Curso de Extenso em Enfermagem em Nefrointensivismo

Um pouco de Histria

Princpios de Dilise
Mtodos Dialticos Contnuos

Cssia Morsch

Histria da Dilise

Uremia
origem do termo: Grcia (envenenamento por urina, ou urina no sangue)

O conhecimento da condio muito mais antigo que a habilidade de trat-la. IRC e IRA so to antigos quanto a prpria humanidade. Tratamentos: banhos quentes, enemas, provocar sudorese e sangrias.

THOMAS GRAHAM Glasgow-Scotland (1805-1869)

- Osmose e difuso utilizadas em laboratrios qumicos para separar solues. - Graham indica os potenciais usos do seu trabalho na medicina.

O pai da dilise

Os primrdios da dilise
Abel, Rowntree e Turner - dilise em animais - Johns Hopkins Medical School -

Baltimore/1913

ATC Hirudina (txico em humanos).

Membranas - Collodion, (baseado em celulose).

vividiffusion

O primeiro a testar hemodilise em humanos, Giessen/Alemanha

Dialisador - forma de U, tubos de colide, imersos em banho de dilise, em cilindro de vidro.

Vrias HD em urmicos (1924 e 1928).

1928 introduziu a Heparina.

O primeiro rim artificial o tambor rotatrio

Municipal Hospital of Kampen/ Netherlands

1943

A Equipe de Kolff prolongou a vida de uma paciente com uremia por 26 dias, at que seus vasos ficassem danificados para acessos posteriores.

A dilise era utilizada somente em IRA, at que os rins recuperassem funo.

Kolff

*Barril de ripas de madeira com espaos entre as ripas. *Um a espiral de 40

metros de celofane envolve o tambor. *A primeira hemodilise durou 11 horas e meia, removendo 60g de uria. A poro inferior do tambor ficava imersa no dialisado e o tambor era girado para impulsionar o sangue atravs do tubo.

Histria da Hemodilise

Willem Kolf
1943

Georg Haas 1928

...era um procedimento artesanal/experimental, exclusivamente mdico, dispendioso, beneficiava poucos pacientes, pouco efetivo, muitos riscos...

As vias de acesso
Canulizao de artria radial e da veia safena. A presso sangnea fazia com que o sangue circulasse. Via de acesso usada poucas vezes, a cada sesso eram dissecadas uma artria e uma veia. S valia usar o rim artificial em insuficincia renal agudizada que recuperasse em alguns dias.

Shunt usado em paciente com IRA

1961
Shaldon introduziu um cateter feito mo introduzido em artria e veia femoral atravs da tcnica percutnea de Seldinger para acesso vascular.

Tratamento dialtico da IRA em UTI

Incio: Hemodilise intermitente e a dilise peritoneal intermitente anos 60 As primeiras descries de tcnicas contnuas surgem em 1977 (Kramer - Hemofiltrao arteriovenosa Contnua - CAVH). A tcnica simples mas exige acessos arterial e venoso.

Mais recentemente, a hemodilise diria estendida, ou SLEED, surgiu como uma nova opo teraputica, integrando aspectos da dilise intermitente e das tcnicas contnuas. Nos anos 80 a tcnica modificada de modo a melhorar a clearance de ureia. Passaram a utilizar-se cateteres de duplo lumen, puncionando apenas um vaso - Hemodiafiltrao venovenosa contnua (HDFVVC).

Introduo da HEMODILISE CONTNUA JAN DE 1989

Anos 70

Anos 90 - Brasil

Brasil anos 90 ps Portaria 84

Hemodilise contnua - Equipamentos improvisados

Equipamentos para dilise contnua em terapia intensiva

FAD100 ADM 08/ABM Fresenius Prisma - Gambro

B.Braun

2009 - 2010

Prismaflex - Gambro

Diapact B.Braun

Indicaes de Dilise

Tratamento da IRA
Clnico Dialtico
Expanso volume intravascular Evitar hiperhidratao (edema, hipertenso, ICC e hiponatremia PAM > 80 mmHg Ht > 30% Oxigenao tecidual adequada Preveno hipercalemia Infeco Nutrio

