Tehnica efecturii electrocardiogramei Modaliti de monitorizare ECG Elemente de interpretare

ECG pentru asisteni

As. med. pr. formator Nicolae eranu S.A.J. B-N Staia Nsud

DEFINIIA ECG
Electrocardiograma este o metod neinvaziv care exploreaz activitatea electric a inimii. Electrocardiograma reprezint nregistrarea grafic la suprafaa corpului a variaiilor ciclice ale cmpului electric indus de activitatea cordului. Inima genereaz un cmp electric ce poate fi evideniat la suprafaa corpului prin electrozi plasai pe tegument.

Scurt istoric
1903 Einthoven a realizat primul electrocardiograf i tot el a fost cel care a notat cu literele P, Q, R, S, T deflexiunile nregistrate pe electrocardiogram i a descris modificrile acestora datorate tulburrilor cardiovasculare. Ulterior aparatura ecg a evoluat considerabil sub toate aspectele. 1924 Einthoven este rspltit cu Premiul Nobel n medicin pentru aceast realizare.

Pregtirea pacientului pentru efectuarea ECG

Explicai pacientului ce intenionai i cum va decurge procedura; acest lucru contribuie la reducerea anxietii. Pentru un traseu corect este important printre altele ca pacientul s fie ct mai relaxat. Temperatura mediului ambiant s fie optim. Descoperii doar zonele tegumentare pe care urmeaz s fie aplicai electrozii. Este util ca n momentul derulrii nregistrrii pacientul s nu se mite , s nu vorbeasc i dac este posibil s-i in respiraia circa 3-6 sec.

Sfaturi pentru aplicarea electrozilor

La situsurile de aplicare a electrozilor tegumetul trebuie s fie curat,uscat(atenie la diaforez), degresat(sebum sau alte substane uleioase,grase), fr pilozitai importante(ras, tuns). Utilizai electrozi de unic folosin n termenul de garanie al productorului(dac avei doar expirai, verificai ca gelul s nu fie uscat i putei ncerca); pentru aparatele cu electrozi permaneni reutilizabili se folosete numai gel ECG. Aplicai secvenial electrozii; cablurile de legtur electroziaparat s nu fie tensionate. Evitai zonele cu proeminene osoase; la pacienii foarte slabi locurile de aplicare a electrozilor pot fi uor modificate pentru a evita plasarea lor pe coaste. La femeile cu sni mari se aplic V3 pe sn, iar V4-V6 sub sn.

Rezolvarea problemelor tehnice

Dac aparatul nu nregistreaz dup acionarea corect a butonului start verificai n primul rnd dac sunt conectate corect cablurile la aparat; apoi verificai dac exist hrtie n aparat iar dac nu, punei un sul nou. Verificai dac electrozii sunt bine fixai pe tegument. Verificai dac aparatul este corect conectat la sursa de tensiune,dac exist tensiune la reea, sau dac acumulatorii nu sunt descrcai(n caz c aparatul funcioneaz pe acumulatori). Dac niciuna din aceste msuri nu este de succes este posibil ca aparatul s fie defect. N.B. Fiecare aparat are multiple posibiliti pentru setri; consultai cartea tehnic a aparatului cu indicaiile productorului.

Probleme legata de calitatea traseului

Traseul zgomotos cu parazii poate fi cauzat de contact imperfect electrozi-pacient, micri ale pacientului, tonus muscular crescut, termurturi, frisoane, benzi/centuri elastice la nivelul membrelor. Pentru a elimina acest tip de artefacte, verificai calitatea conectrii pacient-electrozi-cabluri-aparat; mutai electrozii de la membre mai spre rdcina lor, ncurajai pacientul s se relaxeze; pacientului s nu-i fie frig. Dac artefactele sunt totui o problem activai funcia filtru a aparatului prin acionarea butonului filter/filtru pe care toate aparatele moderne o au. Interferenele electrice(60-cycle interference)care apar pe traseu sub forma unei linii de baz ngroat se datoreaz unei mpmntri deficitare, electrozi defeci, uscai(gel lips sau insuficient) contact slab cu tegumentul pacientului, cabluri uzate. Pentru a corecta aceste interferene verificai conexiunile i plasai cablurile n aa fel nct s nu ating alt aparatur n funciune (spre ex. cablurile electrozilor s nu vin n

Exist mai multe tipuri de nregistrri ECG:

ECG standard pe care se poate analiza frecvena, ritmul cadiac, axul electric,morfologia undelor de depolarizare i repolarizare atrial i ventricular, conducerea. Prezena unor anomalii pe ECG standard poate orienta ctre alte forme complexe de ECG sau ctre alte investigaii paraclinice. ECG cu nregistrare de durat- monitorizrile Holter. ECG computerizat- este de fapt un ECG standard cu amplificare digital. Explorare electrofiziologic prin cateterism cardiac(mapping cardiac endocavitar). Proba de efort ECG.

