1.

Introduccin Los agentes teratgenos (del griego tratos-monstruo), son cualquier sustancia que se utilizada o puesta en contacto con la madre o feto durante el embarazo puede causar dao al bebe, produciendo anomalas, deformaciones o defectos congnitos detectadas al nacimiento o a cierto tiempo despus. Se estima que aproximadamente diversos tipos de agentes causan anomalas congnitas en 2% a 3% de los nascidos vivos. En Bolivia se calcula que hay unos 200 mil nacimientos por ao y estimase que 4% de los nacidos vivos presentan algn tipo de malformacin lo que resultara en 8 mil nios con el problema, pero no se puede afirmar que estn directamente ligadas a la exposicin a algn agente teratgeno. 1.1. Concepto

Se entiende por agente teratognico a cualquier sustancia, organismo, agente fsico o estado de deficiencia que, estando presente durante la gestacin, puede causar un defecto congnito, prdida del embarazo, malformaciones en el feto o alteraciones funcionales como el retardo mental. Se incluye dentro de los defectos congnitos a toda alteracin estructural, funcional o metablica identificable al nacimiento o ms tardamente y que resulta de un proceso de desarrollo prenatal anormal. 1.2. Como acta un agente teratgeno

Los teratgenos pueden alterar el desarrollo embriolgico normal a travs de diferentes mecanismos como por ejemplo: falta de un precursor o sustrato normal, alteracin de una fuente de energa, cambios a nivel de la membrana celular, desbalance osmolar e inhibicin enzimtica, entre otros. Estos cambios no son necesariamente especficos de un tipo de factor causal y pueden manifestarse como diferentes formas de embriognesis anormal: muerte celular excesiva o reducida, fallas en la interaccin celular, biosntesis reducida, alteracin de los movimientos morfogenticos o disrupcin de tejidos. Muchos de los cambios tempranos ocurren, probablemente, a nivel celular o subcelular hacindose aparentes en estadios posteriores. 1.3. Historia

Durante la dcada de 1920 se identific a la radiacin ionizante como un agente potencialmente nocivo y dos dcadas despus se reconocieron los efectos teratognicos del virus de la rubola. Sin embargo la llamada epidemia de talidomida al inicio de la dcada de 1960 marc un hito en la teratologa. Esta droga fue introducida al mercado como un medicamento contra la gripe y su uso se difundi en diferentes pases. En 1961 en Alemania, fueron reconocidos los primeros casos de un nuevo sndrome que se caracterizaba por presentar principalmente, defectos en la formacin de los miembros. Estas anomalas se tornaron epidmicas no slo en Alemania, sino tambin en varios otros pases. Esta droga haba sido aprobada para su venta, luego de haber pasado por las pruebas de experimentacin en animales, no habindose identificado su capacidad de producir defectos congnitos. A pesar de que esta sustancia provoca ciertas

malformaciones en uno de cada tres fetos expuestos en el primer trimestre del embarazo, se tard cuatro aos en identificar este riesgo. A partir de estos hechos se comenz a desarrollar la teratologa tanto desde un punto de vista de la investigacin bsica, clnica y epidemiolgica; se modificaron las pruebas sobre teratogenicidad necesarias para la aprobacin de los medicamentos y se crearon programas de farmacovigilancia y registros de defectos congnitos. En nuestra regin se cre el Estudio Colaborativo Latinoamericano de Malformaciones Congnitas (ECLAMC). 2. Factores que influyen en la accin teratognica Los teratgenos no actan de igual manera en todos los pacientes, variando su accin en cada caso particular, desde no producir ninguna alteracin hasta ser la causa de un tipo de defecto especfico para cada agente o an provocar la interrupcin del embarazo. Ningn agente o factor produce defectos congnitos en el 100% de las mujeres que lo consumen. Para casi todos los factores teratognicos, el umbral de concentracin requerido para un determinado efecto sobre el desarrollo embrionario depende de la susceptibilidad gentica de la madre y, por supuesto, del feto y de la interaccin de ambos. La variabilidad de accin de los agentes es producto de los siguientes factores: Dosis: en general se considera que a medida que es mayor la dosis de un agente aumenta su poder teratognico. Como ejemplo podemos citar las radiaciones ionizantes o la vitamina A. Ambos agentes a dosis bajas no incrementan la frecuencia de defectos congnitos, sin embargo al sobrepasar cierta dosis umbral pueden producir ciertos defectos congnitos. Susceptibilidad: se refiere a la predisposicin gentica para que ocurra un defecto congnito. En algunos casos, el mayor o menor riesgo de producir DC est asociado, por ejemplo, a la capacidad del organismo de eliminar a diferente velocidad un agente nocivo. La diferente susceptibilidad entre distintas especies es lo que lleva a no poder descartar los potenciales riesgos an despus de la experimentacin en diferentes animales. Interaccin con otros agentes: al estar expuesto el embrin o feto a ms de un agente el riesgo puede ser diferente ya sea por inhibicin o potenciacin de los efectos. Tiempo de gestacin: es un factor crtico, en general el perodo de mayor sensibilidad para que ocurran defectos congnitos es durante el primer trimestre del embarazo, ya que es el momento donde se diferencian los rganos y tejidos del embrin. Sin embargo durante el resto del embarazo y an despus del nacimiento algunos tejidos u rganos continan con su desarrollo, como por ejemplo el sistema nervioso y las gnadas (testculo y ovario). Los agentes teratognicos provocan sus efectos nocivos durante un tiempo especfico de la gestacin.

