CURSO: NUTRICION CLINICA

UNIDAD III: TEMAS: Nutricin artificial: Enteral y Parenteral. Interaccin e incompatibilidades entre frmacos y nutrimentos.

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TEMA: Interaccin e incompatibilidades Frmaco - Nutrientes.

INTERACCION E INCOMPATIBILIDADES ENTRE FARMACO Y NUTRIMENTOS

ada vez son ms frecuentes los estudios que hacen referencia a las interacciones entre

los medicamentos, as como entre los mismos y los alimentos. Segn Stockely, una interaccin farmacolgica se identifica cuando los efectos de un medicamento se ven significativamente alterados por la presencia de otro frmaco, alimento, bebida o agente qumico ambiental. Actualmente, incorporando los conceptos relativos a interacciones entre medicamentos, la interaccin alimento-medicamento (IAM) puede ser definida como una alteracin de la farmacocintica o la farmacodinamia de un medicamento por la accin del alimento; y la interaccin medicamento-alimento (IMA), cuando se produce una modificacin en la utilizacin normal de los nutrientes debida a la administracin de frmacos con riesgo de producirse un compromiso del estado nutricional. En las IAM puede producirse un retraso en la aparicin de los efectos farmacolgicos o una modificacin de los mismos, potencindose, con riesgo de toxicidad, o disminuyendo, con riesgo de ineficacia. Ello se puede traducir en la aparicin de efectos inesperados, que aunque no siempre son adversos o negativos s son relativamente frecuentes. Las IAM que pueden tener significacin clnica importante son aquellas que se producen con frmacos de rango teraputico estrecho, donde los niveles plasmticos por encima del estado de equilibrio pueden ser txicos o por debajo del mismo no se observa ninguna respuesta farmacolgica (acenocumarol, digoxina, ciclosporina, aminoglucsidos, hipoglucemiantes orales, etc.), as como con los frmacos que deben mantener una concentracin plasmtica determinada para ser eficaces, como puede ser el caso de los antibiticos. Los factores de riesgo asociados a la aparicin de una posible IAM son muy numerosos; entre ellos se encuentran la polimedicacin, diferentes tipos de formulaciones galnicas en los frmacos administrados por va oral, hbitos alimentarios, ingesta de dietas enriquecidas, ayuno, prdida de nutrientes en el proceso de preparacin, dietas restrictivas, desnutricin y enfermedades crnicas que cursan con la misma, desrdenes alimentarios (bulimia, anorexia), alcoholismo, adiccin a drogas, alteracin renal y heptica, y estatus socioeconmico. La nutricin enteral (NE) y parenteral (NP) y sus tcnicas de administracin deben tener una consideracin especial. En la actualidad, algunas IAM estn bien establecidas, es decir, se conoce con precisin cules son los sustratos concretos que interaccionan, el mecanismo de interaccin y su efecto, pero sigue existiendo desconocimiento con respecto a otras muchas IAM, para las cuales existen incluso datos contradictorios. Las causas de estas discordancias pueden ser inherentes al individuo (diferencias interindividuales) o al propio estudio o ensayo clnico (nmero limitado de

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pacientes, diseo metodolgico, falta de precisin en la composicin de los alimentos, o en los hbitos alimentarios de los sujetos del estudio). Por otra parte, en el diseo de los estudios de bioequivalencia, una de las mayores controversias existentes es la necesidad de considerar las condiciones de ayuno vs. la alimentacin normal, y el tiempo entre la administracin del medicamento y la ingesta de comida, as como el volumen de lquido despus de la administracin del frmaco. Identificar y dirigir las posibles IAM es extremadamente importante para el equipo de soporte nutricional. No tratarlas puede producir un efecto negativo en el resultado teraputico; no reconocerlas puede afectar directamente a los costes de los cuidados de salud, con incremento de la morbilidad y mortalidad. Los agentes inmunosupresores, por ejemplo, conducen a un anormal metabolismo de ciertos macronutrientes y micronutrientes (glucosa, grasa, calcio, vitamina D) y parcialmente contribuyen a un incremento de peso y prdida de masa sea despus del transplante. 2. Tipos de interacciones Segn Marin et al., las interacciones podran clasificarse en funcin de cul de los sustratos, medicamento, alimento o ambos, ve modificado su comportamiento por la presencia del otro. As, se pueden considerar dos posibilidades: I. Las IAM se producen cuando los alimentos alteran el comportamiento farmacocintico o farmacodinmico del medicamento y, por tanto, su actividad teraputica. En este sentido, puede producirse riesgo de toxicidad o de ineficacia teraputica, segn se potencie o disminuya el efecto farmacolgico. Pero tambin puede producirse una respuesta farmacolgica distinta a la deseada o un retraso en la aparicin de los efectos farmacolgicos. 2. Las IMA se producen cuando los medicamentos modifican la absorcin y utilizacin de nutrientes, hecho importante a tener en cuenta en pacientes crnicos y en poblaciones desnutridas. La incidencia de estas interacciones, que puede tener mayor significacin clnica, es ms elevada en la poblacin anciana debido al gran nmero de frmacos de su tratamiento y al cambio en sus caractersticas metablicas, as como a su estado nutricional. Otros grupos susceptibles son los nios, tanto ms cuanto menor es su edad, debido principalmente a la inmadurez metablica, y las personas que han cambiado bruscamente sus hbitos alimentarios. Dado que las interacciones entre medicamentos son las ms estudiadas, por analoga a las mismas, las IAM tambin pueden subdividirse en tres tipos: 1. Fsico-qumicas. 2. Farmacocinticas. 3. Farmacodinmicas.

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3. Interacciones fsico-qumicas Se incluyen en este tipo de interacciones aquellas que suponen una inactivacin biofarmacutica ex vivo, e indican que se producen por contacto fsico, fuera del organismo, en el sistema de administracin o durante el proceso de la composicin. El resultado de las mismas es una disminucin en la cantidad de medicamento o de alimento que se absorbe, siendo los mecanismos posibles de la interaccin: Degradacin de un medicamento por un alimento. Puede ser provocada por los aditivos que se utilizan, como conservantes, edulcorantes, emulgentes, antiespumantes, antioxidantes, etc., en los alimentos (taninos, ciclamato, metilpolisiloxano). Reacciones de precipitacin o formacin de complejos insolubles entre el frmaco y un componente del alimento (tetraciclinas y lcteos; alimentos ricos en fibra, fitatos, y taninos que forman complejos insolubles con Fe y Zn). Degradacin de un frmaco por modificacin del pH, provocado por el alimento o por bebidas refrescantes no alcohlicas y zumos. Mecanismo redox. Los alimentos ricos en vitamina C, por su carcter reductor, pueden favorecer la absorcin del Fe al pasar de Fe trivalente a divalente. 4. Interacciones farmacocinticas Son las ms frecuentes. Los alimentos pueden actuar modificando alguna de las etapas de la farmacocintica del medicamento tras su administracin, provocando un cambio en su actividad teraputica (aumentndola, disminuyndola, o retrasndola). Afortunadamente, no son siempre graves desde un punto de vista clnico. 4.1. A nivel de la absorcin Para que la absorcin tenga lugar, es necesario que el principio activo se libere desde la forma farmacutica. En el caso de las formas farmacuticas slidas es necesario que haya primero una disgregacin y/o disolucin. Esto se realiza fundamentalmente en el estmago mediante la intervencin de las secreciones y movimientos gastrointestinales. En el caso de las formas farmacuticas gastro-rresistentes, la disgregacin se realiza en el intestino. En las formas lquidas la liberacin del principio activo es ms fcil y rpida, pues se mezclan mejor con las secreciones gstricas. La velocidad de disgregacin, que depende del pH, motilidad y secreciones gastrointestinales, puede afectarse por la presencia de alimento. Los factores que influyen en la absorcin de frmacos son de dos tipos: I. Fsico-qumicos (inherentes al medicamento): Hidrosolubilidad. Slo la fraccin disuelta atraviesa la barrera gastrointestinal. Coeficiente de particin. Indica la liposolubilidad de la forma no ionizada. Slo la forma liposoluble puede ser absorbida. Naturaleza qumica (pKa y grado de ionizacin). Los frmacos son cidos o bsicos, y pueden estar en forma ionizada o no ionizada, lo que depende del pH del medio y del pKa del medicamento. El grado de ionizacin es un factor determinante de la absorcin, se absorbe slo la forma no ionizada. Peso molecular (Pm). La difusin disminuye al aumentar el Pm.

