1

CUCU IOAN

P SI H O L O G I E M E D I C A L A

Bucureti 1998

Capitolul I Psiohologia medical-definiie i obiect

Parafrazndu-l pe Moliere,putem spune c medicii,ca i Dl.Jourdain au fcut psihologie fr s tie,i aceasta,nc din cele mai vechi timpuri,deoarece se tie c i cel mai simplu act medical presupune o relaie interpersonal,un contact uman de tip special ntre cel care sufer i cel care ajut,scopul final fiind alinare unei suferine umane. Aceasta nseamn c milenii n ir psihologia a constat,pentru medici,dintr-o practic empiric. Chair intuitiv,subliniaz Nayrac cunotinele de psihologie au fost totdeauna apanajul medicului "ca o determinare incontient,acumulat n decursul practicii".Ceea ce se numea talent i vocaie,mai ales n medicin,erau legate n primul rnd de nelegerea psihologic a pacientului,motiv pentru care numeroi nemedici au devenit de multe ori vindectori de invidiat. Psihologia medical este de fapt o emanaie a psihologiei generale,care la rndul ei este o emanaie a filozofiei,din care s-a desprins.Spre cinstea sa,prima ramur aplicativ a psihologiei (care s-a separat treptat de speculaiile filozofice),a constituit-o psihologia medical.Acest lucru a fost posibil deoarece medicina i psihologia au un obiect de studiu comun-omul,dar dei medicina este milenar,psihologia s-a contientizat,ca practic n medicin abia n secolul al XX-lea (motiv pentru care pstreaz nc o delimitare imprecis,cu o sfer i un coninut nc nepresise).Exist o psihologie medical general care studiaz personalitatea uman i interrelaia medic-bolnav i o psihologie medical special care se ocup cu aplicarea principiilor psihologice n cadrul practicii medicale,la toate nivele sale. Charcot a fost primul autor care a cerut crearea unei psihologii,care s se aplice n cadrul proceselor patologice,pentru ca n 1845 Isensee s prezinte un curs de "Psihologie Medical" i apoi abia n 1924 Schilder s redacteze un tatat de "Psihologie Medical", urnat apoi de lucrarea lui Kretschmer "Medizinsche Psychologie". De fapt naterea adevratei psihologii medicale este legat de numele lui Freud,odat cu descoperirea psihanalizei.Psihanaliza a oferit psihologiei medicale primele noiuni i concepte,precum i o practic terapeutic psihologic.De asemenea Freud a oferit numeroase teorii psihologice explicative pentru patologia psihic i somatic,a ridicat la rang tiinific studiul dinamicii proceselor psihice.Tot Freud a oferit o teorie privind personalitatea,precum i concepte i teorii privind relaiile dintre medic i pacient.Putem spune c Freud a oferit dicionarul de baz a disciplinei,i-a oferit un domeniu de aplicare i ca atare putem spune c el este adevratul ntemeietor al Psihologiei Medicale ca tiin.Drumul deschis de psihanaliz a oferit psihologiei medicale o zestre de concepii i teorii care au reuit s o individualizeze i apoi s o fac apt,ca entitate de sine stttoare,s accepte noi concepte i teorii,care au urmat n deceniile urmtoare.

Delimitarea psihologiei medicale

Aa cum am mai subliniat psihologia medical provine din psihologia general,delimitarea ei fiind foarte dificil din cauza vrstei ei,exisnd numeroase confuzii,fiind adesea priviz prin prisma psihopatologiei sau chiar a psihiatriei.De fapt psihologia general se adreseaz tuturor disciplinelor medicale,prin contientizarea actului psihologic n cadrul relaiei medic pacient.Din acest motiv psihologia medical ne apare ca o disciplin de baz pentru medicin,alturi de anatomie,fiziologie. Numeroase nenelegeri n delimitarea psihologiei medicale se datoreaz unor confuzii semantice.Exist termenul de psihologie medical,dar i de psihologie clinic,medicin psihosomatic sau chiar de psihiatrie care sunt prost delimitate.Pentru Scripcaru psihologia medical trebuie s joace rolul unei adevrate "propedeutici specifice" pentru toate disciplinele medicale,medicul fiind obligat a ajuta omul prin intermediul tuturor tiinelor despre om. ntrebarea care se pune astzi este dac se poate delimita aria i teritoriul de referin a psihogiei medicale.Psihologia medical are,ca i medicina,un caracter aplicativ,prin cele 2 atribute eseniale:participarea la punerea diagnosticului i participarea prin mijloace proprii la actul terapeutic.

Definirea psihologiei medicale

Exist dificulti mari n definirea psihologiei medicale,aa cum am vzut,din cauza timpilui foarte scurt care a trecut de la descoperirea ei ca tiin.Exist definiii imprecise pentru numeroase noiuni cu care tiina

lucreaz,numeroase confuzii de termeni.Din aceste motive definiiile care se dau au fie un caracter mai restrictiv,fie unul mai expansiv.Ca ori ce tiin,la nceputurile ei utilizeaz mai ales definiii mai generale,cu evitarea unor delimitri precise i nesigure i asupra crora numai viitorul se va pronuna. Din acest motiv vom utiliza o astfel de definiie.Astfel psihologia medical este acea parte a psihologiei care se aplic tuturor problemelor medicale,deoarece medicina are nevoie de o baz psihologic,activitatea medicului,mai ales nt-o societate urbanizat i industrializat trebuind s se bazeze pe temeinice cunotine psihologice privind bolnavul i consecinele actului medical.Din acest motiv nu putem fi de acord cu psihologi ca G.Ionescu care consider psihologia medical c s-ar limita "la studiul variatelor aspecte ale reaciei insului la boal,la relaia medic-pacient i tratamentele psihologice".Noi considerm c nivelul atins astzi de cercetrile moderne de psihologie medical i de studiu al comportamentului uman au "mpins" mult mai departe posibilitatea de implicare a psihologiei medicale n medicina somatic i psihic.Simpla limitare la relaia medic-pacient a psihologiei medicale ne-ar dovedi c nu am nvat nimic din evoluia psihologiei din ultimele decenii. Dar n general,asemenea tip de gndire a fost frecvent la noi nainte de 1989,cnd tiina era ncorsetat n ideologia comunist-materialist,iar slujitorii acestei ideologii nu serveau o tiin ci o ideologie (se tie c originea material a psihicului era a doua concepie de baz a marxismului,dup afirmarea materialitii lumii). A fost o vreme,subliniaz Ey cnd psihologia diviza viaa psihic n funcii sau faculti izolate (percepie,atenie etc) i cnd psihologia avea un aspect plan sau n mozaic,neinnd cont de organizarea intern.Pentru ca psihologia medical s neleag omul bolnav i psihologia sa ea nu se putea acomoda cu acest punct de vedere i nu putea utiliza aceste decupaje artificiale,motiv pentru care va trebui s se plaseze ntr-o perspectiv vertical sau piramidal,lund ca exemplu organizarea ierarhic a personalitii.Psihologia plan,subliniaz tot Ey,mai este capabil s accepte modelul fizic-mecanicist de organizare,nelegnd structura psihic ca pe o suprapunere molecular a centrelor i circuitelor fizico-chimice.Acest lucru este valabil,subliniaz autorul,i n cazul unei psihologii orizontale,ca n modelul sociologic sau sociometric,n care individul este un punct n spaiul constelaiei relaiilor intersubiective. Funciile psihice pentru psihologia medical,nrdcinate n organizarea somatic sunt n fiecare moment integrate n cicluri de activitate mai vaste,ntr-o funcionare mai global a vieii psihice. Trebuie s subliniem,de acord cu numeroi ali autori,c o serie de prejudeci privind psihologia medical au aprut i prin faptul c mult timp ea a fost privit prin sfera psihopatologiei,motiv pentru care ea a fost realizat ca o anex a psihiatriei,lucru care din pcate se observ i astzi,n programa analitic a cursurilor universitare,de exemplu la UMF Bucureti. Necesitatea psihologiei medicale s-a impus n secolul XX datorit unor evoluii ale civilizaiei noastre i care s-au reflectat i n aria medicinii (hipertehnicizarea medicinii,scderea importanei medicului de familie,ndeprtarea medicului de personalitatea uman ca efect al ultraspecializrii medicinii.Desvoltarea noilor tiine,adiacente medicinii,noile cerine ridicate de societatea industrializat i urbanizat au fcut ca n domeniul medicinii s se resimt nevoia psihologizrii actului medical,n toate specialitile,pentru a scoate medicina (m refer la cea romneasc) din viziunea mecanicist a modelului medical,specific secolului al XIX-lea i a o aduce n contextul actual al medicinii moderne,adica a medicinii psihosomatice.Lupta pentru reform,n medicina noastr nu trebuie s se refere numai la fonduri,aparate,salarizare mai mare,reforma trebuind s nsemne i o reform strucrural a viziunii asupra bolii i a instituiei sanitare,a introducerii noii ideologii (deja veche n Occident) privind bazele psihosomatice ale medicinii.Fr acest salt calitativ,reforma nu are nici o ans (n psihiatrie de exemplu rmnerea n urm atinge aproape un secol).

Sfera i coninutul psihologiei medicale

Psihologia medical i-a extins n permanen aria de la importana factorilor emoionali asupra fiziologicului,dinamica familiei,adaptarea colar i familial pn la studiul componentei psihologice a actului medical,relaia medic pacient,relaia individului cu boala,terapeutici psihologice,organizarea psihologic a instituiei de tratament, profilaxie,resocializare. Aa cum am mai subliniat psihologia medical este o disciplin tnr,o disciplin a crei baze au fost puse de ctre studiile lui Freud,n special acele privind psihanaliza. n epoca noastr,subliniaz Sivadon,psihologia medical i-a extins mult aria, cuprinznd n special dinamica factorilor emoionali i influena ei asupra fiziologiei normale.n acelai timp psihologia medical se intereseaz i de factorii de mediu ai individului (familie,profesie),de "impactul fenomenelor

traumatizante".Dar atenia principal a psihologiei medicale se ndrept asupra componentei psihologice a actului medical,contactul cu bolnavul fiind o comunicare n care medicul transmite pacientului i un climat psihologic,i nsi medicul trebuie s se cunoasc i din punctul de vedere al tendinelor afective. Un domeniu doesebit de important asupra cruia psihologia medical s-a extins este i acela al terapeuticii.Psihologia medical dispune de metode de tratament psihologic (psihoterapii),de posibilitatea influenrii psihologice n scopul alienrii suferinei.Tot din acest cadru,al psihologiei medicale trebuie s fac parte i problematica organizrii psihologice a instituiei sanitare,a problematicii sntii mintale,a tratamentului comunitar,mediului terapeutic,a relaiilor interpersonale din cadrul instituiilor sanitare, relaia medic-pacient,ocupnd un loc important.Acest lucru este cu att mai important cu ct medicina ultimelor decenii s-a ndeprtat tot mai mult de persoana bolnavului,de individul concret,ntre medic i pacient interpunndu-se tot mai mult un ecran de aparate i analize.Psihologia medical i propune s restabileasc ntre medic i pacient contactul cald,uman,n care pacientul s joace rolul principal,s se in tot mai mult cont de individ i relaiile sale. Profilaxia,socializarea bolnavilor,alte activiti medicale,devin domenii de activitate pentru psihologia medical,psihologia trebuind,n principiu,s se ocupe de toate problemele cu care se ocup medicina.Acest lucru devine i mai important n domenii n care factorii emoionali joac un rol important. Subliniind acest punct de vedere,Sivadon arat c de fapt centrul psihologiei medicale rmne personalitatea uman,studiul psihicului uman,obiectul psihologiei medicale constituindu-l toate aspectele medicinii n care se afl implicate "semnificaii contiente sau incontiente,reacia subiectului n faa diferitelor situaii sau persoane".Cmpul de aplicare a psihologiei medicale rmne,aa cum am mai subliniat,ntreaga medicin,n cadrul creia relaia medic-pacient este doar un singur aspect.Dimensiunea personalitii, pe care psihologia medical o aduce,subliniaz tot Sivadon "ne apare un cmp vast n care sunt integrate nu numai istoria sa personal dar i situaia patologic i aciunile adaptative". Psihologia medical se definete deci prin obiectul i cmpul su de aplicare,ceea ce o face astfel s aib autonomie i s fie prin urmare o tiin independent.Ea dispune,n acelai timp,de metode adecvate,metode de studiu a personalitii n diferite situaii patologice,are propriile ei teorii privind procesul morbid,are un sistem terapeutic propriu,poate explica psihodinamica trecerii de la funcional la organic. Diagnosticul psihologic se aseamn doar parial cu cel medical i el se bazeaz dup acela autor pe urmtoarele: -descrierea modificrilor de comportament n condiiile sociale; -decelarea originii disfunciilor psihice n domeniul motivaiei i orientrii pentru rezolvarea problemelor existenei; -stabilirea gradului de participare a mecanismelor psihologice n geneza modificrilor de comportament; n acest sens Pirojynski subliniaz o serie de caracteristici ale psihologiei medicale,aa cum apar ele n desvoltarea lor n diferite ri.Astfel,subliniaz autorul,n SUA,n ultimele 3 decenii psihologia medical sub influene psihiatriei este introdus n nvmntul medical,sub forma psihologiei dinamice.n Anglia coala Tanistock Clinic,prin Balint pune n centrul psihologiei medicale relaia medic-pacient.

Relaiile psihologiei medicale cu alte discipline

Avnd n vedere sfera i coninutul psihologiei medicale,aceasta are relaii destul de largi.Astfel psihopatologia,care nu se refer la simptomele psihopatologice numai din pshiatrie ci i din cadrul medicinei somatice,se deosebete de psihologia medical prin faptul c dispune de numeroase concepii,clasificri nosologice,interpretri psihopatologice,fiind aa cum spune Minkowski "o adevrat psihologie a patologicului". Psihopatologia dup Jaspers "caut reguli i concepte generale pentru a satisface exigenele generale care se impun n cazurile particulare".Din motive istorice, psihopatologia a fost considerat ca fiind legat de psihiatrie,n cadrul creia de fapt se studiaz. n ceea ce privete termenul de psihologie clinic,nelegerea termenului este mult grevat de semantica lingvistic.Termenul de psihologie clinic a aprut n 1896,i el se referea mai ales la activitile din clinicile de copii napoiai mental.Folosirea metodei clinice de ctre psihologi,ca un reflex fa de psihologia statistic,nu are nimic comun cu sensul medical al psihologiei,care cel mult poate s mprumute o asemenea metodologie din medicin.Totui unii psihologi vorbesc de psihologia clinic sub un sens mai restrns,al psihologiei medicale i anumea de o "psihologie la patul bolnavului".Mai recent,funcia de psiholog clinician

cuprinde domenii n care psihologul utilizeaz metode care difer de acelea ale psihiatriei (n diagnostic,tratament,recuperare,cercetare i nvmnt). Modul n care medicina psihosomatic vine n contact cu psihologia medical este de asemenea foarte dificil de evideniat,ambele avnd largi zone de contact.De altfel,aa cum subliniaz Scripcaru,psihologia medical vine pentru a umple hiatusul dintre tehnic i om,cci subliniaz autorul,"nu trebuie pierdut n uman,ceea ce se ctig n tehnic".Fr uman,actul medical este doar un act pur tehnic,de contact rece,iar medicul devine un funcionar lipsit de contiinciozitate.Se vede clar,deci c,medicina psihosomatic i psihologia medical aduc mpreun n acest domeniu o mare contribuie. n afara acestor relaii implicite,psihologia medical mai are relaii cu numeroase discipline sociologice,medicale sau psihologice.Astfel,psihologia medical s-a desprins din cadrul psihologiei generale,devenind prima ramur aplicativ a acesteia.Firete c relaiile dintre ele sunt ca relaiile dintre mam i fiic. Dintre disciplinele mdicale, psihologia medical se apropie mai mult de psihiatrie dar i de diferite ramuri ale medicinii somatice,pe care le servete printr-o mai bun cunoatere a psihicului uman.Totui psihiatria este o disciplin medical i vizeaz mai ales actul terapeutic,pe cnd psihologia medical,dei ofer ca terapie psihoterapiile,i interzice metode terapeutice specifice medicinii.Medicina studiaz bolile cu consecinele lor,n timp ce psihologia medical vizeaz doar nelegerea psihicului uman n condiii de boal. Psihologia medical are relaii cu diferite alte ramuri aplicative ale psihologiei, psihologia muncii,a deficienilor. Psihologia medical face parte n prezent din pregtirea de baz a medicilor,aceasta mai ales din cauza creterii frecvenei bolilor de stres i a fenomenelor de decompensare funcional.Chiar n bolile organice, componenta psihologic merit a fi cunoscut i tratat. Psihologia i etica medical,subliniaz Scripcaru i Ciornea sunt singurele discipline n msur s dea contiina profesional deplin asupra rolului medicului n societate, "psihologia medical umplnd n epoca modern hiatusul dintre om i tehnic,prin formarea unui medic capabil de emoie,inedit i curios".Progresul tehnic este astfel corijat prin studiul dimensiunii psihologice a bolii iar hiperspecializarea medical prin evitarea atitudinii impersonale i inafective a medicului,aceasta ntr-o epoc n care progresul tehnic "a fcut din noi zei nainte de a merita s fim oameni" (Scripcaru i Ciornea) i evitnd ca relaia medic-pacient s de vin o simpl "relaie de roboi".

Capitolul II Condiiile biologice ale fiinei umane

Studiul aspectelor biologice ale organismului uman intereseaz psihologia mdical,aceasta avnd implicaii directe asupra nelegerii psihologice,modificrile structurii anatomice i funcionale fiind implicate direct i frecvent n fenomenele psihologice i posihopatologice.Urmrind aspectul evolutiv al constituiei biologice,trebuie subliniat c omul reprezint,din acest punct de vedere un apogeu,structura sa biologic devenind cea mai complex ,mai ales datorit apariiei unui sistem psihologic neatins din punct de vedere calitativ,n regnul animal. ntr-adecr,desvoltarea sistemului nervos (s.n.) la om, a organelor de sim,apariia contiinei i comunicrii specific umane,fac din organismul uman cel mai evoluat sistem organic. Organizarea anatomic i fiziologic a organismului,subliniaz Barnea, ncepnd de la celul,pn la organe i aparate i apoi la organism ca unitate,"nu se va face printr-o sumare simpl,ci printr-o cretere continu a calitii,n care ntregul subordoneaz prile iar componenii superiori subordoneaz elementele i substanele componente".Organizarea prilor n ntreg i n sisteme constituie o nsuire fundamental a corpului uman," prin aceasta organizarea elementelor fizico-chimice cptnd nsuiri noi, superioare,iar n ultima instan manifestrile vitale depind prin calitate, simplele procese fizico-chimice"(Barnea).Procesele biologice apar astfel dirijate nu numai de legile fizicii i chimiei ci i de legile proprii biologiei care sunt manifestri pe plan superior ale acestor interaciuni i coraborri ntre sisteme,aparate,funcii,relaii.ntre structur i funcie ar exista astfel o unitate indisolubil.

Organismul ca un tot unitar

Dualismul cartezian considera organismul ca fiind alctuit din corp i suflet.ntr-adevr,aa cum sublinia Descares ntr-o scrisoare din 28 iunie 1643,trimis principesei Elizabeth de Boheme,el consider c n privina organismului uman se disting "trei sensuri de idei sau noiuni primitive" i anumea:"noiunea care o avem despre suflet,cea despre corp i cea a uniunii dintre suflet i corp".Depind descrierile antice ale sufletului n trepte, concepie care a dominat pn la Sfntul Toma d'Aquino,Descartes arat c ntr-un suflet imaterial se afl "forma substanial a corpului omenesc,soma devenind astfel nobilat i sufletul somatizat".Ideile carteziene au dominat secole de-a-rndul concepiile privind structura psiho-soamtic a organismului.Numeroi autori au discutat afirmaiile carteziene pe care le-au acceptat sau le-au respins.Bernard Russel,afirma de exemplu,c "spiritul i materia sunt construcii logice",iar Kretscmer afirma c ntre structura corporal i psihic exist o legtur,ataat la un ciclu funcional:glandele endocrine,sistemul nervos vegetativ,creier. Rolul sistemului endocrin i legtura dintre psihic i glande a fost studiat de C.I.Parhon i de Constana tefnescu-Parhon. Un progres esenial n acest domeniu,n ciuda a numeroase controverse l-a fcut Jackson,care considera s.n. ca pe o unitate ierarhizat,cu niveluri suprapuse,nivelurile superioare controlndu-le pe cele inferioare,care n schimb sunt mai bine organizate.Fenomenul psihopatologic n viziunea lui se poate explica fie prin pierderea unei funcii superioare fie prin reapariia unor funcii primitive scpate de sub controlul superior.Astfel,subliniaz Kolb,teoria jacksonian a evoluiei i disoluiei funciilor s.n. conine n ea potenialul nelegerii oricrei tulburri de comportament,datorit posibilitii de a urmri progresul acestui comportament n organismul dat,motiv pentru care aceste teorii au fost preluate de ctre Freud i Adolf Meyer n cadrul colii dinamice evoluioniste psihobiologice.Pentru Jaspers,psihicul este reprezentat de interiorizarea trit nemijlocit,n timp ce somaticul este reprezentat de structura morfologic a fiinei vii,ntre somatic i psihic existnd o continu intercondiionare,psihicul,subliniaz Jaspers se manifest "inteligibil" n somatic,dup cum fenomenele somatice se reflect n modificrile psihice.Exist din acest punct de vedere un mod de gndire dualist (paralelismul psihosomatic) i un punct de vedere spiritualist (somaticul este o manifestare a unei substane psihice care acioneaz singur) i un punct de vedere monist (psihicul ca un epifenomen al somei). Eroarea a aprut atunci cnd prin psihic s-a neles doar trirea interioar, contient i prin som numai terenul material,explicabil mecanic,n spaiu. Scindarea dualist ar duce la pierdera plenitudinii realitii.

Iniiatorul concepiei holistice,Smith emite ideia c organismul reprezint o entitate,un ntreg,ceea ce nsemn mai mult dect suma prilor sale. Gestaltpsycholgie subliniaz Delay i Pichot va influena ideile moderne asupra organismului ca un tot unitar i va sta la baza operei lui Kurt Goldstein asupra concepiei organismului ca un tot unitar,ceea ce va duce la depirea exceselor unei medicine localizaioniste,vircowiste,care a dominat secolul al XIX-lea.Boala apare,astfel,ca reacie a ntregului organism,pentru c organisnul nsi este un tot unitar. Foarte interesant ni s-a prut,din acest punct de vedere,concepia lui Oughourlian,dup care organismul viu este privit ca un principiu informaional,o structur subsistemic,care informeaz materia.Corpul organizat ar fi dominat de principiul informaional,moartea fiind ncetarea informaiei.La nivel biologic,ceea ce este fundamental este mesajul, informaia,biologicul i psihicul reprezentnd aceeai realitate.Structura vie ar fi o structur n evoluie dinamic i capabil de a se mbogi nencetat prin primirea de informaii.Ar fi vorba de un sistem deschis care primete informaii i le "metabolizeaz",pentru ca apoi s le rememoreze n circuit nchis. Perspectiva fiziologicului i biologicului nu trebuie s divid ci s pstreze noiunea de totalitate a organismului.Numai n circumstane patologice organismul poate aciona,n mod excepional ca fragmente izolate. Una dintre problemele cele mai importante pe care au desbtut-o cercettorii a fost aceea a localizrii proceselor psihice sau cum s-a mai numit,n trecut,aceea a "sediului psihicului".Descartes situa psihicul n glanda pineal (ca un clre pe cal). Dei exist o legtur ntre fenomenele psihice i creier,problema precizrii acestor legturi nu a fost uoar.Experienele de extirpare i de excitare a creierului nu au dus la rezultate concludente,la fel ca i ncercrile de a explica funciile psihice prin influena glandelor endocrine.Nu se poate vorbi de un "sediu al psihicului" nici cerebral i nici hormaonal,nici atomic i nici ultramicroscopic"(Jaspers).

Importana factorilor ereditari i de mediu

Nu vom cuta s aprofundm n cadrul acestui subcapitol complexele probleme legate de rolul ereditii.Fiina uman este un rezultat al interferenelor dintre factorii constituionali i aceia de mediu.Dup Zazzo ereditatea nu trebuie opus factorilor de mediu,aceti factori nu se exclud ci din contra. Dup Montalenti concepiile evoluioniste ale lui Darwin au primit prin descoperirile genetice o explicaie tiinific,mutaiile genetice putnd documenta enorma varietate a speciilor i indivizilor.Astfel schimbri ale lanului ADN pot sta la baza acestor variaii,chiar structura genetic a omului fiind rezultatul unui lung proces de mutaii genetice graie unui complex dinamic al factorilor selectivi (Cristodorescu). Ereditatea i mediul formeaz o unitate dialectic n evoluia organismului, aciunea mediului fiind preluat i prelucrat de fondul ereditar,n timp ce ereditatea nu trebuie privit ca ceva imuabil.Ereditatea poate fi privit,n schimb,ca un complex de structuri i predispoziii "nvate" n cursul filogenezei i care se manifesta n patologie sub forma influenei factorilor interni,n timp ce factorii de mediu formeaz factorii externi.Dar ambele categorii de factori acioneaz concomitent att n situaii normale ct i patologice. Prin mediul de via se nelege totalitatea condiiilor externe sau a factorilor ecologici iar Macfadgen consider mediul ca "un ansamblu la un moment dat al aspectelor fizice,chimice,biologice i a factorilor sociali cu efect direct sau indirect,imediat sau tardiv asupra fiinelor i activitii umane".Foarte important din acest punct de vedere ni se pare i noiunea de ecosistem,noiune creat de ctre Tausley (1935) ca o unitate de "natur vie" n interaciune cu mediu de via i cu care ar forma astfel mpreun o unitate funcional.De altfel,Cl.Bernard a intuit acest lucru atunci cnd spunea "fenomenul vital nu exist n totalitatea sa nici n organism i nici n mediu,ci el este un efect al contactului dintre organism i mediu.Toate vieuitoarele, arat Barnea (deci i omul) sunt produse ale mediului "nu numai istoric ci i n mod permanent,prin toate legturile i manifestrile lor biologice".Cu ajutorul realizrilor artificiale omul reuete s evite aciunile negative ale mediului dar,o adevrat autoconservare oblig la confruntare cu mediul iar "viaa omului poate fi astfel dirijat nct s se opun creterii entropiei, tendin general n univers dup principiul al II-lea al termodinamicei". Unitatea organism uman-mediu se datorete unor schimbri i substane care se pot clasifica n trei categorii:substane cu rol plastic, energetic, informaional.n acest context relaia organism-mediu se stabilete sub forma unui schimb permanent sau periodic de substane i energie.

Farris subliniaz c natura omului este prin excelen social,corpul fiind doar condiia,dar decisiv fiind cauza social,n timp ce Park(citat de Mgureanu) subliniaz c persoana este individ plus statut social.Importana factorilor de mediu i ereditari este privit totui n mod diferit,unii accentund asupra unor factori,alii asupta altora.Pentru Ribot (citat de Mrgineanu) persoana uman este asemntoare cu un arbore n care biologicul este rpdcina iar socialul coroana i frunzele,ntre care se afl trunchiul sau viaa psihologic propriuzis.Societatea,subliniaz Mgureanu, modeleaz omul dup chipul i asemnarea ei,ntre biologic i psihosocial fiind o intercondiionare evideniat de caracterul lor complementar. Exist concepii biologizante,dup care natura uman,viaa de relaie reprezint,aa cum spunea Mgureanu o "excrescen a vieii organice". Referindu-se la gradul variabilitii psihice dintr-o populaie Cristodorescu subliniaz c se pot deosebi trei trepte sau grade principale: normalul, fenodeviaia i patologicul. Constituionalitii consider deci factorii de ereditari ca fiind primordiali,n timp ce aceia care dau importan factorilor de mediu subliniaz rolul plasticitii organismului i importana nvrii (Mrgineanu).Totui n epoca actual teoriile unilaterale au mai puin credibilitate. O contribuie deosebit n elucidarea modului de aciune a factorilor de mediu a adus-o K.Lewin,care subliniaz rolul specific pe care mediul l are asupra organismului.Mediul subliniaz autorul este ceea ce percepem noi ca fiind mediul nostru,doi indivizi care triesc n acelai mediu obiectiv nu-l vor "tri" n aceiai manier,acest lucru depinznd de personalitatea lor,de experiena personal i nevoile proprii.Mediul va avea pentru fiecare individ semnificaii deosebite i va influena n mod diferit comportamentul.Aceasta presupune ns i moduri de aciune similare sau apropiate cnd structura genetic a indivizilor este apropiat (monozigoi) i care s-au desvoltat n acelai mediu (cel puin n perioada copilriei i adolescenei). Omul,subliniaz Hirschhorn,spre deosebire de ale fiine nu este adaptat total unui anumit mediu dar are potenialitatea adaptrii la o mare varietate de medii,iar datorit evoluiei culturale omul s-a sustras n mare parte factorilor selectivi de mediu,rol foarte mare avnd mediul su cultural i social. De o deosebit importan pentru psihologia medical i patologie este studierea influenei factorilor de mediu n primii ani de via,moment n care influena lor este considerat ca decisiv (imprint) pentru ceea ce se va ntmpla mai trziu.Separarea timpurie a monozigoilor a dus la modificri importante n structura fizic i psihic a partenerilor.Dar mediul poate determina i mai trziu modificri n ceea ce privete reacia individului.Chiar actualizarea cauzelor ereditare este sub influene factorilor de mediu.Dac mediul este simplu,fr conflicte,dispoziiile ereditare rmn neactualizate,pe cnd ntr-un mediu complicat ele se actualizeaz putnd provoca alienarea mintal chiar n afara predispoziiilor ereditatare.Totui raporturile organism-mediu se desfoar i sub forma de separare,izolare,mpiedecarea ptrunderii,pentru ca organismul s-i poat pstra trsturile proprii, deosebite de mediu,cci ntre cele 2 laturi ale unitii organismului cu mediu nu exist o supra sau subordonare (Barnea). Influena mediului asupra organismului ncepe nc din perioada vieii intrauterine.Astfel,se tie c modificarea mediului intrauterin i chiar a mediului sanghin matern are o influen deosebit asupra ftului.ntre corpul matern i cel al ftului exist o strns interdependen,ceea ce face ca factorii mediului extern s poat influena nc n aceast perioad asupra individului. Astfel substanele toxice,alcoolul,diferitele droguri,alimentaia influeneaz desvoltarea ftului.Foarte importani sunt factorii psihologici care pot s acioneze prin intermediul mamei.Astfel tensiunile afective la care mama este supus pot avea influen asupra tipului de reacii comportamentale de mai trziu a copilului.Factorii de mediu pot aciona asupra copilului i prin intermediul tatlui.Astfel copiii concepui n stare de ebrietate a tatlui (copii de smbta) prezint de obicei desvoltare psiho-motorie deficitar. Dup naterea copilul are de fcut fa n primul rnd fenomenelor stresante legate de adaptarea funciilor vitale la noile condiii ale mediului exterior.La nceput copilul este n stare de total dependen fa de mam, desvoltarea afectiv i intelectual fiind sub influena solicitrii i calitii acesteia n mediul social. Sivadon numete familia n aceast perioad o adevrat "matrice social", schemele de comportament din primele luni formndu-se pe baza structurilor nscute i naturii cantitative i calitative a stimulrii externe.Chiar dac funcia biologic,subliniaz Elena Barnea,s-ar realiza n afara familiei,"bazele ei sentimentale,culturale,psihosociale etc nu pot fi nlocuite de alte moduri de soluionare". Tot Sivadon subliniaz c structurile corporale ajunse la maturitate sunt puse n aciune datorit factorilor externi.n acest sens sunt edificatoare experimentele naturale cu copiii-lupi (care nu s-au desvoltat n mediu social),perecum i cu copii crescui n mediu de stimulare afectiv srac (copiii instituionalizai) i la care

desvoltarea psihomotorie fie este absent, fie este foarte deficitar.Baza comportamentului de mai trziu,structura de baz a personalitii este direct influenat de relaiile afective i de gradul solicitrii psihice din primii ani. Unul dintre procesele de baz care se desfoar n cadrul familiei este procesul identificrii,fenomen care const n preluarea pe baz de imitaie (imprint) a caracteristicilor de baz a personalitii adulilor.Dei exist pentru aceasta i o baz ereditar,identificarea este realizat pe baza influenei factorilor de mediu,mai ales familiali.Acest proces de imitaie,n care figurile parentale joac un rol important a fost denumit de ctre Sivadon drept "ereditate social".Uneori procesul identificrii poate avea caracter succesiv i s duc la o garanie de securitate.La aceast ereditate social,tot Sivadon adaug "ereditatea cultural" (cunotine,credine,obligaii,interdicii care sunt specifice grupului social). Aceste caracteristici care marcheaz individul de la apariia limbajului i influeneaz desvoltarea sa pn la adolescen sunt numite de ctre Linton, personalitate de baz,element care reprezint structura fundamental a personalitii individului.n acest context Sivadon subliniaz c desvoltarea organismului uman sufere influene hotrtoare din partea urmtorilor factori de mediu:mediul precar intrauterin,caren matern i srcie cultural,ceea ce subliniaz sutorul ne dovedete c nu este vorba nici de gen pur i nici de mediu social pur ci de interaciunea potenialitilor organismului i a caracteristicilor de mediu.Dispoziiile naturale,ereditare nu se transpun direct,n stare pur n comportament i ele sunt de timpuriu ajustate,modelate n condiiile de mediu fizic dar mai ales social.Acesta este mediul psihologic i el este format din totalitatea stimulrilor interne i externe i a influenei lor asupra individului cruia i determin trsturile fizice i psihice,solicitndu-i dispoziiile native i deprinderile dobndite n cursul vieii (Ana Tucicov-Bogdan).

Funciile mintale i psihicul uman

Pentru Kretschmer psihicul este reprezentat de tot ceea ce este experien intern,direct i imediat (tot ceea ce percepem,simim,reprezentm,voim) i care este un produs de interaciune reciproc dintre eu i lumea exterioar. Una dintre direciile de cercetare a psihicului este acea a studiului raporturilor sale cu creierul.Psihicul a fost considerat fie nelocalizabil fie cu diferite localizri (chiar n alte organe dect creierul).Pentru vechii chinezi existau 3 suflete (localizate n cap,abdomen,picioare).Gndirea era localizat n splin,curajul n vezica biliar,frica n rinichi.La indienii antici sufletul circula n tot corpul printr-un sistem de canale iar egiptenii antici considerau c sufletul circul prin vasele sanghine.Afirmarea legturii dintre psihic i creier s-a fcut tot din antichitate.Astfel Alcmenon din Crotona (sec.VI .e.n.), realiznd o serie de disecii a cilor vizuale,susinea c fiecare modalitate sensorial i are originea n scoara cerebral.Hipocrate afirma legtura dintre bolile psihice i creier iar Aristotel socotea creierul drept un loc de tranzit, inima reprezentnd sediul vieii psihice.Claudius Galenus (sec.II e.n.)face cercetri privind legtura dintre diferite tulburri senzomotorii i diverse seciuni din creier,localiznd sensaiile n ventricolii creierului. Dup renatere,asistm la un lung ir de descoperiri.Astfel n 1342 Benedict Stilling inventeaz tehnica tierii i fixrii n bicarbonat de potasiu a unor fragmente de creier iar Laenwerhock ntrebuinez lentile mritoare pentru studiul creierului.Golgi (1873) descoper colorarea cu nitrat de argint iar Descartes emisese deja ideia reflexelor. Secenov este primul care n 1863 n lucrarea sa "Reflexele Creierului", afirma c scoara cerebral lucreaz graie principiului reflex.Fritz i Hitzic fac experiene de stimulare i extirpri,interpretate ns de pe poziii mecaniciste i ducnd la cunoscuta disput dintre localizaioniti i echipotenialiti. Rezolvarea metodologic a acestui impas n care se gsea fiziologia scoarei cerebrale la acel moment a constituit tema de cercetare a lui Pavlov (metoda reflexelor condiionate).Din acest moment cercetarea creierului se va face prin metode tot mai soficticate,cu utilizarea unor substane farmaco-dinamice,apar cercetri de cibernetic i neurocibernetic.Totui nici astzi problema raportului dintre creier i psihic nu este nc rezolvat.Concepia localizaionist (Munn,Head) raporteaz direct activitatea psihic lipsit de orice determinare material la structura anatomic lipsit de ori ce determinare fiziologic.Dar din moment ce fenomenul este legat de o anumit structur,nseamn c el se desfoar absolut la fel,psihicul aprnd astfel ca o funcie a unui esut,lumea exterioar fiind doar un impuls primar.Pentru materialiti viaa psihic este legat numai de creier.Rubinstein arat c modul de existen a psihicului este existena sa n calitate de proces,n calitate de activitate a creierului.Creierul ar fi organul activitii psihice dar nu i isvorul lui.Isvorul activitii psihice ar fi lumea exterioar care acioneaz asupra creierului.Psihicul este o nsuire a creierului care dispune de activitate reflex.La nivelul creierului energia material exterioar se transform n energie

10

fiziologic,se decodific la nivelul creierului.Structura creierului dispune de 14-20 miliarde de neuroni,cu posibiliti infinite,de contacte difereniate pe structuri i zone,cu multiple disponibiliti funcionale. Structura material a unui proces psihic este o construcie dinamic.n concepia pavlovian funcia este activitatea unei structuri,determinat de influene din afar.Aspectul funcional al scoarei este analog unui mozaic care este dinamic prin excelen. Sistemul nervos este reprezentantul unui lung proces de adaptare, caracterizat prin diversificare,unificare,sistematizare.Se surprind dou procese fundamentale:excitaia i inhibiia care se afl ntr-un proces de unitate dialectic.Reproducerea lumii s-ar face n mod reflex,sau n termenii teoriei informaiei,fiecare nou informaie este condiionat prin ntregul edificiu de reflexe acumulate pn la acel moment.Apariia celui de al doilea sistem de semnalizare este tot expresia fiziologic a unui sistem de legturi reflexe.Reflexul este n acelai timp un mecanism de adaptare,semnificaia sa biologic fiind semnalizarea.La om semnalizarea se petrece la 2 nivele (sistemul I i II de semnalizare).Lucrrile lui Pavlov au fost urmate de noi descoperiri importante ca teoriile privind aferentaia invers,teoriile asupra rolului formaiunilor subcorticale,cercetri de neurocibernetic,biofizic etc. Astfel,Skinner descoper un alt tip de condiionare numit condiionarea instrumental.Subiectul,n experienele lui Skinner trebuie s descopere el nsi conexiunea.Legarea de stimulul condiionat nu apare astfel evideniat, stimulul ntritor neputndu-se pune n eviden direct. Operaia rezolvrii pare s fie instrumentul ntririi,deosebit de puternic n fixarea noii conexiuni. Cercetrile formaiunilor subcorticale ncepute n 1949 au elucidat de asemenea o serie de fenomene cu privire la reflexe,la starea de optimum funcional. Psihicul se desfoar totui n spaiul subiectiv,el nu poate fi pus direct n eviden.Abordarea indirect a psihicului se face prin intermediul comportamentului uman,care are la baz diferitele procese psihice cu valoarea lor cantitativ sau calitativ.Pavelcu arat 3 feluri de nelesuri ale termenului de subiectiv:identic cu psihicul,homonim cu individul,fictiv-aparent-iluzoriu.Caracteristica de ideal se refer propriuzis la produsul sau rezultatul activitii psihice,la imaginea sau ideia considerate n raporturile lor cu obiectul sau lucrul.Psihicul dispune de acea caracteristic a sa ideal,opus materialului.Dar psihicul presupune n mod necesar relaia de reflectare. n creier se materializeaz fenomene biochimice,bioelectrice dar niciodat fenomene de reflectare materializate.nelegerea subiectivitii ca aciune a subiectului a fost desvoltat de o serie de cercettori de la nceputul secolului XX.Astfel W.James pune n lumin ideea aciunii care este confirmat de succes sau insucces,iar Dewey generalizeaz ideia de aciune,concepnd n termenii aciunii toat activitatea psihic.Bergson arat c psihicul este organul aciunii ce i are punctul de plecare n instinct i se desfoar uneori n sfera contiinei. n lumina acestor date un rol important l are condiionarea social istoric a psihicului uman.Condiiile externe subliniaz Rubinsterin,acioneaz prin intermediul condiiilor interne.Condiiile istorice de existen au dus la desvoltarea s.n. uman. Viaa omului nu poate fi totui explicat prin simpla justapunere de influene,de factori ci prin declanarea unui nivel superior,care este nivelul uman.Omul dispune de o natur unic,indivizibil i indestructibil.El provine din natur,ns rmne nzestrat cu potene naturale,s-a nstrinat de natur,dobndind o nou experien i devenine prin aceasta nici exclusiv natural,nici exclusiv social.Cadrul eseial al condiionrii sociale l reprezint experiena social istoric datorit limbajului,prin care devine posibil nsuirea direct i indirect a cunotinlor i modalitilor de aciune practic.Saltul calitativ de la animalitate la umanitate s-a fcut graie unei mitoze suplimentare,a unor celule cerebrale.Omul se deosebete de toate celelalte fiine deoarece nc de la natere el nu este dotat cu comportamente nscute,de supraveuire i care pe celelalte fiine le predestinez,neavnd capacitatea de emancipare.La om,din contra comportamentele nscute sunt foarte puine dar creierul are o virginitate aproape total i o mare plasticitate pentru comportamente nvate,motiv pentru care destinul su nu este predestinat.El se poate emancipa i n viaa social poate fi orice.Lupta de clas este imposibil ntr-un roi de albine,acolo fiecare are un rol predestinat de la natur.Dar acesta este i un mare handicap biologic,lipsa comportamentelor de supraveuire face ca perioada de nvare (copilria) s fie practic,n raport cu viaa foarte mare.Pentru a compensa acest desavantaj biologic,omul este dotat n primii ani de via cu un sistem de nvare rapid,prin imitaie sau imprint (un sistem de memorare rapid, necritic,

11

bazat doar pe prezena unei persoane inductoare).Dup 4-5 ani acest tip de nvare dispare i se instaleaz pentru toat viaa tipul lent de nvare prin asociere i motivaie. Sivadon subliniaz c creierul copilului este puternic i n parte virgin,incapabil de reacii motorii adecvate.Consecinele ar fi dup acest autor urmtoarele: 1.Importana lumii de imagini,copilul interpunnd ntre percepie i rspuns o imagine care se supraadaug la shema senso-motorie i n timp se substituie ei.Astfel la om se constituie un etaj funcional care l distinge de animal,acela al lumii imaginilor. 2.Rolul celor din jur n reprezentarea lumii.Copilul i realizeaz dorinele prin intermediul mamei (sincretismul descris de Walon).Lumea copilului se constituie n funcie de altul,care este mediatorul aciunii sale.Aceast mediaie st la baza realizrii identificrii. 3.Imaginea creatoare de obiecte.Copilul i imagineaz mijloacele instrumentale de realizare (mama este primul sclav al copilului); 4.Imaginea de sine.Lumea de imagini constituie un aspect al psihicului uman dar prin reverberaiea privirii altuia el i constituie imaginea de sine i bine neles contiina de sine.La 1 an copilul i-a format imaginea mamei sale,imagine care devine imaginea propriului corp. 5.Impregnaia cultural,consecin a existenei de la natere a unor zone virgine ale creierului.

12

Capitolul III Condiiile sociale ale fiinei umane

Originea biologic,natural a omului nu este suficient pentru nelegerea complexitii vieii psihice,omul devenind om,n primul rnd pentru c s-a ridicat deasupra condiiei sale de fiin pe scara zoologic. Dac n ceea ce privete importana condiiilor biologice pentru fiina uman i n mod special privind viaa psihic,exist n rndul cercettorilor un adevrat consens,nu la fel se poate vorbi i despre elucidarea infuenelor sociale asupra psihicului uman,a fiinei umane n general. Pentru om mediul nconjurtor depete semnificaia unui medu fizic, specific altor specii,deoarece acest mediu const n primul rnd din semnificaia relaiilor interpersonale,influenele mediului cultural,a sistemului de valori,influene forelor sociale n care triete individul i familia sa. nsi boala nu mai poate fi astzi privit doar ca o suferin adresat unui individ ci,mai degrab ca pe o suferin a unui organism social,n parte sau chiar n totalitate (problema drogurilor,de exemplu),i n orice caz boala devine cauz de suferin pentru anumite grupuri sociale (familia de exemplu).Acest fenomen a fcut ca treptat s se intuiasc faptul c socialul i mai ales factorii culturali joac un rol important n etiologia bolilor,n sntatea mintal a indivizilor,c nsi fenomenologia clinic sau chiar comportamentul normal al oamenilor se modific de la o epoc la alta,de la o cultur la alta. n nelegerea pe care psihologia medical trebuie s o aib asupra influenelor sociale,asupra valorilor umane n stare de normalitate sau de boal,trebuie s se porneasc de la date temeinice filozofice i experimentale. Marcuse vedea natura social a omului ca ceva artificial,n raport cu natura natural,motiv pentru care ntre natura natural i cea social a omului ar exista o permanent stare de tensiune i lupt,lupt necesar pentru adaptarea instinctelor la nivelul sistemului social.Omul este individ ca particularitate dar nu n cadrul colectivitii sociale. Schimbarea radical a viziunii clasice despre om s-a fcut sub imfluena descoperirilor lui Darwin i Freud,a noilor concepte sociologice i umaniste, care fiecare n domeniul lor au adugat cte o dimensiune n cunoaterea uman.Astfel Darwin a dovedit c omul face parte intregrant din lumea animal,reprezentnd culmea evoluiei lumii organice.Freud,pe de alt parte va sublinia c psihicul,personalitatea sunt produsul forelor interne,a legilor incontientului,strns legate de natura biologic i necesitile vitale ale vieii, iar viaa psihic se prefigureaz n mare parte sub influena factorilor care au acionat n perioada copilriei.Pe de alt parte sociologia modern,noile concepii umaniste i mai ales acelea care au stat la baza filozofiei drepturilor omului au destrmat mitul naturii biologice imuabile,impunndu-se ideia c ceea ce se conserv n desvoltarea istoric,ereditar i probabilistic dup legile statistice sunt doar predispoziile fiziologice (Srman).Dar subliniaz Srman,tacit sau expres s-a acreditat ideia c tot ceea ce este ru n societate provine din natura fiinei umane i c fa de incontientul care invadeaz raiunea,euiaz orice aciune contient ntreprins. Preocuparea pentru importana factorilor sociali i morali n cadrul medicinii, cel puin n manier tiinific i sistmatic,este de dat recent,nscriindu-se din acest punct de vedere ca o revoluie noitoare.Acest lucru a fost posibil datorit desvoltrii deosebite a tiinelor sociale.n viziunea social a medicinii,arat Aordreoli boala transcede organicul i devine o realitate istoric,fiind n acelai timp o suferin a unui organism social sau a unui grup ca i a individului ca atare. Problemele omului contemporan se deosebesc astzi radical de acelea ale omului din alte epoci.Lumea contemporan nu mai poate gsi rspunsuri la problemele ei n viziunea vechilor filozofii empirice sau raionaliste,iar eecul istoric al socialismului real a dus la un adevrat purgatoriu al unor sisteme sociale create artificial i mpotriva naturii umane.Aceste filozofii ddeau rspunsuri pentru problemele lumii n care apruser,iar societatea imaginat de Marx era o societate asiatic construit pe baza unei filozofii a secolului trecut. Dar aceste tipuri de lume nu au trit niciodat o situaie,cum este cea din prezent,nu au fcut fa crizelor contemporane.Pentru predarwiniti omul de astzi era la fel cu cel de mine,iar lumea i ideile puteau fi considerate eterne,n timp ce ritmul schimbrilor actuale este ameitor i cu greu se mai poate concepe astzi o atare filozofie.n acest context,sublinmiaz Kteyche? adeseori apare astzi ca realitate,filozofia crizei i a

13

paradoxului,a tensiunii i absurdului,filozofie care lucreaz cu categorii ca:fric, disperare, mister, aciune,adevrul momentului trit. Cunoaterea omului are astzi o larg baz de investigaii i o tiin care se ocup de aceasta i care este antropologia.Acest lucru a fcut ca n momentul de fa s fie posibil elaborarea unor modele tiinifice ale omului.tiina despre om,arat Pavelcu,are ca obiect "proprietile generale ale vieii sociale",toate aspectele vieii sociale,fiind imposibil a nelege un aspect fr a-l integra cu celelalte.Omul este creat de ctre societate,care la rndul su creiaz societatea.Personalitatea uman apare ca un sistem deschis,att din punct de vedere "intern" ct i n relaie cu alte sisteme care l nconjoar.Natura naturii umane,arat Farris este prin excelen social, corpul fiind una dintre condiiile necesare,n timp ce cauza decisiv rmne cauza social.

Importana relaiei om-cultur-societate

Una dintre problemele fundamentale ale nelegerii omului att n condiiile de sntate ct i de boal o constituie studiul sistemului de relaie dintre om,cultur i societate.Problema care se pune este doar pn la ce nivel personalitate omului este un produs social. n deceniile 3-4 ale acestui secol o serie de cercettori ca Margaret Mead,Minkowski,Farris etc precum i o ntreag coal de antropologie psihologic i-a axat cercetrile asupra analizei influenei culturii asupra omului i a rolului ei modelator.Din acest moment societile zise "primitive" au devenit un vast cmp de cercetare. Interdependena individ-cultur-societate a fcut posibil apariia antropologiei ca tiin de sintez a cunotinelor psihologice, sociologice, antropologice,la care biologia s-a adugat n mod natural (Linton). Observaia c societile difer n ceea ce privete nivelul i varietatea cultural este foarte veche i tot att de veche este i presupunerea c aceti factori structureaz personalitatea uman n mod diferit. Personalitatea uman apare aa cum vom vedea ulterior ca foarte maleabil,reflectnd n mare parte condiiile sociale n care se desvolt, instituiile sale,tradiiile,valorile,ideile i tehnologie,precum i relaiile familiale sau alte realaii interpersonale (Coleman i Broen).ntre condiiile socio-culturale i tulburrile psihice exist o mare legtur. Cultura n sens antropologic este suma a ceea ce membrii individuali ai unei comuniti au nvat din experiena social a generaiilor.Aceasta include obiceiurile,sarcinile,gusturile,ndemnrile,credinele,limba i alte forme de comportament care fac parte din organizarea vieii sociale.Ori ce schimbare ntr-un sector al culturii (tehnologia de exemplu) duce la apariia de modificri n alte sectoare cum ar fi familia,religia,credinele i valorile. Pentru Linton cultura este configuraia comportamentelor nscute i rezultatele lor.Afirmarea relativismului cultural,privind psihologia uman,a dat o lovitur important concepiilor care se considerau universale i considerau i fenomenele psihopatologice de asemenea universale.Chiar conceptul de anormalitate sau normalitate au o mare variabilitate cultural.S-a afirmat atunci c noiunea de relativism cultural devine tot mai pregnant i apare acuma clar c societatea i cultura pot determina comportamente maladaptative,ceea ce poate chiar duce la ameninarea supraveuirii unor grupe culturale. Totui n fiecare societate,dei exist deosebiri exist i caracteristici comune ale speciei umane:copilrie prelungit cu nevoi fizice i de contact uman,nevoia acut de securitate,comunicare cu ajutorul simbolurilor sociale (verbale i nonverbale).n fiecare societate exist dorina de a fi n grup,n compania altora i n acelai timp limitarea acestei dorine (chiar cu reguli de prohibiie ca n cazul incestului). n fond,subliniaz Delay i Pichot tiinele sociale i umane ne pot nva urmtoarele: 1.Cunoaterea bolii mai profund,inclusiv cu consecinele ei sociale de ctre bolnav,ceea ce poate determina modificri din partea atitudinii bolnavului fa de boal i sntate. 2.Recunoaterea caracteristicilor sociale,psihopatologice,culturale ale pacientului,ceea ce le afecteaz participarea i accesibilitatea. 3.Acomodarea i nelegerea cilor pacientului i medicului pentru a nelege i a tri strile de criz sau stres,pentru a nelege sarcinile desvoltrii,relaiile semnificative,pentru o mai bun cunoatere,fenomene care apar n cursul ngrijirii sntii. 4.Sporirea contiinei medicilor privind valorile lor particulare,cile de nvare i stilul de via ca medic. 5.Oportunitatea luptei cu rezultatele i problemele puse de avansul tehnologic al tiinelor biologice. 6.Atitudinea etic fa de problemele legate de sntatea individului i a populaiei.

14

7.nelegerea mai profund a factorilor culturali n formarea relaiei medic-pacient (tipul de comunicare,paternurile comportamentelor ateptate etc). 8.Consideraii privind identitatea personal a medicului i rolurile profesionale n comunitate.Experiena relaiilor cu alte persoane i echipa de ngrijire,nelegerea complexei matrici sociale,a sistemelor i serviciilor care menin sntatea. 9.Explorarea factorilor culturali care determin organizarea sntii, alocaiile,edificarea valorilor sociale i individuale pentru formarea scopurilor i prioritilor n aprarea societii.

Importana raportului individ-cultur

Pentru Linton cultura este un grup organizat de comportamente,motiv pentru care nici un individ nu poate fi cunosctorul ntregii culturi a unei societi.Participarea individului la cultur depinde de locul lui n societate i de educaia primit.Aceasta nseamn c nu se studiaz un individ n raport cu cultura total a unei societi,ci cu cerinele culturale specifice pe care societatea le cere de la el.Individul face parte dintr-o anumit profesia, grup, sex,ncadrare ce i asigur individului o cantitate de modele de comportament.Modelele specifice grupei asigur individului eficiena chiar dac individul cu care intr n contact i este necunoscut,dac tie n ce grup acesta se ncadreaz. n comportamentul uman trebuinele fiziologice dei apar primele par a avea frecvent statut de egalitate cu trebuinele psihologice,uneori putnd chiar s le depeasc (exemplu,greva foamei). Linton enumer urmtoarele trebuin de natur psiho-social: 1.Nevoia de rspuns afectiv din partea altora este o cerin psihosocial fundamental.Aglomeraia urban,de exemplu,nu creiaz oportunitatea unor contacte afective autentice,motiv pentru care aceste relaii sunt nesatisfctoare,experiena aceasta fiind chiar frustrant (chiar mai mult dect solitudinea real),individul fiind singur ntr-o mulime.Nevoia de rspuns afectiv din partea altuia i mai ales a unui rspuns favorabil este stimulul unui comportament socialmente favorabil i acceptabil. 2.Nevoia de securitate pe termen lung este o cerin important.Omul nu poate fi satisfcut doar cu ceea ce are n prezent,dac viitorul nu-i este asigurat.Aceste trebuine de securitate pe termen lung apar n multe forme psihopatologice ca manier de rspuns n faa stresului. 3.Noutatea experienei i gsete expresia n fenomenul familial al plictiselii.

Importana factorilor sociali n medicin

Dei societatea,n principiu,are un rol sanogen,prin condiiile de securitate oferite individului i prin multiplele supape de siguran,totui trebuie subliniat c societatea nu a fost niciodat fr cusur,ideal,ea impunnd adesea indivizilor frustraii,restricii i chiar pedepse.n alte situaii nsi bazele societii sunt cldite pe nedreptate (totalitarism,lips de democraie), pe inegalitate a anselor,neputina stvilirii unor flageluri ca srcia, ignorana,rzboiul sau calamnitile.n acest context factorii sociali intereseaz n mod deosebit medicina.

