Sei sulla pagina 1di 827

11 '11 liAR II~AI\RII' IORCI I'LRII.

\11 A
COORDINAClON E.OITOIUAl.
IWS'TUctON

PARA EL ESTUDIANTE Y EL MDICO GENERAL

TOMO

- ' _ O_

....

CIRUGA
PARA EL ESTUDIAHTE y EL MDICOGEHERAl TOMO 1

Primera edicin

DEREOios RESERVADOS 2004 por

Mnde:r. Editores, SA de C.v. Arquitcctura No. 33, Col. Copi lco-Univ(rsid~d DeJeg. Coyoacln, c.P. 04360. Mc!:xico. O.F.

Td,., 5658-9267. 5658-7187. Fu, 5658-73-55


Sucursal: Nios HtrQ($ No. 225-F, Col. Doctora Deleg. Cuauhrtmoc. c.P. 06720, Mxico, D.F.
Tel.: 5588.!()..25

Miembro de la amara Nacional de la Industria Editorial Registro nm. 2423

Todos 10$ derechos reservados. Ninguna parte de (Sta publicacin puede 5(r reproducida, :alnu~nada en sistema :alguno de tarjetas ~rforada.so transmitid:! por Otro medio -decrronico, meclnioo. fotocopidor, registrador, etc.- sin permiso plnio por tsCnlO de 105 amores y de Mnda Editores, S.A. de c.Y. All rights reserved. No pan of this publicacin mar be reproduccd, slored in a rctri~ system, al ren~nsmined, in any form or by any mean5, dcctfonic, mcchanical, phorocopying. recording or omerwisc, without me prior pcrmission in wriring from me: aumors and the Publishe:r M4!ndez Edito~, SA de: c.v.

ISBN: 968-5328-50-)

Impreso e:n Mxico Printed in Mexico

Disefio y formacin: D.G. Alfredo A. Neri Cuidado de textos: Lic. Mara Elena Ba.rbieri

111

Participantes

Federico F. Alcal Mndez Abogado


Seminario de Filosofa del Derecho, Facultad de Derecho, Universidad Nacional

Autnoma de Mxico, Mxico, O.E


Dulce Mara Arregun Porras lnfoctdloga

Servicio de Infeclologfa. Hospitll General de Mxico, M6tico, O.E Jos Francisf;o Barragn Rivern Midico gisra Coordinador de diplomados en medicina legal. UNAM, Campus Iztacala, &lo. de Mx.ioo.
Hctor Jos 8enavldes Ccvarrubias Cirujano Gmrral

Cirujano de los servicios mdicos de la Universidad Autnoma de Nuevo Len, N.L.

Osear A. Crdenas Castaeda lnttnsivisttl Unidad de Terapia Intensiva. Hospital Espaol, Mxico, O.E Pedro Crdenas G:ltda Proftior Profesor titular de Introduccin a la Ciruga. Escuda Superior de Medicina, Insti[Uw Polit&nioo Nacional, Mxico, O.F. Salvador Carrillo Aldcete Cirujano Gmera! Profesor UlUlar de Ciruga. Facultad de Medicina. Universidad Autnoma de Guadalajara, Ja!.
ngel Alberto Casillas Cruz Cirujano Gtntra/

Centro de Especialidades Mdicas del Estado de Veracruz "Dr. Rafael Lucio", Xalapa, Ver. Jorge Cervantes Cirujano Gtntral Departamento de Ciruga. Hospital ABC, Mxico, D.E Carlos de la Cruz Estrada Cirujano Gmmz! Profcsor titular de Cirugfa y Gamoenterologa. Fundador del Departamento de Ciruga de la Facultad de Medicina, Universidad Autnoma de Guadalajara, Ja!.

IV

Samud Ddg:do Baldcrnmos Cirujano Pdiatra Profesor de tiempo completo y jefe dd Departamento de Cirug. Facultad de Medicina, Universidad Aut6noma de Guadalajara, Ja!'

Jos\!: Daz T illn Cirujano Gmn-a/ Jefe del Servicio de Cirugfa. Centro de Especialidades Mdicas del Enado de Veracru1. "Dr. Rafael Lucio~, >Calapa, Ver.

Nancy E.uhela Fernndez Gana FisiJJga Jefa del Depanarncnro de Fisiologa. Facultad de M~icina de la Universidad Aut6nom de Nuevo ~6n, N.L. Daniel Flores Crw. M. Cirujano Ginmzl Servicio de Ciruga General. Hospital General de Mxico, Mxico, O.E
JOK Mart{n Garda GonJez Cirujano Gmt,al Jefe de 1:1. Divisin de Ciruga, Hospital Universitario" ngel Lao. Profesor tirular de Gamocnrerologa, Facultad de Medicina, Universidad Autnoma de Guadalajan, Jal.

Mercedes Haidu Gngora Romero ' Cirujana Gtnaol Doctnte del Departamento de T :l1icas Quirrgicas del Insdmto de Ciencias Biolgicas, Universidad Autnoma de Guadalajara, Jal.

Rafael Gmirra Vega Cirujano Gmtral Jefe de Servicio de Cirugla. Hospital General de Mico, Mxico, D.F. Mara Luisa Hernndez Medel lnfictloga $crvicio de lnfectologla. Hospital General de Mxico, Mxico, D.F. Hilda Hidalgo Lopercna Inficr!oga Je& del Servicio de Infcctologfa. Hospital General de Mxico,

M~xico,

D.F.

Jorge M. L6pc:r. L6pcz Cirujano Gmera! Jefe del Quirfano Cemral. Hospital General de Mxico, Mxico, D.F. Leonardo de Jess L6pcz Lpcz Cirujano GmiTa! Jefe del Departamento de Tcnicas Quirrgicas del Instituto de Ciencias Biolgicas, Universidad Autnoma de Guadalajara, Ja!. $andra Guadalupc Lpc:r. Rodr/guez Jefa de enfermerfa del quirfano. Hospital Universitario, Univefliidad Autnoma de Nuevo Le6n, N.L

v
Edilh lugo JimnC"l. Cirujana Cintra! Profesora ti(u1 ard~ Cirugi. Escuda SuJ)(riorde Medicina, Instituto Politb:nico Nacional, Mico.O.E
Rosario Macias Carda

Jefa de enfermeras dd Iea de Ciruga. Faculud de Medicina, Universidad Autnoma de Nuevo Len, N.L Gerudo A. Manrique Gonzln Urgrnsilogo ProfC'SOr titular del Curso de Medicina de Emergencias. Facultad de Maiiciru, Universidad Autnoma de Guadalajar.1, Jal.
Rodolfo MrquC'l Manln Cirujallb GrnrraJ

Profesor del $crvicio de Ciruga de la Facultad de Medicina y coordinador de la ooruuha o[[cm. de cirugfa gC1l(:11l1. Hospiul Universit:uio de la UANL
Luis G. Mann Armendri:t Otorrinol4ringlogo nlro de Especialidades Mdicas del &[2do de Veracrul "Dr. Rafael Lucio", X2lap.1. Ver.

Luis Martln-Abreu Garromurlogo lnttrnista Consultor T&nico Honorario de la Direccin de Enseanza, Hospital Genera.! de Mb:ico,

Mxico.O.E
Silvia Nocml Martina. Jim~ nez lnfutdWgIl &rvicio de Infmloga. Hospital General de Mxico, Mbico, O.E SoRa CuadaJupc Medina Ortiz Coordinadora general de enfermerla. Hospital Universitario y profesora de la Facuhad de EnfermerC.:.l, Universidad Autnoma de Nu~ Len, N.L. Maria dd Carmen Montemayor Juregui CirujllntJ Plds,ifll Profesora titular en el Servicio de CirugCa Plo;tica, Estlica y Reconstructiva. Hospital Universitario y Facultad de Medicina de la Universidad Autnoma de Nuevo Len, N.L. Cerardo E. Muoz Maldonado Cirujano Gtn~ra/ Profesor del Servicio de Cirugla General. Facultad de Medicina y Hospit.:.ll Universitario, Coordin.:.ldor de enseanza del Curso de Ciruga de pregrado de la Facultad de Medicina de b. Univcrsid.:.ld Autnom.a de Nuevo !..en. N.L. Francisco Nachn Carda Cirujano ~ra' Cenuo de Especialidades Mdicas del Estado de Vcracruz pa, Ver.

~ Or.

Raf:e1 Lucio", Xala-

VI

Luis Miguel Padilla Dlaz Cirujano Grnm/ Jefe del Dep:.Ht;I,mento de Ciruga. Eicuela Superior de Mt'dicina, InstirulO Politknico
Nacional,
M~xico.

O.E

Mario Albcno PalOI1\alU MeKnne Cirujano Grnmzl Doanu: dd Dtpuu. memo de Tnicas Quirrgicas dd Instituto de Ciencias Biolgicas, Vniversid.ad Amnoma de Guadaljara, Ja!. Elia Maria PCKra LiundadA tn Nurritidn Prctica privada. XlIJapa, Ver.

Edclmiro Pra Rodrguez Cirujano Gtnffll/


Prof(SOr de Cirugfa General. Facultad de Medicina y Hospital Universitario de la UniVCf1iidd Autnoma de Nu~o Lron. N.L Gianbattisra Pileni Reyes Cirujano

Profesor de Ciruga. Facultad de Medicina, Universidad Autnoma de Guadalajara, Jal.

Alfredo B. Pla.scencia Aguilar Anmni1go Prof(S(lf de Ciruga. n cuhad de Medicina, Universidad AUl6noma de Guadalajara, JaI.
josl Bema~ IWnf,ez Cabrrra Mlico lnurniltn

Jefe de la Divisin de Medicina. mro de: Esx:cialidades MIicas dd Esudo de Ver.acruz KO r. Rafad Lucio~ ,Xalapa, Ve:r.

Osu Rivtr.ll Ben{n InftcMloto ~rvicio de: Infcctologfa. Hospital Ge:ne:ra1 de: Mxico, M~ico, O.F.
lnna Matilde: Rive:ra Morales Inta1lJta ~ lnfrctloga Profesor.a dd Sc:rvicio de: Me:dicina Inltma de: la Facultad de: Me:dicina y Hospital Universitario de la Universidad Autnoma de Nuevo Len, N.L Alejandro Rodrguez B~tt Cirujlln_ Gtntral Hospir;u Gencr.IIl de M6cico, Mico, O.E Rodolfo Rodrgutt Carranza Farmaclogo Departamento de Fannacolog(a. Facultad de Medicina, UNAM, Mxico, O.E Pauicia Rodrfgutt Nio Jefa de enfermeras dd re2 de: Ginecologa y Obstetricia. Hospital Univtrsitario de la Universidad Autnoma de Nuevo Len, N.L Fernando Rodrfgutt SaJgado Cirujano Grntrai Hospital Ge:ne:ral de: Mxico, Mc!xico, O.F.

VII

Enrique Rodrguez Wchbc Cirujano &Mrrll Pr.ictia pri~ Saltillo, Coahuila.

Rogt-lio Salina.! Domngun Cirujano GmmJ


Profesor de Cirugla. Facultad de Medicina de la Universidad Autnoma de Nuevo

Len, N.e

Jos Alfredo Silva IUrnfrez OrorrinoJan'nK1go mro de Especialidades M&:licas del Em.do de VmcrUl "Dr. Rab.eI Lucio", Xalapa, Ver.
Jos Sierra Aores CiTlljano Grnnal Profesor de Ciruga. Escuda de Medicina de la Universidad del NorcSIe, Tamps.
Alfredo Sicrn. Unzucta Intrnsirurll

Jefe de la Unidad de Tuapia Inlcnsiva. Hospital Espaol, Mbico, O.E


Manuel Oth6n Uscanga Rodrfgua Antft~jlogo Centro de Especialidades Mdicas del Estado de Veracruz "Dr. Rafael Lucio, Xalapa, Ver.

Armando Vargas Donngua. CiT'JIjllno ~,ural GllJtrHnrmJlot,o Jefe de Servicio de Ciruga Genenl Hospital Genera.! de Mxico, Mico, O.E Alberto Vargas $angino Cirujano Gtnn'il/ Hospital General de Mb:ico, Mbico, O.E
Juan Antonio Vugas SedaDo M!diro Inttmivutl1

Unida.d <k Terapia Imensiva. Hospital Universllario ~ ngd Uao Profesor de Ciruga, FaOJltad de Medicin:l., Uni"enicbd Autnom.a de Guadalajara, Jal
M ,

Juan Francisco Vzqun. Pm: Cirujano GUUTIlJ IntnIIi"uu Profesor rular de Cirugl:l.. Facuh;d de Medicina., Univt:rsidad Autnoma de Gua.dala.jara, Jal. Sergio Vela TrujiUo Abogado Academia Mexicana de Ciencias Penales.
Osear Ydla.z6n lhvico lnttnsiuistll

Unidad de Terapia Intensiva. Hospital Espaol. Mico, D.E Mario Zambrano Gonwa Cirujano Gnlra/ Profesor de Ciruga. Escuela de Medicina de la Universidad del NoreSle, Tamps.

VIII

Muicda Zrate Gmtt Cirujana &rural Profcsol'll. y jefa dd &rvicio de Cirugla Gcncl'll.l. Facult:l.d de Mcdicin:l y Hospital Universitario de 14 Univc:rsidad Autnoma de Nuevo Len, N.L Manudiu Zavab. Pineda Infirrlota Servicio de Infr.:crologfa. Hospital General de Mbico. M6tioo, O.E

IX

Prefacio

Casi medio siglo en la docencia y la produccin y desarrollo de materiales did:1cticos han sido responsables de que ~ me haya distinguido por profesores y jefes de departamentos de cirug'a de diversas escuelas y facultades de medicina del pals para coordinar la publicacin de sus excelentes trabajos, resultado de valiosas expc:riencias m~dicas y docemes. Los escritos incluidos en eSle libro introductorio a la ciruga son la culminacin del deseo largamente
abrigado por todos nosorros: reunir y sistematizar el saber actual sobre [odas las herramientas con que los estudiantes de medicina y los mdicos generales habrn de iniciar la larea de

cuidar la vida del paciente quirrgico. Para el desarrollo de los temas tratados en este libro p:micipan profesores de diversas universidades del pas: d Instituto PoJiI&nico Nacional, la Universidad Autnoma de Guadalajara, la Universidad Nacional Autnoma de Mtxico, la Universidad AUnoma de Monterrey, la Universidad del Noroeste y la Universidad Veracruz.ana. Dichas instituciones educativas tienen manuales y textos que se ajustan a sus programas; no obstante, esta obra es resultado de la necesidad de unificar criterios y globaliz.ar los modos de enseanza de la materia. As, el esfueno ha dado como fruto un conjunto de insustituibles experiencias mdicas sobre ciruga, que los autores atesoran y companen en estas pginas, donde se induyen conceptos que muchas veces en eSte tipo de publicaciones no aparecen "por obvios, y que en algunas ocasiones OptamOS por sacrificar ~la ltima palabra~ de! progreso mdico -de la (jue e! cl1nico ostentoso tanto gusta-, poRJ.ue detrs de las vanguardias la ciruga posee un contingente estable de mtuxlos depurados, que constituyen la fuena de! mdico en la diaria lucha.
La obra consta de dos wmos: este primer tomo contiene la informacin b.tsica pata la preparaci6n del cirujano, y e! segundo la.<; tnicas ms modernas de la ciruga aplicada a diversos problemas mdicos. En este ltimo se pretende mostrar lo fundamental de cada tcnic:, con e! fin de que el estudiante y el mdico general imerpreten de manera correera las acciones que habr de desarrollar el cirujano preparado para esas lides, y al mismo tiempo el profesional disponga de ms y mejores elementos de juicio para derivar a sus paciemes con e! cirujano especializado. De esta manera, ese texto es un Atlas con las tcnicas quirrgicas ms comunes. Por supuesto, se desarrollan con mayor amplituel las intervenciones que obligadamente el mdico general tiene que manej:u en su vida profesional.

Por las caractersticas de elaboracin ele este libro. quiero destacar aqu{ que en cada tema tratado fue necesario armonizar en un solo texto e! trabajo personal de varios aUlores,

x
nico rnttanismo qu~ encoOlnmos viable para el logro de un trabajo cola:tivo de ati impornncia y calidad. La diversidad de estilos y conceptos implicaron un arduo ualjo de unificacin, buscando en cada oponunidad que: no se: pifflla la singuliUidad de la voz de cada aUlor ni la claridad conceptual en cada tema. Como coordinador, y en nombre de la editorial, agradezco a todos los mdicos-maestros colaboradores p:tra la reliucin de esta obn. en pro de la ciencia y su divulgacin, y queda el firme compromiso de enmendar y ~rfec(ionar en la prxima publicacin todo lo que en ~Sta sea flaco o defectuoso, de lo cual me acuso de ser

nico responsable.
Hemos optado. salomnicamente, por incluir el nombre de los
a1fa~tco,
aUlOres

en orden

por considerar que en una publiccin de estas caractersticas es el mecanismo m democritico para su regiStro, aunque no siempK revde con junC'U; la real participacin y compromiso de cada uno. Por d Io, quiero dejar constancia de la tSptCial colaboracin de los maestros: Jos Dlaz Tt'IIa, Danid Flores Cruz, Ma. dd Carmen Moncemayor J\uregui, Gerardo E. Munoz Maldonado, Fernando Rodrlgutz Salgado, Alberto Vargas Sangino y Juan Francisco Vzqutz Pet.

Adem\s, cumplo con un grato dd>tc al stnalar la admirable colaboracin de Jorge Pt'ret Vela -el ilustrador m&lico m\s preuigioso de nuestro pals-, quien con su meritorio trabajo, dirigido por los profesores, iluura con objetividad los temas rrat.ldos por medio de magnificas dibujos; del Dr. Carios Garda Calderas por la daboracin de los acelentes materiales para la aUloa'aluacin; de A1fttdo lvartz Nen y Maria Elena Bubicri, quienes con su labor han cuidado la calidad editorial de la obra, por el diseno grfico y de la ponada el primero y la correccin de enilo la .w:gunda. Felizmente, gracias al esfuerzo editorial de Francisco Mt'ndez Cervantes hoy tenemos en(fe las manos esta. magnffica produccin. Uegue mi gratilUd a 1000S los que la hicieron posible.
Luis Marn-Abrcu

XI

Contenido

PartlClpanC($ ............................................................................................

11[

Prefacio ................................................................................... " ............. .

PRIMERA PARTE: GENERALIDADES

I
.................................................... ..

PANORAMA H iSTRIco DE U. CIRUGA

3
5

Fukrico F. AkllIJ Mhltkz. P~Jro Crdrnas Carda La ciruga en las civiliuciones antiguas ................................................. Edad Media: la tradicin rabe y la escolstica ....................................... La ciruga en el Renacimiento europeo y en la Amirica prehispnica ..... El quehacer quirrgico durante los siglos XVIII y XIX Ylas sorprendentes innovaciones dd siglo XX ..................................................................... Cronologa de evenros ........................................................................... Desarrollo de la ciruga en Mxico durante el siglo XX ......................... La transicin hacia una prctica quirrgica moderna ............................. La ciruga en Mxico de cara al siglo XXI .............................................. Bibliografla ........................................................................................... AutOevaluacin .....................................................................................

8 11

15
18

22 23 27 32 33
37

lEGAt.Es V NORMATlVOS DE lA PRCTICA QU1RllRG1CA ................ Josi Francisco Barragn lUvtTJin Comisin Nacional o Esmal de arbitraje mdico .................................. J"zgado Civil ........................................................................................ Ministerio Pblico ................................................................................ Revelacin de: secreto prof~ional ................. ......................................... Falsedad de docurnc:nlOs ....................................................................... Abandono de persona ........................................................................... Peligro de comagio ..................................................................... .......... Lesiones que dejan disminucin de una funcin ................................... Lesiones que dejan prdida de la funcin .............................................. Privacin ilegal de la libt:rrad ................................................................. Bibliografla ........................................................................................... Autoevaluacin .....................................................................................
AsPECTOS

41

42 43
50 50 51

51
52 52 52 54 55

XII

lATROGENlA

. . . . . . . . . . . . . . , "

o o

57

J(}rg~

Tvanus, Luis MllI'tn-Abrrll, &rgio v,./.rt Tntjill6 Gtntra!idades ....................................................................................... Casos clnicos ...................................................................................... Iatrogcnia y Derecho PtnaJ ................................................................... Bibliografa ........................................................................................... Autocvaluacin .....................................................................................

59 63 74 89
90

SEGUNDA PARTE: Los FUNDAMENTOS DE LA OR UGIA

91

......................................................................
tk Jess Upa Lpn. EJith Lugo Jimlnrt, Luis G. Martn AnnnuLriz. 4is Miguel PaJi// Dltu,Jos/ Sitrrll FlortJ, Mario ZIlmbrllno
OnllrlJo

93

Gonzln. Introduccin ......................................................................................... La prctica quirrgica en animales ........................................................ La unidad de ciruga experimental ........................................................ Bioterio ................................................................................................. Perreras ................................................................................................. Internamiemo (rea de preparacin del animal) ................................... AnCita ia ............................................................................................... Balance de lquidos ............................................................................... Ru per:.tcin ........................................................................................ Registro anc:st6:ico ................................................................................ Valor:.tcin preanC:Slsica ........................................................................ Balance: transopt:r:.tlorio de lrquidos ....................................................... La ro pa quirrgica ................................................................................. Fl quirfano y su equipo ....................................................................... EJ instrumental ..................................................................................... Bibliografa ........................................................................................... Autoeva!uacin .....................................................................................

95
%

97 97 98 98
99
100 100 101 102 103 104 104 108 109 110
113

EL INSTRUMENTAL Q UIRIJMG ICO

...............................................................

Sttnlira Gruu""upe UptI; RoJrlgun.. Rotlolfo Mrqun Martln, Rogtlio Stt/inas Domngun. Maria'" ZJralt Gmn

Caracterfsticas particulares .................................................................... Cuidado y mantenimitntO .................................................................... lnsrrumtmal bsico tn cirugfa general ................................................... Instrumentos de cone o dt incisin ...................................................... !flS[rumemos de hemoslasia .................................................................. Pinzas para sostener tejidos. dt tr.;ccin y dt campo .............................. Insrrumcmos de sqnr:.tcin ................................................................... Instrumentos para suturar .....................................................................

11 5 117 117 118 121 I23 125 128

XIII

Aspiradores .......................................................................................... Recipientes ............................................................................................


Bibliognlla .......................................................................................... Auroeva1uaci6n .....................................................................................

131 132 133 134


137

NUDOS y SUTURAS

........................................................................., ....... .

LtonartJ tk Jess Lpt% Lpa. Edith Lugo imlna, Ma. tl Carmm Mrmtmulyor, Luis Miguel PU}1In Du" &U/miro Pbez Rodrguez, Enrique IWJrgun. Wthbt, Armando ""'las DomngrZ

Materiales de sutura .............................................................................. Descripcin individual de las suturas ..................................................... Eleccin de la sutura ..........................................................' ................. . Retiro de SUturas ................................................................................... Agujas quirrgicas ................................................................................. Nudos y suturas quirrgicas .................................................................. Prctica de los diferentes tipos de suturas ............................................. Pricticas en un simulador ..................................................................... Sutura de pared abdominal ................................................................... Sutura de tendones ................................................................................ Sutura de nervios .................................................................................. Sutura de anerias, venas y ureteros ........................................................ Suturas intestinales ................................................................................ Bibliografa .......................................................................................... Auroevaluacin .....................................................................................
EL CICLO QUIRtJRGICO

139 141 145 145 146 149 157


160 160

164 165
166

169 170
171

............................................................................

173

ngelAlbmo Casi/Jas.Josl Du. TIIkz, Mercedes H4Wt Gngor4RDmero, R4.uJ Gutib Itz Vega. Jorge M. Lpez Lpez. wnllrdo tt1I Lpez Lpez. Rodolfo Mrquez Martln, Luis G. M4rn AnnrndJriz, Alejandro Rodrlpez Bn;, ATmIlruio Vttr,gtU Domlngun. Marictla ZJrate Gmn Principios de la ciruga .......................................................................... Prcoperarorio ........................................................................................ Fase diagnstica .................................................................................... Estudio del paciente .............................................................................. Evaluacin de riesgo quirrgico ............................................................. Factores de riesgo quirrgico ................................................................. Mtodos para la evaluacin del riesgo ................................................... Preparacin del enfermo para ciruga .................................................... Transoperamrio ..................................................................................... Transopcratorio anestsico ..................................................................... Cuidado de los tejidos ........................................................................... La tcnica quirrgica ............................................................................. Posopcramcio ........................................................................................ El traslado del paciente .........................................................................

175 176
177 177

179 180 182 186 191 192 193 198 199 199

XIV

............................................................................. Monitoriz.acin bsica ........................................................................... Monitori:z.acin especial ........................................................................


Posiciones frecuentes

199 200

Cuidados gener:.aJes
Posiciones y restricciones de movimientos

201 201 202

Cuidados de la herida quirrgica Cuidados generales ................................................................................ Cuidados especiales ............................................................................... Medicamentos por administrar ............................................................. Exmenes de laboratorio y gabinete .......................................................
Posopcratorio mediato .......................................................................... Posopcrawrio lardo .............................................................................. BibliograRa ........................................................................................... Autocvaluacin .....................................................................................

202 204 204 205 205


206 206

208

209
213

EL QUIRfANO

.......................................................................................

S4JvaJor lrrillbAldrru, Leornm/o tkjm Uptz Upa. RoJo/fo Mrqua


Martn. Luu MifUti PaJi/J.a Daz, PatriciA lWJrfUtz Nifio. jos SitTTa Florn. MariuLt Zirau Gmtz reas dd quir6fano ............................................................................... Primera Zona: zona sucia o rea negra ................................................... Segunda Zona: zona limpia o rea gris .................................................. Tercera Zona: zona estril o rea blanca ................................................. Caractersticas de una sala de operaciones ............................................. Disefio .................................................................................................. &uipo .................................................................................................. Mobiliario ............................................................................................. El grupo quirrgico ............................................................................... Bibliograffa ........................................................................................... Autoevaluacin .....................................................................................

215 215 217 218 219 219 221 225


227

231 232

TE.cNICAS y PROCEDIMIENTOS EN EL QUIRFANO

.......................................

233

Eith Lugo jimnn;. RnJo/fo MJrquez Martn. !Mis G. Martfn ArmmJJriz. LuiJ MigtaJ PadjUa DIaz. PatridA RDdrgun. Nifio, MarictLt ZJrau Gmn
Reglas generales .................................................................................... Atuendo quirrgico ............................................................................... Preparaci6n inicial ................................................................................. Lavado de las manos ............................................................................. &cado de las manos .............................................................................. Vesado y enguant2.do de cirujanos y ayudantes ..................................... Colocacin de bata quirrgica por uno mismo ...................................... Colocacin de bata quirrgica por otro miembro del equipo ................. Colocacin de guantes por uno mismo Colocacin de guantes por la tcnica asistida .........................................

235 236 239 239 243 244 244 246 248 251

xv
Manejo de materiales e instrumeOlal

.....................................................

Cajas con comenido est~ril .................................................................... Bultos de ciruga ................................................................................... Batas y campos quirrgicos ................................................................... Conducta en el campo estril El campo o~ratorio ..............................................................................

Prepuaci6n de la piel del paciente ......................................................... Preparacin especial en circunstancias de contaminacin ...................... El campo estril ....................................................................................

Bibliografa

.......................................................................................... Autocvaluacin ....................................................................................


DESINFECClON, ANTISEPSIA y.EsTulUZACION

253 253 254 255 256 257 257 261 262 265
266

10

...........................................

269 271
272

Rodolfo Mdrqun Martn, wardo E. Mufioz Maldomulo


Anlecedmtes histricos Definiciones .......................................................................................... Procedimientos utilizados en la esterilizacin y en la desinfeccin Medios frsiros ....................................................................................... Medios qulmicos ................................................................................... Materiales usados en la curacin de heridas ........................................... Bibliografla .......................................................................................... Au{oeva!uacin ....................................................................................

273 273 274 278 282 283 285

11

INYECCIONES, PUNCIONES y CAl El ER.lSMOS

...............................................

Inyecciones ........................................................................................... Indicaciones ......................................................................................... Punciones y cateterismos ....... ........ ..... ... .............................................. . Los cattteres ......................................................................................... Abordajes vasculares .............................................................................. Accesos arteriales ................................................................................... Accesos venosos ................................................................................... . Medicin de la presin venosa central ................................................... Puncin para infusin intrasea transtibial ............................................ Puncin pleural ..................................................................................... Puncin raquldea .................................................................................. Paracemesis .......................................................................................... Puncin articular .................................................................................. Puncin dd fondo de Saco de Douglas ................................................. Puncin vesical ..................................................................................... Bibliografra ........................................................................................... Autoeva!uacin ....................................................................................

Hlctor Josl &navU/es JVtlrrubim, ru Diaz TIlia. onardo tkenJ Lpez Lpn. Rodolfo Mlirquez Martn. Luis G. Martn Armenddriz, Man'o Aibmo Palomares Mnrnnt, Armando Va'llU Domngun.

287 287
292 292

294 294
3{16

319 320 322 325 328 329


330

331 334
335

XVI

12

TEaAPWTlCA lN'rlAVENOSA

........................." ......................................... ,

339

Jorgt M. Lpn. Upn. RodiJIfo Mdrtua Martn. S9fia GuruLJllpt Ortiz,


MtJi-. P"mtiA RDdrl~ Nio

Vcnodisis o Fleboclisis .......................................................................... Equipo b:ico ....................................................................................... Complicaciones del manejo de liquidas intravenosos ...... ,.................... .

341

........................................................................................... Autoevaluaci6n .....................................................................................


Bibliografa

342 347
356 357
361

13

LAs SoNOAS y su APUCACIN

..................................................................

SamULI Dt/gaJo &lJn-ramos, JOII Du, TlIkz. ROJ4rio Mruu wrrl, RtJJoIfo MJrrJUZ Mllrtl", lis Mllrtl,,-Ab~, Luis G. Martl" ArmnuMriz Sonda dI:: Ntlaton ................................................................................. Sonda dI:: Folq ...................................................................................... Sonda nasogisuica de Levin .................................................................. Sonda dI:: &ngsrakl::n-Blakl::morl:: ........................................................... Sonda de Minnesotl ............................................................................. Sonda de Miller-Abboc ......................................................................... Sonda de Fouchet ................................................................................. Sondas de !<err y Catdl (Sondas en "r) ............................................... Sonda de Malecot ................................................................................. Sonda de Pezzer .................................................................................... Sonda de 1ieman ................................................................................ " Sonda bujfa conductora de Phillips (Candelilla) .................................... Conductor de Cuy6n ............................................................................ Sondas ureten..les ................................................................................... Sondas endotraquealcs .......................................................................... Sonda de Rush ...................................................................................... Sonda tipo Murphy ............................................................................... Sonda pant intubacin bronquial ~1C'Criva ............................................. Sondas sin globo ................................................................................... BibliognfIa ........................................................................................... Autoevaluacin .....................................................................................

363 364
369 37 1 37 1 374 374 375 375

376 l77 l77 378 379 38 38 38 38


381 381

383

14

CANAuV.OONES y DRENAJES

...................................................................

385

}0I1 Du, TIJ1a, &J4rio Macu G4rd4, &o/fo MJrrun Mllrt;n, Luis G. Martl" ArmmdJ,u, Marictla Zdrllte Gmn Antecedentes histricos ......................................................................... Consideraciones generales ..................................................................... Principales tipos de drenes .................................................................... Bibl iografla ........................................................... -............................. .. Autoeva.luacin .....................................................................................

387 388
394
398 399

XVI I

15

..............................................................................................
Luis G. Marffn ArmenJdriz. Mllnllti Otb" Ucanga RDdrlgun Valoracin preanest6 ica ........................................................................ Historia clnica anestcsiolgica .............................................................. Evaluacin el estado flsico del paciente ................................................
Medicacin preancstsica ......................................................................

401 403 404 408 409 409 411 412 412 413 414 418 420 422 429 430 435
437

Anestesia general ................................................................................... Anestesia regional .................................................................................. Anestesia local, tpica o por conncto .................................................... Anestesia por infiltracin ...................................................................... Bloqueo de campo ................................................................................ Anestesia de conduccin ...................................................................... Vigilancia del paciente anestesiado ........................................................ Periodo posanestsico ............................................................................ Frmacos de uso comn en anestesiologla ............................................. Bibliografa ........................................................................................... Auroevaluacin .....................................................................................

16

TtCN1CAS EsPECIALES EN CJRucfll

............................................................

Luis Mi~J Pndu., Du La ciruga end05Cpica ..........................................................................

1.;,,,

....................................................................... , ............................ .

Tipos de l:.ser usados en cirugla ............................................................. Microcirugla ......................................................................................... Sistemas de magnificacin ..................................................................... Microinsrrumenros ............................................................................... Microsuturas ......................................................................................... La cirugla rob6tica y la tcleprcsencia ..................................................... Realidad virtual y educacin mdica ........................ ............................. Bibliografa ........................................................................................... Autoevaluacin .....................................................................................

437 438 439 440 442 442 442 443 443 444 445 447 447 448 448 449 450 450 450 450 451

17

CJRucfll UPARQSCP1CA

..........................................................................

Jos' MaTI'" Gtt1Tt Gonzln. Generalidades ....................................................................................... Qu~ es la ciruga de mlnima invasin o ciruga laparoscpica? ............. Historia ................................................................................................ Equipo .................................................................................................. Laparoinsuflador ....................................... ,.......................................... . Fuente de luz ........................................................................................
Videocmara ......................................................................................... Monitor ................................................................................................ Unidad dectroquinrgica ...................................................................... Unidad de hidrodiseccin .....................................................................

XVI II

-T=

Insuument:tl ......................................................................................... Neumoperitoneo ...................................................................................

Laparoscopio ......................................................................................... Instrwnenul para agarre ....................................................................... Disectores .................................................. ,......................................... .


Instrumenta! de corte

.................................................................................................

............................................................................ Instrum~mal de separacin ................................................................... .............. .. Instrum~ntal de sutura ........................................................_ Proadimientos lapMOSC'picos qu~ se puc:den re.tli2.llr ........................... Ventajas de la ciruga lapacoscpica ....................................................... Desvt:majas de la ciruga lapacoscpica .................................................. Robtica y ciruga endoscpica ............................................................. Bibliografla ........................................................................................... Autocvaluacin .....................................................................................

451 451 453 453 454 456 456 457 457 459 461 461 461 462 463 465 467 467 468 468 469
472

18

CiRueIA DE ConA EsrANCIA

...................................................................

Gianbattistll Pi/mi RtytJ Inuoouccin ........... ,.................................. , .. " ................. " ................. .. Historia ................................................................................................. Definicin de t~rminos , ...................................................................... .. Seleccin dd pllci~nt~ .. " ................ ,., .................. , ............................... .. Moodos d~ organizacin ...................................... , ... , ........................... . Ventlljas y d~nliljas de III eiruga ambulatoria ... "", ............... ", ........ .. Aplicacin de III ciruglll de corta enancia a las difer~ntes espilllidades

......... .. Criterios d~ alta del Pllciente ambulatorio ... , ... .............. ,................... . Bibliografa ,., ............ ................ ................................. , .................. ,. Autocvaluacin ...... "" ..................................... , ............... " ................... .
qUirrgicas
"
",

... ,., .. ............ ................................. , .... .........


"
", ", ",

""""

472

475 475 476 479 481 483 484 486 486 487
488

TERCERA PARTE: CoNCIPTOS BSICOS PARA EL EJERCIOO DE lA oRueIA

19

OCATR.IlAON NORMAL y PATOLGICA

.... "" ......................................... , ..

Maria tkJ (Annen MO"km4yor Jungui Generalidades "", '""' ............... ,, ............................................... . El proceso de la cicatri2.llcin "", ........... """ ", "" ....... .. 1 Etapa inflamatoria , .. " .................................. " ............... " ................... . JI Erapa fibroblistica (o prolifmtiva) .......... , ... , .................. , ................ . . 111 Etapa ~ remooelacin ..................................................................... IV ropa ~ maduracin ....................................................................... Factores que interfieren en la formacin de la cicatriz ............................ Alteraciones d~ la cicmiucin .............................................................. Complicaciones y lInormlllidlldes ..........................................................

...........

............ ...............

488 488 489

XIX

Bibliografia ........................................................................................... Autoevaluaci6n .....................................................................................

492

493 495 497 497 499 501 503 503 507 507 508 511 513 516 520 521 522 527 529 529 530 530 532 532 533 533 535 537 538 540 541 543 545 547 547
548

20

EL DOLOR

Nancy hmntz. Luis Martn-Abmt. Rodolfo &driguez lmmu Fisiopatologa del dolor .........................................................................

Clasificacin ......................................................................................... Neurofisiologa del dolor ....................................................................... Sistema supresor del dolor ..................................................................... Dolor visceral ..................... .. .... ....................... ..........................,.... ...... . Dolor referido ....................................................................................... Dolor proyectado .................................................................................. Dolor de miembro fantasml ................................................................ Manejo consdeme dd dolor ................................................................ Flrmlcologl del dolor .......................................................................... Anllgsicos antiinflamatorios no esteroideos Analgsicos opioides .............................................................................. Frmacos adyuvanres ............................................................................ Bibliografb ........................................................................................... Autoevaluacin .....................................................................................
HEMOSTASIA

21

...........................................................................................

c'rwl th Cruz Estratl lmroduccin ......................................................................................... Definicin ............................................................................................ Componentes ....................................................................................... Mecanismos procoagu];ntes ................................................................ . Factores plasmticos de la coagulacin Sisteml intrfnscro (Vfl o ca5Clda intrfnseca) ......................................... Sisleml extrnseco (Va o ca5Cldl extrnseca) ......................................... Concepto actual del sistema plasmtico de la coagulacin ..................... Mecanismos anticoagulantes Mecanismos fibrinolticos ..................................................................... Evaluacin de la coagulacin sangufnea ................................................. Bibliografa ........................................................................................... Autoevaluacin .....................................................................................
TRANSFUSiN DE SANGRE y DE SUS CoMPONE1ITf.S

22

.....................................

C,rbn de iR Cruz Estratl

Introduccin ......................................................................................... Transfusin de sangre y ciruga .............................................................. Transfusin de sangre total homloga .................................................... Transfusin aurloga ............................................................................. AUlOtflIlSfusin .................. .. ..................... ................. ................... ..... ..

54

xx
Hemodi]ucin normovol6nica .............................................................. TranslUsin de componentes ................................................................. Sangre artificial ..................................................................................... Transfusin masiV2 ................................................................................ Bibliograf{a ........................................................................................... Autoevaluacin ..................................................................................... 549 549 552 552 553 554

23

SIDA y CIRUGA

, ............................................................................. .

557 559 559


561 562

S4mra/ lh/gado &Merrllmos Introduccin ........................................................................................ . . S llUaClonts d e nesgo ........................................................................... .. Prevencin ........ ................. ...... ................. ....................... ..................... Manejo de las lesiones y exposicin al VIH ........................................... Controles sera lgicos de! xrsonal de trabajadores de la salud contaminados con e! VIH ..................................................................... Causas de lesiones en e! quirfano ......................................................... Sibliografla ............................................................................. .............. Autoevaluacin .....................................................................................

564
565

566
568

24

Smo QUlRORGICO (ISQ) ................................................ . Dula MIlt'l A" eguln Porras, Mat't Luisa Hmuindez Mttkl. mida Hidalgo Jpernut, SiJvill NOtml MartinnJiminez, CisAr Rivn-a Bmlte:;. Manutlil4 UVilla Pineda La respuesta inAanlatoria ...................................................................... .
l NFECCloN DEL

571

573

Patogenia de infeccin en prtesis: biofilm ........................................... . Determinantes de infeccin ................................................................. . El efecto agregado ................................................................................ . Clasificacin y riesgo de infeccin en el sirio quirrgico ....................... . Uso de laparO.'iCopio ............................................................................. . Diagnstico de infeccin del sitio quinrgico (ISQx) ................ ........... .. T d' ... I ratamlento e lmecclones qUlrurglcas ................................................. . Prevtnein ........................................................................................... .

576 576 578 578 582 583 585 588 593 599
600

Apndice: ABoRDAJE DIAGNSTICO DE lA ISQ ......................................... . RDdolfo MrqutZ Mann. Inna Mati/dt Rivtra MoraJts Bibliografa .......................................................................................... . Autoeva!uacin .................................................................................... .

25

SE.PSIS y CHOQUE Sll.mco

...................................................................... . (Aruu t la Cruz Estrada, Juan Francisco VJzqun: PIrn,: Infeccin ............................................................................................... Nueva terminologa y definiciones ........................................................ Sepsis, sepsis severa y choque sptico ............. ... ..................................... Fisiopatologla del enoque sptico ..........................................................

605
608 609 612 616

XXI

Manejo de la sepsis scvcra y dd choque sptico ..................................... '!xteccin precoz y control del (oco sptico .......................... " ............... Medidas de apoyo hcmodin;mico Bibliognfu ........................................................................................... Amoevaluaci6n .....................................................................................

617 617 618 620 621 625

26

EsrADO DE CHOQUE (SHOCK)

CArn t / Cruz Estratk, RAfael GtJtif"tL Vega, Luis MlIl'tln-Abnu. OJ/ B. RAmlra. Cabrrrl4 Alberto Vit'l/U Sitntino
Antecedentes hist6ricos Ddinicin y concePIO ........................................................................... Epidemiologa ,.' Cla.sifiColCin ......................................................................................... Choque hipovolmico ........................................................................... Choque hipovolmico no hemorr.l.gico ................................................. Choque cardiognico ....... " ................... " ......................................... , ... . Choque neurognico ., .............. ,.,."" ........... , ..... ,." .. ,.... , ... ,.".", ........... .. Choque sptico ........... """" ............... "" ............. , ...................... "" ...... . Choque anafilctico ......... "" .. , ................ " ..................................... , ..... . Otras consideraciones fisioplIo1gicas ............. , .............. , .. "" ............... . La presin arterial ......................................... , ...... " .............................. . El volumen intravascular ....................................................................... El merabolismo del oxgeno y la glucosa , .................. , ........................... , fl metlbolWno inlermedio ............................... " ................. ,.... , ......... .. El ~uilibrio cido-~ ......................... , .............................................. . La funcin celular """ ................. " ................ , ...................................... . Manifestaciones c1lnicas ", .................. , .................. ,., .. , ................. " ...... , Tratamiento ............. """ ................. " ............... """ .............................. . Bibliogrma ...... "" ............. , .. " " " " , ........... """ ............... """ ................. , Aurocvaluacin , .................... , ........................ ...................................... .

627
629

....................................................................................

630 630 630 632 633 635


636 636

637 637 637 639


639 640 640 640 643 649

650 655
658 663 666 667
669 671

27

REsPUJSTA METAaOuCA y NEUROINDOCRlNAAL TR.Al1MA

..........................

CJrrlnuu

Util~J.. A1~.

SitTril l.hwulll. Osc.r ViJl"tn

Respuesta neuroendocrina .....................................................................


Respuesta metablica ........................................................................... Bibliografa .................. " ......................................... , ................. " .. " .... .. AUlocvaluacin .......... " ................. "" .................. ", .. ,............ ""., ......... .

28

Co.\(;lIl..ACJN lNn..\vASCULAI. DISEMINADA (CID)

........................... , .......

zrlos dt lA Cruz; Estrw Dinmica de La hemoswl.t .................................................................... Dinmica YflSiopalologfa de La CID ..................................................... Etiopar0geni2 ................. ,.................................................................... ..

673 674

XXII

Diagnstico ..........................................................................................
Traamitmo

..........................................................................................
.....................................................................................

675 676
677

BibliografCa ...........................................................................................
Autoevaluacin

678
681

29

NI!fRJCION E HIDRATACiN EN ORUGfA

...................................................

CArlos dr lA Cruz ErtTllIl, Dani~l Flores Cruz M, Rafael Gutilm'Z Vt'ga, Luis MIlrtfn-Abnu, E/ia MariA Ptrtra, Fmu",tio RlNirlgun S4lgaJo La nutricin .......................................................................................... Generalidades ....................................................................................... Los nutrimemos .................................................................................... El balance nutritivo ............................................................................... Aspectos fisiol6gicos del metabolismo y la nutricin ............................. Evaluacin del estado nutricional .......................................................... Cambios metablicos asociados al ayuno prolongado, a la inanicin, al trauma y a la scpsis ............................................................................... Clculo de !'e(juerimientos calricos .................. ... .................. .... ........... Ruerimientos nuuicionales ................................................................ Mtodos de terapia nutticional total ..................................................... Alimentacin enteral ............................................................................. Nutricin parenteral ............................................................................. Control y seguimiento de los pacientes con terapia nutricional ............. La hidratacin ....................................................................................... El agua y los electrlitos ........................................................................ Ganancia y ptrclida de agua .................................................................. Hipovolemia ......................................................................................... H i~rvolemja ........................................................................................ Los electrlitos plasmticos ................................................................... Bibliografa ........................................................................................... Aut~uacin .....................................................................................
EL EQuIUBRlO ODO-BASE ..................................................................... Daniel Flores Cnu M., RAfael Gu ..e/ia Vega, LuiJ Martln -Abreu, JlUm ." ~

683 683 683 685 688


692

698
704
706

707 707
711 714 714 714

716 718
722 722

737 739
747

30

Francisco Vdzqun: Phn Generalidades ....................................................................................... Trastornos secundarios .......................................................................... Efectos generales de la acidemia ............................................................ Efectos generales de la a1calemia ............................................................ Etapas del diagnstico cido-b~ .......................................................... Anin gap ............................................................................................. Bicarbonato corregido ........................................................................... Diagnstico cido-base ......................................................................... Identificacin del trastorno primario predominante .............................. Diagnstico etiolgico ..........................................................................

749 753 753


754

754 755 758


759

759 763

XXIII

Evaluacin de la compensacin .............................................................

766

Tratamiento de la acidosis metablica .................................................... Diagrama de interpretacin de los desrdena acidobsicos ................... Bibliografa ........................................................................................... Autoevaluacin .....................................................................................

768 769 772

n3 7n
779 780 780 781 782 782 783 784 787 790 792 794
800

31

REANIMACiN o.RD lo-CER.EIIRQ-PULMONAR

.................

Gerllrdo A. ManrilJul: G. Luis Martln-AbTtu, Gerardo Muo~MaJdqruuJ, A1JrttJ B. PJ,semcill A" Juan FWfcisto V.tqun; Pbtt.
Apoyo vital b!iico y apoyo vital avanzado ........................................... .. Pron6srico ............................................................................................ . Flujo sanguneo durante el paro cardiaco y la RCCP ............................ . Diagnstico del paro cardiorrespiratorio ............................................... . Etiologa del p;uo cardiorrcspiratorio .................................................. .. Indicaciones y contraindicaciones de ].a RCCP .................................... .. RCCP en paro cardiaco ........................................................................ . Apoyo vital bsico ................................................................................ . Vcncilaci6n/oxigenaci6n ....................................................................... . Circulaci6n .......................................................................................... . Dcsfibrilaci6n temprana ....................................................................... . Apoyo vital avanzado ........................................ .......... ......................... . Intubacin con laringoscopio ............................ .... ............................... . Traqueostomla ....................... ...... ........................................................ . Accesos venosos y administracin de fmaco5 ..................................... . Diagnstico diferencial ....................................................................... . Complicaciones de la RCCP ................................................................. Aspectos ticos en la RCCP .................................................................. . Bibliografla .......................................................................................... . Autocvaluacin .................................................................................... .
REsPUESTAS AUTOEVAWIICION
fNDlCE ANIII1nCO

803
804

809
815 815

816
817

..................................................................

823
835

...................................................................................

PRIMERA PARTE

PANO HISTORICO , DE LA CIRUGIA

FEDERICO

F. At.c.u...< MtNDU

PEDRO CARoENAS GARCfA

PANORAMA HISTRICO ,
DE LA CIRUGIA

U. CIRUGIA EN LAS CMUZACIONES ANTIGUAS


El desarrollo de la humanidad y la evolucin de sus conocimientos ha sido un proceso continuo en el que las diversas civilizaciones han logrado distintos grados de avance y perfeccionamiento. En cuanto a la salud de los seres humanos, los avances en el conocimiento se han obtenido mediante mtodos de prueba y error, los que se sincrccizan con las ocencias religiosas y mgicas. El pensamiento mgico relaciona el cosmos y la naturaleza con distintas divinidades, las que D~sJe la p,...bistorUt, fJiUllntlo influyen en d proceder y salud de los humanos. por Lu riuiJjullion~1 indo orienlllln
sumerio$, babilonios, Yen la mayorfa de los casos cierras intervenciones o prc- IIriol, IJtbrtOI, IJind~/- 1a ruraci6n ticas quirrgicas empricas estuvieron fundadas en con- de diVtnos padecimientos S~ IIpqyJ en t/ uso de UlUI fllrmACOU1I cepciones religiosas o mgicas. sustentada tn 1m propitthrks Asf, descartando algunos procedimientos en que se curatil!1IS o ana/giras tit drenaban inflamaciones o abscesos del cuerpo, con lo nn-IIU plalltllJ.
~pcjOI,

que: se lograba una mejorla en la salud, casi todas las intervc:nciones st sustentaban c:n ritos religiosos o iniciticos.

Las trepanaciones en la Edad de Piedra (6000 a.c.), como las que an hoy en da
realizan ciertas uibus sudamericanas, denen como razn la curacin de cierlos padecimientos (neuralgias, epilepsia, etc.); sin embargo, stos se ven Intimamente relacionados con la prestncia de "esplritus malignos a los que hay que c:xpulsar del cuerpo en&rmo (fig. 1). Hacia 2300 a.C.los egipcios realizaban la circuncisin como un rito inicidco relacionado con el culto del dios Ra. Esta prctica continu ms (lUde en la cultura jud2 (rito del milh). En dichos casos quienes pr2cticaban la intervencin eran sacerdotes.

l%\OKAM -1 fflJTR/CO Vii LA CIRl'Gi 1

El culto a lo divino ~presado en infini. dad de dioses- inRuia notoriamente en la evolucin de la medicina y la ciruga. Los egipcios, durante las dinastas lIT a VIII, ya aplicaban tablillas a los huesos fracturados, las que sujetaban con "endajes rgidos a base de harina y miel. Estos procedimientos fueron documentados para ser difundidos (Papiro H~am, Papiro EtJwin Smith).

En Babilonia, hacia el afio 1760 a.c., Fig. 1. Crneo tnpanado. se instituye en el Cdigo di Hammurabi tanto [os honorarios de los cirujanos - fijados de acuerdo con el nivel socl del pacienn! asf como el castigo en caso de causar dao o muerte al paciente: [a amputacin de la manO-. Ya desde el ao 3000 a..c. el embalsamiento de los cadveres en Egipto implicaba el uso de tcnicas avart:radas. Esus momias (del persa mum: cera) tenan una finalidad absolutamente religiosa. Sin embargo. quienes practicaban el rito debieron de tener conocimientos bsicos de anatoma que les permidan relacionar algunas funciones vitales a los rganos que sustrafan del cadver.
El (o1lodminlto liD ~ paJrimolliIJ
t un solo putblo
(1

raza, $i"O fue n

La medicina griega se ha considerado fundamentalmen-

IR sm~sis t las rxpmmciRs Ik


las diton'llU tu/turas a /o latgo di ltt evolllCi6,1. Respro t la mrdicinll. la uiliw" griega (500 a. a"OO ti.e) 110$ dio las basn par. UfUI roncepti" IIU11Wnisra t lA miutlJ la mfnm~Jn.

te una obra de carcter trorico. Separando el aspeCtO quirrgico, propiamente artesanal y de cuya actividad hay testimonios en las narraciones homricas, el desarrollo de $U medicina se basa en ideas conceptuales, como la relacin entre enrermedad-salud y la de una naruralez.a sobrenatural o wdopoderosa.

En la narraci6n de las gestas guerreras (liiada y Odiua) Homero (400 a.c.) pondera a Macan y Podaleiro, hijos del famoso dios-mdico Asclcpio, como ~guerreros heroicos y hbiles mdicos. El poeta Arktino destaca a Macan, quien interviene como cirujano "para a.traer las Aechas y curar las heridas". En la lliada. Homero describe diversos tipos de heridas inllingidas al cuerpo de sus protagonistas: Euripilo, herido, pide ayuda a Patrodo, quien cxtrae una flecha de su cadera, limpia la herida y le aplica un emplasto curativo.

Lti 011/ J/..100\'LJ .-L\T1GIlAJ

En d marco de la cultura helnica se fund la primera ~escuela quirrgica~. Dc el la desucan Hcr6filo (340 a.c.) y Erumaro (330 a.c.). Ambos hicieron drscripciones anatmicas como resultado de disecciones humanas y vivisecciones en animales.

Grecia constituye la piedra fundlcional del conocimientO mdico occidental. Las enseanzas de Hipcrales-Corpus Hlppocraricum-, la obra de sus hijos Dracn y Tesalos, su yerno Polibio, d culto al dios-mdico Asdepio, ete., perduran hasta la Edad Media cristiana y rabe, e inclusive en los albore5 de la Edad Moderna (fig. 2).
La conrinuacin de la tradicin helnica fue llevada a cabo por Roma. La mayora de los mdicos

que ejercieron duranre la Repblica (470 a.e. a 27 a.e.) y el Imperio (27 a.e. a 476 d.C.) procedan de Grecia o Asia Menor; adems, Roma retom el culto de Asclepio (Esculapio) (fig. 3). Destacan 2. Hiptrua. Claudio Galeno de Prgamo (129-199), mdico griego que recogi en sus obras tOdo el oonocimienro mdico de la antigedad; Antilo (100), cirujano griego en Roma, qu.ien se hace famoso por sus mto-dos quirrgicos: describe la traqueotoma, la operacin de cataratas, la intubacin de laringe y la coagulacin de la sangre con hierro candente o mediante ligadura; $orano de feso (98-138), gineclogo griego en Rom.3. y Pedanio Dioscrides de Anal.arba (siglo [ a.c.) reputado como el mximo conocedor de medicamentos de la antigedad.

F".

Hacia el afio 280 aC.la ciudad de Alejandra se convierte en el nuevo centro de difusin de la medicina griega. La llamada "Escuela de Alejandra" prospera durante el reinado de Ptolomeo 1 y cuenra con una gnn biblioteca que contiene todos los rextos mdicos importantes de la epoca. Destaca Herfilo de Calcedonia (siglo 11[ a.e ), a quien se le atribuye la distincin enrre endones y msculos. Rt-alil.a numerosas disecciones y vivis:ciones en S(rtS humanos y animales (fig. 4).

r.g. 3. EMulapio.

PA \ OlVrAIA IIIJTOIUCO VI::: lA QJUjGiA

El mdico Erasstrato de Julis (250 a.c.) realiz igualmente mltiples vivisecciona en delincuenra condenados a muerte. Obtiene con dio conoci~ miemos ms exactos sobre la estructura y funcio~ namiento de las vJvulas dd corazn. En la India, hacia el siglo lH d.C., el hind Susruta describe una rinoplastia: procedimiento quirrgi~ co~reconstructivo muy solicitado en su poca. El mdico hind proceda al injerto de colgajos de mejilla en la nariz para reconstruirla. Susruta des~ cribe 20 herramientas de filo para cortar, para que~ mar y para la aplicaci6n de ventosas. stas, junto con 101 herramientas ms, sin filo , estn manufac~ turadas en acero tem~ piado. Describe tam~ E" ti ano 324 ti. e tlonptrador bin una sonda para el romano Constantino tI Grll1u1t tratamiento de la es~ traslada I capital Jel imptri() a trechez. uretral y la su~ Bizancio, la cual (S nombrada Constantinopla. Este cambio tura de herirlas.

Pig. 4. Hemfilo de Calcedonia.


cul~

ti rmtro polftico J rolnmll dti impuio tni ,m impulso inusitatJ a fa nudicina.

El cristianismo modific sustancialmente la visin

tural de Occidente. Con el reconocimiento oficial de esta religin por parte del emperador romano Teodosio el Grande (347-395 d.C.) S(; inicia la decadencia de los templos dedicados a los dioses. Los cirujanos ms conocidos del Imperio Bizantino fueron Oribasio, Ac(io y Pablo de Egina.

EDAD MEDIA: L< TRADIQN RABE Y L< ESCOLSTICA

Mientras que ni Dtddente la rnftmmul tI considermla un castigo divi"o, lAs nnoll~s rab~ inician l rrropilacin J l aplicacin de los cOflfJcimimtol mdcos dt , anligiitdnd tn confra,sfe rOIl ~llllrgo eriotbJ de oscuridatl ro Europn.

A partir de la cada del Imperio Romano de Occiden~ te (476 d.C.) y hasta el ao 1450 se desarrolla el periodo llamado Edad Media, momento a partir del cual la m e~ dicina del mundo occidental se distingue de la del mun~ do oriental. La medicina occidental se subdivide en monacal (400 a 1130) y escolstica, del latn scho/a '" escuela (1130 a 1500). La medicina oriental se subdivide en bizantina (300 a 1300) y rabe (700 a 1400), desarrolla~ da en el rea de influencia musulmana.

1.1 1-/JJIJMl: fJ/A

Los arabcs admiraron y tradujeron la obra ~ los griegos. La medicina ra~ se fundamenta principalmente en la w trora de: las cualro malerias" dd m&iico Galeno de P~rgamo. Hacia el ao 1030 d~taaba el mlico pena Abu AH Sina cuyo nombre latinizado es Avicena. Es considerado el mis ilustre oponente de ese periodo y fue autor de El Cannon dt Mtdicina, texto que fue consultado hasta el siglo XVII (fig. 5).

En la pennsula ibrica musulmana dest<tca el mdico Abul-Qasim Chalaf Ibn al-Abbas a7.-Zahrawi, mejor conocido como Abulcasis (fig. 6), quien realiz las primeras obras de ciruga: Kirab Al-Tasrif (La prnc1iptibn) y el tato Sobrr la dru gla. Ambas obru consciruyen una empresa monumemal cuya novedad fue la de estar profusamente iluslradas, moslrando procedimientos quirrgicos e instrurnenrucs.
El m~ri to ~ los m~dicos rabes fue haber cstructurado la ciencia mdia dictada por Galeno, recopilandola en 250 escritos a modo decompcndios. manua-

Fig. 5. AvicmL

.-'.:'1' . ' '


.)~~ .r
)

,, Cif..aoU.!I
..... J

\;~

F'I- 6. Uuruacio de una prctica qWnirgica mmtnda en d libro de AbwClSis.

10

P j\'()RA.\fA HlllKlGO 01: /A Q R " eciA

les y enciclopedias. Destacan Johanniciw (873 d.c.), Rhazis de Persia (925 d .c.), ls.ac Jud..us (95 5 d.c.), lb" al Gm"C979 d.c.),Av;cena (1037 dC), Averroes (J 198 d.C.) y Maim6nides
( 1204 d.C)

H;cia el siglo XII la influencia dd mundo rabe hacr aparicin ~n Europ;. El conocimiemo muda sus base de los monasterios a las ouedrales y a las grandes sedes episcopal~s. Los obispos delegan la acrividad didctica a los Magltr scholarium, quienes tom;n el cargo de concr/J.ariw, mxima autoridad ~n materia de enseanza superior (fg. 7). Las escuelas catedralicias de Reims. Colonia. Potrls y Chanres pronto adquirie ron gran prestigio.

Ueg el momento en que se hiro necesaria una forma de corporacin de proFig. 7. Prcticas de ciruga en la &Id Media. fesores y alumnos, una "universirllJ magUrrorum tI dlsdpulorum ~ antecedente de la UnivmjUlJ o universidad. En la educacin m~dica destacan en Espaa la Universidad de Salamanca fundada en 1254. Sin embargo, el principal centro de eslUdio de las ciencias m ~dicas fue la llamada Escuela de Salemo, cuyos orgenes se remontan al ao 850. En esta " dvit4.l 'ippocnztica- se realizan traducciones de los textoS rabes por Constantino ti Africano (1067- 1087). En 1:.1 NI"/O hmmlnll ff ;nvioble Salema se retoman los estudios de anaromfa y la prctica por dogm4 dtl triJtunSl1lo, por lo de disecciones en animales.
Mmo son prohihidas las dunno/lU de cnd,lJt:ra. El Concilio de To,m (1/63) prohibe a los e/bigos el 9~rcicio f la ciru[f" seg" la mtximn ~Ecde!i; ;bhomt l nnguine", la iglesl se 'OrroriZA tk WlJlquier SIlngrr.

Hacia el siglo XIII La fama de Salemo se opaca frente a las

universidades de Montpdlier en Francia y de Padua en Italia. Entre los aos 13 J6 y 1320 destaca Mondino dei Liucci. anatomista de Bolonia, que redacta el primer gran texto de anatoma: AnaromUz Munini oAnatOmt omnium hUm4ni corporis intmorum mtmbrorum. Hasta los rrabajos de Andcea Vesalio. en el Renacimiento, ste sera d principaJ texto. En Padua es la nia obra de enseanza permitida.

/-.1. Hf:!l<rI(.I.IIIE.'\TO

11

En 1302 el anatomista Banolomeo de Varignana realiz6 en Bolonia la primen. diseccin judicial para determinar la causa de una muene. En 1320 mucre e! m~dico Henri de MondeviUe, Clltedrrico dc= Montpdlic=r y de Pars. En 1306 n=dact su oblOl Chirnrgia. Su dispulo ms destacado fue Cuy de Chauliac quien escribe su OJiruja nugna, libro que fue milizado durame ms de 200 aos.

1.\ CIRUGlA EN

EL RENACIMIENTO EUROPEO

Y EN LA AM~Rl\ PREHISPNI\

Se dc=nomina Rc=nacimic=nto al periodo que abarca del ao 1450 aliGaD. FJ panorama culrural, politico y religioso de redo d mundo cambi radicalmc=nte. Evolucionan las arres y la ciencias. Con d invento de la imprenta se inicia una revolucin cuhural que difundc= y propaga el conocimiento. La Reforma protestante y las guerras de religi6n transforman el pensamiento social. El dacuhrimiemo dd Nuevo Mundo abre: nuevas fronteras al mundo europeo. El libro impreso resulta d principal vehculo de la cultura, Hacia 1456, en Maguncia, sc= imprime un calc=ndario de sangras r laxantes con tipos de -la Biblia de 36 Inos" para 105 meses del afio 1457. Es la primera obra impresa de medicina. En 1497 el midico dc= Estrasburgo, Hic=ronyrnus Brunschwig public Buch der Clrurgla- Das Buch Mr wund Artsnt'}', una de las primeras obras sobre: ciruga (fig. 8). En 1473 se rc=alizan las prirnc=ras impresiones de la obra de Galc=no, en 1475 las de Hipcrates y en 1478 las de DiSCrides. El estudio anatmico del cuc=rpo humano obtiene la venia del papa Sixto IV, quien autoriza se pracriquen disc=ccioncs de cadveres previa aprobacin eclesistica. En e! afio 1485, mediante un decreto papal, la Uni"c=rsidad de Tubinga obtiene permiso para practicar disecciones. Durante el Renacimic=nto dc=staca la obra de ilustraci6n anat6mica de Lc=onardo da
Fig. 8. Du.!ttuion dd Ilbro de HiUODymUS

Br.nKhwig.

12

p.4S0RrnfA HlJ70RJ(.O Df L..f QNL'(.{A

Vinci, quien concibe la idea dd "hombre de crisral". Fn 1543 aparece: la obra Dr human; rorporiJ fllbrica de Andrea Vesalio (1515-1564) cirujano y profesor de la Universidad de Padua (fig. 9). Magnficamen. te ilustrada por Jan Staen van Kalkar, ~ta obra fue ampliamente imitada. Algunos disdpulos critican la posrura galnica de V~alio, entre dios el famoso anatomista Gabridle FalIopio (1523-1562), quien describe las trompas de Falopio.

El francs Jean Fernd (1497-1558) public 1 paru natural t la m~d;cinil, y se le considera fund:l.dor de I:a fisiologa. El ingl6 Will;"" Ha",C)' (1578-1657) publ;Filo ,. Andrea Yaalio. c en 1628 su obra D~ Motu Corn, en la que demom la circulacin de la $:lngre, dando asr auge a los mudios fisiolgicos (fig. 10).
Banolomro Eustachi (t 520-1574) se ocupa d~ la anatoma dd odo, dando su nombre a la tuba auditiva o trompa de Eustaquio. Su obra TabuLuanawm;caeno se public hasta 1714. Mateo Realdo Colombo (1516-1559) public su obn. D~" anawma, cuya precisin descriptiva supen. a Vesalio.
En cuanto al qU('hacer y conocimiento

quirrgico, destacan los siguient~ acontecimienlOS: en 1507 el analOmista de Salonia, Giacomo Serc:ngario da Carpi practica la primera himrectomfa vaginal (fig. 11). El cirujano de campaa, Ambrosio Par~ (1510-1590),cuya formacin se realiz en el famoso Hmd-Dieu de fkaune (Borgoa), rc:aliz. prtesis f.. ciales, oculares, ciruga plstica, etcleJ"a (fig. 12).

fig. 10. Willia .. Haswq.

F././{t.\AO.lIlI:. :Vro

1)

Ag. 11. IkKnguio da Caipi.

En 1540 se: fund en Ingl;uern. la Unjred Compan)" ofBarbers and Surgeons. Esta corporacin gremial da a los b:l.rberos y cirujanos una estructura que permirc la impanicin de cursos de ciruga disponiendo de cadveres para su diseccin. El primer -mstcr" de barberos y ciruj:l.nos de Londres fue Thomas Vicary, cirujano jefe del hospilal de San Banolom en 1548 (fig. 13). En 1594 el cirujano italiano Hieronymus Fabricius ab Aquapendeme fund el "teatro an;um ico de Padua-, un anfiteatro de seis gradas, en el que: los estudiantes pueden observar las disecciones. Hacia 1597 el cirujaFIg. 12. Ambro~io Pan. no Caspar Tagliacozzi (1546-1599) describe en su obra D( cuTlorum chirurgiala rccons~ truccin de la nariz: mediante injertos de piel (rinoplastia).

El principal aconrccimiento poltico y social del Renacim ienro fue el descubrimiento de Amrica en 1492. Las consc:cuencias de: este cncuentro, corrc dos mundos que se

desconocan muruamente, continan afeeu.ndad panorama cultul'2l del mundo modemo.

F", 13. F..,.do de una corporacin eH cirujanos de lngIalerra.

EJ contineme americano, previo a su con~ quina, era un crisol de culturas que fueron evolucionando desde tiempos prehisrricos en forma independiente de las cuhuras orientales y europeas. Desde las planicies noneamericanas, pasando por las roburas mesoarnericanas y llegando a las sudamericanas los conocimientos mdicos y quirrgicos autctonos se basaban en una casmavisin divina-m;{gica sustentada por regmene:s~impcrios-teoct[icos, Hacia los siglos xv y XVI, los conquistadores distinguieron los avances tera~uticos y quinrgicos de Iascivilizaciones prehispniClS r los compararon con los europeos.

La F.umacopeaeuropea se: vio incrementada con plantas medicinales americanas: la coca, el tabaco, el guayaco, la quina, la ipecacuana, el ruibarbo. la urzaparrilla, la valeriana, el rnica, el peyote, el toloache, etc, En l~ obra LibrUus tk mrdicina/ibus intwrum habis, redactada por Mann de la Cruz y Juan Badiana en 1552, se narran e ilustran los procedimientos rerapucicos indlgenas. El Cdice De la Cruz-Badiana reproduce la herbolaria prehispnica (fig. 14).
Los Utecas clasificaron a quienes praaicaban la medicina y la ciruga: el Toxoxouaticitl era el cirujano, la llamatquiticitl era la partera, el TelONeximiani era d Rebotano, d Tezalo era el cirujano de huesos, c:te. Realizaban suturas con cabello humano, aplicaban emplasfOs y frulas a las fraauras, trepanaban el crneo, etctera (fig. 15). En los primeros aos de la colonizacin de Mxico. por sus obras y sus investigaciones, destacaron los siguientes cirujan05: Francisco de Soro, cirujano barbero que fue designado por el cabildo civil.cirujano oficial~ de la capital novohispana. Diego de Pedraza, cirujano latino. quien acompafi a Hernn Con&. en su expedicin a las Hibueras (1524); Pedro Arias de Benavides, quien residi en Mxico de 1554 a 1564 y fue autor del libro s,~tOJ tk Chirugia; Francisco Femndez de Sainar, quien recomendaba la hc:moSfasis por ligadura de los

AlltERlCA

15

..

. 1:
.

11 ~.
f;

t" ........ r
~ ...

Hg. 14. Cdice De la Cruz,.8a d i.no.

vasos en lugar de la obtenida con d termocauterio, y que


fuera catedrtico de retrica

de la Aamante universidad de
Mx:ico. lAs pri",mu publicacol1tJ d~

la mlltl'nn t nltin imp"filS ni .lfxiro fi'UOII Lr Summa


y Recopilati6n de Gruga, pllblirntln t1I J 578 plJr A1IIonio Ricart!o.y rtMruuln por Amtst Al()lufI LDpz d~ Hinojosos, tintjtlllO JI!/llospitAl Rta/ Sa,/ josl , los Nnturas; y tlTractado breve de anatoma y chirugia del aoclor Agustin Pnrfoll, publicado 1'1/ 15':'9.

Fig. 15. Cirujano indgma haciendo sumca de la nariz..

EL QUEHACER QUIRRGICO DURANTE LOS SIGLOS


XVIII Y XIX Y lAS SORPRENDENTES INNOVACIONES DEL SIGLO XX

EJ periodo de la Ilustracin y d Enciclopedismo dieron realce a la medicina. El


mtodo cientfico sustituye a la especulacin terica y abre d camino a la invesciga-

16

PANO R IA HlJTRlCO DE LA O RL'c IA AJ

cin. En 1718 el cirujano alemn Lorenz Heister (1683-1758) publica Chirurg, con la cual sienta las bases de una ciruga cientfica en Alemania. En 1722 d cirujano espaol Mann Martnez. publica Compmdio y (Xamm nuroo ck cirugfa motin-na; escribe Cirug{a modmJa, rrataM ck op~racion~s quirrgicaJ. El Compmdio de Mardnez. es un hito para la llamada ciruga menor y fue fundamental para los "cirujanos . romancIstas" . En 1731 se funda en Par/s, en el antiguo Collge St. Cme, la Academie Royale de Chirurgie, que en 1743 se equipara a una facultad de medicina. Con este acto se separa a los "cirujanos acadmicos" de los cirujanos prcticos "barberos". Durante este periodo destacan los cirujanos franceses Jean Louis Petit. director de la Academia de Ciruga, y)acques David, quien hacia 1745 realiza la primera operaci6n de cataratas con extraccin del cristalino. Los anatomistas Giovanni Morgagni (1682-1771) y Antonio Scarpa (1747-1832) destacan sobre todo por el anlisis anatmico-patolgico de las enfermedades. En 1748 se funda el Colegio de Ciruga de Cdiz, cuyo primer director fue el cirujano cataln P. Virgili. t.ste fue el primer colegio de cirujanos de Espaa. En 1780 se fund el Colegio de Ciruga de San Carlos de Madrid por A. Gimbernat y Mariano Ribas. En Inglaterra destacaron En la transicin hacia tI siglo XIX, la em~rlimz.n de la drugfa paJa los hermanos William (I718-1783) Y )ohn Hunter a las univn-siJatks, lo qu~ implic6 (1728-1793), ambos cirujanos y anatomistas consala unificaci6n definitiva de grados. mlJiros y cirujanos. A partir tkl pmsamimto tk Bichat J la prctica En 1809 el cirujano norteamericano Ephraim McDowdl de Dupllyrrm sr l/a constituyendo realiz6 la primera ovarectoma, estirpando los ovarios ul/a palologla quirrgica C011 SIl inflamados debido a un enorme tumor. En 1813 y 1816 t/fniat, sohu la billt t la repite la misma operacin con xito. En 1830 el cirujaalllJlomll patol[;ica. no estadounidense William Beaumont esrudia por primera vez el movimienro y la diges6n del est6mago y descubre el cido clorhdrico en el jugo gstrico. Hacia los aos cuarenta del siglo XIX, destaca el cirujano norteamericano Samuel D. Gross del Jefferson Medica! College, quien es conocido como el j<Nstor de la ciruga norteamerican3ll y los demisras norteamericanos Horaee Wells y WiJliam Morron (fig. 16) experimentan las cualidades anestsicas del xido nitroso yel ter. Morton introduce en 1846 la narcosis por inhalacin de ter. Ese mismo ao los cirujanos Joho Collins Warren, George Hayward y Henry Jacob Bigelow realizan las primeras intervenciones quirrgicas en pacientes anestesiados. En 1858 el mdico britnico John Snow presenta un inhalador de cloroformo para anestesia.

WJ J/GWJ XI 111 ~

xrx

17

El trabajo de Igna7. Semmelweiss en 1861 sobre la "etiologa, concepto y profilaxis d(' la fiebre puerpef:ll~ marca el inicio dd principio andspdco. En 1867, siguiendo los postulados de Pasteur, d cirujano ingls Joseph. Lisrer (1827- 19 12) inicia la era de la antiscpsia al utilizar el cido fnico diluido en agua -cido carblico- en apsitos para limpiar las heridas y el instrumental quifrgiro.
Al desarrollo de la ciruga asptica cOnlribuye Mickuliez con d uso sistemlico del gorro y la masC2rilla. El cirujano alemn Ernsl von Bergmann ([836-1907) esteriliza por primera vez imrlS' 16. W.J.liam Morton. trumenral quinlrgico con vapor (fig. 17). En 1890 d eminente cirujano norteamericano William 5tewarc Halstedt introduce el uso de guantes de goma. A partir de 1894 scrn obliga-

rarios para los cirujanos.


En 1881 el cirujano Theodor Billrom (1829-1894) telliza la primera reseccin de esrmago, en la ciudad de Viena (fig. 18). En 1874 logra por vez primera la extirpacin de la

Fig. 11. EmSI YOn Bugutann en el

qa.ir&no.

18

PA.';OR.4.\L4 HlITRlCO D1:. L -I OReGiA

!aringc. adems interViene en el pcrfcccionamiemo de la operacin de laringc:, la arirpacin ck los ovarios y la extirpacin vaginal del tero. Sus contribuciont=S a la ciruga mundial son indudables: en 1869, ciruga extensa de la lengua con divisin de la mandlbula.j en 1876, gasuorrafia; en 1881, la gasmcr:omfa parcial (BilIrorn 1); en 1885, [a n=consuuccin gastrointestinal Billrom JI; en 1886, la reconstruccin parcial del esfago (tcnica Mikulicz.-Radcdci). En 1889 el cirujano norteamericano Charlt=S McBurney realiza las primeras operaciones de apendicitis; d cirujano Benjamn Murphy impulsa la nueva operacin demostrando sus resultados satisfactorios. En 1871 , Trendenlenburg introduce la intubacin endotraqueal, la cual no acabar de aplicarse hana el perfeccionamien10 de la laringoscopia hacia 1930.

Fil' 18. Theodor Billroth.

Sauerbruch, con su cmara de hipopresin para conlrarrestar la presin negativa intr.uordca. da inicio a la ciruga endororc.ica. Su disdpulo Nissen, as como Graham y Overhoh. auxiliados con intubacin endOlraqueal desarrollan las tcnicas quirrgicas pulmonares. La ciruga cardiovucular se desarrolla a partir de las aportaciones de Rehn, Trendelenburg, Alexis Cacrd. San Martn y Coyanes. La neurociruga avanza con Broca, Van Bergmann, Cushing y Fraz.ier. Asimismo, surge la endocrinociruga con Kocher y Cushing.
A parlir del siglo xx, el conocimiento mdico avanz6 de forma extraordinaria; tras-

cienden en beneficio de la ciruga las aportaciones de Willhdm Konrad

~ntgen.

descubridor de los Rayos X (189;) y de Alexandcr Flemming, descubridor de las propiedades antibiticas de la penicilina (1928). Es imposible resumir en esu t=Spacio todas las innovaciones mdicas y quirrgicas. muchas de dlas impulS2das por las dos grandes guerras mundiales, por Jo cual se presentan medianle una cronologa aquellos avances que acontecieron en los ltimos cien afios:
CRONOLOGA DE EVENTOS

190 1: Karl landsteiner (1868-1943) desrubre las Ires grupos sanguneos. 1903: El cirujano Alexis Carrel (1873-1944) desarrolla una nueva tcnica de surura vascular extremo-a-c:xtremo (sutura de ana.s[omosis o de Carrd). En 1912 obtiene el Premio Nobel. (fig. 19).

ELJ/(;IflXX

19

1905: Ferdinand Sauerbruch r Johann von MikulicrRadecki realiIaJ1 16 operaciones de ciruga torcica en una cmara de baja presin. 1912: El cirujano Conrad Ramstlt (1867-1963) desarrolla la "operacin Ramstedt que permi[e combatir la estenosis pilrica espstica de los nconatos,
R

1929: El mdico alemn Werner Forssmann se nuoduee, a si mismo, auxiliado con un aparam de rayos X, un entrer de 65 cm en la aurcula dertcha. siendo sta la primera cateterizacin de un coraron humano, En 1956 se: le co"cede el Pl<Inio Nobd (fig. 20). 1935: El neurocirujano portugus Egas Moniz (18751955) desarrolla la leucoroma como m.ramienw de enfermedades con Icnsiones emocionales intensas o dolores muy intensos, Recibe el Premio Nobel en 1949 (fig. 21).

FIJo 20. Wtrntr FonsmanR.

Fi. 21. Egu Moniz..

1938: El cataln Jmeph Trueta (1897-197n introduce el tratamiento C1ased Meted para los heridos de guerra.

1940: El cirujano alemn Gerhard Kmscher inrroduce la fijacin medular con clavos en fracruras de huesos largos mediante el "clavo de Kilntscher". 1944: El cirujano noneamericano Alfred 81alock (1866-1 %4) lleva a cabo la primera
operacin de una tetraJog!a de Fallol. Une la \'ena subclavia izquierda con la arreria

pulmonar izquierda, en una nia de 18 mest;:<;o En 1954 publica su obra: El tratamiento quirrgico de las malformaciones del corun. 1950: El cirujano Richard H. Lawler y su ayudante llevan a cabo el primer trasplante de rifin (con xito), en Chicago (fig. 22) . Los cirujanos franceses Jean y Roben Louis Juder implantan con xiro una prtesis para sustituir la cabeza del fmur de un pacIente.

Hg. 22. Richard H. LaMer.

1952: Con la introduccin de microscopios quirrgicos de Carl Zeiss se inicia la microruga cuya prctica es promovida por los oftalmlogos y cardilogos en ciruga vascular. 1953: El cirujano John Hey-sham Gibbon (I903-1973) realiu. la primera intervencin quirrgica auxiliada por una mquina coraron-pulmn. Opera a una mujer de 18 aos con un defecto de! scpw de la aurcula. 1954: El cirujano norteamericano Oarence Wa!tan Lillchei y su colega Richard Varco opernn por vez primera a una persona a coraron abierto utilizando la tcnica Crosscircularion. 1955: Los cirujanos 1. Hollmann y Waldemar C. Hecker trasplantan, como matcria de sustitucin del esfago, una seccin del inrestino. 1956: FJ cirujano del corazn Gordon D,W, Murray trasplanta con xito por vcr. primera una vlvula de la lIarra. 1958: El cirujano sueco Ake Sening,junto COn Runc FJmquisl, implama un m:ucapasos a un pacieme de 40 aos.

tL~IGU)XX

21

1962: Los cirujanos D.A. Nathan y S. Cemer implantan el primer marcapasos Slcrono auriculov(:noso (VAn.

1963: El cirujlno Thomas Earl Staro realiza tr1Splanres d(: hgado en tres personas. El cirujano James Daniel Ard realiza el 11 de junio ti primer trasplante de pulmn. 1964: Los cirujanos urlogos M.J. Gonder y W.A. Soanes extirpan un adenoma de prstau. mediante Kcriocirugla", es decir, mediante aplicacin de bajas temperaturas. 1967: El cirujano Christian Neethling Barnard traSplanta por vez. primera un coPis:, 23. Christim Bamard. razn humano a un paciente d(: 54 afias, Louis Washkansky, quien muere 18 das despus de la intervencin a causa de una infeccin (fig. 23). 1967: El cirujano argentino Ren G, Favaloro realiza la primera operacin de by-pass 2.ortocoronario (BAC) implantando una seccin de vena. 1969: El cirujano ca.rd.iovascular Denton Arwur Cooley implanta (en Houston) por Ve1. primera un corazn artificial completo 2. un ser humano. 1985: El mdico alemn Erich Mhe realiz la primera colecistoclOmfa con un equipo de lap2.foscopia en la ciudad de Btiblingen, Alemania. Inicia la ""ci ruga de invasin mnima". 1990: El grupo mdico-quirrgico de los ingleses Michael Tynan, Darryl Mexwell y Lindsay Allan son pioneros de las intervendones cardiacas prenatales, 1996: Se realizan en Europa las primeras operadones de ciruga endoscpica auxiliadas con un asis[ente robco llamado "Esopo 2000". 200 1: El equipo del cirujano francs Jacques Marescaux realiz una extirpacin de veskula biliar en el hospital universitario de Estrasburgo, Fr:tncia, oxrando los mandm de un robot desde Nueva York, a 7000 kilmetros de distancia.

22

PAl'.'ORAMA HTSTRlCO DE.

LA CfRUGiA

DESARROLLO DE LA CIRUGA EN MXICO DURANTE EL SIGLO XX


INTRODUCCiN

En el desarrollo de la cirugla mexicana del siglo XX confluyen dos aspectos trascen~ dentales: la creacin de las especialidades quirrgicas y la evolucin de los centros hospitalarios y los institutos de salud. Estos dos aspectos modificaron el modo y la forma en que se ensea y se practica la cirugla en Mxico. El siglo xx marc la transicin del "cirujano general" -herencia de la medicina del siglo XIX- al "cirujano altamente especializado" del siglo La (du(tuin de los profosionistas de XXI. La alta especializacin de la ciruga hace ver que la la salud contempla la ;mpllrticin connotacin de "mdico cirujano" que califica a los de ctedras t ttmic(( quirrgica. egresados de la carrera de medicina slo se Iimica a la Sin nnbnrgo, (sld materia tS tan denominada "ciruga de consuhorio" o "de primer con~ slo la base t un simlmero de taao", que se practica cuando se carece por completo de tSptcinlidades quirrgiclU cuyo las instalaciones hospitalarias adecuadas o cuando el m~ npundizj( sr logra 11 trlllJis t dico hace uso de tcnicas quirrgicas bsicas en casos de los ntudiOI de posgrlldo y su emergencia. Hoy en da se considera que el egresado de certificdn cadn cinco aos. la carrera de medicina cuenta nicamente con conocimientos m[nimos en materia quirrgica, de tal modo que si su vocacin debera ampliar sus estudios. Su educacin de posgrado y su desarrollo profesional se realiza en los modernos centros hospitalarios y en los institutos nacionales de salud. Esta evolucin dej atrs el concepto decimonnico de "hospitales de sangre". eminentemente quirrgicos. para dar paso a los actuales servicios de ciruga de los hospiraJes generales y de urgencias. En este cap(lUlo desarrollamos muy brevemenr~ algunos aspeccos del desarrollo de la ci ruga mexicana en el siglo xx. Por ello, consideramos mejor recordar la labor de aquellos maestros cuya disciplina tcnica y su aplicacin docente fue trascendental para la enseanza. A travs de diversas fuentes hemos elaborado un cuadro en el que se presentan las aportaciones mexicanas a la ciruga nacional e internacional de destacados mdicos del pas. Se considera tanto a aquellos que an viven como a los ya fallecidos.

MEXICO: I:: L. SIGLO

xx

23

LA TRANSICiN

HACIA UNA PRCfICA QUIRRGICA MODERNA


XIX

sus principales sedes en el antiguo Hospital de San Andrs y en el Hospital Jurez. Esta hegemona permaneci en la medicina mexicana hasta la creacin del Hospital General de Mxico, inaugurado el 5 de febrero de 1905.

La ciruga tuvO durante el siglo

La labor quirrgica en el Hospital Jurez tuvo especial trascendencia durante el siglo


xx. En dicho nosocomio se prepararon los cirujanos que dieron prestigio a la ciruga

mexicana contempornea. Es posible reconocer en su actividad como "hospital de sangre~ d antecedente de los modernos hospitales traum:uolgicos y los servicios de urgencias de la actualidad. Ah nacieron la Sociedad de Ciruga, la $ocieda.d Mexicana de Ortopedia y TraumatologIa, el Colegio Indolatino de Cirujanos y ha sido sede Hospital Judrtz" ($ rtcollDdda de las Asambleas Nacionales de Cirujanos. como 'bcml th abol~ngc y centro llico para el (shlaio Je la Durante la primera mitad del siglo xx: es preciso recono- traumlllolog/'. ' En ti sig/o XX cer el trabajo de doctores como Guadalupe Gracia Garda, foroMYOn parte de su cuerpo midictJ quien realiz la primera raquianestesia alta con cocana nllmeroJaS prrrclUdidllJn. en 1910, fue director del nosocomio y adems fundadora de la Escuela Consutucionalisra Mdico Militar; Jos Castro Villagrana, uno de los iniciadores de la ciruga ortopdica; Salvador Uribe Rivera; Gustavo Baz Prada, pionero e impulsor extraordinario de la actividad quirrgica. Este ltimo. es reconocido como excelente cirujano y brillante poltico, fue gobernador del Estado de Mxico y senador de la Repblica. Se le nombr Direcror de la Facultad de Medicina y Rec[Qr de la Universidad Autnoma de Mxico. Fue Secretario de Salud, ya que por su intervencin el departamento de salud pblica se convirti en Secretara de Estado. Es reconocido como el principal promotor en la creacin de los institutos nacionales de salud. Fue presidenlc de la Academia Nacional de Medicina y miembro emrilo de la academia Mexicana de Ciruga.
1

Ch:.l.vc; IS"ci(l. Mbxo m i4 C..llun MItiic... UruV!:csklad

De izquierda a derecha: Femudo Ocaranz.a, Ignacio Ch'va


1 Gusta~ Baz..

M ;chQ~Jru de San Niool. de Hidalgo. p. 207 Ys.iguieo!es.

24

PA\'ORA.\L4/1/JTflJGO m-./A ClRt'GtA

En los aos de las dcadas

1920 y 1930 la labor en el


Hospital JUMa fue espialmente fecunda. Hacia 1926 ingres en esta institucin, romo praaicante, el Dr.1ost Negrete Herrera, quien se desempe como cirujano por ms de 50 aos, profesor de la materia de Anatoma y Tcn ica de Disecciones, a la que incorpor su mtodo "di$ecloma", por el cual agil izaba el aprendizaje medianre la coloracin de los rganos expuestos du~ cante la disecci6n. 1 Su texto

El Dr. Jos Negrete Hem:nt en el anf1tntto de distcaOlltl de la Escuda de McdiciD.a de la UNAM. Entrf d grupo de al\lmnos !e cnrucRtlan Adolfo Chvn, FranciKO Rubio Oonadieu y Luu Manln-Abreu.

Tlmua di DiucdonnyAtlas dt Anlltomia Hllmana ha sido utilizado de fo rma ininterrumpida por ms de medio siglo. En 1928 el Dr. Jos Castro VlUagrana, promovi la fundacin de la Sociedad de Ciru ga del Hospita1 1urez., primera en su gnero en M6:ico. J Tambin panicip6 en la creacin de la Academia Mexicana de Cirugfa, la cuaJ se fund el 13 de enero de 1933.' Por aquellos aos ingres en el Hospital Jurez el Dr. Clemente Robles Castillo. quien desde su juventud tuvo especial atraccin hacia la ciruga. Naci en San Cristbal de las Casas, Chiapas, en 1907 r falleci en el inviemo del afio 2001.

Negrete Herrera. JoM!, Cua"Jo rlmlJi(f a:olliu,

ro.

part. Mxico, 1973. p. 80.

Acto inaugural de la Academia Maleana de Grugla: de iuJuicrda a derecha Mtnael Mam....iU ConuJo Cutafieda y Julin Gonla. Mndez..

Gutirrct VqueJ. S., El uxtIXlJtlaTi!i,iMtxJ "a(4' vis dtf tiUllpO, XXI Asamblea Nacional de Cirujanos, H o~ pital Ju:.iru. 1974. 1 Cuca Gonw. Humbl:flO, C,lnjr.t Ji fA faCNI,.1k M,tiwJla, tOmO l. Fac. de Med., UNAM, 1,)91, p. 36.
J

Mf..\'1CO: n. f/(./1) >..x

25

Es consid~rado, por muchos, el cirujano mexicano ms completo y experimentado del siglo xx y el mejor pro
fesional egresado de la denominada "escuela del Hospital Jurcz" . Tuvo la capacidad y u~cnica necesarias pan. innovar la ciruga en reas como la neurologa y la cardiologa.

El Dr. Robles Castillo fue jefe del Servido de Ciruga del Hospiral Jurcz; sin embargo, por su capacidad y experiencia. fue convocado a dirigir div~rsos servicios de ciruga. Se desempe tambit':n como jef(' del Servicio dd Pabelln 19 de Grugfa G~neral, donde pas al Pabelln 7 y cre la Unidad d(' Neurociruga ('n el Clemente Roble!! Canillo. Hospital General de M6tico en 1937. Fund el Servido de Ciruga Cardiovascular en ellnsri(mo Nacional de Cardiologa y el Servicio de Cirugfa del Instituto Nacional de la Nutricin. En 1943 organiz el Servicio de Neurocirugfa en el Hospital Infantil de Mxico.

Es consider:ado pionero en neurociruga y ciruga cardiova.scular: en 1942 realiz la


primera ~racin de conducto merioso en M6..ico. Fue director del Hospital General de Mxico, presidente de la ACldemia Nacional de Medicina (1948) y presidente de la Academia Mnicana de Ciruga (1968-1970). A principios del siglo xx, surge en el panorama mdico la "escuda del Hospiral General'". El nue,o Hospiral General de Mt':xico, fundado ('o el gobierno dc:l General Porfirio Olaz., fue el baluarte de una nueva -eJire mdica", formada en los rigurosos esquc::mas de la ciencia m~dica europea. En la plyade de eminentes cirujanos forjados bajo su amparo encontramos a los doctores Rosendo Amor y Daro Femndez, quienes pe&ccionaron 12 tcnica de raquianenesi2 ~hasta volverla casi inofensiya"; a Conrado Zuckermann, ciru-

Julin Gorula
Mndez.

Duo hmndez..

P A..\'OIVL\tA HISTORlCO DE LA CIIQ'(,/I

jano completo de la canrologa; a Mariano Vzquez, inuodoctor de la ciruga dd simptico; a Julin GonzIez Mndez. y Donato G. AJarcn, dedicados a la ciruga del pulmn; a Abraham Ayala Gonz.lez, quien sc= avoc a la ciruga del aparato digestivo y que, juntO con Darlo Fern~ndez., desarroll una tcnica propia para la duode. noyeyunoswmla. El Dr. Aquilino VJlanueva se:: dediMariano vbqun. c a inslfuir a sus alumnos e::n el aMe:: de:: la ciruga urolgica y Magin Puig Solanes hizo lo propio en el medio de la ciruga oftalmolgica. El Dr. Manud Castille::jos obtuvo rc:con()(imi~nto intt:rnacional m el imbito de la ciruga ginecolgica cuando en Europa se propuso que la tttnica de Weibe:! para hist~reccoma vaginal fuesc= de::nominada tcnica "Wc=ibd-Castillejos~.

Abraham Ayala Gem.lu.

En la dcada de:: 1940 los doctores Dado Fern~ndez. Fierro, 1utin Gontlez Mndez y Alejandro Ce1is desarrollan e impulsan la cirugla experimental en el Hospital General de Mrico. En 1946, Alejandro Cdis realiz la primera angiocardiograffa inrracardiaca directa a nivd mundial, tcnica que signific el reconociI miento imernacionaJ.

A1tjiUldro Cdis.

Los avances en medicina siguie::ron y durante las dcadas 1950 Y 1960 se dio una explosi6n nosocomial en todo el pas. Durante ese periodo naci6 d Instituto Maicano del Sc=guro Social (IMSS) y la Di~cin General de Pensiones se convirti en el Instituro de:: Seguridad y Se::rvicios Sociale::s de:: los Trabajadore::s del Estado (ISSSTE). Asimismo, se ampliaron los servicios mdicos de la Secretara de Salud, de la Secretaria de la Defensa Nacional, del Departamento de:! Distrito Fc=deral y de los servicios mdicos de los Estados. Los doctores Ignacio Chvez, Salvador Zubirn y Manuel Vela.sco

Mt1V/CO: /:L SIGLO xx

Z7

$urn, est~ ltimo jefe de Servicio d~ N~urocirugb. durame casi 20 aos y director del Hospital Jurez.. promovieron la fundacin d~ los Inscitu[Qs Nacionales d~ Cardiologa. Nutricin y Neurologa. El Dr. Federico Gmez Santos fund d Hospitallnfantl d~ Mico. Tamo los hospicales como los institutos fueron equipados con los m~jores quirfanos e insrrumemal quirrgico. Sin ~mbargo. [a mayor innovacin fu~ el desarrollo d~ las esptcialidades quirrgicas: ~n cada nosocomio convivan cirujanos esptcialistas ~n corazn. trax, apara[Q digestivo. obstetricia. neurologa, ~tc . , todos ellos adscritos al servicio de ciruga d~ cada hospital.
lA lUla d~ rujnflos podr'" su

;lIIermi,table si flombrdrtlmOSA fodos aq/llllos q/ll dra ro" dA se instnl)'tfl! pnftUi01ltlll en tI arlt quiTrgiro. Ellos siguen Jos pasos rk quinm In prutditroll en tI quiTfimo ! /J.n'lf1l / ruga ",o.:;'A"AA lA ",odo-niJaJ
t~nloMgirll

rI siglo XXI.

CIRuelA EN MrnCO DE CARA AL SIGLO

XX]

Con la experiencia adquirida y la constanle preparacin de sus cirujanos las instituciones de salud se han manrenido al da, y as durante los ltimos 20 aos del siglo xx. La urilizacin de tcnicas quirrgicas de vanguardia se ha convertido en una realidad cotidiana. Otnlro de:: la lnea d~ apomciones mexicanas a la ciruga podemos recalcar un he<:ho significativo: el 21 de julio de 1988 un equipo de cirujanos, bajo la direccin del doctor Rubn Arguero. realiz en el <:tnrro Mdico "La Raza" dellMSS el prim~r trasplanr~ d~ coraron ~n Mxico. Asimismo, a partir de las dcadas 1980 y 1990 se inici el auge de [a ciruga laparoscpica O de invasin mnima. Tamo en Alemania como en Francia se realizan las primeras optracionc:s con equipos de Iaparoscopia En Mico, el Dr. Leopoldo Gutirrez realiz la prim~ra coleciste<:romfa, en el Hospical General "Manuel Gea Gonlez" en 1990, iniciando as! la era de la cirugfa d~ invasin mlnima en Mxico.~
El impulso n 1" opcin tl trasp""''' t rgAlloslJUl1IllflOS! sustitutos ATtifirillltS dio "'OtiV6 pllrll lA crtaci", ~" 1999, tl C0ns9o \uiOIlAI JI TrllSp"rntn de , SrttaTA t SaluJ! lA promulgllCitl, ti 26 de mllyo de 2000, d~ UII IIUtvO tsqut11IAltgal ftd"1l1 In 1110("";0 t tTllsplAl/us.

