UNIVERSIDAD ALAS PERUANAS

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Y CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA ACADMICO PROFESIONAL DE TECNOLOGA MDICA

AUTOESTIMA DEL PACIENTE AMPUTADO Y SU PROCESO DE REHABILITACION FISICA

TRABAJO DE INVESTIGACION MONOGRAFICA QUE COMO PARTE DE LA ASIGNATURA DE METODOLOGA DEL TRABAJO INTELECTUAL DE IV CICLO, PRESENTAN LOS ALUMNOS:

Albaye Lizano, Carolina Arpi Antayhua, Mariela Sebastian Vasquez, Carlos Taipe Gonzales, Carla

2011120581 2011168056 2011156852 2011157734

DOCENTE ASESOR; MAG. OLGA LIDYA MANINI CALLAAUPA LIMA PER 2012

El

que

quisiere

tener

salud en el cuerpo, Procure tenerla en el alma y en el corazn. Francisco de Quevedo

A nuestros padres y familiares, por su apoyo incondicional Y a los docentes que con sus enseanzas y dedicacin nos brindan sus conocimientos para ser mejores profesionales cada da.

AGRADECIMIENTO
2

A nuestra docente

por habernos dado la oportunidad de ampliar

nuestros conocimientos, que permitir contribuir al engrandecimiento de la salud.

A la Universidad ALAS PERUANAS, mi Alma Mater en donde estamos recibiendo sabias enseanzas.

A nuestra Familia por su apoyo y comprensin que nos ayudan a seguir con xito nuestros estudios universitarios.

A los licenciados por sus valiosas enseanzas y apoyo para realizar la presente trabajo.

A los seores directores de los diferentes nosocomios por brindarnos la informacin necesaria para la culminacin del trabajo.

A los pacientes que colaboraron con la realizacin de esta investigacin.

INDICE
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Introduccin

CAPITULO I DEFINICION DE AMPUTADOS

1. Principios generales de las amputaciones 2. Definicin 3. indicaciones para la amputacin 4. Definicin: Nivel de amputacin 5. Niveles de amputacin 6. Clasificacin de amputaciones 7. Tipos de amputaciones 8. Complicaciones

8 8 8 10 10 12 12 13

CAPITULO II ESTADISTICA 1. Pacientes amputados del departamento de medicina fsica y Rehabilitacin del Hospital ESSALUD Guillermo Almenara Yrigoyen 14

CAPITULO III MIEMBRO FANTASMA Y SU TRATAMIENTO 1. Definicin 2. Causas 3. Factores de Riesgo 4. Sntomas 5. Diagnostico 6. Neurologa 15 16 16 17 17 17

7. Tratamiento 8. Medicamentos 9. Estimulacin nerviosa elctrica

18 19 20

CAPITULO IV REHABILITACION DEL PACIENTE AMPUTADO

1. Definicin 2. Tratamiento rehabilitador 3. Evaluacin del paciente amputado 4. Periodos del tratamiento rehabilitador: 1. Fase pre operatoria 2. Fase Post operatoria Pre protsica Protsica Post protsica

21 23 24 25 25 25 26 27 30 30 31

5. Recomendaciones y precauciones en el uso de la prtesis 6. Rehabilitacin en amputaciones de extremidad superior

CAPITULO V PROTESIS EN AMPUTADOS

1. Definicin 1.1 Mecanismo de accin de una prtesis 1.2 Clasificacin de las prtesis 2. Prtesis de miembro inferior 2.1 Mecanismo de accin 2.2 Clasificacin de las prtesis

32 32 33 33 38 38

CAPITULO VI ASPECTO PSICOLOGICO DEL AMPUTADO 1. Definicin 2. Amputaciones de nacimiento 3. Amputaciones por enfermedad 4. Amputaciones traumticas 5. Etapas del proceso de adaptacin 42 42 43 43 45

CAPITULO VII

1. ANEXOS

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INTRODUCCION

El sujeto puede reflejar, tras la amputacin, creencias propias sobre la invalidez y la prdida fsica. Estos aspectos son importantes para entender, en parte, las consecuencias psicolgicas que tendr la amputacin puesto que los sentimientos de humillacin o de vergenza, potencialmente generados, son especialmente gravosos para el psiquismo humano. El ser humano es, intrnsecamente, un ser social y necesita del grupo para mantener estable su autoestima. En el caso del sujeto amputado existe un riesgo de exclusin social y, dependiendo de los valores esgrimidos, puede verse seriamente amenazada la necesidad que tiene toda persona de conservar el respeto de los dems y el respeto por s mismo. El objetivo de este trabajo es lograr una recopilacin de datos cientficos acerca de todo el proceso de amputacin, para poder desarrollar un buen trato en el tratamiento de esta patologa, y lograr una concientizacin acerca de la conducta de estos pacientes. En el primer captulo desarrollamos la definicin y conceptos generales de amputacin En el segundo captulo, las estadsticas que encontramos en algunos hospitales En el tercer captulo, el miembro fantasma y su proceso de recuperacin En el cuarto captulo, el proceso de rehabilitacin en este paciente En el quinto captulo, el uso de prtesis para recuperar funciones prdidas En el sexto captulo, el autoestima y el aspecto psicolgico del paciente Dependiendo de las creencias y circunstancias de cada individuo existirn ms o menos posibilidades de claudicar emocionalmente o de adaptarse con xito. En todo caso, este proceso de adaptacin a la perdida, la reaccin psicolgica, ser fundamental para evolucin funcional y el proceso rehabilitador. Con este trabajo logramos una satisfaccin en el aprendizaje de nuevos conocimientos acerca de esta patologa.

CAPITULO I

DEFINICION DE AMPUTADOS

1.- PRINCIPIOS GENERALES DE LAS AMPUTACIONES

A principios del siglo XVI, Ambroise Par, un cirujano francs, mejor mucho la ciruga de la amputacin y las prtesis. Par cre muones ms funcionales y fue el primero en utilizar ligaduras para controlar la hemorragia tras la amputacin, tambin dise prtesis relativamente sofisticadas.

2.- DEFINICION. Se utiliza para indicar la prdida total o parcial de una parte del cuerpo. La amputacin es el acto quirrgico que consiste en seccionar una extremidad o parte de ella, debido a diversas causas que pueden constituir una ciruga de emergencia o de tipo electiva, esta ultima permitira la eleccin del nivel optimo de amputacin. Cuando se efecta una amputacin es importante tener en mente que entre sus objetivos destacan el logro de la mxima funcionalidad posible y una ptima adecuacin protsica futura. Asimismo una adaptacin psicofsica y la integracin completa del paciente a su entorno familiar, social y laboral.

3.- INDICACIONES PARA LA AMPUTACION

La prdida irreparable del aporte sanguneo de un miembro enfermo o lesionado es la nica indicacin para la amputacin. Una parte no puede sobrevivir cuando se destruye su medio de nutricin; no slo se vuelve intil sino una amenaza para la vida porque se diseminan por todo el cuerpo productos txicos procedentes de la destruccin tisular. ENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICA

La mayora de las amputaciones se realizan por una enfermedad vascular perifrica ya sea arteriosclertica, arteriosclertica con Diabetes Mellitus o de otro tipo. La gangrena de un miembro producida por arteriosclerosis suele ser ms difcil de tratar en presencia de Diabetes Mellitus porque los tejidos cicatrizan mal y son ms susceptibles a la infeccin. Se ha demostrado de forma repetida que tras la amputacin a travs de la extremidad inferior por una enfermedad perifrica, con o sin Diabetes Mellitus, el mun suele cicatrizar incluso cuando el nivel de amputacin es inferior a la rodilla; pero se debe controlar la infeccin con cuidado antes de la ciruga, el estado nutritivo debe ser ptimo, la tcnica quirrgica meticulosa y el tratamiento post-operatorio adecuado. LESION La segunda indicacin ms frecuente de la amputacin es la presencia de una lesin de diferentes tipos. Una lesin aguda es una indicacin cuando el aporte de sangre est destruido de forma irreparable. En los casos donde la extensin del dao no puede determinarse hasta pasados algunos das, suele ser aconsejable debridar primero y retrasar la amputacin hasta que la lesin pueda evaluarse de forma precisa. Se indican amputaciones abiertas tras quemaduras trmicas, o por congelacin. La amputacin por quemadura elctrica requiere resecar los msculos o grupos musculares necrticos y conservar la piel y msculo que parezcan viables con el objetivo de construir un mun de amputacin de mayor longitud. INFECCION La infeccin aguda o crnica que no responde al tratamiento mdico o quirrgico puede ser indicacin para la amputacin. La gangrena gaseosa fulminante es la ms peligrosa y suele exigir una amputacin inmediata a nivel proximal, la herida se deja abierta. La amputacin en infecciones crnicas suele estar indicada porque la osteomielitis crnica o la fractura infectada han deteriorado ya la funcin. TUMORES Suele estar indicada en tumores malignos sin signos de diseminacin metastsica. El objetivo de la amputacin es resecar la neoplasia maligna antes de que metastatice. Puede estar justificada para aliviar el dolor cuando una neoplasia ha empezado a

ulcerarse e infectarse o ha provocado una fractura patolgica. El nivel de amputacin debe ser lo suficiente proximal para la recidiva local del tumor.