Interpretarea unui traseu ECG presupune:

Determinarea frecvenei cordului; Determinarea ritmului cardiac; Determinarea axei electrice a inimii; Analiza undei P; Analiza intervalului PR sau PQ; Analiza complexului QRS; Analiza segmentului ST; Analiza undei T; Analiza undei U; Analiza intervalului QT.

Anatomia inimii

Inima este localizat n mediastin i reprezint structura central a sistemului cardiovascular. Este protejat de cutia toracic, format din stern situat anterior, coaste i coloana vertebral dorsal situat posterior.

Anatomia schematic a cordului i vaselor mari

Straturile inimii
1- endocard 2- miocard 3- epicard(pericardul visceral) 4- cavitatea pericardic 5- pericardul parietal 6- pericardul fibrossacul pericardic

1 2 3 4 5 6

Valvele inimii
1- valva pulmonar 2- valva aortic 3- valva tricuspid 4- valva bicuspid(mitral)
1

2 3 4

Vedere craniocaudal(de sus) dup ndeprtarea atriilor

Circulaia coronarian
1- artera coronar stng 2- ramura descendent anterioar 3- ramura circumflex 4- artera coronar dreapt 5- ramura posterioar 1 3

5 2

Vedere anterioar

Vedere posterioar

Structura vaselor sanguine

1- tunica intern-intima 2- tunica mediemusculoelastic- media 3- tunica externadventicea 4- arteriol 5- sfincter precapilar 6- capilare 7- circulaia capilar 8- venul 9- ven 10- valve venoase

5 1 2 3 4

6 7 8 9

10

Sitemul circulator arterial

Sistemul circulator venos

Sistemul autoexcitoconductor al cordului

Sistemul autoexcitoconductor al inimii

Nodulul sinoatrial SA-pacemaker-ul principal al inimii, situat n partea superioar a atriului drept; are un automatism propriu de 60-100 bpm. Cile internodale- fac legtura ntre nodulul SA i nodulul atrioventricular AV. Nodulul AV- parte a esutului joncional AV, ncetinete conducerea spre ventriculi(aprox 0,1sec);are un automatism propriu de 40-60 bpm. Fascicolul His-transmite impulsurile ctre ramurile fasciculare. Reeaua Purkinje-reea de fibre care conduc rapid impulsurile ctre ntreaga mas a miocardului contractil; au un automatism propriu de 20-40 bpm

Fazele ciclului cardiac(depolarizare-sistol i repolarizare-diastol) i expresia lor n unde(deflexiuni) pe ECG

Unde , segmente, intervale pe un traseu ecg

Segmentul PQ(PR):pn la 0,10sec Durat:0,06-0,11sec

Durat: 0,06- 0,10sec Amplitudine:max.2,5mm

Durat:0,13-0,30sec

Durat: 0,24-0,42sec.

Interval PQ(PR):0,12-0,21sec

plasarea electrozilor pentru derivaiile bipolare standard(DI DII DIII) i unipolare(aVR,aVL,aVF) ale membrelor

derivaiile bipolare standard ale membrelor DI DII DIII

derivaiile unipolare ale membrelor (aVR aVL aVF)

Interiorul celulelor miocardice este negativ n stare de repaus; el devine pozitiv cnd este stimulat i aceast und pozitiv de depolarizare nainteaz determinnd contracia(sistola). Dac aceast und(vectorul de depolarizare) se ndreapt spre un electrod pozitiv va determina pe ECG o deflexiune pozitiv adic n sus.

Direcia vectorului de depolarizare n raport cu electrodul pozitiv de detecie i sensul defleciunii pe ECG: pozitiv(n sus), negativ(n jos) sau bifazic.

Derivaiile unipolare precordiale

sunt numerotate cu: V1, V2, V3, V4, V5, V6. au urmtorul cod al culorilor i sunt plasate dup cum urmeaz: V1 rou- spaiul 4 intercostal parasternal drept; V2 galben-spaiul 4 intercostal parasternal stng; V3 verde-la mijlocul distanei dintre V2 i V4; V4 maro- spaiul 5 intercostal stng pe linia medioclavicular; V5 negru- spaiul 5 intercostal stng pe linia axilar anterioar; V6 indigo/violet- spaiul 5 intercostal stng pe linia axilar medie

Plasarea corect a electrozilor n precordiale

Plasarea electrozilor n precordiale

Plasarea electrozilor de monitorizare

monitoare cu trei electrozi. monitoare cu patru electrozi pentru derivaiile bipolare(DI,DII,DIII) i unipolare(aVR,aVL,aVF) ale membrelor, plus un electrod pentru precordiale.

Monitorizare Holter
Reprezint o nregistrare ECG pe o perioad de 24 ore sau mai mult. Exist dou tipuri de monitorizare Holter: nregistrare continu; nregistrare numai atunci cnd pacientul pornete nregistrarea,dac anumite simptome apar.

