UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE DIN CRAIOVA FACULTATEA DE MEDICIN

TEZ DE DOCTORAT
- REZUMAT -

CERCETRI FARMACOEPIDEMIOLOGICE ASUPRA REZISTENEI LA ANTIBIOTICE A TULPINILOR UROPATOGENE DE ESCHERICHIA COLI

CONDUCTOR TIINIFIC, Prof. Univ. Dr. CRLIG VALENTIN DOCTORAND, OANA MARIANA IONETE

CRAIOVA 2012

CUPRINS
Nr. Abrevieri INTRODUCERE I 1.1 1.1.1. 1.1.2. 1.2. 1.2.1. 1.2.2. 1.2.3. 1.2.4. 1.3. 1.3.1. 1.3.2. 1.3.3. 1.3.4. 1.3.5. 1.4. 1.5. 1.5.1. 1.5.2. 1.6. 1.6.1. 1.6.2. 1.6.3. 1.6.4. 1.6.5. 1.6.6. 1.6.7. STADIUL CUNOATERII N DOMENIUL REZISTENEI LA ANTIBIOTICE A TULPINILOR UROPATOGENE DE ESCHERICHIA COLI Infecia tractului urinar (ITU) - definiie Clasificarea ITU Factori favorizani ai ITU Escherichia coli - date microbiologice Escherichia coli - diversitate Escherichia coli - rol patogen Escherichia coli uropatogen Escherichia coli - diagnostic de laborator Factori de virulen n infecii cu Escherichia coli uropatogen Factori de adeziune i colonizare Supravieuirea Escherichia coli uropatogene i creterea rezistenei fa de reaciile de aprare imunitar Invazia intracelular a Escherichia coli uropatogene Toxine bacteriene Escherichia coli uropatogen - bacteriuria asimptomatic Epidemiologia infeciei urinare cu Escherichia coli uropatogen Epidemiologia rezistenei la antimicrobiene a Escherichia coli uropatogene Farmacoepidemiologia molecular a rezistenei Escherichia coli Farmacoepidemiologia rezistenei la antibiotice a Escherichia coli uropatogene Mecanismele rezistenei Escherichia coli uropatogene la antibiotice Rezistena la antibiotice i chimioterapice antibacteriene - tipuri Mecanismul rezistenei Escherichia coli uropatogene la fluorochinolone Mecanismul rezistenei Escherichia coli uropatogene la antibiotice betalactamice Mecanismul rezistenei Escherichia coli uropatogene la sulfametoxazol - trimetoprim Mecanismul rezistenei Escherichia coli uropatogene la aminoglicozide Mecanismul rezistenei Escherichia coli uropatogene la nitrofurantoin Mecanismul rezistenei Escherichia coli uropatogene la tetracicline Pag 4 5 6 6 6 6 6 6 6 6 7 7 7 7 7 7 7 7 8 8 8 9 9 10 10 11 11 11 11
2

II 2.1. 2.1.1. 2.1.2. 2.1.2.1. 2.1.2.2. 2.1.3. 2.2. 2.2.1. 2.2.2. 2.2.3. 2.2.3.1. 2.2.3.2. 2.3. 2.3.1. 2.3.2. 2.3.3. 2.3.3.1. 2.3.3.2. 2.3.4. 2.4. 2.4.1. 2.4.2. 2.4.3. 2.4.4. 2.5.

CERCETRI PERSONALE Cercetri asupra spectrului bacterian al infeciilor urinare. Farmacoepidemiologia rezistenei la antibiotice a Escherichia coli uropatogene Material i metod Rezultate Cercetri asupra spectrului antibacterian al infeciilor urinare Cercetri asupra rezistenei Escherichia coli uropatogene la antibiotice Concluzii Cercetri asupra rezistenei la antibiotice a Escherichia coli izolat din urina bolnavilor cu boal renal cronic (BRC) Motivaia studiului Material i metod Rezultate Cercetri asupra interrelaiei ITU cu Escherichia coli i BRC Cercetri asupra rezistenei la antibiotice a Escherichia coli uropatogene izolate de la bolnavi cu BRC Cercetri asupra relaiei diabet - infecii urinare cu Escherichia coli. Determinarea gradului de rezisten la antibiotice a Escherichia coli din infeciile urinare ale bolnavului diabetic Motivaia studiului Material i metod Rezultate Rezultate asupra studiului interrelaiei ITU cu Escherichia coli - diabet Rezistena la antibiotice a Escherichia coli uropatogene la bolnavul diabetic Concluzii Compararea rezistenei la antibiotice a Escherichia coli izolat din ITU ale bolnavilor alergici i diabetici Motivaia studiului Material i metod Rezultate i discuii Concluzii CONCLUZII FINALE BIBLIOGRAFIE

12 12 12 12 12 12 18 18 18 18 19 19 21 24 24 24 24 24 27 29 29 29 30 30 31 32 33

Abrevieri
BRC CDC CTXM DDD E.coli EARS-Net EARSS EC ECDC ESBL ExPEC IDSA ITU MIC PBP PCR UPEC WHO - Boal renal cronic - Center for Disease Control - beta-lactamaze - Defined Daily Doses - Escherichia coli - European Antimicrobial Resistance Surveillance Network - European Antimicrobial Resistance Surveillance System - European Commission - European Centers for Disease prevention and Control - Extended Spectrum beta-Lactamase - Extracellular pathogenic Escherichia coli - Infectious Diseases Society of America - Infecie de tract urinar - Minimum Inhibitory Concentration - Penicillin Binding Protein - Polymerase Chain Reaction - Uropathogene Escherichia coli - World Health Organisation

Abrevieri categorii de sensibilitate: S - sensibil I - intermediar R- rezistent Abrevieri antibiotice: AM - ampicilin AMK - amikacin AX - amoxicilin CAZ - ceftazidim CEP - cefoperazon CES - cefoperazon / sulbactam (sulperazon) CIP - ciprofloxacin CRO - ceftriaxon CXM - cefuroxim FEP - cefepim GN - gentamicin MEM - meropenem NA - acid nalidixic OFX - ofloxacin PRL - piperacilin TZP - piperacilin / tazobactam (tazocin)

INTRODUCERE
Rezistena microbian la antibiotice constituie o problem complex la nivel mondial, transfrontalier i inter-generaii, care necesit intervenii n timp util avnd n vedere impactul potenial enorm asupra sntii umane. Unele organizaii naionale i internaionale (OMS, UE, CDC, ECDC, IDSA) au dezvoltat strategii care indic pruden n utilizarea antibioticelor la om i animal, ct i importana msurilor de igien n ngrijirea sntii. n 2001, Comisia European a propus un sistem comunitar "Strategie de combatere a rezistenei microbiene" constnd din patru componente cheie: supraveghere, prevenire, cercetare i dezvoltarea de produse antibiotice i vaccinuri, ct i cooperare internaional. UE urmrete cooperarea internaional, n special cu OMS, prin care s promoveze utilizarea raional a antibioticelor [1]. Un alt pas important ctre o abordare unitar mpotriva rezistenei microbiene este ntemeierea n 2005 a ECDC (European Centre for Disease Prevention and Control) care are, de asemenea, competene i n domeniul rezistenei microbiene. n Annual reports of the European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARSNet) efectuate n 2009, 2010 [2, 3] intitulate Antimicrobial resistance suverillance in Europe, 2009, Annual epidemiological report on communicable diseases in Europe, 2010, sunt capitole referitoare la rezistena E. coli la antimicrobiene, un constituent al florei comensale intestinale, care n anumite condiii devine patogen. Antimicrobial resistance suverillance in Europe 2009 este primul raport anual al reelei de supraveghere a rezistenei microbiene la antibiotice n Europa dup trecerea de la The European Antimicrobial Resistance Surveillance System (EARSS) la The European Centre of Disease Prevention and Control (ECDC) la 1 ianuarie 2010. Infeciile tractului urinar (ITU) sunt cele mai comune infecii bacteriene ntlnite n medicina clinic. Escherichia coli este agentul patogen cel mai frecvent izolat n aceste infecii. Studiul de monitorizare a tendinei de rezisten la antimicrobiene (SMART) este un program de supraveghere la nivel mondial a rezistenei la antibiotice, fiind n curs de desfurare i urmrind susceptibilitatea bacililor Gram negativ din infecii intra-abdominale ncepnd cu anul 2002. n 2005 i 2006 sunt publicate rezultatele finale ale studiului referitoare la rezistena microbian la antibiotice, n cazul infeciilor urinare la pacieni nespitalizai din America de Nord. Monitorizarea susceptibilitii bacililor Gram negativ de la pacienii spitalizai cu ITU a fost iniiat n anul 2009. Studiul expus de Hoban DJ, Nicolle LE, Hawser S n 2011 este primul raport care descrie in vitro sensibilitile izolatelor de E. coli la antibiotice parenterale utilizate n schemele de tratament al pacienilor spitalizai cu ITU [4, 5, 6]. Deoarece epidemiologic rezistena bacteriilor la antibiotice variaz de la o regiune geografic la alta, de la o specialitate la alt specialitate, de la un tip de infecie la altul, de la un an la altul [4], am considerat c studierea rezistenei unei bacterii care este implicat n infeciile urinare la antibiotice ce realizeaz concentraii urinare terapeutice este o problem de cercetat important i de actualitate. Din multitudinea strilor patologice generate de E. coli, am ales ca studiu n cadrul doctoratului infeciile cu acest bacterie la nivelul aparatului urogenital, dat fiind faptul c majoritatea infeciilor urinare de tip pielonefrite, cistite, uretrite, prostatite etc sunt generate de acest microb i studierea rezistenei E. coli la antibiotice n mai multe clinici din Spitalul Clinic Judeean de Urgen Craiova are importan teoretic i practic prin concluziile care rezult, cu implicare n stabilirea conduitei terapeutice n zona de sud - vest a rii. Cercetarea rezistenei la antibiotice n infeciile urinare este motivat de indicaia dat de Jansen WTM i colab. n 2006, care arat c o astfel de cercetare este necesar pentru a determina nivelul de rezisten i trendul acestei rezistene ntr-o arie geografic [6].

I. STADIUL CUNOATERII N DOMENIUL REZISTENEI LA ANTIBIOTICE A TULPINILOR UROPATOGENE DE ESCHERICHIA COLI

1.1. Infecia tractului urinar (ITU) Definiie Infecia tractului urinar (ITU) este definit de prezena microorganismelor n tractul urinar care n mod obinuit este steril. Bacteriile patogene care produc ITU sunt specii Gram negativ ca Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Pseudomonas aeruginosa i Serratia spp. i organisme Gram pozitiv ce includ grupul streptococilor B, Enterococcus spp. i Staphylococcus aureus [7]. 1.1.1. Infeciile tractului urinar se clasific dup: localizarea infeciei, simptome, recuren, factorii ce pot complica infecia, evoluie, vrst i condiii particulare. 1.1.2. Printre factori favorizani ai ITU se numr: folosirea abuziv a antibioticelor n practica medical [8]; parametrii farmacocinetici ai antibioticelor; selectarea mutantelor rezistente constituie o problem cnd se folosesc doze care dau concentraii ntre concentraia minim inhibitorie a bacteriei i concentraia de prevenire a mutaiilor [8]; folosirea antibacterienelor n alte scopuri dect infeciile umane (infecii la animale, n alimente pentru conservare, ca adjuvante n hrana animalelor, n compoziia diferitelor produse de gospodrie - spunuri, loiuni) etc. [8]; sexul i activitatea sexual: infecia urinar este mai frecvent la femei dect la brbai (uretra la femei este scurt i se afl in vecintatea vaginului i a orificiului anal); diabetul zaharat scade capacitatea de aprare a organismului; anomalii funcionale i anatomice ale tractului urinar; transplantul renal i azotemia; cateterismul ureteral, precum i alte manevre instrumentale. 1.2. Escherichia coli - date microbiologice Escherichia coli este o specie bacterian cu o incredibil diversitate n capacitatea de a coloniza i persista n numeroase nie, att n mediu, ct i n organismul gazd [9]. Este un bacil Gram negativ, convex, circular, mobil, nesporulat, necapsulat (rar poate avea o pseudocapsul), cu suprafaa neted i margini distincte, facultativ anaerob. 1.2.1. Escherichia coli - diversitate Escherichia coli cuprinde o populaie enorm de bacterii, care prezint un grad foarte ridicat de diversitate genetic i fenotipic. 1.2.2. Escherichia coli - rol patogen Unele tulpini de E. coli posed factori particulari de patogenitate, codificai de genele plasmidice sau bacteriofagi, fiind responsabile de 3 sindroame clinice: BDA (boala diareic acut), ITU (infecii ale tractului urinar), unde E. coli este cel mai frecvent agent etiologic al infeciilor comunitare i nosocomiale de tract urinar, i meningite neonatale cu sepsis. 1.2.3. Escherichia coli uropatogen E. coli uropatogen (UPEC) este responsabil de circa 90% din infeciile tractului urinar (ITU). Clonele de E. coli uropatogen sunt selectate din flora persistent fecal care colonizeaz introitusul vaginal i ulterior infecteaz tractul urinar. E. coli uropatogen folosete fimbria P (pili n pielonefrit), pentru a se lega de celulele endoteliale ale tractului urinar i vezicii urinare, pe care le colonizeaz. Genomul ExPEC este n general mai larg dect al E. coli K12 sau comensal, probabil prin coninutul mai mare de gene necesare supravieuirii n afara tractului intestinal. n rndul tulpinilor UPEC exist diferene considerabile n repertoriul i nivelele de expresie a factorilor de virulen care pot afecta creterea bacterian i persistena n tractul urinar [10].
6