Indicaes absolutas e mais comuns para dilise em IRA

Hipervolemia (dificuldade ventilatria ou edema cerebral) no tratvel com diurticos Hipercalemia com alterao ECG (> 6,5 mEq/L) no tratvel outro mtodo Acidose metablica grave (pH < 7,20) no tratvel com lcalis Azotemia severa / encefalopatia urmica

Indicaes absolutas para dilise em IRA

Serosite urmica (pericardite) Ditese hemorrgica secundria uremia Falncia renal associada a intoxicao exgena por frmaco removvel por dilise Disnatremia severa sem possibilidades de manejo conservador

Indicaes relativas para dilise em IRA

Oligria (<200 ml/12 h) ou anria (<50 ml/12 h) aps reposio volmica (BH+) Congesto por ICC refratria Remoo de mediadores inflamatrios na SIndromeResposta inflamatriaSistmica Otimizao da homeostasia de pcte com IR pr interveno Hipertermia > 39,5C (?)

Outras Indicaes de Dilise em CTI

Remoo de citocinas e mediadores inflamatrios no choque sptico Remoo de lquido na insuficincia cardaca congestiva refratria Adequao da volemia e tratamento da acidose respiratria em SARA Suporte nutricional em pacientes com problemas de hipervolemia Preveno de IRA na sndrome de lise tumoral Manejo das alteraes eletrolticas na rabdomilise Manejo agudo de intoxicaes por sustncias removveis por dilise Preveno da nefropatia por contraste em pacientes de alto risco

Mortalidade e recuperao da funo renal Recomendao: a recomendao a ser feita no momento que nenhum mtodo dialtico da IRA em UTI superior aos demais em relao a reduo de mortalidade ou reduo do tempo de recuperao da funo renal (grau A).

Conceitos Importantes

CONCEITOS IMPORTANTES
Dilise- Processo atravs do qual a
composio de solutos de uma soluo (sangue) alterada pela exposio desta soluo a uma segunda soluo (dialisado ou banho de dilise), atravs de uma membrana semi-permevel. O mecanismo de transporte de solutos a difuso.

Princpios Fsico-qumicos da Dilise

Difuso Conveco Ultrafiltrao Osmose

Ultrafiltrao

positive pressure

negative pressure

osmotic pressure from non-permeable solutes

ULTRAFILTRAO: Movimento de FLUIDOS atravs de uma membrana causado por um gradiente de presso.

Ultrafiltration (2)

Difuso

DIFUSO: Movimento de SOLUTOS de uma rea de alta concentrao para outra rea com baixa concentrao, atravs de uma membrana semipermevel.

Diffusion

Conveco

CONVECO: Movimento de SOLUTOS com um fluxo de gua, DRAGAGEM PELO SOLVENTE.

Convection

Osmose

Movimento da gua entre meios com concentraes diferentes de solutos separados por uma membrana semipermevel

Conveco vs Difuso

Clearance

Convective Clearance Diffuse Clearance

10

100

1,000

10,000

Molecular Weight

Mtodos de Dilise

Mtodos Dialticos
Definies e nomenclatura
Terapia renal substitutiva intermitente (TRSI): qualquer terapia extracorprea de purificao do sangue indicada para substituir a ausncia parcial ou total de funo renal, aplicada por perodo curto de tempo, usualmente igual ou inferior a 12 horas por dia.
Terapia renal substitutiva contnua (TRSC): qualquer terapia extracorprea de purificao do sangue indicada para substituir a ausncia parcial ou total de funo renal, aplicada por perodo prolongado de tempo durante 24 horas por dia.

