Problemas dermatolgicos frecuentes en los ancianos (II)

Ana Martnez de Salinas Quintana, Mnica Roncero Riesco y Pablo de Unamuno Prez
Servicio de Dermatologa. Hospital Universitario de Salamanca. Salamanca. Espaa.

Puntos clave
q Las infecciones cutneas se pueden observar a cualquier q El penfigoide ampolloso puede iniciarse con placas

edad, pero en los adultos hay un incremento exponencial con relacin a la edad.
q El intertrigo candidisico en el anciano se ve favorecido por

circunstancias sociales, limitacin de la actividad cotidiana, cambios en los hbitos higinicos, mayor patologa y multimedicacin.
q El 50% de las reacciones adversas a medicamentos afectan

eritematosas muy pruriginosas y estables durante meses o incluso aos; por tanto, en los ancianos debemos plantearnos el diagnstico ante cuadros de prurito generalizado, o ante la presencia de lesiones de aspecto urticariforme o eccematoso.
q A lo largo de la vida las uas reciben multitud de

a mayores de 49 aos. Los diurticos son los medicamentos ms frecuentemente asociados a reacciones adversas medicamentosas en los ancianos.
q El pnfigo vulgar puede asociarse a la toma de ciertos

agresiones externas e internas, lo que hace que presenten una serie de modificaciones, algunas de las cuales pueden considerarse habituales o normales y forman parte del cronoenvejecimiento cutneo.
q Para confirmar la sospecha de onicomicosis es preciso

medicamentos (entre los que destacan la D-penicilamina y el captopril), otros procesos autoinmunitarios y neoplasias.
q El pnfigo vulgar puede iniciarse con la presencia

llevar a cabo un examen microscpico directo a fin de visualizar las hifas.

q La desnutricin es frecuente en los ancianos, sobre todo si

de ampollas y/o erosiones en las mucosas, sobre todo en la oral, que pueden ser muy dolorosas. Las lesiones iniciales pueden quedar localizadas en dichas reas durante meses o incluso aos. Posteriormente pueden aparecer lesiones en el resto del cuerpo.

estn ingresados en asilos. En la prctica ambulatoria las alteraciones nutricionales pueden pasar inadvertidas, y son las manifestaciones cutaneomucosas las que pueden dar las pistas para el diagnstico de la carencia.
q Las manifestaciones cutneas asociadas a diabetes mellitus

pueden estar relacionadas con las alteraciones de la insulina, la hiperglucemia e hiperlipemia, los trastornos vasculares o la neuropata. Palabras clave: Geriatra Infecciones cutneas Dermatosis ampollosas Toxicodermias Distrofia ungueal senil.

Infecciones e infestaciones
Las infecciones bacterianas de la piel se pueden observar a cualquier edad, pero en los adultos hay un incremento exponencial con relacin a la edad. El paciente anciano rene muchos que los predisponen a padecerlas (inmunidad deficiente, atrofia cutnea, xerosis, etc.). La erisipela (infeccin de la dermis) y la celulitis (infeccin hasta el tejido subcutneo) son 2 formas clnicas de infeccin cutnea bacteriana. Ambas se manifiestan por signos locales de inflamacin con

eritema, tumefaccin, calor y dolor, asociados a fiebre y leucocitosis. Pueden acompaarse de linfangitis y linfadenitis regional. Por orden de frecuencia, los patgenos implicados en funcin del contexto clnico y epidemiolgico son: Streptococcus del grupo A, Staphylococcus aureus, neumococos y bacterias gramnegativas. Las extremidades inferiores y la cara son las localizaciones ms frecuentes, siendo las heridas en los pies o las infecciones del rea otorrinolaringolgica las puertas de entrada (fig. 1). Es importante la toma de muestras para cultivo, as como realizar hemocultivos. Sin
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Figura 2. Intertrigo candidisico en pliegue inguinal.