1.2.4. Escherichia coli - diagnostic de laborator Sunt expuse metodele clasice, dar i cele moderne ca tehnici de biologie molecular. Acestea includ iniial extracia acizilor nucleici prin diverse metode. Ulterior se continu cu efectuarea PCR (Polymerase Chain Reaction). 1.3. Factorii de virulen n infecii cu Escherichia coli uropatogen 1.3.1. Factorii de adeziune i colonizare Din cele cel puin cinci tipuri diferite de fimbrii ce au fost recunoscute n UPEC, dou sunt mai importante i anume, fimbriile de tip 1 (sau manoz sensibile) i fimbriile P (sau rezistente la manoz) [11]. Prezena fimbriilor determin infecie simptomatic a tractului urinar, iar absena lor bacteriurie asimptomatic. Organitele de adezivitate comune elaborate de UPEC, pilii de tip 1, P, S, i F1C, sunt codate de ctre operoni fim, pap, sfa, i foc. Dintre factorii de virulen, cel mai bine caracterizat i fr ndoial cel mai important este tipul 1 de pili sau fimbrii. Pilii de tip 1 sunt necesari pentru legarea la, i invazia celulelor uroteliale ale vezicii urinare. Adezina, FimH, a pilusului de tip 1 conine un domeniu Pilin i un domeniu Adezin care confer specificitate de receptor i tropismul pentru esut [12]. n cazul E. coli pielonefritice sunt necesari pilii P pentru ataare de celulele epiteliale. O protein specific de adeziune, numit PapG, este localizat n extremitatea pilusului P i mediaz adeziunea bacteriei la celulele gazd. n cazul n care bacteria se poate ataa prin fimbria de tip P de receptorii digalactozidici care sunt exprimai pe epiteliul de la nivelul nefronului, bacteria poate s urce prin uretere la rinichi [13]. n plus, E. coli uropatogen este adesea echipat cu fimbrii S, fimbrii F1C, fimbrii Dr i fimbrii curli, care o ajut s adere la diferite tipuri de celule i componentele matricei extracelulare ale esuturilor umane [14, 15, 16]. 1.3.2. Supravieuirea Escherichia coli uropatogene i creterea rezistenei bacteriei fa de reaciile de aprare imunitar E. coli i-a dezvoltat mai multe strategii pentru a supravieui ntr-un mediu, care uneori nu este foarte favorabil i este srac n nutrieni. Printre aceti factori de protecie, sideroforii i capsula par a fi cei mai importani. Aerobactin, un exemplu de siderofor, mbuntete absorbia de fier i, astfel, promoveaz supravieuirea i dezvoltarea E. coli n tractul urinar. 1.3.3. Invazia intracelular a Escherichia coli uropatogene Legarea E. coli de celule uroteliale induce o cascad de semnalizare intracelular, eveniment care n cele din urm duce la internalizarea bacteriei [17]. n cadrul celulelor superficiale de tip umbrel ale vezicii urinare, UPEC se reproduc pentru a forma anumite tipuri de comuniti bacteriene intracelulare timpurii (IBC-uri) [18]. Bacteriile progreseaz apoi pentru a forma IBC-uri mari. Aceste IBC-uri mari au caracteristicile unui biofilm. 1.3.4. Toxine bacteriene Determinanii de virulen suplimentari gsii n tulpinile UPEC sunt molecule importate [11]. Acetia includ hemolizine, citotoxine, proteine care leag fier (sau siderofori). Cel puin trei toxine diferite (Hemolizina, CNF-1 i SAT-1) i cel puin trei grupuri diferite de siderofori au fost recunoscui n E. coli uropatogen. 1.3.5. Escherichia coli uropatogen - bacteriuria asimptomatic Tulpinile de E. coli care induc bacteriurie asimptomtic au evoluat persistnd mai multe luni pn la ani n cadrul tractului urinar, fr a provoca simptome evidente clinic. Aceste bacterii exist ntr-o relaie cu gazda asemntoare bacteriilor comensale, i, n unele cazuri, par a proteja tractul urinar de colonizarea prin alte tulpini patogene UPEC. 1.4. Epidemiologia infeciei urinare cu Escherichia coli uropatogen ITU este cea mai comun infecie dup infeciile tractului respirator superior [19]. Dei diferite microorganisme pot determina ITU, inclusiv virusurile sau fungii, bacteriile sunt prevalente i sunt responsabile de 95% din ITU, iar E. coli este cel mai prevalent, singur fiind responsabil de cca 80% din aceste infecii. Infeciile pot fi asimptomatice sau simptomatice i netratate pot determina sechele
7

importante. S-a estimat c n lume UPEC afecteaz 150 milioane de oameni pe an [20] i cauzeaz 70 - 80% din ITU n comunitate i 40% din infeciile ITU nosocomiale sau dobndite n spital [21]. S-a sugerat c exist o predispoziie genetic la dezvoltarea ITU. Studii mai recente sugereaz c variabilitatea genetic a genelor receptor chemokinic uman (CXCR-1) poate contribui la apariia pielonefritei acute la biei i fete [22]. n Europa nu exist date elocvente cu privire la prevalena variatelor tipuri de ITU i impactul acestor infecii aspra calitii vieii populaiei afectate; nu sunt date elocvente cu privire la impactul ITU asupra economiei n general i asupra sistemului de ngrijire a sntii n particular. Datele obinute din alte ri sau societi ca SUA, pot fi aplicate cu precauie la situaia Europei. 1.5. Epidemiologia rezistenei la antimicrobiene a Escherichia coli uropatogene Rezistena E. coli la agenii antimicrobieni a fost raportat n ntreaga lume. Existena agentului patogen i a profilului de sensibilitate, cu toate acestea, arat variaii geografice substaniale, precum i diferene semnificative n diferite populaii i medii. Ca o regul, rezistena la nivele ridicate este de obicei pentru un spectru larg de peniciline i trimetoprim, i este sczut pentru a treia generaie de cefalosporine i nitrofurantoin. Rezistena n curs de dezvoltare la fluorochinolone i producia de beta-lactamaze cu spectru extins multi medicament rezistente (ESBL) de ctre tulpinile de E. coli, a provocat n ultimul deceniu ngrijorare mereu crescnd din cauza opiunilor terapeutice limitate n cazul n care apar infecii cu aceste tulpini. Unul dintre factorii predominani de risc de rspndire a bacteriilor rezistente la antibiotice i apariia genelor de rezisten este presiunea de selecie prin (supra-) utilizarea de antibiotice la om, animale, n nutriie i agricultur. S-a estimat c anual consumul total de antibiotice la nivel mondial se situeaz ntre 100 000 i 200 000 de tone [23]. 1.5.1. Farmacoepidemiologia molecular a rezistenei Escherichia coli n cazul Enterobacteriaceaelor, precum i a multor altor specii de bacterii au fost identificai integroni pe suport cromozomial i plasmidic ca unii dintre factorii cruciali pentru dezvoltarea multimedicament rezistenei, prin adpostirea i transferul de gene pe gene cassette [24, 25]. Pn n prezent, trei clase distincte de integroni de rezisten au fost descrise cu mai mult de 60 de gene diferite de rezisten la antibiotice [26, 27]. Cea mai comun clas de rezisten n cazul Enterobacteriaceaelor este clasa 1 de integroni. n plus fa de rezistena integron-mediat, rezistena la antibiotice poate fi cauzat sau a crescut prin mutaii. E. coli este unul din mai muli ageni patogeni pentru care frecvene nalte de mutaii (f) au fost descrise n rndul izolatelor naturale. Folosind expunerea la ampicilin a E. coli. Balaban si colegii si [28] au aratat c persistena celulelor sensibile de E. coli a fost cauzat de '' o trecere fenotipic ntr-o populaie bacterian eterogen compus din celule cu rate de cretere diferite. 1.5.2. Farmacoepidemiologia rezistenei la antibiotice a Escherichia coli uropatogene Escherichia coli este agentul patogen cel mai frecvent izolat. Creterea rezistenei antimicrobiene la nivel mondial n rndul ITU din ambulator la ageni patogeni, cum ar fi trimetoprim / sulfametoxazol, amoxicilin, ciprofloxacin a necesitat reevaluarea terapiei antimicrobiene empirice a acestei infecii [30, 31, 32, 33, 34, 35]. ITU la pacienii internai sunt de obicei asociate cu prezena de catetere vezicale i, de asemenea, cu comorbiditi, cum ar fi vrsta naintat, diabetul zaharat, prejudicii aduse de anomalii ale mduvei spinrii i urologice. E. coli rmne agentul patogen cel mai frecvent izolat n ITU dobndit n spital [32, 36]. Studiul NAUTICA (The North American Urinary Tract Infection Collaborative Alliance) [38, 39] a determinat rezistena la ageni antiinfecioi a E. coli izolate din probele de urin de la bolnavi cu infecii ale tractului urinar din ambulator. Din 1142 probe pozitive la E. coli rezistena la ampicilin a fost de 37,7%, urmat de 21,3% la SMX/TMP, nitrofurantoin 1,1%, ciprofloxacin 5,5% i levofloxacin 5,1%. Ratele de rezisten au fost mai mari n centrele din SUA fa de Canada. Rezistena la fluorochinolone a fost mai mare la persoane peste 65 ani. S-a observat o mare
8

variabilitate geografic a rezistenei E. coli la bolnavii cu infecii de tract urinar din ambulator. Tulpinile rezistente la ampicilin au fost de dou ori mai susceptibile de a fi rezistente la SMX/TMP, fluorochinolone i trimetoprim; tulpinile rezistente la SMX/TMP au fost de 2 ori mai susceptibile de a fi rezistente la ampicilin, de trei ori la fluorochinolone i nitrofurantoin. Dintre tulpinile rezistente la fluorochinolone 80,6% au fost rezistente la ampicilin i 66,1% au fost rezistente la SMX/TMP. Dei puine tulpini au fost rezistente la nitrofurantoin, acestea au fost rezistente 100% la SMX/TMP, n proporie de 75% la ampicilin i 50% rezistente la fluorochinolone. Autorii studiului arat c rata crescut de rezisten a E. coli la ampicilin i SMX/TMP susine necesitatea reevalurii primei i a doua linii de tratament n ITU necomplicate tratate ambulator. Totui rata de rezisten la fluorochinolone mai ridicat n SUA impune pruden n prescrierea lor. Dei rata de rezisten la nitrofurantoin este mic, efectele adverse mai mari i limiteaz utilizarea. Activitatea in vitro a carbapenemelor, cefalosporinelor, amikacinei, piperacilinei i tazobactamului a fost mai mare de 90% pentru E. coli ESBL-negativ, n timp ce agenii cei mai puin activi au fost ampicilina-sulbactam, ciprofloxacina, levofloxacina cu <75% sensibilitate [39]. Per ansamblu, 17,9% din E. coli au fost nscrise ca ESBL pozitiv. Rata de ESBL variaz cu regiunea geografic: Asia / Pacific (27,7%), America Latin (23,3%), Europa (18,8%), Orientul Mijlociu / Africa (16,2%) i America de Nord (7,4%). Doar 2 ageni au demonstrat >90% susceptibilitate pentru E. coli ESBL-pozitive: imipenemul (99,7%) i ertapenemul (98.0%) [39]. Amikacina i piperacilinatazobactam au fost cu 10-15% mai puin active ca susceptibilitate:87,1%,respectiv,84,4%. Programul SMART a documentat anterior modele de rezisten a bacililor Gram negativ de la pacieni cu infecii intra-abdominale i a descris declinul n activitatea mai multor antibiotice cheie, inclusiv ampicilina-sulbactam, ciprofloxacin, si levofloxacin, mpreun cu eficacitatea continu a amikacinei, piperacilinei-tazobactam, i carbapenemelor. Raportul din 2011 documenteaz modele de rezisten a E. coli din ITU la pacieni din ntreaga lume pe parcursul anilor 2009 - 2010. 1.6. Mecanismele rezistenei Escherichia coli uropatogene la antibiotice 1.6.1. Rezistena la antibiotice i chimioterapice antibacteriene tipuri Se traduce prin capacitatea unui microorganism de a supravieui n prezena antibioticelor sau chimioterapicelor antibacteriene. Ea poate fi natural sau dobndit. Rezistena bacterian dobndit se poate manifest genetic (genotipic) sau fenotipic. Rezistena genetic: - cromozomial, apare ca urmare a unor mutaii n secvena nucleotidelor cromozomului bacterian, care determin sinteza de proteine sau alte macromolecule, diferite de structurile chimice iniiale, astfel nct aciunea antibioticului nu se mai poate realiza (reprezint 10% din rezistena bacterian dobndit). Mecanisme: modificarea intei moleculare, diminuarea permeabilitii membranare. - rezisten transferabil prin sisteme de transfer genetic Rezistena bacteriilor la antibiotice poate fi obinut prin transferul orizontal al genei de rezisten, prin transformare sau prin vectori. Transferul orizontal al genei joac un rol important n evoluia bacteriei. Cele mai importante transportoare pentru transferul genelor rezistenei de la o bacterie la alta sunt plasmidele, transpozonii i integronii. Mecanisme: inactivarea enzimatic, modificarea intei, substituia sau supraproducia intei, alterarea cii metabolice, reducerea acumulrii antibioticului n bacterie prin scderea permeabilitii la antibiotic sau efluxul excesiv al antiboticului din celula bacterian. Genele care confer rezisten sunt transferate de la o bacteria la alta ntr-o manier orizontal prin conjugare, transducie sau transformare. Dac bacteria transport mai multe gene de rezisten se numete multidrug resistant - MDR (multimedicament rezisten). Rezistena bacterian fenotipic se refer la faptul c atunci cnd bacteria nu crete, ea poate s nu mai fie influenat de antibiotic (bacteriile n faza de repaus S, formele L de bacterie).
9