Escolha do mtodo dialtico intermitentes Vs contnuos: paciente e logstica

Vantagens Rpida remoo de solutos Maior capacidade de ultrafiltrao Menor dose de anticoagulao Baixo custo Fcil mobilizao do paciente Desvantagens Suporte de enfermagem especializado. Menor tolerncia hemodinmica. Manejo limitado da volemia. Atraso na recuperao renal. Menor dose de dilise. Anticoagulao contnua Imobilizao do paciente durante o procedimento Dose sub teraputicas de medicamentos Hipotermia Maior custo

Mtodos intermitentes

Mtodos contnuos

Maior tolerncia hemodinmica Remoo gradual de solutos Ideal para hipercatablicos . Recuperao mais rpida FR Remoo de mediadores inflamatrios Facilidade de suporte nutricional

Fonte: Cssia Morsch, 2010. Adaptado de Veronese

Resumo da indicao de mtodos especficos de dilise na IRA

a) dilise sem anticoagulao em pacientes com alto risco de sangramento mtodos intermitentes; b) remoo contnua de solutos (controle da azotemia) no paciente hipercatablico mtodos contnuos; c) controle de volume no paciente congesto e hemodinamicamente instvel (uso de vasopressores) mtodos contnuos;

A escolha do mtodo dialtico

individualizada julgamento clnico criterioso recursos humanos e materiais disponveis experincia da equipe de atendimento

Hemodilise e mtodos correlatos

Hemodilise Convencional (IRA e IRC) Hemodilise Diria (IRA e IRC) Hemodilise de Alto Fluxo (IRC) Hemodilise Estendida (IRA, IRC?) Ultrafiltrao isolada (IRA e IRC) Hemodilise sequencial Hemodilise (V-V ou A-V) contnua Hemofiltrao (V-V ou A-V) contnua Hemodiafiltrao (V-V ou A-V) contnua Ultrafiltrao (V-V ou A-V) contnua

intermitente

contnuo

Hemodilise intermitente (HDI):

Terapia primariamente difusiva, onde solutos e gua so transportados atravs de uma membrana de baixo fluxo e de baixa permeabilidade hidrulica (celulose ou sinttica) para o dialisato, em sistema de contra-corrente. Utiliza-se nesta tcnica altos fluxos de sangue e de dialisato, 300-400 ml/min e 500-800 ml/min, respectivamente, com durao de 4 a 6 horas/sesso. Depurao de uria: 150-200 ml/min.

Hemodilise diria estendida (HDDE):

Terapia primariamente difusiva em mquina de hemodilise convencional, onde solutos e gua so transportados atravs de uma membrana de baixo fluxo (celulose ou sinttica) semi-permevel para o dialisato. A durao da HDDE inferior a 12 horas e superior a 6 horas, utilizando-se um fluxo de sangue igual ou menor que 200 ml/min e de dialisato de 300 ml/min. Depurao de uria: dado no disponvel.

Hemodilise diria estendida

Melhor controle volmico e hemodinmico (= HFVVC) menor necessidade de anticoagulao potencialmente com um menor custo (nvel III) maior remoo de solutos que HDI menor mortalidade e resoluo mais rpida da IRA com a dilise diria

Ultrafiltrao isolada (UFI):

Processo agudo e intermitente de remoo de lquido atravs de uma membrana de baixa permeabilidade, sem a utilizao de dialisato.

Ultrafiltrao isolada contnua (UFIC):

Processo contnuo de remoo de lquido atravs de uma membrana de baixa permeabilidade, sem a utilizao de dialisato. Depurao de uria: 1-3 ml/min.

SCUF
-Ultrafiltrao Contnua Lenta
Bomba de Sangue Bomba do Efluente Linha de Acesso

Bolsa do Efluente

Linha de Retorno

Hemodilise contnua (HDC):

Terapia primariamente difusiva, onde solutos e gua so transportados atravs de uma membrana de baixo fluxo e de baixa permeabilidade hidrulica (celulose ou sinttica) para o dialisato, em sistema de contra-corrente. Utiliza-se nesta tcnica baixos fluxos de sangue e de dialisato, 100-150 ml/min e 1 litro/hora respectivamente, com durao de 24 horas por dia. Depurao de uria: 17-21 ml/min.