Figura 1. Placa de erisipela en el dorso del pie.

un tratamiento antibitico adecuado y, en numerosas ocasiones, sin el ingreso del paciente, pueden aparecer complicaciones como fascitis, mionecrosis, abcesos y sepsis. El herpes zoster, infeccin por el virus de la varicela zoster, aunque puede aparecer en cualquier edad, es mucho ms frecuente a partir de los 50 aos. Suele comenzar con dolor y parestesias en el dermatoma afectado, que pueden confundirse con cuadros clnicos como apendicitis, clico renal o heptico, infarto agudo de miocardio u otros, dependiendo del dermatoma afectado. La erupcin cutnea se caracteriza por la aparicin de lesiones localizadas y unilaterales, que no sobrepasan la lnea media. La complicacin ms frecuente, que aparece en casi el 50% de los pacientes mayores de 60 aos, es la neuralgia postherptica. El tratamiento especfico con antivricos debe iniciarse en las primeras 72 h, sin olvidar las curas antispticas diarias y la analgesia. El intertrigo candidisico en el anciano se ve favorecido por circunstancias sociales, limitacin de la actividad cotidiana, cambios en los hbitos higinicos, mayor patologa y multimedicacin. Como a cualquier edad, clnicamente consiste en una placa eritematosa y exudativa, con lesiones satlite en la periferia y grieta en fondo de pliegue (fig. 2). Hay que tener en cuenta la presencia de reservorios digestivos o genitales para evitar posibles recidivas. Las medidas higinicas deben ir encaminadas a mantener limpia la zona, evitar
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roce y maceracin. Tpicamente pueden aplicarse, dependiendo del componente exudativo, pomadas, cremas o polvos con antimicticos con accin anti-Candida, como los derivados imidazlicos o la nistatina. En casos graves o recidivantes puede llegar a ser necesario el tratamiento sistmico. La escabiosis o sarna se da frecuentemente en pacientes que viven en condiciones de hacinamiento, como en algunas residencias de ancianos. La clnica se caracteriza por prurito de predominio nocturno, lesiones como el surco acarino, ppulas persistentes y vesculas perladas, adems de lesiones de rascado. La localizacin de estas lesiones (surcos interdigitales de las manos, muecas, axilas, regin periumbilical, areolas mamarias, escroto, pene y nalgas) orienta el diagnstico. En personas mayores la clnica de presentacin puede ser muy variable, lo que dificulta el diagnstico. El tratamiento consiste en permetrina al 5% en crema, aplicada desde el cuello hasta los pies, donde se mantiene durante 8-10 h; a la semana se repite la aplicacin. Sera necesario realizar el tratamiento de todos los convivientes, as como el lavado de la ropa con agua caliente.

Reacciones a medicamentos
Algunos estudios establecen una relacin entre la edad y el aumento de las reacciones medicamentosas. En Espaa el 50% de las reacciones adversas a medicamentos afectan a los mayores de 49 aos. Las razones de este hecho son diversas. Por un lado, los pacientes de edad utilizan un mayor nmero de medicaciones: los enfermos mayores de 65 aos emplean una media de 2 a 6 medicaciones prescritas, y de 1 a 3,4 no prescritas. Alrededor del 75% de las personas mayores de 70 aos toman medicacin regularmente. Adems, existen factores farmacocinticos, como las alteraciones en la absorcin, la distribucin y la capacidad para unirse a las protenas plasmticas, o la disminucin de la funcin renal o heptica, lo que compromete el metabolismo del medicamento. Por otro lado,

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no hay que olvidar los errores de dosificacin por la prdida de memoria o por alteraciones en la visin. Adems, las reacciones son ms graves que en el individuo joven. Los diurticos son los medicamentos ms frecuentemente asociados a reacciones adversas medicamentosas en los ancianos. En la tabla 1 se recogen los frmacos implicados con mayor frecuencia en reacciones adversas yatrognicas. Los cuadros cutneos ms comunes son los exantemas, la urticaria/angioedema y el exantema fijo. La gravedad es variable; en general son pasajeros, pero en ocasiones pueden ser fatales, como en la necrlisis epidrmica txica o en el shock anafilctico. No es fcil responsabilizar a un frmaco de una reaccin cutnea, pero el clnico, ante un cuadro cutneo no adecuadamente explicado, debe pensar en la posibilidad de una reaccin medicamentosa. Una vez asumido que un medicamento es responsable, tampoco es fcil implicar un frmaco especfico como causante de una reaccin cutnea determinada. Muchos pacientes estn bajo el efecto de mltiples medicaciones, cuya administracin comienza a veces simultneamente. No siempre existe correlacin entre el medicamento y el sntoma, ni entre el sntoma y el medicamento. Adems, es frecuente que el enfermo niegue la ingestin previa de frmacos, por lo que hay que hacer un interrogatorio detallado. En la tabla 2 se enumeran los posibles cuadros clnicos que pueden originarse por medicamentos. La clnica cutnea de las reacciones medicamentosas carece de especificidad en la mayor parte de los casos. Tampoco la histopatologa, salvo algunas excepciones, es especfica. Con estas premisas, la vinculacin entre una determinada reaccin y el medicamento es probabilstica. La historia clnica proporciona la informacin ms valiosa para establecer el potencial papel etiolgico de un medicamento.

