EXPLORACIN PLEURO-PULMONAR

Apuntes de Ecografa Clnica

III Curso Bsico de Ecografa en Medicina de emergencias
D. Curtelin

Curso Star al Da 29-31 noviembre 2012

ECOGRAFA PLEURO- PULMONAR. (BASADO EN LA METODOLOGA CEURF1 Y WINFOCUS2) Caso Clnico.

Varn de 78 aos, sin alergias medicamentosas conocidas y antecedentes patolgicos de hipertensin arterial, diabetes no insulino- dependiente dislipmia, insuficiencia venosa y fumador de 1 cajetilla da que presenta en el domicilio disnea sbita en reposo, simultneamente con un dolo pleurtico paraesternal izquierdo. La primera valoracin por parte del la Unidad de Soporte Vital Bsico en el domicilio revela, un paciente consciente y orientado, sudoroso e intranquilo, taquipneico y taquicardico. La frecuencia cardaca es de 128 latidos por minuto, la tensin arterial de 154/98 y la saturacin de oxgeno por pulsioximetra de 83%. Se inicia oxigenoterapia con mascarilla de efecto venturi al 50% de oxgeno y se traslada al Centro de Salud, donde el paciente presenta una pulsioximetra de 88%, una frecuencia cardaca de 120 lpm y una tensin arterial de 143/96. Se realiza un electrocardiograma muy artefactado por la sudoracin y el movimiento que evidencia taquicardia sinusal de complejo estrecho, sin alteraciones del segmento ST, ni patrn S1Q3T3. Instauran oxigenoterapia con mascarilla Monaghan a 15 litros por minuto y realizan una peticin al servicio de emergencias mdicas para traslado en Soporte Vital Avanzado al Hospital. A la llegada de esta unidad, el paciente contina consciente y orientado, disneico y combativo. Los signos vitales siguen alterados pero en los mismos rangos, salvo la saturacin de pulso que es de 95%. Sin embargo, la mascarilla con reservorio no satisface los requerimientos de aire del paciente por lo que trata de quitrsela continuamente. Se reinstaura oxigenoterapia con venturi que permite mayores flujos aunque la fraccin de oxgeno sea menor. La auscultacin pulmonar evidencia murmullo vesicular presente en todos los campos de ambos hemitrax aunque enmascarado por la gran presencia de sibilancias inspiratorias y espiratorias. Los ruidos cardacos son rtmicos y rpidos. No se observan lesiones cutneas, salvo los signos en ambas piernas de insuficiencia venosa. El diagnstico diferencial se plantea entre asma, el cual el paciente no padece, exacerbacin de un EPOC que tampoco padece el paciente y broncoespasmo secundario a algn alrgeno, aunque el paciente no ha estado en contacto con ninguna sustancia no habitual ni padece de alergia de ningn tipo. Adems no presenta otros signos de anafilaxia. Tambin se valora la posibilidad de neumotrax, aunque la auscultacin inicial parece descartar tal posibilidad por presencia de ruidos respiratorios tanto fisiolgicos como patolgicos en todos los campos pulmonares y tromboembolismo pulmonar, ms teniendo en cuenta el antecedente de insuficiencia venosa en las piernas. Antes de instaurar tratamiento y como adjunto a la exploracin fsica se realiza una exploracin ecogrfica mediante la tcnica del BLUE Protocol, donde en los Blue Points superior e inferior izquierdos se observa un perfil A con alguna lnea B dispersa y en el lado derecho se observa igualmente un perfil A, sin deslizamiento pleural en el punto superior, ni lneas B. Se realiza ecografa en modo M que confirma mediante el signo de la estratosfera la ausencia de deslizamiento pleural. Ampliando la exploracin se encuentra el punto pulmn, lo que confirma la presencia definitiva de neumotrax derecho, que se procede a drenar mediante tubo torcico derecho, tras lo cual el paciente presenta gran mejora clnica.

Cercle des chografistes dUrgences Francophones. Crculo de Ecografistas de Urgencias Francfonos. World Interactive Network Focused on Critical Ultrasound. Red mundial interactiva focalizada en la ecografa crtica.

Introduccin
Los 7 principios de la Ecografa Pleuro- pulmonar
Primer Principio. Un ecgrafo sencillo es suficiente. La ecografa pleuro- pulmonar se basa mayoritariamente, como se decribir a lo largo de este captulo en artefactos producidos por las interfases que el ultarsonido encuentra a lo largo de su trayecto. Los modernos aparatos con filtros de correccin de los artefactos, no aportan, por tanto ninguna ventaja a nuestra exploracin. Por supuesto, pueden ser usados, pero la configuracin sin filtros debe ser la elegida. Igualmente, no son necesarios, para una eficaz y eficiente valoracin ecogrfica pulmonar recursos especiales como el doppler color, los armnicos o el 3D. Por otro lado, la ecografa pleuro- pulmonar puede realizarse con cualquier transductor, aunque los ms adecuados son las sondas convex y las microconvex. Los transductores sectoriales usados en ecocardiografa, aunque utilizables, no ofrecen buena calidad de imagen y dificultan enormemente la obtencin de la imagen de murcilago que se utiliza como referencia y que ser descrita a lo largo del presente captulo.