HDVVC

CVVHD
Hemodilise Veno-Venosa Contnua
Bomba de Sangue Bomba do Efluente Bomba de Reposio Bomba do Dialisato Linha de Retorno Bolsa do Dialisato Linha de Acesso

Soluo de Reposio

Bolsa do Efluente

Hemofiltrao

+
start fluid removal by ULTRAFILTRATION solutes move by CONVECTION fluid replacement result

Hemofiltrao contnua (HFAVC ou HFVVC):

Terapia primariamente convectiva, onde solutos e gua so transferidos atravs de uma membrana de alto fluxo (sinttica). Inicialmente era realizada com acesso AV depurao de uria: 7-10 ml/min Atualmente a tcnica mais utilizada de acesso VV - depurao de uria: 15-17 ml/min3,4- fluxo de sangue de 100-150 ml/min No h utilizao de dialisato Infuso de uma soluo de reposio, prdilucional (proximal ao hemofiltro) ou psdilucional (distal ao hemofiltro) - elevada UF/h(0,52 litros/hora)

CVVH
Hemofiltrao Veno-Venosa Contnua
Linha de Acesso

Bomba de Sangue Bomba do Efluente Bomba de Reposio

Soluo de Reposio

Bolsa do Efluente

Linha de Retorno

HFVVC

Hemofiltrao

Hemodiafiltrao
Negative Pressure *Replacement Fluid

Effluent

Dialysate

Dialysate

Blood

Blood

Blood

Start

Small and middle molecule transport by convection

Enhanced small molecule transport by diffusion

Blood Result

ULTRAFILTRATION: The movement of FLUID through a membrane caused by a pressure gradient. CONVECTION: The movement of SOLUTES with a water-flow, "SOLVENT DRAG," e.g. the movement of membrane-permeable solutes with ultrafiltered water. DIFFUSION: The movement of SOLUTES from a higher to lower solute concentration area. *For 100% fluid balance, replacement (from all sources) = EFFLUENT.

Hemodiafiltration (1)

Hemodiafiltrao contnua (HDFAVC ou HDFVVC):

Associa altas taxas de ultrafiltrao e difuso contra dialisato atravs de uma membrana de alto fluxo (sinttica). A infuso de uma soluo de reposio, pr-dilucional (proximal ao hemofiltro) ou ps-dilucional (distal ao hemofiltro) necessria para manuteno do balano hdrico e da volemia face a elevada ultrafiltrao horria (0,5-2 litros/hora). Depurao de uria: 25-30 ml/min.

CVVHDF
Hemodiafiltrao Veno-Venosa Contnua
Linha de Acesso

Bomba de Sangue Bomba do Efluente Bomba de Reposio Bomba do Dialisato

Soluo de Reposio

Bolsa do Efluente

Linha de Retorno Bolsa do Dialisato

Hemoperfuso (HP):
Processo em que o sangue ou plasma exposto a uma substncia com propriedades adsortivas (carvo ativado, protena A ou material sinttico) para remover drogas, toxinas, solutos ou outras substncias. No h alterao do balano hdrico, no havendo necessidade de soluo de reposio..

Hemoperfuso
O clearance de eliminao depende da afinidade entre a droga e a substncia adsorvente (carvo ativado ou resina de poliestireno). A velocidade de remoo excede a alcanada pela HD quando a toxina apresenta elevada ligao protica, alto peso molecular ou lipossolvel.

Dialisadores e Hemofiltros

Dialysis filter

Hemofiltro X Dialisador

Dialisadores e Hemofiltros
Membranas: Celulose Regenerada (Cuprofane, Cupramonio rayon), Celulose Modificada (Acetato de Celulose, Hemophan) e Sintticas (Poliacrilonitrila, Polissulfona, Poliamida) Biocompatibilidade Clearance Permeabilidade gua Coeficiente de Ultrafiltrao (CUF) rea de superfcie em m Priming (volume de enchimento interno das fibras) Mtodo de esterilizao

Membranas

Membranas
Membrana de baixo fluxo: membrana de dilise semi-permevel com baixa permeabilidade a gua, com depurao essencialmente de solutos de pequeno peso molecular (ex., uria, creatinina, potssio) e baixo coeficiente de ultrafiltrao (Kuf), inferior a 15 ml/min/mmHg.