LESIONES NERVIOSAS La indicacin tras una lesin nerviosa es la aparicin de lceras trficas en un miembro sin sensibilidad. En los parapljicos y tetrapljicos, la amputacin raramente est indicada incluso aunque los miembros inferiores no sirvan para permanecer de pie o caminar. Los miembros ayudan al paciente a mantener el equilibrio cuando estn sentados en sillas de ruedas y sirven para distribuir las fuerzas de apoyo en carga, evitando las lceras por presin.

4.- DEFINICION: NIVEL DE AMPUTACION Termino referido a la altura anatmica en la que se realiza la seccin sea. Los diversos niveles de amputacin estn relacionados a la etiologa, tipo de ciruga (emergencia o electiva) y el grado de funcionalidad esperado. La eleccin del nivel correcto de amputacin es esencial para lograr el objetivo final; que es la creacin de un mun funcional. Siempre que sea posible, el nivel optimo de amputacin estar a 12cm por debajo de la interlinea articular de la rodilla, siendo protetizable hasta los 7cm. La funcionalidad del paciente que puede conservar la rodilla es francamente superior a la de una amputacin sin rodilla.

5.- NIVELES DE AMPUTACION: MUSLO: longitud ideal del mun: 25-30 cm desde el trocnter mayor PIERNA: longitud ideal 12 15 cm desde el borde anterior de la meseta tibial. BRAZO: longitud optima 20 cm desde la punta del acromion. ANTEBRAZO: longitud ideal 18 cm desde el olecranon. DESARTICULADOS. 10

De hombro De codo De mueca De cadera De rodilla De tobillo

SEGMENTARIOS. Arriba de codo, transhumeral Bajo codo, transulmar Arriba de rodilla, transfemoral Bajo de rodilla, transtibial Parciales de pie y mano

LONGITUDINALES Homoescapulotoraxico Hemipelvectomia Parciales de pie y mano

Se considera un buen nivel de mun el tercio medio de huesos largos, debido a que en este nivel se cuenta con: Un mayor recubrimiento de hueso por una mayor proporcin de partes blandas. La piel est sometida a menor presin por este recubrimiento. La proporcin del tejido adiposo es ms uniforme El brazo de palanca es ms aprovechable. Los relieves seos son menos pronunciados. 6.- CLASIFICACION DE AMPUTACIONES
Traumticas No traumticas

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 Congnitas Amputaciones Cerradas: Son aquellas amputaciones que se programan con anticipacin. En las cirugas de las amputaciones hay que tener ciertos principios. Amputaciones Abiertas: Son aquellas cirugas de amputacin donde no se cierra la herida. Esta se deja abierta con un drenaje. Se indican en infecciones o en aquellas amputaciones por lesiones cuando el miembro est muy lesionado y con una gran contaminacin de cuerpos extraos.

7.- TIPS DE AMPUTACIONES Se reconocen los siguientes tipos de amputacin:

Pierna - Amputacin de dedos - Amputacin parcial de pie (Chopart, Lisfranc) - Desarticulacin del tobillo (Syme, Pyrogoff) - Amputacin debajo de la rodilla (transtibial) - Amputacin en la rodilla (desarticulacin de la rodilla) - Amputacin arriba de la rodilla (transfemoral) - Rotacin de Van-ness (Rotacin del pie y reimplantacin de forma que la articulacin del tobillo se utiliza como rodilla) - Desarticulacin de la cadera - Amputacin en la pelvis

Brazo - Amputacin de dedos - Amputacin metacarpiana

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- Desarticulacin de mueca - Amputacin del antebrazo (transradial) - Desarticulacin del codo - Amputacin arriba del codo (transhumeral) - Desarticulacin del hombro y posterior amputacin

8.- COMPLICACIONES
Hematomas: Se minimizan con hemostasia.. Infecciones: Son mucho ms frecuentes en amputaciones debidas a enfermedad vascular perifrica, especialmente en los pacientes diabticos. Necrosis: Una necrosis leve puede tratarse de forma conservadora. Las ms intensas exigen reseccin en cua o re amputacin a nivel proximal. Contracturas: Deben evitarse mediante la colocacin adecuada del mun y ejercicios para fortalecer los msculos y movilizar articulaciones. Neuromas: Se forman siempre sobre el final de un miembro seccionado. El dolor causado por un neuroma suele deberse a la traccin ejercida sobre un nervio cuando el tejido cicatricial tira de l. Pueden evitarse habitualmente seccionando los nervios limpiamente a un nivel proximal para que descansen en los tejidos blandos normales.

Sensacin de miembro fantasma:

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Despus de casi cualquier amputacin, el paciente tiene la sensacin de que la parte amputada todava existe. Los pacientes con este proceso incapacitante, deben someterse a una valoracin psicolgica de paciente.

CAPITULO II ESTADISTICAS

1.- PACIENTES AMPUTADOS DEL DEPARTAMENTO DE MEDICINA FISICA Y REHABILITACION DEL HOSPITAL ESSALUD GUILLERMO ALMENARA YRIGOYEN

NUMERO DE ATENCIONES SEXO EDAD TIPO DE AMPUTACION CAUSAS PREVALENCIA

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MENSUAL

HOMBRES (MAYOR) MUJERES (MENOR) MAS DE 50 AOS A K (ENCIMA DE LA B K (DEBAJO DE RODILLA) DIABETES MIEMBRO SUPERIOR RODILLA) ACCIDENTES MIEMBRO INFERIOR

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CAPITULO III MIEMBRO FANTASMA Y SU TRATAMIENTO

1.- DEFINICION El sndrome del miembro fantasma es la percepcin de sensaciones de que un miembro amputado todava est conectado al cuerpo y est funcionando con el resto de ste; se sola creer que esto se deba a que el cerebro segua recibiendo mensajes de los nervios que originalmente llevaban los impulsos desde el miembro perdido.1 Sin embargo, la explicacin ms plausible hoy en da consiste en que el cerebro sigue teniendo un rea dedicada al miembro amputado por lo que el paciente sigue sintindolo: ante la ausencia de estmulos de entrada que corrijan el estado del miembro, el rea genera por su cuenta las sensaciones que considera coherentes. Esta rea sin funcin tras la amputacin puede ser invadida por reas vecinas con lo que utiliza sensaciones de otras partes del cuerpo para disparar las sensaciones del miembro amputado ("Fantasmas en el Cerebro", Ramachandran). Entre el 50 y 80% de las personas amputadas experimentan estas sensaciones fantasmas en su miembro amputado, y la mayora de estas personas dice que las sensaciones son dolorosas. Las sensaciones fantasmas tambin puede ocurrir despus de quitarse otras partes del cuerpo y no necesariamente un miembro, por ejemplo despus de quitarse un seno, un diente (dolor del diente fantasma), o un ojo (sndrome del ojo fantasma. Aunque no todos los miembros fantasmas son dolorosas, a veces los pacientes se sientan como si estuvieran haciendo un gesto, se sienten picores, contraccin, o incluso tratar de recoger las cosas. Por ejemplo, Ramachandran y Blakeslee describir que las representaciones de algunas personas de sus miembros en realidad no se corresponde con lo que debe ser, por ejemplo, un paciente inform que su brazo fantasma estaba a punto "de 6 pulgadas demasiado corto". 15

Algunas personas con miembros fantasmas encontrar que la extremidad se gesticular mientras hablan. (Pero si se sienten el peso del miembro fantasma, mientras gesticulaba no est claro). Dada la forma en que las manos y los brazos estn representados en la corteza motora y centros de idiomas, esto no es sorprendente. Algunas personas encuentran que su miembro fantasma se siente y se comporta como si todava est all, otros encuentran que comienza a adquirir una vida propia, y no obedecer sus rdenes.

