO inicial fue realizado
cuidadosamente con el brazo de la paciente colgado en
una abduccin glenohumcral de 80; la tcnica fue una
extensin del codo. Dos sesiones de 20 segundos de du-
racin, justo para evitar el aumento de l o ~ sntomas
(IN: ab gh 80, DIO: ec 11-2 x 20 seg). Se utiliz la posi-
cin alternativa para realizar un TTES 1 porque se po-
da dar ms apoyo al brato (referirse a Figura 8.2).
Tratamiento 2 ( 1 da despus). La pacienre dijo que
no haba tenido dolor la tarde despus del tratamiento,
aunque el dolor comenz de nuevo al da siguiente. La
parestesia no se haba alterado. En el examen, la ampli-
wd libre de dolor de la extensin del codo en abduc-
cin glenohumeral de 80 haba mejorado. El trata-
miento seleccionado fue extensin del codo, 2 sesiones
de 20 segundos de duracin en grado lll Aunque esta
tcnica se realizaba en resistencia, se puso mucho cuida-
do en no agravar los sntomas (IN: ab gh 80, DIO: ec
Jll 2 X 20).
Tratamiento 3 ( 1 da despus). La pacienre inform
de que no haba tenido dolores desde el tratamiento pre-
vio y aunque el hormigueo todava estaba presente, haba
disminuido un poco. Todava no utilinba el brazo. En el
examen del TTES 1, en abduccin glenohumeral de 80,
la extensin del codo era indolora, aunque la exrensi6n
de la mueca provocaba los dolores. Si la extensin de la
mueca se examinaba en una abduccin de 100, los sn-
tomas aparecan con una amplitud menor. El tratamien-
to fue extensin de la mueca 2 x IV + realizado en ab-
duccin glenohumeral de 80, con extensin y supina-
cin del codo.
Tratamiento 4 (2 das despus). La pacieme inform
de que haba estado libre de sntomas desde el tratamien-
to previo, aunque, mientras paseaba a su perro la noche
anterior, el perro tir de la correa, lo que haba hecho re-
tornar todos los sntomas, incluyendo algo de parestesia.
En un nuevo examen del estado neurolgico no haba un
dficit medible de la conduccin. Se repitieron las tcni-
cas de tratamiento.
Tratanziento 5 (2 das despus). La paciente dijo que
no haba tenido ningtm dolor desde el tratamiento ante-
rior, aunque permanecan unos hormigueos persistentes.
La extensin de la mueca en la posicin completa del
TTES 1 reproduca los sntomas. Unos movimientos uni-
laterales pasivos accesorios sobre la arriculacin cigoapo-
fisaria derecha CS,G reproducan una rigidez y un dolor
local que no estaban presentes en el lado izquierdo ni
ms arriba ni ms abajo en la columna cervical. El
TTES2 era positivo (mediano), aunque el TTES 1 era el
rest ms simomtico. El TTES3 era negativo. Se movili-
z la articulacin cigoapofisaria rgida. En la evaluacin
del ' ITES 1, la mueca alcant ms extensin ames de
que el dolor apareciera. Se realizo el mismo tratamiento
de tensin que en la ltima sesin.
Tratamiento 6 (+ 7 das). La paciente afirme) que no
haba tenido ningtm dolor, simplemente una pareste'>ia
ocasional en el dedo pulgar. Se realiz el mismo trata-
miento y se le prescrib<) un ejercicio de automovilizacin
(vase Captulo 1 1 ). Su columna cervical tena movi-
mientos normales en sobrepresiones y palpacin. La pa-
ciente fue dada de aira y se le aconsej que contactara
con el fisioterapeuta si recurra cualquier <.,ntoma. A los
tres meses, en un chequeo telefnico, inform de que no
haba tenido sntomas ni limitaciones en el brazo.
Exposicin
En la parte inferior del brazo la arteria braquial corre
al lado del nervio mediano. bn estudio del caso, una he-
morragia incontrolada parece haber rodeado el nervio y
tambin aislado hacia arriba y hacia abajo el bra1..0 en los
planos fascial y muscular. Lundborg y Dahlin (1989) se
refirieron a esta situacin donde el lecho nervioso aparece
ocluido con sangre, lo que limira la excursin normal del
nervio como el "nervio adherido".
Despus de lesionar un vaso sanguneo, especialmen-
te una arteria, es posible lesionar el nervio. En este estu-
dio de un caso podran estar implicados dos mecanismos.
En primer lugar, si el vaso sanguneo es un vaso nurrienre
crucial, lo puede producirse un dao neuroisqumico.