Stresul social
Principala problem care se pune n cadrul sociogenezei i n special a bolilor psihosomatice sau psihice este acela a modalitii prin care societatea poate determina dereglrile psihice capabile de a determina boala,situaie care trebuie urmrit att la nivel individual ct i la nivelul grupului social. Unul dintre modelele actuale care ne pot da o viziune asupra acestei modaliti este noiunea de stres social,noiune care tinde de a da o explicaie modalitii prin care societatea acioneaz asupra psihicului i somaticului individului.Se pune ntrebarea n ce msur societatea este capabil s acioneze i s influeneze de o manier semnificativ psihicul indivizilor i prin intermediul su ntregul organism.n acest sens Schaefer se ntreab dac este vorba de o modalitate automat prin care "constrngerile sociale" acioneaz,scurtcircuitnd psihicul n mare msur,fie aa cum subliniaz Ferher anumii factori sociali scap oricrei explicaii fiziologice sau nte factorul social i aciunea sa corporal exist o cale "inteligibil" de prelucrare psihic a situaiei existeniale. Un pas important este fcut n acest domeniu prin crearea entitii de stres social,sau aa cum l denumete Levi,de stres psihosocial,entitate care devine astfel un important factor patogenetic. n acest fel influena factorilor sociali asupra individului se vor putea analiza att n termeni psihologici ct i fiziologici,cci acionnd asupra individului factorii sociali,n funcie de semnificaia lor biologic vor fi capabili a determina starea de emoie.Acest lucru este n strns legtur cu capacitatea acestor factori de a

15

perturba echilibrul intern (acionnd fie pe cale nervoas, fie humoral,pe axa hipotalamo-hipofizosuprarenal).Dereglarea produs este astfel cantitativ ct i calitativ. Necesitatea explicrii aciunii factorilor sociali asupra organismului a dus la crearea unui model psihologic necesar nelegerii aciunii socio-psihice. Acest lucru a devenit necesar i s-a materializat prin crearea noiunii de stres social. Prin stres social se neleg modalitile de aciune foarte variabile prin care mediul social are o aciune agresiv i nefavorabil asupra psihicului uman i prin aceasta asupra ntregului organism.Reacia psihic apare deci n acest context n principal sub forma anxietii sau emoiei.n privina stresului social Dubrenil i Wittkower subliniaz importana urmtoarelor factori: 1.Coninutul cultural care const n modalitile interdiciilor sociale (mai ales excesul de interdicii),saturaia de valori,polimorfismul cultural, deprivarea de rol,sistemul cultural al sentimentelor i structura de baz a personalitii). 2.Organizarea social cu slbirea sau dispariia normelor sociale,rigiditatea social,statutul de minoritate. Prin crearea noiunii de stres social,factorii sociali care acioneaz asupra indivizilor pot fi analizai n termeni de fiziologie i psihologie. Principala entitate i cheia de bolt a noiunii de stres social o constituie anxietate sau emoia.Acionnd asupra individului,factorii sociali sunt capabili de a determina,n funcie de semnificaia lor biologic o stare de emoie.Acest lucru este legat de capacitatea acestor factori de a determina o tulburare de echilibru intern,avnd o deosebit semnificaie pentru organism. Aciunea poate avea loc fie pe cale nervoas,direct,fie prin axa hipotalamo-hipofizo-suprarenal. Emoia este privit ca reacia organismului n faa unei situaii,cu punerea n tensiune a s.n.vegetativ,a organismului n ntregime,n vederea aprrii de agresiune.n mod normal aceast agresiune se descarc printro aciune exterioar (fuga sau lupta),dar acest lucru nu este posibil datorit regulilor sociale,motiv pentru care individul este nevoit s-i inhibe reaciile primare. Dar n acest caz emoia se va comporta ca o energie distructiv,ca un corp strin,ca un agent stresant.Ea va declana sindromul biochimic i reacia vegetativ,fr a oferi i posibilitatea descrcrii acestor tensiuni prin aciuni fiziologice.Din acest motiv,aceste fenomene vor agresa propriul organism. Emoia devine un mediator interiorizat care rspunde la situaia exterioar,la semnificaia ei dat de mediul social care va determina mobilizarea forelor organismului.Circumstanele vieii devin stresante atunci cnd ating o structur semnificativ a personalitii.Din acest motiv emoia este un mediator foarte sensibil i sensitiv al unor experiene semnificative, mediul social fiind decisiv n formarea personalitii. n societatea uman geneza stresurilor este foarte variat.Peste 25-30% din boli sunt boli existeniale,psihosociale sau relaionale,cu o mare atipie clinic (Punescu-Podeanu).n cadrul societii actuale apar o serie de factori stresani ca:zgomotele,aglomeraia,dificultile de locuit,inactivitatea,la care se mai adaug alcoolismul,desfrul etc.Deja,sublinia Bonneton n 1960,n Frana 80% dintre oameni se plngeau de surmenaj iar suferinele psihice erau apreciate la 1/10-1/5 din populaia general.Stresul actual se datorete unor situaii complexe,a relaiilor competitive,a statutului economic.Stimulii stresani au devenit n mare parte simbolici.Funcia adaptativ a stresului este compromis din moment ce declanarea sa depinde de sistemul de reprezentri,sensibil la stimularea de natur simbolic (mobilizarea de energie este disproporionat fa de nevoile reale ale organismului i posibilitile sale de a le utiliza).Emoia apare deci ca un stres denaturat,detaat de funcia sa adaptativ social,imediat.

Principalii factori sociali i importana lor patogenetic

Vom enumera n continuare civa dintre factorii sociali mai importani, incriminai adesea n etiologia bolilor psihice i psihosomatice. Disciplina i organizarea social.Organizarea social i disciplina social sunt factori deosebit de importani i n anumite situaii pot s se transforme n factori stresani.Ca sistem de norme de reglamentare a activitii sociale, disciplina a existat din cele mai vechi timpuri,constnd din norme i reguli prin care indivizii i pot desfura n mod armonios activitatea,comunitatea funcionnd totodat armonios.Omul nu este "celul a societii" ci el este o fiin ntreag,capabil a ocupa,n principiu,orice loc n organizarea social. Totui munca nu a fost niciodat o problem individual,necesitnd organizare,stabilirea unor relaii ntre oameni (mai ales afective).Inactivitatea este greu suportat,n acest caz (omajul,de exemplu) aprnd sentimentul de depreciere i de inferioritate.

16

Totui,arat pe bun dreptate Herseni societatea noastr civilizat este nc marcat de ideologia sclavagist care identific munca cu privarea de libertate,iar procesul muncii cu un act de frustrare.n aceste condiii nsi procesul muncii devine un stres permanent,apare lipsa de ataament,repulsia i desinteresul fa de munc iar obligaia de a munci din motive pur economice poate declana la indivizi reacii psihice i psihosomatice specifice oricrei situaii de stres. n multe situaii individul este stresat deoarece se simte legat de instituie, iar ierarhia,disciplina sever inhib afirmarea de sine,mediul tehnic neinnd totdeauna cont de aspiraiile muncitorului iar iniiativa n munc fiind inhibat.Cultul banului poate deteriora i mai mult relaiile psihologice dintre oameni. n instituii,conduita salariailor este sever reglementat,uneori acest lucru fcndu-se prin reglementri serioase,care pot determina frustrri mari.Exist i o serie de instituii foarte rigide,n care constrngerile impuse individului sunt foarte numeroase,individul trebuind s reacioneze numai prin supunere i resemnare,pn la a-i pune n cauz propria persoan.n asemenea cazuri,spune Chanoit se poate spune c "legea distruge persoana". Este vorba,n special de aa zisele instituii patogene sau totalitare (nchisorile, lagrele de concentrare, armata,azilele,orfelinatele etc). n realizarea uman,arat Herseni,ntreprinderea este instrument sau mijloc,scopul vieii individului fiind totui dincolo de incinta ei,dup ce activitatea nceteaz i se trece la consum.Dar omul muncete i pentru afirmare,pentru prestigiu sau alte scopuri neeconomice.n alte situaii scopurile ntreprinderii i ale individului nu coincid.O intreprindere redus numai la a fi instrument de ctig intr n conflict cu societatea,motiv pentru care scopul socio-psihologic al ei este mai complex i depete simplul scop economic.De aceea ntreprinderea trebuie s-i ating scopurile economice dar i cele sociale,deoarece altfel devine o surs de stres social i de mbolnvire pentru membrii si.Situaiile conflictuale subiective din grup au o pondere mai mare n etiologia bolilor psihosomatice dect solicitrile fizice.n condiiile actuale,n ntreprinderi stresul fizic scade foarte mult dar n schimb crete cel psihic,aprnd tulburri adaptative cu anxietate,fenomenul nsingurrii,a suferinelor psihice diverse.Morbiditatea psihic nevrotic, psihotic i toxic atinge dup Olaru 1/3 dintre muncitori,la care se mai adaug absenteismul,incapacitatea de munc,pensionrile. Alienarea i efectele ei psihopatologice.Conceptul alienrii a aprut la sfritul secolului al XIX-lea,fiind introdus de studiile de economie politic ale lui marx.n "Manuscrisele economice" (1844) el afirma c "obiectul produs de munc apare n faa muncii ca o entitate strin,ca o putere independent".Realizarea muncii aprea ca o privare a muncitorului, obiectivizarea aprnd ca o pierdere sau sclavaj fa de obiect, corespunztoare unei "alienri",ca o expropiere.Omul se degradeaz la rangul de instrument al obiectului,fiind redus la rangul de animal,prin supunerea omului la o putere inuman. Fenomenul de alienare a fost adus azi tot mai mult n discuie,el devenind un concept sociologic,din pcate pentru marxism aplicabil mai ales n cadrul societilor totalitare bazate pe concepia materialisdialectic.Conceptul a cptat ns i semnificaii psihopatologice,att la nivel individual ct i de grup.Omul poate deveni frecvent,n industria modern un simplu auxiliar al mainii,care l supune i chiar l destituie,devenindu-i chiar superioar,ceea ce duce la devalorizarea i pierderea autenticitii omului. Alienatul social,arat Disertori i Piazza ,este un conformist orb fa de sistemul socio-economic,"sclavul unei raiuni mistificatoare" care i arat aspectul pozitiv al sistemului dat pentru el,n timp ce i ascunde adevrata realitate a condiiei de alienat.Presiunea mijloacelor de reclam comercial, separarea muncitorului de centrele directoare de putere,cultul banului toi sunt factori tipici de alienare social,cnd acetia se produc fr contiin social i uman.Materialismul vulgar al sistemului societilor de consum a fost criticat pn i de sanctitatea sa papa Ioan-Paul,artnd aspectul de alienare a omului actual,chiar n cadrul unui sistem democratic,n faa valorilor materiale. Simpla integrare n sistem,arat C.Tullio-Altan nu este nc alienare i trebuie distinse: -integrarea critic,adic acceptarea de norme cu contiin asupra funcionrii; -integrarea acritic,oarb i fideist care se numete identificare i care duce la alienare social dac sistemul devine disfuncional. -identificarea n sistemul cultural este o alienare ideologic,adic o acceptare fanatic a sistemului,de unde un refuz de dialog critic; In societatea indistrualizat omul devine tot mai unidimensional,redus doar la producie i consum.Alienarea n societatea modern i mai ales n fostele societi totalitare este o alienare total,cuprinznd relaiile omului cu munca sa,fa de lucrurile pe care le consum,fa de stat,semenii si i

17

fa de sine.Pe acest fundal s-a desvoltat n Occident,lund o mare audien orientarea existenialist,n care se impun cteva teme de meditaie despre om ca :libertate,responsabilitate,angajare.Concepia existenialist subliniaz c existena omului contemporan este punctat de crize,nct existena omului poate fi considerat "alienat",n cas ca i n lume.De aceea n societatea modern individul trebuie s lupte pentru autenticitate,contra alienrii. Alienarea,subliniaz Disertori i Piazza,este un fenomen patologic al civilizaiei.Se descriu 2 aspecte interdependente: -Pierderea propriei personaliti,adic alienarea "de" ceea ce formeaz esena uman,adic a angajamentului nostru contient n situaia uman; -Alienarea "n" un sistem disfuncional; Schimbrile rapide culturale i sociale au determinat fenomene individuale i sociale deosebite,suportul cultural tradiional i coleciv dispare tot mai mult i omul trebuie s-i asume tot mai mult o responsabilitate pentru care nu este pregtit. Desalienarea se poate realiza numai n sensul progresului social i folosind activitatea social pentru nlturarea factorilor de nstrinare,aceasta presupunnd o concordan ntre progresul social i cel uman.Alienarea social slbete personalitatea uman i o priveaz de expresiile sale cele mai nalte,motiv pentru care devine un factor psihopatologic.Lovind un numr mare de indivizi,alienarea social va sta i la baza psihopatologiei marilor grupuri,a psihopatologiei sociale. Anomia este un termen utilizat pentru prima dat de ctre Durkheim i etimologic nseamn lipsa de norme,pierdut n mulime.Durkheim d termenului o accepiune mai larg,cu dimensiuni psihologice i sociologice.Omul,spune autorul,nu-i poate realiza echilibrul psihic dect ntr-un sistem de norme sociale coercitiv acceptate,dar dac aceste norme lipsesc,apar comportamente morbide,inclusiv suicidul. Anomia duce,astfel,nu numai la o suferin social ci i la o suferin a individului.Dup Merton anomia este "un conflict ntre scopurile culturale i posibilitile utilizrii mijloacelor instituionale care produc anomia".Aceasta duce la naterea unui conflict ntre structurile culturale care implic un sistem de valori i structurile sociale.Parson numete anomia ca "o stare n care un numr mare de indivizi nu au posibilitatea integrrii n modelele instituionale stabile,lucru care este necesar stabilitii personale i a sistemului social". Lipsa de integrare duce la instabilitatea personal i aceasta este un stres psihic care intereseaz i individul i societatea.Acest lucru poate duce la desordini psihopatologice,la nivelul colectivitilor i acest lucru se evideniaz prin disfuncia sistemului.Acest lucru,ns,se datorete sistemului social care n transformarea sa rapid i adesea necontrolat pune brusc individul n faa unor schimbri rapide a normalor sociale pe care individul nu i le poate asimila aa de repede. Pe plan individual anomia se caracterizeaz prin anxietate i insecuritate difuz,insecuritate la toate straturile sociale n primul rnd intelectualii). Creterea angoasei duce la creterea agresivitii,la revendicativitate la toate nivelurile. Fromm arat cum consecinele anomiei sunt sociale i politice "de la nevroze individuale pn la naterea dictaturilor i evaziunea de la libertate". Momentul cultural este el nsi n caren de modele instituionalizate stabile care s poat ajuta procesul de integrare social. Deosebit de grave sunt efectele anomiei pentru noii venii n mediul urban,pentru adolesceni i alte categorii sociale.Anomia poate sta la baza creterii viciilor,a violenei,a numrului mare de tineri debusolai,a bandelor,a delincvenei de grup etc. Importana progresului tehnic.Unul dintre factorii sociali care poate influena viaa psihic a individului l constituie progresul tehnic.Individul n societate este supus procesului de adaptare,n timp ce aceasta se tehnicizeaz tot mai mult.Din acest motiv impactul tehnicii asupra psihicului uman are o deosebit importan. Civilizaia tehnic este ireversibil.Graie automatizrii i tehnicizrii oboseala fizic i noxele profesionale au sczut,crescnd n schimb suprasolicitarea nervoas,morbiditatea nevrotic i tulburrile de adaptare social,n mediul industrial aceste fenomene ajungnd la proporia alarmant de 30-40%.S-a pus ntrebarea dac progrsul tehnic este un factor favorabil sau nu pentru sntatea mintal a individului.Dac observm creterea nevrozelor,a bolilor psihosomatice rspunsul ar fi negativ.Producia artizanal avea un caracter complex i dificil.Muncitorul nu era dominat de sistemul tehnic,el i rezolva singur problemele.Contactul cu produsul era direct i muncitorii se identificau cu produsul muncii lor.Astzi produia

18

este divizat pe seciuni,muncitorul modern nu mai are o meserie ci doar un post (numai puine persoane mai au iniiativ). Automatizarea implic o nou dinamic n relaiile umane, socio-industrializarea cresnd autonomia i responsabilitatea muncitorului. n privina atitudinii fa de tehnic exist o concepie optimist (tehnica uureaz munca i influeneaz toate sferele de activitate uman) i una pesimist (tehnica anihileaz omul,i amenin sntatea i chiar viaa). Tehnologia n exces ar fi declanat reacii iraionale,caracterizate prin creterea interesului pentru magie,misticism,tehnologia nefiind practic n mna oamenilor ci doar a ctorva specialiti.Toate aceste fenomene au creat suspiciuni fa de progresul tehnic dei se tie c tehnica,ca ori ce progres poate fi folosit spre folosul sau n defavoarea omului. Medicina este confruntat adeseori cu rezultate ale neadaptrii individului sau a grupului la progresul tehnic.Exist serioase reacii psihice legate de munca din cadrul automatizarii,de asimilare a tehnicii noi. Importana calitii vieii.nelegem prin calitatea vieii un concept mult mai complex care se refer nu numai la factori materiali dar i la cei culturali sau de alt natur,factori care contribuie la realizarea acestei caliti,influennd att biologicul (tineretul actual este mai bune desvoltat fizic) ct i psihicul uman i comportamentul moral.n societatea noastr exist adesea o neconcordan ntre ritmul vieii biologice i ritmul vieii sociale.Programul de lucru nu respect anumite bioritmuri iar accelerarea vieii sociale tulbur de asemenea ritmul biologic (HTA a devenit boala secolului). Calitatea vieii poate fi privit att n raport cu individul ct i cu societatea (depinznd de starea de srcie,personalitatea individului,varietatea vieii,infuena cmpului social,comportamentul individului. Medicina nu poate rezolva singur problemele majore ale societii i de aceea ea trebuie s se integreze msurilor sociale i economice. Transformrile rapide,greutile adaptative pot determina decompensri psihice serioase.Astfel rile srace au o patologie de "tip primar" (caracterizat prin boli infecioase,parazitare) n timp ce rile industrializate au o patolgie de "tip evoluat" (boli cardiace,metabolice,tulburri psihice etc). Srcia este unul dintre factorii psihogenetici importani.Dup Reissman srcia ar duce la modificarea personalitii umane.Sracii au o personalitate orientat spre fizic i vizual i mai puin spre psihic.Ei ar fi personaliti mai degrab extrovertii dect introvertii,orientai mai mult spre concret,sunt mai ncei,cu grij,rbdtori,persevereni,neortodoxi.Sracii,arat Freedman i colab.sunt impulsivi,orientai mai mult spre prezent sau trecutul imediat,cu o toleran foarte mare fa de tulburrile somatice i psihice. Ecologia i psihologia uman.Contextul etiologic al bolilor nu poate fi desprit de factorii de mediu.Punctul de vedere ecologic se gsete deja n operele lui Platon i Aristotel,iar Hipocrate vorbea de mai buna utilizare a "apei,aerului i locurilor".Ecologia ca tiin se consider a fi aprut n 1920 odat cu apariia colii de sociologie urban de la Chicago (Park). Relaia om-mediu ecologic este o relaie ntre un sistem biologic i un substrat variabil de via.Totul se petrece ca i cnd personalitatea desvoltndu-se i-ar creia n jurul su o zon de protecie analoag teritoriului unui stat,zon n care se difereniaz un spaiu pericorporal necesar micrilor corpului i un spaiu comportamental n care se desfoar principalele comportamente (Leroy). n societatea modern apar numeroase surse de agresiune psihologic, ntre om i natur,n prezent interpunndu-se "un ecran de maini",o reea de informaii,magia posesiunii fiind schimbat cu magia calculatorului (Leroy). Ecologia ca tiin a relaiilor fiinelor vii cu mediul lor devine tot mai mult un sistem holistic al fenomenelor vieii i se apropie de asemenea tot mai mult de aria medicinii. n ultimul timp inportana ecologiei s-a extins foarte mult,numeroase contribuii au fost aduse din cadrul diferitelor specialiti i din diferite unghiuri de vedere.Astfel Alvin Tofler ntr-o serie de lucrri (ocul viitorului,Orae n micare) descrie efectele sociale i psihologice ale revoluiei tehnico-tiinifice.Schimbrile extraordinar de rapide au determinat un efect disturbator asupra gndirii raionale,numit de autor "oc al viitorului".Acest fenomen ar produce o stare de confuzie social,cu apariia unor micri culturale deviante (toxicomanii,retragere,nihilism).Acesta ar fi un stres decizional,senzorial i cognitiv care ar duce la dezadaptri individuale de grup sau sociale. n cadrul studiului factorilor ecologici,n cadrul stresului social s-au studiat diferite situaii.S-a studiat,astfel,importana carenelor alimentare cronice,dealungul generaiilor,care pot modifica personalitatea,importana mobilitii sociale,a desorganizrii i izolrii sociale.

19

Urbanizarea n cadrul societii contemporane este un element foarte important,o populaie mai urbanizat sufer de mai multe boli psihice sau psihosomatice. n aglomeraia urban apar factori care acioneaz asupra emotivitii (aglomeraia,mijloacele de transport).n acest context se tulbur echilibrul psihic,apar caractere competitive i agresive.Exodul de populaie genereaz probleme pe care societatea nu le poate nc soluiona (problema moravurilor,violena etc) motiv pentru care acest mediu devine alienant. Navetismul,distanele mari,criza de spaiu de locuit crete numrul dezadaptrilor. n mediul urban omul este hipersensibil,lupt pentru prestigiu social i succes iar influena relaiilor umane este mult mai mare. Kolb denumete efectele psihopatologice ale urbanizrii cu termenul de urbanit i s-ar caracteriza prin consumul exagerat de alcool, droguri, fenomene paranoiace,nevroze. n condiiile mediului urban apar zone de desorganizare (bidonvilles, slums-uri),zone marginale populate cu emigrani,bande de delincveni, neparticipare la viaa social.Aceste zone au rol patogen (criminalitate,boli psihice,psihosomatice,venerice SIDA etc). La muncitorii agricoli transplantai n mediul urban apar mai frecvent 2 sindroame psihice:criza nevrotic acut i accesul brutal de confuzie nevrotic. Izolarea este un alte element al vieii urbane.Jaco d urmtoarele criterii privind izolarea: -cunoate puini vecini,are puini prieteni; -este chiria i nu proprietar; -particip puin la viaa sindical,politic,sportiv; -nivelul sczut de participare electoral; -mobilitte profesional crescut; -numr mic de vizite n centru sau n afara localitii; Izolarea este mai frecvent la anumite categorii de persoane (femei casnice,btrni,adolesceni). Izolarea crete pe msura aglomerrii cartierului i duce la inhibarea relaiilor interpersonale.Migrarea fr ncetare frneaz stabilirea unor relaii umane durabile.Orarul de munc impus de industrie,munca de noapte,n echip modific ritmurile biologice,perturb relaiile familiale,duce la apariia depresiilor. n literatur se face adesea referire la celebra lucrare a lui Hollingshead i Redllich asupra oraului New haven.Autorii clasific populaia oraului n 5 categorii: 1.Familii bogate,instrucie superioar,prestigiu social mare (3,1%),deine doar 1% din mbolnvirile psihice; 2.Familii bogate,instrucie medie (8,1%) i dau 6,5% din bolile psihice; 3.Familii de mici proprietari,funcionari,muncitori calificai,cu condiii bune de via dar cu prestigiu social mic (46,5%) i dau 13,2% din bolile psihice; 4.Muncitori semicalificai,instrucie elementar,via social restrns la vecini,sindicat (22%) dau 38,6% din bolnavii psihici; 5.Muncitorii necalificai,desrdcinai,viaa centrat pe vecini i strad (17,8%) i dau 36,8% din bolnavii psihici; Habitatul este un element foarte important,necesitatea omului de a se sustrage temporar influenelor suprastimulante create de ambiana urban fiind necesar.Spaiul verde are un rol evocator,simpla lui vedere ducnd la creterea metabolismului.Carenele arhitecturale i urbane diminu adaptarea.Lipsa locuinei,a confortului,locuitul n comun sunt factori care influeneaz sntatea mental.n mediul urban confortul locuinei nu poate fi nlocuit cu nimic,iar lipsa lui duce aproape totdeauna la tulburri psihice. Oraul este de asemenea mediul propice pentru proliferarea viciilor. Prostituia,criminalitatea,alcoolismul,abuzul de drog au fost denumite "flori ale betonului" marilor orae. Dup Burner 3 tipuri de reacii psihice apar n mediul urban: 1.reacii agresive,mai ales la adolesceni; 2.reacii anxioase datorit monotoniei mprejurrilor i uniformitii mediului urban; 3.reacii de oboseal nsoite de stri depresive cu frecven crescut a suicidului,nefericire, oboseal,exces de somnifere sau alte droguri; Existena de familii incomplete,certurile din familii,gereeli educative, demisia de la educaia copiilor sau imposibilitatea de a-i educa agraveaz i mai mult tulburrile psihice i psihosomatice.

20

Dintre factorii fizici vom aminti doar de efectul etiopatogenetic al zgomotului.Izolarea sensorial total duce la modificri ca:tulburri de schem corporal,iluziui,halucinaii,pierderea reperelor spaio-temporale. Creterea intensitii zgomotului n marile orae a devenit o adevrat problem de sntate mintal. Sistemul nervos vegetativ reacioneaz deja la 7o de decibeli (echivalentul unei strzi linitite).n acest caz vasele se contract,crete TA,se reduce irigaia miocardului.Dac zgomotele se intensific apare dilatarea pupilei,uscarea gurii,paloare,contracia musculaturii picioarelor i abdomenului,scderea secreiei gastrice,creterea secreiei de adrenalin, tahicardie. Organismul se adapteaz greu la zgomote,motiv pentru care acesta este frecvent evocat de bolnavii nevrotici i psihosomatici.Din punct de vedere psihic zgomotul duce la apariia fenomenului de oboseal,iritabilitate,labilitate emoional,tulburri vegetative,cenestopatii,fenomene obsesivo-fobice,stare de anxietate i mai rar fenomene interpretative.La psihopai poate apare o caricaturizare a tulburrilor de personalitate

21

Capitolul IV Psihologia comportamentului uman

Principala funcie a psihicului uman este integrarea,ceea ce n biologie nseamn mai mult dect un ansamblu de elemante simple.Comportamentul uman are la baza lui un sistem nervos desvoltat i aa cum am mai artat o lung desvoltare istoric,n cadrul societii omeneti(Kolb). Comportamentele se organizeaz n jurul nevoilor biologice dar i psihologice (foame,sete,nevoia de rspuns afectiv etc).Cercetrile moderne au evideniat n mod deosebit importana structurilor primitive (mai ales a hipotalamusului),care stau la baza vieii iar,la om,stau la baza structurii de baz a personalitii.Sunt importante,de asemenea i alte structuri primitive (paleocortexul),mai ales n determinarea comportamentului emoional la om. Exist,subliniaz Kolb,n structura funcional a creierului o serie de subsisteme funcionale primitive care in sub control baza energetic i motivaional,precum i principalele instincte vitale.Desvoltarea s.n. (sistemului nervos) n cadrul evoluiei a adugat la acestea noi structuri i subsisteme funcionale care au dus la om la desvoltarea proceselor imaginative,de comunicare,gndire etc. O problem deosebit,n studiul psihicului uman o constituie aceia privind mediatorii chimici.Se acord importan n special la trei substane monoaminice:noradrenalina,dopamina,serotonina.Aceste substane se gsesc la nivelul s.n. fie sub form legat n granule citoplasmatice,fie n stare liber (unde sunt distruse de grupul enzimatic mono-amin-oxidaz).Pe de alt parte,acizii ribonucleici,aa cum vom vedea ulterior,joac rol n mecanismul de informare i memorie,problem denumit de Koupernik i Schneider "nscriere biologic a ceea ce s-a trit".Totui este foarte greu a reduce complexitatea vieii psihice la simple modele anatomofuncionale i fizico-chimice. Sistemul nervos realizeaz,aa cumarat Ana Tucicov-Bogdan,urmtoarele funcii: 1.Funcia de reflectare,de elaborare a rspunsurilor refelexe a organismului la mediul nconjurtor; 2.Funcia de coordonare i ajustare continu a reaciilor n raport cu modificrile care se petrec n mediu; 3.Funcia de integrare,subordonare i dirijare a tuturor sistemelor organismului; Pentru a studia mai detailat funciile psihice noi vom utiliza obinuita clasificare didactic a acestor funcii: 1.Funciile psihice de cunoatere,desvoltate mai ales pe baza structurilor cerebrale noi.Cunoaterea se poate realiza fie direct,prin intermediul organelor de sim (senzaia i percepia),fie mediat,pe seama unor construcii logice a bazei noionale (gndirea).La aceste 2 modaliti de cunoatere trebuie s se adauge o serie de procese psihice care ajut procesele cunoaterii (atenie,memorie, imaginaie).Graie acestei categorii de procese organismul ia cunotin de realitatea obiectiv,alctuiete scheme de comportament i soluii adecvate (schem care se definitiveaz n cadrul personalitii).Strns legat de procesele de cunoatere se afl problema inteligenei i a nvrii. 2.Procesele motivaionale (baza instinctual i reaciile afective) sunt procese care stau la baza activitii umane,inclusiv prin caracterul pulsional,energetic,dnd un rspuns adaptativ proceselor rezultate din cunoatere.Graie acestor procese,personalitatea uman ia o atitudine i d o semnificie tuturor celorlalte fenomene psihice. 3.Trecerea la aciune,prin intermediul voinei i a activitii,acesta constituind momentul decisiv i final al proceselor psihice,care se vor exprima printr-un comportament.

1.Procesele de cunoatere
i n acest caz vom utiliza o prezentare didactic a principalelor procese de cunoatere. Percepia.nelegem prin percepie fenomenul de luare la cunotin,fenomenul de cunoatere direct,prin intermediul organelor de sim a evenimentelor i fenomenelor lumii interne i externe individului.Spre deosebire de senzaie care este doar o excitaie contientizat i care se refer la anumite caliti,actul perceperii este o cunoatere total,global,atta ct permite activitatea organelor noastre de sim.Percepia este deci o reflectare direct,n contiina omului,a obiectelor sau fenomenelor,n mod nemijlocit i n totalitatea nsuirilor lor.Dei s-ar prea c sensaiile ar fi isvorul iniial al informaiilor perceptive,percepia nu acioneaz ca o sumare de senzaii ci prin evidenierea unei structuri de baz a obiectului cunoscut.Acest lucru face posibil (i pe baza experienei perceptive anterioare),ca percepia s se desfoare instantaneu i nu dup o lung analiz a tuturor senzaiilor care alctuiesc un obiect. Psihologia percepiei este confruntat cu 2 probleme (Delay i Pichot):

22

-procesele fizico-chimice care corespund la nivel celular excitaiei i transmisiei; -lumea percepiilor nu reflect ntotdeauna fidel realitatea obiectiv (iluziile fiziologice,de exemplu). Percepiile sunt definite,astfel ca procese sensoriale elementare,care se disting prin sintetism,unitate i integritate,rednd realitatea obiectiv n imagini de ansamblu. n procesul percepiei trei componente sunt importante (Delay i Pichot): -Procesul percepiei care nu este o sumare de sensaii,ci perceperea unei anumite structuri,a unui anumit cmp perceptiv; -Procesul simbolic,fiecrui cmp perceptiv fiindu-i asociat intim un concept.Procesul perceptiv redeteapt n contiina noastr elemente din experienele anterioare; -Procesul afectiv,fiecare experien perceptiv fiind legat de un aspect afectiv; Legea de baz care guverneaz percepia este aceea c ansamblul este mai mult dect suma prilor care o compun.El posed astfel proprieti autonome. De fapt,n procesul percepiei subiectul se supune legii integralitii,neglijnd partea pentru a cuprinde ntregul.Selectivitatea const n aceea c aria cmpului perceptiv se modific sub influena unor anumite tensiuni afective ale subiectului.Semnificaia este relaia funcional ntre coninutul percepiei i tendina intern a subiectului.Aceast semnificaie nu ine numai de intensitatea fizic a elementelor obiective ci i de subiect,de realitatea lui psiho-fiziologic.Acelai obiect n momente diferite i n condiii diferite i se pot releva nsuiri diferite.Actul perceptiv nu poate fi desprit de reperele spaio-temporale,perceperea spaiului i a timpului psihologic fiind fundalul pe care se percepe percepia.Dac la aceasta mai adugm i fondul motivaional pe care se desfoar procesul perceptiv,vom realiza faptul c percepia nu depinde numai de obiectul exterior ci de o sumedenie de factori interni i mai ales de experiena perceptiv i de starea afectiv a individului. Dar n afara factorilor psihologici (de personalitate),procesul percepiei este influenat i de factorii sociali,de diferitele norme sociale ale percepiei. Strns legat de problemele sensaiei i percepiei se afl problema analizatorului.Aceast noiune a fost n mod deosebit studiat de ctre Pavlov,conceptul de analizator evolund ns foarte mult,mai ales odat cu punctul de vedere cibernetic,care consider sistemul perceptual (dac nu chiar i omul n ansamblu) un sistem informaional cu autoreglaj i cu numeroase subsisteme.Fr a absolutiza,putem spune c fiecare organ de sim i are o autonomie proprie.Pavlov arta,foarte schematic i mecanicist,c analizatorul este format dintr-un segment periferic i un segment central ntre care se afl un segment de legtur (de conducere).Cibernetic,analizatorul este un instrument de decodificare,n care impulsurile sunt codificate i transmise spre centru.La centru se face analiza i sinteza superioar.Apariia imaginii este legat de fenomenul decodificrii.La nceput n analizator exist o mare desordine informaional dar cu ajutorul modelelor preformate,fixate n scoar,entropia scade.Dou elemente contribuie n mod deosebit la apariia imaginii:retroaferentaia i conceptul de proprioefector a analizorului. Aferentaia invers (feed-back-ul) are rolul unui acord fin,la nivelul fiecrui model de integrare i prin multiple ajustri realizeaz procesul decodificrii.n acest scop proprioefectorii au un rol deosebit ontogenetic,la nivel central conturndu-se operaiile care sunt lanuri de reflexe,configuraii,modele sau operaii sensoriale cu rol n codificarea i decodificarea primar. Am vorbit anterior de rolul experienei perceptive,care este esenial, aceasta procurnd modelele preformate i care fac posibil ca percepia s devin un proces de cunoatere imediat,cu mare rol adaptativ.Ansamblul acestei expriene perceptive poart numele de apercepie i st la baza formrii cunoaterii cu ajutorul organelor de sim.Nu este necesar ca obiectul perceput s se prezinte n ntregime,chiar i o senzaie semnificativ poate trezi imaginea obiectului n ntregime (cntatul unui coco ne d certitudinea existenei acestei psri,chiar dac ea nu este perceput n totalitatea ei).Pe de alt parte,lipsa apercepiei duce la sistarea actului perceptual (orbii din natere nu pot avea halucinaii vizuale).Aceste fenomene ne arat c percepia este un act istoric onto i filogenetic,iar tipul de percepie,cu sumarea de senzaii rmne valabil doar penru obiecte absolut noi,fa de care subiectul nu a avut nici o experien perceptiv anterioarp (imaginile de pe planeta Martie de exemplu). O importan mare are i sistemul energetic reprezentat de substana reticulat care alimenteaz toate nivelele cu funcie tonic. Gndirea.Pn n prezent nu putem spune c avem o teorie psihologic a gndirii.Prima coal psihologic din domeniul gndirii,coala de la Wirsburg,introduce ca metod de studiu introspecia,adic

23

redare liber fcut de ctre subiect asupra proceselor sale psihice.Seltz este fondatorul operaionalismului,prin operaionalism nelegndu-se existena unor complexe operaionale,care sunt "moduri de a proceda".Gndirea ar fi astfel un proces de punere n funcie a acestor operaii. n afara acestor coli,n problemele gndirii au mai existat i altele ca:coala genetic inaugurat de Piaget,coala acional (psihologia gndirii de pe poziia teoriei aciunii),coala pavlovist i behaviorist (ultima valorificnd cercetrile reflexologice ale lui Pavlov). Gndirea ne apare ca o reflectare generalizat i mijlocit a obiectelor i fenomenelor,precum i a relaiei dintre ele.Gndirea reprezint procesul central al vieii psihice contiente,o activitate cognitiv complex,mijlocit i generalizat,prin care se distinge esena de fenomen pe baza experienei i prelucrrii informaiei(Delay i Pichot).Prin aceste mijloace gndirea poate determina o anumit activitate prospectiv,de cunoatere a fenomenlor ce vor avea loc n viitor,procese necesare individului pentru o adaptare mai corespunztoare. Am artat c gndirea este o modalitate de cunoatere mijlocit.n acest sens gndirea lucreaz cu ajutorul noiunilor,judecilor i raionamentelor. Noiunea reflect nsuirile generale i eseniale ale obiectului i fenomenelor.Generalul este trstura esenial a noiunii dar generalul nu exist dect n particular i prin particular.Noiunea este indisolubil legat de cuvnt i ea se formeaz n cursul desvoltrii individuale a omului,prin luare ei din fondul cultural al societii n care individul triete.Fiecare noiune are propria sa istorie,propria sa biografie,uneori pe parcursul a zeci i sute de ani.Exist noiuni empirice isvorte din experiena comun i noiuni tiinifice care rezult din studiul legilor cauzale. Judecate const din raporturile dintre noiuni i se exprim de obicei prin ceea ce lingvistic numim propoziie simpl. Raionamentul reprezint la rndul su un raport ntre judeci (cel puin dou,dar pot fi i foarte multe),avnd o structur i o funcie logic.Concluzia acestor raporturi ntre judeci o reprezint raionamentul ca atare sau rezultatul raional al judecilor. Operaiile gndirii.Principalele operaii ale gndirii sunt:analiza,sinteza, comparaia,abstractizarea,generalizarea i concretizarea. Analiza este reprezentat de descompunerea mintal a obiectului sau fenomenului,precum i desprinderea mintal a diferitelor nsuiri ale ntregului. Sinteza este unirea mintal a prilor sau asocierea diferitelor propriti sau pri.Analiza i sinteza se execut la diferite nivele ale s.n.,nct analiza la un anumit nivel apare ca rezultat al sintezei de la alt nivel i invers.Analiza acioneaz mai ales ca un selector. Comparaia const n stabilirea asemnrilor i deosebirilor dintre obiecte i fenomene.n acest fel se vede ceea ce difer i ceea ce este comun obiectelor i fenomenelor.n acest fel se vede ceea ce difer i ceea ce este comun obiectelor i fenomenelor. GeneralizareaF i abstractizarea sunt operaii legate ntre ele.Prin generalizare se descoper ceea ce este general,comun,esenial pentru o anumit clas de obiecte sau fenomene.Generalizarea se bazeaz pe analiz,sintez,comparaie. Abstractizarea este operaia de extragere a proprietilor generale, comune,ale unui grup de obiecte.Abstractizarea este un moment de ndeprtare de realitate dar ea este totdeauna o simplificare. Concretizarea este drumul invers de la general i abstract,napoi la concret.Ca rezultat al activitii de abstractizare i generalizare se formeaz,aa cum am vzut mai sus noiunile. Operaiile gndirii beneficiaz de aportul cuvntului n care gsim de fapt noiunea (ca element al abstractizrii i generalizrii),cuvntul exprimnd n existena uman rezultatele proceselor logicii (noiuni,judeci, raionamente, informaii etc). Judecile i raionamentele au la baz procesele asociative,procesele de "punere n raport",aceste fenomene fiind ntr-o continu micare.Dup Constana tefnescu-Parhon mecanismele formrii asociaiilor ar fi: -Contiguitatea,asociaiile fcndu-se dup criteriul simplu al coexistenei simultane a noiunilor n spaiu i timp; -Asemnarea,n care asocierea se face dup anumite proprieti comune; -Contrastul,asocierea unui obiect cu opusul su; -Cauzalitatea,asocierea dup relaiile care exist ntre cauzele i efectele fenomenelor;

24

Atenia reprezint capacitatea de orientare i concentrare a activitii psihice ctre un obiect sau fenomen din lumea exterioar sau interioar.Ea poate fi privit mai puin ca un proces psihic i mai degrab ca o proprietate a psihicului.Prin aceasta se face abstracie de ntreaga complexitate a psihicului, la un moment dat,pentru ca acesta s-i dirijeze activitatea asupra unui aspect limitat,dar care are importan n practica adaptativ pentru acel moment. Atenia reprezint,deci,o funcie psihic de orientare i concentrare electiv a activitilor psihice asupra unui grup de fenomene.Stabilitatea ateniei este asigurat de structuri ale unor sisteme convergente de impulsuri tonice (trebuine, interese) i elaborri de sisteme operaionale n sfera perceptiv,logic,afectiv).Atenia reuete astfel s fie stabil i s se menin chiar n condiiile n care factorul de noutate se stinge. Ribot vorbete,totui,de caracterul ondulatoriu al ateniei cu discontinuiti periodice.Atenia are proprietatea de a orienta i concentra activitatea psihic spre un grup limitat de obiecte i fenomene,prin aceasta,aa cum am mai artat,activitatea psihic devenind mai eficient.De asemenea atenia se poate realiza la diferite niveluri ierarhice:logic,afectiv,sensorial.Exist o atenie involuntar,n care orientarea ateniei se face neintenionat i care este similar reflexului de orientare,fiind condiionat de factorii motivaionali i mai ales de factorul noutate.Atenia voluntar este atenia dirijat voluntar i care se face cu un efort mai mare sau mai mic,mai ales pentru a o putea menine asupra grupului de fenomene selecionate.ntre atenia voluntar i involuntar exist anumite grade de trecere.Dup Constana tefnescu-Parhon atenia ar avea o serie de nsuiri,cum ar fi: -Stabilitatea,posibilitatea ateniei de a se menine mai mult timp asupra aceleiai activiti; -Volumul reprezint cantitatea de obiecte sau fenomene pe care le poate cuprinde simultan; -Distribuia,capacitatea ateniei de a cuprinde simultan dou sau mai multe activiti; -Mobilitatea,capacitatea de deplasare a ateniei de la un obiect la altul; -Distragerea ateniei datorit unor stimuli puternici; Bazele neuro-fiziologice ale ateniei.Atenia are la baz,n primul rnd reflexul de orientare,la care particip aferent i nespecific sistemul formaiunilor reticulare.Sistemul reticular poate ntri excitaiile care pleac de la anumii receptori i s nu ntreasc pe altele. Activitatea sistemului reticular este deci legat de modulaiile ateniei i contiinei,premiza necear a oricrui comportament fiind starea de veghe,la care particip i efectul unui control feed-back.Organele de sim,pe de alt parte,prin intermediul componentelor motrice pot crea condiii optime de recepionare a stimulilor.De exemplu,n cazul unor stimuli slabi se constat o tensiune nu numai n organul de sim respectiv ci,se poate ajunge chiar la o tensiune muscular generalizat.Stimularea substanei reticulate la animale a dus la manifestri care reproduceau tabloul ateniei. Reflexul de orientare nu epuizeaz ns fenomenul ateniei.n substana reticular vin impulsuri ascendente i creiaz o stare de vigilitate necesar analizei informaiei sensoriale.Din scoar vin n substana reticulat impulsuri descendente cu rol inhibitor,ducnd la ignorarea stimulilor lipsii de importan.Substana reticulat cuprinde un sistem de neuroni localizai n tot trunchiul cerebral (sistemul activator ascendent) a crui stimulare provoac efect tonic de durat i care se prelungete i dup stimulare. Substana reticulat difuz diencefalic are ns efect fazic de scurt durat,limitat topogrfic i cu durat egal.Astfel,substana reticulat mezencefalic are rol principal n susinerea ateniei,n timp ce substana reticulat diencefalic are rol n mobilitatea ateniei. Memoria este un proces de reflectare a experienei omului,care const din ntiprirea,pstrarea,reproducerea i recunoaterea obiectelor i fenomenelor care au intrat n cmpul activitii individului.Memoria oglindete astfel experiena anterioar i devine astfel rezervorul gndirii i imaginaiei,suportul forei cognitive a omului.Fr memorie omul nu are trecut dar nu va avea nici viitor (Lange),memoria fcnd legtura ntre ceea ce a fost trit i asigurnd continuitatea i consecvena contiinei (Pichot). Primii care fac referire la procesele amnezice sunt Platon i Aristotel, Platon asemnnd procesele mnezice cu o cear n care se ntiprete pecetea unui inel.Teoria asociaionist privea i ea memoria ca pe un proces pasiv,involuntar (Ebbinghaus).Ribot descoper legea regresiunii memoriei i adaug o nou form de memorie,memoria afectiv.Vaschide subliniaz c memoria se refer la ntregul cmp al vieii mintale,ori ce

25

fenomen psihic fiind susceptibil de memorare.Dup Delay i Pichot ar exista 3 categorii de memorie i care sar constitui ntr-o unitate ierarhizat: 1.Memoria senso-motorie sau biologic a senzaiilor i micrilor (fiecare sim avnd memoria sa:vizual,auditiv etc).Memoria senso-motorie este comun omului i animalului,fiind cea mai alementar form de memorie i fiind cea mai strns de structura cerebral. 2.Memoria social este proprie omului care triete n societate,fiind ,n special o memorie logic,implicnd o ordine raional,reprezentri colective,universale,impersonale i stabile (este inseparabil de experiena trecutului).Memoria social este inseparabil de asemenea de categoriile logice care sunt construcii bazate pe social.Ea depinde de creier dar mult mai puin strns fa de prima modalitate. 3.Memoria autist se manifest n vis sau la bolnavii psihici,n cadrul ideilor delirante.n aceste stri omul triete scene ale trecutului,aceasta nefiind ns recunoscut ca atare i fiind plasat n prezent.Este vorba, subliniaz Delay i Pichot,de o memorie liberart de cadrul social, supunndu -se unei dinamici incontiente i prin aceasta unui model ilogic (exprimnd mai ales tendine profunde ale afectivitii). La om dei memoria apare de la 6 luni,el nu dispune de amintiri anterioare vrstei de 3 ani (lipsindu-i pn la aceast vrst posibilitatea unei evocri ordonate,de construcie logic a evenimentelor trite).Exist o memorie voluntar,ca act de sintez psihic activ.In acest sens P.Janet vorbete de "potenarea prezentului"(prezentificarea).Realizarea prezentului devine inseparabil de constituirea evocrii (prin prezent s-ar transforma aciunea n evocarea n momentul cnd o executm).Legtura memorie-gndire se face deci numai prin participarea subiectului.Exist i o memorie involuntar n care ntiprirea datelor percepute se face neintenionat,fr scop prealabil,n timp ce memoria voluntar beneficiaz de o origine contient. Dup coninut deosebim o memorie afectiv,imaginativ,logic etc. n cadrul memoriei se deosebesc 4 momente: -Fixarea se face voluntar sau involuntar,ea depinznd de numrul de repetiii i intervalul dintre ele; -Pstrarea este mai bun dac ne propunem ca scop pstrarea pentru un timp mai ndelungat; -Recunoaterea are loc cnd omul percepe din nou anumite obiecte sau fenomene.Poate fi eronat datorit lurii n consideraie a unor trsturi nesemnificative. -Reproducerea sau evocarea corespund reactualizrii unui material perceput sau trit anterior.Se face mai greu ca recunoaterea,ea poate ficontient i selectiv,subiectul supunnd controlului logic rezultatele. Strns legat de procesul memorrii se afl uitarea.Unii autori nu consider uitarea ca pe o pierdere,fiind vorba mai degrab de o trecere a materialului pstrat sub pragul fiziologic.Ebbinghaus stabilete legile dup care se produce uitarea.Astfel uitarea ar fi maxim n prima or (se pstreaz doar 44%).Dup 2 zile se mai pstreaz 28% apoi ritmul pierderilor este mai lent.Totui Binet subliniaz c n cadrul unui material cu sens,curba uitrii a lui Ebbinghaus nu se mai verific. Mecanismele neuro-fiziologice ale memoriei.Chiar autorii clasici au vorbit de urm sau engram,care apare pe creier,iar Pavlov vorbea,n acest sens de plasticitatea scoarei.Raymond y Kahal atribuie celulelor lui Golgi rol n nchiderea unor circuite care fac posibil reverberaia lor ulterioar. O mare extindere au cptat teoriile localizaioniste.Astfel Nielssen arat c poriuni ale lobului occipital ar fi locul de formare al engramelor obiectelor nensufleite.Kleist face chiar o hart funcional,cu localizri ale diferitelor aspecte ale memoriei.W.Penfield consider regiunea temporal ca sediu a memoriei.Mai exist i alte structuri despre a cror rol n memorie s-a vorbit.Astfel Gudden (1896),Gamper (1928) au vorbit de importana corpilor mamilari,Korsakov 1890,Rossmussen i Orbach (1960) de importana hipotalamusului,Scoville i Milner (1957) de importana prii mediene a lobului temporal n memoria de fixare.Penfield excitnd arii temporale a adus n contiina individului scene din trecut,rolul cortexului temporal fiind incriminat i prin observaii clinice.Morsier (1906),Struckett i Barbizet vorbesc de importana lobului frontal iar Nielsen i Barbizet de rolul cortexului parietal. n prezent,ns teoriile localizaioniste nguste cedeaz tot mai mult n favoarea unei localizri mai dinamice cu participarea ntregului s.n.,n procesul de memorare.Tot dintre teoriile mai vechi,citm i teoria circuitelor reverberante a lui Lorente de No (1933),rolul facilitrii sinaptice n procesul nvrii (Eceles). La ordinea zilei sunt astzi teoriile biochimice i electrofiziologice n privina memoriei.Bok vorbete de existena unor corpusculi sferici care s-ar afla n spaiul interneuronal,corpusculi numii vacuole interfibrilare.Aceti corpusculi s-ar situa la punctul de ntretiere a circa 10 fibre nervoase i ar avea rolul unei sinapse interfibrilare.