2.- CAUSAS Se desconoce la causa exacta del sndrome del miembro fantasma. Se presume que las sensaciones se deben al intento del cerebro por reorganizar la informacin sensorial que sigue a la amputacin. Esencialmente, el cerebro debe "renovar los cables por s mismo" para ajustarse a los cambios en el cuerpo.

3.- FACTORES DE RIESGO

Los factores que incrementan las probabilidades de desarrollar sndrome del miembro fantasma son: Dolor de pre-amputacin. Un paciente que tenga dolor en el miembro antes de ser amputado tiene ms probabilidad de experimentar dolor fantasma posteriormente.

Cogulo sanguneo en el miembro amputado. Infeccin en el miembro antes de la amputacin. Dao previo en la mdula espinal o en los nervios perifricos que

abastecan al miembro afectado.

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4.- SNTOMAS

Los sntomas ocurren en las personas a las que se les ha amputado un miembro y a las que nacieron sin un miembro. Los sntomas se perciben en un miembro que no existe, e incluyen los sntomas siguientes:

Dolor. Placer. Sensacin de un artculo de ropa o joyera. Sensacin de que el miembro an est unido y funcionando normalmente.

5.- DIAGNSTICO Despus de una amputacin, es importante decirle a su mdico si experimenta dolor u otras sensaciones. El tratamiento ms temprano por lo general mejora las probabilidades de xito. No hay prueba mdica para diagnosticar el dolor fantasma. Su mdico tomar un historial clnico, le har un examen fsico y en especial querr saber acerca de las seales, sntomas y circunstancias que ocurrieron antes y despus de la amputacin del miembro.

6.- NEUROLOGA Hasta hace poco, la teora dominante de la causa de los miembros fantasmas, la irritacin de las terminaciones nerviosas cortadas (llamado "neuromas"). Cuando un miembro es amputado, muchas terminaciones nerviosas cortadas terminan en el mun. Estas terminaciones nerviosas pueden inflamarse, y se pensaba que envan seales anormales en el cerebro. Estas seales, que sin sentido funcional, se pensaba que eran interpretados por el cerebro como dolor. Los tratamientos basados en esta teora eran por lo general las fallas. En casos extremos, los cirujanos realizar una segunda amputacin, el acortamiento del tronco, con la esperanza de eliminar las terminaciones nerviosas que causan inflamacin y el alivio temporal del dolor fantasma. Pero en cambio, los dolores de los pacientes fantasma aumentado, y muchos se quedaron con la sensacin tanto de la extremidad fantasma originales, as como una nueva cepa fantasma, con un dolor propio. En algunos casos, los cirujanos, incluso cortar los nervios sensoriales que conducen hacia

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la mdula espinal o en casos extremos, incluso eliminado la parte del tlamo que recibe las seales sensoriales del cuerpo. A principios de 1990, Tim Pons, en los Institutos Nacionales de Salud (NIH), mostraron que el cerebro puede reorganizarse si la informacin sensorial se corta. Escuchar acerca de estos resultados, VS Ramachandran se dio cuenta de que las sensaciones del miembro fantasma podran deberse a "crosswiring" en la corteza somatosensorial, que se encuentra en la circunvolucin postcentral, y que recibe informacin de las extremidades y el cuerpo. De entrada desde el lado izquierdo del cuerpo va al hemisferio derecho y viceversa. La entrada de las extremidades entra en la corteza somatosensorial de forma ordenada, la representacin de lo que se conoce como la Homonculus somatosensorial. Entrada de la mano se encuentra junto a la entrada del brazo, la entrada de los pies est situado junto a la entrada de la mano, y as sucesivamente. Una rareza es el aporte de la cara se encuentra junto a la entrada de la mano. Ramachandran conclusin de que si alguien fuera a perder su mano derecha en un accidente, entonces puede tener la sensacin de miembro fantasma, porque la entrada que normalmente van de la mano a la izquierda corteza somatosensorial se detuvo. Las reas en la corteza somatosensorial que estn cerca de los de la mano (el brazo y la cara) se har cargo (o "reasignar") esta regin cortical que ya no tiene entrada. Ramachandran y sus colegas demostraron por primera vez esta reasignacin, mostrando que acariciar a las diferentes partes de la cara llevaron a la percepcin de ser tocado en diferentes partes de la extremidad perdida. A travs de la magnetoencefalografa (MEG), que permite la visualizacin de la actividad en el cerebro humano, Ramachandran verificar la reorganizacin de la corteza

somatosensorial.

7.-TRATAMIENTO Afortunadamente, la mayora de los casos de dolor fantasma despus de una amputacin son breves y poco frecuentes. Para los pacientes que padecen dolor persistente, el tratamiento puede ser desafiante. Consumir medicamentos para el dolor.

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Algunos tratamientos incluyen medicamentos como los antidepresivos. Estimulacin de la mdula espinal (SCS) puede ser un tratamiento eficaz para el dolor fantasma. Un estimulador elctrico se implanta bajo la piel, y un electrodo se coloca al lado de la mdula espinal. Los nervios de la mdula espinal son estimulados por una corriente elctrica. Esto interfiere con los impulsos que viajan hacia el cerebro y disminuye el dolor que se siente en el miembro fantasma. En cambio, los amputados sienten una sensacin de hormigueo en el miembro fantasma. La terapia de vibracin, la acupuntura, la hipnosis y el biofeedback, pueden usarse para tratar el dolor fantasma, pero a menudo son de poca ayuda. El dolor a veces puede ser ayudado por mantenerse ocupado y centrar la atencin en otra cosa. El masaje de la cepa a veces puede ayudar. Para la amputacin prevista, el dolor fantasma puede ser reducido por el tratamiento del dolor preoperatorio, el control efectivo del dolor por analgsicos o neurolpticos se requiere. El cerebro parece a implantar las sensaciones del estado preoperatorio. Un tratamiento especialmente novedoso para el dolor del miembro fantasma es la caja del espejo, desarrollado por Vilayanur Ramachandran y sus colegas. Mediante el uso de feedback visual artificial es posible que el paciente "mover" el miembro fantasma, y para aflojar las posiciones potencialmente dolorosas. Entrenamiento repetido en algunas materias ha llevado a mejorar a largo plazo, y en un caso excepcional, incluso a la eliminacin total de la extremidad fantasma entre la mano y el hombro (de modo que la mano fantasma estaba colgando de los hombros). Ms recientemente, la realidad virtual se ha utilizado para combatir el malestar causado por el sndrome del miembro fantasma. Cientficos de la Universidad de Manchester han demostrado que el dolor del miembro fantasma puede ser relevado por unir las extremidades reales de la vctima a una interfaz que les permite ver dos extremidades se mueven en una simulacin por computadora. Esto funciona con un principio similar a la tcnica de caja de espejo en el que la corteza somatosensorial est siendo "engaado" a excepcin de que la ilusin es ms fuerte.

8.- MEDICAMENTOS Los medicamentos seleccionados para tratar el dolor del miembro fantasma incluyen:

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Antidepresivos: usualmente tratan la depresin, pero pueden ser tiles contra el dolor del miembro fantasma en dosis ms bajas.

Anticonvulsivos: usualmente para controlar los ataquesN, pero tambin pueden ser tiles en este caso.

Clorpromazina: usualmente trata la esquizofrenia, pero tambin puede ser til en este caso.

Opiceos: poderosos analgsicos (por ejemplo, la morfina). Clonidina: usualmente trata la presin arterial alta, pero es til con el dolor generado en el cerebro.