Persisterii bacterieni Persisterii bacterieni sunt un important exemplu de rezisten fenotipic. Atunci cnd o populaie bacterian este n cretere exponenial i este apoi expus la concentraii bactericide de antibiotic, ne-am atepta ca aceast populaie s scad pn cnd toate bacteriile sunt moarte. Cu toate acestea, s-a demonstrat faptul c o mic parte a populaiei rmne adesea n via [40]. Acest fenomen a fost numit toleran. Relaia ntre formarea biofilmului, factori de urovirulen i rezisten la antibiotice Biofilmul bacterian nzestreaz bacteria cu unele avantaje, ca achiziia toleranei la antibiotic, modificarea expresiei unor factori de virulen i creterea rezistenei mpotriva fagocitozei i a altor factori de rezisten la mecanismele de aprare ale organismului [41]. 1.6.2. Mecanismul rezistenei Escherichia coli uropatogene la fluorochinolone S-au descris patru mecanisme de rezisten la fluorochinolone: mutaii cromozomiale la nivelul genelor care codific cele dou enzime int - ADN-giraza i topoizomeraza IV (modificarea intei); reducerea ptrunderii intracelulare; eflux activ; enzime specifice care inactiveaz unele fluorochinolone. Substratul genetic al rezistenei la fluorochinolone este legat mai ales de mutaii cromozomiale n genele care codeaz subunitile ADN girazei (gyrA i gyrB) i ale topoizomerazei IV (parC i parE). Rezistena la fluorochinolone a E. coli prin scderea permeabilitii membranei externe i superexpresia pompelor de eflux din membrana citoplasmatic, prin mutaii n proteinele membranei externe (porine) i ale celei interne (pompele de eflux), care duc la scderea concentraiei de antibiotic n E. coli. Efluxul afecteaz n special activitatea moleculelor hidrofile (norfloxacina, ciprofloxacina). Prichon et al [42] au aratat existena unui mecanism suplimentar reprezentat de o pomp de eflux care, spre deosebire de cele deja cunoscute, este codificat de o gena numit qepA, plasmidic mediat, i acioneaz printr-un mecanism selectiv. Sunt, de fapt, sensibile la aciunea acestei pompe de eflux numai fluorochinolonele hidrofile, cum ar fi norfloxacina i ciprofloxacina. Achiziia rezistenei la chinolone prin transferul genei qnr Fa de mecanismele clasice de rezisten cromozomial s-a descris recent rezistena dobndit ca urmare a prezenei proteinei de rezisten la chinolone (QNR), codificat prin gena qnr transmisibil orizontal prin plasmide [43]. Dei confer doar un nivel redus de rezisten la chinolone, prezena qnr crete frecvena de selecie a mutanilor cromozomiali i acioneaz aditiv cu mutaiile cromozomiale pentru a genera tulpini de E. coli rezistente la ciprofloxacin. Deci, achiziia rezistenei la chinolone prin transfer orizontal de gen este posibil. Mecanismul de rezisten a Escherichia coli prin inactivarea unor fluorochinolone Izolat aleator n studii care vizeaz mecanisme de rezisten bacterian la aminoglicozide, aminoglicozidtransferaza, de asemenea, a relevat posibilitatea de a inactiva, prin acetilare, nu, numai aminoglicozide, dar i ciprofloxacina, reprezentnd astfel primul exemplu de enzim care a suferit modificri ce o fac capabil de a inactiva antibiotice care aparin la dou clase diferite de medicamente. AAC(6')-Ib-cr, o variant a acetiltransferazei, capabil s reduc activitatea ciprofloxacinei, este transferat prin plasmide i poate fi chiar mai prevalent dect Qnr [44]. Aceast enzim codat de gena aac(6)-Ib-cr, apare ca o modificare a aminoglicozidtransferazei originale i are posibilitatea de a inactiva chinolone prin acetilarea azotului aminic pe grupul piperazinil. Aceast nou activitate a enzimei este consecina modificrii a doi aminoacizi (Trp102Arg i Asp179Tyr) [44]. 1.6.3. Mecanismul rezistenei Escherichia coli uropatogene la antibiotice beta-lactamice n rezistena E. coli la beta-lactamine [45, 46, 47] sunt implicate patru mecanisme biochimice: remodelarea proteinelor de legare a penicilinelor (PBP - penicillin-binding proteins - carboxipeptidaze, transglicozilaze, transpeptidaze), nterfernd cu aciunea lor pe sinteza peretelui bacterian; efluxul activ al beta-lactamilor, prin recunoaterea lor de ctre proteinele de transport bacterian cu pomparea efectiv a acestora din celul; alterarea accesului antibioticului la locul de aciune prin modificarea

10

porinelor din membrana extern; producerea de diferite beta-lactamaze care rup inelul beta-lactamic i inactiveaz antibioticul - cel mai important mecanism pentru bacilii Gram negativ. Beta-lactamaze cu spectru extins Apariia de beta-lactamaze cu spectru extins (ESBL) produse de bacterii, n special de Escherichia coli i Klebsiella pneumoniae, reprezint acum o preocupare esenial pentru dezvoltarea unor terapii mpotriva infeciei bacteriene. ESBL se mpart n trei grupe genetice majore: TEM, SHV i CTX - M. Rspndirea genelor ESBL este asociat cu diverse elemente mobile genetice, cum ar fi transpozoni, secvene de inserie i integroni. Dei ESBL TEM i SHV au dominat ESBL n timpul anilor 1990, ocazional au fost raportate infecii nosocomiale, mai ales cu CTXM-2 produse de Enterobacteriaceae [47]. Aceast situaie s-a modificat n timpul anilor 2000 prin depistarea n ntrega lume a CTX-M-15 produs de E. coli, ca o cauz important de apariie a ITU comunitar [45, 46, 47, 48, 49]. Prezena ESBL confer rezisten tipic la peniciline cu spectru larg, cefalosporine i aztreonam. Organismele cu ESBL sunt adesea concomitent rezistente la antibiotice din alte clase, ca aminoglicozide i fluorochinolone. 1.6.4. Mecanismul rezistenei Escherichia coli uropatogene la sulfametoxazol - trimetoprim Rezistena la TMP/SMX deriv din mai multe mecanisme implicnd alterarea enzimei, impermeabilizare celular, superproducie de enzim, modificarea inhibitorului sau scderea capacitii de legare de locul int. Mecanismul cu cea mai mare importan clinic este producerea de plasmide care transport forme de dihidrofolat-reductaz rezistente la trimetoprim. 1.6.5. Mecanismul rezistenei Escherichia coli uropatogene la aminoglicozide Rezistena tulpinilor de Escherichia coli la aminoglicozide variaz n funcie de tipul de antibiotic, de microorganism, mecanism de rezisten, zona geografic i muli ali factori. Rezistena la aminoglicozide are loc prin trei moduri: modificarea ARN-r i intelor proteice ribosomale; modificarea transportului prin peretele bacterian (importul i efluxul); sinteza enzimelor care modific structural aminoglicozidele, acestea nemaifiind recunoscute de locurile int. Al treilea mecanism este cel mai prevalent n cele mai multe izolate clinice de bacterii rezistente, dar astzi sunt emergente i alte mecanisme. n general, rezistena la aminoglicozide se asociaz cu modificrile enzimelor care neutralizeaz antibioticul. Ea este rezultatul expresiei enzimelor care modific covalent aceste antibiotice prin acetilare cu ajutorul aminoglicozid-acetiltransferaze, fosforilare prin aminoglicozid-fosfotransferaze sau adenilare prin aminoglicozid-adenililtransferaze. Aceste enzime sunt de obicei codificate plasmidic, dar pot fi implicate i elemente transpozabile. Diferite fenotipuri bacteriene provenite de la specii variate pot s apar i prin schimbul plasmidic sau diseminarea facilitat de transpozoni. Din cele peste 85 de enzime care modific structura aminoglicozidelor, numai puine ca: AAC(3)-I, AAC(3)-II, AAC(3)-III, AAC(3)-IV, AAC(6)-I i ANT(2), par a cauza majoritatea rezistenei la aminoglicozide a izolatelor de E. coli [50, 51, 52, 53]. 1.6.6. Mecanismul rezistenei Escherichia coli uropatogene la nitrofurantoin Rezistena la nitrofurantoin n E. coli este mereu sczut i este dat de mutaii n genele nsfA i nfsB care codific nitroreductaze oxigen insensibile care impun fitness cost. 1.6.7. Mecanismul rezistenei Escherichia coli uropatogene la tetracicline Rezistena la tetraciclin nu este de natur mutagen, ci n cele mai multe cazuri se datoreaz dobndirii de gene de rezisten. Au fost identificate dou mecanisme de rezisten la tetraciclin: pompa de eflux i protecia ribozomal. Din cele 33 de gene de rezisten la tetraciclin (genele tet), 23 codeaz pompe de eflux care permit bacteriei s transporte activ tetraciclina n afara celulei. Celelalte 10 gene codific proteine de protecie ribozomal. Mecanismul relevant al E. coli este mecanismul de eflux activ, codificat de toate cele 7 gene tet, identificate n cazul E. coli [54, 55].

11

II. CERCETRI PERSONALE

2.1. Cercetri asupra spectrului bacterian al infeciilor urinare. Farmacoepidemiologia rezistenei la antibiotice a Escherichia coli uropatogene 2.1.1. Material i metod n prima parte a studiului am analizat frecvena infeciilor urinare cu E. coli uropatogen prin uroculturile efectuate i studiate n Laboratorul Clinic al Spitalului Clinic Judeean de Urgen Craiova pe perioada anilor 2008, 2009, 2010. Am analizat frecvena acestora legat de sex. De asemenea, am evaluat frecvena infeciilor urinare n clinicile spitalului i n ambulator dup prelucrarea statistic i grafic a rezultatelor. Am stabilit prevalena infeciei urinare cu E. coli n comparaie cu infecii urinare cauzate de ali germeni. n a doua etap a studiului am evaluat evoluia rezistenei E. coli uropatogene n cei trei ani la antibiotice din clase farmacodinamic diferite (beta-lactamine, aminoglicozide, antibiotice cu spectru larg, chinolone), care n mod curent sunt folosite n infecii urinare. Rezultatele au fost prelucrate statistic i grafic. 2.1.2. Rezultate 2.1.2.1.Cercetri asupra spectrului bacterian al infeciilor urinare. n anul 2008 au fost efectuate 4.462 uroculturi din probe de urin recoltat de la bolnavi internai n clinicile spitalului sau din ambulator. Dintre uroculturile pozitive majoritatea au provenit de la pacieni internai n spital (441, adic 9,89%), iar un numr de 97 (2,17%) uroculturi pozitive au provenit de la pacienii din ambulator. n cadrul speciilor bacteriene izolate de la pacienii cu infecii urinare internai n clinicile spitalului a predominat E. coli n procent de 66,67% (294 tulpini). Un numr semnificativ de tulpini au fost repezentate de Klebsiella pneumoniae (108, adic un procent de 24,49%). Enterobacter i Proteus au fost n proporie de 3,85% i respectiv 2,95%. Citrobacter, Pseudomonas aeruginosa i Staphylococcus epidermidis s-au izolat n proporie mai mic de 1%. Dup sexul pacientului infeciile urinare cu E. coli au fost de peste 2,23 ori mai frecvente la femei fa de brbai (46,03% versus 20,64%), n schimb Klebsiella pneumonie a fost mai frecvent n urina brbailor (14,06% versus 10,43%). n ambulator n anul 2008 n uroculturi a predominat E. coli, procentul fiind de 69,07%, asemntor cu cel obinut de la bolnavii internai, urmat de Klebsiella pneumoniae de 22, 68%. Piocianic i Enterobacter s-au ntlnit ntr-un procent de peste 3%, iar Proteus i Citrobacter n proporie de peste 1%. Raportat la sex infeciile urinare cu E.coli diagnosticate n ambulator au predominat la femei (51,54% fa de 17,53% la brbai). n schimb Klebsiella pneumoniae a fost mai frecvent n urina brbailor (15,46% fa de 7,72% la femei). De asemenea, infeciile cu Pseudomonas aeruginosa au fost prezente la brbai, iar Enterobacter a predominat tot la brbai. Un caz cu Proteus n urin a fost diagnosticat la femeie. n anul 2009 n laboratorul clinic al spitalului s-au efectuat 6337 uroculturi dintre care 5549 au fost negative (87,56%) i 788 pozitive. Dintre probele pozitive, 721 au fost diagnosticate la bolnavii internai n spital i 67 n ambulator. i n anul 2009 au predominat infeciile urinare cu E. coli. S-au identificat un procent de 69,21% infecii cu E. coli, urmate de cele cu Klebsiella pneumoniae n procent de 19,97%. S-au
12

nregistrat mai puine cazuri de infecie urinar cu Proteus (3,88%) i Enterobacter (3,61%). Cu Pseudomonas aeruginosa s-a identificat un procent de 1,66% i 1,25% cazuri cu Citrobacter; 2 infecii urinare au fost cu Staphylococcus epidermidis i una cu Staphylococcus aureus. Repartiia pe sexe a infeciilor urinare a artat c E. coli i n anul 2009 predomin n urina femeilor n cazul bolnavilor internai (la femei 48,40% fa de brbai - 20,81%). Pe locul doi ca frecven este Klebsiella pneumoniae care a fost mai frecvent ntlnit n urina brbailor (11,09% fa de 8,88% la femei). Ali germeni au fost ntlnii n numr mult mai mic. Proteus a predominat la brbai (2,77%). Infeciile cu Pseudomonas aeruginosa i Enterobacter s-u nregistrat n mod egal la cele dou sexe (0,83%, respectiv 1,80%). Citrobacter a fost ntlnit mai ales la femei (0,83% fa de 0,42%) Dou cazuri de infecie urinar cu Staphylococcus epidermidis s-au ntlnit la brbai i o infecie urinar cu Staphylococcus aureus la femeie. i n ambulator a predominat E. coli n infeciile urinare (77,61%), iar pe locul doi s-a meninut Klebsiella pneumoniae cu un procent de 14,93%. Celelalte tulpini care s-au ntlnit n clinici, n ambulator au fost n procent redus sau nu a fost nici un caz (cte 2 tulpini de Proteus i Enterobacter i o tulpin de Pseudomonas aeruginosa). Distribuia speciilor bacteriene izolate n funcie de sexul pacientului a artat o predominan a E. coli la femei (62,68% versus 14,93%), iar Klebsiella pneumoniae predomin n infeciile urinare la brbat (10,45% versus 4,48%). Singurul caz de infecie cu Pseudomonas aeruginosa a fost la un brbat, iar cazurile de infecii cu Enterobacter i Proteus sau repartizat egal la cele dou sexe. n anul 2010 n laboratorul clinic al spitalului s-au efectuat 6075 uroculturi, dintre care 5289 (87,06%) au fost negative, iar 786 uroculturi au fost pozitive. 12,74% din uroculturile pozitive au provenit de la bolnavi internai n spital, iar 0,20% de la bolnavi din ambulator. Speciile bacteriene izolate de la pacienii cu infecie urinar internai n spital au pstrat aceeai configuraie ca i n cei doi ani anterior analizai. Astfel, E. coli a fost prezent n proporie de 64,47%. Klebsiella pneumoniae a fost prezent n procent de 27,13%, Proteus a fost ntlnit n 21 cazuri de infecie urinar (2,71%). Enterobacter a avut o frecven n infeciile urinare ale bolnavilor internai de 2,45%, iar Citrobacter de 1,71%. Pseudomonas aeruginosa i Staphylococcus epidermidis au fost prezeni n procent de 0,52%, iar Enterococcus 0,26%. Staphylococcus aureus a fost prezent ntr-o singur urocultur. Repartiia bacteriilor izolate dup sexul pacientului de la care s-a recoltat urina a artat c E. coli predomin la femei (47,29% fa de 17,18% la brbai). Klebsiella pneumonie a fost ntlnit n pri egale la cele dou sexe (13,69% la femeii fa de 13,44% la brbai). Celelalte specii microbiene se gsesc n jur de 1%. Astfel, Proteus i Enterobacter sunt repartizai n pri aproape egale la cele dou sexe (1,29% la femei fa de 1,42% la brbai n cazul Proteus i 1,29% versus 1,16% n cazul Enterobacter), Citrobacter i Enterococcus predomin la brbai, iar Staphylococcus epidermidis i Staphylococcus aureus sunt prezeni n numr mic la femei. Numrul uroculturilor din ambulator s-au redus foarte mult n anul 2010, deoarece muli bolnavi s-au adresat laboratoarelor private. Totui din numrul de probe recoltate n ambulator s-a izolat E. coli n proporie de 58,33%, Klebsiella pneumoniae 16,37% i Proteus 25%. Repartiia pe sexe a artat predominena infeciei cu E. coli i Proteus la femei i un numr egal la cele dou sexe de infecii urinare cu Klebsiella pneumoniae. n urma aprofundrii studiului la nivelul diferitelor clinici au rezultat o serie de concluzii expuse mai jos.

