Manual RCCP Avanzada

MANUAL DE RCCP AVANZADA - GUA DE ENTRENAMIENTO PARA EL ESTUDIANTE
Sociedad Colombiana de Anestesiologa y Reanimacin SCARE

Comit de Reanimacin Cerebro Cardiopulmonar Manual de reanimacin avanzada Gua para el entrenamiento del estudiante 2011
Reanimacin avanzada Cambios de las guas de RCCP 2010: Ricardo Navarro, MD Terapia elctrica: Jos Ricardo Navarro Vargas, MD Manejo avanzado de la va area: Diana Chvez, MD TV sin pulso y FV: Johanna Mendieta, MD Sociedad Colombiana de Anestesiologa y Reanimacin SCARE Comit de Reanimacin Cerebro Cardiopulmonar Manual de reanimacin avanzada Gua para el entrenamiento del estudiante 2011 Presidenta de la SCARE Yazmn Higgins Turbay, MD Director ejecutivo Sociedad Colombiana de Anestesiologa y Reanimacin SCARE Diego Pelez Meja, MD Subdirector cientfico Gustavo Reyes, MD Coordinadora de socializacin del conocimiento Lina Mara Manrique, Mg Editores Jos Ricardo Navarro Vargas, MD Coordinador del Comit Nacional de Reanimacin de la SCARE Instructor AHA de BLS-ACLS Profesor asociado de anestesiologa Universidad Nacional de Colombia. Rafael Sarmiento Montero, MD Fundador del Comit Nacional de Reanimacin de la SCARE Ex-Miembro del Comit Mundial de Reanimacin (WFSA) Se cont con la colaboracin de los instructores de reanimacin del Comit para la Actualizacin de los temas, de acuerdo a los nuevos lineamientos 2010. Asistolia y actividad elctrica sin pulso Taquiarritmias supraventriculares estables e inestables: Johanna Vanegas, MD Taquiarritmias ventriculares estables e inestables: Jenny Amparo Castro, MD Bradiarritmias sintomticas: Andrs Corrales, MD Sndrome de pre-excitacin WPW: Yuri Bustos, MD Sndromes coronarios agudos: Santos Gngora, MD Ataque cerebrovascular: Luis Eduardo Vargas, MD Farmacologa: Hans Garca, MD Manejo Integrado posparo cardiaco: Douglas Leal Camilo Pizarro, MD Ilustraciones ngela Moreno Sebastin Reyes Sergio Perea ISBN 978-958-97432-9-4 Este libro se publica bajo la supervisin del proceso de Socializacin del Conocimiento de la Sociedad Colombiana de Anestesiologa Y Reanimacin, SCARE. Todos los derechos reservados. COPYRIGHT Sociedad Colombiana de Anestesiologa y Reanimacin SCARE 2011. Cuarta Edicin. Bogot, D.C. Colombia La reproduccin total o parcial est prohibida sin el permiso escrito de la Sociedad Colombiana de Anestesiologa y Reanimacin.
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Comit nacional de reanimacin Ricardo Navarro Vargas, MD Rafael Sarmiento Montero, MD Jorge Osorio Reyes, MD Miembro Fundador Fernando Flrez Burgos, MD Miembro Pionero de la Reanimacin en Colombia Alexnder Paz Velilla, MD Andrs Corrales, MD Camilo Pizarro, MD Diana Chvez, MD Douglas Leal, MD Fanuel Ballen, MD Hans Garca, MD Javier Enrique Osorio E, MD Jenny Castro Canoa, MD Johanna Mendieta, MD Johanna Vanegas, MD Luis Eduardo Vargas, MD Mara Carolina Fernndez, MD Nilson Roldn Rafael A. Monsalve A. Santos Fidel Gngora, MD Vivian Andrea Hernndez F, MD William Amaya, MD Yuri Bustos, MD Miembros Correspondientes Guillermo Avella, MD Javier Mendoza, MD Jonhie Smith Husbands, MD Jorge Luis Corredor, MD Juan Manuel Gmez, MD Mauricio Vasco R., MD Roberto Rodrguez, MD Rosendo Cceres, MD Susana Borrero, MD Wilson Valencia, MD
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CONTENIDO
INTRODUCCIN
Reanimacin cerebro cardiopulmonar avanzada .................................................. 1
Captulo 1
Cambios de las guas 2010 en reanimacin cerebro cardiopulmonar.................. 6 Fibrilacin ventricular y taquicardia ventricular sin pulso ...................................... 8
Captulo 2
Manejo de la va area en reanimacin avanzada ............................................... 13 Procedimiento de la intubacin traqueal.............................................................. 14 Dispositivos para el manejo avanzado de la va area ........................................ 15 Ventilacin durante la RCP ................................................................................... 17 Oxgeno durante la RCP ....................................................................................... 17 Presin cricoidea .................................................................................................. 17 Monitoreo durante la reanimacin cardiorrespiratoria ......................................... 18 Presin de perfusin coronaria (PPC) y presin arterial de relajacin ................ 19 Saturacin venosa mixta (SvO2) ........................................................................... 19 Pulso oximetra ..................................................................................................... 19 Gases arteriales .................................................................................................... 19
Captulo 3
Ritmos desfibrilables Taquicardia ventricular sin pulso y fibrilacin ventricular ..................................... 21 Terapia medicamentosa en FV/TVSP ................................................................... 23 Tratamiento de causas reversibles de FV / TVSP ................................................ 23 Asistolia ................................................................................................................. 25 Actividad elctrica sin pulso (AESP) .................................................................... 27
Captulo 4
Arritmias ................................................................................................................ 31 Ondas y sus medidas ........................................................................................... 32 Taquairritmias supraventriculares estables e inestables ...................................... 41 Taquiarritmias ventriculares estables e inestables ............................................... 44
Bradicardia sintomtica ........................................................................................ 46 Bloqueos auriculoventriculares ............................................................................ 47 Preexcitacin ventricular Sndrome de Wolff Parkinson White (WPW) ............. 50
Captulo 5
Sndromes coronarios agudos Objetivos principales en el manejo temprano de los sndromes coronarios agudos ................................................................................................ 53 Criterios para definir un sndrome coronario con supradesnivel del segmento ST ................................................................................................... 54 Manejo del sndrome coronario agudo ................................................................ 55 Contraindicaciones absolutas de la reperfusin farmacolgica .......................... 56
Captulo 6
Atraque cerebrovascular y enfermedad cerebrovascular (ECV) ......................... 59 Diagnstico y manejo del ECV isqumico ........................................................... 61 Cuidado general del paciente con ataque cerebral ............................................. 66
Captulo 7
Farmacologa en reanimacin .............................................................................. 69 Medicamentos en ritmos de paro Vasopresores ................................................................................................... 70 Antiarritmicos.................................................................................................... 71 Otros frmacos usados en los algoritmos ....................................................... 72 Medicamentos esenciales: oxgeno, epinefrina, atropina y vasopresina ............ 75 Medicamentos antiarrtmicos: amiodarona, lidocana, procainamida, adenosina, sotalol, verapamilo ............................................................................. 78 Medicamentos complementarios: dopamina, bicarbonato ................................. 80
Captulo 8
Consideraciones especiales Cuidados posreanimacin.................................................................................... 83 Va area y ventilacin .......................................................................................... 84 Circulacin ............................................................................................................ 86
Diagnstico diferencial de dficit neurolgico ..................................................... 86 Manejo de la temperatura ..................................................................................... 87 Evaluacin y soporte especfico de rganos ....................................................... 89 Sistema pulmonar ............................................................................................ 89 Sedacin y relajacin neuromuscular ............................................................. 89 Sistema cardiovascular .................................................................................... 89 Metablico ........................................................................................................ 90 Sistema nervioso central .................................................................................. 91
Conclusin
Conclusiones ........................................................................................................ 92
Referencias ................................................................................................... 93 Anexos

Protocolo de manejo 1. Proveedor AVB adulto ................................................... 99 Protocolo de manejo 2. Bradicardias ................................................................. 100 Protocolo de manejo 3. Paro sin pulso .............................................................. 101 Protocolo de manejo 4. Taquicardias con pulso ................................................ 102 Clasificacin arritmias: gambito siciliano ........................................................... 103 Diferencias entre cardiovertir y desfibrilar .......................................................... 104
Introduccin
Reanimacin cerebro cardiopulmonar avanzada
El doctor Hernando Matiz Camacho, instructor de instructores en reanimacin en el pas, dice que si no se domina un tema especfico, de ninguna manera se podr explicar adecuadamente; no basta ser profesional de la salud, ni tener muchos aos de experiencia en el ejercicio de las ciencias de la salud, para aplicar exitosamente los protocolos estandarizados en reanimacin, a una vctima de paro cardiorrespiratorio o en trance de entrada en l. El profesional de la salud debe tomar como una obligacin o por lo menos como una norma tica, la actualizacin permanente, tanto en forma terica como prctica, en sus actividades y desempeos. Si labora en una unidad de urgencias o de cuidados intensivos, en salas de ciruga o de recuperacin posanestsica, o presta servicios mdicos o de enfermera a nivel prehospitalario, es perentorio que est actualizado en los ltimos lineamientos, que de acuerdo a la evidencia, han demostrado efectividad para reanimar a una vctima de paro cardiorrespiratorio; o si el caso es de inestabilidad hemodinmica, debe saber qu hacer, conocer los protocolos y algoritmos de manejo del paciente en estado crtico, saber actuar con liderazgo en la reanimacin bsica y avisar de manera oportuna, para que el equipo de reanimacin avanzada se haga cargo posteriormente de la situacin. El Comit Nacional de Reanimacin de la SCARE, est conformado por miembros jvenes en su mayora, sin embargo han sido los miembros de ms experiencia, los abanderados de la reanimacin bsica; precisamente la AHA (American Heart Association) y el ERC (European Resuscitation Council), a travs de su vocero de comunicacin, el ILCOR (The International Liason Committee on Resuscitation), hoy hacen un llamado de atencin a simplificar el conocimiento en las maniobras de reanimacin y a insistir en que si se realiza una reanimacin bsica con calidad, es posible que el desenlace sea positivo y se supere la cifra de 6,4% de sobrevida del paro a nivel extrahospitalario (1). No importa quin o cul grupo ofrece la capacitacin en reanimacin cerebro cardiopulmonar RCCP desde que esta actividad se realice de acuerdo a los lineamientos , mundiales, con las horas de prctica suficientes, con el tiempo de preparacin y de discusin adecuado, va a presentar un buen aprendizaje, y para esto debe existir en cada pas un comit nacional que vele por la calidad de los cursos talleres de reanimacin y que facilite la actualizacin en la implementacin de las medidas efectivas y eficaces validadas por la investigacin o por la evidencia. En nuestro medio, el Comit Nacional
de Resucitacin-Colombia (CNR-C), es el encargado de hacer cumplir esta funcin y requiere del apoyo de cada uno de los centros de capacitacin. Los estudiantes siempre sern el motor que exija la difusin de este conocimiento, del cual nadie es dueo, y cuyo fin ms valioso es la humanidad misma. Por qu hay que reanimar? porque seguramente no hubo una adecuada prevencin, o porque el ser humano, sujeto a los cambios fisiolgicos de su ambiente interno y externo, presenta sbitamente una inestabilidad hemodinmica, que conlleva al paro cardiaco, respiratorio, o cardiorrespiratorio. Lo importante es saber actuar cuando ocurran los problemas, interviniendo sobre los mecanismos por los cuales se puede afectar el cerebro, el corazn, y en una sola palabra, la persona vctima del paro cardiorrespiratorio. De igual manera, si no hay registros de estas actividades, la retroalimentacin no ser eficaz y la investigacin quedar incompleta; de ah la justificacin de utilizar el registro de paro cardiaco, segn los lineamientos Utstein (2). Hace algunos aos el director del CRUE (Centro Regulador de Urgencias y Emergencias del Distrito) preocupado por el impacto de la enfermedad cardiaca en la sociedad y sus consecuencias, deca que: El propsito del gobierno es capacitar de manera gratuita, con actos multitudinarios (los curso-talleres de primer respondiente) a toda la comunidad, pero an as no podremos llegar a capacitar siquiera un 20% de la poblacin en un plazo de 20 aos. Se requiere de la participacin de las Universidades, las instituciones con trayectoria en servirle a la comunidad, como la Cruz Roja Colombiana, las sociedades cientficas, los centros particulares de capacitacin en RCP; en fin, todos ellos aunando esfuerzos, primero a nivel de la prevencin con todas las campaas sobre los riesgos cardiovasculares, y despus con el conocimiento bsico de reanimar para preservar el cerebro y desfibrilar para preservar el corazn y la vida. La FDA (Food and Drug Administration) ha aprobado recientemente la venta del DEA (desfibrilador externo automtico) sin necesidad de que el paciente presente al vendedor una prescripcin mdica respecto del mismo; lo importante es que el dispositivo se acompae de un video formativo en el que se advierta a las personas que no son profesionales sanitarios que, antes de colocar las almohadillas del desfibrilador en el trax de la vctima, deben avisar al servicio de emergencias. El dispositivo, mediante un sistema de voz ofrece instrucciones a la persona que lo usa en situaciones de emergencia y le informa si el paciente necesita una descarga. En caso negativo, el dispositivo indica que se deben realizar las maniobras de reanimacin cardiopulmonar. Hay un botn (color azul) que al presionarlo indica paso a paso las maniobras de RCP La evidencia ha . demostrado que las comunidades que han tomado cursos - talleres de RCP y han realizado las prcticas con los maniques, por el tiempo requerido; cuando
se presenta la oportunidad de entrar en la cadena de supervivencia, lo han hecho con la responsabilidad y de manera ptima (3). Cuando se realiza un curso - taller de RCP no todo est dicho, surgirn , dudas que se resolvern incluso mediante consenso de los instructores o a travs de organismos como la AHA o el ILCOR. Un estudiante de medicina de la Universidad Nacional de Colombia hizo su aporte al diagnstico de las taquicardias inestables, mediante las 4 Ds, adems de la presin sistlica; otro preguntaba qu hacer frente a un paciente con un infarto en curso que haba sido trombolizado exitosamente pero a quien se le deba asegurar un catter venoso central; qu hacer si no hay cambio del ritmo y se est frente a una fibrilacin ventricular refractaria, se toma el pulso cada dos minutos, o se sigue creyendo en el monitor y no se examina el paciente?. Uno de los pocos cambios en el manejo avanzado de la RCP es la libre solicitud por , parte del lder, de la intervencin de un experto que pueda estar al tanto de la reanimacin, y que con su experiencia, dentro del medio hospitalario, pueda dar luces a un manejo especfico y difcil. Otro de los cambios de las guas 2010 es el nfasis en la capacitacin evaluando al equipo, no slo al lder, como ocurre en la escena real. Esta nueva versin de la cartilla de RCCP Bsica y Avanzada del Comit de Reanimacin, est actualizada con las guas 2010 y est dedicada a todas aquellas personas que se quieren capacitar en RCP y pretende, ms que con profundidad, llegar al reanimador con la sencillez con que se debe tratar todo conocimiento. Uno de los mecanismos que permiten acelerar la aplicacin de los avances registrados en la investigacin clnica en la prctica mdica cotidiana es el desarrollo, la publicacin y la difusin de recomendaciones basadas en la evidencia cientfica ms actualizada. El desarrollo de tales recomendaciones requiere la participacin y el consenso de los profesionales ms capacitados y con mayor experiencia en las intervenciones a recomendar. Adems, la existencia de recomendaciones presentadas sobre la base del consenso alcanzado por los lderes de opinin resulta til tambin para la toma de decisiones a nivel de los sistemas de salud tanto gubernamentales como privados. Xavier Carbonell-Extrany. Pediatrics in Review en Espaol. Mayo 2005.
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CAPTULO
Fibrilacin
A continuacin se describe el algoritmo de Soporte Vital Bsico que semeja a un individuo con los brazos abiertos: el brazo derecho encargado de los ritmos desfibrilables, el izquierdo cuya importancia radica en reconocer una de las 5 Hs o 5 Ts como causas del paro cardiorrespiratorio.
Algoritmo soporte vital bsico Paro cardiaco
SVB con secuencia CAB
Primero el paciente, luego el monitor
Chequear pulso
FV TV sin pulso Durante la RCCP si no hay ritmo: Desfibrilacin 1 sola descarga. 360J. Monofsica 120-200 J. Bifsica Revise: Electrodos/Posicin paleta/Contacto. Verifique intubacin traqueal y acceso intravenoso. Comience epinefrina 1 mg cada 3-5 o vasopresina 40 U. E.V. -1 sola dosisCorrija las causas reversibles RCCP 2 minutos Considere: Soluciones amortiguadoras, antiarrtmicos. Causas potencialmente reversibles: Hipoxia Hipovolemia Hiper / Hipokalemia y transtornos metablicos Hipotermia /Hipoglicemia Neumotrax a tensin Intoxicaciones por frmacos Tromboembolia / Obstruccin mecnica / Trauma Trombosis coronaria (infarto) NO FV/TV sin pulso (asistolia / AESP)
RCCP por 2 minutos Valorar cambio de ritmo / chequear el pulso Considere antiarrtmico: Amiodarona IIB Magnesio IIB Procainamida IIB Lidocana: Clase indeterminada Bicarbonato IIB
Algoritmo 1. SVB.
Cambios de las guas 2010 en reanimacin cerebro cardiopulmonar

En este ao 2011 se cumplen ms de 50 aos de la primera publicacin mdica con revisin cientfica vlida en la que se pudo demostrar supervivencia tras las maniobras de reanimacin (4). Cada vez que hay un cambio en las guas de reanimacin, el propsito fundamental es simplificar las maniobras de reanimacin teniendo en cuenta las investigaciones y la mejor evidencia acaecida en los ltimos 5 aos. En estas guas, se requiri el concurso de 356 expertos en reanimacin, de 29 pases. La cadena de supervivencia, introducida por Cummins en 1991 (5), no haba presentado cambios en sus eslabones hasta el ao 2010, en que se adicion un ltimo eslabn que corresponde a los CUIDADOS INTEGRADOS POSPARO CARDIACO.
Reanimacin bsica
Se resalta la importancia del soporte vital bsico de alta calidad, con el cambio a la secuencia CAB en lugar de la ABC. Primer eslabn: asegure la escena y diagnostique inconsciencia a travs de los 3 contactos, visual, fsico y verbal. Segundo eslabn: una vez se haya diagnosticado la inconsciencia, se debe pedir ayuda al cdigo de reanimacin de cada lugar (en Colombia, 123) y solicitar un desfibrilador externo automtico, DEA. El nico tratamiento que ha demostrado terminar el paro tipo taquicardia ventricular sin pulso o tipo fibrilacin ventricular es la DESFIBRILACIN, al igual, que la mejor terapia para las taquiarritmias inestables es la cardioversin elctrica (6). Tercer eslabn: inicie el CAB. Si el reanimador es un individuo lego en salud (no hace parte de los servicios de salud) debe asegurar que la vctima no responde, no tose, no respira o slo tiene boqueos (est inconsciente) y proceder con las compresiones a una FRECUENCIA DE AL MENOS 100/ minuto, con una PROFUNDIDAD DE 2 PULGADAS, 5 cm, en adultos y de al menos un tercio del dimetro torcico anteroposterior en lactantes y nios (1,5 pulgadas, 4 cm, en lactantes y 2 pulgadas, 5 cm, en nios). Para los legos la reanimacin se simplific a tal punto, que se les liber la carga de
dar ventilaciones. La evidencia demostr que el tiempo perdido al realizar el MES (diagnstico de paro respiratorio) y en proporcionar de una manera adecuada las ventilaciones, era un factor negativo a nivel prehospitalario por parte de los primeros respondientes (7). Para los proveedores de la salud, se recomienda la secuencia de compresiones y ventilaciones, sin embargo, se debe comenzar con las 30 compresiones en lugar de las 2 ventilaciones, HABIENDO REALIZADO EL DIAGNSTICO DE PARO CARDIACO MEDIANTE LA PALPACIN DEL PULSO CAROTDEO en un tiempo no mayor de 10 segundos. Las 30 compresiones se deben realizar en un tiempo de 18 segundos (7).
9 No se recomienda utilizar presin cricoidea (maniobra de Sellick) durante la ventilacin.
nios se abri una ventana de posibilidades para aumentar el nivel de energa hasta 9-10 J/kg, en lugar de un voltaje fijo.
Reanimacin avanzada
Quinto eslabn: es imperioso trabajar en equipo, y as se debe ensear en los talleres de reanimacin. Se insiste en que, en la prctica, el equipo del cdigo azul cumple con varias acciones a la vez:
9 A: va area, su manejo definitivo no es necesariamente lo primero que hay que hacer en la reanimacin avanzada, a menos que la vctima presente vmito o tenga alto riesgo de broncoaspiracin, como es el caso de una embarazada con paro cardiorrespiratorio. 9 B: asegurar la va area, proporcionar un volumen corriente de 7 ml/kg, una frecuencia respiratoria de 8 -10/minuto y una relacin inspiracin/ espiracin de 1:1. El monitoreo del CO2 espirado es fundamental para evaluar la calidad de la reanimacin, cuando el paciente ha sido intubado. Como en las guas 2005, no se deben intercalar las compresiones con las ventilaciones, sino que se debe proceder de manera sincrnica, con el fin de proporcionar 100 compresiones/ minuto y 8 a 10 ventilaciones/minuto. 9 La C del manejo avanzado involucra la terapia farmacolgica, aplicada va endovenosa o intrasea, y como grandes cambios, ya no se recomienda la atropina para el manejo de la actividad elctrica sin pulso de frecuencia baja, ni para la asistolia. 9 D: Diagnstico diferencial. As mismo, en estos dos tipos de paro cardiaco, no desfibrilables, ya no se habla de 6 sino de 5 Hs y 5 Ts; se excluye la hipoglicemia (cuyo manejo se traslada a la UCI) y el trauma (considerado en las situaciones especiales de paro). La epinefrina y la vasopresina continan como frmacos nicos para lograr la vasoconstriccin y mejora de la presin diastlica, y la amiodarona como el antiarrtmico recomendado despus de la terapia elctrica y los vasoconstrictores.
Cuarto eslabn: terapia elctrica precoz. Para ello se insiste en varios aspectos; los DEA deben implementarse cada vez ms en los sitios pblicos. Hay que recordar que el paro cardiaco es ms frecuente a nivel prehospitalario (8). Se debe considerar el uso de los DEA dentro de los hospitales, con el objetivo de acortar el perodo de la fibrilacin ventricular. Hoy se recomienda el uso del DEA, an en lactantes, cuando no se dispone de un desfibrilador manual. Frente a un paro cardiaco presenciado hay prelacin de la descarga de desfibrilacin con respecto a la RCP (en los adultos no cambi la recomendacin del nivel de energa). Aunque las fases propuestas por los mdicos Norteamericanos Myron Weisfeldt y Lance Becker (9) no quedaron explcitas en estas nuevas guas, sigue vigente que es importante tener en cuenta las fases elctrica, en primera instancia, circulatoria despus, y finalmente la fase metablica que requiere de los cuidados posparo, en las unidades de cuidado intensivo. En los
La evidencia no ha podido demostrar que la intubacin temprana o el manejo de frmacos hayan mejorado la sobrevida sin secuelas neurolgicas al egreso hospitalario y el manejo de las arritmias contina siendo esencialmente el mismo de las guas 2005. Sexto eslabn: es el nuevo y ltimo eslabn de la cadena de supervivencia, con cinco objetivos prioritarios: Trasladar a una unidad de cuidado intensivo que disponga de un completo servicio de manejo de pacientes inestables hemodinmicamente. Prevenir y tratar la disfuncin multiorgnica, que incluye evitar la hiperventilacin y la hiperoxia. Identificar y tratar de manera adecuada los sndromes coronarios agudos, que continan como la primera causa de paro cardiaco en el adulto, y de otras causas de paro reversibles (trastornos de la glicemia). Optimizar la funcin cardiopulmonar posparo. Controlar la temperatura para facilitar la recuperacin neurolgica. La hipotermia teraputica se est imponiendo como un recurso de proteccin cerebral demostrable y todos los equipos humanos de reanimacin deben implementar tcnicas y procedimientos que permitan la preservacin de tejidos y rganos que, como dice la AHA, sean oportunos y eficaces, ofrezcan apoyo a los familiares y respeten los deseos del paciente (7, 10, 11).
Fibrilacin ventricular y taquicardia ventricular sin pulso