Durat i Amplitudine la un traseu ECG cu viteza de nregistrare de 25mm/secund

durata se msoar pe orizontal iar amplitudinea pe vertical. un ptrat mic cu latura de 1mm are durata de 0,04 secunde,iar amplitudinea de 0,1 milivoli unptrat mare cu latura de 5mm are durat de 0,2 secunde, iar amplitudinea de 0,5mv

Determinarea frecvenei cordului pe ECG

Pentru ritmurile regulate se mparte 300 la numrul de linii groase(cele care ncadreaz ptratele mari) dintre dou unde R succesive. Pentru ritmurile regulate care au o frecven mrit(tahicardii) se mparte 1500 la numrul de ptrele mici. Amintii-v: 60sec:0,2sec(durata dintre dou linii groase)=300. 60:0,04(durata dintre dou linii subiri care ncadreaz ptrelele mici de 1mm)=1500

Determinarea frecvenei cordului pe ECG

Dac ritmul este variabil, una dintre metode const n numrarea complexelor QRS n intervalul de 6 sec, iar acest numr este nmulit cu 10.

Felul n care fiecare derivaie pozeaz electric cordul

Axa electric a cordului n plan frontal

Sistemul de referin hexaxial pentru estimarea axei electrice a cordului n plan frontal
Dac QRS este preponderend pozitiv n dervaiile DI, DII i DIII atunci axa este normal. Gsii derivaia unde QRS este miniizoelectric i echidifazic(R apox. egal cu S).Axa este perpendicular pe acea derivaie. Spre exemplu dac QRS este echidifazic n aVL, atunci derivaia perpendicular pe aVL este DII. Dac DII este pozitiv, axa este la +60

Aprecierea orientrii axei electrice a cordului dup aspectul complexului QRS n derivaiile bipolare standard DI,DII,DIII

Deviaii axiale
deviaia axial stng( mai mult de -30) apare n infarctul de miocard inferior, hemibloc anterosuperior stng( r mic S mare n DII DIII aVF) i alte afeciuni difuze ventriculare stngi. deviaia axial dreapt(mai mult de +90) apare n HVD(hipertrofia ventricular dreapt)unde R>S in V1, n hemibloc posterior stng(q mic i R mare n DII, DIII, aVF deviaie axial dreapt de pn la +110 poate fii vzut la persoane sntoase inalte i slabe(cord verticalizat)

O alt metod de apreciere a orientrii axei electrice a cordului

Axa electric a cordului este dat de nsumarea vectorial a tuturor curenilor generai de miocardul ventricular n timpul depolarizrii. Analiza axei poate fi de ajutor n determinarea localizrii, tipului i extinderii leziunilor miocardului ca de ex: hipertrofiile ventriculare, blocurile de ramur, modificri ale poziiei inimii n torace(ex.sarcin, ascit). Dac derivaiile DI i aVFsunt pozitive atunci axa este n poziie normal. Celelalte situaii se deduc din schema alturat.

Cea mai simpl metod de apreciere a orientrii axei electrice a inimii n plan frontal, utiliznd doar derivaiile DI i aVF

Analiza cronologic ECG

Ritmul normalsinusal(unde P sinusale) Frecvena ritmului atrial:55-100bpm Frecvena ritmului ventricular:55-100bpm Raportul dintre nr.unde P i complexe QRS, normal 1:1

Analiza cronologic a ECG

Durata undei P:0,06-0,10 sec Durata intervaluluiP-Q(R): 0,12-0,21 sec Durata complexului QRS: 0,06-0,11 sec Durata undei T: 0,13-0,30 sec Durata intervalului QT: normal mai puin de jumtate din intervalul RR; duratQT=0,24-0,42sec; QTc= QT/RR reprezint formula Bazett.

Analiza morfologic a ECG

Unda P: mic rotund pozitiv( negativ n aVR,V1; variabil n aVLi aVF) poate fi bifid, bifazic, crestat,ascuit- variaii considerate normale dac durata i amplitudinea(n:0,1-0.25mV) sunt normale Segmentul PQ:izoelectric Complexul QRS: trasat cu o linie fin fr crestturi, ngrori sau platouri.Amplitudinea variaz fiind mai mare n derivaiile toracice:0,61,7mV. Unda T: trasat cu o linie groas, este asimetric pozitiv( negativ n aVR, variabil n V1); amplitudinea normal aprox. 1/3 din QRS pe care-l nsoete.

Variante de morfologie a complexelor QRS

Progresia normal a undei R n precordiale

Ritmuri pe ECG
Ritmul sinusal normal: O und P precede fiecare complex QRS. Undele P au aceeai form i aceeai durat. Interval PR normal i constant(0,120,21sec). Complexele QRS de aceeai form i aceeai durat(0,060,11sec), n derivaia pe care o analizm.

Bradicardia sinusal
Ritm sub 55bpm regulat. Unde P de aceeai form, durat i amplitudine,preced fiecare complex QRS. Interval PR normal. QRS de durat normal.

Tahicardia sinusal
Ritm regulat rapid> de100 bpm. Unde P de aceeai form, durat i amplitudine, preced fiecare complex QRS. Interval PR normal ca durat. QRS normal.