26

Una dintre problemele palpitante n privina substratului memoriei l constituie descoperirea originii ei biochimice.S-a ajuns astfel la ipoteza participrii acizilor nucleici n cadrul actului memoriei.Makovski vorbete de rolul fosfolipidelor n procesele mnezice.Datele experimentale recente consider c memoria se bazeaz pe o stocare chimic a informaiei n cadrul moleculei de ADN. Exist n aceast privin numeroase cercetri.Cameron,de exemplu,arat c ARN din creier crete n concentraie odat cu vrsta i paralel cu creterea bagajului de cunotine.Hyden i Egyhazi arat c la obolanii suprasolicitai nervos crete cantitatea de ARN.Cantitatea de ARN este mai mare n celula nervoas dect n oricare alt tip de celul (unii vd o concentrare i mai mare n substan glial). Dup Barbizet i Hyden procesul stocrii chimice a memoriei trece prin 4 faze: 1.Informaia parvine celulei nervoase ca impuls modulat de la periferie. Acest lucru afecteaz echilibrul ionic al citoplasmei determinnd deplasarea bazelor purinice a moleculei de ARN la anumite niveluri din molecul.Se schimb astfel o baz prin alta din stocul aminoacizilor nconjurtori. 2.ARN modificat duce la formarea unor proteine specifice n neuron. 3.Cnd proteina specific se rentlnete cu excitanii anteriori se produce o desintegrare a acestor proteine cu descrcarea exploziv de mediatori chimici la nivelul sinapselor. 4.Excitaia modulat trece sinapsa i ajunge la celula nervoas urmtoare unde se produce un fenomen analog i apoi trece tot aa mai departe. Alte experiene au dovedit c injectnd ARN cerebral la un animal cu un stereotip nvat,la altul care nu a nvat,acesta a putut executa fr nvare stereotipul sau nvarea s-a fcut foarte uor. Studiul memoriei intr astzi ntr-o faz nou datorit ciberneticii, dispozitivele cibernetice oferind o schem general de funcionare a memoriei umane cu faza de nregistrare,stocare i reutilizare a informaiei. Inteligena;Problema nvrii; Termenul de inteligen a creiat numeroase discuii,mai ales c n cadrul ei fenomenele gndirii se intersecteaz cu numeroase alte funcii psihice.S-a cutat de aceia o definiie ct mai general. Inteligena apare,astfel ca o capacitate general mintal.Claparede,Wallon definesc inteligena drept o capacitate de a rezolva probleme cu diferite dificulti,n acest caz performana n rezolvarea problemelor fiind expresia inteligenei. Testologii au emis ideia nivelului de inteligen.Totui,nu totdeauna capacitatea de a rezolva probleme este sinonim cu un nivel crescut de inteligen.Numeroi autori definesc inteligena drept capacitatea de a nva.Terman consider inteligena drept aptitudinea de a gndi n mod abstract.Mai plauzibile par definiiile inteligenei n care este curins i latura creatoare a gndirii.n etapele ulterioare s-a cutat a se pune n eviden factorii activitii intelectuale cum sunt capacitatea de abstractizare, generalizare,analiz i sintez.Astfel Thorndike pune problema factorilor care difereniaz o inteligen practic i una teoretic. n procesul nvrii majoritatea cecettorilor consider c cea mai important perioad de nvare este reprezentat de ceea ce se ntmpl n primii ani de via.Freud spunea c ceea ce se ntmpl n primii ani de via este hotrtor pentru formarea personalitii.Importana stimulrii n primii ani de via este foarte mare.Thomas i Melzack arat c animalele de experien care dup natere erau puin stimulate au prezentat ulterior comportamente ciudate i o nvare mai dificil.La om lipsa de stimulare n primii ani duce la scderea desvoltrii intelectuale.Copiii puin stimulai prezint tulburri intelectuale i afective,ulterior fiind puin adaptabili, nclinai spre delincven,prezentnd tulburri de comportament (Bowlley). Separarea ndelungat a copiilor de mam,subliniaz Slukin,duce la "desorganizarea" comportamentului copiilor. Dup Freedman nvarea este definit ca o schimbare n potenialul comportamental,ca rezultat al practicii i experienei sociale. Unulo dintre cele mai simple i cronologic unul dintre primele modele de nvare este condiionarea de tip clasic-pavlovian sau a reflexelor instrumentale descrise de Skinner.Simbolul n experienele lui Pavlov poate nlocui stimulul fizic. Condiionarea instrumental,spre deosebire de cea pavlovian se deosebete prin aceea c felul comportamentului devine instrument de obinere a recompensei.Rspunsul va fi mereu recompensat sau pedepsit pn la condiionare.Se pare c nvarea instrumental este mai frecvent n practic dect aceea pavlovian.Exist dovezi clinice i de laborator c procesele cerebrale asociate cu nvarea,la viaa timpurie sunt fundamentale i deosebite de acelea care au loc dup maturaie (Kolb).Organizarea unor sisteme variate sensoriale i comportamentale depind de experiena timpurie a fiecrui individ.Se deosebete deci fenomenul

27

"ntipririi" (imprintul) care este tipul de nvare n prioada copilriei,de nvarea prin asociaie de mai trziu.Pentru asociere este mai important ceea ce este mai recent i mai semnificativ,n timp ce pentru ntiprire "prima percepie este i cea mai semnificativ"."ntiprirea",subliniaz Kolb,este o form de nvare precoce foarte important pentru stabilirea legturilor sociale n primele etape de existen. Teoriile nvrii consider personalitatea ca pe o colecie de habitusuri nvate,terapia devenind astfel o ncercare de schimbare a acestor habitusuri (Beech).Relund experienele lui Pavlov,Watson consider c prin condiionare se poate explica apariia fricii patologice (unui copil care ndrgise un iepure i s-a prezentat acest animal nsoit de un sgomot foarte puternic.Dup un numr de repetri,apariia iepurelui ndrgit anterior i declana o stare de anxietate). Simptomul nevrotic dup Wolpe nu ar fi dect o obinuin nvat patologic i care a aprut iniial ntr-un context anxiogen.Repetarea ambianei anxiogene a dus la apariia habitusului anormal. Anxietatea,subliniaz Beech ar fi un impuls care duce la activitate,scderea ei fiind o recompens.n acest fel,frica "se nva" datorit repetiiei,lucru care este mai important n copilrie (datorit incapacitii lor de a conceptualiza situaia n termeni verbali). i dup Eysenck simptomele nevrotice sunt comportamente nvate, neadecvate,aprute prin condiionare. Se observ deci c nvarea este adesea implicat n explicarea comportamentului patologic uman (mai ale n domeniul nevrozelor i a bolilor psihosomatice).Se vorbete astfel de "nvarea visceral",de nvarea fricii,de importana feed-back-ului.Dei factorii organici i genetici nu-i pierd din importan,multe afeciuni funcionale pot gsi explicaii prin teoriile nvrii.Scderea fricii,de exemplu,graie unui simptom (balansul psihosomatic) poate face ca acest simptom s devin dominant.Angoasa,la rndul ei este n legtur i cu punerea n micare a sistemului adreno-simpatic i hipofizo-suprarenal care de asemenea pot fi condiionate.Tot bazat pe teoriile nvrii,aa cum vom vedea ulterior,s-au imaginat o serie de metode psihoterapeutice. 2.Problema motivaiei;afectivitatea i trebuinele; Afectivitatea.Omul nu reflect n mod indiferent realitatea.Procesele afective reflect relaia dintre subiect i obiect sau situaia care le-a produs (Roca). Procesele afective reprezint o form de manifestare a atitudinii omului fa de situaiile de via,reprezentnd universul subiectiv al personalitii.Afectivitatea este cel mai subiectiv dintre procesele psihologice. Procesele afective nu sunt declanate contient,ele in de poriunile mai vechi ale s.n. i au un rol de cea mai mare importan n procesul adaptrii,alturi de baza instinctual formnd motivaia,afectivitatea fiind un proces de conaie,un proces de comunicare elementar (cu puine variabile informaionale comparativ cu gndirea) dar de o importan deosebit. Canon,P.Janet,Pavelcu vorbesc de rolul desorganizator al emoiilor,dar aceast desorganizare va crea premizile unei noi organizri cu un rol adaptativ de cea mai mare importan. n afectivitate ponderea cea mai mare,n geneza ei ,o au trebuinele (instinctele),emoia fiind reflectarea relaiei dintre eu i lume.Contiina emoiei este imperfect deoarece emoia apare incontient. Afectivitatea este inferioar raiunii,ca nivel informaional,n mecanismele ei intrnd structurile vechi,primare ale s.n.,trirea afectiv nu are densitatea informaional specific proceselor de gndire,dar fora energetic a proceselor afective este mult mai mare.Conduita emoional n emoiile puternice (mnie,furie,fric) se poate aemna cu o conduit primitiv i se apropie cel mai mult de conduita comportamentului specific celorlalte fiine vii. Formele afectivitii.Afectivitatea nu este un proces unitar.n funcie de intensitate i durat,strilor afective se mpart n urmtoarele categorii: 1.Dispoziiile sunt stri afective de durat mare dar de intensitate moderat.Dispoziia poate s aib o orientare neprecis,neavnd un obiect determinat precis.Dispoziiile nu exprim numai situaia prezent a individului,poziia lui n lumea real ci i starea funcional a organismului, constituia genetic,tipul de s.n..Dispoziia bun sau rea apare ca o rezultant a acestor factori,ca rezultat a unor senzaii organice neprecizate,anumite ntmplri sau amintiri.n unele cazuri schimbarea dispoziiei poate precede cu luni sau ani declanarea unei maladii grave (cancerul de exemplu). 2.Afectele sau emoiile au o orientare precis,ns i ele in de activitatea centrilor nervoi subcorticali,fiind,de regul,izbucniri de scurt durat dar deosebit de puternice (reacii vegetative,motorii etc).n cadrul emoiilor cmpul contiinei se poate ngusta,participarea gndirii nu este prezent. Starea de

28

afect,reacia emoional este o declanare brusc i violent i n mare parte iraional (furie,mnie,angoas etc). 3.Sentimentele sunt triri afective mai stabile,reflectnd mai ales relaiile cu mediul social.Sentimentele ar fi o manifestare specific uman,cu un caracter soial-istoric i cu o participare parial a proceselor raionale (iubire, extaz etc).Sentimente dei interiorizate sunt condiionate social. 4.Pasiunile sunt stri afective complexe,stabile,implicnd un impuls puternic spre activitate.Pasiunile au o amplitudine mai mare a tririi,o angajare mai puternic,relaii cu ambiana mai stabile i sunt puternic instrumentate emoional.Pasiunile presupun o raionalizare intens,ele sunt de durat (pot fi pentru toat viaa),pot fi pozitive sau negative (iubire,patriotism dar i pasiune pentru fumat,pentru jocul de cri etc). Bazele neuro-fiziologice ale afectivitii.Pavlov afirma c strile afective depind de meninerea sau schimbarea unui stereotip dinamic i de imposibilitatea adaptrii la nou.James i Lange susin teoria mecanismelor periferice n producerea emoiei.n realitate fenomenele motorii,mimica i gesticulaia sunt doar servomecanisme.Unii reduc procesele afective doar la activitatea centrilor instinctivi dar exist i motivaii total dobndite. Funcie integratorie are i scoara cerebral,dar emoiile nu sunt niciodat de origine cortical (dei coala pavlovist a obinut stri afective prin experienele cu reflexe condiionate).Scheringthon reduce afectivitatea la structurile interoceptive. S-a acordat importan n producerea strilor afective regiunii prefrontale, care are legturi cu talamusul iar acesta cu hipotalamusul.Leziunile prefrontale duc la indiferen afectiv,precum i la stri moriatice. Formaiunile subcorticale au fost incriminate frecvent.Masserman (1843) observ c excitarea diencefalului la pisic d o stare puternic de mnie,dar care se deosebete de reacia motivat.Wheatlee (1944) excitnd nucleul ventro-median al talamusului contrazice afirmaiile lui Masserman.J.Olds (1954) arat c exist o zon care produce emoii pozitive i care cuprinde nucleul amigdalian,hipotalamusul anterior i ventromedian,tegmentul creierului intermediar.Excitnd regiunea diencefalic Foerter i Gage (1934) pun n eviden fenomene maniacale.Tot n privina strilor afective sunt interesante lucrrile lui Constana tefnescu-Parhon privind legtura dintre anumite glande endocrine (tiroida n special) i tulburrile din sfera afectiv. Motivaia i trebuinele.Activitatea omului are la baz o motivaie, scopul vieii fiind satisfacerea trebuinelor biologice iar la om i a unor trebuine sociale.Motivaia a primit numeroase definiii i semnificaii,dar se tie c primul model motivaional este reprezentat de instinct.Dup Rubinstein motivaia este un factor intern care influeneaz manifestrile i comportamentul i aceste motivaii pot fi nscute,dobndite,contiente sau incontiente,simple trebuine fiziologice sau idealuri abstracte (Roca).Pieron arat c motivaia este un mobil care alege dintre deprinderile existente pe acelea care s fie actualizare.ntre viaa psihic i motivaie exist o strns legtur. Motivaia acioneaz din interior,fiind determinat de antecedente filogenetice,istorice i individuale,lucru posibil datorit interiorizrii pe plan psihologic i fiziologic (la om trebuinele fiind influenate de factorii sociali). Comportamentul uman,normal sau patologic are la baz ceea ce se petrece la nivelul bazal (pulsiunile).Motivaia este astfel fora care acioneaz pentru satisfacerea unei nevoi.Laborit numete motivaia ca fiind constituit din cauze pulsionale sau emoionale care stau la originea unui comportament. Trecerea la activitate necesit o participare vaso-motorie i metabolic,dar aceast ajustare (mai ales motorie) determin ceea ce noi numim emoie. Subiectivitatea emoiei i lipsa ei de specificitate,arat tot Laborit,ascunde la prima vedere finalitatea ei,iar memoria la om nu se refer la procesele contiente,motiv pentru care aceste procese (mai ales vegetative) sunt resimite ca detaate de procesul organizator i de factorii determinani. Aa cum am mai artat,primul model de fenomen motivaional este format din instinct,sau aa cum este el denumit la om,trebuin.Instinctul este o adaptare intrinsec,nativ a organismului,declanat de excitani specifici. Instinctul se afl n stare de laten,n interiorul organismului,avnd 2 capaciti specifice:performana energetic i performana operaional (calitativ).Pe de alt parte,trebuinele reprezint o surs tonificatoare de energie care produce modificri n toate organele.Expresia subiectiv a declanrii instinctului o reprezint starea de tensiune care duce la o activitate perturbatoare (convulsii musculare,trepidaii vasculare,bombardament nespecific al trunchiului cerebral).Satisfacerea instinctului duce la scderea tensiunii i trecerea lui n stare latent.

29

Instinctul are dou laturi complementare ntre ele:latura intern,tensional (hormic),starea afectiv de a "fi gata" a organismului,cea ce poate duce chiar la declanarea "n vid" a reaciei i n al doilea rnd,latura stimulrii externe, capabil s grbeasc i s maturizeze structura intern,producnd triri de complementaritate adaptativ.Instictele sunt totdeauna dublate de psihism,ele constituindu-se n motive ale aciunii,adeseori fiind contientizate n motive ale aciunii,suferind modulri socio-culturale.Motivaia trebuie neleas n strns legtur cu comportamentul ereditar,cu instinctul i trebuinele, neleas i n funcie de structura morfologic i fiziologic a fiecrui organism. Psihologia animal ne arat,de asemenea c numeroase comportamente la animale au la baz trebuine nscute i nvate.n schimb la om,arat Kolb, trebuinele instinctive nu pot fi luate ca stereotipuri nscute ale comportamentului,datorit capacitii de nvare i oportunitii create de emisferele cerebrale la care se adaug existena sistemului social. Beniuc subliniaz c exist procese interne,secreionale i metabolice,stri organice permanente care coboar anumite praguri sensoriale i duce la sensibilizarea receptorilor.Prin intermediul s.n. anumii receptori sunt pui n aciune i se trece direct sau dup micri exploratorii sau apetitive specifice la actul consumat.Aciunile iniiale ale comportamentului instinctiv "apetitiv" sau "explorator" se datoresc tensiunilor interne.n aceast perioad animalul este nelinitit,agitat,iar aciunile lui apar fr scop,el cheltuiete o parte de energie ntr-o serie de aciuni agresive pn cnd scopul ncepe s se individualizeze.n aceast faz organismul este doar n faza de "gata de funcionare".Dac actul fost ndeplinit,apare starea de saietate,caracterizat prin ncetarea alertei,a interesului fa de mediul exterior,concomitent cu linitirea animalului.n linii generale aceste faze se pot ntlni i la om,cu deosebirea c ele sunt mai pregnante doar n stri patologice,mai ales unde conflictul i tensiunea pulsional nu are o motivaie contientizat.Exist,deci i la om n determinarea comportamentului un complex structural ereditar,cu multiple mecanisme biologice mai mult sau mai puin riguros stabilite de la natere,altele nvate. Exist trebuine primare a cror satisfacere este absolut necesar pentru organism i trebuine secundare care nu au o importan vital. Trebuinele la om se mpart n trebuine pentru conservarea speciei (trebuine sexuale,instinctul matern) i trebuine pentru conservarea individului (de aprare,securitate,alimentare). Aa cum se vede noiunea de motivaie acoper o arie foarte mare.Dac n trecut explicaiile biologice erau primordiale,n prezent atenia este tot mai mult centrat asupra creierului.Istoric vorbind,conceptul de motivaie este oarecum echivalent cu cel de instinct,cu imboldul de natur intern provocat de materializarea sau modificrile structurilor interne.Lorenz desvolt n acest sens teoria "energiei specifice" de aciune care presupune motivaia sau motivul ca implicit mecanismului de ansamblu al comportamentului instinctiv.Aceast energie coboar pragurile sensoriale i determin micrile apetitive de cutare sau explorare,pentru ca la momentul potrivit instinctul s intre n faza comportamentului consumator,pn la actul finalizrii.Beniuc subliniaz c motivaia devine factor afectivo-conativ din moment ce excitanii chimici,hormonali,sensoriali ajung la centrii nervoi corespunztori. Alimentaia motivaional,arat autorul, se face dinuntru,prin reacii endocrine,schimbri metabolice,introducerea unor substane n organism i din afar,prin stimuli exogeni,cnd exist pentru aceasta o predispoziie latent. Impulsul este un alt fenomen motivaional care const din apariia unei excitabiliti accentuate n anumii centri nervoi.Trebuinele se pot realiza uneori i datorit acestor impulsuri. Intenia este o impulsionare sau o punere n micare cu ajutorul aparatului verbal a unei structuri de aciune format de asemenea cu ajutorul sistemului verbal. Alt fenomen motivaional este valena i este reprezentat de calitatea obiectelor prin care se satisface trebuina.Valena este deci semnificaia obiectului n cmpul psihic (K.Lewin). Motivaia nu ine de raionalitate i are o relativ autonomie n raport cu intelectul.Funcia primar a sistemului afectiv poate fi privit ca pur motivaional (Kolb).Afectele sunt plcute sau neplcute,discriminarea aprnd n cadrul unui lung proces n cadrul familiei i evoluiei culturale, ceea ce presupune un vast potenial al creierului pentru nregistrare,analiza i sinteza informaiilor.Afectele,subliniaz autorul,apar ca semnale subiective ale ameninrii sau lipsei de saietate,toate aspectele procurnd i feed-backul care indic apropierea satisfacerii i relaxarea tensiunilor.

30

3. Voina i activitatea
Voina este latura regatoare a contiinei,la baza creia st intenia i decizia subiectului,ea fiind o activitate psihic dirijat contient i care n desfurarea ei trebuie s depeac anumite obsacole. Activitatea voluntar a omului este caracterizat deci prin aceea c ea este ndreptat spre atingerea unor scopuri contiente propuse i se realizeaz pe baza inteniei i deciziei subiectului.Autoinstrucia de aprobare i execuia se formeaz pe plan mintal n limbajul interior.Uneori pentru atingerea scopului activitii omul trebuie s nving greuti deosebite interne i externe. n desfurarea unui act voluntar pot fi urmrite mai multe faze (Predescu i Ionescu): 1.Formarea scopului.Acest lucru se datorete necesitii de activizare a unei trebuine n legtur cu care se declaneaz o tendin.n acest moment apare motivaia i concomitent pe plan mintal scopul.Pentru apariia activitii este necesar s apar intenia de a realiza aciunea.Aceast tendin este trit ca o dorin,uneori fiind necesar alctuirea unei ierarhii de scopuri cu o planificare strategic i tactic a lor. 2.Lupta motivelor.Dac scopul nu este unic iar ierarhia scopurilor nu este alctuit apare lupta motivelor.n aceast lupt a motivelor pot apare direcii noi n funcie de scopul sau motivul dominant.Procesele afective au aici rol foate important. 3.Adoptarea hotrrii marcheaz debutul efortului volitiv,definind totodat scopul pregtirii aciunii. 4.Executarea aciunii implic efort voliional (capacitate de efort a voinei).Fora voliional este stimulat de viaa afectiv,de coninutul emoional al psihicului uman. n cadrul planului mintal al aciunii intr elemente ca ideea reprezentarea scopului,imaginea aciunii.Rolul cuvntului n determinarea atitudinii subiectului fa de anumite aciuni este evident la om,aceasta realiznduse mai ales prin limbajul interior (Hunter). Aciunile voluntare pot avea complexiti diferite.Putem avea aciuni foarte simple (aciuni stereotipe),fie aciuni voluntare foarte complexe i dificile.Activitatea motorie poate fi i involuntar.Participarea voinei n timpul executrii aciunii voluntare se numete voin de suport i ea st la baza tenacitii n vederea executrii scopului.Aceast voin activ este ns contrabalansat de existena unei voine inhibitorii (Predescu,Ionescu),un fel de stpnire de sine pentru oprirea unor tendine impulsive,a unor consecine reprobabile ale aciunii.

4. Contiina
Studiul comportamentului uman trebuie confruntat neaprat cu problema contiinei i a nivelului contient de integrare-reglare.Cuvntul contiin deriv de la latinescul Conscientia,ceea ce nseamn cunoatere care acompaniaz impresiile i aciunile noastre. Contiina este o funcie de sintez.Predescu i Ionescu subliniaz diferitele nelesuri ale termenului de contiin.Astfel exist un sens filozofic,dar pe plan fiziologic contiina este reprezentat de funcia acelor regiuni corticale aflate n stare de funcionalitate optim iar pe plan psihologic contiina reprezint procesul de reflectare a propriului eu (contiina eului) i a lumii nconjurtoare (a locului,timpului,ambianei). Formarea contiinei subliniaz Rubinstein este legat de apariia unei forme aparte de existen,existena uman,care reprezint posibilitatea omului de a-i contepla propria existen i de relaiile subiectului cu lumea prin care-i propune a o schimba.nsi fenomenul psihic poate deveni el nsi obiect de studiu al contiinei. Identificarea contiinei cu vigilitatea este criticat de o serie de autori,la fel cum e i ncercarea unora de a detaa contiina de viaa psihic,de a o considera ca un dat subiectiv. Problema contiinei subliniaz Delay i Pichot se discut n trei perspective principale: 1.caracteristicile strii organismului de care depinde c noi suntem sau nu contieni fa de lumea nconjurtoare (i care se poate traduce i n termenii contient-incontient).Din aceast perspectiv contiina poate corespunde strii de vigilen. 2.Caractristicile evenimentelor survenite n interiorul organismului. 3.Imaginea fa de propria noastr persoan n opoziie cu ideia ce ne-o face, fa de alii (contiina fa de sine). Contiina este apreciat ca un mod de realizare a vieii de relaie care leag pe subiect de alii,de lume,ceea ce constituie nsi organizarea personalitii ntr-o perspectiv concomitenmt ca subiect sau obiect (Predecu,Ionescu).

31

Organizarea experienei sensibile formeaz cmpul contiinei care este domeniul de care sunt legate noiunile de contient i subcontient.Astfel arat Predescu i Ionescu incontientul cuprinde toate fenomenele psihice care nu au fost contientizate sau scap contiinei (automatisme, pulsiuni, reprezentri care apar n vis etc).Incontientul este ns cognoscibil i ntre contient i incontient nu exist bariere de netrecut (Bassin). Subcontientul este reprezentat de fenomene psihice care la un moment dat se afl n afara cmpului contiinei de care anterior a fost contient i care pot reapare n contiin.(Predescu i Ionescu).Tot ei subliniaz c exist o contiin a propriei persoane legat de comunicarea verbal i procesul muncii specifice psihicului uman,contiina locului,ambianei i a timpului care integreaz personalitatea n realitatea obiectiv. Contiina presupune deci participarea obligatorie a formaiunilor corticale n interaciunea cu cele subcorticale specifice i nespecifice,n acelai timp prezena strii de veghe sau vigilen (Dicu).Structura psihologic a contiinei este alctuit din contextul informaional specific i a unei diferenieri funcionale n interiorul sistemului psihic (Dicu).Din acest motiv contiina poate pe bun dreptate s fie o calitate general a organizrii psihicului la nivelul moral (ca sistem ierarhic superior i de organizare complex). Se tie graie lucrrilor lui Magoun,prin descoperirea rolului substanei reticulate c aceasta are proprietatea de a facilita tonusul nervos,de a influena glandele endocrine sau alte viscere,avnd rol deosebit n meninerea vigilenei i orientrii ateniei.Activizarea sistemului reticular arat Kolb este legat de modulaiile ateniei i contiinei care mai sufer i efectul unui control feed-bac.

32

Capitolul V Personalitatea
Problema personalitii este o problem cheie pentru psihologie,pentru Boetius (evul mediu) personalitea fiind o entitate individual de natur raional i inteligent.Opton i Lazarus,de exemplu,consider conceptul de personalitate i pe cel de psihologie ca identice. Personalitatea este privit de majoritatea autorilor ca maximum de a fi i funciona a unui psihic uman (Nuttin),entitate maxim de sintez,dar n acelai timp specific pentru un individ,consecina formei specifice a vieii psihice,fr copie i irepetabil.Dac toi membrii unui grup social,spune Scoen,ar avea aceleai gnduri,sentimente i comportamente,conceptul de personalitate nu ar exista i poate,subliniaz Foss nici acela de tiin a psihologiei.De asemenea diferenele profunde care exist ntre oameni fac din fiecare individ o persoan unic. n fond ca un concept psihologic de sintez,arat Nayrac,personalitatea cuprinde tot ceea ce reprezint omenesc,general i individual (aspect fizic, inteligen,aptitudini,caracter,temperament,moralitate,curaj etc).Sivadon subliniaz i el c personalitatea este o unitate care se desvolt i i creiaz autonomie,n raport cu mediul su social i material,sub forma acumulrilor progresive (Sapir). Forjarea i finisarea personalitii are deci loc n cadrul mediului social,n cadrul experienei dure de via,la focul crora se formeaz atitudinile,credinele,dorinele,valorile i mai ales paternurile adaptative care fac din fiecare individ un unicat,n timp ce structura anatomic (mai ales s.n.) determin doar n parte limitele desvoltrii personalitii (Kolb). Rolul culturii n geneza prsonalitii,pe de alt parte este considerat esenial.Fiecare tip de cultur,aa cum vom vedea ulterior,determin liniile generale ale personalitii membrilor grupului social respectiv,deosebite de acelea ale altor culturi,determinnd cea ce Ruth Benedict numea "poersonalitatea configuraional" i care reprezenta etalonul dominant de cultur.Individul uman,arat Pamfil i Ogodescu,este n fond "o funcie social",printr-o necesitate intern,prin nsuiri de cultur,deoarece istoria,societatea i individul au aceiai vrst. Se remarc,din ncercrile de definire de mai sus,ct de dificil este a defini noiunea de personalitate.Astfel Kolb consider personalitatea ca o formaie global caracterizat prin paternuri comportamentale relativ permanente i tendine individuale (paternuri care exist fie ca potenialitate,fie existnd de la natere).Moron consider c personalitatea ar fi mai degrab o organizare dinamic privind aspectele intelectuale,afective, pulsionale,fiziologice i morfologice ale individului.Allport enumer 30 de semnificaii deosebite a termenului de personalitate,esenialul fiind noiunea integrativ a omului.Murry folosete pentru prima oar termenul de personologie,ca tiin care studiaz personalitatea uman. n general,arat Sapir,psihologia i fiziologia trateaz personalitatea ca un sistem relaional,cu posibiliti indefinite,n timp ce psihiatria o o privete ca un ansamblu psiho-fiziologic.Problema definirii personalitii rmne astfel o problem deschis,o problem pe care viitorul o poate rezolva i aceasta, deoarece este vorba de o problem complex,cu numeroase implicaii i faete n care poziia cercettorului este profund implicat.

1.Structura personalitii
Personalitatea are la baz structura anatomic i fiziologic a individului (nu este vorba numai de s.n.c.) i mediul cultural n care se desvolt grupul su social.Cunotinele actuale privind structura personalitii umane sunt nc neclare i generale,n mare msur ipotetice,ceea ce l-a fcut pe Linton s spun c atunci cnd vorbim despre structura personalitii suntem n situaia unor hri din secolul al XVII-lea,ale Africii,cnd rmurile erau destul e bine trasate,n timp ce interiorul era marcat de numeroase pete albe. De altfel,aa cum am mai subliniat,psihologia este tiina comportamentului uman,comportamentul fiind calea regal care ne poate duce la obiectivizarea trsturilor psihologice a individului.Dar din acest punct de vedere este mai uor a vorbi de prile componente,n timp ce o structur aa de complex,cum este personalitatea rmne nc greu de definit.Personalitatea,din acest punct de vedere,trebuie privit ca o totalitate organizat,totalitate care este totui altceva dect suma prilor (Sivadon).Astfel organizarea n uniti funcionale este o proprietate a fiinelor vii iar personalitatea este o organizare individual,desvoltat ntr-un context social.Nu totdeauna,arat Ralfh Linton exist o pralel apropiat ntre fenomenele fiziologice i configuraiile de gen unic din care este structurat personalitatea,deoarece dei existena uman este

33

natural,esena fiinei umane este social-istoric.Ceea ce primeaz,la personalitatea uman este n primul rnd unitatea i apoi diferenele individuale i care oricum duc la noiunea de integrare (Piaget).Ar exista astfel,dup Piaget,o personalitate corporal i una social, precum i una care corespunde organizrii temporalitii (esena personalitii fiind unitatea,integritatea,individualitatea). O a doua caracteristic a personalitii este adaptarea i constana,aceasta bazndu-se pe paternurile din copilrie sau pe ceea ce Freud numea,tendina la repetiie,iar adaptarea,arat tot Sivadon,are n vedere att trecutul individual ct i prezentul colectiv,efortul de a rspunde dublei exigene (de a menine homeostazia). Una dintre ncercrile originale romneti de a explica structura personalitii este aceea a lui N.Mrgineanu (1941),care divide personalitatea n axe principale,secundare i incidentale.Axele principale sunt capabile a da maximum de interpretare,descriere i explicare persoanei (25-30% din domeniu persoanei).Sub aceast limit vom vorbi de axe secundare iar sub 5% de axe incidentale.Numrul axelor principale ar fi de 10,a celor secundare de cteva zeci iar a celor incidentale de zeci de mii.n afara acestor vectori, arat autorul,mai trebuiesc luate n consideraie i cauzele biologice i sociale (structur,constituie,mrimea creierului,structura,familia,clasa profesional). Psihologia persoanei,arat Mrgineanu,se ocup doar de axele principale, n timp ce n rest ea le studiaz incidental,cci altfel spus ar trebui s avem 100 sau 1000 de psihologi pentru fiecare individ. Una dintre cele mai importante concepii privind structura personalitii este concepia lui Freud.Freud aduce n cmpul psihologiei tiinifice,unul dintre primele modele privind structura personalitii i n acelai timp unul dintre cele mai rspndite i discutate dintre aceste modele ipotetice.Dup Freud,n mod ipotetic,personalitatea este alctuit din trei segmente importante,i anumea: sinele,eul i supraeul (termeni utilizai n sens metaforic de ctre nsi Freud). Sinele este definit ca polul pulsional al personalitii,legile care l guverneaz fiind n mare parte ale incontientului (procese primare,principiul plcerii, nesupunerea fa de legile gndirii,rezolvarea imediat,fr ateptare).Sinele este de la natere i pe baza lui se fac toate diferenierile ulterioare.Dinamic,sinele este compus din impulsiunile biologice primitive (nevoi i trebuine nscute).Totui ar fi o greeal,subliniaz Lagache,a considera sinele ca fiind format numai din impulsuri biologice,cci el pote fi investit cu obiecte reale sau simbolice,vizeaz pe profunzimile incontientului,obiecte i scopuri strine realitii,putndu-se vorbi de "fantasmatica" lui.Sinele apare astfel fragmentat n tendine independente una de alta. Supraeul este reprezentat de interiorizarea regulilor i influenelor educative,el fiind creat de societate i coresponznd regulilor sociale,pentru sine devenind un adevrat interzictor.Freud subliiaz aceasta prin afirmaia "supraeul este motenitorul complexului lui Oedip".Dup Freud supraeul i asum trei funcii:funcia de autoobservare,funcia de contiin moral, cenzura i n fine o funcie de ideal,n sensul a ceea ce astzi este cunoscut sub termenul de eu-ideal.Distincia dintre ultimele dou funcii,spune Boulanger,se percepe n diferena dintre sentimentul culpabilitii i cel al inferioritii.Intrnd n conflict cu eul,supraeul particip la desvoltarea emotivitii de care este legat contiina moral.Supraeul se formeaz n totalitate sub influena educaiei,dup natere,mai ales prin identificare cu supraeul prinilor care se exprim n maniera lor educativ i care se transmite de-a lungul generaiilor. Eul este patea personalitii care stabilete legtura cu lumea n care individul triete.Aciunea eului este contient,precontient i incontient (mecanismele asupra crora vom reveni).Spre deosebire de sine,eul este dominat de principiul realitii,legnd lumea intern de cea extern.Eul devine un mediator ntre pulsiunile sinelui care se conduc dup principiul plcerii i rolul interzictor al supraeului,cutnd a satisface exigenele ambelor tendine dar conform cu principiul realitii.Dup Boulanger,eul este polul defensiv,un mediator,fiind reprezentat de sistemul percepie-contiin. Treptat,ns,eul i extinde controlul asupra personalitii,inclusiv asupra sinelui.Prin mecanismul identificrilor succesive,prin interiorizare i "ncorporarea" obiectului extern,eul se formeaz n mod progresiv.Eul apare astfel ca o instan care asigur stabilitatea i identificarea persoanei i n mod cert asigur funcia contiinei.Conciliind ntre sine i supraeu,eul asigur procesul de autoconservare,el reprezentnbd aspectul "oficial" al personalitii,adic felul actual de a fi n lume a individului (care nu se poate manifesta nici ca sine i nici ca supraeu). O concepie apropiat celei freudiene este i concepia lui Braun,care separ i el trei mari planuri n structura personalitii umane: 1.Un plan inferior-soma-care este domeniul mecanismelor preformate, biologice (vegetative,vaso-motorii); 2.Un plan intermediar,"tiflopsihe",adic "psihismul orb",domeniul instinctelor,al apetenelor i defectelor;

34

3.Un plan superior,"sofropsihe",adic "psihismul contient",domeniul aparatelor psihice de auto-conducie (voin,inteligen etc); Principala funcie a psihicului contient este de a domina impulsurile exuberante,isbucnite din tiflopsihie,o parte din ele fiind absorbite i deviate n afar de reacia cugetat,o alta reprimat i o alta sublimat. Vorbind de concepia lui Braun asupra structurii personalitii,Dosios subliniaz c din aceasta se poate trage concluzia c psihismul contient poate extrage din rezervorul planului intermediar energia necesar pentru a-i intensifica aciunile.El poate printr-o simpl incitaie s mobilizeze mari afecte preformate.Planul intermediar,arat Dosios,i manifest activitatea n 2 sensuri:n sus spre sofropsihic i n jos spre soma.El este substratul psihicului contient,ca baz temperamental i rezervor de impulsuri.Dar acest plan este subaltern,cu tendine la rebeliune i trebuie continuu disciplinat,el joac un rol de regizor al anumitor mecanisme somato-biologice. Aa cum am artat,noiunea de personalitate se confund cu aceia de psihologie a individului respetiv.Totui n acest cadru trei elemente au cptat o anumit individualitate:temperamentul,caracterul i aptitudinile. Temperamentul i caracterul formeaz alturi de aptitudini,structura de baz a personalitii.Personalitatea,subliniaz Buhler,exprim n ultim instan nzestrarea de a tri,personalitatea fiind un sistem de aciuni din care isvorte aciunea omeneasc.Aspectul diferenial al personalitii se refer la cteva grupuri de trsturi ca:procesele cognitive,reaciile motorii,funciile afective dinamice,aptitudinile,trsturile fizice ca suport organic global i ca o compensaie fiziologic,neurologic i biochimic care face parte din funciile umane. Caracterul este o form specific fiecrui individ,dup maniera pe care o ia componenta afectiv i subliniaz Kolb el nu se confund cu temperamentul,personalitatea sau comportamentul moral.Se poate totui spune,pe drept cuvnt c prin caracter putem identifica temperamentul socializat.De aceea pentru caracter voina i capacitatea de a forma scopuri este cea mai important component.Totui Marton Price nu face o deosebire net ntre temperament i caracter.Dup Veron aspiraiile i interesele constituie msura esenial a caracterului iar Wallon arat c n ceea ce privete caracterul,acesta nu este constituit din pri distincte ci este un mod constant de a reaciona n situaii specifice.Vorbind de factorii care influeneaz desvoltarea caracterului tot Veron i clasific astfel:factori naturali (vrst,sex,inteligen,boli ale creierului) i factori culturali (familie, coal,activiti recreative,religioase).Dup Allport personalitatea valorificat este tot una cu caracterul,fr atribut de valoare. n ceea ce privete temperamentul,sublinmiaz Nuttin,natura lui rezid n componenta fiziologic i n mare parte stabil i ereditar a trsturilor afectiv-dinamice (ar depinde de ereditate i constituia fiziologic). Temperamentul ar fi apropiat de noiunea fiziologic de,tip de activitate nervoas superioar.Pavlov susinea c temperamentul este cea mai general caracteristic a sistemului nervos i a activitii individuale a omului. Temperamentul ar fi deci expresia fundamentului fiziologic a personalitii. Natura sa este nscut i fiind o particularitate formal a personalitii nu are coninut propriu dar conine doar particularitile dinamicoenergetice ale personalitii.Omul nu va aciona niciodat cu temperamentul,deoarece el se manifest socializat,educat i tot odat el se prezint ca ineducabil,societatea trebuind s fie suficient de democratic pentru a crea condiiile de manifestare social a oricrui tip de comportament uman normal.Din acest motiv temeperamentul nu definete neaprat caracteristicile de baz ale personalitii,dei este o emanaie biologic specific.n societate o form de temperament poate fi valorificat n moduri diferite.Wund,Warren consider c temperamentul este nota general a afectivitii,n special.S-a studiat,de asemenea influenele temperamentului i asupra altor funcii psihice (atenie, semzaii).Temperamentul fiind needucabil,una dintre condiiile culturii umane este tocmai respectarea temperamentului (din acest punct de vedere crearea "omului nou" visat de totalitarismul comunist nu era dect o iluzie care siluia personalitatea uman). Una dintre problemele importante este aceea a raportului dintre temperament i caracter.Manifestrile temperamentului se pot realiza prin sistemul de relaii care stau la baza caracterului.n legtur cu aceasta se pune problema mascrii care dup Merlin se poate face fie prin reflexe fizice i deprinderi,fie prin reflexe tonice (motive i atitudini). Procesul elaborrii caracterului nu implic lichidarea tipului iniial ci este realizarea lui ntr-o form temperamental,n planul raporturilor caracteriologice.Se poate spune c din punct de vedere al coninutului su,caracterul nu este pretenios,acelai caracter putndu-se forma pe baza oricrui tip

35

temperamental.Excluderea temperamentului n tratarea personalitii ar crea o personalitate sociologic,fr suport biologic i deci nu ar putea s existe.Temperamentul nu d specificul personalitii,el nu poate s se manifeste nici independent ci el se subordoneaz orientrii date de caracter (socializrii i educaiei).Temperamentul va reprezenta latura dinamic i energetic a personalitii.Disputa raportului dintre form i coninut n structura personalitii arat c temperamentul ine n primul rnd de forma personalitii i a caracterului,modalitatea n care se realizeaz n personalitate un anumit coninut social.Acest coninut se grefeaz pe fondul unei individualiti umane cu o anumit constituie nervoas.Coninutul social al personalitii se refer mai ales la caracter i poate ntr-o anumit msur la aptitudini (n msura n care nu sunt considerate caliti nscute). Dinamica acestui raport const n modificarea mai lent a formei n raportul cu coninutul,coninutul avnd un rol conductor n acest raport (i sufer mai multe modificri datorate esenei sale sociale) Aptitudinile sunt condiia congenital a unei modaliti de eficien (Pieron). Oricrei activiti umane i se poate gsi astfel o aptitudine corespunztoare. Criteriile eseniale ale aptitudinilor ar fi c dau o performan superioar,dau precocitate superioritii i continuitate progresrii.Pentru a provoca o aptitudine trebuiesc declanate anumite activiti,dar nu toate aptitudinile se manifest la fel de repede i n acelai grad.Un mare aport au adus psihologii care au studiat inteligena ca aptitudine. Totui n ciuda a numeroase studii nu se poate spune c aptitudinile au o structur perfect definit i nici c au o adevrat realitate concret,ele implicnd mai mult o probabilitate de reuit.Aptitudinile sunt nscute i ererditare,n acelai timp,sunt particulariti anatomo-fiziologice i psihice desvoltate n condiii sociale specifice.Fr aceste condiii sociale,educative aptitudinile nscute nu se vor manifesta. Criteriul trsturilor n structura personalitii.Termenul de trstur de personalitate a fost introdus de Allport.Nu toate curentele psihologice recunosc noiunea de trstur de personalitate.Dup Nuttin se pot distinge mai multe categorii de trsturi,care se reflect n aspectul formal al conduitei i al personalitilor,trsturi care se raporteaz la opinii,interese,atitudini care se refer la profunzimele personalitii,la motivaie,tendine,trsturi mai mult sau mai puin generale,n funcie de domeniul conduitei n care se manifest. n selectarea trsturilor influenele culturale au un rol important.Meilli consider i el personalitatea ca pe un ansamblu de trsturi,care caracterizeaz pe fiecare individ,personalitatea fiind o constelaie de trsturi.Trstura devine variabila de personalitate care se manifest n diferite grade,la diferite persoane,n diferite situaii.Nuttin menioneaz c,n ceea ce privete structura factorial trebuie s se aib n vedere urmtoarele: unitatea funcional a trsturilor,gradul de generalizare a trsturilor.Aceast orientare (studiul factorial) a revenit psihologiei moderne.Cattell gsete 16 factori ai personalitii iar Eysenck a realizat structura ierarhic a personalitii.Tipurile se definesc n termenii corelaiei dintre ansambluri de trsturi foarte diferite.

2.Importana factorilor culturali n formarea personalitii

Dup cum este cunoscut psihologia clasic i n special aceea freudian lega desvoltarea personalitii mai ales de perioada copilriei i a evenimentelor trite n aceast perioad.Dei o atare concepie cuprindea n ea i o mare parte de adevr ea nu este complet i n multe privine ne apare astzi ca depit,cel puin prin modul ei unilateral de a vedea desvoltarea personalitii.Chiar experiena infantil depinde de contextul social i este forte variabil de la o societate la alta.Acest lucru a fcut s se acrediteze tot mai mult ideia c fiecare cultur poate modela anumite tipuri de personalitate. Psihanaliza,subliniaz Bannister,apare n aceast privin ca depit,prin accentul care l pune numai pe sexualitate,rezolvnd problema personalitii poate numai la nivel individual (personalitatea ar fi "o celul ntunecat n care subt nchise n acelai loc o mtu-fecioar i o maimu obsedat sexual,disput arbitrat de un funcionar de banc). Teza biologizant susine natura personalitii umane ca derivn numai din biologie,iar viaa de relaie,arat Mrgineanu,nu ar fi dect o excrescen a vieii organice,un mijloc cerut de nevoile nutritive i de perpetuare a speciei.Apariia conceptului modern de personalitate n viziunea sa social este de dat recent iar principala problem,arat Linton este aceea a delimitrii,deoarece individul i mediul su formeaz o configuraie dinamic cu limite de demarcaie foarte greu de gsit.Gradul de socializare a unei funcii a personalitii,arat Mrgineanu,este o indicaie c "ele au anse mari de a se aeza n realitatea nuclear a vieii".Teoria biologic a personalitii este incapabil de a explica diversitatea enorm de la o societate la alta,iar trsturile care l ridic de la treapta biologic la cea uman i au originea n societate,normele umane fiind norme

36

sociale.Pentru a nelege relaiile dintre personalitate i cultur,arat Linton,trebuie s considerm dou grupuri de rspunsuri: -rspunsuri n curs de organizare; -rspunsuri fixate,deja organizate i automatizate (deprinderi); Individul vine rar n contact cu situaii noi,modelele noi fiind nvate n special n primii ani de via (prin imitaie i identificare).Singurele mprejurri n care imitarea nu este posibil,arat Linton,ar consta din: -situaii noi att pentru societate ct i pentru individ; -imposibilitatea individului de a nva comportamente de la alii; Ambele situaii exist foarte rar,iar o situaie nou pentru individ este de obicei veche pentru societate,individul avnd deja modelele elaborate i adecvate pentru orice fel de activitate.Modelele culturale vor fi doar ajustate de individ la particularitile sale biologice.Din acest motiv societatea cheltuiete mult timp i energie pentru educaia tinerelor generaii,pentru ca acestea s tie s se comporte i s recunoasc situaiile.Individul,ca i un calculator (cu multe softuri) devine depozitarul a multiple modele comportamentale,pe care le primete direct din tezaurul social,tezaur deja verificat n practica istoric. La copii ncercarea i eroarea,arat Linton,este repede nbuit de eecurile frecvente,motiv pentru care copilul va recurge repede la imitaie,care este cel mai repede recompensat,devenind rapid rspuns la situaiile noi. Nalowel (citat de Enchescu) distinge mai multe stadii filogenetice n evoluia psiho-social a omului: 1.Stadiul protocultural caracterizat prin forme rudimentare de socializare a vieii; 2.Stadiul matricei sociale n care modelul social se organizeaz treptat supunnd individul comunitii; 3.Stadiul cultural propriuzis,n care cultura devine depozitarul comportamentelor nvate; 4.Stadiul formrii sistemului psiho-social al comunicrii; 5.Stadiul orientrii normativelor n raport cu sistemele de referin simbolic a limbajului; 6.Stadiul contiinei cu desvoltarea global i complex a funciilor eului,cu o socializare ampl a individului; Aa cum am vzut mai sus,cultura are un rol primordial n formarea personalitii.Recunoaterea rolului culturii constituie una dintre marile descoperiri ale epocii noastre.Acest lucru a nceput de la recunoaterea deosebirilor dintre diferite culturi,dintre diferitele societi. Psihologii, subliniaz Linton,nu nelegeau rolul culturii i,nsi Freud nu a putut intui rolul condiionrii culturale,motiv pentru care a trebuit s se rezume la explicaii individualiste.n acest sens,referindu-se la studiul personalitii, Linton subliniaz c toi antropologii sunt de acord n privina urmtoarelor lucruri: 1.Normele de studiu ale personalitii difer de la o societate la alta; 2.n cadrul aceleiai societi exist o varietate individual; 3.Majoritatea acestor tipuri i variaii se gsesc n toate societile; a.Conceptul de personalitate de baz.Privit prin prisma influenelor culturale asupra personalitii s-a intuit tot mai mult ideea existenei unor trsturi de personalitate comune unei anumite culturi,vorbindu-se de tipuri caracteristice de personalitate.Diferitele culturi,arat Price Williams produc caractere diferite,sintetizate adesea prin tipuri caricaturale (John Bull,Unchiul Sam etc).S-a vorbit i n mod empiric despre caracterul unor naiuni,ceea ce spune Levinston,pune problema unei personaliti modale,fenomen legat de numeroasele caracteristici ale unor influene culturale.Linton subliniaz c elementele comune ale personalitii dau o configuraie specific grupului social respectiv,configuraie care poate fi denumit cu termenul de personalitate de baz.Personalitatea de baz ar avea caracteristicile unei ntregi societi,de aa manier c fiecare societate i are propriul tip de personalitate de baz.n afara personalitii de baz exist i configuraii deosebite n interiorul grupului social,configuraii legate de statute ale indivizilor,formnd ceea ce se numete personalitate de statut. n acest fel,fiecare societate produce o personalitate de baz i o serie de personaliti de statut,care difer de cele din cadrul altor societi.Dei,arat tot Linton,influeneaz desvoltarea personalitii,genul de influen exercitat este condiionat de ctre factorii de mediu. Printre primii autori care au vorbit de personlitatea de baz a fost Kardiner pentru care ea era personalitatea modal a unei culturi i deriva,n special,din influenele exercitate n perioada copilriei.Analiza personalitii de baz,arat Delay i Pichot se face urmrind urmtoarele dimensiuni principale: 1.Tehnicile de gndire pentru a face fa lumii fizice i sociale;

37

2.Sistemele de securitate ca mecanisme de aprare contra anxietii; 3.Supraeul se formeaz pe baza dorinei de stim i prietenie; 4.Concepia filozofic dominant (atitudinea privind supranaturalul): n procesul de formare,fiecare tip de societate cultiv tipul de baz a unei personaliti de baz,a omului ideal i pe care societate foreaz realizarea lui prin toate mijloacele.Acest model este ns mai mult o tendin,un ideal,un model de perfecionare,arareori ntlnit n practic.Aceste modele ideale sunt doar creaii spirituale (modelele pot fi laice sau sacre).n practic funcia de model este jucat,mai ales de oameni cu nsuiri psihologice,sociale i culturale excepionale,cu o mare putere de sugestie.Pentru ca o persoan s devin model,ea trebuie s posede i un anumit "vl enigmatic",o aur de performan care iese din comun,fiind mai impresionabile virtuile morale i suferina (Ciocrlan).Modelele culturale,arat Linton,se folosesc i se potrivesc omului ca un costum cumprat de gata,care aprope ntotdeauna mai are i ceva de modificat. b.Rolul i statutul persoanei.Strns legat de relaia personalitate-cultur-societate se afl i noiunea de rol i statut. Dup Delay i Pichot noiunile de rol i de statut social constituie aspectul instituional al relaiilor interpersonale,ele formnd liantul care unete cultura cu personalitatea.Antropologia ne arat c cele mai elementare funcii psihice se umplu de coninut social,omul aprnd ca o fiin social,n toate manifestrile ei. Dinamica relaiei dintre persoan i societate i gsete expresia n noiunile de statut i rol al persoanei,n colectivitatea persoanele difereniindu-se prin diferite poziii i funcii pe care le ndeplinesc.Integrarea social a personalitii face ca aceasta s aib n acest context un rol i un statut.Rolul i statutul modific la rndul lor trsturile i aptitudinile specifice,relaiile cu cei din jur. Statutul persoanei este ceea ce se ateapt de la el,locul individului ntr-un sistem social particular.Lindsey consider statutul ca pe o colecie de reguli i obligaii desemnate prin termenii de mam,tat,profesor etc. Statutul exprim poziia de baz a persoanei n structura social,poziie care poate fi raportat la un rang mai nalt sau mai sczut.Dup Stotzel statutul este un ansamblu de comportamente pe care l ateptm din partea unei anumite persoane ca membru al societii i care poate prevedea comportamentul individului n viaa social. Rolul social este strns legat de statut i exprim legtura persoanei cu mediul.Dup Stozel rolul este un ansamblu de comportamente pe care alii l ateapt de la noi.Rolul este legat nu numai de statut dar i de nclinaiile psihologice ale persoanei.De fapt rolul reprezint aspectul dinamic al statutului,ceea ce individul trebuie s fac pentru a confirma dreptul su la acest statut (Linton).Rolul este o metod de a marca personalitatea.O societate,arat Delay i Pichot este fcut dintr-un sistem complex de roluri i statute care constituie sistemul social.Inadaptaii sociali sunt aceia care nu respect,n primul rnd,rolul i statutul.Statutul i rolul definesc dinamica persoanlor n grup,profilul interaciunii lor dar fr a disolva persoana n reeaua statutelor i rolurilor,ceea ce ar nsemna socializarea total a conceptului de personalitate i deci i o concepie unilateral. Moreno i Mead au fost primii care au desvoltat teoria rolurilor (Moreno, nscut la Bucureti,susine c el a fost primul).Moreno susine c rolul depinde de maniera de a fi n lume a individului,de situaia i poziia lui n grupul su.Fiecare rol are un aspect privat,personal i unul social,de grup.Aceiai persoan poate ndeplini mai multe roluri,deoarce se poate integra i comuta succesiv ntr-o serie de sisteme de relaii cu ceilali (poate avea un rol profesional i altul familial). Delay i Pichot subliniaz urmtoarele caracteristici ale rolului i statutului: 1.Nivelul complexitii rolului.Exist roluri inferioare i superioare,rol de observator,rol de a favoriza relaiile umane etc. 2.Funcia rolurilor.Rolurile difer dup funcia lor social. 3.Valoarea cultural a rolului.Unele roluri au valori culturale superioare (lucru ntrit adesea prin ceremonii,uniforme speciale etc). 4.Rolul unete cultura cu personalitatea iar rolul se ataeaz culturii,n msura n care se conformeaz la modelurile de roluri stabilite.Totui personalitatea se poate exprima i prin roluri deosebite,existnd uneori chiar i un conflict de roluri.

38

5.Actualizarea rolurilor se face n condiii concrete,depinznd,dup Delay i Pichot,de maniera n care individul percepe rolul partenerior si sociali.Dac ntre rolul ateptat i cel perceput apare o mare discordan,pot apare greuti de adaptare n relaiile interpersonale.

3. Echilibrul personalitii i mecanismele de aprare

Dup Sivadon personalitatea poate fi privit i ca rezultat al interaciunii care "diminuiaz tensiunile interne,echilibrul mereu pus n discuie,prin aciunile factorilor externi".Mecanismele de aprare,arat Anna Freud sunt funcii ale eului destinate a proteja subiectul contrra "unei prea mari exigene pulsionale".Se pune deci ntrebarea dac exist o "homeostazie" psihic i dac da,n ce msur ea este supravegheat de "supapa de siguran".Aceste mecanisme de aprare a eului,arat Sivadon,sunt "opere fr sfrit i fr contiin i ele devin aparente numai atunci cnd funcioneaz patologic", deoarece orice mecanism de aprare contientizat nceteaz de a mai fi un mecanism de aprare.Un numr de aprri sunt utilizate de manier permanent i banal i sunt adesea percepute ca "trsturi de caracter",la persoanele sntoase. n fond adaptarea este esena vieii,motiv pentru care adaptarea personalitii la condiiile interne i externe este o problem foarte important.Este vorba,n esen de meninerea unei homeostazii psihice iar mecanismele de aprare pot lua ele nsele aspect patologic doar atunci cnd ele sunt n exces sau n minus sau dac apar ntrun moment inadecvat. Satisfacerea,stabilitatea i o pacea intern sunt serios perturbate din cauza conflictului dintre instincte i dorine,pe de o poarte i, legi, regulamente, credine,tradiii,loialitate fa de grupul social pe de alt parte.Conflictul este,de fapt,o lupt dintre diferitele pri ale personalitii.Situaia se poate asemna,arat Kolb,cu un adevrat rzboi civil n interiorul personalitii (individul fiind presat simultan de comportamente de tip opus).Este sarcina personalitii,uneori foarte dificil,de a stabili un compromis satisfctor.dac nu va reui,situaia va fi resimit sub forma anxietii.Un subiect nu este bolnav,arat Boulanger,pentru c "are aprri",ci pentru c aprrile utilizate sunt neeficiente,rigide,puin adaptate realitilor interne i externe.Exist dup Bibring i Lagache mecanisme de aprare automate,incontiente,sub dependena proceselor primare,a cror scop este reducerea tensiunii pulsionale i pe de alt parte mecanisme de degajare n legtur cu procesele secundare (principiul realitii),viznd amenajarea condiiilor interne a subiectului,n funcie de adaptarea supl la condiiile externe.Mecanismele de aprare sunt operaii de protecie puse n joc,pentru asigurarea propriei necesiti.Teoria freudian descompune pulsiunile n 2 elemenete distincte (Boulanger):afectul (tenta afectiv emanat de pulsiune i nerefulabil n incontient) i reprezentarea (coninutul concret al unui act de gndire). Mecanismele de aprare apar deci ca fiind necesare n lupta contra anxietii. n cele ce urmeaz ne vom ocupa,n mod succint,de cele mai frecvente mecanisme de aprare ale personalitii,de meninerea i echilibrul ei. Represiunea sau refularea a fost primul mecanism de aprare descris de Freud i considerat drept "cel mai punitiv".Prin represiunea unei dorine, impuls,gnd incompatibile,ele sunt excluse din cmpul contiinei,dar ele se vor pstra n subcontient (o inhibiie psihologic a reproducerilor).Refularea apare ca un proces activ destinat conservrii n afara contiinei a unor reprezentri inacceptabile.Aceste acte reprimate nu pot deci fi controlate de eu,fiind vorba de o repudiere incontient i automat.Actele reprimate vor duce totui o via clandestin,manifestndu-se la suprafa,prin anumite trsturi de personalitate,anumite sisteme de credine sau coduri de valoare sau n forme marcate sub forma unor simptome nevrotice,psihotice sau psihosomatice (Noyes).Materialul refulat nu se pierde i la un anumit moment i va gsi un anumit tip de satisfacie.Boulanger distinge 3 nivele la care acioneaz refularea: -refularea primar rmas dintr-o epoc arhaic,individual sau colectiv; -refularea propriuzis,o dubl micare de atracie prin fixrile refulrii primitive i repulsia prin instane de interdicie (supraeu); -rentoarcerea refulrii este o simpl "scpare",o supap funcional i util (vise,fantasme) sau prin intermediul unor forme anodine (lapsusurile). Freud a afirmat c refularea este la originea angoasei,pentru ca ulterior s spun c angoasa creiaz refulare. Controlul contient este un alt mecanism de aprare i el cere o capacitate realist de apreciere,decizie i eficien.Aceasta necesit un eu foarte puternic.

