AVISO:

El presente formulario permite su cumplimentacin situndose en cada uno de los campos. Debe rellenarse reservado para maysculas. Deber presentarse en duplicado ejemplar. Consulte en su Oficina de Espacio en letras referencias, codificaciones informticas, etc. Empleo o de Prestaciones cualquier duda o aclaracin sobre la cumplimentacin del formulario.

MEMORIA DE VIABILIDAD DEL PROYECTO POR CAPITALIZACIN DE PRESTACIONES Y/O ABONO DE CUOTAS A LA SEGURIDAD SOCIAL
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1.- DATOS PERSONALES

NOMBRE Y APELLIDOS FECHA DE NACIMIENTO DOMICILIO: CDIGO POSTAL LOCALIDAD TELFONOS DE CONTACTO FAX: CORREO ELECTRNICO (EMAIL) N AFILIACIN A LA SEGURIDAD SOCIAL PROFESIN DNI

2.- DATOS DE LA EMPRESA A CREAR O A INCORPORARSE 2.1 FORMA JURDICA:

COOPERATIVA DE TRABAJO ASOCIADO SOCIEDAD ANNIMA LABORAL SOCIEDAD LIMITADA LABORAL COMUNIDAD DE BIENES

NO AFECTADO POR DISCAPACIDAD TRABAJADOR AUTNOMO: DISCAPACITADO (Con discapacidad mnima del 33%. Deber aportar certificacin) SOCIEDAD CIVIL IIRREGULAR SOCIEDAD MERCANTIL (Slo para abono de cotizaciones a la Seguridad Social)

2.2 DESCRIPCIN DE LA ACTIVIDAD:

2.3 DOMICILIO SOCIAL DE LA EMPRESA:

NOMBRE O RAZN SOCIAL: DOMICILIO SOCIAL: CDIGO POSTAL LOCALIDAD TELFONOS DE CONTACTO FAX: CORREO ELECTRNICO (EMAIL)

2.4 DOMICILIO DE LA ACTIVIDAD O CENTRO DE TRABAJO: (De ser distinto al punto 2.3)
DOMICILIO SOCIAL: CDIGO POSTAL LOCALIDAD TELFONOS DE CONTACTO FAX: CORREO ELECTRNICO (EMAIL)

2.5

INICIO DE LA ACTIVIDAD:

2.6 SI TIENE PREVISTA LA CONTRATACIN DE TRABAJADORES NO SOCIOS:

NMERO DE TRABAJADORES NO SOCIOS A CONTRATAR: SECUENCIA DE CONTRATACIN DE LOS TRABAJADORES NO SOCIOS:

FECHA PREVISTA DE INICIO DE LA ACTIVIDAD

2.6

DATOS DE PRESENTACIN DE LA MEMORIA

FECHA DE PRESENTACIN Y ENTREGA DE LA MEMORIA FIRMA DEL/DE LA SOCILITANTE DE PAGO NICO:

LOCALIDAD DE PRESENTACIN

PR-Memoria-PU-INEM-SCE-CI05

FIRMA, FECHA Y SELLO DE LA OFICINA

Cumplimentar nicamente esta hoja en caso de solicitar exclusivamente el abono de cuotas a la Seguridad Social con cargo a la prestacin por desempleo.

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3.- DATOS RELATIVOS A LA SOCIEDAD : (Slo sociedades laborales o cooperativas, comunidades de bienes y sociedades civiles irregulares)
NOMBRE Y APELLIDOS DE LOS SOCIOS O COMUNEROS DNI SOLICITAN PAGO NICO SOCIO TRABAJADOR APORTACIN AL CAPITAL SOCIAL O CUOTA COMUNERA

1 2 3 4 5

SI SI SI SI SI

NO NO NO NO NO

SI SI SI SI SI

NO NO NO NO NO

TOTAL CAPITAL SOCIAL

0,00

4.- DATOS ECONMICOS RELATIVOS AL PROYECTO

4.1 - PLAN DE INVERSIONES INICIALES; (La inversin no podr realizarse con anterioridad a la solicitud de Pago nico y deber ser coincidente con las facturas proformas y /o precontratos acreditativos) A.- ACTIVOS FIJOS
EDIFICIOS, LOCALES Y TERRENOS FIANZAS POR ALQUILER DE EDIFICIOS TRASPASO DE NEGOCIO OBRAS, ACONDICIONAMIENTO DE LOCAL INSTALACIONES PROPIAS PARA LA EMPRESA MAQUINARIA MOBILIARIO VEHCULO (Uso exclusivo de la empresa) EQUIPOS INFORMTICOS UTILLAJES Y HERRAMIENTAS GASTOS DE CONSTITUCIN Y PUESTA EN MARCHA DE LA EMPRESA (Licencias, Notario, I.A.E., gastos de Gestora) OTROS GASTOS (Especificar aparte e indicar el total aqu) VENTAS EXISTENCIAS FINALES INGRESOS FINANCIEROS SUBVENCIONES OTROS (Especificar) : Adjuntar relacin e indicar el total aqu

4.3 CUENTA DE PRDIDAS Y GANANCIAS: (Deber reflejar la previsin de ingresos y gastos a un ao vista) INGRESOS IMPORTE

TOTAL INGRESOS

0,00
IMPORTE

GASTOS
COMPRAS DE MATERIAS PRIMAS EXISTENCIAS INICIALES RETRIBUCIN PROPIA SEGUROS AUTNOMOS

TOTAL ACTIVOS FIJOS B. ACTIVO CIRCULANTE (Como mximo para tres meses de funcionamiento)
EXISTENCIAS (mercaderas, materias primas)

0,00

COSTE PERSONAL ASALARIADO SEGURIDAD SOCIAL A CARGO DE LA EMPRESA GASTOS FINANCIEROS

TOTAL INVERSIN (A+B)

4.2 FINANCIACIN DE LAS INVERSIONES PREVISTAS
RECURSOS PROPIOS (Ahorros....) RECURSOS AJENOS (Aportaciones familiares, subvenciones.....) IMPORTE TOTAL CAPITAL CRDITOS Y PRSTAMOS TIPO DE INTERS : % IMPORTE TOTAL:

0,00

TRIBUTOS SUMINISTROS (Luz, agua, telfono) ALQUILERES SEGUROS MANTENIMIENTO Y REPARACIONES SERVICIOS EXTERNOS (Gestora) TRANSPORTE GASTOS DIVERSOS

PERODO AMORTIZACIN (Meses): CAPITALIZACIN PREVISTA

TOTAL FINANCIACIN

0,00

TOTAL GASTOS

0,00

RESULTADO (Financiacin - Inversin )

0,00

RESULTADO (Ingresos Gastos)

FIRMA DEL/DE LA SOCILITANTE DE PAGO NICO:

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PR-Memoria-PU-INEM-SCE-CI05

FIRMA, FECHA Y SELLO DE LA OFICINA

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