Segundo Principio. Comprender el ratio aire/ agua y respetar el eje cielo/ tierra.
Aire y agua coexisten en el pulmn en un equilibrio fundamental para el correcto funcionamiento de su actividad de intercambio de gases. Cualquier desequilibrio en este ratio entre ambas sustancias condicionar una patologa y de por tanto una imagen ecogrfica caracterstica. En la tabla 1 puede observarse, sin entrar en nmeros los aspectos ecogrficos de diversas patologas. La ecografa pleuro- pulmonar presentar imgenes que demuestran una composicin de liquido exclusivamente (derrame pleural) hasta nicamente aire (neumotrax), con una extensa gama de proporciones aire/ agua intermedias.

Aspecto ecogrfico Slo lquido Mayoritariamente lquido Lquido con trazas de aire Aire con algo de lquido

Patologa Derrame pleural Consolidacin alveolar (Atelectasias) Neumona Sndrome intesticial (Edema Pulmonar)

Tabla 1. Aspecto ecogrfico atendiendo al ratio aire agua en relacin a la patologa.

Discretamente hmedo Slo aire

Pulmn normal Neumotrax

El alto gradiente de impedancia acstica en la interfase aire,- que acta como barrera acstica-, y agua,- que se comporta como un excelente conductor de los ultrasonidos, genera una serie de imgenes irreales, artefactos, que convenientemente interpretados indican la composicin de la estructura estudiada.

5
El aire asciende y el lquido desciende. Este fenmeno, fcilmente comprensible por la gravedad determina una importante leccin en la interpretacin de la ultrasonografa torcica pulmonar. La posicin del paciente, la relacin del trax con el eje cielo/ tierra determinar la distribucin del aire y del agua en el pulmn y su variacin puede en algunas ocasiones determinar el rea de colocacin del transductor por lo que el explorador debe tener siempre presente la relacin del paciente con este eje. As se determina que un gran neumotrax va a ser visible independientemente de la posicin del paciente, mientras que el derrame pleural es completamente dependiente de esta posicin para su localizacin, el sndrome intersticial es usualmente independiente y la consolidacin alveolar usualmente dependiente.

Patologa

Relacin con la posicin del paciente

Tabla 2: Relacin de dependencia entre la patologa y la posicin del paciente

Neumotrax Sndrome intersticial Consolidacin alveolar Derrame Pleural

Independiente Usualmente Independiente Usualmente Dependiente Totalmente Dependiente

Tercer Principio. Definir las reas de exploracin del pulmn. Los pulmones se proyectan sobre un 17% de la superficie corporal. Son el rgano ms grande del cuerpo humano con una una rea de superficie de 1500 cm2. Realizar una exploracin de toda su superficie resulta inviable en una situacin de emergencia. BLUE Points. Los BLUE Points son 4 puntos situados en la cara anterior del trax (el paciente crtico generalmente est en decbito supino) que permiten, con una somera exploracin, descartar o confirmar la presencia de los trastornos ms frecuentes que producen insuficiencia respiratoria. Se localizan fcilmente utilizando las manos del explorador. En realidad las que determinan los BLUE Points son las manos del propio paciente, pero en un adulto de entre 1,65m y 1,85m, las diferencias son despreciables. Los BLUE Points son vlidos a cualquier edad y tamao siempre y cuando se use la relacin con la mano del paciente.

La primera mano se coloca sobre el trax del paciente con el dedo meique junto al borde inferior de la clavcula y los dedos, estirados cubriendo la mitad ms cercana a nosotros del esternn. La segunda mano se coloca junto a la primera, ndice contra ndica (los pulgares no se utilizan), con los dedos igualmente sobre el esternn. El BLUE Point superior se localiza en la zona entre las articulaciones matacarpofalngicas del tercer y cuarto dedo de la mano
Fig. 2: Lnea frnica. Tomado de Whole Body Ultrasonography in the critically Ill. Daniel A. Lichtenstein. Springer.

Fig. 1: Colocacin de los BLUE Hands para definir los 4 puntos de exploracin del trax anterior. Tomado de Whole Body Ultrasonography in the critically Ill. Daniel A. Lichtenstein. Springer.

superior mientras que BLUE Point inferior se

6
encuentra en el centro de la palma de la mano inferior. En el hemitrax contralateral los puntos sern simtricos. El meique o quinto dedo que queda de borde libre inferior, determina la lnea frnica anterior, o lo que es lo mismo el borde inferior del pulmn, mientras que generalmente la mueca queda a la altura de la lnea axilar anterior. Esta tcnica evitar errores comunes de localizacin que se producen cuando se utiliza el pezn como gua, ya que su posicin vara segn la edad o el tamao de las mamas. Estos cuatro puntos evalan la pared anterior y frecuentemente son suficientes en el paciente crtico. Para evaluar la pared lateral, una vez localizada la lnea
Fig. 3: PLAPS. Tomado de Whole Body Ultrasonography in the critically Ill. Daniel A. Lichtenstein. Springer.

frnica (borde del 5 dedo inferior) se contina lateralmente hasta la lnea axilar media. En la interseccin de ambas lneas debe apoyarse el transductor, perpendicular a la piel y paralelo generalmente a la cama.