39

Identificarea este un mecanism adaptativ mai ale n procesul de formare a eului.Copilul va imita la nceput prinii dar ulterior sfera identificrii se va lrgi.Dup Boulanger identificarea nu ar fi att un mecanism de aprare ct o activitate a eului,indispensabil desvoltrii sale.Identificarea se datorete i unor anumite dorine de realizare.Adeseori,arat Kolb,identificarea este utilizat i de aceia care au euat n stabilirea unei bune organizri a identitii personale.Adeseori (mai ales la adolesceni) se poate stabili i o identificare patologic. Transferul este caracterizat prin aceea c imaginea propriei persoane sau a alteia este identificat cu o alt persoan.Astfel o persoan autoritar poate fi identificat cu un tat tiranic,ducnd la perturbri ale relaiilor interpersonale.n contact cu aceasta empatia este o form normal de reacie prin care o persoan poate s simt i s neleag sentimentele i atitudinile altora.i sentimentele proprii pot fi proiectate asupra situaiei i sentimentelor altora,n cadrul empatiei. Compensaia este un mecanism de aprare prin care individul este capabil s-i compenseze o anumit deficien (exemplu clasic al celor mici de statur i care prin compensare devin prsonaliti tiranice i agresive).n scopul meninerii prestigiului i pentru creterea autostimei i acoperirea defectelor proprii,personalitatea recurge la acest mecanism de aprare (n psihopatologie ajungndu-se la adevrate deliruri de mrire).Compensaia,arat Kolb rmne totui o ficiune i nu are o anumit valoare social. Raionalizarea este mecanismul de aprare prin care individul este tentat s gseasc explicaii logice comportamentului su datorat n realitate cu totul altor motive (de obicei incontiente).Acest lucru este necesar pentru asigurarea autosatisfacerii. Substituia const n utilizarea unui substitut n cazul cnd agresiunea sau evitarea nu sunt posibile. Deplasarea este tot un mecanism primitiv de aprare.Un sentiment sau o emoie fiind deplasatre de la actualul obiect ctre un substitut (spre o alt persoan,obiect sau situaie cu semnificaie asemntoare primelor).Astfel,n cazul fobiei,frica este transferat de la obiectul primar ctre un obiect exterior de care bolnavul este contient.n acest caz un obiect sau persoan devine simbolul unui alt obict sau persoan asupra creia se va produce descrcarea afectiv. Proiecia este un alt mecanism de aprare.Proiecia joac rol n multe momente ale vieii psihice,chiar n situaii nepatologice (superstiii, mitologie, animism).Proiecia este un semn practic de eec al refulrii.Astfel,cineva criticnd pe altul i critic de fapt propriile slbiciuni,nendrznind s-i recunoasc asemenea trsturi.Materialul proiectat este un ecou al incontientului propriu,agresiunile proprii fiind atribuite altuia.Pentru Freud exista n acest mecanism trei timpi consecutivi:reprezentarea jenant a unei pulsiuni interne este suprimat,apoi acest coninut este deformat i n sfrit se rentoarce la contient sub forma unei reprezentri legate de obiectul extern. Introspecia este un mecanism de aprare complementar proieciei i const n ncorporarea lumii exterioare,considerate ca bunuri asimilate. Introspecia este o aprare cauzat de absena de obiect. Represiunile i proieciile,subliniaz Kolb,protejeaz eul de efectul agresiunii,urei,vinoviei (uneori proieciile pot avea aspect halucinator sau delirant). Simbolizarea este un mecanism prin care o idee sau obiect sunt purttorul simbolic i reprezentativ al altui obiect sau idee (Noyes).Esena simbolizrii este deplasarea valorii emoionale de la obiectul propriuzis ctre un simbol.Simbolizarea este un mecanism foarte frecvent n psihopatologie. Astfel idei puternic ncrcate afectiv vor fi nevoite s se exprime deghizat,de manier simbolic.Acest simbol nu poate fi depistat cu uurin (simbolul ar fi un limbaj al subcontientului,aprnd doar n limbajul viselor,halucinaiilor etc). Fixarea reprezint un mecanism de aprare care const n oprirea desvoltrii personalitii ntr-un anumit stadiu de evoluie,persistnd la un moment dat elemente n stadii de evoluie diferite.Se creiaz astfel aspectul unei desvoltri disarmonice a personalitii.De obicei este vorba de desvoltarea emoional care rmne nematurizat sau mult rmas n urm fa de vrsta cronologic sau fa de statutul biologic. Regresiunea este fenomenul de aprare patologic prin care se revine la o treapt anterior,punnd astfel n funcie sisteme care au fost elaborate mai demult dar care au o eficien mult mai mare dect sistemele recente (un copil care i-a educat sfincterele devine din nou incontenent sau regresiunea n boal etc).Regresiunea,arat Kolb,apare de obicei atunci cnd individul nu-i poate rezolva realistic i constructiv variate probleme i frustraii ale vieii (apare mai ales o comportare pueril n domeniul emoiilor i comportamentului).Dubos vorbete de o regresiune temporal i o regresiune zis formal,cu moduri de expresie evoluate.La aceasta se mai adaug o regresiune topic,excitaia parcurgnd ntregul aparat psihic,ntr-un lan retrograd.Tot Kolb

40

subliniaz c regresiunea la perioada de dependen infantil denot de cele mai multe ori fric i insecuritate (fric de rspundere i de independena pe care i-o ofer maturitatea), Dar formele de regresiune sunt mult mai numeroase i foarte diferite (ritmul somnveghe,joaca,rentoarcerea la activiti arhaice ca vnatul, nomadismul turistic etc).Chiar schizofrenia a fost considerat ca o form de regresiune. Disocierea apare ca mecanism de aprare prin lipsa de integrare a diferitelor trsturi ale personalitii.n aceste caz anumite aspecte ale personalitii scap controlului individului.Astfel din cadrul aspectelor de disociere a personalitii fac parte fenomenele personalitilor multiple, pacientul trind simultan sau succesiv mai multe personaliti.n somnambulism,dei pacientul nu este contient,anumite trsturi ale personalitii i asum direcia persoanei. Denegarea const n nerecunoaterea realitii sau transformarea ei datorit aspectului intolerabil pentru personalitate a realitii.Este vorba tot de un mecanism arhaic ca i refularea.Este vorba de un refuz de a admite i este considerat de Freud ca un precursor al refulrii. Sublimarea este mecanismul de aprare prin care energia vital (fora pulsional a unui instinct) este dirijat spre scopuri diferite (de obice de utilitate social).n locul utilizrii tendinelor primitive,subliniaz Kolb,pentru scopuri interzise,sublimarea le transform i le direcioneaz n art, literatur,tiin,desvoltmd viaa individului i a societii.Impulsurile agresive pot fi sublimate prin sport,jocuri sau alte situaii sociale acceptabile (Kolb). Conversiunea const n transformarea unui conflict ntr-un proces de inhibiie a unei funcii motorii sau sensoriale ceea ce duce de obicei la scderea anxietii (n isterie). Fantezia d doar iluzia ndeplinirii dorinelor care nu pot fi satisfcute n realitate (visul). ntoarcerea la contrar este frecvent (de exemplu agresivitatea n gelozie,dac nu se pot exprima se vor transforma n dependen i admiraie). Tot astfel se pot transforma n superioritate aptitudinile care obinuit sunt surse de inferioritate. Anularea retroactiv se aseamn cu ntoarcerea la contrar,fiind vorba de o rentoarcere la msur,permind anularea comportamentelor succeptibile de a compromite subiectul.Acte sau reprezentri jenante sunt considerate a nu se fi ntmplat (este un mecanism foate regresiv). Formaia reacional corespunde dup Sivadon formrii trsturilor de caracter care compun personalitatea naintea formrii mecanismelor de adaptare (dorina de putere este consecina sentimentului de inferioritate, orgoliu apare ca rezultat al timiditii etc). Aceste trsturi de caracter,arat autorul,se manifet constant i rigid i corespund funciilor reacionale care se nscriu n prima copilrie i dau astfel impresia c sunt ereditare.Se poate vorbi astfel de trsturi constituionale, cum ar fi trsturile nevrotice.

4.Dinamica personalitii
Faptul c o anumit cantitate de energie psihic este legat de o reprezentare mintal sau un obiect exterior real este numit n psihologie, dinamic de investiie.Majoritatea cercettorilor au intuit de mult vreme c la baza dinamicii personalitii exist o energie psihic i c aceast energie are de a face cu obstacole i rezistene,formnd o unitate dialectic de contrarii. Exist ceva,spune Freud,n cadrul dinamicii personalitii care ca orice energie poate fi mrit, diminut,deplasat etc,"ca i ncrctura electric la suprafaa corpurilor".Moron subliniaz 2 categorii de factori care intervin n dinamica personalitii:factoriii biologici (importana temperamentului, sexul ui, vrstei,factorilor neuro-endocrini) i factorii sociali. Energia aceasta care st la baza dinamicii personalitii este explicat de ctre Freud prin sexualitate.El numete aceast energie libidou (n latin=dorin), i aceast energie,subliniaz autorul "ar proveni din sine".De fapt,cnd Freud se ocupa de acest lucru,problema aceasta era oarecum n aer (descoperirile din fizic vorbeau,de exemplu,de energia cinetic i static). Boulanger subliniaz din acest punct de vedere c n starea cea mai simpl aparatul neuronic,energia este "liber" i tinde a se evacua n afara sistemului neuronic-descrcarea (care amintete de principiul plcerii).n momentul n care eul i-a extins controlul asupra procesului psihic,aceast energie tinde a se lega i a se acumula n unele ansambluri neuronice (la nivelul anumitor reprezentri).Controlul descrcrii acestei energii este dat de controlul anumitor grupe de neuroni.Pentru Freud libidoul nseamn deci energie iar termenul de

41

sexualitate era utilizat n acepiunea sa general (amor,dragoste), rezervnd noiunii de genitalitate aspectele care se refer la sexualitatea propriuzis.Aceast energie se manifest,n concepia freudian,sub forma pulsiunilor,a cror surs rezid n zonele erogene. Freud creiaz i noiunea de cantitate de energie psihic.O anumit cantitate de energie libidinal se poate transforma sau "converti" n "inervare somatic",n simptom somatic. Vorbind tot de energia psihic,care st la baza dinamicii personalitii, Sivadon subliniaz c "o energe fr dubii solar este ncorporat n fiin,creia i ofer o impulsiune creatoare" (ceea ce Monacow denumete cu termenul de "horme"-impulsionare,punere n micare).Originea energiei psihice rezid n nevoile contradictorii ale organismului. n ceea ce privesc principiile unei funcionri economice trebuie vorbit i despre procesele primare i secundare (Boulanger).Procesele primare se caracterizeaz printr-o stare liber de energie caracteristic nu numai prin facilitatea descrcrii dar de asemenea prin procesul deplasrii i condensrii. Procesele primare tind spre cercetarea unei identiti de percepie care este legat de experiena satisfacerii.Procesele secundare se definesc din contra de energia legat,cerectndu-se nu att identitatea percepiei,ct identitatea gndirii. Pentru Jung conceptul de libidou are sensul de energie fizic.El consider psihicul predestinat obiectiv datorit naturii unui "psihic incontient colectiv",rezervorul viitoarei contiine.Incontientul colectiv este material reprimat,incompatibil cu egoul ideal,contrabalansat de egoul colectiv (alctuit din modelele comportamentului uman i complexele desvoltate printr-o lung condiionare).Arhetipurile i complexele,arat Jung,servesc personalitatea pe cale indirect,simbolic.Lupta dintre incontient i contient determin apariia energiei psihice,libidoul avnd i la Jung sensul de energie psihic. Adler explic energia psihic prin "dinamismul compensator"ca reacie la sentimentul de inferioritate.Ca i Jung,energia psihic are o finalitate.La baza vieii psihice st,dup Adler,"o voin de putere"care nefiind satisfcut creeiaz "complexul de inferioritate".Combtnd prerile lui Jung i Freud care pun la baza vieii psihice instinctele,Adler subliniaz c la bza vieii psihice stau scopurile i valorile nalte,"omul fiind un sistem organic cu un sens unic,cu scopul autorealizrii i supravieuirii individuale".Procesele sociale,somatice,psihologice la care se adaug cele dinamice stau la baza unitii organismului.Impulsul ctre superioritate este fora dinamic a activitii psihice.Omul i formeaz,n acest sens,un eu ideal i un anumit concept ideal privind lumea.Lupta pentru perfeciune devine sensul vieii i aceasta duce la scderea anxietii i insecuritii.Acest "stil de via" se formeaz dup Adler n primii 5 ani de via. Pentru Horney,conceptele lui Freud ar fi ignorat factorii biologici.Pentru el nu libidoul sau agresivitatea stau la baza vieii ci din contra,dorina de securitate i plcere.Conflictul securitate-satisfacere constituie fora motrice psihic interioar (care este incontient). Fromm pornete n explicarea energiei psihice de la factorii sociali i psihologici,deoarece omul nu ar fi produsul instinctelor ci al societii. Dup Masserman comportamentul uman este dinamizat de principiul motivaiei.Omul subliniaz Masserman trebuie n primul rnd s-i domine mediul fizic,s desvolte aliane umane (familie,naiune etc) i n fine s-i gseasc o filozofie a existenei.Aceste trei nevoi trebuiesc satisfcute la nivel individual:s restaureze bunstarea fizic,s reconstituie relaiile sociale, ocupaionale i creatoare i s reinspire credina n valorile i scopurile vieii.n acest sens Masserman elaboreaz urmtoarele principii: -Comportamentul este determinat de nevoile organismului (motivaie); -Comportamentul este determinat de felul cum organismul prelucreaz mediul,n funcie de experienele anterioare; -Principiul deviaiei i substituiei; -Principiul conflictului; Principiul dinamic al personalitii arat Sivadon,este autoreglarea permanent,care evoc cibernetica (n special feed back-ul).

5.Desvoltarea ontogenetic a personalitii

Desvoltarea personalitii ncepnd din copilrie este,n esen,un proces de cucerirea autonomiei.O contribuie important n acest domeniu a fost elucidarea importanei culturii i societii asupra desvoltrii personalitii. Freud a evideniat,n mod deosebit,rolul sexualitii,deoarece tria ntr-o epoc n care problemele sexuale erau frecvent incriminate n nevroze,tocmai c n acea epoc rigid ele erau considerate ca

42

probleme tabu.nsi Freud,dndu-i seama de exagerrile fcute va reveni n studiile sale ulterioare,acordnd maximum de importan egoului (depozitar al conceptelor individuale despre alii i despre el nsi). Erikson nu respinge n bloc teorie freudian privind desvoltarea personalitii i nu nesocotete contribuiile psihanalizei,n domeniul psihologiei,aa cum o fac o serie de cercettori din domeniul antropologiei culturale,dar Erikson vizeaz,n primul rnd desvoltarea individului,n viziune psiho-social.Erikson pornete,n studiile sale,de la o serie de cercetri privind rezervaiile de indieni din California i Dacota de Sud i celebrele studii privin reintegrarea veteraniulor de rzboi dup al II-lea rzboi mondial.Erikson observ la aceste categorii de oameni sindroame psihopatologice pe care nu le putea explica n cadrul teoriei freudiene tradiionale.Astfel,arat autorul,n cadrul tulburrilor emoionale a acestor persoane adulte aprea n mod acut sensaia de desrdcinare i lips de continuitate n timp,ntre felul de via prezent i cel anterior (mai ales la indieni,fa de cel descris n istoria tribal).Indianul avea astfel,sentimentul unei rupturi cu trecutul dar mai ales nu se putea identifica cu viitorul pe care l oferea asimilarea valorilor culturii albilor.Deci,arat Erikson,problemele care i confruntau pe aceti oameni,ineau de egoul lor i de cultur i numai ntmpltor i nesemnificativ de impulsuri sexuale scoase att de pregnant n eviden de ctre Freud.n ceea ce privete soldaii demobilizai,ei nu mai realizau cine erau,ntmpina greuti mari n activitile care le ntreprindeau, i adaptau cu mare dificultate activitatea i atitudinea lor la noua situaie din timp de pace. Erikson arat c n aceste situaii elementul central este frica pierderii identitii,ceea ce determin stri de anxietate,amintind tot arsenalul de frici infantile a omului.Este vorba,spune Erikson,de o "confuzie de identitate",de cutarea scprii n pseudoidentiti care la tineri,de exemplu,arat Campailla se manifest prin multiplicarea imaginilor parentale,cu accentuarea la ei a sensului independenei,refuzul de autoritate,lucru determinat n mare parte de structura familial.Erikson (n "Childhood and Society") socotete c pe lng studiile freudiene ale desvoltrii psihosexuale se poate vorbi i de stadii psihosociale de desvoltare a eului,n care se stabilete orientarea de baz fa de sfera social i individual.Desvoltarea stadial dup Erikson,continu ns toat viaa i ea nu se oprete,ca n concepia freudian la adolescen. n cele ce urmeaz vom prezenta principalele etape de desvoltare a personalitii umane,urmrind pe ct posibil acest lucru att din punct de vedere psihologic ct i psihosocial (mai ales desvoltarea stadial descris de Erikson). Perioada 0-1 an ncepe prin prima frustraie care este actul naterii. Organismul copilului venind n contact direct cu mediul exterior este supus unor importante eforturi de adaptare.Experienele prenatale i situaia de natere,arat Phylis Greenacre,contribuie la crearea unei predispoziii la angoas care difer de cea ulterioar,fiind lipsit de coninut psihologic i opernd la nivel reflex.Chiar nainte de natere ar exista o schem de conduit care amintete angoasa,schem care este influenat de natere i de primele experiene postnatale fiind,dup autorul suscitat,un potenial organo-fiziologic.Freud a fos primul care a subliniat importana psihologic a traumatismului naterii,prin afluxul iniial de excitani externi,care se exercit asupra unui organism lipsit de aprare.Aceast situaie,de la natere,spune Hauser,devine prototipul tuturor angoaselor ulterioare.Otto Rank susine,din contra c,traumatismul naterii are un rol central n desvoltarea personalitii, "naterea fiind un oc profund,care creiaz un rezervor de angoas,pri din ea liberndu-se n cursul ntregii existene".Dependena de mam,n aceast perioad,este aproape total i asigur copilului satisfacerea principalelor instincte.Copilul n aceast perioad nu poate amna satisfacerea nevoilor i se conduce dup principiul plcerii.n aceast perioad are loc o maurizare a funciilor biologice bazale,o desvoltare a sensibilitii,apariia primelor legturi temporale,a primelor achiziii comportamentale.Imitaia devine,n aceast perioad,primul mecanism de nvare.Este vorba de "contagiune tonic"(Sivadon),muscular,la care se adaug imitaia.Apar primele funcii simbolice (copilul va imita printele chiar n absena acestuia). Desvoltarea copilului se face att pe linie biologic ct i psihologic i Kolb subliniaz c individul trece acum n contextul condiiilor sociale (la nceput n familie),existnd chiar o subordonare a legilor biologice celor sociale.Comunicarea are la nceput un rol emoional,pentru ca ulterior s apar limbajul.n aceast perioad,conform teoriei freudiene,se desvolt stadiul oral.Sexualitatea este autoerotic i dirijat spre zona erogen bucal, iar obiectul original al plcerii sexuale este snul matern (sau substitutul su).Plcerea copilului este de a fi nutrit.Primul obiect (n sens psihanalitic) al fiecrui individ este mama (care n sens larg nseamn persoana care execut ngrijirea copilului).Copilul nou nscut nu are contiina lumii exterioare i nu se distinge pe el de ceilali.Relaia obiect-sugar se stabilete n 2 direcii:autoerotic (masturbaia n cadrul narcisimului primar) i relaia anaclitic (relaia de dependen a copilului de persoana care l ngrijete). Dup

43

Stern "descoperirea lumii" se face n 3 spaii succesive:spaiul bucal, spaiul apropiat,spaiul locomotor.La sfritul primului an,copilul va percepe imaginea mamei,imagine care i va servi de model,pentru propria imagine. Frica,insecuritatea,nelinitea n aceast etap se pot transmite i transforma n ur,agresivitate (ipt,agitaie).Reacia ambivalent,subliniaz Hauser este partea a 2-a a stadiului oral,aprnd odat cu pulsiunile sadice (tendina de a muca,dorina de a distruge,combinat cu dorina de unire libidinal cu mama).Acesta este primul conflict i Freud subliniaz astfel c ura este tot att de veche ca i iubirea.nrcarea rezolv stadiul oral i va fi n fond un traumatism,o pedeaps,o frustraie pentru copil. Vorbind din punct de vedere psihosocial,Erukson ne arat c primul an de via este caracterizat prin unitatea de contrarii "ncredere fa de nencredere".n acest stadiu interaciunea social se bazeaz la o extrem pe ncredere fundamental,la cealalt pe nencredere.Calitatea ngrijirii,contactul uman (mai ales afectiv),joaca,zmbetul,vorbitul cu copilul desvolt ncrederea,impresia c lumea este un loc n care te afli n siguran,iar oamenii sunt de folos i de ncredere (Erikson).Aceast perioad cheie,n dezvoltarea personalitii este influenat deci de situaiile de satisfacie sau lips de securitate,care va determina sentimente care pot dura toat viaa. Lipsa stimulrii materne din primele 3 luni duce la desvoltarea la copii a apatiei i a unui exces de nelinite.n caz de atitudine negativ,copilul va deveni nencreztor,suspicios fa de lume.De fapt aceast dilem,ncredere-nencredere,ncepe doar n acest stadiu,dar ea se va continua i n stadiile ulterioare. Perioada 1-3 ani este denumit i prioada primei copilrii,cnd se continu etapa desvoltrii sensorialitii i apar primele nceputuri de gndire.Reprezentrile reale sau simbolice se interiorizeaz i apare treptat o lume interioar care o dubleaz pe cea din afar.La trei ani copilul poate executa o sarcin care i se cere,apare contiina de sine,ceea ce reprezint,de fapt,"ziua de natere a personalitii umane".Pn la aceast dat copilul se confund cu ambian,avnd fa de ceilali o atitudine impersonal,inactiv sau contemplativ (Kolb).Desvoltarea afectiv are loc paralel. n aceast perioad psihanalitii situiaz stadiul anal al desvoltrii,relaiile cu mama fiind mediate prin actul de relaxare i retenie a sfincterelor tradus prin plcerea legat de sensibilitatea sfinctero-anal.Zona erogen este mucoasa ano-rectal,iar obiectul este pulsiunea anal.Dei separarea de mam este complet,mama rmne nc un obiect "manipulabil",bolul fecal reprezentnd pentru copil o moned de schimb cu adultul.Aceast perioad se caractrizeaz prin trsturi sadice. Din punct de vedere psiho-social,n aceast perioad,se ncearc a se stabili locul persoanei copilului n contextul relaiilor familiale.Pentru Erikson,acest al 2-lea stadiu este dominat de unitatea de contrarii "autonomie fa de ndoial".Dac ncurajarea este tonic i natural,copilul va cpta simul autonomiei i din contra dac este mpiedecat va apare ndoial,ruinea,credina c nu poate stpni mediul nconjurtor i pe el. Perioada 3-6 ani este perioada n care copilul este contient de sexul su i cnd realizaz primul model al personalitii sale,nainte de a intra n coal.Apare i se desvolt imaginea propriului corp.Piaget subliniaz egocentrismul specific acestei etape,copilul considernd c lumea graviteaz n jurul su,interdiciile ducnd la reacii violente.Psihanalitic se localizeaz n aceast perioad stadiul falic,cu un anumit primat asupra organelor genitale.n aceast perioad se situiaz fenomenele "castrrii" i cel al "invidiei penisului",iar desvoltarea afectiv ar fi suficient pentru a apare complexul lui Oedip.Complexul lui Oedip are n viziunea psihanalitic rol de organizator i controlor al structurii personalitii,fiind axul de referin major a psihogeneticii umane pentru psihanaliz (Hauser).Complexul Oedip apare ntre 3-5 ani,fiind un conflict sexual specific,inaugurnd genitalizarea libidoului.Complexul Oedip are un rol fundamental n structurarea personalitii,prin alegerea unui obiect de amor bine definit,accesul la genitalitate,efectul asupra constituiei supraeului i eului ideal (Hauser). Complexul Oedip la biat se caracterizeaz prin aceia c biatul identificndu-se cu tatl intr n conflict cu acesta,n relaiile cu mama.Tatl devine model de admirat i urt i aa cum subliniaz psihanalitii,aceasta ducnd la interiorizarea acestor contradicii i refularea lor.Acest lucru mpinge n mod dialectic individul ctre o nou etap de individualizare i autonomie,inta final a desvoltrii personalitii.Competiia oedipian nu este n real ci doar fantastic,pentru c mama deja a ales i copilului nu-i poate oferi dect consolaii materne fr libidou erotic,motiv pentru care pn la urm copilul abandoneaz obiectul incestuos,renunnd cu totul la aceast competiie. La fete obiectul devine tatl i o serie de alte decepii (nrcarea,educaia etc) duc la prsirea mamei i ndreptarea n acelai timp ctre tat.

44

Desvoltarea i depirea complexului lui Oedip duce la desvoltarea supraeului,prin interiorizarea tuturor instinctelor trecute i prezente, identificarea cu printele idealizat (n special supraeul tatlui,dup Fenichel).Orizontul copilului se lrgete tot mai mult datorit confruntrii cu cei de o vrst cu el,motiv pentru care se intensific relaiile extrafamiliale. La aceast vrst identificarea i imitaia sunt maxime i apare dup Erikson o nou unitate de contrarii,"iniiativa fa de vinovie".Dac copilul este ncurajat n actele sale acest lucru va duce la desvoltarea iniiativei. Prinii,subliniaz Erikson,stimuleaz iniiativa copiilor prin felul n care rspund la ntrebri,prin stimularea n joc.n caz contrar,arat autorul,apare sentimentul de vinovie care apoi va persista i n stadiile anterioare. Perioada 6-9 ani este perioada intrrii n coal.De acuma obligativitatea nu mai este relativ.Activitatea copilului se desfoar n dou medii cu exigene foarte diferite (coal,familie).Spaiul de micarea a copilului se lrgete,iar comportamentul de acas difer de acela de la coal.Aciunile copilului sunt supuse recompensei i pedepsei.n aceast perioad copilul asimiliaz i interiorizeaz criteriile valorice elaborate de societate.Pot apare n aceast perioad dificulti de adaptare,sentimentul neputinei, inferioritatea scderea interesului pentru nvtur, indisciplina. Neconcordana rolului copilului acas i la coal poate genera anumite conflicte. Pe plan afectiv,conflictul Oedip este rezolvat,fiind urmat de aa numita "perioad latent",ceea ce ,aa cum subliniaz Sivadon,"permite copilului s reflecteze".Comportamentul tinde a fi dominat de sublinieri pariale i prin formaii reacionale.Este o perioad favorabil achiziiilor colare,culturale. Dimensiunea psiho-social,arat Erikson,este dominat de unitatea de contrarii "srguin fa de inferioritate".Dac n munca lor la nceputul colarizrii,copilul este ncurajat,lsat a-i termina lucrurile, recompensai, srguina lor va crete.Dac din contra sunt criticai,descurajai,la aceti copii va pare sentimentul inferioritii,sentiment care care apoi se va transmite i n etapele urmtoare. Perioada 9-12 ani este perioada pubertii,prin apariia de transformri fizice i o desvoltare pulsional maxim.Se desvolt cadrul spaio-temporar al gndirii concrete a copilului (curiozitate,sete de cunoatere),iar pe plan social este vrsta grupului prin excelen.Inteligena atinge o desvoltare deplin.Se desvolt noiunile de clas,serie structural.Funciile fiziologice se maturizeaz iar individul devine contient de sexul su,de rolul su n societate,ceea ce duce la modificri ale raporturilor sale cu lumea. Perioada adolescenei survine imediat dup apariia pubertii,avnd limite neprecise i,n mare parte n cadrul societii actuale extinse n ambele sensuri de vrst (ar fi cuprins ntre 12-18 ani i chiar pn la 23-25 ani). Dup Sivadon,perioada adolescenei se caracterizeaz prin 3 fenomene mai importante: -repunerea n discuie a schemei corporale; -reapare desvoltarea libidinal; -apare gndirea conceptualizat; Este vorba de o perioad de autoelaborare contient a personalitii cu cristalizarea idealurilor,elaborarea planurilor,realizarea unui raport dintre interesele generale i personale,se formeaz atitudinea fa de ndatoririle sociale.Toate acestea,arat Kolb,fuzioneaz ntr-o structur unitar, indisolubil,formnd scheletul tipului de personalitate.Dei procesul va mai continua prin finisri de mai mic importan,se poate spune c n jurul vrstei de 18 ani personalitatea este practic ncheiat.Aceast realitate este sancionat i pe plan juridic prin stabilirea la 18 ani n majoritatea rilor a vrstei majoratului,cnd tnrul este investit cu drepturi i obligaii de cetean adult.Aceast etap este numit de ctre psihologi,drept "a 2-a natere a personalitii". Adolescentul care a fost gazda a numeroase modificri organice i fiziologice,va trebui s capete i un statut social.Adolescenii i construiesc n acest stadiu propria imagine despre familie,despre sine,societate ca ideal, imagini pe care le compar cu realitatea.n aceast faz,arat Erikson, adolescentul poate elabora teorii sau filozofii care s concentreze toate aspectele contradictorii ale societii ntr-un ntreg armonios. Dar adolescentul ,va crede adeseori c idealul este tot aa de uor de realizat ca i n imaginar.Erikson consider c aceast etap este dominat de sentimentul identitii eului,unitatea de contrarii fiind "identitate fa de confuzia rolurilor".Adolescentul i formeaz imaginea de sine pe baza totalitii celor nvate despre el i acest lucru trebuie adunat ntr-un ntreg care s aib un sens care s indice o continuitate cu trecutul,pregtind n acelai timp viitorul.Dac n acest proces,adolescentul a reuit,nseamn c el a ajuns la un sens al identitii psihosociale (tie ce este,de unde vine,ncotro se ndreapt).n aceast faz prinii i educatorii pot s-i insufle un sim de ncredere,s-l ajute s-i desvolte iniiativa.Din contra,dac intervin

45

fenomene negative,condiii familiale vitrege,greuti n calea nivelului su de aspiraie, lipsa de modele sociale de identificare etc,apare confuzia de roluri, adolescentul neputnd ajunge la un sens al identitii.n acest sens,autorul arat c adolescentul nu tie cine este,de unde vine,ncotro se ndreapt. Erikson elaboreaz cunoscuta teorie a "difuziunii identitii".Pe acest fond pot apare la aceast vrst manifestri psihopatologice numite uneori "preschizofrenii",tulburri de personalitate,depresii sau fenomene paranoice,care n concepia lui Erikson sunt rezultatul temporar sau definitiv al inabilitii eului de a-i stabili o identitate normal. Erikson subdivide aceast "criz" n cinci aspecte importante i anumea: a.Momentul crizei sau "eecul",care este o stare de difuziune acut a identitii,care apare atunci cnd se pune problema identitii fizice,alegerea profesiei,autodefinirea social,energia competitiv; b.Problema identitii:problema conflictelor interne aprute,pot determina o stare de izolare extern i un vacuum interior.Insuficiena clarificrii propriilor valori,arat Erikson,l fac pe adolescent inabil de a repudia sau accepta anumite categorii de valori din afar.Adeseori ieirea din impas se face prin supunerea oarb fa de un lider (de obicei adult),pentru ca eecul s-l duc la nencredere,izolare,introspecie; c.Problema difuziunii perspectivei timpului este privit de ctre Erikson ca o exacerbare psihopatologic n perspectiva zilei,cu sensaia de pierdere a timpului n actuala existen.El se simte n acelai timp tnr i foarte btrn iar nencrederea se poate transforma ntr-o stare de anxietate puternic.n acest sens,adolescentul va pierde ore ntregi pentru muzic,filme,i va fi greu s porneasc sau s execute cele mai mici lucruri,s schimbe activitatea. Aceast atitudine de adolescent "lene",impertinent poate duce familia la adevrate rsboaie reci sau calde. d.Un alt aspect,subliniaz Erikson,este "difuziunea industriasl" specific societilor industrializate moderne.Adolescentul va pleca cu prietenii s asculte muzic,s fac autostopul etc. e.Exist i posibilitatea stabilirii unei "identiti negative".n caz de evoluie nefavorabil,vom avea de a face cu un tnr revoltat,ostil,care respinge n bloc valorile contemporane,respinge orice rol social,uneori chiar propria sa origine etnic sau naional,propria sa clas social.Se ajunge chiar la negarea identitii personale (pn la schimbarea numelui),iar alteori,arat Howels,identificarea negativ se poate exprima prin acceptarea pervers a modelelor prezentate de prini ca negative sau periculoase (viaa de band,droguri, homosexualitate, filozofie diferit etc). Am artat c,n cadrul desvoltrii stadiale de care a vorbit Erikson,evoluia nu se oprete la adolescen ci ea se extinde dealungul ntregii viei.n acest sens vom urmri n continuare celelalte etape descrise de Erikson. Faza tinereii este o faz de debut i acomodare n viaa de familie sau profesional.n acest stadiu a ajuns la o identitate personal i este bine ncadrat social.Din punct de vedere psiho-social etapa este dominat de unitatea de contrarii "intimitate fa de izolare".Condiiile sociale pot contribui sau mpiedeca intimitatea (care nu include numai relaiile cu sexul opus i legturile de prietenie de orice fel).Dac acest sentiment de intimitate nu este realizat apare sentimentul izolrii. Etapa vrstei mijlocii cnd individul este bine ncadrat i adaptat la viaa social i de familie.In aceast faz,dimensiunea psihosocial este caracterizat prin diada "altruism fa de egocentrism".Altruismul const n aceea c individul se ocup i de alii,n afara persoanei proprii,de familia sa i mai ales de felul n care se ocup de generaiile viitoare,de natura societii i lumea n care generaia viitoare va tri.Cei care nu reuesc n aceast direcie ajung la o stare de egocentrism n care grija fa de nevoile proprii i confortul personal se afl pe primul plan. Stadiul de mplinire,cnd vine timpul meditaiei i acela de a te bucura de ceea ce a-i realizat.n aceast faz dimensiunea psiho-social se bazeaz pe unitatea de contrarii "realizare-disperare".Sensul realizrii rezid n capacitatea individului de a-i privi viaa cu satisfacie.Dac acest lucru nu este posibil,viaa va pare ca un lung ir de ocazii pierdute,sensuri greite.n aceast faz individul i d seama c totul este prea trziu pentru a mai ncepe ceva.n aceast situaie personalitatea uman va fi dominat de sensul disperrii,regretul pentru ceea ce ar fi putut face dar nu a reuit. Modelul stadial,descris de Erikson,i are adesea coresponden n explicarea tulburrilor emoionale ale diferitelor vrste,n fiecare stadiu aprnd crize emoionale,care n realitate sunt fenomene de inabilitate a personalitii sau eecuri de rezolvare deschis a crizelor.Personalitatea adulilor nu ne mai apare n aceast viziune doar ca un efect al conflictelor infantile,acordndu-se societii un mare rol n formarea personalitii individului.

46

6.Concepii privind tipologiile personalitii

Dei foarte variabile,caracteristicile umane,arat Fernandez i Sivadon ele nu sunt rspndite n ntregime dup hazard,existnd posibilitatea unor anumite grupri.Exist n concepia autorilor de mai sus,trei aspecte sub care se poate descrie o tipologie:aspectul fizic,psihologic i caracteriologic. Astfel,aspectele fizice se definesc prin morfologia intern,cele psihologice prin aptitudinile msurate psihometric iar tipurile caracteriologice prin modul de reacie la circumstanele vieii. O psihologie analitic,spune Mrgineanu,este cu totul inadecvat pentru nelegerea personalitii omului,aa cum se manifest el n viaa concret. Drumul dintre abstraciile psihologiei experimentale i numrul imens al indivizilor concrei,reali a fost gsit n vechea idee de tip,a crui origine se pierde n negura anilor.Dar aceast idee de tip conine n sine ideia de structur,care st la baza noiunii de tip.Ideia de tip s-a bucurat de mare succes,motiv pentru care dealungul anilor s-au descris o sumedenie de tipuri de personalitate.Enchescu,de exemplu,referindu-se la tipurile de personalitate,enumer urmtoarele concepii: -tipologii morfo-fiziologice (exemplu,tipologia lui Kretschmer); -tipologii fiziologice (Pavlov); -tipologii psihologice pure (psihanalitice); Noiunea de constituie organic i funcional,arat Mrgineanu,este pentru latura morfologic i funcional exact ceea ce noiunea de persoan luat numai n sens psihologic este pentru latura sufleteasc (sunt noiuni strict echivalente),aceasta nsemnnnd c noiunea de constituie se refer i prinde realitate nuclear a persoanei socotite att n raport corporal ct i psihologic.n acest sens constituia sau biotipul ne apar ca noiuni interdisciplinare n viziunea lui Mrgineanu. Biotipologia.Prima biotipologie bazat pe studiul temperamentului a fost aceea a lui Hipocrate,care se baza pe teoria celor 4 humori: -tipul bilios,form alungit,membre lungi,temperament motor; -tipul limfatic,indivizi groi,leni; -tipul sanghin,torace i fa largi,au nevoie de emoie,micare; -tipul nervos,cap mare,corp subire,reacii nervoase; Tipologia morfologic.Sigaud i McAuliffe pornesc de la funcile de baz (digestia, respiraia), individualiznd tipul respirator,digestiv,cerebral etc. Tipologia lui Kretschmer.Kretschmer se bazeaz n definirea tipurilor sale pe observaia clinic i pe msurtori.El descrie urmtoarele tipuri: -tipul ciclotim,scund,bondoc,ndesat,cu faa rotund,capul,pieptul i abdomenul largi,sociabili i comunicativi; -tipul schizoid,caracterizat prin predominarea diametrelor verticale.Este vorba de persoane longiline,iar din punct de vedere psihic de persoane timide,nesociabile,singuratice; -tipul atletic,caracterizat prin desvoltarea sistemului osteo-muscular iar psihic prin vscozitate i explozivitate; -tipul displastic,caracterizat n special prin dismorfie; Tipologia lui Pende.Pende distinge un individ mijlociu i 2 tipuri-longilin i brevilin-care ar fi abateri de la normal.El nscrie astfel aspectele personalitii ntr-o "piramid biotipologic" cu 4 fee,baza fiind ereditatea iar feele morfologia, fiziologia, caracterul i inteligena.Fiind i un bun endocrinolog,Pende a dat o mare importan structurii endocrine n cadrul tipurilor de personalitate. Tipologia lui Viola.Viola opune viaa vegetativ,vieii de relaie,fiind n acelai timp i un cercettor care face apel la statistic.El vorbete de "normotimie" cnd cele 2 sisteme se desvolt egal.Viola mparte indivizii n megalosplachnici i microsplachnici,n funcie de dominarea sau nedominarea sistemului vegetativ. Tipurile nervoase.coala pavlovian a stabilit i ea o tipologie,bazat pe dinamica proceselor de excitaie i inhibiie.Aceast tipologie a fost nti studiat pe animale i apoi aplicat la om.n viziunea acestei concepii ar exista urmtoarele tipuri;echilibrat,excitabil,inhibat,inert.n funcie de cele 2 sisteme de semnalizare tot coala lui pavlov stabilete 3 tipuri: -tipul artistic la care predomin primul sistem de semnalizare i care se caracterizeaz prin teatralism,imaginaie bogat; -tipul gnditor la care predomin al doilea sistem de semnalizare; -tipul intermediar,caracterizat prin echilibrul celor dou sisteme;

47

Tipuri caracteriale.Heymane i Wiersma studiaz trsturile eseniale ale caracterului din care degaj 3 proprieti principale:emotivitatea,activitatea,reinerea.Combinaia acestor trei proprieti duce la alctuirea unui numr de 8 tipuri:emotiv inactiv-primar,emotiv inactiv-secundar sau sentimental,emotiv activ primar sau coleric,emotiv activ secundar sau pasionat,neemotiv activ primar sau sanghin,neemotiv activ secundar sau flegmatic,neemotiv inactiv primar sau amorf,neemotiv inactiv secundar sau apatic. Tipologia lui Jung. Pornind de la sudiul psihopatologiei (isteriei,schizofrebiei),Jung,pe baza observaiilor ndelungate a normalilor,ajunge la o clasificare a acestora n tipuri introvertite i extrovertite.Extrovertiii sunt indivizi sociabili,interesai spre exterior, spre societate.Introvertiii sunt din contra,necomunicabili, nesociabili,timizi,lumea din afar nu-i atrage.Dar asemenea tipuri pure nu se ntlnesc dect n cazuri patologice. Tipologia psihanalitic.Este vorba de o tipologie bazat pe studiile lui Freud i mai ales pe studiile sale privind sexualitatea.n acest cadru s-a vorbit de tipuri ca:oral (cu nevoie de dependen,protecie,dragoste,fiind nclinai spre pasivitate),anal (ncpnat, pedant,nervos),psihopatic,falico-narcizic (siguran, iniiativ), uretral (ambiie, tendin la competitivitate),isteric.Buttonier alctuiete o tipologie n funcie de fora eului,supraeului i a sinelui,descriind tipuri dependente (cu supraeu puternic),tipuri inhibate,dereglate etc. Tipologia lui Ezsenck Eysenck utilizeaz metoda analizei factoriale urmrind dou dimensiuni eseniale ale structurii personalitii:extroversiune-introversiune i "nevrotismul" (capacitatea de instabilitate a emoiilor). Tipologiile bazate pe psihopatologie.O serie de autori au alctuit tipologii plecnd de la observasiile fcute n cadrul clinicii de psihiatrie.Delmas i Boll (citai de Sivadon) gsesc 5 tipuri de constituii psihopatice:tipul paranoiac,pervers,ciclotim,hiperemotiv la care Kraepelin i Bleuler adaug constituia schizoid iar Mincovska pe cea epileptoid.Szondi n urma aplicrii testului pe care l-a imaginat,descrie i el urmtoarele tipuri:isteric,maniac,ciclotim,homosexual,sadic,paranoid.

48

Capitolul VI Problemele psihologice legate de boal i nbolnvire

Actul medical sau boala nu sunt numai procese tiinifice,legate doar de aspectele fizice,chimice sau biologice,alturi de aceti factori participnd i factorii spihologici i sociali.Aa cum vom vedea,intrat n boal,pacientul prsete logica formal i ptrunde ntr-o lume "iraional",lume dominat de logica instinctivo-afectiv,o lume egocentric pe care medicul trebuie s o neleag i s-o accepte,dac vrea s vin n ajutorul bolnavului i s-l neleag.Boala trebuie privit,din alt punct de vedere,ca pe un experiment al naturii,un experiment fiziopatologic. Dac starea de sntate apare legat de un sentiment de siguran,de confort,boala apare ca o stare de slbiciune,de suferin,n care rolul determinant este jucat de starea de anxietate trit (adic de ameninarea cu noi suferine,complicaii sau chiar moartea). Din punct de vedere a individului boala reprezint o sintez a sensaiilor, credinelor,semnificaiilor,toate aceste elemente fiind trecute prin filtrul contiinei pacientului,motiv pentru care boala va fi totdauna,din punctul de vedere al pacientului o reflectare infidel.Contiina de boal este elementul care predomin disproporional asupra substratului "real",organo-lezional, boala fiind att un element de patologie biologic ct i de patologie psihic, rezistena la boal depinznd de imaginea pe care bolnavul i-o face fa de boala sa,de puterea pe care crede c o are pentru a nfrunta boala,la care se mai adaug i ncrederea pe care o are n medic. Din punct de vedere psihologic boala trebuie deci realizat,pentru individ,ca un stres,o stare negativ,care la rndul su,ca ntr-un adevrat cerc vicios,se poate repercuta asupra evoluiei bolii.Pentru individ boala este i o sintez a sensaiilor, credinelor i semnificaiilor pe care pacientul o d strii sale,toate acestea trecute prin filtrul propriei contiine. Starea de boal se poate defini n cel puin trei maniere principale: 1.Boala ca o anumit stare a corpului,ca un factor obiectiv anatomic i funcional; 2.Boala ca fapt de interpretare din partea medicului i care se poate apropia mai mult sau mai puin de realitatea obiectiv; 3.Boala ca proces de contiin a pacientului sau care determin o anumit stare a contiinei; Elementul principal de gravitate,cel puin din punct de vedere psihologic,o reprezint lipsa de concordan dintre boal,ca fenomen obiectiv i contiina de boal ca fenomen subiectiv.Aceast contiin va domina n mod disproporionat reacia individului(devansnd cu mult importana substratului anatomic).De fapt boala reprezint pentru pacient ceea ce psihicul su filtreaz i d semnificaie,ceea ce din punct de vedere obiectiv reprezint o reflectare infidel a procesului fiziopatologic. Dac pentru medic boala poate fi privit i ca un "experiment al naturii,de care se poate detaa,pentru pacient boala este o situaie existenial,n care el este implicat i de care i depinde viitorul.

1. Modelul de boal
Pentru a nelege mai bine raportul dintre factorii biologici,psihologici i sociali n cadru bolii,ne putem folosi de principiul modelrii (proces preluat din tehnica informaional),prin care se simplific,pn la schematic un proces,cu scopul unei mai bune nelegerii.Medicina ca tiin pragmatic,nu a simit neaprat nevoia unei modelri,teoretizrile,n medicin rmnnd adesea pe planul doi,n raport cu stringena comportamentului pragmatic.Nici o ncredere oarb,nelimitat n validitatea unor teorii sau ntr-un model general explicativ nu este de dorit,fiind o eroare prea frecvent pentru ca medicina s in seana de aceasta.Din acet motiv criteriile de valabilitate a unui model sunt mereu supuse revizuirii i mereu un model este nlocuit cu altul.Acest lucru face ,ca n ciuda definirii individuale a numeroase boli, medicina actual s nu poat oferi un model general de boal. Dac un logician ar defini boala,acesta n contextul medicinii actuale ar apela la o definire foarte larg,din care s se poat apoi desprinde diferite entiti particulare,motiv pentru care astzi diferite boli sunt tratate pe baza criteriilor diferite i chiar diferena dintre boal i sntate se face uneori dificil. Conceptul de boal a evoluat n istoria medicinii,ncepnd cu conceptul de "boal-simptom"(diaree,melen etc),pentru ca abia n secolul al XVII-lea, prin Sydenheim s se ajung la conceptul de "boal-sindrom",iar apoi la sfritul secolului al XIX -lea i nceputul secolului al XX-lea s se ajung la noiunea de "entitate nosologic" sau boal,n sensul cunoscut n prezent.n funcie de diferitele epoci i de nivelul desvoltrii

49

tiinifice au existat n toate epocile modele de boal,ncepnd cu cele primitive,pn la cele tiinifice din secolul nostru. Ne vom opri pe scurt i asupra acestor modele primitive,ele chiar dac nu mai sunt de actualitate,au avut un mare impact asupra contiinei colective i nc mai fac parte din mitologia bolnavilor din epoca modern. Modelele primitive;Modelul religios;Reprezentrile primitive privind boala se ncadrau n sfera concepiilor animiste sau magice ale popoarelor din acea epoc. Animismul reprezint o teorie empiric privind forele spirituale i influena lor asupra naturii i bolii,fiind vorba de o concepie a nsufleirii naturii.Popoarele primitive concepeau natura ca pe un loc populat de fiine spirituale bune sau rele,lucru care se poate constata din lectura mitologiei ca i din coninutul mai vechi sau contemporan a numeroase superstiii.n aceste concepii spiritul anima att fiinele vii ct i lucrurile,omul nsi fiind animat de un suflet mobil care l putea prsi,sufletul fiind independent de corp.Sufletul aprea deci dematerializat i spiritualizat. Animismul apare n istoria omenirii ca prima concepie despre lume i n acelai timp i ca prima concepie psihologic.Este lesne de neles acuma c bolile somatice sau psihice erau reprezentate de o anomalie a manifestrilor spirituale.Magia,de exemplu,se servea de metodele psihologice datorit credinei omului primitiv n puterea dorinelor.Din aceste motive bolnavii psihici nu erau conssiderai ca adevrai bolnavi,ci mai degrab ca un mijloc de comunicare cu forele spirituale,motiv pentru care bolnavul psihic nu era exclus din societate,fiind chiar protejat,creindu-i-se chiar condiii speciale. Trecerea de la concepia animist la concepiile religioase va determina o alt manier de a privi modelul de boal. Modelul religios duce la o mai precis delimitare a entitilor.Forele spirituale sunt vzute n cadrul acestui model prin existena forelor binelui i a rului.Natura sufletului este de esen divin,sufletul fiind independent de corp.Boala aprea ca o "rtcire " a spiritului,acest lucru datorndu-se faptului c individul,dei a avut posibilitatea de a alege ntre bine i ru,el a ales n mod deliberat rul,pcatul.Prin aceasta corpul individului a devenit locul de manifestare a spiritului malefic care se poate manifesta fie ca o boal mintal fie ca una somatic.Bolnavul aprea,astfel,ca un posedat,cu sufletul sbuciumat i fiind n acelai timp culpabil pentru boala sa.Pentru a scpa de boal,pacientul trebuia s o rup cu pcatul,iar terapia consta mai ales din practici religioase.Bolnavii psihici,de exemplu,nu erau considerai ca bolnavi reali iar medicii nu aveau nici un rol n acest caz. Modelul medical.Modelul medical apare ca efect al marilor descoperiri din cadrul diferitelor tiine (fizic,chimie),dar care s-au reflectat prin progrese extraordinare n medicin (descrierile anatomice i histologice,descoperirea celulei,a microbilor etc).n contextul epocii filozofia mecanicist i chiar mecanica erau cele mai desvoltate,motiv pentru care aceste descopriri vor fi introduse ntr-un concept de model mecanicist de boal.Esena modelului medical a constat n aceia c boala a fost intim legat de leziunea anatomic sau histologic,ceea ce l-a fcut pe Wirchow s afirme c boala este intim legat de leziune i n ultim instan de procesele care se petrec la nivelul celulei.Descoperirile lui Pasteur i Koch au pus la baza explicaiilor biologice agenii microbieni,cadru n care s-au nscris apoi cu brio descoperirile de biochimie,genetic,toate acestea fiind adjudecate de modelul medical sau biologic de explicare a bolii.De altfel,boala infecioas corespondea cel mai bine modelului medical (motiv pentru care modelul s-a mai numit i model pasteurian sau fizic). Modelul medical a aprut la nivelul de cunotine a secolului al XIX-lea, acceptnd ca explicaie concepia mecanicist,dominant la acea epoc.Din acest punct de vedere organismul era considerat ca un mecanism,un mecanism perfect,dar avnd limitele i calitile oricrui sistem mecanic. Agentul patogen venea din exterior (mai apoi s-a acceptat i din interior),el fiind totdeauna o prezen fizic,concret.n afara unei desordini structurale nu se putea vorbi de boal,simptomul,boala fiind intim legate de leziune,de o cauzalitate unic,influena mediului exterior,mai ales social fiind exclus iar viaa psihic fiind doar un epifenomen al materiei,un fel de penumbr a proceselor fizico-chimice care caracterizau boala. Esena modelului medical const deci n legtra direct care se face ntre simptom,boal i leziune.Simplificnd la maximum,modelul medical afirma c boala,simptomul=leziunea.Modelul corespondea perfect epocii sale, nivelului de desvoltare a tiinelor,a medicinii i ]n contextul neapariiei noilor tiine ale secolului al XX-lea (psihologia medical,sociologia modern).n acest context boala era neleas la ceea ce se putea explica prin leziune de esut,de organ sau n ultim instan celular,ceea ce a dus la ruperea

50

organismului n buci,ca i n cazul unei maini cu mai multe piese,ducnd la apariia unei medicini de organ i a unei ultraspecializri,cu dispariia medicului generalist,de familie i cu cultul ultraspecialistului i a aparatelor i a analizelor.Mijloacele de vindecare constau,bine neles,tot n factori fizici i chimici,iar n domeniul etiologiei s-a ajuns la aspecte extremiste (de tipul,fiecare boal i are microbul ei).Simplificarea modelului la formula,boal=leziune,a dus la faptul ca acest model s aib un mare impact nu numai n lumea medical dar i n opinia public.Este de mirare,subliniaz Delay i Pichot c un asemenea model de boal s persiste de peste 100 de ani i s rmn nc adnc imprimat n contiina populaiei dar i a majoritii medicilor,mai ales c n ara noastr,nainte de 1989 psihologia sau psihosomatica erau practic interzise,ca aberaii burgheze. Desvoltarea psihologiei,sociologiei,apariia epidemiilor de boli legate de stres au dus la desvoltarea unor explicaii posihogenetice,la posibilitatea existenei i a unor boli funcionale (deci nelezionale),la apariia prerii c o explicaie biologic pur nu mai poate cuprinde complexitatea patologiei epocii industrializate i urbanizate n care trim.Din acest motiv a nceput declinul treptat al modelului medical. Atacul contra modelului medical nu a pus n discuie cuceririle tiinelor biologice,chiar tratamentele somatice,ci s-a atacat doar modelul medical ca model general de boal,ca model explicativ de boal,deoarece nu mai inea cont de desvoltarea noilor tiine,aprute ulterior (psihologia,sociologia),i nici de o serie de concepii psiho-fiziologice i chiar concepii filozofice umaniste. S-a criticat,mai ales afirmaia absolut privind obligativitatea existenei leziunii n toate bolile,deasemenea tipul rigid de clasificare a modelului medical,cu apariia permanent de noi forme clinice,ori de cte ori modelul nu se putea adapa realitii clinice. Pe de alt parte modelul medical acrediteaz foarte uor "rolul de bolnav", ideia obligativitii leziunii ducnd repede la ideia de incurabilitate.Acest lucru ncurajeaz mai ales nevroticii,care se vor considera i ei bolnavi somatici,i vor fi dispui imediat s renune la responsabiliti,ncurajndu-i s recad n forme nespecifice de boal. Tot modelul medical prolifereaz,aa cum am mai artat,medicina de organ,ultraspecializarea,cu deprecierea cunoterii personalitii bolnavului. Aplicarea i meninerea modelului mdical n psihiatrie (mai ales la noi) a luat ntr-adevr aspecte dramatice.Astfel,n dorina de a o rupe cu explicaiile netiinifice i pentru a obine pentru bolnavul psihic stautul de bolnav, psihiatria clasic,prin Kraepelin,a accepta modelul medical,la nceputul secolului XX.Pentru acea epoc,acest lucru a nsemnat un progres,pe aceast baz aprnd clasificarea bolilor psihice,iar bolnavul psihic cptnd statut de bolnav la fel ca i bolnavul somatic.Kraepelin,acceptnd modelul medical pentru bolile psihice era convins c fiecare boal psihic i are leziunea ei specific i c chiar dac pentru moment acest lucru nu este evident,o va face,n mod cert tehnicile viitorului.De fapt primul care a prezentat n mod sistematic punctul de vedere oganicist,n psihiatrie a fost Griesinger (1817-1868),care susine c psihiatria trebuie s se bazeze pe fiziologie i clinic. Totui Kraepelin (1856-1926) este acela care stabilete dominaia punctului de vedere organicist n psihiatie,punnd,aa cum am vzut,modelul medical la baza sistemului su de clasificare,afirmnd c "simptomele psihice se grupeaz de aa manier nct pot fi considerate tipuri specifice de boli mintale". Concepia lui Kraepelin a fost strlucit dovedit de elucidarea naturii PGP,boal care se ncadra perfect n modelul medical (cauz microbian, leziune,simptome,tratament medical).Totui,n afara PGP descrierea unor boli asemntoare nu s-a mai petrecut n psihiatrie. Un mare rol n meninerea modelului medical n psihiatrie l-a avut nsi Freud,a crui formaie medical este bine cunoscut.Dat fiind marea autoritate a lui Freud i Kraepelin,pn n deceniul al 7-lea al secoluli XX nimeni nu se mai ndoia de valabilitatea modelului medical n psihiatrie. Aplicat bolilor psihice,modelul medical,subliniaz Purushotton se rezum la trei postulate: 1.Orice desadaptare psihologic are o cauz subiacent de natur biologic i psihologic,n acelai timp; 2.Simptomul are valoare relativ,cauza biologic fiind elementul esenial; 3.Diagnosticul este o rezultant a ceea ce comportamentul prezint ca semne exterioare i ceea ce medicul presupune ca pornind de la o "formulare teoretic recunoscut". Totui psihiatria trebuie s fie recunosctoare introducerii modelului medical,care dup Coleman i Broen a adus urmtoarelor beneficii: 1.Renunarea la concepia demonologic n favoarea unei concepii materialist-mecaniciste;

51

2.PGP ca i alte afeciuni psihice organice au putut primi o abordare terapeutic eficient; 3.Apariia unei scheme de clasificare chiar dac n mod evident era incomplect; 4.Punerea bolii psihice pe picior de egalitate cu boala somatic,ceea ce n epoca respectiv ridic prestigiul psihiatriei i impune bolnavilor un tratament uman; 5.Apariia unei abundene de cercetri de anatomie,fiziologie,biochimie pentru a stabili patologia organic a bolilor psihice; Acest lucru a luat mare avnt din 1950 odat cu descoperirea medicamentelor neuroleptice care,subliniaz autorii,dei nu vor vindeca bolnavii,vor face totui posibil rmnerea lor n familie i societatea, severitatea simptomelor scznd foarte mult. Treptat ns apare o perioad de declin a modelului medical n psihiatrie,el este supus mereu la numeroase critici venite de pe poziii diferite fr ns a se pune n discuie cuceririle reale ale modelului (tratamente medicale, cuceririle biochimice,genetice etc).Tot Coleman i Broen subliniaz c n critica modelului medical din psihiatrie s-a intit 3 direcii principale: 1.Numeroase comportamente anormale nu au la baz leziuni,motiv pentru care ele nu sunt "boli" n nelesul clasic al cuvntului; 2.Clasificarea rigid i etichetarea comportamentului anormal este necorespunztoare i adesea arbitrar,aceste comportamente depinznd mai ales de normele sociale i de punctul de vedere a persoanei care eticheteaz; 3."Rolul de bolnav" somatic ncurajeaz n acest cadru comportamentul maladaptativ,iar "bolnavii" tind a renuna uor la responsabilitate,refuz a nfrunta situaiile dificile din via.n loc s lupte cu problemele vieii, individul se retrage n boal i fuge de rspunderi sociale; Modelul psihosomatic.Modelul psihosomatic a aprut ca o reacie m faa neputinei medicinii dominat de modelul medical,bazat numai pe explicaii biologice de a explica fenomenul bolii,n momentul social actual,moment caracterizat prin devoltarea unei societi urbanizate i industrializate i n contextul noilor tiine umaniste care au aprut,mai ale n a doua jumtate a secolului al XX-lea Modelul psihosomatic va introduce n n explicaiile fiziopatologice alturi de factorii biologici i factorii psihologici i sociali (acreditnd n acelai timp i ideia de boal n afara oricrei leziuni). Modelul psihosomatic depete explicaiile mecaniciste ale modelului medical i mai ales afirmaia acestuia c leziunea anatomic are rolul capital. n locul unei viziuni mecaniciste (omul este ca o main),modelul psihosomatic introduce,n condiiile moderne,ideia legturii dintre corp i suflet,dintre biologic,social i moral.Modelul psihosomatic depete deci explicaiile mecaniciste.Leziunea chiar dac exist ea nu trebuie s fie neaprat primitiv,putnd fi precedat de o lung perioad de tulburri funcionale,care pot fi puse n micare de factori psihologici i sociali,de relaile interpersonale.n acest fel tulburrile psihice i somatice nu mai apar ca fiind n opoziie. Modelul psihosomatic introduce ntre factorii de mediu i organism un factor intermediar,o mediaie,reprezentat de reacia psihologic la factorii de mediu.Acest factor este reprezentat de emoie,anxietate sau angoas. Modelul psihosomatic,simplificat apare dup formula:stres-emoie-reacie vegetativ cu modificri funcionale-leziune organic.Stresul vieii va determina reacia psihic,care prin intermediul sistemului nervos vegetativ va aciona asupra fiziologiei diferitelor organe i la care datorit duratei, intensitii i frecvenei poat duce la fenomenul de organizare i organicizare. Boala,chiar de origine organic,poate la rndul ei s acioneze asupra psihicului pe 2 ci:direct (prin intermediul modificrilor metabolice) i pe cale psihologic,prin trirea contient a strii de boal i a consecinelor sale. n modelul psihosomatic omul sntos sau bolnav reprezint o unitate psihosomatic,aprarea organismului presupunnd participarea ambilor factori,n timp ce leziunea apare doar n faza tardiv de evoluie,reprezentnd rezultatul eecului,att al aprrilor psihologice ct i fiziologice a organismului. Modelul psihosomatic face posibil urmrirea n cadrul patologiei att a influenei factorilor psihici i sociali,ct i biologici,el poate explica trecerea de la social la boal somatic,de la factorii psihici i sociali la reacii funcionale sau la leziuni organice,n timp ce modelul medical pune puin baz pe factorii psiho-sociali i nu putea da nici o explicaie afeciunilor funcionale i a maladiilor care apar n legtur cu stresul.