Desfibrilador y desfibrilacin El desfibrilador es un aparato que transmite una descarga elctrica al paciente para terminar una arritmia cardiaca. El desfibrilador de uso clnico es de corriente directa y consta de: Transformador variable que permite seleccionar el potencial de voltaje. Convertidor de corriente alterna (CA) a corriente directa (CD) Capacitador para almacenar energa. Interruptor de carga, que permite al capacitador cargarse. Interruptor de descargas, para completar el circuito del capacitador a los electrodos. Paletas.
Figura 1. Desfibrilacin en paciente adulto.
El desfibrilador externo automtico DEA, recibe su nombre porque tiene microprocesadores internos que hacen anlisis del ritmo cardiaco y avisan al reanimador para que libere la descarga. Estos aparatos son de diseo sencillo, para ser manejados por cualquier miembro de la comunidad, lo nico que se requiere es que el paciente est quieto, ya que cualquier movimiento puede ser malinterpretado por el aparato; de tal manera que si va en ambulancia debe ser detenida completamente y suspenderse el masaje, para proceder a presionar el botn analizar. Si el paciente est en fibrilacin ventricular, el aparato indicar mediante un mensaje pregrabado que est indicada una descarga. Por lo tanto se debe oprimir el botn descargar, e iniciar el proceso de desfibrilacin, teniendo en cuenta que nadie debe estar en contacto con el paciente. La mayora de estos aparatos son de onda bifsica, autorizados por la FDA desde 1996 para el uso clnico, permitiendo descargas con menor cantidad de joules y sin necesidad de ser escalonadas; como cuando se usan ondas monofsicas (200 300 360) sino que son fijas, de 150 o de 170 joules.
Figura 2. Desfibrilacin en nio.
Los aparatos que funcionan actualmente en nuestro pas continan con el mismo esquema de tratamiento. El flujo de energa efectivo con el desfibrilador manual, se hace mediante las paletas aplicadas al trax del paciente con cierta presin (12 kg), por un perodo breve de tiempo a travs de una sustancia (gel conductor) para disminuir la resistencia ofrecida desde la piel hasta el corazn, rgano efector; sta puede estar entre 15 a 150 ohmios (promedio 70 80 ohmios). Los nuevos DEA vendrn con ciertos cambios: la seleccin de energa va a ser de 120 joules (onda bifsica rectilnea) o 170 joules (onda exponencial truncada); programados para liberar una sola descarga cada 2 minutos si se reconoce un ritmo de fibrilacin ventricular (FV) o de taquicardia ventricular (TV) sin pulso. La resistencia a la corriente elctrica se denomina impedancia, y se mide en ohmios (). De acuerdo a la ley de Ohm, la corriente es directamente proporcional al voltaje e inversamente proporcional a la resistencia. Los factores que afectan la impedancia son: la energa seleccionada, el tamao de la paleta, el material de acople piel-paleta, el nmero e intervalo de tiempo de descargas previas, la fase de la ventilacin, la distancia entre las paletas, la presin de contacto paleta-trax. La fuerza F (watios) se define como el producto del potencial de energa P (voltios) por la corriente C (amperios). La energa E (joules) est dada por el producto de fuerza (watios) por duracin d (segundos), o tambin: potencial por corriente por duracin.
V1
V2
I=
V1 - V2 R
Corriente (amperios)= Potencial (voltios)/Impedancia (ohmios).

Grfica 1. Impedancia.
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Protocolo de manejo del desfibrilador

Conecte el aparato a la toma de corriente alterna. Tome las paletas y aplqueles gel. Encienda el aparato. Revise que la pantalla del aparato est monitorizando en modo paletas (PAD-ALM o Ele). Aplique las paletas al trax del paciente: la del esternn a nivel subclavicular con lnea medioclavicular derecha, la del pex en el 5o espacio intercostal con lnea axilar media izquierda. Seleccione el nivel de carga: 360 joules, onda monofsica (para ello tenga en cuenta la alarma sonora y la alarma visual, que se detiene en el nivel de carga seleccionado). Avise de manera clara y fuerte que nadie debe tocar al paciente, ya que se dispone a realizar la descarga a la voz de tres; comience con el nmero uno, observando que usted no tiene contacto con el paciente, dos, que de su lado nadie tiene contacto con el paciente, tres, que en derredor de la vctima nadie la est tocando. Realice la descarga ejerciendo una presin de 12 kg sobre las paletas y oprimiendo con sus dos pulgares los botones de descarga que se encuentran localizados en las paletas. Recuerde que se deben oprimir simultneamente los dos botones; esto obedece a que este acto es eminentemente deliberado. Debe observar tanto al paciente como al monitor cada vez que realice alguna conducta. Se debe dar una sola descarga e inmediatamente reanudar las compresiones torcicas y las ventilaciones con la nueva relacin 30:2, durante 2 minutos. Los desfibriladores de onda bifsica por lo regular inician en el nivel de seleccin de carga de 120 200 joules. Una vez termine con el acto de la desfibrilacin, deje las paletas nuevamente en su sitio.
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2
CAPTULO
Manejo de la va area
Manejo de la va area en reanimacin avanzada
El manejo inicial consiste en la apertura de la va area con maniobras manuales como la maniobra de frente-mentn y la subluxacin o traccin mandibular. Dispositivos adicionales pueden ser usados para contribuir en el mantenimiento de una va area permeable como son la cnula orofarngea y nasofarngea (12).
Cnula orofarngea:
Su uso previene o hace que la lengua no ocluya la va area; debe ser usada en pacientes inconscientes, sin tos ni reflejo de nusea, su colocacin incorrecta puede causar obstruccin de la va area.
Recuerde
Se inserta entrndola en la boca con su concavidad hacia la arcada dentaria superior, separando la lengua del paladar, a medida que ingresa en la boca se realiza simultneamente un giro de 180o hasta su insercin completa. Se debe elegir el tamao adecuado, midiendo desde la comisura labial hasta el lbulo de la oreja o ngulo mandibular.
Cnula nasofarngea:
Se usan para el manejo de la obstruccin de la va area cuando una mandbula rgida o apretada impide colocar una cnula orofarngea. Son mejor toleradas en los pacientes semiinconscientes. Su insercin puede producir sangrado o invasin errtica o inadvertida en la fosa anterior del crneo; por esto, se deben evitar en pacientes con coagulopatas, fracturas de la base del crneo o severo trauma craneofacial. Se inserta lubricando la cnula y dirigindola, a su ingreso en la fosa nasal, hacia el tabique o lnea media hacia abajo y atrs hasta su insercin completa. Se debe elegir el tamao adecuado midiendo desde la fosa nasal hasta el lbulo de la oreja ipsilateral.
Importante
Manejo avanzado de la va area

Procedimiento de la intubacin traqueal
Realice la laringoscopia directa sujetando el mango del laringoscopio con la mano izquierda, abriendo la boca del paciente con los dedos ndice y pulgar de la mano derecha, desplazando la lengua hacia la izquierda y luego introduciendo el tubo (tomndolo desde su extremo proximal) por el lado derecho de la boca, a travs de los pliegues vocales.
Figura 3. Procedimiento intubacin traqueal.
No se ha establecido el momento adecuado para la colocacin de un dispositivo avanzado de manejo de la va area durante la RCP (12). Cuando la ventilacin con dispositivo mscara-bolsa es inadecuada, en el soporte vital avanzado, el reanimador debe estar entrenado y tener la experiencia en la insercin de un dispositivo avanzado de manejo de la va area, teniendo en cuenta que debe minimizar o evitar las interrupciones en las compresiones torcicas durante este procedimiento.
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Dispositivos para el manejo avanzado de la va area:

Dispositivos supraglticos: son dispositivos diseados para mantener la permeabilidad de la va area y facilitar la ventilacin. Son insertados sin necesidad de interrumpir las compresiones torcicas. Mscara larngea: proporciona ms seguridad y facilidad en la ventilacin, tiene menos riesgo de broncoaspiracin que con el dispositivo mscara-bolsa, aunque en general, el riesgo de broncoaspiracin es bajo. De fcil colocacin, proporcionando una alternativa cuando el acceso a la va area es limitado, como en el trauma cervical. Una pequea proporcin de pacientes no puede ser ventilada con este dispositivo (13), por eso, se debe tener ms de una alternativa en el manejo de la va area.
Figura 4. Mscara larngea.
Figura 5. Facial 1.
Figura 6. Facial 2.
Figura 7. Facial 3.
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La mscara larngea es un recurso aceptable para la ventilacin con mscarabolsa (clase IIa LOE B) o la intubacin traqueal (clase IIa LOE C) para el manejo de la va area durante el paro cardiorrespiratorio. Combitubo: es un tubo de doble luz, con 2 neumotaponadores, su colocacin se realiza a ciegas, en el esfago, aunque puede ser acomodado en la trquea. Un neumotaponador sella el esfago y el otro la orofaringe aislando la laringe entre los dos. Tiene 2 lmenes, la luz proximal tiene una terminacin ciega y presenta 8 perforaciones que permiten el paso del aire hacia la laringe. La otra luz distalmente se encuentra abierta hacia el esfago. Hay dos tamaos, 37 y 41 Fr. Sus ventajas son el aislamiento de la va area, disminucin del riesgo de broncoaspiracin y ventilacin ms confiable comparado con la ventilacin mscara-bolsa. Con respecto al tubo traqueal es ms fcil de usar. Sus complicaciones estn relacionadas a la confirmacin errnea de su ubicacin esofgica o traqueal y a trauma esofgico. El Combitubo es una alternativa aceptable tanto para la ventilacin con mscara-bolsa (clase IIa LOE C) como el tubo traqueal (clase IIa LOE A), para el manejo de la va area en paro cardiorrespiratorio. Tubo traqueal: mantiene la va area permeable, permite succionar secreciones, permite liberar altas concentraciones de oxgeno, facilita administrar un volumen corriente seleccionado, y con el uso de neumotaponador puede proteger la va area de la broncoaspiracin.
Recomendaciones
Las indicaciones para la intubacin traqueal de urgencia son: Cuando un paciente inconsciente no puede ser ventilado adecuadamente con el dispositivo mscara-bolsa. La ausencia de reflejos protectores de la va area (coma, paro cardiaco).
El reanimador debe tener un entrenamiento apropiado y experiencia en intubacin traqueal para evitar complicaciones como trauma orofarngeo, interrupcin de las compresiones y ventilaciones por largos perodos de tiempo, hipoxemia y falla en reconocer un tubo mal puesto o desplazado.
16
Las compresiones deben ser suspendidas slo por el tiempo requerido para la laringoscopia y la insercin del tubo, idealmente menos de 10 segundos. Se debe realizar una confirmacin tanto clnica como con dispositivos para verificar la posicin del tubo inmediatamente despus de su insercin, y nuevamente cuando la vctima ha sido movilizada. Esta evaluacin no requiere la interrupcin de las compresiones torcicas. La evaluacin clnica consiste en la visualizacin de la expansin bilateral del trax y auscultar sobre el epigastrio (los sonidos respiratorios no deben ser escuchados) y luego sobre los campos pulmonares (los sonidos respiratorios deben ser adecuados y simtricos). Si hay duda sobre la correcta colocacin del tubo, use el laringoscopio para confirmar. La onda de capnografa contnua es recomendada junto con la evaluacin clnica como los mtodos ms confiables para confirmar y monitorizar la correcta colocacin del tubo traqueal (clase I LOE A). Dada la simplicidad de capngrafos colorimtricos y sin registro de onda, estos mtodos pueden ser usados junto con la clnica como un mtodo inicial cuando la onda de capnografa no est disponible (clase IIa LOE B). Con los dispositivos supraglticos, con efectiva ventilacin, la onda de capnografa puede ser usada durante la RCP .
Durante los estados de bajo flujo sanguneo, tales como la RCP la liberacin de oxgeno al corazn y , cerebro es limitado por el flujo sanguneo ms que por el contenido arterial de oxgeno (14). Por eso, las ventilaciones de rescate son menos importantes que las compresiones durante los primeros minutos de reanimacin de un paro cardiaco por fibrilacin ventricular, y podran reducir la eficacia de la RCP (debido a la interrupcin de las compresiones torcicas y el aumento de la presin intratorcica que acompaa a la ventilacin a presin positiva). As, durante los primeros minutos del paro cardiaco, un solo reanimador podra no interrumpir las compresiones torcicas por la ventilacin. En la ventilacin con mscara-bolsa en el adulto, se usa una bolsa de 1 a 2 litros y el reanimador debe liberar aproximadamente 600 ml de volumen corriente, suficiente para producir la elevacin del trax en un segundo, a una relacin de compresinventilacin de 30:2 y de 15:2 en nios con 2 reanimadores. Con una va area avanzada, se da una (1) ventilacin cada 6 a 8 segundos y las compresiones contnuas sin interrupciones.
Oxgeno durante la RCP

Empricamente el uso de oxgeno inspirado al 100% durante la RCP optimiza el contenido arterial de oxihemoglobina y por tanto la liberacin de oxgeno; por eso, el uso de una fraccin inspirada de oxgeno al 100% tan pronto como sea posible, es razonable durante la reanimacin del paro cardiaco (clase IIa LOE C).
Ventilacin durante la RCP

No se ha identificado el volumen corriente, la frecuencia respiratoria y la concentracin inspirada de oxgeno ptimos requeridos durante la reanimacin del paro cardiorrespiratorio (12). La perfusin sistmica y pulmonar estn sustancialmente reducidas durante la RCP por lo , tanto, una relacin ventilacin/perfusin normal puede ser mantenida con una ventilacin minuto mucho ms baja que lo normal.
Presin cricoidea
El uso rutinario de la presin cricoidea en paro cardiorrespiratorio no es recomendado (clase III LOE C). Esta maniobra puede impedir una adecuada ventilacin o la colocacin de una va area avanzada (15).
17
Monitoreo durante la reanimacin cardiorrespiratoria

El paro cardiorrespiratorio todava es tpicamente monitorizado por evaluacin del ritmo cardiaco con la electrocardiografa contnua y el chequeo del pulso como los nicos parmetros fisiolgicos para guiar la terapia. Otras variables fisiolgicas se han venido evaluando en este escenario con el fin de mejorar las intervenciones y evaluar los resultados. Parmetros fisiolgicos Estudios en animales y humanos han indicado que el monitoreo con el CO2 espirado (PETCO2), la presin de perfusin coronaria (PPC) y la saturacin venosa (SvO2) ofrecen valiosa informacin tanto de la condicin del paciente como de su respuesta a la terapia. Estas variables fisiolgicas se correlacionan con el gasto cardiaco y el flujo sanguneo miocrdico durante la RCP (16-18). Por eso, un abrupto aumento en cualquiera de estos parmetros es un indicador sensible del retorno a la circulacin espontnea que puede ser monitorizado sin interrumpir las compresiones torcicas (18). Usar este monitoreo, cuando est disponible, optimiza las compresiones torcicas y gua la terapia durante el paro cardiorrespiratorio (clase llb LOE C) (19). CO2 espirado El CO2 (dixido de carbono) es producido en el organismo y liberado a los pulmones por la circulacin sangunea; durante un paro cardiaco no tratado, el CO2 no es liberado por los pulmones. Con la iniciacin de la RCP el gasto cardiaco es el mayor determinante de la liberacin de CO2 a los , pulmones. Si la ventilacin es relativamente constante, el CO2 espirado se correlaciona bien con el gasto cardiaco durante la RCP . El CO2 espirado puede variar durante la RCP con el uso del bicarbonato (aumento de produccin de CO2) o de vasopresores (disminucin del CO2, por el aumento de la poscarga puede disminuir el gasto cardiaco), sin que esto signifique cambios en la calidad de la RCP (20,21). Estudios en animales y humanos han mostrado tambin, que el CO2 espirado se correlaciona con la presin de perfusin coronaria y cerebral durante la RCP (22,23). Valores persistentemente bajos de CO2 espirado (<10 mmHg) durante la RCP en pacientes intubados sugiere que el retorno de la circulacin espontnea es poco probable (24). Aunque un valor ptimo no ha sido establecido, gua la optimizacin individual de la profundidad y frecuencia de las compresiones, adems, un aumento abrupto sostenido a valores normales (35-40 mmHg) es un indicador de retorno a la circulacin espontnea (25). Es razonable considerar el uso de la capnografa cuantitativa en pacientes intubados para el monitoreo de la calidad de la RCP optimizar las compresiones torcicas y detectar el retorno de la , circulacin espontnea durante las compresiones o cuando al examinar el ritmo se evidencia un ritmo organizado (clase llb LOE C) (26).
18
Presin de perfusin coronaria (PPC) y presin arterial de relajacin:

La PPC (PPC = P artica relajacin diastlica P auricular relajacin diastlica) durante la RCP se correlaciona tanto con el flujo miocrdico como con el retorno a la circulacin espontnea (27). La presin de relajacin durante la RCP es la deflexin de la onda de presin durante la fase de relajacin de las compresiones torcicas y es anloga a la presin diastlica cuando el corazn est latiendo. Durante la RCP la medicin directa de la PPC no es posible, un razonable sustituto para la PPC es la medicin de la presin arterial de relajacin (diastlica) que puede ser medida con la lnea arterial (28). Es razonable considerar la presin arterial de relajacin diastlica para monitorizar la calidad de la RCP optimizar las compresiones torcicas y , guiar la terapia vasopresora (clase llb LOE C). Si la presin arterial de relajacin diastlica es < 20 mmHg (17), es razonable tratar de mejorar la calidad de la RCP por optimizar las compresiones torcicas o dando un vasopresor o ambos (clase b LOE C). El monitoreo de la presin arterial invasiva puede tambin ser usada para detectar el retorno de la circulacin espontnea durante las compresiones torcicas o cuando al comprobar el ritmo muestra un ritmo organizado (clase llb LOE C).
cambios en la saturacin venosa reflejan cambios en la liberacin de oxgeno dados por cambios en el gasto cardiaco. Puede ser medida continuamente por un catter central con oximetra en la punta, colocado en la vena cava superior. Los valores normales de SvO2 estn en un rango de 60 a 80%. Durante el paro cardiorrespiratorio y RCP estos valores se encuentran entre un 25 y 35% indicando el inadecuado flujo sanguneo que produce la RCP . En un estudio clnico la dificultad en alcanzar una SvO2 de 30% durante la RCP fue asociada con fracaso en alcanzar el retorno a la circulacin espontnea (28). Cuando est disponible antes del paro cardiaco, ayuda a detectar el retorno de la circulacin espontnea sin interrumpir las compresiones torcicas para chequear el ritmo y pulso. Si la SvO2 es < 30 mmHg es razonable tratar de mejorar la calidad de la RCP (clase llb LOE C).
Pulso oximetra
Durante el paro cardiaco, la pulso oximetra no da una seal confiable porque el flujo sanguneo es inadecuado en los lechos perifricos, pero la presencia de onda de pletismografa refleja el retorno de la circulacin espontnea, y evaluacin de una adecuada oxigenacin posteriormente.
Saturacin venosa mixta (SvO2)

Cuando el consumo de oxgeno, la saturacin arterial de oxgeno y la hemoglobina son constantes,
Gases arteriales
Durante el paro cardiorrespiratorio su valor no es un indicador confiable de la severidad en la hipoxemia, hipercapnia o acidosis (29).
19
3
CAPTULO
Ritmos desfibrilables
Taquicardia ventricular sin pulso y fibrilacin ventricular

La principal causa de paro cardiaco en el adulto es la FV / TVSP con una prevalencia del 80-85%, la desfibrilacin elctrica temprana es la terapia ms importante para el tratamiento de estos pacientes. Las tasas ms bajas de sobrevida ocurren cuando el tiempo transcurrido entre el inicio de la FV / TV y la desfibrilacin es mayor a 5 minutos y se asume que una vctima que lleve ms de 8 minutos en paro cardiaco entrar en asistolia. La FV es una actividad elctrica desorganizada a diferencia de la TV, ninguno de estos dos ritmos tienen flujo sanguneo, porque producen una actividad mecnica insuficiente, incapaz de generar pulso.
Pasos
Los pasos a seguir frente a paro cardiorrespiratorio son: 9 Pedir ayuda (123 en Colombia) y solicitar desfibrilador. 9 Iniciar RCCP empezando con compresiones torcicas (relacin ventilacin compresin de 30:2) (30). 9 Cuando tenga el desfibrilador continuar con las compresiones torcicas mientras aplica las palas o los parches adhesivos en el trax desnudo del paciente. 9 Identificar el ritmo y tratar segn el algoritmo. 9 Si se identifica FV o TVSP el DEA le indicar que el ritmo es desfibrilable y generar , una descarga; luego reiniciar las maniobras de compresin-ventilacin (sin verificar el ritmo o el pulso) y continuar por dos minutos antes de verificar nuevamente el ritmo. 9 Cuando hay evidencia de que el ritmo es FV o TVSP (con un desfibrilador manual) el primer reanimador debe dar RCCP compresin-ventilacin 30:2 mientras el segundo reanimador carga el desfibrilador. 9 Una vez el desfibrilador est cargado (120 - 200 Joules bifsico y 360 Joules monofsico) (31), se deben suspender las compresiones para exponer el trax del paciente. 9 El segundo reanimador da un sola descarga y rpidamente el primer reanimador reasume las compresiones (sin verificar el ritmo o el pulso). Continuar RCCP por
Recuerde
Importante
9 9 9
2 minutos, luego repetir la secuencia iniciando por verificar el ritmo. Se debe relevar al primer reanimador cada 2 minutos para garantizar compresiones torcicas de alta calidad y se debe hacer monitoreo de las compresiones con parmetros fisiolgicos. (ver algoritmo). Asegurar la va area (se recomienda luego de 2 minutos de RCCP) y continuar con, por lo menos, 100 compresiones torcicas por minuto y una ventilacin cada 6 a 8 segundos. Si hay cambio de ritmo, tomar pulso, si se encuentra pulso se debe tomar presin arterial, suspender las compresiones torcicas y continuar manejo posreanimacin. Si se encuentra pulso y presin, se debe valorar la ventilacin, el paciente no necesariamente puede reasumir la funcin respiratoria. Si no ventila espontneamente o la respiracin es inadecuada, dar una ventilacin cada 6 a 8 segundos. Si hay cambio de ritmo y no tiene pulso continuar con el algoritmo correspondiente.
Algoritmo 2. Adulto con paro.
Adulto con paro cardiaco Activar SEM
Administre oxgeno Conecte desfibrilador
SI
Ritmo desfibrilable
NO
FV / TV Shock RCCP 2 min Acceso IV / IO NO
FV / TV
Ritmo desfibrilable SI Shock
Si no retorna circulacin espontnea ir al algoritmo asistolia / AESP RCCP 2 minutos Amiodarona Tratar causas reversibles Si retorna circulacin espontnea ir a manejo posreanimacin
RCCP 2 minutos Epinefrina c/3-5 min Manejo avanzado VA Capnografa
Ritmo desfibrilable
22
Terapia medicamentosa en FV / TVSP