Aritmia sinusal
Nodulul SA descarc neregulat. Interval RR neregulat. Unde P de aceeai form, durat i amplitudine preced fiecare complex QRS. Frecvena de obicei nomal(55-100bpm), variaz crescnd n inspir i scznd n expir. Interval PR i QRS normale ca i durat.

Pauza sinusal(oprirea sinusal)

Nodulul SA si oprete temporar descrcarea dup care i reia activitatea. Activitatea electric se reia atunci cnd nodulul SA se autoreseteaz, sau un alt pacemaker latent ncepe s descarce. Durata opririi sinusale nu este un multiplu al intervalului P-P. Frecvena- normal sau sczut, determinat de durata i frecvena opririlor sinusale. Ritmul este neregulat atunci cnd pauzele sinusale apar.

Blocul sinoatrial
Intervalul care cuprinde btaia lips este un multiplu al intrevalului PP. Dup btaia lips ciclul se reia la timp. Undele P de form, durat i amplitudine normale preced fiecare complex QRS cu excepia zonelor cu bati lips. Ritmul este neregulat atunci cnd blocul sinoatrial se manifest prin acea sau acele bati lips.

Ritmul atrial vagabond-wandering pacemaker

Undele P difer ca form fa de undele P sinusale. Frecven de obicei normal(55-100 bpm). Ritmul neregulat(RR inconstant). Unde P de cel puin trei forme diferite ce arata proveniena lor din zone atriale diferite.

Tahicardia atrial multifocal

Este o variant de ritm atrial vagabond cu rspuns ventricular rapid(frecv.>100bpm). Poate fi confundat cu fibrilaia atrial, dac nu observm c aici avem unde P de form, durat i amplitudine diferit, care preced fiecare complex QRS. Ritmul este neregulat. Interval PR variabil.

Extrasistolele
Sunt unde ce apar mai precoce dect normal. Se datoreaz unei descrcri premature a diverselor focare ectopice, determinnd unde care apar mai curnd de obicei n ciclu. Se clasific n extrasistole: -atriale -nodale -ventriculare.

Extrasistola atrial
Se prezint ca i btaie prematur cu complex QRS normal, dar cu und P modificat. Ritmul de baz de obicei regulat devine neregulat atunci cnd extrasistola atrial apare. Intervalul PR diferit n extrasistola atrial fa de complexul normal sinusal. Depinde de localizarea centrului ectopic atrial

Tahicardia atrial
Un centru ectopic atrial cu descrcare rapid, preia controlul i devine pacemaker dominant. Frecvena: 150-250bpm. Ritmul regulat. Unde P pozitive i uniforme, dar diferite ca i form de undele P sinusale Interval PR poate fi mai scurt(<0,12sec), n ritmurile rapide. QRSnormal.

Tahicardia paroxistic supraventricular-TPSV

TPSV este un ritm rapid care debuteaz i se oprete brusc. Pentru interpretare de finee, este util vizualizarea debutului de TPSV. Mai este denumit tahicardie atrial paroxistic. Frecven:150-250 bpm. Ritmul regulat. Undele P frecvent ngropate n undele T precedente. Intervalul PR de obicei imposibil de msurat. QRS normal dac conducerea ctre ventriculi este normal.

Flutterul atrial
Descrcare atrial cu frecven mare(250-350pe min.) Undele P sunt nlocuite de undele F(unde de flutter), cu aspect de ,,dini de fierstru. Nodulul AV conduce impulsurile ctre ventriculi n raport de 2:1, 3:1, 4:1 Blocarea la nivel AV poate fi constant sau variabil. Ritmul de obicei regulat dar poate fi variabil. QRS de obicei normal, dar poate aprea lrgit dac undele F sunt ngropate n QRS.

Fibrilaia atrial
Este caracterizat prin descrcarea rapid, total neregulat i imprevizibil a mai multor focare ectopice atriale, ce deterrmin o activitate atrial haotic. Caracterizat pe ECG prin undele de fibrilaie f i printr-o activitate ventricular total neregulat- interval R-R neregulat. Frecvena ventricular poate fi sczut sau rapid. Evident fr unde P , fr interval PR. Complex QRS normal.

Sindromul Wolff-ParkinsonWhite(WPW)
Caracterizat prin existena unei ci accesorii de conducere ntre atrii i ventricule. Impulsul electric de depolariare este condus mai rapid ctre ventriculi. Aceasta se manifest prin apariia pe ECG a undei delta, o lrgire inial a complexului QRS. Frecvena depinde de ritmul de baz. Unde P normale, dac nu este asociat o fibrilaie atrial. Interval PR scurt(<0,12 sec). QRS larg(>0,11sec), und delta prezent.

