BASE DA CLNICA CIRRGICA

Docente :
Prof. Dr. Horcio Tamada

Discentes:
Camila Gomes Carina Costa Eduardo Malpici Gabriela Toledo Hugo Aro

Acesso Abdominal

Laparotomia e Celiotomia
Laparotomia (laparon = flanco + tome = corte = ia) o termo significa: "seco do flanco, entretanto, o significado de "abertura cirrgica da cavidade abdominal" no conceito da maioria dos cirurgies. Celiotomia (celiocelio = abdme + tome = corte + ia) pouco usado nos dias de hoje, e significa precisamente inciso da parede abdominal em qualquer regio.

Histrico
O procedimento teve incio na antiguidade para explorao diagnstica e teraputica.

No sculo II, o mdico Hua To, na China, fazia anestesia usando Cannabis sativa fervida no vinho para realizar cirurgia abdominal.
Aps o advento das drogas curarizantes, entubao orotraqueal e melhor conhecimento dos aspectos antomo-funcionais e dos mecanismos dos processos de cicatrizao da ferida cirrgica, a abertura e o fechamento da parede abdominal tornou-se rotineira, em meados do sculo XX. A partir de 1988, houve o desenvolvimento da vdeo - laparoscopia. Mtodo consiste em pequenas incises na parede abdominal e o uso de equipamentos tico-eletrnicos. Este vem substituindo gradativamente laparotomia convencional.

Etapas da Laparotomia
1. Laparotomia - abertura cirrgica da cavidade abdominal. 2. Explorao da cavidade abdominal para avaliar a extenso da patologia e para identificar outras possveis patologias no diagnosticadas previamente.

3. Realizao da cirurgia propriamente dita.

4. Inventrio ou reviso da cavidade abdominal para que se tenha certeza de que a cirurgia est completa e bem feita e para verificar se no foram esquecidos corpos estranhos na cavidade (compressas,gazes, agulhas,etc). 5. Fechamento da cavidade.

Escolha da Inciso
Prioridades: Fcil acesso ao rgo visado. Amplitude de movimento para executar as manobras cirrgicas com segurana. Reconstituio perfeita da parede sob o aspecto anatmico, funcional e esttico. Ampliao rpida. Mnimo trauma . Preferncia da escola cirrgica e da maior experincia pessoal do cirurgio

Classificao da Laparotomia
Quanto finalidade: A. Eletivas: quando tm um objetivo definido e conhecido B. Exploradoras: quando o objetivo definir diagnstico. C. Via de drenagem de colees lquidas.

Classificao da Laparotomia
Quanto complexidade: A. Simples - uma inciso; B. Combinadas - associao de incises. Com relao linha - abdominais puras; mdia do abdome: - traco-abdominais. A. Medianas - sobre a linha mdia: - supra-umbilical Com relao cicatriz umbilical: - infra-umbilical A. Supra-umbilical - xifo-pbica B. Peri-umbilical B. Paramedianas, direita ou esquerda C. Infra-umbilical

Classificao da Laparotomia
Com relao aos msculos retos: A. Transretais - por divulso; B. Pararretais: Interna (Lennander) - supra-umbilical - para-umbilical - infra-umbilical - xifo-pbica Externa - supra-umbilical - infra-umbilical (Jalaguier)

Classificao da Laparotomia
Quanto direo:

A. Longitudinais B. Transversais - Supra-umbilical - parcial (Sprengel) e total - Infra-umbilical - parcial (Pfannestiel e Cherney) e total (Gurd) C. Oblquas - Subcostal - Kocher - diagonal epigstrica - estrelada supra-umbilical - estrelada infra-umbilical - Mc Burney - lombo-abdominal - toracolaparotomia e toracofrenolaparotomia D. Combinadas - Rio Branco - Kebr (em baioneta) - Mayo-Robson - Alfredo Monteiro

Incises Longitudinais
Vantagens: Acesso a qualquer rgo - intraperitoneal e retroperitoneal; Entrada mais rpida e menos hemorrgica; Permite ampliaes ; No traumatiza partes moles;

Incises Longitudinais
Desvantagem: Maior risco de deiscncia ps-operatria; Mais dolorosa aos mnimos esforos; Cicatrizao demorada e precria - menor irrigao; Maior incidncia de evisceraes e eventraes;

Incises Longitudinais
Inciso mediana

Inciso paramediana

Incises Longitudinais
Mediana: Apndice xifide snfise pbica, passando pela cicatriz umbilical; Inciso universal; Pode ser supra-umbilical, infra-umbilical e xifopbica; As supra-umbilicais so sujeitas a maior eviscerao e eventraes;

