Psihoterapie Tehnici i metode de psihoterapie Sistematizarea metodelor i tehnicilor de psihoterapie se face dup 3 criterii : 1. Zona de investigare : a.

Terapii orientate emoional afectiv (PSA) b. Terapii orientate intelectual cognitiv 2. Demersul aplicativ : a. Investigativ - n sensul cunoaterii organizrii psihismului uman b. Etic - are n vedere valorile umane i corelatele lor (norme i reguli comportamentale) c. Curativ - se urmrete n mod direct eliminarea simptomelor i n mod teoretic vindecarea pacientului. 3. Sistemul teoretic al fiecrei coli : a. Terapii dinamice b. Terapii comportamentale c. Terapii cognitive c. Terapii experieniale Fiecare categorie are un sistem conceptual propriu i un sistem de convingeri cu privire la natura SPU i la cauzele tulburrii psihice. a. Psihoterapii dinamice: - au la baz principiul conform cruia toate fenomenele mentale sunt rezultatul interaciunii conflictuale a unor fore intrapsihice inaccesibile contiinei umane, crora le opune rezisten. Scop: - nelegerea coninutului incontient - contientizarea conflictului b. Psihoterapia comportamental: - pornete de la premisa c orice comportament normal sau anormal este produsul a ceea ce a nvat sau nu a nvat insul. Bolile psihice reprezint deprinderi nvate sau rspunsuri dobndite n mod involuntar, repetate i ntrite pe stimuli specifici din mediu. Scop: - nvarea unor alternative comportamentale ce trebuie exersate att n mediul terapeutic ct i n afara acesteia. c. Psihoterapia cognitiv: - pornete de la premisa c tulburrile psihice se datoreaz unor erori de judecat asupra situaiilor cu care se confrunt insul. Abordarea cognitiv este structurat pe analiza realitii, care l determin pe pacient s-i verifice gndirea n mod contient i s evalueze corect consecinele situaiilor pe care le triete. d. Psihoterapiile experieniale : - au ca premis situaia de subestimare a dimensiunilor etice ale omului i a relaiilor sale morale cu ceilali. Analiza psihismului nu se poate reduce la analiza comportamentului, ci este necesar nelegerea tririi interioare a individului. Se consider c omul normal i sntos este activ, autoafirmat, avnd o capacitate aproape nelimitat de cretere i dezvoltare. Scop: - nu este doar vindecarea bolnavului, ci stimularea unei maxime autocontientizri i dezvoltarea unor dimensiuni expansive (autodeterminare, creativitate, autenticitate). n ciuda diferenelor conceptuale i tehnice terenul comun al tuturor psihoterapiilor este boala mental sau tulburarea emoional sau comportamental a cror abordare se realizeaz prin comunicare verbal sau nonverbal, n contextul unei relaii terapeutice ntre terapeut i pacient. Pacientul : - triete experiene afective de tipul catharsisului sau abreaciei - beneficiaz de reglri comportamentale (sfaturi, descoperirea unor imbolduri etc.) - beneficiaz de corectri cognitive (explicaie, clasificare).

Caracteristici comune tuturor psihoterapiilor : 1. Orice psihoterapie este o relaie de sprijin n care o persoan are nevoie de ajutor, iar alta are dorina i competena de a o ajuta. 2. Exist un pacient dornic de schimbare i un terapeut care l accept i l respect. 3. O explicaie terapeutic clar i raional. 4. O relaie cu un puternic coninut emoional, bazat pe ncredere. 5. Furnizeaz unele informaii referitoare la natura i sursele problemelor pacientului. 6. ntrirea ateptrii pacientului de a fi ajutat prin puterea persuasiv a terapeutului. 7. Facilitarea unor experiene de succes care ntresc sperana subiectului i sentimentului su de competen interpersonal. Obiectivele psihoterapiei n raport cu terapiile farmacologice, obiectivele psihoterapiei trebuie s fie nu doar expectate, ci planificate, direcionate i orientate contient n funcie de problemele pacientului, disponibilitile terapeutului i de metoda utilizat. Prin orice psihoterapie, terapeutul i precizeaz un anumit obiectiv general. Ex : Psihoterapia comportamental - dezvul, decondiionarea comportamentului ineficient Psihoterapia psihanalitic - restructurarea personalitii Psihoterapia experienial - descoperirea resurselor individuale nevalorificate. Obiectivele