Rappresentanza diplomatica/Ufficio consolare in

________________________________

* STELLA AL MERITO DEL LAVORO *

Proposta di conferimento della decorazione per lanno 2012

INFORMAZIONI SUL CANDIDATO

Cognome: ___________________________ Nome: ___________________________
Luogo di nascita: ____________________________ Prov. (Stato estero): ______________
Data di nascita: ______________________ Et: ______ ( anni )
Indirizzo: ______________________________________________
Localit: _______________________________________________ CAP: ___________
Qualifica: ________________________________________________

INFORMAZIONI SUL DATORE DI LAVORO

Ragione sociale: _________________________________________
Sede sociale: ____________________________________________
Settore di attivit: ________________________________________

STATO DI SERVIZIO DEL CANDIDATO

dal _____________ al _____________ anni ________ mesi _______ giorni _______
dal _____________ al _____________ anni ________ mesi _______ giorni _______
dal _____________ al _____________ anni ________ mesi _______ giorni _______
dal _____________ al _____________ anni ________ mesi _______ giorni _______
dal _____________ al _____________ anni ________ mesi _______ giorni _______
dal _____________ al _____________ anni ________ mesi _______ giorni _______
Anzianit di lavoro complessiva: _______ ( anni )

DOCUMENTAZIONE (da trasmettere in duplice esemplare: originale e

copia conforme alloriginale)
1.
2.
3.

la presente proposta
curriculum vitae
attestato/i di servizio (se in lingua straniera, corredato/i da traduzione certificata, conforme

4.
5.
6.

attestazione (art. 4 Legge 143/92)

eventuale dichiarazione (art. 5 Legge 143/92)
dichiarazione sostitutiva di certificazione (art. 46 DPR 445/200) contestuale relativa a:
- nascita
- cittadinanza italiana
certificato casellario giudiziale

Allegata al telespresso di trasmissione

n
del
(X)
X

richiesta
(*)

alloriginale)

7.

(*) indicare gli estremi (protocollo e data) della richiesta ed allegarne copia
MOTIVAZIONE