Cigotoembrin bilaminar 1 2

Perodo embrionario (semanas) 3 4 5 6 7 8 Sistema Nervioso Central Corazn Miembros inf. Labio sup. Odos Ojos

Perodo fetal (semanas) 9 16 32 40

Miembros sup.

Dientes Paladar Genitales Aborto Anomalas mayores Anomalas menores y defectos funcionales

Esquema de los perodos crticos en el desarrollo prenatal 3. Clasificacin Agentes Biolgicos (infecciosos): los ms importantes son la rubola, toxoplasmosis, citomegalovirus, herpes, virus de encefalitis equina, silis, etc. Agentes Fsicos: temperatura y radiaciones accidentales, teraputicas o diagnsticas y aunque poco probables, radiaciones atmicas. Agentes Qumicos: frmacos y qumicos ambientales como algunas hormonas andrognicas, la talidomida, anticoagulantes, etc. Estados sistmicos maternos: diabetes, fenilcetonuria, tumores virilizantes, cardiopatas congnitas, hipertermia. En este rubro hay que hacer nfasis en el alcoholismo y tabaquismo. AGENTES TERATOGENICOS QUMICOS

3.1.

A pesar del conocimiento de teratogenicidad de varios productos qumicos en animales, e incluso la combinacin de estos con defectos en los seres humanos, son relativamente pocos casos en los que se justific el efecto teratognico en nuestra especie. 3.1.1. Teratgenos qumicos ms importantes en los seres humanos: El cido valproico (Antiepilptico): Defectos del tubo neural. Alcohol: El sndrome alcohlico fetal es un trastorno permanente provocado por la exposicin del embrin y del feto al alcohol ingerido por la madre durante el periodo de gestacin. Efectos sobre el feto: Retraso mental, microcefalia, mandbula hipoplasia, hendiduras palpebrales pequeas, anomalas cardacas. Anticoagulantes Warfarina Usado en terapias crnicas, prevencin de trombosis.
3

 Heparina - Usado en emergencias. Causan: Hipoplasia nasal, malformaciones del sistema nervioso central, anomalas esquelticas, oculares. Antineoplsico: Frmacos para evitar el crecimiento de tumores y canceres. Causan: Malformaciones mltiples, retraso en el crecimiento intrauterino, mandbula subdesarrollada, paladar hendido, crneo anormal, defectos vertebrales, defectos del odo, retraso mental y pie zambo) Anti tiroideos Iodo radioactivo: Puede traspasar la placenta y destruye la glndula tiroides del feto. Causa: Bocio fetal, hipotiroidismo. La fenitona (Antiepilptico) Causa: Retraso mental, microcefalia, cara di mrfico, hipoplasia de las falanges distales, incluyendo las uas. Andrgenos: Los andrgenos son hormonas sexuales masculinas y corresponden a la testosterona, la androsterona. Causan: Masculinizacin de los fetos femeninos. El dietilestilbestrol: es un estrgeno sinttico utilizado durante aos para disminuir el riesgo de aborto en mujeres embarazadas y para tratar problemas de prstata. El medicamento caus daos graves a la salud de las hijas de las mujeres que lo consumieron durante el embarazo. Este dao tiene un largo perodo de latencia, debido al hecho de que se manifiesta cuando las hijas alcanzan la pubertad. Las mujeres con antecedentes de exposicin intrauterina de dietilestilbestrol tienen una alta incidencia de padecer carcinoma. Causa: Muertes fetales, anomalas uterinas y cervicales tumores. Litio: Las sales de litio, particularmente el carbonato de litio y el citrato de litio, se emplean en el tratamiento de la depresin bipolar, as como en otras psicopatologas. Es un estabilizador del estado de nimo. Puede causar: Anomalas de las vlvulas cardacas, anomala de Ebstein. Talidomida: La talidomida es un frmaco que fue comercializado entre los aos 1958 y 1963 como sedante y como calmante de las nuseas durante los tres primeros meses de embarazo. Como sedante tuvo un gran xito popular ya que, en un principio, se crey que no causaba casi ningn efecto secundario y, en caso de ingestin masiva, no resultaba letal. Este medicamento, provoc miles de nacimientos de bebs afectados de focomelia, anomala congnita que se caracterizaba por la carencia o excesiva cortedad de las extremidades. La talidomida afectaba a los fetos de dos maneras: La madre tomara el medicamento directamente como sedante o calmante de nuseas o bien que fuera el padre quien lo tomase, ya que la talidomida afectaba al esperma transmitiendo los efectos nocivos desde el momento de la concepcin. Una vez comprobados los efectos teratognicos nocivos del medicamento, ste fue retirado con ms o menos prisa en los pases donde haba sido comercializado bajo diferentes nombres.

