TEHNICA EXPLORRII TUBULUI DIGESTIV

Este cea mai valoroas meod de cercetare a tubului digestiv, care permite studiul morfologic i funcional al acestuia. Alturi de exa- menul radiologic se utilizeaz i alte examinri cum ar fi: examenul fibroscopic, esofagian i gastric, colonoscopia, rectoscopia, tomografia computerizat, abdominal i n ultimul timp, cu mult succes, ecografia abdominal. Pregtirea bolnavului pentru examinare: examenul radiologic al stomacului i tubului digestiv, presupune ca examinarea s se fac dimineaa pe nemncate, cu vacuitate intestinal. De asemenea, cu 2-3 zile nainte se evit alimentele care fermenteaz. Examenul radiologic al tubului digestiv se face simplu, de exem- plu n urgene, dar de cele mai multe ori se utilizeaz substane de con- trast opace ori transparente. Pentru opacifiere se utilizeaz de obicei sulfatul de bariu n proporie de 150 gr / 200 ml ap. n multe cazuri se utilizeaz dublul contrast i insuflaia, administrnd aer, fie prin tuburi, sau utiliznd diferite preparate cum ar fi: pulberea Potio - Rivieri, gas- trovison i se completeaz cu injectarea unui spondilitic cum ar fi Buscopan sau Glucagon intravenos. I. EXAMENUL RADIOLOGIC ABDOMINAL PE GOL Radiografia abdominal simpl ajut la elucidarea diagnosticului multor afeciuni abdominale. In funcie de starea clinic a pacientului se execut: radiografia abdominal pe gol n decubit i radiografia abdominal n caz de abdomen acut. A) Radiografia abdominal pe gol n decubit 1. Structuri vizibile: - scheletul - format de coloana vertebral dorso-lombar, ultimele coaste,bazinul i articulaiile coxo-femurale; - pereii musculari i psoasul iliac, care are un traiect rectiliniu ntre D 12- L1i fosele iliace; - diafragma; - rinichii i vezica (cnd e plin) - viscerele intraperitoneale (ficatul cu o tonalitate hidric omogen, splina,stomacul (fornixul), intestinul subire i colonul sunt vizibile dac au coninut aeric.

2. Semiologie radiologic: -imagini calcare-calcificri condrocostale, aortice, n arterele abdominale, flebolii, chiste hidatice calcificate, calculi renali, biliari,pancreatici; -imagini de tonalitate hidric- hepatomegalia (opacitate omogen subdiafragmatic dr. ce mpinge n jos ansele colice), - splenomegalia realizeaz o opacitate omogen n hipocondrul stng, cese suprapune pe rinichiul stg i mpinge spre linia median unghiul colic ipunga de aer gastric - hipertrofia renal terge conturul extern al psoasului -organele cavitare umplute cu lichide pot da opaciti rotunde sau ovalare.

3. Radiologie clinic: -Litiazele: - biliare- se observ la limita inferioar a ficatului sub formaunor opaciti mici, grupate n grmezi; - pancreatice- de regul pe traiectul canalului Wirsung ntre L2 i hipocondrul stg. ; -urinare- vizibile pe ariile renale, uretere sau vezic. - Manifestri aterosclerotice la nivelul aortei i arterelor abdominale apar sub forma calcificrilor liniare ce urmresc traiectul vaselor. - Tumori- pot da opaciti de tonalitate hidric i/sau deplasri ale organelor vecine. B) Radiografia abdominal simpl n ortostatism Se execut n ortostatism punnd n eviden pneumoperitoneul(benzi aerice semilunare subdiafragmatice) i imaginile hidroaerice. Cnd starea pacientului nu permite examenul n ortostatism se execut radiografia abdominal simpl n decubit lateral stng cu raza orizontal. 1. - Semiologie radiologic: a. - repartiia aerului pe radiografia abdominala simpl n ortostatism: -normal - aerul se gsete n punga de aer gastric, n duoden i maipuin n colon;

-creterea volumului de aer n tubul digestiv - se observ n stomac icolon prin distensia segmentelor respective; -aer n afara tubului digestiv - se ntlnete n: - pneumoperitoneu; - aerobilie (fistule bilio-digestive); - aer n pereii organelor (gangrena).