Cuando la FV / TVSP persiste despus de la primera descarga elctrica y un perodo de 2 minutos de RCCP se debe administrar un vasopresor (epinefrina , y/o vasopresina) para incrementar el flujo sanguneo miocrdico durante la reanimacin. El efecto pico de un vasopresor endovenoso o intraseo administrado en bolo en RCCP es de 1 a 2 minutos. El momento ptimo para su administracin en la RCCP ininterrumpida an no ha sido establecido (32). La dosis de epinefrina es de 1 mg cada 3 a 5 minutos en bolo intravenoso (IV) o intraseo (IO), la vasopresina puede reemplazar la primera o la segunda dosis de epinefrina, su dosis es de 40 UI en bolo IV o IO (33). Si la descarga no genera un ritmo de reperfusin se administra el vasopresor para aumentar el flujo miocrdico previo al prximo choque. Sin embargo, si se produce ritmo de reperfusin luego de una descarga elctrica y se administra una dosis en bolo de vasopresor durante los siguientes dos minutos de RCCP (antes de verificar el ritmo) tericamente podra tener efectos deletreos sobre la estabilidad cardiovascular. Esto se puede evitar con el monitoreo fisiolgico de la reanimacin como la capnografa cuantitativa (34), control de la presin intraarterial y SvO2 contnua, para detectar la recuperacin de la circulacin espontnea durante las compresiones torcicas. La AHA es clara en mencionar que la adicin de una pausa para verificar el ritmo y pulso luego de la descarga elctrica y antes de la administracin del vasopresor, disminuira la perfusin miocrdica durante el perodo crtico, reduciendo la posibilidad de lograr circulacin espontnea. La amiodarona es el antiarrtmico de primera lnea durante el paro porque ha demostrado mejorar
la tasa de circulacin espontnea y regular la FV / TVSP refractaria. Se debe administrar cuando la FV / TVSP no responde a la RCCP desfibrilacin y , terapia vasopresora (primera dosis). La dosis es de 300 mg en bolo IV o IO, si no responde luego de 2 minutos ms de RCCP y desfibrilacin, se administra una segunda dosis de 150 mg IV o IO. Si no hay disponibilidad de amiodarona, podra utilizarse lidocana (35), pero en estudios clnicos no se han demostrado que mejore la circulacin espontnea o la admisin hospitalaria comparada con amiodarona. El sulfato de magnesio debe ser considerado solamente para Torsades de Points.
Tratamiento de causas reversibles de FV / TVSP
Recuerde
Es importante que el reanimador recuerde que debe diagnosticar y tratar la causa de la FV / TVSP; tener siempre en cuenta las 5 Hs y las 5 Ts como sus diagnsticos diferenciales. En casos de FV / TVSP refractaria el sndrome coronario agudo se debe considerar como la posible etiologa. Las estrategias de reperfusin como angiografa coronaria ms PCI durante RCCP Importante o el uso de fibrinolticos no han demostrado mejorar los resultados finales en los pacientes.
23
Algoritmo FV y TV sin pulso RCCP bsica monitor FV o TV sin pulso
SVB 30 compresiones por 2 ventilaciones (5 ciclos/2 minutos)
360 J onda monofsica 200 J onda bifsica
Recuperacin ritmo efectivo. Asistolia /AESP
Intubar / va endovenosa
Persiste
NO
Protocolo adecuado
Epinefrina 1mg IV o vasopresina 40 U.I.V. dosis nica
Epinefrina 1mg c/3-5
360 J cada 2 minutos
SVB
Persiste
NO
Algoritmo 3. FV y TV sin pulso.
Considere antiarrtmicos (No administrar ms de un antiarrtmico) - Amiodarona - IIb - Lidocana - indeterminada - Magnesio - si hay hipomagnesemia - Procainamida - indeterminada - Considerar Bufferes - II b
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Recuperacin de la circulacin espontnea

Si el paciente presenta recuperacin espontnea de la circulacin se debe iniciar el manejo posparada cardiaca. Es de particular importancia manejar la hipoxemia e hipotensin, realizar el diagnstico precoz y el tratamiento temprano del IAMCEST y no olvidar la hipotermia teraputica en paciente comatoso.
Algoritmo de asistolia RCCP bsica
Asistolia
La asistolia es un ritmo de mal pronstico al que generalmente llevan todos los tipos de paro cuando las maniobras de resucitacin son tardas o fracasan. Se define como la ausencia de ritmo cardiaco o presencia de una lnea plana en ms de una derivacin, bien sea seleccionando una nueva,
SVB 30 compresiones por 2 ventilaciones (5 ciclos/2 minutos)
Intubar y ventilar va E.V. Monitor: asistolia consideraciones causas
Persiste
NO
Epinefrina 1mg c/3-5o vasopresina 40 U. dosis nica.
Causas - Hipoxia - Hiper / Hipokalemia - Acidosis preexistentes - Sobredosis de drogas - Hipotermia - Hipoglicemia - No est indicado el marcapaso
3-5m Persiste ritmo SI Epinefrina 1mg 3-5m NO Algoritmo adecuado
Epinefrina 1mg Bicarbonato?
SI
Persiste ritmo
NO
Algoritmo 4. Asistolia.
25
o cambiando las paletas del desfibrilador a 90; tambin se recomienda aumentar la ganancia del registro electrocardiogrfico y verificar siempre que los electrodos estn bien colocados. El diagnstico diferencial incluye: las 5 Hs (Hipovolemia, Hipoxia, Hipo/ hiperkalemia, Hipotermia, H+ion) y las 5 Ts (Taponamiento cardiaco, Tensin neumotrax, Txicos, Trombosis coronaria).
El manejo incluye secuencialmente: 9 1.Realizar SVB contnuo. 9 2.Intubacin traqueal. 9 3.Epinefrina (vasopresina). La colocacin de marcapaso transcutneo (MTC) es una recomendacin clase III.
Asistolia como la confirmacin de muerte

La asistolia usualmente representa isquemia miocrdica extensa debida a perodos prolongados de perfusin coronaria inadecuada, que se traduce en confirmacin de muerte ms que un ritmo a ser tratado. El lder del grupo de reanimacin o como se conoce en el mundo: cdigo mega o cdigo azul, puede terminar los esfuerzos de resucitacin si confirma asistolia persistente luego de que el paciente haya sido intubado de manera adecuada, recibido SVB contnuo y soporte cardiaco avanzado contnuo. De acuerdo al criterio clnico, protocolos especficos y control mdico directo no se ha establecido un tiempo lmite para cesar la reanimacin, sin embargo en las ltimas guas se considera un tiempo entre 10 y 20 minutos para suspender maniobras si persiste el ritmo de asistolia cuando se ha hecho un manejo adecuado. El paro cardiaco en el contexto de situaciones especiales como hipotermia, electrocucin y sobredosis de drogas, implica un manejo diferente debido a que se asume una funcin cardiaca previa normal, y que en el caso de la hipotermia la recuperacin de la funcin miocrdica es mucho ms lenta.
26
9 USO DEL BICARBONATO (1 mEq/kg) 9 CLASE I: hiperkalemia preexistente. 9 CLASE IIa: acidosis preexistente que responde a bicarbonato. 9 Sobredosis de antidepresivos tricclicos. 9 Alcalinizar la orina en sobredosis de aspirina u otras drogas (barbitricos). 9 CLASE IIb: pacientes intubados y ventilados con paros prolongados (ms de 8 minutos). 9 Si retorna la acidosis en paros prolongados. 9 CLASE III: acidosis lctica o hipercrbica.
neumotrax a tensin, embolismo pulmonar masivo, hipotermia, hipoxia, hiperkalemia, sobredosis de drogas (antidepresivos tricclicos, digoxina, -bloqueadores, calcioantagonistas), acidosis preexistente, infarto agudo de miocardio masivo (IAM). Para recordar las posibilidades diagnsticas, se deben tener en cuenta las cinco Ts y las cinco Hs.
Cinco T:
9 9 9 9 9 Tensin neumotrax Taponamiento cardiaco Txicos (sobredosis de drogas) Tromboembolismo pulmonar Trombosis coronaria (IAM)
Cinco H:
9 9 9 9 9 Hipovolemia Hipotermia Hidrgeno ion (acidosis) Hipoxia Hipokalemia/hiperkalemia
Actividad elctrica sin pulso (AESP)

La actividad elctrica sin pulso se define como la ausencia de pulso detectable con presencia de algn tipo de actividad elctrica. Cuando la actividad elctrica es estrecha y no hay pulso, los cardilogos la han denominado disociacin electromagntica, que es un estado en el cual la despolarizacin elctrica organizada ocurre a travs del miocardio pero las fibras miocrdicas no responden con acortamiento sincrnico, de tal manera que hay ausencia de contracciones mecnicas o, si se producen, no son detectadas por los mtodos convencionales. El diagnstico diferencial debe establecerse rpidamente ya que se asocian frecuentemente a estados clnicos reversibles. La causa ms comn es la hipovolemia; otras causas incluyen el taponamiento cardiaco,
La actividad elctrica sin pulso (AESP), comprende un grupo heterogneo de ritmos que incluyen la disociacin electromecnica, los ritmos idioventriculares, la pseudodisociacin electromecnica, los ritmos idioventriculares posdesfibrilacin y los ritmos bradisistlicos. La presencia de complejos QRS anchos generalmente no se asocian a hipovolemia y son de mal pronstico. En cuanto al manejo, las intervenciones teraputicas inespecficas incluyen epinefrina, vasopresina (clase indeterminada) y si la frecuencia es baja (< de 60), atropina. La administracin agresiva de lquidos y el manejo de la oxigenacin y la ventilacin deben realizarse rpidamente, ya que el shock, la hipoxia e hipoventilacin son causas frecuentes de AESP .
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Algoritmo actividad elctrica sin pulso (AESP)

RCCP Bsica
AESP incluye: Disociacin electromecnica PSEUDO - DEM Ritmos idioventriculares Ritmos de escape ventriculares Ritmos bradisistlicos posdesfibrilacin
Intubar y ventilar va I.V. Monitor AESP Considerar causas.
Considerar: Hipovolemia Taponamiento neumotrax a tensin TEP Hipotermia Sobredosis Hiper K Acidosis
Bradicardia?
NO
Algoritmo adecuado
Epinefrina 1mg Vasopresina 40 U.
3-5m RCCP (cinco ciclos de 30 compresiones por dos ventilaciones)
Persiste ritmo
NO Algoritmo adecuado
Epinefrina 1mg
3-5m
Persiste ritmo
NO
Epinefrina 1mg Algoritmo 5. AESP .
28
En el caso de una AESP rpida se debe descartar una variacin de taquicardia sintomtica profunda y en tal caso, considerarse la cardioversin elctrica. En el manejo del paciente politraumatizado, una vez establecido el diagnstico de inconsciencia, se estabiliza la columna cervical con un collar rgido o semirrgido (ms que inmovilizar lo que se pretende es cuidar de que no se presenten movimientos bruscos en la columna), se procede a realizar: A. Abrir la boca, descartar cuerpos extraos, permeabilizar la va area. B. Diagnosticado paro respiratorio, manejar la ventilacin. Es prioritario en este paso descartar la presencia de neumotrax a tensin y obstruccin de la va area por cuerpo extrao, inspeccionando cuello y trax, auscultando y percutiendo el trax. C. Se controla la presencia de hemorragias externas y se hace el diagnstico de shock, mediante la evaluacin de pulso (amplitud, ritmo, frecuencia), color y temperatura de la piel, llenado capilar (normal de 2), toma de presin arterial y monitorizacin del paciente; la clave en este paso es descartar la presencia del taponamiento cardiaco. D. Se establece el dficit neurolgico valorando la escala de coma de Glasgow y la respuesta pupilar. E. Se desnuda completamente al paciente y se pasan sonda vesical y nasogstrica, siempre y cuando no haya contraindicaciones. De existir AESP es prioritario el manejo agresivo con cristaloides, , gelatinas e incluso sangre O negativo o del mismo grupo y Rh de la vctima, sin pruebas cruzadas, hasta un volumen mximo de 1.000 cm3.
29
4
CAPTULO
Arritmias
Las arritmias se consideran ritmos irregulares que pueden presentarse aun en corazones completamente sanos. Algunas causas pueden originarse dentro del mismo corazn, principalmente por el fenmeno de reentrada, en menor proporcin por el automatismo y mnimamente por el fenmeno denominado gatilladas. En otras ocasiones, la arritmia puede presentarse por alteraciones sistmicas, por ejemplo en el hipertiroidismo, hipotiroidismo, feocromocitoma, alteraciones electrolticas, etc., o por efecto proarrtmico de medicamentos antiarrtmicos. Igualmente algunas patologas con distorsin del tejido cardiaco pueden repercutir sobre el sistema de conduccin. El corazn se considera un msculo automtico, con dos centros de estimulacin propia: El ndulo sinusal, encargado de despolarizar las aurculas, representado en el EKG como la onda P, es el marcapaso principal del corazn. El ndulo auriculoventricular que recibe el estmulo del anterior a travs de tres tractos de conduccin: anterior, medio y posterior. Este puede servir como marcapaso opcional cuando falla el marcapaso sinusal. El impulso de aqu parte por el haz de His y las ramas derecha e izquierda al sistema de ramas de Purkinje, despolarizando el ventrculo, representado en el EKG como el complejo QRS. Posteriormente se repolarizan los ventrculos representados por la onda T en el EKG.
El electrocardiograma (EKG) es una herramienta valiosa y nica para diagnosticar las arritmias cardiacas, ya que identifica los potenciales elctricos del corazn, indicando el voltaje sobre el eje vertical y el tiempo sobre el eje horizontal. Cuando no existe diferencia de voltaje entre los electrodos de las derivaciones, se registra una lnea recta denominada isoelctrica.
Ondas y sus medidas

Onda P: amplitud 0,25 mV. Duracin 0,06-0,10 s. Intervalo PR: 0,12 a 0,20 s. Complejo QRS: 0,06 a 0,10 s. Punto J: unin del QRS y el segmento ST. El infradesnivel aceptado como normal debe ser menor de 1 mm en el punto J con segmento ST ascendente. Intervalo QT: 0,40 seg.
QT corregido =
QT ledo
R-R
Figura 8. Marcapasos del corazn.
Marcapasos del corazn. NSA: Ndulo sinoauricular. NAV: Ndulo auriculoventricular.
NSA NAV
0,12 - 0,23 PR
32
Figura 9. Sistema de conduccin del corazn.
5 1 2 3 4 6 7
1) Nodo SA. 2) Aurculas. 3) R. Purkinje. 4) Ventrculos. 5) Nodo AV. 6) Haz de His. 7) Ramas HH.
QRS
P PR
R R
SCARE
1. Hay onda P? 2. La P es positiva D II? 3. Todas las P van seguidas de QRS? 4. Todas las QRS estn precedidas de P? 5. El QRS es ancho? 6. El intervalo de P-P es regular? 7. El intervalo R-R es regular? 8. El intervalo P-R est prolongado? 9. Qu ritmo hay? 10. A qu frecuencia?
Trazado 1. Protocolo de reconocimiento de arritmias.
33
Ritmo sinusal normal: en derivacin DII, se aprecia la onda P lo que demuestra actividad auricular , organizada. El intervalo PR es normal, indicando que no hay trastornos en la conduccin a travs de las aurculas hasta el nodo AV y el haz de His. La amplitud del QRS es suficientemente alta como para disparar el medidor de frecuencia y ser siempre estrecho, mientras no haya retrasos en la conduccin y se origine por encima de las ramas del haz de His. La duracin del QTc es menor de 0,40 s.
Ritmo Sinusal
Trazado 2. Ritmo sinusal.
SCARE
Bradicardia sinusal: es un ritmo regular originado en el nodo sinoauricular y conducido hasta el nodo AV y el haz de His de manera normal, pero con una frecuencia menor de 60 por minuto.
Bradicardia Sinusal
SCARE
Trazado 3. Bradicardia sinusal.
34
Taquicardias supraventriculares: comprende aquellas frecuencias cardiacas que estn por encima de 100 por minuto. Se pueden encontrar entre estas, la taquicardia sinusal, casi siempre con frecuencias entre 100 y 150/min. La fibrilacin auricular rpida, el aleteo auricular, las taquiarritmias auriculares y una arritmia muy frecuente y clave para aclarar el diagnostico que es, la taquicardia paroxstica supraventricular de reentrada nodal. Esta ltima responder todo o nada al masaje carotdeo, disminuir la frecuencia, pero una vez se suspenda la maniobra vagal, el ritmo retornar a la frecuencia que tena antes. Vale la pena mencionar que las aurculas le obedecen al nervio vago.
Taquicardia Paroxstica Supraventricular (TPSV)
SCARE
Trazado 4. Taquicardia paroxstica supraventricular (TPSV).
Fibrilacin auricular: es la arritmia ms frecuente en el adulto mayor. No hay despolarizacin auricular uniforme, por lo cual hay 3 claves para su diagnostico: No hay ondas P el complejo QRS es estrecho y los , intervalos RR son variables. Hay que recordar el gran riesgo que existe de embolismo hacia el cerebro en esta arritmia, por lo cual se precisa anticoagular al paciente cuando tiene ms de 48 h de establecido.
Fibrilacin auricular
SCARE
Trazado 5. Fibrilacin auricular.
35
Aleteo auricular (Flutter auricular): se presenta como resultado de un circuito de reentrada dentro de la aurcula. La frecuencia auricular, la mayora de las veces, es de 300/min, por lo cual suele haber bloque AV con frecuencias ventriculares de 150/min. Si el paciente est inestable hemodinamicamente, el tratamiento de eleccin es la cardioversin sincronizada, utilizando descargas entre 5 y 20 joules; es decir, es la arritmia ms sensible a la cardioversin elctrica. En esta arritmia son caractersticas las ondas en serrucho o en aleta de tiburn. Puede ser regular o irregular.
Aleteo Auricular
Trazado 6. Aleteo auricular.
SCARE
Ritmo de la unin AV: ocurre cuando el ritmo es originado no en el nodo sinusal, sino en el tejido del nodo AV. Los pacientes presentarn frecuencias cardiacas bajas, entre 40 y 60 /min, complejos QRS estrechos, invertidos y lo caracterstico, es que la despolarizacin auricular se produce de manera retrgada. Por lo cual las P van a ser negativas, precediendo el QRS con intervalos PR cortos, cayendo dentro del QRS, cuando se originan en la parte media del nodo AV, o manifestndose despus del QRS, cuando se originan en la parte baja del nodo AV. Como la conduccin desde la unin hasta el ventrculo se hace a travs de vas normales, el QRS va a ser estrecho, excepto en casos de bloqueo de rama o de conduccin aberrante.
Ritmo de la unin A-V (alto)
SCARE
Trazado 7. Ritmo de la unin AV.
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Complejo ventricular prematuro: son extrasistolias producidas en el ventrculo, con una secuencia de despolarizacin lenta, por lo tanto su caracterstica morfolgica ser tener QRS anchos (0,12 seg o ms) y apariencia deforme. Sern uniformes en la medida en que sean producidos en un mismo foco. Los complejos pueden presentarse aislados (sin onda P precedente) o en pares repetidos (2 en lnea), cuando se presentan 3 o ms en lnea se estar frente a una taquicardia ventricular (es decir, no existen tripletas, cuando ocurre se denomina T.V.). Cuando el complejo cae en la onda T, se llama fenmeno de R en T, y habr un 30% de posibilidades de que se desencadene una fibrilacin ventricular.
Complejo Ventricular Prematuro
SCARE Trazado 8. Complejo ventricular prematuro.
Complejos ventriculares prematuros polimrficos: son producidos en diferentes focos dentro de los ventrculos, manifestndose grficamente con QRS ensanchados y de diversas formas, con ritmo irregular. Se puede presentar acompaando al infarto agudo de miocardio, indicando la necesidad de manejo urgente y agresivo para la isquemia; con oxgeno, nitroglicerina, morfina y tratamiento tromboltico, ya que si lo tratamos slo con lidocana, se puede disminuir en frecuencia, dando una falsa seguridad clnica.
SCARE
Trazado 9. Complejos ventriculares prematuros polimrficos.
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Taquicardia ventricular helicoidal o torsin de puntas (torsade de pointes): la actividad elctrica parece estar torcida en forma de hlice. Por lo regular su etiologa obedece a intoxicacin con frmacos antiarrtmicos o a una respuesta de idiosincrasia a antiarrtmicos del tipo IA segn la clasificacin de Vaughman Williams. Otros factores son la hipokalemia, la hipomagnesemia y las bradicardias severas. En general se acompaa de QT prolongado. El tratamiento fundamental ser la desfibrilacin, la suspensin de los agentes etiolgicos y la administracin de magnesio. La verdadera torsin de puntas tiene una secuencia de complejos anchos irregulares hacia arriba o abajo que se tuercen y se orientan luego en el otro sentido.
Torsin de puntas
Trazado 10. Torsin de puntas.
SCARE
Taquicardia ventricular: se define como la aparicin de 3 o ms latidos de origen ventricular, seguidos, con una frecuencia de ms de 100 por minuto. Tiene un apellido paterno y uno materno. Es decir, tiene pulso?, si lo tiene, inmediatamente hay que preguntarse estable o inestable? En la medida en que est comprometido el miocardio y de la frecuencia de la taquicardia, vamos a tener la sintomatologa que cuando definitivamente no se produce pulso, estamos frente al tipo de paro cardiaco ms frecuente (TV/FV sin pulso) y se debe proceder inmediatamente a desfibrilar.
Taquicardia Ventricular
Trazado 11. Taquicardia ventricular.
SCARE
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Cuando hay estabilidad hemodinmica se tratar con procainamida, sotalol, amiodarona o lidocana (uno exclusivamente de estos frmacos). Si la taquicardia tiene un intervalo QT normal y es polimrfica, se deber tratar la isquemia, corregir los electrolitos y administrar cualquiera de los siguientes agentes: -Bloqueadores, lidocana, amiodarona, procainamida o sotalol. Si tiene QT prolongado, administrar sulfato de magnesio, fenitoina o marcapaso. Si hay inestabilidad hemodinmica o funcin cardiaca comprometida, se debe cardiovertir farmacolgicamente con amiodarona (150 mg en 10 minutos) o lidocana (0,75 mg/kg EV en bolo) o con cardioversin elctrica sincronizada. Fibrilacin ventricular: es el ritmo catico originado en los ventrculos que no produce gasto cardiaco y da una apariencia macroscpica del corazn, como si estuviera temblando. Junto a la taquicardia ventricular sin pulso, es el ritmo cardiaco ms frecuente de paro, producido por isquemia o por infarto miocrdico. Los trminos gruesa o fina se refieren a la amplitud de las ondas en el trazado electrocardiogrfico. En general, cuando es gruesa, indica aparicin reciente, que se corrige con facilidad mediante la desfibrilacin precoz.
Fibrilacin ventricular gruesa
SCARE
Trazado 12. Fibrilacin ventricular gruesa.
La fibrilacin fina, es la expresin del deterioro energtico del corazn, haciendo la reanimacin menos exitosa. Hay que tener en cuenta que, segn los estudios de Weitsfeld y Becker, cuando la FV. cursa los primeros 4 minutos (fase elctrica) es ptimo el tratamiento con la desfibrilacin, sin embargo si van ms de 4 minutos (paro no presenciado fase circulatoria) se debe proceder a RCP antes de desfibrilar. El tratamiento fundamental es la desfibrilacin. Los agentes farmacolgicos vasoconstrictores/antiarrtmicos son de ayuda pero se desconocen claramente sus beneficios en lo que respecta a la normalizacin del ritmo cardiaco (considerados clase IIb). El trazado electrocardiogrfico se manifiesta como un ritmo completamente irregular, con ondas elctricas de distintas formas y tamaos. No existen complejos QRS, ni ondas P ni ondas T. , Para diferenciar la fibrilacin fina de la asistolia, es fundamental aumentar la ganancia o amplitud del trazado y cambiar la derivacin o el ngulo de las paletas del desfibrilador.
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Trazado 13. Fibrilacin ventricular fina.
Asistolia ventricular: es la parada cardiaca total, representando ausencia de actividad elctrica ventricular. Puede ocurrir como evento primario o ser consecutiva a una fibrilacin ventricular o a una actividad elctrica sin pulso. Algunos dicen que despus de 8 minutos de actividad fibrilatoria miocrdica, se consume toda la energa celular y el corazn entra en asistolia, considerndose este ritmo como el ritmo de la muerte.
Asistolia
SCARE
Trazado 14. Asistolia.
Tambin puede presentarse en pacientes con bloqueos cardiacos de 2 grado Mobitz II o con bloqueo AV completo en quienes no tengan marcapasos de escape. Las descargas elctricas en la asistolia estn contraindicadas (clase III). En algunos trazados pueden verse ondas P aisladas, o apreciarse latidos ventriculares de escape, muy aislados (latidos agnicos). No se cansar de advertir que para diferenciarla de la fibrilacin fina, se debe aumentar la ganancia del monitor cardiovisoscpico, apreciar dos derivaciones diferentes, perpendiculares entre s y tener los electrodos, sean paletas o cables, adecuadamente puestos en el trax de la vctima. Para su manejo es fundamental realizar compresiones torcicas, administrar epinefrina (hoy se acepta igualmente la vasopresina), buscar la causa desencadenante (5 Hs y 5 Ts).
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Taquiarritmias supraventriculares estables e inestables