 Tetraciclina: Usado en infecciones de la piel, respiratorias, gastrointestinales. Causa: Hipoplasia y el oscurecimiento del esmalte dental. La vitamina A (cido retinoico): Deficiencias del sistema nervioso central del corazn y las orejas. Nicotina: Provoca vaso constriccin, causa mala formacin de las extremidades. Los jarabes para la tos: suelen tener yoduro potsico lo que puede ocasionar hipotiroidismo en el beb. Los laxantes: suelen producir irritacin en la mucosa intestinal conllevando a una deficiente absorcin intestinal de las vitaminas. Las gotas nasales: suelen ocasionar elevaciones de la tensin arterial en la futura mam, se sustituirn por gotas desuero fisiolgico. Los ansiolticos: suelen crear dependencia y los barbitricos pueden provocar hemorragias en el feto. Las vacunas a base de virus vivos o atenuados: estn contraindicadas, slo pueden aplicarse la del ttanos. Los antibiticos: pueden consumirse pero no los que sean derivados de la ciclinas ya que suelen teir de amarillo los dientes del beb y producir malformaciones. Hipoglucemiantes orales: Los agentes hipoglucmicos orales se administran para reducir la concentracin de azcar (glucosa) en la sangre de los sujetos diabticos. Sin embargo, a menudo no logran controlar la diabetes en las mujeres embarazadas y puede causar hipoglucemia (bajos niveles de azcar en la sangre) en el recin nacido. Por esta razn, es preferida la insulina para tratar la diabetes de la mujer embarazada. 3.1.2. Medicamentos teratognicos ms conocidos 1) Aspirina Es verdaderamente importante no consumir aspirinas (acido acetilsaliclico) durante los ltimos tres meses del embarazo, debido a que esta clase de medicacin podra causar problemas en el feto o complicaciones durante el parto. Adems debera tenerse en cuenta que la aspirina se transfiere directamente a la leche materna. Se estima que un beb en perodo de lactancia estara consumiendo entre el 4 % y el 8% de las dosis de aspirina consumidas por su madre. La exposicin continua a pequeas dosis de aspirina podran ser perjudiciales para los bebs, ya que la aspirina tiende a acumularse en el organismo de los mismos. En algunos pases, a las mujeres que se encuentran en perodo de lactancia se les recomienda no consumir aspirinas, debido a la posibilidad de que sus bebs desarrollen el tan temido Sndrome de Reyes.
5

 La ingesta de aspirinas por parte de las mams que se encuentren en perodo de lactancia debera ser considerada como insegura. Sndrome de Reyes: es una enfermedad que afecta el cerebro y el hgado de los bebs, y puede desarrollarse con mayor asiduidad en los nios a los que se les han recetado aspirinas para curar alguna clase de enfermedad viral. Debido a que hasta la fecha no hay suficiente informacin disponible sobre este tema en particular, que permita determinar con exactitud las acumulaciones de aspirina en el organismo de los bebs y los efectos que stas tendrn sobre la salud de los mismos. 2) Tylenol El Tylenol (conocido genricamente como Acetaminofeno) es una droga muy utilizada para calmar los dolores de cabeza de los nios, para bajar la fiebre, para aliviar los dolores de muelas o para sanar las lesiones musculares. Pero desafortunadamente el Tylenol es tambin una toxina muy poderosa. El problema que trae aparejado el consumo de Acetaminofeno es que el mismo puede afectar gravemente al hgado. A su vez, el consumo excesivo de Tylenol podra ocasionar la muerte de su beb. El factor que transforma al Acetaminofeno en una droga sumamente peligrosa, especialmente para los nios, es que la diferencia entre una dosis y una sobredosis fatal es mnima y casi imperceptible.

3.2.

Categoria de riesgo de los medicamentos en el embarazo segn la FDA:

Federal Drugs and Foods Administration (EUA), calcula los riesgos de las drogas a travs de estudios en animales y la observacin de los casos ocurren en mujeres que tomaron el medicamento durante el embarazo accidental. Algunos medicamentos tienen sus efectos bien estudiados, y algunos incluso estn prohibidos sin riesgo comprobado. Categoria A: Uso seguro durante todo el embarazo avalado por estudios clnicos en humanos. Categoria B: Uso seguro en animales (usando dosis superiores a las humanas). No hay estudios clnicos especficos en humanos. Se acepta su uso durante el embarazo. Categoria C: Estudios en animales, usando dosis superiores a las humanas, han registrado efectos embriotxicos o teratgenos en alguna o varias especies. No hay estudios clnicos especficos en humanos. Su beneficio teraputico puede ser eventualmente superior a su eventual riesgo teratgeno, pudiendo estar justificado su uso en embarazadas bajo riguroso control mdico. Categoria D: Hay evidencias de riesgo para el feto humano. En ciertos casos su beneficio podra ser superior a su potencial teratgeno usados bajo riguroso control mdico. Categoria X: Son teratgenos. Contraindicados en el embarazo.

