PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR

PNEUMONIA FRANCA LOBARA; BRONHOPNEUMONIA; PNEUMONIA INTERSTITIALA; TUBERCULOZA PULMONARA; EMFIZEMUL PULMONAR; SILICOZA PULMONARA; CARCINOMUL PULMONAR.

Pneumonia=infectia pulmonara
Etiologie: de obicei bacteriana (adulti), micoplasme/virusuri-copii, agenti oportunisti: Histoplasma, candida, Pneumocystis carinii (imunosupresati) 2 forme anatomice ale infectiei bacteriene (dificil de identificat in clinica deoarece de obicei se suprapun): Bronhopneumonie (afecteaza atat alveolele cat si bronhiile); Pneumonie lobara (afecteaza un lob). Afectarea parcelara poate deveni confluenta rezultand condensare lobara totala; Antibioterapia poate limita procesul la o consolidare subtotala; Acelasi microorganism poate produce bronhopneumonie sau pn lobara; Dpdv clinic cel mai important este identificara agentului etiologic si a extensiei bolii.

1. 2.

PNEUMONIA FRANCA LOBARA

Este o infectie acuta bacteriana care are ca rezultat consolidarea fibrino-supurativa a unei mari portiuni dintr-un lob/un lob intreg. Etiologie: frecvent-infectie aerogena cu Streptococcus pneumoniae, mai rar cu germeni Gram -: Klebsiella pneumoniae, Haemophillus influentzae, Pseudomonas aeruginosa, etc.; Apare o inflamatie exudativa la nivelul alveolelor pulmonare, de obicei in teritoriul unui lob pulmonar; Exudatul si agentii infectiosi trec prin porii Kohn de la o alveola la alta.

Stadii:
1. CONGESTIE(prehepatizatie)-1-2 zile:lobul este rosu si greu, crepitatii diminuate, fragmentele plutesc; hiperemie capilare, edem intraalveolar, numeroase bacterii si rare PMN; HEPATIZATIE ROSIE 2-4 zile-perioada de stare: macroscopic zona afectata este bine delimitata, rosie caramizie, ferma, consistenta asemanatoare ficatului, crepitatii disparute; pe sectiune: suprafata uscata, mata, fragmentul cade la fundul borcanului; spatiile alveolare sunt pline de hematii, rare PMN, fibrina;

1.

3. HEPATIZATIA CENUSIE (4-8 zile)

Macroscopic: -lobul este mai putin afectat (greutate si volum) fata de stadiul 1 si 2; -consistenta similara ficatului; -aspect umed, lucios; -pe sectiune culoare cenusie; -se scurge un lichid tulbure. Microscopic: -caracteristic: monomorfism lezional: ALVEOLITA LEUCOCITARA. -diminua hiperemia; -la nivelul alveolelor persista esudatul fibrino-supurativ care include resturi ale retelelor de fibrina, elemente inflamatorii: numar mare de PMN, agenti infectiosi, hematii dezintegrate;
4. REZOLUTIE (cateva zile): digestia enzimatica progresiva a

exudatului consolidat din spatiile alveolare, rezulta un detritus granular, semifluid care va fi resorbit, fagocitat de macrofage, eliminat prin tuse sau organizat fibros.

Pneumococ, Gram, 100x

HE, 10x

COMPLICATII
1. locale: ABCEDARE (hepatizatia galbena):supuratie/abces; ORGANIZAREA CONJUNCTIVA a exudatului (hepatizatia alba):-o portiune din plaman este transformata in tesut solid fibroza pulmonara/ carnificare. DPDV macroscopic, lobul afectat este micsorat de volum, consistenta ferma. 2.regionale: PLEUREZIE PARAPNEUMONICA:-exudat sero-fibrinos si METAPNEUMONICAexudat fibrino-leucocitar sau purulent-EMPIEM PLEURAL/PIOTORAX. 3. Extensia la distanta: DISEMINARE BACTERIANA HEMATOGENA- formare de abcese metastatice la nivel cerebral, meninge, hepatic, endocardic, articular (artrita supurativa). Bacteriemia este prezenta la din pacientii aflati in stadiile initiale ale bolii. 4. generale: Resorbtia toxinelor microbiene cu leziuni distrofice miocardice, hepatice, renale.