Ms probable es, sin embargo, que las presiones alrede-
dor del nervio hayan sido alteradas por la presencia fs ica
de sangre. Pueden haberse producido alteraciones del flu-
jo sanguneo a los axones y seguir un proceso de hipoxia
nerviosa y edema imrafascicular (vase Caprulo 3). Si la
situacin persiste, podra sobrevenir una fibrosis inrra-
neural, algunas de las cuales son irreversibles. Coexistien-
do con estos eventos, el epineurio estara irritado y pro-
bablemente implicado en la fibrosis y el edema. Dunker-
ron y Boome ( 1988) observaron en una serie de pacien-
tes con heridas de arma blanca que afectaban signos y
snromas del plexo braquial, que "muchos pacientes" te-
nan un fabo aneurisma sin una lesin directa del nervio.
Algunos requirieron ciruga urgente y en otros se hiw
necesaria ms tarde una neurlisis.
A partir de los signos y sntomas existentes y de la his-
roria, suele plantear la hiptesis de que la limitacin del
test de tensin del paciente se deba primariamente a una
parologa extraneural. No hay evidencia de un df-Icit de
la conduccin, ste es de origen reciente, no hay un trau-
matismo directo al sistema nerviow y rodos los movi-
mientos duden. Se puede plantear la hiptesis de que los
sntomas proceden probablemente de un epineurio irri-
tado. Sin embargo, las fibras nerviosas podran posible-
mente ser hipxicas y descargarse ecr<'>picamenre, sobre
rodo por la extensin de la hemorragia y los sntomas de
parestesia. Es notable que durante el tratamiento los
cambios del dolor no <,e acompaaran necesariamente de
cambios de la parestesia. Quis los sntomas procedan
de dierentcs fuentc1.: el dolor de los Lejidos <...onectivos y
la parestesia de las fibras nerviosas. Otros tejidos inerva-
dos, como los vasos sangunem, las f:1scias y los msculos
pueden contribuir a la sintomarologa.
Los procesos de ratonamienro clni<...o asociados con
el tratamiento deben relacionarse con la alta probabili-
dad de que el trastorno, en este estadio, vinculado
primariamente con una patologa extraneural y que es
necesario el movimiento del nervio en relacin con las
estructuras que lo rodean. Para utilitar la terminologa
de Lundborg y Dahlin, el nervio debe ser "desatasca-
do". La respuesta al tratamiento, va movimientos sua-
a travs de roda la amplitud, es una prueba posterior
del sirio del trastorno. La atencin prestada a la colum-
na cervical proporciona un buen ejemplo que se tic-
ne en cuenta todo el tracto. La rigidez de la articulacin
C5,6 podra ser anrerior a la lesin pero tambin haber
sido iniciada por la lesin. Habra sido evidente una
presentacin ms compleja si la arriculaci<'>n empezara a
referir dolor al brazo. Las razones para realizar una tc-
nica que emplea ms tensin (tratamiento 3) fueron los
sntomas de hormigueo (qui7.-s de un origen inrraneu-
ral). Tambin existe la posibilidad de un edema intra-
neural despus de este periodo de t iempo. Por supuesto,
los sntomas tenan que reproducirse mediante una rc-
. .
111ca semcanre.
Algunos fisioterapeutas consideran que 2 sesiones
de 20 segundos de tratamiento manual no proporcio-
nan al paciente lo que ste ha pagado. El fisioterapeuta
que trat a este paciente quera encontrar el origen de
los sntomas y evaluar el nuevo concepto de moviliza-
cin del sistema nervioso sin compli car el tratamiento
utilizando otras modalidades. Algunos fisioterapeutas
prefieren aadir otras modalidades como la electrotera-
pia. Sin embargo, este fisioterapeuta aprendi mucho
sobre este trastorno sin aplicar un montn de trata-
mientos. El resultado ha justificado su selecci n tera-
putica.
Al igual que un buen ejercicio de relaciones pblicas,
los chequeos despus del tratamiento son un buen ejer-
cicio de aprendizaje. Una llamada telefnica es a menudo
todo lo que se necesita.
DNDE EMPIEZA EL TIPO DE
uDOLOR EN TODAS PARTES"?