El PLAPS Point (acrnimo de Sndrome Pleural y/o Alveolar PosteroLateral por sus siglas en ingls), resulta difcil de conseguir con sondas excesivamente grandes. Agarrando el transductor, de la menor talla posible dentro del puo, y protegiendo el cabezal entre el ndice y el pulgar, se contina lateralmente y hacia posterior, el BLUE Point inferior, tan lejos bajo el paciente como este y la cama permitan lo permitan, siempre manteniendo el transductor lo ms perpendicular posible al trax del paciente. Extendiendo el PLAPS Point uno o dos espacios intercostales hacia los pies pueden obtenerse datos que acerquen la sensibilidad de la prueba a niveles cercanos al del TAC. Cundo usar este punto en un paciente crtico ser objeto de anlisis ms adelante en este captulo.

El paciente con SDRA grave, se sita prono como maniobra de estos casos los BLUE borde medial de la inferior al vrtice caudal

Fig. 4: BLUE Points en el paciente en decbito prono. Tomado de Whole Body Ultrasonography in the critically Ill. Daniel A. Lichtenstein. Springer.

con insuficiencia respiratoria ocasionalmente en decbito reclutamiento alveolar. En Points se sitan a la mitad del escpula e inmediatamente de la misma respectivamente.

Fig. 5: Divisin del hemitrax en 4 cuadrantes. Tomado de International evidence-based recomendations for point-of-care in lung ultrasound. Int Car Med (2012) 38:577-591 DOI 10.1007/s00134-012-2513-4

Exploracin de 8 regiones. Cada hemitrax en su parte anterior puede dividirse en 4 cuadrantes situados entre la lnea paraesternal medialmente y la lnea axilar posterior lateralmente. La lnea axilar anterior permite establecer la reas 1 y 2, por un lado y 3 y 4 por otro, ya sea entre la paraesterna y la axilar anterior o esta y la axilar osterior, respectivamente, tal y como se muestra en la figura.

Exploracin de los 28 espacios intercostales. Alternativamente y si el estado del paciente lo permite puede realizarse la exploracin de cada espacio intercostal de ambos hemitrax en toda su extensin. Cuarto principio. Definir la lnea pleural Toda la semiologa ecogrfica pulmonar parte de la lnea pleural. Por ello se convierte en fundamental definirla adecuadamente y sin ambigedades. Con el transductor situado perpendicular a la pared tracica, siempre en logitudinal, deben identificarse en primer lugar las estructuras en hiperecoicas en forma de arco, que generan los ultrasonidos a rebotar contra el reborde costal. Se genera inmediatamente posterior una sombra acstica que impide la visualizacin de lo que se sita posterior a la costilla. Idealmente conviene identificar dos de estas estructuras, que corresponden con la costilla superior y la costilla inferior del espacio intercostal que se est examinando. El espacio intercostal mide generalmente, en el adulto unos dos centmetros. Por ello, las sondas sectoriales de ecocardiografa, con huellas muy pequeas que abren en abanico dificultan enormemente la obtencin de dicha imagen, aunque no por ello no pueden ser utilizadas.
Fig. 5: Divisin del hemitrax en 4 cuadrantes. Tomado de International evidence-based recomendations for point-of-care in lung ultrasound. Int Car Med (2012) 38:577-591 DOI 10.1007/s00134-012-2513-4

8
Fig. 4: Divisin del en el paciente cuadrantes. Trazando una lnea virtual Fig. 5: BLUE Points hemitrax en 4 en decbito del borde superior de la Tomado prono. Tomado de Whole Body Ultrasonography de International evidence-based costilla superior hasta la recomendations Daniel A. Lichtenstein. Springer. inferior se obtiene una lnea in the critically Ill. for point-of-care in lung imaginaria denominada ultrasound. Int Car Med (2012) 38:577-591 DOI lnea de las costillas. No debe confundirse con la 10.1007/s00134-012-2513-4 lnea pleural que se encuentra situada en adultos aproximadamente medio centmetro debajo de la primera y que se identifica como una lnea hiperecoica en arco invertido respecto a las costillas (con sonda convex o microconvex). Identificar estas estructuras, que conforman lo que se ha denominado el signo del murcilago (bat sign) constituye la base de una correcta exploracin pleuro- pulmonar, pues todos los artefactos que generan las alteraciones pulmonares, se originan o son dependientes de la lnea pleural. Por poner un ejemplo, el enfisema subcutneo podra plantear dudas diagnsticas con un sndrome intersticial pues se generan, al igual que en dicho sndrome, lneas hiperecoicas longitudinales. Sin embargo, en la imagen provocada por el enfisema, no se identifican las estructuras del signo del murcilago, por lo que se puede asegurar que no se est realizando una ecografa pleuro- pulmonar propiamente dicha. (Imagen de la lnea pleural y signo del murcilago)

Resulta fundamental reconocer la lnea pleural mediante sus referencias anatmicas y no gracias a otros signos que podran confundir al explorador en caso de laguna patologa.