BRONHOPNEUMONIA
Arii de inflamatie acuta supurativa distribuite parcelar, in si in jurul cailor aeriene mici dintr-un lob, dar cel mai adesea multilobar; Frecvent bilateral si bazal (secretiile stagneaza datorita gravitatiei in lobii inferiori); Pneumonie lobulara; Etiologie: 1.comunitare, organisme sanatoase:Streptococcus; 2. oportuniste, organisme cu mecanisme de aparare deficitare: Klebsiella, Pseudomonas; 3.nosocomiale, intraspitalicesc.

Macroscopic:
- Multiple focare de condensare distribuite parcelar in lobii inferiori, adesea bilateral.

- 3-4cm diametru (leziunile bine dezvoltate), margini inprecis delimitate, rosu-gri (functie de vechimea leziunii), usor elevate, granulare, ferme la palpare, centrate de o bronhie, la compresie se exprima dopuri purulente;
- Intre aceste focare- zone de parenchim aerat; - Tendinta la confluare (copii): mimeaza pn lobara;

MICROSCOPIC
Caracteristic: focare centrate de o bronhiola cu leziuni de bronsiolita acuta (exudat supurativ in lumen, inflamatie parietala, alveolita exudativa in jur); Alveolele afectate sunt pline cu PMN, fibrina, hematii (alveolita leucocitara);

Congestie marcata a capilarelor; Focal poate apare distructia peretilor alveolari;

Zonele afectate sunt separate de arii de parenchim normal aerat, cu continut roz (edem), acelular; Patognomonic: leziunea este neuniforma.

BRONHOPNEUMONIE vs PNEUMONIA LOBARA

pattern parcelar: focare izolate/confluente Difuz lobar

localizare

bilateral postero-bazal

un lob intreg/mai multe segmente

Persoane Copii susceptibile Varstnici

Etiologie In functie de conditiile predispozante

Adolescenti si adulti, expunere la frig si unezeala

Streptococcus pneumoniae (95%), rar Klebsiella, etc.

PNEUMONIA INTERSTITIALA
Grup heterogen de afectiuni caracterizat prin implicarea difuza a interstitiului pulmonar (unele au si componenta intraalveolara), cu trasaturi clinice, Rx si patofiziologice similare; Modificari clinice si functionale pulmonare mai frecvent restrictive; RX: precoce: infiltrate difuze, nodulare/liniare fine, neregulate-aspect de sticla mata; tardiv, aspect de fagure de miere;

PNEUMONIA ATIPICA PRIMARA: Cantitate moderata de sputa, fara semne fizice de consolidare; Crestere moderata a leucocitelor; Lipsa exudatului alveolar; Micoplasma pn, Clamydia pn, Coxiella burneti (Febra Q), virusuri ( gripal, sincitial respirator, adenovirusuri, v. rujeolic, CMV; - Favorizante: alcoolism, malnutritie, afectiuni debilitante.

MACROSCOPIC
Parcelar/ difuz; Uni/bilateral; Ariile afectate sunt rosietice, congestive, sucrepita la palpare; Nu exista pattern caracteristic pentru un anumit agent etiologic.

MICROSCOPIC
Precoce: reactie inflamatorie localizata la nivelul interstitiului alveolar; Septuri alveolare largite, edematiate, cu infiltrat inflamator frecvent de tip mononuclear: Ly, histiocite, plasmocite ocazional si PMN in cazurile acute; Alveolele pot sa nu aiba exudat, dar frecvent intraalveolar exista un material hialin roz similar celui din BMH (boala membranelor hialine la copii); Injurii ale celulelor epiteliale si necroza datorita mediatorilor eliberati; Hiperplazia tesutului limfoid peribronsic; Reactie inflamatorie acuta cu necroza epiteliului bronsic si alveolar (herpes, varicela, adenovirusuri); Celule gigante cu incluzii intranucleare sau citomegalice (CMV); Eradicarea infectiei duce la recapatarea arhitecturii normale pulmonare; suprainfectia bacteriana duce la aparitia tabloului histologic de bronsita sau bronsiolita asociata.