La taquicardia es definida como una arritmia en la cual la frecuencia cardiaca es el factor ms importante en la generacin de los sntomas, siendo estos evidentes con frecuencias superiores a 150 latidos por minuto, esta puede ser de origen ventricular o supraventricular. Una frecuencia cardiaca rpida puede darse en respuesta a condiciones de estrs fisiolgico (por ej. fiebre, deshidratacin) u otras condiciones subyacentes; por ello al encontrarnos frente a una taquicardia nuestros esfuerzos deben estar encaminados a determinar si la taquicardia es la causa primaria de los sntomas o si es una condicin subyacente a la causa de los sntomas y de la taquicardia como tal (36).
Cardioversin: tipo de onda y nivel energa (37) 5. Si es ESTABLE determine si el complejo QRS es ancho o angosto < o > 0,12 s. 6. COMPLEJO ESTRECHO <0,12 s. Determine si el ritmo es REGULAR o IRREGULAR. 6.1 Ritmo REGULAR ESTABLE considere: maniobras vagales revierten el 25% de las TSV maniobras de Valsalva o masaje carotdeo.
Si no revierte:
Abordaje
1. Valoracin y soporte bsico. Va area permeable-oxgeno si hay hipoxemia, acceso venoso, monitorizacin bsica. 2. Determine si la taquicardia es ESTABLE o INESTABLE. 3. Criterios de INESTABILIDAD hemodinmica: 4Ds Disnea Dolor torcico Desorientacin mental Diaforesis-palidez
Adenosina: 6 mg IV rpido, si no revierte en 1 a 2 minutos, considere nuevo bolo de ADENOSINA 12 mg IV empuje con 20 cm3 de solucin salina. La dosis inicial debe disminuirse a 3 mg en pacientes que toman dipiridamol, carbamezepina, tienen trasplante cardiaco o la dosis es administrada por acceso venoso central. Si no revierte, es recurrente o se convierte a taquicardia con ritmo ESTABLE IRREGULAR considere: -bloqueadores (clase IIa) o bloqueadores de canales de calcio (clase IIa- diltiazem o verapamilo) (ver contraindicaciones). 6.2 Ritmo IRREGULAR ESTABLE (fibrilacinfluter auricular) considere: -bloqueadores (clase IIa) o bloqueadores de canales de calcio (clase IIa- diltiazem o verapamilo) (ver contraindicaciones). 7. COMPLEJO ANCHO > 0,12 s: ver protocolo taquiarritmias ventriculares. 8. El uso de antiarrtmicos tipo amiodarona, procainamida y sotalol para el tratamiento de TSV las hacen menos deseables por el riesgo de toxicidad y la capacidad proarrtmica, excepto en sndrome de Wolf Parkinson White donde estn completamente contraindicados los bloqueadores de canales de calcio y los -bloqueadores.
4. Si es INESTABLE preprese para cardioversin. Si tiene signos de inestabilidad, excepto hipotensin y la taquicardia, es de complejo estrecho (QRS <0,12 s) con R-R regular administre ADENOSINA mientras prepara la cardioversin (clase IIB) (36).
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Algoritmo de taquicardia
Taquicardia con pulso
Valoracin y soporte bsico o, oxigenacin EKG (ritmo) TA Identifique y trate causas reversibles Persiste sntomas Va venosa (muestras para laboratorio) EKG 12 derivaciones SI Est estable?. Buscar las 4 D: (Disnea, Dolor, Diaforesis, Desorientacin) NO Cardioversin sincrnica. Va venosa: sedacin / analgesia. Considere consulta con un experto si hay deterioro clnico
QRS Estrecho <0.12 segundos

Ritmo regular Ritmo Irregular
Ancho >0.12 segundos

Ritmo regular Ritmo Irregular
- Maniobras vagales - Adenosina 6mg/ 12mg/ 12mg

Revierte No revierte
- F.A - Aleteo auricular - T.A.M. - Valoracin por experto: Diltiazem II a -bloqueadores II a
- TV de origen incierto - Amiodarona 150 mg. (10 min.) - Prepare cardioversin sincronizada - Si hay TSV con aberrancia use adenosina
- FA con aberrancia diltiazem / -bloqueadores - FA-S de preexcitacin consulte al experto evite bloqueadores del nodo AV (Adenosina -bloqueadores . Calcioentagonista - digital) - Use amiodarona - Si la TV es polimrfica recurrente consulte con el experto. - Si la TV es torsin de puntas use magnesio. - Criterios de inestabilidad - Hipotensin - Shock - Dolor torcico - IAM - Disnea - Congestin pulmonar - Disminucin del nivel de conciencia
- Observacin. - Adenosina si hay recurrencias - Diltiazem / -bloqueadores
- Posible aleteo - T.A. ectpica - T Unin - Controle la FC - Trate la causa - Valore por un experto
OJO: Antes de cardiovertir elctricamente, se debe sedar (Midazolam) aplicar analgsico (Fentanyl), alistar equipo de paro y equipo de succin y explicar el procedimiento al paciente.
Algoritmo 6. Taquicardia con pulso.
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Algoritmo simplificado de taquicardia (con pulso)

Evale la condicin clnica FC > 150 por minuto-taquiarritmia
IDENTIFIQUE Y TRATE LA CAUSA SUBYACENTE Mantenga V.A. permeable Oxgeno (si hipoxemia) Monitorizacin (tensimetro, oxmetro, bisoscopio)
LA TAQUIARRITMIA EST CAUSANDO: Hipotensin? Alteracin mental? Shock, dolor torcico? Falla cardiaca, disnea? NO
SI
CARDIOVERSIN SINCRONIZADA Sedacin Explicar al paciente Si complejo regular angosto considere adenosina Acceso IV, EKG de 12 derivaciones Maniobras vagales (si ritmo regular) Adenosina (si ritmo regular) -bloqueadores/bloqueadores de canales de calcio Considere consultar a un experto
COMPLEJO QRS>0.12 s NO
SI
Acceso IV, EKG de 12 derivaciones Adenosina si complejo regular monomrfico Considere infusin antiarrtmicos Considere consultar a un experto
DOSIS/DETALLES CARDIOVERSIN SINCRONIZADA - C. estrecho/regular: 50-100 J. - C. estrecho/irregular: 120-200 bifsico / 200 J. monofsico - C. ancho/regular: 100 J. - C. ancho/irregular: DESFIBRILACIN ADENOSINA IV DOSIS: 6 mg bolo/12 mg si es requerido ANTIARRTMICOS: Amiodarona: 150 mg / 10 minutos. Infusin 1mg/min Procainamida 20-50mg/min max17mg/kg Mantenimiento 1- mg/min
Algoritmo 7. Simplificado taquicardia con pulso.
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Taquiarritmias ventriculares estables e inestables (38)

La taquicardia ventricular se define como la presencia de tres o ms extrasstoles de origen ventricular (por debajo del haz de His) con una frecuencia > 100 latidos/minuto. Para su abordaje se deben seguir los siguientes pasos: 1. Determine si la taquicardia es estable o inestable: recuerde los criterios de inestabilidad como las 4D (Disnea, Diaforesis, Dolor torcico, Deterioro del estado de conciencia) ms la presencia de hipotensin y signos de falla cardiaca (ingurgitacin yugular, edema pulmonar, edema de miembros inferiores) (39). 2. Si la taquicardia es inestable: debe realizar cardioversin inmediata. La taquicardia ventricular inestable responde muy bien a la cardioversin con 200 Joules en un desfibrilador monofsico o con 120-150 Joules en un desfibrilador bifsico (40). 3. Si la taquicardia es estable: obtenga un electrocardiograma de 12 derivaciones para evaluar el ritmo. Recuerde que las taquicardias de complejo ancho tienen QRS > 0,12 segundos y dentro de ellas se encuentran la FV, TV, taquicardia supraventricular (TSV) con aberrancia, taquicardias preexcitadas, ritmos ventriculares producidos por el marcapaso. 4. El ritmo es regular o irregular?: si encontramos que el ritmo es regular, puede tratarse de una TV o de una TSV aberrante. Por el contrario, si el ritmo es irregular, podemos estar ante una FA con aberrancia, una FA preexcitada o una TV polimrfica/torsin de puntas.
Tratamiento
1. Taquicardia de complejo ancho regular estable: como primera lnea puede utilizarse la adenosina para diagnstico y tratamiento. Si es una TSV aberrante, con la adenosina va a retornar muy probablemente al ritmo sinusal (41). Si es una TV, probablemente no va a funcionar la adenosina, en cuyo caso los antiarrtmicos son la eleccin. Se puede considerar la administracin de procainamida (clase IIa), la amiodarona (clase IIb) y el sotalol (clase IIb). Si hay QT prolongado no se debe administrar procainamida y sotalol. Si los medicamentos fallan en la reversin del ritmo, se puede realizar cardioversin elctrica de forma programada (39). Las dosis de los medicamentos se encuentran en el algoritmo de taquicardias ventriculares al final de este captulo. 2. Taquicardia de complejo ancho irregular estable: en esta no se debe utilizar la adenosina ante el riesgo de causar FV. Debe evaluarse si hay o no QT prolongado. 3. QT prolongado: 4. Suspenda las medicaciones que puedan prolongar el QT. 5. Corrija las alteraciones electrolticas. 6. TV polimrfica asociada a sndrome de QT largo familiar; tratamiento con magnesio, marcapasos y -bloqueadores. 7. QT normal: 8. Mayora de las ocasiones debido a isquemia miocrdica 9. Tratamiento con amiodarona y -bloqueadores reduce la recurrencia 10. El algoritmo de taquicardia ventricular se muestra a continuacin:
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Algoritmo Taquiarritmias Ventriculares
Evale ABCD. Suministre O2 y obtenga acceso IV. Monitorizacin hemodinmica. EKG de 12 derivaciones. Identifique y trate causas reversibles.
Estable Regular Irregular
Inestable (signos de shock (4D), hipotensin, isquemia miocrdica, signos de falla cardiaca)
- Adenosina 6 mg, si no cede administrar segunda y tercera dosis de 12 mg. - Procainamida: 20-50mg/min hasta que la arritmia ceda, se presenta hipotensin o mx. 17mg/kg. Infusin de mantenimiento: 1-4 mg/min. No dar si hay QT prolongado o ICC. - Amiodarona: 150 mg IV en 10 min, continuar 1 mg/min en las prximas 6 horas y 0k,5 mg/min en las siguientes 18 horas. - Sotalol: 100 mg (1,5 mg/kg) en 5 minutos. Evitar si hay QT prolongado.
QT prolongado
QT normal
- Suspenda medicaciones que prolonguen el QT. - Corrija electrolitos. - TV polimrfica con QT largo familiar: magnesio 2 g IV en 10 min, betabloqueadores. - TV polimrfica con QT largo adquirido: magnesio.
- Amiodarona 150 mg IV en 10 minutos, luego 1 mg/min en 6 horas y 0,5 mg/min en las siguientes 18 h. - Betabloqueadores.
- Cardioversin elctrica: - Monofsico: 200 J. - Bifsico: 120-150 J.
Algoritmo 8. Taquiarritmias ventriculares.
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Bradicardia sintomtica
Definicin de bradicardia como frecuencia cardiaca < 60 latidos por minuto (lpm), aunque la definicin de trabajo de la AHA es menor que 50 lpm, pues produce ms sintomatologa, entendiendo que puede ser fisiolgicamente normal para algunos pacientes.
BRADICARDIA
FC<60 X min
ABCD Primario
ABCD Secundario
- Manejo invasivo de va area si es necesaria. - 02 - Acceso E.V. Toma de muestras Monitor LEV. - Signos vitales. - Revisar las 12 derivaciones de E.K.G. - Rx trax pottil. - Historia enfocada a problemas. - Examen fsico enfocado a problemas. - Diagnstico diferencial.
Sintomas y signos serios debidos a la bradicardia
NO. Adecuada perfusin
SI. Pobre perfusin
Monitorice Observe
- Marcapaso transcutneo clase I. - Atropina 0.5 mg IV (II a). - Epinefrina 2-10 mcg/Kg / min. (II b). - Dopamina 2-10 mcg/Kg / min. (II b). - Glucagn 3 mg indicado en toxicidad por B bloqueadores y calcioantagonistas.
Algoritmo 9. Bradicardia sintomtica.
- Si el marcapaso transcutneo no es efectivo recurra a marcapaso transvenoso. - Trate causas. - Consulte al experto.
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Enfocar evaluacin inicial buscando hipoxemia y signos de trabajo respiratorio: taquipnea, retracciones costales supraesternales e intercostales, respiracin paradjica abdominal y pulsioximetra, para determinar la colocacin de O2 suplementario. Iniciar monitoreo de tensin arterial, acceso venoso y si es posible EKG de 12 derivaciones. Recomendar tratamiento inmediato si produce un estado mental alterado, malestar torcico isqumico, falla cardiaca aguda, hipotensin u otros signos de shock.
Bloqueos auriculoventriculares
Son retrasos o interrupciones de la conduccin entre las aurculas y los ventrculos. Las causas pueden ser de tipo degenerativo a nivel de las vas de conduccin, aumento en el perodo refractario de alguna parte de la va de conduccin o a perodos refractarios normales que no permiten el paso de frecuencias auriculares demasiado altas como en el aleteo auricular. De acuerdo al grado de bloqueo se clasifican: Bloqueo AV de primer grado: como el que aparece en el trazado, donde se aprecia un PR largo, mayor de 0,20 segundos, representando un retraso en la conduccin del impulso de las aurculas o los ventrculos. Por lo regular no se trata. Puede aparecer como un signo que acompaa a la fiebre reumtica.
Bloqueo AV de Primer grado
SCARE
Trazado 15. Bloqueo AV de primer grado.
Bloqueo AV de segundo grado tipo I (Mobitz I o con fenmeno Wenckebach): el bloqueo casi siempre se produce a nivel del nodo AV. Dentro de las etiologas estn, aumento del tono parasimptico o efecto de frmacos proarritmognicos (digital, propranolol, verapamilo). Por lo regular es de buen pronstico. Se caracteriza por una prolongacin progresiva del intervalo PR, hasta que se bloquea por completo un impulso. En general slo se bloquea un impulso y el ciclo se repite. Por lo regular no amerita tratamiento distinto al de corregir la bradicardia si est produciendo sntomas y corregir las causas subyacentes.
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Bloqueo AV de Segundo grado M:1
Trazado 16. Bloqueo AV de II grado Mobitz I.
SCARE
Bloqueo AV de segundo grado tipo II (Mobitz II): ocurre por debajo del nodo AV, en el haz de His o en sus ramas. Se presenta siempre que haya alguna lesin orgnica en la va de conduccin, siendo de mal pronstico, ya que puede dar lugar a un bloqueo AV completo. El QRS es normal, cuando se origina en el haz de His. Si se origina en una de las ramas, se acompaa de QRS ensanchados. La caracterstica es que el PR es fijo y todas las ondas P van seguidas de QRS, excepto en la(s) onda(s) P bloqueada(s). No necesariamente el PR es prolongado.
Bloqueo AV de Segundo grado M:2
SCARE
Trazado 17. Bloqueo de segundo grado Mobitz II.
Bloqueo AV de tercer grado o completo: su caracterstica es que no hay comunicacin entre las aurculas y los ventrculos. El nivel anatmico del bloqueo puede ser en el nodo AV, en el haz de His o en una de sus ramas. Cuando el bloqueo ocurre a nivel del nodo AV, por lo regular hay un marcapasos de escape de la unin, con una frecuencia cardiaca de 40 a 60/minuto. Cuando el bloqueo es infranodal, es de mal pronstico porque se debe a una lesin ms extensa en el sistema de conduccin; posee una frecuencia por debajo de 40/minuto, los complejos sern anchos, y tendr marcapaso de escape muy variable, con frecuentes episodios de asistolia ventricular. En el trazado se apreciar un ritmo auricular regular (P-P regulares) y un ritmo QRS en general regular (QRS-QRS) de baja frecuencia. Por la independencia entre ritmos auriculares y ventriculares, el PR ser variable.
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Bloqueo AV completo
Trazado 18. Bloqueo AV completo.
SCARE
La clasificacin de las arritmias de acuerdo a Vaughman Williams, se ha considerado sencilla y fcil de interpretar, pero quedan por fuera gran cantidad de frmacos antiarrtmicos, como la adenosina, la digoxina y el magnesio; adems algunos medicamentos tienen varios mecanismos de accin y no pueden encasillarse en una clase especfica, como por ejemplo la propafenona, la amiodarona, el sotalol, etc. Actualmente existe una clasificacin, denominada Gambito Siciliano (ver anexos), que trata de clasificar los distintos agentes antiarrtmicos de acuerdo a la accin a nivel de los receptores de sodio, calcio, potasio y de los receptores muscarnicos (M2), de receptores alfa y beta adrenrgicos de la bomba sodio-potasio ATPasa, de los efectos clnicos en funcin ventricular izquierda, frecuencia sinusal, accin extracardiaca y por ltimo la accin a nivel de los intervalos PR, ST y del complejo QRS. De acuerdo a esta clasificacin se deduce que la amiodarona es un agente verstil. La atropina contina como medicamento de primera lnea en bradicardia sintomtica (clase IIb, EV B), mejora la frecuencia cardiaca, signos y sntomas y es considerada como medida transitoria en espera de marcapaso en pacientes sintomticos, bloqueo AV o arresto cardiaco (42-46). La dosis recomendada es de 0,5 mg EV cada 3 a 5 minutos hasta una dosis total mxima de 3 mg, puesto que menos de 0,5 mg puede provocar bradicardia paradjica (47); se debe utilizar con precaucin en isquemia coronaria y trasplante cardiaco; en este ltimo por falta de inervacin vagal (48). El marcapaso transcutneo puede ser til, no hay grandes diferencias versus la aplicacin de medicamentos en cuanto a resultado y sobrevida, pero presenta
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frecuencias cardiacas ms consistente (42), es una medida temporal mientras se implanta un marcapasos transvenoso. Es razonable utilizarlo en pacientes inestables que no responden a atropina (clase IIb, EV B); se debe considerar su utilizacin inmediata en pacientes inestables sin acceso venoso (clase IIb, EV C). Hay medicamentos alternativos que no son de primera lnea para el tratamiento de bradicardia sintomtica, la dopamina utilizada a bajas dosis tiene beneficios sobre inotropa y frecuencia cardiaca, a altas dosis mayores de 10 ug/kg/min se adicionan los efectos vasoconstrictores (49), se utiliza en bradicardia asociada a hipotensin si la atropina no da resultados favorables, en estos casos se puede utilizar (clase IIb, EV B). La epinefrina tiene las mismas indicaciones de uso con el mismo nivel de evidencia, titulando la infusin de 2 a 10 ug/min; el isoproterenol produce aumento de la frecuencia cardiaca y vasodilatacin en una dosis de infusin igual a la epinefrina.
Preexcitacin ventricular Sndrome de Wolff Parkinson White (WPW)