TABLA 2. Manifestaciones que pueden estar causadas por medicamentos Afectacin cutnea Erupcin exantemtica (fig. 3) Eritrodermia Urticaria Enfermedad del suero Exantema fijo medicamentoso: una o varias placas redondeadas, de 1 a varios cm de dimetro, eritematosas, urticadas e incluso ampollosas, que cursan con prurito. Aparecen tras la ingesta del medicamento responsable, en los mismos lugares que en los brotes anteriores. Al regresar dejan una pigmentacin muy persistente (fig. 4) Cuadros que simulan enfermedades del tejido conectivo: lupus eritematoso sistmico, esclerodermia, dermatomiositis, vasculitis, erupciones liquenoides, fotosensibilidad, etc. Lesiones ampollosas: eritema exudativo multiforme, necrlisis epidrmica txica, porfiria y seudoporfiria o pnfigo Afectacin de anejos Alopecia Hipertricosis Hirsutismo Cambios en la coloracin del pelo Erupciones acneiformes Hidradenitis ecrina neutroflica Afectacin mucosa Estomatitis Pigmentaciones Xerostoma Hiperplasia gingival Reacciones funcionales Prurito Rubor Livedo reticularis Fenmeno de Raynaud

TABLA 1. Frmacos responsables de reacciones cutneas Medicamentos con mayor riesgo Alopurinol Amoxicilina, ampicilina Carbamacepina Isoniacida D-penicilamina Hidantonas Contrastes yodados Rifampicina Sulfadiacina, trimetroprimsulfametoxazol Medicamentos con poco riesgo Aminofilina Aspirina Atropina Codena Digoxina Dinitrato de isosorbida Gentamicina Dixido aluminnico Hidrxido magnsico, insulina, metildopa, morfina, paracetamol, prednisona, prometazina, propanolol, sales ferrosas, espironolactona

Enfermedades ampollosas autoinmunitarias

En los ancianos se pueden desarrollar lesiones ampollosas de etiologas muy diversas, entre ellas las enfermedades autoinmunitarias. Bajo esta denominacin se incluye un grupo de dermatosis que se expresan clnicamente en forma de vesculas y/o ampollas, en las cuales la presencia de autoanticuerpos participa en su desarrollo. En algunas entidades se conoce muy bien el antgeno contra el que van dirigidos, como en el pnfigo y el penfigoide, mientras que en otros procesos, como la dermatitis herpetiforme, no estn tan claros los mecanismos patognicos. En funcin de los hallazgos histopatolgicos, las diferentes enfermedades se han agrupado en:
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Su diagnstico se confirma mediante la tcnica de inmunofluorescencia directa; para ello se realiza una biopsia de la piel o la mucosa no afectada, preferiblemente del tejido perilesional. Puede asociarse a la toma de ciertos medicamentos (entre ellos destacan la D-penicilamina y el captopril) o a otros procesos autoinmunitarios, o bien ser un proceso paraneoplsico (pnfigo paraneoplsico). El tratamiento debe ser supervisado por el especialista y adaptado a cada paciente. Consiste en el tratamiento sistmico asociado a curas tpicas. 1. Tratamiento tpico. Fomentos con sulfato de zinc o cobre al 1/1.000, con posterior aplicacin de un corticoide en crema de mediana o alta potencia. En las mucosas se aplica triamcinolona al 0,2% en orabase 2 veces/da y lidocana viscosa al 2% 30 min antes de comer. 2. Tratamiento sistmico. Se administran 1-2 mg/kg/da de prednisona. La dosis se aumenta si no hay respuesta y se reduce poco a poco cuando se consigue la epitelizacin de las lesiones previas. Se puede asociar azatioprina (2 mg/kg/da) para disminuir la dosis de corticoides.

