FICHA DE ENCUESTA 1.

DATOS PERSONALES NOMBRE Y APELLIDOS: EDAD: DOMICILIO: LUGAR DE PROCEDENCIA: ESTADO CIVIL: OCUPACION: SEMANA DE GESTACION: GRUPO A de 4 a 12 semanas de gestacin GRUPO B de 13 a 24 semanas de gestacin GRUPO C de 25 a 36 semanas de gestacin 2. ANTECEDENTES GENERALES Actualmente recibe tratamiento odontolgico Responda el motivo de su ltima visita Consulta Profilaxis Curaciones Dolor de muela Extracciones Otros... Especifque Sangran sus encas cuando se cepilla los dientes? Cuntas veces se cepilla? Sufre usted de alguna enfermedad? Mencione usted que enfermedad padece Diabetes Leucemia Enfermedades cardiacas Ninguna de las anteriores Recibe algn suplemento vitamnico SI NO

SI 123 SI

NO NINGUNA NO

SI

NO

Cul?

http://www.slideshare.net/murrieta1953/2b-indice-o-leary-247443