Indentificada Quinto Fig. 6: Lnea Pleural.las mismas con la flecha. A ambos lado se observan sombra posterior de Princip io. Las lneas A definen el pulmn normal.

las lneas de las costillas y la

Las lneas A, corresponden a artefactos producidos por la reverberacin de la lnea pleural debido a la barrera acstica que constituye el aire. Se trata de lneas hiperecoicas, paralelas a la lnea pleural, por tanto horizontales, y equidistantes entre s. Esta distancia entre lneas corresponde al espacio entre el transductor, pegado a la piel y la original y verdadera lnea pleural. Aunque definan la imagen del pulmn sano, mayoritariamente aire, deben ser valoradas junto a otros signos ecogrficos, ya que la presencia de aire, debido, por ejemplo, a un neumotrax, puede igualmente producir estas lneas. Sexto Principio. El deslizamiento pleural constituye la caracterstica dinmica del pulmn sano.

9
El pulmn es un rgano vital y como tal es dinmico. La expansin y relajacin de la caja torcica determina que las hojas parietal y visceral de la pleura se deslicen la una sobre la otra en sentido fundamentalmente craneocaudal. Esta es otra de las razones por las que se recomienda realizar la exploracin torcica siempre con el transductor colocado longitudinalmente. Una vez en su posicin, sin moverlo ms debe fijarse la mirada en la lnea pleural, donde se observar que la lnea pleural sana no es esttica. Diversos autores comparan el deslizamiento pleural (lung sliding en ingls) con un camino de hormigas. Es importante ser capaces de identificar este movimiento mediante ecografa 2-D, dinmica, pero el explorador posee una herramienta de importante valor en la ecografa en modo- M. Fig. 7: Lneas A, sealadas con las flechas blancas. Las Efectivamente, una vez situado el transductor e Flechas rojas demuestran como siempre se mantiene la distancia entre la piel y la lnea pleural y luego las identificado el signo del murcilago, activando el mismaA. lneas modo- M, centrando la lnea de exploracin en el centro de la imagen se puede observar lo que se denomina el signo del borde de mar (seashore sign en ingls o signe du bord de mer, para los romnticos- este signo se describi originalmente en francs). Dos son las ventajas del modo- M. Por un lado permite realizar una fotografa para insertarla en la historia clnica y por otro permiten comprender mejor al explorador novato, la naturaleza del deslizamiento pleural. Las lneas de diferentes ecogenicidades entre el transductor y la lnea pleural (olas del mar) corresponden con estructuras fijas, inmviles cuando se estudian en un punto tan restringido (piel, tejido subcutneo, musculatura, etc). A partir de una lnea pleural mvil se genera un punteado borroso (arena de la playa), que corresponde la movimiento de dicha estructura y de sus artefactos milmetro a milmetro. La desaparicin de este signo, constituye una imagen patolgica que ser descrita en un apartado posterior.

Sptimo Principio. Las alteraciones agudas se localizan o expresan en la superficie.

El sptimo principio explica porqu la ecografa pulmonar no slo es posible, sino til en la valoracin clnica urgente del paciente crtico. El neumotrax y el derrame pleural simpre se encuentran en contacto con la lnea pleural, la mayora de las consolidaciones, aunque no todas, tambin lo hacen, mientras que los trastornos intersticiales afectan tanto al pulmn profundo como al superficial o subpleural.

Semiologa ecogrfica pulmonar. Los artefactos que hacen posible la interpretacin

Fig. 8: Deslizamiento pleural e imagen del signo del borde mar.

10
Bat sign. El signo del murcilago es el signo principal que debe buscarse para asegurar que se est realizando una ecografa pleuropulmonar. Consta del espacio visible entre dos costillas y delimita el espacio a explorar buscando los signos ecogrficos de normalidad o patologa. Lneas A. Lneas horizontales generadas a partir de la lnea pleural y paralelas a esta. Indican aire, ya sea fisiolgico o patolgico (neumotrax) Lung Sliding. El deslizamiento pleural es un signo de la funcionalidad del sistema ventilatorio. Refleja el deslizamiento vertical de la pleura visceral respecto de la parietal. La presencia de dicho signo descarta neumotrax en ese lugar. Quad sign. El signo de la almohadilla o cuadradillo (#) se genera cuando algn elemento lquido se interpone entre ambas pleuras, es decir, existe derrame pleural, sea del tipo que sea. Se trata de un signo esttico. Tal y como se observa en la imagen, el derrame pleural puede delimitarse por cuadro lneas, una que sigue la pleura visceral, por la parte ata de la imagen, otra delimitando por el inferior el espacio del derrame, generado por la pleura visceral, siempre casi paralelo a la lnea pleural y regular, y de la que partiran en este momento otros artefactos que generalmente se buscan a partir de la lnea pleural y dos lneas a cada lado generadas por la sombra acstica de las costillas.