pot fi : a. Imediate - orientate spre ameliorarea strii pacientului : - intervenia n criz i ameliorarea anxietii - reducerea simptomatologiei specifice (ex : agitaia - linitire; depresiv - descoperirea realitii) - rezolvarea unor probleme limitate (ex : manii, obsesii - n rezolvarea relaiilor de cuplu). b. De perspectiv : - restructurri n planul psihismului - adecvarea comportamentului - creterea disponibilitilor de relaionare i integrare - reducerea intensitii conflictului - modificarea capacitii de aprare - ameliorarea inseriei sociale - dezvoltarea capacitii de integrare i relaionare - ameliorarea adaptrii. Obiectivele sunt direct legate de tulburri psihice i specifice ei. Pot fi formulate independent, pot avea o anumit succesiune, o ordine de prioritate, pot fi modificate n coninut i succesiune, pot fi schimbate cu altele mai adecvate. Obiectivul major const n realizarea unei schimbri de personalitate care s permit o mai bun adaptare a subiectului fa de sine i de lume, realizarea unei stri de sntate optimal care s permit valorificarea resurselor pacientului. Alegerea metodei terapeutice este n funcie de diferitele situaii clinice: 1. Tulburri de stress - psihoterapia suportiv (impas existenial - susinere) 2. Dificulti de relaionare i de adaptare cu situaii conflictuale, stim de sine sczut i manifestri psihopatologice cronice - psihoterapia ndelungat. 3. Tulburri de personalitate (nevroz + anxietate) - terapie PSA ndelungat (cognitivist i mai puin comportamental) 4. Eu fragil (personalitate vulnerabil) - nivel de anxietate ridicat - terapii directe i mai bine structurate comportamentale sau cognitive.

5. Tulburri nevrotice, tulburri de personalitate, depresii minore - poate fi abordat orice tehnic psihoterapeutic. Tulburrile de personalitate se preteaz cel mai puin la psihoterapii - debut nedecelabil, neciclic - organizare defectuoas a personalitii. Totui terapia cognitiv pare a avea efecte considerabile 6. Tulburri psihotice - orice psihoterapie trebuie asociat cu farmacoterapie n faza de criz, dar este eficient n perioada intercritic. 7. Alcoolismul / toxicomani - psihoterapie de grup, socioterapie (,,alcoolici anonimi) 8. Tulburri obsesive / fobice - psihoterapie comportamental bazat pe desensibilizarea progresiv.; ritual obsesiv - contientizare, fobie - confruntare cu ,,pericolul. 9. Paranoia - nu coopereaz la psihoterapie 10. Deficit intelectual - terapia d rezultate slabe pentru c se solicit nelegerea strilor psihice, ceea ce la debili nu se produce - dar se utilizeaz forme ale terapiei asertive pentru nvarea comportamentului social. 11. Probleme de cuplu - psihoterapie de grup, terapie cu ambii parteneri (terapiile individuale susin p.d.v. proprii i permit ,,false imagini). Observaie : psihoterapiile experieniale (mai noi) se preteaz la orice problem, mai puin la schizofrenici unde subiectul este rupt de realitate. Eficacitatea real i aparent a psihoterapiilor Considerat ca o ,,arm major mpotriva dificultilor personale i interpersonale din viaa oamenilor, psihoterapia este analizat din perspectiva eficacitii sale cu argumente pro / contra. Premise pentru argumente: Argumente contra: 1. Istoria natural a episodului psihopatologic care dureaz ntotdeauna mai puin dect care poate fi ealonate pe mai multe luni sau ani. Toate bolile psihice au o evoluie episodic de cteva sptmni sau luni i se remit prin nsi evoluia lor nainte de finalizarea psihoterapiilor. Ameliorarea se datoreaz psihoterapiei, nu forei vindectoare a terapeutului. 