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 Composicin de enantimeros. Varios medicamentos existen como formas racmicas de R y S enantimeros. Los diferentes enantimeros pueden tener diferencias en la actividad farmacolgica y en la absorcin. De hecho, se sabe que en algunos casos la actividad farmacolgica reside en un enantimero, mientras que el otro es el responsable de los efectos adversos. Tipo de formulacin. No se comportan del mismo modo las distintas formas farmacuticas de un mismo principio activo (suspensiones, soluciones, cpsulas, comprimidos). En el caso de formulaciones slidas hay que considerar las de liberacin rpida vs. las de liberacin retardada. Incluso dentro de una formulacin de las mismas caractersticas (p. ej., marca vs. genrico) puede haber variaciones. Se han encontrado diferencias en el rea bajo la curva (AUC) y Cmx de verapamilo de liberacin sostenida en genrico vs. formulacin de referencia. Dosis mltiples vs. dosis nica. Numerosos estudios demuestran que las dosis mltiples se ven menos afectadas por las comidas cuando se comparan con las dosis nicas. Sin embargo, la diferencia de comportamiento biofarmacutico entre ambas es controvertida, no pudindose obtener ninguna conclusin en el momento actual. II. Fisiolgicos: Caractersticas e integridad de la mucosa gastrointestinal. El grado de absorcin del medicamento est directamente relacionado con el rea de absorcin y con la integridad del tracto gastrointestinal (TGI). Flujo vascular en el TGI: a mayor flujo, mayor velocidad de absorcin. Motilidad. Dependiendo del medicamento, un aumento en la motilidad gastrointestinal puede aumentar o disminuir su absorcin. Si un medicamento es de difcil solubilizacin en el flujo gastrointestinal, su absorcin puede mejorar al aumentar la motilidad del TGI, pues se facilita su disolucin, pero en el caso de los medicamentos que se absorben por transporte activo puede disminuirse su absorcin por aumento de la motilidad. Vaciado gstrico. Los medicamentos se absorben fundamentalmente a nivel intestinal, y su velocidad de absorcin est relacionada con la velocidad de vaciado gstrico. En ayunas la absorcin de los medicamentos es ms rpida. 4.1.1. Influencia de los alimentos en la absorcin de los medicamentos La presencia de alimentos afecta a la absorcin de los frmacos por efectos de dos tipos: fsico- qumicos y fisiolgicos. 4.1.1.1. Por efecto fsico-qumico La presencia de alimento en el estmago provoca una modificacin del pH del contenido gstrico. El estmago vaco tiene un pH de 1, aumentando entre 2,5 y 3,5 con la presencia de alimento. Adems de los problemas que pueden derivarse de la estabilidad de los frmacos a pH cido, este hecho produce variaciones en el grado de disociacin, que afectar a los frmacos que pueden absorberse en el estmago. Para frmacos de carcter cido, puede disminuir su absorcin, pues aumenta la cantidad de forma ionizada. En aquellos frmacos de naturaleza bsica dbil, su absorcin en estmago puede mejorar, pues al aumentar el pH de ste, aumenta la proporcin de la forma no ionizada, respecto al ayuno.

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 Dificultad de acceso del frmaco a la superficie de la mucosa GI, al actuar el alimento como barrera. Formacin de complejos o precipitados insolubles con algn componente del alimento (taninos, fibra). Aumento de la solubilidad de algunos frmacos por algn componente del alimento, como la grasa. 4.1.1.2. Por efecto fisiolgico Los alimentos pueden actuar retrasando el vaciado gstrico, aumentando la motilidad intestinal, estimulando las secreciones gastrointestinales y modificando el aclaramiento pre-sistmico de los frmacos a nivel heptico. a) Sobre el vaciado gstrico. Se han descrito tres tipos de receptores situados en el duodeno y en el intestino delgado, que determinan el vaciado gstrico: los que responden a la presin osmtica, los que responden a las molculas cidas con pKa < 5 y los que responden a las grasas o sales de los cidos grasos. As, las comidas copiosas, calientes, de alta viscosidad y con elevado contenido de protenas, grasas y/o hidratos de carbono producen un enlentecimiento del vaciado gstrico. Por el contrario, las dietas lquidas, los alimentos fros o alcalinos y las dietas hipoproteicas estimulan el vaciado gstrico. El retraso en el vaciado gstrico interesa para los medicamentos cuya disolucin se favorece por la mayor permanencia en el estmago, especialmente para medicamentos bsicos, mecanismo propuesto para la cefpodoxima axetilo y para los que se absorben por transporte activo (Tabla 1).

b) Sobre la motilidad gastrointestinal. La presencia de alimentos incrementa la motilidad gastrointestinal, por lo que origina un aumento en la absorcin de los medicamentos por una rpida disolucin y por un mayor contacto de las molculas de los mismos con el epitelio intestinal, pero tambin puede reducir la absorcin, ya que se aumenta la velocidad de trnsito a travs del TGI. c) Sobre las secreciones gastrointestinales (cidas, enzimticas, biliares). Las secreciones gastrointestinales aumentan con la ingesta de alimentos, y su efecto en la

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absorcin va a depender de la naturaleza cida o bsica y lipoflica del medicamento, y de su formulacin, ya que se modifican los parmetros farmacocinticos del mismo. El incremento en la secrecin cida puede acelerar la degradacin de medicamentos cido-lbiles. Las enzimas proteolticas pueden degradar molculas peptdicas, mientras que las esterasas intestinales son capaces de hidrolizar formas esterificadas de medicamentos, como en el caso de la cefuroxima axetilo. El alimento rico en grasa estimula especialmente la secrecin biliar, lo que favorece la solubilizacin y absorcin de medicamentos como griseofulvina, dicumarol y carbamazepina. Sin embargo, tambin puede reducir la biodisponibilidad de aquellos medicamentos que forman complejos insolubles con las sales biliares. d) Sobre el transporte activo. La ruptura de las nucleoprotenas de los alimentos durante la digestin produce la liberacin de purinas que pueden competir por los sistemas transportadores con aquellos medicamentos que se absorben por el mismo mecanismo de transporte activo. e) Sobre el aclaramiento presistmico. Antes de que el medicamento llegue a la circulacin sistmica puede sufrir una metabolizacin en las clulas intestinales y en el hgado (aclaramiento presistmico o efecto de primer paso). La ingesta de alimentos produce una disminucin del aclaramiento presistmico, ya que aumenta la circulacin portal y, por tanto, la velocidad de paso de los medicamentos por los puntos de biotransformacin. El aclaramiento presistmico afecta sobre todo a los frmacos que son bases dbiles de naturaleza lipoflica (propranolol, metoprolol, amitriptilina y lidocana), mientras que no se afectarn los medicamentos de carcter cido. El resultado es un aumento en la biodisponibilidad del medicamento. 4.1.2. Modificacin de los parmetros farmacocinticos a nivel de la absorcin La variacin en la velocidad de absorcin motivada por los alimentos puede afectar a los valores de la concentracin plasmtica mxima (Cmx) y al tiempo en que se alcanza la misma (Tmx), as como a la cantidad total de medicamento disponible en el organismo o biodisponibilidad sistmica, representada por el AUC. Este hecho puede repercutir clnicamente cuando se requiere una respuesta rpida y no se alcanza la concentracin mnima eficaz en el tiempo requerido (el T se incrementa), como puede ser el caso de analgsicos o hipnticos; o bien porque decrece la cantidad C total absorbida, disminuyendo la Cmax y el AUC a medida que disminuye la fraccin de dosis absorbida y, por tanto, el efecto del frmaco. Las consecuencias clnicas dependen en ltima instancia de la relacin que exista entre efecto teraputico y concentracin plasmtica. En algunas situaciones la presencia de nutrientes en el TGI afecta tanto a la biodisponibilidad en velocidad como en magnitud, lo que se manifiesta en frmacos que se absorben por mecanismos especializados de transporte. Estos frmacos, para absorberse, comparten con los nutrientes y principios inmediatos sistemas enzimticos de transporte; por ello, cuando se administran simultneamente existe un proceso de competicin que reduce la velocidad y magnitud de la absorcin del frmaco.

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Este efecto se ha puesto de manifiesto para algunos frmacos cuya estructura qumica es similar a la de las sustancias fisiolgicas tales como levodopa, baclofeno, cefalosporinas y penicilinas. Singh, en una amplia revisin de los efectos de la alimentacin sobre los parmetros farmacocinticos, seala que el proceso de absorcin puede estar retrasado, disminuido, incrementado, acelerado, o bien sin cambios, segn se expone en los siguientes apartados. 4.1.2.1. Retraso en la absorcin El retraso en la absorcin o el descenso del promedio de absorcin ocurre como consecuencia del enlentecimiento del vaciado gstrico y/o incremento del pH gstrico producido por la ingestin de la comida. En general, la cantidad absorbida no se ve afectada farmacocinticamente, esto se manifiesta como un descenso de la C y un aumento del T. De hecho, el enlentecimiento del vaciado gstrico retrasa el comienzo de absorcin del medicamento, el cual generalmente se produce en la regin proximal del intestino delgado. Este retraso en la absorcin supone un retraso en el inicio de la accin teraputica, que en el caso de las formulaciones de liberacin inmediata puede o no tener significacin clnica. Pero en el caso de una formulacin de liberacin sostenida, cuando se administra con alimentos, se produce una prolongacin mayor del T mx y un descenso mayor de la C mx, y en este caso s puede haber repercusin clnica. As, se ha visto que la administracin conjunta de verapamilo de liberacin sostenida con alimentos s afecta a la presin sangunea y a los hallazgos electrocardiogrficos, como es una prolongacin del intervalo PR. 4.1.2.2. Disminucin de la absorcin Los medicamentos cuya absorcin sistmica est disminuida por los alimentos son aquellos que son inestables en los fluidos gstricos, los que interaccionan irreversiblemente con los componentes de la dieta, o aquellos que interaccionan de forma reversible pero que se absorben en el intestino delgado proximal. Farmacocinticamente esta disminucin en la absorcin va a afectar a la cantidad total de frmaco disponible expresada en funcin del AUC. Posiblemente los mecanismos para la disminucin de la disponibilidad sistmica incluyan descenso de la absorcin en el TGI, incremento del metabolismo de primer paso heptico o incremento del aclaramiento sistmico del medicamento. Adems, la presencia de ciertas enfermedades, como diabetes mellitus y enfermedad inflamatoria intestinal, puede provocar un descenso de la biodisponibilidad de los medicamentos (en personas diabticas puede haber un retraso del vaciado gstrico como consecuencia de las neuropatas). Recientes estudios indican que una elevacin de la viscosidad del contenido en la parte superior del TGI puede reducir la absorcin. Esta elevacin de la viscosidad intraluminal puede ser el resultado de la administracin de formas en suspensin que contienen agentes inductores de la viscosidad, por la ingestin de alimentos conteniendo polmeros solubles o con la administracin de polmeros solubles suplementarios utilizados habitualmente para regularizar los movimientos intestinales o la absorcin de glucosa.