Low-Flux Membrane

Membranas
Membrana de alto fluxo: membrana de dilise semi-permevel com alta permeabilidade a gua, assim aumentando a depurao de solutos, especialmente aqueles de elevado peso molecular (ex., beta 2microglobulina), com Kuf superior a 30 ml/min.

High-Flux Membrane

Membrana do hemofiltro
Hemofiltros permitem transferncia fcil de solutos < 100 daltons (ex. ureia, creatininacido rico, sdio, potssio, clcio inico e quase todas as drogas no ligadas a proteinas plasmticas). Todos so impermeveis a albumina e outros solutos > 50.000 daltons.

phosphate bicarbonate ionized Ca++ interleukin-6 endotoxin vancomycin heparin pesticides ammonia

albumina protein-bound medications platelets

Molecular Weights

Cut off point 30000

Membranas
Biocompatibilidade de membrana:
a propriedade da membrana do dialisador/hemofiltro de produzir uma menor resposta inflamatria decorrente da interao sanguemembrana.

Biocompatibilidade
Membranas sintticas:
polysulfone polyacrylonitrile polyamide

Ativao do complemento e leukopenia pouco frequentes.

Caractersticas dos Dialisadores

Nome Membrana Marca rea Poliflux 6L Poliflux 8L Poliflux 10L Poliamida Poliamida Poliamida Gambro 1,4 m Gambro 1,7 m Gambro 2,1 m

Priming

115

125

156

Kuf

8,6

12,5

14

Clearance Ur.

242

253

263

Clearance Cr.

206

222

262

Fosfato

172

187

228

Vitamina B12

92

108

133

Mt.Esteriliz. Vapor

Vapor

Vapor

Caractersticas dos Dialisadores Nome F6 F7

Membrana Marca rea Polissulfona Fresenius 1.3 m Fresenius 1.6 m

F8 Polissulfona Polissulfona Fresenius 1.8 m

Priming

84

104

120

Kuf

5,5

6,4

7,5

Clearance Ur.

180

184

186

Clearance Cr.

164

169

172

Fosfato

123

132

138

Vitamina B12

60

68

76

Mt.Esteriliz.

ETO

ETO

ETO

Equipos (linhas) Arteriais e Venosas

Arteriais segmento de bomba (6 ou 8 mm) segmento infuso de heparina segmento monitorizao presso pr-bomba cata-bolhas (opcional) conexes luer maciez

Equipos (linhas) Arteriais e Venosas Venosas cata-bolhas com filtro seguro segmento de monitorizao de presso venosa conexo luer

Hemofiltros e Kits

Gambro

KIT PRISMA

Gambro
CARACTERSTICAS M10 2 a 8 kg M60 9 a 40 kg M100 acima de 40 kg Poliacrilonitrila AN69 0.90 m2 Poliacrilonitrila AN69 0.042 m2 Poliacrilonitrila AN69 0.60 m2

Tipo de membrana

Area de superfcie

Volume extra corpreo

50 ml

90 ml Pr dilucional Ps Dilucional xido de etileno

107 ml Pr dilucional Ps Dilucional xido de etileno

Tipo de circuto

Pr dilucional

Tipo de esterilizao KUF *(Coeficiente de Ultrafiltrao Utilizando Fluxo de 150 ml/min)