13

2.1.2.2. Cercetri asupra rezistenei Escherihia coli uropatogene la antibiotice.

Graficul nr. 1. Sensibilitatea la antibiotice a tulpinilor de E.coli izolate de la pacieni cu infecie urinar internai n Spitalul Clinic Judeean de Urgen Craiova n anul 2008

Graficul nr. 2. Sensibilitatea la antibiotice a tulpinilor de E.coli izolate de la pacieni cu infecie urinar internai n Spitalul Clinic Judeean de Urgen Craiova n anul 2009
14

Graficul nr. 3. Sensibilitatea la antibiotice a tulpinilor de E.coli izolate de la pacieni cu infecie urinar internai n Spitalul Clinic Judeean de Urgen Craiova n anul 2010 n cele trei grafice este reprezentat gradul de sensibilitate a tulpinilor de E. coli uropatogene izolate de la bolnavi cu ITU din Spitalul Clinic Judeean de Urgen Craiova. Sunt redate mai jos n trei tabele evoluia multirezistenei E. coli uropatogene n anii 2008 2010 raportat la rezistena la ciprofloxacin. Tabel nr. 1. Asocierea rezistenei la ciprofloxacin cu rezistena i sensibilitatea intermediar la alte antibiotice a tulpinilor de E.coli izolate de la pacieni internai n Spitalul Clinic Judeean de Urgen Craiova n anul 2008 1R (CIP) )1 tulpin 2R (CIP/NA; CIP/AM; 3 CIP/OFX; CIP/CEP)6 tulpini 2R+1I (2 CIP/NA/PRL; CIP/AMK/CEP; 5 CIP/OFX/AMK)8 tulpini 2R+2I (CIP/OFX/CAZ/AMK)1 tulpin 3R (21 CIP/AM/OFX; 5 CIP/NA /OFX; CIP/CEP/NA)27 tulpinI 3R+1I ( 5 CIP/AM/NA/CEP; 5 CIP/AM/NA/CES;CIP/PRL/NA/AMK)11 tulpinI 4R (2 CIP/PRL/NA/OFX; 3 CIP/AM/CEP/NA; CIP/AM/PRL/NA)6 tulpinI 4R+1I (CIP/AM/PRL/NA/OFX/CES; CIP/CAZ/CEP/GN/AMK)2 tulpinI Legenda 1: Tipuri de tulpini cu aceleai caracteristici de rezisten (R - rezisten, I - sensibilitate intermediar) Legenda 2: CIP = ciprofloxacin, AM = ampicilin, PRL = piperacilin, CAZ = ceftazidim, CEP = cefoperazon, TZP = piperacilin/ tazobactam (tazocin), CES = cefoperazon/ sulbactam (sulperazon), AMK = amikacin, GN = gentamicin, NA = acid nalidixic, OFX = ofloxacin.
15

Tabelul nr. 2. Asocierea rezistenei la ciprofloxacin cu rezistena i sensibilitatea intermediar la alte antibiotice a tulpinilor de E.coli izolate de la pacieni internai n Spitalul Clinic Judeean de Urgen Craiova n anul 2009 1R+2I (CIP/AX/AMK)1 tulpin 2R+1I (CIP/PRL/CEP; CIP/NA/PRL)2 tulpini 2R+2I (CIP/NA/PRL/CEP; CIP/AX/PRL/GN)2 tulpini 2R+3I (CIP/CEP/TZP/GN/NA; 2 CIP/AM/AX/CXM/GN)3 tulpini 3R (CIP/NA/OFX; CIP/CXM/NA; CIP/PRL/NA; CIP/AM/AX; CIP/PRL/CEP)5 tulpini 3R+2I (2CIP/NA/OFX/GN; CIP/AX/CXM/PRL/AMK; CIP/PRL/NA/AMK; CIP/AM/AX/PRL) 5 tulpini 3R+1I (CIP/AM/GN/AX, 3 CIP/PRL/NA/CEP; 3 CIP/PRL/CEP/CES; 2 CIP/AM/AX/CXM; CIP/ AM/AX/PRL; CIP/AM/AX/GN)11 tulpini 3R+3I (CIP/AM/AX/PRL/CXM/FEP; CIP/AM/AX/CXM/CEP/FEP; CIP/AM/AX/PRL/CXM/CES; 2 CIP/AM/AX/CXM/CEP/GN; CIP/AM/AX/PRL/CXM/GN) 6 tulpini 3R+4I (2 CIP/AM/AX/PRL/CXM/FEP/GN)2 tulpini 4R(CIP/AM/AX/PRL/CXM)1 tulpin 4R+1I (CIP/PRL/CEP/FEP/CES; CIP/PRL/CEP/NA/CES)2 tulpini 4R+2I(CIP/AX/CXM/AMK/PRL/CEP ;CIP/AM/AX/GN/PRL/CXM; CIP/AM/AX/PRL/CXM/CEP)3 tulpini 4R+3I (CIP/AM/AX/PRL/CXM/FEP/GN; 2CIP/AM/AX/PRL/CXM/CEP/GN; CIP/AM/AX/PRL/CXM / CEP/FEP)4 tulpini 5R (CIP/CEP/FEP/NA/OFX; CIP/AM/AX/PRL/CXM; CIP/AX/PRL/CEP/NA)3 tulpini 5R+1I ( 2 CIP/AM/AX/PRL/CXM/CEP/FEP; CIP/AX/PRL/CXM/CEP/AMK) 3 tulpini 5R+2I (CIP/AM/AX/CXM/CEP/PRL/GN; CIP/AX/PRL/CEP/FEP/CES/AMK; CIP/AX/PRL/CEP/ FEP/CES/AMK; CIP/AM/AX/PRL/FEP/CXM/GN)4 tulpini 6R (CIP/AX/PRL/CXM/CEP/AMK; CIP/AM/AX/PRL/CXM/FEP; CIP/AM/AX/PRL/CXM/CEP)3 tulpini 6R+1I (CIP/AX/PRL/CXM/CEP/FEP/AMK; CIP/AM/AX/PRL/CXM/CEP/GN; 2 CIP/AM/AX/PRL/ CXM/GN/CEP; CIP/AM/AX/PRL/CXM/CEP/FEP; CIP/AM/AX/ PRL/ CEP/GN/FEP)6 tulpini 6R+2I (CIP/AM/AX/CXM/CEP/FEP/PRL/GN)1 tulpin 7R (7CIP/AM/AX/PRL/CXM/CEP/FEP)7 tulpini 7R+1I (CIP/AM/AX/PRL/CXM/FEP/GN/CEP; CIP/AM/AX/PRL/CXM/CEP/GN/FEP; CIP/AM/AX/ CXM/CEP/FEP/GN/PRL)3 tulpini 8R (3 CIP/AM/AX/PRL/CXM/CEP/FEP/GN)3 tulpini 8R+1I (CIP/AM/AX/PRL/CXM/CEP/FEP/NA/OFX/GN)1 tulpin Legenda 1: Tipuri de tulpini cu aceleai caracteristici de rezisten (R - rezisten, I - sensibilitate intermediar) Legenda 2: CIP = ciprofloxacin, AM = ampicilin, AX = amoxicilin, PRL = piperacilin, CXM = cefuroxim, CEP = cefoperazon, FEP = cefepim, TZP = piperacilin/ tazobactam (tazocin), CES = cefoperazon/ sulbactam (sulperazon), AMK = amikacin, GN = gentamicin, NA = acid nalidixic, OFX = ofloxacin.

16

Tabel nr. 3. Asocierea rezistenei la ciprofloxacin cu rezistena i sensibilitatea intermediar la alte antibiotice a tulpinilor de E.coli izolate de la pacieni internai n Spitalul Clinic Judeean de Urgen Craiova n anul 2010 1R+2I (CIP/PRL/GN; CIP/AM/CXM)2 tulpini 1R+5I (CIP/AM/AX/CAZ/FEP/GN; CIP/AX/CXM/CAZ/FEP/GN)2 tulpini 2R (2CIP/CAZ)2 tulpini 2R+1I ( 4CIP/PRL/GN)4 tulpini 2R+2I (CIP/AX/CAZ/TZP; CIP/CAZ/TZP/CES; 3CIP/AX/CAZ/GN; CIP/AX/TZP/CES; CIP/AM/TZP/CES;CIP/AM/CXM/CAZ; CIP/PRL/AMK/GN; 4 CIP/AM/TZP/CAZ)11 tulpini 2R+3I (CIP/CAZ/TZP/CES/GN; CIP/CXM/AX/CAZ/GN; 2CIP/AX/PRL/CXM/GN; CIP/AX/CXM/ CAZ/GN)6 tulpini 2R+4I (CIP/AX/PRL/CXM/CAZ/GN)1 tulpin 3R+1I (4CIP/AX/CAZ/GN; CIP/AX/CES/GN;CIP/AM/TZP/CAZ;CIP/AX/TZP/FEP/GN)7 tulpini 3R+2I (CIP/AM/CAZ/FEP/TZP; CIP/CXM/TZP/AM/CAZ; CIP/AM/TZP/FEP/CEZ; CIP/CXM/GN/ AX/CAZ)4 tulpini 3R+3I (CIP/AX/CAZ/FEP/TZP/GN; CIP/AM/AX/CAZ/TZP/GN; CIP/AM/CAZ/FEP/TZP/CES; CIP/ AM/AX/PRL/FEP/GN; CIP/AM/TZP/CAZ/FEP/CES; CIP/AM/AX/PRL/CAZ/TZP/GN)6 tulpini 3R+5I (CIP/AX/PRL/CXM/CAZ/CEP/FEP/GN)1 tulpin 3R+4I (2CIP/AM/TZP/CXM/CAZ/FEP/CES; CIP/AM/AX/PRL/CAZ/TZP/GN)3 tulpini 4R (CIP/AM/PRL/CXM; CIP/AM/CAZ/TZP; CIP/AX/CAZ/GN)3 tulpini 4R+1I(CIP/AX/CAZ/FEP/TZP; 2CIP/AM/CAZ/FEP/TZP; 4CIP/AX/CAZ/FEP/GN; CIP/AM/AX/GN/ PRL; CIP/AM/CXM/TZP/CAZ; CIP/AX/CEP/GN/CAZ)10 tulpini 4R+2I (CIP/AX/PRL/GN/CXM/FEP; CIP/AM/CXM/TZP/CAZ/FEP)2 tulpini 4R+3I (CIP/CXM/CAZ/FEP/PRL/CEP/GN)1 tulpin 5R (2CIP/AM/CXM/CAZ/TZP; CIP/AM/CXM/CAZ/TZP)3 tulpini 5R+1I (CIP/AM/CXM/CAZ/FEP/TZP; CIP/AM/CXM/CEP/TZP/CAZ; CIP/AM/AX/TZP/GN/CAZ; CIP/AX/CAZ/CEP/FEP/GN; 4CIP/AM/CXM/CAZ/TZP/FEP)8 tulpini 5R+2I(CIP/AM/AX/CXM/GN/PRL/CAZ; CIP/AM/AX/CXM/CAZ/PRL/GN; CIP/AM/CXM/CAZ/TZP/ FEP/CES)3 tulpini 5R+3I (CIP/AX/CXM/PRL/CEP/CAZ/FEP/GN)1 tulpin 5R+4I (CIP/AM/AX/PRL/CXM/CAZ/CEP/FEP/GN)1 tulpin 6R (3CIP/AM/CXM/CAZ/FEP/TZP)3 tulpini 6R+1I (CIP/AX/PRL/CAZ/CEP/FEP/GN; CIP/AX/PRL/CXM/CAZ/FEP/GN)2 tulpini 6R+2I (CIP/AX/PRL/CAZ/CEP/FEP/CX/GN;CIP/AX/CXM/CAZ/CEP/FEP/PRL/GN)2 tulpini 7R+1I (8CIP/AX/PRL/CXM/CAZ/CEP/FEP/GN; CIP/AM/CXM/CAZ/CEP/TZP/GN/AX/FEP; CIP/ AM/AX/PRL/CAZ/CEP/FEP/GN)10 tulpini 8R+2I (2CIP/AM/AX/PRL/CXM/CAZ/CEP/FEP/CES/GN)2 tulpini Legenda 1: Tipuri de tulpini cu aceleai caracteristici de rezisten (R - rezisten, I - sensibilitate intermediar) Legenda 2: CIP = ciprofloxacin, AM = ampicilin, AX = amoxicilin, PRL = piperacilin, CXM = cefuroxim, CAZ = ceftazidim, CEP = cefoperazon, FEP = cefepim, TZP = piperacilin/ tazobactam (tazocin), CES = cefoperazon/ sulbactam (sulperazon), AMK = amikacin, GN = gentamicin.
17