52

Alte modele de boal (modelele psihosocial).Apariia modelelor psihosociale are la baz desvoltarea psihologiei i sociologiei,apariia mai ales a psihologiei medicale,adjudecarea de ctre psihiatrie i psihologie a numeroase concepte sociologice sau umaniste.Aceste fenomene,pe lng slbiciunile modelului medical a dus la apariia a noi modele de boal.Cercetrile ncepute n primele decenii ale acestui secol au acreditat tot mai mult ideia de boal n afara leziunii. Naterea modelului psihologic de boal este legat de numele lui Freud,P.Janet,Charcot etc.n cadrul modelelor psihologice boala nu mai este legat de leziune,de un substrat anatomic sau nervos ci de o dinamic special a forelor psihologice (o anumit psihodinamic).Bolile psihice nu mai apar,astfel ca un epifenomen al organicitii ci ca fenomene mai mult sau mai puin autonome,cu cauzalitate proprie i care i ele,la rndul lor pot fi influenate sau influeneaz tulburrile organice.Din pcate vrsta tnr a psihologiei medicale a fcut ca modelele psihologice s vin prea trziu,motiv pentru care modelele biologice au avut o aa de lung perioad de dominare. Modelul psihanalitic face parte dintre primele modele psihologice. Modelul introduce ca element central conceptul de anxietate i legat de aceasta conceptul de aprare mpotriva anxietii.Din interaciunea anxietatemijloace de aprare contra anxietii apar manifestri funcionale,fenomenul fiind bine demonstrat de ctre Freud,n cadrul nevrozelor i mai ales al isteriei.n concepia psihanalitic omul este dominat de influene psihologice incontiente,de instincte i dorine care sunt capabile de a determina att comportamentul normal ct i patologic.Fiind vorba de fore incontiente, arat Freud,ele sunt adesea ascunse unei cercetri directe,aa nct adeseori la prima vedere comportamentul morbid apare ca fr o cauzalitate iminent. Un alt element al modelului psihanalitic este importana vieii timpurii (prima copilrie) asupra viioarelor comportamente psihologice (a cror paternuri se structureaz n aceast perioad a vieii). Dei numeroase concepte freudiene primitive sunt n parte depite,modelul freudian rmne n perspectiva istoric primul model sistematic de nuan psihobiologic n care explicaia bolii are la baz factori psihologici,biologici i culturali. Modelul behaviorist aplic teoriile nvrii n cadrul psihopatologiei, comportamentul anormal fiind n viziunea sa ,ca de altfel i comportamentul normal,nvat.n acest fel,boala este o nvare greit a unor comportamente pe care societatea le consider n afara normelor ei.Felul n care se face nvarea este acela enunat n cadrul teoriei reflexelor condiionate clasice sau instrumentale.Boala apare ca efect fie a nvrii patologice,fie ca efect al insuccesului nvrii normale. Modelul behaviorist pctuiete totui prin marea lui simplitate i prin extrapolrile care se fac privind experienele pe animale.De asemenea,n cadrul modelului behaviorist experiena subiectiv a individului este ignorat.Modelul behaviorist a pus n aplicare i o serie de metode psihoterapeutice "comportamentale" menite a "desva" pacientul de simptomul su. Modelele psihosociale sau umaniste sunt de dat mai recent i ele au drept caracteristic faptul c n centrul ateniei este omul,punnd mai ales accent asupra naturii sale sociale.Elementele eseniale ale modelului umanist sunt entitile de valoare,importana persoanei,autorealizare (Coleman i Broen).Boala este provocat astfel prin capacitatea factorului etiologic de a bloca valoarea i realizarea persoanei. Modelul existenial evideniaz unicitatea omului,nevoia lui de valoare i sens.n acest model elementul central este nevoia individului de a stabili sensul identitii sale personale i a unor relaii inteligibile cu lumea pentru ca individul s se realizeze ca fiin uman.Frica pierderii identitii ar sta la originea bolii,a comportamentului patologic (Erikson),acest lucru ducnd la anxietate i la fenomenele legate de ea."Confuzia de identitate",acceptarea de pseudoidentiti i are originea n viaa de familie.n viaa actual,arat Coleman i Broen,omul poate suferi constrngeri spirituale i morale,poate intra n situaii confuze,dar aceast dilem (identitate-confuzie de identitate) este rezultatul a 2 ci: -Cednd i gsindu-i sensul vieii n conformism orb; -Luptnd pentru afirmarea propriei identiti; n prima situaie este vorba de neautenticitate i ca rezultat apare n comportament anxietatea,depresia,sensaia inutilitii existenei.Viaa se realizeaz prin construirea "valorilor sociale".Neautenticitatea realizeaz condiiile necesare psihopatologicului.Neautenticitatea i contiina morii,n viziuna modelului existenial,conduce la anxietatea existenial,axul psihopatologic n viziunea acestui model.

53

Modelul interpersonal este modelul care privete boala i sntatea n contextul social i care ridic la rangul de principiu sanogen sau patogenetic conceptul comunicrii,a relaiilor interpersonale.Pentru Sullivan relaiile dintre indivizi sunt obligatorii i n cadrul acestor relaii "nevoile complementare" se rezolv sau se agraveaz.Comportamentele anormale, boala psihic sunt tulburri ale comunicrii,situaii n care comunicarea devine fie fals fie insuficient sau lipsete cu desvrire.Acest lucru este agravat mai ales dac el are loc n perioada copilriei timpurii i se datorete carenelor educative i relaiilor intrafamiliale neautentice (educaie rigid, moralism exagerat,lipsa unor figuri de identificare). Trebuie s amintim totui c modelele sociologice sunt nc n plin elaborare i de aceea ele au numeroase slbiciuni,n timp ce altele au fost deja depite de desvoltarea altor concepii moderne.

2.Normalitatea i sntatea
Conquilheme subliniaz c boala este o reducere a marjei de toleran la mediu,omul normal fiind acela care este mai adaptat la mediul su.Freud va afirma pe de alt parte c ntre normal i patologic nu exist o grani de netrecut,o delimitare net. Normalitatea i sntatea sunt noiuni de baz n studiul oricrui tip de patologie,motiv pentru care studiul acestor noiuni este esenial pentru a nelege starea de boal. n ciuda acestui fapt o definire a strii de sntate sau normalitate este greu de fcut,motiv pentru care termenii rmn ambigui,cu nelesuri i acceptri contradictorii.Totui promovarea unei medicini preventive,a unei medicini a omului sntos,presupune n cel mai nalt grad a se ti ce este sntatea. Normalitatea const n faptul c individul are un comportament care se ncadreaz n norm,adic n limitele normalului statistic privind acel comportament la populaia dat.Sntatea este vzut ca o stare incontient generatoare de fericire(Chipail).Sntatea i normalitatea sunt considerate n general drept concepte pozitive i definite drept absen a manifestrilor negative (anormalitate,boal).Din acest motiv,subliniaz Bruhn s-a instituit ideia fatalist c omul nu poate msura starea lui de sntate sau normalitate. Mrgineanu arat c starea de sntate implic urmtoarele: -O colaborare armonioas ntre diferitele tendine,funcii i trsturi care stau la baza psihicului; -O colaborare armonioas dintre pdihic i somatic; -O colaborare armonioas dintre personalitatea ca integrare a psihicului cu somaticul i n acelai timp cu societatea; Normele "normalitii" apar pentru medic mai degrab pe baza observaiei clince i experienei deoarece pentru normalitate nu exist diagnostice ci numai norme i baremuri. n stabilirea diagnosticului de normalitate,adeseori trebuie comparat trecutul cu prezentul i n general n acest domeniu conteaz n primul rnd mai mult experiena medicului,sensibilitatea lui i posibilitile lui de a face fa variaiei.Experiena medicului este primordial deci,atunci cnd este necesar a pune diagnosticul de normalitate i aceasta cu mai mult dect n cazul diagnosticrii patologicului.Multe boli sunt percepute cel puin la nceput numai de ctre bolnavi,care natural este foarte subiectiv.Aceast subiectivitate crete i mai mult cnd este vorba de bolile psihice sau psihosomatice. n ntlnirea dintre medic i pacient,medicul se bazeaz,n special pe deviaiile de la norm,deviaii care se pot materializa n semne anatomice sau clinice i de laborator.Dar pacientul prezint medicului,n special,simptome subiective,oricum simptome i n nici un caz diagnostice. Pe de alt parte,n actualul sistem de nvmnt,viitorii medici nva s pun diagnostice sau s depisteze o anormalitate,n timp ce pe studiul normalitii se pune puin baz. O definirea a sntii doar pe criteriul clinic sau social ignor factorul schimbare iar sntatea apare cu un concept abstract. Definirea dificil a sntii face ca adeseori s existe pentru aceasta numeroase criterii.Exist o noiune biomedical a sntii dar aceasta, subliniaz McQueen presupune ca s cunoti dinainte ce este normalitatea pe baze biomedicale,boala fiind un fenomen intern i n acelai timp observabil. Noiunea de comportament sntos este foarte general i corespunde eforturilor personale a fiecrui de a-i menine sntatea.Dup Scadding boala devine astfel compus din fenomene anormale care se abat de la norma speciei i plaseaz individul n "desavantaj biologic". Freedman descrie 4 perspective ale normalitii:

54

-Normalitatea ca sntate,consider ca un fenomen universal,caz n care anormalitatea este apanajul doar al unei minoriti; -Normalitatea ca utopie,situaie n care normalitatea este privit ca armonie i amestec optimal al diferitelor elemente ale funciei psihice.Este vorba de o persoan ideal, -Normalitatea ca medie aritimetic,normalitatea fiind reprezentat de media statistic,variabilitatea fiind mai mare n cadrul grupului dect al persoanei; -Normalitatea ca sistem tranzacional. Lipsa unui etalon al normalitii este intens resimit de ctre medici,mai ales n cadrul bolilor psihice i psihosomatice unde nu exist norme clinice pentru variaia dispoziiei sau afectivitii,criteriile normalitii bazndu-se mai mult pe necesiti psihopatologice i sociale n funcie de comunitatea cultural n care bolnavul triete.n acest caz,arat Bruhn,clinicianul trebuie s "traduc" deviaiile psihosociale,etice sau legale,n cadrul unui sistem sau stabiliment nosologic.De fapt,arat autorul,aici hotrrea nu o ia profesionistul ci a luat-o naintea individului,familia,societatea (tolerana societii fa de deviaie,structura societii,viabilitatea definiiei i consecinele simptomatologiei). Normalitatea sufleteasc presupune deci (Mrgineanu): 1.Sentimentul de bun stare,linite,pace interioar,condiia omului sntos presupunnd,n primul rnd o stabilitate emoional. 2.Relaiile normale cu semenii i societatea.Aceasta pesupune,n primul rnd o just contiin a valorii sale. Dup Delay i Pichot,conceptul de normalitate ar avea trei sensuri diferite: 1.Normalitatea statistic care identific norma cu frecvena; 2.Normalitatea ideal are la baz criterii sociale i variaz n funcie de normele societii (diferena ntre normal i anormal este n acest caz calitativ); 3.Normalitatea funcional care ia n consideraie caracteristicile i scopul propus,din aceasta rezultnd de exemplu noiunea de "sntate mintal": Abaterea de la norm este totui o noiune statistic,n timp ce suferina este o noiune clinic cu caracter individual,psihologic (Mrgineanu).Boala psihic se va defini deci pe baza a trei criterii:statistic,clinic,social.Pentru a diagnostica o boal mintal psihiatrul trebuie s judece raporturile psihicului cu moralul,personalitatea i mediul. Vorbind de normalitate i anormalitate,n psihologia medical,Delay i Pichot consider 2 forme de anormalitate psihic: 1.Variaii cantitative n care se face apel la variaia funcional (este anormal acela care sufer el i face i societatea s sufere din cauza lui). 2.A 2-a varietate a tulburrilor psihice se refer la cauze care,ele nsele sunt patologice.Este ceea ce numim proces,dei n practic se revine tot la criteriul suferinei individuale sau sociale. Dup Freedman i colab.exist n ceea ce privete normalitatea psihic serioase critici din partea a numeroase minoriti:a femeilor,a diferite grupe de vrst,din cauza extrapolrilor care se fac n privina normalitii.S-au adus critici legate de stereotipul legat de vrst,clas social,loc geografic. Normaltatea i sntatea nu se studiaz abstract ci acest studiu depinde i de normele culturale,ateptrile i valorile societii,nclinaiile profesionale diferenele individuale,tolerana la deviere. Dar devierea de la normalitate nu nseamn neaprat i imediat boal i nici chiar patologie.Nici sentimentul suferinei nu este totdeauna un indicator (n manie bolnavii se simt bine). ntre boal i anormalitate nu exist,neaprat o dichotomie ci mai degrab o continuitate.Psihologic vorbind,spune Burton,normalitatea i anormalitatea nu sunt doi poli opui,boala i anormalitatea nefiind totdeauna bine delimitate.Dar acest lucru,spune Purushottom este mai puin o problem tiinific sau profesional i mai degrab o problem social.Dac un comportament adptat sau nu,se ncadreaz ntr-un univesr social i se supune unor legi particulare ale acestui univers,caracterul social va fi primordial,mai ales c individul desadaptat i pstreaz capacitatea de nvare iar cu ajutorul unor procese adecvate i poate cpta adaptabilitatea. Anormalitatea psihic trebuie privit deci ntr-un anumit context social i cultural.Dup Purushottom ar exista mai multe moduri de a defini anormalitatea: 1.Dup criteriul existenei individuale a unor stri de insecuritate, team, apatie,anxietate; 2.Dup criteriul bazat pe contextul social n care se produce comportamentul (criteriul normelor sociale);

55

3.Dup criteriul diminurii randamentului i eficienei individului; Adaptarea depinde nu numai de individ ci i de alii,de grupul social. Neadaptarea,spune Mrgineanu,se poate datora i grupului social. Astfel, subliniaz autorul,"un om excepional poate fi persecutat pentru motivul valorii sale excepionale,care este un permanent motiv de umilire pentru ceilali,care se simt proti".Ar fi absurd ca "solitudinea omului de geniu s fie luat drept o boal".

3.Importana factorilor psihologici n boal

Psihogeneza apare ca fiind principala explicaie psihodinamic n mecanismul psihopatologic al psihogeniilor.Aceast psihodinamic const,n esen,n evidenierea importanei stresului psihic i a reaciei determinate de acesta. Psihogeneza poate s explice astfel,toate tulburrile psihice i manifestrile funcionale de la nivelul corpului,n cadrul maladiilor care recunosc acest mecanism. Prima problem care se pune este aceea c psihogeneza nu nseamn lipsa tulburrilor fiziologice,lipsa unei anumite corespondee cerebrale.In psihogenez ns,modificarea fiziologic nu este indus de natura fizicochimic a mediului,ci de situaia existenial trit,de relaiile interpersonale n care individul este plasat,de gradul de normalitate sau de maturitatea personalitii i a mecanismelor ei de aprare.Psihogeneza nu implic deci absena fiziologicului i nici a unui anumit tip de trire (contient sau incontient).n procesul de elaborare psihogenetic particip mai muli factori,att interiori personalitii,ct i din afar. Anxietatea,emoia reprezint cheia de bolt n cadrul explcaiilor psihogenetice.Anxietatea poate avea origine biologic,dar poate avea i origine psihologic sau social.Legea lui Leibnitz ne demonstreaz c n natur totul se manifest cu cheltuiala cea mai mic de energie,ceea ce se traduce,de exemplu,n domeniul comportamentului,prin transformarea activitii libere,neorganizate,n activitate organizat,automat.Aceast lege ar aciona n toate domeniile temporale i spaiale asupra individului. Anxietatea biologic ne apare ca un anumit tip de informaie adaptativ. Psihologia animal ne arat c tensiunea emoional joac un rol major n procesele de codificare i decodificare a informaie.Animalul este o fiin puternic emoional i,sub aspect cantitativ el este superior omului.Psihologia animal ne dovedete c ori ce semnal nou este controlat i conectat la un efector prin intermediul emoiei.n acest context,emoia apare deci,ca o informaie biologic, adaptativ.Maniera n care animalul se folosete de lume,de mediul exterior,depinde de cantitatea de emoie pe care aceasta o determin,ca trire subiectiv.Contextul informaional al emoiei biologice este ns primitiv i,redus la un sistem binar de da sau nu,pe linia trebuinelor de aprare,conservare, reproducere etc. In studiul emoiei,a anxietii i la om trebuie pornit de la aceste aspecte biologice.Deja n 1890 William James afirma c "astzi cauzele generale ale emoiilor sunt individual-fiziologice",emoia avnd att caracter fiziologic,ct i cognitiv (dac unul dintre aspecte lipsete,emoia nu se poate localiza). La om conceptul de emoie se lrgete i se mbogete,depind limitele ei strict adaptative,biologice i,n contextul societii,anxietatea devine problema central a filozofiei existenei umane.Emoia i anxietatea apar ca o stare subiectiv,ca o reacie la o situaie,n lumea animal acest lucru pregtind individul pentru lupt sau fug (determinnd astfel n mod corespunztor o tulburare a echilibrului intern).Aceast pregtire se descarc n mod normal printr-o activitate exterioar (lupta sau fuga),numai c n contextul societii,aceste tipuri de comportament nu mai sunt agreate,motiv pentru care energia emoiei se va repercuta ntr-o manier autodistructiv (prin reaciile fiziologice,inadecvate pe care le provoac). n elucidarea anxietii biologice o importan mare este reprezentat de ctre concepia lui Selye (1936) privind stresul i reacia general de adaptare i descoperirea prin aceasta a substratului modificrilor biologice i mai ales al lanului reaciilor neuro-hormonale.Dup Selye reacia organismului la stres ar trece prin urmtoarele faze: 1.Reacia de alarm care corespunde psihologic fazei de ameninare,de trire psihologic a stresului,n lipsa lui,ceea ce determin o stare de malez sau angoas.n aceast faz hipotalamusul activeaz hipofiza care prin ACTH activeaz glandele suprarenale.Apare vasoconstricia generalizat.Dac individul domin situaia,reacia se oprete aici,n caz contrar trecndu-se n faza a doua. 2.Faza de impact sau a reaciei de aprare propriuzise.n aceast etap individul vine n contact direct cu pericolul.Faza este dominat de creterea activitii adreno-simpatice,liberarea catecolaminelor simpatice i medulosuprarenalei.Apare vasodilataia n organele vitale i n cele active (inim,muchi,creier etc).In aceast faz apare,adesea,un comportament automat.Se consider c doar 16-20% dintre indivizi i pot pstra sngele rece,n aceast faz,restul reacionnd desorganizat (leinuri,sincope etc).

56

3.Faza de decompensare apare atunci cnd organismul nu mai poate compensa perturbrile produse de stres.Dac este posibil compensarea apare o faz posttraumatic,de restabilire a echilibrului. Contribuia esenial a lui Selye este aceea c el a dovedit c fazele sindromului general de adaptare sunt identice att n cazul stresului fizic (exemplu sindromul de strivire),ct i acelui psihic (aprnd aceleai modificri fiziologice, hormonale,organice etc).Graie acestor descoperiri,anxietatea va putea de acum nainte s fie inclus n majoritatea explicaiilor psihopatologice i psihosomatice, ea devenind un mediator ntre factorii de mediu i organism.De acuma se va putea discuta despre influena factorilor sociali sau psihologici asupra organismului n termeni de fiziologie i fiziopatologie. Anxietatea psihologic este determinat de dinamica intern a proceselor psihologice,la nivel contient sau incontient. n nelegerea rolului emoiei asupra organismului,un rol hotrtor l-a avut viziunea psihologizant a lui Freud privind importana anxietii i rolul ei n apariia manifestrilor psihopatologice.Elaborarea precis a teroiei privind importana angoasei a aprut destul de trziu n opera lui Freud (abia n 1926) i ea apare iniial sub forma unor explicaii simpliste:libidoul se descarc n angoas atunci cnd pulsiunile nu pot atinge satisfacie.Dup 10 ani (1936),Freud i va revizui complet aceast concepie,afirmnd c angoasa este declanat de ctre un pericol extern i se poate astfel asocia cu reflexul de autoconservare.n acest fel anxietatea apare acum ca o veritabil funcie a eului,un semnal care permite mobilizarea tuturor forelor disponibile. Angoasa reproduce astfel,sub form de stare emoional,o urm mnezic i poate redetepta una preexistent.Pentru Freud anxietatea manifestat n ego este o relaie ntre organizarea lumii,pe de o parte i,eu (polul responsabil de organizarea lumii n interesul individului). n conceptul lrgit asupra stresului,ori ce efort care presupune o punere n tensiune,este resimit n funcie de maniera de prelucrare a personalitii repective,fie ntr-un sens pozitiv (eustres),fie negativ (distres).Reaciile la stres apar acuma ca reacii emoionale sau somatice la stimulii de orice fel (cldur, zgomot,relaii interpersonale,chiar i de ideile care i le face despre viitor). Anxietatea social se refer la anxietatea care are drept surs factorii sociali,structurile sau relaiile n cadrul societii.Importana societii umane este determinant cci,ca "animal social" omul trebuie s se integreze n societate i s i se subordoneze,dar n pofida acestor constrngeri,arat Ellwangh,fiecare om are nevoie de un spaiu de libertate pentru a-i menine starea de sntate, tensiunea polar dintre individ i societate avnd de asemenea efecte creatoare sau disturbatoare.Se poate vorbi astfel despre existena unui prag psiho-social,un denomitor comun pentru toate societile,care poate fi denumit cu termenul de prag al stresului psiho-social. O contribuie important privind natura i importana anxietii sociale au adus-o diferite teorii sociogenetice i n primul rnd teoriile nvrii sociale a anxietii.Teoriile nvrii consider personalitatea ca pe o colecie de comportamente nvate.Relund experienele lui Pavlov s-a subliniat c anxietatea se poate nva,ca ori care alt comportament.Simptomul nevrotic apare astfel,ca o obinuin nvat,n cadrul unui context anxiogen (repetarea ambianei determinnd simptomul).Dei factorii organici nu-i pierd din importan,multe simptome funcionale se vor putea explica prin teoriile nvrii.Dup Beech,anxietatea apare ca un impuls care duce la activitate,iar scderea ei poate apare ca o recompens,ceea ce ar sta la baza multor simptome psihosomatice sau psihopatologice.S-a vorbit astfel de nvarea "visceral" a fricii,de importana feed-back-ului. Anxietatea se poate condiiona ns i prin intermediul condiionrii sistemului adreno-simpatic i hipofizosuprarenal.Exist,spune Cloareg o reacie linear ntre agresiunile,chiar moderate ale vieii,cantitatea de noradrenalin plasmatic i acizii grai liberi.Sursele sociale de stres sunt nenumrate i cu greu pot fi introduse ntr-o clasificare.Levi Lennard vorbete de cteva din aceste surse: -diferena dintre exigenele mediului i capacitatea fiinei umane; -diferena dintre ocaziile oferite de mediu i nevoile umane reale; -perceperea adevrului,a diferenei dintre dorina i sperana fiinei umane; -suprastimularea i substimularea; Conflictul psihologic este o alt noiune necesar nelegerii mecanismului psihogenezei.Prin conflict psihologic se nelege o ciocnire ntre fore sau elemente care stau la baza activitii umane.La baza conflictului psihologic st conceptul de frustrare.Viaa omului este presrat de situaii n care dorinele i tendinele individului trebuie s atepte,s ocoleasc sau s renune.De cele mai multe ori motivele frustrrii nu sunt

57

contiente,motiv pentru care consecinele apar sub forma sentimentelor de ur,anxietate,angoas,agresivitate,sentimente sau simptome care la prima vedere nu au o motivaie. Sivadon (1973) introduce n acest domeniu o concepie original privind fenomenele de sensibilitate i obinuin.Astfel stresul,frustrarea acionnd asupra organismului pot determina la unii subieci posibilitatea organizrii unei aprri,a unei obinuine,care se realizeaz n timp.Din contra,la ali indivizi,acelai fenomen duce la desvoltarea unei sensibiliti,a unei sensibilizri de aa natur,nct ulterior,chiar excitani slabi s poat determina reacii importante (analogia cu fenomenele alergice este evident). Obstacolul care se opune procesului de adaptare a organismului la stres poate fi activ sau pasiv i este uor de depit de ctre o persoan cu mecanisme adaptative normale i mature,n timp ce imaturitatea duce la reacii dup principiul plcerii,reacia fiind,fie de agresiune,fie de regresiune.Numai un conflict activ-intern poate fi un adevrat conflict psihologic (care pune n tensiune atitudini emoionale incompatibile i care se traduce printr-o tensiune intern dureroas).Rezolvarea acestor tensiuni,arat Sivadon,antreneaz un nou mod de a considera situaia,lumea nconjurtoare, iar pe individ l mbogete cu o nou creaie,angoasa existenial.De altfel, externalizarea conflictului i desensibilizarea stau la baza celor mai multe forme de psihoterapie.Conflictul nu devine patogen dac nu survine procesul sensibilizrii interne,datorat adesea unui eu slab (cu o insuficien a funciei integrative).Conflictul psihologic va solicita potenialitile adaptative ale subiectului,influena frustrrii fiind legat de vrsta i gradul de maturitate a personalitii.Omul este,n definitiv,un sistem biologic,iar comportamentul su este produsul sistemelor sociale(Spladin i Porterfield,1980). Comportamentul uman este deci definit ca o funcie a tuturor proceselor dinamice bio-sociale.Dar dei stresul acioneaz identic,comportamentele indivizilor difer. Aceast manier particular,de prelucrare a stresului, realizeaz,aa cum vom vedea,ceea ce se numete "stilul de via",lucru care face pe fiecare individ un unicat i n acelai timp foarte diferit.n momentul n care indivizii sunt forai a lua parte direct la schimbri brute,apar concomitent modificri n propriul selfsistem i legat de acesta,fenomene de criz (mai ales cnd este nevoie de o schimbare n statutul social). De la primele studii ale lui Freud,privind psihogeneza,observm c,n epoca contemporan,studiile n acest domeniu au evoluat foarte mult i noi studii i descoperiri se vor face cu siguran n viitor.Datele expuse reprezint doar cteva principii i noiuni generale privind psihogeneza,urmnd ca apoi,n cadrul fiecrei entiti s fie discutate manierele specifice ale patogenezei psihice.

a.Reacia psihologic a individuluila boal

Aa cum am vzut boala reprezint pentru personalitatea uman o agresiune,un stres,att din punct de vedere fizic ct mai ale psihologic.De fapt boala somatic este dublat de boala psihologic,adic de reacia psihologic a individului n faa acestei boli. n cadrul unei boli,n mod schematic deosebim o perioad de debut,una de stare i o perioad terminal.Corespondentul acestor stri,n limbajul psihologic poart denumirea de:faza de intrare n boal i de acceptare a bolii,comportamentul n boal n prioada de stare i vindecarea psihologic. Intrarea n boal.Debutul bolii pune n discuie reaciile psihologice ale individului n perioada intrrii n boal,aceasta fcndu-se prin diferitele maniere prin care individul accept statutul de bolnav,se acomodeaz cu ideia acceptrii acestei perioade dureroase i maniera n care se comport n faa unui asemenea stres.Acest lucru nu este ceva simplu,modalitile psihologice de reacie sunt diferite i ele au o mare importan,cci de maniera n care boala va fi acceptat va depinde precocitatea prezentrii la medic. Esenialul,n cadrul perioadei de intrare n boal o constituie "anxietatea momentului"(Delay i Pichot),frica exagerat i puin documentat privind apariia unor manifestri grave ale bolii.Intrarea n boal i acceptarea ei nu este un lucru simplu,existnd bolnavi care accept uor intrarea n boal iar alii care o fac foarte greu. Cercetrile au acreditat 5 scheme tipologice privind reacia psihic n situaia de debut al unei boli: 1.Pacientul se consider tare iar pentru el boala apare ca o slbiciune fa de care trebuie s reziste.Din aceste motive prezentarea la medic este mereu amnat,n sperana c boala va disprea de la sine.Pacientul va amna mereu acceptarea faptului c se afl ntr-o stare de boal. 2.Individul manifest un optimism necritic,o atitudine de diminuare i denegare a pericolului.i n acest caz se va finaliza tot cu refuzul accepttii intrrii n boal i a prezentrii la medic. 3.Individul se teme de diagnosticul care i-ar fi pus i de tratamente,frica aprnd ca de ceva necunoscut,motiv pentru care va minimaliza simptomele i din nou va amna prezentarea la medic.

58

4.Optimismul i supraestimarea posibilitilor sale de a nvinge boala sau din contra o stare de pesimism i fric exagerat. 5.Negarea debutului bolii,n ciuda unor simptome evidente sau indiferena de ceea ce se petrece cu el. n concluzie pacientul poate accepta sau refuza ideia de boal,lucru care se exprim prin maniera adresabilitii sale la medic. Totui n majoritatea cazurilor pacientul va ajunge la concluzia c este bolnav i va accepta acest statut. n cadrul comportamentului psihologic privind intrarea n boal s-au descris dou entiti distincte privind comportamentul psihologic:victimizarea i complexul de renunare-autodepreciere. Victimizarea apare la pacienii n stare acut,mari accidentai,la care au aprut n mod brusc pierderea unor funcii.Pacientul va realiza amploarea atingerii integritii sale fizice dar ntr-o manier exagerat,catastrofic chiar,imaginndu-i o amploare exagerat a handicapului,cu consecine sociale i profesionale exagerate. Acest lucru se datorete consecinelor afective i mai ales a strii de anxietate din acel moment,care deformeaz capacitatea unei aprecieri obiective.Pacienii au o fric exagerat,puin documentat,se tem de complicaii,de noi suferine i chiar de ameninarea vieii.Formula raionamentului lor,pentru acel moment se reduce la expresia "nimic nu mai poate fi ca nainte" Frica iniial d n acest caz amploarea reaciei de stres i mai ales a consecinelor afective,dup trecerea perioadei acute a stresului.n acest situaie medicul trebuie s aib un comportament sigur,rapid,s stabileasc repede diagnosticul,s aib contacte intense i prelungite cu bolnavul, comentnd diagnosticul i prognosticul ntr-o manier optimist,oferind pacientului sperane. Complexul de renunare-autodepreciere este o stare psihologic care precede declanarea clinic a numeroase boli.El se compune dintr-o serie de tulburri psihologice care preced declanarea bolii,fcndu-l pe individ incapabil de a lupta,cu o mare tendin de renunare,iar pe plan biochimic poate fi dublat de o scdere a mecanismelor imunitare sau a altor mecanisme de aprare. Complexul descris ar avea 5 caracteristici psihologice: -Un sentiment de autorenunare,exprimat prin neajutorare i pesimism; -O imagine profund de autodepreciere; -O pierdere a satisfaciilor din relaiile i rolurile din via; -Un sentiment de discontinuitate ntre trecut,prezent i viitor; -O reactivare a anumitor perioade timpurii ale vieii lui; Complexul de renunare-autodepreciere este deci un complex de modificri psihologice care rezult din nereuita mecanismelor de aprare care nu mai sunt capabile de a activa i dirija mecanismele biologice i psihologice de aprare.Dei nu este nici condiia necesar i nici suficient,sindromul este un serios factor care favorizeaz declanarea unei boli.Descurajarea,disperarea,umilirea,nepsarea sunt factori generatori de boal i de moarte.Pacienii cu sindromul de renunare-autodepreciere au adesea sensaia c sunt la captul speranelor,c sunt pierdui, zpcii, nesiguri,cu sensaia c nu mai pot suporta. Dou aspecte sunt pregnante:senzaia neajutorrii i cel al lipsei de speran.n primul caz individul se plnge de neputin,frustrare,acuz anturajul dar nu este capabil a face ceva i a se ajuta.n al doilea caz,dei afirm lipsa de speran,el se va considera responsabil de soarta sa i nu va atepta nimic care ar putea s l ajute. Legat de acceptarea statutului de boal,trebuie s amintim n acest cadru o nou entitate,deosebit de important,nu numai pentru debutul bolii dar i pentru comportamentul psiholodgic al pacienilor n etapele care vor urma.Este vorba de conceptul de "rol de bolnav" i acela de "beneficiu secundar" din boal. "Rolul de bolnav" este legat de situaia social a unui individ care a devenit bolnav.Odat devenit bolnav societatea are fa de acesta o serie de obligaii.Astfel,subliniaz Linn,rolul de bolnav,n mod normal,implic un contract,un aranjament ntre medic i bolnav,care presupune drepturile, privilegiile i sarcinile bolnavului i a celor care l ngrijesc.Acesta este din punct de vedere sociologic rolul de bolnav.n aceast siuaie medicul joac rolul unui arbitru,prin diagnosticul su putnd acredita sau sista aceste drepturi i privilegii. Dar,subliniaz Balint,bolnavii pot gsi n cadrul bolii,n afara aspectelor negative i o serie de satisfacii ca: 1.Satisfacii legate de ocaziile oferite de boal pentru a se sustrage unor relaii umane frustrante,a unor rspunderi mari sau exigene crescute; 2.Posibilitatea introversiunii i a concentrrii asupra lui nsi;

59

3.Regresiunea,adic acceptarea unui statut de protecie pentru el; Dei privite din afar aceste beneficii par stupide i nesemnificative,pentru pacient ele pot avea o mare importan.Din acest motiv pacientul poate exagera simptomele subiective,dnd impresia unei stri de mare gravitate,n contrast cu situaia sa real. Rolul de bolnav presupune deci o construcie de idei,sentimente i aciuni ale bolnavului,pentru a atrage atenia i a activa persoanele a cror rol n ajutorarea lui este mare.Pacientul poate crea impresia c viaa lui este n pericol i acest lucru se poate exprima n manier incontient prin dureri,greuri,astenie,anxietate,depresie,el se poate exprima diferit,pentru fiecare simptom,se poate comporta n mod diferit.Aceste plngeri sunt determinate att de gradul actual al tulburrilor fizice iar,n al doilea rnd,este pn la ce nivel de plngere cel care ajut acioneaz.Pe baza unor percepte sau simboluri incontiente pacientul poate ajunge la impresia subiectiv a unei mari graviti. Pentru a nelege felul n care pacienii triesc "rolul de bolnav" este nevoie de a reaminti o serie de factori de desvoltare psihologic.n fapt rolul de bolnav se nva n prioadele timpurii ale copilriei,n interaciunile copilului cu mama sau alte persoane care l ngrijesc.Astfel,dac greelile i aspectele de ngrijire din primii ani sunt tratate cu blndee,copilul nu va mai intra n panic atunci cnd este bolnav i i va exprima disconfortul cu autodisciplin i coopernd rezonabil cu cei care l ngrijesc.Dac din contra,ngrijirea din primii ani a fost brutal,anxiogen,rolul de bolnav va reflecta aceste perturbaii,ncurajndu-se reaciile de panic i disconfort.n alte situaii copilul va crede c boala este ceva ru din punct de vedere moral, motiv pentru care va reaciona prin reacii de vinovie. Intensitatea rolului de bolnav depinde de urmtorii factori: -Modelul cultural al comunitii privind comportamentul n boal i care se nva,aa cum am artat mai sus,nc din copilrie,n cadrul interaciunii dintre copii i cei din jurul su. -Importana "beneficiului secundar" adic a foloaselor pe care individul le poate obine din boal,lucru care poate merge pn la o adevrat "nevroz de rent",cnd pacientul i prelungete n mod nejustificat boala pentru a beneficia de statutul i rolul de bolnav.Acest lucru este mai important mai ales la indivizii care au un statut social sczut i pentru care spitalul reprezint mai mult confort i securitate dect mediul din care provin (btrnii abandonai,copiii ai strzii etc). -Condiionarea nevrotic a generaiilor tinere,tinerii "nvnd" de la generaiile mai vrstnice posibilitatea unei evaziuni ntr-o stare cu tulburri doar subiective cum ar fi nevroza,i folosirea acestei stri ca "beneficiu secundar". n fapt orice boal somatioc prezint,n afara unui grup de simptome legat direct de o desordine anatomic sau funcional i un "halou nevrotic",o "nevroz a bolii",caracterizat printr-un mnunchi de simptome subiective care nu sunt legate de aspectele anatomice obiective ci sunt manifestri funcionale legate de ideia de boal i de consecinele ei sau reacii incontiente de tipul "beneficiului secundar".Aceste simptome funcionale pot avea o pondere ntre 10 i 60% din totalul suferinei pacientului,lucru care explic succesele pariale a unor vindectori empirici chiar n boli organice incurabile,care prin psihoterapie reuesc s amelioreze aceste simptome funcionale,dnd impresia subiectiv pacientului c situaia lui a nceput s se mbunteasc.Acest lucru se datorete i lipsei de preocupare psihologic a medicilor din reeaua oficial i care neglijeaz total aspectele psihologice ale terapiei aplicnd pacientului un simplu tratament "veterinar" cu doze mari i un numr mare de medicamente,n dispreul relaiei umane cu pacientul. Comportamentul n boal.Odat boala acceptat pacientul intr propriuzis n boal,acuma el fiind convins de realitatea bolii de care se mai ndoia.Odat intrat n boal,comportamentul psihoilogic al pacienilor tinde a fi dominat de trei trsturi principale: 1.Strmtarea orizontuli individului,cu diminuarea interesului fa de propriul corp (cu creterea cenesteziei,centrul ateniei devenind corpul,alimentaia,culoarea pielii,a urinei etc). 2.Egocentrismul,pacientul vznd lumea lui personal ca fiind exclusiv i cernd s fie n centrul ateniei. 3.Comportamentul tiranic i n acelai timp dependent,cu aspectul unei regresiuni infantile.Porot sublinia c boala poate duce la diferii indivizi la efecte variabile,n funcie de personalitatea bolnavului:tulburri ale intelectului,fixarea excesiv de unele preocupri,fuga de anumite divertismente. Comportamentul psihologic al bolnavilor,n perioada bolii se manifest sub forma a trei aspecte dominante:dependena,evaziunea i exaltarea eului.

60

Dependena are la baz un mecanism arhaic de aprare a personalitii care este regresiunea.n cadrul bolii pacientul sufer un proces de regresiune i de dependen.Dependena i regresiunea sunt realizate ca nite aprri arhaice,prin revenirea la un statut pe care individul l-a avut doar n perioada copilriei n relaia sa cu prinii.n acea perioad figurile parentale erau privite ca atotputernice,protectoare i securizante.Aa cum am mai artat regresiunea este un mecanism de aprare a personalitii,care poate apare n numeroase situaii,ducnd la un mod de via relativ nchis i dependent,fiind puin compatibil cu o existen adaptat la realitatea concret. Intrat n boal pacientul devine dependent de medic,pe care l realizeaz ca pe o figur puternic,securizant,dispus s ajute i fa de care el regreseaz la un statut de dependen specific perioadei copilriei (el fiind slab i necesitnd ajutor).Exist,subliniaz Balint,diferite forme de regresiune cum ar fi :subordonarea oarb sau revolta iraional,boala oferind adesea ocazia de a se sustrage de la ori ce relaie frustrant. Dup Boch i Sivadon regresiunea bolnavului are caracteristici distincte: -Reducerea spaio-temporarl,ca i copilul,bolnavul triete numai n prezent,ntr-un spaiu restrns i apropiat,nesuportnd ateptarea; -Egoicentrismul,ca i copilul bolnavul vede lumea numai prin raporturilor cu el (nu poate concepe,de exemplu,c i cei din jur sunt obosii sau bolnavi); -Dependena,ca i copilul bolnavul are nevoie de alii (pentru ngrijire) i ca i copilul i poate teroriza pe cei din jur; Factorii care influeneaz dependea i regresiunea ar fi urmtorii: -gravitatea i lungimea bolii.Cu ct boala este mai grav i mai lung pacientul devine mai dependent de medic i de instituia sanitar.Din contra n afeciunile de scurt durat acest fenomen aproape c nu se observ. -Personalitatea pacientului este important.Personalitile isteroide,imature afectiv sunt mult mai dependente n cadrul bolii. -Atitudinea anturajului poate aprofunda regresiunea i dependena dac arat o solicitudine ieit din comun i nu stimuleaz pacientul pentru a face fa problemelor ridicate de boal. -Atitudinea medicului ine de personalitatea sa,el poate ncuraja sau descuraja o regresiune sau o dependen prea accentuat. n stare de regresiune pacientul apare ca slab i dependent,aceast dependen fiind n primul rnd legat de medic.Medicul,boala i personalitatea bolnavului sunt deci factorii principali ai problemei. Dependena i regresiunea sunt,de fapt,reacii de protecie de tipul proteciei parentale.n practic regresiunea se manifest prin tendina de a abdica din faa vieii,dorina de a fi hrnii,splai,ngrijii,comptimii de o anumit persoan nelegtoare i matern. n starea de regresiune nu i se poate cere pacientului s aib o judecat matur i o bun chibzuin asupra strii sale.Chiar i medicului i vine greu s se adapteze la aceast stare de imaturitate afectiv-agresiv care poate fi temporal dar poate fi i foarte persistent,dificultile fiind cu att mai mari cu ct boala este mai lung. n cadrul dependenei responsabilitatea pacientului scade,dar crete tendina la ranchiun. Evaziunea const n aceea c ei pot folosi boala n scop de demisie de la responsabiliti,de la aspectele grele ale existenei lui.Acesta este comportamentul evaziv.Bolnavii evazioniti se caractrizeaz prin: 1.Exagereaz simptomele i diminuiaz efectele terapiei,n contrast cu evoluia obiectiv a bolii.Sunt agravate,mai ales simptomele greu de obiectivizat (vertigii,cefalee,astenie etc). 2.Dispoziia pesimist,fond pe care ei vd doar aspectele negative ale situaiei,uneori n total discordan cu situaia real. 3.Simptomele variaz n diferite momente,uneori se agraveaz,alteori se schimb,se minimalizeaz efectele terapiei. Pentru bolnavi boala poate fi un mijloc eficace i comun de a scpa de o serie de dificulti.Delay i Pichot consider c evaziunea se poate manifesta sub aspectul retragerii,introversiunii i regresiunii,situaie n care legtura cu mediul scade.Introversiunea este o retragere n sine,interesul bolnavului centrndu-se numai asupra propriei persoane.Pentru aceasta pacienii folosesc boala ca pe o adevrat umbrel protectoare,pentru a scpa

61

de asperitile vieii,pentru a obine avantaje.Problema pensionrilor,a despgubirilor este legat de aceste fenomene. Evaziunea se mai poate manifesta i prin retragere,introversiune, strmtorarea orizontului de preocupare,ruperea legturilot cu mediul, centrarea ntregii atenii asupra bolii. Problema evaziunii este legat mai ales de trsturile histeroide ale personalitii pacientului,cu apariia fenomenelor descrise ca "refugiul n boal","beneficiul secundar". Exaltarea eului este un fenomen care dei pare paradoxal apare la pacieni,prin trirea unei satisfacii orgolioase pentru boala sa i se bazeaz pe trsturile narcizice ale personalitii bolnavului.Una dintre cele mai primitive tendine,subliniaz Delay i Pichot,i totodat dintre cele mai puternice este fenomenul cunoscut sub denumirea de narcisism.Boala poate constitui pentru unele personaliti o surs narcizic,care de fapt este tot un beneficiu secundar. Bolnavii pot avea satisfacie pentru c sunt considerai cazuri interesante (mai ales la persoanele cu statut social sczut,cum ar fi btrnii,copiii). Btrnii pot folosi boala pentru a se revaloriza n ochii familiei,care i marginalizeaz.Exaltarea narcisismului n boal pune problema readaptrii psihologice dup boal,deoarece aa cum vom vedea vindecarea somatic necesit s fie dublat i de o vindecare psihologic Vindecare psihologic.Vindecarea presupune o restabilire biologic (anatomic i funcional),o reabilitarea social (reluarea vechii profesii,a vechiului statut social) i una psihologic caracterizat prin dispariia dependenei i regresiunii i recptarea autonomiei. Pacientul vindecat trebuie s-i rectige autonomia i s-i reia responsabilitile sociale ca persoan matur i egal. Persistena dependenei fa de medic,de unitatea sanitar,chiar dac pacientul este vindecat din punct de vedere anatomic,nu poate fi considerat o vindecare complect.Numai dac pacientul depete i sindromul psihologic se poate vorbi de o vindecare total.

b.Psihologia bolnavilor pensionabili sau a celor ndreptii la despgubiri

n momentul de fa impactul social al actului medical este foarte mare i profund,pacienii,indiferent de boala lor fiind implicai n societate,n profesie.Din acest motiv n toate societile exist reglementri de asigurare a indivizilor n caz de incapacitate de munc.Dar i organul de asigurare social are la rndul su datoria de a acorda toate mijloacele de ajutor n msura n care capacitatea de munc este afectat dar n acelai timp s elimine orice form de a profita pe nedrept de pe urma acestor ajutoare. Pacientul n faa comisiei de control.Primul pas n acordarea ajutorului este acela al controlului gradului de invaliditate al pacientului.n faa unei asemenea siuaii pacientul triete o dubl situaie.Astfel,pe de o parte se simte protejat i ocrotit,societatea uurndu-i existena,mai ales n ceea ce privesc grijile materiale.n acelai timp,individul se simte suspectat,acuzat de neloialitate,de exagerare.Aceasta poate duce la unele personaliti la sentimente de ruine sau culpabilitate,la frica uneori acut c nu va fi gsit bolnav.Astfel,subliniaz Fernandez,unii pacieni ncearc oarecare pudoare sau rmn reticeni. Expertiza medical este trit,adesea,ca o atingere a libertii personale,a intimitii,ceea ce poate duce la o stare de anxietate sau chiar la agresiune. Probleme deosebite pun de asemenea situaiile n care pacientul este pus s obin numeroase prelungiri de concedii,situaii n care de fiecare dat apare anxietatea i nesigurana.O problem deosebit o pun,n acest cadru simptomele sau afeciunile care n contextul expertizei medicale sufer o agravare incontient,motiv pentru care pacientul poate fi acuzat de simulare. Probleme deosebite se pun dup accidente sau calamiti i cnd apar indivizi cu stare de mutilare gravc,pierderea unor funcii importante. Fernandez subliniaz c toi sinistraii au o dominant psihologic comun i care s-ar putea rezuma astfel:"sunt victim,mi s-a adus un prejudiciu,motiv penru care trebuiesc s fiu despgubit",cci spune mai departe autorul, "indiferent de tulburare,lezatul nu mai poate fi ceea ce a fost".Dac n situaia de mutilare se poate aplica un barem,n majoritatea evenimentelor,situaia este foarte complicat,neexistnd repere sigure,chiar cnd este vorba de organicitate,fiind foarte greu de apreciat intensitatea i importana simptomelor psihice care se supraadaug.Adeseori din aceste motive,pacienii sunt acuzai de proast intenie,de exagerare,dar adugarea unor reacii pitiatice,neurovegetative este totui o realitate obiectiv. Brissaud denumete acest complex de simptome subiective,legate de o afeciune organic care apare la un bolnav organic cu termenul de sinistroz sau nevroz de rent.Dar,spune Fernandez,acesta este un diagnostic comod care acoper totul dar nu explic nimic i n plus mai conine pericolul de a fi foarte repede adoptat de

62

organele administrative,medicale,juridice,care sunt chemate s stabileasc gradul de despgubire.Este natural ca n asemenea situaii s apar la pacieni forme revendicative,s se simt persecutai, nenelei,s fac reclamaii sau pur i simplu s devin depresivi sau anxioi. Probleme grele pun de asemenea traumatizaii cranieni la care aprecierea incapacitii de munc se face foarte greu i la care este de asemenea dificil de a aprecia deficitele tardive.Aprecierea leziunii anatomice aduce aici puine indicii. Sivadon i Veil studiind persoane cu fracturi de antebra consolidate, constat urmtoarele: -O component psihologic constnd din reacii emoionale care apar dup accident,primirea lor n serviciul medical.Este o faz foarte fragil,bolnavii sunt foarte sensibili fa de ceea ce se petrece n jurul lor.Adeseori pacienii consider c nu sunt bine tratai iar sensaia de rejet sau abandon pe care o intuiesc din partea celor din jur determin la acetia apariia de resentimente cu tendine persecutorii fa de acele persoane. -Componenta psiho-social se manifest prin reacie negativ la izolare i singurtate,ostilitate fa de lumea nconjurtoare (pot crede c cei din jur i acuz c i-au provocat accidentul. -Componenta socio-profesional,economic este foate complicat. Labirintul administrativ i uneori juridic,subliniaz autorii,le agraveaz situaia.Regresiunea la boal apare n cadrul accidentailor sau a pensionailor de boal.Toate reperele sociale i profesionale sunt modificate,motiv pentru care boala apare ca un adevrat "colac de salvare". Probleme psihologice ale pensionarilor de vrst.Pensionarea la vrstnici pune probleme psihologice de care trebuie s se in seama.Este vorba de o schimbare brusc a rolului social.Munca salariat,chiar ca subordonat,d aparena de apartenen,securitate i for,elemente care se pierd brusc dup pensionare.Havighurst descrie trei faze prin care trece individul pensionat: -Imediat dup pensionare individul are un sentiment de frustrare i o stare de insecuritate.Este perioada de stres,favorabil trezirii tulburrilor nevrotice. -Urmeaz apoi o faz de nelinite i de cutare a unui nou "rol social",a unui rol psihologic. -A treia faz (ntre 6-12 luni) este faza de stabilizare,n care individul accept rolul pe care i l-a ales. Adaptarea nu se termin totui aa de uor,fiind de fapt o lung perioad de crize urmate de noi perioade de adaptare. Riesman clasific persoanele pensionabile n trei grupe: -Subieci autoimunizai fa de diferitele modificri ale vieii i care pe baza experienei proprii sunt capabili a menine o "orientare productiv" a existenei lor. -Subieci care rmn dependeni de suporturile culturale i care menin dificil aparena unei activiti,n desacord cu sterilitatea lor interioar i care adopt foarte greu noul lor rol. -Subieci care nu au suport cultural i psihologic i care se deterioreaz rapid dup pensionare. Pensionarul se adapteaz la noul su rol numai cnd poate face diferene ntre rolul su anterior i personalitatea sa actual (Peck).n ceea ce privete adaptarea exist o serie de condiii de adaptare la pensionare: 1.Meninera unei activiti,sentimentul de inutilitate favoriznd deteriorarea.Nu att productivitatea activitii ci mai ales factorul de utilitate este important. 2.Activitatea trebuie s aib o utilitate social.Nu "rolul de a avea rol" este important,ci aprecierea social a muncii este mai important (Bruger). 3.nelegerea cu soul sau soia poate condiiona reuita sau eecul pensionrii. 4.Egocentrismul d o desvoltare crescut a interesului pentru propria persoan i el constiuie pentru pensionar o adaptare necesar.Pensionarul i poate astfel realiza acuma dorinele pe care pn la pensionare nu le-a putut realiza. 5.Existena unui plan idealist poate s aib la aceast vrst semnificaie pentru a depi elementul frustrant care este pensionarea.Pensionarea apare astfel nu ca o pierdere ci ca o oportunitate pentru realizarea unor scopuri nalte (activitate social,de exemplu,n folosul colectivitii). 6.Aparena de eliberare pe care pensionarea o d fa de multiplele nerealizri sau tensiuni din timpul activitii salariate. 7.Factorul economic are de asemenea mare importan,numeroi pensionari dac au o pensie suficient de mare putnd astfel fi satisfcui de soarta lor.