Para 1996 se haban realizado en Europa las primeras operaciones de ciruga endoscpica auxiliadas con un asislente roblco, Esopo 1000. el cual posiciona la cmara ~ndoscpica y sustituye al camar6gr.a.fo.
1 &rMia. Juero, Nomr:rtO Manud y ()(Im, C"IlP M IlItwiJlI MitUlM, Edil0nallntersUtenw. 2" Edicin, 1997, p. 3.

28

PA..\.OR..-LIf..-t HISJ'RlCO DE LA

CTRl'CLA

La ciruga mexicana de f~nte al siglo XXI sigue de cerca el desarrollo de los adelantos

cientficos internacionales. En comparacin con la tera~utiC2, en esta disciplina las novedades son ms espectaculares. El trabajo quinrgico rutinario cuenta con nuevos anestsicos y miorrelajantes que hacen de la anestesia un procedimiento seguro; la ingenierfa biomdica ha permitido disefiar tcnicas que en la dcada de 1950 pan=dan imposibles: trax abieno, cirugfa en fetos nonatos, corazn abieno, circulacin extr2corprea, hipotermia, cmaras hiperbricas, prtesis, implantes mer.Uicos y plsticos, trasplante de rganos, etctera. En la evolucin de la medicina y cirugfa mexicanas del siglo xx paniciparon una plyade de personalidades m~dicas. Su esfuerzo ha sido documentado y puede consultarse: en la obra HiItorill grdfica tk lA m~dirinll mncicann rkl siglo xx, Francisco Mlnda. Duo y mmtroJ autortJ, publicada por Francisco Mndez Cervantes.
CONTRIBUCIONES MEXICANAS A LA CIRUCfA EN EL SIGLO

xx

Mclico
Daniel Gar&. Jnicr f.5pinou r Cunu

T&nia, lupt r afio


PnJn(f'Uartmop!W m adMr rnIizw!"mAmma, San luIS Pou:.. S.LP.,

'8%.
Aplicacin ele la Iknia. tHdJ w'(inlrodUin delllro lit la hericb qUlrr. gica 5610 b inmummlos n=ios a fin lit pttvtnir intclones), San Luis l'oIosI, S.LP., 1906.
Raqwa/lCllcW aIlJ. con coana, Hospital}lWtt. ciud.w! lit Mim, 1910.
~n ailllA a M'tI lIlundial de dos htrnww lifpag:u (sia/n(w unicbs a

Honao UII.rtl

IN"

CuaclaIupe Gracia Carda


AwdW!o Urrulg

nivd abdominal), H05pillll General, cilMbd de Mico, 1917. Nan:isoCoM


Fli.... Ranm.
Duio """""'" AbnIwn Aym ConIc
PIII\CJ'U IIwfiuiora ~m Mtrico, Hospital

JIWn. Mtrico D.F., J925,

Oi2gnseo droMpco dd dn= dt la mauU., Miw D.F" 1928.

Primcru "",.~otI<'1lmica. propu pm d~omia, Hospital


Gcooal, Wjco D.f., 1929.
Primero!; e5CUdi0t,oo." la IiaopaMlap>. de la perironitis (Ia.is rtttpcioIuf), Mxico

Ckmtnu: Rohle.
JuJjn~M~

D.F., 192').

Opaacin de Wlynt B.!xock t1I M~ pala d Int.uniemodd anwnsma de aoou, tbpiw Gcnml, M&ko D.F., 1930.
Primaos esrudiOI sob~ calClamIOaniiaco (lesa Jtux:ioow), EKl ..h M6:lioo Miliw, Mico D.F., 1930.
Modific ron gran aOmo la Iknica dc Wcibd JW:I. la IWmmomia ngillll Dadc mlOnca es UmOOa "Tknica tk W~ibd-Cutilkjol. 1937,

Carlo. Ad?lid
MlIIlld CastiUcjot

MX/CO:llSICU)>..""':

29

MMico
Clemtnte Robles

Tcnica, lupr y ao
Pnmtns op...a:ioO"lef de conduao lrtftiom, InstilUto Nacional de Cuddopa. MbiroD.F., 1912. Aplicacin de anestcs por oongdWn en Mtxico. HospiQl Gcntr.U. Mbiro

D.F., 19<13.
O ...rute Rcl'etI
OpaauOO artOA mundial de un cuoOe ... ., amibimo del cad!ro, HoI.pi. t.tl Gcnml, Mico D.f.. 1943.
Primem Iobmomlas (fi Mir:o. Ho.piul Cc:r.tul. Mieo D.f. ,9<13.
f'rirr\m$ ooro~ deI.stt hull"UlllO trt el mlllloo. HospiC2.l Milir:u. Mbico

D.f., 1946.

Ignxio Othtt, N. DorXchr 1 AJc;uIdro edis


~ro (.dis SI m ,

AngiocudiognfIas imrx:aroiac:as, Instituto Naco rdiolog. Mrico D.f.. 19017.


Primera (<<nieas pm op~fiar La (ircul~6n hepjtia T tmbx:n, por cateterismo, La mil umbilical, Hospiul Gcnml. Mico D.F., 1947.
Apliaci6n mtCA ck la p.nglioncaomla sim~rica donoIumbu de SIIlidnnd.

Jo~

Rom Espinoza

Clemente Robles

Ho.piw GcotnI, M&ico D.F., 19<17.


CkPln'lte RobIea: C"illo

Eipktwctoonia y iUI1Sl()(I1OIIis espIrnoneruJ por hipmmsi6n porta. lNCMNSZ', 1949.

Ouattrio Sodi Pilirrs,

VIaor RolMyROJWfo mo

Monoy.a sobre traros dcaroc:ardiosdficos ro d .stt hummo obtenid05 ma:liaatecatru:rbt,... dt Las caYicbda iz.qwmbs del comn.lnstilUto ~
de Cudl<llog!a. Mbico D.f.. 1948/1 9SO. Primcns nlvuIotomlas dt La tricspi<k Tde la pulmonar ma:Inlt al~ con 1rD yeorazn crrrm. (picwK05dt bcirupa inmlwniruO. InstilUro Nc.cicc" de CardioIop. M&iI;o D.F., 1m. Pancratodoodtncaom& porcarcinom.a del :lmpubdt VilO. INCMNSZ' , 1951 .
Mftodopan.la~dtin;mo.vurubteShom6Iop.lnstituION3ciomI

Vlctor Rubio Y RodoIfo mo

MlIIud Quijano Narno

P:micio H. Bma-detl

dt CmlirJog M&iI;o D.f., 1952.

nseJ ~ Mendiubal

R, _ .. in {raI\Nrtlra! de prMm porcm:inoma prosdlico, INCMNSZ, 1956.

Pnmen opti:ow;:i6n ml..atinoamrica de UII3 mmun"~ mtn.Ytillricubrcon cil",lMi6a au300fJlra (CEO, tbpiC2.l Miliar, Mbim D.f.. I~7.
Rafael Mucn ~UI1WU1

tncw m wvas bilims, INCMNSZ', 1957,

H~icodoodmoarwtorrmis ron IOnda en .,.. lransbcp4tica porcsttflOlil cica-

30

PA1\'ORA.\/A HIJTRlCO DE LA aRVciA

Tcnica, lugar y afio


Nmando Quijano Pitman Primms operacionC! de ineurisnu wnioo de ctIuJas gigames y primeras optt:ionC! de: aneurUm; de :IOrt:; asccndeme opcr.wios oon mIO, INtitulo Nadon," de Cardiolop, Mlico D.F., 1957. Primera oomisurolomca mill;!1 en Mrito, 1958. Primen suniruci6n de FJt2g0 por Colon pracrica.do en Mxico, 1959. Primn implante de: un m;raf'UlS en AmiaJ l..ati.n.a PO! bIoqufO completo AV, Insuluto NK;onal de Cardiologla, Mtria D.F., 1961.

Mario Verara Soto


M3I

F.kn.t lwra

Jorzr Fll.u Dib


ManUl'I Quijano Namo, ffilerico Ortiz ~ ycou.

\';ascaomla pan conlJOl de b. fmilidad, INCMNSZ' , 1963.


Primer lr.l!pWlte de riMn en latiooamma, t!tro MIdioo Nroonal, IMS5, 1963.
p~ vez en d mundo AnmoIT\O$I Heprico-Yqunal OOIIlIOncU uanshepida. y t~ cntrio~ y $U$Uptihle de renovme. 1966.

Jorp Escouo Vtlizq ue:r.


Man utl Campuuno
Nrnno,b

Traspunte renal de donador acbvbico por insufKitnci~ renal cr6l1la en fase teminal, INCMNSZ', 1967. Exci.s.i6o de: cr.mrofaringeom; inlrasebr por vIa IransesfenoicW, INCMNSZ' , 1970.

Manud Velaaco Sum. y Francitco E.cobedo RloI

lrutilacin intrattrtbr.JJ de L..Dopa en trawruCIUO de enfermbd de Patbn.son, nnituto Nacional de NeuroIogia. Mxico D.F 1970. ., Corrocircuiro )'tyUIlo-iJed PO' obel.idad m6ibida, lNCMNSZ', 1972.

H&tor Orouo peda


Francitco cobedo RloI Y Fernando Quijano PilDWl Rubm Aruo y cok

Derivacin csplellO~ distal selcaM. tipo Warrm por hipertensin portal bcmongica. INCMNSZ' , 1973. Reseccin en una 5Ob. pirn de rumores ro reloj de :m'ru de b. roIumN dorul por mintcrOmfa, formaminolomfa, transvcrsecromla, tO!aOOtomfa, lD$tituto NIcion1.l de: Neurologa, Mtria D.F., 1974. Proadimimto original de circulacin arracorpre:l ron hiportrmia profunda. hemod.i.l0ci6n roa! yCllmpku CWlguilJ.Ki,n y ratitucin del volumen sanguInt.o al6nai, IMSS, Mb:ico D.F., 1975. dltal sekctVll tipo Wmrn por hiptrtcIl$in portal IIcmorclgia (primera dtriv;tcin de ~tetjpo en tl mundo). lNCMNSZ' , 1975. JXrivacin Traspu.nte hcp;ltico auxiliar por insuficiencia hcp;ltica ~ por hepatitis (primer ua.splamc hcpitiro en Laun=nria), INCMNSZ', 1976. Comci6n in umde rrualfonnacioncs amptnia, H05p. Ctal, Mb:ioo D.F., 1976. Dcvastu.4rizacin y uaruecci6n esoUgia (tiempo torcico de Ll operacin de Sugiura) por hiprneruin pona hernorrgia,INCMNSZ' , 1979.
~plenorrenal

Hctor Orozco Zepab Federico Cbve:r. Pe6n y Hino! Orouo Zepeda


Fernando Orm Monasterio

M!.xICO.. U.SICUJXX

31

Tcaic:a, lugu Yao


Rub&. Con GorWkz

Etohp:aoJllb tnnsb.i.lm WII u.jeno libre de ~ por ~ eso. por dllsrjmc, INCMNSZ', 1984.

Esofasucaol1'lh Inmh~t:al wn &'I'UOdfaso-:uwe:OmosU: cavia! por aleIIIU esof4ia por dU$licos, INCMNSZ' , 984.

Htaor OmWl peda Hktor S. DIliJ Pim; y H6cwt Orouo Ztpcda

DeriYllcin ml'SQarrw por dndrome de BuddCh~ri (primm derMcin de este tipo en Mico), lNCMNSZ' , 1985. Tnspbnu ~ico onOl6pico por cimxil ~tia. m fue ramina! (primer traSpl1nte ckac tipo m Mico), INCMNSZ', 1985.
Cardiomioromla lipo HdIcr modific:ach por K"mi.

c:aofiV. por IOrxorom,

INCMNSZ'.1986.
1mpwllo allllogos de m6iub suprumlaI al ncleo CI",hdo pan !ruar d rml de Pukiruon, lMSS, Mico D.F., 1987.
MillO Dib Kuri, Javier Bordes AtrIu y Hktor Dan P:

Traplmlc de ptnaw por Dwbdo MtfJu/lS insul.inodcpmditntc, lNCMNSZ', 1987. lleoanoan:utOll1Ol'il wn r=rvono m INCMNSZ', 1987.

"J" por roImOlll!J. ,ou! por CUCI,

Prima uo.p!'nrede wnz60 ca Mkioo, CMN'u Raza-, Mma:. D.F., 1988.

JUrM YdWha ko Y
Puricio .ntilln Dohmthy

Pnmcr lr2JpWIIC pulmonarsirl m.nikl" Kioocs de .muo,INER, Mbito D.f 1989. Derivacin port05ist:bnk:a de bajo ~ro, por h.ipertensin portahemorrigia (primen ckrMcin deatc tipo cn Mico), lNCMNSZ' , 1989. UtaillCin de la tkn.ic:l "angiosolKlpla.ula" en Int1'W M'Oruriasdd Itr bumano, IMSS, Mbko D.F., 1990. Pnmell coltrisuaomb
Gondh, 1990.
bpa:()$(~

Miguel A. Mucado Den


C&arMon,~,

MlDud dt: b Uata ya(,.

en AlMia utina. H.G. Manud Gea

huido .ntill..n. Dohmy

IilIIdupliann &by MarIr: IV, por rd!lIjopn_f:4K:o,INCMNSZ', 1992Trasplantc de Ipdo ron xito en niflol. HOlpltal de Pcd.i.>.1I. CMN, Sipo XXI, Mtxiro D.f., ]99-4.
Adrtnakcromb bilatml por va laparosc6pica potcnfctmbd dc Cusbing ddiw probablanmtc de origtn hipofuiario, INCMNSZ' , 1995.

Joto litio Bdido r *.


Mipd F. Hemn HmWldn

R.tnnc;6n de coaruci6n dd cayado de b IOru con lIWtO~ tbmillO temUna! por Cl)nxi6n de aorta, INCMNSZ', ]998.

1".uIIO Nwhw de Ci" ' u MMa' '1 N""",'IISeIvodor Zubirin, Mkico, D.F.

32

P-I.,'OIVL\l1 HISTRICO DE LA aRUclA

PARA AMPLIAR ESTE TEMA SE SUGIERE lA LEcruRA DE:


Ardulndii Wrda. A. EdOOlcin quirrgica p.1r.t d esn.dw.lc dt: Ciencias de b 2002. &tqufn Calderon, M. Historia ck b medicina. Mb>dn Editora. Mtro, 2002. _. Historia de las Ciencias.:k b
~lud.

~ud.

Mb>dn Edito<a. Mbico,

UNAM. M6:ico. 1989.

Mldcr. Cervantes, F. Historia grilla de b mtdicina moiema dd si~ xx. Minda EdIIOIU, 2<b.. ni. M6:i.oo. 2003.
Scbon Htia. Crnica de b mrdicin.a. InlersUlC11W.. M6:ioo. 199-4.

aRJJGlA PARA EL E.l1UDlAiYIE Y ELMI?DlCO GENEML

33

AUTO EVALUACIN

VER RESPUESTAS AL FINAL DEL UBRO.

l. Las bases para una concepcin humanista de la salud y la enfermedad provie nen de los:

a) Sumerios b) Griegos e) Hindes d) Egipcios e) Babilonios


2. En medicina la "Escuela de Alejandra" se destac por:

a) Contar con una biblioteca con todos los textos mdicos de la poca b) Las descripciones anat6micas y fisiolgicas muy precisas e) Ser la mejor fuente en el mundo de anatoma humana d) Disponer de grandes recursos para estudios y experimentos con animales e) Haber sido el origen de la moderna ciruga

3. Una obra monumental, profusamente ilustrada, de procedimientos quirrgi. cos e instrumental fue escrita en la Edad Media por:
a) Avicena b) Maim6nides e) Averrocs d) Rhaz.es de Persia e) Abulcasis

4. La obra mdica De humanis corporis fabrica fue escrita por:


a) Huvey b) Da Vinei e) EUSlachi

34

PANORAMA

Hl.rroruCO DE LA QRIXiA

d) Vesalio e) FaJlopio

5. las siguientes son plantas medicinales ammcanu que fueron Hevadas al Viejo
Mundo, excepto:

,) Cee. b) Digitilis e) Quina d) Peyore e) Valeriana


6. la era de la antisepsia, iniciada por Listtt (1827-1912) , sigui a los postulados establtcidos por:

,) Koch
b) Halsted
e) Mickulicz
d) Pasteur

e) Sem melweiss

7. El principal promotor para la creacin de los Institutos Nacionales de Salud en Mxico fue el doctor:
a) Conrado Zuckerman b) Jos( Negrete Herrer.t e) Clemente Robles Castillo d) Jos( Castro Villagrana e) Gustavo Baz Prada
8. la mayor innovacin de la medicina mexicana del siglo XX fue:

a) El desarrollo de las especialidades mdicas y quirrgicas b) FJ primer caso de truplame de corazn e) La creacin de los Institutos Nacionales de Salud d) La formacin del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) e) La creacin del nstirmo de Seguridad y Servicios Sociales de Trabajadores del Es"do (ISSSTE)

aRUGIA PARA ELESTVDlAN1E }'ELAI~D1COGEI\'ERAL

35

9. Los siguieme5 fueron grandes avances de la medicina en la segunda mitad del


siglo XX, excepto:

a) Hipotermia b) Ciruga de fetos nonatos e) Trasplante de rganos d) La coronariografa e) La circulacin extracorprea

,_

ASPECTOS LEGALES Y NO TNOS DE LA PRCTICA QUIRRGICA

JOSE F RA.'l'CISCO B ARRAGN RlvERN

39

ASPECTOS LEGALES Y NORMATIVOS DE LA PRCTICA QUIRRGICA

"Ice artiJ-, que no es otra cosa que la pclctica m&Jica adecuada a los lintamiencos y/o preceptOS legales de toda pro.U. prctica incorrt2 dI:: la actualmeme denominada

fesin, tiene un m:uiz muy especial en la prctica mdi ca, por esa ntima relacin de la medicina con la arugfa, binomio que en la aaualidad)'2 no se concibe separado.

/:.;, lA /mil ilCtuAl, , prctica profnmal J~I mldi('o nrnjilllo


se /'a visto rtstllla"" ~ induso amtna:ullin por Ii, gran cantidad
d~ dt1flfllldns o qut}m qUt se hall

pues no es posible cretr que un mdico no tenga actividad quinrgica, entendiendo por sta, a todo acto manual, as tambin (Odo aqud que se llame cirujano, no se

puede desprender de los asp1os puramente mdicos.


Tampoco es probable que aisra algn cirujano eminen-

prrmlllulo tn co/Jlra t profa/onllla ,I rtll tk '" #l/ud, por tjmicio i"aJuNu}o t su profrsill.

temente "maquilador", que efecte actos quirrgicos sin saber por qu~ los hace, ni a qui~n se lo esr realiZ2Jldo,lo que seria ya, P" y un acto ilegal y de hecho fuera de la prctica tica. ltimamente, se ha creldo que para todo acto manual o quirrgico que realice el m~dico deberla poseer un diploma o cenificado de especialista en esa rama mdicoquirrgica, lo que no siempre es posible acatar, dado que en aquellos casos en los que se preseme una urgencia (en la concepcin mdico-jurldica del trmino). npialidmln m JITa mMica
En el momento en que est en peligro la vida, la funcin de arfualidm{ se Imgllfl JTKistratJs un rgano o la integridad corpor:a.l, se debe acruar de inme- mJ de (ummlll rtmujos de diato, pues la legislacin sanitaria, civil y penal vigente en tsptdalidades mldkas J qu;,"';rgicas materia federal obliga a [Odo aqud profesional vinculado afl" el Comjti N()nnah,'o de con d rea de la salud, a prestar atencin a cualquier pa- Esptrialidlldn M!diCllS, rgaflo ciente y en cualquier momento que tenga una urgencia y tk 1m aClldtmias Nad()nal tk sanciona a aquel que omita prestar dicha atencin, dando Mtdi"a y MtxiCllna ti, Cirugin.
J quirrirgica ha 11110 que nr 14

con esto pleno apoyo y lineamiento jurdico a la realizacin de aaos quirrgicos tamo para d m&Jico cirujano general como para el estudiante o pasante de medicina, que se encuennt: en esta condicin tan especial.

40

ASPECTOS l.EGALES)' NORMATI V OS DE IA PRACnCAJlUlRRGICA

Pero debe reco~ que en e! caso de que e! profesional se anuncie o promueva como especialista en determinada rama de la aaividad m&lica y no tenga los documentos que cenifiquen su capacitacin y la veracidad de su dicho ser sancionado, por e! ejercicio indebido de una actividad e incluso en algunos casos en fonna indebida e ilegal. Generalmente por desconocimiento de! agente investigador del ministerio pblico y. lo que es ms grave, del mismo juez (que tambin los hay sin pericia, aunque se creen "peritos de peritos", porque asl se lo seala la ley, y no se han compenetrado en los problemas de demandas por responsabilidad profesional), se ha juzgado a algn mdj~ co por ejercicio indebido de una profesin, con usurpacin de la misma, por ignorar lo antes mencionado que seala y regula la ley de profesiones, reglamentaria del Artl~ culo 5 Constitucional.

Lo anterior no debe crear en el profesional de la medicina temor o desnimo a seguir


ejerciendo la ms noble y hermosa profesin, que durante siglos se ha respetado, vene~ rada y admirado a uavs de sus representantes, sacerdotes y mdicos cirujanos que la ejercen en forma conjunta con los otros profesionales relacionados a la salud, tales como los cirujanos dentistaS, los psiclogos, los qumicos, laboratoristaS, farmaco~ bilogos, los bilogos, personal de enfermera, cuerpos paramdicos, etc., que en co n~ junto y coordinaci6n brindan al paciente el mejor de sus esfuenos para buscar los medios y formas de obtener o mantener su salud. Cuando se ha producido una ruptura en la relacin mldico~pacimu (que se subraya con la intenci6n de hacer notar su altlsima importancia), Es imporlilnu conour los tkmrotos que ltimamente se ha considerado slo como relacin jurldicos de ft, rrspo1lUlbilidad del entre el prrstaMr y el usuario de un servicio mdico, y tjtrdcio profrsionlll para ti mldico este enfoque ha sido, tal vez, el responsable de que, al no drujano, 'IUt tjrrrt su honorabk haber una verdadera interrelacin entre el mdico ciru~ proftsin ro la fomut ms jano y e! paciente, este ltimo se siente en algunas oca~ tradicional y humalla drl mldico siones mal atendido, engaado, inconforme. incluso de~ grotrlll qUt tsr atrndwuw ti U', fraudado, y por ende, esto lo lleva a expresar su molestia comunidllt/' si" UlItr l/mi de 1m ante alguna de las mltiples instancias en las que puede fallltU tsptciAlidndtl ro ti rampo dr presentar su queja, denuncia, querella, o demanda, se~ la mtdicina o dt lA drugf. gn sea e! caso. Un hecho importante de considerar es que, en el caso de que el mdico sea demanda~ do por mala prctica o no cumplir con lo que establece la "/ex artis", por una prctica quirrgica desaforrunada, deber tenerse en mente que existen, como se seal en prrafos iniciales de este documemo, varias vas o formas para que el pacieme incon~ forme, sus familiares e incluso su representante legal. procedan en contra de! mdico cirujano. Estas vas son:

CO.\11J1.\, .\"AClo.,u.m . .4~IjI;

41

CoMISIN NACIONAL O ESTATAL DE ARBITRAJE MIDICO

En esta instancia el paci~nt~ presentar una qu~ja (si~mprc: qu~ no hubiese acudido previam~nt~ anr~ una instancia jurdica ya sta por vla penal o civil, con la misma finalidad), por lo que se denomina "el quejoso". En sta explicar ~I o los motivos de la misma, y se proced~r a citar al mdico cirujano, al cual inicialm~nt~ S~ le informar el motivo d~ su citatorio, indicndol~ qu~ la persona "x (dndole los datos d~ el o la quejoso(a), para qu~ revise su o:pedieme, lo consulte y lo pres~nte ~n una segunda visita) ha interpuesto una queja en su contra. En la visita posterior, t~ni~ndo a la mano sus docum~ntos de la atenci6n al paciem~ y los probatorios d~ sus conocimi~ntos y autorizaci6n para ~j~Ta't, podr, ante lin representant~ de la Comisi6n, or a su contraparte y o:poner sus opiniones o diagn6sticos fundamentados, evitndose ser confrontado con "el quejoso", tratando de qu~ lleguen a una "amigabl~ conciliacin", ~n los mejores trminos p3fll. ambos.
La CONAMED (Comisin Nacional d~ Arbitraje Mdico) ha tomado como un gran xito de su funcin el qu~ m< de 60 % de las quejas ant~ ellos presentadas se han

por medio d~ la conciliacin. Ahora bi~n , ~n caso d~ qu~ las panes (mticopaciente o qu~joso y profesional del rc:a de la medicina) no lleguen a una amigabl~ conciliacin, se les advierte que el caso deber seguir un arbitraje para que, una vez realizada la investigacin correspondiente, la H. Comisin emita un laudo (resolucin final), y en esle documemo se sealar quin tiene la taZn, advirtiendo clara y enfticamente, al mdico y al quejoso, de que ser inapelable por las partes ante la misma Comisin. Adems, las partes estn conscientes de que en caso de encontrarse que el motivo de la queja es por la comisin de un delito, o de que la queja en s es un acto indebido por difamawrio o falso en todas y cada una de sus panes y que fue presentado para lograr un beneficio econmico o para desacreditar al mdico cirujano, la CONAMED deber hacer esto del conoci- El proftsirmal ,"bml stfAlar, miento de las autoridades judiciales correspondientes, mi- ilnUJ t finnar nu compromiso nisterio pblico en materia penal y jtu.g2do civil para lo t IlcqJtalm t arbilraj~, qlt~ st referente a esta materia. ran-va ~I tkrtdlO J~ regir qll~ nr
auo d~ J"/~ fallOrab/~ (lo qlt~"

resu~ho

Todo lo anterior, que fuera creado de buena fe como una ntar seguro t qu~ asi sta) tkbmJ instiruci6n que aunque depende econmicamente d~ la S" ;ndnrm;wdo por ~I qutjoJO. por Secretara de Salud y Asistencia, no tiene una dependen- / misma canridad y mtmto tUL prroilllnmu l~ k ha JoJil"itaJo. cia directriz estatal. sino que se le dio autonoma para resolver favorablement~ las quejas ante ella presentadas, por los inconformes o quejosos. para tratar de evitar la mala prctica mdica, no slo

42

,-lfI'1:CTOS LEG.1Ulf r .'OR.\Lf/W(H DI; 1..'1 PRACTlCtIQlIIRCR(,IC I .

imputa e tm4Sd, sine 'l'~> 1Ums, II mis"'(I se ((I1I$itkrll rulpablt y per ende obligado 11 mmmMr su falla. El t]lItj(lSO JaJta tst momento (pues Il/ /Jtgllr Il /.a ctmaliarin, termi1lllllnu la N. Comisin Sil pllpel protllgltiro, aun'fue se le roja 'fue st ((Impromttll mtdianu su firma a 110 stgJlir juicio algullo por tI mismo motivo y 'fue se da JH'r IIltisfiebo dt la queja JH'r 11 pmnlt4a) putdt, al saIir dtl tdifoie de In citada ((Imisin, acudir a 1m juz:aJo Civil (lal Minisurie Pbliro a JmumJarlo, pun al haber actptatbJ ti mtdi((l UIl compromiso firmado, tst mismo tX'umento de la conciliacin k ((Infi"., al qutjrue un &mmto bsico para fondammtllr la dmulIIda.

la negligencia como se:: promovi al inicio de las actividades de la CONAMED el 3 de junio de 1996, y esta misma poHtiC2 se:: ha seguido en las diversas Comisiones Estatales de Arbitraje Mdico que ya estn en algunos estados del pas. Pero es importante hacer saber que. aunque ase se:: promueva esta instancia, Al m:tptar 1m COn4iatmn 'JIU! se le no es la forma, ni la menos problem~tica, para llegar a la , . prrsnlf4n, aun'lm sta" mmmuts o conciliacin. tk muy po costo, el mldico arujatlo est firmando un documento ank la misin 1 anu tI pmimu 1) sus JUZGADO CIVIL rrp1TSnltllnln kgaks, de qm"e slo n ITIIHmlllble tkI tUtIJ que se k En esta instancia, el demandante solicitar ser indemnizado con una cantidad que l fijar a su "juicio" o ~ a su (tal saber y mttntT, cantidad que el juez., al trmino dd juicio civil (que generalmente es muy prolongado, por todas las posibilidades judiciales que tienen las partes para presentar: dictmenes, testigos. documentos, pruebas, etc.), sealar el monto final que tendr que pagar el inculpado, tenrndo en cuenta lo que ya rrog segn la amigable conciliacin, ya que d laudo nunca sealar qur tenga que pagar cal o cual cantidad, sino solamente que es o no responsable de lo que se le imputa, y por ende, que result responsable del delito cometido. Pero, segn lo contempla en forma normativa el Cdigo Civil, los delitos por responsabilidad profesional slo pueden ser sancionados y ser motivo de demanda si se cometieron por dolo, impericia o negligencia. De no poderse demostrar que d dao se produjo por cualquiera de estOS modos no podr ser motivo de un juicio civil, ni deberfa tampoco contemplarse en materia Knal, aunque esto ltimo, en algunos casos por desconocimiento de la legislacin respectiva y vigente, no se cumple y no es raro saber de profesionales en la medicina que son inculpados penalmeme por OtlOS motivos relacionados indebidamente a la prctica profesional. Pero la mayor parte de las quejas, denuncias o demandas, que se presen ~ tan en contra de profesionales del rea de la salud (mdicos en todas sus acepciones), son por motivo de impericia, negligencia o dolo. Estas foonas de proceder. sancionadas en materia civil, se:: ven poco probables de realizar por un profesional de la medicina, ya sea por medio de un acto eminenrememe mdico y/o por un acto quirrgico, Kro debe:: de considerarse que jurdicamente es muy fcil demostrar que d profesional s cometi d hecho delictivo bajo estas condi-

lA D.\L 1 .'\0:-1 Ql1L

43

ciones especiales, pues si alguno s~ negase a realizar una Impericia: folm de conocimientol int~rvencin, sabimtW hac~r1a, d~bimdc hacerla, ftnitno aptitudes y destrmu para hacer o tJ los ~m~ntof t/micos para realizarla y mando en timl~ftullr, J tut St realiz (O" finn po Ysitio para /kvari4 a cabo, se estara en d caso supues- JtsfollOrahln o Jn'ortunaJos. [O de la negligencia y por ~nd~ un buen ag~nle invesrigaNegligencia: no hQttr J qw St tht, dar dd minist~rio pblico o en su caso un juez, podr ruanJo st debt realizar, trnimJo JS concluir o juzgar que al no querer realizar el hecho o tkmmlos, conominuos y JtllrtUIJ prestar la at~nci6n mdica o quirrgica a un pacieOl~, para haurlo y IIJmll la obligacin como d caso especifico d~ no prestar auxilio en un caso J~ 'aurJ. de urg~ncia, d profesional es responsabl~ y culpable de Dolo: rom~tp un acto antUiA/ tn contra Jt J, integridllJ corporal, los daos que se hubiesen presentado por su negligencia '" SIl/ud y/o ti patrimonio dt una como si 6>ros s~ hubiesen plan~ado y por end~ habiendo pnsonll, con la "'tnn pkna dt negligencia es fcil integrar la conducta como dolosa, tan harerlo, Ikga"o ni a/gunllJ (4$01 desagradable y desafortunado hecho ddictivo que con- i"duro a pnuarlo, plitntar/o, y lleva a recibir una seri~ d~ sanciones civiles ylo penales realizarlo con pkno conodmitnfo del dao que St mi (QuJlmdo. sumamente Importantes.
MINISTERJO PBLICO

En esta instancia d mdico cirujano acude al miniSterio para realizar una denuncia o querella, si el motivo de la ames queja ha producido un dao, ya sea material o econmico, rn contra d~ su persona o de su patrimonio. Ya pesar de que se pueda drmostrar fehacientemente que no existi6 en ningn momento dolo (intencin de causar el dao), es muy probable que S~ finqu~ la denuncia por la comisin de un delito culposo (falta de previsin o dr cuidado), y si ~a1m~ntr d motivo de la ahora denuncia o qu~rtlla fuese por un htcho [onuito t~ndr qu~ d~ mostrar el profesional , con sus propios medios, antr d ag~nte dd ministrrio pblico de ley ("d que ministra la ley"), el que duram~ la averiguaci6n se convierte en el agente investigador de la averiguaci6n previa (si. previa al juicio), por la que t~ndr los elementos suficientes para justificar la consignacin del inculpado o indiciado o p~ sunto culpabl~ ant~ el juez, para que 6>te a su Vtt realice un juicio e imponga una sentencia, que consistir en:
a} La privaci6n dr la libertad o prisi6n .

b) EJ pago d~ una multa (dinero que se: da al estldo. pMa tratlr juicio).

d~

res;rcir el

COStO

dd

el La reparacin del daf'io (retribucin al demandante, de 1000S los gastos por ~I erogad05 con mOlivo del dafio ousado, hasta su curacin, algo en algunas ocasiones imposible

44

ISPECJUJ 1..J::GAl..ES}, XOR.\fA11I "Os Dff. LA PlViCTICAQl'1Rl'RGICA

de lograr) impuesta por el juez. con base en los documentos probatorios de gastOS realiz.ados por d paciente o sU'! f.uniliarcs con motivo de la desafortunada atencin que rttibiera dd profesional. d) La suspensi6n temporal dd ejercicio profesional, y en algunos E.m.dos y bajo determinadas circunstancias, tales como la reincidencia. la suspensi6n para ejercer la profesi6n scr.i. ddinitiVll..

Se debe sealar que existe una confusin juddica, pues si Un contH'imiento atkcUlldo de SUJ bien. como se ver ms adelante aiste con fundamento oblixaciolln rn ~I campo jurdico 110 consnrucionalla libenad de ejercer la acnvidad que cada tirnl , finalidad dl rom,,",r al cual escoja. tambin existen ciertos requisitos que la ley mMiro ciruja1/o ni lirl1lciado ni dntrho, sino diJpo,,~r dt 1M reglamentaria del Ardculo 5 Constitucional relativo al eOIlOC;mientlls indispmsabJ d~1 ejercicio de las profesiones. que se public en el Diario rampo t la mldiriml K" ('Ju~ Oficial de la Federaci6n. el 26 de mayo de 1945 y que lJafortunl/I/mlIlU no Sl le an est vigente. asf como el reglamemo de esta misma proporcionaron III la mayoTll ley reglamentaria. vigente y que fuera publicado C'n el de 101 cunos d~ m~dicillll legal o Diario Oficial de la Federacin con fecha 1 de octubre fortns~ impartidolm lAs de 1945, Y en poca ms rientC' han aparecido disposiill1tituriOlllf formatiNuj. pllm ciones que regulan la prctica mdica profesional, en las lvill/nl allgustins o problemas en que se sealan los requisitos para ejercer una especiali. ltI prctica proflfional dad y que son cubiertos en la currfcula de cada una de stas, as! como el reglamemo de la CONAM ED en el que se preconiza la importancia de que el cirujano tenga el aval de su Consejo de Especialidad y asf rambi~n la c&lula de especialista respectiva. Pero se debe tener presente que el ejercicio profesional del cirujano, en particular, en nuestro pais no se diferencia del ejercicio profesional del m~dico. pues en la mayorfa de las instituciones formativas, que algunos llaman educativas, el tirulo que se OIorga es M~dico Cirujano (M.C.), en cualquiera de sus variantes, tales como M.C. Homepau y Partero, M.e. y Panero, Licenciado en Medicina y Cirugfa. En fin, el drulo puede llevar variantes en el sustanti\'o, pero la Ley Reglamentaria del Anfculo 5 Consrirucional conocida comnmente como "ley de profesiones- indica en su Ar tculo 2 (que est reformado segn decreto del3! de diciembre de 1973. publicado en el Diario Oficial, del 2 de enero de !974 y actualmente en vigencia) que la profesin, en sus diversas ramas, que requiere de trulo para su ejercicio es, entre otras, la de Mdico. sin contemplar la ciruga y s la de cirujano dentista. Y en su Anfculo 3. la citada ley sefiala que "toda pmona a quien /egalmenu u k haya exptdido ttulo proftsion/zl ogrado acadbnieo tquivaknu, podrJ obtm" eMula de qtreicio con tfictOJ de patmtt, P,",jo regUlTO de dieho titulo ogradtJ~

L-IDLIU'\'ll--IPL\'.IL

45

Por ello, en algunos casos, al realizar el mdico cirujano una cirugla que generalmente realiza un cirujano espttializado (plstica, de mano, de trax, de abdomen, ollop6:iica, etc.), se cae en el error de contemplarlo como un ejercicio indebido o usurpacin de profesin, pero se deber emender e instruir al investigador y tambin al juzgador en algunos casos, que el mdico cirujano, que est legalmente 2uroriudo para ejercer su profesi6n, no est imirado ms que por sus propios preceptos ticos, para delegar aquello que sabe no puede realizar. A este respectO, el docwr Alejandro Cravioto Quintana, 1:.1 ArtIculo 5" Constitucional genera ex director de [a Facuhad de Medicina de [a UNAM, en rierta rOllfosin porqlle diu: la revista de la misma Facultad, de sept.--oct. 200 1, dice "Parll el9ercitio t una o liaNas en uno de los prrafos de su anfeulo titulado "El ttulo tspinIiJa " se "qll;at de mdico cirujano, considernciones acerca de una tra ttutoriuci" tk la DirrrC"lI dicin mdica, hisrrica y jurfdica~: "Ahora bim: qul sig- Gnteral tk Pro!tsionts, tkbinuJ nifica y qul simboliza J tnominacin actual t mldico (omprobaru prtuillme'/tI: l. llabtr obtmido titulo f'tulIivo cirujano que contime nutstro ,Ituw?
a una pro!ain
al

los tlnninos

En primer tlrmino, mcarna UM tradicin aneja lb doscimtos aos, m la que Jt ha mabkcitJ que la concepcin bioMgico-/nional lb la mftrrnedad tf cimtlficammtt vdlida y que las ul'l1proticaJ empkadas paro tratar a estas ltimaJ, lograr la rehabilitacin y promotJtr la JlJlud. pueden Ser de ndok mMica y/o quirrgica.

tk mlllty.
1. Comprobar, DI fonna JntA, haber "alhaJo mudioJ esptln Jt perfcio1Uunimto tlenicocitrttifiro ro lo tncia o rama Jt la cia/cid t que se Irlltt".

La tnominacin lb mldico cirujano implica tambiln que quim posta un titulo que lo oltente romo mldiro tbt saberJ poder Ikvar a cabo prdcticaJ quirrgicas. Y mo es cierto. Rtcortmos que ti concepto t "cirugfa" abarca t0d4 accin manualy qUt, por lo tantO, va 6k6k el vitjlsimo aru de los vmdnjts hasta la aplicacin t uJlccionts DIn prdctica de cDmplirlUls tlcnicas quirrgicllJ qut requimn de muchos afOI lb maduracin J conocimirotos paro que un proftsionallm pueda ejecutar ron habilidtuJ, prtcisin J seguridtuJ.. Es obviD que tn la actualiJad ti mldico ciruja/W rtciln tgmado t 1m aulas t cualquier escuela ofocu/Ild t mtdiciUll no suek ser capta t cubrir tDdaS maJ pobi/idntkl. 19ua/mente, ti obvio que ningn tgrtJlulo putM actualmtntt abarcar tDdDs los campor t las tlpecialidadts mldicas y sU! ttrrJpiuriCllJ. Sin embargo, ninguna de mllJ MS limitaciones hace qUt nUNIroS egmados tkjen t In mldicos cirujanos, ya qlle disponm de conocimitntos J dmre7AS que In pmnitm mcarar con razolUlbk tjicitncia J tjicacia los mos de In milJOrla t los probkmllJ mldicoJ J quirrgicos que se pmmttn m su viIJ proftsional tn los que JI rtfiert al diagnstico, In inftrComulta con proftsionaln tsptciali'l.J1dos J In rolucin 6k aqutUos que son de su comptUncia. .. (sic)

46

ASPEcrOS LEG.-IlrS

r \-OIl\L-1111 Uf DI:: 01 PRricnG-/Ql 'lRl'RGlC

Asf culmina el artculo referido, y se transcribe una parte en este capitulo por la im

porrancia que adquiere al sc:r elaborado por un director de la Facuhad de Medicina de la UNAM, y que es bsico para entender por qu~ se ha creado la falsa idea en los jvtnes, que se encuentran en las aulas universitarias, de que es requisito imprescindible para poder sc:rvir y triunfar El mldit:o rujano que no 1m tener una especialidad, conviniendo asl los conocimien rtltlizado un" tsptcialitld, ptro tjmt su noble profesin como tOS profesionales como otro bachillerato o estudios pre mldico gron-a/' que en los ,Utimos paratorios ms. Pues al terminar stos, el ahora mdico afiol se tspecializ en forma poco cirujano, reinicia una etapa de preparacin estudiantil con residencia en una o ms especialidades, que en algu. CI4M para muchos t "osotros, romo medicina fomilinr. medida q'u se nos casos (por desgracia no son pocos) se convierte en lhv4 a .abo mM <1m fines poltico- una manifestacin de dependencia, o de falta de seguri. ild",i"islrllt;VOI que Ilaulim;rosJ dad, a enfrentarse al pacieme y (Catar de resolver su prosocialrs, /}a qutdado apartnlemente blemtica en la mejor forma posible. De este modo lIe rtlegado J menospreciado o gan a quedar como residemes de una especialidad y de subevaluado por alglll/os grrmios. sus sub o sper especialidades hasta por ms de diez aos despuk de haber concluido su carrera profesional y de haber obtenido su ttulo de mdico cirujano.

La ley determinar, en cada Estado, cules son las profesiones que necesitan drulo
para su ejercicio, las condiciones que deben llenarse para obtenerlo y las autoridades que han de expedirlo. Nadie podr ser obligado a prestar trabajos personales El Articulo jO f In ComlilllcilI sin la juna rerribucin y sin su pleno consentimiento, Poltica indi.a: salvo e! trabajo impuestO como pena por la autoridad '1ninguna IUNolla podr im~d;Nt judicial. Dicho trabajo se ajustar a lo dispuesto en las que se dtdique a 14 profnin, fracciones 1 y 11 de! Artculo 123. indultrill, Jm~io o Irtlbajo que Ir
IIcomOlk. siendo lidto/'. El9trddo f tJta li,,"tM slo podr vttMne por tttrminadn jucfcM/' cUllndo st ataqum Js fr!JOS f terrero, o por rtSQ/ucin gubrnultiva, dictadn m los Ilrmillos que marque I ky. e/Mndo se ofmdnn los trtcho$ de In sociednd Mlllie pl/ede In- privado del prodll<lo de su trtlblljo. sino por rtSoluci" judicial

En cuanto a los servicios pblicos, slo podrn ser obli gatoros, en los t~rminos que establezcan las leyes respec [ivas, e! de las annas y los de jurados, as como el desem peo de los cargos consejiles y los de eleccin popular, directa o indirecta. Las funciones electOrales y censales tendrn carcter obligatOrio y gratuito, pero sern retri buidas aquellas que se realicen profesionalmente en los trminos de esta Constitucin y las leyes correspondien. tes. Los servicios profesionales de ndole social sern obli gatorios y retribuidos en los trminos de la ley y con las

excepciones que sta sefiale.

f:L EjERGC/O DE L4 I:::JPI::QAUll4D

47

El Estado no puede permitir que se lleve a efecto ningn contrato, pacto o convenio que tenga por objeto el menoscabo, la prdida o el irrevocable sacrificio de la libenad de la persona por cualquier causa. Tampoco puede admitirse convenio en que la persona pacte su proscripcin o destierro, o en que se renuncie temporal o permanentemente a ejercer determinada profesin, industria o comercio. El contrato de trabajo slo obligar a prestar el servicio convenido por el tiempo que fije la ley, sin poder exceder de un ao en perjuicio del trabajador, y no podr extenderse, en ningn caso, a la renuncia, prdida o menoscabo de cualquiera de los derechos polrticos y civiles.

La falta de cumplimiento de dicho contrato, por lo que respecta al trabajador, slo


obligar a ste a la correspondiente responsabilidad civil, sin que en ningn caso pueda hacerse coaccin sobre su persona.
y de la ley reglamentaria del Articulo 5 Constitucional es importante tambin consi-

derar los siguientes articulas: ArI. 33. El profesionisra est obligado a poner todos sus conocimientos cientficos y recursos tcnicos al servicio de su diente, as como al desempeo del trabajo convenido. En caso de urgencia inaplauble, los servicios que se requieran al profesionista se prestarn en cualquier hora y en el sitio que sean requeridos, siempre que este ltimo no exceda de veinticinco kilmeTros de distancia del domicilio del profesionista. Art. 34. Cuando hubiere inconformidad por parte del diente respecto al servicio realizado, el asunto se resolver mediante juicio de peritos, ya en el terreno judicial ya en privado si as lo convinieren las panes. Los peritos debern tomar en consideracin para emitir su dictamen las circunstancias siguientes: L Si el profesionisla procedi correctamente dentro de los principios cientficos y tcnica aplicable al caso y generalmente aceptados dentro de la profesin de que se trate. 11. Si el mismo dispuso de los instrumentos, materiales y recursos de ano orden que debieron emplearse, atendidas las circunstancias del caso y el medio en que se preste el serviCIO. 111. Si en el curso del trabajo se lOmaron IOdas las medidas indicadas para obtener buen xito. IV. Si se dedic el tiempo necesario para dcsempefiar correctamente el servicio convenido. V. Cualquiera otra circunstancia que en el caso especial pudiera haber influido en la deficiencia o fracaso del servido prestado.

48

IfPUTOJ LEG.IUJ

r SORAlA17I"OS P E lA PJt IcnC-IQUJttC.{C.1

El proc~imiento a que se refiere este ankulo se mantendr en s~creto y 0010 podr hacerse pblica la resolucin cuando sea contraria al profesionista. lo antes sealado hace ver claramente que en la aClUacin profesional dd mdico cirujano. si bien est sujeta a determinados ordcnamiemos. tambi~n queda contemplado que. aunque est~n consideradas las actividades de tipo especializado. todo profesional debe hacer actividades en las que est capacitado aunque no sea un especialista reconocido en esta rama. AsI ser posible que un mdico cirujano general pueda realizar actividades quirrgicas no slo de ndole menor. sean curaciones o pequeas cirugfas o SUturas de lesiones, sino la apliClcin de frulas o intervenciones como son la atencin de parros, en algunos casos la realizacin de operaciones cesreas. apendicecromfas, laparowmfas exploradoras, extirpacin de lipomas, quistes, nevos, algunas cirugfas reconstructivas, en fin toda aquella actividad en la que hubiese tenido un enuenamiemo adecuado, adems de lo que hubiese podido calizar en ese periodo tan importante de la preparacin y capacitacin para el mdico cirujano, que es la realizacin adecuada y lo ms ur/dicammte'" rtsponsnbiliad tJ. completa posible del internado rotatorio de pregrado, "fA obligaci4n tk mpontbr tk ,,""troJ actos o t '114 se ",lJiun en donde podr adquirir destrezas quirrgicas tan necepor ,,icllci" 11 ortl/ ",ustra". sarias en su futura prctica profesional.
Esto" importlllltt t "cordar po COI/M", asl como tstar plnlllmmtt conscimt" de '1"t "tos lletOJ Plledm ser por acci" 11 omisin (/o '1"t Jt llaga o lo 1.lt It tkje t 'actr, tkbiwdo !Jaurlo); Imit1ldo / capadtlad mmmJ tk q"e"rJ mtt1ltbr tI hubo qUt It ejNlltA o se nJitA ~jutar. El t!rmino "rtSponsabilitlad"jrtcunllemnlu es confimdiJo ,on el dt "culpabilidad",

Adems de lo expues[Q, es importame recordar algunos preceptos jurfdicos normativos del ejercicio profesional, para todo profesional, no nicamente para los m&ticos cirujanos, y que son, entre otros, los conceptos de "res ponsabilidad~ y de "delito",

los delitos pueden ser ausados: con la intencin y ca nocimiento pleno del hecho (jurdicamente se denomi nan "dolosos"), o haberse realizado por una falta de cui dado o imprudencia ("culposos"). En algunos Estados de la Federacin an existe oua figura. que es el delito prererimencional, esta figura jurfdia ha sido derogada en la mayora de los Estados, ya que supone que un individuo desea causar un dao O cometer un deli[Q, pero el resultado es mayor a lo esperado, Para no desviar la atencin dellcctor se podr contemplar que en aquellos Estados del pas en donde an queda esta figura como variante de delj[Q se podria presumir que se comete, por ejemplo, por un sujeto difcilmente mdico cirujano, que Irarando de provocar un aborro criminal causa adems una perforacin uterina o intestinal a la madre sin atenderla adecuadameIHe y estO la lleva a la muerte. El aborro seria una conducta criminal de homicidio doloso y la muerte de la madre sera homicidio preterintencional.

RESPO. 'SABIUI.MD PROFESJO," v lL \

49

As lambin se dan los casos de hechos fortuitos, desafortunadamente muy vistos en el rea mdica, o sea, aquellos en los que aunque se hubiesen tomado las precauciones se tuviese el conocimiento rotal de lo que se est realizan~ do, y el tratamiento o la intervencin mdica se realiza jurdicamentt Un tkUto ($: con los elementos y medios tcnicos ms adecuados, en "Toda ac.;n u omisin que md el tiempo preciso. con el respaldo diagnstico completo, uUlcionada en ulla ley'; que debe sin embargo sucede el hecho inesperado y no se puede estar vigente, ser auual, estar corregi r, tal es el caso de un choque anafilctico, de una realmente en uso J no que hubiese reaccin parricular ante un tratamiento o medicamento. existido en /lila ley ya derogada.
Adems, que esta cOllaucta (tipo del Esto sin excluir que la sociedad pueda demandarlo tam~ delito) estl perftctamente sealada bin en materia fiscal por la omisin de sus obligaciones en todas y cada UIUl de sus partes (eJ.rmelltos del tipo), pues no t"S fiscales (cdula fiscal, expedicin de recibos, alteracin at:tptab que se hllga simple de declaraciones fiscales, etc.). Con la enorme diferencia comparacin o interpretacin de que las demandas en materia civil no se sancionan de hechoJ que pudiesen ser parecidos con crcel o prisin, por el contrario las sanciones en o simiwm. Por ejemplo: tI delito de materia penal tienen como parre importante la suspen- /aiones Jriialit que se debe causar o produrir una alteracin en la salud, sin de la libertad o sea la prisin. que deje !lIle/1a mllterial y que sell El Cdigo Civil seala en los arrfculos que a continua~ causiUl por un terctro. O sea que si ocurre lit alteracin a lit salud, tal cin se citan que: como /o expliCA J O.M.S., pero Ista no Je pl/ede dnnourar, y adems no 2615. El que preste servicios profesionales slo es res- estuviese causa"" por un teretrO ponsable hacia las personas a quienes sirve, por negligm- o cmlSa ajena 14 la propia penona, cia, impericia o tJlo, si n perjuicio de las penas que me- 110 existe delito. Podr cOflttmpme rezca en caso de delito. como dmio, tIIfermedad o lesin, pero no como motivo de delito.

Slo se conocen hechos por responsabilidad profesional por motivo de delim por negligencia, impericia o dolo; y en materia penal todo aquel hecho con el que se atente en contra de la salud, la integridad corporal, la vida, la segurid ad y/o el patrimonio de las personas, su honorabilidad, etc., y que presumiblemente sea producido bajo cualquier circunstancia de las que contempla [a legislacin son la precipitacin y la inobservancia. Ahora bien, es importante hacer ver que en forma estricta el profesional puede acoger~ se a lo sealado en el citado Artfculo 2615 del Cdigo Civil, aun para ser juzgado en una demanda penal, dado que el citado lineamienm jurdico no expresa que slo en materia civil, pues sefiala que "el que preJu servicios proftriollas slo ~ mpomahk, hacia fas pmona! a quienes sirve... "; por eso en la actualidad y actuando realmente apegados a derecho se han conocido laudos de la CONAMED, en los que se conrem~

50

ASPECTOS lEGALES )' ....'OIumr 'OJ DI~ LA pRAcnClI QI..'IRL'RGICA

pla este importante hecho, claro que es comn que en la vla penal, el fiscal (en no pocos casos, desgraciadamente, por ignorancia que debera ser impericia), omite esta interpretacin y juzga al profesional como a cualquier delincuenre comn, triste actuacin de algunos investigadores o fiscales, pues aqueUos que realmente saben, tratan, con una adecuada inLa prn:ipitacin cot/lute tn acmar vestigacin, auxilindose con opiniones tcnicas, de encon demasiada pmnura sin tmer Iltcesilrti de hacerlo Iim rpido, sill contrar la verdad jurfdica.
haber t!Jwlldo el remIrado tk estudios cllnicos, tk laboratorio o gabinete, ( incluJo la opinin dt otro(s) profoiolluta(s). lA inobun'ancia CO,lSutt tll actuar sin cumplir u obstrVar las normas que tkbitran lkvarst a rabo al rftrtuar UII tratamtmo, inrluylntJst m tsU aparfatJ tanto las lIonnas oficias mtxicantu relacionadas con tI rrabajo profesional del prestador de ItnJiciOJ Jt la salud como las dt carcter cimtlfico en cado una tk 1m Jifrrt1ltn (speciaiidadn.
Rl'VEU..ON DE SECRETO PROFFSIONAl.

Cuando en forma indebida, para obtener un beneficio direclO o indireclO, el profesional comunica a orro(s) algo que conoci con motivo de su ejercicio profesional y que no deba ser del conocimiento pblico; exceplO los casos de enfermedades infeclocomagiosas que seala expresamente la Ley General de Salud y su reglamento respectivo, que obligan al profesionista a notificar O avisar a la Secretara de Salud, de IOdos aquellos casos que conozca en los que se hubiese confirmado o se sospeche una enfermedad infectocontagiosa. debiendo hacerlo en el tiempo que el mismo ordenamiento jurdico sanitario lo establece; asl tambin cuando tiene conocimiento de un hecho segura o presumiblemente delictivo. deber notificarlo o hacer un aviso al ministerio pblico de ley, para que este rgano jurdico se encargue de hacer la averiguacin correspondiente y determine si hubo o no un delito en ese hecho. Es recomendable que esta notificacin o aviso se haga en forma Es comll que se realicen oral (por telfono o personalmente) pero siempre acomaveriguaciones previos, COIl carencias paada de una notificacin por escrito, para que el qUt van a gestar un juicio tambiin profesionista tenga un documento firmado y seHado con cargado dt errores, ro la mayora dt el nombre de la persona que lo recibe. anotacin dellulos rasos por impericia, pues no n gar, sitio u oficina en donde se enneg, la fecha y hora de atkcundo ptmar qUt n wr dolo dtl recibido por la autoridad san itaria o judicial segn sea el i/lVtstigador o juzgador. El resultatJ caso, para evitarse un disgusto en el futuro (pudiendo ser final es que, ni no pocas ocasiones, el esto en los siguienres cinco aos).
proftsiolUlI es incuJpado, juzgado y smtmciado por 11/1 presumo dtlito que reaJmmte no cometi.
FAlSEDW DE DOCUMENTOS

Se puede dar el tipo de ene delilO tal como lo seala el Cdigo Penal, cuando el mdico asegura que el "paciente" tiene una enfermedad o que por el contrario no la

RF..JPONSABIUlMD PROFESIONAL

51

tiene, si con cualquiera de estas salvedades: 1") se est mintiendo y 2") e! sujeto obtiene un beneficio, ya sea para no hacer algo o para poder hacerlo. Recordemos con qu facilidad se nos piden "justificantes" por e! hecho de no haber asistido a la escuela o al trabajo.
ABANDONO DI! PERSONA

Si bien todo ciudadano tiene la obligacin de prestar auxilio a cualquier persona que est en peligro (su vida o su integridad corporal o que corra simplemente un peligro cualquiera y se encuentre incapacitada para protegerse ya sea nio, adulro o anciano), estando obligado e! ciudadano comn a prestar los primeros auxilios o simplemente a solicilar auxilio a la autoridad correspondiente, en e! caso de los RESPONSIVA MDICA La rtSp01/.SiU4 pard l atmadtl profesionistas en e! rea de la salud nos encontramos con d( U" mionatlo o mfor% S( debe una mayor obligatoriedad, ya que no podramos decir o dAr ante UlM autoridad judicidl o argumenrar, "no saber hacerlo o sentir nusea o presen- sallitaria, (bitlldo ualrse el Jitio [al lipotimia al ver sangre". Tambin existe oua figura ro el q/le se attlldad y tIlrontTar, jurldica que se establece en e! caso del abandono: tenien- pOJteriontlnlte, tll.tsionado do la obligacin de prestar auxilio si no se hace ste, si el o tIlfermo. paciente tiene una enfermedad o dao, incluso la muer- En caso de algll cambio tn te, se considerarn estas lesiones o padecimientos como su lugdr t atnu:in (Jallatorio, que se causaron en forma premeditada, cambiando ya la hospital o domicilio), tbe 1/orificarlo 411te la autoridad qUt inrencionalidad del mismo hecho, de algo que aparentedio su responsiva. mente era imprudencial, a un hecho doloso (con inren- Todos los cambios ti estado cin de hacerlo). de salud, m apavamiemo, El profesionisra que ha dado una responsiva para la atencin de un lesionado o enfermo y que lo abandona sin causa justificada y sin haber dado parte a la autoridad correspondienre cae en el tipo de! delito de abandono de persona.
PEUGRO DE CONTAGIO

Cuando, generalmente por inobservancia de la norma especifica en la atencin de un paciente, se le contagiase una enfermedad infecciosa se cae en este tipo de delito, e! cual se incrementa en su sancin si la enfermedad es incurable mortal (hepatitis e, V1H y otras).

ampllllKiollts, ruraridll o ,,/l/trte dtbtrll tlotifirarst lo mds pro1lto posible ,lnte la autoridad En caso ( darse ( baja tI hospital J ( alta a7lte la socitdnd, ya sta por curariII, mtjorla o mutrte, ti mdico tiruja1/o que otorg la responsiva, dthtrJ t4mb1I notificarlo unte la a/ltoridAd CoT7tlpolldirnte; si el CIlSO fuese jurdico y el padmle o $U agresor estu"its(1I mjttos a UTl proctsO, algulliIJ J( eitiIJ tlotificaaonts las rtalizar ante t1 juzgado que cOlloua tI CilJO.

52

.-IJPEc rru U :G.-tLH r ,\ 'OR.\H11I '0.\

n" LA PRA01C -IQURl'RG/C'1

LEsiONES QUE DIlJAN DISMINlJOON DI! UNA FUNOON

Contempladas en la legislacin con una sancin determinada en aquellos casos en los que por el ejercicio profesional pudiendo ser ste indebido o incluso correcto pero con un hecho fortuito y sin tener el consentimiento informado, en que se hubiere sealado la seguridad e incluso la posibilidad de que el hecho sucediera, el profesionista tendr que asumir la responsabilidad.
lEsIONES QUE DEJAN P~lDA DE LA RlNOON

El profesionim (generalmente cirujano o traumallogo) puede ser demandado por haber causado una ampUlacin sin necesidad o sin conocimiento de las conse cuencias por parte de el (la) paciente o de su representante legal o familiares, por haber carecido del consentimiento informado y/o de las anOtaciones adecuadas en el exptdiente clnico. Cabe aqur recordar que en las intervenciones quirrgicas para lograr una esterilidad definitiva (vasecromfa, salpingodasia e incluso histerecromfa), se debe tener la firma de un testigo en el consentimiento informado, y lo ideal es que sea la O el cnyuge, para que as tambin quede protegida(o) el paciente, ya que si su pareja alega desconocimiento del hecho, puede demandarle divorcio, por ya no poder tcner ms hijos, habindole engaado. y si la pareja ha firmado como testigo ya no podr argir desconocimiento de las secuelas de la optl'2cin.
PRI\'AClON lllGAL DE U. UBERTAD

Este delilO puede presentarse en los osos t'n los que el mdico cirujano retiene a un sujeto en su consultorio o lo interna en un hospital, sin [a auwrizacin del paciente (ingreso voluntario); o sin que sea un caso de urgencia o de que el paciente estuviese imposibilitado para solicitarlo, pero la opinin de dos mdicos asentada en el apediente as [o jusdfiquen (ingreso involumario); o de que hubiese sido ordenado por la autoridad sanitaria (imernamiemo o ingreso obligalOrio). Cabt' recordar que no puede retenerse a los paciemes, a los rcci~n nacidos, ni a los cadveres, por motivos de faha de pago, solameme en caso de implicacin legal, y se ha notificado al ministerio pblico, el cadver quedar a disposicin de este rgano judicial. El profesionisra tampoco est ni capaci tado ni obligado para rerener a un sujeto por indicacin de la aUlOridad, en esos casos, si el pacieme est privado de su libenad o debe ser retenido para una averiguacin es e[ ministerio pblico el que debe enviar elementos de cunodia para tal fin. Sin embargo, [os delitos antes citados no son los nicos imputados al profesionista, quedando adems cualquier otra conducta que al "usuario" (paciente) pudiese parecerle indebida o inadecuada e incluso ilegal y que por tal motivo ante su inconformidad presenta una queja ante' la CONAMED, o una denuncia aOle el mi-

RESI'O.,,'5ABIULMD PROFESIONAL

53

nisterio pblico para una demanda penal y/o ante un juzgado civil para una demanda civil. Los profesionales que trabajan al servicio del ES[ado, pueden ser sancionados, adems, por el dictamen que de la Secretaria de la Conualorla, que impone sanciones privativas del ejercicio burocrtico y multas, pero nicamente si el delilO se produjo por el trabajador al servicio del Estado y en funciones laborales correspondientes a su cargo empleo o puesto. En los dems casos, el paciente o usuario, sus representantes legales e incluso el mismo ministerio pblico, si consideran que el tratamiento o atencin dada a ellos o a sus familiares o representados ha sido con la comisin de un delito, tienen elementos para presentar una denuncia o querella e incluso una constancia de hechos, ame el agente investigador del ministerio pblico. t.sta ser recibida e investigado el hecho motivo de la denuncia, mediante una "averiguacin previa~ (llamada as por ser realizada antes de la consignacin y el Los profisionistlU tn tI drta t la juicio), para que la auroridad investigadora renga elemen- sallld tstd/ tXtntos t ur ;nculplUJs tos para imegrar el (los) tipo(s) de delito(s) y haga la con- o dtmamuJos al/u la procuradurJ signacin deJ presunto(s) responsable(s), o el archivo del fiJan' da co/uumidor, stgn W caso por falta de elementos de imputacin, debiendo sriaid txprtsAmmt~ la Uf FtdU'a! solicitar lo ms pronto posible, a la SSA o a la Academia tI Consumidor. Nacional de Medicina, una opinin tcnica, en la que uno o dos mdicos. designados por la citada autoridad, informar(n) si hay e1ememos de responsabilidad, cules son stos y en qu consisrieron en el caso en panicular. Con esta opinin tcnica se evita al agente investigador del ministerio pblico iniciar una averiguacin o solicitar una presentacin e incluso una aprehensin indebida y/o injustificada. por ende innecesaria e ilegal. Sin embargo, debe recordarse que para el profes.ionisla en el rea de la salud no todo es. un panorama oscuro o tenebroso, ya que si acna dentro de sus normas ticas, apegado a los principios deontolgicos, est poco expuesto a tener problemas. Por qu slo poco expuesto?, porque aun en las mejores condiciones. de trabajo y con el mayor apego a la ciencia y a la deontologa (tica, moral y legislacin) puede ser falsamente acusado de la comisin de un hecho ilIcito. Pero para deslindarse de toda accin jurdica en contra de l, debe presentar el mejor y ms contundente argumento de su defensa, que es la corm::ta elaboracin de los elementales documentos mdicos legales. Ahora bien estos "problemas jurdicos~ de responsabilidad no son nada novedosos para el gremio mdico, ya que desde la ms antigua legislacin conocida como el C~ digo de Harnmurabi, que dara del 1700 a. de c., ya se estableca este ordenamiento

54ISPJ:::crQS LEG."II..E.S Y.""ORMA111 'OJ DLl.A PR.-1CJ1C4QURliRG/Crl

Docum~ntos kgllln para

la

Deontologa Miica, la que establece: los derechos y obligaciones del gremio mdico con base en los preceptos deontOlgicos, las normas morales y la legislacin, que si bien en aos recient~, debido al creciente impulso que o Los certificados, CUAlldo ha recibido la Biotica, S(' ha hablado mis de la teleologfa S~II mt1lNUr. como ciencia actual, cambiame, que de la deontologa . Lo oportuna y adtNllld4 Sin embargo, S(' debe comiderar que si bien los docutlaboracin de avisos o 1/otificacionN ti las tlutoridms mentos deontolgicos no se: han modificado, son recorrtspectivas (judieialrs o stlnitaru, dados como baS(' de los precepros, declogos, juramensTn StA ~I CIIJO). ros, cartas o prO(~tas modernas, mediame las cuab el El cumplimimto de ro ufialado profesionista de esra bella rama del saber se compromete t1I (mo de dAr UIId rnpom;w, con la sociedad a la que se: debe, para ejercer en beneficio la1ll0 para la almein tk un de ella.
lniOllildo o mftm/o, como paTa 14 PTlirticlI proftsio1lJlI tk un
paS/mU, o para tI fimeiollllmimto dt UII consultorio formllrUI o sallatorio.

difmsa Illlt~ la tkmallfia: o El c:ptdimlt cl/nico. o lI rrcetm mtdicRJ. o El rotumtimi~1lto informado (forma tk aceptaci/I bajo cOllocimimlo, o ronsnlt;mj~1II0 hAjO nfom'AcMn). o lI conslallcUtl.

jurdico, sancion~ para aquellos miicos o cirujanos que actuaren en forma indebida, con castigos que llegaban incluso hasta la prdida de la vida.
Asf rambin es importante recordar los concepros de la

P ARA AMPLlAR El. TEMA SE SUGIERE U!. LEcruRA DE:


Ibnapn RJE. Resporwbi!icbd proksiorul. En: Compm,hodemaiicinasmenL Mmfn-Abrru, Luis. Mmda Edi. 1...-, 2da. cd., L IV. Mioo. 1')91. CMilO CiriJ. DWio 0fic:J de b. ~n. 26 de nuyo de 1928.
Uy de Prof.,oncs, Rr&)arnemaria dd Ardc:uIo So Connitucion..J nLuivo al Ejen;icio de Oficw di: La Ftdl:.xin. 26 di: =)'0 di: 19-45.

w rrofcsionc:s. [)Uno

Rtglarnemo d.1a LqGeneraJ dt Salud." M~(eril dt PrtSudn dt SetYicios de Alencin Mlia. Diario Oficial de La Fcdmcin. 14 de mayo de 1986.
Rr&).menro de la Uy ~un.nuri. d.l AnIcuJo 5 ll\${itucil)na1 .mtivo oJ Epo.:io de I:.s Prok.iofl!:l: en d Distrito Fcder.d. Diuio Oficial de la mlcracin, 1 di: oa\l~ de I9-4S.

ORL'CiA PARA EL Ef11 DlA/Ii17: )- EL MDICO GEl'.'ERAL

55

AUTOEVALUACIN

V ER RESPUESTAS AL FINAL DEL LIBRO.

1. En el caso de lograrse en la CONAMED una amigable conciliacin enUt el

paciente quejoso y el mdico, el paso siguiente C!5: a) Acudir a un Juzgado Civil b) Turnar el caso al ministerio pblico e) Turnar el caso a periros especializados en el motivo de la queja d) Pasar al arbitraje para lograr un laudo o resolucin por la CONAMED e) Qrorgar el mdico una fianza en favor del quejoso 2. La probabilidad ms negativa para el mdico dC!5pus que acepta en la CONAMED, en un documento, que l es responsable de los actos que se le imputan, y su vez d paciente firma de compromiso no seguir juicio alguno es que: a) Se haga pblica por parte del paciente la aceptacin del mdico de su falta b) El paciente acuda de todas formas al ministerio pblico, a pesar la concil iacin

en la CONAMED
e) Se le pueda castigar :!I. imponrsele un periodo para no ejercer su profesin d) La familia del paciente incremenre sus exigencias econmicas de reparacin del dao e) Su caso sea boletinado a asociacio nes mdicas, colegios de profesionistas e instituciones de salud 3. Uno de los siguientes elementos no forma parte de negligencia en la prctica mdica: a) Planeaci6n con pleno conocimienlo del dao b) No hacer lo que se ~ebe e) No hacer algo teniendo la obligaci6n de ello d) Tener los conocimienros y destrezas para hacer algo y no hacerlo e) No hacer algo cuando esta actividad debe realizarse 4. En algunos E.:stados del pas es un motivo de suspensi6n definitiva del ejercicio profesional del mdico lo siguiente: a) Dolo b) Impericia

e) Imprudencia d) Negligencia e} Reincidencia en la falta cometida


5. La responsiva mdica le penrote al profesional:

a) Convertin;e en el representante legal del enfermo o lesionado b) Diluir la responsabilidad personal al asociarse con OtrOS profesionistas e} Atender a un enfermo o lesionado en un hospital ms adecuado para su atencin d) Evitar las trabas legales que limilan una buena atencin mdica e} AtenderaJ enfermo o lesionado sin La presin legal de un hospital de urgencias
6. El delito de abandono de persona lo comete el mdico que habiendo dado una responsiva mdica abandona al enfenno y adems:

a) Formula un expediente incompleto b) Lo hace sin causa justificada e) Transfiere la atencin del enfermo a otro profesional d) Incumple con las Normas Oficiales Mexicanas sobre la prctica mdica e) Avisa tardamente a la autoridad correspondiente
7. Es un motivo de probable demanda de divorcio para el paciente cuando el mdico practica un procedimiento de esterilidad definitiva y:

a) Quien finoa como testigo del consentimienlO informado no es d cnyuge b) El cnyuge se opone a tal procedimiento e) Se omiti informar al paciente anricipadamf."nre del procedimiento d) El cnyuge no fue informado oportunamente por el mdico e) No se informa adecuadamente al pacieme sobre la posibilidad de procreacin
8. Uno de los documentos ms importantes, tal vez el de mayor peso, para dd"ensa del mdico en los aspectos legales corresponde a:

a} Los certificados mdieos b) El consentimiento informado e} Los avisos a las autoridades judiciales y sanitarias d) El expediente cHnieo e) La5 recetas mdicas

IATROGENIA

JORGE CERVANTES LUIS MARTfN-ABREU

SERCIO VEL\ TRUJILLO

GENERAUlUIDES

59

IATROGENIA

GENERAUDADfS

Con est~ trmino S~ designa el dao causado al paci~nt~ por la accin del mt:dico. En realidad, la palabra, ~n el s~ntido estricto de su ~timologa, significa lo gtnmuio por el acto mtdico, lo cual Los erro1'fi quirrgicos putdln Jer puede ser tantO el beneficio como el dao, por lo que por omisin, tI derir, por no artllar debiera utiliz.ars~ m~jor el trmino de "iatropatogenia" aMruatinml1/lt al no rrconortr una como lo seala Lifshin, aunque la costumbre ha deter- al,traci" J "0 aplirar lA lro/ira minado el uso de la palabra "iatrogenia" (originalm~nt~ adtrlUlM por "orptrimcUI o por desC'(}f/odm;mto. Lo$ trrOrt1 por yatrogmill) especficamente para los errores mdicos. accin wn rrsuflantN de amonN Con frecuencia el dano iatrgeno puede ser involuntade antreJ;Jl. Habil'lUllmmtt tstos rio, dado que errar es parle de la condicin humana, pero errores Jon anttrtdidos por un los errores en la medicina, sobre todo en la ciruga. pue- tstudio inatrlUlr!o tl panl1/u, den ser de resultados fatales. Ya Hipcrates, en su famo- donde/ atrofia t / rl/nira, el sa juramtnto, incluye como muy principal la frase Primum ab/uo ttmolgiro y lA tsIJUma"izanon nocm (Primero no hacer dao): juro por Apolo el rin dt '" medicina timm seguramM,co, por Higta J PanaCtIl, por todos /os diosn y todas Lv mmu muchA participari/m. dioSIJJ a cuyo ttstimon;o apelo. qUt yo, ron todas mujunrAs J con plmo ronocimitnUJ, cump/iri tntmzmtnU m; jurammt(}~ El m&tico tiene conciencia de su importancia social y naturalmente vive de su profesin y busca reputacin profesional. Desde que abraza la carrera S(: propone la salvacin de la vida. Tiene un remanefl[~ ancestral d~ mago porque en la memoria d~ la especie humana ha quedado la fe en el mdico como parte del pensamiento mgico, porque desde el brujo tribal hasta el mdico actual ha sido su acompafianle necesario en la desgracia de la e nferm~dad . Asf, el pacient~ d~posita en l toda su fe y su confianza con lll. esperanza de ~ncontrar la salud. Pero los desvfos de conducta del mdico. sus fallas en la re:lacin md.ico-paci~fl[e y su pre:paracin insuficiente son con frecu~ncia Ill. raz de los problemas iarrogn icos.
impnultnltS, dmttinaMs o por follA

60

lATROGb\'L4

La actuaci6n del m:dico siempre supone un riesgo. porque la medicina es una ciencia

imperfecta. es un ane cientfico. Se confunde a veces d error mdico. que es resultado de la actuacin inadecuada del profesional, con el accidente imprevisible; ste con frecuencia no puede ser evirado, y el error supone torpeza. temeridad o descuido. EJ cirujano moderno simboliza la medicina en su aspecto ms brillante. En esta disciplina la prudencia para valorar los peligros de su accin puede eslar bloqueada por el entusiasmo cientfico y el brillo deslumbrante de la tecnologla, por el in rers grosero de la fama o la ventaja econmica, superando el pensamiento cuidadoso y a veces hasta al sentido comn. Por su natural extrapolacin, el mdico podr valerse de su f2.ma de cientfico y de conocedor de la verdad y decir que aCla sin error para vender su producto, exagerando su valor. Maimnides, en su Oracin inmortal ya sefiala esw condiciones:

"Dios mio, lima mi esplritu de amor para el ane J para todas las criaturas. No admitas que La ud de lucro J La lucha por la gloria influyan tri el tjtrcicio t mi proltrin [...] que mi inteligtncia mi tksptjada a la cahema dtl mfirmo, que no la distraiga ningn pmsamitnto extrao a fin t qUt no oivu nada t lo qur La exptrimcia y la cimda me han
",Wiado {. .

.r

La falta de precaucin al abordar situaciones menos ciaEl prrmsNco tl mfrnno tklN S" ras puede convenirse en excesos quirrgicos. El infringir soproulo contra los tmtacionn t I una regla tcnica tiene siempre como castigo el fraC2.S0, y ruga: /sta putt 1" salvadorll ste, en la ciruga, puede ser slo un pequefio revs, pero cual/do ti diair/stico t1 tlro, I tambi:n. y con frecuencia, provocar la invalidez y allla tlClljca ha sido probada, ti ciruja1lo muerte. timt I txnrimria J /as tstadrictU tstJn tl fAJq de la lIitin. Algunas veces la falta de escrpulos (y las ms por ignorancia o inexperiencia) conducen al dafio i:mgeno. Fomentar falsas esperanzas, crear la necesidad de operar, descuidar al pacieme, no reconocer sus incapacidades fl'sicas como la vejez, no aceplar el cansancio por la carga de rrabajo.la ligereza en el diagnstico. promover la urgencia por ganar la oporrunidad de la operacin, ya sea por prctica, prestigio o dinero; la ocultacin del propio nivel de incompetencia que impide, por orgullo, la posibilidad de ped ir ayuda t6:nicai la codicia, sentirse duefio de la sabidura o por la audacia, son algunos de los motivos que deben ser medidos por el mdico de talemo. I!ste, siendo o no engranaje de la maquinaria sofislicada, impersonal y materialista, de las actuales organizaciones asistenciales, es un ser con personalidad propia y espritu superior que tiene la preocupacin de mamener al da su preparacin t&:nica. que es congruente con la sociedad en que vive. que parlicipa con su acritud en la afirmacin de la moral mMica. Por

C./ :N/_RAUllrIDE'S

61

supuesto que umbin desea el prestigio y los bienes materiales, ptro siempre como con$(cuencia natural de sus esfuerzos.
y no slo es el mdico el causanle de iauogenia. No es raro que los errores mdicos

estn relacionados con deficiencias de los materiales y equipos de trabajo, de los servicios de apoyo para el diagnslico y de acciones de la enfermera. En nuesrro medio, con muchlsima frecuencia $( deben a carencias de recursos y a deficiencias administrativas. La iarrogenia en cirugla ha sido, y sigue siendo, una grave preocupacin en nuestro pas. Los hospitales de las diversas instituciones del 5tttor salud, pblicos y privados, viven continuamente la ex~riencia de tener que corregir problemas que no debieron producir$( si los aUIOres hubiesen tenido los medios, el conocimiento. la preparacin tcnica y el criterio necesarios parea efecruar esos actos quirrgicos. No tenemos esudstica.s confiables, pero indudablemente el problema es importante. En Estados Unidos de Amrica se lienen regimos de hasta ms de 90 000 fallecimientos por este concepto en el afio 1997 (cuadros 1 y 2). En el desarrollo actual de la medicina, las instituciones asistenciales pblicas y privadas y las organizaciones mdicas han establecido una f:l.cil comunicacin interdisciplinaria por medio de la imerconsulta y la referencia adecuadas que ofrecen una mayor garanda en el diagnstico y en las decisiones quirrgicas. Y por otra pane, la regulacin que se lleva a cabo para el ejercicio de las diversas especialidades mediante las certificaciones y la vigilancia de la calidad de la actividad profesional a travs de la
Cuadro l. Causa.s dt mutrtt tD EVA (apresad .. ta millODd).
rd~lia

m
160
158
varia de 44 a 98

Trauma Cncer pulmonar &mm m&l.icos tn hmpiaks Nrumonfa Oiah<"tes Accidtnles dt minsilO Suicidio Homicidio
Sido
Fuenre: Rtvi.m 71ME 1999, vol. 1:;.4, 1I<1m.. 2.4.

86

63
42

31 20
17

62

LA1lI.QGE.\'1A

Cuadro 2. Distribucin de errores por jU causa.

17 %

44%
ERRORES ltCNICOS

ERRORES DE DIAGNOSTICO

17 % OTROS

FUWlc: R,c;ista TIME 1999, voL 154, nm. 24. auditora mdica, aumentan de una manera muy importante la eficacia en los resul* (ados de diagnstico, la seguridad y la adecuada aplicacin de los procedimientos ., . qUlrurglcos. A pesar de esa vigilancia de la actividad profesional mediante la auditorfa mdica, en 19981a Comisin Nacional de Arbitraje Mdico. analizando expedientes mdicos de diversas instituciones mdicas formales, encontr resul~ tados impresionantes: slo en la cereera parte se eonsidc~ En gentral, /ns auionts t MO raron bien integrados, el restO se encontr con omisicr iatrgeno se tbm hoy (as; tXc/lUjnes importantes en las notas de ingreso, posoptratorias y vamtnte a /n prtctica "informllr de de evolucin. De ahl que para el afio siguiente apareciera lA c;"lIpa por mMjcos t instituciopublicada en el Diario Oficial de la Federacin la "NOf* nes mldicas que estn foml tI sistema t rrgulncitill ntabkc/o. ma Oficial Mexicana del Expc:dieme CHnieo". ~ Para ejemplificar estos hc:chos se incluyen en este captu* lo algunos ejemplos tomados del excelente libro del Dr. Jorge Cervantes, cirujano del Hospital ABe de la ciudad de Mxico, quien ha dedicado buena parte de su vida profesional a la bsqueda de soluciones a la cuestin que nos ocupa. De la misma obra se reproduce el captulo "latrogenia y el Derecho Penal" del Lic. Sergio Vela Trevio, puesto al dla por el Lic. Federico F. Alcal.
30 de tcpliembrc de 1999. NOMI68-SSA-I9?9.

C4S0S aJNlCOS

63

CASOS CLfNICOS
Dr. Jorge Ctrt/tlnm
Laceracin vesical durante apendicectoml por apendicitis crnica,)
Hombre de 35 afias de edad que acudi a consulta con un gastrocnterlogo porque tenfa varias semanas de presentar dolor reiterado en fosa iliaca derecha. El mdico diagnostic apendicitis y propuso operarle. El paciente solicit orra opinin con un cirujano. El examen fsico era normal; no haba dolor ni datos de irritacin peritoneal. FJ examen rectal y los estudios de laboratorio tambi~n fueron normales. La historia del cuadro era muy adpica, con episodios aislados de dolor en abdomen bajo; una veces en la fosa aca derecha y otras en la izquierda; duraba pocos minutos, no efa incapacirante y no se acompaaba de nusea, vmitos, fiebre, ni oua sintomawlog/a. Se explic al paciente que no tena datos de abdomen agudo; que no todos los casos de dolor abdominal eran indicacin para ciruga, y que deberla ir con su mdico para que le hicier:l. alUdias completos en caso de seguir con dolor. Dos das despus, la familia llam de nuevo al cirujano pan. pedir ayuda porque tenlan problemas: despus de la consulta quirrgica el paciente habla acudido de nuevo con el gastrocnterlogo quien lo convenci de que s tenfa apendicitis y se decidi operarlo. Durante la operacin, llam la atencin que ~al abrir peritoneo escurri gran cantidad de Ifquido de ascitis y no enconeraban el apndicet. Dapus de cinco minUlos de drenar Irquido y buscar sin resultados el aptndicc, un residente de ciruga de primer afio sugiri que podan haber penetrado la vejiga. Esta idea se confirm, y oblig al grupo quirrgico a instalar una sonda de Foley; a practicar cierre de vejiga y abrir despus el peritoneo para extirpar un apndice normal. La evolucin posoperatoria fue complicada por la presencia de la sonda y salida de orina por una canalizacin supraphica. Finalmente, el paciente se recuper y sali del hospital una semana despus. La sonda de Foley fue retirada tres semanas ms tarde. FJ estudio anatomo-patolgico mostr un apndice normal.
COMENTARlO

Este paciente se ajusta a esta definicin, ya que no tenia ningn dato ellnico para justificar una intervencin quirrgica, con los [jagas que ello implica. Cualquier operacin, por simple que sea, tiene el peligro potencial de desarrollar complicaciones, y slo se debe operar cuando existan razones justificadas.

64

IAHl.OGI:f.N1A

En ocasiones, cuando d cirujano encuentra datos contradictorios y los datos ffsicos y de laboratorio no son concluyentes puede estar jUSlificada una intervencin quirrgica ame la duda diagnstica. Si S(: sospo::ha apendicitis y el cuadro no es muy claro se puede optar por un periodo de observacin raronable para que en 8 o 12 horas se pueda esclarecer o descartar el diagnstico, En este caso jams existi la duda, ya que ranto la historia como el examen ffsico y los dalOs de laboratorio eran negativos. El diagnstico de apendicitis fue infundado, no haba indicalA entidad "apmicitis crdnica "0 cin para operar. La situacin se complic por la txisu ni clnica quirrgica. Para iatrogenia de confundir el peritoneo con una vejiga algunos mldicos que practican distendida, lo que indica la falca de preparacin quciruga sin muchas baus moraln nirgica de quien somete a un paciente a ciruga sin cdsu Ima nltidad conocida m necesidad, no reconoce un globo vesical, y despu6 de nuestro medio como npntdjcitis drenar abundante ascitis_ de la vejiga, busca infruccrnica remunerativa". lUosamente dentro de ella el a~ndice cecal. Afortunadamente el residenre de cirugCa seal el error y esto oblig a lOmar medidas para resolverlo. Todo lo anterior ocasion sufrimiento y gastos considerables a un paciente que de buena fe se puso en manos de m6:iioos que indicaron una operacin innecesaria, y que por falta de preparacin daaron estructuras vecinas. El patlogo confirm lo correcto de la opinin inicial dd primer cirujano: que d apndice era normal. Independientemente de las rawnes para indicar la operacin, analicemos las causas del dao vesical. Esto S(: debi a que el paciente no vaci la vejiga antes de ser llevado a ciruga. Normalmente se pide a todos los pacientes preparados para apendicectoma que orinen; esto es paITe de los cuidados de enfermerla, que se anotan en la hoja correspondiente y cuando la enfermera entrega al paciente en Sala de Operaciones, as lo seala a quien lo recibe. Si este hecho pas inadvenido, el cirujano, que revisa el abdomen en la mcs;a de operaciones antes de efectuar la incisin, siempre debe buscar si hayo no globo vesiGlI, o alguna masa, c:tc., que: pueda modificar su conduaa quirrgica. Por 10 general, si encuentra un globo vesical antes de operar debe pedir una sonda para vaciar la vejiga En operaciones plvicas en mujeres siempre se debe hacer esto para tener la vejiga vaca y facilitar la exploracin de los rganos plvicos. En el hombre es poco frecuente colocar una sonda para vaciar la vejiga durante una apendicectomla.
La incisin utilizada en este caso fue tipo McBumey en fosa itiaca derecha, peto posiblemente ms baja que 10 habitual, y el cirujano no reconoci que estaba abriendo la vejiga en lugar del peritoneo. Esto es inexplicable, ya que dichas estruCturas tienen caractersticas muy diferentes. El peritoneo es muy

CASOS aJSlCOS

65

delgado. y la vejiga con sus capas Krosa. muscular y mucosa es considerablemente ms gruesa que d peritonro. Confundir oriru. con lquido de ascitis es fcil ya que pueden Kr muy >arrodos. pero insistir en buscar d a~ndice den{ro de la vejiga indiaala faha de criterio del cirujano. ya que el interior de la vejiga es muy diferente al del peritoneo y. sobre todo. la vejiga no tiene:lS:l.Ji de intestino dentro. En resumen, cuando se opera sin indicaciones y sin conocimientos, se come. . ten gr.l.vcs latrogemas.

Paciente con sangrado rtclill debido a clncer, operado de hemorroides


HombK de 36 aos oon sangrado lttW intermitcnte de seis meses de evolucin. Acudi con un proctlogo que diagnostic hemorroides y le practic hemorroidectomla. Al persistir d sangrado solicit otra opinin tres m~ despu de la operacin. El o::amen ffsico mmtr un tumor ulcerado a cu.mo cm del orificio anal. Se lom una biopsia que revel adenocarcinoma. Un estudio radiolgico del roIon fue ~dvo para tumor concomitante en el intestino grueso, mostrando slo la lesin rectal. El reSIO de los estudios preoptr21orios incluyendo gammagrama hep~tico fueron normales. Se le practic una reseccin abdominoperincal con colostomla permanente en la fosa iliaca izquierda. Los ganglios linfticos del esp&imen fueron negativos. EJ paciente evolucion bien y actualmente no riene enfernlcdad ncoplsiaa.
COMENTARIO

La colonoscopia es tambin indispensable en caso de que con los anteriores mtodos no K llegue a un diagnstico. Omitir estOS estudios es una grave negligencia, imperdonable en un proctlogo que efectu hemorroidca:omla a un paciente joven con sangr.l.do rectal sin el beneficio de los estudios ms elementales. ToJo pacimu con sangrlltJ rtel" Euo pone de manifiesto la pobre preparacin de algu- rtqlli~rt CUlmen digitlll nos de los llamados especialistas en proclOlogra. En procrosigmoidoscopill J estudio muchos casos son personas improvisadas y terminan radiolgico d~/ coLmo siendo cspc<:ia.listas de los ltimos dos cm del tUbo digcslvo sin d beneficio de un entKnamiento completo en ciruga general de 45 aos ames de la. subespc<:widad dt eirugla colorrcctal que debe Kf de uno o dos aos m:k. En pal'scs desarroUados ste es un requerimiento absoluto. yen nucstro medio hay "procllogos" que no K formaron

como cirujanos gencrales antes de llamarse espcciali5w en una rama de ella, con los resultados antes vistos.

IATROGENlA EN CIRUGt'A DE VESfCULA y vfAS BT UARES


R~scin

tl colJdoco durante cokcist~ctomt rutinario

Mujer de 30 aos con historia de intolerancia a las gnw y episodios de dolor subcoml derecho. Una coJistografa revel litiasis mltiple. Fue hospitaliz.ada para colccistCClomla. Durante la operacin el cirujano not abundante acumulacin de bilis al tenninar la diseccin, por lo que Opt por dejar un rubo rgK{o de dos cm de dametro en el ancio subhep~tico cuyo cxtn:mo distal se dej en d aterior. En el posoperatorio inmediato dren grandes cantidades de bilis. Al tercer dla de operada sus familiares la trasladaron a ouo hospiral.

Se trata de una paciente joven en buen atado general, con signos ... tala normales. Tena una herida abdominal paramedia derecha y un IUbo rlgido en el
cuadr:.tnte superior derecho por donde escurra abundante bilis. En ese sitio se inyectaron 10 mi de medio de contraste y se hizo una radiografa que mom llenado de conductos hep~ticos derecho e izquierdo con ausencia de coldoco. Con diagnstico de ligadura de vlas biliares se rcoper. Se encontr que el coldoco habla sido rescc;ado en su mwidad su pme distal estaba ligada a ni ... eI del duodeno y la proximal no a taba ligada. Se localiz esta porcin fci l mente en el hilio hep~tico por el escurrimiento libre de bilis. Se rcconstruytron las vla.! biliares por medio de hep~tico-ycyu Dostoma con Roux en "Y'. Toler bien la operacin y sali del hospital seis das despu6 en buen estado. Actual mente est~ asintom~tica. Una coJangiografla pe rcut~nea tomada 12 meses despu6 mostr funcionamiento correcto de la reconstruccin.
COMENTARIO LA cokcisuClomll tJ la ;'lUTrmcin mm comn en cirugll gtnrrtll y uno t Ior pru,ptos ,INitos l!1 que,

,biJo ala gran importancia dr 1m


rslrucltlrlU invoJucrlldm. quin) hllgll tJI( tip6 t rirugllllD tbt pinzAr ni Itgllr nada Imstll no idmtificllT lAs trrs rstruCIUTas: ro/lJJro, conducto cstico} drtma clicll.

La idenlifiacin d~ las estrUCturas es muy sencilla en casos de cirugla dectiva como en 1 de esu pacien.. te. En cambio, es rdativamente difcil dunnte una colecistitis aguda, ya que d ed~ma dificul(a I'Qnocer las estrUCturas del ligamento hcpatoduodenaJ. Esto obliga a hacer una diw:cin retrgrada, que parta dd fondo vesicular y Ilcge hasta d dstico. La persona que opero a esta paciente desconooa la ciruga de veslcula y v{as biliares, ya que no reconoci una estructura tan importante como d coldoco, que resec y lig

(AWJaJ",COS

67

distalmente, dejando la parte proximal abiem.. Afonunadamente, al \'er la acumulacin de bilis en el campo operarorio dej un tubo que permili la s:tI.ida de bilis al arerior y motiv a los familiares a buscar ayuda en otro lugar, cuando el cirujmo habla dicho que todo estaba bien.

Pinza hemosttica olvidada dentro de/abdomen durante histenctomla

Mujer de 45 aos que ingres a un hospital para histttcctomla electiva por fibromas. La operacin y el posopel'1uorio cursaron sin problemas. Un ao despu6 emptt a quejan.:: de molestias vagas en el abdomen. Consult a varios m~dicos y recibi diversos trllcuniem05 para indigestin, trastornos digestivos, colon espistico, adhttencias, CtCIt. Al persistir sus slntomas consult a un ciruj;,mo. El cxamen fls.ico fue normal. Habla una cicatriz m~ia infraumbilical. No se palpa!n masas y los ruidos perisdlcicos eran normales. Una pl.-.ca de trax fue normal. La placa de abdomen revel una pinza hemost~tica en la cavidad. Se program pan laparOloma exploradon y bajo anestesia general se le retir d cuerpo extrao que estaba tod~do parcialmente de epipln. F1 resto de la exploracin intraabdominal fue normal. La paciente se recuper sa.risF..ctoriamente y abandon el hospital cuatro dras despu6. Actualmente:: escl asintomtica.
COMENTARIO

Hay numerosas v:a.riables que pueden ocurrir en cualquier oper;cin y evidentemente el cirujano no pu~e estar al pendiente de todos 10$ detalles. Normalmente. se lleva una cuidadosa cuenta de gasas e insuumemos en todas las opera. En todA opertJCin ti drujll1lO ts ciones y principalmeme cuando se abren las cavidades el rtspo1lS4hle de /o que ONlf7t en del cuerpo. las cuales nunca se deben cerrar hasta no /a SI1/a. PdJe /o 'lllt pilSt, bien o ml1l tener las cuentas correctas. Habitualmente la cuenta es ti rirujl1no simpn u 1kr!l1r rl lIev:da por la inStrumentista y la enfennen circulante crMiro o iIl culpa. que deben informar al cirujano de lo anterior. pero el - - - - - - - - - - - - responsable siempre tiene que cerciOfllIse nunual y visualmente de que no hay nada dentro de la cavidad antes de cerrarla. Cada hospital (iene su manera de llevar la cuenta. Lo idea.l es practicar tres cuentas: una al inicio, otra al estar termin;,mdo el cierre de pcrilOneo y la final al terminar la sutura de piel. Es la mejor manera de evitar problemas como el de esta paciente, a quien por negligmcia le dejaron un instrumento dentro de la cavidad. Surri dolores y molestias durante treS aos, durante los cuales vio a divCl'SOS especialistaS y termin requiriendo ciruga mayor para rerirarled cuerpo extrao.

La emeam.a de este caso es que nunca hay que confiar. El cirujano siempre debe revisar ~ rsonalmente y solicitar resultados de la cuenta. Otra prctica comn es que el cirujano realice la pane principal y deje a sus ayudantes que cierren. Esto no exime de responsabilidad al cirujano. f l debe supervisar personalmente el cierre en caso de que lo hagan otros.