Existen condiciones especiales que a pesar de tener una baja prevalencia determinan establecer medidas teraputicas diferentes a las convencionalmente utilizadas para el manejo de las taquiarritmias. Los sndromes de preexcitacin corresponden a entidades en las cuales la activacin de miocardio ventricular se da por un impulso que es conducido a travs de una va anmala y/o accesorias, evitando as el retraso normal que realiza el nodo auriculoventricular (50). Uno de los sndromes de pre excitacin ms conocidos es el WPW en el cual se presenta una va accesoria de tejido miocrdico que comunica la aurcula con el ventrculo, derecho o izquierdo, permitiendo una conduccin (antergrada o retrgrada) que puede llevar a la aparicin de taquicardias sintomticas (por reentrada) e incluso muerte sbita. Una vez instaurada la taquicardia puede ser difcil de diagnosticar el WPW identificndose comnmente slo la taquicardia como supraventriculares paroxsticas o taquicardia ventricular, dependiendo el sentido de la conduccin; llevando esto a que se tomen conductas teraputicas que pueden ser deletreas para el paciente (51). Esquema del sndrome de Wolff Parkinson White. Conduccin normal que muestra el retraso fisiolgico normal a nivel del nodo AV lo que se traduce en un trazo electrocardiogrfico normal. Conduccin a travs de una va accesoria produciendo alteracin en el PR (corto + onda delta) y ensanchamiento QRS caractersticos del sndrome de WPW.
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Las caractersticas electrocardiogrficas que permiten su diagnstico son (51): PR corto < 0,12 s. Onda delta (componente inicial en el QRS). Configuracin anormal del QRS (ensanchamiento). Pueden identificarse alteraciones de la repolarizacin (cambios del ST). Siempre que se tenga un paciente con episodios de taquicardia sintomtica, debe cuestionarse la existencia de este sndrome preguntando al paciente si se le ha sido diagnosticada previamente y por supuesto tratando de identificar sus caractersticas en el trazo electrocardiogrfico. El manejo agudo del paciente con taquicardia inestable con sndrome de WPW requiere cardioversin elctrica inmediata. Para manejo de la taquicardia estable sintomtica podra utilizarse el manejo general descrito por las arritmias de complejo ancho o angosto. Sin embargo, el uso de bloqueantes del nodo AV (adenosina, verapamilo, diltiazem y -bloqueadores) podra llevar a acelerar la respuesta ventricular en el contexto de una fibrilacin auricular asociada y generar una fibrilacin ventricular; por lo tanto en estos casos se aconseja el uso de medicamentos con diferente mecanismo de accin como procainamida y amiodarona (52-55).
Paciente con Wolf Parkinson White (Control de frecuencia cardiaca)
FUNCIN CARDIACA
TIEMPO DE ARRITMIA
NORMAL
AMIODARONA (llb) PROCAINAMIDA (llb) SOTALOL (llb) PROPAFENONA (llb)
<48h
CARDIOVERSIN ELCTRICA O AMIODARONA PROCAINAMIDA PROPAFENONA SOTALOL
ANORMAL
CARDIOVERSIN (<48h o que est anticoagulado) AMIODARONA (llb)
NO CARDIOVIERTA
>48h
Anticoagule por 3 semanas Luego cardiovierta Contine anticoagulacin por 4 semanas ms y adicione antiarrtmico.
Inicie Heparina (bolo 80-100 U/kg. Infusin 1000 U/h. Eco transesofgico (descartar trombos intracavitarios). Cardioversin en las siguientes 24h. Anticoagulacin por 4 semanas ms.
Tabla 1. Paciente con Wolf Parkinson White.
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5
CAPTULO
Sndromes coronarios agudos
La enfermedad coronaria es considerada como la pandemia ms importante del siglo XXI, representando aproximadamente el 13,5% de la mortalidad mundial. La mortalidad por infarto agudo de miocardio a los 28 das se calcula en 49% para los hombres y 53,8% para las mujeres. Dos terceras partes fallecen fuera del hospital sin asistencia mdica alguna. La muerte sbita es la primera forma de presentacin de la cardiopata isqumica hasta en un 26% de los pacientes (56). La fibrilacin ventricular se presenta en el 75% de las muertes cardiacas sbitas o traumticas. La etiopatogenia de los sndromes coronarios agudos obedece a la oclusin o estrechamiento de la(s) arteria(s) coronaria(s), como producto de un trombo oclusivo que se origina sobre una placa ateroesclertica no oclusiva rota o erosionada (57). Luego se define como sndrome coronario agudo, a una serie de sntomas sugerentes de isquemia miocrdica aguda; lo cual abarca desde la muerte sbita hasta los diagnsticos de infarto agudo de miocardio con o sin elevacin del segmento ST, y la angina inestable (58).
Los objetivos principales en el manejo temprano de los sndromes coronarios agudos, deben ser: 9 Prevenir la muerte sbita. 9 Reducir la lesin miocrdica por la isquemia, limitar su extensin, preservar la funcin ventricular izquierda, prevenir la falla cardiaca y limitar otras complicaciones cardiacas. 9 Prevenir y tratar las arritmias malignas como la fibrilacin ventricular, la taquicardia ventricular sin pulso, las arritmias inestables, las bradiarritmias sintomticas. 9 Establecer una terapia de reperfusin temprana (59)
Por lo anterior, actualmente se recomienda identificar sntomas como dolor torcico, con o sin irradiacin a maxilar inferior, cuello, hombro, miembros superiores, dorso o epigastrio, disnea o sntomas vegetativos tales como diaforesis, nuseas, cefalea, vrtigo, prdida de conciencia, etc. Por lo que est indicado el establecimiento de programas de:
Recomendaciones
1. identificacin temprana de sntomas. 2. reanimacin cerebro cardiopulmonar bsica. 3. desfibrilacin temprana, que permitan su identificacin, manejo y remisin temprana en ambulancias equipadas para tal fin, a hospitales de alta complejidad.
Toma de electrocardiograma de doce derivaciones e identificacin del supradesnivel del segmento ST, as como de otros cambios de isquemia y de potenciales arritmias; por lo que est indicada la disponibilidad prehospitalaria del electrocardiograma, en dichas ambulancias, as como del contnuo monitoreo electrocardiogrfico y de signos vitales. Los criterios para definir un sndrome coronario con supradesnivel del segmento ST son: Supradesnivel del segmento ST de ms de 0,1 mV (1 mm) en dos ms derivaciones contiguas. Bloqueo de rama izquierda de haz de His, que se presuma nuevo. Identificacin y remisin a centros de alta complejidad que ofrezcan la posibilidad de protocolos de manejo que incluyan reperfusin temprana como cateterismo cardiaco ms angioplastia primaria o medicamentos fibrinolticos y cuidados intensivos.
Nota: hay estudios que evidencian beneficio del inicio prehospitalario de medicamentos fibrinolticos.
Disponibilidad de biomarcadores institucionales que permitan establecer la lesin miocrdica en ausencia de elevacin del segmento ST, como la troponina, cuya elevacin, en el contexto clnico adecuado, define la presencia de infarto agudo de miocardio. En caso de resultado negativo puede repetirse entre las seis a doce primeras horas (58, 59).
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De acuerdo a la OMS, para establecer el diagnstico de infarto agudo de miocardio, se deben tener dos de tres parmetros, ya referidos: 1. clnica, dolor tpico. 2. cambios de supradesnivel del segmento ST o bloqueo de rama izquierda, que se presuma nuevo. 3. elevacin de biomarcadores (60).
del segmento ST y angina inestable, por evidencia de potenciales efectos adversos. -bloqueadores, que administrados tempranamente, en las primeras 24 horas, previenen arritmias malignas, as como reinfartos, por disminucin del consumo de oxgeno, con el riesgo de choque cardiognico. Anticoagulantes, como heparina no fraccionada, o heparinas de bajo peso molecular, como enoxaparina, se prefieren estas ltimas por su mejor perfil de seguridad y fcil manejo. Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, iniciados en las primeras 24h, en pacientes con tensin arterial sistlica mayor de cien, han demostrado reduccin en la mortalidad. Estatinas, han evidenciado reduccin en indicadores de inflamacin y estabilizacin de la placa ateromatosa, con reduccin de reinfarto, angina recurrente y arritmias. Reperfusin, que puede ser mecnica como en el cateterismo cardiaco ms angioplastia primaria, o farmacologa con trombolticos como estreptoquinasa, o fibrinolticos como los derivados del activador tisular del plasmingeno recombinante RTP (59, 61-63). Para esto ltimo paso, reperfusin, que debe ser el objetivo principal y no puede ser retrasado por los anteriores, se debe tener en cuenta que slo est indicada para los sndromes coronarios agudos con supradesnivel del segmento ST; infarto agudo de miocardio con elevacin del ST y sndrome coronario agudo con bloqueo de rama izquierda de haz de His que se presuma nuevo. Para lograr una oportuna reperfusin en estos pacientes se deber ofrecer como primera opcin reperfusin mecnica con angioplastia primaria; si en su defecto, por no disponibilidad, o demora
Una vez identificado un sndrome coronario agudo, se debe asegurar el manejo temprano con: Reposo absoluto. Oxgeno, el cual slo se deber administrar de manera rutinaria a pacientes con disnea, falla cardiaca o saturacin de oxihemoglobina menor de 94%. cido acetil saliclico como antiagregante plaquetario a pacientes sin alergia a este medicamento ni historias de sangrado digestivo o lcera pptica. De igual manera a nivel hospitalario deber disponerse de clopidogrel para todos los sndromes coronarios agudos. Nitroglicerina oral, tpica o sublingual, se deber administrar evitando su uso en pacientes hipotensos, con extrema bradicardia o taquicardia, en infarto de cara inferior y ventrculo derecho, as como en pacientes con antecedente de uso de inhibidores de fosfodiesterasa, como sildenafilo. Analgsicos, como la morfina tiene clara indicacin en los infartos agudos de miocardio con supradesnivel del segmento ST, siempre y cuando no cursen con hipotensin o bradicardia extremas. Actualmente se limita su uso en los sndromes coronarios sin supradesnivel del segmento ST; es decir, infarto agudo de miocardio sin supradesnivel
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mayor a 30 minutos en el traslado a esta, es obligatorio garantizar la opcin de cateterismo cardiaco y angioplastia en el trmino de la distancia (59). De igual manera, en todos los pacientes en estado posreanimacin, con sospecha de sndrome coronario agudo como causa de paro cardiorrespiratorio, se debern considerar estrategias de reperfusin (60).
La reperfusin farmacolgica tiene como contraindicaciones absolutas: 9 Neoplasia intracraneal. 9 Antecedente de enfermedad cerebrovascular aguda hemorrgica previa. 9 Enfermedad cerebrovascular isqumica de ms de tres horas y menos de tres meses. 9 Trauma crneo enceflico en los ltimos tres meses. 9 Sntomas sugerentes de hemorragia subaracnoidea. 9 Puncin arterial no comprimible en los ltimos siete das. 9 Hemorragia activa. 9 Ditesis hemorrgica aguda. 9 Hipoglicemia menor de 50 mg/dl. 9 Infarto multilobar demostrado por TAC (64).
Sin disponibilidad de reperfusin mecnica, en ausencia de estas contraindicaciones absolutas, y con los criterios de sndrome coronario agudo con supradesnivel del segmento ST se proceder a realizar la reperfusin farmacolgica con alguno de los siguientes medicamentos disponibles en nuestro medio, bajo permanente y contnuo monitoreo electrocardiogrfico y de signos vitales: Estreptoquinasa, tromboltico, en ampollas de 750.000 y 1.500.000 UI. Infundir 1.500.000 UI IV diluidas en 100 cm3 de SSN en 30 a 60 minutos. Alteplasa, fibrinoltico, en ampollas de 50 mg. Bolo 15 mg IV, infusin de 50 mg (0,75 mg/kg sin pasar de 50 mg) en 30 minutos, infusin de 35 mg (0,5 mg/kg sin pasar de 35 mg) en 60 minutos, para una dosis total de 90 a 100 mg en 90 minutos.
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Tenecteplasa, fibrinoltico, en ampollas de 50 mg (10.000 UI). Bolo nico de 0,5 mg/kg IV en cinco a diez segundos (65,66) Los derivados del activador tisular del plasmingeno recombinante parecen tener mayor beneficio en pacientes con infartos extensos que se presentan precozmente con riesgo bajo de hemorragia intracerebral. La estreptoquinasa es ms econmica pero conlleva mayor riesgo de presentar hemorragia intracerebral. Se debe recordar que precoz y extenso, usar Alteplasa (y tenecteplasa), tarde y pequeo, usar estreptoquinasa (61). La mayora de estudios muestran que la tromblisis aplicada durante y tras el paro cardiorrespiratorio es una opcin teraputica
que no se asocia con un mayor riesgo de complicaciones hemorrgicas graves. Por otra parte, existen datos experimentales que muestran que los trombolticos pueden atenuar el dao neurolgico producido tras el paro cardiorrespiratorio (67). Finalmente, se debe recordar que un paciente con un sndrome coronario agudo est sometido a un alto estrs, por lo que se debe considerar siempre un control de ansiedad con benzodiacepinas de bajo efecto sedante y accin prolongada, como alprazolam, proteccin gstrica contra lceras y sangrados con inhibidores de bomba de protones, como omeprazol, y garantizar un adecuado y fcil trnsito intestinal con laxantes como bisacodilo.
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CAPTULO
Ataque cerebrovascular
Ataque cerebrovascular y enfermedad cerebrovascular (ECV)

La enfermedad cerebrovascular sigue siendo una de las ms importantes causas de muerte y discapacidad en Latinoamrica y EE.UU.; est entre las 5 primeras causas y segn estadsticas de los Estados Unidos, afecta cerca de 795.000 personas por ao (68). La incidencia en otras partes del mundo es variable; en Shanghi 76,1/100.000, Nueva Zelanda 94,0/100.000, Colombia (88,9/100.000) (69). Los avances que se han logrado a nivel mundial son basados en el desarrollo y fortalecimiento acadmico del personal mdico, de los servicios de urgencias, de los servicios de emergencias mdicas (SEM), mejor disponibilidad de equipos para diagnstico clnico, investigacin en medicamentos trombolticos y neuroprotectores, as como el desarrollo de unidades de ECV y especialistas en medicina de emergencias en los servicios de urgencias con apoyo de un grupo interdisciplinario en neurologa, neurorradiologa, neurociruga y cuidados crticos.
Recuerde
Cadena de supervivencia del ECV:

La American Heart Association en su revisin de las guas 2010, recomienda 8 pasos para estandarizar y facilitar la calidad en el tratamiento de los eventos cerebrovasculares (70). Deteccin: reconocimiento rpido de los sntomas del accidente cerebrovascular por parte del paciente y familiar o testigo. Despacho: activacin temprana del cdigo ECV prehospitalario y despacho de la unidad mvil para atenderlo segn el sistema de emergencias mdicas; SEM usado en cada pas / ciudad. Entrega: la identificacin rpida de la patologa por parte del personal de SSEM/ APH comunicacin con la central y traslado inmediato a un hospital con capacidad de manejo del ECV.
Importante
Puerta: triage adecuado del hospital para ingreso rpido del paciente con accidente cerebrovascular al servicio de urgencias. Datos: aplicacin de escalas de ECV en el triage y evaluacin por el mdico de urgencias, idealmente especialista en emergencias, para manejo conjunto con el grupo de ECV que se activa en urgencias. Decisin: seleccin del tratamiento adecuado segn la experiencia y la terapia indicada. Medicamentos: tratamiento fibrinoltico que incluyen estrategia intraarterial. Disposicin: ingreso rpido a la unidad de ECV (unidades de accidentes cerebrovasculares) o a la unidad de cuidados intensivos segn el esquema de manejo del hospital receptor.
El objetivo de los grupos de ECV (en ingls, stroke team) es minimizar los daos ocasionados por un evento cerebrovascular y maximizar la recuperacin del paciente dentro de unos intervalos de tiempo donde se ha demostrado que es adecuada la intervencin aguda bajo un concepto denominado tiempo es cerebro.
Factores de riesgo en ECV:

No modificables Edad (>60 aos) Sexo Raza Herencia Modificables HTA Diabetes Tabaquismo Obesidad sobrepeso Dislipidemia Sndrome metablico Arritmias cardiacas Enfermedad coronaria Anticonceptivos orales Drogas psicoactivas Nuevos Ateromatosis arco artico Aneurisma del septum interauricular Foramen oval permeable Bandas auriculares Flujo lento en cavidades cardiacas Migraa
Tabla 2. Factores de riesgo en ECV. Tomado de: Risk factors for first-ever acute ischemic non-embolic stroke in erderly individuals. Milionis HJ, et al. 2005 (71).
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Clasificacin del ECV:

Para poder enfocar el estudio y manejo del ECV se ha dividido en dos grandes grupos dependiendo de sus manifestaciones clnicas: Isqumico y Hemorrgico. ECV isqumico: corresponde al 83% de las presentaciones clnicas entre las cuales la distribucin aproximada es: trombosis arterial 20%, embolismo 25%, enfermedad de pequeos vasos 25%, ECV criptognico 30%. El ECV hemorrgico se presenta en la forma intraparenquimatosa (60%) y hemorragia subvenciona (HSA) (40%).
Signos y sntomas ms frecuentes:

Ataque isqumico transitorio (AIT) Transitorio Sin secuelas Signo premonitorio de ACV Riesgo de infarto cerebral: 5% en el primer mes 12% al ao 5% adicional por ao Hemorragia subaracnoidea Nusea-vmito Intolerancia a ruido y luz Escala de Hunt y Hess Aura premonitoria
ACV hemorrgico Ms gravemente enfermo Evolucin ms rpida Alteraciones de conciencia Nusea y vmito
ACV isqumico Inicio sbito de dficit focal (igual que AIT) Nivel de conciencia puede o no estar deprimido
Tabla 3. Signos y sntomas ms frecuentes.
Diagnstico y manejo del ECV isqumico

Siguiendo el esquema propuesto por la AHA en las guas 2010, publicadas en Circulation actualizando las previas de 2005, en la misma publicacin se toma como modelo la cadena de supervivencia del ECV para enfocar su diagnstico y manejo. Lo primero es que un paciente que tiene factores de riesgo para ECV debe ser educado por parte de su mdico tratante en la posibilidad de sufrir un evento isqumico y basado en eso que conozca pautas para reconocer cuando se
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presenta y consultar de inmediato a un servicio de emergencias por medio de la activacin de un sistema de emergencias mdicas (SEM) local. Con base en esto, tomaremos las fases antes descritas para revisar este captulo.
Deteccin.
Una vez el paciente presenta los sntomas de un evento cerebrovascular isqumico o ataque cerebral debe pedir ayuda y pedir la activacin del sistema de emergencias local (72), en varias ciudades de Colombia ste se realiza por medio del nmero nico de emergencias 123, como ocurre en Bogot y Medelln. Sin embargo, en otras ciudades este nmero no se ha implementado y debe pedir ayuda activando el sistema de emergencias local. El llamado a emergencias no debe demorar, no se deben tomar medidas en casa y no se debe asistir o tratar de ubicar el mdico local pues el manejo finalmente en caso de ser un ECV isqumico depende de una fibrinlisis; de requerirse esta slo puede realizarse en un entorno de emergencias hospitalarias.
Despacho.
La preparacin y capacitacin adecuada de los sistemas de emergencias mdicas (SEM) favorecen el reconocimiento rpido de la persona que llama y manifiesta sntomas de ataque cerebral, lo que debe dar pautas al telefonista y despachador de ambulancias para enviar la ambulancia avanzada lo ms rpido posible e informar al paciente que debe esperar a su arribo (73, 74).
Determinacin y traslado (Delivery).

As mismo el personal de la ambulancia al llegar debe tener protocolos rpidos y efectivos para reconocer un ECV en curso y comenzar el manejo que incluye traslado rpido a un hospital con capacidad de manejo de ECV. Para este reconocimiento una de las escalas ms recomendadas es la escala de Cincinnati (75) que evala tres aspectos principales, a saber: 1. Asimetra facial: se le pide al paciente que muestre una sonrisa y se verifica si hay asimetra facial que presume parlisis facial. 2. Cada de un brazo: se le pide al paciente que extienda ambos brazos al frente y se evala si uno de ellos presenta una cada anormal o si el nivel es ms bajo. Se recomienda que esta prueba se haga pidindole al paciente que cierre los ojos pues puede compensar visualmente esta asimetra y sesgar la prueba.
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3. Habla incomprensible (disartria): se le pide al paciente que repita una frase cualquiera y se evala la fluidez con la que pronuncia o si presenta disartria.
Figura 10. Normal.
Figura 11. Asimetra facial.
Si uno de los tres signos es anormal, la probabilidad de un ataque cerebral es del 72%, y despus de capacitar al personal tcnico o de enfermera la sensibilidad es del 86 al 97% (76). Otra escala de diagnstico y triage aplicable a ambulancias y triage es Los ngeles Prehospital Stroke Scale (LAPSS), la cual no se revisar dentro del alcance de este manual pero se deja la referencia para futuras consultas (77, 78). Dentro de las obligaciones del equipo de APH (atencin prehospitalaria) o EMS est determinar la hora exacta de comienzo de los sntomas (hora cero) y desde ah se cuenta el tiempo de la ventana para tratamiento fibrinoltico, as como establecer el soporte de la va area, respiratorio, o cardiovascular que se requiera durante el traslado, Figura 12. Cada de un brazo. control de glicemia y chequeo de hipertensin
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arterial. Aunque no est indicado el manejo prehospitalario de la hipertensin, s lo est el manejo con lquidos en casos de hipotensin sistlica menor a 90 mmHg. Tambin es de vital importancia el aviso al hospital receptor (el ms adecuado para tratar ataque cerebral, no el ms cercano) del paciente para que est preparado entes de su arribo a urgencias (70).
Se debe realizar adems el control de la HTA para obtener niveles de sistlica menor a 180 mmHg y diastlica menor a 120 mmHg que limita el riesgo de sangrado en caso de trombosis y el manejo recomendado de esta es con labetalol. Terapia antihipertensiva en ECV: (78) Elegibles para la terapia de reperfusin aguda, excepto que la presin arterial del paciente sea 185/110 mmHg. - Labetalol 10-20 mg IV en 1 a 2 minutos, puede repetirse. - Nicardipino IV 5 mg/hora, titulable hasta 2,5 mg/hora cada 5-15 minutos, mximo 15 mg/ hora.
Door (puerta de urgencias).

Al ingreso a urgencias, la enfermera de triage debe realizar una evaluacin rpida, para lo cual se usa tambin la escala de Cincinnati y verifica la hora de inicio de los sntomas e ingresa el paciente a la sala de reanimacin, se canaliza en vena perifrica y se toman los laboratorios iniciales, inclusive tiempos de coagulacin y glucometra.
Datos.
El personal mdico de urgencias en cabeza del especialista de emergencias debe en menos de 10 minutos del arribo establecer las necesidades de soporte en va area, ventilacin, cardiovascular, metablico, signos vitales, administrar oxgeno si la SaO 2 es menor a 94%. Confirmar el acceso venoso; realizar un examen neurolgico completo, incluyendo escala de coma de Glasgow, ordenar el TAC de crneo y activar el Cdigo de ECV hospitalario. Se debe tomar un EKG de 12 derivaciones aunque no es prioritario sobre el TAC cerebral, para determinar IAM (infarto agudo de miocardio), FA (fibrilacin auricular) u otras arritmias. El mdico de emergencias verifica el tiempo de inicio de los sntomas y realiza la evaluacin del dficit con la escala de ECV del Instituto Nacional de Salud de EE. UU. (NIHSS) o la escala neurolgica Canadiense (CNS), ambas pueden ser consultadas y revisadas en la pgina web: www.strokeassociation.org (79), ya existen aplicaciones para dispositivos mviles en la web.
Cuando se alcanza la presin arterial deseada, bajar a 3 mg/hora. - Otros agentes (hidralazina, enalaprilato, etc.) pueden ser considerados.
Si la presin arterial no se mantiene por debajo de 185/110 mmHg, no administrar rtPA (factor activador del plasmingeno tisular o alteplasa). Manejo de la presin arterial durante y despus de rtPA u otra terapia de reperfusin aguda. - Monitorizar la presin arterial cada 15 minutos durante 2 horas desde el inicio de la terapia con rtPA, luego cada 30 minutos durante 6 horas y luego cada hora durante 16 horas.
Si la presin arterial (PA) sistlica es de 180-230 mmHg o diastlica 105-120 mmHg.
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- Labetalol 10 mg IV seguido de infusin contnua IV 2-8 mg/minuto. - Nicardipino IV 5 mg/hora, titulable hasta efecto deseado por 2,5 mg/ hora cada 5-15 minutos, mximo 15 mg/hora.
Si la presin arterial no est controlada o la PA diastlica es mayor de 140 mmHg, tenga en cuenta nitroprusiato de sodio (71). El TAC de crneo debe ser completado a los 25 minutos del arribo e interpretado dentro de los 45 minutos. Aunque los centros pueden realizar imgenes neurolgicas avanzadas como resonancia magntica nuclear multimodal, TAC de perfusin o angiografa por TAC, estos estudios no deben demorar la iniciacin del rtPA en pacientes que tengan la indicacin (79).
Decisin.
El TAC debe ser evaluado por un experto en esta rea, idealmente neurorradilogo y se interpreta teniendo en cuenta que no debe presentar ninguna anormalidad si el ECV es agudo, en caso de hemorragia no es candidato de fibrinlisis y contina el manejo por neurologa o neurociruga; si presenta isquemia es muy probable que se trate de un ECV previo, lo que lo hace no elegible para fibrinlisis o que sea un ECV tan grande que se corre el riesgo de transformacin hemorrgica y tampoco sera elegible (79). Con los datos del TAC de crneo, los estudios de laboratorio y revisando las exclusiones o contraindicaciones de ECV, el grupo debe tomar la decisin de administrar el tratamiento tromboltico para lo cual revisa la lista de chequeo de las contraindicaciones, explica al paciente riesgos y beneficios, obtiene una firma en el consentimiento informado para ser aprobada esta conducta por el paciente y su familia. Revisa que se logr el control de la tensin arterial, y que no ha presentado recuperacin de su estado neurolgico o en el puntaje de la escala NIHSS. (podra tratarse de un AIT). Se prepara la administracin del fibrinoltico rtPA.
Medicamento.
Una vez revisados la lista de inclusiones y exclusiones para tromblisis y consentimiento firmado se procede a la preparacin y administracin. Se monitoriza al paciente y se inicia el tratamiento. La principal complicacin del tratamiento fibrinoltico es el sangrado intracerebral, esta complicacin ocurre en el 6,4% de los 312 pacientes tratados en el NINDA trial (80) y 4,6% de los 1.135 pacientes tratados en 60 sitios de Canad (80).
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Otras complicaciones incluyen angioedema orolingual (1,5%), hipotensin aguda y sangrado sistmico. No se debe administrar ningn anticoagulante ni antiplaquetario concomitante al rtPA.
Disposicin.
Se han obtenido excelentes resultados con el tratamiento de los pacientes con ECV isqumico dentro de las 3 horas del comienzo de los sntomas con estudios de seguimiento, a un ao, favorables. As mismo, hay estudios que han aumentado esta ventaja teraputica a 4,5 horas con resultados favorables, (81) como el ECASS-3 que tena criterios de inclusin muy similares a los del NINDS con la diferencia de que el ECASS-3 excluye pacientes de ms de 80 aos que tengan NIHSS mayor de 25, que tomen anticoagulantes orales o que tengan la combinacin de diabetes con ECV previo. Sin embargo, esta ampliacin de la ventana, aunque es recomendada por AHA, no est aprobada por la FDA (clase I, LOE B) (82). Tambin hay estudios sobre el uso de la tromblisis intraarterial en pacientes no elegibles para incluir en los protocolos de trombolisis IV.
Cuidado general del paciente con ataque cerebral.

