FIEBRE REUMTICA AGUDA (FRA) Enfermedad multiorgnica debida a una reaccin autoinmunitaria a la infeccin por estreptococos del grupo

A. Muchas partes del organismo, se afectan, pero casi todas las manifestaciones se resuelven en su totalidad. La excepcin es la lesin de las vlvulas cardiacas [cardiopata reumtica (rheumatic heart disease, RHD)], enfermedades de la pobreza CARACTERSTICAS EPIDEMIOLGICAS Es sobre todo una enfermedad de los nios de cinco a 14 aos de edad. La cardiopata reumtica, que alcanza su mximo entre los 25 y los 40 aos de edad. Cardiopata reumtica afecta con ms frecuencia a las mujeres, a veces hasta el doble de frecuencia PATOGENIA - Factores relacionados con el microorganismo. es causada exclusivamente por la infeccin de la parte alta del sistema respiratorio por estreptococos del grupo A (SGA), cualquiera de sus cepas tiene el potencial de ocasionar la enfermedad. Es posible intervencin de las infecciones cutneas y de los estreptococos de los grupos C y G. Se ha postulado que se requiere una serie de infecciones estreptoccicas precedentes para "preparar" al sistema inmunitario antes de la infeccin final que produce directamente la enfermedad. - Factores relacionados 0 el hospedador. 3 a 6% de toda poblacin es susceptible. La susceptibilidad a la fiebre reumtica Aguda es una caracterstica hereditaria. Alelos del Antgeno leucoctico humano (HLA) clase II especficos guardan una importante relacin con la susceptibilidad. Se han referido relaciones con altos niveles de lectina fijadora de maosa en la circulacin sangunea y pleomorfismos del gen del factor transformador del crecimiento Pj y los genes para la inmunoglobulina. se ha observado La expresin en alto grado de un determinado aloantgeno presente en los linfocitos B, D8-17, en pacientes con un antecedente de FRA, con una expresin de grado intermedio en los familiares de primer grado, lo cual sugiere es un marcador de susceptibilidad hereditaria. - La respuesta inmunitaria. Hospedador susceptible - encuentra un estreptococo del grupo A > reaccin autoinmunitaria, que lesiona tejidos humanos por la reactividad cruzada entre eptopos en el organismo y en el hospedador. Los eptopos presentes en la pared celular, la membrana celular y las regiones repetidas A, B y C de la protena M estreptoccica son similares desde el punto de vista inmunolgico a las molculas que se encuentran en miosina, tropomiosina, queratina, actina, laminina, vimentina y Nacetilglucosamina del ser humano. Este mimetismo molecular constituye la base de la respuesta autoinmunitaria que desencadena fiebre reumtica aguda.

Se ha planteado que molculas humanas (mas eptopos en la miosina cardiaca) originan sensibilizacin en el linfocito T. Estos LT son alistados despus de la exposicin subsiguiente a SGA que comparten eptopos similares inmunolgicamente. la reactividad cruzada de la miosina con la protena M no explica la lesin valvular que es el dato distintivo de la carditis reumtica, dado que la miosina no se encuentra en el tejido valvular. El enlace puede ser con la laminina, otra protena de hlice enrollada helicoidal alfa parecida a la miosina y a la protena M, que se encuentra en el endotelio cardiaco y es reconocida por los LT antimiosina, antiprotena M. Los Ac contra el tejido valvular cardiaco reaccionan en forma cruzada con la N-acetilglucosamina de carbohidratos del estreptococo del grupo A, al parecer estos anticuerpos intervienen en la lesin valvular.