Ligtulura de ureteros y vnuu iliacas durante una histerectomil


Mujer de 58 aos que ingres al hospital para histerectoma electiva por metrorragias. Despu6 de ocho horas de ciruga y 12 unidades de sangre la paciente pas a m uperacin en estado de choque y con abundante sangrado por la herida. Fl gineclogo inform a la familia que haba tenido problemas debido a que encontr un tumor y la paciente sangr mucho y que ahora la seora estaba grave. Cuando el gineclogo dej el hospital el anestesilogo solicit, sin su auwrizacin, una consulta quirrgica. Examen fsico: paciente plida, en mal esrado, TA 50/0; pulso filiforme 1501 mino Tena apsitos saturados de sangre fresca cubriendo una herida media infraumbilical parcialmente cerrada. Por la parte inferior salan los aros de cuano pinzas hemosclticas grandes y alrededor de ellas escurra sangre. No haba orina en la bolsa de drenaje de la sonda de Folcy. Su hematcriro era de 18 %; Hb de 6 g. Mientras se consegua sangre fresca se le inyect material de constraste y se rom una plaal de abdomen que mOStr interrupcin del flujo en el tercio inferior de ambos urteres. La paciente se oper. Se hall ligadura total de los urteres y laceracin de las venas iliacas externas, que estaban parcialmente ligadas y pin13das con dos pinzas en cada lado. Se procedi a controlar la hemorragia de ambas acas y despus de corregir los danos en las estructuras vasculares se pidi la presencia de un urlogo, quien liber los urteres y corrigi el dao a los mismos. La paciente se recuper sadsfactoriamente.

COMENTARlO

En este caso hubo varios problemas graves:


l. Reconsrruyrndo lo ocurrido duranle la operacin, el ancstesilogo inform que al eslar disecando las amrias utcrinas hubo un sanglOldo abun<bme re! gineclogo pinz estructuras sin tener visi6n adecuada debido a la hemorragia. Durame d Iran$CUJ'$O dc las ocho horas de la ciruga r observando la seriedad del

QISOS aJ."\,/cos

69

problema, el ane5f($ilogo propuso en tres OCIIiioncs que se [[~m~ra ~ un ciruj~ no v.uculat, ~ lo que el gineaSloSQ respondi indignado que il no necesiraba ayud~ de nadie y podla resolver todos los problemas.

2. El gincclogo inform falsameme a la familia que, por haber encontrado rumor en el rea quinrgica, habla len ido problenus. No habla tumor en el esp:imen esudiado por el patlogo.

3.

El :lI1cscsilog<l se arriesg al pedir ayuda sin aUloriuci6n del gineclogo.. M~nifcsl que su sentido de n:.o;pol1S.J.bilidad le impidi quedarse callado, ya

que comprendi que la paciente fallecera de inmediato sin lra(lmiemo.

4. El cirujano no fue informado de lo medor sino al tbmino de la segunda operacin, cuando se soliciI la prCSl'ncia de la familia para informar lo ocunido.

5. El gineclogo a(us al cirujano y al urlogo de pir:lI1:rfa por haber operado a la pacieme sin su autorizacin. En P"Snlna de /,miOrrag;a nunca se debe pinZllr sin ver, yn que hay peligro de daar ntrllcturas ~n1ltlJ. Los U"teros pasan a un cm de las arurias u!trinas. Si re tsconoce In anaJoma y no se it"tijican las . , . tstructuras srstnnatlCammtt durame la operacin ti riesgo dt dmarlas es grllllt.

El dao a las venas iliacas fue ocasionado por las torpes maniobras para detener la hemorragia. Corno toda estructura vascular, estos vasos deben ser manejados con delicadeza y no pinzarlos con instrumentos rraumatizantes. l,: faha de experiencia en ciruga vascular ocasion este problema. El gineclogo debi aceplar la ayuda ofrecida durante la operacin, pero opt por pinzar lo que sangraba, con la idea de retim las pinzas una .semana despus.

Mentir a la familia, hablando de rumores inexistentes para tratar de explicar su error, habla de la falta de honrad~ del gineclogo, quien al no solicitar ayuda estaba dispuesto a dejar morir a la paciente con tal de salvaguardar su prestigio, que poda verse comprometido, segn su opinin, aceptando la intervencin de OtrO cirujano. Fue encomiable la determinacin y el valor del anestesilogo, que se neg a ser cmplice de un crimen y pidi la consuha quirrgica. Esta acrirud es rara en nuestro medio, donde el silencio de los compaeros de trabajo &ecuentemente encubre estas tragedias.

70

IATROCEl\'LA

Biliperitoneo poslaparoscopiA
Mujer de 27 afias que se hospitaliz con un cuadro de abdomen agudo dos dlas despub que se le hizo una laparoscopia en otro hospital con intencin de obtener una biopsia heptica. La paciente era asintomtica y le propusieron estudiarla porque su abuela materna habla mueno recientemente de cirrosis heptica y ella habla tenido hepatitis cuando nia~. Las pruebas de funcionamiento heptico eran normalcs. Su mdico la convenci6 de la bondad dd cstudio. y de .los beneficios que se obtendrfan al ver d estado dd hfgado, ya que si hubiera algn dao causado por la hepatitis se podran tomar medidas teraputicas antes de que desarrollara cirrosis como la abuela . Gm ese objeto fue referida a un gastrocnterlogo-endoscopista que bajo anestesia local le practic una peritoncoscopia por medio de una pequea incisi6n infraumbilical. La paciente se quej6 de dolor abdominal desde que termin el esLUdio. Este slntoma fue aumentando en d transcurso dd dla y de la noche. Al dla siguiente, el dolor era intolerable a pesar de me<iicamentos orales e intramusculares. Sus mdicos la revisaron y le dijeron que .era natural~ y le recetaron sedantes y dieta blanda indicndole que poda irse a su casa. Los padres se negaron a dejarla salir del hospital y doce horas ms tarde, al continuar el dolor y presentarse nusea, v6mito! y fiebre, solicitaron su salida voluntaria. Ingrc:s6 en otro hospital con datos de peritonitis generalizada, taquicrdica, taquipneica, en mal cstado general y un abdomen distendido y rgido. No habla ruidos perisdlticos. Existfa signo del rebote gcneraliudo. Las placas de abdomen mostraron gran cantidad de aire libre niveles hidroa~reos en intestino delgado y grueso. Tenia leucocitosis elevada. Se le aplicaron antibiticos; liquidas i.v.; se instal6 sonda nasogmica y de Folcy y se oper6 de urgencia tres horas despu6i de su ingreso. Se encontr6 una cxtens; peritonitis biliar, con 1,500 mi de bilis libre en cavidad. La vescula biliar estaba muy distendida y mostraba extensa infiltraci6n biliar de su pared. Lo mismo se vio en el est6mago distal, el duooeno, el ligamento hepato-duooenal y en el retroperitonco. La superficie del hlgado era norEl n/dosropista actu romo mal, asf como el rcslO de la cavidad abdominal. Haba gran edema dclligamento hcpato-duodenal que mosU/l tnco que rtcibe melles, ya que simJo "esperia/uta nI traba huellas de varias punciones. Se coloc un catter gllJtromltrologM y enJoscopia de colecistostomb para vacia r la veslcula y puJo haber nmtio/lttdo In descomprimir las vas biliares traumatizadas. Se irrig indicacin del estudio. ampliamente la cavidad abdominal y se dejaron canalizaciones en espacios subfrnico ilquierdo y subhcptico defC{;ho. La evolucin posoperatoria se caracteriz por un J1eo paralItico prolongado que al final cedi6. La paciente sali del hospital nueve dlas dcspus en buenas condiciones. Una colangiografla por sonda de colccistoslOmJa dos semanas ms tarde fue normal y la sonda se retir6 sin problemas.

v ISas alNlCOS

71

COMENTAlllO

No haba indicaci6n para hactt una peritoneoscopil. L..:a paaeme no tcnfa sfnromas; sus pruelns de funcionamiento heptico fueron nol"flU..lcs y el motivo de la coruult<l con su m&lico fue para pregum:.tr si tenla algn pdigro de cOnlmer cirrosis hepdca cn vista de la muerte de [a abuela y sus antecedentcs de hepatitis. El mdico debi haber dicho que la cirrosis no cs contagiosa y que su antecedente de hepatitis de tipo desconocido no tenfa importancia, ya que no haba smomas de disfuncin heptica. En lu~r de ello, le ofreci un cstudio invasivo que le oc:asion6 problemas y que no cst;lba indicado. En tal forma, actu como cmplice y realiz el estudio con los resultados descritos. Una va prescntlda la complicaci6n, los dos m&l.icos ignoraron las manifcst;lcioncs de dolor $CVero de la paciente. Despus de la peritoncoscopia, err6ncameme le dieron dicta libre, le indicaron rranquiliumes y le autoriuron salir del hospital a pesar del problema. No reconocieron 105 datos tpicos de p<'ritonitis genel"2li1.3da, que eran obvios, y no pensaron que durante el estudio pudieron haber lesionado estructuras importantes, como sucedi6. L..:a enscfianla que deja este caso es que anres de ordenar esrudios potencialmente peligroSOS debe valorarse muy bien al ncienre y efectuar estudios no invasivos, como ultrasonido, lomografia compUlada o ccntellcograRa, cte. y recurrir a estudios invasivos slo en ltima instancia y cuando est~ indicado. En este caso no se realizaron los estudios no invasivos y se procedi de inmedi.uo a una lawoscopia totalmente injustificada.

Dao neurolgico ptl manente a la mano delJ'uis th una vmoJistcein


Mujer de 42 afias que se hospitaliz por insuficiencia respiratoria debida a bronconeumona. Despus de una semana de rratamiento, y en vista de que no tenfa venas perif~ricas, su m6;l.ico orden una venOOiscccin que le practic en el brazo un mdico residente. Su problema rcspiratoriose resolvi s:uisfactoria. mente, pero not6 que tenla una dcfKiencia ncurolgia en el miembro superior izquierdo, en flexin permanente. Un estudio neurol6gico en el laboratorio de electro fisiologa revel el dao al nervio radial. La paciente fue enviada a fisioterapia.
COMENTAlllO

No tOOO$IO$ m6;l.icos estn capacitados para efectuar proccdimienlO$ quirrgicos, y por tal motivo deberan abstenerse de eketuarlos. A esu paciente le ocasion dao neurolgico ptrmlnente en el miembro superior izquierdo un

72

IA1ROGENL1

m&lico que lesion el nervio radial al ccmar la vcnodiscccin, lo que indica que sus conocimientos de cirug/a eran psimos. En los anos 70, cuando ocurri este incidente, era muy Cualquier tipo ~ proctdimimto comn ordenar venodisccciones en el br.lZO cuando qUfTUrgtCO, m~nor o "",yor, no se podlan canalizar 1<lS vcn<lS periftricas, pero en tim~ ringos t producir efectos vista de incidentes como stos su uso se ha limitado ints~ab/~s si no se ~focta C01l mucho y en la ictualidad se prefiere utilizar alguno de /.as indicario,n, cuidados y por los diversos mtodos de canulacin pcrcurnea de las persollal indicado. venas yugular interna, externa o subclavia, que sin requerir un procedimiento quirrgico permiten el fcil acceso a las grandes venas centrales, sin los problemas inherentes a los obsel"Vlldos en las venodisccciones.

Neumotrax total por puncin subclAvia para colocacin tk cather cmtral


Mujer de 53 aos que ingres al hospital por dolor precordial de tres horas de evolucin. El examen fsico, la placa de trax, el e1ecrrocardiograma y los datos de laboratorio fueron normales. Le instalaron un catter central a travs de la vena subclavia derecha. Dos horas despus se agrav el dolor toclcico y el electrocardiograma mostr a1leraciones muy sugeSlivas de isquemia aguda anterosepral extensa. Entr en la Unidad Coronaria con diagnstico de probable infarto del miocardio en evolucin. Poco tiempo despus, experiment disnea severa y un mdico not ausencia de ruidos respiratorios en el lado derecho. Una placa de tr.u: mostr neumotrax derecho total y desviacin del mediastino a la izquierda. Inmediatamente se le instal una sonda pleural coneclada a sello de agua y se logr la reexpansin pulmonar con lo que desaparecieron el dolor, la disnea y las alteraciones clectrocardiogclficas. La paciente saIntroducir UII cather umra/ li del hospiral tres das despus, en buen estado. para PVC por vla tk la puncin suhclallia time riesgos de producir neumotrax, INmotrax y otrlU COMENTARlO complicaciones, por lo qu~ li~mpn qu~ se efectle este proredimitlt1o En esre caso, la falta de verificacin de la posicin del se tlNrd verificar con tina placa catter propici que el neumotrax toral ocasionara dotk trax la posicin cornctA lor tor~cico severo, y disnea. El rechazo del mooiastino del fati,er y la ausmCM caus alteraciones en el ECG que fueron errneamend~ complicaciones. te interpretadas como de insuficiencia coronaria aguda; esto motiv el paso de la paciente a la Unidad de

c..t.fOJ C.\'ICOS

73

Ter.llpia Intensiva.. Morrunadamente un mdico akna sospech el diagnstico y solicit ayuda quirrgiCl de inm~iato.

Perforacin esofgica Jurante enJoscopia por cuerpo extrao


Mujer de 80 anos de edad que se hospitaliz por disfagia. Estaba comiendo carne: cuando sbiumente5inti que uc: le ator el bocado- en la pane media del trax y ya no pudo pas;.r ni Ifquido$.

El aamen ffsico fue normal. Se le dio un trago de bario que revel obstruccin total del esf2go distal. Se llam a un otorrinol:ringlogo, quien efectu
endosoopia con un instrumentO rlgido y despu6 de retirllr va.rios rngrnentos de carne y otros alimentos se logr resolver el problema. La paciente estuVO bien duranle 12 horas. Despus principi a quejarse de dolor en el hemitrax izquierdo. que se acompa rnpid.amenre de disnea y fiebre. A las 48 horas de l.a endoscopia se mm un.a placa de trax que mom op.acidad total del hemitrax izquierdo. Una toracOloml.a rcvd perforacin del esfago distal con empiema. Se practic limpieza de la cavidad pleural y se dejaron dos tubos gruesos de drenaje con succin. La paciente evolucion mal y falleci dos dfas despub.
COMENTARlO

El tralamiento moderno es la e.sofagoscopia con instrumento flexible mediante el cual se logra empujar el cuerpo eltrllo al estmago. y slo nra \tt se hace b. utrllecin dd mismo. Este procedimiento 10
debe efectuar un endoscopista con experiencia en esofagosc:opias. Antiguamente, era pr.ktic.a comn solicirar a los especialistas en morrinolaringoJogla que efectuaran estos procedimientos, pero en la actualidad dIos se deben limitar a su especialidad y dejar que los endoscopistas del tubo digestivo manejen los cuerpos atrafios en el esfago.

lA obSITUUi" tsofig;CIl por cuerpo


txtrafo ts com" ti! tlancimllJ. qUt gmtraImmtt no mmticA bim

por folla Jt pitZAS JtnlArillS o por ti uso t dmlaJurm tficirnlts, J tltglult f'Amks fr.f"'nltos de
Alimtntos, comnmmrt CAmt, qUt obsfruJm ti rsfogo rn algunos dt sus ms tstrhllmitnlos

Los instrumentos rgidos para esofagoscopia rara vo. se deben utiliur, ya que los endoscopios flexibles son mis prcticos y mucho mis seguros. El caso de esta R1IAImicos, prindpalmt'lIt paciente con perforacin esof.igica c2usada por la tllocAJiWJo tn tlltre;o "fmor. endoscopia con un instrumento rlgido ilustra el lipo de problemas por los que se abandon el uso de c:5tOS instrumentos. Desgrllciadamente, la iatrogenia 2quf no fue reconocida a tiempo y aunque la paciente fue operada falleci como consecuencia directa de esta complicacin.

IATROGENIA y DERECHO PENAL


Lic. Sngio \.iola Tmlio
El Derecho Penal sostiene que la funcin esencial de las leyes penales es la proteccin de Jos bienes jurdicos ms importantes del ser humano y de la sociedad. Procedo a la elaboracin de las ideas que ahora presento, que he tratado de.poner en forma dara para que sean comprensibles sin necesidad de [encr conocimientos profundos de la ciencia jurfdica y especialmente de un tema tan polmico como es el conarnieme al tratamiento penal del error. Si algn jurista leyera esEs fUma mente dificil enconfTar tos comentarios probablemente quedara insatisfecho por u1Ulllin nu,mllln, ~n (UAIfonr, la terminologa y la relativa poca profundidad con la que que cause un dao n '" mlud o que est muada la temtica desde el punto de vista legal Aun pNJduun un rtSultatb. mortal que cuando no es necesaria una justificacin a este respecto, no se vil/cule en formA dimlll con el manifiesto anticipadamente que:: me he esforzado por ',"(no penal. utilizar la terminologa e ideas ms fcilmente accesibles a quien no tenga dominio de los vocablos y conceptos jurldico-penales implicados, ya que este trabajo e:stf dirigido, esencialmente. a los mdicos y a todos los interesados en las cuestiones relativas, y no necesariamente a los estudiosos del derecho. Con una amplitud llevada al mximo, la l..q General de Salud se ocupa de la proteccin de la salud humana, reconociendo que se trata de un derecho general que debe estar debidamente garantizado y reglamentado para alcanzar las finalidades que le corresponden, inherentes al bienestar ({siro y mental del ser humano, la prolongacin y mejoramiento de su calidad de vida y arras, igualmente impregnados de profundo contenido valorarivo, en vinud de que se [rata de un bien que debe ser protegido de toda agresin y que d~ siempre buscarse como objetivo ideal. Asf, el Estado mexicano, como Estado de Derecho, se ha ocupado de identificar a la wud como uno de los bienes sociales e individuales que requieren de mayor y mejor proteccin y, para ello, se ha legislado en la forma adecuada para lograr que la wud posea la tutela jurdica ms extensa posible. Siguiendo la linea de pensamiento inicialmente planteada, en el sentido de que todo dao que se cause a la salud significa una penetracin al campo del Derecho y en especial del Derecho Penal por la importancia que como bien jurldico tiene la salud, es evidente que la iatrogenia, que es el dafio causado por el mdico con motivo de su actuacin, siempre permiti que la ley tenga que intervenir para calificar si ese dafio

Of. RJ;CHO PEr~AL

75

por lo contrario, d~bc ser consid~rado bajo el prisma d~ la responsabilidad auibuibl~ al profesional d~ la medicina qu~ lo caus. Una vez. qu~ se acepta, como d~n~ qu~ ser, qu~ la iatrog~nia afecta bj~nes ;urdicam~n. t~ protegidos, s~an la salud o la vida misma ~n d~r~rminados casos, an queda por asentar la posibilidad d~ que ese dafio producido por la iauogenia r~nga carct~r p~. nal. Esto nos vincula, indudablem~nt~, con la idea o concepto d~ delilO que, a travs d~ una conw=ncin conceptual, nos permita ir adaptando a 10 penal el aspecro del comportamiento mdico productor d~ la iatrog~nia. En ~fecro, t~n~mos dado ya el presupuesto natural para qu~ int~rv~nga el Derecho desd~ qu~ se produc~ un dao a un bi~n jurldicam~nt~ protegido. Sin ~mbargo, est~ solo aspecto mat~rial tctico r~ sulta insufici~nt~ para calificar lo acontecido como delictuoso, puestO qu~ ~n la ci~n cia jurdico-penal se requ.i~re, ad~ms d~ es~ tal presupuesto, qu~ el hecho correspon da a una conducta tpica, antijurdica, culpabl~ y punible. En estas condiciones, es claro qu~ se este man~jando un conc~pto d~ delito integrado por varios el~m~ntos o partes inescindibles de un todo, a saber: coruiucta, tipicido.d, antijuridicidad, cu/pabi!. dad y punihi/i_ nicam~nt~, cuando respecto d~ un mismo hecho concurren los cirados elem~nros pod~mos decir qu~ hay un deliro. Resulta obligado referirnos a la presencia d~ los elem~ntos ~n cuestin ~n los casos d~ iauogenia. Para no sobrecargar de tecnicismos est~ anlisis, vamos a fundam~nrar nuestra posicin de acuerdo con la ley vig~m~ (~n 1989). As [~nemos lo sigui~nte: la ley dice ~n el artculo 7 del Cdigo Penal Federal que: ..delito es el acto u omisin qu~ sancionan las leyes penales, lo qu~ significa, sin lugar a duda rawnabl~, qu~ s~ estn fijando las formas de manifestacin de la conducta humana que puede ser delictuoS3, sea al travs del comportam iento activo. haciendo. actuando, o por medio del comportamiento inactivo, no haci~ndo u omitiendo aquello que tiene que ser utilizado. La conucttl asf entendida se presenta en los casos de iauogenia tal como se explica antes, cuando se dice que la iatrogenia no trata de las complicaciones ~n ciruga, inherentes a todo tipo de int~rvencin quirr~ gica, sino al dafio causado por la actividad del cirujano; esto quiere decir, en otras palabras, qu~ el acto quirrgico es, en si mismo, un comporramiento, una manifesta cin de la condUCta del cirujano que se presenta en la forma activa., ya que todo el quehacer relativo a la cirugla El ronupto t tlito tstJ ~s implicadvo de esa idea. Para evitar confusiones inttgrao por l'arios tkmmtos; presentables, hay que anotar que la omisin o [a inactivi- conducta, tipicidtuJ, antijuricitul, dad no pu~den darse. segn nuestra criterio, con carac ;ulpabiliaJJ punibi/iJad. teres de iatrogenia atribuible al cirujano, ya que la ciruga significa la actividad. Sin ~mbargo, aceptamos qu~ por errores de diagnstico se ca~ un dafio d~jando de atender adecuadamente $U mal o padecimi~nto a.istent~ . Desd~ el pUnlO de vista del contenido de la conducta, los delitos pu~d~n ser inttnciona!u o doJosos, imprudtncia/ts o (ulposor y

fu~ socialm~nt~ rol~rabl~ o si,

76

H JROGEXIA

prttmnttncionakr. porqu~ as lo dia= al artculo 8 del Cdigo P~nal Fed~raJ y. ad~ms. y eslO es lo ms importam~. porqu~ lales comenidos volitivos son los nicos presc=ntables ~n la realidad f~nom~noI6gica.
Hay intmciln o dolo cuando la voluntad qu~ gua la conducta quier~ o aa:pla el resullado prohibido por la ley. con conocimiento de las circunstancias del hecho. En airas palabras. el que quiere matar y mata. acta dolosamente; el qu~ quiere robar y roba, lo hac~ igualm~nt~ con dolo. Hay. por otra pane, culpa o Dnt tI PU/ltO de vista t la imprudnuia respecto de aqu~1 que produce el resultado COndUCI., lo! de/itf)1 Jlltlim incumpliendo un ddxr d~ cuidado, que las circunstanur intrncionakr o doWIOS. cias y condiciones pc:rsonales le imponen. Este es el caso imprumcUJn D ntlPD1I)1 caracterstico de quienes por la posici6n que les corresJ pmntrncionak1. ponde en el medio comunitario estn obligados a comportarse cuidadosamente y no hacitndolo causan un dao. Por ejemplo, el conductor de un vehculo que debe actuar en forma prudente, cuidadosa, para no causar un dao y, sin embargo, lo causa por su descuido. O bien, y esto lo destacamos aqu, el caso del cirujano qu~ debe actuar con una serie de fundamentos al practicar la ciruga y no lo hace. causando as un dano. El tercer caso, la llamada prttmntmcin se present:!o cuando se quiere inrencional o dolosamente un cierto resultado daino y se produce uno de mayor entidad. Ejemplos de esto son el que quiere lesionar y mata o el que quiere haa:r abortar y provoca la mu~rte d~ la mujer. Segn nuestro entendimiento, d nico caso presentable ~n la i atrog~nia ~n ciruga es el segundo d~ los com~ntados, es decir, el CUIpOIO. jmprudmcia/ o no jntrncionaL En ~fcclO, no concebimos que pueda darse el caso de la iarrogenia presentable dolosamente, porque la id~a mismadd dolo choca en el concepto de la imogenia o error daino del mdico. Si acepramos el dolo tal como lo considera la ley en la forma ya expuesta aparece que acta dolosamente quien quiere: o acepta el resultado que sob revien~, lo que no ocurre en los casos en que el mdico acta erronarnente. Si alguien, un mdico, quiso o acept6 un resultado daino para su paciente antes d~ realizar el acto quirrgico y luego se produjo ese: resultado querido o aceptado (S evidenle que nos encontramos fuera del campo de la conducta equivocada, para caer en forma franca en lo intencionalmente causado. !!ste serfa un manifi(Sto caso de delito con voluntad dolosa y la invocaci6n dc:l error o de la complicaci6n quirrgica un recurso de defensa, nOloriam~nte improcedente.
La terc~ra forma de prc:sc:maci6n del comenido de voluntad, es decir la llamada

prttmntmriona/idad. tampoco se presenta en los casos que nos interesan. porque requieren de un primer resultado ilfeito querido o aceptado y la aparici6n de Otro mayor, no querido. Lo cierto es que hay un primer paso doloso y, como qued6 antes expuestO, la presencia del dolo de origen hace: inopc:rame el error en el comporta-

Df: RCHO P/:.'AL

77

mi~nro.

La cuestin rdativa a La iatrog~nia y sus implicaciones xnales no puo:l.~ v~rse

bajo algn aspectO ~n el qu~ haya dolo, porqu~ el cirujano ac(Uam~ no ti~ne la int~n~ cin de daar la salud de orroo de provocar la mu~ne d~ su paci~m~. Si por excepcin se presentara est~ caso es claro qu~ se tratada d~ un delito con causas de agravacin y no d~ un resultado daino causado por error. Em~ndemos, y sobr~ esta base se han conformado nuestras ideas. qued fundam~nlo de la iauog~nia que trata est~ cap'tulo n ~I tl mvr t/ mldico. nuncll ~I lb In vo/unlllfi t /mir o matar. En estas condiciones, como habramos amicipado, nos queda nicamente el caso d~ cont~nido culposo o no int~ncional del comportamiento del mdico cirujano. Esto ser motivo de un estudio ms profundo en otro apartado de est~ anlisis.

La tipicid4d es d segundo d~ los dememos a considerar en nuestra metodologfa. An~ ticipamos que hay dpicidad xnal cuando un hecho concrclO encuadra a la ptrfeccin en una hiptesis abstracta plasmada en la ley. Por ejem~ plo, si alguien mata a Otro, su conducta es perfectamente Elfonkmmto th la iltrogmll encuadrable en el (ipo de homicidio, que dice que come- tJ tI nror tkl miJico. nunca tI t [~ tal deliro d que priva de la vida a ouo_ (art. 123 del la IIOlumllli t hnir o miltar. Cdigo Penal para d Distrito Federal). La idea de la tipicidad siempre aparece asociada a la afectacin del bien jurdico protegido por d tipo penal. Este elemento es de indiscutible presentacin en los casos de iatrogenia, ya que desde las lneas iniciales de este estudio. qued as~ntado qu~ el concepto d~ la iauogenia es coincidente con la idea del dao causado por d mdico y el dao es a un bien jurdicamente protegido. sea la salud o en algunos casos la vida misma.
En la afectaci6n alas bienes esenciales dd ser humano con mQ[ivo d~ i2 ciruga pue~ d~n darse todas las posibilidades. Usando ideas del sabio doctor Manuel M. VdascoSurez [... ] diremos que ..~n la medicina y ciruga n~urol6gicas (yen roda atTa cirugla, agregamos nosotros) [... ] la iarrogenia no es un fantasma aj~no y soslayable cuando puo:l.e ser causa de mu~nes, mediatas o tardlas, tal vez cegu~ras, sorderas, afasias, parlisis, disneurias tardas y Q[TOS desastres peores qu~ la enf~rmedad original.. Agrega, con toda la sabidura de la axriencia, qu~ d cirujano triunfa o fracasa en d acro quirrgico mismo. cualesquiera que san sus consecu~ncias. El fracaso del cirujano, d~cimos nosouos, pued~ ser un comportamiento d~ Indol~ xnal, porque es un acro tpico que afecta bienes que el Derecho qui~re pror~ger. de los dem~nros qu~ concurren a la formacin del concepto de delito qu~ h~mos s~alado se d~nomina Ilntijuridiridtui y, en una frmula sujeta a ampliaciones post~riores, se ~ntiend~ como la contradicci6n entre d hecho concr~o y el ord~naEl
'bro HiIlOll"4}t.1 D16' 1 !'wJfoo, Manutd M. Vtlmc9-SuJrtz., F..:Ijorial Progrtso, Mbico, g. 754, 1989.
t~rc~ro

78

lAfflOC/"':.\'LA

mi~nto jurdico g~n~ral. h5t~ es el ms jurdico d~ los el~m~ntos del delito, porqu~

est constituido por todo el bagaj~ cuhural qu~ hac~ qu~ el I ~islador d~ una tpoca y un lugar si~nta la necesidad d~ prot~~r d~f~ rmin ados valores socialm~nt~ relevantes. En la norma tpica S~ ~ncu~ntran inm~rsos todos esos juicios, oriundos d~ la cultura dominant~, que sealan respto a qu bienes y de qut agresiones se rtqui~re la (Urda ~nal. Los valores o bi~nes prot~jdos penalm~nle van em~rgi~ndo dd desarroUo ~n cu:a..lqui~r sentido del grupo social y son de ndole diversa, como puede ~rcibirse con slo recorr~r el Cdigo P~nal ~n su llamada Pane Espttial, dond~ se ubica el catlogo de tipos de delito y S~ identifican en razn dd bien tutelado. A.ci t~n~mos, por ejemplo, la (Urda a la vida, a la salud ~ integridad personal, al patrimonio, al honor y otros muchos conceptos axiolgicos que se consideran especialmente importanle5 para el desarrollo armnico y la convivencia padfica d~ las personas en la SlXiedad. Se dice en la materia penal que: todo comportamiento pico es tambin antijurdico, a no ser que se encuentre justificado. Cuando un hecho satisface el tipo, es porque afecta un bien qu~ el d~recho quiere proteger; sin embargo, pued~ haber casos en que la conducta tpica no s~a antijurdica, a pesar del dafio al inter6 protegido, si aiste una taln socialmente aceptable qu~ justifique es~ dao. El ejemplo ms claro en este st:nt.ido es el de la defensa legtima; alguien mara a OttO (conducta dpica), pero 10 hace amparado por un derecho social y culruralmenre reconocido, como lo es el ejercicio de la defensa legtima, absurdo sera pretender que por el mero resultado ya se diera el delito, cuando el derecho reconoce y consigna la capacidad para causar ese dao. Como se evidencia en los casos de defensa legitima, ob$('rvaffios que antes se hiw referencia a qu~ hay amijuridicidad cuando existe la contracci6n entre el hecho y el ordenamiento jurdico general J:,ste es el mom~ntO de reiterar esa afirmacin, porque al vincularnos con problemas de iatrogenia, hay que reconocer que el cirujano acta con derecho y en ejercicio de su capacidad reconocida cuando imerviene en un acto quirrgico. Recurdese que el Estado confiere un dtulo y una pateme de "mdico cirujano~, lo que significa, en principio, el derecho para practicar la ciruga. Estamos de nueva cuenta frente a cues(iones profundamente impregnadas de juicio de valor, El cirujanq ntd fiuJlllado para pueslO que siendo cierto que el mdico que tiene su ttupracticar la ciruga, ptro tambi'n lo y su patente est, en principio, facultado para practitlU tkrtcl}() m limitado por ti car la ciruga, tambin es verdad que este derecho est btntficio l/lit tI aclO quirrgico limitado por el beneficio que el aclO quirrgico debe dtbt contrntr. comener, aun cuando sea potencialmente. Hablamos de beneficio y nos queremos referir a tal idea en su acepcin ms amplia, ya que reconocemos que la cuestin no est reducida a la recu~raci6n de la salud o a la eliminacin de un riesgo de padecimiemos mayores. Estamos considerando los casos,

DERECHO ItENAL

79

por ejemplo. de la ciruga plstica, en los cuales se obtiene por el paciente un mejor aspectO desde el punto de vista esttico, o se corrige alguna deformidad ral o aparen~ te; en Otras palabras. el beneficio que se debe buscar por el cirujano para su paciente puede ser en orden a la salud, a la estabilidad emocional como parte de la salud mental, o simplemente a la esttica. Lo que es inconcebible es la ciruga para daliar. porque se estara extralimitando el ejercicio del derecho por pane del cirujano. Con toda razn se menciona la pane del juramento hipocrtico: "Primum non nOrtrell, o sea, un enunciado tico en el que queda plasmado que el mdico debe guiarse por el bien y no por el mal, aun cuando se reconozca la falibilidad humana. Ms all del riesgo inherente a toda cirugfa, es claro que el cirujano est limitado en el ejercicio de su derecho por una serie de juicios de valor que tienen que ser contemplados en cada caso concre~ too Lo cieno es que cuando se produ~ un dao, como consecuencia del acto quirr~ gico, siempre hay la presencia de un algoll que desvi la finalidad natural de la cirugfa y. en tales condiciones. el componamiento daino ya no est amparado por una causa que lo justifique y es, por lo mismo, antijurdico.
La culpabilidad es elemento de orden subjetivo, y el nico de tal naturaleza dentro del

concepto del delito. A travs del juicio de culpabilidad se establece el punto de enla~ entre un hecho y su autor. En la actualidad se dice que culpabilidad es reprobabilidad. Fl juicio de reproche relativo a la culpabilidad funciona como un acm que realiza el juzgador al conocer de los casos conCTCms y se resuelve diciendo, hipotticamente: eSe te formula un reproche por no haber realizado la conducta que podas y debas realiur y sI en cambio porque hiciste con el componamiento distinto lo que no deba ocurrir, es decir, afectaste un bien jurdicamente protegido. Este enunciado es simplista, dado que no se trara en estas lneas de establecer criterios jurdicos de aha dificultad de comprensi6n, pretendemos poner al alcance de todos la idea concerniente al juicio de culpabilidad. El poder y el deber de un comportamiento distinto del raliz.ado, que sera el adecuado a la norma, es lo que cam:teriza en forma esencial este con~pro. Se (rata de una idea relacionada con el Ms alL tI ri~rgo inMrenu a toda poder en cuanro a posibilidad tctica y al deber como rirugt. ti drujano ~1 {imitmIo obligaci6n jurdica y establecidos en el orden que lo he- n/ SIl dtrtcho por una stTit t mas expuesto: primero hay que poder hacer algo, para juiciol de I/alor COl/ln/lplm/Ol luego analizar y estudiar si existe la obligaci6n o deber de para cada raso r01lmto. hacerlo. Cuando se dan ambos ingrediemes y a pesar de ello se raliz el comportamiento distinto, puede reprocharse esa determinada forma de conducirse en sociedad. Uneas arriba qued asentado que la culpabilidad es el puente de uni6n entn: un ser humano y su comportamiento y solameme es necesario estudiar ese enlace cuando se han satisfecho, en forma previa, los OtrOS dementas del

delito que hemos consignado. As, para llegar al anlisis de la culpabilidad tienen que haberse satisfecho la conurtIJ. la tipicia y la antijunicith. El puntO de enlace tiene los dos polos ya mencionados, que son el resuhado sobrevenido y la conducta que lo causa; con es[O queremos destacar que cuando se produce la ia(rogenia es claro que existe ese enlace, pUe5[o que el dao que sobreviene es causa del actuar mdico. Entendida la iatrogenia como ha quedado propuesto, y buscando la salisfaccin de la culpabilidad como reprobabilidad, es posible afirmar que el dao que el m(dico causa podfa y debla evitarlo (de otra manera es(arfamos frente a lo fOrfui[O), y al no hacerlo incurre en un componamiento reprochable o culpable. En este poder y deber realizar una conducta distinta encontramos el verdadero contenido ~nal de la iauogenia, como veremos ms adelante. En este momento slo enfatizamos la culpabilidad del m&lico que interviene en la produccin del resuhado daiiino. El ltimo de los elementos del delito es la punibiiidad, que se entiende como la amenaza genrica de pena que el legislador dirige a los sometidos al mandamiento de la norma y que se establece con una idea, tambin simplista, que puede enunciarse 3li: no hagas esto (lo sealado por la norma) porque sufrirs esta consecuencia (igualmente establecida en la norma). Con tal amenaza, el Estado pretende orientar la conducta de los seres humanos en sentido positivo. Sabe: que la mera amenaza no acabar con el fenmeno social del delito, pero se vale de ella de manera imimidatoria. Todos los tipos de ddi[O tienen una formulacin como la que hemos indicado y ello nos lleva a afirmar que si el dao que la atrogenia causa est contemplado en un tipo de delilO determinado aiste tal amenaza o, Jo quC' es igual, hay punibilidad con eslO. Hemos recorrido en fonna sucinta el camino que la lgica sugiC'te para dC'terminar que la iarrogenia satisface los elementos del delito y es, por lo mismo, un comportamiento que puede ser sancionado. Si atendemos a lo que senala o establece la ley mexicana en los anculos y Cdigo Penal vigente, los delitos pueden prest=ntarse en tres formas diferentes, por lo que concierne al contenido del proceso volitivo. Estas formas son la intmdonai o clola, la no inunciona~ llamada No son crmnbibln 101 rasos t error igualmente imprumciai o (Uiposa y, en rercer trmino, tl cirujano qUt p/adro Mm con laprtlmntmcionai. Segn nuesuo entendimiento, no son dolo. lino 'JUt rI error lUrte cuando concebibles los casos de error del cirujano que puedan St acta tquivocadamtntt. darse dolosamente. porque el dolo requiere conocimiento de las circunsranci3li que integran el hecho dpico y bsqueda o aceptacin del resulrado. Por su parte, el error surge cuando se tiene una faJsa concepcin, que produce una seleccin equivocada. Si se acta bajo el error, el dolo queda excluido, como rambin si se acta dolosamente ser imposible la coexistencia con el ertor. Con lo anterior excluimos la forma dolosa en los casos del error y

DE. Rl~CHO PE.,,'\;. IL

81

lo mismo s<= presenta respecto del comportamiento preterintencionaJ, ya que en am~ bos casos hay un dolo origina! que, por s mismo, s<= opone a la tesis del actuar errneo, que presupone un contenido de voluntad impreciso en orden a la satisfaccin de un tipo penal. As puestas las situaciones volitivas, y habindonos quedado como nico caso presentable el del comportamiento culposo, resulta necesario fundamentar la culpa en que puede incurrir el mdico cuando por su causa se produce un resultado daino. Queremos dejar claro que reconocemos la posibilidad, aun cuando remOta, de que un mdico cause un dao intencionalmente a su paciente, pero en este caso, aun cuando puede haber iarrogenia, ella ser por dolo y no por error. Hubo un caso presentado en Europa en que el mdico acru dolosamente, pero pretendi ampararse en el accidente quirrgico. El caso, en esencia, consisti en que a un hospital de emergencia, donde trabajaba el mdico en cuestin, lleg un herido grave a quien tuvo que atender el profesional mdico; ste se percat que s<= trataba del mismo sujeto que tena relaciones iHcitas con su esposa, de lo que l se haba enterado recientemente y, por ello, lo trat en forma mdicamente inadecuada, hasta e! extremo de que el pa~ dente muri. En este caso, ex.cepcional pero presentable, es clara la intencin dolosa y el querer aprovechar un tratamiento legal benigno, como es el que s<= da a los casos de error, pero sin que en realidad tal error existiera. Lo que s haba era la imencin de cometer un delito, buscando la colocacin artificiosa del caso del error. Insistimos en que nuestro enfoque parte del error mdico, nunca dd anuar doloso. La culpa o la imprudencia del mdico, nacida de su actuar errneo, debe estar necesariamente fundada en la ley. por lo que a cominuacin nos ocuparemos de encontrar y precisar los fundamentos existentes, que se integran en forma importante, por las caractersticas de! profesional de la medicina y la deontologa que le corresponde cumplir. En el orden de ideas expresado y partiendo de la base que nos proporciona la teora del delito, es claro que el mdico realiza, a! intervenir en cualquier acto quirrgico, una conducta que es, adems. tpica. Si produce un resultado daino que exceda el orden natural de la ciruga ese acto ser. adems de tpico, antijurfdico. Ahora bien, para que s<=a posible reprochar a! mdico actuante su comportamiento Guicio de culpabilidad), es necesario que l hubiera podido y debido actuar en forma distinta, que vendra a ser, en estoS casos. la que impidiera que surgiera el resubdo daino. La imensidad del reproche, cuando no s<= realiz la conducta posible y obligada, se formula tomando en cuenta que no se quera ese resultado, pero se hubiera evitado actuando correCtamente, y si acaso d resultado La CJlIpA o lA imprumna no deseado se produjo fue debido a la insuficiente apli- tl midico, ,,,uit de su lUtull.r cacin del mdico actuante. fTTnro, tb~ tstAr ntCtstlrUzmentt
fondada en lA ky.

La idea contenida en el prrafo anterior es precisamente

coincidente con la ley, en lo que se refiere a la defi nicin del comportamiento culposo.

puesto que, conforme al segundo prrafo del artculo 9 del Cdigo Penal Federal vigente .Obra culposamente el que produce el resultado tpico, que no previ siendo previsible o previ contando en que no se producida en virtud de la violacin a un deber de cuidado que deba y poda observar segn las circunstancias y condiciones personales_. Se puede decir, acorde con lo antes expueslO, que el realizar d hecho tpico es indiscutible en los casos de iatrogenia, por lo que debe procc:dene a encon~ trar su fundamento del restO de los mtuisitos plasmados en la norma y es aqu donde penetramos a los campos, primero del orden general de la profesin de! mdico y segundo de las caractersticas personales del mdico actuante. Uamamos la atencin al hecho de que la culpabilidad se determina por el hecho realizado, en las condiciones y circunstancias en que se presc:nr en cuanto al tiempo, al lugar y OtrOS dalOS signifi~ carivos, con lo que estamos dejando de lado los casos excepcionales y nos reducimos al caso en que e! mdico praaica su profesin en condiciones normales. El mdico, como parte integrante de una sociedad humana, tiene una obligacin perfectamente identificada en cuanto se refiere a su actividad profesional, puesto que a su cuidado y atencin es colocada la salud de las personas. Esto quiere decir que dentro de la aaividad mdica Obra ;mprudm~iAlmmu riene que considerarse prioritariamente la preservacin o (ruJposllmnllt) ti '1"' rt"JiZA ti a~/o '1//inrgil"O nD cumplimJD el deber restitucin de la salud. El Estado mexicano regula la ac~ dt cuintJ '1l1t I.tu cimms/llncillJ cividad de los mdicos. ya que el ejercicio de la medicina tlpeciaks de rad" raJo imponen. est supeditado a la comprobacin de la realizacin de los estudios que se consideran necesarios para una prctica mdica adecuada y, adems, a la obtencin de la patente del caso. Todos los seres hum:mos tienen, entre otros derechos fundamentales, e! de poderse dedicar al trabajo o actividad que les plazca, siendo liciw. Sin embargo, sera absurdo sostener que la simple voluntad de querer realizar una cierta actividad fuera suficiente para hacerlo con pleno derecho, ya que por su propia naturaleza hay ciertas actividades que el Estado debe regular y autorizar para que slo las realicen determinados individuos, que sern aqudlos que acrediten la capacidad suficiente para llevar a efecto la actividad de que se trata.
El mldiro debe mar l"01IJrienu i sus limitariontt, porqUt 1m "a] riemprt, fin/ti dt inluw,,;r en aquellos CaJOS rtbaJalltts de su pn7~tn] l"01IfJC;mitllto.

En otras palabras, la libenad de trabajo o el derecho al trabajo est limitado, en algunos casos, a la autorizacin del Estado mediante la satisfaccin de ciW05 requisitos legales. bte es, evidentemente, el caso, enue Otros, de la actividad m~dica. Siguiendo la misma lnea de pensamieRla, cuando un individuo est ejerciendo la actividad mdica es porque el Estado as lo ha aUlOrizado, ya que cumple con los requisitos legales indispensables. Esto es cierto y resulta indiscutible por la importancia que

DERECHO PENAL

83

tiene la preservaci6n o recuperacin, en su caso, de la salud. Empero, creemos que resulta tambin indiscutible que la medicina y su ejercicio han alcanzado un grado tal de avance y desarrollo que en la actualidad hace inconcebible, salvo casos de excepcin, la existencia de un mdico que abarque o cubra toda la gama de posibilidades en cuanto a la clase de enfermedades o padecimientos y medios o recursos para su tratamiento. Estamos viviendo la poca de las especialidades en materia de medicina, y los mdicos son los mejores sabedores de este fenmeno. En consecuencia, el mdico debe estar consciente de sus limiraciones, porque las hay siempre, y no intervenir en aquellos casos que van rebasantes de su conocimiento y su pericia, y dejarlos en las manos adecuadas para que se alcance, con menor riesgo para el paciente,la finalidad curativa implcita en la actividad mdica. Tratndose en concreto de la ciruga es ms claro que en otros casos el inconveniente de que sean mdicos sin prctica ni conocimientos suficientes quienes intervengan, ya que entre las actividades mdicas con mayor potencial de peligro destacan las cirugas. Reconocemos y destacamos que los ttulos y patentes que ha expedido tiempo atrs el Estado son de .. mdico cirujano~, por lo que, en principio, los que hayan alcanzado tales documentos pueden ejercer la ciruga, lo que nos lleva a la autolim itaci6n que debe imponerse el profesional de la medicina para no actuar quirrgicamente, si sabe que adolece de prctica o experiencia, dejando esa actividad para profesionales mejor calificados en [o especfico. Es por lo amerior que lneas arriba indicamos que el problema de la iatrogenia en ciruga era analizable, entre otros aspectos, desde el concerniente a la deontologfa del mdico, quien debe tener como objeto preponderame ayudar a recuperar la salud, y como posici6n existencial el conocimiento de sus propias limitaciones. Desde el punto de vista legal, y ante la posibilidad de la aparicin de un error por pane del cirujano, hemos dicho que puede haber responsabilidad por culpa, tambin llamada imprudmcia, y ello en razn de que el mdico no cumple, en estos casos, con el deber de cuidado que las circunstancias y condiciones personales le imponen. ObSl!rvese que nos referimos al error, no a la intervenci6n quirrgica desgraciada, ya que sta forma En el CIISO de muertt, a paar de parte de los riesgos de toda ciruga, puesto que, como se una torrtCta actividad quirrgica, dice, no hay ciruga mayor o menor, slo hay ciruga. la ley mtxicana N clara, ya que
txduye de la rrspollsabilidad

Los casos en que el paciente muere o no sana de su padeci-

ante esas operaciones

miento a pesar de una correcta actividad quirrgica no es- quirrgicas tksgraciadaJ. tn contemplados en este estudio. En este sentido la ley mexicana vigente es dara, ya qur: excluye de responsabilidad en el caso de la muerte de! paciente determinada por operaciones quirrgicas desgraciadas, sin embargo el anfculo 326 de! C6digo Pena! Federal del Distrito Federal dispone que le impondrn de dos a s(:s aos de prisin y multa de 200 a 400 das de salario mnimo a! mdico que:

84

UfROGI.;SL4

1. Rea.lia una operacin quinrgica nnecruria. 11. Simule la prctica de una intervencin quirrgica. III. Sin autorizacin del paciente o de la persona que ame la imposibilidad o incapacidad de aqul pueda legftimameme OIorgarla, slo en casos de urgencia, re:aJice un ... open.ci6n quirrgia que por su naturaleza ponga en peligro la vida del enfermo o cause la prdida de un miembro o afecte la imegridad de una funcin vitaL
Lo que interesa es el dao causado al paciente por lesin o muerte, proveniente de un

error mdico. El errores parte de la namraleza humana, y la ley penal~que aspin. a ser congrueme con la realidad, as lo reconoce. El Cdigo Penal Federal fija y precisa el alcance jurdico del error cuando dice en el articulo 15 fraccin VIII que es circunstancia cxcluyeme de responsabilidad -realiur la accin u omisin bajo un error invencible respecto de alguno de los elementos esenciales que integran la descripcin legal, que por el mismo error estime el sujeto que es lcita su conducta. Yagrega la ley en el propio artfculo y fraccin mencionada que no se excluye la responsabilidad si el error es vencible. Con este ltimo {extO queda completada la perspectiva del error, segn las normas del ~recho Penal vigente. Este tema del errores uno de los ms arduos ya! mismo tiempo ms sutiles de los que integran el conjunto de causas de exclusin de delito, a pesar de existir un resultado daino para un bien jurfdicamente protegido. Creemos que es un problema de gran profundidad porque est referido al elemento subjetivo del delito, que tal es la culpabilidad, y es perfectamente conocido lo difcil que es tomar una posicin frrnte a las cuestiones conami(!ntes a la mente y, en concreto, al conocimiento que se puede y debe tener de conceptos jurdicos valorativos y culturales. Vemos que el error, para tener el efecto de ser excluyente de la responsabilidad, debt: versar .crespecto de alguno de los elementos esenciales que integran la descripcin legal... , idea que est impregnada de cuestiones altamente vinculadas con las esferas del conocimiento y la comprensin. Si quisiramos ejemplificar este problema podrfamos simplemente pregunrar cules son los elementos esenciales que integran las descripciones 1~C$ (tipos penales) segn las leyes mexicanas? Dudamos que sea significativo el nmero de respueuas adecuadas. Mis bien, pensamos que en la mayora de los casos, especialmente tratndose de profanos, las respuestas serian vagas e imprecisas, aun cuando exUten tipos penales de obviedad manifiesta. No se agota ah el tema, ya que, continuando con la mencin de las dificultades puede pensarse en las concernientes a la prueba idnea pan. acredirar la existencia y el alcance del error o, lo que es igual, probar eficazmente cuestiones de orden mental y subjelivas que no tienen medio probativo conocido que sea suficientememe asegurarivo de esu.r frente a un caso resuelto. Sin embargo, pretendemos

DI..:/{J.C/IO PF .JVIL

85

desacrlitar la eficaci.a excluyente del error por la dificultad que pueda haber para prob.arlo, sino enfafizar que toda la temua del error es conflictiva. Ha sido un verdadero adela.nto de las leyes penales aceptar y reconocer. acorde con la naturaleza humana. la falibilidad de los seres humanos, ya que es conocida la idea. an no totalmente superada. que se expresa diciendo que . Ia ignorancia. de la ley no excusa de su cu mplimienro~ . expresin que no es totalmente cierla en la materia penal que, seg n hemos visto. recoAunque la ky penlll rtconoce que noce y acepta que el error respm de alguno de los de el n7YJr N p.rte tk la 1Iilturllku mentos del tipo legal es motivante de la inexistencia de hum4114 tsl4bku ,1A",mm" delito en el caso concreto. Quede, debidamente asenta- lA Jifn-mNII tntrt ti trTOr qUt do que el error si es causa de inexistencia de deliro. pero hace tJIIpllrtetr el tkto (uror esta afirmacin no puede tener alcance ilimitado. sino inwnriblt) J tkl qur no se excluye que es la propia ley, segn ya se expuso, la que establece lA rnponl4bilidmi (uror wncibk). el lindero entre el error que hace desaparecer el delito y el que no tiene ese efecto. Es evidente que nos estamos refiriendo al articulo 83 del Cdigo Penal del D.F.. que dice que _no se excluye la responsabilidad si el error es vencible~. Dicho en otras palabras, y de acuerdo con el texro de la ley, el error inven cible es el excluyente y el vencible no lo es. Esto se deriva de una simple interpretacin gramatical del texto de las leyes, que nos permite establecer que la ley fija las bases para una doble clasificacin del error, a saber, el error vencible y el error invencible. Igual. mente, es la propia ley la que seala que si el error es vencible y versa respecto de alguna de las hiptesis ya transcritas (los dementos esenciales del tipo penal o la licitud de la conducta), el efeClo que produce en los casos concretos es el de excluir la responsabilidad, mientras que, si es vencible, deja intacta la responsabilidad penal. Lo importante viene a ser, en el orden de ideas que estamos siguiendo en relacin con el caso del error mdico. saber precisar cundo se est frente a un error vencible y cundo frente a uno invencible. Sin pretender ir ms all de lo que corresponde ame lo limitado del plameamienro amerior. creemos que el error del mdico pan .ser invencible y producir el efectO exculpante sigue la misma tesis general establecida en la ley, a saber, que debe versar sobre dementos esenciales de la descripcin lega! o respecto de la idea ac(:J'Ca de la licitud de la conducta. No encontramos raron alguna que haga necesaria una perspectiva especial tratndose de los mdicos, si creemos que en la actividad quirrgica de los mdicos resulta difcil. aun cuando no imposible. encontrar casos de error nvenci ble. Lo destacado es conocer o caracterizar los casos del error mdico-quirrgico que SC2 vencible y a este resplO consideramos que la norma que fija con exacurud la pauta ;1 seguir es la que define la conduCtll imprudente (art. 9, prrafo segundo del Cdigo Penal) que dice que _obra imprudencialmenre el que realiza el hecho rlpico

incumpliendo un deber de cuidado, que las circunstancias y condiciones personales le impone n ~. En este texto legal se dan los lineamientos qUI:: deben ser considerados para responsabilizar a alguien por su conducta culposa. Procederemos a analizar la norma para precisar la idea en relacin con el caso del error mdico.
El comportJlmimtD dtl mMico, para Imer inlerEs legal, time que haber producido el resultado tlpico: afmar'" salud o In "ida.

&alizacin ck un htch(j tlpic(j: a este respecro ya hemos destacado con anterioridad que la relevancia de un hecho en el campo del Derecho Penal depende de: la afectacin (dao o peligro) que se cause a un bien jurldicamente protegido. Para tener inters legal el comportamiento del mdico tiene que haber producido el resultado tpico, sea por afectar a la salud (lesiones) O a la vida (homicidio), ya que si esto no ocurre: estaramos frente a un caso que care:cera de significacin para el Derecho Penal. Por excepcin, que no imaginamos, puede que resultara posible un dao a un bien jurdico diferente, que sera el pauimonio en razn de la percepcin de honorarios, pero este caso sera casi imposible sin perjuicios a la salud o a la vida. De ms ser decir que la salud y la vida humanas son bienes jurfdicos penalmente protegidos, con lo que queda satisfecho el primer requi sito. Incumplir un tbtr t cuidado: se trata en este caso de un aspecto que tiene que ser entendido e interpretado con el contenido histrico. social y cultural que se ha atribuido a los profesionales de la medicina, ya que se sabe y acepta que ellos reciben la encomienda de la sociedad, del Estado y de su pacieme, de atender la salud y la vida de los enfermos o requeridos de sus servicios. No resulta fcil desvincular la actividad mdica de cuestiones ticas y de la necesidad de dorar de confianza a los mdicos tratantes, ya que e:n sus manos es puesta, normalmente, la raz6n esencial del ser humano para su supervivencia, que es la salud. Pero adems, como estamos frente a un problema legal, como es el de las consecuencias penales del error mdico, debemos apoyarnos en las leyes para justificar nuestra posicin, y en este sentido es posible acudir a la Lq General de Salud vigente en nuestro pas, por ser eUa la aplicable en toda la Repblica.
Esta Ley, en su anfculo 32 dice que: Se entiende por atencin mdica el conjunto de servicios que se proporcionan al individuo, con el fin de proteger, promover y restaurar su salud~. Destacamos, para los efectos que nos incumben, que toda la actividad mdica est regida por un fin perfectamente identificable. que es la proteccin, promocin y restauracin de la salud. Esta finalidad hay que vincularla con el deber de cuidado que el mdico tiene al realizar su actividad, ya que, evidentemente. IOdo lo que haga debe tener esa tendencia final y si no ocurriese as, es que se est incumpliendo con el deber bsico que rige la actividad mdica. La propia ley citada especifica en el an/cuIo 33 las distintas actividades en un orden de finalidades cuando dice que las actividades mdicas son preventivas, curativas y de rehabilitacin, y que dentro de

DERECHO Pb.'\AL

87

cualquiera de estas tres calidades puede ubicarse a la actividad quirrgica, ya que, en verdad, hay ciruglas que se practican para prevenir males o enfermedades, asf como tambin las hay curativas y de rehabilitacin que incluyen acciones tendientes a corregir invalideces o defectos fsicos. As tenemos que, si un mdico al practicar una actividad quirrgica no persigue como tendencia final una de las ya citadas y comete un La ky nptcifica qUt lA. altncin mldica dtbt Str dirigitl a error habr incumplimiento de su deber de cuidado. No proporcionar prottccin, promocin pretendemos afirmar que todo acto quirrgico deba ser y Tr!slauracjn de / salud. AsI que, afortunado, ya que esra posicin seda totalmente inacep- Ii al practicar una ciruga el mldico rabIe, pero pensamos que el deber del mdico aCtuante no pn-sigue alguna de lAs tm es el de buscar finalmente alguno o varios de los objeti- condiciones J comete un trTOr vos finales que se han mencionado. Si se comete el error, habr incumplimiento I su a pesar de la finalidad adecuada de origen, ser cuestin Iber de cuidmJo. de relacionar el caso concreto con el siguiente requisito, puesto que segn nuestro entendimiento, para hablar de responsabilidad por error debe haberse dado, primero, la satisfaccin de los dos requisilOs que ya hemos mencionado, pero que por s mismos. y sin el tercero y siguiente, careceran de significacin legal, especialmente de orden penal. El tercer requisito es, en realidad. un conjunto de circunstancias de hecho y condiciones personales que slo son comprensibles en razn de cada caso concreto. En efecto. la ley dice que el deber de cuidado que puede ser incumplido es aquel que las circunstancias y condiciones personales le imponen al sujeto aeruame. Las circunstancias, segn nos dice la Real Academ ia de la Lengua, son accidentes de tiempo, lugar y modo que estn unidos a la sustancia de algn hecho. En otras palabras, y en relacin di recta con nuestro tema, tales circunstancias estn constituidas por todo aquello que rodea y conforma al acontecimienlo de que se trate. Hay que analizar y conocer, en cada caso concreto, las caractersticas y accidemes del acto quirrgico. pero sin verlo aisladamente, sino dentro del lugar, el tiempo y Otros elementos que concurrieren. No puede ser medido con idntico rasero el mdico que interviene quirrgicameme a su paciente en estado de extrema gravedad y en una clnica de las que existen en el campo mexicano con el mdico que lo hace en la gran ciudad y contando con medios y equipos materiales mejores. Ambos pueden cometer errores, pero no pueden ser valorados en igual forma para derivar alguna responsabilidad, ya que parece ser indudable una relacin inversa. a mayores elementos menor justificacin para el eventual error. Estas circunstancias estn referidas a todo el conjunto de actividades previas y contemporneas con la realizacin del acto quirrgico, al que no es posible verlo aisladamente. puesto que antes de ser realizado tiene que haberse practicado una valoracin para la toma de decisiones y durante la ejecucin deben igualmente ser considerados los efectos concurrentes, con toda la gama de posibilidades presentables.

88

IA'TROCEl\"/A

A esto es, justamente, a Jo que la ley quiere referirse cuando menciona las circunstancias del caso. Se conoce que puede haber mayor JXIsibilidad de no incurrir en error cuanto ms favorables son las circunstancias concurrentes, lo que nos lleva a la consideracin de que la disminucin de los factores que pueden inducir al lA mejor fonnll dt nnt4r un error dependen de la habitabilidad y previsibilidad del co"tmtinnpo ti p"vitndo qUl resultado daino. Se dice, y con razn, que la mejor forputtl ocurrir, /o qUl ti c:irujllno ma de evitar que algo ocurra es previendo que puede ocutbl vilkJrllr m lA lomll rrir. Tratndose de la actividad mdica quirrgica esta posibilidad de evitacin a travs de la previsibilidad est directamente vinculada con d conjunto de elementos que intervienen en la toma de decisiones que, a su vez, hay que entender en funcin del tiempo, lugar y OtrOS Factores en que se acta. Por otra parte, nos hemos referido antes a las condiciones personales del mdico, como dato de importancia para el error. La idea que tenemos es, como se dijo, que los mdicos rienen el derecho para ejercer su actividad, incluyendo la ciruga, pero ellos son los primeros que deben conocer sus alcances y sus limitaciones. No todos los mdicos pueden hacer ciruga ni toda ciruga puede ser hecha por todos los mdicos. La virtud y, como consecuencia, el deber de cuidado que personalmente le incumbe al mdico es la au(ocrtica, ya que nadie mejor que uno mismo para valorar los conocimiemos y experiencias ptopias y actuar en congruencia. El cirujano especialista en neurocirugia, por ejemplo, debe saber de sus limitaciones para abarcar OtrOS campos de la ciruga y no debe rebasar sus propias limitaciones y menos por razones bastardas. Siendo competente en su especialidad puede fcilm eme caer en irresponsabilidad si pretende cubrir otras reas. Esta situacin las llamadas condiciones personales, tiene que ser valorada en funcin de cada caso concreto y siempre en conjunto con las circunstancias de hechos concurrentes. En sntesis, creemos que el error del mdico en su actividad quirrgica genera en algunos casos responsabilidad penal por culpa o imprudencia, y la severidad con que debe ser tratado penalmente depende de la mayor o menor facilidad para prever y evitar el dao que result. asi como si para la previsibilidad y evitabilidad bastaban una reflexin ordinaria y conocimienros comunes de la ciencia mdica en su expresin concernienre a la ciruga. Lo que resuha socialmenre intolerable es la ocilltacin de los errores y la pretendida justificacin bajo el amparo del accidente quirrgico. Creemos firmemente que por el valor supremo de los intereses puestos en las manos del cirujano debe ser mayor la adecuacin de su conducta a los ms elevados principios rectores de su actividad. No puede haber mejor juez para juzgar el error humano

del mdico que el mdico mismo. (l(ro debe actuar con apego a la imponancia de su colocacin dentro de 12 socied2d de la que forma parte. Estamos totalmente de acuer~ do con el lema propuestO por el doctor Jorge Cervantes: cirugfa sJ por cirujanos. Sin emb2rgo, agregarfamos. conforme con nuesrra manera de pensar. que debe haber algo ms que la calidad abstract2 de cirujano, y nos referimos a la competencia. en funcin del actual avance de la medicina y en esxcial de la ciruga.

PARA AMPUAR ESTE TEMA SE RECOMIENDA lA LECTURA DE:

CM;!" PenaJ para ~J Distrito Fedenl.


Lir.hia CA. tia, ",UD"",';". ;"tropalovnia. Rev. Conanxd 1998; 9: 16-17.

90

lA'fROCF.,,"'fA

AUTOEVALUACIN

VER RESPUESTAS AL FINAL DEL UBRQ.

1. Un origen frecuente de los problemas iatrognico$ es:


a) La hospitalizacin prolongada b) La variedad cada vez ms amplia de frmacos e) El empleo de tecnologa mdica de punta

d) Las f3llas en la relacin mdico-pacienle e) El desconocimiento por pane de los mdicos de los aspectos legales de la fesin

pro~

2. Es una causa de muerte en Estados Unidos que sobrepasa en nmero a la debida a homicidio y suicidio juntos.

a) Influenza b) Cirrosis heptica e) Enfisema pulmonar d) Hipertensin arterial e) Los errores mdicos
3. La Norma Oficial Mexicana del Expediente Clnico swgi principalmente

por.
a) Imitacin con lo establecido en otros pases b) Omisiones importantes en los expedientes clnicos e) Iniciativa de asociaciones y sociedades mdicas nacionales d) Necesidad legal de contar con normas oficiales para todos los procedimientos Importantes e) Presin de organizaciones no gubernamentales que defienden los derechos de los pacientes

SEGUNDA PARTE

ENSEANZA , DE LA CIRUGIA

LEONARDO DE JESS LPEZ LoPEZ

EOITH Luco jlMtNEZ


LUIS G. MART{N ARMENDRIZ

LUIS MIGUEL PADIllA

DrAl

JOS~ SIERRA FWRES

MARto

UMBRANO GONZLEZ

95

ENSEANZA DE LA CIRUGA

INTRODUCCiN

Uno de los

aspeCtOS

ms importanres de la ciruga es el proceso de

en~anza

aprendizaje. donde se requiere del uso de animales de: laboratorio para practicar cada
uno de los procedimientos que permita adquirir la destreza necesaria para dominar

una tcnica. En cirug{a es importante hacer las cosas, pero tanto o ms importante es saber por qu se hacen, adquirir los conocimientos acerca de las enfermedades que requieren de tratamiento quirrgico, las indicaciones, contraindicaciones, tcnicas y complicaciones de las intervenciones quirrgicas, al igual que la debida destreza para ejecutarlas. "Aprender haciendo" es lo fundamental y obviamente con la ayuda y vigilancia de profesores y preceptores se lograr con xito.

La enseanza de la ciruga se inicia desde los primeros aos de la carrera de medicina; el estudiante debe conocer los padecimientos suscepribles de natamiemo quirrgico
y estar familiarizado con los ms frecuemes, debe poder emender los cambios meta-

blicos que suceden en un paciente operado, las indicaciones, las contraindicaciones, y las complicaciones de una intervencin y su correccin. As' como, tambin recibir entrenamienro en las AprtndiZdjt tI tI proCtIO de suctsivas maniobras quirrgicas ms sencillas y en las ms frecuen- rttsfTucturaciOIJtl "umas qUt tes, primero en dispositivos especiales llamados ~simula ocurrm in un tujtto in relacin dores~, donde puede repetir la prctica varias veces hasta con los objttivos dti conocimitnto dominarla y posteriormenre realizarla en seres vivos (ani- y originan cambios in su tondUtM. males de experimentacin y, posteriormente, en huma- Estt tambio debt ur obsuvab y ramhiin susupriblt r!t mtdicin. nos), siempre bajo la supervisin del maestro. En tecnologa educativa se sefialan tres tipos de objetivos: cognoscitivos, psicomotores y afectivos. Los cognoscitivos son todos aquellos que se refieren a los conocimientos que se adquieren; los afectivos o de actitud tienen que ver con cambios de actitud o de afinidad con hechos o procesos, los psicomotores o de destreza son aquellos que requieren de una serie de actividades que familiaricen al mdico con procedimienros

En

""id".. Jurll1fte ti p1'OJtJ

tk mstfiaflZll-llpmuliujt son mll)()1 los objttivos qUt pllrti<ipan tk los tm tipos tit ca"fonm
Por 9m1plo la toma tIt tltcisiOMS tn'aplNriclU
mnrcitJ,rfu's.

para los cuales requiere de una preparacin que debe adquirir a travs de pr:kticas equivalemes a las que realizar en su labor diaria.

Sin embalgo. para sistematizar la ensdianz.a mdica, en espa:ial de la cirug!a, podemos diferenciar los objetivos anU un pacinru nquitn t en estaS (res esferas. haciendo nfasis en la psicomotora. las tm tsftrllS: COfIloscitiva, es decir. en la adquisicin de destrezas necesarias para la plicomtJtora ]Ilftiva. prctica de la cirugfa. El mdico general, al terminar su carrera, debe tener un conocimiento bsico respeclO a los padecimientos quirrgicos y saber establ~r el momento adecuado para derivar un paciente a un cirujano competente. Adems, es imponante que si tiene los conocimientos suficientes y posee vocacin, habilidad, destrez.a y actitud para realiz.ar una especialidad quirrgica pueda hacerlo, ya que a travs de una residencia formal en una unidad hospitalaria, bajo la supervisin de un grupo de maestros y preceptores con un entrenamiento adecuado durante cuatro o cinco anos, adquirir los conocimientos y destrezas neces:arios par; esa espa:ialidad. Por lo que el propsito y objetivo primordial de este caphulo es exponer los pasos nrsarios que debe seguir el estudiante de medicina y el mdico general o el que inicia una residencia quirrgica para adquirir el dominio de las destrezas de la tcnia quirrgica, sin negar que para eslO ltimo es necesario cantal adems con cierta habilidad innara con el fin de evitar frustraciones y fracasos durante su vida profesional.

lA PRCTICA QUlRORGICA

EN ANIMALES

Para la ensefianza de la cirugfa el modelo ideal es el perro, que por su tamafio y facilidad de manejo nos brinda la oportunidad de practicar actos anestsico-quirrgicos semejando las condiciones de un pacieme humano, realizados en un ambieme semejante al quirfano de un hospital. Como amecedente. cabe sealar que el gran cirujano Throdor BilIroth estableci el principio de probar las gn.ndes operaciones, ensayndolas en perros, e indwo en Mxico el doctor Darlo Fcrnndez inici la ctedra de cirugra en animales en el Hospital General de Mico, como un medio para la enseanza de la tcnica quirrgica desde principios del siglo xx. Los esrudiantes deben formar grupos de seis personas, integn.ndo cada uno de los puestos del equipo quirrgico, y deben rolarse en cada prctica, en el orden en que se seala:

LA PltAG1101QIJIR)/{(;C'1 /;J'IJ ANLlfALEf

97

Anestesilogo Circulante Instrumentista Segundo ayudante Primer ayudante Cirujano


Los alum"os tbm su tunQrn"')s m fOrmA tuuiA, por un profts", titufa, rirujllno t.n'uaJ. qlU: tunO'1I

De esta manera va aument2ndo t:I grado de dificultad de


cada uno de los procedimientos que deben realizarse. obviamente, el que en la primera prctica empez como cirujano pasar posteriormente a ser anestesilogo, yasf sucesivamente siguiendo t:I rol.

a lo, a/llmnOl cirujano, primtrO y stt'tndo ayudanu y Jos profosons aJj,mtlJs: Un annresiu,gD qIU IlUsorll a/Illumno IlttntesiloglJ J 11M m!"","a quiriTell qur IIMsor6 a los a/llmnlJJ instnlmmtUu J rirrul4nu. t/ UnlJ t los profnom n 11 su lItZ mpD1ISIlbk t dos lJ 1m rquip<n qllinrgicDs.

Hay conocim ientos y destrezas que deben dominarse antes de realizar las prcticas en un animal de e:xperimen lacin y cuyo objelivo primordial es que t:I alumno ~ e nfren~ te en ambientes equivalentes o vinuales a situaciones reales. familiarizndolo con procedimientos que desarrollar durante su vida profesional. A \:ontinuacin ~ describen las reas, sus contenidos y sus funciones; las prcticas recomendadas y los materiales adecuados para esos fines. Es imponante realiz.ar ejercicios en instll.laciones ~mejan~ tes a un quirfano donde rtCOnocer los espacios Rsicos.los equipos, el mobiliario y el instrumental.

LA

UNIDAD DE CIRUGA EXPERIMENTAL

Bajo esta denominacin se reconocen las instalaciones donde se llevan a cabo e:xpe~ riencias quirrgicas en escuelas y f.tculrades de medicina, hospitales y centros de in~ vesligacin biomdica. Bsicamente est conformada por las reas de b;otmlJ, pe,it/W J salm t prqxzrru:UJn, anmes;ll, quirfano J m:upn-Ilcin; estas ltimas son instalaciones similares a las de ciruga humana.
BIOTERlO

Es un departamento con el que debe contar cualquier institucin de en~anza

mdica o clnica, administrado por un mdico veterinario, que debe obtener los animales mediante convenios con los ttntros ancirrbicos. En d bioterio lo~ animales permanecen en cuarentena para su observacin, vacunacin y desparasiucin antes de ~r urilizados en ciruga ot:perimenul.

98

ENSEANZA DE LA ORUGiA

D.::ben r.::unir las sigui.::ntes .::sxx.ificaciones: Limpia, cmoda, ventilada y con luz. Deben tener las siguient.::s medidas: 1.20 m de aho. 1.00 m de profundidad y 1.00 m de ancho, construidas a base de cememo y ladrillo, los pisos de cememo y con drenajes amplios para permir la salida de las heces. Colocar una tarima de madera con dudas separadas, para que el perro no descanse sobre el sudo y permitir el paso de las excretas al suelo. Comederos y bebederos fijos a la puena y de acero inoxidable, que permita su fcil aseo.

Consideraciones imponantes para trabajar con perros:

lNTF.RNAMIENTO (REA DE PREPARACIN DEL ANIMAL)

Los a"imaks deben p"",mUC" ni sern "imernados" el da anterior, o por lo menos con ~/6;ot"io durante u/ periodo de cua1T1ltetla, dOllde SOIl observados, ocho horas de anticipacin, los responsables del internadespllrasitaJos, baados y IIaro1l4dos miento son los alumnos cirujano, primer ayudante y anesbajo la rttpowa6i/idaJ de U" resilogo, quienes sern responsables de la preparacin mMico veteri1l4rio, ti cual indiCAr del paciente, que incluye: lA Illimmfacin lunuul.

Pasarn a un rea especial (hospital canino) donde

Ayuno (mfnimo de ocho horas). Rasurado de la parte distal de las cuatro patas y de la regin a operar, que puede ser abdomen. cuello o trax (con la supervisin de un tcnico manejador de animales). Pesar al paciente. Abrir expedieme donde se asentarn (de acuerdo con la Norma Oficial Mexicana del Expediente Clnico): Nota de Ingreso (daws subjetivos, datos objetivos, anlisis. plan y pronsdco explicando en subjetivos que por tratarse de un paciente canino que no habla se omiten). Notas de evolucin y hoja de indicaciones (todo esto con la supervisin de un profesor). En valoracin anest~ica se anotar el estado fsico del perro en relacin con: peso, estado general (bueno. regular o malo). talla (chica. mediana o grande), gnero (macho o hembra). frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria.

lA PR..irnC4QUlRRG/C4 EN ANIMALES

99

El perro debt: llevarse al quirfano 30 minutos ames de la hora programada, y en un anexo a ste se inicia la medicacin preanestsica.

Se prefiere la anestesia general endovenosa total de tipo disociativo, por su facilidad de manejo y por ser muy semejante al procedimiento que se lleva a cabo en pacientes humanos (ver cap. 15: ANESI1'.SIA). Aun cuando el perro puede ser anestesiado solamente con barbitricos, es convenieme que el alumno realice la prctica de la misma manera que se hace en el paciente normal. Se mencionan a continuacin los pasos ms importantes durante el periodo anestsico:

Medicacin prtanestbica:
Diazepam 0.5 mg/kg de peso . Atropina 0.1 mg/kg de peso. Se administran en una misma jeringa por va intraperitoneal.

CanaJizttcin VfflOSa. En forma sistemtica se canaliza la vena ceflica, en una de las extremidades superiores con punzocat nmero 18 o 17, dependiendo del calibre de la vena y de la talla del paciente. Induuin tk la anestesia. Se logra con tiopenlal a razn & tbt /kvar un monitorto de 10 mglkg de peso en solucin al 2.5 por ciento (25 continuo dtl animal (qUt St mg/ml) por va endovenosa, con lo que se puede realizar rrgistra tn , hoja t arustesia) mtdidnlt 101 siguitntts parmttroJ: la laringoscopia y la intubacin traqueal.
Actividad tlktricil dtl corazJn. Mantenimiento de la anestesia. Con una mcrda de Frtcutnoo cardiacil ketamina en solucin fisiolgica, preparada a razn de 1 (narmal ni ti mro 120-140). FrteutnNa rtspiratoria a 1 (mi de solucin conteniendo 1 mg de ketamina) a la (nonnal tn el pUTO 20-40). cual se le agrega diazepam 10 mg. La velocidad del goteo Coloracin th tegumefltos J

se ajusta a la respuesta del paciente al estmulo quirrgi- mucosas, asl como th , sangrt. co, rpido los primeros cinco minutos para alcanzar una concentracin plasmtica adecuada, y despus de acuerdo con la respuesta, la cual se valora de acuerdo con los cambios en las frecuencias cardiaca y respiratoria.

100 ENSEflANZA DE 1...-1 QRUGIA

BAlANCE DE QUlOOS

Es indispensable durante el transoperarorio llevar el balance de lquidos, para lo

cual se maneja una hoja especial donde se asientan todos los daros, y se calculan los egresos por hora con base en: Dficit previo en relacin con el tiempo de ayuno. Prdidas insensibles (0.5 mUkgfhora). Sangrado transoperatorio: (gasas empapadas 5 mI). (compresas 35 mI). Diuresis (ImUkglhora). Trauma quirrgico. De acuerdo con la prdida sangunea se clasifica en:

- Leve
~
~

3 ml/kglhora

Moderada Severa

6 mllkg!hora
9 ml/Kg/hora

REcuPERACiN

Se suspende el gOtco de la solucin en el momento en que se estn dando los ltimos puntos en la piel. La recuperacin debe ser espontnea en todos los casos. Debe extubarse al paciente cuando el plano anestsico se
ManejantJ valom hipotiticos t hnnoglobimt 1 hnnlltt'Jlrito, se clllcuLt el volumm nTPILt,lfe, el volumm globular y ti volumm globular critico, VllrUtblts que nos p"",itm obtmn- ti volumm t , pbtlitl4 Ul1If'lnell pnmisibk.

considera superficial. Si durante eltransoperarorio el animal presenta daros de depresin respiratoria debe administrarse oxgeno con una mquina de anestesia y disminuir el goteo de las so-luciones. Si es necesario hay que manejar vemilacin asis~ tida durante el tiempo necesario hasta recuperar la fun ~ cin respiratoria.

Debe manejarse tambin la hoja de registro anestsico, donde se asienran daros de la valoracin preanestsica (ver cap. 15: ANESTESIA), de la recuperacin en el reverso y del transoperatorio en el anverso.

LA PRAC1101Qt'lRRGtC-I/:.N AI\'LUAU:.S

\01

REGISfRO ANESTIlsICO

NOMSRE, ____________________ EQUIPO, _ _ _ _ _ __


EDAQ, _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __

CU SfCULQ, _______ FECHAc _ _ _ _ __

SEXO, _ _ _ _ _ _ _ _ _ __

z "
o
<

'" El.

,"'"

'" n.

102 ~...NSE.J'VL"lZA DE LA QRUCIA

VAWRACIN PRFANESTJ'.sICA

EDAD

SEXO

PE.IO

TAllA

Fe.

' R.

TEM PERATIJRA

ESTADO GENERAL APARATO RESPIRATORIO: APARATO Cr\RDIOVASCU1AR: NOTA PREANESltsICA:

ESTADO psfQUlCO

MED ICACiN PREANESTEsICA


MEDICr\MENlOS OOSISYV!A

ffi
RECUPERACiN ANESTtsT CJ,
ACTMDAD MUSCUI.J.R MOVIMIENTOS GENERALlZAOOS MOVIMIENTOS A1SI..ADOS CX:lM f lEfAMENTE INMVIL RESrlRAON
AMPIJA

UMITADA

APNEA
FRECUENCIA 0Jt01ACA
! 20 .. OFItAS CONTROL !~ .. OFRASCX:lNTROl ! 50 .. OFRAS CONTllOl

, , , ,

AlSAUR

HOSPITAL/ZACN

-t-

.,

"' , .,

ESTADO DE CONOENClA COMPlE"fAMf..t.:TE DESPIERTO RESPON DEA ESJ1MULOS NOWI'ONDE COLOR DE MUCOSAS

, , .,

"""', PAuCA
ClANOTICA

., , .,

LA PRA'a1CAQU/RI) RG1CA [;N ANl.\fAl..E5 103

BAlANCE TRANSOPERATORlO DE LfQUIDOS


NOMBRE _ _ _ _ _ __ EDAD _ _ _ _ _ _ __
S~O

'00 _ _ _ __
Hb _ _ _ __

EQUIPO _ _ _ __
CUBfcULO _ _ _ __ FECHA _ _ _ _ __

_ _ _ _ _ ____

11< _ _ _ _ __

V. C1RCUI..AI'.'TE _ _ _ _ _ _ _ _ ____
V. GLOBUlAR _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
v.P~MTIOO

V.GLOBUlAR _ _ _ _ _ __

~p--------~p----------

_ _ _ _ _ _ _ _ __

HORA EGRESOS O. I'REVlO


1'. INSENSIBLES

7'j

SANGRADO
DIURESIS T. QUIRRGICO OTROS TOTAL INGRESOS SOL SAL

7'j 7'j

O.,"

7'j 7'j 7'j 7'j

SOL HARTMANN SOL GLUC.S% OTROS TOTAL BALANCE

104

ENJEA!l.1ZA DE LA aRUciA

LA ROrA QUTRORGICA

(En el captulo 9: tema).


No ESTuL

T~CNICAS

y PROCEDIMIENTOS

EN EL QUIRFANO

se amplia este

Uniforme quirrgico: Consta de gorro, cubreboca, botas, pijama (camisola y pantaI6n).

ww,
Bulto de ropa de operaciones consta del siguiente material: campo de envoltura grande, sbana de rin, cualro batas, cuatro toallas, sbana de pies, sbana de cabeza, cuatro campos, sbana hendida, compresas de esponjear. Bulto de instrumental: campo de envoltura, funda de mesa de mayo, un cam~ po, torundas de algodn y gasas. Es importante mencionar que el instrumental de corre o diresis no va en este bulto, ya que se desafilara al meterlo a la autoclave. Otros bultos aparte. Campos de envoltura, para envolver instrumental especial, otros con cuatro campos adicionales y con cinco compresas de esponjear. Otros bultos estriles: 10 gasas, see de agujas, guantes con sus respectivas carreras, que pueden ser incluso con envoltura de papel.
EL QUIRFANO Y su EQUIPO

Es importante sealar que el diseo del quirfano requiere de la planeacin de

lOnas o reas especiales spticas y aspticas para disminuir el nmero de infecciones quirrgicas y eliminar as fuentes de contaminacin (ms adelante, en los captulos xx y xx se desarrolla este tema con mayor amplitud).
&L4
DE Ol'WC/O.'lES PAM Alo'/MAUS

Se recomienda un cuarto amplio, el ideal es de 16 m2 (4 x 4 m), altura de techo de 3 m con puertaS de doble bisagra, para que se puedan abrir para adentro o hacia afuera, provistas de un visor de 25 x 25 cm y de 1.5 m de ancho, paredes lisas, a prueba de manchas, de fcil limpieza, sin brillo, de colores no fatigantes a la vista, con dos accesos, uno de entrada del rea gris y otra de salida al rea negra, sin ventanas. Los pisos deben ser resistentes al agua y conductores de corriente para evitar la acumulacin de cargas electrostticas que puedan provocar chispas, las esquinas redondeadas para facilitar el aseo, con iluminacin equilibrada con luz blanca para el quirfano y lmparas auxiliares para el campo operawrio.

EL QURfA\'O }'SVEQL1PO JOS

Excepto la mesa d~ optraciones, que tiene caractersticas especiales, el restO del mobiliario y del ~uipo es d mismo que para la cirugfa humana MeSll tk op"aciones. La mesa de o~raciones para perros debe.ser angosta, para fXilitar el manejo del animal. Debe ten~r accesorios u orificios par:a sujetarlo de las patas, y a lodo lo largo una canaladura en forma de V, qu~ permita colocar al perro en decbito dorsal, aunque para una toracotomfa ant~rolateral es til una mesa plana. Se puede utilizar la mesa plana y opcionalmente una estructura de acero inoxidable con la canaladura. que se puede colocar sobrt la mw de operaciones. Puede ser hidrulica y tener un dispositivo para lograr difertmes posiciones .

..--~,._--

~.

"'!J

F@;. 1. Puro en dttbilO lateral y cktalk de la


Dlaotra de fijar las paw de un RMMio ,~,

,.

que no provoque laionu.

-...

1Y) .
!)

,......

ji

\,

fig. 2. Mt!todo de lO,.tter a un pe:rro en declbitn dnrsal, las patas ta flexia

.-l".

Fil' 3. Me.a de opendoRes especial CC)Q canaladura. que permile tI mtjor manejo del

perro en deabito dOfUi.

MOIIJUWO y EqJPOAJ(1!XO

Mua auxiliar o de rin. Se usa para colocar la ropa, el material e instrumental que se requiere en el procedimiento quirrgico y que no es de uso continuo.
Ma4

de MII}O, Es una mesa de: altura modificable con una barra de soporte y una

base con ruedas. Tiene un marco para colocar una charola rectangular de acero inoxj dable, que se ubica arriba y en sentido mmversal al paciente. a una altura adecuada del ampo operatorio, y en dla se colocan los instrumemos que se utilizan comtante mente: en la inte:rvc:ncin (bistures. tije:ras, piOlas hemostticas, portaagujas ysururas).
MWl dt PllJt~r. Es rectangular y de acero inoxidable. con ruedas, sirve al an~tesilogo

yal circulante pa.ra apoyo de sus materiales y equipos.

Tripi/. Se utiliza para colocar las soluciones endovenosas que se administran al pa ciente. Al tri pi se le puede acondicionar las bombas de infusin que r~ulan la velocidad del flujo y las escalas de vidrio para medir la presin venosa central,

lAmpara qUiTrgirlL Puede ser de techo o auxiliar de piso. Su funcin es concentrar el haz luminoso sobre el campo quirrgico (de preferencia de luz frfa o con filtros de calor) con un receptculo donde se coloca un aditamento estril que permite al cirujano moverla en V3.rios sentidos para orientarla al campo operatorio, indepenruemememe d~ la profundidad de ste.
Glbet" de palab. Es de acero inoxidable, se coloca sobre una carretilla que facilita su desplaumiemo c:on el pie, de ah su nombre. Se deposin.n los materiales de desecho durante la imervencin,

MOBILWIJQ y EqJ1PO ADICIONAL

&ncos de ",OSO, bancos de a/tuTlI. Qu~ IXrmit~ a los miembros del equipo trabajar sentados y a la altura necesaria.

MiJuin4 t anesteJia. Permite: al anesresilogo administrar oxgeno y otros gases anestsicos al paciente durante el acto quirrgico.

AspiriUJr t/Jctrit:o y/o t pared. Para aspiracin de sangre y secreciones, que son colectadas en un fiasco graduado.
Uni4ad tkmoquirrgic4. Es un generador de radiofrecuencia que permite cortar y coagular tejidos.

MonirDres. De trazo elecuocardiogdfico, de frecuencia ardiaca y de tensin arlerial para la vigilancia de la funcin cardiovascular; y de oximetrfa rcapnograffa para vigi~ lar la funcin respiratoria.
E'Juipos t ciruttt fflaoscpica. Monitora, cmaras, lemes, in$ufladore5, fuentes de: luz, irrigadores.
TomllS de oxIg~no o tanqu~s, Para las intervenciones donde se requiere manejar pIe

sin positiva u oxigenar al moddo experimental .

.
)

b)

Ftg. 4 ) Mua. de rifin, b) lbna de pa..... y e) Banco de a11ura.

108

bNJEAl\7.A DI::. lA OKLCt.-l

,)

.)
b)

Fg. 5. a) Mea de Mayo, b) Mea Pastauyc) Tripil pantolueioaa.

(Ver cap. 5: tllNSTRUMENTAL QUIRRGICO)

Di6esis o corte. Bistures, mangos nmeros 3 y 4, tijeras de Mayo y Menenbaum, rectas y curvas.
P"'uin o hnnosusia. Pinzas de Kdly, Halsted y Kocher (reaas y cunas), y de Allis y de diseccin con dien tes y sin ellos. Separacin. Scpantdores de Farabc::uf y de Coset. Unin o sutura. Porraagujas, agujas curvas y rectas, (on punta triangular o redondas, pinus de campo.

Separadores de Deaver, de Finochieto, cnulas rraque2les, Clamps inlcstinales, cosroromos, pinzas arteriales, pinzas par: vfas biliares.

ELQl'/RF.4'\O Y SU f,QU1PO

109

Ens~s complnnmtl1rios.

Riones, charolas, jofainas de peltre o acero inoxidable.

Maurial de consumo. Jeringas y agujas de inyeccin. torundas, gasas, apsitos, vendas, antis~pticos (alcohol, benzal, yodopovidona) y materiales de sutura (hilo de algodn nmero 10 y 20, Catgut crmico O, 00 Y 000, Catgut simple 00 y 000, seda atraumtica O y DO, Ysuturas especiales como las de cido poliglic lico 00 y 000. y si se hacen procedimientos microquirrgicos, SUturas monofila mento 000000 y 00000000).
o~ EiplH)S NECESARIOS

Autoc'w. Es una mquina que esteriliza con v:lpor a alta presin, lo que pennite utilizar malerial e instrumental libre de grmenes. Esto se: rc:aliza alcanzando tempera curas de 120 oCa 15 libras de presin durante 20 minuros. Se utiliza un papel testigo con el que: se: ciernn todos los bultos. y con la csterilizacin aparecen marcas que son verificadas por el personal de enfermera antes de abrir los bultos.

PARA AMPLIAR ESTE TEMA SE SUGIERE LA LEcruRA DE:


Archunclla CA. Eduacin quitrpa. Mndet Editoft:S. Mxico, 2004.
De Boer J rt.J. Mmual <k drupa ~rimenal. El Manual Moderno. Mkico. 1979.

Rodrl~

Pu. AplmlCJ bistrKol del inicio de la drupa tx~ri"",nl<ll ro Mbico. GK MM M 2000; 136, DUm. 2.

Skm

RoraJ. Ed!IaICin qu,rrgia y anC$lestologb. Uni~rsi<bd dd NOlale. Tampico. 2000.

AUTO EVALUACIN

VER RESPUESTAS AL FINAL DEL LIBRO.

l. Dentro de la enseanza de la cirugfa, los objetivos psicomotores tienen que w:r principalmenle con:
a) La vocacin b) Las demezas e) Los conocimientos t&:nicos d) La roma de decisiones

e) La relacin mdico-pacientc:

2. El mejor modelo animal pan. la enseam& de la ciruga es:


a) Mono

b) Conejo e) rdo d) Perro e) Ratn


3. En el caso de la erue.nza de la medicina con perros, la induccin de la anes lesa se efecta con:

a) Diazepam b) Pentota! c)liopemal d) Nemhutal e) Fenorbabital

4. En 10$ perros son valores normales de lu prdidas insensibles de lquidos y de


diuresis boraria, respectivamente:

a) b) e) d) e)

0.5 ml/kglhora y 1 ml/kg 1 mllkglhora y 1 mllkg 1-2 ml/kglhora y 2 ml/kg 2.5 ml/kglhora y 2 ml/kg 3 ml/kglhora y 2 ml/kg

QRUCLA P.IRA.EL ErrUDlA.V1l; l" ~L MEDICO CEN"ERAL 111

S. Son dementos a considerar dW1lJlte la recuperacin anestsica de un perro operado, exceplO: a) Estado de la conciencia b) Coloraci6n de las mucosas e) Amplitud y frecuencia respiratoria d) Actividad muscular expresada en movimientos e) lntensidad y frecuencia del ladrido
6. TIpo de mesa en la cual se coloca el material e instrumental requeridos en el procedimiento quirrgico y que no es de 11$0 continuo.

a) De Mayo b) De Pasteur e) De riMn d) De operaciones e) Especial para perros

..

EL INSTRUMENTAL QUIRURGICO
/

SANDRA GUADALUPE 16PEZ RODR[GUfZ

RODOLFO MRQUFZ MARTfN


RocEllo SAl1NAS DOMINGUfZ

MArucElA ZARATE GMEZ

115

EL INSTRUMENTAL QUIRRGICO

Los instrumentos utilizados para realizar los procedimientos quinrgicos son tan
antiguos como la misma humanidad, y por consiguiente su evolucin ha seguido un recorrido paralelo al de la historia de la medicina y de la ciruga en panicular. As, se

han tenido que disear una infinidad de instrumentos, algunos muy ingeniosos. Los
hay simples o increblemente sofisticados, desde los simples cuchillos o navajas de barbero, hasta los dccnocautcrios o el moderno lser, desde las pinzas para mecnico

usadas en ortopedia, hasm las ddicadas miniaturas de oftalmologa, o desde las indispensables pinzas hemostticas y de diseccin, hasta los de mecanismos de corte, prensado y aspiraci6n, que se han diseado recientemente en la ciruga laparosc6pica.

En este caplrulo se mencionarn slo los ms comnmente empleados en ciruga general. No se pretende darlos a conocer todos, que adems sera muy poco prctico, ni se intenta suplir los tratados especializados acerca de este tema, sino nicamente mostrar una panormica general de los princip:ut"S grupos, con una breve descripcin de los mismos, donde se mc:ncionan las panes que los componen. adems de los principios de cuidado y limpieza de los mismos.
J!AcrERlSTICAS PARTICUURES
Un instrumento tpico (fig. 1) se compone fundamentalmente de:
~/c_ ~ - Cruzo caja de traba

Cremallera --- ~

e:=::::::;;; _:.::==~~ __ acuerdocon.ul1.5O) ~ _,:; Bocado (varia <k _JL

A,;II..

Fig. 1. Pinu Kdly. Esquema que muc:stnlu partes dd instrumento.

116 eL I,\JSTRUMENfALQUIR.rJRG1CO

Son los extremos del instrumento, en general, son los que tocan los tejidos y cuando el instrumento se encuentra en posicin de cerrado normalmente hacen compresin de los mismos. Esta compresin es graduada segn su ulizacin, como es el caso de los empleados en ciruga vascular o los clamps intestinales que se pretende sean lo ms atraumtico posible.
MANofBUlA'i

Con ellas se hace: la 1<presim del tejido, generalmente tienen un mellado para asegurar las estructuras que se estn lOmando con los mismos, en otrOS casos son lisas
o poseen lminas carburo, lo que les ofrece mayor fuerza prensil, esto es panicularmente cieno en los porraagujas.
OvA DI! TllARA

Funciona como bisagra o articulacin del instrumento entre sus mandbulas .

Es la paree por donde se toma el insrrumento y sirve para sostenerlo, se puede

tomar de diversas formas dependiendo de su empleo o del paso quirrgico que se est llevando a cabo, como puede ser la diseccin roma o como instrumento de medida, ya que algunos poseen una regla con graduacin en el cuerpo del mango. En otros casos, como las pinzas o tijeras, el mango es el rea que se localiza entre la caja de traba y los anillos.
c~

Es el dispositivo tipo engranaje que mantiene al instrumento asegurado en su posicin de cerrado.


ANOllAS

Son las partes proximales de cierros instrumentos que normalmente sirven para sujetarlos, y en los que pueden o no introducirse los dedos, dependiendo de su funcin y de la tcnica individual de cada ptesona.

/,' \'SIlI,LlM/::NTALWICO 117

CUIDADO y MANTENIMIENTO

Como todas las cosas, el adecuado manejo y mantenimiento de los instrumentos permite que su funcionamiento sea eficaz. Si bien es ciertO que muchos son desechables, la mayorfa no lo es, y entonces se hace necesario tener ad~ado cuidado para impedir d deterioro de los mismos, ya que adems de causar molestia en d equipo quirrgico (tijeras que no cortan, pinzas que no cierran, cauterios que no funcionan, etc.) es causa de gr2ves prdidas econmicas. La responsabilidad primaria de todo lo anterior recae en d equipo de enfermerfa, sin embargo d mdico debe:: conocer d adecuado manejo del instrumemal y sus limiraciones para no conuibuir al deterioro de los mis mos. Algunos de los cuidados en 105 que d mdico puede comribuir son: Ikvisar y asegurarse de la limpieza de los mismos. Asegurarse de que funcionan adecuadameme, ya que si no es as adems de estorbar al cirujano son un peligro par2 el pacieme. Manejarlos con suavidad. No tirarlos al sudo a Otras superficies duras como los rccipiemes. Usar los instrumentos slo en su indiacin precisa, para no resrarles fuerza, filo o mellarlos. Evitar mojarlos con soluciones que puedan causar herrumbre, hay que recordarque no todos son de acero inoxidable, algunos son de aleaciones, utanio, cobre, etcrer2. Cuidar que sean esterilizarlos o desinfectarlos por el mtodo adecuado para no rescarles eficacia.
INSTRUMENTAL BSICO EN CIRUGIA GENERAL

Par2 propsitos de entendimiento los podemos agrupar en siete grandes grupos:


1. De oone. 2. De hcmonasia.

traccin. 4. De separacin. 5. De sutura. 6. De aspiracin. 7. R.ecipienlcs.