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4.1.2.3. Incremento o aceleracin de la absorcin Los medicamentos con absorcin incompleta como consecuencia de su baja solubilidad en los fluidos gastrointestinales incrementan su absorcin intestinal cuando son administrados con los alimentos, pues se producen un retraso en el vaciado gstrico e incremento de la secrecin de las sales biliares, que pueden aumentar el promedio de disolucin. La secrecin de las sales biliares tras la ingesta de alimentos causa contraccin de la vescula biliar y, por tanto, la liberacin de sales biliares al duodeno; sin embargo, la concentracin de sales biliares debera estar por encima de una concentracin crtica micelar para influir en el trasporte del medicamento. La interaccin micelar entre medicamentos lipoflicos y sales biliares parece ser mucho ms dbil que entre stas y medicamentos hidroflicos. Ejemplos clsicos de medicamentos cuya absorcin se ve favorecida por las sales biliares son ciclosporina, halofantrina, griseofulvina y danazol. El gran volumen de fluido gstrico inducido por la ingesta de alimento puede aumentar la solubilidad y disolucin de medicamentos. As, por ejemplo, el incremento en la biodisponibilidad del saquinavir al administrarse con alimentos puede atribuirse a una mayor solubilizacin del mismo como consecuencia de la elevacin del pH gstrico. Otro mecanismo por el cual la absorcin del medicamento puede verse incrementada es por la disminucin del metabolismo de primer paso heptico por efecto de los alimentos. El mecanismo de esta interaccin est basado en la relacin entre el flujo sanguneo heptico y el aclaramiento heptico. Como la extensin del metabolismo de primer paso est directamente relacionada con la proporcin de extraccin heptica, esto implica que la magnitud de la proporcin de extraccin au- menta a medida que la eficiencia del metabolismo heptico es mayor. As, la biodisponibilidad oral de frmacos bsicos con alta tasa de extraccin heptica aumenta cuando son tomados con alimentos. La absorcin de frmulas de liberacin retardada y las de cubierta entrica pueden verse afectada por la administracin concomitante de comidas. Las preparaciones de cubierta entrica pueden liberar parcialmente su principio activo en el estmago si son tomadas con el alimento. Tambin los alimentos pueden afectar a la eficacia y seguridad de los medicamentos orales de liberacin retarda- da cuya liberacin sea sensible al pH. Se recomienda no tomar junto a la comida las formulaciones que requieran pH cido o de liberacin rpida. 4.1.2.4. Sin cambios en la absorcin Hay medicamentos cuya farmacocintica es relativamente poco sensible a los cambios fisiolgicos del TGI tras la ingestin de alimentos. Algunos ejemplos son grepafloxacino, levofloxacino y trovafloxacino. Cuando esto ocurre y, por tanto, la biodisponibilidad no se ve afectada, el medicamento puede ser administrado con o sin comidas. Esto es importante para algunos pacientes, como los epilpticos o los ancianos, que tienen dificultades de deglucin de formas orales slidas; en estos casos, las cpsulas pueden ser abiertas, y su contenido mezclado con agua, comida o zumo, sin afectarse la respuesta clnica. Tambin es importante en tratamientos crnicos.

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La biodisponibilidad puede diferir marcadamente entre sujetos en estado de ayuno, debido a diferencias interindividuales en la acidez gstrica. Con la alimentacin, las diferencias individuales en la biodisponibilidad se correlacionan con cambios en el pH y en el tiempo de vaciamiento gstrico inducido por el alimento. Adems, el efecto de la alimentacin sobre la biodisponibilidad, el cual puede ser menos variable en algunos casos, es menor en individuos con alta acidez gstrica y mayor en aqullos con baja acidez gstrica; de hecho, hay una relacin inversa entre pH y biodisponibilidad. Por tanto, la co-administracin de medicamentos con las comidas puede ser ventajosa cuando stas reducen la variabilidad interindividual en las concentraciones plasmticas. Otras fuentes de variabilidad intra e interindividual en la biodisponibilidad incluyen las diferencias individuales y culturales en los hbitos alimentarios, el sexo y la edad. 4.1.2.5. Otras consideraciones a nivel de la absorcin Sinhg et al. consideran que es necesario tener en cuenta otros factores, ya que pueden afectar a la biodisponibilidad de los medicamentos: a) Momento de las comidas. Es importante considerar el momento de la ingesta del alimento en relacin con el tiempo de la administracin oral del medicamento, pues puede influir sobre el promedio, y probablemente la cantidad del medicamento disponible de una forma oral. Puede decirse que la toma de un medicamento un poco antes, despus o con la comida puede retrasar la cantidad de medicamento disponible en funcin de la disminucin del promedio del vaciado gstrico. Otros factores a tener en cuenta son que los efectos irritantes de la mucosa gstrica de varios medicamentos son minimizados al ser administrados con las comidas, antes o inmediatamente despus. b) Contenido en grasa, protena y fibra de la dieta. La biodisponibilidad de los medicamentos lipoflicos aumenta cuando se administran con una comida de alto contenido graso. Aunque el mecanismo por el cual se facilita la absorcin no est totalmente definido, se cree que puede ser producido por un incremento de la secrecin de sales biliares, jugo pancretico, enzimas digestivas y hormonas gstricas, lo cual ocurre tras una ingesta de alimentos ricos en grasa c) Cantidad de la comida ingerida. sta puede modificar significativamente la biodisponibilidad del medicamento y afectar al tiempo de vaciado gstrico. La absorcin de ketoprofeno se ve considerablemente retrasada por una comida copiosa, e inalterada por una comida ligera. d) Adsorbentes. La absorcin gastrointestinal (GI) de un medicamento puede verse reducida drsticamente no slo por la comidas, sino tambin por los anticidos. Aparte de la absorcin, los cambios del pH gstrico tras la ingesta de anticidos puede afectar a la fraccin, y en algunos casos a la cantidad absorbida de medicamento coadministrado, alterando la proporcin entre su forma ionizada y no ionizada. Hay medicamentos de carcter cido dbil que no estn ionizados a pH gstrico, pero son dbilmente solubles en agua. La elevacin del pH gstrico con la administracin de

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hidrxido magnsico o bicarbonato sdico incrementa la solubilidad y la absorcin de stos. Ejemplos de ello son ciertos antiinflamatorios no esteroideos o AINE (ibuprofeno), sulfonilureas (tolbutamida, glipizida) y dicumarol. La co-administracin de un anticido puede no tener efecto sobre la biodisponibilidad de frmacos como ondansetrn, pantoprazol o paroxetina, entre otros. e) Bebidas. Los productos lcteos disminuyen la absorcin de las tetraciclinas por la formacin de un complejo insoluble y pobremente absorbido entre el medicamento y el calcio presente. Otros medicamentos cuya absorcin se ve alterada por los productos lcteos son la ciprofloxacina y norfloxacina. Los taninos presentes en el t pueden alterar la absorcin del Fe, hecho que a veces reviste importancia en pacientes que beben mucho t y que estn con dietas bajas en Fe. Este efecto puede ser contrarrestado consumiendo a la vez un alimento rico en vitamina C (por ejemplo, t con limn). La mezcla de medicamentos con zumos y otros refrescos puede afectar su absorcin por disminucin del pH. Estudios recientes sugieren que itraconazol, ketoconazol y riboflavina pueden mejorar su absorcin al administrarse junto a Coca-Cola (pH = 2,5). Hay otras hiptesis para explicar por qu las bebidas no alcohlicas pueden disminuir el promedio de la absorcin de los medicamentos. Entre ellas, el volumen de lquidos ingeridos, el vaciado gstrico (el cual puede estar enlentecido por el cido fosfrico y el azcar presente en estos lquidos), las bajas temperaturas a la que se toman las bebidas (pueden reducir la fraccin de flujo sanguneo en el intestino), y el gas contenido en las mismas, que podra incrementar la mezcla y la motilidad. Las bebidas alcohlicas reducen la absorcin de cido flico, vitamina B y magnesio. Sin embargo, a veces la absorcin puede estar incrementada por la ingesta de bebidas. Esto puede ser debido a una mayor velocidad de la disolucin del medicamento, efecto osmtico o cambios en la superficie del rea de la mucosa intestinal a la cual las molculas del medicamento estn expuestas.