Fig. 9: Bat sign. Ntese como la cabeza y el curpo lo conforman la lnea pleural y las alasla sombra acstica posterior generada por las costillas superior e inferior.

Signo sinusoidal. Se trata de la representacin dinmica en Modo M del quad sign en un pulmn que sigue su mecnica ventilatoria. El sinusoide es generado por el ascenso y descenso de la lnea pulmn (pleura pulmonar).Tanto el signo sinusidal como el quad, son universales para el derrame pleural, independientemente de la ecogenicidad de dicho derrame y diagnostican tal situacin con un 97% de especificidad. Ambos signos son de extraordinaria utilidad para cuantificacin del derrame as como para la realizacin de punciones. El signo sinusoidal, convierte en ms segura Fig. 10. Signo de la almohadilla. Quad sign. la eleccin del abordaje de la toracocentesis. Signo de hepatizacin pulmonar. Tambin denominado tissue like sign o pattern. Se trata de una imagen ecogrfica en la que el territorio pulmonar imita la apariencia de tejido slidos como el hgado. Suele deberse a composiciones lquidas que se comportan ecogrficamente como slidas (ecognicas). Generalmente se trata de imgenes de consolidacin pulmonar.

Fig. 10. Imagen en Modo M, signo sinusoidal. Implica el movimiento del parnquima pulmonar flotando en el derrame pleural durante el ciclo respiratorio. La imagen de la izquierda permite observar cmo el parnquima se acerca ms a la pared torcica que la imagen de la derecha durante la fase inspiratoria que en la imagen de la derecha.

11

Shred sign. La es quizs referencia a la uniformidad, al pleural. En el Fig. 11. Imagen de hepatizacin pulmonar. Se observa cmo cuando existe una el pulmn presenta una ecogenicidad similar a la del hgado. generalmente que siguiendo el sptimo principio alcanza la pared pulmonar, se borra la interfase pleural (puede ser la lnea pulmonar en caso de derrame asociado) sustituyndose esta por la interfase generada por el lquido purulento y el aire del tejido pulmonar normal. Esto genera una lnea hiperecognica irregular denominada shred sign. Se trata de la misma alteracin anterior (tissue like pattern) pero existe un reborde libre profundo que genera dicha interfase. Lnea C. Shred sign pequeo producido por una consolidacin pulmonar pequea. Su aspecto es el de una imagen curvilnea, de pocos centmetros a partir de la lnea pleural.

traduccin de este signo complicada. Hace irregularidad a rotura de rasgado de la lnea sndrome alveolar consolidacin purulenta intrapulmonar y

Fig. 12: Shred sign. Lnea C grande.

Signo de la estratosfera. El signo de la estratosfera es la representacin dinmica de la inexistencia de tejido pulmonar y su reemplazo por aire (neumotrax), aunque puede reproducirse con un pulms esttico en un paciente si latido cardaco. Se trata de una imagen modo M de lneas de diferentes ecogenicidades horizontales y paralelas entre s. La existencia de pulmn en movimiento convertira este patrn en un signo del borde de mar, y la existencia de pulmn

Fig. 13: Izquierda. Imagen de estratosfera. No existe deslizamiento pleural y generalmente no hay pulmn. Derecha. Signo del pulso pulmonar. No existe deslizamiento pulmonar, pero existe unin entre ambas pleuras por lo que el movimiento cardaco transmitido interrumpe la lneas estratosfricas.

12
esttico en un paciente con ritmo cardaco produce un patrn caracterstico en el que se alternan ambos signos y que traduce el denominado lung pulse o pulso pulmonar. Signe du bord de mer. El sigo del borde de mar constituye la representacin dinmica en modo M del movimiento respiratorio. La imagen presenta en su zona superior lneas horizontales de diferentes ecogenicidades hasta el punto marcado por la lnea pleural, donde en virtud de su movimiento estas lneas perfectas se desdibuja otorgando un patrn difuminado y punteado que representa la arena de la playa. Punto pulmn. Lung Point en la literatura, consiste en la imagen que genera el parnquima pulmonar cuando, secundario al movimiento de vaivn respiratorio y la existencia de un neumotrax, irrumpe en el campo del ultrasonido. Su imagen es definitiva para la existencia de neumotrax, marca, en virtud del eje cielo tierra el volumen del mismo y permite el drenaje torcico con seguridad. Lneas B. La lneas B constituyen una imagen de gran importancia para la ecografa pleuropulmonar. Existen multitud de lneas similares a las lneas B, pero slo estas cumplen los siete siguientes principios: 1.Artefactos en forma de cola de cometa. 2.Parte siempre de la lnea pleural. 3.Son lneas hiperecoicas. 4.Bien definidas, aparentan rayos lser. 5.Son largas, no se diluyen y llegan de un lado a otro de la pantalla. 6.Borran las lneas A. 7.Se mueven con la lnea pleural. Las lneas B se correlacionan estrechamente con el sndrome intersticial (focal o global), pero no exclusivas, cuando se encuentran en un nmero superior o igual a 3 (lung rockets) en una imagen esttica, aunque pueden encontrarse aisladas en algunos casos (ej: fisura pulmonar

Fig. 14: Lneas B. Lung Rockets. COmprobar cmo cumplen los principios para ser lneas B.