Baclofeno: relajante muscular y usado para tratar el dolor por dao nervioso.

9.- ESTIMULACIN NERVIOSA ELCTRICA Existe evidencia para sugerir que estimular los nervios o regiones del cerebro involucradas en el dolor puede ayudar a algunos pacientes. Ejemplos incluyen:

Estimulacin nerviosa elctrica transcutnea (TENS): se enva una pequea corriente elctrica a travs de la piel hacia puntos en el camino nervioso

Estimulacin

magntica

transcraneal:

ste

es

un

procedimiento

experimental que involucra un fuerte impulso magntico a travs del cuero cabelludo hacia adentro del cerebro (proporciona slo alivio temporal)

Estimulacin de la mdula espinal: se inserta un electrodo y se aplica una pequea corriente elctrica en la mdula espinal para aliviar el dolor

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CAPITULO IV REHABILITACIN DEL PACIENTE AMPUTADO

1.- DEFINICION La rehabilitacin es un proceso continuado que debe iniciarse antes de realizar la amputacin y mantenerse hasta alcanzar el nivel funcional esperado proporcionndole al paciente un bienestar fsico y mental y su restitucin a la sociedad. La rehabilitacin de un paciente amputado debe realizarse por un equipo multidisciplinario. El mdico rehabilitador valorar la situacin funcional del paciente , el estado del mun y planificar los ejercicios que el paciente, segn su estado de salud puede realizar El tcnico ortopdico aconsejar y controlar la eleccin y ajuste de la prtesis ms conveniente, as como le ensear al paciente a colocarse y retirase la prtesis. El fisioterapeuta ser el encargado de ensearle a cmo cuidar el mun, los ejercicios que debe realizar y a reeducar la marcha. Un psiclogo as como un trabajador social en el equipo a fin de una completa rehabilitacin emocional como social y laboral. El xito de la rehabilitacin depende de numerosas variables, entre las cuales se incluyen las siguientes: El nivel y el tipo de la amputacin. El tipo y el grado de los deterioros e incapacidades resultantes. El estado general de salud del paciente. El apoyo de la familia.

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Para poder conseguir dichos objetivos, los programas de rehabilitacin para las amputaciones pueden incluir lo siguiente: Tratamientos para mejorar la cicatrizacin de la herida y los cuidados del mun. Actividades para mejorar la coordinacin motriz, aprender a llevar a cabo las tareas cotidianas y ayudar al paciente a conseguir el mximo nivel de independencia posible. Ejercicios para mejorar la fuerza, la resistencia y el control de los msculos. Adaptacin y utilizacin de miembros artificiales (prtesis). Control del dolor tanto para el dolor postoperatorio como para el dolor fantasma (sensacin de dolor que aparece por debajo del nivel en el que se ha amputado la extremidad). Apoyo emocional para ayudar al paciente durante el perodo de sufrimiento y durante su readaptacin a la nueva imagen de su cuerpo. Utilizacin de dispositivos de asistencia. Consejo diettico para mejorar la cicatrizacin y la salud. Consejo vocacional. Adaptar el hogar para ofrecer funcionalidad, seguridad, accesibilidad y movilidad. Educacin del paciente y su familia.

2.- TRATAMIENTO REHABILITADOR Objetivos generales: Mantener el estado fsico acorde a la edad Mantener el rango articular de movimiento en todas las articulaciones Prevenir contracturas y deformidades Mantener y mejorar tono y trofismo muscular

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Fortalecimiento muscular global Mejorar coordinacin y equilibrio

3.- EVALUACION DEL PACIENTE AMPUTADO La evaluacin de las personas con amputaciones supone mucho ms que limitarse a elegir un sustituto para la parte del cuerpo perdida, es preciso valorar el estado de salud general del paciente. 1. Como llega el paciente al departamento. 2. Sntomas objetivos a) Tipo de cicatriz: el tipo de cicatriz ideal es transversa media. b) Forma del mun: Cnico, .Puntiagudo, Globuloso, Deforme, Rectangular. c) Niveles de Amputacin: -1/3 superior -1/3 medio -1/3 inferior - Desarticulado 3. Sntomas subjetivos: Son todos aquellos que el paciente refiere (Puntos dolorosos, sensaciones fantasmas, calambre, Hormigueo). 4. Sensibilidad: Respuesta fisiolgica del organismo a los diferentes estmulosProbaremos si se encuentra: -Conservada. -Abolida. -Alterada. 5. Valoracin Articular: Se prueba de forma pasiva, llevando el segmento hasta su mximo desplazamiento del arco articular-

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6. Valoracin Muscular: Veremos si el paciente realiza los movimientos venciendo mxima, moderada o mnima resistencia, o si lo realiza libremente.

4.- PERIODOS DEL TRATAMIENTO REHABILITADOR. Preoperatorio. Postoperatorio - Pre - protsica - Protsica - Post Protsica 1Fase Pre quirrgica o Pre-Operatorio:

El tratamiento de rehabilitacin comienza antes de la amputacin real. Apoyo Psicolgico: Se le explicar al paciente el porqu del acto quirrgico, nivel de amputacin elegido, que actividades podr realizar una vez amputado y proporcionarle encuentros con otros amputados. Ejercicios Respiratorios: Para mejorar dinmica respiratoria y evitar futuras y Complicaciones. Ejercicios Generales: Dirigidos a precisar o corregir contracturas, mejorar fuerza, ejercicios de fortalecimiento de tronco, miembros

superiores, miembro sano para aumentar la movilidad articular y fuerza en el miembro que se va a amputar. Frecuentes cambios de Postura Vendaje de las piernas / medias anti embolia Ejercicios Isomtricos. Estiramientos musculares: flexores de la cadera, aductores de la cadera

2. Fase Quirrgica o Post Operatorio: Es importante tener en cuenta por parte del cirujano, que el nivel de amputacin sea el adecuado para cada tipo de paciente y que ese mun

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quede con las condiciones para que se pueda realizar una correcta rehabilitacin. Cuidados Posturales: o La cicatriz no debe soportar peso. o Articulacin proximal en posicin neutra para evitar posiciones viciosas. o Cambio de posiciones Vendaje Compresivo: Para evitar o disminuir edema postquirrgico. El ajuste se ir aumentando a medida que pasen los das segn tolerancia del paciente. Ejercicios Respiratorios: Para evitar complicaciones respiratorias. Movilizaciones Pasivas: Deben ser lentas en el mun, indicarse las contracciones isomtricas 2 3 veces al da. Ejercicios Generales as evitar la prdida de masa muscular y fuerza que se produce por el encamamiento y la falta de uso. Ejercicios Respiratorios con el fin de evitar complicaciones secundarias al encamamiento. Se potenciar la fuerza de los brazos con vistas a caminar con bastones. Apoyo Psicolgico. Tanto el tratamiento Pre protsico como el protsico se iniciar despus de realizado un examen fsico que incluye: 2.1. Fase Pre-Protsica: Comprende toda la preparacin del mun para la buena Adaptacin protsica. Objetivos: Acelerar el cierre de la herida. Estabilizar el volumen del mun Reducir el dolor y el edema Prevenir contracturas

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Conseguir una independencia funcional respecto a los auto cuidados y la movilidad sin una prtesis Preparar al paciente y a su miembro residual para el uso de la prtesis.

Se logra mediante: - Fortalecer msculos (Ejercicios fortalecedores del mun). - Educar posturas y buenos hbitos. - Aprendizaje de la realizacin del vendaje del miembro residual para conseguir y dar la forma deseada al mun. - Ejercicios para ampliar y conservar arco articular. - Ejercicios en el colchn para fortalecimiento de cuello, tronco y miembros superiores; desarrollo del equilibrio y de independizacin. - Ambulacin: Correccin postural frente al espejo, entrenamiento de la marcha con banquillos, muletas y otros aditamentos utilizados para la marcha dentro y fuera de paralelas y entrenamiento del equilibrio. - Se puede dar masaje suave en el miembro residual distal para evitar adherencias cicatriciales y desensibilizacin ante el dolor.

