LA LEY 100 EN LA VISIN DE UN SALUBRISTA12

Luis Fernando Cruz Gmez

Introduccin Un hecho que se constituye en una culminacin de bsquedas, procesos y de real encuentro de mltiples expectativas, es la aparicin de la Ley 100. Su concepcin debi recorrer el largo, y a veces conflictivo, proceso de conciliacin de diferentes enfoques y diferentes polticas, y el deber de convertirse en el instrumento afilado y perfeccionado que cumpliera los propsitos magistrales de garantizar una cobertura universal (o sea del 100% de la poblacin colombiana) y estuviera animada del gran espritu de la solidaridad y la equidad. Debi, esta conceptualizacin, pasar primero por la aparicin y puesta en funcionamiento de la Ley 10, que estableca el marco normativo y legal del Sistema Nacional de Salud y asimismo el de la Ley 60 que estableca las obligaciones de las entidades del Estado que prestan servicios y que hacan real la expedita va de la descentralizacin administrativa. Ya consolidada esta lnea de lectura de las necesidades de reglamentacin, se hizo ms evidente la posibilidad del desarrollo de la ley que estableca el punto de encuentro para la solucin de diversas debilidades que haban dejado las dos leyes anteriores y que, introduciendo el instrumento esencial de la libre escogencia, abra el campo a la libre competencia. A pesar de ser un gran avance, contina latente una duda: el de colocar a la salud, que es un mercado imperfecto, en el terreno movedizo del libre mercado. Su promulgacin debi asimilar la resistencia del espritu de prevencin e inaceptabilidad de corrientes del pensamiento de las ciencias sociales que vean seriamente amenazada la obligacin de la salud pblica por parte del Estado, pues el cambio de estrategia al subsidiar la demanda, prevea un descuido al sector de la salud. Esperamos que con el siguiente abordaje sea ms comprensible su interpretacin. Antecedentes En nuestra visin, la salud es un lugar de encuentro donde confluyen lo biolgico, lo ambiental y lo social; el individuo, la familia y la sociedad; la poltica econmica y el desarrollo social.

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Colombia Medica Vol. 27 N 1, 1996

La vigencia que los anlisis de esta publicacin tienen en el ao 2009 y la importancia que el Informe de la OMS del ao 2008 da a la Atencin Primaria de la salud, nos motivaron a publicar de nuevo este documento.

En ella se reflejan los logros alcanzados por la sociedad y las instituciones del Estado en la bsqueda del desarrollo. En este orden de ideas, los avances logrados en ingresos econmicos y en educacin han permitido el mejoramiento del nivel de salud. A manera de ejemplo, en la dcada de los ochenta la tasa de mortalidad infantil se redujo en ms del doble en los pases en los que el ingreso medio aument en ms del 1% al ao3. Por otro lado, en los ltimos aos se ha creado un grado de conciencia sobre la crisis de la salud pblica, entendida como la incapacidad de los grupos sociales para promover y proteger su salud en la medida en que las condiciones histricas as lo requieran4. Existe un avance insuficiente de los pases hacia la meta de salud para todos en el ao 2000. Esta circunstancia unida al vertiginoso desarrollo del mundo contemporneo ha planteado la necesidad de una reforma social, buscando con ello lneas de accin que conduzcan a lograr la expansin del aparato productivo y la inversin en las personas. Adems, hay una invitacin para el mundo de la salud pblica, orientada a profundizar en la comprensin de la crisis de la salud y a la bsqueda de alternativas de solucin en el marco de una reforma social5. En el campo de la salud, se han realizado esfuerzos en el mejoramiento de los procesos educativos de la salud pblica y en el desarrollo de la infraestructura de los servicios de salud; sin embargo, en Amrica Latina se ha estimado que cerca de 130 millones de personas no tienen acceso regular a los servicios bsicos, y en los prximos diez aos se agregarn 100 millones de nuevos ciudadanos a la anterior cifra. Ante esta perspectiva se plantea la importancia de un abordaje ms integral de la salud pblica, con una concepcin no slo como un campo de profesionalizacin sino como un deber del Estado, y sobre todo, como un compromiso de la sociedad con sus ideales de salud. La declaracin de Alma Ata en 1978, defini como estrategia principal para la accin, el desarrollo de un sistema integral de atencin primaria en todos los pases. El punto central de este plan de accin mundial es que se debe reconocer la necesidad de reestructurar las prioridades y servicios de salud; adems, desde el punto de vista prctico, es necesario reforzar las propuestas de gestin que conduzcan a la intersectorialidad, la descentralizacin, la participacin y la modernizacin de la gestin pblica.