Examen subjetivo
Una mujer de 45 aos se cay sobre las manos exten-
didas y presentaba unas fracturas de Colles bilaterales 12
meses antes de acudir en busca de tratamiento. Las frac-
turas fueron reducidas y se coloc un yeso durante seis
semanas. No haba problemas de mueca o de brazo an-
tes del accidente, aunque ella se haba quejado de algn
dolor y molestias en el cuello: "el dolor que rodo el mun-
do tiene". Cuatro meses de trabajo fis ioterapico manos le
reportaron algn alivio y atenuaron sus sntomas. Sin
embargo, se le caan las cosas de las manos, que estaban
hinchadas y rojas. L.a mano derecha estaba peor que la iL-
quicrda. La paciente aquejaba sntomas vertebrales, dolo-
res de cabeza y en la pierna, como se muestra en el grfi-
LO corporal (Fig. 14.1 ), todos los ll!ales, dijo, empezaron
despus de las fracturas. Aparre de mdico de cabecera
y del fisioterapeuta anterior, nadie crey que sus
2
Fig. 14. 1. Fqumur del mnpo qut' mue>lllt ,, dwnburion dt' /m
.<ntomm. 1 1/. dolores de etrba"' t'mn oouionaln. /m do/ore.\ de pt'< /m .<t'
dl'Scribtm mmo "prmz-ulr> : 1 tl pttneme sem.r ( 1) la premtt t'llfer.r
murrttr y 'imuo de madenr : mtmw ( .!) t'>tllbmr rOJtl>, ltmdr,dm
y comttlllll'lllt'llle dolorirlrs. Fllt1 senttr que <m dolores /lt'rlebmlt> t'.\ttd)(/11
relacirmatlm _V nnpeolirbmr nmndo ms mtllliJ> .\1' agmr'ltbau e luu,-ft,rbtllr.
sntoma!> fueran genuinos. Desde que el accic.lcn-
re en el trabajo, ella cobraba la baja laboral. Nadie haba
examinado su columna.
Durante mi examen, la paciente me pareci basranre
digna de crdiw, si bien estaba por la persistencia
de los snromas. Pensaba que simplemente tendra que
aprender a vivir con ellos. Yo opinaba que era basrame raro
que wdava tuviera problemas en las muecas. Por otra
pane, la pacieme estaba sana, y haba recibido una excelen-
te fisiorerapia a sus muecu,. Mi hiptesis era que, aunque
tena que haber cambios estructurales locales en las articu-
laciones y msculos de las muecas, algo haba que mame-
na los y que este algo poda ser vertebral. Haba
un patrn de punw de tensin en los sntomas vertebrales
que indicaba un fuerte componente de rensi6n neural.
Acept wdas sus quejas y continu el examen para ver que
hallazgos fsicos poda haber que justificaran !>LIS sntomas.
Examen f sico
Sus tenan alrededor de la mirad de la ampli-
tud del movimiento normal. Sus codos tenan una ampli-
tud del movimiento completa. Su agarre era dbil, el dere-
cho que el itquierdo. Me preguntaba si esto sera una
debilidad inhibidora de dolor, pero, por otra parte, no ha-
ba alteraciones detectables Je la conduccin. Sus mov-
miemos de cuello estaban limitados a ms o menos la mi-
tad o dos tercios de la amplitud normal por la rigidez y por
el dolor en el rea de la fosa ipsolareraJ supraescapular, el
derecho peor que el izquierdo. Ech un rpido vistazo a sus
rotaciones Estaban fuerrcmenre restringidas a al-
rededor del \ Oo/o y reproducan los mismm dolores de cue-
llo que los provocados por la roracin del cuello. La flexin
lumbar produca dolor lumbar central y dolor medioror-
cico cuando sus alcan1aban el nivel de la rrula. La
adicin de flexin cervical empeor esos snroma1>. La cx-
tcnsi6n lumbar reproduca el dolor del cuello aunque el
cuello cuidadosamente sujeto.
Un parr6n n:conociblc de presentacin de
se estaba haciendo obvio y me sent rranquilitado de que
sus sntomas fueran vlidos. En el examen del sistema
nervioso, la EPE derecha a 20 produca dolor de espalda
y una sensaci6n de estirn en el cuello. Dolores
produca la EPE izquierda a 40. No necesitaba aadir
ningt.'1n movimiento de sensibilizaci6n porque el dolor de
cuello ya se haba reproducido y estaba un poco inseguro
sobre el grado de irritabilidad del trastorno. Durante
resrs de tensin, si manrena con dolor la exrensin de
la mueca, el dolor poda empeorar mediante la adici6n
de una exrensi6n de codo, y empeorar aun ms si se ab-
duca el hombro. Haba tambin limiraciones en rodm
los TTES bsicos.