2.2. Fase Protsica: Cuando el paciente ha alcanzado buena fuerza muscular, buena configuracin del mun y no presenta complicaciones pasamos a la etapa protsica. El mdico ser el responsable de prescribir el elemento ms apropiado detallando cada componente y el material ms adecuado en cada caso. La correcta combinacin y seleccin de los mismos permitir confeccionar la prtesis ms adecuada para el paciente de forma tal que sea confortable, funcional, cosmtica y econmica. Se efectuar el control y la alineacin dinmica con el protesista previo a la entrega final.

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Una vez que el paciente ha recibido la prtesis, necesitar nuevo entrenamiento para aprender a funcionar adecuadamente con el aparato. En los pacientes que han sido sometidos a una amputacin de la extremidad inferior, el enfoque se dirige a conseguir un patrn de marcha suave y simtrica, para lograr el mximo rendimiento energtico y el mejor aspecto esttico. Una vez conseguida la adaptacin de la prtesis y realizado el entrenamiento del paciente, el resultado funcional suele ser bueno

Objetivos Permanecer de pie y transferir el peso corporal a la prtesis mantener el equilibrio. Utilizar el mun para mover la prtesis y establecer un patrn de marcha. Obtener reduccin del edema postoperatorio por la presin mecnica de la cavidad y el uso activo muscular. Vencer mediante la actividad cualquier contractura en flexin que exista. Determinar el grado de funcin a obtener. Colocarse la prtesis. Ponerse de pie y sentarse. Subir y bajar escaleras y planos inclinados.

Cuidados del mun para el uso de la prtesis En primer lugar es muy importante prevenir las deformidades articulares por malas posiciones en las articulaciones prximas, ya que si aparecen nos dificultarn la confeccin y uso de la prtesis; para ello evitaremos el poner cojines o almohadas debajo del mun, deber mantener el mun lo ms extendido posible.

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Por otro lado se animar al paciente a realizar movimientos de las articulaciones prximas, como la cadera si es un amputado transfemoral o de la rodilla si est amputado por debajo de esta. Otro de los objetivos ser el luchar contra la inflamacin del mun, que aparece tras la amputacin, por lo que al paciente se le deber ensear como vendarse el mun, esto ayudar a reducir el tamao y a darle forma al mun. Los vendajes se realizan con vendas elsticas anchas, sin hacer una presin excesiva y abarcando todo el mun. Deben utilizarse todo el da mientras no se est protetizado y debe continuarse una vez se tiene la prtesis durante el tiempo que no se usa sta. Durante esta fase previa a la protetizacin es importante fortalecer los msculos del mun, ya que va a ser ste quin impulse la prtesis. Por ltimo se le deber ensear tambin como masajear el mun, lo que ayudar a la circulacin de retorno y evitar la formacin de adherencias en la cicatriz Las posturas nocivas para la retraccin y que por tanto evitaremos son: Cadera: flexin y rotacin externa por el Psoas y abduccin por los abductores (no colocar almohadas que eleven el mun. Colocar una almohada en el trocnter para evitar la rotacin externa). Rodilla: flexin por los isquiotibiales (no almohadas en la parte posterior). Hombro: aduccin por el pectoral mayor (almohada para mantener la ABD). Codo: flexin por el bceps braquial (movilizacin temprana).

Fase protsica consta de 4 fases Primera fase: Adiestrar en las distribuciones del peso del cuerpo sobre ambos miembros inferiores.

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Correccin postural frente al espejo. Aprender a colocarse y quitarse correctamente la prtesis con instrucciones para aumentar progresivamente la tolerancia a su uso.

Intensificar los ejercicios de equilibrio sobre las prtesis antes de intentar cualquier tipo de marcha (permanecer de pie y transferir el peso corporal a la prtesis y mantener el equilibrio)

Patrones estticos de la marcha y postura (utilizar el mun para mover la prtesis y establecer un patrn de marcha)

Segunda fase: Patrones dinmicos de la marcha y posturas entre paralelasEntrenamiento de la marcha entre paralelas con prtesis rehabilitadoraCorregir postura frente al espejoAdiestrar en el uso de ayuda ortopdica para la marcha. (Utilizacin y destreza en el manejo de bastones) Corregir fases de la marcha.

Tercera fase: Patrones dinmicos de la marcha y postura fuera de las paralelas, en planos irregulares. Marcha por terrenos planos con incremento progresivo de distancia. Disminuir paulatinamente el uso de ayuda ortopdica para la marcha.

Cuarta fase. Patrones dinmicos de la marcha y postura de las paralelas por terrenos irregulares. Marcha por terrenos irregulares (Marcha con braceo, marcha con obstculos, elevacin y descenso de escaleras Subir y bajar escalones y planos inclinados.

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Adiestrar en la incorporacin desde el piso (cadas) primero en colchn y despus en csped.

2.3 Etapa post-protsica Se instruye sobre la colocacin, cuidados e higiene de la prtesis. Se entrena marcha en plano, escaleras, rampas, terreno desparejo y uso de transporte pblico. Se entrenan las actividades de la vida diaria, la simulacin de la tarea laboral, el Entrenamiento ocupacional y la recreacin y el deporte si el paciente mostrara inters. Complicaciones secundarias al uso de la prtesis. Problemas cutneos, como: Enrojecimientos o lceras por una mala adaptacin, colocacin o uso de la prtesis, Dermatitis por alergia a los materiales de que est fabricado el encaje, etc. Las soluciones pasarn por una correcta adaptacin, colocacin y uso de la prtesis; en el caso de alergia se intentar cambiar los materiales. En caso de molestias se debe siempre consultar con el mdico rehabilitador, no debiendo usarse la prtesis hasta que la causa haya sido aclarada y corregida.

5.- RECOMENDACIONES Y PRECAUSIONES EN EL USO DE LA PRTESIS Se aconseja durante los primeros das una adaptacin progresiva. Se recomienda no usar de forma continua la prtesis, quitndosela para dormir y as permitir que el encaje se airee. No usar cremas, ni lociones ni polvos entre la prtesis y el mun, ya que pueden macerar la piel, favoreciendo la aparicin de heridas. En

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caso de tener que usarla, comprobar su completa absorcin por la piel del mun. Debe usarse una media de algodn entre el encaje y la piel. La prtesis debe limpiarse segn indicaciones del tcnico ortopeda. Debe evitarse someter la prtesis a fuentes de calor elevadas, debido al riesgo de inflamabilidad de los materiales empleados en su confeccin, as como la posibilidad de deformarse. Ante el deterioro o avera de alguno de sus componentes, debe consultarse con la ortopedia fabricante, a fin de su pronta reparacin, no debiendo usarse la prtesis mientras no se solucione el problema.

6.- REHABILITACIN EN AMPUTACIONES DE EXTREMIDAD SUPERIOR. En los amputados de Miembro Superior todos los ejercicios se harn siempre simtricos, aunque la amputacin sea unilateral, con el objetivo de evitar trastornos escoliticos y estarn en dependencia de la musculatura residual. En el caso de los amputados de brazo se ejercitaran los movimientos de flexin y extensin de hombro, abduccin, aduccin as como elevacin y descenso del hombro. En las amputaciones de antebrazo y mueca se ejercitaran al mximo los movimientos de hombro as como la flexo-extensin de codo y pronosupinacin de antebrazo. En los casos de muones muy cortos solo se trabajara la flexo-extensin de codo ya que no es posible lograr la prono supinacin. Una vez colocada la prtesis se iniciara el entrenamiento protsico en el departamento de terapia ocupacional para lograr la total independencia protsica del paciente.

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CAPITULO V PROTESIS EN AMPUTADOS

1. DIFINICION Siempre que se sufre una amputacin del miembro superior, se afectan las funciones propias del mismo. La prtesis del miembro superior presenta unos problemas distintos a los que se derivan de la del miembro inferior. Si bien es cierto que los objetivos generales, son estticos, psicolgicos y funcionales, en este caso los tres tienen el mismo nivel de priorizacin, no se puede olvidar que las manos son los rganos de nuestro cuerpo que pasan la mayor parte del tiempo descubierto. Las funciones principales de la prtesis sern: Capacidad de realizar la prensin, la liberacin, el transporte y el alcance de objetos cerca de la superficie corporal. Capacidad de anclaje y suspensin de la prtesis al cuerpo para evitar que se descuelgue durante los mecanismos anteriormente enumerados. Capacidad de control del movimiento e interaccin entre el paciente y la prtesis para que se pueda realizar la accin muscular del mun y permita recibir informacin sensitiva. Restablecimiento del equilibrio y la simetra de la masa corporal, para la redistribucin del centro de gravedad.