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Banco Mundial, op. cit. OPS, La crisis de la salud pblica. Reflexiones para el debate, op. cit. BID, PNUD, Reforma social y pobreza. Hacia una agenda integrada de desarrollo, 1993.

El Banco Mundial en su Informe Anual 1993, propone un triple enfoque para las polticas pblicas destinadas a mejorar las condiciones de la salud de los pases en desarrollo: Los gobiernos tienen que fomentar un entorno econmico que permita a las propias unidades familiares mejorar su nivel de salud. El gasto pblico en salud debe reorientarse hacia programas ms eficaces en funcin de los costos, y que contribuyan en mayor medida a los pobres. Los pases tienen que facilitar mayor diversidad y competencia en el financiamiento y la prestacin de servicios de salud6.

Asimismo, la revisin del diseo de los sistemas de seguridad social en Amrica Latina, se ha transformado en un elemento estelar del debate actual, con respecto al papel del Estado en la promocin del desarrollo econmico y social. En Colombia se han desarrollado desde 1975 una serie de reformas en el sistema de salud, para posteriormente con la ley 100 de 1993, reglamentar el Artculo 49 de la Constitucin Poltica sobre la seguridad social. Todas estas propuestas y reformas han estado enmarcadas dentro de los esfuerzos internacionales y nacionales para formular lineamientos y directrices que permitan adoptar decisiones necesarias para el corto, mediano y largo plazo, en el rea de la salud integralmente concebida. De igual manera, es indispensable ratificar nuestra visin segn la cual nos identificamos con el papel del Estado en la compensacin de los desequilibrios sociales y con las garantas que ste debe ofrecer para la satisfaccin de las necesidades bsicas humanas7. Por otro lado, es importante puntualizar acerca del peligro que representa la sacralizacin del enfoque de mercado en temas sociales y particularmente de la salud, por cuanto stos responden a estructuras de mercado denominadas de competencia imperfecta. Adems para que el libre mercado funcione, segn lo demostr el economista Douglas North en su libro Institutions, Institutional Change and Economis Performance publicado en 1990 y que le vali el Premio Nobel de Economa 1993, para que el libre mercado funcione se requiere de un slido proceso educativo y cultural, de un sistema jurdico confiable y de una adecuada organizacin financiera que lo soporte. As mismo el libre mercado no crea una sociedad operante, la presupone.
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Banco Mundial, op. cit. Cruz, L. F., Apertura econmica y desarrollo social, en Colombia Mdica 25, 1995.

