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IL DIPENDENTE SIG_ QUALIFICA ASSEGNATO ALLA C.O.

DI CHE DISTA DALL'ABITAZIONE KM DI POSTAZIONE DI

MATRICOLA .RESIDENTE NEL COMUNE DI. LIQUIDAZIONE POSTAZIONE DI

A
E' TENUTO A PRESTARE SERVIZIO PRESSO LA C.O. PER OSSERVARE I SEGUENTI TURNI CON L'ORARIO /,.,/,.. dalle ore , alle ore , , KM tra abituale posto di lavoro e abitazione

A FIANCO DI CIASCUN GIORNO INDICATO: __/__/_dalle ore __,_ alle ore__,_ il dalle ore alle ore , , alle ore il / / , il / / , dalle ore alle ore , , alle ore il / / , il / /

dalle ore

dalle ore

PER IL SEGUENTE MOTIVO:

LUOGO DI PARTENZA SI AUTORIZZA L'USO DEL MEZZO PROPRIO TIPO VEICOLO TARGA

J.UOGO DI ARRIVO_ PUBBLICO AZIENDALE JPER MEZZO PROPRIO) IL DIRETTORE Dr.(firma e timbro)
bj

Km percorsi per raggiungere ti posto d lavoro:

Liquidazione rimborso Kilometrico

II dipendente prende atto b) a)= totale kllometri Firma Parte da compilarsi dopo l'effettuazione dei turni II sottoscritto _ dichiara di aver effettivamente prestato servizio nei seguenti giorni ed orari: il I I dalle ore , alle ore , il / / dalle ore , alle ore __,__ il / . . . / . dalle ore _,__ alle ore , il / / dalle ore , alle ore __,_ il / / dalle ore , alle ore __,_ il __/__/ dalte ore , alle ore _,_ presso fa postazione di e di essere partito da Rispettivamente alle ore: ( , ) ( , ) ( , ) { , ) ( , ) { , ) e di aver percorso sia l'andata che il ritorno per un totale di km per complessivi km con il seguente mezzo: proprio treno autobus Aziendale Pertanto si richiede il rimborso delle spese di viaggio sostenute Inoltre richiede il rimborso delle ulteriori spese sostenute come risultanti dall'allegata documentazione in originale: Rimborsi riconosciuti per spese sostenute X1/5 costo delia benzina = Totale rimborso kilometrieo

Rimborso biglietto mezzo pubblico

FIRMA DEL DIPENDENTE

Totale rimborsi spese A+B+C

Accertata l'effettuazione del servizio fuori sede, la regolarit degli atti, nonch la certezza dell'esigibilit e la congruit delle somme chieste a rimborso, si liquida e si autorizza il pagamento d IL DIRIGENTE DI C.O. DI Dr. (firma e timbro)