MANIFESTACIONES CLNICAS - Periodo de latencia (Infeccin SGA a M. clnicas): 1 - 5 semanas (+/- 3s) - Las excepciones son corea y carditis indolente, que pueden presentarse tras periodos de latencia prolongados que persisten hasta por 6 meses. - muchos pacientes refieren faringitis previa, el grupo precedente de infecciones por SGA no suele ser sintomtico; en estos casos slo se confirma utilizando pruebas de Ac estreptoccico. - Presentacin clnica ms comn: poliartritis en 60 -75%, fiebre, la carditis en 50 a 60%. - La prevalencia de la corea vara sustancialmente con la poblacin, va de <2 a 30%. - El eritema marginal y los ndulos subcutneos son raros y estn en <5% de los casos. Afeccin cardiaca - 50-60% de paciente con FRA evolucionan a la cardiopata reumtica. - Afecta: El endocardio, el pericardio o el miocardio - La lesin valvular es el dato distintivo de la carditis reumtica desencadena insuficiencia. La vlvula mitral casi siempre se afecta, a veces junto a vlvula artica; la afeccin aislada de la vlvula artica es rara. - En los aos subsiguientes, por lo general como resultado de los episodios recidivantes, sobrevienen engrasamiento de las valvas, cicatrizacin, calcificacin y estenosis valvular. - La pericarditis muy comnmente produce una friccin o un derrame pequeo en la ecocardiografa y en ocasiones origina dolor torcico central de carcter pleurtico. - La afeccin miocrdica casi nunca es la causa en s de la insuficiencia cardiaca. - La inflamacin miocrdica puede afectar las vas de conduccin elctrica, lo que lleva a una prolongacin de intervalo P-R (bloqueo auriculoventricular [AV] de primer grado o raras veces bloqueo avanzado) y atenuamiento del primer ruido cardiaco. Afeccin articular. - Como manifestacin principal la afeccin articular debe ser artrtica > inflamacin, con calor, edema e hiperemia o dolor y afeccin de ms de una (poliartritis). - La artritis tpica es migratoria, desplazndose de una articulacin a otra en un periodo de horas. La FRA casi siempre afecta a las articulaciones de gran tamao (muy comnmente las rodillas, los tobillos, las caderas y los codos) y es asimtrica. - El dolor es intenso y por lo general invalidante hasta que se comienzan los medicamentos antiinflamatorios. - La afeccin articular menos grave tambin es relativamente Y es una manifestacin leve - La artralgia sin inflamacin articular objetiva por lo general afecta las grandes articulaciones con la misma pauta migratoria que la poliartritis. En algunas poblaciones, la monoartritis asptica representa una manifestacin de la fiebre reumtica aguda. Esto puede ocurrir debido a que se comienza a administrar pronto un medicamento antiinflamatorio antes que se establezca la distribucin migratoria tpica. - Responde muy bien a los salicilatos y a otros AINES (NSAID). es improbable que la afeccin articular que persiste ms de 1-2 das despus de iniciar salicilatos se deba a FRA.