Fig. 15: Lneas emulando lneas. Sin embargo no cumplen todos los principios. Imagen generada por enfisema subcutneo.

normal). Son patolgicas en la pared anterior del trax, pero pueden ser normales en nmero reducido en las zonas declives (PLAPS Points en el paciente en decbito supino). Se producen por el refuerzo posterior que general el ultrasonido al atravesar lquido. La lneas B expresan presencia de lquido intersticial por lo que identifican, en funcin del nmero el sndrome intersticial. Sin embargo, su presencia tambin descarta la posibilidad de neumotrax, el menos en esa localizacin. El nmero y distribucin de lneas B determina nomenclaturas especficas pero su descripcin excede con mucho los objetivos de este captulo. As mismo, existen otros artefactos tipo cola de cometa, pero que no son lneas B por no cumplir los siete principios o bien no corresponden a la ecografa pulmonar. Para ms informacin se recomienda la lectura del libro Whole Body Ultrasonography in the Critically Ill de Daniel A. Lichtenstein como punto de partida.

13

Patologa pleuro- pulmonar. Representacin ecogrfica de las enfermedades pulmonares.

Neumotrax.
El neumotrax puede explorarse con casi cualquier sonda ecogrfica aunque debido a la mayor
Deslizamiento Pleural

Ausente

Lneas B Presente

Ausente

Punto Pulmn

Presente

Ausencia de Neumotrax

Presente Ausente

Neumotrax

Presente

Pulso Pulmonar

Ausente

Fig. 15: Algoritmo diagnstico de neumotrax mediante ecografa. Adaptado de International evidence-based recommendations for point-of-care lung ultrasound. Intensive Care Medicine (2012) 38:577-591

facilidad para si colocacin entre los espacios intercostales, la sonda microconvex se considera la ms adecuada. Se requiere de exploracin ecogrfica cuando en urgencias y emergencias el neumotrax es uno de los posibles diagnsticos diferenciales, ya que es ms sensible (100%) y especfica (91%) que la radiografa AP de trax. Frente al TAC torcico, los hallazgos se correlacionan bien, pero con la ventaja de no irradiar al paciente ni tener que desplazarlo, en un contexto de patologa crtica. Cuatro signos ecogrficos indican la presencia de un neumotrax. 1. Abolicin del deslizamiento pleural (Modo 2D). Al estar ambas pleuras separadas, no puede existir deslizamiento entre ellas, por lo que ademas en Modo M, aparecer el sino de la estratosfera. 2.Inexistencia de lneas B y presencia exclusiva de lneas A. La lnea pleural, en presencia de aire genera artefactos paralelos a ella y equidistantes denominados lneas A. Su presencia indica existencia de aire. La aparicin de una sola lnea B descartara el diagnstico de neumotrax inmediatamente pues implicara presencia de parnquima pulmonar adems de aire. 3. Ausencia de pulso pulmonar (lung pulse). La aparicin de la imagen caracterstica del lung pulse descarta la existencia de neumotrax debido a que es generada por la transmisin del latido cardaco a una lnea pleural esttica y por tanto a un pulmn en contacto con la pared torcica. 4.Localizacin del punto pulmn. Los signos anteriores permiten en el contexto clnico adecuado sospechar o descartar la presencia de neumotrax. Ante esta sospecha es conveniente tratar de

14
localizar el punto pulmn, que corroborar el diagnstico de forma fehaciente. La localizacin del punto pulmn permite valorar el volumen del neumotrax. Para explorar un paciente con sospecha de neumotrax, debe inicialmente situarse el transductor en el rea gravitacionalmente menos dependiente, lo que corresponde en el paciente en decbito supino a la pared anterior, acercndose al pex y desplazarse lateralmente progresivamente en busca del punto pulmn. Pueden utilizarse aunque no son necesarias tcnicas como el Doppler o el Modo- M.

Sndrome intersticial
El sndrome intersticial (diferenciar del sndrome alveolo- intersticial de origen radiolgico y no ultrasnico) se caracteriza por la presencia de un patrn B, que se define como mltiples (3 o ms) lneas B en la exploracin sonogrfica de un slo espacio intercostal. Idealmente deben de explorarse 8 regiones, aunque en el contexto de la emergencia por insuficiencia respiratoria la utilizacin de los BLUE Points anteriores puede ser suficiente. Cuando se localizan dos o ms regiones positivas bilateralmente puede determinarse la existencia al 100% de sndrome interstical y mejor que con la radiografa y su ausencia descarta igualmente la presencia de sndrome intersticial. Es posible su semicuantificacin, pero excede los fines de este captulo introductorio. El patrn B de sndrome intersticial puede ser causado por: Edema Pulmonar, secundario a varias causas. Neumona intersticial o neumonitis. Enfermedad difusa del parnquima pulmonar (fibrosis pulmonar). Las lneas B mltiples pero localizadas en un espacio intercostal o una regin delimitada, pueden presentarse en el pulmn normal, sobre todo en los puntos PLAPS del paciente en decbito supino o en presencia de alguna de las siguientes patologas. Neumona o neumonitis. (Es factible diferenciar entre sndrome intersticial, presencia de cohetes pulmonares y el alveolar que presenta el shred sign o lnea fractal) Atelectasias. Contusin pulmonar. Infarto pulmonar. Enfermedades de la pleura. Neoplasias.