3. De

llB

EL lNfllIDMI'...VTALQUIF.URGICO

INSTRUMENTOS DE CORTE O DE INCISiN

81STURf

o ESCALl'fl.O

Es un instrumento de corte tipo cuchillo, los hay en mltiples estilos y prtsenraciones, desechable y reusables, con hojas unidas o desmontables. En ciruga general se utilizan bsicamente en dos tamaos con mangos, los nmero 3, que son preferidos para corte delicado y se les adaptan navajas 10, 11, 12 Y15; mientras que los bisrures con mango nmero 4 son los ms utilizados y se les adaptan hojas nmeros 20, 21, 22, 23, 24 o 25 (ngs. 2, 3 y 4).

"

"

"

"

Fig. 2. Di.urnas hojas de bittur.

, 1I I

Fi,. 3. DifeKntes tipos de mangm de bturI,


Los dl primerot son 1M m4s usuale!ll con maop millleros 3 T 4.

El primero se: usa con hojas nIDet05 20-23 y el segundo coo hojas o.llleJ05 10-15.

J.'\.flRUU::l\'1AL DE GORTI::

119

Fig. 4. Coloando l. cuchilla.

Existen otros mangos que son ms especializados y varan en longitud y forma, por ejemplo el usado pan. seccionar el recto u rganos genitales en la pelvis, en los cuales no slo el instrumento es ms largo sino que adems la punta donde se adapta la hoja tiene forma angulada.
La hojas de bisturf ms empleadas son las ya mencionadas, sin embargo ex.isten tam-

bin hojas con forma de curva (ipo gancho, de punta en escuadr.l.>t, y ms an. las hay redondeadas, y lo mismo que los mangos de bistur, anguladas. El bistur se puede tomar de diferentes maneras, como lpiz, cuchillo, arco de violn, etc., y normalmente el corte se dirige siempre de la izquierda del operador a su derecha, y de lo lejos a lo cerca (fig. 5).

Fil' 5. Formu de lomar d bi.nl.ui.

120

EL lNJTIUJMEJI.'TALQUTRflfl.GICO

Para el manejo de la tijera, w uno de los arillos de la tijera se insina el pulgar y en el otro se introduce el anular, el dedo cordial fija el instrumento y el ndice sobre la cruz o caja de traba de la tijera dirige el cone (fig. 6).

F".eg. 6.

ronwl de lomar la tijera.

Normalmente la tijera se usa d e derecha a izquierda (o de izquil':fda a derecha los zurdos), de cerca a lejos y de abajo hacia arriba. Las rijeras son instrumentos muy verstiles, y se pueden usar tanto para diseccin cortante, como para diseccin roma

(fig. 7).

METZENBAUM

MAYO

IRIS

UTTAHUER

Fig. 7. Dihrenles tipos de tijeral quirrgicas.

L'\'SIRUMfNIUS DE HEAfOSTAf..1

121

Los cinco tipos principales d~ tijeras usados ~n cirugfa son:

Son tij~ras finas, la punta pu~d~ s~r roma o cortant~, son muy tiles para trabajos prttisos y d~licados, como conu (~jidos, diso::u planos o parnla a)'(:nura d~ conductos o vsc~ras, ere. Caract~rS(jcam~nt~ son muy lig~ras, pu~d~n ser rectas o curvas y cxist~n varios tamaos (14.5-23 cm), de)'(:ndi~ndo su eleccin del sitio ~n t:I que se van a utilizar.

Son tijeras robustaS d~ puntas pref~r~n(emente romas aunqu~ las hay puntiagudas. Puro~n ser curvas o ra:tas y d~ dif~rc=ntes tamaos (12.7-23 cm), se usan parn cortar estructuras fuertes como fascias y t~ndones. Las ti;~ras d~ Mayo rectaS se ~mplean para corrar mat~riales de sutura y textiles.
DEIIUS

m:ru o curvas, ~u~as (9-11.5 cm), se utiliun p:tra trabajo muy deliC2do, como el cone de \'~nas, arterias o la disea:in d~ las mismas, normalm~nr~ son puntiagudas, )'(:fO las hay tambin con punta lev~mente roma.
TIJERA QUITAI'\INTOS

1ij~ras

El nombrc= de la tijera indica su funcin. Hay varios modelos, el ms conocido es el tipo Lirrauer, el cual es una tij~ra m:ta que tiene una especie de hoz ~n una de sus hojas y es donde se rnliza el cort~ de los puntos de sutura, tambin las hay curvas y desde 7 a 14 cm de longitud.

EstaS son tij~ras fu~rtes, se usan para trabajo rudo como con~ d~ tela, plstico, papel, etc. Una de sw punru es gruesa, 10 que (X'rmit~ deslizarla bajo la ropa d~ los paci~ntes sin t~mor a conarlos, generalmente su uso es en reas no estriles. Son anguladas, aproximadamente 120, y su nombrc= mas comn es el d~ Lister. Normalment~ mid~n de 9 a 20.3 cm.
INSTRUMENTOS DE HEMOSTASIA

Las pinzas hemostticas y pinzas de forcipresin tienen un bocado (mandlbulas),


una cruz o traba, anillos para los d~dos y una cr~mall~ra d~ ci~rrc=.
Exist~n ~n dif~r~n-

122 EL ll'mWMr.J\'TALQl'IRl'RCICO

tes tamaos y varfan en la forma, longitud, delicadeza de sw bocados)' sitios de utilizacin . Son indispensables para comprimir puntos de hemorragia focal. Con la punta del instrumenro se (Om:l d vaso hemorrgico, junto con una mfnima canridad de tejido circundante, y entonces se: puede ligar o caute:riur. Los hemostatos son instrumentos muy verstiles y pueden tener una funcin doble, como pinzas para diseccin)' para sostener tejidos, tambin en ! u~r de tijeras para separar y disecar tejidos p1an05. Todos los modelos se fabrican en versiones rectas y curvas y con tamaos desde 12 hasta 20.3 cm (figs . 8, 9, 10 Y ll ). tas mis conocidas son: Pinza hemosclticu de Kdly o de Pean. Pinzas de: mosquito de: Ha.lsted. Pinza.: de puntas con dientes de ratn o de Kocher. Pinzas de Rochesrer-Rmkin. Pinzas de ngulo (Lahcy, Lower). Clamps vasculares tipo Satinsky, DeBakey o Cooley.

b)

Fil' 8.

Pirua Rochestcr.
Fig. 9. Pinus hem05uticas (molquitoh a) de Ha4Ied, b) de Crile (n:~uo y QlJ'VQ).

Hg. 10. Pim.a d.e lpIo Weyy Pinu de 4.nguJo Lowu.

PIN7.AJ' DE 'J1VICO,\' ) . m: (.A.\ff

123

Fi" 11. Fomlu <k tomar u.oa pinza.


PINZAS PARA SOSTENER TEJIDOS, DE TRACCiN Y DE CAMPO

Se utilitan cuando los tejidos u orras cstruc[Uras se deben sostener en forma segura,
para lograr acceso y rttraccin, pero a la vez tienen que: se:r muy ddicadas para evitar Ic:sionar los tejidos, como es el caso de los c1:unps intestinales y los de pulmn.

La mayora se prc:solD. de: forma recta o curva; sus dime:nsiones son variablc=s. de:pc=ndie:ndo de su funcin y profundidad e:n la cavidad abdominal a usarse. Enue: los principales tipos alslentes tenemos: Las que rienen mandlbulas con cierre de ufia o die:ntes (ejern. Kochcr, Oschner o Beebc:), fig, 12a.

Las que rienen e:n la puma dientes agudos de: entr~ierre (Allis, une, Museux), fig. 12b.
Otras oprimen suave:mente los tejidos. panicularmente tiles en las VsfaS, tomndolas entre: sus superficies planas, y e:n ge:ne:ra1 son 3traumtics (DuvaI, Babcork, Forreste:r, Carma!l, Oyen), figs. 12c y d
Otras se e:mplean para sostener gasas para ase:o (piOla de anillos, Forester),

fig. 12e,
De c:xploraci6n de vas biliares o de: Randall. Otras son de:nominadas pinzas de: campo o herinas, se utilizan para soste:ne:r las sbanas y campos est:riles o bien para sujetar cables o m:lOgueras de: succin de:nrro dd campo quirrgico, (ie:nen diversas formas pero su utilidad es la misma. Las ms conocidas son las tipo Backhaw y las de Schaedel (fig. 13).

124

H. IN.fIXUMt:NTALQUtRVRGIOJ

.)

d)

t;';)]

b)

,)

-,
~
,)

,
CD

W~\
" "

Fig. 12. a) Pinza R.ocbest OKhner, b) Pinza Mwcux, e) PilWl Allil, d) Pima Babcorlr. r e) PilWl Forester (de anillos).

b)

Fig. 13. lmtrwaenw para traccin, hcnas o de campo: a) Pinza de JeJOcs, b) r e) plaza de Baekhaw.

L\'ITR1JMENTOS /)10 .Jl:.P-IRAQN 125

INSTRUMENTOS DE SEPARACiN

Los separadores sirv~n para conservar apanados del campo oper:uorio los tejidos no necesarios. Los hay en diversas formas y ramaos, para manejar diferentes 2reas y profundidades. Se sostienen con las manos y suelen tener superficies de acero brillante que reflejan la luz hacia la profundidad de la herida. La hoja separadora se puede sujetar en ngulo recto a la superficie, o quiz funcione como una curva de elevacin. En algunas ocasiones a la porci6n distal del separ.ldor se le acondiciona una gasa envuelta para que no lraumadce los tejidos sobre los que se hace tensin. Algunos de los mis conocidos y utilizados son:

~ m'O RJcIlARDSON

Con un mango y una hoja separadora, hay varios tarm.os de hoja, por lo que se les denomina de lipo adulto o peditrico.

Con hoja separadora en ambos extremos, una siempre es mayor que la otra, tambin hay tipo adultos o peditrico (fig. 16-d).

126 EL IXSTRUMEV/A I _QURCRGICO

b)

d)

.)

Fil!;. lS. Difu~nta .-paradora con manlO' a) Lime, b) Grun, e) Ubq. d) Seno ., el Vaolkmlno.

d)
Fig. 16. Difuental xpandora dobla; a) y b) Farabeuf. e) Mayo-Colllru y d) RichudtonSa,..man.

lN.fll/.UMEl'aUS DESEPARAQN 127

SEl'AAAf)()RES DE FAlUUUF, ARMY-N~w y ~COWNS (fig_

12-a, b, e)

Son ms pequeos, generalmente se usan en planos ms superficiales para separar pid y tejido cdular subcutneo, aunque ocasionalmente rienen OtrOS usos_

En varios tamaos y anchuras de hoja, sirven para separar vsceras en la cavidad abdominal en posicin profunda y en algunas ocasiones en sitios estrechos (fig_ 10)_
SEl'AAAf)()RES DE l-:E....... DE

l.rnu, GRHN o LmEr

Son separadores finos, de hojas curvas o rectas, cuyo objetivo es separar estructuras vasculares, neurales y tendinosas (fig. 15).

TIenen una punta en forma de garra y la ocra es una hoja plana en ngulo recto, se emplean para hacer retraccin fina (fig. 15).

Existen en diferente nmero de dientes, mangos y tamafios (fig. 15).


So.w!xJREs PERINEIU.IS

Los hay tipo bala o semejantes a los de Deaver llamados Ferguson.

Son hojas planas atraumticas, hechos de una aleacin especial que los torna flexibles, propiedad que permite adaptarlos o moldeados a la situacin en que.se pretenda utilizar.
SEPiWDORESAlITOMl100s (fig. I7)

Este tipo de separadores no ameritan ser sostenidos por ayudantes, incluso los ms modernos tienen la capacidad de dar una amplia exposicin ahorrando espacios y en algunos casos tomando el sirio de personal asistente. Entre los ms modernos tenemos los modelos Omnitrax2, que se pueden sostener desde la misma mesa de operaciones ya los que se les adaptan diversos brazos para hacer las funciones de los asistentes. Los ms conocidos son:

Gtlpy. Mltiples usos, sus puntas terminan en ganchos con el fUo hacia afuera.
Writlndn: Separador de diversos usos, sus hojas tipo peine, terminan en punta.

.)

b)

<)

d)
.)

Fig. 17. Separadores automticm: a) Gelpy, b) Weidandu, e) PRn, d) Balfour y e) Finochietto.

jackJon. Separador para regin inguinal con hojas tipo peim:, terminan :nrawn~tjcas.
?ran. Anoscopia.

CoSttty Balfour. Son se:paradores automticos de la cavidad abdominal.

Finochil!tto. Usado para separar costillas en las wracotomas.


INSTRUMENTOS PARA SUlURAR

PINzAs

DE Dtsa:Cl.N CON

o SIN DIF'.I'."TE DE RATN

Se toman con la mano izquierda (en la persona diestra) para completar la diseccin de los tejidos efectuada con bistur o tijeras. No se cierran, pero sus mancUbulas potentes se aproximan haciendo presin con los dedos ndice y pulg2.f. Las pinzas dentadas proporcionan mayor agarre y se usan para sostener algunas capas como la piel y las fascias. Los dientes permiten que el agarre sea delicado y seguro. La.5 pinz.as no dentl.-

LVflllWIli..'\'TOS DE SI rrL' RA 129

"'-.... .

_. -

~.-

Fi. 1'. Forma de lomar la piDza de dj,. ,i60.

das suden ser estriadas para mejorar el agarre, Otras son tOl3.lmeme atraumticas como las que se utilizan en ciruga vascular y recomcndada:i para usarse alternativamente en tejidos delicados como el intestinal (fig. 18). Se utilizan tambin para sosrener algunas capas como la piel y las flscias en el momento de suturar. Su tamao est disponible desde 11 .5 hasta 30.5 cm (fig. 19). Existen algunos tipos m;js especializados de pim,as de cllic:cdn como: de diseccin simple, de Addson. de Potts y tipo rusa o de pala.

.
)
b)

~..

o"'

d)

Fig. 19. Dife.uilCI piD,1I de di ccd60.: al de Adcboa, b) de Cu.oioJ. () '1 d) geoerales, lO '1 aio dienta de r.t60
ye) Rodaatu R",'u.

El comnmente empleado es el pomagujas de MayoHegar. Se toman sus anillos apoyados en la palma de la mano. Es un instrumento parecido a una pinza hemosttica recta, slo que ms robuSto, y su crUI O naba es ancha y plana para sujetar las agujas con firmeza al insertarla y retirarla de los tejidos. Sus medidas habituales son desde 15.2 hasta 30.5 cm (Sg. 20).

Fig. 20. Dikn:nta tiJlO$ de poruapju.

Existen algunos modelos como el ponaagujas tipo Castroviejo que se utilizan en microciruga, y otros con caractersticas especiales en cuantO a la fuerza de sus mandlbulas, como los utilizados para suturar d esternn. Tambin hay otros muy fmos, como los de ciruga vascular, stos se conocen como portaagujas tipo anillos dorados, para distinguirlos fcilmente.
AGUJAS Q.UlRIlRGICA'i

En la aCtualidad estn cada vez ms en desuso, ya que es mucho ms cmodo utilizar las suturaS con la aguja ya montada, m presentacin es en un sel con varias opciones. se lo ronoce como .alacrn .

ASPIRADORF..f

131

Segn su punta sedividen en rc:donda o atf2umtica, cortante, cortante inversa. cnio, en sable, en puma de lanu. yen esp;ruIa (ver cap. 6: NUDOS y SUTURAS). Segn su ruapa: rc::tas o curvas. Segn su inserci6n: de ojo simple, de ojo aummtico o atnumtica.
AsPIRADORES

Su funci6n es la de aspirar las colecciones que se aprecien en el campo quirrgico. o bien (Vacuar cavidades. como en los abscesos o las vsceras huecas. ~ conenan mediante una manguera a una succin que fonna una presin negativa y aspira los diferenres materiales, generalmente antes de llegar a la succin exisre un resavorio o trampa que sirve pan colecta! el material que se est aspirando (fig. 21 ). Los ms utilizados en ciruga son:

b)

<)

d)

Filo 21, wtrumuual para upiracim

al Czaula de YARk,ucr, b) upirador cwvo, el Poole r d)

tro<U

upiradoc.

Es la cnula ms conocida y ulilizada.. riene diversos usos, se le puede arratr la


punta que tiene una rosca para poderla destapar y limpiar.

132

ELIl\'SlRt'MEl\TALQUlRRGIW

Son cnulas sencillas y de uso fino, que se emplean generalmeme en las capas superficiales como la tiroides o en la piel o en la regin inguinal.
CMrul.A DE POOLE

Cnulas para succin de vsceras huecas como imestinD estmago, ~ oompone de dos panes: una interior, que es la succin propiamente dicha, y una externa, mulcifene.mada. Esto impide que se tape la cnula a pesar de que se colapsen algunos de sw orificios con la mucosa intestinal.

TROCMf.S CoRlLO, TIPO PENN o llPO 0scIDif.R


Estn oompuestos por una guia con punta punzante dentro de una camisa hucea a la cual se le adapta una. La succin se wa para penetrar ciertaS colecciones, como los abscesos hepticos. o seudoquisres pancrd.ticos.

REcIPIENTES
Este tipo de instrumental se utiliza para colocar agua u otros lfquidos. piezas quirrgicas O coleccionQ de las cirugas. Existen en materiales metlicos y pl5ticos, de diversas formas tamaos. se adaptan a las necesidades individuales del procedimiento y de acuerdo con su disponibilidad (fig. 22) . Emre los mas conocidos estn:

Charolas. Mcuras.

Tazones o Bowls.
Riones.

Fig. 22. RecipieatC$.

REQPIEN1ES 133

PARA AMPLlAR ESTE

Tf}.tA

SE SUGIERE LA LECTURA DE:


~

Fu1Ia Joana R.lnsuummtxi6n '1uirUtic:L Principiol '1 prlnia, cap. 14. Edironal Aires.1986,pp. U9-219.

2<b.. ed. Bueno.

MuUc,r V. Surpc.1 Arnwncntarium. Bula Heah.ha~ OJrponlion. Opaauns Room DivlSion Chiago, 1988.

Su.pcallllltrumenu. Dinmar and

~nn

OJrpontion. Philaddphia. 1990.

Tamn E.cobar S. Orug Bsica. GeMralidyles CIpo IV, Ditrais, Wn::.is '1 SfnlesU. EditOri>J Tony, 1ra.. al Ba=lon.a, 1980, pp. 88-130.

134

EL 1,'\'J"ffiL'MB.rrALQUIRRG/CO

AUTOEVALUACIN

VER RESPUESTAS AL FINAL DEL UBRO.

l. Dispositivo tipo engranaje que mantiene al instrumento quirrgico asegurado en su posicin de cerrado.
a) Mango

b) Cremallera e) Caja de traba d) Anillos e) Mandbula

2. Al utilizar las tijeras, el dedo que dirige el corte al ser colocado sobre la cruz es:
a) fndice

b) Pulga, e) Anular d) Co,dial e) Meique

3. Tipo de lijen quirrgica til para corte de fascias y tendones.


a) De Iris b) Lister e) Merzcnbaum d) Liuauer e) Mayo 4. A la pinza de puntas con dientes de ratn se le conoce tambin como de:
a) Kdly

b) Halsted e) Rochester d) Kocher e) Satinsky

cIRuelA PARA ELEfll.JDIAf'.."1E ~. bLM1?VICO GBNERAL 135

5. Se trata de un separador con mango. a) Volkmann b) Far.obeuf e) Deaver d) Senn e) Riehardson-Ea.stman 6. Es un separador automtico para las costillas durante la toraeotoma.
a) Gelpy

b) Balfou, e) Finochieno d) Weidander e) Jackson

NUDOS Y SUTURAS

lI.ONAROO DE JFSS LrEZ LPEZ

EDlrn Luco JIM~NEZ


MA. DEL CARMEN MONTE.\f.AYOR
LUIS MIGUEl PADIllA DlAZ EDE.LMIRO ~RE2 ROORtCUEZ

ENRIQUE RODRGUEZ WEHBE


ARMANDO VARGAS DoMfNGUEZ

139

NUDOS Y SUTURAS

MATERIALES DE SUTURA

Desde los hallazgos de los papiros egipcios y las interpretaciones de ellos extradas podemos apreciar que el ser humano ha intentado corregir las lesiones de la piel (he ridas) o los defectos ocasionados por la caprichosa naturaleu, aplicando en la ruOnJtruccin de las lesiones los conocimientos a su alcance para la daboracin de los ropajes. Usaban, pan aproximar los bordes de las heridas, materiales tan diversos como espinas o agujas que Cr.ln colocadas a cada lado de la herida. a lo largo, y unindolas con hilo formando una figura en "S-, As, se lograba mantener los bordes de las heridas cercanos. Para realizar las suturas se usaban: hilo de algodn o de seda. fibras vegetaJes, tiras de cuero, (endones de animales. alambre de oro, crin de caballo o incluso cabello humano. Quid la ms antigua evidencia de sutura es la que: encontramos en los bordes aproximados de una herida abdominal en una momia egipcia.

Se atribuye a Rhaw:, mdico rabe, hacia el afio 900 d. c.. haber empleado por primel"2 vez el kitgut para suturar heridas. La raJz arbiga "kit"' se refiere a un violfn de
un maestro de baile. En aquel entonces, las cuerdas de instrumentos musicales, como los violines, se dal)()I"2 ban con intestino de OVcj2, y se ha supuestO que Rhaw la us.aba pan suturar. El u~rmino catgut, aunque ha ~o lucionado desde su origen como kit-pt, se empic durante muchos afias pal"2 hacer referencia al material de sutura elaborado a partir de intestinos de ovinos o bovi nos. Sin embargo, ha sido reemplazado por el de sutura quirrgica, ms preciso.
PaulAti",,,,,mu, J IlCOrfk con
'" nJOlucin quefiu vi"inu/o
'" humllnilll/' /os matfflilks dt suturll, tUI como lAs IlgujtU Il

1m qUt tstn unidos, han ido variando J continan hacindolo hasta lAficha.

Dentro de las consideraciones imporwues al respeclO esraria el origen de la palabra sutura, de 12 cual d diccionario nos brinda muy extensas expresiones; pero sobresale su

140 1\'1)005)' Jl!1URAS

similitud con siTtllrtro!iu:n lo refe~nte a la unin entre dife~ntes huesos del crneo. Nuesua definicin de sutura es: una sutura ts un COliM '1uirrgico tk los bortks tk U1l4 hn-idA con ohjno de manlmmol unidol.
Es imponante establecer qu tipos de material de surura aisten, y por qu es importante esta variedad tan extensa. La sutura ideal descrita por Postlethwait todava no ha

sido creada, de modo que ningn elemento satisface los criterios de un material de suturas para todo fin. El cirujano debe seleccionar una sutura que sea tan cercana a la ideal como so. posible.
TIPOS

oe SUT\IRA

Cualidades que debe tentf ti material de ~utura:

Fkxibk para facilidad de mIlnejo J seguridnd fi nudo. No fol'Ot'tr la rtproduccin bacurinna. Tm" fiur"%4 t tmsi4n ~ J uniformt, '1Ut ptrmiJl ti UlO de taJibrtS finos. Ser aslptico.
No contm" sustancUu iTritanta

o ;mpurt:t4S para Utul ptima auptamn tisular (quI la Traccin tisular qUt provoqut Ha mfnimil) Qut ttllga un desnnpmo prtdecibk.

Estos se manejan segn su origen y segn su componamienro. Segn su origen, existen materiales orgnicos y materiales sintticos. Segn su componamiento en el organismo se clasifican en ahsorbihlti (que podemos llamar tambin temporales), que son aquellas que dentro de un tiempo variable sern eliminadas por el organismo, y no alnorbibln. conocidas como materiales definitivos, que son aquellas que no van a desaparecer o sea que no sern reabsorbidas por el organismo, y que generalmente vamos a retirar una vez cumplida su funcin. Existen materiales orgnicos absorbibles y no absorbibles, de igual manera que aisten materiales sintticos absorbibles y no absorbibles.

Los maleriaJes orgdnicol absorbibln suden ser eliminados del organismo por procesos de digestin enzimtica. Ejemplos de este material son las suturas de catgut, tanto simple como crmico.

los materiales sintmcos absorbibln suden ser eliminados de.! organismo por un proceso de hidrlisis. Ejemplos de estOS materiales son el vicryl, el dexon y el POS.
EVOUJClON

Toda sutura es para el cuerpo humano un material atrafio, y como taJ nuestro organismo. tratar de eliminarlo (absorbibles) o de aislarlo en una cpsula (no absorbibles). En todo caso, ocasionar siempre una reaccin a cuerpo extrafio, que es una respuesta inflamaloria que promueve la cicatrizacin en mayor o en menor grado, dependiendo de lo inene del material.

SU1lJRAS

141

La resistencia de una sutura, o sea su capacidad de mantener la fuerza de unin (retencin) entre los tejidos, est en relaci6n directa tanto del dimetro, como del material de la misma, y del tiempo que permanezca en los tejidos. Esto ltimo es especialmente vlido en las absorbibles, en las cuales la resistencia est en relaci6n con el tiempo que tarda en desaparecer el material, ya sea por hidrlisis o por digestin enzimtica. LA naui6n a nnpq ~trllo

c.w...

Los calibres de las SUturas (grosor) varan desde el nmero 5 (el ms grueso), hasta el nmero 12 ceros (el ms delgado). La lnea divisoria para el grosor de las SUturas se sita en O (cero), de donde a mayor grosor se aumenta en nmero directo: 1,2,3, etc. Y de O, a menor grosor, se presentan como el nmero consecutivo, agregando la palabra "ceros~. Deben ser solicitadas dependiendo de la aplicacin que se requiera. AsI, par.! cerrar una esternoloma es preferible un nmero 5, mientras que para una sutura bajo microscopio de una anena digital en un nio es necesario y conveniente un J 2-0.

OCasiO"a4 por UM sutura "rM en folUin t lAs cllrlKterls,uas inmunolgicas propias Jel individuo ro que se Ilplicll, m como t "" propit,,'s t '" sutura tAmbiht. J Je si l'Dntirnt o no pir;mmlo o t si es mono o multifi"'mtnto.

Todo tipo de suturu, orgnicas e inorgnicas, absorbibles y no absorbibles, se pue. . den presentar como monofiJamentos o multifilamentos. Se describe asf la cantidad de fibras que forman una sutura, y se manifiesta en el aspecto, en la textura y en la facilidad de deslizarse en el tejido, as como en sus propiedades de resistencia. Finalmente, la mayora de las casas comerciales ofrecen una p~ntacin de las suturas segn las reas y las especialidades por las que son usadas, principalmente en oftalmologa, urologa, ciruga vascular, ciruga plstica, etcrera.
D ESCRIPClON INDlVJD UAL DE lAS SUTURAS
SUTURAS ABSORBt8US

CAroUT 5I/IInL

Est formada de colgena de mamfero y es de color amarillo con una resi5r~ncia a la fuerza de tensin que se pierde entre los 7 y 10 dfas. La reaccin tisular es moderada y la sutura es digerida por las enzimas tisulares. & utiliza en rejidos que requieren

142

NUDOS)' S[J1l1RAS

CUADRO

1.

TIEMPO DE ABSORCJON DE LOS MATEIUAl.ES OE SUTURA

ABSORBIBLES NATURALES
CatgU( simple
Cargu( cr6mico

TIEMPO DE ABSORCiN

NO ABSORBIBLES

10 dCas 20 dcas

Algodn

Li...

Sol>
SINTrnCQS
cido poligliclico
90dW 90dW

Aaro in01idabk
Alambre cianio

PoIiglaairu.
Polidioxanona Poliglicon<l.(o

120 dcas 180 dCas 180 das

N.1ilon Poli6ter Polieulcoo Polipropilcno

Poi iglecapronc

poco $Opone o cicatrizan fcilmente, como tejido celular subcutneo o ligadura de

vasos superficiales; ~ fabrica desde 7 ceros (el ms delgado) hasta 3 (el ms grueso).
C!rr;urCJtMK;O

Esta formada de colgena de rnarnrfero tratada con sales de cromo, lo que le confiere mayor resistencia a la traccin por un periodo aproximado de 21 a 28 das. Su color es caf castao y se puede usar para suturar la mucosa del aparato digestivo o en cirugfa ginecolgica, como en una histerorrafia, etc. Hay de 7 ceros a 3.
v"",,<t

Es una surura de poliglactina 910 que est formada por un copolfmero de los
lctico y g1ic6lico, que consava 60 % de su resistencia a la traccin original a los 14 dras y disminuye 30 % una vez transcurridos los 21 dras. La absorcin es minima hasta el da 40, y se completa entre los 60 y 90 das. Esta absorcin es por medio de hidrlisis. Adems, es una sutura que se puede utilizar en presencia de infeccin gracias a su estructura parecida a la del material monoftlamento. Esta sutura puede variar su presentacin: color violeta o sin teir, con aguja curva conante o redonda. Su utilizacin es diversa, por ejemplo puede utilizarse para suturar fa.scias sin tensin, sutura de mucosas. vas biliares. etc., y se fabrica en calibres de 8-0 a 1en poli6Jamenro y hasta 10-0 en monofilamento.
~cidos

SU11JRAS 143

Est formada de cido poligliclico y la materia prima es el homopoltmero de cido glic6lico. La presentacin de este material es de color beige y verde y puede ser con aguja curva cortante o redonda. Su utiliz.acin es similar a la de la poliglactina. PDS Es una sutura monofilarnento de color violeta que se prepara a partir de polidioxanona, y que resulta til cuando se requiere una sutura monofilarnento absorbible que brinde resistencia a la herida durante periodos prolongados de hasta seis semanas, ya que conserva su resistencia original hasta 70 % a las dos semanas y 50 % a las cuatro semanas. Su absorcin es mnima hasta el da 90 y se puede emplear en presencia de infecciones.
SUTURAS NO A8S0R.BJBLtS

Smo

Es un material de sutura que se extrae de fibras de protclnas naturales tejidas por el gusano de seda y que tiene aplicacin en la mayorfa de los tejidos corporales para ligadura y sutura. Su resistencia a la traccin se pierde al ao. La presentacin puede ser libre y con aguja rccra o curva y su color puede ser negra o blana, es multifilamento.

Se obtiene de fibras naturales de algodn y su aplicacin en la actualidad es escasa, tiene una resistencia a la traccin de 50 % a los seis meses y es multfllamemo.

En la fabricacin de alambre de acero quirrgico inoxidable se utiliz.a la aleacin 316 L (1: bajo contenido en carbono). ya que posee una resistencia indefinida y una reaccin tisular mnima. Este tipo de material se puede utilizar en cierre de la pared abdominal como puntos de retencin y en inttt;venciones ortopdicas. El manejo de este material no es muy prctico y en pacientes delgados puede protruir en la piel. Es monofilamento.
ETHlwN

Es una sutura monofilarnenco de color negro que est formada de un polmero de


poliamida con una buena resistencia a la traccin que desaparece en 15 a 20 por ciento por ao. Su reaccin tisular es rnfnima, se utiliza primordialmente en piel. sin embargo tiene mltiples usos. en calibres desde el 12-0 hasta el 2.

144 .\'VDOS ) SrnVRA.\

NEUROWN

Es una sutura trenzada de color negro formada de polfmcro de poliamida con una resistencia a la traccin igual que el Ethilon. se presenta en calibres 7-0 a l.
MEAS/UNE

Es una smura trenzada de color verde de fibras de polister con una resistencia a la traccin indefinida, con reaccin tisular mnima y calibres 6-0 a 5.
EnIlIlQND

Es una sutura trenzada de color verde de polister, pero con un recubrimiento de


polibutilato con una resistencia indefinida con reaccin tisular mnima, se presenta en calibres 7-0 a 5.

Es una surura monofilamento de color azul compuesta de un polfmero de polipropileno


con una re;istencia indefinida con reaccin tisular mnima, su utilizacin es amplia ya sea en tejidos que estn sometidos a tensiones imponantes, como la fascia muscular. Adems puede ser utilizada en ciruga de vas biliares y en ciruga vascular, se presenta en calibres 10-0 a 1.
CAu8RE y fUEItZA'i DE TfNSIN

El calibre denota el dimetro del materia! de sutura. FJ calibre de la sutura se mide numricamente; a! aumentar el nmero de ceros disminuye el dimetro de la hebra. Por ejemplo, el calibre 6/0 (seis ceros) tiene un dimetro ms pequeo que el calibre 4/0. Mientras ms pequeo es el calibre, menos fuerza de tensin tiene la sutura. l.m calibres ms utilizados son del l/O aiSlO. La fuerza de tensin del nudo se mide por la fuerza en libras que el hilo de la sutura puede soportar antes de romperse al ser anudado.

12/0, 1110, lO/O, 9/0, 8/0, 7/0, 6/0, 5/0, 4/0, 3/0, 2/0 - O - 1 - 2 - 3 - 4 - 5

-<1===:J1
Suturas de menor grosor

e l

=t>.

Suturas de mayor grosor

JIJ11JRAS 145

EucaN DE lA SI.mJRA

Los planteamientos praios nos orientan sob~ el tipo de material que solicitar, o que del)('cmos el~ir para un mejor resultado.

de~mos

En general, de~mos >('nsar en escoger material absorbible siempre que vaya a >('rmanecer en la profundidad de una herida definitivamente y material no absorbible en aquellos casos en que planeamos el ~tiro de las suturas en el tiempo considerado para su cierre segn la resistencia que ese tejido requiere. Los materiales no absorbibles son aquellas Suturas que no pueden ser digeridas por las enzimas del organismo o hidrolizadas en e! tejido. Pueden utilizarse en una amplia variedad de situaciones: Cierre exterior de la pie!: para ser retiradas despus que ha ocurrido la fase inicial de la cicatrizacin. En el interior del organismo: donde permanecen encapsuladas en el tejido. Cuando hay antecedentes de ~accin a las suturas absorbibles: tendencias queloides o posible hiprnrofia del [ejido. Implantacin de prtesis temporales: desfibriJadores, marca.pasos, implementOS para suministro de medicamentos, etctera.
MQNOFII.ANENTO

Estn hechas de una sola hebra de material. A diferencia de las muhifllamemo, debido a su esrrucruTa simplificada, encuemran menos fuerza al pasar a travs del tejido. Tambin resisten a los microorganismos que pueden causar la infeccin en la sutura. Esto hace que esras SUturas sean adecuadas para la cirugla vascular. Se anudan f.kilmeme.
M Ut:1JF1lM1ENTO

Estn formadas por vuios filamentos, hilos o hebras torcidos o trenzados jUnios. Esto proporciona mayor fuerza de tensin y flexibilidad. Estas suturas son menos susceptibles que los monofilamenros a sufrir daos durante su manejo. Este tipo de suturas se utiliza con frecuencia en tubo digestivo.
RE'n1O DE SlTrtIllAS

El tiempo que los puntOS de Sutura ptrmanecen en una herida est en funcin del grosor de la piel, de la presin y la movilizacin a que se ve sometida el rea en cues-

t 46 .W;OOS Y.fiJ1URAf

rin. Variar desde un mnimo de 3 a 5 das en pid de la cara, en especial en los prpados. hasta un mximo de 12 a 15 das en reas como la espalda. su~rficies de Aexin o reas de presin como las manos y plantas de los pies y SUrur2S de mencin.
AGUJAS Q:lIIRtlRGICU

Asf como es imporcame d material que xrmanecer en el tejido y que mantendr unidos los bordes de una herida, no lo es menos el insrrumenm que nos pcnnite lltvar la sutun hasta el sitio adecuado. Aqu. la primen consideracin deber ser hecha en cuanto a las caractersticas de las agujas quirrgicas.
La aguja quirrgica pose un punto de "muzmbk" donde se um: a l.a sutun. misma (aguja a(raum~tica). se comina con una pane llamada Cu"po" y termina ~ una

porci6n ms o menos afilada conocida como punta". Tambi~n existen agujas con un pequefio orificio para enhebrar d llamado "ojo". el cual puroe ser abierto o cerndo (figs. 1 Y2). Una aguja puede ser de forma recta o CUIY.l. y dentro de las curvas, dependiendo de la porcin de drrulo que abarque puede ser: 1/4. 3/8, 1/2, 6 5/8. lo que est en funcin del tejido que se pretenda suturar (fig. 2).
La puma de la aguja quirrgica tambin variar, presentndose como: cortante (011 vmciolUlL cortante invmida, espatufada. e punta ahusada de punta roma. La puma de la aguja es extremadamente importante de elegir dependiendo de la resistcncia del

(ejido que se pretenda suturar, asf como del dafio que la aguja misma puede ocasionar
al tejido (fig. 3).

b)

e)


F'". 1. Dikrenlell tipos de quju:.) 1 b) coa 0;0 para enhebrar lu.hln..
.) Cando, b) ALieno T cl Au;tr\IlUlDhica con d .nw:rrill de IUNn "Amblado,
llamad.. alr.lllm2rica.

AGUJAf QUIRRGIC4S 147

1/4 de

Crculo
3/8 de

Clmdo

112 CrcuJo

.)

..
b)

Ensamble

Cuerpo

/
Punu
Fig. 2. al Conformacin de la aguja de sutura, bl Partes de la aguja.

148

VI'DOJY,nm,'KAf

t
,)
b)

\AI
d)

a) Cortante convencional b) Cortante invertida e) Roma (ahusada con punta en el centro) d) Esptula de bordes cortantes

,)

e) Trocar
Fil_3_ Puntal de agujL

Fig_ ... Mll,lI.era.!l de lUal' la auja.

a)

b)

e)

fil. 5. a) las agujas deben tomanc de la parte media, b) Es fcil que se rol'llpan si $e tOl'llan muy IcjOl de la punta, e) Pan evitar que la aguja giR m cJ ponaauju deben U$U'SC los que tienen cstriu Iongiludinales.

\lIVOJ 149

NUDOS y SlITURAS QUIRRGICAS

La palabra "sutura" significa unir los bordes de una herida mediante una costura.

Para realil.:U' la sutura se requiere de hacer nudos; todo nudo constituye aisladamente una parte de la sulura, porque rodas las SUtut'U inician o finalizan con un nudo. Un nudo se puede hacer con la mano O con insrrurncntal. A continuacin se presentan algunos nudos bsicos que pueden practicarse con un hilo de camo y una armella. Primero se deben hacer sobre una supaflCie hasta dominarlos, y posreriormente deben practicarse en cajas de madera o acrlico en forma de cubo o prisma cuadrangular abierto por la pane de arriba con la armella en d fondo, de diferente amplitud y a diferentes profundidades, simulando la cavidad oral o vaginal, la ca\'idad torcica y la abdominal.

.)

d)

b)

Fig. 6. a) Nudo simple (dos medio nudo), b) Nudo rdonado (trt:I medio nudo, d primuo n
doMe), e) y d) DesaJTOllo de 1 audOl qoirrico . 01

150 !\UJOS y SUl1 .RAf '

El nudo debe ser firme. no voluminoso, para disminuir la reaccin tisular y evitar la fricci n. Para no dcbiliw el malerial. no usar mucha lensin para plntnir la lesin de: 10$ tejido5 y su ruprunt. El primer nudo afronta los tejidos y obliUf2 105 vasos, el segundo nudo bloqura el anterior para que no se corra y el (ercero asegura los nudos anteriores, esto st logra haciendo ada uno de elJos en sentido inverso.

2
1

lig. 7. Mtodo l . O"ie.. eH des:arroUo cid m,{," Mbodo eH DIMI. O)D U.Da.o1a .....0, debe p'''''''''K pri...ue 0)'" WI m,tcriaI ,"'...., coatO cord6D de COiliiM iD,., u.a.a 1Ia. dominado ~ ~ de a1gedaJ pu'crior.cotc, coa todo tipo de mataW.

,rimer

NUDOJ 151

1
2

)
r-\

--

4
-

,
\

R" 8. Mo!todo l . Onien de dI urollo del I tpRI "/#; t.te uegura al priltlCto! en la utualidad., 110 es CO,,"CO cruur Iu m"DN, ya Clft el objeto a obtener ha.biliW mil amhu, eno se mta haciendo el ~o muto mil la otra 1IlaD0 (~ " ... " lu do& manos).

152\,l'l)o..\ y SlnVRA1"

\,

rr?
,
4

Pig. 9. Mtodo 2. Orden de desarrollo del/rimer nudo: Otra lcnica de nudo es utilh:u el pulpr Y el india pan puar la $Utun bajo la lazada.

l\'UOOf 153

;;

f:)
Q

,
\

r
3

,
~

I
~

Fi5' 10. Mtodo 2. Orden dt desarrollo dd Jtgwnu ,,/U): Se ruJiu. tn forma inversa al primer DUdo, paca asegurarlo.

15 4

" "UDOS y SUTURAS

4
\'

fi. JI. Moclo 3. Ordm. de detano11o dd "ti","


Dudo
~

utilizar pri.cipalmmte el dedo Indi.

n.

au. ..bocio pan JnI!inr d ..wno

NIJOOf 155

..
1

\/

I
3

4
"

" ;

I
5

-'\..~

Flg. 12. M.!tooo 3. Ocd~n

&sanaUo del 'egu~ nuJq, Se comp1eu esI~ haci~ndo el segundo nudo ~D fnlDla invcna.

d~

t~rcel

m.!tOOo,

l56 !\'UDOS y SUIURAS

\
Fag. 13. Primer Dlldo utjljz.ando d portaaguju.

t
/
Fig. 14. Segundo nudo u.tiliundo el portaagujas.

TIPOJ Dt: SLTh'RA.f 157

PR);CTICA DE WS DlFERENTF.S TIPOS DE SurURAS

& recomiOlda dominar 1 siguiemc=s tip05 de puntoS, los cuales se presentan para 0$ !iUturar diferemes tejidos:

:/'

fis. 15. Puntot.impJes xparadOl. Se gno m herid.. mll)'h.per6cj..... y m la. que COII anterioridad le b.an afrolltado de Jaaner.J. sawfactoria 105 planot m profundos. Primero se. PIInen punto. de JUIW1I intemUO$ ~aresl dapu'&, ouos en 101 espacio. inunaed.io. pan. .proximu COII nW aactitud 105 &,onlel de la hnida.

b)

158 sr.'DOn' run:RAS

Fil' 17. Puntoll en f;JUL Se u'ilin m freruen temltnu en pid cabelluda. e lsquanaay puede

fig. 18. Punto dr colchoono. vertic:a.l o de Samolf, la sutun. ID dicaz pata


aprox.imu, de Mlftef'a p""';", tuno en la profundidad como ItD l. IUpuficie, 101 borde. cuOem. Ciema la huida to dos

deja!' 1Ona.t dlt alopecia, desde Ju ego no der uda ., Se .tiJiu umbim pata Itloquur
~ot
CIQ

tejido celular ""ba,tlItO Ji c;::aftII.'e de cauurio.

Je

P"""

l
, ,
,

"

Fig. 19. Punto de rokhonm nrticaI con componente intl'adnnico, En (fU tuaic:a la auja tmtrp de un solo lado de la herida, es ideal para aq.dlu CU}'OI border fomlat\ '-plos.

TIPOS DI;. StnURAS 159

F 20. Punto de alIdonuo wrtiaJ roC! apoyo. Dunn.te d fflarroUO de la IUIIln .se deja una cinta (gasa enrollada, cinta umbilic::al, deo) sobn: l. que 1M' apoya l. puntada, con lo que 1M' evita que d hijo 1M' incnute en la pid Yse di.minuye J. DOlOriftiad de La dc:auU..

rll' 21. Punco de rolchonero borhontal. Es cvaginante. No.te lIJa en l. actualidad.

I
.--:

",/

I
~/

';/
,

re
---..---/
Fl8- 23. PunIO in....pnllllc de lambert. Al lpaI que d uumo" l. cic:auh que deja prodlm: \Ul cfedo arltiatttico.

Ag. 22. Puato en .. U. invagina Me. No debe ueil;",. .,.... ttil... 1a pie:! porque cood.icioaa. un raa.ltado cosmtico poco b.vor.ble.

Ulloa G.. <car A.: CmllmlCMiI" fH'uL

160

N UDOS Y JUTllRAJ

Ftg. 24. Sutura intradrmic> continua. Es til pan


heridas 5upuficiales o cuando se han afrontado sawfactoriame.ote 101 p1anOill profundol. Evita que K Doten 105 punto5 en la cicatriz.

PRcnCAS EN UN SIMULADOR
SlmJRA DE PARED ABDOMINAL

Conociendo perfectamente la anatoma de la pared anterior y lateral del abdomen, y las caraCtersticas y propiedades de los dift':temes materialt':S de sutura st': realiza la sutura de la pared abdominal practicando diferentes tipos de puntos en un bastidor de madera, con diferentes capas dt': rda que simulan la pared dd abdomen, segn d tipo de incisin a suturar.
Por ejemplo, para rt':parar una incisin paramedia derecha se requieren seis planos de tda, por razones :onmicas podemos utilizar hilo de algodn o seda, pero el alumno debe conocer y describir pt':rfecramentt': d material ideal para cada tejido en particular yel por qu, como se indica en el cuadro 2.
CUWRO 2.

TEJIDO

SIMULADOR

MATERL"J. DE SLJruRA

m'O DE PUNTOS

Asimismo, podemos simular cualquier plano de la part':d abdominal lateral o posterior cambiando d nmero de planos a reparar.

W111RAJ E'.T ABDO,\lL''1 161

Piel

__ Tejido cdulu

_ o

Mscu.lo

~ritoneo

Fig. 25. Los planos de la pared abdominal.

Hg. 26. Sinl"lado r de planGII (sepllClUldo pid).

162 l\,'UDOJ" y SU"Il'RAJ

!
a)
'1

\ J \

b)

I
e)

d)
\

\ \
rifo

v . Simulador de planos. ., Gerrf: de paiwaro y aponCW'04it po'lcrior, b) ApMod'micnw

del mWculo, ldJo apt",imacil'l, e) CiC:n"t de: apon~u utaior d) Cicn'C de: tejido uluJar svbcutlleo (l1li: .imulan los pUOJ de la figura 28).

SlJ l1lRAS DE TENDOl'\.hl 163

Piel

po.ceriof

--.
\

(-1

Vsa:ra

h'U'C'

}j"

21. Cone de sutura de 101' difa'alCCl plano..

Slrn:RA DE TENDONIS

I
I

I ,

,,

..

<, , l.
~

'J , ,

"

Fig. 29. Tknica de .utura de tendones (tcnorna).

.)

~II

).

I
I

"- ?(

'~

I
,

, -,
'" " " ,
"

>

.'
b)

"

"

"

I
b' b'
b'

b'

F.g. 30. TaUcu de: . ) alupnUcnto 7 b) acona .. imto de !endones.

Sl1TURA DE NERVlOS

Fag. 31 . Tcaica de b lleurorrafi.. un r~.tcciD del rea de cicatMucin y cubierta al final con tejido alwnente .-ucuIariz.a.do (epipln).

166

NUDOS Y SL7 VRAf

Para practicar la sutura de arterias utilizamos un tubo de ltex de paredes delgadas y de diferentes dimetros, puede ser de 5 a 10 mm y la reparaci6n con hilo de seda o nailon de 2 a 6 ceros. En condiciones naturales y en el ani mal de aperimenracin ~ utilizarn materiales sintttiros no absorbibles como el polister, el monofilamento de nailan en dimetros de dos a 6 ceros y de 8 a 11 ceros ron tcnicas microquirurgicas, y los puntOS utilizados son pumas simples, punto en X y pumo en U, principalmente.

Las suturas se realizan en un solo plano en vasos de mediano y pequeo calibre y se utiliza la tcnio descrita por Carrel (en 1912) con riendas a 120 grados (triangulacin de Carrel) o a 180 grados y posteriormente sutura cominua entre cada uno de los postes.
Para la sutura de venas se practica en tubo de Penrose de media pulgada de ancho y 10 cm de longitud, utilizando sutura en U, de tal manera que los bordes del modelo queden hacia fuera, nunca hacia la lu1. del vaso. Se utiliza el mismo material que decribimos para la arteria.

La surura de uteteros se practica en tubo de ltex de 5 mm de dimetro, puede ser semejante a la de la arteria, y se surura con pumas separados, pero requiere de un corte diagonal antes de su reparacin, como se aprecia en la figura.

Fig. 32. Tcnica de

~pancin

l'UCIIlar en un Iml"!.do r de ltex con IUtura continua, el! l1loddo animal ddJc utaNe aria atraumtica de medio draalo.

SUTURAS DE t'ltSOS 167

,
f

.>..

.. Y .. \ \

Fig. 33. Tcnica de reparaci6n vuculu r tcnica de anutomo5u lakro-laural, ambas en a.n solo plano.

168

l\"lJl)()S y srf n lRAS

Fig. 34. Sutura de ureteros. La unin

d~

xr diagonal pan. evitar estcn05iJ.

Hg. 35. Sutura anerial, anastomosis trmino-Ierminal utilizaodo La tbiCl. de CaneL En condiciones normales o en modelo animal debe usacse aguja auaumtica
Cl.lrva

de medio circulo.

Esta prctica se efecta en dos rubos de franela roja, donde se realiz.arn anastomosis en dos planos trmino-terminal. latero-lateral y trmino-lateral haciendo los siguiemes planos (cuadro 3). Se:: pueden realizar las anastomosis tambi ~n en un slo plano haciendo la observacin que para este fin se utilizarla una sutur.l. de absorcin retardada como la poliglactina.
CuAoItO 3.
PLANO

MATERIAL DE SUTURA

PUNTOS

SERO-SEROSA POSTERIOR
PERFORANTE

SEDA OOS O TRES CEROS


CATGlIT CRMICO

SIMPLES. LEMBERT
O EN ~USlffURA CONTINUA
DECONNEL

POSTERIOR
PERFORAN'fE ANTERIOR SERO-SEROSA ANTERIOR

DOS O TRES CEROS


CATGtJf CRMICO DOS O TRES CEROS SEDA DOS O TRES CEROS

DE LEMBERT SIMPLES O EN U

/'

/j

Fig. 36. AllUlom05is intdrinal t.!nnino-ttnninaJ m dot plaaw. de la mi".,a manen que en ti ... "L oor.

170

Sl'IXJS )' R'lUv tJ

/)

",

rI

)',

"

,
Hg. 37. Gerre de l1..U enlero$lDlDa en dos plm.()$.

PARA AMPLIAR EL TEMA SE SUGIERE lA LECfURA DE:


Sien- GH. D.:arrdlo de b. ciruga. El; Traudo de parologta quinirgica de SablSloo. !nttrameriana-McGraw-HiU. M~. 1991.

HIIQI Thoma K. ClCa1ritacin e infca:in eX tu hcriIW. CIpI. 15. 16" Y17. El Manual MoIkmo, Mbioo.
lulO OE. Cirugca m d consultorio. Trilla. Mt!rico. 1993,

Luso OE. Adiestramiellto Mojro en


Majno G. 1M Hrun8 HUId.

0.

TriIas. Mbim. 1m.

~rd

Uni-.rnJty p~, 1991 .

joruuon "'Johnsol!.. MUl\W de mm de hnitUs. M6ico, 1996.

C/RUGIA PARA EL FSIVDIANIF. }'EL /l/ 8.DlCOGENERAL 17 1

AUTOEVALUACIN

VER RESPUESTAS AL FINAL DEl LIBRO.

1. La resistencia de una sutura absorbible depende principalmente de:

a) El tejido donde fue aplicado b) Tener caracterfsticas de monofilamento c) El tiempo que larda en desaparecer el material d) La tensin ejercida al aplicar el nudo e) El dimerro del material de sutura
2. Es un material de sutura no absorbible.

a) Polipropileno b) Poligliconato e) Cargur simple d) cido poliglielico e) Poliglactina


3. Sutura aborbible que se puede utilizar en caso de infeccin de tejidos.

a) Cargut crmico b) cido poliglielieo (Dexon) e) Cargut simple d) Poliglaetina (Vicryl) e) Polidioxanona (POS)
4. Sutura
DO

absorbible, adecuada para ciruga vascular y mJtiples usos.

a) Ethibond b) Prolene e) Ethilon d) Neurolon e) Mersilene

172 NUDOS)' SIJ1VRAS

5. Regin corporal supemcial que requiere el menor tiempo de permanencia de las puntadas de sutura.

,) ngl'
b) Piel de la cara e) Dorso de las manos d) Dorso de los pies e) Prpados

6. Los siguientes son tipos de puntas de las agujas quirrgicas, acepto:


a) De garfio b) Ahusada e) Roma d) Cortante invertida e) Espatulada
7. Tipos de puntadas y material de sutura para el peritoneo.

a) Sutura continua, catgut simple b) Puntadas simples, poliglacdna e) Puntadas de Sarnoff, nailon d) Smura continua anclada, catgue crmico e) Puntadas en X de aproximacin, catgut crmico

EL CICLO , QUIRURGICO

NGEL AlBERTO CAsIll.AS

JOS!

DlAz TD I EZ

MERCEDf.S HAlDEE GNGORA ROMERO

RAFAEL GlITl.ERRf2 VEGA


LEONARDO DE JESS LPEZ LPEZ JORGE
LUIS

M. LPEZ LPEZ

RODOlfO MAAQUEZ MARTfN

G. MARTfN-ARMENDRlZ

AuJANDRO RODRfGUEZ BEZ

ARMANDO V ARCAS DOMfNGUEZ


MARlCELA ZRATE GMEZ

'/ . k-_

1-

-\

175

EL CICLO , QUIRURGICO

PRINCIPIOS DE LA CIRUGlA

La cirugfa ti~ne una historia tan larga como la humanidad. Sus comienzos se rt~

montan a las civilizaciones ms primitivas, aunque se define con mayor claridad con los antiguos barberos cirujanos. comina unida al empirismo hasta la segunda mitad del siglo XIX. La creacin de la anestesia, seguida por la introduccin de los conceptos de: la antisepsia de &mmdweis y Lister, iniciaron la U<l.Osformacin de la ciruga de arte a ciencia. A estOS logros monumentales pronro se agregaron nuevos concepros, enrn=: dios el de la valoracin integral y el manejo preo~ratotio, que prepararon el terreno para el desarrollo y el crecimiento de la ciruga de nuestros das. Cuando se establecen los principios quinrgicos es muy imponante tomar en cuenta que son aplicados al ser humano y por dio se delx: l'epetar su dignidad, estO significa que es impc:rativa la at~n El t1Ifonno no ",b, ur vuto (omo cin integral del paci~nt~. un objtto Ijuirrgi(o, tS UII ler IjUt
fbt

rompmulnu Il partir dt Imll

El cirujano d~be ser un mdico ~n el sentido clsico del trmino, es decir, d~be ser un ci~ntfico distinguido, ya qu~ la vida o la mu~rt~ d~ sus pacientes dependen a menudo de la validez de sus opiniones. Sus juicios se deben acompaar de valor en sus decisiones, de un elevado grado de ~fici~ncia ~rica, moral, profesional y t~Cnica.

(onupdlI Jqnt ti vincuw mm lA dmcuy ti humanismo KIl t'Struho. El uir, t'S nutulrio

tI tstabkcimirnto f un pIAn
ttrllplutiro IUOrrk (O" sus ~rso,,"lts cimmsttlllcilu, ;lldu;do SIl mtdioambimtt y su lit'l4lCWn tconm;ra, antt'S, dUrlmte y dtsp/lis dtl luto quirrgiro.

El tema de los principios que deben regir las tcnicas quirrgicas es sumamente amplio y sui gt7uru, y ~n I se mezclan diversos aspectos: desde los puramente tcnicos, hasta los de fndole tico-moral, desde los estrictamente cientficos. hasta aqueUos que son ms bien un produao de la experiencia yel arte de la medicina. antes que de estudios controlados.

176 ELQCLDQUlRRCICO

As, lOmando en cuenta la continua evolucin de la medicina, resulta que las verdades de hoy no son las mismas que las de ayer, y por consiguiente algunas no lo sern maana. Sin embargo, ciertas normas y conceplOs han logrado resistir el paso del tiempo, y son las que a continuacin abordaremos, dividiendo los principios en aquellos que se deben segui r durante las tres fases primordiales del ciclo quirrgico: preoperatona, uansoperatona y posoperatona. Existen otros principios que por muy sabidos frecuentemente no s= mencionan, como son la comunicacin estrecha y veraz, tanto oon el paciente como con sus Familiares cercanos acerca del procedimiento, sus riesgos y las potenciales complicaciones. Una vez explicados cabalmente y en terminologa apropiada a su nivel cultural el plan teraputico, la nalUraleza del proceCUIlndo ~/ pacinlu tS mmor de dimiento quirrgico planeado, los beneficios que se espe~tUJ o no s~ nlNlnltTa ~n ran al realizarlo, sus limitaciones, los riesgos a los que se condiciona de proporcionllr su ver sometido y las posibles oomplicaciones se solicita al ronu!tlNminlto por incapacidad paciente el consentimiento por escrito. Asimismo, debefoica o menta~ ~/ consmtimimto tberd proporcio1larlo ~/ fomi/inr rn oontestarse todas las preguntas y aclararse todas las durtsponsablt tl tnfmno. das del paciente, con el objew de que pueda proporcionar su oonsentimiento a partir de una correcta informacin, expresando en el escrito todo lo anterior y anexando la firma del paciente y del mdico tratante.
PREOPERATORIA

Se llama as a la fase que antecede al acto quirrgico, donde se realiza la evaluacin integral del paciente y cuyo propsito fundamental es determinar si alguna enfermedad (coexistente, real o sospechada) es lo suficientemente peligrosa para retrasar, modificar o conuaindicar la operacin. Resulta muy claro que una correcta evaluacin preoperatoria que incluya un diagnstico preciso de la patologa del enfermo y de sus consecuencias a nivel sistmico, aunado a un manejo prevemivo adecuado de los posibles facto res de riesgo, son determinantes del xito o fracaso de un procedimiento quirrgico. Podemos considerar que la etapa preoperatoria comienza desde la primera consulta dd paciente con el cirujano y termina cuando d pacieme entra en la sala de operaciones y se da inicio a la anestesia. En este tiempo el mdico tendr especial inters en diagnosticar no slo la pawloga que moliva la consulta, sino todos aquellos padecimientos asociados existentes en ese paciente, con el objeto de evaluarlo de manera integral.

PREOI'f:fl4TORJO HJL D/.rG.'\'S11c r 177

FASE DlAGNSTICA

La planeacin adecuada de un acto quirrgico se inicia con la elaboracin correcta de la hislOria clnica: un interrogalOrio eficiente y un examen fsico hbil nos proporcionan ms de 80 % del diagnstico exacto de la enfermedad, adems de permitir identificar antecedentes y silUaciones actuales que puedan influir en el resultado final del procedimiento. Es importante identificar los hl.aores de riesgo quirrgico antes de ruliur la cirugfa con el fin de controlarlos o resolverlos.
Si durante la historia clnica se identifican factores que ponen en peligro la vida del paciente y no es posible corregirlos antes del procedimiento. ste debe ser aplazado. Entre los ejemplos ms representativos de lo anterior podemos mencionar la correccin de los desequilibrios hormonales, la radioterapia y la quimioterapia preoperatoria y muy en especial el adecuado LA corrta ~alU4ttiJn ajwte de los medicamentos como pueden ser los anoarrlt- pmJpmlluria, ti diagnstico micos, anticoagulantes, insulina, hipoglucemiantes ora- pmiso t lA patologt, tuS les yesteroides. consUttlCUlJ J un m4nt)o prtvtnrivo IUitfUllrM t los factort:1 Aunque la tendencia quirrgica moderna es hacia la ci- t ringo son determinantiS pnra ruga de mnima invasin o ambulatoria, que por defini- ti 'rito" fracaso del proctdimitnto cin es un procedimiento de "bajo riesgo~, no por ello el m~dico debe dejara un lado o proporcionarle un menor peso a la historia clnica. ya que si as lo hiciera estara ignorando d primero y ms importante principio. no slo quirrgico sino de la medicina misma. En el paciente quirrgico la historia clnica no difiere de la habilUaI, aunque aqu en el interrogatorio se hace t:nfasis en ciertos aspectos. como son:
Anttctdentn huttJfomiliarrt: Enfermedades hemorragparas en la familia. Anuudmtn pn-somzks no patoMgicos: En el caso de un fumador el tabaco puede predisponer a complicaciones respiralOria.s; el abuso en el consumo de: alcohol causa hepatotoxicidad y trans!ornos de la hemosrasia; el consumo crnico de: medicamenlOS antidepresivos, sedantes o de Otras drogas pueden ser causa de un efecto diferente del habitual con los medicamentos anestsicos.

178 I~ LaanQUlRRClCO

Anuutknm pn'W1JJ1ks patolgicos: Es muy imponame obtener toda la informacin posible, en especial la referente a los sistemas cardiovascular, respiratorio, nervioso y urinario. Tambin de~r interrogarst robre antecedentes previos de traumatismos y hemorragias, as como de procedimientos quirrgicos previos, procedimientos anestsicos. alergias y transfusiones. AnuwimuJ gintcoohstltricOl: Es de vital importancia descartar toda posibilidad de embarazo, ya que un procedimiento anest6iico y quirrgico impone un alto riesgo para la madre y el produao, adems de innecesario a no ser que se trate de una emergmcia.
Tambin la exploracin Asia se hao:: de manera habitual, aunque poniendo nfasis en: Los Sig110S uilaks: Que debern evaluarse constantemente durante toda la fase . preoperatona.

PtsO y talla: La mayora de los medicamentos anestsicos se dosifican de acuerdo con el peso corporal. De~ considerarse no slo el peso real, sino tambin el ideal Y consignar sus discrepancias.
Durante la exploracin fsica nuevamente se har una evaluacin cuidadosa del sistema nervioso, cardiovascular, respiratorio y genitourinario, por la importancia que tiene para la vida del enfermo yen la respuesta de Los tstlldios de laboratorio J ste durante el posoperatorio.
gabintte deben ser ttermillat/()s

medinnu un ndullndo bnlallft del rosto-belufirio.

El estudio del paciente se complementa con las pruebas de escrutinio de laboratorio, en las que el adecuado balance del Costo-~ neficio de los estudios indicados establecer la conduaa a segui r. Es decir, si fuera posible conviene obtener el diagnstico con estudios poco costosos y menos sofisucados. Sin embargo. no se debe escatimar un gastO poniendo en riesgo la Cttte2.a diagnstica y teraputica bajo el argumento de que es "m bara[O y no hay mucha diferencia". De manera general, los estudios pueden clasificarse en dos categorfas:

Estudios tk diagnltco: Tienen la finalidad de corroborar O descartar los diagnsticos considerados como probables al trmino de la historia c!fnica. El tipo y nmero de estudios necesarios ser1 muy variable y depender del enfermo y de la patologfa que presente. pero se solicitan siguiendo cierto orden. En general el estudio del enfermo se inicia con los estudios menos invasivos, como los ms sencillos y los

PREOPt:RATORlORlJ.:SGO QU/RLrRGICO 179

menos costosos, dejando los ms sofisticados para despus, haciendo un anlisis detenido de sus beneficios y de sus posibles complicaciones y anteponiendo el cri~ terio m&iico y el beneficio del pacienle.

Estudio! prtoperatorios: Aunque pueden variar (depen~ diendo de la unidad hospitalaria o del criterio del m~dico), en general se acepta como mnimo una LoJ ~xd"'lna prrop~ratorioJ t biometra hemtica completa, una qumica sangunea laboratorio J gllb"lt~ Jon l!lIdio de cuatro elementos (glucosa, urea, creatinina y cido qlll no Jinnprr gwtrtm rrladn C01l 14 pat()JogI" tl mformo, pero qll~ M rico), un examen genera.! de orina, pruebas de coa~ comitkr,," nnano anta de "n gulaci6n (ciempo de protrombina, tiempo parcial de promJimintto de anJ[IJ mllJOT. tromboplastina y tiempo de trombina) y tipo sangu(~ neo. En la mujer en edad Unil y con la vida sexual aC(iva deber solicitarse una prueba de embarazo. Dado que la prevalencia de enfer~ medades cardiovasculares y respiratorias aumema con la edad, deber solicitarse, adems de lo anterior, una telerradiografla de t6rax y un electrocardiograma en el pacieme que se considere necesa rio.

Cabe aclarar que todo lo anterior sc= considera lo mnimo indispensable antes de someter a un pacienle a ciruga mayor. Dq>endiendo de los hallazgos de imponancia en la historia clnica y de los resultados de los primeros eStudios paracllnicos, podrn solicitarse estudios adicionales que nos ayuden a evaluar de manera complementaria cada uno de los que el m~dico considere como factores de riesgo quirrgico, as como para. determinar el grado de afectacin y las complicaciones de cada patologla conco~ mirante que el paciente preseme.

EVALUACIN DE RIESGO QUIRRGICO

Toda intervenci6n quirrgica. por pc:que~ a que sea, implica la posibilidad de que se presenten complicaciones. El acto quirrgi~ co es un evento complejo que involucra a todo d hospital en el que se realiza y cuyo resulta~ do depende de un gr.m nmero de variables, , unas dependientes dd ~uipo de salud y orr:lS r~ del propio paciente. Evaluare! riesgo quirr~ gico r~uiere un anlisis cuidadoso de los resultados que la cirugla ha obtenido al trarar dererminadas patologas a lo largo de su historia. La experiencia acumulada ha

180 EL ClaD QUTRRGlCO

hecho posible identificar ciertos grupos de pacientes cuyos resultados teraputicos no han sido buenos y el estudio comparado de estadsticas publicadas por grandes centros hospitalarios de todo el mundo ha permitido identificar El riesgo quirrgico se tkfille caractersticas especiales que se relacionan con determiromo la probabilidad de tufor nadas complicaciones perioperatorias y que conocemos romp/jcaciones o mutrk como en la actualidad como [actoTtS f ringo. Todo paciente conste/wuia del acto quirrgico. El que va a ser imervenido quirrgicameme debe someteranlisis de los iftctOI de la accin se a una valoracin preoperatoria cuidadosa, que arroje qurrgira J la comparacin dt sus un diagnstico preciso de su patologa de base y de sus riesgos J dlJotuJ bmtjicios son la base posibles complicaciones, permita determinar su estado dt t decisin operatoria. general y que identifique factores de riesgo. Cuando el caso lo amerita, una evaluacin inicial deber solicirar los estudios complementarios que se requieran a fin de corroborar o descartar la presencia de dichos factores. Hecho lo anterior, se procede a elaborar una estrategia de cuidados pre, trans y posoperatorios, a fin de prevenir o diagnosticar y rratar de manera oportuna las complicaciones que pudieran presentarse.
FAcrORES DE RIESGO QUIRRGICO

Los factores de riesgo son todos aquellos elementos que acentan la agresin quirrgica o que limitan la respuesta de! organismo a la agresin, sea cual sea su mecanismo de accin. Tienen fundamentalmente tres orgenes: el enfermo, la enfermedad y e! tipo de procedimiento quirrgico a realizar.
El mformo influye m el riesgo

operatorio destk dos ptrrptctivas: tu estado gmeral J la lituarin particuJar t sus rganos.

considerarse como los ms

Factores de riesgo originado en e! propio enfermo: Son caractersticas particulares de un paciente que medianre estudios estadsticos, se sabe que estn asociados a complicaciones. Aunque podramos hacer una larga lista de ellos, mencionaremos los que, por su frecuencia, pueden importantes:

Edad: Los extremos de la vida se han relacionado a mayor morbilidad perioperatoria.


Desnutricin y madQJ cllrtncialts: Ikducen la reserva funcion;1 de los pacientes y tienen repercusin a mltiples niveles, como son la relipUelira inflamacoria, la respuesta inmune y la cicatrizacin. Obetidaa: En especial la obe<iidad mrbida, predispone a complicaciones locales en el sirio de la intervencin, ;sI como sistt'micas a nivel cardiovascular y respiratorio, entre otras.

PREOPERATDRlO-RlEJGOQU/RURGICO 181

Factores dependientes del enfermo


Gtneraks
HbitM; Illroho~ drogllS, tAbllro, utbnlllrumq
EsMo

nutricWna/; obrsiJad, tksnutricirJ/I

E'Il"- rtci!n nMidos, IIncidnoJ EsMo ;"munil4rio: akrpas, tpmirJn inmunitaria Emb4rlUA

Part;culres
Aftccig~ c4niilnwculam, hmIIllO{gk4J,

rrI14ks, nmabliclU,

igtNNtiVt1$, "fmiosas, MpJtiCllS,

mpimUlrts, ~clt(r4.

EmbarllZO: Un proccdimiemo quirrgico supone un riesgo adicional para la madre y el producto, por lo que, siempre que no Ka una urgencia, se procurar posponerlo hasta ti trmino del mismo. Enformtdqd'f tonCOmitllnfts: Las ms imponantes son las cardiovasculares, respiratorias, neurolgicas, uanstornos de la hemouasia, dlIbttti mtilitus, insuficiencia renal y hep:hica y padecimientos infecciosos.

Factores dependientes del proceso morboso

Tipo
Nroplsico "j/llmntorio InfdoJO Drgmrrariw

Organo afictad.
411nlUJ carr/ioVt1$cu/r, aparato rtr/;''1ltOriO, apllnllO izari110, sisrtma "avioso, ap4rato ufinariD, sJttma hormonal,
ndtrot.

182 aoa.oQt'lRl'RC1CO

InmunosuprtsiIJn: La rcspueSla inmune es parte indispensable de la rcspuesD. metablica

normal al trauma quirrgico. En pacientes inmunocomprometidos esu respuesD. es deficiente, lo que supone mala capacidad de adaptacin y mayor riesgo de complicaciones infecciosas.
Urgmcu: El nilisis esD.dsrico de mltiples series muesm que un procedimiento quirrgico rnlizado como urgencia tiene una mlXbimorlalidad mucho mayor que cuando se rnliu como ciruga programada.

Cada enfermedad tiene sus riesgos. En general, estn relacionados con los efectos locales y sistmicos originados por el proceso quirrgico. L6gicamente, su importancia depende del tipo de patOloga, del tkmpo de su actuacin y del estado general del paciente.

La intervencin quirrgica es origen de riesgo bajo tres aspectos diferentes: 12 anestesia, el propio acto quirrgico y los factores hospitalarios.

Factores dependientes de la ciruga

Factores anestsicos
AgmlN annt!sj(()S
7i~

anestesia

Factores tI acto quirrgico


b,iuciJ1I: 'Ul"'U ti pl'llJ.'""''''''' Tk1rirtl quirtJXica: mt01'Il, tinil!atilNl Cirwjano Dwradn la inu",",cW1I: ms t JoJ hoM

Factores tl mbito hospitalario


htxpitaIWldd1l, (7Ifrrm(1', 1nJIiaw "uxiliam. tif'';ftll t "PiIJiI ni u1ljJaJn npia/n. mhnu. 7imrftl
t

MrroDOS PARA LA EVALUAClON DEL RIESGO

La evaluacin del riesgo quirrgico es obligada. Estratifica a la poblacin quirrgica para conocer sus caracterlsticas, lo que permite la realizacin de estudios compara-

PRJ::OPERA1UR/().R/E.I'GOQ{}/RRGTCO 183

tivos; idemifia a los pacientes con mayor o menor riesgo, influyendo en la toma de decisiones y en la seleccin de la tcnica operatoria que tenga [as menores consecuencias infortunadas y el mayor beneficio para el paciente e identifica los enfermos que requieran cuidados posoperatonos IntensIVOS. El anlisis objetivo da un valor numrico a cada uno de los hallazgos clnicos, exploratorios y anallticos eliminando asf el factor subjetivo. La suma de todos ellos permite obtener una cifra que cuantifica el riesgo de cada pacieme.

La valoracin tI ri,sgo 1t hau

siguimo critmol subjttivos J ohjttivos: J valoracin subj,tit'tl s, basa ni ti mado gntmJ tI ntftnno J ni los '.firtos locaks J sistmicos t l tnftrm,ad, ,n ti tipo rk interwncin, tri los haJ/azgos analticos, imtrummtakr y nI l 'xp"ncw tl tXllminaMr J ptrmiu clasificar a los pacitnltl como de ritsgo alto, moderado o hajo. Sin tmhargo S/I utiliMd rtal PUtde S" limitada.

Para estO existen varios mtodos. Uno de los ms empleados en la valoracin del riesgo quirrgico es el de la American Sociery of Anesthesiologisr (ASA), el cual se aplica al paciente antes de la anestesia, y clasifica el riesgo quirrgico en cinco categorfas: ASA 1: Sujeto sano sin enfermedad sistmica que ser sometido a una cirugfa planeada. El paciente no est en uno u otro extremo de edad. ASA 11: Paciente con enfermedad en algn aparato, perfectamente bien controlado y que no altera sus actividades diarias. En este nivel se incorporan factores de riesgo anestsico como obesidad, alcoholismo y tabaquismo. ASA 111: Paciente con enfermedad de mltiples aparatos o sistemas, o de un aparato o sistema importante, pero bien controlado. La enfermedad limita las actividades diarias, pero no existe peligro inmediato de muerte por cualquier enfermedad individual. ASA IV: Paciente con enfermedad grave e inapacitame. Por lo comn la enfermedad est mal controlada o en etapa terminal. ASA V: Paciente en peligro inminente de muerte. La operacin al pareceres el ltimo recurso para salvar la vida, aunque no cabe esperar que el individuo sobreviva. Quo mtodo es la escala multifactorial de riesgo cardiaco en cirugfa no cardiaca, conocida de manera ms simple como VaLoracin d, Coldman; est disefiada especfficamente para determinar el riesgo de compliaciones cardiovasculares. Los parmetros que considera y su valor se encuentran en la siguiente tabla.

184 EL CJa.o QUIRURGlCO

Criterio
EsI4ilo cardi(W(lScular

Factores de riesgo
>lOaoJ Inforto AguJo Jil MiarrljQ
m I himos ro mnn

Puntos

5
/O
II

GIllpt o UTrn ruitJ EstmoJl1 adnjea >5 mraslslolesJ",n m ECG


Rimw no jnusa/ m ECG

3 7 7 3 3 3 3 3 3 3
4

Estado gmer,,

Pa02 <60 mm Hg PaC02 >50 mm Hg K <3 mEtIL HC03 <20 mEtIL C"arinina >3 mgldl TGOammnal PFH anormaks

Tipo de inrrrvmridn

Urgmtt

Tordcicll no cllrrJi,ca Intrapnirontai Nturocirugia

3 3 3

Una vez identificados los factores de riesgo, se suma su puntaje y se establece una catcgorla para el paciente y su riesgo de acuerdo con los siguientes parmeuos:

Grado

Morbilidad (%)

Monalidad (%)

Goldman Goldman Goldman Goldman

1 11 III IV

Oa 5 pumas

0.7

6 a 12 pumos 13a25 puntOS 26 a 53 pumas

5 11

2
7 56.0

22

Asimismo, mencionaremos el fndice de Eagle y Co. que valora al paciente conforme a cinco marcadores.

PREOPEEVfl'OR/().RIESGO QUlRCRGlCO 185

(NDlCE DE

EAcu y Co.

&bd > de: 70 aos Angina de: pc:cho Infarto de: miocardio (por historia clfnica u onda Q en d ECG) Insuficie:ncia cardiaca congestiva Diabetes mlllitus Con dio se establc:cen [res grupos de: riesgo: Grupo de bajo ric:sgo. Paciente sin alguno de esros marcadores Grupo de ric:sgo inrermc:dio. Paciente con uno o dos marcadores Grupo de ric:sgo mayor. Paciente que tiene mob de dos marcadores Otros fndices para la valoracin dd riesgo qui rrgico son los mtodos de clasificacin APACHE (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation) 1, 11 Y1lI, que se apli* can ms en las reas hospitalarias de medicina crtica, por lo que no son adecuados para la evaluacin preoperatoria programada. Durante mucho tiempo se consider que: los diabticos estaban muy expuestOS a las infecciones. ~ hecho, esta creencia es correct2, siempre y cU21ldo se tenga presente la dsia propensin de estOS paciemes a sufrir infeccin en exuemidades inferiores a consecuencia de arteriosclerosis de vasos pequdios y ne:uropada perifrica. Si se e1imi* nan esras posibilidades, plObablemente el diabtico contlOlado no est predispuesto a la infeccin en grado mayor que cualquier arra persona con edad y enfermedad similar. Sin embargo, onos fac- El midico pnT/'icaz tmJrd prtSmte tores de riesgo son tiles en la prediccin. siempre el rit1K" t inftccin. Sil primua obligacin ti imtifoar los Son incontlOvenibles las pruebas de que, en esus circuns- wTtumOI foctom t ttlt" rUsto en tancias, las infecciones resultan mis graves. En ocasiones aumUJ a inftcciontl. es imposible evitar cierta solucin imermedia clnica. por ejemplo: la decisi6n de swpender un tratamiento con esteroides debe ser muy meditada, porque hay d peligro evidente de una insuficiencia suprarrenal aguda en la intervenci6n o inmediatamente despus cuando el paciente ha recibido esteroides exgenos durante un periodo largo. Durante la valoracin prtoperatoria se debe aislar al paciente de cualquier orro enfermo que sufra infecciones procedentes del exterior o adquiridas en el hospiral. El lugar dd cuerpo donde vaya a inte:rvenirst se delx: lavar varias veces con el ancisq,tico dd caso antes de la operacin y ser afeitado en d ltimo momento, pero es preferible:, para aqudlos lugares donde: es imprescindible suprimir el pdo, emplear ciju.as o agentes

186 tLClCUJQtTlRRGICO

depiladores. Un factor primario que debe considerarse en la preparacin del individuo es la profilaxis con antibiticos (ver cap. 24: INFECCIN DEL Smo QUIRRGICO, ISQ). OtrO factor fi.mdamemal es la urgencia de la operacin, pues implica que hay menos tiempo para preparar al paciente, y runbin que la naruralen del padecimiemo requiere una imervencin inmediata. Adems, el grado de posible comaminacin quirrgica establece en buena parte la probabilidad de infeccin posoperatoria. Cuando se consigue una preparacin preoperaroria ideal cabe pensar en ciertas maniobras transoperatorias que pueden ayudar en la lucha comra la infeccin. Se limitar toda charla innecesaria en d quirfano y se limitar al mximo el tt'nsito de personal; se respetar en forma escrupulosa la asepsia en las manipulaciones y se elegirn con alidada mtodos de manejo de los tejidos que prod1!7on d menor dao posible. Todos estOS pasos son muy importame5 en la lucha contra la infeccin. Cuando sea probable la contaminacin de los bordes de la herida, podrn utiliurse campos especiales protectores que reducen al mnimo la cantidad de bacterias que llegan a la grasa subcutnea, pues este tejido, rdativamente mal irrigado, es un medio muy favorable para d desarrollo bacteriano. Innumerables investigadores han valorado la influencia de la desnutricin manifiesta roculta en la frecuenEl d/lito thbt ruomx" qu, cia de complicaciones infecciosas en el posoperatorio, 14 rorrtmn th 14 tkpluin mltrititmal m ,/ prrop"atorio incluida la muerte por infeccin. Maxlean y colaboraronSl;tuJ' un prottdimirnto dores han relacionado la energa de las cutirreacciones a",inftCtioJo 4itaL con infecciones ulteriores y han demosuado que la deplecin nutricional nespecfica revierte la energa r la tendencia a la infeccin. Anlisis ms profundos en OtrOS sistemas y rganos indican que hay una deficiencia opsnica medible en el suero diluido de individuos subnutridos.
PREPARACiN DEL ENFERMO PARA CIRUGIA

PREPARAClN RSIOLGICA

En el caso de una cirug{a electiva el paciente ingresar preferentemente y como mximo 12 horas antes de la intervencin quinrgica, ya que la tendencia actual en la medicina es procurar evir.u periodos de estancia hospitalaria prolongados, porque se asocian a un incremento en la tasa de

PREOPERATORfOPR.I:.PAiV106N DEL PAOENJE

187

inFeccin nosocomial y consecuentemente un incremento La prtparacin rkl pacimtt en la morbimortalidad. dqNndmJ dtl tipo dt cirugl de qUt
sr tratt. {ndiscutibmnJU difmrd Volumen t l/quiJos y sangre srgn ua una de urgmcia o una Varias enfermedades crnicas se aoompafian de ane- tctiva y, por UPUtsto, una t'tt mia. A veces existe una prdida externa visible, por ejem- rtJHlradas 1m alltraciot/ts fisiolgicas plo en caso de carcinoma del ciego. Otr35 veces la sicua- txistnttts ajmas al problema que indica la accin quinrgica.

cin no es tan dara, como cuando existe una infeccin crnica o un trastorno inflamatorio crnico del intestino. En estos pacientes puede existir una prdida imponanre de sangre, caracterizada por disminucin de la masa de glbulos rojos (eriuocitos, hemoglobina y hematocrito bajos). De hecho, en estoS enfermos el volumen total de sangre es normal. En ellos la importante disminucin del volumen de glbulos rojos se compens por un aumento del volumen plasmtico, hasta valores mayores que los normales. Si bien la deficiencia aguda de volumen intravascular se manifiesta por incremento de la frecuencia cardiaca o descenso de la presin arterial, estas respuestas no suelen darse en forma crnica. El volumen sangu{nro se normaliza por awnento de plasma, muchas veces a expensas del lquido extracelular, a fin de compensar la prdida o la falta de produccin de glbulos rojos. Los pacientes a operarse y que presenten la anemia que suele acompafiar a las enfermedades crnicas debern someterse: a sustitucin de la masa de glbulos rojos hasta alcanzar cuando menos 10 g de hemoglobina, o induso una cifra ms prxima a la normal si hay datos de enfermedad cardiovascular acompaante. Una regla de gran utilidad cuando se inicia la correccin de una anemia crnica consiste en no administrar ms de una unidad de sangre por da, lo que da tiempo a que el paciente corrija sin problemas el exceso de volumen. Un dficit de eritrocitos y de concentracin de hemoglobina que tard meses en instalarse no tiene por qu corregirse obligatoriamente en unas pocas horas.

Otros dlficit hldricos

Surgen problemas especiales cuando los dficit volumtricos han existido con anterioridad o son ocultos. Por ejemplo, las prdidas previas pueden corresponder a vmitos, diarrea o ambos, que ocurrieron en los tre; o cuatro dfas anteriores a la hospitali'l!lcin. Es muy difl'cil que el paciente calcule el volwnen perdido. Algunas Otras prdidas son relativamente notorias. por ejemplo en una fractura de fmur o una quemadura de tercer grado de un miembro, pues se traducen en datos clnicos visibles. La concentracin de hemoglobina puede constituir un ndice de deshidratacin, pero slo si se tiene un dato reciente del valor previo de la hemoglobina.

El mMico tbe bactr ut/a tstimacin objetiva de lb! dificit hit/rico! pruxutl!tlttJ y pmutn1us; uno dt los IlIdieN mJs tiks ti medir cada hora t d;umis obtroida por 'lna sonda a ptrmantncia como tulict de eficacia t la rtposicin.

188 ELaaoQUJRCRCICO

Por difkil que sea estimar las prdidas preexistentes u ocuhas, esta primera fase para valorar las prdidas continuas es esencial para reponer dicho dficit. Tambin se deben considerar aparte de la concentracin de hemoglobina, el aspecto de las mucosas y la turgencia de la pido En los casos en los cuales se considere que es necesario contar con informacin ms objetiva, en relacin con el estado de volemia circulante, se reco mienda colocar un catter venoso central, que permite la determinacin de la presin venosa central, dato muy confiable para evaluar la volemia. Cuando se est en posibi. lidades, se recomienda la colocacin de catter de Swan Ganz, que permite la determi nacin de gasto cardiaco a [rav-; de mtodo de termodilucin y que resub funda mental en pacientes cardipatas y neumparas con problemas de volumen circulante efectivo (ver cap. 13: LAs SONDAS y SU APuCAClN).

CoYrtcc;n p"operatoria del dificit calrico


La intervencin quirrgica, las limitaciones de la alimentacin y, a veces, las preparaciones previas del tubo digestivo plantean problemas metablicos que deben ser resuehos por las reacciones fisiolgicas normales del paciente, ayudadas por la teraputica del caso.
El individuo desnutrido que se enfrenta a una posible intervencin quirrgica est en desventaja notable. No slo presenta gran agotamiento de la reserva de la fuente cal rica, sino tambin la prdida de masa muscular donde la respiracin misma se con vierte en esfuerzo agotador y la tos es ineficaz por falta de fuerza muscular. Ello sude observarse en ancianos. Si el sujeto puede recibir la dieta comn con suplementos, y si lo permite el tiempo no se necesitan dietas espeEl dificit nutriciona/ puede coTugiru por Vt mterlll f'Ilrrnterlll ciales ni administracin de alimentos por sonda o por o unll combinacin de htllS; la va paremeral. En caso de insuficiencia gastroimestinal eltccin depende de caJa elIJo. pueden planearse dietas especiales o acompaadas de ali mentacin parenteral. Alimentacin por va enteraJ: La administracin bucal de alimentos naturales o especialmente preparados es la forma p[ma de corregir la desnutricin. Cuando no puede deglutirse alimento slido a causa de problemas de denticin se debe indicar una alimentacin liquida y cuando exista obstruccin esofgica, gstrica o duodenal se utilizar una sonda nasogscrica de pequeo dimetro, introducida en estmago o duodeno. El paso de una sonda de esta clase puede permilir que se administren calarlas y los elementos nutritivos necesarios durante varios das o se manas ante de la ciruga. Debe tenerse presente que con la alimentacin por sonda siempre existe el peligro de aspiracin. En ocasiones la obstruccin es prcticamen.

PREOPERATORIO-PREPARAON DEL PAOEXTE 189

te completa y entonces los alimentos dehen introducirse por gastronoma o yeyunostoma. Los aspectos fundamentales a tomar en cuenta para poder emplear la va enteral para la alimentacin de los pacientes son los siguientes: ausencia de sepsis peritoneal , permeabilidad del [Uho digestivo, adecuada superficie de absorcin intestinal y cifras de albmina srica en Hmites normales, ya que sta funciona como transportador de los nutrientes en el torrente circulatorio. Alimentacin parenteral: EJ advenimiento del uso de accesos vasculares ms seguros y soluciones para administracin intravenosa con contenido de amino~cidos, carbohidratos, lpidos, vitaminas, electrlitos y oligoelementos permite brindar apoyo nutricional excelente por va parenteral cuando el tubo digestivo no es funcional (ver cap. 29: NlTTRICION E HIDRATAOON EN CrRUGIA).

Es de gran importancia considerar que todo paciente que va a ser intervenido


quirrgicamente tiene diferemes grados de temor y ansiedad que dependen de su propia personalidad psquica, de la magnitud del estimulo y de la incertidumbre sobre las posibles consecuencias del acto quirrgico. Generalmente, [as habituales manifestaciones de ansiedad se conttolan con la comunicacin cordial entre el mdico y el paciente. Los grados patolgicos de ansiedad dehen ser manejados a nivel psiquitrico si no se trata de una emergencia.
PREPARAcIN GENERAL

Como rtgIA fondame/ltaJ debe considerarse decir sinnprr lA vndmIa nueslTO paliente para no crri" desconfumZd, asl como informark JS multados.fUkdignos Utul vez rrC'llpn-aao despuh di la rirugla.

Ayuno. Se recomienda que el paciente llegue a la sala de operaciones con el estmago vado, con un ayuno de unas 8 a 12 horas, por lo que debe suspenderse la ngesta desde la medianoche antes de la ciruga. De igual forma debe valorarse si el paciente requiere Uquidos por va endovenosa.
Aseo general. hS[e depender del tiempo dd que se disponga, si es suficiente, el paciente

debe baarse por cinco das seguidos con jabn de hexadorofeno, frotando varios minutos la zona donde se har la incisin, debido a que este jabn disminuye la flora de la piel. Adems, porque los jabones emulsifican la grasa de la pid y permiten de esta manera que los detritos sean arrastrados con agua corriente. Si no se cuenta con d tiempo suficiente para ello se le indica al paciente slo un bao general, recomendando un lavado escrupuloso de cierras zonas como son el ombligo, axilas, pliegues inguinales y perineo.

190

ELOQ..DQl'IR(r/{GICO

Rasun.do de la regin. En caso de que la ciruga que se lleve a cabo sea en reas con pelo, se ha recomendado rasurar, ya en el quirfano, la zona de incisin y la circun~ dame a ella. Sin embargo, la tricotoma o rasurado de la zona a operar cada da se vuelve menos popular. Est demostrado que el pelo corporal o incluso el abello, si esr bien lavado, no favorece la infeccin, no obstante, lOdava muchos cirujanos p re~ fieren llevarLa a cabo por comodidad, ~iundo as tener dificultades con los cab.=llos durante la intervencin . Se puede lavar perkaamente el cabc:1l0 y aplicar algn gel estril (por ejemplo Pomada KG-) para mantenerlo fijo sin que eslOrbe: al procedimiento. De cualquier forma, cuando se prefie re la tricotoma debe realizarse inmediatamente antes de la intervencin, porque se ha demostrado que cuando se hace un da antes se favorece la infeccin posoperatoria, porque las pequeas zonas irritadas con la rasuradora o con la navaja se colonizan de bacterias. Vestido y prcscutacin del enfermo. fJ paciente debe llegar al quirfano sin prtesis dentaria ni alhajas ni cosmticos ni ropa imenor. Slo tendr un camisn para cirugfa, de ab.=rrura longitudinal, para un F.kil manejo, turbante o gorra para cubrir d cabello, y vendaje de los miembros inferiores.
Retirar to4m las promu, m ~cia.1 las tklll4rUzs. ya '1l1t SI pwJm Acceso vascular. Esto se realiza antes de entrar a la sala rrmo,," J ocaslollltr flbslnudlI de operaciones, prderiblemente en venas de los antebratk .las rrspiratorias. zos y lejos de los sitios de flexin. Se utilizan para la administracin de frmacos y soluciones.

Medicacin preanestsica. Se administrar al paciente un medicamento especifico para inducir el sueo la noche anterior a la ciruga; de igual forma deben administrar~ se ames del acto quirrgico un medicamemo sedante y un anticolinrgico (ver cap.
ANESTESIA).
No hay m~dicaci" ni p~pci611 tk ruljlla, ya '1u~ cada plUirnu J cada proaJmun.flJ '1"irrgico 11m diftmltl!S. Utilizar fnllactJI o tsqllt11las nuillarios ti illdebido J p~ligroso.

Incluye la colocacin de sondas, cnulas y catteres que se indican de acuerdo con el criterio del mdico tratante, el tipo de procedimiento quirrgico a realizar, las condiciones del paciente y la realizacin de maniobras especficas, como es la aplicacin de enemas evacuanles para pacientes que van a.ser sometidos a cirugfa electiva de colon.

Sonda nasogistrica. La ms utiliuda es la sonda de I..evin y se utiliu de manera permanente en los casos de ciruga de tubo digestivo superior cuando hay necesidad de descomprimir el cubo digestivo y evacuar Hquidos del mismo.

PERfOro TRANSOPERATORfO

191

Sonda vesical. La ms utilizada es la de Foley que suele conmarse a un frasco o una bolsa de plstico que servir de colector. La sonda vesical se utiliza en los casos de ciruga de la cavidad plvica y ciruga lapar0sc6pica y cuando hay necesidad de medir el volumen urinario o asegurar el flujo. Enema evacuante. Se realiza en e! preoperatorio de las cirugas de! colon, recto yano y en la ciruga ginecolgica y obsttrica. Preparacin del colon. El objetivo de esto es que el paciente llegue a la sala de operaciones con el intestino vado y libre de grmenes. Tradicionalmente se ha utilizado dieta lIquida, de escasos residuos durante tres das, laxantes suaves y enema diario. Sin embargo, en la actualidad se pueden emplear soluciones especiales constituidas por electr6litos, agua y catrdcos, los cuales se administran por va oral unas horas antes del procedimiento quirrgico, lo que evita la preparaci6n que conlleva tres das de manejo hospitalario. Se administran en paralelo antimicrobianos para aerobios y anaerobios, que se pueden ofrecer por va oral o parenteral , dependiendo del tiempo que se tenga disponible para la preparacin.

La cirugla no slo son hllbi'itJd~1 y tkstrrZIJJ, sino ulla serie de Periodo durante e! cual transcurre e! acto quirrgico; procedimientos y movimlltos en 6te se efectan cuidados y controles para mantener al sistemdticol, tamo sob" tUJU~UOI paciente en un esta- 19idos y rgallos que rerJn do lo ms cercano po- expuestos, doruk SI tben incluir 1m sible a la homeostasis. "K1m t as~sUt para pod" rtalizar Inicia con la induc- el acto quirrgico con seguridad. cin de la anestesia y como e, 14 medicacin preanesl!Iica, 14 anelttsia, 14 monitorizaci, termina al finalizar el del pacimte, ell4,'aM quirrgico. acto quirrgico. En el el vtStdo tkl pacitlltt y tk 101 quirfano la respon- cirujanos; el t:l/iado t 101 I~idol sabilidad del pacien- al i,lcidir, Itparar, mirpar o te debe ser comparti- "pararlos de fonnll qu~ 110 u da entre todo el equi- 'eriol/m $lIS ntructur4J; llevar po de salud, de tal a cabo la hemostasia, diseccin manera que cada uno y exposicin admuulas del cllmpo de ellos (cirujano, operatorio y mantener 101 cuidndos anestesilogo, enfermeros, intendencia, rayos X, etc.), de la btrida, desde que se inicia "1U11l qUt te lutllra.

TRANSOPERATORlO

realice efici entemente su labor.

192 EL aaJJ QUIRRGICO

El periodo transoperatorio puede dividirse en dos partes: TC2IlSoperatorio anestsico: Se clasifica a travs de dos aparrados: a) el sistema uansoperawrio de control para intervencin quirrgica en paciente de bajo riesgo (CBR) y b) el sistema transoperatorio de control para intervencin quirrgica en paciente de alto riesgo (CAR) . Transoperatorio quirrgico: Se refiere a los aspectoS tcnicos, que realiza el ciruJano.

TRANSOPERATORlO ANESTtslCO
CofflROl DE IlAJO RIESGO

COJ,71tQL RESPIRATORIO

Parneabilidad de vas rGpiratori;s F=enci; rnl'piratoria Administracin de 0, a la ooncentracin requerida Ventilacin asistida

La furn;in respir.ltoril dUflIJlte tl transopc:ratono se evJl clinicamente mediante: fra:ucncia rcsplralori!., color de los Icgumemos, color de la Slngre) luscultacin de 11 pared del trax.