63

O deosebit importan pentru a preveni reacii psihice prea violente la pensionari o constituie modul n care i-au pregtit anterior pensionarea (dup Kutner 82% dintre pensionari nu sunt pregtii pentru pensionare).Se vorbete,de asemenea n acest caz de pensionarea progresiv (desactivarea s se fac treptat).n acest fel strile de anxietate i frustrare vor avea o intensitate mai mic. O serie de probleme sunt puse de asemenea de starea sntii persoanei pensionate.Pensionarea nu influeneaz sntatea,ba chiar poate avea efecte pozitive.La femei fenomenele aprute dup pensionare sunt mai puin importante.Adesea femeile caut o ieire la pensie mai precoce,uneori cutnd s obin pensionarea din motive de sntate. Tot n scopul profilaxiei tulburrilor psihologice legate de pensionare sunt enumerate de asemenea factori ca:lupta contra singurtii,organizarea unei viei mai active,grija pentru igien,corectarea deficienelor sensoriale, organizarea unor servicii de sntate mintal pentru btrni etc.

64

Capitolul VII Psihologia relaiei medic-pacient

Relaia medic-pacient constituie una dintre aspectele fundamentale cu care se ocup psihologia medical.Elementul etico-afectiv,subliniaz pe bun dreptate Scripcaru,a conferit elementele de permanen ale practicii medicale i mai ales de "grandoare a medicinii" n faa oamenilor.Hipocrate cerea medicilor vocaie,studii,timp,loc prielnic i dragoste de munc i considera c succesul terapeutic depinde n primul rnd de cuvnt i apoi de plant sau cuit.Di medicul este mai mult criticat dect onorat,medicina rmne totui cea ma frumos profesie.Acest lucru este frumos ilustrat n "Iliada",cnd spune c "medicii sunt ilutri peste oamenii pmntului,tot aa cum ghicitorii i cntreii care ncnt cu arta lor",iar pentru a ilustra parc i mai frumos acest lucru un vechi proverb indian spunea c "dac nu poi deveni rege,f-te medic". Relaia medic-bolnav este pentru medicin o relaie suprem deoarece, cum pe bun dreptate subliniaz tot Scripcaru,aici este vorba de o comunicare existenial care depete simplul aspect terapeutic,fiind "tot ceea ce poate fi organizat i metodic pus n scen". Relaia medic-pacient trebuie privit n situaii diferite i etape diferite. Pentru medicul mnat de dorina imparialitii obiective i tiinifice, spune Chipail,bolnavul tinde adesea s dispar din faa bolii.Analiza riguroas i impersonal,aproape veterinar,subliniaz autorul,pentru a decela leziunea i a aprecia cauza,va duce automat la o terapeutic,iar complexitatea mijloacelor tehnice de explorare i diagnostic duce la multiplicarea specialitilor,aa nct bolnavul ar putea fi studiat pe buci i pn la urm ne-am putea gndi c un creier electronic ar integra rezultatele i ar arta consecinele.Personalitatea bolnavului este important dar,tot att de important este i personaliatea medicului care se ocup de bolnav (funcia apostolic,n viziunea lui Balint)

Importana psihologic a medicului pentru bolnav

Joyce subliniaz c n contextul factorilor de mediu care acioneaz asupra pacientului,medicul ocup locul principal,ceea ce a dus la concluzia c boala i bolnavul indicat trebuiesc tratai de un medic corespunztor.Pentru psihologia medical studiul relaiei medic-pacient este nsi raiunea ei de a exista.Succesul actului medical depinde n cel mai nalt grad de buna funcionare i organizare a locului n care se acord asistena,de contiima profesional i deprestigiul medicului. n contextul diferiilor factori care acioneaz asupra bolnavilor medicul ocup locul principal,semnificaia lui pentru bolnav determinnd la acesta diferitele grade de reacie psihic (de la speran la reacia psihic). Dar medicul actual,influenat de numeroase elemente,a trebuit s se transforme n decursul vremii din cauza a numeroi factori,dintre care citm doar pe cei mai importani: 1.Tehnicizarea medicinii care l-a ndeprtat de bolnav,devenind treptat mai ales un dispecer sau interpret de analize (un fel de medic robot). 2.Inflaia de medicamente i de alte mijloace terapeutice care au descumpnit att pe medici ct i pe pacieni,ambii capitulnd n faa "mitului" pe care l reprezint drogul. Astfel,subliniaz Punescu-Podeanu,fascinaia tehnicii secolului nostru a fcut ca medicul s fac apel exagerat la metode sofisticate tehnic sau la metode multiple de laborator,la aparate,ceea ce a fost n detrimentul contactului cu bolnavul,care astfel a devenit minim.Adeseori,arat autorul,medicul dezertnd de la menirea lui,a devenit un fel de dispecer sau interpret de analize.Acest tip de medic-robot s-a transformat ntr-un mecanist, pseudosavant,un scientist.n terapeutic,subliniaz tot Punescu-Podeanu am asistat la o inflaie de medicamente i mijloace terapeutice cu o vitez enorm de schimbare,care descumpnesc pe bolnav i pe medic,care vor capitula, ambii,n faa mitului medicamentului. Un alt element care evideniaz rolul psihologic al medicului l reprezint numrului mare de contacte (consultaii,analize,manevre terapeutice) dintre medic i populaie (la noi ntre 6-10 consultaii pe cap de om/an,adic aproxmativ 230 milioane de contacte pe an). Contactul medicului cu pacientul nu este numai un act terapeutic sau numai de moral ci el este ambele n acelai timp.Bolnavul va suporta suferina,n primul rnd n funcie de personalitatea sa,va avea dubii sau momente de culpabilitate dar la un moment dat el se va hotr s abordeze medicul.Acest moment,subliniaz Balint,va fi ales numai de ctre bolnav, dup unii autori fiind singurul lui privilegiu n cadrul relaiei medicpcient.

65

Medicul,arat Balint,devine astfel pentru bolnav,un suport psihologic, relaiile dintre medic i bolnav fiind relaii n care acesta din urm caut dependena.Aceast tendin trebuie bine cunoscut de ctre medic,mai ales atunci cnd el se afl n faa unor bolnavi cronici. Este o mare art de a ti ct trebuie lsat un bolnav s regreseze i ce grad de maturitate trebuie cerut unui individ.Scripcaru subliniaz i el c niciodat organicul "nu rspunde la un model prefabricat al bolii,medicul trebuind s ia n considerare psihicul bolnavului,deoarece aici medicul nu are rolul numai de a alunga o durere fizic,ci o desndejde,o temere i prin aceasta s dea o speran omului suferind. Ideal medicul trebuie s constituie pentru pacient un suport psihologic, pacientul n starea sa de depemden i regresiune,despre care am vorbit anterior,caut n relaia medic-pacient o figur protectoare pentru relaia sa de dependen.Pe de alt parte medicul trebuie s evite convingerea intuitiv-negativ a bolnavului despre starea sa,pentru a evita orice conflict cu acesta,iar prin comportamentul su trebuie s dea sperane,linite echilibru.Se spune chiar c medicul are ntotdeauna pacienii pe care i merit.Medicul trebuie s promoveze o atitudine etico-afectiv fa de bolnav,fenomen care confer practicii medicale "elementele de permanen"(Scripcaru),ntlnirea dintre medic i pacient fiind "ntlnirea dintre o ncredere i o contiin". Pentru Shleanu preocuparea pentru aspectele psihice ale bolnavului reprezint,n fond,o adevrat "datorie moral",motiv pentru care medicul trebuie s aib multiple disponibiliti psihologice.Medicina,chiar i cadavru,sublinia Gh.I.Popa te fac mai afectiv,medicul devenind un realizator al umanismului social. Medicul,n viziunea lui Balint,trebuie,n primul rnd s tie s defineasc boala,s organizeze toate etapele de stabilire a diagnosticului i apoi ale tratamentului.Neputina i chiar ezitarea n acest domeniu perturb relaiile dintre medic i pacient,iar uneori acest lucru se poate extinde,datorit atitudinii afective a pacientului,asupra ntregului personal medical i chiar a ntregii medicine. Desvoltnd,n cadrul relaiei medic-pacient o puternic trire afectiv, aceast trire poate fi pozitiv sau negativ,fr a fi absolut necesar pentru acest lucru o anumit justificare. Numeroase personaliti celebre s-au exprimat i negativ asupra medicilor i a medicinii.Astfel Caton spunea c n faa lui,medicul nu are nici un credit.Heraclit i eticheta pe medici drept proti iar Aristofan i Moliere i-au ironizat n operele lor.Voltaire spunea c medicina "este o tiin care se folosete de remedii pe care nu le cunoate i pe care le utilizeaz ntr-un organism i mai puin cunoscut",iar medicii "vindec sigur bolile care se vindec de la sine".Pentru Montpellier practica medicinii erau "o dram jucat de trei actori:medicul,pacientul i boala". Cu toate aceste referiri negative trebuie subliniat c adevrata poziie a medicului n societate este alta.Aa cum subliniaz Scripcaru,medicul este "o existen n folosul altora" motiv pentru care el are nevoie de calitile tuturor celorlalte profesiuni,cci aa cum arat autorul el "rspunde de viaa omului ca valoare social". Aa cum am mai subliniat,pacientul nu este dispus nc de la nceputul bolii s se adreseze medicului,el hotrndu-se n funcie de numeroi factori. Venit n faa medicului,n cadrul primei consultaii medicale,subliniaz Balint,pacienii "ofer" medicului propria sa "preconcepie" privind boala.Acete oferte ale bolnavului vor continua atta timp,pn cnd medicul, ct i pacientul vor accepta o anumit boal.Dar aceast cale simpl nu este prezent dect n 2/3 din cazuri,n rest descoperirea bolii punnd n faa medicului mari dificulti. n cadrul acestui contact interpersonal,pe care actul medical l necesit, medicul i pacientul nu se gsesc pe poziii similare.Bolnavul este cel mai desavantajat.El se afl sub influena suferinei fizice i morale,a reaciei psihologice create de aceast situaie (n special frica),resimte n toat perioada bolii o stare de nesiguran. Astfel pentru bolnavul aflat n aceast situaie,arat Sivadon,medicul apare ca o fiin puternic,chiar cu puteri magice,plin de energie i multiple posibiliti. Pe de alt parte medicul n faa actului medical este i el influenat de numeroi factori,cel mai important fiind ns factorii legai de propria personalitate,de modalitile personale de a reaciona i de a se drui. Ideal,subliniaz Sivadon,medicul trebuie s corespund cererii emoionale a bolnavului iar Joyce subliniaz c pacienii au o anumit atitudine preconceput fa de profesia medical,nc nainte de a se pune problema ntlnirii.Totui acest lucru nu mpieteaz ca el s aib o cu totul alt atitudine fa de medicul luat ca individ. Un rol deosebit de important n acest domeniu este ceea ce Delay i Pichot denumesc cu termenul de "comunitatea cultural" dintre medic i bolnav i, care determin n mare msur atitudinea medicului fa de pacient i invers.

66

O alt entitate creat de Balint,n cadrul relaiei medic-pacient este i aceea de "funcie apostolic" a medicului.Fiecare medic,arat Balint,creiaz n jurul lui o "atmosfer unic" prin modurile sale individuale de a practica medicina,prin stilul su propriu,iar n cadrul relaiei cu pacientul el caut s-l "converteasc" pe acesta pentru ca pacientul s adopte stilul su.Acest lucru presupune c medicul trebuie s intuiasc modul de comportare a pacientului,ce poate suporta,ce trebuie s spere pacientul i cum poate influena.Medicul trebuie s fie suficient de suplu i adaptabil pentru o varietate de relaii care se pot stabili ntre el i pacient.Aciunea de convertire a pacientului la stilul su constituie esena a ceea ce Balint numete "funcie apostolic". Fenomenele care constiruie "funcia apostolic" subliniaz Balint constau n esen din conduita personal a medicului,expresia personalitii sale. Dar relaia medic-pacient este mult mai complex i n viziunea lui Balint este vorba aici de un compromis ntre ofertele i exigenele pacientului. Putem avea n aceast problem 2 atitudini:s proiectm cauza resentimentului nostru pe pacient,sau s-l pedepsim i s recunoatem c medicul nu este la nlimea situaiei.Medicii cunosc aceste conflicte emoionale i fiecare caut s le gseasc o soluie.Dar soluia,rspunsul este ns o reacie individual. Vorbind de rolul medicului n definirea bolii,Moron subliniaz c acesta va defini boala de o manier care se ncadreaz n 2 timpi.Astfel n primul timp medicul nu va gsi de la nceput diagnosticul dar va propune bolnavului,totui,un tratament.Pacientul va insista asupra diagnosticului, considernd c medicul i-l scunde sau c este incapabil a-l stabili.n al doilea timp medicul va constata c de fapt pacientul nu are nici o boal,motiv pentruncare apare o nenelegere.Aceste situaii vor fi evitate dac diagnosticul va precede tratamentul."Comunitatea cultural" arat Delay i Pichot nu va fi niciodat perfect iar discordana cea mai mare se va manifesta n cursul procesului terapeutic.n cazul n care medicul i pacientul aparin unor culturi diferite,situaia devine aproape insolvabil,subliniaz autorii (cnd pacienii sau medicii sunt imigrani). "Comunitatea cultural" este un element foarte important n relaia medic-pacient,n felul cum cele 2 personaliti vor colabora.n linii mari,cadrul "comunitii culturale" presupune ca medicul i bolnavul s aib aceleai concepii generale privind boala (de exemplu s adopte ambii acelai model de boal),diferena constnd doar n gradul de instruire i profesionalitate. Personalitatea medicului,subliniaz Delay i Pichot,determin stilul su de munc n cadrul profesiei lui,care se manifest nu numai n cadrul deciziei terapeutice ci i n cadrul tutror relaiilor cu bolnavii,de orice fel ar fi ele.n acest sens numeroi autori subliniaz marea importan a formrii psihologice a medicului.Kretschmer vorbete privitor la acest lucru de importana cunoaterii motivaiei i a feluritelor manifestri afective din comportamentul bolnavilor.Balint vorbete,n acest sens de importana formrii psihoterapeutice a medicului ceea ce trebuie s implice nsi modificarea personalitii sale. Medicul trebuie s stea totui n gard.Exist pacieni hiperexigeni, revendicativi,anxioi,orice boal fiind o frustrare,o reducere a libertii i comoditiilor obinuite.Aceiai atitudine a medicului nu poate corespunde oricrui tip de boal sau bolnav i medicul trebuie s fie capabil s-i schimbe la nevoie atitudinea. n cadrul relaiei medic-pacient cei doi nu se afl pe poziii similare.Astfel bolnavul este persoana cea mai desavantajat,aflndu-se sub influena suferinei fizice i psihice,suport reacia psihologic determinat de situaie (frica),resimte boala ca pe o situaie de nesiguran i insecuritate.n aceast situaie medicul este perceput ca o fiin tare,puternic,uneori cu puteri magice,plin de energie i cu multiple posibiliti (desacralizarea apare de exemplu atunci cnd i trateaz propria familie i cnd succesele lui terapeutice sunt foarte mici). Medicul este influenat de diferii factori dintre care cel mai important este propria sa personalitate i de manierele lui personale de a reaciona i de a se drui.n acest sens formarea psihologic i psihoterapeutic a medicului implic nsi modificri ale personalitii sale.Personalitatea medicului determin stilul su de munc n profesie,n terapeutic. Dei nu dispunem nc de suficiente elemenete privind tipurile de personalitate ale medicului, Balint descrie pe baza a numeroase cazuri individuale,tipuri de medici ca:medici doctrinari,medici mentori,medici protectori,medici savani detaai.Dar exist,subliniaz Balint i pacieni hiperexigeni, revendicativi, anxioi,deoarece orice boal,n ultim instan este i o reducere a libertilor i comoditilor obinuite.n acest sens Culloch arat c cel puin ntr-o clinic care are intenii psihoterapeutice medicii trebuie s aib urmtoarele caliti: -O putere de nelegere fa de bolnavi; -Posibilitatea de a fi neles,respectat i chiar iubit,datorit comportamentului su;

67

-O expresie de via suficient i o maturizare deplin a personalitii; -Cunotine psihologice i ale comportamentului uman; Trebuie subliniat c adesea medicul trebuie s stea n gard,deoarece pacientul are spirit de ranchiun i poate acuza pe medic pentru boala sa. Balint propune denumirea de "funcie apostolic" a medicului,avnd n vedere poziia sa fa de bolnav.Aceast funcie presupune faptul c fiecare medic trebuie s intuiasc modul de comportament pe care un pacient trebuie s-l adopte (ce trebuie s spere pacientul,ce poate suporta i cum s-l poat influena).Acest lucru presupune c medicul este suficient de suplu i adaptabil pentru o varietate de relaii care se pot stabili ntre el i pacieni. Medicul va adopta astfel o atitudine la care va ncerca s "converteasc" i pe pacientul su. Idealul,subliniaz Sivadon ar fi ca medicul s corespund cererii emoionale a bolnavilor.Vindecarea,subliniaz autorul nu const numai din vindecarea somatic ci i din restauraia autonomiei psihologice (inclusiv autonomia fa de medic).Se tie c autorii de nuan psihanalitic au asemnat relaia medic-pacient cu relaia dintre prini i copii.n acest context medicul este singurul activ dar aa cum subliniaz Sivadon,medicul poate s-i exercite i funcia de ghid sau sftuitor,poate cere bolnavului s participe la toate msurile psihoterapeutice.Aceiai atitudine a medicului,arat Sivadon,nu poate corespunde oricrui tip de boal,ea trebuie s difere i n funcie de bolnav,iar n diferite situaii,medicul trabuie s fie capabil s-i schimbe atitudinea,la nevoie.Exist n acest sens atitudini pentru frica i durerea bolnavului sau pentru alte simptome. Medicul cel mai adesea trebuie s de un sens suferinei bolnavului prin ncadrarea lui ntr-un diagnostic.

Comunicarea cu bolnavul
n stabilirea atitudinii pe care pacientul o are fa de medic i actul medical,o mare importan o are contextul primului contact cu medicul,felul n care se desfoar prima consultaie medical.Cabinetul de consultaie este locul n care pacientul i expune suferinele sale iar pentru medic aceasta este cea mai important oportunitate pentru a stabili diagnosticul i tratamentul. oviala medicului,imposibilitatea exprimat deschis de a stabili diagnosticul are influen negativ asupra bolnavului.Atitudinea "realist" a unor doctori de a spune c pacientul nu are nimic poate determina ostilitatea deschis a pacientului. Comunicarea cu pacientul este esenial n relaia medic-pacent i ea trebuie s fie sincer.Nenelegerea dintre medic i pacient este accentuat adesea din cauza strii de anxietate n care se afl pacientul n acel moment.Tot la proasta comunicare mai poate contribui ignorana pacientului,circumstanele n care cere ajutorul medicului.Dac pacientul este prost informat,subliniaz Mary Jo Kupst, el va fi nesatisfcut, confuz, necooperant,context n care orice act medical devine un stres.nbogirea comunicrii cu medicul,subliniaz autoarea,este esenial n acest sens, comunicarea verbal,interpersonal fiind mai eficient dect o informaie vizul sau scris.Totui dup spitalizare,comunicarea scris este deosebit de important. La aceast comunicare poate contribui: 1.Starea de anxietate a pacientului; 2.Ignorana pacientului; 3.Circumstanele n care bolnavul a ajuns la medic; Comunicarea interpersonal direct este cea mai eficient,deoarece ea are o mare ncrctur afectiv.Deosebit de imporrtant este maniera n care este organizat feed-back-ul,pentru ca medicul s se conving de faptul c nu a fost greit neles.Este foarte dificil,spune Fernandez de a defini calitile actului medical,a prescripiilor terapeutice,modalitilor de comunicare, rezultatelor de laborator sau a altor informaii medicale (mesaje,cuvinte formulate sau schiate,explicaii,linite semnificativ,promisiuni uitate terminologie tehnic,reviste,ziare,TV.Toate acestea au o mare importan. Bolnavul trebuie s neleag i s tie semnificaia acestor mesaje,pentru ca apoi s le poat recifra pentru sistemul su personal de informaie (Fernandez).Boala este ns un sistem regresiv n care apare o stare de alert i hipersensibilitate,cu rezonan emoional dinamic i n acest context este foarte greu pentru medic s tie exact ce trebuie s spun.Sivadon,pe de alt parte,subliniaz c bolnavii,n funcie de regresiune "se las" n boal pn la o anumit intensitate a simptomelor,acest lucru depinznd de temperamentul bolnavilor i de normele culturale n care el triete. Bolnavul trebuie s tie i s neleag semnificaia mesajelor (reete, schie,cuvinte) pentru a le putea recifra n sistemul su personal de informaii.

68

Boala fiind un sistem regresiv,care introduce o stare de alert,schimb reactivitatea individului,duce la o mare hipersensibilizare,cu importante rezonane afective.n acest context este foarte greu i pentru medic de a ti exact ce s spun i cum poate fi rstlmcit mesajul su de ctre pacient,fiecare individ reacionnd ntr-o modalitate specific. O sumedenie se prejudeci arhaice pot apare de asemenea n cadrul comunicrii medic-pacient.Medicul apare i astzi ncrcat cu puteri miraculoase,este investit cu o mare semnificaie magic.Nici vechile concepii care privesc boala ca pe ceva culpabil (legat de pcat,de exemplu) nu au disprut din contiina colectiv,motiv pentru care i medicul actual,n cadrul comunicrii cu bolnavul trebuie s adopte o atitudine deculpabilizant. Prestigiul mdedicului rmne incontestabil i el d substan comunicrii medic-pacient.Bolnavul va vedea n medic o fiin puternic,cu mare autoritate,capabil de a ajuta,iar la copii,medicul este singurua persoan considerat mai puternic dect proprii prini. n cadrul comunicrii cu bolnavul,medicul poate adopta diferite etitudini: -atitudine de empatie i nelegere; -atitudine de imparialitate obiectiv i tiinific; -poate proiecte asupra pacientului sentimentele i complexele sale i chiar s "pedepseasc" pacientul; -s recunoasc c nu este la nlime; Medicii cunosc aceste conflicte emoionale i fiecare caut s gseasc o soluie. n ceea ce privete reacia pacientului n comunicarea cu medicul,se nscriu urmtoarele tipuri de reacie: -bolnavii i afirm n mod deschis anxietatea i ateapt ca medicul s fie activ,agndu-se de el; -bolnavii devin pasivi,executori scrupuloi; -bolnavii vor prezenta o masc de indiferen i obiectivitate; -bolnavii au fa de medic atitudine exigent mai mult sau mai puin agresiv; Indiferent de situaie,pn la urm,bolnavul va atepta de la medic sprijin, figur parental atotputernic,nevoie de contact emoional dar i frica de a nu fi dominat de ctre medic. Vorbind tot de reaciile pacienilor n cadrul comunicrii Sivadon individualizeaz urmtoarele tipuri de reacie: -personaliti care refuz regresiunea de frica abandonrii mijloacelor de aprare (refuz somnul,odihna etc); -personaliti care refuz boala datorit fricii,pierderii integritii persoanei (ignorarea unui simptom care poate indica un cancer); -personaliti care reacioneaz i caut s aplice prin acest mod simptomele (prin surmenaj de exemplu) sau deplasare (starea s-ar datora slbiciunii inimii,de exemplu); -personaliti care vor exprima plngerile psihice (de fapt diferite forme de manifestare a anxietii) prin plngeri fizice i uneori proiecia acestor tulburri asupra altor persoane (de obicei psihiatrul); -exprimarea marcatt a bolnavului prin "beneficiu secundar",boala creind impresia de iresponsabilitate i degajare total fa de responsabilitile lui anterioare; -compensarea din partea altor organe i utilizarea enegiei latente,ceea ce dup Sivadon ar duce la desvoltarea unor aptitudini fizice i a unei viei interioare care altfel ar rmne latent; -evoluia spre cronicizare datorit msurilor de control i nencredere, atitudini culpabilizante impuse uneori mai ales de expertizele la care sunt supui bolnavii.

Aspectul afectiv al relaiei medic-pacient

Munca medicului este adesea o succesiune de stri emoionale, bolavul,spune Scripcaru,este adevratul "stpn" n medicin. Relaile cu bolnavul nu trebuie s duc pe medic la relaii de rutin,reci,sau s-l fac pe medic s-i piard curiozitatea i entuziasmul.Delalay i Pichot alctuiesc o list cu principalele caliti cerute de ctre publicul francez medicilor.Aceste caliti,n ordinea frecvenei ar fi urmtoarele:contiin profesional,devotament,exactitatea diagnosticului (ntre 51-66%),pe al doilea plan apar caliti cum ar fi cunotinele tiinifice (33%),francheea (12%) i la urm desinteresul material(11%),autoritatea (9%).Se pot distinge astfel 2 grupe de caliti ale medicului:calitile relaionale,care faciliteaz relaia medic-bolnav i calitile etice.n primul rnd conteaz factorii afectivi,n timp ce factori ca desinteresul material sau cunotinele tiinifice se situiaz pe al doilea plan.

69

Parson subliniaz c n faa omului bolnav,medicul poate adopta 5 tipuri de atitudini:de competen tehnic,universalist,de specificitate funcionreasc, de neutralitate afectiv (cnd refuz relaiile personale cu bolnavul,altruist. Relaia medic-pacient,n majoritatea cazurilor se materializeaz printr-o relaie de tip special,un anumit tip de relaie afectiv i de ataament particular,afectiv a bolnavului fa de medic.Acest aspect al relaiei medic pacient iese n mod deosebit n evideni n cadrul tratamentului psihoterapeutic,mai ales n nevroze.Freud a propus pentru acest tip special de relaie dintre medic i pacient denumirea de transfer.n acest fel,psihanaliza a teoretizat pentru prima oar,n cadrul unui concept teoretic nchegat, problematica complex a relaiei dintre medic i pacient,subliniindu-se n acest cadru primordialitatea relaiei afective.Cu toate acestea,exist unii psihologi (G.Ionescu) care mai considerau nainte de 1989,n mod bizar c pshanaliza "a ignorat n fond relaia medic-bolnav" i c aceast relaie s-ar petrece,evident n viziunea psihanalizei "lipsit de comprehensiunea ce presupune reciprocitate afectiv,ea fiind n fond sacrificat studiului rece i teoretizat al analizei"(G.Ionescu,nainte de 1989). Transferul i contratransferul sunt conceptele introduse de psihanaliz i care teoretizeaz relaia medicpacient. Aa cum am mai vzut,munca medicului este de fapt o succesiune de stri emoionale att din partea pacientului ct i din a sa nsi.Din acest motiv medicul trebuie s depeasc stadiul unor relaii de rutin i s nu fie capabil a-i pierde entuziasmul i curiozitatea,capacitatea de a fi disponibil s ajute. Am vzut mai nainte c reacia pacientului la boal const dintr-o reacie psihologic de regresiune.Relaia medic-pacient n aceast stare const dintr-o relaie marcat printr-un ataament afectiv particular al bolnavului fa de medic,fenomen care a fost studiat mai ales n cadrul nevrozelor tratate prin psihoterapie.Acest fenomen a fost denumit de ctre Freud cu termenul de transfer.Pentru psihanaliz transferul este o repetiie,n cadrul vieii actuale a pacientului i n particular n cadrul relaiei cu medicul a atitudinilor emoionale incontiente desvoltate n perioada copilriei fa de prini.Ea reprezint raportarea asupra medicului a atitudinilor emoionale incontiente desvoltate n perioada copilriei fa de prini.Este vorba de o raportare asupra medicului a acestui tip de reacii.Pentru psihanaliz transferul este o repetiie n viaa actual a situaiilor incontiente desvoltate n cadrul relaiilor sale cu prinii.Astfel,bolnavii raporteaz la medic atitudinile lor afective, ostilitatea lor i relaiile ambivalente pe care pacientul le-a avut anterior n relaiile cu prinii sau cu alte persoane semnificative din anturajul lor.Bolnavul se comport fa de medic ca i cum ar fi n faa prinilor si (dependen,sensaia de omniprezen a medicului,necesitatea unei supuneri necondiionate).Aceast relaie de dependen apare pregnant n cursul transferului. Sivadon consider transferul ca un corolar al regresiunii pacientului (prin transferarea vechilor sentimente n situaia prezent).Transferul poate fi pozitiv dar el poate fi i negativ.Cu ct bolnavii sunt mai gravi i boala este mai ndelungat transferul i dependena sunt mai intense. Contratransferul const din atitudinea medicului (dar i a altor prsoane implicate n tratamentuil pacienilor),de obicei fiind vorba de atitudini negative,exprimate direct sau indirect (cum ar fi ranchiuna,rutatea,persecuia fa de bolnav).Aceast atitudine contratransferenial poate apare i la infirmiere i surori i ca i la medici se poate exprima printr-un comportament negativdirect sau indirecte fa de bolnav (atitudini rutcioase,ranchiun,persecuie). Contratransferul,subliniaz Moron,este rezultatul influenei pe care bolnavul o exercit asupra sentimentelor incontiente ale medicului,prin proiecii i identificri iraionale la acestea din urm.Gravitatea bolii este direct proporional cu fenomenele de transfer,motiv pentru care bolnavii mai uori sunt mai greu de ngrijit (datorit dependenei i regresiunii mai mici la acetia). Kolb subliniaz i el c trnsferul este un anumit tip de identificare n care imaginea persoanei este incontient identificat cu aceia a alteia,persoana n cauz devenind un fel de "surogat" al celei dinti dar care persoana n cauz are aceleai atitudini i emoii ca i n faa persoanei imaginare. Apariia transferului si contratransferului sunt fenomene periculoase dac medicul nu posed o formaie psihologic corespunztoare.Gradul de manifestare a transferului i contratransferului sunt variabile (sunt mai accentuate n nevrize,boli psihosomatice,boli cronice,boli grave etc). Problema recuceririi autonomiei i a vindecrii nevrozei de transfer este foarte important,aa cum am vzut vindecarea biologic trebuind a fi dublat de o vindecare psihologic.Vindecare nevrozei de transfer, nseamn, n fapt,recucerirea autonomiei.Dac s-a produs vindecarea organic pacientul trebuie inserat n

70

societate,moment n care transferul,ataamentul infantil fa de medic devine un factor negativ.Aceast dependen trebuie s nceteze i pacientul s-i recapete statutul de persoan autonom avut anterior.Acest lucru se aseamn n parte cu recucerirea autonomiei de ctre adolesceni, care pentru a se individualiza trebuie s se separe,acest lucru mergnd pn la revolt i opoziie.i pacientul,cu ct se apropie de vindecare ia o poziie tot mai opoziionist,de ostilitate i ingratitudine,nu mai are rbdare,i poate schimba atitudinea fa de medic.

Etapele ntlnirii medic-pacient

ntlnirea dintre medic i pacient este o ntlnire dintre dou personaliti diferite,care stau pe poziii diferite.Bolnavul pote veni cu diferite prejudeci la medic dar i medicul are propriile aspiraii,dorind ca pacientul s corespund acestora.Aceste ateptri ale medicului in de temperamentul su , n primul rnd.Dac medicul este autoritar el i va dori un pacient docil,dac este foarte ocupat i va dori un caz mai simplu etc. n relaia dintre medic i pacient trebuie s intervin cea ce numeroi cercettori denumesc cu termenul de acomodare.Balint subliniaz c relaia medic-pacient las curs liber tendinelor personale,sentimentelor incontiente,convingerilor i prejudecilor.Adeseori deciziile eseniale i vitale se iau fr ca cineva s se simt pe deplin responsabil.Acest anonimat al rspunderii este cultivat mai ales n cadrul instituiilor sanitare de stat,prin instituirea unor relaii "oficiale" i a unor stereotipuri n cadrul acestor instituii. Pacientul vine la medic cu sperana c va fi neles,c suferina lui va fi uurat,c medicul va fi competent,c va gsi suficient solicitudine din partea personalului medical. Relaia medic-pacient n aceast faz trebuie s lase fru liber tendinelor personale,unor sentimente incontiente,unor convingeri sau prejudeci.Adeseori,n instituia sanitar,deciziile se iau fr ca cineva s fie responsabil,instituiile sanitare de stat cultivnd un adevrat "anonimat al rspunderii",din cauza relaiilor "oficiale" care sunt cultivate n aceste instituii (vizita efului,a profesorului etc). n fond pacientul vine la medic cu sperana c va fi neles,cu sperana c suferina lui va fi uurat,c medicul va fi competent i se va ocupa personal de starea sa,c va gsi solicitudinea necesar. n cadrul relaiei "intime" dintre medic i pacient,socotim c trebuie inut cont de o serie de aspecte arhaice,aspecte bine studiate,mai ales n cadrul psihologiei animale.Este vorba de conceptele privind aa zisul "teritoriu" i acela de "distan critic". n ceea ce privete "teritoriul" se tie din psihologia animal c rspndirea unei anumite specii se face pe un anumit teritoriu.nclcarea acestui "teritoriu" provoac nelinite,agresivitate i anxietate,la animalele care "l posed".n cadrul ntlnirii dintre medic i pacient,cabinetul medical, spitalul reprezint "teritoriul medicului",teritoriul pe care pacientul pete cu anxietate i oricum se simte n insecuritate.Acest lucru este resimit i de medic atunci cnd efectiaz un consult la domiciliu i cnd este nevoit s se afle pe "teritoriul" bolnavului. n ceea ce privete "distana critic" se tie tot din psihologia animal,c fiecare individ are o distan pn la care acesta poate permite o apropiere fr a deveni agresiv sau a fugi.La om,n cadrul consultului medical,medicul vine s violeze tocmai aceast "distan critic",situaie care pune de asemenea importante probleme psihologice i asupra crora vom reveni. n relaiile sale cu medicul pacientul oscileaz adesea ntre a aborda un medic generalist sau specialist.Balint enumer urmtoarele situaii care complic din acest punct de vedere relaiile dintre medicul generalist i specialist: 1.Preferina care se d diagnosticului de boal fizic n prezent; 2.Problema anonimatului n asumarea rspunderii medicale despre care s-a vorbit; 3.Relaiile ambivalente profesor-elev care se poate regsi n cadrul relaiilor dintre specialist i generalist; 4.Lipsa nelegerii tendinelor regresive ale pacienilor n cadrul acestor relaii triunghiulare medic generalist-specialist-pacient,care poate creia o stare de animozitate ntre ei 5.Posibilitile reduse ale specialitilor atunci cnd se abordeaz problematica psihologic a pacientului.Astfel,subliniaz Balint,1/3 din munca generalistului este legat de tratamentul nevrozelor,aa nct urmrirea acestor simptome este foarte important.Tot Balint subliniaz c 1/3 din munca generalistului este constituit din psihoterapie n care concilierea i asigurarea sunt metodele de baz.

Examinarea bolnavului
Ceea ce intereseaz n cadrul examinrii bolnavului sunt doar aspectele psihologice legate de acest fenomen.

71

Aa cum am vzut anterior,pacientul intrat n cabinetul medical va "oferi" medicului simptome,care de fapt sunt privite ca oferte de diagnostic,la care medicul trebuie s rspund prin diagnostic i tratament corespunztor.n viziunea lui Balint,n tendina de "organizare" anterioar ntlnirii cu medicul,pacientul "propune" mereu diferite boli i va continua s propun pn cnd pacientul i medicul vor cdea de acord. Observaia bolnavului este un act spontan i deliberat al medicului care apare n mod automat din momentul n care pacientul vine n contact cu medicul.Acest lucru nu trebuie s se transforme ns n ceva jenant i ostentativ.Medicul va nota n mod discret aspectele mimicii bolnavului, atitudinea sa,postura,tonusul muscular,poziia minilor i a corpului.Aceste elemente sunt adesea indicii ale dispoziiei sufleteti.Timbrul vocii,mobilitatea sunt de asemenea interpretate n acelai sens. Modul cum este abordat medicul,aspectele vestimentare,persoanele din anturaj care nsoesc pacientul sunt de asemenea factori importani. Perceperea felului n care bolnavul vorbete,a comportamentului su n cadrul examinrii i discuiei este deosebit de semnificativ pentru medic.n acelai sens calitile psihologice i formarea psihologic a medicului sunt foarte importante.Astfel subliniaz Leff,pacientul i poate exprima spontan simptomele dar nu n detaliu,iar anumite preconcepii ale pacientului privind medicina pot influena perceperea patologiei proprii.i medicul,din acest punctde vedere,poate fi afectat de preconcepii proprii privind anumite diagnostice i ateptrile sale pe care le-a fcut,din cadrul experienei lui anterioare.Tot n acest sens Leff subliniaz rolul interferenelor i deciziilor pe baza a ceea ce medicul percepe i n sfrit ataamentul particular fa de anumite etichete diagnostice ale pacientului.Astfel un anumit cadru de diagnostic,de care medicul (mai ales psihiatrul) este ataat,poate influena interpretarea a ceea ce medicul constat din comportarea i observarea pacientului. Discuia cu bolnavul este un element esenial,mai ales pentru elucidarea aspectelor nevrotice sau funcionale,deoarece n acest domeniu examenul obiectiv al sistemelor i aparatelor nu ne este de mare folos.Balint subliniaz faptul simplu c dac te rezumi n a pune ntrebri vei obine doar rspunsuri. Dar,subliniaz autorul,trebuie n special s tii s asculi.Ascultarea este o tehnic foarte dificil,cci prin mestria medicului,pacientul trebuie fcut s vorbeasc singur i,acest lucru nu este totdeauna foarte uor.Deseori este important i s tii s te opreti,deoarece i o discuie lung perturb relaia dintre profit i pierdere.Mai multe reprize de discuie restabilesc ns balana ntre profit i pierdere,dnd i posibilitatea pacientului de a-i restabili echilibrul. n privina discuiei cu bolnavul se pot stabili anumite reguli.Astfel pacientul trebuie lsat liber s-i exprime simptomele,sugerarea de simptome mrind gradul de subiectivitate. Condiiile topografice ale dialogului sunt importante.Astfel medicul i pacientul nu trebuie s stea fa n fa,lucru fiind jenant i aprnd adesea o inhibiie,precum i fenomenul cunoscut sub denumirea de "fascinaia privirii".Cea mai bun poziie ar fi ceea ca pacientul s se aeze n unghi de 45 de grade,pentru ca faa bolnavului s poat fi vzut din profil i la o distan de 1 metru (distan la care privirea i arat ntreaga ei ncrctur expresiv). Discuia de obicei ncepe printr-o relatare a pacientului privind simptomele lui (adeseori pote prezenta i o list a acestora).Sivadon insist asupra aa numitei anamneze asociative,opus interogatoriului sistematic i care este mult mai propice evidenierii elementelor emoionale.Aceast tehnic,subliniaz autorul,const n a lsa bolnvul s se exprime liber i a-i da posibilitatea s povesteasc n maniera sa,boala de care sufere.Cnd bolnavul a terminat de expus i ateapt ntrebrile medicului,acesta reia,de exemplu, un simptom,utiliznd pe ct posibil cuvintele pacientului.Aceast tehnic stimuleaz asocierea liber a pacientului,comunicnd totodat elementele emoionale.Interveniile medicului pot dirija dup dorin mersul discuiei.Anamneza asociativ este mai productiv n cadrul bolilor psihosomatice,n celelalte situaii putndu-se folosi tehnici mixte. Prima ntrevedere este i cea mai important.Discuia nu trebuie s se transforme ntr-un interogatoriu,ci s fie mai ales o ascultare.Discuia poate dura de la cteva minute la o or (nu peste).Pacientul trebuie s dispun de libertatea de a organiza spontan lumea sa de expresie raional,tipul su de angoas,mecanismele lui de aprare.Nu trebuie uitat importana expresiilor verbale,nivelul evoluiei afective,gradul de adaptare la realitate,supleea i rigiditatea atitudinii,nivelul mai mult sau mai puin erotizat al dialogului, mimica,debitul verbal,mimica.A 2-a ntlnire va lua n consideraie ceea ce nu a fost nc spus,lsnd lucrurile dificile i care ar putea bloca discuia la urm.Problemele mai dificile,cum ar fi cele sexuale,conjugale,trebuiesc abordate natural,pentru a nu transmite i bolnavului o stare de jen.Uneori se poate ncepe cu probleme colaterale i apoi

72

treptat s se ajung la aspecte mai sensibile (se discut la nceput despre oboseal,insomnie i apoi se abordeaz,de exemplu problema impotenei). n contextul dialogului cu bolnavii somatici sau psihici se mai pun i alte probleme.Astfel dialogul cu pacienii trebuie s fie ct mai confidenial i dac este posibil numai n doi.Numai n cazul existenei evidente a unor trsturi isterice este mai bine s asiste i a treia persoan,pentru a nu da natere la acuzaii contra medicului,n cazul n care pacientul nu este mulunit de cel care l examinez.Probleme deosebite se pun la bolnavii psihici, precum i la aceia cu deficiene sociale,sexuale,familiale atunci cnd se pune problema notrii sau nregistrrii convorbirilor care oricum nu se pot face fr ncuviinarea bolnavului.Totui necesitatea lurii unor note scrise se pune frecvent,mai ales acolo unde istoricul bolii este foarte lung i complicat. Examenul fizic este esenial pentru stabilrea unui diagnostic.Stabilirea diagnosticului are efect securizant,att att pentru medic ct i pentru bonav.Atitudinea medicului fa de boal poate fi serios modificat graie examenului fizic. Examenul fizic realizeaz n primul rnd o apropiere de intimitatea pacientului,fiind vorba de o apropiere corporal,ceea ce pentru anumii bolnavi este foarte greu de acceptat.Totui un examen fizic corect i amnunit are pentru pacient i un efect securizant,n timp ce pentru alii reprezint o "intrusiune",un fel de "vid" al intimitii,acest fenomen fiind legat de conotaia sexual a contactului fizic i de reflexul de aprare contra agresiunii.Fenomenul de "distan critic" se aplic i la om i el ar reprezenta un cerc cu raza de 80 cm.Violnd acest spaiu,arat Landis i Hunt se va redetepta reflexul arhaic de aprare,discret la aduli,dar foarte variabil la psihopaii impulsivi i copiii needucai.Medicul n cazul examenului fizic trebuie s in cont de asemenea fenomene i n consecin apropierea corporal fa de bolnav s fie fcut cu tact,fr grab i mai ales s se dea explicaiile necesare,ceea ce va face ca anxietatea din cadrul procesului examinrii fizice s scad foarte mult. Exist boli,subliniaz Enchescu,care se manifest prin simptome subiective i la care diagnosticul se sprijin pe sensaiile i percepiile bolnavilor,pe starea lor afectiv.Medicul,subliniaz autorul,i rmne s nregistreze i interpreteze ceea ce spune bolnavul,n unele cazuri dignosticul nefiind numai sugerat dar chiar stabilit de ctre bolnav.n alte situaii ns examenul fizic rmne baza absolut a diagnosticului,motiv pentru care acest examen trebuie fcut sistematic,aparat cu aparat,pacientul realiznd prin aceasta o preocupare serioas i o aciune cu caracter securizant.Se vor evita punerea unor diagnostice pripite,sau de a solicita exmene i explorri cu mult peste necesar.Se vor evita,de asemenea,comentariile inutile privind semnificaia diferitelor examene fizice.ntr-adevr nu ntotdeauna,ceea ce este interesant pentru medic este i pentru bolnav i cei doi indivizi nu privesc acest examen de pe aceiai poziie.Ofertele bolnavului de diagnostic fac ca acesta s se stabileasc treptat,eliminndu-se mai nti supoziiile. Alteori,subliniaz Sivadon,stabilirea diagnosticului este rodul unei lungi perioade dificile i dureroase pentru bolnav.Prescrierea investigaiilor i analizelor trezete la bolnavi fric,att fa de actul n sine ct i de posibilele rezultate. Dar problema cheie a examenului fizic i a analizelor o constituie diagnosticul.Este diagnosticul,se ntreab Bdru,o etichet aplicat unui caz,categorii de cazuri sau este ceva cu totul special? Uneori diagnosticul poate avea caracter vag (cefalee,icter) i reprezint doar o etap,o treapt spre diagnosticul definitiv.Diagnosticul presupune trecerea de la nregistrarea unor simptome sau ansambluri de simptome,la o sintez care nseamn cercetarea acestor date.Noiunea de diagnostic presupune deci n prealabil existena noiunii de boal,dar dificultatea este c fiecare caz n parte este o form particular,un unicat n cadrul generalului pe care l reprezint entitatea,boala. Oricum stabilirea diagnosticului este rodul unei lungi perioade dificile i dureroase pentru bolnav,chiar prescripia de analize i investigaii trezind frica.Cel puin ntr-o treime din cazuri,diagnosticul nu se poate stabili de la nceput,sau el nu se poate stabili corect.n aceast situaie medicul fie c cere avizul altui specialist,fie pune diagnosticul de nevroz (Delay i Pichot). Trimiterea la specialist poate satisface pe bolnav care crede c merge la o competen mai mare iar medicul care trimite se descarc de sarcina dificil pe care o avea.Dar la specialist pacientul beneficiaz de o mai mare tehnicitate,n timp ce contactul psihologic este mult mai srac.n al 2-lea caz medicul se orienteaz spre diagnosticul de nevroz,deoarece acesta este un diagnostic din sfera funcional care nu implic semne pozitive (adeseori fiind vorba de diagnostic eronat). Diagnosticul,subliniaz Balint,trebuie s cuprind n el att simptome fizice ct i evaluarea simptomelor nevrotice.Medicul trebuie s izoleze, subliniaz Bdru,din mulimea de simptome i particulariti elementele de generalitate i s nlture detaliile particulare,neeseniale pentru stabilirea unei entiti

73

nosologice.m lipsa unui asemenea proces medical,nu se pot formula dect rudimente de diagnostic,de sindroame sau simptome.De altfel,n afara erorilor aparinnd medicului,nsi medicina nregistreaz situaii n care boli considerate cndva entiti nozologice s-au dovedit a fi simple sindroame i invers.A fi fericit,spunea Botkin,dac 30% din diagnosticele puse ar fi juste (dei azi n condiiile tehnologiilor moderne erorile sunt mult mai rare). Erorile de diagnostic recunosc trei categorii de cauze:care in de boal,de medic i de bolnav.Erorile care in de boal se refer la claritatea simptomelor,acurateea istoricului,forma tipic sau atipic de boal.n ceea ce l privete pe medic,acest lucru poate ine de ignorana lui,de nepregtirea profesional,incompeten (cu formele ei rafinate cum ar fi adoraia penru diagnostice rare,fascinaia de a mnui anumite aparate),dar i lipsa de autoncredere,ngmfarea,supunerea fa de diagnosticul efului i pe care francezii l numesc "mandarinat"medical.n ceea ce l privete pe bolnav subiectivitatea lui este foarte mare,el are o mare imaginaie iar uneori este interesat de a induce n eroare,trecnd cu vederea sau agravnd intenionat simptomele,alteori red simptome despre care a auzit de la alii,alteori se supraanalizeaz,i poate crea n jur o atmosfer de panic i deformare a istoricului bolii.Bolnavii impresionabili sunt inhibai n relaiile cu medicul, rspund mereu numai afirmativ,la fel ca bolnavii care au un grad de cultur sczut.Un diagnostic grav duce la "voluptatea catastrofei",acesta odat pus l face pe pacient a nu renuna la el nici n faa celor mai convingtoare argumente. Tratamentul.n definitiv scopul final al medicinii i ntreaga ei necesitate de a exista,se explic n primul rnd prin terapie.Terapia este deci ca vechime egal cu omenirea,deoarece ea s-a nscut odat cu suferina.Momentul tratamentului este deci o etap culminant n cadrul relaiei medic-pacient. n fond,subliniaz Sivadon,prescripia n sine este o "reprezentaie teatral",cu o mare valoare simbolic i cu o dubl semnificaie (ceea ce corespunde naturii obiective imediate i ceea ce evoc sau reprezint). Punescu Podeanu subliniaz pe bun dreptate c din istoria terapeuticii se relev dou principii care stau la baza ei:principiul naturii vindectoare i aceia a forelor spiritului.Astfel,subliniaz autorul,nsi omul este astfel alctuit,nct orice dereglare a organismului tinde a fi redus (vindecat), graie forelor proprii organismului.Pe de alt parte,factorul psihic joac i el o mare importan nu numai n cadrul apariiei bolii dar i n cadrul procesului terapeutic. Terapeutica a oscilat dealungul istoriei,trecnd prin diferite etape,n funcie de nivelul de cunotine ale epocilor respective i a unor concepii generale privind organismul omenesc.Veacuri ntregi,arat PunescuPodeanu terapeutica a trecut prin etape ca:empirismul magic, teurgic, transcedental,fantasmagoric.Totui referindu-se la terapeutica modern, autorul arat c aceasta a trecut dela scepticismul din trecutul apropiat la extrema cealalt,entuziasmul frenetic i ndrzneala semea.n acelai timp,terapeutica actual a trecut la neglijarea aproape total a mijloacelor naturale.Dar cel mai mare defect este c terapeutica actual neglijeaz aproape total latura psihologic a relaiei medic-pacient,lipsind astfel terapeutica de una dintre componentele ei cele mai importante.Se pare,subliniaz Punescu-Podeanu c medicamentul nsi a putut s mai compenseze parial aceast lacun,medicamentul prelund n mare msur rolul psihologic i psihoterapeutic pe care altdat l ndeplinea n mod necondiionat medicul. Dac altdat bolnavii credeau n puterea terapeutic a medicului,azi ei cred mai degrab n "magia medicamentului".nsi prescripia medical are n ea o mare influen psihoterapeutic,motiv pentru care ea trebuie s fie amnunit,detailat,meticuloas.Astfel de prescripie presupune mult spaiu, va cuprinde sfaturi de via i munc,inclusiv micile probleme personale (dar fr a ajunge la formulri tiranice,draconice). Vorbind n legtur cu medicina,McQueen subliniaz existena n cadrul ei a urmtoarelor concepte i direcii terapeutice (dei unele au doar o valoare istoric): 1.Homeopatia fondat pe lucrrile lui Hahnemann (1755-1843) i care se bazeaz pe principiul "similia similibus curantur",are la baz mai mult empirism,dect o analiz tiinific.Metoda se bazeaz pe principiul diluiei medicamentului i pe principiul individualizrii.Dei voga homeopatiei se leag de sfritul secolului al XIX-lea,totui ea a mai rmas nc drept un principiu.Declinul ei se bazeaz dup Fiahlein Morris (citat de McQueen) pe inaptitudinea de a evolua odat cu progresul medicinii tiinifice,avntul extraordinar al medicinii tiinifice i diviziunilor dintre homeopai.Totui arat Punescu -Podeanu pe plan faptic trebuie admis c rezultatele practice ale terapiei cu doze infime exist. 2.A 2-a mare metod de tratament dup McQueen este aceia denumit de el "botanist" i care de asemenea a dominat mult timp medicina.Medicii botaniti aveau un concept despre boal foarte ru format.Thonesson

74

(1769-1843) avea dup cum spune McQueen o teorie galenic fondat pe teoria privind diminuarea cldurii corporale,tratamentul urmnd s determine creterea acestei clduri i plurificarea sistemului humoral prin bi calde, lobelin,substane vegetale astringente.Scoala "eclectic",subliniaz McQueen, desvolt mai departe coala botanist insistnd n special asupra legturii dintre simptom i poiunea vegetatl.Dei homeopaii i botanitii dispreuiesc medicina alopat,totui ei au influenat n mod deosebit fermacopeea secolului al XXlea. 3.n cadrul aa numitelor doctrine active,McQueen menioneaz chiropraxia i aa numita "science cretiene".Astfel Palmer descoper la sfritul secolului al XIX-lea c prin manipularea rahisului se pot obine efecte curative.Boala ar fi o rezultant a compresiunii nervilor vertebrali de unde apoi pornesc impulsuri inadecvate,neregulate care pot determina dilacerarea esuturilor.Chiropraxia contemporan a lrgit noiunea de boal i sntate pentru a introduce ipoteza c o postur corect a coloanei este esenial pentru sntatea organismului ntreg,de unde n termeni moderni boala este legat de perturbarea conductului comunicaiilor normale a s.n.c.,concept emis de Diuteufass.Chiropracticienii recomand n tratamentul bolilor o intervenie activ asupra structurii care st la baza disfunciei. O alt direcie terapeutic n SUA a fost aceea cunoscut sub denumirea de Cristian Sciuence,a crei promotoare a fost mary Baker Eddy (1821-1910) i care este legat de fenomenul mistic,respingnd ideia cauzalitii interne, tratamentul constnd din obinerea "echilibrului spiritural" pentru a se creia "supremaia spiritului asupra corpului". 4.n contrast cu aceste metode,care n mare parte mai au doar o valoare istoric,McQueen subliniaz c medicina allopatic concepe tratamentul ca pe o eliminare sau distrugere a agentului care este responsabil de boal.Bazat pe aceasta,vechii medici allopai au purces la "eliminarea rului" prin tehnicile de sngerare.n prezent accentul este pus pe utilizarea unei largi game de substane chimice,capabile a influena diferitele funcii ale organismului sau agenii cauzatori de boal. Vorbind de principalele tendine contemporane n privina terapeuticii McQueen vorbete de importaa tratamentului comunitar i individual, problemele specializrii i ultraspecializrii,tendinele de a nu se trata bolile n prima faz de evoluie. Revenind la condiiile psihologice n care se desfoar tratamentul bolnavilor trebuie s subliniem c prima condiie a oricrei prescripii medicale este aceea ca ea s fie acceptat de ctre bolnav cu ncredere.Pentru aceasta medicul trebuie s fie calm,micrile lui s fie lente i precise,nu trebuie s manifeste nici grab nici ezitare.Aceast siguran cu care medicul prescrie un tratament este securizant pentru bolnav.n acelai sens trebuie s se orienteze i medicul care trebuie s dea bolnavului toate explicaiile detailat i n mod clar,iar la nevoie s controleze chiar dac a fost neles.n situaia n care componenta psihic este mai important,aceste lucruri descrise mai sus devin deosebit de importante,o intervenie calm i sigur putnd duce la efecte terapeutice spectaculare.Prescripia trebuie,de asemenea scris de mn,fr ambiguiti.Uneori este important i preul reetei,felul de prezentare a medicamentului (injeciile fiind mai agreate). O problem deosebit este aceea a ce trebuie sau nu s se comunice bolnavului n legtur cu starea sa,precum i anturajul su.Nevoia de a primi explicaii,suspiciunea c nu este corect informat,poate apare chiar de la nceputul contactului dintre medic i bolnav.Exist n acest domeniu 2 poziii principale n privina comunicrii ctre pacient a informaiilor nefavorabile, fiecare bazndu-se pe argumente temeinice.Astfel pacienii trebuie s cunoasc ntregul adevr chiar cnd este vorba de cele mai insuportabile situaii,n timp ce ali medici recomand mai multe menajamente mergnd chiar pn la ascunderea adevrului pentru a uura suferina psihic a pacientului.Neadevrul folosit de medic cu nelepciune,devine un factor psihoprofilactic i psihoterapeutic valoros.Neadevrul trebuie folosit cu tact i suplee,nelepciune i contiin,mil i compaiune pentru bolnav.Acest lucru este necesar,deoarece adevrul are n aceste situaii un efect psihoocant n timp ce neadevrul n aceast situaie are rolul meninerii ncrederii bolnavului,precum i moralul lui n raport cu boala.Formula celor doi M (minciun+morfin) i gsete nc locul n practica medical,mai ales n faa bolilor deosebit de grave (i n care medicina are tot atta putere ca i cu secole n urm).Numeroi autori subliniaz c chiar dac atitudinea medicului este mai realist",aceasta nu trebuie s transmit bolnavului cel puin ndoielile sale,suspiciunile,insistndu-se mai ales asupra factorilor favorabili. Informarea bolnavului mai trebuie s in seama i de personalitatea acestuia, de modalitile sale probabile de reacie.Totui,n ceea ce privete informarea familiei toi autorii sunt de acord c aceasta trebuie fcut ct mai exact.