1.1

Mecanismo de accin de una prtesis

Para conseguir el objetivo de la prensin, se necesita conseguir el principio biomecnico puenteado/Bypass/transferencia de energa desde la zona proximal del mun hasta el dispositivo terminal, quien interacciona con el

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medio ambiente. Este mecanismo reproduce algunos movimientos simples consiguiendo el efecto pinza. - Prtesis funcionales convencionales. En este tipo de prtesis la activacin y control del efector terminal son voluntarios. Por tanto el origen energtico es la activacin muscular. El control de este dispositivo se realiza desde el anclaje mediante una abduccin escapular, flexin de miembro superior o combinacin. - Prtesis bioelctricas: La activacin y control tiene como origen una seal electromiogrfica (la diferencia de potencial elctrico generada por contraccin muscular voluntario de los restos motores). Estas seales conectan el interruptor del actuador protsico. Con este sistema, mediante la utilizacin de pequeos motores elctricos, se consigue evitar que el paciente deba realizar los movimientos del brazo descritos en las prtesis funcionales convencionales. 1.2 Clasificacin de las prtesis Prtesis para amputacin parcial o total de la mano - Amputacin del pulgar: Slo ser necesario colocar una prtesis si la amputacin es a nivel de la falange proximal. La sujecin de la prtesis se puede realizar, o bien mediante una cinta alrededor de la mueca que fije el pulgar profetizado o mediante unas valvas que rodean la zona palmar y dorsal de la mano. Con una funda de silicona se imita el acabado natural de los dedos. - Amputacin de los dedos 2 al 5: Se pueden utilizar aparatos simples pilones siendo estos una prtesis de materiales plsticos rgidos para realizar la base de oposicin utilizando el pulgar indemne. - Niveles transmetacarpianos distal y proximal. En este caso se puede colocar una prtesis de tipo mitn (dedos ligeramente flexionados sin separacin entre ellos), o un prtesis abierta de acero (presenta

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una varilla de acero para utilizar el pulgar intacto como un dispositivo de oposicin).

Prtesis para amputacin del antebrazo La prtesis funcional convencional para la amputacin del antebrazo se acciona por traccin mediante la fuerza de la musculatura. El encaje es el componente en ntimo contacto con el mun del paciente, por tanto debe adaptarse a las caractersticas del paciente. Tiene dos paredes, una interna (adaptada perfectamente) y una externa, con la morfologa del propio brazo. Los materiales utilizados son plstico laminado, material termoplstico e incluso silicona. Los componentes del codo son las bisagras, unas tiras que facilitan la unin entre el arns y el encaje. El dispositivo terminal es el componente utilizado para agarrar y sostener objetos. Puede tener la forma de mano o de distintos ganchos. La unidad de mueca es donde se fija el dispositivo terminal. Puede disponer de un adaptador metlico donde se atornilla el dispositivo terminal o pueden ser unidades de mueca de friccin o bien circulares o bien ovales. Prtesis para la amputacin del brazo En el encaje para este tipo de prtesis se utiliza normalmente una resina acrlica de doble pared. El grado en el que recubrir el encaje la articulacin del escpulo-torcica depender de la longitud del mun. As, cuanto ms largo sea ste, menor superficie deber recubrir dicho encaje. Tambin se puede realizar un encaje de succin, que adems de proporciona el sistema de suspensin de la prtesis.

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La unidad del codo, se une con el antebrazo protsico mediante articulaciones laterales. Normalmente se utilizan unidades de codo que se bloquean en diferentes posiciones entre 5 y 135 de flexin de codo o codo elctrico. El mtodo de suspensin utiliza, al igual que en las prtesis anteriores, el dispositivo con forma de ocho, el arns con anillo en O adems del arns modificado de hombro en silla de montar o el arns simple parcialmente elstico.

Prtesis para la desarticulacin del hombro En este tipo de prtesis, adems de los componentes anteriormente citados, se cuenta tambin con la unidad del hombro. La unidad del hombro puede ser de tipo rtula o de frotamiento (superficies planas). Las de tipo rtula estn dirigidas a prtesis endoesquelticas y cuentan con una rtula humeral mvil con friccin regulable dentro de una esfera hueca. Las de frotamiento se utilizan en prtesis exoesquelticas, con movilidad reducida. El componente que tambin vara con respecto a los anteriores son el sistema de suspensin formado por una correa que rodea al trax, que se fija por detrs y por delante al encaje de la prtesis.

Prtesis bioelctricas del miembro superior Las prtesis bioelctricas se enmarcan dentro del grupo de prtesis funcionales activas, de fuerza ajena exgena y de control y fuerza elctrica. Estn formadas por los siguientes componentes: el encaje interno, el laminado externo, el arns de suspensin, las articulaciones bioelctricas, el dispositivo terminal y el sistema mioelctrico. El encaje interno es la unin entre la prtesis y el mun. Tiene forma de manguito para conseguir un contacto total entre ambos. Y se compone de 35

diferentes materiales (polietileno, silicona, etc.). En determinados puntos se adhieren los electrodos bioelctricos, que recogen los impulsos elctricos desarrollados por la musculatura residual. El encaje externo, es un laminado que recubre al interno y que da el aspecto anatmico al paciente. En su interior se ubican los componentes de la prtesis, tales como los mecanismos articulares, batera, electromotores, etc. Los mecanismos articulares mioelctricos permiten suplir en parte los movimientos de las articulaciones (el codo realiza la flexo-extensin y la mueca la pronosupinacin) gracias a los impulsos elctricos generados por la musculatura residual gracias a un electromotor. El dispositivo terminal es la parte ms distal de la prtesis y permite la funcin principal de la misma. Hay dos tipos principalmente: Dispositivo Greifer: mecanismo en forma de pinza que sirve para sujetar

y soltar objetos, ya que sus electromotores permiten que se abra y cierre. La mano anatmica: en forma de pinza pero con una de las dos ramas

de la pinza dividida en dos subramas que se oponen a la otra rama de la pinza, haciendo las funciones de pinza entre el pulgar y el 2 y 3er dedo. El sistema mioelctrico consta de: Electrodos de superficie: colocados sobre la musculatura residual que

recogen la diferencia de potencial producida por la contraccin muscular. Cables de conexin: que unen los electrodos con los dispositivos de

control Dispositivos de control del sistema mioelctrico. Electromotores: activados por el impulso y que activa los dispositivos

articulares. Batera de Nquel-Cadmio, para generar la energa elctrica necesaria.

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 Prtesis esttica pasiva Es el dispositivo externo usado para reemplazar el segmento del miembro superior ausente o deficiente. Carece de movimiento, nicamente tiene una finalidad esttica.

2. PRTESIS DE MIEMBRO INFERIOR El objetivo principal, ser el de realizar el apoyo durante la bipedestacin y su contribucin en dinmica para llevar a cabo actividades como la marcha o la carrera. Una amputacin de miembro inferior provoca la prdida de todos los mecanismos empleados a lo largo del ciclo de la marcha (capacidad de frenado, de impulso, de propulsin...), por lo que se tratar de recuperarlos con la finalidad de optimizar este tipo de tarea. Las funciones principales que deber ofrecer la prtesis de miembro inferior sern: Capacidad de apoyo esttico y dinmico. Lo que requiere de la posibilidad de transferencias del peso corporal desde el mun a la prtesis en s. Flexin de la prtesis durante la fase de oscilacin parecida a la que acontece fisiolgicamente para evitar el arrastre del pie en el suelo. Para que esto ocurra ser necesario que se realice correctamente el anclaje el acoplamiento y suspensin de la prtesis al organismo Suplir la funcin de las articulaciones perdidas (en funcin del nivel de amputacin). La capacidad de control del movimiento o interaccin entre el paciente y la prtesis permitiendo la contraccin muscular del mun. Adems de proporcionar cierta funcin sensitiva o de propiocepcin. Capacidad de amortiguacin de impactos durante las actividades propias del miembro inferior. 37

El restablecimiento del equilibrio/simetra de la masa corporal perdida con la amputacin de la extremidad para conseguir una correcta redistribucin del centro de gravedad.