b. - repartiia apei pe radiografia abdominal simpl n ortostatism: -normal - o ans plin cu ap este invizibil radiologic; -imaginea hidro-aeric- apare cnd ansa conine i aer. Imaginile hidroaerice intestinale sunt mici, multiple, supraetajate, iar cele colice sunt unice sau puine, situate periferic. -apa n afara tubului digestiv - se observ ca o opacitate difuz situat n prile declive (ascita). 2. - Radiologie clinic: a) - perforaia -ce apare ca o complicaie a ulcerului gastric sau duodenal, se manifest prin pneumoperitoneu; b) - ocluzia prin trangulare a intestinului subire- se datoreaz volvulusului prin brid postoperatorie sau herniilor strangulate. n amonte de zona strangulat se observ imagini hidroaerice; n aval, ansa nu este vizibil radiologic. c) - ocluzia prin obstrucie a intestinului subire- este datoratcorpilor strini, tumorilor, invaginaiilor. n amonte apar imagini hidroaerice etajate, multiple; d) - ocluzia colonului prin trangulare- de regul volvulus de sigmoid,apare ca o arcad voluminoas ce conine mult aer i puin lichid. Volvulusul de cec antreneaz o dilatare gazoas latero-vertebral dreapt. e) - ocluzia colonului prin obstrucie- este dat de sigmoidite,fecaloame, tumori i determin dilatri aerice variabile n amonte; f) - ocluzii funcionale sau reflexe- apar n pancreatite acute, colicirenale, hepato-biliare, traumatisme, infarct miocardic; g) - ocluzii inflamatorii - apar n peritonite.

RADIOSEMIOLOGIE DIGESTIV I. MODIFICRI FUNCIONALE 1. Tulburri ale tonusului: -Hipertonia se manifest prin ngustarea calibrului organului,evacuare rapid i distensie a segmentului imediat supraiacent,peristaltism regional accentuat i ngustarea i apropierea ntre ele a pliurilor de mucoas. -Hipotonia se manifest prin: mrirea calibrului i alungire aorganului, evacuare ntrziat, aplatizare a pliurilor mucoasei. -Atonia presupune lrgirea, mrirea de volum i alungirea organului, reducerea/dispariia peristalticii i o evacuare mult ncetinit. -Spasmul este starea de contracie prelungit a unui grup de fibre circulare. El poate fi segmentar (la nivelul unei poriuni dintrun organ tubular), sau local (la nivelul unui sfincter). Radiologic se constat lipsa de opacifiere a unei regiuni, ntrerupnd continuitatea coloanei baritate; dup reducerea spasmului, regiunea i recapt aspectul normal. 2.Tulburri ale peristaltismului(dischinezia) -Hiperchinezia se caracterizeaz prin unde adnci (tind s fragmenteze organul), frecvente i cu propagare rapid. -Hipochinezia undele peristaltice au o amplitudine mic, sunt rare i au o vitez mic de propagare. -Achinezia poate fi total, marcnd (mpreun cu hipotonia) o epuizare a capacitii contractile a organului n caz de obstacol n evacuare, sau poate fi segmentar, consecin a infiltraiei parietale inflamatorii, tumorale, etc. 3.Tulburri de tranzit (evacuare) -Evacuare accelerat -apare n caz de hipertonie/hiperchinezie,incontinen sfincterian, reflexe patologice. -Evacuare ntrziat -apare n caz de obstacol (extrinsec intrinsec), hipotonie/hipochinezie. Stadiul extrem de ntrziereeste staza.