Los estudios demuestran mejor pronstico en las unidades de ECV que en la hospitalizacin general; esta ventaja se ve en el monitoreo de la presin sangunea, del estatus neurolgico, la prevencin de hipoxemia, el manejo de hipertensin, la optimizacin del control de glucosa (83) (slo se recomienda el uso de insulina si es mayor a 185 mg %), mantenimiento de la eutermia (84) (siempre es menor a 37,5 C) y soporte nutricional e inicio de la rehabilitacin. Adems, prevenir complicaciones relacionadas con el ECV como son neumona por aspiracin, trombosis venosa profunda, infecciones urinarias, disfagia, complicaciones en va area, ventilacin y oxigenacin, convulsiones, aumento de presin intracraneana, etc. El paciente debe estar admitido en estas unidades en un lapso de 3 horas desde el ingreso, en caso de deterioro neurolgico se debe realizar nueva TAC cerebral urgente y manejar las complicaciones en caso de presentarse sangrado o edema.
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*-Tabla de inclusin y exclusin para tromblisis con rtPA. Protocolo de 3 horas NINDS (71) Criterios de inclusin. Diagnstico de ECV isqumico causando dficit neurolgico medible. Inicio de los sntomas <3 horas antes de comenzar el tratamiento. Edad 18 aos. Criterios de exclusin. Traumatismo craneal o un accidente cerebrovascular en los 3 meses previos. Sntomas que sugieren una hemorragia subaracnoidea. Puncin arterial en el sitio, no compresible en los ltimos 7 das. Historia de hemorragia intracraneal previa. Aumento de la presin arterial (sistlica >185 mmHg o diastlica >110 mmHg). Evidencia de sangrado activo en el examen. Ditesis hemorrgica aguda, incluyendo pero no limitado a: recuento de plaquetas <100.000/mm3, heparina recibida dentro de 48 horas resultando en un PTT prolongado, uso actual de anticoagulantes con INR >1.7 o PT >15 segundos. Glucosa en la sangre <50 mg/dl (2,7 mmol/L). TAC muestra infarto multilobar (hipodensidad >1/3 del hemisferio cerebral). Criterios de exclusin relativa Considere la posibilidad de riesgo/beneficio de la administracin de rtPA cuidadosamente en cualquiera de estas contraindicaciones relativas. Sntomas menores de ECV o que mejora rpidamente (de forma espontnea). Convulsin al ingreso con deficiencias neurolgicas residuales posictales. Ciruga mayor o traumatismo grave dentro de los 14 das previos. Hemorragia reciente del tracto gastrointestinal o urinario (21 das). Infarto agudo de miocardio reciente (3 meses anteriores). Criterios de inclusin y exclusin adicional en terapia entre las 3 a 4,5 horas (71) Criterios de inclusin Diagnstico de ECV isqumico causando dficit neurolgico mensurable. Inicio de los sntomas de 3 a 4,5 horas antes de comenzar el tratamiento. Criterios de exclusin Edad >80 aos. NIHSS >25. Uso de anticoagulantes orales, independientemente del INR. Historia de diabetes y ECV isqumico previo.
Tabla 4. Inclusin y exclusin para tromblisis con rtPA. Protocolo de 3 horas NINDS (71).
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Nota:
La lista incluye algunas indicaciones aprobadas por la FDA y contraindicaciones para la administracin de rtPA para el ECV isqumico agudo. La hora de inicio del evento no es claro. En pacientes sin uso reciente de anticoagulantes orales o heparina, el tratamiento con rtPA puede ser iniciado antes de la disponibilidad de los resultados de laboratorio, pero debe ser interrumpido si el INR es >1,7 o el PT es elevado. En pacientes sin antecedentes de trombocitopenia, el tratamiento con rtPA puede iniciarse antes de la disponibilidad de recuento de plaquetas, pero suspenderse si el recuento de plaquetas es de 100.000/mm3.
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CAPTULO
Farmacologa en reanimacin
La utilizacin de frmacos por va intravenosa (IV) o intrasea (IO) para el soporte hemodinmico de un paciente inestable o incluso durante un paro cardiorrespiratorio ha dejado de ser un mito para el personal mdico y paramdico, pero se debe continuar con el fortalecimiento de la adquisicin no solo de conocimientos sobre farmacologa, pues se requiere de destrezas y habilidades para lograr los accesos venosos. Se ha demostrado que el objetivo primordial es mantener una reanimacin cardiopulmonar de excelente calidad y solo en un segundo plano est la administracin de frmacos; se puede afirmar que a pesar de que algunos trabajos han reportado una diferencia en la recuperacin de la circulacin espontnea asociada al uso de frmacos durante la reanimacin, no existe una evidencia adecuada o con un valor estadstico significativo en relacin a secuelas neurolgicas o sobrevida (85,86). Tampoco se ha demostrado que los tiempos o la secuencia ideal en la cual la administracin de medicamentos impacten de forma importante las tasas de sobrevida (86). Con la aplicacin de la medicina basada en la evidencia al desarrollo de las guas de reanimacin cardiopulmonar 2010 de la Asociacin Americana del Corazn (AHA, por sus siglas en ingls), as como las tendencias de facilitar el aprendizaje por el personal que recibe entrenamiento en reanimacin, se espera que la utilizacin de estas herramientas farmacolgicas en situaciones que lo requieran estn siempre bien indicadas, considerando los efectos adversos a los que se exponen los pacientes y por supuesto las contraindicaciones para cada caso.
Recomendaciones
Algunas recomendaciones adicionales para la administracin de frmacos se deben tener siempre en cuenta (87,88):
9 La administracin de medicamentos no debe interrumpir la realizacin de compresiones torcicas. 9 Para pacientes en paro, si es una va perifrica se debe elevar la extremidad y lavar con un bolo de 20 cm3 de la solucin que se este utilizando. 9 En pacientes en los cuales no se logra un acceso venoso est indicada la canulacin intrasea (89,90) y todos los medicamentos necesarios durante la reanimacin se pueden administrar por esta ruta. 9 La consideracin de lograr un acceso central para administrar medicamentos ofrece la opcin de lograr niveles centrales ptimos y tempranos. Pero debe ser por personal con el entrenamiento adecuado.
A continuacin se presentar un resumen de los frmacos ms usados durante la reanimacin cardiopulmonar o para el manejo de pacientes estables o inestables de acuerdo a las ltimas recomendaciones disponibles en la literatura.
Medicamentos en ritmos de paro
Vasopresores
Nombre Epinefrina (Ampollas 1 mg = 1cm3) Bolo (IV - IO): 1 mg cada 3 - 5 min Infusin (IV -IO): 0,1 - 0,5 g/k/min si no se logra acceso IV se puede considerar traqueal 2 - 2,5 mg Vasopresina Ampollas 20 U = 1 cm3 Bolo (IV-IO) 40 U Infusin 1- 5 U/h Efecto esperado En paro cardiaco: efecto alfa 1, vasoconstriccin incremento presin de perfusin coronaria y cerebral. Receptores 1 inotrpico, cronotrpico, dromotrpico positivo. Receptores 2: broncodilatacin Vasoconstriccin Indicaciones - Paro cardiaco. - Bradicardia sintomtica. - Shock anafilctico. - Hipotensin. Precauciones - Incremento en la tensin arterial y frecuencia cardiaca que en algunos pacientes puede aumentar el consumo de oxgeno. - Altas dosis pueden producir dao miocrdico en fase posreanimacin. Puede incrementar las resistencias vasculares y producir angina o isquemia miocrdica.
- Paro cardiaco: - reemplaza hasta la segunda dosis de epinefrina. - Soporte vasopresor en shock distributivo.
No hay diferencia con significancia estadstica que est a favor de utilizar uno de estos dos vasopresores con relacin a sobrevida, recuperacin de circulacin espontnea o secuelas neurolgicas. No hay evidencia a favor de otros vasopresores en paro cardiaco.
Tabla 5. Vasopresores.
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Antiarritmicos
Nombre Amiodarona 150 mg = 5cm3 va IV. Paro cardiaco 300 mg o 5 mg/kg -considere segundo bolo de 150 mg. Paciente inestable bolo lento: 150 mg en 10 min DAD 5% mantenimiento: -1mg/min/ 6h y luego 0,5 mg/min por 18 h dosis mx.= 2,2 g/da. Lidocana 1 o 2% Bolo: 1 - 1,5 mg/kg 0,5 - 0,75 mg/kg cada 5 - 10 min hasta un mximo de 3 mg/kg. Efecto esperado Indicaciones Precauciones
Antiarrtmico con efectos - Paro cardiaco: FV - Bolo slo en sobre: o TV refractaria a pacientes en paro - Canales de potasio, terapia elctrica. cardiaco. sodio, calcio. - Arritmias ventriculares - En pacientes - Receptores 1. o supraventriculares inestables debe estables. ser administrado lentamente. - Puede inducir bradicardia o hipotensin. - Prolonga el QT.
Bloqueador canales de sodio.
- Slo en caso de no disponer de Amiodarona. - Paro cardiaco: FV o TV refractaria a terapia elctrica - arritmias ventriculares estables.
- Toxicidad por anestsicos locales. - No considerar su uso como profilctico.
Sulfuro de magnesio 2 g =1 0cm3 1 a 2 g IV
Interviene en mecanismos de transporte del sodio y del potasio.
- Torsade de pointes - Taquicardias ventriculares con QT prolongado.
- No se recomienda como rutina en paro cardiaco. - Mejor evidencia en pacientes con QT prolongado.
Medicamentos - Atropina excluidos del manejo - Bicarbonato de sodio en paro cardiaco. - Calcio - Fibrinolticos
Tabla 6. Antiarritmicos.
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Otros frmacos usados en los algoritmos.

Nombre Adenosina Ampolla 6 mg. Bolo: 6 mg IV IO administrado en 1-3 seg. Segundo bolo de 12mg (requiere ser lavado inmediatamente por 20 cm3 de SSN conectadas en una llave de tres vas en dos jeringas diferentes). Efecto esperado Disminuye la conduccin en el nodo AV. Efectos secundarios: Hipotensin. Broncoespasmo. Dolor torcico. Bradicardia-asistolia. Indicaciones Primera lnea en: - Taquicardia supraventricular regulare estable. - Taquicardia supraventricular regular inestable (mientras se alista la cardioversin elctrica). - Taquicardia de complejo ancho regular monomrfica. Se puede usar en pacientes embarazadas. - Bradicardia sinusal sintomtica. - Intoxicacin por organofosforados. En asistolia o actividad elctrica sin pulso no tiene beneficio demostrado. - En fibrilacin auricular (FA) o Flutter auricular de respuesta ventricular rpida. - Taquicardia ventricular de reentrada nodal. - Inotrpico positivo de accin lenta. - NO es efectiva en bloqueos infranodales. - Evite en pacientes con bradicardia por hipotermia. - Puede incrementar el consumo de oxgeno. - Puede producir bradicardia. - Estrecho margen teraputico que puede llevar a toxicidad por acumulacin; puede exacerbarse en estados hipokalmicos. - Monitorizar durante su administracin. Precauciones - Pacientes asmticos. - Pacientes con WPW. - Requiere menor dosis en pacientes postransplante cardiaco o en los que reciben dipiridamol, carbamazepina o si se administra por catter central. - Requiere mayor dosis en quienes reciben xantinas.
Atropina Anticolinrgico 3 Ampolla 1mg = 1 cm Bolo: 0,5 mg cada min Dosis mx: 3 mg
Digoxina Ampolla 0,2 mg=2ml Dosis: 5 6 g/kg Repetir segundo y tercer bolo cada 4-8h 2-3 /kg Completar 8 -12 g/ kg
Inhibe la bomba Na K-ATPasa. Disminucin de la respuesta ventricular.
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Nombre
Efecto esperado
Indicaciones
Precauciones - Pacientes con trastorno de la conduccin AV. - Antecedentes de asma o enfermedad pulmonar obstructiva. - Enfermedad de Raynaud. - Pacientes con baja fraccin de eyeccin, puede desencadenar falla cardiaca. - Pacientes con preexcitacin puede desencadenar aumento de la respuesta ventricular. - No usar en sndrome de preexitacin. - No usar en taquiarritmias de complejo ancho. - No usar en bloqueos de alto grado. - Uso en conjunto con -bloqueadores puede producir hipotensin - Inotrpico negativo.
- Reducen los - Infarto de miocardio Metoprolol 3 efectos de las o angina inestable Ampolla 5mg= 5 cm catecolaminas Bolo: 5mg IV cada 5 (disminucin del circulantes. min, hasta 15 mg. consumo de oxgeno - Reducen la Esmolol y disminuye la 3 frecuencia cardiaca. Frasco 100 mg =10 cm incidencia de arritmias Infusin: 0,5mg/kg en - Aumentan el ventriculares). periodo refractario 1 min - Control de la en el nodo AV. Dosis mx: 0,3 mg/kg respuesta ventricular. Labetalol Bolo: 10mg en 1-2 min cada 10 min. Dosis mx: 150 mg Infusin: 2-8 mg/ min Propanolol 0,5 - 1 mg en 1 min dosis mxima 0,1 mg/kg si lo requiere. CALCIO ANTAGONISTAS Verapamilo Ampolla 5 mg = 2cm3 Bolo:2,5 -5 mg IV lento Segunda dosis: 5-10 mg cada 15-30 min Dosis mx: 20 mg Diltiazema Ampolla 25 mg. Bolo:15 mg - 20 mg (0.25 mg/kg) en 2 min Bolo adicional 2025 mg infusin de mantenimiento 5mg/h hasta 15 mg/h Bloquea la - Alternativa en conduccin en el nodo taquiarritmia de AV con incremento del complejo estrecho periodo refractario. estable en especial la supraventricular de reentrada nodal. - Control de respuesta ventricular en fibrilacin auricular (FA) y Flutter auricular.
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Nombre Procainamida Vial 1g a 100 mg=1 cm3 Dosis: 20 -50 mg/min o 100 mg cada 5 min hasta que la arritmia cese o presente efectos adversos. Mantenimiento 1 4 mg/min en SSN o DAD 5%
Efecto esperado Bloqueador de canales de sodio y potasio.
Indicaciones Fibrilacin auricular con preexitacin. - Taquicardias de complejo ancho monomrficas. - Taquicardia supraventricular de reentrada nodal posterior a maniobras vagales y adenosina. - Fibrilacin o taquicardia ventricular recurrente.
Precauciones - Evite en pacientes con QT prolongado. - Disminuya la dosis en pacientes con enfermedad renal. - Efecto proarrtmico. *Efectos adversos: suspenda si se presenta hipotensin, si se prolonga el QRS mas del 50 % o dosis superior a 17 mg/kg acumulada. - Isquemia perifrica. - Hipertensin (en pacientes con consumo crnico de - bloqueadores no selectivos). - Arritmias supraventriculares. - Isquemia miocrdica por incremento del consumo de oxgeno. - Isquemia tisular.
Noradrenalina - Efecto 1: aumento Shock (cardiognico y 3 Ampollas 4mg = 4cm distributivo). en la resistencia vascular sistmica. Infusin: 0,05 1 g/ - A altas dosis Kg/min puede aumentar la frecuencia cardaca. Dopamina Ampolla 200 mg/5 ml Infusin: 3 10 g/kg/min 10 20 g/kg/min - Estmulo sobre los - Shock (cardiognico y receptores 1 y distributivo). 1,de acuerdo a la - Falla cardiaca. dosis. - Bradicardia - Inotrpico positivo y sintomtica que no vasopresor. responde a atropina o - Aumento de la marcapaso. frecuencia cardiaca, del gasto cardiaco. - Aumento de la resistencia vascular sistmica.
- Disminucin de la - Gasto cardiaco Dobutamina Ampolla 250 mg/ 20 ml resistencia vascular bajo (falla cardiaca descompensada, sistmica. Infusin: - Aumento del gasto shock cardiognico, cardiaco. disfuncin miocrdica 2 20 mcg/Kg/min - Aumento de la inducida por sepsis). frecuencia cardiaca. - Bradicardia sintomtica que no responda a atropina o marcapasos.
- Aumento de la respuesta ventricular en pacientes con fibrilacin auricular. - Isquemia miocrdica por incremento del consumo de oxgeno. - Hipotensin.
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Nombre Milrinone Ampolla 10 mg/10 ml
Efecto esperado
Indicaciones - Gasto cardiaco bajo (falla cardiaca descompensada). - Falla ventricular derecha. -
Precauciones Arritmias ventriculares. Hipotensin. Isquemia cardiaca. Torsin de puntas.
- Inodilatador por su accin inhibidora sobre la fosfodiesterasa III. Bolo 50 g/kg en 10 a - Disminucin de 30 min la resistencia vascular sistmica y pulmonar. Infusin: - Incremento del 0,375 0,75 g/kg/ min gasto cardiaco. Isoproterenol Ampolleta 1 mg/ 1 ml Infusin: 2 10 g/min - Efecto sobre receptores 1,2. - Disminucin de la resistencia vascular sistmica. - Aumento del gasto cardiaco.
- Torsin de puntas con - Arritmias ventriculares. bradicardia que no - Isquemia miocrdica responde a sulfato de por incremento del magnesio. consumo de oxgeno. - Toxicidad por - Hiper e hipotensin. -bloqueadores - Sndrome de Brugada. - Angina inestable o Infarto Agudo de miocardio. - Crisis hipertensiva (rgano blanco: corazn, pulmn). Cefalea. Taquicardia. Metahemoglobinemia. Taquifilaxia en infusiones prolongadas.
Nitroglicerina - Vasodilatador Ampolleta 50 mg/ 10 ml. venoso y arterial. - Disminuye la resistencia vascular Infusin: coronaria, aumenta 5 100 mcg/min flujo colateral y la perfusin subendocrdica. - Disminuye la resistencia vascular pulmonar y a altas dosis la resistencia vascular sistmica.
Tabla 7. Otros frmacos usados en los algoritmos.
Medicamentos esenciales: oxgeno, epinefrina, atropina y vasopresina. Medicamentos antiarrtmicos: amiodarona, lidocana, procainamida, adenosina, sotalol, verapamilo. Medicamentos complementarios: dopamina, bicarbonato. La evidencia que avala los antiarrtmicos no es concluyente, esto explica que el mejor antiarrtmico en reanimacin sea considerado clase IIb.
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Oxgeno
Medicamento esencial en reanimacin. Dosis: 100% o FiO2: 1. Frecuencia: 8-10 por minuto. Volumen corriente: 300-700 cm3 (5-7 cm3/kg). Flujo: 15 litros por minuto. Administracin Conexin a ventilador manual. Ventilacin asistida o controlada. Ventilacin espontnea con mascarilla con reservorio de oxgeno.
Atropina
Accin. Medicamento parasimpaticoltico. Disminuye el tono vagal. Aumenta la frecuencia del ndulo sinusal. Mejora la conduccin auriculoventricular (AV). Indicaciones Bradicardias sinusales severas. Bloqueos AV de alto grado (supraHis). Asistolia. Actividad elctrica sin pulso. Dosis: 1 mg cada 3 a 5 minutos. Dosis total: 3 mg (0,04 mg/kg). Dosis para bradicardia: 0,5 mg. No usar dosis menores de 0,5 mg. Bloqueo AV de 3er grado? Slo si el QRS es estrecho (supraHis). La dosis estandarizada por manejo de bradicardia sintomtica es de 0,5 mg.
Epinefrina
Es el medicamento maestro de la reanimacin, pese a toda la controversia actual. Est claramente demostrado que mejora la perfusin miocrdica por su efecto vasoconstrictor. Su indicacin, mejora la perfusin coronaria. Mecanismo de accin: Aumenta: frecuencia cardiaca, fuerza contrctil del miocardio, resistencia vascular perifrica, presin arterial, demanda de O2 por miocardio y automatismo.
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Convierte la FV fina en FV gruesa. Aumenta la perfusin miocrdica antes de las descargas de desfibrilacin. Indicaciones: FV fina paro cardiaco: genera actividad elctrica. Ritmo idioventricular AESP asistolia falla cardiaca crnica y aguda. Dosis: 1 mg EV c/3-5 minutos. Perfusin continua (slo si el paciente ha salido del paro): 1 mg en 250 cm3 SSN. 1 cm3= 4g/min. Pasar de 1 a 4g/min.
Vasopresina
Vasoconstrictor perifrico no adrenrgico. Estimula receptores V1 de msculo liso (los receptores V2, estn ubicados en los tubos colectores renales). Tiene la ventaja de que no se inactiva con la acidosis y tiene un perfil de efectos adversos ms bajo que la epinefrina. La gran desventaja es su costo. Actualmente est indicada la dosis de 40 unidades IV o IO para remplazar a la primera o segunda dosis de epinefrina, no slo en FV o TV sin pulso, sino tambin en asistolia (clase IIb) y en AESP (clase indeterminada). Vida media: 10 a 20 minutos. Incrementa: presin de perfusin coronaria, flujo sanguneo a rganos vitales y liberacin de oxgeno cerebral. Dosis: 40 unidades IV. (dos frascos) dosis nica.
Lidocana
Mecanismo de accin: Disminuye: el automatismo, la excitabilidad de la clula miocrdica. Elimina: arritmias ventriculares por reentrada. Indicaciones FV/TV sin pulso que persiste despus de la desfibrilacin y administracin de epinefrina, vasopresina, amiodarona (clase indeterminada). Contracciones ventriculares prematuras (CPV) inestables. TV hemodinmicamente estable, especialmente la polimrfica (clase IIB).
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Precauciones Produce depresin miocrdica y circulatoria. Alteracin del sistema nervioso central (SNC) por sobredosis (somnolencia, parestesias, delirios, convulsiones). Se degrada en el hgado, por lo cual se debe tener precaucin en situaciones de bajo gasto y hepatopata. Dosis: 1 mg/kg. Dosis total: 3 mg/kg. Infusin: 1-4 mg/min.
Procainamida
Accin indicaciones Suprime arritmias ventriculares y auriculares (clase IIa). Taquicardias de complejo ancho (clase IIb). Administracin Bolo de 100 mg, pero como deprime la funcin ventricular, se recomienda administrar en infusin 20 mg/minuto (o no ms de 50 mg/minuto). Mantenimiento: 1-4 mg/min. Peligro: si se observa QT prolongado o torsin de puntas. La evidencia actual la avala como clase indeterminada en FV y TV sin pulso. Dosis: Total: 17 mg/kg (1.2 g para paciente de 70 kg). Se debe suspender en caso de hipotensin, QRS prolongado >50%, alargamiento PR-QT y cuando se supere la dosis 17 mg/kg. Precauciones Siempre se debe monitorizar el trazado del EKG y la presin arterial.
Amiodarona
Es el medicamento verstil de la reanimacin. Acta sobre canales de Na+, K+ y Ca++. Produce efectos bloqueadores alfa y beta. til para el tratamiento de arritmias auriculares y ventriculares, especialmente cuando hay historia clnica de baja reserva cardiaca. Clase IIb en cardioversin farmacolgica de fibrilacin auricular. Adjunto de cardioversin elctrica en la TPSV refractaria.
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Clase IIb despus de desfibrilacin y epinefrina en TV o FV persistente. Arritmias auriculares rpidas con compromiso de la funcin del ventrculo izquierdo. Taquicardia de complejo ancho de origen incierto. Taquicardia ventricular estable, TV polimrfica. Es un medicamento altamente lipoflico de estructura qumica similar a la hormona tiroidea. Actualmente se est usando una frmula acuosa sin solventes vasoactivos, lo que se traduce en menos efectos de hipotensin. Dosis en arritmias inestables: 150 mg en 10 min. Infusin 1 mg/min por 6 horas y luego 0,5 mg/min. Dosis mxima diaria 2g. Dosis en TV o FV: 300 mg en infusin rpida, diluida en 20 a 30 cm3 de dextrosa en AD. Continuar dosis suplementaria de 150 mg en infusin de 1 mg/min por 6 horas y luego 0,5 mg/min (el medicamento se adhiere a las paredes de las jeringas plsticas y se precipita con la SSN). Efectos adversos: hipotensin y bradicardia.
Bicarbonato de sodio
La clave del control del equilibrio cido-base, es una adecuada ventilacin alveolar. La terapia con amortiguadores, no mejora el pronstico de la reanimacin. No mejora la capacidad de desfibrilacin. Altera la curva de disociacin de la hemoglobina. Produce acidosis paradjica por el CO2. Si se administra junto con catecolaminas, las inactiva. Produce hiperosmolaridad. Dosis: inicial 1 mEq/kg. Empricamente la mitad de la dosis a los 12-15 minutos. Bsicamente se recomienda en paro cardiaco prolongado (IIb), en intoxicacin exgena por cidos (IIa), en intoxicacin por antidepresivos tricclicos (IIa), para alcalinizar la orina en sobredosis de barbitricos (IIa) y en hiperkalemia (I). Siempre administrar solo, no mezclar. Prohibido administrarlo por va traqueal.
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Adenosina
Accin: Depresor de los ndulos AV y sinusal. Indicaciones: TSVP Flutter FA TA Respuesta farmacolgica corta. Vida media menor de 5 segundos. Dosis inicial: 6 mg en bolo rpido (2-3 s). Si no responde en 2 min repetir 12 mg. Efectos secundarios: enrojecimiento (pasajeros). Disnea dolor torcico. Puede producir broncoespasmo severo en pacientes asmticos. Antes de su administracin se le debe advertir al paciente el dolor torcico pasajero. Tener precaucin con medicamentos que estuviera tomando la vctima ya que la teofilina y la cafena interfieren con su accin; tambin el dipiridamol y la carbamacepina aumentan su accin. Como la digoxina, tiene la desventaja de producir alta tasa de recadas.
Verapamilo
Accin Bloqueador de los canales del calcio. Disminuye la conduccin y aumenta el perodo refractario en el nodo AV. Controla la respuesta ventricular en FA Flutter A y TA. Muy til en arritmias de reentrada que requieren de la conduccin nodal AV. Dosis: 2,5 a 5 mg IV en 2 minutos (lenta); repetir dosis de 5 a 10 mg en 15-20 min. Dosis mxima: 20 mg.
Dopamina Accin
No debe usarse en dosis menores de 5g/kg/min. Estimula receptores alfa y beta y en dosis bajas (1-2g/kg/min), receptores dopaminrgicos, produciendo vasodilatacin real y mesentrica. Dosis de 2 a 10g/kg/min estimula receptores beta. Dosis >10g/kg/min estimula receptores alfa-adrenrgicos.
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Ha desplazado a la infusin del isoproterenol en las bradicardias que no responden a la atropina. Est indicada como medicamento vasoactivo para incrementar la TA en condiciones posparo.
Sotalol
Agente antiarrtmico clase III, segn la clasificacin Vaughan Williams. Prolonga la duracin del potencial de accin. Aumenta la refractariedad del tejido cardiaco. Posee propiedades -bloqueadoras no selectivas. Uso endovenoso y oral para arritmias supraventriculares y ventriculares. til en TV monomorfa y polimorfas estables.
Dosis IV: 1 a 1,5 mg/kg a una tasa de 10 mg/min. Efectos colaterales: bradicardia, hipotensin, proarritmia (taquicardia helicoidal) su infusin debe ser muy lenta. An no se encuentra disponible en el pas.
Magnesio
Indicado en el manejo de la torsin de puntas (TV polimrfica helicoidal) asociada con QT prolongado (no es til cuando el QT es normal). Dosis en paro: 1 a 2 g diluido en 10 ml de LR IV/IO (IIa). En torsin de puntas con pulso, 1 a 2 gr en 50-100 ml de LR o dextrosa al 5% en AD, en 5-60 minutos IV.
Isoproterenol
Agonista beta adrenrgico puro, con potentes efectos crono e inotrpicos. En pacientes con enfermedad isqumica puede exacerbar la isquemia y arritmias. Indicado en caso de que el marcapaso no funcione, y en algunos casos de torsin de puntas; tambin se indica en corazones denervados (algunos le denominan marcapaso farmacolgico). Dosis: 2-10g/min (de una dilucin de 1 mg en 250 de SSN). Clase IIb, slo en dosis bajas.
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Las dosis altas producen aumento del consumo de oxgeno por el miocardio, aumento del tamao de zonas infartadas, y precipita arritmias ventriculares malignas, por lo cual se considera opcin teraputica clase III. No est indicado en paro cardiaco ni en hipotensin. Actualmente no se indica en bradicardias severas. Ver anexo No.1 donde se describen los distintos frmacos con sus presentaciones comerciales.
Correcciones de causas reversibles