Figura 3. Exantema medicamentoso.

Penfigoide ampolloso
Afecta predominantemente a individuos de edad avanzada. Puede iniciarse con placas eritematosas muy pruriginosas y estables durante meses o incluso aos; por tanto, en los ancianos debemos plantearnos el diagnstico de penfigoide ampolloso ante cuadros de prurito generalizado, o ante la presencia de lesiones de aspecto urticariforme o eccematoso. Las lesiones tpicas son ampollas que pueden asentar sobre piel previamente afectada o sana. La mucosa oral y de la orofaringe se ve afectada en un 40% de los pacientes, pero suele ser de forma transitoria.

Figura 4. Exantema fijo medicamentoso.

1. Ampollas intraepidrmicas: pnfigo vulgar-pnfigo vegetante, pnfigo foliceo-pnfigo eritematoso, pnfigo paraneoplsico, pustulosis intraepidrmicas por inmunoglobulina A. 2. Ampollas subepidrmicas: penfigoide ampolloso, penfigoide cicatrizal, epidermlisis ampollosa adquirida, lupus eritematoso ampolloso, dermatitis herpetiforme y otras.

Pnfigo vulgar
Es el ms frecuente en nuestro medio. Puede iniciarse con la presencia de ampollas y/o erosiones en las mucosas, sobre todo en la oral, que pueden ser muy dolorosas. Las lesiones iniciales pueden quedar localizadas en dichas reas durante meses o incluso aos. Posteriormente pueden aparecer lesiones en el resto del cuerpo. Dado que se trata de ampollas intraepidrmicas, se rompen con facilidad dejando reas erosionadas (fig. 5). Cuando stas son muy extensas, pueden requerir el ingreso del paciente para controlar el equilibrio hidroelectroltico y prevenir las sobreinfeciones.
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Figura 5. Lesiones erosivo-costrosas de pnfigo.

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Es una enfermedad mucho menos grave que el pnfigo, con tendencia a la curacin espontnea. Los corticoides tpicos potentes pueden ser suficientes en las formas localizadas. En las ms generalizadas ser preciso el tratamiento con prednisona (0,5-1 mg/kg/da), cuya dosis se disminuir lenta y progresivamente una vez que haya cesado el brote de lesiones nuevas.

Alteraciones ungueales
A lo largo de la vida las uas reciben multitud de agresiones externas e internas, lo que hace que presenten una serie de modificaciones, algunas de las cuales pueden considerarse habituales o normales (forman parte del cronoenvejecimiento cutneo), mientras que otras representan una patologa ms o menos frecuente en los individuos de edad avanzada.

Alteraciones ungueales debidas a la edad

Se deben a la reiteracin de agresiones externas (roce, friccin, presin, cambios de temperatura, etc.), pero sobre todo a las progresivas modificaciones fisiolgicas del organismo (alteraciones vasculares, neurolgicas y osteoarticulares seniles), al progresivo cronoenvejecimiento de los epitelios (manifestado por el enlentecimiento en la actividad de los queratinocitos), la xerosis (por disminucin de los lpidos de superficie y progresiva deshidratacin) y los cambios hormonales y nutricionales. A esto debe sumarse el hecho de que el anciano tiene ms dificultad para llevar a cabo los cuidados higinicos necesarios. Adems, puede influir la medicacin que toma y aadirse a otras enfermedades que pueda padecer. Todo ello hace que la lmina ungueal sea ms gruesa y seca, menos brillante y de superficie menos lisa. Esta distrofia ungueal puede ser especialmente acentuada en la primera ua de los pies, donde pequeos traumatismos son ms intensos y frecuentes, de tal forma que con mucha frecuencia la lmina adquiere un engrosamiento marcado (paquioniquia), opacidad, pigmentacin y surcos transversales (fig. 6). El hallux valgus (juanete) se suma a las causas antes citadas y provoca un roce excesivo en la cara interna del primer dedo, destruyendo los pliegues laterales y favoreciendo el crecimiento vertical de la lmina (fig. 7).

Figura 6. Distrofia ungueal senil.

Figura 7. Onicogrifosis.