- A la inversa, si se inician los salicilatos en las primeras etapas de la enfermedad, antes que se manifiesten la fiebre y la poliartritis migratoria, es difcil establecer un diagnstico de FRA. - Por eso Retener los salicilatos y otros AINES (y el dolor tratarse con paracetamol y codena) hasta que se confirme el diagnstico. Corea. - La corea de Sydenham suele presentarse sin alguna otra manifestacin, se da tras un periodo de latencia prolongado despus de una infeccin por SGA y ms en mujeres. - Los movimientos coreiformes afectan sobre todo la cabeza (ocasionando movimientos caractersticos de la lengua) y las extremidades superiores. - Pueden ser generalizados o estar restringidos a un lado del cuerpo (hemicorea). - La gravedad de la corea es variable. En casos leves slo con el examen cuidadoso, en tanto que en los casos ms graves los individuos afectados no pueden realizar actividades cotidianas y corren el riesgo de lesionarse a s mismos. - Tarde o temprano se resuelve del todo, por lo general en las primeras seis semanas. Manifestaciones cutneas. - El exantema tpico es el eritema marginal, comienza como mculas rosadas que tienen un aspecto claro en la parte central y que dejan un borde difuso serpiginoso. Es evanescente, aparece y desaparece ante los ojos del examinador. Por lo general se presenta en el tronco, a veces en las extremidades, pero casi nunca en la cara. - Los ndulos subcutneos consisten en masas indoloras mviles y pequeas (0.5 a 2 cm) bajo la piel superpuesta a prominencias seas, en particular en manos, pies, codos, occipucio y, en ocasiones, en las vrtebras. Son una manifestacin tarda, aparece 2-3 semanas despus de iniciada la enfermedad, dura algunos das a tres semanas y comnmente se asocia a carditis. Otras manifestaciones. - En la gran parte hay fiebre, aunque raras veces en pacientes con corea pura. La fiebre elevada (>39C) es la regla, pero no son raras las elevaciones de menor cuanta en la T. - En mayor parte de los casos se encuentran elevados los reactantes de fase aguda. La protena C reactiva y la tasa de eritrosedimentacin a menudo tienen valores muy altos. En ocasiones, hay una elevacin leve en el recuento leucoctico de sangre perifrica. Datos de una infeccin previa por estreptococos del grupo A Con excepcin de la corea y de la carditis leve, que se manifiestan muchos meses ms tarde, es esencial el dato de una infeccin previa por estreptococos del grupo A para establecer el diagnstico. En la mayor parte de los casos no se tiene un cultivo positivo de frotis farngeo o una prueba de antgeno rpida, por lo general se requieren datos serolgicos. Las pruebas serolgicas ms comunes son: las concentraciones de antiestreptolisina O (ASO) y de anti-DNasa B (ADB). Otros sndromes posestreptoccicos que pueden confundirse con fiebre reumtica. La artritis reactiva posestreptoccica (PSRA) se distingue de la FRA con base en: 1. Afeccin de articulaciones pequeas que a menudo es simtrica 2. Un periodo breve de latencia despus de una infeccin estreptoccica (por lo general <1sem) 3. Causada a veces por una infeccin debida a estreptococos hemolticos que no son grupo A 4. Reactividad ms lenta a los salicilatos 5. La ausencia de otras manifestaciones de fiebre reumtica aguda, en particular carditis. El trmino Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal infection (PANDAS) vincula una gama de trastornos de tics y sntomas obsesivo-compulsivos con infecciones por SGA. Se dice que las personas con PANDAS no corren riesgo de carditis, a diferencia de los pacientes con corea de Sydenham. Los diagnsticos de PANDAS y PSRA raras veces se establecern en poblaciones con una alta incidencia de fiebre reumtica aguda.

Confirmacin del diagnstico No existe una prueba definitiva, el diagnstico se basa en la presencia de una combinacin de manifestaciones clnicas tpicas junto con datos de una infeccin previa por estreptococos del grupo A, y la exclusin de otros diagnsticos. En1944 el Dr. T. Duckett Jones estableci una serie de criterios (criterios de Jones) para ayudar a establecer el diagnstico. Un grupo de expertos asignados por la OMS esclareci el empleo de los criterios de Jones en las recidivas de la FRA. Estos criterios incluyen una infeccin previa por estreptococo del tipo A, as como alguna combinacin de manifestaciones principales y secundarias.

a. Los pacientes pueden presentar poliartritis (o nicamente poliartralgia o monoartritis) y otras manifestaciones (tres o ms) secundarias diversas, junto con datos de infeccin reciente por estreptococo del grupo A. Algunos de estos casos ms tarde pueden resultar en fiebre reumtica. Es prudente considerarlos como casos de "fiebre reumtica probable" (una vez que se hayan descartado otros diagnsticos) y aconsejar la profilaxis secundaria con regularidad. Estos pacientes requieren seguimiento estrecho y examen peridico del corazn. Dicho enfoque cauteloso es muy apropiado en los pacientes de grupos de edad vulnerables en circunstancias de alta incidencia, b. Habr de excluirse endocarditis infecciosa. c. Algunos pacientes con ataques recidivantes pueden no cumplir con estos criterios. d. Se descartar cardiopata congnita.

e. Los

criterios de Jones modificados en 1992 no incluyen elevacin del recuento leucoctico como una manifestacin de laboratorio secundaria (pero incluyen aumento en la protena C reactiva) ni fiebre escarlatina reciente como dato que respalde una infeccin estreptoccica reciente .

TRATAMIENTO - Se les efectuar un seguimiento estrecho a los pacientes con FRA para garantizar que se confirme el diagnstico, se trate la insuficiencia cardiaca y otros sntomas - se inicien medidas preventivas: comienzo de la profilaxis secundaria, entre lo que se incluye un registro de FRA y educacin para la salud. - Se lleva a cabo la ecocardiografa en todos los posibles casos para ayudar a establecer el diagnstico y determinar la gravedad al inicio de cualquier carditis.