2. Restructurarea personalitii este un deziderat oarecum hazardat; nsui Freud vorbea de reconstrucia ego-ului, mai degrab dect de restructurarea personalitii. Dei orice tulburare psihic nseamn regresie i deteriorare, ea se constituie totui ca un prilej de autoanaliz i reflecie, acestea fiind elemente ce pot contribui la reconstrucia personalitii. Reconstrucia se realizeaz ca urmare att a aciunilor funciilor sanogenetice ale insului ct i sub influena forelor colective ale mediului, iar rezultatul nu poate fi considerat apanajul unei singure psihoterapii - respectiv - psihanaliza. Analiza comparativ a dou grupuri de pacieni, unii supui unei terapii de grup, iar ceilali unei terapii PSA a demonstrat c subiecii supui terapiei de grup au obinut rezultate net superioare. Primul psihiatru care a pus la ndoial printr-un studiu riguros tiinific eficacitatea real a psihoterapiilor este EYSENK care a comparat timp de doi ani dou grupuri de pacieni. Unii supui psihoterapiei, alii aflai pe linia de ateptare i a constatat c procentul vindecrilor la cei care au fcut psihoterapie a fost de 64 %, n timp ce procentul remisiunilor spontane a fost de 66 %. Remisiunile spontane - constau n dispariia manifestrilor psiho-patologice fr intervenia unui profesionist n sntate mental. S-a constatat c n realitate aceti pacieni au beneficiat fie de sfaturile i sprijinul unor susintori naturali, nespecialiti, dar cu disponibiliti de a acorda asisten, fie de sprijinul unor grupuri de intrajutorare (ex: alcoolicii anonimi), fie de posibiliti de autoterapie oferite de clinician prin brouri sau casete. Se poate considera c remisiunea spontan este de fapt ameliorarea pacientului care a recurs la alte mijloace dect psihoterapia. Argumente Pro:

S-au structurat pe ideea c asemenea oricrei alte terapii, psihoterapia nu vindec bolnavul pentru c n fiecare pacient exist capacitatea de a se vindeca singur, iar psihoterapia are doar sarcina de a nltura obstacolele din calea dezvoltrii psihice normale. Efecte adverse ale psihoterapiei: - agravarea strii psihice a pacientului care se produce asemenea efectelor secundare ale medicamentelor; se datoreaz : - confruntrii pacientului cu intuiii intolerabile sau - privrii pacientului de rezistene care pn atunci permiteau o oarecare adaptare incomod de altfel dar ,,o adaptare. - prezena unor dependene terapeutice fa de clinician. Agravarea manifestndu-se prin : - intensificarea simptomelor n raport cu evaluarea iniial - dependena fa de determinanii umani a fenomenului de transfer i contratransfer - dezvoltarea unei expectaii nerealiste fa de psihoterapie. Eficacitatea comparativ a psihoterapiilor: n ciuda afirmrii eficacitii mai mici sau mai mari a unei metode sau alteia, studiile comparative au demonstrat c sub acest aspect ele sunt echivalente. Paliser afirma c ,,dei este adevrat c anumii pacieni pot fi ajutai n manier echivalent de mai multe terapii, este la fel de adevrat c anumite forme sunt mai indicate pentru o anumit condiie nozologic dect altele. Factori ai eficacitii psihoterapiei: Eficacitatea oricrei metode de psihoterapie este determinat de numeroi factori ce pot fi analizai : - din perspectiva terapeutului - din perspectiva pacientului - din perspectiva relaiei terapeutice. I. Din perspectiva terapeutului : 1. Personalitatea terapeutului : - a fost nalt acreditat datorit unor caliti considerate necesare, dei nu exist studii care s evidenieze corelaia ntre anumite trsturi de personalitate ale terapeutului i eficiena psihoterapiei, totui se consider c trsturile de personalitate sunt importante n funcie de tipurile de tulburare sau caracteristicile pacienilor. 2. Terapia personal : - este actualmente controversat n ce privete influena ei asupra eficacitii terapiei - psihanaliza consider c nainte de a practica psihoterapeutul trebuie supus unei aa numite analize didactice. Acest punct de vedere nu este mprtit i de specialiti n alte metode de terapie. 3. Experiena terapeutului : - considerat un factor esenial este actualmente apreciat ca fiind nedemonstrat. Unele studii au relevat faptul c terapeui tineri, fr experien obin rezultate mai bune n terapiile suportive - Explicaia posibil: tinerii manifest un optimism mai puternic n posibilitatea terapiei, i un plus de interes fa de pacieni. Apoi se consider c ei au pacieni mai puini perturbai dect terapeuii experimentai. 4. Sexul terapeutului : - influena sexului este n studiu. Din observaii empirice ce se consider c concordana de sex ntre terapeut i pacient este benefic. II. Din perspectiva pacientului : 1. Dorina de schimbare : - constituie o premis axiomatic deoarece orice psihoterapie implic o schimbare.