Consolidacin pulmonar.
La consolidacin pulmonar viene definida principalmente por la imagen de hepatizacin pulmonar que se ha descrito anteriormente como tissue like pattern o bien por una zona pobre de ecos. Sus causas pueden ser muy variadas, infeccinoes, tumores, atelectasias, hemorragias intraparenquimatosas, embolismos pulmonares. Es posible mediante signos adicionales determinar o al menos encaminar el diagnostico etiolgico de dicha consolidacin, sobre todo diferenciando en la emergencia entre embolismo, atelectasias y neumona. Atendiendo al sptimo principio, pueden detectarse una gran mayora de consolidaciones, pero debe tenerse en cuenta que el ultrasonido no ser capaz de detectar aquellas que no alcancen la lnea pleural. La exploracin debe comenzar por las reas de inters, fundamentalmente sobre el rea de dolor pleurtico, pero una exploracin sistemtica de cada espacio intercostal disminuir las probabilidades de que una consolidacin pase desapercibida, aumentando su sensibilidad hasta el 90%. La especificidad de esta exploracin alcanza el 95%.

15

Derrame pleural. El derrame pleural es una patologa totalmente dependiente de la posicin del paciente. Esto quiere decir que en un paciente en decbito supino, el lquido del derrame se situar en las zonas ms declives y ser por tanto mejor visible en los puntos ms posteriores. Si el paciente se encuentra en decbito prono el lquido se desplazara entre ambas pleuras y se situara en la cara anterior del trax. Esto es importante, y debe tenerse en cuenta tanto para la localizacin como para la cuantificacin de los derrames pleurales. Sin embargo, el lugar ms adecuado para la bsqueda de un derrame pleural es en la lnea axilar posterior, justo por encima del diafragma en derrames no loculados. La ecografa es en este caso ms sensible que la radiografa y tanto como el escner. La literatura demuestra sensibilidades del 97% y especificcidades del 95%. En prcticamente todos los tipos de derrame pueden una imagen, habitualmente anecoica (aunque depende fundamentalmente de la composicin y tiempo de evolucin del derrame) que separa ambas pleuras denominado Quad sign o signo del cuadradillo. Esta imagen presenta un cierto movimiento asociado a la mecnica respiratoria, que evaluado en Modo M revela un patrn dinmico sinusoidal a lo largo de la lnea temporal, muy til para determinar el lugar adecuado para realizar la toracocentsis. Como cualquier patologa pulmonar puede estudiarse casi con cualquier sonda, aunque como ya se ha revelado la sonda que mayores ventajas ofrece en la exploracin pleuropulmonar es la sonda microconvex.

Ecografa pleuro-pulmonar en el diagnstico de la insuficiencia respiratoria grave. El BLUE Protocol.

La orientacin diagnstica de un paciente con insuficiencia respiratoria aguda grave puede suponer un reto significativo para el clnico. En el contexto de la emergencia respiratoria, no hay tiempo para pruebas especiales y en otras ocasiones como en los servicios de emergencias pre y extrahospitalarias, no se dispone de ellas. El clnico debe basar su teraputica en los datos obtenidos a partir de la Historia Clnica y de la Exploracin Fsica. El BLUE Protocol ha sido diseado como un sencillo protocolo de exploracin pulmonar, y en ocasiones de las venas, que permite a pie de cama, asistir, complementar y acelerar el diagnstico diferencial de las cinco patologas ms frecuentes (97%) de fallo respiratorio agudo a pie de cama. El BLUE Protocol, usado convenientemente, permite disminuir la necesidad de estudios ms complejos, como el TAC o la ecocardiografa especializada, o bien pruebas dolorosas (gasometra arterial) o que conlleven carga de radiacin en casos particulares (embarazo, pediatra), as como mejorar el nivel de atencin en reas de recursos limitados. Debe considerarse como una herramienta complementaria para el diagnstico bsica junto a pruebas tales como el ECG y los anlisis de sangre. La informacin obtenida a partir de la Historia Clnica, la Exploracin Fsica, las pruebas bsicas y una exploracin ecocardiogrfica sencilla, junto con los datos del BLUE Protocol, multiplicar

16 sensiblemente la seguridad diagnstica fundamentalmente en los contextos de emergencias vitales. Su efectividad se basa simplemente en el anlisis de: 1-. Deslizamiento pleural. 2-. Lneas B en la pared anterior. 3-. Sndrome alveolar o pleural en la pared posterior o lateral (PLAPS Points) 4-. Anlisis venoso (Ser tratado en el captulo correspondiente.

Sistemtica del BLUE Protocol.