El tratamiento inicial
Con tan difusos, marcados y porencialmenre confu-
sos signos y snromas, era difcil saber por dnde empe-
254 MOVILIZACIN DEL SISTEJ\1A NERVIOSO
zar. Hay algunos factores relacionados con la evaluacin
que deben tomarse en cuenta cuando se decide el trata-
miento:
Hay que considerar la columna, el neuroeje y las me-
ninges, es decir, el componente del conducto vertebral
en la tensin adversa.
Se tiene que prestar atencin a las articulaciones, los
nervios y ms tarde a los msculos.
Las tcnicas deben realitarse con algo de resistencia pa-
ra alterar la patomecnica.
El trastorno es potencialmente irritable.
Con una duracin tan prolongada de los snromas y la
dispersin de los snrornas y signos, el pronstico no es
demasiado bueno.
El tratamiento debe ser prolongado y requerir que el
paciente practique mucha automovil1zacin.
Tres eran las sugerencias alternativas para el trata-
miento inicial.
Con el conocimiento de que la mueca haba sido mo-
vilizada bastante vigorosamente en el pasado, sta podia
ser tratada firmemente, y aadirse una maniobra de
TTES. Por ejemplo, la mueca poda mantenerse en
una posicin de reproduccin de sntomas, aadir una
extensin del codo y luego un movimiento glenohume-
ral, como abduccin o depresin usadas como tcnicas.
La columna cervical, la mueca y los tests de tensin,
incluyendo la EPE, necesitan una reevaluacin.
Cualquier articulacin vertebral puede ser movilizada y
quis manipulada. Uno debe estar preparado para
cambios en cualquiera de los signos y sntomas cuando
se trata un rea.
Si se decida la movilizacin del sistema nervioso, pod-
an imenrarse tcniL<l..s t.omo la EPE, o el TTES en el
brazo i1quierdo (menos doloroso). Por ejemplo, IN:
flexin de la cadera DIO: extensin de la rodilla, o IN:
EPE de 20 DI D: aduccin de la cadera.
El tratamiento que seleccion para esta pacienre fue
atender primero las estructuras interfcicas. 1 iaba mu-
chos signos comparables en las articulaciones y msculos
y no eran evidentes cambios de la conduccin. Movilic
las articulaciones relevantes de sus columnas lumbar y to-
rcica.
Trat a esta mujer durante tres meses dos veces por se-
mana. Sus movimientos vertebrales y los signos de ten-
sin mejoraron man.:adamente y, a un nivel mucho me-
nor, sus manos tambin mejoraron. Uno de los primeros
snromas que carnbi<> fue la sensacin de hinchazn de
las manos. Aunque consegu ~ l o un pequeo aumento
de la amplitud del movimienro de las muecas, su capa-
cidad funcional mejor en gran medida. El progreso no
fue directo. Hubo aJgunos periodos de hasta una quince-
na en l o ~ que empeor, aunque cada vez yo constataba
una mejora de los signos fsicos. Considero que las es-
tructuras necesitan tiempo para acostumbrarse a las dife-
rentes relaciones con la estructura adyacenre y que esta
una idea til para hacerla rrabajar durante l o ~ periodos
difciles. Tambin era consciente de que debera tratar ro-
das las estructuras relevantes. Una sesin rpica de trata-
miento poda implicar la movilizacin de las columnas
lumbar, cervical y toncica, estiramientos del trapecio y
del elevador de la escpula, movilizacin de la mueca y
movilizacin de las EPE y los lTES. l:.sro lleva de media
hora a tres cuartos de hor<1.
En generaJ, la paciente pensaba que estaba un 60% de
regreso a la normalidad. Yo estaba contento con eso y la
dej con ejercicios de movilizacin y el conocimiento de
que ella poda contactar conmigo o con su mdico si se
produca cualquier exacerbacin. Tres meses despus ella
necesit rres tratamientos para relajar la rigidez del cuello.
No me sorprendera que precisar ms tratamiento en el
fururo.
Ideas sobre el tipo
de "dolor en todas partes"
Todos los fisioterapeutas tienen historias sobre pa-
cieJ1les que, cuando se les pregunta dnde est el pro-
blema, describen vastas y a menudo aparentemente sin
relacin, reas de sus cuerpos y dan explicaciones des-
criptivas y a veces coloristas de sus sntomas. El pacien-
te ha intentado a menudo varios remedios y ha recurri-
do a diversos expertos. Las descripciones de los pacien-
tes de los sntomas a menudo invitan a la incredulidad.
Aparecen ideas acerca de si el fisioterapeuta puede ayu-
dar y de "por dnde empiezo". A veces el mdico que
remite al paciente tampoco tiene la respuesta, y encami-
na al paciente hacia la fisioterapia porque no sabe qu
hacer con l, o porque la fisioterapia le parece el L'dtimo
recurso.