Aritmiile joncionale-ritmul joncional

Atriile i nodulul sinusal nu-i exercit funciile de pacemakeri, i n aceste condiii apare un ritm joncional de scpare. frecvena: 40-60 bpm Ritmul regulat Unde P absente, inversate, ngropate(adic ascunse de complexul QRS), sau retrograde(adic apar dup complexul QRS) Interval PR- lips, scurt, sau retrograd QRS normal

Ritmul joncional accelerat

Frecven: 61-100bpm. Ritm regulat. Unde P absente, inversate, ngropate sau retrograde(adic apar dup complexul QRS). Interval PR: lips, scurt sau retrograd. QRS normal

Tahicardia joncional
Frecven 101-180 bpm. Ritmul regulat Unde P absente, inversate, ngropate sau retrograde. Interval PR lips, scurt sau retrograd QRS normal

Scparea joncional
Definit prin apariia unui complex de scpare mai trziu dect complexul sinusal ateptat. Frecvena- depinde de ritmul de baz. Ritmul neregulat cnd apar scprile joncionale. Undele P lips, inversate, ngropate sau retrograde, n scparea joncional. QRS normal

Extrasistola joncional

creterea automatismului n jonciunea AV determin extrasistola joncional. Frecvena depinde de ritmul de baz. Ritmul neregulat atunci cnd contracia prematur(extrasistola) apare. Unda P care nsoete ESJ- absent, inversat,ngropat sau retrograd. QRS normal.

Aritmii ventriculare-ritmul idioventricular

Mai este denumit ritmul agonal Complex QRS larg(>0,11sec) de tip ESV. Frecven 20-40 bpm Ritm regulat Unde P absente Interval PR lips QRS larg de aspect bizar

Ritmul idioventricular accelerat

Frecven 41-100 bpm. Ritm regulat. Unde P lips. Interval PR lips. QRS larg de aspect bizar.

Extrasistola ventricular
Declanat de un focar ectopic ventricular. Frecvena depinde de ritmul de baz. Ritmul neregulat cnd extrasistola apare. Undele P nici una n legtur cu complexul ESV. Complexul QRS larg de aspect bizar.

Extrasistole ventriculare

ESV monofocale-monomorfe-acelai focar ectopic. ESV multifocale-polimorfe-focare ectopice diferite.

Extrasistole ventriculare sistematizate

ESV bigeminate-bigeminism- o ESV urmeaz dup fiecare btaie normal. ESV trigeminate- trigeminism- o ESV urmeaz dup fiecare dou bti normale.

Extrasistole ventriculare sistematizate

ESV cvadrigeminate-cvadrigeminism- o ESV apare dup trei bti normale. Dublete salv de dou ESV una dup alta.

Tahicardia ventricular monomorf

Determinat de un centru ectopic ventricular care descarc cu o frecven de 100-250bpm Rim regulat, fr unde P vizibile. QRS larg de aspect bizar. Poate fi cu puls periferic sau fr puls, situaie n care pacientul este n stop i necesit defibrilare extern, nsoit de protocolul de resuscitare pentru acest ritm.

Tahicardia ventricular polimorf

Cel puin doi centrii ectopici din masa miocardului ventricular din zone diferite descarc cu o frecven de100-250 bpm. Ritm regulat sau neregulat. Unde P lips. QRS larg de aspect bizar. Cu puls periferic sau fr puls vezi TV monomorf

Torsada vrfurilor

Reprezint o variant de tahicardie ventricular polimorf. Frecven 200-250 bpm. Fr unde P QRS larg cu aspect bizar. Are ca i cauze frecvente intoxicaii cu droguri care prelungesc intervalul QT, hipomagneziemie.

Fibrilaia ventricular

Activitate electric haotic determinat de o multitudine de centrii ectopici ventriculari ce nu pot determina o contracie eficient a miocardului. Este apreciat cu unde mari, medii i mici pe msur ce rezervele miocardului se epuizeaz. Clinic pacientul se afl n stop cardiorespirator i necesit defibrilare extern nsoit de protocolul de resuscitare prevzut pentru acest ritm de stop.

Activitate electric fr puls (AEP)

Monitorul arat un ritm ECG interpretabil, dar fr puls detectabil. Ritmul poate fi sinusal, atrial, joncional sau ventricular n funcie de origine. Activitatea electric fr puls mai este denumit i disociaie electromecanic ( DEM). Pacientul se afl n stop cardiorespirator i necesit resuscitare conform protocolului prevzut pentru aceast situaie.

Asistola

Activitatea electric a cordului este complet absent. Pacientul este n stop cardiorespirator i este necesar resuscitare conform protocolului pentru aceast situaie Confirmai asistola n cel puin dou derivaii diferite.

Artefacte

Artefactele sunt deflexiuni pe ECG determinate de alte influene dect activitatea electric a inimii. Electrod/electrozi- contact imperfect cu pacientul sau cu aparatul ecg. Variaii de la linia de baz(linia isoelectric) influenate de respiraie.

Artefacte

Interferene determinate de aparatur electronic generatoare de cmpuri electromagnetice; Interferene determinate de tonus crescut / variaii de tonus ale muchilor somatici- pacient insuficient relaxat.