George Soros un magnate de finanzas hngaro de reconocido xito en el mundo capitalista ha publicado un informe en el considera que la extensin de los valores mercantiles a todas las reas de la vida estn poniendo en peligro nuestra sociedad abierta y democrtica. En el informe se entiende la sociedad abierta como aquella que incluye instituciones que protegen los derechos y que garantizan libertades, como una concrecin que explica la no existencia de un monopolio de la verdad. En sntesis, cree que dejarle al mercado ciertas decisiones mina los valores de la sociedad. En nuestro concepto algunas de estas decisiones estn relacionadas con el sector social en general y con el de la Salud en particular. Sin embargo, no desestimamos la importancia que varios elementos de la concepcin de mercado pueden tener para el desarrollo empresarial de la salud, particularmente las que se pueden materializar a travs de estrategias especficas. 5.5.1. Una aproximacin en el abordaje de una nueva salud pblica Quisiramos plantear, a manera de aproximacin, algunas reflexiones encaminadas a ubicar un abordaje de una nueva salud pblica en los albores de un nuevo siglo. Se hace esencial desarrollar acciones en el plano de la organizacin, tanto a nivel del diseo como del desarrollo, la gestin y los procesos de evaluacin y ajuste. En este orden de ideas se propone un enfoque de la organizacin que ubique la salud como una empresa social8. Una empresa social se define como la interrelacin de recursos, que a travs de una base de contenidos y procesos, concretan acciones para obtener resultados e impactos en conjuntos de poblacin, los cuales guardan una estrecha relacin con los compromisos e ideales de salud de estos grupos humanos. La visin de empresa social identifica objetivos para los individuos y para la colectividad, en relacin con las actividades orientadas a mejorar la calidad de vida de la poblacin. Es un concepto que relaciona la empresa con su realidad social, con su ambiente y con la urgente necesidad de lograr eficiencia, propiciar solidaridad e impulsar la participacin, coordinacin e integracin social. Es un esquema compatible con el desarrollo de polticas pblicas sectoriales e intersectoriales. Se relaciona adems, con el sector privado a travs de enfoques estratgicos claros, flexibles, eficientes, eficaces y equitativos. Aplica enfoques participativos tanto en la
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Guerrero, R., Cruz, L.F., La salud en Cali y el Valle: una empresa social, en Colombia Mdica 24, 1993, pgs. 110-120.

planeacin, organizacin, gestin y evaluacin de propsitos, objetivos y lneas de accin. Apunta hacia el mejoramiento continuo de la calidad de vida, en virtud de procesos de facilitacin, liderazgo y enseanza-aprendizaje. Realiza de igual forma un trabajo multidisciplinario en equipo y en una visin sistmica, que busca la interactuacin de las soluciones ms que la accin de cada solucin comprendida separadamente. Considera la realidad epidemiolgica de los individuos y los grupos humanos, segn sea su relacin con el tiempo y el lugar donde se encuentren. Tiene, en la estrategia de atencin primaria de la salud, el enfoque a travs del cual concreta la participacin comunitaria, la coordinacin intersectorial, el desarrollo tecnolgico y el desarrollo administrativo. Este enfoque estratgico general se complementa con estrategias especficas as: Redes de servicios. Formas alternativas de ampliacin de la cobertura. Liderazgo y gerencia de calidad. Enfoque descentralizado y coordinado de la atencin ambiental. Enfoque de planeacin y de evaluacin estratgica. Desarrollo de la investigacin para la accin. Desarrollo de modelos de seguro obligatorio y de solidaridad para la salud integral. Veedura ciudadana y control fiscal.

Estos planteamientos ubican a la salud en un proceso de modernizacin que concreta aperturas al menos en las siguientes direcciones: La investigacin. La universidad. Las ciencias sociales y de la conducta. La salud ms all de la tradicional concepcin sectorial. La concepcin empresarial, el enfoque solidario y el trabajo que procura logros y resultados expresados en trminos de eficiencia, eficacia y equidad.