2.1.3. Concluzii 1. n perioada 1 ianuarie 2008 - 31 decembrie 2010 E. coli a fost ntlnit n procentul cel mai mare n izolatele urinare din toate clinicile Spitalului Clinic Judeean de Urgen Craiova, cu un minim de 46,03% n 2008 i un maxim de 69,21% n 2009, ct i din ambulator, urmat de Klebsiella pneumoniae. 2. Dup sex infeciile cu E. coli au predominat la femei, iar cu Klebsiella pneumoniae la brbai. Nu s-a observat o difereniere dup sex a infeciilor urinare cu ali germeni. 3. n clinicile cu profil chirurgical E. coli uropatogen a fost prezent n procentul cel mai mare n clinicile de urologie, obstetric-ginecologie, prin factorii de risc prezeni la aceti pacieni. 4. n clinicile cu profil medical procentul cel mai mare de E. coli uropatogen s-a ntlnit n clinicile de medicin intern (prin adresabiltatea formelor acute de ITU), diabet i nefrologie (prin factorii de risc i scderea rezistenei organismului). 5. Rezistena E. coli uropatogene a fost extrem de ridicat la antibioticele beta-lactamice de tip peniciline cu spectru larg, ajungnd pentru ampicilin la 100%. 6. Rezistena ridicat a E. coli uropatogene s-a ntlnit i la cefalosporine de generaia a II-a, ea crete ca procent n cei trei ani de studiu la generaia a III-a i este prezent la cefalosporine de generaia a IV-a. 7. Asocierea antibiotice beta-lactamice cu inhibitori de beta-lactamaz crete sensibilitatea E. coli n cazul asocierii cefoperazon-sulbactam, ceea ce demonstreaz prezena bacililor secretori de cefalosporinaze. 8. Rezistena E. coli la aminoglicozide s-a nregistrat la gentamicin i amikacin. 9. Din grupa chinolonelor E. coli s-a distins prin rezisten crescut la acidul nalidixic. 10. Rezistena E. coli la ciprofloxacin i ofloxacin a fost destul de mare comparativ cu alte studii, dar nu a avut o evoluie ascendent n cei trei ani evaluai. 11. La analiza asocierilor ntre rezistena la ciprofloxacin i rezistene la alte antibiotice pentru aceeai tulpin, se constat o cretere constant a tulpinilor multirezistente n cei trei ani, rezistena la ciprofloxacin asociindu-se cu rezistene la antibiotice betalactamice, aminoglicozide. 12. S-a remarcat rezisten ncruciat la chinolone, tulpinile rezistente la ciprofloxacin au fost rezistente la acid nalidixic i ofloxacin. 2.2. Cercetri asupra rezistenei la antibiotice a Escherichia coli izolat din urina bolnavilor cu boal renal cronic (BRC) 2.2.1. Motivaia studiului n general, se cunoate c pacienii cu boal renal cronic (BRC) sunt vulnerabili la infecii prin scderea imunitii. Dar sunt puine date asupra rolului BRC ca factor de risc pentru dezvoltarea rezistenei bacteriilor uropatogene la antimicrobiene i rolul de feedback al infeciei urinare asupra evoluiei BRC. Cercetnd literatura electronic de specialitate am gsit extrem de puine studii clinice legate de analiza relaiei ntre infeciile urinare i Boala renal cronic i cu att mai puin studierea rezistenei la antibiotice a E. coli uropatogene n aceste cazuri. 2.2.2. Material i metod Studiul clinic s-a efectuat n clinica de Nefrologie a Spitalului Clinic Judeean de Urgen Craiova, pe perioada 1 ianuarie 31 decembrie 2010, avnd avizul Comisiei de Etic a UMF Craiova i al efului clinicii, Prof. Univ. Dr. Eugen Moa.

18

2.2.3. Rezultate 2.2.3.1. Cercetri asupra interrelaiei ITU cu Escherichia coli i BRC n clinica de nefrologie n perioada 1 ianuarie 31 decembrie 2010 s-au internat 757 pacieni, n majoritate cu boal renal cronic (BRC) sau cu insuficien renal cronic (IRC). Dintre cei 757 pacieni renali, 689 (91,02%) nu au prezentat infecie urinar, iar 68 (8,98%) au avut ITU. Procentul de ITU la numrul de internai a fost mai mic dect procentul de ITU pe ntreg spitalul n anul 2010 care a fost de 12,74%. Dintre cei 68 pacieni renali cu ITU, 66,17% au fost femei i 33,83% au fost brbai. Din cele 68 de tulpini bacteriene izolate din urina bolnavilor renali, 39 tulpini au fost de Escherichia coli, 24 tulpini de Klebsiella pneumoniae, 4 tulpini de Citrobacter i 1 tulpin de Pseudomonas aeruginosa. n ceea ce privete distribuia speciilor bacteriene izolate dup sexul pacienilor renali cu ITU, E. Coli prezent la 57,35% dintre tulpinile izolate s-a ntlnit la 33 femei (48,53%) i la 6 brbai (8,82%), Klebsiella prezent la 35,30% din cazuri dintre care 9 femei (13,24%) i 15 brbai (22,06%). Citrobacter s-a izolat n 4 cazuri (5,88%), dintre care 3 la femei (4,41%) i 1 (1,47%) la brbai. O singur tulpin (1,47%) de Pseudomonas aeruginosa s-a izolat din urina unui brbat.

Graficul nr. 4. Distribuia tulpinilor microbiene izolate de la pacienii cu infecie urinar internai n clinica de nefrologie n graficele nr. 4 i 5 sunt expuse ponderea tipurilor de tulpini bacteriene izolate din ITU la bolnavii renali, distribuia lor pe sexe i repartiia tulpinilor de E. coli uropatogen dup vrsta i sexul pacienilor de la care s-a izolat.

19

Graficul nr. 5. Distribuia pe grupe de vrst i sex a pacienilor cu infecie urinar cu E.coli internai n clinica de nefrologie n anul 2010 Dup analiza corelrii infeciilor urinare cu E. coli la pacienii cu BRC cu factorii demografici, sindromul infecios (clinic i biologic), stadiul BRC stabilit dup Clr al creatininei, factorii agravani ai BRC, comorbiditi i prelucrarea statistic i grafic a rezultatelor am elaborat urmtoarele concluzii: 1. Studiul efectuat n clinica de nefrologie pe anul 2010 arat c procentul infeciilor urinare cu E. coli la bolnavii renali cronici a fost de 57,35%, urmat de ITU cu Klebsiella pneumoniae i mult mai redus cu Citrobacter i Pseudomonas aeruginosa. 2. n clinca de nefrologie din cei 39 pacieni cu ITU, 94,10% sunt diagnosticai cu BRC, dintre care 21 n stadiul 5 de boal cu FGR sub 15 ml/min, predominant la femei i n proporie de 29,41% peste 65 de ani. 3. Infeciile urinare cu E. coli la bolnavii cu BRC predomin la femei i la vrste peste 55 de ani, mai ales la vrsta a treia. 4. Markerii funciei renale creatinina, ureea sanguin, acid uric, Cl renal au fost alterai mai ales la vrsta a treia i la femei. 5. Ionograma seric modificat (K+ crescut, Cl- sczut) s-a nregistrat la mai ales la vrsta a treia. Hiponatremia s-a nregistrat la toate vrstele, probabil datorit regimului alimentar hiposodat. 6. Sindromul infecios s-a tradus prin numr de leucocite crescut, numr de trombocite sczut, ntlnite mai ales peste 55 de ani cu proporie mai mare la vrsta a treia i sex feminin, fr o corelaie semnificativ statistic cu sindromul febril. 7. Markerii urinari care arat prezena infeciei i inflamaiei, dar i a sindromului de disfuncie renal n cadrul BRC au fost crescui (proteinurie, albuminurie, hematurie, bacteriurie) n ITU, predominant la femei i la bolnavi peste 55 de ani. 8. Sindromul anemic, ca o complicaie a BRC, a fost ntlnit mai ales la femei i la vrste peste 55 de ani. 9. BRC s-a asociat cu boli metabolice, ca diabetul n proporie de 23,08%, n mare parte insuficient controlat, dislipidemii i hiperuricemii. 10. Glicemia a fost crescut peste valorile normale la vrste peste 55 de ani, iar sindrom metabolic cu glicemie sczut la internare s-a nregistrat dup 65 de ani.
20

11. La unii bolnavi cu BRC sunt asociate 2 - 3 perturbri ale metabolismelor eseniale ale organismului (metabolismul glucidic, lipidic, al acidului uric). 12. Asocierea diabetului zaharat cu litiaza renal n proporie mare n ITU la femei i la vrste naintate este din punct de vedere statistic semnificativ ca factor agravant n evoluia BRC. 13. Bolile cardiovasculare (hipertensiunea arterial, insuficiena cardiac, cardiomiopatie uremic, fibrilaie atrial) sunt asociate BRC cu ITU i agraveaz evoluia. 14. Din analiza celor trei decese ale pacienilor cu BRC care au avut infecie urinar cu E. coli remarcm multitudinea de factori favorizani i agravani ai bolii: - vrsta naintat; - comorbiditile care au determinat agravarea insuficienei renale (HTA gradul III, urereterohidronefroz, cardiomiopatie mixt, tumor vezical); - internri repetate i prelungite, cu treceri prin mai multe clinici, inclusiv ATI; - cateterism vezical i cateterism venos central; - hemodialize repetate. 15. E. coli uropatogen izolat de la bolnavii decedai a prezentat multirezisten. 16. Recunoaterea precoce a infeciei urinare cu E. coli sau cu alt microb, cu urmrirea eventual a bacteriuriei asimptomatice i tratament adecvat, n funcie de sensibilitatea la antibiotice poate preveni accelerarea deteriorrii funciei renale 17. n lotul de pacienii cu BRC infecia cu E. coli prezent la internare este n proporie de peste 90% infecie recidivant, ceea ce reprezint un argument n plus c infeciile urinare survin pe de o parte pe un organism ale crui mijloace de aprare sunt reduse, iar pe de alt parte ele contribuie prin feedback la agravarea insuficienei renale. 18. Tratamentul repetat cu antibiotice poate duce la selectarea tulpinilor de E. coli multirezistente n condiiile persistenei unei bacteriurii asimptomatice. 19. Factori de risc identificai n lotul de pacieni cu BRC au fost: vrsta naintat, sexul feminin, biomarkeri sanguini i urinari alterai (hemoglobina sczut, hiperlipidemia, proteinuria, hiperglicemia), infecii urinare recidivante. 20. Glomerulonefrita acut, ca factor etiologic al BRC este prezent la bolnavi tineri de sex feminin, iar glomerulonefrita cronic este ntlnit la vrste de peste 55 ani. 21. Pacienii cu dializ sunt mai susceptibili la infecii urinare, iar ITU este o cauz important de morbiditate i mortalitate la aceti pacieni. 2.2.3.2. Cercetri asupra rezistenei la antibiotice a Escherichia coli uropatogene izolat de la bolnavi cu BRC Din analiza rezultatelor obinute referitoare la rezistena la antibioticele testate a tulpinilor de E. coli uropatogene izolate de la bolnavi internai n clinica de nefrologie cu BRC, se constat c rezistena E. coli predomin la pacieni de sex feminin pentru toate antibioticele testate, iar cea mai mare rezisten s-a ntlnit la ampicilin de 76,92%, urmat de amoxicilin (60%) i cefuroxim (52,63%). O rezisten crescut se constat i la ciprofloxacin (41,03%). Surprinztor, i la o cefalosporin de generaia IV (cefepim) se ntlnete o rezisten destul de mare (25,82%). E. coli uropatogen a artat o rezisten sczut (19,36%, respectiv 4%) la cefoperazon i mai ales asocierea cefoperazon/sulbactam. La femei ordinea scderii procentului de rezisten a E. coli la antibiotice a fost: ampicilin> amoxicilin> cefuroxim> ciprofloxacin> piperacilin> ceftazidim> cefepim> gentamicin> cefoperazon> cefoperazon/ sulbactam. Dei numrul de izolate cu E. coli de la brbai a fost mult mai mic, iar procentul de rezisten mult mai mic dect la femei, el a sczut n ordinea ampicilin> amoxicilin> cefuroxim> ceftazidim> ciprofloxacin> piperacilin> cefoperazon> cefepim> gentamicin> cefoperazon/ sulbactam.

21

Graficul nr. 6. Sensibilitatea la ampicilin a tulpinilor de E.coli izolate de la pacienii cu BRC i infecie urinar n funcie de grupa de vrst.