Tremor artifacts

Modificri ecg induse de evenimente ocluzive coronariene acute

Infarctul miocardic acut evolueaz treptat pn la stadiul de necroz, ulterior esutul necrozat fiind nlocuit cu esut necontractil mut electric. Fazele n evoluia unui IM: Ischemia - scderea cantitii de oxigen la nivelul miocardului reprezentat pe ecg de subdenivelarea segmentului ST, T negativ sau ambele. Leziunea ocluzia coronarian acut cu accentuarea ischemiei, reprezentat pe ecg de supradenivelarea segmentului ST. Necroza moartea miocardului, reprezentat pe ecg de apariia undei Q patologice.

Supra i subdenivelarea segmentului ST

Segmentul ST normal adic izoelectric arat o repolarizare ventricular nentrziat, fiziologic. ST supradenivelat >1mm n derivaiile membrelor i >2mm n cele precordiale, indic un IMA n evoluie exceptnd situaiile cu dovezi clinice i paraclinice contrare. Alte cauze posibile: variant normal la adulii tineri, pericardit, tromboembolismul pulmonar, hemoragiile intracraniene. STsubdenivelat cauze primare: ischemia miocardic, hipertrofia ventricular stng,defecte de conducere intraventricular, medicaie(ex. Digitala), modificri ,,n oglind" n derivaiile opuse ariei ocluziv lezate.

Localizarea zonelor de IM pe derivaiile ECG standard 12 canale

Infarctul miocardic anterior

Ocluzia coronarei stngi-ramura descendent anterioar stng. Modificri ecg segment STsupradenivelat cu unde T nalte, nsoite de unde R mai nalte dect normal n derivaiile V3 i V4

Infarctul miocardic inferior

Ocluzia arterei coronare drepte ramura descendent posterioar. Modificri ecg ST supradenivelat n derivaiile DII, DIII, aVF.

Infarctul miocardic lateral

Ocluzia coronarei stngi ramura circumflex. Modificri ecg segmentul ST supradenivelat n derivaiile DI, aVL, V5, V6.

Infarctul miocardic septal

Ocluzia coronarei stngi ramura septal a descendentei anterioare stngi. Modificri ecg unde Q patologice; absena undei R normale( R amputat) n derivaiile V1, V2

Infarctul miocardic posterior

Ocluzia arterei coronare drepte ramura posterioar descendent, sau a coronarei circumflexe stngi. Modificri ecg unde R nalte cu segment ST posibil subdenivelat, n derivaiile V1, V2, V3 i V4. ST supradenivelat n derivaiile extreme stngi V8, V9

Blocul atrioventricular gradul I (BAVgr.I)

Caracteristic pentru BAVgr.I este alungirea intervalului PR peste 0,20sec. Unde P normale. QRS normal.

Bloc atrioventricular gr.II tipI (Mobitz I sau Wenckebach)

Intervalul PR se alungete progresiv pn cnd o und P este total blocat i nu produce depolarizare ventricular(fr QRS). Frecvena depinde de ritmul de baz. Ritmul-neregulat. Unde P normale QRS normal.

Bloc atrioventricular gradul II tip II (Mobitz II)

n acest tip de bloc anumite unde P declaneaz un rspuns ventricular, iar altele nu. Raportul und P rspuns ventricular este de obicei 2:1, 3:1, sau 4:1. Frecvena atrial(de obicei 60-100 bpm) mai rapid dect cea ventricular. Ritmul atrial regulat i cel ventricular neregulat. Undele P normale; mai multe unde P dect complexe QRS. Interval PR normal sau prelungit dar constant. QRS de obicei larg deoarece acest tip de bloc este frecvent asociat cu bloc de ramur.

Bloc atrioventricular gr.III

Conducerea impulsului de depolarizare este complet blocat la nivel atrioventricular. Activitate atrial complet independent de cea ventricular. Frecvena atrial 60-100 bpm, cea ventricular 40-60 bpm dac este joncional, sau <40 bpm dac este ventricular. Ritm de obicei regulat dar atriile i ventriculii se depolarizeaz independent. Undele P normale, pot cdea pe complexele ventriculare(QRS sau und T). Interval PR variaz foarte mult. QRS de aspect normal ngust dac ventriculii sunt activai de la nivel joncional, sau largi dac este activare ventricular.

Blocul de ramur stng

QRS>o,11sec QRS predominant negativ n V1 i V2 QRS predominant pozitiv n V5 i V6 i adesea crestat(aspect RR) Absena q mic normal n DI, aVL, V5 i V6 Und R larg n DI, aVL, V5, V6

Blocul de ramur dreapt

QRS> 0,11sec Unda S larg n derivaiile DI i V5, V6 Aspect RSR n V1, V2 cu R'>R

Hiperkaliemia
Este definit de niveluri ale potasemiei mai mari de 5meg/L, cu toate c manifestrile clinice apar de obicei la niveluri serice de peste 6,5 meg/L. Efectele electrofiziologice ale hiperkaliemiei pot fi letale. Pe ECG manifestrile hiperkaliemiei sunt urmtoarele: Ascuirea i creterea amplitudinii undei T Alungirea intervalului PR Lrgirea complexului QRS n ultim instan, apariia undelor de fibrilaie ventricular. Aceste fenomene apar evident n ordinea creterii severitii hiperkaliemiei.