4.2. A nivel de la distribucin Cuando el frmaco se encuentra en la circulacin general, debe distribuirse para llegar a su lugar de accin, y posteriormente ser metabolizado y excretado. Los frmacos circulan por el torrente sanguneo unidos a protenas plasmticas (principalmente albmina), pero la fraccin libre es la forma activa, siendo la nica que puede ser metabolizada y excretada. Las caractersticas fsico-qumicas de los frmacos van a determinar la proporcin de unin a las protenas plasmticas. Los mecanismos de interaccin a este nivel pueden producirse por desplazamiento del frmaco por el nutriente de su unin a protenas o por dficit de protenas

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plasmticas debido a una alimentacin inadecuada; en ambos casos se produce un aumento de la cantidad de frmaco libre. Una alimentacin con bajo contenido proteico puede modificar la actividad teraputica de los medicamentos, hecho importante en aqullos de rango teraputico estrecho. Por otra parte, la ingesta abundante tanto de grasas como de protenas puede provocar desplazamientos de frmacos unidos a protenas plasmticas mediante mecanismo competitivo por parte de los cidos grasos o los aminocidos libres. El resultado de esta interaccin es un incremento de su actividad y/o toxicidad, si bien su repercusin clnica es incierta y puede variar considerablemente entre los medicamentos. 4.3. A nivel de metabolismo La mayora de los frmacos se metabolizan extensivamente en el hgado u otros tejidos antes de su excrecin. Este metabolismo se realiza principalmente por dos sistemas enzimticos. El primero es un sistema de oxidacin que cataliza las reacciones de oxidacin en el retculo endoplsmico y en el cual el citocromo P-450 acta como oxidasa terminal (metabolismo de fase I). El segundo es una variedad de enzimas de conjugacin, presentes en citosol o retculo endoplsmico, que forman una serie de conjugados (glucurnidos, sulfatos, conjugados de glutatin) y se conoce como metabolismo de fase II. Un frmaco podr ser metabolizado por una de estas vas o por ambas, dependiendo de sus caractersticas fsico-qumicas. Los procesos enzimticos responsables de la metabolizacin de los frmacos dependen de factores individuales intrnsecos, pero tambin pueden ser modificados por factores extrnsecos, entre los que destaca la alimentacin. La composicin del alimento va a influir en la interaccin con medicamentos a nivel de metabolizacin, bien por induccin o inhibicin de los sistemas enzimticos implicados, bien por aportar sustratos necesarios para las reacciones de conjugacin (Tabla 2). 4.3.1. Composicin de macronutrientes Las dietas desequilibradas pueden provocar una modificacin de los sistemas enzimticos responsables de la metabolizacin de los frmacos. As, las dietas hipocalricas producen un aumento del catabolismo proteico en los tejidos para obtener energa, lo cual puede llevar a una disminucin de la cantidad y la actividad de las enzimas disponibles para la metabolizacin de los medicamentos. Asimismo, una alimentacin de este tipo reduce la cantidad disponible de sustratos para las reacciones de conjugacin. En ambos casos el resultado es una disminucin de los procesos de biotransformacin que liberar mayor cantidad de frmaco a la circulacin general, y por tanto puede producirse una potenciacin de los efectos del frmaco, llegando incluso a ser txicos. La proporcin del componente proteico de la dieta es la que ms influencia tiene en el proceso de metabolizacin de los frmacos. As, dietas hipoproteicas potencian el efecto de numerosos frmacos; por el contrario, las dietas con alto contenido en protenas provocan un aumento del metabolismo de los medicamentos, al incrementar la actividad del sistema oxidativo microsomal heptico, disminuyendo con ello la toxicidad de algunos frmacos.

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Los hidratos de carbono tienen poca influencia sobre el metabolismo de los medicamentos. Un consumo elevado de azcares simples puede estar relacionado con una menor resistencia del organismo frente a los efectos txicos secundarios de frmacos en general. As, la variacin en la proporcin de hidratos de carbono de la dieta no afecta al metabolismo de los medicamentos. Dietas con alto contenido en protenas y bajo en hidratos de carbono pueden acelerar el metabolismo heptico, pero ste puede verse enlentecido por el cambio a una dieta con baja cantidad en protenas y alta en hidratos de carbono. Sin embargo, los efectos derivados del cambio del nivel proteico de la dieta sobre el metabolismo muestran una gran variabilidad interindividual, producindose comportamientos diversos para diferentes medicamentos. En relacin con los lpidos, adems de sus efectos en la absorcin de frmacos, pueden interaccionar con los frmacos a nivel de metabolismo. La proporcin de cidos grasos poliinsaturados puede tener importancia en cuanto a la posibilidad de interaccin con medicamentos, debido a su accin inductora sobre las oxidasas de funcin mixta del sistema microsomal heptico. Puesto que los lpidos forman parte de la membrana celular y son esenciales para la normal actividad de los sistemas enzimticos localizados en las mismas, las dietas deficientes en grasa y cidos grasos esenciales disminuyen la actividad del sistema de oxidacin microsomal heptico (SOMH), tambin denominado MEOS. 4.3.2. Composicin de micronutrientes y otros componentes Algunos componentes de los alimentos como los micronutrientes tambin pueden alterar la metabolizacin de frmacos, pues pueden actuar como inhibidores o inductores enzimticos. Es el caso de las vitaminas y los oligoelementos. Si bien en la alimentacin habitual no es un efecto acentuado, s pueden tener mayor significacin clnica cuando se toman como suplementos nutricionales. Otros componentes minoritarios sin valor nutritivo, como pueden ser los aditivos o contaminantes, tambin pueden afectar al proceso metablico. 4.3.2.1. Vitaminas Las vitaminas, debido a su condicin de cofactores de numerosas reacciones enzimticas, intervienen en la metabolizacin de muchos medicamentos. La niacida y riboflavina tienen efecto directo sobre el SOMH. La deficiencia de vitamina A produce disminucin de concentraciones hepticas del citocromo P-450, reduciendo la actividad de SOMH. Asimismo, la deficiencia de vitamina C disminuye el metabolismo de la antipirina, aumentando la vida media de la misma. Tambin la ingesta excesiva de vitaminas puede influir negativamente sobre la accin de los medicamentos. As, un incremento en la ingesta de piridoxina durante el tratamiento con levodopa puede aumentar su metabolismo y disminuir el efecto teraputico en pacientes con enfermedad de Parkinson. Por otra parte, un exceso de cido flico reduce la efectividad del metotrexato. 4.3.2.2. Oligoelementos Una dieta con bajo contenido en Fe incrementa la actividad del SOMH y disminuye otras funciones degradativas. El papel directo que juega el Fe en el SOMH sugiere que su deficiencia debera disminuir la actividad de este sistema y, sin embargo, se incrementa por razones no

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aparentemente justificadas. Por otra parte, el efecto de la deficiencia de Se en el SOMH es contradictorio; se ha informado de que las deficiencias de Zn, I, Mg y K incrementan la oxidacin y aclaramiento del medicamento. 4.3.2.3. Otros componentes Otros aspectos a considerar seran los derivados de la ingesta de crucferas, que contienen indol, ya que aumenta la oxidacin de antipirina y el metabolismo de fenacetina. La carne cocinada a la brasa con carbn genera hidrocarburos aromticos policclicos inductores del metabolismo, aumentndose la oxidacin de los medicamentos. Tambin la ingesta regular de metilxantinas puede influenciar el metabolismo heptico de los medicamentos, pues son sustancias que sufren un extenso metabolismo heptico. 4.3.2.4. Alcohol Altas ingestas de alcohol reducen el aclaramiento de fenitona, porque ambos compiten por el mismo SOMH. En bebedores crnicos se produce una induccin de esta enzima, y un periodo de abstinencia conduce a un aumento de la tasa de aclaramiento de fenitona. 4.3.2.5. Zumo de pomelo (toronja) Se ha observado una interaccin entre felodipino y el zumo de pomelo en un estudio de felodipino y etanol que utilizaba este zumo para enmascarar el sabor del etanol. Posteriores estudios han confirmado que el zumo de pomelo aumenta de modo significativo la biodisponibilidad oral de felodipino. A partir de entonces son numerosos los estudios de investigacin dirigidos a conocer la composicin del zumo de pomelo, los frmacos con los que interacciona, y con mucho inters intentar dilucidar el mecanismo de accin que interviene en esta interaccin. Respecto al mecanismo predominante para aumentar la biodisponibilidad de los frmacos por parte del zumo de pomelo, parece que es presumible una inhibicin del metabolismo oxidativo de los frmacos en intestino delgado al suprimirse la enzima CYP3A4 en la pared intestinal, si bien recientes estudios apuntan a una inhibicin de la glicoprotena P (PgP), presente en las microvellosidades intestinales. Un factor que juega un papel fundamental en esta interaccin es la composicin del zumo de pomelo. El sistema enzimtico del citocromo P-450 (CYP) est compuesto por distintas subfamilias; de ellas, la del CYP3A4 representa el grupo enzimtico ms abundante, distribuido a nivel heptico (30%) y a nivel de las clulas epiteliales del intestino delgado (70%), y en ambos lugares es responsable respectivamente del metabolismo sistmico y pre-sistmico del 50% de los frmacos utilizados en el hombre. Por la accin sobre el CYP3A4 del intestino delgado, el zumo de pomelo es capaz de inhibir el metabolismo pre-sistmico de ciertos frmacos, con un aumento en el AUC, sin alterar la t plasmtica. Esta accin es rpida y mantenida en el tiempo: a las 4 horas de la ingesta del zumo de pomelo se produce una reduccin del 47% en la concentracin de CYP3A4 intestinal, y los efectos permanecen a las 24 horas. La glicoprotena P (Pgp) es un transportador de membrana que est presente, entre otros lugares, en los enterocitos. La localizacin de la Pgp con la enzima CYP3A4 en intestino delgado e hgado sugiere que este transportador tambin juega un papel

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significativo en la biodisponibilidad oral, distribucin y excrecin de los frmacos. El zumo de pomelo contiene muchos compuestos que pueden considerarse ingredientes activos. Entre otros, flavonoides (naringina, naringenina, quercetina) y furanocumarinas (bergamotina, 6,7dihidroxibergamotina). La composicin puede variar en funcin de la variedad de pomelo, madurez del fruto, condiciones climticas, origen (Israel, Australia), y del procedimiento de fabricacin del zumo. La naringina es el flavonoide ms abundante en el zumo de pomelo y es la responsable del sabor amargo, no hallndose en otros zumos de ctricos o frutas. Cuando la naringina es hidrolizada por bacterias entricas se produce naringenina; este componente in vitro tiene un potente poder inhibidor de distintas subfamilas del CYP (CYP1A2, CYP3A3 y CYP3A4), pero no as in vivo. Ello hace pensar que no es el principal y nico agente activo en el zumo de pomelo. La 6,7-dihidroxibergamotina es la furanocumarina ms abundante en el zumo de pomelo. Se ha sugerido que este ltimo compuesto podra ser el componente con mayor potencial inhibidor. Sin embargo, los resultados de los estudios a este respecto no son concluyentes, ya que este derivado furocumarnico tambin est presente en el zumo de naranja y no se ha observado ninguna variacin en la biodisponibilidad cuando los medicamentos se toman con zumo de naranja. Ello hace pensar que debe de haber otros componentes en el zumo de pomelo que puedan inhibir la actividad de la glicoprotena P. En la Tabla 3 se reflejan los medicamentos que presentan interacciones con el zumo de pomelo.