Estos pacientes deben ser credos, al menos iniciaJ-
menre. Si se conozen los patrones de presentacin de la
tensin adversa, pueden ser bastante viables unos snto-
mas bzarros y extraos. En aJgunos de estos pacientes
con sntomas dispersos, es de esperar que la informacin
<..Ontenida en las primeras dos partes de este libro permita
alguna elucidacin. Debemos recordar siempre que esta-
mos a una distancia desconocida de la compresin rotaJ
de los trasrornos neurolocomotores.
Cuando una presentacin no nos sea familiar, hemos
de considerar la posibilidad de un proceso grave, como un
carcinoma o una artritis reumatoide. Esra clase de pacien-
te debe estar bajo referencia mdica. Para continuar con
una evaluacin y un tratamiento, debe haber alguna evi-
dencia en el examen fsico que se empareje de alguna ma-
nera con el sntoma, o al menos con parte del sntoma.
UN CODO DE TENISTA TPICO?
Examen subjetivo
Una mujer extremadamente animosa de 62 aos se
present con una hisroria de ocho meses de dolor en la
parte lateral del codo derecho o "codo de tenis", como
ella deca. No poda recordar ningn incidente que lo
iniciara, pero pensaba que poda deberse a haber tejido
mucho durante el invierno. Poda aislar un punto de
dolor justo disral al epicndilo lateral derecho y un do-
lor en la parte ms carnosa (el vienrre) del msculo ex-
tensor unos 5/7 cm distal al pliegue del codo. Los snto-
mas eran constantes. Recordaba dolores si milares en el
mismo codo unos 12 aos ames. Estos dolores eran peo-
res por la maana y con la mayora de las actividades,
especialmente con movimientos repetitivos. Ella adora-
ba tejer pero tena que limitarse a sesiones corras de l5
minutos. Varios tratamientos de electroterapia no le ha-
ban ayudado.
Examen fsico
Los descubrimientos rclevames fueron los siguientes:
Haba limitaciones en la rotacin y exremin cervical
derecha.
Movimientos accesorios unilaterales pasivos sobre el
segmento es eran rgidos y producan dolor local.
Los puntos sobre el epicndilo lateral del codo y los ex-
tensores eran dolorosos a la palpacin. El dolor provo-
cado por la palpacin del vientre del extem.or comn
podan tambin reproducirse por palpacin dd mscu-
lo supinador, por una pronacin completa del anrebra-
10 y por una supinacin manrenida.
Los movimientos de extensin/aduccin del codo re-
producan los dolores punruales.
Una contraccin esttica resistida (CER) de la exten-
sin de la mueca reproduca dolores en ambos codos.
Solo era posible una mnima contraccin ames de que
se produjera el dolor.
La SRC de la extensin del dedo medio reproduca do-
lor en ambos codos, y en grado menor tambin lo haca
una CER de la exrension del dedo ndice.
Todos los TTES bsicos tenan ms resistencia al movi-
miento en el lado derecho que en el lado izquierdo. El
test TTES2 inclinado hacia radial reproduca un dolor
"familiar" en el codo, que empeoraba por una abduc-
cin del hombro y se aliviaba mediante la liberacin
ms suave de la depresin.
El trapecio y el elevador de la esdpula estaban oprimi-
dos, especialmente en el lado derecho.
El examen neurolgico del estiramiemo del msculo
era difcil debido al dolor. Cuando se le preguntaba, la
paciente deca que el espacio membranoso del lado de-
recho haba "perdido un poco de sensacin". En el exa-
men, la sensacin del tacto suave y de la vibracin esta-
ba disminuida en comparacion con la del lado izquier-
do. La disminucin de la sensacin de vibracin se no-
taba en el esriloides radial y en la base del primer meta-
carptano.
Ideas respecto a la manipulacin
ste es un caso bastante tpico de codo de tenis crni-
co. Tambin pensamos que la tensin neural adversa es
un hallazgo comn, especialmeme en un test 1TES2 in-
clinado hacia radial positivo. A menudo la electroterapia
no ayuda o slo procura un alivio temporal.
Reconoc un parrn procedente del examen subjetivo
y del fsico, y esraba seguro de que haba un componeme
de tensin adversa en el trastorno que deba ser aborda-
do. Esta hiptesis se basa en los siguiemes daros:
El test de tensin inclinado hacia el nervio radial positivo.
La evidencia de una implicacin ncurolgica.
Signos cervicales coexistentes, quizs indicativos de un
sndrome de tipo doble aplastamiento.
