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Rmulo Gallegos Programa de medicina Jos Francisco Torrealba Centro de Rotacin Hospitalaria IVSS Jos Mara Carabao Tosta
PEDIATRIA II

PARASITOSIS EN EL EMBARAZO

INTEGRANTE: ESPINOZA B. JOSE L. C.I.: 18.702.246

Maracay, 20 de Septiembre de 2012

INTRODUCCION

Las parasitosis intestinales constituyen uno de los principales problemas de salud pblica, en los pases tropicales subdesarrollados; stas afectan a todas las clases sociales, pero su predominio es mayor en los estratos ms bajos de la sociedad, en donde se conjugan la ignorancia, las deficiencias sanitarias y la marginalidad; estas infecciones se producen en el hombre cuando sus hbitos y costumbres se interrelacionan con los ciclos de vida de los helmintos y protozoarios. La organizacin mundial de la salud reporta que cada ao cerca de 65.000 muertes son atribuidas directamente a infestaciones por Trichuris trichiura y otras 60.000 por Ascaris lumbricoides. Entamoeba histolytica agente etiolgico de la Amibiasis, se estima que produce enfermedad severa en 48 millones de personas, ocasionando 70.000 muertes cada ao. Las infestaciones mltiples con diferentes parsitos (p. Ejemplo T. trichiura, A. lumbricoides y E. histolytica) son comunes y sus efectos dainos son frecuentemente agravados por la coexistencia de desnutricin o deficiencia de macronutrientes. Son muy variadas las complicaciones que acarrean las parasitosis intestinales, dentro de las ms destacadas estn la anemia y la malnutricin, esto debido a que los parsitos son capaces de provocar alteraciones en el proceso nutritivo normal del hospedero, imponerle demandas que crean un mayor costo nutricional o producirle una sustraccin de nutrientes. El impacto de las parasitosis est siendo cada vez ms objeto de minuciosos estudios, una de las investigaciones ms recientes arroj resultados que involucran a las parasitosis intestinales como causa no slo de desnutricin severa y agravada, sino tambin como la principal causa del retardo del crecimiento y del desarrollo en los habitantes de poblaciones que se encuentran es zonas endmicas. Mundialmente se reporta la alta prevalencia de enteroparasitosis, y una poblacin que no escapa de las infecciones por parsitos intestinales es la poblacin mundial de mujeres embarazadas. La OMS estima que cerca de 44 millones de mujeres en estado de gestacin tienen algn tipo de infeccin parasitaria. Poco se conoce sobre la causa de las infecciones intestinales por parsitos en las gestantes o sobre sus posibles repercusiones para el desarrollo fetal. La asociacin entre parasitosis y gravidez ltimamente ha despertado el inters de algunos investigadores por tratarse de un grupo con caractersticas propias y transitorias en sus patrones metablicos endocrinolgicos e inmunolgicos. El problema se agrava, en cuanto a la susceptibilidad de la mujer embarazada a las complicaciones involucradas con las parasitosis intestinales y el grado de las

mismas y la repercusin directa sobre el desarrollo fetal. Esto tambin va a depender de la especie parasitaria involucrada, dndole mayor importancia, como lo reporta Santiso, en un estudio realizado en Guatemala, a la infeccin por T. trichiura, ya que causa una prdida crnica de sangre en el intestino y contribuye a la anemia por deficiencia de hierro. La anemia es una de las complicaciones ms comunes que se observan en el embarazo, la misma esta directamente asociada a alto riesgo de mortalidad materna y perinatal. Mundialmente se ha estimado que 51% de las mujeres embarazadas sufren de anemia, casi el doble de veces que las no embarazadas, en casos severos se han observado valores de Hemoglobina de 7 gr/dl, lo cual incrementa el riesgo de muerte materna y del feto. Sin embargo, durante la gestacin existe una anemia llamada fisiolgica debido a la hemodilucin que se presenta, la cual se explica por los requerimientos fetoplacentarios propios del estado de gravidez. El hematocrito disminuye del 40% a valores entre 33 % y 36%. Los valores de hemoglobina comienzan tambin a disminuir a partir de la dcima semana, dependiendo sobre todo de las reservas de hierro del organismo. Un estudio realizado en Mxico revel la presencia de especies de helmintos y protozoarios en muestras de heces tomadas de mujeres embarazadas, y demostr que los recin nacidos de madres que presentan parasitosis intestinal tienen mayor probabilidad de presentar un peso al nacer ms bajo de lo esperado. En otro estudio realizado en la ciudad de Guatemala se determin que el retardo del crecimiento intrauterino del feto durante la gestacin se incrementa con el nmero de especies parasitarias encontradas.