Incises Longitudinais
Paramedianas: De 1,5 a 2 cm direita ou esquerda da linha mediana; Do rebordo condral at o pbis; Pode ser acima ou abaixo da cicatriz umbilical; A reconstruo feita pela sutura de dois planos;

Incises Longitudinais
Paramedianas: Quanto ao acesso a cavidade abdominal margem medial, lateral ou por atravs do m. reto-abdominal (pararretal interna e externa, e transretal respectivamente); Paramediana pararretal interna Inciso de Lannander; Paramediana pararretal externa infra-umbilical Inciso de Jalaguier; Maior risco de leso dos nervos; Inciso transretal: m.reto abdominal atravessado divulso;

Incises Transversais
Perpendiculares ao plano sagital; Podem ser amplas (flanco a flanco); Podem ser assimtricas em relao a LM; Linha Mediana pode ser cruzada acima ou abaixo do umbigo.

http://www.rbcp.org.br/de talhe_artigo.asp?id=445

Tipos de incises transversais:

1. 2. 3. 4. 5. Supraumbilical total; Supraumbilical parcial (Sprengel); Infraumbilical total (Gurd); Infraumbilical parcial(Pfanennstiel); Rocky-Davis.

*Nas pequenas incises as camadas musculares podem ser apenas divulsionadas.

Incises Transversais Supraumbilical Total:

Colectomia; Estende-se de flanco a flanco; Linha mediana cruzada acima do umbigo; O msculo reto abdominal seccionado transversalmente.

Incises Transversais Supraumbilical Parcial (Sprengel):

Cirurgias das vias biliares; Quadrante superior direito.

Incises Transversais Infraumbilical Total (Gurd):

Colectomia e pancreatetomia; Estende-se de flanco a flanco; Linha mediana cruzada abaixo do umbigo.

Incises Transversais Infraumbilical Parcial (Pfanennstiel):

Histerectomia e cesariana; Muito prolongada; 4 cm acima do ligamento inguinal; 3 cm medialmente espinha ilaca nterosuperior; Nervos ilioinguinal e iliohipogstrico.

Incises Transversais Elliot Babcok:

Apendicectomia e QID (AA e artria ilaca), adrenais; 3 cm acima e medial espinha ilaca nterosuperior; Nervo ilio-hipogstrico; Segue as linha de fora da pele.

Incises Transversais Leso a inervao:

Nervo-hipogstrico; Genitofemural; Nervo ilioinguinal.

Incises Transversais Vantagens:

Respeitam mais as linhas de tenso da pele, diminuindo as chances de deiscncia; Menor incidncia de hrnias; Preserva funo respiratria; Respeitam a inervao da parede; Fechamento com vrios planos de sutura; Cosmtica; PO mais suave.

Incises Transversais Desvantagens:

Tendem a ser mais hemorrgicas; Mais demoradas; Relativamente limitadas quanto ao campo operatrio; Necessidade de hemostasia; Possibilidade de leso da inervao.

Incises Oblquas
Seccionam o plano sagital ou transversal. Os planos musculares podem ou no ser seccionados (depende da extenso da inciso). Com passagem pelo plano muscular por divulso ou por seco na direo das fibras aponeurticas.
(TAZIMA M F G S, 2011)

Incises Oblquas
Tipos:
1. 2. 3. 4. 5. Subcostal (Kocher) Estrelada Infra-umbilical (McBurney) Estrelada Supra-umbilical Diagonal Epigstrica Lombo-abdominais

Incises Oblquas Subcostal (Kocher)

Segue paralelamente o rebordo costal e pode-se estender do apndice xifide ao flanco. Em homenagem a Emil Theodor Kocher (Fisiologista). direita permite acesso vescula biliar e s vias biliares e esquerda est indicada nas esplenectomias e nas adrenalectomias.