4.Tulburri ale secreiei -Hipersecreia poate fi apreciat radiologic prin opacifiere aslab, neomogen a organului n cauz, cu tergerea reliefului mucos. La stomac se remarc o stratificare a coninutului(lichidul de hipersecreie este deasupra bariului), iar la nivel colic prezena unor pete opace, expresia micilor aderene ceapar ca urmare a hiperproduciei de fibrin. . II. MODIFICRI MORFOLOGICE 1.Modificri de poziie: -Ptoza deplasarea caudal permanent prin alungirea ligamentelor suspensoare; -Deplasarea modificri ale poziiei prin mpingere sau traciune; -Torsiunea rotaia n jurul propriului ax. 2.Modificri de dimensiuni constau n creterea sau diminuarea lungimii i/sau a calibrului unui segment sau a unui organ n totalitate. -Stenozele sunt regiuni limitate de ngustare pronunat a lumenului, produse prin cauze organice maligne sau benigne 3.Modificri de form intereseaz organele voluminoase i realizeaz, prin retracia sau expansiunea limitat a pereilor, aspect variate (biloculare gastric, bulb polilobat, etc). 4.Modificri de contur - contururile organelor cavitare, laexamenul cu bariu, sunt create de dispoziia stratului intern (mucoasa) alpereilor acestora. Sunt descrise: -Amprentele-sunt denivelri (depresiuni) limitate ale contururilor produse de procese patologice de vecintate. Conturul este nentrerupt, iar pliurile mucoase sunt deviate. -Neregularitile- sunt consecina unor alterri parietale de cauz intrinsec sau extrinsec (periviscerite) i apar sub forma ancoelor sau incizurilor. - ntreruperile conturului: sunt consecina tumorilor vegetante dezvoltate pe unul din pereii organului. -Rigiditatea: apare sub forma unui segment liniar lipsit de mobilitate, extins pe o distan variabil i care nu-i schimb aspectul n nici un moment al examenului putnd modifica forma organului. -Imaginile de adiie: se datoresc prezenei unor caviti create de diferite procese patologice care comunic cu lumenul organului,opacifiindu-se odat cu acesta.

- Nia- este expresia unei pierderi de substan aprut n peretele unui organ sau ntr-o mas proliferativ dezvoltat n lumenul acestuia. n proiecie marginal apare ca o proeminen a conturului de dimensiuni i forme variate. De fa, apare sub forma unei pete intens opace. Examenul radiologic trebuie s ncerce a diferenia nia malign de cea benign ,lucru deosebit de dificil n unele cazuri. Nia benign are form relativ regulat, baz mic de implantare, proemin din conturul organului i (deprofil) prezint uneori la baz o zon transparent n band, expresie a edemului periulceros. Nia malign are form neregulat, baz larg de implantare, se dezvolt pe o poriune a conturului care este mai retras spre lumen (ni ncastrat), sau este nconjurat de o imagine lacunar neregulat (nia n lacun). - Diverticulul: apare sub forma unei opaciti adiionale de form rotunda sau ovalar, legate de lumenul organului n care se dezvolt printr-un pedicul (diverticulul de pulsiune). Diverticulul de traciune realizeaz o opacitate triunghiular uor neregulat, cu baz larg de implantare. -Defecte de umplere: traduc prezena unui proces expansiv(inflamator sau tumoral) ce se dezvolt n lumenul unuisegment al tubului digestiv. False imagini lacunare sunt date de:resturile alimentare, corpii strini radiotranspareni, acumulrile de reziduuri nedigerate (bezoare). Lacuna benign are form rotund sau ovalar, contururi nete, deviaz pliurile mucoase,fr a le ntrerupe i nu altereaz supleea i peristaltica pereilor; creterea dimensional este foarte lent.

Lacuna malign poate avea localizare marginal sau central, are dimensiuni variabile, contururi neregulate, terse, continuate spre lumen cu imagini de semiton; relieful mucoasei este ntrerupt n vecintate, zona respectiv fiind rigid; pe aria lor de proiecie se pot evidenia nie i opaciti liniare cu dispoziie anarhic (date de insinuarea bariului printre vilozitile tumorii).

5.Modificri de mobilitate -diminuarea sau dispariia mobilitii unor segmente ale tubuluidigestiv sunt consecina fixrii lor de vecintate prin procese adereniale extrinseci (periviscerite), sau tumorale(intrinseci/extrinseci); -mobilitatea anormal este consecutiv unor anomalii ale aparatului de fixare (duoden mobil) fiind nsoite de modificri de poziie. 6.Modificri ale reliefului mucos intereseaz dimensiunile,orientarea, regularitattea i continuitatea pliurilor mucoasei. -pliurile hipertrofice, produse de edem i infiltraie (inflamatorie sau tumoral), se remarc prin lrgirea benzilor transparente,uneori putnd realiza imagini pseudolacunare; -convergena pliurilor este apanajul ulcerelor vechi; - ntreruperea pliurilor pe poriuni limitate este consecina unor alterri grave ale mucoasei i submucoasei (substane corozive,tumori); -dispariia total a reliefului mucos pe suprafee ntinse esteapanajul proceselor inflamatorii grave (colite cronice), sau atumorilor schiroase.