TUBERCULOZA PULMONARA
inflamaie proliferativ granulomatoas, specific, dat de bacilul Koch (BK) BAAR evidentiabil prin coloratia Ziehl Nielsen; Cai de patrundere a Bk; respiratorie, digestiva, cutanata. In urma primoinfectiei se formeaza complexul primar : afectul primar; limfangita de legatura ; adenopatia satelita hilara; Diseminarea pe cale hematogen a bacilului Koch determin tuberculoza miliar, diseminarea pe cale bronhogena determina bronhopneumonia TBC. Leziunile sunt datorate unei reactii de hipersensibilitate intarziata de tip IV mediata celular care duce la formarea de granuloame.

TUBERCULOZA PULMONARA
Rx si macroscopic poate minma un proces neoplazic; Tuberculoza: 1. Primara-la persoane neexpuse anterior, nesensibilizate; 2. Post-primara/secundarapersoane sensibilizate anterior; 3. Progresivaimunodeprimati.

Tuberculoza pulmonar
TBC primara complexul primar TBC (Rancke):
Afectul primar TBC (proces de alveolita exsudativa aspect poligonal, subpleural cu calcificare sau fibrozare) Limfangita de legatura Adenopatia satelita hilara

TBC secundara se caracterizeaza macroscopic prin 3 tipuri de leziuni : nodulare, difuze i ulcerative.
Leziunile nodulare se pot prezenta sub forma granulaiei miliare, nodulul simplu, nodulul acinos sau tuberculom; tuberculomul poate fi omogen, stratificat sau polimorf. Leziunile difuze apar n plmni i pe seroase sub forma pleureziilor i peritonitelor sero-fibrinoase sau a infiltratului precoce Asmann (leziune exsudativ cu focare confluente de bronhopneumonie cazeoas). Leziunile ulcerative apar la nivelul pielii i mucoaselor i au margine anfractuoas, cu fond neregulat, murdar; n plmn apare caverna TBC.

PATTERN-uri histologice
Noduli mari cu/fara cavitatie; Noduli miliari; Noduli calcificati; Pneumonie interstitiala granulomatoasa; Pseudotumora cu celule fusiforme; Aspectele macro, micro si RX reflecta virulenta speciei micobacteriene si statusul imun al gazdei;

MACROSCOPIC
Leziuni nodulare: granulatiile miliare (1-2mm), noduli simpli (0,5-3cm) sau tuberculomul (10-15 cm); Leziuni difuze: infiltratul pulmonar (pneumonie/bronhopneumonie tuberculoasa), serozitele tuberculoase (pleurezie, pericardita,poliserozita); Leziuni alterativ-ulcerative: cazeumul si ulceratia tuberculoasa; Caverna tuberculoasa;

MICROSCOPIC
Foliculi tuberculosi (Koster); Izolati sau confluenti; Tipic, din centru spre periferie are

mai multe zone: 1. central: zona amorfa acidofila, fin granulara: necroza de cazeificare 2. celule gigante multinucleate (Langhans) de dimensiuni mari, 100 microni, citoplasma cidofila, numerosi nuclei dispusi de regula la periferie in potcoava, sau sub forma de coroana; 3. Celulele epitelioide: uninucleate, in piscot (obligatorii); 4. La periferie: coroana de limfocite (obligatorii). Celulele gigante pot lipsi in foliculul

B.K., Ziehl-Neelsen, 100x

TBC miliara, HE, 4x, granuloame cu necroza cazeoasa incipienta si celule gigante Langhans

HE, 4x

HE, 10x

EMFIZEMUL PULMONAR (PANACINAR)