4.4. A nivel de la excrecin La va renal es la va mayoritaria de excrecin de los medicamentos y de sus metabolitos. Para que un medicamento pueda ser eliminado, ste debe encontrarse en forma ionizada al pH de la orina; si se encuentra en la forma no ionizada, puede ser reabsorbido por difusin pasiva a nivel renal y, por tanto, se prolongara la excrecin del frmaco. Ya que el pH es el principal factor que puede afectar a este proceso, cualquier variacin en el pH urinario puede llevar a modificaciones en la excrecin. As, los alimentos, por su carcter acidificante o alcalinizante de la orina, pueden alterar el pH de la orina y con ello la fraccin ionizada del medicamento.

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5. Interacciones farmacodinmicas Se producen cuando se afecta la accin del frmaco. El contenido elevado de algunos alimentos en vitamina K puede reducir el efecto anticoagulante del acenocumarol. Los alimentos ricos en tiramina pueden aumentar el efecto presor de sta, pudiendo dar lugar a la aparicin de crisis hipertensivas, al tomarse con medicamentos IMAO, inhibidores de la monoamino oxidasa (tranilcipromina, furazolina, fenelzina, procarbazina, iproniazida). 6. Efecto del estado nutricional sobre los medicamentos 6.1. Desnutricin La desnutricin produce un descenso de la biodisponibilidad de los medicamentos por una reduccin en la unin a protenas, fluctuaciones en su volumen de distribucin, alteracin del metabolismo heptico y reduccin de los conjugados de eliminacin y excrecin renal de los medicamentos. Los medicamentos son frecuentemente administrados a pacientes desnutridos, incluyendo aqullos con cncer, en los cuales existe anorexia significativa y deterioro. La disponibilidad del medicamento est afectada de forma variable por las diferentes formas de desnutricin. En la desnutricin proteico-calrica, los estudios farmacocinticos de diferentes frmacos muestran que puede verse afectada su absorcin, unin a protenas, metabolismo y excrecin. Aunque la cantidad de medicamento oxidado puede permanecer inalterada o ligeramente incrementada en desnutricin moderada, en general est afectada cuando existen edemas o signos de desnutricin. En otras deficiencias como diabetes, este efecto es mucho menos acentuado. En nios con kwashiorkor a quienes se les administran medicamentos que se excretan por va renal, pero sin unin significativa a protenas, la vida media de estos frmacos tiende a ser mayor durante el tiempo de hospitalizacin que durante la recuperacin. Este cambio farmacocintico durante la recuperacin de la desnutricin puede ser debido a un incremento del flujo renal y de la filtracin glomerular. Por el contrario, en cuanto a los medicamentos que se unen fuertemente a protenas y se excretan a nivel renal, la vida media puede ser menor cuando la hipoalbuminemia es ms severa. 6.2. Obesidad Al igual que la desnutricin, la obesidad puede estar asociada a cambios farmacocinticos de los medicamentos. Aunque la absorcin de los frmacos no parece estar alterada en la obesidad, s se producen alteraciones en la unin a protenas y distribucin; se producen alteraciones de la composicin plasmtica en -glicoprotenas, cidos grasos libres (AGL), colesterol y triglicridos (TG). La elevacin de los niveles de AGL puede desplazar a un nmero importante de sustancias endgenas, incluyendo la unin a protenas de los medicamentos; as, se desplaza el diazepam de su unin a protenas, incrementndose, por tanto, sus niveles plasmticos y la respuesta farmacolgica. La obesidad moderada y mrbida

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tiene poco efecto sobre la albmina y protenas plasmticas, permaneciendo inalteradas en la obesidad. Los medicamentos con alta afinidad por el tejido adiposo penetran a travs de las barreras lipoflicas y tienen un volumen de distribucin incrementado, lo que ocurre para benzodiazepinas, fenitona, verapamilo y lidocana. Un ligero incremento en la distribucin se ha observado con metilxantinas, aminoglucsidos, vancomicina, ibuprofeno, prednisolona y heparina. No se han encontrado diferencias con digoxina, procainamida, cimetidina, ciclosporina o doxorrubicina. Los aminoglucsidos se distribuyen en el fluido extracelular. La recomendacin inicial de gentamicina sugiere una dosis de carga basada en el peso ideal; sin embargo, estudios recientes han demostrado que el volumen de distribucin es mayor que en sujetos con normopeso. La distribucin de aminoglucsidos en obesos se estima que es el 40% del correspondiente a un individuo con peso ideal. La dosis inicial de aminoglucsidos en pacientes obesos puede determinarse aadiendo el 40% del exceso de peso al peso ideal. Los cambios fisiopatolgicos en la obesidad afectan a la capacidad metabolizadora del hgado. El hgado de sujetos obesos es significativamente mayor que el de individuos con peso ideal y tiene una gran infiltracin grasa. En la obesidad el aclaramiento oxidativo est ligeramente alterado para la mayora de los medicamentos (se han evaluado fenitona, cafena y alprazolam). Por el contrario, el aclaramiento sistmico de ibuprofeno y prednisolona es significativamente mayor en obesos. Los medicamentos metabolizados por conjugacin parecen tener un incremento del aclaramiento en obesos. Por el contrario, en medicamentos metabolizados por acetilacin y glucuronizacin, dicho incremento no se produce. La obesidad incrementa el tamao del rin y produce alteraciones funcionales que afectan a la funcin renal y la eliminacin de los frmacos. As, se incrementa la filtracin glomerular segn el peso del cuerpo y la superficie corporal. El aclaramiento total del organismo de la mayora de los medicamentos dependiente de la filtracin glomerular est incrementado en obesos con funcin renal normal. En este caso pueden ser necesarias mayores dosis de frmaco para alcanzar concentraciones sricas adecuadas. En la Tabla 4 se observan los efectos de la desnutricin y obesidad en los parmetros farmacocinticos.

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7. Identificacin de pacientes para prevenir interacciones alimento- medicamento (IAM) En primer lugar, es necesario tener en cuenta los factores que pueden ser motivo de interacciones, como son la politerapia, los hbitos alimenticios inadecuados, los procedimientos de elaboracin de las comidas, las dietas restrictivas y/o no controladas, la adiccin al alcohol, enfermedades que cursan con desnutricin, insuficiencia renal o heptica, y la situacin socioeconmica. El equipo de soporte nutricional, una vez identificados los factores de riesgo, debe realizar un anlisis que le permita conocer la ingesta diaria completa de alimentos (slidos, lquidos, semislidos) y de agua, as como el nmero de ingestas diarias y los horarios habituales de la ingesta de alimentos. Por otra parte, es necesario prestar especial atencin a cul es la medicacin prescrita adems de la automedicacin. Es importante identificar medicamentos de elevada potencia y margen teraputico estrecho. Se debe realizar un anlisis de los efectos esperados del tratamiento farmacolgico, a fin de identificar ausencia de respuesta o incidencia de reacciones adversas. El anlisis de la informacin traer como consecuencia la suspensin, disminucin o cambio del tratamiento farmacolgico y/o nutricional, y/o cambios en los horarios de ingesta y/o administracin de los medicamentos. 8. Frmacos y nutricin enteral (NE). Interacciones y forma de administracin Actualmente se reconoce que el estado nutricional constituye una parte importante de los cuidados mdicos. Este hecho, unido a los avances que se han producido en el campo de la nutricin artificial, hace que tanto en el mbito intra como ex- trahospitalario, el uso de un soporte nutricional artificial sea muy frecuente. El soporte nutricional, parenteral o enteral, se viene utilizando en situaciones a corto plazo o en patologas que requieren mayor tiempo de tratamiento. En ambos casos, los pacientes con nutricin artificial suelen recibir al mismo tiempo tratamiento farmacolgico. Es precisamente a este aspecto al que se debe prestar atencin para evitar las posibles y/o potenciales interacciones que puedan producirse entre el medicamento y la nutricin enteral (NE) y nutricin parenteral (NP). Las consecuencias de dichas interacciones suelen acompaarse de prdida de efectividad del frmaco y, por ello, de fracaso teraputico. Las interacciones entre frmacos y NE se producen con ms frecuencia de lo esperado. Sin embargo, no es frecuente la concienciacin del personal sanitario ni del propio paciente sobre este problema, posiblemente por desconocimiento del mismo. Este hecho se ha puesto de manifiesto en numerosas investigaciones. Naysmith et al., en un estudio publicado en 1998, hallaron que la mayora de las enfermeras que entrevistaron desconoca aspectos como la administracin de una formulacin de liberacin sostenida de teofilina, pocas saban que la NE deba interrumpirse antes de y tras la administracin de fenitona, y hubo gran variacin en el volumen de diluyente usado para la administracin de medicamentos a travs de una sonda de alimentacin. En una encuesta realizada en Estados Unidos, el 74% de las enfermeras de cuidados intensivos que respondieron, utilizaban dos o ms tcnicas inapropiadas de administracin de