3.3.

Estos medicamentos son responsables de un 2-3% de todas las malformaciones en los bebs:
NOMBRE GENRICO NOMBRE COMERCIAL

ciclovir cido acetilsaliclico cido retinico Amicacina Amitriptilina Andrgenos Atropina Carbazepina Cetoconazol via oral Clonazepam Clonidina Cloranfenicol Clorprapamida Danazol Estreptomicina Estrognios Fenilbutazona Fenitona Fenobarbital Fluconazol via oral Ibuprofeno Indometacina Maleato de Enalapril Metildopa Metotrexato Misoprostol Naproxeno Omeprazol Piroxicam Progestagnios Propanolol, Atenolol Propoxifeno Ranitidina Reserpina Sulfonamidas Talidomida Tamoxifeno Tetraciclina Warfarina

Antivirax, Aviral, Zovirax Aspirina, AAS, Somalgin, Melhoral Vitamina A em altas doses, Arovit Amicacil, Novamin Tryptanol Testosterona, Deposteron Sulfato de Atropina, Atroveran Tegretol Candoral, Cetonax Cetonil, Cetozol, Miconan, Nizoral Rivotril Atensina Clorfenil, Sintomicetina, Sulnil Diabinese Ladogal -------------------------Anticoncepcionais em geral Butazolidina, Butazonil Hidantal Gardenal Fluconal, Triazol, Zoltec Advil, Artril, Doretrim, Sanafen Indocid Eupressin, Neolapril, Pressotec, Renitec, Vasopril Aldomet, Adotensin Methotrexate Cytotec Flanax, Naprosyn Gaspiren, Gastrium, Loprazol, Omeprazin, Ulconar Cicladol, Feldene, Flogoxen, Inflamene, Inflanan, Piroxene Anticoncepcionais orais e injetveis Atenol, Angipress, Doloxene Antak, Ulcoren, Zylium, Ranidin Terbolan Sulfadiazina, Fansidar, Azufin ------------------------------Novadez, Tecnotax Tetrex, Parenzyme, Talsultin Maveran
7

3.4.

AGENTES TERATOGENICOS FISICOS

1) Hipertermia Agravo al feto: Defectos del tubo neural, abortos espontneos, defectos cardiacos, defectos de la pared intestinal. La hipertermia, el aumento de la temperatura, tanto interna como externa de la mujer, todo esto en los primeros meses de embarazo, influyen en el desarrollo de las clulas, y en la divisin celular, puede ser causador de anencefalia en el feto, ya que el sistema nervioso es formado en los primeros meses de embarazo. 2) Radiacin ionizante Agravo al feto: Malas formaciones de los rganos y retardo mental, microcefalia, espina bfida, fisura de paladar, defectos en los miembros. Las radiaciones alfa, beta, gamma, X, ultravioleta, producen rupturas o lesiones cromosmicas en el feto. Se considera un potente teratgeno sin embargo, es dependiente de la dosis y relacionados con el estado de desarrollo que el feto est expuesto. En el uso de diagnstico de rayos X, las dosis utilizadas normalmente son suficientes para causar anomalas. Sin embargo, como la rotura del ADN y las mutaciones pueden ocurrir, es prudente a la proteccin radiolgica a pesar de los riesgos pequeos en altas dosis de radiacin ionizante puede causar una variedad de anomalas en el embrin. 3.5. AGENTES INFECIOSOS O BIOLOGICOS

3.5.1. Virus de la rubola El virus de la rubola es un virus a ARN capsulado cuyo nico reservorio conocido es el hombre. La rubola congnita ocurre cuando el virus de la rubola en la madre afecta al feto en un momento crtico, en los primeros tres meses del embarazo. Despus del cuarto mes, es menos probable que la infeccin de rubola de la madre ocasione daos al feto en desarrollo. Manifestaciones clnicas y malformaciones congnitas: Ojos:

Cataratas Glaucoma Retinitis

Corazn:

Conducto arterial persistente Estenosis de la arteria pulmonar Otros defectos cardacos(Tetraloga de Fallot)

Sistema nervioso central:

Retraso mental y de desarrollo(motor, lenguaje, intelectual, comportamiento) Microcefalia

8

Encefalitis Meningitis

Otras:

Sordera Trombopenia Hepatomegalia y esplenomegalia Tono muscular anormal Enfermedad sea Anomalas dentales Endocrinolgicos (diabetes mellitus, enfermedad tiroidea, dficit de hormona de crecimiento, pubertad precoz).