Hiperkaliemia( T nalt n cort ) elemente HVS,

R amputat V1,V2,V3(posibil IM anteroseptal n antecedente)- K+ este 6,8meg/L

Hiperkaliemia n acest caz K+ este 9,6 meg/L. Observai

intervalul PR lung, iar durata complexului QRS mai mare de 0,11sec

Hipokaliemia
Aplatizarea sau inversarea undei T Subdenivelare n cupol ale segmentului ST Cretera amplitudinii undei U, modificri ce pot da impresia unui interval QT prelungit. Aspectele ECG n contextul unor valori ale kaliemiei < 3meg/L pot pune diagnosticul de hipokaliemie.

Hipokaliemia (pacient de 31 ani cu traseu ECG faz terminal care

sugereaz ischiemia-STsubdenivelat, Taplatizat sau inversat). K+ este 2,2meg/L. Observai unda U mare asociat modificrilor ST T.

Hipocalcemia se manifest pe ecg prin alungirea intervalului QT i

ndeosebi a segmentului ST(n acest caz Ca 6,9mg/dl) N 8,4-10,2mg/dl

Hipercalcemia se manifest pe ecg prin scurtarea intervalului

QTmai ales pe seama segmentului ST(n acest caz Ca 13,9 mg/dl) N 8,4-10,2mg/dl

caracteristica ecg este prezena undei J (Osborn) mai evident n V4-V6; bradicardie sinusal, alungirea intervalului QT; observai i artefactele determinate de hipertonia muscular generalizat(frison)

Hipotermia

Hipertrofiile
1 Hipertrofia atrial stng(HAS)
HAS reprezint creterea n volum a miocardului atrial atunci cnd acesta trebuie s fac un efort mai mare pentru mpingera sngelui spre ventriculul stng, ca de exemplu n stenoza mitral. Modificrile ECG- unda P larg, plat sau bifid n DI, aVL cu durat>0,12 sec. n V1, V2 unda P este bifazic, cunoscut i sub numele de P mitral.

2 Hipertrofia atrial dreapt(HAD)

HAD apare atunci cnd atriul drept se contract mpotriva unei presiuni mai mari din ventriculul drept, n boli care evolueaz cu hipertensiune pulmonar. Unda P este nalt ascuit>3mm(rar 10mm) n special n DII, DIII, aVF. Unda P este pozitiv sau bifazic cu +>-, n toracicele drepte. Mai este denumit i P pulmonar.

Hipertrofiile ventriculare
Hipertrofiile ventriculare apar prin creterea n volum a miocardului ventricular. Apare o cretere n amplitudine a complexelor QRS corespunztoare miocardului hipertrofiat cu deviaie a axului QRS de partea hipertrofiei.

Hipertrofia ventricular stng(HVS)

HVS Axa QRS ntre +30i -30 DI i aVL aspect q mic R mare, R de amplitudine mai mare de 1,3 mV. aVF aspect RS, rS R>2,5mV n V5,V6; S>2,0mV n V1, V2 Indicele Sokolov-Lyon: S n V1,V2+R n V5,V6> 3,5 mV Modificri secundare de faz terminal:STsubdenivelat i T negativ apar mai frecvent n hipertrofiile de tip sistolic.

 Hipertrofie ventricular stng

Hipertrofia ventricular dreapt(HVD)

Hipertrofia de ventricul drept se manifest prin deviaie axial dreapt i unde R nalte n derivaiile precordiale drepte(V1,V2), unde R ar trebui s fie mic. und r mic aproximativ 0,5mV n V5,V6 cu S >0,7mV.

Hipertrofie ventricular dreapt; hipertrofie atrial dreapt; Hipertensiune pulmonar sever

Teste de interpretare trasee(DII) ECG

Bradicardia sinusal

Ritm idioventricular

 Fibrilaie ventricular

Fibrilaie ventricular oc electric extern fr reuit

 Fibrilaie ventricular, convertit la ritm sinusal

Tahicardie sinusal

 Asistol

Tahicardie ventricular monomorf

 Iniial ritm joncional, care trece la tahicardie paroxistic supraventricul ar cu frecven de 250bpm

TPSV 250bpm

TPSV convertit la ritm sinusal 100bpm

Traseu cu unde P i complexe QRS largi. Bradicardie sinusal cu bloc de ramur

Ritm sinusal cu oprire (pauz) sinusal.

BAV gr. I cu bradicardie sinusal. PQ 0,32sec

 Lipsa undelor P interval RR neregulat. Fibrilaie atrial Asistol cu unde P

 Ritm sinusal de baz cu ESV n salve-triplete

Ritm sinusal normal cu und U

 Tahicardie ventricular monomorf.

Bradicardie sinusal cu ESV bigeminate

 Tahicardie ventricular monomorf

Tahicardie ventricular monomorf convertit la ritm sinusal.