CONf1lQl ORCIILUVR/O

Frecuencia ardiaOl Ritmo e intensi<bd de los ruidos cardiacos Frecuencia, ritmo y amplitud dd pulso Presin lHerial y llenado apilar Tcmpcflltura corporal E.stado de conciencia Di:l.mctro pupilar Rdlejo palpcbral y fotOffiOlor Reflejo consensual Reflejos ostco!endinosos

CONTTi:OL NEUROLOOCO

CoNTTi:OL DE llQI,JIDOS

Se cu~ntifican ingItSOs y egresos en hojadc control de [(quidos y


dulilOs.

, EUCn<<nru

En ambos tipos t control se ngistrlln los Jatos tt paciente, incidentes, medicamentos, agentts Ilntsthicos tmpkados J accitntes ocurritWS duranu la i"ttrvmci" quirrgica.

/RAl'.SOPERArORlO CUla-l/X) D11 W S TEJIDOS 193

Col'fT'ROl DE A1lO lJESGO

PcrmeabilKhd de vW IQ'pintorw FretUencia IQ'pintoria AdminiSlncin de 0 1 a la concc:ntracin requerida Ventilacin asistida Guornctrla Plumografu. Toma directa de TA Presin venosa ccnrnal {5-15 cm HPl Presin en ndia (25 mm Hg) GUtO c:ardiam y ekctrocardiognma Control de diuresis

Reflejos ocularC$ y dearocncc:falografla, principalmctltc en Il(IJrocirugia, puC$ rnaduce profundidadanestic:a, fOCWi de irritadn cortical, grado de ol.igcnacin cerebral

Se cuantifican ingteOCl$ y (!9tsOi en hoja de control de liquidas Y


ekculitos

CUIDADO DE WS TEJIDOS
Inds;on~J

Las incisiones deben realiurst con la hoja de bisturf ms pequea. que logre el objerivo deseado, de producir el m{nimo traumatismo a los tejidos. Esto es particularmente cieno para regiones como la piel de la cara, las manos. las mucosa.s y la glndula . mamarla. En otras regiones, como es la piel abdominal o la del torso, pueden utilizarse hojas de bistur ms grandes, como las nmeros 23 y 24. Si se van a atravesar varios planos es conveniente utilizar una hoja en la piel y posteriormente otra en los planos ms profundos. Cuando se desea. realiur una incisin verrical es conveniente utilizar una hoja de bistun nmero 11.

194 EL aaoQlJX('/{(./ffi

fu conveniente conocer la anatoma funcional de la piel, ya que el resultado normal de una herida, aunque sta sca limpia y nhida, es una cicauil.la quc, dependiendo de las caractersticas individuales de las personas, puede ocasionar inlerferencia con la elasticidad de los tejidos, limitacin de los movimientos e inclus ive dejar zonas anestsicas o diswsicas. Para resolver este problema es imperativo que el cirujano est familiarizado con las /ln~as de ftn sin (J t IImger (figs. 1 y 2) que, aunque es bien conoLo imporolnle es 'lllt 14 i"cisin cido que no son del [Oda uactas para la localizacin seil I sufrimlnllt1ltt amplia qUL pumitA apmiar '" patolng{il, ms precisa de la tensin, son una adecuada gua para 'fUt lgrr una exposicilI IltCuadn su realizacin. Una prctica muy conveniente es la de ,que focilitt etl un momento realizar un marcado preoperacorio para aquellos sitios dttermifllu IlmplUin.e para en los que se requiere una incisin o un estoma, para mol,," ro",pJictuionts que stos sean lo ms funci onal para el paciente deo problnmlJ fortuitos. jando. en caso necesario. el punto de vista esttico en un lugar secundario.

"

Fig. l. Uneas de lemi6n cutnea o dt Lllngtr.

TR.-L';SOPERATORlO . (.1 /1)400 DI: LOS lrJIIX)J 195

Fig. 2. Uneas de lensi6n de la can o Je mger:

Por lrimo, respecto a la incisin. debe estar localizada en el sitio que mejor aborde el sitio a operar. Frecuentemente se discute acerca de cul es el tamao adecuado para la incisin pensando en la cicatriz que dejar.

Cu idAd. de la h,rIa
Este aspectO se aborda en esta seccin como el cuidado transoperatorio y posquifrgiCO inmediato. Ms adelante se trata el tema con ms amplitud. El cuidado de la herida se inicia desde que 6'ita se produce (va mencionamos d uso de los escalpelos adecuados), posteriormente el cuidado de los tejidos se toma fundamemal. Hay que tener un esmerado cuidado de la hemosrasiaj debe limitarse el uso del elecuocauterio, ya que se ha encontrado que su abuso est en relacin directa con la taSa de infecciones. Cuando nos encomramos con estructuras vasculares de calibre mediano es conveniente utilizar ligaduras. Hay que idemiflar y respetar en la medida posible las estruCturas nerviosas, ya que su lesin puede causar problemas de anestesia, diS(Stesia y dolor fantaSma de la regin.

196 l:.L Qao Ql'lRCRGlGU

Otro as~o fundam~nta1 es el d~ la id~ntificacin prisa d~ los dif~rentes planos ana~

tmicos qu~ se involucrarn en la h~rida, los qu~ ~ r~ndrn qu~ unir al cierr~.

Es d~ particular inr~rs limitar la diseccin dt= los t~jidos, ya qut= una cons~cut=ncia
normal dt= esto t=s la creacin dt= "espacios mut=nos, LA 1tlllnipu/dcin tk la btrida ton que resultan ideales para la formacin d~ compliClcio~ pituIU atkmadar tri tamao nes de la herida, principalmente seroma e infecciones, J fonri/m rtdund4, m ",qorn complicaciones que se vern favorecidas cuando exiSla multaJos. tanto t1J tmnpo reseccin y/o manipulacin de tejido linftico. En es~ quinrgittl, tomo en traumatismo 10$ casos la utilitacin de los drenes limitar la compli~ a los ujitIJJs J en IIllimiUU'in cacin (ver cap. 14: CANAllZACIONES y DRENAJES). tk Lu tomplicacionn. Finalmente, se debe realizar un exhaustivo lavado de la ht=rida para la rt=moci6n mt=anica dt= los detritos, baaerias contaminantes, matt=riales orgnicos, etc. Este lavado puede ser con solucin fisiolgica, aunqut= es posible adicionar alguna solucin antibitica y dejarla t6picamente. Para el manejo de las heridas contaminadas, en las que anteriormente se dejaba abierta la piel por el peligro de inft!Ccin, se han desarrollado Otras opciones que se encueneran a disposicin en el mercado, como son las esponjas impregnadas de antibiticos, constituidas dt= un material biodegradable que se deja in siru en la herida, contribuyc:ndo a disminuir la contingencia infecciosa.

Ciwe de la herida
Una vez que el procedimiento ha finalizado se procede al cierre de la h~rida, poni~ndo nfasis en los cuidados ttans y posoperatorios, se identifican cada uno de los planos qu~ se deben suturar (idealmente por separado). Hay que tener un cuidado muy especial en no dt=jar "esa tabo 14 ounllf tk lasas, tomprtSlU pacias muenos" (aunque en ocasiones especiales se puer ;1IStnlmrnta/, ton objtUJ tk qw no den realitat cierres de la herida que se denominan tn qurde olvidado ninpn rlnnento punto! totalts, que incluyen varios planos). Es importantkntro de /d tavidad quirrgica. te utilizar el material de sutura ms adt!Cuado para cada tipo de tejido.
La frecuencia de complicaciones causadas por su inadecuado manejo es de 20 % para

cieno tipo de cirugas de altO riesgo, por lo lanto es mt=nester no descuidar su impor~ rancia, ya que en ocasiones cirugas exitosas, de una alta dificultad tcnica puoien ~r empaadas por una complicacin resultante del manejo y cierre de la herida.

TRANSOPERATORJO - CUIUIDO DE U>S l1f.JlOOS 197

Aunque cada cirujano tiene litxrtad de elegir tanto los calibres como los materiales a utilizar en cada plano quirrgico, damos a continuacin una gua. Por ejemplo para un cierre de cavidad abdominal, se pueden utilizar suturas absorbibles en sujete continuo de calibres 2~0 y I ~O para el peritoneo; posteriormente un material no absorbible de calibre 1 o 2, para la aponeurosis, o bien en el mismo calibre pero SUturas de absorcin lenta, que se puede realizar en forma de sutura continua o puntos separados individualizando las caracterfsticas del paciente (estado nutricional, contaminacin, tensin de los teFrecruntemmk K piensa qw jidos, cirugas previas, y considerando hasta el tipo de el cit17T t Ja IKrida es U" aspecto suturas de que se dispone). Si existen estruCturas vascu- ruh_riO e induso se pumite a lares sangr2ntes, no factibles de controlar con cauterio, los miembros tl tt{uipo quirfJiro se urilizan ligaduras de material ms fino 3-0 o 4-0, de t menor j"arqula, induitn a los material indisdnto; en cuanto al tejido celular subcut- mlicos IJ'Uanlts, que lo "aJi.m. neo, un material absorbible 3-0 es una buena opcin tamo Esto es UnA equivociUin gratJt. El tirujano debe iftUJlr o en pUntOS separados como en sujete continuo. supervisar el tinTe t01ll1 t Ja heriJa quirrgica. La pid es de un inters panicular, aquf la dttcin del cierre y el material a utilizar dependen de aspectos tanto funcionales como es[~{icos. Se pueden utilizar materiales de monofilamemos no absorbibles en calibres 3 a 5-0, en pUntOS separados cuando la piel es gruesa O no tienen gran importancia las marcas de la sutu ra, pero en lugares como la cara, el cuello O el abdomen, una sutura subdrmica con los mismos ffialC:riales es lo adecuado. Otra opcin son las grapas metlicas de titanio o acero inoxidable, que se utilizan frecuentemente en la piel del abdomen o del trax. El retiro de las suturas es igualmente individualizado, sin embargo. en trminos generales en la piel de la cara no duran ms de tres das; en la cabeza, el cuello y las manos enrre 3 y 5 das; en el trax y el abdomen eocee: 5 y 10 das (lo mismo que en las extremidades), y en la piel de la espalda pueden durar hasta 14 das. En las mucosas como la rectal y la vaginal es probable que los puntos se esfacelen espontneamente antes que sean rttirados por el mdico. Una alternativa muy atractiva para el cierre de la piel lo constituyen las telas adhesivas estriles, vendoletas o sur'; mlps, las cuales afrontan la herida cuando sta se pudo cerrar en los planos ms profundos, sin tensin al llegar aJ plano superficial, y entonces es posible evitar suturas cutneas. Existen tambi ~n pegamentos derivados del cianoacrilato que pueden adherir los bordes de heridas que no sean sujetOs a tensin y que no sean mayores a escasos cendmetros.

198 EL OQJJ QUIRRGICO

Apsitos

La eleccin del apsito es igualmente individualizado, de acuerdo con las caractersticas de la herida, como son su posicin, drenaje, tiempo que permanecer, etc. En trminos generales el objetivo del apsito es mantener la herida seca cuando es una herida cerrada y se emplea material de gasa con una malla amplia que permita la ventilacin. Se dice que no es necesario cambiar el apsito en las primeras 24-48 horas si ste no se encuentra manchado, y al cambiarlo para exam inar la evolucin de la hertRMlNos COMUNES: rida no es necesario ms que limpiar el exudado Cenlesis. Pullri",,: 1A/HirntUSU, rf~-rntltJis. con agua estril o con jabn por un corro perioTomla. Apml/f'" i,ldsi"n: Iaparoto",f4 do de tiempo. Se debe mantener fijo mediante ("/'"tll'" o inrui6111k la I"'rtd ,,,dmnillAl cintas adhesivas, preferentemente hipoal er/Hi'" .brir la r.,u.J), IOT"4rofOm4, gnicas. En la cabeza o en las extremidades es tr"'lllnltom, CT"llMOfo",I. lld/n-.. Ectoml.t. RmiDn total ourrUJ Ik 1/11 6rgan,; en ocasiones ms til mantenerlo en su sitio gastrrrllmll, flnonontlm, 1Ilfr""'l, mediante vendajes. Actualmente existen productos en el mercado que forman una peIrcula transparente semipermeable que permite ver la evoluci6n de la herida sin que ste sea retirado. Cuando se trata de reas esfaceladas o hmedas debe aplicarse un apsito no adhesivo, como pueden ser simplemente gasas empapadas con solucin salina o impregnadas de soluciones antibacterianas y, en su caso, empleando los materiales od usivo-biolgicos.

rotisurtoml, trdtml. !torn. Abri, J j.,. 1/11. borl/ hlHU 1/ aurior:


trltillltlltomlA,

tllStrottIJml. i/nttIJ"'I, ttNJJ/omL Kopi,. wmt'JI dt rauitlmln: IArinpsropia, tllStrPsrt!pill, roloIlDSCfJpia, lal"'rosropill. Anastomosis. lAl/"i6" de rg"nos Immu: g/Utrotnttro-l/lI4troIlUlSit, tnltro-mllTO-anastomosu qlll putllm Uf flnnin~lAf"ala. e bien tirmin~ftnlln.l
Rafj,. 511hml o rrpIIrllrilJII: tnlOmlfo, ntllrormji..

Significa tambibt la mtaur.rinlk lA mrurtllrll ofo"ritin t 1111 6rg""o 11 mtrmA, romo rinopWtiA, Ifngioplmrl, htmi,p/Astl. i'nia. Fij4r o SJl.Spnulrr 6rgflmu: 1Ilfropaia.. Lisu. LiINrIlrin M 6rgfllU/1 t
aJI/tttlltim: t/lltro/isis.

PI;sd~.

Desis. Fijar, inmo~iliJ:4ftlrtirl/f.ril1ntJ; artTlHsit.

Cuando se trata de apsitos colocados en drenajes o alrededor de ellos, se debe cambiar cuantas veces sea neo:sario, para mantener el rea adya~ cente seca, vigilando el tipo y cantidad del material drenado y asegurarse de consignarlo en el expediente.

LA neNICA QUIRRGICA
En el tomo dos de esta obra se desarrollan los aspeCtoS particulares de las diferentes aplicaciones quirrgicas.

POSOPI.:RATORJO /.".\/EDIATO

199

POSOPERATORlO

Una vez que el paciente sale del quirfano o ingresa en la sala de recuperacin, si el procedimiento asf lo requiri, se inicia la fase del posoperatorio. Esta fase se puede dividir a su vez en tres fases: posope ratoria inmediata, posoperatoria mediata y posoperatoria tarda.

Cada una de estas fases tiene sus propias caracterlsticas, y consecuentemente sus principios, Jos cuales se deben seguir minuciosamente al igual que en las etapas previas. En la acrualidad. con la disponibilidad de las unidades de terapia intensiva y de cuidados intermedios, se dispone de una amplia variedad de tcnicas de monitoreo. como son las lneas arteriales, el apoyo ventilatorio, los catteres centrales, etctera.
POSOPERATORlA INMEDIATA

Tambin conocida como [aIt t rtropmuin inmriattl o pOlllnrIthica: se inicia desde que el paciente es atubado (si se utiliz6 anestesia general), y dura aproximadamente las siguientes 12 a 72 horas, dependiendo del procedimiento.

El trll.llaM tI pac;tnte
El paciente se coloca en decbito dorsal en la camilla, sin almohada bajo la cabeza y con los pies ligeramente elevados; se le abriga procurando no exagerar, para no producir sudoracin abundante que contribuya a su deshidratacin. Se coloca su cabeza en ligera rotacin hacia un lado para facilitar la respiracin y evitar la aspiracin de secl'tCiones mucosas o, en El trflJto tk! pacirnte tkbe su caso, del material vomitado.
POJicion~J frtcunrteJ

Posicn de Fowler. Posicin dorsal indinada: se obtiene levantando 50 cm la cabecera de la camilla y se utiliza en pacientes posoperatorios que requieren buena movilizacin de los hemidiafragmas.

ser rraliZllo por U" ramilkro. pero siemprr IlcompaiiIuJ tk! Illmusilogo J tkl drujll/Jo. La p"s;ri" deprntkrd tk Itz OperllriII, rbe ur confortdble J lJigiltzne catlurts J wntlm.

---

Posicn de Sims. Posicin decbitO lateral: el muslo infrayaceme se flexiona. til para drenar secreciones de boca y garganta cuando el paciente pudiera llegar a vomitar, evitando asf la broncoaspiracin.

200 EL oan QUfRURGICO

Posicn de choque. Posicin decbito dorsaJ con eI~cin de las o:tremidades inferiores: favorece el retorno venoso sin intervenir con la fUncin respiratoria.

Es muy importante que el mdico responsable est~ preEl cirujl1no deln! "titull1r c"'rl1 sente y atento durante la fase de reversi6n de la anestesia, J concisl1mrot~ SI( notA Opn-l1tOriA. ya que es un momento cdtico durante el cual pueden
ro la qUt describl1 tI proudimirolo rt111iv140, todos los ha/Jazgos tk inurn. lukms tk aplicl1r 1m comp/iamonts trIlnsOpn-l1tOM J 111 forml1 ro nJmo se molvimJ1l. toJo mo pDrqUt l1Imts de In' UM insustituible fonru nforntJlliWl tf un ~mmto de frukle mMico-letl1l

ocurrir diversas complicaciones, principalmente del orden de cardiorrespirarorias.


lndicaciona ni ti txptdimu

El cirujano informa del manejo a stguir mediante las


rdenes posoperatorias, evidentemente se individualizan de acuerdo con las caractersticas propias: de cada paciente y de la logstica con que se cuenta, sin embargo esUS rdenes deben tener las siguientes caractersticas:

exactas legibles razonables eficaces aplicables convencionales (protocolos de manejo intrainstirucional)

Las indicaciones las podemos clasificar de acuerdo con sus caractedsdcas en:
Monitorizacin bsica - E.C.C. continuo - Signos fsicos especficos de vigilancia (edema. cianosis, arritmias, presin companamental, sangrado, etctera) Los signos vitales deben monitOrizarse continuamente durante el posoperatorio inmediato hasta su estabilizacin, posteriormente deben registrarse cada cuatro horno Cuando se detecta alguna irregularidad deber identificarse la causa que provoc dicha alteracin. El control de la temperatura incluye evitar estadios de hipotermia e hipertermia. La hipotermia se evita utilizando colchn trmico o colocando frazadas suficientes para proteger al paciente. Los estados de hiperterm ia son ms frecuentes y en la etapa pospo~ratoria inmediata pueden ser debidos a los cambios que se suscitan como consecuencia de la respuesta neuroendocrina al uauma. Si n embargo, deben revenirse en todos los casos con medidas fsicas, como descubrir al paciente o colocar bolsas de hielo y en los casos de hipertermia de dificil control deben manejarse: antipirticos por

roJOJI/:RATORlO I1\.\fF.D1ATO 201

v/a parent~raI. Cuando la fiebr~ se presenta despu6i de:: las prim~ras 24 horas d~be

sospecharsc= el desarrollo d~ alguna complicacin,las ms fTecu~n[es son las respiratorias, las urinarias y la d~ la h~rida quirrgica. Monitorizaci6n especial Presin v~nosa ntra! (Pvq Presin arterial invasiva Saruracin ve::nosa yugular Saturacin v~nosa pulmonar Capnograffa

-0=

Cuidador gm"as
En el periodo posoperatorio el paci~nt~ requi~re de vigilancia estrecha con el fin d~ prev~nir, d~(~c(ar y a[~nd~r oportunamem~ las complicaciones que pot~ncialment~ se puedan presentar. Cuando esw situaciones son d~tectadas a tiempo es ms f.tctibl~ revenirlas y at~nderlas, con el consecuente ben~ficio. El cuidado posoperatorio indu yt medidas para el man~jo de la he::rida quirrgica. Plan de lquidos: A las n~cesidades hidroelecrrolfticas de un organismo normal se un~n las originadas por el acto operatorio, el cual provoca mayor d~manda. Para obre n~r las cifras de los IIquidos requeridos se realiza el con trol d~ lquidos romando en cuenta los que ingresan y Duranu tI pnioJo POIOpnatorio egresan en el pacieme por un espacio m/nimo de 24 ho- tkbnJ llI1ministraru IlJllidos 11 ras, se mide la cantidad de orina, vmito, succiones, san- rat.n e 30 11 50 mi por kiJogramq grado y se estima el volumen de las prdidas insensibles. t ptlO, por l, administrl1ndo Todo ello con la finalidad de pm'enir la deshidratacin, un mnimo t 50 g de glurosl1 que no 5610 concierne a la prdida de:: lquidos, sino tam J tlporle t JOdio J cloro. DurJlnte lIls primtTlIS 21 hortlJ no atJ bin de electrlitos. tnd;cllM iIl administracin Jt potllSU,; tin tmlJllrgo, ti ti /'Il&nu Cuidados cardiorrespiralOrios (tubos, cnulas, oxg~no, ",!uinr iIl administracin t ne::bulizacin, ejercicios respiratorios, parmetros I,!UIlJos parmterafel dJlrl11lte mm ventilatorios, etc.): la ox:ig~noterapia est indicada cuan- lit hor/lJ de,,". incluirse pOlasio do se requi~re aumentar las concentraciones de oxg~no a las JOfllriontJ, CIIIlndo hl1ya en el air~ inspirado (fraccin il15piratoria), pero 6ita no iumis nOrmllL d~be usarse como swtitulQ de las medidas necesarias para llevar la ventilacin pulmonar a la normalidad. Su administracin pu~d~ ser por m~ dio de un cattc=r nasal o mascarilla de plstico.

2"

202 EUJQ.OQlRRRG1CU

Sonda na.sog.strica: Pu~ ~ir dos conducw, que drene por gravedad o que se conecte a un aparato de succin. Cateterizacin de vejiga.: Sonda vesical ~rmaneme de tipo Foley; debe conectarse a un equipo colector y fijaJ'S(: para impedir que el pacieme la raecione y se lasdme. Otras sondas y drenajes: Cada tipo tiene su indicacin y control especfico. por ejem plo la sonda pleunl debe conectarse a un circuito hermtico, y ste a un sello de agua o a una vlvulade Heimlich (para drenar y al mismo tiempo impedir la entrada de aire a la pleura). La necesidad de esta conexin a un sistema de vlvula o sellado obedece a que el trax funciona con un sistema de presiones. que en buena pane de su ciclo es ms baja que la atmosfrica.

Posiciones J mtriccioTU$ tk movimientos


La movilizacin del paciente en su cama o la deambulacin, cuando sta es factible,

deben realizarse de manera temprana, ya que previenen la estasis venosa y consc:cuen tememe el riesgo de tromboembolismos. favorecen la expulsin de secreciones del rbol respiratorio y un mejor funcionamiemo del tracto digestivo, por lo que debe de insistrsele al paciente en LA posicin que mm frerumtnnmu se nnplrll m el plldmte m el este rubro, ya que es fundamemal su colaboracin. Los periodo posoperatono ~s In posicin ejercicios vemilatorios tienen como objetivo evitar que de mnifowln; JII q/U previmt se retengan secreciones bronquiales, con el consecueme In broneompirllrin J falita lA desarrollo de atelecruias que pueden ser el origen de fomovi/ittJ Jiafrllpndtiea. En cos neumnicos. Los ejercicios vemilatorios deben favo. ~tU#S nJUdfow u Ikg"n " recer inspiracin profunda, para lo cual pueden utilizar inJiear otrllJ posi(';onts. se equipos como los espirmetros o educar al pacieme a realizar inspiraciones profundas espontneamente, La.s medidas amiemblicas tienen por objeto evitar la estasis venosa y deben indicarse principalmente en pacientes que sean portadores de insuficiencia venosa concurreme, sobre todo en cirug{a de la cavi<bd plvica y en paciemes geritricos.

Cuidados de l herida quirrgica


Las heridas quirrgicas se clasifican en cuatro tipos y dependiendo del tipo ser d manejo que habr de es(3blecer~,

T,,,,,
Ho-itl /impill: Heridas qu.irrgicas no traumticas, no infectadas, en las cuales duran te el procedimiento quirrgico no se realiz apertUra de las v{as respiratorias, digesti. vas o gemtoutlnanas.

POSOPERATORlO [," 'MEDIATO 203

Hmda limpia-contaminada: Heridas en las que se realiz apenura de las vas respirotorias, digestivas o genitourinarias, con contaminacin mnima.
Hrrid4 contilminada: En ellas se present durante el acto quirrgico contaminacin

importante, como contaminacin fecal por perforacin de colon.

Hmdas rucias: Aquellas en las que durante el acto quirrgico se encuenrra material purulento, como sucede en la sepsis peritoneal.

Hmdas limpiAs: El manejo posoperatorio es mlnimo, slo requiere de cambio de gasa o apsito, no est indicada la aplicacin de ningn tipo de medicamentos, como [os antispticos. EstaS heridas suelen evolucionar sin ninguna complicacin. Es importante recordar que el fenmeno de epitelizacin durante el proceso de cicatrizacin se lleva a cabo en las primeras 24 horas, el paciente puede baarse sin ningn riesgo de contaminacin de la herida. Hmdas /impias-conttJmintUtJ: Reciben el mismo manejo que una herida limpia, sin embargo debe observarse si se desarrolla algn dato de infeccin de la misma, ya que en funcin de la m(nima contaminacin que se Pre5(nt durante la cirugfa existe el riesgo de infeccin, principalmente en pacientes con deficiencias en sus mecanismos de defensa, as como en los pacientes desnutridos o con diabetes. Hmdas contaminadas: A veces este tipo de heridas se manejan con cierre de segunda o tercera intencin, ya que en funcin de la contaminacin que presentan durante el acto quirrgico es frecuente que se infeceen. Por lo que durante el posoperatorio deben manejarse mediante irrigacin a presin con solucin salina isotnica, jeringa de 10 mi y Cicatrizaci6n de primera intenci6n: aguja del nmero 23, para hacer una limpieza mecnica de &sulta t lA sutura t una htrida la misma. Ya no estn indicadas en la actualidad las cura- limpiA. Cicatrizacin por segunda nuncin: ciones con gasa y amisp6cos. Una vez. que durante 4 o 5 Rnullll t lA/impit'Zll t una hrrida das se realiza la curacin por irrigacin a presin, y no se contllminlllk y, sin sutura, dejar observan datos de infeccin, se procede al cierre por tercera qUt granuk luutil cicatrizar. intencin, en el cual se afrontan los bordes de la herida con Cicatrizaci6n por tercera intenci6n: vendoletes o suturas, o se permite el cierre por segunda in- Es limpiar lA heridA, tkjar qUt tencin (aunque tiene el inconveniente de tardar varias se- granuk y tkspuh aftonlllr los bordes. manas en concluirse).

Htrid4s sucias: Reciben el mismo manejo de las heridas contaminadas. En este grupo
es ms alto el porcentaje de infeccin, por lo que la limpieza de la herida con la tcnica referida debe continuar5e por un periodo mlnimo de una semana. En estos casos tambin est contraindicado el empleo de antispticos para el lavado de la misma.

204 ELOO..oQUIRRGICO

Cuidados generales
Los cuidados generales de todo paciente sometido a una intervencin quirrgica incluyen: manejo de la dieta, control de signos vitales, control de la temperatura, movilizacin en su cama y deambulacin temprana, ejercicios ventilatorios, empleo de medidas anticmblicas, posicin adecuada en funcin de la ciruga realizada, ma~ nejo de lquidos y electrlitos paremerales, alivio del dolor, aseo dental y batio. El aseo dental debe iniciarse denero de las primeras 24 horas, ya que una cavidad oral mal aseada, sumado a un estado de hidratacin deficiente y al empleo de anticolinrgicos como parte del manejo anestsico, pueden favorecer el desarrollo de parotiditis bacteriana, que es una complicacin poco frecuente y puede evitarse de manera senci~ Ila con el aseo bucal diario del paciente. El bao debe iniciarse al cumplir las primeras 24 horas, recordando que ya se ha formado una capa de epitelio en la herida qujrrgi~ ca, lo que condiciona que la misma se vuelva impermeable al medio exterior. Es fun~ damental educar a nuestro paciente en el semido de que la herida no debe friccionarse durante el bao ni durante el secado. porque el secado debe realizarse por co mpre~ sin. En el caso de que el pacieme pone drenajes y catteres deben tomarse las medi~ das precautorias de aislamiento de los mismos para evitar que a travs de ellos se produzca una contaminacin.

Cuidados tsptciaks
Pueden ser mltiples y diversos los cuidados que un paciente requiera durante el periodo posoperatorio, dependiendo de su estado general, de padecimientos concurrentes y del tipo de procedimiento quirrgico realizado. Existen pade~ cimientos concurrentes como la diabatr mr$tusy la hiperAn n.fncumu obsnvar tn nuestra tensin arterial que no son infrecuentes en los pacientes poblan estatibs t ritmutrUUi1l que debtn rromirse nI el quirrgicos. En d caso de la diabetes debe realizarse glicemia prtoptratono. CU4ndo nto no ts capilar cada ocho horas en las primeras 24 horas y adminis~ pobk debt administram el soporte trar insulina de accin rpida de acuerdo con los esquemas nutricionaJ ntcundo para aula establecidos. En el GlSO de los pacientes hipcnen.sos. si es tasD a la mllJor brtvtdatl, JII factible se debe continuar con la medicacin ya establecida que 14 tmutTicin afttta. mm previamente. Si esto ltimo no es posible deben manejarse otros mtranUmos, a los opciones como los bloqueadores de canales de calcio o la procesos t ntatri:uuin J t nifedipina por va. sublingual. tftt/Sll dtl hllisptd. El tipo de procedimiento quirrgico realizado condicio~ na en muchos casos el empleo de medidas especiales. como en el caso de ciruga cardiovascular el empleo del catter de Swan G41lZ, el oxmetro, el capngrafo. el trazo electrocardiogrfico permaneme y la determinacin frecuente de gases arteriales. En

POJOPI~ RAr0K10 INMI': DIATO 205

la ciruga d~ at6mago sc= requi~n= dd uso d~ sonda nasogsuica. En la ciruga dd tr,cto urinario sc= ~mplea sonda nansur~(raI, si~ndo la d~ ms frecu~nt~ ~mpleo la sonda de Foky.
M~dicammtos por

administrar

El tJJrts acompafian[C~ natural dd posoperatorio inmediato; al retornar la sensibilidad y la conciencia se presenta de manera casi constante, y su intensidad depende del umbral dd individuo y de la natura-Ieza de la intervencin. El alivio del dolor en el posoper,rorio es uno de los as~tos ms rdev.antts a atender. Est indiado .administrar an.a.1gsicos.a dem,anda dd paciente. ya que cada organismo tiene difen=nt~ umbral al dolor. Anteriormeme, los vmitos er.tn un.a manifestacin fr~ cu~nte en d posoperatorio, especialmente por d uso de de los opiceos no deln duMrs~ tn la anestesia gen~ral. Actualmeme. con los avances de los promJ" a su administracin. agemes anestsicos y de los m~todos de .aplicacin, asl como de la utilizacin de sustancias que revienen su accin, son menos frecuentes. Sin ~mbargo, su intensidad y repeticin depc=nden dellempc:'r.lmento dd paciente. y ~n general son menores cuanto ms cuidadosas haya sido l.a pn=paracin dd paciente. la anestesia y la intervencin quinrgica.
CllAlltJ prout ituiicllm ~I mallqo de 1I1l1l/gsiros rkrivaJos

La inftcein sigu~ constituyendo una fuent~ important~ de morbimortalidad en los servicios de cirugla. Un paciente gravemente herido o que se somete a una cirogla mayor y so br~vive, a pesar de la aparicin de choque secundario y transtornos d~ electrlitos, corn= ~n este mo- El mpko t antimitT'Obitmol mento grandes riesgos de infeccin. Por tamo, la lucha tlH ukcrio1ll1m con bas~ t7I COntr.a la infeccin a un Factor fundamental antes, du- 101 jHJIibJagmrn jNltgmoJ r.ante y despus de las intervenciones. combatir J su limpo de
admi"istrllcin tbbt S" Antibiticos. bloqueadores de la sa:ra:in gstrica, digital, tst.bkcido por tI cirujano, bASnlkJS~ tn su trptriOlcM insulina, esteroides, etc., de acuerdo con cada caso. J tn bI, cJno"ts tstllbkciMs.

Exdmenes de laboratorio J gabinete


Durante las prim~ras 24 horas pedir: hematocrito, he::moglobina, Frmula blanca, EGO, qufmica sangunea, determinaciones de:: volumen circulante en sangre y exmenes de:: gabinere:: (co mo placa dd trax y electrocardiograma), a criterio dd m ~dico tratante con base en el procedimie::nto quirrgico realizado y las condiciones del pacie::nte::.

206 ELc/a..oQt'/R(JRGICO

Dieta
El tipo de dieta que se indica depende del tipo de procedimiento quirrgico reali zado. Habitualmente se inicia con dieta Uquida, con el fin de valorar su tolerancia. En algunas situaciones el paciente debe permanecer en ayuno y el cirujano decidir (con base en la ciruga realizada y en la evolucin del paciente) cundo y qu~ tipo de dieta debe: iniciarse. Los ejemEl mIlntjo p01Ol'"alorio tk toJo plos ms frecuemes son los casos en los que se: realiza parinlu rrquinr tk amori",irnlo cirugfa gstrica, de imestino delgado o de colon (ver cap. J txptrimda, por lo qut Jtbt su suptrvisado ni lodos los casos por NtJfRJCIN E HIDRATAQN P. xxx).
mlJicos prrpllraJos formalmnllt ni tita Jisciplinn tU '" nudicina J
"unea cpDnn.1 ,,(trmO a UIl mIlMjo intxpmo J iUllrosO.
POSTOPERATORIO MED!A1O

conocido como jau t pofOptrarorio nttrmedio, st inicia cuando ti paciente st ha recuperado del todo de su anestesia y, en general, se prolonga durante el tiempo que d pacieme permanece internado. Durante este periodo el paciente debt recuperarse de todas sus funciones bsicas, convalece y est en posicin de continuar su recuperacin en casa. Con la tendenci2 2ctual de 12 cirug(2 .ambulatoria, de invasin m(nima o de corta estancia, esta ~ se ha reducido notablemente en tiempo, incluso en algunos lugares prcticamente no existe, ya que cU2ndo se termina la fasc: de recuperacin anestsica se procede a dar de alta a! p2ciente, y por lo tanto la segunda fase se realiza en casa. Es evidente que para que un paciente sea candidato a este tipo de procedimientos mJuiere pr~ntar una strie de Para el pacitnte que pmude a carac[(~:r(sticas muy especiales. llevar su ltgrmtt fase m ti hotpital
continlln la milJOrl tU los cuidados iniciados en la pnmtra fast. tJ dtdr, st ti seguiminlto J cumplimitnto a las inditilCionn tstilbleriMs.
u

Tambi~n

Durante esta fase K' pone atenci6n especial al cuidado de la herida quirrgica y al estricto seguimiento de los cuidados generales, ya que de su adecuado cumplimiento dept:nder en gran pa.rte la prevencin de la mayora de las complica. oones posquirrgic:as, romo son las atdl:lSias, nromonas, derrames y aspiraciones pulmonares, arritmias, inF.utos, acttera.
POSOI'fRATORIO TAAOtO

conocido como jast rk convakuncia. se inicia en genera! cuando el pa ciente pasa a su domicilio, y persiste por un periodo (de cuando menos un mes), ya que as! se considera desde el punto de vista epidemiolgico d periodo posoperatorio. Por lo tanto, las complicaciones que llegaran a surgir durante este periodo, ya sea directa o indirectamenre, debern ser rel.acionadas con el procedimiento oper;J;torio, y registrarse como morbilidad perioperatoria.
Tambi~n

POSOPEKATORlO MWIATO y TARD10

lU7

CUADrol.
RACITRfS11CAS FlSIOPAlUlGlCAS DEL POSOI'EAAlURJO

Fase

Fisiopatologa
Enftmw IJpJti~
Pulso: TlUJuisfitmico Prristalismo intf$tinaJ disminuido
&IAna (-) tk NiIi6gcno

&/4na (-) tk Pot4Jio

Adrtn/rgica-(onicoUlta !4J(t /mn


(J IJ 3 t4J)

&IAna ( ..) t &di4 BalAna ( ..) di Cwro

Disminucin t (O$jn6filos
Glucogmlisis
G/uco~rnrn.s

Aummto t lA sluamio. Ditmnuyt tI Na por htmodlucin Aumt1lto t K rn p/a111111

11

& muro<' un mds IibmaJ

Cnac;n t la actidtul ,orticoUlta


(aproxim41i4mmtta/4ro. d1a.
dum 2 a 3 das)

mbiIJ indiftml(Ul por inurls


& rrgularir.A pulso J tmlptr'lltum &ruptra foncin intminal

DisminUJf a",dn urinilrio. t 17 HO amicoits Bai4nu (+) dt Nitrdgmo

111 AnIIb6lka (7 a ]Odias)

Anilbolismo N~nllirm
Bana (+) t Nit/6t,mo &rupmuin t la potrnria mUKUIA,

Normaliza,in dt hJbitos inmtinaks

AummID t pw tbiJo a la fllUmulA,in t IV

snmu

Visor nornuU BalAna nitrogmai"cmJ


&lana (..) t ""bono

208 EL CICLO QUIRRGICO

Algumu complicaciones tardas:


-Dehiscencia y eventcacione5:

UltrtJgnicas (SUhlra tkficienu), ufoerr.ol inneulariol, mala nutricin, hematomas J absusos residuales).

Durante este periodo, y pasados unos dfas, se cita al paciente al consultorio, donde se:: pueden retirar los puntos, continuar o suspender medicamentos, iniciar la rehabilitacin. etctera.

Se insiSte que en el paciente inicie y/o incremente su actividad fsica. dentro de los Ifmites que su padecimiento -Cranulomas de cuerpo extrao: reau;07lU tk intolerancia al y condici6n lo permitan.
matmal de sutura,formacin de microabsusos. Se expulsan espontJneamente mediante !In absuso en la heridA Y ulUla del materiAL Si son profundos habr que haur JUUlI'ncirjn para retirarlos.
-Hepatitis A y B:

Se lo cita posteriormente en determinados intervalos para evaluar su evolucin hasta que de acuerdo con su padecimiento sea dado definitivamente de alta. o bien establecer prximas citas.
Desde el punto de vista fisiopatolgico, el posoperatorio de un paciente de cirugla mayor puede definirse en cuatrO fases como se refiere en el cuadro 1, donde se sitan las caractersticas e1lnicas, metablicas y funcionales que sobresalen en cada una de ellas.

;ncubaJ, previAmenu a lA operacin o bien postransfiuionaL -Ictencia obsuurov.a por clculo ($): residuaus en ciruga de vas biliaru.
-Cuerpos extraos:

gasas, instrumental (iatrognicos).

P ARA AMPLIAR ESTE TEMA SE RECOMIENDA LA LECTURA DE:


AR:hundia GudaA. Ed"cacin quirrgio:apa ... descudiamede,~nciasd~ bsalud. M~nde:t Edilora. Mbico. 2002. Atkinson U,

""1m ML Tknias de Quirdnno de &rry r Kohn. Nueva Editorial lnleramericaoa. Mico,

1981.

Chri,ou NY. Valoracin del riesgo quirrgico. En: Ciruglil, rnicas quinlrgicas y nu.ntjo p<'riopmlforio. Wimon: DW. Blcnnnan MF, Harko:n AH, HoIcoftJW y Mnk.insJL American CoIICSC ofSurgeons ScienrificAmmc:an. New Yorll994. vol. 2. CoIp. Y2.
Curra;

rw; MoyIan JA. Pn:paracin par> J. ciruga d<CIM.. En, P~racin prcoperatoria. alna de A""m.iologia de NorleamfiCol. Wilmon: OW, Bn:nnan MF. Harko:n AH, HoIcoft}W. Mc:akinl JL Koop Vin<;ftllj. McG .......HilJ,
2000, pp. 525547.

Rnhands JE tt "" Principios r prictia de cirugla. In,er;lIneric;U\a. Mco, 1<J72.


SKha Silva A. Introduccin a la lnica quirrgica. Mi:ndcr Editora. )JlI. al., Mxico. 1980.

Servicio de Cirup ~nfnl de 1.. nruJud dc Medicina r Hospital Uni~ario de la Un;ve-rsitbd Auronoma de Nw:vo Len. Principios r proccdjm;~nlol rn cirugl.a. NutVO Lrn. 1997. Valdb GR, Murlne:t OS. Prcopmtono. En: Cirugfa, fWc:s dd Conocimiento Quirrgico. Martlnez O. McG...w. Hill, Inrc~ria.n .... 2a. cd . Mico, 1997, pp. 93 105.

ORl'clA PAR.4 LL Isa DL-I.\'7'E \. EJ_ .\II.:.D/CO el, "':RAL 209

AUTO EVALUACIN

VER RESPUESTAS AL FINAL DEl LIBRO.

1. Los sigui~ntes son estudios d~ laboratorio habituales en los paci~Dtes que van

a ser operados, excepto:

a) Tipo de sangre
b) Examen de orina e) 8 io mmla hemtica

d) Tolerancia a la glucosa e) Tiempo de prolrombina


2. La probabilidad de sufrir complicaciones o la mu~rk como consecu~ncia de un acto quirrgico se denomina riesgo:

a) Calculado b) Ancstsico e) Quirrgico d) Transopc:ratorio e) Oc: morbimortalidad


3. Es un factor de riesgo operatorio no relacionado con el paciente.
a) Embarazo

b) Obe.id,d e) Diabtm mtUitw d) Inmunosupresin c:} Anestsico empleado


4. Grado de riesgo quirrgico, segn la ASA, de 11ft paci~nte masculino de 40 aos, bipertcnso controlado, con obesidad moderada y tabaquismo de 10 ciga~ rrillos al dla.

a) 1

b) 11
e) III

d) IV ,)V

210 J::LCJQj)QIJfRl'KGICO

5. Segn la Valoracin de Goldman el &aor de riesgo cardiaco de mayor puntaje para ciruga que no es dd corazn corresponde a:

a) Infarto miocrdico e:n los seis meses previos b) Anormalidades e:n las prue:bas de: funcin heptica e) Ritmo no sinusal e:n d dectrocardiograma d) Pacie:nte: mayor de: 70 afios
e) G~ope

6. El siguiente marcador no se indu~ dentro del fndice de Eagle y Co. para valoracin dd riesgo operatorio.
a) Diabttt1 m~/Iitus
b) Angina de: pecho

e) Obesidad mrbida

d) Infarto miocrdico e:) Paciente mayor de: 70 aos

7. Se trata de un tejido mal irrigado y por lo raDto un medio favorable para el desarrollo bacteriano.
a) Huesos dd trax b) Msculo abdominal e) Peritoneo parietal d) Pid de los pies e) Grasa subcucinea
8. procedimiento que permite conocer en forma confiable la volemia del paciente que va a ser operado.

a) Estudio clnico b) Presin venosa erntral e) Diuresis horaria d) Determinacin de hematcrito y de hemoglobina e:) Presin arterial e:n las cuatro e.xuemidades. con el paciente de pie y acostado
9. Son zonas corporales que requieren lavado escrupuJoso por pane del propio paciente antes de la ciruga, accpto: a) Manos b) Axil"

e) Ombligo

ORUGiA PARA H ES1VDL4{1.'1E }' ELMDlCO GE.NE.RAL 211

d) Perineo e) Pliegues inguinales 10. Forma de evaluacin clnica de La funcin respiratoria durante d transopcra
tono.

a) Uenado capilar b) Presin arterial e) Dimetro pupilar d) Color de la sangre e) Frecuencia cardiaca
11. Es el marco de referencia para lograr una dcatra estticamente normal de la herida quirrgica.

a) El trayecto de los vasos superficiales. de los profundos y de los nervios b) La localizacin del rgano que va a ser intervenido e) La trayectoria de las arrugas de la piel d) Las lineas de Langer e) La trayectoria de los msculos que van a ser cortados
12. Tipo de ,utura para el peritoneo.

a) cido poligliclico en puntOS separados b) Absorbible en pumas separados e) De absorcin lema en sumra continua d) Monofilamento no absorbible, continua e) Absorbible en sujete continuo
13. Sufijo que corresponde a la accin de abrir dejar una boca hacia el exterior.

a) Plastia b) Oseopia e) OSfomfa d) Ectomfa e) Anastomosis


14. Posicin del paciente empleada ms a menudo en d periodo posoperatorio.

a) Semifowler b) Fowler e) Sims

212 ELCIQ...OQUIRRGICO

d) Trendelenburg el En decbito lateral derecho 15. Pacientes en los cuales se indica el empleo de medias antiemblicas. al Oesnunidos crnicos b) Fumadores crnicos el Hi pertensos mal comrolados d) Operados de la pelvis e) Las que emplean anciconceplivos bucales

16. El tipo de herida quirrgica en la cual se realiz la apertura de vas digestivas


con contaminacin mnima se considera: al Sucia b) Limpia-contam inada e) Complicada d) Li mpia el Contaminada

17. Sustancia ms adecuada pata el manejo posoperatorio local de una herida


suca.

a) Alcohol

b) TI merosal el Solucin sali na d) Merthiolate e) Yodopovidona

EL QUIROFANO

SIILVADOR CARRIllO LDRETE

LEONARDO DE JESS LrEZ LPEZ

RODOlFO MRQUEZ MARTfN


LUIS MIGUFL PADIll.A DlAz

PATRICIA ROORlGUEZ NIo

Jost SIERRA FLORES


MooCFI A ZRATE GMEZ

215

EL QUIROFANO

ARFAs

DEL QUIRFANO
d~

El di.sefio

una sala de teraputica quirrgica no

& txpon~lI las conceptos bsicos Itcnu del trm foica qlle COl1lpl?1JtU

puede seguir un modelo estricto; para planearlo es importante que est acorde con las caracursticas particula-

un quirfmw (t/griego.
Qt/irocheir: Chros", mano, J
Phainein " mOJtrar), de la orgallizadn del pmollaly de la ronducta JI srgllir ni 1m Jiftrnlm 1WU tkl quirfano. Admuis, fe fefulJa la imponnnda t{ dominio t 1m liroieas t 4Jeprw, J I!J cOllomimto de los m41rriaks nnpkados ni una mili t optracioflfs quinlrgicm, ponjnufo especial cuidad, ni ro utilizncin,fonciol1amirnto y

res de cada hospital con objeto de que funcione con su


mxima eficiencia. Esto se logra considerando los nive-

les reales de trabajo, de trnsito, la disposicin de personal y 1a5 acleruaciones de equipo. Un punco fundamenta! es la prn'isin de futuras txpansiones. Ideal mente se debe localizar en una rona estratgica de los hospitales,

en los que estn fcilmente disponibles los servicios de


apoyo como: laboratorio, banco de sangre, cuidados intensivos, recuperacin anestsica, patologa e imageno-

ruidtuios.

logia y. a su vez, d servicio de urgencias. El quirfano, para fines prcticos, st= divide principalmente en denomina: rea negra, rea gris y rea blanca (fig. 1).
PRlMDtA ZONA: ZONA suc.v. O .RfA NEGRA
AREA NEGRA: Es la primrra zona
Es una rona contaminada, ya que comunica directaf
treS

zonas, a las que se

mente con el exterior del quirfano. En esta zona se realita el trabajo administrativo, se revisan las condiciones de recepcin y preparacin de los pacientes; el personal se cambia m vestido por ropa especial de uso ~ exclusivo )O en el quirfano, para lo cual hay vestidores y baos. Deben existir acasos de camillas y la trampa de camillas. En algunos hospitales se localita tambitn c:I c:uano de mdioos ylo enfermeras, incluso puede albergar instala-

nJtriccin y se permitt I!J auno con bata ellnieA; mcfu:p oficinas, banm y vestido"s, y es en ertos ltimos dnl/Je ti perwnal Cilmbi;t de rop;t por td asumdo quirrgico. La comtmicatin con el "a gris es Il travb de una trilmpa dI! botas, y una trmnpa dI! camillm pilra los

pat tUIJ.

2 16

ELQUIRFA..'I,'O

fig. 1. Zonu o reas.

ARF.AS O/:,./...QllRf A;''o'O 21 7

dones especializadas como labo-

ramrio para anlisi.. de urgencia


o anatoma patolgica (figs. 2 y 3). De~ tener cercanos la sala de espera, telfonos pblicos y el cenrro de infonnacin. Las oficinas deben estar equipadas con un doble frente, uno de ellos ve a la lOna negra y el otro por una ventanilla hacia b. rooa gris.

Fig. 2 Laboratod05.

AREl!. GRIS: En eJtll tilT''' se


nq/lierr portar tI uniformr rompkio, pijamtt, gorro, cubrebofiU J botllS. Sus srccion~J son: lT'a t I4vm/o quirrgico, tlllln tU ant!Jte-

~',

sia,

c~1flral th equipos,

JI1/4 t!

ncupmui" J C"UilrtIX slpriaJJ ron

lavabos paro el lavaJo del imtnl-

mroral qu~ S~ ha utilizAdo rn 14 nruga. IJ Irtas de Invado '{uiror~o que tkbtn eSlar aJyacmt~s a In
SAlit

strU t JV4bos cuyo flujo de agua se amon4 con lit roilltt, o mrdiantt sensorn
lillll

t operaciones son

rkctrnoJ qUt foncionan con In proximidad t las "limos yjabone.


ras '{UI" SI IUcionan con 11pilo
Fig. 3. Trampas de camillu.

SEGUNDA ZONA; ZONA UMPlA O REA GRIS

En ella se localizan varias instalaciones como: la ceorral de esterilizacin Yequipos (CEyE), la central de anestesia, la sala de preparacin anestsica, la sala de rayos X de equipos porttiles, lavabos, estancia de mdicos, etctera.

218 .LQUIRH\'O

Se caracteriza porque tiene circulacin ms o menos libre por donde transita pr:cticameme todo el personal de la sala de operaciones. En esta zona se preparan, esterilizan y almacenan los matcrialc-s anestsicos, quirrgicos y de apoyo. Todo el per.;onal que ingresa en la zona gris debe vestir adecuadamente el atuendo quirrgico, como ms adelante se explica. Para pasar de la zona negra a la gris, es indispensabl~ que d personal se cubra el calzado con botas (fig. 4). Los pacientes son recibidos en un sitio que se denomina zona de intercambio o tromfir.

TERCERA ZONA: ZONA

FSI1.RIL o REA BLANCA

Es d rea en la que se
encuentran la sala de operaciones propiamente diNEGRA

REA
GRIS

"
Rg. 4. Puesta d~ botll5, trampa d~ botas.

REA BLANCA: Tambiill c{J1IfJcUla COltl6 IWIt eJtbiL Es In t maJor nstrictill) cornspomle al quir6fimo, que eJ eJ lugar tlondt se rtaliZll '" itlttrt~1Icin iJujnirgica.

cha, tambin llamada quirfano, la cual debe poseer ciertas caracterfsticas indispensables, que ms adelante detallaremos.

Para ingresar, el personal debe estar siempre vestido de acuerdo al protocolo quirrgico, como arriba se ha sealado.

LASAlADEOPERACI011,'ES 219

CARACfERSTICAS DE UNA SALA DE OPERACIONES

1) DISEflO
Generalmente se recomienda que la mayorfa de las salas de operaciones en un mismo hospital tengan dimensiones semejantes para poder ser utilizadas en mltiples procedimiemos sin grandes restricciones. $e acepta que una sala prototipo mida 6 x 6 x 3.5 m, es decir cerca de 36 ml, mientras que cuando se trata de una sala especial. como la de ciruga cardiovascular, sus dimensiones se deben duplicar. La altura es importame para poder dar espacio al libre movimiemo de las lmparas. Los pisos deben ser durables, de colores daros. resistentes al agua, con aristas redondeadas para facilitar el aseo, y deben conducir la electricidad para descargar la energa esttica acumulada en el cuerpo. Las paredes y los techos deben ser lisos, fcilmente lavables. sin brillo y sin colores fatigantes, si es posible deben ser absorbentes del sonido. Las puenas deben ser de tipo vaivn para poder abrirlas en los dos sentidos, estar provistas de una ventanilla para poder ver lo que hay en uno y OtrO lado y evitar accidentes al abrirlas, su anchura debe ser la que permita el paso holgado de una cama-camilla. No debe haber repisas sino vitrinas o anaqueles cerrados para evitar la acumulacin de polvo en ellas. El aire de la sala de operaciones requiere manejo especial. El aire es tratado mediante muos complicados antes de ingresar en la sala, hay equipos modernos que hacen m:ambios mltiples de aire en la sala (uno cada dos minutos); sin embargo, basta con un cambio cada 10 minutos. Es una rtcomendacin comn que el sistema de cambios de aire renga una presin ligeramente mayor dentro de la sala que en los pasillos para evitar la entrada del polvo. La entrada de aire se hace por te1;hos y lejos de la pared; se extrae en aspersores cercanos al piso y a una velocidad ligeramente menor a la de su ingreso. A este sistema se le llama flujo laminar. En algunos lugares existen dispositivos de luz ultravioleta que auxilian en la esterilizacin de las salas por accin de barrido del haz luminoso. La temperatura debe mantenerse en forma ideal entre 20 y 26 OC, Y regularse mediante aire acondicionado que conserve la humedad (auxil iar en la conduccin de la esttica).

La sala est iluminada en forma difusa con luz nen y plafones con difUsores prismticos. La regin anatmica (campo operatorio) en que labora el cirujano se ilumina con haces convergentes de intensidad de 200 a 300 w, que parten de campanas mviles sujetas al techo o montadas en rieles. Para facilitar su manejo deben poseer manivelas en donde se puedan adaptar mangos estriles. Los haces convergentes impiden la

220

E:LQUIRFA..'-'O

proyeccin de sombras y por eso se llaman lmparas sin sombras; la luz que parte de

las lmparas no debe producir calor en la zona iluminada.


La sala debe contar con enchufes de corriente elctrica de tipo domstico y trif:isico para conexiones a erra, romas de aire a presin, de succin, de gJ5es medicinales y tomas de oxgeno emubado.
Pueden existir en forma a1lernativa equipos de sonido con altavoces y msica ambiental. Generalmente no hay vemanas hacia el exterior (fig. 5).

_', ._:_,~,.,...,:::_:: -.,:,,-.,::__..~,,..-' ~_._ ::.....,:":,' ... ..7


, " .,

...
<

,
,

.
,

.,.. ..

Fi(. 5. Dinribudn de UJla ,aja tpica de operaciones, apredndOJe principalmente los drta1les de distribucin del equipo: l. Tom:u de pared (~DO, aine (omprimido, sumn, ene"'a, rte.). l. Rcjillll de extraccin. 3. f.o~d:u de aire a..:.ondidollado. 4. U"minacin ambiental
5. Recolector dc elemcnto. P"DlocortantCS.

LA f- lI A 0 1; OPER...O OXF.J 221

2)

EQUIPO
De:~

comar con dive:rsos aparatos como mquinas de: anestesia, unidad decuoquirrgica, monitores de: trazo dectrocardiogrfiro, de: &e:cue:ncia cardiaca y de: unsin arterial y equipo para cirugfa endoscpica, negatOSCOpi05 y reloj empotrados en la pared. Otro auxiliar de: suma importancia es disponer de un sinema de: intercomunicacin que evite la salida constante: de: circulantes, auxiliares y tcnicos de: la sala, adems de comunicacin hacia el aterjor. Tomas de oxigeno de paral. o tanques y aspindores porttiles o de: pardo Algunas de las insnJaciones alternativas, y sin duda de sumo valor, son las de circuito cerrado de tdevisin, haciendo olvidar 10s tiempos en que las salas ~ opc=raciones Ie:nan obsc=rvatorios (fig. 6). quirrgicas tieFig. 6. EJ qa..itfano aatipo ron ohefftlorio para alumnos. nen dispositivos (Umo: abrazaderas, cinturones fijadores del paciente, descansa-brazos, pierneras, ere., y con movimiento para cambios de posiciones de acuerdo con d tipo de ciruga que scvaya a practic3r. (fIgs. 7 a 17).
mesas

Las

222

F..LQl'IRI-:'1\-O

Fia. 8. PoJicin. pan ciru{a de abdenm (dK'bito dorul).

Rg. \l. PosidcSn pan cirupa de: C\ldlo.

H,. 10. Po5ki6n pan ciruga de: "'as biliara.

Flg. 1 L Posicin pan. cirugia d~ miembro superior.

rlS"' 12. PM.ici6n de Tnndelcmburg.

Fig. 13. Posicin de Trc:nddembIUJ iavutida.

224 ELQlIlRb4'\.'O

Fig. 14. PoMcin paca ciruga renal

Fig. 15. Dcabito lateral.

Fig. 16. Posicin de litotomla.

I::.LEQUlPO 225

Fil' 17. Decbilo ventral.

3)

MOBlUARlO

La.sala de:be contar con un mobiliario mnimo:


La mesa de opc:racionOi, qut es metlia., de corutruccin slida y con cubierta acojinada. Se puede regular a diferentOi alturas por un sistema hidrulico o mecnico para obtener mltiples posiciones. Hay mesas montadas sobre ruedas, que se fijan a un sistema de frenos, o fijas, pero con las caractersticas ya mencionadas para los movimientos.

EQUIl"O DE LA SALA DE OPERACIONES

Hay modelos pan usos especializados y para uso general (fig. 18).
Mna allXiaT () tk rin. Se: usa para colocar la ropa, el material e insuumemal que se requiere tn el procedimiento quirrgico y que no a de uso continuo. MtiA tk Mayo. Es una mesa de altura modificable con una barra de !Opone una base con ruedas, con un marco para colocar una charola rectangular de acero inoxidable que se coloca arriba y en stntido Iransversal al paciente a una almra adtcuada del campo opc:ratorio y en ella se colocan los instrumentos que se ulil izan constantemente en la intervtncin (bisturts, tijeras, pinlas hemostticas, porta agujas y suturas). Mna tk Plllftur. Es rectangular, de acero inoxidable, con ruedas y sirve al aneslesilogo y al circulante para apoyo de: sus malerialOi y equipos.
Trtpil. Se: utiliu para colocar las soluciones endovenosas que se: administran al

paciente, 5e les puede acondicionar las bombas de infusin que regulan la velo-cidad del fluj o y las escalas de vidrio para medir la presi6n venosa central.

lAmpara quirrgica. Pueden se:r de techo o auxiliares de piso, Ysu funcin Oi concentrar el haz luminoso sobre c:l campo quirrgico, de preferencia de luz

226

H QUlRtANO

/
Mesa de PastclU"

Mesa de rin

Cubeta de patada

Mesa de Ma)"!

Banco de altura

Tripi

Mesa de o~racionell

Fig. 18. Mobiliario bsico de la sala de operaciona.

E.L EQUIPO 227

fra o con filtros de calor con un receptculo donde se coloca un aditamento estril que permite al cirujano moverla en varios sentidos para orientarla al campo operatorio, independientemente de la profundidad de este. o Cubrta t patada. Es de acero inoxidable, se coloca sobre una carretilla que facilita su desplazamiento con el pie, de ah su nombre, se depositan [os materiales de desecho durante la intervenci6n

Bancos t T~pOSO. Son tubulares y giratorios. Se pueden elevar a diferentes alturas por mecanismos hidrulicos o de tornillo. Lo utilizan los anestesilogos para estar cerca de la cabeza del paciente y a una altura adecuada, o incluso para los cirujanos cuando el procedimiento as lo amerite.
o

&71C01

op/ataformm tk altura. Son necesarios para hacer cmodo el trabajo de personas que pot su estatura o por la posicin del paciente no pueden trabajar u observar al mismo nivel que los dems.

Cmos para ropa sucia.


&t~ colmorts tk basura.
PiZi1rro71ts.

4)

EL GRUPO QUIRRGICO

El grupo quinrgiro es el responsa-

ble del procedimiemo.


El cirujano N tlldn dtl grupo, ts tI TtSpomabk (I tstudio y dtl manejo 1Iftgral ([ padmlt. o El ayudantt focilita la accin dtl cirujano y Ir nyuda tn ti poso/,"lltOTlo. La instrumentista asistt: al cirujano y l,igil4ln aseptia duralllt ti acto quirrgico. El circulnntt: asistt 11 la imtrU11Iffltut4 y proWt lo lItctJario. El antsttsilogo controlllln 1Jt:11Iodi"amia J ptT11Iitt ai cirujano trabajar con tra1lquilidad.

La conformacin del grupo quirrgico que tendr a


su cargo la realizacin del procedimiento es, sin duda, un elemento sumamente importante para el xito del acro de la ciruga. El grupo quirrgico variar en su nmero, dependiendo del procedimiento a realizar; sin embargo, hay cinco elementos bsicos: cirujano, ayudante, instrumentista, circulante y anestesilogo.

A este grupo se pueden agregar otrOS integrantes en algunos procedimientos quirrgicos especializados, por ejemplo los t~cnicos en circulaci6n extracorprea para ciruga de corazn abierto o el pediatra en caso de ciruga obst~trica. Si bien no intervienen quirrgicamente en d paciente, son necesarios para el xito del acto. Adems hay servicios que requieren estar a disposicin, como patologa, laboratorio clnico, banco de sangre y radiologa.

En esta .seccin analizararcmos la funcin de los integrantes bsicos del equipo, los cuales tendrn la responsabilidad de llevar a cabo el procedimiento quirrgico. Este de:bc:r estar apc:gado a los principios e1e:me:ntalc:s de: la me:dicina y de la ciruga, enmarcados dentro de un contextO bilXrico imegral.
QRU,lANO

Sea de! ramo que fuere: (otorrinolaringlogo, cirujano general, cirujano onclogo, ginecobsteua, etc) deber cumplir con los requisitos de especializacin quirrgica
que norma la Comisin Interinstitucional para la Formacin de Recursos Humanos p'''' 1, S'ud (CIFRHS).

El cirujano, como ya se: ha comentado en e! captulo anterior, tiene la responsabilidad de realizar e! diagnstico clnico del paciente cuyo problema requiera resolucin con una intervencin quirrgica. Debe contemplar los aspectos ~ticos de la profesin, adems de proporcionar al paciente: una informacin completa y detallada del cuadro clnico y del padecimiento, su pronstico al recibir tratamiento quirrgico y las com plicacionc:s y sc:cuelas que pudieran presentarse (infecciones. amputaciones, extirpaciones, limitaciones de movimiento. ere.). ~ integrar el protocolo quirrgico en un expediente clnico completo. que incluya el consentimiento informado del pacien te y/o f.uniliares. Asimismo. planear la fecha y e! lugar de: la intervencin, seleccionar el hospital y solicitar la programacin correspondiente, as como informar apropiada mente a quienes integrarn su grupo quirrgico.
Al iniciar d acto quirrgico d cirujano es d que guiar y realizar d proadimiento. ~tica y legalmente es e! eje curor dirto dd mismo. quedando en ~lla rcsponsabili. dad de todas las disione:s que. en ocasiones, incluido algunas no contempladas en la tcnica quirrgica pla. ncada, como pueden str histerc:<:tomas obst~uicas y [()-. mas de biopsias no previstas. Dictaminar los tiempos quirrgicos y la decisin de: agregar al grupo los eJemen tOS que: crea ne:CC5ano.

Responsabilidadc:s del cirujano:


-Diagnstico eI/nico -E/IlboraciII tb aptdientt elfldeo -Atencin prtOptratoria del PIUI'tntt -P,ogltlmAcin tk lINO quirrgico -&Jeccin tkl grupo quirrgico -RealizAcin IkJ acto 'l'tir'{il'O l:.1aboracin tk Ilota PouuirTca Stt*iminltfJ tkl posfJp"atorio -AltA tI pacimu

La responsabilidad y actuacin dd cirujano se: inicia,

como ya se dijo, en la primera consulta incluidas las medidas correspondientes al preoperalorio. Una va finalizada la ciruga realizar la nota quirrgica minuciosa que quedar asentada en el expediente clnico.

hLGRUPOQFIRl'RGlCO 229

Finalita su responsabilidad despub del posoperatorio, que induye los cuidados du rante la estancia y el aha hospitalaria, as! como las consultas subsecuentes extrahospi. talarias hasta el alta ddinitiva.

El ayudante es el segundo doctor importante del grupo quirrgico, debe tener conocimiento de la r&nica quirrgica que se vaya a realizar. El ayudante puede ser otro cirujano o un residente en entrenamiento. Las funciones del ayudante comien un propiamente en el acto quirrgico, su principal responsabilidad es ayudar al cim jano en las maniobras quirrgicas, por ejemplo, puede realizar la antisepsia de la re gin operatoria (aunque es preferible que la haga el cirujano). Una ve iniciado el acto quirrgico el ayudante es la mano derecha del cirujano. Final mente, supervisa la salida del paciente desde el quirh.no a la sala de recuperacin. Puede, si el cirujano lo solicita, redactar la no(a quirrgica e indicaciones posquirrgicas, as como las curaciones subsecuentes.

Ser eleccin del cirujano incluir un segundo o ms ayudantes. que tendrn las mis mas funciones de apoyo pan facilitar, en base a maniobras espedficas. el acto quirr
glco.

INSTRUMEl'mSTA

Es responsabilidad del instrumentista conocer el plan openrorio del da, para saber hora y tipo de ciruga que se realizar, disponer el material que se requerirl para el acto quirrgico, incluyendo el que necesit:lrl el anestesilogo, por lo que deix: tener comu niaci6n previa con el cirujano y con el anestesilogo para solicitar dicho material a la Centnl de Equipos y Esterilizacin (CqE); adems. debe verificar la correcta esterili. zacin del mismo y tener listo todo d material a utilizar, dentro de la sala quirrgica, en la mesa auxiliar correspondiente. Para esto el instrumentist:l y d circulante tnbajan en forma conjunt:l con el resto del grupo quirrgico.

El instrumentista es el primer demento que se lava y viSte quirrgicamente en forma asptica, ya que debe estar vistiendo las mesas quirrgicas prev:iameme al proceder del anesresilogo en la inducci6n d~ la anestesia del paciente. Debe acomodar todo el instrumental en forma ordenada y secuencial respectO a la tcnica quirrgica; en la mesa de rin y en la de Mayo. as como contar con suturas, gasas, compresas y recipientes para toma de muestras o tejidos. R.t:cibe en ~I quirfano al cirujano y a los ayudantes pan auxiliarlos en la colocacin de bata y guames quirrgicos, y durante el tnnsquirrgico vigila la constrvacin de la esterilidad del grupo y campo quirrgico.

230

f:.LQUlROP'L\'O

Para iniciar d acto quirrgico coloca las mesas de Mayo y de rifin en la posicin adecuada respecto a la mesa quirrgica; una vez iniciado el acto pasar d instrumental al cirujano y ayudantes en forma secuencial al tiempo quirrgico que se est efectuan do, de manera dinmica y continua. Dt:be llevar a cabo d manejo del material y desechos spticos para su retiro de la regin operatoria auxilindose con el circulante, y llevar d conteo dd m.aterial utilizado, dando el reporte al cirujano antes del inicio dd cierre de la herida. Al trmino dd acto quirrgico, d instrumentista, junto con d circulante, deben dejar limpio el quirfAno para cirugas subsecuentes, por ello se recoge y laV2 el material utilizado para devolverlo al rea de CEyE para su clasificacin y esterilizacin.

El circulante comprueba la lista de cirugas programadas para d da y verifica la concordancia entre dichas cirugas y la preparacin del quirfano. Conserva listo d quirfano, mobiliario y equipo quirrgico, material e instrumental necesarios para cada ciruga. comprueba d funcionamiento de lmparas. aparato de aspiracin y dems equipo a utilizar. Adems m:ibe al paciente y corrobora su identidad. juntO con el personal asignado en admisin de quirfano, para lo cual es obligatorio d expediente clnico completo. Ayuda a pasarlo de la camilla a la mesa de ciruga y a la preparacin antisptica de la regin operatoria. Conservar en forma ordenada d resto dd quirfano, etiquetar.i las muestras obtenidas para estudio con nombre completo dd paciente, registr.ndolas en d libro correspondiente, y llevar a cabed contco de material simultneamente con d inSlrumentista antes dd cierre de la herida. Luego registra d nombre del paciente y la ciruga realizada en d libro de registro de quirfano, y finalmente anexa la hoja de consumo de material e insumos al expediente. En caso requerido, anotar en d expediente d control de lquidos y acompafiar al paciente a la zona de m:upe:racin. enu~dolo junto con el expediente al pe:rsonal de recuperacin. Comunicar los cuidados e indicaciones especiales que se han deter minado y. por ltimo. limpiar el quirfano, en coordinacin con cI instrumentista, para la ciruga subsecuente. El circulante es, juntO con el anestesilogo, cI integrante del grupo quirrgico que no se encuentra con vestimenta esterilizada. Asiste personalmente al anestesilogo pro percionndole el material para la anestesia dcl paciente. Es el miembro dcl grupo que entra o sale del quirfano para solicitar material y equipo requerido durante el

t.LCRUPOQUfRl'RG/CO 231

transquirrgico. Es decir, ~ d contacto dd grupo quirrgico con todas las reas y personal que St tncuentra fuera dd quirfano.

Es obligacin dd anestesilogo la visita prean~t~ica para la tvaluacin clfnica y riesgo anestsico dd pacitnte de acutrdo con las clasificaciones prooeterminadas. Deber visitar al paciente por lo menos 12 horas antes de la ciruga programada. Elegir , el tipo de anestesia de acuerdo con d procedimiento. Explicar al paciente d tipo del procedimiento y las posibles complicaciones y secuelas. rranquilizndolo. En su caso requerir exmenes y paraclfnicos complementarios, como serIa en pacientes mayores de 40 aos un dectrocardiograma, controles de glucemias en los pacientes diabticos, etc. y durante su visita dejar indicaciones preanestesias por escrito.
Deber estar presente 30 minutos ames de la ciruga y recibir al paciente en quirfano; revisar y preparar d aparalO de anestesia y llevar a cabo sus fu nciones durante el acto quirrgico. Rtalizar la nota posanestsica, en la cual se incluye el manejo de soluciones imravenosas. derivados sangufneos. medicamentos y gases utilizados durante d acto quirrgico. Informar al grupo quinrgico de los aspectos a vigilar en el posoperatorio (retenciones de orina por bloqueo peridural, cefaleas en caso de incidencia de puncin en el bloqueo peridural, etctera).

PARA AMPLIAR EL TEMA SE SUGIERE LA LEcrURA DE:


Azd,,,ndj.

Carda A. Ed,K'3ci60 quirrpa pan. d esrudiame de Cimciu de b Salud. MbIda Edi,ORS. M<'D:o.

1001.

Atkinson U, Kohn ML Tnicu de Quirrlo de Ikrry y Kohn.lnr~~I\2;. Miro, 1981.


RoInncb}En.L Princip;ao r prlnin ckCitup..ln~. MbKo, 1 m.
~ncbcr.

Sih'a A.lmrodlKrin a b .nin qujrrga . Mblda Ed.ito~. 3ra. cel . Mico. 1980.

Snvicio ck Cirup Cenen! ck b Facultad de MIicilll y Hospi~ Univ=iUo';o <k b Uni.""idad Autnom:/; <k Nunv Len. Principios , ptoadimit:ntOil ro ci~. Nuevo Len, 1 . m

232

l:.L QU/RFA......'O

AUTO EVALUACIN

VER RESPUESTAS Al ANAL DEL LlRRO.

1. FJ manejo especial del aire de las salas de operaciones se logra por medio de: a) Extractor con mtro b) Flujo laminar e) Instalacin de aire acondicionado d) Humidificador y -lavado" del aire que entra e) Luz ultravioleta difusa para destruir microorganismos patgenos 2. Pruicin del paciente en la mesa de operaciones para ciruga proctolgica. a) Kraske b) De litotoma e) Decbito lateral d) Decbito ventral 1:) Trendelenburg invertida 3. La responsabilidad del cirujano tennina.: a) Al concluir el acto quirrgico b) Cuando el paciente pasa a su cama e) Al ser dado de alta del hospital d) En la primera consulta posoperatoria e) Cuando se da de alta definitiva al paciente 4. Antes de realizar d cierre de la herida quirrgica se realiza d conteo dd material utilizado, cuya funcin corresponde a.: a) La circulante b) El primer ayudante e) La instrumentista d) El segundo ayudante
e) La enfennera de ~

..
"

-.

TECNICAS y PROCEDIMIENTOS EN EL QUIROFANO


/

EoITH

Luco JIM~fZ

RODOLFO MRQUf2 MARTfN LUIS G, MART1N RMENDRlZ LUIS MIGUll PADIllA

OfAz PATRlOA RODRf'CUEZ Nq-o


M.wCEL\ 'ZARAn GMFZ

235

TECNICAS y PROCEDIMIENTOS EN EL QUIRFANO

REGlAS GENERALES

Existen ciertos principios que no se pueden pasar por alto y que constituyen las bases de=! xito en todo procedimiento quirrgico. En Otras palabras, se dc~ tener un seguimiento riguroso y estricto de las reglas de asepsia que son pane integral de la ttenica quirrgica.

Las reglas de conducta en el rea quirrgica se pueden resumir como sigue:


1. &conom cudln obj(t/)J nUn nrlriln J nulla no lb ntlbl para JU mJ1ntjo admwiA

2. No ponu tn ctmtacto 141101 con otroJ, ya ql trIO contaminarl 11 101 ObjttOf mlNln.

3. CWlR40 u proJut:t 14M contltminal'in 4nnt" t ;lImLilllo ti prrxuJimimlO J IIIStiNli, o dmchar trU mtltn'iAl

Asimismo. denero de la sala de operaciones se deben m:onoa=r los roles de las personas de acuerdo con su labor, de tal forma que los podamos dividir en dos grupos:

Formado por d instrumentista, el cirujano y 10$ asistentes. Son las personu que realizan d procedimiento quirrgico.
GRUPO NO FSTlL

Lo forman las personas que sirven de apoyo para el procedimiento: el anestesilogo,


las enfermeras circulames, el personal necesario para el mll.ntenimiento de las instalaciones, los hemodinamistas, observadores, tcnicos de flIyos X, etctera..

236

Ito.'leAS y PRDCED/.\1/f:.!\TOS EN LQUIRr..A...l\'O

ATUENDO QUIRRGICO

La ropa para vestir en el quirfano debe estar confeccionada con material libre de pelusas, resis {ente a la electricidad esttica y a las llamas. FJ pijama quirrgico consta de pantaln y casaca. Cuando se colocan los pantalones no ~ debe permitir que toquen el piso. ya que se contaminaran con polvo y bacterias. Las mangas de la casaca deben ser lo suficimte mente cortas como para poder realizar un adecua do lavado de manos y brazos, y par: evitlrque se mojen durante el lavado. La casaca debe estar metida dentro de la cintuf2 de los pantalones con el fm de impedir que el frente se moje durante el lavado de manos y brazos y pan evitar ts pn1",,(IJ fU~ ingrn.zlllll que contamine el q*irfo"" tkbm troer cimos equipo y las superfi midados: uso Cf)rTf!cto tl u"jonlU cies estriles durante lJuinrgico, las bf)tAS fijas. lar la ciruga (fig. 1). ufim cortlUJ ltmpillS, ti torro ] ~I nlbrrbo..., bim colocados. fijar los atlltf)jol y mirar lI11illos. El cabello es v:tor p'tlstras J rtlojN. importanrede bacterias. Debido a esto de~n usarse gorros quirrgicos en roda el rea quirrgica. El gorro rene los mismos requisitos de seguridad que el pijama y debe ser puestO antes que ste para evitar la calda de bacterias desde el cabdlo al pijama. En ocasiones es necesaria la proteccin ocular ruando hay riesgo de salpicaduras conraminantes o ruando se emplean instrumentos lser, porque el reflejo del rayo sobre el instrumental quirrgico puede caer directameme en la relina y daarla (fig. 2). Igualmente debe protegerse al equipo mdico contra radiacin cuando se manejan implantes radiacdvos o conuoJes fluoroscpicos (lentes y delantales proteaores).

Fig. l. Atuendo quirrgico.

A7lJC\'OOQUR RG/CO 237

Cubrebocu oon pantalla

Gafu protectora

pan radiaciODe:J lsn

,
(

E.cudo lacia!

Ha. l. Protecci6a ocular.


Los cubrebocas se utilizan en las zonas restringidas de la sala de operaciones, confeccionados con material libre de pelusas y disefiados para filtrar material partirulado de la atmsfera. La respiraci6n es una de las mayores fuentes de cOnlaminacin en la sala de operaciones, por eso los cubrebocas deben estar ajustados de manera tal que no permitan el escape de la respiraci6n por el cosrado (Hg. 3).

238 'Ttc.:."CU l' PROC"-DL\fIEYJOJ r.N J::.LQt7RF '"n A

Rg. 3. Diferente! tipo.!' de gorro y ajuste de lo. C1Ibrcbocu.

Los cubrezapatos (bocas) deben ser empleados en todo momentO por el pt:rsonal quirrgico en las reas blanca y gris. Si es ne<esario salir dd departamento quirrgico ddxn ser desamados y colocar un juego limpio antes de reingresar. La bata se colOCCl despus dd lavado quirrgico y los guantes despus de la bata.

f.AVADODEMAIVOS 239

PREPARACIN INICIAL
LAVADO DE LAS MANOS

En totW las capas dt la pitl St tncutlltran bactnias, algunas dt t/Ias S01l habita1lus nonllaln, gultra/mt1ltt st Jca/izAn tn sus gldndulas y follculos pilosos, st dmominan flora residente y timdm a sn- tJiminildas o ir IJlIe;" aforra cuando u MSprt/ltlI iu/Ito COII las cllulas tbscilmadas J las stcrecionts t In pitL Existm otras bactrrias, qUt habirilll tll 1M capas ms mptrficialn, a las qUL U tIIominn
llora transitoria.

El objetivo que se persigue es que las manos estn limpias y libres, tanto como sea posible, de grmenes, ya que no s<= puede conseguir una completa esterilizaci6n de ellas. El lavado quirrgico va encaminado a eliminar la nora transitoria mediante un procedimiento mecnico y qul~ mico con el uso de agentes antispticos, adems es im~ , portante disminuir en lo posible la concentracin de la flora residenre. Se ha comprobado que dos a cuatro dlas despus del uso cotidiano la cuenta de bacterias de la piel se reduce a 5 % del valor inicial.

El tiempo correcto del lavado depende de la soluci6n utilizada, cuando se emplea la lodopovidona (lsodine- o Betadine~ es de 10 minutos para ambas extremidades. Otras soluciones antispticas son el clorhidrato de dorohexidina, el hexaclorofeno y el triclosn (Gamophen*), que requieren de un tiempo menor (5-7 minutos). El lavabo se encuentra siempre adyacente a la sala de operaciones, consta de tarjas profundas en las que se tiene a disposici6n agua corricn ~ El principio bsico dtl crpillndo te que se obene al accionar con las rodillas una palanca consisu m InVilrst dtsdt IIn rta o hay un botn en el piso o mediante un "ojo e1ectrnilimpia (In mano) baciA una mmos co~ con rayos infrarrojos. todo esto para evitar el uso de limpin (brnzo). &U/m dos mlrodos, las manos.
uno tS ti de los frous numtrados, tn ti cual u k asignnn 15 frotts COIl ti upiUo a cada dedo, palma, dorso de In mano y bru,o. EL mlrodo alttrnlttit'(J tS ti ctpilldo cronomttraJo. tn ti cual catUl upi/lndo tbt durilr tllm cinco y din mi1lutol, Ji' acuerdo con t:1 tipo dt: antisptico usado.

Las jaboneras tambin son accionadas con mecanismos hidrulicos de pedal, los cuales proporcionan la sustancia antisptica. entre las ms utilizadas estn los derivados del yodo y el tridosn. El orden del lavado es: primero se cepillan las uas. despus cada dedo por cada una de sus caras, empezando por el pulgar, posteriormente los pliegues interdigi[ales;

240

IC;'.'lC4S}' PROCEDL\J1ENTOS J;::,\; bl.QVlRFA NO

se contina con la mano, el puo y el antebrazo hasta cinco centmetros por arriba del codo, con movimientos circulares en roda su circunferencia. Los movimientos son cortos y firmes; el cepillo que ha llegado hasta el codo ya no regresar a la mano sin ser enjuagado.

Localizar los cepillos, el jabn y los limpiadores de uas.


Humedecer las manos, los antebrazos y los codos. Recuerde que las manos debern e!tar siempre m!i alto que los codos (fig. 4), Lavar las manos y los brazos con jab6n antisptico. Cepillar primero las ufi.as, despus cada lado de cada dedo, luego entre los dedos, el dorso y [a palma de la mano derecha, nunca regresar al hlg<Jfya lavado,

_" L _ ... - _. ..c\" ;~

--.....,
'J
j

",<_- -/' - e

Fig. -4. Relacin de altura entre lu manos r los a:tdOi.

LAL:..1DODE,\/Af\'OJ 241

Procwer a cepillarse d br2Z0 hasta 4 on por arriba del codo, manteniendo todo el tiempo la mano ms alta que el br:uo. Esto previene que el jabn y el agua con bacterias contaminen la mano (6g. 5a).

Rcpccir el pro:so con la mano y con el braw iz.qui~rdo.


Enjuagar la mano derecha y el brazo derecho tallado, jumo con el cepillo, paclndolos por d :gua en una sola direccin, esto es, desde la puma de los dedos hasta despus de los codos.
I

Pasar el ctpillo a la mano izquierda y repetir d tallado en la mano enjuagada (derecha), pero e! tallado ser hasta d nivel de los codos.

Enjuagar la mano ye! brazo izquierdos ye! cepillo; em ltimo se pasa a la mano derecha y cepilla la mano y el bl"27.O izquierdos hasta e! nivel de! codo (fig. 5b). Repetir el mtodo, pero hasta 4 cm por abajo del codo. Las manos siempre debern estar arriba de los codos (fig. 5c).

a)

b)

e)

Fg. 5. CepiUado de 101 brucn. Posicin de manos.

Dejar caer el upillo. enjuagar las ma nos y los brazos y dirigirse a la sala de operacionc:s, siempre sosteniendo las manos por encima de los codos (figs. 6 Y7).

II

Rg. 7. Manos hada arriba.


I

,
I
De este modo, las manm y los puos se lavan tres veces, los antebrazos dos y el codo una vez. Durante d lavado sr: evita en lo posible salpicar la ropa qui. rrgica. El cq>ilIo se ha dejado caer en el lavabo, sin bajar las manos, las cw. les se mantienen a la altura del ptcho y sin tocar el cuerpo. As, se pasa a la sala de operaciones, procurando no tocar ya ningn objero, la pUerta se abrir empujndola con el cuerpo, ya sea de lado o con la espalda (fig. 8).
(

I
J
la

Fg. 8. POlicin del cuerpo al entrar

a la ma de operaciones.

SECADO DE LAS MANOS

Denrro de , sal, In mfenturil irutrummtista proporciona las toallas nlbil,! pafa uaw"

Introducir la mano en el paquete estril y tomar la toalla, sin gQ[ear agua sobre el paquete. Utilizar un extremo para secar una mano, con [nia de esponjeo.
Rotar el braw mientras se procede a secarlo, trabaj:rn-

lAs C'UIllrJ St encuentran fJblndas umgitutlinalmtnte dmlTo t/ huito trl"il abitrto so!nr La "'Tia auxiliar.

do desde la mueca al codo. Una va que el brazo est seco, voltear la toalla y romar el extremo opuesto de la toalla con la mano seca y secar la otra. Secar el brazo utilizando el movimicmo rotatorio.

Proseguir hasta el codo, no se debe regresar al lugar ya seco.


La toalla debe ser desechada en el depsito para el efeao. No se debe tocar con la toalla las mesas estriles (fig. 9).

1
Fig. 9. Secado
~

manos.

244

TC'\'ICAJ" y l'ROCEDLM1EN'fOS 1:.'\ 1::/ .Q l'Ifl.Oh1A'O

Se debe recordar que un extremo de la toalla SCGl primero una extremidad, empezando con los d<:dos, desputs la mano, el puo y el amebrazo hasta el codo. El otro lado se S:a de igual manera con el extremo no usado d e la toalla. Una vez que se ha llegado a secar hasta

el codo no se regresar la toalla a la

mano.
Despus de terminada la maniobra anterior la toalla se desecha dentro de depsitos que hay en la sala. Una vez terminado

el secado se mantienen las manos en alto para esperar d siguiente paso que es el vestido con la ropa estril.

VESTIDO Y ENGUANTADO DE CIRUJANOS YAYUDANTES


COLOCACIN DE BATA QUIRRGICA POR UNO MISMO
TtO'lCA AUTONOMA

Tomar la bata firmemenre y sacarla de la mesa. La bata ha sido doblada de manera tal que el interior quede hacia fuera (fig. 10).

Los p4rtlcipnntn nI In tirugln Si! visun y Si! cOWcan 1m gullntrs


p9r s mimws 9 JlSiJtitn p9r

imtrummtiJt4. El prinl" ctUo


u
ronDa C9n1O

lcnica

aut6noma. y d ugunJo como t~niC2 a5istida..

Fi,.

10. Doblado de la bata.

I 'ES11DO Y F..l\'GIJA.\ '1:..100 245

Sosteniendo la bata por los hombros. pero por la parte interna. desplguda suavemente, sin sacudir, No tocar con las manos la cara externa de la bata
(fig. lla) .

Ubicar las manos denno de los agujeros de las mangas y deslizar cada brazo a travs de ellas elevando y separando Jos brazos. no permitir que las manos salgan de los puos (figs. llb Y llc).

b)

\
.

,)

J
Fig. 11. Q,1cKaci6n. de l. bata por uno mismo.

La enfermera circulante ayudan tirando de la bata por sobre: los hombros y

arando las cintaS por arrs (fig. 12).

Fig. 12. Ayuda en la colocacin de la bah

CoLOCACiN DE LA BATA QUIRRGICA POR afRO MIEMBRO DEl EQUIPO

La enfenner:a instrumemista viste al cirujano despus del lavado y secado de manos. La tcnica asistida de vestido al cirujano y auxiliares se inicia cuando la . . msuumenost2:

V/;:..rJ"fIJO }' t-:NG!.(;! 'TAOO 247

Desdobla la bata desplegndola con suavidad, asegurndose de que exista suficieme espacio como para evitar la contaminacin con un equipo no estril.
TOffi!

bara de manera ta.! que el interior quede h;lCia el cirujano y se la ofrece exponiendo la superficie que ha de estar en contacto con su cuerpo, con lo que se hano visibles los orificios de las mangas para introducir las manos en ellas. La enfermera sostiene la bata a a la altura de los hombros (fig. 13).

-,-

!\
,

Fig. 13. Tcnica a.si5tida.

248 l'bCXICAS}, PP.OClf.DlMlF.NTOr 1'..'; t:J . QnRFA\,'O

El cirujano coloca sw brazos en las mangas y la enfermera desliza la bata hasta el cercio proximal de Jos hombros (fig. 14). Las manos no deben sa! de: las mangas.

Fig. 14. Tknia asistida.

La enfermen circulame ayuda colocando la bata hacia arriba, hasta los hom-

bros (siempre tocndola por dentro) y atando las cintas (ver fig. 12) .
llirnica ""liJA astgNTII qut lA mano tlunca ff pongll ni contActo ton la p.rtt txtl'nUl de la bata o tk /(JI guantts. lA f1IIl1l0 JnC'llb,tnA 110

El cirujano descubre las manos, teniendo cuidado de no tocar nada que pueda comaminar.
CoLOCACiN DE GUANTES POR UNO MISMO

debe flKllr 1I puo JI la b.,a o la SIIpnftril mema del guantl.

Trabajando a uavs de la manga de la bata, (ornar d guante derecho de su envohorio con la mano izquierda, apoyar la palma del guante sobre el puo de la bata (cara palmar de la mano derecha) y los dedos dd guante apumando hacia USted (fig. 15a).

I "EST1( 0 ) " t-.Ne>t:,.4NTADO 249 .

\ \
\

.)
b)

<)
Fi. 1;. Colocacin de gu&DU$ por
WlO

d)
mismo. TkniQ cunda.

Trabajando con la manga izquierda. romar el puo del guante derecho y des~ doblarlo sobre la porcin inferior de la manga_ El puo del guante est coloca~ do sobre el puno elstico de la bata mientras la mano est dentro de la manga (fig. 15b). Tomar la porci6n del puo con la mano izquierda y desdoblarlo sobre la parte inferior de la manga y mano derechas. El puo del guante ahora esd colocado sobre el pufio elstico mientras la mano est dentro de la manga (fig. 1Se). Tomar la porcin su~rior del guante derecho y la manga subyacmte con la mano izquierda cubierta. Tirar del guante sobre los dedos hasta que cubra por completo el puo de la bata (fig. ISd).

Con la mano derecha enguanlada. tomar el guante izquierdo y colocarlo sobre: la palma de la mano izquierda. Luego. con la mano derecha. tomar la porci6n inferior del puo. por arriba de la palma y desdoblarlo sobre la manga y la mano izquierda. El puo del guante izquierdo queda colocado sobre el puo

elstico de la manga mientras la mano permanece dentro de dla {fig. 16a}.


Con la mano derecha tomar la porcin superior del guante izquierdo y la manga. y al tirar hacia arriba la manga y d gu:lnte se acomodan en la mano. Nunca permitir que la mano descubierta toque el borde del puo de la bata o el exte rior del guante (fig. 16b).

h)

\
FiJ. 16. Colocacin de guante. por ,",o mUuno. T Mica cctnda.
Tto.1CA ABlElTA

Tomar el guante con una mano por eltado interno del doblez. No tocar el envoltorio del guante con la mano descubiena (flg. 17a). Deslizar el guante sobre la mano opuesta. dejando el doblez tal como est (fig. '7b).

VEfIlOO y hl\GtiAVIAIXJ 25 t

Utili:zando la mano p:l.rcialmeme enguanrada, des-

lizar los dedos en ti interior del puo del guante s,muntt los manos necesitan opuesto. Insertar la mano dentro del guamey de- tItar mUertas o tn ciruga senrollar el puo, no rocar el braw descubierto cuando un grlfmtt se conftlmina mientras de desenrolla el puo (fig. l7e). y time q ue cambwru.

La rmica abitrta se utiliza mando

b)

Fig. 17. Colocacin de guantes por 1lflO mismo. Tcnica abierta.

COLOCACiN DE GUANTES POR LA tiCNICA ASISTIDA


~CA ASISTIDA

La instrumentista lOma el guante derecho y desliLa los ded05 debajo del doblez del guante y Jo abre para crear una apertura suficieme para que el cirujano introduzca la mano rpida y firmemente dentro del guante (fig. 18).

252

l'''';C\1C4S y Pf((}(EDL\Ub.,VroJ EN ELQUKr,ANO

Fg. 18, Coloo.-jn de guante. Tknica ."nida.

Se suelta cuidadosamente el puo del guante rirando para arriba para que quede colocado por arriba del puno de la bata, Se repite el procedimiento para la mano izquierda donde el cirujano colabora
(fog. 19).

Fig.

1'. Co1ocaci611 ck gu.ace. Tkaica -i"da.

,'EJT100 ) ' /-:,'\'C; UANTAOO 253

MANEJO DE MATERIALES E INSTRUMENTAL


CAJAS CON CONTENIDO E.STIRlL

Caja t Doym. Es un bort: dt: rnt:W dt: forma cilndrica, resistente a las ft:mperaruras elevadas, con una tapa supc:rior con bisagra y chapa. ciene perforaciones laterales que ~
pueden cerrar despus de la esterilizaci6n en autoclave:, y se sella con papel testigo para verificar SU csterilizacin antcs de usar su comcnido Generalmcnte se guardan gasas en su interior, aunque pueden manejarse Otr05 materiales. Su parte externa se considera rontaminada_ Para su manejo, el circulante la roma fim1(:mcnte con una mano y ron la otra abre la tapa y expone en contenido; las piezas que se desean se toman oon una pima esrri1 de uaslado, cllidando de no tocar los bordes. Por la dificultad de su manejo y la facilidad de contaminacin se usa poco (fig. 20).

I
Pig. 20. Uto de la caja de Doym.

RipimUJ ion liquido!. Estas cajas, de diversos modelos, contie:nen el liquido ancisp~ cico en el que: se colocan instrumentos de bordes cortantes o agujas para suturar y todos aquellos instrumentos que no se: esterilizan en autoclave para no deteriorar su filo. Su contenido se maneja de la misma mane:ra que el de: la caja de Doyen, extrayn~ dolo con las pinzas de traslado (fig. 21 ).

Fg.. 21. <:.jI para instrumental inmerso en Uqu.ido antitipuco.

254 IlG\ICAJ)' PP.Ofr.DI.\fU:..YfDS ES r..LQl'IRF4VO

Fi,. 22. pinzas de trulado (Baker) tn. SU te(jpieatc con Ilquido antilptico.
Pinzas t traslado O t Balm: En diferentes prrafos hemos mencionado esta pinza sirve para abrir la segunda envoltura de los paquetes o bultos de ciruga. para extraer el comenido de las cajas de Doycn o extra!"r materiales de los liquidas estriles, por lo que amerita una mencin especial. Es una pinza en ngulo que la enfermera instrumentista loma por $U mango, sin guame:s, y el otro (')Cuerno se enruemra sumergido en una solucin antisptica, lo que permite manejar material estril sin comaminarlo. Al colocar la pim.a en su propio redpieme queda totalmenre cubierta. ya que la tapa est incorporada a la propia pinza e incluso marca ellfmite entrco la pane estril y la contaminada (flgs. 22 Y23).

--. ------;) _
\

Fi" 23. Manejo de l. pw.a de Baker.


BULTOS DE CIRUelA

Los materiales estriles estn envueltos de manen. tal que permhen al person:t.l des!"nvolverlos sin oontaminar su contenido. Los paquetes o bultos que generalmente se manejan en una intervencin son:

BULTOJ DI'. CIRl..'c1A.

255

Bultos t irutrummtal para cirugla gtnual: Contiene todo el instrumenta! necesario para la ahenura y cierre normales de una operacin (deben hacerse tambin bultos
especficos adicionales para el instrumental de especialidades). Este bulto es esterilizado en un paquete con dos campos de envolrura: el campo exterior es abieno por la

mano de la enfermera que no se ha lavado (circulante) y el campo inrerior es abierto


con pinzas estriles de transferencia. 1.05 instrumentos se encuentran sobre una charola de Mayo envue!ra en una funda que ser colocada con tcnica estril en la mesa de!

mismo nombre. Bultos de ropa: Tambin en bultos estriles se maneja la ropa que se usa durante la
operacin. Este bulto de ropa viene envuelto en una doble sbana y se coloca en el centro de la mesa auxiliar o de rin. La primera sbana puede ser abiena con la mano por la enfermera circulante desplegndola sobre la mesa y cubrindola en su [malidad

y la segunda debe ser abierta con la pinza estril de traslado cubriendo la sbana anterior. Y aqu encontramos:

.)

b)

Fig. 24. BuJto de ropa: a) cenando d baJto, b) abriclldo d buho.

BATAS y CAMPOS QUIRRGICOS

Un bulto adecuado para batas y campos contiene cuatro batas quirrgicas y sobre cada una de ellas una toalla para manos, un juego completo de campos y sbanas para

la piel.