Alteraciones patolgicas
Infecciones del aparato ungueal

Onicomicosis. La distrofia de la lmina ungueal debida a la infeccin por hongos es menos frecuente de lo que se ha venido sealando en los ltimos aos. La mayora de las veces la alteracin ungueal obedece a las causas que hemos sealado anteriormente. No obstante, es ms fcil que una lmina alterada sea parasitada por distintos tipos de hongos (que se observan en visin directa y en cultivos), que con mucha frecuencia no son responsables de la distrofia. Las al-

teraciones tpicas de la onicomicosis son: oniclisis, hiperqueratosis subungueal, cromoniquia, destruccin de la lmina y distrofia importante. Hay que tener en cuenta que estas alteraciones son tambin caractersticas de otros procesos, principalmente de la psoriasis ungueal, con la que siempre plantea el diagnstico diferencial (fig. 8). Para confirmar la sospecha de onicomicosis es preciso llevar a cabo un examen microscpico directo que permita visualizar las hifas. Es necesario raspar la ua o cortar unos fragmentos que, sobre el portaobjetos, se tratan luego con hidrxido potsico al 10-30%, al que puede aadirse tinta Parker para visualizar mejor los elementos fngicos. Los cultivos se hacen preferentemente en medios de Sabouraud adicionados con antibiticos o actidiona para impedir el crecimiento de bacterias.
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Figura 8. Onicomicosis: hiperqueratosis subungueal. Destruccin parcial de la lmina.

Figura 9. Paroniquia.

El tratamiento de las onicomicosis del anciano es semejante al del adulto, si bien deben tenerse en cuenta de manera especial las posibles interacciones con los frmacos que pueda estar recibiendo el paciente, muchas veces polimedicado. El itraconazol, siguiendo la pauta denominada de pulsos intermitentes y a la dosis de 400 mg/da durante una semana al mes a lo largo de 3 a 4 meses, o la terbinafina, a la dosis de 250 mg/da durante 3 meses, son sin duda las medicaciones ms eficaces actualmente. Los dermatfitos responden a ambos frmacos; Candida y los mohos responden si bien stos en menor grado al itraconazol. Debemos tener en cuenta las posibles interacciones medicamentosas entre estos frmacos y la medicacin que toma el paciente. Las onicomicosis superficiales pueden ceder con la simple aplicacin una vez por semana de una laca de amorolfina al 5%. sta puede asociarse al tratamiento sistmico con itraconazol o terbinafina y, en los casos de afectacin grave profunda, puede resultar conveniente dicha combinacin. Paroniquias crnicas (fig. 9). Son frecuentes sobre todo en las manos de mujeres que llevan a cabo las tareas del hogar, asociadas a enfermedades que predisponen a ellas como la diabetes mellitus y la enfermedad perifrica vascular (en los pies). El agente etiolgico ms frecuente es Candida albicans, aunque otros agentes antimicrobianos, como Staphylococcus, Streptococcus, Pseudomonas y Proteus, pueden tambin ocasionarlas. Con frecuencia se trata de infecciones mixtas por dichos agentes. El tratamiento debe llevarse a cabo corrigiendo los posibles factores predisponentes (diabetes, maceracin por agua y detergentes). Debe aplicarse una crema antibitica (gentamicina o cido fusdico), un antifngico activo frente a Candida o ambos asociados durante varias se284
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manas, hasta que la morfologa de la zona se normalice progresivamente. En alguna ocasin, si la gravedad lo requiere, y preferentemente tras confirmacin de la etiologa por cultivos, puede ser necesaria la administracin de un antibitico o antifngico por va sistmica. Deben tomarse medidas higinicas para evitar recidivas; entre ellas, hay que evitar retirar la cutcula, ya que su funcin protectora del surco es necesaria.
Alteraciones ungueales secundarias a procesos dermatolgicos

Algunos procesos crnicos, como la psoriasis (fig. 10), el liquen, la ictiosis, la eritrodermia, el eccema, etc., provocan distrofias ungueales permanentes por afectacin de la matriz ungueal o de los pliegues ungueales.
Alteraciones ungueales en las afecciones sistmicas

Por ejemplo, las petequias de los pulpejos y las hemorragias en astilla subungueales junto con los ndulos de Oslerson caractersticos de la endocarditis subaguda.