Spike-uri de pacing fr captur(fr a determina contracii eficiente ale cordului.ritmul de bazasistolie Frecvena atrial 125bpm. frecvena ventricular 44bpm. Bloc AV grII tip II cu raport de conducere AV 3:1

Torsada vrfurilor

Bloc AV gr.II tip I. Tipic pentru acest tip de bloc este alungirea treptat a intervalului PR pn cnd o und P este fr rspuns ventricular

 Pierderea contactului electrodpacientaparat.

Ritm sinusal cu ESV polimorfe n cuplete.

 Spike-uri de pacing artificial eficient (captur100%) . Pacemaker artificial atrial.

Bloc AV gr.III disociaia atrioventricular.

 Fibrilaie ventricular cu unde mici.

Unde P inversate. Ritm joncional.

 Tahicardie ventricular polimorf

Fibrilaie atrial

Ritm agonal idioventricular lent 22bpm

Spike-uri fr captur, iniial. Ulterior prin creterea voltajului se obine captur ncepnd cu spike-ul 4 pe acest traseu.

 Bradicardie joncional urmat de bradicardie sinusal.

Ritm sinusal normal

 Ritm sinusal ESV trigeminate

Extrasistole joncionale aprute pe ritm sinusal de baz.

 Pacing artificial cu stimulare separat atrial i ventricular

Ritm sinusal cu artefacte produse de contraii ale musculaturii striate.

 TPSV tahicardie paroxistic supraventricular

Tahicardie sinusal cu artefacte musculare

 Ritm sinusal cu subdenivelare segment ST

Bloc sinoatrial(dou pe acest traseu) aprute pe ritm sinusal de baz.

 Ritm sinusal cu ST supradenivelat i T negativ

Trasee ECG standard 12 canale pentru exerciii de interpretare

 Fibrilaie atrial cronic. Complexe microvoltate(pacient cu pleurezie masiv stng)

 Infarct miocardic acut anterior

 Tamponada cardiac

 Infarct miocardic inferior la 1 sptmn de la debutul durerii toracice anterioare

 Aritmie sinusal; aritmie respiratorie fiziologic

 Sindrom de preexcitaie Wolff-Parkinson-White; WPW

 Hipertrofie ventricular dreapt HVD cu P pulmonar, expresia hipertensiunii n circulaia pulmonar; axa QRS deviat spre dreapt apox. +180

 Hipocalcemie : Ca 6,9 mg/dl N=8,4-10,2mg/dl

 QT lung la o pacient resuscitat cu succes; QT este aici oarecum plurifactorial( antidepresive triciclice, anorexia nervosa, hipokaliemie); exist T-U mai bine observate n V3, V4.

 Ritm sinusal cu ESV bigeminate(bigeminism)

 Hiperkaliemie sever; K+ la acest pacient cu insufucien renal=10,5mEq/L. Complexe QRS largi fr unde P evidente.

 IMA anterior la debut datorat ocluziei coronarei descendente anterioare stngi

 Cardiomiopatie hipertrofic obstructiv cu BRS major; alt exemplu de traseu cu complexe QRS largi. HAS

J J

Hipotermie T=26,5C Unda J (Osborn). QT lung. T nalt hiperkaliemie moderat 6,9meq/l

 Bloc AV complet gr.III Frecven sinusal 76bpm Frecven ventricular 36bpm cu bloc de ramur stng(deviaie axial stg. -60

 Hipercalcemie Ca=14,8mg/dl N=8,4-10,2mg/dl QTscurt pe seama segmentului ST; ST-T n cupol

 Ritm sinusal cu artefacte Pacient cu boala Parkinson

 Toxicitate digitalic Bigeminism ventricular multiform. Ritmul de baz Fi.a cu unde de fibrilaie fine; combinaia de fi.a. cu ritm sczut, rspuns ventricular regulat i ectopie ventricular(ESV) pledeaz pentru toxicitate digitalic

 Tahicardie ventricular monomorf. Determinat de un centru ectopic cu localizare ventricular stg. sub muchiul papilar anterior. Pacientul a fost tratat utilizndu-se metoda ablaiei cu und de radiofrecven prin cateterism endocavitar.

 Tahicardie paroxistic supraventricularTPSV

 Ritm sinusal cu BAV 2:1

 Infarct miocardic lateral n evoluie.

 Infarct miocardic acut anterior

 Tahicardie atrial multifocal.

 Flutter atrial cu conducere 2:1

 Ritm sinusal cu frecvente ESV bigeminate i salve de cuplete

 Bloc de ramur dreapt(S larg DII, R larg V1,V2) Q patologic V1-V3 IM vechi anteroseptal

 Traseu normal

Bibliografie
Shirley A. Johnes- ECG notes; Interpretation and Management Guide. ECG Wave-Maven Harvard.edu ECG wikipedia the free encyclopedia RnCeus.com Interpretarea avansat a electrocardiogramei. Dr. Cristian Marcu- medic ef U.P.U. SMURD Trgu-Mure
(curs Bile Felix 20-21. 09. 2009)