256

rEa'/c A.! y PROCEDIMIENl'OS F aQUlRFANO ..N

1 sban.a de pies de 1.20 x 1.80 m 1 sban.a de cabeu de la misma medida 1 sbana hendida de 2.50 x 1.80 m 5 campos de 60 x 90 cm

Caeb. articulo en d interior de! paquete se dobla de una forma especfica, de manera
que las personas vestidas con ropa estril puedan manejarlas con facilidad. Los campos se doblan por separado. dos veces longitudinalmente y ues veces de un extremo a otro, e! ngulo superior de ada campo se voltea hacia atrs sobre sf mismo. La sbana de pies se pliega longitudinalmente en forma de abanico o acorden y luego desde cad.a ngulo hacia e! ccmro. Este mtodo particular de plegado en abanico" permite que la sbana de laparotomfa .sea abierta desde e! pUntO central, cuando se coloca sobre e! paciente. Las batas quirrgicas, que son las que van en 12 parte ms alt2 del paquete, se pliegan longitudinalmente, doblndolas sobre si mismas desde un cost2do haci2 un pl2no sagital. Se pliegan desde el fondo hacia arriba y se colocan en e! bulto de form2 cal que el cuello de 12 b2ta se encuentre en la parte ms alta, adems de haberse doblado con e! interior de 12 bat2 hacia fuera, lo que permite m.anej2rlas, incluso sin guantes por la person2 que la va 2 usar. Las toallas de mano se pliegan de form2 semejante a 10$ campos de pies, de manera que puedan sacarse por el ngulo superior de la pila colocada demro de! p2quete.
Ontos RunoS

Los bultos chicos que conrienen compresas de vientre, gas.as o instrumental especial u otros materiales estriles que se usarn en la cirugfa. Se sujetan con la mano derecha por la enfermera circu1211ce, r se abre la primem envoltura con la mano izquierda, sin conuminarla, y la enfermera instrumentiSla lo puede tomar con la mano enguantada

En la actualidad se encuentran en e! comercio todo tipo de materiales de:stthables: bultru para cirugfa general, ginecolgica, neurolgica, etC., conteniendo toda la ropa . . que mencIonamos anteriormente.
CoNDUcrA EN f.L CAMPO ESTOOL

Se considera superficie estril el peto de la bata y las mangas, desde el codo hasta el guante mismo. Otru reas de la bata no se consideran esttriles, slo sirven como reas amortiguadoras y prontO se contaminarn, por lo que no pueden ser observadas y prore

I:L CAMPO OPERATORIO 257

gidas. La porcin superior de las ml53S con cubierta est.t:ril y de la mesa de opt:raciones son las superficies del campo en el que se trabaja en condiciones de esterilidad.
Los movimientos de todos los miembros del grupo slo pueden poner en contaero objems estriles con objems estt:riles. Nunca se: introducir algn objeto no estril en las zonas definidas como estt:rues. Los objetos estt:riles que hagan conrnero con ouos que no lo estn, deben considerarse comaminados y se desecharn del campo. Las personas que visten bata y guantes estriles, al circular por la sala deben pasar de frente uno a otro o de espalda con espalda. Las personas que no visten ropa estril deben mantenerse a una distancia mnima de 40 cm de toda persona u objeto que estt: estt:ril y debe, abstenerse de pasar entre dos personas o cerca de objews estriles.

EL CAMPO OPERATORIO
PREPARACION DE L\ PIEL DEL PACIENTE

Adems de la preparacin previa, que consiste en el bailo, con un lavado lo suficientemente ent:rgico para disminuir al mximo la concentracin baaeriana de la piel, pero lo suficientemente suave para no irritarla ni causar dermatitis, en la sala de operaciones se: complementa esta preparacin con el fin de que la piel estt: lo ms libre posible de microorganismos y as! reducir al mximo la posibilidad de infeccin. Los mtodos de antisepsia pueden variar de un hospital a Otro, xro en general podemos decir que el mejor antisptico para prtparacin de la piel es la yodopovidona.

La enfermera circulante coloca compresas al lado del rea a operar, con objew de recoger el material de escurrimiento, prepara la solucin de jabn quirrgico, se pone
guantes con t:ruca abiena y realiza un primer landa con gasas y frmando la piel en forma circular. Comienza en la zona donde se realizar la incisin y describe crculos cada vez ms amplios, alejndose hacia la periferia y desechando las gasas alllcgar a sta. Repite el procedimiento durante 5 10 minmos. Se debe poner especial cuidado en las zonas que fcilmente coleccionan contrnlinantes: ombligo, pliegues cutneos, perineo, vulva, pliegu~ rctroauricular, etc. , segn la aplicacin quirrgica de que ~ trat~. Otro crit~rio, cuando as lo indica la situaci6n, es iniciar un segundo tiempo del procedimiento utilizando para ello yodopolidona (yodopolivinilpirrolidona, Isodinell) en su presentaci6n espumosa o gluconato de c1orohexidrina (Ibiscrup) para realizar un nuevo lavado y, flnaJm~me, despus d~ ~njuagar con agua estril ~ retiran las compresas mojadas (flg. 25).
Finalm~nte,
recipi~nte

la ~nfermera ci rculante ofrece un antisptico qu~ est contenido en un ancho y estril, g~n~ra1m~me yodopovidona (Isodin~) solucin, cabe se

258

1~C\'1(".AS Y 1'R()(E.DIM1ENlUj- l\' ELQGIR'"

"';0

I I

fig. 2S. L.ndo de la regio por d petSOo" circulante.

fial ..... que el cloruro de benzalconio (Benz.al->. pese a su popularidad, no tiene la actividad amispca necesaria, por lo que no se recomienda. El cirujano y el ayudanre mojan una gasa en ese: recipiente y cubren ampliamente el campo operatorio. teniendo p~nt e la posibilidad de que haya que extender la incisin durante d acto quirr-

g;co lfig. 26).

,
I
7
L. . "

--

.\

'

FIJ. 26. Aplic:adu de a.aO.q,UCO por d cirujano o d ayudante:.

La antisepsia de~ abarcar por lo menos 15 cm ms all del limite del corre, el principio consiste en hacerlo de la porcin central a la periferia y desechar la gasa si n regresar nunca a la zona donde se har la incisin. EJ antisq,rico puede aplicarse as{ en supc:r-

fleies planas y por derramamiento en superficies anfractuosas. Cuando existe alergia al yodo no debe utilizarse la yodopovidona, en estos casos puede utilizarse simplemente alcohol (flgs. 27 a 34).

I'Rl:P.AJVJCIN DE LA PIEL 259

Fig. 27. Antisepsia para ciruga del tru.

/ .. 1

.
,
I

Fig. 28. Antisepsia para ciruga de


columna.

Fig. 29. Antisepsia para ciruga de miembro


SllpUlor.

260

-/~:G\'Jv1J~' PROCF..D1MIE!\'TOS E'l LLQUlRFA IYO

Fig. 30. Antisep!ia para ciruga

Fi,. 31. AntiJcp5ia pua cirula d~


mi<!mbM inl"uiat.

ginecolgica.

,
Fig. 32. AnuHpsia para ciruga
abdomen.
d~

Fig. 33. Antisepsia pan ciruga de ri6D.

PK./:PAR-lO.\i f>.JI't-::CIAL 261 .

,.,
,

PREPARACIN ESPECIAl EN CIRCUNSTANCIAS DE CONTAMINACiN


Co!'a\MINAN1'E.S EXllRNO$

Cuando las he:ridas estn contaminada con tierra o cuerpos extraos, Jos miembros del equipo quirrgico deben utilizar doble bata estril y doble guante estril. Con la bata )' guantes secundarios se lleva a abola primera lavada, el rt'tiro de cuerpos extr.t~ os y los procedimientos de hcmostasia para conrrol de sangrados, todo dio con cam~ pos quirrgicos sencillos. Despus se retiran los campos, el juego de guantes y batas secundario de todos los miembros del equipo, se procede de: nuevo al lavado del rea

ya la colocacin dd campo estril descrito anteriormente.


CoNTAMINANTES INJUNOS

Esta es una siluaci6n en la que una herida es limpia pero en el transoperatorio ~ vuelve comaminada; por ejemplo, al abrir el colon o al llegar a un absceso u otro foco de infecci6n. Para stos casos se deben utilizar -segundos campos, los que tienen por objetivo la proteccin de las ffas estriles. de la propia herida quinrgia o las cavida~ des abdominal o torcica. (Para ampliar estos asuntos, ver cap. 24: INFECCIN DEL
SITIO Q UI RRGICO).

262

TG\7C4S Y PR()(E/J/Mll:;ltros

".N ELQUIR6E4.VO

EL CAMPO ESTI.ruL

Despus de hacer la antisepsia de la regin anatmica se crea un campo de trabajo, para ello se colocan compresas de campo y sbanas en posicin determinada, para mantener superficies aspricas en las que se puedan apoyar o colocar instrumentos estriles y manos enguantadas sin contaminarse.

La colocaci6n de los campos quirurgicos (as ~ denominan !:ts piezas de mama con
que se delinea el rea de trabajo quirrgico) vara con la rona a intervenir; ser diferente en reas especficas como las cirugas proctolgica, ocular, ginecolgica, de cabeza y cuello, etc. Pero en trminos generales (ejemplificando con el rea del abdomen) se coloca primero una "sbana de pies", la cual es un campo estril ms grande que cubre a todo el paciente desde el lmite inferior de la rona que se va a intervenir hasta los pies (fig. 35); despus el campo ceflico que permitir al anestesilogo manejar la cabeza del paciente sin contaminar el campo quirrgico (fig. 36). Luego se colocan 4 o 5 campos ms pequefios delimitando la zona a operar, fijados con pinzas de campo (fig. 37), Y por ltimo se coloca la "sbana hendida" que es un campo ms grande que cubre todo el cuerpo del paciente, que tiene una apertura de tamao variable por donde se llevar a cabo la ope.racin. Adems. la porcin ceflica sirve doble.mente parJ. delimitar la zona donde el anestesilgo puede tocar y vigilar al paciente (figs. 38 y 39).

Fig. 35. S4bana de pies.

C4.UPO I-,srt.R1L 263

--

:::----Fig. 36. Sbua de cabeza..

-rlS' 37. Dellmitaado la zooa quirtgiea con 10l ~pos I-I,uefio. 6jado, con las pio,., de ampo.

Fill_38. La "ba ... hendid. colocada en su litio.

-I

Fig. 39. El rn. quirrgica: ooloaci'll dd gnapo Yhu m_ u Mayo y RiMa COIl el wtn.nlcncal e:a su sitio.

U\lPO EfT.l .lIJL 265

P ARA AMPLIAR ESTE TEMA SE SUGIERE LA LEcrURA DE:


AMu .... ia Gudo.,Abd. EdlK2Cidn quirdrgia w-:a d C'$\"..!.ian", de Cio:'lKW d~ b Salud. M~ndet Edi!C)!U. Mbioo.
Rcimpl'Clio6n 2002.

AtkillJOn U. KoM ML Tknicu dt cu,t(\fano <k Bcny r Kohn. N\JImI EditorW Inlcnmcricana. Mbjco 1981 .

SC'mcio <k Orug. Gmtnl de b Facuh;ad de Medicma r Hospir.\ Unvmil~rio de la Nu('>'O Len. f'tincipios r procnlimicn!OIi en drupa. Nuevo Wn, 1<J')7.

Uni~r1id.d

Autnoma de

266

ITQ\'l0Lf l PRQC1i.DL\f11'.f\TOS E'i El .Ql'1RFA,\'O

AUTO EVALUACIN

VER RESPUESTAS AL FINAL Da LI BRO .

l. Persona que en d quirfano form a parte dd grupo estril. a)


Asist~ n [~

b) Ancstcsilogo e) Tcnico de rayos X d) Hemodinamista


e) Enfennera ci rculante 2. Una d e las mayores fuentes de contaminacin denuo de la sala de opc.racioncs

2) El Cllx-:1I0 largo

b) Los eubrez.apatos (botas)


e) La respiracin d) Cualquier obscmldor

e) El instrumenta! descuidado
3. Tiempo requerido (en minutos) para el adecuado lavado de manos en el
quirfano con yodopovidona:

.)

b) 6

,)7
d) 10

,) 13
4. Parte de los miembros superiores que se asea primero durante el lavado qui, ""lPOO

a) Uftas
b) Antebrazos e) Los lados de cada dedo d) El dorso de las manos e) La palma de las manos

aRVeLA P.-UtA EL l3.STIlDIA.!Vl1:, ~. EL .\fDlCO Gf.SEIV1L 267

5. Maniobra siempre necesaria durante el procedimiento dd lavado de manos.

al Colocar el cepi llo de lavado cuidadosamente en su receprculo especial b) Secado de las manos con aire caliente a presin e) Mantener lo ms cerca posible las manos del pecho para no tocar Otros objetos o personas d) Sacudir las manos hacia abajo varias veces para elim inar el exceso de agua el Mantener todo el tiempo las manos por encima de los codos

6. Una maniobra necesaria dwante la colocacin de la bata quirrgica por uno


mismo (tcnica autnoma) es:

a) Sostener la bata por los hombros en su parte externa b) No permi tir que las manos salgan de los puos e) Desdoblar cuidadosameme la bata y tomarla con las ci ntas d) Enguatar primero las manos, para despus colocar la bata e) Sacudir ligerameme la bata en fo rma libre para defin ir darameme su parte Imerna
7. Se emplea en ciruga la tcnica abierta de colocacin de los gnantes quirrgicos cuando!

al Se requieren guames adicionales protectores b) Un guan te se contamina y tiene que cambiarse e) Han transcu rrido ms de tres horas del procedimiemo quirrgico d) Entra al quirfano una persona de apoyo el Se realiza este procedimiento s6lo con fi nes didcticos

8. La razn por la cual se emplea cada vez. menos la caja de Doren es:
a) Que ya se euema con botes similares mejores b) Su peso exagerado e) Que su parte externa se considera comaminada d) La facilidad de contaminacin e) Pierde sus caracterfsricas fsicas adecuadas con la esteri lizaci6n repetida
9. La circulacin y los movimientos de los miembros del grupo quirrgico obedecen principalmente a la consideracin de:

a) Mantener la esterilidad de las zonas que deben permanecer como tales b) Aprovechar en fo rma 6ptima los recursos del qui rfano e) Evitar tiempos y maniobras perdidas que prolongan el procedimiento

d) Evitar los encuentros accidentales y las confro ntaciones en el grupo quir rgico e) Ensear al personal joven sobre los procedimientos adecuados en el quirfano 10. Anti"ptico qu~ se emplea (en caso d~ alergia al yodo) en un
a ser int~rvenido quirgicamente.
paci~nte

que va

a) Clorha idina

b) Ti merosal e) Alcohol d) Agua oxigenada e) Cloruro de b.!nzalconio

lo

l o.

DESINFECCION, ANTISEPSIA y ESTERILIZACIN

ROOOLFO MARQUEZ MAR11N

GERARDO E. MulQoz

MAlDoNADO

27\

DESINFECCIN, ANTISEPSIA Y ESTERILIZACIN

ANTECEDENTES HISTRICOS

Ya en tiempos remotos se conoda la necesidad de mantener un medioambiente

limpio para que las heridas sanaran adecuadamente. A principios de=! siglo XIX an se utilizaban los apsilOs ms ingeniosos que se pueda imaginar. pero tambin tan viejos como la propia historia de la cirugla. Por ~ tiempo, Joseph Lister observ este mismo fenmeno r en 1840 se publica un estudio de Ignn
E" aqlUl mtonus se IU'JIi ~, tb",i"o .hDspitalismo. para rkscribir la mon,,~ j'rtNlmrill rk "fouio,us pOStJ"TrgiCIlS m

mucho 0:0 entre 10$ mdicos europeos. sin embargo Lister s lo tom en cuenta, reconociendo la necesidad de este rilizar el instrumental y el campo operalOrio, adems del lavado de la piel inuodujo la asepsia con cido carblico.

Samme!weiss y Oliver W. Holmes, en el que demuestran que la famosa fiebre puerperal era transmitida por los las Sillas de rupa, se sosptchaba mismos mdicos, y que el simple hecho de lavarse las que txutm CltusllS qu~ tra,umirlan manos con cloro disminua en forma imponante la fre~ la mfennedad Era an la ~taplt cuenda de las infecciones. Ese uabajo realmente no tuvo prebJtclerjoMgiclt.

En 1864. Louis Pasteur publica sus estudios sobre bacteriologfa, los cuales fueron apoyados por 1: Spencer Wells en su articulo del British Medica/ ouma/ titulado .Algunas causas de la excesiva mortalidad despus de las operaciones quirrgicas . Al mismo tiempo, Barren, en Boston, escribi "La cura primaria rara va. se logra en la prctica de la ciudad. y la culpa recae primordialmente en el jefe de la familia por las pobres condiciones de higiene en que viven. AS(, durante el siglo XIX hubo una serie de cirujanos que tambin eran higienistas. Edmund Park y J. Simon en Londres, y Slephen Smith jUntO con W. Parker en Nueva York. E. Doyen en su libro Surgica/ Thuapeutics a1/d Opuative uchnique a principios del siglo XX dedic un capItulo "Paralelismo entre la asepsia qu irrgica

272

DS/ .....'rT.CCl,\:, ,..L,\:TlSEPSIA )' I:JTf'.K/UZAClN

yel progreso de la higiene pblica. En esta poca la monalidad operatOria poda variar de lugar a lugar pero, en promedio, en Europa era de 40 a 60 %, Y los principales obstculos a los que se enfrentaban los mdicos eran: dolor, nfec cin, hemorragia y shock. Rudolph Matas, discpulo de Lister, introduce el cido fnico como antisptico y Chassainac emplea los primeros drenajes con solucin; paulatinamente fueron apare ciendo las diferentes sustancias que hasta ahora conocemos. No hay que olvidar la aportacin de los antibiticos a la ciruga.
DEFINICIONES

Est"r'lizacin: Procedimiento utilizado para destruir toda forma de vida microbiana

empleando para ello medios qulmicos o fsicos, Procedimiento mediante el cual se reduce al mlnimo la cantidad de microorganismos, Comnmeme se reserva este trmino para objetos inanimados como pisos, paredes, mobiliario, tanques de gases envasados, ete., aunque tambin se puede utilizar para el instrumental; su accin siempre debe ser bactericida.
lks;nfoctant~: D~sitrfoccin:

Evitllr'" infcin t '" lNrida quirrgica es el objetilJO t estil Ilccin. El instrumental J cuakui" elmu",o que tien~ rontilCtO ron el cllmpo operatoriD tbt estllr perftIlmente ntn-iIiZlltJ J protegido t tDa posible rontnmimuin provenimte tl pn'JonAl que se pone m contlUtD ron el pilCimte. estAs medidas se Ilpliclln hilStil que la herida quirrgica hayll SIl/'Uldo.

Agente que destruye o remueve muchos pero no todos los organismos de una superficie.

Antisptico: Se aplica este trmino a sustancias general.

mente usadas en tejidos vivos para el procedimiento de preparado preoperarorio, limpieza de piel y mucosas, ce pillado de manos y antebrazos. Las caractcrlsricas de un buen antisptico son: que sea capaz de inhjbir el creci miento de microorganismos, no irritante, accesible, ba rato y de olor agradable. En algunas ocasiones un anrisptico se puede usar como desinfectante.
Bactericida: Es aquella sustancia que cumple con la ac-

cin de matar o reducir la cantidad de bacterias sobre la piel, anlogos de este trmino son los esporocidas (para hongos y esporas) y virucidas.
Gt,mic;M,: Sinnimo de bactericida, Bacteriosttico: Sustancia que inhibe la reproduccin bacteriana , sin matar a las bacterias,

MEDlOJ' FIsICOS 273

PROCEDIMIENTOS UTILIZADOS EN LA ESTERILIZACIN Y EN LA DESINFECCIN

MFDIOS FSICOS

Luz..' La luz. ultravioleta acta por desnaturaliz.acin del RNA bacteriano. Las lmparas de luz ultravioleta se usan en los laboratorios pero no se usan a gran escala.

Calor: Es el procedimiento ms empleado y efectivo. Acta coagulando las protenas del germen. Calor seco: Se logra a travs de aparatos como los hor-

Los procedimientos para esterilizar puede" ser por medios (sico5 (enrrgla radiante y mergl trmica) y por lUci" de sustanas qulmicas.

nos; su principal problema es el tiempo necesario para la esterilizacin, el cual hace a este mtodo relativamente lento. Se usan para artfculos que deben mantenerse secos. No se utiliz.a para material de goma o lencera, ya que daa o quema dicho material.

Flameado: Consiste en pasar 2-4 veces (no demasiado rpido) e! materia! a es[eriliza.r
por la llama del mechero. Se emplea nicamente para esterilizar los extremos de instrumentos o recipientes usados en medios contaminados.

Calor hmedo: Es ms efectivo a igual temperatura que e! calor seco, porque e! vapor
de agua humedece la cpsula de! germen penetrando con mayor facilidad a su interior.

Ebullicin: Logra accin bactericida pero no destruye esporas, por 10 que slo se utiliza cuando no hay disponibilidad del autoclave. El tiempo mfnimo de exposicin al agua hirviendo con e! materia! completamente sumergido es de 30 minutos, se emplea para material de vidrio, goma y, excepcionalmente, instrumental metlico, porque a la larga oxida y deteriora e! filo de los instrumentos cortantes.

Autoclave: Emplea vapor de agua a 120 oC, aproximadamente. Destruye todas las bacterias y la mayora de las esporas en un lapso de 30-45 minutos segn e! tipo de
material. El autoclave en su diseo original es un cilindro metlico que contiene arra, en cuyo interior hay una parrilla para colocar e! material a esterilizar. Entre los dos cilindros se colocan 2-3 litros de agua que alcanzan la temperatura deseada empleando quemadores de gas como fuente de calor. Al terminar e! proceso se descomprime y se deja enfriar abriendo la puerta cuidadosamente. ute es el mtodo ms empleado, por simple, bararo, rpido y porque esteriliza grandes cantidades de instrumental.

Manejo del material El material por esterilizar debe estar limpio, perfectamente lavado con agua y ja~ bn,libre de costras, sangre o secreciones que pudieran albergar bacterias que favorez~ can su proliferacin formando una barrera por la que la solucin esterilizante no puede alcanzar toda la superficie del material e incluso puede contrarrestar qumicamente la accin especffica del desinfectante. El material, una vez limpio, seco y desarticulado, se envuelve en dos capas de papel o tela (los paquetes Grupos de deJinfectantes: pequeos pueden tener una sola envoltura) cuyo mateAko/wln, ftlloks, cnsoks, deidos; rial debe ser permeable a la corriente de calor y consci~ akkhidos, oxidlmus eompu~sloS t ruir a la vez una barrera al paso de los grmenes. amonio CUIIUrnano y r algenos, furanoJ, .olor,mtn J jabonn. El material debe ser resistente a la temperatura alcanza~ da. El objeto se envuelve de manera que permita la cir~ culacin del vapor esterilizante y al momento de desenvolverlo no tenga riesgos de contaminacin. Finalmente el envoltorio se cierra con cinta adhesiva y se marca con cinta testigo, adems de que se debe romlar el contenido, y marcar la fecha de esteriliz.acin. Un paquete con dos hojas de papel cerrado se considera estril por una semana en un gabinete cerrado y por dos dfas en un lugar abierto. Un paquete debe consi~ dera~ no estril si la cinta testigo no se ha pintado, si la cima de cierre escl desgarrada, si la envoltura se encuentra hmeda o si cae al suelo.
MWIOS QutMIa>S

Los desinfectantes y los antispticos son de las sustancias comnmente utiliz.adas, en la Unin Americana existen disponibles ms de 8 000 desinfectantes, lo que nos da una idea de la amplia gama de opciones y usos especializados de algunos de ellos.
Se considera un buen
desinfectaRle aquel que:

No n COrrosillO Esaeenib EJ barato D~ .roma agradable No irril4lllu al i"hlllrlo Eftet;IJo eomra la mayort r Jos m;croorga"ismos.

A continuacin, se describen las principales caracterfsticas de algunos de los ms comunes agentes e5tcrilizames. y se hace una comparacin entre sus caracterfsticas.

Oxido de etileno
racuristicaJ. Vapor germidda usado sobre objetos que

no pueden esterilizarse en autoclave de vapor. porque se daan con la humedad y el calor como polvos o plstj~ COS, es un mtodo caro.

Muanismo de lUcin, Interfiere: con d me[abolismo proteico normal y en los

procesos re:productivos.

MEDIOS Q U\IICOS 275

VmtajaJ. Eficaz e indicado en artfculos que no se pueden esterilizar por calor y humedad, ya que se evita la corrosin, y por lo tanto no daa el instrumental.
No penetra el vidrio, no deja pelcula sobre los instrumentos y penetra roda material poroso. Se utiliza para la preparacin de ardculos preesterilizados y asf prolongar y asegurar el almacenamiento.

D~ventajaJ. Requiere de indicadores biolgicos y su manejo puede ser complicado, todo material poroso como el caucho o el polietileno amerita un periodo de aireado, ya que con la humedad se combina y forma productos secundarios txicos. Si se pone en contacto con la piel y mucosas es muy irritante, requiere mayor tiempo que el vapor y puede ser caro si no se utiliza en su mxima capacidad. Algunas flrmns de vida no pu~den ser Mstruidas por agmus qulmicos: Jabn ",tril virus, ~sporllS J el bacilo M Koch.

Caracurlsticas. Tiene una accin germicida y detergente. Mecanismo t accin. Acta disminuyendo la tensin superficial que revienta los grmenes y disuelve la grasa que cubre la piel.

VentajaJ. Tiene la ventaja de desbridar grmenes y detritus con la espuma.

Alcohol etilico
CnractaistiCaJ. Compuesto lquido voltil, germicida pero no esporocida. El alcohol de 70 esteriliza un sector de piel en cinco minutos.

MecaniJmo t accin. Acta deshidratando al germen, disolviendo sus lfpidos y precipitando o desnaturalizando las protenas celulares como la albmina.

Vtntajas. Es barato, no txico, muy buen bactericida, excelente para desengrasar la piel dejndola seca. Al utilizarse con Isodine aumenta la eficacia antisptica de ste.

En In pj~llos Msinfoctnntts s~ utilizan ~n fonna tramitora para la p"paradn d~L campo operatorio y M las mallOs MI equipo quirrgico.

DesvmtajaJ. Causa herrumbre en los instrumentos. no es til en instrumentos


que requieren iluminacin endoscpica, pues puede disolver e! pegamento que une las piezas. No debe usarse directamente sobre la herida porque es irrirante, tampoco esteriliza la pie!. Para potenciar su accin se debe tener un lavado previo de la misma. No acta sobre virus ni esporas.

276

DFff,wEca.v. At'\'1l5hPJL! }'/xn;RJuz.IQX

Agua oxigenada
Ca1'llcurlsticilJ. Compuesto lquido que debe mantenerse en envases oscuros

para evitar que se disocie en

p~ncia

de luz.

MtCanllmo tk accin. Es un agente oxidame que se udliza conna grmenes

anaerobios por su propiedad de liberar 0r En contacto con los tejidos produce abundante espuma que acta como desbridame por arrastre.
Vtntajas. Adems de su accin desbridan te, produce trombosis de pequeos

vasos que puede aprovecharse para lograr adecuada hemostasia en una herida sangrante, pero debe tenerse precaucin de usarla en reas con pobre irrigacin, pues emorpece an ms la circulacin.
DtwtlltajaJ. Inactivacin con la luz y algunas sustancias orgnicas. No es til

_____________ contra la mayora de los agemes infecciosos.


Lu btridas tkbm empkat't( ( t i Triciosdn (jabn Gamophen ) concnltrllcionn Jlbi!n J slo tk Caracurlsticas. Solucin germicida de efecto bactericida mlln"" ocll.J;onal porq,,f( y bactetiosttico de accin prolongada. maltrlllAn los tejidos.

Los tksinftclAllIts IIp/icaaolll

Muanismo tk acci". Acta disminuyendo la tensin superficial que reviema los grmenes y disuelve la grasa que cubre la piel.
VmtajaJ. Puede utilizarse como lavado quirrgico de manos y amebrazos y en el

lavado mecnico en reas potencialmente comaminadas, como son las de terapia intensiva, unidades de quemados, neonatolog(a o infectolog(a. El uso regular produce una capa residual acumulativa que inhibe temporalmente la proliferacin de microorganismos patgenos. No necesitli dilucin. No irrita la piel y se puede colocar en frascos-jaboneras sin ningn problema.
Compu~stos

Yodados

(Isodin~,

Bttndine*)

CaractnisticaJ. Son compuestos Hquidos a base de yodo ms polivinil pirrolidona (sal que disminuye la toxicidad del Iodo).
Mwm1mo t accin. Acta por accin txica directa (helgeno oxidante) al

contlicto con el germen, adems coagula sustancias albuminoides.


VmtajilJ. Es bactericida y fungicida, adems de ser antiparasitario y destruir

esporas. Existe en solucin y espuma. De las dos, la espuma es la presentacin

MEDIOS QUMICOS 277

ms til por su accin aditiva desbridante. Se mantiene efectivo mientras permanece en estado lquido.

D~Jvmtajas. Irritante en las reas denudadas y en mucosas, y ocasiona dermatitis en personas con piel muy blanca y en bebs. Es voltil, aunque lentamente.
pero si no est en estado lquido disminuye su actividad.

Co.racurlsticas. Compuesto de Mercurio. Actualmente tiene muy poco uso en


hospitales.
Muanmo t accin. Liga las enzimas bacterianas, lo que hace que inhiba su crecimiento ms que su destruccin. por ello ~ lo considera mas que bactericida un bacteriosttico.

Actualmente no tiene ninguna sobre los Otros medicamentos.

~ntajas.

& mlpkan sustancias qulmiclU para estmlizar instrumental J


tILmentos qUt ti calor los dafia. como: entUJscop;OI. instrumentos t fiJ J bujlas.

Dewmtajar. Produce reaccin que retarda la cica-

trizacin, adems de que mancha la piel evitando la correcta vigilancia de la herida. No supera al Isodine, y en combinacin con ste forma compuestos txicos.

Caractmsticas. Solucin de g1utaraldehido amortiguado para esterilizar instru-

mental. Es muy efectivo como germicida y a diferencia de Otros compuestos es esporicida en tres horas o menos.
Muanmo t accin. Desnaturalizacin y coagulacin de protefnas al actuar sobre los grupos carbonilo.

Ventajas. Mtodo de eleccin para la esterilizacin de artculos sensibles al calor (no pueden esterilizarse con vapor) si no se dispone de esterilizador de gas o su
periodo de aireacin lo hace imprctico. Barata, rpida y excelente esterilizacin de instrumental ptico. No corrosivo, no mancha, no es voltil, es eficaz a temperatura ambiente, las bacterias comunes no formadoras de esporas son destruidas despus de 2-3 minutos de inmersin, y las esporas despus de tres horas. No daa los materiales u objetos de hule y plsticos, ni deteriora el filo, tampoco afecta los sistemas de lentes.

278

VF.;SINFECaN, Al\rr7SEPJIA )' EITERlUZAC/N

Los tsinftcta1lus m solucin conutltrada timm mayor ~ficnciA qu~ Jns soluci01l~s dibiles, exupto ti alco/w' qu~ su solucin n170 % timt mnyor cllpllCidnd germicidn.

Dtsvmtajas. Irritame y sensibilizante a la piel, adems


de despedir vapores txicos.

Glutaraldehido (Kri,oj
CaracuriJticas. Desinfectante a base de glutaraldehido.

Tiene potente accin germicida en 5-10 minutos y esporocida en tres horas.

M~callismo t accin. Sus grupos carbonilo reaccionan con las protenas celulares a las cuales desnaturalizan.

Vmtajas. Polimeriza la colgena, propiedad que se puede usar para preparar


bioprtesis. No destruye pegamentos. empaques ni lentes. por lo que el insuumental, tubos plsticos y equipo anestsico se pueden considerar estriles por 10 horas posinmersin.

Davmtajas. Txico e irritantc a la piel.


Formol o fonnaldehido

Caracurnt;cas. Es un a1dehido simple, se usa para desinfeccin gaseosa. Mtcanismo t accin. Acta atacando al grupo amino de las clulas, si se combina con alcohollsoproplico se potcncia su accin.

Vmtajas. Adems de su accin desinfectante. se utiliza tambin para conservar


piezas anatmicas al polimerizar la colgena, lo que mantiene adecuadamente la forma de las estructuras. Es bactericida, esporocida y aun virucida para ciertos tipos como la influenza, hepatitis y poliomielitis.

Davmtajas. Es muy irritante a todos los tejidos. incluso a la piel integra, sus
vapores pueden ser txicos a mucosas. No se recomienda para instrumentos pticos, ya que destruye el pegamento.
MATERIALES USADOS EN LA CURACIN DE HERIDAS

Estos se transportan y se manejan en el carro de curaciones, que es una mesa deslizable que consta de un piso superior en el que se colocan los materiales e instrumental que se utilizarn durante los procedimientos. En el piso inferior. se deposita el material reesterilizable que ya fue usado; incluye adems uno o dos recipientes, los

.'lA"ll~ RlA/.Jir DI::. CURAON 279

que se utilizan para vener Uquidos o bien para depositar el material desechable, stos recipientes se protegen con una bolsa de plstico que permite aislar el contenido y manipularlo fcilmente. Dentro de los ma[(:riales de curacin incluimos adems a los agentes qu(micos ya mencionados anteriormente y todo lo necesario para la curacin de las heridas en condiciones aspticas. El empleo athcuado del aguA y del jabn jHtra limpiar 1m ~'s el paso prelimi""r ro la curacin de 1m "eriJas sucias y contamina,,". Agua nihil. Recipiente de vidrio con agua desrila- El UJO t tsinfol14nta '1um;cos es intil y nocivo por los daos '1ue da esterilizada, utilizada para lavar, humedecer, enproducen a los tejidos. juagar, etctera.

Aceite minmU. Lubricante usado pal'3 colocar sondas y hacer tactos.


Lubricaina o K-Y. Crema o gel lubricante estril, en algunos casos tambin se

usa como pasta conductora.

Acta como desecante astringente con propiedades desbridantes. Se utiliza adems como lubricante y jalea selladora. Disolvente de grasas y adhesivos. Voltil. Su uso se ha restringido por su accin a nive! de SNC.

Vas~/ina.

Eur.

lNsrRUMENTAt COMIlN

Clamp. Pinza larga que se mantiene sumergida hasta la mitad en solucin estril. Se utiliza para tomar objetos estriles sin necesidad de: colocarse: guantes.
Equipo tk curacin. Conjunto de pinzas estriles utilizadas para confeccionar

un hisopo y para practicar los procedimientos quirrgicos requeridos durante la curacin (desbridar, drenar, etc.). Generalmente incluye una pinza hemosttica, una de diseccin y unas tijeras.

nma. Hoja para puncionar piel y tomar muestras de sangre (gotas).


Abat~ /mguas. Se utilizan para aplicar cremas, para practicar raspados e incluso

como separador.

280

Df:S1./\,'FfiCCJN. A!'.TIJEPSIA }' E.DERlUZAON

As~pto jm'nga. Cmara de cristal con perilla de caucho, utilizada para la irrigacin de heridas, cavidades, o aspiracin de grandes volmenes de Ifquidos y/o cavidades, etctera. Guantn. Envoltorio comn que conriene un par de guantes estiles (empolvados con talco) para manipular el equipo estril o para proteccin en procedimientos no estriles. Tactos. Envolrorios de un solo guante, puede utilizarse en forma no estril para tactos rectales y estriles para vaginales.

Tubos t ~mayo. Estriles: se usan para transporte de muestras de cultivo. No estriles: para transporte de lquidos corporales (sangre, orina, etctera). Pomatras ~stlrilN. Recipiente de vidrio con tapadera para transporte de muestras. Charola cuadrada. Para transportar jeringas y medicamentos.

Rin. Recipiente de plstico o aluminio, generalmente estil, con capacidad aproximada de 500 cc para colectar lquidos.
Lavamanos o mcura. Recipienre de aluminio o pehre para colocar volmenes mayores.
TORUNDAS y GASAS

Disuto"s. Pequefias torundas de gasa utilizadas en reas muy pequeas. Hisopos. Aplicadores de algodn estriles, utilizados en reas pequefias o para tomar secreciones. Torundas con alcohol. Son pequefias l< bolitaslt de algodn que se usan para limpieza rpida de reas conraminadas . Gasas: (5 x 7 cm). Se usan para confeccionar hisopos, cubrir heridas. Cuadros t gasa. Envoltura de 20 gasas, 10 x 10 cm.

MATER/AU::S DI:. aJRAaN 281

MtdidJ yardas. Gasas ms largas dobladas en cuadros. Malln. fina. Gasa con porocidades menores, principalmente se usa para cubrir el
rea donadora de injertos de piel.

Gasas imprrgnada ..
a) GllSilforacinada. Impregnada con finadn (bactericida con accin astringente). Se utiliza como tratamiento tpico en heridas contaminadas. b) Gasas yodoformada,. Antisptico, su accin irritante esti mula la cicatrizacin. e) Gasa muaJflinaM. Para empaquetar un ra mantenindola lubricada, como puede ser cavidad nasal o vaginal.

Aptos. Muy absorbente, utilizado en heridas con abundante secrecin.


ROPA QUIROIlGICA

o UNCERlA

Compmas bln.ncas. Lienzo cuadrado de tela acolchada absorbente, empleado


para secar, cubrir (apsito) o como campo estriL
Campos. Lienzo de material resistente que sirve como campo estril.

SdbandJ. Se utiliza como campo estril durante los procedimientos quirrgicos.


V nzdas:
a) Venda simple. Venda angosta de gasa no estril. b) Venda Kerlir. Venda ancha de gasa estril. e) Venda elstica. Venda de hilo elstico pata mantener tensin continua y uniforme. d) Venda de huata. Venda de material acojinado que disminuye la friccin previa a la aplicacin de una venda de yeso. Se usa en nifios hipotrmicos, envolviendo sus extremidades para evirar que pierdan calor. e) Venda de yeso. Venda impregnada de yeso para la fabricacin de frulas.

Cinta adhesiva. Para adherir parches, etc., es corrosiva. Cinta miCTOpO"~. Cima porosa con adhesivo menos agresivo.

282

DESINFECCIN, Al\'T1SE.PSlA )' EITERlUZAClN

Cinta trampOT(e. Cima de material plstico transparente y porosa, que permite


que la piel pueda .sudar., adems de ser menos irritante a la picl.

llmo plo.s~. Cinta adhesiva, ancha y clslica.


Cinta umbilical. Cinta de hilo que se utiliza bajo la sutura para proteger la piel subyacente.

PARA AMPLIAR ESTE TEMA SE SUG IERE LA LECTURA DE:


Aclrinson U, Kohn ML IntrodUClion lo Openting Room Technique, BMry EC and !<ohn Ml. McGraw_HiIl, 6ta. m., NCN York, 1986, pp. 92-139. FulIer J R. InstrumentaCin quinlrgia. Principios y pr.lctica, cap. 4, Principios de Microbiologa, ",ne,iliucin y desinfeccin, pp. 32-52. Nuev:. milO,ial Panamericana, 2da. cd. Bu<:nos Aimi, 1986. Gilmore OJA. A =ppr:aisal England 19n; 59:93- 103. Lema.ilre GD Y Finnegan
Of

Ihe uS1e of anriscpt;cs in surgical practicc. Ann of the Roy..J Colbge of SugconJ of

JA Enfcrmrrla quinlrgica. Editorial 1ntc=nericana. 3ra. m. Mb:ico, 1990.

Rodrigun MA. Manual de Labor:atorio de Microbiolog{a Mtdica, Depanamcruo de Microbiologa, Facultad de


Medicina UANL Monterrey, 1994. Tmn ES. Ciruga Insica. Cap. 3, Asepsia y anti5CJ>Sia, pp. 52-58 Ediciones Toray, Barcelona, 1980.

CIRuelA PARA EL ES1VDlANIE y EL MDICO GENERAL 283

AUTOEVALUACIN

VER RfSPUFSTAS Al FINAl DEL UBRO.

1. Es un agente que destruye o remueve muchos organismos de una superficie, pero no todos.
a) Desinfectante b) Antibacteriano c) Antisptico d) Bactericida e) Germicida

2. Mtodo de esterilizacin ms empleado por ser sencillo. barato y rpido.


a) Ebullicin b) Autoclave c) Vapor bactericida d) Calor seco e) Luz ultravioleta

3. Un paquete quirrgico sometido al proceso de esterilizacin debe considerar~ se no estril cnando:


a) Cay al suelo b) La envoltura est hmeda c) La cinta testigo no se pint d} La cinta de cierre est desgarrada e) Todas las anteriores

4. Es una desventaja del alcohol etlico empleado como desinfectante.


a} No es un buen bactericida b) Es muy irritante para la piel c) No acta sobre virus y esporas d) Su vapor es txico para las mucosas e) AJ combinarse con isodine puede formar compuestos txicos

284

DESIl\'H'::CaN, AN77S1;PSJA l' FSI1;!RlUZAQN

S. Es una ventaja del triclosn empleado como bactericida y bacteriosttico.


a} No irrita la pid b) Posee accin desbridante e) Coagula sustancias albuminoides d) Es agente oxidante til contra anaerobios e) Es eficaz en artieulos que no se pueden esterilizar por calor

6. Es un desinfectante con propiedades de polimerizaci6n de la colgena, til para preparar biopr6tesis.


a) lsodine b) Merthiolate e) Glutaraldeh!do d) Formaldehdo e) Alcohol ecllieo

INY ECCION ES, PUNCIONES Y CATETERISMOS

HtcroR Jost BENAVlDES CoVARRUBIAS

Jost DlAZ T~I 1 EZ


LEONARDO DE JESS LPEZ LPEZ
RODOLFO MRQUEZ MARTfN

LUIS

G. MAIrrtN ARMENDRlZ

MARIo ALBERTO PALOMARES MERENNE


ARMANDO V ARCAS DOMfNGUEZ

287

INYECCIONES, PUNCIONES Y CATETERISMOS

INYECCIONES

Inyectar es el acto de alojar lquidos en el interior del organismo mediante una jeringa. La inyeccin se llama nuJqvtnosa o intravmosa cuando se introduce en una vena, intramuscular si es en un msculo, subcutn~a si se aplica debajo de la piel e intradtrmica si se inyecta dentro de la dermis. Su prctica es una actividad consuetu~ dinaria dentro y fuera del hospital y del consultorio mdico. Aqu exponemos los aspectOS fundamentales del procedimiento.
INDICACIONES
INTRAVENOSA

C uando se requiera la accin rpida dd producro o frmaco en el interior de los tejidos del cuerpo . La infusin de paquete globular, hemoderivados, expansores del plasma o soluciones electrollticas se har con la instalacin de un catter.
INTRAMUSCULAR

Se emplea para sustancias que por su composicin fisicoqumica no es posible depositarlas en el torrente sanguneo y la tcnica de: aplicacin es f.kil. Los me:dicamentos se absorben en tiempos variables, segn la irrigacin sangufnea o el estado
ffsico del compuesto, por ello los vchkulos acuosos lo hacen rpido, mientras los coloides con lentitud. Esta caracterstica se emplea para ajustar la celeridad necesaria.
SUBCUTMreA

La actuacin teraputica es lenta. Se emplea para vacunas o productos de efecto


prolongado.

288

ll\'YECaoXl.:.S. Pl ...'OOS8

C411;"11: lU f.\lOS

El principal uso es para investigar la reaccin a los antgenos.


MATERIAL

La ejecucin de una inyeccin requiere antisepsia estricta y disponer de jeringa de


capacidad igual al volumen por suministrar, agujas de diversos calibres, torundas con alcohol, liga de caucho y pinza.
TCNICA
lNvu:cJ:N INTRAVENOSA

\
\

' - Duma

..

( I

- - Mftliana bullin.

Mediana

Cubit:a1

,
Ag. 1. Venas- dd miembro luperior.

El acto ~ har en el lugar apropiado. Se calza guantes estriles (por proteccin del p:Kiente y del &.cuharivo). o Se prepara el medicamento por aplicar con las ms enricw normas de antisepsia. Se observa el miembro superior para identificar la vena a utilizar (fig. 1). o Se coloca el torniquete seis ccnrfmeuos arriba del sitio a puncionar. Se limpia la piel con torunda impregnada de lsodine. Se pide al enfermo que abra y cierre la mano para ingurgitar la vena. o Se fija la vena con los dedos ndice y medio. Se coloca la aguja unida a la jeringa. con el bisel hacia arriba. en la misma direccin de la vena.

1.\')'t:cao'\'t:.J 289

Hg. 2. Colocaci6n de la aguja en la \'lena.

Se atraviesa la piel y de inmediato


tramo (0.5 a 1 cm), (fig. 2).

~ penetra la vena.

Se avanza la aguja un pcquefio

Se jala el tl:mbolo para exuaer algo de sangre y corroborar la estancia dentro de la vena. Se rerira el rorniquete. Se empuja el tl:mbolo lentamente para pasar el f rmaco, al tmino ~ aplica una rorunda
en el sitio de la puncin y se extrae la aguja.

Se coloca compresin con pcquefia gasa adherida con cinta MicroporC y se mantiene presin por un mnimo de cinco minmos, ya sea directo con la mano o con el propio
brazo flexionado (segn el sitio de aplicacin).

lNYEcclN I NTRAMUSCUlAR

Si la aplicacin es en el consultorio del mdico, es conveniente que adems del facultativo esttl: presente una enfermera o un familiar.

La inyeccin puede ser aplicada en cualquier masa muscular, con ms frecuencia se utiliza
la regin gltea. El enfermo se descubre la zona por utilizar. Cuando sea la regin gltea, se cubren los miembros inferiores con una sbana. Se prepara el medicamento por administrar con las ms estrictas normas de asepsia. Se efecta la limpieza del rea con to runda impregnada en Isodine. En la regin gltea el sitio a puncionar ser el cuadrame superior externo (fig. 3). Se identifica la cresta iliaca para alejarse de ella algunos centmetros. Se toma la jeringa con la aguja colocada y con un movimiento sbito se atraviesa la piel y se introduce la aguja.

Se jala el tl:mbolo para corroborar que la aguja esd en el msculo, fuera de un vaso
sanguineo y se aplica el medicamento. Se extrae la aguja y se ejerce presin con una torunda con alcohol.

290

ll'liYECOO;VES, l'VNOOl\'EJ YCArET~I{/JMo.\

Fig. 3. Sitio m comn paca la in~i6D intramuscular.

INYECCIN SUBCUTNEA

Con el ~ nf~rmo semado se descubre el rea.


La regi6n preferible es la deltoidea. 5<- prepara el medicamemo con las m;s cstrictas normas de asepsia.

Se asea la regi6 n con torunda empapada con rsodine . 5<- adosa la aguja a la pie! con e! bisel hacia arriba. 5<- introduce la aguja en dirccci6n oblicua atravcsando la piel (fig. 4). 5<- tira del mbolo para cerciorarse de no estar en un vaso sanguneo. Se presiona e! mbolo para pasar el com~nido d~ la jeringa qu~ abulta la piel. Se extrae la aguja. Se comprime el rea con una torunda.

Il'.TECOO1\T.S 291

b)

-,
1 __ ,

,/

" A"
~

,'tI) t -'0J
,

"

-"

"

~-

Fig. 4. a) Inyttein

iD.tra~nnica,

b) in.yeiD. $U.bcu.tnea..

INYECCIN INTRADrutM.JCA

Con el paciente sentado o acostado se elige el sitio de puncin. Preferible cara anterior del antebrazo. Se limpia con lsodine. Se dispone la aguja paralela a la piel con el bisel hacia arriba, Se introduce la aguja en las primeras capas de la piel (fig. 4). Se avanzan tres milmetros, Se inyecta el frmaco. Se observa dilatacin de la piel a manera de un botn. Al acabar se extrae la aguja. Se sobrepone una torunda.

POSIBLES COMPUCACJONES

En la aplicacin intravenosa puede suceder la ruptura de la vena y producirse: un hematoma o equimosis,


En cualquiera de los procedimientos puede producirse: fracmra de la aguja y quedar un fragmento en el interior del cuerpo. Asimismo, puede producirse una reaccin alt'rgica al frmaco, que varIa de leve a grave choque anafilctico; por tanto se requiere estar preparado para esta posible evenrualidad. La infeccin local es un evento posible. El dolor posterior a la inyeccin es frecuente, generalmente intrascendente.

292

H\'l'ECQO_'\'ES, PUJ\'QOI\lEf l' C A1ETE KISMO\

PUNCIONES Y CATETERISMOS
Los objetivos de las punciones y los cateterismos son, fundamentalmente, la toma de muestras para llevar a cabo anlisis qumicos, la administracin de soluciones y medicamentos, la evacuacin de cavidades. la aplicacin de catteres para la medicin de presiones, como pueden ser de las cavidades cardiacas y de la circulacin heptica, la realizacin de estudios radiodiagnsticos y de maniobras teraputicas de radiologa intervensionista. el tratamiento de la ascis y la dilisis peritoneal.

Los

CAITrERES

Existen en el mercado catteres para todos los diversos requerimientos. Aqu mencionaremos algunos de manera general. En el captulo TE RAP~trrICA I NTRAVENOSA se detallan en cuanto a su uso especfico.

El cadto largo es semirrgido. de plstico. con aguja en un extremo y conector para Venopac en el otro. Tiene mandrn rgido. Calibres 17 y 19. Es para ser colocado por puncin o venodiseccin en vena perifrica y su longitud es suficiente para que llegue al arria auricular ( fig. Sc).

Pullt.OCat
,

.)

Macipon.

\ "

~
b)

FIg. 5. Catteres elldovenoso.s: a) Trandnnioo (Pwu.ocat) (adulto), b) Trandtmico (Minisct o mariposa) (ped.itrico), e) Intracat corto (subclavio) y largo (pvq, vase lig. 6.

LOS (.All:"l'EREJ" 293

El PuIWKIlI es un catter muy COrto. de plstico semirrigido. con mandrln metlico. calibres 17.19 y 21 mm. y se usa para punciones venosas perifricas. Est indicado para la hidratacin pan::nrual, administracin de criStaloides. coloides. medicamentos intravenosos, sangre, plasma y sus derivados. Puedeser usado para canular una arteria perifrica, preferentemente radial, para medir la presin arterial media o muestras de sangre arterial para gasometra en cirugas prolongadas o de alto riesgo (fig. Sa). El mariposa (Miniul) es un catter metlico muy COrtO y delgado, de uso casi exclusivo en pediaua, con las mismas indicaciones que el Punzocat (fig. 5b). El caltur corto o subclavio rambin es semirrgido, con aguja latga en un extremo y conector para Venopac en el otro.1iene mandrn rgido, de calibre 17. Es para ser colocado por puncin en la vena subclavia o en la yugular interna o externa, y ser dejada la punta en el auio auricular. Pueden ser de una, dos o tres lmenes, para la administracin simultnea de soluciones, medicamenros y nutricin parenteral (fig. 6) .

...
'u manipulaci6n ,in contaminarlo.

Fil. 6. fl caur lntracat viene enyudto en plstico ttansparente, lo que permiu

EJ calturMahurltarse usa para hemodilisis. E.nos catteres estn indicados para medir la presin venosa central. para tener un abordaje yenoso rpido en pacientes en estado de choque, para adminiStrar medicamentos hipertnicos que pueden producir flebitis si son administrados por yena perifrica, donde se incluyen agentes quimioterpicos y nutricin parenteral.

La sonda rk Fogarty (un catter vascular) es de dos tipos: irrigadora (punta roma), cuyo objetivo es introducir anticoagulante, y txtraclora (con globo), para la extraccin de
uombos. Es un catter muy largo, de plstico semirrgido, con globo en la punta, y una va para la introduccin de aire al globo. Es de varios calibres (fig. 7).

294

I'H,caOS13S, pt-:X(.IOXI-S}" c-tn::;n:;RJJ.\fOS

.)

b)

Filo 7. Sonda de Fopny: a) irrigadora, b)

e:nractOrL

PARA DlUSIS PERJTONEAL

El catiur rigido es de plstico delgado, multiperforado, con un mandrfn metlico con un auemo cortante para su introduccin. El otro arremo tiene un conector angulado de 90 grados que va a la lnea de transferencia y a la solucin de dilisis. Est indicado para la dilisis peritoneal aguda o urgente y para la realizacin de lavado peritoneal diagnstico en los pacientes politraumatizados. El catlur Hncltoffes de silastic. blando, multiperforado en un extremo, con dos cojinetes de algodn. El distal se fija a la fasc ia y el proximal se ubica subcutneo. Este material ocasiona la proliferacin de tejido fibroso , que evita la movilizacin del catter. EJ cojinete proximal nunca debe quedar dentro de la cavidad periconeal porque puede ocasionar adherencias o fstulas intestinales, y el cojinete distal nunca debe salir a la piel. El otro extremo del catter se conecta a la lnea de transferencia y a la bolsa de dilisis.

ABORDAJES VASCUlARES
ACCESOS ARTERIALES
CoNSIOERAClONES ANATMJCA5

Los detalles anatmicos finos no son el objetivo principal deest:e caprulo por lo que se expondrn nicamente aquellos conocimientos de la anatoma clnica que son fundamentales para el desarrollo de las tcnicas de abordaje vascular, as( como para la comprensin bsica de las diferentes complicaciones y contraindicaciones de las mismas.

..-tBOKf)-I}J-.S IAJCW.ARES 29S .

(
I

~<
.

I (

Fig. 8. Anacom(a de la .nena subclavia.

La arteria subclavia (fig. 8) nace en el lado derecho de la arteria innominada, rama de la aorta, y del lado izquierdo directamente de la aorta. Al pasar por el borde extremo de la primera coslil1a cambia su nombre por el de aneria axilar, C$ta ltima sigue su trayecto hacia el brazo y al pasar por borde interior del troqufn adopta el nombre de arteria humeral. Esta arteria C$t situada medialmente en la parte superior del brazo pero conforme desciende se va situando en la porcin anterior, y ya en la pane inferior del hmero, cruza por delante la articulacin del codo entre los cndilos humerales. Sus pulsaciones pueden palparse a este nivel, debido a que se encuentra en un plano relativamente superficial, cubierta slo por la piel, el tejido subcutneo y la fascia superficial.
Dicho pulso se encuentra inmed.iuamente medial al tendn y la fascia bicipital (flg. 9a), el nervio mediano generalmente cruza la arteria humeral dirigindose hacia la Ifnea media y la acompaa estrechamente en la porcin inferior del brazo y del pliegue del codo. La aponeurosis bicipital tambin cruza la arteria a nivel del codo, de la parte externa hacia la porcin medial, separndola de la vena mediana cubital que corre ms superficialmente en la fosa cubital.

La arteria humeral se divide por debajo de la articulacin del codo en arterias: radial y cubjtal. A nivel proximal de la articulacin radiocarpiana puede palparse el pulso radial a un lado del tendn del flexor del carpo (fig. 9b), la arteria cubital tambin puede ser palpada, menos fcilmente, a este nivel, a unos milfmetros a un lado y por arriba del hueso pisiforme que se apoya en la base de la eminencia hipotenar. Poste~ riormente ambas arterias se anastomosan distalmeme y forman el arco palmar super~ ficial, C$tructura de la cual deriva el flujo sanguneo para las arterias digitales. El arco

2 96

11.1.YECaO.",lES, pw..,nONES y C111-m " R /JMOS ;

b)

.)

'

Fig. 9. Palpacin dd pulso anerial: a) radial, b) bumera.l..

palmar profundo, mis pequeo que el anterior, y las arterias dorsales de la mano son primordialmente irrigados por la arteria radial. Es un arco palmar incompleto, sin circulaci6n colateral retrgrada a travs de la cubital. En la extremidad inferior d vaso arterial principal es la arteria femoral, la cual se inicia como continuacin de la arteria ilaca, externa por abajo del ligamento inguinal. Sus pulsaciones pueden sentirse en el punto femoral, que se localiza en la pme media entre la espina i!taca anterosuperior y la snfisis del pubis (fig. 10).
La arteria y la vena femorales se sitan dentro de la vaina de los vasos femoral es, que es una proyeccin en forma de guante inclinada hacia abajo en el muslo. formada de la fascia i1iaca en su parte posterior y de la fascia transvenalis en la parte anterior. La vaina se divide en tres compartimientos: el lateral lleva la arteria femoral. el medio la vena del mismo nombre y d canal femoral lleva los vasos linfticos y el ganglio de Cloquer.

El nervio femoral est situado en la parte lateral y ligeramente mis profundo que la arteria femoral , por fuera de la vaina. En la parte profunda de la arteria corre el tendn

'-o

\"

'07
fig. 10. Palpacin del pulso femoral.

mayor del psoas, que separa a la anera de la rama superior del pubis. La arteria femoral comn se divide en superficial y profunda, unos cenffierros por abajo del ligamenro inguinal. La profunda da irrigacin, principalmente. a las masas musculares del muslo as como al fmur. La arteria femoral superficial se dirige dislalmeme hacia el vnice del tringulo de Scarpa y se introduce al conducto de Humer para finalmente salir de ste a travs del anillo de los aductores y a partir de este puntO, se le denomina arteria
popltea cruzando de la porcin interna del muslo hacia la cara posterior de la articulacin de la rodilla. En ene punto puede: ser palpada comprimindola contra la cara

posterior de la tibia en la fosa popltea, esta maniobra puede ser dificil, debido a que se encuentra profunda en relacin con la vena poplftea y el nervio tibia! (fig. 11 ).

.~

\-

Fig. 11. Palpacin dd pulto poplteo.

298

',...,l1:Cao;. . 'E.S. PUNaONI;.J y CA'I1-:Tl-:RHMOS

Fig. 12. Palpacin dd pw.o pedio (dorsal dd pie).

Finalmente, sin entrar en detalles, el pulso dorsal del pie, que corresponde a la arteria tibial anterior, puede ser palpado entre: los tendones del extensor propio de primer artejo y el atensor comn de los dedos (fig. 12). Un mr:todo til consiste en mover los dedos hacia arriba, proximalmente. desde el espacio entre el primero y segundo anejos. El pulso tibial posterior, que corresponde a la arteria del mismo nombre. puede ser palpado por detrs del maleolo interno,
Punci6n arterial
INDICACIONES

Para la toma de muestra sangunea en el paciente que se requiere examen del estado ventilawrio y del equilibrio cido bsico mediante el anlisis de los gases arteriales. En realidad puede ser puncionada cualquier arteria palpable de la economla, sin embargo en la prctica mr:dica, para evitar al mximo la morbilidad que deriva de este procedimiento, se prefiere la puncin de las arterias radial, humeral y femoral, y en ese orden. Es ms fcil la puncin de la femoral, pero presenra mayor riesgo de complicaciont':S vasculares gravt':S que las meas dos, sobre todo en paciemes de edad avanzada o con cambios aterosclerticos importantes. en los cuales puede lesionarse una placa ateromatosa y producir una trombosis arterial. Esto ltimo puede llevar a la prdida

PUt','CI,V AR1I:RL4L 299

de la extremidad. Tambin presenta mayor riesgo de complicaciones en nifos fos, en los cuales se puede lesionar la articulacin coxofemoral en desarrollo.

peque~

La arteria humeral, por otra parte, est sujeta a variaciones anatmicas como: una

bifu rcacin proximal, vasos colaterales y doble arteria envolviendo el nervio mediano.
La arteria radial es la ms dificil de puncionar, pero las lesiones sobre este vaso no

siempre son importantes; si n embargo, por el riesgo de una con dicin anatmica con poco riego colateral de los arcos pal mares, a travs de la arteria cubital, debe realizarse la prueba de Allen, para valorar la calidad de la ci rcula~ cin cubital, que en caso de trombosis de la radial deber LA prueba de A1Im sirve para cubri r las necesidades de irrigacin de la mano. determinar si la arteria cubital es
suficimu para irrigar la mano. Se presio1lll sobre ambas arterias, la cubital y la radial y se espera a que la ma1l0 est plida; tspus se quita el tdo que presi01la la arteria cubital y se observa si la 11l1l1l0 rrcupera su color 1Iormal Si esto no sucediera no se tbe realizar la puncin en ese fado, porque en caso t que la arteria radial sufriera trombosis, tspus de la puncin, la cubital no seria suficimu para compensar la isquemia.

Se pueden utilizar agujas de calibre de 22, 23 o 25 mm; siendo tericamente preferible la ms delgada d is~ ponible para disminuir la incidencia de lesiones i m por~ tantes. Dicha aguja se monta sobre una jeringa de 3 o 5 ce, de preferencia de vidrio y lubricada con solucin heparinizada (1000 uds por mI) . Cuando se miden los gases en la sangre arterial, cada mi de sangre debe mez~ darse con 0,05 mi de solucin heparinizada (1000 uds por mi). La ulizacin de cantidades mayores de heparina ocasiona una fulsa acidosis, mientras que cantidades me~ nares pueden ser insuficientes para impedir la coagulacin.

Se coloca la mano en supinacin e hiperextensin, apoyada sobre una toalla en forma de


rollo, de modo que quede expuesta la superficie de flexin de la muneca (6g. 14). Puede o no udlizarse anestesia local, generalmente no es necesario.

Se palpa la arteria radial y se procede a realizar limpieza de la piel con una torunda
empapada con lsodine con dos o tres movimiemos unidireccionales.

Se deja secar y se introduce la aguja inmediatameme sobre la piel que cubre la arteria, en un ngulo q ue puede variar desde los 45 hasta los 90 0 respeCto a la arteria, y dirigido desde el extremo distal del miembro hacia el proximal (fig. 14). Con el bisel de la aguja viendo hacia arriba, se atraviesa la piel y el delgado tejido celular, asl como la fascia superficial, y mediante un movimiento firme se hace penetrar rpidamente la aguja a travs de la luz del vaso; por lo general, se perfora tambin la pared posterior del mismo (fig. 15a).

300

fI,'yeCUONf!.J, PUlVaOi"iES y C4IT!1ERlSMo.r

.)

b)

Fig. Ba. Prueba de Allen 1: a) Se comprimen las arterias radial y cubital con la mano cerrada fuertemente, b) se observa la mano plida.

.)

Fig. 13b. Prueba de Allen 2: a) Nuevamente se comprimen ambas arterias, b) se $\ldta la radial y se obsuva Uenado circulatorio.

.)

b)

(.

1/ "

Fig. Be. Prueba de Allen 3: a) Ahora, despus de comprimir ambas arterias, se suelta la cubital y deber haber llenado circuJatorio igual que en la prueba anterior, si no lo hay, b) representa insuficiencia de esta arteria.

1>t';\'G.VARITRIAL 301

Fig. 14. Posicin

d~

la mano para puncin radial

En seguida con un movimienco lenco se va retirando la aguja hasta que la punta queda en la luz de la amria y se percibe la entrada de sangre a la jeringa. la cual si se utiliza jeringa de vidrio empia.a a empujar el mbolo hacia arriba debido a la presin anerial. Despus de obtener 2 o 3 mi de sangre se retira la aguja y se presiona firmemente el sitio de la punci6n por espacio de 5 a 10 mi nucos .

La aguja debe protegerse con su tapn de plstico y la jeringa ser llevada allaboracorio
para examen inmediaro, siempre que sea posible se debe acompaar en la forma de solicitud los datos de la cifra de hemoglobina y la temperatura del paciente, datos que son de milidad en la interpretaci6n del estudio.

Cuando por alguna razn se elige la arteria humeral para ser puncionada, sta se localiza en el pliegue del codo. El nervio mediano atraviesa desde la regin lateral a la . medial por abajo de la arteria, pero por lo general no resulta lesionado si el procedimiento se realiza en forma cuidadosa. Se coloca el amebraw en supinacin y se inmoviliza la arteria con dos Se deb~ ncordar iIl disposicin dedos de una mano y se realiza limpieza de la piel con anatmica de los vasos femoraks alcohoL H echo esto, se inserta la aguja en direccin de la pilrtl puncioJUlr iIl ~structum arteria con un ngulo de 45 a 90 respecto a la superficie rs~ada. D~ admtro hilCill fo~rIl de la piel. C uando se hace comaclO con la pared de la utln situildas iIl t'nlll, iIl aruriil a rteria se perciben las pulsaciones, se introduce la aguja y ~I rt~rvio fomoral lA nferertcia ~s en la luz con un solo movimiento. uarando de no imro- ~l pulso de la art~ria.

302

l1\YECaO;\Ef, Pl,7\'OO,,'ES }'01TETERlSMOS

ducirla demasiado despus de la pared posterior del vaso, Se retira lentameme, hasta encontrar el flujo de sangre hacia la jeringa, y posteriormente se realiza lo mismo sin variaciones, en la tcnica descrita para la arteria radial, Para puncionar la arreria femoral se selecciona un punto dos centmetros por abajo del ligamento inguinal, palpando el pulso femoral con los dedos ndice y medio de la mano i2.quierda, previa aplicacin de lsodine en la forma ya descrita. Se introduce la aguja montada en la jeringa en la forma ya descrita, pero de manera perpendicular

La puncin dL arteria fnnoraL u rt'atiza tambin para Lstudios COlltrastaMS tk coronarias, arurias mesentricas, "naks, embotizaciones teraputicas, administracin intranrteriaL tk qllimioterpicos, MmU mediante el acceso femora~ u introducen cattn'es hasta ml/ular sekctivamentL la arteria indicada,

,
I

.)

b)

Fig. 15. a) Relacin aneria-vena remorales, b) la aguja aU2Viesa la arteria y al retirar la aguja lentamenle se observa la p~in de la sangre rojo-brillanle en la jeringa.

CATETERl.fMO ARTERL4L 303

respecto a la piel (fig. 15b), hasta alcanzar la pared de la arteria femoral, lo cual se percibe por las pulsaciones transmitidas a travs de la aguja. Si no se obtiene sangre en la aspiracin inicial es posible que se haya atravesado la arteria, entonces se retira lentamente la aguja hasta volver a entrar en la luz el llenado espontneo de la jeringa, por la presin arterial indica que la aguja se encuentra bien colocada.

Cateteriwcin de arteria perifrica por puncin


INDICACIONES

Su principal indicacin es la monitorizacin hemodinmica en el transoperatorio de cirugfas prolongadas o en las que se prev una prdida importante de sangre, asl como en aquellas en las que la ndole del procedimiento anestsico, quirrgico, o bien la susceptibilidad de alteraciones importantes en la presin arterial. Dicho monitoreo continuo se requiere en Tambihl m indicada In canulacWn aquellos pacientes cuyo padecimiento mdico los hace arurial nI pacimus m q1U se propensos (o condiciona) a un estado de choque neur- requiere al anlisis rept:tido y geno o a cardiopatas. frecumu dt: los gast:s artt:riaks para En trminos generales las contraindicaciones y precauciones para el abordaje son las mismas que para la puncin arterial.
la lIaloracin comratlu dt:/ t:1tado IImtilarorio J dt:l t:qllilibrio dcidobsico (como m cirllg!m torcicas y abfJminaks altas), as! como m pacimtes que por alguml razn st: lIan a mantener t:n IIt:ntilacin , ' mt!Camca, ya sea NI u,'" rt:cuperacib" posoperatoria o por algn problrrtw t !"dok mMlca o flt:uroMgica.

Para la aplicacin de un catter arterial se requiere equipo estril con tcnica para asepsia y antisepsia:
lsodine. Campos estriles. BataS y guantes estriles. Gasas estriles. Un Yclcoe o Punzocate calibre 22 o 23 mm. Dos llaves de tres vas con extensin. Una jeri nga de 10-20 cc. Un Venopacke .

Un frasco de solucin heparillizada (generalmente 250 cc de solucin fisiolgica ms 5000 U de heparina). Material adhesivo para la fijacin de la lnea arterial . Un reloj graduado en mm dc Hg para la medicin de la presin artcrial media o un transductor para medir dicha presin en un monitor electrnico.

304

1.\T/:CaO.\P..5, PUSC/O.\LJ } -C-nT ;17oRIJ,\fOf

Ames de proceder a la cateterizacin debe verificarse que se encuentre listo todo d material necesario, adem; debe prepararse la solucin heparinizada conectada a un Venopack y eslC~ ltimo al sistema manual con llaves de tres vas y extensin para baumanmetro de reloj.

Se coloca el antcbruo en supinacin apoyado sobre un roUo de tela y se fija la mano en hiperatensin, par2 exponer la superficie flexora de la muea. En ~ida sc procede a
realizar asepsja (gt-neralmente Lsodinc: espuma-; por espacio de JO minmos. Se colocan campos estriles, y con tcnica estril se procede a infiltrar (si el paciente no se encuemra bajo los efectOS de anestesia general) la pid y el tejido cdular subcutneo inmediatamente donde se palpa el pulso radial con xilocalna al 2 %. Para la cateterixacin arterial se prefiere este vaso, debido al menor riesgo de complicaciones, siempre y cuando se realice previameme la prueba de Allen. Aparte de esta razn, se prefiere porque es m; pr:krico desde el punto de vista de fijacin y manejo extremo que los dem; sitios descritos para la puncin arterial.

Se penetra la piel y el tejido celular subcutnco (que es muy delgado) y posteriormeme la


fascia superficial, con un movimiento continuo y lento hasta atra~r la pared anterior de la arreria para llegar a la luz sin cruur la pared poSterior. Esto se logra cuando aparece el Aujo continuo de sangre arterial a travs de la aguja (fig 16a). Posteriormente, se introduce el cat!!:ter de disral a proximal. En este momento se toma fi rmemente la aguja metlica dd catber y se empuja suavememe la camisa de pl;tico con movimiemos circulares hacia la luz de la arteria.

.)

b)

Fig. 16. Coloacin de catter en arteria radial.

Crl1;1l:RH,ItO.1RJT:RlAL 305

Despus se retira la aguja y debe idemificarsc flujo S<lngufnro arterial a travs del catter (rog 1Gb).

Se procede a cancelar el sistema de lineas, el cual YlI debe estar prcviamente "purgado" y
listo para usarse.

La Hnea debe fijarse firmemente con material autoadhesivo.


Calluuill artmal por disecci"
Este abordaje requiere d mismo material que d descrito para la puncin y. adems, un equipo de ciruga menor, que debe constar, al menos, de dos pinzas de mosquito, pinzas de diseccin con dientes y sin ellos, mango de bisturf y hoja, adems de material de sutura de piel.
T:N1CA

Exitun ~IUOI m que un paciente hipoUnlo requiere In IIplicllcin t unll lnea IIrtmlll, J por ti mismo estado hemo;,ulmito es imposible palpllr el pulso radilll parll re"Jiutr '" aplicacin de la lnea por puncin. En este CJlSO le pNKet 11 lYaliur UfUI IIrurioi.ucnn.

Previa colocacin del paciente y protocolo quirrgico, como el ya descrito para la cueterizacin anerial por puncin, se infiltra xilocana al 2% inmcdiatameonteo sobrc: la arteria radial a nivel de la llp6fisis estiloides del radio.

Se procede a realizar incisin III cual en teorla, como principio bsico en ciruga vascular,
debe hacerse en sentido longitudinal al vaso; sin eombargo, en la prctica muchos cirujanos prefieren realizar para este procedimiento en especial, una incisin lransversal, debido a que en realidad lo que se realizar ser una puncin bajo visin directa dd vaso sin ser indispensable un control distal y proximal del mismo. Adems, dejar una cicatriz en d mismo semido deo las neas de la piel de C'$;l regin. Existen algunas referencias que sugieren mayor facilidad t~(:Oica para la identificacin de III llrteria radial a travs de la incisin transversal. Despus de incidir la piel se profundiza el tejido celular subcutneo, y mediante diseccin roma con una pinza de mosquito se diseca la aneria radial de entre los (endones flexores y se: e1cva hacia la heorida con una 5Ulura de seda o con III misma pinza pasndola por abajo del vaso.

Se procede a introducir el ca(~ter. el cwl debe ser como en la puncin, calibre 22 o 23 y debe emrar a travs de Ofra puncin distal a la incisin, atraVC'$;lf el tejido celular subcutneo y aparecer a nivel de la incisin para realizar la puncin de la arteria bajo visin directa.

.306

Jl ..)/;CCIONF pl}J\nOXES)" Crlnm.: RlSMOS J,

Una va introducida la camisa de plstico se ~tira la aguja metlica, una posicin adecuada en la luz arterial se evidenciar por la salida de flujo sanguneo arterial a travs del carter, emonces se conecta el sistema de Unea arterial. Finalmente, se fija con cima aUlOadhesiva, previa sutura de la incisin.

Es extremadamente rara la necesidad de ligar una arteria si la punci6n se realiza con el catter adecuado y en forma cuidadosa para no lacerar el vaso.
P"ra t/ bum fimcionnmimto t u,,,, lnta aruriAl, Ista tklu irrigaNt /rtcunllnnmu ron la so/uci" 'qJllrinizadll, ,,/ mmos aut cuatro 'orns y dtspuls t mM txtracn t mutstra sangublta para ami/isis tk gasts.

Cuando ya no sa necesaria la Unea, o cuando sta est malfuncionando, debe retirarse tratando de extraer el catter con un solo movimiemo en direcci6n distal y aplicando presin con una [Qrunda empapada con Isodine alrededor de lOa 15 minutos, inspeccionando el si tio de puncin hasta que no se aprecie salida de sangre o formacin de hematoma.

A CCESOS VENOSOS
CoNSIDERACIONES ANATMICAS

Como ya se mencion, para las arterias slo se sefialan aquellos conocimiemos de ana[Qm{a clfnica necesarios para la mejor realizaci6n de la tcnica de abordaje, asl como para el entendimiento de sus contrai ndicaciones y complicaciones.
las venas del miembro superior pueden dividirse en venas del sistema superficial y del siuema profundo que se anastomosan entre s. las venas superficiales se hallan en la aponeurosis superficial; las venas profundas acompaan a las arterias. Dichos sistemas empiezan como un complejo venoso, tanto dorsal como palmar, a nivel de la mano. Sus tributarias son numerosas e inconstantes, pero tres tributarias so n dignas de men. clonarse.

Los componentes venosos del lado radial de la red venosa dorsal, que ascienden en el borde radial del antebrazo, que a menudo proporciona una gran tributaria la vena ceflica mediana, en la fosa cubital. despus comina subcutneamente a un lado del bfceps y llega a la pane superior del brazo para correr entre la aponeurosis profunda por el borde inferior del dehoides y el surco dehopectoral y drenar finalmente en la vena axilar despus de haber atravesado la faseia clavipectoral y atravesar la arteria axilar.

PU,V QN VbVOSA

307

La vena baslica se forma de las venas componentes del lado cubital del plexo venoso dorsal de la mano y asciende por el borde cubital del antebrazo. En la fosa cubital puede recibir la vena mediana del antebrazo y la vena cubital media, pero el patrn venoso es variable. Corre por la parte media del bceps, atraviesa la aponeurosis profunda por abajo de la parte media del brazo. en el borde inferior del msculo horno hioideo la vena basflica se une a las grandes venas que acompaan a la arteria humeral y principia la vena axilar. El plexo venoso palmar drena en la vena mediana del antebrazo. que por lo general entra en [a vena baslica en el lfmite interno de la fosa cubital. Las venas superficiales del miembro inferior ocasionalmente se usan como sitios de infusin intravenosa. aunque no son recomendables excepto en emergencias. En estas circunstancias la safena mayor es la nica que necesita describirse. Principia como vena marginal medial del pie, en la que drenan los componentes internos del arco venoso dorsal, asciende por la cara interna de la pierna y del muslo y puede ser bien localizada 2 a 3 cm por la parte anterior del malolo interno a nivel del tobillo. A nivel del tercio superior del muslo llega hasta un pUntO situado 3 o 4 cm por abajo y adentro de la espina del pubis. donde atraviesa la fascia cribiforme que cubre el agujero safena y se une a la vena femoral.

Puncin venosa
INOICACJONES

Para los estudios sistemticos de laboratorio, las muestras se obtienen casi siem pre de las venas del pliegue del codo o del borde radial de la mueca (vena ceflica) o del dorso de la mano. La vena adecuada se localiza por palpacin ms que por inspeccin directa. Con frecuencia es ms fcil palpar una vena distendida que verla, debido a que es blanda y compresible cuando hay hipertensin venosa produ- Tambin, pULdL ur ,ucaano cida por un torniquete colocado alrededor del brazo. puncionar una Vnul para la administracin nica dL algn Otros sitios de eleccin secundaria para la puncin venosa mLdicamL'uo, si" Lmbargo u comprenden: la vena yugular externa en el cuello. la vena prrfin-t! m trminos gmLraks la femoral en la ingle y con menor frecuencia las venas del aplicacin r.k 1111 catlur POrqUL pie. En los neonatos y lactantes la puncin con lanceta nUnca u pULdL p""" la nLusitui en el taln o canulando una pequea vena con una agu- tk una lIULva administracill tkl ja 25. puede proporcionar suficiente sangre para realizar mismo o tk otro mLdicammto por distintos anlisis por medio de miCfOrcnicas. La dispo- alguna situacin tspuinl a corto sicin de las venas en el pliegue del codo es muy varia- plazo m un pacitntt qUt St tncutntra tn ti mtdio hospitalario. ble, como ya se describi anteriormente.

308

L\TIccrm-,Ef, Pl~'ao.\T.S l' CAIL!1LRISM05

'.

Fig. 17. Trayectoria de la vena yugular externa.

~~-

Vena

Arteria _ _ _ _ __

Fig. 18. Rdacin aneria-n:na femorales_

TtcNlCA.

P:n:.t extraer sangre de la venas de la cxn~midad superior se inicia con la aplicacin de un torniquete alrededor de la porcin superior del brazo, suficientemente apretado para impedir el retorno venoso, pero si permitir el fluido arterial. El antebrazo se coloca hacia abajo y en supinacin.

No nt indicada la adm;,'strann M InLdicammlos intravenosos fo"a

del hospital por el potrona/ riesgo de Ulunonn de hipersettsibi/tld o vasomotoTas graves.

--~ngulo

El paciente abre y cierra la mano fuertemente para facilitar la distensin venosa. Tambitn puede frotarse enrgicamente o p;Jmearse par, facilitar la localiz.acin de las ~nas. En situaciones difciles es posible dilatar las ~nas aplicando una toalla hmeda y caliente durante 5 a 10 minulOS.

Se limpia la regin con lsodine y se coloca la aguja en forma oblicua, con un


45 0 rC'SpeclO a la piel y directamente sobre la ~na previamente localizada.

de

Se penetra 3 a 6 mm hasta perforar la vena y se aspira suavemente p:n:.t obtener sangre, si


no entra sangre a la jeringa puede retirarse un poco la aguja o avanurla ligeramente hasta alcanur la luz de la vena. Si se est utilizando un sistema de mOOs de vado llenarse en ese momentO (lig. 19).
(Vacu(aine~),

sws comenzarn a

Despus de haber tomado la muestra se retira el torniquete y posteriormeme se cerira la aguda haciendo presin sobre el sitio de puncin durante unos minutos.
Aguja de doble punta
( Tubo de vado con tapn

pcrforable

Adaptador

Fig. 19. Vacutaincr.

El uso de tubos de vado para la roma de muesrras d e sangre puede facilitar e norm e~ mente el procedimiento. varios tubos de vado contienen diferentes anticoagulantes, segn las necesidades del mtodo. o caren del mismo si as se necesita. El color de los tapones de caucho indica el tipo de anticoagulante Se arma el aparato atornillando la aguja d e dos onemos por el lado ms corto al adaptador. Se coloca el tubo de vado al otrO lado del mismo y se empuja hacia adelan~ te para que el lado corto de la aguja enue dentro del tapn de caucho pero sin perfo-

3 10

......Tt:COO......PS.

pt.::.: aOSB y (. -tIl-:JF.RlS.\lOS

rarlo por completo, as se conserva imacto el vado. Una vez que se ha perforado la vena, se rompe el vado empujando el rubo hacia adelante, y a continuacin se succiona la sangre hacia el tubo. Es posible llenar varios rubos, cambindolos simplemente mientras se sostiene con firmeza dentro de la vena la aguja unida al adaptador. Tanto en nios como en adultos puede utilizarse la vena yugular externa. Se coloca al paciente en posicin de Trendelenburg, es decir, la cabeza cuelga hacia abajo y se presiona ligerameme la b3S(: del cuello para facilitar la distensin de la vena que cruza el esternocleidomastoideo. La cabeza debe estar volteada hacia el lado opuesto, siguiendo el mismo procedimiento de puncin, ya descrito anteriormente, puede realizafSC la cxtraccin de sangre (fig. 20). Tambin se puede puncionar la vena femoral cuando no es posible utilizar Otras localizaciones. El pulso de la arteria femoral se palpa en la ingle; se realiza la puncin en forma perpendicular a la piel, insertando la aguja unida a la jeringa de 0.5 a 1 cm hacia la lnea media respecto a la arteria y 2 cm por abajo del ligamento inguinal. La aguja penetra al mismo tiempo que se aspira suavemente con la jeringa; se obtiene sangre cuando la aguja entra en la luz de la vena. Se debe tener cuidado de no lesionar la arteria femoral , pero si esto llegara a ocurrir se debe extraer la muestra y aplicar una presin prolongada despus de retirar la aguja. Sin embargo, es frecuente la formacin

-)

Fig. 20. pf'OC'I'djmienlO de puncin para la yugular Qlema.

0 nl-:"Il: /UI ,IIO ''l:..'\;OSO 311

de hematomas o incluso frstulas, debido a que la aguja entra en posicin tangencial al vaso, por lo que se debe evitar, en lo posible. d intento de punci6n femoral (fig. 21).

Vena

---

-----

--- ---

Fi,. 21. La ftD.l. fanonJ es la lrim. opcin para l. atncciD de sangre yenoS&. Se localiza.
meDOJ de 1 cm por dentro de la arteria, CU)'Q pulso se palpa con facilidd La &pj. debe: aplicarse perpendicular a la 'ftDL

Catderimcin t vroas perifbicas por puncin


lNolCACtONES

La canulacin de venas perifricas es una prctica comn en d medio hospitalario,


algunas de sus principales utilizaciones son las siguientes:
Cuando se requiere la infusin de lquidos a velocidad para restaurar el volumen sanguneo, ya sea con soluciones cristaloides, coloides, sangre o sus fracciones. Administracin de planes de lquidos o medicamentos, en trminos genernes (a excepcin de aquellos que pudieran ser altamente irritantes a las venas periftricas de bajo flujo, como en quimioterapia. y soluciones hipennicas, como las utilizadas para la nutricin parenterallOt<ll, las cuales deben adminismlIsc en venas centrales por su aho flujo). Mediante catteres largos sc puede realizar la canulacin de venas centrales para adminisHU medicamentos, administrar nutricin parenteral total, lOmas de muestras, medir presin venosa central, coloau marcapasos, etctera.

TtcNlCA

La mayora de las venas que se: utilizan para la extraccin de sangre venosa son tambin adecuadas para la canulacin percurnea. Se deben evitar [os pliegues de flexin, debido a que los movimientos pueden dislocar la aguja o el catter. No existe una regla inflexible y segura del sitio de anulacin intravenosa, cada paciente debe ser considerado de un modo individual para elegir el sitio ms apropiado y conveniente. En las venas dorsales de la mano se: tiene la ventaja de que se puede mantener con una movilidad moderada de la mano. En el antebrazo la vena ceflica situada por encima de la cara radial y anterior es un sitio muy adecuado de puncin, se: descubre bien cuando el antebrazo est colocado en se:mipronacin y la mano en desviacin cubital. La vena ceflica y cubital. a su llegada a la fosa cubital, son tambin un buen sitio; sin embargo, se debe evitar puncionar la parte media debido a que la arteria humeral se: encuentra situada profundamente en relacin con la vena media cubital, donde se: une con la basllica separada de dichas estructuras por la aponeurosis bicipital.

Se dispone de varios dispositivos de canulacin venosa perifrica. Anteriormente, estO


se realizaba con agujas metlicas rgidas, las cuales requeran muchos cuidados e in~ movilizacin, porque fcilmente rasgaban o lesionaban los vasos. Existen tambin dispositivos en "mariposa" (Mini~(), que consisten en agujas de pequeo calibre y cortas de fcil aplicacin y Aetulllmmte los dispositivos de uso fijacin. su uso es limitado debido a que disfuncionan a ms eom" Ion los elltt~s tipo Medie",- , Pum::oeat o Yelco- , /os COrtO plazo por su calibre pequeo y por el hecho de ser cuales consisten en unA cllmisA Je rgidas (fig. 22).
pldstico snnirrlgido, 'lile etlvuelve U1Ul llgujll metdliell. Estdn disponibles etI Para la canulacin de una vena perifrica se utilizan los mismltiples cIIlibrrs, d#tM muy mos principios tcnicos descritos para la puncin. Sin embar~ delgados como e125, hllSl4 el ms go, aqul se debe:- tener preparada la solucin a adminisrrar ~ [7Ueso 14, siendo estos ltimos Lu su frasco ya conectado a una lnea con regulador de flujo o mejom IIlS 11 trAvIs de lat cuales se Venopac~, el cual debe estar purgado., o si 25' se requiere puetkn ndministrar II(Jlmnlts una jeringa. con solucin hepariniuda que funcionara como ;mportanm 11 gran wloddAd sello para evitar que se forme un cogulo y se rape la lnea (~fig 5).

intravenosa. Actualmente, existen dispositivos m:1s maniobrables llamados In-Stopfne~ , que funcionan como un "rapn o sello hepariniudo., a travs del cual se pueden realiur mltiples punciones. Adem{s se tendr a la mano la cinta autoadhesiv; para la fijacin adttuada de la lnea

venosa .
A nivel de 125 extremidades superiores, despus de haber seleccionado el vaso ms adecuado para la puncin y de haber realizado limpieza de la piel con alcohol, se aplica un

CA1ElLRIS.\fOl 'Ei\:OSO

313

'- ---\;-, , ~--'/


,.
.'

1 L_--I-

. ,

\-----

Hg. 22. Aplicacin del dispositivo de mariposa.

314

INYECCIONES, PUNOONES )' VlTETERlSMOS

torniquete proximal para en seguida puncionar directlmente sobre la piel que cubre el vaso o bien unos milmetros distal y lateral, ~netra la piel, el tejido celular subcutneo y se intenta ~neuar a la luz de la vena con movimientos lentos ~ro firm es. La salida de sangre de retorno a travs de la aguja indica que se encuentra en la luz. o Se fija en este momento, con la mano izquierda, la aguja metlica, y con la mano derttha se avanza la camisa de plstico para que sta corra a travs de la luz de la vena un par de cendmetros. o Se verifica el retorno venoso y se conecta la llnea de infusin o el dispositivo para sello de agua. Se corrobora el correcto funcionamiento: el goteo de la lnea de infusin debe ser continuo y el tejido celular subcutneo (en el sitio de puncin) no debe mostrar alteraciones, ni el paciente refiere dolor. o POSleriormente, se ptocede a fijar el autoadhesiva.
cat~ter

con cinta

Verificar que pau ~ solucMn libremente y que no produua ardor o allmetlto ( lIolmnl!tI I!n t!l sitio ( ~ punci1l, lo qUI! SI!Nn I!l dato dI! qUI! ~ Vl!nfl SI! ha roto y SI!
al infiltrando ~ solucin t!1l los ujidos aktlfios.

La vena yugular externa puede ser canulada bajo los mismos lineamientos descritos, as como las venas de la extremidad inferior; sin embargo, esto debe ser considerado s610 en casos extremadamente especiales. Como regla siempre debe inrentarse canalizar primero las venas d e la extremidad superior.

PUNCiN SUBCLAVIA

Vla t abordaje paTa colocar catter untral. Se coloca al paciente en decbito dorsal,
con la cabeza vuelta aliado contrario donde se colocar el catter. Se pone un pequeo bulto a nivel de los hombros, para que las clavculas queden en un plano ms elevado. Se infiltra anestsico local por debajo de la clavcula, a nivel de la Unea clavicular media, procurando infiltrar en planos profundos. Introducir la aguja subclavia donde se hizo la infiltracin en piel, conectada a una jeringa de 10 ce que contenga unos 5 mi de solucin fisiolgica, dirigindose hacia el manubrio del esternn, aproximadamente a 45 de inclinacin, hasta que la aguja haya sido introducida en su toralidad. Despus se va retirando lentamente, aspirando con el mbolo, hasta obtener sangre venosa, debindose corroborar que se est en la luz de la vena, introduciendo unos mililitros de solucin de la jeringa y aspirando para obtener nuevamente sangre sin ninguna dificulrad. Se retira la jeringa de la aguja y con una maniobra rpida se introduce el catter a travs de la luz de la aguja, el cual debe entrar sin resistencia. Se extrae

PL'l\'OZ\' Sl'BCLA:I"1A

31 S

.)

La urna iubc/.auia ~1 un uaso


d~ fcil
aCeNO,

p~ro los riugos

de puncionarla si~mpre debm comitrarse: pued~ l~sio"arse In arteria (qu~ va por ttrs t la vena) y producir un "~matomR dis~callu. Pu~d~ producirse lI~umotrax o hnllotrax por traumil pulmonar t inclusjv~ embolia gil.fl!osa.
b)

'.

-Fig. 23. Pu.oci6n subclavia con Intncat. a) Se inuoduce la aguja en diJoei6n a la vena, y cuando aparece la sangre en el tubo se retira el mandril, para que ste no toque la pared de la vena, b) se introduce el catter huta lleg:u a la vena cava.

316

IN YECom...'ES, PUNOONES y CATETERISM OS

la gula del catter y se mjde externameme para calcular la posicin de la punta del catter. Se extrae la aguja sin movilizar el catter. Se coloca el conector al catter y nuevameme se verifica el retorno de sangre con jeringa. Despus se conecta a la solucin que se va a administrar. Por lrimo, se fija el catter a la piel con una seda o nylon del 00 y se cubre con gasas estriles fijas con cinta . mlCroporosa. En los ninos pueden considerarse otros sitios para la aplicacin de cnulas de infusin intravenosa, como lo es el cuero cabelludo, la mdula sea a nivel de la tibia e inclusive el seno longitudinal superior (ver cap. 12: TERAPf:U1lCA INTRAVENOSA).

Catetmzacin de venas p"if!ricas y centraks por venodiseccin


En cienas circunstancias puede ser tcnicamente imposible la canulacin de venas perifricas por puncin, esto puede ocurrir, por ejemplo, en pacientes que llegan a los servicios de urgencias en estado de choque hipovolmico por alguna condicin traumtica, con las venas colapsadas Los principas sitios de lJnIodiseccin est" situados sobre que no pueden ser canalizadas, y se requiere la infusin las venas basilica, ceflica o de volumen de manera urgente o cambin en pacientes mediana cubital (11 nivel del brazo) con quemaduras de gran cantidad de la superficie corpo~ J safonll (11 nivel del tobilbJ). ral, en los cuales a veces resulta imposible un sitio ade~ cuado de venopuncin.
TecN1CA

Preparacin de la piel con solucin antisptica y colocacin de campos estriles. Idemificacin del sitio de la vena, luego se anestesia la piel y el tejido celular subcutneo con lidocarna al 0.5 %. Mediante una incisin transversal, la vena basfiica puede abordarse a un travs de dedo por arriba del pliegue del codo; tambin 4 cm por la parte superior y 2.5 cm amerioe al cndilo interno del hmero; la vena ccflica se puede disecar a travs de una incisin por encima del surco deltopectoral. En la extremidad inferior las venodisecciones se realilan sobre la safena imema a nivel del tobillo 2 o 3 cm por delame y arriba del malolo interno yen la ingle un puma situado 3 o 4 cm por abajo y medial a la espina del pubis. Se idemifica la vena, se diseca y libera de sus adherencias con una piOla hemosttica o un . mosqwm curvos. Una vez levamada y liberada se liga el extremo distal de la vena con una seda 3~O o 4-0, y se mantiene a nn de hacer traccin y referencia. El extremo proximal tambin se renere pero sin anudar.

t'E,'\'ODISEca,'\' 317

.)

~b)

...

,
I
\
I

-/

---

, l
Fig. 24. PrincipaJa sitios de ~Dodi.sc::iD: .) czfLica. nivd cid plieue cid codo y basaka ni~1 del pliegue ddtopectoral (los ms comuna) , b) ceflK:a eD la m1l6...,. nivd de l. tabaquera anatmica. e) safena por delante del maleolo intemo (aqu el Mago de trombosis a alto).

& hace una pequefia incisin en la vena en forma transversa, si es posible se dilata la luz venosa con las puntas de las pinzas de mosquiro. & realiza una ~uefia incisin en la pie! y se inuoduce e! ca t~ter a utilizar, primero medianre una conrraabcnura, y despu6 se diri~ hacia la luz de la vena, hastt encontrar retomo de sangre.

Se: fija e! catber anudando la referencia proximal

318

,'\'l'Ecoo,,\'ES, Pt:.'\'OOXrJ ) " CA"E I ERlSMOS

Se SU(Ur:l la incisi6n cutnea mediante puntos sepan.dos de algn material fino, como el Nailon , Prolene, o Seda 3-0 o 4-0, ad~ de fijar nuevamente el catter a la piel. Se conCCr:l el catter al siS[ema endovenoso que se haya sekccionado. Se cubre la herida con un apsito cstril (fig. 25).

.)
"'f r

b)

<)

Fig. 25. Venoc!b= e<rin: .) $e di 'CM el YUO Y $e pann por deb'o do. hilos, b) K lip. el cabo dista! YK hace un pcquefio conc para introducir el calhcr en l. Yena, c) $e amarra la ligadun proximal con lo que $e fija el catiter a l. ~a, Y la herida fe sutura dejando que el catkc:r emerja por un lado de la herida.

PRESIN "'EJ\"OSA CEJ\rrRAL 319

MEDICIN DE lA PRFSIN VENOSA CENTRAL (PVC)

La medicin de la presin en el territorio de la vena cava o de la auricular derecha es una gua valiossima para la vigilancia del enfermo grave, que permite determinar la conducta sobre la administracin de lquidos para corregir el volu~ men sanguneo.

La PVC elevada puede reflejarse en la circulacin venosa perifrica; as, la medicin en centmetros de la altura de la pl[Ora yugular a partir del ngulo estemal (fig. 26), es un procedimiento cHnico til, aunque impreciso. Adems, cuando ocurre vasoconstriccin, la presin de las venas perifricas reflejan una falsa positividad (como indjca~ dar del volumen sanguneo) por lo que es necesario medirla a nivel central mediante la aplicacin de un catter largo, aplicado a travs de una vena perifrica, que puede ser cualquiera del miembro superior y las subclavia y yugular.

'-

Fig. 26. Medicin de la pl~ora yugular.

32 0

1,', H-.GOO,"\"W, pf.:sa osES y

c: l/ E I F. R1T\lOf
Manmetro

"
<

"

Nivel 8ebottetico

i '
T
Solucin
Uave de 3 vu

Paciente

"'''''0-

Fig. 27. Medi<:i6n de la presin venosa Dual.