Graficul nr. 7. Sensibilitatea la ciprofloxacin a tulpinilor de E.coli izolate de la pacieni cu BRC i infecie urinar n funcie de grupa de vrst Analiznd asocierea rezistenei la ciprofloxacin cu rezistena la alte antibiotice n cadrul aceleai tulpini de E. coli, constatm prezena pentru un numr de 15 tulpini de multirezisten, rezistena manifestndu-se la 3, 4, 5, 6, 7, i chiar 8 antibiotice, ceea ce presupune selectarea unor sue microbiene multirezistente prin internri repetate i prin infecii urinare recurente. Tabelul nr. 4. arat asocieri rezisten sensibilitate intermediar la pacienii renali cu infecie urinar cu E.coli demonstrnd multirezistena.
22

Tabel nr. 4. Asocierea rezistenei la ciprofloxacin cu rezistena i sensibilitatea intermediar la alte antibiotice a tulpinilor de E.coli uropatogene izolate de la pacienii cu BRC 3 R (CIP, AM, TZP) + 5 I (AX, CXM, CAZ, FEP, CES) 1 tulpin 3 R (CIP, AM, AX) + 3 I (CAZ, TZP, GN) 1 tulpin 3 R (CIP, AM, AX) + 3 I (PRL, FEP, GN) 1 tulpin 3R (CIP, AM, AX) + 4 I (PRL, CAZ, TZP, GN) 1 tulpin 4 R (CIP, AM, AX, GN) + 1 I (PRL) 1 tulpin 5 R (CIP, AM, AX, TZP, GN) + 1 I (CAZ) 1 tulpin 5 R (CIP, AM, AX, FEP, GN) + 1 I (CAZ) 1 tulpin 5 R (CIP, AM, AX, CXM, CAZ) + 2 I (PRL, GN) 1 tulpin 5 R (CIP, AM, AX, CXM, GN) + 2 I (PRL, CAZ) 1 tulpin 5 R (CIP, AM, AX, PRL, CXM) + 4 I (CAZ, CEP, FEP, GN) 1 tulpin 6 R (CIP, AM, PRL, CXM, CEP, TZP) + 1 I (CAZ) 1 tulpin 7R (CIP, AM, AX, PRL, CAZ, CEP, FEP) + 1 I (GN) 1 tulpin 7 R (CIP, AM, CXM, CAZ, CEP, TZP, GN) + 2 I (AX, FEP) 1 tulpin 8 R (CIP, AM, CXM, CAZ, FEP, TZP, CES, Amk) + 1 I (MEM) 1 tulpin 8 R (CIP, AM, AX, PRL, CXM, CAZ, CEP, FEP) + 2 I (GN, CES) 2 tulpini Legenda 1: Tipuri de tulpini cu aceleai caracteristici de rezisten (R - rezisten, I - sensibilitate intermediar) Legenda 2: CIP = ciprofloxacin, AM = ampicilin, AX = amoxicilin, PRL = piperacilin, CXM = cefuroxim, CAZ = ceftazidim, CEP = cefoperazon, FEP = cefepim, TZP = piperacilin/tazobactam (tazocin), CES = cefoperazon/sulbactam (sulperazon), MEM = meropenem, GN = gentamicin, Amk = amikacin. Din cele 39 tulpini de E. coli izolate la bolnavi cu BRC 16 tulpini (41,03%) au prezentat rezisten multipl asociat i cu sensibilitate intermediar la unele antibiotice. Dou tulpini au prezentat rezisten la 8 antibiotice i sensibilitate intermediar la alte 2 antibiotice. Din studiul efectuat pe sensibilitatea E. coli, izolate de la bolnavi cu BRC, la antibiotice se evideniaz urmtoarele concluzii: 1. Rezistena la antibiotice a tulpinilor de E. coli, izolate de la bolnavi cu BRC, este mai mare dect rezistena observat n studiul efectuat pe ntreg spitalul. 2. Procentul tulpinilor de E.coli recoltate de la bolnavi febrili, rezistente la antibiotice, este mai mic dect de la bolnavii subfebrili. 3. La bolnavii febrili i subfebrili numrul de antibiotice care nu prezint rezisten pentru nici o tulpin testat fa de bolnavii afebrili este crescut i anume, meropenem, cefoperazon, cefoperazon/sulbactam, iar la piperacilin/tazobactam o singur tulpin a fost rezistent. 4. La bolnavii cu leucocitoz de asemenea numrul de antibiotice care nu prezint rezisten este crescut i anume, meropenem, cefoperazon/sulbactam, piperacilin/tazobactam, amikacin. 5. La bolnavi cu BRC i diabet necontrolat, cu glicemie crescut, absena rezistenei s-a ntlnit numai la meropenem, iar singurele cazuri de rezisten la cefoperazon/sulbactam, piperacilin/tazobactam s-au nregistrat la aceti bolnavi.

23

6. Tulpinile izolate de la pacienii cu funcie renal alterat - uree, creatinin, acid uric crescute au un grad crescut de rezisten la toate antibioticele, cu excepia meropenemului. 7.Tulburrile dislipidemice cu obezitate n cadrul BRC expun bolnavul la ITU cu tulpini rezistente la toate antibioticele, cu excepia meropenemului. 8. Rezistena la antibiotice este mult crescut la bolnavii cu BRC supui hemodializei. 9. Din analiza cuplrii rezistenei la ciprofloxacin cu rezistenele la alte antibiotice se constat 11 tulpini cu multirezisten (rezisten la 5 antibiotice pn la 8 antibiotice respectiv). Tulpinile cu rezisten i cu sensibilitate intermediar s-au dublat, iar 3 tulpini cu rezisten la 8 antibiotice prezint i sensibilitate intermediar la 1-2 antibiotice. 10. Prin infecii recurente i scderea imunitii generale ale bolnavului renal se selecteaz tulpini cu multirezisten care fac dificil alegera antibioticului eficient. Din studiul efectuat se poate afirma c actualmente n aceste cazuri se poate utiliza meropenemul. 2.3. Cercetri asupra relaiei diabet - infecii urinare cu Escherichia coli. Determinarea gradului de rezisten la antibiotice a Escherichia coli uropatogene din infeciile urinare ale bolnavului diabetic. 2.3.1. Motivaia studiului Predispoziia la ITU n diabetul zaharat este mare i este dat de mai muli factori. Susceptibilitatea crete cu ct durata i severitatea diabetului este mai mare. Infeciile urinare pot fi recidivante i se pot selecta tulpini bacteriene cu multiple rezistene la antibiotice. Susceptibilitatea la infecii a bolnavului diabetic este legat i de severitatea complicaiilor noninfecioase, boli concurente, adecvana controlului glicemiei i gradul de supraveghere medical. 2.3.2. Material i metod Studiul include pacieni cu diabet zaharat de tip 1 i 2 internai n clinica de diabet, boli de nutriie i metabolism a Spitalului Clinic Judeean de Urgen Craiova n perioada 1 ianuarie 2010 31 decembrie 2010, cu sau fr simptome de ITU, crora li s-a efectuat urocultur cu determinarea germenilor i a rezistenei bacteriene la antibiotice cnd acestea au fost pozitive. Studiul a avut avizul Comisiei de Etic a UMF Craiova i al efului clinicii, Prof. Univ. Dr. Maria Moa. 2.3.2. Rezultate 2.3.2.1. Rezultate asupa studiului interrelaiei ITU cu E. coli - diabet n clinica de diabet n perioada 1 ianuarie 2010 - 31 decembrie 2010 au fost internai 1401 bolnavi de diabet, dintre care 53,68% femei i 46,32% brbai. Dintre acetia 147 (10,49%) au prezentat infecii urinare, iar la 1254 (89,51%) diabetici uroculturile au fost sterile. Din totalul bolnavilor cu diabet i ITU, raportai la pacienii internai n clinic n 2010, 115 (8,21%) au fost femei i 32 (2,28%) au fost brbai, cu predominana femeilor (p=0,014), pe cnd bolnavii fr infecie urinar au fost n proporie nesemnificativ diferit dup sex (p=0, 08), 45,47% versus 44,04%. Spectrul microbian observat dup urocultur i identificarea germenilor a artat c n ITU la diabetici a prevalat E. coli. Astfel din totalul ITU E. coli s-a identificat n 97 (65,98%) izolate. Dintre acestea 79 (53,74%) tulpini de E. coli au fost izolate de la femei cu diabet, iar 18 (12,24%) au fost izolate de la brbai. A doua bacterie izolat din 40 uroculturi a fost Klebsiella pneumoniae, ceea ce reprezint 27,21%. Dintre acestea 31 Klebsiella pneumoniae provin din urina recoltat de la femei (21,09%) i 9 (6,12%) de la brbai.

24

Graficul nr. 8. Spectrul bacterian al uropatogenilor izolai din urina pacienilor internai n clinica de diabet, nutriie i boli metabolice n anul 2010

Graficul nr. 9. Distribuia pe grupe de vrst i sex a pacienilor cu infecie urinar cu E.coli internai n clinica de diabet, nutriie i boli metabolice n anul 2010 Majoritatea pacienilor diabetici cu ITU cu E. coli au fost afebrili. Numrul lor a fost de 89, n procent de 91,75%. Numrul de bolnavi subfebrili a fost de 6 (6,19%) dintre care 5 femei i un brbat, iar 2 bolnave au fost febrile (2,06%). Starea subfebril i febril s-a ntlnit la vrste de 56 - 65 de ani i peste 65 de ani. La diabeticii cu ITU cu E. coli pH-ul urinar a fost acid. n sumarul de urin a prevalat leucocituria, ntlnit la 85 bolnavi (97,70%), flor microbian la 60 bolnavi (68,97%) i mai puin albuminurie - 16 bolnavi (18,39%) i hematurie microscopic la 12 bolnavi (13,79%). Lotul de bolnavi cu diabet zaharat i ITU cu E. coli a inclus 10 pacieni cu diabet zaharat de tip I dintre care 6 femei i 4 brbai. Diabetul de tip II a fost n proporie mult mai mare i lotul include 73 femei (75,26%) i 14 brbai (14,43%).
25

Cazurile de diabet de tip 1 sunt dispersate n toate grupele de vrst, n schimb diabetul zaharat de tip II este grupat majoritar n grupele de vrst de 56 - 65 de ani (35, 99%, n majoritate femei) i peste 65 de ani (37,11%) Diabetul zaharat de tip 1 este obligatoriu sub tratament cu insulin injectabil. Diabetul zaharat de tip II a fost la internare un diabet dezechilibrat sub tratament cu insulin n majoritate (44 femei i 8 brbai), dar i forme dezechilibrate fr tratament cu insulin (24 femei i 4 brbai). Puine cazuri de diabet zaharat au fost echilibrate (3 insulino-dependente i 4 insulinoindependente). Vechimea diabetului zaharat de tip II cu ITU cu E. coli poate influena gravitatea infeciei. n lotul de studiu n cadrul diabetului de tip I, 2 cazuri au avut vechime sub 1 an i 7 peste 10 ani, dintre care 5 femei i 2 brbai. Diabetul de tip II a avut ca vechime 20 cazuri sub 1 an, 21 cazuri ntre 13 i 60 luni, 20 ntre 61 i 120 luni i 32 peste 10 ani. Dintre cei cu vechime peste 10 ani, 28 au fost femei i 4 au fost brbai. n grupa de vrst 56 - 65 de ani 8 au avut vechime de 1 an, 6 vechime ntre 13 60 luni, 9 vechime ntre 61 - 120 luni i 12 vechime de peste 10 ani. Datorit prezenei unui diabet zaharat dezechilibrat la internare n proporie mare tratamentul antidiabetic s-a modificat n timpul internrii dup cum se constat din tabelele de mai jos. Tabel nr. 5. Distribuia pacienilor diabetici cu ITU cu E. coli n funcie de tratamentul antidiabetic administrat anterior internrii Tratament antidiabetic Fr tratament Antidiabetice orale Insulin Antidiabetice orale + Insulin Femei, n (%) 15 (15,46%) 24 (24,74%) 13 (13,40%) 27 (27,84%) Brbai, n (%) 2 (2,06%) 6 (6,19%) 5 (5,15%) 5 (5,15%)

Tabel nr. 6. Distribuia pacienilor diabetici cu ITU cu E. coli n funcie de tratamentul antidiabetic recomandat n perioada internrii Tratament antidiabetic Antidiabetice orale Insulin Antidiabetice orale + Insulin Femei, n (%) 29 (29,90%) 14 (14,43%) 36 (37,11%) Brbai, n (%) 5 (5,15%) 3 (3,09%) 10 (10,31%)

Dintre cei 97 de diabetici cu ITU cu E. coli, doar un singur bolnav a avut la internare glicemia normal, 94 au avut glicemia jeun peste limitele normale, dintre care majoritatea au fost femei (76 subieci, adic 78,35%) i 18 (18,56%) au fost brbai. Dou femei au avut glicemia sub valorile normale (2,06%) datorit tratamentului supradozat. Dup vrst, majoritatea diabeticilor cu glicemie peste valorile normale s-au ncadrat n grupele de vrst 56 65 de ani i peste 65 ani. n grupa 56 65 de ani au fost 28 femei (28,87%) i 8 brbai (8,25%). La vrsta a treia au fost 34 femei (35,05%) i 2 brbai (2,06%). Un numr relativ mare s-a ntlnit i la grupele de vrst 36 - 45 de ani i 46 - 55 de ani, respectiv 9 cazuri i 10 cazuri, majoritatea femei. Dup Standards of Medical Care in Diabetes2010: Current criteria for the diagnosis of diabetes am mprit lotul de bolnavi cu diabet i ITU n funcie de HbA1c n 3 categorii: cu valori ale HbA1c<= 6,4%, ntre 6,5% 8% > 8% i am constatat c doar 17 pacieni (17,52%) au avut HbA1c n limite normale, majoritatea prezentnd valori peste cele normale i anume 77 de pacieni, dintre care 62 au fost femei (63,92%) i 15 (15,46%) brbai.
26