El algoritmo universal orienta al reanimador o reanimadores a identificar y tratar las causas reversibles del paro cardiaco. Esta recomendacin est basada en el hecho que muchas vctimas, especialmente aquellas que no tienen FV/ TV, tienen alguna causa identificable que los llev al paro cardiaco. Desde el punto de vista prctico hay una lista de causas frecuentes y reversibles de paro cardiaco que incluye: hipoxia, hipovolemia, hiper/hipokalemia y trastornos metablicos, hipotermia, hipoglicemia, acidosis, neumotrax a tensin, taponamiento cardiaco, toxicidad por drogas, tromboembolismo/obstruccin mecnica y trauma. Cabe resaltar que de un enfoque de manejo basado en el diagnstico del ritmo cardiaco se pasa a un diagnstico etiolgico y clnico.
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CAPTULO
Consideraciones especiales
El uso de soluciones amortiguadoras, antiarrtmicas, atropina y marcapasos debe considerarse en situaciones especiales de reanimacin de acuerdo a la etiologa del paro. En resumen, el algoritmo universal es un esquema simple que facilita el aprendizaje visual y la memoria con los siguientes pasos secuenciales. 9 Realizar SVB todo el tiempo mientras el paciente no cambie de ritmo (no tenga pulso), excepto cuando se evale el pulso o se est realizando la descarga de desfibrilacin. 9 Desfibrilar siempre que exista ritmo de FV/TV. 9 Dar bolos intravenosos de epinefrina cada 3 a 5 minutos. 9 Identificar y corregir causas reversibles. 9 De la calidad del SVB depender el xito del SVA. 9
Cuidados posreanimacin
En los ltimos aos se le ha dado cada vez ms importancia a los cuidados luego de un paro cardiaco cuando se logra retorno de la circulacin espontnea (RCE), dado que esto mejora la sobrevida con menor morbilidad, con menor inestabilidad hemodinmica impactando en menor falla multiorgnica y menor lesin cerebral; documentado en varios ensayos clnicos aleatorizados y controlados (91, 92) que adems describen el sndrome posparo cardiaco (93). Se intentar describir las alteraciones hemodinmicas, neurolgicas y metablicas del paciente en posparo cardiaco.
Los objetivos iniciales de la atencin despus del paro cardiaco son: Optimizar la funcin cardiopulmonar y la perfusin de los rganos vitales. En paro cardiaco extrahospitalario, transporte del paciente al hospital ms adecuado, con infraestructura para el cuidado posreanimacin que incluya hemodinamia, neurologa, cuidados intensivos y la posibilidad de hipotermia teraputica. Tratar de identificar y tratar las causas desencadenantes del paro y prevenir su recurrencia.
Los objetivos posteriores de atencin despus del paro cardiaco son: Control de temperatura corporal para mejorar la supervivencia y la recuperacin neurolgica. Identificar y tratar los sndromes coronarios agudos. Optimizar la ventilacin mecnica para minimizar la lesin pulmonar. Reducir el riesgo de lesin multiorgnica y soporte de la funcin orgnica si es necesario. Objetivamente evaluar el pronstico para la recuperacin. Asistir a los sobrevivientes con los servicios de rehabilitacin cuando sea necesario. La mayora de las muertes ocurren durante las primeras 24 horas despus del paro cardiaco (94). Existe un inters creciente en la identificacin y optimizacin del manejo del paciente posparo cardiaco que pueda impactar en los resultados (95). La hipotermia teraputica y el tratamiento de la causa subyacente del paro cardiaco han mostrado un impacto en la supervivencia y en los resultados neurolgicos. La optimizacin hemodinmica y los protocolos de terapia multidisciplinaria temprana dirigida a objetivos (Flujograma 1- hoja pegada-) se han introducido como parte de un paquete de atencin para mejorar la supervivencia en lugar de una sola intervencin (96, 97). Un completo sistema estructurado y multidisciplinario de atencin debe ser aplicado de manera coherente para el tratamiento de pacientes posparo cardiaco (clase I, NDE B). Los programas deben incluir como parte de las intervenciones la hipotermia teraputica, optimizacin hemodinmica y del intercambio gaseoso, la reperfusin coronaria inmediata cuando est indicado, control de la glucemia y el diagnstico, manejo y pronstico neurolgico.
Va area y ventilacin
El equipo de reanimacin debe asegurar la va area y el apoyo adecuado para la asistencia respiratoria luego de que el paciente sale a un ritmo de perfusin. Los pacientes inconscientes requieren generalmente un dispositivo avanzado como la intubacin orotraqueal. Asimismo, deben elevar la cabecera de la cama 30, si se tolera, para reducir la incidencia de edema cerebral, la aspiracin y la neumona asociada a ventilacin mecnica. La correcta colocacin de una va area avanzada y su vigilancia, principalmente durante el transporte, deben ser controladas con capnografa como se ha descrito en otras secciones de esta cartilla. La oxigenacin del paciente debe ser observada con oximetra de pulso.
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Cuidados posreanimacin Retorno a la circulacin espontnea (RCE).
Optimice la oxigenacin y la ventilacin - Mantenga la SaO2 mayor o igual a 94%. - Considere va area avanzada y capnografa. - No hiperventile, mantenga normocapnia.
TRATE LA HIPOTENSIN SI LA PAS es < 90 mmHg - Considere bolos IV/IO. - Infusin de vasopresores. - Considere las causas reversibles (5H, 5T). - Tome un EKG de 12 derivaciones. - Traslado a UCI con posibilidades de cuidados neurolgicos, hipotermia teraputica e intervencin coronaria percutnea.
Responde comandos verbales? SI
NO
Considere hipotermia 12 a 24 horas
Sospecha de IAM NO
SI
Reperfusin coronaria
Cuidado crtico avanzado - Monitora hemodinmica invasiva si es necesaria. - Ventilacin mecnica protectora. - Control metablico. - Vigilancia neurolgica y establecer pronstico. - Considerar potenciales donantes. Algoritmo 10. Cuidados posreanimacin.
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Se recomienda valorar la fraccin inspirada de oxgeno, para usar la mnima necesaria con el fin de mantener la saturacin arterial de oxgeno en 94% y as evitar la toxicidad potencial del oxgeno. La hiperventilacin es comn despus de un paro cardiaco y debe evitarse debido a los posibles efectos hemodinmicos adversos. La hiperventilacin aumenta la presin intratorcica e inversamente disminuye el gasto cardiaco. La disminucin de la presin arterial de CO2 puede potencialmente reducir el flujo sanguneo cerebral. La ventilacin se puede iniciar de 10 a 12 respiraciones por minuto y titularse hasta alcanzar normocapnia.
Circulacin
Se deben evaluar los signos vitales y monitorear con electrocardiograma contnuo dado el riesgo de arritmias recurrentes. El acceso endovenoso debe obtenerse si no se ha establecido y verificar la posicin y adecuado funcionamiento de cualquier catter intravenoso. Si el paciente est hipotenso (presin arterial sistlica <90 mmHg), se pueden considerar bolos lquidos y segn la etiologa definir el uso de medicamentos vasoactivos, en los cuales podra considerarse el uso de accesos centrales tiles tambin para monitora. La lesin cerebral y la inestabilidad cardiovascular son las principales determinantes de la supervivencia despus del paro cardiaco (98). Debido a que la hipotermia teraputica es la nica intervencin demostrada para mejorar la recuperacin neurolgica, debe ser considerada en cualquier paciente que es incapaz de seguir rdenes verbales despus de RCE.
Diagnstico diferencial de dficit neurolgico

La atencin debe ser dirigida a tratar la causa desencadenante de un paro cardiaco despus de RCE. Se deben solicitar estudios que orienten a la etiologa que llev el paro cardiaco y tratar cualquier precipitante de manera temprana. En general, la causa ms frecuente de paro cardiaco es la enfermedad cardiovascular y de sta la isquemia miocrdica (99, 100). Por esto, un electrocardiograma de 12 derivaciones debe realizarse tan pronto sea posible y cuando hay alta sospecha de infarto agudo de miocardio (IAM), los protocolos de tratamiento y la reperfusin coronaria deben ser activados (101) y no deben ser aplazados en la presencia de coma o en
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la combinacin con la hipotermia, con buenos resultados reportados para algunos pacientes en estado de coma que se someten a angioplastia. Los pacientes que estn inconscientes o no responden despus de un paro cardiaco deben dirigirse a un centro mdico de cuidados intensivos con un plan de atencin integral que incluyen las intervenciones cardiovasculares agudas, el uso de la hipotermia teraputica, la atencin y seguimiento neurolgico avanzado que incluyan pruebas avanzadas para determinar el pronstico, el cual puede ser difcil de determinar en las primeras 72 horas y un poco mayor en los pacientes que son sometidos a hipotermia (102). Muchos sobrevivientes inicialmente en estado de coma de un paro cardiaco tienen el potencial para una recuperacin completa de tal manera que son capaces de llevar una vida normal (91, 92, 103). Entre el 20% y 50% o ms de los sobrevivientes de paro cardiaco extrahospitalario pueden tener un buen resultado neurolgico a un ao (91, 92, 98).
estudios que lo soporten con otros ritmos de paro (103,104). El impacto del tiempo de inicio de la hipotermia despus de un paro cardiaco no se conoce con exactitud. Los estudios de modelos animales en los que se demuestra que existe un efecto beneficioso de la hipotermia de corta duracin, y cuando es mayor a 12 horas no es claro el beneficio en neuroproteccin (105,106). Dos ensayos clnicos prospectivos en los que la hipotermia se alcanz a las 2 horas o en una mediana de 8 horas (rango de 4 a 16 horas) demostraron mejores resultados en los tratados con hipotermia vs los tratados con normotermia (91,92). Con posterioridad a estos estudios, una serie de casos (107) basada en el registro de 986 pacientes de paro cardiaco en estado de coma despus sugiri que el tiempo de inicio de la hipotermia entre 1 y 1,8 horas y el tiempo para alcanzar la temperatura deseada entre 3 y 6,7 horas no se asociaron con mejorar los resultados neurolgicos. El tiempo de duracin de la hipotermia en adultos entre 12 a 24 horas, an no ha sido estudiado mayor tiempo a diferencia en recin nacidos que pueden durar hasta 72 horas (107-109). Aunque existen varios mtodos para inducir la hipotermia, ningn mtodo ha demostrado ser ptimo. Catteres endovasculares controlados con retroalimentacin de temperatura y dispositivos de enfriamiento de superficie estn disponibles (110). Otras tcnicas (p. ej. mantas de enfriamiento y la aplicacin frecuente de bolsas de hielo) son fcilmente accesibles y eficaces, pero pueden requerir trabajo y vigilancia ms estrecha. La medicin de la temperatura ms recomendada es esofgica, de catter vesical en pacientes anricos o el catter de arteria pulmonar en paciente con indicacin de insercin (91,92). El enfriamiento se puede iniciar de forma segura con lquidos intravenosos helados (500 ml a 30 ml/kg de solucin salina al 0,9% o lactato de Ringer) (111,112), sin impacto en la oxigenacin, adems puede iniciarse de forma segura en el medio prehospitalario.
Manejo de la temperatura
Para la proteccin del cerebro y otros rganos, la hipotermia es una gran estrategia teraputica til en pacientes que permanecen en estado de coma (por lo general se define como la falta de respuesta significativa a las rdenes verbales) despus de RCE. Las preguntas siguen siendo las indicaciones especficas sobre las poblaciones, el tiempo, y la duracin de la terapia, y los mtodos para la induccin, el mantenimiento y posterior reversin de la hipotermia. Un ensayo aleatorizado [1] y otro pseudoaleatorizado [2] relatan una mejora en la supervivencia neurolgicamente intacta hasta el alta hospitalaria cuando los pacientes comatosos con fibrilacin ventricular (FV) fuera del hospital se enfran a 32C durante 12 o 24 horas a partir de minutos a horas luego de RCE. La mayor evidencia est descrita en pacientes con FV, pero hay pocos
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Una serie de complicaciones potenciales asociadas al enfriamiento incluyen coagulopata, arritmias y la hiperglucemia, en particular con un descenso extremo no deseado (107). La probabilidad de neumona y sepsis puede aumentar en pacientes tratados con hipotermia teraputica (91,92). A pesar de que estas complicaciones no fueron significativamente diferentes entre los grupos en los ensayos clnicos publicados, las infecciones son comunes en esta poblacin, y la hipotermia prolongada se conoce que disminuye la funcin inmunolgica. La hipotermia tambin afecta la coagulacin y el sangrado, el cual debe ser controlado antes de disminuir la temperatura. En resumen (94), se recomienda que en estado de coma (es decir, la falta de respuesta significativa a las rdenes verbales) de los pacientes adultos con RCE, debe ser enfriado a 32C a 34C por 12 a 24 horas en: Paro cardiaco extrahospitalario con ritmo de paro FV (clase I, Nivel de Evidencia (NDE) B). Paro cardiaco extrahospitalario con ritmo de paro asistolia o actividad elctrica sin pulso, y paro cardiaco hospitalario con cualquier ritmo de paro (clase IIb, NDE B).
El recalentamiento activo debe evitarse en pacientes comatosos que desarrollan espontneamente un grado leve de hipotermia (>32C) despus de la resucitacin de un paro cardiaco durante las primeras 48 horas despus de RCE (clase III, NDE C). Despus de la reanimacin, la elevacin de la temperatura por encima de lo normal puede poner en peligro la recuperacin del cerebro. La etiologa de la fiebre despus de un paro cardiaco puede estar relacionada con la activacin de citoquinas inflamatorias en un patrn similar al observado en la sepsis (113). No hay ensayos aleatorios controlados que evalen el efecto del tratamiento de fiebre. Las series de casos y los estudios sugieren (94, 114) que existe una asociacin entre pobres resultados de supervivencia y fiebre 37.6C. Los pacientes pueden desarrollar hipertermia despus del recalentamiento luego del tratamiento de hipotermia. Esta hipertermia tarda tambin debe ser identificada y tratada. Se debe controlar de cerca la temperatura central del paciente e intervenir activamente para evitar la hipertermia (clase I, NDE C) (94).
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Evaluacin y soporte especfico de rganos

Sistema pulmonar La disfuncin pulmonar posparo cardiorrespiratorio es comn y es producida por un edema pulmonar hidrosttico secundario a una disfuncin ventricular izquierda, tambin ocurre edema pulmonar no cardiognico por inflamacin, atelectasias o aspiracin. Se presenta una alteracin de la relacin ventilacin/perfusin que lleva a una disminucin del contenido arterial de oxgeno. Los test diagnsticos incluyen la toma de radiografa de trax (descartar neumotrax, fracturas costales, derrames pleurales) y gases arteriales. Se deben utilizar medidas de proteccin pulmonar tales como utilizacin de PEEP ventilacin de , proteccin pulmonar, y titulacin de FIO2 para mejorar la funcin pulmonar y la PaO2. La ventilacin mecnica se debe mantener por lo menos mientras el paciente permanece en estado de choque y la ventilacin espontnea se iniciar en la medida que las condiciones mdicas lo permitan. El FIO2 ideal despus de la RCP es controversial pues valores de FIO2 de 100% (que generen PaO2> 350 mmHg durante 15 a 60 minutos despus de RCE) pueden llevar a generar produccin de radicales libres de oxgeno, por lo tanto se debe buscar titular el FIO2 para lograr mantener una SaO2 entre 94% y 96% (clase I NDE C). El tratamiento con hiperventilacin para corregir la acidosis metablica generada por el paro cardiorrespiratorio tiene aspectos fisiolgicos adversos no slo por el compromiso a nivel del retorno venoso generado por el autoPEEP al no permitir la exhalacin completa del aire inspirado sino tambin por manipulacin de PaCO2 que puede llegar a afectar el flujo sanguneo cerebral ya que no se ha perdido la reactividad al CO2 hasta 1 a 3 horas despus de la reperfusin (115). Despus
de alcanzar RCE viene una fase hipermica durante 10 a 30 minutos seguido por un perodo ms largo de bajo flujo (116) y durante este perodo de hipoperfusin la hiperventilacin causa disminucin del PaCO2 llevando a mayor isquemia cerebral (clase III, NDE C). No hay razn para recomendar la hiperventilacin ni la hipercapnia permisiva, en cambio se debe propender por mantener la paciente normocpnico. (PaCO2 40-45 mmHg o PETCO2 (35-40 mmHg) (clase IIb, NDE C).
Sedacin y relajacin neuromuscular