La PVC normal se considera entre 5 y 15 cm/H 20 en posicin supina, siendo la cifra ptima entre 8 y 12 cm/HIO.
La medicin se lleva a cabo con el pevedmetro, que es una columna de vidrio graduada en cendmetros y llena de solucin salina conectada a travs de una llave de tres vas

entre el calter y la solucin aplicada. EL punto cero para la medicin dd nivd Aebosttico es a la altura de la lnea axilar media, que corresponde al pumo ms bajo de la aurkula en posicin supina (fig. 27).
P UNCIN PARA INFUSIN INTRASFA TRANSTIBIAL

En casos muy especiales (principalmente en nios de 6 aos o menos) es materialmente imposible hactr una cateterizacin percutnea, principalmente si existe estado de shock; en eslOS casos se puede recurrir a tcnicas como la de puncin-infusin intrasea (se debe limitar a casos de urgencia), (fig. 28).
TtCNICA

Paciente en posicin supina, se selecciona una extremidad inferior no lesionada, y se coloca un soporte bajo el pliegue popltco, de ta! manera que la rodilla descanse en un ngulo de 30, aproximadamente. Identificar el punto de puncin, que es la superficie anteromedia! de la libia, aproximadameme 1-3 en por debajo del tuhl!:rculo libia!.

Se realiza asepsia del sitio a puncionar.

PU......'Q\'I1BIAL

321

"

Fig. 28. Puncin paca infusin transtibial.

Si est despierto y consciente ~ debe realizar con anestesia local.

Se introduce la aguja gruesa de aspiracin de m~dula sea perpendicularmente respectO a la tibia, si no se tiene este tipo de aguja se puede usar una calibre 18 E hay que tener cuidado de no lesionar el cardlago epifisiario.

Se introduce a travs del hueso con movimientos suaves gir:norios hasta llegar a la m~du la, donde se retira el estilete y se conecta una jeringa con unos 5 cc de solucin salina,
aspirando y comprobando, mediante la obtencin de mdula, que se encuentra en el canal medular. Posteriormente, ~ pasa solucin salina a la misma, para destaparla y dejar la aguja libre, es importante que la solucin fluya libremente y sin formar edema en la piel, para evitar una infiltracin en los tejidos blandos. Se fija la aguja a la piel para que descanse adecuadamente y evitar movimientOs . . InnecesariOs.

Se aplica antibitico tpico, se hace curacin estril de la herida.


Hay que estar r<:evaluando constantemente la posicin de la aguja, y este acceso se debe retirar tan prontO como sea posible obtener una !fnca intravenosa adecuada, ya que, como se mencion, es un acceso exclusivo para casos de urgencia.

Sus complicaciones pueden ser:


- Absceso local o celulitis.

- Osteomielitis. - Sepsis.

322

IN YF.cao.VE.f, ptll\'aONF..~ y CATETERISMOS

- Perforaci6n de lado a lado del hueso. - Infiltracin subcmnea o peristica. - Necrosis de la piel por presin. - H ipercelularidad transitoria de [a mdula sea.

- Herida del cardlago epifisiario. - Hematoma.


PUNCiN PLEURAL

Tiene por objeto obtener muestras de un derrame pleural para estudiarlo o es el tratamientO para derrames pequeos. Los casos de hemotrax y neumotrax traumticos con colapso pulmonar deben ser tratados con la colocacin de una sonda y con aspiraci6n continua con sello de agua.

M<rooo

Posicin. El paciente debe estar sentado cmodamente, en posicin de descanso, recargado sobre una mesa con una almohada, o a horcajadas en una silla. Se requiere que el t6rax est girado hacia el lado contrario al que se coloca el mdico, para que se separen las costillas en el sitio de puncin. Conviene administrar al sujeto una dosis de 10 mg de diazepam 30 minutos antes del procedimiento, para que est ms tranquilo (fig. 29)

I
~

,
(

,
Fig. 29. Posicin dd
paci~nt~

para puncin

pl~ura.I.

PUNaN PIJeI 'RA I . 323

Localizacin tl sitio t puncin. Se localiza el sitio de puncin en la lnea axilar


posterior, por debajo del lmite superior de la rona de matidez a la percusin. El campo se prepara con una tcnica asptica rigurosa. Se infiltra anestesia con lidocana all % en todos los planos, incluyendo la pleura. La aguja, del nmero 16 al 20, aplicada a una jeringa, se introduce en el espacio intercostal seleccionado, siguiendo el borde superior de la costilla para evitar lesionar el paquete vasculonervioso que viaja por el borde inferior (fig. 30).

Fig. 30. Localizaci6n del sitio de punci6n.

Para mantener la aguja en la profundidad correcta, se coloca una pinza en el sitio donde sta penetra la piel. Segn la cantidad de lquido, para extraerlo se usa la jeringa o se inserra una llave de tres vas (fig. 31). Nunca debe separarse la jeringa de la aguja sin asegurarse de que la llave est cerrada, ya que la presin negativa del espacio pleural ocasiona que penetre aire y se produzca colapso del pulmn.
La pinza colocada en la aguja le permite cierro juego, pero no la penetracin (fig. 32).

324

1......)'t:GUO......'S, PUNQOSES}' CA1EIERlJMOJ

Fig. 31. Conuol de profundidad de la aguja.

--

Pig. 32. Umitadn de los movimientos de la aguja.

Si la punci6n S~ hace muy abajo es posibl~ que se pique el hgado y entonces se extraiga sangre. Debe prestarse atenci6n a esta eventualidad, ya que suele confundirse con derrame hemtico en la cavidad pleural (fig. 33).

pC'\'as pt)-J/VII. 325

Fig. 33. Puncin muy baja y extrattin errnea <k sangft heptica.

PUNCIN RAQulDEA

La nica indicacin para realizarla en el consultorio del mdico general es la enraecin de lquido cefalorraqudeo para su esmdio en ellaboramrio. Sin embargo, si el mdico se encuentra en una poblacin aislada. donde no hay especialista, podra utilizarla en una emergencia quirrgica para administrar aneS[esia raqudea. No debe realizarse cuando se sospecha hipertensin endocrancana. La tcnica de puncin raqudea requiere sedar al paciente nervioso con 10 mg de diacepam administrados por v[a oral, 30 minums antes del procedimiento.
Mttooo

Cowcacin t! pacimu. Se prefiere la posicin de decbito lateral izquierdo, en el borde de la mesa de exploracin, con la espalda flexionada y con una almohada bajo la cabeza y otra entre las piernas, para que est cmodo y no intente volrearse. La flexi6n mxima de la espalda permite mayor espacio entre las apfisis espinosas de las vrtebras. Para facilitar la flexi6n , el ayudante sostiene al paciente del cuello con una mano y de las corvas con la otra (fig. 34).

326

/l\')F.COOlYEf, PW\'CIO.,\'Ef y (".A1EJERJfMOJ

Fig. 34. Pwicin del paciente.

Localizacin t/ sitio t puncin. Se ubica el espacio intervertebral entre L3 y L4, que corresponde a la lnea que pasa por lo ms alto de las crestas iliacas. La
tcnica debe realizarse en condiciones completamente aspticas. Se aplica anestesia local con lidocana al 1 % (fig. 35).

Fig. 35. Localizacin dd sitio de puncin.

rusas IVIQ Lim 'A 327

Se: apoyan los dedos ndice y medio de una mano en las apfisis L3 y L4, rcspectiva~
me:nte:. Con la otra, entre: ambas apfisis sc= introduce: la aguja de: puncin lumbar (calibre: 20 o 22, con mandril), con d bisd hacia arriba (fig. 36).

,\
.)

b)

/'

,/

/ A

3~tV:',~ ~"

.'

Fig. 36.) Se aplica la arja eolft U r U coo el bUd hacia arriba, b) co el plano sapta.!, la aguja debe: esw a 30"' rapa:to l. columoa. e) debe: esw discmamencc dirigida hacia la porcin afilia del sujeto (25 30").

328

1.vni,eCIOSliS, l'L'I\'C1W\TS), CATl:l1:o/UJMOJ

Al ir profundizando se percibe la resistencia del ligamento amarillo (que en personas robustas puede ser hasta de 1 cm de espesor). Cuando sta se vence, el extremo de la aguja llega al espacio peridural, a 4 o 5 cm de profundidad (el espacio peridural mide entre 2 y 8 mm), Despus, al traspasar la duramadre y la aracnoides, se percibe una sensacin de resistencia elstica. En este sitio, se quita el mandril de la aguja y se espera a que salga el lquido cefalorraqudeo. Se gira la aguja y se introduce un poco ms (I mm) para asegurarse de que est en la posicin adecuada. Si no se obtiene lquido, se encuentra resistencia sea, se obtiene sangre venosa o se [Oca una raz nerviosa, la aguja debe retirarse hasta el nivel de la piel. Luego, se repite la operacin, confirmando que la aguja est alineada a 90 0 con la columna vertebral en el plano sagital, y en el centro entre L3 y L4. No deben practicarse ms de tres intentos si no se cuenta con ayuda experimentada. Si se ene el equipo adecuado y estril, se conecta con una llave de tres vas y se mide la presin (normal: 80 a 120 mm).

PARACENTESIS

La puncin abdominal tiene indicaciones muy concretas: alivio transitorio de las


molestias causadas por la distensin abdominal por ascitis a tensin y recoger 1fquido para su estudio en el laboratorio. M<mDO

La tcnica debe realizarse en condiciones compleramente aspticas.


El sitio de puncin se selecciona a 2 o 3 centmetros por debajo del ombligo en lugares sin cicatrices quirrgicas y con la vejiga vada. En todos los planos se aplica un botn de anestesia con xiloca(na al 1 % (fig. 37) . Con una aguja del nmero 18 se hace la puncin perpendicular a la superficie. Para obtener muestras para el laboratorio se extrae el lquido con jeringa; si es para descompresin abdominal se conecta un tubo para que escurra a un frasco de recoleccin y con cinta adhesiva se fija la aguja a la piel.

PAR.tCI-......TLJIS 329

Fig. 37. Sitios de puncin abdominal.

PUNCiN ARTICULAR

Las indicaciones para llevar a cabo una puncin ardcular (:n d consultorio dd mdico general son: evacuar d contenido d(: un d(:rram(: sinovial o pus sangre, (:n casos de procesos inflamawrios; calmar d dolor que estOS ocasio* nan, o tomar muestras para hacer el diagnstico etiolgico de procesos infecciosos o de gota si se obtienen cristales de urato. Igual que las tcnicas anteriores, la puncin articular debe prac* ticarse en condiciones completament(: aspticas (Ilg. 38).

.)

Hg. 38. 1) Puncin de la Ilrticulacin del codo. Con el codo Rnionado a 9OO.te introduu u~ aguja de pu.oci6o dd nmero 19 a 21 en l. articulacin radiohumenJ, justo por debajo del epicndilo.

b)

,
I

<)

\
/

Fig. 38. b) Puncin de 1, uticulacin de l. rodiUL La aguja le inseru siguiendo d borde interno
de 1, aguja para introducirla entre sta y d cndilo femoral interno. el COD 1, rodilla flexion .... a 90'",1. agujlsc iruerta por diado inumo dd tendn rotuliano para negar al espacio entre Jo. cndilos Femorales.
PUNCIN DEL FONDO DE SACO DE DOVGlAS

Su indicacin precisa es para confirmar el diagnstico de hemorragia intraabdominal, que es causada. con mayor frecuencia. por un embarazo extrauterino roto. Tambin es til para detectar material purulento en casos de ~ritonitis ~Ivica.
M<Tooo

Se aplica un espculo vaginal estril. Se hacc= aseo local con material amisptico.
Se sujeta el cuello uterino y se rechaza hacia adelamc:: para ampliar el campo visual del fondo de saco vaginal posterior.

A travs de la pami del fondo de Saco de Douglas se inserta una aguja de

P{ "-,,(.JOS

I :4GIX-4L 331

puncin lumbar del nmero 18, y se aspira; si la pacienre tiene manifestaciones de un proceso infeccioso y con la puncin se obtiene material purulenro debe sospecharse la rotura de un absceso rubario u ovrico. La extraccin de lquido serosanguinolento resulta de la rotura de un quiste ovrico. La obtencin de sangre con partculas y que no coagula confirma que se trata de una hemorragia abdominal (fig. 39).
PUNCIN VESICAL
(OSTOSrOM[A SUPRAPBICA PERClJfNEA)

...---- ------- -

rIg. 39. Punci6n del fondo de Saco de DollJlu.

La retencin urinaria aguda, que debe diferenciarse de la anuria en la que la vejiga est vacfa por falta de secrecin renal, puede estar causada por el adenoma prosttico, traumatismo uretral, lesiones medulares, reflejo posoperatorio y compresin uretral
por embarazo o fibromas uterinos. Slo cuando no es posible aplicar sonda en la vejiga puede inrentarse la puncin suprapbica (fig. 40).

332 sn:.(.ao,,\u, PL,;\OO,,\l;;J n :-arTT:RH.\fO\

.)

,
,

)
(

b)

I , ,

, ,

Fig. 40. a) El paciente est agolado y con devo doloroso de orinar ("'orina.t o rnorir"); K puede palparla ~jiga en telHio. H palpa la vejiga distendida. b) sitio p .... l... puncin.

,)

d)

/'

",'"

1
\

~:

Fil. 40. e) En po5ici6n de Tn::ndd~mburg las uu inlHr;na1es dd $ujeto se retitall en dh-c:cci6n t'ef.iliea. As', fe localiza un punto JKlI encima de:! pub;, y despub de rasurar y haccr antisepsia y aplicar anenesia con lLilO<:al'na se introduce una aguja con Qtlu (lntra.;:at, fiJ. 6), hUla alcanzar la vrjiga, d) se deja una porci6n dentro de la vejiga y se ruin l. "",ja. La sonda se Gj. a la piel y se cooecu a una bolsa atril de recoleccin.

334 [\I't'ECaosJ:.S, pusao,..,'J.;S} CA lE 1l::R1S.\fOS

Acin F, Alonoo-Ca.trilIo L, Azcona JM rwls. Tn.wnirnlO de las ~ vueubra asinlo~lieas. J. Uriach com
Nfib. &rcdona.

Arome.... COU~ ofSurpns. Commill~ on Tnunu. Advancrd T"".ma Lifc Support Prugnm lnslnKlor MMIual.
Chicago.I993.

Emest C8, SunIcy Jc. o..rr"n[ 'l'kn.phr in V3SCUbr Su'1"'Y. IX-ci= In<;. ToronlO. 1991 .
H........K:i H. Vucubr Su'&"'r. Principies lrl tc:dmiqUft. McG",w-HilL New York.
lu", Olin E. Cirugla <'n d coiUuhoria. Trillu. Mtr.iw.

Rthfflonl RB. Vucular Surg.-ry. Samkn Co. PhiWdphia. 1989.

aRUG!A PARA EL ESTVOIAl\'TE y EL MP.OICO GENERAL 335

AUTO EVALUACIN

VER RESPUFSTAS Al FINAL DEl UBRO.

1. Los siguientes son aspectos de la tcnica de inyeccin intravenosa, excepto:

a) Se calzan guantes estriles para la inyeccin b) Se limpia la piel con torunda impregnada con Isodine, de preferencia al alcohol e) La aguja se introduce en la misma direccin de la vena, con el bisel hacia abajo d) Para corroborar la estancia dentro de la vena se jala el mbolo para extraer algo de sangre e) Se aplica un torniquete seis centmetros por arriba del sitio a puncionar 2. La regi6n preferida para la inyecci6n intradrmica es: a) Pared anterior del abdomen b) Cara anterior del antebrazo e) Cara externa del muslo d) Zona deltoidea e) Zona gltea 3. Tipo de catter para la obtenci6n de muestras de sangre arterial en adultos a} Punzoca( b) Miniset e) Venopac d) lntracat e)Tenckoff 4. Sitio adecuado para palpar la arteria tibial anterior. a) Zona enne los tendones del extensor propio del primer artejo y el extensor comn de los dedos b) Por delante del malolo interno e) En la porcin inferior del borde de la tibia d) Por delante del malolo externo e) Detrs del malolo interno

336

INYECCIONES, PUNClot,,'S)' CATETER/.fMOS

5. Una grave complicaci6n de la punci6n de una arteria es:


a) Hemorragia arterial b) Lesin del nervio contiguo e) Bacteriemia por grampositivos d) Trombosis arterial e) Sndrome del compartimiento

6. En la punci6n arterial para obtener una muestra de sangre, d dato que indica que la aguja se encuentra en la luz arterial es:
a) Se percibe en la jcringa cllatido arterial b) El color de la sangre es rojo fuerte e) Se llena espontneamente el barril de la jeringa d) Hay disminucin distal del latido de la arteria puncionada e) Se escucha un sonido de chasquido al atravesar la pared arterial

7. Una razn para seleccionar una incisin transversal para la diseccin de la arteria radial es:
a) La cicarriz queda en el mismo sentido de las Uncas de la piel en esa zona b) Se sigue un principio bsico de la ciruga vascular '. e) Se logra un mejor control proximal y distal de la arteria d) El procedimiento es en general menos doloroso e) Se pueden hallar arteria colaterales ms adecuadas para la diseccin

8. En la puncin venosa se evita en lo posible la vena femoral principalmente porque:


a) Se forman mbolos que pueden llegar a pulmn b) Es frccucntc la tromboflebit is distal e) Se provoca dolor muy intenso d) Es posible lesionar la arteria femoral y causar una fstula e) Es muy diffc il su localizacin precisa dado que cst simada profundamcme

9. Un catter de calibre 14 es muy adecuado para administrar:


a) Nutricin paremcral b) Medicamemos irritantes para la vena e) Soluciones hi pertnicas de cristaloides d) Grandes volmenes de sangre en COrto plazo el Todas las ameriores

CJRl'cL-r p orRA

1:1.. EJTI.:DIA,'\TE ~. eL ,\fI:D/CO GrXE RAL 337 ..

10. Las siguientes son complicaciones de la punci6n de la w:na subclavia, ""'"Pto:

a) H~matoma disc=cant~ por lesi6n b) Ost~omielitis de la clavcula e) Embolia gaseosa d) N~umot6rax e) Hemot6rax

art~rial

11. Es una situaci6n que amerita puncin para infusin inua6sea transtibial.

a) Paciente poli traumatizado b) Nio menor de sc=is aos en estado de shock e) Enfermo quemado en ms del 65% de la superficie corporal d) Falta de un equipo para realizar venodi~ci6n e) Administracin de quimioterapia en pacientes en estado crtico
12. Cuando al realizar punci6n pleural se extrae sangre hemotrax, ~ntonces es probable qu~:
qu~

no corresponde a

a) Se haya puncionado el hlgado b) Hubo lesin del paquete vascular intercostal e) La aguja a1cam. el par.nquima pulmonar d) Se lesion algn vaso de la pared torcica ~) S~ puncion alguna rama pequ~fia de la arteria bronquial
13. Es una condici6n que conuaindica la realizacin de una puncin raqudea.

a) Pacient~ en estado de coma b) Infeccin del sistema nervioso eemral e) Enfermo mayor de 70 aos d) Hipertensin endocraneana ~) Obesidad mrbida
14. Cuando se obtiene sangre en la puncin del fondo de saco de Douglas, el diagnstico ms probable (:;5:

a) Neoplasia P:lvica sangrante b) Quiste de ovario hemorrgico e) Embarazo extrauterino rOtO d) Absceso tubario rotO e) Paciente con tendencia hemorraglpara

338

ll\'YECOONES, PUNOONES y VlTE1ERlSMOS

15. Es la mejor postwa del paciente varn adulto para efectuar puncin vesical.

a) Decbito lateral b) Decbito dorsal e) Semifowler d) De litotomla e) Trendelenburg

I
~F

Y'<~

,j

TERAPEUTICA INTRAVENOSA

JORGE

M. LPEZ LPEZ

RODOLFO MAAQUFZ MARlN


SOFIA GUADALUPE ORl1Z MEDINA

PATruCIA RODRGUEZ NIO

341

TERAPUTICA INTRAVENOSA

VENOCllSIS O FLEBOCLlSIS

La venodisis es una tcnica invasiva que no est exenta de riesgos y complicaciones para el paciente, por lo que el personal de salud debe estar familiarizado con esws
conceptos as como con la anatoma de las diferemes regiones donde ms frecuentemente se hace uso de las venas y la estructura particular de las venas del paciente. Adems.se debe tomar en cuenta la edad. el estado genera] y la movilidad del paciente, asf como la duracin de

Para lA Aplicacin t la urllpia ;nlravn.oSll se tbe tnl" ro l'Uenta


el objetivo par. /tI nutl se adminislrll la infusin J ukmonar el tipo ms apropilldo de maurillL

la administnci6n de lquidos; de esto de~nder la eleccin del tipo de aguja y catter a u[iJiur. En pacientes

con estado de shock las venas no son visibles fcilmente y puede ser necesaria la tcnica de venodisecci6n. Al aplicar una venodisis se debe iniciar sobre las venas ms distales, y no hacerlo sobre las venas situadas sobre la articulacin de la mueca, codo o tObillo porque la inmovilizacin en ellas es incmoda y dolorosa.

Asf pues, ningn tipo de equipo es ideal, todos tienen ventajas y desventajas; para su eleccin se deben tener presentes las consideraciones anteriores.
INDICACIONES

Administracin temporal de Ifquidos y medicamentos por va venosa como alternativa de impedimentos en la v/a oral . Administracin rpida de soluciones parenrerales con el fin de restitucin del volumen inrravascular en condiciones de urgencia.

342

TERAPUTICA lI\'TRAVEl\'OSA

EQuIPO BSICO

c.u-rn....
Fxi.~[en mltiples formas, tamafios y disefios, de acuerdo con la marca comercial que

se emplee. sin embargo se pueden dividir fundamentalmente en los siguientes tipos: Aguja hipodrmica metlica Catter mariposa Catter intravenoso dentro de la aguja Catter intravenoso sobre la aguja

El cuadro 1 describe las caractersticas de cada uno as como sus ventajas y desventajas, (figs. 1,2,3 Y 4). Adems de conocer los tipos de catteres con que se cuenra y sus
.,dro 1. Principales tipos de cattuelJ "oad.... durantE la terapia intJ'l~osa y sus caracterfsticas.
EQUIPO

CARAcrERlrnCAS
Bisel corto Calibres 18, 19 20 G

VENTAJAS y DESVENTAJAS o El bisel cono evita la puncin de La pared posterior de La ....:na conforme peO<:t'" La aguja El meu.l tiende a no irritar la vena, pero puede daliarLa o pcrforarill ,i se muevecl p;tcieme, 10 que podr/a oca sionar una infiltracin

Aguja

recta

ami!

(fig. 1)

Mini~el o aguju COn alas de marip0s3 con alClas pltslicas fijas Cnub c:n fOrma de palomita (fig. 2) Catter inU1lVCl"lOllO dcntro de la aguja
(lrmaar-,

Con."tc en un par de alas de p]tico unidas al eje de la aguja Longitud Cfiln: 1.5 y 3.0 cm de brgo Calibn: entre 16 y 25 G

Las alas f.lcilitlln su manejo durante


La introduccin, ademis de mantcllCl'.., pLanauobn: la piel. lo cual ayuda a asegurar su fijacin Son tiJc. >ara ....:nas fdgiles O m-

"'"'
lruiRc en un Cl.tler de Tdln OVW6n, el cual se pasa por el merior de La aguja Calibn: 14 a 19 G Longitud de la aguja es de 3 a 5 cm Longitud del Cl.1~lcr 20-29 Cm El equipo conticn<: una cubierta para mantener el OItler estil El bisel de La "8uja dr:b. atendcrse mis alhI de la aguja o Calibre enere: 12 y 23 G. Longitud 2 .1. 20=

Venocach , PerifU:., (ligs:. 3 y 4)

til para mamener la terapia IV para varios dlas Permite movilidad mima al pa. ,iente con menor probabilidad de Cl.UW" IDin Operforacin de La ....:na I'ucdc scr fuente de irritacin que conduce a flcbiti.

Catler inUll"":nwo sobn: b. aguja (Yeloo, PunlOc;nh" (lig. 5)

,-

.x utiliza cuando las ....:nas son lor-

Hay probabilidad de que el OItttc:r se dafic por el borde afilado de b. aguja, lo que puede ocasionar que el c.aterse rompa en la vena y conv.:rtir_ se en (In ~mbolo

01IIERES 343

~====='::

'-~/ Bisel regular


Fig. 1. Esquema que muestra una aguja normal para puncin l'ItnOH, aunque tambin se pueden realizar punciones arteriales.

Aguja

."

___-- Protector de la aguja / ' Adaptador al Venopack

Mariposa ---''':

Fig. 2. Se muestran las diFerentes partc:s que componen un Minisct, es un dispositiyo sencillo para tener un aC'S9 ripido y dien al sistema venoso. Generalmente se utiliu para tnsfundir medicarnenlO$ y se re:tita una vn que stos hao pando.

Fig. 3. Esquema que muestra el dispositiyo intral'ltnoso de catter por dentro de la aguja. se aprc:cia la gula de alambre: por dentro dd catter. y ste por dentro de la aguja introductora.

Il

[1

8:EC='==="

Fig. 4. Esquema que muestra d tipo de catter ms comnmente utilizado en la prictica clInia., es el cfupositiyo de catter sobre: la aguja. Generalmente se utiliu. para la canalizacin de venas perifricas.

Cuadro 2. Criterios utilixado5 para la clccci6n del tipo de cutcr.


CRITERIO
V~n.:I.I

TAMAO RECOMENDADO

superfLcwrs

L:uso 1.90 a 3.] cm


Largo 5 cm Diimetro pnt""fio Calibre 2-4 G Calibre 20 a 22 G

Vena.< profundos

Dminuir la aparicin de flebitiJ Lactantes Pui.mes

r adultos OOn venas at",madam~n{e pntudtal;


110

quirurgiOO;S

Pacien.es quirrgicos. administracin de s:lIlgrc. prefundir uru solucin c:lwcica O viscosa Pacientes oon mhiplcs tr.mmatismm y de ciruga mayor Calibre 18 G Calibre 14 a 16 G

caraccerfsticas, existen algunos criterios para elegir el instrumento adecuado a utilizar, en el cuadro 2 se hace un comparativo de algunas de estas caractersticas.
LrNEAS DE INFUSIN

Los equipos para administrar la solucin consisten en una sonda y una espcula de plstico que se introduce en el recipiente del lquido. Debajo de sta se halla una cmara de goteo, que libera una cantidad predecible de solucin. Tiene una vlvula giratoria de rueda o pinza de rosca que comprime la luz del tubo para controlar el ritmo de flujo. Adems de tener una o ms entradas de goma suave que se vuelven a sellar despus de su puncin (fig. 5). Los equipos de administracin se clasifican de acuerdo con el nmero de gotas que libere el orificio de la cmara de goteo y de acuerdo con el producto biolgico a infundir. Los equipos ms comunes se describen en el cuadro 3.
OTRo MATERIAL NECESAJUO

Para la adecuada instalacin de una Ifnea intravenosa, son necesarios (adems del catter y el equipo de infusin de otros materiales para la limpieza, fijacin y cuidados) el torniquete, los antispticos y la cinta adhesiva.
CAuBRE DEL CA:I21 tJl

Un aspecto muy importante y que frecuentemente pasa desapercibido es el concerniente al calibre del catter a utilizar y la forma de reconocerlo.

C.11~1I:RES

345

Tapn ptottor Adaptador p ..... botdla ariScio de.in: Protector


Ad~ptador

p ..... la aguja

Vlvula de goma

aman. de SOleo
Pin.z.a de rueda

Fig. 5. E.quema que muestra las djteftntes partes de que est compuesto un Venopack.

Oadro 3. Tabla comparativa de IOJ: diJtinlos tipo. de libuacin pan la adminuuacin de soluciones pan:nferales. EQUIPO
MxrogOlcro (fig. 8) Micro gotero

CARACfERfmCAS
Liben. de LO a L5 gotaS por milili!ro Indicwlo por Ilquidos regulara de tipo acuO$O Liberan 60 microgotas por milili!ro. te punkn idmflCll" pot SU fino orifICio de mctaI en la cnw2 de goteo DUpocitivo especi,1 que ticn~, adnnb de las <,2raCtrristicas y::a ama descritaS pata los 01101 disposi!i-. uru. camarilla gradua..d, en la cual te ~ hx>:r modas de UquidOl y med>camcn{os, o para adminisu.t.r la camitbd de lOIucin en b forma ns
aactlI

M"rUct (f.. 9)

poibk

Equipo p.1ta admin;mxin de sangre (fig.10)

Liberan menos gotaS por rnililiu"I) Tiene una lu~ m:l.s ""nde r se caracteriza por un filtro incluido dentro de la drnan. de goleo. d cual dirnina cualquier cmgulo o pripitado de la sangu

Para su seleccin, deben [ornarse en cuen[a los siguientes aspec[Os: Edad del paciente . Calibre de las venas del paciente.

346

TERAPli l '1701 1 .\rllv !l1.:...' \"OSA

Nmero de lneas a utilizar. Velocidad deseada de infusin, panicularmenre si su estado hemodinmico se encuentra alterado (estado de choque). Tiempo que jl(:rmanecer el cat~ter colocado. Uso al que se le destinar. En el cuadro 6 se mencionan calibres de las agujas simples y catteres intnvenosos y la forma de Tttonocerlas de acuerdo con su color. Seleccionar el equipo que incluye: Torniquete. Torundas con antisptico. Equipo para jl(:netrar la vena. Cinta adhesiva.
PROcr.olMlfNTO

& tln p"parar al pacinlte


psicolgicamenu medianu ,ma explicacin t lo que se har J por qu motivos, colocarlo en una posicin cmoda que permita mo"imientos librn al pusolllll t sab/d, comar con iluminacin adecuada J acuso dcilal sitio de In p"paracin tl maTerial a utilizar en cllntidad J condiciones t uso.

Localizar la vena, colocar el torniquete a pocos centfmetros del rea a puncionar y realizar asepsia de la regin. Si se considera necesario se puede utilizar un anestsico local para disminuir la sensibilidad de la piel (investigar primero posible alergia del paciente a los anestsicos 10<aJ.,,).

Inmovilizar e.l miembro para evitar movimientos inesjl(:rados.

Retraer suavemente la piel de la regin y con la aguja o car~rer a un ngulo aproximado de 45 y con el bisel hacia arriba puncionar la piel adyacente a la vena elegida cuando la aguja haya jl(:nerrado, disminuir el ngulo hasta dejarlo casi paralelo a la piel y jl(:netnr en la vena. Cuando aparezca sangre en el catter introducirlo casi por completo (debern seguirse instrucciones de acuerdo con e.l equipo a utilizar). Bsicamente se trata de avanzar el cat~ter sobre la aguja hacia la vena, realizando presin suave sobre la punta del catter para evitar el derrame de sangre en tanto se retira la aguja metlica; en seguida se conecta al cat~ter el equipo de venodisis ya preparado. Retirar el torniquete, conectar el equipo de administracin previamente eliminado el aire e iniciar el flujo. Fijar el catter (o aguja si slo se us sta) con tel.a adhesiva y cubrir la regin.

CO.\/PUCIQOXES 347

Adaptar e! ritmo de! flujo de acuerdo con la indicacin , calculndolo con base en el nmero de gotas por mililitro que libera e! equipo que se va a usar. Registrar la fecha y la hora en una tela adhesiva en e! sitio de la insercin. Vigilar e! proceso, registrar observaciones, el tipo de Ifquido, tipo de equipo, la hora de inicio y el sitio de colocacin.

CoMPLICACIONES DEL MANEJO DE LQUIDOS INTRAVENOSOS

Las compJicacion~s d~1 ma"qo d~ la

ExTRAVAS.AON

Ifquido de la vena que se est prefundiendo a los tejidos J-I~mnt011l1l Sobrt'Cllrga circulatoria circundantes. Su causa es porque la cnula perfora la pared Sllock por ptrfosi" rdpidn venosa o se desliza fuera de ella. Es ms frecuente que R~a('('in anaficticil provoquen la extravasacin las cnulas rfgidas de acero R~ilcci" a pirgenos que las de plstico flexible. Si se usa cnula de acero el RupturA tk la cnula riesgo de extravasacin est presente desde e! inicio de la puncin hasta en e! momento de la perfusin. Con las cnulas de plstico el riesgo se presentar despus de la insercin, y generalmente la causa se debe a que la punta de la cnula flexible penetra la pared de la vena.

Tambi~n llamada infiltracin, consiste en la fuga de

wnoclisis so,:: ExtravlUacin Flebitis Trombcjl~bitis Inficcin

Es importante mencionar que, con ambos tipos de cnula, e! riesgo de extravasacin


aumenta siempre que la zona de insercin est~ cerca de una articulacin. En estos casos se debe usar una frula para evitar la movilizacin local. El grado de extravasacin depender del ritmo de la aplicacin. El efecto ms comn de la extravasacin es e! aumento de volumen en e! rea de venopuncin, dolor y sensacin de tirantez en la zona. Para comprobar la presencia de extravasacin se tienen varios artilugios: l . Ob~rvlIr si hay ausencia de reflujo de sangre en el catl!:ler. 2.
Ob~rvlIr

la zona en bUSCl de abultamiento, palidez, tirantez de la piel, firmeu de los tejidos, &ialdad y fuga de liquido alrededor de la punci6n.

3. Comparar la turgencia cutnea de alrededor de la zona con la extremidad contr.uia.

348

TI:RAPt:IJl1CA ,'''''TRAE /ESOSA

4. Aplicar presin sobre la vena un05 cinco cm por encima de la zona de puncin. Si la cnula est en la vena, la frecuencia del flujo {goteo} disminuir o cesar. Pero si hay cxtravasacin no variar.

5. Aumentar la frecuencia del flujo, a menos que est conmlindicado por el ti po de soludn, y observar la zona de puncin a fin de detcctar hinchazn progresiva.

Si despus de seguir estos pasos siguen aistiendo dudas est indicado interrumpir la perfusin.

La inflamacin puede tardar varios dias en desaparecer, independiente de la magnitud de la extravasacin.


Cuadro 4. FJe<:cin dd ,io anatmico en el que se administrar la solucin pare:nteral.
S ITIO ANATMICO Venas del bruo: basdica y cubilaJ lTIC'dia m b f1ain de codo

CARAcrERtsnCAS
Tramemo de lup dura.cin Infusiones: dpidas, aJa..li ...... vidas, hipennias Lim',* rn<:>Vilitbd Necesita ftruLa para estabilizar La anicubcin del oodo No K desarrolla ripidarnmte fkbitis ~rmllm rrnIs movimiento dd bnz.o Se desarrolla rpio:bmemc flebitis

Venas dd dorso de la mano y del antebrazo: meucarpiana. basmca. ccf.(Jica VCIWI del mctXarpO

Pacientes delgados Deja poc" ahanalivas en caso de infilltxin. Administracin continua y prolongada de 11q1,lidol T rawnimlO IV de oona duracin El parW:nte puede tsar nW cmodo con las mmos libra Zonas rrnIs profun.hs ~rfu.sin de firrrucQS Y soluciones irritanta Menos propcns.. a doarrollar fkbitis l'acicnlCl con milltipks <ralllmicnlOS del mctaCI.rpo y del bruo V"na de pand delgad. Y pc-qudia
IV sin

VCIW de b pane inferior dd bnzo

Venas de b parre rupcrior del bruo por arriba de La fOJa anrrctlbital

Venas digilaJcs, VO:IUS del pulgar y aJ_ mkdor de los nudillos Venas de La cara in.ana del bruo y de La m1,l1'l:a Siliol disula de b.s oaw Venas donak:s "" la mano

vialidad dr las ""na

Se usa cuando d tra.wnicnlO dura vaooI dW


Pacicnlesobo.os

COMPUCAOOi'lES 349

Es necesario realizar frecuentes controles circulatorios, neurolgicos y de la funcin motora distal de la zona. Si se extravasan soluciones irritantes pueden causar una lesin hstica grave. El grado de lesin depender de la dosis del frmaco, de la fre cuencia de perfusin, de la cantidad de diluyente utili zado y del estado de los tejidos del paciente. Los medi camentos ms agresivos son los frmacos antineoplsicos Otros fdmlltcos irritantes pueden (la adriamicina puede causar la lesin ms grave). Al pei. causar lesin hlstica, pero sus eftctos pzum t4rdar horas Odlas en mee signo de ardor, dolor o inflamacin se deber inte Itpltrecer, por ejemplo, dopamina, rrumpr la perfusin. si esto ocurre cuando se admnis tulT't!nali1Jfl, cltlcio, cloruro de tra el frmaco en bolos se debe detener la perfusin, no potlUio, va"comicina, a"fotericina retirar la jeringa y usarla para aspirar el medicamento B, la dexlTOSll en concenlTaciOlles del tejido. mayores de 20 % y el bicarbOrulto sdico.
FI..E8ITIS I'OSPER.FUSIN

La flebitis posperfusin. complicacin frecuente de la teraputica IV, consiste en la


inflamacin de la vena utilizada para la perfusin. Puede desarrollarse durante o des pus de la misma, y la principal caracterstica de esta complicacin es un enrojeci miento de la zona o Ifnea roja que sigue el curso de la vena, con dolor, calor y edema en la zona de puncin.

La flebitis posperfusin puede deberse a la insercin de una cnula demasiado grande.


Esta es la razn por la que actualmente se utilizan con tanta frecuencia cnulas de calibre 2022 y 24 G para tratamientos IV a largo plazo. La propia vena es Otro de los factores a considerar. Las venas grandes con paredes gruesas soportan una perfusin mejor que las venas pequeas con paredes delgadas. Igualmente, es menos probable que las venas ms cercanas a la raz del miembro desarrollen flebitis, las venas distales son ms vulnerables, probablemente debido a una disminucin del flujo sanguneo y a su menor dimetro. Cuanto ms cida sea la solucin IV mayor ser el riesgo de flebitis posperfusin. La adiccin de ciertos frmacos (vitamina e, por ejemplo) puede disminuir an ms el pH de la solucin; orros frmacos aumentan el pH ayudando as a disminuir el riesgo de flebitis. Un buen ejemplo lo constituye la heparina, que tiene un pH de 5 a 7.5. Las perfusiones de heparina raramente provocan flebitis posperfusional.

Las soluciones que tienen una osmolaridad ms alta que la de la sangre humana (ms
de 300 mOsm/l) pueden comribuir a la flebitis posperfusin. Algunos ejemplos son las soluciones de dextrosa al 10 % o ms y los que tienen porcentajes altos de aminocidos cristalinos (ms del 3.5 %) porque tienen una osmolaridad relativamen

350

n,K,..Ip(unCA I.'\'TR..-ll 'f:.,\'OS,' 1

te: alta. Las soluciones iSQ[nicas o casi isotnicas pue:de:n hacc:rse hipc=ros-molares cuando se: ma.dan con cie:rtos me:dicame:mos. como de:ctrlitos, amibiticos y nutne:ntes. Otro fac[Qr que pue:de comribuir a la fle:bitis es la camidad de: pardculas de: materia de: la solucin. t:.stas se originan por una disolucin incompleta dd frmaco al mezclarlo. E[ uso de: un filtro de: 5 micras (e: incluso menor) puede: solucionar d problema. Un filtro de: 0.22 micras e:n la va o e:n d O(m:mo de: sta puc=de: diminar d aire: y las bacterias, as como las partfculas lesivas.

La fm:ue:ncia de: perfusin es un factor importante: al de:te:rminar la rapida. con que: apare:ce: la fle:bitis pospe:rfusin. Con el tie:mpo las Otro factor a considerar ~s ~I ~stIldo pc=rfusiones inte:rmitemes con cierre: he:parinico causan de las venlls J~I paciente y de sus menos irritacin que: las perfusiones cominuas prolongadas. Esto se debe a que [a vena se: ve: expuesta a I~jidos. Dado qfl~ g~m!rnlm~ntt ti N/aJo de las venas de los nios tS perfusiones ms cortas de pH infe:rior al normal. mejor qu~ t/ d~ los adultos y que reciben dosis menores de frmacos, Por otra parte:, los pacientes de:bilitados son muy prono ti fruunlle que los nios pensos a la fle:bitis posperfusin de:bido a la disminucin dnarro/kn flebitis posperfosin. de: su resistencia. Adems. estos pacie:mes han ribido por lo ge:ne:ral muchas perfusiones previas, lo que debilita las venas. Excc:pto el uso de cnula IV lo ms pequea posible, no hay arra cosa ms que: hacer para e:virar la flebitis pospe:rfusin. Si se producen episodios repc=tidos de: flebitis, el mdico puede considerar la posibilidad de disminuir [a dosis de f.irmacos, cambiar el tratamiento a administracin por va oral o diluir d frmaco en una mayor camidad de: administraLA mejor ",,,nera de reducir al cin de la perfusin.
m"imo los iftctos de la fobitis, pospn[usin t i controlar con frtcuencia la zo1la y cambiarla al primer siK"o de muibilidad, palpando la pielll "ivel de la pUl/fa de In cJ"ula y C01l una presi" lIIoderadn, observar nI busca de mlor, "itema, tdema e induracin J)f!noSd..

En aqudlos casos de: flebitis avanzada se pue:de semir un cordn venoso palpable. Si la flebitis es incipieme y la perfusin est a punto de acabarse, puc=de dejar que sta acabe. Pero si el paciente va a seguir n=cibiendo tratamiento IV durame ms tiempo es preferible cambiar al brazo opuesto o, por lo menos, a una ve:na distima. Si se cambia el puma de puncin IV cada 72 h. independientememe de: que exista flebitis o no, se reducir al mnimo el riesgo de que sta aparezca y tambitn se: permitir que las ve:nas pueden utilizarse ms tarde si se prisa un tratamiento a largo plazo. Por supuesto, e:n paciemes con ve:nas en mal estado, si no hay signos de flebitis, es mejor dejar la misma va durante: ms de 72 h. La colocacin de un cierre heparfnico e:n una va IV generalmeme previe-

CO.IfPUCAClOSEf 351

0 ....

.,0 5. lo.u

evitar en l. admi.Ucracin de soludona

~ntetaJes.

ZONAS A EVITAR Ven.u de pie.""",. pies y tobillOli Vtna lesionadas ron ckriv:ocioner o {nula, flebitis e infilt=;oner
rw: <k fleo:in

JUffi FICAOON
ComprorIKlen ~ (irtul..c:i6n <k la (l(t",mi<hdes infttiores y provocan trombof!(bitu O un~ embolia

No pc:l ",i"", ~ lib", nw:wili.:bd dd bInO EviW' (l(tr.IVaQCi6n limil2la rnovilidMI y las at:lIvi<bder dd F'KM:nle

En ~ bifurcacin de uruo vrn.a


El bruo o ~ mano dominante o ~ por ITWftClomb roerm o infttcin

Cuadro 6. Colorel de 105 dispositivo. intnvenolOs de acuerdo con IU calibre (en el caso de los Jelco, Introcan, Vaso~, Abbotcath , etc., que IOn dispoaitiyos de aguj. dentro de cal~er pan U$O perifrico, los colorel estn dado. por l. marca comercial en particular).

CAUBRE

COLORES DE LOS DISPOSITIVOS INTRAVENOSOS


Nannja I Blanco

"
18

16 17

Mondo

Amarillo I Gru Amarillo Rosal Verde

....
c.f/
Am.n1Io

l.
20

Amarillo I Rm;, I VmL:

21
22

V.m.
N<gro

V.ni<

"''''
"'"1
Rosa I MoMo I Arru.,illo

23

Azul-cdcste

" "
27

N:uan;'" Naranja I plateado


Roa. plido

Nannja

30

352

'nRAPur nC4 f.'\'TRA1 T::. sO.U

n(: la aparicin d(: signos y sntomas de flebitis. Si no aparecen problemas locales, el cierre heparnico puede fKrmanecer en el mismo lugar hasta eres das.
TROMBOFLEBrns

Al igual que la flebitis, la rromboflehitis causa inflamacin y sensibilidad venosa, p<:ro con una complicacin adicional, la formacin de un cogulo en la punta de la cnula o en la pared imerna de la vena. Si a travs de la zona de insercin p<:netran microorganismos en la cnula IV, las bacterias pueden crecer en el trombo y originar una tromboflebitis sptica. &ta es una razn para fijar El mov;m;nlIO t la cJnula ni ~I las cnulas, (:Vitando as que se deslicen hacia dentro y punro t insn-ci" p/Ut arrllItrar hacia fuera en la zona d(: puncin cuando el paciente se microorganismos tk la pul al mu(:Ve.
tornnt~

rculatono.

En los casos de flebitis intensa es muy probable que se vea exudado purulento en el puntO de interSf:ccin. La causa es una colonizacin bacteriana del endotelio vascular y del cogulo sanguneo. Generalmente, el paciente tendr fiebl'(:, escalofrfos.leucocitosis y un hemocultivo positivo. En algunos casos, lo cual es raro. es n(:C('S3ria la escisin quirrgica del rea infectada.

La infeccin relacionada con la va IV puede desarrollarse sin causar ningn problema evidente en la zona de puncin. Por esta razn se Siempre qu~ aparezca fi~bre debe estar siempre alerta ante cualquier e1(:Vacin injusinexplicable m un pacimu qu~ lleva tificada de la temperatura y ante una leucocitosis en un inserldda una fllrv tklH paciente con una perfusin IV. Los microorganismos sospeclJan~ como posible CllUUl una patgenos pueden penetrar en el torrente circulatorio de upsis ITlAcionllda ron la filA. innumerables formas: por ejemplo. mala tcnica durante la inSt:rcin de la cnula o manejo descuidado de las entradas secundarias, conexiones del tubo o soluciones afiad idas. Incluso. cuando se siguen procedimientos correctamente aspdcos puede aparecer una sepsis relacionada con la va IV debido al compromiso del estado general del paciente.
Los pacientes inmunodeprimidos son especialmente vulnerables a las infecciones. Para prevenirlas se deben observar todos los recipientes de soluciones IV en busca de fugas o grietas antes de usarlos. as! como tambin buscar turbidez y presencia de partculas en la solucin. Si se sospecha que el paciente ha desarrollado una infeccin relacionada con la va IV se debe suspender la perfusin y guardar parte de la solucin para su cultivo. Squese

CO.\fPUCAQOSF...f 353

la cnula. crtese la punta con tijeras estriles y djese caer en un recipiente estril para cultivo.

Las ~sucin hactmanA.I qu~ se d~tect"n con mayor jWcumcia m la puma tk 1m ctnulm son

Si el microorganismo se encuentra t:unbin en la sangre Staphylococcw aureul y del paciente se confirma la presencia de una sepsis re.la Staphylococcw cpidcrmidis. cionada con la vfa IV. La mayorfa de los pacientes que la (kllSionlllmmte se ent:tuntrlln otros presenten tendrn fiebre y escaIofrfos. Los pacientes de como K1cbsicUa, entcrococcos bern recibir antibiticos y tratamiento local con aplica (Pseudo mona, Proteus y Candida). cin de calor y reposo de la extremidad. Si slo est infectada la zona de la venopuncin podra verse drenaje purulemo en ese lugar, probablemente acompaado de dolor, aumentO de temperatura, eritema, e induracin de la vena. En la mayora de los casos el pacienle no tendr fiebre. Tam bin en estos casos deber enviarse al laboratorio una muestra del drenaje para su anlisis.
EQuIMOSIS Y HEMATOMAS

Por regla general, no deben aparecer equimosis durante el tratamiento IV; cuando stas ocurren, por lo menos en pacientes sin una tenden cia especial a su aparicin, generalmente es como canse cuencia de una mala tcnica de puncin que ha causado Tamhim pu~den "p"r" equimosis Ji el torn;qu~u se thjll JnnllSiqdq un traumatismo en la pared venosa.
tiempo.

Sin embargo. incluso con la mejor tcnica. pueden apare cer equimosis en pacientes propensos a ello. Los pacientes que reciben anticoagulantes (especialmente heparina) y tratamiento estero ideo a largo plazo son panicularmenre sus ceptibles a la hemorragia por traumatismo venoso. Recurdese que, cuando la cnula penetra la pared venosa, una porcin de la sangre contenida en la vena puede escapar por el mismo orificio y pasar a los tejidos circundantes. Generalmente, las reas ~uimticas tardan de una a dos semanas en desaparecer complctamen te. Los hemaromas son el resultado de hemorragia incontrolada en la zona de puncin. La acumulacin de Se puetk evitar que se agrllntk sangre puede originar un bulto duro y doloroso. La mejor el hnnaloma aplicllndo hielo sobn ~l mismo ;lImediAlllmmU rorma de tratar el hematoma es aplicar presin directa con dnpuls tk JU IIPllricin. su apsito esterilizado y elevar la extremidad afectada. De nuevo, al igual que en la extravasacin, se: deben realizar fTecuenres controles circulatorios, neurolgicos yde la funcin motora en zona distales a la de venopuncin.

Se d~1n aplicar pmi6n di~CJa con U/la gdSll seca J tSJ~rilizda, quitar
id cnuIa rdpidnment~ J en seguida tlevar toda la txtrtmidad durafltt uno o dos mil/lltos mitntras se mamient La pmin dirrcta. No se debtn USAr torundas con alco!HJ1, ya 1Ut bu inhiht la fonmui6n dtl trombo.

Si no sc= aplica suficiente presin en la zona de venopuncin despus de la exuaccin de la cnula IV, sc= forma un hemawma. De hecho, es la causa ms frecuente del mismo.
SoBRECARGA ORClJL.\TORIA

Si la perfusin sc= realiza demasiado rpidamente el paciente podrfa experimentar una sobrecarga circulatoria. Afortunadamente, con el uso cada vez ms extendido de los dispositivos electrnicos para el control de la frecuencia de perfusin, esta potencial complicacin es menos problemtica en la actualidad de lo que lo era hace unos afos; sin embargo, la sobrecarga circulawria an puede aparecC'r por cualquiera de las siguientes razones: l. Perfusi6n IV demasiado ripida, ya sea por prescripci6n o porque ha habido un error al establearla. 2. Va intravenosa que aumenta notablemente la frecuencia de perfusi6n al cambiar el paciente la posici6n de la ('Xuemidad. 3. Manipulaci6n por parle del paciente de la llave de controlo del dispositivo de perfusi6n electr6nico. 4. Deterioro del estado renal o cardiopulmonar del paciente.

Si sc= sospecha una sobrecarga circulatoria hgase ms lenta la perfusi6n hasta una frecuencia de mantenimiento de va; luego, pngase al paciente en posicin de semifowler. Adminfstrese oxfgeno, si es necesario, yconrrlese cuidadosamente la diuresis.
SHOCK POR rERFUStON DEMASIADO WIDA

Ohstrve aL pacimtt m busca de un atlmmto dt La frtcutncia del puLso y dt la p"si6n ar/trial, dt distrosi611 t las lIt"as dtl crul1o, d~ dimta, d~ sonidos rrspiratoriol a"Onllllles (romo tl/trtO"S J sihiidmuu) J dt malestar grotralwdo.

El shock es otra complicacin que puede aparecer cuando se administran por va IV medicamentos o ciertOS IIquidos ricos en producws qufmicos en forma demasiado rpida.

La rpida perfusin de un medicamento o lquido en el torrente circulatorio al acumularse causa una concentracin rxica. Algunos medicamentos pueden producir un

CO.\fPUC K/OSEf 355

sfndrome semejante al shock, con taquicardia, descenso de la presin arterial, sncope progresivo. colapso cardiovascular y paro cardiaco. EJ paciente tambin puede experimentar disnea. cefalea. tirantez de! trax y pulso irregular. Siempre que se sospeche que e! paciente puede estar al borde de sufrir un shock. por administracin demasiado rpida, se debe suspender la perfusin e iniciar OIra de dextrosa en agua al5 % a una frecuencia de mantenimiento en va, para e! caso de que se tenga que administrar medicamentos de urgencia. Por formna. sta es una complicacin rara.
CoRTE ACCIDENTAL DE LA CNULA

Debe tenerse especial cuidado de no cortar la cnula Cuando se introdujeron por primera de plstico si corra una cinta adhesiva o apsiw cerca de vcz en la pnictica clnica las la misma. Por esta razn, una juiciosa medida de pru- clnulas de pUsrico sras podlan, dencia es mantener las tijeras alejadas de cualquier pun- ocasio,mlmellu. romptrJe nI el pumo de uni" con el cono J [O fijado con cinta adhesiva cuando se cambian los apsiws. Accidentalmente puede romperse e! catter con IW"ctrar 10lalmnlfe ro la wna del pacienu. ACIUlllmenu. las c"ulas e! bisel de la aguja y mjgrar el fragmenro. estn discadas t fonna que ',0
"isu ti ntsgo de tstt auidenu.

Si se sospecha que la punta de la cnula se ha rolO y ha penetrado en la vena (embolismo de catter), aplquese un torniquete unos centmetros por encima de la zona de insercin. Se tendr que hacer una radiograffa y, una vez localizada. la punta de la cnula se extraer qUlrurglcamente.
IU:AcoONfS ANAFllCflCAS

Cualquier sustancia prefundida en e! mrrente circula[orio puede desencadenar una reaccin alrgica, pero los hemoderivados y los antibiricos son las sustancias Las ,.,au;o"tS allrgil:as a una que con mayor probabilidad pueden causar esta compli- soludn o medicacin IV puetn cacin potencialmente amenazadora para la vida. Habi- aparreer poco dnpus t Sil i"kio tualmente, tales reacciones producen fiebre. dificultad o varias lloras mts larde. respiratoria, prurito, inflamacin y edema generalizado. Si e! paciente desarrolla cualquiera de estoS signos y dn[omas, y se sospecha que se [rala de una reaccin alrgica, suspndase inmediatamente la perfusin IV, pero mantngase permeable la va con solucin de dexrrosa al 5 % y un nuevo equipo de perfusin. En el caso de una reaccin que amena~ la vida de! paciente debe Uamarse al equipo de reanimacin.

ItF..AocJON A PIROGENOS

Esta reacci6n, caracterizada por crisis de fiebre con escalofrfo es ocasionada por material esterilizado pero contaminado con substancias protenicas que se encuentran en el agua esterilizada, producidas por bacterias que mueren durante la esterilizaci6n.

La teraputica intravenosa conlleva el riesgo potencial de varias complicaciones importantes. Pero con tcnicas de venopunci6n escrupuJosas y frecuentes controles de la zona se pueden evirar estos problemas. Simplemente, saber qu es lo que ha de observa~ ayudar enormemente a identificar las complicaciones relacionadas con la vla IV y tratarlas adecuadamente.

PARA AMPLIAR EL TEMA SE SUGIERE LA LEcrURA DE:


Conaoenu_ FRN, Gftcn a.. Taapnllia intnvetlos;a en enfallln., Doytm. Sarcdona, 1986.
Proo:dimi~n(Qf Inln~1>OIOf

t ........ EdilorW

Co'piff JH ..... Ibs ~ dla&"6s.:iro Y tenpnmca ~ ufJCncW. Salval. &.rcdona, 199). pp. 63-69.
Kno;~r B ".J. Enrcrmnia

Fund.>menl,u. Inler.uncricana. 4a. al. 1993. pp. 1137-1159.

Kukuk H. Manual de rrocedimi~II101i de Enferm~ra. Salvat. 18'. ed .. Sarcc:lona. 1989. pp. 145-149. Maetel CRN.

Los cath~,..,. ""ntr.ol~ y ca.theres pI'1"if~rioos. MediOli Nursing 93: 11 {7}: 32-6.

Millam O. Acrux:ioncs ame bs oomplica.cioncs dd IratamientO intn~noso. Nunins 88: 6(8): 1422.

Ridn- JRN. Mdulos ~ procedimicmos lWicoJ en ~nfi:rmerb. F.J Manual Moderno. Mioo.
Varukr Salm 1) ..... Ibs ~ l.tcnicas quirrgicas en cuid ..... inlmsivol. Salval. fbtcdona. 1982.

Vaq;u Domlngua. A. OrugCa

m~nor d~

urgenciaa. McGraw.HiU lnlenmcrican. Mmoo. 1992.

CIRUGiA PARA EL ES11JD1ANfE Y EL MDICO Gl':l\'ERAL 357

AUTOEVALUACIN

VER RESPUESfAS AL FINAL DEL UBRO.

l. La tcnica de venodisecci6n est indicada principalmente en caso de:


a) Obesidad b) Estado de shock e) Estado de coma d) Personas muy delgadas e) Pacientes con mltiples punciones

2. Tipo de catter ms adecuado para mxima movilidad del paciente y menor probabilidad de lesiones venosas.
a) Aguja recta estril b) Aguja con alas de mariposa e) Cnula en forma de palomita d) Catber intravenoso sobre la aguja e) Catter intravenoso dentro de la aguja

3. Un catter grueso, como el de calibre 14 a 16G. es el adecuado para:


a) Pacientes con mltiples traumatismos y ciruga mayor b) Disminuir el riesgo de flebitis e) Enfermos con venas muy pequeas d) Pacientes no quirrgicos e) Venas profundas

4. El filtro incluido dentro de la cmara de goteo est indicado para:


a) Adminimar mezclas de lquidos con medicamentos b) Evitar el paso de macroagregados de alimentacin parenteral e) Administrar coloides intravenosos d) Eliminar cualquier cogulo de sangre e) Evitar el paso de sustancias que se han precipitado

358

TERAPIJTIC4 1\"'I1{A! 'l::NOJA

5. Situacin que incrementa el riesgo de extravasacin o infiltracin de Lquidos lOtravenosos.

a} Venas delgadas b) Paciente inquieto c) Insercin vecina a una articulacin d) El empleo de un catter grueso e) La utilizacin de un catter de plstico
6. En el caso de pacientes obesos. un sitio adecuado para administracin de soluciones parenterales es:

a) Venas dorsales de la mano b) Venas de la flexin del codo e) Venas de la cara interna del brazo y la mufieca d) Venas de la cara anterior del antebrazo e) Venas ceflica y baslica
7. Frmaco que cuando se extravasa puede causar la lesin hstica ms gra~.

a) Calcio b) Adriamicina e) Anfocericina B d) Dextrosa hipertnica e) Cloruro de potasio


8. Frmaco cuyo pH cercano a la neutralidad rara vez provoca flebitis postransfwional.

a) Ampicilina b) Complejo B e) Dopamina d) Heparina e) Cloruro de calcio


9. La medida ms til para evitar la Oebitis posperfusin es:

a} Disminuir la dosis del frmaco b) Adicionar heparina a la solucin e) Utilizar cnula IV lo ms pequefia posible d) Cambiar a una va de administracin oral e) Diluir el frmaco en un volumen mayor de lfquido

QRl'cf/l PARA EL FS1lJDlA."TE. )-U.\/tDlCOCENERAL 359

10. Diagn6stico ms probable en un paciente con vla intravenosa en el cual apa recen fiebre: y escaJofrlos.

a) Reaccin a pirgenos b) Infeccin por grmenes oportunistas c) Resistencia a los antimicrobianos empleados d) Infeccin local en el sitio de la puncin e) &psis relacionada con la va imravenosa
11. Medida irucial ante un caco de sobrecarga circulatoria en un paciente que recibe lquidos intravenosos.

a) Hacer ms lenta la ~rfusin b) Revisar los signos vitales e) Colocar al paciente en decbito d) Administrar un vasodilatador intravenoso e) Aplicar torniquete a las cuatro extremidades
12. Situaci6n que obliga a suspensi6n inmediata de la perfusi6n intravenosa, aunque manteniendo permeable la va con soluci6n de dextrosa al 5 %.

a) Equimosis amplia b) Reaccin a pirgenos c) Choque anafilctico d) Dolor intenso en la vena e) Corte accidental de la cnula

LAS SONDAS y SU APLICACIN

SAMUFl. DELGADO BALDERRAMOS

JOSE DLu T'::II F7.

ROSARIO MAciAs GARC{A


RODOLFO MRQUFZ MARl1N

LUIs MARTIN-AaREU
LUIS G. MARTlN ARMENDRIz

3Q3

LAS SONDAS y SU APLICACIN

Segn su aplicacin. las sondas pueden tener diferente calibre, rigidez y longitud. as! como tambin distintas caractersticas en las formas de las puntas con la finalidad de facilitar su colocacin y fijacin (fig. 1).

,
f
.)
b)

d)

,)

f)

gl

b)

i)

Pig. 1. Formas de puntas: a) IUn d ., b) Curva, e) Acodada, d) Ik OJiva, e) Abund ... f) Silbato, g) Abotonada, h) Roma esdntrica e i) Roma.

SONDA DE NtLATON

Sonda de hule. blanda, de 40 cm de longitud, con punta redonda, calibre de 8F a 30F. de una sola va, con orificio lateral nico (fig.2).

364

L4S sm,,'lUti r su APU010N

Fig. 2. Sonda de Nlaton.


INDICAOONES

Drenar vejiga. Obtencin de orina no contaminada para esmruos de laboratorio. Aspiracin de secreciones y soluciones. Enemas evacuantes.

CoNl1lAlNOICAOONES

Infeccin uretral o prostdca aguda. Traumatismo plvico o perineal. Estenosis de uretra.


SONDA DE FOLEY

Sonda de ltex. flexible. longitud de 40 cm, caJibre del 12F a 30F. Pueden ser de dos o tres vas. La de dos vlas tiene la cemraJ para el drenaje de lquidos y otra menor para el globo que est cercano a la punta. La de tres vas tiene una tercera para la introduccin de liquidas para realizar lavados, crendose un flujo de entrada y otro de salida (fig. 3).

Fig. 3. Sonda de Foler.

SO., 114 DI:: T-()I.l::X 365

I NDICACIONES

Retencin urin:uia. Cuantificar diurcsis. Drenaje de vejiga neurognica. Politrauma. Obl/:ncin de mucstras de orina no conraminada.

CoNTRAINDICACIONES

Las mi5mas que para la sonda Nlaton.


TtcNlCA DE CATETERlZACION EN El HOMBRE (fi~.

4-7)

o Retraer la pie! del prepucio. o o o o o o


~psia

y antisepsia del pene, cspecialmenre en el meato. Lubricar el [ercio distal de la sonda.

Introducir la sonda en e! meato, traccionando suavememe el pene. AVlInur la sonda con una presin 5uave y con5lante hura la emrada latera.! del globo desinflado. Confirmar la posicin de la puma de la sonda, observando salida de orina. Infl:u e! globo con 5 mi de solucin. Tn.ccionar suavememe la sonda huta que se ancle en el cuello de la vejiga. Conectar la sonda a un sistema de drenaje urin:uio y fijarla al muslo.

Fig. 4. Introduccin de la sonda.

366

LAf SO.\' DAr }' SU API JC.AON

-2S~~p
~

'1

f~

, )

Fig. 5. Introduccin de la sonda usndo pi.tua pan. su manipulacin .

Fig. 6. Traccin de la sonda pan endavar el globo en el orificio Ufftral de la vejiga.

_.

---.....

.-"

"-

--...-/""........"
'

Fig. 7. Fijacin de la SC)nda OOD cinta adhesiva, se conta la bolsa Ut.!ril de recoleccin.

SO,\'1lr1 Dio. RJlLY 367

TtOOCA DI! CATTmlIZACIN EN I.J\ MUJER (figs. 810) Asepsia y antisepsia vulvar. Exponer el meato, separando los labios con el pulgar y el rndice izquierdos. Lubricar la punta de la sonda. Introducir la sonda en el meato y avanzarla 10 cm hacia la vej iga. Confirmar la posicin de la punta de la sonda. observando salida de orina. Inllar el globo con 5 mI de solucin. Traccionar suavemente la sonda hasta que st: ancle en el cuello de la vejiga. Conectar la sonda a un sistema de drenaje y fijarla al muslo.

- ,
,

'-!..

'\

~
\

1,

-~
fig. 8. ARpsia de la
~n .

\
,I
Fig. 9. Introduccio de la sooda asegurndose de que el globo no quede en el co nducto uretral.

Fig. 10. Se ha traccin hacia afuera para que ertCllje en el wello ve.;"al.

368

lAS J"Q.'\DAJ)" JV APUC IQ""'-

CoMPUCAClONF.5

Falsas vas: Por sondas pequefias y rgidas, fucrza indebida al pasar la sonda. Estenruis uretnl. Scpsis: Globo inflado en U~ln prosttica, contaminacin dunnte la colocacin. contaminacin del sistema de d~naje, infeccin preexistente. Estenosis urctnJ: Catctcriucin traumdca, uretritis. Hematuria: Catetetiucin tnumuca, patologia preexistente, descomp~in sbita de una obstruccin crnica.
SONDAS PARA APLICACiN AL TUBO DIGESTIVO SUPERIOR

En general, este tipo dc sondas Se:': aplican a travs de la nariz (fi g. II ). Ocasionalmente, por dificultad tcnica, se colocan directamente a travs de la boca, slo la sonda de Foucher se aplica exclusivamente por va oral .

a)

b)

e)

F". 11. Sondat na.sogiftricu: a) Levin. b) Mller-Abbou y c) Sengstaken.Btakemore.

SONDA DE LEVIN 369

SONDA NASOGSTRICA DE LEVlN (figs. II Y 12)

Sonda de plstico transparente, de 120 cm de longitud, con matcas a los 40 cm de la punta y de ah cada 10 cm, cinco marcas en total. Punta roma y orificio concntri~ ca, oon perforaciones laterales a diferente nivel y el otro exuemo con conector en forma de embudo para adaptarse a sistema de succin.
INDICACIONES

Aspiracin de contenido gstrico. Lavado gstrico. Diagnstico de sangrado de rubo digesrivo alto. Alimentacin forzada por gastroclisis.

TIcNICA DE COLOCACIN

Posicin sentado o semisentado con ligera flexin del cuello. Calcular la longitud de la sonda que se introducir, lo cual corresponde aproximadamente a la distancia entre el pabelln auricular, nariz y epigastrio, por lo general, 50 cm en el adulw. Lubricar el tercio distal de la sonda y la emrada de la fosa nasal. Introducir la punta de la sonda a travs de la fosa nasal ms amplia, indicndole al paciente que degluta mientras avanza la colocacin de la sonda, siendo recomendable darle un trago de agua antes de introducir la sonda, para favorecer la deglucin y la correcta direccin. En este momenw se producir el reflejo de nusea, por lo que la maniobra debe ser rpida y cuidadosa. Verificar la posicin de la sonda en el estmago. Esm se logra en varias for mas: Escuchar el extremo de la sonda para percibir un flujo de aire. Si esto sucediera, la sonda estar en la trquea. Introducir el extremo de la sonda en un vaso con agua y observar si hay burbujeo. Si asf fuera significa que la sonda est en la trquea. Aspirar con una jeringa para obtener Ifquido gstrico. Auscultar el estmago mientras se introducen 50 mi de aire por la sonda. Fijar la sonda a la nariz del paciente.

370

LAS SONQ-U

y su APUC.ACI,"I,

al

bl

" ,: \
,

<l

Fig, 12, a) Clculo de l. longitud de la $Onda, b) La $Onda de Lcvin colocada re) Fijaci6n de la sonda.

CoMPUCAClONF.S

Intubacin nasouaqucal: Se detecta si hay tOS, dificultad respiratoria, salida de ai~ por la sonda, enronquecimiento. Epiuaxis: Fuerza excesiva en la insercin, laceracin de la mucosa, lubricacin insufi Clente. Erosin esofgica: Presin prolongada contra la pared o reflujo gamoc:sofgico por afectacin del csfnter esof.1gico inferior. Hermorragia gsuiat: Por aspiracin excesiva aplicada a la muco.u gstriat. Erosin nasal: Por presin sob~ d ala de la nariz. Otitis media: Edema de la trompa de Eustaquio por colocacin [raum~liat de la sonda.

Sus indicaciones son: alimentacin, descompresi n, lavado gstrico y confirmacin de hemorragia. Para eStOS propsitos se utiliza un sonda de Levin de calibre 16 a 20.
Mt:rooo

Revisar fosas nasales para asegurar el libre paso de la sonda (desviacin del tabique. etctera).

SONll4 DESENGITAKEN 371

a) La longitud de la sonda corresponde a la distancia entre la punta de la nariz y la punta del apndice xifoides, pasando por la oreja. b) La sonda se lubrica, se desplaza sobre el piso nasal para no tropez.a.t con los cornetes, y cuando llega a la faringe se da al paciente un trago de agua para que al momento de la deglucin se empuje la sonda. Si el paciente sufre un acceso de toS es que la sonda ha tocado la va respiratoria; en ese caso, se retira un poco y de nuevo se intenta introducirla con otro trago de agua. Se sigue introduciendo cuidadosamente hasta la medida correspondiente. Su localizacin se confirma al inyectar un poco de aire por la sonda, y con el estetoscopio se ausculta en epigastrio el burbujeo resultante. e) La sonda se fija a la mejilla con cinta adhesiva.

SONDA DE SENGSTAKEN-BLAKEMORE (lig. 13)

Sonda de hule, flexible, longirud de 95 cm, calibre de 14 a 20F, punta roma con orificio central, perforaciones laterales a lo largo de 10 cm. Dos globos, uno chico o gs[fico, localizado a los t 5 cm de la punta, con una capacidad de 10 mi y ouo grande o esofgico, a 5 cm del gstrico, con una longitud de 20 cm, cuya capacidad variable se controla a 60 mm de mercurio del baumanmetro. Posterior al globo esofgico, presenta 5 marcas a cada 5 cm. Tiene [fes vas, una central para el drenaje y dos para insuflar los balones.
SONDA DE MINNESOTA (fig. 13)

Es cuando a la sonda de Scngstaken se le agrega una cuarta va (d), una sonda de

Levin delgada, para succionar secreciones, cuyo extremo slo debe llegar por arriba del globo esofgico.
I NDlCACIONFS

Hemorragia por vrices esofgicas o del fondo gsnico. Hemorragia por sndrome de Mallory WeLss.

TOCNICA DE COLOCACiN

Comprobar la funcin e integridad del baln gsuico y esofgico, insuflndolos. Desinflar ambos balones.

372

LAS SO.'l.llIJ)- IL' -U'U&lO.'I.'

b)

.)

I
<)

Fig. 13. a) Sonda de Senp taken-81.kemore, b) Conformacin de la sonda ye) Sonda de Minnuou.

o Lubricar gene::[OSame::nte la sonda. o AnesteSiar la orof.aringe:: con atomizacin de lidocna. o Inrroducir la sonda por la fosa nasal ms amplia, desliz.ndola por el piso de La nariz. o Cuando la sonda se encuentre en la nasof.arin~. avanzarla had.a el estmago mientras se pide al paciente que degluta. pero entonces debe colocarse un prorccror para que el paciente no la pueda morder. o Confirmar la posicin del baln gstrico. avanzando [a marca de los 50 cm en los adultos. Pasar una pequea cantidad de:: ai~ por la IUl de la sonda, auscultando el abdomen para confirmar La posicin , oyendo el burbujro (fig. 14a). o Inflar el baln gstrico con 200 a 250 mi de aif(:, pinzando la va del baln gstrico. o Traccionar suavemente la sonda para anclar el baln en la unin esofagogslrica (fig. 14b). o Fijar la sonda a una careta que se le coloca al paciente (fig. 14c). Iniciar los lavados gstricos para mantener el estmago l ib~ de cogulos. Inflar el b.tln esofgico haSla 30 mm Hg medido con un manmetro. Pinzar la vfa del globo esofgico y comprobar la presin cada hora, desinflndolo con regularidad, cuando menos durante cinco minutos cada ocho horas. o Al rerirar la sonda dar un trago de vaselina lfquida al paciente, luego pl'llader a su redro a travs de una traccin suave y sostenida.

SO;,'!l'" DE fE'\"Gf"l -I Kh'i 373

.)

b)

<)

Fig. 14. CoI'M'"'ViD de la IOnda de SCnpuk.... -Blakemore.

Co"'PUC\CIONES

Aspiracin: Por vmito durante el procedimiento, reflujo de sangre o secreciones por encima del baln esofgico. Se puede prevenir realizando aspiracin gmica inmediatamente despu6 de colocada la sonda. Aspirar el saco esofgico ciego para prevenir la acumulacin de sangre o secreciones. Si se requiere intubacin orotraqucal realizarla an[es de introducir la sonda de baJones. Oclusin de las vas areas: Por obstruecin de la hipominge por el baln esofgico. Se puede prevenir asegurando la posicin del baln. Asegurar el volumen del baln gstrico al andar la sonda. No usar pesos para mantener la fraccin, pues su uso lleva el riesgo de arrastrar el baln esofgico hacia La hipofaringe, por esta razn se debe tener a la mano, cerca del paciente, una tijera para conar el tubo en caso necaario. Erosin esofgica: Por presin del baln contra la pared esofgica. Se puede prevenir retirando la sonda dentro de las 48 horas siguientes. Ruptuta del esfago: Por baln g~uico inflado en el esfago. Se puede prevenir verificando la posicin del baln gstrico antes de inflarlo. Por lo general, es suficiente la auscultacin mientras se pasa aire por la luz de la sonda. Erosin de la unin csofagognrica: Por presin excesiva o prolongada contra la unin csof.gogstrica. Se puede prevenir rerirando la sonda dentro de las 48 hons siguientes. Ejercer slo una traccin suave de la sonda. Nunca usar pesos para ejercer traccin de: la sonda.

374

LASSONU4SYSUAPUCAON

SONDA DE MILLER-ABSOIT (fig. 1 J)

Sonda d e ltex, de 2.50 m, con marcas a 15 y 30 cm, calibre 12 a 18F, punta metlica con un globo de 50 mi cercano a sta. Tiene doble va. una para introducir mercurio al globo y la otra para succin o irrigacin. El otro extremo tiene dos conexiones, una para jeringa y otra para el aparato de succin . La tcnica para su colocacin es similar a la anterior.

INDICACloNF.S

Para descomprimir la porcin proximal del intestino (de liquido o gas) en casos de oclu-si6n intestinal. Para diagnstico de sangrado ms all del duodeno. Para instilar medio de contraste al intestino delgado. Para preparaci6n intestinal rpida prcoperatoria.
SONDA DE FOUCHET (fig. 15)

Sonda de hule rojo de 1.70 m, con presentaciones para adulto y peditrica; de una sola va con varios orificios amplios en su punta. A la mitad del trayecto tiene una perilla con la que se bombea para extraer el contenido del estmago, su uso es exclusivamente para lavado gstrico. No debe usarse en casos de ingestin de sustancias custicas. El extremo proximal tiene conformacin de embudo.

Fig. 15. Sonda de FoucheL

SONlUf DE. KERR }' O I1EIL 375

SONDAS DE

I<ERR y

CATEII (SONDAS EN 1' (fig. 16)

Ambas sondas son de ltex, tienen forma de T, son flexibles,calibre 12a20F. Slo se diferencian en la longitud de las ramas horizontales y de la vertical. La sonda Fig. 16, Sondas de Kerr y Catcll. Kerr mide 40 cm de longitud por 20 cm de la rama horizontal. La sonda Catell mide 30 por 12 cm. Estas variantes en las longitudes no tiene importancia, puestO que se tienen que recortar las ramas horizontales de acuerdo con las caractersticas de la va biliar.

INDICACIONES

Despus de exploracin de las vas biliares, se coloca en el col6:loco para derivar la bilis al exterior con varios objetivos: Derivar externamente bilis infectada. Disminuir la presin intracoledociana. Evitar fuga biliar a la cavidad perironeal en caso de ohmuccin distal mecnica por lito residual, inflamacin o tumor. Tener una v/a de acceso al coldoco para estudio imagenolgico (colangiograffa). Tener una va de acceso al coldoco para exuaccin de lito residual con ClIlastilla de Dormia. Servir como fula cuando existe oclusin tumoral del coldoco.
SONDA DE MALECOT (fig. 17)

Sonda cilndrica, de ltex o sila.uic blanco, flexible, longitud de 40 cm, calibre de 14 a 30F, extremo en punta roma slida que se contina con cuatro asas para su autorretencin. Es de una sola va. Se introduce con mandril metlico o sonda acanalada, con objeto de que las asas seestiren y faciliten la introduccin. El extremo opuestO es en embudo para adaptarse al sistema de drenaje.

376

LAS SON/l.4S y SU APUQIC/N

INDICACIONES

Drenaje vesical. Irrigacin condnua posoperaroria.

SONDA DE PFZZER (fig. 17)

CAAAcmSTICAS

Tubo cilndrico, de ltex, flexible. longitud 35 cm, calibre de 14 a 30F. El extremo tiene forma de hongo o sombrilla, con cuatro perforaciones para facilitar el drenaje. Es de una sola va, se introduce con mandril metlico maleable. El otro extremo es cnico para conectarse al sistema de irrigacin o drenaje.

INDICACIONES

Drenaje vesical. Irrigacin conlinua posoperatoria.

Fig. 17.) Sonda de Paur y b) Sonda de M.Jeon.

JONIM Dl-: '/1bUAN 377

SONDA DE TlEMAN (fig. 18)

Tubo cilndrico de ltex, de polierileno naranja, semiflexible, longitud de 40 cm, calibre de 10 a 28F, de una sola va, el atrerno de introduccin en forma cnica fina con punta de oliva y orificio lateral a dos cm de la punta. Puede tener o no globo de Foley de 5 o 30 mI. Se introduce directamente o con el conductor de Guyn (fig. 20). Otras sondas con estas caractersticas son las de Guyn, Robinson, Mercier y Bardic.

Fig. 18. Sonda de lieman.

INDICACIONES

Drenaje vesical en estrecheces uretrales por hiperplasia pro5ttica.


SONDA BUJfA CONDUcrORA DE PHILLIPS (CANDELILlA) (fig. 19)

Tallo cilndrico, filiforme, de tejido con seda y caucho, flexible, de 30 cm de longitud. Es de calibre 3 a SE Bujfa conductora terminada en punta de diversas formas: redonda, oliva, en espiral y en bayoneta. En el extremo opuesto tiene una rosca metlica a semejanza de tuerca y se dice que es una buja hembra; si termina en un niple, a semejanza de tornillo, se trata de una buja macho.

378

LAS SOZ\'lMS y SU APUCAQ,V

Fig. 19. Sonda de PhilJips.

INOICACIONES

Guiar sondas uretrales en estrecheces excntricas de la uretra. DrenajC' vesical C'n rC'tC'nciones urinarias por obstruccin C'n cudlo vesical. Resolucin paliativa dC' la retC'ncin aguda dC' orina.

CONDUCTOR DE GUVN (fig. 20)

Mandrfn metlico en forma de interrogacin alargada, curvatura uretrovesical. con punta abotonada o de oliva. para evitar perforar la sonda cuando se est efectuando el procedimiento. La porcin transuretral recta termina el asa.

Fig. 20. Conductor de GuYn.

INDICACIONES

Conducir I;;LS sond;;LS d~ ltex acodadas de- Foley a [u.v6 de la uretra masculina.

SONDAS URETERALES (fig.21)

Son tubos de seda~caucho. de 60 cm, semirrfgidos. con la caracterstica de ser radioopacos. de una sola va con punta de oliva y dos perforaciones excntricas. Tiene marcas cada 5 cm para su control visual. La extremidad externa riene marcas de color diferente para poder diferenciar el izquierdo del derecho. Se coloca a travs del cistoscopio y se maneja con mandrn para facilitar la maniobra de introduccin al uretero.
INOI CAClONES

Su aplicacin fundamental es para el estudio radiolgico de las pelvicillas y ureteros durante las pielografas.

F"LB. 21. Sondeo urttua.l colocado a travs del cistoswpio.

380

L-ISfO.\'/)AS) -su APUC40N

SONDAS ENDOTRAQUEALES (fig.22)

Las sondas endotraquca1es se clasifican en:


Sondas con globo: Sonda de Rush. Sonda tipo Murphy.
Sonda para intubacin bronquial sdcc[va. Sondas sin globo.

Fig. 22. Sondas endotraqueala: a) Con globo y b) Sin globo (peditrica).

SONDA DE RUSH

Tubo de hule rojo, ligeramente curvo, con una longitud de 14 a 22 cm, que va del calibre 22 a 30F, punta en bisel roma, con globo de 5 mi de capacidad, situado a 1 cm de la punta, con una va de llenado externo.
SONDA TIPO MURPHY

Tubo de tefln o plstico transparente, ligeramente curvo, que va del nmero 3 al 9, punta en bisel roma, con globo blando de 5 ml de capacidad situado a l cm de la punta, con una va de llenado externo.
SONDA PARA INTUBACiN BRONQUIAL SELECIIVA

Tubo de plstico transparente, larga, de varios calibres. Tiene dos globos: uno en la punta y otro cuatrO cm ms proximo. Es de tres vas, una para el aire y las otras dos para los globos. La punta de la sonda no tiene luz y va al bronquio principal del

pulmn que se va a operar. El globo distal se infla y asla al bronquio, evitando el paso de aire en cualquiera de los dos sentidos. El globo proximal queda colocado arriba de la carina y al inflarse evita la fuga al exterior del aire que se insufla al pulmn til. Este aire, destinado al pulmn. lo hace a travs de un orificio lateral un poco ms distal al globo traqueal.

SONDAS SIN GWBO


Son de uso peditrico exclusivamente. de los mismos materiales. y vienen en m edidas de 1.5 a 4.5F. La razn por la que no tienen globo es que la va area de los nios es pequea y no toll':ra la compresin de la mucosa traqueal por el globo. qUl': causarla Isquemia.

INOICACJONES

Asegurar, mejorar o rl':t'Stablecer la ventilacin pulmonar. Aplicar ventilacin mecnica. Aspirar secreciones de vas areas. Administracin de anestesia general.

PARA AMPLIAR ESIE TEMA SE SUGIERE LA LECfURA DE:


Briegcr GH. The d.,.,.dopment of Sucgery. TeXlbook of SUrg<'ry, Thc Siologicd &si. of Modem Surgicd Practice. &lbiston D~vid C. s'mndcrs. Philaddphia, 1991. Catlogo Barda, Surgical Supplr Foky Calhetcr, CR Sud Ine. Mumy Hill, NII=> York, 1976. Catlogo de Sondas, Amcricrn Cysto<copi M~kcrs In . Sl~nnford Conncaiell1. 1978. Catlogo de Sondas, RlUh Company. 1976.

Curso de Pmgrado de la F.scu.cJ.. de Enfermerur. del IMSS. M:LJuuI de Pedialrfa. Mico, 1974.
Germicide Urolocidc, Inslr!lociones. American CyolOsmpy Malccrs. Ine. Nu=> York. 1970.
Gllti~nn

Padilla J. Manual de drenes y son.u... Mende:z Editore<. Mhim. 2001.

Hermann G. Inu:pcrironcol dn.i"",e. SII'K ain Norm Am 1969: 49: 1279. Hochbcrg], Mur""y G. Principies of opcralivc Surgcry. Tcnbook ofSurgcry. The Biologic:l! Prxticc. &lbislOn David C. &lun<krs Pbibddphia, 1991.

Bu., "fModero Surpc

382 ULf SO....ll4S)' su APUG40N


Hospital Prota.ionaJ Surpc:a! llUmuMnu, American Hospital SupplyCorpor;nion. V. MueIIerCo. Oiago, Illinois. 1969.
Maull KI. Oauprty ME, Shea"" GR r 0011. Chokq"llCctomy: To drain o. 001 10 dra.in. } Su,! R.c:s 1978: 24:259. Nealon Tp, Groui CE y Busd> EB. Principio de Cirugla, CapItulo 1, Cirugla, T6c:nicas r procedimicntos, pp. 3)1. Nora P~l E Tcrcera edicin. 1993. Nueva E.diloriallntcl&I1K1"iana. M6cico. Pi:tat1'OtO J. Priaica quirrgK:;a. SaIVllI. aarcdona. 1984.

CIRUGIA PARA EL EJTIJDIAI\'1E Y EL MEDlCO GENERAL 383

AUTOEVALUACIN

VER RESPUESTAS AL FINAL DEL LIBRO.

1. Es una conuaindicacin para el empleo de la sonda de Folcy.

a} Epilepsia no comrolada b) Infeccin urinaria c) Traumatismo perineal d) Enfermedad de Peyronie e) Enfermo inconscieme o no cooperador
2. Calibre en milmetros de la sonda de Folcy 30F.

,) 6 b) 7
e) 8

d) 9 ,) 10 3. Manifestacin clnica de la intubacin nasouaqueal de la sonda de Lcvin.

a) Nusea b) Tos e) Arqueo d) Epistaxis e) Extraccin sbita de la sonda por el propio pacieme
4. TIpo de sonda para atender la hemorragia debida a sndrome de MaUory Wem.

a) Pezzer b) Fouche e) Kerr y Carell d) Sengstaken~B lakemore e) Miller-Abbort


5. Maniobra ms adecuada para prevenir la erosin esofagogsuica al utilizar la sonda de Sengstaken-Blakemore. .

a) Aflojar el anclaje del baln gstrico durame cinco minutos, cada dos horas

384

L 4J J ONL11.f )' SU APU C4 CJN

b) Retirar la sonda antes de que hayan transcurrido 48 horas de su aplicacin c) Evitar la utilizacin de soluciones muy fras para el lavado de estmago d) Emplear frmacos protectores de la mucosa gstrica, que se administran por la sonda e) Lubricar muy bien el globo gstrico y desinflarlo parcialmente de manera intermitente cada hora
6. Una contraindicacin absoluta para aplicar alguna sonda en el tubo digestivo alto es:

a) Paciente inconsciente b) Esfago de Barret sangrante e) Posible fstula traqueoesofgica d) Sangrado reciente de tubo digestivo e) Ingestin reciente de custicos
7. Sonda destinada aliando gstrico. que posee un globo para bombear el contenido del estmago.
a) Fouchec

b) Minnesota e) Sengstaken d) Miller-Abbou e) Levin


8. Los siguientes son objeti'VOs de la colocacin de la sonda de Kerr y Catell despus de la exploracin de las vas biliares. excepto:

a) Derivar extensamente la bilis b) Disminuir la presin intracoledociana e) Prevenir la infeccin de vas biliares altas d) Servir de va de acceso al coldoco para estudios de imagen e) Servir como frula para impedir la oclusin neoplsica del coldoco
9. Corresponde a la aplicacin fundamental de las sondas ureteraJes.

a) Dilatacin de estrechamiento del uretero b) Guia radiolgica para ciruga en ureteros c) Recoleccin de arenillas despus e litotricia d) Estudio radiolgico de la pelvis renal e) Obtencin unilateral de orina para estudio citolgico

CANALIZACIONES y DRENAJES

Jos~

DfAZ T":, J EZ

ROSARIO MAcIAs GARdA


RODOLFO MAAQUEZ MARTIN
LUIs

G.

MART1N ARMENDRIZ

MARICEL\ ZARATE GMEZ

387

CANALIZACIONES y DRENAJES

Las canalizaciones y drenaj('j se aplican bsicamente: a la liberacin del organismo de colecciones de lquidos nocivos (por su presencia, situacin, naturaleza o cantidad), como pus, sangre, suero, etc., o a la comunicacin hacia el exterior de las cavidades, rganos y vlscc:ras, para liberarlos de sus secreciones narurales o descomprimirlos de elevadas presiones denuo de eUos. La palabra "drenaje" se aplica, por coscumbre, al comenido drenado, y los [~rminos dmz r CilnIJliZllcin al dispositivo que lo conduce.
En la prctica diaria el cirujano se delx: pregumar si debe colocar un drenaje. Si la respue.Sla es negativa, se debe interpretar que la decisin se inclin hacia la seguridad de que el procedimiemo quirrgico no se complicara, o de que se consider que serran mayores las molestias que los bendkios. Pero si la respuesta es afirmativa, la dedsin pudo ser influida por: precaucin, temor, rutina o porque la indicacin de su instalacin es muy obvia. Pero como las canalizaciones y los drenajes no estn exentos Los tlnninos: canaliuci6n, sonda, de complicaciones. es pertinenre hacer un adecuado an- dren J d:naje pueden S" utiliwdos como si""imos, au"que el ltimo lisis del costo-beneficio de su utilizacin.
(drenaje) se refiere mm al contmido drenado que al dispositi/JO en sl

ANTECEDENTES HISTRICOS

El uso del drenaje es probablemente tan antiguo como la ciruga misma. Algunas de las primeras referencias claras de su urilizacin las enconrramos en los escriws griegos y romanos. Hip6crates describi el uso de cnulas para drenaje en el trata miento del empiema, y Celsus utilizaba tubos de latn o plomo para tratar la ascitis, estOS tubos ten(an forma cnica y los rellenaba con tapones para regular su flujo. En d siglo XVI Par construy tubos de drenaje de oro y plata, a los que insertaba un mandril. Leonardo da Vinci. entre sus mltiples observaciones, menciona el drenaje capilar por medio de tdas o hilos permeables, aunque su explicacin tard tres siglos en ser ofrecida por Thomas Young, en 1805.

388 CAN__ IUZAOO.WfS }' IJfiliNAJF . S

En 1859. Chassaignac es d prime:ro e:n utilizar tubos de: caucho, suaves. Poco despus Ke:he:r coloc6 gasa de:ntro de: los tubos de: caucho para evitar que: la gasa ~ adhiriera a la he:rida, con lo que: ~ produce: d primer drenaje: tipo .. cigarro. En 1866, Sims roliza un dre:naje: a travs de: la vagina para evacuar las colc=cciona ~rosanguinoletas tras las oforectom{as. Van Ort, en 1878, dedica un estudio experimental muycomple:to al drenaje: perifonea!. Hc=gar, e:n 1881, introduce una En Pompeya (s;glo lV 11. C) los nove:dad: d drenaje: mixto, rubo capilar, e:mple:ando antispticos asociados al drenaje (gasa yodo formada o alIIrqU~IogOS ""n mcontrlldo, enm numn"Osos instrumentos mdicos, god6n fenicado dentro de: lUbos de vidrio o goma omlas nu/Jlicas t diseo similar a indurada). En 1885, Houzel inicia d drenaje aspirativo, las IUhuIln. al aplicar a un drenaje tubular un mecanismo de: sifn, mecanismo que ms adelante perfeccionara Heaton, en 1889. En esos afios ~ demostr61a utilidad de la conocida mc=cha de Pe:nro~, y poco dapus d drenaje en forma de tubo cilndrico. En 1938, Wayne: Babckoc fue d prime:r propagandista de: los drenajes por succin aire-vado. En 1954, H. Rendon y G. Joot presc=ntan a la Acade:mia de Ciruga de: Pars su mtodo de dre:naje por mroio de una cnula pc=rforada de polie:tileno acoplada a un frasco r:e:ptor de: vado.
CoNSIDERACIONES GENERALES
INDICACIONES

Extmorizaci6n tk colecciones. La mayora son lquidas, aunque puroen ser gaseosas (un ne:umotrax a te:nsin o un Ae:mn g:jlSMSO) purule:mas (abscesos, supuracionc=s), y parasitarias. Las primeras, de: Ifquidos orgnicos, puroe:n comprome:ter la funcin de: un 6rgano dc=sde: d simple he:matoma licuado hasta CanAlizacin] drenAje: mecllnismos aquellas que no puroen salir por sus cauces normales y parll estllbkur comunicacin que son irritantc=s o nocivas (bilis en peritoneo libre), en mm el nunor t 11114 clluillJ especial por su devada osmolaridad.
nAtural o plltoMgiclI] el exterior

_______~u:.:":,.a~':a:",:;d~a:.d Descomprimir cauMadn o derivar corrientes. Ejemplos clsicos son: drenaje de: la luz gstrica con una sonda
nasogstrica para aliviar una dilatacin aguda dd estmago o bie:n aliviar la presin gstrica posvagotoma, dre:naje: inte:rno dd rbol biliar, ile:ostomfa, colostomfa, dstostomfa, ure:te:rotomfa, pielofomfa. ne:frostom(a y dre:naje: de: los ve:ntrfculos ce:rebra!es e:n casos de hidrocefalia obstructiva.
H~ost4SUt.

Drenajc=s tipo taponamie:nto, e:n cie:rtos mome:ntos o circunstancias, ruando no se pue:de: controlar una hemorragia, por la causa que fue:re:. no queda me:jor re:curso que colocar y de:jar unas mc=chas de: gasa e:n un l:ho sangrante:. En estOS casos

cm;SIDE.RACJOMlS GENE.RAlES 389

puede ser convenienu: aadir al taponamiemo un tubo, emre las gasas, para que una vez lograda la hemostasia se convierta en dispositivo de drenaje (aspirativo o no), con lo que se evita se retengan posteriormente colecciones.
Aporte de Justancia1. Osromfas de alimentacin, sondas para introducir frmacos

cistosrsticos o drenajes de inyeccin.

Bloqueo. El drenaje, al funcionar como un cuerpo extrao, especialmente cienos materiales (gasas), provoca a su alrededor una reaccin de defensa y bloqueo por creacin de adherencias, que a su vez asla d foco sptico drenado del resto de estructuras no contaminadas. Las mechas de gasa actan drenando por capilaridad el exterior.
CoNSTJTUOON

Son infinidad los materiales que pueden utilizarse, a condicin de que se comporten como totalmente inertes ante el organismo. Los primeros materiales empleados como drenaje fueron los metales como e1lat6n, d oro y la plata, en forma de tubos y hasta lleg a usarse el vidrio. Se um utilirradlJ drnw constituidos De dios se pas a los materiales en forma de hilos y me- por tubOJ Ik hule rf!lIenOJ de gllSJl, chas de procedencia animal o vegetal, como la crin y la para ~ctuar d1'nUlj~ capilar gasa; posteriormente, la industria qumica ha puesto en (cigarrilloJ). el mercado diversas sustancias, ampliando enormemente la gama de materiales de drenaje. por ejemplo, caucho, cdofn, y ltimamente los plsticos (siliconas, poliamidas. polivinilos, polietilenos, etctera).
SE! fCC~ON DI!L DIlENNE ADECUADO

Algunos tienen mltiples prop6siros, mientras que otros son sumamente especializados para un problema determinado. En trminos generales el drenaje ideal tendr las siguientes caractersticas: Suave.
Flexible.

No irrirame.
Que no a1te~ su composicin con el m:.m:rial a drenar. Que tenga un sistema cerrado. Que se pueda colocar en posicin de declive respecto a la cavidad a drenar. Que sea accesible econmicamente y fcil de conseguir.

390

G-H'lAU7.AOONES y DRb'lJ..'ljE.S

MECANISMOS DE FUNCiN

Para que el material coleccionado en el organismo pueda salir adecuadamente se necesita de una fuerza impulsora que ponga en circulacin el material colectado a travs del trayecto sealado por el drenaje hasta el exterior del organismo. Algunas veces est sometido a tensin en el interior de la cavidad; sin embargo, habicualmente esto no es suficiente, pues en cuanto se iguale su presin a la atmosfrica quedar Uquido en la cavidad de forma permanente, entonces hay que recurrir a otras propie dades flsicas como la fuerza de gravedad. la capilaridad o el aumento del diferencial de las presiones. Segn esto, los drenajes pueden ser:
Simples (gravedad).
Por capilaridad.

Por aspiracin.