4

Din perspectiva dorinei de schimbare eficacitatea terapiei se bazeaz pe : - convingerea pacientului i terapeutului asupra validitii acestei terapii (efectul placebo - al terapiei) - dorina pacientului i terapeutului de a obine succes (expectaia fa de psihoterapii). Dac efectul placebo este un element al contextului, dorina de succes implic motivaia actorilor principali (terapeut i pacient). 2. Gradul de perturbare al pacientului : - pentru a participa la psihoterapie pacientul trebuie s prezinte oarecare disponibilitate de autoanaliz, un anumit grad de relaionare i de testare a realitii. Pacienii cu tulburri uoare evolueaz mai bine i obin rezultate mai bune comparativ cu cei puternic perturbai. Acest fapt trebuie totui analizat din punct de vedere: - al nivelului de adaptare - ce va fi superior n final la pacientul mai puin perturbat - al gradului de schimbare - ce n final va fi mai mare la pacienii mai perturbai. 3. Nivelul cognitiv : - conform datelor tradiionale ar exista o corelaie pozitiv ntre eficacitatea psihoterapiei i coeficientul intelectual - aseriune astzi contestat. Se consider c un anumit nivel cognitiv este necesar pentru asigurarea eficacitii. 4. Gradul de informare i colarizare : Observaia curent - corelaie pozitiv - aceast afirmaie fiind relativ deoarece se bazeaz pe observaie empiric. 5. Vrsta pacientului : - considerat ca o variabil important de ctre psihanaliti - este astzi controversat fr concluzii tiinifice demonstrate. III. Din perspectiva relaiei terapeut - pacient : 1. Concordana expectaiilor : Tradiional s-a considerat c adeziunea pacient-terapeut la natura i elurile psihoterapiei contribuie la eficacitatea acesteia - afirmaii nevalidate tiinific. Dimpotriv - se consider c nu exist nici o corelaie ntre expectaii dei poate contribui la drop-out-ul pacienilor (intreruperea curei). 2. Convergena convingerilor terapeutului i pacientului n succesul terapiei : - nu se confund cu convergena expectaiilor - convergena convingerilor n succes poate contribui la creterea eficacitii psihoterapiei. Aceast convingere se manifest prin : -1. la terapeut: - optimism terapeutic - sigurana personal -2. la pacient: - adeziune la psihoterapie - ncredere n terapeut. 3. Concordana valorilor : - sinonim cu concordana de statut ntre terapeut i pacient - nu a fost demonstrat experimental dei i se acord oarecare credit 4. Similaritatea variabilelor demografice : - vrsta, sex, status marital - nu a fost demonstrat 5. Compatibilitatea caracteristicilor psihologice ale pacient - terapeut : - exist trsturi de personalitate i factori cognitivi cror compatibilitate conduce la creterea eficienei psihoterapiei. Evaluarea rezultatelor psihoterapiei : a. - dac eficiena psihoterapiei n grup este unanim i fr rezerve acceptat, eficiena terapiei individuale continu s fie controversat.

Evaluarea eficienei terapiei este corelat cu evaluarea eficienei terapeuilor. Exist terapeui cu o competen incontestabil dar i terapeui diletani - a cror ignoran n domeniul psihopatologiei a problemelor psihologice i personologice a determinat crearea grupurilor de autoajutorare. b. - estimarea rezultatelor psihoterapiei este ngreunat de durata lor ndelungat - cum tulburri psihice sunt episodice este posibil ca ameliorarea pacienilor s se datoreze : - istoriei naturale a tulburrilor - interveniei unor influene de via - remisiuni spontane. c. n privina metodelor de evaluare - pn acum au fost efectuate doar ,,studii de rezultat i doar n mic msur studii asupra proceselor ce apar n cadrul activitii terapeutice. Metodele de evaluare au fost orientate predilect asupra comportamentului extern i mai puin asupra experienei subiective a pacientului. d. S-a constatat c schimbarea terapeutic nu este nici unidimensional, nici unidirecional iar modificrile pe o dimensiune trebuie raportat la poziia iniial a pacientului pe dimensiunea respectiv. Concluzia c evaluarea nomotetic este absurd n psihoterapie pentru c acest rezultat (individualizat) depinde de : - metoda de psihoterapie aplicat - modul n care acesta a fost utilizat - indicaia metodei la tulburarea dat - n ce moment al tulburrii a fost aplicat. Predicia asupra psihoterapiei are n vedere elementele sus menionate i ali factori referitori la organizarea demersului psihoterapeutic : - selecia pacienilor pentru psihoterapie - pregtirea pacienilor pentru psihoterapie - experiena pacienilor n psihoterapie. Pentru evaluarea rezultatelor psihoterapiei se utilizeaz metode repartizate n cadrul crora sau acordat scoruri gril de msurare a parametrilor psihologici ai pacientului pentru : - eficiena social a comportamentului - contiina de sine a pacientului - starea de bine a subiectiv a pacientului - capacitatea de testare a realitii. Actualmente se consider c trebuie elaborate ,,criterii de rezultat n mod individualizat, dat fiind situaia unic a fiecrui pacient.