xido de etileno 0.95ml/h Fluxo de 20ml/min

15 ml/hora*

25 ml/hora*

Solues para Dilise Contnua

Robert W. Hamilton Cssia Morsch

Biff F. Palmer Cssia Morsch

Qualidade da Soluo de Dilise

Classificao Crescimento Endotoxina Bacteriano EU/mL ufc/mL 2000 5 Induo Cytokine

AAMI dialysate

AAMI water

200

5
0.25 0.03

+
+ -

gua torneira 100 Ultra-pura 0.1

Estril

10-6

0.03

Composio das Solues

Soluo
UCSD, Mehta

Na
117

K
0-5

Cl
121.5

HCO3 Ca PO4 Mg
0-40 0 0

Dextrose

1.5 0.1% mEq/ L 1.4 mg/ dL N/A

Cleveland 144 Clinic, LeBlanc/ Paganini U of Michigan

3-4

107

37

135

C.O.M 110

25

2.35 1.8 mg/ mg/ dL dL

*mEq/L

Comparao Dialisato Comercial

Solution RL Na 130 K 4 Cl 109 HCO3 Lactate Ca PO4 Mg 0 28 1.5 0 0
Dextrose

1.5% PD

132

96-102 0

40

1.5 0

0.51.5

83 mmol/L

Normocarb 140 Baxter HF 140

0 2

106.5 117

35 0

0 30

0.75 0 0.75 55 mmol/L

1.5 0

Solution

Na

K 0 2

Cl 109.5 108

HCO3 Lactate Ca Mg 32 32 3 3 3.5 1 0 1

Glucose mg/dL

Prismasate 140 BK0/3.5 Prismasate 140 BGK2/0 Prismasate 140 LGK0/2.5 Prismasate 140 BGK4/2.5 Prismasate 140 B25GK4/0 Prismasate 140 BK2/0

0 110

109

35

2.5 1.5

110

113

32

2.5 1.5

110

120.5

32

1.5

110

108

32

Recomendaes
Use solues comercializadas sempre que possvel Prescries padronizadas (?) Separao das drogas na farmcia Assegure-se que o processo na farmcia mapeado Assegure-se que o farmacutico faz checagem final Training, training, training! Rotule e separe as solues a beira do leito em escaninhos prprios

Solues Disponveis

Farmoterpica

Duosol B.Braun

Preparo das Solues de Dilise

sempre ter adio de sdio na gua Destilada
Soluo com gua Destilada 3000 ml:
Total de eletrlitos na bolsa varia de: NaCl 20%-60 a 120 ml Bicarbonato de Sdio 8,4% 0 a 120 Sulfato de Magnsio 50% 0,5 a 1,5 Cloreto de Potssio 10% 0 a 12 ml Fosfato cido de potssio 0 a 5 ml

Rotular como soro Conferncia pelo enfermeiro

Preparo solues

Separao eletrlitos dupla ou tripla conferncia

Pea ajuda aos colegas...

Solues de Reposio HFVVC e HDFVVC

Ultrafiltrado reposto com combinao:
Solues fisiolgicas customizadas ringers lactato npt

Em pacientes com sobrecarga hdrica, parte do fludo no reposto para negativar o balano.

Replacement Fluid
Na Ca Mg mEq/L mEq/L mEq/L 147 5.2 2.8 137 142 2.6 1.4 Cl mEq/L 155 71 113 HCO3mEq/L 33 33

CVVH A CVVH B A+B

Fludo de reposio: comercial

Equipamentos para Dilise Contnua

Prismaflex e Diapact

Prismaflex

Sistema aquecimento Prismaflex

Prismatherm

PRISMAFLO

Diapact

Diapact - tela de orientao para montagem dos descartveis (equipos e dialisador)

Bombas e Sensores de Presso

Balanas

Porta de aquecimento

Falta mecanismo controle da soluo em todos equipamentos

No existe condutivmetro

Termos e aspectos importantes em Dilise Contnua

Presso Arterial do Sistema

*Presso pr bomba de sangue reflete uma presso negativa, tanto maior quando o fluxo de sangue do acesso vascular no est adequado ao prescrito, ou aplicado na bomba de sangue. Presso ps bomba de sangue reflete a presso do sistema aps a bomba, antes do filtro.

Presso Arterial cateter e FAV

Presso Venosa do Sistema

Reflete a resistncia do acesso vascular (obstruo do cateter ou estenose da FAV, ou obstruo do sistema por dobras ou coagulao.