(TAZIMA M F G S, 2011)

Incises Oblquas Subcostal Direita (Kocher)

Incises Oblquas Estrelada Infra-umbilical (McBurney)

Feita no quadrante inferior direito para apendicectomia. Leonid Ivanovitch Rogozov
No h tratamento clnico para doenas cirrgicas. Diagnosticou-se uma apendicite aguda. Operou-se (a si mesmo).
(ROGOZOV V, 2009)

Incises Oblquas Estrelada Infra-umbilical (McBurney)

Na fossa ilaca direita. A abertura feita por divulso das camadas musculares. Divulso: Ao de arrancar dilacerando ou rompendo; ruptura. fora,

(TAZIMA M F G S, 2011)

Incises Oblquas Estrelada Infra-umbilical (McBurney)

Incises Oblquas Estrelada Infra-umbilical (McBurney)

Outras Incises Oblquas

Estrelada Supra-umbilical (Arce):
Vai da 11 costela, no cruzamento com a linha axilar anterior, at a borda lateral do reto abdominal ao nvel da cicatriz umbilical.
Os msculos oblquos e transversos so seccionados separadamente de acordo com a direo das suas fibras, e o peritnio cortado juntamente com o transverso. D bom acesso ao hemi-clon direito.
(TAZIMA M F G S, 2011)

Outras Incises Oblquas

Diagonal Epigstrica:
Vai do rebordo costal esquerdo at prximo a cicatriz umbilical. Ela serve para se ter acesso ao estmago desde a crdia at o piloro.

(TAZIMA M F G S, 2011)

Outras Incises Oblquas

Lombo-abdominais:
Inicia-se ao nvel da 12 costela, cruza a regio costo-ilaca indo at a borda lateral do msculo reto abdominal.
usada para atingir-se o retro-peritnio, principalmente os tumores retro-peritoneais, rim, bacinete, ureter e aorta abdominal.

(TAZIMA M F G S, 2011)

LAPAROTOMIA x LAPAROSCOPIA
LAPAROTOMIA Menor Custo. Mais preciso para o cirurgio. Melhor noo de profundidade. Menor necessidade de capacitao. LAPAROSCOPIA Menor risco de complicaes durante e aps a cirurgia. Esttica . Menos dor no ps-operatrio. Alta e recuperao mais rpidas.

Tipos de cirurgia laparoscpica:

Laparoscopia Multi-Porta (Tradicional). Laparoscopia nica porta.

Vdeo-laparoscopia.
Laparoscopia Assistida Manualmente. Laparoscopia Robtica.

Laparoscopia Multi-Porta (Tradicional)

Mais de uma inciso Uso de insuflador Introduz-se o laparoscpio, lente de luz fria. Pequenas incises, dos instrumentos cirrgicos O cirurgio avalia e programa a operao

Laparoscopia nica porta

Realizada atravs de um nico portal - ou inciso - no umbigo do paciente Minimamente invasiva Ganho esttico Para o cirurgio, a abordagem de porta nica mais exigente

Laparoscopia assistida manualmente

Permite ao cirurgio inserir a mo na cavidade peritonial.

O Cirurgio tem maior controle e sensao de profundidade.

Vdeo-laparoscopia
Visualizao da cavidade plvica e abdominal atravs de uma lente tica acoplada a uma cmera. H necessidade de iluminao do interior da cavidade

Laparoscopia robtica
Forma mais avanada da videolaparoscopia; Visualizao por visor e comandos por luvas especficas Os braos robticos emulam a mo humana Preciso infinitamente maior Liberdade de movimentao das pinas do cirurgio Alto custo dos equipamentos necessrios

Principais Indicaes para a Laparoscopia:

Colecistectomia. Hrnia Inguinal Histerectomia Apendicectomia Laqueadura de trompas Cistos ovarianos

Riscos da cirurgia laparoscpica:

Leso dos vasos da bexiga e intestino Formao de hrnia em algum local de inciso Hemorragia Infeco Trombose (cogulo de sangue nas pernas) Morte

Deiscncia
o afastamento total ou parcial de um ou de todos os planos suturados. Representa um insucesso operatrio,logo deve se tomar todas as medidas preventivas possveis antes e depois da operao: Preparo pr-operatrio adequado do paciente; O uso de tcnicas cirrgicas primorosas; Cuidados rigorosos com a antissepsia.

Deiscncia
Tipos: A. Eviscerao: surge nos primeiros dias do ps-operatrio, com visualizao ou exteriorizao do contedo abdominal. B. Eventrao ou hrnia incisional: a princpio a pele ficou ntegra,porm tempo depois surge as consequncias do afastamento das estruturas suturadas.

 Causas Mltiplas: fatores metablicos, farmacolgico, mecnicos e tcnicos.