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frmacos por sonda y con NE. La demanda actual de implementar la calidad en los cuidados en salud necesita formular estrategias para identificar y prevenir las interacciones entre frmacos y NE. Todos estos hechos hacen pensar en la posibilidad de establecer programas de educacin, entre el personal sanitario y los pacientes, para evitar una mala prctica bastante frecuente, y con ello alcanzar el objetivo principal: la eficacia de cada tratamiento. Cuando un paciente necesita una medicacin y tiene una sonda de alimentacin, se debe considerar una serie de cuestiones antes de su administracin: 1. El medicamento es fsica y qumicamente compatible con la NE? 2. Est el frmaco en la forma galnica ms adecuada para su administracin por sonda de alimentacin enteral? 3. Puede alterarse la forma galnica original del frmaco? 4. Si no, puede haber una forma de dosificacin diferente o cambiar a otro frmaco? 5. Puede haber factores aadidos que afecten a la absorcin del frmaco o de los nutrientes? 6. Dnde est el extremo de la sonda de alimentacin? Estas cuestiones hacen ver que hay factores muy variados que intervienen en las interacciones frmaco-nutriente y van a ayudar a buscar soluciones para evitarlas. Una interaccin medicamento-nutriente puede definirse como la modificacin del efecto farmacolgico de un medicamento por la administracin concurrente de nutrientes. En el mbito de la NE, los mecanismos por los que se pueden producir interacciones son variados y, de acuerdo con Rollins, se pueden clasificar del modo siguiente: a) Antes de la administracin: Incompatibilidad fsica. Incompatibilidad farmacutica. b) Durante o despus de la administracin: Incompatibilidad fisiolgica. Incompatibilidad farmacocintica. Incompatibilidad farmacolgica. 8.1. Incompatibilidad fsica Esta denominacin hace referencia al cambio fsico que se produce cuando las sustancias implicadas (NE y medicamento) se combinan. El cambio es generalmente visible por inspeccin visual. Clsicos casos de esta interaccin son la coagulacin, gelificacin, floculacin, separacin de fases, formacin de precipitados y cambios en la viscosidad, que conllevan menor velocidad de cada del producto por la sonda, obstruccin de la misma y, en consecuencia, una disminuida absorcin de los nutrientes y/o el frmaco o una inactivacin de los mismos. El factor que ms afecta es el pH. Los jarabes o soluciones que tienen valores de pH extremos (< 4 o > 10) presentan el mayor nmero de incompatibilidades, as como las formulaciones de fase oleosa. Tambin influye la fraccin proteica de la frmula enteral, y ms en su aspecto

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cualitativo que cuantitativo. As, las frmulas con protena entera tienen ms riesgo de interaccionar que las frmulas con protenas hidrolizadas, aunque tengan alto contenido nitrogenado. No obstante, los estudios publicados se realizan con frmulas determinadas y marcas registradas de medicamentos que pueden variar en su composicin y caractersticas. Medidas orientadas a reducir las incompatibilidades fsicas, se puede optar por las siguientes: 1. No mezclar medicamentos con la NE. 2. Recurrir a frmulas con compatibilidad demostrada. 3. Cambiar la medicacin: reduccin de dosis (dentro de un rango teraputico), usar una forma de dosificacin alternativa (abrir una cpsula puede ser mejor que un jarabe con pH acdico), usar una va de administracin alternativa (rectal, intravenosa, intramuscular), o cambiar a un equivalente teraputico que sea compatible con la NE (ibuprofeno- naproxeno, loperamidadifenoxilato, etc.). Aunque la incompatibilidad fsica es slo un aspecto de la compatibilidad, y no indica que vaya a producirse inactivacin de la medicacin, o de un componente de la NE, conviene actuar con precaucin. 8.2. Incompatibilidad farmacutica Se refiere a la alteracin de una forma de dosificacin, de modo que la liberacin segura de una dosis apropiada en el lugar adecuado no se produce. Las diferentes formas de dosificacin incluyen: tabletas, cpsulas, grnulos, suspensiones, jarabes, elixires, soluciones, supositorios, parches transdrmicos, cremas y ungentos. Dentro de las formuladas para administracin oral, algunas estn desarrolladas para un propsito determinado; as, las tabletas con cubierta entrica sirven para evitar el pH cido del estmago; los comprimidos de administracin sublingual contienen cantidades relativamente pequeas de medicacin para ser liberadas debajo de la lengua antes de perder su potencia por posible hidrlisis; los comprimidos de liberacin sostenida estn diseados para una liberacin progresiva y mantenida del principio activo en periodos prolongados de tiempo. Cualquier manipulacin de estas formas farmacuticas supone la rotura de la formulacin galnica; la trituracin de un comprimido con cubierta entrica representa una incompatibilidad farmacutica, ya que la medicacin no se va a liberar en el lugar adecuado. Lo mismo sucede con los comprimidos de liberacin retardada, ya que su trituracin destruye las propiedades de liberacin sostenida y puede dar como resultado picos elevados o subteraputicos, lo cual es particularmente importante en los frmacos con estrecho margen teraputico (teofilina, litio). As, formas farmacuticas que no deben triturase son: Con cubierta entrica. De liberacin retardada. De absorcin sublingual. Efervescentes. Masticables.

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 Citotxicos (potencial peligro para el manipulador). Las microcpsulas contenidas en algunas cpsulas de gelatina dura. Una vez abierta la cpsula, el principio activo contenido en microgrnulos puede ser aadido a un volumen de 15 ml de agua para su administracin por la sonda. No obstante la seguridad del mtodo, conviene constatar que no sucedan fenmenos de oclusin del tubo de alimentacin. Para consulta, se dispone en la literatura de distintas tablas que contienen informacin sobre medicamentos orales que no deben ser triturados. En cualquier caso, la trituracin debe hacerse siguiendo un mtodo seguro y efectivo, evitando exposicin a la luz para frmacos fotosensibles como nimodipino, o la contaminacin de los utensilios de preparacin con medicamentos que tengan potencial alergnico (antibiticos). El reenvasado de una forma lquida preparada para administracin por sonda nasogstrica (SNG) debe ser el apropiado. Se han descrito casos fatales de administracin accidental por va intravenosa de fenitona y cloruro potsico preparados para administrar por sonda. Medidas orientadas a reducir las incompatibilidades farmacuticas: 1. Seleccionar otra forma de dosificacin del mismo principio activo: una forma lquida (suspensin, solucin, jarabe) o slida de liberacin rpida, en lugar de una forma de liberacin retardada. Para convertir una forma de liberacin retardada en otra de liberacin rpida se puede actuar del modo siguiente: a) Calcular la dosis total diaria para la preparacin de liberacin retardada. b) Determinar un intervalo adecuado para la forma de liberacin rpida (1 o 2 veces la t del frmaco). c) Dividir el valor resultante del punto anterior entre 24; as, se obtendr el nmero de dosis a administrar en el da. d) La nueva dosis se obtiene dividiendo la dosis total diaria por el nmero de dosis que se van a dar al da. 2. Considerar si las diferentes formulaciones de una misma forma de dosificacin de un frmaco presentan distintas posibilidades de ser trituradas. As, la eritromicina en comprimidos tiene cuatro diferentes formulaciones: base y estearato no aceptables para triturar, pues son muy lbiles al medio cido; eritromicina etilsuccinato, ms estable al medio cido, y eritromicina estolato, que es la forma ms estable de todas. 3. Seleccionar una va de administracin alternativa. Es el caso de la nitroglicerina en parches en vez de sublingual. 4. Utilizar un equivalente teraputico como dinitrato de isosorbide en vez de nitroglicerina sublingual. 8.3. Incompatibilidad fisiolgica Este tipo de incompatibilidad se produce como consecuencia de una respuesta fisiolgica a la medicacin y no a un efecto farmacolgico de la misma. Se produce una alterada tolerancia a la NE, que se manifiesta con vmitos, nuseas, diarrea, distensin y dolor abdominal. Los factores involucrados en esta incompatibilidad son fundamentalmente los siguientes:

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 Medicamentos que causan irritacin GI como el hierro oral o los AINE. Osmolaridad. La presencia de fluidos hiperosmolares en intestino delgado origina diarrea. Contenido en sorbitol. El sorbitol se absorbe lentamente en el intestino. Siguiendo la administracin oral, ayuda a aumentar la presin osmtica en el intestino, atrayendo agua a la luz intestinal, resultando en un efectivo laxante osmtico. La fermentacin bacteriana del sorbitol en el intestino grueso tambin se asocia a un aumento de flatulencia y dolor abdominal (abdominal cramps). La tolerancia individual vara en funcin de la dosis y de la exposicin previa. Cantidades tan pequeas como 10 gramos pueden ya causar dicha flatulencia y distensin (bloating) abdominal y, si se ingieren cantidades mayores del orden de 20-30 g/da (o menos en nios), se pueden producir calambres en estmago y diarrea. Por ello es muy importante considerar la medicacin del paciente, pues puede pasar inadvertido el contenido total en sorbitol y ser superior al tolerado sin efectos adversos. As, es recomendable que, ante un cuadro de diarrea, se contemplen los medicamentos concomitantes que est recibiendo el paciente, pues es muy habitual achacar a la frmula enteral la presencia de diarrea, y ello no siempre es as. 8.4. Incompatibilidad farmacolgica Se consideran dos posibilidades: a) Intolerancia a la NE como resultado del mecanismo de accin de una medicacin. b) Interferencia con el mecanismo de accin de una medicacin por un componente de la frmula nutricional. Las ms habituales involucran a frmacos que actan sobre la motilidad GI. As, los medicamentos que incrementan la motilidad GI como metoclopramida, cisaprida y eritromicina pueden disminuir la tolerancia a la NE debido a fenmenos de camping o diarrea. Los frmacos que disminuyen la motilidad GI como los opiceos y anticolinrgicos (atropina, escopolamina, antiparkinsonianos, antihistamnicos anti-H1, antidepresivos tricclicos) pueden repercutir en un lento vaciado gstrico, estreimiento o impacto fecal. Otro caso evidente es el antagonismo de la warfarina y la vitamina K de la NE. Actualmente se ha unificado bastante el contenido en vitamina K de las frmulas empleadas en NE (Tabla 5), y un cambio de dieta no supondra una gran variacin, pero ello no exime de la conveniencia de monitorizar la coagulacin ante cualquier posible cambio en el aporte nutricional, ya que el INR puede variar. Cantidades del orden de 50 g de vitamina K pueden causar un cambio en el tiempo de protrombina. Como mtodos para evitar estas incompatibilidades se dispone de las siguientes opciones: 1. Usar un equivalente teraputico y tratamiento para prevenir o tratar el efecto no deseado, como laxantes para tratar el estreimiento asociado a morfina u otros opiceos. 2. Evitar el exceso de medicacin, pues los efectos farmacolgicos suelen ser dosis dependientes.