Presso Venosa

Presses Diapact

Frao de Filtrao - FF
Determina o grau de remoo de lquido do plasma pela ultrafiltrao:
FF(%) = (UFR x 100) / QP QP o fluxo do plasma em ml/min. QP = BFR* x (1-Hct)

*BFR: blood flow rate

Taxa de ultrafiltrao
FF(%) = (UFR x 100) / QP QP = BFR* x (1-Hct)

Exemplo: BFR fluxo de sangue= 100 ml/min Hct = 0.30 (30%), QP = 70 ml/min. Uma frao de filtrao > 30% leva a coagulao. No exemplo acima, quando a mxima FF fixada em 30%, com um BFR de 100 ml/min, a UFR = 21 ml/min.

QP: the filter plasma flow rate in ml/min.

Clearance da Uria
Clearance da Uria (C urea), ajustado para superfcie corporal do paciente, pode ser calculada pela equao: Curea = ureia UF. x UFR x 1.73 BUN pts Sup. Corp

Curea: (ml/min/1.73 m2 BSA)

Adequao dos mtodos dialticos na IRA

a dose e a intensidade de dilise interferem na qualidade dos resultados contexto multifatorial - difcil definir qual o nvel ideal de tratamento, no claro qual o parmetro a ser medido: ultrafiltrao, freqncia, tempo, depurao de molculas pequenas, depurao de molculas mdias O estado atual do conhecimento sugere que uma dose maior de dilise benfica (grau C).

Fatores que Contribuem para Dose Insuficiente de Dilise na IRA

(Kt/V ofertado < Kt/V prescrito)
Fluxo de sangue - cateter - problemas anatmicos Recirculao Anticoagulao Volume de distribuio (V) grande Fatores clnicos = instabilidade hemodinmica Interrupo prematura do tratamento

Principais Alarmes
Presso de acesso extremamente negativa Presso de retorno extremamente positiva Vazamento de sangue Bolsa de drenagem cheia Bolsas reposio/dialisato vazia (de acordo com a terapia) Seringa vazia Auto teste peridico Presso do filtro extremamente positiva Filtro coagulado TMP excessiva

D
Fatores do paciente (provas
coagulao, ht)

Caractersticas tratamento
Acesso vascular - A-V vs. V-V Difuso vs. conveco Frao filtrao Fluxo de sangue Material e geometria da membrana Alarmes do circuito

Anticoagulao
reduo da trombogenicidade do circuito extracorpreo Sem anticoagulao Reduo da viscosidade ( lavagem com soro fisiolgico ou soluo de reposio pr filtro)

Sistmicas
Heparina Heparina de baixo peso molecular
Prostanides Mesilato de Nafamostato Hirudina

Regional
Heparina/Protamina Citrato de sdio/Clcio
Adaptado de: Neto ALC. Anticoagulao em mtodos dialticos. Curso de Nefrointensivismo INCOR, 2005.

Anticoagulao regional com Citrato

Citrato
Gluconato de clcio
Cai 4-4,5

Cai 1-2

Citrato 170 ml/h

Gluconato 30 ml/h

Paciente => Cai 4,0-4,5 mEq/L

Cai 1-1,5 mEq/L

Cuidados de enfermagem em Dilise Contnua

Infuses por bomba: sedao, drogas vasoativas...

Linha Arterial PAM

xido Ntrico

Monitorizao + Vigileo

Ventilao Mecnica
Hemodilise Contnua

Posio prona, cateter femural

Germes Multi R

Determinantes de escolha de modalidade de tratamento em terapias dialticas

Disponibilidade de Mquinas e equipamentos Suporte de Enfermagem

Enfermagem o link
Nefrologista Intensivista

A dilise que est prescrita a que pode ser feita no atual momento do paciente?

Os procedimentos indicados (invasivos) podem ser realizados com o mtodo dialtico vigente? Ex: TQT em paciente anticoagulado. A medicao est ajustada?