Deiscncia
bioqumicos, endcrinos,

Incises que condicionam o maior afastamento das bordas(inclusive medianas), bem como aes mecnicas (tosse,distenso...) contribuem para a deiscncia nesse perodo. Incises longitudinais e oblquas : fatores mecnicos, fora tnsil das bordas aponeuroticas e as condies do paciente(nutrio,estado geral, doena principal). Relevncia: Do 1 ao 6 dia, os pontos esto aproximando as aponeuroses sem o auxilio do processo de cicatrizao, cuja a fora tnsil nesse perodo quase nula.Toda a tenso deve ser contrabalanceada pela ao da sutura, interferindo o tipo do ponto, o material, a tcnica e a solidez dos tecidos.

Medidas pos-cirurgia
Suturas de Apoio: Objetivo de prevenir a deiscncia, atravs do reforo na aproximao dos tecidos e proteo das suturas contra as foras de separao das margens.Os pontos atravessam todos os planos anatmicos de ambos os lados. Levantar Precoce: Atualmente, bem aceita a ideia do paciente sair do leito aps a recuperao da anestesia. Vantagens: -Diminui o risco de complicao pulmonar. -Apressa a estabilizao metablica. -Contribui beneficamente no psicolgico do paciente. -No prejudica em nada o processo de reparao da ferida cirrgica.

Medidas pos-cirurgia
Enfaixamento: Conduta abandonada devido ao desconforto causado no paciente e a dificuldade nas incurses do diafragma.

Excees: paciente obeso ou com abdome volumoso deve usar faixa elstica devido ao seu grande dimetro abdominal. A tenso em determinado ponto da parede proporcional ao dimetro abdominal nesse nvel ( Lei de Laplace).

Relaparotomia
Sendo constatada a deiscncia,deve iniciar a cirurgia imediatamente, assim que as condies do paciente permitirem.

Apesar das condies desfavorveis da segunda operao, a cicatrizao se faz mais rapidamente que por primeira intenso, o que pode ser causado pelo efeito exercido pela ferida primria, chamado efeito estimulante cicatrizador.

Relaparotomia precoce
No caso de uma intercorrncia aguda, deve-se abrir imediatamente a cavidade abdominal. O cirurgio deve abrir a ferida operatria desfazendo e refazendo as suturas dentro das normas j estabelecidas. Fechamento pode ser por planos: 1. Peritnio Usualmente no mais se sutura; 2. Msculos Usualmente no mais se sutura; 3. Aponeuroses pontos contnuos ou separados de fio inabsorvvel ou absorvvel de longo perodo de absoro e de resistncia; 4. Pele pontos separados, de acordo com as tcnicas de sutura de pele.

Relaparotomia Retardada
Afeco ocorre dias depois da cirurgia. As condies apresentam : dificuldade para explorao e tratamento; h processo inflamatrio fibrinoso bloqueando a ferida e os rgos j manuseados; a primeira via de acesso deve ser seguida e ampliada sem delongas. Fechamento deve ser feito em massa com suturas apoiadas.

Relaparotomia Tardia
Afeco ocorre aps completa cicatrizao. A reabertura pode ser feita pela mesma inciso,com resseco ou no da cicatriz ou ser praticada em outro stio cirrgico. Ocasionalmente pode haver hrnia incisional e esta deve ser corrigida durante a relaparotomia. Fechamento pode ser por planos.

Abdome exposto
Casos em que se mantm o abdome aberto aps operao intracavitria. (adoo de artifcios como emprego de telas de material sinttico inerte):

Sepse abdominal grave.

Traumatismo abdominal com insuficincia de mltiplos rgos. Necrose pancretica aguda infectada.

Referncias
GOFFI, Fbio Schmidt. Tcnica cirrgica: bases anatmicas, fisiopatolgicas e tcnicas da cirurgia. 4. Ed. RJ. Atheneu, 2006. TUBINO,P.,ALVES,E.; Histria da Cirurgia, 2009. Disponvel em : http://alinesilvalmeida.files.wordpress.com/2010/05/historia_da_cirurgia. pdf . Acessado em : 02/10/2012. TAZIMA,M.G.S. , et al . Laparotomia. Medicina (Ribeiro Preto) 2011; 44(1): 33-8. Disponvel em : http://www.fmrp.usp.br/revista/2011/vol44n1/Simp3_Laparotomia.pdf . Acessado em: 03/10/2012.

ROGOZOV, V., BERMEL, N. (2009). Auto-appendectomy in the Antarctic: case report BMJ, pg. 339.
TAZIMA MFGS, VICENTE YAMV, MORIYA T. et al. Fundamentos em Clnica Cirrgica: Laparotomia. 2011.

Obrigado pela ateno!