Alteraciones nutricionales, metablicas y endocrinas

La desnutricin es frecuente sobre todo si los ancianos estn ingresados en asilos. Se han podido reconocer diversas manifestaciones cutneas relacionadas con alteraciones de la nutricin, especialmente en pacientes ingresados con enfermedades graves o que reciben nutricin parenteral. En la prctica ambulatoria las alteraciones nutricionales pueden pasar inadvertidas, y son las manifestaciones cutaneomucosas las que pueden constituir las claves para su diagnstico.

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TABLA 3. Dficit de algunos nutrientes y manifestaciones cutneas ms importantes Dficit Protenas Manifestaciones cutneas Xerosis. Dermatitis descamativa Alopecia. Prdida de tejido adiposo Vitamina A Vitamina C Xerosis Hemorragias perifoliculares. Prpura Equimosis. Periodontitis Niacina Pelagra: dermatitis en reas fotoexpuestas, diarrea, alteraciones neuropsquicas Dermatitis acral y periorificial Glositis. Alopecia Hierro Alopecia difusa. Uas frgiles con onicorrexis Queilitis angular. Lengua despapilada. Prurito cidos grasos esenciales Xerosis. Anergia cutnea

Zinc

Figura 10. Psorisis ungueal: hiperqueratosis subungueal. Surcos de Beau.

En la tabla 3 se recogen los dficit nutricionales ms frecuentes y las manifestaciones cutneas ms importantes que pueden originar.

Acantosis nigricans

Se caracteriza por engrosamiento de la piel y aumento de pigmentacin, y se localiza principalmente en axilas, ingles, nuca y laterales de cuello.
Necrobiosis lipodica

Manifestaciones cutneas asociadas a trastornos tiroideos

Hipertiroidismo

La piel suele ser fina y caliente, con aumento de la sudacin, que es ms pronunciada en las palmas y las plantas. Existe una importante rubefaccin facial con eritema en las palmas y los codos. El mixedema pretibial es una manifestacin infrecuente (un 5% de los pacientes). En la mayora de los casos se asocia a oftalmopata y es, por lo general, una manifestacin tarda de la enfermedad. Las lesiones son ndulos cutneos discretamente purpricos y de coloracin carnosa en la regin pretibial.
Hipotiroidismo

La presentan un 0,3% de los diabticos y se caracteriza por una placa amarillenta, generalmente nica, localizada en la regin pretibial y que presenta un borde rojizo y un centro atrfico (fig. 11). Las lesiones generalmente son anestsicas por la destruccin de las fibras nerviosas a causa de la diabetes.

La piel se vuelve xertica, plida y fra, con hiperqueratosis folicular. El cabello se vuelve seco y quebradizo, y crece lentamente, con alopecia difusa. El cambio cutneo ms caracterstico es el mixedema generalizado, que confiere a los pacientes una facies caracterstica con nariz y labios engrosados, lengua aumentada de tamao y prpados edematosos.

Manifestaciones cutneas asociadas a la diabetes mellitus

Pueden estar relacionadas con las alteraciones de la insulina, la hiperglucemia y la hiperlipemia, los trastornos vasculares o la neuropata.
Figura 11. Necrobiosis lipodica en cara anterior de pierna.

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Escleredema del adulto

Es una enfermedad del tejido conectivo, de causa desconocida, que se caracteriza por una induracin crnica y difusa de la piel, que adopta el aspecto de piel de naranja. La mayora se desarrolla de forma insidiosa en pacientes con diabetes insulinodependiente de larga duracin. Es muy resistente al tratamiento.
Ampollas diabticas

Generalmente afectan a la regin pretibial y al pie.

Pie diabtico

Un 20% de los pacientes diabticos hospitalizados lo son por problemas en el pie, y un 50% de las amputaciones no traumticas se realizan en los diabticos. Las lesiones cutneas en los pies diabticos, especialmente lceras, se deben a los cambios vasculares, a las alteraciones neurolgicas y a la infeccin de las lesiones. El riesgo de amputacin aumenta con la edad.
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Figura 12. Dermopata diabtica en cara anterior de pierna.

Dermopata diabtica

Son pequeas placas pigmentadas pretibiales, discretamente deprimidas y cubiertas de piel atrfica (fig. 12). Son secundarias a la microangiopata diabtica.

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