IV. EXPLORAREA RADIOLOGIC A INTESTINULUI 1. Tranzitul baritat - se face fragmentat n primele 3 - 4 ore pentru intestinul subire i la 24 ore pentru colon. Ofer informaii utile referitoare la funcionalitatea intestinului, dar nu prezint acuratee n ceea ce privete morfologia segmentelor examinate. Pentru jejuno-ileon se poate recurge la administrarea fracionat a substanei de contrast, marele avantaj al metodei fiind acela c evit suprapunerea anselor. Se pot folosi n acest scop mai multe tehnici, cea mai rspndit fiind cea descris de Pansdorf n care se administreaz cte o lingur de bariu la 10-15 minutetimp de 60 minute, timp n care se fac mai multe expuneri.

2. Enterocliza presupune administrarea contrastului pe sond(Miller-Abbot) direct n jejuno-ileon n vederea evidenierii tuturor anselor jejuno-ileale i a evitrii suprapunerii acestora pe radiografie. 3. Irigografia (clisma baritat) - ofer informaii referitoare la morfologia colonului; se completeaz cu proba Fisher (insuflaie de aer care realizeaz dublul contrast); n suspiciuni de perforaii sau ocluzii febrile se folosesc substane de contrast hidrosolubile.

Se execut radiografii n incidenele: - fa, OAD i OAS pentru cadrul colic; - profil, poziia Chassard-Lpin i axial orizontal pentru rect.

INTESTINUL SUBIRE
RADIOANATOMIA INTESTINULUI 1. Jejuno-ileonul ncepe la unghiul Treitz i se termin la valvula ileo-cecal. Ansele jejunale se recunosc prin tonusul ridicat, tranzitul rapid, micrile vii i opacifierea oarecum neomogen datorat pliurilor de mucoas cu dispoziie transversal care dau i marginilor coloanei baritate un aspect neregulat, dinat. Ansele ileale prezint contururi cu falduri de mucoas rare i reduse n nlime i un tranzit lent; plirile mucoase au dispoziie predominent longitudinal. Calibrul jejuno-ileonului este constant pe toat ntinderea sa (2 cm), doar ultimii centimetrii ai ileonului aprnd cu lumenul mai ngust. 2. Colonul este uor de recunoscut prin form, calibru i topografie. El are un aspect diferit n funcie de tehnica de examinare. Astfel, colonul explorat irigografic prezint segmente destinse, fr haustre (fibrele circulare ale stratului muscular intern), sau cu haustre puin adnci i mai rare. Pliurile mucoasei au direcie longitudinal,transversal i oblic. Calibrul este de aproximativ 5 cm, mai mare fiind la nivelul cecului i colonului ascendent.

Tulburrile de dezvoltare a intestinului subire Tulburrile de dezvoltare a intestinului subire menionm atrezia, diverticulii, diverticulul Meckel i mezenterul comun. Diverticulii duodenali Diverticulii sunt mai rari, pot fi diverticuli adevrai sau fali, unici sau multiplii. Se evideniaz la examen n decubit, sub form de imagini opace, sferice, firiforme. Diverticulul Meckel rezult din persistena canalului omfalo mezenteric. Are o lungime ntre 1 - 25 cm, n form de sac sau par la cca. 50 cm de cec.