2.1 Mecanismo de accin Para que la prtesis elegida realice las funciones arriba descritas, se basa en los siguientes principios biomecnicos: - El puenteado/By-pass/transferencia de la carga, desde las zonas del mun que no toleran la presin hasta el suelo, debido a que el mun, en la mayora de amputaciones, no tolera la carga distalmente. Por eso, el encaje de estas prtesis emplea el principio de contacto total, con reparto selectivo de la carga, para evitar la concentracin de cargas en zonas sensibles y concentrar el apoyo en zonas que toleran mejor la presin. - El Anclaje/suspensin entre el mun y el encaje, que debe dar una buena estabilidad en el apoyo de la prtesis evitando los movimientos involuntarios entre el mun y la prtesis. 2.2 Clasificacin de las prtesis - Prtesis para amputacin de dedos del pie La prtesis de relleno, en el que se rellena el espacio dejado en el interior del zapato con un material elstico y flexible, de modo que se evita el desplazamiento del pie en los huecos dejados por la amputacin. La plantilla flexible con relleno. En sta se construyen los elementos complementarios, al igual que antes de relleno de los huecos dejados, adems de elementos que puedan ayudar a evitar deformidades del pie derivadas de la amputaciones (tales como supinaciones, aumento del arco plantar, etc.) Dedos moldeados en goma-silicona que se incorporan como material de relleno a una plantilla semirrgida -Prtesis para amputacin transmetatarsiana

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Las prtesis ms frecuentes para estas amputaciones se realizan sobre una plantilla semirrgida que se adapta a la forma de la base del calzado. Se rellena el espacio libre al igual que antes, con material elstico. Entre este material y la zona distal del mun se coloca una almohadilla de poliuretano para evitar el roce y conseguir la flexin necesaria para la marcha. - Prtesis tibiales PTB. PTS y KBM Se utilizan para el reemplazo del segmento del miembro inferior ausente a nivel transtibial (debajo de la rodilla). El encaje aloja en su interior al mun y consta normalmente de dos partes, un encaje duro o externo y otro blando que cumple con las funciones de amortiguacin de impactos y reduccin de fuerzas de friccin y cizalladura. En la PTB (PatellarTendonBearing) el encaje logra su apoyo en el tendn rotuliano a la vez que sobre toda la superficie del mun, buscando el contacto total en las zonas blandas liberando prominencias seas y tendones. La suspensin en esta prtesis se realiza con el efecto pinza entre el apoyo subrotuliano y el contra apoyo en la pared posterior y por el estrecho contacto de la prtesis con el mun. En la PTS (Prtesis Tibial supracondlea) es una variante de la PTB. Su encaje se presenta una suspensin adicional para proporcional mayor estabilidad al mun mediante unas tiras elsticas en la zona posterior proximal de la prtesis. - Prtesis tibial con encaje 3S (siliconesuction suspensin) Es utilizada tambin en amputaciones a nivel transtibial. El encaje, en este caso, utiliza un forro de silicona en contacto directo con la piel del paciente, lo que evita rozaduras. Por encima se recubrir, segn las necesidades del paciente, por un encaje duro. En este tipo de prtesis, a diferencia de las anteriores, no existen puntos de presin-apoyo, y el sistema de suspensin lo da la silicona.

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El segmento intermedio, es al igual que en las anteriores, el mecanismo que une el encaje con el pie protsico, y es en ste en el que se deber prestar especial atencin a las tareas de alineacin. - Prtesis endoesqueltica para la desarticulacin de rodilla Estas prtesis estn indicadas para amputaciones de pie, tobillo y rodilla. Tambin para amputaciones femorales, pero nicamente con mun largo capaz de soportar cargas y con los msculos mayormente intactos con una reinsercin distal. El encaje en esta prtesis tiene forma cuadrangular para impedir la rotacin del mun. El borde superior llega hasta 2-3cm por debajo del perin y el extremo distal envuelve completamente el mun, utilizndose materiales blandos y ajustables. El sistema de suspensin la proporciona el mismo contacto ntimo del encaje. - Prtesis femoral con encaje El encaje o de control isquitico, tiene como principal objetivo la estabilizacin medio lateral, tiene una forma ovoidea siendo el dimetro sagital ms largo. Aunque no existe soporte isquitico, ste es contenido, por la parte posterior, por el encaje para evitar su rotacin. Por el borde lateral, la prtesis envuelve el trocnter mayor. Este mecanismo envolvente proporciona mayor estabilidad para tolerar las fuerzas de friccin. La suspensin habitual en esta prtesis es de tipo ventosa o succin. En la parte distal del encaje se encuentra un orificio por el cual, mediante una vlvula, se extrae el aire residual una vez introducido el mun.

-Prtesis femoral con encaje cuadrangular

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La seccin transversal de este tipo de prtesis es cuadrilateral, siendo mayor su dimetro en el plano frontal que en el sagital. Los cuatro lados del encaje no son rectos, sino que presionan ciertas zonas de tejidos blandos y liberan las zonas ms sensibles. La pared medial discurre 1,5cm por debajo del perin unindose con la pared posterior a la misma altura. En los 2/3 de la longitud total de la pared posterior empieza a ascender protegiendo el trocnter y bajando otra vez en la pared anterior. El apoyo se realiza en la tuberosidad isquitica. - Prtesis para la desarticulacin de cadera y hemipelvectoma Se utilizan cuando se debe reemplazar el miembro inferior a nivel de la cadera o bien cuando el mun femoral es muy corto. Hay dos tipos de prtesis para este nivel de amputacin: 1. La prtesis convencional

Indicado para pacientes obesos y personas mayores. El encaje se realiza con termoplstico o cuero reforzado con bandas metlicas que se extienden desde la lnea media anterior a la media posterior y hasta la cresta iliaca (no por encima). El paciente se apoya en con tuberosidad isquitica y la parte lateral de la pelvis (mediante una almohadilla). La suspensin se consigue mediante un cinturn ancho o cinchas que pasan por el lado contra lateral de la pelvis. 2. Prtesis Canadiense

Es el ms utilizado. Su encaje se conforma sobre las prominencias seas, sobre todo la EIAS y posterior y las apfisis espinosas de las vrtebras y se extiende alrededor de la hemipelvis del lado amputado. El apoyo se encuentra en la tuberosidad isquitica y el resto de la musculatura gltea del lado amputado. El sistema de suspensin se consigue mediante el sistema de contacto toral y por el anclaje del encaje sobre el mun y sobre las crestas ilacas.

CAPITULO VI
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ASPECTO PSICOLOGICO DEL AMPUTADO

1.- DEFINICION Para analizar las consecuencias psicolgicas que pueden aparecer en las personas que han sufrido la amputacin de una extremidad el psiclogo debe considerar varias cosas. Primeramente, en la actualidad el ser humano le da una valoracin muy importante al cuerpo humano, los estndares estticos, sociales y psicolgicos establecen la necesidad de que los cuerpos de las personas estn integrados al 100%. Y la prdida de una parte del cuerpo supone la prdida de funcionalidad dentro del medio social, supone prdida esttica, perdida de oportunidades educativas y laborales. Casi todo est concebido y diseado para el ser humano completo. Las amputaciones pueden ocurrir en tres formas bsicas, amputaciones de nacimiento o congnitas, amputaciones accidentales o traumticas, que

ocurren regularmente en accidentes de trfico y accidentes laborales y amputaciones por enfermedades. Cada una de ellas trae consecuencias psicolgicas diferentes.