Pruebas y exmenes: El pediatra realizar exmenes de sangre y de orina para verificar si hay presencia del virus. El diagnstico de la rubeola congnita se basar en la anamnesis (contacto de la embarazada no inmune o vacunada previamente con enfermos de rubeola o manifestaciones clnicas de rubeola en la embarazada), en la seroconversin del suero materno con aparicin de anticuerpos anti-rubeola tras una determinacin previa negativa, en la clnica caracterstica presente ms o menos florida en el recin nacido o lactante y en la determinacin de anticuerpos especficos tipo IgM en el producto. Actualmente se hacen tomas de muestras para diagnosticar la infeccin fetal mediante amniocentesis, funiculocentesis y biopsia corial. Con ello se puede aislar el agente causal, detectar el ARN de forma directa o amplificada por PCR o detectar IgM o IgA especficos mediante mtodo ELISA. Comparando el mtodo PCR-transcriptasa inversa con el aislamiento del virus en los tejidos fetales o placentarios, los resultados son mejores al medir ARN vrico. 3.5.2. Citomegalovirus El citomegalovirus (CMV) es un virus con cubierta de ADN, perteneciente a la familia Herpes viridae.El citomegalovirus congnito ocurre cuando una madre infectada le transmite el CMV al feto a travs de la placenta. La enfermedad de la madre puede no tener sntomas, de manera que ella puede no estar consciente de que tiene el citomegalovirus. Manifestaciones clnicas y malformaciones congenitas

Retardo psicomotor Retardo mental Sordera Microcefalia Ceguera Muerte del feto

Pruebas y exmenes Durante la evaluacin fsica del neonato:

9

Ruidos respiratorios anormales que indican una neumona Hepatomegalia Esplenomegalia Retardo psicomotor

Los exmenes son, entre otros:

Ttulo de anticuerpos contra CMV tanto para la madre como para el beb Nivel de bilirrubina y exmenes de sangre para la funcin heptica Conteo sanguneo completo Tomografa computarizada o ecografa de la cabeza Oftalmoscopia Perfil TORCH Cultivo de orina para citomegalovirus en las primeras 2 a 3 semanas de vida Radiografa de trax

3.5.3 Virus del herpes simples tipo 1(orolabial) e tipo 2(genital) Causas

En el tero (herpes congnito, el cual es muy inusual) Durante el paso por la va del parto (herpes adquirido al nacer, que es la forma ms comn de infeccin). Si en el momento del parto la madre tiene una infeccin activa con herpes genital, el beb es ms propenso a resultar infectado durante el nacimiento. Es posible que algunas madres no sepan que tienen lceras herpticas internas (dentro de la vagina). Inmediatamente despus de nacer (posparto) por besar o tener otro tipo de contacto con alguien que tenga herpes labial. Algunas personas tuvieron infecciones previas por herpes en el pasado, pero no lo supieron. Al no saber que tienen herpes, pueden transmitrselo a su beb.

Manifestaciones clnicas y malformaciones congnitas:

Lesiones cutneas sin/con infeccin bacteriana o mictica Coma Muerte Retraso del desarrollo Hemorragia excesiva, coagulacin intravascular diseminada (CID) Problemas oculares (coriorretinitis, queratitis, displasia retiniana, microftalma) Problemas gastrointestinales, como diarrea Hepatitis Ictericia Insuficiencia heptica Problemas pulmonares que comprenden neumona o neumonitis Problemas neurolgicos Dificultad respiratoria Convulsiones Shock Microcefalia
10

Pruebas y exmenes Los exmenes para el herpes congnito abarcan:

Examen de anticuerpos fluorescentes directos (DFA, por sus siglas en ingls) para herpes (raspado de la vescula) Electroencefalografa Resonancia magntica de la cabeza Cultivo de lquido cefalorraqudeo Cultivo de vesculas

Los exmenes adicionales en el neonato:

Gasometra arterial Estudios de coagulacin (PT, PTT) Conteo sanguneo completo Mediciones de electrolitos Exmenes de la funcin heptica

3.5.4. Virus de la varicela: El virus de la varicela zoster es un virus capsulado de ADN que pertenece a la familia Herpes viridae. Se distinguen 2 tipos de afecciones fetales que resultan: de la infeccin congnita en la primera mitad del embarazo de una parte y de la infeccin perinatal. Manifestaciones clnicas y malformaciones congenitas Se la infeccin se da entre la 8-20 semanas: retraso de crecimiento intrauterino con lesiones cicatriciales y escaras en la piel, hipoplasia de miembros, atrofia muscular, disfagia, cataratas, microftalmia, corioretinitis, nistagmus, atrofia del nervio ptico, microcefalia, atrofia cortical y cerebelosa, calcificaciones intracraneales, retraso psicomotor, dficit sensoriales, calcificaciones intrahepticas, etc. En las ltimas tres semanas de gestacin y perinatal: El recin nacido infectado puede presentar desde un cuadro de afectacin leve sin fiebre y solo un pequeo nmero de ppulas y mculas que aparecen durante tres o cinco das, hasta cuadros graves con fiebre, rash vesicular o hemorrgico generalizado, cianosis y distress respiratorio, neumona y una diseminacin generalizada de lesiones necrticas viscerales en los casos fatales. Pruebas y exmenes El diagnostico prenatal de la varicela congnita se ha realizado por ecografa y mediante funiculocentesis para detector la presencia del virus y de anticuerpos especficos contra en la sangre fetal, pero la respuesta inmunitaria fetal no se produce hasta alas 20-24 semanas de gestacin. La biopsia corinica y la demostracin de la presencia del virus mediante tcnicas de PCR indicarn que se ha producido una infeccin placentaria tras la infeccin maternal, pero este hallazgo no permite confirmar la existencia de una infeccin fetal. Se ha indicado que la determinacin de los niveles de -fetoproteina y acetil-colenisterasa en lquido amnitico y en sangre maternal
11