5.5.2. Reformas en el rea de la salud. Caractersticas y relaciones

Las reformas del sector de la salud son efectos jurdicos de varias tendencias de reestructuracin, unas de orden interno y otras originadas en fuerzas nacionales o internacionales que gobiernan la transformacin del Estado9. Entre los esfuerzos internos encontramos la tendencia que pretende pasar de un modelo de la curacin a un modelo de la promocin de la salud y de prevencin de la enfermedad. Tratemos de describir, en el caso de Colombia, los elementos esenciales de esta normatividad, para establecer las interrelaciones y los puntos de la secuencia necesaria a la concepcin de la salud pblica. En el perodo comprendido entre 1973 y 1990 se concret el Sistema Nacional de Salud, como un modelo tcnico-cientfico orientado a lograr un ordenamiento conceptual, tcnico y administrativo de un conjunto de recursos dispersos. Se definen reas de atencin a las personas y al ambiente, se establecen los niveles de atencin de acuerdo con grados de complejidad articulados entre s y se incorporan una serie de subsistemas regulatorios de los aspectos tcnicos-administrativos. Nacen las unidades regionales de salud vinculadas a los servicios seccionales y stos con el sistema nacional. Se enfatiz en la planeacin y fue escaso el desarrollo en el rea gerencial y de evaluacin. Sin embargo, es un modelo desfasado en la realidad de aspectos financieros y administrativos, lo que impidi su plena aplicacin. Como resultado de los anlisis que de este sistema realiz el Estudio Sectorial 10, y otros, se estableci un bajo desempeo del sistema tanto en trminos de cobertura como de eficiencia y calidad. Estos estudios sentaron las bases para que en el perodo entre 1990 y 1993, se estableciese el rediseo de un nuevo modelo de salud, el cual comienza con la Ley 10 de 1990. Esta Ley reestructura la oferta de los servicios dentro de un marco descentralista y de participacin ciudadana. Con ella se descentralizan las competencias del sector de la salud asignando a los municipios la responsabilidad de la atencin a nivel local y a los departamentos, los niveles secundarios y terciarios de la atencin. Se define la naturaleza jurdica de los hospitales; se otorga autonoma administrativa y financiera a las entidades pblicas prestadoras de servicios; se instaura la carrera administrativa; se reordenan las fuentes de financiamiento; se crea un sistema tarifario; se institucionaliza

Banco Mundial, op. cit. BID, PNUD, op. cit. Crdenas, M.; Olano G., Reforma de la seguridad social en salud, FESCOL, FES, FRB, Fundacin Corona, 1992. 10 Ministerio de salud de Colombia, DNP, op. cit.

la participacin comunitaria; se definen marcos regulatorios con los servicios pblicos y privados; y se establece la base para desarrollar procesos de integracin funcional. No obstante estos alcances, la Ley se enfrent con diversos obstculos financieros, polticos y de instrumentacin y reglamentacin adecuadas. Sin embargo, esta Ley 10 de 1990 recibe pleno apoyo constitucional en 1991 y el respaldo requerido a algunas de sus debilidades, con la promulgacin de la Ley 60 de 1993. La Ley 60 refuerza el enfoque descentralista. Se crea el fondo del pasivo prestacional del sector salud y con ello se posibilita a los departamentos y municipios para cumplir los requerimientos exigidos por la descentralizacin, y por tanto, de asumir las responsabilidades contempladas en la Ley 10 de 1990. La Constitucin Poltica de Colombia de 1991 estableci en su Artculo 48, la seguridad social en salud como un derecho irrenunciable y la garanta de una universalidad y obligatoriedad progresiva. Se concreta para tal efecto la Ley 100 de 1993, buscando estimular mecanismos de mercado y el fomento de la competencia en la bsqueda de la calidad y la eficiencia. Dentro de este marco se pretende reordenar la demanda de servicios de salud e integrar a todos los usuarios dentro de un sistema de mercados complementarios; ampliar la cobertura de la seguridad social en el rgimen contributivo; transformar las instituciones prestadoras de servicios en empresas sociales del Estado; ofrecer formas alternativas de articulacin complementaria a las empresas de medicina pre pagada; propiciar procesos para la libertad de eleccin; crear mecanismos financieros y organizativos para la solidaridad y establecer medidas administrativas para el pago y la racionalidad en el uso de los servicios. 5.5.3. El aprendizaje de la experiencia chilena Aunque es indudable, la especificidad de la experiencia colombiana en materia de la Ley 100 de 1993 y la existencia de un proceso de reglamentacin en vas de completarse, se hace importante conocer la evolucin de reformas en pases latinoamericanos para aprender de ellas e interactuar. Para el anlisis usar los argumentos contenidos en el estudio realizado por Patricio Meja acerca de la experiencia chilena en la reforma de su sistema de seguridad social 11 . Este estudio contiene la evolucin de la reforma del sistema de seguridad social chileno, que se inici en la dcada de los ochentas, donde se transform el sistema
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Mujica, P., Sistema de seguridad social: la experiencia chilena, BID, 1993.