No hay algn tratamiento para FRA que haya demostrado alterar la probabilidad del desarrollo, o la gravedad, de la cardiopata reumtica.

Excepto el tratamiento de la insuficiencia cardiaca, que puede salvar la vida en caso de carditis grave El tratamiento de la FRA es sintomtico. ANTIBITICOS. Tratar la infeccin por estreptococos del grupo A - La penicilina (de eleccin): penicilina, 500 mg VO 2 veces por da durante 10 das o como una sola dosis de 1.2 millones de U de penicilina G benzatinica por va IM. - Eritromicina (Alternativo-Alergia), 250 mg cada 12 h. - Dado que se requerir la profilaxis secundaria a largo plazo (y la penicilina es el medicamento de eleccin) se confirmar la alergia a la penicilina notificada, de preferencia mediante la interconsulta a un alerglogo. SALICILATOS Y ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS (NSAID). Se pueden utilizar para tratar la artritis, la artralgia y la fiebre, una vez que se confirma el diagnstico. No UTILES en el tratamiento de la carditis o de la corea. El cido acetilsaliclico (de eleccin), A menudo se requiere dosis inicial: - Nios : de 80 a 100 mg/kg por da - Adultos: 4 a 8 g/da en los adultos En cuatro a cinco dosis fraccionadas durante los primeros das hasta 2sem. Se utilizar una dosis ms baja si surgieran sntomas de toxicidad por los salicilatos, por ejemplo: nusea, vmito o acfenos. Cuando se resuelven sustancialmente los sntomas agudos, la dosis puede reducirse a 60 a 70 mg/kg por da durante otras dos a cuatro semanas. La fiebre, las manifestaciones articulares y la elevacin de los reactivos de fase aguda a veces requiere hasta tres semanas despus que se suspende el medicamento. Esto no indica una recidiva y se puede tratar reiniciando los salicilatos durante un breve periodo. Aunque se han estudiado en menor grado se ha comunicado que el naproxn en dosis de 10 a 20 mg/kg/da logra una respuesta sintomtica satisfactoria. INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA. Glucocorticoides. Su empleo en FRA sigue siendo controversial. Dos metaanlisis no han logrado demostrar su beneficio en comparacin con placebo o salicilatos para mejorar el pronstico de la carditis a corto o a ms largo plazo. Sin embargo, los estudios incluidos en estos metaanlisis tuvieron lugar hace ms de 40 aos. Muchos clnicos tratan los casos de carditis grave (que producen insuficiencia cardiaca) con glucocorticoides en la creencia de que pueden reducir la inflamacin aguda y ocasionar una resolucin ms rpida de la insuficiencia. Pero Habrn de sopesarse los beneficios VS los posibles efectos adversos (hemorragia gastrointestinal y retencin de lquido). Si se utilizan, se recomienda la prednisona o la prednisolona 1 a 2 mg/kg por da (mximo, 80 mg). La metilprednisolona por va intravenosa se puede utilizar en los casos de carditis muy grave. A menudo slo se requieren algunos das o hasta por un mximo de 3 semanas. Tratamiento de la insuficiencia cardiaca. Reposo en cama. En un tiempo fueron parte fundamental del tratamiento, ya no suelen ponerse en prctica. Se prescribir segn se requiera mientras haya artritis y artralgia, y en los pacientes con insuficiencia cardiaca. Una vez que se controlan bien los sntomas se puede iniciar la movilizacin segn se tolere. COREA. Los medicamentos para su control no alteran la duracin o el desenlace de la corea. - Casos leves por lo general se tratan proporcionando un ambiente tranquilo. - Corea grave, la carbamazepina o el valproato sdico son preferibles al haloperidol. Es posible que no se observe una respuesta por 1-2 semanas, y una respuesta satisfactoria slo consistir en reducir ms que en resolver los movimientos anormales. Los medicamentos habrn de continuarse durante 1-2 semanas despus de que cedan los sntomas. INMUNOGLOBULINA INTRAVENOSA. Estudios a pequea escala han sugerido que el magnesio puede llevar a una resolucin ms rpida de la corea pero no han demostrado un beneficio en el pronstico a corto o a largo plazo de la carditis en la fiebre reumtica aguda sin corea. Ante la falta de mejores datos, no se recomienda la inmunoglobulina intravenosa Excepto en casos de corea grave resistente a otros tratamientos.