Mezenterul comun Mezenterul comun - este o anom- alie de dezvoltare n viaa uterin, iar radiologic se recunoate prin lipsa anselor duodenale i intestinului subire n stnga coloanei, n timp ce cecul i restul colonului sunt la stnga Viermi intestinali Viermi intestinali - ascarizii sunt descoperii ntmpltor n timpul tranzitului intestinal. Au forma unei bande transparente, lung de 15 -25 cm, lat de 7 - 8 mm, cu caracter rectiliniu sau sinuos, iar dac absorb bariu, tubul lor digestiv se opacifiaz i apar ca un fir opac, contrastat de claritatea corpului parazitului. Ascarizii vii se gsesc n duoden i jejun, iar cei mori n ileonul terminal i colon. Cnd sunt n cantiti mari pot da icter mecanic sau ocluzii intestinale. Enteritele Enteritele sunt procese inflamatorii ale intestinului subire, acute sau cronice. Enteritele acute sunt consecutive alimentelor alterate, infectate, netolerate, excesului de alcool. Examenul radiologic, evideniaz ter- gerea pliurilor mucoasei, coloana de substan opac fracionat de poriuni spasmodice i diluie excesiv, chiar nivel hidroaeric sau retenie de gaze. Dup evacuarea bariului n intestin, rmn imagini de fulgi de zpad. Enteritele cronice - sunt favorizate de alcoolism, fumat, achilie gastric, tulburri biliare. Modificrile radiologice constau n : ede- matierea pliurilor circulare, prezena dinturilor rotunjite pe contur, exces de lichid, bariu cu aspect de fulgi de zpad, anse cu peristaltism viu. Alterneaz cu anse atone Tuberculoza ileocecal Tuberculoza ileocecal se localizeaz n regiunea ileocecal i este de obicei secundar unor leziuni pulmonare. Leziunile specifice constau n hipertrofia foliculilor limfatici i plcilor lui Payer, hipertrofia ganglionilor satelii. Ulterior, formaiunile limfoide se cazeific i mucoasa se ulcereaz, ca n ultima faz s se organizeze scleros cu retracie i ngustarea intestinului. Radiologic - la debut ansa ileal este dilatat cu edem i hipertrofia formaiilor limfoide, ulterior, apare o pierdere de substan pe marginea liber a ileonului lng cec (noduli de alarm). Cecul are contur neregulat, fun- dul cecal este retractat. Apariia ulceraiilor dup cazeificare se traduce prin dinturile conturului i nie persistente de fa. Sem- nul lui Stierlin - const n lipsa de umplere a segmentului ileocecal bolnav. n stadiu avansat, ileonul devine rigid i fixat. Ileita terminal - boala lui Crohn

Ileita terminal - boala lui Crohn, este datorit unui proces inflam- ator nespecific i necunoscut. Iniial, se produce o enterit granuloma- toas pe 20 - 40 cm pe ileonul terminal. La copil are caracter acut, dar de obicei are caracter cronic, cu perioade alternative de agravare i ameliorare. n faza incipient peretele intestinal este mult ngroat prin edem i infiltraie, cu ngroarea mezenterului i hipertrofie gan- glionar. Manifestat radiologic prin tergerea reliefului mucoasei ileonului, ngustarea lumenului i spasm al sfincterului ileocecal. Apoi, apare imaginea de "btut n cuie", ulterior cu apariia ulcerai- ilor cu mici dinturi marginale i nie, urmat de ngustarea lumenului ansei terminale i scurtarea acesteia pe partea mezenteric unde se gsete ulceraia.

Cecul prezint depresiune semilunar n jurul valvulei lui Bauhin. Mai trziu, ileonul se ngusteaz, devine rectiliniu i rigid (sem- nul corzii). n faza stenozant, poriunea bolnav este rigid, ngustat, precedat de anse dilatate. Afeciunea se poate complica cu fistule interne sau externe. Diagnosticul diferenial cu tuberculoza, iar cnd afecteaz colonul cu colita ulcero - hemoragic. n boala Crohn, exist mani- festri articulare, etichetate drept spondilartrite seronegative. Tumorile intestinului subire Tumorile benigne Tumorile benigne sunt fibroame, mioame, lipoame, sau forma de polip i pot da complicaii. Carcinoidul - este tumor epitelial cu potenial malign, localiza- t la ileonul terminal. Tumora elibereaz serotonin, care declaneaz tulburri de motilitate i secreie intestinal. Tumorile maligne Tumorile maligne pot fi carcinoame i limfosarcoame i se apre- ciaz prin opacifiere cu sonda Miller - Abbott. Carcinoamele au forme infiltrante cu rigiditatea peretelui, stenoza inelar cu dilataia anselor din amonte. Cancerul vegetant se prezint ca imagini lacunare cu contur neregulat sau ters, uneori cu ulceraii n masa tumoral. Limfosarcomul, prezint lumen intestinal dilatat i cu perete rigid, cu oprirea tranzitului baritat.