tradicional de reparto administrado por el Estado, como el que exista en Colombia en un sistema mixto tanto en trminos de su administracin como en el criterio de determinacin de sus beneficios. El monopolio estatal es reemplazado por un sistema que da prioridad a la accin de instituciones privadas y de organismos pblicos descentralizados, desvinculados del gobierno central. La experiencia chilena es fuente de referencia obligada para el diseo y desarrollo de los sistemas de seguridad social en la regin. Los objetivos de este estudio estuvieron asociados con: La cuantificacin de la cobertura de los diversos programas de la red de seguridad social de Chile. La medicin del impacto redistributivo de los programas asistenciales. La medicin de subsidios cruzados al interior del sistema.

El siguiente es un resumen de las conclusiones 12: La redefinicin del papel del Estado en el mbito de la seguridad social se reflej en un notable progreso en el grado de focalizacin de los programas asistenciales. Sin embargo, la contrapartida de esta reorientacin de la poltica social fue la reduccin de los recursos destinados a financiar los programas asistenciales. La experiencia chilena de reforma del sistema de seguridad social sugiere, en este sentido, que el intento de traspasar un conjunto amplio de actividades sociales al sector privado puede provocar una reduccin significativa del gasto social agregado. Aunque son importantes los progresos alcanzados en la mayora de los indicadores tradicionalmente utilizados para medir el estado de salud de la poblacin, persisten serias deficiencias en la atencin de salud que afectan tanto el desempeo del sistema pblico como el del sistema privado. Los problemas del sistema de salud derivan de una prolongada restriccin financiera como resultado de la reforma del sistema de seguridad social y de una inadecuada organizacin y gestin administrativa. Los problemas del sistema de salud privada, por su parte, radican bsicamente en su falta de transparencia, en la tendencia a sobreutilizar los servicios de salud, en ineficiencias en la asignacin temporal de los recursos y en una estructura de incentivos que tienden a excluir de la partida a grupos especficos de la poblacin. Un problema adicional, que cruza al sistema de salud en su conjunto, es el de la equidad en la distribucin de los beneficios. A pesar de los avances logrados en materia de organizacin y funcionamiento del sistema previsional chileno, la experiencia sugiere que la operacin del sistema privado
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Ibid.