Dup vrst majoritatea bolnavilor de diabet i ITU cu HbA1c crescut s-au ncadrat n grupele de vrst 56 - 65 de ani i peste 65 de ani, i anume la grupa 56 65 de ani 31 de diabetici (25 femei - 25,77% i 6 brbai 6,19%) i la vrsta a treia 28 de diabetici dintre care 26 femei (26,80%) i 2 brbai (2,06%). n grupele de vrst 36 - 45 de ani i 46 - 55 de ani au fost cte 9 bolnavi, majoritatea femei. Dintre cei 97 de diabetici cu ITU cu E. coli, 21 au ureea seric peste valorile normale. Dintre acetia 17 (20%) au fost femei i 4 (4,71%) au fost brbai. Valoarea creatininei serice a fost crescut la 8 femei (10,26%) i 5 brbai (6,41%), iar acidul uric seric a fost crescut la 15 femei (20,83%) i 1 brbat (1,39%) Acidul uric crescut s-a gsit n procent ridicat la femei n grupele de vrst de 56 65 de ani i peste 65 de ani (7 cazuri - 9,72% respectiv 5 cazuri - 6,94% la femei). Numrul mare de cazuri cu creatinin seric crescut este ntlnit tot la aceste segmente de vrst, dar cu o repartiie i la brbai. Astfel la grupa de vrst 56 65 de ani cte 3 cazuri la cele dou sexe (9,72%), iar la vrsta a treia 4 femei (5,13%) i 1 brbat (1,28%). Ureea crescut la vrsta de 56 - 65 ani sa nregistrat la 5 femei (5,88%) i 3 brbai (3,53%). La vrsta a treia ureea sangvin crescut s-a nregistrat la 11 femei. Dup IMC din cei 97 pacieni diabetici cu ITU cu E. coli doar 17,53% au avut greutate normal, iar 2, 06% au fost subponderali. Restul de 80 de pacieni au fot supraponderali (36,08%) sau cu grade diferite de obezitate, predominnd obezitatea de gradul 1 (26,80%). De remarcat i numrul ridicat de obezitate de gradul 3 (9,28%). Dislipidemia (modificri patologice a lipidogramei) i hiperuricemia au fost ntlnite mai ales la femei, predominent dup vrsta de 45 ani i mai ales dup 55 de ani. n lotul de studiu numrul de diabetici cu hipertensiune arterial (HTA) ncepe s creasc dup 35 ani, dar HTA are o prevalen mare n grupa de vrst 56 - 65 ani (27 pacieni dintre care 25 femei) i mai ales dup 65 ani (30 de diabetici femei). Alte afeciuni cardiovasculare ntlnite n studiu sunt reprezentate de diferite afectri ale miocardului de la tulburri de ritm, la tulburri de irigare miocardic cu cardiopatie ischemic pn la insuficien cardiac. Aceste afeciuni prevaleaz la grupele de vrst 56 - 65 de ani i peste 65 de ani, la femei. Dintre tulburrile de irigare coronarian s-au ntlnit cardiopatia ischemic i angina pectoral de efort. n ceea ce privete relaia boala renal cronic i diabet zaharat dup stadializarea BRC n funcie de Clr la creatinin s-a constatat c asocierea diabetului cu ITU cu E. coli s-a fcut mai ales cu BRC stadiul 2 (11 femei, adic 11,3%) i stadiul 3 (9 femei i1 brbat, adic 10,31%). Totui s-au ntlnit i dou paciente cu diabet i BRC stadiul 5, deci n insuficien renal. Vrstele la care au fost cele mai multe cazuri de asocieri diabet - BRC stadiul 2 i 3 au fost dup 65 de ani. Lotul de pacieni a prezentat o multitudine de complicaii: arteriopatie diabetic obliterant la nivelul membrelor inferioare (27,60%), neuropatie periferic senzitivo-motorie (86,61%), neuropatie diabetic vegetativ (9,27%), nefropatie diabetic (5,15%), retinopatie diabetic (49,46%). Att retinopatia diabetic, ct i neuropatia senzitivo-motorie au predominat la femei i dup 65 de ani. 2.3.3.2. Rezistena la antibiotice a Escherihia coli uropatogene la bolnavul diabetic n ceea ce privete rezistena la antibiotice a E. coli izolate din urina bolnavilor de diabet se constat aceeai rezisten crescut ca i la bolnavii renali la peniciline cu spectru larg, n mai mic msur la piperacilin. O rezisten n cretere se observ i la cefalosporine de generaia a doua i unele de generaia a treia. Se pstreaz o bun sensibilitate la cefoperazon, care crete mult la asocierea cu inhibitor de betalactamaz. Nu acelai lucru se observ la asocierea piperaciliniei cu tazobactam, a crei rezisten este crescut, contrar datelor teoretice. Ceftriaxona este o alt cefalosporin care are o bun activitate asupra E. coli uropatogen. Cel mai activ antibiotic se constat a fi meropenemul la care nu s-a evideniat nici o tulpin rezistent. n comparaie cu gentamicina fa de care multe tulpini de E. coli prezint sensibilitate intermediar i chiar rezisten
27

pentru unele, fa de amikacin tulpinile cu sensibilitate sunt mult mai multe, numai o singur tulpin a fost rezistent. Ciprofloxacina este un antibiotic care se poate administra n aceste infecii la diabetici, deoarece E. coli are o bun sensibilitate.

Graficul nr. 10. Rezistena la antibioticele testate a tulpinilor de E.coli izolate de la pacienii diabetici cu infecie urinar.

Tabel nr. 7. Asocierea rezistenei la ciprofloxacin cu rezistena i sensibilitatea intermediar la alte antibiotice a tulpinilor de E.coli uropatogene izolate de la pacienii diabetici 1R (CIP) 1 tulpin 1R + 2I (CIP/AM/CXM) 1 tulpin 2R (CIP/PRL) 1 tulpin 2R + 1I (CIP/AX/GN) 1 tulpin 2R + 2I (CIP/AX/CAZ/TZP) 1 tulpin 3R + 2I (CIP/AM/CAZ/FEP/TZP) 1 tulpin 3R + 5I (CIP/AX/PRL/CXM/CAZ/CEP/FEP) 1 tulpin 4 R + 2I (CIP/AX/PRL/GN/CXM/FEP) 1 tulpin 4R +6I (CIP/AM/AX/PRL/CXM/CAZ/TZP/CES/GN/Amk) 1 tulpin 5R + 3I (CIP/AX/PRL/CXM/CEP/CAZ/FEP/GN ; CIP / AX / PRL / CEP / FEP / CXM/CAZ/GN) 2 tulpini 6R (CIP/AM/CXM/CRO/FEP/TZP) 1 tulpin 7R +1I (CIP/AX/PRL/CXM/CAZ/CEP/FEP/GN) 1 tulpin Legenda 1: Tipuri de tulpini cu aceleai caracteristici de rezisten (R - rezisten, I - sensibilitate intermediar) Legenda 2: CIP = ciprofloxacin, AM = ampicilin, AX = amoxicilin, PRL = piperacilin, CXM = cefuroxim, CRO = ceftriaxon, CAZ = ceftazidim, CEP = cefoperazon, FEP = cefepim, TZP = piperacilin/ tazobactam (tazocin), CES = cefoperazon/ sulbactam (sulperazon), MEM = meropenem, GN = gentamicin, AMK = amikacin.
28

Din tabelul nr. 7 se constat c i n cazul diabeticilor putem ntlni multirezistena, dar numrul tulpinilor multirezistente rezultate prin compararea asocierii rezistenei la ciprofloxacin cu rezistene la alte antibiotice este mai redus dect n cazul bolnavilor cu BRC. 2.3.4. Concluzii 1. n infeciile urinare la bolnavii diabetici au predominat tulpinile de E. coli, urmate de tulpini de Klebsiella pneumoniae i mult mai puine tulpini de Proteus. 2. Prevalena infeciilor urinare cu E. coli nu difer semnificativ de prevalena acestei infecii n alte boli cronice cum este BRC. 3. Infeciile urinare cu E. coli la diabetici au avut prevalena cea mai mare dup vrsta de 55 ani i mai ales la vrsta a treia, cu un procent mult mai mare la femei. 4. Sindromul febril, redus ca frecven, a fost prezent mai ales dup vrsta de 55 ani. 5. Sindromul infecios urinar (leucociturie, bacteriurie, hematurie) s-a nregistrat de asemena mai ales la vrste naintate, cu predominen la femei. 6. Funcia renal alterat (creatinin, uree, acid uric serice crescute) s-a ntlnit la diabeticii n vrst, predominant de sex feminin. 7. Diabetul zaharat dezechilibrat metabolic (glicemie jeun i HbA1c crescute) la internare a fost nregistrat la un procent extrem de ridicat n infeciile cu E. coli uropatogen. 8. Majoritatea diabeticilor femei cu ITU cu E. coli i vrste peste 55 ani au prezentat sindrom dislipidemic cu supraponderabilitate sau obezitate de diferite grade. 9. Sindromul metabolic reprezentat prin modificri ale lipidogramei i ale acidului uric a fost prezent la femei peste 55 de ani. 10. Diabetul zaharat s-a asociat deseori cu BRC stadiul 2 i 3. 11. Bolile cardiovasculare s-au asociat frecvent cu diabetul zaharat. 12. Rezistena bacterian a E. coli uropatogene a fost prezent n procent ridicat la peniciline cu spectru larg (mai puin la piperacilin). 13. Dintre cefalosporinele testate cefoperazona are o bun activitate asupra E. coli uropatogene prin procentul sczut de rezisten a bacteriei. Rezistena a fost relativ mare la cefuroxim i ceftazidim. 14. Asocierea cu inhibitori de beta-lactamaz a crescut mult sensibilitatea E. coli uropatogene la cefoperazon, dar paradoxal a sczut-o la asocierea piperacilin/tazobactam. 15. Dintre aminoglicozide, rezistena la gentamicin este mult mai mare dect la amikacin. 16. Ciprofloxacina pare opiunea cea mai bun n tratamentul ITU cu E. coli la diabetici prin sensibilitatea mare a tulpinilor izolate de la aceast grup de pacieni. 17. Meropenemul rmne antibioticul de rezerv pentru formele multirezistente de infecii cu E. coli, deoarece toate tulpinile testate au fost sensibile. 2.4. Compararea rezistenei la antibiotice a Escherichia coli izolat din ITU ale bolnavilor alergici i diabetici 2.4.1. Motivaia studiului Pornind de la variabilitatea mare a rezistenei E. coli uropatogene la antibiotice, am considerat necesar s studiez comparativ acest varibilitate la antibiotice a izolatelor urinare de E. coli, n cazul pacienilor internai n dou clinici cu profiluri diferite (alergologie i imunologie clinic, precum i diabet, boli de nutriie i metabolism) n care fluxul de pacieni este diferit, astfel nct lotul luat n studiu pe o perioad de timp determinat a fost mult mai mare n clinica de alergologie i imunologie clinic, fa de clinica de diabet, boli de nutriie i metabolism. 2.4.2. Material i metod Cercetarea s-a efectuat n clinicile de Alergologie i imunologie clinic i Diabet, boli de nutriie i metabolism din Spitalul clinic N.Malaxa Bucureti pe dou loturi de pacieni internai n
29

clinic pe perioada 1 iulie 31 decembrie 2010, cu prezena sau absena manifestrilor clinice de ITU, la care s-a recoltat probe de urin n vederea efecturii uroculturii i testrii sensibilitii germenilor izolai la antibiotice. S-au cercetat tulpinile de E. coli uropatogen. Cercetarea s-a efectuat cu acordul celor doi efi de clinic, Conf.univ. Dr. Florin-Dan Popescu i Asistent univ. dr. Carmen Dobjanschi, crora le mulumesc. 2.4.3. Rezultate i discuii n clinica de alergologie dintre cei 306 pacieni alergici internai n secia de alergologie n perioada 1 iulie - 31 decembrie 2010, la care s-au efectuat uroculturi, 268 (87,58 %) au prezentat uroculturi negative, iar 38 (12,42 %) au prezentat uroculturi pozitive, 37 (12,09 %) cu E. coli uropatogen, iar 1 (0,33% ) cu Providencia. Dintre pacienii fr infecie urinar, 175 (57,19%) au fost femei i 93 au fost brbai (30,39%). n cazul uroculturilor pozitive cu E. coli, 32 au provenit de la femei (10,46%) i 5 de la brbai (1,63%). Urocultura cu Providencia a provenit de la o pacient, reprezentnd 0,33%. Dintre cei 90 de pacieni cu diabet de tip 2 internai n aceeai perioad n clinica de diabet, boli de nutriie i metabolism la care s-au efectuat uroculturi, la 63 (70%) uroculturile au fost negative, dintre care 46 au fost femei (51,11%), iar 17 au fost brbai (18, 89%). n clinica de diabet 27 de pacieni au avut uroculturi pozitive, dintre care 19 femei (21,11%) i 7 brbai (7,78%) au prezentat infecie cu E. coli. n urocultura unei singure femei s-a dezvoltat Providencia (1,1 %). O diferen mare se constat la amoxicilin, unde la alergici procentul de sensibilitate a E. coli uropatogene este de 35, 71%, n schimb la diabetici este de 5,88%. Tulpinile rezistente de E. coli uropatogen la amoxicilin la alergici reprezint un procent de 42,86%, iar la diabetici 82,36%. Ciprofloxacina i pstreaz o bun activitate antibacterian asupra E. coli uropatogene, att la bolnavii alergici, ct i la diabetici. Comparnd rezultatele cu cele din studiul 3, nu se remarc o diferen semnificativ n procentul de rezisten la ciprofloxacin a E. coli uropatogene la bolnavii diabetici ntre dou clinici de diabet din zone diferite ale rii, Bucureti i Craiova (sensibilitate la ciprofloxacin 84,61% versus 80,64%, p<0,001).

Graficul nr. 11. Sensibilitatea la antibiotice a tulpinilor de E.coli izolate de la pacienii internai n clinica de alergologie

30

Graficul nr.12. Sensibilitatea la antibiotice a tulpinilor de E.coli izolate de la pacienii internai n clinica de diabet 2.4.4. Concluzii 1. Comparnd ITU din clinicile de alergologie i diabet constatm c exist diferene n frecvena ITU la bolnavii cu diabet zaharat de tip 2 fa de pacienii alergici, care practic au fost internai pentru testare alergologic de risc cu stabilirea msurilor de profilaxie pentru evitarea reaciilor alergice grave. 2. Prevalena ITU este mai mare la bolnavii cu diabet zaharat tip 2 fa de alergici fr diabet zaharat. 3. Escherichia coli uropatogen a predominat n izolatele urinare din ITU la ambele loturi de pacieni, mai ales la femei. 4. Proporional ITU cu E. coli au fost semnificativ mai multe la bolnavii diabetici fa de cei alergici. 5. Rezistena E. coli uropatogene la antibiotice a fost mai mare la bolnavii diabetici fa de bolnavii alergici fr diabet. 6. n clinica de alergologie rezistena cea mai mare a E. coli uropatogene s-a ntlnit la amoxicilin, urmat de rezistena la co-trimoxazol i cefuroxim. 7. O rezisten relativ mic s-a nregistrat la ciprofloxacin, iar la gentamicin nu s-au nregistrat tulpini de E. coli uropatogen rezistente la alergici nediabetici. 8. La bolnavii cu diabet zaharat de tip 2 rezistena E. coli uropatogene la amoxicilin, cotrimoxazol i cefuroxim a fost semnificativ mai mare comparativ cu pacienii alergici. 9. Rezistena a fost uor mai mare la ciprofloxacin la diabetici, iar la gentamicin s-au nregistrat cazuri de rezisten n proporie de 7,69%. 10. Datele comparative referitoare la rezistena E. coli uropatogene izolate din ITU la diabetici i alergici demonstreaz influena comorbiditilor asupra evoluiei unei infecii urinare, n care diabetul zaharat ocup un loc important.