Distensia anormala, permanenta a cailor aeriene situate distal de bronhiolele terminale (acini pulmonari) insotita de distructia peretilor alveolari fara fibroza evidenta; asociere cu bronsita cronica =BPOC, majoritatea au atat leziuni la nivel acinar (emfizem) cat si la nivel bronhial (bronsita);

CLASIFICARE (in functie de distributia anatomica)

1. CENTROACINAR: cel mai frecvent (95%), localizat frecvent in segmentele apicale, implica portiunea centrala /proximala a lobulului cu afectarea bronsiolelor respiratorii, alveolele distale fiind crutate. 2. PANACINAR (panlobular): distensia uniforma a acinilor de la nivelul bronhiolelor respiratorii pana la nivelul alveolelor terminale. Cuprinde intreg acinul nu intreg plamanul (sufixul pan). Mai sever decat cel centroacinar, afecteaza zonele bazale ale plamanilor de unde se extinde progresiv catre apex; se asociaza cu deficitul de alfa1-antitripsina. 3. PARASEPTAL (localizat); 4. NEREGULAT. -E. centroacinar si panacinar determina obstructia semnificativa a fluxului de aer.

MACROSCOPIC
In stadiile avansate: plamanii sunt mariti de volum, foarte destinsi, palizi, margini rotunjite, lipsiti de elasticitate ( nu colabeaza la scoarerea din cavitatea toracica); Amprentele costale sunt prezente pe suprafata; La apasare cu degetul lasa godeu; Pe sectiune: spatii aeriene largi mai ales la nivelul apexului si marginilor (plamanul fixat in formalin).

Emfizem centrolobular

MICROSCOPIC
Coloratie Van Gieson; Spatii aeriene anormal de largi formate prin ruperea peretilor alveolari, cu distrugerea retelei capilare; Septurile par a pluti sau patrunde orb in spatiile aeriene; Bronsiolele respiratorii si vascularizatia sunt comprimate adesea de bulele emfizematoase, exista leziuni asociate de bronsita cronica si bronsiolita. Distensia+distructia componentelor acinare+alterarea tes. elastic+amputarea retelei capilare duc la tulburarile ventilatiei pulmonare si cord pulmonar.

SILICOZA PULMONARA
Afectiune pulmonara determinata de inhalarea pulberilor cristaline de siliciu (quartz); Boala profesionala cronica cea mai frecventa; Apare adesea la multe decade de la expunere; Pneumoconioza cu fibroza nodulara lent progresiva. Progreseaza chiar daca expunerea la pulberile de siliciu inceteaza; Se asociaza cu o crestere a susceptibilitatii la tuberculoza, datorita scaderii imunitatii mediate celular si a scaderii capacitatii de fagocitare a macrofagelor . Anatomo-clinic evolueaza ca : 1. Silicoza nodulara simpla ( cel mai frecvent); 2. Fibroza progresiva masiva; 3. Silicoza acuta.

PATOGENIE
Particulele de 0,2-2 microni inhalate, ajung la nivelul alveolelor pulmonare; Aici interactioneaza cu celulele epiteliale si cu macrofagele; O parte din macrofage sunt distruse in urma fagocitarii, altele activate si vor elibera mediatori: IL1, TNF, fibronectina. RLO, citokine fibrogene; Creste productia de fibre de colagen; In combinatie cu alte minerale : fier, hematita, efectul fibrogen al quartz-ului este redus;

MACROSCOPIC
Precoce; noduli fini (2-4 mm), greu palpabili, palizi-cenusii, localizati in zonele superioare ale plamanilor; Cresc in dimensiuni pe masura ce boala avanseaza si pot ocupa intregul plaman; Izolati sau cu tendinta la confluare formand o cicatrice colagenica dura; Unii pot prezenta necroza centrala si cavitatie datorita asocierii cu tuberculoza sau ischemiei; Pot apare leziuni fibrotice si la nivelul pleurei si a ganglionolor hilari.