PRONOSTICO - Sin tratamiento FRA dura promedio de 12 semanas. - Con el tratamiento, los pacientes por lo general son dados de alta del hospital en un lapso de una a dos semanas. - Se vigilarn los marcadores inflamatorios cada 1-2 semanas hasta que se hayan normalizado (en las primeras 4-6 semanas) y se lleva a cabo una ecocardiografa despus de un mes para determinar si ha habido un avance hacia la carditis. Las Carditis ms graves requieren vigilancia clnica y ecocardiogrfica estrecha a largo plazo. - Ya resuelto el episodio agudo, la prioridad es garantizar el seguimiento clnico a largo plazo y apegarse a un esquema de profilaxis secundaria. Se establecer contacto con los mdicos de atencin primaria para garantizar un plan de seguimiento y administracin de profilaxis secundaria antes de darlos de alta. - A los enfermos y a sus familias tambin se les informar sobre su enfermedad, resaltando la importancia de cumplir con el esquema de profilaxis secundaria. - Si existe carditis, tambin se les informar sobre la necesidad de profilaxis con antibitico contra la endocarditis en caso de procedimientos dentales y quirrgicos. PREVENCIN Prevencin primaria. En condiciones ideales, comprender la eliminacin de los principales factores de riesgo para la infeccin, en particular el hacinamiento y la infraestructura higinica inadecuada. Esto es difcil en la mayor parte de los lugares donde es comn la FRA. La base de la prevencin primaria sigue siendo la profilaxis primaria (el tratamiento oportuno y completo) de la faringitis por SGA con antibiticos. Si se comenz en los primeros nueve das despus de iniciada la faringitis, un esquema de: - 10 das con penicilina V (500 mg cada 12 h por va oral en los adultos) o - 1 sola inyeccin intramuscular de 1.2 millones de U de penicilina G benzatnica Evitar casi todos los casos de FRA que por lo dems podran presentarse. Esta estrategia est condicionada a que los individuos se presenten cuando tienen una faringitis, la disponibilidad de personal sanitario y de microbiologa capacitada junto a materiales y la infraestructura para tomar los frotis farngeos, as como un aporte fiable de penicilina. Pero, muchos de estos elementos no se dan en los pases pobres. La mayor parte de los casos de FRA no se presentan tras una faringitis tan grave que obligue al paciente a buscar atencin mdica. Prevencin secundaria. Es La base fundamental del control de la FRA y la cardiopata reumtica. Dado que los pacientes con FRA tienen un riesgo considerablemente mayor que la poblacin general de desarrollar un episodio adicional de fiebre reumtica aguda despus de una infeccin por SGA, habrn de recibir profilaxis con: - Penicilina a largo plazo para prevenir las recidivas. El mejor para la p. secundaria es la penicilina G benzatnica (1.2 millones de U, o 600 000 U si el paciente pesa <30 kg) que se administran cada cuatro semanas o con ms frecuencia (p. ej., cada tres semanas o incluso cada dos semanas) a personas que se consideran con un riesgo ms elevado. - En cambio, la penicilina V oral (250 mg) se puede administrar dos veces por da, pero es un poco menos eficaz que la penicilina G benzatnica. - Eritromicina (250 mg) dos veces por da. Duracin: determinada por muchos factores, en particular: - Duracin desde el ltimo episodio de FRA (las recidivas son menos probables conforme aumenta el tiempo), - La edad (las recidivas son menos probables a medida que aumenta la edad) - La gravedad de la cardiopata reumtica (si es grave, es prudente incluso evitar un riesgo muy pequeo de recidiva por lo peligroso de las consecuencias potenciales). Es conveniente aplicar la profilaxis secundaria como parte de un programa coordinado para el control de la cardiopata reumtica, basado en torno a un registro de pacientes, los cuales mejoran la capacidad para el seguimiento de los pacientes y para identificar a los que no reciben adecuadamente la profilaxis e instaurar estrategias para mejorar el cumplimiento.