A.M.G.E.L.S.

Domanda di ammissione alle giornate del

PROGETTO SENZA SCUOLA 2012-2013

Il sottoscritto__________________________________________________________________________
residente a ___________________________ Via ____________________________________________
tel. (IMPORTANTE) _____________________________________________________________________
MAIL (importante) per ricevere info sul Progetto________________________________________________
recapiti telefonici di emergenza____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

CHIEDE
per il proprio figlio ___________________________________________di anni_______sesso
liscrizione alle seguenti giornate Senza Scuola:

Tempo pieno (8.00-17,00)

Iscriz. entro 15 Dic.

18

Tempo parziale (8.00-13,30)

13

TOTALE

Luned 24 dicembre

___________________________

Gioved 27 dicembre

___________________________

Venerd 28 dicembre

___________________________

Luned 31 dicembre

___________________________

Mercoled 2 gennaio 2013

___________________________

Gioved 3 gennaio

___________________________

Venerd 4 gennaio
Iscriz. entro 16 Marzo

___________________________

Gioved 28 marzo

___________________________

Venerd 29 marzo

___________________________

Marted 2 aprile
TESSERA AMGELS (se non gi socio)

___________________________
15._____________________

TOTALE DA PAGARE al momento della presentazione della domanda ________________

Segnalazioni particolari della famiglia (allergie, intolleranze, problemi di salute, altro):
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Il presente modulo deve essere consegnato nella sede dellAssociazione AMGELS Palazzina Ex
Acquedotto, Via dei Campi Sportivi 3, Rioveggio nelle seguenti giornate:
marted e gioved
mercoled 18 alle 20
sabato
h. 18-19,30
h. 18-19
h. 16-17

Dichiaro di aver preso visione del Regolamento che viene allegato a questa domanda di
ammissione e di volerne rispettare le indicazioni.
Rioveggio ________________

In fede
_________________________

Sede del servizio: Palazzina Ex Acquedotto Via dei Campi Sportivi 3 40026 Rioveggio (BO)