75

Psihologia folosirii medicamentului,efectul placebo.

Aa cum pe bun dreptate subliniaz Punescu-Podeanu,medicamentul poate fi considerat pentru bolnav ca un vehicol de speran,motiv care explic n mare parte "mistica medicamentului". Efectul placebo este definit de Kissel ca o "msur terapeutic de eficien nul sau slab i fr un raport logic cu boala,ns care acioneaz printr-un mecanism psihologic sau psihofiziologic atunci cnd pacientul crede c primete un tratament activ".Numeroi medici au observat n practica lor c efectul unui medicament nu depinde numai de aciune propriuzis a drogului ci n mare msur i de ncredere pe care bolnavul o are att n medicament ct i n medic.Aceasta l-a fcut pe Delson s spun c "dac medicina imaginaiei este cea mai bun,dece s nu facem o medicin a imaginaiei".Ca i omul din timpurile strvechi,subliniaz Jorees (citat de Punescu-Podeanu) omul actual este influenat de o serie de credine magice,numai c acestea sunt astzi "mbrcate n haine tiinifice i tehnice".O mare parte din aceste tiine magice sunt astzi nglobate n cadrul medicamentului. Efectul placebo,subliniaz Sivadon depinde,n special de trei factori: -atitudinea pacientului fa de medicin; -ncrederea pacientului n medic; -reputaia tratamentului (marc,pre,ambalaj etc); Cea mai mare parte a acestor mecanisme acioneaz prin mecanisme incontiente. Cuvntul placebo provine din limba italian(placere) i a fost adoptat de ctre medicin la sfritul secolului al XVIII-lea (n Hoper's Medical Dictionnary fiind definit ca medicament prescris pentru a plcea bolnavului i mai puin pentru a-i fi util). n limbajul medical prin placebo se nelege un medicament inofensiv dar cu efect psihologic datorit sugestiei i imaginaiei bolnavului.Efectul placebo este diferit pentru aceiai substan de la un bolnav la altul i actualul neles al termenului se refer la efectul psihologic al unui drog.Exist deci o deosebire ntre medicamentul placebo i efectul placebo. Placebo este un medicament care este prezentat ntr-o form farmacologic asemntoare cu a unui medicament activ dar care nu are n el substana activ corespunztoare,fiind compus dintr-o substan amorf chimic. Efectul placebo,se aplic oricrui medicament activ i const din diferena dintre efectul determinat de natura fizico-chimic a medicamentului,estimat prin experimentele clinice i de laborator i efectul concret pe care l determin la un anumit bolnav. Medicamentul placebo poate avea aciune farmaceutic dar aceasta se datorete doar sugestiei pacientului (prin amgire i iluzie cum spune Punescu-Podeanu).Medicamentul placebo apare ca un pseudomedicament, un mijloc terapeutic simulat,inactiv prin el nsi dar cu ncrctur psihologic,n sperana vindecrii.Ar fi,dup cum spune autorul,un fel de terapie sugestiv ncarnat ntr-o practic material.Se pare ns c timp de milenii terapia trecutului a fost mai mult o placeboterapie.Totui cuvintele de minciun,amgire sunt nite exagerri,deoarece efectul psihologic este o reaie a individului concret i evaluabil,fcnd parte att din mecamnismul de mbolbnvire ct i n acela de vindecare.Noi nu putem considera medicamentul placebo i cu att mai mult efectul placebo ca terapii mistificatoare,fictive,amgitoare,ntr-o epoc de "bogie terapeutic eficient" i mai mult,c s-ar pune chiar problema eticii placeboterapiei (pn la frizarea arlataniei sau incorectitudinii) i nici cu ideia c "placeboterapia ar fi o metod terapeutic veritabil i onest n cadrul unor anumite reguli". Efectul placebo se afl incorporat n toate medicamentele,niciodat un medicament nu va da efecte similare la persoane diferite.Cu ct boala va fi mai funcional efectul psihologic (placebo) al medicamentului va fi mai mare.Se consider c 33% din efectul oricrui medicament este efect psihologic (placebo),iar n strile anxioase acest efect ajunge chiar la 66% din efectul total (extrovertiii ar fi mai sensibili). Selye consider,n mod ndreptit efectul placebo drept consecina unui stres psihofiziologic,tratamentul exercitnd n definitiv o aciune stresant cu consecine psihologice specifice (n special afective,emoionale) i cu acelai efect biologic (reacia de alarm). Efectul placebo depinde de mai muli factori.Exist subieci mai mult sau mai puin sensibili la efectul placebo.Efectul placebo este mai important n bolile funcionale,la persoanele mai sugestibile.De altfel,n acelai sens Punescu-Podeanu subliniaz c "magia medicamentului" a fcut ca medicii s piard n prezent mult din fora spiritual pe care o aveau altdat, decznd din rolul lor de "magi-psihoterapeui".

76

Medicamentul frapeaz imaginaia bolnavului prin bizareria sau noutatea numelui su,renumele cptat pe pia,costul su,greutatea de a-l procura. Mecanismul efectului placebo se apropie de mecanismul reflexelor condiionate,un rol foarte mare avnd sugestibilitatea.Acest lucru explic dece medicamentele care se nvechesc sufer o "uzur moral",medicina ca factor cultural demistificnd treptat medicamentele,oamenii creindu-i i n acest sens noi convingeri.Medicina ca factor cultural,subliniaz Brnzei "acioneaz demistificnd mediatorii psihoterapeutici n fiecare etap,oamenii creindu-i mereu noi convingeri".Totui,arat Punescu-Podeanu efectul placebo este superior sugestiei verbale simple,fiind astfel o "psihoterapie regizat".Mecanismele care stau la baza efectului placebo variaz de la un bolnav la altul. Efectul placebo este influenat de boal,bolnav,medic i medicament. -Boala cu ct este mai funconal va da un efect placebo mai mare,fiind deosebit de pregnant n nevroze i boli psihosomatice. -Bolnavii pot fi la rndul lor placebo-sensibili i placebo-rezisteni.Cei placebo-sensibili sunt indivizi timizi,potolii,pasivi,emotivi,fr iniiativ i autoncredere,influenabili,sugestivi,anxioi,mai sensibili la sentimente dect la raionamente,sensibili la educaie,cooperani cu medicii.Cei placebo-rezisteni sunt personaliti rigide,ncpnate,activi,criticiti,cu un grad crescut de intelectualizare,cu un bun control emoionl,nemulumii i necooperani,adesea personaliti dizarmonice. -n ceea ce privete medicamentul sunt mai active placebo medicamentele injectabile,cele colorate n rou,cu gust amar,de mrime extrem (mari sau foarte mici).Ritualul prescripiei,diferite manevre sau explorri fcute,starea emotiv care precede "misterul" administrrii medicamentului are efect psihologic i constituie"aparatul mitic" al medicamentului. -n ceea ce l privete pe medic,el poate fi subiectiv cnd constat efectul medicamentului,motiv pentru care n cercetare se folosete metoda "dublu orb",adic nici bolnavul i nici medicul care l ngrijete nu cunoate dac ceea ce se administreaz este medicament activ sau medicament placebo. Acest lucru este cunoscut de ctre cercettor,care va evalua astfel rezultatele celor dou substane,Dac diferena de efect ntre medicamentul activ i placebo este mic,medicamentul este considerat ca avnd efect slab. Exist medici placebosensibili i placeborezisteni,care pot induce la pacieni un efect psihologic al medicamentului mai mare sau mai mic.Titlurile medicului,sigurana prescripiei,reputaia,capacitatea lui de sugestie,mitologia creat n jurul lui face ca efectul psihologic al medicamentului administrat s fie mai mare sau mai mic. Problema bolilor iatrogene. n epoca actual contactele medicului cu populaia sunt foarte numeroase,actele medicale sunt multiple i complexe, tehnicile de explorare adesea laborioase.Este deci just s ne ntrebm i de caracterul nociv al acestor acte medicale. Prin prescripii abuzive,cednd insistenelor bolnavilor,medicul poate promova polipragmazia,inclusiv atunci cnd utilizeaz substane sau doze inadecvate. Bolle iatrogene sunt boli provocate de medici i de practicarea incorect a medicinii.S-a ajuns ca prin multiplele contacte ale medicinii cu individul, datorit comportamentului personalului medical,a organizrii defectuoase a instituiilor medicale s apar o serie de reacii psihopatologice i psihosomatice,fenomene cunoscute sub denumirea de boli iatrogene. Actul medical este un act stresant,n ciuda datoriei medicului de a vindeca suferina cu desinteres i sacrificiu (jurmntul lui Hipocrate promind n schimb medicilor via lung i imortalitate). Iatrogenia are totdeauna o baz nevrotic,este o reacie psihogen care apare ca efect al ideologiei medicale.Toate sectoarele medicale pot deveni iatrogene (anamnez,examen fizic,explorri,metode terapeutice).Boala iatrogen nu se datorete unei rele credine din partea personalului sanitar,ci prin greeli de practic i relaie cu pacientul (un cuvnt sau un act interferat nefericit).Pacientul realizeaz,de exemplu,din atitudinea medicului c,acesta este incapabil de a ti ce se ntmpl cu el,motiv care duce la declanarea unei stri de anxietate.Informaii din pres,radio,expresii medicale auzite pot determina la bolnavi reacii psihice. Receptivitatea mesajului medical,semnificaia atitudinii medicului,a terapiei are importan.Medicul,n cursul relaiei cu pacientul emite mesaje multiple, comlexe,emite mesaje scrise sau verbale,prin diferite expresii,tceri,cuvinte spuse cu jumtate de gur.Bolnavul va ncerca s descifreze aceste mesaje i apoi s le recifreze n sistemul su informaional personal.

77

Dar aa cum am vzut,boala este o situaie regresiv care se acompaniaz de o stare de alert,n care se modific percepiile,imaginaia este deformat, gndirea nu mai este logic,apar fantasme,fric,nelinite. Pe de alt parte este foarte greu pentru medic s reduc la o strict obiectivitate mesajele sale i semnificaia atitudinii sale. Dup Fernandez aciunile iatrogene ar lua trei forme: 1.Atitudini agravante care costau din partea medicului din atitudini insecurizante,de respingere,abandon,nencredere.Fr a vorbi de erori terapeutice explorrile de laborator,funcionale,biopsii nu sunt bine nelese i acceptate.Contradiciile dintre medici,criticile antideontologice ce i le fac, au o mare influen negativ.Atitudinile alarmiste duc la creterea anxietii i depresiei. 2.Agravarea iatrogen const dintr-un ansamblu clinic de tip nevrotic,cu inducie medical.Ar exista la aceti bolnavi o prenevroz care ar favoriza aciunea negativ a medicului.Pacientul ar fi de fapt un candidat incontient la proliferarea tulburrilor funcionale,care de fapt nu au ateptat dect ocazia de a se manifesta. 3.Iatrogenia ideopatic care apare n faa unei situaii insecurizante ca repercursiune neateptat a unui act medical. De fapt la orice bolnav ar exista 2 categorii de boal: 1.O boal autogen care reprezint plngerile bolnavului (dureri,suferine , frici); 2.O construcie a medicului,care const n punerea n forme clinice a unei boli,care prin examene,explorri,ntrebri,interpretri,diagnosticile probabile, creiaz alt "realitate" i care ntr-o anumit msur reprezint un anumit grad de boal iatrogen (medicul avnd aici rolul unui regizor).Bolnavii cronici mai acumuleaz i o anumit "cultur" medical,la acest lucru contribuind i faptul c medicii au concepii diferite i adesea nu se neleg ntre ei. Vorbind de "puterea medical" se subliniaz adesea c pe aceast baz medicii pot exercita o adevrat "dictatur" a crui rezultat este suferina fizic i moral a pacientului.Aceast dictatur apare prin aceea c medicul este acela care impune diagnosticul,tratamentul,spitalizarea,interveniile chirurgicale,comportndu-se adesea ca un ignorant sau ca un productor de angoas,i mai ru ca un inamic care ar vrea s se debaraseze de anumii pacieni pe care i trimite mereu la ali specialti i adesea chiar la psihiatru. Frecvent medicul mai apare i n postura de complice a familiei,medicul aprnd adesea ca fiind avid de putere i uznd de puterea medical dup plcerea i complexele sale i prin ceasta devenind un agent iatrogen.

78

Capitolul VIII Probleme psihologice ale instituiei sanitare

Trecut mult timp n penumbr,problematica psihologic ridicat de instituiile sanitare a nceput s preocupe tot mai mult n ultima vreme pe cercettorii i specialitii preocupai de organizarea sanitar i am putea spune,n mod deosebit pe aceia preocupai n mod special de problematicile legate de psihologia medical.Acesta este i motivul pentru care n ultimul timp,n acest domeniu, a avut loc o serie de luri de poziie i s-au manifestat o serie de tendine care au dus la ubrezirea unor concepii vechi privind organizatea instituiilor spitaliceti.Acest lucru a fost n mod deosebit de pregnant,mai ales n domeniul asistenei bolnavilor cronici i n mod deosebit a spitalelor de psihiatrie,domeniu care,n opinia unanim a cercettorilor,este realmente mult rmas n urm,mai ales n ara noastr. Pe bun dreptate Tenon spunea c spitalul este o creaie artificial destinat unei aciuni curative,un mediu nenatural dar care ndeplinete un rol important de protecie (a bolnavului,dar mai ales a societii). Adevraul mediu natural pentru tratarea unei boli,subliniaz Foucault ar fi cadrul vieii socio-familiale,n care individul triete. n cadrul mediului artificial al spitalului i mai ales atunci cnd bolnavii sunt nevoii a sta un timp ndelungat,apar o serie de complicaii artificiale. Instituia de ngrijire poate fi privit fie ntr-o viziune restrictiv,fie n una extensiv.Viziunea restrictiv realizeaz instituia de ngrijire,ca avnd loc ntr-o incint construit,n care i duce activitatea o echip de ngrijire. Viziunea extensiv constituie o adevrat evoluie care d posibilitatea unei largi extensiuni,pn la formarea de adevrate grupe autonome,la extinderea vocaiei terapeutice dincolo de limitele spitalului,la nivelul comunittii. Este vorba n acest sens de a vorbi de limitele "puterii medicale",care ca orice putere poate lua aspecte dictatoriale,medicul putnd abuza de poziia sa pentru a "supune bolnavul",pn la radicalizarea ei dup formula "stpn-sclav". Este vorba i de dreptul unor specialiti de a trata bolnavi i chiar de demedicalizarea unor aspecte,de trecerea tratrii unor suferine pe seama comunitii (btrnii).Domeniul psihologiei legate de instituiile sanitare este nc un domeniu al luptei dintre vechile i noile mentaliti din acest domeniu. Aa cum am mai artat,ca instituie spitalul este o creaie artificial,un mediu nenaturale pentru a proteja bolnavii,adevratul mediu social fiind constituit de comunitatea n care triete individul.La nceput spitalele erau locuri n care din caritate erau adunai sracii,oamenii fr mijloace materiale (ospitalizare) i n care medicii,tot pe baz de caritate sau pentru cercetare petreceau un timp scurt pentru tratarea acestor indivizi.Din punct de vedere material spitalele erau n grija unor societi caritabile.Mult mai trziu spitalul a devenit centrul de greutate al tratrii bolnavilor,mai ales dup complicarea mijloacelor tehnice i a celor terapeutice. n familie bolnavul se afl n mediul su natural,are confortul su obinuit, motiv pentru care forele regeneratoare ale naturii acioneaz din plin.Dou elemente sunt implicate n vindecare bolnavilor:principiul naturii vindectoare i principiul implicrii forelor psihice,despre care am amintit anterior i care gsesc cel mai proprice teren n familie i nu n spital. Spitalul s-a impus pn la urm din cauza mijloacelor tehnice tot mai scumpe i mai sofisticate,dar i pentru a proteja societatea de periculozitatea unor boli sau de a proteja bolnavii de practica unor ignorani. Cel puin n spitalizrile de lung durat apar fenomene negative cum ar fi apariia unor complicaii psihice artificiale,fenomen cunoscut n literatur sub termenul de "ospitalism" sau de "boal a bolii" sau "nevroz instituional". Russel,Burton,Meyrson subliniaz c n spital boala capt astfel noi simptome i o dimensiune nou,aa numita nevroz instituional.Aceast stare,acest fenomen care se supraadaug bolii principale se caracterizeaz printr-o serie de manifestri psihopatologice ca:stare de apatie,lips de iniiativ,pierderea interesului pentru lucruri i evenimente care nu au interes personal imediat,supunere docil,lipsa de sentimente pentru ordine,nu se mai revolt n faa injustiiilor,o deteriorare a obinuinelor personale de toalet,o pierdere a individualitii i o resemnare fatalist (Chaigneau, Chanoit, Garrabe).Intensitatea acestor fenomene poate fi variabil i ea poate merge de la bolnavul aproape complet abrutizat,fr iniiativ,la bolnavii care i leag existene de acea instituie i care nu manifest nici o schi de protest,pn la bolnavul activ,vesel,care lucreaz,profit de posibilitile pe care le are dar nu manifest nici o dorin de a prsi spitalul.Aceast colaborare pasiv a bolnavului arat Russel Barton i colab.poate fi ntrerupt adesea de episoade agresive.

79

Aceste fenomene apar n multe sanatorii sau alte instituii de tratament a bolnavilor cronici i se traduc cel mai frecvent prin reclamaii i anchete numeroase.Poate acest lucru l-a fcut pe Racine s afirme,c cel puin pentru spitalele de psihiatrie,"acestea i-au pierdut de mult vocaia terapeutic". Apelul personalitii umane pentru asisten medical trebuie privit ca pe un act de mare importan i ca pe un adevrat strigt de ajutor,la care trebuie s se rspund cu toat consideraia,acesta fiind motivul pentru care deteriorarea condiiilor psihologice din spital determin numeroase conflicte. Actuala organizare sanitar este foarte difereniat i ea cuprinde spitale pentru boli somatice (de acui i cronici),spitale de psihiatrie,instituii sanatoriale i n ultimul timp spitalele de zi sau de noapte.Pentru ca aceste spitale s funcioneze ele sunt ncadrate cu un numeros personal.n cadrul spitalizrii vom asista la bolnavi att la procesul de regresiune ct i la acela de rectigare a autonomiei i a vindecrii psihologice.Instituia sanitar,subliniaz Chanoit,Leroy,Sivadon trebuie s dispun de mijloace i posibiliti de a doza i echilibar aceste aspecte contradictorii ale dinamicii. n contextul modificrilor psihologice induse de boal,spitalul trebuie s ndeplineasc cteva condiii eseniale: -S fie securizant,s evoce relaii materne (cldur sufleteasc,securitate, alimentaie etc); -S asigure un grad suficient de comunicare interuman; Toate acestea necesit asigurarea a ceea ce se numete "atmosfera psihologic" a spitalului i care implic cel puin 2 condiii: 1.Absena standardizrii i birocratizrii vieii de spital,cu evitarea unor condiii exagerate de disciplin; 2.Absena unui sistem de "represiune organizat" prin evidenierea prea pregnant a ierarhiei i regulamentului restrictiv; Necesitatea "atmosferei psihoterapeutice" n spital este necesar mai ales dac psihoterapia i comportamentul psihologic devine o problem serioas pentru acea instituie.Aceast atmosfer se creiaz cu grij i se menine ca o tradiie,deoarece numai n acest context msurile luate au credibilitate. Anxietatea va fi mai uor depit dac bolnavii nou venii n cadrul acestei atmosfere psihoterapeutice existente se vor putea integra mai uor scopurilor i normelor instituiei. n anii receni numeroi cercettori au subliniat importana mdiului social i cultural n cadrul spitalelor de boli cromice i influena lor asupra bolnavilor.Freedman subliniaz c aceste conflicte caracteristice mediului social pe care spitalul l servete,sunt uor de sesizat n sistemul social al personalului spitalicesc (diviziunea n "caste",ierarhie,disciplin aproape militar,tendina de a frustra pacientul de identitatea sa anterioar). Psihologia dinamicii micrii bolnavilor n spital.Tehnica primirii are o importan deosebit,printre problemele psihologice legate de spital. Admiterea n spital este adesea un fapt crucial n relaiile dintre individ i instituia sanitar.Acest lucru presupune,cum lesne este de neles,numeroase situaii psihologice.Primele impresii n spital sunt cele mai importante.Exist o serie de percepte care influeneaz pozitiv modul n care psihologic vorbind pacienii accept spitalizarea: -perspectiva unei ederi ct mai curte; -distana mic de la locul de munc sau domiciliu; -posibilitatea dup internare de a ine legtura cu familia sau prietenii; -ambiana de spital care trebuie s se orienteze n sens terapeutic; Foarte important pentru influena psihologic pozitiv i drept consecin a acceptrii mai uoare a spitalizrii este faptul de a nu priva bolnavul de o serie de mici obiecte care s-l identifice.n acest cadru intr permisiunea care trebuie s se dea bolnavului de a-i pstra un anumit numr de obiecte personale,lucru care favorizeaz o adaptare mai bun la condiiile de spital. Sivadon subliniaz din acest punct de vedere necesitatea de a permite bolnavului s pstreze cel puin trei categorii de obiecte pe care el le denumete,n mod sugestiv,proteze personale: 1.obiecte care favorizeaz identitatea; 2.obiecte care favoriizeaz inseria n spaiu i timp (ceas,agend etc); 3.obiecte care evoc relaii securizante (fotografii,scrisori,simboluri etc); Pacientul i poate de asemenea marca spaiul su prin alte cteva obiecte personale.O atitudine asemntoare trebuie luat n ceea ce privesc vizitele sau corespondena.

80

Bolnavul,indiferent de afeciunea de care sufere vine n spital ntr-o stare de anxietate,motiv pentru care i este totui necesar un efort de acomodare. De aceia este foarte important modul n care personalul sanitar realizeaz aceast primire.Astfel,n acest sens se recomand ca personalul s fie deosebit de sociabil,s manifeste lips de etichet i s permit bolnavului o serie de comoditi su liberti de micare. Adaptarea la spital are att aspecte biologice ,ct i psihologice. Exist, subliniaz Sivadon,o adaptare primar care corespunde adaptrii imediate i o adaptare secundar de durat dar mult mai profund i care permite a se obine starea de destindere. n general n primele etape de primire bolnavii vin n contact cu infirmierele i surorile.Pacientul trebuie ajuat s se aclimatizeze cu noul cadru,trebuie s i se creeze o atmosfer de securitate.n general prsonalul care lucreaz la primirea bolnavilor trebuie s manifeste mult seriozitate,munca lor fiind deosebit de important.Persoanele care efectuiaz recepia bolnavilor trebuie s fie calme,optimiste,s maifeste interes fa de problemele bolnavilor i s fac chiar mici servicii bolnavilor,atunci cnd este necesar. n unele instituii,bolnavii care stau mai mult timp pot organiza ei nsi un comitet de primire,format din pacienii care doresc acest lucru iar n alte situaii se pot face chiar edine colective de primire (Sivadon). Impotrana psihologic a mediului de spital aa cum am mai artat este foarte mare,la aceasta concurnd mai muli factori,inclusiv cadrul natural n care spitalul este amplasat (flora din jur,relieful etc). Mrimea camerelor este important,pacienii agreind n special camerele mai mici,de 2-3 paturi iar situaia devine foate stnjenitoare atunci cnd se depete 8-10 paturi. Culorile n care este zugrvit spitalul,camerele bolnavilor sau camerele anex au de asemenea imoportan.Astfel albastrul creiaz starea de linite, verdele lipsa de pericol.Uneori este indicat chiar o combinaie de culori.De cele mai multe ori n spitale se folosete culoarea alb.Tentele clare personalizeaz slile iar efectele de contrast sau policolore permit a doza stimulrile colorate (Sivadon). Alimentaia influeneaz de asemenea confortul psihic al bolnavilor.De obicei pacienii agreeaz cel mai mult mncrurile cu care sunt obinuii.Dup Sivadon alimentaia are urmtosarele aspecte psihologice i forme: 1.Presupune relaii importante infirmier-pacient; 2.Presupune relaii sociale cu ali bolnavi; 3.Aciunea de gustare i degustare a alimentelor; 4.Problema regimului alimentar general; 5.Regimuri individuale n funcie de boal; Tradiional,subliniaz Sivadon,spitalele aveau rolul de a pune n repaos pacientul,actele terapeutice fiind pasive i practic pstra bolnavul n stare de regresiune pn la externare.Cu toate acestea n multe specialiti sa pus problema unor activiti i a reeducrii funcionale precoce (kinetoterapia, ergoterapia etc). n cadrul vieii de spital se pun o serie de probleme psihologice legate de relaiile n cadrul spitalului,precum i relaiile acestuia cu alte instituii. Raporturile personal de ngrijire,cercetare i nvmnt.n trecut spitalele erau rezervate numai sracilor,n rest asistena medical era privat i se efectua la domiciliul pacienilor.Medicii adesea,n schimbul posibilitilor de cercetare acordau cteva ore pentru asistena medical a acestor bolnavi internai n spital.n prezent aspectul ngrijirii este cu totul deosebit,pondrea asistenei medicale mutndu-se n spital. Tradiia nvmntului la patul bolnavului este de asemenea foarte veche dei i aspectele acestei practici s-au schimbat mult n prezent. Astzi, subliniaz Sivadon,profesorul,la patul bolnavului,poate nva pe alii numai dup exemplul su personal,discuiile i comentariile trebuind s aib loc n afara prezenei bolnavului.Repetarea pe acelai bolnav al examinrii cu mai muli studeni nu mai este permis.i prezentarea de cazuri clinice trebuie fcut cu mare rezerv i n primul rnd respectnd pudoarea i demnitatea bolnavilor.Numrul de participani la prezentarea de caz nu trebuie s fie de asemenea prea mare.Astzi sunt mai degrab agreate metodele audio-vizuale ceea ce a permis ca traumatizarea bolnavilor s nu mai fie neaprat necesar, n interesul procesului de nvmnt.Oricum,orice participare a bolnavilor n acest proces trebuie precedat de acceptarea expres a bolnavului i dup ce acesta a fost bine pregtit din punct de vedere psihologic. Cercetarea i experimentarea unor medicamente sau metode,pe bolnavi, presupune o mare rspundere i ea trebuie fcut tot cu consimmntul bolnavilor.Medicul are o rspundere total n acest domeniu iar Sivadon subliniaz c nici o experien nu trebuie fcut pe bolnav dac nu are o perspectiv terapeutic.Numeroi

81

autori resping de asemenea experienele pe voluntari sntoi.Metodele noi se experimenteaz pe bolnavii foarte gravi (grefele) care oricum sunt condamnai. n desfurarea experimentelor,personalul auxiliar sau chiar ali bolnai pot crea probleme deosebite i reacii negative din partea bolnavilor. Relaiile personal sanitar-personal administrativ. ntre personalul medical i cel administrativ exist o serie de contradicii din cauza specificului muncii fiecruia.Aceste conflicte au adesea tendina de a se transforma n opoziie de competen. Astfel medicii consider c totul n spital (construcie,alimentaie,disciplin etc) trebuiesc organizate numai n scop terapeutic i adesea acuz de abuz personalul administrativ cnd acesta intervine.Pe de alt parte i administraia este presat de o serie de probleme (buget,aprovizionare,economii etc) i se poate plnge de activitatea personalului medical.S-au propus numeroase soluii printre care i aceea ca un medic s preia conducerea administrativ.i n acest caz s-au ivit dificulti,n primul rnd legate de orgoliul profesional al medicilor i apoi legate de competena mai sczut n problemele administrative.Sivadon propune n acest scop 2 soluii,"o discuie colegial i o ierarhie funcional".Astfel direcia colegial ar nsemna ca toate hotrrile s fie luate n colectiv iar ierrahia funcional ar implica ca fiecare funcie s rezulte din integrarea nivelurilor precedente.n general la un spital de peste 300 de paturi este necesar crearea unor servicii administrative speciale. Rolul echipei de ngrijire.Spitalul trebuie s ofere un mediu social echilibrat,deoarece numai astfel se poate asigura vindecarea pacienilor. Dar aceast noiune att de important,subliniaz Sivadon,a fost mult timp necunoscut,fie neglijat n organizarea instituional spitaliceac.n general organizarea spitaliceasc a fcut s prevaleze mai mult grija de segregare,prin izolarea bolnavilor de colectivitile normalilor (spitale de copii,de bolnavi cronici,de bolnavi psihici etc). Unul dintre pericolele cele mai importante,subliniaz tot Sivadon,n aceste instituii este acela al contagiunii simptomelor i a mprumuttii de noi simptome. Dinamica instituiilor,subliniaz Chaigneau i colab.arat existena a dou modaliti care se ofer personalului: 1.Existena ritualurilor i ceremonialurilor; 2.Organizarea pe principiu ierarhic; Ritualurile sunt foarte frecvente n spital.Exist astfel rapoartele de gard, rapoartele scrise,vizita efului,contravizita,toate tinznd s dea impresia unei realiti publice.Exist,subliniaz autorul,i alte forme de ritualuri ca,edine ale medicilor cu bolnavii,inspecii,schimburi de experien etc. A doua manier de a scpa de ambiguitate personalul este refugiul ntr-un organism ierargizat,o piramid a crei baz este format din masa bolnavilor. Una dintre problemele psihologice de cea mai mare importan pentru viaa de spital este aceia cunoscut sub denumirea de structura puterii n spital.Ca orice organizaie uman,subliniaz Laxenaire,spitalul funcioneaz prin modalitile decise de o putere.Aceast putere are trei elemete eseniale i complementare: -decizia; -mijloacele de a pune decizia n aplicare; -controlul aciunii; Aa cum este i normal,puterea n spital este n primul rnd o putere medical.n acest context medicul exercit anumite presiuni asupra bolnavilor impunnd acestora analize,tratamente etc. Se tie ns c orice putere tinde a fi intuitiv totalitar (dup teoria arcului,care se va destinde total dac nici o for nu i se va opune).Puterea medical,subliniaz Laxenaire nu face excepie i va viza radicalzarea relaiei medic-pacient,n sensul hegelian a relaiei stpn-sclav,dac nu va exista o contrapondere judicios plasat (cel mai tipic din acest punct de vedere este relaia chirurg puternic-pacient adormit). n realitate,aa cum subliniaz numeroi autori,puterea n spital nu aparine total medicilor i exist numeroase limitri (mai ales administrative). n al doilea rnd spitalul este conceput pentru bolnavi,arat Laxenaire,i puterea ar trebui s le revin lor,dar n practic aceasta este o utopie,bolnavul poate cel mult s decid dac se interneaz sau nu.Acest lucru genereaz numeroase conflicte pe care medicii le rezolv adesea prin mijloace ca: tranchilizante,relaii paterne,anestezie etc.

82

O alt caracteristic a structurii puterii n spital este ierarhizarea,puterea fiind distribuit inegal ntre medici,structura puterii fiind,aa cum subliniaz Sivadon de aspect piramidal.Astfel eful serviciului monopolizeaz totalitatea puterilor i adeseori chiar serviciul i poart numele,el ia toate deciziile,este singurul interlocutor al direciei.n realitate gradul de autoritate al efului depinde i de competena sa tehnic,de calitile lui umane recunoscute i are dificila misiune totui de a nchega o echip care s funcioneze armonios. Alegndu-i colaboratorii,eful poate uneori,fr a fi nevoit s dea explicaii s se opun carierii altora. Dup ef piramida urmeaz aproape o structura militar,puterea scznd pe msur ce individul se afl mai n josul piramidei,iar baza o formeaz bolnavii.Respectnd dinamica oricrui grup i n cadrul piramidei apare pe lng liderul oficial,lidrul neoficial,iubit de colectiv i care d de fapt direcia. Piramida creiaz spirit de competiie (favorabil sau steril),reaciile dintre membrii piramidei depinznd de gradul n care fiecare aspir la putere.Exist i alte persoane n echipa medical care pot influena structura de putere (o sor poate spa pe un medic pe care nu-l agreeaz).De asemenea persoane nemedicale (secretare),surori,medici,mai ales de sex feminin pot exercita o influen deosebit asupa efului i s-l dirijeze,dnd astfel peste cap ntreaga ierarhie.Exist de asemenea persoane cu mare inteligen social care tiu s speculeze toate liniile de for din cadrul piramidei i s intervin astfel n structura de putere. Laxenaire arat,pe bun dreptate c de fapt spitalul este o emanaie a societii n care el este i ca i societatea i el este n plin evoluie (uneori spune autorul,societatea trebuie judecat dup spitalele ei). Evoluia cunotinelor medicale,noile structuri sociale n evoluie au pus pe primul plan astzi (dei evoluiaz greoi) problema muncii n echip.Echipa medical,subliniaz Sivadon,este un ansamblu al tuturor acelora care lucreaz n domeniul sntii i este definit prin relaii comune cu un "maitre" investit n primul rnd cu prestigiu i apoi cu autoritate administrativ. Totui trebuie subliniat c orice echip nu se poate organiza perfect i c existena conflictelor nu trebuie s duc la descurajare,adesea ele avnd chiar un rol pozitiv. Relaiile spitalului cu exteriorul.Spitalul este un serviciu public care trebuie integrat n cadrul colectivitii de care depinde i pe care o servete. Numai n anmite cazuri speciale este indicat ca spitalul s fie construit n afara localitilor (leprozerii,spitale TBC etc).Spitalul trebuie de aceia construit n locuri ct mai accesibile dar protejate de factorii poluani,cel mai bine ntr-o margine a localitii n care exist condiii naturale.Bolnavii din spitale trebuie s poat primi vizite iar n unele uniti n care spitalizarea este mai lung, bolnavii pot fi nvoii. Presa,radioul i alte organe de informaie n mas au n general relaii ambigui cu spitalul.Astfel ele pot amplifica i orchestra ideile mulimii,uneori putnd chiar s le sugereze,deoarece presa este n general sensibil la spectacular.Uneori presa creiaz noiunea de victimizare.Totui,n condiiile societi noastre,are n primul rnd un rol pozitiv,att prin posibiltatea publicrii de matriale de educaie sanitar,ct i prin responsabilitatea cu care trateaz de cele mai multe ori probleme legate de munca i activitatea sectorului sanitar.

Probleme specifice spitalelor de psihiatrie;Problema mediului terapeutic

Pentru Pinel i Esquirol spitalul de psihiatrie era "un instrument de vindecare n mna unui medic abil".Ulterior spitalul de psihiatrie a devenit azil,adic loc de refugiu,calm i ngrijire,loc n care bolnavul s nu fie supus batjocorei.Treptat,prin cobstruirea unor mari centre psihiatrice (uneori cu peste 2-3000 de paturi) spitalele de psihiatrie au luat tot mai mult aspectul unor "instituii corecionale",aa nct denumirea de "azil psihiatric" a nceput a fi utilizat n sens pejorativ.Multe asemenea uniti au nceput s dispar prin presiunile exercitate de societate,care acuma avea alte aspiraii. n cadrul terapeuticii instituionale,n psihiatrie au existat 4 etape:etapa medical,etapa psihologic i psihanalitic,etapa sociologic. Astfel,n etapa medical,azilele au nceput a fi denumite spitale psihiatrice (1930-1951) iar bolnavii din "nebuni" au devenit "bolnavi psihici".Se punea acuma accentul pe organizarea terapeutic,condiile de igien,este perioada luptei pentru "ui deschise" (mai ales dup apariia E i neurolepticelor),a instruirii infirmierilor. A 2-a etap (1952-1964) este etapa dominaiei neurolepticelor i a psihoterapiilor instituionale (mai ales psihoterapia individual). Etapa a 3-a ncepe din 1968 i se caracterizeaz prin aportul adus de ctre sociologie i psihanaliz,cu modificarea nelesurilor funiei instituiilor psihiatrice i o punere n cauz a terapiilor instituionale.

83

n fine,n etapa actual se vorbete de dominarea absolut a apelului la soiciologie i psihologie. Numeroase condiii specifice spitalului de psihiatrie ar putea fi sistematizate asrfel(Chaigneau i colab): -Condiii care in de nsi construcia spitalului de psihiatrie.Astfel majoritatea spitalelor de psihiatrie sunt construcii vechi,situate mai ales n afara localitilor,n locuri izolate,ceea ce constituia o "lume nchis",izolat chiar geografic.n condiiile de supraaglomerare,izolarea bolnavilor ducea la imposibilitatea stabilirii unei veritabile relaii psihoterapeutice (Bltaru).Pe de alt parte,totala dependen de o instituie,izolarea de lume i familie favoriza procesul de depersonalizare i ospitalism,la care se adaug condiiile care decurg din concepiile nvechite ale unor psihiatri,care subliniaz n mod excesiv aspectele pur biologice ale psihozelor i distrag n acelai timp atenia de la organizarea corespunztoare a mediului spitalicesc sau subestimeaz utilizarea i eficiena metodelor psiho i socioterapeutice specifice psihiatriei. -Condiii care se refer la pregtirea personalului medical din cadrul psihiatriei care poate fi insuficient sau necorespunztor i care spune Bltaru, au adesea o atitudine "dur",traumatiznd bolnavul.Exist de asemenea atitudini de tutelare excesiv care favorizeaz pierderea deprinderilor cotidiene de autoservire i iniiativ. -Condiii care se refer la timpul de spitalizare.O spitalizare lung,de exemplu,face ca bolnavul s nu mai doreasc s se externeze.De fapt,arat Bltaru,se creiaz la aceti bolnavi un model patologic de relaii cu lumea, model caracterizat prin scderea afectivitii,sentimente de nstrinare, incapacitate de autoexprimare i de nivelare a particularitilor individuale. Acest lucru este cu att mai intens cu ct spitalizarea este mai ndelungat. - Condiii legate de fenomenul "hospitalismului" sau a sindromului instituional Dup Goffman instituiile psihiatrice clasice ca i orfelinatele,azilele de btrni,sanatoriile,leprozeriile sunt instituii totalitare,putnd fi puse dup cum subliniaz autorul pe acelai plan cu nchisorile,lagrele de prizioneri etc. Early Donald i Michael Nicolos vorbesc de un declin i o dispariie a spitalelor clasice de boli mintale.Autorii remarc astzi c,numai vechii pacieni i persoanele vrstnice sau fr susintori mai agreiaz asemenea tip de spital,la care mai sunt adugai i pacienii care comit acte criminale.De altfel,subliniaz autorii,ponderea ocupaiilor industriale,n terapia ocupaional a sczut foarte mult.Astfel n spitalul n care lucreaz autorii (Ghenside Hospital Bristol) exist o scdere de 25 bolnavi pe an,ntr-o perioad studiat de 15 ani,ceea ce va face ca peste ali 15 ani,practic spitalul s nu mai fie solicitat dect de persoane vrstnice (unde un pat la 1000 de locuitori ar fi totui necesar).Totui aceste vechi spitale pe cale de dispariie au avut i cteva pri bune care trebuiesc preluate de noile forme instituionale. n al 2-lea rnd,aceste instituii au ca scop s creieze faciliti utile pentru sarcina dat (ca i n cazarm). n al 3-lea rnd,aceste instituii au rol de a asigura retragerea din lume (ca la mnstiri,de exemplu). Personalul de ngrijire i cei care beneficiaz de serviciile acestor instiutuii au statute cu totul aparte i care se deosebesc fundamental.Aceste instutuii utilizeaz de asemenea o serie de metode particulare.Schimburile culturle radicale apar n contextul n care fiecare individul venit cu propriul su nivel cultural trebuie s se adapteze la valori deosebite,ceea ce cere un mare efort de adaptare.Aceast adaptare se face ns n detrimentul integritii personale,mai ales la un bolnav cu o capacitate de adaptare alterat.Felul cum se face aceast adaptare presupune degradarea imaginii de sine,la aceasta contribuind frecvent izolarea (de lumea interioar sau exterioar a instituiei), ceea ce accentuiaz depersonalizarea i faciliteaz pierderea autonomiei i accentuiaz servitutea. Tot Goffman subliniaz c n aceste instituii exist tendina de a recurge frecvent la metode coercitive atunci cnd supunerea nu este automatizat.Se acioneaz adesea i cu un sistem de privilegii i recompense,favoruri,toate fcnd parte din organizarea acestor instituii (acest tratament n societate se aplic doar copiilor i animalelor,subliniaz autorul). Modul de organizare clasic a spitalului de psihiatrie favorizeaz violena fa de bolnavi (s-a ajuns n unele locuri la edentarea bolnavilor care muc sau la histerectomizarea femeilor cu erotism exagerat).Aceste fenomene care au putut apare n cadrul instituiilor psihiatrice a fcut pe unii autori s vorbeasc de problema existenei unui adevrat "imperialism psihiatric". Poziia de alienat,subliniaz Caigneau i colab.este traumatizant pentru bolnavi,luru pe care ns infirmierii nu-l realizeaz.n spitalul clasic infirmierul avea o echip i un superior,relaiile cu bolnavul fiind asigurate de un sistem de referin preexistent,ngrijitorul nefiind personal implicat.

84

n acest fel ,subliniaz autorii,n spitalul clasic este dificil a se stabili relaii terapeutice autentice ntre bolnav i personalul sanitar.n interior,ierarhia i autoritatea este meninut prin disciplin strict,subliniaz autorii,fr s existe canale de contestare a deciziilor inacceptabile,motiv pentru care se pot produce blocaje de comunicare la fiecare nivel. Aceste lucruri subliniaz Tosquelles face ca tratamentul bolnavilor psihici s se transfere din spitalele a cror int era organizarea unei instituii n spitale centrate pe pacient,cu suprimarea spitalelor mamut i participarea la terapie a ntregului personal.Agnes Miles arat c tratamentele moderne din psihiatrie au dus la exigena unei participri multidisciplinare i reprezentative a unor variate grupe. Avansul actual al cunotinelor medicale,tehnologia i noile concepii teoretice au dus la proliferarea unor noi grupe de specialiti angrenai n tratamentul i ngrijirea bolnavilor.Spitalul modern de psihiatrie este alctuit din sectoare de socioterapie i terapie ocupaional,fizioterapie, psihoterapie, logopedie etc.De fapt,arat Sivadon,ultimii 30 de ani au nsemnat pentru psihiatrie o diversificare fr precedent,acest lucru datorndu-se desvoltrii unei atitudini dinamice n cadrul tiinelor umane i apariia de metode terapeutice eficiente (mai ales metode legate de micarea socio-terapeutic). Mediul terapeutic.Spitalul clasic de psihiatrie arat Achaintre a devenit astzi,aproape n mod cert antiterapeutic,prin aciunea de alienare a unui regim "carceral",rutin,lips de personal de ngrijire,iar ca organizare jucnd rolul unui supraeu rigid dac nu crud.n acest sens autorul atrage atenia asupra urmtoarelor exigene: 1.Oprirea angoasrii bolnavului i a pierderii identitii sale; 2.Posibilitatea de a urmri tririle profunde ale unui individ; 3.Agresivitatea bolnavului s nu determine din partea personalului apariia unei agresiviti oarbe; 4.S permit referirea la reguli explicite,suple i discutabile; 5.Spitalul s dispun de mijloace de tratament elaborate; n contrast cu acest tip de spital s-a desvoltat instituia psihiatric bazat pe "mediul terapeutic". Organizarea spitalului dup principii terapeutice a nceput prin Herman Simon n 1923.Spitalul n aceast viziune trebuie s corespund desfurrii optime a activitii ntregului personal medical.Dup o perioad de tatonri i ncercri asidui gsim abia n 1955 n Enciclopedia Medico-Chirurgical o ncercare de sistematizare sub semntura lui Daumizon,Tasquelles i Paumelle un capitol intitulat "Organizarea terapeutic" a spitalului de psihiatrie".Ulterior micarea comunitii terapeutice s-a desvoltatlarg n ri ca SUA,Anglia,Olanda,Italia etc. Ey subliniaz c astzi toate serviciile de psihiatrie fac eforturi de a se organiza n "comuniti terapeutice",ntr-o concepie instituional colectiv (psihiatria ca i medicina general evolund nu numai pe latura curativ ci i preventiv).Toate relaiile interpersonale,n cadrul spitalului,inclusiv ierarhia tradiional este pus,n prezent n discuie.Principala problem este ns dimensiunea colectiv a ngrijirii instituionalizate.Nu o persoan ci o echip ntreag se ocup de un colectiv de bolnavi.Acest lucru,subliniaz Achaintre, presupune c membrii echipei discut,informaiile circul iar dificultile sunt mprite,fr ns ca prin aceasta s se elimine recunoaterea rolurilor i responsabilitilor,ansamblul fiind ntr-o continu stare de invenie. Membrii echipei se ntlnesc,se confrunt n cadrul unor reuniuni formale i informale,n grupe de discuii sau de lucru,n cadrul unor programe de distracie sau artistice. Problema principal este de a nu se cdea n "hazliu sau caricatur", deoarece este foarte greu a se ajunge la o adevrat "comunitate terapeutic" (Achaintre).Scopurile unei psihiatrii comunitare constau de fapt de a aplica bolnavilor o ngrijire precoce i adecvat iar pentru vechii bolnavi de a le da un sprijin mpotriva recidivelor iar n al doilea rnd s evite desadaptarea prin legarea bolnavului de un mediu ct mai natural. Clark enumer cteva trsturi comune "comunitii terapeutice": -Libertatea comunicaiilor n toate sensurile; -Analiza n termenii dinamicei individuale i de grup a ceea ce se ntmpl n comunitate; -Tendina stabilirii raporturilor de autoritate tradiional i a nivelurilor ierarhice la cel mai jos nivel; -Folosirea experienei i nvrii n reeducarea social; -Importana stabilirii faptului c ceea ce face unul este bun pentru toi; -inerea unor reuniuni zilnice ale comunitii;

85

Astfel,subliniaz Sivadon,fiecare pavilion trebuie s devin o unitate democratic n care bolnavii sunt reunii de medic n vederea unor discuii libere iar unitatea grupului creindu-se pe baza protestului comun (alegerea unui comitet pentru aprarea interesului general),dei comunitatea nu trebuie lsat s se epuizeze n revendicri sterile ci orientat spre gsirea soluiilor noi. Daniels subliniaz urmtoarele principii i practici care trebuie s opereze ntr-o comunitate terapeutic: -Comunicaii deschise i directe ntre personal i pacieni; -Pacienii s fie ncurajai s participe activ la tratamentul lor; -Asigurarea participrii n oarecare msur a pacienilor i personalului la deciziile administrative i terapeutice; -Dei personalul se afl n poziie autoritar,multe dintre operaiile unitii se afl n minile pacienilor; -Spitalul i comunitatea din afar trebuie s se afle n strns colaborare, ntre ele existnd o permanent i frecvent comunicare iar unitatea s fie pe ct posibil cu uile deschise; -n locul modelului dominant de autoritate medical este mai indicat o colaborare ntre pacieni i personalul medical; -Comunitatea terapeutic trebuie s evite izolarea social i "desumanizarea" prezent ntr-o instituie prea mare; Tenon subliniaz c o instituie terapeutic presupune elaborarea unei strategii terapeutice n care boala are rspunderea ei.Terapia nu mai rmne astfel domeniul absolut al medicului,el fiind incitat s participe la procesul terapeutiv.Bernard propune o organizare terapeutic a vieii sociale a spitalului de psihiatrie,o via social centrat pe psihoterapia de grup, realiznd un regim de via i o atitudine propice vindecrii.Viaa de munc (nc din perioada acut),conversaia (mai ales sub forma psihoterapiei de grup),jocurile colective,arta dramatic,trebuie s fie elementele principle ale comunitii terapeutice.ngrijirea ntr-o instituie terapeutic, spitalul, subliniaz autorul,toate trebuie s acioneze dup o concepie psihoterapeutic,ca un organism viu n cadrul colectivitii. Bonafe' pune problema specializrii seciilor unui spital organizat dup principiile terapeutice,nu dup boli ci dup metodele de socializare sau dup nivelurile de socializare. n comunitatea terapeutic,subliniaz Rapaport,sunt importante : democratizarea, permisivitatea,comunitatea de scop i intenii,confruntarea cu realitatea. n ceea ce privesc dimensiunile unui asemenea spital,M.Bleuler propune 400 de paturi (preul spitalizrii crescnd sub 350 i apoi peste 700 de paturi).Implantarea unui asemenea spital trebuie fcut la periferie,ntre marile axe de circulaie.Valoarea arhitectural a unui asemenea spital rezid,n special n aspectul necarceral,n posibilitile creierii unui climat de libertate (uneori comunitatea terapeutic putnd lua ca model un sat).Fiecare unitate de ngrijire ar trebuie s aib 20-30 de paturi i s corespund unui anumit stil de sociabilizare. Problema ngrijirii comunitare.Baza ngrijirii comunitare,subliniaz Hawks const n principiu c o comunitate este terapeutic i c o comunitate prin funcionarea sa poate s trateze.Aceasta presupune c o comunitate este mai mult dect o unitate geografic i c poate avea grij,toleran i ndemnare,caliti care altdat erau atribuite numai spitalului.De asemenea o comunitate trebuie s fie capabil s acumuleze ndemnare n domeniul terapeuticii,s fie suficient de binevoitoare pentru a tolera i suporta un mare numr de persoane neproductive.n trecut sarcina ngrijirii bolnavilor revenea familiei.Dac existena i necesitatea unei comuniti terapeutice n spitale,subliniazp Hawks,este astzi unanim acceptat dar greu de pus n practic,noiunea de comunitate n afara spitalului poate deveni o extindere a acestui regim terapeutic,dei noiunea este nc discutabil (i-ar asuma dup anumii autori scopuri i valori care probabil nu le are).Pentru Klein comunitatea este mai bine a fi vzut ca o surs de sntate mintal,asigurnd autodesvoltarea (se tie c o serei de subculturi delictuale au dus la proliferarea delincvenei). Prima problem pentru ca o comunitate s devin terapeutic este aceea ca ea s-i schimbe n primul rnd atitudinea fa de boala mintal.n comunitate,tratamentul este mai natural dect n condiiile de spital,uneori existnd posibilitatea de a manipula mai uor mediul exterior.Medicul poate recomanda condiii favorabile n familie sau la locul de munc (un mare rol avnd sociologii,psihologii,asistenii sociali). Problema ngrijirii bolnavilor psihici n comunitate ntmpin i foarte multe rezistene,mai ales datorit fricii de aceti bolnavi (pe baza prejudecilor,de cele mai multe ori) dar aceasta,subliniaz Hawks este i un bun prilej de educare a comunitii.

86

Capitolul IX Tratamentul psihologic-Psihoterapiile

Prin psihoterapii se neleg acele metode terapeutice care utilizeaz mijloace psihologice.Este de fapt o aciune psihologic,cu intenie terapeutic precis, metodic. Metodele se adreseaz mai ales strilor emoionale i de personalitate,precum i a tulburrilor diferite,utiliznd mijloace psihologice. Frank subliniaz c la baza psihoterapiilor moderne stau dou mari curente istorice:tradiia magicoreligioas i realitatea empiric.Este meritul incotestabil a lui Freud de a fi pus psihoterapia n drepturi,ca o disciplin tiinific.In afara studiilor lui Freud,tot n acest cadru se nscriu cercetrile lui Pavlov asupra reflexelor condiionate, urmate apoi de cercetrile lui Thorndike i apoi Skinner,privind importana reflexelor condiionate instrumentale. In afara acestor surse,psihoterapia se mai bazeaz i pe o a treia-existenialismul (pentru Husserl,Sartre reacii ca angoasa,disperarea sunt considerate ca rspunsuri la condiiile existenei).Astfel pe baza freudismului, behaviorismului i a existenialismului,dup cel de al doilea rzboi mondial,a aprut n USA i Europa Occidental o explozie de tehnici psihoterapeutice, utilizate n toate strile psihopatologice i psihosomatice i la toate vrstele. Treptat,monopolul asupra psihoterapiei a fost pierdut de ctre medici,apar tot mai multe coli psihoterapeutice.Se poate vorbi astzi (Requet), de o criz a psihiatriei contemporane,care ncearc s se debaraseze de "ceea ce este organicist" exagerat i de modelul medical pe care l-a acceptat la nceputul secolului,orientndu-se n prezent,aproape cu exclusivitate spre psihoterapii. Psihoterapia pentru a fi autentic nu are nevoie neaprat de apanajul medical,motiv pentru care,astzi este tot mai mult practicat de persoane care nu au neaprat o calificare medical. Apariia psihotropelor a fcut ca psihoterapia s ptrund i n terenul tenebros al psihozelor,domeniu greu abordabil pn la acea dat de ctre psihoterapie.Dispersia psihoterapiei a aprut n cadrul a diferitelor grupe de vrst,a diferitelor specialii,n diferite afeciuni.Pentru fiecare psihoterapie, esenial rmne relaia dintre pacient i psihoterapeut,experiena personal a psihoterapeutului,n domeniul respectiv.Pacientul vine pentru a gsi nelegere,compasiune i cldur,relaii n care s nu fie depreciat,n care s i se respecte demnitatea,lucru cu att mai important la tinerii bolnavi. Rezumnd elementele favorabile psihoterapiei,Frank enumer pe urmtoarele: 1.o relaie de ncredere,impregnat emotiv fa de un psihoterapeut recunoscut; 2.un cadru protejat n care pacientul poate ndrzni s-i exprime gndurile i sentimentele ncurcate sau umilitoare i s exteriorizeze un comportament socialmente,fr a suferi consecine n viaa de toate zilele; 3.o teorie care permite terapeutului de a explica simptomele sau problemele pacientului; 4.un procedeu bazat pe aceast teorie i la care s adere att pacientul ct i terapeutul; Dar psihoterapia nu se oprete numai la individ.Problema organizrii psihoterapeutice a asistenei medicale pune att probleme de organizare instituional,pe baze psihoterapeutice,ct i problema particularitilor diferitelor forme de psihoterapie i grupe de bolnavi la care aceste metode se aplic.Numrul tulburrilor emoionale (mai ales la tineri),este destul de mare,motiv pentru care psihoterapia trebuie s ocupe un loc important n terapeutic.

Fundamentarea psihologic a psihoterapiilor

Explicarea psihoterapiei variaz n funcie de numeroi factori.Unul dintre acetia ar fi de exemplu vrsta.Astfel dac la o persoan matur,psihoterapia are de a face cu o personalitate format,ea urmrind s o destructureze i apoi s o restructureze,la adolesceni,personalitatea trebuie s se formeze chiar n cursul psihoterapiei,att din punct de vedere cantitativ ct i calitativ. Sperana,subliniaz Frank,este motorul numrul unu care aduce pe pacient la psihoterapeut.Aceast speran trebuie speculatde ctre psihoterapeut,pentru a crea pacientului o predispoziie psihoterapeutic care s fac din psihoterapie un lucru aparte,deosebit,eventual misterios. Abordarea psihoterapeutic trebuie ncrcat de semnnificaii,latura emoional jucnd rolul principal n psihoterapie.Mesmer a introdus pentru aceasta termenul de catarsis iar Freud,pe cel de abreacire,transfer,ceea ce arat rolul jucat de emoie n cadrul psihoterapiei.