PARASITOSIS EN EL EMBARAZO

En nuestro medio, las infestaciones intestinales ms frecuentes son producidas por helmintos del tipo de los scaris (Ascaris lumbricoides) y oxiuros (Enterobius vermicularis), y, menos frecuente por anquilostomas (Ancylostoma duodenale) y tenias (Taenia saginala, T. solium). En los ltimos aos, ha aumentado la incidencia de infeccin por Giardia lamblia, que provoca la giardiasis. Las parasitosis intestinales se pueden definir como un complejo grupo de afecciones causadas por ciertos parsitos (protozoarios y helmintos) que afectan primariamente el intestino, pero que pueden tener muchas repercusiones en otros rganos y sistemas del cuerpo humano. No existe prueba alguna de transmisin transplacentaria durante el embarazo, y, aparentemente, la posible anemia secundaria a la infestacin masiva por estos parsitos es la mayor complicacin observable durante la gestacin. Existe algn caso descrito de obstruccin intestinal durante el embarazo por A. lumbricoides. Recientemente, se est reconociendo cada vez ms la importancia que dichas infecciones pueden tener en el embarazo y en el producto del mismo, es decir el recin nacido. Hoy en da, sabemos que las infecciones intestinales por parsitos, especialmente la producidas por gusanos o helmintos (como los anquilostomdeos y Ascaris lumbricoides) incrementan la anemia en el embarazo. En particular parsitos como Necator americanus pueden inducir deficiencias de hierro, protenas y posiblemente de cido flico y zinc. Estos efectos se traducen en una menor ganancia de peso durante el embarazo y un retraso en el crecimiento intrauterino, lo cual conlleva a un bajo peso al nacer (<2.500 grs.) representando un mayor riesgo de infecciones y una mayor tasa mortalidad perinatal, entre otras consecuencias. La carga de enfermedad impuesta por helmintos infectados por las nias y las mujeres en edad frtil, especialmente durante el embarazo, puede muy bien definir la ms importante contribucin de las infecciones parasitarias intestinales para el clculo de su carga mundial de morbilidad. El embarazo requiere nutrientes adicionales, especialmente hierro, y produce una "anemia fisiolgica" debido a Hemodilucin, la anemia es el resultados de ambos, disminucin del apetito y disminucin fsica aerbica y la capacidad de trabajo, la cantidad total de trabajo que una mujer puede hacer en un da definitivamente disminuye cuando ella es anmica, las mujeres pueden incluso adquirir infecciones por helmintos en