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8.5. Incompatibilidad farmacocintica Se produce cuando hay una alteracin en la absorcin, distribucin, metabolismo o excrecin de un medicamento por una nutricin especfica, o la alteracin de los parmetros de una nutricin por un frmaco. a. Los parmetros que afectan a la absorcin son de diversa ndole: - Velocidad de disolucin. - Estabilidad qumica de la medicacin o del componente nutricional dependiente de pH, actividad enzimtica, interacciones de unin). - Ambiente absortivo. Factores que afecten: pH, actividad enzimtica, sitios de transporte, proporcin lipoflico-hidroflica y rea de superficie absortiva. - Tiempo de trnsito GI. - Lugar de liberacin. Importante cuando se requiera un ambiente acdico (itraconazol, ketoconazol). b. Los factores que afectan a la distribucin, metabolismo y eliminacin: - Modificacin de la va de liberacin (shunt porto-cava que altera el flujo sanguneo). - Competicin por los mecanismos de unin a protenas y transporte por las mismas, o por las vas metablicas. - La excrecin puede estar afectada por el pH urinario. c. Los mtodos para evitar la incompatibilidad farmacocintica son: - Los problemas de absorcin: no mezclando la medicacin con la frmula enteral. - Cambiando el preparado enteral, ya que diferentes frmulas pueden interferir de modo distinto, especialmente si hay diferencias en la fuente proteica o el grado de hidrlisis de la misma. - Usar una forma de dosificacin alternativa o una sal distinta si la hubiere. - Emplear una forma de administracin alternativa 8.6. Interacciones especficas con NE a) Anticidos. La administracin conjunta de anticidos que contienen hidrxidos de aluminio y magnesio con frmulas de NE ricas en protenas puede dar lugar a la formacin de complejos que obstruyan la sonda de alimentacin. Los anticidos tambin pueden fijar el fosfato de la NE, causando hipofosfatemia. b) Carbamazepina. Los resultados de distintos trabajos que ponen de manifiesto una reduccin en la biodisponibilidad de carbamazepina con NE son conflictivos, quiz debido a diferencias en la composicin de la frmula empleada. c) Ciprofloxacino. La excelente biodisponibilidad de ciprofloxacino hace frecuente su administracin por va oral y la recomendacin de pasar a esta va, tras una serie de dosis intravenosas y cuando la situacin del paciente lo permita. Ello incluye su administracin por sonda a pacientes con NE. Pero en este contexto subyace la posible interaccin del antibitico

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con los cationes divalentes presentes en las frmulas de NE por la formacin de quelatos insolubles, lo cual podra disminuir su absorcin y, en consecuencia, reducir el AUC. d) Fenitona. La reduccin en la absorcin de fenitona ha sido ampliamente estudiada. Este problema fue sealado por primera vez en 1982 por Bauer en pacientes de neurociruga. Demostr una reduccin del 70-80% en los niveles plasmticos de fenitona suspensin administrada concurrentemente con NE continua; por ello, recomend las medidas que hoy da siguen vigentes. e) Hidralazina. La interaccin de hidralazina con NE parece depender ms del ritmo de administracin que del tipo de dieta. f) Sucralfato. Se han comunicado varios casos de produccin de bezoares esofgicos en pacientes que reciban NE sola o asociada a sucralfato. El bezoar esofgico es mucho menos frecuente que el gstrico, pero cuando se forma, se llega a obstruir el esfago y es difcil de retirar. Este hecho puede tener graves consecuencias para el paciente, ya que suele tratarse de pacientes sedados, con ventilacin mecnica. El mecanismo de esta interaccin puede ser la presencia de las sales de aluminio que precipitan las protenas del producto, favorecido adems por un pH cido, ya que la mayora de los pacientes tenan reflujo gastroesofgico y, por tanto, una alteracin del pH a este nivel. Tambin puede contribuir a ello una alterada motilidad del esfago. g) Teofilina. La biodisponibilidad de teofilina puede estar alterada por el alimento en general, y estas diferencias en la farmacocintica pueden estar relacionadas con el contenido de protenas e hidratos de carbono de la dieta. El mecanismo puede radicar cambios en el metabolismo como resultado de los efectos de las protenas e hidratos de carbono, estimulando o disminuyendo el citocromo P-450. Precisamente sta puede ser la explicacin para la variabilidad observada en la biodisponibilidad de teofilina en la administracin conjunta con NE. h) Warfarina. La interaccin entre los anticoagulantes orales y la NE est bien documentada. As, pacientes que estaban recibiendo terapia de anticoagulacin con warfarina y comenzaban a recibir NE manifestaban resistencia al tratamiento anticoagulante. La causa que poda explicar dicha resistencia era el contenido en vitamina K de las frmulas que antagonizaba el efecto de la warfarina. Por este motivo los fabricantes reformularon sus productos disminuyendo el contenido en vitamina K. A pesar de ello, se han seguido comunicando casos de resistencia a warfarina, estimndose que se produce un secuestro de warfarina por la fraccin proteica de la frmula enteral, lo que lleva a una absorcin disminuida. Por un mecanismo u otro parece que las necesidades de warfarina estn incrementadas en los pacientes que reciben NE, incluida la poblacin peditrica. Por ello, se recomienda monitorizar estrechamente la terapia anticoagulante, particular- mente cuando se suspende la NE. 8.7. Administracin de medicamentos con NE Una vez determinado el medicamento que se ha de administrar a un paciente con NE, se pueden seguir las siguientes pautas:

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1. Recomendaciones generales: a) Los medicamentos no deben aadirse directamente a las formulaciones de NE por: Falta de informacin sobre potenciales interacciones que puedan ocurrir. La posibilidad de contaminacin microbiana. Un aumentado riesgo de bloqueo de la SNG por coagulacin de las protenas y formacin de grumos que puedan alterar la estabilidad del frmaco. b) Las formas de administracin lquidas son las ms adecuadas (facilidad por SNG). Precauciones: Evitar jarabes con pH < 4 y >10 (aglutinan y obstruyen la sonda). No superar osmolaridades de 500-600 mOsm/l. Si es mayor, diluir previamente. c) Si se ha de utilizar una forma oral slida: Comprobar que pueda triturarse. Si es una cpsula, que pueda abrirse. d) Hecha esta comprobacin, disolver el polvo obtenido en 10-15 ml de agua. e) Detener la NE si es continua unos 15 minutos antes de administrar el frmaco y, si es en bolos, administrar el medicamento en los intervalos horarios. f) Lavar la SNG con 30 ml de agua antes de la administracin del medicamento. g) Administrar lentamente el medicamento con una jeringa. h) Cuando se administre ms de un medicamento, se debe lavar la jeringa con 5 ml de agua entre cada uno de ellos. Los medicamentos no deben mezclarse nunca en la misma jeringa. i) Tras la administracin, lavar de nuevo la SNG con 30 ml de agua. j) Conectar la NE (si es continua). k) La cantidad de agua empleada en el proceso debe ser registrada en la historia, aspecto relevante en pacientes con restriccin de fluidos y polimedicados. Puede emplearse agua corriente salvo en el caso de quelacin con iones (ciprofloxacino, doxazosn), en que habr que utilizar agua destilada. 2. Recomendaciones especiales para frmacos con interaccin farmacocintica: a) Si la NE se administra en bolos, el medicamento se administrar en los intervalos entre la nutricin. b) Si la NE se administra de forma continua: Si el paciente tiene acceso venoso y/o el frmaco est disponible en forma inyectable, se cambiar a la forma parenteral. Si no tiene acceso venoso y/o el frmaco no est disponible en forma inyectable, suspender la NE 1 h antes y 1 h despus de administrar el medicamento. c) Si la NE no puede suspenderse, se aumentar la dosis oral en la cantidad esperada que sea prdida por causa de la interaccin (p. ej., fenitona 300 mg/da se puede cambiar a 500 mg/da en base a un 70-80% de reduccin en la absorcin con NE). d) Monitorizar niveles del frmaco. Para la administracin en concreto de un frmaco por la sonda de NE se pueden consultar diferentes guas prcticas. En la Tabla 6 se resumen las interacciones de los medicamentos con la NE.

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9.0 Interacciones de los medicamentos con la nutricin parenteral (NP) 9.1. Interacciones farmacocinticas con la NP En el mbito de la NP, las interacciones medicamentosas se desarrollan en los procesos de distribucin, metabolismo y excrecin de los medicamentos, afectando a los parmetros de aclaramiento y del volumen de distribucin y, con ello, a las concentraciones plasmticas y al AUC de las concentraciones plasmticas-tiempo. Se producir una interaccin farmacocintica cuando la NP afecte, en mayor o menor grado, al proceso de distribucin de los frmacos (equilibrio de distribucin y aclaramiento plasmtico), al metabolismo y a la excrecin de los mismos.