87

Pentru Balint toate psihoterapiile,indiferent de teoriile i tehnicile pe care se bazeaz,se sprijin pe cteva puncte fundamentale: 1.neleg omul ca pe o persoan total,ca o individualitate,cu maniera sa unic de a simi,voi,nelege; 2.nelegerea universului omului,a relaiilor umane care se desvolt n jurul lui; 3.pentru a avea efect,pacientul trebuie neles de ctre psihoterapeut,i trebuiesc nelese desvoltarea i structura sa psihic; O mare importan pentru psihoterapeut o are nelegerea dinamicii i desvoltrii psihicului uman,legile dinamice care conduc societatea uman de la familie,la marele mase,interaciunea dintre individ i strucrurile sociale n care triete.Esena fenomenului,subliniaz Balint,este aceea c o fiin slab i suferind (pacientul) recurge la un terapeut pe care l crede tare,mai erudit,mai apt de a-l ajuta. O alt problem care face ca pacientul s aib nevoie de psihoterapeut este i aceea ca acesta s-i manifesta propriile triri i sentimente i n consecin, de a-i controla propriul comportament.Pacienii au greuti i emoii puternice,penibile n relaie cu alii,stima lor fa de sine este slab i resimt din plin sentimentul de eec. Numeroi psihoterapeui,mai ales la tineri,pun n cadrul preocuprilor psihoterapeutice problema slbiciunii eu-lui (slbiciune datorat unor incertitudini sociale,a importanei presiunilor pulsionale,agresivitii).In acest sens,tot Frank subliniaz c toi psihoterapeuii ncearc s determine pacienii n aciunea de rectigare a autostimei,ncercnd s-i conving de posibilitatea autocontrolului.Toate tehnicile trebuie s ntreasc sentimentul stpnirii de sine,permind pacientului s triasc experiene pozitive i s-l determine a crede c progresul fcut,se datorete exclusiv lui.Nu se poate face psihoterapie dac nu se ofer pacientului o speran,un viitor. Bowlly enumer urmtoarele patru sarcini ale psihoterapiei: 1.Sarcina cea mai important este asigurarea pacientului cu securitate, de pe baza creia pacientul i bolnavul s poat,mpreun,s exploreze att propriile lor relaii,ct i relaiile cu ceilali.Pacientul trebuie convins c toate deciziile care l privesc (cum s construiasc o situaie,care aciune este mai bun,cum s fie ajutat),toate sunt aciuni de care el este capabil. 2.Pacientul este nsoitde terapeut n toate situaiile sale personale, pentru a fi astfel nvat cum s-i manifeste sentimentele,gndirea i aciunea n asemenea situaii. 3.Terapeutul trebuie s atrag atenia pacientului c chiar involuntar el tinde a interpreta sentimentele i comportamentul psihoterapeutului fa de el i s prezic ce fel de aciuni trebuie s fac el drept consecin. 4.S ajute pacientul pentru ca acesta s realizeze situaia tipic n care se afl i reaciile sale tipice la ea,inclusiv ceea ce se poate ntmpla ntre el i terapeut,aceasta depinznd de felul experienei lui cu figurile parentale din copilrie. Dei aceste sarcini se concep distinct,n practic ele trebuie urmrite simultan.Experiena infantil a pacientului,l poate determina pe acesta s nu neleag sau s neleag greit pe terapeut. In terminologie tradiional sarcinile psihoterapiei se refereau la furnizarea suportului,intrepretarea transferului i construirea i reconstruirea situaiilor trecute,pe cnd sarcina terapeutului era de a-l ajuta s-i reprezinte modelele figurilor de ataament i ale lui nsi,care n afara realizrii,i va guverna percepiile,prezicerile,aciunile,ca i cum aceste metode s-ar fi desvoltat n copilrie sau adolescen.Dar trebuie vzut i n ce msur tnrul este dispus a se modifica n lumina noii experiene pe care le va tri n cursul psihoterapiei. O mare importan n cadrul psihoterapiei este i maniera n care pacientul este dispus s-i manipuleze sentimentul de vinovie (ei trind ntr-un sistem social competitiv),bazat pe recompensi pedeaps.Combinaia dintre vin i dependen la tineri,sau contradiciile dintre valorile i strucrurile sociale i cererile persoanei n privina rolului social ar reprezenta dup Anna Freud,principalele conflicte crora adolescentul trebuie s le fac fa.Bolnavii care vin la psihoterapie sunt n primul rnd descurajai,ei au pierdut energia i moralul,indiferent de entitatea nosologic.Ei nu mai pot face fa unor situaii existeniale,iar cnd observ c totul este zdarnic devin anxioi,plini de resentimente. Pacienii care vin la psihoterapie sunt triti,cu o autoimagine deficitar,cu sentimentul de rejet,cu pierderea ncrederii n sistemul de valori,cu complexe de inferioritate (motiv pentru care se izoleaz,nu mai au sperane).Apar pe acest fond anxietatea, agresivitatea, depresia,amrciunea,culpabilitatea.

88

O problem important n cadrul psihoterapiei la tineri este aceea a agresivitii i a imaturitii mecanismelor de aprare (ar explica i insuccesele dar i succesele spectaculare ale psihoterapiei).Din acest motiv metoda psihoterapiei trebuie s corespund spaiului,timpului i tipului de personalitate.Att terapeutul ct i pcientul trebuie s corespund spiritului epocii,comunitii de cultur,fr de care o comunicare psihoterapeutic nu este posibil.Pentru ca o metod psihoterapeutic s devin operabil ea trebuie s fie suficient de lung,pentru a putea opera transformrile necesare ale personalitii,psihoterapia s ofere ,n finalul ei o structur nou care s corespund idealului celor doi parteneri,cel puin n parte. i Moron subliniaz c majoritatea metodelor psihoterapeutice au n comun cteva elemente fundamentale: -ncrederea ntr-o persoan care aduce ajutor; -atmosfer de comprehensiune; -posibilitatea exprimrii deschise a problemelor; -posibilitatea de a face aceast expunere n afara cadrului logicii,al unei expuneri motivate; -posibilitatea abreaciilor pulsionale n limbaj; -punerea n problem a imaginii de sine; Rezumnd la maximum scopurile psihoterapiei,trebuie s spunem c aceasta trebuie s fie suficient de lung i adecvat cazului iar la nevoie s ajute la maturizarea personalitii (dac este vorba de o rmnere n urm).De altfel vrsta optim pentru psihoterapie se situaiaz n jurul vrstei de 20 de ani,vrst la care maturizarea personalitii este ncheiat,n linii mari. Psihoterapeutul trebuie s-i propun a explora sentimentele de nencredere i de culpabilitate (deculpabilizarea,securizarea). In al doilea rnd abordarea depresiei,descurajrii i anxietii trebuie s ocupe de asemenea un loc important. In fine,tot n cadrul psihoterapiei se vorbete de importana sprijinului existenial pe care o psihoterapie de lung durat l poate avea,accesul liber la psihotreapeut pentru o bun bucat de vreme fiind impoartant.Acest lucru este deosebit de important la tineri sau la aceia cu o imaturitate evident a personalitii.

Personalitatea psihoterapeutului.
Bolnavul are fa de medic mai mult exigen dect fa de oricare alt om,motiv pentru care medicul trebuie s se autoeduce n spiritul unei generoziti colective(Scripcaru u Ciornea).Bolnavul n faa medicului este simultan nfricoat i ncreztor,plin de rutate i doritor de bine,mascator al secretelor sale,umilit i flatat (Balint). Pe de alt parte i medicul psihoterapeut are propriile sale dificulti.La nivelul actului terapeutic boala i bolnavul formeaz o unitate,un tot,motiv pentru care psihoterapeutul trebuie s fie contient c influena sa este permanent,dealungul ntregului proces al prezenei sale.Din acest motiv personalitatea psihoterapeutului este deosebit de important.Pentru a face psihoterapie medicul trebuie s ndeplineasc o serie de condiii (Punescu-Podeanu): s fie vesel,bine dispus,tonic,odihnitor,calm,pentru a se putea concentra i s poat domina.Un medic morocnos,acru, irascibil,obosit, zeflemist,el nsi cu numeroase complexe,incapabil de concentrare i afeciune nu poate fi un bun psihoterapeut,chiar dac este un mare erudit sau are grade mari n ierarhia medical sau social.Dac face psihoterapie, medicul trebuie s aib un tonus crescut,s aib darul conversaiei psihologice,tiind cnd i ct s tac,s asculte,s-i impun personalitatea,s fie atent la gesturi,mimic,ton,privire,inut vestimentar i s fie atent c i pacientul l examineaz. Se pune ntrebarea dac orice tip de medic poate fi n acelai timp i psihoterapeut,sau dac poate executa orice tip de psihoiterapie.Pentru Pamfil psihoterapeutul trebuie s difuzeze n jurul su un cmp de contiin etic. Dup prerea noastr vocaia este absolut necesar pentru a deveni psihoterapeut i chiar pentru a deveni medic,n general.Fr o pornire individual de iubire (uneori omul fiind n circumstane mizerabile),medicul nu este capabil de empatie i nu poate oferi bolnavului ceea ce acesta are nevoie de la el. Numeroi autori au subliniat c i practicarea timp ndelungat a psihoterapiei aduce modificri n personalitatea medicului.Acest lucru,pe lng cunotinele pe care le posed i abilitatea sa n relaiile umane constituie ceea ce se numete formaia psihoterapeutic.In dialogul psihoterapeutic,Masserman subliniaz c n abordarea bolnavului necesit urmtoarele: 1.Atitudinea bolnavului i medicului depinde de importana nevoilor lor fiziologice;

89

2.Aceast atitudine este adaptat mediului iar fiecare organism vede acest mediu diferit,din cauza nevoilor sale proprii; 3.Fiecare organism posed o anumit suplee a mijloacelor sale de adaptare; 4.O nevroz sau psihoz survine cnd organismul nu poate influena lumea aa cum dorete el: Profesia de psihoterapeut pretinde posibiliti deosebite ale celui care o practic, de a-i manipula procesele afective,de a le inhiba sau accentua n funcie de situaie. Unii autori vorbesc despre o egalizare a dispoziiei,ceea ce s-ar asemna cu funcia homeostatic,n scopul atingerii unui echilibru al emoiilor.De asemenea psihoterapeutul trebuie s tie s aprecieze strile psihologice i mai ales afective ale pacienilor,n timp ce prin comportarea sa el s nu influeneze aceste stri,pentru a putea vedea n ce situaie se afl pacientul. Este vorba aici de marea capacitate empatic a psihoterapeutului,n timp ce simpatia i identificarea emoional cu subiectul este reprimat,deoarece psihoterapeutul trebuie s se fereasc de orice tiranie sentimental.Pentru aceasta el trebuie s se cunoasc foarte bine pe sine.S-au descris chiar o serie de tipuri de psihoterapeut:psihoterapeut intelectual,cu nclinaie spre analiz, histrionic,activ,bun animator de grupuri,tipuri posesive api pentru psihoterapii de sugestie.

Indicaiile i contraindicaiile psihoterapiilor

Multe dintre indicaiile i contraindicaiile psihoterapiilor vor fi expuse n cadrul scurtelor prezetri ale diferitelor forme de psihoterapie.Chiar i marii psihoterapeui nu utilizeaz ntreaga gam de tehnici psihoterapeutice.Este mai important maniera n care psihoterapeutul aplic o tehnic i cum o face el adecvat personalitii pacientului su sau tipului de tulburare psihopatologic pe care individul o prezint. Psihoterapiile sunt indicate,n primul rnd n tulburrile personalitii de origine nevrotic,dar psihozele nu sunt excluse definitiv. Dat fiind relativitatea preteniei de a da indicaii precise de utilizare a psihoterapiei,n cele ce urmeaz vom descrie cteva dintre indicaiile generale: Vrsta este o indicaie principal,maturaia personalitii fiind esenial pentru psihoterapie (vrsta de elecie ar fi de 20 de ani).Persoanele mai tinere,vrsnicii nu sunt exclui de la psihoterapie,dar ei beneficiaz mai puin de efectele ei (dup 60 de ani efectele ar fi foarte limitate). Inteligena i gradul de cultur sunt importante,numai un anumit grad de cultur putnd face apt individul de a beneficia de efectele psihoterapiei. Nici un intelect sczut dar nici persoanele hiperintelectuale nu beneficiaz suficient de psihoterapie. Temperamentul i modalitile de reacie afectiv sunt importante, psihoterapia adresndu-se n ultim instan tocmai acestor sectoare ale psihicului.Introvertiii beneficiaz mai puin de psihoterapie.

Problema tehnicilor psihoterapeutice

In privina tehnicilor psihoterapeutice,nu exist o concepie unitar, mestria psihoterapeutului jucnd un rol mai important.Adesea se utilizeaz mai ales psihoterapii superficiale de tipul sftuirii cu scop explorator,dup formula "aici i acum",o serie de terapii de focar,de scurt durat (care ar consta n ascultare i ncurajarea comunicrii datelor semnificative de istoric). Kestemberg deosebete patru modalitii de psihoterapie: -Cea mai frecvent este reprezentat de discuia cu pacientul,fie n mod fortuit fie ca prim conversaie.Aceasta poate fi urmat apoi de alte discuii pe care le cere medicul sau pacientul.Chiar dac nu poate fi considerat o form de psihoterapie adevrat,importana sa este foarte mare. -Psihoterapia fa n fa cu scopuri analitice i inspirat din strategia psihanalitic, dar care nu este propriuzis o psihanaliz. -Psihodrama indicat mai ales la pacieni foarte perturbai sau inhibai. -Psihanaliza,dar care d rezultate bune la anumite personaliti. La aceste forme se mai adaug valoarea psihoterapeutic a amenajrii condiiilor externe,ajustarea mediului familial,inseria n mediul familial, mutaii n mediul colar,profesional,acordarea de ajutoare,inclusiv pe linie educativ. Kamp subliniaz c scopurile psihoterapiei sunt urmtoarele: -s nlture mecanismele de aprare inadecvate; -s sprijine pacientul pentru a trece peste depresie i pasivitatea iniial i care poate duce la comportamente inadecvate;

90

-s ajute la schimbarea atitudinii fa de sine i a unei atitudini pozitive fa de valoarea personal a individului;

1.Psihoterapia individual
Psihoterapia individual se bazeaz pe crearea unei relaii pozitive dintre psihoterapeut i pacient.Psihoterapia individual are particulariti comune copii sau aduli.Schonfield subliniaz c psihoterapia individual conteaz pe urmtoarele elemente: 1.Angajamentul total al pacientului i psihoterapeutului n abordarea problematicilor psihologice.Pacientul n acest cadru trebuie s-i revizuiasc ntregul comportament,i s accepte cu responsabilitate abordarea tuturor problematicilor proprii.Acest lucru depinde de gradul de maturizare sau cum numesc acest lucru,muli autori,gradul de slbiciune al eu-lui.Psihoterapeutul trebuie s cntreasc aceast slbiciune i s acioneze n funcie de ea. 2.Flexibilitatea psihoterapeutului i a psihoterapiei trebuie s fie convenabil,iar dup nceperea ei,s existe posibilitatea reajustrii sau chiar a schimbrii complete. 3.Tolerana implic capacitatea i slbiciunea eu-lui n acceptarea sau respingerea soluiilor propuse. 4.Parialitatea psihoterapeutului n psihoterapie,pacientul considerndu-l ca pe un surogat de printe.Fr aceast parialitate,senzaia de insecuritate, suspiciunea poate face aciunea psihoterapeutului ineficient. Adolescentul,de exemplu,percepe pe adult fie ca un spion,fie ca pe o persoan capabil de a aplica numai pedepse,s critice,intolerant i inflexibil.Fa de pacient,psihoterapeutul trebuie s stabileasc relaii de parialitate i s fie n acelai timp nonconformist,deoarece relaii de pe poziia medic-pacient sunt greu de acceptat de ctre pacient,iar relaiile trebuie s fie candide i oneste. Psihoterapia individual trebuie s fie activ,s antreneze pacientul, pasivitatea fiind nociv,anxiogen.Totui ctigarea bunvoinei pacientului nu se va face prin brfirea familiei.Rezistena este foarte mare mai ales atunci cnd sunt abordate problemele morbide,antajul este frecvent iar poziia psihoterapeutului este tot timpul nesigur i oscilant. Psihanaliza. Nu vom face cu aceast ocazie o discuie privind bazele psihanalizei i conceptele care stau la baza ei,acest lucru fiind subiectul unei lucrri care s-ar ocupa de psihoterapii,n general. In utilizarea sa terapeutic psihanaliza pornete de la o serie de ipoteze de lucru i obiective.Vermeylen i Sivadon le enumer pe acestea astfel: 1.Simptomele psihologice,funcionale reprezint o expresie a conflictului dintre dorine i pulsiuni (instane interzise parentale,internalizate n supraeu) i forele care nvingnd aprrile eu-lui,duc aceste dorine pentru a aprea n contient. 2.Terapia impune aducerea la nivel contient a materialului refulat, libernd energia de represiune. 3.Relaia cu terapeutul duce la ntrirea eu-lui bolnavului,pentru a nfrunta anxietatea. Psihanaliza se bazeaz pe teoria reactualizrii experienelor timpurii, aducnd n contiin rdcinile incontiente ale bolilor mintale(Kolb).Dup Sivadon indicaiile pentru psihanaliz se fondeaz pe urmtoarele: 1.Diagnosticul clinic(sunt mai indicate nevrozele,mai ales cele anxioase, fobice,impotena,frigiditatea).Indicaii mai reduse au isteria,tulburrile psihosomatice,delincvena,in timp ce indicaii foarte slabe au perversiunile sexuale,toxicomaniile,psihozele. 2.Personalitatea bolnavului(mai ales structura i fora eu-lui, vrsta, importana beneficiului secundar) Pentru a face psihanaliz terapeutul trebuie s se cunosc bine,s-i exploreze zonele incontiente,s-i cunoasc bine experienele, copilria (pentru a nu se proiecta asupra pacientului,cu propriile complexe). Principii i tehnic.Pacientul st ntins pe o canapea i i se indic s exprime liber tot ceea ce i trece prin cap.Terapeutul este invizibil pentru pacient,nu reproeaz i nu emite judeci,nu d sfaturi,susinnd ceea ce se numete o neutralitate binevoitoare care ncurajeaz transferul.edinele se in de 5-6 ori pe sptmn cu durat de 40-60 de minute,timp de 1-3 ani.Este bine ca terapeutul s nu fie cunoscut anterior de ctre pacient iar relaiile lor s se limiteze doar la edine. Elementul central al metodei l constituie formarea asociaiilor libere, pacientul spunnd liber tot ceea ce vrea,ntr-o atmosfer de total permisivitate,fr a se pune ntrebri.Graie acestor asociaii,pacienii i expun de fapt ntreaga lor istorie,i descoper dorinele i motivele,se descoper forele dinamice ale vieii lui.Foarte importante pentru psihanaliti sunt semnificaiile simbolice,pacientul fiind avizat atunci cnd se descoper ceva semnificativ i dece simptomele lui au relaie cu o serie de probleme adnci ale personalitii.

91

Elementul central al relaiei este transferul,care ns se lovete de o serie de fenomene de aprare i rezisten (sub forma banalizrii asociaiilor, ostilitate,edine prelungite,uitare,evaziune,reacii emoionale puternice).In viziunea lui Freud transferul este o repetiie n viaa actual (n cadrul relaiilor cu medicul) a atitudinilor emoionale incontiente desvoltate n copilrie,n special n relaiile cu prinii.Rezolvarea acestei adevrate nevroze de transfer se face prin obinerea autonomiei i este faza terminal a tratamentului,ceea ce presupune schimbri structurale ale personalitii. Terapeutul nu trebuie s se sperie de atitudinea critic a pacientului fa de el, deoarece aceasta reflect relaiile sale timpurii familiale,care pot duce la anxieti sau ostiliti ilogice. Contratransferul(atitudinile negative ale medicului fa de pacieni) trebuiesc bine cunoscute i inute n fru de ctre medic. Interpretarea este un proces prin care psihoterapeutul ajut pacientul s neleag dinamica comportamentelor sale,de care nu este contient.Pacientul trebuie s neleag i semnificaia procesului transferenial.Acest lucru se face cu rezistene,dar medicul nu trebuie s-i impun interpretrile,i ori cum s nu o fac brutal.Actele reprimate trebuiesc aduse cu pruden n contiina critic a pacientului,momentul apropierii materialului repudiat de contient este semnalat de o anxietate deschis,dar acest lucru nu mai este aa de intens n cursul psihanalizei,deoarece pacientul se identific cu terapeutul care l ajut,l protejeaz,este confidentul su. Materialul viselor este utilizat de ctre psihanaliz.Visul n concepia psihanalizei este o producie a gndirii pacientului care nu se poate exprima n stare de veghe datorit represiunii,dar n schimb se poate exprima n somn,cnd cenzura este mai mic.Este o form deghizat pentru exprimarea complexelor inaccesibile.Analiza visului aduce psihoterapeutului expresii simbolice ale tririlor pacientului,sentimente reprimate (mai ales cnd este constant i semnificativ). Dup Freud visul poate fi manifestat latent sau deghizat.Dei pentru un observator neavizat materialul viselor apare irelevant ,chiar confuz,pentru psihanaliz el este expresia simbolic a tensiunilor interne,cu neles ascuns. Bolnavul este sftuit s-i noteze ct mai repede coninutul viselor mai ales al acelora repetate.Terapeutul procedeaz cu materialul viselor ca i n cazul asociaiilor libere,cutnd mpreun cu pacientul s le gseasc semnificaia. Dar nu este doar descoperirea unor simboluri ci mai ales descoperirea ideilor i motivelor care determin reacia pacienilor la viaa obinuit. Reorganizarea personalitii i obinerea autonomiei.Vindecarea pacientului depinde de obinerea autonomiei i independenei pacientului fa de medic.Rezolvarea nevrozei de transfer nseamn tocmai obinerea acestui lucru.Dar n aceast perioad se obin modificri structurale ale personalitii pcientului.Lungimea psihanalizei,imixtiunea ei profund n personalitatea individului pot duce la modificri structurale importante. La sfritul psihanalizei pacientul trebuie s tie s-i stpneasc reaciile,n cazul conflictelor obinuite,s nu mai aib frici,depresie etc,iar energia sa afectiv s fie dirijat n canale constructive,permind astfel disocierea,substituia i alte ci de evaziune nevrotice. Psihanaliza modificat. Greutatea psihanalizei,durata i numrul mic de persoane care pot beneficia de ea,a dus la cutarea unor metode scurte sau la modificri importante de tehnic.Au aprut,de asemenea combinaii cu alte metode psihoterapeutice. Pentru Alexander lungimea psihanalizei clasice duce la dependen i consum mult timp.De aceea el reduce contactul cu bolnavul descurajnd astfel tendinele regrsive. O serie de psihoterapii reduse nu-i propun rezolvarea conflictului de baz i nici nelegerea materialului incontientului ci nelegerea just a problemelor raionale i a conflictelor sale contiente i o adoptare a conduitelor i o desvoltare a potenialitilor. Vom spune cteva cuvinte despre aceste metode. Psihanaliza lui Adler pune accentul pe influena mediului social asupra forelor biologice.Pentru el sentimentul inferioritii antreneaz voina de putere.Terapia trebuie s cerceteze maniera de compensare a sentimentului inferioritii.Transferul nu mai are o mare importan.Terapia se bazeaz mai mult pe relaia fa n fa,dect pe asociaii. Metoda Jung.Jung face din libidou o for universal i creiaz noiunea de incontient colectiv.Aceste noiuni s-ar afla n fiecare individ sub forma unor rmie ancestrale sau arhetipuri.Pe baza acestor arhetipuri

92

se organizeaz ntraga activitate a individului.Terapia se bazeaz pe studierea materialului viselor,proieciile artistice,punerea n eviden a influenei inhibitoare a arhetipurilor. coala cultural (Horney,Sullivan).Personalitatea n viziunea autorilor de mai sus este dependent de influenele culturale care nc de la natere duc la conflicte psihice.Nevrozele apar datorit dorinelor contradictorii prost integrate.Caracterul adultului este rezultatul luptei dintre anxietatea de baz i mecanismele de aprare.Eecul concilierii ntre tendine i atitudini contradictorii fa de sine duce la nevroze. Terapia trebuie fcut direct,pentru ca pacientul s-i neleag caracterul su i tendinele contradictorii,pentru a rezolva conflictul.Pentru Sullivan relaiile cu prinii sunt eseniale.La originea dificultilor stau dezacordurile dintre stima de sine i nevoile pulsionale.Tratamentul const n revalorizarea acelor pri pe care pacientul le respingea. coala cultural substituie,de fapt,teoriile freudiene,pe care le critic,cu conceptul de cultur social iar terapia ar fi doar o simpl reeducare i nu restructurarea psihologic. Psihoterapiile de susinere. Psihoterapiile de susinere sunt utile atunci cnd bolnavul este bine cunoscut de ctre medic,iar nevoia de a interveni este urgent.De multe ori o astfel de psihoterapie se poate aplica i de persoane necalificate (prieteni,profesori,medici de alte specialiti etc).In psihoterapie, aceast form se poate utiliza ca o metod adjuvant. Indicaiile principale sunt date de strile de anxietate,exprimat deschis, stri depresive la evenimente cunoscute i la personaliti cu posibiliti adaptative reduse.De asemenea se pot utiliza la personaliti cu eu slab i cu tulburri nevrotice.Dei nu este vorba de o restructurare a personalitii,totui indivizii vor nva s triasc cu nevroza lor. In ceea ce privete tehnica,ea este foarte simpl i const din asigurri verbale,trezirea unor sperane,minimalizarea pericolelor.Se intervine,astfel,n viaa personal,sexual,organizarea vieii,folosirea timpului.Pacientul este ncurajat,chiar supraapreciat,eecurile fiindu-i minimalizate.Se va folosi,de asemenea persuasiunea,utilizarea autoritii,chiar manipularea anturajului, schimbarea modului de via.In funcie de personalitate,natura problemelor, vrst sau diagnostic,convorbirea cu bolnavul poate lua forme diferite. Se pot stabili edine de discuie regulate,dar se pot face i prin telefon sau chiar prin scrisori.Totui trebuie s fim ateni,metoda poate ncuraja pasivitatea, regresiunea, dependena.Persuasiunea,sugestia,apelul la raiune se intercaleaz.Adeseori terapeutul este nevoit a se da pe el nsi exemplu.Se mai pot utiliza o serie de metode socioterapeutice sau ergoterapeutice,utilizate n scop psihoterapeutic. Psihoterapii de reeducare. In cadrul acestor tehnici psihoterapeutice nu se propune rezolvarea conflictelor de baz ci,aceea de a face pe bolnav s neleag conflictul i problema relaiilor sale care genereaz conflictul. Terapia psihobiologic (Mayer). In cadul acestor tehnici,problemele bolnavului sunt discutate de o echip interdisciplinar.Discuia este obinuit dar este orientat spre situaia bolnavului i se poate observa i reacia acestuia.In urma acestei discuii se alctuiete un portret robot al pacientului,n care intr att structura sa psihic ct i cea biologic, interaciunile cu mediul.Pe baza acestor discuii se trag o serie de concluzii. Pacientul este ajutat s stabileasc un mod de via nou.Rudolf Meyer numete aceasta,tehnica analizei i sintezei. Pacientul este ghidat de terapeut s ajung la o soluie critic a problemei sale,el i va reconstrui dificultile sale i modul de comportare i de schimbare a personalitii sale.In acest scop se vor folosi visele,asociaiile libere,testul Rorschach,pentru a strnge materialul necesar discuiei.Se urmrete,n special un rspuns la situaia actual,pacientul trebuind s neleag mai degrab propria sa atitudine iar psihoterapeutul trebuie s-l ajute la nelegerea problematicilor sale. Discuiile pot avea caracter biografic i n special,cum subliniaz Kolb,asupra deficienelor relaionale cu alii,a succeselor sau eecurilor sociale,terapeutul punnd multe ntrebri,nu att pentru a strnge date,ct pentru a promova studiul pacientului de ctre el nsi,a metodelor de reacie,din experiena vieii lui.Concluziile acestor discuii sunt apoi,la rndul lor subiect de discuii terapeutice.Terapeutul uzeaz de msuri corespunztoare ca asigurarea, ghidarea,persuasiunea,desensibilizarea,dar trebuie avut grij ca metodele utilizate s fie acceptate de ctre bolnav. Metodele de sftuire.Exist metode directe de sftuire sub form autoritar sau sub form de discuie psihologic nedirecionat.Terapia de case work este o tehnic utilizat mai ales de ctre sociologi i care se caracterizeaz prin discuii repetate pn la rezolvarea dificultilor sociale i a altor probleme ale pacienilor.

93

Terapiile de decondiionare.Termenul de terapie de decondiionare sau de terapie comportamental implic faptul c,la baza acestor metode stau metodele reflexologice sau behavioriste.Dei sfera aplicrii teoriilor nvrii este foarte larg,totui numrul de tehnici bazate pe aceste principii nu este foarte mare.La baza acestor metode st principiul c simptomul este un comportrament nvat,condiionat i ca atare se pot aplica metode de decondiionare care s anuleze comportamentul(simptomul ) respectiv. Simptomele patologice ar apare astel ca comportamente sociale maladive nvate datorit unor distorsiuni sau defecte de nvare n cursul ontogenezei.Accentul,n cadrul acestor teorii,cade pe controlul comportamentului princonsecinele lui dect prin originiea sa.Astfel,prin aceast metod,individul care are anumite simptome este pedepsit pn gsete el singur un rspuns corect pentru a scpa de pedeaps. O a doua categorie de metode se bazeaz pe practica negativ.Un pacient cu ticuri,subliniaz Foss va fi silit s fac forat acele ticuri,pn la oboseal, ceea ce va diminua frecvena sa.Supra exersarea duce astfel la o stare de oboseal care acioneaz ca un impuls negativ i care va duce la oprirea obinuinei. Kolb subliniaz c n cadrul acestor tehnici,atenia terapeutului este ndreptat spre comportamentul deschis al pacientului,ignornd aspectele subiective ale vieii pacientului.Nu se d astfel atenie relaiei medicpacient sau fenomenelor transfereniale.Terapia nu urmrete dispariia unor simptome sau a unor modificri ale personalitii. O alt metod este aceea a inhibiiei reciproce elaborat de Wolpe.Aceast tehnic se bazeaz pe principiul inhibiiei reciproce (rspunsurile se inhib reciproc).Astfel angoasa sau frica sunt incompatibile cu relaxarea muscular. Astfel,un obiect anxiogen (o fobie) se poate prezenta pacientului pe fregmente pn la complectarea obiectului n ntregime.A doua tehnic const din nlocuirea obiectului anxiogen,cu altul care este incompatibil cu prezena anxietii (de exemplu a obiectului anxiogen cu muzica). O alt form este i condiionarea aversiunii fa de anumite droguri, asociind aceste substane cu o altele care provoac efecte vegetative neplcute (exemplu,anatalcol cu alcool). Tehnica desensibilizrii const n expunerea repetat la stimuli similari cu cei care au indus rspunsul anormal (fobie),dar de mai mic intensitate (dup care intensitatea crete). Metoda de rentrire prin recompensarea comportamentului desirabil de exemplu, acordarea de bomboane la copii. Intrirea negativ const n aceea c o situaie neplcut sau de durat este oprit pn la apariia comportamentului bun (izolarea prin detenie pn la corectare,enurezisul trezit de sonerie etc). Succesele terapiei comportamentale se explic prin teoriile nvrii i concord cu principiile ei.Dei relaia cu terapeutul,aparent nu conteaz,totui numeroi terapeui cultiv aceste relaii (care servesc la atenuarea anxietii i faciliteaz aplicarea tratamentului). Metodele psihoterapeutice expresive. Dup Benoit funciile mentale rspund i unei nevoi fundamentale de joc,de expresie, uneori detaat de voina de a comunica cu cineva.Aceast pulsiune creatoare poate fi considerat i ca o dinamic interioar i participarea la un univers subiectiv liberat de exigenele realitii. Pe de alt parte muzica,desenul pot juca un rol important,motiv pentru care de mult vreme aceste tehnici creatoare au jucat rol n tratamentul psihoterapeutic.Chiar spontan,bolnavii psihici au utilizat tehnici din aceast categorie.Psihiatria actual folosete activiti productive,ocupaionale, proiective i recreative,dup Sivadon aceste activiti situndu-se la diferite niveluri ale reeducrii funcionale,contactul fizic cu materialul, mobilizarea expresiei,participarea la grup.Limbajul acestei expresii este mbogit n continuare incontient i subiectiv i n anumit context poate deveni terapeutic,bolnavul plasnd n acest obiect o mare parte din manifestrile sale patologice. O mare importan o are amenajarea unui atelier de expresie liber,de artterapie. Modelarea,pictura,muzica,ritmul,arta dramatic devin elemente dinamice pentru acest tip de psihoterapie.Dup Sivadon,modelajul ocup nivelul bazal prin posibilitile creatoare, bolnavii avnd o mare participare emotiv.Desenul sau pictura spontane sau dirijate au de asemenea un mare rol.n acelai cadru pot intra muzica i ritmul (cu participarea activ sau pasiv).Dansul este de asemenea un important mijloc terapeutic. Hipnoza i narcoanaliza. Hipnoza a fost prima form psihoterapeutic utilizat n mod sistematic,utilizarea ei fiind constant dar cu perioade n care era utilizat mai mult sau mai puin.Ideea de hipnoz a plecat de la ideea magnetismului animal a lui Mesmmer dar denumirea de hipnotism este dat de Braid la jumtatea secolului al XIX-lea.Apogeul este atins de ctre Charcot. Ideea narcoterapiei apare aproximativ tot la jumtatea secolului trecut,fiind legat de hipnoz.

94

Hipnoza. Hipnoza se bazeaz pe exacerbarea sugestibilitii.Hipnoza utilizat n scop terapeutic are urmtoarele caracteristici:slbirea capacitii de iniiativ,reorientarea ateniei,posibilitatea evocrii amintirilor,a produciilor fantastice,alternana ateniei,sugestibilitatea crescut,atitudini ludice,amnezie posthipnotic. In ceea ce privete tehnica,ea const la nceput dintr-o discuie preparatorie,dup care se utilizeaz una dintre tehnicile propriuzise:fascinaia cu ajutorul privirii, metronomului,fixarea unui obiect,pasele cu ajutorul minilor.Vocea hipnotizatorului trebuie s fie calm,monoton i uneori imperativ. Hipnoza se utilizeaz n isterie dar i n alte nevroze sau tulburri psihosomatice. Exist i posibilitatea hipnozei de grup.Discuia n stare hipnotic poate urmri fie sugerarea unei stri bune la trezire,fie poate avea i un scop anamnestic. Narcoanaliza. Aducerea unui bolnav n stare narcohipnotic cu ajutorul unui hipnotic barbituric este propice unei influene psihoterapeutice. Instalarea narcohipnozei apare cu o diminuare a vigilenei,o inhibare a funciilor intelectuale,liberarea automatisnelor psihologice,expresii afective brute,revivescen mnezic,reantoarcerea la un sentiment global al personalitii (Benoit).Totodat,narcoanaliza determin i o anxioliz,graie relaxrii musculre,stabilizarea reaciilor vegetative,starea euforic cu facilizarea asociaiilor libere.Unele conflicte latente sau refulate sunt aduse la suprafa. Tehnica narecoanalizei const n culcarea bolnavului pe o canapea,ntr-o camer ntunecoas i injectarea,de exemplu,a amitalului sodic 3-5%,n mod lent (uneori n siring se poate aduga i o fiol de cofein).In perioda injeciei i dup,medicul discut cu pacientul i i face sugestiile terapeutice, alteori o folosete ca narcoanaliz (o anamnez n aceast stare fiind mult mai relevant). Metoda d rezultate n nevrozele anxioase,cenestopate,tulburri neurovegetative, diferite stri psihosomatice. Tot ca metode asemntore se mai folosete ocul cu amfetamin, barbiturice sau oniro-analiza lui J.Delay,cu utilizarea halucinogenelor n scop psihoterapeutic. Metodele de relaxare. Rolul psihomotricitii ca suport al anxietii este bine cunoscut.Prin metodele de relaxare pacientul obine,graie antrenamentului,posibilitatea de a-i manipula o serie de funcii vegetative, modificri ale unor funcii ale organelor interne. Metodele de relaxare au la baz constatarea lui Jacobson,precum c relaxarea muscular este anxiolitic (anxietatea fiind nsoit de tonicite a musculaturii striate) Trainingul autogen (Schultze).Trainingul autogen este metoda de relaxare care s-a impus cel mai mult,din cadrul acestei categorii de metode. Principiul metodei se bazeaz pe exerciii de relaxare muscular i o vasodilataie,care pot determina scderea anxietii (prin obinerea dup antrenament a senzaiei de greutate i cldur).Dac omul stpnete ncordarea concentrativ,atunci n clipa fricii el se poate destinde singur n interior.Din furtuna organic a fricii va rmne,aa cum subliniaz Schultze,doar un palid sentiment cu care te poi descurca uor.Tot prin trainingul autogen se mai pot obine:autoreglarea unor funcii care n mod normal se regleaz involultar (puls,tensiune,respiraie etc),creterea puterii unor funcii psihice (atenie,memorie),scderea sau dispariia durerii,sugestii posthipnotice,autocritic i autocontrol mai bun asupra incontientului. Dei este vorba de o nvare voluntar a autohipnozei subiectul rmne tot timpul lucid.Invarea este progresiv prin edine zilnice sau bisptmnale,i autoexerciii zilnice. Ca tehnic metoda necesit o camer rcoroas i semiluminat, linitit.Se poate face individual sau n grup. Exerciiile pornesc de la poziia de baz (culcat sau pe fotoliu),ntr-o stare de relaxare muscular.Exerciiile se nva progresiv,cu ajutorul unor formule care induc linite,greutate i cldur.Terminarea exerciiului se face brusc prin cteva exerciii de micare i respiraie. Totalitatea acestor exerciii i care pot dura n jur de 90 de zile constituie ciclul I al trainingului autogen.Ciclul superior se nva facultativ,accentul fiind pus n cadrul acestui ciclu pe desvoltarea interiorizrii psihologice. Subiectul,cu ochii nchii vede reprezentri colorate ale unor forme,cu semnificaie afectiv (se nscrie printre formele de meditaie). Principalele indicaii ale trainingului autogen sunt nevrozele anxioase, tulburrile psihosomatice,strile de tensiune anxioas,nevrozele mixte. Visul treaz terapeutic (R.Desoile). Relaia dintre imaginar i viaa afectiv se relev ca fiind bogat n sensuri,punnd n eviden forele creatoare ale psihicului.Pe aceast baz s-au desvoltat o serie de tehnici

95

psihoterapeutice,care utilizeaz proiecia subiectiv a afectiviitii.Desoile utilizeaz posibilitatea imaginaiei de a crea o stare de relaxare.In primele edine se exploreaz posibilitile creatoare ale subiectului,stilul de imagini care i este propriu,conflictele prevalente,capacitatea personalitii.Astfel terapeutul propune pacientului o imagine pe care el o va descrie i apoi este invitat s participe la aceast lume a imaginilor.In edinele ulterioare pacientul i va alege imaginile,medicul urmrind mai ales potenialul afectiv cu care acestea sunt ncrcate.In partea a doua,visul este interpretat,confruntat cu povestirile bolnavului,cu istoria sa.Pacientul este dirijat ca i n cazul altor forme de psihoterapie s-i descopere propriile sale potenialiti.Participarea la visul propriu (3/4 de or) este important pentru ambii parteneri i ea necesit o mare atenie,participarea fiind urmat de o autoanaliz dup fiecare edin.Totalul de timp al unei edine ar fi de 1-11/2 ore (o edin la 7-14 zile timp de 2-3 ani).

2.Psihoterapia de grup
Influena grupului asupra individului este foarte important,motiv pentru care psihoterapia de grup este considerat mai eficient dect cea individual. In cadrul grupului,pacientul devine mult mai receptiv i este mai dispus s-i revizuiasc sistemul de valori i reaciile comportamentale. Se consider c apariia psihoterapiilor de grup ar fi o a doua revoluie (dup apariia psihanalizei),n domeniul psihoterapiilor.Psihoterapiile de grup sunt legate n special de numele lui Pratt i Moreno. Psihoterapiile de grup se bazeaz pe studiul relaiilor interpersonale,pe baza comunicrii verbale,grupul putnd mobiliza tensiuni i conflicte personale i reprezentnd n acelai timp i o modalitate de catarzis. Indicaiile psihoterapiei de grup.Nu nlocuiete psihoterapia individual,dar adesea anxietatea este mai puin pregnant n cadrul grupului psihoterapeutic.Practic psihoterapia de grup se poate indica n toate formele de afeciuni psihice. Psihodinamic grupul psihoterapeutic are o influen de sugestie colectiv.Grupul trebuie s aib 3-10 persoaneAranjarea grupului trebuie fcut n cerc,pentru a nu acorda prin aranjare nimnui un rol mai deosebit. Sedina durea n jur de o or i jumtate i se face de 2 ori pe sptmn. Grupurile pot fi nchise sau dechise,dup cum pot sau nu primi noi membri. Grupul se poate aduna la orice or dar numai la o or precis.Se pot aduna n spital,staionar,alt sediu.Unii recomand selecionarea grupului dup sex, inteligen, vrst,afeciune etc.Nu este neaprat nevoie de acest lucru. In interiorul grupului procesele emoionale sunt centrate pe lider,care este psihoterapeutul i care va ocupa un rol central.Kolb subliniaz c un grup funcioneaz incontient ca o familier,liderul reprezentnd rolul patern, n timp ce restul sunt fraii.Intre psihoterapeut i fiecare membru are loc o relaie de transfer,n timp ce ntre membrii grupului se stabilesc aceleai relaii ca ntr-o familie.Atmosfera n grup trebuie s fie permisiv i adecvat, discuiile n special cu liderul s fie libere.Psihoterapeutul este luat ca model sau surs de identificare,iar n urma acestor relaii de grup se pune problema transformrii eseniale a personalitii individului.Membrii grupului pot aduce critici,care se pot extinde asuprea fiecruia. Principiile psihoterapiei individuale se pot aplica n cadrul grupului, psihoterapeutul avnd relaii cu fiecare membru al grupului n timp ce ceilali,n acel timp devin auxiliari ai psihoterapeutului. Rolul terapeutului este foarte mare,soliditatea i existena grupului datorindu-se manierii lui de a conduce i a manifesta.Terapeutul,n calitatea sa de lider cunoate problematicile personale ale fiecruia,dar cu toate acestea el trebuie s adopte o atitudine rezervat,s instaleze puine reguli de conduit,s nu dea asigurri. Coterapeutul trebuie s aib aceeai formaie i s fi colaborat ndelungat cu terapeutul (uneori este bine s fie de acelai sex,alteori invers). Metodele psihoterapeutice de grup; Psihanaliza de grup.In acest caz atenia terapeutului se centreaz pe relaia de transfer.Metoda se bazeaz pe cunoaterea principiilor psihanalitice, pe posibilitatea psihoterapeutului de a face interpretri bazate pe psihanaliz Psihoterapia de grup,bazat pe conflict focal.In acest caz psihoterapeutul depisteaz n cadrul grupului un conflict central,prezent la majoritatea membrilor,sau i alege el n funcie de un conflict central.Grupul este confruntat cu aceast situaie i determinat s adopte o atitudine de grup care apoi va fi adoptat de fiecare individ.Se obine astfel dispariia fricii i obinerea satisfaciei. Grupul de discuie.Sivadon le clasific pe aceste grupe n:grupe de ghidare, psihoterapie-interviu,grup de lucru cu medicii (de tip Balint,n care este vorba de grupuri care doresc a discuta probleme comune).Prin jocul identificrii i nelegerii metodelor se vizeaz o mare sensibilitate a relaiilor interpersonale i empatie emoional a participanilor.

96

Terapeutul are rol mai dificil,cci el trebuie s rspund la toate ntrebrile lor i s determine grupul s fie contient c fiecare are capacitatea de a ajuta pe altul.Confruntarea dintre membrii grupuluji faciliteaz explorarea lor, diminuarea sentimentului de culpabilitate,incapacitate,valoriznd pe participani. Psihodrama.Este o metod a crei baze au fost puse de ctre Moreno, bazndu-se pe teoria relaiilor sociale n cadrul grupuluji,teoria rolului i teoria spontaneitii n grup.Spontaneitatea inerent omului,subliniaz Sivadon,are o funcie creatoare,plastic i dramatic,fiind motorul dezvoltrii gestice.Prin complexul gestico-mimico-verbal al jocului teatral,terapeutul sper s pun n eviden n cadrul grupului elementele incontiente ale individului.Prin joc dramatic individul dobndete o mai bun cunoatere i are oportunitatea unei nvri. Tehnica psihodramei const din solicitarea unui grup de pacieni s njghebeze spontan un joc teatral,fr un scenariu prealabil.Dup o discuie de nclzire pacienii ncep s intre n rol (tematica poate apare spontan sau s fie sugerat).Urmeaz apoi comentarea jocului de ctre terapeut i participani. Protagonistul este elementul central i el i expune de fapt propriile sale probleme psihologice.Se pot ivi pe parcursul psihodramei rezistene (ncercri de abatare).Apare,de asemenea o stare de inhibiie,motivat de jena de a-i expune n public propriile triri,precum i o serie de rezistene incontiente,care in de aprrile eului.Terapeutul trebuie s organizeze jocul i s distribuie rolurile,s aduc modificri de tehnic (este singurul ndreptit).Pentru acest lucru el trebuie s aib o serie de ego uri auxiliari (coterapeui sau pacieni),care interpreteaz roluri impuse de situaia interpretat de protagonist. Pentru a favoriza spontaneitatea se impune a se utiliza diferite tehnici ca:inversarea rolurilor,dublarea protagonistului,tehnica oglinzii (ego auxiliar reprezentnd pe protagonist n interpretarea propriului rol). Psihoterapia de grup familial este o metod foarte valoroas mai ales pentru adolesceni.Howels subliniaz c familia psihoterapeutic se bazeaz pe principiul c familia i nu individul este unitatea clinic.In psihoterapia familial interpretarea transferenial este mai puin important dect n cea individual.Jackson clasific familiile n trei categorii: -Familii cu relaii stabile i satisfctoare (soluiile fiind voluntar distribuite i acceptate); -Familii cu relaii instabile i nesatisfctoare; -Familii cu relaii stabile dar nesatisfctoare; In psihoterapia de familie se pot aplica aceleai principii ca i n psihoterapia individual,cu deosebire c discuiile nu se nvrt doar n jurul unui individ,ci a felului cum fiecare individ n parte particip la securitatea celorlali.Psihoterapia familial se termin mai repede i este mai puin disturbatoare dect poate fiu cea individual. In cadrul familiei legturile emoionale sunt cele mai importante i de aceea influena grupului familial este foarte mare.Howels arat c apariia unui simptom emoional,la un membru de familie,tulbur ntregul grup familial creind perturbri la cel puin 5 dimensiuni i anumea: individual, relaii de grup,circumstanele materiale,relaiile familiale i comunitare. Selecionarea grupului.Dei orice grup familial este apt,n principiu, pentru psihoterapie,totui familiile mai tinere i cu mai puine conflicte sunt avantajate.Locul de adunare poate fi ori unde exist o camer linitit (s fie intim,s nu permit deranjul) edinele se fac obligatoriu n jurul unei mese,cu scaune neaprat identice, aceasta pentru a nu accentua formal statutul unui participant (inclusiv medicul).Toi participanii au acelai statut i aceast egalitate trebuie accentuat n mod expres.Durata edinelor este de 60-90 minute,1-2 ori pe sptmn. Dup Howels grupul familial pihoterapeutic trebuie s ndeplineasc urmtoarele condiii: -confidenialitatea fa de alii i fa de membrii grupului familial nsi; -comunicarea trebuie s fie spontan,voluntar iar aranjarea n spaiu s fie spontan i liber: -este recomandabil un singur psihoterapeut,pentru ca familia s fie convins de totala confidenialitate; Acelai autor arat c psihoterapeutul trebuie s ndeplineasc urmtoarele condiii: -s fie o personaliate binevoitoare,bogat spiritual,s creieze n jurul su o stare de securitate.Trebuie s fie,de asemenea abil,neprovocatoare cnd discut aspecte sensibile ale vieii,prietenoas i nelegtoare,capabil de a face uor i spontan relaii cu o mare varietate de oameni. -psihoterapeutul s poat fi privit ca printele binevoitor n faa nefericirii familiei,s nvee familia s evite n relaiile din interiorul ei utilizarea forei, autoritarismul,pentru a crea un sistem de securitate n interior.

97

-psihoterapeutul s aib un rol catalizator i s ofere posibilitatea descrcrii, nvnd familia c un schimb de idei poate avea loc fr agresivitate,ostilitate sau furie. -terapeutul s fie purttorul valorilor i opiniilor comunitii i s le imprime familiei prin exemplul su. -s fie conciliant cnd are de a face cu ostilitatea sau agresivitatea.El nu trebuie s judece ci s consilieze pentru a deveni astfel o figur securizant. -rolul de diluare a fenomenelor psihopatologice prin atitudinea sa n cadrul grupului. -rolul de protector n relaia cu fiecare membru. -rolul expiator prin tolerana sa fa de ceea ce spun toi iar prin atitudinea sa, vinovia fiecruia s par anulat. In desfurarea procesului Sivadon vorbete de existena a trei tehnici: -psihoterapeutul se ocup de fiecare membru n parte,pe rnd,n prezena celorlali; -psihoterapeutul se ocup de toi membrii familiei,deodat; -psihoterapeutul ncurajeaz pe toi membrii si s vorbeasc,rezumnd i comentnd ceea ce face; Psihoterapeutul trebuie s fie un model pentru familie.Rezistenele pot avea forme ca:absene,rezisten fa de diferenierea n familie,ntreruperea tratamentului,rezistene legate de culpabilitate.Cele mai dificile edine sunt cele de la nceput,deoarece discuia poate demara greu.Terapeutul trebuie s explice de la nceput regulile,statutul de egalitate respectul fa de cuvntul fiecruia.Demarajul greoi trebuie privit cu ngduin.La nceput se discut probleme legate de diferite evenimente familiale recente sau n care pacientul a fost implicat. Psihoterapeutul nu trebuie s interpreteze faptele,s nu fie moralizator,el trebuie s manipuleze astfel discuia nct s se ajung la opinii de grup. Momentul nelegerii fenomenelor psihopatologice i a relaiilor morbide este cel mai impotant i din acel moment discuia trebuie ghidat spre constituirea unor relaii sntoase,a unor relaii directe.Psihoterapeutul trebuie s vorbeasc puin (nu poate face aceasta la nceput),rolul principal trebuind s-l aib membrii de familie. Durata psihoterapiei este n funcie de rezultate,de vrsta pacientului,de problemele care trebuiesc rezolvate,dar oricun ea trebuie s fie suficient de lung.

Dificultile psihoterapiei
Prima problem este aceea a alegerii formei de psihoterapie.Pentru o alegere corespunztoare trebuie s se in seama de o serie de factori ca:vrsta,motivaia prezentrii la medic,situaia mediului familial, particularitile reaciilor de aprare ale bolnavului,gradul de maturitate, aspecte psihopatologice i posibilitile pacientului de a urma o cur psihoterapeutic suficient de lung i n condiii corespunztoare. Primul obstacol l constituie relaiile pacientului cu familia,situaia conflictual n care el este coparticipant.Pacientul,de multe ori,nu solicit el nsi venirea la medic i cu att mai puin antrenarea lui ntrun complicat proces psihoterapeutic,motiv pentru care va considera aciunea fie ca neinteresant fie ca un nou complot mpotriva sa din partea familiei. Pe de alt parte motivele venirii la medic a prinilor nu coincid ntotdeauna cu motivele pe care pacientul le realizeaz,uneori ntre aceste preri fiind deosebiri eseniale. Pacientul poate fi adus de ctre alii la psihoterapie,dar pasivitatea sa poate face orice msur ineficient. O alt dificultate este aceea a capacitii psihoterapeutului de a fi suficient de maleabil penru a putea nelege problematica adolescentului,de identificare cu dnsul,pentru a-i putea simi dificultatea (Kestemberg).Dar pentru aceasta nu este nevoie de manevre seductoare,grosiere,ci terapeutul trebuie s mearg n ntmpinarea modului de a gndi al bolnavului (totui a critica familia pentru a-i face pe plac nu este indicat,el singur avnd toat latitudinea s o fac n cursul psihoterapiei). Evitarea aversiunii fa de ceilali membri de familie este foarte important,dar acest lucru nu se face prin ntoarcerea napoi la perioda dependenei,ci prin crearea unor relaii noi,ajustabile. Negativismul este un alt obstacol,pacientul fiind de fapt desinteresat de psihoterapie i de trirea transferenial.In acest caz el devine pasiv,nu vorbete,ceea ce poate determina din partea terapeutului a unei atitudini pesimiste.De altfel trebuie tiut,c nimic nu poate fi mai imprevizibil dect psihoterapia,mai ales la tineri sau adolesceni.Astfel,n acest cadru putem asista la succese spectaculoase i la eecuri rsuntoare,dar psihoterapeutul trebuie n toate situaiile s-i pstreze ncrederea n posibilitile sale.

98

Bibliografia Introducere Capitolul I

Psihologia medical-definiie i obiect Delimitarea psihologiei medicale Definirea psihologiei medicale Sfera i coninutul psihologiei medicale relaiile psihologiei medicale cu alte discipline

Capitolul II Condiiile biologice ale fiinei umane

Organismul ca un tot unitar Importana factorilor ereditari i de mediu Funciile mintale i psihicul uman

Capitolul III Condiiile sociale ale fiinei umane

Importana relaiilor om-cultur-societate Importana raportului individ-cultur Importana factorilor sociali n medicin stresul social Principalii factori sociali i importana lor patogenetic

Capitolul IV Psihologia comportamentului uman

1.Procesele de cunoatere 2.Procesele motivaiei;afectivitatea i trebuinele 3.Voina i activitatea 4.Contiina

Capitolul V Personalitatea
1.Structura persdonalitii 2.Importana factorilor culturali n formarea personalitii 3.Echilibrul personalitii i mecanismele de aprare 4.Dinamica personalitii 5.Desvoltarea ontogenetic a personalitii 6.Concepii privind tipologiile personalitii

Capitolul VI Problemele psihologice legate de boal i mbolnvire

1.Modelul de boal 2.Normalitatea i sntatea 3.Importana factorilor psihologici n boal a.Reacia psihologic a individului n boal b.Psihologia bolnavilor pensionabili sau a celor ndreptii la despgubire

99

Capitolul VII Psihologia relaiilor medic-pacient

Importana psihologic a medicului pentru bolnav Comunicarea cu bolnavul Aspectul afectiv al relaiei medic-pacient Etapele ntlnirii medic-pacient Examinarea bolnavului Psihologia folosirii medicamentului,efectul placebo Problema bolilor iatrogene

Capitolul VIII Probleme psihologice ale instituiei sanitare

Probleme specifice spitalului de psihiatrie;problema mediului terapeutic

Capitolul IX Tratamentul psihologic-Psihoterapiile

Fundamentarea psihologic a psihoterapiilor Personalitatea psihoterapeutului Indicaiile i contraindicaiile psihoterapiilor Problema tehnicilor psihoterapeutice 1.Psihoterapia individual 2.Psihoterapia de grup Dificultile psihoterapiei