Los pacientes despus de un paro cardiaco generalmente son intubados y mantenidos durante un perodo de tiempo con ventilacin mecnica, lo cual puede resultar en disconfort, dolor y ansiedad. Los regmenes de sedacin bien sea contnuos o intermitentes se pueden utilizar de acuerdo a los objetivos de tratamiento de cada paciente. Los opioides, ansiolticos, hipnticos, alfa 2 agonistas y butirofenonas se pueden usar en diversas combinaciones para mejorar la interaccin pacienteventilador. Se prefieren utilizar medicamentos que permitan una interrupcin rpida de sus efectos e intervenciones clnicas adecuadas y evaluaciones del estado neurolgico. Los bloqueadores neuromusculares se pueden utilizar para evitar los escalofros durante la hipotermia y deben ser monitorizados con estimulador de nervio perifrico, adems de ser utilizados durante el menor tiempo posible.
Sistema cardiovascular
Los sndromes coronarios son las causas ms comunes de paro cardiaco. Siempre se debe evaluar al paciente con un EKG de 12 derivaciones para determinar la alteracin del segmento ST (clase I, NDE B).
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A pesar de no poderse evaluar el estado neurolgico posterior a paro cardiaco, el tratamiento del STEMI se debe iniciar como en los pacientes que no presentaron paro cardiaco a pesar de estar en coma o en hipotermia inducida (117-120).
Medicamentos vasoactivos
La inestabilidad hemodinmica despus del paro cardiaco es muy comn. La muerte secundaria a disfuncin orgnica mltiple asociada a bajo gasto persistente durante las primeras 24 horas despus de la reanimacin, se puede presentar como causa de vasodilatacin que ocurre por la prdida del tono simptico, la acidosis metablica y la isquemia/reperfusin que sumado al tratamiento elctrico puede causar un aturdimiento miocrdico transitorio y puede mejorar con el uso de medicamentos vasoactivos. La evaluacin ecocardiogrfica en las primeras 24 horas despus del paro cardiaco es til para guiar el manejo posterior. La monitora invasiva es obligatoria para guiar la teraputica y hacer una medicin hemodinmica precisa. Los objetivos son la titulacin de vasoactivos, inotrpicos, inodilatadores y lquidos endovenosos para optimizar la presin arterial, el gasto cardiaco y la perfusin sistmica (94) (clase I, NDE B). Los objetivos hemodinmicos son PAM > = 65 mmHg y una ScvO2 > = 70%. El soporte circulatorio mecnico no se recomienda como uso rutinario despus de paro cardiaco.
Metablico
Control de glucemia
El paciente posparo cardiaco desarrolla anormalidades metablicas como hiperglucemia y existen estudios que sugieren la asociacin de niveles altos de glucosa con aumento de la mortalidad y mala evolucin neurolgica (120). Actualmente se desconoce el objetivo de concentracin de glucosa en el perodo posparo cardiaco, lo que se sabe es que los regmenes de control estricto de la glicemia llevan a ms episodios de hipoglucemia severa (< 40 mg/dl o 2,2 mmol/L) (121,122) por eso esta terapia no se debe implementar en el manejo posparo cardiaco (clase III, NDE B). Actualmente se acepta un control moderado de la glucemia (144-180 mg/dl o 8-10 mmol/L) en pacientes posparo cardiaco (clase IIb LOE B).
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Esteroides
Los corticosteroides juegan un papel esencial en la respuesta fisiolgica al estrs que incluye mantener el tono vascular y la permeabilidad capilar. Algunos autores han reportado una insuficiencia adrenal relativa a posparo cardiaco (123) que se asocia con mayor mortalidad. En el momento no existe ningn estudio sobre el uso de corticoides despus de paro cardiaco y su utilidad es an ms incierta.
con medicamentos (tiopental, glucocorticoides, nimodipina, lidoflazine, diazepam y sulfato de magnesio) (94).
Pronstico de la evaluacin neurolgica

El objetivo es llevar al paciente al estado neurolgico previo al paro cardiaco. Un pronstico neurolgico pobre es llevar al paciente a la muerte, un estado de no respuesta persistente o incapacidad de realizar actividades de forma independiente despus de 6 meses. No hay parmetros preparo cardiaco o durante el paro cardiaco (incluye el tiempo de reanimacin, la calidad de la reanimacin, la ventilacin, el uso de terapia elctrica) que solos o combinados puedan predecir con seguridad la evolucin de los pacientes que llegaron a RCE. Se necesita una evaluacin neurolgica precisa que pueda pronosticar la evolucin del paciente. Esto debe ser realizado por el servicio de neurologa, con el protocolo de evaluacin, con ayudas diagnsticas tales como neuroimgenes, electroencefalograma, potenciales evocados, biomarcadores y tener en cuenta que el uso de estas herramientas no es confiables para predecir una evolucin en pacientes tratados con hipotermia y se debe realizar una observacin durante ms de 72 horas despus de paro cardiaco (clase I, LOE C).
Sistema nervioso central

La lesin cerebral es una causa comn de morbimortalidad posterior al paro cardiaco y es la causa de muerte en el 68% de los pacientes de paro extrahospitalario y el 23% de paro intrahospitalario (124). Las manifestaciones clnicas neurolgicas incluyen coma, convulsiones, mioclonas, disfuncin neurocognitiva, desde dficit de memoria hasta estado vegetativo y muerte cerebral (125).
Manejo de convulsiones
El manejo especfico de las convulsiones despus de paro cardiaco an no se conoce y pueden ser refractarias al tratamiento mdico usual. Las convulsiones prolongadas no tratadas conllevan a un detrimento cerebral y estas pueden ocurrir desde un 5% a un 20% de los pacientes comatosos con y sin hipotermia. La monitora con EEG para diagnosticar convulsiones se debe realizar lo ms pronto posible (clase I, NDE C) (94). Los medicamentos que se pueden utilizar son benzodiacepinas, fenitoina, valproato de sodio, propofol y barbitricos. El clonazepam es el medicamento de eleccin para las mioclonas.
Donacin de rganos despus de paro cardiaco

Despus de soporte mximo y adecuada observacin algunos pacientes desarrollan muerte cerebral. Los estudios demuestran que no hay diferencias en la evolucin funcional de rganos trasplantados de pacientes en muerte cerebral por paro cardiaco que por otras causas. Los pacientes en muerte cerebral por paro cardiaco se deben considerar donantes de rganos (clase I, NDE B).
Medicamentos neuroprotectores
No se ha observado beneficio en pacientes que NO recibieron hipotermia y fueron tratados
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CONCLUSIN
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Conclusiones
El objetivo de la atencin inmediata despus del paro cardiaco es optimizar la perfusin sistmica, restaurar la homeostasis metablica y soportar la funcin de rganos para aumentar la probabilidad de supervivencia neurolgica. El perodo despus del paro cardiaco a menudo est marcado por la inestabilidad hemodinmica, as como las alteraciones metablicas, con alto riesgo de desarrollar disfuncin orgnica mltiple. Apoyo y tratamiento de la disfuncin aguda de miocardio y de la isquemia miocrdica pueden aumentar la probabilidad de supervivencia. La hipotermia teraputica, puede mejorar la supervivencia y la recuperacin neurolgica. El tratamiento integral de los diversos problemas despus de un paro cardiaco requiere un apoyo multidisciplinario de cuidados intensivos, cardiologa y neurologa. Por esta razn, es importante derivar a los pacientes a las unidades apropiadas de cuidados intensivos con un plan de manejo instaurado y con protocolos claros de manejo para prever, controlar y tratar cada uno de estos diversos problemas. Tambin es importante tener en cuenta las fortalezas y debilidades relativas de las diferentes herramientas para estimar el pronstico de los pacientes despus de un paro cardiaco.
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Anexos
Protocolo de manejo 1. Proveedor AVB adulto
Sin movimiento y sin respuesta
Llame al 123 - 132 o al nmero de emergencia y pida un DEA o envie al segundo rescatista (si no lo hay) para hacerlo
De ciclos de 30 compresiones por 2 respiraciones hasta que llegue el DEA, llegue la ayuda avanzada o la vctima comience a moverse. Comprima el trax fuerte y rpido (100 por minuto) y deje que vuelva a su posicin normal. No trate de interrumpir las compresiones
Llega el DEA o el desfibrilador
Chequee el ritmo. Es desfibrilable?

SI NO
De una descarga reanude la RCCP inmediatamente por 5 ciclos
Reanude la RCCP por 5 ciclos, chequee el ritmo cada 5 ciclos contine soporte hasta que llegue la ayuda avanzada o la vctima comience a moverse
AVB. Apoyo Vital Bsico
Protocolo de manejo 2. Bradicardias

Bradicardia Frecuencia cardiaca por debajo de 60 latidos minuto o pulso inadecuado para la condicin clnica
- Mantenga va area abierta. Apoye la respiracin cuanto sea necesario. - De oxgeno. - Monitorice el EKG (identifique ritmos), tensin arterial y oximetra.
Oxgeno Monitor Va venosa
Signos o sntomas de mala perfusin causada por la bradicardia? (estado mental agudamente alterado, dolor torcico en curso, disnea, diaforesis, hipotensin u otros signos de shock)
Observe/Monitorice
Perfusin adecuada
Perfusin pobre
RECORDATORIO: Si se desarrolla paro sin pulso vaya al algoritmo de actividad elctrica sin pulso. Busque y trate posibles factores contributorios: - Hipovolemia - Hipoxia - Hidrogeniosis - Hipo-hiperkalemia - Hipotermia Txicos Taponamiento cardiaco Neumotrax a tensin Trombosis Tromboembolismo pumonar
Preprese para marcapaso transcutneo; use sin demora para bloqueos de alto grado (tipo AV de segundo grado Mobitz II o bloqueo AV de III grado). Considere atropina 0,5 mg IV mientras espera el marcapaso; puede repetir hasta una dosis total de 3 mg. Si es inefectivo, aplique marcapaso. Considere epinefrina (2 a 10 microgramos minuto) o dopamina (2 a 10 microgramos minuto) en infusin mientras espera el marcapaso o si el marcapaso es inefectivo.
Preprese para marcapaso transvenoso, trate causas contributorias, considere interconsulta especializada.
Protocolo de manejo 3. Paro sin pulso 1 Paro sin pulso algoritmo AVB: pida ayuda y de RCP, adminstrese oxgeno si lo tiene conecte monitor /desfibrilador cuando lo tenga. 2 SI 3 Fibrilacin ventricular, taquicardia ventricular. 4 De un choque - Desfibrilacin bifsico manual (120-200 Joules) - DEA segn carga - Monofsico 360 Joules Reanude RCP inmediatamente. 5 De 5 ciclos de RCCP Chequee el ritmo ritmo desfibrilable? 6 Contine RCP mientras el Desfibrilador se carga De una Descarga - Aparato bifsico manual como arriba (igual al primer choque) - DEA Segn carga del Aparato - Mono fsico 360 Joules Reactive nuevamente el RCP despus de la descarga si tiene una va venosa o IO Drogas vasopresoras durante la RCP (Antes o Despus del Choque. Epinefrina 1mg IV/IO Repita cada 3 a 5 minutos o puede dar una dosis de Vasopresina 40 Unidades IV/IO Para reemplazar la primera o segunda dosis de epinefrina. De 5 ciclos de RCCP Chequee el ritmo ritmo desfibrilable? 12 - Si hay asistolia vaya al numeral 10 - Si hay actividad elctrica chequee el pulso y si no hay pulso vaya al numeral 10 Durante la RCP SI NO 13 Vaya al numeral 4 11 Asistolia, actividad elctrica sin pulso. 10 Reactive nuevamente RCP durante 5 ciclos cuando tenga va endovenosa o intraosea lista, administre un vasopresor Epinefrina 1 mg IV/10 Repita cada 3 a 5 minutos o de una dosis de vasopresina 40 unidades IV/IO para reemplazar la primera y segunda dosis de epinefrina. Chequee el ritmo desfibrilable. NO 9
De 5 ciclos de RCCP Chequee el ritmo ritmo desfibrilable?
NO
8
Contine RCP mientras el desfibrilador se carga De una descarga - Aparato bifsico manual (igual al primer choque) Nota: si es de onda desconocida use 200 Joules - Use el DEA segn carga - Monofsico de 360 Joules Reactive nuevamente RCP despus de la descarga - Considere antiarritmicos: administre durante la RCP (Antes o despus del choque) - Amiodarona 300 mgIV/IO 1 vez si no hay respuesta, - Considere adicionalmente 150 mg IV/IO de la misma droga por una vez - Lidocana (1 a 1,5 mg/kg primera dosis y luego 0,5 a 0,75 mg/kg IV/IO mximo 3 dosis, 3 mg/kg) Considere magnesio dosis de carga 1 a 2g IV/IO para torsin de puntas Nota: Desde las guas 2000 se recomienda usar un solo tipo de medicamento antirritmico. Despus de 5 siclos de RCP vaya al numeral 5
Comprima fuerte y rpido(100 por minuto) Asegrese que el trax vuelva a su posicin Evite interrupciones durante las compresiones cardiacas De un ciclos de RCP:30 compresiones por respiraciones (5 ciclos durante 2 minutos) Evite la hiperventilacin Asegure va area y confirme su posicin Una vez la va area a sido asegurada, los reanimadores descontinan los ciclos de 30 por 2. Dar compresiones intercalando a 10 respiraciones por minutos Chequee el ritmo cada2 minutos - Rtense las personas que dan compresiones cada 2 minutos cuando se chequea el pulso - Busque y trate causas posibles 5H-5T Hipovolemia Hipoxia Hidrogeniones (acidosis) Hipo-hipercalemia Hipotermia Toxicos ( intoxicacin tabletas) Taponamiento Cardiaco Tensin neumotrax Trombosis coronaria Tromboembolismo pulmonar
Protocolo de manejo 4 Taquicardias con pulso

1 Taquicardias con pulso 2 Evale e inicie CAB como se indica, de oxgeno (identifique ritmo, presin arterial, oximetra, identifique y trate causas reversibles). 3 5 Establezca acceso venoso obtenga electrocardiograma de 12 derivaciones cuando sea posible o un trazo del ritmo. 6 QRS ANGOSTO Es regular el ritmo Regular 7 Regular: Intente maniobras vagales de adenosina 6 mg rpido IV seguido de lavado de solucin salina con elevacin del brazo. Si no convierte, de 12 mg rapido IV de igual forma y puede repetir 12 mg. 8 Convirti el ritmo? Nota: considere consulta con especialista 9 Convirti Si el ritmo convierte probablemente era una taquicardia supraventricular de reentrada nodal. Observe por recurrencia. Trate la recurrencia con adenosina o con agentes tipo bloqueadores de larga duracin AV tipo Diltiazem o Betabloqueadores. Est el paciente inestable? Los signos de inestabilidad influyen la 4 D: Desorientacin mental, dolor toraxico en curso, disnea, diaforesis o hipotencin (por debajo de 90 mm Hg, la sistlica) Nota: no es comn encontrar estos sntomas si la frecuencia cardiaca est por debajo de 150 minutos. Ejecute inmediatamente cardioversin sincronizada - Establezca inmediatamente acceso venoso y administre sedacin si el paciente est consciente; no demore la cardioversin - Considere la consulta con especialista - Si se desarrolla paro sin pulso vea el algoritmo de la actividad elctrica sin pulso Taquicardia de QRS ancho. tiene ritmo regular? 13 Si es taquicardia ventricular o ritmo no determinable -Amiodarona 150 mg IV en 10 minutos. Repita cuando sea necesario para una dosis total mxima de 2,2g/24h. -Preprese de cardioversin electiva sincronizada. Si se trata de taquicardia supraventricular con aberran cia, de adenosina (vaya al numeral 7). 12 Irregular 4
Irregular 11 Taquicardia de QRS angosto irregular probablemente es Fibrilacin auricular o taquicardia atrial multifocal (TAM) -Considere consulta con especialista -Controle frecuencia (Diltiazem betabloqueador; usando este ltimo con precaucin en enfermedad pulmonar y falla cardiaca.
Regular
No convirti
10
Si el ritmo no convierte se trata posiblemente de fluter auricular, taquicardia auricular ectpica o taquicardia de la unin AV - Controle frecuencia (ditiazem Beta bloqueadores: use betabloqueador con precaucin en enfermedad pulmonar o falla cardiaca). - Trate la causa subyacente. Considere consulta con especialista. Durante la Evaluacin Trate Factores Contributivos
14 Si se trata de fibrilacin auricular con aberrancia: -Vea taquicardia de complejo angosto irregular en el numeral 11 si se trata de una fibrilacin auricular preexitada (fibrilacin auricular mas WPW) consulte con especialista -Evite agentes bloqueadores AV tales como adenosina, digoxina, diltiazem, verapamilo -Considere antiritmicos (tales como amiodarona 150mg IV en 10 minutos, o procainamida 100 mg IV lentos -Si recurre la taquicardia ventricular polimrfica, busque consulta con experto -Si es torsin de puntas, de magnesio (dosis de carga 1-2g entre 5 a 60 minutos en infusin.
Si el paciente se torna inestable, vaya al numeral 4
Asegure y verifique va rea y acceso Txicos ( intoxicacin tabletas) vascular cuando sea posible Taponamiento cardiaco Considere consulta con especialista Tensin neumotrax Prepare para cardioversin Trombosis coronaria
Tromboenbolismo pulmonar Hipovolemia Hipoxia Hidrogeniones (acidosis) Hipo- hiperkalemia Hipotermia
Clasificacin arritmias: gambito siciliano

DROGAS
Na
RAPIDO MODERADO LENTO
CANALES
Ca K I1 a
RECEPTORES
B M2 A1
BOMBAS
Na-k ATP asa
EFECTOS CLINICOS
FUNC VENT IZQ
FREQUE SINUSAL
EFECTOS CLINICOS
INTERVALO PR QRS INTERVALO QT
EXTRA CARDIACA
Lidocana Mexiletina Tocainida Moricizina Procainamida Disopiramida Quinidina Propafenona Flecainida Encainida Bepridil Verapamilo Diltiazem Bretilium Sotalol Amiodarona Alindine Nadolol Propranolol Atropina Adenosina Digoxina Potencia relativa de bloqueo: baja moderado alto = agonista = agonista / antagonista A = bloqueo en estado activado I = bloqueo en estado inactivado
TABLA: Nueva clasificacin de frmacos antiarritmicos denominada GAMBITO SICILIANO
Diferencias entre cardiovertir y desfibrilar

Cardiovertir 1. Pacientes vivos con taquiarritmia inestable o estable que no haya a antiarritmicos. 2. Se debe explicar al paciente el procedimiento y posteriormente sedarlo con midazolam de 1 a 3 mg; como analgsico fentanyl 1 a 5 g o morfina de 1 a 5 mg. 3. El paciente debe tener conectados electrodos de cables para que el aparato cense la R. 4. Poner en dispositivo en Modo Sincrnico cada vez que vaya a darse una descarga. 5. Se debe iniciar con dosis menores: 100 a 200 Joules. 6. Se pueden dar hasta cuatro (4) descargas continuas. 7. NO despegar las paletas del pecho del paciente al dar la descarga. Desfibrilar 1. Pacientes en paro tipo FV o TV sin pulso. 2. No se requiere informacin. El paciente est en paro.
3. El paciente puede o no tener conectados electrodos de cable. 4. Poner el dispositivo en Modo Asincrnico. 5. Iniciar con dosis alta: 360 Joules. 6. Una sola descarga cada dos (2) minutos. 7. Despegar la paletas del pecho del paciente una vez se de la descarga.
Los diez mandamientos de la reanimacin

1. Primero el paciente luego el monitor. 2. Procurar no suspender las compresiones torcicas (excepto al ventilar si no est intubado, o cuando se vaya a desfibrilar o tomar pulso). 3. Tomar pulso cada dos minutos, si hay pulso tomar presin arterial. 4. Si hay cambio de ritmo, tomar pulso. 5. No desfibrilar una AESP ni una asistolia. , 6. No administrar lidocana a taquiarritmias supraventriculares. 7. No administrar atropina a ritmos acelerados. 8. No administrar amiodarona a torcin de puntas. 9. No hacer protocolo a la inversa (manejo expectante de los ritmos de salida). 10. Liderar con claridad y responsabilidad.

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Referencias ................................................................................................... 93 Anexos

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SVB con secuencia CAB

Primero el paciente, luego el monitor

Cambios de las guas 2010 en reanimacin cerebro cardiopulmonar

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Fibrilacin ventricular y taquicardia ventricular sin pulso

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Figura 1. Desfibrilacin en paciente adulto.

Corriente (amperios)= Potencial (voltios)/Impedancia (ohmios).

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Protocolo de manejo del desfibrilador

Manejo de la va area en reanimacin avanzada

Manejo avanzado de la va area

Figura 3. Procedimiento intubacin traqueal.

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Dispositivos para el manejo avanzado de la va area:

Figura 4. Mscara larngea.

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Oxgeno durante la RCP

Ventilacin durante la RCP

Monitoreo durante la reanimacin cardiorrespiratoria

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Presin de perfusin coronaria (PPC) y presin arterial de relajacin:

Saturacin venosa mixta (SvO2)

Taquicardia ventricular sin pulso y fibrilacin ventricular

Algoritmo 2. Adulto con paro.

Adulto con paro cardiaco Activar SEM

Administre oxgeno Conecte desfibrilador

FV / TV Shock RCCP 2 min Acceso IV / IO NO

Ritmo desfibrilable SI Shock

RCCP 2 minutos Epinefrina c/3-5 min Manejo avanzado VA Capnografa

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Terapia medicamentosa en FV / TVSP

Tratamiento de causas reversibles de FV / TVSP

Algoritmo FV y TV sin pulso RCCP bsica monitor FV o TV sin pulso

SVB 30 compresiones por 2 ventilaciones (5 ciclos/2 minutos)

360 J onda monofsica 200 J onda bifsica

Recuperacin ritmo efectivo. Asistolia /AESP

Epinefrina 1mg IV o vasopresina 40 U.I.V. dosis nica

Epinefrina 1mg c/3-5

360 J cada 2 minutos

Algoritmo 3. FV y TV sin pulso.

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Recuperacin de la circulacin espontnea

SVB 30 compresiones por 2 ventilaciones (5 ciclos/2 minutos)

Intubar y ventilar va E.V. Monitor: asistolia consideraciones causas

Epinefrina 1mg c/3-5o vasopresina 40 U. dosis nica.

3-5m Persiste ritmo SI Epinefrina 1mg 3-5m NO Algoritmo adecuado

Epinefrina 1mg Bicarbonato?

Asistolia como la confirmacin de muerte

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Actividad elctrica sin pulso (AESP)

Algoritmo actividad elctrica sin pulso (AESP)

Intubar y ventilar va I.V. Monitor AESP Considerar causas.

Epinefrina 1mg Vasopresina 40 U.

3-5m RCCP (cinco ciclos de 30 compresiones por dos ventilaciones)

Epinefrina 1mg Algoritmo 5. AESP .