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Los nutrientes empleados para la elaboracin de la nutricin pueden afectar a estos procesos, aunque los estudios realizados y los datos aportados son muy limitados. A Distribucin. Un ejemplo de este tipo de interacciones es el que tiene lugar con la levodopa, en el que una ingesta elevada de protenas puede reducir de forma significativa la respuesta a la misma. Se acepta que un aporte de ms 0,8 mg/kg/da de protenas puede afectar a la respuesta farmacodinmica de levodopa sin afectar a sus concentraciones plasmticas, principalmente por la interaccin que se produce a nivel de los transportadores de membrana a nivel de la barrera hematoenceflica entre la levodopa y los aminocidos neutros de cadena larga (leucina, fenilalanina e isoleucina) procedentes de la degradacin de las protenas de la nutricin. Otro caso interesante de este tipo de interacciones es el que ocurre con el antineoplsico melfaln, que tambin utiliza el mismo tipo de transportadores a nivel de barrera hematoenceflica que los aminocidos neutros de cadena larga. Esto hace que las nutriciones con escaso contenido en protenas reduzcan los niveles plasmticos de aminocidos de cadena larga y, con ello, incrementen las concentraciones del frmaco que llegan al SNC. Las interacciones que se producen a nivel de la unin a protenas plasmticas van a producir un aumento en el plasma de la fraccin de frmaco libre. El aporte de los lpidos en la NP produce un elevado aumento de las concentraciones plasmticas de cidos grasos libres, de tal forma que puede aumentar la relacin cidos grasos libres/albmina. Cuando esta relacin supera el valor de 2, existe un desplazamiento de las uniones a protenas plasmticas de una gran variedad de frmacos. El incremento de la fraccin libre origina un aumento del volumen de distribucin aparente en estado estacionario, as como del aclaramiento plasmtico del frmaco. Ambos efectos provocan una reduccin de la semivida de eliminacin del frmaco y de las concentraciones plasmticas. Sin embargo, este efecto slo es significativo cuando los frmacos presentan un elevado porcentaje de unin a las protenas plasmticas (> 90%). El cido valproico, cido saliclico, clofibrato y fenitona, entre otros, son ejemplos de frmacos que pueden verse desplazados de su unin a las protenas plasmticas. La desnutricin se asocia a cambios en el volumen de distribucin de muchos frmacos, vindose afectadas las dosis de carga y de mantenimiento y el intervalo de administracin de los medicamentos. La NP tambin puede producir disfuncin heptica y biliar y, por ello, disminuir la sntesis de albmina y su concentracin plasmtica. La modificacin en la concentracin plasmtica de albmina tambin es la responsable de la disminucin de la unin de los frmacos a las protenas plasmticas. En el caso de la desnutricin leve o moderada, la concentracin de la albmina se encuentra reducida y la fraccin libre de los frmacos en sangre puede incrementarse de forma significativa, ya que es la protena a la cual se une la mayora de los frmacos cidos dbiles (p. ej., el midazolam se une a las protenas plasmticas en un 97% y el volumen de distribucin aumenta con la hipoalbuminemia en pacientes crticos). Un factor que puede influir en la distribucin de los frmacos en pacientes desnutridos es la administracin de NP. As, en pacientes con deplecin nutritiva, la administracin de NP puede

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ser una causa adicional de expansin del agua extracelular (aumentada ya en pacientes con desnutricin), y la glucosa presente en la misma produce el mismo resultado debido al efecto sinrgico de la glucosa con el sodio. Los antibiticos aminoglucsidos poseen un volumen similar al plasmtico, y los pacientes con desnutricin pueden presentar un volumen de distribucin significativamente elevado de los mismos. Pacientes crticos, con cncer o con sida, frecuentemente desnutridos, tienen un volumen de distribucin mayor que sujetos normales. En diversos estudios realizados en pacientes crticos que reciben NP se ha demostrado un incremento de volumen de distribucin para la gentamicina y para la amikacina en comparacin con aquellos que reciban fluidoterapia. Sin embargo, no se establece claramente si ello se debe a la administracin de NP o al estado de desnutricin. B Metabolismo. Los factores que afectan significativamente al metabolismo de los frmacos son la alteracin del flujo sanguneo heptico y la modificacin de la capacidad metablica intrnseca por induccin o inhibicin, as como la alteracin del grado de unin del frmaco a las protenas plasmticas. Sin embargo, no se ha establecido muy bien la relevancia clnica de los efectos de la nutricin sobre la farmacocintica y la farmacodinamia de los medicamentos. Las nutriciones con alto aporte de protenas se han asociado a un aumento en el metabolismo oxidativo, mientras que un alto aporte de hidratos de carbono lo disminuye. El cambio en la composicin de la nutricin parenteral de glucosa a aminocidos produce, en poco tiempo, un incremento significativo en el aclaramiento metablico de antipirina (frmaco utilizado para el diseo del modelo de oxidacin metablica), pero no altera el aclaramiento metablico de paracetamol (frmaco utilizado para el diseo del modelo de conjugacin). Los hidratos de carbono puede que inhiban la actividad enzimtica del sistema del citocromo P450, ya que se produce una reduccin en el aclaramiento de antipirina en pacientes que reciben mayor aporte de glucosa en comparacin con aqullos con aporte de lpidos. En el estudio de Burgess (1989), realizado en 26 enfermos post-operados de ciruga mayor, se administr NP durante 7 das (subdividindose en tres tipos de NP, aportando la misma cantidad de nitrgeno pero diferente cantidad de glucosa y lpidos) vs. fluidoterapia convencional, y se comprob una diferencia significativa en el aclaramiento de antipirina, siendo menor en los grupos con mayor cantidad de hidratos de carbono que en los controles. La NP con el 100% de hidratos de carbono origina una mayor sntesis de lpidos en el hgado que los regmenes mixtos con hidratos de carbono-lpidos. C Eliminacin. Las protenas y el aporte de aminocidos de NP pueden incrementar el flujo plasmtico renal y la velocidad de filtracin glomerular, pero no as los lpidos y los hidratos de carbono. Se ha demostrado en pacientes con NP de larga duracin (comparando el aporte de 150 g de protenas frente a otros que no lo reciban, o bien comparando el aporte de aminocidos vs. suero salino) que se produca un incremento de la velocidad de filtracin y del aclaramiento de creatinina. Probablemente el mecanismo implicado se deba a la liberacin de glucagn desde el pncreas tras el aporte de aminocidos y sus efectos renales indirectos debido a la estimulacin del metabolismo heptico va citocromo P-450. Una restriccin calrico-proteica provoca una reduccin del aclaramiento renal tanto de los cidos dbiles (tipo

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cido rico) como de las bases dbiles (tipo procainamida), posiblemente como consecuencia del incremento del transportador de este tipo de sustancias. 10. Formacin de precipitados de calcio en la NP Los precipitados slidos pueden desarrollarse cuando una combinacin de sales incompatibles se aade a la NP, formndose un precipitado insoluble. Las sales de calcio son muy reactivas y rpidamente forman productos insolubles con una gran variedad de aditivos. El fosfato clcico tribsico (Ca3PO) es el compuesto ms peligroso que se puede formar, ya que se han documentado casos de distrs respiratorio y muerte por embolismo. Las cantidades de calcio y fosfato a aadir en la mezcla son crticas. Los factores que favorecen la solubilidad del calcio con las sales inorgnicas de fosfato son: pH (< 5), relacin calcio/ magnesio, composicin y concentracin de los aminocidos (> 2,5%), orden de adicin, y concentraciones de calcio y fosfato, la sal de calcio, temperatura y tiempo. El National Advisory Group on Standards and Prac- tice Guidelines for Parenteral Nutrition, en sus normas de prctica segura de las formulaciones de NP, indica que esto puede ser evitado por una serie de medidas, entre otras: 1. Utilizar el gluconato clcico como forma preferida de sal de calcio. En forma de cloruro clcico es mucho ms reactivo. 2. El orden de adicin de los componentes es extremadamente importante para evitar la formacin del precipitado insoluble, que puede, en otro caso, ser soluble si se aade en la secuencia correcta. El fosfato debe aadirse primero, y el calcio casi al final, cuando el volumen de la NP est llegando al mximo. Otro riesgo de formacin de precipitados slidos incluye el uso de sales de bicarbonato como alcalinizante. ste reacciona con el calcio y se forma un precipitado insoluble de carbonato clcico. Por ello, si se precisan sales alcalinizantes, se deber utilizar acetato sdico o potsico (1 mEq de bi-carbonato tiene el mismo poder alcalinizante que 1 mEq de acetato). Se sugiere que el cido ascrbico aadido en cantidades suprafisiolgicas (por encima de 2 g/da) a la NP podra actuar como antioxidante. Sin embargo, debido a su inestabilidad, rpidamente se degrada a cido oxlico, el cual es altamente reactivo con el calcio, forman- do un producto insoluble de oxalato clcico. Bibliografa
1. Casab VG, Ordovs JP, Jimnez NV. Interacciones medicamento-nutriente en nutricin parenteral. En: Jimnez Torres NV. Mezclas intravenosas y nutricin artificial, 4 ed. Convaseer CEE. Valencia, 1999: 680-99. 2. Marin A, Vidal MC, Codony R. Interacciones entre frmacos y alimentos. En: Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacuticos. Nutricin y diettica. Aspectos sanitarios. Grficas Gispert. La Bisbal, Gerona, 1991: 903-57.

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