Ante un paciente con dificultad y probable insuficiencia respiratoria se exploran los BLUE Points como complemento a la historia clnica y exploracin fsica, determinndose la presencia o ausencia de deslizamiento pleural y/o de lneas B. La exploracin bilateral puede mostrar hasta siete perfiles diferentes: 1-. Si predominan las lneas A y existe deslizamiento pleural se etiqueta como Perfil A. 2-. Cuando el mismo perfil se asocia a ausencia de deslizamiento pleural se denominar Perfil A. 3-. El Perfil B designa la presencia de mltiples y dominantes lneas B asociadas a deslizamiento pleural. 4-. El mismo perfil con abolicin del movimiento pleural se denominar Perfil B. 5-. Cuando un hemitrax presenta un Perfil A mientras que el contrario presenta un Perfil B, el perfil general del BLUE Protocol se denominar Perfil A/B. 6-. La presencia de signos de consolidacin en la exploracin anterior determinar el Perfil C. Un Perfil A, en un paciente con evidentes signos de distress respiratorio obliga a la realizacin de una ecografa venosa en busca de signos de trombosis. (Este aspecto se tratar en el captulo correspondiente). Descartado signos de trombosis venosa profunda, se realiza la evaluacin PLAPS, o lo que es lo mismo, la bsqueda en la pared lateral y posterior de sndrome alveolar o pleural.

Finalmente en caso de Perfil A debe considerarse la bsqueda del Punto Pulmn que confirmara la presencia indiscutible de un neumotrax. A este respecto, es importante recordar que el neumotrax a tensin es una emergencia mdica de diagnstico clnico y no radiogrfico ni ecogrfico. La ecografa puede ayudar a confirmar la causa del deterioro hemodinmico debido a su sencillez, rapidez y realizacin a pie de cama, pero los hallazgos clnicos tpicos, como la abolicin de ruidos en un hemitrax inmvil e hiperinsuflado junto con desviacin o no de la trquea al lado contralateral en presencia de considerable insuficiencia respiratoria, disminucin de la saturacin, hipotensin arterial y taquicardia son suficientes para realizar un toracocentsis de emergencia con aguja.

El BLUE- Protocol
Deslizamiento Pleural Anlisis de los BLUE Points superior e inferior

17

Presente

Cualquiera

Ausente

Perfil B

Perfil A

Perfil A, B o C

Perfil B

Perfil A

EDEMA PULMONAR

Ecografa venosa

NEUMONA

NEUMONA

Punto Pulmn

Trombosis

No Trombosis

Presente

Ausente

TEP

Evaluacin Puntos PLAPS

NEUMOTRAX

Precisa de otros medios diagnsticos

PLAPS

No PLAPS

NEUMONA

EPOC/ ASMA

Fig 16. Modificado de Relevance of Lung Ultrasound in the Diagnosis of Acute Respiratory Failure- The BLUE Protocol. Daniel A. Lichtenstein et all. CHEST 2008; 144:117-125

Ecografa pleuro-pulmonar en pediatra y neonatologa.

Vistos los beneficios de la ecografa pleuro- pulmonar, no existen razones para pensar que esta no se pueda aplicar de la misma manera a nios, lactantes y neonatos. Dejando a un lado las diferencias anatmicas evidentes entre ambos tipos de pacientes (los nios no son adultos en miniatura), puede afirmarse que la mayor parte de los signos semiogrficos observados en el adulto se repiten en los ms pequeos.

18 Los signos de normalidad, el deslizamiento pleural y las lneas A se presentan en el neonato igual que en el adulto. El signo sinusoidal y el del cuadradillo determinan tambin los derrames pleurales y las lneas B definen el patrn de sndrome intersticial. Las consolidaciones puede observarse siguiendo la misma dinmica que en el adulto y el algoritmo diagnstico del neumotrax es igualmente aplicable en estas franjas de edad. Es evidente que en pacientes donde debe limitarse la exposicin a radiaciones ionizantes, la ecografa se convierte en una importante arma diagnstica. Sin embargo, a pesar de que los signos sean iguales o similares, deben tenerse en cuanta una serie de aspectos. Debido al menor grosor de la pared torcica, las frecuencias del haz ultrasnico a utilizar deben ser mayores que en los adultos. Sondas de 8 a 12 MHz permitirn obtener imgenes mejor definidas. Otro aspecto a tener en cuenta es el tamao del espacio intercostal y la localizacin de los puntos de exploracin. Los cuadrantes y espacios se determinan igual que en el adulto, as como los BLUE Points, pero recordando que las BLUE Hands que permiten identificar estos puntos son las del paciente, por tanto, la del neonato o del nio. En muchos pacientes peditricos la presencia de un timo hipertrfico puede interponerse en la ventana acstica, ofreciendo una imagen tisular que dificulte la visin de elementos posteriores a ella. El resto de aspectos que dificultan la exploracin en adultos son perfectamente aplicables a los nios y neonatos. Finalmente, y comentado, la pleuropuede ser de en patologas sndrome de respiratorio taquipnea neonato, otras pleurales o en virtud de lo ecografa pulmonar gran utilidad como el distrs neonatal, transitoria del neumona y patologa pulmonares.

Fig. 17: BLUE Hand Neonatales.