el proceso de cultivo de la familia de alimentos y, por tanto, aumentar su grado de anemia en el embarazo. Las mujeres infectadas presentan no slo una mayor frecuencia de anemia, sino tambin importantes niveles ms bajos de hemoglobina y hematocrito y, obviamente, mayores niveles de eosinofilia, este ltimo, demuestra ser un marcador para el diagnstico parasitosis intestinal, y con l, este tipo de infeccin en mujeres embarazadas en zonas endmicas se sospecha podra ser, incluso si un taburete de cribado es negativo (que debera repetirse en menos 3 veces consecutivas). Los parsitos intestinales (especialmente helmintos) pueden ser vivienda o tejido intestinal, pero todos inducir una dramtica expansin de los linfocitos Th2 subconjunto. Un estudio venezolano, en el 11 Congreso Internacional de Enfermedades Infecciosas; encontr en 375 mujeres embarazadas evaluadas, procedentes de distintos estados del pas, que ms de 72% de ellas presentaban alguna parasitosis intestinal (44% debida a Ascaris lumbricoides). En este grupo de estudio se observ que las mujeres tenan en promedio 10 g/dL de Hemoglobina (valor normal en la mujer: 12 16 g/dL), entre otros hallazgos. Uno de los resultados ms llamativos de la investigacin es que el hecho de presentar una parasitosis intestinal en el embarazo incrementa a ms de 3 veces el riesgo de presentar anemia (RR = 3,21; p<0,0001). Estos datos nos indican la importancia de las parasitosis intestinales en el embarazo. Independientemente del parsito causal, estas enfermedades se asocian con condiciones directas o indirectas para el desarrollo de la anemia en el embarazo. Por estas razones en el control prenatal debera considerarse rutinariamente la realizacin de un examen de heces (estudio coproparasitolgico) para determinar la posible presencia de estos patgenos para tomar las medidas mdicas pertinentes y hacer la prevencin apropiada, que va aunada con la peridica evaluacin de los niveles de hemoglobina, administracin de hierro y cido flico, entre otras cosas. El espectro de la enfermedad impuesta en las mujeres afectadas por infecciones debidas a helmintos, especialmente en edad frtil y an ms cuando estn embarazadas, puede definir muy bien la importancia de las parasitosis intestinales en la salud reproductiva. El embarazo es un estado fisiolgico que requiere nutrientes adicionales, especialmente hierro, y en ste se produce la llamada anemia fisiolgica (debida a hemodilucin). Si a esto se agregan elementos que incrementen dichas deficiencias, el problema ser mayor.

Por estas razones es tan importante considerar la relevancia de la prevencin de estas enfermedades. Previniendo las parasitosis intestinales se puede reducir una de las causas del bajo peso al nacer (lo cual se produce en un estimado de 17 millones [16%] de recin nacidos en el mundo), y as mejorar la salud de la madre y del recin nacido. CARACTERISTICAS GENERALES DE LOS PARASITOS PROTOZOOS Organismos unicelulares Multiplicacin directa en el husped (asexuada) Parsitos intra o extracelulares HELMINTOS Organismos multicelulares No se multiplican directamente en los humanos (reproduccin sexual) Parsitos extracelulares

DIAGNOSTICO

A. La clnica depende de cada parasito. Por lo general, la etapa intestinal produce escasos sntomas, salvo intenso prurito anal nocturno y desazn en el caso de los oxiuros, y prdida de peso, dispepsia, clicos y diarreas en el caso de las tenias. En el caso de la Giardiasis, el sntoma ms caracterstico es la diarrea acuosa explosiva. Puede aparecer una fase crnica con signos de malabsorcin. Muchas veces existe asociada una intolerancia a la lactosa, que puede enmascarar el cuadro, pero que hay que tener en cuenta. B. El laboratorio debe identificar el parasito o sus huevos en las heces. La recogida se hace siguiendo las instrucciones del laboratorio.

TRATAMIENTO

Depende de cada parasito, y, en general, es aconsejable demorar el tratamiento hasta el segundo trimestre de la gestacin.