La CER del dedo medio era positiva. Esta contrae el
msculo segundo radial externo, que presenta un extre-
mo fibroso en el nervio interseo posterior (nervio ra-
dial profundo) en el tnel radial del msculo supina-
dar.
La contraccin y el estiramiento del supinador repro-
ducan los sntomas. Esto posiblemente sugera alguna
implicacin del nervio interseo posterior en el tnel
radial.
Tambin sent que el rea de los sntomas indicaba
una implicacin del sistema nervioso. El arrapamiento en
el tnel radial es bien conocido, pero soy de la opinin
de que el dolor puntual frecuente sobre y alrededor del
epicndilo lateral es a menudo neurognico en origen.
Los pequeos nervios desrina<.los a las csuuccuras epicon-
dleas pueden quedar atrapados en un mt'tsculo o una fas-
cia cicatrizados y puede formarse un sitio generador de
un impulso anmalo. El origen neurognico del dolor a
menudo se prueba por Jiferenciacin estructural. Es
tambin fcil de tratar mediante la movilincin del siste-
ma nervtoso.
Tambin era consciente de signos articulares y mus-
culares en la columna cervical y en el cuello que deban-
ser abordaJes.
Establecimiento del pronstico
Despus del examen, sopes mis descubrimiencos pa-
ra hacer algn tipo de pronstico. Pens que podra ayu-
Ja a la paciente. Mi rawnamiemo era que haba recibido
un tratamienco ina<.lccua<.lo en el pasado. La paciente es-
taba "de mi lado" y me ayudara de cualquier manera po-
sible. No haba histOria <.le traumatismo grave y ella se
present con un patrn de dolor lateral de.: codo que yo
haba tratado ya en cl pasado.
Por otra parte.:, tena que considerar los accores en
contra de un buen pronstico. Haba un dolor crnico
constante. Era probable que estuvieran implicados mt'tlti-
ples estructuras y acrores contribuyentes (articulacin
del codo, columna cervical, sistema nervimo). El campo-
neme del sistema nervioso era probablemente intraneural
e inrrafascicular, da<.lo el dolor constante, la larga dura-
cin de la hisroria y lm cambios de la conduccin. Haba
una aira mecanosensibilidad del sistema nervioso. El sis-
rcm.l nervioso estaba involucrado en varias reas (nervios
radiales profundo y sux:rhcial, quiz:is 1.1 raz nerviosa,
quits algn mantenimiento simptico). Y haba una de-
bilidad y un desuso muscular.
Hice mis conjeturas y escrib en mi cuaderno de notas
que esperaba un 60% de mejora en seis semanas. La ve-
ra dos veces por semana.
Tratamiento
7intamiento l . Movilizacin de las articulaciones ci-
goapofisarias CS,G va presi6n posteroanrerior unilateraL
La tcnica fue realizada en resistencia con reproduccin
de dolor local (2 x 1 V+-). La revaluacin mostr una me-
jora de todas las CER, los TIES (radial) y la amplitu<.l
de la rotacin cervical. F . .sta era una mejora mayor de la
que me esperaba. Expuse la posibilidad de un tratamien-
to doloroso y le transmit la necesidad de que me infor-
mara, cuando volviera a la consulta, de cualquier cambio
que hubiera experimentado.
Tratamiento 2 (3 das ms tarde). Observ que la me-
jora .se haba mantenido. La paciente coment que el
dolor bajo el codo se haba atenuado en cierra manera y
que ahora estaba ms sobre el codo. Cre que esto haca la
hiptesis de tensin adversa un poco ms fuerte, ya que
los msculos extensores comunes o incluso la articula-
cin radiohumeral era improbable que se comportaran
de esta manera. El tratamiento fue repetido, ms lN:
TTES2 (rad) DIO: abduccin GH 2 x IV. Todos los sig-
nos mejoraron de nuevo.
Tratamiento 3 (4 das ms t2.rde). Si n mejora. En ge-
neral el codo haba estado dolorido durante estos cuatro
das, vuelto de nuevo al estado del nivel del tratamienro
anterior. La paciente dijo tambin que se haba sentido
un poco mareada dos das despus del tratamiento.
Cuando le pregunt, haba sufrido mareos durante ocho
aos, habiendo sido examinadJ. cuidadosamente por es-
pecialistas mdicos que no haban encontrado una razn
para ello. Sin embargo, se haba sentido peor durame los
cuatro das en los que el codo haba esta<.lo peor. Me di
cuenta del error de no preguntarle sobre mareos antes,
pero comprend porqu haba ocurrido este error. Mi hi-
ptesis inicial se inclinaba fuertemente por el codo y ten-
sin adversa. No me esperaba una respuesta inicial tan
buena de la columna cervical, y el necesario cambio de
hiptesis me haba cogido por sorpresa.