pueden resultar tiles para detectar los casos en los que existan lesiones drmicas o lesiones de los nervios. En los recin nacidos el aislamiento del virus en el liquido de las lesiones vesiculares ser la mejor prueba diagnstica. En los casos de infecciones congnitas por virus de la varicela subclnicas el nico procedimiento diagnstico para demostrar la existencia de la infeccin son las que valorarn la posible respuesta inmunolgica frente al virus. 3.5.6. Toxoplasmosis Infeccin por el parasito toxoplasma gondii. El feto puede quedar infectado con toxoplasmosis si la madre resulta infectada con esta enfermedad durante el embarazo. La infeccin se le puede propagar al feto durante el embarazo mismo o durante el perodo de dilatacin o el parto. Para la madre, la infeccin por toxoplasmosis suele ser leve y ella puede no ser consciente de padecerla. Sin embargo, la infeccin en el feto puede ocasionar problemas graves. La infeccin en las primeras etapas del embarazo provoca problemas ms graves que la infeccin tarda. Manifestaciones clnicas y malformaciones congnitas

Esplenomegalia y hepatomegalia Dao ocular a raz de la inflamacin de la retina u otras partes del ojo Problemas de alimentacin Hipoacusia Ictericia Bajo peso al nacer (restriccin del crecimiento intrauterino) Erupcin cutnea en el nacimiento Problemas de visin (Ceguera o incapacidad visual severa) Convulsiones Retraso mental u otros problemas neurolgicos Hidrocefalia

Pruebas y exmenes Los exmenes que se pueden hacer durante el embarazo abarcan:

Examen de sangre fetal y del lquido amnitico Ttulo de anticuerpos Ecografa abdominal

Despus del nacimiento, al beb se le pueden hacer los siguientes exmenes:

Estudios de anticuerpos en sangre del cordn umbilical y lquido cefalorraqudeo Tomografa computarizada del cerebro Resonancia magntica del cerebro Exmenes neurolgicos Examen oftlmico estndar Examen para detectar toxoplasmosis
12

3.5.7. Sfilis La sfilis congnita es causada por la bacteria Treponema pallidum, la cual se transmite de la madre al nio durante el desarrollo fetal a travs de la placenta o al nacer. Casi la mitad de todos los nios infectados con sfilis mientras estn en el tero muere poco antes o despus del nacimiento. Manifestaciones clnicas y malformaciones congnitas

Ceguera Sordera Deformacin de la cara Problemas del sistema nervioso Anomalas de huesos y dientes

Pruebas y exmenes Se hace un examen de sangre de rutina para sfilis durante el embarazo. A la madre se le pueden practicar los siguientes exmenes de sangre:

Prueba de absorcin de anticuerpos treponmicos fluorescentes (FTA-ABS, por sus siglas en ingls) Reagina plasmtica rpida (RPR) Prueba serolgica para sfilis (VDRL, por sus siglas en ingls)

A un beb o a un nio se le pueden hacer los siguientes exmenes:

Radiografa del hueso Examen de campo oscuro para detectar bacterias de la sfilis bajo un microscopio Examen de los ojos Puncin lumbar

3.5.8. Encefalitis Equina Venezolana: Se caracteriza por: Microcefalia, microftalma, agenesia cerebral, necrosis del Sistema Nervioso Central, hidrocefalia. 3.5.9. Parvovirus B19. El parvovirus B19 es un virus de ADN ubicuo, endmico que pasa al feto por via transplacentaria. El parvovirus B19 no es un virus teratgeno y la gran mayora de los fetos infectados que sobreviven al anasarca fetoplacentario se curan completamente sin secuelas. El parvovirus B19 es esencialmente responsable de anemia fetal, que puede acabar en anasarca fetoplacentario y muerte fetal. La anemia fetal es a menudo severa (tasa media de hemoglobina: 5 g/dL) y asociada frecuentemente a trombopenia. La anasarca aparece ms frecuentemente en el segundo trimestre del embarazo con un pico en la semana 22. En la ecografa, los signos de anasarca son derrames lquidos que interesan por lo menos dos espacios fetales (ascitis, derrame pleural o pericardaco, edema subcutneo) eventualmente asociados con aumento del espesor de la placenta, hidramnios o hepatomegalia. La ecografa revela tambin, a menudo, signos evocadores
13