31

2.5. CONCLUZII FINALE

1. E. coli este cea mai frecvent bacterie n infeciile de tract urinar din clinicile studiate, cu profil medical sau chirurgical. 2. Gravitatea infeciei urinare cu E. coli i evoluia nefavorabil, cu frecvente recidive, sunt date de multiplii factori care in de sex, vrst, comorbiditi, internri repetate, selectarea suelor rezistente la antibiotice. 3. Bolile cronice (diabet, boal renal cronic) prin alterarea imunitii

se complic adesea cu infeciile de tract urinar cu E. coli, iar aceasta prin mecanism de feedback agraveaz boala cronic. 4. Folosirea necorespunztoare a antibioticelor determin multirezisten. 5. Rezistena E. coli s-a manifestat mai ales la antibiotice din grupa penicilinelor cu spectru larg i este n cretere la cefalosporine, aminoglicozide, chinolone. 6. Prezena tulpinilor rezistente la asocieri de antibiotice beta-lactamice cu inhibitori de beta-lactamaze presupune mutaii genetice care determin ineficiena inhibitorului asupra beta-lactamazelor secretate de E. coli. 7. Multirezistena E. coli uropatogene la antibiotice a fost frecvent la pacienii selectai cu boli cronice: diabet zaharat i boala renal cronic, predominnd n afeciunea renal cu evoluie ndelungat. 8. n infeciile urinare cu E. coli la pacienii alergici alegerea antibioticului se face n funcie de sensibilitatea germenului dup antibiogram, de antecedentele personale de reacii adverse de hipersensibilitate la antibiotice i testele pentru evaluarea alergiei la medicamente. 9. Ca antibiotic de rezerv pentru E. coli cu multirezisten, din studiile efectuate, se poate sugera meropenemul.

32

BIBLIOGRAFIE
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. Bronzwaer S, Lonnroth A, Haigh R. The European Community strategy against antimicrobial resistance. Euro Surveill. 2004; 9: 30-34. Antimicrobial resistance surveillance in Europe, 2009. Surveillance report. Annual report of the European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net) 2009 Stockholm: ECDC; 2010. www.ecdc.europa.eu Annual epidemiological report on communicable diseases in Europe 2010. Surveillance report. Epidemiological Report on Communicable Diseases in Europe 2010.Stockholm: ECDC; 2010. www.ecdc. europa.eu. Zhanel GG, DeCorby M, Adam H, Mulvey MR, McCracken M, Lagac-Wiens P et al. Canadian Antimicrobial Resistance Alliance, Hoban DJ. Prevalence of antimicrobial resistant pathogens in Canadian hospitals: results of the Canadian Ward Surveillance Study (CANWARD 2008). Antimicrob. Agents. Chemother. 2010; 54(11): 4684-4693. Hoban DJ, Nicolle LE, Hawser S, Bouchillon S, Badal R. Antimicrobial susceptibility of global inpatient urinary tract isolates of Escherichia coli: results from the Study for Monitoring Antimicrobial Resistance Trends (SMART) program: 2009-2010 Diagn Microbiol Infect Dis. 2011; 70(4): 507-511. Jansen WTM, van der Bruggen JT, Verhoef J, Fluit AC. Bacterial resistance: A sensitive issue Complexity of the challenge and containment strategy in Europe Drug Resistance Updates. 2006; 9: 123-133. Zorc JJ, Kiddoo DA, Shaw KN. Diagnosis and Management of Pediatric Urinary Tract Infections Clinical microbiology reviews. 2005, 18(2): 417-422. Wagenlehner FME, Naber KG. Antibiotics and Resistance of Uropathogens EAU Update Series 2. 2004; 125-135. Wiles TJ, Kulesus RR, Mulvey MA. Origins and Virulence Mechanisms of Uropathogenic Escherichia coli. Exp Mol Pathol. 2008; 85(1): 11-19. Ehrlich G, Hu F, Shen K, Stoodley P, Post J. Bacterial plurality as a general mechanism driving persistence in chronic infections. Clin Orthop Relat Res. 2005; 437: 20-24. Stamm WE. Host-pathogen interactions in community acquired urinary tract infections. Transactions of the American clinical and climatological association. 2006; vol 117: 75-84. Hung CS, Bouckaert J, Hung D, Pinkner J et al. Structural basis of tropism of Escherichia coli to the bladder during urinary tract infection. Mol Microbiol. 2002; 44: 903-915. Soderhall M, Bergerheim US, Jacobson SH, Lundahl J, Mollby R, Normark S, Winberg J. Molecular evidence for pap-G specific adhesion of Escherichia coli to human renal cells. J Urol. 1997; 157: 346-350. Gophna U, Barlev M, Seijffers R, Oelschlager TA, Hacker J, Ron EZ. Curli fibers mediate internalization of Escherichia coli by eukaryotic cells. Infect Immun 2001; 69: 2659-2665. Marre R, Kreft B, Hacker J. Genetically engineered S and F1C fimbriae differ in their contribution to adherence of Escherichia coli to cultured renal tubular cells. Infect Immun 1990; 58: 3434-3437. Selvarangan R, Goluszko P, Singhal J, Carnoy C, Moseley S et al. Interaction of Dr adhesin with collagen type IV is a critical step in Escherichia coli renal persistence. Infect Immun 2004; 72: 4827-4835. Martinez JJ, Mulvey MA, Schilling JD, Pinkner JS, Hultgren SJ. Type 1 pilus-mediated bacterial invasion of bladder epithelial cells. EMBO J. 2000; 19: 2803-2812. Justice SS, Hung C, Theriot JA, Fletcher DA, Anderson GG, Footer MJ. Differentiation and developmental pathways of uropathogenic Escherichia coli in urinary tract pathogenesis. Proc Natl Acad Sci USA 2004; 101: 1333-1338 Safar Farajnia, Mohammad Yousef Alikhani, Reza Ghotaslou, Behrooz Naghili, Ailar Nakhlband. Causative agents and antimicrobial susceptibilities of urinary tract infections in the northwest of Iran International Journal of Infectious Diseases. 2009; 13: 140-144. Stamm WE. The epidemiology of urinary tract infections: Risks factors reconsidered. Inter Sci Conf Antimicrob Agents Chemother. 1999; 39: 769. Foxman B. Epidemiology of urinary tract infections: incidence, morbidity, and economic costs. Am J Med. 2002; 113 Suppl 1A: 5S-13S Lichtenberger P, Hooton TM. Complicated Urinary Tract Infections Current Infectious Disease Reports. 2008; 10: 499-504. Wise R. Antimicrobial resistance: priorities for action. J. Antimicrob. Chemother. 2002; 49: 585-586. Ochman H, Lawrence JG, Groisman EA. Lateral gene transfer and the nature of bacterial innovation. Nature. 2000; 405: 299-304. Roe MT, Vega E, Pillai SD. Antimicrobial resistance markers of class 1 and class 2 integron-bearing Escherichia coli from irrigation water and sediments. Emerg. Infect. Dis. 2003; 9: 822-826. Fluit AC, Schmitz FJ. Resistance integrons and superintegrons. Clin. Microbiol. Infect. 2004; 10: 272-288. Heir E, Lindstedt BA, Leegaard TM, Gjernes E, Kapperud G.. Prevalence and characterization of integrons in blood culture Enterobacteriaceae and gastrointestinal Escherichia coli in Norway and reporting of a novel class 1 integronlocated lincosamide resistance gene. Ann Clin Microbiol Antimicrob. 2004; 3: 12. Balaban NQ, Merrin J, Chait R, Kowalik L, Leibler S. Bacterial persistence as a phenotypic switch. Science 2004; 305: 1622-1625.

33

29. Ronald A. The etiology of urinary tract infection: traditional and emerging pathogens. Dis Mon. 2003; 49: 71-82. 30. Mazzulli T. Resistance trends in urinary tract pathogens and impact on management.J Urol. 2002; 168(4):1720-1722. 31. Karlowsky JA, Hoban DJ, Decorby MR, Laing NM Zhanel GG. Fluoroquinolone-resistant urinary isolates of Escherichia coli from outpatients are frequently multidrug resistant: results from the North American Urinary Tract Infection Collaborative Alliance-Quinolone Resistance study. Antimicrob. Agents Chemother. 2006; 50(6): 22512254. 32. Nicolle LE, Strausbaugh LJ, Garibaldi RA. Infections and antibiotic resistance in nursing homes. Clin Microbiol Rev. 1996; 9: 1-17. 33. McIsaac WJ, Mazzulli T, Permaul J, Moineddin R, Low DE. Community-acquired antibiotic resistance in urinary isolates from adult women in Canada. Can J Infect Dis Med Microbiol. 2006; 17(6): 337-340. 34. Prakash V, Lewis II JS, Herrera ML, Wickes BL, Jorgensen JH. Oral and parenteral therapeutic options for outpatient urinary infections caused by Enterobacteriaceae producing CTX-M extended -lactamases. Antimicrob Agents Chemother. 2009; 53:1278-1280. 35. Turnidge J, Bell J, Biedenbach DJ, Jones RN. Pathogen occurrence and antimicrobial resistance trends among urinary tract infection isolates in the Asia-Western Pacific Region: report from the SENTRY Antimicrobial Surveillance Program 1998-1999. Int J Antimicrob Agents. 2002; 20:10-17. 36. Jacobsen SM, Stickler DJ, Mobley HLT, Shirliff ME. Complicated catheter-associated urinary tract infections due to Escherichia coli and Proteus mirabilis. Clin Microbiol Rev. 2008; 21: 26-59. 37. Hawser SP, Badal RE, Bouchillon SK, Hoban DJ. Trending eight years of in vitro activity of ertapenem and comparators against Escherichia coli from intra-abdominal infections in North America-SMART 2002-2009. J Chemother. 2011; 23(5): 266-272. 38. Zhanel GG, Hisanaga TL, Laing NM, et al., the NAUTICA Group. Antibiotic resistance in outpatient urinary isolates: final results from the North American Urinary Tract Infection Collaborative Alliance (NAUTICA). Int J Antimicrob Agents. 2005; 26: 380-388. 39. Zhanel GG, Hisanaga TL, Laing NM, et al. Antibiotic resistance in Escherichia coli outpatient urinary isolates: final results from the North American Urinary Tract Infection Collaborative Alliance (NAUTICA). Int J Antimicrob Agents. 2006; 27: 468-475. 40. Marcusson LL. Resistance to Fluoroquinolones in Escherichia coli: Prevention, Genetics and Fitness Costs. Acta Universitatis Upsaliensis Uppsala, 2007. 41. Strahilevitz J, Jacoby GA, David C. Hooper and Ari RobicsekPlasmid-Mediated Quinolone Resistance: a Multifaceted Threat Clin. Microbiol. Rev. 2009, 22(4):664-670. 42. Prichon B., Courvalin P., Galimand M. Transferable resistance to aminoglycosides by methylation of G1405 in 16S rRNA and to hydrophilic fluoroquinolones by QepA-mediated efflux in Escherichia coli. Antimicrob. Agents Chemother. 2007; 51, 7: 2464-2469. 43. Luzzaro F. Fluorochinoloni e Gram-negativi: differenze di attivit e nuove evidenze sui meccanismi di resistenza Fluoroquinolones and Gram-negative bacteria: antimicrobial activity and mechanisms of resistance Le Infezioni in Medicina, Supplemento 2, Vol. 16, Aprile 2008, 5-11. 44. Robicsek A, Strahilevitz J, Jacoby GA, Macielag M, Abbanat D, Park CH, Bush K, Hooper DC. Fluoroquinolonemodifying enzyme: a new adaptation of a common aminoglycoside acetyltransferase. Nat. Med. 2006; 12: 83-88. 45. Canton R, Coque TM. The CTX-M beta-lactamase pandemic. Curr. Opin. Microbiol. 2006; 9: 466-475. 46. Woodford N et al. Molecular epidemiology of multi resistant Escherichia coli isolates from community onset urinary tract infections in Cornwall, England. J Antimicrob Chemother. 2007; 59(1): 106-109. 47. Pitout JD, Gregson DB, Campbell L, Laupland KB. Molecular characteristics of extended - spectrum beta-lactamase - producing Escherichia coli isolates causing bacteremia in the Calgary Health Region from 2000 to 2007: emergence of clone ST131 as a cause of community-acquired infections. Antimicrob Agents Chemother. 2009; 53(7): 2846-2851. 48. Ellington MJ, Livermore DM, Pitt TL, Hall LA, Woodford N. Development of extended-spectrum activity in TEM betalactamases in hyper-mutable, mutS Escherichia coli. Clin. Microbiol. Infect. 12: 800-803. 49. Lavigne JP, Marchandin H, Delmas J et al. CTX-M b-lactamase-producing Escherichia coli in French hospitals: prevalence, molecular epidemiology, and risk factors. J Clin Microbiol 2007; 45: 620-626. 50. Wright GD. Aminoglycoside - modifying enzymes. Curr. Opin. Microbiol. 1999, 2: 499- 450. 51. Kotra LP, Haddad J, Mobashery S. Aminoglycosides: perspectives on mechanisms of action and resistance and strategies to counter resistance. Antimicrobial Agents and Chemotherapy. 2000; 44: 3249- 3256. 52. Ho PL, Wong RC, Lo SW, Chow KH, Wong SS, Que TL. Genetic identity of aminoglycoside resistance genes in Escherichia coli isolates from human and animal sources. J Med Microbiol 2010; 59(Pt 6): 702-707. 53. Llano-Sotelo B, Azucena EF Jr, Kotra LP, Mobashery S, Chow CS. Aminoglycosides modified by resistance enzymes display diminished binding to the bacterial ribosomal aminoacyl-tRNA site. Chem Biol. 2002; 9(4):455-63. 54. Chopra I, Roberts M. Tetracycline antibiotics: mode of action, applications, molecular biology, and epidemiology of bscterial resistance. Microbiol. Mol. Biol. Rev. 2001; 65: 232-260. 55. Roberts MC. Tetracycline therapy. Update. Clin. Infect. Dis. 2003; 36: 462-467.

34