MICROSCOPIC
Caracteristic: nodulul silicotic hipocelular: Fibre colagene dispuse sub forma de lamele concentrice; In lumina polarizata se vad particulele de siliciu birefringente printre fibrele de colagen; Nodulii isi maresc volumul prin depunerea succesiva de noi lamele colagenice; Uneori central: zona de necroza; Prin fuzionare dot duce la formarea unor arii fibroase care inlocuiesc parenchimul pulmonar; Poata apare un infiltrat inflamator cronic cu Ly, Plasmocite, macrofage, in zonele mai laxe; In parenchimul invecinat nodulilor: reactie inflamatorie granulomatoasa cu proliferare fibroblastica, hialinizare si sclero-emfizem. nodulul silicotic are 2 zone:
zona centrala areactiva fibre concentrice de colagen hialinizat zona periferica reactiva compusa din macrofage, limfocite si fibroblaste

van Gieson, 4x, 10x

CARCINOMUL PULMONAR
90-95% din tumorile pulmonare; Cea mai frecventa cauza de deces prin cancer; Supravietuire la 5 ani <15%; >40 ani; 85-90%-fumatori sau fosti fumatori (riscul e de 20 de ori mai mare la fumatorii de tigarete datorita benziprenului, metale grele, substanta radioactive); Localizare: frecventa -hil; Origine:3/4 in epiteliul bronhiilor de ordinul I,II sau III, doar o mica parte din celulele septale alveolare sau bronsiolele terminale; 60% -incurabile datorita extensiei locale si/sau metastazelor; metastaze: (in ordine descrescatoare): ficat, creier, os. Simptome in general legate de obstructia partiala/completa a bronhiilor;

 1.

2.

Exista 2 categorii de neoplasme pulmonare: Carcinomul pulmonar cu celule mici (small cells carcinoma): se considera a fi deja metastazate la momentul dg si se trateaza cu chimio si Rx terapie fara interventie chirurgicala ulterioara; Carcinomul pulmonar fara celule mici (non-small cells carcinoma): cacrcinomul scuamos, carcinomul cu celule mari si adenocarcinomul pulmonar.

Sdr. paraneoplazice: insotesc de obicei variantele cu celule mici si c. spinocelular; Degete hipocratice; Osteoatropatia pneumica; Sdr. Horner;

CARCINOMUL SCUAMOS (epidermoid)

55-65 ani, mai frecvent la barbati; Frecvent localizare centrala/in apropierea hilului pulmonar; Principalul factor de risc: fumatul de tigarete; Secventa patogenica: metaplazie scuamoasa, displazie, carcinom; Clinic: obstructie bronsica, pneumonie distal de obstructie; Sdr. paraneolpazice cu hipercalcemie prin productia unei proteine patahormon-like;

 Macroscopic: mase tumorale , uneori cu necroza si ulceratie; situate central/hil. Microscopic: forme bine diferentiate pana la nediferentiate; Cu formare de perle de keratina; Leziuni asociate: metaplazia scuamoasa, displazia si carcinomul in situ.

ADENOCARCINOMUL
Apare in bronhiile de ordinul I si II; periferic/in apropierea pleurei; <45 ani; Asociere slaba cu fumatul, se asociaza cu traume vechi, tuberculoza, infarctizari, cicatrici; Patogenie: hiperplazie adenomatoasa atipica, carcinom bronhiolo-alveolar, carcinom invaziv; Clinic: crestere lenta, prognostic mai bun; Microscopic: forme bine

diferentiate (aspect papilar/acinar), mase solide (formele slab diferentiate), 80% produc mucus.

CARCINOMUL BRONHIOLO-ALVEOLAR
Este o varianta de adenocarcinom; Macroscopic si RX-aspect asemanator pneumoniei; Important points regarding bronchioalveolar carcinoma; Microscopic: se dezvolta de-a lungul septurilor alveolare ( crestere lepidica); reproducand arhitectura alveolelor terminale; Creste difuz la nivelul spatiilor aeriene si a sacilor alveolari fara a distruge peretii. Nu prezinta componenta invaziva; Simptomul clasic: bronhoree.

ADK, HE, 4x

Scuamos, HE, 10x

CK7, 10x

TTF1, 10x