A. scaris. 1- Citrato de piperacina (Neox): 75 mg/Kg de peso. En la prctica, se administra una nica dosis de 4g en la cena. En grandes infestaciones puede repetirse la dosis 24 horas despus. 2- Mebendazol (Lomper y Mebendal): 100 mg, dos veces al da, durante tres das (no administrar durante la primera mitad de la gestacin). 3- Pamoato de pirantel (Trilombrim): dosis nica de 11 mg/Kg, con un mximo de 1 g (no administrar durante la primera mitad de la gestacin). B. Oxiuros. 1- Pamoato de pirvinio (Polyquil y Pamoxan): dosis nica de 500 mg (150 mg por cada 20 Kg). 2- Citrato de piperacina: 2 g diarios (con la cena) durante 7 das. 3- Mebendazol (Lomper y Mebendal): dosis nica de 100 mg, repetir a las dos semanas (no administrar durante la primera mitad de la gestacin). 4- Pamoato de pirantel: dosis nica de 11 mg/Kg de peso. Repetir a los 14 y a los 30 das de la primera dosis semanas (no administrar durante la primera mitad de la gestacin). C. Anquilostomas. 1- Mebendazol (Lomper y Mebendal): 100 mg, dos veces al da, durante 3 das. Este producto no puede administrarse durante la primera mitad de la gestacin. 2- Pamoato de pirantel (Trilombrim): dosis nica de 750 mg (no administrar durante la primera mitad de la gestacin). 3- Befenio (Alcopar): 5 g diarios, durante tres das.

D. Tenias. 1- Clorosalicilamida (Cestocida): dosis nica de 2g orales despus del desayuno. 2- Niclosamida: 2g, divididos en 3-4 dosis, durante 2 das. 3- Praziquantel: 25 mg/Kg de peso en dosis nica. 4- Paromomicina: 1 g cada quince minutos durante 1 hora, con un total de 4 g. Ninguno de estos frmacos debe administrarse durante la primera mitad de la gestacin.

E. Giardiasis. 1- Metronidazol: 5 mg/Kg de peso tres veces al da durante 7 das. 2- Tinidazol: 50 mg/Kg en dosis nica. 3- Paromomicina: 25-35 mg/Kg repartidos en tres tomas durante 5 dias. Ninguno de estos frmacos debe administrarse durante la primera mitad de la gestacin.

CONCLUSION

En vista de estos resultados, la importancia y los impactos potenciales de la parasitosis intestinal en el embarazo, como la anemia, son evidentes en silencio. Independientemente a la etiologa, las parasitosis estn asociadas con las condiciones para el desarrollo de la anemia en el embarazo. Esto indica la necesidad de peridicos exmenes de heces durante el embarazo como parte de las pruebas de laboratorio de rutina en el control prenatal de la mujer. Teniendo en cuenta esto, sistemtica la deteccin y el tratamiento de la anemia y los factores asociados como la helmintiasis intestinal y protozoasis es necesaria para la poblacin de mujeres embarazadas, como se ha establecido en otros pases, para mejorar significativamente la salud de las madres y los nios, porque es sin duda, mucho mejor para introducir un embarazo libre de infeccin y nutricionalmente repleta de las distintas alternativas. Las actuales estrategias de intervencin para el apoyo y micronutrientes para el control comn de las infecciones parasitarias antes o durante el embarazo, parasitosis intestinal en particular, deben ser seguidas cuidadosamente, sin embargo, nuevas investigaciones para identificar las barreras y los enfoques prioritarios para la consecucin de este objetivo siguen siendo muy importantes en entornos de escasos recursos, donde la salud pblica orientada con esfuerzos son necesarios. Como se ha sealado anteriormente, es necesario modificar algunas medidas preventivas de informacin y educacin para dar un tratamiento especfico antes del embarazo con el fin de aumentar algunas de las mujeres embarazadas de los indicadores de salud. Los recin nacidos de madres con parasitosis intestinales tienen una mayor probabilidad de nacer con menos peso que lo que se espera. Es necesario ampliar la aplicacin intermitente de hierro y cido flico como una estrategia vlida en intervencin preventiva en los entornos de atencin prenatal, sin embargo, el tratamiento antihelmntico podra darse a las mujeres infectadas antes de la concepcin como estrategia de salud pblica para mejorar la condicin de la misma. Adems, una vez diagnosticada, si la mujer est en el segundo o tercer trimestre de gestacin, pueda ser tratada.