Instituto Carlos Chagas de Educao Tecnolgica Especializao Lato Sensu

Data: _____/____/_____. Hora:_____:______hs. Identificao: ______________________________________________________. Idade: _________. Leito: __________. Diagnstico:_____________________________________________________________________________. Grau de dependncia da enfermagem Independente Parcialmente dependente Muito dependente Totalmente dependente. Nvel de Conscincia Orientado no espao e tempo Desorientado no espao e tempo Alerta Padro da fala (pastosa, disartria, disfasia) Confuso Letrgico Coma Estado de nimo Ansioso Deprimido Sintomatologia Surgimento e evoluo de Cefalia Surgimento e evoluo de Paralgesia Surgimento e evoluo de Paralisias Surgimento e evoluo de Diplopia Surgimento e evoluo de Viso turva Surgimento e evoluo de rigidez Avaliao de Pupilas Midrase Miose Avaliao da Escala de Glasgow Tipo da Respirao Dispnia Taquipnia Respirao Agnica Capacidade Ausculta Pulmonar (estertores/roncos/sibilos/crepitao) Expansibilidade Prejudica Presena de tosse (com expectorao, sem expectorao) Expectorao (tipo espessa, fluda, rolhas/ cor amarelada, esbranquiada, esverdeada/ quantidade = hiperssecretivo, pouco secretivo) Teraputica Cateter oxignio -------- horas dia e litros minuto Nebulizao contnua CPAP Ventilao Mecnica Dias de intubao naso/orotraqueal Dias de traqueostomia Condio Hemodinmica Presso Arterial (hipotenso, hipertenso, presso convergente) Pulso (bradicrdico, taquicrdico, arrtmico, com extrassstoles, com bigeminismo) Presena de dor anginosa Caracterstica da perfuso perifrica Lbios Dedos das mos e ps Caracterstica da rede venosa Difcil acesso (n de punes/sucessos/insucessos)

Sistema Nervoso

Sistema Respiratrio

Sistema Cardiovascular

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Sinais de flebite (flogsticos) Presena de hematomas/equimoses Varizes em MMII Presena de sangramento Ativo com presena de hipovolemia Reposio com expansores (Sangue/hemocomponentes/RL) Sangramento controlado (tamponamento/sutura) Aceitao alimentar JEJUM Aceitao total Aceitao parcial (motivo) (hiperglicemia, hipoglicemia) Presena de halitose Presena de sialorria Presena de nusea Presena de vmito (tipo jato, fecalide, mucide, em quantidade, cor esverdeada, amarelada) Presena de colostomia/ileostomia e tipo de eliminao (troca da bolsa e caracterstica do estoma) Nutrio Enteral Quantidade infundida nas 24 horas Intercorrncias (sada da sonda, obstruo, distenso abdominal, hiperglicemia, hipoglicemia) Nutrio Parenteral Quantidade infundida nas 24 horas Intercorrncias (sada do CVC, obstruo, hiperglicemia, hipoglicemia) Sintomatologia Distenso Abdominal Dor (tipo clica, aguda, crnica, insuportvel, intermitente) Ausncia ou presena de RHA Registros Data da ltima evacuao Nmero de evacuaes e caractersticas das fezes (FD = fezes diarreicas, FM = fezes tipo melena, FL = fezes lquidas, FC = fezes em cbalos, FSP = fezes semi lquidas, FP = fezes pastosas, FE = fezes endurecidas) Caractersticas encontradas Hidratado Desidratado Edemaciado Registros Restrio de lquidos Balano hdrico Sudorese e diaforese Registros Volume de diurese nas 24 horas (poliria, oligria, anria) Sintomatologia Quanto ao tipo de eliminao (mico, disria, polaciria) Quanto as caractersticas (cor amarelada palha, dourado, vermelho vivo, vermelho escuro, com presena de cogulos) Registros Caractersticas das mamas (flcidas, trgidas, intumescidas, com ou sem presena de colostro) Caractersticas do mamilo e manobras para recuperao Presena de loquiao a quantas horas Involuo uterina Presena de sangramento anormal Teraputica Uso de presso sobre abdome (peso sobre tero)