Monitorizao da Dilise Contnua no CTI

Verificar condies hemodinmicas de tolerabilidade HD Verificar condies do acesso para dilise (cateter, RX, FAV=> somente intermitente) Certificar-se de que a prescrio est clara Certificar-se dos kits e solues Certificar-se das condies de ATC Checar medicao prescrita (doses adaptadas) Verificar equipamentos - preparo criterioso do sistema (assepsia e remoo de ar) Seguir rigorosamente prescrio - comunicar intolerncia do paciente prescrio (PAM) Observncia do sistema (dobras, clamps, coagulao, parmetros-presses) No negligenciar alarmes!!! Somente pessoal treinado Cuidado com

EQ

Monitorizao Sinais Vitais

Freqncia monitorizao TA (15/15 min) Temperatura (risco hipotermia) Freqncia e ritmo cardacos Condies de ventilao e SpO2 Glicemia horria (solues com glicose, protocolo insulina) Dbito urinrio Peso Balano hdrico 6/6 h

Monitorizao intra-terapia
Paciente: tolerncia prescrio, acesso (fluxo, fixao) Observncia do sistema: Segurana e patncia do circuito extracorpreo Taxa de ATC e sua efetividade Taxa de UF Coleta e monitorao Clcio inico (ATC regional com Citrato) e provas coagulao (ATC Heparina) Taxa de Qb, Qd e UF Presses do sistema registro horrio Solues de dilise e reposio (composio e fluxos) Cor e volume do UF ....dobras no sistema, falta de fluxo, coagulao, parmetrospresses, condies do acesso.... => ter pessoal bem treinado...

Minimizar tempo perdido de dilise: trocas de bolsas, religar aps interrupes para exames, cirurgias

Observar adequao/patncia do circuito/tcnica assptica/EPI

BH
Mesmo em equipamentos confiveis devemos checar manualmente os parmetros com certa freqncia.

1000

Folha de registros especfica para dilise

100

10h 1000

900

1200 1020 200

-20

250

zero

+230

Ver sistema, aumentar UF na FAD

Efluente

Ateno a critrios de desmame

a) ausncia dos critrios para iniciar a dilise; b) dbito urinrio em torno de 1 ml/Kg/h na ltimas 24 horas; c) balano hdrico empatado com a diurese obtida. perodo de observao de 24 horas em que o procedimento pode ser reiniciado se voltarem a surgir indicaes para tanto.

 Vamos admitir: erros acontecem! CTI ambiente forte fator estressor (sobrecarga de trabalho, pacientes com cuidados complexos) Profissionais com dupla jornada de trabalho Falta de apoio tecnolgico por: - Condies scio-econmicas - Priorizao no destino de recursos (?) Falta de treinamento

Cuidados com solues de dilise

Aquecimento excessivo

Composio eletroltica em manipulados

Erro no preparo de solues de dilise

Erros de hipo ou hiper-osmolaridade da soluo de dilise s existiam na poca de mquinas de tanque. Hoje, preparar a cada hora soluo de dilise + (Nora+Fenta+Mida+Insulina+ATB+ ....+....+ cuidados) =

Possibilidade de erro!

Utilizar solues padronizadas ou preparadas por farmacutico

Coagulao

Problemas com Acesso Vascular

Cateteres Falta de fluxo Dobras Coagulao Exteriorizao Infeco Entrada de ar tampa aberta Hematoma/sangramento insero
Cssia Morsch

PREVENO DE ERROS E EVENTOS ADVERSOS

Simplificao do processo Criao de barreiras de defesa (checagem dupla, tripla) Educao continuada

Leape, 1994; Reason, 2000; Carthey et al, 2001; Helmreich, 2000;

Carvalho e Vieira, 2002; Gaba, 2000; Nolan, 2000

Manter material pronto para intercorrncias

Agilidade na resposta aos alarmes

Identificar e corrigir prontamente

TEORIA DO QUEIJO SUO

A questo importante no quem falhou mas como e por que as barreiras de defesa falharam.

cmfm2@terra.com.br