requiere un esfuerzo adicional por parte del Estado en materia de regulacin, con el objeto de garantizar la transparencia del sistema, una adecuada rentabilidad de los fondos previsionales y la posibilidad de ampliar los beneficios del sistema a los trabajadores independientes. Con esta perspectiva, el estudio de la experiencia chilena de reforma al sistema de seguridad social, tanto por la profundidad de los cambios como por la velocidad con que stos se introdujeron y los avances logrados en el tiempo, es una referencia obligada y proporciona algunas lecciones importantes para el diseo y desarrollo de las reformas a la seguridad social en la regin. 5.5.4. La posicin de un salubrista y las relaciones de la Ley 100 de 1993 partiendo de la Ley 10 de 1990 Tal como se mencion, es necesario ratificarnos en la visin de la salud como una empresa social, que identifica un postulado de la salud integral y unos compromisos con los ideales de la salud. Esta definicin implica una reafirmacin en la estrategia general de atencin primaria de la salud con sus diferentes componentes fundamentales para la gestin y en las siguientes estrategias especficas: Red de servicios. Formas alternativas para la ampliacin de la cobertura. Liderazgo y gerencia del cambio. Enfoque descentralizado y coordinado de la atencin ambiental. Planeacin y evaluacin estratgica. Investigacin para la accin. Seguro obligatorio y fondo de solidaridad para la salud integral. Veedura ciudadana y control fiscal. Este planteamiento es coherente con una direccionalidad en las reformas de la salud y de la seguridad social, que parte de la Ley 10 de 1990, contina por la Constitucin de 1991 y se refuerza de la normatividad derivada de la Ley 60 de 1990 y la Ley 100 de 1993. Con el enfoque estratgico especfico antes mencionado, denominado formas alternativas para la ampliacin de la cobertura, se establece la relacin con el sector privado y con elementos del enfoque de mercado. Se identifica con el contexto de la descentralizacin, con la participacin comunitaria, con la urgente necesidad de un seguro bsico obligatorio y recursos de compensacin y solidaridad. Plantea esfuerzos para buscar la eficiencia y la eficacia pero sin comprometer la equidad.

En esta visin se enfatiza la importancia de moderar la libre competencia en temas que, como el de la salud, presentan derivados de la prevalencia de una cultura de la enfermedad, segn la cual se podra incurrir en fenmenos de utilizacin tecnolgica reparativa innecesaria y costosa. Asimismo, es importante prever fenmenos de descreme del mercado que acentuaran manifestaciones contrarias a la equidad y a la solidaridad. Es necesario rescatar la visin tcnica de la salud pblica y adquirir compromisos con sus ideales y con el liderazgo en la sociedad. En esta visin se precisa moderar la propuesta de libre competencia, por cuanto la salud est actualmente inmersa en una cultura de la enfermedad y de la tecnologa costosa. En la bsqueda de un ejemplo que pueda facilitarnos la comprensin de la anterior afirmacin, examinemos algunos datos pertinentes en el sistema de salud de los Estados Unidos. Este pas es considerado un modelo de salud dentro del esquema de libre competencia, en el cual concurren mltiples proveedores y mltiples pagadores de servicios mdicos. En este pas slo 32% de los recursos financieros operan en un mercado libre, y el 42% es de origen estatal para asumir con estos recursos fiscales aquello que el mercado y la libre competencia no pueden satisfacer. Recientes evaluaciones han planteado este sistema como ineficiente, en la medida en que el gasto en salud representa 13% del PIB y se proyecta a 15% para el ao 2000. Es de destacar los niveles altos de mortalidad infantil alcanzado por los Estados Unidos en comparacin con los pases industrializados13. Finalmente, y a manera de sntesis, es necesario reafirmarnos en los ideales de la promocin de la salud y la prevencin de la enfermedad y proyectar las polticas de salud ms all de la muy respetable concepcin y teora econmica. Adems, proponemos la real certidumbre de que la salud como empresa social debe ser un sector lder y debe ser comprendido como:
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Aquel que posee alto dinamismo interno. Moviliza y cataliza otros sectores. Es sensible al ambiente que lo rodea. Su influencia trasciende momentos, espacios y personas. Tiene en el eje del tiempo un recurso inagotable. Tiene reconocimiento poltico y comunitario. Orienta, sirve y transforma. Define mtodos de lectura de la realidad como oportunos, sencillos y vlidos. Comunica organizadamente y se organiza para comunicar.

Kurland, J.; Walsh, J.; Price, G., International health: what the US can learn. Building health, through community. An international dialogue, Boston, 1991.

Es reflexivo, crtico, real e innovativo. Tiene en el recurso humano su mayor riqueza. Administra el cambio, los conflictos y es proactivo. Plantea una visin, define una misin y objetivos, y concreta estrategias para la accin. Estandariza y ajusta segn sus vivencias, realidades y desafos.