2.- AMPUTACIONES DE NACIMIENTO Traen consigo problemas para el desarrollo psicolgico cognitivo y social, sin embargo en este caso las consecuencias psicolgicas sern en primer instancia para los padres y el grupo familiar del nio que nace con alguna atrofia corporal en alguna de sus extremidades. Los padres pueden sufrir un choque psquico pueden sentir culpabilidad, ira y desesperacin. Si no se ayudan inmediatamente a los padres, el lazo marital, se reduce, ocasionando que el nio crezca en un ambiente familiar emocionalmente saludable. Las repercusiones psicolgicas en el menor se van ir apareciendo conforme el nio

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va teniendo conciencia de su cuerpo y del apoyo que tenga de sus padres y familiares va depender si existen consecuencias negativas o no, generalmente este tipo de personas se va a ir adaptando a su situacin y va a estar mejor adaptado que las personas que sufren de una amputacin sbita.

3.- AMPUTACIONES POR ENFERMEDAD Estas suceden en la mayora de los casos en personas de la tercera edad con complicaciones con enfermedades crnicas-degenerativas como la diabetes, el cncer y las enfermedades cardiovasculares, aqu la amputacin es anticipada al paciente y regularmente tiene el objetivo de evitar complicaciones mayores para la salud, mejorar la calidad de vida y en todo caso evitar la muerte, se presenta como un shock o como el reconocimiento de que todos los dems tratamientos han fallado. Si la etiologa es la infeccin o el cncer, la persona por lo general ha sido enfermiza, y por tanto incapaz de participar en actividades propias de su edad, su recuperacin con una prtesis lo ve ms saludable y le inspira ms confianza, en cambio si en su recuperacin se efectan varias amputaciones seguir considerando su nuevo cuerpo como fuente de sufrimiento. Cuando el paciente es un progenitor, la carga econmica como psicolgica puede ser pesada y con frecuencia se suman a la perdida de autoestima. Si se trata de una persona de edad que no es posible cuidar dentro del ambiente familiar, lo que obliga internarlo en un asilo, puede ser mucho ms doloroso para el paciente que la amputacin propiamente dicha.

4.- AMPUTACIONES TRAUMTICAS O amputaciones sbitas, estas ocurren, valga la redundancia, en un hecho traumtico, en un accidente automovilstico, en un accidente laboral, en un atentado violento, en un ataque terrorista. En estos casos las consecuencias psicolgicas tienen mayores complicaciones dependiendo de las caractersticas

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de cada persona, de su edad, su sexo, su estado de desarrollo, su actividad laboral o profesional. Puede tener mayores afectaciones psicolgicas si ocurre en una mujer que en un hombre debido a las mayores exigencias estticas en la imagen femenina. Las mismas consecuencias de naturaleza esttica pueden influir si ocurre durante la etapa de la adolescencia, cuando el joven va cimentando su desarrollo personal en sus caractersticas personales. Una amputacin de una pierna puede tener mayor afectacin psicolgica en un deportista que un profesionista. Las consecuencias psicolgicas de una amputacin traumtica van a variar dependiendo las caractersticas de personalidad del amputado.

En todo caso una amputacin es la prdida de una parte corporal y como en muchos casos una prdida puede implicar un proceso de duelo por la extremidad perdida. Pero el duelo no se restringe exclusivamente a la prdida del miembro daado, sino a la prdida de un estatus dentro de la sociedad, a la perdida de la normalidad, a la perdida de apariencia esttica, a la perdida de funcionalidad corporal, a la prdida de oportunidades, a la prdida de la autoimagen, con todas esas prdidas la autoestima bruscamente de ver daada. Las consecuencias psicolgicas de la amputacin y las fases de duelo podrn mezclarse tambin con sntomas de ansiedad y estrs relacionados con el evento traumtico vivido, sentimientos de ansiedad relacionados con el proceso de rehabilitacin y de la vida futura. Volver a caminar? Tendr la suficiente fuerza para enfrentarme y resolver los patrones pasados de mi vida familiar? Ser capaz de regresar a mi trabajo? A mi familia y amigos? Cules son las expectativas de aquellos involucrados en mi rehabilitacin? Y una de las principales interrogantes que se hacen las personas amputadas y an es una reflexin entre personas de edad avanzada Ser sexualmente aceptado? es

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posible que aparezcan sntomas del trastorno por estrs agudo o del trastorno por estrs postraumtico.

5.- ETAPAS DEL PROCESO DE ADAPTACIN

Negacin La negacin la suelen experimentar personas que se someten a amputaciones por traumatismo; normalmente aqullas a las que se les ha practicado amputaciones quirrgicas no la sufren.

Rabia A menudo se culpa de la prdida a Dios, al mdico o a otras personas.

Regateo En esta fase, los pacientes intentan posponer la realidad de la amputacin y la mayora intentar regatear con su doctor o alguna autoridad superior como, por ejemplo, una figura religiosa.

Depresin En esta etapa, la depresin sustituye a la rabia. sta es probablemente la fase ms complicada de la adaptacin, pero tambin desaparecer. No es una depresin clnica; es normal. Los sntomas ms frecuentes son el exceso o la falta de sueo, los sentimientos negativos sobre la realidad y el futuro, los sentimientos de desesperacin y hablar de la muerte, buscara estar solo,

evitara el contacto con los dems, preferir estar en casa que salir, manifestaciones de llanto, cambios bruscos de estado de nimo,

desesperacin por no poder realizar las actividades que antes haca.

Aceptacin y esperanza Con el tiempo, aceptar la prdida y volver a hacer su vida normal. Esto se consigue ms fcilmente si habla con alguien que haya superado todo el proceso y le pueda dar algunos consejos que le ayuden a afrontar la prdida. En este momento comenzar afrontar 45

cognitivamente su nueva condicin, se ir adaptando a su situacin y se ir reintegrando paulatinamente a su medio social. Este proceso podr tener altibajos, variar dependiendo la personalidad del amputado y de las redes de apoyo as como de la atencin profesional recibida.

Tristeza complicada
Aunque no es comn en pacientes amputados, usted debe ser consciente de sus sntomas, que incluyen aislamiento severo, comportamiento violento, ideas suicidas, adiccin al trabajo, depresin severa o prolongada, pesadillas y evitar pensar en su amputacin. Si experimenta alguno de estos sntomas, por favor, informe a los correspondientes profesionales mdicos.

Apoyo psicolgico Nada ayuda mejor a una persona amputada en su ajuste que realizar el proceso de rehabilitacin con personas quienes presentan problemas similares. Otra buena medicina es iniciar rpidamente los servicios protsicos. Una prtesis, an semi terminada, que presenta una adecuada esttica tiene un efecto positivo; an las extremidades de prueba o iniciales deben tener una buena calidad, desde el punto de vista esttico, o cuando menos prometer una buena esttica. Con la iniciacin del programa de rehabilitacin, casi siempre surge un destello de optimismo. La persona amputada empieza a ver las posibilidades de superar su prdida, enfrentar a su familia, regresar al empleo, reestablecer sus actividades sociales y regresar a su medio ambiente familiar. Pueden surgir sentimientos de frustracin debido a su inicial reducida funcin, y la necesidad de aprender nuevas habilidades, con o sin la prtesis, y esto lo puede desalentar; sin embargo, con una adecuada informacin por parte del equipo clnico, comunicndole que paso a paso mejorar sus capacidades, estos sentimientos pronto desaparecen. La reaccin de la familia, especialmente la pareja, es de crucial importancia.

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CAPITULO VII ANEXOS

Lesin

Tumor

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Niveles de amputacin

Niveles de amputacin

48

Tipos de amputaciones

49

REHABILITACION EN EL PACIENTE AMPUTADO

50

LAS POSTURAS NOCIVAS PARA LA RETRACCIN Y QUE POR TANTO EVITAREMOS

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Tipos de prtesis

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CONCLUSIONES

La amputacin es un problema real, en el que las coordenadas del sujeto le sitan en unas circunstancias negativas causadas tanto por el dolor fsico, como por la invalidez percibida. Ha de sobreponerse al dao subjetivo que le suponga la nueva situacin, al estrs emocional resultante de comprender que, independientemente de lo que consiga recuperarse, vivir con una deformidad el resto de su vida. Este trabajo de investigacin nos llevo a comprender la situacin psicolgica que parece cada paciente amputado y la importancia relevante que tiene su entorno social y familiar, nuestra misin como terapeutas consiste en enlazar el apoyo multidisciplinario que encontramos en todo su entorno.

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