Mxto~

o por sumidero.

Los drenajes si mples deben ser colocados en la parte con mayor declive, tomando en cuenrala postura que adoptar el enfermo, generalmente es en decbito supino; y adems seguir el trayecto ms directo y cono posible, tratando de no lesionar a otras estructuras y evitando estar cerca de vasos, nervios, etc. En L/ quirdfimo f"cumummu Estos drenajes se dividen en dos tipos:
u improvisan d",ILS con tiras

r gmlntLs rotos, d,hittmmtL ntni/ivuIos. El matma/ r lo, guantn N similar a/quL u USA m 101 tubol r Pmrou.

Suptrficin t eslizamitnto: Entendemos por tales las

lminas o tiras de goma o caucho planas (tipo Penrase) u onduladas, fragmentos de guantes, cilindros de ltex, pls. ticos y celofn.

Su principal ventaja radica en que, colocados contttamente estn prcticamente exentos de complicaciones por sf mismos, pues su blandura y flexibilidad los hace inofensivos o poco traumauzantes. Su principal desventaja es que al ser abienos al exterior, pueden causar contaminacin retrgrada. adems de que pueden extraviarse si no se fijan adecuadamente . Tubos: Se han abandonado aquellos cuya rigidez era causa de dafio por decbito (tubos de metal o vidrio). Actualmente 5610 se utilizan tubos de ltex, caucho o de

CO,....SIDERACIOSESGE/I.ERAl..l:S 391

material plstico de diversa. luz y longitud. Un aspectO tcnico de importancia es el hecho de ptrforarlos con varios agujeros laterales para asegurar que se mantenga su luz comunicada con el exterior. An asf, en ocasiones, el Hquido a drenar sale siguiendo la superficie externa del tubo en lugar de hacerlo por su interior. Se ha empleado una inmensa variedad de sondas segn su uso y localizaci6n y con dispositivos adecuados para la exteriorizaci6n del material orgnico que discurre por un canal, cuya ventaja respecto al tubo simple es disponer de un dispositivo de autofijaci6n o cabeza (Pezzer, Malecot, Marion, Chaput, Foley, Kerr). Algunas de ellas actualmente ya estn fuera de uso. Este tipo de canalizaciones (sondas) se describe: ampliamente ms adelante.

Fabricados con materiales de origen vegeral o animal, pueden tener formas diversas. Estos drenajes tienen la ventaja de que actan como bombas de aspiracin por accin de la capilaridad del material que los constituye, si bien en cuanto ha quedado saturada slo actan como los drenajes simples, por efecto de la gravedad. A pesar de dio los drenajes por capilariCon objeto dt fnrilitnr In alTai" dad pueden colocarse en situacin ms elevada, aun en dI! uct'l'cio/lts, los tubos debttl U/ltr contra de la gravedad. In luz sufirimu para que d""ttI cOnYctllmtfltt J In rigin sufirintu
parll qUt /lO St (oInPStn.

Para su adecuado funcionamiento, este tipo de drenaje requiere de un sistema de conduccin lo suficientemente rgido como para no colapsarse por la presin negatiVll, manteniendo su luz intacta, pero debe ser lo suficientemente blando como para no lastimar al individuo. La presi6n del sitio a drenar (extremo imerno) debe superar a la del extremo externo del drenaje, lo anterior se logra creando una presin negativa (inferior a La presin atmosfrica), que impulse a la colecci6n hacia el exterior. Los ejemplos tpicos son el Drenovac, tubos de toracostoma y los modernos Jackson Pratt. Como su fundamento es la creacin de una presi6n negativa, el sitio en que se coloque no ser en funcin de la posicin misma, sino en funci6n de eficiencia y comodidad.
MIXTOS

o POR SUMIDERO

Existen algunos dispositivos que tienen la caracterstica de tener dos, tres O ms vas para permitir irrigacin y aspiracin en forma continua. En ellos, la presin del catter se debe mantener cerca del nivd de la presin atmosfrica, para que la presin negativa producida por la aspiracin no permita ocluir los tejidos o cavidades. Su principal ventaja la apreciamos en aquellos pacientes que tienen algn tipo de fstula entero-cutnea de gasto elevado y donde ellfquido, adems de su efecto como f{stula

392

0 L"VtLlZACIO.\TS)' DRE;>:AJEf

(deshidratacin o problemas hidroelectroUticos), provoca irritacin interna sobre la piel, y se hace necesaria una aspiracin continua que la evite.
CUlDADO DE LOS DRENES

Ames de colocar un dren debe probarse su permeabilidad, aumentando el nmero de orificios, si as se requiere. Algunos drenes, como los que se colocan en la cavidad abdominal, se introducen utilizando una pinza hemosttica que lo sujeta por un extremo, hasta que es extrado en forma percutnea por contrabertura y en un sitio distinto a la incisin principal. Otras canalizaciones como las sondas para drenaje gstrico o urinario se extrae por los orificios corporales. Idealmente deben quedar colocados en el centro de las colecciones o en un sitio con ms declive.
Ff}ACJN

Un aspectO esencial y frecuentemente pasado por altO es el de la adecuada fijacin del dispositivo, pues los movimienros del enfermo, los cambios de apsito y de ropa, etc., sobre todo los intempestivos, pueden originar un desplazamiento del drenaje, con la consiguiente inadecuada funcin o de su ~rd.ida en el interior del organismo.

La fijacin del dispositivo de drenaje a la piel puede hacerse mediante un pUntO de sutura con material no absorbible, con el cual es anudado a la piel prxima para luego pasar v:ilrias veces los extremos del hilo alrededor del dren con espirales anclados y nudos firmes, pero no muy apretados para que no obstruyan la luz.
Otra opcin, menos recomendable, es con cinta adhesiva, un extremo de la cual se pega a la piel vecina y el otro extremo se rodea o se corta longitudinalmente envolviendo en espiral al dren con dos cabos. Si el dren es percurneo, la herida debe curarse con la n ron una aguja imperdible o frecuencia que se requiera, removiendo las COStras o I~ro" flIU Ittrlluine el dnm; la secreciones que se formen alrededor de la sonda, coloaguja a su ur~ puede asegurarse (on eando una gasa entre la piel y la sonda, y ouas a los lacinta adhesiva. dos. O bien, se rodea con una gasa extendida formando un anillo por donde se exterioriza el extremo que se ha de cubrir con gasas o apriros, o se conecta una bolsa colectora o a succin.
Un mecanismo smcillo tk fijacin

No existe un criterio estricto y la decisin del tiempo ptimo para su retiro, el mismo est condicionado a diversos factores, y hay que recordar que un dren es un

co;o.:SlDuvrC/O.' ISCf.;SI.;R,AI

Ff

393

dispositivo que constituye un cuerpo extrafio,lo que provoca una exudacin por irritacin de las estructuras a su alrededor,la cual no debe confundirse con el lquido que se pretende drenar. Por lo tanm, lo ms prudente es retirar el drenaje lo antes posible, es decir, en cuanto ya no tenga funcin. Adems, su retiro depender de si fue colocado profi lctica o terapluticamente. Profildcticamtntt: Se retirar en cuanto se demuestre que f2 no drena nada, o porque no se produjo el trastorno que se tema o prevea. Esto ocurre generalmente en el primer o segundo da del poso~ratorio. Ttrapluticammtt: Se mantendrn mientras drenen cantidades significativas, sin sealar una fecha para su retiro; queda entonces supeditado a las condiciones generales del paciente y a las caractersticas propias del drenaje en cuanto a calidad y cantidad. En algunas ocasiones un dren colocado profilcticamente se puede transformar en teraplutico al ocurrir la situacin que se prevea.

La tcnica habitual del retiro de la sonda es extrayendo algunos centmetros y cambindola por calibres menores, permitiendo que el conducto cierre de adentro hacia afuera.
CoMPUCAClONES DE SU USO

Generalmmte, un dren colocado con la indicacin correcta, de material poco reactivo, colocado y exteriorizado m forma idnea, si cumple con su funcin en forma satisfactoria y es retirado en el momento oportuno trae consigo pocas o nulas complicaciones. Su peligrosidad reside en el hecho que el mdico olvide el motivo que le impuls a dejarlo o bien a su cuidado inadecuado. Las complicaciones se pueden agrupar en tres tipos: AUnf/ut stmt tmpkados los
mattr;nm m4s itl"tu posib/n, los J"nts sinnp" prollOcarn una "accin inflamatoria t" los ujiJos intmla"do la tlim;ntuitl tkl CUtrpo txtrafo, su absorci" o t"1uistllm;t"to.

La reaccin inflamatoria rar;menre puede ser grave, ya que cesa en cuanto se retira el drenaje, de tal forma que el cuerpo extrano puede:

Inttrfirir en la funcin t un rgano: Como en el caso de un leo paraltico, o leo mecnico por obstruccin de propio drenaje como agente oclusivo, o ms frecuentemente por formacin de bridas y adherencias. Inurfirir m Ut14 comcta cicatrizacin: Si se coloca en contacto con una sutura visceral, puede ser la causa de una dehiscencia.

Compmin: Por su inadecuado grosor, rigidez y mala colocacin. Por fU naturaku de cunpo octrao: AJ retirar el drenaje debe tenerse la seguridad de su

total recuperacin. Convendra que los drenajes fueran siempre radioopacos para su localizacin fcil en C2SO de prdida o de atraccin incompleta. En tal evento casi siempre persistir la supuracin y un trayecm hSruloso que lo delatar. Sin embargo, no es imposible que sean totalmente mlerados.
Da
JlW'l"CTO

Los drenajes pueden ser una doble vfa de infeccin. Los lqu.idos de drenaje, si son spticos, infectarn la herida de dentro hacia afuera. Es posible tambin el ingreso de grmenes de fuera hacia adentro, que contaminen o sper infecten una coleccin drenada. En este sentido son ms peligrosos los drenajes por capilaridad, los que una vez empapados por la exudacin o supuracin que se drena requieren curacin conti~ nua cambiando las gasas aternas.

Si el drenaje fracasa actuar como un tapn (interior) de lo que interesaba evacuar al exterior. Cabe la posibilidad de que por error un drenaje aspirativo se tape o falle el sistema de vado y. por lo tantO, en vez de aspirar inyecte, habindose descriro casos de insuflacin de aire en cavidad peritoneal con un drenaje colocado como aspirativo. Los tlbj~tivos de 1m cnnalizAcitlnn
son 14 evacuacin de S~N';tlnes, IJuit/os J gamo hidratacin, inlTOd,,,cin d~ antisiptol. alim~lltol, IUlumcUu radioopacas para ~studiol radioMgicos. dilatacin t conductos. aploracin t una cavilllld, control t hemorragia, ltdt"a.

PRINCIPALES TIPOS DE DRENES


PENRose:

Consiste en tubos largos, huecos, aplanados, de hule, de caucho o de siliCn. Tienen funcin de drenaje simple y por capilaridad. generalmente se llsan para drenar marerial purulento o hemtico en colecciones intraabdo~ minales y ocasionalmente subcutneas. Los hay en diferentes calibres principalmente desde 1/4 a I pulgadas.

SONDAS:

Sondas m T: Se trata de una sonda tubular semirrfgida que puede estar hecha de hule o silasric. Generalmente es de color amarillo y se utiliza para drenaje del coldoco cuando ~te se secciona durante la ciruga de vlas biliares; funciona como drenaje y como frula interna evitando que la cicauizacin cause estenosis de la luz.

PRI. -QPALr DilO,) /)1;. J)Rr:XI~J 395 , J

Ftg. l. Penrose colocado en una sutura para cielTC' .ecundario.

N/laton: Es un dren tubular de hule flexible color rojo de punta roma. Se utiliza para drenajes intratorcicos o intraabdominalcs a dependencia o conectados a succin. stas y otras sondas tubulares se consideran ms adelante.

Es un sistema de drenaje cerrado regido de polietileno, conectado a un sisu~ma de succin plegable que forma vado. Se coloca durante la cirugla en heridas cerradas
donde hay un espacio muerto. Adems de drenar, sirve para crear adherencias que favorecen la cicatrizacin. Al retirar el liquido, contribuye a reducir el riesgo de infcc~ cin y dao cutneo, as( como la frecuencia de cambio de apsitos. Si el exudado es copioso. el drenaje de este tipo puede dejarse colocado ms de una semana. Es necesario vaciar y medir fre<:uentemente el contenido. a fin de mantener aspiracin mxima y evitar tensin sobre los pumas de surura. Se usa tambin cuando la hemos tasia fue imperfecta y se sospecha que pueda haber acumulacin posquirrgica de material hemrico. o bien cuando se dejan grandes colgajos de piel (por ejemplo una mastectoma) y existe la posibilidad de formarse un seroma. Los hay disponibles en medidas de 1/4 y 1/8 de pulgada.

396

C-tvIUZA:aO.\'Ef YDRE.V1JI;.j

jACICSO,v-PM1T.

Semejante al Drenovac, es un dispositivo que no es tan rgido, pues est hecho de silastjc, por lo tanto es muy cmodo para el paciente y adems su reaccin es ms favorable. Una pequea desventaja es su menor capacidad comparado con otros dispositivos, por lo que se tiene que vaciar constantemente si el gasto dellfquido a drenar es alto. Su costo es mayor que los anteriores. Disponible en calibres de 7 y 10 mm de la canalizacin y de 50 o 150 cm' de capacidad.
PuDEla:

Sistema para drenaje de lquido cefalorraqudeo con hi~rtensi6n, que puede ser evacuado a la cavidad ~ritoneal o a un sistema venoso. Consiste en dos catteres de 1mm de calibre, conectados a una vlvula. El catter corto tiene mltiples perforaciones laterales en un rea de 1 cm y se coloca en el ventrculo lateral. El catter largo se sita en la cavidad peritoneal o en el arria de la aurcula derecha, con un trayecto subcutneo. La vlvula queda fijada al periostio.

Fig. 2. Siltema w.lYUlar de Puckm..

VEEN."

Sistema de drenaje para evacuacin del lquido de ascitis que lo hace pasar de la cavidad abdominal hacia la ~na yugular interna por medio de un-tubo subcutneo y una vlvula de una sola vea.

PRlIVGPALEf 17POJ DE DRf:SfS

397

DRENAJE TORCICO (roRACOSTOMl.t):

Es el seUo de agua en un sistema de drenaje que se instala para extraer la acumulaci6n de aire, sangre, pus o liquidas en la cavidad pleural y as restablecer la presi6n negativa en dicha cavidad. Esto expande de nuevo el pulm6n que ha sufrido colapso parcial o total y adems impide la entrada de aire. Puede tener fines diagn6sticos y teraputicos. La sonda que aqu se utiliza es la de Nlaton (fig. 3).

! /f
I
,

/"

,
, ', -

--..;
/~
~

ji! 1
~

/;-

(
d

,,,
.~ -

-:-=J
'

-
,
t

t'

'-1

Fig. 3. Sistema de reroleccin cerrado (sello de agua). En d mercado se obtiene este sistema esterilizado (Plcurovac).

SISTF.MAS OOLECfORfS
Bow
DE COWS70M1A:

DE DRENAJES

Es una bolsa de plstico con un orificio en uno de los lados cuyos bordes son
adheribles. Se pega discretamente sobre la piel perifrica a la herida o a un dren para colectar el material drenado cuando es muy abundante. Cuando se usan para colecta un esroma gastrointestinal o urinario se tienen disponibles una amplia variedad de dispositivos que se individualizarn de acuerdo con las caractersticas propias de cada paCIente.
,

398

CA.tvUJZAOm\'ES y DRENAJES

BOLSAS DE DRENAJE URINARIO (ADULTO Y PEDL71I/CA):

Son bolsas de plstico graduadas para colectar el material drenado a dependencia. Generalmente no estn esteriliZ<l.das. Si no se tiene un cuidado adecuado su contenido puede derramarse con cierta facilidad.

PARA AMPLIAR ESTE TEMA SE SUGIERE LA LEcrURA DE:


Nealon TF, Gnm; CE y Bwh EH. Prindpio. de Ciruga. lnter.unaicana. Mbiro. 1993.

Pizarroso J. l'r:lclia ~ini.rgia. SaMI. Barcelona, 1984.


Sabi$lon OC. TelIlbook ofSurs<''Y. The biological of modern urgical pracl;tt. Sal1naers. Phibddphia. 1991.

ORUClA PARA EL ESnJDlANTE )' EL MDICO GENERAL 399

AUTO EVALUACIN

VER RESPUESTAS AL FINAL DEl LIBRO.

1. (Cules son las caractersticas del drenaje ideal?


a) Suave b) Flexible e) Estril d) No irritante e) Que posea un sistema cerrado

2. Fl tipo ms adecuado de drenaje para una toraco5toDa es:


a) Por sumidero b) Por aspiracin

e) Por capilaridad
d) Simples

e) Mixtos

3. La mejor manera para fijar un dren y evitar 5U desplazamiento es:


a) Emplear siempre un dispositivo de autofijaci6n o cabeza b) Utilizar cima adhesiva sobre e! dren y fijarla a la pie! e) Fijar e! dren con hilo a un cimurn o prenda de ropa d) Colocar e! dren en forma de asa para que no se reuaiga e) Fijar el dispositivo a la pie! con un puma de sutura no absorbible

4. El lapso que.se deja colocado un dren depende principalmente de:


a) Que ya no tenga funcin b) El sitio donde fue colocado e) La evolucin general del enfermo d) El tipo de secrecin que presenta e) Las reacciones locales o sistmicas que provoque e! dren

400

G4NAUZA C/ONES y OKENAJ1iS

5. La medida ms adecuada para prevenir la contaminaci6n o la 5uperinfecci6n


de una colecci6n drenada por capilaridad es:
a) Utilizaci6n de antispticos potentes en el sitio de la herida b) Empleo profilctico de antimicrobianos de amplio espectro c) Curacin continua con cambios de gasas octernas d) Empleo de este sistema de drenado por no ms de 48 horas e) Sustituir a la primera senal de peligro el dren de capilaridad por otro de aspiracin

6. Sefialar d tipo de sistema de drenaje del liquido de ascitis a la vena yugular

Interna.
a) Hemovac b) Le Veen c) Pudem. d) Pleurovac e) Jackson~Pratt

7. Las siguientes son caractersticas de los sistemas de drenaje torcico, excepto:


a) Restablece la presin negativa en la cavidad torcica b) Permite extraer sangre o pus e) Puede tener fines diagnsticos d) Se pueden instilar antimicrobianos en la cavidad pleural e) Impide la entrada de aire del exterior

ANESTESIA

LUIS

G.

MARTfN ARMENDRIZ

MANUEL OTHN USCANGA ROORfGUFZ

4Q3

ANESTESIA

Se define la anestesiologa como la prctica de la medicina dedicada al alivio del dolor y al cuidado integral del paciente quirrgico. antes, durante y despus de la ciruga.
Dioscrides (50 d.C.), mdico griego, describi los efectos de la mandrgora empicando la palabra "anestesia" exactamente como se usa en la actualidad. M. J. Seifen, en el afio 1902 crea la palabra .anestesiologfa. y la define como la ciencia que incluye los mtodos y recursos para producir inse:nsibilidad al dolor, con hipnosis o sin ella. El anestesilogo lleva a cabo sus funciones no nicamente durante el periodo transopera(Qcio, sino que: debe realizar una adecuada valoracin del paciente antes de que este llegue al quirfano. El Anestnilogo n el npiAlul4
que se etU'uenITA directamente involuCTAtW, en ronjU1JlO, con el ciNijAno y ron el pl1cirote que va 11 ser sujuo a intervencin quinrgira, durante todo ti cirio quirrgico; es dedr, los pmodos pre, ITlltU y posoperatorios.

con la finalidad de conocer su estado general, los padeci-

mientos concurrentes y los estudios auxiliares de diagnsticos con que cuenta, as como las opiniones de otros mdicos especialistas como el cardilogo o el neum6logo, las cuales ayudarn a establecer un plan anestsico que le brinde al paciente la mayor segu ridad perioperatoria. Asimismo, debe estar comprometido con el manejo posoperatorio inmediato en la sala de recuperaci6n. Algunas de las principales funciones que el anestesi61ogo debe llevar a cabo y que es importante que el mdico en formacin las conozca y se familiarice con ellas, son las . . siguientes:
VALORACi N PRfANESTtslCA

Cuando un paciente va a ser intervenido quirrgicamente debe ser valorada de manera integral su condki6n frsica por el mdico anestesi610go para as brindarle la mejor alternativa del tipo de procedimiento anestesiol6gico. En caso de cirugfa electiva deber realizarse cuando menos un dla ames de la imervenci6n. pero en ciruga de urgencia quizs s610 se disponga de unos cuantos minutos antes de intervenirlo.

Los principaJcs objetivos a cumplirse en la vaJoracin preancstsica son: a} Establecer una rclaci6n eorre el enfermo y el anestesi6logo.
b) Elaborar la historia clnica anestesiol6gica del enfermo.

c) C'lasificar al enfermo con base en su estado fsico (ver QU,"')RCICO, pg. 179).

EVALUACIN DE RIESGO

d) De ser requerida prescribir una medicaci6n prtanestsica. e) Seleccionar la tcnica anestsica y Jos anestsicos que convenga emplear en cada caso.

El anestesi610go debe presentarse ame su paciente para conocerse mutuamente, ya que se trara de una persona ~ psicouropio bim ~lIfmdidA, bim referida a este especiaJisra por el cirujano, el inrernina u onmtada y bien ejecutadA es un otrO colega, Jo que hace que en la mayora de Jos casos, el "CUNO valioso y pUl!t influir porn enfermo y el mdico se encuentren por primera vez.. El dismh,uir o suprimir ~I empleo t anestesilogo debe ganarse su confianza absolura para que drogns udantes en la m~ic"cin el enfermo acepte de buen grado los procedimientos que p~nn~stlsicll. se han planeado en su caso y colabore con sus mdicos. Este aspectO es de mucha importancia sobre rodo en anestesia peditrica. donde aparre de obtener la confianza del nio hay que ganar la de sus padres, por lo que esta conversacin previa puede constituir todo lo que se necesita para obtener una induccin fcil de la anestesia general y del mantenimiento de la misma o para obtener la comMientrns menos drogas u Uh'/icetl pleta coopetaci6n del enfermo en el caso de que se haya mejor sud la respu~stll del decidido emplear un bloqueo regional o anestesia local, ~nfmno. procedimientos en los que el enfermo puede permanecer despieHo.

HISTORIA CLfNlCA ANESTESIOLGICA

Se: elaborar de acuerdo con los lineamientos de la propedutica, por lo ramo debe incluir, interrogatorio y exploracin fsica. Adems, deben incluirse pruebas de laboratorio, radiografas, electrocardiograma y otros estudios que se juzguen necesario como poddan ser las pruebas funcionales respiratorias. El enfoque de esta historia debe 5(:r principalmente anescesiol6gico, si el enfermo ya cuenta con su historia cHniea elaborada en d hospital se complementar con los daws imprescindi-

HISTO/U.'I ruS/CA 405

En d interrogatorio debe preguntarse sobre antecedentes y tipo de anestesias previas


(general, regional, local); agentes anestsicos empleados, rocciones posanestsicas desagradables cales como nuseas. vmito, cefulea, accidentes y/o complicaciones si las hubo. y la impresin que estas experiencias causaron en d paciente. La historia de alcoholismo. tabaquismo y farmacodependencia son rdevantes. EJ fumador que reci be anestesia general produce abundan res secreciones bronquiales que se manifiestan a veces en d periodo trans operatorio, pero con seguridad en d posoper:uorio in lllnm~Jill gen"1l1 en ~llllcoh/iro mediato, pudiendo ser causa de obstruccin respirara-- y ni ~I formllroMpmdinlu, ron /rtcuencill VII uguik de un mokJto Tia. EJ hbiro del tabaquismo lesiona principalmente los ,"oJo d~ ~xcilllcin intmSll qu~ aparatos cardiovascular y respiratorio. El paciente fuma purtk tUJmlbocllr ni ronuulsiona o dor debe absrenerse de fumar desde seis das antes de la ni UII franco ~,isodio de tklrium fecha de la anestesia; la cirug(a puede ser cancelada con tnmmJ por 1{"Jrom~ de ablti justificacin si en fumadores desmesurados este requisi- n~"CIIl. tO no se cubre.

Se: deben buscar antecedentes de transfusiones sangu(neas recibidas y reacciones si las


hubo. Averiguar si existen alergias, solicitando al paciente que describa con precisin los s(ntomas de la reaccin a1~rgica que ha sufrido. ya que con frecuencia se interpreta equivocadamente el significado de los sfntomas. Investigar la existencia de ouas enfer medades importantes, y los datos relativos a los medicamentos que se le han adminis trado en los seis ltimos meses y los que actualmente consume; algunos de ellos debe rn ser suspendidos con anticipacin a la anestesia. Se continuar con d interrogara-rio por aparatos y sistemas, y posteriormente la exploracin Rsica.
La primera pane de la exploracin, o sea la inspeccin,

se efecta de manera simultnea con d interrogatorio, MJOJ la frmt~nciA tk txrillU'in pudi~ndose obtener una idea de la condicin fsica y fun poJllnmlsica n mIlJDr CUIlndo cionaJ dd enfermo, ase como de su edad aparenre. para rrcibm dn~staill fe71eTlll y. por otrll comparar sta con la edad cronolgica que se obtuvo por JNlt-U, JO" 101 casos en los que se tkbe el inrerrogalOrio. Se aprecian, adems dd peso corporal evil4r i4 an~IUsiA ngionAI CUIlndo aproximado, las caractersticas de la pid, dd lecho ti pttriente nt J~s,~rto. subungueal, del lecho conjuntival y de las mucosas. El estado psfquico es importante; el sujeto despreocupado, o el que con facilidad domina sus emociones. no aumentan d problema anestsico; en cambio, el medroso y el an gustiado necesitan mayores dosis de anestsicos y de sedantes preanestsicos.
Los aspeaos importantes de la exploracin fsica. desde d pumo de visea anestsico. son los siguientes: examen de la cavidad bucal en lo que respecta al grado de aperrufll mxima de la boca y de extensin mxima del cuello. factores de primordial impor

En los ;ndividuOlllnt;OSOS y Ilttmor;

406

ANfSlT.:SlA

tancia para la laringoscopia e incubacin traqueal; la presencia de infecones bucofarlngcas y amigdalinas y el estado de la dentadur.1. Se debe observar la p~ncia de prresis y retirarlas; en oasiones, cuando son completas, conviene dejarlas en su sitio porque mantienen la configuracin anatmica norm2J de la boca y ~rmjren un ajuste correctO de la mascarilla. Se exploran las piezas dentarias y se observa, si es el caso, la p~ncia de caries y de piezas Aojas, en particular los incisivos, advinindole al paciente sobre la posibilidad de que algn incisivo podra ser estropeado durante las maniobras de intubacin de la uquea. Al examinar los ojos se debe tomar nota de las racciones y anomalas, si existen, de las pupilas. Si usa lentes de contactO se le debe pedir que los retire. Al revisar el cuello obtendremos informacin acerca de si es largo. COrto. delgado o grueso y si la laringe se encuentra anterior o alla, lo cual podrfa dificultaTllos de manera importante la maniobn. de intubacin traqueal.

En todo paciente mayor de 45 aos debe: hacerse un decrrocardiogn.ma. Se explora el rea precordial y se da especial atencin a las anormalidades de los ruidos cardiacos, la frecuencia y el riuno. as como el tamao del corazn. Se verifica la presencia O ausencia de cianosis, se mide la Un deswrso ~ m la prrrin 4r.'tria/ mtdia disminuir ti trabajo presin arterial, se explora la prtSencia o ausencia de dodel n)run y fU rtqunimimto lor lOrdco, ase como de edema perimaleolar O sacro. Un de oxgmo.' por lo tanto tbt incremento en la frecuencia cardiaca y en la accin nuontrarse ti tifui/ibrio aJmuu/o inotrpica aumentar el tr.1bajo del corazn y su necesipara nJ;tar, por Un4 Pllrtt. la dad de ox(geno. bipotmsin Ilrtni4/ J. por otra. ti lIumtnUJ ni ti rtlflurimimto de l...os antecedentes del paciente en cuanro a tOS, disnea. oxIgmo por ti m;ocRrrJio. provocada por el ejercicio r grado de tOlerancia a 6te, son de gran importancia. Segn los antecedentes. la radiograffa de los campos pulmonares puede resultar imperativa. Las enfermedades ms comunes son la bronquitis, las condiciones broncospsticas, el enfisema y los padecimientos restrictivos. Todas ell2S pueden conducir a insuficiencia respiratoria cuando se aade la accin de los anestsicos. Es importante instituir fisioterapia y ejercicios respiratorios (respiracin profunda, hacer toser al enfermo y ensearle a aprovechar la toS para la expulsin de secrecionts). Con frecuencia. en el posoperatorio, estos enfermos requieren tratamientos de inhaloterapia que pueden abarcar de$d.e terapia respiratoria y fisioterapia hasta intubacin de la trquea y uso de un ventilador mecnico.

La funcin renal debe ser evaluada; si el funcionamiento de este rgano est gravemente comprometido por alguna nefropada conviene no administrar drogas cuya eliminacin se realice por va renal.

I/IsroRlA aJNlCA

407

Las enfermedades endocrinas requieren un manejo anestesiolgico espec"co. La tiroroxicosis debe estar con~ Al ntudiAr la farmacolotfa lb ttolada adecuadamente por medio de las drogas que in~ los antsthicos vemos cmo putin Auyen sobre la liberacin de [iroxina. Sin embargo, es injluir 'stos sobrt la funcin heptica, tanto por los tftctos importante tomar en cuenta la posibilidad de la presen~ ,"paumJJCicos pottnciaks, como por [acin de una tormenta tiroidea; en estos pacientes debe la importante funcin que el hgado evitarse el uso generalitado de atropina por su efecto wnnpdia tn los m",im,os de taquicrdico. EJ feocromociroma requiere el uso previo biotransformacin de tIIks drogas. de bloqueadores alfa, y tanto estas drogas como los La ,"patitis, las cirrosis, las bloqueadores beta deben estar a la mano cuando se anes~ ntoplasias hepticas J tI ahscno tesia a un enfermo para la rese<:cin de este tumor. He~ de ntt rgano contribuym mos citado slo dos ejemplos, pero debe emenderse que l'IIndnntntt a lIummtar la en anestesia los padecimientos endocrinos se consideran mort/lJidaJ quin1rgiclI. por /o tanto. las pruehllS rk foncionamimto individualmeme. La importancia de un buen funciona,"ptico tkhtn ntar m miento heptico debe estar siempre en la mente de todo cifras nonnaln. ancstesilogo.
EsruOIOS DE LABORATORIO

Se requiere un mnimo de informacin de laoorarorio a fin de aptar a un paciente para anestesia electiva; si en las pruebas obtenidas se encuentra alguna anomaHa se hacen exmenes ms detallados y en ocasiones son necesarias pruebas adicionales. Los exmenes de laboratorio que el anestesilogo necesita de su enfermo para la evaluacin preanest6ica son los siguientes: biometrfa hemtica (hemoglobina y hemat6crito), examen general de orina, qufmica sangunea. cloro. potasio, sodio y pruebas de coagulacin (tiempo de protrombina y tiempo parcial de tromooplastina). En anestesiologa, tradicionalmente se ha fijado un lfmite de 10 g de hemoglobina para aceptar a un paciente para ciruga electiva. Sin embargo. este [[mite es variable. De 5 a 6 g de Hb son suficientes para transportar el oxgeno necesario para las funcio~ nes metablicas y no se produce alteracin del funcionamiento cardiovascular hasta que la Hb desciende ms. Aunque el nivel mlnimo aceptable de hemoglobina puede ser variable. debe recordarse que no se justifica arriesgar al enfermo innecesariamente; ante todo se debe encontrar la causa de la anemia, y admitir que se presentan tres opcIones:
a)

Posponer la eirugla.

b) Ox-rat (riesgo de hipoxia). e) Administrar transfusin sangulnca (riesgo de reacciones transfusionales).

408

A.\'ESTESLA

EVAlUACiN DEL ESTADO FfSICO DEL PACIENTE

Aunque existen varios sistemas (ver EVALUACIN DE RIESGO QUIRRGICO, pg. 179) la clasificacin de la Sociedad Americana de Anestesilogos (ASA por sus siglas en ingls) es la generalmente adoptada, yes como sigue:
C/au l. La enfermedad que causa la intervencin quirrgica est localizada y no produce repercusin orgnica generalizada. El individuo es, por lo dems. sano. Ejemplo: correccin de estrabismo, procedimientos de exodoncia, circuncisin.

Clast 2. Individuo que presenta leve alteracin orgnica causada por la enfermedad que indica la operacin quirrgica, o bien por otro padecimiento coexistente (enfermedad sistmica leve). Ejemplo: bronquitis crnica y obstruccin de las vas biliares, gran obesidad, paciente senil O recin nacido, hipertensin, anemIa.
CLm 3. Grave r(:percusin orgnica generalizada (enfermedad sistmica grave pero no ncapacitante). Ejemplo: diabetes con insuficiencia circulatOria perifrica, antecedentes de inrano del miocardio, enfisema pulmonar grave.

Clast 4. Alteracin sistmica generalizada muy grave (representa una amenaza constante para la vida). Ejemplo: insuficiencia cardiaca, heptica, renal o pulmonar. Clast 5. La condicin extrema. o sea el enfermo moribundo (no se espera que viva 24 h sin importar la operacin). Ejemplo: estado de choque. traumatismo craneoenceflico.
Antes de dar por terminada la visita preanestsica, el anesresilogo debe explicar a su enfermo cul ha sido la Se anUpont la /ttra E ~ raso t 1" tcnica seleccionada. Es preciso explicar al enfermo los cirugin t/tcriva J la /ttra U ~ las urgtncias; as{ como aL fina/u agrtga beneficios y los riesgos de las diferentes opciones para la la Inra A para cirugfa mmor y la seleccin de la tcnica, y a pesar de que en la mayora de /tira B para cirugla mayor. los casos no es posible pasar por alto el deseo expreso de un enfermo, el que siempre debe respetarse, s en cambio se debe tratar de convencerlo, mediante una explicacin dara y sincera. de que la tcnica propuesta es la ms conveniente palOl. el buen resultado del acto anes[sico-quirrgico.

E VAUlAQX DI: Rllf.SGO

409

Como es necesario mantener vado el estmago del paciente, por lo menos ocho horas ames de la anestesia, se le ~ir que se abstenga de ingerir alimentos o agua en ese lapso; debe: tambi~n recibir informacin sobre los medi~ camentos que recibir. A vtUS lllUlntlSilogo dtbe cllnctillr
MEDICACIN PREANESTI!sICA
o posponer una 'ut!rWlIcin quinrgica, como cuando 11 l1IftrmO prrsenta .11111 inficcin dt!tu "llJ mpiratorillJ superiorn M ;mlll'rin rtmlt, como 11 rnfrlo comn, o cUAndo SI jN%ga que lS nlUJIlrio prtJUlrar/o dllra/l/l un tiemJHI mJs prolongado. por tjlmplo 11 que rrbt an/;coaguillllllS, 11 que no n/ rufinllnnnlll Jitita/iuu', 11 '1UI tinll una cifra infmor 11 JO g t Hb, o 11 qUl ha lomado alimlntos m !tu iJorlU prev;m a In opnacin. Otst luego, In las interwncionn t NrgllU'ia, !tu consideracUllm anlmOrD pu"lm nllsn ap/icables.
Iliftntani~

U. medicacin prcanatsica (le llaman equivocadamente premedicacin) es el conjunto de drogas admi~ nimadas al paciente con anticipacin a la anestesia y cuya finalidad es modificar en forma saludable el curso de la misma. La psicoterapia, aunque no empica drogas, que~ da incluida, de hecho, en la definicin anterior.
Los objetivos de la medicacin preanest6ica son: a) Disminuir o suprimi r la ansifflad, el tcmor o la angwtia y producir algn grado de amnesia: dthitlrobm-

%optriJo/, barbitricoJ, prometacinll, dill:r.epllm, /oraupllm, f/unitraupl1m, midazolam, nitraupl1m, f/uraupam, hidroxicina, morfina, trie/ina o m~ritJina, flnt'l1lil, nalhjiNl.

sufmtani/y

b) Disminuir o suprimir las secrrooncs salivales y las de: las vlas respiratorias)' disminuir la irritabilidad refleja (vagal): AtropinA, lScopofllminA y t/icopirrofllro.
ANESTESIA GENERAL
~ta puede describirse como la depresin d~dente del SNC es un estado en

que ciertas etapas fisiolgicas orgnicas son llevadas a una condicin de regulacin externa, por la acci?n de varios agentes farmaco lgicos. Se realiza llevando al encfalo suficie:nre cantidad de: anesr6ico por el torre:nre circulatorio hasta producir la prdida del conocimiento. Dichos age:ntes pueden administrarse por dife:rentes vas: bucal, subcutnea, rectal, endovenosa o por inhalacin. Bsicamente dichos frmacos debern actuar de: acuer~ do con los cuatro componentes de: la anestesia: hipnosis, analgesia, prote:ccin neurovcgelariva y relajacin muscular.
Anlsttsil1 gmira/ ba/anctaM. Se: puede definir como la producida por una combina-

cin de frmacos y tcnicas, administrados por va endove:nosa o inhalados. cada uno

con una finalidad pri ncipal y efectOs especlficos; ~ decir. los agentes se pueden administrar por diferentes vas, con lo que disminuye la cantidad de cada ageme empleado, de forma que la ancstellia no dependa de los efeaos de grandes dosis de un solo frmaco. Asimismo. que los frmacos puedan merabolizarse y excretarse por vas diferentes y no sobrccargando una sola va.

Annwill gmtTfll mdoWnOJ4. Es aquella en la cual se empl~n fir macos intravenosos para producir un estado anell[~ico; eorre estOS compuestos tenemos: sustancias alif.lticas, barbitricos, opioides, compuestos aromricos. neurolpticos y relajames musculares. AnmtJUt inhllJatoria. Es aquella que se realiza a tra,s de Un aparato mlldn710 de IlneJtelIA agentes anest~icos inhalatorios. gases o liquidas voltim promtll t: ,'aporiwMrrl les, que deben scr transformados en vapor (gas) antes de 'lira roflurtlno, isoflllrano y ser administrados. Es as como el organismo freme a los JIlI/otnllO; t'entilador ,mtOIllJtico gases se comporta como un simple sistema fsico en el t funcionomielllo tltclTni(o; cuall;!: ventibcin los aca rrea y la circub cin los distri1I1l1l1iu"wr t wclteno, mOllllor tk ECG y OTrOS mon;lo1'fS. buye. AsI, estos agentes se componan de acuerdo con las leyes que los rigen. es decir. se mueven de las ttgiones de m:lyor presi6n pucia! h202 1 de menor pctSin parci21; as siempre obedeciendo a los gradientes de presi se difunden en la fase gtswsa y a n. travs de las membranas cdulares.lo que los transporta a un (ejido ms que a Otro. No c una preferencia selectiva o incluso una afinid:ld espedfica por el SNC. sino simplemente el conj unto de tres factores: gradiente de presin p:ucial, coeficiente de solubilidad y flujo arterial a los tejidos, yal penetrar en la circulacln pulmonar todas las clulas. (ejidos, rganos y sim:lll<lS del cuerpo van a quedar expuclos a dios.

tI,. 1. Silllema abileno primiti\'O por gotleO IObre mafQriUa abiuu.

Boba de

')
Fig. 2. Cirru.ito cenado. Sistema. de nivl!n (antiguo),

ninhalaci6n

Gccu.ito BAIN

Fi. J. AncHai .. intubv'a

7
Gu ......

De esta forma, la d iferencia emre los diversos agenres inhalalOrios de~nder de sus cuacrcrsricas flsicoqulmicas (peso molecular, pumo de ebullicin, coeficiente de

solubilidad sangre-gas, cerebro-sangre, c(c([era).


ANESrf.S1A REGIONAL

Es la que acta en una rooa del cuerpo al aplicar una sustancia qumia que bloquea la conduccin de los nervios de dicha 20M.

412 AS..:sn:slA

FIg. 4. Intubacin de la triquca. uav& del lariapcopio ele hoja curva. Se coloca la dnula ele mtllbacin y ti COlXetOl de M.p.m.

ANESTESIA LOC.AL, TPICA O POR CONTACTO

Es la aplicacin de un agente especfico sobre mucosas (nasal, oral, farngea. vaginal


y uretral).
ANESTESIA POR INFILTRAON

Se considera as a la tcnica de inyectar un anestsico a tejidos, de tal forma que d anestsico se infiltrar2 a las terminaciones nerv" iosas que sern seleccionadas en las zonas en que el cirujano har manipulaciones quirrgicas.

BLOQUEO DE CAMPO

Esta t&nica implica la administracin de un anestsico local en la ~riferia de la wna a operu. La mayoda de las inu=n'enciones de ciruga menor se pUMen hacer utilizando este tipo de anestesia. como por ejemplo extirpacin de pequefios tumores, incisin pan df"(naje de abscesos, sutura de heridas, etc. La solucin anestsica se inyecta con direccin angulada yd&le dos puntos de penetracin. uno por encima y

otro por debajo de la zona a suturar.

~,,

/~~. s.brntea

,,

,
\

_.
~

En ."nioo

~~_- ? - ...?":.~; Q~' ;


iO:> .r . ~. '~

,f- ,

.
Bloqueo de

-po

H~

1' '...\ lULo{ '

ANESTESIA DE CON DucaN

Por medio de esra tcnica se deposita un anestsico local en el amo de [os nervios que se distribuyen en la zona corporal donde se necesita abolir la sensibilidad o la

inervacin motora.

,r :

_.

Fig.6. Bloqueo dd pino bl'3Cluial, "a axilar. La ligadura (tomiquete) tiene por objeto impedir la dif.w6n. o.Ih.a.I .Id material ....a.tieo. Se debe dcj ... el tiempo ncc,.""rio pan ,...rmitir ....

buen bloqueo D.ernoso.

Supraorbitario

,,

Infraorbitarlo

I
Mentoniano

Fig. 7A. OrificioJ de emeCJencil de 101 nervios de la cara.

A"E,J1T:JIA RI-:(,/O,'AI. 415

Nervio

suoorbiwio

I
\

,-

Nervio oftlmico

Gangtio d~ Gas ...r

)
\

"-

Fig. 78. Aneslesia troncuJac.

416

IS E.flT .:SL'I

Variedades:
a} BloqutO nervioso de troncos: por ejemplo, bloqueo de plexo braquial. b} Bloqueo epidural: bloquea las rafees nervios.ts en el espacio pcridural. e) Anes{~ia raqulde:a: bloquea b.s ram en d esp.1do sobaraenoidco.

- ,,
Fig. S. Blollueo de 10$ lIernt "di,I, cubiw y mediano a niYd del codo.

Radial

Mediano

Cubital

Fig. 9. AaUlesi. del nU'no interw",,1

lnfihnciD aplicada ";0 el borde cosw infuior (el ncmo mm por debajo tk la
costWa,l.

Fig.lO. Bloqucodigital.

A.",,'J.,I''/l.. ..,IL4 RLiCI0.\.:.1L 4 17

'

AS- 11. Bloqlleo de QUllpo para ciruga de hemia inguinal.

Bloqueo de nernOJ m.-diano, radial y cubital


Bla,llto de nenia. tibiale:s

Fis. 12. Bloqueo de !nano r pie illlr.Jtnomlo

en d tno)":'Cto de 1 rlel'Vos perifrlCl)'. ..

418

r.','/:STLJ'L-l

Fg. 13A. 8l oqu~ (caudal subancnoidtCI) [quj& de pU.Dta 6105&).

<a)
(b)

Fil ' 13B. Bloqum periduraJ (epidunl) [aguja de bilel corto y punta roma).

Fig. Be. Puncin IUlDbar a) Subaramoidta, b) EpidunJ.

Mon ito rizacin lipo 1:

C'ormpolldt a '" lItilizacidn d~ monitores l/O ;'lf/Il$;vos: frtromdll ~ilrdjara eOIl tlufoJCopio precordtL
pulJo,
U1lI~r"lUra,

VIGIL\NClA DEL PACIENTE ANESTESIADO

tnlJibn ilrt~1

tShmo""",mttTo, ,kcf'rrl-. rilrrliografo J oximmla tk pulso.


Monitoriucin tipo U:

~o"

Si rtfinY al ''''pito t ,,,tqMS nvasivos: ralUlJiuuin tk arltrias parir d~ttrmillarill M unsMn


arterial mrdill cOl/tintlll, pnsilI Utl/OSll ulIIr,l, tllt fo/copio uofdgiro,

",tcin de 1m pusionts ar1trialts pulmo"arrs J t Id "mi" cllpi"". ni nuill (cn/Ir" dt SU'an-Gilnz) J


SOl"'"

Visical para I1U!Jir


gasto urinllrio.

Es esencial una vigilancia constante de la oond.ici6n ffsica dd enfermo durante la anestesia y duranfe el periodo posanestsioo inmediato hasta la completa recuperacin de los efecros anesr6.icos. La accin profundamente dqltesora de 1 anesrsims, b posicin que necesJ riamenre se le debe 0$ dar sobre la mt:Sa de operaciooes, eJ traumatismo quinrgi00, la hemorragia y el ayuno !lOn factores que pueden alterar gravemente el equilibrio fisiolgico del paciente. Una informacin hasta cieno puntO rudimentaria, pero no por d io menos til, se: obtiene simplemente con d empleo deJ tactO, la vista y el oldo del anestesilogo; esta informacin se complementa con d onpleo de aparatos o moniron:s. A C5te proceso de "lgilancia de nuestro paciente lo conocemos comnmente como monitlJriuuin.

11CILlIVCl. I )U . P tUI; Xt'h

419

Para realizar el clculo aproximado de la prdida sangunea uansoperatoria tenemos los siguientes mtodos: Peso de compresas y gasas. Medida volumlriG1 de la prdida sangunea. DC':terminacin de PVC. Hemat6critos seriados.

La evaluacin de la perfusin de los [(~jidos perifricos puede real izarse a travs de la medicin de la diuresis de! paciente. Se colecta y mide la orina obtenida por medio de una sonda transurctral como la de Foley, es un mtodo til para tener una idea de la
hidratacin de! organismo. La diuresis mnima aceptada debe ser de 1 mi por kilogramo de peso por hora. Para vigilancia de la temperatura es necesario emplear un indicador cOnlinuo que puede tener una sonda sensible para uso reeral, esofgico o auditivo. Mediante la vigilancia consume de la temperatura se obriene info rmacin muy til, sobre todo en los casos de hipourmia e hipertermia, especialmente en los casos de hipertermia maligna. Este monitoreo, aunque no se usa rutinariameme, es muy til en la anestesia peditrica, en la anestesia con circulacin extracorprea, en enfermos febriles y en las rcnicas de hipotermia intencional. En qui rfano se emplea con mayor frecuencia el termmetro esofgico.

DIAGNSTICO OE U PROfUNDIDAD ANESTtsIo.

Hasta hace algunos aos, a todo cstudiame de la c.lpccialidad se le enseaban 105 signos y sntomas clsicos de Guedel (entonces se usaba slo un anestsico), as como la divisin en estadios y planos para diagnosticar e! grado de profundidad anestsica, porque "la anestesia trae consigo el riesgo d e muerte". Con el advenimiento de nuevos anestsicos endovenosos e inhalawrios y las diferemes tcnicas de adminisrracin los signos de Guedel se aban- Para ti diagnstico t la profimdidonaron, porque cada alle!;rsico causa manifestaciones dad arl~thica, (JI sigmJS c/lnos un tanto diferentes. A panir de este momento se toma- titllt1l diftrt7UI valor stgn st lunl ,. ron en cuenta muchos arros factores y parmetros, uno Uf/OS U otroS agmtts a~sttSICO, J de d ios es el CAM (concentracin alveolar mnima) ,egr'l, Ulmbiln, las tioJis utiliuuJas. (MAC, por sus siglas en ingls) de los anestsicos inhalatorios, que conuibuye enormemente para la determinacin de las dosis clnicamente tiles. Muchos efectos, o signos clfnicos de profundidad ane!;!sica, adems del movimiento como respuesta a la incisin, se producC'n y varan con la dosis Y tambin de un anestsico a otro. Con algunos, la dilatacin pupilar y la diaforesis son simplemente signos de aumento de la actividad simp-

420 A!\t:.lTESlA

tia; con otros agentes la dilataCin pupilar, la diaforesis, la elevacin de la TA y la taquicardia, son manifestaciones de actividad simptia no suprimida. Con ciertos anestsicos, la dilatacin pupilar india grom profundidad anestsica; con ouos, como la ketamina, no tiene signifiacin y lo mismo ocurre con los narcticos. Con el halotano, su significado es muy relativo. Los movimientos del globo del ojo y los reAejos cornea! y palpebral aun pueden considerarse signos tiles. La presin arterial, la fre<:uencia cardaca, asf como la depresin respiratoria, son parmetros tiles. El monitoreo por su parte, es indispensable no solo para diagnosticar el estadio o plano de la anestesia en determinado enfermo, sino para saber que grado de deterioro ha sufrido el enfermo en sus diferentes aparatos y sistemas como consecuencia de las na:esarias fases de una inte~ncin quirrgia o por la enfermedad misma durante los periodos nans y El JNldmu tbt trllSladr,r'U a 14 SIII posoperarorios inmediatos.
rk nNlperin en "'_ posicin

aeom ron su ~Jtado t conciencia, ti proudimnto quirrrico J In tlcniea anm!sicll empkada, qUL k pnmila mantm" tkSfHiad las v/as nspiraloriIIJ J ~l atnuuJ nuuujo t u ucrmona.
Af

Al terminar la ciruga, y antes de efe<:tuar la extubacin traqueal, se debe aspirar en forma efectiva la boca, faringe. estmago y trquea, proporcionndole al pacieme una oxigenacin ptima y retirando la cnula endotraqueal duranle una inspiracin profunda, con el pacienle manteniendo abierta la boca.

Aquellos pacientes sometidos a ciruga. que provienen de la unidad de cuidados intensivos, o que por el procedimiento quirrgico realizado y por su estado fsico se considera un postoperatorio de altO riesgo, deben ser trasladados a la VCI, de prd'erencia sin efe<:tos residuales de los frmacos anestsicos empleados, con un estado hemodinmico estable, y con una monitorizacin adecuada que permita detectar cualquier alteracin en el eslado de esros p;cientes.

PERIOOO POSANESTIsICO

En roda unidad hospitalaria debe exiStir un rea especializada en cuidados pos anestsicos dentro de quirf.mo. La Unidad de Cuidados Posanestsicos (sala de re:cu peracin) es el lugar donde se realizan cuidados especializados, observacin estrecha y vigilancia de los efectos anestsicos residuales (anestesia general y/o regional), en el paciente posoperado electivo, de urgencia y ambulatorio, permaneciendo en ella hasta que recupere su conciencia y su organismo tenga estabilidad hemodinmica. En este periodo el paciente posoperado es ms propenso a tener crisis agudas y no mientras se: encuentra en el quirfano, donde el control ventilatorio es estrecho. Es

~ 1GItA.'\'CVI DEL PAOlf.N11:.

421

muy importante el irea de recuper1lcin, donde el paciente reci~ y n~ita una arencin eficaz y pronta debido a las complicaciones que pudiera desarrollar en un momento dado. El paciente posoperado es acompafado por el anesresilogo. el cirujano, la enfermera y el personal de camillerla. Cuando llega a la sala de recuperacin se de~n lIevar:l abo los siguientes pasos bsicos: Brindar el apoyo de una fuente de oxgeno. Determinar y anotar los parmetros hemodinmicos del paciente conjuntamente con el equipo de enfermera, as como la monirorizacin no invasiva del paciente. y en caso de ser necesario, aplicar moniroreo cipo 11.
Actividad

Movimirnto voluntario t 1m nlalrO ailtmi",us lila ordrn Movimm.to voluntario t Jos QlitmiJq''" (1. lrl orJn. I,,~apaz t mfnlJizaru

2
1 O

Registrar un informe detallado del paciente que Respiracin incluya: ficha de identificacin, diagnstico, pro- RlSpira profimdammu J IOU cedimienro quirrgico. estado fisico, estado Dimta. hipollffltilacin u:uuanestsico, tcnica anest6:ica, complicacio- Apnell nes. balance de Ifquidos, necesidad pmrisla de medicacin analgsica, tiempo estimado de re- Gmdacin versin de un bloqueo regional, frmacos ?mi" arteritrl iguAL a 20 46 JII "iroel pnllnlstlsj((J anestsicos.

2
1 O

2
1

Pmi" amriAi iguai a 2Q.50 %

El personal de la sala deber:


Recibir y anOlar resultados de eximenes solicitados en el transoperatorio. Continuar medicamentos que son administrados con horario. Llevar registro de la evaluacin de la escala de Aldrete desde su salida de quirfano. su llegada a recuperacin y con la periodicidad que el anestesilogo indique.
La vigilancia en recuperacin es de dos tipos:

Jli "i~1 pnanestlsi((J

Prui,. arteriAl igwtl a 50 96 Jtl tvtl ptTanntniCfJ


Conciencia Pinutmmte trpjmo Se k pUI,u tsputar

2
1

NoruponJI
Color de tegumentos ROAA PJlido Nm livitkcts

2
1

Cumt;ro

Cuidado intensivo para pacientes que recibieron anestesia general. Transicin de la vigilancia estrecha a la estabilizacin para el paso a hospital o a su domicilio para pacientes de anestesia regional.

422

.-INfjTEJ/'1

El tratamiento del dolor con analgsicos representa un incrememo continuo en la administracin del Hrmaco que se sopesa contra las respuestas individuales respirato~ rias y la sedacin que produce dicho analgsico. La nusea que ocasionan estos firmacos es un factor limitante para el tratamiento del dolor, pero el dolor que se trata en forma deficiente tambin puede ocasionar nusea. Es probable que el tratamiento inicial del dolor tambin implique la estancia en recuperacin. Los pacientes con dolor sin trata~ mienro efectivo son menos capaces de participar en la movilizacin posoperatoria y terapia ffsica. Es bsico un rgimen agresivo para el control del dolor que se planee en forma cuidadosa para que tenga xito la atencin en recuperacin.
CRJTI!lUO DE ALTA DE U SAlA DE RECUPERAON

Uevat la puntuacin de la escala de Aldrete a 10 y que esta punruacin sea corre~ lacio nada con el pacienre posoperado. Los pacientes que por la envergadura de su intervencin quirrgica y su patologa previa descompensada no alcanzan ms de 5 en dicha escala son candidatos a la Vel. Los pacientes intubados requieren cuidados especiales para mantener la permeabilidad de las vfas respiratorias. por lo que se debe tener en cuenta su patologa de fondo, los efectos de la medicacin anestsica y la interaccin medicamentosa para iniciar el destete de los ventiladores mecnicos.
FRMACOS DE USO COMN EN ANESTESIOLOGA

Alcaloides natuntles del opio Derivados del ftnanmno: morfina, rodelna. Derivadm tk la belJzilisoquinoli"a: papaverma. Derivados de los alcaloides scmisintticos del opio Derivados de lA morfi"a: oximorfima, bidromorfona. htro{na. Derivados de la ubana: buprtnorfina, oxirodona. Opioides sintticos Morfina"OI: /evorfono/, luJbujillfl, "a/oxona, nalmxona, ft"i#uptilaminm, metetdo"a, propoxiftno, feniJpiperidinas, meptridinn, ftnhmil suftntnniJ, Illfontnnil nmifontani/.

Entre los frmacos ms utilizados x>r los ancsresilogos para producir efectos anestsicos estn: el grux> de los analgsicos opioides y sus antagonistas, las benwdia~ zepinas y sus antagonistas, el grupo de los barbitricos intravenosos. el grupo de los anestsicos endovenosos no barbitricos. el grupo de los anestsicos inhalarorios, el grupo de los relajames neuromusculares y el grupo de los anestsicos locales.

1) Analgsicos opioitl y sus antagonistas

Se llama asl a un grupo de drogas que poseen las propiedades del opio o que en sus acciones se asemejan a ste, aunque con diversas variaciones. Se habla, x>r lo tanto, de opiaceos agonistas. cuyas principales caractersticas farma~ colgicas son intensa analgesia, somnolencia y euforia; de opiaceos antagonistas, que neutralizan las acciones de los primeros; y de opiceos agonistas-antagonistas, que poseen acciones de ambos tipos, aunque con predominio de alguna de ellas.

FARMACOJ' DI: USOCOMU;-'

423

JI) BnlZlJdiaupinas y sus antagollisla.1

St: considc=ran como tranquilizantc=s mc=norc=s. Sus acciones c=stn c=n rdacin con la
dosis y coruisrc=n c=n tranquilidad, sc:dacin, somnolc=ncia o Ic=targo y prdida dd cono Cimiento. Las ms utilizadas en aneslesia son el diazepam, Benzodiaupinas: alprazolnm. Runitrazepam. midawlam y el Rumazenil como reverridor brotiwlmn, clordiaupxido, clobauun, clonaupam. cloraupato, de las benwdiazepinas.
dnnDXqutm, di4Upttm, jlum4Znlil, fluraupam. flunitraupnm, /11) Barbitricos intravnlosos hniA=pnm, 14raupnm. miel.az,olam. Los barbitricos com ponc=n una amplia familia nitraupam. nortluptlm. oxaupnm.

farmacolgica de cc:ntc=narc=s de compuestos de caracte=rsticas farmacolgicas y usos cHnicos diversos quc= tienen en comn ser depresores del sistema nervioso central y posC'tr un ncleo qumico comn: el cido barbitrico. Tradicionalmente se han clasificado por la duracin de sus efectos clnicos en:
1) Barbilricos de accin prolongada, como el fenobarbilal.

2) Barbilricos de accin imermedia como el pemotmbilal. 3) Barbitricos de accin ultracortl, con una vida media plasm:hica inferior a 12 horas, en[TC los que se encuentran el mClOhexiul yel tiopcnul.

ll1 Anesrsicos endove1losos no barbitricos


El anestsico intravenoso ideal no existe todava. El E" IUltSIlS;a clnica slo tirot" aplicacin 14s bnroitricos dt acci" tiopenral contina siendo el agente prototipo de la inultrlUorla. duccin, a pesar de la aparicin de numerosos anestsicos de gran utilidad, algunos de c:lIos incluso ya abandonados, como el a1du:sin y la propanidida, por ser causantes de reacciones anafucticas gravc=s. Qlra5 nuc=vas frmulas, como las pregnanolonas. estn an c=n fase avanzada de experimentacin clnica. Actualmente. adems de los barbitricos, los agentes inductores anestsicos de uso ms frecuc=ntc= son propafol, etomidato y ketamina.

Propofol. Es un inductor aneslsico con recuperacin rpida, que lo hace til en cirugas de corra duracin y en ciruga ambulatoria. Est igualmente indicado
para neurociruga, ciruga oftlmica y sedacin de corta duraci6n en unidades de reanimaci6n. o para. destete de la ventilaci6n mecnica prolongada. Puede emplearst: en pacientes con portiria, y en enfermos con riesgo de hipenermia maligna. Su mayor conuaindicacin c=s en los pacientes con hipovolemia, choque y cardiopata.

424

Ai\'ES1EJIA

Etomiddto. Puede considerarse un inductor anestsico de eleccin en pacientes


cardipatas o con inestabilidad cardiovascular por su escasa repercusin hemodinmica, a! igual que en pacientes con acopia, asma bronquial o con antecedentes alrgicos. Est indicado en neurociruga, ciruga oftlmica y en ciruga ambulatoria de corta duracin. Es un agente inductor con aceptaci muy variable y controvertida. Sus ventajas siempre estn condicionadas por la eventual aparicin de trastornos psicdcos posanestsicos. Tericamente estara indiE/ #omiJAto eJ un inductor t cada en pacientes con inestabilidad cardiovascular, gran inurh, pn-o su utilizacin hipovolemia y choque. Es til en anestesias cortas o repara ciruga o para udacin petidas como exploraciones diagnsticas, drenajes, curas postop"atoria ha sido abanMnada de heridas y en situaciones de emergencia extrahospor su iftcto inhibidor suprarrmJll pitalaria y grandes catstrofes. En anestesia peditrica tiene la ventaja de su administracin 1M y recta!. Sus conrraindicaciones ms claras son la anestesia en coronarios e hipenensos, ciruga oftlmica, neurociruga y pacientes con antecedentes psiquitricos.
K~tdmina.

VJ AnNt!icos inhalatorios
Durante muchos aos predominaron solamente tres anestsicos inhalatorios: el xido nitroso. el ter diedlico y el cidopropano; el primero es un agente de escasa potencia; yel segundo y el tercero son inflamables y explosivos. El progreso de la ciruga, que exige el uso de una diversidad de aparatos elctricos y electrnicos de alto voltaje, constituy uno de los factores que impulsaron a los farmaclogos y fisilogos a la bsqueda, en [os laboratorios, de anestsicos no explosivos ni inflamables, a la vez que buscaban. en los frmacos de experimentacin. la presencia de los dems requisitos que debe reunir un anestsico. AsI naci el halotano, un hidrocarburo fluorado que pareca ser el anestsico ideal, si se exceptuaban los efectos cardiovasculares adversos, que en ocasiones se manifestaban intensamente. En breve tiempo. estimulados por el xito del halotano, y con la idea de eliminar las acciones indeseables, los investigadores produjeron el metoxifluorano y despus el enfluorano y el isofluorano. Se decfa que si se poda evitar la accin depresora sobre los aparatos cardiovascular, respiratorio y renal los enfermos se recuperaran rpida y completamenre. En la actualidad, los mtodos para evaluar nuevos anestsicos inhalatorios prestan cada vez mayor atencin a detalles que pudieran juzgarse como aparentemente secundarios, pero que en realidad son importantes si se considera el nmero cada da mayor de enfermos con gran diversidad de padecimientos, de edades y de condiciones fsicas, que son sometidos a anestesia general. Entre otras acciones farmacolgicas, los anestsicos inhalatorios se examinan para descubrir propiedades anestsicas generales; estabilidad flsica y quf-

FAAALACOS DE 1)50 COMUl'" 425

mica; n~idad de aditivos; ter.uognesis; tOxicidad orgnica especJfica; efectos sobre el miocardio y efo:tos sobre la actividad d ctrica dd cerebro.
W) Relajanm nroromurculara

Los ,tnLsttsiros inhnlatonos que se

Estas drogas se usan para producir relajacin de la utiliZAn e" W Ilctualidad SO" ti musculatura estriada durante la anestesia y la ciruga, as xido nitroso, haJtnno, rnfIuornno, uofluorano snJOfluortlno y como para facilitar el tratamiento de los enfermos que tsfluoruno. reciben ventilacin mecnica. Los bloqueadores neuromusculares que se emplean en clnica actan sobre el rea postsinptica, aunque tambin, en menor grado. pueden alterar el mecanismo de la liberacin de acetilcolina. Los bloqueadores neuromusculares se dividen en dos grupos: los que se combinan con el receptor colinoceptivo por accin competitiva con la acetiJcolina y, de esta forma, al ocuparlo, impiden la despolarizacin (bloqueadores competitivos o no despolarizantes), y los que se ligan al receptor colinoceptivo y causan y mantienen la despolarizacin de la membrana de la placa terminal (agentes despolarizantes). Los bloqueadores no despolarizantes actualmente en uso son: pancuronio, vecuronio, atracurio, cisatracurio, mivacurio y rocutonio. Dentro de los despolarizantes nicamente contamos con la succiniloolina o suumetonio.

VII) AneJtlsicOJ localeJ


Un anestsico local es aquel que aplicado al tejido nervioso puede causar un bloqueo reversible de los impulsos en cualquier parte de una neurona. La anestesia local se defi ne como la prdida de Los tlnnthiros wa/n lIt:tualmmu la sensibilidad y/o de la actividad motora en un rea cir- ni uso 11 Ilgrupan m dos rllt~oru cunscrita del organismo, causada por la supresin de la qu/mirlU: excitacin o de la conduccin en las fib ras nerviosas 1) LoJ agmtn ron UfIII u"in perifricas. La anestesia local o regional puede obrenefS(: Isur mtre el extremo aromltuo no slo por el empleo de frmacos, sino tambin por la t lit mo!iru' y ltt auwlIl accin de algunos agentes ffsicos, como determinadas int"",edill, por qempw ltt prora/fIII corrientes elctricas, el fro y los traumatismos. Algunos y W nOIJfKal"a, fa tetrllca/nn y lit agentes qumicos tambi ~ n causan anestesia local, aun- cJroprocalnll. 2) LoI ngmtn ron U1I mlct amidA que no en forma reversible, como el alcohol, el fenol y mtre WporrMn aromlhclI y ~I algunos otros. grupo intm1ledJ, por 9ffl1PJ,
La forma y la velocidad con que las drogas son metalA lidalna, ltt pn'/Ilna, lit bupvaralml y lit roplt'llt:alflll.

balizadas, ase como los metabolitos que en cada caso se

426 A.'\'ESJl:SLA

producen, repercuten sobre la toxicidad orgnica generalizada tanto cuantitativa como cualitativamente. Los anesl~icos de:: cipo ~[{'r son hidrolizados en el plasma por la seudocolinesterasa, en tantO que los de tipo amida son sometidos a biomnsformacin enzimtica en el hlgado. Finalmente::, aunque en forma poco frecuente, existe mayor posibilidad de reacciones de sensibilidad (alrgicas) con los derivados ~ter dd cido paraam inoben7.0ico. Los principales facmres que influyen sobre la actividad de un anestsico local son la solubilidad en IIpides, la unin a las prote/nas, el pKa (consume de disociacin), y la actividad vasodilat.ldora imr(nseca de cada compuesm. Una droga, para ser aceptada como

.. reqUiSItOS:

anesl~jco

local, debe cumplir un mnimo de

Que su acci6n sea mIO$ible. No existe un antagonista de los anest~icos locales,


~ro la redistribucin por todos los tejidos del organismo y la biotransformacin,

acaban con la accin del anestsico a medida que disminuye la concentracin en el sitio en donde se aplic.
BmN! pmodo tk 'tmcia. EJ ~riodo de latencia varIa con cada anest~ico, pero

en todo caso no debe sobrepasar un lmite razonable, de 2 a 10 minutos, pues de otra manera el anestsico ~rderfa gran p:me de su utilidad clnica.
DllrACi6" suficiente t su efecto. La duracin vara segn el anestsico, y esta

propiedad permite escoger el anestsico ms apropiado en oonfonnidad con el procedimiento quinrgico de que se mue.
Escasa toxicidad orgnica gmeralirra M Todos los anestsicos poseen cieno gra-

do de toxicidad, variable de uno a Otro. Por lo tanto, resulta esencial seleccionar cuidadosameme las dosis en cada caso, de acuerdo con las propiedades fumacolgicas de cada ageme.
&tja o nula t.oxici4mJ local Algunos anestsicos lesionan el tejido muscular, Otros lesionan en cierto grado el tejido nervioso. EJ anestsico no debe causar dao permanente.
Potenci4 suficiente. Varia como todas las dems propiedades segn el agente, y la

duracin de su accin debe tomarse en cuenta en relacin a la potencia.


Utilidad t1lni~A en el sentido t diversidAd t aplktlCionl!S. Algunos anestsicos

solamente actan en forma tpica. O[ros rienen acciones tera~uticas tiles y diferentes de las propiedades anestsicas.

FARMACOS D~ USO COMLN 427

Estabilidad. La mezcla de anestsicos locales y vasoconstrictores debe ser compa~


tibie. Adems, deben tener una larga vida til aunque permanezcan almacenados por largo tiempo.

Fcil biodegradacin y exencin. Esterilizabks di dutocllle.


Es recomendable usar los anestsicos locales asociados a un vasoconstrictor, porque de
esta manera se retarda la absorcin del anestsico, lo que se traduce en prolongacin de su efecto, disminucin del riesgo de reacciones de toxicidad orgnica generalizada, y finalmente, disminucin del sangrado en el campo quinirgico. Tmese en cuenta que el vasoconstrictor asociado a un anestsico en aplicacin tpica, no influye en absoluto sobre la duracin de la anestesia. El vasoconstrictor que generalmente se utiliza es la adrenalina al 1:200 000 (I mg/200 mI). El anestlsico local debe emplearse sin Los anestsicos locales. con o sin vasoconstrictor, pue~ tulnnolina, por lo menos en IN den ocasionalmente dar lugar a complicaciones en el sisiguientes sirUiuiones: a) llIJue'itn tio de la aplicacin: inflamacin, ulceracin, absceso, enftrmos con antecttientts de necrosis y esfacelo. Las complicaciones de tipo infeccio~ Cilrdiopaa, biputt7lJin, so se deben, por lo general, a deficiencias en la esterili~ Irotoxicosu o diabeltl, y b) en dad del procedimiento. Las reacciones tisulares debidas procedimientos quirrgicos que se a los vasoconstricrores utilizados son de carcter ms se~ iftchn sob" rganos con arterias rio, se han observado necrosis y gangrena debido a la Itrminom, por ejemplo, los dedo! isquemia tisular producida. por lo que se debe evitar, en (mal/os y pies), 1m orejas y el pent. forma absoluta agregar vasoconstrictores y la utilizacin de torniquetes para producir estasis con el objeto de disminuir el sangrado en lugares en donde la circulacin est aportada por arterias terminales, como por ejemplo dedos y pene. Tambin pueden considerarse como complicaciones de la anestesia local las causadas por la aguja. como por ejemplo hemawmas, lesiones traumticas del nervio y neumotrax (en bloqueo de plexo braquial). Podemos rambi~n encontrar manifestaciones de efectos txicos sobre los diversos sistemas del organismo. En ciertas ocasiones predominan los efectos sobre el sistema nervioso cenrral, manifestados en forma de convulsiones, prdida de la conciencia o depresin respirawria, otras veces son los sntomas cardiovasculares los que predominan, pudiendo producirse un colapso circulawrio como sntoma primario (descenso de la presin arterial y accin depresora sob re el miocardio). Las causas ms frecu entes de reacciones txicas son: sobredosificacin, inyeccin intravascular accidental o la reaccin de personas hipersensibles a dosis normales. Todo mdico que emplee anestsicos locales, en una u otra forma, debe tener en cuema los riesgos existentes y conocer la forma de tratar las posibles reacciones txicas. As, el paro respiratorio ~ nata con oxgeno y respiracin

428 ANESTESIA

artificial (intubacin traqueal). La depresin circulatoria se tratar con oxgeno y respiracin artificial, bajar la extremidad ceflica del paciente, administrar drogas hi(X=rtensoras por va intravenosa (efedrina por ejemplo, un bolo de 5 a 10 mg y repetir en caso necesario); si se sospecha paro cardiaco aplicar masaje externo. En caso de presentarse convulsiones tratarlas con oxgeno y respiracin artificial, as como anestsicos intravenosos en pequeas dosis (tiopental o propofol), o benzodiazeplnicos del tipo de midazolam o diazepam. Merece mencin especial en esta seccin la fidoca/na, que es el anestsico local ms empleado por los anestesilogos hoy en da. Su nombre qumico es la dietilamino-26-dimetilacetanilida. Es una aminoacilamida derivada de la acetanilida que no posee las propiedades de las aniliclas y, por lo tanto, no afecta la funcin hemopoytica.

La lidocana riene un pH de 6.9 a12 %. es muy estable y LA Jidocana fue Ji,UetZlula puede ser esterilizada al autoclave. Es compatible con la por Liifgrrn en In Universidad adrenalina y la noradrenalina. Es dos veces ms txica tk EsuJ(olmo, t1I 19-13. que la procalna, pero su accin es ms rpida, ms intenIntroducida a In clnica sa y de mayor duracin y posee adems accin tpica. nI 1948 por ti propio lJjfgrrn,
Tiene en los tejidos un poder de difusin 3 a 4 veces mayor que el de la proca/na y es capaz de producir un bloqueo efectivo, aunque se le deposite solamente en la proximidad de un tronco nervioso en el plano adecuado. Su periodo de latencia es de 3 a 5 minutos; la duracin de la anestesia es de 60 a 90 minutos. Ha sido empleada por va endovenosa para anestesia general y en el tratamiento de arritmias. Se emplea a concentraciones que varlan entre 0.5 y 2 %. La dosis mxima es de 5 a 7 mglkg de pcso; combinada con adrenalina se pueden emplear 7 mglkg de peso. Para bloqueo subaracnoideo se emplean soluciones a15 % (pesada). Para anestesia epidural se emplean volmenes que varan entre 15 y 50 c.c. all % o al 1.5 %. Para anestesia tpica se emplean soluciones al 2 %, 8 c.c. de volumen como mximo, o bien a14 %. 4 c.c. de volumen como mximo. Para anestesia u~tral se emplean jaleas que contienen lidoca1na al 2 %. Existen tambin pomadas con lidoca/na al 5 % para lubricar sondas endotraqueales. uretrales y los instrumentos utilizados en endoscopia. El hgado metaboliza la mayor parte de la droga, y la otra parte es excretada, sin alteracin. por la orina. En ocasiones, al emplear altas dosis, el enfermo puede presenlar temblores.
yen 1949 por Gordh.

Es convenieme emplear medicacin preanestsica en el enfermo que va a recibir anestesia local. Una medicacin preanestsica adecuada contribuye enormememe al buen

FAR.\IACOS DE USO COMN 429

xiw de una anestesia locorregional. El pacieme acepta con mayor gusto el procedi-

miento y, lo que es ms importante, coopera con el anestesilogo. Por lo tanto, la sedacin debe ser apenas suficiente para proporcionar tranquilidad al enfermo. sin dormirlo.

PARA AMPLIAR EL TEMA SE RECOMIENDA LA LECfURA DE:


AImrian Socitry of A1IestheaiologiJt.t: New CLa..sifictcion of physialltuus. Ancsthcsiology 1963; 24:111.

Buthbinoo N, Canz W.llemodynamic moni,oring: in..wvc lechni'lua. Ancsthcsiology 1976; 45:146. Covino HG. IQClI Ancstbcsia. N Engl} Med 1972; 186:975.

Covino Be. Vasallo HG. Local Ancsthftics. Mhanism of acrion and clinical use. Grune and Stntton.
Nlln':l York, 1976.

Culkn OJ, ~ El, 11, St1l!I WC yrol. CInia/liplS of iUlcsm..ia. Anc:.thcsiology 1972: 36:21,

Dkto, Jirnmn TI.. Lprz Gmn L y mi. PAC Ancslcsi~-1. Tomo A-4. A[C:ncWn Ancst<'sica. Integral. Edilorial
lme .. is.emao. Mb.iro. 1998.

Dub Jamea MO, RoM:nberg Sruan. Se.:mos de la i\.nQtcsia. McGrawHilJ-ln[C:rarncriana. Mioo, 1999.
Ej...... Erikuon. Manw.l Ilusrrnlo de Anc:slcsia Local. Aslra,uRca. 1969.

nk BR, CulIcn BF. i\.nQwuc pollu.ion: wlut io happrning to us1 Anenhcsiology 1976; 45:79.
Forra! WH Jr, Brown eRo Brown BW. Subj.eaivc responses to.ix ronunon pl"ftlperaUvc medicaliolU. Ancslhcsiology

19n; 47:241-247. LpczAlonso G. Fundurw:nIOl de Ancslcsiologia. }>. ed. La Prensa MMica. Maicana. Mbiro, 1985.
Odo. Guc";ni A, Pinccb DI"" M ymL PAC Ano.";"'.I, Tomo A-I.lnsmumntaein yeo:uipoa en iUlCStcsia. &ti,o-rial Intersislcmas. Mmeo. 1997.
Owau: OW, Fdu JA, Spi~ EL ASA physial Ja,us cbJsifica.tions: Jtudyof eonsistency of ratings. Anc:sthcsiology

1978; 49:239.
VillarYjo OC"" M . PACAneslesial, Tomo A}. Fanrucologaaplicadaa la Anestesia. Editorial lnters$t(mas. Mko, 1998.

430 AfI,'r.:SIEJIA

AUTOEVALUACJN

VER RESPUESTAS AL FINAL DEL LIBRO.

1. Uno de IN siguientes no se considera un objetivo principal de la valoracin prcanestsica.

a) Seleccionar la tcnica anestsica b) Asegura al paciente que con los modernos frmacos anestsicos ya no hay riesgo con estOS procedimientos e) Clasificar al enfermo con base: en su estado ffsico d) Elaborar la hiswria clnica anestesiolgica
e) Establecer una buena relacin entre el anestesilogo y el paciente

2. Tipo de pacientes que pueden presatar Je/irium tesia genera1.

l'rmInU

despus de la anes-

a) EpMpricos b) Quienes IKbieron alcohol en los siete dfas previos a la ciruga e) Aquellos con hipersensibilidad a medicamentos anestsicos d) Enfermos con trastornos del calcio y del magnesio e) Farmacodepcndiemes
3. Un paciente con hgado enfenno tiene mayor riesgo anestsico. en razn de:

a) Alteracin de los mecanismos de biotransformacin de 105 anestsicos b) Un2 menor ap2cidad excrerora de met2boliros de los frmacos anestsicos c) Lo impredecible de la dosis necesaria para una buena anestesia general d) Las 2lteraciones de la coagulacin de 12 sangre que presentan e) La coexistencia muy frecuente de patologa en pulmn, rin y corazn
4. Segn la Asociacin Americana de Anenesilogos (ASA), un enfenno clase 3 es aquel con:

2) Alu=racin sistmia generalizada muy grave b) Enfermedad 2uge tiene escasa repercusin orgnica e) Grave repercusin orgnia generaliuda d) Alteracin moderada en dos o ms aparatoS o sistemas orgnicos

GReCiA PARA EL ES111DlAJ'.,'1E y ELME:.VICO GENERAL 431

e) Alteracin orgnica moderada causada por la enfermedad motivo de la intervencin quirrgica

5. Una razn del anestesilogo para proponer o cancelar una intervmcin qui,

. es: turglca

a) Infeccin en tejidos blandos b) Hipenensin arterial sistmica e) Escasa reserva respiratoria d) Utilizacin de anticoagulantes e) Antecedente de alergia a los anestsicos inhalados

6. Frmaco preanestsico para disminuir las secreciones respiratorias y la actividad <eO,;. vagaI.
a) Prometazina b) Escopolam ina e) Nalbullna d) Sufentanil e) Dihidrobenzoperidol

7. Una ventaja de la anestesia general balanceada es que:


a) Los frmacos anestsicos puedcn cxerctarsc por diferentes vlas b) Permite un ahorro considerable de costos e) Logra la accin ms rpida y potente d) Se requiere una sola va de administracin, para aplicacin en secuencia e) Casi todos los frmacos empleados son metabolizados por el hgado a una tasa uniforme 8. Tipo de anestesia utiliudo con frecuencia para ciruga menor, como una incisin para drenar un absceso. a) Anestesia tpica b) Anestesia de conduccin e) Bloqueo de campo d) Anestesia por infiltracin e) Anestesia regional 9. Procedimiento que Se emplea en la monitorizacin tipo I. a) Presin venosa centra! b) Sondeo vesical para determinar gasto urinario

432 ANESTESIA

e) Determinacin de la tensin arterial media connua d) Aplicacin del catter de Swan-Ganz e) Oximetrfa de pulso
10. Es un buen procedimiento para conocer la perfusin de los tejidos perifricos durante la anestesia.

a) Temperatura corporal b) Diuresis horaria e) Presin arterial media d) Oximetta de pulso e) Presin venosa central
11. Es un signo til para conocer el grado de profundidad anestsica.

a) Taquicardia que cambia a bradicardia b) Dilatacin pupilar e) Diaforesis intensa d) Reflejo eorneal y palpebral e) Hipotensin arterial
12. Es un elemento no incluido en la escala de Aldrrte para el paciente recin operado.

a) Circulacin b) Reflejos superficiales y profundos e) Color de los tegumentos d) Respiracin e} Actividad


13. Es un frmaco opioide sinttico.

a) Codena b) Herolna e) Brupenorfina d) Oxicodona e) Metadona


14. Es el medicamento prototipo de la induccin anestsica.

a) proporol b) Ketamina

om:GiA PARA L I:.STl.'DL-.':TE

r EL MfDlCO GU'"ERAL

433

e) 1iopenral d) Etomidam e) Pentobarbital


15. Los siguientes son anest6iicos inhalatorios de uso actual. acepto.

a) Cidopropano b) Oxido nieroso e) Enfluorano d) Halotano e) lsofluorano


16. La asociacin de un vasoconstrictor con UD anest6iico local es recomendable ya que:

a) La accin es reversible b) Logra potencia suficie nte e) Se prolonga su efecto d) Es breve el periodo de latencia e) Es baja o nula la toxicidad local
17. Es una causa frecuente de reacciones txicas en sisu:mas orgnicos con los anest6iicos locales.

a) Lesin traumtica de un nervio b) Esterilizacin defectuosa del producto e) Neumotrax con el bloque del plexo braquial d) Inycin intravascuJar accidental e) Asociar un vasoconstrietor al emplearlos en dedos de las manos

-' ~

TECNICAS ESPECIALES , ENCIRUGIA

LUIS MICUEl P ADIlL\

OrAl.

437

TCNICAS ESPECIALES EN CIRUGA

l...a aplicacin de los grandes adelantos tecnolgicos desarrollados en el ltimo ter-

cio del siglo xx ha hecho posible una ciruga que ofrece un tratamiento completo con mJnimo dalia r l.a ttinregracin del paciente, en el menor tiempo, a su vida normal.

LA CIRUGfA ENDOSCPICA
Con el adVOlimiento de la luz fria. el fibroscopio y d insuflador automtico que ptrmiten el monitoreo transoptratorio (este ltimo aportado por el mdico alemn Kurt Semm en 1964, quien estableci los principios de este procedimiento en el cam-

po ginecolgico) se hace posible la ciruga endoscpica. Posteriormenre, con la creacin de la engrapadora automtica (1972) r de la pinza bipolar (1973) se logr3, en 1984, por primera vez, hacer un acceso endoscpico ortop&lico (artroscopia). En 1986 Nezhar introduce la videolaparoscopia, con 10 que, a partir de esta fecha, cirujanos en todo el mundo, empiezan a haur pruebas con la vescula biliar logrando, en 1987. el franc6i Mouret llevar a cabo la primera colet:islCnoma en humanos. Asimismo, se e5t:1.blecen los principios y las tcnicas que se uriliz.an en la actualidad. A partir de entonces se ha creado innumerable cantidad de equipo e instrumental idneo para ese fin, pudi~ndosc operar pr:kticamente cualquier rgano de la cavidad abdominal. Por su importancia, est:l. tecnologfa se trat:l. con amplitud ms adelame.

GENUU'DADE$

La palabra " Iser~ es la sigla que resulta de las iniciales de las palabras en ingls

Light Amptification by Stimulated Emission of Radiation (Amplificacin Luminosa por Emisin Estimulada de Radiacin). Un tomo de un elemento activo tiene cienos niveles de energa en los cuales permanett estable; cuando es estimulado por una fiu= aterna de energfa, sta es absorbinte

438 H :OWCAS ESPEClAU:.J 8.' QRUGVt

da y el tomo sa1ta en un nivel ms a1tO de energa. Este estado es inestable y el tomo tiende a regre:sar a su estado t n t rg~ ti co fundamemal y, al hacerlo, emite la ene:rgfa absorbida en forma de ondasluminos:l.S a una frecuencia que depe:nde del eleme:mo usado. Estos fenmenos fsicos ofre:cen la produccin de una fueme de radiacin intensa de luz visible, ultravioleta o infrarroja, em itiendo haces de luz muy estN::chos con igual longitud de onda y paralelos entre sI. Esta particularidad se utiliza en ci rug/a para adherir estruauras, o destruir o fijar lejidos. Hay tres tipos bsicos de lser: de fflIUJ slido, de y de IJuib, un ejemplo de lser de estado slido lo constituye la varilla de rub barn izada de cromo con sus exrN::mos plateados. Un ejemplo de lser de gas es el rubo de vidrio sellado que comiene una mezcla de gases nobles.

,m

La teora del lser fue dada a conocer por Albert Eistein en 1917. En 1960. M:liman produjo con ~xi to el primer instrumento que empleaba una varilla de rub. La primera aplicacin de lser en medicina se ~istra en el ao 1964 por Patd.

TII'QS De lSER. USADOS EN ORUGtA

Ldur i bixitJ t rarbono. Emite energa superior a 100 watts en forma de ondas cominuas o pulsos que se transmiten a lravs de un brazo articulado. TIene una profundidad en el tejido de 0.23 mm. isert argn. Produce energa de aproximadamente 15 watts, en forma continua o pulsada. se transmite a travs de fibras pticas que se pueden emplear con un endoscopio o transmitido por medio de una lmpara en los lraumientos ofta1molgicos. TIene una profundidad en el tejido de 0.84 mm. iser Nd-YAG. Est hecho con un medio slido formado por itrio-a1uminiogranate con 3 por cientO de iones de neodimio generando una energla superior a 100 watts. Se transmite por fibras pticas en forma continua o pulsada.

Un factor importante es el pOtT t insidad ti sistcntJ. idser, sus unidades se miden en mttslcm z y es la cantidad de energla por unidad de superficie durante un pulso. A menor rea, mayor poder dc densidad. El puma focal pude ser alterado al variar la distancia entre la lente y el tejido; si el rayo es desafocado. disminuye su poder de densidad y puede ser utilizado para coagular pequelios vasos.

Il/CROORUClA 439

El lser ~ utiliza en ciruga por su decto. Produce calentamiento del tejido sin cambios visuales importtntes, seguido de desintegracin, carbonizacin y vaporizacin en forma de humo, por lo que ~ utiliza, por ejemplo, en oftalmologa para fijar una retina desprendida o hacer cortes en la crnea de una profundidad predeterminada; en urologa se usa para desintegrar el tejido prosttico; en ciruga general para coagulacin de los vasos sanguneos. y en dermatologa para eliminar lunares o verrugas, etctera. El uso de lser requiere de un rea flsica adecuada, de apoyo tcnico para su manejo y mantenimiento de medidas de seguridad del personal que lo maneja y de los pacientes (como gafas que impiden su paso), ya que puede provocar dao de la retina al reflejarse en el instrumental.
MICROCIRUCfA

La microciruga es la aplicacin de las tcnicas quirrgicas a partes pequeas del

cuerpo, habitualmente con la ayuda de instrumentos pticos de magnificacin , como lupas, telelupas y microscopios de operaciones, pudiendo realizar intervenciones quirrgicas de mayor precisin, con diseccin menos traumtica y restauracin anatmica casi perfe<:ta.
La microciruga tiene aplicaciones t'<Into dlnicas como experimC'ntales, siendo las cl-

nicas la base de la permanC'ncia de estas tCRicas. Algunas de sus aplicaciones en las diferentes especialidades son: En n~rocirugll. Reva.scularizacin cerebral anastomosando la arteria temporal superficial con la cerebral media, clipaje de aneurismas. extirpacin de tumores, microneurorrafias, etctera. En cirugl cnrdiovllJcular. Anastomosis de linfticos, rcvascularizacin de miocardio con puentes aortocoronarios, revasculariz.acin de miembros infe.
flOres .

En cirugfll gmeral Revasculari:tacin intestinal, anastomosis de la arteria heptica y sus ramas, anasromosis de las v/as biliares, trasplante de intestino o colon para sustitui r el esfago.

E" rirllga pListicll y rwonstructiva. Injertos libres de piel oon pedculo vascular, reimplante dc= dc=dos )' extrc=midades, injenos muscularu con pedkulo neurovascular, transferencias de dooos del pie a la mano.
En llrologz. Reanastomosis de deferentes, anaslOmosis de
testicular.
ur~teres,

reimplante

En ginecobJga. &anastomosis de trompas de Falopio. En (1fiaJlIIologfll. Trasplamc de c6rnea, catacatas, implante de lente intraocular. glaucoma.
En otomno'ri1Jgologfa. Ciruga de odo medio e nurno.

Lupas. Es una lente que para fines quirrgicos se monta en un visor binocular con sopone de correa que ~coloca alrededor de la caOO,a y se alcaru.an aumentos de 2 a 5 oon una distancia focaJ de 20 a 8 cm, respectivamente.

:'J

.l/SIL\! I /)1-: \1AG.'\"LF/ CAU '\ ,

441

T&/upas. Es un sistema compuesto con juegos de lentes ordenados en un rubo y montados m un soporte de anteojos ordinarios como los wados para defectos de refraccin, oon las teldupas se alcanzan hasta cuatro aumentos y 40 cm de distancia f",a1.

Fig, 2. Tcldupa.

MicroJcopio t op",uion~. Es el equipo de magnificacin ms completo y tiene tres sistemas: mecnico, ptico y de iluminacin. B haz luminoso saje por el mismo objetivo y esro pcmlitc: su uso en heridas muy esued,as y profundas. Oc: acw::rdo con la calidad del equipo se logran hast:> 40 aumentos. Se: cubre con una funda estril que permite: el cambio de objetivos durante la operacin y con las abenuras necesarias para los objetivos y el ocular, controlndose: a travs de un pedal y permitiendo operar cualquier parte dd cuerpo

filo}' Microscopio Cluirrgico. aqllCmadd ,isurna ptico y de iJuminaci n ,

442 n'o.'rCti ESPEClAU :S I:N QRvelA

MrCJlOIN$T1UJMENTOS

El insuum(:nral qu(: se utiliza (:S es~cial para microcirugla. ~rmit(: el mafl(:jo d(: estruCturas m(:nores d(: 1 Yde 0.5 mm d(: dimetro. El instrum(:mal d(: oftalmologla y el d(: los joy(:ros es id(:al para est(: fin.
MICROSt1Tl1RAS

Las suturas ad(:Cuadas para la reparacin microvascular dependen del tamao y de


la consiSf(:ncia del vaso que se va a suturar. La aguja id~ ddx ser del mismo grosor que el mat(:rial d(: sutura, y la SUlura id~ es el nailon monofilamenro, qu(: es de gran resislencia a la tracci6n. AsI, para un vaso de 0.5 a 1.0 mm de dimetro es esencial una aguja de 60-80 micras de dim(:lro con una hebra de nailon de aproximadament(: 20 micras de dimetro (9-11 o=ro$).

LA CIRUGtA ROBTICA y

LA TELEPRESENClA

Con la cirugla robtica los movimientos del cirujano son captados y convenidos en seales electrnicas que a travs d(: una compuudora son conltol2dos, ordenados y enviados por alguna red a lugares situados a miles d(: kil6metros d(: distancia. Por otro lado, el cirujano v(: a trav; d(: un monitor el efecto de sw movimientos en tiempo real a lo cual llamamos rtkpmmda. El doctor Phillip Gn:en cre6 el sistema de cirugla por telepresencia. Este concepto devuelve al cirujano [as habilidades nativas e intuitivas que se pierden por la ciruga laparoscpica (la visin tridimensional, la manipulacin con instrumentos de precisin yel semido del tacto con un sistema de retroalimentacin sensorial de la fuerza), yal efectuar procedimientos a dinancia siente lo mismo que si lo estuviera ejecutando directamente. Este sistema consta de una estacin quirrgica de trabajo, que tiene un monitor tridimensional, mandos o manijas de instrumentos y n:troalimentaci6n d(: 12 fuena en el tacto (: incluso el sonido que se obtiene al manipular los obj(:[os. La estacin de trabajo a distancia 6ene un sist(:ma tridimensional de clmaras, manipulador d(: instrum(:nta! y r(:o=prores sensoriales. 0(: (:Sta man(:ra un cirujano pued(: operar a distancia a travs d(: un robot y otro cirujano asist(: a! artefacto en el sitio dond(: se encuentra el pacient(:.

Lo ms comn es el uso de robots o brazos robticos que tien(:n la funcin de asistir a!


cirujano durant(: los procedimientos quirrgicos. man(:jando la lente dellaparoscopio o los instrumentos de traccin que obed(:Cen, incluso, a indicaciones verbaJo:. Exis{(: ya una v(:rsin mwcana qu(: se utiliz.a an Cl fonna o:~rimental.

RE.' IUIl4D tIlRHL4L )' Ef)VC ,O\ M/:DICA 443

REALIDAD VIRTUAl Y EDUCACiN MIDICA

Antes de efectuar un procedimiento el cirujano puede planear la operacin a travs de modelos de computadora (en padecimientos similares a los que se va a enfrentar) y sobre los cuales realiza su operacin en simuladores virtuales, que no existen, pero que se pueden ver y manipular. Incluso puede ver los resultados de su operacin. En educacin mdica encontramos modelos tridimensionales que son imgenes com~ puestas por la superposicin de imgenes de tomografla computada y de resonancia magntica nuclear, donde el alumno puede observar diferemes tipos de enfermedades e incluso realizar un viaje a navs de todo d cuerpo humano en diferentes tipos de enfermedades.

PARA AMPLIAR EL TEMA SE SUG IERE LA LECfURA DE:


Cuno J. W~ba- . Cirugl;a l.pamscpica. McGraw-Hill-ln'=mo:rican. Mbico, 1997.
Mard l., Alu.minnoAJ. ~..,.ftI MedICina. Di-an <k Publicaciona r M.tm.Jeo EdUQtMol del IPN. Mbico,

'997.
Mouo V, Mino. M, Un V. PadiU. D. Na~n cnOO.c....1CI aUmda por un I'!lbot ~n atm.al de""'P",ilTKntaei6n. Cirupa y cirujUKl:l 2002; 00) 5. Padilla SI.. M:uuuJ de Miaocirugl;a. Salvat. Mtx.ico, 1983

444

Ta.x:-ts ESPEa41.ES EJ."'" ORUGiA

AUTOEVALUACIN

VER RESPUESTAS AL FINAL DEL LIBRO.

1. w gafas protectoras de rayos lser son utilizadas por los pacientes y los mdicos para evitar dao a la retina cuando: a) La forma de administraci6n es pulsada y no cominuada b) Se trata de un procedimiento prolongado c) Se emplea eilser Nd-YAG d) Se reflejan en el inmumemal e) Se utilizan especfficamente en la cara
2. Es un procedimiento microquirrgico en la especialidad de ciruga plstica y reconstructiva.

a} Liposucci6n abdominal b) Aplicaci6n de un implante mamario e) Transferencia de dedos del pie a la mano d) Exrirpacin de nevo cutneo en muslo e) Correcci6n de la micrognatia

3. Las siguientes son caractersticas del microscopio de operaciones, excepto:


a} Puede operarse en cualquier parte del cuerpo b) Puede lograrse el cambio de los objetivos e) Se controla por medio de un pedal d) Cuenta con aberturas necesarias para el ocular e) Se logran hasta 80 aumentos
4. La composici6n ideal de sutura para microciruga es:

a) Seaa b) Nailon e) Silastic d) Polietileno e) Polivinilo

CIRUGIA , LAPAROSCOPICA

J os~ MARTfN GARetA GONZI EZ

447

CIRUGIA LAPAROSCPICA

GENERALIDADES

A panir del advenimientO de la ciruga laparoscpicase ha experimentado un cambio trascendental en el campo de la ciruga general, al grad