5.6. ALGUNAS REFLEXIONES SOBRE LA TRANSICIN EPIDEMIOLGICA, DEMOGRFICA Y DE SERVICIOS DE SALUD Los cambios en la distribucin y las caractersticas de la morbilidad en las poblaciones se producen en dos etapas: la primera guarda relacin con la transicin demogrfica, en donde se disminuye la mortalidad causada por problemas infecciosos y, en parte como resultado de ello, disminuye tambin la fecundidad; la segunda etapa, que es una consecuencia del descenso de la fecundidad y de las tasas de disminucin diferenciales entre las causas de muerte, guarda relacin con la llamada transicin epidemiolgica. La poblacin envejece y las enfermedades no infecciosas pasan a constituir una causa importante de los problemas de salud. Estas transiciones tienen una influencia determinante en la caractersticas sociales y de salud en las prximas dcadas. evolucin de las

La transicin epidemiolgica se refiere a los cambios de los patrones de morbilidad, mortalidad e incapacidad en una poblacin, los cuales se presentan con transformaciones demogrficas, sociales y econmicas. Se ha planteado una correlacin entre el concepto de transicin epidemiolgica y transicin de la atencin sanitaria. Para tratar de establecer esta relacin analicemos algunos elementos claves que se derivan de estos conceptos. La transicin epidemiolgica incluye tres procesos bsicos: La sustitucin de las primeras causas bsicas de muerte (por ejemplo, infecciosas comunes por no transmisibles y lesiones). El desplazamiento de la mayor carga de morbimortalidad desde grupos de personas jvenes a grupos de edad avanzada (mayor importancia de la morbimortalidad en grupos de adultos).

El cambio de momentos de predominio de la mortalidad en el panorama epidemiolgico a aquellos donde la morbilidad es lo dominante 14. En Amrica Latina la transicin tiene un comportamiento caracterizado por: Un mosaico epidemiolgico (enfermedades del perodo de transicin y postransicin). El resurgimiento de enfermedades ya controladas (por ejemplo el clera). La heterogeneidad en los perfiles epidemiolgicos segn los niveles de anlisis, tanto desde la perspectiva geogrfica como social, cultural y econmica.

El fenmeno de la transicin no es de tipo lineal; sin embargo, destacados autores relacionados con el tema lo han planteado en trminos de etapas o estadios identificables as: Frederiksen (1969) presenta cuatro estadios: Tradicional. Transicin temprana. Transicin tarda. Moderna.

Omran (1971) presenta tres etapas: Hambruna. Descenso de las pandemias. Enfermedad degenerativa producida por el hombre.

Lerner (1973) presenta tres etapas sucesivas: Vitalidad baja. Control creciente de mortalidad. Concepcin ampliada de la salud. La transicin de la salud posee dos componentes: la transicin de las condiciones de salud-perfil epidemiolgico y la transicin de la atencin primaria. La transicin de la atencin sanitaria guarda relacin con los desarrollos sociales, econmicos y tecnolgicos que en el siglo XX han tenido grandes influencias y, en consecuencia, con los perfiles de oportunidades para la respuesta, as:

El modelo de atencin mdica centrado en la tecnologa. El resurgir de la visin humanstica del mdico en la ltima dcada del siglo. Los costos y los principios de equidad, eficiencia y universidad. El desarrollo de una propuesta de prestacin de servicios de salud basados en la comunidad. La presencia de enfoque de competitividad en la prestacin de los servicios. Frente a estas realidades de la demografa, la epidemiologa y la evolucin de los servicios de salud, es donde debe hacerse el cambio en el sector de la salud. El anlisis de la transformacin de las condiciones de salud en Amrica Latina tiene importantes repercusiones para el bienestar de los 450 millones de habitantes (que representa 9% de la poblacin mundial); de all que el anlisis de relaciones como las aqu planteadas sean tiles para la accin del salubrista y del epidemilogo, en su afn de comprender los cambios e impulsar respuestas pertinentes.