Sistema digestrio

Controle Hdrico

Sistema Urinrio

Sistema Reprodutor

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Sistema Msculo Esqueltico Atividade Quanto a movimentao (Ativo, Hiperativo , Hipoativo , Prostrado) Quanto ao tipo de marcha (hesitante, firme, com auxlio de muletas, de andador) Quanto a fora muscular (atonia, hipotonia, hipertonia) Movimentao ativa/passiva(repouso no leito, senta em poltrona, deambula) Registro Surgimento e evoluo de aumento de gnglios linfticos Queda da imunidade (uso de medicamentos, tratamento QT, Transplante) Doena transmissvel com necessidade de isolamento especfico Registros Testes de glicemia capilar (dextro), poliria (diabetes insipidus) Registros Colorao de Pele (Corado, Plido, Ciantico, Ictrico) Caractersticas da pele (descamativa, ressecada, mida, pegajosa, frivel) Condies do cabelo (presena de pediculose, ressecados, em queda) Presena de leso (data do surgimento da leso, dias de leso, melhora ou piora da leso, tipo de exsudato = linftico, purulento, abundante, leso seca, presena de reas de necrose, tecido de granulao) Febril --------- episdios dia Febre intermitente (matutina/vespertina) Febre remitente CATETERES E DRENOS Dia de Instalao: Caracterstica do stio de insero e data da troca do curativo Dia de Instalao: Caracterstica do stio de insero e data da troca do curativo Dia de Instalao: Caracterstica do stio de insero e data da troca do curativo Dia de Instalao: Caracterstica do stio de insero e data da troca do curativo Dia de Instalao: Caracterstica do stio de insero e data da troca do curativo Dia de Instalao: Caracterstica do stio de insero e data da troca do curativo Dia de Instalao: Caracterstica do stio de insero e data da troca do curativo Dia de Instalao: Caracterstica do stio de insero e data da troca do curativo Dia de Instalao: Caracterstica do stio de insero e data da troca do curativo Dia de Instalao: Caracterstica da fixao e data da troca da fixao Dia de Instalao: Caracterstica da fixao e data da troca da fixao Dia de Instalao: Caracterstica da fixao e data da troca da fixao DROGAS Volume de infuso nas 24 horas e reao observada Volume de infuso nas 24 horas e reao observada Volume de infuso nas 24 horas e reao observada

Sistema linftico/Imunolgico

Sistema Endcrino Sistema Tegumentar

Temperatura

Cateter Venoso Perifrico (Jelco) Cateter Venoso Central (Intracath) Cateter Venoso Central (Shiley) Cateter Venoso Central (Permcath) Cateter Venoso Central (Port-a-cath) Dreno Penrose Dreno Porto Vac/Hemovac Dreno de Trax Dreno Kehr Sonda Naso Gstrica Sonda Naso Enteral Sonda Vesical

Vasoativas Sedao Quimioterapia

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RESUMO Grau de dependncia da enfermagem Sistema Nervoso Sistema Respiratrio Sistema Cardiovascular Sistema digestrio Controle Hdrico Sistema Urinrio Sistema Reprodutor Sistema Musculo Esqueltico Sistema linftico/Imunolgico Sistema Endcrino Sistema Tegumentar Temperatura CATETERES E DRENOS Cateter Venoso Perifrico (Jelco) Cateter Venoso Central (Intracath) Cateter Venoso Central (Shiley) Cateter Venoso Central (Permcath) Cateter Venoso Central (Port-a-cath) Dreno Penrose Dreno Porto Vac/Hemovac Dreno de Trax Dreno Kehr Sonda Naso Gstrica Sonda Naso Enteral Sonda Vesical DROGAS Vasoativas Sedao Quimioterapia