En el examen, toda, las mejoras de los signos fsicos
del tratamiento previo se haban manrenido, excepto la
CER del supinador y los extensores de la mueca. Repet
la movilizacin cervical y luego. en una po1.icin TTES2
(inclinado hacia radial). movilic la mu,:ca en exten-
sin. Todas los signos mejoraron.
Trntmniento 4 O das ms tarde). La mejora se man-
tena. Los mareos se haban atenuado. La movilizacin
cervical fue repetida, ms un estiramiento del trapecio
superior. El estiramicnro del trapecio tuvo un efecto be-
neficioso sobre los signos fsicos relevames. especialmenre
el TTES, y fue notablemente ms doloroso con el codo
recto. Realic la misma movilizacin I ~ r E S . como en el
. .
rratamtento prevto.
Tiatamiento 5. Todo mejor. Repet el tratamiento
de la articulacin y Jo, musculos cervicales. La tcnica de
tensin progres6 a 1 N: TfES2 (rad) O 10: extensin del
codo 1 x lV +.
Tratamiento 6 Marcado ali vio de los dolores del co-
do y mejora de los niveles funcionales. La paciente era
capaz de tejer duranre varias horas aunque todava expe-
rimentaba algunos dolores cuando levantaba cosas. At'tn
experimentaba algunos mareos, pero se senta "de vuelta
a la normalidad". Pensaba que en general haba mejorado
un 70%.
Durante el examen fsico:
CER de la mueca: ligero dolor.
CER del dedo medio: indoloro.
TTES2 (inclinado hacia radial): slo un dolor ligero.
La extensin/aduccin del codo produca un dolor agu-
do en el epic<)ndilo lateral.
El mero suave y la sensacin de vibracin haban mejo-
rado, pero todava no eran normales.
Trat IN: TTES2 (rad) DIO: extensin/aduccin
del codo 1 x IV+. Estaba seguro de que poda aplicar
un tratamienw vigoros.1 y de que mi tcnica combina-
da de la articulacin y el componenre nervioso sera
beneficiosa. En el examen comprob una buena mejora
de los \ignos fsicos.
Tratamiento 7 (14 das ms rardc). La paciente ha-
ba estado de vacaciones. Afirm que haba estado par-
ticularmente dolorida duranre nueve das incluyendo
rodos los dolores del codo. No hubo un agravamiento
de sus mareos. "Esto no encaja" pensc, y repas mi rra-
tam ienro para intentar averiguar por qu. Me asegur
de que no haba hecho nada inusual que pudiera haber
agravado el codo. Cre que haba malinterprctado la
irrirabilidad del rrasrorno y que debera haber pregun-
tado ms a la paciente cuando esta dijo que haba mejo-
rado un 700/o. Le debera haber formulado ms pregun-
tas sobre las actividades que haba estado haciendo. Si
se haban ponderado los factores pronsticos y yo haba
considerado mi esperanza inicial del 60%, quizs el l-
timo rratamienro haba sido demasiado vigoroso. En el
examen, pens que los signos fsicos haban mantenido
su mqora.
Para el tratamiento, realic un tratamiento \milar IN:
TIES2 (rad) DlD: exrcmin del codo 2 x IV. Tambin
realic una tcnica de extensin y aduccin del codo 1 x
IV m<h orientada hacia la articulacin.
Esta mujer cominu mejorando un poco y la dej
aproximadamente con un nivel de un 70% de mejora.
Sus marcos no eran difercnres de lo11 de su nivel de pre-
rraramicnro. Me senta cmodo dej.indola as. Ella esta-
ba mucho ms contenra, especialmenre ahora que poda
tejer. Di se u ti m os algunas posiciones an ti temin para
que tejiera. Le dije que evitara sillas airas y que regular-
m<.:nrc dejara la posicin de tejer. Le aconsej una movi-
lizacin de retraccin cervical y algunas acti\ idades de
las manos por encima J ~ : la cabCLa. Ella me pregunt
sobre actividades de rai chi. Pens que seran maravillo-
sas para ella.