de una afeccin cardiaca. La cardiopata fetal puede evolucionar independientemente, mientras que la anemia fetal es reabsorbida y es probablemente responsable de muertes in utero que sobrevienen cuando la anemia fetal se ha curado. Hay el riesgo de aborto en caso de infeccin antes de la semana 20. Otra prueba que se puede hacer es tambin es la prueba de suero materno. 3.5.10. Virus de la inmuno deficiencia humana(VIH) El VIH no aumenta la tasa de malformaciones y slo la premadurez y la hipotrofia fetal parecen aumentadas en las mujeres seropositivas. No existen signos especficos de infeccin al nacimiento y a los nios nacidos de madres seropositivas se les hace un estudio virolgico precoz. Las formas de contaminacin son: vertical, perinatal, ps-natal por la lactacin materna. 3.5.11. Otras infecciones vricas: Se han descrito malformaciones despus de infecciones maternas por sarampin, parotiditis, hepatitis, poliomielitis, virus ECHO, virus Coxsackie y virus de la gripe. Los estudios prospectivos indican que la tasa de malformaciones tras una exposicin a estos agentes es baja, si no inexistente. Un factor de complicacin que introducen estos y otros agentes infecciosos es que la mayora son pirgenos, y la hipertermia es teratgena como ya se ha descrito. 4. METABOLISMO MATERNO

4.1. Diabetes materna Durante el embarazo, las alteraciones del metabolismo de los carbohidratos en las madres diabticas se traducen en una elevada incidencia de mortinatos, muertes neonatales, nios anormalmente grandes y malformaciones congnitas. El riesgo de que los hijos de madres con diabetes de tipo 1 padezcan anomalas congnitas es entre tres y cuatro veces superior al riesgo de los hijos de madres no diabticas, y, segn se ha documentado, en los hijos de diabticos que padecen la enfermedad desde hace tiempo puede ser de hasta un 80%. Entre las diversas malformaciones observadas se encuentra la disgenesia caudal(sirenomelia). Los factores responsables de estas anomalas no se han determinado, aunque algunas pruebas indican que la alteracin de las concentraciones de glucosa podra estar implicada y que la insulina no es teratgena. Respecto a esto, existe una relacin significativa entre la gravedad y la duracin de la enfermedad materna y la incidencia de malformaciones. Adems, el control estricto del metabolismo materno con un agresivo tratamiento insulinico antes de la concepcin y a lo largo de la gestacin reduce la incidencia de malformaciones al nivel observado entre la poblacin general. En el caso de la diabetes de tipo 2 o la diabetes gestacional, el riesgo de tener un hijo con malformaciones el ligeramente ms elevado, quizs debido a la alteracin del metabolismo de la glucosa de la madre. Los antidiabticos orales que estas mujeres pueden tomar, como las biguanidas y las sulfonilureas, tambin pueden actuar como teratgenos.

14

4.2. Fenilcetonuria Las madres com fenilcetonuria(PFU) presentan un dficit de la enzima fenilalanina hidroxilasa, lo que se traduce en un aumento de la concentracin srica de la enzima fenilalalina. Estas madres corren el riesgo de tener hijos con retraso mental, microcefalia y defectos cardacos. Las mujeres con fenilcetonuria que siguen una dieta baja en fenilalanina antes de la concepcin y durante el embarazo reducen el riesgo para sus hijos hasta el nivel observado entre la poblacin general. 4.3. Carencias nutritivas Aunque se ha demostrado que muchas carencias nutricionales, especialmente las vitamnicas, tienen un efecto teratgeno en los animales de laboratorio, las pruebas en seres humanos son escasas. Por lo tanto, con excepcin del cretinismo endmico, que est relacionado con una deficiencia de yodo, no se han descubierto ms analogas con los experimentos con animales. Todo sugiere, sin embargo, que la mala nutricin de la madre antes y durante el embarazo favorece un bajo peso al nacer y anomalas congnitas. 4.4. Obesidad La obesidad gestacional, que se define como un ndice de masa corporal (IMC) >30kg/m, triplica o cuadruplica el riesgo de tener un hijo con un defecto del tubo neural. Las causas no se han determinado, pero pueden estar relacionadas con las alteraciones metablicas de la madre que afectan la glucosa, la insulina u otros factores. La obesidad pre-gestacional tambin aumenta el riesgo de tener un nio con un defecto cardaco, onfalocele, anomalas multiples y obesidad. 4.5. Hipoxia La hipoxia induce malformaciones congnitas en gran diversidad de animales de experimentacin. Si esto mismo ocurre en los seres humanos es algo que no se ha confirmado. Aunque los nios nacidos a altitudes relativamente elevadas suelen ser ms pequeos y pesar algo menos que los nacidos cerca del nivel del mar, no se ha observado ningn aumento en la incidencia de malformaciones congnitas. Adems, las mujeres con una enfermedad cardiovascular ciantica a menudo dan a luz a bebs pequeos pero, generalmente, sin malformaciones congnitas mayores. 5. Deteccin de un agente teratgeno Los riesgos de teratogenicidad de un agente provienen de diferentes fuentes, entre stas podemos citar:

Testes in vitro: su campo de accin incluye estudios en cultivos celulares sobre los cuales se analiza muerte celular, diferenciacin, inhibicin del crecimiento, etc. Estudios en animales: frecuentemente, los nicos datos disponibles sobre teratogenicidad de sustancias qumicas y de nuevos medicamentos provienen de tests realizados en animales de laboratorio. Es imposible extraer directamente conclusiones de la teratogenicidad para seres humanos de los datos en animales,
15

pero los estudios de este tipo son tiles para demostrar en detalle los mecanismos por los que se produce la teratognesis. Adems, si se manifiesta un patrn semejante de anomalas en la descendencia de varias especies expuestas al mismo agente, habr que sospechar efectos adversos similares en el ser humano. Estudios en humanos: incluyen relato de casos, revisin de casustica y estudios epidemiolgicos.

a) Relatos de casos: consisten en descripciones de casos aislados de individuos malformados expuestos a un posible teratgeno humano. El relato de un caso puede sugerir una asociacin, pero nunca probar una relacin causa-efecto. Las primeras sospechas de teratogenicidad de varios agentes para la especie humana, que posteriormente fueron confirmadas mediante la realizacin de estudios especficos, surgieron a partir de publicaciones de relatos de casos. b) Revisin de casustica: sintetiza la experiencia de varios pacientes con un patrn similar de malformaciones y que fueron expuestos a un mismo agente in tero. Cundo el tipo de DC es raro, estos estudios pueden ser suficientes para implicar una droga como teratgena. No obstante, en la mayora de los casos, la revisin de casustica no permite ningn tipo de estimativa de riesgo para la produccin de DC relacionada a la exposicin, por ausencia de un grupo control. c) Estudios epidemiolgicos: son usualmente necesarios para confirmar o no la hiptesis de teratogenicidad de un agente. Los estudios de cohorte prospectivos, miden el efecto (ocurrencia de un DC) en un grupo de individuos expuestos a un cierto factor ambiental, en comparacin con un grupo de individuos no expuestos. Estos estudios son los ms tiles y precisos para valorar el riesgo de teratogenicidad. Sin embargo, muchas veces, son difciles de llevar a la prctica debido a los grandes tamaos muestrales necesarios y los costos implicados. En la investigacin de los posibles teratgenos para el ser humano, son de gran utilidad los estudios retrospectivos de tipo caso-control. stos estudios comparan un grupo de individuos afectados con un cierto DC con otro grupo de individuos no afectados, analizando en ambos grupos la exposicin a factores ambientales que estaran potencialmente asociados con la ocurrencia del DC. 6. ECLAMC El ECLAMC (Estudio Colaborativo Latino Americano de Malformaciones Congnitas) es un programa de investigacin clnica y epidemiolgica de los factores de riesgo de la produccin de anomalas congnitas registradas en hospitales de Amrica Latina, utilizando el mtodo caso-control, el mismo que se lo hace con la colaboracin voluntaria de profesionales de la salud sin presupuesto asignado. El ECLAMC puede definirse como una red continental de personas interesadas en la investigacin y prevencin de anomalas congnitas que se detectan al nacimiento. El ECLAMC comenz a operar en 1967, como una investigacin limitada a la ciudad de Buenos Aires, Argentina. Dos aos ms tarde, el programa se haba extendido a hospitales en diversas ciudades de Argentina, Chile y Uruguay. En 1973 el ECLAMC se haba extendido a siete pases latinoamericanos: Brasil, Ecuador, Per y Venezuela, adems de los tres ya mencionados, y en 1990 a

16

todos los 10 pases de Sudamrica as como tambin a Costa Rica y la Repblica Dominicana La red de hospitales del ECLAMC examina alrededor de 200,000 nacimientos cada ao. Todas las malformaciones mayores y menores son reportadas de neonatos nacidos vivos o muertos con un peso superior a 500 gramos de acuerdo a un manual operacional. Como sistema de control epidmico, el ECLAMC observa sistemticamente las fluctuaciones de las frecuencias de diferentes malformaciones y en el caso de una alarma de una probable epidemia de una malformacin en un tiempo y en un rea dada, acta inmediatamente para identificar la posible causa.

7. Bibliografa Langman Embriologa mdica. 11ra edicin. Ed. Wolters Kluwer Obstetricia y medicina materno-fetal. L. Cabero; D.Saldvar; E.Cabrillo. Ed. Mdica Panamericana 2007 http://paginasiete.bo/2012-08-19/Sociedad/NoticiaPrincipal/305Soc00101dom19.aspx http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001658.htm http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001343.htm http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001368.htm http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001360.htm http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001344.htm http://www.scielo.org.ar/scielo.php?pid=S032529572008000300006&script=sci_arttext http://www.scielo.cl/pdf/rci/v21s1/art03.pdf http://www.sld.cu/temas.php?idv=8048 http://www.anlis.gov.ar/inst/CeNaGeM/saludfetal/teratogenico.htm http://www.anlis.gov.ar/inst/CeNaGeM/saludfetal/teratogenico.htm http://www.slideshare.net/cdfeszaragoza/agentes-teratogenos http://bvs.sld.cu/revistas/far/vol37_2_03/far10203.htm#cargo http://es.scribd.com/doc/58937377/9/AGENTES-TERATOGENOS http://www.epidemiologia.anm.edu.ar/fisura_palatina/pdf/2006_FRECUENCIA_malfor maciones_hospitales_ecuatorianos.pdf
17