El papel que desempea la tensin
adversa en el dolor de la parte lateral
del codo
El codo de tenis proporciona un magnfico ejemplo
de implicacin mecnica del sistema nervioso en un tras-
torno. El "sndrome del Lt'mcl radial" ha sido descrito por
muchos autores, entre ellos Roles y Maudsley ( 1972),
Lisrer et al. ( 1979), Dawson er al. ( 1983), Lundborg
(1988), Mackinnon y Dellon (1988), Peimer y Wheeler
( 1989). Ellos razonaron que una posible fuente del fraca-
so del rratamienro del codo de tenis reside en si los snto-
mas son ncurognicos y si este componente no ha sido
abordado quirrgicamenrc. Yo tambin pienso que los
ramos del nervio radial, antes de entrar en el supinador,
pueden tambin ser responsables.
A partir de mi experiencia clnica, creo que la tensin
neural adversa tiene un papel significativo y preciso trata-
miento en aproximadamente el 75% de los dolores de la
parte lateral del codo. Muchos clnicos prescriben ahora
fajas para el codo de tenis, razonando que la compresin
alrededor del msculo extensor comt'm unos pocos cent-
metro!> por debajo del epicndilo da a los msculos un
falso origen, eliminando por ranro algo de presin de ori-
gen patolgico. Ntese que esto bien podra afectar a la
biomecnica del nervio. Un colega mo me cont la his-
toria de un paciente que inadvertidamente se puso la faja
sobre el codo, no bajo el codo, y volvi a por tratamiento
diciendo que era una ayuda maravillosa para su dolor. Las
articulaciones y l o ~ msculos del codo no pueden ser alte-
rados en este caso, pero el nervio probablemente si lo es.
UNA MENCIN RPIDA DE UN
DOLOR EN LA PUNTA DEL DEDO
Trat a un varn de 60 aos durante algunas sema-
nas debido a un dolor en la rodilla a causa de una oste-
oarrritis de la rodilla. No haba signos relevantes de ten-
sin en la rodilla y el paciente progresaba bien con la
movilizacin de la aniculaci<)n tibiofemoral, el calor y
el estiramiento del cudriceps y los isquiOLibiales. Un
da, justo cuando estaba dejando el rea de traLamiento,
di jo "No podra hacer nada para el dolor de la punta de
mi d<.:do, verdad?". Antes de decirle lo ocupado que es-
raba y que quils podra echarle un vistazo la prxima
vez, l comem, "Me duele cuando empujo una puerta
cerrada con el brazo estirado. Es simplemente fastidio-
so". Me interes rpidamente y le dije que lo mirara un
par de minutos. No tena historia de traumatismo y yo
saba, por el reconocimiento de la rodilla, que no haba
nada sistmatico o de la salud en general. Le ped que
me mostrara la posicin y observ que pareca ser la
protraccin de la cintura escapular lo que haca que le
doliera la punta del dedo. Un rpido examen de las arti-
culaciones y los msculos del dedo y la mueca revel
que no haba anomalas. El tacto suave y la sensacin de
vibracin eran normales. El TTES2 con el hombro en
depresin/protraccin reproduca los sntomas. Le
mantuve en esta posicin y le hice tres firmes tcnicas
de grado IV+ de depresin en protraccin. En la reeva-
luacin, el poda empujar la pared sintiendo menos do-
lor.
BIBLIOGRAFA
Dawson D M, Hallen M. Millender L H 1983 Emraprnem neuro-
parhies. Lirrlc, 8rown, 8osron.
Dunkenon M C, Boome R 1988 Srab wounds involving rhe bra-
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drome. Journal of Hand Surgery 4A: 52-60.
Lundborg G 1988 Nerve injury and rcpair. Churchill Livingsrone,
Edinburgh.
En el tratamiento siguiente, inicialmente nos olvida-
mos de ello, pues l estaba e11 el gimnasio. Cuando mir
mis notas y le pregunt sobre su dedo. me dijo que todos
los sntomas se fueron despus del tratamiento. Dese
que la rodilla osteoartrtica pudiera ser tan fcil, pero
tambin pens: "Qu hice?" Quizs estir algn epi-
neurio cicatrizado? Quizs liber un vaso sanguneo co-
gido en una cicarriz alrededor de un nervio digital? Qui-
zs el problema era ms proximal en el plexo. Qu hu-
biera ocurrido si el problema hubiera persistido? Habra
aparecido un sntoma de doble aplastamiento en alguna
parte? Habra mejorado por s mismo? Revis los tests
de tensin relacionados con la rodilla, convencindome a
m mismo de que eran normales y volv a movilizar la ar-
ticulacin tibiofemoral.
Lundborg G, Dahlin L 8 1989 Pathophysiology of nervc comprcs-
sion. In: S7.abo R M (ed) Ncrve compression syndromcs. Slack,
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